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Ldition originale, Neurological Examination Made Easy 4th Edition (ISBN 978-0-443-0694-
2), a t publie par Churchill Livingstone, une marque dElsevier Limited.
This edition of Neurological Examination Made Easy 4th Edition, by Geraint Fuller is
published by arrangement with Elsevier Inc.
Cortex
Noyaux de la base
Cervelet
Tronc crbral
Moelle
Racine
Plexus
Nerf priphrique
Jonction neuromusculaire
Muscle
Figure0.1
Les niveaux du systme nerveux central.
XII
Introduction
Terminologie neurologique
Cette terminologie a volu et certains termes sont parfois utiliss avec une
signification diffrente selon les neurologues.
Voici quelques termes employs pour dsigner des pathologies concernant
diffrents niveaux du systme nerveux.
-opathie: suffixe indiquant une anomalie un niveau du systme nerveux
prcis par un prfixe; voir plus loin encphalopathie. Cf. -ite.
-ite: suffixe indiquant linflammation dun niveau du systme nerveux prcis
par un prfixe; voir plus loin mylite.
Encphalopathie: anomalie crbrale, pouvant tre prcise par des adjectifs
tels que focale ou diffuse, mtabolique ou toxique.
Encphalite: inflammation crbrale. Peut tre prcise par des adjectifs tels
que focale ou diffuse. Peut tre combine dautres termes indiquant une
pathologie associe: mningoencphalite mningite encphalite.
Mningite: inflammation des mninges.
Mylopathie: anomalie de la moelle. Prcise par des termes indiquant la
cause: tels que radique, compressive.
Mylite: inflammation de la moelle.
Radiculopathie: anomalie dune racine.
Plexopathie: anomalie dun plexus (brachial ou lombaire).
Neuropathie priphrique: anomalie des nerfs priphriques, habituellement
prcise par des adjectifs tels que diffuse/multifocale, sensitive/sensitivomotrice/
motrice, aigu/chronique.
Polyradiculopathie: anomalie de plusieurs racines. Habituellement rserve aux
atteintes nerveuses proximales par opposition aux atteintes nerveuses
longueur-dpendantes.
Polyneuropathie: quivalent neuropathie priphrique, mais peut tre utilis
par contraste avec polyradiculopathie.
Mononeuropathie: anomalie dun seul nerf.
Myopathie: anomalie du muscle.
Myosite: maladie inflammatoire du muscle.
Fonctionnel: terme utilis avec deux significations: (1) pathologie non structu-
relle anomalie de fonction: par exemple la migraine; (2) expression neuro-
logique dun trouble psychiatrique, par exemple lhystrie de conversion.
Remerciements
G. Fuller
1 Lhistoire et lexamen
Lhistoire
Lhistoire est la partie la plus importante de lvaluation neurologique. De mme
quun dtective obtient plus dinformations sur lidentit dun criminel partir
des tmoins que de lexamen de la scne du crime, le neurologue en apprend
plus sur la pathologie probable par lhistoire que par lexamen.
Lapproche gnrale de lhistoire est commune toutes les plaintes. Les lments
de lhistoire savrant les plus importants vont videmment varier selon la nature de
la plainte. Les grandes lignes du recueil de lhistoire sont indiques plus bas. Cette
approche conventionnelle permet denchaner les questions dans un ordre prvi-
sible. Cependant, chacun dveloppe sa technique de recueil de lhistoire et souvent
ladapte en fonction du problme clinique prsent. Le recueil de lhistoire se fait
habituellement de la faon suivante, mais un ordre diffrent peut tre retenu.
Lhistoire neurologique
n ge, sexe, dominance manuelle, occupations.
n Histoire de la plainte actuelle.
n Interrogatoire neurologique de dpistage.
n Antcdents mdicaux.
n Historique des prescriptions mdicamenteuses.
n Antcdents familiaux.
n Contexte social.
Informations de base
Quelques informations de base doivent tre collectes initialement: lge, le
sexe, la latralit et les occupations (actuelles ou passe) du patient.
La dominance manuelle est importante. Lhmisphre gauche est le support
du langage chez presque tous les droitiers et 70% des gauchers et des
ambidextres.
La plainte actuelle
Commencez avec une question ouverte comme Que vous arrive-t-il? ou
Racontez-moi tout depuis le tout dbut. Essayez de laisser le patient raconter
son histoire avec ses propres mots, avec un minimum dinterruptions. Le patient,
qui a souvent tendance faire tat de la situation prsente, doit tre encourag
commencer au dbut. Vous comprendrez plus facilement si vous connaissez
les vnements qui ont conduit la situation actuelle.
Pendant que vous coutez lhistoire, essayez de dterminer (figure1.1):
n la nature de la plainte: assurez-vous que vous avez compris ce que le patient
dcrit. Par exemple, vertige peut signifier un vertige rotatoire proprement dit
Lexamen neurologique
facile
Vrifiez lhypothse
Hypothse gnrale et diagnostic
diffrentiel
Contexte gnral
Antcdents mdicaux, histoire mdicamenteuse ; historique social, familial
Figure 1.1
La plainte actuelle.
ou une sensation de flottement dans la tte. Quand un patient dit quil voit
trouble, il peut vouloir dire quil voit double. Un patient ayant une faiblesse
dun membre sans trouble de la sensibilit peut parler dun engourdissement;
noter
Souvenez-vous: quand un patient ne peut pas rapporter lui-mme tout ce qui sest
pass ou ne peut pas donner une histoire adquate pour une raison telle quun
trouble du langage, il est essentiel dobtenir lhistoire dautres personnes: parents,
amis, voire passants.
Tableau 1.1
Comment lvolution peut suggrer la pathologie en cause.
volution Processus pathologique
Perte complte de la vision de lil droit chez un homme de 50ans
Dbut soudain, dure 1min Vasculaire: ischmie rtinienne, amaurosis fugax
Installation en 10min, dure 20min Migraine
Installation en 4j, amlioration en 6semaines Inflammatoire: nvrite optique
Progression sur 3mois Compression du nerf optique: mningiome?
Dficit moteur de la face, du membre suprieur et du membre infrieur chez une femme de 65ans
Dbut soudain, dure 10min Vasculaire: accident ischmique transitoire
Install en 10min, persiste plusieurs jours Accident vasculaire crbral
plus tard
Install en 4semaines/mois Processus expansif intracrnien?
Prsent depuis lenfance Congnital
noter
Il est prfrable dobtenir une description prcise de chaque vnement, en particu-
lier le premier et le dernier, plutt quun rsum abstrait dun vnement typique.
Dterminer aussi:
n les facteurs daggravation ou damlioration: souvenez-vous quun symptme
rapport spontanment est plus significatif quun symptme obtenu par une
question directe. Par exemple, de rares patients signalent spontanment que
leurs cphales sont exagres par la toux ou lternuement, ce qui oriente vers
une hypertension intracrnienne. En revanche, nombre de patients ayant des
cphales de tension ou migraineuses disent que leurs cphales sont aggra-
ves dans ces situations lorsque la question leur est pose spcifiquement;
n les traitements et investigations antrieures: des traitements antrieurs peuvent
avoir t bnfiques ou avoir eu des effets dfavorables, cette information
tant utile pour la conduite ultrieure du traitement;
Dbut : Vasculaire pileptique Migraineux Inflammatoire Infectieux Noplasique Dgnratif Gntique Congnital
Lexamen neurologique
Secondes
Minutes
Heures
facile
Jours
*
Semaines
Mois
Annes
Figure 1.2
Profil volutif des diffrents processus pathologiques.
* Ce profil volutif vasculaire correspond aux hmatomes sous-duraux.
1. Lhistoire et lexamen
n ltat neurologique actuel: que peut faire le patient? Quelles sont ses capacits
dans la vie professionnelle et dans les activits de la vie quotidienne? Peut-il
marcher normalement ou quel est le degr de son invalidit? Peut-il salimen-
ter, se laver, aller la toilette?
n formulez et testez une hypothse: tout en lcoutant, rflchissez ce qui peut
provoquer les problmes du patient. Cela peut suggrer dautres questions.
Par exemple, si lhistoire vous fait penser une maladie de Parkinson, interro-
gez le patient sur la faon dont il crit, ce que vous ne demanderiez probable-
ment pas la plupart des patients;
n enqutez sur lexistence dautres symptmes neurologiques: le patient a-t-il des
cphales, des crises, des malaises, des trous de mmoire, des pisodes den-
gourdissement, de fourmillement, de dficit moteur, des troubles sphinct-
riens (incontinence urinaire ou fcale, rtention urinaire, constipation), des
symptmes visuels, y compris de la diplopie, une vision floue, une diminution
de lacuit visuelle? Il y aura probablement peu de surprises si lhypothse
teste est la bonne.
Erreurs frquentes
l Les patients ont souvent tendance vous parler de ce que les prcdents
mdecins ont dit et fait plutt que de raconter ce quils ont constat personnel-
lement. Cela est souvent trompeur et doit tre considr avec prudence. Il est
prfrable dobtenir des informations provenant directement des mdecins
concerns. Nombre de patients doivent tre incits de faon directive donner
leur histoire personnelle plutt que lhistoire de leurs contacts mdicaux.
l Ninterrompez pas le patient avec une liste de questions. En labsence dinterrup-
noter
Il est souvent utile de rsumer les points essentiels de lhistoire au patient pour vous
assurer que vous les avez bien compris.
Il est toujours utile de sinterroger sur la validit dun diagnostic donn par le
patient. Par exemple, un patient ayant une histoire mdicale dbutant avec une
pilepsie connue peut ne jamais avoir t pileptique: une fois ce diagnostic
pos, il est rarement remis en cause et le patient peut tre trait de faon
inapproprie.
Lhistoire mdicamenteuse
Il est essentiel de vrifier que les mdicaments prescrits ou dlivrs sur le comp-
toirsont bien pris. Cela peut tre loccasion de rappeler des affections oublies
par le patient (hypertension, asthme). Certains mdicaments peuvent provoquer
des troubles neurologiques: il est souvent utile de vrifier leurs effets indsirables.
N.B. Nombre de femmes ne voient pas les contraceptifs oraux comme des
mdicaments et doivent tre interroges spcifiquement sur leur utilisation.
Lhistoire familiale
Il est trs important dobtenir une histoire familiale dtaille, car beaucoup daf-
fections neurologiques ont une origine gntique. Lhistoire familiale est utile,
mme si aucun cas neurologique potentiellement en rapport nest identifi. Par
exemple, rflchissez la signification dune histoire familiale ngative dans les
cas suivants:
n un patient sans frre ou sur dont les parents, eux-mmes enfants uniques,
sont dcds jeunes dun problme sans relation avec le propositus (par
exemple un traumatisme);
n un patient appartenant une fratrie comprenant sept sujets plus gs vivants,
dont les deux parents vivants appartiennent une fratrie comprenant cha-
cune quatre frres et surs plus jeunes vivants.
Le premier patient pourrait bien avoir une affection hrditaire, car lhistoire
familiale nest pas informative, alors quune affection hrditaire est hautement
improbable chez le second patient.
Les patients ont parfois des rticences parler de leur problme hrditaire,
dans le cas par exemple de la maladie de Huntington.
Dun autre ct, certains membres de la famille peuvent ntre atteints que de
faon trs discrte; par exemple, dans les neuropathies sensitivomotrices hr-
ditaires, certains membres de la famille savent seulement quils ont un pied
creux dont la signification doit tre discute.
Contexte social
Les patients neurologiques ont souvent une incapacit notable. Le cadre de vie,
la situation pcuniaire, la famille et les aidants ont tous une grande importance
pour la prise en charge prsente et venir.
Exposition des toxiques
Une exposition des toxiques, y compris le tabac, lalcool et les neurotoxiques
industriels, ne doit pas tre mconnue.
Enqute systmique
Lenqute systmique peut rvler des indices dune maladie gnrale qui
peut comporter des manifestations neurologiques. Par exemple, un patient
1. Lhistoire et lexamen
Maladie thyrodienne
(Myopathie ; neuropathie)
PA
(AVC)
Rythme cardiaque
(->Syncope)
Examen thoracique
Cuticule unguale (Cancer bronchique ; bronchectasies)
(Vascularite ; EBS)
Foie
Hippocratisme (Mtastases)
(Mtastases crbrales)
Figure 1.3
Examen gnral pertinent chez un patient neurologique.
EBS: endocardite bactrienne subaigu; AIT: accident ischmique transitoire;
AVC: accident vasculaire crbral.
Tableau 1.2
Donnes de lexamen dans des maladies systmiques avec complications
neurologiques.
Maladie Signes Complications neurologiques
Maladie dgnrative
Athrosclrose Souffle carotidien AVC
Cardiopathie valvulaire Souffle cardiaque AVC
Maladie inflammatoire
Polyarthrite rhumatode Arthrite, nodules rhumatodes Neuropathies, compression de
la moelle cervicale
Dermatomyosite Rash hliotrope Polymyosite
Endocrinopathie
Hypothyrodie Anomalies du facis, de la peau, Syndrome crbelleux,
des cheveux myopathie, neuropathie
Diabte Anomalies rtiniennes, traces Neuropathie
dinjection
Noplasie
Cancer bronchique panchement pleural Mtastases crbrales
Cancer du sein Tumeur mammaire Mtastases crbrales
Quoi dautre?
Toujours inclure une question ouverte vers la fin du recueil de lhistoire Y a-t-
il quelque chose dautre dont vous voudriez me parler? pour tre sr que le
patient a eu la possibilit de vous dire tout ce dont il souhaitait vous parler.
Examen gnral
Lexamen gnral peut apporter des cls importantes pour le diagnostic dune
affection neurologique. Il peut mettre en vidence une maladie systmique
ayant des complications neurologiques (figure1.3 et tableau1.2).
Un examen gnral complet est donc important dans lvaluation dun patient
ayant des manifestations neurologiques. Les anomalies quil est particulirement
important de chercher chez un patient inconscient seront envisages dans le
chapitre27.
2 Le langage
Donnes de base
Les anomalies du langage doivent tre considres en premier, car elles peuvent
interfrer avec le recueil de lhistoire, lvaluation des fonctions suprieures et le
reste de lexamen.
Les anomalies du langage peuvent rsulter danomalies en un point quelcon-
que de la chane suivante.
Processus Anomalie
Audition Surdit
Comprhension Aphasie
Pense et vocation des mots Aphasie
Production vocale Dysphonie
Articulation Dysarthrie
Laphasie
Dans ce livre, le terme aphasie sera utilis pour dsigner tous les troubles de
la comprhension, de la pense et de lvocation des mots.
Il existe de multiples classifications de laphasie, chacune introduisant une
nouvelle terminologie. Il en rsulte que certains termes sappliquent des faits
globalement similaires:
n aphasie de Broca aphasie expressive aphasie motrice;
n aphasie de Wernicke aphasie rceptive aphasie sensorielle;
n aphasie nominale aphasie anomique.
La plupart des systmatisations ont volu partir dun modle simple de
laphasie (figure2.1). Dans ce modle, la valeur linguistique des sons est recon-
nue dans laire de Wernicke qui est connecte laire conceptuelle o la
signification des mots est comprise.
Laire conceptuelle est relie laire de Broca qui assure lmission de la
parole. Laire de Wernicke est aussi connecte directement laire de Broca par
le faisceau arqu. Ces aires, situes dans lhmisphre dominant, seront dcrites
plus loin. Lhmisphre gauche est dominant chez les droitiers et quelques gau-
chers et lhmisphre droit est dominant chez quelques gauchers.
Les varits suivantes daphasie peuvent tre individualises. Elles sont lies
des lsions dont le sige est indiqu par des chiffres sur la figure2.1.
10
Lexamen neurologique
facile
Aire conceptuelle
4 5
Aire de Aire de
Wernicke Broca
1 3 2
La dysphonie
Cest un trouble de la production vocale qui peut tre d une pathologie des
cordes vocales (comme une laryngite), une atteinte de nerfs provenant du
vague (X), parfois un trouble psychologique.
La dysarthrie
La production vocale ncessite la mise en jeu coordonne de la respiration, des
cordes vocales, du larynx, du palais, de la langue et des lvres. Une dysarthrie
peut donc rsulter de difficults diffrents niveaux.
Des lsions du neurone moteur central, du systme extrapyramidal (comme
dans la maladie de Parkinson), du cervelet perturbent lintgration des processus
ncessaires la production et au rythme du discours. Des lsions portant sur un
ou plusieurs nerfs crniens peuvent produire des distorsions caractristiques de
la parole, mais le rythme est normal.
2. Le langage 11
Laphasie
Ce quil faut faire
Des anomalies du langage peuvent gner ou empcher le recueil de lhistoire
partir des dires du patient. Il faut alors obtenir lhistoire en interrogeant les
parents ou les amis.
n tablissez si le patient est droitier ou gaucher.
n Prcisez sa langue maternelle.
valuez la comprhension
n Posez des questions simples:
quel est votre nom? votre adresse?
l
l do venez-vous?
Testez la comprhension
n Posez des questions dont la rponse est oui/non: par exemple, Ceci est-il un
stylo?; montrez quelque chose dautre, puis un stylo:
n Donnez un ordre simple: par exemple, Ouvrez la bouche ou Avec votre
main droite, touchez votre nez.
En cas de succs:
n essayez des ordres plus complexes: par exemple, Avec votre main droite,
touchez votre nez puis votre oreille gauche;
n prcisez ce qui est compris.
noter
Souvenez-vous: si le patient a un dficit moteur, il peut tre incapable dexcuter
des consignes simples.
n Utilise-t-il
un mot inexact (paraphasie) ou un jargon dpourvu de sens (parfois
appel jargonaphasie)?
valuez la rptition
n Demandez au patient de rpter une phrase simple telle que Le soleil
brille, puis des phrases de plus en plus compliques.
Autres tests
Testez la lecture et lcriture
Vrifiez quil ny a pas de troubles visuels et que le patient a ses verres de lecture
habituels.
Demandez au patient:
n de lire une phrase;
n dexcuter une consigne crite: Fermez les yeux;
n dcrire une phrase (vrifiez quun trouble moteur ne linterdit pas);
n trouble de la lecture dyslexie; trouble de lcriture dysgraphie.
noter
Sil y a des difficults, assurez-vous que le patient a acquis la lecture et lcriture.
Entend-il ? Non
Oui Surdit
Comprend-il ? Non
Parle-t-il de
faon fluente ? Non
Aphasie de
Oui
Wernicke
Aphasie transcorticale
sensorielle
Parle-t-il de faon
fluente, avec un choix Non
correct des mots ?
Aphasie motrice
transcorticale
Aphasie de
Oui conduction
Peut-il nommer
les objets ? Non
Langage normal
Figure2.2
Diagramme de laphasie.
14
Lexamen neurologique
facile
Faisceau arqu
Aire de Broca
Lobe temporal
Figure 2.3
Schma montrant la localisation des aires de Broca et de Wernicke.
La dysphonie
Ce quil faut faire
Si le patient est capable de donner son nom et son adresse, mais ne peut pro-
duire un volume vocal normal ou chuchote, il sagit dune dysphonie.
n Demandez au patient de tousser. coutez la qualit de la toux.
n Demandez au patient dmettre de faon soutenue eeeeeee. Apparat-il
une fatigue?
2. Le langage 15
Volume vocal
Non
normal ?
