Chap 1 – Trauma thoraciques :

Décès peut avoir lieu immédiatement  rupture ♥ ou gros vx

Décès peut être précoce  30 min à 3h après l’AVP  Plusieurs causes probables (Rôle de l’urgentiste,
LABSOUNEEEEE)

10-15%  traumas fermés nécessitent une thoracotomie

13-30%  traumas ouverts nécessitent une thoracotomie
Les autres 85% ont besoin d’un geste simple (drain thoracique, exsufflation, pansement occlusif)

Le pansement occlusif : metel l cling film li b hottou bel bloc la ysakro plaie ouverte, fina nsakkera men l
4 maylet aw fina bass nsakker 3 w netrok wehde maftoura (l mayle l maftouha bet khalle l hawa yedhar
3al expiration bass ma bet khalle l hawa yfout 3al inspiration).

Abdominal injuries are common with thoracic injuries (aux alentours de 20%)

Les cotes 11 et 12 n’ont pas de fractures usually car elles sont flottantes et mobiles.
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Muscles respiratoires : diaphragme et muscles accessoires

- Diaphragme
- Muscles intercostaux  internes  se contractent et diminuent le volume de la cage thoracique dans
expiration forcée
 externes  se contractent et ouvrent la cage thoracique dans une inspiration
forcée.
- Sternocléidomastoïdien / scalènes  surélévation du sternum et des premières côtes.

Une lésion au niveau du diaphragme affecte la respiration beaucoup plus que les lésions des muscles
accessoires.

Une ventilation adéquate nécessite une intégrité de la paroi thoracique  La respiration peut être
sérieusement affectée par un mouvement paradoxal d’une partie ou de tout le thorax (Volet thoracique)
Le volet thoracique est une fracture à 2 endroits de 3 cotes successives.

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Couteau en antérieur au niveau du 7 ème espace intercostal droit  foie.

NB !! Les lésions externes ne reflètent pas l’importance des lésions internes.

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On peut diviser les traumas thoraciques en 2  traumas fermés et ouverts.

A) Traumas fermés :
 Mécanismes :
 Impact direct :
o Pressure wave  déchirure tissulaire
o Fractures sternales / costales +++
o Contusion pulmonaire, PNT (pneumothorax) si trauma assez violent
o Contusion cardiaque
 o Rupture diaphragme
 Crush :
o Compression du corps entre objet lourd et une surface dure  Bloque la
respiration & ↑ Pr veineuse dans le thorax  asphyxie traumatique sans
possibilité de bonne respiration
o Lésions directes de la paroi thoracique + contusion pulmonaire
o Lésions des structures internes.
 Décélération:
o Corps en mvt va frapper contre un objet fixe (véhicule à haute vitesse,
Chute de 3x la hauteur)
o Les structures internes continuent le mvt.
o L’importance des lésions externes ne reflète pas la gravité des lésions
internes (High index of suspicion of CV injuries)
o Ligamentum Arteriosum qui déchire l’Aorte.

Les enfants en général ont moins de fractures, surtout les bébés car n’ont pas beaucoup d’os mais ont
surtout du cartilage alors que les sujets âgés sont ostéoporotiques avec des calcifications et auront
tendance à avoir plus de fractures même avec les traumas minimes.

B) Traumas ouverts :
 Mécanismes :
 Energie basse : flèches, couteaux, lésions par contact direct
 Energie haute : Fusils, pistolets, lésions extensives pat effet de cavitation.
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La gravité vitale des traumas thoraciques se trouve dans 2 systèmes :

1 - Insuffisance Respiratoire :
  Atteinte de la paroi thoracique : Pneumothorax (PNT ouvert, tension), Volet
thoracique.
 Atteinte du parenchyme pulmonaire : Contusion pulmonaire, Aspiration →
saignement à l'intérieur du poumon→ le sujet ne peut plus respirer → IR avec risque
vital.

2 - Choc circulatoire : Hémothorax, Hémomédiastin

Le choc hémorragique peut avoir lieu :
- Soit parce que la quantité de sang perdue est très importante dans le thorax
- Soit une hémorragie en petite quantité pouvant entraîner un risque vital (comme dans le cas d’une
tamponnade 300cc-500cc de saignement dans le péricarde suffisent pour tuer un sujet mais aussi 3L
dans le thorax peuvent tuer le sujet).

