UNIVERSITE DE MONASTIR

FACULTE DE MEDECINE DE MONASTIR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2019- 2020

3EME ANNEE MEDECINE

MODULE IMAGERIE MEDICALE

SOUS MODULE IMAGERIE CARDIOTHORACIQUE

MINI MODULE ARTERIOPATHIES DES MEMBRES INFERIEURS

Dr Asma ACHOUR
Service d’imagerie médicale « A »

CHU FATTOUMA BOURGUIBA DE MONASTIR

VOLUME HORAIRE D’ENSEIGNEMENT DU MINI-MODULE

02 Heures

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3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

PREAMBULE :

L’artériopathie des MI est une pathologie fréquente en pratique clinique. L’étiologie la

plus fréquente est l’athérosclérose. L’exploration est principalement basée sur l’échographie
Doppler et l’angioscanner, dont le rôle est primordial pour faire le diagnostic, de rechercher
les complications, de faire le bilan lésionnel et guider un geste de radiologie interventionnelle
à visée thérapeutique.

PRE-REQUIS:

Anatomie des artères des membres inférieurs.

Principes et bases d’interprétation des examens d’imagerie.
Les facteurs de risque cardio-vasculaires.

OBJECTIFS EDUCATIONNELS
A la fin ce cours l’étudiant devra être capable de :

1- Reconnaitre les moyens d’exploration d’une artériopathie des membres inférieurs.

2- Citer les principales étiologies d’une artériopathie des membres inférieurs
3- Identifier les signes en échographie Doppler d’une sténose artérielle secondaire à une
athérosclérose
4- Préciser les particularités radiologiques d’une artériopathie diabétique
5- Reconnaitre les modalités thérapeutiques essentiellement endovasculaires.

CONCEPTS CLES
1- Devant tout patient avec des facteurs des risques cardio-vasculaires, une échographie Doppler
des artères des membres inférieurs doit être demandée pour dépister des lésions
d’athérosclérose.

2- Devant toute claudication d’origine vasculaire, une exploration par une échographie Doppler
s’impose.

3- Les données hémodynamiques (vélocité, IR) ne sont fournies que par l’échographie Doppler.

4- L’angioscanner de l’aorte abdominale et des membres inférieurs permet un bilan complet de

l’artériopathie (étendue des lésions, état du lit d’aval, collatéralité…).

5- L’angio-IRM constitue une alternative diagnostique essentiellement dans la surveillance des

lésions déjà connu et chez les patients à risque rénal.

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3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

6- Devant une ischémie aigue, une exploration urgente (essentiellement un angioscanner) doit
être réalisée pour permettre un geste de revascularisation rapide.

7- Le traitement endovasculaire représente actuellement l’alternative thérapeutique de choix

avant la chirurgie.

VIGNETTE CLINIQUE

Monsieur M. soixante-huit ans, présente des douleurs du membre inférieur gauche depuis
quelques mois. Aux ATCD une hypertension artérielle et un diabète. Tabagisme chronique
non sevré à 50 paquets-années

Ces douleurs sont exacerbées par la marche qui est limitée à 500 mètres

Question 1

Quel (s) diagnostic (s) évoquez-vous ?

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Question 2
Quelle exploration complémentaire de première intention demandez-vous pour documenter l’atteinte
artérielle des membres inférieurs?
………………………………………………………………………………………………

Question 3
Cet examen radiologique que vous avez demandé a révélé une sténose hémodynamiquement
significative de l’artère fémorale superficielle. Est-ce que vous demandez un autre examen
d’imagerie ? Si oui lequel et quels sont ses avantages ?

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Question 4
Quel (s) traitement proposez-vous pour ce patient ?

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

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3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

IMAGERIES DES ARTERIOPATHIES DES MEMBRES INFERIEURS

I/ INTRODUCTION :
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une pathologie
fréquente, associée à une morbidité importante. Elle est caractérisée par un rétrécissement du
calibre des artères qui irriguent les membres inférieurs, se traduisant par une chute de l’index
de pression systolique. La maladie s’exprime entre 50 et 70 ans.
Les signes cliniques des AOMI sont dominés par les claudications intermittentes. La
principale étiologie est l'athérosclérose. Les moyens d’exploration sont basés essentiellement
sur l’échographie Doppler couleur et l’imagerie en coupe volumique (angioscanographie et
angiographie par résonance magnétique) pour planifier un geste de revascularisation dont le
premier temps est l’artériographie.

