Le livre de l’interniste Tome 3

Professeur Djenette HAKEM

MEDECINE INTERNE

FACULTE DE MEDECINE DE MOSTAGANEM

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SERMENT DU MEDECIN
AU NOM DE DIEU LE CLEMENT ET LE MISERICORDIEUX

« Au moment d'être admise à exercer la médecine, je promets et je jure au nom de DIEU d'être
fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses
éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur
autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions.

J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur
intégrité ou leur dignité.

Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de
l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs
conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour
forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera.

Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés.

Reçue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas
à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances.

Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission.

Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences.

Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront
demandés.

J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.

Que DIEU, les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis
fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque ».

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Plan de l’ouvrage

- Abréviations

- Questions

- Questions - Réponses

- QCM : énoncés des Questions à choix multiples

- QCM : énoncés avec avec réponses commentées

- Quelques Synonymes pour des syndromes et affections

- Quelques triades en Médecine

- Lecture

- Etudes et Médicaments relatifs aux questions apparues dans l’ouvrage

- Annexes : tableaux et algorithmes

- Bibliographie

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Questions

"A chaque épreuve sa récompense."

Proverbe musulman

« Nul ne peut attendre l’aube sans passer par le

chemin de la nuit ».
Khalil Gibran

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 QUESTIONS
1. A quoi correspond l’anagramme SADAM ? A quel syndrome correspond-il ?

2. Citez 4 manifestations cliniques caractérisant le syndrome de SADAM (Syndrome

Algo-Dysfonctionnel de l'Appareil Mandicateur) ou syndrome de Costen

3. Quelles sont les 3 principaux objectifs des modifications de la classification de

Chapel Hill

4. Quels sont les 2 principaux mécanismes de l’atteinte rénale au cours de la

maladie de Takayasu ?

5. Quels sont les 2 principaux mécanismes de l’atteinte rénale au cours de la

maladie de Horton ?

6. Citez les principales caractéristiques de l’atteinte rénale au cours de la périartérite

noueuse (PAN)

7. En appliquant le Five Factor Score (FFS) au cours d’une vascularite à ANCA à

combien est estimé le risque de décès à 5 ans lorsque le FFS est ≥2 ?

8. Quels sont les critères retenus dans le Five Factor Score (FFS) revisité de 2009

9. L’atteinte rénale au cours de Kawasaki est une complication rare. Elle concerne
moins de 1 % des cas : décrivez-la (principales caractéristiques)

10. Quels sont les 2 types d’anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles
(ANCA) ?

11. Comment réalisez-vous la détection et la caractérisation des ANCA ?

12. Citez 4 situations de présence d’anticorps anti-MPO

13. Citez 2 circonstances de recours aux plasmaphérèses en induction dans les

vascularites à ANCA

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 14. Selon l’AFSSAPS (agence française de sécurité sanitaire des produits de santé)
/ ANSM (agence nationale de sécurité du médicament) quelles sont les circonstances ou un
traitement ambulatoire d’une thrombose veineuse profonde (TVP) est récusée ?

15. Citer 4 facteurs persistant de MVTE

16. Citez 2 drogues ayant l’AMM pour la prévention de la MVTE

17. Citez 4 circonstances ou vous recherchez une Non Alcoholic Fatty Liver Diseases
(NAFLD) » ou « stéatoses hépatiques métaboliques ») ?

18. Citez 4 causes de stéatoses hépatiques secondaires

19. Quelles sont les méthodes non invasives d’évaluation des différents paramètres
de la stéatose hépatique métabolique (fibrsose, inflammation)

20. La présence d’une stéato-hépatite est prédictive de façon indépendante de

l’apparition de certaines affections. Citez en 4 d’expressions extra-hépatiques.

21. En cas de présence de cellules de Gaucher à la ponction de moelle réalisée devant

une suspicion de maladie de Gaucher de type 1 quel diagnostic évoquez-vous devant une
activité enzymatique normale de la glucocérobrosidase.

22. Quelle est la triade qui caractérise le syndrome des 3 A ou syndrome d Algrove ?

23. A quelle anomalie génétique est associé de 3 A ou syndrome d’Algrove ?

24. Sur quelle anomalie physiopathologique repose le syndrome d’Algrove ?

25. Quelles sont les 3 entités nosologiques regroupées sous le terme d’IMID (Immune
Mediated Inflammatory Diseases)

26. Quel est l’intérêt principal des critères de classification « classiques » des maladies
inflammatoires ?

27. Citez 4 situations cliniques pouvant révéler une amylose AL

28. Citez 4 formes localisées d’amylose peu symptomatiques

29. Indépendamment de l’étiologie quelles sont les sites les plus sensibles au
traitement au cours d’une amylose AL ?

30. Citez 2 drogues habituellement utilisées dans l’amylose AL

31. Quels sont les 04 groupes à risque de développer une toxémie gravidique ?

32. Citez 2 des principales indications de l’interruption de la grossesse dans la toxémie

gravidique

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33. Quelles sont les principaux objectifs du traitement de la toxémie ?

34. Quelle est la triple action attendue des inhibiteurs calciques dans la toxémie
sévère ?

35. Citez 4 complications majeures de la toxémie gravidique

36. Quelle est la cause de mort la plus fréquente dans les éclampsies ?

37. Un mimétisme moléculaire entre antigènes infectieux a été suggéré dans la

génèse des vascularites à ANCA. Quels sont les 2 exemples qui les illustrent ?

38. Quelle triade caractérise le syndrome de Blau ? A quelle mutation génétique

correspond-ce syndrome ?

39. Citez 3 complications singulières des dermatomyosites pédiatriques/juvéniles

(≈8%)

40. Citez 4 auto-anticorps spécifiques des myosites de l’enfant et précisez leurs

associations cliniques

41. Quels sont les nerfs les plus souvent atteints au cours des vascularites à ANCA ?

42. Citez 2 étiologies (systémiques) de syndrome pneumo-rénal

43. Citez 2 atteintes ORL inflammatoire et /granulomateuse caractérisant la

granulomatose avec polyangéite (GPA)

44. Citez 4 lésions radiologiques pleuro-pulmonaires retrouvées dans les vascularites à

ANCA

45. Citez 4 circonstances favorisantes à rechercher en cas de poussée (inaugurale ou

rechute) d’une granulomatose éosinophilique avec polyangéite (EGPA) ou maladie de
Shurg-Strauss (chez un patient asthmatique)

46. Quels sont les critères modifiés de la Mayo Clinic qur lesquels repose le diagnostic
du syndrome de Tako-tsubo

47. Georges Eisenbarth a proposé une classification simplifiée des

polyendocrinopathies auto-immunes (PEA) : Décrivez-la

48. Quelles sont les 4 endocrinopathies auto-immunes associées le plus souvent au

syndrome APS-2 ?

49. Au cours des endocrinopathies auto-immunes les antigènes reconnus par les auto-
anticorps concernent divers constituants de l’organisme. Précisez en 3 et illustrer par des
exemples

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50. Citer 3 anticorps associés à des néphropathies auto-immunes

51. Qu’est-ce un angiosome ? Combien d’angiosomes compte un corps humain ?

Combien d’angiosomes sont localisés dans le pied et la cheville ? Quel est l’intérêt
clinique de ce concept d’angiosome ?

52. Quelles sont - dans l’ordre de risque croissant- les 4 principaux facteurs de risque
des artériopathies oblitérantes des membres inférieurs (AOMI) ?

53. Quels sont les 4 mécanismes (parfois associés) à l’origine de l’apparition

d’œdèmes des membres inférieurs. ?

54. Citez 4 causes veineuses d’œdèmes localisés

55. Le lymphoedème secondaire est la conséquence d’une compression ou d’une

destruction du réseau lymphatique. Il est le plus souvent unilatéral et peut survenir
tardivement. Que suspectez-vous devant un œdème de ce type ?

56. A combien est estimée l’incidence d’une HTAP après un accident post-embolique ?

57. Quel est le traitement de référence d’une HTAP post-embolique ?

58. Quelles sont –brièvement – les indications d’une HTAP post-embolique ?

59. Une équipe anglaise a essayé d’identifier un facteur pro-thrombotique pouvant

favoriser une HTAP post-embolique : quel gène est retrouvé dans cette association ?
Quelles conséquences physiopathologiques résultent de la présence de ce gène ?

60. Quelles sont les principales caractéristiques d’une HTAP post-embolique

chronique?

61. Decrire briévement les 3 formes de mucopolysaccharidose :

62. Au cours de la maladie de Hurler ou mucopolysaccharidose de type I-H, on

observe une dysostose multiple visibles à la radiographie et responsables de plusieurs
symptômes plus ou moins importants. Citez en 4

63. Quels sont les examens que vous pratiquez en cas de suspicion d’une
mucopolysaccharidose ?

64. Dans quelles situations d’HTAP proposez-vous la recherche de la mutation sur le

gène BMPR2 ?

65. Quelles sont les 4 types anatomiques de communication inter-auriculaire (CIA) ?

66. Quelles sont les 4 urgences qui peuvent émailler l’évolution d’un anévrisme de
l’aorte abdominale ?

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67. Selon les avis d’experts et indépendamment de la taille sur quel argument peut
être posé l’indication chirurgicale d’un anévrisme de l’aorte abdominale?

68. Que peut montrer l’imagerie du rachis en regard d’un anévrisme de l’aorte
abdominale (AAA) ?

69. Quelle est la triade clinique qui caractérise le syndrome de Klippel-Trenaunay ?

70. Quelles sont les quatre formes cliniques du pyoderma gangenusum (PG) ?

71. Trois grands groupes de pathologies sont associées au pyoderma gangensum (PG)
: lesquelles ?

72. Que signifie l’acronyme PAPA ? Citez sa triade clinique caractéristique

73. Un seul test permet de confirmer avec certitude le diagnostic de syndrome PAPA :
lequel ?

74. Citer 4 arguments sur lequel se base le choix thérapeutique d’un pyoderma
gangrenusum (PG) ?

75. Quelles attitudes préconisez-vous pour la prévention d’un pyoderma

gangrenusum (PG) ? Sur quel élément physiopathologique se base cette attitude ?

76. L’existence d’individus de poids normal mais présentant des caractéristiques

métaboliques habituellement associées à l’obésité a été proposée pour la 1ère fois par
Ruderman (et al.) en 1981 sous l’appellation de « sujets métaboliquement obèses de
poids normal » (MONW). Quelles sont les caractéristiques de ces patients ?

77. Quels sont les principaux facteurs de risque qui interviennent dans l’apparition du
diabète de type 2 ?

78. En général, la prise de la tension artérielle par méthode conventionnelle soit

par le patient lui-même soit par le médecin/une infirmière est suffisante. Citez 4
circonstances ou un enregistrement continu sur 24 heures (holter) peut être utile :

79. Quels examens préconisez-vous pour un patient hypertendu ?

80. Dans l’HTA le choix de l’antihypertenseur reste individuel en fonction des

comorbidités et des effets secondaires du produit utilisé. Illustrer par 4 situations
cliniques vos choix de classes thérapeutiques en fonction d’un groupe de patients.

81. Quels sont les 3 critères d’évaluation du degré de sténose carotidienne par écho-
Doppler couleur ?

82. Précisez les trois mesures principales des critères vélocimétriques dans
l’évaluation d’une sténose carotidienne

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83. Citez 4 Limitations des critères vélocimétriques (facteurs influençant la mesure des
vitesses)

84. Quelle triade caractérise le syndrome de Plummer et Vinson ou Patterson et Kelly?

85. L’écho-Doppler transcrânien est un complément de l’écho-Doppler des troncs

supra-aortiques « TSA ». Citez les 3 fenêtres utilisées dans cette exploration et les artères
explorées

86. Citez 4 informations attendues de l’Echo-Döppler transcrânien (DTC) au cours de

l’exploration d’une sténose de la carotide?

87. Quel est l’intérêt de l’étude de la réserve vasomotrice (RVM) cérébrale ?

88. L’étiopathogénie du syndrome de Plummer et Vinson est inconnue. Néanmoins

quelques hypothèses impliquent 4 facteurs étiologiques : lesquels ?

89. Sur quelles bases repose la prise en charge thérapeutique du syndrome de

Plummer et Vinson ?

90. A quel risque expose le syndrome de Plummer et Vinson ?

91. Par quels mécanismes physiopathologiques surviennent les embolies paradoxales

?

92. Citez 4 étiologies potentielles d’une dilatation anévrismale proximale de l’artère

pulmonaire

93. Citez 4 complications potentielles d’un anévrisme artériel indépendamment de sa

topographie

94. Quelles informations attendez-vous de l’imagerie dans l’évaluation d’un

anévrisme proximal de l’artère pulmonaire ?

95. Citez 4 étiologies - parmi les plus fréquentes- de pseudo-anévrismes (PA)

pulmonaires périphériques

96. Quels sont les critères diagnostiques de la pustulose sous -cornée ‘PSC’ (Lutz et al ).

97. Quel est le traitement de première intention de la pustulose sous-cornée (PSC) ?

98. En cas d’intolérance aux sulfones quelles sont les alternatives thérapeutiques
d’une pustulose sous-cornée ?

99. Selon Moisson et al quelles sont les trois (3) formes individualisées de
l’hidradénite neutrophilique eccrine ?

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100. Une maladie maligne est présente dans plus de 90 % des cas d’hidradénite
neutrophilique eccrine ‘’HNE.’ Citez- les par ordre de fréquence décroissant

101. Quel arsenal thérapeutique disposons-nous en diabétologie en 2016 ?

102. Citez 4 antidiabétiques à l’origine (présumés ou avérés) d’effets indésirables

graves

103. Quelle est la pathologie - non néoplasique- la plus fréquente de la clavicule avant
20 ans ?

104. Citez 4 manifestations cutanées associées à l’ostéite chronique multifocale

récurrente ‘OCMR’

105. Citez 4 médicaments habituellement utilisés dans le traitement d’une ostéite

chronique multifocale récurrente ‘OCMR’

106. Quelles sont les 2 principales Ostéites Chroniques Non-Bactériennes ou Chronic

Non-Bacterial Osteomyelitis ‘CNO’ ?

107. A quels groupes d’affections sont intégrées les ostéites chroniques non
bactérienne ou Chronic Non-Bacterial Osteomyelitis ‘CNO’ type l’ostéite chronique
multifocale récurrente ‘OCMR’ et SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose et
ostéite)

108. Que montre la biopsie osseuse dans les ostéites chroniques non bactérienne
débutantes ? Dans quelles circonstances est-elle indiquée ?

109. Citez 4 complications et séquelles de l’atteinte ostéo-articulaire observées dans les

ostéites chroniques multifocales récurrentes ‘OCMR’.

110. La céruléoplasmine est une glycoprotéine migrant dans la zone des alpha2
globulines de l’électrophorèse protéique. Ses rôles physiologiques sont multiples : Citez
en 2

111. Citez 4 situations de diminution de la céruléoplasmine

112. La maladie de Wilson – caractérisée par un déficit génétique en céruléoplasmine -

se manifeste par une anomalie de l’excrétion biliaire du cuivre qui aboutit à son
accumulation : citez les 4 principaux sites de cette accumulation à l’origine des
manifestations cardinales de la maladie

113. Citez 4 circonstances d’élévation de la céruléoplasminémie

114. La SAA (Sérum Amyloïde A) est une protéine de la phase aiguë de l’inflammation :
Quels sont ses principaux intérêts en pratique clinique ? (4 réponses requises)

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115. En cas d’HTA résistante dans quelles situations préconisez-vous une
hospitalisation ?

116. Citez 4 facteurs contribuant à une pseudo-résistance d’une HTA

117. Les atteintes cutanées de plusieurs natures qui ont le point commun de régresser
spontanément et de pouvoir récidiver lors d’une autre poussée de la maladie
caractérisent les maladies auto-inflammatoires : Illustrer par 4 exemples (précisez le type
de lésions cutanées et la/les maladie(s) auto-inflammatoire(s) associée(s).

118. Citez 2 signes ORL associés aux maladies auto-inflammatoires (MAI) et précisez les
MAI impliquées

119. les cryopyrinopathies, qui sont associées à des mutations du gène de la cryopyrine
(NLRP3) et comporte 3 entités cliniques : Lesquelles ?

120. Les fièvres récurrentes héréditaires sont associées à des mutations de gènes
codant des protéines impliquées dans l’immunité innée qui peut s’activer de façon
inappropriée et aboutir à la formation en excès de molécules responsables de fièvre et
notamment l’interleukine 1b. Citez en 4 en précisant les mutations génétiques.

121. Certaines maladies auto-inflammatoires ressemblent à des fièvres récurrentes

héréditaires mais aucun gène n’a pour l’instant été trouvé : Citez en 4

122. On distingue plusieurs sortes de verrues en fonction de leur aspect, de leur

localisation sur le corps et du type de virus HPV responsable : Citez en 4 types

123. Citez 2 maladies auto-inflammatoires ou des aphtes buccaux récurrents peuvent

apparaitre

124. Quelles sont les maladies auto-inflammatoires exposées au risque de survenue

d’une amylose ? Par quels mécanismes ?

125. Dans quelles fièvres récurrentes héréditaires et/ou maladie auto-inflammatoire

des cures coures de corticostéroïdes apparaissent bénéfiques ?

126. Un score pronostique, le SCleroderma mOrtality p Eustar SCORE (SCOpE SCORE), a

été validé par bootstrapping. Ce score comprend différents éléments pondérés selon leur
importance prédictive pour la mortalité. L’application de ce score à la cohorte a mis en
évidence 4 groupes de patients, dont le plus à risque avait une survie à 33 % à 3 ans.
Quels sont les 3 critères les plus péjoratifs pour la survie ?

127. Citez 4 étiologies de carence en cuivre

128. Quels sont les principaux signes neurologiques associés à une carence en cuivre ?

129. Citez 4 signes cliniques cardinaux retrouvés dans la maladie de Menkès

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130. Quelle est la triade qui caractérise l’acéruloplasminémie ? A quel mécanisme ses
signes cliniques sont-ils rattachés ?

130. Dans l’estimation des sténoses carotidiennes par angioscanner, quelles sont les 4
principales sources d’erreur selon NASCET et ECST ?

131. Citez 4 effets indésirables observés au cours des arthrites chroniques juvéniles
soumises à une biothérapie

132. Citez 3 formes évolutives de l’arthrite chronique juvénile (ACJ)

133. Citez 3 formes cliniques particulières de l’arthrite chronique juvénile

134. L’interleukine-6 est la cytokine clé impliquée dans la forme systémique de

l’arthrite chronique juvénile ‘ FS-AJI’. Sur quels arguments l’affirmez-vous ?

135. Avant l’initiation d’un traitement par méthotréxate ou tociluzimab pour une
arthrite chronique juvénile (AJI) dans sa forme systémique active, quel bilan pré-
thérapeutique préconisez-vous ?

136. Quelle triade définit le syndrome de Blau ? A quelle affection correspond-il ?

137. Quel est le virus le plus souvent impliqué dans les gastroentérites virales
(pédiatrie)?

138. Citez 3 complications potentielles d’une gastroentérite virale

139. Quels sont les 4 principaux virus responsable de gastroentérite de l’enfant ?

140. Quels sont les 2 principaux groupes d’affections associés au syndrome

myasthénique de Lambert-Eaton ‘SMLE’ ?

141. Citez 4 facteurs prédictifs de réponse à l’érythropoétine (Epo) en onco-

hématologie

142. Citez 4 caractéristiques du diabète de la mucoviscidose

143. A quels mécanismes est imputable l’atteinte hépatobiliaire de la mucoviscidose ?

144. Citez 3 étiologies spécifiques au cours de la mucoviscidose de douleurs

abdominales

145. Pour quelle(s) raison(s) il est recommandé de prescrire avec prudence

l’érythropoétine (Epo) au cours de certains cancers et du cancer du rein en particuliers ?

146. Le rein est le site principal de la production de l’érythropoïétine ‘Epo’ (85- 90%)
mais il n’est pas exclusif. Quel est l’autre organe principal de synthèse de l’Epo?

147. L’anémie au cours du cancer est multifactorielle : Citez en 4 mécanismes

14
148. Au cours du traitement de l’anémie en cancérologie par érythropoïétine (Epo),
plusieurs facteurs prédictifs précoces de non réponse à la 2ème semaine ont été décrits :
Citez en 4

149. Quel intérêt est rapporté dans la co-prescription du fer à l’érythropoïétine (Epo)
dans la prise en charge d’une anémie en oncologie ?

150. Citez 4 échelles d’évaluation du myélome multiple (MM) et précisez leurs intérêts

151. La maladie de Madelung se caractérise par une brièveté du radius, incurvé associé
à un cubitus long. Cette association est responsable d’une subluxation postérieure du
cubitus et d’une importante limitation articulaire : Citez en 4 étiologies

152. L’aspirine est l’antithrombotique le plus largement utilisé en pathologie coronaire

à posologie de 75 à 360 mg/ jour. Citez 4 situations fréquentes de sa prescription en
pathologie coronaire

153. Rappeler les deux modalités possibles de substitution de l’aspirine lorsqu’un geste
chirurgical ou biopsique est requis

154. Selon le registre français de l’HTAP, à combien estime-t-on la fréquence des

répondeurs au test par vasodilatateurs dans l’HTAP associée à la sclérodermie ?

155. A quoi correspond le stade II de la dyspnée selon la classification fonctionnelle

OMS de l’HTAP ?

156. Sauf contre-indications sur quelles drogues repose le socle du traitement du

patient coronarien ?

157. Les manifestations systémiques de la cryoglobulinémie reposent sur deux (02)

principaux mécanismes : lesquels ? Quelles sont les principales manifestations cliniques
associées à ces deux mécanismes

158. Quels sont les 2 groupes d’affections associés à la myasthénie ?

159. Citez 5 facteurs d’athérosclérose modifiables

160. Citez 4 facteurs de risque (ou groupes de personnes à risque) de développer une
HTAP

161. Citez les principales atteintes cardiaques décrites dans la maladie de Behçet

162. Citez 3 signes de gravité de la myasthénie

163. En cas d’association de l’allopurinol et de l’azathioprine quelles précautions

prenez-vous ?

164. Sur quels items repose le score myasthénique ?

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165. Quelles sont les deux thérapeutiques que vous utilisez en association à la
corticothérapie et aux immunosuppresseurs (azathioprine) devant une poussée sévère de
myasthénie ? Rappelez-en brièvement le protocole et l’intérêt

166. Selon les dernières recommandations (Société européenne d'athérosclérose et de

la Fédération européenne de chimie et des laboratoires cliniques) dans quelle situation(s)
clinique(s) le jeune reste requis pour un bilan lipidique ?

167. Selon l’étude, de type observationnel, ayant randomisé les profils lipidiques de
300 000 patients au Danemark, au Canada et aux États -Unis non-jeûneurs» et
«jeûneurs» quels sont les taux moyens des paramètres biologiques obtenus à 1 à 6
heures après un repas ?

168. Selon l’étude, de type observationnel, ayant randomisé les profils lipidiques de
300 000 patients au Danemark, au Canada et aux États -Unis «non-jeûneurs» et «jeûneurs
» quels sont les nouvelles normes de laboratoire des différents parametres

169. Du fait du risque de cancers quels dépistages précoces proposeriez-vous de façon

systématique pour les patients séropositifs ?

170. Citez 4 précautions que vous prenez lors de la prescription d’une cycline

171. Quel est le profil biologique d’une hémophilie acquise ?

172. Dans environ un tiers des cas un contexte pathologique est associé à une
hémophilie acquise : Citez en les 3 principales

173. Citez 4 groupes de patients associés à l’hémophile acquise

174. Citez 4 particularités de l’infection VIH-2

175. Au cours de l’infection VIH un taux lymphocytes CD4 inférieur à 200/mm3 quelles
prophylaxies primaires instituez-vous?

176. Citez 4 affections ou la recherche du freelite est utile (pour le dépistage, l e

diagnostic, le pronostic et le suivi)

177. Les contextes cliniques s’accompagnant d’immunoglobuline monoclonale sérique

et/ou urinaire sont variés. Citez en 4

178. En absence du freelite sur quelle triade immunologique posez-vous le diagnostic

des immunoglobulines monoclonales ?

179. Trois affections génétiques sont associées à la maladie cœliaque : lesquelles ?

180. Trois affections sont induites par une intolérance au gluten : lesquelles ?

16
181. Cinq (05) critères sont requis par l'OMS pour justifier un dépistage général d’une
affection donnée dans la population générale : Citez-les

182. La fréquence de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) au cours du

cancer augmente en fonction de certains paramètres liés au cancer : citez en 4

183. Quelle durée de traitement par HBPM préconisez-vous en cas de MTEV confirmée
objectivement au cours d’un cancer ?

184. Quelles sont les propositions retenues actuellement pour le traitement

conventionnel classique des GN III et IV lupiques avec activité

185. Les verrues, encore appelées papillomes viraux, sont des lésions cutanées
bénignes, c'est-à-dire sans gravité, correspondant à des excroissances de peau. A quelle
infection sont –elles liées ?

186. Citez 2 affections héréditaires caractérisées par une polyneuropathie.

187. Les facteurs déclenchant d’une crise migraineuse sont variables et individuels :
Citez en 4

188. Trois acteurs sont impliqués dans la survenue de la crise de migraine : Citez-les?
Comment interagissent-ils ?

189. Sur quelles thérapeutiques se base la prise en charge d’une crise migraineuse ?

190. Citez 4 armes thérapeutiques dont vous disposez pour agir contre une douleur
neuropathique

191. Il existe quatre critères principaux qui imposent l’hospitalisation en cas de

thrombose veineuse profonde (TVP). Lesquels ?

192. Les neuromédiateurs expliquent une partie des mécanismes de la douleur

neuropathique : Citez en un

193. Les prostacycline : époprosténoldémontré est le seul traitement à ce jour ayant

démontré un bénéfice en termes de survie au cours de l’HTAP. Citez 4 effets indésirables
(non liés au cathéter)

194. Enumérez les 10 conditions préalables énoncées pour initier le traitement

d’une thrombose veineuse profonde ‘TVP’ à domicile

195. Citez 4 indications de la septostomie atriale dans l’arsenal thérapeutique de

l’hypertension artérielle pulmonaire ‘HTAP’

196. Le diagnostic d’une verrue est essentiellement clinique Dans quelles situations des
biopsies peuvent s'avérer nécessaires ?

17
197. La résistance aux antirétroviraux (ARV) est liée à la sélection de quasi-espèces
virales comportant des mutations dans les gènes de la transcriptase inverse ou de la
protéase lorsque la réplication virale persiste en présence de l’antirétroviral. De quels
facteurs dépend la sélection de résistance ? Comment prévenez-vous cette résistance
aux ARV ?

198. Plusieurs symptômes psychiatriques peuvent compliquer le tableau clinique de la

maladie de parkinson : Citez en 4

199. Citez les principaux facteurs prédictifs de la présence d’hallucinations visuelles

(retrouvés dans plusieurs études) chez le patient parkinsonien

200. Quelles sont les 2 affections à rechercher lors de la survenue d’hallucinations très
précoces (dès les premiers mois de l’instauration de la dopamine) chez un parkinsonien ?

201. Afin de prévenir la survenue d’hallucinations chez votre patient parkinsonien

quelles précautions prenez-vous au moment de la prescription des antiparkinsoniens ?

202. Quels sont les mécanismes physiopathologiques responsables des hallucinations

chez le patient parkinsonien ?

203. Face à l’apparition d’hallucinations chez un patient parkinsonien que recherche-

vous ?

204. La démence à corps de Lewy (DCL) est un trouble neuro-dégénératif progressif

caractérisé sur le plan neuro-pathologique par une synucléinopathie. Quelles en sont les
principales manifestations cliniques ? 4 réponses sont requises

205. Si un traitement antipsychotique se révèle nécessaire devant des hallucinations

altérant la qualité de vie d’un patient parkinsonien quels choix faites –vous ?

206. Citez 4 types de vascularites à ANCA

207. Citez 3 signes négatifs qui caractérisent la périartérite noueuse (PAN) et la

différencie des vasculaires à ANCA

208. Citez 2 particularités de l’HTAP associée à la mutation génétique BMPR2

209. Citez 3 notions simples sur lesquelles se base la notion d’hypertension artérielle
pulmonaire ‘HTAP’ génétique ?

210. Selon les registres américain et français à combien est estimée la fréquence des
d’hypertension artérielle pulmonaire ‘HTAP’ familiale ?

211. Citez 4 caractéristiques génétiques de l’hypertension artérielle pulmonaire ‘HTAP’

familiale associée à la mutation du gène BMPR2

18
212. Citez 4 caractéristiques du gène BMPR2 principal gène responsable de
l’hypertension artérielle pulmonaire ‘HTAP’ familiale

213. Citez 2mutations génétiques responsables d’une maladie de Rendu-Osler et

impliquées également dans une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) pré-capillaire.

214. Citez 4 situations échographiques ou les pressions droites (vitesse de l’Insuffisance

tricuspidienne (IT) et la pression systolique de l’artère pulmonaire ’PAPs’) ne peuvent être
correctement évaluées

215. L’anévrisme aortique est considéré comme une pathologie à risque moyen à faible
d’accident embolique artériel : Citez 4 facteurs de risque prédictifs d’emboles artériels à
rechercher à l’écho-doppler cardiaque transthoracique ‘ETT’ voire transœsophagienne
‘ETO’

216. La recherche de Foramen Ovale perméable (FOP) et d’Anévrisme du Septum

inter-Atrial (ASA) à l’écho-doppler cardiaque transthoracique ‘ETT’ et/ou
transœsophagienne ‘ETO’ impose certaines techniques : lesquelles ? Sur quels critères
échocardiographies sont retenus le diagnostic de FOP et d’ASA ?

217. Citez 4 intérêts de l’ETO en complément de l’ETT.

218. Citez un exemple ou l’ETO peut être prise à défaut par rapport à l’ETT ?

219. La maladie de Rendu-Osler-Weber, aussi appelée Télangiectasie hémorragique

héréditaire (THH), est une dérégulation de l'angiogenèse conduisant à des dilatations
artério-veineuses avec Deux conséquences cliniques majeures : Lesquelles ?

220. Citez 2 atteintes neurologiques centrales pouvant compliquer une maladie de

Rendu-Osler (MRO) et précisez-en les mécanismes

221. Des anticorps anti-mitochondries ‘AAM’ sont parfois détectés en l’absence de tout
signe biologique ou histologique de cirrhose biliaire primitive ‘CBP’ : illustrer par 04
exemples :

222. Des anticorps anti-nucléaires (AAN) sont présents chez 25% à 70% des patients
atteints de cirrhose biliaire primitive ‘CBP’. Deux types d’AAN ont une forte spécificité (>
90%) pour la CBP : Citez-les

223. La ponction-biopsie hépatique (PBH) n’est pas nécessaire au diagnostic dans la

majorité des cas des cirrhoses biliaires primitives (CBP). Dans quelles situations devient-
elle nécessaire ?

224. Citez 5 causes de cholangite destructrice non suppurée des canaux inter-lobulaires

19
225. Quels sont les critères de Paris retenu pour le diagnostic d’HAI quand le
diagnostic de CBP a été établi (au moins 2 critères doivent être présents dans cette
recommandation)

226. Citez 4 comorbidités associées au psoriasis

227. Citez 4 formes cliniques de psoriasis

228. La dactylite est une tuméfaction uniforme d’un doigt ou d’un orteil caractéristique
des spondyloarthropathies et présente dans 16% à 48% des rhumatismes psoriasiques ou
elle est considérée comme un indicateur clinique de sévérité par certains auteurs :
Que traduit-elle ?

229. Citez 4 caractéristiques cliniques qui différentient les arthrites périphériques

observées au cours du rhumatisme psoriasique de la polyarthrite rhumatoïde

230. Quels sont les 3 mécanismes pathogéniques impliqués dans le rhumatisme

psoriasique ?

231. Citez 4 mécanismes potentiels de l’hypertension pulmonaire dans la sarcoïdose

232. Citez 4 images radiologiques évocatrices de rhumatisme psoriasique dans le cadre

des localisations périphériques

233. Citez 4 mécanismes à l’origine des effets antiprolifératifs de la somatostatine

234. Citez 2 sites d’action de l’octréotide en précisant son action

235. Citez 4 implications thérapeutiques de l’octréotide

236. Citez 4 signes cliniques cardinaux des tumeurs carcinoïdes

237. Dans quelles tumeurs digestives le traitement symptomatique par sandostatine

est–il préconisé ?

238. Citez 4 actions attendues du Ventavis, analogue stable de la prostacycline

disponible par voie inhalée dans le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire

239. A Quoi correspond le modèle à quatre (04) quadrants proposé par une équipe de
rhumatologues et de dermatologues de Skokie et de Chicago dans le psoriasis? Sur quels
items repose ce modèle ?

240. Décrivez brièvement les différents quadrants (04) proposés par une équipe de
rhumatologues et de dermatologues de Skokie et de Chicago pour la prise en charge
thérapeutique combinée de l’atteinte cutanée et articulaire du psoriasis.

241. L’excès chronique de GH au cours de l’acromégalie est à l’origine de nombreuses

complications cardio-métaboliques - premières causes de décès - : Citez en 4

20
242. Parmi les complications rhumatologiques de l’acromégalie des déformations
rachidiennes sont décrites : Citez en 4 expressions cliniques

243. L’espérance de vie d’un acromégale est réduite de 10 ans environ : Citez 04
principaux facteurs prédictifs de morbi-mortalité

244. Quel bilan réalisez-vous devant une acromégalie ?

245. Citez 4 grands groupes de complications associés à l’acromégalie

246. Citez 4 indications de la Sandostatine dans l’acromégalie

247. A quoi correspond le syndrome de Nelson ?

248. En endocrinologie, citez 4 principales indications de la sandostatine ?

249. Citez 4 étiologies des fistules pancréatiques post-opératoires

250. Quelle est la pathogénie des fistules pancréatiques post-opératoires ?

251. Citez 4 effets indésirables (clinico-biologiques) potentiels de l’octréotide

(sandostatine) à court et moyen/long termes

252. Citez 4 précautions d’emploi recommandées dans le traitement par la

sandostatine ?

253. Devant quel tableau clinique évoquez-vous une polyradiculonévrite chronique ?

254. L’atteinte inflammatoire des enthéses est une des lésions caractéristiques des
spondyloarthropathies. Des atteintes symptomatiques de ce territoire sont observées
chez 20 à 40% des patients atteints d’un rhumatisme psoriasique. A quoi correspondent
ces enthéses ? Citez en 4 sites

255. Trois examens suffisent à confirmer la nature démyélinisante inflammatoire d’une

polyneuropathie et constituent des critères para-cliniques du diagnostic positif : Citez-les

256. Devant une polyradiculonévrite démyélinisante chronique (PRNC) quels critères

para-cliniques d’exclusion sont recommandés pour exclure une autre neuropathie ?

257. Initier le traitement d’une polyradiculonévrite chronique (PRNC), reste une

décision médicale difficile. Seuls trois traitements ont une efficacité démontrée en
première intention : Lesquels ? Citre les autres traitemnts usités dans les formes sévères

258. De quel(s) registre (s) européen(s) proviennent la banque de données et les

principales publications internationales de la maladie de Fabry ?

259. Quelles sont les principales atteintes dermatologiques au cours de la maladie de

Fabry ?

21
260. Citez les principaux facteurs prédicteurs du syndrome cardio-rénal chez les
patients atteints d’insuffisance cardiaque (5 réponses requises)

261. Citez les 2 atteintes oculaires possibles qui peuvent être liées à la maladie de Fabry

262. Sur quels examens repose le diagnostic de la maladie de Fabry ?

263. Pour quelle raison le dosage de l’activité enzymatique de l’Alpha-galactosidase A

ne permet pas d’affirmer le diagnostic de la maladie de Fabry avec fiabilité chez la femme
?

264. Quels examens pratiquez-vous régulièrement au cours de la maladie de Fabry ?

Que montrent-ils ?

265. Le traitement spécifique de la maladie de Fabry existe depuis 2001 et constitue

l’un des premiers traitements issus des biotechnologies et de la recherche génétique.
Quels sont les deux (02) traitements disponibles ?

266. D’après les recommandations de la FDA, de l’OMERACT et de l’EULAR un outil de

mesure de réponse au traitement dans le lupus systémique devrait idéalement répondre
à 4 objectifs : lesquels ?

267. Comment sont définies les impatiences observées en pathologie veineuse ? Quel
en est le principal diagnostic différentiel ?

268. Le SRI ou Systemic Lupus Erythematosus Responder Index est un index composite
qui évalue l’efficacité des traitements dans le lupus systémique : sur quels outils de
mesure validés repose-t-il ?

269. Comment le SRI - Systemic Lupus Erythematosus Responder Index- critère

composite permet d’avoir une évaluation plus complète de l’efficacité des traitements
dans le lupus systémique ?

270. Comment se définit un patient répondeur SRI ?

271. Que mesure le SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)?

272. Que mesure le score BILAG ?

273. A qoui correspond le score PGA ?

274. Le BENLYSTA (belimumab) est un anticorps monoclonal humain anti-BLyS. Quelles

sont ses indications dans le lupus érythémateux systémique (LES) ?

275. Les D-Dimères sont des marqueurs de l’activitation de la coagulation et de la

fibrinolyse. Dans quelles conditions ont – t’-ils – dans la maladie veineuse thrombo-
embolique – une valeur prédictive négative ?

22
276. Citez 3 principaux modes de présentation clinique d’une embolie pulmonaire

277. Quel examan morphologique pratiquez-vous en premiere intention après

estimation de la probabilité clinique et le dosage des D-Dimères devant une forte
suspicion d’embolie pulmonaire ?

278. Quels sont les 2 interêts majeurs de l’échographie de la main, du poignet et du

pied dans la polyarthrite rhumatoide ?

279. Quelles sont les 3 lésions que vous recherche à l’échographie de la main, du
poignet et du pied dans la polyarthrite rhumatoide ? Décrivez-les briévement.

280. Citez 4 contre-indications à l’injection d’un produit de contraste iodé

281. Citez 2 intérêts du scanner lombaire en cas de canal lombiare rétréci

282. Au cours d’une spondylodiscite l’associatio de calcifications des tissus mous et

d’un abcés du psoase est quasi-pathognomoniques d’une afffection : Laquelle ?

283. Citez les 3 formules pour estimer la fonction rénale et rappeler leurs définitions et
leurs limites respectives

284. Le diagnostic de néphropathie diabétique peut être retenu s’il existe une
macroalbimunurie ou si en présence d’une microalbiminurie, il existe une rétinopathie
diabétique associée. De ce fait une néphropathie non diabétique doit être
systématiquemment évoquée en présence de certains éléments cliniques : citez en 05

285. Citez 4 étiologies de polyradiculonevrite aigue

286. Citez les étapes successives de la physiopathologire du syndrome de Guillain Barré

287. Sur quels éléments cliniques repose le diagnostic d’une polyradiculonévrite aigue ?

288. Trois (03) examens complemmentaires sont indispensables à réaliser devant une
polyradiculonevrite aigue : Lesquels ? Que mettent-t-ils en évidence ?

289. Selon McKhann quels sont les 04 facteurs de mauvais pronostic d’une polynévrite
aigue ?

290. Au cours du diabète, une atteinte rénale autre que la glomérulopathie daibétique
peute étre présente avec une fréquence vaiant selon les études de 8 à 71% : Quelles en
sont les principales étiologies de ces atteintes rénales ? (4 réponses requises)

291. Quels sont les parametres qui sont étudiés dans l’équation MDRD pour
l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG)

292. Citez au moins deux (02) arguments qui attestent que la créatinémie ne peut
constituer un bon marqueur du DFG

23
293. Quels examens sanguins demandés vous en cas de DFG inférieur à 45 ml/mn ?

294. Deux causes sont principalement recherchées chez un patient diabétique en cas
de survenue d’une HTA résistante malgré un traitement médical bien conduit chez un
patient initialement bien contrôlé. Lesquelles ?

295. Citez 4 effets pléiotropes observés avec l’empaglifozine (antidiabétique, type anti -
SGLT-2).

296. Il est recommandé de contrôler les taux d’anticorps anti-HBs chez les patients
vaccinés atteints d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) - soumis à
des immunosuppresseurs ou à une biothérapie- pour au moins de quatre raisons
majeures : Lesquelles ?

297. Citez quatre (04) particularités de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) du

sujet âgé (>65 ans)

298. Citez 04 situations cliniques ou la réalisation d’un Pet-Scan est rendue impossible

299. Citez 04 interêts de la tomographie par émission de positon ou TEP (PET-scan en

anglais) au 18 FDG (F 18-2 fluorodéoxyglucose) couplée au scanner (PET C/T) en oncologie

300. Citez les 4 principales limites de la tomographie par émission de positon ou TEP
(PET-scan en anglais) au 18 FDG (F 18-2 fluorodéoxyglucose) couplée au scanner (PET C/T)
en (onco)-rhumatologie en particuliers.

24
Questions-Réponses

«Les défis rendent la vie intéressante et les

surmonter lui donne un sens»

25
1. A quoi correspond l’anagramme SADAM ? A quel syndrome correspond-il ?
 SADAM : initiales de Syndrome Algo-Dysfonctionnel de l'Appareil Mandicateur
 Le syndrome de Sadam est un dysfonctionnement musculaire au niveau de la
mâchoire mandibulaire. Il touche l’articulation entre l’os temporal et la
mandibule (ou maxillaire inférieur) et implique un dysfonctionnement
musculo-squelettique de cette articulation (trouble musculaire, dislocation ou
lésion du ménisque situé entre les mâchoires) se traduisant par une douleur
locale.

2. Citez 4 manifestations cliniques caractérisant le syndrome de SADAM (Syndrome

Algo-Dysfonctionnel de l'Appareil Mandicateur) ou syndrome de Costen
 Une douleur au niveau de la mandibule.
 Des craquements articulaires.
 Des blocages.
 Une limitation de l’ouverture de la bouche.
 Des douleurs dentaires.
 Des douleurs au niveau des tempes et/ou des oreilles (otalgies).
 Des acouphènes.
 Des douleurs faciales (névralgies).
 Des céphalées.
 D’autres symptômes, encore plus éloignés de la sphère buccale, peuvent
aussi survenir, comme des douleurs au niveau des cervicales, un mal de
dos, un torticolis, de la fatigue, des vertiges, des troubles de l’équilibre

3. Quelles sont les 3 principaux objectifs des modifications de la classification de

Chapel Hill en 2011 puis en 2012 ?
 Mise en valeur des ANCA en individualisant le groupe des vascularites
associées aux ANCA
 Modification de la nomenclature de certaines vascularites (Wegener, Shurg
et Strauss)
 Inclusion d’autres vascularites

4. Quels sont les 2 principaux mécanismes de l’atteinte rénale au cours de la maladie

de Takayasu ?
 L’atteinte rénale au cours de cette vascularite est principalement secondaire
à:
o l’HTA réno-vasculaire
et/ou
o à la néphropathie ischémique, en rapport avec une sténose de l’artère
rénale.
 Atteinte glomérulaire exceptionnelle à type de GNRP
26
5. Quels sont les 2 principaux mécanismes de l’atteinte rénale au cours de la maladie
de Horton ?
 Amylose glomérulaire AA secondaire à l’inflammation chronique.
 HTA réno-vasculaire par une sténose des artères rénales.

6. Citez les principales caractéristiques de l’atteinte rénale au cours de la périartérite

noueuse (PAN)
 Fréquente : atteinte rénale est présente dans 60 à 80 % des cas.
 Type : néphropathie vasculaire responsable d’infarctus rénaux et d’une HTA.
 Grave : peut évoluer vers l’oligoanurie et l’IRC nécessitant la mise en dialyse.
 Atteinte glomérulaire : est beaucoup plus rare.
 Biopsie rénale : à éviter, en raison de la présence de microanévrismes.
 Diagnostic : repose sur l’artériographie qui révèle des micro-anévrismes ou des
sténoses des artères rénales. L’angiographie rénale, réalisée en cas de doute
diagnostique, montre au niveau des vaisseaux de moyen calibre, des sténoses
segmentaires et des micro-anévrismes de taille variable de 1 à 5 mm voire
plus.

7. En appliquant le Five Factor Score (FFS) au cours d’une vascularite à ANCA à combien
est estimé le risque de décès à 5 ans lorsque le FFS est ≥2 ?
 50% (comparativement pour un FFS à 0 le risque estimé de décès à 5 ans est de
12% et le FFS à 1 le risque de décès à 5 ans est de 25%).

8. Quels sont les critères retenus dans le Five Factor Score (FFS) revisité de 2009
 Age > 65 ans
 Insuffisance rénale (créatinémie > 150 umol/L)
 Atteinte gastro intestinale spécifique
 Cardiomyopathie spécifique
 Absence atteinte ORL : + 1 (en cas de la granulomatose avec polyangéite (GPA) et
de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (EGPA)

9. L’atteinte rénale au cours de Kawasaki est une complication rare. Elle concerne
moins de 1 % des cas : décrivez-la (principales caractéristiques)
 Elle se manifeste par une hématurie microscopique, une protéinurie modérée, et
parfois une insuffisance rénale.
 Les lésions histologiques sont caractérisées par une inflammation non spécifique
avec une nécrose fibrinoïde associée à une composante œdémateuse
importante.
 L’atteinte transmurale est parfois la cause d’anévrysmes artériels

27
10. Quels sont les 2 types d’anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles
(ANCA) ?
 Les anticorps anti-myélopéroxydase (MPO)
 Les anticorps anti-protéinase3 (PR3)

11. Comment réalisez-vous la détection et la caractérisation des ANCA ?

 La détection des anticorps ANCA : fait appel dans un premier temps à
l’immunofluorescence indirecte (IFI) qui, dans le cas des Ac anti-MPO, a
classiquement une répartition périnucléaire (p-Anca)
 La caractérisation de la cible antigénique se fait le plus souvent par méthode Elisa,
qui permet de distinguer les Ac anti-MPO des Ac anti-PR3.D’autres cibles
antigéniques des ANCA, telles que la lactoferrine, l’élastase et la bactericidal
permeability increasing (BPI), ont été mises en évidence mais leur recherche ne
présente pas d’intérêt en pratique courante.

12. Citez 4 situations de présence d’anticorps anti-MPO

 Polyangéite microscopique ‘PAM ‘: 60 à 75%
 Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (EGPA) : 40%
 Granulomatose avec polyangéite (GPA) : <5%
 Formes « néphrologiques » : atteinte rénale isolée et associée aux Ac anti-MPO.
Les lésions histologiques rénales observées au cours des vascularites avec Ac anti -
MPO se distingueraient par leur chronicité plus marquée que celle observée au
cours des vascularites avec Acanti-PR3

13. Citez 2 circonstances de recours aux plasmaphérèses en induction dans l es

vascularites à ANCA :
 Atteinte rénale sévère (créatinine>500µmol/l)
 Hémorragie alvéolaire grave
 Neuropathie périphérique grave

14. Selon l’AFSSAPS (agence française de sécurité sanitaire des produits de santé)
/ ANSM (agence nationale de sécurité du médicament) quelles sont les circonstances
ou un traitement ambulatoire d’une thrombose veineuse profonde (TVP) est
récusée ?
 Insuffisance rénale sévère avec une clearance à la créatinine <30ml/mn
 Patients nécessitant un traitement anticoagulant et présentant une pathologie à
risque hémorragique
 Environnement psycho-social, géographique et médical ne permettant une prise
en charge médicale optimalisée
 TVP proximale avec un syndrome obstructif sévère ou de localisation ilio-cave

28
  Les embolies pulmonaires avec choc hémodynamique, état hémodynamique
instable

15. Citer 4 facteurs persistant de MVTE

 Cancer actif ou traité, chimiothérapie, syndrome myéloprolifératif
 Antécédents personnels de MVTE
 Thrombophilie constitutionnelle (déficit en antithrombine) et acquise(SAPL)
 Maladies inflammatoires : lupus systémique, MICI, maladie de Behçet, syndrome
néphrotique
 Autres : Age (risque croit avec l’âge), obésité>30

16. Citez 2 drogues ayant l’AMM pour la prévention de la MVTE

 Enoxaparine (Lovenox 40mg en une prise par jour)
 Deltéparine (Fragmine 5000 UI/jour)
 Fondaparinux (Arixtra°) à 2.5 mg/jour

17. Citez 4 circonstances ou vous recherchez une Non Alcoholic Fatty Liver Diseases
(NAFLD) » ou « stéatoses hépatiques métaboliques ») ?
 Chez un patient ayant :
o Un diabète
o Un syndrome métabolique
o Une cytolyse inexpliquée / élévation des GGT
o Une hyperferritinémie
o Une stéatose échographique

18. Citez 4 causes de stéatoses hépatiques secondaires

 Médicamenteuse : corticoïdes, amiodarone, méthotrexate
 Syndrome de pullulation microbienne
 Nutrition parentérale exclusive au long cours
 Syndrome de Reye
 Stéatose aiguë gravidique…

19. Quelles sont les méthodes non invasives d’évaluation des différents paramètres de
la stéatose hépatique métabolique (fibrsose , inflammation)
 Pour la stéatose : Echographie, tests sériques, Controlled Attenuation Parameter
(CAP)®
 Pour l’inflammation : Tests sériques (kératine 18…)
 Pour la fibrose : Tests sériques, Fibrotest®, Fibromètre S® et le NAFLD fibrosis
score (http://nafldscore.com/), élastométrie hépatique: Fibroscan® <8 kPa : pas de
fibrose sévère, >9,5 kPa : fibrose significative probable

29
20. La présence d’une stéato-hépatite est prédictive de façon indépendante de
l’apparition de certaines affections. Citez en 4 d’expressions extra-hépatiques.
 Diabète de type 2
 Maladie cardio-vasculaire
 Atteinte rénale chronique
 Cancer colorectal
 Autres association fréquente :
o Syndrome des apnées/hypopnées obstructives du sommeil (SOAS)
o Hypothyroïdie
o Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
o Ostéoporose

21. En cas de présence de cellules de Gaucher à la ponction de moelle réalisée devant

une suspicion de maladie de Gaucher de type 1 quel diagnostic évoquez-vous devant
une activité enzymatique normale de la glucocérobrosidase.
 Un déficit en saposine C (activateur de la glucocérobrosidase)

22. Quelle est la triade qui caractérise le syndrome des 3 A ou syndrome d Algrove ?
 Achalasie
 Alacrymie
 Adrenal insuffisiency (insuffisance surrénalienne) : inconstante

23. A quelle anomalie génétique est associé de 3 A ou syndrome d’Algrove ?

 Anomalie du gène codant pour la protéine ALADIN (chromosome 12q13

24. Sur quelle anomalie physiopathologique repose le syndrome d’Algrove ?

 Dégénérescence des neurones cholinergiques du système autonome entraînant
une atteinte progressive des fonctions cholinergiques

25. Quelles sont les 3 entités nosologiques regroupées sous le terme d’IMID (Immune
Mediated Inflammatory Diseases)
 Maladies auto-immunes
 Maladies auto-inflammatoires
 Affections Inflammatoires de mécanisme Indéterminé (affections
iatrogènes, paranéoplasiques….) dont le mécanisme n’est pas auto-
immun.

26. Quel est l’intérêt principal des critères de classification « classiques » des maladies
inflammatoires ?

30
  L’intérêt n’est pas tant diagnostique (car pris en défaut dans les formes
débutantes par exemple) mais ils permettent de définir des groupes homogènes
de patients pour des études cliniques et pour l’évaluation des thérapeutiques.

27. Citez 4 situations cliniques pouvant révéler une amylose AL

 Cardiopathie hypertrophique avec microvoltage
 Neuropathie périphérique
 Syndrome du canal carpien
 Agueusie
 Hépatomégalie inexpliquée

28. Citez 4 formes localisées d’amylose peu symptomatiques

 Conjonctives
 Nodule pulmonaire
 Nodule bronchique
 Atteinte urétrale

29. Indépendamment de l’étiologie quelles sont les sites les plus sensibles au traitement
au cours d’une amylose AL ?
 Foie > Rein > cœur > macroglossie

30. Citez 2 drogues habituellement utilisées dans l’amylose AL

 Association Melphalan et dexamétasone (protocole MEDEX)
 Thalidomide
 Bortézomib

31. Quels sont les 04 groupes à risque de développer une toxémie gravidique ?
 Terrain obstétrical : nulligestes, nulliparité ou grossesses multiples
 Age extrêmes : primipares jeunes et primipares âgées
 Affections chronique : HTA, Diabète, pathologie rénale
 Antécédents de pré-éclampsie individuels ou familiaux (mère, grand-mère)
 Obésité (IMC > 30)
 Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
 Maladie auto-immune
 Changement de partenaire sexuel ou insuffisance à l'exposition du sperme de son
partenaire (port prolongé du préservatif).

31
 32. Citez 2 des principales indications de l’interruption de la grossesse dans la toxémie
gravidique
 Éclampsie imminente
 Dysfonctionnement de plusieurs organes maternels
 Souffrance fœtale ou toxémie survenant après 34 SA

33. Quelles sont les principaux objectifs du traitement de la toxémie ?

 Le traitement antihypertenseur vise à conserver une PAD entre 90 et 105 mmHg,
ou une pression artérielle moyenne (PAM) entre 105 et 125 mmHg [8].
 La baisse de la pression artérielle doit être progressive.
 Alpha-méthyldopa : traitement standard de la toxémie modérée.

34. Quelle est la triple action attendue des inhibiteurs calciques dans la toxémie sévère ?
 Baissent la PA maternelle
 Diminuent le vasospasme cérébral
 Améliorent la circulation rénale.

35. Citez 4 complications majeures de la toxémie gravidique

 Éclampsie
 Hématome rétro placentaire (HRP)
 HELLP Syndrome
 Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique (SHAG)
 Hématome sous capsulaire du foie (pouvant être associé au HELLP Syndrome ou à
la SHAG)

36. Quelle est la cause de mort la plus fréquente dans les éclampsies ?
A. La cause de mort la plus fréquente dans les éclampsies est l’hémorragie
intracérébrale. Le risque est important si la PAM > 140 mm Hg (traitement
parentéral en urgence).

37. Un mimétisme moléculaire entre antigènes infectieux a été suggéré dans la génèse
des vascularites à ANCA. Quels sont les 2 exemples qui les illustrent ?
1. Mimétisme moléculaire entre antigènes staphylococcique et amibiens et la
protéine complémentaire de la PR3 (cPR3), Staphylocoque doré et GPA
(maladie de Wegener);
2. Infections à colibacilles : production d’‘auto-anticorps dirigés contre LAMP
(lysosome associated membrane protein)

38. Quelle triade caractérise le syndrome de Blau ? A quelle mutation génétique

correspond-ce syndrome ?

32
  Triade du syndrome de Blau :
o Polyarthritis
o Uveitis
o Dermatite Granulomateuse (granulomes sans nécrose caséeuse)
 Mutations NOD2/CCARD15

39. Citez 3 complications singulières des dermatomyosites pédiatriques/juvéniles (≈8%)

 Calcinose
 Ostéopénie
 Lipodystrophie (partielle, généralisée, partielle)

40. Citez 4 auto-anticorps spécifiques des myosites de l’enfant et précisez leurs

associations cliniques
 AC anti-synthétase (cytoplasmic aminoacyl-tRNA synthetase (ARS) enzymes):
anti-JO1, PL7, PL12: 1-3% ; Mains de « mécanicien », Gottron, fièvre, Raynaud,
arthrite, PI.
 AC antiTIF1-g (p155- nuclear transcription cellular differentiation: 25-30%:
atteinte cutanée sévère (?) Evolution chronique
 Anti-Mi-2 (Helicase protein—nuclear transcription): <10%; atteinte cutanée
classique, atteinte musculaire modérée, bonne réponse au tt
 Anti-MJ: crampes, dysphonie, monocyclique
 AC anti MDA5 (Melanoma differentiation-associated gene 5): ulcérations cutanée,
papules palmaire, ulcérations buccales.Fréquence et gravité de l’atteinte
pulmonaire

41. Quels sont les nerfs les plus souvent atteints au cours des vascularites à ANCA ?
 Membre inférieur : nerfs sciatiques poplités externes (péroniers communs) et
péroniers latéraux
 Membre supérieur : nerfs ulnaires et médians

42. Citez 2 étiologies (systémiques) de syndrome pneumo-rénal

 Maladie avec anticorps anti-membrane basale glomérulaire « Ac anti MBG » ou
syndrome de Good-Pasture
 Polyangéite microscopique
 Granulomatose avec polyangéite (GPA) (maladie de Wegener)
 Glomérulonéphrite post-streptococcique

43. Citez 2 atteintes ORL inflammatoire et /granulomateuse caractérisant la

granulomatose avec polyangéite (GPA)

33
  Chondrite des cartilages du nez : douleurs de l’arête nasale, ensellure nasale
(saddle nose), perforation de la cloison nasale
 Obstruction nasale, sinusite, hyposmie, rhinorrhée séro-hémorragique, rhinite
croûteuse, épistaxis itératif par atteinte de la muqueuse naso-sinusienne
 Otite moyenne séreuse, mastoïdite, hypoacousie….

44. Citez 4 lésions radiologiques pleuro-pulmonaires retrouvées dans les vascularites à

ANCA
 Nodules pulmonaires : multiplies (moins de 10) de 5mm à 10 cm
 Nodules excavés en leur centre
 Hémorragie alvéolaire (polyangéite microscopique)
 Epanchements pleuraux

45. Citez 4 circonstances favorisantes à rechercher en cas de poussée (inaugurale ou

rechute) d’une granulomatose éosinophilique avec polyangéite (EGPA) ou maladie de
Shurg-Strauss (chez un patient asthmatique)
 Désensibilisation
 Vaccination
 Sevrage en corticoïdes
 Prise d’antileucotriénes

46. Quels sont les critères modifiés de la Mayo Clinic qur lesquels repose le diagnostic du
syndrome de Tako-tsubo
1. Hypokinésie, akinésie ou dyskinésie transitoire apicale du ventricule gauche, avec
ou sans atteinte médiane
o Anomalies dont l’atteinte régionale s’étend au-delà d’une distribution
vasculaire épicardique.
o Un déclencheur de stress est fréquent mais pas toujours présent.
2. Absence de maladie coronarienne obstructive ou signes angiographiques de
rupture aiguë de la plaque d’athérome.
3. Anomalies électrocardiographiques récentes (élévation du segment ST et/ou
inversion de l’onde T) ou modeste élévation de la troponine cardiaque.
4. Absence de :
o Myocardite.
o Phéochromocytome.

47. Georges Eisenbarth a proposé une classification simplifiée des polyendocrinopathies

auto-immunes (PEA) : Décrivez-la
 Georges Eisenbarth conseille d’opposer les formes de PEA caractérisées par leur
déterminisme monogénique (APECED ou APS de type 1 et le syndrome IPEX) aux
autres expressions cliniques conditionnées par une prédisposition polygénique et

34
 regroupées sous le vocable de APS-2 (Auto-immune Polyglandular Syndrome, type
2).

48. Quelles sont 4 endocrinopathies auto-immunes le plus souvent associées au

syndrome Auto-immune Polyglandular Syndrome ‘APS’ de type 2 ?
 Thyroïdopathies (thyroïdite de Hashimoto et maladie de Basedow)
 Diabète de type 1
 Atrophie gastrique
 Vitiligo.
 Autres endocrinopathies auto-immunes ‘EAI’ : l’’insuffisance surrénale y est plus
rare que dans le syndromeAPS-1 et l’hypo-parathyroïdie est relativement
exceptionnelle.

49. Au cours des endocrinopathies auto-immunes les antigènes reconnus par les auto-
anticorps concernent divers constituants de l’organisme. Précisez en 3 et illustrer par
des exemples
1. Principaux constituants : enzymes, hormones ou leurs précurseurs et des
récepteurs membranaires :
2. Exemples :
o Enzymes : thyropéroxydase dans les thyroïdites, décarboxylase de l’acide
glutamique (GAD) et tyrosine phosphatase (IA-2) dans le diabète de type 1,
21 hydroxylase dans insuffisance surrénale, 17 hydroxylase et P450-
enzyme clivant de la chaine latérale dans la ménopause précoce,
H+/K+ATPase et facteur intrinsèque dans l’atrophie gastrique de Biermer,
transglutaminase dans la maladie coeliaque ;
o Hormones et précurseurs : thyroglobuline (thyroïdopathies), insuline et
proinsuline (diabète de type 1) ;
o Récepteurs : récepteur de la TSH (maladie de Basedow), récepteur de
l’acétylcholine (myasthénie), récepteur sensible au calcium
(hypoparathyroïdie).

50. Citer 3 anticorps associés à des néphropathies auto-immunes

 ANTI-PLA2R AND ANTI-THSD7A ANTIBODIES IN PRIMARY MEMBRANOUS
NEPHROPATHY
 ANTI-GBM ANTIBODIES IN GOODPASTURE’S SYNDROME
 ANTI-NEUTROPHIL CYTOPLASMIC ANTIBODIES (ANCA) IN RENAL VASCULITIS

51. Qu’est-ce un angiosome ? Combien d’angiosomes compte un corps humain ?

Combien d’angiosomes sont localisés dans le pied et la cheville ? Quel est l’intérêt
clinique de ce concept d’angiosome ?

35
  L’angiosome est une unité anatomique composite, pluritissulaire (peau, tissu
sous-cutané, fascia, muscles et os) vascularisée par un vaisseau principal et
correspondant à un territoire cutané unique.
 Le corps humain est composé d’une quarantaine d’angiosomes
 Pied et cheville : comptent 5 angiosomes qui correspondent aux trois
principales artères de la jambe.
 Intérêt du concept d’angiosome : Plusieurs études ont démontré l’importance
de revasculariser l’artère alimentant l’angiosome correspondant au territoire
ischémique, que le mode de revascularisation soit chirurgical ou endoluminal.

52. Quelles sont - dans l’ordre de risque croissant- les 4 principaux facteurs de risque
des artériopathies oblitérantes des membres inférieurs (AOMI) ?
 Intoxication tabagique
 Diabète
 Dyslipidémies
 Hypertension artérielle (HTA).

53. Quels sont les 4 mécanismes (parfois associés) à l’origine de l’apparition

d’œdèmes des membres inférieurs. ?
 L’apparition des œdèmes peut être secondaire à quatre mécanismes :
- Augmentation de la pression hydrostatique,
- Diminution de la pression oncotique,
- Augmentation de la perméabilité membranaire
- Altération du drainage lymphatique.

54. Citez 4 causes veineuses d’œdèmes localisés

 La thrombose veineuse profonde (situation aiguë)
 L’insuffisance veineuse chronique, primitive ou post-thrombotique
 Plus rarement on pourra trouver :
 Compression des veines profondes (anévrismes artériels, tumeurs
osseuses…)
 Fistules artério-veineuses acquises ou congénitales (syndrome de Klippel-
Trenaunay).
 Angiodysplasie à forme veineuse

55. Le lymphoedème secondaire est la conséquence d’une compression ou d’une

destruction du réseau lymphatique. Il est le plus souvent unilatéral et peut
survenir tardivement. Que suspectez-vous devant un œdème de ce type ?
 Il faut suspecter un obstacle sur la circulation lymphatique au niveau pelvien.
Il faut donc rechercher :
36
 - Des adénopathies inguinales et crurales, parfois révélatrices d’un
lymphome
- Une masse tumorale (masse pelvienne)
- Interroger les patients sur leurs antécédents : les chirurgies et
radiothérapies
- En zone endémique on évoquera une filariose.

56. A combien est estimée l’incidence d’une HTAP après un accident post-embolique ?
 Incidence d’une HTAP après épisode d’embolie pulmonaire aigu : ≈ 4 %
Pengo V, Lensing AWA, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F, Albanese P, Biasiolo A,
Pegoraro C, Iliceto S, Prandoni P : Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension
after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004 ; 350 : 2257-64.

57. Quel est le traitement de référence d’une HTAP post-embolique ?

 Traitement de référence d’HTAP post-embolique : endartériectomie
pulmonaire.

58. Quelles sont –brièvement – les indications d’une HTAP post-embolique ?

 Présence de thrombi accessibles (atteinte proximale)
 Résistances vasculaires > 300 dyne.s.cm–5
 Absence de contre-indications :
- Pathologies pulmonaires associées
- Défaillance cardiaque droite sévère
- RVP > 1000 dyne.s.cm–5.

59. Une équipe anglaise a essayé d’identifier un facteur pro-thrombotique pouvant

favoriser une HTAP post-embolique : quel gène est retrouvé dans cette
association ? Quelles conséquences physiopathologiques résultent de la présence
de ce gène ?
 La mutation du gène codant pour le fibrinogène AThr312Ala.
 La présence de l’allèle Ala au lieu de l’allèle Thr augmentait significativement le
risque d’HTAP post-embolique (OR 1,67 avec p = 0,0009).
 Conséquences physiopathologiques : cet allèle du fibrinogène AThr312A1a a les
conséquences physiopathologiques suivantes :
- Il modifie le lien croisé entre les chaînes a-a du fibrinogène, ce qui (i)
entraîne un risque plus élevé d’embolisation de thrombi
- Augmente la résistance du thrombus à la fibrinolyse
o Carter AM, Catto AJ, Kohler HP, Ariens RAS, Stickland AH, Grant PJ : -fibrinogen Thr312Ala
polymorphism and venous thromboembolism. Blood 2000 ; 96 : 1177.

37
 o Standeven K, Grant PJ, Carter AM, Scheiner T, Weisel JW, Ariens RAS : Functional analysis
of the fibrinogen Thr312Ala polymorphism: effect on fibrin structure and function.
Circulation 2003 ; 107 : 2326.

60. Quelles sont les principales caractéristiques d’une HTAP post-

embolique chronique?
 L’HTP PE est caractérisée par:
o PAPm≥ 25 mmHg (cathétérisme cardiaque droit) et
o PAPO≤ 15 mmHg
o Une scintigraphie pulmonaire anormale avec présence d’un ou plusieurs
défects segmentaires de perfusion
o Une angiographie pulmonaire et/ou un angioscanner thoracique anormaux
montrant des signes typiques d’HTPPE persistant après 3 mois
d’anticoagulation efficace

61. Decrire briévement les 3 formes de mucopolysaccharidose :

 Maladie de Hurler ou mucopolysaccharidose de type I-H est la forme la plus
invalidante et la plus grave.
 Maladie de Scheie ou mucopolysaccharidose de type I-S est la forme très
atténuée de la mucopolysaccharidose de type I. Elle n’altère pas les fonctions
intellectuelles et modifie peu l’espérance de vie.
 Maladie de Hurler-Scheie ou mucopolysaccharidose de type I-H/S : il s’agit d’une
forme intermédiaire au sein de laquelle les symptômes (et le handicap qui en
découle) sont très variables.

62. Au cours de la maladie de Hurler ou mucopolysaccharidose de type I-H, on

observe une dysostose multiple visibles à la radiographie et responsables de
plusieurs symptômes plus ou moins importants. Citez en 4
 Atteinte du bassin : luxation des hanches.
 Atteinte de la colonne vertébrale : cyphose et plus rarement une scoliose
 Déformation du thorax : pectum excavatum
 Rachis cervical : raccourcissement et enraidissement du cou
 Mains : élargissement des mains avec des doigts courts et larges.et déformations
des articulations des doigts donnant un aspect de main en « griffe ».
 Crâne : macrocéphalie

63. Quels sont les examens que vous pratiquez en cas de suspicion d’une
mucopolysaccharidose ?
 Mise en évidence de la présence en forte quantité dans les urines des deux
mucopolysaccharides qui s’accumulent, le dermatane sulfate et l’héparane

38
 sulfate. Comme ils ne sont pas dégradés, ils sont rejetés dans les urines à
un taux anormalement élevé.
 Mise en évidence de l’absence (ou du déficit) en enzyme alpha-L-
iduronidase.
La mesure des taux de dermatane sulfate et d’héparane sulfate se fait en
laboratoire spécialisé sur un échantillon d’urine. Si ces taux sont anormalement
élevés, le laboratoire analysera l’activité de l’enzyme dans un prélèvement de
sang ou de peau. Si l’enzyme est peu ou pas active du tout, le diagnostic de
MPS de type I est confirmé.
 Mutation génétique anomalie (mutation du gène IDUA responsable de la
fabrication de l’alpha-L-iduronidase identifiée par biologie moléculaire
Dans les lysosomes, l’alpha-L-iduronidase a pour rôle de dégrader des déchets
(mucopolysaccharides) appelés dermatane sulfate et héparane sulfate.

64. Dans quelles situations d’HTAP proposez-vous la recherche de la mutation sur le

gène BMPR2 ?
 Familiale
 Idiopathique
 HTAP liée aux anorexigènes

65. Quelles sont les 4 types anatomiques de communication inter-auriculaire (CIA) ?

 CIA OS : 80%
 CIA OP : 15%
 CIA SV : 5%
 CIA SC : 10%

66. Quelles sont les 4 urgences qui peuvent émailler l’évolution d’un anévrisme de
l’aorte abdominale ?
 Rupture
 Ischémie des membres inférieurs (blues toes ou syndrome des orteils bleus)
 Fistule
 Crises hyperalgiques

67. Selon les avis d’experts et indépendamment de la taille sur quel argument peut
être posé l’indication chirurgicale d’un anévrisme de l’aorte abdominale?
 Apprécier le diamètre d’amont de l’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA), si le
diamètre de l’AAA dépasse 1.5 ce diamètre l’indication opératoire est justifiée.

68. Que peut montrer l’imagerie du rachis en regard d’un anévrisme de l’aorte
abdominale (AAA) ?
 Erosion vertébrale (par la coque de l’anévrisme de l’aorte abdominale AAA)

39
69. Quelle est la triade clinique qui caractérise le syndrome de Klippel-Trenaunay ?
 Hypertrophie des tissus osseux et mous
 Angiomes cutanés
 Veines variqueuses

70. Quelles sont les quatre formes cliniques du pyoderma gangenusum (PG) ?
 PG ulcéreux
 PG pustuleux
 PG bulleux
 PG superficiel granulomateux végétant

71. Trois grands groupes de pathologies sont associées au pyoderma gangensum

(PG) : lesquelles ?
 Maladies hépato-gastro-intestinales : MICI,
 Maladies rhumatismales
 Maladies hématologiques

72. Que signifie l’acronyme PAPA ? Citez sa triade clinique caractéristique

 L’acronyme signifie Arthrite Pyogène, Pyodermite gangréneuse et Acné.
 Il s'agit d'une maladie génétique.
 Ce syndrome est caractérisé par trois symptômes :
o Arthrite récidivante
o Pyoderma gangrenusum (ulcères cutanés assez caractéristiques)
o Acné sévère typique nodulaire ou parfois kystique

73. Un seul test permet de confirmer avec certitude le diagnostic de syndrome PAPA :
lequel ?
 Test génétique révélant une mutation du gène PSTPIP1.

74. Citer 4 arguments sur lequel se base le choix thérapeutique d’un pyoderma
gangrenusum (PG) ?
1. Avis d’experts (absence de recommandations) : corticothérapie est le traitement
de référence du PG et le traitement de 1ère intention.
2. Sur le type du PG : PG débutants, ou peu évolutif (antibiotiques type dapsone,
clofazimine, minocycline, sulfasalazine...) et thalidomide, en première intention.
Le PG superficiel granulomateux végétant répond aux antibiotiques .
3. En cas de cortico-résistance : association d’antibiotiques (dapsone, clofazimine,
minocycline, sulfasalazine...) et thalidomide, en 1ère intention.

40
4. En fonction des affections associées au PG : sulfasalazine (en cas de PG associé à
une MICI), thalidomide (association à une maladie de Behçet), immunoglobulines
(IgIV) (si hypogammaglobulinémie).

75. Quelles attitudes préconisez-vous pour la prévention d’un pyoderma

gangrenusum (PG) ? Sur quel élément physiopathologique se base cette attitude ?
 L’attitude prophylactique est fondée sur le phénomène physiopathologique de
pathergie.
 En pratique, il consiste à :
o Contre-indiquer toute injection non indispensable (exemple :
mésothérapie, acupuncture...) et tout acte chirurgical inutile.
o Opter pour l’administration orale des médicaments (y compris les
traitements du PG)
o Eduquer le patient sur le rôle déclencheur des traumatismes dans le PG.
o Peser tout traitement local du PG (rarement efficace à lui seul) : empêche
la cicatrisation, risque d’aggravation des lésions (phénomène de
pathergie)

76. L’existence d’individus de poids normal mais présentant des caractéristiques

métaboliques habituellement associées à l’obésité a été proposée pour la 1ère fois
par Ruderman et al. en 1981 sous l’appellation de « sujets métaboliquement
obèses de poids normal » (MONW). Quelles sont les caractéristiques de ces
patients ?
 Hyperinsulinémie et (ou) résistance à l’insuline
 Hypertriglycéridémie
 Augmentation de la pression artérielle
 Indice de masse corporelle (IMC) < 25 kg/m2
 Risque de développer des maladies cardiovasculaires

77. Quels sont les principaux facteurs de risque qui interviennent dans l’apparition du
diabète de type 2 ?
 Age
 Surpoids et obésité
 Environnement : sédentarité, alimentation riche en glucide à l’indice glycémique
élevé, lipides.….
 Statut socio-économique
 Prédisposition génétique
 Stress

41
 78. En général, la prise de la tension artérielle par méthode conventionnelle soit
par le patient lui-même soit par le médecin/une infirmière est suffisante. Citez 4
circonstances ou un enregistrement continu sur 24 heures (holter) peut être utile :
 Suspicion d’une résistance au traitement antihypertenseur
 Suspicion de « white coat hypertension » ou « effet blouse blanche » pour
obtenir des valeurs dans le milieu normal
 Valeurs tensionelles inconstantes
 Suspicion d'hypertension nocturne
 Suspicion d'hypotension sous traitement4
 Dysfonction autonome
 Risque cardio-vasculaire élevé

79. Quels examens préconisez-vous pour un patient hypertendu ?

1. ECG
2. Fonction rénale (créatinine et clérance à la créatinine)
3. Test pour protéinurie (à la bandelette)
4. Examens complémentaires à la recherche d’une atteinte des organes cibles :
 Echographie cardiaque transthoracique (ETT)
 EDVC
 Fond d’oeil...
Autres examens chez un sujet hypertendu sont à envisager en fonction du contexte
clinique (âge, symptômes, comorbidités, réponse au traitement...).

80. Dans l’HTA le choix de l’antihypertenseur reste individuel en fonction des

comorbidités et des effets secondaires du produit utilisé. Illustrer par 4 situations
cliniques vos choix de classes thérapeutiques en fonction d’un groupe de patients.
 Sujets de race noire : traitement initial par thiazidique ou antagoniste calcique.
 Sujet jeune non-noir (<55 ans) : inhibiteur de l’enzyme de conversion ‘IEC’ ou un
sartan
 Alpha-bloquants (p.ex. doxazosine) : ne sont recommandés qu'en cas d'une
hypertrophie de la prostate concomitante.
 Post- AVC : sartan ou la combinaison inhibiteur de l’enzyme de conversion
‘IEC’/diurétique
Fréquemment une combinaison de différents médicaments sera nécessaire pour obtenir
les valeurs cibles. La combinaison d’un IEC avec un sartan n’est pas recommandée.
L’utilisation de 2 ou 3 médicaments dans un comprimé (polypill) est encouragée pour
améliorer l’adhérence des patients.

