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Cocci gram +

et résistances (Rces )aux


antibiotiques (ATB)
I- S. aureus
 1-1: S. aureus et β lactamines
◦ β lactamines: mode d’action
β lactamines → inhibitrice de 5 PLP:
PLP1 → Affinité préfèrentielle - Rôle essentiel
(Imipénème)

PLP2 → Cefotaxime - Rôle essentiel


Céfuxime/ a. clavulanique - Rôle essentiel

PLP2a → ?? - Rôle intrinsèque

PLP2b→ ?? ???

PLP 3 → Méticiline - Rôle essentiel


Mécillinam

PLP4 → Céfoxitine - Non essentiel


◦ Activation
 Les β lactamines se fixent sur les PLP
Modification de la structure de ces dernieres.

 Pour ce faire, il est nécessaire que moins trois


PLP (PLP1, 2 et 3)soient acylées / l’ATB

 Le Mécanisme est rapide (60 mn pour la PéniG)

◦ Activation des autolysines / β lactamines


◦ Mécanisme de résistance:
◦ a- Production de pénicillinase
 Production de pénicillinases = exo-enzymes
secrétées par le staphylococcus.

 Le gène bla Z de la pénicillinase est régulé par un


répresseur constitutif, bla I, et un anti répresseur
bla RI = molécule transmembranaire .

 Ce dernier est activé par la présence d’une β –


lactamine  destruction du répresseur 
expression du gène bla Z
 La méticilline, l’oxa et le céfoxitine sont des
inducteurs efficaces pour cette opération.

 Le gène bla Z localisé sur des supports


génétiques mobiles, peut intégrer le
chromosome.

 Pénicillinases hydrolysent: Péni G, Amp, Amox,


Ticarc, pipéra relativement Cf1,2 (céfazotines)

 Respectent céfoxitine, méticilline, oxa, CG3 et imp. Elle


est sensibles à l’a. clavulanique

 Recherche de penicillinase: utilisation d’un disque Péni


G si Ø < 29 mm  Rce .
 Si Φ>29 mm, il faut rechercher la production
de β lactamase / disque de céfinase

 Une hyper productivité de pénicillinase fait


baisser l’activité de l’oxa (ox Φ réduit, mais
l’a. clavulanique reste actif)
 b- Rces par modification de la cible:
Deux mécanismes chez les Staphs:

◦ Acquisition d’une PLP exogène: La PLP2a (+++)

◦ Modification de la synthèse des PLP endogènes


(souches MODSA)

 PLP2a
◦ C’est une molécule étrangère: ≠te de PLP2
mais, conserve l’activité transglycolase
Résistance croisée entre ≠tes β
lactamines.
 La production de PLP2a est inductible ++

 Le complexe des gènes mec est situé sur un


élément génétique mobile qui s’intègre aux
chromosomes dite SCC mec (staphylococcus
cassette chromosomal)

 l’expression de gène mec A. Elle peut être soit


homogène (totalité de la population) soit
hétérogène ( une fraction de la population).

 La Rce de type hétérogène dépend des conditions


de culture; T°, osmolorité, PH, cations divalents

 La Rce est accentuée à 30°C ou en milieu hyper


salé et elle est supprimée à 43°C et à PH 5.2
Détection:
La CA-SFM recommande l’utilisation d’un disque de
céfoxitine (30µg) ou moxalactam (30 µg)
Souche sensible si Φ >27 mm/fox
24 mm/moxa
Remarque: pour st coagulases (-):
St. saprophyticus et lugduinensis des Φ<d => ne
possèdent pas le gène mec A
Autres méthodes:
Détection de gène mec A/PCR
Détection de gène/ immunologique( Ag/AC)
 c- Rces par modification de PLP (souches
MODSA):
◦ Décrite sur les souches bordorline (BORSA)

◦ Souches avec CMI augmentées à l’Oxa mais, pas déjà


mec A

◦ Une étude au niveau des PLP  une modification,


surtout au niveau de la synthèse de PLP4

◦ La détection est difficile pour confirmer les souches


MODSA: Il faut tester Imp (PLP1), CTX (PLP2),
Oxa(PLP4) et cefoxicine (PLP4)

◦ discordance entre les diamètres Rces aux uns et


pas aux autres (photo)
I.1- Staph aureus et Rce aux macrolides
Mécanisme de résistance
3 grands mécanismes:

1) Modification de cible = Ribosome ( phénotypes MLSB)

a- Par production de méthylases codées par gènes mobiles ( plasmide


transposons → diffusion → fréquence élevée (≈ 80% de résistance).

