OUTIL-SYNTHÈSE SOINS DE PLAIES

ULCÈRE DES MEMBRES INFÉRIEURS

1 Recueillir les données en lien avec la situation clinique
• Maladies concomitantes
• Douleur
• État nutritionnel : poids,
perte — gain de poids, IMC
• Médication influençant le
processus de guérison
• Allergies, ressources personnelles
• Impact de la maladie
• Problèmes de mobilité
• Fonctions cognitivesà
• Âge
Examens radiologiques
Doppler artériel, Doppler veineux,
artériographie, IRM, échographie, etc.
2 Procéder à l’examen
physique des 2 jambes
Histoire associée à la Analyses de laboratoire et 2 pieds
maladie veineuse
Albumine, préalbumine, • Oedème
Antécédents familiaux, cholestérol, urée sérique,
thrombophlébite, maladie veineuse, créatinine, protéines-C-réactives, • Circonférence du membre
multiparité, fracture, trauma, glucose sérique, HbA1c, FSC, INR • Pouls périphériques :
obésité, chirurgie veineuse, injection tibial postérieur et pédieux
sclérosante, varice, sédentarité • Temps de remplissage capillaire
Histoire associée à la maladie Historique de l’ulcère • IPSCB (chez les diabétiques et les
personnes âgées, un indice ≥ 1,2
artérielleMCAS, MVAS, MPOC, HTA, Localisation, facteurs
DLPD, indique des artères non compressibles
précipitants, récidives, et qu'une pression à l'orteil est
traitements antérieurs et temps
chirurgie vasculaire, claudication nécessaire pour évaluer l'état
intermittente, diabète, tabagisme, de guérison, compression vasculaire)
vasculite, douleur aux membres inférieurs veineuse

3 Évaluer l’ulcère et la peau environnante Documenter

Plaie : localisation, dimensions, bords, exsudat, tissus dans la plaie, signes d’infection au dossier
Peau : érythème, démangeaisons, œdème, etc.

Atrophie Lipoderma-
blanche Dermatite tosclérose Xérose Hyperpigmentation brunâtre Lymphœdème

4 Émettre une hypothèse sur le type d’ulcère, les causes sous-jacentes et les complications possibles

ULCÈRE VEINEUX ULCÈRE MIXTE ULCÈRE ARTÉRIEL

Caractéristiques de l’ulcère veineux : localisé
au-dessus des malléoles, de forme irrégulière, peu
profond, souvent très exsudatif, tissus environ-
nants hyperpigmentés ou oedématiés.
• IPSCB entre ≥ 0,9 - 1,2 ondes
Doppler triphasiques
• Pouls périphériques présents
• Temps de remplissage capillaire de < 3 sec.
• Pression de l’orteil > 64 mm Hg
APPORT SANGUIN SUFFISANT
Objectifs de soins selon le TIME :
• Diminution de l’œdème et contrôle de
l’hypertension veineuse (compression)
• Collaboration de l’usager et de sa famille
• Exercices physiques
• Surélévaltion des membres inférieurs
• Perte de poids
Complications possibles :
• Infection, dermatite, douleur
• Persistance de l’oedème
• Intolérance du système de compression
• Manque de collaboration de l'usager
Caractéristiques de l’ulcère veineux et artériel : Caractéristiques de l’ulcère artériel : localisé en
• IPSBC > 0,5 et < 0,9 biphasiques et distal, petit et rond, peut être profond, pâle, peau
monophasiques environnante pâle et sans pilosité.
• Doppler biphasiques et monophasiques • IPSCB ≤ 0,5 ondes
• Pouls périphériques faibles ou filants • Doppler monophasiques
• Pression de l’orteil < 64 mm Hg • Pouls périphériques absents ou faible
• Temps de remplissage capillaire > 3 sec.
• Pression de l’orteil < 64 mm Hg
AVISER LE MÉDECIN TRAITANT ET SUGGÉRER UNE
CONSULTATION
APPORT SANGUIN INSUFFISANT
Objectifs de soins ad consultation :
Traiter comme si l'apport sanguin Aviser le médecin traitant et
suggérer une consultation en vasculaire
est insuffisant afin de prévenir
des complications.
Objectifs de soins :
Complications possibles : • Plaie : assèchement et prévention de l'infection
• Infection, douleur • Pas de compression car risque élevé d'ischémie
• Dermatite, persistance de l’œdème • Arrêt tabagique
• Manque de collaboration de l’usager
Complications possibles :
• Ischémie critique
Si revascularisation : L'apport sanguin au
• Augmentation de la douleur
niveau de la plaie doit être réévalué avant
• Infection
d’initier un plan de traitement. Toujours en
• Détérioration de l’ulcère
discuter avec le médecin traitant au préalable.
• Gangrène et amputation
ULCÈRE DU PIED DIABÉTIQUE
11 Recueillir les données liées à : • neuropathie périphérique
• Connaissances reliées aux
auto-soins
• Maladies concomitantes
• Douleur
• État nutritionnel : poids,
perte—gain de poids, IMC
• Médication influençant la
guérison
⎯ Historique de l’ulcère
• Impact de la maladie
• Fonctions cognitives
• maladie artérielle périphérique
Histoire associée à la
maladie artérielle
MCAS, MVAS, MPOC, HTA, DLPD,
claudication intermittente,
tabagisme, chirurgie vasculaire,
gangrène sèche
Antécédents d'ulcères, facteurs
précipitants, nombre de récidives,
traitements antérieurs
et temps de guérison
Analyses de laboratoire Examens radiologiques
Albumine, préalbumine, • Radiographie
FSC, glucose sérique, HbA1c, • Scintigraphie gallium
protéines-C-réactives, INR, • Artériographie
cholestérol, urée sérique, • Doppler artériel avec pression à l'orteil
créatinine • Imagerie par résonance magnétique (IRM)
Facteurs de risque associés à l’ulcération ou l’amputation
Durée et contrôle du diabète, neuropathie périphérique,
néphropathie, rétinopathie, amputation, port de chaussures
orthopédiques, orthèse, prothèse, mises en décharge, soins de pieds par un professionnel