81. Quels sont les 3 critères d’évaluation du degré de sténose carotidienne par écho-
Doppler couleur ?
 Critères vélocimétriques

42
  Surface résiduelle mesurée transversalement
 Diamètre résiduel mesuré longitudinalement

On peut également mesurer la surface par planimétrie mais la correspondance avec les
mesures en diamètre et la corrélation avec les autres méthodes d’imagerie sont difficiles

82. Précisez les trois mesures principales des critères vélocimétriques dans l’évaluation
d’une sténose carotidienne
 Pic de vitesse systolique (PVS)
 Vitesse en fin de diastole (VTD)
 Rapport PVS carotide interne (CI)/carotide commune (CC)
- Le PVS dans la carotide interne à l’endroit le plus serré de la sténose est un bon
paramètre, facile à obtenir
- Le PVS dans la carotide interne à l’endroit le plus serré de la sténose est un bon
paramètre, facile à obtenir

83. Citez 4 Limitations des critères vélocimétriques (facteurs influençant la mesure des
vitesses)
 Anomalies hématologiques (anémie sévère)
 Hyperthyroïdie
 Diminution du débit cardiaque
 Arythmie
 Anomalies hémodynamiques distales (MAV, sténose intracrânienne serrée)
 Modifications hémodynamiques controlatérales (vol sous -clavier, occlusion
carotidienne)
- Le Rapport des vitesses PVS CI/PVS CC n’est pas influencé par ces différents
facteurs

84. Quelle triade caractérise le syndrome de Plummer et Vinson ou Patterson et Kelly?

 Dysphagie post-cricoidienne
 Sténose de l’œsophage cervical
 Anémie ferriprive (avec glossite, cheléite angulaire, koilonychie)

85. L’écho-Doppler transcrânien est un complément de l’écho-Doppler des troncs supra-

aortiques « TSA ». Citez les 3 fenêtres utilisées dans cette exploration et les artères
explorées
 3 fenêtres de l’écho-Doppler transcrânien :
o Temporale
o Orbitaire
o Sous-occipitale
 Echo-Doppler transcrânien permet l’étude :

43
 o Cérébrale antérieure (A1)
o Cérébrale moyenne (M1 et M2)
o Cérébrale postérieure (P1)

86. Citez 4 informations attendues de l’Echo-Döppler transcrânien (DTC) au cours de

l’exploration d’une sténose de la carotide?
 Retentissement hémodynamique intracrânien
 Sténose ou occlusion intracrânienne associée
 Recherche de signaux micro-emboliques (HITS)
 Surveillance de la recanalisation des accidents ischémiques dès les
premières heures
 Valeur pronostique
 Intérêt thérapeutique ? (« insonation »)

87. Quel est l’intérêt de l’étude de la réserve vasomotrice (RVM) cérébrale ?

 Etude de la réserve vasomotrice (RVM) cérébrale : utile et peu utilisée
 Intérêt : Evalue la capacité de la circulation cérébrale à répondre à un stimulus
vasodilatateur (acetazolamide, Diamox) : augmentation maximale des vitesses
circulatoires pendant 30 minutes après injection de Diamox. Normalement un
plateau est obtenu après 10-15 minutes
 Intérêt pronostique : l’altération de la RVM est un facteur de risque indépendant
de risque d’AVCI dans les sténoses serrées et les occlusions. Ceci a été montré
dans les sténoses symptomatiques (risque de récidive) et asymptomatiques.
- Ringelstein a montré une diminution progressive de la RVM avec le degré de
sténose > 60% ; cette diminution devient statistiquement significative par rapport
à une population contrôle lorsque la sténose est > 80%. (Stroke 1988;19:963-969).
- Certains patients peuvent conserver une bonne RVM même en cas de sténose
serrée ou d’occlusion (conditions anatomiques, efficacité des suppléances).

88. L’étiopathogénie du syndrome de Plummer et Vinson est inconnue. Néanmoins

quelques hypothèses impliquent 4 facteurs étiologiques : lesquels ?
 Carence en fer : entrainerait une diminution de la motilité œsophagienne,
diminution de l’enzyme oxydative fer dépendant serait à l’origine d’une
dégradation des muscles du pharynx avec comme conséquence une atrophie de la
muqueuse et le développement d’une membrane cervicale
 Malnutrition
 Génétique
 Auto-immunité : du fait de l’association fréquente à la maladie cœliaque et la
thyroïdite auto-immune)

44
 89. Sur quelles bases repose la prise en charge thérapeutique du syndrome de Plummer
et Vinson ?
 Supplémentation en fer
 Dilation instrumentale de l’œsophage
 Surveillance endoscopique au long cours car risque accru de cancer du carrefour
aérodigestif supérieur (dépistage d’un carcinome épidermoïde de l’œsophage et
du pharynx).

90. A quel risque expose le syndrome de Plummer et Vinson ?

 Carcinome à cellules squameuses du tractus digestif supérieur (œsophage) et
pharynx ou carcinome post-cricoïde)

91. Par quels mécanismes physiopathologiques surviennent les embolies paradoxales ?

B. Les embolies paradoxales sont le résultat de la persistance d’une communication
interatriale entrainant une obstruction des artères cérébrales par des emboles de
provenance veineuse périphérique.

92. Citez 4 étiologies potentielles d’une dilatation anévrismale proximale de l’artère

pulmonaire
 Facteurs favorisants : HTAP, shunt gauche droit (cardiopathies congénitales, canal
artériel persistant), Valvulopathie pulmonaire
 Dégénératif : athérome, média nécrose kystique
 Génétique : maladie de Marfan, syndrome marfanoïde, maladie d’Ehlers Danlos
 Congénital : anévrysme idiopathique de l’artère pulmonaire (sans shunt ni HTAP)
 Autres (inflammatoires, systémiques, infectieuses ou vascularite) : angioBehçet
proximal, PA syphilitique, maladie d’Erdheim Chester, maladie de Takayasu : rares

Une situation d’hyper débit et/ou d’hyper pression peut être responsable d’une dilatation
globale du vaisseau sans altération initialement des propriétés mécaniques de la paroi (Loi
de Laplace). Elle est globale et non focale sans perte de parallélisme
(mégadolichovaisseau) et ne se complique pas habituellement de rupture, dissection ou
thrombose contrairement aux anévrysmes.

93. Citez 4 complications potentielles d’un anévrisme artériel indépendamment de sa

topographie
 Rupture
 Dissection
 Thrombose murale (avec emboles distaux).
 Compression

94. Quelles informations attendez-vous de l’imagerie dans l’évaluation d’un anévrisme

proximal de l’artère pulmonaire ?
45
L’imagerie en coupe IRM ou TDM après injection est indispensable pour :
 Affirmer le diagnostic positif d’anévrysme : dilatation de l’artère pulmonaire
supérieure à 40 mm et 20 mm pour les branches principales + perte de
parallélisme (pas toujours facile à apprécier).
 Bilan pré thérapeutique (caractérisation de l’anévrisme pulmonaire proximal):
aspect fusiforme ou sacciforme, longueur, existence d’un thrombus mural, d’une
compression bronchique, d’une dilatation cardiaque, d’une dilatation de l’anneau
pulmonaire, d’un canal artériel persistant, d’une HTAP...
 Surveiller taille de l’AP et ses complications : suivi régulier en l’absence
d’indication chirurgicale annuel (de 4 à 5 cm ?) semestriel (entre 5 et 6 cm ?)

Le diamètre maximal de l’anévrysme doit être évalué avec une double obliquité
permettant d’être parfaitement dans l’axe du vaisseau. Un gating cardiaque peut se
discuter pour s’affranchir des artéfacts de battement.

95. Citez 4 étiologies - parmi les plus fréquentes- de pseudo-anévrismes (PA)

pulmonaires périphériques
 PA mycotiques :
o Pneumopathies nécrosantes (tuberculose aigue et aspergillose invasive...)
o Emboles septiques (endocardite droite du toxicomane IV)
 PA traumatiques
o iatrogènes (Swan Ganz, artério. pulmonaire, chirurgie, ponction ou
radiofréquence)
o non iatrogènes (traumatisme pénétrant).
 Angio-Behcet pulmonaire
 PA tumoral (tumeurs nécrosantes, métastases d’angioscarcome)
 Circonstances favorisantes : HTAP, shunts, valvulopathies

96. Quels sont les critères diagnostiques de la pustulose sous -cornée ‘PSC’ (Lutz et al ).
 Éruption pustuleuse avec conservation de l’état général
 Pustules flasques à hypopion
 Absence d’antécédent ou de signe associé de psoriasis
 Histologie : pustule aseptique sous-cornée sans spongiose
 Bonne réponse à la dapsone

97. Quel est le traitement de première intention de la pustulose sous-cornée (PSC) ?

 Traitement en première intention : dapsone ou sulfapyridine ± dermocorticoïdes
 Posologie : Dapsone (Disulone) utilisée à la dose de 50 à 150 mg/j
 Efficacité : la Dapsone est le traitement le plus efficace
 Arrêt du traitement par Dapsone : pas nécessairement de rechute à l’arrêt.
 Action : Les sulfones agiraient en inhibant l’action cytotoxique des polynucléaires.

46
  Sulfapyridine peut également être utilisée en 1ere intention à la dose de 1 à 3 g/j.
 Dermocorticoïdes de niveau II : habituellement efficaces mais sont le plus souvent
utilisés au stade aigu, ne dispensant pas d’un traitement de fond de la maladie.

98. En cas d’intolérance aux sulfones quelles sont les alternatives thérapeutiques d’une
pustulose sous-cornée ?
 En cas de mauvaise tolérance ou de résistance aux sulfones, situation plus
fréquente lorsqu’une gammapathie monoclonale est associée, d’autres
alternatives thérapeutiques sont représentées par :
o Corticoïdes par voie orale, sont utilisés à forte dose : habituellement
moins efficaces que la Disulonet.
o Rétinoïdes qui inhiberaient la migration des neutrophiles. Leur intérêt est
cependant discuté puisque, si plusieurs cas de bonne efficacité sont
rapportés avec l’étrétinate un essai avec l’isotrétinoïne n’a pas montré
d’efficacité.
o Photothérapie par PUVAthérapie ou UVBthérapie (bande étroite ou
bande large). Diverses associations de ces traitements (dapsone-étrétinate,
dapsone-PUVA, réPUVA...) ont également été rapportées.
o Méthotrexate

99. Selon Moisson et al quelles sont les trois (3) formes individualisées de l’hidradénite
neutrophilique eccrine ?
 Les trois formes cliniques reposent selon l’extension des papules :
o Forme centrale touchant la tête, le cou et le tronc
o Forme périphérique qui atteint les extrémités des membres
o Forme disséminée.

100. Une maladie maligne est présente dans plus de 90 % des cas d’hidradénite
neutrophilique eccrine ‘’HNE.’ Citez- les par ordre de fréquence décroissant
 Leucémies :
o Leucémies aiguës myéloblastiques
o Leucémies aiguës myélomonocytaires
o Leucémies aiguës d’autres types (promyélocytes, lymphocytes) : rares cas
o Leucémie lymphoïde chronique (cas unique dans la littérature).
 Maladie de Hodgkin
 Cancers solides (testicule, poumon, sein, ostéosarcome)

101. Quel arsenal thérapeutique disposons-nous en diabétologie en 2016 ?

 Sulfonylurées
 Glinides
 Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase

47
  Agonistes du GLP-1
 Metformine
 Inhibiteurs de la DPP-4
 Inhibiteurs de la SGLT2
 Insuline et analogues de l’insuline

102. Citez 4 antidiabétiques à l’origine (présumés ou avérés) d’effets indésirables

graves
 Pioglitazone : surrisque de cancer de la vessie (retrait en 2011)
 Rosiglitazone : augmentation de risque d’infarctus du myocarde (IDM) et de décès
cardio-vasculaire
 Glargine : risque majoré de cancer (dont le cancer du sein) en 2009 (depuis
démenti)
 Agonistes du GLP-1 : augmentation de pancréatites (2011) puis démenti (2014)
 Saxagliptine : surisque d’hospitalisation pour une insuffisance cardique (2013),
démenti par des études en 2015
 Inhibiteurs de la SGLT2 : risque d’acido-cétose et pour la canagliflozine de
fractures

103. Quelle est la pathologie - non néoplasique- la plus fréquente de la clavicule avant
20 ans ?
 Ostéite chronique multifocale récurrente ‘OCMR’
 OCMR : pathologie non néoplasique la plus fréquente de la clavicule avant 20 ans
 Elle est la 1ère cause d’atteinte du tiers médial de la clavicule tous âges confondus
 Elle n’est pas un site d’ostéomyélite à la différence des autres localisations des
OCMR
 Au cours de l’OCMR on note l’absence d’atteinte de l’articulation sterno-
claviculaire, de la 1ère articulation sterno-costale et l’absence d’ossifications des
ligaments costo-claviculaires, contrairement au SAPHO.
 Atteinte de la clavicule représente 20% à 30% des localisations d’OCMR (contre
63% dans le SAPHO de l’adulte).

104. Citez 4 manifestations cutanées associées à l’ostéite chronique multifocale

récurrente ‘OCMR’
 Pustulose palmo-plantaire
 Autres pustulose
 Psoriasis vulgariss
 Acné (sévère), acné conglobata
 Plus rarement : syndrome de Sweet, pyoderma gangrenusum

48
105. Citez 4 médicaments habituellement utilisés dans le traitement d’une ostéite
chronique multifocale récurrente ‘OCMR’
 Anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS)
 Corticothérapie : en cures courtes en cas d’échec aux AINS
 Bisphosphonates : Pamidronate (1 à 4 cycles)
 Anti-TNFa : Infliximab
 Methotréxate

106. Quelles sont les 2 principales Ostéites Chroniques Non-Bactériennes ou Chronic

Non-Bacterial Osteomyelitis ‘CNO’ ?
 Ostéite chronique multifocale récurrente ‘OCMR’ : enfant et adolescent
 Syndrome SAPHO : Synovite, Acné, Pustulose, Hyperostose, et Ostéite : adulte

107. A quels groupes d’affections sont intégrées les ostéites chroniques non
bactérienne ou Chronic Non-Bacterial Osteomyelitis ‘CNO’ type l’ostéite chronique
multifocale récurrente ‘OCMR’ et SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose et
ostéite)
 Spondyloarthropathies : les CNO ont d’abord été rapprochés des
spondylarthropathies (association fréquente avec le psoriasis, l’acné, les MICI).
 Maladies auto-inflammatoires polygéniques : les résultats d’études génétiques
récentes suggèrent que les CNO appartiennent plutôt au groupe des maladies
auto-inflammatoires.

108. Que montre la biopsie osseuse dans les ostéites chroniques non bactérienne
débutantes ? Dans quelles circonstances est-elle indiquée ?
 Résultats de la biopsie osseuse dans les ostéites chroniques non bactérienne
débutantes : lésions d’ostéite subaiguë non spécifique
o Initialement, les infiltrats inflammatoires (polynucléaires neutrophiles
principalement) s'associent à des signes de résorption osseuse
o Plus tardivement, l'infiltrat cellulaire est cerclé de fibrose irrégulière et de
signes de néoformation osseuse, avec hyperostose
o A un stade avancé de la maladie des lésions pseudo-pagétiques avec de
l'os hypertrophique mais inactif et une fibrose de la moelle osseuse
 Indications de la biopsie dans les ostéites chroniques non bactérienne : reste
souvent indispensable pour éliminer une tumeur osseuse ou une ostéomyélite
bactérienne en cas de lésion unique et de ce fait elle peut être évitée en cas
d’atteinte multifocale, de lésions cutanées typiques, d’évolution>6 mois
permettant le diagnostic d’ostéite chronique multifocale récurrente ‘OCMR’.

109. Citez 4 complications et séquelles de l’atteinte ostéo-articulaire observées dans les

ostéites chroniques multifocales récurrentes ‘OCMR’.

49
  Clavicule:
o Compression par l'hypertrophie osseuse de la paroi thoracique antérieure
des veines axillaires ou sous-clavières associée ou non à une thrombose
 Os longs:
o Inégalité de longueur des membres inférieurs due à la fusion prématurée
des cartilages de croissance
o Déformations métaphyso-épiphysaires prédisposant à des arthropathies
dégénératives précoces
 Vertèbre:
o Cyphose et scoliose secondaire au tassement vertébral
o Fractures de fatigue sur un os déminéralisé par l’inflammation chronique
 Mandibule
o Hypoesthésie du nerf alvéolaire inférieur et perte dentaire prématurée
o Extension possible à l'articulation temporo-mandibulaire, responsable
d'une limitation de l'ouverture buccale
 Bassin
o Risque accru de spondylarthropathie avec sacro-iléite à l’âge adulte
 Métatarses et phalanges :
o Fusion prématurée des cartilages de croissance

110. La céruléoplasmine est une glycoprotéine migrant dans la zone des alpha2
globulines de l’électrophorèse protéique. Ses rôles physiologiques sont multiples :
Citez en 2
 Transporteur du cuivre
 Intervient aussi dans la synthèse du collagène et dans le métabolisme du fer.
 Protéine de l’inflammation : elle augmente dans les infections aiguës et
chroniques, les syndromes inflammatoires associés à des affections rhumatismales
ou dermatologiques.
111. Citez 4 situations de diminution de la céruléoplasmine
 Maladie de Wilson
 Dénutritions sévères
 Néphropathies
 Hépatites chroniques

112. La maladie de Wilson – caractérisée par un déficit génétique en céruléoplasmine -

se manifeste par une anomalie de l’excrétion biliaire du cuivre qui aboutit à son
accumulation : citez les 4 principaux sites de cette accumulation à l’origine des
manifestations cardinales de la maladie
 Hépatique : insuffisance hépatocellulaire
 Cérébral : troubles neurologiques, syndrome cérébelleux
 Oculaire : dépôt à l’origine de l’anneau de Kayser Flesher
50
  Rénal :

113. Citez 4 circonstances d’élévation de la céruléoplasminémie

 Grossesse
 Prise d’œstrogène
 Syndrome inflammatoire
 Médicaments
 Hépatopathie...

114. La SAA (Sérum Amyloïde A) est une protéine de la phase aiguë de l’inflammation :
Quels sont ses principaux intérêts en pratique clinique ? (4 réponses requises)
1. Protéine de l’inflammation :
 Elévation de la SAA peut être très rapide au cours de l’inflammation.
 Etat inflammatoire subclinique : la SAA s’élève dans les états
inflammatoires subcliniques (avantage sur les autres protéines
de l’inflammation type CRP ou ferritine).
 Pathologies inflammatoires chroniques et élévation soutenue de la SAA :
polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathies, maladie de Still, psoriasis,
maladies autoinflammatoires comme la maladie périodique, la maladie de
Behçet ou le syndrome TRAPS. Mais aussi dans certains cancers, comme la
maladie de Hodgkin.
2. Intérêt diagnostic et pronostic : le dosage de la SAA a un intérêt diagnostic mais
aussi de suivi thérapeutique notamment dans la prise en charge de la fièvre
périodique ou d’autres pathologies inflammatoires chroniques (risque d’amylose
en cas de non contrôle de l’inflammation attestée par la persistance de taux
élevés de SAA).
3. SAA est liée à l’amylose AA : étant le précurseur de la protéine AA, une élévation
prolongée dede SA la SAA par un état inflammatoire ou infectieux chronique, peut
provoquer des dépôts extracellulaires de protéine AA dans de nombreux organes,
notamment au niveau rénal.
4. Syndrome appendiculaire et pseudo-chirurgicaux : l’élévation de la SAA couplée
avec des signes cliniques abdominaux pourrait avoir une valeur prédictive dans les
syndromes appendiculaires pour éviter des laparotomies inutiles (maladie
périodique).
5. Facteur prédictif de la survenue d’incidents cardiovasculaires : la SAA serait un
marqueur plus spécifique que la CRPus dans la maladie coronaire.

115. En cas d’HTA résistante dans quelles situations préconisez-vous une

hospitalisation ?
Hospitalisation est justifiée si :
 PA ≥ 180/120 mm Hg

51
  Et si on retrouve une atteinte aiguë d’un organe cible

116. Citez 4 facteurs contribuant à une pseudo-résistance d’une HTA

 Mesure inappropriée de la PA : mauvaise technique, mauvais brassard ou
mesure avant que le patient ne se soit reposé en position assise
 Mauvaise adhésion au traitement (doit être recherchée
systématiquement et faire l’objet d’une éducation thérapeutique)
 Dosage médicamenteux insuffisant
 Effet blouse blanche, mis en évidence par auto-mesures et/ou MAPA
 Consommation de sel excessive, automédication (AINS), réglisse…..

117. Les atteintes cutanées de plusieurs natures qui ont le point commun de régresser
spontanément et de pouvoir récidiver lors d’une autre poussée de la maladie
caractérisent les maladies auto-inflammatoires : Illustrer par 4 exemples (précisez le
type de lésions cutanées et la/les maladie(s) auto-inflammatoire(s) associée(s).
 Eruptions urticariennes: cryopyrinopathies
 Eruptions maculo-papuleuses : dans le déficit en mévalonate kinase
 Aspect de pseudo-érysipèle : le plus souvent au niveau des chevilles dans
la fièvre méditerranéenne familiale (FMF)
 Aspect de pseudo-cellulite dans le TRAPS (rétro-orbitaire)

118. Citez 2 signes ORL associés aux maladies auto-inflammatoires (MAI) et précisez les
MAI impliquées
 Surdité dans les cryopyrinopathies
 Pharyngite dans le PFAPA

119. les cryopyrinopathies, qui sont associées à des mutations du gène de la cryopyrine
(NLRP3) et comporte 3 entités cliniques : Lesquelles ?
 Urticaire familiale au froid
 Syndrome de Muckle Wells
 Syndrome chronique infantile neurologique, cutané et articulaire (CINCA).

120. Les fièvres récurrentes héréditaires sont associées à des mutations de gènes
codant des protéines impliquées dans l’immunité innée qui peut s’activer de façon
inappropriée et aboutir à la formation en excès de molécules responsables de fièvre
et notamment l’interleukine 1b. Citez en 4 en précisant les mutations génétiques.
 La fièvre méditerranéenne familiale (FMF) est le plus souvent associée à la
présence de deux mutations dans le gène MEFV (MEditerranean FeVer).
 Le déficit en mévalonate kinase est lui le plus souvent associé à la présence de
deux mutations du gène MVK.

52
  Le diagnostic de TRAPS requiert la présence d’une mutation dans le gène
TNFRSF1A, sachant qu’il existe des variants dont la signification précise n'est pas
encore clairement établie comme le R92Q.
 Les cryopyrinopathies des maladies autosomiques dominantes associées à
différentes mutations d’un seul gène NRLP3 (NOD-like receptor containing a pyrin
domain 3).
 La fièvre périodique liée à des mutations de la protéine NLRP12 est associée
comme son nom l’indique à des mutations du gène NLRP12.
 Le déficit génétique en inhibiteur de l’antagoniste du récepteur de l’Interleukine
1b (DIRA) est une maladie débutant tôt dans l'enfance, de transmission
autosomique récessive liée à des mutations homozygotes du gène ILRN entraînant
une absence de sécrétion de l’antagoniste du récepteur à l’Interleukine 1 (IL1RA)
qui habituellement inhibe l’interleukine 1b.
 Le syndrome PAPA (Pyogenic arthritis, Pyoderma gangrenosum and Acne) est lié
à des mutations du gène PSTPIP1 qui code une protéine appelée CD2-BP1 (CD2-
binding protéine 1).
 Le syndrome de Blau, ou granulomatose systémique juvénile familiale : maladie
auto-inflammatoire autosomique dominante liée à des mutations du gène
NOD2/CARD15.
 Le syndrome de Nakajo-Nishimura, parfois également appelé fièvre périodique
japonaise, proche du syndrome CANDLE « chronic atypical neutrophilic
dermatosis with lipodystrophy and elevated temperature » décrit en Espagne.
Dans ces deux syndromes, des mutations du gène PSMB8, qui code la sous -unité
b5i de l’immuno-protéasome ont été identifiées

121. Certaines maladies auto-inflammatoires ressemblent à des fièvres récurrentes

héréditaires mais aucun gène n’a pour l’instant été trouvé : Citez en 4
 Syndrome de Schnitzler
 Maladie de Still
 Syndrome des abcès aseptiques
 Syndrome PFAPA « Periodic fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis
syndrome ».

122. On distingue plusieurs sortes de verrues en fonction de leur aspect, de leur

localisation sur le corps et du type de virus HPV responsable : Citez en 4 types
 Verrues vulgaires
 Verrues plantaires
 Verrues filiformes
 Verrues planes.
 Verrues génitales ou condylomes
53
123. Citez 2 maladies auto-inflammatoires ou des aphtes buccaux récurrents peuvent
apparaitre
 Fièvre méditerranéenne familiale ‘FMF‘
 Déficit en mévalonate kinase
 PFAPA: Periodic fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis syndrome ».

124. Quelles sont les maladies auto-inflammatoires exposées au risque de survenue

d’une amylose ? Par quels mécanismes ?
 Fièvre méditerranéenne familiale ‘FMF’
 TRAPS
 Cryopyrinopathies
 Déficit en mévalonate kinase (moins exposé)
 Mécanisme : Lors d’une inflammation chronique l’organisme produit une protéine
serum amyloïd A (SAA). Chez certains patients, cette protéine n’est pas
correctement dégradée et peut se déposer dans les organes et entraîner une
amylose inflammatoire (aussi appelée amylose AA). Cette amylose peut toucher
de nombreux organes dont le rein, le tube digestif et la thyroïde. Les dépôts
accumulés dans le rein au cours du temps peuvent aboutir à une insuffisance
rénale.

125. Dans quelles fièvres récurrentes héréditaires et/ou maladie auto-inflammatoire

des cures coures de corticostéroïdes apparaissent bénéfiques ?
 Tumor necrosis factor-Receptor-Associated Periodic Syndrome ‘TRAPS’
 Déficit en mévalonate kinase ‘MVK’
 PFAPA : ‘Periodic fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis syndrome’

126. Un score pronostique, le SCleroderma mOrtality p Eustar SCORE (SCOpE SCORE), a

été validé par bootstrapping. Ce score comprend différents éléments pondérés selon
leur importance prédictive pour la mortalité. L’application de ce score à la cohorte a
mis en évidence 4 groupes de patients, dont le plus à risque avait une survie à 33 % à
3 ans. Quels sont l es 3 critères les plus péjoratifs pour la survie ?
 Age (s’il est supérieur à 65 ans)
 Sexe masculin
 CRP élevée au diagnostic.

127. Citez 4 étiologies de carence en cuivre

 Médicaments (sels de Zinc…)
 Syndrome de malabsorption
 Chirurgie digestive antérieure
 Pathologie digestive : maladie cœliaque, maladie de Biermer….
54
 128. Quels sont les principaux signes neurologiques associés à une carence en cuivre ?
 Myéloneuropathie
 Atteinte du motoneurone périphérique (amyotrophie déficit moteur, crampes,
fasciculations)

129. Citez 4 signes cliniques cardinaux retrouvés dans la maladie de Menkès

 Cheveux secs et cassants
 Hyperlaxité ligamentaire
 Hypopigmentation
 Hypothermie
 Retard de croissance
 Symptômes neurologiques associent crises d’épilepsie, hypotonie et retard mental
 Anévrysmes artériels, hémorragies cérébrales
Traitement: cuivre-histidine par voie parentérale= efficacité transitoire et limitée
Les taux de cuivre sérique, de céruloplasmine et du cuivre urinaire sont abaissés.
Le taux de cuivre est augmenté dans les fibroblastes de peau des patients

130. Quelle est la triade qui caractérise l’acéruloplasminémie ? A quel mécanisme ses
signes cliniques sont-ils rattachés ?
 Triade clinique de l’acéruloplasminémie
o Rétinopathie dégénérative (93%)
o Diabète (89%)
o Symptômes neurologiques : Ataxie, dystonie, mouvements
choréiques tremblement, syndrome parkinsonien, atteinte
cognitive……
 Mécanisme : symptômes observés en rapport avec l’hémosidérose
généralisée

130. Dans l’estimation des sténoses carotidiennes par angioscanner, quelles

sont les 4 principales sources d’erreur selon NASCET et ECST ?
 NASCET : Pseudo-occlusion et Hypoplasie de la carotide interne
 ECST : Biais de mesure d’une artère aux limites inhabituelles (exp : surestimation
de la sténose si méga-bulbe)
 Dans tous les cas : calcifications gênantes pour identifier précisément les limites
de la lumière résiduelle

131. Citez 4 effets indésirables observés au cours des arthrites chroniques

juvéniles soumises à une biothérapie
 Infections
 Allergies (dont chocs anaphylactiques sous tocilizumab IV)
55
 Atteintes hépatiques variées
 Atteintes liées en tout ou en partie à la maladie et à la biothérapie (SAM, HTAP,
…)
 Atteintes dysimmunes
o Atteintes psoriasiques
o Atteintes neurologiques démyélinisantes
o Atteintes intestinales inflammatoires (de type Crohn ou colite
indifférenciée
 Risque de néoplasie (à long terme)?

132. Citez 3 formes évolutives de l’arthrite chronique juvénile (ACJ)

 Formes monocycliques : Une seule grande poussée, après quelques mois
rémission complète définitive, près de 10 à 40% des patients.
 Formes polycycliques : Plusieurs poussées avec rémission complète entre deux
poussées, près de 2 à 35% (rares si l’on exige une biologie inter-critique normale).
 Formes persistantes : Activité de la maladie durable sur plusieurs années,
Classiquement > 50% des AJI, pronostic réservé (profil évolutif modifié par
traitements récents, biothérapie ?)

133. Citez 3 formes cliniques particulières de l’arthrite chronique juvénile

 Formes avec inflammation persistante sur la durée
o Risque d’amylose secondaire
o Risque d’HTAP
 Formes évoluant d’un profil auto-inflammatoire à un profil auto-immun
o Apparition d’auto-anticorps variés (FAN, FR, ancas, …)
o Atteintes multi-organe possible (reins, poumons …)
 Formes avec SAM et ferritine le plus souvent élevée
o ± Présence de mutations/polymorphismes fonctionnellement non neutres
dans gènes de perforine, Munck 13.4, …
 Formes frontières avec des lymphohistiocytoses familiales (?)

134. L’interleukine-6 est la cytokine clé impliquée dans la forme systémique de

l’arthrite chronique juvénile ‘ FS-AJI’. Sur quels arguments l’affirmez-vous ?
 Association de taux élevés d’IL-6 dans le sérum et le liquide articulaire avec
l’inflammation systémique, l’érosion articulaire, le retard de croissance
 Modèles murins transgéniques pour l’IL-6 ou son récepteur montrent :
o Arthrite érosive
o Inflammation systémique et petite taille
 Traitement par un anticorps anti-récepteur de l’IL-6 (Tocilizumab) est très efficace
chez la plupart des patients sur les manifestations systémiques et articulaires

56
135. Avant l’initiation d’un traitement par méthotréxate ou tociluzimab pour une
arthrite chronique juvénile (AJI) dans sa forme systémique active, quel bilan pré-
thérapeutique préconisez-vous ?
 Bilan biologique : fonctions rénale et hépatique, NFS et plaquettes
 Bilan à la recherche d’un foyer infectieux
 Optimiser la situation vaccinale :
o Compléter en amont vaccins vivants importants comme ROR, varicelle
o Vacciner et faire rappel régulier pour DTP, hémophilus, pneumocoque,
méningocoque C, grippe
o Autres vaccins conseillés : hépatite B, papillomavirus et selon situation
géographique/voyages
 Education : s’assurer de la bonne information/éducation parents/patient

136. Quelle triade définit le syndrome de Blau ? A quelle affection correspond-

il ?
 Triade clinique : Polyarthrite, uvéite et dermatite granulomateuse (granulomes
sans nécrose caséeuse) rappelant une sarcoïdose (pédiatrique)
 Maladie auto-inflammatoire (formes familiales et sporadiques) liée aux mutations
NOD2/CCARD15

137. Quel est le virus le plus souvent impliqué dans les gastroentérites virales
(pédiatrie)?
 Rotavirus

138. Citez 3 complications potentielles d’une gastroentérite virale

 Complication aigue : la déshydratation
 Surinfection bactérienne
 Apparition d’un syndrome de l’intestin irritable post-infectieux (altération de la
muqueuse intestinale)
 Passage à la chronicité : diarrhée chronique en particuliers chez les patients
immunodéprimés (infection VIH, polypathologie, sujet âgé……)

139. Quels sont les 4 principaux virus responsable de gastroentérite de

l’enfant ?
 Rotavirus (60%) : diarrhée endémique (hiver), infection nosocomiale (pédiatrie),
déshydratation aigue (enfant de moins de 2ans)
 Adénovirus (5%)
 Calicivirus humains (15%) du genre norovirus et Virus de Norwalk et apparentés
 Astrovirus (10%)
 Coronavirus, enterovirus, torovirus, multiflores…..(10%)

57
140. Quels sont les 2 principaux groupes d’affections associés au syndrome
myasthénique de Lambert-Eaton ‘SMLE’ ?
 Cancer :
o Cancer du poumon à petites cellules : 50% des SMLE
o Autres cancers : sein, colon, estomac, vésicule biliare, rein, vessie,
adénocarcinome du poumon, pancrés, prostate, tumeurs carcinoides intra-
thoraciques, syndromes lymphoprolifératifs …….
 Maladie auto-immune : 25% des SMLE
o Thyroidites, maladies d’Addison, vitiligo, anémie de Biermer, lupus discoïde,
lupus érythémateux systémique, polyarthrite rhumatoïde, syndrome de
Sjôgren, diabète de type 1, sclérodermie, maladie coealiaque, psoriasis….

141. Citez 4 facteurs prédictifs de réponse à l’érythropoétine (Epo) en onco-

hématologie
 Qualité résiduelle de l’érythropoièse (jugé sur un taux de plaquettes ≥150000)
 Taux sérique d’érythropoétine (Epo) bas : rapport Epo observée/Epo
attendue<0.9 ou valeur Epo <50 Mu/ml (suggérant un déficit endogène bas)
 Chez les patients insuffisant rénaux : probabilité de réponse à l’Epo corrélée au
taux sérique de la transferrine et le taux de fibrinogène (taux de 100% lorsqu’ils
sont bas)
 Elévation du taux d’hémoglobine de plus ou moins 0.5 g/dl à 2 mois de
traitement et de 1g/dl à 04 semaines (valeur prédictive de 95%)
 Elévation du taux de réticulocytes de 40 000 à 04 semaines
 Augmentation de la protéine réceptrice de la transferrine : ≥ 25% à 02 semaines

142. Citez 4 caractéristiques du diabète de la mucoviscidose

 Mécanisme : destruction non auto-immune des îlots de Langerhans aboutissant à
une insulinopénie et à une carence en glucagon
 Sa prévalence augmente avec l’âge (50% à 30 ans et tranche d’âge la plus
concernée est de 15-30 ans)
 Il est influencé par le génotype
 Il est toujours associé à une insuffisance pancréatique exocrine
 Présentation clinique est le plus souvent silencieuse ou atypique (exacerbation
des infections respiratoires, détérioration de la fonction respiratoire….).
 Le diabète aggrave la morbi-mortalité de la mucoviscidose

143. A quels mécanismes est imputable l’atteinte hépatobiliaire de la

mucoviscidose ?
 Obstruction ductulaire
 Cytotoxicité des acides biliaires hydrophobes

58
144. Citez 3 étiologies spécifiques au cours de la mucoviscidose de douleurs
abdominales
 Mucocèle appendiculaire : obstruction de la lumière appendiculaire par du
mucus ; les douleurs sont de type appendiculaire.
 Syndrome d’obstruction intestinale distale (SOID) : équivalent de l’iléus méconial
soit une obstruction de siège iléo-caecal par des matières impactées et du mucus,
se traduit par des douleurs de la fosse iliaque droite et une distension abdominale.
 Colopathie fibrosante (exceptionelle) décrite chez de jeunes enfants prenant des
doses excessives d’extraits pancréatiques.

145. Pour quelle(s) raison(s) il est recommandé de prescrire avec prudence

l’érythropoétine (Epo) au cours de certains cancers et du cancer du rein en
particuliers ?
 Stimulation de l’angiogénèse tumorale par des récepteurs d’Epo à la surface de
cellules tumorales (rénales)
Une étude a mis en évidence l’existence de récepteurs à l’Epo fonctionnels à la surface
de cellules de cancer humain responsables in vitro d’une prolifération de ces cellules.
L’existence d’une sécrétion d’Epo et de récepteurs fonctionnels à l’Epo suggére une
boucle de stimulation paracrine ou autocrine dans le cancer du rein. A noter que la
polyglobulie secondaire à la sécrétion - inappropriée - d’Epo par les cellules
carcinomateuses rénales constitue un syndrome paranéoplasique du cancer du rein

146. Le rein est le site principal de la production de l’érythropoïétine ‘Epo’ (85-

90%) mais il n’est pas exclusif. Quel est l’autre organe principal de synthèse de
l’Epo?
 Le foie : hépatocytes et cellules de Ito situées autour des sinus dans les espaces de
Disse. Comme les cellules interstitielles péritubulaires rénales ces cellules sont
d’origine fibroblastique
Autre site attesté par la présence d’ARNm au niveau des astrocytes du cerveau

147. L’anémie au cours du cancer est multifactorielle : Citez en 4 mécanismes

 Anémie inflammatoire avec séquestration du fer dans les macrophages activés
 Sécrétions de cytokines au cours du cancer :
o Inhibition de l’érythropoïèse (par IL1, TNFα, TGFß) et plus spécifiquement
de la lignée érythroblastique
o Inhibition de la production de l’érythropoïétine
 Toxicité hématologique : Effet cytotoxique direct de la chimiothérapie (aplasie)
 Chimiothérapie néphrotique (aggrave le déficit en érythropoïétine : exp
cysplatine)
 Infiltration tumorale de la moelle
 Pertes sanguines (hémorragies)

59
 Malabsorption, malnutrition et état marastique
 Anémie hémolytique : lymphomes, LLC, cancers de l’ovaire
148. Au cours du traitement de l’anémie en cancérologie par érythropoïétine
(Epo), plusieurs facteurs prédictifs précoces de non réponse à la 2 ème semaine ont
été décrits : Citez en 4
 Un taux d’érythropoïétine sérique supérieur à 100 mU/ml
 L’absence d’élévation du taux du récepteur soluble à la transferrine
 Un taux de ferritine sérique supérieur à 400 ng/ml (>400ng/ml)
 L’absence d’élévation du taux d’hémoglobine <0.5 g/dl
 Déficit en fer préexistant au traitement par Epo et non suffisamment corrigé

149. Quel intérêt est rapporté dans la co-prescription du fer à l’érythropoïétine

(Epo) dans la prise en charge d’une anémie en oncologie ?
 La carence en fer peut constituer un facteur limitant de l’efficacité de l’Epo : il a
été démontré qu’une baisse de la saturation de la sidérophiline en dessous de
20% (<20%) était responsable de la perte de l’efficacité de l’Epo alors que la
ferritinémie était élevée ou normale.
 Il a été démontré que la prescription de fer permettait de restaurer l’activité de
l’Epo
 La prescription de fer reste justifiée en association avec l’Epo même en cas de
syndrome inflammatoire alors que le fer est stocké et non mobilisable et ce si le
coefficient de saturation de la sidérophiline est abaissé.

150. Citez 4 échelles d’évaluation du myélome multiple (MM) et précisez leurs

intérêts
 International Staging System ‘ISS’ : qui évalue le stade du myélome selon le taux
d’albumine et le taux de ß2-microglobuline
 Classification de Salmon et Durie : évaluation plus fine que l’ISS du stade du
myélome, évalue la masse tumorale en se basant sur le taux d’hémoglobine, le
taux de calcium sérique, le taux d’immunoglobuline monoclonale, la quantification
de la protéinurie de Bences-Jones, la présence ou l’absence de lésions osseuses
(lyses osseuses, plasmocytome….) et la fonction rénale.
 Critères d’évaluation EBMT (European Group for Blood an Marrow
Transplantation) ou critères de Bladé : évaluation de la réponse thérapeutique et
de la progression de la maladie chez des patients atteints de MM en rechute ou en
progression traités par des protocoles intensifs ou transplantés.
 Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG): Evaluation de l’état du patient,
Activité et/ou dépendance, et qualité de vie

151. La maladie de Madelung se caractérise par une brièveté du radius , incurvé

associé à un cubitus long. Cette association est responsable d’une subluxation

60
 postérieure du cubitus et d’une importante limitation articulaire : Citez en 4
étiologies
 Post-traumatique (alors le plus souvent unilatérale)
 Dysplasique (cadre des exostoses multiples)
 Génétique : dyschondrostéose, néphropathie et brachydactylie de type C
 Idiopathique

152. L’aspirine est l’antithrombotique le plus largement utilisé en pathologie

coronaire à posologie de 75 à 360 mg/ jour. Citez 4 situations fréquentes de sa
prescription en pathologie coronaire
 Insuffisant coronaire chronique stable
 En post infarctus du myocarde (IDM)
 En Co-prescription avec une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) lors de la
prise en charge initiale hospitalière des angors instables et à la phase aigüe d’un
IDM
 En Co -prescription avec le clopidogrel pendant une période de 1 à 3 mois après
une angioplastie coronaire avec implantation d’une endoprothése (stent)
 Co-prescription aspirine-clopidogrel dans les 3 mois à 1an suivant un syndrome
coronarien aigu (débattu)

153. Rappeler les deux modalités possibles de substitution de l’aspirine lorsqu’un

geste chirurgical ou biopsique est requis
 Soit une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) qui ne sera elle-même
interrompue que le jour de l’intervention
 Soit un antiagrégant plaquettaire d’action rapidement réversible sous forme de
flurbiprofene 50mg qui ne sera lui-même interrompu que le jour du geste
chirurgical

154. Selon le registre français de l’HTAP, à combien estime-t-on la fréquence des

répondeurs au test par vasodilatateurs dans l’HTAP associée à la sclérodermie ?
 Seuls 2.6% des patients présentant une HTAP associée à une sclérodermie
systémiques répondent positivement au test par vasodilatateurs.

155. A quoi correspond le stade II de la dyspnée selon la classification

fonctionnelle OMS de l’HTAP ?
 Limitation fonctionnelle légère pour les activités physiques avec survenue de
signes d’inconfort pour les activités physiques normales
 Patients souffrant d’hypertension pulmonaire, légèrement limités dans leur
activité physique. Ces patients ne sont pas gênés au repos. Les activités
physiques habituelles induisent une dyspnée ou une fatigue excessive, des
douleurs thoraciques ou des sensations lipothymiques.

61
156. Sauf contre-indications sur quelles drogues repose le socle du traitement du
patient coronarien ?
 Aspirine, bétabloquant et statine. Un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC)
est associé largement chez le coronarien diabétique et en cas de FES <40%
 En cas de contre-indication à l’aspirine le traitement antiagrégant plaquettaire
sera assuré par le clopidogrel.
 En cas de contre-indication aux bétabloquants : la substitution se fera par des
anticalciques bradycardisants, sauf si la fraction d’éjection systolique (FES) du
ventricule gauche (VG) est franchement altérée.
 En cas de contre-indication ou d’intolérance de statines : règles hygiéno-
diététiques rigoureuses et cholesteramine
 Le clopidogrel est préféré à l’aspirine an cas d’AOMI ou insuffisance circulatoire
cérébrale
 Les anticalciques dihydropyridines seront associés au traitement de base lorsque
persiste une HTA et/ou lorsque la réponse anti-ischémique n’est pas suffisante
sous monothérapie bêtabloquant

157. Les manifestations systémiques de la cryoglobulinémie reposent sur deux

(02) principaux mécanismes : lesquels ? Quelles sont les principales
manifestations cliniques associées à ces deux mécanismes
 Obstruction : ischémie (Raynaud, érythrocyanose, nécrose distalen occlusion
artérielle, néphropathie glomérulaire par dépôt exclusif de cryoglobulines)
 Inflammation : vascularite [(purpura vasculaire (25%), nodule, bulles, livedo,
urticaire, glomérulonéphrite (20-25%), polyarthrite (20%), neuropathie (8%),
polynévrite lente et progressive ou multinévrite brutale et grave, myocardite,
atteinte pulmonaire ou neurologique centrale, adénopathies, fièvre (5%)]
Lamprecht, Arthritis Rheum 1999

158. Quels sont les 2 groupes d’affections associés à la myasthénie ?

 Myasthénie : 15 à 20% des patients, surtout après 40ans, malignité dans 30%
 Maladies auto-immunes spécifiques et nos spécifiques d’organe
o Dysthroidies : manifestations auto-immunes les plus fréquentes (5%) à type
de maladie de Basedow ou de thyroïdite d’Hashimoto
o Polyarthrite rhumatoïde
o Lupus systémique
o Polymyosite et myosite à cellules géantes
o Syndrome de Sjogreen
o Maladie de Biermer
o Anémie hémolytique
o Purpura thrombopénique auto-immun

62
 o Pemphigus
o Vitiligo
o Autres…….

159. Citez 5 facteurs d’athérosclérose modifiables

 Hypertension artérielle (HTA)
 Tabagisme actuel
 Elévation du cholestérol et du LDL
 Baisse du HDLc
 Diabète, intolérance au glucose, syndrome métabolique
 Obésité abdominale
 Absence d'activité physique régulière
 Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)
 Insuffisance rénale
 Protéinurie / micro-albuminurie

160. Citez 4 facteurs de risque (ou groupes de personnes à risque) de

développer une HTAP
 Hérédité
 Infection par le VIH
 Prise d’anorexigènes
 Connectivite et en particuliers la sclérodermie, syndrome de Sharp
 Toxiques : usage d’amphétamines ou de cocaïne
 Cardiopathie congénitale
 Maladie chronique du foie au sarde d’hypertension portale
 Autres : maladie de Gaucher, drépanocytose, sarcoïdose etc…..

161. Citez les principales atteintes cardiaques décrites dans la maladie de Behçet
 Les atteintes cardiaques touchent les trois tuniques et les coronaires:
o Myocardite : troubles du rythme ;
o Endocardite : valvulopathie aortique ou mitrale, endocardite
fibroblastique parfois compliquée de thrombus intra-cavitaires ;
o Péricardites : inaugurales, récidivantes. Elles ont été décrites
associées à une coronaropathie.
o Coronaropathie : possible avec anévrysmes et thromboses
compliqués d’infarctus du myocarde, d’hémopéricarde et/ou de
mort subite.

162. Citez 3 signes de gravité de la myasthénie

 Troubles de la déglutition avec fausses routes

63
 Atteinte marquée des muscles respiratoires ; dyspnée, réduction de la capacité
vitale (CV) de plus de 40% (>40%)
 Score myasthénique au- dessous de 50/100 (<50)

163. En cas d’association de l’allopurinol et de l’azathioprine quelles précautions

prenez-vous ?
 L’allopurinol potentialise l’effet de l’azathioprine : réduire la dose de
l’Azathioprine de 2/3
 Risque accru d’insuffisance médullaire : réduire les doses d’azathioprine et
surveillance étroite de la numération de la formule sanguine ‘NFS’.

164. Sur quels items repose le score myasthénique ?

Score de 100 points, points en fonction de la qualité de réponse obtenue
 Oculomotricité extrinsèque (normale, ptosis isolé, diplopie)
 Occlusion palpébrale (complète, incomplète, nulle)
 Mastication (normale, diminuée, nulle)
 Déglutition (normale, dysphagie sans fausses routes, dysphagie avec fausses
routes)
 Phonation (normale, voix nasonnées, aphonie)
 Flexion de la tête (contre résistance, sans résistance)
 Passage de la position couchée à la position assise
 Flexion des membres inférieurs (cuisses ; jambes) sur le bassin (durée en
secondes)
 Maintien des membres supérieurs en antéro-position (durée en secondes)

165. Quelles sont les deux thérapeutiques que vous utilisez en association à la
corticothérapie et aux immunosuppresseurs (azathioprine) devant une poussée
sévère de myasthénie ? Rappelez-en brièvement le protocole et l’intérêt
 Plasmaphérèses : 2 à 3 séances sur 7 à 10 jours ; épuration des anticorps
pathogènes ; contre –indiquées en cas d’infections ; effet transitoire.
 Immunoglobulines G intra-veineuses (IgGIV): 0.4g /kg/jour sur 3 à 5 jours soit
1g/kg sur une journée (J1), perfusion lente sur 6 heures, bonne hydratation,
surveillance de la fonction rénale ; effet transitoire.

166. Selon les dernières recommandations (Société européenne d'athérosclérose

et de la Fédération européenne de chimie et des laboratoires cliniques ) dans
quelle situation(s) clinique(s) le jeune reste requis pour un bilan lipidique ?
 La seule situation qui nécessite un dosage à jeun est celle d'une triglycéridémie
supérieure à 5 mmol/l chez un patient non à jeun.

64
 167. Selon l’étude, de type observationnel, ayant randomisé les profils lipidiques
de 300 000 patients au Danemark, au Canada et aux États -Unis « non-jeûneurs »
et « jeûneurs » quels sont les taux moyens des paramètres biologiques
obtenus à 1 à 6 heures après un repas ?
 Les taux ne varient pas significativement du point de vue clinique :
o Triglycérides : +0,3 mmol/l
o Cholestérol Total : -0,2 mmol/l
o LDL-c :-0,2 mmol/l
o ‘Remnant cholestérol’ : + 0,2 (taux de cholestérol non lié aux
particules LDL et HDL constituant un facteur déterminant du risque
d'accident ischémique cardiaque).
o Non HDL-c : -0,2
 Les taux d’HDL-c, des apolipoprotéines A et B et ceux d’autres lipoprotéines
ne sont pas affectés par le fait de manger ou pas avant leurs dosages.
 De même, les concentrations plasmatiques des lipides varient de manière
similaire au cours de la journée, que l'on soit à jeun ou pas et restent
comparables dans ces deux situations vis-à-vis de la prédiction du risque
cardio-vasculaire.
 La seule situation qui nécessite un dosage à jeun est celle d'une
triglycéridémie supérieure à 5 mmol/l chez un patient non à jeun.

168. Selon l’étude, de type observationnel, ayant randomisé les profils

lipidiques de 300 000 patients au Danemark, au Canada et aux États-Unis « non-
jeûneurs » et « jeûneurs » quels sont les nouvelles normes de laboratoire
des différents parametres lipidiques ? Quelles conséquences cliniques doivent en
être tirées ?
Doivent être considérées comme anormales en postprandial les valeurs
suivantes:
 Cholestérol total ≥ 5 mmol/l,
 LDL-cholestérol ≥ 3 mmol/l ;
o Un LDL cholestérol > 13 mmol/L doit faire évoquer une
hypercholestérolémie familiale homozygote
o Un LDL cholestérol > 5 mmol/l plaide en faveur d’une
hypercholestérolémie familiale hétérozygote
 HDL cholestérol ≤ 1 mmol/l
 Apolipoprotéine A1 ≤1.25 g/L
 Apolipoprotéine B ≥1.0 g/L
 Lipoprotéine (a) ≥50 mg/dl (80e percentile).
o Une lipoprotéine (a) > 150 mg/dl (99e percentile) indique un risque cardio-
vasculaire très élevé.
 Triglycérides ≥2 mmol/L ;

65
 o À jeun, le seuil anormal des TG est ≥ 1,7 mmol/l.
o En postprandial, la concentration de triglycérides qui met en jeu le
pronostic vital, en rapport avec un risque de pancréatite, est fixée à plus de
10 mmol/l.

169. Du fait du risque de cancers quels dépistages précoces proposeriez-vous de

façon systématique pour les patients séropositifs ?
 Dysplasie du col de l’utérus (examen gynécologique, frottis cervicaux et si
possible colposcopie chez toute patiente séropositive quel que soit l’âge, le
traitement médical et le statut viro-immunologique).
 Dépistage du cancer de l’anus chez l’homme

170. Citez 4 précautions que vous prenez lors de la prescription d’une cycline
 Vérifier l’interaction médicamenteuse :
o Potentialise l’action des anti-vitamines K
o L’action des cyclines peut être réduite en cas de prise d’un anticonvulsivant
o Respecter délai de deux (2) heures en cas de prise d’un pansement
gastrique
 Photoprotection : du fait de l’effet photosensibilisant des cyclines
 Grossesse : par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser les
tétracyclines pendant le 1er trimestre de la grossesse. A partir du 2ème trimestre de
grossesse, les tétracyclines sont contre-indiquées, en raison du risque de
colorations des dents de lait du fœtus.
 Allaitement : En cas de traitement aux tétracyclines, l’allaitement est déconseillé.

171. Quel est le profil biologique d’une hémophilie acquise ?

 Allongement isolé du TCA (si non corrigé par un mélange plasma-témoin après 2
heures d’incubation à 37˚C suspecter un inhibiteur)
 TQ, TT et nombre de plaquettes normaux
 FVIII<10% (le plus souvent)
 Présence d’anticorps anti-VIII confirmé par la méthode Bethesda (titrage de
l’inhibiteur anti-VIII acquis)

172. Dans environ un tiers des cas un contexte pathologique est associé à une
hémophilie acquise : Citez en les 3 principales
 Maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde ‘PR’ et lupus érythémateux
systémique ‘LES’…..)
 Hémopathies
 Tumeurs solides

173. Citez 4 groupes de patients associés à l’hémophile acquise

66
 Patients âgés de plus de 65 ans (2/3 des cas)
 Femmes au décours du péripartum : 1 à 4 mois après l’accouchement le plus
souvent
 Patients porteurs de maladies auto-immunes
 Patients souffrant d’hémopathies malignes ou cancers
 Patients porteurs de certaines affections dermatologiques

174. Citez 4 particularités de l’infection VIH-2

1. Infection VIH-2 est moins fréquente que l’infection VIH-1
2. Touche plus volontiers les personnes d’origine africaine
3. L’évolution naturelle de l’infection VIH-2 est plus lente
4. La mesure de la charge virale VIH-2 nécessite un test spécifique (test different du
VIH-1 réalisé que dans certains laboratoires spécialisés)
5. Une charge virale VIH-2 supérieure à 1000 copies/ml est prédictive d’un risque
évolutif clinique
6. Les INN et le T20 ne sont pas actifs sur le VIH-2
7. Chez la femme enceinte infectée par le virus VIH-2 la prévention de la
transmission mère-enfant est une monothérapie par l’AZT au troisième
trimestre si la parturiente n’a pas d’indication thérapeutique pour elle-même et
un traitement de l’enfant à la naissance.

175. Au cours de l’infection VIH un taux lymphocytes CD4 inférieur à 200/mm3

quelles prophylaxies primaires instituez-vous?
 Pneumocytose : cotrimoxazole 80/400 mg/ jour ou 160/800 mg/jour
 Toxoplasmose : cotrimoxazole 160/800 mg/jour

176. Citez 4 affections ou la recherche du freelite est utile (pour le dépistage,

le diagnostic, le pronostic et le suivi)
 Myélome multiple (MM)
o MM à chaines légères
o MM non sécrétant
o MM indolent
o MM à immunoglobulines entières
 Plasmocytome solitaire
 Amylose AL
 Gammapathie monoclonale de signification indéterminée ou MGUS

177. Les contextes cliniques s’accompagnant d’immunoglobuline monoclonale

sérique et/ou urinaire sont variés. Citez en 4

67
 Hémopathies malignes : la présence d’immunoglobuline monoclonale dans le
sérum d’un patient peut être associée à :
o Hémopathie lymphoïde :
 Myélome multiple ‘MM
 Macroglobulinémie de Waldenström
 Leucémie lymphoïde chronique ‘LLC’
 Lymphome non hodgkinien ‘LNH’ d’histologies diverses.
 Amylose : rare, secondaire à la synthèse d’une chaîne légère (exceptionnellement
lourde) monoclonale d’immunoglobuline, rarement associée à une prolifération
maligne (myélome, macroglobulinémie de Waldenström).
 MGUS : ou gammapathie monoclonale de signification indéterminée, ‘MGUS’ ou
Monoclonal gammapathy of undetermined significance; ce diagnostic est retenu
devant une affection asymptomatique et après exclusion de toutes les autres
causes de gammapathies monoclonales ; représente 50 % des situations cliniques.

178. En absence du freelite sur quelle triade immunologique posez-vous le

diagnostic des immunoglobulines monoclonales ?
 Triade :
o Détection par électrophorèse
o Typage par immunofixation
o Dosage par densitométrie

Il est actuellement possible de doser les chaînes légères libres (CLL) k et l dans le
sérum, en utilisant le test Freelite® (société The Binding Site, Birmingham, Royaume -
Uni). La détection des complexes antigènes/anticorps se fait soit par technique
néphélémétrique, soit par technique turbidimétrique. L’évaluation du dosage sérique
des ‘CLL’ a été demandée par l’Intergroupe francophone du myélome.

179. Trois affections génétiques sont associées à la maladie cœliaque :

lesquelles ?
 Déficit en immunoglobuline A
 Syndrome de Down (trisomie 21)
 Syndrome de Turner (monosomie X)

180. Trois affections sont induites par une intolérance au gluten : lesquelles ?
 Maladie cœliaque
 Dermatite herpétiforme
 Ataxie au gluten

181. Cinq (05) critères sont requis par l'OMS pour justifier un dépistage général
d’une affection donnée dans la population générale : Citez-les
 Détection précoce peut être difficile sur une seule base clinique
68
  Doit être une pathologie répandue et causant une morbidité significative
dans l'ensemble de la population
 Tests doivent être hautement sensibles et spécifiques
 Traitement doit être disponible
 Si elle n'était pas reconnue, la maladie pourrait entrainer des
complications difficiles à contrôler.

182. La fréquence de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) au cours

du cancer augmente en fonction de certains paramètres liés au cancer : citez en 4
 Localisation tumorale : pancréas, colon, ovaire, cerveau, poumon et hémopathies
(lymphomes, leucémies)
 Stade tumoral : plus le stade est élevé plus le risque de MTEV est majoré
 Extension métastatique de la tumeur : 10 à 20 fois plus thrombogénes/ kc
focalisés
 Chirurgie carcinologique : MTEV est 2 fois plus élevé/chirurgie non carcinologique
 Chimiothérapie +/- hormonothérapie et radiothérapie : x 7 (≈11% des patients)
 Soins de support associés aux traitements anticancéreux : érythropoïétine
recombinante (Epo), granulocyte-macrophage-colonony – stimulating factor
(GMCSF) ou granulocyte-colony-stimulating factor (GCSF)
 Soins non spécifiques aux cancers mais à prendre en considération : cathéters
veineux centraux (entre 25à 65%) et immobilisation prolongée

183. Quelle durée de traitement par HBPM préconisez-vous en cas de MTEV

confirmée objectivement au cours d’un cancer ?
 Durée préconisée : 3 à 6 mois en fonction de la tolérance et de l’évolution du
cancer
 Au-delà de 6 mois si le cancer est toujours sous traitement et si le traitement par
HBPM est bien toléré.
 Si le cancer n’est plus traité ou si le patient ne tolère plus les HBPM il est
recommandé d’instaurer un relais par antivitamines K (AVK).
 Une thrombopénie <50G/L survenant au cours d’une chimiothérapie impose
l’arrêt de l’HBPM transitoire et la reprise des HBPM lorsque le taux de
plaquettes est à nouveau >50G/L.
 Les antivitamines K sont moins efficaces et moins bien tolérés que chez les
patients indemnes de pathologie cancéreuse.

184. Quelles sont les propositions retenues actuellement pour le traitement

conventionnel classique des GN III et IV lupiques avec activité
69
  Shéma « Eurolupus » suivi d’un traitement d’entretien
 Si facteur de gravité (IRA, peau noire) « NIH » + entretien
 Si CYC non souhaité: alternative par AZA ou MMF + stéroïdes en attaque
 Ne pas omettre les traitements associés : néphroprotecteurs, antipaludéens
de synthèse (APS)

185. Les verrues, encore appelées papillomes viraux, sont des lésions cutanées
bénignes, c'est-à-dire sans gravité, correspondant à des excroissances de peau. A
quelle infection sont –elles liées ?
 Elles sont liées à l'infection de la peau par un virus appelé « human
papillomavirus » ou HPV dont il existe de nombreux types différents.

186. Citez 2 affections héréditaires caractérisées par une polyneuropathie.

 Amylose familiale
 Maladie de Fabry (déficit en alpha-galactosidase A)

187. Les facteurs déclenchant d’une crise migraineuse sont variables et

individuels : Citez en 4
 Evènements émotionnels : négatifs ou positifs
 Variations du temps de sommeil : carence (migraines du week-end) ou au
contraire hypersomnie
 Variations du comportement alimentaire : excès ou privation
 Facteurs hormonaux chez la femme : période menstruelle (chute brutale des
œstrogènes)
 Changement du rythme de vie : surcroit ou relâchement de l’activité physique

188. Trois acteurs sont impliqués dans la survenue de la crise de migraine :

Citez-les? Comment interagissent-ils ?
 Nerf trijumeau
 Cerveau
 Vaisseaux
 Interaction : sous l’influence d’une mauvaise activation du trijumeau (V), le
cerveau envoie des informations erronées aux vaisseaux des méninges et à ses
grosses artères. On observe alors une sécrétion de substances à l’origine d’une
inflammation et d’une dilatation des vaisseaux (vasodilatation) qui provoquent la
douleur.

189. Sur quelles thérapeutiques se base la prise en charge d’une crise

migraineuse ?
 Traitement non spécifique : traitement de premiere intention
o Antalgiques
70
 o Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
 Traitement spécifique : traitement de seconde intention
o Triptans
o Dérivés de l’ergot de seigle (effets secondaires à considérer lors de la
prescription au long cours)

190. Citez 4 armes thérapeutiques dont vous disposez pour agir contre une
douleur neuropathique
 Antiépileptiques (certains)
 Antidépresseurs : tricycliques et inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine’IRSN’
 Neurostimulation somesthésique
 Agoniste alpha 2 : l’agoniste alpha 2 peut réduire la libération de la noradrénaline
par les terminaisons sympathiques post-ganglionnaires en stimulant les
récepteurs alpha 2 qui inhibent l’ouverture des canaux calciques voltage
dépendant. La clonidie agit aussi dans la moelle en inhibant directement la
transmission nociceptive.
 La trans epidermic nerve stimulation ou TENS : stimulateur transcutané qui active
des fibres myélinisées de gros calibre et de bas seuil d’excitabilité dont les
projections collatérales font synapses avec des inter-neurones inhibiteurs sur les
voies afférentes nociceptives. Il renforce l’action inhibitrice des grosses fibres sur
les petites fibres
 En traitement adjuvant :
o Anti-inflammatoires (composante inflammatoire comme par exemple à la
phase précoce des douleurs post-zoostériennes) mais ne constitue qu’un
appoint.
o Antalgiques des différents paliers (I, II et III) en complément des
traitements spécifiques à la douleur (composante nociceptive)
o Myorelaxant : douleur neuropathique liée à spasticité musculaire
o Relaxation et thérapies de soutien
o Anesthésiques locaux (patch ; crème, infiltration locale et bloc
anesthésique)

191. Il existe quatre critères principaux qui imposent l’hospitalisation en cas de

thrombose veineuse profonde (TVP). Lesquels ?
 Topographie et caractère extensif : TVP massive s’étendant au niveau de la veine
iliaque et surtout de la veine cave inférieure (VCI)
 Présence d’une embolie pulmonaire (EP) symptomatique
 Risque hémorragique élevé sous traitement anticoagulant
 Présence de facteurs de comorbidités imposant des soins en milieu hospitalier

71
 192. Les neuromédiateurs expliquent une partie des mécanismes de la douleur
neuropathique : Citez en un
 Glutamate

193. Les prostacycline : époprosténoldémontré est le seul traitement à ce jour

ayant démontré un bénéfice en termes de survie au cours de l’HTAP. Citez 4 effets
indésirables (non liés au cathéter)
 Flushs
 Céphalées
 Diarrhées
 Douleurs membres inférieur
Ces effets secondaires ont tendance à disparaître avec le temps.
 Ascite : peut apparaître probablement secondaire à l'augmentation de la
perméabilité de la membrane péritonéale induite par l'Epoprosténol.
 Effet rebond avec détérioration rapide de l'état clinique en cas
d’interruption brutale du traitement
194. Enumérez les 10 conditions préalables énoncées pour initier le traitement
d’une thrombose veineuse profonde ‘TVP’ à domicile
 Le diagnostic de TVP est porté avec certitude
 La TVP n’a pas d’extension à la VCI (iliaque pour certains auteurs)
 La TVP n’est pas associée à des signes cliniques et morphologiques d’embolie
pulmonaire
 Le contexte clinique de survenue de TVP n’est pas associé à une affection
carcinologique
 Il n’existe aucune contre-indication à l’anticoagulation
 Il n’existe pas d’insuffisance rénale sévère
 Il n’y a pas de comorbidités
 La TVP ne survient pas au cours d’une grossesse
 Le patient est d’accord (ou souhaite) (ainsi que son entourage) pour le traitement
ambulatoire à domicile et adhère au traitement et à sa surveillance
 Le médecin émet un accord favorable pour le traitement à domicile (possibilité de
contrôle biologique proximité)
A noter le caractère de thrombus mobile n’est pas retenu comme un facteur péjoratif
(excepté en iliaque et VCI ou l’immobilisation est requise pour 48H et ou l’hospitalisation
au moins de courte durée est requise)

195. Citez 4 indications de la septostomie atriale dans l’arsenal thérapeutique de

l’hypertension artérielle pulmonaire ‘HTAP’
o Classe III ou IV NYHA.
o Syncopes récurrentes.
o Défaillance cardiaque droite malgré traitement médical maximal.
72
 o En « pont » vers une transplantation.

196. Le diagnostic d’une verrue est essentiellement clinique Dans quelles situations des
biopsies peuvent s'avérer nécessaires ?
 En cas de lésions atypiques
 En cas de lésions ulcéreuses qui pourraient être confondues avec certaines
formes de cancers. Exemples d’une verrue plantaire siège d'une ulcération
chronique. Ou d’une verrue péri-unguéale ulcérée ou modifiant l'ongle.

197. La résistance aux antirétroviraux (ARV) est liée à la sélection de quasi-espèces

virales comportant des mutations dans les gènes de la transcriptase inverse ou de la
protéase lorsque la réplication virale persiste en présence de l’antirétroviral. De quels
facteurs dépend la sélection de résistance ? Comment prévenez-vous cette résistance
aux ARV ?
 Facteurs pharmacologiques : concentrations su optimales des antirétroviraux ;
interactions médicamenteuses…..
 Puissance du traitement anti-viral
 Barrière génétique du virus vis-à-vis des différents antirétroviraux ‘ARV’(ou
nombre de mutations requises pour que le virus devienne résistant) ;
o La prévention de la sélection de mutants résistants se résume à
maintenir sous ARV la charge virale au-dessous du seuil de détection
o Maintien sous traitement la charge virale au-dessous du seuil de
détection repose sur diverses actions (en amont et en aval)
1. Le choix des associations d’ARV selon le niveau de barrière
génétique de chaque molécule (nombre de mutations requises
pour que le virus devienne résistant)
2. La décision thérapeutique doit reposer sur les tests de
résistance pour la sélection des ARV
3. La réalisation d’un test génotypique de résistance en cas de
primo-infection
4. La réalisation des tests de résistance alors que le patient est
sous ARV
5. La réalisation des tests génotypiques de résistance en cas
d’échec thérapeutique

198. Plusieurs symptômes psychiatriques peuvent compliquer le tableau clinique de la

maladie de parkinson : Citez en 4
 Les troubles de l’humeur (dépression, dysthymie)
 L’anxiété
 Les troubles du rythme veille-sommeil
 La confusion mentale

73
  Les symptômes « psychotiques » : hallucinations (≈25%), idées délirantes……

199. Citez les principaux facteurs prédictifs de la présence d’hallucinations visuelles

(retrouvés dans plusieurs études) chez le patient parkinsonien
 Existence de troubles cognitifs : hautement prédictifs (à évaluer à l’aide de
questionnaire standardisé tel que le Mini Mental Parkinson (MMP) test
 Présence d’une somnolence diurne
 Durée d’évolution de la maladie de Parkinson supérieure (>) à 8 ans
 Atteinte motrice plus sévère
Mini Mental Parkinson : est test récemment développé qui permet d’évaluer la fonction
cognitive globale spécifiquement chez des patients souffrant de la maladie de parkinson.
Il est constitué de sept sous-tests concernant des dimensions telles que l’orientation, la
mémoire ou le calcul.

200. Quelles sont les 2 affections à rechercher lors de la survenue d’hallucinations très
précoces (dès les premiers mois de l’instauration de la dopamine) chez un
parkinsonien ?
 Affection psychiatrique associée
 Autre diagnostic que celui de la maladie de Parkinson : démence à corps de Lewy

201. Afin de prévenir la survenue d’hallucinations chez votre patient parkinsonien

quelles précautions prenez-vous au moment de la prescription des
antiparkinsoniens ?
 Prendre en considération le potentiel de chaque molécule à induire des
hallucinations : préférer chez les sujets à risque élevé, âgés et atteints de troubles
cognitifs l’utilisation de la L-dopa (et non pas les agonistes dopaminergiques qui
seront plutôt réservés aux patients plus jeunes, ayant une maladie récente et sans
troubles cognitifs selon les recommandations de la Conférence de Consensus).
 Précaution dans l’utilisation des psychotropes et toute molécule à activité
anticholinergique, qu’elle soit utilisée comme antiparkinsonien ou dans d’autres
indications.

202. Quels sont les mécanismes physiopathologiques responsables des hallucinations

chez le patient parkinsonien ?
 Mécanismes multifactoriels dépendant tout autant des facteurs liés au
traitement que de facteurs liés à la maladie
 Les hallucinations sont essentiellement imputables à des mécanismes
dopaminergiques
 Autres systèmes potentiellement impliqués :
o Systèmes des neurotransmetteurs noradrénergiques
o Systèmes des neurotransmetteurs sérotoninergiques

74
 o Systèmes des neurotransmetteurs cholinergiques (dysfonctionnement de
la transmission cholinergique (déficitaire) au niveau cortical
 Mise en jeu des mécanismes du rêve dissocié du sommeil à l’origine d’une
hyperexcitabilité du cortex visuel associatif
 Rôle potentiel des thérapeutiques
 Mauvaise acuité visuelle : constitue un facteur favorisant non spécifique des
hallucinations visuelles du parkinsonien

203. Face à l’apparition d’hallucinations chez un patient parkinsonien que recherche-

vous ?
 Facteur favorisant médicamenteux : modification récente du traitement anti-
parkinsonien, adjonction d’un psychotrope, drogue à activité anticholinergique….)
 Facteur général : infection, trouble métabolique.

204. La démence à corps de Lewy (DCL) est un trouble neuro-dégénératif

progressif caractérisé sur le plan neuro-pathologique par une synucléinopathie.
Quelles en sont les principales manifestations cliniques ? 4 réponses sont requises
 Sur le plan clinique la DCL est caractérisée par :
o Démence
o Fluctuation des capacités cognitives et de l'attention
o Hallucinations (visuelles)
o Syndrome parkinsonien

205. Si un traitement antipsychotique se révèle nécessaire devant des hallucinations

altérant la qualité de vie d’un patient parkinsonien quels choix faites –vous ?
 Antipsychotiques nouveaux dits atypiques capables de contrôler les hallucinations
tout en ayant un impact limité sur la fonction motrice
 Choix : Clozapine
o Antipsychotique atypique ayant l’AMM dans hallucination du parkinsonien
o Ne semble pas associée à une augmentation du risque d’aggravation
motrice
o Débuter à très faible dose 12.5 mg/jour
o Dose utile ≈50 mg/jour
o Surveillance hématologique : risque de leuco-neutropénie

206. Citez 4 types de vascularites à ANCA

 Granulomatose de Wegener (WG) ou granulomatose avec polyangéite
 Polyangéite microscopique (PAM)
 Syndrome de Churg-Strauss (CSS)
 Glomérulonéphrite pauci-immune
 Vasculites médicamenteuses à ANCA

75
207. Citez 3 signes négatifs qui caractérisent la périartérite noueuse (PAN) et la
différencie des vasculaires à ANCA
 Absence de glomérulonéphrite
 Absence de manifestations pulmonaires
 La PAN n’est pas habituellement associé aux ANCA (≤5% des patients)

208. Citez 2 particularités de l’HTAP associée à la mutation génétique BMPR2

 Les patients HTAP porteurs de mutations BMPR2 déclarent la maladie plus jeune
36 ans versus 46 ans (p<0. 0001).
 Les patients HTAP porteurs de mutations BMPR2 développent une maladie plus
sévère avec une PAPM plus élevée, un index cardiaque plus bas, des résistances
pulmonaires plus élevées et une SvO2 plus basse.
Soit les patients porteurs de mutation BMPR2 ont donc un phénotype plus sévère

209. Citez 3 notions simples sur lesquelles se base la notion d’hypertension artérielle
pulmonaire ‘HTAP’ génétique ?
 Notion d’HTAP familiales (premier cas décrit aux USA en 1950, registres américain
et français …).
 Identification sur le chromosome 2 du principal gène responsable de l’HTAP
familiale, le BMPR2, qui code pour une protéine, membre de la famille des
récepteurs du TGF-ß qui intervient dans le développement harmonieux des
vaisseaux pulmonaires.
 Rôle –démontré sur le plan expérimental – de la protéine BMPR dans le
remodelage vasculaire pulmonaire.

210. Selon les registres américain et français à combien est estimée la fréquence des
d’hypertension artérielle pulmonaire ‘HTAP’ familiale ?
 Registre américain : 6.4%
 Registre français : 3.9%

211. Citez 4 caractéristiques génétiques de l’hypertension artérielle pulmonaire ‘HTAP’

familiale associée à la mutation du gène BMPR2
 Transmission autosomique dominante
 Pénétrance faible : 10 à 20% des patients porteurs de la mutation développeront
la maladie (ce qui est démontré par la notion de porteurs sains de la mutation)
 Anticipation génétique : caractérisée par la notion de la survenue de l’HTAP plus
précoce au fil des générations.
 Possible mutation de novo

76
212. Citez 4 caractéristiques du gène BMPR2 principal gène responsable de
l’hypertension artérielle pulmonaire ‘HTAP’ familiale
 Il est localisé sur le bras long du chromosome 2
 Il code pour une protéine la BMPR2 de la superfamille du TGF-ß qui intervient
dans le développement des vaisseaux pulmonaires (remodelage vasculaire
pulmonaire)
 Une mutation germinale du BMPR2 entraine, dans des conditions particulières
(facteurs de risque imparfaitement élucidés) une prolifération de la paroi
vasculaire à l’origine de l’augmentation des résistances artérielles pulmonaires et
à l’HTAP
 Une mutation du gène BMPR2 est associée à environ 75% des formes familiales
(registre français de l’HTAP)
 La mutation du BMPR2 est identifiée dans environ 20% (11 à 40%) des HTAP
dites idiopathiques (registre français de l’HTAP) soit environ 8% des HTAP
apparemment sporadiques.
 Il a dans le registre de l’HTAP plus de mutants BMPR2 apparemment
sporadiques qu’avec une histoire familiale (Sztrymf et coll, 2008)
 La présence de la mutation BMPR2 est associée à un phénotype plus sévère
d’HTAP
 La mutation BMPR2 est associée à la survenue à un âge plus jeune de l’HTAP

213. Citez 2mutations génétiques responsables d’une maladie de Rendu-Osler et

impliquées également dans une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) pré-
capillaire.
 Mutation du gene ACVRL 1/ALK-1 : mutation la plus fréquente, mutation proche
des mutations BMPR2 (touchent un récepteur de type I de la superfamille du TGF-
ß) ;
 Endogline : plus rares, impliqué dans des formes héréditaires d’HTAP

214. Citez 4 situations échographiques ou les pressions droites (vitesse de l’Insuffisance

tricuspidienne (IT) et la pression systolique de l’artère pulmonaire ’PAPs’) ne peuvent
être correctement évaluées
 L’IT ne peut être mesurés que chez 50% des patients normaux
 L’IT ne peut être appréciée dans 10% des patients ayant une PAPs>50 mm Hg
 S’il existe une IT laminaire en règle par fuite massive par perte de la coaptation
systolique de la valve tricuspide la PAPs ne peut être estimée
 En cas de sténose pulmonaire la PAPs ne peut être estimée

215. L’anévrisme aortique est considéré comme une pathologie à risque moyen à faible
d’accident embolique artériel : Citez 4 facteurs de risque prédictifs d’emboles artériels

77
 à rechercher à l’écho-doppler cardiaque transthoracique ‘ETT’ voire
transœsophagienne ‘ETO’
 Ulcère pénétrant
 Plaques ≥ 4 mm (facteur de risque d’AVC indépendant de la fibrillation auriculaire
‘FA’ et de l’athérome carotidien
 Plaques non calcifiées >4 mm : risque d’accident vasculaire cérébral ischémique
‘A’CI' X 35 par rapport aux plaques <4 mm (le risque est moindre si les plaques
sont calcifiées)
 Thrombus

216. La recherche de Foramen Ovale perméable (FOP) et d’Anévrisme du Septum

inter-Atrial (ASA) à l’écho-doppler cardiaque transthoracique ‘ETT’ et/ou
transœsophagienne ‘ETO’ impose certaines techniques : lesquelles ? Sur quels critères
échocardiographies sont retenus le diagnostic de FOP et d’ASA ?
 Techniques :
o Multiplier les incidences en ETO
o S’aider des épreuves de contraste avec du sérum physiologique ou du
plasmion agité (9 cc de liquide pour 1 cc d’air)
o Les épreuves de contraste sont parfois répétées (situations difficiles)
o Injecter le produit de contraste le plus près possible du point d’injection
o Sensibilisation du test par la manœuvre de Vasalva ou la toux
 Résultats
o ASA : défini par une extension de plus de 10 mm (>10 mm)
o FOP : si supérieur à 3 bulles (> à 3) en 3 cycles
 0 : pas de shunt ; 3-9 : petit shunt ; 10-30 : shunt modéré et >30
shunt sévère

Kizer, JR et al. N Eng J Med 2005 ; 353-2361-72 et Cabanes L et al. JASE 2002 ; 15 :
441

217. Citez 4 intérêts de l’ETO en complément de l’ETT.

 Meilleure résolution spatiale pour les valvulopathies et l’endocardite
 Visualisation de l’auricule
 Visualisation du septum inter-atrial
 Visualisation de l’aorte descendante de la crosse et de la veine cave supérieure
(VCS)

218. Citez un exemple ou l’ETO peut être prise à défaut par rapport à l’ETT ?
 Thrombus de prothèse mécanique mitrale sur le versant ventriculaire peut ne pas
être vu en ETO et être évident en ETT !

