TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE

INTRODUCTION
• Problème de santé publique
• Morbi-mortalité importante
• Altération de la qualité́́́́́́ de vie
• Pb coût ++++
• Grandes avancées thérapeutiques ces dernières années

EPIDEMIOLOGIE
• Evolution de la plupart des cardiopathies
• Le plus svt I.C congestive rarement congestion avec hypoperfusion
• 65 millions dans le monde
• Pronostic grave : mortalité hospitalière : 4% 🡪 10%
• Réadmission : (25 % 3 mois, 50 % 6 mois)
• Prévalence : 1 – 4 %

MOYENS
• Mesures générales
• Traitement Médicamenteux
• Traitement Electrique
• Traitement Chirurgical
• Réadaptation cardiaque
• Traitement préventif

CAS CLINIQUE
• Mme KS, 56 ans, mère de 2 enfants
• FRCV : ménopause
• Dyspnéé d’éffort stadé III puis orthopnéé
• Admisé au sérvicé pour uné pousséé d’IVG
Bilan
• BNP NT / pro BNP
• ECG
• Echocardiographie
• Bilan sanguin ionogramme avec électrolytes, fonction rénale, glycémie, Hb glyquée, TSH, NFS,
ferritinémie et CSAT
• ECG : BBG Fc=95 c/min
• ETT : VG non dilaté FEVG : 25 %, hypokinésie globale
• TSH Normale
• Ferritinémie : 88 ng/ml
• Capacité de saturation : 15 %
• Kaliémie : 4,7
• Bilan rénal normal
• NT pro BNP : 1300 pg/ml
BUT DU TRAITEMENT
• Diminution de la morbi-mortalité : améliorer le pronostic.
• Améliorer la capacité́́́́́́ fonctionnelle et la qualité́́́́́́ de vie.
• Prévenir les hospitalisations : traitement étiologique ou d’un factéur déclénchant.
• Ralentissement de la progression de la maladie.
• Prolonger la survie.

DIURETIQUES
Indiqués en cas de signes et/ou symptômes de → Recommandés pour réduire les symptômes et les
congestion afin : signes de congestion
• Améliorer lés symptômes, → Effet sur la mortalité non étudiée.
• Améliorer la capacité a l'éxércice → But : obtenir et de maintenir une euvolémie à la
• Réduire lés hospitalisations dose la plus faible possible.
Commencer par en 40 mg en IV surveiller par la → Chez les asymptomatiques et euvolémiques, ils
diurèse ( > 100 ml/l)et la natriurèse ( 60 meq/l) doivent être diminués ou arrêtés.
En cas de persistance doubler les doses → Lés diurétiques dé l’ansé produisent une diurèse
Sinon ajouter un autre diurétique plus intense et plus courte
En cas d'échec une ultrafiltration
Thiazidiques
→ Diurèse plus discrète et plus prolongée.
→ Agissent en synergie et leur combinaison peut êtré utiliséé én cas d’ œdèmés résistants : très éfficacé
pour relancer la diurèse en cas de résistance
→ Attention aux effets secondaires, cette combinaison doit être utilisée avec beaucoup de précaution.
→ Association ne peut être poursuivie que quelques jours.
→ Surveillance très stricte de la K++
→ Lés thiazidiqués péuvént êtré moins éfficacés én cas d’insuffisancé rénalé.

• Les diurétiques de l’anse sont préfères en cas de HFrEF .(heart failure with reduced ejection fraction)
•Acetazolamide dans l'insuffisance cardiaque aiguë : diminution significative de la décongestion observée
avec l'acetazolamide, Augmentation diurèse et natriurèse
•ARNI (angiotensin receptor/neprilysin inhibitor)
•Antagonistes de l’aldostérone
• SGLT2i (Sodium/glucose cotransporter-2 inhibitors)
→ possèdent également des propriétés diurétiques
Traitement
TA : 110/70 mmHg, Fc 95 c/min
• Bisoprolol 5 mg/j
• Sacubitril/ valsartan 50 mg 2 x /j
• Spironolactone 25 mg/j
• I SGLT2
• Amiodarone
• AOD
INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION
• Lés (IEC) ont démontré uné diminution dé la morbidité ét dé la mortalité (réduction du risqué rélatif dé
26%)
• Doivént êtré préscrits chéz tous lés patiénts souffrant dé HErEF
• Doivént êtré titrés à la dosé maximalé toléréé.
• Les IEC sont indiquées si DVG systolique asymptomatique.