2 Procéder à l’examen physique des 2 jambes et 2 pieds 3 Évaluer si perte de sensation protectrice:
(avec et sans chaussure) questions au patient
• Pouls périphériques : pédieux, tibial postérieur Pieds engourdis, chocs électriques dans
• Affections des ongles les pieds, sensation de brûlure, impression d’insectes se
• Affections du pied promenant sur les pieds, perte de sensation au chaud ou au
• Déformations du pied froid ou à la douleur
1 2 3 4 5 6 7

4 Évaluer l’ulcère et la peau environnante

Localisation, classe et degré (selon l'Université du Texas),
• IPSCB (un indice ≥1,2 indique des artères non compressibles et
qu’une pression à l’orteil est nécessaire pour évaluer l’état vasculaire) dimensions, bords, exsudat, tissus dans la plaie, signes
• Temps de remplissage capillaire d’infection
• Test au monofilament : absence de sensation sur 4 sites --> neuropathie sensitive Documenter au dossier
• Examen des chaussures : zones d’hyperpression

5 Émettre une hypothèse sur le type d’ulcère, ses causes sous–jacentes et les complications possibles
ULCÈRE NEUROPATHIQUE (MAL PERFORANT PLANTAIRE) ULCÈRE AVEC COMPOSANTE ARTÉRIELLE
Caractéristiques de l’ulcère neuropathique : Caractéristiques de l’ulcère artériel :
localisé à la région plantaire et aux orteils au niveau des points de pression localisé en distal, petit et rond, peut être profond, pâle; peau pâle
(têtes métatarsiennes, talon). Peu étendu en surface mais profond, à et sans pilosité.
l’emporte-pièce entouré de callosité. Peau sèche et squameuse, avec crevasses • IPSCB < 0,9, ondes Doppler biphasiques ou monophasiques
et fissures aux talons, callosités aux points de pression, cors a/n des orteils. (> 1,2 indique une calcification des artères et résultat erroné)
• Pouls périphériques présents, pieds chauds, couleur normale de la peau • Pouls périphériques absents ou faibles
• Pression de l’orteil ≥ 64 mm Hg (signifie un potentiel de cicatrisation), ondes • Pression de l’orteil < 64 mm Hg
Doppler triphasiques, IPSCB ≥ 0,9 < 1,2
• Temps de remplissage capillaire > 3 sec.
• Temps de remplissage capillaire de ≤ 3 sec.