78
219. La maladie de Rendu-Osler-Weber, aussi appelée Télangiectasie hémorragique
héréditaire (THH), est une dérégulation de l'angiogenèse conduisant à des dilatations
artério-veineuses avec Deux conséquences cliniques majeures : Lesquelles ?
 Télangiectasies cutanéo-muqueuses hémorragiques
 Shunts viscéraux.

220. Citez 2 atteintes neurologiques centrales pouvant compliquer une maladie de

Rendu-Osler (MRO) et précisez-en les mécanismes
 Atteinte du système nerveux central dans la MRO : est divisée en atteinte
vasculaire primitive est en atteinte secondaire
o Atteinte cérébrale primitive : conséquences des fistules artério-
veineuses et des télangiectasies corticales
o Atteinte cérébrale secondaire :
 Les fistules artério- veineuses pulmonaires peuvent se
compliquer d’embolie paradoxale à l’origine d’accidents
vasculaires ischémiques et d’abcès cérébraux
 Atteinte cérébrale induites par les perturbations hépatiques
(hypersignal pallidal), encéphalopathie hépatique.
o Atteinte médullaire : dominée par les malformations artério-
veineuses.

221. Des anticorps anti-mitochondries ‘AAM’ sont parfois détectés en l’absence de tout
signe biologique ou histologique de cirrhose biliaire primitive ‘CBP’ : illustrer par 04
exemples :
1. La séroprévalence des AAM dans la population générale évaluée à 0,5%
des donneurs de sang lorsqu’un test sensible (ELISA) est utilisé.
2. Hépatite virale C
3. Maladies auto-immunes : Hépatite auto-immune ‘HAI’, Sclérodermie,
Syndrome des anti-phospholipides ‘SAPL’, Anémie hémolytique auto-
immune’AHAI’
4. Dysglobulinémie
5. Consommation de papavérine.

222. Des anticorps anti-nucléaires (AAN) sont présents chez 25% à 70% des patients
atteints de cirrhose biliaire primitive ‘CBP’. Deux types d’AAN ont une forte spécificité
(> 90%) pour la CBP : Citez-les
 1) AAN avec fluorescence membranaire cerclée (« rim-like »), dirigés
contre les pores nucléaires et correspondants dans 50% des cas à des anti-
gp210 lorsqu’ils sont spécifiquement recherchés par ELISA
 2) AAN avec fluorescence en « gros grains » (« dot blot ») intranucléaires
correspondant à des anti-sp100 dirigés contre les cores nucléaires. Ces

79
 AAN ont une faible sensibilité (≤ 25%) pour le diagnostic de CBP mais
peuvent être présents dans près de 50% des cas de CBP sans AAM. A la
différence des AAM, ils pourraient avoir une valeur pronostique car ils
semblent être plus fréquents dans les formes sévères et évolutives de la
maladie.

223. La ponction-biopsie hépatique (PBH) n’est pas nécessaire au diagnostic dans la

majorité des cas des cirrhoses biliaires primitives (CBP). Dans quelles situations
devient-elle nécessaire ?
 CBP de forme atypique :
o CBP séronégative : absence d’AAM
o Suspicion d’un overlap syndrome : augmentation inhabituelle des
transaminases (> 5 xN) ou des IgG sériques (> 20 g/L) pouvant suggérer
un syndrome de chevauchement (HAI)
o Suspicion de toute autre pathologie hépatique (médicamenteuse,
granulomatose de rencontre type sarcoïdose, tuberculose……)
 Evaluation de la sévérité de la maladie et en particulier du degré d’activité
inflammatoire, de la fibrose et de la paucité biliaire (indiquée en cas de non
réponse au traitement voire d’aggravation).

224. Citez 5 causes de cholangite destructrice non suppurée des canaux inter-lobulaires
 Cirrhose biliaire primitive
 Cholangite sclérosante primitive ou secondaire
 Sarcoïdose
 Hépatite auto-immune
 Cholangite médicamenteuse
 Cholangite néoplasique (lymphome, mastocytose, hystiocytose)
 Hépatite C, B, E
 Réaction du greffon contre l’hôte (allogreffe de moelle)

225. Quels sont les critères de Paris retenu pour le diagnostic d’HAI quand le
diagnostic de CBP a été établi (au moins 2 critères doivent être présents dans cette
recommandation)
 1) Alanine amino-transférase (ALAT) > 5 x N
 2) IgG> 2 x N ou AML ≥ 1/80
 3) Hépatite d’interface périportale ou périseptale modérée ou sévère

226. Citez 4 comorbidités associées au psoriasis

 Rhumatisme psoriasique

80
  Cancers cutanés
 Lymphomes
 Complications cardio-vasculaires

227. Citez 4 formes cliniques de psoriasis

 Psoriasis vulgaire ou psoriasis en plaques : 90%
 Psoriasis unguéal : 50%
 Psoriasis pustuleux
 Psoriasis érythrodermique

228. La dactylite est une tuméfaction uniforme d’un doigt ou d’un orteil caractéristique
des spondyloarthropathies et présente dans 16% à 48% des rhumatismes
psoriasiques ou elle est considérée comme un indicateur clinique de sévérité par
certains auteurs : Que traduit-elle ?
 Elle traduit l’inflammation de la gaine des tendons fléchisseurs qui peut être
associée à une ténosynovite ainsi qu’à une synovite

229. Citez 4 caractéristiques cliniques qui différentient les arthrites périphériques

observées au cours du rhumatisme psoriasique de la polyarthrite rhumatoïde
 Grande hétérogénéité en termes de distribution topographique
 Caractère moins fréquemment symétrique
 Moindre nombre d’articulations touchées : plus grande fréquence des formes
oligo-articulaire
 Localisation plus fréquente aux inter-phalangiennes distales (IPD) des doigts et
aux inter-phalangiennes (IP) des orteils
 Atteinte fréquemment radiaire pouvant se traduire par un aspect de dactylite
 Association fréquente à des signes inflammatoires dans le territoire enthésique
et le squelette axial

230. Quels sont les 3 mécanismes pathogéniques impliqués dans le rhumatisme

psoriasique ?
 Facteurs immunologiques : rôle central du TNFα dans la chondrolyse articulaire,
l’ostéolyse sous-chondrale et les lésions enthésiques
 Facteurs génétiques : principale région de susceptibilité localisée sur le bras court
du chromosome 6 au sein de la région encodant les molécules de classe I du CMH ;
surexpression de certains allèles HLA de classe I : B13, B17, B27, B38, B39 et Cw6
ainsi que l’allèle A9 du gène encodant MICA (MHC classeI cain-related A)

81
  Facteurs environnementaux : suspicion d’agents infectieux (bactériens, viraux)
comme facteurs déclenchant et de facteurs traumatiques (à l’instar du
phénomène de Koebner dans le psoriasis cutané).

231. Citez 4 mécanismes potentiels de l’hypertension pulmonaire dans la sarcoïdose

 Fibrose pulmonaire
 Adénopathies compressives (rare)
 Médiastinite fibreuse
 Maladie veino-occlusive pulmonaire

232. Citez 4 images radiologiques évocatrices de rhumatisme psoriasique dans le cadre

des localisations périphériques
 Distribution radiaire des lésions radiologiques
 Erosions marginales des inter-phalangiennes distales
 Résorption osseuse portant sur les surfaces articulaires avec un aspect
d’élargissement de l’interligne
 Production osseuse juxta-articulaire (hyperostose)
 Atteinte des houppes phalangiennes : érosions, acro-ostéolyse
 Réactions hyperostosantes

233. Citez 4 mécanismes à l’origine des effets antiprolifératifs de la somatostatine

 Effet indirect par inhibition de la libération de facteurs de croissance et
d’hormones à effet trophique (GH, IGF-1, insuline, gastrine et CCK) : implication
plus particulière des récepteurs ss2, sst5 et sst1
 Effet anti-angiogénique par inhibition de la prolifération de l’endothélium
vasculaire, inhibition de la migration et du chimiotactisme des monocytes,
inhibition de la libération du VEGF
 Effet immunomodulateur
 Effet antiprolifératif direct avec blocage du cycle cellulaire et/ou induction de
l’apoptose : implication des récepteurs sst2, sst5 et sst1
 Effet anti-oncogénique du récepteur sst2 dans les cellules cancéreuses
pancréatiques humaines.

234. Citez 2 sites d’action de l’octréotide en précisant son action

 Au niveau de l’hypophyse :
o Inhibition de la sécrétion de l’hormone de croissance (GH) et de l’hormone
thyréotrope (TSH)
 Au niveau pancréatique :
o Inhibition des sécrétions endocrine (insuline, glucagon, PP)
o Inhibition des sécrétions exocrines : pepsine, enzymes, bicarbonates….

82
  Au niveau gastro-intestinal
o Inhibition des sécrétions de gastrine, acide gastrique, VIP, sécrétine,
cholécystokinine, entéro-glucagon et motiline
o Inhibition de la motricité (gastro-intestinale et biliaire)
o Réduction du flux sanguin splanchnique
o Inhibition des sécrétions biliaires
o Inhibition des sécrétions exocrines gastro-intestinales : pepsinogène,
HCL….

235. Citez 4 implications thérapeutiques de l’octréotide

 Acromégalie
 Adénomes thyréotropes, adénomes hypophysaires non fonctionnels (traitement
symptomatique des troubles visuels liés à une compression des voies optiques),
adénomes gonadotropes et adénomes corticotropes associés à un syndrome de
Nelson
 Fistules pancréatiques post-opératoires
 Hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes
 Glucanomes, vipomes
 Diarrhées

236. Citez 4 signes cliniques cardinaux des tumeurs carcinoïdes

o Tumeurs carcinoïdes libèrent une diversité d’hormones et de peptides (5-
hydroxytryptamine, tachykinines, bradykinines, prostanglandines et
sérotonine) pouvant entrainer un syndrome carcinoïde
o Flush érythémateux diffus, violacé ou rouge
o Diarrhée associée dans 58% des cas ou isolée, permanente ou
intermittente
o Douleurs abdominales
o Cardiopathie carcinoïde avec insuffisance tricuspide, signes de
rétrécissement pulmonaire et d’insuffisance cardiaque droite.
o Autres manifestations possibles : instabilité tensionnelle, bronchospasme,
ou plus rarement œdèmes et manifestations articulaires.

237. Dans quelles tumeurs digestives le traitement symptomatique par sandostatine

est–il préconisé ?
 Tumeurs endocrines :
o Tumeurs carcinoïdes
o Vipomes
o Glucanomes

83
238. Citez 4 actions attendues du Ventavis, analogue stable de la prostacycline
disponible par voie inhalée dans le traitement de l(hypertension artérielle pulmonaire
 Effet vasodilatateur
o Vasodilatation directe au niveau de la circulation artérielle pulmonaire
avec pour conséquences : amélioration de la pression artérielle
pulmonaire, des résistances vasculaires pulmonaires, du débit cardiaque et
de la saturation de en oxygène
 Inhibition du remodelage vasculaire : réduction de l’inflammation et de la
prolifération cellulaire
 Effets observés ‘’in vitro’’
o Effet antiagrégant : inhibition de l’agrégation, de l’adhésion et de la
sécrétion plaquettaire.
o Augmentation de la densité capillaire et diminution de l’hyperperméabilité
vasculaire induite par des médiateurs tels que la sérotonine ou l’histamine
dans la microcirculation
o Dilatation des artérioles et des veinules
o Stimulation du potentiel fibrinolytique endogène

239. A Quoi correspond le modèle à quatre (04) quadrants proposé par une équipe de
rhumatologues et de dermatologues de Skokie et de Chicago dans le psoriasis? Sur
quels items repose ce modèle ?
 Ce modèle de quatre quadrants correspond à un outil de prise en charge
simplifiée du rhumatisme psoriasique intégrant une double évaluation de la
sévérité de l’atteinte articulaire et de l’atteinte cutanée
 Différents items : apprécient la sévérité de l’atteinte cutanée et articulaire du
psoriasis
o Psoriasis limité
o Psoriasis étendu
o Arthrite légère
o Arthrite sévère

240. Décrivez brièvement les différents quadrants (04) proposés par une équipe de
rhumatologues et de dermatologues de Skokie et de Chicago pour la prise en charge
thérapeutique combinée de l’atteinte cutanée et articulaire du psoriasis.
 Prise en charge des patients du 1er quadrant
o Psoriasis limité et arthrite légère
o Options thérapeutiques : topiques+/- photothérapie et AINS +/- traitement
de fond conventionnel pour l’atteinte articulaire (sulfasalazine……)
 Prise en charge des patients du 2ème quadrant

84
 o Psoriasis étendu et arthrite légère : traitement systémique du psoriasis
cutané, AINS pour l’atteinte articulaire
 Prise en charge des patients du 3ème quadrant
o Psoriasis limité et arthrite sévère : traitement de fond de l’atteinte
articulaire (méthotréxate) et topiques +/- photothérapie pour l’atteinte
cutanée
 Prise en charge des patients du 4ème quadrant
o Psoriasis étendu et arthrite sévère : traitement agressif (méthotréxate et
anti-TNF en second intention)

241. L’excès chronique de GH au cours de l’acromégalie est à l’origine de nombreuses

complications cardio-métaboliques - premières causes de décès - : Citez en 4
 Modifications de l’homéostasie glucidique (intolérance au glucose ou diabète
dans 1/3 cas)
 Perturbations du métabolisme lipidique favorisant l’athérome :
hypertriglycéridémie, baisse du HDL-cholestérol et augmentation de Lp (a)
 Hypervolémie et augmentation des résistances artérielles expliquant en partie la
prévalence élevée de l’hypertension artérielle chez l’acromégalie (20 à 40%)
 Possible cardiomyopathie avec insuffisance cardiaque

242. Parmi les complications rhumatologiques de l’acromégalie des déformations

rachidiennes sont décrites : Citez en 4 expressions cliniques
 Rachialgies
 Sciatique
 Cruralgies
 Névralgies cervico-brachiales
 Syndrome du canal lombaire étrit
 Syndrome du canal carpien
 Compressions nerveuses

243. L’espérance de vie d’un acromégale est réduite de 10 ans environ : Citez 04
principaux facteurs prédictifs de morbi-mortalité
 Délai du diagnostic
 Age
 Complications cardiovasculaires et cardio-métaboliques
 Hypertension
 Contrôle du taux de GH<2.5 μg/l ramène la survie au niveau de celle de la
population normale
244. Quel bilan réalisez-vous devant une acromégalie ?
 Clinique : HTA, poids, examen cardiovasculaire, examen neurologique……

85
  Bilan biologique : taux hormonal GH et IGF-1, hypophysogramme (fonction
hypophysaire)
 Champ visuel
 IRM de l’adénome hypophysaire
 Autres examens morphologiques : ECG, échographie cardiaque, radiographie
pulmonaire

245. Citez 4 grands groupes de complications associés à l’acromégalie

 Complications cardiovasculaires : HTA, cardiomyopathie, athérosclérose
accélérée
 Complications métaboliques : intolérance au glucose ; dyslipidémie ;
Complications respiratoires : syndrome d’apnée du sommeil par action centrale ou
par mécanismes obstructifs
 Complications rhumatologiques : arthropathie, atteinte axiale
(déformations rachidiennes)
 Néoplasies : risque accru de cancers du tractus digestif et en particuliers de
cancer colique

246. Citez 4 indications de la Sandostatine dans l’acromégalie

 Lorsque la sécrétion d’hormone de croissance n’est pas normalisée après chirurgie
et/ou radiothérapie
 En cas de macro-adénomes expansifs ou invasifs, non opérables
 Chez les patients ou le traitement par agonistes dopaminergiques sont inadaptés
ou inefficaces
 Dans l’hypothése ou les patients traités nécessitent de doses très importantes
d’analogues de somatostatine la sandostatine à libération immédiate est justifiée.
 Test thérapeutique : la sandostatine est également utilisée en tant que test pour
vérifier la qualité de la réponse du patient à cette thérapeutique et pour
déterminer la posologie efficace. Le relais sera assuré par la forme retard.

247. A quoi correspond le syndrome de Nelson ?

 Le syndrome de Nelson associe une mélanodermie, des concentrations d’ACTH
très élevées à un macroadénome hypophysaire chez des patients atteints d’une
maladie de Cushing traités par surrénalectomie bilatérale

248. En endocrinologie, citez 4 principales indications de la sandostatine ?

 Acromégalie
 Adénomes thyréotropes primitifs
o Lorsque la sécrétion n’est pas normalisée après chirurgie et/ou
radiothérapie

86
 o Chez les patients ne relevant pas d’un traitement chirurgical ou
d’une radiothérapie
o Chez les patients irradiés en attente de l’efficacité de la
radiothérapie
 Adénomes hypophysaires non fonctionnels
o 25% des adénomes hypophysaires
o A l’orignie d’une compression intracranienne avec altération du
champ visuel et des céphalées
o Produisent des gonadotropines et la sous-unité α
 Adénomes gonadotropes
 Adénomes corticotropes au cours du syndrome de Nelson
o 50% des patients surrénalectomisés
o Adénomes sont souvent agressifs
o Syndrome de Nelson associe une mélanodermie, des
concentrations d’ACTH très élevées, macroadénome hypophysauire
chez des patients ayant subi une surrénalactomie bilatérale pour
une maladie de Cushing

249. Citez 4 étiologies des fistules pancréatiques post-opératoires

 Pancréatites chroniques : 5%
 Cancers du pancréas : 12%
 Cancers de l’ampoule de Vater : 15%
 Cancers du cholédoque : 33%

250. Quelle est la pathogénie des fistules pancréatiques post-opératoires ?

 Elle est multifactorielle et repose sur :
o Nature du parenchyme pancréatique
o Traumatisme du pancréas
o Technique opératoire et conditions de drainage
o Sécrétion pancréatique

251. Citez 4 effets indésirables (clinico-biologiques) potentiels de l’octréotide

(sandostatine) à court et moyen/long termes
 Réactions locale aux points d’injection
 Troubles digestifs
 Intolérance au glucose
 Risque de lithiase vésiculaire en cas d’utilisation de la sandostatine au long cours
 Biologie :
o Perturbations transitoires de la glycémie à type d’hypo/hyperglycémie ;
o Elévation (exceptionnelle) des enzymes hépatiques et de la bilirubine
(réversibles à l’arrêt du traitement)

87
252. Citez 4 précautions d’emploi recommandées dans le traitement par la
sandostatine ?
 Surveillance locale des tumeurs hypophysaires du fait de leur risque d’expansion.
locale et le risque de survenue de complications sévères (altération du champ
visuel)
 Contrôle de la glycémie : le traitement par sandostatine peut réduire les besoins
en insuline.
 Contrôle par échographie biliaire à 06 mois de l’institution du traitement puis
tous les ans afin de dépister une lithiase de la vésicule biliaire.
 Contraception pendant le traitement et pendant les 03 mois qui suivent son arrêt.

253. Devant quel tableau clinique évoquez-vous une polyradiculonévrite chronique ?

 Devant une poluneuropathie avec à l’examen clinique un déficit mixte sensitif et
moteur symétrique
o Déficit moteur, symétrique, à prédominance proximale et aux membres
inférieurs
o Déficit sensitif prédominant sur la sensibilité profonde pouvant donner
une ataxie
o Aréflexie étendue
o Atteinte des nerfs crâniens
o Evolution rapide sur plus de deux (02) mois ou évoluant par poussées

254. L’atteinte inflammatoire des enthéses est une des lésions caractéristiques des
spondyloarthropathies. Des atteintes symptomatiques de ce territoire sont observées
chez 20 à 40% des patients atteints d’un rhumatisme psoriasique. A quoi
correspondent ces enthéses ? Citez en 4 sites
 Enthéses : zones d’insertion intra-osseuse des tendons, ligaments, fascia et
capsules articulaires
 Sites :
o Tubérosité calcanéenne postérieure
o Tubérosité calcanéenne inférieure
o Ceinture pelvienne
o Plastron sterno-costo-claviculaire

255. Trois examens suffisent à confirmer la nature démyélinisante inflammatoire d’une

polyneuropathie et constituent des critères para-cliniques du diagnostic positif : Citez-
les
 Etude des vitesses de conduction nerveuse (VCN) pour affirmer une atteinte
démyélinisante diffuse : présence sur 3 nerfs d’au moins une anomalie

88
 démyélinisante (latence distale, vitesse de conduction nerveuse, latence d’onde F,
bloc de conduction)
 Ponction lombaire : hyperprotéinorachie >0.60 g/l et <10 éléments /mm3
 Biopsie nerveuse avec étude des fibres dissociées : signes de démyélinisation-
remyélinisation et/ou infiltrats inflammatoires

256. Devant une polyradiculonévrite démyélinisante chronique (PRNC) quels critères

para-cliniques d’exclusion sont recommandés pour exclure une autre neuropathie ?
 Recherche d’une gammapathie monoclonale : immunofixation des protéines
sériques
 Bilan d’auto-immunité : anticorps anti-GM1 si signes moteurs prédominant et anti
GD1b, GQ1b et MAG si ataxie prédominante
 Recherche de cancer : si signes d’alerte (syndrome inflammatoire, altération de
l’état général)
 Recherche d’un diabète : glycémie à jeun, HbA1C, hyperglycémie provoquée

257. Initier le traitement d’une polyradiculonévrite chronique (PRNC), reste une

décision médicale difficile. Seuls trois traitements ont une efficacité démontrée en
première intention : Lesquels ? Citre les autres traitemnts usités dans les formes
sévères
 Trois thérapeutiques validées
o Corticoïdes
o Immunoglobulines intraveineuses (IgIV)
o Echanges plasmatiques
 Immunosuppresseurs : Chlorambucil ou cyclophosphamide pour les formes
sévères
 Autres traitements plus récents : formes réfractaires aux immunosupresseurs.
o Fludarabine
o Anti-CD20 (rituximab)
Les PRNC motrices doivent être traitées par immunoglobulines, et la corticothérapie doit
être utilisée de manière prudente chez les patients ayant un syndrome de Lewis-Sumner
(risque d’aggravation)

258. De quel(s) registre (s) européen(s) proviennent la banque de données et les

principales publications internationales de la maladie de Fabry ?
 Fabry Outcome Survey ‘FOS’ : principales publications, registre de référence
 Fabry Registry

259. Quelles sont les principales atteintes dermatologiques au cours de la maladie de

Fabry ?

89
  Angiokératomes : petites lésions rondes de 1 à 4 mm de diamètre, rouge foncé,
rugueux, correspondant à une dilatation des vaisseaux capillaires sanguins
 Télangiectasies : dilatations des vaisseaux capillaires habituellement retrouvés au
niveau des extrémités (20% des patients)
 Lymphœdèmes des membres supérieurs et des membres inférieurs : apparait
vers la troisième- quatrième décennie chez l’homme (20%) et la quatrième-
cinquième décennie chez la femme (10% des patientes)

260. Citez les principaux facteurs prédicteurs du syndrome cardio-rénal chez les
patients atteints d’insuffisance cardiaque (5 réponses requises)
 Plusieurs facteurs associés - de façon indépendante - à la présence d’une
insuffisance rénale chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque ont été
identifiés dans des études menées ces 10 dernières années:
o Age
o Sexe masculin
o Diabète
o Origine ischémique de l’insuffisance cardiaque
o Pression systolique basse
o Réponse neuro-hormonale marquée
o Syndrome œdémateux
o Prescription et le recours à de fortes doses de diurétiques
Les études observationnelles montrent également que, contrairement à une idée
reçue, l’altération de la fonction rénale ne requiert pas obligatoirement une baisse de
la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG). Dans l’étude CHARM (Candesartan
in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity), l’incidence de
l’insuffisance rénale était similaire dans les groupes avec FEVG préservée (34 %) ou
altérée (33 %).
Hillege HL, Nitsch D, Pfeffer MA, et al.; Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in
Mortality and Morbidity (CHARM) investigators. Renal function as a predictor of outcome in a broad
spectrum of patients with heart failure. Circulation 2006;113:671-8.

261. Citez les 2 atteintes oculaires possibles qui peuvent être liées à la maladie de Fabry
 Cornée verticillée : dépôt grisâtre dans la cornée de l’œil de forme diffuse ou
linéaire en « moustache de chat » et d’aspect tourbillonnant. Les atteintes
oculaires sont habituellement présentes sur les deux yeux de manière
grossièrement symétrique. Seule la cornée verticillée est à l’origine de troubles
visuels à type d’intolérance à la lumière et une baisse progressive de l’acuité
visuelle.
 Cataracte : dépôts au niveau du cristallin donnant un aspect de cataracte er
rayons de roue. La gêne visuelle est discrète et ne justifie qu’exceptionnellement
une chirurgie oculaire réparatrice.

90
262. Sur quels examens repose le diagnostic de la maladie de Fabry ?
 Chez l’homme :
o Le dosage de l’activité enzymatique de l’Alpha-galactosidase A ; une
activité nulle ou très abaissée affirme le diagnostic.
 Chez la femme :
o Il peut persister une activité résiduelle de l’Alpha-galactosidase A
provenant du chromosome X sain, et de ce fait le dosage n’est pas
contributif.
o Le dosage urinaire du Gb3 (identifie la maladie de Fabry dans 93%). Ce
dosage étant une méthode indirecte du diagnostic il doit être
obligatoirement confirmé par le test génétique.
 Autres orientations diagnostiques peuvent être apportées par les biopsies :
biopsies cutanées des angiokératomes (dépôts caractéristiques de Gb3), biopsies
rénales (explorations d’une protéinurie, d’un syndrome néphrotique…) ; ces
examens doivent être complétées et confirmées par l’étude génétique.

263. Pour quelle raison le dosage de l’activité enzymatique de l’Alpha-galactosidase A

ne permet pas d’affirmer le diagnostic de la maladie de Fabry avec fiabilité chez la
femme ?
 Le dosage de l’activité enzymatique de l’Alpha-galactosidase A ne permet pas de
confirmer le diagnostic de la maladie de Fabry avec fiabilité chez la femme du fait
de la persistance résiduelle de l’activité enzymatique de l’Alpha-galactosidase A
provenant du chromosome X sain.

264. Quels examens pratiquez-vous régulièrement au cours de la maladie de Fabry ?

Que montrent-ils ?
 Sur le plan cardiaque :
o ECG : HVG, troubles du rythme
o Echographie cardiaque : HVG, vices valvulaires, fonction myocardique….
o IRM cardiaque : HVG, cardiomégalie, vices valvulaires, fonction
myocardique
 Sur le plan cérébral :
o IRM cérébrales pour visualiser d’éventuelles lésions cérébrales pré-
symptomatiques ou liées à des accidents vasculaires passés inaperçus…
 Sur le plan rénal :
o Débit de filtration glomérulaire (DFG) pour évaluer la fonction rénale et
dépister l’apparition progressive d’une atteinte rénale
o Bandelette urinaire : dépistage d’une protéinurie, d’une hématurie
o Echographie rénale : rechercher de gros reins, de kystes rénaux (fréquente
association)

91
 o Biopsie rénale : parfois requise pour évaluer l’atteinte rénale et la réponse
thérapeutique
 Sur le plan ophtalmologique
o AV : recherche d’une baisse de l’acuité visuelle
o Lampe à fente : dépister et/ou surveiller une cornée verticillée, une
cataracte
o FO : tortuosités des vaisseaux (HTA)
 Sur le plan ORL
o Audiogramme : dépister et/ou évaluer une surdité bilatérale
 Autres : Echelle de la qualité de vie, examens ciblés en fonction des signes d’appel
clinique (digestif, respiratoire…..)

265. Le traitement spécifique de la maladie de Fabry existe depuis 2001 et constitue

l’un des premiers traitements issus des biotechnologies et de la recherche génétique.
Quels sont les deux (02) traitements disponibles ?
 Agalsidase alpha : Replagal ; médicament issu de l’activation génique à partir des
cellules humaines hautement purifiées
 Algasidase bêta : Fabrazyme ; est une enzyme recombinante fabriquée par génie
génétique à partir des cellules ovariennes de hamster chinois

266. D’après les recommandations de la FDA, de l’OMERACT et de l’EULAR un outil de

mesure de réponse au traitement dans le lupus systémique devrait idéalement
répondre à 4 objectifs : lesquels ?
 Détecter tôt les variations globales de l’activité de la maladie
 Identifier simultanément les améliorations et aggravations dans un même systéme
d’organes et/ou dans des systèmes d’organes différents
 Etre validé par un essai randomisé à long terme
 Etre compatible avec les exigences réglementaires de la FDA et de l’EMA

267. Comment sont définies les impatiences observées en pathologie veineuse ? Quel
en est le principal diagnostic différentiel ?
 Envie impérieuse de bouger les jambes lors des stations immobiles prolongées
 La sémiologie est différente du syndrome des jambes sans repos, le plus souvent
lié à un trouble du métabolisme de la dopamine qui associe aux impatiences des
mouvements involontaires des membres inférieurs et des troubles du sommeil.

268. Le SRI ou Systemic Lupus Erythematosus Responder Index est un index composite
qui évalue l’efficacité des traitements dans le lupus systémique : sur quels outils de
mesure validés repose-t-il ?
 Score SELENA-SLEDAI :

92
 o Safety of Estrogenes in Lupus Erythematosus : National Assessment
Version of the Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
o SLEDAI : Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
 BILAG : British Isles Lupus Assessment Group
 PGA : Physician’s Global Assessment
 SELENA-SLEDAI + BILAG+ PGA = SRI
 SRI : critère composite pour permettre d’avoir une évaluation plus complète

269. Comment le SRI - Systemic Lupus Erythematosus Responder Index- critère

composite permet d’avoir une évaluation plus complète de l’efficacité des
traitements dans le lupus systémique ?
 En associant les avantages de 3 outils de mesure validés il permet de
- Mesurer la réduction de l’activité de la maladie lupique
- Vérifier l’absence d’une nouvelle atteinte (organe ou système)
- Vérifier l’absence d’aggravation de l’état de santé global du patient

270. Comment se définit un patient répondeur SRI ?

 Il présente une réduction d’au moins 04 points (≥ 04) du score SELENA-SLEDAI
 Absence d’une nouvelle atteinte d’organe ou de système soit pas de nouveau
BILAG A ni plus d’un nouveau BILAG B (≤1)
 Il ne présente pas d’aggravation de son étét de santé global soit absence
d’augmentation >0.30 point sur l’échelle visuelle analogique PGA

271. Que mesure le SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)?
 Le SLEDAI mesure l’activité de la maladie lupique dans sa globalité lors des 10
jours précédant son évaluation
 Calculer du score : on évalue l’activité de la maladie dans les 10 jours précédents
par la présence ou l’absence de 24 manifestations réparties dans 09
organes/systèmes de l’organisme
 Le score global obtenu permet de définir l’activité de la maladie et peut varier de
0 à 105 réparti en 5 paliers
o 0 : Absence d’activité
o 1-5 : Activité légère
o 6-10 : Activité modérée
o 11-19 : Activité élevée
o ≥ 20 : Activité très élevée
 Un score>05 : est associé à la probabilité d’une instauration de traitement dans
>50%
 Une poussée est définie par une augmentation du score >03 points
 Une amélioration est définie par une réduction du score >03 points
 Une activité persistante est définie par une variation de +/- 03 points

93
  Une rémission est définie par un SLEDAI égal à 0

272. Que mesure le score BILAG ?

 Le BILAG mesure l’activité du lupus au niveau de chaque organe ou systéme
 Au total 8 organes/systémes sont évalués : symptomatologie générale, cutanéo-
muqueux, neurologique, musculo-squelettique, cardio-respiratoire, vasculaire,
rénal, hématologique) sont évalués séparement
 Indice BILAG comprend au total 86 items incluant les bilans rénaux et
hématologiques mais ne tenant pas compte du bilan immunologique
 Résultats :
- BILAG A (ACTION) : manifestations graves de la maladie nécessitant des
fortes doses de corticoides (prednisone ou équivalent≥20 mg/j) et/ou des
agents cytotoxiques
- BILAG B (BEWARE) : manifestations lus modérées de la maladie nécessitant
de faibles doses de corticoides, des anti-paludeens de synthèse ou des
anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS)
- BILAG C (CONTENTMENT) : symptômes légers nécessitant seulement un
traitement symptomatique (analgésiques, AINS)
- BILAG D (DISCOUNT) : aucun symptôme dans un sytème d’organes qui a
été déjà touché précedemment)
- BILAG E (No EVIDENCE) : aucun symptôme dans un systéme d’organes qui
n’a jamais été précedemment affecté

273. A qoui correspond le score PGA ?

 Le PGA est une échelle analogue visuelle cotée de 0 à 03
 Traduit l’activité de la maladie sur les 02 dernières semaines d’après l’évaluation
du médecin
 Résultats :
o Poussée légère : 1point
o Poussée modérée : 2 à 2.5 points
o Poussée sévère : 3 points
 Interprétations : une augmentation supérieure ou égale à 0.3 points (≥ 0.3) sur
l’échelle est synonyme d’une aggravation cliniquement significative de la maladie.
 Pour une évaluation valide, fiable et reproductible du PGA, celle-ci doit être
réalisée avant le SELENA-SLEDAI et le BILAG. Dans le cas contraire, l’évaluation du
PGA est moins globale et moins sensible.

274. Le BENLYSTA (belimumab) est un anticorps monoclonal humain anti-BLyS. Quelles

sont ses indications dans le lupus érythémateux systémique (LES) ?
 Traitement de seconde intention

94
  En association avec le traitement conventionnel du lupus érythémateux
systémique
 Indications :
- Patients adultes avec LES actif (activié élevée) en échec thérapeutique
malgré un traitement conventionnel bien suivi (antimalariques de
synthése, corticosteroides et/ou immunosuppresseurs en fonction des
atteintes spécifiques) ou après intolérance et attesté par la présence
d’anticorps anti-DNA natifs et un taux de complément bas.
- Formes modérées à sévères à l’exclusion des formes rénales et
neurologiques sévères
 Modalités et Posologie : 10 mg/kg J0, J14 et J28 puis toutes les 04 semaines en
perfusion IV en 60 mn après prémédication par des antihistaminiques et +/-un
antipyrétique
 Arrêt au bout de 06 mois si absence de réponse thérapeutique (évaluation
clinique).

275. Les D-Dimères sont des marqueurs de l’activitation de la coagulation et de la

fibrinolyse. Dans quelles conditions ont – t’-ils – dans la maladie veineuse thrombo-
embolique – une valeur prédictive négative ?
 Lorsque la probabilité clinique de thrombose veineuse profonde ou d’embolie
pulmonaire est faible

276. Citez 3 principaux modes de présentation clinique d’une embolie pulmonaire

 Douleur thoracique
 Dyspnée isolée
 Etat de choc

277. Quel examan morphologique pratiquez-vous en premiere intention après

estimation de la probabilité clinique et le dosage des D-Dimères devant une forte
suspicion d’embolie pulmonaire ?
 Angioscanner thoracique

278. Quels sont les 2 interêts majeurs de l’échographie de la main, du poignet et du

pied dans la polyarthrite rhumatoide ?
 Diagnostic précoce de la polyarthrite rhumatoide (polyarthrite rhumatoide
débutante dont les radiographies sont normales).
 Suivi évolutif de la polyarthrite rhumatoide.
 Permet un diagnostic différentiel avec la polyarthrite rhumatoide donr les
rhumatismes inflammatoires débutant.

95
279. Quelles sont les 3 lésions que vous recherche à l’échographie de la main, du
poignet et du pied dans la polyarthrite rhumatoide ? Décrivez-les briévement.
 Synovites : zone hypoéchogène peu compressible, avec distension de la capsule
articulaire, une hypertrophie synoviale et parfois un signal Doppler puissance.
 Ténosynovite : zone hypoéchogène autour du tendon pathologique, avec parfois
un signal Doppler puissance
 Erosions osseuses : en pratique, seuls les MCP2 et MCP5, la MTP 5 et la tête
cubitale sont visibles sur quasiment l’ensemble de leur surface articulaire et donc
correctement explorées.Elles doivent systématiquement être constatées sur deux
plans perpendiculaires

MCP : métacarpophalangienne et MTP : métatarsophalangienne

280. Citez 4 contre-indications à l’injection d’un produit de contraste iodé

 Myélome, maladie de Waldenstrum
 Insuffisance rénale
 Déhydrataion (aigue)
 Metformine (prise)

281. Citez 2 intérêts du scanner lombaire en cas de canal lombiare rétréci

 Le canal lombaire rétréci est défini au scanner lombaire par :
- Mesure le diamètre du canal rachidien :
 Mesure antéro-postérieure inférieure à 12 mm (<12 mm)
- Mesure de la surface du sac dural
o Surface du sac dural est inférieure à 100 mm2 (< 100 mm2)
 Le scanner peut déterminer la cause du rétrécissement du canal lombaire
- Discopathie
- Hypertrophie des ligaments jaunes
- Arthrose articulaire postérieure

282. Au cours d’une spondylodiscite l’associatio de calcifications des tissus mous et

d’un abcés du psoase au scanner est quasi-pathognomoniques d’une afffection :
laquelle ?
 Tuberculose

283. Citez les 3 formules pour estimer la fonction rénale et rappeler leurs définitions et
leurs limites respectives
 Formule de Cockcroff et Gaullt (CG): estime la clairance de la créatinine
o CG ml /mn : 140-âge (années) x poids (Kg) x k /créatinémie (μmol/l) avec
un k =1 .23 pour les hommes et k= 1.04 pour les femmes
o Limites : elle sous-estimme la fonction rénale chez les patients âgés de >75
ans et la surestime chez les patients en surpoids
96
  Formule MDRD :
o Estimation directe ddu débit de filtration glomérulaire (DFG) indexé sur la
surfarce corporelle
o Elle est plus précise que l’équation de CG chez le patient âgé et en surpoids
et lorsque le DFG est inférieur à 60 ml/mn/1.73 m2
o Limites : au-delâ de 90 ml/mn /1.73, elle perd de sa précision
 Equation CKD-EPI (chronic kidney disease EPIdemiology collaboration)
o Plus précise que la formule MDRD
o Non validée dans tous les pays
Les recommandations et les consensus d’experts préconisent pour le diagnostic de
maladie rénale chronique l’utilisation de l’équation MDRD et un DFG <60 ml/mn/1.73
certifie une insuffisance rénale. Un contrôle à 15 jours d’intervalle permet de confirmer la
chronicité.

284. Le diagnostic de néphropathie diabétique peut être retenu s’il existe une
macroaalbimunurie ou si en présence d’une microalbiminurie, il existe une
rétinopathie diabétique associée. De ce fait une néphropathie non diabétique doit
être systématiquemment évoquée en présence de certains éléments cliniques : citez
en 05
1. Absence de rétinopathie (< 30% des patients diabétiques de type 2)
2. Déclin rapide de la fonction rénale > 10 ml/mn/an
3. Protéinurie d’augmentation rapide ou apparition soudaine d’un syndrome
néphrotique (particulièrement en cas de diabète évoluant depuis moins de 05 ans)
4. Présence d’une hématurie à l’examen du sédiment urinaire
5. HTA sévère ou résistante à une quadrithérapie comportant un diurétique
thiazidique
6. Réduction de plus 30% du DFG dans les 2 à 3 mois suivant l’instauration d’un
traitement bloqueur du syteme rénine-angiotensine
7. Existence d’une maladie systémique associée au diabète (lupus érythémateux
disséminé ou myélome par exemple).

285. Citez 4 étiologies de polyradiculonevrite aigue

1. Infection (virale, bactérienne ou spirochètes : 7 jours à 30 jours avant)
o Virus: Epstein-Barr, hépatite B, C, Cytomégalovirus, Haemophilus influenzae,
VIH, Myxovirus, paramyxovirus, morbilivirus, rubéole, oreillons
o Bactéries : Mycoplasma pneumoniae, legionnella, Campylobacter jejuni
o Spirochètes : Borrelia burgdorferi
2. Vaccinations
3. Intervention chirurgicale
4. Maladies de système: Lupus érythémateux disséminé, sarcoïdose

286. Citez les étapes successives de la physiopathologire du syndrome de Guillain Barré

97
  Destruction de la myéline
 Production d’anticorps (mimétisme avec les Ag de la myéline)
 Fixation des Ac sur les racines, noeuds de Ranvier, les terminaisons nerveuses
(absence de barrière hémo-nerveuse)
 Diminution de la conduction nerveuse, bloc de conduction
 Passage des cellules T activées dans l’endonèvre
 Activation d’autres cellules T et B, production de cytokines
 Pénétration des gaines de myéline par les macrophages
 Phagocytose des débris de myéline par les macrophages
 Réparation de la myéline au 15ème jour

287. Sur quels éléments cliniques repose le diagnostic d’une polyradiculonévrite aigue ?
 Installation du déficit en moins de 4 semaines
 Déficit moteur et/ou sensitif progressif d’un ou plusieurs membres symétrique
 Aréflexie ou hyporéflexie
 Atteinte de nerfs crâniens
 Dysautonomie
 Critères d’exclusion
- Niveau sensitif
- début par des troubles sphinctériens, globe vésical

288. Trois (03) examens complemmentaires sont indispensables à réaliser devant une
polyradiculonevrite aigue : Lesquels ? Que mettent-t-ils en évidence ?
 Ponction lombaire et étude du liquide céphalo-rachidien ‘LCR’
o Elévation de la protéinorachie
o Cytologie: < 20 éléments/mm3
 Electrophysiologie : EMG (classiquement)
o Allongement des latences distales motrices
o Diminution des vitesses de conduction motrice
o Blocs de conduction
o Latences des ondes F
 Immunologie : Anticorps anti-gangliosides

289. Selon McKhann quels sont les 04 facteurs de mauvais pronostic d’une polynévrite
aigue ?
 Age > 60 ans
 Ventilation mécanique
 EMG : Réduction de l’amplitude motrice distale
 Etiologies : Infection campylobacter jejuni et CMV
McKhann, 1988; Ho, 1997:

98
290. Au cours du diabète, une atteinte rénale autre que la glomérulopathie daibétique
peute étre présente avec une fréquence vaiant selon les études de 8 à 71% : Quelles
en sont les principales étiologies de ces atteintes rénales ? (4 réponses requises)
 Néphropathies vasculaires (avec ou sans sténose des artères rénales)
 Nécrose papillaire
 Pyélonéphrite
 Néphropathie obstructive
 Glomérulonéphrites chroniques

291. Quels sont les parametres qui sont étudiés dans l’équation MDRD pour
l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG)

Les paramètres pris en considération dans la formule MDRD sont :
o Créatininémie (mg/dl)
o Age (années)
o Sexe
o Race
o Constantes
o Variables (X 0.742 si femme)

Rappel de la formule : DFG (ml/mn/1.73 m2) = 186 X créatinémie (mg/dl) -1.154 X
âge (années) -0.203 X 0.742 si femme et X 1.2 si sujet de race noire

292. Citez au moins deux (02) arguments qui attestent que la créatinémie ne peut
constituer un bon marqueur du DFG
 La créatinine est un produit de dégradation du muscle squelettique, sa
concentration sérique est très dépendante de la masse musculiare qui peut être
modifiées donc même en absence de pathologie rénale
 Le taux de créatinémie varie avec : âge, éthnie, poids, existance d’un déficit
musculaire, régime alimentaire……
 La créa tinine n’est pas éliminée uniquement par filtration glomérulaire mais
également par sécrétion tubulaire.

293. Quels examens sanguins demandés vous en cas de DFG inférieur à 45 ml/mn ?
 Dosage de la PTH
 Dosage de la 25-OH vitamine D
 Dosage de la ferritinémie et du coefficient de saturatiion de la ferritine (si anémie)
 Recherche des anticorps anti-HBs et anti-HBc et de l’antigène HBs

294. Deux causes sont principalement recherchées chez un patient diabétique en cas
de survenue d’une HTA résistante malgré un traitement médical bien conduit chez un
patient initialement bien contrôlé. Lesquelles ?

99
  Recherche d’une cause de résistance :
o Sténose de l’artère rénale
o Glomérulonéphrite infectieuse (particulierement si ulcere chronique du
pied, hématurie, trouble de la vidange vésicale)

295. Citez 4 effets pléiotropes observés avec l’empaglifozine (antidiabétique, type anti-
SGLT-2) :
 Baisse de la circonférence abdominale
 Baisse de la pression artérielle ‘PA ‘(de 3 à 4 mm Hg)
 Absence d’augmentation de la fréquence cardiaque
 Augmentation (stable) du HDL
 Baisse de l’uricémie.

296. Il est recommandé de contrôler les taux d’anticorps anti-HBs chez les patients
vaccinés atteints d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) - soumis
à des immunosuppresseurs ou à une biothérapie- pour au moins de quatre raisons
majeures : Lesquelles ?
 Une primo-infection de l’hépatite virale B ‘HVB’ (problème mondial de
santé publique) et sous immunomodulateurs/suppresseurs peut être
mortelle.
 Augmentation du risque de contracter une hépatite B est corrélée à un
taux résiduel d’anticorps anti-HBs inférieur à 10 UI/l.
 Diminution des taux d’anticorps anti-HBs est observée dans le temps
 Diminution des taux d’anticorps anti-HBs observée chez les patients sous
anti-TNF et sous immunosuppresseurs.
 Selon les dernières études et après de multiples ajustements, seuls le
méthotrexate et l’infliximab (doses dépendantes) sont associés à une
diminution des taux d’anticorps anti-HBs
 Nécessité de surveiller les anticorps sous immunosuppresseurs, en
particulier sous infliximab et/ou méthotrexate et peut -être de proposer
des rappels vaccinaux en cas de taux inférieurs à 10.

297. Citez quatre (04) particularités de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) du
sujet âgé (>65 ans)
 Prédominace des formes associées à une dysfonction diastolique (30% versus
10% dans la popoulation de moins de 60 ans)
 Comorbidités : davantage de comorbidités respiratoires et/ou cardiaques
 Une valeur de PAPm moins élevée
 TTM 6mn : une plus faible distance parcourue au test de marche de 06 mn
 Des taux médians de pro-BNP plus élevés

100
  Vasculopathie : survenue d’une vasculopathie qui s’apparente à l’HTAP
idiopathique
 Maladie veino-occlusive (MVO) : association possible attestée par des lésions
suggestives à l’imagerie montant des épaississements des septa interlobulaires et
parfois des adénopathies médiastinales.

298. Citez 04 situations cliniques ou la réalisation d’un Pet-Scan est rendue impossible
 Poids supérieur à 180 kg enraison de la charge limitée de l’appareil
 Infection évolutive
 Diarrhée
 Patients claustrophobes, incontinents ou présentant des mouvements
involontaires

299. Citez 04 interêts de la tomographie par émission de positon ou TEP (PET-scan en

anglais) au 18 FDG (F 18-2 fluorodéoxyglucose) couplée au scanner (PET C/T) en
oncologie
 Caractérisation d’une tumeur : critéres de bénignité ou de malignité (sensibilité
de 100% et spécificité de 89% selon Matthies et coll)
 Détermination du grade d’une tumeur : intensitéde la fixation du 18 FDG (qui
exprime l’intensité de la glycolise intracellulaire) est corrélé au stade histologique
de la tumeur
 Choix d’un site de biopsie contributive
 Bilan initial d’un bila d’extension loco-régional et à distance
 Identification du site primitif d’un cancer (carcinome d’origine inconnue,
localisations secondaires isolées, élévation de marqueus tumoraux non
spécifiques)
 Suivi d’un cancer sous chimiotherapie/radiothérapie
 Détection d’une rechute
 Cas particuliers d’une transformation sarcomateuse d’une maladie de PAGET

300. Citez les 4 principales limites de la tomographie par émission de positon ou TEP
(PET-scan en anglais) au 18 FDG (F 18-2 fluorodéoxyglucose) couplée au scanner (PET
C/T) en (onco)-rhumatologie en particuliers.
 Fausse postivité : certaines tumeurs bénignes musculo-squelletiques sont avides
pour le 18FDG peuvent simuler des tumeurs malignes
 Réactions inflammatoires intenses peuvent générer de faux positifs (suivi)
 Radiothérapie : attendre 1à 2mois avant PET-scan pour éviter de faux positifs
 Les fractures sont hyperfixantes (attendre 3 mois)
 Les tassemenst rachidiens peuvent être le siége d’une fixation qui reste modérée

101
Questions à Choix Multiples ‘QCM’
"L'ignorant qui ignore qu'il ignore est plus ignorant que l'ignorant qui
n'ignore pas qu'il ignore." Proverbe musulman

102
QCM
1. Dans les ostéites chroniques : Cochez la réponse juste
1. L’ostéite chronique multiple récurrente ‘OCMR’ et le syndrome de SAPHO
(synovite, acné, pustulose, hyperostose et ostéite) sont probablement 2 entités de
la même maladie se révélant à des âges différents
2. Des auto-anticorps spécifiques sont retrouvés chez les patients atteints de
CNO (Chronic Non-Bacterial Osteomyelitis ou osteite chronique non bactérienne)
3. Il existe des atteintes uni-focales non récurrentes qui ont les mêmes
caractéristiques histologiques que les OCMR, c’est pourquoi le terme de CNO est
préféré
4. Les antibiotiques sont efficaces du fait de la présence de Propionibacterium
acnes dans certains prélèvements au cours des ostéites chroniques
5. La non réponse aux antibiotiques à un mois de traitement est un argument
supplémentaire de diagnostic d’une OCMR

Réponses : A: 1+2 B : 1+3+5 C : 1+4 D : 2+3 E : 2+4

2. Dans l’ostéite chronique multiple récurrente ‘ OCMR’ : Cochez la proposition juste

1. Il n’y a jamais d’altération de l’état général ‘AEG’ au cours de l’ostéite
chronique multiple récurrente ‘OCMR’
2. L’OCMR peut mimer cliniquement une ostéomyélite aigüe bactérienne
3. L’OCMR peut mimer à l’imagerie une ostéomyélite aigüe bactérienne
4. L’atteinte cutanée peut apparaître plusieurs années après la 1ère poussée
d’ostéite
5. L’OCMR a un mauvais pronostic

Réponses A: 1+2 B : 1+3 C : 1+4 D : 2+3+4 E : 2+4

3. Dans les ostéites : Cochez la réponse juste

A. Toutes les localisations d’ostéite sont symptomatiques
B. La localisation la plus fréquente de l’ostéite chronique multiple récurrente
’OCMR’ de l’enfant est la clavicule
C. L’atteinte des os longs prédomine au niveau de l’épiphyse
D. L’atteinte du squelette axial prédomine dans le SAPHO de l’adulte
E. Les formes de passage d’une OCMR vers un syndrome SAPHO ou une SPA
(spondylarthropathie) à l’âge adulte n’existent pas.

103
4. Une Hypertension artérielle est dite résistante devant : Cochez la proposition juste
1. HTA non contrôlée en consultation et confirmée par une mesure en
dehors du cabinet médical (auto-mesure ou mesure ambulatoire)
2. HTA persistante malgré une stratégie thérapeutique comportant
règles hygiéno-diététiques adaptées, trithérapie anti-hypertensive depuis
au moins 4 semaines à dose optimale
3. HTA persistante malgré une stratégie thérapeutique comportant
règles hygiéno-diététiques adaptées, trithérapie anti-hypertensive depuis
au moins 4 semaines à dose optimale incluant un diurétique
4. Dans l’HTA résistante les patients ont toujours une HTA secondaire
5. Un effet blouse blanche doit toujours être recherché et éliminé

Réponses : A : 1+2+4 B : 1+2+5 C : 1+3+5 D : 1+3+4 E : 1+4+5

5. Les facteurs contribuant à une pseudo-résistance d’une HTA sont : Cochez la

proposition juste :
1. Mesure inappropriée de la PA : mauvaise technique, mauvais brassard ou
mesure avant que le patient ne se soit reposé en position assise
2. Mauvaise adhésion au traitement qui doit être recherchée
systématiquement et faire l’objet d’une éducation thérapeutique
3. Effet blouse blanche, mis en évidence par auto-mesures et/ou MAPA
4. HTA secondaire
5. Insuffisance rénale chronique
Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 2+3+4 D : 2+3+5 E : 2+4+5

6. Dans la myasthénie : Cochez la proposition juste

1. L’évolution de la myasthénie se fait par poussées-rémission
2. Les formes graves avec troubles respiratoires et troubles de la déglutition
représentent 60 à 80% des formes cliniques
3. Les anticorps antirécepteurs de l’acétylcholiniques sont retrouvés dans
80%
4. L’ablation du thymus aggrave la myasthénie
5. Les myasthénies purement oculaires se voient dans 10%
Réponses : A : 1+2+3 B : 1+3+4 C : 1+3+5 D : 2+3+4 E : 2+3+5

7. Le traitement ambulatoire à domicile d’une thrombose veineuse profonde (TVP)

exige certaines conditions qui sont : Cochez la proposition juste
1. Le diagnostic de TVP est porté avec certitude, ne met pas en évidence
d’extension à la veine iliaque et à la veine cave inférieure ni de signes d’embolie
pulmonaire
2. L’écho doppler ne retrouve pas un aspect de thrombus flottant

104
 3. Il n’existe aucune contre-indication à l’anticoagulation
4. Il n’existe pas d’insuffisance rénale sévère et il n’y a pas de comorbidités
5. Le consentement du patient et de son entourage n’est pas obligatoire

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 1+3+4 E : 1+4+5

8. La durée de traitement par HBPM au cours d’une MTEV confirmée objectivement

au cours d’un cancer : Cochez la proposition juste
1. La durée préconisée est de 3 à 6 mois en fonction de la tolérance et de
l’évolution du cancer
2. Le traitement par HBPM est maintenu au-delà de 6 mois si le cancer est
toujours sous traitement et si le traitement HBPM est bien toléré.
3. Si le cancer n’est plus traité ou si le patient ne tolère plus les HBPM il est
possible et recommandé d’instaurer un relais par anti-vitamines K (AVK).
4. Une thrombopénie <50G/L survenant au cours d’une chimiothérapie
impose l’arrêt définitif de l’HBPM
5. Les anti-vitamines K sont aussi efficaces et aussi bien tolérés que chez les
patients indemnes de pathologie cancéreuse.

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C: 1+2+5 D : 1+3+4 E : 1+4+5

9. Le diabète de la mucoviscidose est caractérisé par : Cochez la proposition juste

1. La destruction des îlots de Langerhans aboutissant à une insulinopénie et à
une carence en glucagon est de type auto-immun
2. La prévalence du diabète augmente avec l’âge (50% à 30 ans et tranche
d’âge la plus concernée est de 15-30 ans)
3. Il est n’influencé par le génotype
4. Il est toujours associé à une insuffisance pancréatique exocrine
5. La présentation clinique du diabète au cours de la mucoviscidose peut être
silencieuse voire atypique comme une exacerbation des infections respiratoires,
une détérioration de la fonction respiratoire…..

Réponses : A : 1+2+3 B : 1 +2+4 C : 2+3+4 D : 2+4+5 E : 3+4+5

10. Sur le plan neuropathologique, la démence à corps de Lewy se caractérise par la

présence : Cochez la réponse juste
A. De corps de Lewy corticaux toujours associés à des corps de Lewy sous -
corticaux
B. De corps de Lewy corticaux
C. De corps de Lewy sous-corticaux
D. De corps de Lewy temporo -pariétaux

105
 E. De corps de Lewy occipitaux.

11. Le gène BMPR2 principal gène responsable de l’hypertension artérielle

pulmonaire ‘HTAP’ familiale est caractérisé par : Cochez la proposition juste
1. Il est localisé sur le bras long du chromosome 2
2. Il code pour une protéine la BMPR2 de la superfamille du TGF-ß qui
intervient dans le développement des vaisseaux pulmonaires
3. Une mutation germinale du BMPR2 entraine chez tous les patients une
prolifération de la paroi vasculaire à l’origine de l’augmentation des résistances
artérielles pulmonaires et de l’HTAP
4. Une mutation du gène BMPR2 est associée à 75% de formes familiales
(registre français de l’HTAP) et s’associe à un phénotype plus sévère d’HTAP
5. La mutation BMPR2 est associée à la survenue à un âge plus avancé de
l’HTAP

Réponses : A : 1+2+3 B: 1+2+4 C : 1 +2+5 D : 2+3+4 E : 2+3+5

12. Le syndrome de Nelson est une entité endocrinienne caractérisée par la présence :
Cochez la proposition juste
1. Macroadénome hypophysaire corticotrope souvent agressif
2. Mélanodermie
3. Taux d’ACTH effondré
4. Ne survient que chez des patients ayant subi une surrénalectomie bilatérale pour
une maladie de Cushing
5. Survient dans environ près de 80% des patients surrénalectomie

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4 E : 3+4+5

13. Au cours de la maladie de Fabry les moyens diagnostiques sont : Cochez la

proposition juste
1. Le dosage de l’activité enzymatique de l’Alpha-galactosidase A dont l’activité nulle
ou très abaissée peut suffire pour affirmer le diagnostic de la maladie de Fabry
chez l’homme.
2. Le dosage urinaire du Gb3 qui est augmenté affirme le diagnostic de la maladie de
Fabry chez la femme
3. Le diagnostic de la maladie de Fabry doit être obligatoirement confirmé par le test
génétique dans tous les cas et pour les deux sexes.
4. Les biopsies cutanées des angiokératomes et les biopsies rénales (en cas de signes
d’appel) qui mettent en évidence les dépôts caractéristiques de Gb3 ne sont que
des signes d’orientation vers le diagnostic la maladie de Fabry

106
 5. Chez la femme le test génétique est impératif car il peut persister une l’activité
enzymatique de l’Alpha-galactosidase A

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 1+4+5 E : 2+4+5

14. Une néphropathie non diabétique doit être systématiquemment recherchée en
cas d’atteinte rénale d’apparition récente chez le diabétique dans les circonstances
suivantes : Cochez la proposition juste
1. En cas d’apparition secondaire d’un syndrome néphrotique ou d’une protéinurie
d’aggravation très rapide
2. En absence d’une rétinopathie diabétique
3. En cas de réduction de plus de 50% du DFG dans les 2 mois de l’instauration d’un
traitement par un bloqueur du système rénine-angiotensine
4. En présence d’une hématurie à l’examen du sédiment urinaire
5. En cas d’apparition de normalisation des chiffres tensionelles chez un patient
hypertendu

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4 E : 3+4+5

15. La vitamine B1 ou thiamine : Cochez la réponse fausse

A. La Vit B1 métabolise le glucose dans les tissus nerveux, cardiaque et
musculaire
B. La Vit B1 intervient dans synthèse d’acétylcholine et la neuro-transmission
C. La Vit B1 est stoquée dans le foie, le rein, le cœur et le muscle
D. La source de Vit B1 est élevée dans l’alimentation du poisson cru et
disparait en cas de cuisson à 100˚ C
E. La Vit B1 est retrouvée dans la levure, l’enveloppe des céréales, légumes,
et viande de bœuf

16. Le passage aux anti-vitamines K doit être effectué après confirmation du

diagnostic d’une thrombose veineuse profonde dès le 2éme jour et passera par une
période de chevauchement héparine-anti-vit K : Cochez-la proposition juste.
1. En préfèrera les anti-vitamines K à durée d’action courte pris le soir
2. Le contrôle INR se fera dès le 3éme jour
3. L’INR cible est habituellement comprise entre 2 et 3
4. La posologie sera modifiée à raison d’un quart de comprimé par tranche en
de çà ou en dessus des valeurs obtenues
5. Dés obtention d’un seul INR dans la zone on arrête l’héparine

Réponses : A. 1+2+3 B : 1+3+5 C : 2+3+4 D : 2+ 3+5 E : 2+4+5

17. La fièvre méditerranéenne familiale (FMF) : Cochez la réponse fausse

107
 A. Peut survenir tôt dans des l’enfance
B. Touche surtout les Turcs, les Séfarades et les Arméniens
C. Les crises peuvent être déclenchées par le stress et la fatigue
D. Les douleurs abdominales sont quasi-constantes
E. Se complique toujours de vascularite

18. Quels sont les 3 facteurs biologiques prédictifs indépendants de progression vers
la cirrhose, la transplantation ou le décès d’une cirrhose biliaire primitive (CBP). Cochez la
proposition juste.
1. Bilirubine > 17 μmol/l
2. TP < 80 %
3. Présence d’anticorps anti-gp 210+
4. Présence d’anticorps anti-mitochondries type 2 (AMM) ˃/40
5. Phosphatases alcalines > 1,5 x LSN depuis 6 mois

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+3+4 C: 2+3+4 D: 2+3+5 E: 3+4+5

19. Quelle triade définit le SHU (syndrome hémolytique et urémique)? Cochez la

proposition juste
1. Anémie hémolytique à Combs direct positif
2. Anémie hémolytique avec Schizocytes
3. Thrombopénie
4. Thrombopathie
5. Insuffisance rénale aiguë.

Réponses A.1+4 +5 B. 1+3+4 C. 2+3+5 D. 1+3+5 E. 2+4+5

Toutes ces réponses sont justes sauf une laquelle : Cochez la réponse fausse
A. Les syndromes hémolytique et urémique ‘SHU’ non liés aux STEC (souches
d’E. coli productrices de Shiga-like toxines) et sans autre étiologie (drogues,
cancer, greffe de moelle, streptocoque…), sont dits SHU atypiques (SHUa)
B. Les SHUa sont dus à une dysrégulation de la voie alterne du complément
C. Ils sont le plus souvent acquis et non d’origine génétique
D. Le pronostic des SHUa est le plus souvent réservé, avec une évolution vers
l’insuffisance rénale terminale
E. L’eculizumab, un anticorps monoclonal dirigé contre la fraction C5 du
complément, est un traitement privilégié du SHUa

21. Au cours des tumeurs carcinoides les flushes sont : Cochez la proposition juste
1. Est la manifestation la plus fréquente des tumeurs carcinoides

108
 2. Leur intensité est toujours intense est au premier plan du
syndrome carcinoide
3. Les flushes se présentent comme un érythème touchant la moitié
supérieure du corps, durant quelques minutes mais ne durent jamais plus
d’une heure et ne sont jamais continus et sont dus exclusivement à une
décharge de sérotonine.
4. Les accès de flush peuvent être déclenchés par les repas ou certains
médicaments.
5. À un stade plus évolué, le flush peut prendre une teinte plus
violacée, et s'accompagner des télangiectasies.

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4 E : 1+4+5

22. L’atteinte cardiaque au cours du syndrome carcinoide se caracterise par : Cochez

la proposition juste
1. Atteinte cardiaque est présente dans environ 50% du syndrome
carcinoide et sont liées à la sécrétion de sérotonine.
2. L’atteinte cardiaque apparait précocement au cours d’une tumeur
carcinoide
3. Les lésions anatomiques cardiaques carcinoides sont caractérisées par un
épaississement fibreux de l’endocarde au niveau des valvules surtout tricuspide et
pulmonaire.
4. L’atteinte cardiaque carcinoide peut se compliquer d’une insuffisance
cardiaque droite à débit élevé.
5. Le remplacement valvulaire augmente l’espérance de vie et la qualité de
vie des patients atteints de tumeur carcinoide.

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+3+4 D : 1+2+5 E : 1+3+5

23. Le rétrécissement mitral peut être diagnostiqué à l’occasion : Cochez la

proposition juste
1. D’un oedeme aigu du poumon
2. D’une syncope
3. D’un angor
4. De palpitations
5. D’un acident vasculaire ischémique d’origine embolique

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+3+4 C : 1+4+5 D : 2+3+4 E : 3+4+5

109
24. Sur l’échocardiogramme d’un patient ayant un rétrécissemnt mitral (RM)
rhumatismal, un des signes suivant n’est pas en rapport avec le RM ou ses
conséquences? Cochez la réponse fausse
A. Un aspect en créneau des valves mitrales en TM
B. Une dilatation du VG
C. Un gradient OG-VG élevé
D. Une symphyse commissurale
E. Une dilatation de l’OG

25. Dans le rétrécissement mitral (RM) rhumatismal, l’étude anatomopathologique

des lésions montre : Cochez la réponse fausse
A.Des cordages très allongés
B.Une symphyse commissurale
C. Les valves sont épaissies fibreuses rétractées scléreuses et calcifiées
D.Les valves peuvent être directement amarrées sur les piliers
E.Le RM peut être en diaphragme

26. L’atteinte cardiaque au cours d’une tumeur carcinoide est : Cochez la proposition
juste
1. Est extemement rare
2. Elle atteint exclusivement le cœur droit et particulierement la valve
pulmonaire
3. Elle nécessite un remplacement valvulaire
4. Elle est bien dépistée par un echodoppler cardiaque
5. Elle est souvent associée à des métastases hépatiques

Réponses : A : 1+2+3 B : 1 +2+4 c : 1+ 2+ 5 D : 2+3+4 E : 3+4+5

27. Un tableau de pellagre peut être observé au cours d’un syndrome carcinoide : Il
associe. Cochez la proposition juste
1. Une pigmentation brunâtre péri-orificielle
2. Une pigmentation brunâtre des zones cutanées exposées au soleil
3. Des troubles neuropsychiques
4. Une constipation opiniatre
5. La pellagre est liée à une consommation importante de tryptophane par la tumeur
(pour synthétiser de la sérotonine) au détriment de la synthèse de vitamine PP

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 2+3+4 D 2+3+5 E : 2+4+5

28. L’atteinte valvulaire du cœur gauche au cours des tumeurs carcinoides est :
Cochez la propostion juste

110
1. Est estimée à 80%
2. Elle est de type insuffisance valvulaire
3. Elle atteinte de façon préferentielle la valve aortique
4. Elle est volontiers associée à un shunt cardiaque type CIA ou FOP
5. Elle est associée à un syndrome carcinoide sévère

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 2+3+4 D : 2+3+5 E : 2+4+5

29. Tous ces signes cliniques sont caractéristiques d’un syndrome de reflux gastro-
œsophagien sauf un : Cochez la réponse fausse :
A. Pyrosis
B. Régurgitation
C. Signe du lacet (postural)
D. Défense épigastrique
E. Toux nocturne de décubitus

30. Parmi ces anomalies biologiques, laquelle caractérise une insuffisance hépato-
cellulaire ? Cochez la réponse juste
A - Elévation du taux des transaminases sériques
B - Elévation de la phosphatase alcaline sérique
C - Hypercholesterolémie
D - Hypoalbuminémie
E - Abaissement du taux de prothrombine, sans abaissement du taux du facteur V

31. Toutes ces affections gastriques sont précancéreuses sauf une : Cochez la réponse
fausse
A - Hernie hiatale
B - Maladie de Biermer avec atrophie gastrique
C - Polype adénomateux
D - Maladie de Ménétrier
E - Gastrite chronique

32. Sur un abdomen sans préparation le signe le plus caractéristique d'un hématome
rétropéritonéal est la présence : Cochez la réponse juste
A - D'un iléus réflexe
B - D'un pneumopéritoine
C - D'une grisaille diffuse
D - D'une aérocolie
E - D'un effacement des bords du psoas

33. L'hépatite alcoolique aiguë s'observe : Cochez la réponse juste

A - Au stade de stéatose

111
 B - Au stade de fibrose
C - Au stade de cirrhose
D - A tous les stades de l'hépatopathie alcoolique
E - Aucune des réponses précédentes n'est exacte

34. Une élévation du taux sérique de la Gamma-Glutamyl-Transférase (GGT) peut

s'observer dans les situations suivantes, sauf une. Laquelle ? Cochez la réponse fausse
A. Au cours des cancers du foie
B. Au cours de la maladie de Gilbert
C. Au cours de l'alcoolisme
D. Au cours d'un cancer de la tête du pancréas
E. Au cours d'un traitement au phénobarbital

35. Lors des traumatismes de l'abdomen, le viscère le plus souvent touché est :
Cochez la réponse juste
A- Le foie
B - L'estomac
C - La rate
D - L'intestin
E - Le côlon

36. le vaccin HEVAC B utilisé dans le cadre de la vaccination contre l'hépatite à virus B
: Cochez ia réponse juste
A - Est un vaccin viral vivant atténué
B - Est un vaccin viral inactivé
C - Est un vaccin constitué de l'antigène de surface du virus HB
D - Est une fraction glucido-lipido-polypeptidique extraite de la nucléocapside
E - Est une anatoxine extraite du vibrion complet

37. La hernie crurale : Cochez la proposition juste

1. S'extériorise au-dessous de la ligne de Malgaigne
2. A un collet situé en-dedans de la veine fémorale
3. Peut s'engager dans la bourse chez l'homme
4. Peut descendre dans la grande lèvre chez la femme
5. S'étrangle fréquemment

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4 E : 2+4+5

38. Toutes les affirmations suivantes concernant l'angiocholite sont justes, sauf une.
Laquelle ? Cochez la réponse fausse
A- Les voies biliaires ne sont pas obligatoirement dilatées à l'échographie

112
 B - Les hémocultures sont souvent positives
C - Une insuffisance rénale est une complication possible
D - L'ictère est lié à une cytolyse et peut aboutir rapidement à une insuffisance
hépatocellulaire aiguë
E - L'ictère peut être retardé par rapport aux autres signes

39. Toutes les manifestations suivantes peuvent s'observer au cours d'un coma
hépatique au stade 3 compliquant une cirrhose alcoolique, sauf une. Indiquez laquelle :
Cochez la réponse fausse
A - Astérixis
B - Ictère cutanéo-muqueux
C - Angiomes stellaires
D - Crises convulsives
E – Hyperventilation

40. Un sujet victime d'un accident de la voie publique il y a un mois présentait une
contusion de l'abdomen et des fractures des dernières côtes gauches. La radiographie
pulmonaire initialement normale découvre une image hydro aérique basithoracique
gauche. Pour assurer le diagnostic on peut pratiquer : Cochez la proposition juste
1. Un transit œsogastroduodénal
2. Un lavement baryté
3. Une ponction-lavage du péritoine
4. Une ponction pleurale
5. Une échographie basithoracique gauche

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 1+3+5 E : 2+3+5

41. Les angiomes stellaires :Cochez la proposition juste

1. Sont pathognomoniques de la cirrhose alcoolique
2. Peuvent être observés au cours de la grossesse
3. Peuvent être observés au cours d'une hépatite aiguë
4. Peuvent être congénitaux
5. Sont observés dans toutes les maladies comportant une hypertension
portale

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+24 C: 1+2+5 D : 2+3+4 E : 2+3+5

113
42. Si certaines de ces manifestations peuvent être observées autant dans la
rectocolite hémorragique que dans la maladie de Crohn iléo-colique, l'une d'elles n'est
rencontrée que dans cette dernière affection : Cochez la réponse juste
A. Une spondylarthrite ankylosante
B. Un érythème noueux
C. Une diarrhée sanglante
D. Une lithiase rénale oxalique
E. Un pyoderma gangrenosum

43. Une décompensation ictéro-ascitique d'une cirrhose éthylique peut relever de

plusieurs étiologies. Une ou plusieurs dans la liste ci-dessous est/sont exacte(s) : Cochez
la proposition juste.
1. Hémorragie digestive
2. Encéphalopathie hépatique
3. Infection entéro-péritonéale
4. Hépatocarcinome
5. Insuffisance rénale fonctionnelle

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+3+5 D : 2+3+4 E : 2+3+5

44. Une ascite riche en protéine Rivalta positif évoque : Cochez la proposition juste
1. Un cavernome portal congénital
2. Une tuberculose péritonéale
3. Une carcinose péritonéale
4. Une surinfection de l'ascite chez un cirrhotique
5. Un syndrome néphrotique aigu

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4 E : 2+4+5

45. La sphinctérotomie oddienne endoscopique :

1. Est une technique actuellement très limitée
2. S’applique à toutes les lithiases biliaires
3. S’applique à la lithiase cholédocienne résiduelle après cholécystectomie
4. Peut être tentée comme premier geste dans les angiocholites urémigènes
5. Est une technique utilisable dans la lithiase cholédocienne des sujets âgés ou
présentants une ou plusieurs tares médicales

Réponses : A : 1+4+5 B : 2+3+4 C : 2+3+5 D : 3+4+5 E : 1+3+4

114
46. La première poussée d'ascite chez un cirrhotique doit être traitée par : Cochez la
réponse juste
A- Le régime désodé et les diurétiques
B - Les corticoïdes
C - La ponction concentration réinjection d'ascite
D - Le shunt péritonéo-jugulaire
E - La dérivation porto-cave

47. Une dysphagie peut s'observer dans les situations suivantes, sauf une. Laquelle ?
Cochez la proposition fausse
A - œsophagite peptique
B - Cancer de l'œsophage
C - Varices œsophagiennes de stade 1
D - Mycose œsophagienne
E – Achalasie

48. Peuvent être associés à un ulcère duodénal les éléments suivants sauf un. Lequel ?
Cochez la proposition fausse.
A - Un autre ulcère duodénal
B - Un ulcère gastrique
C - Une duodénite érosive
D - Une atrophie du fundus
E - Une antrite érosive

49. Dans la maladie de Gilbert il existe : Cochez la réponse juste

A - Une élévation des transaminases
B - Une hyperbilirubinémie non conjuguée
C - Une hyper alpha-2 globulinémie
D - Une élévation des phosphatases alcalines
E - Une élévation des gamma-GT

50. Dans la maladie cœliaque, la portion de l'intestin grêle qui comporte de façon
précoce et constante des lésions d'atrophie villositaire, est : Cochez la réponse juste
A - L'intestin grêle proximal
B - L'iléon
C - L'iléon terminal
D - L'iléon et le côlon droit
E - Aucune des propositions précédentes n'est exacte

51. Parmi les mesures que vous prenez pour réduire le risque de photosensibilité des
gels de kétoprofène (topiques anti-inflammatoires) : Cochez la Réponse fausse

115
 A.Arrêter immédiatement le traitement en cas d’apparition d’une réaction
cutanée.
B.Procéder à un lavage soigneux et prolongé des mains après chaque utilis ation du
gel
C.Ne pas exposer les zones traitées au soleil
D.Protéger les zones traitées du soleil par le port d’un vêtement ;
E.Appliquer les gels de kétoprofène sous pansement occlusif.

