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NBA COURTAGE TSA 86933 - 95144 GROSLAY cedex

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93150 Blanc Mesnil production@actudata.fr
0768609135 ORIAS n° 16006094
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Étude personnalisée
NANTERRE, le 05/09/2023

n° 20230905-504822
Ce document contient 4 pages

Ce devis est valable 30 jours. Cette étude personnalisée est sans engagement pour vous et ne constitue en aucun
cas le contrat d'assurance.

Adhérent principal Vos ayants droit

Civilité : Monsieur Qualité Nom Prénom

Nom : MOHAMED
Prénom : MANSOIB enfant MOHAMED BEN ONZAIRI
Date de naissance : 12/11/1975 enfant MOHAMED MADI GIRAUD
Adresse : 19 RUE DU COCOTIER QUARTIER
KOUTROUZATSINI enfant MOHAMED FATIMA
Code postal : 97640
Ville : SADA
Régime social : Sécurité sociale Votre contact
Situation familiale : Marié(e)
Consulting AGENCE NBA
Formule sélectionnée 11 Avenue de la République 93150 Blanc Mesnil
Cotisation de base : 144,84 € 0768609135
Frais de courtage annexes : 0 € contact@nbacourtage.fr
Frais de dossier : 20,00 € ORIAS n° 21003301
Frais d'adhésion : OFFERTS
Frais de gestion : 3,00 €
Prime mensuelle TTC : 144,84 €
Solution choisie : Mensualité TTC : 144,84 €
- Santé essentiel
Date d'étude : 05/09/2023
Date d'effet : 01/08/2024

Le saviez-vous ?

Pour information, l'assuré dispose également du droit

de s'inscrire sur la liste d'opposition au démarchage
téléphonique gérée par la société Opposetel. Pour plus
d'informations : https://www.bloctel.gouv.fr/

ActuData SAS de courtage au capital de 20 000 euros. Siège social 205 AV GEORGES CLEMENCEAU 92000 NANTERRE. Tel : 01 85 11 05 81
RCS de Nanterre B 812 893 295. N° ORIAS : 16006094 (https://www.orias.fr/) - Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière (articles L 512-6 et L 512-7 du Code des assurances)
Sous le contrôle de l'ACPR, 4 Place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09 ( https://acpr.banque-france.fr/)
Exerce son activité selon les dispositions de l'article L 512-2, II, b du Code des assurances, la liste des assureurs partenaires est disponible sur demande
Réclamation : Service réclamation, TSA 86933 - 95144 GROSLAY cedex
Médiation : Dans le cas où le service réclamation ne vous aurait pas apporté de réponse satisfaisante, vous pouvez saisir le Médiateur de l'Assurance à l'adresse suivante :
La Médiation de l'Assurance, Pole CSCA, TSA 50110, 75441 Paris Cedex 09 ou le.mediateur@mediation-assurance.org
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Vos garanties représentant notre solution correspondant à vos besoins et exigences

HOSPITALISATION CHIRURGICALE OPTIQUE ÉQUIPEMENT
y compris chirurgicale, maternité, à domicile, en établissements et Niveau 1 Equipement composé de 2 verres et d'une monture - monture dans Niveau 1
unités spécialisés (1) la limite de 100 €

Frais de séjour (2) Offre 100 % santé - Zéro reste à charge sur une sélection remboursement intégral
d'équipements
En secteur conventionné Frais réels
Verres simples et monture
En secteur non conventionné 100%
1ère année 100%
Honoraires
2ème année 100%
Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire 100%
maîtrisée - 1ère année 3ème année et suivantes 100%

Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire 100% Verres complexes et monture
maîtrisée - 2ème année
1ère année 100%
Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire 125%
maîtrisée - 3ème année et suivantes 2ème année 100%
Praticiens non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire 100% 3ème année et suivantes 100%
maîtrisée
Verres très complexes et monture
Honoraires : chirurgie, anesthésie, obstétrie (hors chirurgie 100%
dentaire) en établissement non conventionnés 1ère année 100%
Chambre particulière en secteur conventionné ou non conventionné (4) 2ème année 100%
1ère année - 3ème année et suivantes 100%
2ème année - 1 verre simple + 1 verre complexe
3ème année et suivantes - 1ère année 100%
Séjour accompagnant (maximum 15 jours par an) - 2ème année 100%
Forfait journalier hospitalier (3) Frais réels 3ème année et suivantes 100%
Confort hospitalier (téléphone, internet, télévision, etc. maxi - 1 verre simple + 1 verre très complexe
15 jours par an)
1ère année 100%
Médecine naturelle : ostéopathe, pédicure, podologue,
étiopathe, homéopathe, acupuncteur, chiropracteur, -
mésothérapeute, réflexologue, diététicien, nutritionniste 2ème année 100%
(Maximum par an)
3ème année et suivantes 100%
Prise en charge de l'ensemble des actes de prévention
prévus dans le cadre du contrat responsable (arrêté 100% 1 verre complexe + 1 verre très complexe
ministériel du 8 juin 2006)
1ère année 100%
Prothèses et appareillages (autres que dentaires et audio) 100%
2ème année 100%
Hospitalisation à domicile 100%
3ème année et suivantes 100%
Forfait journalier hospitalier en établissement non 100%
conventionnés Forfait annuel pour lentilles prescrites prises en charge ou 100%
non par le RB (6)
SOINS COURANTS
Niveau 1 AIDE AUDITIVE Niveau 1
Auprès d'un professionnel conventionné ou non

Honoraires médicaux Equipement 100% SANTE Prothèses Auditives** - Zéro reste à remboursement intégral
Consultations et visites, actes techniques médicaux, actes d'imagerie et charge sur une sélection d'équipements
d'échographie
Appareillages et prothèses auditives*** prises en charge par 100%
Praticiens adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée le régime de base

Consultation de médecins généralistes 100% Forfait annuel appareil auditif (hors 100% santé) -

Consultation de médecins spécialistes 100% **Classe I = Panier 100% santé disponible depuis le 01/01/2021
***Classe II = Panier libre dans la limite des appareils pris en charge par le RB
Imagerie médicale 100%

Actes de techniques médicaux (ATM) 100%

Praticiens non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée

Consultation de médecins généralistes 100%

Consultation de médecins spécialistes 100%

Imagerie médicale 100%

Actes de techniques médicaux (ATM) 100%

Honoraires paramédicaux 100%

Analyses et examens de laboratoires 100%

Transport (sauf cures thermales) 100%

Médicaments pris en charge par le régime de base 100%

Médicaments non pris en charge par le régime de base -

Forfait annuel pour petit appareillage -

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Réclamation : Service réclamation, TSA 86933 - 95144 GROSLAY cedex
Médiation : Dans le cas où le service réclamation ne vous aurait pas apporté de réponse satisfaisante, vous pouvez saisir le Médiateur de l'Assurance à l'adresse suivante :
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Vos garanties
DENTAIRE Niveau 1 CURE THERMALE PRISE EN CHARGE PAR LE RB Niveau 1

Soins et prothèses du panier 100 % Santé* remboursement intégral Honoraires conventionnés 100%

Soins (dont Inlays, onlays, scellement des sillons) (hors 100% Honoraires hors convention -
panier de soins 100% santé)
Frais d'établissement -
Dentaire non pris en charge par le RB (implants non pris en -
charge, orthodontie pour adulte) Transport et hébergement (par an) -
Orthodontie prises en charge par le régime de base
SERVICES OFFERTS Niveau 1
1ère année 100%
Tiers payant Offert
2ème année 100%
Automatisation des remboursements Offert
3ème année et suivantes 100%

Prothèses dentaires, inlays-core et implantologie pris en charge par le RB (hors

panier de soins 100% santé)