Résistance élevée chez les souches SARM ( 58 à 68 %)

Expression des gènes


→ résistance inductible (production d’enzyme induite par
Certains MLS inducteurs)

→ résistance constitutive (production sans induction /MLS)


b- Par mutation de l’ARN ou de protéines
ribosomales (peu fréquente)

Figure1: MLSb inductible


Figure 2: MLSb constitutif
Figure 3: Association phénotype L + MLSb
 2) Modification enzymatique (phénotype L)

◦ Enzymes → inactivation spécifique des MLS


→ résistance dissociée entre MLS
◦ MLS inactivées par diverses enzymes: esterases
ou phosphotransferase (fréquence faible)
 3) Efflux

◦ Codé par gène msr (A), d’origine plasmidique

◦ Codé par gène vga, chromosomique


Figure 4:
Lecture interprétative et réponse au
clinicien
Tableau 1
Tableau 2
 I-3. Staph. et Rces aux aminosides
 Deux mécanismes de Rce sont de connus:

◦ Modification de la cible (ribosome): Rare chez


staphylococcus

◦ Modification enzymatique: C’est le principal


mécanisme de Rce aux aminosides chez
staphylococcus
 Description du mécanisme
La synthèse des enzymes est codées par les
plasmides ou par les transposons. 3 classes
d’enzymes sont responsables de cette Rce :

 les phosphotransférases (phosphorylation de


groupement OH des molécules des
aminosides) (APH),

 Les nucléotides transférases (action / OH)


(ANT) et

 Les acetyltransférases (AAC) (fig1)


 Dans chaque classe, les enzymes sont
désignées par:
◦ leur type d’activité (APH, ANT ou AAC),

◦ le numéro du carbone portant le groupement


inactivé (1à 6) et

◦ par le cycle concerné par la modification


(paire, seconde ou rien); ex: AA (6’)-I

 Les principales enzymes de Rce sont


données sur la (fig 1)
 Phénotypes et interprétation
◦ Phénotypes SM  ANT (6)-I (ou mutation
ribisomiale),

◦ Phénotype Km Nm (AK,IS)  APH (3’) III,

◦ Phénotype KmTm (Nm,AK,Is)  ANT (4’)(4’’)-I,

◦ Phénotype KmGmTm(AK,Is,Nt)  AAC(6’)-


APH(2’’) ++
Par ailleurs, on peut avoir cinq phénotypes
composites:
◦ Sm + KmNm

◦ Sm + KmGmTm

◦ Sm + KmTm

◦ Km Nm + Km Gm Tm,

◦ Sm + Km Nm + Km GmTm
 Fréquencedes phénotypes des S.
aureus (SARM) (Frane)
SARM rapporte que:
◦ le phénotype KmTm est passé de 1% en
1991 à 66 % en 2004 et

◦ Km GmTm est passé de 97% en 1992 à 13.5%


en 2004
 I.4- Staph et quinolones
 Enzyme et sa structure:
◦ Les enzymes cibles sont les topoisomérase de
type II. La gyrase de cette enzyme est
composé de 2 sous unités gyr A et gyrB


◦+
◦ La topoisomérase IV composée de 2 sous
unités: Par C et Par E.
 Enzyme: mécanisme de Rce
◦ Mutation ponctuelle dans l’une et/ou l’autre
des deux cibles: gyrases et topoisomérase IV
(support chromosomique)

◦ Chez Stap aureus la Rce au Q se fait en 2


étapes:
 Modification d’une seule cible
=>baissed’activité vis-à-vis des Q

 Modification 2 cibles => Rce à haut niveau


 L’efflux peut s’associer ou non à la modification
de la cible. Ce qui donnerait une augmentation
de la Rce .