52. Quels sont les facteurs favorisant l’émergence de maladies infectieuses nouvelles
? Cochez la réponse fausse
A : Réchauffement climatique
B : Développement des transports aériens
C : Développement de la vaccination
D : Multiplicité des prescriptions antibiotiques
E : Surpopulation et promiscuité

53. Parmi les symptômes suivants l'un n'est pas évocateur d'hypoglycémie
aiguë. Lequel ? Cochez la réponse fausse.
A - Signe de Babinski
B - Coma convulsif
C - Transpirations profuses
D - Dyspnée de Küssmaul
E - Cétonurie faible (+)

54. Lors d'une thyroïdectomie totale pour cancer il faut se souvenir que les
parathyroïdes supérieures : Cochez la proposition juste
1. Sont situées à l'intérieur de la gaine thyroïdienne
2. Se trouvent habituellement à mi-hauteur du lobe thyroïdien
3. Entrent en rapport en arrière avec l'artère carotide externe
4. Entrent en rapport en dehors avec le nerf pneumogastrique
5. Sont situées en dehors du nerf récurrent

Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4 E : 2+4+5

55. Parmi les 5 propositions suivantes concernant la rétinopathie diabétique, une

seule est inexacte. Laquelle ? Cochez la réponse fausse
A- La rétinopathie diabétique se rencontre habituellement après 10 à 15 ans
d'évolution de la maladie
B - L'hémorragie du vitré est la complication des microanévrysmes

116
 C - La rétinopathie diabétique débute au fond d'œil par un ou des
microanévrysmes. D - La photocoagulation des zones d'hypoxie rétinienne peut
empêcher l'évolution de la rétinopathie diabétique
E - La rétinopathie proliférante correspond à l'apparition de néovaisseaux
rétiniens.
56. Voici 5 affections pouvant être à l'origine d'une baisse brutale de l'acuité visuelle.
L'une de ces affections provoque habituellement un cercle périkératique. Laquelle ?
Cochez la réponse juste.
A - L'hémorragie du vitré
B - La crise de glaucome aigu
C - L'oblitération de l'artère centrale de la rétine
D - La thrombose de la veine centrale de la rétine non compliquée
E - Le décollement de rétine idiopathique

57. Une énophtalmie avec diplopie évoque : Cochez la réponse juste

A - Une malformation faciale
B - Une fracture de l'orbite
C - Une hypotonie oculaire
D - Un syndrome de Claude Bernard Horner
E - Une atrophie du globe

58. Une cataracte pathologique peut survenir à l'évolution de : Cochez la proposition

juste
1. Diabète
2. Myotonie de Steinert (ou myopathie myotonique)
3. Hypoparathyroïdie
4. Hyperparathyroïdie
5. Maladie de Horton (ou artérite temporale)

Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4 E : 2+4+5

59. Parmi les 5 propositions concernant la myopie, une est inexacte. Laquelle ? Cochez
la réponse fausse
A - Dans la vision éloignée, les rayons convergent en avant de la rétine
B - L'axe antéro postérieur de l'œil est plus petit que chez le sujet emmétrope
C - La myopie peut évoluer au cours de l'adolescence
D - Elle doit être corrigée par un verre concave
E - L'acuité visuelle reste bonne dans la vision rapprochée, sans correction optique

60. Le chalazion est : Cochez la réponse juste

A - Une inflammation de l'appareil pilosébacé du cil

117
 B - Une inflammation des glandes de Meibomius
C - Une inflammation étendue du bord libre des paupières
D - Une inflammation du sac lacrymal
E - Une inflammation des points lacrymaux

61. En cas de rétinopathie diabétique, le traitement par photocoagulation au laser a

pour but : Cochez la réponse juste
A - de détruire les microanévrysmes
B - d'éclaircir le vitré en cas d'hémorragie
C - de détruire les zones de rétine ischémique
D - d'éviter l'apparition d'une névrite optique
E - aucune des propositions n'est exacte

62. Une cataracte compliquée peut survenir après toutes ces affections oculaires, sauf
une Laquelle ? Cochez la réponse fausse
A - Luxation traumatique du cristallin
B - Myopie forte
C - Iridocyclite
D - Conjonctivite aiguë
E - Décollement de rétine après échec du traitement chirurgical

63. Chez une personne âgée présentant un tableau d'occlusion de l'artère centrale de
la rétine avec une vitesse de sédimentation accélérée, quel diagnostic évoquez-vous ?
A - Maladie de Horton
B - Maladie de Vaquez
C - Micro-angiopathie diabétique
D - Drépanocytose
E - Hypertension artérielle maligne

64. Un malade présente spontanément une brusque baisse de vision sans douleur
oculaire et sans rougeur manifeste, d'un seul œil, alors qu'il est porteur d'un diabète
connu depuis 12 ans. Indiquez parmi les causes suivantes qui vous paraissent
vraisemblables ?
1. Glaucome à angle fermé
2. Hémorragie du vitré
3. Luxation du cristallin
4. Névrite optique aiguë
5. Décollement de rétine

Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+4+5 D : 2+3+4 E : 2+4+5

118
65. La crise de glaucome aigu par fermeture de l'angle survient le plus souvent chez
des sujets biométriquement prédisposés. Quelle est la nature de cette prédisposition ?
Cochez la réponse juste
A - Myopie
B - Presbytie
C - Hétérophorie
D - Hypermétropie
E - Astigmatisme

66. A propos du trachome : quelle est la proposition exacte ? Cochez la réponse juste
1. Est une kérato conjonctivite endémique
2. Est provoqué par un parasite
3. Se complique fréquemment d'un entropion-trichiasis
4. Peut être traité par des tétracyclines par voie locale
5. Est une maladie incurable

Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 1+3+4 E : 1+3+5

67. Voici 5 propositions concernant la cataracte, une seule est inexacte. Laquelle ?
Cochez la réponse fausse
A- La corticothérapie générale au long cours impose la surveillance du cristallin
B - Lors de la découverte d'une cataracte strictement unilatérale, de cause
indéterminée, il faut rechercher un corps étranger intraoculaire
C - La myotonie de Steinert se complique habituellement d'une cataracte
D - L'électrorétinogramme sert à apprécier la valeur fonctionnelle de la rétine
quand il existe une cataracte blanche totale
E - L'opération de la cataracte rend l'œil myope

68. Parmi les structures anatomiques suivantes, laquelle (lesquelles) vous parai (ssen)
t être la(les) plus exposée(s) à la toxicité des antipaludéens de synthèse ? Cochez la
réponse juste
A - Cristallin
B - Nerf optique
C - Cellules de la rétine et la cornée
D – Les vaisseaux rétiniens
E - Vitré

69. Quel est parmi les cinq points suivants celui qui caractérise le retentissement sur
l'œil d'un traitement par Amiodarone® (Cordarone) : Cochez la réponse juste
A - Pigmentation vitréenne
B - Hypertonie modérée

119
 C - Dépôts cornéens
D - Coloration de l'iris
E - Dépôts cristalliniens

70. Voici 5 propositions concernant la rétinopathie diabétique. Une seule est inexacte.
Laquelle ? Cochez la réponse fausse
A - Une cataracte peut être associée à une rétinopathie diabétique
B - La rétinopathie diabétique est la conséquence d'altérations des capillaires
rétiniens
C - L'apparition de néovaisseaux est liée à une hypoxie rétinienne
D - L'angiographie rétinienne permet de mettre en évidence ou de confirmer
l'existence de néovaisseaux
E - L'équilibration correcte du diabète permet la guérison de la rétinopathie
proliférante
71. Quelle est la lésion le plus souvent responsable de l'exophtalmos pulsatile ?
Cochez la réponse juste
A- Le méningiome de la petite aile du sphénoïde
B - La fistule carotidocaverneuse
C - La thrombose carotidienne
D - La phlébite orbitaire
E - Aucune des propositions ci-dessus

72. armi ces cinq propositions concernant les anomalies du champ visuel et leurs
explorations, une est inexacte. Laquelle ? Cochez la réponse juste
A - Une hémianopsie latérale homonyme (HLH) traduit une lésion des voies
préchiasmatiques
B - La section du nerf optique entraîne une cécité unilatérale
C - L'atteinte des radiations optiques entraîne une quadranopsie latérale
homonymeD - L'atteinte du corps genouillé externe entraîne une hémianopsie
latérale homonyme
E - Une hémianopsie bitemporale peut survenir au cours de l'évolution d'un
adénome de l'hypophyse

73. Quelle est l'indication essentielle de la panphotocoagulation au laser dans la

rétinopathie diabétique ?
A - Rétinopathie proliférante
B - œdème maculaire
C - Exsudats circinés
D - Nodules dysoriques (exsudats cotonneux)
E - Hémorragies rétiniennes

120
74. L'épinéphrine est un collyre : Cochez la réponse juste
A - Parasympathicomimétique
B - Parasympathicolytique
C - Sympathicomimétique
D - Myotique
E - Sans action sur la pupille

75. Une diplopie peut être provoquée par toutes les affections suivantes sauf une
Laquelle ? Cochez la réponse fausse
A - diabète
B - sclérose en plaques
C - infarctus bulbaire
D - myasthénie
E - méningite tuberculeuse
76. Quel constituant du sérum déclenche à lui seul la dégranulation des mastocytes ?
Cochez la réponse juste
A- La fraction C1 q du complément
B - Le facteur B
C - L'inhibiteur de la classe C1 estérase
D - Le C3a
E - L'IgE

77. Parmi les médiateurs chimiques de l'inflammation figurant sur la liste suivante,
quel est celui qui dérive d'un précurseur plasmatique ? Cochez la réponse juste
A - Histamine
B - Sérotonine
C - Prostaglandine E
D - Bradykinine
E - Facteur d'inhibition de la migration du macrophage

78. Parmi les vaccins suivants, indiquer ceux sont préparés à partir de micro-
organismes vivants atténués : Cochez la proposition juste
1. Vaccin antivariolique
2. Vaccin antitétanique
3.Vaccin antirougeoleux
4. Vaccin anticoquelucheux
5. B.C.G

Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 1+3+4 E : 1+3+5

79. Tous les vaccins utilisés chez l'homme : Cochez la réponse juste

121
 A. Doivent être mélangés à un adjuvant de l'immunité
B.Contiennent des germes vivants
C.Entraînent une immunité contre la toxine produite par le germe responsable de
l'affection
D.Entraînent l'apparition d'une immunité active
E.Toutes ces réponses sont justes

80. Dans la réponse immunitaire à médiation cellulaire deux types de cellules jouent
un rôle déterminant. Ces types de cellules sont : Cochez la réponse juste
A - Des monocytes et lymphocytes
B - Des lymphocytes T et B
C - Des lymphocytes T et les polynucléaires neutrophiles
D - Les polynucléaires neutrophiles et les polynucléaires éosinophiles
E - Les monocytes et lymphocytes T
81. Lequel de ces anticorps est le plus caractéristique du lupus érythémateux
disséminé ? Cochez la réponse juste
A - Anticorps anti nucléaire avec marquage nucléolaire en immunofluorescence
B - Facteur de Hazerick
C - Anticoagulant circulant
D - Anticorps anti-ADN à chaîne simple
E - Anticorps anti-ADN à double chaîne

82. L'infiltrat cellulaire témoin d une intradermo-réaction positive comprend

principalement à 48 heures : Cochez la réponse juste
A - Des Iymphocytes B
B - Des mastocytes
C - Des Iymphocytes T suppresseurs
D - Des Iymphocytes T et des macrophages
E - Des polynucléaires

83. Parmi les fonctions suivantes, le macrophage est capable de : Cochez la réponse
juste
A. Phagocytose
B. Cytotoxicité
C. Présentation de l'antigène
D. Sécrétion des médiateurs agissant sur les Iymphocytes
E. Toutes ses réponses sont justes

84. Parmi les propriétés suivantes concernant l'interleukine 2 (ou facteur de

croissance des Iymphocytes T), laquelle est inexacte ? Cochez la réponse fausse
A- Elle peut être assimilée aux lymphokines

122
 B - Elle n'est active que sur des lymphocytes T ayant acquis un récepteur
spécifique pour cette molécule
C - Elle est sécrétée par les macrophages activés
D - Elle permet de cultiver in vitro les clones de Iymphocytes T ayant des fonctions
variées
E - Elle est responsable de l'amplification clonale des lymphocytes T dans la
réponse immune

85. Parmi les substances libérées par les Iymphocytes T activés, on relève : Cochez la
réponse fausse
A - Interféron gamma
B - B Cell Growth Factor (BCGF)
C - Interleukine 2
D - Ont une structure chimique primaire proche de la structure d'une
immunoglobuline
E - Interleukine 1

86. L'immunoglobuline A existe : Cochez la réponse fausse

A - Sous forme de monomère
B - Sous forme de dimère
C - Liée à une pièce J
D - Liée à une pièce sécrétoire
E - Avec quatre sous-classes IgA1 A2 A3 et A4

87. Toutes ces propositions suivantes se rapportent aux IgG sauf une : Laquelle ?
Cochez la réponse fausse
A - Ont un poids moléculaire de 150 000 daltons
B - Peuvent se fixer sur les macrophages par le fragment Fc
C - Sont !es immuno-globulines de surfaces prédominantes des Iymphocytes B
D - Sont majoritaires parmi les Ig sériques
E - Peuvent fixer le complément

88. En cas de baisse du complément total, l'activation des voies classique ou alterne
peut être distinguée l'une de l'autre par le dosage : cochez la réponse juste
A. C1q
B. C3
C. C4
D. C1q et C3
E. C1Q et C4

123
89. L'atteinte rénale du Lupus érythémateux disséminé est principalement imputable
à : Cochez la réponse juste
A - Des anticorps anti-membrane basale glomérulaire
B - Une réaction d'hypersensibilité retardée
C - La présence de complexes immuns dans les glomérules
D - L'hypergammaglobulinémie habituelle dans la maladie
E - Un dépôt de chaînes légères d'immunoglobulines

90. Parmi les classes et sous-classes d immunoglobulines suivantes, indiquer celle qui
passe dans la circulation fœtale par transfert placentaire :
A - IgM
B - IgG 1
C - IgE
D - IgA polymérique
E - IgA monomérique

91. Le phénomène d'Arthus fait intervenir ? Cochez la proposition juste

1. Polynucléaires neutrophiles
2. Macrophages
3. Anticorps circulants
4. Mastocytes
5. Complément

Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 1+3+5 E : 2+3+4

92. L'Histamine : Cochez la réponse juste

A. Accroit la contraction des fibres lisses
B. Accroit la perméabilité capillaire
C. Accroit la vasodilatation générale
D. Accroit la sécrétion gastrique
E. Toutes ces réponses s sont justes

93. Parmi les autoanticorps dirigés contre les antigènes nucléaires suivants, il en est
un qui présente un intérêt tout particulier pour le diagnostic du lupus érythémateux
disséminé, il s'agit des anticorps anti : Cochez la proposition juste
A - Sm
B - RNP
C - Désoxyribonucléoprotéines
D - ADN dénaturé
E - Histone

124
94. Au cours de la détection d'anticorps anti-nucléaires par immunofluorescence
indirecte, l'aspect le plus évocateur de la présence d'anticorps anti-ADN est :
A - Fluorescence homogène
B - Fluorescence mouchetée
C - Fluorescence homogène et mouchetée
D - Fluorescence périphérique (cerclée)
E - Fluorescence nucléolaire

95. Les T lymphocytes : Cochez la proposition juste

1. Naissent de la moelle osseuse
2. Ont une activité de phagocytose
3. Libèrent des lymphokines
4. Peuvent se transformer en plasmocytes
5. Sont le support de l'immunité cellulaire

Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 1+3+5 E : 2+3+4

96. Un accident médicamenteux d'origine immunologique peut provoquer :
A - Maladie sérique
B - Choc anaphylactique
C - Anémie hémolytique
D - Purpura thrombopénique
E –Toutes les réponses sont justes

97. Les anticorps antinucléaires globaux : Cochez la proposition juste

1. Sont habituellement détectables par immunofluorescence indirecte
2. Ne s'observent qu'en pathologie
3. Sont présents dans le sérum de la plupart des malades atteints de lupus
érythémateux disséminé
4. Leur présence permet d'affirmer le diagnostic de lupus érythémateux disséminé
5. Leur taux peut varier en fonction de l’activité de la maladie lupique

Réponses : A : 1+2+3 B ; 1+2+4 C : 1+2+5 D : 1+3+5 E : 2+3+4

98. L'interféron a une activité antivirale car : Cochez la réponse juste

A- Il stimule l'immunité à médiation cellulaire
B - Il stimule l'immunité à médiation humorale
C - Il empêche la pénétration des virus dans les cellules
D - Il est directement virulicide
E - Il induit la synthèse de protéines cellulaires inhibant la multiplication virale

125
99. Quelle est l'immunoglobuline humaine qui ne passe pas le placenta et qui est
capable d'activer la voie classique du complément ? Cochez la réponse juste
A - IgG 1
B - IgG3
C - IgG4
D - IgM
E - IgA

100. Parmi les affections suivantes, quelle est celle qui contre-indique la vaccination
anti-poliomyélitique par virus vivant atténuée par voie buccale ?
A - Diabète
B - Déficit immunitaire
C - Encéphalopathie chronique
D - Protéinurie permanente isolée
E - Asthme

101. Les anévrismes de l’aorte abdominale ‘AAA’ : Cochez la propositi on juste

1. Représentent 60 % des anévrysmes artériels
2. Il existe une nette prédominance féminine de 8 Femmes pour un Homme.
3. Le risque de rupture est de 6 % par an pour un anévrysme de 5 cm.
4. La mortalité en cas de rupture est de 50 %.
5. Le risque de rupture est directement corrélé au diamètre de l’anévrysme et/ou à
sa vitesse de croissance.

Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4 E : 1+3+5

126
QCM avec Réponses Commentées

Le succès est créé par des gens ordinaires

ayant une détermination extraordinaire – Zig
Ziglar

127
QCM avec Réponses Commentées
1. Dans les ostéites chroniques : Cochez la réponse juste
1. L’ostéite chronique multiple récurrente ‘OCMR’ et le syndrome de SAPHO
(synovite, acné, pustulose, hyperostose et ostéite) sont probablement 2
entités de la même maladie se révélant à des âges différents
2. Des auto-anticorps spécifiques sont retrouvés chez les patients atteints de
CNO (Chronic Non-Bacterial Osteomyelitis ou osteite chronique
non bactérienne)
3. Il existe des atteintes uni-focales non récurrentes qui ont les mêmes
caractéristiques histologiques que les OCMR, c’est pourquoi le terme de CNO
est préféré
4. Les antibiotiques sont efficaces du fait de la présence de Propionibacterium
acnes dans certains prélèvements au cours des ostéites chroniques
5. La non réponse aux antibiotiques à un mois de traitement est un argument
supplémentaire de diagnostic d’une OCMR

Réponses : A: 1+2 B : 1+3+5 C : 1+4 D : 2+3 E : 2+4

2. Dans l’ostéite chronique multiple récurrente ‘ OCMR’ : Cochez la réponse juste

1. Il n’y a jamais d’altération de l’état général ‘AEG’ au cours de l’ostéite chronique
multiple récurrente ‘OCMR’
2. L’OCMR peut mimer cliniquement une ostéomyélite aigüe bactérienne
3. L’OCMR peut mimer à l’imagerie une ostéomyélite aigüe bactérienne
4. L’atteinte cutanée peut apparaître plusieurs années après la 1 ère poussée d’ostéite
5. L’OCMR a un mauvais pronostic

Réponses A: 1+2 B : 1+3 C : 1+4 D : 2+3+4 E : 2+4

3. Dans les ostéites : Cochez la réponse juste

A. Toutes les localisations d’ostéite sont symptomatiques
B. La localisation la plus fréquente de l’ostéite chronique multiple récurrente
’OCMR’ de l’enfant est la clavicule
C. L’atteinte des os longs prédomine au niveau de l’épiphyse
D. L’atteinte du squelette axial prédomine dans le SAPHO de l’adulte
E. Les formes de passage d’une OCMR vers un syndrome SAPHO ou une SPA
(spondylarthropathie) à l’âge adulte n’existent pas.

128
 4. Une Hypertension artérielle est dite résistante devant : Cochez la proposition
juste
1. HTA non contrôlée en consultation et confirmée par une mesure en dehors du
cabinet médical (auto-mesure ou mesure ambulatoire)
2. HTA persistante malgré une stratégie thérapeutique comportant règles
hygiéno-diététiques adaptées, trithérapie anti-hypertensive depuis au moins 4
semaines à dose optimale
3. HTA persistante malgré une stratégie thérapeutique comportant règles
hygiéno-diététiques adaptées, trithérapie anti-hypertensive depuis au moins 4
semaines à dose optimale incluant un diurétique
4. Dans l’HTA résistante les patients ont toujours une HTA secondaire
5. Un effet blouse blanche doit toujours être recherché et éliminé

Réponses : A : 1+2+4 B : 1+2+5 C : 1+3+5 D : 1+3+4 E : 1+4+5

Commentaires : réponse 2 est incomplète et la réponse 4 est fausse les patients n’ont
qu’une probabilité plus importante d’avoir une HTA secondaire

5. Les facteurs contribuant à une pseudo-résistance d’une HTA sont : Cochez la

proposition juste :
1. Mesure inappropriée de la PA : mauvaise technique, mauvais brassard ou
mesure avant que le patient ne se soit reposé en position assise
2. Mauvaise adhésion au traitement qui doit être recherchée systématiquement
et faire l’objet d’une éducation thérapeutique
3. Effet blouse blanche, mis en évidence par auto-mesures et/ou MAPA
4. HTA secondaire
5. Insuffisance rénale chronique

Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 2+3+4 D : 2+3+5 E : 2+4+5

Commentaires : HTA secondaire, et IRC sont source d’une vraie résistance de traitement
donc réponses 4 et 5 fausses

6. Dans la myasthénie : Cochez la proposition juste

1. L’évolution de la myasthénie se fait par poussées-rémission
2. Les formes graves avec troubles respiratoires et troubles de la déglutition
représentent 60 à 80% des formes cliniques
3. Les anticorps antirécepteurs de l’acétylcholiniques sont retrouvés dans
80%
4. L’ablation du thymus aggrave la myasthénie
5. Les myasthénies purement oculaires se voient dans 10%

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+3+4 C : 1+3+5 D : 2+3+4 E : 2+3+5

129
Commentaires : Les formes graves représentent 20 à 30% et l’ablation du thymus est
une arme thérapeutique de la myasthénie. Donc réponses 2 et 4 sont fausses

7. Le traitement ambulatoire à domicile d’une thrombose veineuse profonde (TVP)

exige certaines conditions qui sont : Cochez la proposition juste
1. Le diagnostic de TVP est porté avec certitude, ne met pas en évidence
d’extension à la veine iliaque et à la veine cave inférieure ni de signes d’embolie
pulmonaire
2. L’écho doppler ne retrouve pas un aspect de thrombus flottant
3. Il n’existe aucune contre-indication à l’anticoagulation
4. Il n’existe pas d’insuffisance rénale sévère et il n’y a pas de comorbidités
5. Le consentement du patient et de son entourage n’est pas obligatoire

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 1+3+4 E : 1+4+5

Commentaires : le consentement du malade, son entourage sont obligatoires et le
caractère flottant du thrombus (en dehors de la topographie iliaque et VCI) n’est plus
considéré comme un facteur entravant le traitement à domicile. Donc réponses 2 et 5
sont fausses

8. La durée de traitement par HBPM au cours d’une MTEV confirmée objectivement

au cours d’un cancer : Cochez la proposition juste
1. La durée préconisée est de 3 à 6 mois en fonction de la tolérance et de
l’évolution du cancer
2. Le traitement par HBPM est maintenu au-delà de 6 mois si le cancer est
toujours sous traitement et si le traitement HBPM est bien toléré.
3. Si le cancer n’est plus traité ou si le patient ne tolère plus les HBPM il est
possible et recommandé d’instaurer un relais par anti-vitamines K (AVK).
4. Une thrombopénie <50G/L survenant au cours d’une chimiothérapie
impose l’arrêt définitif de l’HBPM
5. Les anti-vitamines K sont aussi efficaces et aussi bien tolérés que chez les
patients indemnes de pathologie cancéreuse.

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C: 1+2+5 D : 1+3+4 E : 1+4+5

Commentaires : Une thrombopénie <50G/l survenant au cours d’une chimiothérapie

n’impose l’arrêt définitif que si une TIH est confirmée sinon l’arrêt est transitoire et
l’HBPM sera reprise dès que le taux de plaquettes remonte à > 50 G /l .
Les antivitamines K sont moins aussi efficaces et aussi moins bien tolérés que chez les
patients qu’une indemnes de pathologie cancéreuse. Donc réponses 4 et 5 fausses

9. Le diabète de la mucoviscidose est caractérisé par : Cochez la proposition juste

1. La destruction des îlots de Langerhans aboutissant à une insulinopénie et à une
carence en glucagon est de type auto-immun

130
 2. La prévalence du diabète augmente avec l’âge (50% à 30 ans et tranche d’âge la
plus concernée est de 15-30 ans)
3. Il est n’influencé par le génotype
4. Il est toujours associé à une insuffisance pancréatique exocrine
5. La présentation clinique du diabète au cours de la mucoviscidose peut être
silencieuse voire atypique comme une exacerbation des infections respiratoires, une
détérioration de la fonction respiratoire…..

Réponses : A : 1+2+3 B : 1 +2+4 C : 2+3+4 D : 2+4+5 E : 3+4+5

Commentaires : Le diabète de la mucoviscidose n’est pas auto-immun, et il est au

contraire influencé par le génotype (donc réponse 1 et 3 sont fausses)

10. Sur le plan neuropathologique, la démence à corps de Lewy se caractérise par la

présence : Cochez la réponse juste
A. De corps de Lewy corticaux toujours associés à des corps de Lewy sous-corticaux
B. De corps de Lewy corticaux
C. De corps de Lewy sous-corticaux
D. De corps de Lewy temporo -pariétaux
E. De corps de Lewy occipitaux.

11. Le gène BMPR2 principal gène responsable de l’hypertension artérielle pulmonaire

‘HTAP’ familiale est caractérisé par : Cochez la proposition juste
1. Il est localisé sur le bras long du chromosome 2
2. Il code pour une protéine la BMPR2 de la superfamille du TGF-ß qui
intervient dans le développement des vaisseaux pulmonaires
3. Une mutation germinale du BMPR2 entraine chez tous les patients une
prolifération de la paroi vasculaire à l’origine de l’augmentation des
résistances artérielles pulmonaires et de l’HTAP
4. Une mutation du gène BMPR2 est associée à 75% de formes familiales
(registre français de l’HTAP) et s’associe à un phénotype plus sévère
d’HTAP
5. La mutation BMPR2 est associée à la survenue à un âge plus avancé de
l’HTAP
Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1 +2+5 D : 2+3+4 E : 2+3+5

Commentaires : La mutation BMPR2 n’est pas toujours associée à une HTAP. Elle
entrainera dans des conditions particulières une prolifération de la paroi
vasculaire) l’origine de l’augmentation des résistances artérielles pulmonaires et à
l’HTAP donc réponse 3 est fausse.

131
 Par ailleurs l a mutation BMPR2 est associée au contraire à la survenue à un âge
plus avancé de l’HTAP (36 ans versus 46 ans avec p<0. 0001 selon les données des
registres internationaux).

12. Le syndrome de Nelson est une entité endocrinienne caractérisée par la présence :
Cochez la proposition juste
 Macroadénome hypophysaire corticotrope souvent agressif
 Mélanodermie
 Taux d’ACTH effondré
 Ne survient que chez des patients ayant subi une surrénalectomie
bilatérale pour une maladie de Cushing
 Survient dans environ près de 80% des patients surrénalectomie

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4 E : 3+4+5

Le taux d’ACTH est très élevé dans le syndrome de Nelson et ces adénomes surviennent
dans près de 50% des patients surrénalectomisés, d’où réponses fausses 3 et 5

13. Au cours de la maladie de Fabry les moyens diagnostiques sont ; cochez la réponse
juste
 Le dosage de l’activité enzymatique de l’Alpha-galactosidase A dont
l’activité nulle ou très abaissée peut suffire pour affirmer le diagnostic de
la maladie de Fabry chez l’homme.
 Le dosage urinaire du Gb3 qui est augmenté affirme le diagnostic de la
maladie de Fabry chez la femme
 Le diagnostic de la maladie de Fabry doit être obligatoirement confirmé
par le test génétique dans tous les cas et pour les deux sexes.
 Les biopsies cutanées des angiokératomes et les biopsies rénales (en cas
de signes d’appel) qui mettent en évidence les dépôts caractéristiques de
Gb3 ne sont que des signes d’orientation vers le diagnostic la maladie de
Fabry
 Chez la femme le test génétique est impératif car il peut persister une
l’activité enzymatique de l’Alpha-galactosidase A

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 1+4+5 E : 2+4+5

Réponses commentées : Le dosage urinaire du Gb3 qui est augmenté chez la femme ne
suffit pas au diagnostic de la maladie de Fabry et il doit être complété par les tests
génétiques dont réponse 2 est fausse ;
Le diagnostic de la maladie de Fabry doit être obligatoirement confirmé par le test
génétique dans tous les cas et pour les deux sexes : cela se fait en pratique courante mais
chez l’homme il est convenu que le diagnostic de la maladie de Fabry peut être d’emblée

132
retenu devant une activité nulle ou très abaissée de l’activité enzymatique de l’Alpha -
galactosidase A. Donc réponse 3 considérée comme fausse

14. Une néphropathie non diabétique doit être systématiquemment recherchée en cas
d’atteinte rénale d’apparition récente chez le diabétique dans les circonstances
suivantes : Cochez la proposition juste
 En cas d’apparition secondaire d’un syndrome néphrotique ou d’une
protéinurie d’aggravation très rapide
 En absence d’une rétinopathie diabétique
 En cas de réduction de plus de 50% du DFG dans les 2 mois de
l’instauration d’un traitement par un bloqueur du système rénine-
angiotensine
 En présence d’une hématurie à l’examen du sédiment urinaire
 En cas d’apparition de normalisation des chiffres tensionelles chez un
patient hypertendu

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4 E : 3+4+5

Réponses commentées : Une réduction de >30% du DFG dans les 2 mois de

l’instauration d’un traitement par un bloqueur du système rénine-angiotensine
suffise et ne pas attendre jusqu’à 50% donc réponse 3 fausse et apparition d’une
HTA sévère et voire résistante à une quadithérapie comporatant un diurétique
thiazidique et non dela normalisation des chiffres tensionels.

15. La vitamine B1 ou thiamine : cochez la réponse fausse

A. La Vit B1 métabolise le glucose dans les tissus nerveux, cardiaque et musculaire
B. La Vit B1 intervient dans synthèse d’acétylcholine et la neuro-transmission
C. La Vit B1 est stoquée dans le foie, le rein, le cœur et le muscle
D. La source de Vit B1 est élevée dans l’alimentation du poisson cru et disparait en
cas de cuisson à 100˚ C
E. La Vit B1 est retrouvée dans la levure, l’enveloppe des céréales, légumes, et
viande de bœuf
Réponse D est fausse : La chair de certains poissons contient de la thiaminase, une
enzyme qui détruit la vitamine B1. Cette enzyme est dénaturée lors de la cuisson des
poissons, mais pas s’ils sont mangés crus, comme cela se fait au Japon, où des carences
en vitamine B1 dues à ce mode d'alimentation ont été observées et la Vit B1 résiste à la
cuiisson à 100˚C.

16. Le passage aux anti-vitamines K doit être effectué après confirmation du diagnostic
d’une thrombose veineuse profonde dès le 2éme jour et passera par une période de
chevauchement héparine-anti-vit K : Cochez-la proposition juste.

133
 1. En préfèrera les anti-vitamines K à durée d’action courte pris le soir
2. Le contrôle INR se fera dès le 3éme jour
3. L’INR cible est habituellement comprise entre 2 et 3
4. La posologie sera modifiée à raison d’un quart de comprimé par tranche en
deçà ou en dessus des valeurs obtenues
5. Dés obtention d’un seul INR dans la zone on arrête l’héparine

Réponses : A. 1+2+3 B : 1+3+5 C : 2+3+4 D : 2+ 3+5 E : 2+4+5

Réponses commentées : On prefere les anti-Vitamines K à durée d’action longue et on
contole deux INR successive à 48H avant arrêt héparine

17. La fièvre méditerranéenne familiale (FMF) : Cochez la réponse fausse

1. Peut survenir tôt dans des l’enfance
2. Touche surtout les Turcs, les Séfarades et les Arméniens
3. Les crises peuvent être déclenchées par le stress et la fatigue
4. Les douleurs abdominales sont quasi-constantes
5. Se complique toujours de vascularite

18. Quels sont les 3 facteurs biologiques prédictifs indépendants de progression vers la
cirrhose, la transplantation ou le décès d’une cirrhose biliaire primitive (CBP). Cochez
la proposition juste.
A. Bilirubine > 17 μmol/l
B. TP < 80 %
C. Présence d’anticorps anti-gp 210+
D. Présence d’anticorps anti-mitochondries type 2 (AMM) ˃/40
E. Phosphatases alcalines > 1,5 x LSN depuis 6 mois

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+3+4 C: 2+3+4 D: 2+3+5 E: 3+4+5

19. Quelle triade définit le SHU (syndrome hémolytique et urémique)?

1. Anémie hémolytique à Combs direct positif
2. Anémie hémolytique avec Schizocytes
3. Thrombopénie
4. Thrombopathie
5. Insuffisance rénale aiguë.
A.1+4 +5 B. 1+3+4 C. 2+3+5 D. 1+3+5 E. 2+4+5

Toutes ces réponses sont justes sauf une laquelle : Cochez la réponse fausse
A. Les syndromes hémolytique et urémique ‘SHU’ non liés aux STEC (souches d’E. coli
productrices de Shiga-like toxines) et sans autre étiologie (drogues, cancer, greffe
de moelle, streptocoque…), sont dits SHU atypiques (SHUa)
B. Les SHUa sont dus à une dysrégulation de la voie alterne du complément

134
 C. Ils sont le plus souvent acquis et non d’origine génétique
D. Le pronostic des SHUa est le plus souvent réservé, avec une évolution vers
l’insuffisance rénale terminale
E. L’eculizumab, un anticorps monoclonal dirigé contre la fraction C5 du
complément, est un traitement privilégié du SHUa

21. Au cours des tumeurs carcinoides les flushes sont : Cochez la proposition juste
1. La manifestation la plus fréquente des tumeurs carcinoides
2. Leur intensité est toujours intense est au premier plan du syndrome
carcinoide
3. Les flushes se présentent comme un érythème touchant la moitié supérieure
du corps, durant quelques minutes mais ne durent jamais plus d’une heure et
ne sont jamais continus et sont dus exclusivement à une décharge de
sérotonine.
4. Les accès de flush peuvent être déclenchés par les repas ou certains
médicaments.
5. À un stade plus évolué, le flush peut prendre une teinte plus violacée, et
s'accompagner des télangiectasies.

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4 E : 1+4+5

Réponses fausses : Réponse 2 : l’intensité des flushes est variable, et réponse 3 : flush
peut être continu et dure parfois des heures entieres et ne sont pas dus à une décharge
de sérotonine mais à des brady/tachykinines.

22. L’atteinte cardiaque au cours du syndrome carcinoide se caracterise par : Cochez la

proposition juste
1. Atteinte cardiaque est présente dans environ 50% du syndrome carcinoide et
sont liées à la sécrétion de sérotonine.
2. L’atteinte cardiaque apparait précocement au cours d’une tumeur carcinoide
3. Les lésions anatomiques cardiaques carcinoides sont caractérisées par un
épaississement fibreux de l’endocarde au niveau des valvules surtout tricuspide et
pulmonaire.
4. L’atteinte cardiaque carcinoide peut se compliquer d’une insuffisance cardiaque
droite à débit élevé.
5. Le remplacement valvulaire augmente l’espérance de vie et la qualité de vie des
patients atteints de tumeur carcinoide.
Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+3+4 D : 1+2+5 E : 1+3+5

135
Réponses fausses : réponse 2 car l’atteinte apparait habituellement tardivement, pour
un volume tumoral élevé et aux stades de métastases hépatiques et la réponse 4 car
l’insufisance cardiaque au cours du syndrome carcinoide est à débit conservé.

23. Le rétrécissement mitral peut être diagnostiqué à l’occasion : Cochez la proposition

juste
1. D’un oedème aigu du poumon
2. D’une syncope
3. D’un angor
4. De palpitations
5. D’un acident vasculaire ischémique d’origine embolique
Réponses : A : 1+2+3 B : 1+3+4 C : 1+4+5 D : 2+3+4 E : 3+4+5
Commentaires :
Les réponses fausses sont les réponses 2 et 3 : ces manifestations sont plutôt l’apanage
d’un rétrécissement aortique serré.

24. Sur l’échocardiogramme d’un patient ayant un rétrécissemnt mitral (RM)

rhumatismal, un des signes suivant n’est pas en rapport avec le RM ou ses
conséquences? Cochez la réponse fausse
A. Un aspect en créneau des valves mitrales en TM
B. Une dilatation du VG
C. Un gradient OG-VG élevé
D. Une symphyse commissurale
E. Une dilatation de l’OG

25. Dans le rétrécissement mitral (RM) rhumatismal, l’étude anatomopathologique des

lésions montre : Cochez la réponse fausse
A.Des cordages très allongés
B.Une symphyse commissurale
C. Les valves sont épaissies fibreuses rétractées scléreuses et calcifiées
D.Les valves peuvent être directement amarrées sur les piliers
E.Le RM peut être en diaphragme
Réponse fausse A : les cordages sont rétractés et fusionnés dans le RM (rhumatismal)

26. L’atteinte cardiaque au cours d’une tumeur carcinoide est : Cochez la proposition
juste
1. Est extemement rare
2. Elle atteint exclusivement le cœur droit et particulierement la valve pulmonaire
3. Elle nécessite un remplacement valvulaire
4. Elle est bien dépistée par un echodoppler cardiaque
5. Elle est souvent associée à des métastases hépatiques

136
Réponses : A : 1+2+3 B : 1 +2+4 c : 1+ 2+ 5 D : 2+3+4 E : 3+4+5

Reponses 1 et 2 fausses ; L’atteinte cardiaque représente 50% ; Elle est plus fréquente
au niveau de cœur droit elle n’est pas exclusve le cœur gauche est atteint dans 10%, la
tricuspide est la premiere valve atteinte et non pas la valve pulmonaire

27. Un tableau de pellagre peut être observé au cours d’un syndrome carcinoide : Il
associe. Cochez la proposition juste
1. Une pigmentation brunâtre péri-orificielle
2. Une pigmentation brunâtre des zones cutanées exposées au soleil
3. Des troubles neuropsychiques
4. Une constipation opiniatre
5. La pellagre est liée à une consommation importante de tryptophane par la tumeur
(pour synthétiser de la sérotonine) au détriment de la synthèse de vitamine PP

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 2+3+4 D 2+3+5 E : 2+4+5

Réponses fausses : 1 car il n’y a pas de distribution périorificielle des lésions et la réponse
4 car pas il n’y a pas de constipation dans une tumeur carcinoide caractérisée au contraire
par une diarrhée (motrice).

28. L’atteinte valvulaire du cœur gauche au cours des tumeurs carcinoides est : Cochez la
propostion juste
1. Est estimée à 80%
2. Elle est de type insuffisance valvulaire
3. Elle atteinte de façon préferentielle la valve aortique
4. Elle est volontiers associée à un shunt cardiaque type CIA ou FOP
5. Elle est associée à un syndrome carcinoide sévère

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 2+3+4 D : 2+3+5 E : 2+4+5

Réponses commentées : les réponses 1 et 3 sont fausses ; atteinte du coueur gauche est
plus rare et estimée à 10-15% et atteinte concerne de façon préferentielle la valve
mitrale

29. Tous ces signes cliniques sont caractéristiques d’un syndrome de reflux gastro-
œsophagien sauf un : Cochez la réponse fausse :
A. Pyrosis
B. Régurgitation
C. Signe du lacet (postural)
D. Défense épigastrique
E. Toux nocturne de décubitus

30. Parmi ces anomalies biologiques, laquelle caractérise une insuffisance hépato-
cellulaire ? Cochez la réponse juste

137
 A - Elévation du taux des transaminases sériques
B - Elévation de la phosphatase alcaline sérique
C - Hypercholesterolémie
D - Hypoalbuminémie
E - Abaissement du taux de prothrombine, sans abaissement du taux du facteur V

31. Toutes ces affections gastriques sont précancéreuses sauf une : Cochez la réponse
fausse
A - Hernie hiatale
B - Maladie de Biermer avec atrophie gastrique
C - Polype adénomateux
D - Maladie de Ménétrier
E - Gastrite chronique

32. Sur un abdomen sans préparation le signe le plus caractéristique d'un hématome
rétropéritonéal est la présence : Cochez la réponse juste
A - D'un iléus réflexe
B - D'un pneumopéritoine
C - D'une grisaille diffuse
D - D'une aérocolie
E - D'un effacement des bords du psoas

33. L'hépatite alcoolique aiguë s'observe : Cochez la réponse juste

A - Au stade de stéatose
B - Au stade de fibrose
C - Au stade de cirrhose
D - A tous les stades de l'hépatopathie alcoolique
E - Aucune des réponses précédentes n'est exacte

Commentaires : l'hépatite alcoolique aiguë (HAA) survient sur des lésions de cirrhose ;
cependant l'HAA peut survenir à tous les stades de foie alcoolique.
Dans les pays anglo-saxons, l'HAA sur "foie sain" (stéatome) est fréquente.

34. Une élévation du taux sérique de la Gamma-Glutamyl-Transférase (GGT) peut

s'observer dans les situations suivantes, sauf une. Laquelle ? Cochez la réponse fausse
A. Au cours des cancers du foie
B. Au cours de la maladie de Gilbert
C. Au cours de l'alcoolisme
D. Au cours d'un cancer de la tête du pancréas
E. Au cours d'un traitement au phénobarbital

Commentaire : Affection fréquente autosomique dominante, la maladie de Gilbert est

responsable d'ictère à bilirubine non conjuguée. En dehors d'une anomalie possible de la
clearance de la BSP, le reste du bilan hépatique est strictement normal.

35. Lors des traumatismes de l'abdomen, le viscère le plus souvent touché est :
Cochez la réponse juste

138
 A - Le foie
B - L'estomac
C - La rate
D - L'intestin
E - Le côlon

Commentaire : La rate est un organe fragile, particulièrement exposé aux traumatismes

abdominaux.

36. le vaccin HEVAC B utilisé dans le cadre de la vaccination contre l'hépatite à virus B
: Cochez ia réponse juste
A - Est un vaccin viral vivant atténué
B - Est un vaccin viral inactivé
C - Est un vaccin constitué de l'antigène de surface du virus HB
D - Est une fraction glucido-lipido-polypeptidique extraite de la nucléocapside
E - Est une anatoxine extraite du vibrion complet

Commentaire : L'antigène de surface du virus HB, ou enveloppe, est une partie non
infectante du virus.

37. La hernie crurale : Cochez la proposition juste

1. S'extériorise au-dessous de la ligne de Malgaigne
2. A un collet situé en-dedans de la veine fémorale
3. Peut s'engager dans la bourse chez l'homme
4. Peut descendre dans la grande lèvre chez la femme
5. S'étrangle fréquemment

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4 E : 2+4+5

38. Toutes les affirmations suivantes concernant l'angiocholite sont justes, sauf une.
Laquelle ? Cochez la réponse fausse
A- Les voies biliaires ne sont pas obligatoirement dilatées à l'échographie
B - Les hémocultures sont souvent positives
C - Une insuffisance rénale est une complication possible
D - L'ictère est lié à une cytolyse et peut aboutir rapidement à une insuffisance
hépatocellulaire aiguë
E - L'ictère peut être retardé par rapport aux autres signes

Commentaire : Au cours de l'angiocholite l'origine, de l'ictère peut être mixte (cholestase)

1 –Est essentiellement lié à l'obstacle responsable d'une cholestase. Le facteur V, témoin
de l'insuffisance hépatique, est normal même si le TP est abaissé. L'injection lente
(perfusion) de vitamines K (20 mg) normalise en règle le TP.
2 - Le sepsis peut être directement responsable d'ictère (septicémie à gram négatifs).

139
39. Toutes les manifestations suivantes peuvent s'observer au cours d'un coma hépatique
au stade 3 compliquant une cirrhose alcoolique, sauf une. Indiquez laquelle : Cochez
la réponse fausse
A - Astérixis
B - Ictère cutanéo-muqueux
C - Angiomes stellaires
D - Crises convulsives
E – Hyperventilation

Commentaire : La recherche d'un astérixis nécessite un état de conscience

incompatible avec la définition du coma stade III.

40. Un sujet victime d'un accident de la voie publique il y a un mois présentait une
contusion de l'abdomen et des fractures des dernières côtes gauches. La radiographie
pulmonaire initialement normale découvre une image hydro aérique basithoracique
gauche. Pour assurer le diagnostic on peut pratiquer : Cochez la proposition juste
1. Un transit œsogastroduodénal
2. Un lavement baryté
3. Une ponction-lavage du péritoine
4. Une ponction pleurale
5. Une échographie basithoracique gauche

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 1+3+5 E : 2+3+5

Commentaire : Le diagnostic de hernie diaphragmatique post-traumatique est

vraisemblable. Elle peut livrer passage à l'estomac (1) à la rate (5) ou au colon (2), au
grêle et au grand épiploon.

41. Les angiomes stellaires : Cochez la proposition juste

1. Sont pathognomoniques de la cirrhose alcoolique
2. Peuvent être observés au cours de la grossesse
3. Peuvent être observés au cours d'une hépatite aiguë
4. Peuvent être congénitaux
5. Sont observés dans toutes les maladies comportant une hypertension portale

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+24 C: 1+2+5 D : 2+3+4 E : 2+3+5

Commentaire : L'angiome stellaire au cours d'une maladie hépatique est un signe

d'insuffisance hépatocellulaire et non hypertension portale (5 fausse) et n’est pas
pathognomonique d’une cirrhose alcoolique (1).

42. Si certaines de ces manifestations peuvent être observées autant dans la

rectocolite hémorragique que dans la maladie de Crohn iléo-colique, l'une d'elles n'est
rencontrée que dans cette dernière affection : Cochez la réponse juste

A. Une spondylarthrite ankylosante

140
 B. Un érythème noueux
C. Une diarrhée sanglante
D. Une lithiase rénale oxalique
E. Un pyoderma gangrenosum

Commentaire : L'hyperoxalémie responsable d'une lithiase nécessite une atteinte iléale.

Celle-ci n'est jamais observée (pas d'atteinte du grêle) dans la RCH.

43. Une décompensation ictéro-ascitique d'une cirrhose éthylique peut relever de

plusieurs étiologies. Une ou plusieurs dans la liste ci-dessous est/sont exacte(s) :
Cochez la proposition juste.
1. Hémorragie digestive
2. Encéphalopathie hépatique
3. Infection entéro-péritonéale
4. Hépatocarcinome
5. Insuffisance rénale fonctionnelle
Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+3+5 D : 2+3+4 E : 2+3+5

Commentaires : Les réponses 2 et 5 ne sont pas des causes déclenchantes mais peuvent
être des conséquences possibles.
Pour la réponse 1 - Impose la recherche par NFS et toucher Rectal au minimum.
Pour la réponse 4 - La décompensation ictéro-ascitique d'une cirrhose bien compensée
jusqu'alors peut révéler un carcinome hépatocellulaire (le terme d'adéno cancer est
imprécis)

44. Une ascite riche en protéine Rivalta positif évoque : Cochez la proposition juste
1. Un cavernome portal congénital
2. Une tuberculose péritonéale
3. Une carcinose péritonéale
4. Une surinfection de l'ascite chez un cirrhotique
5. Un syndrome néphrotique aigu

Réponses : A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4 E : 2+4+5

Commentaires : Une ascite riche en protides (>20 g/P) doit faire rechercher une
pathologie maligne ou une tuberculose (essentiellement) et une infection du liquide
d’ascite.

45. La sphinctérotomie oddienne endoscopique :

1. Est une technique actuellement très limitée
2. S'applique à toutes les lithiases biliaires
3. S'applique à la lithiase cholédocienne résiduelle après cholécys tectomie
4. Peut être tentée comme premier geste dans les angiocholites urémigènes
5. Est une technique utilisable dans la lithiase cholédocienne des sujets âgés ou
présentants une ou plusieurs tares médicales
Réponses : A : 1+4+5 B : 2+3+4 C : 2+3+5 D : 3+4+5 E : 1+3+4

141
Commentaire : Réponse 5 - Cette indication est, au contraire, actuellement en plein
essor. La sphinctérotomie endoscopique permet alors souvent, en
permettant un bon drainage des voies biliaires, de "refroidir" le malade en vue d'une
chirurgie secondaire éventuelle.

46. La première poussée d'ascite chez un cirrhotique doit être traitée par : Cochez la
réponse juste
A- Le régime désodé et les diurétiques
B - Les corticoïdes
C - La ponction concentration réinjection d'ascite
D - Le shunt péritonéo-jugulaire
E - La dérivation porto-cave
Commentaires : Réponse évidente. Les réponses C, D, E - Sont des traitements envisagés
pour les ascites réfractaires au traitement. Actuellement les larges ponctions suivies de
perfusion d'albumine ont un regain d'intérêt, leur tolérance est bonne et elles diminuent
la durée d'hospitalisation.

47. Une dysphagie peut s'observer dans les situations suivantes, sauf une. Laquelle ?
Cochez la proposition fausse
A - œsophagite peptique
B - Cancer de l'œsophage
C - Varices œsophagiennes de stade 1
D - Mycose œsophagienne
E – Achalasie

Commentaire : Quelle que soit leur taille, les varices œsophagiennes n'entrainent jamais
de dysphagie.

48. Peuvent être associés à un ulcère duodénal les éléments suivants sauf un. Lequel ?
Cochez la proposition fausse.
A - Un autre ulcère duodénal
B - Un ulcère gastrique
C - Une duodénite érosive
D - Une atrophie du fundus
E - Une antrite érosive

Commentaire : Il n'y a pas d'ulcère duodénal sans acide.

49. Dans la maladie de Gilbert il existe : Cochez la réponse juste

A - Une élévation des transaminases
B - Une hyperbilirubinémie non conjuguée
C - Une hyper alpha-2 globulinémie
D - Une élévation des phosphatases alcalines
E - Une élévation des gamma-GT

Commentaire : Il existe au cours de la maladie de Gilbert un défaut partiel en en glutamyl

transférase qui diminue la conjugaison de la Bilirubine.

142
50. Dans la maladie cœliaque, la portion de l'intestin grêle qui comporte de façon précoce
et constante des lésions d'atrophie villositaire, est : Cochez la réponse juste
A - L'intestin grêle proximal
B - L'iléon
C - L'iléon terminal
D - L'iléon et le côlon droit
E - Aucune des propositions précédentes n'est exacte

Commentaire : Le duodénum et le jéjunum sont atteints préférentiellement. L'iléon peut

être touché, le colon jamais.

51. Parmi les mesures que vous prenez pour réduire le risque de photosensibilité des
gels de kétoprofène (topiques anti-inflammatoires) : Cochez la Réponse fausse
A. Arrêter immédiatement le traitement en cas d’apparition d’une réaction cutanée.
B. Procéder à un lavage soigneux et prolongé des mains après chaque utilisation du gel
;
C. Ne pas exposer les zones traitées au soleil
D. Protéger les zones traitées du soleil par le port d’un vêtement ;
E. Appliquer les gels de kétoprofène sous pansement occlusif.

Commentaire : Ne pas appliquer les gels de kétoprofène sous pansement occlusif

Ne pas exposer les zones traitées au soleil, même en cas de soleil voilé, ou aux UVA en
solarium pendant toute la durée du traitement et deux semaines après son arrêt
(recommanadations de l’ANSM)

52. Quels sont les facteurs favorisant l’émergence de maladies infectieuses nouvelles ?
Cochez la réponse fausse
A : Réchauffement climatique
B : Développement des transports aériens
C : Développement de la vaccination
D : Multiplicité des prescriptions antibiotiques
E : Surpopulation et promiscuité

Commentaire : la vaccination permet au contraire la regression et l’éradication des

maladies infectieuses qui disposent d’un vaccin

53. Parmi les symptômes suivants l'un n'est pas évocateur d'hypoglycémie aiguë.
Lequel ? Cochez la réponse fausse.
A - Signe de Babinski
B - Coma convulsif
C - Transpirations profuses
D - Dyspnée de Küssmaul
E - Cétonurie faible (+)

143
 Commentaire
D - Cette dyspnée, ample et profonde, est évocatrice d'acidose, et corrélée au degré
de l'acidose. Il s'agit d'un mécanisme de régulation visant à éliminer du C02.
E - On parle de "cétose de jeûne", en rapport avec une lipolyse, elle-même secondaire
à une carence en glucose intra-cellulaire. Il faut donc toujours vérifier l'existence
d'une cétonurie sur des urines fraîches, avant d'injecter un supplément d'insuline
ordinaire.

54. Lors d'une thyroïdectomie totale pour cancer il faut se souvenir que les parathyroïdes
supérieures : Cochez la proposition juste
1. Sont situées à l'intérieur de la gaine thyroïdienne
2. Se trouvent habituellement à mi-hauteur du lobe thyroïdien
3. Entrent en rapport en arrière avec l'artère carotide externe
4. Entrent en rapport en dehors avec le nerf pneumogastrique
5. Sont situées en dehors du nerf récurrent

Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4 E : 2+4+5

Commentaire :
Celles-ci se trouvent généralement sur le bord postéro-interne des lobes latéraux du
corps thyroïde, au-dessus du point de pénétration de l'artère thyroïdienne inférieure, au
contact du cartilage cricoïde.

144
 55. Parmi les 5 propositions suivantes concernant la rétinopathie diabétique, une
seule est inexacte. Laquelle ? Cochez la réponse fausse
A- La rétinopathie diabétique se rencontre habituellement après 10 à 15 ans
d'évolution de la maladie
B - L'hémorragie du vitré est la complication des microanévrysmes
C - La rétinopathie diabétique débute au fond d'œil par un ou des
microanévrysmes. D - La photocoagulation des zones d'hypoxie rétinienne peut
empêcher l'évolution de la rétinopathie diabétique
E - La rétinopathie proliférante correspond à l'apparition de néovaisseaux
rétiniens.
Commentaire : Les microanévrysmes ne se compliquent jamais d'hémorragies
intravitréennes. L'hémorragie intravitréenne provient des néovaisseaux qui prolifèrent en
avant de la rétine et en avant de la pupille, au cours des rétinopathies ischémiques
étendues.

56. Voici 5 affections pouvant être à l'origine d'une baisse brutale de l'acuité visuelle.
L'une de ces affections provoque habituellement un cercle périkératique. Laquelle ?
Cochez la réponse juste.
A - L'hémorragie du vitré
B - La crise de glaucome aigu
C - L'oblitération de l'artère centrale de la rétine
D - La thrombose de la veine centrale de la rétine non compliquée
E - Le décollement de rétine idiopathique

Commentaire : L'hémorragie du vitré, l'occlusion de l'artère ou de la veine centrale de la

rétine, le décollement de rétine idiopathique n'entraînent ni douleur ni rougeur oculaire.

57. Une énophtalmie avec diplopie évoque : Cochez la réponse juste

A - Une malformation faciale
B - Une fracture de l'orbite
C - Une hypotonie oculaire
D - Un syndrome de Claude Bernard Horner
E - Une atrophie du globe

Commentaire : Seule la fracture de l'orbite peut entraîner une énophtalmie avec diplopie
; les autres propositions n'entraînent qu'une énophtalmie, ou une fausse énophtalmie.

58. Une cataracte pathologique peut survenir à l'évolution de : Cochez la proposition

juste
1. Diabète
2. Myotonie de Steinert (ou myopathie myotonique)
3. Hypoparathyroïdie

145
 4. Hyperparathyroïdie
5. Maladie de Horton (ou artérite temporale)

Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4 E : 2+4+5

Commentaire : Ni l'hyperparathyroïdie ni la maladie de Horton n'entraînent ces

caractères pathologiques. Le diabète, la myotonie de Steinert et l'hypoparathyroïdie
entraînent, après plusieurs années d'évolution une cataracte surtout sous -capsulaire
postérieure.

59. Parmi les 5 propositions concernant la myopie, une est inexacte. Laquelle ? Cochez la
réponse fausse
A - Dans la vision éloignée, les rayons convergent en avant de la rétine
B - L'axe antéro postérieur de l'œil est plus petit que chez le sujet emmétrope
C - La myopie peut évoluer au cours de l'adolescence
D - Elle doit être corrigée par un verre concave
E - L'acuité visuelle reste bonne dans la vision rapprochée, sans correction optique

Commentaire : Chez le sujet myope l'axe antéro postérieur de l'œil est au contraire plus
grand que chez le sujet emmétrope.

60. Le chalazion est : Cochez la réponse juste

A - Une inflammation de l'appareil pilosébacé du cil
B - Une inflammation des glandes de Meibomius
C - Une inflammation étendue du bord libre des paupières
D - Une inflammation du sac lacrymal
E - Une inflammation des points lacrymaux

Commentaire : Par définition le chalazion est une inflammation d'une glande de

Meibomius. Le furoncle est l'inflammation de l'appareil pilocébacé d'un œil (infection à
staphylocoque) ; la blépharite est l'inflammation étendue du bord libre des paupières ; la
dacryocystite est l'inflammation du sac lacrymal.

61. En cas de rétinopathie diabétique, le traitement par photocoagulation au laser a

pour but : Cochez la réponse juste
A - de détruire les microanévrysmes
B - d'éclaircir le vitré en cas d'hémorragie
C - de détruire les zones de rétine ischémique
D - d'éviter l'apparition d'une névrite optique
E - aucune des propositions n'est exacte

146
Commentaire : En effet, la rétine ischémique provoque l'apparition de néovaisseaux
prérétiniens et prépupillaires, se compliquant d'hémorragies intra vitriennes, de
décollement de rétine, et à un stade ultime de glaucome néovasculaire.
62. Une cataracte compliquée peut survenir après toutes ces affections oculaires, sauf
une Laquelle ? Cochez la réponse fausse
A - Luxation traumatique du cristallin
B - Myopie forte
C - Iridocyclite
D - Conjonctivite aiguë
E - Décollement de rétine après échec du traitement chirurgical

Commentaire : La conjonctivite est une affection qui guérit sans séquelle. La myopie
forte, l'iridocyclite, le décollement de rétine (après échec du traitement chirurgical) et
bien sur, la luxation traumatique du cristallin, peuvent entraîner une cataracte
unilatérale.

63. Chez une personne âgée présentant un tableau d'occlusion de l'artère centrale de la
rétine avec une vitesse de sédimentation accélérée, quel diagnostic évoquez-vous ?
A - Maladie de Horton
B - Maladie de Vaquez
C - Micro-angiopathie diabétique
D - Drépanocytose
E - Hypertension artérielle maligne

Commentaire : Devant une occlusion de l'artère centrale de la rétine, il faut pratiquer en

urgence une vitesse de sédimentation ; si elle est augmentée, ou suspecte alors une
maladie de Horton et une corticothérapie en urgence peut éviter une atteinte
controlatérale. La maladie de Vaquez et la drépanocytose peuvent se compliquer
d'occlusion de l'artère centrale de la rétine, mais la vitesse de sédimentation n'est pas
augmentée.

64. Un malade présente spontanément une brusque baisse de vision sans douleur
oculaire et sans rougeur manifeste, d'un seul œil, alors qu'il est porteur d'un diabète
connu depuis 12 ans. Indiquez parmi les causes suivantes qui vous paraissent
vraisemblables ?
1. Glaucome à angle fermé
2. Hémorragie du vitré
3. Luxation du cristallin
4. Névrite optique aiguë
5. Décollement de rétine
Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+4+5 D : 2+3+4 E : 2+4+5

147
Commentaire : Le glaucome à angle fermé s'accompagne de rougeurs et douleurs.
La luxation du cristallin survient au décours d'un traumatisme. L'hémorragie du vitré et le
décollement de rétine compliquent l'évolution des néovaisseaux prérétiniens proliférant
grâce à une rétinopathie ischémique. La névrite optique aiguë est d'origine ischémique.

65. La crise de glaucome aigu par fermeture de l'angle survient le plus souvent chez des
sujets biométriquement prédisposés. Quelle est la nature de cette prédisposition ?
Cochez la réponse juste
A - Myopie
B - Presbytie
C - Hétérophorie
D - Hypermétropie
E - Astigmatisme

Commentaire : L'hypermétrope possède un œil "court", une chambre antérieure peu

profonde et donc un angle iridocornéen étroit, ce qui prédispose à la survenue d'un
glaucome aigu par fermeture de l'angle.

66. A propos du trachome : quelle est la proposition exacte ? Cochez la réponse juste
1. Est une kérato conjonctivite endémique
2. Est provoqué par un parasite
3. Se complique fréquemment d'un entropion-trichiasis
4. Peut être traité par des tétracyclines par voie locale
5. Est une maladie incurable

Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 1+3+4 E : 1+3+5

Commentaire : Le trachome est au début une viro conjonctivite endémique à chlamidia

trachomatis ; l'atteinte de la conjonctive entraîne une cicatrice rétractile, avec frottement
des cils sur la cornée (c'est le trichiasis) à l'origine du panus trachomateux. Le traitement
local par tétracycline peut limiter l'évolution, et donc l'apparition de cicatrices rétractiles
et d'endotrichiasis.

67. Voici 5 propositions concernant la cataracte, une seule est inexacte. Laquelle ? Cochez
la réponse fausse
A- La corticothérapie générale au long cours impose la surveillance du cristallin
B - Lors de la découverte d'une cataracte strictement unilatérale, de cause
indéterminée, il faut rechercher un corps étranger intraoculaire
C - La myotonie de Steinert se complique habituellement d'une cataracte
D - L'électrorétinogramme sert à apprécier la valeur fonctionnelle de la rétine
quand il existe une cataracte blanche totale
E - L'opération de la cataracte rend l'œil myope

148
Commentaire : L'opération de la cataracte consiste à enlever le cristallin, qui est une
lentille convexe ; l'œil devient donc fortement hypermétrope (l'image se forme
nettement en arrière de la rétine), et doit être corrigé par une lentille convexe (verre de
lunette, lentille de contact ou cristallin artificiel).

68. Parmi les structures anatomiques suivantes, laquelle (lesquelles) vous parai (ssen) t
être la(les) plus exposée(s) à la toxicité des antipaludéens de synthèse ? Cochez la
réponse juste
A - Cristallin
B - Nerf optique
C - Cellules de la rétine et la cornée
D – Les vaisseaux rétiniens
E - Vitré

Commentaire : L es antipaludéens de synthèse peuvent s'accompagner d'opacifications

cornéennes réversibles, et de rétinopathies parfois irréversibles. Une surveillance
ophtalmologique par champ visuel et ERG doit donc avoir lieu avant traitement puis
régulièrement pendant le traitement.

69. Quel est parmi les cinq points suivants celui qui caractérise le retentissement sur l'œil
d'un traitement par Amiodarone® (Cordarone) : Cochez la réponse juste
A - Pigmentation vitréenne
B - Hypertonie modérée
C - Dépôts cornéens
D - Coloration de l'iris
E - Dépôts cristalliniens

Commentaire : Les dépôts cornéens sont constants après plusieurs mois de traitement.
Ils peuvent être asymptomatiques ou entraîner un éblouissement à la lumière ou à la
perception de halos colorés. Ils sont réversibles dans l'année qui suit l'arrêt du traitement.

70. Voici 5 propositions concernant la rétinopathie diabétique. Une seule est inexacte.
Laquelle ? Cochez la réponse fausse
A - Une cataracte peut être associée à une rétinopathie diabétique
B - La rétinopathie diabétique est la conséquence d'altérations des capillaires
rétiniens
C - L'apparition de néovaisseaux est liée à une hypoxie rétinienne
D - L'angiographie rétinienne permet de mettre en évidence ou de confirmer
l'existence de néovaisseaux
E - L'équilibration correcte du diabète permet la guérison de la rétinopathie
proliférante

149
 Commentaire : L'équilibre correct du diabète permet de prévenir l'apparition de la
rétinopathie diabétique proliférante, ou, si elle est déjà installée, peut permettre sa
stabilisation ; mais le meilleur équilibre de la glycémie ne permet pas la guérison de la
rétinopathie diabétique proliférante.
71. Quelle est la lésion le plus souvent responsable de l'exophtalmos pulsatile ? Cochez la
réponse juste
A La méningiome de la petite aile du sphénoïde
B - La fistule carotidocaverneuse
C - La thrombose carotidienne
D - La phlébite orbitaire
E - Aucune des propositions ci-dessus

Commentaire : Seule une lésion artérielle, ou artério-veineuse peut entraîner une

exophtalmie pulsatile ; c'est ce que réalise la fistule carotido-caverneuse.

72. armi ces cinq propositions concernant les anomalies du champ visuel et leurs
explorations, une est inexacte. Laquelle ? Cochez la réponse juste
A - Une hémianopsie latérale homonyme (HLH) traduit une lésion des voies
préchiasmatiques
B - La section du nerf optique entraîne une cécité unilatérale
C - L'atteinte des radiations optiques entraîne une quadranopsie latérale
homonyme D - L'atteinte du corps genouillé externe entraîne une hémianopsie latérale
homonyme
E - Une hémianopsie bitemporale peut survenir au cours de l'évolution d'un
adénome de l'hypophyse

Commentaire : L'hémianopsie latérale homonyme (HLH) traduit une lésion des voies
rétochiasmatiques (corps genouillés) ; la quadranopsie latérale homonyme traduit une
atteinte plus postérieure (radiations optiques). L'atteinte du nerf optique entraîne un
déficit fasciculaire ou une cécité complète.

73. Quelle est l'indication essentielle de la panphotocoagulation au laser dans la

rétinopathie diabétique ?
A - Rétinopathie proliférante
B - œdème maculaire
C - Exsudats circinés
D - Nodules dysoriques (exsudats cotonneux)
E - Hémorragies rétiniennes

150
Commentaire : En cas de rétinopathie proliférante, la pan-photocoagulation au laser
permet de détruire les territoires de rétine ischémique, facteur d'entretien indispensable
des néovaisseaux prérétiniens.

74. L'épinéphrine est un collyre : Cochez la réponse juste

A - Parasympathicomimétique
B - Parasympathicolytique
C - Sympathicomimétique
D - Myotique
E - Sans action sur la pupille

Commentaire : L'épinéphrine (ou adénoline) est un sympathomimétique, donc

mydriatique

75. Une diplopie peut être provoquée par toutes les affections suivantes sauf une
Laquelle ? Cochez la réponse fausse
A - diabète
B - sclérose en plaques
C - infarctus bulbaire
D - myasthénie
E - méningite tuberculeuse

Commentaire : Il n'y a pas au niveau de bulbe de noyau des nerfs oculomoteurs (III, IV,
VI). Par contre, une diplopie peut révéler ou apparaître au cours de l'évolution d'un
diabète, d'une sclérose en plaque, d'une myasthénie ou d'une méningite tuberculeuse.

76. Quel constituant du sérum déclenche à lui seul la dégranulation des mastocytes ?
Cochez la réponse juste
A- La fraction C1 q du complément
B - Le facteur B
C - L'inhibiteur de la classe C1 estérase
D - Le C3a
E - L'IgE

Commentaire : Seules les fractions C3a et C5a (anaphylatoxines) du complément

déclenchent la dégranulation des mastocytes (pas la fraction Clq ni le facteur B).
L'inhibiteur de la C1estérase n'a aucun rapport avec le mastocyte. L'IgE se fixe par son
fragment Fc sur le mastocyte et lla dégranulation ne peut alors se faire que lors de
l'établissement d'un pont entre 2 IgE.

151
77. Parmi les médiateurs chimiques de l'inflammation figurant sur la liste suivante, quel
est celui qui dérive d'un précurseur plasmatique ? Cochez la réponse juste
A - Histamine
B - Sérotonine
C - Prostaglandine E
D - Bradykinine
E - Facteur d'inhibition de la migration du macrophage

Commentaire : La bradykinine est le produit de clivage du bradykinogène plasmatique par

la kallikréine. L'histamine est synthétisée par les mastocytes et les basophiles, la
sérotonine par les plaquettes, les prostaglandines par les macrophages, les polynucléaires
neutrophiles, les cellules endothéliales, le MIF par les Iymphocytes T.

78. Parmi les vaccins suivants, indiquer ceux sont préparés à partir de micro-organismes
vivants atténués : Cochez la proposition juste
1. Vaccin antivariolique
2. Vaccin antitétanique
3. Vaccin antirougeoleux
4. Vaccin anticoquelucheux
5. B.C.G

Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 1+3+4 E : 1+3+5

Commentaire : Le vaccin antivariolique est fait à partir de virus vaccinal vivant atténué
ayant une antigénicité croisée avec le virus de la variole. Le BCG et le vaccin
antirougeoleux sont des vaccins faits à partir de bactéries vivantes atténuées pour le
premier et de virus vivant atténué pour le second. Le vaccin antitétanique est une
anatoxine. Le vaccin anticoquelucheux est fait à partir de bactéries tuées.

79. Tous les vaccins utilisés chez l'homme : Cochez la réponse juste
A. Doivent être mélangés à un adjuvant de l'immunité
B. Contiennent des germes vivants
C. Entraînent une immunité contre la toxine produite par le germe responsable de
l'affection
D. Entraînent l'apparition d'une immunité active
E. Toutes ces réponses sont justes

Commentaire :
Tous les vaccins ne sont pas mélangés à des adjuvants et ils ne contiennent pas tous des
germes vivants. Par ailleurs, tous les micro-organismes responsables d'une infection ne

152
produisent pas de toxine. La seule réponse correcte est d'entraîner l'apparition d'une
immunité active.

80. Dans la réponse immunitaire à médiation cellulaire deux types de cellules jouent un
rôle déterminant. Ces types de cellules sont : Cochez la réponse juste
A - Des monocytes et lymphocytes
B - Des lymphocytes T et B
C - Des lymphocytes T et les polynucléaires neutrophiles
D - Les polynucléaires neutrophiles et les polynucléaires éosinophiles
E - Les monocytes et lymphocytes T

Commentaire : Dans la réponse à médiation cellulaire, les 2 types de cellules ayant un

rôle déterminant dans la coopération sont les Iymphocytes T et les macrophages.

81. Lequel de ces anticorps est le plus caractéristique du lupus érythémateux disséminé ?
Cochez la réponse juste
A - Anticorps anti nucléaire avec marquage nucléolaire en immunofluorescence
B - Facteur de Hazerick
C - Anticoagulant circulant
D - Anticorps anti-ADN à chaîne simple
E - Anticorps anti-ADN à double chaîne

Commentaire : Les autres anticorps peuvent se voir au cours du lupus mais sont moins
spécifiques de cette maladie.

82. L'infiltrat cellulaire témoin d une intradermo-réaction positive comprend

principalement à 48 heures : Cochez la réponse juste
A - Des Iymphocytes B
B - Des mastocytes
C - Des Iymphocytes T suppresseurs
D - Des Iymphocytes T et des macrophages
E - Des polynucléaires

Commentaire : C'est une réaction retardée à médiation cellulaire. Le granulome

comprend essentiellement des Iymphocytes T et des macrophages.

83. Parmi les fonctions suivantes, le macrophage est capable de : Cochez la réponse juste
A. Phagocytose
B. Cytotoxicité
C. Présentation de l'antigène
D. Sécrétion des médiateurs agissant sur les Iymphocytes

153
E. Toutes ses réponses sont justes

Commentaire : Phagocytose et présentation de l'antigène sont les rôles essentiels du

macrophage. Après cette étape, le macrophage sécrète des médiateurs agissant sur les
Iymphocytes T dont le principal est l'IL1. Enfin, le rôle de cytotoxicité du macrophage est
surtout important dans l'activité antitumorale.

84. Parmi les propriétés suivantes concernant l'interleukine 2 (ou facteur de croissance
des Iymphocytes T), laquelle est inexacte ? Cochez la réponse fausse
A- Elle peut être assimilée aux lymphokines
B - Elle n'est active que sur des lymphocytes T ayant acquis un récepteur
spécifique pour cette molécule
C - Elle est sécrétée par les macrophages activés
D - Elle permet de cultiver in vitro les clones de Iymphocytes T ayant des fonctions
variées
E - Elle est responsable de l'amplification clonale des lymphocytes T dans la
réponse immune

Commentaire : L'IL2 est une lymphokine active sur les Iymphocytes T possédant des
récepteurs à l'IL2, sécrétée essentiellement par les Iymphocytes T helpers et en beaucoup
plus faible quantité par les Iymphocytes T cytotoxiques activés. L'IL2 est un facteur de
croissance des Iymphocytes T in vivo et in vitro et permet le maintien en culture in vitro
de clones T.

85. Parmi les substances libérées par les Iymphocytes T activés, on relève : Cochez la
réponse fausse
A - Interféron gamma
B - B Cell Growth Factor (BCGF)
C - Interleukine 2
D - Ont une structure chimique primaire proche de la structure d'une
immunoglobuline
E - Interleukine 1

Commentaire : Les Iymphocytes activés libèrent des lymphokines ayant une action sur les
macrophages (MAF, MIF, IFN gamma...), sur les Iymphocytes T (IL2), sur les Iymphocytes B
(BCGF). Par contre, l'IL1 est synthétisée par les macrophages.

86. 'immunoglobuline A existe : Cochez la réponse fausse

A - Sous forme de monomère
B - Sous forme de dimère
C - Liée à une pièce J

154
 D - Liée à une pièce sécrétoire
E - Avec quatre sous-classes IgA1 A2 A3 et A4

Commentaire : La forme monomère des IgA est la forme sérique circulante. La forme
sécrétoire de l'IgA est sous forme de dimère comprenant la pièce J et la pièce S. Il n'existe
que 2 sous-classe d'IgA : IgA1 et IgA2.

155
87. Toutes ces propositions suivantes se rapportent aux IgG sauf une : Laquelle ?
Cochez la réponse fausse

A - Ont un poids moléculaire de 150 000 daltons

B - Peuvent se fixer sur les macrophages par le fragment Fc
C - Sont !es immuno-globulines de surfaces prédominantes des Iymphocytes B
D - Sont majoritaires parmi les Ig sériques
E - Peuvent fixer le complément

Commentaire : Les immunoglobulines de surface prédominantes sur les Iymphocytes B

sont les IgM et les IgD.

88. En cas de baisse du complément total, l'activation des voies classique ou alterne peut
être distinguée l'une de l'autre par le dosage : cochez la réponse juste
A. C1q
B. C3
C. C4
D. C1q et C3
E. C1Q et C4

Commentaires : Lors de l'activation du complément par la voie classique, les facteurs de

la voie classique sont diminués (Clq, C2, C3, C4). Pour différencier une activation de la
voie classique par rapport à une activation de la voie alterne, il faut donc doser les
facteurs Clq et C4 qui n'appartiennent qu'à la voie classique et pas à la voie alterne.

89. L'atteinte rénale du Lupus érythémateux disséminé est principalement imputable à :

Cochez la réponse juste
A - Des anticorps anti-membrane basale glomérulaire
B - Une réaction d'hypersensibilité retardée
C - La présence de complexes immuns dans les glomérules
D - L'hypergammaglobulinémie habituelle dans la maladie
E - Un dépôt de chaînes légères d'immunoglobulines

Commentaire : L'atteinte rénale du LEAD est due à un dépôt de complexes immuns

circulants.

90. Parmi les classes et sous-classes d immunoglobulines suivantes, indiquer celle qui
passe dans la circulation fœtale par transfert placentaire :
A - IgM
B - IgG 1
C - IgE

156
 D - IgA polymérique
E - IgA monomérique

Commentaire : Seules les IgG (IgGI, IgG3, IgG4, et pas les IgG2) passent la barrière
placentaire chez l'homme.

91. Le phénomène d'Arthus fait intervenir ? cochez la proposition juste

1. Polynucléaires neutrophiles
2. Macrophages
3. Anticorps circulants
4. Mastocytes
5. Complément

Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 1+3+5 E : 2+3+4

Commentaire : Le phénomène d'Arthus direct fait intervenir la présence d'un antigène

local intradermique et des anticorps circulants. Ces anticorps doivent obligatoirement
fixer le complément. Les facteurs C3a et C5a du complément qui sont des
anaphylatoxines entraînent la libération d'histamine. Le fragment C5a a une puissante
activité chimiotactique qui attire les polynucléaires neutrophiles. Le facteur C3b permet
alors l'osponisation par les polynucléaires. Les macrophages et les mastocytes
n'interviennent pas dans le phénomène d'Arthus.

92. L'Histamine : Cochez la réponse juste

A. Accroit la contraction des fibres lisses
B. Accroit la perméabilité capillaire
C. Accroit la vasodilatation générale
D. Accroit la sécrétion gastrique
E. Toutes ces réponses s sont justes

Commentaire : L'histamine agit sur les récepteurs H1 et sur les récepteurs H2. Les
récepteurs H1 sont essentiellement situés au niveau des vaisseaux et des fibres
musculaires lisses pulmonaires. Les récepteurs H2 sont situés sur les cellules pariétales
fundiques. Toutes les réponses sont donc exactes.

93. Parmi les autoanticorps dirigés contre les antigènes nucléaires suivants, il en est un
qui présente un intérêt tout particulier pour le diagnostic du lupus érythémateux
disséminé, il s'agit des anticorps anti : Cochez la proposition juste
A - Sm
B - RNP
C - Désoxyribonucléoprotéines

157
 D - ADN dénaturé
E - Histone

Commentaire : C'est l'anticorps avec les anticorps anti-DNA natifs (double brin) qui sont
les plus spécifiques du LEAD.

94. Au cours de la détection d'anticorps anti-nucléaires par immunofluorescence

indirecte, l'aspect le plus évocateur de la présence d'anticorps anti-ADN est :
A - Fluorescence homogène
B - Fluorescence mouchetée
C - Fluorescence homogène et mouchetée
D - Fluorescence périphérique (cerclée)
E - Fluorescence nucléolaire

Commentaire : L'aspect de fluorescence périphérique est rare mais spécifique de LEAD et

évoque la présence d'anticorps anti-DNA. Une fluorescence homogène est plus fréquente
évoquant la présence d'anticorps anti-histones, d'anti-nucléoprotéines ou d'anti-ADN.
Une fluorescence mouchetée est liée à la présence d'antigènes nucléaires solubles. Enfin,
une fluorescence nucléolaire est rarement retrouvée dans le LEAD et est plus fréquente
dans la sclérodermie.

95. Les T lymphocytes : Cochez la proposition juste

1. Naissent de la moelle osseuse
2. Ont une activité de phagocytose
3. Libèrent des lymphokines
4. Peuvent se transformer en plasmocytes
5. Sont le support de l'immunité cellulaire

Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 1+3+5 E : 2+3+4

Commentaire : Les cellules du système Iymphoïde naissent de précurseurs situés dans la

moelle osseuse. Elles n'ont aucune propriété de phagocytose. Ce sont les cellules B qui se
transforment en plasmocytes.

96. Un accident médicamenteux d'origine immunologique peut provoquer :

A - Maladie sérique
B - Choc anaphylactique
C - Anémie hémolytique
D - Purpura thrombopénique
E –Toutes les réponses sont justes
Commentaire : Toutes les propositions sont exactes.

