UE 9 – Imagerie – L.

BONTEMPS

Scintigraphie myocardique de perfusion

Objectif :
• Comprendre le but et le principe de l’examen
• Comprendre et interpréter les images scintigraphiques obtenues

I) Introduction
C’est un exam important, qui représente jusqu’à 50% des examens réalisés en médecine nucléaire.
Rappel :
Il est important de connaitre l’anatomie des artères coronaires. Il y a deux réseaux principaux :
• Le réseau gauche avec le tronc commun gauche (TCG) : l’artère coronaire gauche qui va donner l’IVA
(artère inter-ventriculaire antérieure) (perfuse le septum, la paroi antérieure et éventuellement la pointe)
et l’artère circonflexe (perfuse les parois latérale et postérieure).
• Le réseau droit : l’artère coronaire droite (perfuse le ventricule droit, la paroi inférieure et
éventuellement la pointe du ventricule gauche et la partie postérieure).
Il est important de connaître ces différentes coronaires pour pouvoir comprendre où se situe l’anomalie qui
entraîne l'ischémie.
Il existe des variations anatomiques de la position de ces artères. Le débit coronaire est assuré par les artères
coronaires.

La maladie coronaire est une maladie dans laquelle la lumière du vaisseau coronaire va se rétrécir à cause
de plaques d’athérome, plus la lumière est petite, moins le muscle est perfusé. Il y a un déséquilibre entre les
apports nutritifs sanguins et les besoins tissulaires ce qui cause une souffrance du muscle cardiaque.
Il faut pouvoir dépister ces rétrécissements avant qu’ils n’altèrent la santé du patient !
Rétrécissement de l’artère -> déséquilibre entre besoins tissulaires du muscle et apports => souffrance
myocardique.

On distingue deux étapes successives dans cette maladie :

• Ischémie myocardique : la sténose empêche les apports nutritifs suffisants, principalement l’oxygène
(angor d’effort) : l’obstruction n’est pas complète. Dès que le patient fournit un effort, l’apport n’est pas
suffisant -> douleur dans la poitrine.

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• Infarctus du myocarde : l’artère se bouche complètement, entraînant la mort cellulaire (nécrose), la zone
devient non fonctionnelle et non-contractile et il y a une perte d’efficacité de la pompe cardiaque. L’apport
de nutriments est donc complètement arrêté, il n’y a plus d’oxygène du tout.
Il faut absolument essayer de dépister ces zones qui sont en train de se sténoser avant l’étape ultime de l’infarctus.
L’avantage de la médecine nucléaire est qu’elle permet d’explorer le côté fonctionnel du rétrécissement, c’est-à-
dire que selon le patient, un rétrécissement identique n’aura pas les mêmes retentissements sur la perfusion. Elle
est donc complémentaire de la coronographie qui permettra elle de mieux montrer anatomiquement les artères
coronaires.

II) But de l’examen

L’examen permet l’évaluation de la perfusion myocardique, c’est-à-dire la façon dont le sang et les
nutriments qu’il transporte (débit coronaire), arrivent jusqu’aux myocytes afin que ceux-ci puissent remplir leur
fonction. Le cœur est une pompe et les myocytes doivent se contracter pour assurer un débit cardiaque suffisant
et ainsi alimenter correctement les organes périphériques, au repos mais aussi à l’effort, lorsqu’il faut augmenter
les performances de la pompe.

Dans la pathologie coronaire, cette augmentation nécessaire du débit coronaire lors de l’effort (réserve
coronaire) peut être compromise. Dans ce contexte, la scintigraphie myocardique permet de mettre en évidence
ces territoires ayant un déficit relatif de perfusion : ischémie myocardique et nécrose.

La réserve coronaire est la différence entre le débit coronaire d’effort et le débit coronaire de repos.
C’est un examen fonctionnel alors que la coronarographie est un examen anatomique.

