MAL DE GORGE

Définitions:

 Angine = sensation d'étranglement, symptôme non spécifique.

 Angine aigüe ‘AA’ (amygdalite, tonsillitis) = inflammation
habituellement d'origine infectieuse, bactérienne ou virale, du tissu
lymphoïde de l'oropharynx, surtout des amygdales palatines.
 Rappel: les amygdales palatines font partie de l'anneau de Waldeyer
qui comprend aussi les amygdales linguales et les végétations
adénoïdes du nasopharynx.
 L'AA est classée en deux catégories macroscopiques:
- Erythémateuse ou érythématopultacée  90%.
- Autres: pseudomembraneuse, ulcéreuse – ulcéronécrotique et
vésiculeuse.

Etiologies des AA :

 Origine virale: Plus que 50% des AA sont virales.

1. EBV
2. HSV
3. Influenza
4. Coxsackie
5. Parainfluenza
6. Adénovirus
7. Associations de virus ou virus non identifiés

 Origine bactérienne: 20 à 40% des AA sont bactériennes.

- Streptocoque beta-hémolytique du groupe A +++ (SBGA)
o !! Le SGBA peut être retrouvé sur des cultures chez des
patients sains !!
o L'AA par SGBA survient classiquement après l'âge de 3
ans. Pic entre 5 et 10 ans !
- Streptocoque non A:
o B, C ou G
o Plus fréquents chez l'adulte que chez l'enfant
- Germes divers, plus rares:
 o Haemophilus, Staph doré, Méningocoque, Pneumocoques,
Chlamydia…

ANGINE (A) ERYTHEMATEUSE (EM) ET ERYTHEMATOPULTACEE (EP)

Origine :

- Virale
- Streptococcique
- IL N'EXISTE PAS de corrélation microbiologique-clinique. Il ne
faut pas se baser sur la température ou sur la durée de résolution de
l'épisode pour juger si l'origine est virale ou bactérienne. Quoique
certains retiennent la fièvre modérée, le caractère synergique des
infections ORL et l'absence ou par contre la grande abondance
d'adénopathies comme en faveur de l'infection virale, ceci n'a pas
de valeur scientifique.

Présentation :

- Douleur pharyngée +/- odynophagie +/- otalgie référée

o Otalgie peut être uni ou bilatérale ou à bascule
o L'unilatérale doit évoquer plus un abcès !
- Fièvre d'intensité variable
- Asthénie
- Chez l'enfant: N/V, diarrhée et douleurs abdominales
- Exceptionnellement  dyspnée oropharyngée nécessitant une
amygdalectomie en urgence.

Examen clinique :
 - Inspecter: dentition, langue, piliers antérieur et postérieur, luette et
pharynx.
- Palpation bimanuelle du plancher buccal.

- On peut trouver:
o AEM  rougeur de la muqueuse oropharyngée avec
amygdales œdématiées, de volume augmenté.
o AEP  aspect de l'EM avec des exsudats blanchâtres sur les
amygdales, taches faciles à détacher à l'abaisse-langue.
o En cas d'angines récurrentes, les amygdales sont petites et
fibrosées ou par contre hypertrophiques et cryptiques avec
accumulation de caséum (débris alimentaire) et haleine
fétide.
o En cas de symptomatologie d'angine avec amygdales
normales, penser à une amygdalite linguale (base de la
langue) surtout chez un enfant amygdalectomisé (on
n'enlève que les amygdales palatines).
- Cou: adénopathie sous-maxillaire ou sous-digastriques fréquentes
et sensibles à la palpation.
- Examiner le nez et les oreilles.

