Votre courtier en assurances est Votre gestionnaire par délégation est ActuData

NBA COURTAGE TSA 86933 - 95144 GROSLAY cedex

11 Avenue de la République 0768609135
93150 Blanc Mesnil production@actudata.fr
0768609135 ORIAS n° 16006094
contact@nbacourtage.fr
ORIAS n° 21003301

Devoir de conseil
NANTERRE, le 05/09/2023

n° 20230905-504822
Ce document contient 3 pages

Votre situation
Assuré principal

Civilité : Monsieur
NOM : MOHAMED
Prénom : MANSOIB

Date de naissance : 12/11/1975

Adresse : 19 RUE DU COCOTIER QUARTIER KOUTROUZATSINI
Code postal : 97640
Ville : SADA

Situation familiale : Marié(e)

Vos ayants droit

Qualité NOM Prénom Né(e) le Régime social

enfant MOHAMED BEN ONZAIRI 21/06/2005 Sécurité sociale

MADI
enfant MOHAMED 07/06/2004 Sécurité sociale
GIRAUD

enfant MOHAMED FATIMA 15/02/2003 Sécurité sociale

Vos besoins
Attention !

Vous souhaitez souscrire à une de nos solution Les formules et options non-cochées sont celles
d'assurance(s). que vous refusez expressément

Quels sont vos besoins en santé ?

Quels sont vos besoins sur les 4 postes clés ci-contre ? 1 2 3 4 5

Exprimé selon la « force » du besoin sur une échelle de 1 Hospitalisation
à 5; 1 : besoin le plus faible; 5 : besoin le plus élevé Consultation
Dentaire
Optique

Pour les honoraires médicaux, vous souhaitez être remboursé :

à hauteur du ticket modérateur

avec prise en charge des dépassements d'honoraires

Avez-vous des besoins en optique ?

non oui

Avez-vous des besoins dentaires ?

non oui

prothèse
ActuData SAS de courtage au capital de 20 000 euros. Siège social 205 AV GEORGES CLEMENCEAU 92000 NANTERRE. Tel : 01 85 11 05 81
RCS de Nanterre B 812 893 295. N° ORIAS : 16006094 (https://www.orias.fr/) - Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière (articles L 512-6 et L 512-7 du Code des assurances)
soins
Sous le contrôle de l'ACPR, 4 Place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09 ( https://acpr.banque-france.fr/)
Exerce son activité selon les dispositions de l'article L 512-2, II, b du Code des assurances, la liste des assureurs partenaires est disponible sur demande
Réclamation : Service réclamation, TSA 86933 - 95144 GROSLAY cedex
Médiation : Dans le cas où le service réclamation ne vous aurait pas apporté de réponse satisfaisante, vous pouvez saisir le Médiateur de l'Assurance à l'adresse suivante :
La Médiation de l'Assurance, Pole CSCA, TSA 50110, 75441 Paris Cedex 09 ou le.mediateur@mediation-assurance.org
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Quels sont vos besoins en prévoyance et en protection juridique ?

Protection juridique
Indemnités journalière en cas d'hospitalisation
Capital en cas de décès
Capital pour toute perte d'autonomie
Garantie accident de la vie
Perte pécuniaire

Quels sont vos besoins en automobile ?

Historique première assurance

changement compagnie
résiliation compagnie bonus :
échéance principale malus :

Véhicule Marque :
Modèle :
Année :

Garanties formule tiers Option garantie conducteur

formule tiers étendue
formule tous risques étendue

Quels sont vos besoins 2 roues 50 cm³ ?

Historique première assurance

changement compagnie
résiliation compagnie bonus :
motif : malus :

Véhicule Marque : Permis oui, année :

Modèle : non
Année :

Garanties formule tiers Option garantie conducteur

vol / incendie casque

Quels sont vos besoins habitation ?

Vous êtes locataire Vous déclarez Nombre de pièces :

propriétaire Capital mobilier :

Résidence principale Options Bris de glace

secondaire Assistance
Protection Juridique
Assurance scolaire
Dommages électriques
Vol et actes de vandalisme
Valeur à neuf
Jardins et biens extérieurs

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Médiation : Dans le cas où le service réclamation ne vous aurait pas apporté de réponse satisfaisante, vous pouvez saisir le Médiateur de l'Assurance à l'adresse suivante :
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Monsieur MOHAMED,

Cette fiche conseil sur nos produits d'assurances est établie à votre demande et retrace nos échanges et nos
dialogues.

Cette démarche nous a permis, ensemble, de :

préciser votre situation personnelle et familiale,

définir vos souhaits et objectifs en matière d'assurance santé, prévoyance ou IARD
et mettre en évidence l'adéquation de notre offre, telle que nous l'adapterons ensemble à votre situation,
sous réserve, le cas échéant, de l'acceptation technique et médicale de l'assureur concerné

Vous pouvez ainsi souscrire en connaissance de cause à notre contrat :

Santé essentiel dont la date d’effet est fixée au 01/08/2024

Vous reconnaissez avoir reçu un exemplaire du présent document, et l'ensemble des informations relevant de
l'article L 520-1 et R 520-2 du Code des Assurances.

Vous trouverez ci-joint à ce « diagnostic », un projet personnalisé détaillé présentant la(les) garantie(s) avec la
cotisation mensuelle, le détail des prestations de la garantie proposée.

Nous attirons votre attention sur l'importance de la sincérité des réponses que vous apporterez aux questions
posées par Consulting AGENCE NBA.

Toute fausse déclaration peut vous exposer à une annulation de votre contrat et à l'absence de couverture en cas
de sinistre. Vous reconnaissez avoir pris connaissance du contenu du présent document préalablement à l'adhésion
au contrat d'assurance proposé ci-dessus, et avoir reçu une information sur l'étendue, la définition des risques et
des garanties proposées.

NANTERRE, le 05/09/2023

Signature obligatoire de
Monsieur MANSOIB MOHAMED

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