Attention, la médecine nucléaire est toujours considérée comme une méthode relative : elle compare un
territoire particulier à un second territoire donné (par ex : un qui hyperfixe un marqueur, et un second qui
l’hypofixe)

III) Principe de l’examen

L’examen consiste à administrer un radio traceur à tropisme cardiaque, comme le Thallium-201 ou les
traceurs technétiés, par voie intraveineuse en deux temps bien distincts :
• au décours d’une épreuve de stress (test de provocation ischémique), augmentant le débit coronaire et
potentiellement le faire « souffrir » (stress pharmacologique = vasodilatateur ou épreuve d'effort = vélo,
tapis roulant)
• suivie d’une étude au repos
Bien avoir en tête qu’il y a ces 2 étapes !

Cet examen permet d’évaluer la réserve coronaire et la contractilité cardiaque avec synchronisation à l’ECG.
Le patient réalise son épreuve de stress, et lorsque le cardiologue juge que celle-ci est suffisante pour
avoir une augmentation du débit coronaire (critères : fréquence cardiaque, puissance, signes électriques de
souffrance), on injecte le traceur et on fait la scintigraphie dans les 10 minutes. Ensuite on attend (entre 2h30 et
3h30 pour le Thallium-201, temps qui dépend du traceur) et on réinjecte ou non une petite dose de traceur puis
on refait des photos au repos.
Cela nous permet d’évaluer la réserve coronaire : capacité des artères coronaires à se vasodilater de façon à
augmenter le débit coronaire lors d’un stress.

Les deux séries d’images sont traités informatiquement puis analysées par le médecin.

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IV) Image obtenues dans le cas d’un examen normal

Grand axe Grande axe Petit axe

horizontal vertical

Pour l’échelle de couleur, on va du froid au chaud : plus on a une couleur chaude plus on a de radioactivité dans
le tissu concerné.

On découpe le cœur selon trois axes qui ne correspondent pas à la nomenclature habituelle d’imagerie
car le cœur dans le thorax regarde en bas et à gauche, il faut donc le réaxer dans le plan frontal :

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• Le petit axe : on voit le muscle cardiaque sur toutes les

coupes avec les cavités et le ventricule droit sur le coté =
c’est le ventricule gauche coupé en tranches
• Le grand axe vertical : on a la cavité au milieu, il n’y a pas
de traceurs au niveau des valves ; seul le muscle
cardiaque capte le traceur.
• Le grand axe horizontal (et on regarde le cœur par-
dessous) : équivalent à la coupe 4 cavités à l’écho.

La première ligne correspond aux images enregistrées

après l’épreuve de stress et la deuxième ligne correspond aux
images au repos.

Une carte polaire est une représentation 2D du 3D, c’est

comme si on regardait le cœur avec l’apex face à nous, et qu’on
étalait le cœur de façon à le rendre plat. Au milieu de la carte on
a donc la pointe et la périphérie du cercle correspond aux bases
au myocarde, qui est « écrasé » tout autour. On peut donc voir
la paroi antérieure, le septum, la paroi inférieure et la paroi latérale.

Sur une scintigraphie sont indiqués des repères anatomiques (dénominations des territoires):

• En petit axe de gauche à droite on a les coupes qui vont de la pointe vers la base :
Par exemple sur l’image ci-dessous, on a : le territoire antérieur, latéral, inférieur et septal.
• En grand axe vertical de gauche à droite on a les coupes qui vont du septum vers la paroi latérale
• En grand axe horizontal de gauche à droite on a les coupes qui vont de la paroi inférieure vers la paroi
antérieure
On voit essentiellement le VG sur les images, le VD étant beaucoup plus fin (si on le voit, c’est pathologique).

V) Cas cliniques
• Cas clinique n°1 : Homme de 65 ans
Evaluation scintigraphique de la perfusion myocardique dans le cadre de douleur thoracique (angor d’effort) chez
un patient présentant une atteinte polyartérielle (atteintes à différents endroits, probablement une atteinte des
carotides ou du périmètre de marche via sténose des jambes).