II/ DIAGNOSTIC POSITIF :

A - FACTEURS DE RISQUE :
- Tabac - Sédentarité
- Diabète - Terrain Familial
- Dyslipidémies
- Obésité
- HTA
Devant tout patient avec des facteurs des risques cardio-vasculaires, une échographie
Doppler des artères des membres inférieurs doit être demandée pour dépister des
lésions d’athérosclérose.

B - CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE :
1 - Examen systématique :
Palpation des pouls chez un sujet à risque, homme de plus de 50 ans, présentant des facteurs
de risque.
2- Signes fonctionnels :
a- Claudication artérielle :
Typiquement c’est une douleur à type de crampe siégeant au mollet, déclenchée par
l’exercice, obligeant le malade à s’arrêter, disparaissant 1 à 3 minutes après arrêt de l’effort. Il
faut préciser :
- le niveau de la douleur ou de la gêne.
- la distance au bout de laquelle la douleur commence à apparaître (périmètre de gêne)

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Artériopathies des membres inférieurs

- la position de repos qui permet à la douleur de disparaître.

- le mode d’installation, progressif sur plusieurs semaines ou brutal (embolie ou thrombose)
b - Douleurs de décubitus
c- Impuissance (syndrome de Leriche)

C - CLASSIFICATION DE LERICHE ET FONTAINE

• STADE I : Abolition d'un pouls
• STADE II : Claudication intermittente
- II FAIBLE : périmètre de marche > 200 m
- II FORT : périmètre de marche < 200 m
• STADE III : douleurs de décubitus
• STADE IV : troubles trophiques

Devant toute claudication d’origine vasculaire, une exploration par une échographie
Doppler s’impose.

D - AUTRES SIGNES CLINIQUES :

• il faut analyser :
La coloration de la peau, la température, remplissage veineux, abolition des pouls, souffle
vasculaire, contexte poly vasculaire (cœur, cerveau, viscères).
III – DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
A - AOMI PROXIMALE
Aorto-Iliaque => Syndrome de Leriche
B – AOMI FÉMORO-POPLITÉE
Occlusion artère fémorale superficielle
+/- lésions artère fémorale profonde
C – AOMI JAMBIÈRE
Diabétiques +++
Graves car peu de suppléances
D – AOMI MULTI-ETAGÉE

IV – DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
A – DE LA CLAUDICATION
• Causes rhumatismales (coxarthrose, gonarthrose, canal lombaire étroit, sciatalgie, cruralgie)
• Neuropathie périphérique

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Artériopathies des membres inférieurs

• Phlébite
B – DES TROUBLES TROPHIQUES
• Ulcère veineux
• Mal perforant plantaire
C – ARTÉRIOPATHIES NON ATHÉROMATEUSES

• INFLAMMATOIRES : (Buerger, Takayasu, Horton, collagénoses (P.A.N., L.E.D)

• SÉQUELLES TRAUMATIQUES : contusions ou plaies anciennes
• HYPOPLASIES SEGMENTAIRES ou DYSPLASIES : coarctation aorte isthmique ou
abdominale, dysplasie fibro-musculaire (iliaque ou poplitée)
• COMPRESSIONS EXTRINSÈQUES
• PATHOLOGIE SPÉCIFIQUE POPLITÉE : kyste sous-adventitiel, artère poplitée piégée

V/ MOYENS D’EXPLORATION :
1-Echo Doppler couleur (EDC) :
Basée sur l’utilisation des US
Donne des renseignements morphologiques et vélocimétriques : quantification de sténose
MODE B: La réflexion du faisceau US sur des tissus de nature différente fournit en temps
réel une image en coupe, dynamique, en noir et blanc
 La paroi de l'artère apparaît comme un liseré échogène fin et régulier qui la délimite par
rapport aux tissus environnants.
 La lumière d'une artère est normalement vide d'écho : elle apparaît en noir sur l'écran.

