Gynécologie Obstétrique & Fertilité 42 (2014) 681–685

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Article original

Risque de synéchie utérine après capitonnage utérin pour hémorragie

du post-partum
Risk of uterine synechiae following uterine compression sutures during postpartum
haemorrhage

A. Jamard a,b, M. Turck a, A. Chéret-Benoist a, M. Dreyfus a,b, G. Benoist a,*,b

a
Département d’obstétrique, de gynécologie et de médecine de la reproduction, pôle femmes-enfants, CHU de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, 14000 Caen,
France
b
Université de Caen – Basse-Normandie, 14000 Caen, France

I N F O A R T I C L E R É S U M É

Historique de l’article : Objectif. – Les techniques de capitonnage utérin constituent des compléments aux ligatures vasculaires
Reçu le 13 janvier 2014 dans le traitement conservateur des hémorragies du post-partum. Cependant, elles exposent à un risque
Accepté le 28 avril 2014 de synéchies utérines. Évaluer la fréquence et le type de synéchies utérines après traitement
Disponible sur Internet le 1er juillet 2014
conservateur de l’hémorragie du post-partum par capitonnage utérin.
Patientes et méthodes. – Nous avons recensé rétrospectivement les patientes qui ont bénéficié de
Mots clés : techniques de capitonnage utérin dans le cadre de la prise en charge d’une hémorragie sévère du post-
Synéchie utérine
partum entre janvier 2002 et mars 2013 dans un CHU français avec maternité de niveau III. Les
Capitonnage utérin
Hémorragie de la délivrance
techniques de Cho, B-Lynch et B-Lynch modifié selon Hayman avaient été pratiquées. Nous avons ensuite
Traitement conservateur étudié les résultats de l’hystéroscopie diagnostique pratiquée dans les mois suivants.
Résultats. – Parmi les 25 patientes recensées, la technique de B-Lynch ou B-Lynch modifié selon Hayman
a été utilisée isolément dans 13 cas (52 %). La technique de Cho a été pratiquée, seule, pour 5 patientes
(20 %) et les deux techniques ont été associées dans 7 situations (28 %). Dans 17 cas (68 %), des ligatures
vasculaires ont été associées et, pour 7 patientes (28 %), une embolisation a été réalisée avant le
capitonnage. Parmi les 19 patientes qui ont bénéficié d’une hystéroscopie diagnostique, 13 avaient une
cavité normale (68 %), 3 présentaient des synéchies utérines (16 %) et 3 avaient une rétention placentaire
(16 %). Les rétentions et les synéchies ont été secondairement traitées par hystéroscopie.
Discussion et conclusion. – Les techniques de capitonnage sont donc pourvoyeuses de synéchies utérines
qui pourraient secondairement affecter la fertilité.
ß 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.

A B S T R A C T

Keywords: Objectives. – Uterine compression sutures are highly successful conservative surgical techniques used to
Uterine synechiae treat severe postpartum haemorrhage. These methods can induce subsequent uterine synechiae. To
Uterine compression determine this risk of synechiae after conservative uterine compression sutures, which may induce
Postpartum haemorrhage
further fertility problems.
Conservative treatment
Patients and methods. – We retrospectively reviewed the medical and pathological records of the
patients who underwent uterine compression sutures for severe postpartum haemorrhage between
January 2003 and March 2013 in a French University Hospital. The Cho’s, the B-Lynch’s and the Hayman’s
techniques have been used. The results of the hysteroscopies were detailed.
Results. – Among the 25 patients included, the B-Lynch or the Hayman’s techniques have been used in
13 cases (52%). The Cho’s technique has been performed alone for 5 patients (20%) and both techniques
have been practiced in 7 situations (28%). In 17 cases (68%), some vascular sutures have been associated

* Auteur correspondant.
Adresses e-mail : guillaumebenoist33@gmail.com, benoist-gu@chu-caen.fr (G. Benoist).