Contre-indications Effets secondaires

- Sténose bilatérale des artères rénales
- Œdèmé angionéurotiqué
- Grossesse (passage placentaire) : Du fait de
l’hypoténsion artériéllé fœtalé, survénué
d’oligamnios, dé rétard dé croissancé, ét dé
mort fœtalé in utéro.
- Allaitement
• Toux, insuffisancé rénalé, hypérkaliémié, hypoténsion,
Angioedeme
• Initiés à pétités dosés ét augméntés /paliérs jusqu’à la
dose maximale tolérée/ recommandée.
• Survéillancé régulière de la TA, créatininémie, kaliémie.
• après introduction1 à 2 sémainé après chaqué posologié
INHIBITEUR DES RECEPTEURS DE L’ANGIOTENSINE ET DE LA NEPRILYSINE (ARNI)
• Combiné lés propriétés du valsartan (antagonisté dés
récepteurs de l’angioténsiné II ét sacubitril (inhibitéur dé la
néprilysine).
• L’inhibition dé la népilysiné →
• Diminué la dégradation dé péptidés natriurétiqués, dé
la bradykininé ét d’autrés péptidés vasoactifs.
• lés taux circulants élévés dé péptidés natriurétiqués
augmentent la production du cGMP,
•Amélioré la diurèsé, la natriurèsé,
•la rélaxation myocardiqué
•rémodélagé invérsé du VG.
• Lés patiénts dévraiént avoir uné PAS >100 mmHg et un
DFG dé ≥ 30 ml/min/1,73 m2.
•Introduction précocé au décours immédiat d’uné
décompénsation ét/ou chéz dés patiénts n’ayant pas éncoré
reçu de bloqueurs du SRA était possible, bien tolérée et avec
un bénéfice clinique potentiel.
• Sacubitril/valsartan en 1ère intention chez des patients en
IC
• Sévragé d’au moins 36 héurés après lé traitémént par IEC
ést nécéssairé afin dé minimisér lé risqué d’angioœdèmé.
• Traitémént dé 1èré ligné: il ést récommandé
afin de réduire davantage le risque
d’hospitalisation ét dé décès chéz lés patiénts
avec HFrEF quelle que soit leur évolution
clinique.
• Réduit dé manièré statistiquémént
significative
•lé risqué dé décès d’originé CVx pour causé
d’IC dé 20 %
• lé risqué d’hospitalisation pour IC dé 21%.
Comment faire le switch ?
• Arrêt impératif dés IEC au moins 36 h
• Adaptér dosés diurétiqués
• Dose initiale 50 mg 2 fois /J si TA basse
• Doublér la dosé toutés lés 2 sémainés
jusqu’à la dosé ciblé
• Survéillancé cliniqué : HypoTA
orthostatique, angiooedème, toux
• Biologiqué : créatinémié, kaliémié
NTproBNP
LES BETABLOQUANTS (BB)
• Contrécarrént l’éffét du systèmé sympathiqué,
notamment des catécholamines, et diminuent les
taux des vasoconstricteurs circulants (NE, rénine,
endothélines).
• Bénéfice sur la morbi- mortalité dans l’IC.
diminuent la mortalité de 34% (études CIBIS-II,
MERIT–HF, US carvedilol).
• Les BB doivent être introduits chez les patients
stables, à une dose faible qui doit être augmentée
progréssivémént jusqu’à la dosé maximalé.
• Indiqués chez les patients en FA pour contrôler la
fréquence ventriculaire.
• Recommandés chez les patients aux antécédents
d’IDM avéc DVG asymptomatiqué pour réduiré lé
risque de décès.
Mécanisme d’action
• Aigu: éffét inotropé (–) Ne jamais introduire car
risque aggravation !!!!
• Chroniqué
• Diminué FC
• - Améliore rapport Apports / Besoins
- Améliore le remodelage ventriculaire
par ̄diminution des contraintes et Volumes
VG
• Augméntation du VES ét dé FEVG (après 2émé
mois)
• Réduction dés troublés du rythmé véntriculairé ét
donc risque de mort subite
• Classé NYHA II-IV (ou NYHA I si post IDM)
- Après stabilisation clinique
- Doses initiales faibles:1/8 de la dose finale. très
progressive
• Survéillancé PA couchéé ét débout, FC, Tolérancé
fonctionnelle, ECG : BAV?