Oui Dysphonie
Problme local ?
(appareil dentaire, Oui
douleurs buccales ?)
Oui
Non Dysarthrie
Non Paralysie du voile
crbelleuse
Lettres T et S Langage
Non Oui
bien prononces ? monotone ?
Paralysie de Dysarthrie
Oui Non
la langue extrapyramidale
Lettres B et P Discours
Non Oui
bien prononces ? laborieux ?
Dysarthrie
Paralysie faciale
spastique
Figure 2.4
Diagramme de la dysarthrie.
Dysarthrie
Ce quil faut faire
Si le patient peut donner son nom et son adresse mais que les mots ne sont pas
formuls correctement, il a une dysarthrie (figure2.4).
n Demandez-lui de rpter une phrase difficile telle que Jhabite au 333,
avenue Ledru-Rollin ou Pour qui sont ces serpents qui sifflent sur vos
ttes. Deux phrases trs utiles sont:
l Hello Louis: teste les linguales;
s et d;
l paralysie faciale: difficults avec les lettres b, p, m et v, les sons vits par les
ventriloques.
n Myasthnie:
l fatigabilit musculaire dmontre en demandant au patient de compter;
noter
Certains patients ont plus dun type de dysarthrie. Par exemple, un patient ayant
une sclrose en plaques peut associer dysarthrie crbelleuse et spastique.
3 tat mental et fonctions
suprieures
Ltat mental
Donnes de base
Dans cette partie, lexamen des fonctions suprieures a t spar de lexamen
de ltat mental. La raison en est que lexamen des fonctions suprieures peut
tre ralis avec des tests relativement simples alors que lexamen de ltat men-
tal est fond sur lobservation du patient et lattention porte certains points
de lhistoire.
Ltat mental
Il se rfre lhumeur et aux penses du patient.
Des anomalies peuvent reflter:
n une maladie neurologique telle quune maladie du lobe frontal ou une
dmence;
n une maladie psychiatrique pouvant provoquer des symptmes neurologiques
(par exemple, anxit lorigine dattaques de panique);
n une maladie psychiatrique secondaire une affection neurologique (par
exemple, dpression aprs un accident vasculaire crbral).
Lexamen de ltat mental sefforce de distinguer:
n un dficit neurologique focal;
n un dficit neurologique diffus;
n une maladie psychiatrique primitive telle que dpression, anxit ou hystrie
se prsentant sous la forme de symptmes somatiques;
n une maladie psychiatrique secondaire ou associe une maladie neurologique.
Ltendue de lvaluation de ltat mental dpendra du patient et de son pro-
blme. Chez nombre de patients, une valuation simple sera suffisante.
Cependant, il est lgitime denvisager la ncessit dune valuation plus pousse
chez tous les patients.
Les modalits dun examen psychiatrique approfondi ne seront pas traites ici.
n Le patient semble t-il dprim? Sourcils froncs, facis immobile, traits du visage
tombants, voix lente, monotone (voir Syndrome parkinsonien, chapitre24).
n Le patient semble-t-il anxieux? Remuant, instable.
n Le comportement est-il appropri?
l Excessivement familier et dsinhib ou agressif:penser un syndrome frontal.
Lhumeur
Interrogez le patient sur son humeur.
n Quel est votre tat desprit en ce moment?
n Comment dcririez-vous votre humeur?
Si vous pensez que le patient est peut-tre dprim, demandez:
n tes-vous toujours capable de vous rjouir?
n Esprez-vous quelque chose de lavenir?
Les dprims disent quils ont du mal se rjouir et quils nesprent pas
grand-chose de lavenir.
Les schizophrnes semblent avoir une vacuit de lhumeur affect mouss
ou avoir une humeur inapproprie, souriant lorsque vous vous attendez ce
quils soient tristes affect incongru.
Dans la manie, les patients sont euphoriques.
Symptmes vgtatifs
Demandez au patient sil existe des symptmes vgtatifs:
n perte ou gain de poids;
n troubles du sommeil (veil prcoce ou endormissement difficile);
n apptit;
n constipation;
n libido.
Chercher des symptmes danxit:
n palpitations;
n transpiration;
n hyperventilation (picotements des doigts, des orteils et pribuccal, bouche
sche, sensations vertigineuses et souvent sentiment doppression).
Dlire
Un dlire est une conviction irrationnelle solidement tablie, non accessible au
raisonnement, sans rapport avec les croyances conventionnelles lies la culture
et la socit dans laquelle vit le patient.
Hallucinations et illusions
Quand un patient se plaint de quelque chose quil a vu, entendu, ou peru dans
le domaine cutan ou olfactif, vous devez dterminer sil sagit dune illusion ou
dune hallucination.
Une illusion est une interprtation errone dun stimulus externe, particuli-
rement frquente chez les patients ayant une altration de la conscience. Par
exemple, un patient confus peut voir le poing dun gant frappant la fentre
alors quil sagit en fait dun arbre agit par le vent.
Une hallucination est une perception sans objet ne pouvant tre distingue
de la perception dun stimulus externe rel.
Les hallucinations peuvent tre lmentaires flashs lumineux, dtonation, sif-
flets ou complexes vision de personnes, de visages, audition de voix ou de
musique. Les hallucinations lmentaires sont habituellement organiques.
Les hallucinations peuvent tre dcrites en fonction du type de la sensation:
n odorat:
n got:
olfactives
gustatives } habituellement organiques
}
n vue: visuelles
n tact:somesthsiques souvent psychiatriques
n audition: auditives.
Avant daller plus loin, dcrivez vos constatations, par exemple: Un homme
g, nglig, qui rpond aux questions lentement mais de faon approprie et
parat dprim.
Psychoses organiques
Une psychose organique est un dficit neurologique produisant une altration
de ltat mental comportant une altration de la conscience dont le degr est
fluctuant, des troubles de la mmoire, des hallucinations visuelles, olfactives,
somatiques et gustatives, et des troubles sphinctriens.
Testez les fonctions suprieures la recherche de signes de localisation.
20
Lexamen neurologique
facile
Tableau3.1
Hirarchie des diagnostics psychiatriques.
Niveau le plus lev
Psychoses organiques
Psychoses fonctionnelles Schizophrnie
Dpression psychotique
Bipolaire (maniacodpressive)
Nvroses Dpression
tats danxit
Raction hystrique
Phobies
Nvrose obsessionnelle
Troubles de la personnalit
Niveau le plus bas
Psychoses fonctionnelles
n Schizophrnie: conscience claire, affectivit mousse ou inadapte, pense
concrte (voir plus bas), ides dlirantes, hallucinations auditives, habituelle-
ment des voix pouvant parler au patient ou parler de lui. Peut se sentir sous
contrle. Peut adopter des postures tranges et les conserver (catatonie).
n Dpression psychotique: conscience claire, baisse de laffectivit, ngligence
de sa personne, lenteur, ides dlirantes (habituellement dautodprciation)
ou hallucinations. Il existe habituellement des symptmes vgtatifs: veil
prcoce, perte de poids, rduction de lapptit, perte de la libido, constipa-
tion. N.B. Important chevauchement avec la dpression nvrotique.
n Psychose bipolaire: pisodes de dpression comme plus haut, mais aussi pi-
sodes maniaques lvation de lhumeur, ides dlirantes de grandeur, prci-
pitation du langage et de la pense.
Nvroses
n Dpression: baisse de lhumeur, perte dnergie survenant aprs un vnement
identifiable (par exemple un deuil). Symptmes vgtatifs moins marqus.
n tat danxit: anxit envahissante sans cause valable, tendance aux atta-
ques de panique, parfois hyperventilation.
3. tat mental et fonctions suprieures 21
Troubles de la personnalit
Il sagit de formes extrmes de personnalits normales, persistant pendant toute
lexistence.
Par exemple:
n manque de capacit dvelopper des relations sociales, comportement agres-
sif et irresponsable personnalit psychopathique;
n personnalit histrionique, fausse, immature personnalit hystrique.
Fonctions suprieures
Donnes de base
Le terme fonctions suprieures est utilis pour dsigner la pense, la mmoire,
la comprhension, la perception et lintelligence (fonctions cognitives).
De nombreux tests sophistiqus peuvent tre utiliss pour valuer ces fonc-
tions suprieures. Cependant, beaucoup peut tre obtenu avec des tests simples
praticables au lit du patient.
Lobjet des tests est:
n de documenter le niveau de la fonction de faon reproductible;
n de distinguer des dficits focaux ou diffus;
n dvaluer le niveau fonctionnel au sein de la communaut.
Tous les tests ncessitent lintgrit du langage. Celui-ci doit tre test en pre-
mier. Les tests ne peuvent pas tre interprts si lattention du patient est mauvaise,
car cela interfre avec tous les aspects de lvaluation. Les rsultats doivent tre
interprts la lumire du niveau intellectuel antrieur. Par exemple, la signification
22
Lexamen neurologique
facile
dune erreur de calcul nest pas la mme chez un ouvrier et chez un professeur de
mathmatique.
noter
Si le patient reste tourn vers son accompagnant la recherche de rponses quand
vous posez des questions (signe du dtournement de la tte), ceci peut indiquer
un trouble mnsique.
Attention et orientation
Lorientation
Testez lorientation dans le temps, dans lespace et lorientation personnelle:
n Orientation dans le temps: quel jour sommes-nous? Quelle est la date? Quel
est le mois, lanne? Quelle est la saison? Quelle heure est-il?
n Orientation spatiale: quel est le nom du lieu o nous sommes? Quel est le
nom de la salle/hpital? Quel est le nom de la ville?
n Orientation personnelle: quel est votre nom? Quelle est votre profession? O
habitez-vous?
Notez les erreurs commises.
3. tat mental et fonctions suprieures 23
Lattention
Le span digital
Annoncez au patient que vous souhaitez quil rpte quelques chiffres que vous
allez lui donner. Commencez avec trois ou quatre chiffres et augmentez jusqu
ce que le patient fasse plusieurs erreurs pour un nombre donn de chiffres.
Ensuite expliquez-lui que vous souhaitez quil rpte les nombres lenvers par
exemple: Quand je dis un, deux, trois, vous dites trois, deux, un.
Notez le nombre de chiffres dont le patient est capable de se souvenir
lendroit et lenvers.
n Normalement: sept en avant, cinq en arrire.
noter
Utilisez des parties de numros de tlphone que vous connaissez (pas 999).
Mmoire
Rappel immdiat et attention
Le test du nom et de ladresse.
Dites au patient que vous voulez quil se souvienne dun nom et dune adresse.
Utilisez un type dadresse avec lequel le patient devrait tre familier, par exem-
ple Jean Lenoir, 5, rue des Roses, Dinard ou Jacques Levert, 20, rue du Bois,
Marseille. Demandez-lui immdiatement de vous la rpter.
Notez le nombre derreurs commises dans la rptition et combien de
fois vous devez rpter avant que le patient rpte correctement.
n Normalement: enregistrement immdiat.
noter
Donnez un nom et une adresse que vous utilisez rgulirement de faon ne pas
faire vous-mme derreur.
noter
Les cinq minutes peuvent tre utilises pour tester le calcul et la pense abstraite.
24
Lexamen neurologique
facile
Le calcul
De sept en sept
Demandez au patient sil est bon en calcul, en lui expliquant que vous allez lui
demander de faire quelques oprations simples. Demandez-lui de retirer sept de
cent, puis en srie sept de ce qui reste.
Notez les erreurs et le temps mis pour effectuer le calcul.
Test alternatif: doubler les trois
Il doit tre utilis lorsque le test prcdent savre trop difficile et si le patient fait
tat de difficults en calcul. Combien font deux fois trois? deux fois le rsultat
obtenu? et doublez ainsi de suite.
Notez jusquo le patient peut aller et le temps que cela prend.
Autres tests
Demandez au patient deffectuer un calcul mental de difficult croissante:
23; 712; 21 9; 47; 36/9; etc.
N.B. Adaptez au niveau antrieur prsum.
Pense abstraite
Ces tests explorent la fonction du lobe frontal. Ils sont utiles en cas de lsion du
lobe frontal, de dmence et de maladie psychiatrique.
Dites au patient que vous souhaitez quil vous explique quelques proverbes.
Demandez-lui lexplication de proverbes bien connus. Par exemple:
Pierre qui roule namasse pas mousse, Quand le vin est tir, il faut le
boire, Lhabit ne fait pas le moine.
Donne-t-il linterprtation correcte?
Ce que vous trouvez
n Interprtation correcte: normal.
n Interprtation au sens propre: par exemple La pierre roule jusquen bas si
bien que la mousse ne peut pas sy attacher ou Quand le verre a t rem-
pli de vin il faut le vider. Cela indique une pense concrte.
Demandez-lui dexpliquer la diffrence entre deux objets: par exemple,
une chemise et un pantalon, une table et une chaise.
Demandez-lui destimer: le nombre des habitants en France (60millions), la
longueur dun jumbo jet (70m); le poids dun lphant (5t); la hauteur de la
tour Eiffel (300m).
Ce que vous trouvez
n Estimation raisonnable: normal.
n Estimation draisonnable: pense abstraite anormale.
3. tat mental et fonctions suprieures 25
Figure 3.1
toile cinq branches.
Perception spatiale
Ces tests explorent la fonction du lobe parital et du lobe occipital. Ils sont utiles
aussi dans les dmences.
Test de lhorloge
Demandez au patient de dessiner le cadran dune horloge et de placer les chif-
fres. Demandez-lui ensuite de dessiner les aiguilles une heure donne: par
exemple, quatre heures moins dix.
Ltoile cinq branches
Demandez au patient de copier une toile cinq branches (figure3.1).
Ce que vous trouvez
n Horloge et toile exactes: normal.
n Une moiti de lhorloge manque: inattention visuelle.
n Incapacit dessiner lhorloge ou copier ltoile: apraxie constructive.
noter
Il est difficile dvaluer ces tests lorsquil existe un dficit moteur.
Perception du corps
n Le patient ignore un ct (habituellement le gauche) et est incapable de trou-
ver sa main si on le lui demande (hmingligence).
n Le patient ne reconnat pas sa main gauche si on la lui montre (asomatognosie).
n Le patient na pas conscience de la faiblesse du ct atteint (habituellement le
gauche) [anosognosie] et souvent bouge le ct droit quand on lui demande
de bouger le ct gauche.
Demandez au patient de vous montrer son index, son annulaire, etc.
n chec: agnosie digitale.
Demandez au patient de toucher son oreille droite avec son index gau-
che. Croisez vos mains et demandez-lui de montrer votre main droite.
n chec: agnosie (indistinction) gauche-droite.
Agnosie sensitive
Demandez au patient de fermer les yeux. Placez un objet dans sa main, par
exemple une pice, une cl, un trombone, et demandez-lui ce que cest.
n chec: astrognosie.
Demandez au patient de fermer les yeux. crivez un chiffre ou une lettre
sur sa main et demandez-lui ce que cest.
n chec: agraphesthsie.
noter
Testez le ct sain en premier pour vous assurer que le patient a bien compris le test.
Apraxie
Apraxie est un terme utilis pour dcrire une incapacit effectuer une tche
alors quil ny a pas de dficit moteur, dincoordination ou tout autre trouble du
mouvement. Lapraxie sera dcrite ici, bien que lexamen du systme moteur
soit ncessaire avant quelle soit value.
Ltude des praxies teste la fonction du lobe parital et le cortex prmoteur du
lobe frontal: elle est trs utile dans les dmences.
Demandez au patient deffectuer une tche imaginaire: Montrez-moi
comment vous feriez pour vous coiffer, boire une tasse de th, frotter une allu-
mette et la souffler.
Observez le patient. Sil y a une difficult, donnez-lui un objet appropri et
regardez sil est capable deffectuer la tche avec une rapidit convenable. Sil y
a encore des difficults, faites une dmonstration et demandez-lui de copier ce
que vous faites.
n Le patient est capable deffectuer laction correctement: normal.
n Le patient est incapable dentreprendre laction bien quil ait compris la consi-
gne: apraxie idatoire.
3. tat mental et fonctions suprieures 27
n Le patient effectue la tche mais en faisant des erreurs par exemple, il utilise sa
main comme une tasse au lieu de tenir une tasse imaginaire: apraxie idomotrice.
Lincapacit peut tre lie une tche spcifique, par exemple lhabillage, dsigne
alors sous le nom dapraxie de lhabillage. On la recherche souvent en deman-
dant au patient de mettre une robe de chambre dont une manche a t retourne.
Normalement, le patient doit tre capable de surmonter aisment cette difficult.
Test des trois positions de la main
Demandez au patient dimiter les mouvements de votre main: (1) fermez le
poing et tapez sur la table avec le pouce en haut; (2) puis tendez les doigts et
tapez sur la table avec le pouce en haut; (3) puis placez votre paume plat sur
la table. Si le patient est incapable de faire cela aprs une dmonstration, rptez
la dmonstration.
n Si le patient choue alors que la fonction motrice est normale: apraxie du membre.
Erreurs frquentes
La dmence doit tre distingue:
l dun niveau intellectuel faible: cela est habituellement indiqu par lhistorique
du dveloppement intellectuel;
l dun tat dpressif: cela peut tre difficile, en particulier chez le sujet g.
Tableau 3.2
Formules de dficits focaux.
Lobes Fonction suprieure altre Signes neurologiques associs
Frontal Apathie, dsinhibition Hmiplgie, aphasie de Broca (hmisphre
dominant), rflexes archaques
Temporal Mmoire Aphasie de Wernicke (hmisphre dominant),
quadranopsie suprieure
Parital Calcul, orientation perceptive Apraxie (hmisphre dominant), hmianopsie
et spatiale (hmisphre non homonyme, dficit hmisensitif, ngligence
dominant)
Occipital Orientation perceptive et spatiale Hmianopsie
}
n ngligence
n agnosie sensorielle
lsions du lobe parital
n astrognosie
n agraphesthsie
7. Apraxie:
n apraxie idomotrice: lsion du lobe parital de lhmisphre dominant ou
du cortex prmoteur ou lsions crbrales diffuses;
n apraxie idatoire: suggre des lsions paritales bilatrales.
Rarement
Maladies dgnratives
n Maladie de Pick.
n Dmence frontotemporale.
n Maladie des corps de Lewy diffus.
n Maladie de Huntington.
Troubles nutritionnels
n Carence en thiamine (psychose de Korsakoff).
n Carence en vitamine B12.
Causes infectieuses
n Syphilis
quaternaire.
n Maladiede Creutzfeldt-Jakob.
n Encphalopathie VIH.
Autres causes
n Hydrocphalie pression normale.
n Sclroseen plaques.
n Autres maladies dmylinisantes.
Anomalies focales
Peut tre le stade initial dune maladie multifocale.
Causes vasculaires
n Thrombose, embolies ou hmorragies.
Causes noplasiques
n Tumeurs primitives ou secondaires.
Causes infectieuses
n Abcs.
Maladies dmylinisantes
n Sclrose en plaques.
4 La marche
Donnes de base
Examinez toujours la marche du patient. Cest une action coordonne ncessitant
lintgration des fonctions sensitives et motrices. Le trouble de la marche, parfois
seule anomalie de lexamen, doit vous inciter chercher des signes associs pou-
vant en rendre compte. Les anomalies les plus frquentes sont hmiplgie, syn-
drome parkinsonien, marche petits pas1, marche ataxique et instable.