Test d'effort (110 W, 85 % de la FCMT) : épreuve négative cliniquement (le patient n’a pas eu la douleur qu’il a
d’habitude) et positive électriquement (le cardiologue suppose une potentielle ischémie sous-jacente) : sous-
décalage de ST dès 70 W, à 2,5 mm au pic de l'effort).
Dans un test d’effort on donne toujours les éléments suivants :
- Puissance atteinte par le patient durant l’effort
- % de la fq cardiaque théorique, qui dépend de l’âge du patient = nbr de batt <3 qui doit être atteint à
l’effort
ð Ce sont les 2 paramètres qui permettent de dire si l’épreuve d’effort a été d’un bon niveau ou pas.
110 W à 65 ans et 85% de sa FCMT (fréquence cardiaque maximale théorique, propre à l’âge, sexe…) : bien.

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Epreuve négative cliniquement : pas de douleurs chez le patient.

Epreuve positive électriquement : modification susceptible de traduire une ischémie sur l’ECG.

A l’effort il y a une anomalie, mais plus au repos.

Ex en vue du grand axe vertical :

EFFORT

Il y a moins de radioactivité, moins colorée -> déficit relatif en

radioactivité (ce qui traduit le manque de perfusion).

REPOS

Au repos : plus d’anomalie

Sur le grand axe vertical, horizontal et carte polaire, on voit une zone hypofixante à l’effort et qui disparait au
repos. Le déficit se concentre au niveau de la pointe d’après les cartes polaires = ischémie apicale/
On retrouve une hypo perfusion lors du stress qui se normalise au repos.

• Cas clinique n°2 : Homme de 71 ans

Dépistage d'une ischémie myocardique chez un patient diabétique

dans le cadre d'un bilan de facteurs de risques cardio-vasculaires
(obésité, âge, HTA…).

Test au dipyridamole (vasodilatateur) potentialisé par l'effort (60

W) : épreuve démaquillée (= sans traitement pris habituellement
comme les β-bloquants), négative cliniquement (ischémie
silencieuse = pas de douleur surtout chez les diabétiques) et
litigieuse électriquement.
Les images de repos sont normales (carte polaire pas significative)
On voit une importante hypofixation sur les trois axes,
essentiellement du coté latéral (potentiellement l’artère
circonflexe qui est pathologique, cf LCX non-perfusée sur la carte
polaire ci-dessous).

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On retrouve un déficit de perfusion à l’effort au niveau de la paroi latérale mais cœur normal au repos, ischémie
myocardique (hypofixation réversible).

Schéma du cœur avec 2 artères coronaires de chaque côté.

J’ai représenté la quantité de produit radioactif en bleu pour que ce soit plus clair visuellement.
Deux schémas de réseau coronaire : à gauche du dessin le réseau est sain et à droite il y a une sténose.
Lors d’un stress, le débit coronaire augmente le côté sain se vasodilate
et il y a beaucoup plus de sang qui arrive au muscle, plus de nutriments
(donc beaucoup plus de radioactivité). De l’autre côté et du fait de la
sténose, le débit coronaire est déjà à son max, il y a moins de perfusion
et donc moins de radioactivité qui va arriver au muscle. Au repos, le
muscle est perfusé de la même façon par les deux artères, car le débit
coronaire diminue pour les 2 artères. La lumière est suffisante pour
perfuser de la même manière des 2 côtés. Il y a normalisation dans tous
les territoires.
L’ischémie myocardique donne une hypofixation réversible. L’ischémie
est transitoire. Le but de la scintigraphie myocardique est de
déterminer le territoire qui n’est pas capable d’augmenter sa réserve
coronaire pour localiser l’artère responsable de cette ischémie.