http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.04.013
1297-9589/ß 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.
682 A. Jamard et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 42 (2014) 681–685
and, for 7 patients (28%), a vascular embolisation had been performed before the uterine compressive
sutures. Only 19 patients underwent a diagnostic hysteroscopy and among them 13 had a normal uterine
cavity (68%), 3 of them had uterine synechiae (16%) and 3 had placental retention (16%). Synechiae and
retention have all been successfully removed by operative hysteroscopy.
Discussion and conclusion. – The compressive techniques can induce uterine synechiae, which may
impair subsequent fertility.
1. Introduction
L’hémorragie du post-partum (HPP) est l’une des urgences
obstétricales les plus redoutée. Sa fréquence est évaluée à 5 % [1].
Elle constitue l’une des causes principales de mortalité maternelle
en France [2]. L’atonie utérine en est l’une des causes les plus
fréquentes [3]. Sa prise en charge consiste en une succession de
traitements médicaux, radio-interventionnels et/ou chirurgicaux
[3–5]. La prise en charge chirurgicale comprend différentes
techniques de conservation utérine. En dernier recours, la pratique
d’une hystérectomie d’hémostase est parfois nécessaire. De
nombreuses techniques de capitonnage utérin ont été décrites
depuis 1989 [5–7]. Elles consistent à appliquer les parois
antérieures et postérieures de l’utérus l’une contre l’autre pour
assurer l’hémostase. Elles doivent être utilisées en association avec
les ligatures vasculaires et l’embolisation artérielle [2]. Ces
méthodes de capitonnage utérin ont prouvé leur efficacité dans
le traitement de l’hémorragie sévère tout en permettant de
préserver la fertilité [5,7].
Il existe cependant peu d’informations sur les conséquences de
ces techniques en termes de fertilité ultérieure. De nombreuses
grossesses de déroulement normal ont été décrites après ce type de
capitonnage, cependant, la pratique de points transfixiants peut
aussi engendrer des synéchies utérines et donc altérer la fertilité
ultérieure [7–12]. À l’extrême, le syndrome d’Asherman, défini par
des accolements majeurs persistants entre les deux faces de
l’utérus, a des conséquences notables sur la fertilité [7]. Afin de
dépister ces complications, il est donc préférable de réaliser des
explorations dans le post-partum chez les patientes ayant
bénéficié de ces techniques [13].
Le but de cette étude était d’évaluer le risque de synéchies
utérines après capitonnage dans le traitement conservateur des
HPP.
2. Patientes et méthodes
Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective réalisée
dans un seul centre hospitalier universitaire français avec une
maternité de niveau III.
Les patientes ayant accouché entre janvier 2002 et mars
2013 ont été répertoriées. L’ensemble des patientes ayant présenté
une hémorragie de la délivrance (HPP) sévère ont été sélectionnées
à l’aide du logiciel de suivi de grossesse utilisé dans cette structure
de soins depuis 2002 (4D1 Obstétrique). L’HPP sévère a été définie
comme une hémorragie résistante au traitement médical bien
conduit, selon le protocole de prise en charge [4].
Nous avons ensuite recensé toutes les patientes qui ont
bénéficié d’une technique de capitonnage utérin de type B-Lynch,
B-Lynch modifié selon Hayman et/ou Cho dans le cadre de la prise
en charge de cette HPP sévère. Dans tous les cas d’accouchement
par les voies naturelles, une délivrance dirigée était effectuée. Les
mesures initiales de prise en charge de l’hémorragie du post-
partum étaient identiques pour l’ensemble des patientes. Pour les
accouchements par voie basse, une injection de 10 unités
d’ocytocine était effectuée, puis un examen de la filière génitale
ß 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
et une révision utérine ont été pratiqués avant d’avoir recours à
une perfusion de sulprostone (Nalador1). Pour les césariennes, une
injection de 10 unités d’ocytocine était également effectuée avant
la l’instauration intraveineuse de Nalador1. Les techniques de
ligatures vasculaires n’étaient pas systématiquement associées au
capitonnage. Le recours à l’embolisation a également été néces-
saire dans certains cas. Les patientes ayant nécessité une
hystérectomie d’hémostase ont été exclues.
Chez les patientes dont l’accouchement a été compliqué d’HPP
sévère ayant nécessité des techniques chirurgicales, un rendez-
vous de contrôle gynécologique à trois mois du post-partum est
systématiquement programmé. Une hystéroscopie diagnostique
est également proposée aux patientes qui présentent encore un
désir de grossesse, dans les mois qui suivent cette chirurgie de
capitonnage afin de vérifier l’intégrité de la cavité utérine.
Les résultats des hystéroscopies réalisées ont été analysés
rétrospectivement à partir des comptes rendus et photos des
examens. La fertilité des patientes dont l’hystéroscopie révélait des
synéchies a également été évaluée avec un recul minimum de
17 mois.
3. Résultats
Sur une durée de 135 mois, 329 patientes, pour lesquelles
l’accouchement a été compliqué d’une HPP sévère, ont été
répertoriées. Cinquante-deux patientes ont été exclues en raison
de la réalisation d’une hystérectomie d’hémostase. Les patientes
ayant bénéficié de ligatures vasculaires ou d’embolisation arté-
rielle sans capitonnage utérin n’ont pas été incluses. Au total,
25 patientes ayant bénéficié d’une technique de capitonnage utérin
dans le cadre de la prise en charge d’une HPP ont été sélectionnées
pour cette étude.
Les caractéristiques de la population d’étude sont résumées
dans le Tableau 1. L’âge médian de ces patientes était de 30 ans
(22–40). La majorité des patientes était primipare avec un taux de
64 % (n = 16) contre 36 % de multipares (n = 9). Deux grossesses
étaient gémellaires (8 %). Le mode d’accouchement était la
césarienne dans 88 % des cas (n = 22). Les indications des
césariennes sont résumées dans le Tableau 2.
Les causes des HPP étaient l’atonie utérine dans 72 % des cas
(n = 18) et une anomalie d’insertion placentaire de type praevia ou
accreta dans 16 % des cas (n = 4). Un contexte de troubles de la
coagulation dans le cadre d’une pré-éclampsie et/ou d’un HELLP
syndrome était constaté dans 12 % des cas (n = 3).
Dans 68 % des cas (n = 17), des ligatures vasculaires étaient
associées au capitonnage utérin. Dans tous les cas, il s’agissait de
triples ligatures vasculaires. Dans 28 % des cas (n = 7), une
embolisation a été réalisée avant le capitonnage. La technique
de B-Lynch ou B-Lynch modifié selon Hayman a été utilisée de
façon isolée dans 52 % des cas (n = 13). La technique de Cho a été
pratiquée pour 20 % des patientes (n = 5) de manière isolée. Les
deux techniques ont été associées de manière systématique pour
augmenter les chances de réussite dans 28 % des situations (n = 7).
Les suites opératoires ont été simples pour l’ensemble des
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Tableau 1
Caractéristiques de la population et résultats.