Le test de Romberg est logiquement cherch aprs avoir examin la marche.
Cest un test simple du sens de position articulaire.
Posture
Non
Droite Balancement Vot Pas
normal des membres de balancement
Marche
Marche petits pas
parkinsonienne
cartement
des pieds
largissement
Entrecroisement
du polygone
Normal
Chute du
Non Ataxie sensitive
pied bilatrale
Dmarche
Non
dandinante
Mouvements
Oui
dsordonns ?
Marche bizarre,
Oui
incohrente ?
Trouble fonctionnel
Figure 4.1
Diagramme de la marche.
Normal
Marche parkinsonienne
largissement
du polygone Steppage
Marche asymtrique
Marche hmiplgique
Figure 4.2
Les dmarches.
34
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Marche asymtrique
Le patient souffre-t-il ?
n Oui: marche douloureuse ou antalgique.
Cherchez une dformation squelettique :
n marche orthopdique.
Balance-t-il un membre infrieur sur le ct ?
n Oui: marche hmiplgique.
Regardez llvation du genou :
n normal;
n lvation excessive dun genou: steppage.
Autres tests
Demandez au patient de marcher comme sil tait sur une corde raide
(montrez-lui) :
n si le patient tombe rgulirement: instable;
n peut tomber de faon prdominante dun ct;
n les patients gs sont souvent lgrement instables.
Demandez au patient de marcher sur les talons (montrez-lui) :
n sil en est incapable: chute du pied.
Demandez au patient de marcher sur les orteils (montrez-lui) :
n Sil en est incapable: dficit du triceps sural (gastrocnemius).
Test de Romberg
Que faire
Demandez au patient de se tenir debout avec les pieds joints :
n laissez-lese tenir ainsi pendant quelques secondes.
Dites-lui que vous tes prt le rattraper sil tombe (soyez sr que vous
ltes):
n sil tombe avec les yeux ouverts, restez-en l.
Sinon, demandez au patient de fermer les yeux.
Ce que vous trouvez et ce que cela signifie
n Il tient debout les yeux ouverts et les yeux fermsle test de Romberg est
ngatif: normal.
n Il tient debout les yeux ouverts et tombe les yeux ferms test de Romberg
positif: perte du sens de position des articulations. Cela survient avec:
l des lsions des cordons postrieurs dans la moelle. Causes habituelles : com-
n Incapable de tenir debout avec les yeux ouverts et les pieds joints instabilit
svre. Causes habituelles : syndromes crbelleux, syndromes vestibulaires
central et priphrique.
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n Tientdebout les yeux ouverts, oscille en avant et en arrire les yeux ferms:
syndrome crbelleux.
Erreurs frquentes
l Le test de Romberg ne peut pas tre pratiqu si le patient ne peut pas tenir
debout sans aide.
l Le test de Romberg nest pas positif dans les maladies du cervelet.
5 Les nerfs crniens
Gnralits
Donnes de base
Une anomalie de la fonction dun nerf crnien peut tre la consquence
(figure5.1):
a. dune lsion spcifique du nerf;
b. dune lsion du noyau du nerf;
c. dune lsion de voies de communication descendantes ou ascendantes avec le
cortex crbral, le thalamus, le cervelet et diverses structures du tronc crbral;
d. dune atteinte gnralise des nerf ou des muscles.
Lorsque vous examinez les nerfs crniens, vous devez reconnatre une anoma-
lie ventuelle, sa nature, son tendue et les anomalies associes.
Erreurs frquentes
Il arrive parfois que des examinateurs sparent examen des nerfs crniens et
examen des nerfs priphriques. Cette distinction est trompeuse. Elle peut vous
conduire oublier que vous nexaminez pas seulement les nerfs, mais aussi leurs
connexions centrales. Pour viter de tomber dans ce pige, il est prfrable de pen-
ser examen de la tte et du cou plutt que examen des nerfs crniens et
examen des membres plutt que examen du systme nerveux priphrique.
La tradition est si forte que lon continue dans ce livre parler de lexamen des
nerfs crniens, mais vous pouvez faire mieux
Figure 5.1
Localisation des lsions provoquant des anomalies des nerfs crniens.
38
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Noyaux des
nerfs
crniens
III
Faisceau
IV longitudinal
Msencphale mdian
VI
Pont 4e ventricule
VII
Bulbe
XII
Figure 5.2
Niveau des noyaux des nerfs crniens.
Anomalies
unilatrales des
nerfs crniens
Hmiplgie
controlatrale Non
ou ttraplgie
Oui
Lsion Angle
Non Non
msencphalique pontocrbelleux
Paralysie du
Oui III, VI et VI Oui
VI et/ou du VII
Paralysie du
IX, X et XI
XII IX et XI
Figure 5.3
Diagramme: anomalies multiples des nerfs crniens.
Donnes de base
Lexamen de lil peut fournir des cls trs importantes aussi bien pour les mala-
dies gnrales que pour les maladies neurologiques.
Il est possible de distinguer dans lexamen:
1. laspect gnral de lil;
2. les pupilles;
3. lacuit visuelle;
4. le champ visuel;
5. le fond dil (voir le chapitre suivant).
Les pupilles
La rponse pupillaire la lumire
n Voie affrente: le nerf optique.
n Voie effrente: composante parasympathique du III des deux cts.
Raction daccommodation
n Voie affrente: provient des lobes frontaux.
n Voie effrente: comme pour la rponse la lumire.
Acuit visuelle
Des anomalies peuvent rsulter de:
n problmes oculaires, tels quune cataracte marque (opacits du cristallin).
Cela nest pas corrigeable avec des verres, mais est facilement identifi avec
lophtalmoscope;
n problmes optiques: anomalies de la distance focale du systme de mise au
point oculaire, appele communment vision de loin et vision de prs.
Cela peut tre corrig par des verres ou en demandant au patient de regarder
travers un trou daiguille;
n anomalies de la vision dorigine rtinienne ou rtrobulbaire qui ne peuvent
pas tre corriges laide de lentilles. Les causes rtiniennes sont souvent visi-
bles lophtalmoscopie.
Il est essentiel de tester lacuit avec les lunettes de correction du patient.
Le champ visuel
En raison de lorganisation des voies visuelles, diffrentes formules danomalies
du champ visuel rsultent de lsions de sige diffrent. Les voies visuelles nor-
males sont figures dans la figure7.1.
44
Lexamen neurologique
facile
Objet
Rtine
Nerf optique
Chiasma optique
Tractus optique
Corps
genouill
latral
Cortex
occipital
Image
Figure 7.1
Voies visuelles.
7. Nerfs crniens 45
Tableau 7.1
Dficits du champ visuel.
Type du dficit du champ visuel Sige de la lsion
Dficit monoculaire Prchiasmatique
Dficit bitemporal Chiasmatique
Dficit homonyme Rtrochiasmatique
Dficit homonyme congruent Aprs le corps genouill latral
Les pupilles
Que faire chez un patient conscient
(Pour les modifications pupillaires chez un patient inconscient, voir le chapitre27.)
Regardez les pupilles:
n sont-elles de tailles gales?
n ont-elles des contours rguliers?
n existe-t-il des corps trangers (par exemple implant du cristallin) dans la
chambre antrieure?
Illuminez un il avec une lumire vive:
n observez la raction de cet il rflexe direct puis recommencez et regar-
dez la raction de lautre il rflexe consensuel;
n assurez-vous que le patient regarde dans le lointain et ne fixe pas la lumire;
n recommencez avec lautre il
Placez votre index 10cm devant le nez du patient. Demandez au patient de
regarder dans le lointain puis votre doigt.
Regardez les pupilles pour observer leur raction laccommodation.
Autres tests
Le test lumineux oscillant
Ce quil faut faire
Illuminez un il puis lautre environ 1s dintervalle. Balancez la lumire de
faon rpte entre les deux yeux. Observez les rponses pupillaires lorsque lil
est clair.
Ce que vous trouvez et ce que cela signifie
n La
pupille se contracte chaque fois quelle est claire: normal.
n Dun ct la pupille se contracte lorsquelle est claire, tandis que lautre
pupille se dilate lorsquelle est claire; il existe un dficit relatif de laffrence
pupillaire du ct qui se dilate: pupille de Marcus Gunn.
N.B. Ce phnomne est toujours unilatral.
7. Nerfs crniens 47
Ractive la
Grande pupille Normale Anisocorie
lumire
Pas de ptsis :
mydriatique
Ractive
Pupille petite Sujet g Myosis snile
la lumire
Avec ptsis,
Syndrome de
enophtalmie,
Horner
anhydrose
Pas Myosis
daccommodation mdicamenteux
Figure 7.2
Diagramme des anomalies pupillaires.
Acuit visuelle
Que faire et que trouvez-vous
Le patient peut-il voir des deux yeux?
n Demandez au patient de mettre ses lunettes sil en utilise.
n Couvrez un des deux yeux. Testez chaque il sparment.
Lacuit peut tre teste de plusieurs faons.
(i) En utilisant le tableau de Snellen
n Placez le patient 6m du tableau bien clair. Demandez-lui de lire les lettres
en allant des plus grandes aux plus petites.
n Notez les rsultats: distance en mtres du tableau; distance en mtres
laquelle les lettres peuvent tre lues.
Par exemple: 6/6 quant la lettre est lue la distance correcte ou 6/60 quand
la plus grande lettre normalement lue 60m est lue 6m.
(ii) En utilisant le tableau pour la vision de prs (figure7.3)
n Tenez le tableau 30cm du patient et demandez-lui de lire les lignes.
n Notez la ligne lue ayant les lettres les plus petites (par exemple no6).
n Assurez-vous que le patient utilise ses lunettes de lecture.
N 5.
Bateau, maison, cheval, chat, chou, homme, pantalon, jaune.
N 6.
il, oreille, terre, lion, mensonge, route, vert, chien.
N 8.
Oiseau, mur, argent, tour, train, ajonc.
N 10.
Escargot, voile, bleu, veste, palourde, jockey.
N 12.
Voiture, corbeau, gris, crochet, carlate.
N 14.
Blanc, banque, turbot, bijou.
N 18.
Champ visuel
Ce quil faut faire
valuer les dficits majeurs du champ visuel
n Demandez au patient de vous regarder dans les yeux.
n Placezvos mains des deux cts environ 50cm lune de lautre, 30cm au-
dessus du niveau des yeux. tendez vos index (figure7.4). Vos doigts
devraient tre dans le champ temporal suprieur du patient des deux cts.
Figure 7.4
valuation grossire du champ visuel.
7. Nerfs crniens 51
n Demandez au patient de dire quel est lindex quil voit remuer: le droit, le
gauche ou les deux.
n Recommencez en plaant vos mains environ 30cm au-dessous du niveau
des yeux.
Si un ct est ignor quand les deux doigts bougent ensemble mais est vu si
le doigt bouge seul, il sagit dinattention visuelle.
Figure7.5
tude du champ visuel priphrique.
noter
La limite est souvent verticale ou horizontale (figure7.6).
Y a-t-il un dficit
du champ visuel
Non
des deux yeux ?
Lsion prchiasmatique
Oui Rtine ou nerf optique
Dficit
Non
homonyme ?
Oui Dficit
Non
bitemporal ?
Dficits Dficit
Non Non
congruents ? priphrique
Oui
Bandelette Lsions rtiniennes
Oui optique 3 bilatrales ou du
Suprieur
> infrieur nerf optique
Quadrant Quadrant
infrieur suprieur
Hmianopsie
pargne
maculaire ?
Oui Non
Cortex Radiations
occipital 7 optiques 6
Figure7.6
Diagramme des dficits du champ visuel.
noter
Si le patient se plaint dun trou dans son champ visuel, il est souvent prfrable de
lui donner lpingle et de lui demander de la placer dans son trou de vision.
54
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Erreurs frquentes
l Dficit du champ temporal suprieur: le sourcil.
l Dficit du champ nasal infrieur: le nez.
l Le patient bouge les yeux (triche) en regardant dun ct: hmianopsie
homonyme ancienne de ce ct.
chronique.
7. Nerfs crniens 55
Cible
Rtine
Nerf optique 1
Chiasma optique
Bandelette 3
optique
Corps
genouill
latral
4 5
Cortex
6
occipital
7
Image
Figure 7.7
Voies visuelles. Les chiffres (les mmes que dans la figure 7.6) indiquent le
sige des lsions.
56
Lexamen neurologique
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n Hmianopsie homonyme:
l incongruente: lsion de la bandelette optique;
Donnes de base
Lophtalmoscope procure une source lumineuse et un systme optique permet-
tant lexamen du fond dil (figure8.1).
Ses parties mobiles sont:
n un bouton on/off, habituellement avec un contrle de lintensit lumineuse;
n un anneau de mise au point (parfois deux);
n parfois un slecteur de rayonnement;
n parfois une protection.
Lanneau de mise au point est utilis pour corriger (1) votre vision; (2) la
vision du patient.
1. Si vous tes myope et si vous nutilisez pas de lunettes ou de verres de contact,
vous aurez tourner lanneau dans le sens antihoraire pour obtenir une foca-
lisation normale; tournez-le dans le sens horaire si vous tre hypermtrope.
tablissez votre correction avant dexaminer le patient.
Orifice de
vision
Anneau de mise
au point
Anneaux de mise
au point
10/+10
20+/20
Indicateur de
mise au point
Protection
Slecteur de
rayon
Figure 8.1
Les lments de deux ophtalmoscopes communment utiliss.
58
Lexamen neurologique
facile
2. Si le patient est myope, tournez lanneau dans le sens antihoraire; sil est
hypermtrope, dans le sens horaire.
noter
Une vue oblique du patient portant ses lunettes vous indique sil est myope ou
hypermtrope. Si son visage apparat plus petit travers ses lunettes, il est myope;
sil parat plus large, il est hypermtrope. Limportance de ce phnomne donne
une ide sur la svrit.
Erreurs frquentes
l Le deuxime anneau de mise au point, avec les choix 0, 20 et 20, nest pas
mis 0.
l Un faisceau inappropri est choisi ou lanneau est arrt entre deux slections.
Patient
15
Ophtalmoscope
15
Macula
Figure 8.2
Approche du patient avec un ophtalmoscope.
Regardez lil droit avec lophtalmoscope, une distance denviron 30cm, dans le plan
horizontal de lil selon un angle denviron 30 avec la ligne de fixation. Visez le centre de
larrire du crne. Tenez-vous en dehors de laxe de vision de lautre il.
noter
Il est essentiel de maintenir lil du patient, le point de fixation et lophtalmoscope
dans le mme plan.
Erreurs frquentes
l il aphatique (absence de cristallin): hypermtropie svre. Utilisez une lentille
fortement corrige ou examinez le patient porteur de ses lunettes.
1. Examinez la papille
n Notez sa couleur.
n Examinez le bord de la papille: est-il bien vu?
n Examinez le disque papillaire.
Couleur ?
Blanche/rose
Rose
trs ple
Aspect du bord de
Regardez
la papille (except
lexcavation papillaire
le bord nasal)
Aspect de
Atrophie optique Glaucome
lexcavation papillaire
Normal Flou
Gonflement de la
tte du nerf optique
Figure 8.3
Diagramme des anomalies de la papille.
dme papillaire
Atrophie optique
Glaucome
Figure 8.4
Anomalies de la papille.
8. Nerfs crniens 63
Erreurs frquentes
l Bord nasal de la papille flou: normal, souvent pris pour un dme papillaire.
l Pleur temporale: normal, le secteur temporal est plus ple que le secteur nasal;
souvent interprt de faon errone comme tant anormal.
l Fond dil de myope: lil myopique est grand; le disque parat plus ple, peut
2. Vaisseaux
n Irrgularits du calibre artriel.
n Croisement artrioveineux: rtrcissement marqu de la veine lorsquelle
croise une artre.
n Novascularisation: apparition dune novascularisation fine, souvent prs du
disque, se dtachant frquemment du plan de la rtine et pouvant donc tre
en dehors de la mise au point.
n Objets brillants dans la lumire dune artre: embolies de cholestrol.
n Pulsatilit des veines rtiniennes.
Erreurs frquentes
(Voir la figure8.5.)
l Artre chorodienne: un petit vaisseau allant du bord de la papille vers la macula.
Peut tre prise pour une novascularisation.
l Vaisseaux tortueux: normal.
l nuageux: la macula apparat comme une tache rouge cerise, les vaisseaux
Lsions rouges
n Hmorragies ponctuelles: microanvrismes adjacents aux vaisseaux.
n Taches hmorragiques: saignement dans la couche profonde de la rtine
partir de microanvrismes. Des hmorragies punctiformes et en flaques sont
vues dans la rtinopathie diabtique.
64
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Normal
Excavation
papillaire
Macula
Disque
papillaire
Artre
Veine
Variantes normales
Vaisseaux
tortueux
Pigmentation
Fibres nerveuses
mylinises
Rtine tigrode
Drusen
Figure 8.5
Variantes normales.
Rtinopathies
hypertensives
Signe du croisement AV
Irrgularit de calibre
lgre
plus svre
Hmorragie
Tache cotonneuse
Rtinopathie diabtique
Flaque
hmorragique
Exsudat dur
Hmorragies
ponctiformes non prolifrative
prolifrative
Novascularisation
Tache cotonneuse
Lsions noires
Cicatrices de laser
Mlanome
Nvus chorodien
Rtinite pigmentaire
Figure 8.6
Anomalies rtiniennes.
66
Lexamen neurologique
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Lsions blanches/jaunes
n Exsudats durs: lsions jauntres bien limites. Peuvent former un anneau
autour de la macula: toile maculaire. Vus dans le diabte et lhypertension
artrielle.
n Taches cotonneuses: taches blanches duveteuses, dites parfois exsudats
mous, causes par des infarctus rtiniens. Vues dans le diabte, le lupus
rythmateux systmique et le syndrome dimmunodficience acquise (sida).
Lsions noires
n Taches pigmentes: lsions planes, habituellement rondes normal.
n Cicatrice de laser: lsions rondes, bordes de noir, habituellement disposes
rgulirement. Souvent prises tort pour une rtinite pigmentaire.
n Rtinite pigmentaire: rare, lsion noire ressemblant des spicules osseux la
priphrie de la rtine.
n Mlanome: tumeur maligne irrgulire surleve.
durs;
l prolifrative: taches cotonneuses et novascularisation.
Donnes de base
On peut distinguer quatre types de mouvements oculaires:
n mouvements oculaires saccadiques: mouvements rapides dun point de fixa-
tion un autre. Vous utiliseriez une saccade oculaire pour regarder de la page
quelquun dans la pice ou si lon vous demandait de regarder en lair;
n mouvements oculaires de poursuite: mouvement oculaire lent utilis pour
maintenir la fixation sur un objet en mouvement: par exemple pour mainte-
nir le contact oculaire avec une personne se dplaant dans une pice;
n mouvements oculaires vestibulaires-positionnels (rflexe oculovestibulaire):
mouvements oculaires compensant les mouvements de la tte pour maintenir
la fixation;
n convergence: mouvements maintenant la fixation lorsquun objet est rappro-
ch du visage. Ils sont rarement atteints en pratique clinique.
Ces divers mouvements oculaires sont soumis des contrles dont le sige est
diffrent (figure9.1).