158
Les réactions immunologiques provoquées de type I sont le choc anaphylactique.
L'anémie hémolytique et la thrombopénie sont des réactions de type 2.
La maladie sérique est un accident immunologique de type 3 selon la classification de Gell
et Coombs.
Un eczéma de contact est une autre réaction potentielle à un médicament est due à une
réaction d'hypersensibilité retardée de type 4 (information supplémentaire, cette
question n’aparait pour ce QCM)

97. Les anticorps antinucléaires globaux : Cochez la proposition juste

1. Sont habituellement détectables par immunofluorescence indirecte
2. Ne s'observent qu'en pathologie
3. Sont présents dans le sérum de la plupart des malades atteints de lupus
érythémateux disséminé
4. Leur présence permet d'affirmer le diagnostic de lupus érythémateux
disséminé
5. Leur taux peut varier en fonction de l’activité de la maladie lupique

Réponses : A : 1+2+3 B ; 1+2+4 C : 1+2+5 D : 1+3+5 E : 2+3+4

Commentaire : Les AAN sont effectivement détectables par immunofluorescence

indirecte et sont fréquemment retrouvés chez les malades lupiques. Cependant, par
exemple, chez certains sujets âgés, ils peuvent être retrouvés sans qu'aucune pathologie
ne leur soit associée et ne permettent donc pas d'affirmer le diagnostic de LEAD.

98. L'interféron a une activité antivirale car : Cochez la réponse juste

A- Il stimule l'immunité à médiation cellulaire
B - Il stimule l'immunité à médiation humorale
C - Il empêche la pénétration des virus dans les cellules
D - Il est directement virulicide
E - Il induit la synthèse de protéines cellulaires inhibant la multiplication virale

Commentaire
Une cellule infectée par un virus sécrète des interférons qui se fixent sur les
autres cellules non encore infectées à leurs récepteurs spécifiques.
L'interféron induit alors la production de protéines anti-virales qui sont activées
lorsque le virus pénètre dans cette nouvelle cellule.
L'interféron n'empêche donc pas la pénétration du virus dans les cellules, n'est
pas directement virulicide mais induit la synthèse de protéines anti-virales.

159
99. Quelle est l'immunoglobuline humaine qui ne passe pas le placenta et qui est capable
d'activer la voie classique du complément ? Cochez la réponse juste
A - IgG 1
B - IgG3
C - IgG4
D - IgM
E - IgA

Commentaire Les IgG I, IgG3, IgG4 traversent le placenta. Les IgA activent le
complément par la voie alterne. Seules les IgM ne traversent pas le placenta et activent le
complément par la voie classique. Une autre bonne réponse aurait été IgG2.

100. Parmi les affections suivantes, quelle est celle qui contre-indique la vaccination
anti-poliomyélitique par virus vivant atténuée par voie buccale ?
A - Diabète
B - Déficit immunitaire
C - Encéphalopathie chronique
D - Protéinurie permanente isolée
E - Asthme

Commentaire : Les déficits immunitaires contre-indiquent les vaccinations par virus

vivant même atténué. Les atteintes neurologiques contre-indiquent surtout les
vaccinations anticoquelucheuse et antivariolique, mais il faut être prudent pour toute
vaccination si la maladie neurologique est en évolution. Une protéinurie isolée n'est pas
une contre-indication à la vaccination mais une néphropathie évolutive l'est. Chez les
malades asthmatiques, les vaccinations ne sont pas contre-indiquées mais doivent être
effectuées avec prudence (surveillance, anti-histaminiques).

101. Les anévrismes de l’aorte abdominale ‘AAA’ : Cochez la proposition juste

1. Représentent 60 % des anévrysmes artériels
2. Il existe une nette prédominance féminine de 8 Femmes pour un homme.
3. Le risque de rupture est de 6 % par an pour un anévrysme de 5 cm.
4. La mortalité en cas de rupture est de 50 %.
5. Le risque de rupture est directement corrélé au diamètre de l’anévrysme
et/ou à sa vitesse de croissance.

Réponses A : 1+2+3 B : 1+2+4 C : 1+2+5 D : 2+3+4 E : 1+3+5

Commentaires : Les hommes sont 8 fois plus touchés que les femmes ; et la mortalité
après une rupture est de 80%

160
Lecture et Principales Affections

161
Lecture et Principales Affections

La maladie de Legg-Calvé-Perthes (MLCP) : nécrose avasculaire uni- ou bilatérale de

la tête fémorale chez l'enfant. Les incidences annuelles rapportées varient
énormément selon les pays, de 1/250 000 à Hong Kong et 1/18 000 au Royaume-Uni,
à 1/3 500 dans les Îles Féroé. La MLCP affecte les enfants âgés de 2 à 12 ans, mais sa
prévalence est plus élevée chez les enfants de 5-6 ans, et elle est plus fréquente chez
les garçons. Les symptômes initiaux sont habituellement une boiterie, une douleur à
la hanche, à la cuisse ou au genou et une limitation des mouvements de la hanche.
Plus tard dans l'évolution de la maladie, une inégalité dans la longueur des jambes
ainsi qu'une atrophie musculaire autour de la hanche peuvent être observées. La
phase active de la maladie peut durer plusieurs années pendant lesquelles la tête
fémorale devient partiellement ou entièrement nécrotique et progressivement
déformée. Ce phénomène est suivi par une nouvelle formation osseuse (ré-
ossification) au niveau de l'épiphyse et une éventuelle guérison. La déformation finale
peut aller d'une articulation présentant un aspect quasi-normal à une déformation
étendue associée à un aplanissement sévère et une subluxation de la tête fémorale,
un élargissement du col du fémur et à un acetabulum déformé et dysplasique, qui à
son tour peut conduire à une arthrose à début précoce. L'étiologie de la MLCP
demeure inconnue. Il est habituellement admis qu'un ou plusieurs infarctus de la tête
fémorale, dus à un arrêt de l'irrigation sanguine peut provoquer une déformation,
mais il existe plusieurs théories concernant la cause de cet arrêt. Plusieurs facteurs
pouvant y contribuer ont été suggérés : un retard de maturation du squelette, une
croissance retardée et disproportionnée, une petite taille, un faible poids à la
naissance, des privations sociale et économique et un traumatisme, ainsi que la

162
présence d'anomalies congénitales. Il a également été proposé que des anomalies du
système de coagulation puissent entraîner une thrombophilie et/ou une
hypofibrinolyse et une thrombose veineuse suivie d'une nécrose avasculaire de la tête
fémorale chez l'enfant. Des mutations du gène COL2A1 (12q12-q13.2) ont été
identifiées récemment dans des familles atteintes de nécrose avasculaire de la tête
fémorale et de MLCP. Le diagnostic repose sur des radiographies frontales et latérales
conventionnelles. L'utilisation de la scintigraphie et de l'échographie peut être utile
dans certains cas ainsi que l'IRM dans les premiers stades de la maladie pour
distinguer la MLCP d'autres maladies de la hanche. Le diagnostic différentiel
comprend la dysplasie de Meyer, la dysplasie épiphysaire multiple et la dysplasie
spondylo-épiphysaire. Le traitement consiste à maintenir la tête fémorale dans
l'acetabulum, soit à l'aide d'une attelle soit par intervention chirurgicale (ostéotomie
fémorale ou pelvienne). Une étude récente a suggéré que l'ostéotomie fémorale
donnerait des résultats significativement meilleurs à l'utilisation d'une attelle (en
particulier l'orthèse en abduction de type Scottish Rite). Le pronostic est variable et
est influencé par plusieurs facteurs comme l'étendue de la nécrose de la tête
fémorale et les déformations résiduelles. Plus la tête fémorale est déformée au
moment de la guérison, plus il y a un risque de développer une arthrose plus tard. Le
remplacement total de la hanche au début de l'âge adulte peut être nécessaire dans
certains cas. L'évolution est habituellement meilleure lorsque la maladie est
diagnostiquée précocement. Ola WIIG ; Dernière mise à jour, Mars 2009 ; Orphanet.

Le Syndrome de Muckle-Wells (MWS) est une forme de CAPS qui est provoquée par
des mutations génétiques sur le gène NLRP3 (CIAS1) qui encode la protéine de la
cryopyrine. Le MWS peut être provoqué par une mutation spontanée du gène NLRP3.
La mutation NLRP3 est autosomique dominante. La plupart des familles avec des
CAPS ont habituellement le FCAS ou le MWS, et les membres affectés de la famille
partagent souvent des symptômes ou la sévérité commune. Parfois il peut y a un
niveau variable de l'expression des symptômes de CAPS chez des groupes de famille
nombreuse avec la mutation génétique NLRP3. La plupart des personnes avec le
MWS n'ont pas le même degré de dommages inflammatoire comme dans des patients
de NOMID. Les caractéristiques communes du MWS incluent :
- Eruptions pendant l'enfance
- L'urticaire chronique, récurrente, qui ne provoque pas de prurit présente dans
la petite enfance. Le rash est souvent généralisé et semble semblable aux
rashs vus dans le NOMID et le SFAF.

Le TRAPS (Tumor necrosis factor-Receptor-Associated Periodic Syndrome) réalise

une fièvre héréditaire intermittente à transmission mendélienne dominante liée à des
mutations du récepteur 1A du TNF (le TNFRSF1A) se traduisant par des accès
douloureux articulaires, abdominaux, musculaires, cutanés, oculaires. L’origine

163
ethnique des patients est l’Europe du Nord, mais non exclusivement. Une réponse de
phase aiguë est présente en crise. La survenue des crises est variable d’un sujet à
l’autre. Les patients ont un risque de développer une amylose AA, en particulier
rénale, hépatique. Le TNFRSF1A soluble est en général bas en intercrise, parfois
normal en crise alors que le TNF est augmenté. Le nombre des récepteurs TNFRSF1A
sur la membrane cellulaire des leucocytes est, en revanche, augmenté. La zone
chromosomique 12p13 comporte des mutations du gène TNFRSF1A, première
situation de reconnaissance de mutations naturelles d’un récepteur du TNF. Le
mécanisme pathogénique chez certains patients est un défaut de libération du
TNFRSF1A membranaire en réponse à une stimulation donnée, réalisant un concept
pathogénique nouveau de maladie provoquée par un défaut de libération d’un
récepteur d’une cytokine. Le TRAPS est comparé aux autres fièvres héréditaires
périodiques, la maladie périodique, le syndrome de Muckle-Wells, l’urticaire au froid
familiale, le syndrome hyper-IgD. Sa place par rapport aux autres rhumatismes
intermittents systémiques est précisée. La colchicine est inefficace et ne prévient pas
les accès. Les corticoïdes sont efficaces, à une dose orale supérieure à 20 mg par jour.
L’hypothèse pathogénique d’un trouble de la libération membranaire du TNFRSF1A
conduit à proposer une action ciblée sur le TNF. 2003 Elsevier SAS.

Les syndromes périodiques associés à la cryopyrine (CAPS) ou cryopyrinopathies

sont un continuum de trois maladies de gravité croissante, l’urticaire familiale au
froid, le syndrome de Muckle et Wells et le syndrome CINCA/NOMID. Il s’agit de
maladies dites «auto-inflammatoires» où les mécanismes de régulation de
l’inflammation sont déréglés. Ces trois maladies sont liées à des mutations d’un seul
et même gène, le gène CIAS1/PYPAF1/NLRP3. La nomenclature en vigueur
actuellement a retenu la dénomination NLRP3 pour gène codant pour la «3ème
protéine de la famille des Nod Like Receptors». Ces mutations, généralement
transmises sur un mode autosomique dominant, sont caractérisées par l’association,
souvent chez plusieurs membres d’une même famille, de signes cutanés, articulaires,
neurosensoriels et neurologiques dans un contexte biologique d’inflammation
majeure ; les mutations peuvent aussi survenir de novo, notamment dans les formes
graves des CAPS (CINCA). Le pronostic des CAPS a été spectaculairement amélioré par
les biothérapies bloquant l’Interleukine-1.

Un multi-test pour distinguer lupus débutant et fibromyalgie : Les symptômes du

lupus érythémateux disséminé débutant peuvent être très va riés et souvent non
spécifiques comportant rachialgies, fatigue, raideur matinale. De nombreux patients
ne remplissent pas alors les critères diagnostiques de l’American College of
Rheumatology (ACR) et le délai avant que le diagnostic ne soit posé peut être long. Or,
un diagnostic précoce est impératif compte tenu de la mortalité significative au cours
de cette affection. Il a été montré que le dosage des produits d'activation du

164
complément liés à une cellule (CB-CAPS, incluant C4d déposés sur les érythrocytes et
les lymphocytes B) pouvait permettre le diagnostic différentiel de lupus systémique
au sein d'autres pathologies auto- immunes. Récemment, une équipe Américaine a
combiné les CB-CAPS avec des auto-anticorps standard de maladies rhumatismales
dans un multitest avec algorithme (MAAA). Elle a constaté que les CB-CAPS avaient
une meilleure sensibilité que les anticorps anti DNA et les faibles taux de complément
sérique (C3-C4) pour le diagnostic de lupus. Dans cette nouvelle étude, l'équipe s’est
donné cette fois pour objectif d'analyser l'utilité du test CB-CAPS MAAA pour
différencier un lupus débutant d'une fibromyalgie. Cent cinquante malades, 75 avec
un LED remplissant les critères ACR et 75 atteints de fibromyalgie primitive ont été
enrôlés prospectivement. Les patients atteints de LED avec syndrome fibromyalgique
secondaire ont été exclus. Tous ont eu un prélèvement sanguin pour déterminer les
CB-CAPS par cryométrie de flux et doser les anticorps antinucléaires (par
immunofluorescence indirecte) ainsi que les taux sériques de C3 et C4. Quatre-vingt
pour cent des malades atteints de LED avaient des anticorps antinucléaires (AAN =,
mais également 33 % des sujets ayant une fibromyalgie (valeur prédictive positive =
2,4, intervalle de confiance à 95 % [IC] 1,7 -3,4 ; valeur prédictive négative = 0,3, IC
0,19-0,48). Vingt-trois des malades avec un LED avaient un C3/C4 bas, comparé à 1 %
de ceux qui souffraient d’une fibromyalgie. Seuls 17 % des patients avec un lupus
avaient des anti-DNA versus 0 en cas de fibromyalgie ; 43 % de ceux avec un lupus
avaient des CB-CAP élevés, versus 4 % des patients atteints de fibromyalgie. Le test
CB-CAPS MAAA s’est révélé avoir une sensibilité de 60 % (IC 48-72) pour le lupus et
une spécificité de 100 %. Un test positif était associé à une forte valeur prédictive
positive et un test négatif à une valeur prédictive négative modérée. Le test CB-CAPS
MAAA peut donc aider au diagnostic différentiel entre lupus et fibromyalgie. Wallace
D J et coll.: Systemic lupus erythematosus and primary fibromyalgia can be
distinguished by testing for cell-bound complement activation products. Lupus Sci
Med., 2016; 3:e000127. doi: 10.1136/lupus-2015-000127. eCollection 2016.

Rôle de la biologie en cas de pré-éclampsie : La pré-éclampsie est une maladie

fréquente et potentiellement grave de la femme enceinte. Anciennement appelée
toxémie gravidique, elle se définit par l’association d’une HTA (PA syst. > 140 mm Hg
ou PA diastolique > 90 mmHg) associée à une protéinurie significative (> 0,3 g/24 h
apparaissant après 20 SA).Si les mécanismes physiopathologiques restent mal
compris, son dépistage, son diagnostic positif comme évolutif et son pronostic
reposent largement sur une bonne utilisation des tests biologiques. 1) Diagnostic
positif de la pré-éclampsie : Albuminurie (à partir de 20 SA). Une albuminurie minime
est normale en fin de grossesse du fait de l’augmentation du débit glomérulaire mais
elle ne doit pas dépasser physiologiquement 0,3 g/24h. Le dépistage peut être réalisé
sur échantillon d’urines mais en cas de concentration proche ou supérieure à 0.3 g/l,
un dosage sur urines de 24 h est indispensable. En cas d’antécédents de pré-

165
éclampsie ou de néphropathie préexistante, une quantification précoce et régulière
doit être instituée. Les autre éléments du diagnostic positif sont cliniques (HTA,
oedèmes, prise de poids). 2) Marqueurs de pré-éclampsie sévère : le retentissement
rénal de la pré-éclampsie peut se traduire par une augmentation de l’uricémie (> 350
umol/L) et de la créatininémie (> 75 umol/L). 3) Marqueurs de HELLP Syndrome
(Hemolysis ELevated enzyme Liver, low Platelts count) : principale complication
(0,5% des grossesses) il associe une cytolyse hépatique avec élévation des
transaminases, une thrombopénie de sévérité variable (considérée comme sévère si <
50 000 G/L) et une hémolyse (HPT effondrée, élévation des LDH et de la bilirubine
libre). Il peut y avoir une dissociation de ce trépied biologique. Des examens
d’hémostase (TP, TCA, fibrineux, +/- facteur V, Dimères) doivent être réalisés en
urgence afin d’anticiper une éventuelle césarienne en urgence pour décollement
placentaire et/ou souffrance fœtale aiguë et apprécier l’impact d’une éventuelle
insuffisance hépatocellulaire, s’ajoutant à la thrombopénie pour favoriser le risque
hémorragique. 4) Marqueurs prédictifs de pré-éclampsie : la majorité des travaux a
concerné des marqueurs dosés en début de grossesse, en particulier les marqueurs
biologiques utilisés pour le dépistage de la T21. Il a ainsi été mis en évidence un risque
relatif significatif en cas d’élévation de l’HCG totale (ou ß HGC totale ou libre), d’AFP
ou au contraire des taux bas de PAPP-A (dépistage combiné du 1er trimestre). Mais
c’est avec l’inhibine A (si > 2,0MoM) que le facteur de vraisemblance est le plus fort.
Malheureusement ce marqueur n’est que peu utilisé dans cette indication en France.
L’association des résultats biologiques avec les mesures des dopplers utérins
permettraient probablement m’amélioration de la prise en charge des femmes à
risque.5) Marqueur pronostic : largement utilisé pour le diagnostic et le suivi de
l’insuffisance ventriculaire gauche, ce peptide semble être aug menté de façon
corrélée au risque de survenue de complications dans la pré-éclampsie. Un seuil à 350
pg/mL, proche de celui de l’insuffisance cardiaque non compensée (400) a été
proposé et des études complémentaires sont en cours pour en confirmer la validité.
6) Examens du post-partum : la surveillance biologique doit permettre d’évaluer la
réversibilité des anomalies biologiques, hématologiques, hépatiques et rénales qui
peuvent être irréversibles. Par ailleurs la survenue d’une pré-éclampsie précoce,
sévère ou itérative doit conduire le clinicien à demander un bilan de thrombophilie
complet pour sa patiente. S’il est positif, l’intérêt d’un traitement anticoagulant
préventif pour les grossesses à venir est à discuter. Si la biologie ne permet
d’apprécier le pronostic fœtal, elle doit donc en revanche être largement utilisée par
le clinicien pour dépister, diagnostiquer et suivre l’évolution de cette affection du 3 ème
trimestre de grossesse. RFL – Avril 2010

Angiosome : L’angiosome est une unité anatomique composite, pluritissulaire (peau,

tissu sous-cutané, fascia, muscles et os) vascularisée par un vaisseau principal et
correspondant à un territoire cutané unique. Le corps humain est composé d’une

166
quarantaine d’angiosomes, dont cinq sont localisés dans le pied et la cheville. Ils
correspondent aux trois principales artères de la jambe. Plusieurs études ont
démontré l’importance de revasculariser l’artère alimentant l’angiosome
correspondant au territoire ischémique, que le mode de revascularisation soit
chirurgical ou endoluminal

Syndrome de Klippel- Trenaunay : syndrome apparaissant dans le développement

embryonnaire et qui se caractérise par l'association d'une hypertrophie des tissus
osseux et mous, d'angiomes cutanés et de veines variqueuses. L'atteinte est le plus
souvent limitée à un seul membre. Le pronostic est variable et dépend de l'extension
de la malformation et des organes touchés. C'est une malformation rare (1 000 cas
répertoriés). Sporadique le plus souvent, on retrouve parfois une transmission
autosomique dominante. L'étiologie est inconnue. Le traitement reste symptomatique
et il n'existe pas encore de traitement curatif. La prise en charge est multidisciplinaire.
Les angiomes cutanés peuvent être traités au laser, les varices et l'inégalité de
longueur des membres peuvent bénéficier d'une prise en charge chirurgicale, les
lymphœdèmes des membres inférieurs de bas de contention.

HTAP post-embolique et mutation du géne codant pour le fibrinogéne AThr312Ala.

Une équipe anglaise a essayé d’identifier un facteur pro-thrombotique pouvant
favoriser une HTAP post-embolique. Ils ont analysé l’ADN génomique pour rechercher
des polymorphismes à risque d’HTAP post-embolique, pour les gènes suivants :
facteur V Leiden, prothrombin G20210A, PAI-1 4G/5G, tPA C7351T, facteur XIII G100T,
fibrinogène AThr312Ala, fibrinogène BβArg448Lys et fibrinogène BβG455A. Ils ont
comparé les résultats entre un groupe de 226 patients porteurs d’une HTAP post-
embolique, de 141 patients porteurs d’HTAP idiopathique et de 200 témoins sains. Un
seul des facteurs de thrombophilie analysés présentait une différence significative
entre le groupe avec HTAP post-embolique et le groupe témoin : la mutation du gène
codant pour le fibrinogène AThr312Ala. La présence de l’allèle Ala au lieu de l’allèle
Thr augmentait significativement le risque d’HTAP post-embolique (OR 1,67 avec p =
0,0009). Les auteurs ne trouvaient pas de différence pour les autres génotypes. Cet
allèle du fibrinogène AThr312A1a a les conséquences physiopathologiques suivantes :
il modifie le lien croisé entre les chaînes a-a du fibrinogène, ce qui entraîne un risque
plus élevé d’embolisation de thrombi, car plus ces derniers sont « friables » et
augmente la résistance du thrombus à la fibrinolyse. Les auteurs retrouvent donc une
association entre l’HTAP post-embolique et la mutation AThr312A1a du fibrinogène.
Ce résultat est renforcé par les conséquences physiopathologiques de cette mutation
sur les caractéristiques du thrombus. Cette découverte doit être confirmée par des
études à plus grande échelle et, si elle se confirme, elle pourrait changer la prise en
charge et la surveillance à long terme des patients présentant une EP avec la présence
de cette mutation.

167
Le syndrome de MONW (Metabolically Obese Normal-Weight) : L’existence
d’individus de poids normal mais présentant des caractéristiques métaboliques
associées habituellement à l’obésité a été proposée pour la première fois par
Ruderman et al. en 1981, qui les ont nommés « sujets métaboliquement obèses de
poids normal » (MONW). Ces individus pourraient être caractérisés par une
hyperinsulinémie et (ou) résistance à l’insuline, ainsi que par une hypertriglycéridémie
et une augmentation de la pression artérielle malgré un indice de masse corporelle
(IMC) < 25 kg/m2, ce qui pourrait rendre les sujets MONW plus à risque de
développer des maladies cardiovasculaires. Toutefois, peu de données sont
disponibles sur ce groupe de sujets car seulement neuf études ont été publiées sur
cette question. Malgré les différences de critères utilisés pour identifier les sujets
MONW et le petit nombre de sujets généralement impliqués dans ces études, les
résultats indiquent que : (a) la prévalence du syndrome MONW se situe entre 3 % à 45
%, selon les critères utilisés, l’âge, l’IMC et l’origine ethnique ; (b) les sujets MONW
présentent une sensibilité à l’insuline altérée, une plus importante quantité de tissu
adipeux abdominal et viscéral, un profil lipidique plus athérogénique, une pression
artérielle plus élevée et une dépense énergétique liée à l’activité physique plus faible ;
(c) le risque de diabète de type 2 et de maladies cardiovasculaires sont plus élevés
chez les sujets MONW.

Hidradénite neutrophilique eccrine ’HNE’ : dermatose bénigne (même si elle survient

au cours d’hémopathies malignes), auto-résolutive, caractérisée par une infiltration
neutrophilique des glandes sudorales, s’accompagnant d’une nécrose de l’épithélium
sudoral. Cet infiltrat se traduit par des papules et des plaques infiltrées multiples
n’entraînant pas de gêne particulière. L’élément sémiologique le plus caractéristique
est un érythème violacé infiltré. Les lésions sont, soit des plaques, soit des papules de
petite taille, au nombre de quelques éléments à plusieurs dizaines, ou encore des
nodules profonds. Une disposition annulaire est souvent notée. Moisson et al ont
proposé de distinguer trois formes selon l’extension des papules : une forme centrale
touchant la tête, le cou et le tronc, une forme périphérique qui atteint les extrémités
des membres et une forme disséminée. Ces papules sont sensibles ou même
douloureuses à la palpation. Elles peuvent évoluer vers une nécrose ou
s’accompagner de pustules. En cas d’atteinte faciale, un aspect d’inflammation
périorbitaire très marquée est possible, simulant parfois une cellulite. Une fièvre est
associée à l’éruption dans près de deux tiers des cas. Il est probable que la fièvre soit
liée plus à la maladie associée qu’à la dermatose elle-même. La guérison survient en
quelques jours et en moins de 1 mois dans la majorité des cas. La récidive est possible
et la durée des épisodes peut alors être plus longue.

168
Maladie de Marfan : Le syndrome de Marfan systémique (MFS) est une maladie
systémique du tissu conjonctif qui se caractérise par une combinaison variable de
manifestations cardiovasculaires, musculo-squelettiques, ophtalmologiques et
pulmonaires. Sa prévalence est estimée à 1/5 000. La maladie touche les deux sexes
indifféremment.Les symptômes peuvent apparaître à tout âge et sont très variables
d'une personne à l'autre y compris dans une même famille. L'atteinte cardiovasculaire
se caractérise par 1) une dilatation progressive de l'aorte s'accompagnant d'un risque
élevé de dissection aortique qui conditionne le pronostic ; la dilatation aortique peut
entrainer une fuite valvulaire aortique; et 2) une insuffisance mitrale qui peut se
compliquer (arythmies, endocardite, insuffisance cardiaque). Les signes squelettiques
sont souvent des signes d'appel et peuvent comprendre une dolichosténomélie
(longueur excessive des extrémités), une grande taille, une arachnodactylie, une
hypermobilité articulaire, une déformation scoliotique, une protrusion acétabulaire,
une déformation du thorax en pectus carinatum ou en pectus excavatum, une
dolichocéphalie en axe antéropostérieur, un micrognathisme ou une hypoplasie
malaire. L'atteinte ophtalmologique comporte une myopie axile qui peut favoriser un
décollement rétinien et un déplacement du cristallin (ectopie ou luxation, signe
caractéristique). Les complications oculaires, essentiellement l'ectopie du cristallin,
peuvent conduire à la cécité. Il peut également exister des signes cutanés
(vergetures), un risque de pneumothorax, et une ectasie durale.Dans l'immense
majorité des cas, le syndrome de Marfan est dû à des mutations du gène FBN1
(15q21) qui code pour la fibrilline-1, une protéine essentielle du tissu conjonctif. Des
formes frontières sont reconnues qui sont notamment secondaires aux mutations du
gène TGFBR2 localisé sur le chromosome 3, codant pour un récepteur du TGF-béta. Le
diagnostic se base sur les signes cliniques et les antécédents familiaux. Cependant, du
fait d'un tableau clinique extrêmement variable entre les patients, le diagnostic est
souvent difficile à établir. Pour l'améliorer, des critères diagnostiques internationaux
ont été établis (les critères de Ghent) basés sur des signes cliniques majeurs et/ou
mineurs. Le diagnostic différentiel inclut le syndrome MASS, le syndrome de
Shprintzen-Goldberg, le prolapsus valvulaire mitral, le syndrome Ehlers -Danlos et
d'autres maladies présentant un anévrysme de l'aorte comme le syndrome de Loeys -
Dietz. Le diagnostic prénatal génétique est possible chez les familles chez lesquelles la
mutation a été identifiée. La transmission est autosomique dominante. Quelques cas
sporadiques ont été rapportés. Une personne atteinte présente un risque de 50% de
transmission de la mutation responsable de la maladie. La prise en charge se doit
d'être multidisciplinaire avec consultation de différents spécialistes (cardiologues,
généticiens, rhumatologues, ophtalmologues, pédiatres et radiologues). Son objectif
est de limiter la dilatation aortique (bétabloquants, limitation des sports) et de
surveiller l'aorte de façon régulière (échocardiographies annuelles) afin de proposer
un remplacement de la racine aortique avant qu'une dissection ne survienne. Des
solutions chirurgicales peuvent également être proposées pour les anomalies

169
squelettiques (stabilisation de la colonne vertébrale en cas de scoliose, réparation des
déformations thoraciques) et oculaires (laser, remplacement du cristallin luxé). Le
traitement est sinon symptomatique. L'atteinte aortique conditionne le pronostic de
la maladie. Avec un suivi régulier et une prise en charge adéquate, les patients
présentent une espérance de vie proche de celle de la population générale puisque
l'espérance de vie a augmenté de 30 ans. G Jondeau (Orphanet, Mars 2010).

Maladie d’Ehlers Danlos : Les syndromes d'Ehlers-Danlos (SED) sont un groupe

hétérogène de maladies héréditaires du tissu conjonctif regroupant plusieurs formes
cliniques. Le SED de type classique (correspondant aux anciens types I et II) est
caractérisé par les critères majeurs de diagnostic suivants : hyperextensibilité
cutanée, nombreuses cicatrices cutanées témoins de la fragilité tiss ulaire et
hyperlaxité articulaire. Les critères diagnostiques mineurs comprennent les tumeurs
molluscoïdes, les sphéroïdes sous-cutanés, les (sub)luxations articulaires, l'hypotonie
musculaire ainsi qu'une histoire familiale positive. La prévalence du type classique est
estimée à 1 cas pour 30 000. La transmission du SED classique est dans la plupart des
cas autosomique dominante : des anomalies de la synthèse du collagène de type V, un
collagène fibrillaire mineur fait le plus souvent de l'association de deux chaînes
alpha1(V), et d'une chaîne alpha2(V) ont été mises en évidence dans 35% des cas
environ, et des mutations des gènes COL5A1 et COL5A2 codant pour l'une ou l'autre
de ces chaînes ont alors été effectivement détectées. Dans ces familles, le diagnostic
clinique peut être confirmé par des études moléculaires qui sont longues et difficiles
du fait de la grande taille des gènes. Dans certains cas plus rares de transmission
autosomique récessive, des mutations dans le gène de la tenascine-X ont été
identifiées. La tenascine-X est une protéine de la matrice extra-cellulaire. D'autres
gènes candidats sont à l'étude. Seuls des traitements symptomatiques (antalgiques,
orthèses, kinésithérapie douce) et la prise en charge psychosociale sont possibles. D
Germain, Orphanet, Juin 2006.

Maladie d’Erdheim Chester : représente une forme d'histiocytose non

langerhansienne, multisystémique caractérisée par une atteinte squelettique avec
douleurs osseuses, exophtalmie, diabète insipide, altération de la fonction rénale, du
système nerveux central (SNC) et/ou cardiovasculaire. La prévalence est inconnue.
Plus de 500 cas (<15 pédiatriques) ont été rapportés à ce jour. La MEC se présente
chez l'adulte entre 40 et 60 ans, avec un sexe ratio homme-femme de 3/1. La
présentation va d'une forme asymptomatique à une forme multi-systémique et létale.
Le signe pathognomonique en est l'ostéosclérose des os longs se traduisant par des
douleurs osseuses affectant principalement l'extrémité distale des membres
inférieurs (50% des cas). L'infiltration hypophysaire entraîne un diabète insipide, plus
rarement une hyperprolactinémie et une insuffisance gonadotrope. Les symptômes
constitutionnels incluent fièvre, faiblesse et perte de poids. L'infiltration d'autres

170
organes peut entraîner une hypertension intracrânienne, une exophtalmie, un
œdème papillaire, une insuffisance surrénale, des xanthelasmas et des lésions
cutanées papulo-nodulaires. L'atteinte du SNC peut provoquer des syndromes
cérébelleux et pyramidaux, des céphalées, des convulsions, une détérioration
cognitive, des paralysies des nerfs crâniens et des troubles sensoriels. La présence
d'un « manchon aortique » est fréquente. Les artères rénales peuvent aussi être
affectées, entraînant une hypertension artérielle. L'atteinte péricardique peut être
compliquée d'une tamponnade. Une infiltration pseudo-tumorale de l'oreillette droite
est possible. Une dyspnée due à l'infiltration pulmonaire a été rapportée. La fibrose
pseudo-rétropéritonéale est parfois compliquée d'une hydronéphrose bilatérale.
L'étiologie est inconnue, mais on suppose qu'il s'agit d'un trouble réactif ou
néoplasique. Des taux élevés d'interféron-alpha (IFN-a), d'interleukine (IL), d'IL-12, de
la « monocyte chimoattractant protein 1 » (MCP1), et une baisse des taux d'IL-4 chez
les patients atteints de la MEC sont en faveur d'une perturbation associée du système
immunitaire Th1. Des mutations du proto-oncogène BRAF chez 50% des patients ont
été identifiées. La principale caractéristique histologique est une
xanthogranulomatose (infiltration xanthomateuse des tissus avec hystiocytes
spumeux) CD68 positive et CD1a négative. Les radiographies osseuses montrent une
ostéosclérose corticale bilatérale et symétrique des os longs, et la scintigraphie
osseuse au Tc 99m révèle un marquage symétrique et anormal des extrémités
distales, des os longs des membres inférieurs (et parfois supérieurs). Le scanner
abdominal peut révéler des « reins chevelus » (50% des cas). Le diagnostic différentiel
inclut l'histiocytose de Langerhans, la maladie de Rosaï-Dorfman, l'artérite de
Takayasu, la maladie de Wegener, l'hypophysite primitive, l'ostéomyélite multifocale
chronique récurrente, les tumeurs malignes, la neuro-sarcoïdose, les infections
mycobactériennes et les troubles métaboliques. Le traitement de première ligne
repose sur l'administration d'IFN-a standard ou pégylé, à doses élevées (9 millions
d'unités 3 fois / semaine) et pour une durée prolongée en cas d'atteinte du SNC ou
cardiaque. Les bisphosphonates peuvent soulager les douleurs osseuses. La cladribine
peut être prescrite aux patients avec atteinte orbitaire réfractaire aux traitements.
L'anakinra peut être indiqué dans les formes modérées chez les patients où l'IFN-a est
inefficace. Récemment, l'infliximab et le vemurafenib ont été utilisés avec un relatif
succès. La tomographie à émission de positrons est recommandée pour évaluer
l'activité de la maladie. La MEC a un pronostic variable, mais globalement moins bon
en cas d'atteinte du SNC. Avant la mise en place du traitement par IFN-a, Le taux de
survie était de 19,2 mois. Grâce à ce traitement, le taux de mortalité n'est plus que de
26%, et la survie à 5 ans atteint 68 %. J Haroche, Orphanet, dernière mise à jour : Juin
2013

Maladie de Takayasu : artériopathie inflammatoire aspécifique d’étiologie inconnue,

atteignant habituellement les femmes, siégeant préférentiellement sur l’aorte, ses

171
branches et en particulier les troncs supra-aortiques et les artères pulmonaires.
L’incidence de la maladie est faible et variable d’un pays à un autre avec une
recrudescence dans le monde asiatique. Le début est juvénile avant 30 ans. La
maladie évolue à bas bruit en deux phases, pré-occlusive puis occlusive. La phase pré-
occlusive n’est souvent retrouvée qu’à posteriori : fièvre inexpliquée, arthralgies,
érythème noueux. Le diagnostic n’est souvent porté qu’à la phase occlusive alors que
les signes inflammatoires peuvent avoir disparu. Les principaux signes d’appel sont:
l’abolition asymptomatique d’un pouls ou la claudication au membre supérieur, une
aniso-tension, une hypertension artérielle du sujet jeune. Parfois le premier signe est
une complication : insuffisance cardiaque, AVC, rétinopathie, insuffisance rénale ou
découverte d’un anévrysme aortique. L’orientation diagnostique est liée au terrain
(femme jeune, caractère pauci-symptomatique des occlusions artérielles). L’examen
écho-Doppler objective des sténoses artérielles longues, régulières et peu échogènes.
Le bilan recherche un syndrome inflammatoire qui traduit une évolutivité et peut être
un argument pour prescrire une corticothérapie, ou une tuberculose. En cas de doute
diagnostique, une biopsie artérielle peut être pratiquée sur une artère occluse à la
recherche de lésions artérielles inflammatoires spécifiques. La biopsie guide
également le traitement car le caractère floride des lésions constatées impose une
corticothérapie (entre 0,5 et 1 mg/kg/jour) alors qu’une fibrose histologique traduit
des séquelles du passé et permet l’abstention du traitement corticoïde. Un traitement
immunosuppresseur peut être nécessaire en cas de cortico-dépendance. Parfois, une
lésion menaçante pour le rein ou le cerveau ou un anévrysme volumineux peuvent
constituer une indication chirurgicale. Quelques cas de dilatations endo-luminales ont
été pratiqués.

Histiocytose de Langerhans : maladie systémique liée à une accumulation dans les

tissus de cellules de Langerhans, le plus souvent organisées en granulomes. Sa
prévalence est estimée à 1 à 2 sur 100 000. La majorité des cas surviennent dans
l'enfance. L'os est l'organe le plus souvent touché (80%), puis la peau (35%) et
l'hypophyse (25%). L'atteinte de ces organes ne met pas en cause le pronostic vital.
Les atteintes du système hématopoïétique (cytopénie), du poumon, du foie sont plus
rares (15 à 20%) et plus sévères. La sévérité de la maladie tient à l'agressivité des
formes hématologiques chez le très jeune enfant et aux séquelles à long terme de
l'atteinte pulmonaire, hépatologique (cholangite sclérosante) et de l'atteinte
neurodégénérative (2% des cas). La maladie peut comporter une ou plusieurs
poussées. Elle peut laisser des séquelles esthétiques, fonctionnelles dont l'expression
est variable selon leur site (surdité, défaillance respiratoire ou hépatique, diabète
insipide, déficit en hormone de croissance, syndrome cérébelleux). Chez l'adulte, un
des tableaux comporte une atteinte isolée pulmonaire, très liée au tabagisme. Son
étiologie demeure inconnue. Le diagnostic d'histiocytose langerhansienne repose en
règle sur l'examen histologique et immuno-histochimique d'un tissu atteint. Dans le

172
cas de l'atteinte pulmonaire isolée de l'adulte, un aspect radiologique typique au
scanner thoracique peut suffire au diagnostic. De très nombreux diagnostics se
discutent en fonction des différents tableaux cliniques et radiologiques. La décision
thérapeutique dépend du bilan d'extension, reposant sur des examens simples
(examen clinique, hémogramme, bilan hépatique, radiographies thoracique et
osseuse). Les formes restreintes à un organe relèvent le plus souvent d'un traitement
local. Chez l'enfant, le traitement des formes systémiques repose sur l'association des
corticostéroïdes et de la vinblastine. L'arrêt du tabac s'impose en cas d'atteinte
pulmonaire. En cas de progression de la maladie, des traitements de 2ème ligne sont
proposés dans les centres spécialisés. La prise en charge de l'histiocytose
langerhansienne implique une approche multidisciplinaire médicale du fait du
caractère polymorphe et chronique de la maladie. Le traitement des formes de
l'adulte est moins codifié. Un suivi prolongé est nécessaire pour la détection et la prise
en charge des éventuelles séquelles tardives. Le pronostic vital n'est habituellement
pas mis en cause dans les formes de l'enfant, en dehors des formes hématologiques
résistantes au traitement de première ligne. J Donadieu ; A Tazi, Orphanet, mise à
jour Juillet 2007

Histiocytose de Rosai-Dorfman : est une maladie rare qui fait partie des histiocytoses
non langerhansiennes de type IIb suivant la classification de Chu. Sa forme classique -
décrite par Rosai-Dorfman en 1969- associe une atteinte ganglionnaire cervicale, des
lésions cutanées (nodules cutanés ou sous-cutanés de croissance lente mesurant 1 à 9
cm de diamètre de coloration rouge-brun) apparaissant dans un contexte fébrile avec
un syndrome inflammatoire marqué et une hyperleucocytose. Des localisations extra -
ganglionnaires sont possibles (cutanée, ORL, oculaire, osseuse, glande salivaire,
système nerveux central, etc.). L’origine de cette maladie reste mystérieuse.
L’association avec le virus HHV-6 (Human Herpesvirus 6) est discutée : des antigènes
viraux ont été mis en évidence dans les lésions cutanées ou ganglionnaires. Il est
difficile de savoir si la présence de ce virus est inaugurale ou traduit une réactivation
secondaire. Sa présence est retrouvée de façon plus constante dans les formes
systémiques.

Ostéomyélite multifocale chronique récurrente (OCMR) : initialement décrite par

Giedion en 1972 sous le nom d’ostéomyélite symétrique subaigüe et chronique
caractérisée par des poussées douloureuses osseuses récidivantes traduisant la
présence d’ostéites multiples aseptiques, survient surtout chez l’enfant et
l’adolescent. Elle est considérée comme la forme pédiatrique du syndrome SAPHO
(synovite, acné, pustulose palmo-plantaire, hyperostose, ostéite). L’OCMR et le
syndrome SAPHO sont des ostéites chroniques non-bactériennes: CNO (chronic non-
bacterial osteomyelitis). L’ostéomyélite diffuse sclérosante de la mandibule appartient
au même cadre nosologique. Les CNO ont d’abord été rapprochés des

173
spondylarthropathies (association fréquente avec le psoriasis, l’acné, les MICI). Les
résultats d’études génétiques récentes suggèrent que les CNO appartiennent plutôt
au groupe des maladies auto-inflammatoires polygéniques (modèles murins OCMR:
mutation du gène PSTPIP2 sur le chromosome 18, impliqué en pathologie humaine
dans le PAPA syndrome (arthrites stériles et atteinte cutanée), identification de gènes
responsables de pathologies ayant des similarités avec l’OCMR comme le syndrome
Majeed, le chérubisme, le syndrome DIRA, l’ostéolyse familiale expansive, la maladie
de Paget familiale…). Les critères diagnostiques selon KING et al reposent sur la
présence de ≥ 2 lésions osseuses (clinique ou Radio), une évolution de >6 mois
caractérisée par une activité variable de la maladie, sans altération de l’état général
‘AEG’ entre les épisodes de douleur, gonflement et l’absence de réponse à >1 mois
d’antibiothérapie ‘ATB’ et selon MANSON et al sur la présence de 2 lésions
confirmées à la radiographie, la notion de 6 mois de rémissions et exacerbations de
signes et symptômes, de signes d’ostéomyélite à la radiographie et à la scintigraphie,
l’absence de réponse à >1 mois d’ATB et l’absence de cause identifiable. La
localisation des lésions d’ostéite par ordre de fréquence: métaphyse des os longs
(partie distale puis proximale du tibia), bassin, partie proximale du fémur, clavicule,
calcanéum, rachis, côtes, sternum, mandibule, os du crâne… L'atteinte cutanée facilite
le diagnostic si elle est présente au début de la maladie. Elle s’exprime par une
pustulose palmo-plantaire, un psoriasis ou une acné conglobata. Cette atteinte
cutanée survient dans près de 30 % des ostéites chroniques non-bactériennes ‘CNO’
L’évolution de cette affection est fluctuante alternant exacerbations et rémissions
pendant plusieurs années, la maladie pouvant se prolonger à l’âge adulte.

Syndrome Majeed : Le syndrome de Majeed est caractérisé par une ostéomyélite

multifocale chronique récidivante (OMCR), une anémie dysérythropoïétique
congénitale (ADC) et une dermatose inflammatoire. Il a été décrit chez des enfants
nés de parents consanguins, dans deux familles Arabes non apparentées. L'OMCR,
différente de l'OCMR isolée, débute plus précocement (chez les nourrissons) et se
traduit par des épisodes plus fréquents, des rémissions plus courtes et moins
fréquentes, et dure probablement toute la vie, entraînant un retard de croissance
et/ou des contractures articulaires. L'ADC est caractérisée par une microcytose en
périphérie et médullaire. Elle est de sévérité variable, allant d'une anémie légère ou
indétectable à une forme nécessitant des transfusions sanguines. La dermatose
inflammatoire est généralement un syndrome de Sweet, mais peut également être
une pustulose. Le syndrome de Majeed se transmet sur un mode autosomique
récessif. Des mutations homozygotes dans le gène LPIN2, sur le chromosome 18p,
sont en cause dans ce syndrome. Le diagnostic de l'OMCR est confirmé par radiologie
ou scintigraphie osseuses. L'étude de la moelle osseuse confirme le diagnostic d'ADC.
Le frottis sanguin périphérique montre une hypochromie et une microcytose.
Orphanet, Dernière mise à jour : Juin 2006

174
Chérubisme : dysplasie fibro-osseuse bénigne de l'enfance, limitée à l'hémiface
inférieure, c'est-à-dire au maxillaire et surtout à la mandibule. La prévalence est
inconnue, mais est probablement inférieure à 1/10000. Les premiers signes
apparaissent entre 6 et 10 ans, avec un gonflement indolore des maxillaires (aspect
boursouflé de la face en visage d'ange) associé à des tumeurs osseuses
multikystiques. Les globes oculaires sont tournés vers le haut, donnant l'impression
que l'enfant « lève les yeux au ciel ». La dentition est anormale au niveau des sites
concernés (agénésies dentaires, non éruption, déplacement, résorption radiculaire) et
les malocclusions sont importantes. La radiologie contribue largement au diagnostic.
Les radiographies montrent de nombreuses images radioclaires multiloculaires bien
définies avec, plus tard, des bords sclérotiques épais. Les lésions osseuses sont
généralement symétriques. Le diagnostic définitif est histologique, montrant à la
biopsie des cellules géantes polynucléées réparties de manière aléatoire, et des
espaces vasculaires ménagés dans un stroma conjonctif fibreux. Les cellules géantes
polynucléées sont positives pour les marqueurs ostéoclastiques spécifiques. Le
chérubisme est héréditaire, autosomique dominant, à pénétrance et expressivité
variables. Il peut être causé par des mutations du gène SH3BP2, qui a été localisé en
4p16.3. Le chérubisme est également rapporté au tableau d'autres maladies comme
le syndrome de Noonan, le syndrome de Noonan « like » (dû à des mutations du gène
PTPN11), le syndrome de Ramon associé à une fibromatose gingivale et la
neurofibromatose de type I. Sans traitement, les signes peuvent régresser, ou évoluer
lentement dans de rares cas. Un traitement conservateur est indiqué. On considère
cependant que la chirurgie (si possible pratiquée après la puberté) améliore la
mobilité des maxillaires et également l'état psychologique des patients : un curetage
avec un remodelage osseux peut être proposé pendant la période de croissance
rapide des lésions; les dents sont préservées le plus longtemps possible.
Cette intervention chirurgicale conduit à de bons résultats immédiats, à un arrêt de la
croissance rapide des lésions résiduelles du chérubisme et peut même stimuler la
régénération osseuse. Dans les lésions élargies, et en cas de risque de fracture
pathologique de la mandibule, une mandibulectomie segmentaire suivie de
reconstruction peut avoir de bons résultats. Des traitements médicamenteux
(calcitonine, interféron alpha) sont en cours d'évaluation. Orphanet, Novembre 2005

Syndrome DIRA : décrit en 2009, est transmis de manière autosomale récessive et

causé par des mutations de l’antagoniste du récepteur de l’IL-1, résultant en une
activation incontrôlée de la production d’IL-1a et IL-1b. Le syndrome est caractérisé
par une pustulose cutanée généralisée, une ostéomyélite multifocale, une périostite
des lésions ostéolytiques ainsi que des malformations osseuses se manifestant
immédiatement après la naissance. C’est une maladie très grave liée à des mutations
du gène IL1RN, qui code l’antagoniste du récepteur de l’interleukine 1ß· Les mutations

175
homozygotes du gène IL1RN entraînent une absence de sécrétion de l’antagoniste du
récepteur à l’interleukine 1 (IL1-Ra) qui habituellement inhibe l’interleukine 1ß.

Ostéolyse familiale expansive : dysplasie osseuse génétique rare, autosomique

dominante, dont les altérations locales et générales du squelette ont une distribution
périphérique prédominante qui devient manifeste à partir de la deuxième décade de
vie. Une résorption ostéoclastique progressive, accompagnée d'une faible activité
ostéoblastique, est à l'origine d'une expansion médullaire osseuse. Cette dernière es t
caractérisée par une raréfaction de la moelle osseuse qui est remplacée par du tissu
fibreux et de la graisse. Histologiquement, l'OEF présente des similitudes avec la
maladie de Paget, mais l'âge de début, la distribution des lésions osseuses, les
altérations dentaires et de l'oreille moyenne, ainsi que la progression clinique sont
différents. Il en va de même pour la dysplasie fibreuse, l'ostéite fibro-kystique et
l'ostéogénèse imparfaite. Le gène responsable de la maladie se localise dans la région
du chromosome 18q21-22. Récemment, des mutations du TNFRSF 11A, gène qui
codifie le RANK, ont été identifiées comme étant la cause de l'OEF. La duplication de
18 paires de bases au niveau de l'exon 1 suggère qu'il correspond au site de
l'anomalie.

Les dernières recommandations de l’EULAR pour les vascularites : L’EULAR s’est

associé à l’ERA (European Renal Association) et à l’EUVAS (European Vasculitis
Society) pour mener un Delphi permettant d’identifier les principaux thèmes à
aborder dans ces nouvelles recommandations. Les thèmes validés ont ensuite servi de
moteur de recherche pour faire une revue de la littérature. Après sélection, 82 études
cliniques pertinentes ont été identifiés puis les faits ont été discutés et résumés par
des experts avec un processus de vote final pour obtenir un consensus. À l’issue de
l’ensemble de ce processus, 15 recommandations ont été émises avec notamment :
- Commencer un immunosuppresseur en traitement combiné avec la
corticothérapie pour induire une rémission ;
- Utiliser le cyclophosphamide ou le rituximab (avec une efficacité similaire)
pour l’induction de la rémission dans les vascularites à ANCA qui menacent le
pronostic vital ou la fonctionnalité d’un organe ;
- Maintenir la rémission en utilisant l’azathioprine, le rituximab ou le
méthotrexate
- Utiliser les échanges plasmatiques en cas d’insuffisance rénale rapidement
progressive ou d’hémorragie pulmonaire diffuse et sévère.

La maladie de Menkès : maladie multisystémique en général sévère du

métabolisme du cuivre, caractérisée par une neurodégénérescence progressive et
des anomalies marquées du tissu conjonctif et des cheveux, clairsemés et en "fils
de fer". Il n'y a pas de données de prévalence disponible. L'incidence annuelle est

176
de 1/360.000 au Japon, de 1/300.000 en Europe ; elle est plus élevée en Australie
(1/100.000 à 1/50.000) peut être par effet fondateur. La maladie est liée à l'X
(X.q.13) touchant principalement les garçons; les femmes sont en général
conductrices saines. La maladie se manifeste dans la période
néonatale. La plupart des enfants naissent à terme avec des scores normaux. Des
céphalo-hématomes et des fractures spontanées ont été occasionnellement
observés à la naissance. Dans la période néonatale précoce, un ictère prolongé,
une hypothermie, une hypoglycémie et des troubles de l'alimentation peuvent
être présents. Un pectus excavatum et des hernies, ombilicales et inguinales, ont
aussi été rapportés. Le signe inaugural peut être l'aspect inhabituel des cheveux
clairsemés et ternes à l'âge de 1 à 2 mois. Le cheveu est typiquement
hypo- ou dépigmenté évoque la maille de fer ; il est terne et cassant, notamment
aux zones de frottement. D'autres signes apparaissent : retard staturo-pondéral,
difficultés d'alimentation, vomissements et diarrhée. Une physionomie
particulière peut être observée avec peau pâle, bosses frontales ou occipitales,
micrognathie et visage joufflu. La détérioration motrice est progressive avec
l’apparition de convulsions ; l'hypotonie fréquente en bas âge laisse place à une
spasticité avec faiblesse musculaire. L'évolution est en général sévère. Différentes
formes existent et le syndrome des cornes occipitales en est la plus atténuée (voir
ce terme). La maladie est due à des mutations du gène ATP7A (Xq21.1) codant
une protéine de transport du cuivre, ATP7A (pour Cu2+-transporting ATPase-alpha
polypeptide). Environ 200 mutations ont été rapportées à ce jour. Il n'y a pas de
corrélation évidente entre mutations et évolution clinique. Le diagnostic repose
sur les signes cliniques (notamment l'aspect des cheveux) et il est étayé par la
diminution de la cuprémie et de la céruloplasminémie, à interpréter avec
prudence en période néonatale, car elles sont basses aussi chez le nouveau-né
sain. Dans ces conditions l'analyse des catécholamines plasmatiques (rapport
DOPA/dihydroxyphénylglycol) traduisant un déficit de la dopamine bêta-
hydroxylase peut être le test diagnostique néonatal le plus rapide. Les
radiographies montrent une ostéoporose généralisée, des becs et éperons
métaphysaires des os longs avec réaction périostée et épaississement diaphysaire,
et des os wormiens dans les sutures crâniennes. Le diagnostic
définitif repose sur l'analyse moléculaire. Les diagnostics différentiels sont le
syndrome d'Ehlers-Danlos, le syndrome de Marfan, le cutis laxa, les maladies
mitochondriales, l'ostéogenèse imparfaite (voir ces termes) et l'abus infantile.
Du fait de la grande taille du gène et de la variété des mutations observées, la
détection d'une anomalie dans une famille donnée peut tarder. Un diagnostic
prénatal ou avant la grossesse de la mutation ATP7A dans les familles à risque et
les femmes conductrices hétérozygotes avant la grossesse est conseillé. La
transmission est récessive liée à l'X. Le traitement est essentiellement
symptomatique. La supplémentation parentérale précoce par

177
histidine-cuivre peut modifier l'évolution et certains symptômes en fournissant du
cuivre exogène aux tissus et cupro-enzymes. L'administration orale de cuivre est
inefficace car il n'est pas absorbé. Le pronostic est sombre et le décès survient en
général précocement dans l'enfance. Cependant le nursing soigneux et peut-être
l'administration cuprique peuvent améliorer l'espérance de vie. Lisbeth MOLLER,
Pr Z TÜMER, Orphanet, Dernière mise à jour : Mai 2011

La déformation de Madelung : Elle doit son nom au médecin allemand Otto

Wilhelm Madelung (1846-1926). Cette malformation ou maladie de Madelung se
caractérise par une brièveté du radius ; ce dernier étant également incurvé. En
parallèle, il existe un cubitus long. Cette association est responsable d’une
subluxation postérieure du cubitus, et par voie de conséquence une importante
limitation articulaire. Le plus souvent le diagnostic de cette entité est effectué à la
puberté (période de croissance osseuse importante), et le plus souvent chez les
filles. Ce problème est secondaire à une anomalie de croissance épiphysaire du
radius qui conduit à une incurvation et à une soudure prématurée
(épiphysiodèse). On observe, de ce fait, une bascule antérieure de la surface
articulaire distale radio-cubitale, un déplacement antérieur de la main et du
poignet, une subluxation postérieure du cubitus et un aspect ogival des os du
carpe. Plusieurs origines sont évoquées : post-traumatique, dysplasique,
génétique ou idiopathique. Les formes unilatérales (rares) sont en général post-
traumatiques. Le plus souvent elles sont dues à un port de charge trop important
sur une articulation immature. En ce qui concerne les formes dysplasiques, elles
s’intègrent dans un tableau d’exostoses multiples. Certaines maladies génétiques
(dyschondrostéose, néphropathie et brachydactylie de type C) sont associées à
une maladie de Madelung. Mis à part la description clinique très évocatrice, cette
pathologie est confirmée grâce à la réalisation de radiographies du bras et du
poignet.Le traitement est avant tout conservateur, et repose sur le recours à des
attelles. Cependant, chez certains patients, les malformations des poignets
peuvent induire des douleurs importantes et très invalidantes.Dans ces cas, une
intervention chirurgicale peut être proposée. Il s’agit d’une ostéotomie du cubitus
et du radius avec excision du ligament de Vickers. Malheureusement les résultats
de cette intervention ne sont pas nécessairement à la hauteur des espérances.
Heath K. Maladie de Madelung.www.orphanet.com

La cryoglobulinémie mixte (CM) : est une maladie multisystémique rare

caractérisée par la présence dans le sérum de complexes immuns circulants
cryoprécipitants, se traduisant cliniquement par la triade classique purpura,
arthralgies et asthénie. La CM est considéré comme une maladie rare mais sa
prévalence exacte reste inconnue. La maladie est plus fréquente en Europe du Sud
qu'en Europe du Nord ou qu'en Amérique du Nord. La prévalence rapportée de la

178
CM "essentielle" est de 1/100.000 environ (avec un rapport de 3 femmes pour 1
homme) mais ce terme est maintenant réservé à une minorité de patients atteins
de CM. Deux types de cryoglobulinémie mixte, les CM de type II et III ont été
décrits d'après leurs propriétés immunochimiques. Dans le type II, les complexes
immuns circulants cryoprécipitants sont composés d'immunoglobulines M (IgM)
monoclonales, les auto-anticorps, et d'IgG polyclonales, les auto-antigènes. Dans
la CM de type III, les composants d'IgM et d'IgG sont tous deux polyclonaux. La
cryoglobulinémie de type I appelée cryoglobulinémie simple (voir ce terme) n'est
composée que d'un seul isotype d'Ig monoclonale et représente une maladie
distincte. La CM se caractérise par une atteinte variée de multiples organes
comportant des lésions cutanées (purpura orthostatique, ulcères), une hépatite
chronique, une glomérulonéphrite membrano-proliférative, une neuropathie
périphérique, une vascularite diffuse et, moins souvent, une pneumopathie
interstitielle ainsi que des troubles endocriniens. Dans certains cas, des tumeurs
lymphoïdes ou hépatiques peuvent être de complications tardives. La CM peut
être associée à de nombreuses maladies infectieuses ou immunitaires. Quand elle
est isolée, la CM peut représenter une entité à part, appelée CM "essentielle".
L'étiopathogénie de la CM n'est pas complètement élucidée. Une infection par le
virus de l'hépatite C (VHC) jouerait un rôle causal avec la contribution de facteurs
génétiques et/ou environnementaux. D'autres agents infectieux ou des troubles
immunitaires peuvent être associés à la CM, comme le virus de
l'immunodéficience humaine (VIH) ou le syndrome de Sjögren primitif (voir ce
terme). Le diagnostic repose sur le tableau clinique et les examens de laboratoire.
La présence de cryoglobulines mixtes circulantes, d'un taux de C4 bas et d'un
purpura orthostatique caractérise la maladie. La vascularite leucocytoclasique en
est le signe histopathologique typique : elle touche les vaisseaux de moyen calibre
et plus souvent les vaisseaux de petit calibre ; elle est détectée facilement par la
biopsie cutanée d'une lésion vasculaire récente. Le diagnostic différentiel, très
large, comporte des maladies systémiques, infectieuses et néoplasiques, et
principalement l'hépatite auto-immune, le syndrome de Sjögren, les lymphomes à
cellules B et la polyarthrite rhumatoïde (voir ces termes).Le traitement de
première intention doit porter sur l'éradication du VHC par traitement antiviral
(interféron et ribavirine par exemple). Les traitements à visée pathogénique
(immunosuppresseurs, corticostéroïdes et/ou plasmaphérèse) seuls ou en
association, doivent être adaptés à chaque patient selon la progression et la
sévérité des manifestations cliniques. Parmi les traitements immunosuppresseurs
et/ou immunomodulateurs, l'anti-CD20 (rituximab) est de plus en plus utilisé du
fait de son efficacité et de sa tolérance dans le traitement des complications
majeures de la CM (néphropathie, neuropathie, vascularite sévère, etc.). La
surveillance à long terme s'impose afin d'effectuer une détection et prise en
charge précoce des complications à risque vital. Le pronostic global est plus

179
réservé en cas d'atteinte rénale, d'insuffisance hépatique, de maladies lympho-
prolifératives et de tumeurs malignes. C FerriI ; Orphanet, Dernière mise à jour :
Décembre 2011

Bilan lipidique : le jeûne ne fait plus la loi : Le dogme du jeûne depuis au moins 8
heures avant de réaliser un bilan lipidique de routine ne tient plus. Selon une
étude publiée dans l’European Heart Journal et réalisée sous l'égide de la Société
européenne d'athérosclérose et de la Fédération européenne de chimie et des
laboratoires cliniques, le dosage de routine des taux de cholestérol et de
triglycérides n'exige plus d’être à jeun. L'étude, de type observationnel, a
randomisé les profils lipidiques de 300 000 patients au Danemark, au Canada et
aux États-Unis « non-jeûneurs » et « jeûneurs ». Il en ressort que les taux moyens
des paramètres biologiques, 1 à 6 heures après un repas, ne varient pas
significativement du point de vue clinique : +0,3 mmol/l pour les triglycérides, -0,2
mmol/l pour le cholestérol total, -0,2 mmol/l pour le LDL-c, + 0,2 pour le «
remnant cholestérol » - taux de cholestérol non lié aux particules LDL et HDL -, un
facteur déterminant du risque d'accident ischémique cardiaque, -0,2 pour le non
HDL-c Les taux d’HDL-c, des apolipoprotéines A et B et ceux d’autres lipoprotéines
ne sont pas affectés par le fait de manger ou pas avant leurs dosages. De même,
les concentrations plasmatiques des lipides varient de manière similaire au cours
de la journée, que l'on soit à jeun ou pas et restent comparables dans ces deux
situations vis-à-vis de la prédiction du risque cardio-vasculaire. La seule situation
qui nécessite un dosage à jeun est celle d'une triglycéridémie supérieure à 5
mmol/l chez un patient non à jeun. Du coup, les valeurs seuils des examens de
laboratoires doivent être revues en précisant le statut alimentaire du patient
prélevé. Doivent désormais être considérées comme anormales en postprandial
les valeurs suivantes : triglycérides ≥2 mmol/L, cholestérol total ≥ 5 mmol/l, LDL-
cholestérol ≥ 3 mmol/l, HDL cholestérol ≤ 1 mmol/l, apolipoprotéine A1 ≤1.25 g/L,
apolipoprotéine B ≥1.0 g/L et lipoprotéine (a) ≥50 mg/dL (80e percentile). À jeun,
le seuil anormal des TG est ≥ 1,7 mmol/l. De même, en posprandial, la
concentration de triglycérides qui met en jeu le pronostic vital, en rapport avec un
risque de pancréatite, est fixée à plus de 10 mmol/l. Un LDL
cholestérol > 13 mmol/L doit faire évoquer une hypercholestérolémie familiale
homozygote, tandis qu’un LDL cholestérol > 5 mmol/L plaide en faveur d’une
hypercholestérolémie familiale hétérozygote, et une lipoprotéine (a) > 150 mg/dl
(99e percentile) indique un risque cardio-vasculaire très élevé.
Depuis de nombreuses années, plusieurs pays européens (pays scandinaves
principalement dont le Danemark depuis 2009) n'exigent plus d'être à jeun pour
doser le cholestérol et les triglycérides. Et, depuis 2014, les recommandations du
Nice se basent désormais sur les mêmes standards. Les experts rappellent que le
dogme du jeûne reposait notamment sur les recommandations américaines de

180
2013 qui fixaient le taux de LDL-c à jeun comme référence avant d'instaurer un
traitement par statines. Ainsi que l'équation de Friedewald qui inclut la
triglycéridémie dans son équation. Linda Sitruk.

Le syndrome des anti-synthétases et polyarthrite : La polyarthrite peut être un

mode inaugural du syndrome des anti-synthétases. Ainsi, toute polyarthrite non
typée justifie de rechercher des anticorps anti-synthétases. La réciproque est
vraie, dans tout syndrome des anti-synthétases avec polyarthrite, il faut
rechercher les ACPA, c’est ce que démontre Meyer et coll. dans la collection de
cas qu’ils rapportent dans Medicine. Il s’agit d’une étude cas – contrôles ayant
rassemblé 284 cas de syndrome des anti-synthétases issus de 9 centres français.
Un appel national à observations a ensuite permis de collecter au total 17 cas de
patients avec syndrome des anti-synthétases et ACPA qui ont été comparés à 34
patients avec anti-synthétases mais sans ACPA. Tous les patients avec ACPA
souffraient de polyarthrite contre 41% des patients du groupe contrôle (p
<0,0001). Des anomalies radiographiques étaient aussi plus fréquentes chez les
patients avec ACPA (87% versus 11%, p < 0,0001). Les patients ayant des ACPA ont
reçu plus fréquemment un traitement biologique (59% versus 12%, p < 0,0008),
essentiellement du fait de la présence d’arthrite réfractaire (n =9). Huit patients
ont reçu des anti-CD20 avec une bonne efficacité et une bonne tolérance, alors
que 2 des 5 patients qui ont reçu des anti-TNF se sont aggravés sur le plan
musculaire et/ou interstitiel pulmonaire. Au cours du suivi, il a été observé 4 décès
dans le groupe avec ACPA négatifs versus aucun décès dans le groupe avec ACPA
positifs. Ces 4 décès étaient liés dans 3 cas à la sévérité de la pneumopathie
infiltrative et dans un cas à l’association à un myélome multiple. La différence
entre les groupes n’était pas cependant significative. Les auteurs concluent que les
patients avec syndrome des anti-synthétases et ACPA positifs n’ont pas plus de
manifestations extra-rhumatologiques que les patients ACPA négatifs, mais sont à
plus haut risque de développer une polyarthrite érosive réfractaire aux
traitements de fond conventionnels. www.rhumato.net le 06-11-2015

Conduite à tenir face à la survenue d’hallucinations gênantes chez un patient

parkinsonien : Certains auteurs ont préconisé l’arrêt temporaire du traitement
antiparkinsonien « drug holiday ». Actuellement, on considère que les
complications potentielles de cette stratégie (augmentation de la durée
d’hospitalisation, alitement prolongé, neuropathies compressives, contractures,
thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, syndrome malin) sont trop
importantes et que son utilité est donc limité. De ce fait, dans ses
recommandations émises en 2000 par l’ANAES préconise de :
o Traiter tout problème médical associé
o Réduire voire arrêter les traitements, notamment psychotropes

181
 o Diminuer progressivement ou arrêter les traitements antiparkinsoniens qui
peuvent perturber le fonctionnement cérébral (anticholinergiques,
sélégiline, entacapone, amantadine, agonistes dopaminergiques)
o Réduire au minimum nécessaire les doses de L-dopa
o Si ces mesures restent insuffisantes, il pourra être institué un traitement
par clozapine en respectant strictement ses règles d’utilisation. Ce
neuroleptique est aujourd’hui le seul à disposer d’une AMM spécifique
(traitement des troubles psychotiques survenant au cours de l’évolution de
la maladie de Parkinson, en cas d’échec de la stratégie thérapeutique
habituelle). Il existe également des psychotiques dits atypiques capables
de contrôler les hallucinations tout en ayant un impact limité sur la
fonction motrice.