Fig N°1 : Echographie en mode B coupes longitudinales le long de l’axe du vaisseau

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Artériopathies des membres inférieurs

MODE Doppler

Fig N°2 : L’échographie Doppler couleur et pulsé

Ce mode permet de distinguer 2 types de territoires :
a)Territoire de Basse résistance

b) Territoire de Haute Résistance

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3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

Les données hémodynamiques (vélocité, IR) ne sont fournies que par l’échographie
Doppler.

2-ANGIO SCANNER ++++

 Imagerie en coupe basée sur les rayons X.
 L'injection d'iode par voie veineuse périphérique
 MDCT: avantages
 Acquisition rapide: -grand confort pour le patient
-meilleur contraste vasculaire
 Coupes fines: possibilités des reconstructions mulitplanaires
 MDCT: inconvénients
 Irradiation
 injection de PDCI
L’angioscanner de l’aorte abdominale et des membres inférieurs permet un bilan complet
de l’artériopathie (étendue des lésions, état du lit d’aval, collatéralité…).

3-ANGIO-IRM :
 Le principe: une saturation complète des tissus alors que la lumière vasculaire apparaît
fortement hyperintense après injection de gadolinium. Actuellement il y a des
séquences sans injection de Gadolinium.
 Permet une reconstruction multiplanaire dont le résultat est une image
bidimensionnelle pour laquelle seule une épaisseur partielle de l'artère est visualisée
ou une reconstruction dite « 3D surfacique » pour obtenir une vue exoluminale.
L’angio-IRM constitue une alternative diagnostique essentiellement dans la surveillance
des lésions déjà connu et chez les patients à risque rénal.

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3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

4-ARTERIOGRAPHIE : premier temps d’un geste interventionnel.

 invasive : Basée sur l'utilisation des rayons X.
 Ponction l‘AFC à la racine de la cuisse
 Le principe : fournir une image radiologique de la lumière artérielle grâce à l'injection
de PDCI qui vient mouler ses parois et donne un luminogramme.
 Le traitement endovasculaire consiste à une dilatation des sténoses à l’aide d’un
cathéter à ballonnet introduit dans la lumière artérielle.
 Cette dilatation peut être complétée par la mise en place d’un stent, c’est -à-dire un
petit cylindre en grillage qui étaye la paroi dilatée.
 C’est l’angioplastie de sténose iliaque qui fournit les meilleurs résultats.

VI/ETIOLOGIES
1. Athérosclérose oblitérante
*Physiopathologie : La lésion responsable est la plaque d'athérome qui fait saillie dans la
lumière artérielle, en rétrécit le calibre et rigidifie la paroi vasculaire. Elle peut se compliquer
d'un thrombus mural qui peut lui-même être à l'origine d'emboles périphériques engendrant
une véritable artériopathie post-embolique.
Sur le plan hémodynamique, la sténose entraîne une diminution de la pression, du débit et de
la vitesse au niveau et en aval de l'obstacle. Dès lors que la quantité de sang fournie n'est plus
en mesure de couvrir les besoins métaboliques tissulaires, il en résulte une expression clinique
plus ou moins marquée selon le stade évolutif, sans qu'il y ait un étroit parallélisme entre la
taille de l'obstacle et ses conséquences fonctionnelles.
*Aspects cliniques : La douleur est le symptôme prédominant et se manifeste le plus souvent
sous la forme d'une claudication intermittente.
On peut observer des troubles trophiques, ulcérations ou gangrènes spontanées ou
provoquées par un traumatisme minime, et responsables de douleurs sévères.
L'examen clinique va confirmer le diagnostic d'artériopathie sur la diminution ou l'abolition
des pouls périphériques et permettra de localiser le niveau de l'oblitération. Il permettra en
particulier de choisir la voie d'abord la plus adaptée pour l'exploration angiographique.