1ère année 100%

2ème année 100%

3ème année et suivantes 100%

Plafonds de remboursement annuel (hors soins) incluant les -

montants remboursés dans le panier 100 % Santé

Plafonds de remboursement annuel (hors soins) incluant les

montants remboursés dans le panier 100 % Santé - À partir -
de la 2ème année

Plafonds de remboursement annuel (hors soins) incluant les

montants remboursés dans le panier 100 % Santé - À partir -
de la 3ème année

Les tableaux de prestations comprennent le remboursement du Régime de Base et sont exprimés en % de la base de remboursement des Régimes de Base (RB).
Les forfaits exprimés en euros comprennent le remboursement du Régime de Base d'assurance maladie, par assuré. OPTAM / OPTAM CO : Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée qui se
distinguent selon la spécialité médicale exercée par le professionnel : OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée. OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie Obstétrique.
Certains médecins/praticiens ont signé un contrat favorisant l'accès aux soins par une meilleure prise en charge des patients. Les médecins/praticiens signataires s'engagent à limiter leurs
dépassements d'honoraires.
(1) Pendant les 30 premiers jours suivant la date de prise d'effet de l'adhésion, les remboursements sont limités uniquement à la prise en charge du ticket modérateur et du forfait
hospitalier, sauf en cas d'hospitalisation consécutive à un accident où la garantie s'applique totalement.
(2) Limité à hauteur de la garantie pendant une durée déterminée (10 jours par an et par assuré pour les établissements et services de psychiatrie, neuropsychiatrie et assimilés, 30 jours en
rééducation fonctionnelle, maison de repos, maison de convalescence, soins de suite et de réadaptation (SSR), unités de soins de longue durée (USLD) et établissements d'hébergement
pour personnes âgées) puis réduite à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale, par an et par assuré.
(3) Illimité. Exclu pour les séjours en gérontologie, les unités de soins de longue durée (USLD), les établissements d'hébergement pour personnes âgées.
(4) Durée limitée à 30 jours par an en hospitalisation médicale, chirurgicale ou obstétrique et pour les séjours en soins de suite (maison de repos, de convalescence ou de rééducation…)
consécutifs à une hospitalisation. SONT EXCLUS de la garantie : les séjours en gérontologie, l'hospitalisation ambulatoire, les séjours en unités de soins de longue durée (USLD), les
établissements d'hébergement pour personnes âgées, les établissements médicosociaux, les établissements ne relevant pas des soins de suite et de réadaptations (SSR), les séjours en
milieu spécialisé (psychiatrie, cures de désintoxication en cas d'alcoolisme ou de toxicomanie), en maison de repos, de convalescence ou de rééducation (non consécutifs à une
hospitalisation).
(5) Les forfaits indiqués incluent la prise en charge du ticket modérateur. La prise en charge est limitée à un équipement (deux verres et une monture) par période de deux ans, sauf pour un
mineur de moins 16 ans ou en cas d'évolution de la vue où la période est réduite à un an. Ces périodes s'apprécient à compter de la date d'effet du contrat. En outre, la prise en charge de la
monture est limitée à 100€ (hors Classe A). Corrections visuelles (définition contrat responsable) : Définitions de la correction : Correction simple : - verres unifocaux sphériques dont la
sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries ; - verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +
4,00 dioptries ; - verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries Correction complexe : - verres
unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ; - verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le
cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ; - verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ; - verre
unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries ; - verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise
entre – 4,00 et + 4,00 dioptries ; - verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +
4,00 dioptries ; - verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries Correction très complexe : -
verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries ; - verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise
entre – 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ; - verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 8,00 dioptries et dont le
cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ; - verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.
(6) Sur la formule 1 seules les lentilles prescrites et prises en charge par le régime obligatoire font l'objet d'un remboursement.

ActuData SAS de courtage au capital de 20 000 euros. Siège social 205 AV GEORGES CLEMENCEAU 92000 NANTERRE. Tel : 01 85 11 05 81
RCS de Nanterre B 812 893 295. N° ORIAS : 16006094 (https://www.orias.fr/) - Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière (articles L 512-6 et L 512-7 du Code des assurances)
Sous le contrôle de l'ACPR, 4 Place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09 ( https://acpr.banque-france.fr/)
Exerce son activité selon les dispositions de l'article L 512-2, II, b du Code des assurances, la liste des assureurs partenaires est disponible sur demande
Réclamation : Service réclamation, TSA 86933 - 95144 GROSLAY cedex
Médiation : Dans le cas où le service réclamation ne vous aurait pas apporté de réponse satisfaisante, vous pouvez saisir le Médiateur de l'Assurance à l'adresse suivante :
La Médiation de l'Assurance, Pole CSCA, TSA 50110, 75441 Paris Cedex 09 ou le.mediateur@mediation-assurance.org
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Récapitulatif du devis Les cotisations

N° du devis : 20230905-504822 Cotisation mensuelle 144,84 € TTC

Date d'échéance : 05/10/2023 Cotisation annuelle 1738,08 € TTC
Date de fin de validité : 05/10/2023 Frais de dossier 20,00 € TTC
Durée de l'adhésion : 1 an avec tacite reconduction Frais d'adhésion 0,00 € TTC
Date d'effet souhaitée : 01/08/2024 Frais de gestion 3,00 € TTC
Frais de courtage annexes : 0,00 € TTC
Cotisation mensuelle totale 144,84 € TTC