Rôle de BMPR2 dans le remodelage vasculaire pulmonaire : le gene BMPR2 code

pour une protéine de type 2 de la superfamille du TGF-ß, BMPR2. Lorsqu’un ligand
(BMP-2, BMP-4.…..) s’associe à BMPR2, exprimé à la surface de la cellule
musculaire lisse vasculaire pulmonaire, cela aboutit à la phosphorylation du
récepteur de type 1 associé à BMPR2 (par exemple BMPR-1A). Cette activation de
la voie de signalisation de BMPR2 va entrainer la phosphorylation en cas des
protéines Smad. L’activation des Smad aboutit à la formation d’un complexe dont
la translocation dans le noyau va moduler l’activation de gènes cibles. A l’état
physiologique, cette cascade d’évènements cellulaires limite la prolifération
musculaire lisse vasculaire pulmonaire et aboutit donc à une paroi vasculaire
pulmonaire fine. Une mutation germinale de BMPR2 entrainera, en présence d
facteurs de risque, une prolifération de la paroi vasculaire à l’origine d
l’augmentation des résistances artérielles pulmonaires et à l’hypertension
artérielle pulmoanire (HTAP). Sztrym B, Yaici A, Gired B, Humbert M. Respiration
2007; 74(2):123-32. Thomson JR, Machado RD, Pauciulo MW et al.Sporadic
primary hypertension is associated with gemline mutations of the gene encoding
BMPR2, a receptor member of the TGF-ß family. J Med Genet 2000 ; 37(10) :741-5

Démence à corps de Lewy (DCL) : trouble neuro-dégénératif progressif caractérisé

sur le plan neuro-pathologique par une synucléinopathie et sur le plan clinique,
par une démence, une fluctuation des capacités cognitives et de l'attention, des
hallucinations (visuelles) et un syndrome parkinsonien. L'incidence de la DCL est
estimée à 1/893 personnes par an. Elle n'est pas considérée comme une maladie
rare. Dans la population générale globale, les estimations de la prévalence varient
fortement et se situent entre 1/5 882 au Japon et 1/135 individus en Finlande.
L'estimation de la prévalence dans la population générale des plus de 65 ans varie
de moins de 1/1 000 à 1/20 individus, et de moins de 1/59 à 1/3 individus
souffrant de démence (>65). L'analyse des autopsies de patients âgés souffrant de

182
démence a révélé qu'entre 1/4 et 1/7 des patients possédaient des corps de Lewy.
Dans les stades précoces, la DCL ne se distingue pas aisément de la maladie de
Parkinson (MP), et elle peut ressembler à la maladie d'Alzheimer (MA) dans de
rares cas. A la différence de la MA, lorsque la DCL apparaît, les patients ne
présentent généralement pas de trouble de la mémoire, mais souffrent plutôt
d'un trouble des fonctions exécutives. Les principales manifestations cliniques
consistent en : 1) un déclin cognitif fluctuant, concernant surtout
l'attention, la conscience, la vivacité et la vigilance ; 2) des hallucinations
(visuelles) ; 3) des symptômes de la MP. Les manifestations en faveur du
diagnostic de la DCL incluent des chutes récurrentes, une inconscience transitoire,
des syncopes, une dépression, des délires systématisés, un trouble du
comportement au cours du sommeil paradoxal et un dysfonctionnement
autonomique sévère tel qu'une incontinence ou une hypotension orthostatique.
La DCL apparaît généralement de manière sporadique. Les facteurs de risque
génétique incluent le locus du gène PARK11 et des mutations du gène de la
glucocérébrosidase, GBA. De plus l'allèle epsilon4 du gène de l'apolipoprotéine E
apparaît plus fréquemment chez les patients diagnostiqués pour la DCL. Le
diagnostic de la DCL nécessite un examen clinique approfondi s'appuyant sur le
consensus international concernant les critères diagnostic cliniques, et sur les
antécédents médicaux du patient. Une tomoscintigraphie d'émission
monophotonique (DAT Scan en TEMP) par injection d'ioflupane révélant une
recapture dopaminergique atténuée des ganglions de la base augmente la
certitude du diagnostic. D'autres caractéristiques suggérant la DCL incluent une
absence d'atrophie temporale en imagerie par résonance magnétique (IRM) et un
trouble du comportement en sommeil paradoxal (électroencéphalogramme, EEG).
L'EEG peut également présenter un ralentissement précoce généralisé de l'activité
de fond avec des transitions anormales au niveau des lobes temporaux, ou un
schéma de burst-suppression dominant au niveau frontal. Une dénervation
sympathique peut être révélée par scintigraphie du myocarde dans de rares cas. Il
peut y avoir un large chevauchement clinique entre la DLC et la MA, ce qui résulte
parfois au diagnostic de la variante à corps de Lewy de la MA. Lorsque les
symptômes de la MP précèdent le trouble cognitif de 12 mois ou plus, la maladie
est appelée démence de la maladie de Parkinson (DMP) et non DCL. Cependant, il
s'agit d'un consensus arbitraire parmi les cliniciens et non d'une définition de la
maladie. L'évaluation rétrospective des antécédents médicaux du patient peut
constituer un problème majeur dans la DCL. Le diagnostic différentiel inclut
également l'hydrocéphalie à pression normale (voir ce terme) (estimée chez
environ 1/10 des patients souffrant de démence). Du fait des implications
thérapeutiques possibles, il est important d'établir un diagnostic précoce de la
DLC. Bien qu'un traitement curatif ne soit pas encore disponible, les inhibiteurs de
la cholinestérase peuvent considérablement soulager les symptômes dans certains

183
cas, malgré l'absence d'essais cliniques à large échelle. La monothérapie par
lévodopa est généralement conseillée pour atténuer les symptômes de la MP.
Les neuroleptiques atypiques permettent de prendre en charge les symptômes et
doivent être utilisée à de faibles doses. La DCL est progressive. L'espérance de vie
est estimée à environ 8 ans après l'âge d'apparition de la maladie, mais celle-ci
peut varier en fonction du phénotype. Claudia Trenkwalder, Orphanet, Décembre
2012

Verrues : Les verrues, encore appelées papillomes viraux, sont des lésions
cutanées bénignes, c'est-à-dire sans gravité, correspondant à des excroissances de
peau. Elles sont liées à l'infection de la peau par un virus appelé « human
papillomavirus » ou HPV dont il existe de nombreux types différents. On distingue
plusieurs sortes de verrues en fonction de leur aspect, de leur localisation sur le
corps et du type de virus HPV responsable. On distingue ainsi principalement les
verrues vulgaires, les verrues plantaires, les verrues filiformes et les verrues
planes.
o Les verrues vulgaires sont des lésions hémisphériques uniques ou
multiples surélevées et dont la taille varie de quelques millimètres à 1 cm.
Elles sont localisées principalement sur le dos des mains et les doigts. Elles
peuvent également se situer en périphérie des ongles et entraîner alors
des anomalies de ces derniers et peuvent être très douloureuses à cet
endroit
o Les verrues plantaires : Il existe deux types de verrues plantaires
 Myrmécie qui est une lésion le plus souvent unique, bien
circonscrite, ponctuée de points noirâtres, et parfois douloureux à
l'appui.
 Les verrues mosaïques qui sont localisées au niveau de la plante
des pieds, mais aussi au niveau des mains et en périphérie des
ongles, et se présentent sous forme de plaques de peau épaissie
recouvertes de lésions multiples superficielles non douloureuses.
o Les verrues filiformes : situées principalement au niveau du visage, en
particulier autour de la bouche et au niveau des zones de rasage (cou).
Elles sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes.
o Les verrues planes : siègent surtout au niveau du visage et sur le dos
des mains. Il s'agit de lésions papuleuses arrondies ou polygonales
(formes géométriques à plusieurs angles) de petite taille, de couleur
chair ou pigmentées, retrouvées par dizaine ou par centaines, sous
forme de plaques ou de stries secondaires au grattage.
o Les verrues génitales ou condylomes : certains papillomavirus
affectent non pas la peau mais les muqueuses, en particulier les
muqueuses ano-génitales, et sont responsables de condylomes ou
verrues génitales. La contamination se faisant
184
 essentiellement par voie sexuelle, les condylomes sont considérés
comme une infection sexuellement transmissible
o Verrues et cancer : les HPV responsables des verrues des mains et des
pieds n'entrainent pas de cancer cutané, autrement dit les verrues ne
favorisent pas la survenue de cancer cutané. A la différence des HPV
muqueux responsables du col de l'utérus, les HPV cutanés ne sont pas
directement cancérigènes. En revanche, une verrue plantaire siège
d'une ulcération chronique ainsi qu'une verrue péri-unguéale (autour
de l'ongle) ulcérée ou modifiant l'ongle doivent faire consulter un
dermatologue afin d'éliminer un cancer cutané pouvant prendre
l'aspect d'une verrue. Les causes des verrues
o Causes des verrues : le virus responsable est le virus des papillomes
humains (human papillomavirus ou HPV). Si la responsabilité du
papillomavirus dans la survenue des verrues cutanées est bien établie,
son mécanisme d'action dans la prolifération des verrues est encore
bien mal compris. Il existe environ 120 types d'HPV responsables de
différentes lésions. Il s'agit de virus ubiquitaires, c'est-à-dire qu'on les
retrouve fréquemment à la surface de la peau de nombreux individus
sans pour autant qu'ils entraînent de lésions. On estime ainsi à au
moins 50% la proportion de porteurs sains. A cause d'une effraction
cutanée souvent infime et passant la plupart du temps inaperçue, le
virus va infecter la cellule de l'épiderme ou kératinocyte entraînant
parfois sa prolifération responsable de l'excroissance cutanée.
Certaines maladies fragilisant l'épiderme peuvent aussi favoriser le
développement des verrues.
o Les mécanismes de développement des verrues sont encore mal
élucidés : on ne sait pas aujourd'hui pourquoi ces papillomavirus si
fréquemment présents à la surface de la peau de nombreux individus
vont être responsables du développement de verrues cutanées chez
certaines personnes et pas chez d'autres. Une susceptibilité / un terrain
génétique et/ou immunitaire est (sont) évoqué(es). De même, lorsque
le papillomavirus pénètre dans la cellule épidermique (kératinocyte), il
peut soit profiter de la multiplication normale des kératinocytes et être
ainsi expulsé à la surface de la peau (cycle productif), soit resté à l'état
de latence, c'est-à-dire endormi, au sein du kératinocyte et se réveiller
un jour, à la faveur d'un stress, d'un déficit des défenses de
l'organisme, et entamer alors un « cycle productif ». On ne sait
toujours pas aujourd'hui ce qui conditionne « le cycle productif » ou au
contraire la « latence » et la « résurgence » du virus après plusieurs
années de latence… Enfin, alors que les papillomavirus semblent
spécifiques de l'être humain, le principal réservoir de virus étant
l'homme porteur de verrues, on ne sait pas comment expliquer la
contamination de certains professionnels comme les bouchers ou les
vétérinaires par exemple par manipulation de la viande, de la volaille
ou du poisson.
o Le diagnostic des verrues cutanées est avant tout un diagnostic
clinique. Dans la plupart des cas, il n'y a pas lieu d'effectuer de biopsie

185
 ou d'autre examen. Des biopsies peuvent toutefois s'avérer nécessaires
en cas de lésions atypiques ou de lésions ulcéreuses qui pourraient
être confondues avec certaines formes de cancers. Attention aux
verrues ulcérées… Une verrue plantaire siège d'une ulcération
chronique ainsi qu'une verrue péri-unguéale ulcérée ou modifiant
l'ongle doivent faire l'objet d'une biopsie afin d'éliminer une lésion
cancéreuse

Rappel des signes cliniques observés au cours de l’insuffisance aortique :

o Signe de Musset : signes périphériques de l'insuffisance aortique.
Il correspond à l'hyperpulsatilité artérielle bien visible sur les axes
carotidiens ou par l'oscillation spontanée de la tête ou d'un segment de
membre.
o Signe de Hill : PAS mesurée à la jambe dépasse de 20 mm Hg la PAS
mesurée au bras
o Le pouls bondissant de Corrigan : abrupt et ample, qui ressemble au
relâchement brutal d'un ressort qui aurait été préalablement compressé
o Signe de Muller : correspond à une pulsation de la luette pendant la
systole. Ce signe est rare et s'observe dans les insuffisances aortiques
d'apparition soudaine ou au contraire très avancées.
o Le pouls capillaire de Quincke : quelquefois présent au cours de
l'Insuffisance aortique, il apparaît lorsqu'on applique un verre sur les lèvres
du patient. On le rapproche du pouls unguéal qui correspond à une
alternance de rougeur-pâleur de la matrice de l'ongle lorsqu'on appuie sur
celle- ci.
o Hippus pupillaire : modification rythmique du diamètre de la pupille
(dilatation en diastole, contraction en systole)
o Le double souffle intermittent (crural) de Duroziez : la pression assez forte
du pavillon du stéthoscope sur l'artère fémorale au niveau du triangle de
Scarpa permet d'entendre un souffle diastolique de tonalité élevée,
débutant immédiatement après le B2. On peut sensibiliser ce signe en
demandant au patient de s'asseoir et d'expirer profondément. Ce souffle
irradie en haut vers le bord gauche du sternum.
o Le souffle d'Austin-Flint ou « murmure de Flint » ou « roulement » de
Flint : souffle diastolique entendu à l'apex toujours dans le cadre de
certaines I.Ao. qui correspond au Roulement diastolique de la valve mitrale
(s'il n'existe pas de RM associé). S'entend mieux si le patient est assis
penché en avant, en expiration bloquée.
La maladie de Rendu-Osler-Weber, aussi appelée Télangiectasie hémorragique
héréditaire (THH), est une dérégulation de l'angiogenèse conduisant à des
dilatations artério-veineuses : les télangiectasies cutanéo-muqueuses

186
hémorragiques et les shunts viscéraux. La prévalence varie entre 1/5 000 à 1/8
000. Les signes cliniques habituels sont des épistaxis chroniques et anémiantes,
parfois dès l'enfance, et des télangiectasies cutanéo-muqueuses (de localisations
évocatrices) apparaissant pendant l'âge adulte et augmentant avec l'âge. Les
malformations artério-veineuses (MAV) viscérales sont soit asymptomatiques, soit
entraînent des complications qui donnent une expression très variable à la
maladie : les MAV pulmonaires se déclarent par des abcès cérébraux ou des
accidents ischémiques transitoires, des signes d'hypoxie chronique ou de rupture
hémorragique ; les MAV du système nerveux central peuvent donner des signes
de compression lente ou être hémorragiques ; les MAV hépatiques, longtemps
latentes, ne deviennent cliniquement sévères que dans une petite proportion de
sujets et peuvent se traduire par un hyper débit cardiaque, une hypertension
portale, une hypertension pulmonaire ou par une angiocholite pseudo obstructive
; les MAV digestives, hémorragiques, augmentent avec l'âge et accentuent
l'anémie chronique. La maladie est d'origine génétique et est due principalement
à une mutation d'un des deux gènes ACVRL et ENG, impliqués dans la voie de
signalisation du transforming growth factor (TGF)-bêta. L'homéostasie
angiogénique vasculaire des vaisseaux capillaires est perturbée, entraînant une
néo-vascularisation excessive (télangiectasies et fistules artério-veineuses
successives et évolutives). Dans quelques rares cas, le gène SMAD4 est muté et
entraîne dans ce cas une THH associée à une polypose juvénile (voir ce terme). Le
diagnostic est clinique et repose sur les critères de Curaçao : épistaxis
récidivantes, télangiectasies cutanéo-muqueuses et caractère héréditaire des
signes. Une complication viscérale pulmonaire, hépatique ou neurologique peut
remplacer un signe cardinal. Le test génétique est disponible et permet de
confirmer le diagnostic par identification de la mutation familiale devant des
signes d'appel, y compris viscéraux.Le diagnostic différentiel inclut le syndrome
CREST, l'hypertension pulmonaire artérielle et les télangiectasies héréditaires
bénignes. Le diagnostic prénatal n'est pas conseillé, sauf exception dans la gravité
de la maladie. La transmission est autosomique dominante. La pénétrance est
quasi complète après l'âge de 50 ans.La prise en charge comporte celle de
l'anémie, la prévention et le traitement des épistaxis. La prise en charge des MAV
repose sur leur détection précoce et la possibilité de les occlure, souvent par
radiologie interventionnelle, selon les organes. En cas de maladie hépatique, une
transplantation du foie peut être la seule solution, en attendant la preuve de
l'action et de l'acceptabilité de médicaments antiangiogéniques, anciens comme la
Thalidomide et nouveaux comme les anticorps anti-VEGF (Vascular Endothelial
Growth Factor).En règle générale, les patients ont une espérance de vie normale
mais celle-ci dépend fortement des complications viscérales. Quelques cas de
mortalité pendant la grossesse ont été rapportés chez des patientes non dépistées
pour les fistules artério-veineuses pulmonaires. Orphanet, H Plauchu, Dernière

187
mise à jour : Mai 2010. La maladie de Rendu-Osler : Que doit savoir un
radiologue ? Mis à jour le 03/08/2011 par SFR. Maladie de Rendu-Osler extra-
pulmonaire (chez l'adulte) : du diagnostic au traitement : A Khalil, M Tassart, R
Dorent, X Amiot, C Bachmeyer, MF Carette. L'atteinte vasculaire hépatique dans la
MRO est fréquente. Elle est le plus souvent asymptomatique et peut le rester. La
complication majeure est l'insuffisance cardiaque par hyper débit et l'HTAP. Les
anomalies hépatiques sont dominées par l'hypertrophie de l'artère hépatique, les
télangiectasies, les fistules artério-veineuses (hépato- hépatique ou hépato-portal
ou veino-veineuses porto-hépatique (veine porte – veine hépatique) ; les masses
vasculaires et les hyperplasies nodulaires focales. Les lésions pancréatiques sont
surtout des télangiectasies mais aussi des fistules artério-veineuses. A noter la
fréquence inhabituelle des anévrysmes de l'artère splénique. L'atteinte cérébrale
est primitive (fistules artério-veineuses et télangiectasies corticales) ou secondaire
à une embolie paradoxale (accidents vasculaires ischémiques et abcès cérébraux).
L'atteinte vasculaire médullaire est dominée par les malformations artério-
veineuses. Résumé : L'atteinte sous-diaphragmatique de la MRO est cliniquement
apparente avec l'atteinte du tube digestif (saignement et anémie) ou longtemps
asymptomatique avec l'atteinte des organes pleins (foie, pancréas, rein et rate).
L'atteinte vasculaire hépatique dans la MRO est fréquente, la complication
majeure est l'insuffisance cardiaque par hyper débit suivi par la nécrose biliaire
conduisant à la transplantation hépatique. Les anomalies
hépatiques sont dominées par les télangiectasies (plages de quelque millimètres à
quelques centimètres de prise de contraste précoce au temps artériel
disparaissant au temps tardif de siège préférentiel sous -capsulaire), les fistules
artério-veineuses (artère hépatiques -veine porte, artère hépatique-veine
hépatique) et porto-hépatique (veine porte – veine hépatique), les masses
vasculaires et les hyperplasies nodulaires focales. Un des premiers signes est
l'augmentation du diamètre de l'artère hépatique au-dessus de 6,5 mm. Les
lésions pancréatiques sont surtout des télangiectasies mais on peut aussi observer
des fistules artério-veineuses. A noter la fréquence inhabituelle des anévrysmes
de l'artère splénique. L'atteinte cérébrale dans la MRO est divisée en atteinte
vasculaire primitive (les fistules artério-veineuses et les télangiectasies corticales)
et en atteinte secondaire aux fistules artério- veineuses pulmonaires (embolie
paradoxale: accidents vasculaires ischémiques et les abcès cérébraux) et aux
perturbations hépatiques (hypersignal pallidal). L'atteinte vasculaire médullaire
est dominée par les malformations artério- veineuses.

Auto-anticorps et cirrhose biliaire primitive (CBP) Ou cholangite bilaire primitive

: Les anticorps antimitochondries ‘AAM’ sont présents chez 90-95% des patients
atteints de CBP. Ils sont recherchés en première intention par immuno-
fluorescence indirecte (IFI) sur lame triple substrat (foie, rein et estomac de rat).

188
Un titre ≥ 1/40 chez des patients ayant des signes de cholestase peut être
considéré comme significatif. Cette positivité en IFI doit toujours être confirmée
par un test spécifique de reconnaissance d’un ou de plusieurs antigènes
mitochondriaux recombinants qui peut différer selon les laboratoires (ELISA, dot
blot, western blot). Des anticorps anti-nucléaires (AAN) sont présents chez 25% à
70% des patients atteints de CBP. Deux types d’AAN ont une forte
spécificité (> 90%) pour la CBP : 1) AAN avec fluorescence membranaire cerclée
(« rim-like »), dirigés contre les pores nucléaires et correspondants dans 50% des
cas à des anti-gp210 lorsqu’ils sont spécifiquement recherchés par ELISA 2) AAN
avec fluorescence en « gros grains » (« dot blot ») intranucléaires correspondant
à des anti-sp100 dirigés contre les cores nucléaires. Ces AAN ont une faible
sensibilité (≤ 25%) pour le diagnostic de CBP mais peuvent être présents dans près
de 50% des cas de CBP sans AAM. A la différence des AAM, ils pourraient avoir
une valeur pronostique car ils semblent être plus fréquents dans les formes
sévères et évolutives de la maladie. Des anticorps anti-muscle lisse (AML) sont
rarement observés en dehors des cas d’HAI associée (syndrome de
chevauchement). A noter que des AAM sont parfois détectés en l’absence de tout
signe biologique ou histologique de CBP. La séroprévalence des AAM dans la
population générale a été évaluée à 0,5% des donneurs de sang lorsqu’un test
sensible (ELISA) est utilisé. Dans cette situation, il faut rechercher une hépatite
virale C, une autre maladie auto-immune(en particulier HAI, sclérodermie,
syndrome des anti-phospholipides, anémie hémolytique auto-immune), une
dysglobulinémie et une prise de papavérine. Les patients ayant des AAM isolés
sans anomalies des tests enzymatiques hépatiques sont à risque de développer
une CBP et doivent avoir un dosage des PAL une fois par an.

Syndromes Cardio-Rénaux : Définition Et Classification : Les syndromes cardio-

rénaux font référence aux conséquences cliniques et métaboliques de la
défaillance aiguë ou chronique du cœur ou du rein sur l’autre organe. Des études
récentes ont permis de mieux préciser les phénomènes physiopathologiques à
l’origine des différents types de syndromes cardio-rénaux et de proposer une
nouvelle classification. Le type 1 correspond à une défaillance cardiaque brutale
(choc cardiogénique, décompensation aiguë d’une insuffisance cardiaque
congestive) induisant une dysfonction rénale aiguë. Dans le type 2, la défaillance
cardiaque est chronique (insuffisance cardiaque congestive) et induit des lésions
rénales chroniques sur le long terme. À l’inverse, les types 3 (aigu) ou 4
(chronique) correspondent à une situation de défaillance rénale aiguë
(insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire secondaire à un collapsus
prolongé…) responsable d’une défaillance cardiaque aiguë (insuffisance
ventriculaire gauche et œdème pulmonaire) ou au contraire chronique
(glomérulonéphrite chronique, polykystose…) conduisant à des altérations

189
cardiaques chroniques (hypertrophie ventriculaire gauche, insuffisance cardiaque,
troubles du rythme…). Enfin, la défaillance des deux organes peut être simultanée
au cours d’une maladie systémique ou métabolique (diabète) correspondant au
type 5. Les études épidémiologiques soulignent la fréquence des syndromes
cardio-rénaux de type 1 et 2 et l’impact particulièrement délétère de l’insuffisance
rénale sur le pronostic à court et moyen terme de l’insuffisance cardiaque. Cette
classification a pour intérêt essentiel de permettre de mieux identifier les patients
et d’aider à la mise en place d’études thérapeutiques. Physiopathologie des
Syndromes Cardio-Rénaux : La physiopathologie des syndromes cardio-rénaux est
de mieux en mieux comprise. La vision classique était une dysfonction systolique
ventriculaire gauche, conduisant à une diminution du flux sanguin rénal. Même si
ce mécanisme a encore un sens en tant que facteur contribuant au syndrome
cardio-rénal, son rôle en tant que composant physiopathologique principal du
syndrome, ou même comme le facteur hémodynamique essentiel sous -jacent, a
été contesté par des découvertes récentes. En termes d’hémodynamique, la place
de la congestion veineuse est de plus en plus retenue, comme le montre
l’augmentation de la pression abdominale. Par ailleurs, la place de mécanismes
neuro-hormonaux est mise en avant en particulier par le biais du système nerveux
autonome, le système rénine-angiotensine-aldostérone, l’arginine vasopressine,
l’adénosine et les médiateurs inflammatoires. Des anomalies de la fonction
endothéliale sont aussi responsables d’une aggravation des lésions, en particulier
par le biais de la diminution des forces de cisaillement. Enfin, l’athérosclérose, la
protéinurie, l’anémie avec des modifications du métabolisme du fer, l’état
nutritionnel et la carence en vitamine D ainsi que des modifications du FGF23
(Facteur de croissance des fibroblastes 23) sont autant de pistes qui permettent
de réfléchir à de nouvelles voies multimodales de prise en charge thérapeutique.

La polyradiculonévrite dysimmunitaire subaigüe est un trouble moteur et/ou

sensoriel symétrique, progressif et subaigu caractérisé par une faiblesse
musculaire avec une sensitivité altérée, des réflexes tendineux absents ou
diminués et un taux de protéines du liquide cérébro-spinal (LCS) élevé. La
polyradiculonévrite dysimmunitaire subaigüe est une forme intermédiaire entre
le syndrome de Guillain-Barré (SGB) et la polyradiculonévrite inflammatoire
démyélinisante chronique. Le temps mis à atteindre la gravité
maximale (nadir) et l'évolution qui s'en suit différencie la PDS de ces deux
maladies. Le début peut se faire à tout âge, plus souvent entre 40 et 50 ans. Si elle
apparaît dans l'enfance, elle est plutôt classée comme polyradiculonévrite
inflammatoire démyélinisante chronique. Les hommes sont davantage touchés.
Les patients se présentent avec une histoire de neuropathie démyélinisante
monophastique depuis 4 à 8 semaines associée à une faiblesse progressive
symétrique des muscles proximaux et distaux, une sensitivité altérée et des

190
réflexes tendineux absents ou diminués. La neuropathie est symétrique et peut
être de nature sensimotrice ou purement motrice. Plus rarement, un
dysfonctionnement des nerfs crâniens et une détresse respiratoire peuvent être
observés. Comme la PIDC, la PDS pourrait être due à une réaction auto-immune,
résultant en une démyélinisation segmentaire pouvant conduire à une perte
axonale concomitante. Le diagnostic repose sur les résultats cliniques et
électrophysiologiques. L'analyse du LCR et les examens histologiques peuvent
permettre de confirmer le diagnostic, mais ne sont pas obligatoires. Quatre
critères diagnostiques permettent d'établir le diagnostic : dysfonction sensorielle
et/ou motrice progressive caractéristique de neuropathies touchant plus d'un
membre avec un (nadir entre 4 et 8 semaines, examens électrophysiologiques
mettant révélant une démyélinisation dans au moins deux nerfs (EMG et étude de
la conduction nerveuse), aucune autre étiologie de neuropathie et pas de rechute
avec un suivi adéquat (en l'absence du dernier critère, une possible
polyradiculonévrite dysimmunitaire subaigüe est diagnostiquée). D'autres critères
de confirmation incluent un taux de protéines élevé dans le LCR et une
démyélinisation segmentaire et multifocale à la biopsie des nerfs (pour les cas de
suspicion clinique) de polyradiculonévrite dysimmunitaire subaigüe où les
examens électrophysiologiques n'ont pu démontrer une démyélinisation). La
dissociation albumino-cytologique dans le LCR est caractéristique et indique
l'implication des racines nerveuses. Dans de rares cas, l'examen du LCR révèle une
pléïocytose lymphocytaire modérée et un taux de gammaglobuline élevé. La
polyradiculonévrite dysimmunitaire subaigüe présente presque les mêmes
manifestations cliniques que la PIDC avec trois exceptions : des antécédents
infectieux plus importants (environ 40% des cas), pas de rechute et un taux de
récupération plus élevé. Le diagnostic différentiel inclut le SGB et parfois quelques
formes de polyneuropathies acquises (gammopathie monoclonale, voir ce terme),
des infections, ou des maladies inflammatoires systémiques ou à médiation
immunitaire, des neuropathies toxiques ou dues à un déficit nutritif).
La plupart des patients répondent au traitement par stéroïdes (prednisone).
Certains cas peuvent nécessiter des immunoglobulines intraveineuses et/ou une
plasmaphérèse. Plus le traitement est précoce, meilleur est le taux de guérison
(total pour 70% des cas et partiel pour 30%, dont certains peuvent évoluer en
PIDC). Quelques rares cas de guérison spontanée ont été rapportés. Orphanet,
J-M VALLAT ; Dernière mise à jour : Décembre 2010

Le syndrome triple A : est une maladie multisystémique très rare caractérisée par
une insuffisance surrénale avec un déficit isolé en glucocorticoïdes, une achalasie,
une alacrymie, une dysfonction autonomique et une neurodégénerescence.
La prévalence est inconnue mais moins de 100 cas ont été rapportés depuis la
première description en 1978.La maladie débute dans la petite enfance ou à l'âge

191
adulte. Quand elle se manifeste dès la petite enfance, l'alacrymie et parfois
l'achalasie en sont les signes indicateurs. Dans l'enfance et à l'adolescence,
l'apparition se caractérise par une achalasie et une insuffisance surrénale. Et à
l'âge adulte, la présentation est majoritairement neurologique avec une atteinte
autonomique et une polyneuropathique. L'alacrymie, quand elle est présente, est
le premier signe clinique et se manifeste dans les premiers mois de vie, mais
l'achalasie du cardia, entraînant une dysphagie, est généralement le premier
symptôme notable menant au diagnostic. L'insuffisance surrénale peut causer une
hypoglycémie et une épilepsie. Les 3 signes cardinaux peuvent ne pas être tous
présents, ou être associés à la dysfonction autonomique et à d'autres
manifestations neurologiques, respectivement à l'origine des dénominations «
syndrome des 2A » et « syndrome des 4A». Les manifestations neurologiques sont
diverses : la dysautonomie résulte en une dyshidrose et une dysfonction digestive,
sexuelle, circulatoire et urinaire ; le syndrome pyramidal et la neuropathie
périphérique entraînent des troubles de la marche et parfois un déficit sensoriel ;
et les déficits bulbaires et faciaux sont responsables de l'insuffisance vélaire, une
amyotrophie de la langue ou une parésie, une dysfonction du muscle orbiculaire
de la bouche et une dysphagie oropharyngée.La maladie est due à des mutations
du gène AAAS (12q13), codant pour la nucléoporine ALADIN. Le diagnostic repose
sur l'examen clinique et le test de la fonction surrénale. Il peut être confirmé par
l'analyse moléculaire.La présence de 2 des 3 signes cliniques (achalasie, alacrymie
ou insuffisance surrénale) étant pathognomique, un autre diagnostic est possible
quand un seul des signes cliniques est observé, par exemple au début de la
maladie. Le diagnostic différentiel inclut aussi d'autres causes d'insuffisance
surrénale, d'achalasie ou d'alacrymie telles que des formes fréquentes
d'hyperplasie congénitale des surrénales (exclues facilement avec le dosage des
précurseurs d'hormones surrénaliennes) et des formes périphériques rares
d'insuffisance surrénalienne congénitale ou d'adréno-leucodystrophie qui peuvent
être associées à des manifestations neurologiques.Le syndrome triple A se
transmet sur un mode autosomique récessif, il y a donc un risque de récurrence
de 25% pour les parents avec un enfant affecté. Le traitement inclut la thérapie de
substitution par hydrocortisone, la dilation oesophagienne ou la myotomie du
sphincter de l'oesophage bas et des gouttes artificielles. Non traité, le syndrome
peut avoir un taux de morbidité élevé et un mauvais pronostic. Un traitement
approprié améliore sensiblement le pronostic.Orpahnet, M Nicolino, Dernière
mise à jour : Avril 2013

Le syndrome de Plummer-Vinson ou de Paterson-Kelly : est caractérisé par une

triade de dysphagie, anémie sidéropénique et la présence de membranes
oesophagiennes. Il n'y a pas de données épidémiologiques précises, mais ce
syndrome semble être extrêmement rare. La plupart des patients sont des

192
femmes adultes blanches, entre 40 et 80 ans, mais le syndrome a aussi été décrit
chez les enfants et les adolescents. La dysphagie est généralement indolore et
intermittente ou lentement progressive, limitée aux solides et associée parfois à
une perte de poids. Les symptômes d'anémie (faiblesse, pâleur, fatigue,
tachycardie) peuvent dominer la clinique. D'autres signes sont la glossite, la
chéilite angulaire et koïlonychie. Une splénomégalie et une augmentation du
volume de la thyroïde peuvent être observées. Un des aspects cliniques les plus
importants du syndrome de Plummer-Vinson est son association à des cancers du
tube digestif supérieur. L'étiopathologie du Plummer-Vinson est inconnue. Le
facteur le plus vraisemblablement impliqué est la carence en fer. D'autres facteurs
incluraient la malnutrition, une prédisposition génétique ou un processus
autoimmunitaire. Le syndrome de Plummer-Vinson peut être efficacement traité
par des suppléments de fer et des dilatations oesophagiennes. Dans les cas de
réduction significative du lumen de l'oesophage et d'une dysphagie persistant
malgré les suppléments de fer, l'ablation et la dilatation de la membrane
oesophagienne peuvent s'avérer nécessaires. Les patients doivent être suivis
régulièrement compte tenu du risque de développer un carcinome de l'oesophage
ou du pharynx.Orphanet, G Novacek ; Dernière mise à jour : Septembre 2006

La tache mongoloïde (ou tache mongolique ou tache bleue mongolique) est une
tache de taille variable, de couleur gris-bleu ou gris-marron qui apparaît chez le
nourrisson à la naissance ou plus tard, et disparaît dans le courant de l'enfance.
Elle se situe sur le dos ou les fesses (région lombo-sacrée) et concerne
particulièrement les asiatiques, d'où sa dénomination. Cette lésion est bénigne et
correspond à un nævus pigmentaire (hypermélanose). On a attribué autrefois sa
diffusion à l'expansion des Huns sous Attila, cousins des ancêtres des Mongols (on
retrouve cette "théorie" dans l'expression "tache d'Attila" utilisée encore
aujourd'hui). Elle est effectivement très présente chez les populations asiatiques
actuelles.

La maladie de Ménétrier ou gastrite hypertrophique géante est une maladie pré-

cancéreuse, rare, acquise de l'estomac. Sa prévalence est inconnue. La maladie est
caractérisée par des plis hypertrophiques géants localisés le plus souvent au
niveau du fundus, avec une hyperplasie fovéolaire, une atrophie glandulaire et un
épaississement de la muqueuse à l'examen histologique. Les symptômes incluent
également: douleur épigastrique, vomissements, oedème, anorexie et perte de
poids. D'autres caractéristiques incluent un excès de sécrétion de mucus, une
baisse de sécrétion acide avec gastrinémie normale ou légèrement élevée, ainsi
qu'une hypoprotéinémie due à une perte sélective à travers la muqueuse
gastrique. Le diagnostic différentiel inclut d'autres formes de gastropathie
hypertrophique telles que le syndrome de Zollinger-Ellison, la gastropathie

193
hypertrophique hypersécretante, la gastrite lymphocytaire ou un cancer infiltrant.
Dans quelques cas, une transmission dominante a été rapportée. L'étiologie est
inconnue, bien que des infections par Helicobacter pilori et des infections par le
cytomégalovirus chez l'enfant aient été rapportées. La rémission spontanée est
rare. Il n'existe aucun traitement établi. Les traitements rapportés comprennent
les anti-cholinergiques, les anti-H2, l'acide traxenamique, les corticoïdes et
l'élimination d'H. pilori. La plupart des rapports font état d'une association avec un
carcinome gastrique dans 10 à 15% des cas. Une gastrectomie totale ou partielle
est généralement réservée aux patients présentant une maladie handicapante et
aux cas chez qui le développement d'un cancer gastrique est craint.Orphanet,
Dernière mise à jour : Janvier 2005.

Maladie de Gilbert ou syndrome de Gilbert est une affection hépatique

héréditaire caractérisée par un ictère dû à un déficit partiel de l'activité
enzymatique de la bilirubine glucuronosyltransférase hépatique entraînant une
hyperbilirubinémie. Ce n'est pas une maladie rare : 3 à 10 % de la
population est affectée. La manifestation principale est
une hyperbilirubinémie non conjuguée isolée. Excepté l'ictère, l'examen clinique
est normal. Chez les enfants et chez les adultes, les périodes d'ictère sont souvent
déclenchées par un jeûne ou des infections. Une douleur abdominale modérée et
des nausées peuvent être associées aux périodes d'ictère. Parmi les nouveau-nés
qui ont un ictère néonatal, ceux atteints du syndrome de Gilbert peuvent avoir un
ictère de sévérité et de durée plus importantes. La maladie est liée à une
diminution (de 20 à 30 %) de l'activité enzymatique de la bilirubine
glucuronosyltransférase (UDP-glucuronosyltransferase 1-1). Dans les populations
européenne, américaine et africaine, une mutation du promoteur du gène
UGT1A1 (famille des UDP glucuronosyltransferase 1 polypeptide A1 ; 2q37) a été
identifiée, tandis que la séquence codante du gène est normale. Les
patients présentant la mutation sont homozygotes pour l'allèle TA7TAA alors que
la séquence sauvage est TA6TAA. La transmission est autosomique récessive.
Parmi la population générale, 40 % est homozygote pour l'allèle TA6TAA et 16 %
est homozygote pour l'allèle TA7TAA. Chez les patients atteints du syndrome de
Gilbert, la présence de l'allèle TA7TAA est nécessaire mais non suffisante pour le
développement d'un ictère. Un facteur supplémentaire est nécessaire : une
hyperhémolyse (la demi-vie des globules rouges est souvent anormalement
courte), une dysérythropoïèse ou une absorption réduite de la bilirubine dans le
foie. En Asie, l'allèle TA7TAA est très rare et le syndrome de Gilbert est, dans la
plupart des cas, dû à une mutation de l'exon 1 du gène UGT1A1. Le diagnostic est
clinique ou la maladie peut être découverte fortuitement à la suite d'un examen
de routine révélant une hyperbilirubinémie. Le diagnostic moléculaire est possible,
les deux mutations prépondérantes (promoteur et exon 1) étant facilement

194
identifiables. Le diagnostic différentiel doit inclure le syndrome de Dubin-Johnson
et le syndrome de Rotor (voir ces termes). Le syndrome est transmis selon le
mode autosomique récessif mais, étant, bénin, le conseil génétique n'est pas
proposé aux familles affectées. La maladie est totalement bénigne et ne nécessite
aucun traitement. Son diagnostic est essentiel pour éviter toutes investigations
inutiles. Des précautions doivent être prises en cas d'administration
d'antimitotiques (comme l'Irinotecan) dont le métabolisme met en jeu la
bilirubine glucuronosyltransférase. Le pronostic est excellent et un suivi médical
n'est pas nécessaire. P Labrune, Orphanet, mise à jour de décembre 2008.

Le syndrome de Sanjad-Sakati (SSS) : est une pathologie très rare caractérisée par
l'association d'une hypoparathyroïdie congénitale, d'un retard statural, d'un
déficit intellectuel, d'une épilepsie, d'une dysmorphie (microcéphalie, anomalies
faciales, oculaires et dentaires) et d'anomalies des extrémités. Sa prévalence est
inconnue. Sa transmission est de type autosomique récessif. Ce syndrome
présente des manifestations similaires à la forme autosomique récessive du
syndrome de Kenny-Caffey (KCS), sans l'ostéosclérose ni les infections récurrentes.
Des analyses de liaisons génétiques ont montré que ces deux pathologies étaient
associées à un haplotype ancestral commun, localisé en 1q42-q43, suggérant
l'existence d'un effet fondateur. De plus, des études récentes ont mis en évidence
que ces deux maladies sont dues à des mutations (délétion, troncation ou
mutation) du gène TBCE (tubulin-specific chaperone E). Ce gène code pour une
protéine chaperonne participant à l'assemblage de la tubuline, protéine du
cytosquelette impliquée dans le trafic cellulaire, la transduction de signaux et la
migration cellulaire. C SEVIN, Orphanet, Dernière mise à jour : Février 2005

Syndrome de Kenny Caffey : Maladie héréditaire à transmission autosomique

récessive qui se caractérise par des atteintes osseuses, et en particulier par le
comblement de la cavité des os longs.Le nourrisson a un poids de naissance
inférieur à la normale, puis se manifeste un nanisme harmonieux.au fur et à
mesure du développement. Une hypocalcémie et une hyperphosphatémie sont de
règle. Des convulsions peuvent se manifester.La fontanelle antérieure
tarde à se combler et les os sont épaissis, en particulier les os longs et les os de la
voûte crânienne. Il s'agit donc d'une hyperostose avec
épaississement de la substance compacte des os (la corticale) et sclérose de la
substance spongieuse.Cette maladie estr responsable du comblement de la cavité
medullaire osseuse.

Le SFAF (FCAS) est l'acronyme pour : Syndrome auto-inflammatoire familal au

froid, ou 'Urticaire Familial au Froid (FCU). Représente la forme la plus modérée
du syndrome périodique associé à la cryopyrine et est caractérisée par des

195
épisodes récurrents d'urticaire provoqués par une exposition au froid associée à
une fièvre dite de bas grade et des arthralgies.

Syndrome d'embolie graisseuse : complication observée le plus souvent dans les

suites d'un polytraumatisme incluant plusieurs fractures d'os longs. Ce syndrome
est secondaire à une obstruction des vaisseaux pulmonaires et systémiques par
des emboles graisseux provenant initialement de la moelle osseuse, puis des
graisses circulantes et du tissu adipeux de réserve. L'obstruction vasculaire est
secondairement aggravée par l'adhésion plaquettaire et la production de fibrine
et enfin, la libération d'acides gras libres à partir des graiss es embolisées sous
l'action de la lipase pulmonaire entraîne une toxicité tissulaire directe et par le
biais de la cascade inflammatoire.

Signe de Lewis : Détaillée et caractérisée par Sir Thomas Lewis en 1927 dans le
cadre de ses études sur la physiopathogénie des papules qui apparaissent lors
d'une urticaire, la triade de Lewis se manifeste par l'apparition de plusieurs
symptômes spécifiques : une vasodilatation responsable de l'érythème, une
accentuation de la perméabilité vasculaire aboutissant à l'oedème ainsi qu'un
réflexe d'axone conduisant à la dilatation artériolaire avoisinante à l'extension de
l'érythème. Ces signes sont observables concomitamment au frottement de la
surface d'une lésion de la peau.

Maladie de dépôts d’Ig monoclonale de type Randall : La maladie de Randall est

une maladie rare caractérisée par le dépôt de fragments de chaines légères ou
lourdes d’immunoglobulines monoclonales notamment au niveau rénal. Les
dépôts sont le plus souvent constitués de chaîne légère monoclonale (LCDD,
forme la plus fréquente) ; dans 10 % des cas la chaîne légère est associée à une
chaîne lourde monoclonale (LHCDD). Dans certains cas rares, seule la chaîne
lourde monoclonale est détectée dans les dépôts (HCDD). Une maladie de dépôt
des chaines légères est détectée chez 5 % des patients atteints de myélome. Un
myélome est diagnostiqué chez environ 50% des patients ayant une LCDD ou une
LHCDD, et chez environ 25 % de ceux avec une HCDD. La LCDD est une maladie
multi-systémique, mais les localisations extra-rénales, intéressant surtout le foie,
le cœur et le système nerveux périphérique, sont souvent asymptomatiques.
L’atteinte rénale est quasi constante, et les manifestations rénales (néphropathie
glomérulaire, avec insuffisance rénale chronique, hématurie et HTA plus
fréquentes que dans l’amylose AL.). sont souvent au premier plan. Le diagnostic
est en général porté par la biopsie rénale. Chez ces patients, la médiane de survie
des patients était d’environ 4 ans et la médiane de survie rénale proche de 2 ans.

196
Amylose AL : L’amylose primitive ou amylose AL est le résultat de dépôts
extracellulaires d’immunoglobulines monoclonales (Ig), appelées chaînes légères,
sous forme de fibrilles (principalement isotope lambda) qui se déposent dans les
tissus. La substance amyloïde se présente sous forme de fibres insolubles qui
forment des dépôts au sein d’un ou de plusieurs organes et en altérant
progressivement leur fonctionnement. L’amylose AL est une maladie grave dont
le pronostic est sévère en l’absence de traitement efficace. La présentation
clinique est protéiforme, compte tenu du grand nombre de tissus ou d'organes
pouvant être atteints. Les symptômes les plus fréquents sont l'asthénie et la
dyspnée, qui sont peu spécifiques et peuvent expliquer un retard de diagnostic.
Les organes les plus fréquemment touchés sont les reins, le cœur, le foie et le
système nerveux périphérique. Les manifestations rénales sont les plus
fréquentes et affectent les deux tiers des patients. Elles sont caractérisées par
une protéinurie massive, avec syndrome néphrotique et insuffisance rénale chez
la moitié des patients. L'atteinte cardiaque, présente au moment du diagnostic
chez plus de 50% des patients (conduisant à une cardiopathie restrictive) est la
complication la plus grave et est facteur majeur du pronostic. Le pronostic est
directement fonction de la gravité de l’atteinte cardiaque ; en l’absence de
traitement efficace la médiane de survie est inférieure à 6 mois pour les patients
avec une atteinte cardiaque symptomatique.

Les polyendocrinopathies autoimmunes : Classification

o PEA-I : La candidose cutanéo-muqueuse chronique constitue la première
manifestation, dès l’enfance ou le début de l’adolescence. Elle affecte
surtout la muqueuse buccale ; elle peut aussi être soit localisée aux ongles
soit très étendue ; elle est résistante aux traitements antifungiques
traditionnels. L’hypoparathyroïdie apparaît secondairement pendant
l’enfance et l’insuffisance surrénalienne se développe plus tard, vers l’âge
de 10 à 15 ans. Au moins 2 des 3 affections principales sont présentes dans
2/3 des cas et les 3 se développent chez un même patient dans un tiers des
cas.Un hypogonadisme apparaît dans 60 % des cas. La présence d’un
diabète de type 1 ou d’une thyroïdite chronique auto-immune est
beaucoup moins fréquente. Un syndrome de malabsorption intestinale
apparaît chez 25 % des patients.
o PEA-II : L’insuffisance surrénalienne constitue la manifestation initiale de
50 % des PEA-II, elle apparaît en même temps que le diabète ou l’atteinte
thyroïdienne dans 20 % des cas, et elle survient après les autres
manifestations dans 30 % des cas. Le diabète de type 1, lorsqu’il est
présent, apparaît habituellement avant l’insuffisance surrénalienne, alors
que la maladie thyroïdienne auto-immune peut apparaître, soit avant, soit
en même temps, soit après l’insuffisance surrénalienne. L’âge de survenue

197
 des premiers éléments du syndrome est très variable, depuis l’enfance
jusqu’à une période tardive de la vie adulte, le plus souvent entre 20 et 40
ans. Les autres composants endocriniens du syndrome peuvent être, un
hypogonadisme périphérique, plus fréquemment ovarien que testiculaire,
et une hypophysite autoimmune, responsable d’une insuffisance
antéhypophysaire dissociée touchant, de façon variable, les secteurs
corticotrope, thyréotrope et somatotrope. Il n’y a pas d’insuffisance
parathyroïdienne. Les manifestations autoimmunes non endocriniennes
sont l’alopécie et la maladie de Biermer, moins souvent que dans le PEA-I,
le vitiligo, la myasthénie, le syndrome de Goujerot-Sjögren, la maladie
rhumatoïde, un syndrome des antiphospholipides primitif, ainsi qu’une
péricardite ou une pleurésie.
o PEA-III : La PEA de type III a été décrite chez des adultes qui ont une
maladie thyroïdienne auto-immune associée à un diabète de type 1, un
vitiligo, une alopécie ou une maladie de Biermer… sans atteinte cortico-
surrénalienne, ni atteinte parathyroïdienne, ni candidose. L’absence
d’atteinte cortico-surrénalienne est donc la seule différence clinique avec
les PEA-II.
o PEA-IV : La PEA de type IV est un syndrome rare associant 2 ou 3
endocrinopa-thies auto-immunes dans une combinaison ne correspondant
ni à une PEA-I, ni à une PEA-II, ni à une PEA-III, à savoir une maladie
d’Addison associée à une ou plusieurs maladies auto-immunes à l’exclusion
des composantes majeures des PEA-I et PEA-II (candidose,
hypoparathyroïdie, thyroïdite et diabète de type 1).

Syndrome de Reye : Maladie neurologique aiguë qui se développe chez l'enfant

au décours d'une grippe, d'une varicelle ou d'une autre infection virale. Le
syndrome de Reye peut provoquer une stéatose hépatique et un œdème cérébral.
Il a été décrit pour la première fois en 1963 par le pathologiste australien, Ralph
Douglas Reye. Le syndrome de Reye est observé habituellement au
décours d'une maladie virale, mais peut également survenir après une intoxication
par l'aflatoxine ou la warfarine. Il a également été associé à l'utilisation d'aspirine
ou d'autres dérivés salicylés utilisés au cours de maladies virales. Nausées,
vomissements, léthargie et confusion sont les symptômes initiaux. En quelques
heures ou après plusieurs jours apparaissent une désorientation, des crises
convulsives, des pauses respiratoires et un coma. L'étiologie serait liée à des
lésions mitochondriales cérébrales consécutives à l'infection virale .La diminution
de fréquence de ce syndrome est attribuée à la réduction de l'utilisation des
dérivés salicylés pour le traitement des infections virales de l'enfant.Il n'y a pas de
traitement spécifique. La prise en charge thérapeutique comporte le contrôle
rigoureux des fonctions vitales du patient et la correction rapide de tout

198
déséquilibre à l'aide d'antibiotiques, d'insuline, de corticostéroïdes, de glucose,
de diurétiques, de sérum ou d'autres médicaments, selon les besoins. Plus de 70%
des patients récupèrent, certains complètement, mais des séquelles cérébrales
sont possibles. Encyclopedie Universalis

Stéatose aiguë gravidique : Elle est la seule hépatopathie gravidique pouvant être
responsabled'insuffisance hépatique aiguë quand le diagnostic de SHAG n’est
pasposé, et une interruption de grossesse réalisée précocement. La SHAG est 20
fois plus rare que les manifestations hépatiques de la pré-éclampsie. La lésion
caractéristique de la maladie est une stéatose microvésiculaire des hépatocytes de
la région centro-lobulaire, sans modification de la position centrale du noyau.
L’étiologie de la SHAG est indéterminée, mais un déficit fonctionnel par mutation
d’une enzyme de l'oxydation mitochondriale des acides gras à chaîne longue
(LCHAD) a été rendu responsable d'un certain nombre de cas. De rares cas de
SHAG sévères ont été rapportés après utilisation de substances toxiques pour la
mitochondrie pendant la grossesse (tétracyclines IV, paracétamol, aspirine,
toluène). L’utilisation récente de telles substances doit être recherchée lors de
l’anamnèse de toute patiente suspecte de SHAG. Le début clinique de la maladie
survient le plus souvent après la 28e SA. Il peut être précédé d'une hyperuricémie
et d’une hypertransaminasémie, le plus souvent entre 10 et 25 N,
asymptomatiques pendant plusieurs semaines. Les principaux symptômes
inauguraux sont une polydypsie, souvent supérieure à 3 litres/j, très bien tolérée
et habituellement non signalée spontanément (au moins 50 % des cas), plus
rarement de vagues douleurs abdominales hautes, parfois un prurit (20 % des
cas). À ce stade, nausées et vomissements sont très souvent absents. Le diagnostic
ne repose alors que sur une suspicion clinique. Une hyperuricémie est très
fréquente, tandis que la bilirubinémie, les facteurs de coagulation, la
créatininémie et la leucocytose sont normaux ou à peine altérés. L'échographie
hépatique est habituellement normale. Le diagnostic peut alors être affirmé sur
l’histologie après biopsie hépatique. À ce stade précoce de la maladie, le bien-être
fœtal est normal et l'interruption de la grossesse permet une survie materno-
fœtale de 100 %, au prix d’une prématurité élevée. Toutefois, chez des femmes
pauci, voire asymptomatiques avant 32 SA, et sous surveillance hépatologique et
obstétricale étroite, l’interruption de la grossesse peut être retardée de 2 à 4
semaines tant qu’il n’y a pas de symptômes plus nets (nausées, vomissements), ni
de signes biologiques annonciateurs d’une progression vers l’IHC aiguë. Quand la
grossesse se poursuit en cas de SHAG méconnue ou négligée, la détérioration
clinique et l'aggravation de la fonction hépatique sont inéluctables. En
quelques jours, l’asthénie, l’anorexie, des nausées, des vomissements et l’ictère se
majorent ou apparaissent. L’IHC aiguë est authentifiée par l’ictère, un TP inférieur
à 70 % et une créatininémie supérieure à 90 µmol/L. L'interruption de la grossesse

199
est alors urgente et le pronostic maternel est encore bon. À l’inverse, si la
grossesse n'est pas interrompue très rapidement, l'aggravation de l’IHC aiguë se
poursuit (ascite, encéphalopathie, insuffisance rénale aiguë majorée) et le risque
de décès materno-fœtal devient très élevé. Dans le post-partum des formes
sévères, la réanimation comprend des ocytociques, un remplissage vasculaire
efficace non néphrotoxique, le maintien des facteurs de coagulation supérieur à
60 % de la normale par du plasma frais, la transfusion de culots globulaires et/ou
d’unités plaquettaires, voire d’antithrombine III, en cas d'hé- morragie, et la
prévention et le traitement des surinfections bactériennes par une antibiothérapie
non néphrotoxique. L’IHC aiguë peut continuer de s’aggraver dans le post-partum
et conduire dans des cas exceptionnels à une transplantation hépatique de
sauvetage maternel. La récidive lors d'une grossesse ultérieure est très rare, mais
possible.

Syndrome de Tako-tsubo : La cardiomyopathie takotsubo (CT) est une insuffisance

cardiaque aiguë récemment décrite qui se manifeste comme un infarctus aigu du
myocarde et se caractérise par des symptômes ischémiques, une élévation du
segment ST à l'électrocardiogramme, et des marqueurs de pathologie cardiaque
élevés. Ce syndrome a été initialement décrit dans la population japonaise, mais il
a récemment été rapporté en Europe et aux Etats-Unis. Il survient le plus souvent
après la ménopause chez des femmes âgées de 55 à 75 ans, avec une incidence
estimée à 1/36 000 dans la population générale. Les patients se présentent
généralement avec des douleurs thoraciques de type angor ou une dyspnée, une
élévation du segment ST et une prolongation de l'intervalle QT à
l'électrocardiographie, une élévation faible à modérée des enzymes cardiaques et
des marqueurs, et une « ballonisation » apicale transitoire du ventricule gauche.
Contrairement aux syndromes coronaires aigus (SCA), les patients avec une CT
n'ont ni signes de coronaropathie détectables à l'angiographie ni maladie
coronaire non obstructive. Les complications les plus fréquemment décrites sont
le choc cardiogénique et l'obstruction du flux sanguin à la sortie du ventricule
gauche, les AVC, et la formation de thrombose apicale. Bien que sa cause exacte
reste inconnue, ce syndrome est typiquement provoqué par un stress physique ou
émotionnel intense, y compris des maladies diverses et des interventions
chirurgicales. Le diagnostic est établi par artériographie coronaire,
ventriculographie gauche et échocardiographie. Le diagnostic différentiel inclut les
SCA et les autres types de défaillance ventriculaire transitoire. Les patients doivent
être surveillés par monitoring cardiaque et les arythmies auriculaires et
ventriculaires, l'insuffisance cardiaque et les complications mécaniques doivent
être traitées. La prise en charge passe par le traitement de l'insuffisance
cardiaque, avec par exemple l'administration de bêta-bloquants, d'inhibiteurs de
l'enzyme de conversion de l'angiotensine, de l'aspirine et des diurétiques. Le

200
pronostic à court terme est caractérisé par une excellente récupération clinique
en l'espace de quelques semaines, à condition que les mesures appropriées soient
mises en place durant la phase aiguë de la maladie. L'évolution, bien que
généralement sans heurt, peut être marquée par une rupture du ventricule
gauche, ce qui fait de ce syndrome une cause récemment identifiée de mort
subite. R Anderson, Orphanet, Mise à jour : Juin 2007

Syndrome de Good-Pasture ou Maladie des anticorps anti-membrane basale

glomérulaire : est une affection très rare caractérisée par l'association d'une
hémorragie pulmonaire, d'une glomérulonéphrite extracapillaire, et de la
présence d'anticorps dirigés contre le domaine NC1 de la chaîne alpha 3 du
collagène IV, constituant principal des membranes basales glomérulaires rénales
et alvéolaires pulmonaires. C'est une affection auto-immune survenant
essentiellement chez les sujets caucasiens jeunes. L'expression clinique de la
maladie est presque exclusivement rénale et pulmonaire, réalisant un « syndrome
pneumo-rénal ». La glomérulonéphrite extracapillaire est rapidement progressive,
conduisant à l'insuffisance rénale aiguë puis chronique. L'atteinte pulmonaire est
caractérisée par un syndrome hémorragique alvéolaire avec dyspnée,
hémoptysies (inconstantes) et anémie d'installation rapide ; la radiographie et la
tomodensitométrie pulmonaires montrent des opacités alvéolaires diffuses ; le
lavage broncho-alvéolaire confirme l'hémorragie alvéolaire. Si le tableau classique
de la maladie est un syndrome pneumo-rénal, elle peut aussi se manifester de
manière prédominante ou exclusive au niveau rénal ou pulmonaire. Le diagnostic
se fonde sur la biopsie rénale (dépôts linéaires d'immunoglobulines G le long des
membranes basales glomérulaires en immunofluorescence) et la présence
d'anticorps anti-membrane basale glomérulaire circulants (ces anticorps sont
présents dans la quasi totalité des cas, et hautement spécifiques). Le trai tement
fait appel aux corticoïdes, aux immuno-suppresseurs, et initialement aux échanges
plasmatiques. La précocité du traitement est un élément important du pronostic,
en particulier pour éviter l'insuffisance rénale définitive et l'insuffisance
respiratoire aiguë. Le traitement doit être poursuivi plusieurs mois. Les rechutes
sont rares et le pronostic est favorable. La survie rénale à un an est supérieure à
90% chez les patients traités précocement, mais est inférieure à 10% lorsque les
patients doivent être mis sous dialyse dès le début du traitement. J Rossert,
Orpahnet, Dernière mise à jour : Juillet 2005

Syndrome d’activation macrophagique (SAM) : lié à une stimulation inappropriée

des cellules macrophagiques dans la moelle osseuse et le système lymphoïde, ce
qui entraîne une phagocytose anormale des éléments figurés du sang et la
libération de cytokines pro-inflammatoires. Le SAM associe des signes cliniques
peu spécifiques (fièvre, altération de l'état général, hépatosplénomégalie,

201
adénopathies) et des éléments biologiques évocateurs (bi- ou pancytopénie,
altération du bilan hépatique, coagulopathie, augmentation des LDH, de la
ferritine et des triglycérides). Le diagnostic est confirmé par un
examen cytologique ou histologique retrouvant l'hémophagocytose. Ce syndrome
peut être primaire essentiellement chez l'enfant, ou secondaire à diverses
affections, hématologiques, infectieuses ainsi qu'à des maladies auto-immunes
variées. Le pronostic est sombre, avec une mortalité de près de 50 % toutes
causes confondues. Actualités et points forts. Les avancées récentes, grâce
notamment à l'étude génétique des formes héréditaires, ont permis de démontrer
le rôle majeur du lymphocyte T et de certaines cytokines telles que le TNFα dans la
physiopathologie de ce syndrome. Le pronostic des formes primaires de l'enfant a
par ailleurs été transformé ces dernières années par l'allogreffe de moelle,
passant ainsi de 10 % à 66 % de survie à long terme. Perspectives et projets.
Le traitement du SAM secondaire est symptomatique mais dépend aussi de la
pathologie causale (chimiothérapie dans les néoplasies, traitement anti-infectieux
et immunoglobulines polyvalentes dans les infections, traitement
immunosuppresseur dans les maladies auto-immunes). Il reste cependant assez
mal codifié et des études prospectives seraient utiles pour démontrer son
efficacité et en définir les modalités. Les données récentes laissent également
entrevoir de nouvelles options thérapeutiques, ciblant les acteurs -clés de ce
syndrome tels les lymphocytes T et les cytokines impliquées comme le TNFα.

Embolie de cholestérol.Cholesterol embolus. Petit fragment d’athérome pouvant

s’échapper dans le courant circulatoire pour créer une embolie dans les artères
d’aval, lorsqu’une rupture de plaque met en contact le cœur lipidique avec le sang
circulant. Le nom d’embolie de cholestérol vient du fait que l’examen
microscopique du tissu atteint se caractérise par la présence de cristaux de
cholestérol dans les petites artères où les emboles se sont nichés. En fait, les
emboles contiennent aussi des éléments de thrombus (fibrine, plaquettes)
justifiant l’appellation plus précise de micro-embolies thrombo-athéromateuses.
Provenant de l’aorte ou de l’ostium de l’artère carotide primitive, l’embole est
parfois déclenché par une intervention sur l’aorte ou par une artériographie. Les
embolies de cholestérol peuvent déterminer des symptômes ischémiques focaux
(amaurose fugace, syndrome de l’orteil bleu, p.ex.), des infarctus cérébraux
(touchant essentiellement les territoires jonctionnels), rétiniens et médullaires,
des ischémies systémiques, notamment musculaires, rénales et cutanées, et des
lésions à distance de mécanisme probablement immunologique (neuropathie
périphérique, péricardite, glomérulonéphrite). Quand elles sont multiples et
disséminées (à partir d’une plaque aortique), elles peuvent provoquer un
syndrome systémique alarmant, allant parfois jusqu’à mimer une périartérite
noueuse. Une éosinophilie est fréquente. La confirmation diagnostique repose sur

202
la mise en évidence de cristaux de cholestérol soit au fond d’œil (sous l’aspect
d’un petit bouchon blanc caractéristique: plaque de Hollenhorst, 1961), soit sur
une biopsie (cutanée, musculaire, etc.) Le traitement est décevant, les
anticoagulants étant déconseillés. R. Hollenborst, ophtalmologue américain
(1961).

Génétique des lymphœdèmes : mise au point 2015. D Genevieve ; Journal des

Maladies Vasculaires, Volume 41, Issue 2, March 2016, Pages 112. Le
lymphœdème est dû à une anomalie des vaisseaux lymphatiques. IL peut être
primaire, c’est-à-dire congénital (secondaire à une malformation des vaisseaux,
des valves, défaut de maintenance des fonctions) ou secondaire, c’est-à-dire
acquis dû à une altération des vaisseaux lymphatique après un traumatisme.
L’incidence du lymphœdème quel que soit son origine est de 1,33/1000 environ.
L’incidence du lymphœdème primaire est de 1/10 000 à 1/6000 naissances
environ. L’apparition du symptôme clinique est le plus souvent avant la 5e année
de vie. Le lymphœdème primaire est soit isolé, soit associé à d’autres symptômes
cliniques rentrant alors dans le cadre d’une forme syndrome de lymphœdème
primaire. Les formes syndromiques sont observées dans environ 40 % des
lymphœdèmes primaires. Ainsi un patient sur 2 avec lymphœdème primaire a
d’autres symptômes cliniques à identifier pour également les prendre en charge
(dépistage, prévention, éducation thérapeutique : médecine personnalisée). Les
formes non syndromiques correspondent à 60 % des lymphœdèmes primaires.
Parmi les formes cliniques, on distingue le syndrome de Milroy classiquement avec
un début d’apparition du lymphœdème avant 1 an et le syndrome de Meige après
1 an. Il existe d’autres formes plus complexes associant l’atteinte lymphatique de
plusieurs organes. Le gène majeur impliqué dans le syndrome de Milroy est
VEGFR3, alors que le gène impliqué dans le syndrome de Meige serait plutôt le
gène GJC2. Ces 2 gènes sont responsables de formes autosomiques dominantes,
c’est-à-dire un risque de transmission de 50 % du lymphœdème. Cependant un
syndrome de Meige ou de Milroy peut être observé dans une même famille,
soulignant la variabilité clinique (phénotype) de l’expression de la maladie
génétique (génotype). Les patients avec mutation GJC2 peuvent présenter toutes
formes cliniques de lymphœdème, c’est-à-dire très précoce ou tardif, localisé ou
diffus. Enfin, un défaut de pénétrance de l’expression du lymphœdème peut être
observé chez les patients avec mutation GJC2, c’est-à-dire que certains patients
avec mutation GJC2 ne présentent pas de lymphœdème. Ces données remettent
en question la classification clinique basée sur l’âge d’apparition du lymphœdème
ou l’étendue de l’atteinte du tissu lymphatique. Plus de 20 maladies génétiques
peuvent avoir, parmi les autres symptômes cliniques, un lymphœdème primaire.
Le pronostic de ces maladies n’est pas toujours lié au lymphœdème et le challenge
porte sur la coordination de la prise en charge, du dépistage et de la prévention

203
des symptômes et de l’éducation thérapeutique du patient. Par exemple, les
patients avec mutations dans le gène GATA2 ont 20 % de risque d’avoir un
lymphœdème primaire congénital et 20 % de risque de présenter une surdité. Par
contre 70 % des patients développeront des condylomes par infection à HPV
(prédisposition génétique aux infections) ou des infections à mycobactéries
atypiques (MONOMAC syndrome). Par ailleurs, 80 à 90 % des patients
présenteront un syndrome myéloprolifératif avec une transformation en leucémie
pour 14 % d’entre eux. Enfin, 1 femme sur 5 environ aura un cancer du sein. Seul
le diagnostic étiologique précis permettra une prise en charge adaptée,
personnalisée. Parfois le lymphœdème que l’on croyait secondaire correspond en
fait à une révélation d’une maladie génétique responsable de lymphœdème
primaire asymptomatique. La réalisation d’une chirurgie va déséquilibrer un état
précaire et révéler la maladie. Par ailleurs, l’étude de gènes responsables de
lymphœdème primaire chez 80 patients avec lymphœdème secondaire du bras
après une chirurgie pour cancer du sein a permis d’identifier 5 % de patients
mutés dans GJC2 à la différence d’un groupe contrôle. L’enquête familiale
rétrospective a identifié systématiquement un apparenté avec lymphœdème
soulignant l’importance de l’interrogatoire familial.

204
ETUDES
Tu veux savoir la difference entre le Maitre et le
Débutant : Le Maitre a échoué plus de fois que le débutant
a essayé.

205
ETUDES
Etude SPRINT : Dans cette étude (New England Journal of Medicine) 9361 patients
avec un risque cardiovasculaire élevé ont été randomisés à des valeurs systoliques
cibles inférieurs soit à 14 soit à 12cmHg. Après une période d’observation médiane de
3.26 ans, il y avait une nette réduction d’un endpoint composé dans le groupe avec
traitement intensif, surtout causé par une réduction d’insuffisance cardiaque (RRR -
38%) de mort cardiovasculaire (-43%) et de mortalité de toute cause (-27%). Il n’y
avait pas d’augmentation de chutes avec blessure sous le traitement intensif. Pour
l’inclusion au moins un des critères suivants était nécessaire : âge ≥ 75 ans,
insuffisance rénale chronique (filtration glomérulaire 20 – 59 ml/min/1.73m2),
infarctus du myocarde, sténose artérielle ≥ 50% ou après intervention artérielle
(coronaires, carotides, artères des membres inférieures), hypertrophie ventriculaire
gauche (ECG ou échographie). Des critères d’exclusion importantes étaient
âge <50 ans, diabète, AVC dans les antécédents, résidence dans une maison de soins.

L’étude CHARM (Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality

L’étude CHARM risque de changer le traitement de l’insuffisance cardiaque et de
modifier en profondeur le traitement de l’insuffisance cardiaque, en particulier chez
les sujets avec dysfonction systolique. Cette étude présentée au congrès de
l’European Society of Cardiology, et publiée dans le Lancet, a fait l’objet de
discussions. L’étude CHARM consiste plus précisément en 3 études faites dans des
populations distinctes. La première, CHARM-Added2, voulait évaluer
limpact d’’ajouter un traitement à base d’antagoniste des récepteurs de
l’angiotensine II — le candesartan (AtacandÒ) 32 mg/jour — au traitement usuel des
sujets avec insuffisance cardiaque systolique (FEVG £ 40 % avec classe fonctionnelle
de la NYHA 2-4/4). 2548 sujets ont été inclus dans cette étude et suivis 3,4 ans. L’issue
primaire étudiée était une combinaison de mortalité cardiovasculaire et
d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. 483 (38%) des 1276 sujets sous
candesartan, contre 538 (42%) des 1272 sujets sous placebo, ont présenté une issue
primaire (RR 0,85, IC 95 % 0,75-0,96, p = 0,011, NNT = 23) malgré le fait que tous les
sujets étaient sous IECA, 55 % sous bêta-bloquant et 17 % sous spironolactone. Il y
a aussi eu diminution de la mortalité cardio-vasculaire mais pas de la mortalité totale
de façon significative dans cette étude. Le bénéfice était retrouvé dans tous les sous -
groupes, y compris chez les sujets sous IECA et bêta-bloquant. La seconde étude,
CHARM-Alternative3 avait pour but était d’évaluer l’impact du candesartan chez les
sujets avec dysfonction systolique mais intolérants aux IECA. 2028 sujets ont été
inclus et suivis pour 2,8 ans. 334 (33%) des 1013 sujets sous candesartan, contre 406
(40%) des 1015 sujets sous placebo, ont présenté une issue primaire (RR 0,77, IC 95 %
0,67-0,89, p = 0,0004, NNT = 14). La mortalité cardiaque était aussi diminuée dans

206
cette étude. Enfin, dans CHARM-Preserved4, le but était d’évaluer l’impact du
candesartan chez des sujets avec dysfonction diastolique (FEVG > 40 % mais classe
fonctionnelle 2-4/4). 3023 sujets ont été inclus et suivis 3 ans. 333 des 1514 sujets
sous candesartan, contre 366 des 1509 sujets sous placebo, ont présenté une issue
primaire (RR 0,89, IC 95 % 0,77-1,03, p = 0,118), même si le traitement diminuait les
hospitalisations pour insuffisance cardiaque de façon significative. Ces études sont
intéressantes sous plusieurs aspects. Dans l’insuffisance cardiaque systolique
symptomatique, l’ajout de candesartan 32 mg/jour au traitement standard semble
diminuer de façon significative la morbidité de l’insuffisance cardiaque, y compris
chez les sujets sous bêta-bloquant (et ce, contrairement aux analyses de sous-groupes
de l’étude Val-HeFT5). Les résultats sont encore plus spectaculaires chez les sujets
sans IECA : on peut dorénavant affirmer que les ARA sont une alternative prouvée
efficace dans le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique chez les s ujets
intolérants aux IECA. Dans l’insuffisance cardiaque diastolique par contre, les résultats
sont moins concluants. Les impacts économiques de ces approches seront aussi à
analyser. Reste à savoir comment les experts intégreront ces nouvelles données da ns
l’algorithme du traitement de l’insuffisance cardiaque, compte tenu des nombreuses
études récentes. J Morin, MD, FRCPC, L Lanthier, MD, MSC, FRCPC, Archives 2003,
société québéquoise d’hypertension artérielle.

FABRY OUTCOME SURVEY OU FOS : ABOUT THE TRIAL :

- PROTOCOL TITLE: Registry of Fabry Disease: A Multicenter, Longitudinal
Observational Study.
- PROTOCOL IDENTIFIER: FOS (Fabry Outcome Survey).
- PHASE OF DEVELOPMENT: Post Marketing Outcome Survey (Outcome
Survey).
- SURVEY OBJECTIVES/ENDPOINTS: The primary objectives of this outcome
survey are to:
 enhance the understanding of the natural history of Fabry disease,
including the intra- and inter-familial variations
 provide a basis for the development of management guidelines for
Fabry disease
 evaluate the impact of therapeutic intervention on the clinical
course of Fabry disease
 generate data and analyses to enable the continuous improvement
of Fabry disease treatment
 collect long term safety and efficacy data on patients treated with
Replagal enzyme replacement therapy
- INCLUSION CRITERIA: This registry/outcome survey is open for all patients of
all ages, male and female, with a confirmed diagnosis of Fabry disease.
- EXCLUSION CRITERIA:

207
  Patients who are unwilling to give informed consent.
 Patients who are receiving enzyme replacement therapy other than
Replagal for Fabry Disease
 Patients currently enrolled in an ongoing blinded clinical trial in which the
product is considered investigational.
- NUMBER OF SUBJECTS PLANNED AND DURATION OF SUBJECT PARTICIPATION:
There is no predetermined number of patients that must be enrolled into the
outcome survey. Patients who have been diagnosed (biochemically or genetically)
with Fabry disease that consent to participate will be followed for an
undetermined amount of time (i.e., until the sponsor closes the outcome survey
or the patient withdraws consent).
- TREATMENTS ADMINISTERED AND TREATMENT SCHEDULE: Patients consenting
to participate in the outcome survey will either be untreated or treated with
Replagal ERT. It is recommended that patients be followed at increments
determined to be necessary by the treating physician. It is also recommended that
data on all patients be entered into the outcome survey on a bi-annual basis
(every six (6) months). Patients will not be supplied with Replagal at no charge as
a result of participating in the Fabry Outcome Survey (FOS). Patients will receive
Replagal through their participation in ongoing open label clinical trials or
compassionate programs. Additionally, patients may receive commercially
available product.
- SURVEY ASSESSMENT SCHEDULE: It is recommended that patients be followed at
clinically relevant intervals determined by their treating physician. Data collected
is to be entered into the FOS database as soon as possible after physician
assessments.
- SURVEY METHODOLOGY: Observational data will be recorded in the FOS database
based on routine clinical evaluations performed by the treating physician.
- STATISTICAL METHODOLOGY: The statistical analysis of FOS data will be
performed by a bio-statistician designated by Shire HGT and in accordance with
documented company guidelines and standard operating procedures.
- INCLUSION CRITERIA: This registry is open for all patients of all ages, male and
female, with a confirmed diagnosis of Fabry disease.
- EXCLUSION CRITERIA:
- Patients who are unwilling to give informed consent.Patients who are receiving
enzyme replacement therapy other than Replagal for Fabry Disease.
- Patients currently enrolled in an ongoing blinded clinical trial in which the product
is considered investigational.

L’étude EMPA-REG et réduction de la mortalité CV mais pas des évènements

ischémiques : L’étude EMPA-REG a été menée chez 7020 patients diabétiques de type
2, présentant un antécédent CV (IDM ou AVC > 2 mois avant inclusion, coronaropathie

208
prouvée, angor instable, ou artériopathie périphérique occlusive). Ces patients étaient
âgés de 63 ans en moyenne, et l’effectif comporte 70% d’hommes. L’IMC moyen était
de 30 kg/m2 ; l’HbA1c à 8,07%. On note également que l’étude a été menée par 590
centres, répartis dans 42 pays, mais que les patients européens représentent 41% de
l’effectif. Les patients ont été randomisés en trois groupes, selon des ratios 1 :1 :1
entre l’empagliflozine 10 mg/j, l’empagliflozine 25 mg j, ou un placebo, ajouté à un
traitement optimal. Le critère primaire était un composite associant décès toutes
causes, décès CV, IDM non fatals et AVC non fatals. Le critère secondaire était le
critère primaire plus les hospitalisations pour angor instable. Enfin, le suivi médian a
été de 3,1 ans. Les résultats sont présentés en associant les deux groupes traités par
empagliflozine (10 et 25 mg/j). Le bénéfice de l’empagliflozine sur le critère primaire
et sur les décès cardiovasculaires est cohérent à travers tous les sous-groupes
examinés. Par ailleurs, les deux effets secondaires récemment évoqués avec les
inhibiteurs de SGLT-2, l’acidocétose et les fractures, n’ont pas été observés dans
EMPA-REG. Les infections urinaires, en revanche, sont, comme attendu, plus
fréquentes parmi les sujets traités (6,4% vs. 1% ; p<0,001). A la recherche des
causes du bénéfice : Les auteurs calculent que le traitement de 39 patients Durant 3
ans sauvera une vie. Un résultat qui ouvre certainement un bel avenir à
l’empagliflozine d’une part, et à la recherche sur les mécanismes du bénéfice observé
d’autre part. Un petit effet sur la PA est observé sous empagliflozine (-4/2 mm Hg)
ainsi qu’une perte de poids de l’ordre de 2 kg. Mais ni ces évolutions, ni la faibl e
baisse de l’HbA1c (0,4%) ne rendent compte des résultats de mortalité. Dans les
résultats, rien ne laisse par ailleurs supposer une baisse des évènements liés à
l’athérosclérose. Et a contrario, la réduction des hospitalisations pour insuffisance
cardiaque (RR=0,65) suggère que le bénéfice sur la mortalité CV est à rechercher de ce
côté. Par quel mécanisme ? Il est probable que l’on va se pencher de près sur
l’augmentation de l’excrétion urinaire de glucose, induite par l’inhibiteur de SGLT-2,
en recherchant par exemple des effets osmotiques. L’étude EMPA-REG a été financée
par Boehringer Ingelheim et Eli Lilly. Dans le papier du NEJM, le chapitre consacré aux
méthodes comporte les précisions suivantes : « l’essai a été conçu et supervisé par un
comité comportant des investigateurs académiques et des employés de Boehringer
Ingelheim. Le rôle de Eli Lilly s’est limité au cofinancement de l’essai ».

Empagliflozine et bénéfice cardio-vasculaire : les conseillers de la FDA favorables à la

mention du bénéfice cardiovasculaire (CV). Rockville, Etats -Unis – L’Endocrinology and
Metabolic Drug Advisory Committee de la FDA vient de recommander d’ajouter la
notion de réduction de la mortalité cardiovasculaire chez les diabétiques à haut risque
CV, aux mentions légales de l’empagliflozine (Jardiance®, Boehringer Ingelheim/Lilly),
un antidiabétique de la famille des inhibiteurs du récepteur SGLT-2. Si les experts de la
FDA suivent l’avis du « Committee », l’empagliflozine deviendra le premier
antidiabétique reconnu capable de réduire la mortalité CV. Cette position, prise par le

209
comité lors de sa réunion du 28 juin, n’a été adoptée qu’à une très courte majorité :
12 voix contre 11. Si les panélistes se sont dits « impressionnés » par la
réduction de la mortalité CV et de toutes causes, ils émettent des réserves sur le fait
que ces résultats sont issue d’une seule et unique étude, a fortiori avec une classe
thérapeutique relativement nouvelle sur le marché. D’autres s’interrogent également
sur le mécanisme d’action de la molécule expliquant la réduction de la mortalité. Dans
le document préparatoire mis en ligne par la FDA, les sujets à débattre effectivement
ne manquent pas. Dans EMPA-REG OUTCOME, l’empagliflozine réduit les évènements
majeurs (décès CV, infarctus du myocarde non fatals, AVC non fatals) jusqu’à
atteindre la supériorité par rapport au placebo (RR=0,86 ; IC95% [0,74-0,99] ; p=0,04
pour la supériorité). Mais ce bénéfice est tiré par les décès CV (RR=0,62 ; [0,49-0,77]),
alors que les IDM (RR=0,87 ; [0,70-1,09]) et les AVC (RR=1,24 ; [0,92-1,67]) ne sont pas
significativement réduits par le traitement. De part et d’autre de l’Atlantique, on
s’interroge sur le mécanisme de cette réduction des décès CV sans réduction des IDM
et AVC. Difficulté d’interprétation supplémentaire : comme l’indique la FDA, 124
décès n’ont pas été catégorisés dans l’étude, ce qui représente 27% des décès totaux,
et 40% des décès CV. Ces décès ont été considérés comme décès CV. Comme il s’en
trouve 71 dans le groupe empagliflozine et 53 dans le groupe placebo, cette décision
désavantage a priori l’empagliflozine. Le problème est que si l’on retire ces 124
patients, la puissance statistique s’estompe, et la supériorité de l’empagliflozine sur le
critère primaire disparait (RR=0,90 ; [0,77-1,06]).Pour compliquer encore un peu, si
l’on s’intéresse aux décès CV isolément, la significativité demeure, avec un RR encore
un peu amélioré (RR=0,59 ; [0,44-0,79]). De même pour les décès toutes causes (0,68 ;
[0,57-0,82]). Mais il s’agit là de critères secondaires d’EMPA-REG. Apparemment, les
experts de la FDA ont malgré tout tranché dans le même sens que le comité de
surveillance des données, qui avait interrompu prématurément l’étude au vu des
résultats intermédiaires. Mais les questions restent posées. Et le fond du problème,
sur lequel s’accordent tous les experts européens et américains, est qu’EMPA-REG,
conçue au départ comme étude de sécurité et non d’efficacité, reste à ce jour la seule
étude sur laquelle fonder une décision. Si la FDA entérinait la recommandation de son
comité d’expert, l’empagliflozine deviendrait le premier antidiabétique à se voir
crédité d’un bénéfice sur la mortalité CV (chez les diabétiques à haut risque CV). Mais
il faut espèrer qu’une seconde étude viendra rapidement confirmer EMPA-REG.
Vincent Bargoin, Medscape, 04 Juillet 2016.

Trois cycles de dépistage du PSA nécessaires pour réduire l’incidence du cancer de la

prostate. Univadis Clinical Summaries. Trois cycles de dépistage de l’antigène
prostatique spécifique (prostate-specific antigen, PSA) ont été nécessaires pour
montrer une réduction ultérieure du cancer de la prostate (CP), et deux à trois cycles
de dépistage ont été nécessaires pour réduire l’incidence des cancers de haut grade
définis par le score de Gleason. Conception de l’étude : Analyse des données de la

210
partie finlandaise de l’étude européenne randomisée multicentrique du dépistage du
cancer de la prostate. Au total, 29 298 hommes ont été divisés en trois groupes en
fonction de leur participation à un, deux ou trois cycles de dépistage, et ont été
appariés à un groupe témoin de 43 151 hommes. Financement : Étude financée par
l’Académie de Finlande et la Société finlandaise du cancer, et par l’hôpital
universitaire de Tampere/ Pirkanmaa. Principaux résultats : 1 514 cas de CP ont été
diagnostiqués dans le groupe dépisté, diagnostiqués au moins 12 mois après leur
dernier dépistage (date de la dernière mesure du PSA ; incidence cumulée, 5,2 %) vs 2
683 cas dans le groupe témoin (6,2 % ; RR, 0,94 ; IC à 95 % : 0,88-1). L’incidence du CP
chez les hommes invités à être dépistés, mais non dépistés, était de 6,3 cas/1 000
années-personnes vs 7,1 cas/1 000 années-personnes pour le groupe témoin. Le
risque de CP après un dépistage était de 11,2 vs 8,1 cas/1 000 années -personnes dans
le groupe témoin ; de 8,9 vs 9,1 cas/1 000 années-personnes pour deux dépistages et
de 4,5 vs 7,9 cas/1 000 années-personnes pour trois dépistages. Une analyse des
cancers de haut grade a montré une réduction de l’incidence uniquement chez les
hommes dépistés deux ou trois fois (2,3 vs 3,2 cas/1 000 années -personnes et 1,5 vs
2,7 cas/1 000 années-personnes, respectivement). Les données pourraient permettre
de préciser le bénéfice et les limites du dépistage pour l’incidence du CP. Pakarainen
T, Raitanen J, Talala K, Taari K, Kujala P, Tammela TL, Auvinen A. Number of
Screening Rounds and Postscreening Prostate Cancer Incidence: Results from the
Finnish Section of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer
Study. Eur Urol. 2016 Jun 10.

L’hypothyroïdie augmente le risque de stéatose hépatique non alcoolique :

Pratiquement toutes les études ayant évalué l'impact éventuel de la fonction
thyroïdienne sur le risque de stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD pour non-
alcoholic fatty liver disease) étaient de petite envergure, de nature transversale, et
elles ont généré des résultats particulièrement discordants. Cette situation a incité
une équipe néerlandaise a examiné de nouveau l'association entre fonction
thyroïdienne et NAFLD d'une part et risque de cirrhose d'autre part en utilisant les
données de près de 9 500 sujets enrôlés dans les trois cohortes successives de la
Rotterdam Study, une vaste étude de population prospective et suivie au long cours.
Parmi les 5 324 sujets pour lesquels les données requises de suivi étaient disponibles,
il a été documenté 1 217 cas incidents de NAFLD dans le cadre d'un suivi médian de
10 ans. Après ajustement pour l'âge, le sexe, la cohorte, la durée de suivi, l'utilisation
de médicaments hypolipémiants et les facteurs de risque cardio-vasculaire
traditionnels, les résultats indiquent une diminution progressive du risque de NAFLD
lorsque l'on passe de l'hypothyroïdie à l'hyperthyroïdie (p pour la tendance =
0,003).Par rapport à l'euthyroïdie, l'hypothyroïdie est associée à un risque accru de
NAFLD. Le rapport des risques relatifs (OR) est ainsi de 1,24 (intervalle de confiance à
95 % [IC95] de 1,01 à 1,53).De plus, il existe une association entre la thyroxine libre et

211
la stéatose hépatique non alcoolique, les niveaux les plus élevés de T4 libre (état
d'hyperthyroïdie) allant de pair avec un risque plus faible de NAFLD (OR = 0,42 ; IC95
de 0,28 à 0,63). A l'inverse, les niveaux les plus élevés de TSH (état d'hypothyroïdie)
sont associés à un risque plus élevé de NAFLD (OR = 1,09 ; IC95 de 1,01 à 1,19) et à un
risque accru de NAFLD avec fibrose cliniquement significative (OR = 1,55 ; IC 95 de
1,09 à 2,20). Banoet A et coll. : Thyroid function and the risk of non-alcoholic fatty
liver disease : The Rotterdam Study. J Clin Endocrinol Metab 2016. Publication en ligne
le 7 juin 2016.