* Aspects radiologiques :

1. Echo-Doppler couleur et pulsé :

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3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

Indications :
 Lors d’une première consultation
 Lors d’une aggravation
 Pour orienter la stratégie thérapeutique
La quantification d’une sténose ou d’une occlusion en ED combine théoriquement l'analyse
morphométrique de l'image et l'enregistrement de vélocités.
L’analyse en échographie mode B de la paroi artérielle détecte des lésions pariétales non
détectées par l’artériographie.
L’accélération et les turbulences générées par la sténose et les modifications de l’aspect de la
courbe en aval de la sténose ont conduit à établir des critères quantitatifs et qualitatifs
représentatifs d'un degré de sténose.
Aspect hémodynamique :
Une sténose est hémodynamiquement significative à partir de 70 % de réduction du
diamètre de l’artère :
- Signes directs :
pour une sténose 50 % : PSV > 200-250 cm/s
pour une sténose 70 % : PSV > 350-400 cm/s
- Signes indirects :
70 %. L’a
Les signes indirects concernent les sténoses mortissement (augmentation du
temps de montée systolique), la démodulation (tracé monophasique, apparition éventuelle
d’un flux diastolique continu) sont analysés qualitativement sur la courbe Doppler, en aval
d’une lésion.
L’occlusion artérielle est caractérisée par une absence de signal enregistrable au site de
l’occlusion en se méfiant des calcifications massives dont le cône d’ombre empêche
d’enregistrer un signal

2-Angioscanner et Artériographie thérapeutique :

L'angioscanner va permettre l'analyse des lésions : leur type, leur topographie et leur
extension. Plusieurs aspects peuvent être rencontrés :

- Lésions sténosantes : Il s'agit en règle de rétrécissements artériels multiples donnent aux

vaisseaux un aspect en général très irrégulier avec possibilité de lésions excentrées.

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Artériopathies des membres inférieurs

- Occlusions artérielles : Isolées ou associées à une sténose diffuse, les occlusions artérielles
peuvent être uniques ou multiples, de longueur variable, soit courte, soit au contraire
intéressant un long segment artériel. On peut apprécier l'importance de la circulation
collatérale et le niveau de réinjection des troncs artériels oblitérés.

- Dilatations artérielles : Des dilatations artérielles multiples associées à des anévrysmes

aorto-iliaques peuvent être observées au niveau de la fémorale ou de la poplitée où l'on peut
même rencontrer de véritables formations anévrysmales.

2. Artériopathie diabétique

L'incidence de l'artériopathie des membres inférieurs est élevée chez les diabétiques et plus
spécialement dans les diabètes non insulino-dépendants.

Le plus souvent on observe des lésions sténosantes plurisegmentaires et de siège surtout

distal intéressant plus spécialement les troncs jambiers souvent oblitérés et les artères du pied
correspondant à une forme ischémique de la maladie

Le traitement endovasculaire représente actuellement l’alternative thérapeutique de choix

avant la chirurgie.

3. Thrombo-angéite oblitérante

La thrombo-angéite oblitérante ou maladie de Buerger est une atteinte inflammatoire

segmentaire et oblitérante des vaisseaux (artères et veines) de moyen et petit calibre. Il s'agit
d'une affection relativement rare survenant habituellement chez l'homme jeune, presque
toujours dans un contexte d'intoxication tabagique prononcée.

* Aspects cliniques : Les signes cliniques peuvent comporter d'une part une atteinte veineuse
sous forme de thrombophlébite superficielle, d'autre part une claudication intermittente, des
troubles trophiques cutanés voire une gangrène. Le jeune âge du patient, l'absence de diabète,
l'atteinte des membres supérieurs constituent des éléments évocateurs du diagnostic, de même
que l'aspect angiographique.

*Aspects angiographiques : Il s'agit essentiellement de lésions distales faites d'occlusions

multiples segmentaires, de siège sous-poplité avec une zone de transition nette entre le
segment normal et pathologique. Ces occlusions intéressent tout particulièrement les

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Artériopathies des membres inférieurs

vaisseaux du pied et du mollet. On observe par ailleurs de multiples sténoses ou occlusions

des artères métatarsiennes ou digitales associées à des zones de spasme artériel. La circulation
collatérale est faite d'un réseau grêle de fines artérioles au trajet très sinueux.

4.Pathologie anévrysmale

Les anévrysmes artériels des membres inférieurs sont moins fréquents qu'au niveau de l'aorte
abdominale. Ils s'intègrent en fait souvent dans un tableau d'athérosclérose et s'observent plus
rarement à la suite d'un traumatisme ou d'une infection.

5/Artériopathies inflammatoires

* Thrombo-angéite oblitérante : Cette affection atteint les artères des membres supérieurs
de petit et moyen calibre avec une fréquence très grande touchant plus spécialement les
artères radiales et cubitales ainsi que les arcades palmaires et les artères digitales.