Aviser le médecin traitant et suggérer une consultation

Objectifs de soins selon le TIME :
• Mise en décharge SI REVASCULARISATION :
l’apport sanguin au niveau
de la plaie doit être réévalué
Complications possibles : avant d’initier un plan de
• Infection, douleur traitement. Toujours en
discuter avec médecin
• Détérioration de l’ulcère traitant au préalable.
Objectifs de soins :
• Plaie : assèchement et prévention de l'infection
• Traitement de l’infection (s’il y a lieu)
• Prévention des complications
Complications possibles :
• Ischémie critique
• Augmentation de la douleur
• Détérioration de l’ulcère
• Infection, gangrène, amputation
LÉSION DE PRESSION
1 Recueillir les données liées au risque de développer une lésion de pression
ÉTAPE 1 Utiliser l'échelle de Braden dès l’admission ÉTAPE 4 Identifier les facteurs de risques intrinsèques
Âge avancé, maladies cardiovasculaires, déshydratation,
Étape 2 Interpréter les résultats de l’échelle de Braden diabète, état de conscience, malnutrition, spasmes et
• > 18 points : pas de risque contractures, incontinence, chirurgie...
• 15-18 : risque faible ÉTAPE 5 Identifier les facteurs de risques extrinsèques
• 13-14 : risque moyen Pression, tolérance tissulaire, activité, mobilité
• 10-12 : risque élevé
• ≤ 9 : risque très élevé ÉTAPE 6 Observer la peau
Principalement au niveau des points de pression lors
Étape 3 Répéter l’échelle de Braden des soins d'hygiène
• Soins intensifs : die Porter attention (attelle, prothèse, collier cervical, etc.) :
• Soins de courte durée : q 48 h examen tactile lorsque la peau ne peut être visualisée
et selon l'état de santé
• Soins de longue durée : q semaine x 4 ÉVALUER :
mois et 3 mois 2 Recueillir les données liées
• Soins communautaires : à la 1 visite
ère à la présence d'une lésion de pression • Surface thérapeutique d'appui:
puis selon l'état de santé matelas, coussin
Lésion aux membres inférieurs (talons, malléoles)
—> référer à l’ulcère des membres inférieurs afin • Mesures de protection des talons
• Diagnostic médical et maladies de déterminer l’apport sanguin • Horaire de positionnement
concomitantes
• Historique lié à l’apparition de la lésion Signes de dénutrition
• Objectifs et activités de soins • Poids
préventifs en cours, douleur et • Perte de poids > 5 % dans le dernier mois • IMC < 18,5
symptômes d’inconfort ou > 10 % dans les 6 derniers mois • Taux d’albumine 3 Évaluer la lésion et
• État nutritionnel • Signes de déshydratation sérique < 35 g/l la peau environnante
• Médication influençant la guérison • Localisation,stade, dimensions,
• Problèmes de mobilité, allergie, • FSC • Glucose • Cholestérol bords de plaie, exsudat...
Analyses de
fonction cognitive • Albumine • HbA1c • Créatinine
laboratoire • Plan de traitement
• Ressources personnelles et autosoins • Préalbumine • INR • Urée sérique
Documenter au dossier

STADES Lésion des tissus profonds suspectée (LTP)

(NPUAP) Indéterminée

1 2 3 4

4 En présence d'une lésion de pression, émettre une hypothèse

sur les causes sous-jacentes et les complications possibles
OBJECTIFS DE SOINS/PRÉVENTION OBJECTIFS DE SOINS/LÉSION DE PRESSION
• Instaurer un horaire de positionnement et une protection des talons • Poursuivre les interventions préventives. Ne pas positionner l'usager
• Éliminer ou réduire la pression, la friction et le cisaillement au niveau des sur sa lésion. Installer une surface d'appui curative (stade III et IV).
proéminences osseuses
• Maintenir l’intégrité de la peau • Traiter la lésion
• Maximiser l’état nutritionnel • Avec apport sanguin suffisant : Selon le TIME
• Soulager la douleur • Avec apport sanguin insuffisant (plaie aux MI) :
• Enseigner à l’usager les soins liés à la prévention des lésions de pression assèchement de la plaie et prévention des complications
• Référer en nutrition, ergo ou physio au besoin • En soins palliatifs : confort et prévention des complications

INTERVENTIONS POSSIBLES • Maximiser l’état nutritionnel (nutritionniste) COMPLICATIONS

• Alterner les positions q 2 heures selon un horaire de • Identifier les besoins d’apprentissage, planifier et dispenser POSSIBLES
positionnement : même si surface d'appui l'enseignement
• Alèse glissante pour mobiliser les usagers alités • Hygiène quotidienne avec eau tiède et savon au pH neutre. • Infection
• Protéger les talons : talons dans le vide, avec oreiller Hydrater la peau avec une crème • Détérioration de la lésion
sous mollets • Incontinence : nettoyer dès que souillée, assécher la peau et plis • Douleur
• Encourager l’usager à se mobiliser au lit, marcher, cutanés, appliquer une crème barrière
exercices passifs et actifs (physiothérapeute) • Éviter : dispositifs en forme de beigne, position à 90º,
• Usager au fauteuil : coussin réactif ou actif, transfert de superposition de literie, matériel plastifié ou peau de mouton,
poids q 15 minutes (ergothérapeute) port de chaussures trop serrées
 TRAITEMENT LOCAL DE LA PLAIE
À la suite de l'évaluation de la plaie et son potentiel de cicatrisation