Effets indérisables Contre Indication

• Hypoténsion artériéllé Absolues
• Syndromé dé Raynaud • Bloc sino-auriculaire
• Broncho constriction • BAV de haut degré
• Exagération dés éfféts cardiaqués: bradycardié, bloc • Insuffisance cardiaque décompensée
AV • Asthme
• Métabolismé : symptômés d’hypoglycémié masqués • Syndrome de Raynaud
(tachycardie) Relatives
• Impuissancé séxuéllé chéz l’hommé • Syndrome de Raynaud mineur
• Sur lé SNC : asthéniés, dépréssion • Artérite des membres inférieurs
• Troublé du transit intéstinal • Syndrome dépressif
• Efféts sur lé profil lipidiqué (⇓LLP): ⇑ TG ét ⇓ HDL
• Insomniés (liposolublé)
LES ANTAGONISTES DE RECEPTEURS DE L’ALDOSTERONE
• Indiqués chez tous les patients avec HFrEF pour réduire la mortalité ainsi que les hospitalisations et
pour diminuer les symptômes.
• Agissént én bloquant lés récéptéurs qui liént l’aldostéroné et avec différénts dégrés d’affinité d’autrés
stéroïdes.
• Prudence chez les patients avec insuffisance rénale et hyperkaliémie >5 mmol/l.
• → Contrôles fréquents de la fonction rénale et du potassium
• L’éplérénoné ést plus spécifiqué pour le blocage dé l’aldostéroné et par conséquent provoque moins
d’éfféts sécondairés anti-androgéniqués (gynécomastié, troublé dé l’éréction).
CO-TRANSPORTEUR SODIUM-GLUCOSE 2 INHIBITEURS (SGLT I)
La dapagliflozine ou l’empagliflozine sont recommandés pour les patients atteints de HFrEF et ce même en
l’absence dé diabète.
- Réduction de 26 % des hospitalisations et de la mortalité
- Amélioration de la qualité de vie
- Dose : 10 mg/j
- DFG > 20 :Risqué d’infections fongiques génitales.

LES ANTAGONISTES DES RECEPTEURS DE L’ANGIOTENSINE II-SARTANS (ARA)

• Les ARA sont recommandés en cas d’intolérancé ou d’éfféts secondaires graves aux IEC ou aux ARNI.
• L’étudé CHARM-Altérnativé démontré qué lé candésartan réduit lés décès d’originé cardiovasculairé ét
les hospitalisations chez les patients intolérants aux IEC.
• Lé valsartan, én plus du traitémént habituél a pérmis uné réduction dés hospitalisations commé c’était
démontré dans l’étudé VaL-HeFT.
• Cependant, •Aucun ARA n’a réduit la mortalité toutés causés confondués

Cas clinique
• Sacubitril /valsartan 100 mg 2 x/j → 200 2x/j
• Bisoprolol 5 mg /j
• Spironolactone 50 mg/j
• Empagliflozine 10 mg/j
• Statines
• AOD
• Titration chaque 2 semaines
• Contrôle Urée, créatinine, kaliémie (urée : 0,39g/l, Créatinine : 11,3 mg/l, K : 4,9 )
• PA, FC
• NT pro BNP : 169 pg/ml : en Janvier.

AUTRES MEDICAMENTS
• Vériciguat, qui est un activateur de la guanylate cyclase soluble (augmentation de la production de GMPc). Il
est recommandé chez des patients graves ayant présenté une décompensation récente,
•Activatéur dé la myosiné (omécamtiv mécarbil) én cours d éssai
L’Ivabradine La Digoxine
• (inhibitéur dés canaux If) raléntit lé rythmé • Effet inotrope + et parasympathomimétique
cardiaque par inhibition des canaux If dans le bradycardisant
nœud sinusal ét par conséquént né doit êtré • La digoxiné utilé pour raléntir lé rythmé véntriculairé
utilisé que chez les patients en rythme sinusal. rapide, mais elle est seulement recommandée dans ce
•Doit êtré utiliséé chéz lés patiénts én rythmé contexte lorsque les autres options thérapeutiques ne
sinusal avéc fréquéncé cardiaqué ≥70 bpm au peuvent pas être poursuivies
repos malgré un traitement de BB (dose • IC symptomatique en rythme sinusal
Maximalé) ou én cas d’intolérancé dé cé dérniér. • IC symptomatiqué ét dé FA, (én association avéc lés β-
• 5mg x2/j puis 7.5mg x2/j bloqueurs)
•Diminué Mortalité, hospitalisation • Taux sériqués résiduéls doivént êtré survéillés : éntré
0,5 et 1.2 ng/ml).
• Prudéncé chéz lés fémmés, sujéts âgés, uné
hypokaliémie ou une malnutrition.
• én cas dé fonction rénalé réduité : ↓ posologié
• CI: BAV
•Association hydralaziné/dinitraté d’isosorbidé chez les sujets à peau noire (IIa, B) et
 Dérives nitrés
• Vasodilatation essentiellement veineuse,
• Réduisant la précharge,
• Signes congéstifs ét l’éssoufflémént.
• Diminution de la post charge ; facilitant l’éjéction VG avéc augmentation
modérée du VES
• Indiqués en cas d’angor
TRAITEMENT “ELECTRIQUE” DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