Saccades Vestibulaire
(commande) Poursuite -positionnelle
Lsion
supranuclaire
Tronc crbral
III IV
Lsion BLP
internuclaire
Lsion nuclaire
VI
Lsion tronculaire
III VI IV
Muscles
oculomoteurs
Figure 9.1
Contrle des mouvements oculaires.
Diplopie: rgles
n La diplopie est au maximum dans la direction du regard correspondant au
muscle atteint.
n La fausse image est limage la plus loigne.
n La fausse image provient de lil dont la fonction est anormale.
9. Nerfs crniens III, VI, VI 71
Haut
Oblique infrieur Droit suprieur
(petit oblique) III
III
Droit Droit
Mdian interne externe Latral
III VI
R L
Figure 9.3
Test de couverture de lil (explication dans le texte).
Erreurs frquentes
l La cible est trop prs.
l La cible est dplace trop vite.
l Le patient bouge sa tte.
l Chez un patient ayant une hmianopsie, la cible peut disparatre du champ
visuel si elle est dplace trop vite du ct de lhmianopsie. Ainsi, en prsence
dune hmianopsie, la cible doit tre dplace trs lentement.
9. Nerfs crniens III, VI, VI 73
Testez la convergence
Demandez au patient de regarder dans le lointain puis de fixer votre doigt plac
50cm en face de lui. Graduellement, rapprochez votre doigt en observant les
limites de la convergence des yeux.
l les yeux ne sont pas aligns dans le mme plan vertical skew deviation.
74
Lexamen neurologique
facile
Toute autre
Latralement En bas et en dedans
direction
Paralysie du VI Paralysie du IV
Oui
Oui
Myasthnie
Pupille dilate ?
Oui Non
Amlioration de la diplopie
Oui
dans le regard latral ?
Figure 9.4
Diagramme: diplopie.
R L
Consigne
Paralysie du VI gauche
Consigne
Paralysie du IV gauche
Figure 9.5
Paralysies isoles dun nerf oculomoteur.
76
Lexamen neurologique
facile
R L
Normal
Consigne
Anormal
Figure 9.6
Paralysie de la latralit vers la gauche.
R L
Anormal
Consigne
Normal
Figure 9.7
Ophtalmoplgie internuclaire gauche.
noter
Lanvrisme de lartre communicante postrieure est une cause frquente de para-
lysie chirurgicale du III.
Donnes de base
Le nystagmus est une dviation lente dans une direction suivie dune correction
rapide dans la direction oppose. Par convention, le nystagmus est dfini par la
direction de la secousse rapide.
Le nystagmus peut tre:
n physiologique: nystagmus optocintique(comme on le voit chez quelquun
regardant le paysage par la fentre dun train);
n priphrique: d une anomalie du systme vestibulaire au niveau de loreille
interne, du nerf ou du noyau vestibulaire;
n central: d des anomalies des connexions vestibulaires centrales ou du
cervelet;
n rtinien: d une incapacit de la fixation.
Erreurs frquentes
l Dans le regard latral extrme, une ou deux secousses nystagmiques peuvent
tre vues normalement assurez-vous que la cible reste dans le champ de la
vision binoculaire.
l Si des secousses nystagmiques sont prsentes, rptez le test. Sil sagit dun
vrai nystagmus, il apparatra avant le regard latral extrme.
Nystagmus
Seulement dans le
Oui
regard extrme
Secousses
Non Vrifier
nystagmodes
Symtrique ?
Nystagmus
Non
pendulaire
Nystagmus
ressort
en bas
Nystagmus
Horizontale battant vers le bas
rotatoire Nystagmus
rotatoire
Nystagmus dans la
position primaire Oui
du regard
Nystagmus dans le
Non
regard du ct oppos Oui
la phase rapide
Nystagmus seulement
Non Nystagmus
si regard en direction
horizontal du
de la phase rapide
3e degr
Nystagmus
Oui horizontal du
e
2 degr
il en abduction
il en adduction Oui
Unidirectionnel Oui
Nystagmus
Non
horizontal du
er
1 degr
Multidirectionnel
Figure 10.1
Diagramme du nystagmus.
82
Lexamen neurologique
facile
Donnes de base
Le nerf facial: VII
La fonction du VII peut tre rsume de la faon suivante: face, oreille, got,
larmes:
n face: muscles de lexpression faciale;
n oreille: muscle stapdien;
n got: deux tiers antrieurs de la langue;
n larmes: innervation parasympathique des glandes lacrymales.
En cas datteinte du neurone moteur priphrique (NMP), tous les muscles de
la face sont dficitaires.
En cas datteinte du neurone moteur central (NMC), le front est relativement
prserv.
Le nerf trijumeau: V
Sensitif
Il y a trois divisions:
n ophtalmiques (V1);
n maxillaire (suprieur) [V2];
n mandibulaire (maxillaire infrieur) [V3].
Pour la distribution, voir la figure 11.1. Le V1 innerve la corne.
Moteur
Le nerf trijumeau innerve les muscles de la mastication.
V1
V2
V3
V1
V2
N.B V3
Figure 11.1
Sensibilit de la face.
Ct gauche: territoire des branches du nerf trijumeau: ophtalmique (V1),
maxillaire (V2) et mandibulaire (V3).
Ct droit: distribution concentrique de linnervation. Les anneaux les plus
loigns du nez projettent le plus bas dans le tronc crbral.
* N.B.Langle de la mchoire nest pas innerv par le nerf trijumeau.
11. Nerfs crniens V et VII 85
Figure 11.2
Atteinte du neurone moteur infrieur du VII du ct droit.
Notez leffacement des plis du visage et la bouche tombante.
l valuez la force en essayant de lui ouvrir les yeux avec vos doigts.
n regarder au plafond.
Vrifiez la symtrie des mouvements.
Comparez la motilit du front et de la partie infrieure de la face.
Dans les lsions du neurone moteur priphrique, vous pouvez voir lil
slever lors dun effort de fermeture signe de Charles Bell.
Erreurs frquentes
l Discrte asymtrie faciale sans dficit: normal. Demandez au patient de se regar-
der dans un miroir.
l Un ptsis nest pas d un dficit de muscles innervs par le VII.
86
Lexamen neurologique
facile
Non
Normal
Figure 11.3
Diagramme des anomalies du nerf facial.
NMC: neurone moteur central; NMP: neurone moteur priphrique.
Hunt: notez les vsicules dans le conduit auditif externe), maladie de Lyme,
mningite de la base, lsion sur le trajet du nerf dans le rocher, tumeurs
parotidiennes.
n Paralysie bilatrale du NMP. Causes habituelles: sarcodose, syndrome de
Guillain-Barr. Causes plus rares: la myasthnie peut provoquer un dficit
facial bilatral avec fatigabilit (jonction neuromusculaire); une myopathie
peut produire une faiblesse bilatrale de la face (dystrophie myotonique et
dystrophie facio-scapulo-humrale).
n Atteinte unilatrale du neurone moteur central: accidents vasculaires crbraux,
dmylinisation, tumeurs peut tre associ une hmiplgie ipsilatrale (lsion
supratentorielle) ou une hmiplgie controlatrale (lsion du tronc crbral).
n Atteinte bilatrale du NMC: paralysie pseudo-bulbaire, maladie du neurone
moteur (sclrose latrale amyotrophique).
n Paralysie motionnelle (amimie): syndrome parkinsonien.
Sensibilit
Testez la sensibilit de la face (nerf trijumeau sensitif). Voir le chapitre19
pour les gnralits sur lexamen de la sensibilit.
Testez le tact lger et la piqre dans chaque division des deux cts:
n V1: front;
n V2: joue;
n V3: lvre infrieure (figure11.1).
Comparez un ct avec lautre:
n si anormal, testez la temprature;
n si un dficit sensitif est trouv, dlimitez ses limites en allant de lanormal vers le
normal.
88
Lexamen neurologique
facile
Erreurs frquentes
l La conjonctive est touche au lieu de la corne (figure11.4).
l Le rflexe est lgrement diminu chez les porteurs de lentilles.
l Le coton approch trop rapidement est peru comme une menace provoquant
un clignement.
Rflexe masstrin
n Pas
de mouvement: rflexe masstrin absent.
n Mouvement minime: rflexe masstrin prsent normal.
n Mouvement brusque: rflexe masstrin vif.
Corne Conjonctive
Figure 11.4
Rflexe cornen: touchez la corne.
11. Nerfs crniens V et VII 89
Sensibilit
n Diminution ou abolition dans une ou plusieurs divisions du V dun ct
(figure11.1): du tact lger ou de la piqre et de la temprature ou des deux.
n Atteinte unilatrale de la face: une ou toutes les modalits.
n Dficit concentrique pour la piqre et la temprature.
n Dficit sensitif unilatral limit une partie dune division.
n Zone gchette provoquant une douleur faciale.
N.B.
n Langle de la mchoire nest pas innerv par le trijumeau mais par le grand
nerf auriculaire (C2).
n Le nerf trijumeau innerve le scalp jusquau vertex, pas seulement jusqu lim-
plantation des cheveux.
Nerf auditif
Ce quil faut faire
Testez laudition
Testez une oreille la fois. Neutralisez loreille oppose soit en la couvrant avec
votre main, soit par un bruit neutre tel que le froissement dune feuille de papier.
Mettez votre montre ct de loreille du patient. Prcisez jusqu quelle dis-
tance elle est encore entendue. On peut aussi utiliser le chuchotement ou le
frottement des doigts. Augmentez le volume jusqu la voix normale et forte jus-
qu ce que le patient entende.
Si laudition dune oreille est rduite, faites les tests de Rinne et de Weber.
Test de Rinne
n Placez un diapason rgl 516Hz sur la mastode (conduction osseuse [CO])
puis en regard de loreille (conduction arienne [CA]).
n Demandez au patient dans quelle position le son est le plus fort.
Test de Weber
n Placez le diapason sur le vertex.
n Demandez au patient dans quelle oreille le son est le plus fort: la bonne
oreille ou loreille sourde.
Nerf vestibulaire
Donnes de base
Le systme vestibulaire nest pas facile examiner au lit du patient parce quil est
difficile de tester isolment une partie du systme ou mme un ct. Dune cer-
taine faon, cela est heureux, car cest cette capacit du systme vestibulaire qui
permet au patient davoir une bonne rcupration aprs une lsion vestibulaire
unilatrale mme svre, en apprenant fonctionner avec seulement un systme
vestibulaire.
Le systme vestibulaire peut tre examin indirectement en observant la mar-
che, en recherchant un nystagmus ou en pratiquant des tests plus spcifiques
(voir plus bas).
La marche
Voir le chapitre4. Testez toujours la marche sur les talons et sur les orteils. La
marche est instable, dviant du ct de la lsion.
Nystagmus
Voir le chapitre10. Le nystagmus vestibulaire est associ un vertige, il est hori-
zontal et unidirectionnel. Il peut tre positionnel.
Test oculocphalique
Voir le chapitre25. Cest un test dynamique de la fonction vestibulaire.
Test calorique
Il nest habituellement pas ralis au lit du malade.
Le patient est allong la tte 30% sur un oreiller de telle sorte que le canal
semicirculaire latral soit vertical.
De leau froide (habituellement environ 250ml 30C) est instille dans une
oreille en 40s. On demande au patient de regarder droit devant lui et on
observe ses yeux. Cela est rpt dans lautre oreille, puis dans chaque oreille
avec de leau chaude (44C).
n Rponses rduites aux stimuli froid et chaud dans une oreille: parsie canalaire.
12. Nerf crnien VIII 93
Figure 12.1
Manuvre de
Hallpike.
94
Lexamen neurologique
facile
Donnes de base
Le nerf glossopharyngien: le IX
n Sensitif
: tiers postrieur de la langue, pharynx, oreille moyenne.
n Moteur:stylopharyngien.
n Autonome: glandes salivaires (parotide).
Erreurs frquentes
l De petites ondulations de la langue sont normales lorsque la langue est tire ou
maintenue dans une position particulire.
l Les fasciculations doivent tre cherches la langue tant lintrieur de la bouche.
Testez la parole
Voir Dysarthrie (chapitre2).
Uvula
Paroi
postrieure
du pharynx
Amygdale
Langue
Figure 13.1
La bouche.
98 Lexamen
neurologique facile
Laryngoscopie
La visualisation directe des cordes vocales peut tre obtenue par la laryngosco-
pie qui permet dvaluer la position et les mouvements des cordes vocales. Cela
ncessite normalement lavis dun ORL.
cie du XI et du IX;
l N.B.Le nerf rcurrent laryng gauche peut tre atteint par des pathologies
Donnes de base
Le nerf accessoire spinal nat du bulbe et il reoit un apport spinal venant de C2
C4. Purement moteur, il innerve les muscles sterno-clido-mastodien et tra-
pze. Un hmisphre crbral innerve le trapze controlatral et le sterno-clido-
mastodien ipsilatral. Ainsi une lsion unique de la voie motrice suprieure
peut-elle donner des signes des deux cts.
Le sterno-clido-mastodien
Demandez au patient de porter sa tte en avant.
Poussez sa tte en arrire avec la main applique sur son front. Regardez les
sterno-clido-mastodiens.
Demandez au patient de tourner la tte dun ct.
Rsistez avec la main ce mouvement. Regardez le sterno-clido-mastodien
controlatral.
Le trapze
Demandez au patient de hausser les paules.
Y a-t-il une asymtrie?
Poussez les paules vers le bas.
Tableau 15.1
Approche dun dficit moteur*.
Dficit gnralis (membres et nerfs crniens)
Maladie diffuse:
des nerfs Polyradiculopathie
de la jonction neuromusculaire Myasthnie
des muscles Myopathie
Dficit des quatre membres
Neurone moteur suprieur Lsion de la moelle cervicale
Lsion du tronc crbral
Neurone moteur infrieur Lsion hmisphrique bilatrale
Polyradiculopathie
Mixte: neurone moteur suprieur et infrieur Polyneuropathie
Maladie du motoneurone
Muscle Myopathie
Dficit unilatral ou limit un membre infrieur
Neurone moteur suprieur Hmisection de la moelle cervicale
N.B.Signes sensitifs
Lsion du tronc crbral
N.B.Signes du tronc crbral
Lsion hmisphrique
N.B.Signes hmisphriques
Dficit des deux membres infrieurs
Neurone moteur suprieur Lsion de la moelle
Neurone moteur infrieur Lsion de la queue-de-cheval
N.B.Troubles sphinctriens dans les deux cas
Un seul membre
Neurone moteur suprieur La lsion sige au-dessus du niveau clinique
N.B.Dautres signes peuvent aider la
localisation
Neurone moteur infrieur Un seul nerf mononeuropathie
Une seule racine monoradiculopathie
Dficit irrgulirement rparti
Neurone moteur suprieur Lsions multiples du systme nerveux central
Neurone moteur infrieur Plusieurs racines
Plusieurs nerfs: mononeuropathies multiples
Dficit variable
Rpartition non anatomique Envisagez un dficit fonctionnel ou une
myasthnie
*
Envisagez la distribution et la formule: neurone moteur suprieur ou infrieur ou musculaire.
15. Systme moteur 103
Erreurs frquentes
Les fibrillations correspondent la contraction de fibres musculaires isoles trou-
l
ves par llectromyographie. Elles ne peuvent tre vues lil nu. Des fascicu-
lations de la langue ont parfois t appeles par erreur fibrillations.
Testez le tonus.
Testez de faon systmatique la force des groupes musculaires.
Testez les rflexes.
Commentaires gnraux
Adoptez une procdure dexamen systmatique (voir plus loin le schma dexa-
men). Toujours:
n dcrire ce que vous faites en termes simples;
n montrer le mouvement excuter;
n tester les mouvements lmentaires des articulations;
n fixer ou tenir larticulation pour individualiser le mouvement excuter;
n permettre au patient deffectuer le dplacement articulaire complet avant de
tester la force. Lorsque vous testez la force, regardez et palpez le muscle qui se
contracte;
n comparer la force des deux cts;
n ne pas hsiter rpter lvaluation de la force de faon tre sr de ce que
vous trouvez;
n penser ce que vous faites au cours de lexamen. Il peut tre utile de rsumer
mentalement ce que vous trouvez. Il vous sera ainsi plus facile de rdiger vos
notes ou de faire part de vos constatations un examinateur.
16 Le systme moteur
Le tonus
Membres suprieurs
Prenez la main du patient comme pour la serrer et soutenez lavant-bras. tudiez
dabord la pronation et la supination de lavant-bras, puis mobilisez la main au
niveau du poignet (figure16.1).
Tenez lavant-bras et le coude et mobilisez le membre suprieur en flexion et
extension complte au niveau du coude.
Membres infrieurs
Tonus la hanche
Le patient est allong, les membres infrieurs tant tendus. Faites rouler le
genou dun ct lautre (figure16.2).
Tonusau genou
Mettez votre main sous le genou et soulevez-le rapidement. Observez le talon.
Tenez le genou et la cheville. Flchissez et tendez le genou.
Tonus la cheville
Tenez la cheville et flchissez et tendez le pied.
Erreurs frquentes
l Le patient ne parvient pas se relcher. Cela est habituellement aggrav avec la
consigne Relchez-vous, amlior si lon parle dautre chose ou en faisant
compter reculons partir de 100.
Figure 16.1
Faire tourner le poignet.
Figure 16.2
Faire rouler le genou.
n Hypertonie:
l la rsistance augmente brusquement; le talon quitte le plan du lit quand le
genou est soulev rapidement: spasticit;
l la rsistance est augmente pendant toute la dure du dplacement,
gegenhalten , paratonie.
Aspects particuliers
n Myotonie: relaxation lente aprs une contraction. Cherche en demandant
au patient de serrer le poing puis de relcher brusquement la contraction. En
cas de myotonie, la main souvre lentement.
n Dystonie: postures rsultant de la contraction simultane des agonistes et des
antagonistes (voir le chapitre24).
n Myotonie la percussion: apparat aprs percussion du muscle par un mar-
teau rflexe sous la forme dune dpression. Cherche le plus souvent au
niveau du court abducteur du pouce ou de la langue.
Donnes de base
Latteinte du neurone moteur suprieur (dficit pyramidal) affecte particuli-
rement lextension des doigts et du coude et labduction de lpaule. N.B.La
flexion du coude et la prhension de la main sont relativement prserves.
Un muscle est gnralement innerv par plus dune racine. La distribution
exacte varie selon les individus. Linnervation radiculaire principale et le rflexe
correspondant sont indiqus de faon schmatique dans le tableau17.1. La dis-
tribution radiculaire est indique de faon plus dtaille plus loin.
Les trois nerfs les plus importants du membre suprieur sont le nerf radial, le
nerf ulnaire (cubital) et le nerf mdian.
n Le nerf radial et ses branches innervent tous les extenseurs du membre suprieur.
n Le nerf ulnaire innerve tous les petits muscles de la main lexception de
LOAF (voir plus bas).
n Le nerf mdian innerve:
l L: les deux lombricaux latraux;
l O: lopposant du pouce;
N.B.Tous les muscles intrinsques de la main sont innervs par la racine T1.