Examens complémentaires :

- NFS
o Pas de place dans l'AA courante.
o Indications:
 Angine trainante ou compliquée
 Fausses membranes (mononucléose?)
 Ulcéronécrotique (leucose, agranulocytose?)
- Sérologies
o Pas de place dans l'AA courante.
o Indications particulières: suspicion de:
 Mononucléose
 Angine herpétique
 Syphilis pharyngée
- Test de diagnostic rapide du strepto A (TDR)
o Le but est de limiter la prescription des AB pour le strepto A
devant une AA EM ou EP.
 o Prélèvement de gorge, test en 15 min, en clinique.
o Le test recherche les Ag du SBGA.
o Spécificité excellente (95%), sensibilité moindre (80%)

o Résultat:
 Test +  traiter pour AA à SBGA !
 Test -  faire une culture (prend 48h), en attendant
donner antalgiques et antipyrétiques.

- Prélèvement de gorge:
o Ecouvillonnage amygdalien et de la paroi postérieure du
pharynx (éviter tout contact avec langue et parois buccales).
o Examen direct puis culture sur milieu adapté (selon
renseignements cliniques) et antibiogramme.
o Peu pratiquée actuellement face à une AA, indications:
1. Angine récidivante ou compliquée
2. AA avec ATCD de RAA (rhumatisme articulaire
aigu) ou GNA (glomérulonéphrite aigue)
3. Suspicion de scarlatine
4. Angine à fausses membranes
5. Angine ulcéronécrotique
6. Patient immunodéprimé

- Anticorps antistreptococciques:
o ASLO surtout.
o Aucune indication en cas d'AA et ne constituent PAS un
argument pour ABthérapie ou amygdalectomie.
o Témoins d'une infection streptococcique car ils restent
positifs jusqu'à 6 mois – 1 an après.

Traitement des AA :

- But:
o Prévenir les complications: RAA et GNA.
o Diminuer les complications suppuratives locorégionales.
o Diminuer le risque du syndrome de choc toxique.
 o Soulager le patient.
- Quelles molécules?
o Amoxicilline en 1ère intention. N'est efficace que si elle est
poursuivie pendant 10 jours. Les C1G (Céfadroxil – Duricef
®) sont efficaces, et même préférées par d'autres auteurs.
o C2G et C3G  pas indiquées pour l'AA.
o En cas d'hypersensibilité aux beta-lactamines:
 Type 1: (œdèmes)  Macrolides
 Type 2: (rash cutané)  Changer la molécule (ex.
Péni-A par C1G) car risque de récidive 10-15%
seulement.
o En cas de récidive de l'angine 2 semaines après
traitement par amoxicilline:
 Evoquer une résistance:
 La résistance par streptocoque est rare.
 C'est plutôt une résistance par coinfection
(Moraxella…) par des germes sécréteurs de
bêta-lactamase.
 Dans ce cas, donner C1G ou amoxicilline/clavulanate.
 L'augmentation de la dose n'est pas efficace.
- Traitement symptomatique:
o Antalgiques – antipyrétiques
o Anti-inflammatoires systémiques ou locaux
o Antiseptiques locaux n'ont pas d'intérêt.

Complications des angines aigües :

Elles existent dans 1 à 3% des cas !

Locorégionales: les abcès sont souvent dus à des germes anaérobes et

se développent par surinfection à partir de la flore buccale.

- Abcès périamygdalien :
o Trismus (difficulté à ouvrir la bouche), odynophagie,
torticolis chez l'enfant, dyspnée (forme assez grave).
 Risque de thrombophlébite du sinus latéral et
donc, de méningite.
 o Diagnostic clinique  voussure des amygdales et déviation
de la luette.
o Il peut être ponctionné aux urgences (culture, soulagement
rapide) mais le drainage chirurgical se fait au BO sous
anesthésie générale et une intubation est faite pour éviter
l'asphyxie par le pus.
- Abcès parapharyngé ou latéropharyngé :
o Ne prend pas l'amygdale mais le bord latéral du pharynx.
o CT-scan indispensable avant tout drainage pour étudier le
rapport avec l'espace rétro-stylien (carotide interne,
jugulaire et nerf vague), puis décision:
 Voie endopharyngée s’il est loin des axes vasculaires.
 Voie cervicale externe s’il prend les axes vasculaires.
o Risque d'infarctus pulmonaire par thrombophlébite de la
veine jugulaire.