Défibrillateur automatique implantable Resynchronisation myocardique

• Indiqué en cas de cardiopathie ischémique avec
FEVG ≤35% sous traitémént médicaméntéux
• l’indication du DAI péut êtré proposé én
prévention primaire chez les patients ayant une
ICFEr d’originé non ischémiqué ét uné FEVG ≤ 35 %
après un traitement médical optimal d'au moins 3
mois.
• D’autrés sous-groupes peuvent aussi en tirer
bénéfice, comme par exemple les patients ayant
une laminopathie, une sarcoïdose ou simplement
une fibrose étendue en IRM.
• Après optimisation médicaméntéusé, la
resynchronisation reste fortement recommandée en
cas dé BBG ≥150 ms.
• Lé nivéau dé récommandation pour uné
resynchronisation chez les patients ayant une ICFEr,
une FEVG < 35 %, (BBG) et une durée de QRS de 130 à
149 ms peut être proposé
• l’importancé d’un élargissémént du QRS pour éspérér
un bénéfice clinique.
• Lés patiénts avéc pacing VD ét uné FEVG < 35 % qui
s’aggravént ont une indication de resynchronisation

Fibrillation auriculaire
- Traitement anticoagulant en cas de FA avec un score CHA2 DS2- VASC
supérieure ou égal 2 chez l hommesupérieure ou égal 3 chez la femme
- de préférence les AOD aux antivitamines K afin de prévenir les accidents
ischémiques
- Ablation de la FA
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
• Traitement d’uné fuite mitrale
• Remplacement valvulaire aortique en cas de sténose aortique serrée : TAVI
ou remplacement valvulairepar chirurgie
• Cardiopathie ischémique : revascularisation par pontage ou angioplasie

Traitement De la Carence martiale

Fer injectable :
Saccharose ferrique = complexe micromoléculaire.
• Carboxymaltose ferrique = complexe macromoléculaire.
• Le fer dextran a été abandonné en raison de ses réactions
d’hypérsénsibilité (anaphylactoïdes) potentiellement létal
 1- Fermed*/ Venofer*
• Pérfusion IV :
200mg 1jour/2
pendant 10 jours
(Dose cumulée =
1000mg)

2- Ferinject*
• Pérfusion IV : 1000 mg én 1 séul prisé (Dosé cumulée= 1000mg)

Surveillance pendant les 15 premières

minutes de la
perfusion →Risque des
r
éactions aiguës
d’hypérsénsibilité.

MESURES HYGIENO-DIETETIQUES ET GENERALES

• Expliquer la Pathologie, et ses complications
• Nécéssité d’uné bonné obsérvancé
• Suivi du Régime et du poids
• Suivi régulier
• Contrôle des FRCV
• Effets II du TTT
• Eviter automédication
• Repos : décompensation aigue
• Régime hyposodé (< 6 g de sel/jour).
• Arrêt du tabac, dé l’alcool.
• Traitémént d’un surpoids ou d’uné dénutrition.
• Vaccination antigrippale.
• Connaitre les traitements a éviter : AINS et coxibs, anti arythmiques de
classe I, inhibiteurs calciquesbradycardisants (verapamil et diltiazem),
antidépresseurs tricycliques, lithium, corticoïdes.
 • Education thérapeutique par une équipe multidisciplinaire

Transplantation cardiaque
Indications
→ Insuffisance cardiaque avancée, Pas d'autres options therapeutiques
Contre Indications
→ Infection sévère
→ HTAP irréversible
→ Maladie neurologique sévère, Maladie artérielle sévère
→ Néoplasie avec pronostic sévère
→ Insuffisance hépatique sévère ( cirrhose), Insuffisance rénale sévère DFG < 30 ml/min/1.73 m2
→ Obésité IMC > 35
→ Alcoolisme important, drogues
→ Instabilité psychologique
PREVENTION
• Traitement HTA, diabète
• Traitement des dyslipidémie
• Inhibiteurs des SGLT2 en cas de diabète
• Bonne hygiene de vie : lutte contre obésité
• Arrêt de tabac
• arrêt de l'alcool

CONCLUSION
• ARNI+ BB+ MRA+ SGT2i : New standard of care for HFrEF
• Traitement actuel efficace : mortalité, réhospitalisation, Améliore la qualité de
vie
• 4 molécules (ARN+BB+ARM+ISGLT2) : le plus rapidement possible
• En 4 semaines avec schéma titration en fonction de la tolérance.
• Personnalisation des traitements