 Génotype et phénotypes R
◦ La majorité des S. aureus R au Q sont à haut
niveau avec plusieurs mutations => Rce au
peflo, cipro, oflo, levof et moxiflo.

◦ Fréquence (SARM) => 90% R au Q.

◦ Fréquence (SASM) => 10%


 I.5- Staph et glycopéptides
 Définitions de la RCe chez les Staph aureus
◦ Différents termes ont été utilisés pour définir
des souches de S. aureus de sensibilité
diminuée aux glycopéptides: VISA, GISA,
hétéro VISA et VRSA.

◦ Mais il faut différencier: souches VRSA (S.


aureus vanco résistants) des autres souches
qui peuvent être regroupées sous le nom des
S. aureus à sensibilité diminuée.
 VRSA:
◦ Les CMI à la vanco >16mg/l

◦ Jusque la, 5 souches au monde ont


atteint ce niveau de CMI (rapportées au
USA).

◦ Ces souches ont acquis l’opéron van A


d’entérocoque porté par plasmide et sont
également teico-R
 Souches de sensibilité diminuée (VISA,
GISA).
◦ La CMI à la vanco = 8 mg/l => Rce croisée
avec teico

◦ Les souches ainsi isolées avaient des CMI


augmentées.

◦ Ces souches ont été isolées dans plusieurs


pays utilisant la vanco à large spectre (Japon,
USA, ...)
 Mécanisme de Rce (mal connu)
◦ Les souches de types VISA/GISA semblent
être une accumulation de plusieurs mutations
de germes de régularisation / réorganisation
complexe de métabolisme de péptdoglycane

◦ Cela empêche l’accès de la vanco à sa cible

◦ Une autre hypothèse non exclusive serait


l’hyperproduction de précurseurs de
péptidoglycane
 Méthode de détection:
 La méthode est difficile:
◦ La diffusion en milieu gélosé convient mal aux
glycopeptides.

◦ Les méthodes automatisées ne conviennent pas.

◦ L’effet inoculum important pour la teico.

◦ Les souches VISA/GISA => pas de méthodes


moléculaires de détection.

◦ Généralement les méthodes/diffusion en un lieux gélosé E-


test est préférable.
 Méthodes de présomption de la baisse de
sensibilité en routine:
◦ Diffusion en milieu MH:
 Ø < 17 mm pour vanco ou teico.

 Ø de Teico égal ou inférieur d’au moins 3 mm de la


vanco.

 Présence de colonies dans la zone d’inhibition

◦ Automate
 Résultat: I ou R pour vanco ou teico.
 Test de criblage:
◦ Vanco agar screen test (CLSI):
 10µl d’une suspension à 0.5 Mc Farland sur une
gélose cœur-cerveau

 + 6mg/l de vanco

 Incubation à 24h - 48h à 35°C

 Le test est (+) si au moins 2 colonies ont poussé


 Test de criblage (suite):
◦ test CA-SFM:
 10µ d’une suspension 2 RcF sur gélose MH

 +5 mg de teico,

 incubation 35-37°c à 24 - 48 h,

 Le test est (+) si au moins 4 colonies ont


poussé
 Test de criblage (suite):
◦ E-test modifié:
 écouvillonnage avec 200µl d’une suspension à
2 MCF/gélose cœur cerveau,

 incubation pendant 24 - 48 h à 35-37°C

 Le test est (+) si CMI à la vanco ≥ 8mg/l, à la


teico ≥ 12 mg/l
II- Streptococcus pneumoneae
 II.1- Béta lactamines et pneumocoques

Mécinismes de résistance
 La Rce est liée à la modification des PLP.