Assureur : Acheel, 128 rue de la Boétie - 75008 Paris - SIREN 879605350 - SA à Conseil d’Administration au capital de 46 812,48€ - Entreprise
régie par le Code des Assurances et soumise à l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR, 4 Place de Budapest CS 92459, 75436
Paris)

Conseil : Actudata - 205 AV GEORGES CLEMENCEAU 92000 NANTERRE - SIREN 812893295 - Code APE 6622Z - SAS, société par actions simplifiée -
N° ORIAS 16006094 (https://www.orias.fr/) - Société de courtage en assurances - Garantie financière et assurance de responsabilité civile
professionnelle conformes aux articles L.530-1 et L.530-2 du Code des Assurances. sous le contrôle de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et
de Résolution - 4 place de Budapest, CS 92459, 75436 Paris Cedex 09)

Distributeur et gestion administrative : Actudata - 205 AV GEORGES CLEMENCEAU 92000 NANTERRE - SIREN 812893295 - Code APE 6622Z - SAS,
société par actions simplifiée - N° ORIAS 16006094 (https://www.orias.fr/) - Société de courtage en assurances - Garantie financière et
assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L.530-1 et L.530-2 du Code des Assurances. sous le contrôle de l'ACPR
(Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - 4 place de Budapest, CS 92459, 75436 Paris Cedex 09)
Ce devis n'est pas un document contractuel et ne permet pas d'adhérer au contrat. Nous vous informons que nous avons sélectionné un ou plusieurs partenaires assureurs. Les
renseignements recueillis sur le site relatifs à votre situation et aux caractéristiques du risque à assurer nous ont permis d'identifier vos besoins et vos exigences en termes d'assurance.
Dans tous les cas, l'ensemble des éléments transmis est repris sur la demande d'adhésion auquel il convient de se reporter avant l'adhésion au contrat. L'adhésion à ce contrat groupe n'est
pas soumise à la loi Châtel. Information sur la protection des données personnelles : Les données à caractère personnel recueillies dans le cadre de cette opération font l'objet d'un
traitement dont le responsable de traitement est Acheel à l'exception des opérations suivantes dont le responsable de traitement est Actudata.

Souscription des contrats;

Gestion de la vie des contrats;
Encaissement des primes et reversement à la Compagnie;
Recouvrement des primes (amiable et contentieux);
Gestion / Règlement des sinistres et prestations;
Gestion des Réclamations;
Archivage des pièces de gestion et documents comptables

Le traitement des données a pour finalité la réalisation de mesures précontractuelles, d'actes de souscription, de gestion et d'exécution ultérieure du contrat y compris de profilage. À ce
titre, elles pourront être utilisées à des fins de recouvrement, d'exercice des recours et de gestion des réclamations et contentieux, d'examen, d'appréciation, de contrôle, de surveillance du
risque et à des fins d'études statistiques et actuarielles. Ces traitements ont comme base juridique l'exécution du contrat ou de mesures précontractuelles. Ces informations auront
également pour finalité la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme ainsi que le respect des obligations règlementaires. Ces traitements ont comme base
juridique le respect des obligations légales. Ces informations pourront être utilisées pour des besoins de prospection commerciale y compris de profilage ainsi que pour permettre la lutte
contre la fraude à l'assurance. Ces traitements ont comme base juridique l'intérêt légitime. Le traitement des données de santé dans le cadre du versement des prestations des contrats de
remboursement frais de santé a pour base juridique la protection sociale. Dans les conditions prévues par la réglementation, vous disposez du droit de prendre connaissance des
informations vous concernant et le cas échéant de demander à les corriger notamment en cas de changement de situation. Vous disposez également du droit de demander d'effacer ou
de limiter l'utilisation de vos données notamment lorsque ces dernières ne sont plus nécessaires.
Enfin, vous pouvez récupérer dans un format structuré les données que vous nous avez fournies lorsque ces dernières sont nécessaires au contrat ou lorsque vous avez consenti à
l'utilisation de ces données. Vous pouvez exercer ces droits sur simple demande aux adresses suivantes après avoir fourni une preuve de votre identité :

- Auprès du gestionnaire : Actudata TSA 86933 - 95144 GROSLAY cedex

- Auprès de l'assureur : Acheel, 128 rue de la Boétie - 75008 Paris

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