Tableau 17.1
Innervation radiculaire simplifie et principaux rflexes
Racine Mouvement Rflexe
C5 Abduction de lpaule, flexion du coude Bicipital
C6 Flexion du coude (en semi-pronation) Supinateur
C7 Extension des doigts, extension du coude Tricipital
C8 Flexion des doigts Rflexe digital
T1 Petits muscles de la main Pas de rflexes
110
Lexamen neurologique
facile
Le test de la pronation
Demandez au patient dtendre les membres suprieurs devant lui, les
paumes tournes vers le haut, et de fermer les yeux (faites la
dmonstration).
Observez la position des membres suprieurs.
Abduction de lpaule
Demandez au patient dlever ses coudes sur le ct (montrez). Demandez-lui
de pousser vers le haut (figure17.1).
n Muscle :deltode.
n Nerf :
nerf axillaire (circonflexe).
n Racine: C5.
Figure 17.1
Abduction de lpaule.
17. Le systme moteur 111
Flexion du coude
Tenez le coude et le poignet du patient. Demandez-lui de pousser sa main vers
son visage. N.B.Assurez-vous que son avant-bras est en supination (figure17.2).
n Muscle: biceps brachial.
n Nerf:nerf musculocutan.
n Racines
:
C5-C6.
(Le mouvement peut tre truqu par la pronation de lavant-bras et lutili-
sation du brachioradial/coracobrachial: voir plus bas).
Extension du coude
Tenez le coude et le poignet du patient. Demandez-lui dtendre le coude
(figure17.3).
n Muscle: triceps.
n Nerf:nerf radial.
n Racines
:
(C6) C7 (C8).
Figure 17.2
Flexion du coude.
112
Lexamen neurologique
facile
Figure17.3
Extension du coude.
Figure 17.4
Extension des doigts.
Figure 17.5
Flexion des doigts.
Figure 17.6
Abduction des doigts.
Abduction du pouce
Demandez au patient de mettre la paume plat, lavant-bras tant en supina-
tion. Demandez-lui ensuite de diriger son pouce vers son nez. Fixez la paume et
appuyez sur lextrmit de la phalange proximale en essayant de vaincre la rsis-
tance du pouce (figure17.8).
n Muscle : court abducteur du pouce.
n Nerf : mdian.
n Racine: T1.
Figure 17.7
Adduction digitale.
Figure 17.8
Abduction du pouce.
17. Le systme moteur 115
Rhombodes
Demandez au patient de mettre les mains sur les hanches. Tenez son coude et
demandez-lui de porter son coude en arrire (figure17.10).
n Muscles : rhombodes.
n Nerf : nerf du rhombode.
n Racines: C4, C5.
Figure 17.9
Tester la force du grand dentel.
116
Lexamen neurologique
facile
Figure 17.10
Tester la force des rhombodes.
Sus-pineux
Placez-vous derrire le patient. Demandez-lui dlever le bras sur le ct (abduc-
tion) contre rsistance (figure17.11).
n Nerf : nerf sus-scapulaire.
n Racine: C5.
Sous-pineux
Placez-vous derrire le patient, maintenez son coude flchi coll au corps et deman-
dez-lui de garder son coude coll au corps et de porter sa main en dehors sur le
ct. Rsistez ce mouvement avec votre main tenant son poignet (figure17.12).
n Nerf : nerf sous-scapulaire.
n Racines: C5, C6.
Brachioradialis (biceps)
Tenez le poignet et lavant-bras du patient en semi-pronation comme pour don-
ner une poigne de main. Demandez au patient de tirer sa main vers son visage
(figure17.13).
n Muscle : brachioradial.
n Nerf : nerf radial.
n Racine: C6.
17. Le systme moteur 117
Figure 17.11
Tester la force du sus-pineux.
Figure 17.12
Tester la force du sous-pineux.
118
Lexamen neurologique
facile
Figure 17.13
Tester la force du brachioradial.
Donnes de base
Une atteinte du neurone moteur suprieur (dficit pyramidal) affecte de faon
prdominante la flexion de la hanche, la flexion du genou et la dorsiflexion
du pied.
Linnervation radiculaire du membre infrieur est reprsente de faon simpli-
fie dans le tableau18.1.
Le nerf fmoral (crural) assure lextension du genou.
Le nerf sciatique assure la flexion du genou. Ses branches sont:
n le nerf tibial postrieur: flexion plantaire et inversion du pied, petits muscles
du pied;
n le nerf pronier commun:dorsiflexion et version de la cheville.
Tableau 18.1
Innervation radiculaire simplifie des membres infrieurs.
Racines Mouvement Rflexe
L1, L2 Flexion de la hanche Pas de rflexe
L3, L4 Extension du genou Rflexe rotulien
L5 Dorsiflexion du pied, inversion et version Pas de rflexe
de la cheville, extension du gros orteil
S1 Extension de la hanche, flexion du genou, Rflexe achillen
flexion plantaire
120
Lexamen neurologique
facile
Figure 18.1
Flexion de la hanche.
Flexion de la hanche
Demandez au patient de lever son genou vers sa poitrine. Quand le genou est
90, demandez-lui de pousser vers le haut aussi fort quil peut; placez votre
main sur son genou et opposez-vous au mouvement (figure18.1).
n Muscle : psoas/iliaque.
n Nerf : plexus lombosacr.
n Racines: L1, L2.
Extension de la hanche
Le patient est allong plat avec le membre infrieur tendu. Placez votre main sous
son talon et demandez-lui de pousser vers le bas contre votre main (figure18.2).
n Muscle : gluteus maximus (grand fessier).
n Nerf : gluteal inferior (nerf fessier infrieur).
n Racines: L5, S1.
Extension du genou
Demandez au patient de plier son genou. Quand il est pli 90, supportez son
genou dune main; avec lautre main, tenez sa cheville et demandez-lui
dtendre la jambe (figure18.3).
n Muscle : quadriceps fmoral.
n Nerf : fmoral (crural).
n Racines: L3, L4.
Flexion du genou
Demandez au patient de plier son genou et de lamener vers ses fesses. Quand
le genou est 90, essayez dtendre la jambe en tenant le genou. Observez les
muscles ischiojambiers (figure18.4).
18. Le systme moteur 121
Figure 18.2
Extension de la hanche.
Figure 18.3
Extension du genou.
Figure 18.4
Flexion du genou.
122
Lexamen neurologique
facile
Figure 18.5
Testez la flexion dorsale du pied.
n Muscle : ischiojambiers.
n Nerf : sciatique.
n Racines: L5, S1.
Figure 18.6
Testez la flexion plantaire du pied.
Figure 18.7
Testez lextension du gros orteil.
Figure 18.8
Testez lextension des orteils.
124
Lexamen neurologique
facile
Figure 18.9
Testez la force des
abducteurs de la hanche.
Figure18.10
Testez la force des
adducteurs de la hanche
droite.
Autres tests
Abducteurs de la hanche
Immobilisez une cheville; demandez au patient de pousser lautre membre inf-
rieur en dehors, sur le ct, et rsistez ce mouvement en maintenant lautre
cheville (figure18.9).
n Muscles : petit et moyen fessier.
n Nerf : nerf fessier suprieur.
n Racines: L4-L5.
Adducteurs de la hanche
Demandez au patient de maintenir ses chevilles accoles. Immobilisez une che-
ville et essayez de pousser lautre cheville en dehors (figure18.10).
18. Le systme moteur 125
Figure 18.11
Testez linversion du pied.
Figure 18.12
Testez lversion du pied.
n Muscle : adducteurs.
n Nerf : nerf obturateur.
n Racine: L2-L3.
Inversion du pied
Avec la cheville 90, demandez au patient de tourner son pied en dedans. Cela
ncessite frquemment une dmonstration (figure18.11).
126
Lexamen neurologique
facile
version du pied
Demandez au patient de tourner son pied en dehors. Ensuite, essayez de rame-
ner le pied sur la ligne mdiane (figure18.12).
n Muscles : long et court pronier.
n Nerf : nerf pronier superficiel (nerf musculocutan).
n Racines: L5-S1.
19 Le systme moteur
Rflexes
Donnes de base
Un rflexe tendineux rsulte de la stimulation dune affrence sensible
ltirement provenant dun fuseau neuromusculaire qui, par une seule synapse,
stimule un nerf moteur conduisant une contraction musculaire. Les rflexes ten-
dineux sont augments dans les lsions du neurone moteur suprieur et diminus
dans les lsions du neurone moteur infrieur et dans les affections musculaires.
Les correspondances radiculaires des rflexes peuvent tre mmorises en
comptant partir de la cheville (figure19.1).
Les rflexes peuvent tre cots:
0 absent;
prsent seulement aprs facilitation;
1prsent mais diminu;
2normal;
3exagr;
4clonus.
S1, 2
L3, 4
C5
C6
C7
C8 Figure 19.1
Lhomme rflexe.
Simple comme compter:partez du pied.
128
Lexamen neurologique
facile
Figure 19.2
Testez le rflexe bicipital.
Rflexe bicipital
Placez les mains du patient sur son abdomen. Placez votre index sur le tendon du
biceps; frappez votre index avec le marteau en regardant le biceps (figure19.2).
n Nerf : nerf musculocutan.
n Racines : C5 (C6).
Figure 19.3
Testez le rflexe supinateur (rflexe styloradial).
Figure 19.4
Testez le rflexe tricipital.
130
Lexamen neurologique
facile
Figure 19.5
Testez le rflexe rotulien.
Rflexe rotulien
Placez la main sous le genou pour que le genou soit 90. Percutez le genou
au-dessous de la rotule; observez le quadriceps (figure19.5).
n Nerf : nerf fmoral.
n Racines: L3-L4.
Rflexe achillen
Tenez le pied du patient 90 avec la mallole interne regardant vers le haut. Le
genou doit tre flchi et inclin sur le ct. Percutez le tendon dAchille directe-
ment. Observez les muscles du mollet (figure19.6a).
n Nerf : nerf tibial.
n Racines: S1-S2.
c
Figure 19.6
Le rflexe achillen:trois faons de le chercher.
132
Lexamen neurologique
facile
Figure 19.7
Facilitation.
patient de serrer les dents lors de la percussion. Pour les membres infrieurs,
demandez au patient soit de serrer le poing soit daccrocher ses mains et de tirer
comme pour les sparer lors de la percussion (figure19.7).
Erreurs frquentes
l Le patient nest pas relax. Posez des questions distractives: do vient-il, com-
bien de temps a-t-il vcu dans cet endroit, etc.
l Le marteau rflexe nest pas tenu souplement, permettant un mouvement de
balancement; la prise est celle dun marteau utilis comme un outil. Tenez le
marteau correctement.
noter
Un rflexe absent est assourdi. Il est utile dcouter aussi bien que de regarder.
Autres manuvres
Mise en vidence du clonus
n la cheville. Portez brusquement le pied en flexion dorsale; en maintenant le
pied dans cette position, des contractions rythmiques peuvent apparatre.
Anormal si plus de trois contactions.
n Au genou. Le membre infrieur tant tendu, prenez la rotule et portez-la
brusquement vers le bas. Des contractions rythmiques peuvent apparatre.
Toujours anormal.
19. Le systme moteur 133
l abolition dun rflexe: lsion dun nerf priphrique ou plus souvent dune
racine;
l abolition bilatrale du rflexe achillen: le plus souvent polyneuropathie;
Rflexes abdominaux
Ce quil faut faire
Grattez lgrement la paroi abdominale avec un btonnet comme indiqu
dans la figure19.8. Observez la paroi abdominale; elle doit se contracter du
mme ct.
n Affrences : nerfs sensitifs segmentaires.
n Effrences : nerfs moteurs segmentaires.
n Racines : au-dessus de lombilic T8-T9; au-dessous de lombilic T10-T11.
134
Lexamen neurologique
facile
T10
Figure 19.8
Rflexes abdominaux.
Figure 19.9
Testez le rflexe plantaire.
Erreurs frquentes
Naccordez pas trop dimportance la seule rponse plantaire. Le signe de Babinski
peut manquer en cas de lsion du neurone moteur suprieur. Un signe de Babinski
qui vous surprend (qui ne va pas avec lensemble du tableau clinique) doit tre
interprt avec prudence ne sagit-il pas dun comportement de retrait?
noter
Dans linterprtation des signes moteurs, il faut tenir compte des autres signes et
notamment de la sensibilit.
noter
La sensibilit et les nerfs crniens doivent tre tests pour confirmation.
Dficit des
Oui
quatre membres
Type : neurone
Oui
moteur suprieur
Moelle cervicale ou tronc
Non crbral ou hmisphre
(bilatral) N.B. Dficit sensitif
Non Oui
Non Radiculopathie
Non
Un seul tronc
nerveux ? Oui
Plusieurs troncs
Non Oui
nerveux
Mononeuropathie
Dficit variable Oui multiple
Fatigabilit Oui
Non Myasthnie
Dficit fonctionnel
Figure 20.1
Diagramme: schma dinterprtation dun dficit moteur.
20. Systme moteur 139
noter
En cas de choc spinal (lsion aigu svre du neurone moteur suprieur), les
rflexes peuvent tre abolis.
d. Rflexes normaux
n Fatigabilit,en particulier en association avec des anomalies du territoire des
nerfs crniens (mouvements oculaires, ptsis, muscles de la face): myasthnie.
n Dficit variable, tonus normal; possibilit de dficit hystrique, envisager avec
prudence mme si ltat mental parat appropri.
noter
Latteinte dun nerf crnien, un dficit du champ visuel ou des fonctions sup-
rieures peuvent permettre une localisation plus prcise.
140
Lexamen
neurologique facile
a. Membre suprieur
La main
(i) Nerf mdian: dficit et atrophie de lminence thnar (court abducteur du
pouce). Dficit sensitif: pouce, index, majeur (chapitre21).
(ii) Nerf ulnaire: faiblesse avec ou sans atrophie de tous les muscles de la main
lexception des deux lombricaux latraux, de lopposant du pouce, du court
abducteur du pouce et du court flchisseur du pouce (LOAF). Dficit sensitif:
le petit doigt et la moiti de lannulaire (chapitre21).
(iii) Racine T1: amyotrophie de tous les petits muscles de la main. N.B.Les trou-
bles sensitifs sont limits au bord interne de lavant-bras.
(iv) Nerf radial: dficit de lextension de doigts, de lextension du poignet et
possiblement du triceps et du brachioradial. Anomalies sensitives minimes au
niveau de la tabatire anatomique. Rflexe aboli: styloradial; le rflexe trici-
pital peut aussi tre aboli si la lsion est au-dessus de la gouttire radiale.
(v) Atrophie bilatrale des petits muscles:
n avec un dficit sensitif distal: neuropathie priphrique;
n sans dficit sensitif: maladie du motoneurone.
Bras et avant-bras
(i) Racine C5: dficit de labduction et de la rotation externe de lpaule, de la
flexion du coude; abolition du rflexe bicipital. Dficit sensitif: face externe
de la partie suprieure du bras (chapitre21).
(ii) Racine C6: dficit de la flexion du coude et de la pronation; abolition du
rflexe styloradial. Dficit sensitif: bord externe de lavant-bras et du pouce
(chapitre21).
(iii) Racine C7: dficit de lextension du coude et du poignet; abolition du
rflexe tricipital. Dficit sensitif: le majeur (chapitre21). N.B.Cf. nerf radial.
(iv) Racine C8: dficit de la flexion des doigts; perte du rflexe des doigts. Dficit
sensitif : face interne de lavant-bras (chapitre21).
(v) Nerf axillaire (nerf circonflexe) : dficit de labduction de lpaule (deltode).
Dficit sensitif : petite zone la face externe de lpaule (chapitre21).
b. Membre infrieur
(i) Paralysie du nerf pronier commun (nerf sciatique poplit externe): dficit de la
flexion dorsale et de lversion du pied avec conservation de linversion. Dficit
sensitif: face externe du tibia et dos du pied (chapitre21). N.B.Cf. racine L5.
20. Systme moteur 141
5. Dficit variable
(i) Aggrav par la fatigue: pensez la myasthnie.
(ii) Fluctuant, avec par moments une force normale: pensez un dficit
fonctionnel.
Syndromes myasthniques
Causes
n Myasthnie:habituellement idiopathique (auto-immune), parfois induite par
un mdicament (pnicillamine, hydralazine).
n Syndrome de Lambert-Eaton: syndrome paranoplasique (habituellement
cancer bronchique petites cellules).
142
Lexamen
neurologique facile
Radiculopathie (frquente)
Causes habituelles
n Protrusion discale cervicale ou lombaire.
N.B.La racine comprime est indique par le niveau infrieur de lespace
intervertbral mentionn; un disque L5-S1 comprime la racine S1.
N.B.Une radiculopathie peut survenir au niveau dune lsion comprimant la
moelle.
Causes rares
n Mtastases, neurofibromes.
Polyneuropathies (frquente)
n Polyneuropathies aigus prdominance motrice: syndrome de Guillain-
Barr. Trs rarement porphyries, diphtrie.
n Polyneuropathies sensitivomotrices subaigus: carences vitaminiques B1,
B12; intoxication par les mtaux lourds (plomb, arsenic, thallium); mdica-
ments (vincristine, isoniazide); insuffisance rnale.
n Polyneuropathies sensitivomotrices chroniques:
l acquises : diabte; hypothyrodie; dysglobulinmie; amylodose.
cot-Marie-Tooth)
Polyradiculopathie
Ce terme peut correspondre latteinte de plusieurs racines ou une atteinte
systmatise des racines, comme dans le syndrome de Guillain-Barr. Il se distin-
gue des polyneuropathies par la prdominance proximale du dficit.
20. Systme moteur 143
Dficit fonctionnel
Diagnostic porter avec prudence. Il peut se dvelopper sur un dficit organi-
que sous-jacent. Il peut sagir dune pathologie hystrique: cf. dficit sensitif
fonctionnel.
21 Sensibilit
Gnralits
Donnes de base
Il y a cinq modalits lmentaires de la sensibilit (tableau21.1).
La voie cordonale postrieure reste ipsilatrale jusquau bulbe o elle croise
la ligne mdiane. La majeure partie de la voie spinothalamique croise la ligne
mdiane un deux segments aprs son entre dans la moelle (figure21.1).
Tableau 21.1
Modalits de la sensibilit.
Modalit Faisceau Taille des fibres
Sensibilit vibratoire Cordon postrieur Grosses fibres
Sens de position
Tact lger Faisceau Petites fibres
spinothalamique
Piqre
Temprature
Cordon postrieur
Faisceau Sensibilit vibratoire et
corticospinal sens de position (ipsilatral)
latral
D G
Faisceau spinothalamique
Faisceau Douleur, tact lger,
corticospinal temprature (controlatral)
antrieur
Figure 21.1
Coupe mdullaire montrant les voies sensitives affrentes (rouges) et les voies
motrices effrentes (noir).
146
Lexamen neurologique
facile
Membres suprieurs
Il y a quatre nerfs qui sont souvent atteints au membre suprieur. Le dficit sen-
sitif correspondant est illustr au niveau des doigts pour les nerfs mdian, ulnaire
et radial (figures21.2a et 21.2b), au niveau du bras pour le nerf axillaire (figu-
re21.2c). Le dficit sensitif peut stendre au-del de la zone centrale illustre.
Vous retiendrez la disposition des dermatomes des membres suprieurs en
vous souvenant que le majeur est innerv par C7 (figure21.3).
