IV.

Plaies chroniques : Les ulcères de la jambe

I.Définition :

L'ulcère de jambe se définit comme une plaie de la jambe ne cicatrisant pas depuis plus d'un mois.

Il s'agit de la complication d'une maladie vasculaire sous-jacente souvent ancienne ou grave qui règle le
pronostic et la conduite thérapeutique.

• L'ulcère touche environ 1% de la population générale

• En France, 600.000 patients.
• La femme est plus atteinte que l'homme (3 pour 1)

II.Physiopathologie

• L'ulcère est le résultat d'une destruction de tissus par : manquement d'apport des éléments
nécessaires à sa nutrition, principalement l'oxygène entraînant une hypoxie tissulaire (oxygénation
insuffisante).
« ARTERIEL »
• Présence de substances toxiques pour les cellules, non ou mal évacuées par le système veineux
lymphatique dont le rôle " nettoyeur " de l'organisme n'est plus assuré. (VEINEUX)

SOURCES / sf-phlebologie.org (11 avril 2020) urgomédcal.fr (le 8 janvier 2020)

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universitaire en Plaies et cicatrisation de l’université de Caen
 L’ulcère veineux L’ulcère artériel

Réseaux veineux niveau du membre inférieur. Réseau artériel du membre inferieur.

« Dessin : Cyrille Martinet » « Dessin : Cyrille Martinet »

Physiopathologie ulcère veineux Physiopathologie ulcère artériel

1 Altération des valvules des veines 1 Formation plaque d’athérome

2 Stase veineuse 2 Rétrécissement progressif de la lumière
3 Hyperpression 3 Thrombose
4 Perméabilité capillaire et extravasation de Conséquence : Ischémie puis la nécrose
macromolécules
Conséquence : enfermement : Fibrinogène Résultat : ULCERE ARTERIEL
(protéine essentiel à la formation du caillot
sanguin. Piégeage des leucocytes. Plasma
(transporte des molécules alimentaires, des
déchets du métabolisme et des molécules
protectrice de l’organisme ). Hématies (transporte
l’oxygène).
Résultat : ULCERE VEINEUX

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 Présentation clinique
Ulcère qui siège sur le tiers inférieur interne de la
jambe, péri-malléolaire avec un aspect peu
creusant, exsudatif assez étendue et fibrineux mais
rarement nécrotique.
La peau péri-lésionnelle peut présenter les
caractéristiques suivantes :
• Dilatation veineuses, présence de varices.
• Peau sèche avec présence de croûtes et ou
squames.
• Oedèmes majorés dû à insuffisance
lymphatiques.
• Placards dur (hypodermite scléreuse)
• Dermite Ocre : nappes brunes.
• Dermite de contact
• Zones d’atrophie blanche.
Présentation clinique
Ulcère qui siège en majorité aux pieds et aux
orteils , vers la bas de la jambe et présentent des
zones nécrotiques.
La peau péri-lésionnelle est souvent pâle et
dépilée, la température de la peau est abaissée. On
constate une diminution, voir disparition des pouls
« pouls pédieux, rétro-malléolaire, poplité).
Aspect de plaie zone nécrotique
Tres douloureux

Les facteurs des risques Les facteurs des risques

Atteint plus souvent les femmes Atteint plus souvent les hommes
Grosses : Multipare Âges > 50 ans
Âges > 50 ans Tabac
Antécédents de phlébite HTA
Antécédents de varices Diabète
Antécédents de thrombose AVC
Obésité Dyslipidimie
Malnutrition protéique Obésité et sédentarité
Profession sédentaire IPS < 0.9
Chaleur
IPS entre 0.9 et 1.3
Terrain d’insuffisance veineuse (varices jambes
gonflées)
Les causes Les causes
Les deux principales causes sont : Les causes sont la conséquence d’une
artériopathie des membres inferieurs qui entraine
La maladie variqueuse qui se traduit par une une anoxie cutané (AOMI : artériopathie
dystrophie de la paroi des veines. oblithérente des membres inférieures).