- Abcès rétropharyngé :
o Bord postérieur du pharynx.
o Envahissement de l'espace rétropharyngé compris entre les
fascias buccopharyngé et prévertébral.
o Cet espace communique avec le médiastin  risque de
médiastinite.

Systémiques (dues au SBGA):

- Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) :

o Arthralgies dont l'apparition nécessite au moins 2 à 4
semaines.
o Il s'agit de polyarthralgies migratrices.
o Risque d'atteinte cardiaque: endo/myo/péricardite.
o Les valvulopathies peuvent apparaitre après des dizaines
d'années !
o Nodules cutanés.
o Chorée de Sydenham.

- La glomérulonéphrite aigüe (GNA) :

o Syndrome néphritique: oligurie, hématurie avec OMI.
 ANGINE PSEUDOMEMBRANEUSE

Etiologies:

- Diphtérie (Corynebacterium diphtariae ou bacille de Klebs-

Loeffler)
- Mononucléose infectieuse (EBV)

Présentation clinique:

Exsudat pharyngé fibrineux, blanc grisâtre, épais et adhérent recouvrant

les amygdales et pouvant s'étendre aux piliers et à la luette, avec
adénopathies.

1. Diphtérie:

Arguments:

- Voyage en zone endémique, vaccination défectueuse

(Contamination interhumaine, incubation < 7 j)
- Début insidieux : malaise général, dysphagie modérée
 - Fièvre modérée < 38.5, asthénie
- AA pseudomembraneuse engainant la luette avec ADP sous-
maxillaires +++ sensibles et coryza (inflammation aigue de la
muqueuse nasale) purulent unilatéral

Gravité:

Les signes de toxicité sont habituellement absents au début.

- Toux rauque et voix éteinte (atteinte laryngotrachéale)

- Voix nasonnée et régurgitations nasales (paralysie vélaire)
- Troubles du rythme cardiaque

Examens complémentaires:

Ils sont obligatoires.

- NFS: éliminer mononucléose

- Test de la mononucléose négatif
- Prélèvement de la gorge sur la périphérie des pseudomembranes,
culture sur milieu spécial:
o Examen direct : Gram +, aspect en paquet d'allumettes 
o Culture sur milieu de Loeffler pour s'assurer de l'espèce
diphtheriae

Traitement:

- Hospitalisation en urgence
- Isolement du malade
- Sérothérapie
- Antibiothérapie: pénicilline ou érythromycine
- Prophylaxie de l'entourage:
o Prélèvement des contacts
o AB si pharyngite ou prélèvement +
o Sérovaccination ou rappel

2. Mononucléose infectieuse:
Attention, on cite la mononucléose dans le cadre des APM, mais elle
peut prendre la forme EM/EP. D’ailleurs, elle est le plus souvent
érythémateuse ou erythématopultacée.

Arguments:

- Patient jeune (enfant, adolescent ou jeune adulte) (pic à 15-25 ans).

- Contage par la salive (maladie des amoureux).
- L'EBV ayant un tropisme particulier pour les lymphocytes B,
l'épithélium pharyngé et les glandes salivaires.
- Infection par HBV se manifeste dans 1/3 des cas par MNI.
- Triade classique:
o Fièvre variable : 38-40 + asthénie intense qui peut être
prolongée
o Angine
o Polyadénopathie (surtout cervicale postérieure) +/-
splénomégalie
- Les pseudomembranes sont grisâtres, se limitent aux amygdales et
N'engainent PAS la luette, qui apparait seulement œdématiée.
- Œdème de la luette
- Purpura du voile
- Eruption cutanée maculopapuleuse spontanée ou typiquement
après prise de pénicilline A (amoxicilline).

Gravité:

L'évolution est souvent bénigne mais les complications sont possibles:

hépatiques, hématologiques, neurologiques, cardiaques, spléniques et
respiratoires.