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PEC des traumas thoraciques :

Premièrement les ABCs :

Airway :
Libérer les voies aériennes
Cou en extension, subluxation de la mandibule (chute de la langue ! → faire attention pour dégager la
langue)
Retirer un corps étranger
Attention aux fractures du rachis cervical.

Breathing :
Vérifier les mvts respiratoires et leur amplitude : regarder, écouter, sentir …
Si pas des mouvements respiratoires  assurer la ventilation.
Attention  Cyanose tardive en cas de choc
 Ventilation & Tension PNT : parfois avec la ventilation au masque à forte pression on peut
aggraver l’état du malade ayant un PNT sous tension → arrêter la ventilation.

Circulation :
Evaluer les pouls et la tension  absents si choc.
Attention aux veines cervicales : voir si les veines jugulaires sont en turgescence : si turgescence
importante → c’est qu’il y a une pression importante au niveau du thorax.

Après ABCs, on voit les lésions qu’on a : les lésions traumatiques sont soit urgentes et ont besoin de PEC
immédiate soit qu’elles donnent du tps pour les diagnostiquer et les traiter.

Les urgences : PNT ouvert

PNT sous tension
Hémothorax massif
Tamponnade cardiaque

Celles qui donnent un peu de temps : Lésions cage thoracique

Contusion cardiaque
Volet thoracique
 Rupture Ao thoracique
PNT
Lésions Œsophage
Contusion pulmonaire
Lésions diaphragme
Rupture trachée/bronches

PNT ouvert :
Plaie thoracique  communication de l’espace pleural avec l’extérieur.
Taille de la lésion > 2/3 le diam de la trachée.
Collapsus pulmonaire
Déviation controlatérale du médiastin
Shunt A-V sévère bilatérale  Mismatching ventilation/perfusion  Détresse respiratoire.

Traitement : 2 approches
Si ventilation spontanée  pensement occlusif + drain thoracique / ou un Ashermann chest seal (valve
qui va laisser l’air sortir bala ma terja3 tfawweto la jouwa)

Hayde Asherman « Pensement occlusif avec valve »

Dans 95 % des cas le drain thoracique à lui seul va suffire mais si la plaie est très importante c'est inutile
de mettre un drain thoracique.
Aussi, si la plaie est petite  pas besoin d’intervention chirurgicale.

Si le patient est instable  Intuber, mettre drain thoracique, réparation chirurgicale.

PNT sous tension :

L’air entre dans la cavité pleurale par une plaie pulmonaire ou un BLEB rompu (effet de valve) mais ne
peut pas sortir  Hyperpression endo-pleurale  Collapsus pulmonaire et Shift médiastinal  ↓ du
retour veineux  Dyspnée, douleur, perte du MV  Cyanose, TVJ, Instabilité HD.
Chefet l shift mediastinal? Bravo. Lek kamen fi diaphragme applati. Chefto ?
Eza la2, hayda kell chi bel braille la tefham asde

Anw, ce PNT sous tension on le traite par drain thoracique. Usually c’est suffisant.
Si le poumon ne s’expand pas totalement après avoir mis le drain  Bronchoscopie pour exclure une
lésion majeure.

Hémothorax massif :

40% des hémothorax sont des lésions artérielles et ont besoin de réparation chirurgicale
On dit que c’est un hémothorax massif quand on a plus que 1500mL de sang dans la cavité pleurale.
Sur la radio, chaque espace intercostal ma3abba damm équivaut à 250cc de sang so technicaly 6
espaces intercostaux pour dire hémothorax massif.
Si on a 3L de sang dans 1 hémithorax  mortalité de 75%.

La victime est à risque de :

a) Instabilité hémodynamique : Perte de la volémie
Dim du retour veineux et augmentation de la P intrathoracique
b) Détresse respiratoire par compression pulmonaire.

Traitement de l’hémothorax massif : mettre le plus gros drain (36F ou 42F)  ça soulage le cœur et puis
le chirurgien prend en charge le reste.
Si l’hémothorax est modéré (entre 500 et 1500 mL)  un drain seul peut suffire et on peut mettre sous
aspiration si l’hémothorax persiste.

La thoracotomie est indiquée si :

 Drainage initial >1500mL
 Un drainage de 200-300cc/h pour 4-5h.