 Le pneumo possède 6 PLP de poids


moléculaires (PM) différents:

◦ PLP de haut PM (classe A): PLP1a, PLP1b et PLP2a

◦ PLP de haut PM (Classe B): PLP2x et PLP2b

◦ PLP de bas PM: PLP3


 Toute modification, quantitative et/ou
qualitative des PLP, peut  une baisse de
l’affinité pour les béta-lactamines (PSDP) .

 PSDP ainsi décrites sont variables selon le


nombre, la nature et le type d’altérations qui
touchent les PLP

 On peut, ainsi, avoir une Rce croisée à toutes


les béta-lactamines mais, avec une grande
hétérogénéité dans son niveau d’expression:
◦ La Rce s’explique par une baisse de la sensibilité à la
pénicilline G,

◦ Ceci entraine une baisse de l’activité à toutes les béta-


lactamines,

◦ Mais les CMI, de chaque molécule, sont+ ou – touchées,

◦ Ces CMI ne peuvent être déduites de celle de la PéniG

 Classiquement, l’amoxicilline, les C3G (Cefotaxime,


aftreaxone) et les imipénèmes gardent une meilleure
activité,

 Toutefois, des souches résistantes ont été décrites (cf.


photos)
 Méthode de détection
Dépistage
◦ Disque de Péni G ne permet pas la détection de PSDP

◦ Dépistage  un disque Ox (1µg ou 5µg) (Photo 1)

◦ La CA-SFM recommande 5µg

◦ Souche à PSD si diamètre < 26 mm (pour disque 5µg)


et <19 mm (pour disque 1µg)
 Confirmation
◦ Le diamètre ne permet pas d’apprécier le niveau de
résistance mais seulement une baisse d’activité.

◦ On doit compléter par l’étude des CMI pour les


molécules qui seront utilisées pour le TRT (Amox,
ceftox, …)
 Interprétations(EUCAST et CA-SFM)
◦ Péni G: Sensibilité (S) < 0,06 et Rce (R) > 2

◦ Amoxi: S < 0,5 et R > 2

◦ Cefotaxime: S < 0,5 et R > 2

◦ Cefixime: S<1 et R > 2

◦ Cefpodoxime S<1 et R > 2


 Les souches à sensibilités diminuées doivent
être considérées come résistantes en cas de
méningites.

 Les mêmes souches seraient sensibles, à forte


doses, en cas d’autres infections sauf:

 En cas d’infections respiratoires elles seront


considérés comme sévères.

 Une souche sensible à la péni G doit être


considérée comme sensibles aux autre béta-
lactamines
 Conclusion
Pour les souches PSDP, on doit
déterminer les CMI pour les souches
utiles pour le traitement
II- Pneumocoque et
streptocoque
β –hémolytique et MLS
I-Mécanisme de résistance

Chez le Pneumocoque, 2 grands mécanismes de résistance sont décrits :

1- Modification de la cible des macrolides :


Il s’agit de l’ARN ribosomique 23S. C’est un phénomène fréquent dû à la
méthylation d’une adénine de la sous-unité 23S de l’ARN ribosomique bactérien,
empêchant la fixation de l'antibiotique.

C’est une résistance de type MLSB codée par le gène ermB porté par des
transposons conjugatifs.

Cette résistance peut être inductible ou constitutive

Cela donne une Résistance croisée entre les antibiotiques du groupe MLSB
2 – Efflux :
Caractérisé par une résistance isolée aux
macrolides à C14 et C15, et par une sensibilité
aux lincosamides et aux macrolides à C16.
 3) Phénotypes de résistance au MLS et lecture
interprétative
Figure 5
Figure 6:
Figure 7:
Figure 8:
Phénotypes de résistance du streptocoque
pneumoinae aux macrolides
Macrolides et apparentés MLSB (ermB) M (mefA)
Macrolides C14: Ery, Roxi, Clari R R
Macrolides C15: Azitro R R
Macrolides C16: Spira, Josa R S
Luicosamides: Luico, Cluida R S
Streptogramine A S S
B R S
A+B S S
Kétolides Télithro S S