Examens complémentaires:

- NFS: syndrome mononucléosique (lymphocytes nombreux avec

fraction atypique hyperbasophilique) et parfois, chute de l'Ht.
- Bilan hépatique: transaminases légèrement augmentées en dehors
de toute complication hépatique.
- Sérologie de la mononucléose (grands mononucléaires bleutés
hyperbasophiles).
 o Elle peut revenir négative en cas d'infection très récente.
- Prélèvement de la gorge pour éliminer les corynébactéries.

La cytolyse hépatique sévère, l'anémie et la déshydratation (par

odynophagie) sont des indications de corticothérapie.

Traitement:

Symptomatique. AB en cas de surinfection bactérienne.

ANGINE ULCEREUSE ET ULCERONECROTIQUE

Présentation clinique:

Perte de substance sur les amygdales +/- piliers, voile et/ou pharynx
postérieur. Ulcère couvert d'un enduit fibrineux blanc grisâtre ou jaunâtre
détachable. L'amygdale est habituellement inflammatoire et tuméfiée.

Etiologies:

- Angine de Vincent :
o La plus fréquente des AUN.
o Le principal Dg à évoquer en cas d’AUN unilatérale.
o Adulte jeune
o Mauvaise hygiène dentaire
o Dg  Examen direct du prélèvement de la gorge 
association bactérienne fusospirillaire.
o Fièvre modérée
o Asthénie importante
o Haleine fétide
 o Ulcération profonde unilatérale recouverte d’un enduit
grisâtre facilement détachable et friable.
 Les contours de l’ulcération sont irréguliers et le fond
est atone.
o L’amygdale ulcérée est souple à la palpation protégée.
o Adénopathie cervicale satellite sensible au toucher.
o Risque  thrombose de la veine jugulaire (comme l’abcès
parapharyngé) et emboles septiques !
o Traitement: Péni-G ou V et/ou métronidazole.
- Cancer de l'amygdale :
o Alcoolotabagique
o Ulcération indurée, hémorragique et persistante malgré le
bon traitement médical.
o Examen anapath, biopsie

- Chancre syphilitique :
o Ulcération moins profonde que l’angine de Vincent mais
indurée (Angine de Vincent  souple) et de consistance
ligneuse à la palpation.
o Sérologies, prélèvement

- Leucose ou agranulocytose aigüe :

o Ulcère bilatéral
o NFS

- Hémopathies malignes (voire lymphomes) :

o Fièvre
o Angine d’aspect nécrotique sans germes

- HIV

ANGINE VESICULEUSE

Pharyngite vésiculeuse pouvant s’étendre à la cavité buccale. 

Présentation clinique:
 - Vésicules visibles au début de l’affection.
- Elles sont multiples disséminées ou en bouquets/grappes,
rapidement rompues et laissant place à des exulcérations
superficielles recouvertes d'un exsudat blanchâtre, disséminées
ou confluentes.
- Fièvre élevée et dysphagie.

Etiologies:

Essentiellement virales !

Herpangine :

- Coxsackie A
- Enfant d’1 à 7 ans à l’occasion de petite épidémie estivale.
- Parfois, syndrome main-pied-bouche  éruption vésiculeuse des
extrémités.
- Fièvre : 39-40 degrés.
- Douleur pharyngée modérée.
- Vésicules et ulcérations sur le pilier antérieur et le bord libre du
voile respectant habituellement la cavité buccale.
- Traitement symptomatique car l’évolution est rapidement
favorable.

Primoinfection herpétique :

- C’est plutôt une gingivostomatite mais ça peut donner une

pharyngite.
- Début brutal.
- Fièvre élevée.
- Dysphagie intense pouvant empêcher l’alimentation.
- Vésicules inflammatoires atteignant les amygdales, les piliers et le
voile.
- Atteinte diffuse de l’ensemble de la cavité buccale et des lèvres.
- Evolution favorable sauf si le patient est immunodéprimé.