Tamponnade cardiaque :

Dans < 2% des traumas thoraciques sévères  très haute mortalité

Surtout retrouvée dans les plaies ouvertes+++ : on aura des déchirures coronaires et plaies du
myocarde.

Dans tamponnade, 200-300cc are enough to kill.

• Symptômes de la tamponnade :

 Dyspnée
 Cyanose
 Triade de Beck
o TVJ
o ↓ bruits cardiaques
o Hypotension
 Pouls faibles
 Choc
 Signe de Kussmaul
o ↑ TVJ à l’inspiration
 Pouls paradoxal
o ↓ PAS >12mmHg à l’insp.
 Signes electiques
o Changement de l’amplitude P, QRS, & T
Traitement immédiat :
 Traiter le choc
 Péricardiocentèse (+/- echoguidée)
 Thoracotomie en urgence et suture de la plaie

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So la halla2 khallasna kell chi khasso bel urgences, halla2 on va traiter les conditions qui peuvent
attendre un peu plus :

Lésions de la cage thoracique : Fi ya contusions ya fractures (costales et sternales).

1) Contusion :
Svt des traumas fermés
Signes et symptoms:
Erythème
Ecchymoses
Dyspnée
Craquement
 Mvt paradoxal de la paroi ???
Diminution du MV
Attention à L’ HYPOVENTILATION due à la douleur.

2) Fracture costale:
>50% des trauma thoraciques
Compression  fracture aux zones de faiblesse
Hypoventilation +++

Lakena ribs 4 to 9 henne aktar chi byetkassaro.

Cotes 1  3 : lésions de la trachée

Cotes 4  9 : Contusions pulmonaires (PNT et hémothorax)
Cotes 9  12 : Lésions abdominales (foie et rate ma32enno fo2 ayel 7eme cotes bass enno)

3) Sternal Fracture & Dislocation

Associée à un trauma fermé violent
Incidence : 5-8% des traumas thoraciques
Luxation rare, mortalité de 25-45%

• Traitement :

Bloc paravertébral ou intercostal

 va ↓ la douleur et facilite la respiration
 Parfois démasque un mvt paradoxal.
 Problème = ↑ sécrétions bronchiques réflexe  pneumonie obstructive chez les agés.
 Ça prend 10 - 14 jours pour la stabilité des côtes.
Ça prend 6 semaines pour la formation de cal.

Volet thoracique :

On a besoin de 3 cotes successives, kell wehde maksoura b mahallen.

Le mouvement paradoxal va :
a) ↓ la capacité vitale et la CRF de façon importante
b) ↓ la compliance pulmonaire
 mismatching ventilation/perfusion  Hypoxie.

Traitement :
On ne traite pas le volet thoracique sauf si on a une décompensation respiratoire.
Cependant, si le volet thoracique, va provoquer une détresse respiratoire, à ce moment-là, il faut tout
de suite intuber le patient.
Avant, on faisait une intubation pour 10 jours à 2 semaines. En fait, les côtes vont se souder au bout de
2 semaines, cette intubation suffit à elle seule pour faire un confrontement des 2 bouts des côtes et
avoir une cicatrisation.

On ne va pas attendre 10 jours, car on sait bien que l’intubation pendant 10 jours, peut avoir des
répercussions sur la fonction respiratoire : quand on fait l’intubation, c’est invasif (le malade,10 jours
dans les soins, endormi), on donne une pression positive, on garde une PEEP, dans les alvéoles pour
qu’elles restent ouvertes. Ainsi le poumon sera tout le temps expandu, chose qui n’est pas
physiologique. Ce poumon complètement expandu, va exercer une pression sur les côtes et va les tasser
au bon endroit, pour avoir un bon confrontement, et cicatriser.

Actuellement, on ne fait plus ça : si le patient ne tolère pas bien, on va aller tout de suite vers la
réparation chirurgicale.

• Plaques orthopédiques

• Attelle de Judet  kenna nesta3melon abel, halla2 la2

• Agraffes de Borrely  we use these now

 Hayde l atelle de Judet li battalna nesta3mela.

Hol l sourten henne l aggreffes taba3 Borrelly medre chou.

Pneumothorax:

• Lacération pulmonaire ou bronchique  entrée de l’air ds l’espace pleural.

* ↑ Pr intrapleurale
* Collapsus pulmonaire
* Shift CL du médiastin
* Compression du poumon CL

• En absence de décompensation réspiratoire ou circulatoire, le drainage seul suffit.