* maladie de Horton : C’est une panartérite oblitérante et intéresse de façon segmentaire et

multifocale les artères de moyen calibre et les gros troncs artériels. Cliniquement on peut
noter un syndrome inflammatoire, une atteinte de l'état général, des céphalées. Le diagnostic
est confirmé par la biopsie de l'artère temporale. Au Doppler on trouve un épaississement
pariétal d’artère temporale donnant l’aspect de cible.

*Maladie de Takayasu : artérite diffuse, non spécifique, d'étiologie inconnue touchant la

femme jeune. Elle intéresse principalement la crosse de l'aorte et les troncs supra-aortiques,
mais peut s'étendre à l'aorte abdominale et aux artères rénales et s'accompagner
d'hypertension artérielle.

VII/ Conclusion :
 Diverses affections intéressant le réseau artériel

 Principalement les lésions sténosantes ou occlusives

 Principale étiologie: athérosclérose +++

 L’échographie doppler : examen de première intention quelque soit l’étiologie

 Angioscanner = bilan préthérapeutique.

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3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

 Artériographie = premier temps d’une angioplastie.

EVALUATION

QUESTION N°1

Quels sont les réponses exactes ?

L’artériographie des membres inférieurs :

a- Permet d’explorer les collatéralités en cas de sténose

b- Permet une étude complète des axes artériels

c- Est indiquée en cas d’insuffisance rénale

d- Est un examen de première intention chez les patients diabétiques

e- Est réalisée avant un geste de revascularisation

QUESTION N°2

Quel est l’examen radiologique à réaliser en urgence devant une ischémie aigue des
membres ?

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

QUESTION N°3

Citer les particularités radiologiques d’une artériopathie diabétique ?

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

QUESTION N°4

Décrire le spectre normal d’une artère fémorale commune ?

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3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

REPONSES

VIGNETTE CLINIQUE

Monsieur M. soixante-huit ans, présente des douleurs du membre inférieur gauche depuis
quelques mois. Aux ATCD une hypertension artérielle et un diabète. Tabagisme chronique
non sevré à 50 paquets-années

Ces douleurs sont exacerbées par la marche qui est limitée à 500 mètres

Question 1

Quel (s) diagnostic (s) évoquez-vous ?

Claudication intermittente vasculaire par artérite des membres inférieurs: un terrain vasculaire
(tabac, hypertension artérielle)

Claudication d’origine nerveuse +/- ???

Question 2

Quelle exploration complémentaire de première intention demandez-vous pour documenter l’atteinte

artérielle des membres inférieurs?

L’échographie Doppler pulsé des membres inférieurs.

Question 3

Cet examen radiologique que vous avez demandé a révélé une sténose hémodynamiquement
significative de l’artère fémorale superficielle. Est-ce que vous demandez un autre examen
d’imagerie ? Si oui lequel et quels sont ses avantages ?

Oui, Un angioscanner de l’aorte abdominale et des MI : Bilan lésionnel plus précis ; l’extension
des lésions athéromateuse, la qualité du lit d’aval, les collatérales, bilan pré angioplastie…

Question 4

Quel (s) traitement proposez-vous pour ce patient ?

Un traitement endovasculaire de première intention si échec chirurgie (pontage…)

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Artériopathies des membres inférieurs

REPONSES

EVALUATION

QUESTION N°1

Quels sont les réponses exactes ?

L’artériographie des membres inférieurs :

a- Permet d’explorer les collatéralités en cas de sténose

b- Permet une étude complète des axes artériels

c- Est indiquée en cas d’insuffisance rénale

d- Est un examen de première intention chez les patients diabétiques

e- Est réalisée avant un geste de revascularisation

QUESTION N°2

Quel est l’examen radiologique à réaliser en urgence devant une ischémie aigue des
membres ?

Angioscanner de l’aorte abdominale et des membres inférieurs.

QUESTION N°3

Citer les particularités radiologiques d’une artériopathie diabétique ?

Lésions multi-étagées, atteinte distale ++++++

QUESTION N°4

Décrire le spectre normal d’une artère fémorale commune ?

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3éme A médecine
Artériopathies des membres inférieurs

ANNEXES

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Artériopathies des membres inférieurs

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