• Cas clinique n°3 : Homme de 63 ans

Dépistage et suivi coronarien

Recherche d'ischémie myocardique chez un patient coronarien connu

(tritronculaire = atteinte sur 3 artères : CD, Circonflexe et IVA
bouchées, puis pose de stents sur l’IVA et CD) (stent = petit ressort qui
dilate l’artère)
Test d'effort (62 % FMT) : épreuve maquillée (Cardensiel), négative
cliniquement et électriquement -> pas de symptômes et pas d’ECG
avec modifications.

A l’effort et au repos, on a une hypo perfusion latérale fixe : le patient a fait

un infarctus et les cellules sont mortes, c’est une nécrose myocardique. Les
images de repos permettent donc de voir la viabilité cellulaire.

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L’anomalie est latérale comme avant, mais ici la particularité est qu’elle n’est pas corrigée au repos, contrairement
aux cas précédents. C’est dû au fait qu’au repos même si le débit coronaire est suffisant, des cellules sont mortes
dans ce territoire (car infarctus) donc elles sont incapables de capter le traceur de la même façon qu’une cellule
vivante en est capable. On obtient donc toujours le même déficit que ce soit en stress ou au repos.

ð Intérêt : repérer une sténose en train de se constituer avant que l’infarctus arrive (cas clinique °2) et une
fois que l’infarctus est arrivé (cas clinique 3°).

Les cas cliniques n°4, 5, 6 et 7 ci-dessous n’ont pas été présentés, je les laisse, ça fait toujours un bon
entraînement J :

- Cas clinique n°4 : Homme de 73 ans

Recherche d'ischémie myocardique chez un patient coronarien connu.

Scintigraphie de contrôle post-stent CD avec sténose de l'IVA proximale
Test au dipyridamole potentialisé par l'effort (50W, 87%FMT) : épreuve non maquillée, négative cliniquement et
électriquement.

Donc a priori au niveau ECG tout va bien.

Toutefois on observe une nécrose antéro-septo-apicale. Ce patient
a dû obstruer son IVA.

Il est normal que le patient n’ait pas de douleur, il a dû en avoir une au moment où l’artère s’est bouchée mais
après il peut être asymptomatique.

Attention : absence de signe électrique signifie que l’ECG ne varie pas au cours de l’épreuve de stress mais pas
pour autant qu’il est normal (on pourra avoir des ondes Q fixes pour une nécrose MAIS on peut avoir un sus ou
sous-décalage du segment ST au cours de l’épreuve de stress pour une ischémie d’où un examen positif
électriquement…).

En plus de la simple acquisition de perfusion on peut faire une acquisition synchronisée (couplée à l’ECG) ainsi
l’ordinateur sera capable de différencier la systole et la diastole.
Ainsi on peut constater que dans la zone infarcie il n’y a pas de contraction des cellules.
On peut alors calculer la fraction d’éjection (EF) : paramètre clinique qui nous permet de détecter les insuffisances
cardiaques.

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• Cas clinique n°5 : Homme de 45 ans

Évaluation scintigraphique de la perfusion myocardique chez un patient

coronarien connu (IDM en 2012 avec lésion de l'IVA et de la Cx, stent de
l'IVA).
Test d'effort : épreuve maquillée (sous Bisoprolol), négative
cliniquement et électriquement.

On remarque que ce patient possède une EF à 17% ce qui est très

inférieur à la EF normale qui devrait être de 60-65%.
Sur les images on constate qu’il ne lui reste plus que sa paroi latérale et
encore un petit bout en antérieur et inférieur mais globalement pas
grand-chose.

Ici le patient a dû subir un infarctus massif d’emblée et va probablement

subir une transplantation.

• Cas clinique n°6 : Femme de 68 ans

Remarque : c’est la première femme qu’on étudie depuis le début des

cas clinique ce qui nous prouve bien que la pathologie coronaire est
liée au sexe, même si on voit de plus en plus de femmes jeunes faire
des infarctus à cause du tabac et de la contraception. Généralement
une femme ne fait pas d’infarctus avant 55-60 ans.