Contusion pulmonaire :

• Peut avoir un risque vital car :

L’apparition des symptomes est très discrète
L’association à des lésions sévères de la paroi thoracique.

• Le trauma doit être violent :

30-75% des traumas fermés violents : AVP à haute vitesse, Chute de grande hauteur, balles à
grande vitesse.

• Contusion pulmonaire :
* Hémorragie (1-1½L de sang ds les alvéoles )
* oedème, microatéléctasies

 détérioration réspiratoire progressive

• Après un début insidieux, les suites peuvent être fatales : hémoptysie, dyspnée, hypoxie,
cyanose, tachycardie, perte du MV d’où l’importance de la suspecter précocement devant un
trauma majeur.

• Si on fait un SCAN à l’arrivée du patient, on peut voir une petite contusion. Mais parfois, si on
attend 2 ou 3 jours, on va avoir un comblement alvéolaire, avec une hémorragie alvéolaire qui
va survenir.
 • Traitement :
Intubation et ventilation mécanique
Antibiothérapie
Controler par un CT scan pour suivre l’évolution.

Rupture broncho trachéale :

• Trauma ouvert ou fermé

• 30% mortalité car associée à des lésions diverses graves : Coeur, poumons, Gros Vx

• Peut survenir partout :

* 80% situés à < 2.5 cm de la carène : dans 80% des cas, on va avoir des plaies au niveau de la
trachée, tout autour de la carène (on peut avoir quand même des lésions qui sont plus hautes
mais en général, la trachée plus haute est protégée.)
Cette région au niveau de la carène est la zone la plus mobile, donc la plus susceptible à donner
des lésions.
* La trachée cervicale est protégée par le sternum, la mandibule et les vertèbres

• Traitement:

– Drain thoracique :
* Bullage continu
* Echec de l’expansion pulmonaire malgré l’aspiration

– Bronchoscopie urgente pour 3 raisons :

* Diagnostic (la plus fiable)
* Localiser la lésion
* Estimer son importance (< or > to 1/3 lumière)

– Intubation trachéale séléctive

– Réparation chirurgicale :
* Points séparés
* Bien affrontées

Contusion cardiaque :

• Dans 76% des traumas thoraciques sévères avec fracture sternum et cotes.
OD et VD les plus touchés (Hatta VD plus la2an c le plus anterieur : steps w jason)

• Diagnostic :
* ECG : FA, variation ST, TC, BBD…
* Biologie : ↑ enzymes cardiaques

• IDM, ICC, Choc Cardiogénique

Rupture de l’aorte thoracique:

• Dans les trauma ouverts et fermés très violents :

Mortalité ≈ 85 – 95 %
 • A l’endroit du ligamentum arteriosum

• Si l’adventice reste intacte, il est possible d’arriver à la chirurgie pour réparer la lésion :
* Classiquement  Mortalité = 80% immédiatement
= 90% avant l’arrivée aux urgences (hol bet koun l intima 3a sous
w no2ta, so lamma yejo 3al urg, bet koun rahet l adventice et ils meurent 3al wasle, usually
l’adventice feya thadde quelques heures)
= 95% en 1 semaine (same for this, bet hadd el intima kamm nhar
then btekhzo2 w b mout sadi2na)

Donc l’aorte va se déchirer par un arrêt brutal, et là on va avoir une déchirure d’abord de l’intima et de
la média, et tant que l’adventice tiendra, c’est bon. Mais parfois, on a l’adventice qui se déchire 
lorsqu’elle se déchire, on va perdre le patient.

C’est pour cela, que pas tout patient qui vient pour rupture aortique, va mourir tout de suite.

Si ça tient quelques jours (le malade arrive aux urgences, il rentre à l'hôpital puis sort, il va très bien), au
5ème ou 6ème jour, il chute et meurt → il a fait une rupture de l’aorte car elle est déjà fragilisée ayant
déchirée son intima et sa média, be2yit shway m3al2a 3al adventice.

En général, actuellement, avec les scanners de très bonne qualité, on peut faire le diagnostic d’une
déchirure de l’intima et de la média, donc tout de suite, on va aller suturer ça au bloc opératoire.