Cas Âge Parité Mode d’accouchement Cause de l’hémorragie Cho B-Lynch Ligatures Embolisation Hystéroscopie

1 29 M VB A + + S
2 38 M C P + + N
3 25 P C P + RP
4 22 P VB A + + + N
5 24 P C A + + S
6 28 M C A + + S
7 30 M C A + R
8 36 P C A + + N
9 29 M C A + + R
10 39 M C A + + R
11 28 P C A + + + N
12 26 P C CIVD + + N
13 31 P C A + + N
14 29 P C A + + N
15 23 P C A + + + N
16 26 P C CIVD + + N
17 25 P C A + + ?
18 36 P C A + + + + RP
19 36 P C P + + + + N
20 34 P C CIVD + + R
21 22 P VB P + + + N
22 36 P C A + + + N
23 27 M C P + N
24 28 M C A + + ?
25 40 M C A + + RP

P : primipare ; M : multipare ; C : césarienne ; VB : voie basse ; A : atonie ; P : placenta ; CIVD : coagulation intra-vasculaire disséminée ; N : normale ; S : synéchie utérine ; R :
refusée ; RP : rétention placentaire.

patientes hormis un cas d’endométrite du post-partum qui a été
traité par une antibiothérapie.
Dix-neuf patientes ont accepté de réaliser une hystéroscopie
diagnostique à la recherche de synéchies entre trois et six mois
post-partum. Les résultats sont résumés dans le Tableau 1. Quatre
patientes ont refusé cet examen parce qu’elles n’avaient plus de
désir ultérieur de grossesse (16 %) et deux patientes ont été
perdues de vue (8 %).
Une cavité utérine normale a été observée pour 13/19 patientes
(68 %). Trois des 19 patientes étaient porteuses de synéchies
utérines (16 %). Enfin, 3/19 patientes présentaient une rétention
placentaire (16 %). Parmi les 3 patientes porteuses de synéchies,
deux d’entre elles avaient accouché par césarienne et la troisième
par voie basse. Deux ont bénéficié de la technique de Cho et une
d’une technique de B-Lynch modifié. Dans 2 des 3 cas, la procédure
de capitonnage était associée à une triple ligature. Aucune d’entre
elles n’avait présenté d’endométrite du post-partum. Les synéchies
étaient localisées au niveau de l’isthme dans un cas et au niveau du
fond utérin pour les deux autres. Toutes ces synéchies étaient fines
Tableau 2
Indications des césariennes.
Indications des césariennes
HELLP syndrome
Hémorragie fœto-maternelle
Hématome rétro-placentaire
Pré-éclampsie
Siège et contre-indication à la voie basse
Utérus cicatriciel, siège et antécédent d’endométrite
du post-partum
Utérus cicatriciel et conditions locales défavorables
Anomalies du rythme cardiaque fœtal
Métrorragies sur placenta praevia
Non-engagement à dilatation complète
Présentation transversale en début de travail
Stagnation de la dilatation
Suspicion de chorioamniotite
Suspicion de rupture utérine
et ont été levées secondairement par hystéroscopie opératoire
permettant de rétablir une cavité normale, sans difficulté ni
complications. Ces patientes ont toutes les trois pu obtenir une
grossesse secondairement dont l’une s’est compliquée d’une
récidive d’HPP. Les 3 grossesses étaient spontanées et les délais
de conception variaient de 6 à 10 mois.
4. Discussion
Lors d’une évaluation hystéroscopique systématiquement
pratiquée 3 mois après un accouchement marqué par une HPP
ayant nécessité le recours à une/des technique(s) de compression
ou de capitonnage utérin, associée(s) ou non à des ligatures
vasculaires, nous avons pu mettre en évidence 16 % de synéchies
utérines sur une cohorte de 19 patientes. Le traitement de ces
synéchies par voie hystéroscopique a permis une fertilité
ultérieure.
En 1997, des méthodes de compression utérine ont été décrites
pour la première fois par B-Lynch et al. [6,7]. Cette technique de
plicature consiste à réaliser une suture en bretelle autour du corps
de l’utérus afin de maintenir une compression continue des parois
utérines sans être transfixiante [5]. Une hystérotomie segmentaire