Si apport sanguin suffisant appliquer le concept TIME : Si apport sanguin insuffisant :

T : Débrider les tissus non viables/biofilms Assèchement de la plaie, prévention des complications et de l'infection,
I : Traiter l'infection/inflammation confort de l’usager
• Antimicrobien 1 Antiseptiques : gluconate de chlorhexidine 0,05 %, providone iodine 10 %,
acétate de chlorhexidine 0,5 %
• Antiseptique
2 Pansement sec
• ATB
M : Milieu humide contrôlé
E : Épithélialisation et peau environnante
EN TOUT TEMPS :
Si diminution de la dimension de la plaie de 20 à 40 % après
2 à 4 semaines de traitement  poursuivre traitement en cours, contrôler la charge bactérienne ou l’infection
sinon  réévaluer la plaie et le plan de traitement
• Si signes d'infection local ou propagation de l'infection
 culture de plaie et aviser le médecin

Infection locale • Antiseptiques

Propagation de Infection
biofilm l’infection systémique • Antimicrobiens topiques

• Arrêt du processus de • Lymphangite (inflammation des • Sepsis sévère • Antibiotiques sytémiques

cicatrisation
• Détérioration de la plaie
• Hypergranulation
• Douleur accrue
• Augmentation d’exsudat
• Odeur
• Oedème
• Chaleur
• Exsudat purulent
vaisseaux lymphatiques : rougeur et • Choc septique • Ne pas appliquer de pansement de pellicule transparente ou
gonflement de la peau, ganglions
• Détérioration d'hydrocolloïde
gonflés à proximité, fièvre)
organique • Réévaluer la plaie à chaque changement de pansement si
• Crépitement des tissus mous
• Mort utilisation d'un antiseptique, antimicrobien, antibiotique
• Détérioration des
• Si détérioration, aviser le médecin
plaies/déhiscences/lésions
satellites • Après 2 semaines :
• Malaise, léthargie, détérioration • évaluer la nécessité de poursuivre le traitement en cours
générale
• réviser le plan de traitement
• Perte d’apprétit

SÉLECTIONNER UN PANSEMENT QUI :

• Tenir compte des allergies ou • Pansement primaire : appliqué directement • Pansement secondaire :
réactions indésirables dans le lit de la plaie recouvre le pansement primaire

1 Maintient la plaie dans un milieu humide contrôlé
et la peau environnante saine
2 Correspond aux caractéristiques et objectifs de soins de la plaie :
Adapté à la localisation et aux tissus dans la plaie
Tient compte de la qualité—quantité d'exsudat
Comble l'espace mort des cavités, sinus et espaces sous-jacents
Tient compte de la peau environnante
• Exsudat léger : ajout d’humidité ou pansement rétenteur
d’humidité  hydrogel, hydrocolloïde
• Exsudat modéré à abondant : pansement absorbant  mousse,
hydrofibre, alginate, fibres gellifiantes, superabsorbants...
• Hypergranulation  humidité
• Odeur  Chercher la cause, antimicrobien, antiseptique, charbon
• Peau : • risque de macération  ajout d'une barrière cutanée
• présence de dermatite  corticostéroïde topique  Rx médicale
• xérose  hydrater avec crème hydratante
• Lésions satellites  pansement non adhérent,
avec silicone, éviter diachylon
• Avec silicone  éviter diachylon
3 Assure une stabilité de la température de la plaie
• Limiter les changements de pansement
sauf si charge bactérienne élevée ou infection
4 Prévient l'entrée des microorganismes:
• Lésion de pression au semi-siège  pansement perméable
( risque de contamination par selles/urine), ajout de protecteur cutané
au pli interfessier, pansement hydrophile
5 Évite d’adhérer aux tissus dans la plaie
• Si adhérence  ajouter humidité (hydrogel, pansement rétenteur
d’humidité), pansement non adhérent imprégné,
fréquence des changements
6 S’applique facilement et s’enlève de façon non traumatique
• Ne doit pas causer de douleur ni de lésions à la peau environnante
lors du retrait
7 Tient compte de l’évolution de la plaie :
type de pansement et fréquence des changements selon l’évolution de la plaie
8 Tient compte des désirs et besoins de l’usager et du milieu de soins :
disponibilité, coûts, compétences cliniques

Conception : Hélène Bouchard et Josée Morin, infirmières stomothérapeutes. Cadre de référence régional en soins de plaies chroniques • Estrie 2009 - Rév 2018