• Suspecter une déchirure Ao:

* La dynamique de la collision
* Fracture associée de l’omoplate
La 1ère et 2ème cotes
1/3 moyen de la clavicule

• Signes :
* Détérioration des signes vitaux
* Asymétrie des pouls

• Diagnostic :
* Radio thorax : Elargissement du médiastin
Déviation droite de la trachée et l’oesophage.
Surélévation de la bronche souche droite
Rectitude de la bronche souche G
* Scanner Thoracique ++++ (systématique)
* Echo trans œsophagienne

• Traitement: Chirurgie (Endovasc ++ / ouverte)

Lésions Œsophage :

• Complication rare: Perforation >>> Rupture.

• Fatale si non diagnostiquée : risque de médiastinite ( 30% mortalité !!!)

 • Clinique :
* Dl épigastrique irradiant au dos et thorax
* Emphysème, HydroPNT, Pneumomédiastin G
* Dyspnée, Cyanose, état de choc septique

Pour les lésions au niveau de l’oesophage, c’est joli de faire le diagnostic, on va avoir de l’air dans le
médiastin. La mortalité n’est pas immédiate, elle survient quelques jours après à cause d’une
médiastinite, car l’oesophage n’est pas stérile, donc il y a fuite des sécrétions, de la salive, des aliments à
l’extérieur de l’oesophage, et on va avoir dans les jours à venir:

- Awwal chi douleurs épigastriques, emphysème, pneumomédiastin, puis, progressivement, avec

l’installation de l’état septique, on va avoir une mortalité importante par médiastinite.

- Dg = oesophagoscopie +++ ou CT scanner

NB : Avant (maintenant on ne le fait plus), on faisait un repas baryté, on donne un repas à la
gastrographie, on va voir le produit de contraste qui sort de l’oesophage et donc on va faire le
diagnostic. Alors, il faut suturer l’oesophage très vite avant que ça s’infecte.

- L’opération peut être ajournée si patient instable ou présence de lésions majeures.

- Principes de la réparation chirurgicale :

* Intervention précoce
* Fermeture en 2 plans si possible
* Bon drainage médiastinal

Lésions du diaphragme :

• De plus en plus fréquente !!! ( AVP haute vitesse)

• Trauma fermé ou ouvert

• Le Dg est souvent raté car lésions abdominales plus graves associées

• A suspecter devant chaque trauma ouvert :

• 4ème EIC en ant

• 6ème EIC en lat

• 8ème EIC en post

NB: Plaies obliques…Ricochet

Le diaphragme peut être lésé, lorsqu’on a une plaie par balles, ou bien un couteau au niveau du 4ème
espace intercostal en antérieur, du 6ème espace intercostal en latéral et à partir du 8ème espace
intercostal en posterieur.

3% des trauma sévères :

* 85% Gauche : en général, dans 85% des cas, la plaie au niveau du diaphragme est à gauche, car
probablement le diaphragme droit est protégé par le foie qui est une grosse masse.
* 13% Droite
* 2% Bilatéral

• Les organes abd font hernie dans le thorax G :

 collapsus pulm G
 compression poumon D
 shift D de la trachée et du médiastin

• Les symptomes sont liés à l’importance des organes abdominaux qui ont fait hernie dans le
thorax:
* Dyspnée
* Dl thoracique ou à l’épaule
* Cyanose

• Diagnostic :

1 - Radio thorax
 Atélectasie
 De l’air dans le thorax
 Image anormale curviligne sur le diaphragme.

2- Repas Baryté  hernie de l’estomac

3 - Echographie & CT scanner

• Prise en charge:
* SNG pour la dyspnée si hernie de l’estomac
* Trt chirurgical : Il faut rechercher ces herniations dans chaque exploration abdominale.

• NB : Le degré d’urgence pour la réparation dépend du degré de tolérance du patient et de la

perte de la pression négative du thorax : signes CR ( waz dat??), choc… 

Final thoughts :
Le thorax est souvent lésé par des traumas ouverts et fermés.
La prise en charge initiale se fait par l’urgentiste aux urgences
L’approche Dg et thérapeutique dépendent largement du mécanisme du trauma et des lésions
associées.
L’anatomie et la physiologie respiratoire sont nécessaires pour traiter ces lésions.
Dans la majorité des cas, le trt se fait par drainage thoracique seulement.
Parfois une manœuvre de sauvetage est nécessaire en urgence.