est nécessaire, en utilisant celle de la césarienne si celle-ci a été
réalisée [6]. La meilleure indication de cette technique est l’atonie
Nombre utérine. Son taux de succès est évalué à 86 % [7]. En 2002, Hayman
1 et al. ont décrit une technique de B-Lynch modifiée sans
1 hystérotomie afin de favoriser l’hémostase [14]. Les deux ligatures
1
sont indépendantes l’une de l’autre mais sont cette fois transfi-
2
1
xiante. En 2004, la technique de capitonnage selon Cho et al. a été
1 publiée [6]. Elle a aussi pour but d’assurer l’hémostase par
compression utérine en appliquant entre elles les parois anté-
1 rieures et postérieures par des sutures transfixiantes multipoints
2
en cadre. L’atonie et les anomalies de l’insertion placentaire sont
2
3 les meilleures indications de cette technique [5]. Enfin, en 2008,
1 Hackethal et al. mettent au point une technique de points en U
3 horizontaux transfixiants allant du fond utérin au col [15]. D’autres
2
auteurs ont également décrit des techniques de capitonnage utérin
1
alternatives ou dérivées de celles sus-citées [14,16,17].
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Tableau 3
Revue de la littérature.
Étude Nombre de cas Nombre de Nombre de
césarienne voie basse
d’Ercole et al., 2004 [5] 16 15 1 Cho  ligatures vasculaires
Desbriere et al., 2008 [18] 13 11 2 Cho  ligatures vasculaires
Poujade et al., 2011 [2] 15 ? ?
Ibrahim et al., 2013 [11] 27 27 0 Cho
Étude 19 16 3 Cho
Ces méthodes doivent être associées aux ligatures vasculaires
[2]. Elles ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement
conservateur de l’hémorragie sévère du post-partum et permet-
tent de préserver la fertilité [2]. Les résultats des études récentes
sont résumés dans le Tableau 3. Dans l’étude de d’Ercole et al.
publiée en 2004, une hystéroscopie de contrôle a été pratiquée
dans le suivi de 16 patientes : 2 présentaient une synéchie soit un
taux de 12 % et les 14 autres examens étaient normaux. Aucun
renseignement quant à la fertilité ultérieure n’était décrit dans
cette étude [5]. Dans l’étude de Desbriere et al., publiée en 2008 et
concernant 13 patientes, l’hystéroscopie réalisée à 6 mois
montrait 2 synéchies sur 11 patientes (18 %) [18]. Dans l’étude
de Poujade et al., publiée en 2011, parmi les 15 patientes ayant eu
une hystéroscopie ou une hystérosalpingographie, 4 présentaient
des synéchies utérines (26 %) qui ont toutes été levées par
hystéroscopie. Enfin, une des 15 patientes a pu obtenir une
grossesse ultérieure, sans que l’on sache si elle faisait partie de
celles porteuses de synéchie [2]. Dans l’étude d’Ibrahim et al.,
parmi les 27 patientes répertoriées, 5 présentaient des synéchies
utérines qui ont été toutes traitées par hystéroscopie soit un taux
de 18,5 % [11]. Dans notre série, les synéchies étaient retrouvées
chez 3 patientes sur 19 soit un taux de 16 %. Ainsi, notre taux de
synéchies est concordant avec les données disponibles dans la
littérature. Dans les 3 cas, il s’agissait de techniques de caractère
transfixiant. Les synéchies importantes responsables du syn-
drome d’Asherman sont peu décrites après capitonnage utérin,
contrairement aux gestes plus invasifs [7]. On ne retrouve aucun
cas de syndrome d’Asherman dans notre étude.
Nous n’avons pas pu identifier une technique de capitonnage
plus sujette à complications qu’une autre. Il serait intéressant de
comparer les résultats en fonction des techniques employées à la
recherche de différences en termes de survenue de synéchies, ainsi
que d’évaluer le lien avec les ligatures vasculaire ou la réalisation
d’une embolisation. Il n’a jamais été décrit de différence
significative entre les techniques sauf pour la celle d’Hackethal