Évaluation scintigraphique de la perfusion myocardique chez une

patiente coronarienne connue (stents sur la marginale et l'IVA en
décembre 2010) à la recherche d'une resténose malgré le stent.
Test au dipyridamole : épreuve sous traitement bien supportée
cliniquement et négative électriquement.

C’est un cas plus complexe, on voit une zone nécrosée dans le

territoire latéral et une ischémie dans le territoire antérieur.

• Cas clinique n°7 : Homme de 68 ans

Recherche d'ischémie myocardique chez un patient coronarien connu.

(Pontage Artéro-Coronarien x 4 entre 2001 et 2016. Episode de douleur
thoracique à l’effort. Urgences : bilan négatif – échographie
transthoracique normale.
Test au dipyridamole potentialisé par l'effort (50 W, démaquillé),
positive cliniquement et électriquement.
A l’effort, on voit une hypoperfusion au niveau de la pointe sur les trois
axes et la carte polaire. Au repos, on voit que la perfusion est normale.
On peut avoir la contraction avec la synchronisation avec l’ECG et on
observe que la zone hypofixante ne se contracte pas bien. On peut
calculer le VTD = 60ml ce qui donne une FEVG post stress = 55%. Au
repos FEVG = 63% pour un VTD de 38ml. Le cœur se dilate à l’effort car
le VTD augmente mais la FEVG augmente au repos alors que
normalement c’est le contraire. On a donc une dysfonction
ventriculaire gauche, le cœur souffre et n’est pas capable d’augmenter
correctement sa pompe cardiaque en réponse au stress.

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• Cas clinique n°8 : Homme de 67 ans

Recherche d'ischémie myocardique chez un patient coronarien connu (

occlusion chronique de sa coronaire D, artère circonflexe avec sténose 70-80
%). On a pu évaluer sa sténose, donc le patient a déjà subi une coronarographie.
FRCV: tabac, DNID (diabète), HTA.
Test au dipyridamole (vasodilatateur) potentialisé par l'effort (100 W, 63 %
FMT, maquillé), positive électriquement.

Ci-dessous, image de bas (repos) on voit que presque tout est perfusé, les
anomalies sont corrigées au repos.
Vue des cartographies polaires :

STRESS

Il ne reste qu’une petite zone qui est correctement perfusée (en jaune). Le
reste est en danger.

REPOS

La perfusion est normale.

ð On voit dans ce cas une grosse ischémie à l’effort sur plusieurs territoires (apicale, latérale et
inférieure), on a donc probablement plusieurs artères bouchées.

Avec cet examen, on peut aussi évaluer la fraction

d’éjection = quantité de sang éjecté à chaque
battement, qui donne un renseignement sur l’état
contractile du myocarde. Plus il y a de sang éjecté,
meilleure est la contractilité du myocarde.
Si on regarde la fraction d’éjection (EF) à l’effort (32%)
(car les cellules ne sont pas bien perfusées donc elles
ne sont pas capables de se contracter normalement),
elle plus faible qu’au repos (43%), ce qui est anormal.
Comment se calcule-t-elle ? L’ordinateur nous trace
les contours du muscle cardiaque et on calcule la
variation du volume intra-ventriculaire entre la
diastole et la systole.
Donc on voit qu’à cause du manque de perfusion des cellules, celles-ci se contractent mal, on observe une perte
de contractilité.

Finalement, on peut faire une analyse visuelle ou une analyse semi-quantitative :

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Les logiciels actuels permettent de quantifier les résultats en comparant les résultats cartes polaires du patient à
des bases de données réalisées avec un grand nombre de sujets sains, de même sexe que le patient, avec le même
traceur et le même type de stress. C’est une pseudo-IA. Les cardiologues veulent une estimation quantifiée des
déficits, Ainsi on a des scores dépendant des territoires (0 à 4) ainsi on quantifie les défauts de perfusion en
fonction du territoire par rapport à des cartes polaires de patients normaux.