Hypercholestérolémie familiale hétérozygote : Quel risque de maladie cardio-

vasculaire ? L'hypercholestérolémie familiale (HCF) est une dyslipidémie héréditaire
caractérisée par une élévation permanente et isolée des taux plasmatiques de LDL -
cholestérol. Elle est souvent silencieuse et son diagnostic repose non seulement sur le
bilan lipidique, mais aussi sur les antécédents familiaux et personnels, notamment de
maladie coronarienne précoce. Dans sa forme hétérozygote (HCFH), elle affecterait 1,
5 millions d'étatsuniens et sa prévalence serait comprise entre 1:250 et 1:200.
Cependant, elle est souvent méconnue et force est de reconnaître que son
traitement, à l'échelon mondial, est loin d'être optimal. Son histoire naturelle est
imparfaitement connue, même si l'on sait qu'elle expose à un risque cardiovasculaire
élevé. Les études publiées souffrent de limites méthodologiques, notamment de biais
et de facteurs de confusion insuffisamment pris en compte dans les analyses
statistiques. De ce fait, toute extrapolation à la population générale s'avère
hasardeuse. Le manque des données sur le long terme est une autre lacune
épidémiologique. Une étude étatsunienne apporte sa contribution à cette
problématique d'importance en matière de santé publique. Son objectif a été de
quantifier sur le très long terme (jusqu'à 30 ans) le risque de maladie coronarienne et
de maladie cardiovasculaire (MCV), associé au phénotype HCFH au sein d'échantillons
représentatifs de la population générale, incluant des adultes de tous âges,
indépendamment des autres facteurs de risque. Pour augmenter la sensibilité de
l'analyse, le phénotype en question a été principalement défini sur la base de taux
plasmatiques de LDL-C ≥ 1,90 g /l, la référence étant représentée par des taux <1,30
g/l.Les données individuelles ont été extraites de six grandes études de cohorte
prospectives regroupées, de façon à stratifier les niveaux de LDL-C (les âges
d'inclusion étant compris entre 20 et 79 ans). Le modèle des risques proportionnels
de Cox a été utilisé pour calculer les risques relatifs à long terme associés au
phénotype HCFH, en fait les hazard ratios ajustés (HRAs) avec leurs intervalles de
confiance à 95 % (IC95). Les calculs ont été effectués pour la maladie
coronarienne d'une part (décès et infarctus du myocarde non létal) et pour la MCV
globale d'autre part (maladie coronarienne et accidents vasculaires cérébraux, AVC).
Au total, 68 565 sujets ont été examinés à l'état basal : 3 850 (5, 6 %) présentaient le
phénotype HCFH défini selon le critère biologique précédemment évoqué. Le suivi en

212
fonction de l'âge initial a été compris entre 78 985 et 308 378 sujets -années. Après
ajustement selon les covariables les plus significatives, le phénotype coupable a été
associé à un risque élevé de maladie coronarienne à long terme (30 ans), les HRAs
pouvant atteindre des valeurs de l'ordre de 5,0 (IC95 de 1,1 à 21,7). La précocité de la
mise en évidence de ce phénotype a conduit à une augmentation du risque et à
l'accélération de l'athéromatose coronaire dans les deux sexes. Pour ce qui est du
risque global de MCV, les mêmes tendances ont été observées, les HRAs pouvant
atteindre 4,1 (IC95 de 1,2 à 13,4). D'autres définitions du phénotype HCFH ont été
envisagées. Elles ont fait intervenir les antécédents familiaux ou des critères
biologiques différents, plus rigoureux, avec des taux de LDL-C indexés sur l'âge ou
encore la prise en compte d'autres paramètres lipidiques. Dans ces conditions, la
prévalence du phénotype a considérablement diminué, jusqu'à atteindre des valeurs
aussi basses que 0, 2 % à 0,4 %. Ce changement de cap n'a guère affecté le risque de
maladie coronarienne, les HRAs pouvant atteindre 8,0 (IC95 de 1,0 à 61,6). Au sein de
la population générale étatsunienne, il apparaît que le phénotype HCFH, défini par
des taux plasmatiques de LDL-C ≥1,90 g/l, augmente significativement le risque de
maladie coronarienne et de MCV, notamment à long terme. La détection de cette
dyslipidémie souvent méconnue mérite indéniablement d'être encouragée, car elle
constitue un facteur de risque apparemment majeur, accessible à la
pharmacothérapie actuelle. Perak AM et coll : Long-Term Risk of Atherosclerotic
Cardiovascular Disease in US Adults With the Familial Hypercholesterolemia
Phenotype. Circulation 2016 ; 134 : 9-19.

Les failles du dépistage du prédiabète : Un des moyens d'endiguer la marée

montante de sujets atteints de diabète de type 2 est de repérer le plus tôt possible les
plus à risque, tout particulièrement les prédiabétiques, de façon à mettre en place les
mesures hygiéno-diététiques et/ou pharmacologiques nécessaires pour empêcher la
transition vers le diabète franc. Ce repérage précoce se fait notamment chez les sujets
en surpoids ou obèses, mais une équipe américaine a voulu savoir si se baser sur ces
seuls critères était une solution acceptable. Pour répondre à cette question, ils ont
utilisé les données 1988-1994 et 1999-2012 du National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES) à la recherche des sujets adultes ayant un indice de
masse corporel normal (IMC de 18,50 à 24,99), mais des taux sanguins d'HbA1c de
prédiabétiques (taux compris entre 5,7 et 6,4 % selon l'ADA). IMC normal n'est pas
synonyme de bonne santé métabolique Entre la période 1988-1994 et 2012, la
prévalence de sujets ayant un indice de masse corporel normal, mais qui étaient
prédiabétiques selon leurs taux sanguins d'HbA1c est passée de 10,2 % à 18,5 % sur la
population globale et de 22,0 % à 33,1 % sur la population de sujets de 45 ans et
plus.Ce qui veut dire en clair qu'en se basant sur les classiques critères d'IMC, jusqu'à
un tiers des sujets à haut risque de diabète ne sont pas dépistés. L'obésité abdominale
ayant également été associée au risque de diabète, les paramètres qui la reflète (tour

213
de taille > 102 cm pour les hommes, > 88 cm pour les femmes et ratio tour de
taille/taille ≥ 0,53 pour les hommes et ≥ 0,49 pour les femmes) ont également été
évalués. Et des augmentations de prévalence ont été constatées, mais ces paramètres
ne sont pas des facteurs prédictifs de l'existence d'un prédiabète et ne permettent
donc pas de repérer de futurs diabétiques. Au total, si la notion de sujets obèses
métaboliquement sains a très largement été battue en brèche, les sujets non obèses
métaboliquement anormaux existent bel et bien ! Ils sont de plus en plus nombreux
et, hélas, rarement dépistés. Mainous AG III et coll. Prevalence of Prediabetes and
Abdominal ObesityAmongHealthy-WeightAdults: 18-Year Trend. Ann Fam Med
2016; 14: 304-10.

Thymectomie dans la myasthénie : Blalock avait raison…16 Aug 16, JIM, SHARE.
En 1939, Alfred Blalock, le célèbre chirurgien américain qui travaillait alors à
l'Université Vanderbilt, publiait dans les Annals of Surgery le cas d'une jeune
femme atteinte de myasthénie chez qui l'ablation du thymus porteur d'une
tumeur kystique avait permis une rémission de la maladie. Deux ans plus tard le
même Blalock présentait une courte série de patients souffrant de myasthénie
sans thymome dans laquelle la thymectomie avait entraîné une évolution
favorable dans trois cas sur six. A l'époque on en savait très peu sur les fonctions
du thymus, moins encore sur la physiopathologie auto-immune de la myasthénie
et ses relations avec cette glande et le traitement de la maladie se résumait à la
physostigmine dont les effets avaient été révélés au monde par une lettre de
quelques lignes au Lancet en 1934 signée par Mary Walker. Cependant, malgré
leur caractère anecdotique, les publications de Blalock ont conduit à faire de la
thymectomie une pièce essentielle de l'arsenal thérapeutique dirigée contre cette
maladie considérée longtemps comme la seule approche permettant une
rémission durable non spontanée. Un pullover noir, pièce maitresse du protocole :
Mais, bien que largement utilisée depuis plus de 75 ans, l'efficacité et la place
exactes de cette intervention à côté des corticoïdes et des immunosuppresseurs
sont encore débattues faute d'études randomisées si bien que le recours à la
thymectomie dans la myasthénie aurait sensiblement diminué depuis 2000. Pour
combler cette lacune et trancher ce débat, une équipe internationale a initié une
étude multicentrique randomisée d'ampleur inégalée dans cette pathologie rare
(un cas pour 15 à 24 000 habitants). Pour être admis dans l'essai, les patients
devaient avoir entre 18 et 65 ans, souffrir d'une myasthénie généralisée (sans
thymome) de classe II à IV de la Myasthenia Gravis Foundation of America depuis
moins de 5 ans et être porteur à des taux élevés d'anticorps circulants dirigés
contre le récepteur de l'acétylcholine. Cent vingt-six malades répondant à ces
critères ont pu être inclus dans 36 centres entre 2006 et 2012. Ces patients ont
été randomisés entre de la prednisone un jour sur 2 et le même traitement
associé à une thymectomie élargie par voie transternale. Pour respecter l'aveugle

214
(du côté des médecins évaluateurs, les malades étant bien sûr informés du groupe
dans lequel ils avaient été assignés), lors du suivi, après la période postopératoire,
chaque malade devait porter lors de chaque consultation un pullover noir ras du
cou cachant une éventuelle incision transsternale et avaient reçu comme
instruction de ne pas révéler au médecin le groupe auquel il avait été assigné. Ce
simple aveugle particulier a été globalement respecté durant les 9 ans de l'étude
avec seulement, selon le décompte des auteurs, 6 épisodes de lever de
l'aveugle.Une efficacité indiscutable : Les critères de jugement principaux étaient
l'évolution moyenne (pondérée par le temps) sur une durée de 3 ans d'un score
quantitatif de gravité allant de 0 à 39 (Quantitative Myasthenia Gravis ou QMG) et
celle de la dose moyenne nécessaire de prednisone pondérée par le temps sur la
même période de 3 ans. Sur ces deux critères la thymectomie associée à la
prednisone est apparue supérieure à la corticothérapie seule. Le QMG était ains i
de 6,15 dans le groupe thymectomie contre 8,99 avec la corticothérapie seule (p <
0,001) tandis que la dose moyenne de prednisone était de 44 mg un jour sur deux
dans le groupe chirurgie contre 60 mg dans le groupe contrôle (p<0,001). De plus
sur des critères secondaires, la thymectomie a aussi prouvé son efficacité : moins
de recours à l'azathioprine (17 % contre 48 %) et moins d'hospitalisations pour
poussées (9 % contre 37 %). Cette diminution des besoins en corticoïdes et en
azathioprine s'est traduite par une moindre fréquence des effets secondaires liés
aux immunosuppresseurs. Ces résultats favorables ont été constatés dans les 3
sous groupes pré-spécifiés. Bien que l'effet constaté soit relativement modéré,
cette étude, malgré ses limites (simple aveugle notamment), démontre donc pour
la première fois, avec les critères de l'Evidence Based Medicine ‘EBM’, l'intérêt de
la thymectomie associée à la corticothérapie dans ce type de myasthénie en
termes d'efficacité clinique et d'épargne en corticoïdes et en
immunosuppresseurs. Elle rappelle également, que malgré les difficultés
méthodologiques des essais randomisés sont possibles (et souhaitables) en
chirurgie. Il reste encore beaucoup à faire pour prédéterminer les patients qui
tireront le plus de profit de la thymectomie, pour savoir si les techniques de
thymectomie mini-invasives aboutiraient aux mêmes résultats et pour préciser la
place de la chirurgie du thymus à côté des possibilités thérapeutiques offertes
notamment par d'autres médicaments agissant sur l'immunité comme le
micophénolate mofetil ou le rituximab. Wolfe GI et coll: Randomized trial of
thymectomy in myasthenia gravis. N Engl J Med 2016; 375: 511-22.

« Lower is better » : à réhabiliter pour la PA ? Une courbe en J a conduit à la

révision des recommandations sur le seuil de pression artérielle à atteindre chez le
diabétique. Le « lower is better » aurait fait son temps, et il s'agit maintenant de
maintenir la pression systolique sous le seuil de 140 mm Hg et non plus 130 mm
Hg. Selon certains, cette décision aurait été un peu précipitée. C'est ce que

215
suggère une nouvelle étude, réalisée par une équipe suédoise. Il s'agit d'une étude
de cohorte menée à partir des données des registres nationaux, entre 2006 et
2012, avec un suivi moyen de 5 ans, concernant plus de 187 mille patients de
moins de 75 ans, diabétiques de type 2, sans antécédent cardiovasculaire ni autre
pathologie notable. Les auteurs ont comparé le risque associé à une pression
systolique respectant les actuelles recommandations (< 140 mm Hg) et celui
associé à des niveaux inférieurs de pression systolique.Prendre en compte les
comorbidités : les résultats ne sont pas conformes à ce qui était attendu, puisque
la fameuse courbe en J n'apparaît pas ici. Les patients dont la pression systolique
est la plus basse (110-119 mm Hg) ont en effet un risque significativement
inférieur d'infarctus myocardique non fatal (Hazard Ratio ajusté 0,76 ; intervalle
de confiance à 95 % 0,64 à 0,91), d'infarctus du myocarde (0,85 ; 0,72 à 0,99), de
pathologie cardiovasculaire non fatale (0,82 ; 0,72 à 0,93), de pathologie
cardiovasculaire ,(0,88 ; 0,79 à 0,99) et de coronaropathie non fatale (0,88 ; 0,78 à
0,99), en comparaison avec le groupe de référence (systolique 130-139 mm Hg).
Toutefois, le risque d'insuffisance cardiaque et celui de mortalité toutes causes
suivent quant à eux la fameuse courbe en J. En seconde analyse, il apparaît aussi
que tous les critères comparés suivent « plus ou moins » ce modèle de courbe
quand sont intégrés les patients ayant des antécédents notables. Selon les
auteurs, l'augmentation de la mortalité constatée dans les études
observationnelles (« dans la vraie vie ») avec les seuils les plus bas de la pression
artérielle, dépendrait de la sélection des patients et de la façon dont les
comorbidités sont prises en compte plutôt que du traitement anti-hypertenseur
lui-même. Adamsson Eryd S. et coll. Blood pressure and complications in
individuals with type 2 diabetes and no previous cardiovascular disease: national
population based cohort study. BMJ 2016; 354: i4070.

Quel lien entre diabète de type 2 et cancer colique ? Le diabète de type 2 est
associé à une augmentation du risque de cancer colorectal (CCR) selon de
nombreuses études épidémiologiques dont les résultats ne sont pas cependant
toujours concordants. L'amplitude du risque reste incertaine et ses déterminants
sont imparfaitement connus, qu'il s'agisse, entre autres, de l'âge, de l'ancienneté
du diabète, du sexe, du régime ou encore d'une éventuelle obésité associée. Il
existe aussi une incertitude sur la topographie du CCR, les formes proximales et
distales n'obéissant pas nécessairement aux mêmes facteurs pathogéniques.
C'est certainement sur ce dernier point que les données épidémiologiques sont les
moins nombreuses.Une étude de cohorte prospective de grande envergure
réalisée aux Pays-Bas vient au moins partiellement combler cette lacune. Il s'agit
de la Netherlands Cohort Study on diet and cancer, dans laquelle ont été inclus
120 852 sujets des deux sexes, âgés de 55 à 69 ans en 1986, l'année de début de
l'étude. C'est à ce moment qu'ont été réunies des informations cruciales sur les

216
troubles de la glycorégulation à l'état basal, les facteurs hygiéno-diététiques et les
données anthropométriques au travers de questionnaires remplis par tous les
participants. Le diabète de type 2 a été pris en compte, dès lors que son
diagnostic a été porté après l'âge de 30 ans. Les cas de CCR ont été identifiés à
partir de deux registres nationaux, respectivement le Netherlands cancer registry
and le Dutch pathology registry. Une association significative uniquement chez les
femmes et pour les cancers coliques proximaux. Au cours d'un suivi moyen de
17,3 années, 1 735 CCR ont été diagnostiqués chez les hommes et 1321 chez les
femmes. Le risque relatif, en fait le hazard ratio (HR) spécifique de la localis ation
proximale ou distale des tumeurs en question a été estimé au moyen d'analyses
reposant sur le modèle de Cox appliqué à des comparaisons du type cas -témoins.
A l'état basal, 3,1 % des participants étaient atteints d'un diabète de type 2,
diagnostiqué dans 80 % des cas après l'âge de 50 ans. Les analyses multivariées
effectuées après ajustement en fonction des facteurs de confusion identifiés à
l'état basal ont révélé que le risque de cancer colique proximal était
significativement augmenté en cas de diabète de type 2, mais uniquement chez
les femmes, le HRA correspondant étant en effet estimé à 1,80 (intervalle de
confiance à 95 %, IC, 1,10-2,94).Aucune association significative n'a en revanche
été mise en évidence chez la femme pour ce qui du risque de CCR toutes
localisations confondues, ou encore du cancer colique distal et du cancer du
rectum. Chez les hommes, le diabète de type 2 n'a été associé à aucune
augmentation du risque de CCR, y compris les localisations proximales (HRA = 0,98
; IC, 0,64-1,50). En bref, cette étude de cohorte prospective de grande envergure
qui compte plus de 120 000 participants établit une association significative entre
le diabète de type 2 et le risque de cancer colique proximal uniquement chez les
femmes. L'autre sexe semble échapper à ce risque pour des raisons mystérieuses
sur lesquelles il est bien difficile de se prononcer. L'étude a ses limites
méthodologiques, même si elle est de nature prospective et on ne peut exclure
une faille dans la détection des associations, tant les facteurs de confusion sont
nombreux et pour, certains, difficiles à identifier… Kort S et coll. Diabetes
mellitus type 2 and subsite-specific colorectal cancer risk in men and women:
results from the Netherlands Cohort Study on diet and cancer. Eur J
Gastroenterol Hepatol., 2016; 28: 896-903.

Identification d’une cible potentielle pour le diabète du type 2.L es chercheurs

ont identifié une nouvelle cible potentielle pour des médicaments destinés à
prévenir le diabète de type 2. Dans le cadre de l’étude publiée dans la revue
Journal of Clinical Investigation, des chercheurs ont utilisé un criblage biochimique
à haut débit visant à identifier une petite molécule sonde, SBI-477, qui a inhibé de
façon coordonnée la synthèse des triacylglycérides (TAG) et amélioré la
consommation basale de glucose au sein des myocytes squelettiques chez

217
l’homme. Ils ont découvert que SBI-477 stimulait la signalisation de l’insuline en
désactivant un facteur de transcription appelé MondoA, ce qui a conduit à une
réduction de l’expression de la protéine interagissant avec la thiorédoxine
(thioredoxin-interacting protein, TXNIP) et de la protéine 4 contenant le domaine
arrestine (arrestin domain-containing 4, ARRDC4), des suppresseurs de la voie de
l’insuline. Les auteurs ont affirmé que la déplétion de MondoA dans les myocytes
reproduisait les effets de SBI-477 sur la captation du glucose et l’accumulation de
lipides dans les myocytes. « Par ailleurs, un analogue de SBI-477 a supprimé
l’expression de TXNIP, réduit les taux de TAG dans les muscles et le foie, amélioré
la signalisation de l’insuline et la tolérance au glucose chez des souris recevant une
alimentation riche en graisses », ont-ils ajouté. Les chercheurs sont arrivés à la
conclusion que les résultats « permettent d’identifier un rôle clé des programmes
ciblés sur MondoA dans le contrôle coordonné de l’équilibre des lipides au sein
des myocytes et la signalisation de l’insuline, ce qui suggère que cette voie
pourrait servir de cible thérapeutique pour l’insulinorésistance et la lipotoxicité ».
Les auteurs prévoient à présent de développer de meilleures molécules pour
inhiber MondoA. Ahn B, et al. MondoA coordinately regulates skeletal myocyte lipid
homeostasis and insulin signaling. J Clin Invest. 2016 Aug 8. pii: 87382. doi:
10.1172/JCI87382. Available from: http://www.jci.org/articles/view/87382. Sanford
Burnham Prebys Medical Discovery Institute. Scientists discover potential avenue to
treating type 2 diabetes at early stages.Newswise. 2016 August 8 [Cited 2016 Augst 10]
Available from: http://www.newswise.com/articles/scientists-discover-potential-avenue-
to-treating-type-2-diabetes-at-early-stages.

Syndrome de l’intestin irritable : les bénéfices de la rifaximine en traitement

répété. Les patients souffrant d’un syndrome de l’intestin irritable avec
prédominance de diarrhée (SII-D) présentent des altérations du microbiote
intestinal. Peu de traitements ont démontré une efficacité et une sécurité
d’emploi dans ce cadre. Une étude de phase 3 apporte un nouvel éclairage sur
l’efficacité et la sécurité d’emploi de la rifaximine en traitement répété.
Méthodologie : Étude de phase III, internationale, multicentrique, menée entre
février 2012 et juin 2014, randomisée, en double aveugle, contrôlée vs placebo.
Patients inclus : adultes présentant un SII-D, des douleurs abdominales modérées,
un score de ballonnement ≥ 3 et des selles molles. Une première phase en ouvert
a permis d’identifier parmi les 2.579 sujets inclus, lesquels répondaient à un
traitement par rifaximine 550 mg, 3 fois par jour durant 2 semaines, et rechutaient
ensuite durant une phase d’observation allant jusqu’à 18 semaines. Ces patients
ont ensuite été randomisés pour recevoir durant 2 semaines, soit 550 mg de
rifaximine, 3 fois par jour, soit un placebo. Le traitement était répété chez tous les
patients 10 semaines après le premier traitement. La réponse au traitement était
évaluée durant les 4 semaines suivant la phase de répétition. Critère principal
d’évaluation : pourcentage de patients répondeurs après une première répétition

218
du traitement. La réponse au traitement était par une diminution d’au moins 30%
de la douleur abdominale et d’au moins 50% des selles molles, durant au moins 2
semaines sur les 4 semaines de suivi. Ces diminutions étaient comparées aux
valeurs basales, avant initiation du traitement. Résultats : 636 patients ont été
randomisés pour recevoir un traitement répété par rifaximine (n=328), à raison de
550 mg, 3 fois par jour durant 2 semaines ou par placebo (n=308).
Significativement plus de patients ont répondu au traitement par rifaximine par
rapport au placebo (respectivement 38,1% vs 31,5%, p=0,03). Le pourcentage de
répondeurs pour les douleurs abdominales a été significativement supérieur dans
le groupe traité par rifaximine vs le groupe placebo (respectivement 50,6% vs
42,2%, p=0,018) mais la différence n’était pas significative entre les deux groupes
en ce qui concerne la réponse sur la consistance des selles (51,8% vs 50,0%,
p=0,42). Des améliorations significatives ont également été observées en ce qui
concerne la prévention des récidives, la réponse durable et la défécation en
urgence. Les taux d’effets indésirables ont été faibles et similaires entre les deux
groupes. Limitations : Cette étude a été sponsorisée par le laboratoire Salix
Pharmaceuticals. À retenir : Cette étude de phase III, a montré que
l’administration répétée de 550 mg de rifaximine durant 2 semaines chez les
patients présentant des symptômeLembo A et al. Repeat treatment with rifaximin
is safe and effective in patients with diarrhea-predominant irritable bowel
syndrome. Published First On Line - Gastroenterology : August 12, 2016. Doi :
http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2016.08.003.s de SII-D était efficace et bien
tolérée. 22 Aug 16, Univadis Actualités médicales, SHARE.

Un risque accru de maladies auto-immunes au cours de la maladie cœliaque. La

maladie cœliaque (MC) est déclenchée par l'ingestion de gluten chez les sujets
génétiquement prédisposés du groupe HLA DQ2/8. Ce terrain génétique est
partagé avec des maladies auto-immunes (MAI) comme le diabète de type I et
certaines maladies thyroïdiennes de même pathogénie. Plusieurs publications ont
montré l'augmentation du risque de MAI chez les patients atteints de MC, adulte
comme enfants. Cependant ces patients ont été repérés à partir des diagnostics
de sortie des hôpitaux. Aucune étude n'a été basée sur l'identification de ces
malades à partir d'autres sources. Une vaste étude italienne a pris pour bas e
l'ensemble de la population d'enfants et jeunes adultes résidant dans les
provinces du nord-est du pays entre 1989 et 2011. La région est peuplée de 1,2
millions d'habitants et la population de référence était de 213 635 sujets. Les
malades ont été repérés par recoupement de sources multiples : registre des
naissances, codes diagnostiques de la Sécurité Sociale fournissant une couverture
universelle, codes de sortie des hôpitaux, laboratoires d'anatomie pathologique et
registres de délivrance des médicaments. De plus, la prise en charge du régime
sans gluten a permis un contrôle supplémentaire. Un total de 1 215 cas de MC a

219
 été identifié et 6 075 sujets de référence leur ont été appariés par l'année de
naissance et le sexe. Les données de santé ont été enregistrées jusqu'au
31/12/2012 ; les diagnostics de diabète n'ont été retenus que jusqu'à l'âge de 18
ans. Davantage d'hypothyroïdies et de diabètes de type 1 : Les patients atteints de
MC avaient un risque de diabète augmenté (âge médian de diagnostic 5 ans) :
rapport de risques (RR) de 2,5 (intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,94-6,66) mais
le risque ne devenait significatif qu'après 1 an de suivi : RR 3 (IC 1,09-8,25). Le
risque d'hypothyroïdie ultérieure (âge médian de diagnostic 11 ans) était
également accru, indépendamment de la durée du suivi : RR 4,64 (IC 2,88-7,46) et
particulièrement pour les garçons : RR 20 (IC 5,64-70,87), à un moindre degré pour
les filles (RR 3,21 ; IC 1,85-5,57) (P<0,01). Aucune différence de risque par sexe n'a
été enregistré pour le diabète ni selon l'âge du diagnostic de la MC. Le nombre
trop faible d'hyperthyroïdies (n = 6) n'a pas permis d'analyse statistique. En
conclusion, les patients jeunes souffrant de MC ont un risque accru
d'hypothyroïdie et de diabète insulino-dépendant. JIM Actualités médicales, 25
Aug 16.
Canova C et coll.: Celiac disease and risk of autoimmune disorders: a population-
based matched birth cohort study, J Pediatr., 2016; 174: 146-152.

Risque de lymphome chez les sujets traités par anti-TNFα pour polyarthrite
rhumatoïde : Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) ont un risque accru
de lymphome comparativement à la population générale. La communauté
scientifique craint que les anti-TNFα puissent eux-mêmes exacerber ce risque. Or,
l’augmentation du risque de lymphome est induite par l’inflammation, que les anti -
TNF-α cherchent à réduire. Les auteurs de cette publication ont comparé le
risque de lymphome chez des sujets atteints de PR traités par anti-TNFα par rapport à
celui des sujets traités par des thérapies non biologiques, ou disease modifying anti -
rheumatic drugs, plus connus sous l’acronyme DMARDs. Méthodologie : Étude de
cohorte prospective incluant des patients présentant un diagnostic de PR et inscrits au
registre de la British Society for Rheumatology Rheumatoid Arthritis (BSRBR). Ces
patients ont été suivis jusqu’au premier lymphome, jusqu’au décès, ou jusqu’au
30/11/2013. Les taux de lymphome issus des deux groupes (patients traités par anti-
TNFα et patients traités par DMARDs) ont été comparés en utilisant une méthode de
régression de type Cox. Résultats : 11.931 patients traités par anti-TNFα ont été
comparés à 3.367 patients naïfs de traitements biologiques. Durée moyenne de suivi :
8,6 ans pour les anti-TNFα et 6,5 ans pour les DMARDs. 84 lymphomes [IC95% : 70-
109] ont été rapportés dans le groupe de patients traités par anti-TNFα et 30
lymphomes [IC95% :104-220] ont été rapportés dans le groupe de patients traités par
DMARDs. Après ajustement des caractéristiques de base des populations, aucune
différence n’a pu être mise en évidence entre les deux groupes en ce qui concerne la
survenue d’un lymphome au cours du traitement, Hasard ratio (HR)=1,00 [IC95% :

220
0,56-1,80]. Limitations : L’influence cumulative de la polyarthrite rhumatoïde n’a pas
pu être explorée à travers cette analyse. À retenir : Cette étude prospective basée sur
plus de 120.000 patients-années d’exposition aux anti-TNFα ou aux DMARDs n’a pas
mis en évidence de différence de risque de lymphome jusqu’à 8 ans après
l’administration d’anti-TNFα chez des patients atteints de PR. Ces données sont
cohérentes avec d’autres données de la littérature, et laissent supposer que le
principal facteur d’augmentation des lymphomes chez ces sujets serait lié à l’activité
de la maladie elle-même. Une analyse sur le long terme est maintenant nécessaire
afin de confirmer ces données dans le temps. Univadis Actualités médicales, 25 Aug
16
Mercer LK et al. Risk of lymphoma in patients exposed to antitumour necrosis factor
therapy: results from the Britich Society for Rheumatology Biologic Register for
Rheumatoid Arthritis. Ann Rheum Dis. Published Online First 08/08/2016.

221
MEDICAMENTS

« Le médecin standard traite la maladie installée,

le bon médecin la traite dès les premiers signes,
le grand médecin prévient son installation ».
Proverbe chinois

222
Médicaments
Fondaparinux : commercialisé par GlaxoSmithKline sous le nom d'Arixtra dans la
plupart des pays, est un médicament anticoagulant. Il s'agit d'un pentasaccharide
composé de cinq unités de sucre, cette séquence de cinq sucres étant dérivée de
la portion de l'héparine qui se lie à l'antithrombine. En se liant à l'antithrombine,
le fondaparinux inhibe le facteur Xa (contrairement au fondaparinux l'héparine de
bas poids moléculaire a en moyenne 15 sucres). Le fondaparinux est administré
quotidiennement par voie sous-cutanée. Il est utilisé pour la prévention de la
thrombose veineuse profonde chez des patients qui subissent une intervention de
chirurgie orthopédique ainsi que pour le traitement de la thrombose veineuse
profonde et de l'embolie pulmonaire. Son utilisation dans le traitement de
l'infarctus du myocarde et de l'angor instable a été évaluée et il est au moins aussi
efficace que l'Enoxaparine, une héparine de bas poids moléculaire dans ces cas.
Par rapport aux héparines (fractionnées ou non), un avantage potentiel du
fondaparinux est que le risque de thrombopénie induite par l'héparine est
substantiellement plus faible. La posologie recommandée de fondaparinux est de
2,5 mg une fois par jour, administrée par injection sous -cutanée. Les indications
sont la prévention de la MVTE (milieu chirurgical, médical), et le traitement de la
thrombose veineuse superficielle spontanée aiguë symptomatique des membres
inférieurs de l’adulte, sans thrombose veineuse profonde associée.

Enoxaparine (Lovenox) : 'énoxaparine est un type d'héparine de faible poids

moléculaire qui appartient au groupe de médicaments appelés anticoagulants ou
agents antithrombotiques. Ces médicaments diminuent la capacité de coagulation
du sang et préviennent la formation de dangereux caillots dans les vaisseaux
sanguins. L'énoxaparine s'utilise pour prévenir et soigner la thrombose veineuse
profonde (TVP). Ce trouble entraîne la formation de caillots dans les vaisseaux
sanguins d'une jambe. Ces caillots de sang peuvent quelquefois se déplacer vers
les poumons dont ils bloquent les vaisseaux sanguins; cette obstruction provoque
un trouble grave dénommé embolie pulmonaire. L'énoxaparine peut être utilisée
pour empêcher l'apparition de la TVP chez les personnes qui sont confinées au lit à
cause d'une grave maladie (insuffisance cardiaque, infection thoracique grave ou
insuffisance respiratoire), ou après qu'une personne ait subi certains types de
chirurgie (comme les remplacements de hanche ou de genou, ou des
interventions chirurgicales abdominales, gynécologiques, urologiques ou
colorectales). On utilise également l'énoxaparine pour traiter la TVP accompagnée
ou non d'embolie pulmonaire. L'énoxaparine s'utilise aussi en association avec
l'AAS pour soigner l'angor instable, l’infarctus du myocarde avec élévation du
segment ST et en prévision d’une intervention coronarienne percutanée (ICP). Ce
médicament est disponible sous divers noms de marque ou sous différentes
présentations, ou les deux. Comment doit-on employer ce médicament ?

223
L'énoxaparine est injectée par voie sous-cutanée, et non intramusculaire. Dans le
cas d'un IDM avec sus-décalage du segment ST, on préconise une dose
d'énoxaparine injectée par bolus (voie intra-veineuse) relayé pour les doses
suivantes par voie sous-cutanée. La dose recommandée varie selon la personne
traitée et le trouble dont elle est atteinte. Dans quels cas ce médicament est-il
déconseillé ? En cas d’ allergie à l'énoxaparine ou à l'un des ingrédients du
médicament; d’ allergie aux héparines de faible poids moléculaire ou à
l'héparine;d’un saignement actif;d’une anesthésie rachidienne ou épidurale
nécessitant de nombreuses prises d'énoxaparine; d’une thrombocytopénie
présente ou passée induite par l'héparine ou des résultats positifs à une épreuve
de laboratoire évaluant l'agrégation des plaquettes durant un traitement par
l'énoxaparine; d’une réduction de la numération plaquettaire; d’un accident
vasculaire cérébral hémorragique; d’une endocardite infectieuse aiguë ou
subaiguë (infection bactérienne touchant le cœur); d’ un ulcère gastrique ou
duodénal évolutif; de problèmes oculaires imputables au diabète ou à un
saignement; de lésions au cerveau, à la moelle épinière, aux yeux ou aux oreilles
ou en cas d’ interventions chirurgicales de graves désordres de la coagulation du
sang; d'autres troubles ou affections entraînant une augmentation du risque de
saignement; d’une pression artérielle élevée rebelle; d’un trouble rénal ou
hépatique sévères. Les personnes qui ont besoin de doses répétées d'énoxaparine
ne devraient pas recevoir d'anesthésie épidurale ou rachidienne. D'autres agents
peuvent-ils interagir avec ce médicament ? Il pourrait se produire une interaction
entre l'énoxaparine et l'un des agents ci-après : le dextrane; les anti-
inflammatoires non stéroïdiens ou AINS (par ex. l'AAS, l'ibuprofène, le kétorolac);
les anticoagulants oraux (par ex. la warfarine); les antiagrégants plaquettaires (par
ex. la ticlopidine, le clopidogrel, l'eptifibatide); les agents thrombolytiques (par ex.
l'altéplase, la streptokinase, l'urokinase

Deltéparine (Fragmine) : La daltéparine est une héparine de bas poids moléculaire

dans laquelle les activités antithrombotique et anticoagulante de l'héparine
standard ont été dissociées. Elle est caractérisée par une activité anti -Xa plus
élevée que l'activité anti-IIa ou antithrombinique. Pour la daltéparine, le rapport
entre ces deux activités est de 2,5. Aux doses prophylactiques, la daltéparine
n'entraîne pas de modification notable du TCA. Aux doses curatives, au pic
maximum d'activité, le TCA peut être allongé de 1,4 fois le temps du témoin. Cet
allongement est le reflet de l'activité antithrombinique résiduelle de la
daltéparine. Traitement prophylactique de la maladie thromboembolique
veineuse chez des patients alités pour une affection médicale aiguë (solution
injectable à 5000 UI anti-Xa/0,2 ml) :Une étude randomisée (PREVENT) en double
insu comparant l'efficacité et la tolérance de la daltéparine 5000 UI anti-Xa/0,2 ml
à un placebo administrés une fois par jour, par voie sous -cutanée, pendant 12 à 14

224
jours dans la prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse a été réalisée
chez 3706 patients à risque thromboembolique veineux considéré comme
modéré, alités pour une affection médicale aiguë depuis 3 jours au plus. Ces
patients âgés de plus de 40 ans présentaient une insuffisance cardiaque (classe
NYHA III ou IV), une insuffisance respiratoire aiguë, une maladie infectieuse ou
rhumatologique aiguë associée à au moins un autre facteur de risque
thromboembolique veineux (âge ≥ 75 ans, cancer, antécédents
thromboemboliques veineux, obésité, varices veineuses, traitement hormonal,
insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique, syndrome myéloprolifératif). Les
patients médicaux à haut risque de complication thromboembolique veineuse
(infarctus du myocarde à la phase aiguë, pathologie cardiaque nécessitant un
traitement anticoagulant comme une arythmie ou une pathologie valvulaire,
patients intubés ou ayant fait un accident vasculaire cérébral dans les 3 mois)
n'ont pas été inclus dans l'étude. Le critère principal d'efficacité était l'incidence
des événements thromboemboliques veineux cliniquement significatifs évalués
jusqu'au 21 e jour (+ 3) et définis par la survenue : d'une thrombose veineuse
profonde (TVP) symptomatique, proximale ou distale, confirmée par échographie
Doppler (et phlébographie si nécessaire) ; d'une embolie pulmonaire (EP)
symptomatique fatale ou non fatale, confirmée par scintigraphie de ventilation-
perfusion, angiographie, tomographie, IRM ou autopsie ; d'une TVP proximale
asymptomatique documentée par échographie Doppler (et phlébographie si
nécessaire) ; ou d'un décès subit. L'incidence des événements thromboemboliques
veineux était de 2,77 % (42/1518) dans le groupe daltéparine par rapport à 4,96 %
(73/1473) dans le groupe placebo (différence : - 2,19 ; IC : - 3,57 à - 0,81 ; p =
0,0015), soit une réduction du risque de 45 %. Sur le plan de la tolérance, la
fréquence des hémorragies majeures comme mineures était faible : hémorragies
majeures : 0,49 % (9/1849) dans le groupe daltéparine par rapport à 0,16 %
(3/1833) dans le groupe placebo (RR : 2,98) ; hémorragies mineures : 1,03 %
(19/1849) dans le groupe daltéparine par rapport à 0,55 % (10/1833) dans le
groupe placebo (RR : 1,88 ; IC : 0,88 à 4,04).

Laronidase ou Aldurazyme et traitement de la MPS de type 1 : le premier essai

de la thérapeutique substitutive de la mucopolysaccharidose de type 1 porta sur
10 malades pour la plupart atteints de maladie de Hurler-Scheie (MPS-IHS) car
l’enzyme recombinante ne pouvant du fait de son haut poids moléculaire franchir
la barrière hémato encéphalique, des résultats thérapeutiques modestes étaient
attendus en cas d’inclusion d’enfants souffrant de maladie de Hurler (MPS IH)
avec atteinte du système nerveux central. L’essai thérapeutique visait
essentiellement à montrer la bonne tolérance et l’innocuité des perfusions
hebdomadaires de laronidase ainsi qu’à explorer certains critères d’efficacité
thérapeutique. Les résultats furent favorables avec diminution sous traitement de

225
l’excrétion urinaire de glycosaminoglycanes (héparane sulfate et dermatane
sulfate) et réduction des volumes splénique et hépatique mesurés par
échographie. Un essai international multicentrique en double aveugle contre
placebo a ensuite inclus 45 malades âgés de plus de cinq ans atteints de MPS I. Les
critères primaires d’efficacité étaient la capacité vitale forcée, qui fut
statistiquement améliorée, et le test de marche pendant six minutes lors duquel le
périmètre de marche fut testé avant et après traitement. Pendant la période en
double aveugle de l’essai, le groupe traité par laronidase gagna 19 mètres, alors
que la marche des patients du groupe placebo continua de se dégrader. Après un
an de traitement, la progression du périmètre de marche fut de 41 mètres pour le
groupe traité. Parmi les critères secondaires ou tertiaires analysés , la diminution
de l’excrétion urinaire des glycosaminoglycanes fut confirmée (- 54 % à six mois et
- 65 % à un an) de même qu’une réduction modérée du volume hépatique, une
diminution du nombre d’apnées du sommeil (- six événements par heure à six
mois) et une petite amélioration de la raideur articulaire des épaules. La
laronidase (Aldurazyme®), a obtenu l’autorisation de mise sur le marché aux États -
Unis et en Europe en 2003. Les agences de régulation [Food and Drug
Administration (FDA) et European Medicine Agency (EMA)] ont demandé au
laboratoire d’organiser un registre de surveillance clinique de l’efficacité
thérapeutique au long cours de l’enzymothérapie (MPS I Registry®) et de tester
l’efficacité de la laronidase chez les enfants âgés de moins de cinq ans
précédemment exclus des essais cliniques. En effet, chez les
enfants très jeunes, atteints de maladie de Hurler, l’enzyme ne passe pas la
barrière hémato-méningée et il existe une alternative thérapeutique, la greffe de
moelle osseuse qui, à condition qu’elle soit réalisée très tôt, donne de bons
résultats thérapeutiques mais est accompagnée d’une morbi-mortalité élevée et
pose des problèmes de recrutement des donneurs. À ce jour, la thérapie
enzymatique substitutive est généralement privilégiée au-dessus de deux ans,
tandis que la greffe reste en première intention pour les malades âgés de moins
de deux ans, atteints de la forme sévère de l’affection. Les traitements
symptomatiques améliorent également le pronostic et la qualité de vie des
patients. En Rhumatologie : la kinésithérapie pour
améliorer l’amplitude des mouvements, voire chirurgie orthopédique de
décompression au besoin. Pour la paroi abdominale : cure de hernies, en sachant
qu’elles peuvent réapparaître. Pour le système cardio-vasculaire : un
remplacement valvulaire mitral ou aortique peut être proposé. Pour l’audition :
mise en place de drains transtympaniques, voire d’une prothèse auditive.
Pour la sphère ORL et le tractus respiratoire : amygdalectomie, adénoïdectomie,
kinésithérapie, voire ventilation en pression positive continue.Pour la vision : la
prescription de verres correcteurs, voire greffe de cornée, en sachant toutefois
que les greffons des donneurs finissent généralement par s’opacifier. Pour le

226
système nerveux central : le drainage s’impose en cas d’hydrocéphalie.Pour le
système nerveux périphérique : décompression chirurgicale du nerf médian en
cas de syndrome du canal carpien. Laminectomie en cas de compression
médullaire cervicale. Du fait du rétrécissement de leurs voies aériennes
supérieures, les patients atteints de MPS I sont exposés à des risques majeurs en
cas d’anesthésie, susceptibles de provoquer le décès. Ils devraient donc être
dirigés, pour toute intervention chirurgicale, vers des centres référents.

Benlysta : bélimumab est le premier anti-BLyS indiqué dans le lupus systémique

actif. C’est anticorps monoclonal humain anti-BLyS. Principe actif : Belimumab ;
Originalité : BENLYSTA est le premier anti-BLyS indiqué dans le traitement du
lupus systémique. Il s’agit d’un anticorps spécifique de la protéine BLyS (protéine
soluble humaine activant les lymphocytes B). En bloquant la liaison de la protéine
soluble BLyS à ses récepteurs sur les lymphocytes B, BENLYSTA inhibe leur survie
et leur différenciation. Indication : « BENLYSTA (belimumab), en association au
traitement habituel, est indiqué chez les patients adultes atteints de lupus
systémique actif avec présence d’auto-anticorps et activité de la maladie élevée
(définie par exemple par la présence d’anticorps anti-ADN natif et un complément
bas) malgré un traitement standard. Posologie : « Le traitement par BENLYSTA
(belimumab) doit être instauré et surveillé par un médecin expérimenté dans le
diagnostic et le traitement du lupus systémique. Les perfusions de BENLYSTA
(belimumab) doivent être administrées par un professionnel de santé qualifié et
formé à l’administration d’un traitement par perfusion. L’administration de
BENLYSTA (belimumab) peut provoquer des réactions d’hypersensibilité et des
réactions liées à la perfusion. Par conséquent, BENLYSTA (belimumab) doit être
administré dans un environnement disposant des moyens nécessaires pour
prendre en charge immédiatement ce type de réactions. Il n’existe pratiquement
pas de données disponibles sur les effets de BENLYSTA (belimumab) chez les
patients atteints de lupus systémique avec néphropathie lupique active et sévère
ou qui présentent des manifestations actives et sévères du système nerveux
central (SNC). BENLYSTA (belimumab) ne peut donc pas être recommandé pour
traiter ces formes de lupus systémique).Une prémédication avec un
antihistaminique, avec ou sans antipyrétique, peut être administrée avant la
perfusion de BENLYSTA (belimumab). La posologie recommandée de BENLYSTA
(belimumab) est de 10 mg/kg aux jours 0, 14 et 28 du traitement, puis toutes les 4
semaines. L'état du patient doit être régulièrement évalué. L’arrêt du traitement
par BENLYSTA (belimumab) doit être envisagé en l’absence d’amélioration du
contrôle de la maladie après 6 mois de traitement par BENLYSTA (belimumab).

Empagliflozine : L’empagliflozine est un inhibiteur sélectif puissant des SGLT-2.

Elle est rapidement absorbée avec des concentrations plasmatiques maximales

227
1.5 heure après son administration orale. Sa demi-vie est de l’ordre de 12 heures.
Son élimination est fécale et urinaire. Elle n’a aucune interaction
pharmacocinétique significative avec d’autres antidiabétiques oraux et/ou des
médicaments cardiovasculaires. Sur le plan glycémique, un ensemble d’études
structurées randomisées et contrôlées a mis en relief une grande efficacité, à
moyen et long terme, de l’empagliflozine administrée chez des diabétiques de
type 2 seule ou combinée à d’autres médicaments hypoglycémiants. En
monothérapie, l’empagliflozine aux doses de 10 et 25 mg/j amène, après 24
semaines de traitement, une réduction significative de l’HbA1c, respectivement de
0.74 et de 0.85 %, par rapport au placebo. De plus, dans un sous -groupe de sujets
diabétiques mal équilibrés, elle est plus efficace en termes de diminution de
l’HbA1c que la sitagliptine (Januvia®). En bithérapie, Häring et al. démontrent
également après 24 semaines de suivi une plus grande efficacité de
l’empagliflozine (10 et 25 mg/j) associée à la metformine par rapport à un
placebo. Il est intéressant de mentionner que l’extension temporelle de ces deux
études a permis de retrouver le même bénéfice glycémique après 78 semaines de
traitement. Ridderstrale et al. ont aussi montré, après deux années de suivi,
qu’une bithérapie (metformine – empagliflozine 25 mg) était supérieure en
termes de contrôle glycémique à celle combinant la metformine au glimépiride
(Amarylle®), à la dose de 1 à 4 mg/j. En trithérapie, l’empagliflozine en ajout à
l’association metformine et sulfamides hypoglycémiants réduisait également
davantage l’HbA1c que le placebo. Par ailleurs, un travail récent publié en février
2015 montrait la supériorité d’une trithérapie associant la metformine, la
linagliptine (Trajenta®) et l’empagliflozine par rapport à l’administration de ces
médicaments en mono – ou bithérapie. Enfin, toutes les études ont mis en
évidence sous Jardiance® une diminution des tensions artérielles systolique et
diastolique vs. le placebo ou les comparateurs actifs. Ces observations sont
d’ailleurs en phase avec le travail de Tikkanen et al. qui montraient après 12
semaines de traitement par empagliflozine une réduction significative de la
pression artérielle monitorée pendant 24h par rapport au placebo : sous 10 mg et
25 mg, les tensions artérielles systoliques étaient réduites de 3.34 et 4.16 mmHg
respectivement, et les tensions artérielles diastoliques de 1.36 et 1.72 mmHg. une
perte pondérale significative, de l’ordre de 2.0 à 2.5 kg, a été objectivée par tous
les auteurs sous empagliflozine par rapport au placebo et aux comparateurs actifs
(sitagliptine, glimépiride). L’ajout d’empagliflozine à l’insulinothérapie basale ou
basale-prandiale a également permis une perte de poids du même ordre après
une année de traitement (par rapport à un gain pondéral de 0.34 à 0.70 kg sous
placebo). Les effets secondaires principaux de l’empagliflozine sont ceux décrits
pour les gliflozines en général. Il s’agit essentiellement d’infections urinaires et/ou
génitales.Les infections urinaires concernent essentiellement les femmes (de
l’ordre de 10 à 15% en moyenne). Elles ne surviennent que chez moins de 5% des

228
sujets masculins. Quant aux infections mycotiques génitales, leur fréquence dans
les différentes études se situent entre moins de 1% et 10% des patient(e)s.
Ces infections, urinaires et génitales, sont très modérées et cèdent rapidement à
un traitement conventionnel. Les symptômes liés à la diurèse osmotique et/ou à la
déplétion volémique n’ont été qu’exceptionnellement rapportés (<1%) sous
Jardiance®. Par ailleurs, les hypoglycémies sont rares et attribuées à l’association
aux sulfamides ou à l’insuline. Enfin, dans le champ lipidique, comme pour les
autres gliflozines, une augmentation modeste des taux de HDLcholestérol associée
dans certains cas à une légère augmentation des valeurs de LDL-cholestérol de
l’ordre de 0.15 mmol/l a été rapportée. Place des gliflozines en 2015 dans l’arbre
décisionnel de traitement : Recommandations : L’optimisation glycémique
(HbA1c≤7%) n’est obtenue que chez moins de la moitié des diabétiques de type 2.
Le traitement doit donc encore être intensifié « sur le terrain ». L’empagliflozine
(Jardiance®) est un glucorétique (SGLT-2 inhibiteur) dont l’action sur
l’hyperglycémie (via le rein) est complémentaire à celle d’autres agents
hypoglycémiants. Les résultats démontrent son efficacité en termes de contrôle
glycémique et d’évolution pondérale et tensionnelle. Les gliflozines occupent
aujourd’hui une place à part entière dans la stratégie thérapeutique du diabète de
type 2.

Bortézomib (Velcade) dans le traitement de l’Amylose AL non IgM et de la

Maladie de Randall : Inhibiteur du protéasome. Posologie : La posologie
recommandée de Velcade® est de 1,3 mg/m2 de surface corporelle à administrer
par voie intraveineuse ou par voie sous-cutanée les jours 1, 8, 15 et 22 d’un cycle
de traitement de 28 à 35 jours . Place de Velcade (bortézomib) dans la stratégie
thérapeutique : Il persiste un besoin thérapeutique dans le traitement des
patients adultes atteints d’une amylose AL non IgM ou d’une maladie de Randall,
en association à une autre chimiothérapie, pour lesquels il n’existe pas
actuellement de traitement approprié et remboursable. De ce point de vue et sur
la base des données d’efficacité (cf ci-dessous), Velcade (bortézomib) pourrait
représenter une option thérapeutique indispensable chez ces patients pour
améliorer leur état de santé ou éviter leur dégradation permettant ainsi de
répondre à ce besoin thérapeutique identifié.

Rifaximin : L'antibiotique Xifaxan (Rifaximine) a démontré une certaine efficacité

pour traiter le syndrome du colon irritable (ou intestin irritable), du type sans
constipation, dans une étude incluant deux essais cliniques financés par le
fabricant, Salix Pharmaceuticals, résultats publiés dans le New England Journal of
Medicine. Les résultats de deux essais cliniques de l’étude, confirment aussi le rôle
clé joué dans ce syndrome par des bactéries de la flore intestinale, une hypothèse
controversée avancée il y a plusieurs années, selon les auteurs de la recherche

229
parue dans le New England Journal of Médecine. Ce médicament a été autorisé
par l’Agence américaine de réglementation des médicaments et des produits
alimentaires (FDA) contre la diarrhée du voyageur et également dans
l’encéphalopathie hépatique.

Bendamustine : La bendamustine est un lointain descendant de la tristement

célèbre ypérite, ce gaz moutarde utilisé pendant la première guerre mondiale ou
agent alkylant, capable d’interférer avec l’ADN des cellules cancéreuses et
susceptible donc d’en gêner la croissance. Les médecins allemands ont découvert
le produit en 1990, au moment de la réunification et l’ont beaucoup utilisé dans
des diverses leucémies et lymphomes. De bons résultats préliminaires ont amené
de nombreux médecins à travers le monde à utiliser la bendamustine
particuliérement plus après avoir pris connaissance de l’étude de phase III
présentée à Chicago le 3 juin dans le cadre de la conférence ASCO12. La
pathologie concernée était les lymphomes dits ‘indolents’ ou du ‘manteau’. Dans
cette pathologie, le traitement devenu la règle depuis quelques années, le CHOP-
R, combine d’un côté 4 médicaments classiques le Cyclo-phosphamide,
l’Adriamycine, la Vincristine et de la Prednisone et de l’autre un anticorps
monoclonal, le Rituximab, ciblé contre le récepteur CD20 des lymphocytes. Les
514 patients ont reçu soit le CHOP-R classique, soit un traitement par
Bendamustine-R. A la fin de l’étude on a constaté quelques différences flagrantes
entre les deux branches, notamment en matière d’effets secondaires. Le groupe
recevant la bendamustine a vu ses globules blancs, en particulier les neutrophiles
chuté quatre fois moins que le groupe CHOP-R. Moins de neutropénies, donc
moins d’infections (96 contre 127) et moins de recours aux facteurs de croissance
cellulaire type G-CSF. Pas de chute de cheveux avec la bendamustine, alors qu’elle
est constante et abondante avec le CHOP. Moins de troubles neurologiques
également, comme les paresthésies. La seule différence en défaveur du produit
allemand a été marquée sur les réactions cutanées, notamment les érythèmes. En
te rme de résultats sur les modifications en imagerie de la réponse aux
traitements, les deux protocoles sont à peu près identiques. Mais la très grosse
différence est le temps pendant lequel la maladie va être contrôlée, sans
progression ni rechute : 31 mois pour le traitement classique et 61 mois pour la
combinaison bendamustine- Rituximab. Cinq ans au moins pour la moitié des
patients ! Et avec une tolérance et un retentissement sur la qualité de vie
supérieurs. Sans toxicité cardiaque, par exemple, comme peut l’induire
l’adriamycine. Ce produit, né pendant la guerre froide, héritier d’une arme de
guerre, va permettre à de nombreux patients de vivre mieux.

230
Quelques Rappels et Calculs

Equation MDRD pour l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG)

- DFG (ml/mn/1.73 m2) = 186 X créatinémie (mg/dl) -1.154 X âge (années) -0.203 X
0.742 si femme et X 1.2 si sujet de race noire.

Formule CKD-EPI: Cl Cr = 141 * min (Créat / k) α * max (Créat / k) -1.209* 0.993

Age * (1.018 si sexe féminin) * (1.159 si sujet noir) ; avec k=0.7 pour les femmes et
0.9 pour les hommes, et α=-0.329 pour les femmes et -0.411 pour les hommes.
La créatininémie est exprimée en mg/dl. L'équation du CKD-EPI (Chronic Kidney
Disease - Epidemiology Collaboration) est plus précise que celle du MDRD et
devrait remplacer cette dernière en usage clinique de routine. Elle est plus
correcte pour les valeurs de clairance de la créatinine dépassant les 60
ml/min/1,73m2. L’équation CKD-EPI (comme les autres modes
d’estimation du DFG) n’est pas encore complètement validée dans certaines
populations de patients (patients de type non caucasien (le facteur de correction
ethnique fourni pour l’équation n’est validé que pour la population afro-
américaine) ; les patients âgés de plus de 75 ans ; les patients de
poids extrême ou dont la masse musculaire est élevée ou faible ; les patients
dénutris ou ayant une alimentation pauvre en protéines animales.

Bilan à réaliser avant une premiere consultataion en néphrologie chez un patient

diabétique
- Echographie rénale et vésicale avec mesure de la taille des reins et du résidu
postmictionnel
- Bilan sanguin : créatinémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire
(DFG), urée plasmatique, natrémie, kaliémie, calcémie, phosphorémie, uricémie,
hémogramme avec un taux de plaquettes, CRP, HbA1C, dosage des lipides.
- Bilan urinaire : microalbuminurie, protéinurie des 24heures
- Si le DFG < 45 ml/mn il faudra demander : dosage de la PTH intacte, la 25-OH
vitamine D, la ferritinémie et du coefficient de saturation de la ferritine (en cas
d’anémie) recherche d’anticorps anti-HBs et anti-HBc et de l’antigène HBs.

MELD (Model for End stage Liver Disease) : Le score MELD (Model for End-Stage
Liver Disease), ou MELD Score ou MSc, est un système de notation pour évaluer la
gravité d'une maladie chronique du foie. Il a été initialement développé pour
prédire le pronostic vital à trois mois de la chirurgie chez des patients aya nt
bénéficié d'un shunt intra-hépatique par voie transjugulaire. Il utilise les valeurs de
la bilirubine totale sérique, de la créatinine sérique et de l'INR pour prédire la
231
survie. Ce score est également utilisé par le réseau United Network for Organ
Sharing (en) (UNOS) et Eurotransplant pour hiérarchiser la répartition des
transplantations du foie. Il est calculé selon la formule suivante : M E L D = 3, 78 ×
ln ⁡ (bilirubinemie (mg/dL)) + 11, 2 × ln ⁡ (INR) + 9, 57 × ln (creatininemie
(mg/dL)) + 6 , 43 . Les remarques suivantes à faire pour ce calcul sont : le score
maximum pour le score de MELD est de 40. Toutes les valeurs supérieures à 40
reçoivent un score de 40 ; si le patient a été dialysé à deux reprises au cours des
7 derniers jours, la valeur de la créatinine sérique utilisée doit être de 4,0 mg·dL-1
; toute valeur inférieure à 1 reçoit la valeur 1 (c'est-à-dire si la bilirubine est à 0,8,
une valeur de 1,0 est utilisée).

Triade de Cushing : L’élévation de la pression intracrânienne (PIC) vers des valeurs

proches de la pression artérielle moyenne (PAM) est suivie d’une augmentation de
la pression artérielle systémique pour maintenir une perfusion cérébrale
suffisante. Ce réflexe, décrit par Cushing, peut être associé à une bradycardie et à
des irrégularités du rythme respiratoire (triade de Cushing). Ensuite, ces deux
pressions s’élèvent parallèlement. Quand le débit sanguin cérébral diminue au-
dessous de 40mL/100g/mn, les mécanismes de compensation cessent de
fonctionner : des troubles de la conscience apparaissent puis un coma. Lorsque les
valeurs de la PIC se rapprochent de la pression artérielle moyenne, apparaît un
arrêt circulatoire cérébral.

Dans la classification AIS (Abbreviated Injury Scale) un des signes cliniques

suivants, confirmé par une équipe médicale, est suffisant pour affirmer une
fracture de la base du crâne :
- Hémotympan ;
- Membrane du tympan perforée avec sang dans le conduit auditif ;
- Hématome mastoïdien pulsatile ;
- Ecoulement de LCR Par l'oreille ;
- Rhinorrhée ;
- Ecchymoses périorbitaires (hématome en lunettes « yeux de raton laveur
»).

TEP, ou Tomographie par Emission de Positons : Examen innovant d’imagerie

médicale qui s’intéresse au fonctionnement et au métabolisme des organes.
Comme pour les autres examens de scintigraphie, son principe repose sur
l’administration et la détection d’un radiotraceur. Dans le cas de la TEP, le traceur
utilisé est un dérivé du glucose marqué avec une molécule de fluor-18 (formant le
18-FDG). L’examen a pour but de visualiser les organes accumulant de façon
excessive le traceur, ce qui traduit une consommation trop importante de glucose.
Habituellement la consommation cellulaire en glucose est augmentée au niveau

232
 des cellules tumorales, infectieuses, inflammatoires, du muscle cardiaque et du
cerveau.

Le score de Child-Pugh repose sur les items suivant : Nombre de points 1 2

3 selon le degré de gravité :

o Ascite : Absente Modérée Permanente

o Encéphalopathie : Absente Modérée Invalidante
o Bilirubine totale (µmol/l) : <35 35 à 60 >60
o Albumine (g/l) : 35 28 à 35 < 28
o TP (%) >50 40 à 50 40
A partir de ce score on distingue 3 classes :
o Classe Valeur du score Survie à 5 ans
 A 5 – 6 > 80 %
 B 7 – 9 ≈ 60 %
 C ≥ 10 ≈ 40 %

Charge Glycémique (CG) = Index Glycémique ‘IG ‘x quantité de glucides d’une

portion standard d’un aliment donné (g) / 100

Le calcul du poids idéal se base sur les formules suivantes :

o (taille en cm - 100) - 10 % pour l’homme ;
o (taille en cm - 100) - 15 % pour la femme.

Calcul du taux de perfusion du Flolan (époprosténol) au cours de l’HTAP stade 3 /4 :

o Le taux de perfusion peut être calculé à l'aide de la formule suivante

La Phlegmasia cerulea dolensLa phlébite bleue est une forme particulière de

thrombose veineuse profonde associant un thrombus dans une veine proximale à
des signes d’ischémie artérielle liée à l’œdème massif et brutal et au
ralentissement du flux artériel. Elle touche les membres inférieurs dans la
majorité des cas et l’étiologie paranéoplasique est la plus fréquente.

233
Cliniquement, elle doit être suspectée devant la triade « douleur, œdème,
cyanose » et son diagnostic confirmé par l’écho-Doppler artério-veineux. Le
traitement n’est pas consensuel mais comporte systématiquement la mise en
place d’une anticoagulation curative ; une prise en charge chirurgicale
endovasculaire veineuse peut se discuter. Il s’agit d’une pathologie rare au
pronostic sombre, qui pourrait cependant être amélioré par un diagnostic plus
précoce.

234
 Abréviations

Les chemins difficiles mènent souvent à de

merveilleuses destinations

235
Abréviations
- AAA : Anévrysme de l’Aorte Abdominale
- ACJ : Arthrite Chronique Juvénile
- ACTH : Adréno Cortico Trophic Hormone
- AFSSAPS : agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
- AIS : Abbreviated Injury Scale
- ALADIN : ALacrima Achalasia aDrenal Insufficiency
- AMM : autorisation de mises sur le marché
- ANCA : Anti-Neutrophil Cytoplasmatic Antibodies pour Anticorps anti-noyau du
polynucléaire neutrophile
- ANSM : Agence Nationale pour la Sécurité du Médicament en France
- APS2 : Autoimmune polyendocrine syndrome type 2
- AOMI : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs
- ARN m : Acide Ribonucléique messager
- ARV : Anti-Rétro-Viraux
- ASIA : Anévrysme du Septum Inter Auriculaire
- BILAG : British Isles Lupus Assessment Group
- BMP : Bone morphogenic protein
- BMR2 : Recepteurs des BMP
- BNP : Brain Natriuretic Protein
- BPI : Bactericidal Permeability Increasing
- BSRBR : British Society for Rheumatology Rheumatoid Arthritis
- CANDLE : Chronic Atypical Neutrophilic Dermatosis With Lipodystrophy and
Elevated Temperature
- CAP : Controlled Attenuation Parameter
- CC : Carotide Commune
- CG : Cockcroff et Gaullt
- CHARM : Candesartan in Heart Failure : Assessment of Reduction in Mortality
and Morbidity
- CI : Carotide Interne

236
- CIA : Communication Inter-auriculaire
- CINCA : chronique, infantile, neurologique, cutané, articulaire)
- CKD-EPI : Chronic Kidney Disease - Epidemiology Collaboration
- CLL : Chaînes Légères Libres
- CMV : CytoMégalo Virus
- CNGOF : College National des Gynéco-Obstétriciens Français
- CNO : Chronic Non-Bacterial Osteomyelitis
- CPK : Créatinine Pyruvate Kinase
- CRP : Protein C Reactive
- CYC : Cyclophosphamide
- DFG : Débit de Filtration Glomérulaire
- DIRA : Deficiency of the interleukin-1 receptor antagonist
- DTC : Echo-Döppler transcrânien
- DCL : Démence à Corps de Lewy
- EBM : Evidence Base Medecine
- ECG : Electrocardiogramme
- ECST : European Carotid Surgery Trial
- EGPA : Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis pour granulomatose
eosinophilique avec polyangéite
- EMA : European Medicine Agency
- EMG : Electromyogramme
- EP : Echanges Plasmatiques
- Epo : Erythropoétine
- ETT : Echocardiographie Transthoracique
- ETO : Echocardiographie Transœsophagienne
- EULAR : European League Against Rheumatism
- FA : fibrillation atriale
- FDA : Food and Drug Administration
18
- FDG : Fluorodéoglucose
- FGF23 : Facteur de croissance des fibroblastes 23
- FAN : facteurs antinucléaires
- FES : Fraction d’Ejection Systolique

237
- FID : fosse iliaque droite
- FOP : Foramen Ovale Perméable
- FOS : Fabry Outcome Survey
- FR : Facteur Rhumatoïde
- FFS : Five Factors Score
- FEVG : Fraction d’Ejection du Ventricule Gauche
- GGT : Gamma Glutamyl-Transpeptidase
- GH : Growth Hormone
- GM-CSF : granulocyte macrophage-colony stimulating factor ;
- G-CSF : granulocyte-colony stimulating factor ;
- GNRP : Glomérulo-Néphrite Rapidement Progressive
- HAA : hépatite Aigue Alcoolique
- HAS : Haute Autorité de Santé
- HCG : Hormones
- HDL : Hight Density Lipoproteins
- HELLP Syndrome : Hémolyse (H), Elévation des enzymes hépatiques EL
=elevated liver enzymes, Thrombopénie (LP = low platelet count)
- HHV-6 : Human Herpesvirus 6
- HIEAD : Hyper-IgE Autosomique Dominant
- HNE : Hidradénite Neutrophilique Eccrine
- HPV : Human Papillomavirus
- HRP : Hématome rétro placentaire
- HSCF : Hématome Sous-Capsulaire du Foie
- HTA : Hypertension Artérielle
- H.T.P : Hypertension Pulmonaire
- HTAP : Hypertension Artérielle Pulmonaire
- HVB : HépatiteVirale B
- HVC : HépatiteVirale C
- IC : index de Confiance
- IDM : Infarctus du Myocarde
- INF : interféron.
- IFI : Immuno-Fluorescene Indirecte

238
- IG : Index Glycémique
- IGF-1 insulin-like growth factor-1 (littéralement, facteur de croissance 1
ressemblant à l'insuline), encore appelée somatomédine C
- Ig : Immunoglobuline
- IL1 : Interleukine 1
- IMC : Indice de Masse Corporelle
- IMID : Immune Mediated Inflammatory Diseases
- INR : International Normalized Ratio
- IP : Inter Phalangienne
- IPD : Inter Phalangienne Distale
- IRA : Insuffisance Rénale Aigue
- IRC : Insuffisance Rénale Chronique
- IRM : Imagerie par Résonance Magnétique
- IRNS : Inhibiteurs de la Recapture de la Noradrénaline et de la Sérotonine
- IS : immunosuppresseurs
- LAMP : Lysosomal-associated membrane protein
- LCDD : Light Chain Deposition Disease
- LCHAD : Long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase
- LDH : Lactate Deshydrogénase
- LDL : Low Density Lipoproteins
- LHCDD : Light Hight Chain Deposition Disease
- LLC : Leucémie Lymphoïde Chronique
- LCR : Liquide Céphalo-Rachidien
- MADSAM: Multifocal Acquired Demyelinating Sensory And Motor Neuropathy
- MAR : Malformations ano-rectales
- MASS : Mitral Aortic Skin ans Skeletal disordrers
- MAV : malformations artério-veineuses
- MCP : Méta-Carpo-Phalangienne
- MCP1 : Monocyte Chimoattractant Protein 1
- MDRD : Modification of diet in renal disease
- ME : Microscopie Electronique
- MEDEX : Melphalan-Dexaméthasone

239
- MELD : Model for End stage Liver Disease
- MFS : Maladie de Marfan Systémique
- MI : Myosie à Inclusions
- MK : Mévalonate Kinase
- MLCP : Maladie de Legg-Calvé-Perthes
- MNAI : Myosites nécrosantes auto-immunes
- MONW : Metabolically Obese Normal-Weight
- MPO : MyéloPérOxydase
- MSA : Méningocèle Sacré Antérieur
- MTP : Méta-Tarso-Phalangienne
- MVTE : Maladie Veineuse Thrombo-embolique
- NAFLD : Non Alcoholic Fatty Liver Diseases
- NASCET : North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
- NIH : National Institutes of Health
- NOMID : Neonatal onset multisystem inflammatory disease
- OCMR : Ostéite Chronique Multifocale Récurrent
- OCT : Ornithine-Carbamyl- Transférase
- ORL : Oto-Rhi no-Laryngologie
- PA : Pseudo-Anévrisme
- PAD : Pression Artérielle Diastolique
- PAM : PolyAngeite Microscopique
- PAN : Périartérite noueuse
- PGA : Physician’s Global Assessment
- PAPA : Arthrite Pyogène, Pyodermite gangréneuse et Acné.
- PAS : Pression Artérielle Systolique
- PEAI : Poly-Endocrinopathies Auto-Immunes
- PET-scan : Positron Emission Tomography
- PFAPA: Periodic fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis syndrome.
- PG : Pyoderma gangrenusum
- PR : polyarthrite rhumatoïde
- PR3 : serine Protéinase 3
- PRNC : Polyradiculonevrite Chronique

240
- PSC : Pustulose Sous-Cornée
- PTH : Parathyroid Hormon
- PVS : Pic de vitesse systolique
- QMG : Quantitative Myasthenia Gravis
- RR : Risque Relatif
- RM : Rétrécissemnt Mitral
- RTU : Recommandations Temporaires d’Utilisation
- RVM : Etude de la réserve vasomotrice (RVM)
- SAA : Sérum Amyloïde A
- SADAM : Syndrome Algo-Dysfonctionnel de l'Appareil Mandicateur
- SAM : Syndrome d ’Activation Macrophagique
- SAOS : Syndrome Apnée Obstructif du Sommeil
- SAPHO : Synovite, Acné, Pustulose palmo-plantaire, Hyperostose, Ostéite
- SAPL : Syndrome des Anti-Phospho-Lipides
- SCOpE SCORE : SCleroderma mOrtality p Eustar SCORE
- SED : Syndrome d'Ehlers-Danlos
- SHAG : Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique
- SII-D : Syndrome de l’intestin irritable avec prédominace de diarrhées
- (Score) SELENA-SLEDAI : Safety of Estrogenes in Lupus Erythematosus :
National Assessment Version of the Systemic Lupus Erythematosus Disease
Activity Index
- SFAF : Syndrome familial auto-inflammatoire au froid.
- SLEDAI : Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
- SMLE : Syndrome Myasthénique de Lambert Eaton
- SPAC : Syndromes périodiques liés à la cryopyrine;
- SOID : Syndrome d’obstruction intestinale distale
- SOPK : Syndrome des Ovaires Polykystiques
- SRI : Systemic Lupus Erythematosus Responder Index
- TCA : Temps de Céphaline Activé
- TEP : Tomographie par Emission de Positon
- TGFß : Transforming Growth Factor Beta
- THH : Télangiectasie hémorrag ique héréditaire

241
- TNFα : Tumor Necrosis Factorα
- TP : Taux de Prothrombine
- TRAPS : Tumor necrosis factor-Receptor-Associated Periodic Syndrome
- TSA : Tronc Supra Aortique
- TSH : Thyreo Stimuline Hormon
- TTM 6mn : Test de Marche de 06 mn
- TVP : Thrombose Veineuse Profonde
- UNOS : United Network for Organ Sharing
- VCI : Veine Cave Inférieure
- VCN : Vitesse de Conduction Nerveuse
- VCS : Veine Cave Supérieure
- VG : Ventricule Gauche
- VTD : Vitesse en fin de diastole

242
Synonymes
C E QUE LES HOMMES VEULENT EN FAIT , CE N’ EST PAS LA
CONNAISSANCE, C ’ EST LA CERTITUDE . B ERTRAND R USSEL

243
Synonymes

Syndrome de Klippel-Trenaunay
 Syndrome de Klippel-Trenaunay-Weber
 Angiodysplasie ostéodystrophique
 Naevus variqueux ostéohypertrophique
 Angiodysplasie ostéodystrophique de Klippel-Trénaunay

Hidradénite plantaire idiopathique

 Erythème noueux plantaire palmo-plantaire juvénile.

Maladie de Takayasu
 Maladie des femmes sans pouls
 Aorto-artérite non spécifique
 Syndrome de l’arc aortique

Maladie de Wilson
 Dégénérescence hépato-lenticulaire.

Maladie de Rendu-Osler
 Maladie de Rendu-Osler-Weber
 Télangiectasie hémorragique héréditaire

Fièvre Méditerranéenne familiale

 Maladie périodique
 Epanalepsie
 Polysérite récurrente héréditaire
 Polysérite paroxystique familiale
 Péritonite paroxystique bénigne

244
Maladie de Susac
 SECRIT Syndrome : Small Infarctions of Cochlear, Retinal and Encephalic
Tissue
 RED-M Syndrome : Retinopathy, encephalopathy, deafness associated
microangio - souvent associée à d’autres manifestations cliniques …

Purpura thrombotique thrombocytopénique

 Syndrome de Moschowitz

Maladie de Fabry
 Angio-keratoma Corporis Diffusum
 Angiokératome diffus de Fabry
 Angiokératose diffuse de Fabry
 Angiokératose diffuse universelle
 Déficit en alpha-galactosidase A
 Maladie d'Anderson-Fabry
 Sphingolipidose héréditaire de Fabry
 Thésaurismose lipoïdique héréditaire

Syndrome d’Allgrove
 Syndrome triple A : Achalasie, Alacramie, insuffisance surrénale (Adrenal
insuffisiency)
 Syndrome AAA
 Syndrome d'achalasie-addisonisme-alacrymie
 Syndrome des 2A
 Syndrome des 3A
 Syndrome des 4A

Syndrome de Plummer-Vinson
 Syndrome de Paterson-Kelly
 Dysphagie sidéropénique

245
Syndrome de Kartagener
 Syndrome de Siewert
 Dextrocardie-bronchiectasie-sinusite
 Syndrome d'immotilité ciliaire type Kartagener

Maladie de Ménétrier
 Gastrite hypertrophique avec hypoprotéinémie
 Gastrite hypertrophique avec perte de protéines
 Gastrite hypertrophique géante

Maladie de Gilbert
 Cholémie familiale
 Hyperbilirubinémie type 1

Syndrome de Wolfram
 DMOAD : diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, and
deafness

Syndrome auto-inflammatoire familal au froid

 Urticaire Familial au Froid (FCU).

Syndrome de Sanjad-Sakatin ‘SSS’

 Syndrome HRD ‘Hypoparathyroidism-retardation-Dysmorphism’
 Syndrome d'hypoparathyroïdie-déficience intellectuelle-dysmorphie
 Syndrome d'hypoparathyroïdie-petite taille-déficience intellectuelle-
convulsions
 Syndrome de Richardson-Kirk

Cardiomyopathie Tako-Tsubo ou Syndrome de Tako-tsubo

 Cardiomyopathie de stress
 Syndrome de ballonisation apicale
 Syndrome de l'apex ventriculaire en ballon
246
  Syndrome des coeurs brises

Maladie de Verneuil
 Hidrosadénite
 Acné apocrine
 Maladie de Velpeau

Le syndrome des anti-phospholipides (SAPL)

 Syndrome de Hughes

La maladie de Castleman
 Hyperplasie ganglionnaire angiofolliculaire
 Hyperplasie lymphoïde angiofolliculaire
 Pseudotumeur de Castleman

Syndrome de Buckley.
 Syndrome de Job
 Syndrome de Job-Buckley
 Syndrome Hyper-Ige autosomique dominant (HIEAD)

247
Quelques triades cliniques

«Le courage, c’est oser se Lever et parLer, mais

c’est aussi savoir rester assis et écouter.».

Winston Churchill

248
Liste des triades

 Triade de la maladie de Susac ou SICRET syndrome (Small Infarctions of Cochlear,

Retinal and Encephalic Tissue) ou RED-M (Retinopathy, encephalopathy, deafness

associated microangiopathy)

 Triade clinique de l’acéruloplasminémie

 Triade de Virshow

 Triade de Charcot

 Triade de Menard

 Triade de Whipple

 Triade de Caroli

 Triade de Saint

 Triade de Feissinger-Leroy-Reiter

 Triade d’Adams et Hakim

 Triade de Trousseau

 Triade de Galliard

 Triade hémolytique clinique

 Triade de Demons Meigs

 Triade de Claude –Bernard Horner

 Triade de Beck pour la tamponnade péricardique

 Triade cognitive de Beck, ou triade cognitive dépressive de Beck

 Triade de Hutchinson

 Triade de Gayet-Wernické

249
 Triade de Korsakoff

 Triade de Carney

 Triade de Currarino

 Triade de la sportive ou de la femme athléte

 Triade de Cushing (signe d’engagement cérébral au cours d’une hypertension

intracranienne)

 Triade d ’Anthonisen

 Triade Parkinsonnienne

 Triade de Menière

 Triade de Bergman (complications des sinusites sphénoïdales à type d’abcés du cerveau).