qui semblerait être plus génératrice de complications que les
autres [2,5,10,19].
Devant la fréquence des complications, il nous apparaı̂t licite de
proposer une évaluation de la cavité utérine à distance de
l’accouchement (hystérosonographie, hystéroscopie ou hystéro-
graphie). Il n’y a pas de consensus quant à la date de réalisation des
explorations. L’hystéroscopie diagnostique, technique simple et
peu invasive, pourrait être la technique de choix pour la mise en
évidence des synéchies [2,11,13].
En ce qui concerne la prise en charge de ces lésions observées en
hystéroscopie, les synéchies sont le plus souvent accessibles à un
traitement simple [11,19]. Les résultats de notre étude sont, là
aussi, concordants avec la littérature avec des lésions qui ont
toutes été traitées par hystéroscopie. Cette prise en charge permet
de restituer une cavité morphologiquement normale afin d’envi-
sager une grossesse dans les meilleures conditions.
Techniques Explorations Nombre de
synéchie (%)
Hystéroscopie 2 (12)
Hystéroscopie 3 (18)
Embolisation Hystéroscopie 4 (26)
Hackethal  ligatures vasculaires
Hystéroscopie 5 (18,5)
B-Lynch
Hystéroscopie 3 (16)
B-Lynch  ligatures vasculaires  embolisation
Afin de tirer des conclusions significatives, une étude avec un
effectif plus important serait nécessaire. Cependant, le suivi de ces
patientes s’avère compliqué en raison des nombreuses perdues de
vue. De même, le désir de grossesse incertain dans les suites d’une
HPP sévère limite les inclusions. Enfin, les ligatures vasculaires et
surtout l’embolisation qui sont associées aux techniques de
compression constituent des facteurs confondants dans l’inter-
prétation des résultats.
Même si l’évaluation de la fertilité après capitonnage est
incomplète dans notre étude en raison du nombre important de
perdues de vue, les résultats semblent rassurants et concordent
avec les données publiées au préalable [2,9,19]. En 2009,
Sentilhes et al. ont réalisé une revue de la littérature au sujet
des grossesses après capitonnage utérin [8]. Ils ont recensé
14 cas dont 13 sans complications. La majorité de ces études
étaient des cas cliniques. Les grossesses obtenues étaient toutes
spontanées. La plupart du temps aucune séquelle n’était visible
sur l’utérus. Une grossesse s’est compliquée d’une pré-éclampsie
avec récidive de l’HPP ayant nécessité une hystérectomie
d’hémostase [8].
Ainsi, même si les techniques de capitonnage semblent
intéressantes du fait de leur plus grande simplicité de réalisation
et de leur efficacité tout en permettant une préservation de la
fertilité, elles demeurent pourvoyeuses de complications avec une
fréquence non négligeable, souvent sous-estimées par le manque
de suivi à long terme et doivent donc être réservées aux
hémorragies sévères, résistantes aux traitements médicamenteux
[2,19].
5. Conclusion
De nombreux cas de grossesse ont été décrits après traitement
conservateur par capitonnage utérin. Cependant, ces techniques
peuvent aussi avoir des conséquences sur la fertilité. Les patientes
qui bénéficient de ce traitement doivent donc en être informées. Le
risque de synéchie existe et une hystéroscopie diagnostique doit
leur être proposée afin de les diagnostiquer et de les traiter, le cas
échéant. Afin d’optimiser la prise en charge de ces patientes, un
registre national a été proposé afin de documenter la réussite ou
l’échec de ces techniques ainsi que leurs conséquences à court et à
long termes.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Remerciements
Nathalie Lamendour.
 A. Jamard et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 42 (2014) 681–685
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