Membres infrieurs
Un dficit sensitif est observ le plus souvent dans le territoire des nerfs suivants:
n nerf cutan latral de la cuisse (nerf fmorocutan) [figure21.4a];
n nerf pronier commun (ou nerf pronier latral) [figure21.4b];
n nerf fmoral (nerf crural) [figure21.4c];
n nerf sciatique (figure21.4d).
Les dermatomes les plus souvent intresss sont L4, L5 et S1.
Une danse illustre par la figure21.5 vous aidera retenir les dermatomes
du membre infrieur.
Dermatomes
Une vue densemble de linnervation radiculaire est donne dans la figure21.6.
Les dermatomes cls retenir sont indiqus en rouge.
21. Sensibilit 147
a
Figure 21.2a
Dficit sensitif la main: nerf mdian (rouge), nerf ulnaire (noir).
b
Figure21.2b
Dficit sensitif la main: nerf radial.
148
Lexamen neurologique
facile
c
Figure 21.2c
Dficit sensitif du bras: nerf axillaire.
C4
T2 T3
C5
T1
C6
C7 C8
Figure 21.3
Dermatomes du membre suprieur.
21. Sensibilit 149
a b
c d
Figure 21.4
Dficits sensitifs du membre infrieur: a. Nerf cutan latral de la cuisse.
b. Nerf pronier commun. c.Nerf fmoral. d. Nerf sciatique.
150
Lexamen neurologique
facile
a b c
L1 L2 L3
d e f
L4 L5 S1
Figure 21.5
Comment faire la danse des dermatomes:
Commencez avec vos mains sur vos poches (L1),
portez vos mains en dedans sur la face interne de
vos cuisses (L2), puis en dehors et en bas ct de
vos genoux (L3), puis en dedans et en bas sur la
g face interne de vos mollets (L4), puis en dehors sur
la face externe de vos mollets (L5), puis montrez la
S5 plante de vos pieds (S1), puis votre fesse (S5).
C4
C5 T2 C5
T2 T5 T2
T10 L1
T1 T12 S3 T1
S4
C6 S5 C6
C7 L2 C7
C8 L3 C8
S2
L4 L4
L5 L5
S1 S1
C4
T2
T2
T10
S5
C7 C7
L5
L5
S1 S1
b
Figure 21.6
a. Vue densemble des dermatomes. b. Dermatomes cls retenir.
152
Lexamen neurologique
facile
Figure 21.7
Lieux o tester la sensibilit vibratoire.
Figure 21.8
Comment tester le sens de position.
Testez et vrifiez: le patient ayant les yeux ferms, dplacez le doigt vers le
haut et vers le bas. Commencez par des dplacements amples puis rduisez pro-
gressivement lamplitude jusqu ce que des erreurs soient commises. Testez les
articulations distales avant les articulations proximales.
n Au membre suprieur: articulation interphalangienne proximale, mtacarpo-
phalangienne, poignet, coude, paule.
noter
Lamplitude des mouvements normalement dtects est peine visible.
noter
Le test de Romberg explore le sens de position articulaire (voir le chapitre4).
Erreurs frquentes
Assurez-vous que vous tenez le doigt ou lorteil par les faces latrales (figure21.8)
et non par longle et la pulpe, auquel cas vous testeriez lapprciation de la pres-
sion en mme temps que le sens de position.
La piqre
Utilisez une pingle de neurologue ou dfaut de tailleur ou une pingle de
sret pas une aiguille hypodermique ou un btonnet rompu. Si une aiguille
hypodermique est utilise (non recommand), elle doit tre mousse avant
usage. Dbarrassez-vous de lpingle aprs usage.
Essayez de produire un stimulus de mme intensit chaque fois.
Montrez: montrez au patient ce que vous allez faire. Expliquez-lui que vous
voulez quil vous dise si la sensation de piqre est aigu ou mousse. Touchez
154
Lexamen neurologique
facile
une rgion normale avec lpingle puis une rgion normale avec lextrmit
mousse de lpingle.
Le test: demandez au patient de fermer les yeux, puis appliquez au hasard
des stimulations pointues et mousses et notez les rponses.
noter
Pendant que vous tudiez la piqre, pensez au schma que vous feriez de vos
constatations en vue de la rdaction de vos notes (figure21.2).
Le tact lger
Utilisez un morceau de coton. Certain prfrent se servir du bout du doigt. Mettez-
le en contact brivement avec la peau. Essayez dappliquer des stimulations com-
parables. vitez de traner le stimulus sur la peau et de chatouiller le patient.
Montrez: le patient ayant les yeux ouverts, montrez-lui que vous allez tou-
cher une rgion de sa peau. Demandez-lui de dire oui chaque fois quil sent
le contact.
Testez: demandez au patient de fermer les yeux; procdez comme pour la
piqre. Appliquez les stimulations des intervalles irrgulirement espacs.
Contrlez: notez l-propos des rponses des stimulations irrgulirement
espaces. Il est souvent utile de faire une pause de 10 20s.
Situations particulires
Rgion sacre: elle nest pas examine de faon courante. Cependant, il est
essentiel de tester la sensibilit de la rgion sacre chez tout patient ayant:
n des symptmes urinaires ou intestinaux;
n un dficit bilatral des membres infrieurs;
n un dficit sensitif des deux membres infrieurs;
n une ventuelle lsion du cne mdullaire ou de la queue-de-cheval.
21. Sensibilit 155
La sensibilit thermique
Le dpistage
Il est utile de demander au patient si le diapason lui parat froid lorsquil est
appliqu sur les pieds ou sur les mains.
Lexamen mthodique
Remplissez deux tubes avec de leau chaude et de leau froide. Idalement, la
temprature de leau doit tre contrle, mais habituellement leau chaude et
leau froide du robinet conviennent. Essuyez les tubes.
Montrez: Je veux que vous me disiez si je vous touche avec le tube chaud
[touchez une zone cutane normale avec le tube chaud] ou avec le tube froid
[touchez une zone cutane normale avec le tube froid].
Testez: appliquez le chaud ou le froid au hasard sur les mains, les pieds ou
toute zone dintrt.
Contrlez: lapplication des stimulations au hasard permet de tester latten-
tion du patient.
Erreurs frquentes
l En gnral: commencer en proximal plutt quen distal.
l Sensibilit vibratoire et sens de position: explication inadquate, test prcipit,
sans contrle.
l Piqre: saignement (aiguille non mousse), pression ingale, peau calleuse.
noter
La cheville, le genou, laine et laisselle sont des rgions trs sensibles.
Autres modalits
La discrimination de deux points
Cela ncessite un compas pointe sche dont les pointes sont mousses.
Montrez: Je vais vous toucher soit sur deux points en mme temps [touchez
une rgion normale avec les deux pointes trs cartes, le patient regardant], soit
en un seul point [touchez avec une seule pointe]. Maintenant, fermez les yeux.
Testez: rduisez graduellement la distance entre les pointes, en touchant
avec une ou deux pointes. Notez lcart auquel le patient choue distinguer
une pointe de deux pointes.
Contrlez: une squence au hasard de une ou deux pointes vous permet
dvaluer la fiabilit des rponses:
n normal: index 5mm; auriculaire 7mm; gros orteil 10mm.
N.B.Trs variable selon lpaisseur de la peau.
Comparez les deux cts.
156
Lexamen neurologique
facile
noter
Il est trs facile de senliser lors de lexamen de la sensibilit. Voici quelques conseils
pour un examen rapide de la sensibilit:
l testez dabord la sensibilit vibratoire, puis la temprature (avec le froid du dia-
pason), puis le sens de position, ensuite la piqre. Testez le tact lger en dernier;
l allez de distal en proximal;
rgion normale;
l gardez en mmoire une image mentale de ce que vous avez trouv.
Autres tests
Inattention (ngligence) sensitive
Demandez au patient de dire de quel ct vous le touchez (avec le coton ou
une pingle). Touchez-le du ct droit puis du ct gauche. Sil est capable de
percevoir chacune de ces stimulations indpendamment, touchez-le des deux
cts en mme temps.
niveau de la lsion o les fibres croisent la ligne mdiane; les autres moda-
lits de la sensibilit sont prserves (dissociation de la sensibilit) vu
dans la syringomylie (figure22.3c);
l syndrome cordonal postrieur : perte du sens de position et de la sensibilit vibra-
Territoire dun
Oui
seul nerf ?
Non Mononeuropathie
Territoire dune
Oui
seule racine ?
Non Radiculopathie
Oui Polyneuropathie
Non Polyneuropathie
Lsion de la
Face controlatrale Oui capsule interne
Lsion du tronc
crbral
Figure 22.1
Approche simplifie dun dficit sensitif.
Figure 22.2
Dficit en gants et en chaussettes.
LCT PC
vs, jps
It, pp
temp
ACT STT
x vs vs jps
x It
x pp
x temp
all
modalities
x vs x jps vs jps
a b
Figure 22.3
Dficits sensitifs associs une lsion mdullaire: a. Lsion transverse
complte. b. Hmisection de la moelle.
160
Lexamen neurologique
facile
x pp
x temp
vs
jps
It
It
pp
temp
x vs x jps x vs x jps
c d
x It
x pp
Figure 22.3
x temp
Dficits sensitifs associs
une lsion mdullaire: c.
vs jps vs jps Lsion centromdullaire. d.
Lsion cordonale postrieure.
e e. Syndrome spinal antrieur.
22. Sensibilit 161
x It
x pp
x temp x vs
x jps
x It x It
x pp x pp
x temp x temp
f g
Figure 22.3
Dficits sensitifs associs une lsion mdullaire: f. Lsion du tronc crbral.
g. Dficit sensitif thalamique.
n Lsion dun seul nerf. Causes habituelles: neuropathies canalaires. Plus fr-
quentes dans le diabte, larthrite rhumatode, lhypothyrodie. Peut tre lex-
pression dune neuropathie plus diffuse.
n Lsions de plusieurs nerfs: mononeuropathie multiple. Causes habituelles :
vascularite ou expression dune neuropathie plus diffuse.
n Lsion dune racine. Causes habituelles : compression par la protrusion dun
disque intervertbral. Causes rares : tumeur (par exemple neurofibrome).
n Polyneuropathie (voir le chapitre20). Causes habituelles: diabte, carence en
vitamine B1 lie lalcool, mdicaments (par exemple vincristine); parfois
aucune cause nest trouve. Causes plus rares: syndrome de Guillain-Barr,
neuropathies hrditaires (par exemple maladie de Charcot-Marie-Tooth), vas-
cularite, autres carences vitaminiques, notamment B12.
n Moelle:
l section complte. Causes habituelles: traumatisme, compression mdullaire
par une tumeur (le plus souvent mtastase vertbrale), spondylite cervicale,
mylite aigu transverse, sclrose en plaques. Causes plus rares: tumeurs
intrarachidiennes (par exemple mningiome), abcs intrarachidien, mylite
post-infectieuse (habituellement virale);
l hmisection. Causes habituelles: comme pour section complte;
noter
La diversit des causes possibles pour les divers types de dficit sensitif souligne
limportance de lhistoire pour donner du sens aux constatations cliniques.
23 Coordination
Donnes de base
Une combinaison coordonne dune srie dactions motrices est ncessaire pour
produire un mouvement rgulier et prcis; cela requiert lintgration dun rtro-
contrle sensitif avec leffrence motrice. Cette intgration survient principale-
ment dans le cervelet.
Lorsquil existe un dficit moteur, les tests de la coordination doivent tre inter-
prts avec prudence et risquent de ne pas tre informatifs si le dficit est notable.
La perte du sens de position articulaire peut produire de lincoordination
(ataxie sensitive). Le trouble est notablement aggrav par la fermeture des yeux.
Le sens de position doit tre test avant ltude de la coordination.
Membres suprieurs
Demandez au patient dtendre les bras sur le ct et demandez-lui de fermer
les yeux. Dites-lui de maintenir les bras dans cette position. Ensuite, exercez sou-
dainement une pousse vers le bas ou vers le haut.
Le test doigt-nez
Tenez votre doigt environ une longueur de membre suprieur en face du
patient. Demandez-lui de toucher votre doigt avec son index, puis de toucher
son nez (figure23.1). Quand il a fait cela correctement, demandez-lui de rpter
le mouvement plus vite. Observez la prcision et la rgularit du mouvement.
Mouvements successifs
Demandez au patient de taper une main sur le dos de lautre rapidement et
rgulirement (montrez).
Demandez au patient de tourner sa main comme pour ouvrir une porte ou
pour dvisser une lampe (montrez).
Demandez au patient de taper alternativement le dos de sa main droite avec
la paume puis le dos de sa main gauche. Rpter avec lautre main (montrez).
Membres infrieurs
Test talon-genou
Le patient tant allong, demandez-lui de lever la jambe, de mettre le talon sur
le genou, puis de le descendre le long de la crte tibiale (figure23.2). Observez
la prcision et la rgularit du mouvement.
164
Lexamen neurologique
facile
Figure 23.1
Le test doigt-nez.
Figure 23.2
Le test talon-genou.
Erreurs frquentes
l Ne laissez pas le patient descendre le long du tibia avec sa cheville faisant effet
de rail, ce qui peut masquer lincoordination.
Le tronc
Demandez au patient de passer de la position allonge la position assise
sans saider de ses mains. Tombe-t-il dun ct?
Test doigt-nez
n Le patient excute la tche rapidement de faon prcise: normal.
n Le patient dveloppe un tremblement lapproche du but: tremblement
intentionnel; le doigt dpasse la cible: hypermtrie ou dysmtrie.
Mouvements successifs
n Dsorganisation des mouvements de la main avec amplitude excessive des
mouvements du coude; irrgularit des mouvements effectus sans rythme.
Comparez les deux cts; ces anomalies indiquent une incoordination cr-
belleuse. Souvent, lanomalie est entendue comme le son dune frappe au lieu
du son dun tapotement.
noter
Un lger dficit li une atteinte du neurone moteur suprieur altre la fluence de
mouvements rapides rpts. Cependant, les mouvements nont pas une ampli-
tude exagre.
Test talon-genou
n Dsorganisation du mouvement, le talon tombant en dehors de la crte tibiale
et le genou allant dun ct lautre.
166
Lexamen neurologique
facile
noter
Les tests doigt-nez et talon-genou peuvent aussi indiquer une perte du sens de
position articulaire. Dans ce cas, le mouvement initial est prcis, mais sa ralisation
est perturbe par la fermeture des yeux; cela indique un trouble du sens de posi-
tion articulaire.
Le tronc
n Lepatient est incapable de passer de la position allonge la position assise
sans tomber dun ct: ataxie du tronc. Cela est associ une ataxie de la
marche (chapitre4).
Donnes de base
Une bonne connaissance des mouvements anormaux ncessite de les avoir vus
chez des patients. Si vous disposez du vocabulaire adquat, vous pouvez dcrire
la plupart des mouvements anormaux. Cependant, plusieurs experts vont
dcrire le mme mouvement de faon diffrente de ce fait, les revues consa-
cres aux mouvements anormaux sont livres avec une vido pour illustrer le
mouvement!
Chez la plupart des patients ayant des mouvements anormaux, le diagnostic
repose sur une description prcise du phnomne clinique.
Il y a souvent un chevauchement considrable entre les syndromes et plu-
sieurs types de mouvements anormaux sont souvent vus chez le mme patient
par exemple tremblement et dystonie chez un parkinsonien trait.
Lanatomie des noyaux de la base est complique et les diagrammes illustrant
les connexions entre les diverses structures deviennent plus complexes avec les
progrs de la recherche. Les corrlations neuroanatomiques ont un intrt clini-
que limit, car la plupart des troubles du mouvement sont classs en tant que
syndromes plutt que sur des bases anatomiques. Il existe cependant des corr-
lations bien tablies entre un syndrome parkinsonien unilatral d une lsion
de la substance noire controlatrale et un hmiballisme unilatral d une lsion
du noyau sous-thalamique controlatral ou de ses connexions.
Pour valuer un trouble du mouvement, trois aspects doivent tre considrs:
1. phnomnes positifs:
l les positions anormales maintenues;
2. phnomnes latents: les phnomnes anormaux qui peuvent tre rvls par
diverses manuvres (par exemple rigidit en testant le tonus ou posture
anormale provoque par lcriture dans la crampe de lcrivain);
3. phnomnes ngatifs: la difficult excuter des mouvements, par exemple
une lenteur linitiation des actions (bradykinsie).
Rapide
BALLISME
VITESSE DU MOUVEMENT
ATHTOSE
CHORE
DYSTONIE
Lent
Nul Importante
AMPLITUDE DU MOUVEMENT
Figure 24.1
Il y a un chevauchement considrable entre chore et athtose, chore et
hmiballisme, chore et dystonie.
Dyskinsies : terme utilis pour dcrire les mouvements lis la prise de neuro-
leptiques; utilis particulirement pour dcrire des mouvements de la bouche
et de la face (dyskinsies orofaciales).
Dystonies : cocontraction des agonistes et des antagonistes qui peut conduire
au maintien intermittent ou persistant de postures anormales. La position
maintenue est habituellement en flexion ou en extension extrme.
Hmiballisme : mouvements violents de projection, irrguliers, intressant un
ct. La distinction avec une chore svre est difficile.
Secousses myocloniques : contraction extrmement brve dun groupe muscu-
laire provoquant une secousse involontaire sans objet du membre atteint.
Myoclonies ngatives : perte brve, soudaine et irrgulire du tonus musculaire
observe lorsquun membre est maintenu tendu. La forme la plus habituelle
est lastrixis.
Tic : action rptitive, strotype et irrsistible, voquant gnralement une
action volontaire rpte.
Tremblement : mouvement alternatif rpt.
b
Figure 24.2
a. Recherche dun tremblement. b. Recherche dun tremblement.
Figure 24.3
La spirale dArchimde.
n lever les coudes sur le ct et pointer ses index lun prs de lautre en face de
son nez (figure24.2b);
n effectuer le test doigt-nez (chapitre23).
Sil y a un tremblement, notez sa frquence, son amplitude (fin, modr, ample),
la partie du corps intresse. Cherchez un tremblement de la langue (chapitre13).
Testez les mouvements oculaires (chapitre9).
Testez le tonus (chapitre16).
Pour tester le tonus dun membre suprieur, il est souvent utile de demander
au patient dlever et dabaisser successivement lautre membre suprieur.
Testez les mouvements successifs rapides. Demandez au patient de:
n runir rapidement les pulpes du pouce et de lindex (montrez);
n toucher rapidement le pouce tour tour avec chacun des autres doigts
(montrez);
n battre rapidement la mesure avec la pointe du pied.
Observez la rapidit des mouvements, la survenue dinterruptions; comparez
les deux cts.
Testez la marche (chapitre4).
Testez lcriture.
Demandez au patient:
n dcrire son nom et son adresse;
n de dessiner la spirale dArchimde (figure24.3).
Demandez au patient deffectuer toute manuvre dont il dit quelle peut
dclencher le mouvement anormal.
24. Mouvements anormaux 171
Phnomnes ngatifs
n Immobilit de la face.
Tte
Phnomnes positifs
Position
n Tte tourne dun ct: torticolis.
n Tte penche en avant: antrocolis.
n Tte penche en arrire: rtrocolis.
Mouvement
n
Mouvement rythmique de la tte: tremblement du chef dcrit comme
oui-oui (secousses antropostrieures) ou non-non (dun ct lautre).
noter
Souvent, plusieurs types de tremblement coexistent.