Le syndrome post-thrombotique : thrombose L’athérosclérose qui se traduit par le dépôt d’une

veineuse profonde (TVP). plaque essentiellement composée de lipides sur la
paroi des artères.
Une autre cause possible est l'immobilité
prolongée associée à une atrophie musculaire du Les angiopathies diabétiques dont la
mollet. microangiopathie qui se traduit par
Plus rares, ces causes sont également à prendre en L'augmentation de la pression microvasculaire une
compte : dysgénésies valvulaires profondes, mauvaise réponse de l'endothélium sous forme de
malformations vasculaires, fistules sclérose qui se manifeste dans le capillaire par un
artérioveineuses. épaississement de la membrane basale et donc
une limitation de la vasodilatation.
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 Complications complications
Douleur chronique Ostéite
Érysipèle Ankylose de la cheville
Récidives Risque grave de decompensation viscérale
Hémorragie par rupture de varice Amputation
Cancérisation
Tétanos
Examen diagnostique Examen diagnostique
Écho Doppler des MI (médicale) Angioscanner
Mesure de l’IPS (IDE formée et médicale) Écho Doppler
Interrogation sur les antécédents. Pression transcutanée en oxygène TCPO2
IPS
Interrogation sur l’existence de risques
cardiovasculaire (HTA, diabète,tabac…)
Traitements Traitements
Contention +++ Traitement médicale : Antiagrégants,
Vaccination et séroprophylaxie antitétanique anticoagulants, antalgiques si douleur, antibiotique
Règles hygiéno-diététique, éviter la surcharge si infection.
pondérale. Traitement chirurgical de revascularisation
TTT : antalgique si douleur, antibiothérapie si endovasculaire, pontage.
infection. Traitement locale de la plaie (douche eau savon
Traitement locale de la plaie (douche eau savon doux) pas d’antiseptique.
doux) pas d’antiseptique. Détersion sur avis médicale.
Détersion sur avis médicale. Choix du pansement en fonction du stade de la
Choix du pansement en fonction du stade de la plaie.
plaie. Attention pas de contention si IPS < 0.6
Chirurgie si nécessaire.
Les plaies ne sont pas une contre-indication à la
contention au contraire !!!

Prévention Prévention
Règles hygiéno-diététiques Règles hygiéno-diététiques
Éviter le piétinement Suppression du tabac
Surélever les pieds du lit Éliminer la sédentarité
Éviter la chaleur
Porter des contentions

III. Ulcère mixte

L'ulcère mixte à prédominance veineuse est défini comme un ulcère de mécanisme préférentiellement
veineux, mais s'accompagnant d'une AOMI modérée qui n'explique pas à elle seule la présence de l'ulcère.
Critères diagnostique d’un ulcère mixte
• Critères à la fois veineux et artériels
• A le plus souvent les critères d’un ulcère veineux (malléolaire, dermite ocre) mais des douleurs
inhabituels ou une cicatrisation retardée malgré un traitement adapté
• Le but est d’identifier la principale pathologie responsable de l’ulcère pour la traiter en priorité à
l’aide d’examens complémentaires

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IV Les examens cliniques

Echo Doppler https://www.youtube.com/watch?v=xXuEVw6kWUw

L’échographie doppler est un examen simple, non invasif et indolore, qui permet d’estimer l’état de santé
ou le fonctionnement des vaisseaux sanguins. À l’aide d’une sonde placée sur la peau au contact de la zone
à explorer. Le médecin enduit au préalable la peau d’un gel qui permet d’améliorer la qualité de l’image et
de déplacer la sonde plus facilement.

Les ondes (ultrasons) de l’échographie pénètrent dans l’organisme, « rebondissent » sur les vaisseaux et
permettent ainsi de les visualiser en traversent le flux sanguin, la machine peut étudier « l’effet doppler »,
qui permet de déterminer la vitesse et le sens de l’écoulement, ainsi que son caractère, homogène ou
turbulent (en cas d’anomalie, par exemple).