 Triade de Diamond

 Triade de Van der Hoeve et de Kleyn

 Triade de Fontan

 Triade d’hypertension intracranienne (HIC)

 Triade de Durozier

 Triade de Lewis

 Trilogie de Fallot

 Triade de Gurd

 Triade de Martin-Bell ou syndrome d'Escalante

 Triade de Dieulafoy

 Triade de Widal ou triade de Samter

 Triade caractérisant le syndrome de Budd-Chiari

 Triade caractérisant l’hémochromatose

 Triade de Von Wahl (volvulus colique)

250
 Triade de la pellagre ou « syndrome de 3 D »

 Triade associée à la carence en vitamine PP

 Triade de Gregg

 Triade de Sneddon

 Triade du syndrome hémolytique et urémique (SHU)

 Triade de Fanconi (maladie génétique)

 Triade de Rigler

 Triade de Gyon

 Triade de la méningite

 Triade acnéique

 Triade clinique de la maladie de Rendu-Osler

 Triade clinique du syndrome de Caplan-Colinet

 Triade du syndrome de Blau

 Triade d’Algrove ou syndrome des 3 A

 Triade de Plummer et Vincent ou de Paterson-Kelly

 Triade d’une microangiopathie thrombotique (MAT)

 Triade du syndrome de Kartagener

 Triade de Von Wahl au cours d’une occlusion intestinale

 Triade clinique caractérise l’apolipoproteine A1

 Triade clinico-biologiquedu glucagonome

 Triade (ou syndrome) de MAJEED

 Triade du déficit en ornithine-carbamyl- transférase (OCT)

 Triade radiologique de la tuberculose iléo-coecale

 Triade radiologique de Bodart

251
 Triade d’une méningococcémie chronique

 Triade de la phlegmasia cerulea dolens ou phlébite bleue

 Triade du syndrome hyper-IgE autosomique dominant (AD-HI ou maladie de Job

 Triade du Wiskott- Aldrich

252
Quelques triades cliniques

Triade de la maladie de Susac ou SICRET syndrome (Small Infarctions of Cochlear,

Retinal and Encephalic Tissue)

Triade RED-M (Retinopathy, encephalopathy, deafness associated

microangiopathy) : encéphalopathie ; surdité de perception en règle bilatérale et
atteinte rétinienne par une occlusion des branches de l'artère centrale de la
rétine. Correspond au SICRET syndrome ou maladie de Susac.

Triade clinique de l’acéruloplasminémie : Rétinopathie dégénérative (93%),

Diabète (89%), et Symptômes neurologiques (Ataxie, dystonie, mouvements
choréiques tremblement, syndrome parkinsonien, atteinte cognitive……)
symptômes observés sont en rapport avec l’hémosidérose généralisée

Triade de Virshow : du nom de Rudolf Virchow, est, en médecine, l’association de trois

facteurs favorisant la thrombose. Les trois facteurs de la triade sont les variations

hémodynamiques, l'altération de l'endothélium ou l'altération du mur du vaisseau

et l'hypercoagulabilité.

Triade de Charcot : douleur de type biliaire, fièvre à 40 °C, et ictère progressant

rapidement, ces signes s'installant l'un après l'autre sur 48 heures

Triade de Menard : céphalées pulsatiles ; palpitations cardiaques et tachycardie

et sueurs profuses

Triade de Whipple : hypoglycémie <0,55g/L (spontanément ou lors d’une

épreuve de jeûne) concomitante d’une insulinémie >3 mUI/L et d’un peptide C
>0,6ng/mL (avec absence de prise de sulfamide et absence d’anticorps) réversible

253
après ingestion de sucres associée à des troubles neuro-psychiatriques confirme le
diagnostic d’insulinome

Triade de Caroli : urticaire, céphalées, arthralgies (au cours d’une hépatite)

Triade de Saint : Calculs vésiculaires, hernie hiatale, diverticulose colique

Triade de Feissinger-Leroy-Reiter: arthrite, conjonctivite et urétrite

Triade d’Adams et Hakim : L'hydrocéphalie à pression normale ou hydrocéphalie

chronique est une anomalie de la circulation du liquide céphalorachidien
responsable d'un excès au sein du système ventriculaire. Le tableau clinique est
typiquement une triade regroupant anomalie de la statique et de la marche,
troubles sphinctériens, et syndrome démentiel. Elle est caractérisée par une
dilatation ventriculaire à l'imagerie sans augmentation importante de la pression
intracrânienne

Triade de Trousseau : associant une abolition des vibrations vocales, une matité et
une abolition du murmure vésiculaire.

Triade de Galliard : associe une abolition des vibrations vocales, tympanisme et

abolition du murmure vésiculaire.
.
Triade hémolytique clinique : paleur, ictére cutanéo-muqueux (avec selles non
décolorées, urines orangées), splénomégalie

Triade de Demons Meigs : ascite, pleurésie transudative et tumeur ovarienne

bénigne (fibrome ovarien)

Triade de Claude –Bernard Horner : Myosis – Ptosis – Enophtalmie.

254
Triade de Beck pour la tamponnade péricardique: bruits du cœur assourdis, ont
augmenté de distension jugulaire (JVD) et de l’hypotension.

Triade cognitive de Beck, ou triade cognitive dépressive de Beck : désigne une

classe de trois types de pensées négatives présents dans la dépression, proposée
par Aaron Beck en 1976. Cette triade fait partie de sa théorie cognitive de la
dépression. Elle implique des pensées négatives sur : l'estime (ex. faible estime de

soi), le monde /l'entourage (ex. le monde est injuste), et l'avenir (ex. avenir sans espoir).

Triade de Hutchinson est le résultat d'une infection congénitale (survenant

durant la grossesse) par la syphilis. Elle associe :
- Malformations de l'appareil dentaire (dents de Hutchinson)
- Atteintes oculaires à type de kératite parenchymateuse
- Surdité survenant progressivement et due à une affection labyrinthique
(du labyrinthe).

Triade de Gayet-Wernické : Confusion, troubles oculo-moteurs et ataxie.

Triade de Korsakoff : Amnésie antérograde, fabulations, fausses reconnaissances

Triade de Carney : est une maladie non héréditaire caractérisée par la présence de
tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST, tumeurs mésenchymateuses
intra-murales des voies gastro-intestinales affectant les cellules de la crête neurale
ou les neurones), de chondromes pulmonaires et de paragangliomes extra-
surrénaliens.

Triade de Currarino : est une maladie congénitale rare caractérisée par la triade
de malformations ano-rectales (MAR, généralement une sténose anale), masse
pré-sacrée (généralement un méningocèle sacré antérieur (MSA) ou un tératome)
et anomalies sacrées (i.e. agénésie partielle ou totale du sacrum et du coccyx, ou
déformation des vertèbres sacrées).

255
Triade de la sportive ou de la femme athléte : est définie par une aménorrhée,
des troubles du comportement alimentaire et une déminéralisation des os chez
les femmes pratiquant une activité sportive importante.

Triade de Cushing (signe d’engagement cérébral au cours d’une hypertension

intracranienne) : associe une HTA (avec differentielle élevée), une bradycardie et
une respiration anormale.

Triade d ’Anthonisen : augmentation du volume de l’expectoration, augmentation

purulence de l’expectoration et augmentaion de la dyspnée (> 2 critères l‘origine
bactérienne probable d’une broncho-pneumopthie obstructive).

Triade Parkinsonnienne : tremblements, akinésie et rigidité

Triade de Menière : vertige, acouphène et surdité

Triade de Bergman (complications des sinusites sphénoïdales à type d’abcés du

cerveau). La triade associe un syndrome infectieux, des signes d’HTIC, et des
signes neurologiques en foyer (déficits moteurs ou sensitifs, crises convulsives….).

Triade de Diamond : myxoedème prétibila associé à l'exophtalmie et à

l'acropathie thyroïdienne (maladie de Beasedow ou plus rarement la thyroidite de
Hashimoto).

Triade de Van der Hoeve et de Kleyn : Fragilité osseuse, surdité et sclères bleues

Triade de Fontan : douleur (hépatalgie), fièvre, hépatomégalie (amibiase

hépatique)

Triade d’hypertension intracranienne (HIC) :

- Céphalées : matinales, intenses, rebelles aux antalgiques habituels

256
 - Vomissements : faciles en jet à l’acmé des céphalées qu’ils calment
d’ailleurs.
- Troubles visuels : baisse de l’acuité visuelle uni ou bilatérale avec
généralement oedème papillaire au fond de l’œil (stase ou atrophie
optique) il ne faut pas attendre ce stade pour apporter le diagnostique.

Triade de Durozier : Caractéristique auscultatoire du rétrécissement mitral qui

comporte trois éléments : un éclat du premier bruit (B1), un claquement
d'ouverture mitrale (pratiquement constant) et un roulement diastolique (signe
stéthacoustique le plus spécifique du rétrécissement mitral).

Triade de Lewis : prurit, érythème et œdème après frottement cutané d’une

papule (en faveur d’une urticaire).

Trilogie de Fallot : malformation congénitale du cœur, associant une

communication interauriculaire, une hypertrophie ventriculaire droite et une
sténose de l'artère pulmonaire.

Triade de Gurd : atteinte respiratoire, neuropsychique et cutanéo-muqueuse

/hématologique (pétéchies, thrombopénie) observée au cours d’une embolie
graisseuse (dans un contexte de polytraumatisme avec fratures des os longs).

Triade de Martin-Bell ou syndrome d'Escalante : syndrome du X fragile

caractérisé par un retard mental (prédominant sur le langage) un dysmorphisme
(visage allongé avec larges oreilles décollées) et une macro-orchidie (post-
pubertaire).

Triade de Dieulafoy : douleur de la fosse iliaque droite, défense, hyperesthésie (en

faveur d’une appendicite aigue)

Triade de Widal ou triade de Samter (dans le monde anglo-saxon) : syndrome

associant asthme, polypose naso-sinusienne et intolérance à l'aspirine

257
 Triade caractérisant le syndrome de Budd-Chiari : douleur abdominale,
hépatomégalie et ascite.

Triade caractérisant l’hémochromatose : la classique triade :

o Hépatomégalie à bord inférieur tranchant, témoignant d’une cirrhose
o Diabète insulino-dépendant, difficile à équilibrer,
o Mélanodermie, typiquement brun grisâtre, prédominant au niveau des
zones découvertes, des mamelons et des organes génitaux externes
Cette triade classique est souvent associée à d’autres manifestations : hypogonadisme (retard pubertaire,
baisse de la libido, regression des caractères sexuels secondaires, impuissance, aménorrhée…) ; atteintes ostéo-
articulaires (arthropathies sous-chondrales, déminéralisation…) ; atteinte cardiaque (myocardiopathie,
arythmies, insuffisance cardiaque congestive) ; crises douloureuses abdominales……

Triade de Von Wahl (volvulus colique) : défense abdominale, altération de l'état

général, ballonnements dominants avec tympanisme exagéré.

Triade de von WAHL au cours d’une occlusion intestinale aigue : défense

abdominale (avec altération de l'état généra), ballonnements dominants
(météorisme abdominal volumineux, immobile, rénitent) et un tympanisme
exagéré (par distension de l'anse sus-jacente à la strangulation).

Triade de la pellagre ou « syndrome de 3 D » : associe une dermatose des zones

photoexposées, une diarrhée chronique et une démence.

Triade associée à la carence en vitamine PP : « diarrhée-démence-dermatite » et

décés si la carence n’est pas corrigée (triade de la pellagre ou syndrome des 3D)

Triade de Gregg : embryopathie liée à la rubéole qui associe des séquelles

définitives à type de :
- Surdité de perception (manifestation la plus commune concernerait au
moins 80% des enfants atteints de rubéole congénitale). C'est une surdité
uni ou bilatérale. Elle peut être modérée ou profonde.

258
 - Malformations oculaires : il s'agit essentiellement d'une cataracte uni ou
bilatérale, d'une microphtalmie, d'une rétinopathie, d'un glaucome ou
d'opacités cornéennes.
- Retard mental.

Triade de Sneddon : Livédo racemeux, accidents vasculaires cérébraux

ischémiques (AVCI) et HTA (avec ou sans anticorps anti-phospholipides)

Triade du syndrome hémolytique et urémique (SHU) :

- Anémie hémolytique, mécanique et acquise, avec schizocytes
(supérieure à 2 %), qui est liée à une destruction de globules rouges
(hématies)
- Insuffisance rénale qui se caractérise sur le plan biologique par une
élévation anormale du taux de créatinine sanguine et/ou par une
protéinurie ou/et une hématurie
- Thrombopénie de consommation.

Triade de Fanconi (maladie génétique) : triade classique petite taille, syndrome

malformatif (varié et parfois discret) et insuffisance médullaire d’apparition
précoce.

Triade de Rigler, pour l’iléus biliaire: occlusion intestinale, pneumobilie et calcul

biliaire.

Triade de Gyon, pour le cancer du rein: douleur lombaire, masse lombaire et

hématurie importante.

Triade de la méningite: céphalées fébriles, raideur de la nuque et vomissements

Triade acnéique : maladie de Verneuil associée à une acné conglobata et à une

folliculite.

259
Triade clinique de la maladie de Rendu-Osler : épistaxis recidivantes,
télangiectasies cutanéo-muqueuses et télangiéctasies viscérales (dans un contexte
d’hérédité autosomique dominante).

Triade clinique du syndrome de Caplan-Colinet : polyarthrite rhumatoide ‘PR’, de

nodules rhumatoïdes pulmonaires et d’une pneumoconiose (exposition à la silice).

Triade du syndrome de Blau : Polyarthrites, Uveite, Dermatite Granulomateuse

(granulomes sans nécrose caséeuse) due à des mutations NOD2/CCARD15

Triade d’Algrove ou syndrome des 3 A : Alacrima Achalasia Adrenal Insufficiency

Triade de Plummer et Vincent ou de Paterson-Kelly : dysphagie, anémie

sidéropénique et la présence de membranes oesophagiennes

Triade d’une microangiopathie thrombotique (MAT) : thrombopénie,

schizocytose et LDH élevées (après eclusion d’une HTA maligne et d’une CIVD).

Triade du syndrome de Kartagener: Situs inversus, bronchiectasies, sinusite

chronique
The man behind the syndrome: Manes Kartagener. The pulmonologist who named
the triade of situs inversus--bronchiectases--chronic sinusitis », Lakartidningen, vol.
84, no 36,‎2 septembre 1987, p. 2784-5 (PMID 3312876)

Triade clinique caractérise l’apolipoproteine A1 : Opacités cornéennes,

Xanthomes et Insuffisance coronarienne, et accessoirement sont associées
Cholestase et hépatomégalie

Triade clinico-biologiquedu glucagonome : Altération de l’état général, Erythème

nécrolytique, migrateur et Diabète

260
 Triade (ou syndrome) de MAJEED : affection auto-inflammatoire caractérisée par
la triade : ostéite récurrente multifocale, dysérythropoïèse, dermatose
neutrophilique de type Sweet.

Triade du déficit en ornithine-carbamyl- transférase (OCT) : encéphalopathie,

alcalose respiratoire et hyperammoniémie.

Triade d’Emberger : surdité neurosensorielle– lymphoedème primaire (membres

inférieurs) - leucémie (cytopénie) ; syndrome génétique grave et très rare.

Triade radiologique de la tuberculose iléo-coecale : rétrécissement iléal,

rétraction coecale et hypertrophie avec béance valvulaire

Triade radiologique de Bodart :

Triade d’une méningococcémie chronique : fièvre prolongée, arthralgies,

éruption (macules).

Triade de la phlegmasia cerulea dolens ou phlébite bleue : triade associe douleur,

œdème, cyanose

Triade du syndrome hyper-IgE autosomique dominant (AD-HI ou maladie de Job :

Le syndrome hyper-IgE autosomique dominant (AD-HIES) est une immunodéficience
primaire très rare caractérisée par une triade de signes cliniques incluant des
niveaux sériques d'IgE élevés (> 2000 UI/ml), des abcès cutanés récidivants à
staphylocoques, et une pneumonie récidivante, avec formation de pneumatocèles.

Triade de Wiskott-Aldrich : déficit immunitaire primitif caractérisé par une

microthrombocytopénie, un eczéma, des infections et un risque accru de
manifestations auto-immunes et/ou oncohématologiques.

261
ICONOGRAPHIE
La chute n’est pas un échec. L’échec, c’est de rester la ou on est
tombé

 NASH : Rique évolutif hépatique

 Angiosome du pied et de la cheville

 Opacification de la cornée chez un malade atteint de MPS I.

 Déformation des doigts en « griffe » chez un enfant atteint de MPS type I.

 Tache mongoloide

 NETose et Athérosclérose

262
 ICONOGRAPHIE
NASH : risque évolutif hépatique . Cohen et al. Science 2011

Angiosome du pied et de la cheville

Figure 1 et Figure 2
Figure 1 : Opacification de la cornée chez un malade atteint de MPS I. Source : www.lysomed.be/patient/mps1

Figure 2 : Déformation des doigts en « griffe » chez un enfant atteint de MPS type I.

263
 A Mongolian spot, visible on the lower back of a six-month-old Taiwanese baby girl.

Par abby lu — 6 month old Taiwanese baby girlUploaded by Badagnani, CC BY 2.0,

https://commons.wi kimedi a.org/w/i ndex.php?curi d=4193231

15
NETose et athérosclérose

Les différents mécanismes de la NETose dans l’athérosclérose

Les NET initient
 Les NET activent les leucocytes,
les plaquettes et les CE
la coagulation

NET

Lumière
Instabilité


de la plaque

TRAIL Protéases
Les NET ciblent la réponse TLR4
interféron de type I (MMP, MPO)
Interféron de type I ROS
 TNFα
IL-12
NET

NETose Zone nécrotique

Interféron de type I active
CPA/monocytes/lymphocytes

Mur vasculaire

Lymphocytes CD PNN Monocyte Macrophage VSMC CE Plaquette Complexes ADN-peptide

 
  production de l’IFN
 Activation des macrophages, neutrophiles et lymphocytes en réponse à l’IFN 
 
D’après Barbarroja N et al., abstr. OP0310, actualisé

EULAR 2016 - D’après Barbarroja N et al., abstr. OP0310, actualisé

Döring Y et al., Circ Res 2014;114:931-6
264
Tableaux

Connaître sa faiblesse est la plus grande des sciences.

Proverbe grec

265
Tableaux
 Maladies associées au pyoderma gangrenosum.

 Médicaments décrits comme ayant induit un pyoderma gangrenosum.

 Critères diagnostiques de pyoderma gangrenosum d’après Von den Driesch.

 Classification des Histiocytoses

 Classes des recommandations

 Eléments de classification des myopathies inflammatoires- Auto-anticorps

 Critères diagnostiques des myosites à inclusions

 Classification Fonctionnelle OMS de L’HTAP

 Score fonctionnel de la myasthénie

 Contre-indications Médicamenteuses dans la Myasthénie

 Conduite à tenir devant une myasthénie

 Neuropathies dysimmunitaires chroniques

 Echelle de Rankin modifiée (Estimation de déficit, de l’incapacité, du handicap au

cours des polyradiculonevrites)

 Attitude therapeutique consensuelle pour le traitement de l’amylose AL

 Traitement de l’amylose AL au cours d’une hémopathie lympho-plasmocytaire à

protéine monoclonale IgM

 Critères diagnostiques pour le syndrome de Marfan adapté des critères de Gand

(Ghent)

 Les nouveaux critères de diagnostic de la maladie de Marfan

266
Maladies associées au pyoderma gangrenosum.

Maladies hépato-gastro-intestinales
- Rectocolite hémorragique
- Maladie de Crohn
- Hépatite chronique active
- Cirrhose biliaire primitive
- Cholangite sclérosante
- Cancer du côlon, tumeur carcinoïde, diverticulose, gastrite, ulcère s gastroduodénaux, polypes
intestinaux...

Maladies rhumatismales
- Polyarthrite progressive chronique séronégative
- Colitis arthritis
- Polyarthrite rhymatoïde
- Spondylarthrite ankylosante
- Arthralgies ou polyarthralgies transitoires, rhumatisme axial et/ou périphérique

Maladies hématologiques
- Gammapathies monoclonales idiopathiques (IgA++, IgG, IgM)
- Syndromes myéloprolifératifs chroniques (leucémies, maladie de Vaquez, splénomégalie
myéloïde, thrombocytémie essentielle)
- Leucémies aiguës (myéloïdes, lymphoblastiques, à tricholeucocytes, lymphoïdes)
- Syndromes myélodysplasiques, myélomes, maladie de Waldenström, lymphomes,
hypogammaglobulinémies congénitales ou acquises, maladie de Biermer, syndrome de la
coagulation intravasculaire disséminée, hémoglobinurie paroxystique nocturne, anémie de
Fanconi, afibrinogénémies...

Autres maladies associées

- Maladie de Behçet
- Maladie de Takayasu
- Maladie de Wegener
- Polychondrite chronique atrophiante
- Sarcoïdose
- Lupus érythémateux systémique
- Syndrome des antiphospholipides primitifs ou secondaires
- Hidradénite suppurée
- Acné conglobata
- Syndrome de l’immunodéficience acquise (SIDA)
- Tumeurs solides (bronches, ovaires, seins, vessie, prostate, surrénales, cerveau)
- Dysthyroïdie, diabète, bronchopathie chronique obstructive surrénales, syndrome de Felty,
syndrome de Cogan, amibiase...

267
Médicaments décrits comme ayant induit un pyoderma gangrenosum.

- GM-CSF

- G-CSF

- EPO

- Isotrétinoïne

- IFNa-2b

- Propylthiouracile

- Associations de médicaments :
- Azathioprine + prednisone
- Méthotrexate + prednisone
- G-csf + aclarubicine + cytosine arabinoside
- Gm-csf : granulocyte macrophage-colony

GM-CSF : granulocyte macrophage-colony stimulating factor ; G-CSF : granulocyte-colony stimulating factor

; EPO : érythropoïétine ; INF : interféron.

268
Critères diagnostiques de pyoderma gangrenosum d’après Von den Driesch.

Critères majeurs

- Ulcération chronique, primitivement stérile avec des bords violacés « sous-minés »

typiques

- Exclusion des diagnostics différentiels (pyodermites infectieuses, ulcères d’origine

artérielle et veineuse, ulcères de vascularite)

Critères mineurs

- Histologie du bord de l’ulcération : infiltrat dermique riche en polynucléaires

neutrophiles avec signes de vascularite et dépôt d’immunoglobulines et/ou de fractions

du complément sur les parois vasculaires

- Présence d’une maladie associée pertinente (entérophathie chronique inflammatoire,

arthrite chronique auto-immune, paraprotéinémie ou hémopathie proliférative)

- Réponse à un traitement systémique immunosuppresseur et faible ou absence de

réponse à un traitement local conventionnel d’ulcère

Le diagnostic de PG est retenu devant la présence de deux critères majeurs et de deux

critères mineurs.

269
 Classification des Histiocytoses

Classification des histiocytoses modifiée d’après Chu

1. Histiocytoses de classe I : Histiocytoses Langerhansiennes

- Maladie de Letterer-Siwe
- Granulome à éosinophiles solitaire des os
- Syndrome de Hand-Schüller-Christian
- Maladie de Hashimoto-Pritzker

2. Histiocytose de Classe II : Histiocytoses Non Langerhansiennes

2.1. Classe IIa : Lignée dendrocytique dermique

- Xanthogranulome juvénile
- Histiocytome éruptif généralisé
- Histiocytose céphalique bénigne
- Xanthomes papuleux
- Xanthoma disseminatum
- Réticulo-histiocytose multicentrique
- Maladie d’Erdheim-Chester
- Hamartome dendrocytique dermique

2.2. Classe IIb : Lignée non Langerhansienne et non dendrocytique dermique

- Syndromes hémo-phagocytaires (lympho-histiocytoses hémo-

phagocytaires)
- Histiocytose de Rosai-Dorfman
- Histiocytose mucineuse progressive héréditaire
- Syndrome de l’histiocyte bleu outremer
- Xanthogranulome nécrobiotique
- Xanthomatose plane diffuse
- Malakoplakie

3. Histiocytoses de Classe III : Histiocytoses Malignes

- Leucémies monocytaires
- Histiocytose maligne
- “Lymphome histiocytaire vrai“

270
271
 Eléments de classification des
myopathies inflammatoires
Auto-anticorps
Auto-anticorps spécifiques des myosites

• Anti-synthétases:
 Syndrome des anti-synthétases: polyarthrite, Raynaud, signes cutanés,
pneumopathie interstitielle, myosite
 Anti-Jo1 (Muscle), anti-PL7 et anti-PL12 (ILD), anti-KS, anti-OJ, anti-EJ

• Myosites nécrosantes auto-immunes (MNAI)

 Anti-SRP
 Anti-HMGCR: prise de statine antérieure dans 2/3 des cas, aggravation malgré
l’arrêt de la statine

En commun:
- Caractère aigu, évolution rapide, déficit musculaire sévère, atteinte cardiaque et
troubles de la déglutition fréquents
- CPK très élevées
- Nécrose / régénération sans inflammation
- Résistance aux corticoïdes, combinaison immunosuppresseurs et IVIG
Formes paranéoplasiques si pas d’Auto-Ac

• Dermatomyosites
 Anti-Mi2 : pas de cancer, bonne réponse au traitement
 Anti-MDA-5 : DM amyopathique, lésions cutanées nécrotiques et pulmonaires
sévères, 46 % de mortalité à 6 mois
 Anti-TIF1γ: DM nécrosante et très associée au cancer
 Anti-SAE: DM et dysphagie++
 Anti-NXP-2: JDM et calcinose

Auto-Ac associés aux myosites

 Anti corps anti-nucléaires ‘AAN’
 Anti-SSA 52 Kd (+60Kd)
 Anti-Ku, Anti-centromères, anti-Scl, anti-PM-Scl, anti-RNP
 Anti-mitochondries

272
Critères diagnostiques des myosites à
inclusions, Griggs et al. Ann Neurol 1995;38:705-13

Clinique

• Début insidieux (>6 mois), patients > 30 ans (> 50 ans en pratique)
• Début proximal et distal, asymétrique avec au moins une des atteintes
suivantes:
- Fléchisseurs des doigts
- Fléchisseurs des poignets (déficit > extenseurs des poignets)
- Quadriceps

Examens complémentaires

C. Biologie : Elévation des CPK (< 12 N)

• EMG: syndrome myogène

D. Critères histologiques:
o Infiltrat inflammatoire endomysial et périnécrotique (Ly T CD8+ et
macrophages)
o Fibres envahies
o Présence de vacuoles bordées contenant:
- Dépots amyloides
- Tubulofilaments en ME

Diagnostic
- MI certaine si tous les critères histologiques
- MI possible si tous les critères cliniques et infiltrat inflammatoire

273
Classification Fonctionnelle OMS de L’HTAP
Nomenclature et classification fonctionnelle des hypertensions
pulmonaires (OMS 1998).

Classe I

– Patients souffrant d’hypertension pulmonaire mais sans limitation de l’activité

physique. Les activités physiques habituelles n’induisent pas de dyspnée ou de fatigue
excessive, ni de douleurs thoraciques ou de sensations lipothymiques.

Classe II

– Patients souffrant d’hypertension pulmonaire, légèrement limités dans leur activité

physique. Ces patients ne sont pas gênés au repos. Les activités physiques habituelles
induisent une dyspnée ou une fatigue excessive, des douleurs thoraciques ou des
sensations lipothymiques.

Classe III

– Patients souffrant d’hypertension pulmonaire, très limités dans leur activité physique.
Ces patients ne sont pas gênés au repos. Les activités physiques mêmes légères induisent
une dyspnée ou une fatigue excessive, des douleurs thoraciques ou des sensations
lipothymiques.

Classe IV

– Patients souffrant d’hypertension pulmonaire, incapables de mener quelque activité

physique que ce soit sans ressentir de symptômes. Ces patients ont des signes
d’insuffisance cardiaque droite. Une dyspnée et/ou une fatigue peut être présente même
au repos. Le handicap est augmenté par n’importe quelle activité physique.

*Version modifiée de la classification NYHA

274
Score fonctionnel de la myasthénie (maximum =
100)

- Tenue des bras tendus (épreuve de Barré) 10 sec=1pt 150 s = 15

pts
- Tenue des jambes levées (épreuve de Mingazzini) 5 sec=1pt 75 s = 15 pts

· Possibilité de soulever la tête du lit

Avec contre pression 10 pts
Seulement sans contre pression 5 pts
Non 0 pt

· Possibilité de se relever du décubitus sans aide des bras

Oui 10 pts
Non 0 pt

· Paralysie oculomotrice
Aucune 10 pts
Ptosis isolé 5 pts
Ophtalmoplégie 0 pt

· Occlusion palpébrale
Normale 10 pts
Diminuée 7 pts
Incomplète avec recouvrement cornéen 5 pts
Incomplète sans recouvrement cornéen 0 pt

· Mastication
Normale 10 pts
Faible 5 pts
Nulle 0 pt

· Déglutition
Normale 10 pts
Difficile 5 pts
Fausse route 0 pt

· Phonation
Normale 10 pts
Nasonnée 5 pts
Impossible 0 pt

Total = 100 pts

275
276
Contre-indications Médicamenteuses dans la Myasthénie

Contre- Indications absolues

- Curarisants
- Antibiotiques : Aminosides, colimycine, polymyxine, cyclines injectables,
Quinines, quinidine, procaïnamide
- Béta-bloquants (même en collyre)
- Diphenyl-hydantoïne, trimethadione
- Dantrolène
- D-penicillamine

Contre- Indications relatives

- Benzodiazépine
- Neuroleptiques
- Carbamazépine
- Lithium

Cas particuliers
- Allopurinol potentialise l’effet de l’azathioprine : il faut réduire la dose des 2/3
- Injection d’iode pour examen radiologique de contraste peut induire une
décompensation aigüe ; elle est déconseillée en cas de poussée
- Vaccinations : retentissement sur la myasthénie mal documenté. La
vaccination contre la poliomyélite, le tétanos et la grippe n’entraînent pas
d’aggravation lorsque la myasthénie est bien contrôlée. Les vaccins vivants
(par exemple polio buccal) sont formellement contre-indiqués chez les
patients sous corticoïdes ou immunosuppresseurs
- Iinterféron alpha peut aggraver voire induire une myasthénie
- Utilisation de patch de nicotine pour le sevrage de l’intoxication tabagique
peut aggraver la myasthénie
- Pour les curarisants, l’usage de molécules non dépolarisantes de dégradation
rapide, comme l’atracurium, est possible

277
Conduite à tenir devant une
myasthénie

F. Chenevier, H. Gervais-Bernard, F. Bouhour, C. Vial.Myasthénies et syndromes myasthéniques

EMC - Neurologie 2011

278
279
Neuropathies dysimmunitaires
chroniques

D’après Pr L. MAGY, Limoges

Neuropathies dysimmunitaires

PRNC : polyneuropathies chronique. EP : échanges plasmatiques. Ig IV : immunoglobulines intaveineuses

SLS : syndrome de Lewis et Sumner. NMMBC : neuropathie motrice multifocale avec blocs de
conduction GM1+/- : anti corps ganglioside GM positifs
ou négatifs.

280
Echelle de Rankin modifiée (Estimation de déficit, de l’incapacité,
du handicap au cours des polyradiculonevrites)

0 : Pas de symptômes

1 : Symtômes sans retentissement sur les activités quotidiennes

2 : Incapacité à réaliser toutes les activités quotidiennes, mais autonomie conservée

3 : Besoin d’aide mais marche possible sans aide

4 : Incapacité à marcher sans aide, bsesoin d’une aide pour les toilettes

5 : Dépendance complète, besoins de soins constants

281
 ATTITUDE THERAPEUTIQUE CONSENSUELLE POUR LE TRAITEMENT DE L’AMYLOSE AL

Stades Mayo : Stade I : Nt proBNP et Troponine normaux Stade II : Nt pro BNP ou Troponine
augmenté Stade III : Nt pro BNP et Troponine augmentés
Seuil de decision : NT pro BNP : 332ng/L ; BNP : 100ng/L Troponines cTnT : 0.035 μg/L ; hs cTnT :
0.070 μg/L ; cTnT : 0.1 μg/L
Protocoles:
M-Dex : Cycles de 28 jours Melphalan 10 mg/m2/j de J1 à J4 per os (en l’absence d’insuffisance
rénale) + Dexaméthasone 40 mg/j de J1 à J4 per os. (dose de melphalan à adapter en fonction de
la numération à J14)
BMDex : Cycles de 35 jours Velcade 1.3mg/m2 SC J1, J8, J15 et J22 + Melphalan per os 10
mg/m2/j de J1 à J4 (en l’absence d’insuffisance rénale)+ Dexaméthasone 40 mg per os J1 à J4.
VCD : Cycles de 28 à 35 jours suivant la tolérance Velcade 1.3mg/m2 SC J1, J8, J15 et J22 +
Endoxan 300mg/m2 per os (maximum 500mg) J1, J8 et J15 (possible même en présence d’une
insuffisance rénale)+ Dexaméthasone per os 20 mg J1, J2, J8, J9, J15, J16, J22, J23.
Pour les non répondeurs à l’association bortezomib/alkylants ; traitement par lenalidomide -
dexamethasone
Ce référentiel est à adapter en fonction des situations particulières: Insuffisance rénale rapidement
progressive: privilégier un traitement par VCD Atteinte hépatique avec élévation de la bilirubine (rare et de
pronostic rapidement défavorable): privilégier un traitement par VCD Amylose AL associée à un myélome
symptomatique: traitement à discuter au cas par cas, si amylose peu sévère et patient de moins de 65 ans
discuter traitement intensif avec autogreffe Cytogénétique défavorable (del 17p ou t(4;14): privilégier un
traitement contenant du bortezomib et discuter d’un traitement d’entretien

282
 Traitement de l’Amylose AL au cours d’une hémopathie lympho-
plasmocytaire à protéine monoclonale IgM

R-Benda : Cycles de 28 jours Bendamustine 90 mg/m2 I.V., J1, J2 Rituximab 375 mg/m2
I.V. J1 Velcade 1.3mg/m2 SC J1, J8, J15 et J22 Les traitements intensifs par melphalan
forte dose (200 mg/m2) avec autogreffe de cellules souches sont particulièrement
efficaces dans les amyloses associées à une IgM monoclonale. Ils doivent être discutés
chez les patients jeunes non répondeurs sans atteinte cardiaque sévère ou autre contre-
indication.

Traitements prophylactiques associés:

Si dexamethasone: Bactrim Forte, 1 cp 3 fois par semaine Si bortezomib: Zelitrex 500 mg
matin et soir Suivant les habitudes de chaque centre: oracilline ou clamoxyl ou quinolone
en prévention des infections bactériennes Lenalidomide: prophylaxie des thromboses
identiques à celle du myélome (aspirine ou héparine de bas -poids moléculaires en
fonction des antécédents de thrombose ou des facteurs de risques) .

283
Critères diagnostiques pour le syndrome de Marfan

Adapté des critères de Gand (Ghent) De Paepe A et al., Am J Med Genet. 1996 Apr 24; 62(4):417-
26)

Squelettiques : Au moins 4 signes majeurs (pour une atteinte squelettique majeure), ou

2 signes majeurs ou 1 signe majeur + 2 mineurs
Majeurs
▪ Pectus Carinatum
▪ Pectus excavatum nécessitant chirurgie
▪ Rapport segment supérieur sur segment inférieur bas ou envergure sur taille > 1,05
▪ Signe du poignet ou du pouce
▪ Scoliose > 20° ou spondylolisthésis
▪ Extension maximale des coudes < 170° (flessum)
▪ Pied plat
▪Protrusion acétabulaire
Mineurs
▪ Pectus Excavatum Modéré
▪ Hyperlaxité Ligamentaire
▪ Palais Ogival Avec Chevauchement Des Dents
▪ Faciès Caractéristique
Oculaires : 1 signe majeur ou 2 mineurs
Majeur :
Ectopie cristalline
Mineurs
▪ Cornée plate
▪ Globe oculaire allongé
▪ Iris hypoplasique ou hypoplasie du muscle ciliaire
Cardio-vasculaires : Au moins 1 signe
Majeur
▪ Dilatation de l’aorte ascendante intéressant les Sinus de Valsalva
▪ Dissection Aortique
Mineur
▪ Insuffisance Aortique
▪ Prolapsus Valvulaire Mitral avec ou sans Fuite
▪ Dilatation de l’artère pulmonaire avant l’âge de 40 ans
▪ Calcifications de l’anneau mitral avant l’âge de 40 ans
▪ Anévrisme ou dissection de l’aorte abdominale avant l’âge de 50 ans
Pulmonaires : au moins 1 signe
Mineur
▪ Pneumothorax Spontané

284
▪ Bulle Apicale

Cutanés : au moins 1 signe

Mineur
▪ Vergetures (à l’exclusion de : grossesse, perte de poids)
▪ Hernies Récidivantes Ou Chirurgicales
Neurologiques : au moins 1 signe
Majeur
▪ Ectasie de la dure-mère lombo-sacrée
Mineur
▪ Méningocèle et/ou élargissement du fourreau dural
▪ Kystes radiculaires étagés
▪ Amincissement des pédicules
▪ Scalloping
▪ Disparition de la graisse périradiculaire
Histoire familiale / Génétique : 1 signe majeur
Majeur
▪ Un parent direct ayant les critères diagnostiques
▪ Mutation de FBN 1 déjà connue pour provoquer un syndrome de Marfan ou mutation
TGF-β R1 ou R2
▪ Présence d’un marqueur génétique, proche du gène de la fibrilline de type I, se
transmettant avec la maladie dans la famille
Interprétation des critères diagnostiques
• Si histoire familiale : 1 critère majeur + 1 autre système atteint
• Si absence d’histoire familiale : 1 critère majeur dans 2 systèmes + 1 autre système
atteint
Ou mutation FBN1 + 1 critère majeur dans 1 système + 1 autre système atteint

285
Les nouveaux critères de diagnostic de la maladie de Marfan

Les nouveaux critères de diagnostic envisagent un certain nombre de "cas", décrits ci -

dessous. La première distinction concerne la présence ou l'absence d'un historique
familial Marfan. Ensuite, différents critères concernant entre autre les systèmes
cardiaque, occulaire et osseux sont pris en compte.

- En l’absence d’historique familial

En l’absence d’un historique familial connu concernant le syndrome de Marfan, 4 cas
sont envisageables pour être « déclaré » Marfan :
- Avoir une aorte dilatée avec un Z-score [calculé en fonction de la taille «
normale » de l’aorte et la taille chez le patient] >2 ou une dissection aortique
et une ectopie du cristallin
- Avoir une aorte dilatée avec un Z-score [calculé en fonction de la taille «
normale » de l’aorte et la taille chez le patient] >2 ou une dissection aortique
et une mutation connue dans le gène de la fibrilline
- Avoir une aorte dilatée avec un Z-score [calculé en fonction de la taille «
normale » de l’aorte et la taille chez le patient] >2 ou une dissection aorti que
mais pas d’ectopie du cristallin ou de mutation connue du gène de la fibrilline
et au minimum 7 points d’atteintes systémiques.
Attention ! Dans ce cas de figure, d’autres pathologies doivent être écartées avant de
pouvoir confirmer le syndrome de Marfan !
- Avoir une ectopie du cristallin mais pas de dilatation ou dissection aortique,
mais une mutation sur le gène de la fibrilline associée précédemment à une
maladie aortique.
En présence d’historique familial
- Avoir une ectopie du cristallin et un membre de la famille atteint.
- Avoir un nombre de points d’atteintes systémiques supérieur à 7 et un
membre de la famille atteint.
- Avoir une aorte dilatée avec un Z-score [calculé en fonction de la taille «
normale » de l’aorte et la taille chez le patient] >2 (ou 3 en fonction de l’âge
du patient) ou une dissection aortique et un membre de la famille atteint.

- Dans le cas d’enfants de moins 20 ans le terme « atteinte du tissus conjonctif

non spécifique » sera utilisé jusqu’au dévellopement de caractéristiques
spécifiques d’un syndrome plutôt qu’un autre.

© 2000 - 2016 Association Belge du Syndrome de Marfan. Tous droits réservés -

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286
Bibliographie
«Savoir quand partir prouve ta sagesse.

Pouvoir partir prouve ton courage.

Partir la tête haute prouve ta dignité.»

287
Bibliographie
1. Significant Association Between Adiponutrin and Hepatocellular Carcinoma Risk.
Li HG, et al. Medicine (Baltimore), 2015 Nov. PMID 26632699
2. The Genetic Variant I148M in PNPLA3 Is Associated With Increased Hepatic
Retinyl-Palmitate Storage in Humans. Kovarova M, et al. J Clin Endocrinol
Metab, 2015 Dec. PMID 26439088
3. Linked PNPLA3 polymorphisms confer susceptibility to nonalcoholic
steatohepatitis and decreased viral load in chronic hepatitis B. Pan Q, et al.
World J Gastroenterol, 2015 Jul 28. PMID 26229402, Free PMC Article
4. Influence of the PNPLA3 rs738409 Polymorphism on Non-Alcoholic Fatty Liver
Disease and Renal Function among Normal Weight Subjects. Oniki K, et al. PLoS
One, 2015. PMID 26200108, Free PMC Article
5. PNPLA3 I148M Variant Influences Circulating Retinol in Adults with Nonalcoholic
Fatty Liver Disease or Obesity. Mondul A, et al. J Nutr, 2015 Aug. PMID
26136587
6. RÉFÉRENCE Wallace D J et coll.: Systemic lupus erythematosus and primary
fibromyalgia can be distinguished by testing for cell-bound complement
activation products. Lupus Sci Med., 2016; 3:e000127. doi: 10.1136/lupus-2015-
000127. eCollection 2016.
7. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH et als. Rosuvastatin to prevent vascular
events in men and women with elevated C-reactive protein [archive], N Engl J
Med, 2008;359:2195-2207
8. Hlatky MA, Expanding the orbit of primary prevention — Moving beyond
JUPITER [archive], N Eng J Med, 2008;359:2280-2282
9. Fellstrom BC, Jardine AG, et al., « Rosuvastatin and Cardiovascular Events in
Patients Undergoing Hemodialysis », N. Engl. J. Med., vol. 360, no 14,‎avril 2009,
p. 1395–1407 (PMID 19332456, DOI 10.1056/NEJMoa0810177, lire en ligne
[archive])
10. Ridker PM, Pradhan A, MacFadyen JG, Libby P, Glynn RJ, Cardiovascular benefits
and diabetes risks of statin therapy in primary prevention: an analysis from the
JUPITER trial [archive], Lancet, 2012;380:565-571
11. Maggioni AP, Fabbri G, Lucci D, Effects of rosuvastatin on atrial fibrillation
occurrence: ancillary results of the GISSI-HF trial [archive], Eur Heart J,
2009;30:2327-2336
12. Alexandrescu VA et al. Selective primary angioplasty following an angiosome
model of reperfusion in the treatment of Wagner 1-4 diabetic foot lesions:
practice in a multidisciplinary diabetic limb service. J Endovasc Ther 2008 ; 15(5)
: 580- 93. PubMed PMID: 18840046.

288
13. Neville RF et al. Revascularization of a specific angiosome for limb salvage: does
the target artery matter? Ann Vasc Surg 2009 ; 23(3) : 367-73. Epub 2009 Jan 29.
PubMed PMID: 19179041.
14. Autoantibody diagnostics in autoimmune nephropathies : W. Schlumberger,
EUROIMMUN AG, Luebeck, Germany, MEDLAB MAGAZINE ISSUE 2 2015
15. Pengo V, Lensing AWA, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F, Albanese
P, Biasiolo A, Pegoraro C, Iliceto S, Prandoni P : Incidence of chronic
thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J
Med 2004 ; 350 : 2257-64.
16. Carter AM, Catto AJ, Kohler HP, Ariens RAS, Stickland AH, Grant PJ: -fibrinogen
Thr312Ala polymorphism and venous thromboembolism. Blood 2000; 96: 1177.
17. Standeven K, Grant PJ, Carter AM, Scheiner T, and Weisel JW, Ariens RAS:
Functional analysis of the fibrinogen Thr312Ala polymorphism: effect on fibrin
structure and function. Circulation 2003; 107: 2326.
18. NEC Schartz, MD Vignon-Pennamen : Pyoderma gangrenosum (pyodermite
phagédénique) ; EMC, dermatologie 98-540- A-10, 2000, 11 p.
19. F Conus, R Rabasa-Lhoret, F Péronnet : Characteristics of metabolically obese
normal-weight (MONW) subjects ; Applied Physiology, Nutrition, and
Metabolism, 2007, Vol. 32, N° 1 : pages 4-12 (doi: 10.1139/h06-092)
20. Mancia G et al.:2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial
hypertension – The Task Force for the management of arterial hypertension of
the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC) J. Hypertens. 2013,31:1281–1357
21. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based guideline for the
management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;
DOI:10.1001/jama.2013.284427. Available at: http://j ama. jamanetwork. Com/
article. aspx articleid =1791497
22. Zhang P-Y: Review of new hypertension guidelines. Eur Rev Med Pharmacol Sci
2015; 19 (2): 312-3154
23. Kernan WN et al: Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With
Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke 2014;45:00-00
24. The SPRINT Research Group: A randomized trial of intensive versus standard
blood-pressure control. N Engl J Med 2015: http://www. nejm. Org / doi / full/
10.1056 / NEJ Moa1511939
25. Righini M et al. Quantification des sténoses carotidiennes : revue des différents
critères à la lumière des études cliniques sur l'endartérectomie carotidienne.
STV 2001;13:263-72.
26. Stroke 1988;19:963-969

289
27. Ritter et al : Prevalence and prognostic impact of microembolic signals in arterial
sources of embolism. A systematic review of the literatureJ Neurol
2008;255:953-961
28. Lutz ME, Daoud MS, McEvoy MT, Gibson LE. Subcorneal pustular dermatosis: a
clinical study of ten patients. Cutis 1998 ; 61 : 203-208
29. Martel P et Joly P. Pustulose sous-cornée et pemphigus à immunoglobuline A.
Encycl Méd Chir, Dermatologie, 98-540-C-10, 2000, 7 p.
30. Shear NH, Knowles SR, Poldre P. Dapsone in prevention of recurrent
neutrophilic eccrine hidradenitis. J AmAcad Dermatol 1996 ; 35 : 819-822
31. Simon M, Cremer H, Vonden Driesch P. Idiopathic recurrent palmoplantar
hidradenitis in children. Report of 22 cases. Arch Dermatol 1998 ; 134 : 76-79
32. Stahr BJ, Cooper PH, Caputo RV. Idiopathic plantar hidradenitis: A neutrophilic
eccrine hidradenitis occurring primarily in children. J Cutan Pathol 1994 ; 21 :
289-296
33. Bardenstein D, Haluschak J, Gerson S. Neutrophilic eccrine hidradenitis
simulating orbital cellulitis. Arch Ophtalmol 1994 ; 112 : 1460-1463
34. Gallais V, Bodemer C, Fraitag S, Lanza M, De Prost Y. Érythème noueux plantaire
douloureux de l’enfant : à propos de trois observations. Ann Dermatol Vénéréol
1994 ; 121 : 23-24
35. B Cribier. Hidradénite neutrophilique eccrine. Encycl Méd Chir), Dermatologie,
98-540-D-10, 2001, 3 p.
36. Moisson YF, Aractingi S, Pinquier L, Reygagne P, Dubertret L. Hidradénite eccrine
neutrophilique. Ann Dermatol Vénéréol 1992 ; 119 : 605-611
37. Catalano-Pons C, Comte A, Wipff J et al. Clinical outcome in children with
chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Rheumatology 2008;47:1397-9.
38. Chamot AM, Benhamou CL, Kahn MF et al. Acne-pustulosis-hyperostosis-osteitis
syndrome: results of a national survey. 85 cases. Rev Rhum Mal Osteoartic
1987;54:187-96
39. Chun CSY. Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis of the Spine and
Mandible: Case Report and Review of the Literature. Pediatrics 2004;113:e380-
4.
40. Coinde E, David L, Cottalorda J et al. Ostéomyélite récurrente multifocale
chronique de l'enfant: à propos de 17 observations. Arch Pédiatr 2001;8:577-83.
41. Colina M, Govoni M, Orzincolo C et al. Clinical and radiologic evolution of
Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, and Osteitis Sindrome: A single center
study of a cohort of 71 subjects. Arthritis & Rheumatism 2009;61:813-21.
42. Coloe J, Diamantis S, Henderson F et al. SAPHO syndrome complicated by seven
pulmonary emboli in a 15-year old patient. J Am Acad Dermatol 2010;62:333-6.
43. Docquier PL, Malghem J, Mousny M et al. Chronic osteomyelitis of clavicle as
primary manifestation of Sapho syndrome in adolescents: report of 4 cases and
long-term evolution. Joint Bone Spine 2006;73:756-9.

290
44. Duffy CM, Lam PY, Ditchfield MMB et al. Chronic recurrent multifocal
osteomyelitis: Review of orthopaedic complications at maturity. J Pediatr
Orthop 2002;22:501-5.
45. Ferguson PJ, Bing X, Vasef MA et al. A missense mutation in pstpip2 is
associeted with the murine autoinflammatory disorder chronic multifocal
osteomyelitis. Bone 2006;38:41-7.
46. Fritz J, Tzaribachev N, Kummerl-Deschner J, Claussen CD, Carrino JA, Horger
M.Whole-body magnetic resonance imaging of children with new-onset chronic
multifocal osteomyelitis: description and comparison with laboratory and
clinical data [abstr].In: Radiological Society of North America scientific assenbly
and annual meeting program.Oak Brook, III: Radiological Society of North
America, 2008; 1034
47. Giedion A, Holthusen W, Masel LF et al. Subacute and chronic "symmetrical"
osteomyelitis. Ann Radiol 1972;15:329-42.
48. Girschick HJ, Zimmer C, Klaus G et al. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis:
what is it and how should it be treated? Nature Clinical Practice Rheumatology
2007;3:733-8.
49. Girschick HJ, Raab P, Surbaum S et al. Chronic non-bacterial osteomyelitis in
children. Ann Rheum Dis 2005; 64:279-85.
50. Hayem G. Valuable lessons from SAPHO syndrome. Joint Bone Spine 2007;
74:123-6.
51. Golla A, Jansson A, Ramser J et al. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis
(CRMO): evidence for a susceptibility gene located on chromosome 18q21.3-
18q22. European Journal of Human Genetics 2002;10:217-21
52. Hayem G, Bouchaud-Chabot A, Benali K et al. SAPHO Syndrome: A long-Term
Follow-Up Study of 120 Cases. Semin Arthritis Rheum 1999;29:159-71
53. Huber A, Lam PY, Duffy C, et al. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis:
clinical outcomes after more than five years of follow-up. J Pediatr 2002;
141:198-203.
54. Job-Deslandre C, Krebs S, Kahan A. Chronic recurrent multifocal ostoemyelitis:
five-year outcomes in 14 pediatric cases. Joint Bone Spine 2001;68:245-51.
55. Khanna G, Sato TS, Ferguson P. Imaging of chronic recurrent multifocal
osteomyelitis.Radiographics.2009 Jul-Aug;29(4):1159-77
56. Levin J, Werth VP. Skin disorders with arthritis. Best Practice & Research Clinical
Rheumatology 2006;20:809-26.
57. Mandell GA, Contreras SJ, Conrad K et al. Bone scintigraphy in the detection of
chronic recurrent multifocal osteomyelitis. J Nucl Med 1998;39:1778-83.
58. Saavedra AP, Kovacs SC, Moschella SL. Neutrophilic dermatoses. Clinics in
Dermatology 2006;24:470-81.
59. Van Doornum SV, Barraclough D, McColl G et al. SAPHO: Rare or just not
recognized? Semin Arthritis Rheum 2000;30:70-77.

291
60. Vittecoq O, Ait Said L, Michot C et al. Evolution of chronic recurrent multifocal
osteitis toward spondylarthropathy over the long term. Arthritis & Rheumatism
2000;43:109-19
61. Wipff J, Adamsbaum C, Kahan A, Job-Deslandre C.Chronic recurrent multifocal
osteomyelitis.Joint Bone Spine.2011 Mar 25
62. Yu L, Kasser JR, O’Rourke E, Kozakewich H.Chronic recurrent multifocal
osteomyelitis: association with vertebra plana.J Bone Joint Surg Am 1989;
71:105-112
63. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension: diagnosis,
evaluation, and treatment. Hypertension. 2008 Jun;51(6):1403-19
64. Seneviratne U, de Silva R. Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Postgrad Med J
1999 ; 75 : 516-520
65. Lennon VA, Lambert EH, Wittingham S, Fairbanks V. Autoimmunity in the Eaton
Lambert myasthenic syndrome. Muscle Nerve 1982 ; S21-25
66. D Spaëth, Anémie en cancérologie ; Edition John Libbey, Eurotext, 28007754,
22/10/01
67. Meyer A, Lefevre G, Bierry G et coll. Antisynthetase syndrome, ACPA are
associated with severe and erosive arthritis: an overlapping rheumatoid arthritis
and antisynthetase syndrome Medicine 2015 ; 94 : e523.
68. F. Chenevier, H. Gervais-Bernard, F. Bouhour, C. Vial.Myasthénies et syndromes
myasthéniques EMC - Neurologie 2011
69. KE Anderson, WJ Weiner. Psychiatric Symptoms in Parkinson’s disease. Curr
Neurol Neurosci Rep 2002 ; 2 (4) : 303-9
70. G Fénelon et al.Hallucinations in Parkinson’s
disease.Prévalence,phenomenology and risk factors.Brain2000 ;123 :733-45
71. JR Sanchez-Ramos et al. Visual hallucinations associated with Parkinson
disease.Arch Neurol 1996 ; 53 (12) : 1265-8
72. JM Graham et al.Hallucinosis in idiopathic Parkinson’s didesae. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1997 1998 ; 64(4) : 434-40
73. M Baibé et al .Hallucinations, idées délirantes, évènements nocturnes chez 152
patients atteints de la maladie de Parkinson.Enquête régionale.Rev Neurol
2002 ; 158(2) :203-10
74. D Aarsland et al. Prevalence and clinical correlates of psychotic symptoms in
Parkinson : a community-based study.Arch Neurol 1999 ; 56(5) :595-601
75. S D’Souza et al.Treatment of psychosis in Parkinson’s disease.J Am Med Dir
Assoc 2000 ; 1 (5) : 211-6
76. CG Goetz et al. Early dopaminergic drug-induced hallucinations in parkinsonian
patients. Neurology 1998 ; 51 : 811-4
77. ANAES. La maladie de Parkinson : critères diagnostiques et thérapeutiques.
Texte de Consensus 3 mars 2000

292
78. F Mahieux et al. Mini-mental Parkinson: first validation study of a new bedsite
test constructed for Parkinson’s disaese. Behav Neurol 1995 ; 8 : 15-22
79. C Brefel-Courbon. Quelles stratégies médicamenteuses sont à conseiller à la
phase évoluée de la maladie de Parkinson ? Conférence de Consensus. Texte du
groupe bibliographique. Rev Neurol 2000 ; 156 : S2b120-159
80. CG Goetz. Hallucinations and psychosis in Parkinson’s disease. Parkinson
Research Reports 2000; XXI (3/Fall 2000)
81. G Fénelon. Introduction à la maladie de Parkinson et hallucinations en 10
Questions ; www.gsk.fr
82. Kizer, JR et al. N Eng J Med 2005 ; 353-2361-72
83. Cabanes L et al. JASE 2002 ; 15 : 441
84. Sztrym B, Yaici A, Gired B, Humbert M. Respiration 2007 ; 74(2) :123-32.
85. Thomson JR, Machado RD, Pauciulo MW et al.Sporadic primary hypertension is
associated with gemline mutations of the gene encoding BMPR2, a receptor
member of the TGF-ß family. J Med Genet 2000 ; 37(10) :741-5
86. M Humbert : HyperTension Artérielle Pulmonaire : de la génétique à la
physiopathologie ; Livret édité par Pfizer, 2007
87. AGIR, guide interdisciplinaire en rhumatologie : Psoriasis et rhumatisme
psoriasique ; 2008
88. M Humbert: Treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J med 2004 ;
351 : 1425-36
89. KB Gordon, EM Ruderman. The treatment of psoriasis and psoriatic arhritis: an
interdisciplinary approach. J Am Acad Dermatol 2006 ; 54 (Suppl 2) : S85-91.
90. HH Leuchte, J Behr. Iloprost for idiopathic pulmonary arterial hypertension.
Expert Rev Cardiovasc Ther 2005 ; 3 : 215-223
91. A Colao, Ferone D, P Marzullo, Lombardi G.Systemic complications of
acromegaly: epidemiology, pathogenesis, and mamagement. Endocr.Rev.2004 ;
25 (1) : 102-152
92. Conférence de consensus : Complications de l’hypertension portale chez
l’adulte. Gastro-enterol Clin.biol, 2004 ; 28 : B318-B323
93. C Bousquet, J Guillermet, F Vernejoul, H Lahlou, L Buscail, C Susini.Somatostatin
receptors and regulation of cell proliferation. Dig Liver Dis.2004 Feb ; 36 Suppl
1 : S2-7
94. P Ruszniewski. Spectre clinique des tumeurs endocrines
digestives.Rev.Prat.2002 ; 52 : 262-7
95. M Mignon.Tumeurs endocrines digestives et pancréatiques : prise en charge
diagnostique. Hépato-gastro 2000;7 (5) : 343-355
96. M Blaker, M Schmitz, A Gocht, S Burghardt, M Schulz, DC Broring, A Pace, H
Greten, A De Weerth. Diffential expression of somatostatin
receptor subtypes in hepatocellular carcinomas.J Hepatol. 2004 Jul ; 41 (1) : 112-
8

293
97. B Moulin. Syndromes cardio-rénaux : définition et classification Coeur et rein :
leurs défaillances se potentialisent. La revue du praticien, Vol. 66- Juin 2016 :
608-10
98. Hillege HL, Nitsch D, Pfeffer MA, et al; Candesartan in Heart failure: Assessment
of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) investigators. Renal function
as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure.
Circulation 2006;113:671-8.
99. Luijten KMAC et al. The Systemic Lupus Erythematosus Responder Index (SRI) ; A
new SLE disease activity assessment. Autoimmun Rev 2011, doi :
10.1016/j.autrev.2011.06.011
100. American Diabetes Association. Standarts of Medical Care in Diabetes -
2010. Diabetes CAre 2012 ; 35(Suppl.1) S11-S63
101. H De Préneuf. Néphropathies diabétiques.EMC (Elservier Masson SAS,
Paris), Nephrologie 2011 ; 18-055-A-10
102. F Bonnet Gin, E Gauthier, H Gin et al.Expert consensus on management of
diabetic patients with impairment of renal functionn. Diabetes Metab 2011;37 :
S1-S25
103. M Giroux. Les neuropathies périphériques Les neuropathies
périphériques
104. Results of the EMPA-REG OUTCOME™ Study. Congrès de l’European
Association for the Study of Diabetes. Stockholm 17 septembre 2015.
105. B Zinman, C Wanner, JM Lachin et coll. Empagliflozin, Cardiovascular
Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med ; 2015DOI:
10.1056/NEJMoa1504720.
106. A Matthies, M Hickeson, A Cuchiera. Dual time point F-18-FDG PET for
the evaluation of pulmonary nodules. J Nucl Med 2002 ; 43 : 871-5
107. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB et coll. Effects of candesartan on
mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-
Overall programme. Lancet 2003 ; 362 : 759-66.
108. McMurray JJV, Östergren J, Swedberg K et coll. Effects of candesartan
in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic
function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-
Added trial. Lancet 2003 ; 362 : 767-71.
109. Granger CB, McMurray JJV, Yusuf S et coll. Effects of candesartan in
patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic
function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the
CHARM-Alternative trial. Lancet 2003 ; 362 : 772-76.
110. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K et coll. Effects of candesartan in
patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection
fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003 ; 362 : 777-81.

294
111. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor
blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001 ; 345 : 1667-75.
112. Poole-Wilson PA, Swedberg K Cleland JGF et coll. Comparison of
carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic
heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET):
randomised controlled trial. Lancet 2003 ; 362 : 7-13.
113. M. Buysschaert. L’empagliflozine (jardiance®), un nouvel inhibiteur
sglt-2 dans le traitement du diabète de type 2 pourquoi ? Comment ? Avec
quels résultats ? louvain med 2015; 134 (7): 339-346. Diabétologie,
Actualités
114. Scott LJ. Empagliflozin: a review of its use in patients with type 2
diabetes mellitus. Drugs 2014 Oct;74(15):1769-84. doi: 10.1007/s40265-014-
0298-1.
115. White JR Jr. Empagliflozin, an SGLT2 inhibitor for the treatment of type
2 diabetes mellitus: a review of the evidence. Ann Pharmacother 2015
May;49(5):582- 98. doi: 10.1177/1060028015573564.
116. Häring HU, Merker L, Seewaldt-Becker E, Weimer M, Meinicke T, Broedl
UC, Woerle HJ; EMPA-REG MET Trial Investigators. Empagliflozin as add-on
to metformin in patients with type 2 diabetes: a 24-week, randomized,
double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care 2014 Jun;37(6):1650-9.
doi: 10.2337/dc13-2105.
117. DeFronzo RA, Lewin A, Patel S, Liu D, Kaste R, Woerle HJ, Broedl UC.
Combination of empagliflozin and linagliptin as second-line therapy in
subjects with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin.
Diabetes Care 2015 Mar;38(3):384-93.C.
118. Tikkanen I, Narko K, Zeller C, Green A, Salsali A, Broedl UC, Woerle HJ;
on behalf of EMPA-REG BP Investigators. Empagliflozin reduces blood
pressure in patients with type 2 diabetes and hypertension. Diabetes Care.
2015 Mar;38(3):420-8. doi: 10.2337/ dc14-1096.
119. Jahagirdar V1, Barnett AH. Empagliflozin for the treatment of type 2
diabetes. Expert Opin Pharmacother 2014 Nov;15(16):2429-41.
120. A Usselio. Physiopathologie du polytraumatisme. Soins ; Volume 58,
n° 778 ; 29-31 (septembre 2013)
121. B Goichot, F Grunenberger, A Trinh, J-P Mazzucotelli, J-C Weber, S
Vinzio, J-L Schlienger. Le cœur carcinoïde : une complication sous-estimée
des tumeurs endocrines digestives ; Gastroentérologie Clinique et
Biologique, Vol 29, N° 10 - octobre 2005 : pp. 997-1000
122. Roberts WC. A unique heart disease associated with a unique cancer:
carcinoid heart disease. Am J Cardiol 1997; 80 :251-6.
123. Thorson AT, Biörk G, Björkman G, Waldenström J. Malignant carcinoid
of the small intestine with metastases to the liver, valvular disease of the

295
 right side of the heart (pulmonary stenosis and tricuspid regurgitati on
without septal defects), peripheral vasomotor symptoms,
bronchoconstriction, and an unusual type of cyanosis. Am Heart J 1954 ; 47 :
795-817.
124. de Herder WW, Lamberts SW. Clinical endocrinology and metabolism.
Gut endocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004 ; 18 :
477-95.
125. Rindi G, Bordi C. Highlights of the biology of endocrine tumours of the
gut and pancreas. Endocr Relat Cancer 2003 ; 10 : 427-36.
126. Kulke MH, Mayer RJ. Carcinoid tumors. N Engl J Med 1999 ; 340 : 858-
68.
127. Fox DJ, Khattar RS. Carcinoid heart disease: presentation, diagnosis,
and management. Heart 2004 ; 90 : 1224-8.
128. Lips CJ, Lentjes EG, Hoppener JW. The spectrum of carcinoid tumours
and carcinoid syndromes. Ann Clin Biochem 2003 ; 40 : 612-27.
129. Chaowalit N, Connolly HM, Schaff HV, Webb MJ, Pellikka PA. Carcinoid
heart disease associated with primary ovarian carcinoid tumor. Am J Cardiol
2004 ; 93 : 1314-5.
130. Rajamannan NM, Caplice N, Anthikad F, Sebo TJ, Orszulak TA, Edwards
WD, et al. Cell proliferation in carcinoid valve disease: a mechanism for
serotonin effects. J Heart Valve Dis 2001; 10: 827-31.
131. Pellikka PA, Tajik AJ, Khandheria BK, Seward JB, Callahan JA, Pitot HC, et
al. Carcinoid heart disease. Clinical and echocardiographic spectrum in 74
patients. Circulation 1993; 87: 1188-96.
132. Robiolio PA, Rigolin VH, Wilson JS, Harrison JK, Sanders LL, Bashore TM,
et al. Carcinoid heart disease. Correlation of high serotonin levels with
valvular abnormalities detected by cardiac catheterization and
echocardiography. Circulation 1995 ; 92 : 790-5.
133. Moller JE, Connolly HM, Rubin J, Seward JB, Modesto K, Pellikka PA.
Factors associated with progression of carcinoid heart disease. N Engl J Med
2003 ; 348 : 1005-15.
134. Connolly HM, Crary JL, McGoon MD, Hensrud DD, Edwards BS, Edwards
WD, et al. Valvular heart disease associated with fenfluramine-phentermine.
N Engl J Med 1997; 337: 581-8.
135. McDonald PC, Wilson JE, Gao M, McNeill S, Spinelli JJ, Williams OD, et
al. Quantitative analysis of human heart valves: does anorexigen exposure
produce a distinctive morphological lesion? Cardiovasc Pathol 2002 ; 11 :
251-62.
136. Connolly HM, Schaff HV, Mullany CJ, Rubin J, Abel MD, Pellikka PA.
Surgical management of left-sided carcinoid heart disease. Circulation 2001;
104: I36-I40.

296
137. Wilhelmi M, Fritz MK, Fischer S, Haverich A, Harringer W. Triple valve
replacement in a patient with severe carcinoid heart disease. Cardiovasc
Surg 2002 ; 10 : 287-90.
138. Shehata BM, Thomas JE, Doudenko-Rufforny I. Metastatic carcinoid to
the conducting system-is it a rare or merely unrecognized manifestation of
carcinoid cardiopathy? Arch Pathol Lab Med 2002 ; 126 : 1538-40.
139. Pandya UH, Pellikka PA, Enriquez-Sarano M, Edwards WD, Schaff HV,
Connolly HM. Metastatic carcinoid tumor to the heart : echocardiographic-
pathologic study of 11 patients. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1328-32.
140. Connolly HM, Nishimura RA, Smith HC, Pellikka PA, Mullany CJ, Kvols LK.
Outcome of cardiac surgery for carcinoid heart disease. J Am Coll Cardiol
1995; 25: 410-6.
141. Moyssakis IE, Rallidis LS, Guida GF, Nihoyannopoulos PI. Incidence and
evolution of carcinoid syndrome in the heart. J Heart Valve Dis 1997 ; 6 :
625-30.
142. Connolly HM.Carcinoid heart disease: medical and surgical
considerations. Cancer Control 2001; 8: 454-60.
143. Denney WD, Kemp WE, Jr., Anthony LB, Oates JA, Byrd BF, III.
Echocardiographic and biochemical evaluation of the development and
progression of carcinoid heart disease. J Am Coll Cardiol 1998 ; 32 : 1017-22.
144. Kalinsky E, Cuillerier E, Lemann M, Rain JD, Menasche S, Brenot F, et al.
Evolution favorable d'une cardiopathie carcinoïde sévère après résection
complète de la tumeur ovarienne responsable. Gastroenterol Clin Biol 1998 ;
22 : 961-3.
145. Connolly HM, Schaff HV, Mullany CJ, Abel MD, Pellikka PA. Carcinoid
heart disease: impact of pulmonary valve replacement in right ventricular
function and remodeling. Circulation 2002 ; 106 : I51-I56.
146. Rayson D, Pitot HC, Kvols LK. Regression of metastatic carcinoid tumor
after valvular surgery for carcinoid heart disease. Cancer 1997 ; 79 : 605-11.
147. Botero M, Fuchs R, Paulus DA, Lind DS. Carcinoid heart disease: a case
report and literature review. J Clin Anesth 2002 ; 14 : 57-63.
148. Zimmer C, Kienbaum P, Wiesemes R, Peters J. Somatostatin does not
prevent serotonin release and flushing during chemoembolization of
carcinoid liver metastases. Anesthesiology 2003 ; 98 : 1007-11.
149. Warner RR. Carcinoid case presentation and discussion: the American
perspective. Endocr Relat Cancer 2003 ; 10 : 489-96.
150. Kartagener M, Horlacher A. « Situs viscerum inversus und Polyposis nasi
in einem Falle familiaerer Bronchiektasien » Beitr Klin Tuberk. 1936;87:331-
3.

297
151. The man behind the syndrome: Manes Kartagener. The pulmonologist
who named the triade of situs inversus--bronchiectases--chronic sinusitis »,
Lakartidningen, vol. 84, no 36,‎ 2 septembre 1987, p. 2784-5 (PMID 3312876)
152. A. Gilbert et P. Lereboullet, « La cholémie simple familiale », La
Semaine Médicale, vol. 21,‎ 1901, p. 241-243.
153. Claridge LC, Armstrong MJ, Booth C, Gill PS, « Gilbert’s syndrome »
[archive] BMJ 2011;342:d2293
154. Owens D, Evans J, « Population studies on Gilbert’s syndrome »
[archive] J Med Genet. 1975;12:152-6.
155. Bosma et al. « The genetic basis of the reduced expression of bilirubin
UDP-glucuronosyltransferase 1 in Gilbert's syndrome. », N Engl J Med, vol.
333, no 18,‎ 2 novembre 1995, p. 1183-1186
156. Koiwai et al., « Gilbert's syndrome is caused by a heterozygous
missense mutation in the gene for bilirubin UDP-glucuronosyltransferase. »,
Hum Mol Genet, vol. 4, no 7,‎ 1995, p. 1171-1175
157. Preisig D, Bircher J, Preisig R, « [Positive diagnosis of Gilbert syndrome.
Retrospective analysis of 59 cases with special reference to the nicotinic
acid test] », Schweiz Med Wochenschr, vol. 112, no 33,‎ 1982, p. 1122-9
158. Thomsen HF, Hardt F, Juhl E. « Diagnosis of Gilbert’s syndrome.
Reliability of the caloric restriction and phenobarbital stimulation tests »]
Scand J Gastroenterol. 1981;16:699-703
159. http://www.qcm-network.com/QCM/H%C3%A9pato-gastroentrologie:
qcm.network@gmail.com
160. « Wolfram syndrome - » [archive], sur Genetics Home Reference,‎
septembre 2015
161. Miguel Lopez de Heredia, Virginia Nunes Martínez, « Syndrome de
Wolfram » [archive], sur www.orpha.net,‎ septembre 2014 (consulté le 4
décembre 2015).
162. N. Fafa Bouabdallah ⁎, L. Kedad, A.E.M. Haddam, Z. Toubal, M.
Djermoune, D. Meskine. Syndrome HRD : Sanjad-Sakati/Kenny Caffey type 1
: à propos d’un cas.A nnales d'Endocrinologie, Volume 73, n° 4 : page 359
(septembre 2012)
163. Pakarainen T, Raitanen J, Talala K, Taari K, Kujala P, Tammela TL,
Auvinen A. Number of Screening Rounds and Postscreening Prostate Cancer
Incidence: Results from the Finnish Section of the European Randomized
Study of Screening for Prostate Cancer Study. Eur Urol. 2016 Jun 10
164. P. Kamath, R. Wiesner, M. Malinchoc, « A model to predict survival in
patients with end-stage liver disease », Hepatology, vol. 33, no 2,‎ 2001, p.
464–70 (PMID 11172350, DOI 10.1053/jhep.2001.22172)

298
165. R. Wiesner, S. McDiarmid, P. Kamath, « MELD and PELD: application of
survival models to liver allocation », Liver Transpl, vol. 7, no 7,‎ 2001, p. 567–
80 (PMID 11460223, DOI 10.1053/jlts.2001.25879)
166. Melissa Palmer, Dr Melissa Palmer's Guide of Hepatitis and Liver
Disease, Penguin Putnam, 2004.
167. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Andrew S.
Levey, MD; Lesley A. Stevens, MD, MS; Christopher H. Schmid, PhD; Yaping
(Lucy) Zhang, MS; Alejandro F. Castro III, MPH; Harold I. Feldman, MD,
MSCE; John W. Kusek, PhD; Paul Eggers, PhD; Frederick Van Lente, PhD; Tom
Greene, PhD; and Josef Coresh, MD, PhD, MHS, for the CKD-EPI (Chronic
Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Annals of Internal Medicine
2009; 150(9):604-61.
168. Banoet A et coll: Thyroid function and the risk of non-alcoholic fatty
liver disease: The Rotterdam Study. J Clin Endocrinol Metab 2016.
Publication en ligne le 7 juin 2016.
169. Perak AM et coll.: Long-Term Risk of Atherosclerotic Cardiovascular
Disease in US Adults With the Familial Hypercholesterolemia Phenotype.
Circulation 2016; 134: 9-19.
170. Mainous AG III et coll.: Prevalence of Prediabetes and Abdominal
ObesityAmongHealthy-WeightAdults: 18-Year Trend. Ann Fam Med 2016;
14: 304-10.
171. Recommandation relative a la prise en charge a titre derogatoire de
VELCADE (BORTEZOMIB) dans le cadre d’une recommandation temporaire
d’utilisation. HAS, Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de
Santé Publique, 2015
172. E. Kieffer Pathologie carotidienne AERCV 1995
173. A.Branchereau – M.J Traitement chirurgical et endovasculaire des
anévrysmes aortiques 2000.
174. Bernuau J. Foie et grossesse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Gynécologie/Obstétrique, 5-045-E-10, 2008.
175. G. Ducarme, J. Bernuau, D. Luton : Foie et grossesse, Liver and
pregnancy ; Extrait des Mises à jour en Gynécologie et Obstétrique–TOME
XXXII publié le 3.12.2008 ; Collège National Des Gynécologues Et
Obstétriciens Français, CNGOF, Président : Professeur J. Lansac
176. Ch’ng CL, Morgan M, Hainsworth I, Kingham JGC. Prospective study of
liver dysfunction in pregnancy in Southwest Wales. Gut 2002;51:876-80
177. Ibdah JA, Yang Z, Bennett MJ. Liver disease in pregnancy and fetal fatty
acid oxidation defects. Mol Genet Metabol 2000; 71:182-9.
178. Browning MF, Levy HL, Wilkins-Haug LE, Larson C, Shik VE. Fetal fatty
acid oxidation defects and maternal liver disease in pregnancy. Obstet
Gynecol 2006;107:115-20.

299
179. Bernuau J, Degott C, Nouel O, Rueff B, Benhamou JP. Non-fatal acute
fatty liver of pregnancy. Gut 1983;24:340-4.
180. Reyes H, Sandoval L, Wainstein A, Ribalta J, Donoso S, Smok G,
Rosenberg H, Meneses M. Acute fatty liver of pregnancy: a clinical study of
12 episodes in 11 patients. Gut 1994; 15:101-6.
181. Castro MA, Fassett MJ, Reynolds TB, Shaw KJ, Goodwin TM. Reversible
peripartum liver failure: a new perspective on the diagnosis, treatment, and
cause of acute fatty liver of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:389-
95.
182. Franco J, Newcomer J, Adams M, Saeian, K. Auxiliary liver transplant in
acute fatty liver of pregnancy. Obstet Gynecol 2000; 95:1042.
183. Bacq Y, Assor P, Gendrot C, Perrotin F, Scotto B, Andres C. Stéatose
hépatique aiguë gravidique récidivante. Gastroentérol Clin Biol
2007;31:1135-8.
184. Wolfe GI et coll.: Randomized trial of thymectomy in myasthenia gravis.
N Engl J Med 2016; 375: 511-22.
185. Adamsson Eryd S. et coll. : Blood pressure and complications in
individuals with type 2 diabetes and no previous cardiovascular disease:
national population based cohort study. BMJ 2016; 354: i4070.
186. MondoA. Ahn B, et al. MondoA coordinately regulates skeletal myocyte
lipid homeostasis and insulin signaling. J Clin Invest. 2016 Aug 8. pii: 87382.
doi: 10.1172/JCI87382. http:// www. jci.org /articles /view/ 87382.
187. Kort S et coll.: Diabetes mellitus type 2 and subsite-specific colorectal
cancer risk in men and women: results from the Netherlands Cohort Study
on diet and cancer. Eur J Gastroenterol Hepatol., 2016; 28: 896-903.
188. Lembo A et al. Repeat treatment with rifaximin is safe and effective in
patients with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Published
First On Line - Gastroenterology: August 12, 2016.
189. Canova C et coll.: Celiac disease and risk of autoimmune disorders: a
population-based matched birth cohort study, J Pediatr., 2016; 174: 146-
152.
190. Mercer LK et al. Risk of lymphoma in patients exposed to antitumour
necrosis factor therapy: results from the Britich Society for Rheumatology
Biologic Register for Rheumatoid Arthritis. Ann Rheum Dis. Published Online
First 08/08/2016. Doi: 10.1136/annrheumdis_2016-209389.
191. D Genevieve. Génétique des lymphœdèmes : mise au point 2015 ;
Journal des Maladies Vasculaires, Volume 41, Issue 2, March 2016, Pages
112

300