Ulcère de la jambe

Sarah Elkarmi
 Plan
I. Introduction

II. Épidemiologie
III. Diagnostic positif
IV. Diagnostic étiologique
V. Diagnostic différentiel
VI. Traitement
VII.Conclusion
 Introduction :
-Une perte de substance cutanée sans tendance
spontanée à la cicatrisation.
En général, situé au niveau de la partie déclive des
membres inférieurs, souvent en rapport avec une
maladie vasculaire.
Très fréquent et invalidant ( handicap fonctionnel ) à
l’origine de très nombreuse hospitalisations.
Coût économique +++
 Epidemiologie
 prévalence élevée 1% de la population générale, s‘accroit,
avec l’âge.

 3% de l’ensemble des personnes, âgées de plus de 65 ans.

 L’âge médian est compris entre 70 et 75 ans .
 Prédominance féminine (environ deux femmes, pour un
homme), qui s’explique par :grande fréquence de varices, de
phlébites( notamment en période puerpérale)
 Diagnostic de l’ulcère de la
jambe:
INTERROGATOIRE ET EXAMEN GÉNÉRAL

Antécédent: de maladie variqueuse, de maladie thrombo-

embolique veineuse, de claudication intermittente ou
d’artériopathie connue, d’hypertension artérielle, de
dyslipidémie, de diabète ou de tabagisme.
EXAMEN LOCAL DE L’ULCÈRE

 le nombre d’ulcères, leur localisation, leur taille, leur

profondeur, et leur forme. Permettent très souvent d’orienter
vers la cause de l’ulcère, et de distinguer un ulcère veineux
d’un artériel
 La couleur du fond, et la quantité d’exsudat qui sont
déterminants dans le choix du type de pansement à utiliser.
 Une échelle colorimétrique est souvent utilisée pour désigner
l’aspect prédominant du fond d’un ulcère.
L’EXAMEN VEINEUX

Recherche de varices en position debout, d’un oedème, d’une

dermite ocre, d’une atrophie blanche, d’un eczéma variqueux,
d’une lipodermatosclérose, de cicatrices d’ulcères plus anciens,
d’un cordon induré sur un trajet veineux témoin d’une thrombose
veineuse superficielle.
L’EXAMEN ARTERIEL

Recherche des pouls périphériques, mesure de l’IPS (quand il

est possible). Appréciation de la chaleur cutanée, d’une pâleur
de surélévation du pied, d’une érythrose de déclivité, d’un
allongement du temps de recoloration pulpaire, d’une
déshabitation de la coque talonnière ou des pulpes des orteils,
d’une amyotrophie, d’un trouble trophique même minime du
pied.
 Diagnostic étiologique:
1. Ulcère veineux
Les ulcères variqueux, (40% des ulcères « veineux »
varices phlébite ou maladie veineuse en géneral)
 Les ulcères post phlébitiques, (60% des ulcères
veineux), qui sont réfractaires au traitement, car
comportent un degré plus important de sclérose cutanée.
L’ulcère veineux est le plus souvent superficiel.
-Ulcère post phlébitique
 Siège: les parties les plus déclives de la jambe, autour des
malléoles, interne ou externe, plus rarement sur le dos du
pied.
 Echo doppler veineux systématique: pérméabilité des
réseaux superficiels et profonds, continence de l’ostium des
saphènes et des perforantes .
 Il est peu douloureux, (parfois dlrx lors des changements de
pansement ou en fin de la journée, l’orthostatisme )
 La présence de
modifications cutanées
telles que la dermite de
stase, la dermite ocre,
l’atrophie blanche ou la
guêtre scléreuse, sont
autant d’arguments pour
l’origine veineuse de
l’ulcère.
2. Ulcère artériel

 Se développe le plus souvent après un traumatisme minime,

parfois passé inaperçu.
 La plaie est douloureuse, notamment au décubitus, avec
amélioration, jambes pendantes, hors du lit.
 Les douleurs sont souvent insomniantes, et peuvent être
insomniante (la nuit au fauteuil étant, pour lui, la seule
solution pour atténuer les douleurs)
 La plaie est creusante, profonde, laissant apparaître les
structures anatomiques sous jacentes à la peau.
 La bordure est parfois cyanotique, prenant une teinte violacée
 la surface de l’ulcère est volontiers, le siège d’une nécrose, qui
peut être, soit sèche, soit, humide et malodorante.
 La peau péri ulcéreuse est souvent pâle, dépilée, brillante.
 A l’examen, on s’attachera à palper l’ensemble des pouls, et à
ausculter les trajets vasculaires superficiels. A l’interrogatoire
on cherchera, entre autres, les facteurs de risque cardio
vasculaires : diabète, HTA, hypercholestérolémie, tabac.
 Indice de pression systoliqueIPS:(comparaison des pression
systolique aux chevilles et humérales ) nettement diminué
 Echo-doppler artériel systématique :flux arteriel et lit d’aval,
réseau de suppléance ,IPS++,rechercher un anevrisme de
l’aorte abd résponsable d’enboles vasculaire
 Angiographie: siège de l’obstruction
 Mesure de Po2 transcutanée
3. Ulcères mixtes
 De plus en plus fréquents, notamment chez les personnes
âgées, sont de cicatrisation plus longue et plus difficile. Ils
combinent, cliniquement les caractéristiques des deux causes.
La situation qui y fera penser le plus fréquemment, est la
présence de douleurs artériopathiques chez un patient
souffrant par ailleurs d’un ulcère veineux.
4. Autres ulcères de cause vasculaire :Angiodermite nécrotique
 C’est une forme particulière d’ulcère de jambe, parfaitement
reconnaissable cliniquement, car de présentation stéréotypée.
 Le début est souvent post-traumatique, et se présente sous la
forme d’une plaque nécrotique et hémorragique de la face
externe de jambe, d’emblée très douloureuse et entourée
d’un livedo extensif. Il est suspendu, à la face antérieure de la
jambe, ou parfois, au tendon d’Achille.
 Les facteurs de risque: la femme d’âge mûr, hypertendue ou
diabétique.