L’écho-doppler permet de dépister les anomalies d’écoulement du sang dans les vaisseaux sanguins.

Angioscanner https://slideplayer.fr/slide/1293496/

L’angioscanner est un scanner avec injection d’un produit de contraste, qui permet de vérifier la bonne
circulation sanguine dans l’aorte et les membres inférieurs : la cuisse, le genou, la jambe, la cheville et le
pied.

L’utilisation des rayons X et l’injection d’un produit de contraste permet de détecter de nombreuses
pathologies vasculaires.

L’injection d’un produit de contraste sera effectuée par un radiologue, après un dosage de créatinine
contrôlée par le laboratoire.

Indice de pression systolique (IPS) https://www.youtube.com/watch?v=wp_N8CW-TVU

C’est la prise de la pression artérielle à la cheville rapportée à la meilleure pression artérielle d’un des deux

Pour réaliser l’IPS, il faut 3 points avec obligatoirement les 2 bras et 1 cheville.
Il est recommandé de :
• maintenir le patient en position couchée
• mesurer l’onde de pouls avec une sonde doppler
• gonfler le brassard à tension jusqu’à disparition du flux doppler
• dégonfler progressivement le brassard jusqu’à réapparition du flux doppler

La pression systolique humérale est relevée aux 2 bras et la valeur la plus élevée est retenue.
Le calcul de l’IPS est réalisé de la façon suivante : IPS = PAS cheville/PAS humérale

Chez les patients diabétiques et insuffisants rénaux terminaux il peut exister une médiacalcose artérielle
qui rend les artères des membres inférieurs incompressibles.

• IPS > 1,2 artères incompressibles (médiacalcose)

• IPS 1 à 1,2 Normal
• IPS 0,41 à 0,9 Artériopathie de sévérité modérée à moyenne, correspond en général au stade de claudication
• IPS < 0,41 Artériopathie sévère, correspond en général au stade d’ischémie critique

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V. Différentes étiologie

A. Causes vasculaires
Plaies d’origines vasculaires à 90% veineux ou artériel voir mixte.

Photos : LEHIDA ANDI Blandine (Ulcère artériel)

B. L’angiodermite nécrosante
Ulcère de jambe d’origine capillaire souvent associée à diabète mal équilibré ou lors d’une poussé
hypertensive.

Sources : SanteDirecte.com

C. Vascularite systémique
Ce sont des maladies inflammatoires des vaisseaux sanguins artériels, veineux et/ou capillaires.
Les vascularites à l’origine des ulcères sont essentiellement : Purpura rhumatoïde, Péri-artérite
noueuse, Maladie de Burger, Cryo-globulinémie .

Péri-Artérite Noueuse

Purpura Rhumatoïde

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 Maladie de Burger

Sources photos : ScienceDirecte.com

D. Trouble de l’hémostase.
Plaies due à des anomalies de l’hémostase et ou due à une thrombophilie.

Source photos : ScienceDirecte.com

E. Les affections dermatologiques ulcérées.

• La nécrobiose lipoïdique ulcéré associée dans 50% à un diabète insulinodépendant.
• Le pyoderma gangrenosum : dermatose inflammatoire associé à des hémopathies ou des maladies
chroniques des intestins (maladie de Crohn et rectocolite hémoragique).
• La calciphylaxie présent chez des insuffisants rénaux dialysé pour la plupart.

Nécrobiose lipoïdique Pyoderma gangrenosum Calciphylaxie

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D. Les autres causes d’ulcères.
• Causes médicamenteuses : HYDREA (Traitement de chimiothérapie « leucémie » mais aussi pour la
drépanocytose).
• Causes tumorales : carcinome, lymphome, mélanome.
• Causes infectieuses : ecthyma, anthrax, abcès, leishmaniose…
• Causes génétiques.

VI.GUIDE PRATIQUE POUR LA PRISE EN CHARGE DES PLAIES UCEREUSES

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Source : Plaies et cicatrisation guide pratique pour les IDE.2ème édition LAMARE. Sylvie PALMIER & Michèle GARULO.

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