Astrixis
n Secousses irrgulires des mains vues spcialement dans la position illustre
dans la figure 24.2.
172
Lexamen neurologique
facile
Posture anormale
n Lorsquun membre se maintient, mme de faon transitoire, dans une posi-
tion anormale avec cocontraction des agonistes et des antagonistes: posture
dystonique. Habituellement, le membre suprieur est en abduction lpaule,
tendu au coude, et en position de pronation extrme avec les doigts
tendus. Le membre infrieur est habituellement tendu la hanche et au
genou, en inversion la cheville avec les orteils flchis.
noter
Essayez de prendre vous-mmes ces positions pour comprendre quoi elles res-
semblent (et pourquoi les patients les trouvent inconfortables).
Autres mouvements anormaux (comme ils ont t dcrits plus haut). Dcrivez
le type de mouvement observ:
n myoclonies;
n chore;
n hmiballisme;
n tics;
n athtose.
Phnomnes latents
Lors de la marche, on peut observer la survenue ou laugmentation de:
n tremblement de repos;
n posture dystonique;
n mouvements choriques.
Le test doigt-nez peut rvler:
n un tremblement daction;
n un tremblement intentionnel (voir plus haut);
n des myoclonies: myoclonies daction.
Et augmenter:
n des mouvements choriques.
Tonus
n Le signe de la roue dente peut ntre trouv que lorsque lautre membre
suprieur est lev et abaiss successivement.
criture
n Lcriture se ralentit progressivement, la main se crispe et le patient tient sou-
vent le stylo dune manire inhabituelle: crampe de lcrivain.
24. Mouvements anormaux 173
La spirale dArchimde
n Spirale trs serre, se terminant en cercle: suggre un syndrome parkinsonien.
n Spirale trs large, tremble: suggre un syndrome crbelleux ou un tremble-
ment essentiel.
Phnomnes ngatifs
n Rigidit:
en tuyau de plomb ou en roue dente.
n Bradykinsie:lenteur linitiation des mouvements.
n Diminution du ballant du membre suprieur la marche (voir le chapitre4).
Tremblement (frquent)
n Tremblement de repos: lment du syndrome akintorigide (voir plus haut).
n Tremblement postural et tremblement daction. Causes frquentes: trem-
blement essentiel (dit aussi familial sil existe une histoire familiale); exag-
ration du tremblement physiologique (pouvant tre caus par une
hyperthyrodie, un traitement par un agoniste. Causes plus rares : insuffi-
sance hpatique, insuffisance rnale, sevrage alcoolique.
n Tremblement intentionnel: indique une affection crbelleuse (voir le
chapitre23).
Chore (rare)
Cause habituelle
n Traitement mdical de la maladie de Parkinson (surdosage).
Causes plus rares
n Maladie de Wilson (cherchez une atteinte hpatique et un anneau de Keiser-
Fleischer sur la corne.
174
Lexamen neurologique
facile
Hmiballisme (rare)
n Lsion du noyau sous-thalamique controlatral ou de ses connexions. Cause
habituelle: accident vasculaire crbral.
Dystonie (rare)
Intressant seulement une partie du corps: dystonie focale
n Torticolis spasmodique isol.
n Crampe de lcrivain isole.
Causes habituelles
n Dystonies focales et segmentaires: idiopathique, neuroleptiques, surdosage
en mdicaments antiparkinsoniens.
n Dystonie gnralise. Causes habituelles : comme pour la chore. Cause rare:
dystonia musculorum deformans.
Tics
Habituellement isols; parfois associs de la coprolalie: maladie de Gilles de la
Tourette.
Myoclonies
Peuvent tre associes dautres mouvements anormaux, notamment chore et
dystonie.
Peuvent tre associes nombre dencphalopathies mtaboliques, lpilepsie
(pilepsie myoclonique), des maladies neurologiques rares, telles que la maladie
de Creutzfeldt-Jakob ou le syndrome des myoclonies post-anoxiques.
Autres
n Dyskinsies buccofaciales: habituellement, complication tardive dun traite-
ment neuroleptique. Parfois composantes dun syndrome class avec la chore.
24. Mouvements anormaux 175
Les signes dcrits dans ce chapitre sont cherchs dans des circonstances
particulires:
1. rflexes archaques;
2. rflexes cutans;
3. signes dirritation mninge;
4. signes divers.
1. Rflexes archaques
Rflexe de la moue
Ce quil faut faire
Demandez au patient de fermer les yeux. Tapez lgrement la bouche avec le
marteau rflexe (ou avec le doigt).
Rflexe palmomentonnier
Ce quil faut faire
Grattez rapidement le centre de la paume de la main du patient et regardez
le menton.
Rflexe de prhension
Ce quil faut faire
Placez vos doigts dans la main du patient puis retirez votre main en deman-
dant au patient de la laisser aller.
2. Rflexes cutans
Rflexe crmastrien
Ce rflexe peut tre cherch chez les hommes. La face interne de la partie sup-
rieure de la cuisse est stimule de haut en bas. On observe le mouvement du testi-
cule dans le scrotum. Une contraction du crmastrien lve le testicule de ce ct.
n Affrences : nerf crural L1, L2.
n Effrence: L1, L2.
Rflexe anal
Ce quil faut faire
Le patient est couch sur le ct avec les jambes flchies. Grattez lgrement la
marge de lanus avec un btonnet.
n regardez les membres infrieurs pour voir sil survient une flexion des hanches
et des genoux.
noter
Une lymphadnopathie cervicale ou une pharyngite svre peuvent simuler une
raideur de la nuque, mais la raideur est habituellement seulement en flexion et les
signes physiques de ces affections sont facilement trouvs.
Figure 25.1
Signe de Brudzinski.
Figure 25.2
Signe de Kernig.
180
Lexamen neurologique
facile
Le signe de Lhermitte
La flexion en avant du cou provoque une sensation de dcharge lectrique descen-
dant habituellement le long du rachis. Le patient peut se plaindre spontanment
de ce phnomne ou vous pouvez le chercher en flchissant le cou. Parfois, les
patients ont la mme sensation lors de lextension (signe de Lhermitte inverse)
Cela indique une pathologie cervicale habituellement, dmylinisation. Ce
signe peut aussi tre observ en relation avec une mylopathie cervicarthrosique
ou une tumeur intrarachidienne cervicale.
Figure 25.3
lvation du membre infrieur en extension (signe de Lasgue).
Le patient tant allong plat sur le lit, soulevez le membre infrieur en tenant
la cheville. Notez langle atteint et une ventuelle diffrence entre les deux cts.
n Normal 90; moins chez les patients gs.
n Une limitation accompagne de douleur rachidienne suggre une compression
radiculaire.
Figure 25.4
Test dimpulsion de la tte. a. La tte du patient est tourne rapidement vers la
gauche notez que les yeux maintiennent la fixation normal. b. La tte du
patient est tourne rapidement vers la droite notez que les yeux doivent faire
une saccade pour rcuprer la fixation anomalie du systme vestibulaire
priphrique droit.
n Les yeux tournent avec la tte et ensuite doivent revenir rapidement dans la posi-
tion convenable pour voir lobjet distance (saccade corrective; figure25.4b):
cela indique une lsion vestibulaire priphrique du ct vers lequel la tte a t
tourne.
Ce test est trs spcifique dune lsion du systme vestibulaire priphrique.
Cause habituelle de lsion vestibulaire priphrique unilatrale: neuronite
vestibulaire.
26 Le systme nerveux
autonome
Donnes de base
Le systme nerveux autonome comprend le systme sympathique et le systme
parasympathique.
Effrences
n Systme sympathique: T1-L2.
n Systme parasympathique: nerfs crniens III, VII, IX, Xet S2-S4.
Lexamen du systme autonome au lit du malade est limit.
Les anomalies de la fonction vsicale et de la fonction intestinale seront envi-
sages part (voir plus loin).
Tableau 26.1
Pouls et pression artrielle.
Test Normal Anormal
Pouls au repos 60100 Tachycardie: anomalie
parasympathique
Frquence cardiaque en rponse Maxmin 15/min Absence de variation:
respiration 10/min anomalie parasympathique
Frquence cardiaque en rponse Augmentation 11/min Absence de rponse:
lorthostatisme (les 15premiers anomalie parasympathique
battements)
Pression artrielle en rponse Baisse 30/15mmHg Chute excessive: anomalie
lorthostatisme sympathique
Frquence cardiaque en rponse Augmentation pendant Frquence stable pendant:
Valsalva anomalie sympathique
Diminution aprs Frquence stable aprs:
anomalie parasympathique
Peau
n Rouge et chaude avec dfaut de sudation: lsion sympathique.
Erreurs frquentes
l Des mdicaments peuvent interfrer avec les tests de la fonction autonome: par
exemple, les btabloquants et les anticholinergiques bloquent des fonctions du
systme nerveux autonome.
l Certaines affections mdicales telles quune pneumonie ou une anmie ont un
quantit durine sans rsidu. Priode de contrle urinaire. Tonus anal nor-
mal. Signes de libration frontale (voir le chapitre25).
l Survient en cas de dmence, dhydrocphalie pression normale, de
tumeur frontale.
Vessie spinale
l Initialement rtention durine mictions par regorgement (incontinence).
Donnes de base
Le niveau de conscience: examen du patient
inconscient et du patient confus
Le systme rticul activateur du tronc crbral maintient une conscience nor-
male. Les processus qui perturbent cette fonction ont pour consquence une
altration de la conscience.
Cela peut rsulter (figure27.1):
n dune encphalopathie diffuse: trouble gnralis de la fonction crbrale
intressant lensemble du cerveau y compris le systme rticul activateur;
Hmisphre
crbral
Tente du
cervelet
Systme
rticul
activateur
Tronc crbral
a b
c d
Figure 27.1
Sige des lsions entranant les troubles de la conscience: a. Structures.
b. Encphalopathie diffuse. c. Lsions sus-tentorielles. d. Lsions sous-tentorielles.
188
Lexamen neurologique
facile
n de lsions sus-tentorielles: soit lsions massives soit lsions entranant une dis-
torsion du tronc crbral engagement (voir plus bas);
n de lsions sous-tentorielles: intressant directement le tronc crbral.
La prise en charge des patients dont la conscience est altre comporte:
n la ranimation (comportant une part dexamen pour savoir comment
ranimer);
n lexamen.
Lexamen dun patient inconscient doit:
n dcrire de faon reproductible le niveau de la conscience de telle sorte que le
rsultat puisse tre compar avec celui dautres observateurs;
n identifier lun des trois syndromes cits plus haut;
n sefforcer didentifier une cause, ce qui ncessite souvent des investigations
complmentaires.
Les termes utiliss pour dcrire les degrs daltration de la conscience
somnolence, confusion, stupeur, coma font partie du langage courant et sont
utiliss avec une signification diffrente selon les observateurs. Il est donc prf-
rable de dcrire le niveau de conscience dans chaque cas particulier selon la
terminologie dcrite plus bas.
Il est trs important denregistrer et de suivre le niveau de conscience et les
signes physiques associs. Notez toujours vos constatations.
Lchelle du coma de Glasgow est une mthode rapide, simple, fiable de sur-
veillance du niveau de conscience. Elle comprend trois mesures: ouverture des
yeux, meilleure rponse motrice, meilleure rponse verbale.
Chez les patients dont la conscience est altre, lhistoire peut tre obtenue
des amis, des parents, des voisins, des soignants, des ambulanciers.
Les vtements (incontinence?), les bijoux (bracelet ou collier dalarme), des
documents prsents dans les affaires personnelles sont des tmoins silencieux
qui peuvent aider (figure27.2).
Engagement (hernie)
Un engagement est ce qui survient lorsquune partie du cerveau fait une hernie
travers un orifice rigide:
1. engagement de luncus et du lobe temporal travers lorifice de la tente du
cervelet qui spare le cerveau du cervelet;
2. engagement central : refoulement du cerveau travers lorifice de la tente du
cervelet.
Il y a une progression caractristique des signes dans les deux types
dengagement.
noter
Les signes dengagement se surimposent aux signes dus la masse sus-tentorielle
provoquant lengagement et sont progressifs.
27. Le patient inconscient 189
Fivre
(mningite,
Traumatisme
encphalite)
crnien
Respiration,
Morsure de la odeur actonique
langue (pilepsie) (diabte, alcool)
Informations
personnelles
Traces de
piqres
(overdose)
Agenda, bracelet
(diabte, pilepsie)
Hpatomgalie,
ascite
(encphalopathie
hpatique)
Traces de
piqres
Rash purpurique (diabte)
(mningite
mningococcique) Flacon vide
(overdose)
Figure 27.2
Indices diagnostiques chez le patient inconscient.
1. Engagement de luncus
Ce qui se produit
Une masse unilatrale pousse le lobe temporal ipsilatral travers lorifice de la
tente du cervelet, comprimant le III ipsilatral, puis le msencphale controla-
tral et ventuellement la totalit du tronc crbral. Lorsque la circulation du
liquide cphalorachidien (LCR) est interrompue, le processus est acclr par
une augmentation de la pression intracrnienne.
190
Lexamen neurologique
facile
Signes physiques
Prcocement:
n dilatation de la pupille ipsilatrale et signes de la masse sus-tentorielle.
Plus tard:
n hmiplgie ipsilatrale;
n progressivement, ptsis et paralysie du III;
n respiration de Cheyne-Stokes.
Encore plus tard:
n ttraparsie;
n dilatation bilatrale des pupilles, pupilles fixes aractives;
n respiration erratique;
n dcs;
n la progression est habituellement rapide.
2. Hernie centrale
Ce qui se produit
Une masse sus-tentorielle exerce une pouss axiale sur le diencphale (thalamus
et structures associes situes entre les hmisphres crbraux et le msencphale)
travers lorifice de la tente du cervelet. Il en rsulte une compression dabord du
msencphale puis du pont et du bulbe.
Signes physiques
Prcocement:
n respiration erratique;
n pupilles petites ractives;
n augmentation du tonus des membres;
n signe de Babinski bilatral.
Plus tard:
n respiration de Cheyne-Stokes;
n rigidit de dcortication.
Encore plus tard:
n pupilles fixes dilates;
n rigidit de dcrbration;
n la progression est habituellement plus lente.
B. Respiration (breathing) Sassurer que la respiration est suffisante pour permettre une
oxygnation suffisante (mesurer les gaz du sang si ncessaire);
oxygne et respiration assiste si ncessaire
C. Circulation Contrlez ltat circulatoire; prenez le pouls et la pression
artrielle
D. Diabte Contrlez la glycmie: Dextrostix; si non disponibles administrez
50ml de srum glucos 50% si le trouble de la conscience peut
tre d une hypoglycmie
D. Mdicaments (drugs) Pensez une overdose opiace; donnez de la naloxone si indiqu
E. pilepsie Observez sil existe des crises ou une morsure de la langue;
contrler les crises
F. Fivre Cherchez sil y a de la fivre, une raideur de la nuque, le rash
purpurique dune mningite mningococcique
G. Glasgow Coma Scale Notez le score sur 15 (tableau27.1); notez les sous-scores
(oculaire/verbal/moteur) et le total
H. Hernie Y a-t-il des signes dengagement (voir plus haut lvaluation
neurochirurgicale rapide)?
I. Investigations
N.B. Surveillez le pouls, la pression artrielle, la frquence et formule respiratoire, la temprature, lchelle du
coma de Glasgow.
Examen
Il a pour but de:
n trouver ou exclure des anomalies neurologiques focales;
n chercher un syndrome mning;
n dterminer le niveau de conscience et ltat fonctionnel neurologique.
Posture et mouvement
Ce quil faut faire
Regardez le patient: au mieux du pied du lit.
n Le patient est-il immobile ou bouge-t-il?
Sil bouge:
n les quatre membres bougent-ils galement?
n sa posture est-elle symtrique?
n existe-t-il des mouvements anormaux?
Tableau 27.1
Lchelle du coma de Glasgow.
Score
Ouverture des yeux
Spontanment 4
Sur stimulation verbale 3
la douleur 2
Aucune 1
Meilleure rponse verbale
Orient et converse 5
Dsorient et converse 4
Mots inappropris 3
Mots incomprhensibles 2
Pas de rponse 1
Meilleure rponse motrice
Excute les consignes 6
Localise la douleur 5
Flexion-retrait la douleur 4
Flexion anormale (rigidit de dcortication) [figure27.3a] 3
Extension anormale (rigidit de dcrbration) [figure27.3b] 2
Pas de rponse 1
Total
n Tte
incline dun ct et flexion du membre suprieur: hmiparsie.
n Secoussesbrves durant moins de 1s des membres suprieurs ou infrieurs:
myoclonies.
a b
Figure 27.3
Posture anormale: a. Dcortique. b. Dcrbre.
Erreurs frquentes
Une aphasie portant sur la comprhension ou lexpression peut tre mconnue
do une erreur dans lapprciation du niveau de conscience et la non-
reconnaissance dune smiologie focale de lhmisphre dominant (voir le chapitre2).
Tte et cou
Ce quil faut faire et ce que vous trouvez
n Recherchez sur la tte des traces de traumatisme.
n Percutez le crne (comme pour le thorax): une fracture peut donner un bruit
de pot fl .
n Regardez les oreilles et le nez: coulement de LCR ou saignement? Examinez
les tympans pour chercher une otite moyenne.
n Recherchez une raideur de la nuque (voir le chapitre25).
Lorsquil existe un traumatisme, diffrez cette recherche jusqu ce quune
lsion du rachis cervical ait t limine.
Paupires
Ce quil faut faire et ce que vous trouvez
Regardez les paupires:
n souvrent-elles et se ferment-elles spontanment?
n demandez au patient douvrir et de fermer les yeux;
n testez la rponse la douleur: les yeux se ferment-ils?
n y a-t-il un quelconque mouvement des paupires?
n la motilit palpbrale est-elle symtrique?
n y a-t-il un ptsis?
n y a-t-il un dficit facial?
Pupilles
Ce quil faut faire
Regardez les pupilles:
n notez leur taille en millimtres;
n testez les rflexes la lumire direct et consensuel (voir le chapitre7).
Fond dil
Examinez le fond dil (chapitre8.) Examinez particulirement la tte du nerf
optique: dme (rare) ou hmorragies sous-hyalodiennes.
27. Le patient inconscient 195
Tableau 27.2
Examen des pupilles.
gales? Taille? Ractivit Cause
Pupilles gales Punctiforme Opiacs ou lsion du pont
Petites Ractives Encphalopathie mtabolique
Moyennes Fixes Lsion msencphalique
Ractives Encphalopathie mtabolique
Pupilles ingales Dilates Aractives Lsion du III N.B.Engagement
Petites Ractives Syndrome de Horner
Erreurs frquentes
l Labsence ddme papillaire nexclut pas une lvation de la pression
intracrnienne.
Mouvements oculaires
Ce quil faut faire
Observez les mouvements oculaires:
n les yeux vous regardent-ils?
n suivent-ils un objet en mouvement tel quun stimulus lumineux?
n bougent-ils ensemble (conjugus) ou indpendamment (dysconjugus)?
n ne bougent-ils pas du tout?
n quelle est leur position?