 Une artériopathie sous-jacente ou une insuffisance veineuse

des membres inférieurs peuvent être associées et modifier
l’aspect local.
Les ulcères d’origine non vasculaire

Ils sont beaucoup plus rares. Le diagnostic étiologique repose sur la réalisation
de prélèvements spécifiques (bactériologiques, mycologiques, biopsiques) en
présence d’unulcère dont l’étiologie vasculaire n’est pas évidente et qui dure.
 Les ulcères infectieux
L’ecthyma est une infection cutanée

à streptocoque A, caractérisée

cliniquement par une ulcération

de petite taille à périphérie

érythémateuse succédant à une croûte

noirâtre. Certaines infections chroniques

profondes peuvent se manifester

par une ulcération chronique de jambe.

 Les ulcères des hémopathies

Un ulcère de jambe chez un sujet jeune doit toujours faire suspecter une
anémie hémolytique congénitale (drépanocytose, thalassémie). Les syndromes
myéloprolifératifs(maladie de Vaquez, thrombocythémie...) peuvent se
manifester par des ulcérations chroniques et nécrotiques superficielles.
 Les cancers cutanés

Il faut évoquer cette étiologie devant une ulcération chronique et rebelle de

petite taille,

d’aspect atypique (carcinome basocellulaire, spinocellulaire,mélanome).

Tout ulcère veineux qui ne guérit pas après

plusieurs mois d’un traitement bien

conduit doit êtrebiopsié à la recherche

d’un cancer.
 Le pyoderma gangrenosum
Il s’agit d’une ulcération superficielle

à bords irréguliers constituée de

clapiers purulents,avec une extension

centrifuge rapide. Cette affection est

associée dans 2/3 des cas à une pathologie sous-jacente :

hémopathie, maladie inflammatoire chronique de l’intestin ou cancer

essentiellement.

 Les vascularites cutanées

Certaines vascularites cutanées (vascularites leucocytoclasiques), systémiques
(périartéritenoueuse ou au cours du lupus érythémateux, des cryoglobulinémies),
ou un syndrome des antiphospholipides peuvent se manifester par un purpura
nécrotique évoluant vers des ulcérations des membres inférieurs.
 Les ulcères d’origine iatrogène
Après certaines prises médicamenteuses au long cours : hydroxy-
urée, interféron γ, de sulcères très fibreux et rebelles aux
traitements peuvent apparaître. Ils disparaissent généralement en
quelques semaines après l’arrêt du traitement en cause.
Traitement
 Soin locaux:
Le traitement local a comme seul but de favoriser la détersion des
tissus nécrotiques puis la cicatrisation. Le traitement local ne
dispense pas du traitement étiologique.
 Détersion :
Le nettoyage utilise l’eau, en évitant les antiseptiques et
antibiotiques locaux. La détersion est avant tout mécanique au
moyen du bistouri, de la curette et de la pince après antalgie et
anesthésie locale. L’importance des lésions ou des douleurs peut
justifier une détersion au bloc opératoire. La détersion mécanique
peut être facilitée, en cas de plaie sèche ou très fibrineuse, par
l’utilisation d’hydrogels qui relarguent de l’eau et hydratent les
tissus nécrosés (Purilon®,Intrasite®) sans abîmer les tissus sains.
Pourquoi un pansement?

L’occlusion d’une plaie, par un pansement favorise la

cicatrisation par plusieurs mécanismes : stimulation de
l’angiogenèse grâce à l’hypoxie locale, stimulation de l’activité
fibroblastique en empêchant la dégradation des facteurs de
croissance, augmentation de l’activité mitotique des
kératinocytes et de leur migration grâce au rôle favorisant de
l’acidité de l’exsudat. Le pansement, est de plus, plus
confortable, en permettant une vie, la plus normale possible, sans
tâcher ses vêtements. Il permet aussi, un certain degré d’antalgie.

Pour toutes ces raisons, mettre un pansement sur une plaie est
mieux que de ne pas en mettre, contrairement à certaines
croyances populaires.
Comment choisir le pansement adéquat?

Les deux critères principaux sont

–la couleur de la plaie

–la quantité du suintement.

La séquence classique détersion –bourgeonnement -

épidermisation, qui suit la dynamique générale de la
cicatrisation tissulaire, est toujours d'actualité. Une échelle
colorimétrique peut être utilisée, pour en désigner le stade
évolutif; noir pour une plaie nécrotique, jaune pour un plaie
fibrineuse, rouge pour une plaie bourgeonnante et rose,
lorsqu’elle est en phase d‘épidermisation.

Ainsi, une plaie noire; nécrotique, ou jaune; fibrineuse, devra

faire l’objet d’une détersion, tandis qu’une plaie bourgeonnante
devra être préservée de tout curetage, afin de conserver les
bourgeons.

les hydrogels favorisent cette humidité pour ramollir une

nécrose, les alginates absorbent l’excédent en cas de plaie
suintante.
Traitement étiologique:

Traitement selon l’étilogie vasculaire ou non vasculaire .

 A retenir
• Ulcère chronique problème fréquent qui nécessite une prise en
charge multidisciplinaire

• Il faut se fixer comme but de fermer l’ulcère et de le garder

fermer. Impact sur la qualité de vie des malades

• En cas d’échec revoir démarche diagnostic et traitement. Se

poser la question sur la compliance du patient

•Etre proactifdans la prévention des ulcères, portde bas de

contention, drainages lymhatiques, chirurgi