Autres:

- Zona (éruption vésiculeuse unilatérale)

- Pemphigus (éruption vésiculeuse buccopharyngée)
 ANGINES DES MALADIES INFECTIEUSES

- Scarlatine
- Typhoïde
- Toxoplasmose
- Rougeole
- Rubéole
- …
FAUSSES ANGINES OU ANGINES NON FEBRILES, NON INFECTIEUSES

- Cancers :
o Cancer de l'oropharynx et de l'hypopharynx:
 La réalisation d'une fibroscopie s'impose face à un
patient tabagique.
 Le tabagisme est évocateur à partir de 20 PA.
 Le cancer du larynx supraglottique entraine une
odynophagie, aussi.
o Lymphomes, leucémies:
 Face à une angine ulcéronécrotique ou à une
hypertrophie des amygdales.
 Patient adulte jeune souvent.
o Caractère progressif +++

- Corps étrangers :
o Arête de poisson, os de poulet.
o Se bloquent souvent à la base de la langue.

- RGO  RPL :
o Peut survenir sans les symptômes gastriques du RGO.
o Douleur classiquement matinale.
o En absence de FDR de cancer ORL, tenter un traitement IPP
pendant 2 semaines puis réévaluer le patient.
 Si pas d'amélioration  fibroscopie.

- Angioedème :
 o HS type 1.
o Tableau clinique urgent et prédominé par la dyspnée.

- Obstruction nasale :
o Quelle que soit sa cause.
o Douleur classiquement matinale car l’ON s'exacerbe la
nuit.
o La douleur est due à l'assèchement du pharynx puisque le
patient respire par la bouche.
o Interroger sur l’ON, la RA et rechercher un nasal drip.

Il est important d'identifier les FAUSSES angines pour ne pas les

prendre pour des angines récurrentes et les opérer! L'amygdalectomie
n'est pas anodine.

 INDICATIONS DE L'AMYGDALECTOMIE
- Vraies angines à répétition malgré une antibiothérapie bien
conduite :
o Chez l'enfant:
 >= 7 épisodes / an
 >=5 / deux ans consécutifs
 >=3 / 3 ans consécutifs
o Chez l'adulte:
 > = 5/an

- Complications de l'angine :
 Abcès: pas de consensus:
 Drainer l'abcès seulement ou drainer l'abcès +
amygdalectomie?
 Si amygdalectomie, la faire à froid après drainage
de l'abcès et AB pour diminuer le risque de
saignement post-opératoire.

- Cancer de l'amygdale
o La biopsie elle-même consiste en une amygdalectomie.

- Amygdale hypertrophiée obstructive (apnée du sommeil)

o Chez l'enfant
 o Chez l'adulte (dans le cadre d'une uvulopharyngoplastie)

L'amygdalectomie:

- Est très douloureuse, particulièrement chez l'adulte.

- Comporte un risque de saignement post-opératoire:
o 5% chez l'enfant
o 10% chez l'adulte

L'amygdale est un organe immunitaire utile seulement au cours des

premiers 6 mois de la vie.

ARBRE DECISIONNEL

Mal de gorge
Mal de gorge

Pas de fièvre
Pas de fièvre -->
--> Fausse
Fausse
Fièvre --> Vraie
Fièvre --> Vraie angine
angine angine
angine

Cancer
Cancer
Amygdale anormale (-->
Amygdale anormale (--> Corps etranger
Amygdale normale
Amygdale normale Corps etranger
les differentes formes)
les differentes formes) Reflux
Reflux
Angioedème
Angioedème
Obstruction nasale
Obstruction nasale

Epiglottite
Epiglottite

Amygdalite lunguale
Amygdalite lunguale

ADP jugulo-digastriques = antérieures :

- Cancer hypopharynx
- Cancer oropharynx
- Infection bactérienne

ADP postérieures :
- Cancer nasopharynx
- Infections virales, EBV +++