Effectuez la manuvre des yeux de poupe (voir plus bas).
l Limitation des mouvements dun il dont la pupille est dilate, avec conser-
Systme moteur
Ce quil faut faire
valuez le tonus des quatre membres (voir le chapitre16):
n est-il symtrique?
valuez la motilit de chaque membre. Regardez les mouvements sponta-
ns des membres:
n sont-ils symtriques?
Demandez au patient de mobiliser les membres:
Sil coopre: testez la force musculaire de la faon habituelle.
Sinon, pressez larticulation de votre pouce sur son sternum:
n y a-t-il un mouvement adapt vers la stimulation douloureuse?
n la douleur dclenche-t-elle une flexion des membres suprieurs?
n la douleur dclenche-t-elle une extension des membres suprieurs et infrieurs?
n ces rponses sont-elles asymtriques?
En labsence de rponse cette stimulation, appliquez une pression sur lan-
gle interne du sourcil. Notez la rponse.
Comprimez le lit ungual dun doigt de chaque membre: survient-il un
retrait du membre?
Rflexes tendineux
Voir le chapitre19.
Sont-ils symtriques?
Rflexes cutans plantaires : extension ou flexion?
retrait;
l
flexion anormale;
l
l rponse en extension;
l aucune.
Toxique
n **Mdicaments: benzodiazpines, barbituriques, opiacs, tricycliques (d-
pistage toxicologique).
n *Alcool (alcoolmie).
Infectieux
n *Encphalite herptique et autres encphalites virales (imagerie crbrale, exa-
men du LCR, EEG).
198
Lexamen neurologique
facile
Vasculaire
n Encphalopathie hypertensive.
Traumatique
n *Contusion crbrale (imagerie crbrale).
pileptique
n *Post-critique.
Infectieux
n Mningites bactriennes ou virales (hmocultures, imagerie crbrale, examen
du LCR avec culture).
n Infarctus:
l embolique;
l thrombotique.
n Tumeur:
l primitive;
l secondaire;
l abcs.
n Tumeur:
l du cervelet.
n Abcs:
l du cervelet.
28 Rsum de lexamen
neurologique de dpistage
l observez les membres suprieurs tendus avec les yeux ferms (test de la
pronation);
l testez la force (abduction de lpaule, flexion et extension du coude, flexion
Donnes de base
Lvaluation des comptences cliniques peut tre trs variable dans sa forme et
dans son niveau. La plupart des tudiants en mdecine se focalisent sur leurs exa-
mens de n dtude, les mdecins en formation sur des contrles testant des capa-
cits dun niveau suprieur demand pour le MRCP (Medical Research Council) ou
pour obtenir le statut de spcialiste tel que les BOARDS aux tats-Unis.
Les examinateurs, dans tous ces cas, ont le mme objectif : tester les comp-
tences des candidats dans des domaines importants en pratique clinique. En
concevant les modalits de lexamen, les examinateurs sont conscients que :
N la situation est articielle ;
N le test doit tre cohrent et juste ;
N de nombreux candidats vont apprendre pour lexamen .
Ainsi les examinateurs modient-ils continuellement la forme de lexamen
pour amliorer sa validit, sa abilit et laligner plus troitement sur la pratique
clinique. La tendance actuelle est moins centre sur le diagnostic que sur lob-
servation dun examen clinique centr sur un problme prcis. Lobjectif est de
reproduire la ralit clinique et dencourager le candidat apprendre le savoir-
faire dont il aura besoin en pratique.
Ces examens ont diffrentes formules, mais comportent presque tous la
ncessit pour le candidat deffectuer les tapes suivantes :
N tape 1 : faire lexamen neurologique dun patient sous le regard dun exami-
nateur. Lexaminateur attend un examen neurologique systmatique, appro-
pri, complet, reposant sur une technique able. Il apprcie aussi les capacits
de communication, la relation avec le patient, le comportement professionnel trai-
tant le patient avec considration et empathie. En dautres termes, ce que
vous faites ;
N tape 2 : dcrire les constations en parvenant une sorte de conclusion.
Lexaminateur observera si lidentication des signes physiques anormaux est
correcte, si linterprtation de ces anomalies est approprie et si la synthse des
constatations et le diagnostic sont cohrents. En dautres termes, ce que
vous trouvez et ce que cela signie . Linterprtation des signes ncessite
leur exactitude et donc quils aient t recueillis par un examen effectu cor-
rectement ltape 2 dpend de ltape 1 ;
N tape 3 : discuter les investigations complmentaires et la conduite tenir
devant le problme du patient1. Cela teste les connaissances du candidat
Succs
Figure 29.1
Trois marches vers le succs.
29. Comment passer les examens cliniques 203
Appropri et complet
Lors de certains examens, il vous est demand de faire seulement un examen
partiel et vous ne disposez souvent que dun historique limit : par exemple,
Voulez-vous examiner ce patient qui a dvelopp progressivement un trouble
de la marche au cours de lanne dernire ? . Cela nest pas aussi articiel quil
y parat. En pratique clinique, la plupart des patients ont un problme qui sera
au centre de lexamen neurologique, le reste de lexamen neurologique tant en
fait un examen de dpistage. Vous devez donc tre capable de trouver ce qui est
appropri dans ce contexte dexamen (tableau 29.1). Il est donc utile de
comprendre que ce qui est appropri dans ce contexte est ce qui est
ncessaire pour rsoudre le problme clinique .
Un examen systmatique, pour tre appropri, doit ncessairement tre com-
plet ; il doit couvrir toutes les parties ncessaires de lexamen. Il nest pas nces-
saire quil soit obsessionnel et tatillon pour tre complet ; en fait, cela ferait
perdre beaucoup dun temps prcieux.
Professionnel
Soyez poli, courtois, prvenant comme vous devez ltre avec tous vos patients
(et vos collgues !).
204 Lexamen neurologique facile
Tableau 29.1
Quelques problmes neurologiques souvent rencontrs en situation dexamen.
Problme Focalisation de lexamen Syndromes habituels
clinique
Trouble de la Marche Syndrome crbelleux
marche
Systme moteur : tonus, force, Syndrome akintorigide
rexes
Sensibilit Paraparsie spastique (avec ou sans
troubles sensitifs)
Coordination Polyneuropathie
Sintresser : mouvements
successifs rapides, motilit oculaire,
langage
Engourdissement Marche Ttraparsie spastique (avec
des mains et des ou sans troubles sensitifs)
pieds et perte de
Systme moteur : tonus, force, Neuropathie priphrique
dextrit
rexes
Sensibilit
Coordination
Faiblesse des Marche Ttraparsie spastique (avec
membres ou sans troubles sensitifs)
suprieurs et
Systme moteur : tonus, force, Atteinte combine de neurone moteur
infrieurs
rexes central/neurone moteur priphrique
Sensibilit Polyneuropathie
Coordination
Troubles du Langage Dysarthrie
langage
Face Dysphonie
Bouche Aphasie
Vision double Motilit oculaire Lsion dun nerf crnien VI, III ou IV
Myasthnie
Affection thyrodienne
Erreurs frquentes
L Ne pas rchir. Souvenez-vous que vous essayez de rsoudre un problme
clinique.
L Se prcipiter sur lexamen sans considrer le patient dans son ensemble. Vous
pouvez passer ct de choses simples telles quun pied creux ou des cicatrices.
29. Comment passer les examens cliniques 205
Lorsque vous examinez les yeux dun patient dans une chaise roulante, il est pro-
bable que des anomalies oculaires ont quelque chose voir avec le trouble
moteur un indice utile.
L Trop se soucier du rituel de lexamen. Souvenez-vous que lexamen neurologi-
que est un outil pour vous aider tester le fonctionnement du systme nerveux
et la faon dont ce fonctionnement est perturb. Ce nest pas un ballet .
L Oublier ce que vous avez trouv. Il est utile de rsumer vos constatations dans
votre tte tout en progressant ; cela vous aide vous assurer que vous tes
exhaustif et identier tout manque devant tre palli.
L Senliser dans lexamen de la sensibilit. Cela survient souvent si vous commen-
cez par tester le tact lger et si vous allez du proximal au distal. Pour viter cela,
testez la sensibilit vibratoire, puis la sensibilit proprioceptive, puis la piqre et
la temprature. Commencez la partie distale en allant vers la partie proximale
(voir les chapitres 21 et 22).
L Trouver des signes qui ne sont pas prsents. Sil y a quelque chose dont vous
ntes pas sr, vriez-le. Gnralement, il est pire de trouver quelque chose qui
nexiste pas que de manquer quelque chose qui existe. Souvenez-vous quil est
tout fait raisonnable de vous demander dexaminer un patient qui na pas
danomalie neurologique (il peut y avoir des indices dans lhistoire : Voulez-
vous examiner cet homme qui a des troubles intermittents de la marche ? ).
L Oublier ce que vous feriez dans le monde rel. Si, par exemple, vous trouvez que
lexamen de la sensibilit na pas t adquat par manque de temps, dites :
Lexamen de la sensibilit a t limit par le temps et je souhaiterais le
recommencer. Cependant, en gnral, le patient aura t choisi pour quune
valuation adquate puisse tre effectue dans le temps imparti.
L Examiner lil gauche avec lophtalmoscope et chercher le rexe achillen gau-
che sont des gestes particulirement difciles qui ncessitent de lentranement
pour tre parfaitement excuts aussi lexaminateur vous regardera-t-il faire
cela avec un grand intrt !
Encadr 29.1
3. proposer une synthse des signes (C), avec ou sans rfrence aux signes anor-
maux (plus ou moins B) et discuter le diagnostic tiologique (D) comme
dans les encadrs 29.1 et 29.2. Cependant, si le recueil des signes et la syn-
thse sont inexacts, il est plus difcile pour lexaminateur de vous orienter
avec des questions.
Lapproche 2 est probablement la bonne stratgie pour des examens de troi-
sime cycle si une question spcique na pas t pose.
Il est utile de sentraner chacune de ces approches lorsque vous voyez des
patients et en fait de les exprimer haute voix de prfrence un senior ; un
collgue de mme niveau peut aussi vous donner son avis. Si vous tes seul,
faites-le quand mme pour vous entraner verbaliser vos penses.
29. Comment passer les examens cliniques 207
Encadr 29.2
Erreurs frquentes
L Vous omettez de rpondre la question pose, souvent en rpondant une
question proche mais diffrente. Cette pratique est populaire chez les politiciens
lors dinterviews ; elle ne lest pas chez les examinateurs.
L Lorsque vous tre interrog sur la cause du problme, vous sautez sur des patho-
logies rares et improbables. vitez cela en commenant par le diagnostic
208 Lexamen neurologique facile
noter
Voici une mthode utile pour apprendre la neurologie. Si vous navez jamais vu un
patient ayant une affection neurologique dtermine, partez de la description de
cette affection dans un manuel et dcrivez un patient imaginaire ayant les signes
physiques appropris. Non seulement cela vous aidera vous souvenir de cette
affection et la reconnatre, mais cela vous entranera aussi la dcrire avec les ter-
mes qui conviennent.
Vous pouvez faire cela nimporte o, dans le bain ou dans le bus (en vitant de
le faire voix haute !).
Quelques affections frquentes ou importantes sur lesquelles vous devriez vous
entraner sont :
L sclrose en plaques ;
L radiculomylopathie cervicale ;
L dystrophie myotonique ;
Encadr 29.3
Encadr 29.4
Erreurs frquentes
L Ne pas offrir un schma gnral pour la prise en charge et sen tenir une liste
de mdicaments.
L Ne pas envisager la prise en charge non mdicamenteuse : par exemple nursing,
physiothrapie, ergothrapie, aides sociales.
mettent eux-mmes dans une situation difcile, cest par rpugnance sen-
traner dans un domaine o ils se sentent incomptents.
Cependant, il arrive que certains se trouvent dans le ptrin . Une prpa-
ration convenable nest pas possible parce que lexamen est la semaine pro-
chaine. Si tel est le cas, voici ce que vous devez faire :
N trouvez un ou plusieurs amis comme partenaires pour apprendre avec vous ;
N achetez deux (ou plus) exemplaires de ce livre ;
N donnez-en un chacun de vos amis et lisez-le du dbut la n (une soire) ;
N entranez-vous lexamen sur un sujet normal (un patient volontaire ou un
ami) sous la surveillance de votre partenaire qui peut critiquer ce que vous fai-
tes. Observez votre partenaire et commentez son examen. Au dbut, entranez-
vous lexamen sur un nombre limit de chapitres avec le livre pour vous
guider. Dbutez avec ce qui a le plus de chances dtre ncessaire pour
lexamen :
L les yeux : chapitres 7 10 ;
L langage : chapitre 2.
N tour de rle, examinez, observez et conseillez jusqu ce que vous soyez tout
fait sr de chaque chapitre. Ensuite, entranez-vous faire lexamen neurolo-
gique standard (chapitre 28) ;
N entranez-vous particulirement examiner les yeux (notamment lil gauche
avec lophtalmoscope) et les membres et mettez particulirement au point
lexamen du systme moteur ;
N relisez le livre.
tant maintenant familier avec la mthode, essayez dexaminer autant de
patients ayant des problmes neurologiques que possible, en continuant vous
observer les uns les autres. Aprs chaque examen, rsumez les signes physiques,
faites une synthse, discutez le diagnostic tiologique, les investigations compl-
mentaires et la prise en charge avec votre partenaire, ou mieux avec un mdecin
plus expriment, si vous en trouvez un.
Les patients sont presque toujours dsireux de vous aider. Ceux qui ont une
affection neurologique de longue dure ont souvent lhabitude dtre examins
et vous apporteront souvent une aide prcieuse.
En labsence de patients, entranez-vous dcrire les signes physiques de
patients imaginaires ayant des affections neurologiques dans leurs formes typi-
ques et discutez investigations et prise en charge avec votre partenaire.
Ouvrages complmentaires
Autre rfrence
Aide lexamen du systme nerveux priphrique. Paris: Elsevier Masson; 2008.
Examen gnral
Douglas G, Nichol G, Robertson C 2005 Macleods Clinical examination, 11th edn. Churchill
Livingstone, Edinburgh
Index
A dficit homonyme, 45
Acuit visuelle, 43, 48 dficit monoculaire, 45
Snellen (tableau de), 48 diagramme des dficits, 53
Affect incongru, 18 rtrcissement, 54
Affect mouss, 18 scotome, 54
Agnosie sensorielle, 28 Charles Bell (signe de), 85
Agraphesthsie, 28 Chiasma optique, 44, 56
Aire Comas
de Broca, 9, 14 encphalopathie hypertensive, 198
de Wernicke, 9, 14 hmorragie sous-arachnodienne, 198
Amyotrophie, 103 hypothermie, 198
Angle pontocrbelleux, 38, 86, 89, 92 mningites, 198
Anisocorie, 47 processus infectieux, 197
Anosmie, 41 processus mtabolique, 197
Aphasie, 9, 10, 11 processus toxique, 197
de Broca, 10, 14 Compression radiculaire, 181
de conduction, 10, 14 Convergence, 73
de Wernike, 10, 14 Coordination, 163
diagramme, 13 ataxie du tronc, 166
globale, 14 dysdiadococinsie, 165
motrice transcorticale, 14 dysmtrie, 165
nominale, 14 fonction crbelleuse, 165
sensorielle transcorticale, 14 hypermtrie, 165
transcorticale motrice, 10 incoordination crbelleuse, 165
transcorticale sensorielle, 10 intentionnel, 165
Apraxie, 26 marche, 163
de lhabillage, 27 mouvements successifs, 163, 165
du membre, 27 syndrome crbelleux bilatral, 166
idatoire, 26, 28 syndrome crbelleux de la ligne mdiane,
idomotrice, 27, 28 166
Arnold Chiari, 80 syndrome crbelleux unilatral, 166
Astrognosie, 28 test doigt-nez, 163, 165
Ataxie crbelleuse, 34 test talon-genou, 163, 165
Ataxie sensitive, 34 tremblement, 165
Atrophie optique, 61 Corps genouill latral, 44
Attention, 21, 22, 23, 27 Coude
extension, 111
B flexion, 111
Bandelette longitudinale postrieure, 70 muscle biceps brachial, 111
Bobbing oculaire, 82 muscle triceps, 111
Bouche, 95, 96 nerf musculocutan, 111
nerf radial, 111
C
Calcul, 21, 24, 28 D
Champ visuel, 43, 50 Dficit altitudinal, 56
dficit altitudinal, 54 Dficit fonctionnel, 101
dficit bitemporal, 45 Dficit pupillaire affrent, 47
216 Index
G M
Ganglion de Gasser, 89 Main instable ataxique, 110
Genou, 120 Maladie, 101
Index 217
N Paralysie
Nerf bulbaire, 38
mdian, 109 bulbaire progressive, 98
radial, 109 de la langue, 16
ulnaire, 109 de la latralit, 76, 77
Nerfs crniens de la verticalit, 76, 78
anomalies multiples (diagramme), du voile, 16
39 du III, du IV, du VI, 74-75
auditif, 91 faciale, 16
facial, 83, 86 pseudobulbaire, 38, 87
glossopharyngien, 95 supranuclaire, 76, 78
grand hypoglosse, 95 Paraphasie, 12
olfactif, 41 Parsie canalaire, 92
optique, 41, 43 Parkinson (maladie de)
pneumogastrique, 95 amimie, 86
rcurrent laryng, 98 anosmie, 41
trijumeau, 83, 87, 88 marche, 31-34
vestibulaire, 92 mouvements anormaux, 173
III, IV, VI, 69 prise en charge, 210
Neurone syndrome akintorigide, 207
moteur infrieur (NMI), 101 tonus, 107
moteur suprieur (NMS), 101 Patient inconscient, 187
Neuronite vestibulaire, 82, 182 comas (causes), 197
Neuropathie optique, 50 dilatation de la pupille ipsilatrale, 190
Nystagmus chelle du coma de Glasgow, 188, 192
ressort, 79 engagement central, 188, 190
ataxique, 76 engagement de luncus, 189
central, 79 engagement de luncus et du lobe
du regard multidirectionnel, 79 temporal, 188
optocintique, 79, 80 fond dil, 194
pendulaire, 79 indices diagnostiques, 189
priphrique, 79 manuvre des yeux de poupe, 195
vestibulaire, 92 mouvements oculaires, 195
Ngligence, 28 posture de dcortication, 191
Nvralgie du trijumeau, 89 posture de dcrbration, 191
Nvroses, 20 pupilles, 194, 195
dpression, 20 respiration de Cheyne-Stokes, 190
tat danxit, 20 skew deviation, 195
tats obsessionnels, 21 Pense abstraite, 24, 28
phobies, 21 Perception du corps, 25, 26, 28
raction hystrique, 21 agnosie digitale, 26
agnosie droite-gauche, 26
O agnosie sensitive, 26
dme papillaire, 54, 61, 66 agraphesthsie, 26
Ophtalmoplgie internuclaire, 76, 78 anosognosie, 26
Opsoclonus, 82 asomatognosie, 26
Orientation, 22, 27 astrognosie, 26
Perception spatiale, 21, 25
P Perception visuelle, 25, 28
Papille, 60 Pharynx, 96
anomalies, 62 Phrase de Babcock, 23
anomalies (diagramme), 61 Pied
neuropathie rtrobulbaire, 61 extension des orteils, 122
Papillite, 61 extension du gros orteil, 122
Index 219