• Cas n°9 : Homme de 63 ans

Recherche d'ischémie myocardique chez un patient suivi pour arythmie, avec dyspnée importante apparue au
cours d’un effort.
FRCV : hérédité
Test d’effort (180W, 106% FMT), négatif
cliniquement et positif électriquement.
Qf fois, les anomalies du cœur sont
asymptomatiques, donc pas toujours ressenties…

Sa dyspnée à l’effort est dû au fait que le cœur

souffre, il y a une zone d’ischémie à l’effort (au
niveau du septum).
On peut aussi visualiser le cœur en 3D afin de voir
exactement quels vont être tous les territoires
homocinétiques à l’effort.

Anomalies : au niveau de la pointe, septum et paroi antérieure -> coronaire pathologique : IVA (cf début du
cours).

On réalise ensuite une coronarographie (injection produit radio-opaque et avec les rayons X on image le réseau
coronaire) à ce patient, où on observe un rétrécissement de la lumière (=sténose) après injection du produit de
contraste. On va alors le traiter par stent ainsi, lorsqu’on réinjectera on ne devrait plus avoir d’anomalie.

Coronarographie avant puis après pose de stent

L’intérêt de la scintigraphie myocardique est donc de dépister les sténoses avant qu’elles ne se bouchent
complètement afin d’éviter un infarctus.

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ð Les 2 examens sont complémentaires :

Scintigraphie myocardique de perfusion Coronarographie

Examen fonctionnel -> il y a retentissement de la Examen d’anatomie : quelle artère est
sténose sur la perfusion pathologique ? où se situe la sténose ?

• Femme de 55 ans : Examen du 23/07/2019

Dépistage d'une ischémie myocardique chez une patiente dans le cadre

d'un certificat de vol (en avion…).
Test au dipyridamole (vasodilatateur) (38 mg) potentialisé par l’effort (120
W, 85 % FMT) : épreuve positive électriquement.
Anomalie : au niveau de la pointe et paroi latérale

`
De plus, on note que l’EF n’a pas augmenté à l’effort. Normalement lorsqu’on fournit un effort, on doit envoyer
plus de sang dans les jambes, le cœur doit pomper plus fort, donc l’EF est censée augmenter.
On observe une ischémie à l’effort.
NB : on peut aussi retrouver des animations 3D au niveau des cartes polaires.

Examen du 24/10/2019

Examen de contrôle après traitement (évidemment, elle n’a

pas eu son certificat de vol…) : pose de 2 stents sur la
marginale (branche de l’artère circonflexe) et la CD, aucun
traitement d’une sténose de 50-60 % sur IVA, non traitée car
elle est difficile d’accès.
Test au dipyridamole potentialisé par l'effort (100 W, 90 %
FMT) : épreuve démaquillée, négative cliniquement et
électriquement litigieuse (n’est plus « positive » comme avant -
> amélioration).

Améliorations analysables :
- Moins perfusé
- Se contracte mieux
- Moins dilaté

Quand c’est « juste » une ischémie, en rétablissant la circulation coronaire, on peut prévenir l‘infarctus du
myocarde. « Mieux vaut prévenir que guérir. »

On observe une scintigraphie correcte : pas d’anomalies entre le stress et le repos. Donc la patiente a bien été
soignée. Ainsi le cardiologue a eu raison de ne pas intervenir sur l’IVA car la sténose, à ce niveau, n’avait aucun
retentissement sur la perfusion myocardique.

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La fraction d’éjection du VG passe d’environ 60% à environ 70%, on a une augmentation significative, ce qui est
plutôt bon signe.

On a donc deux indications à la scintigraphie myocardique de perfusion :

• Le diagnostic de la maladie coronaire : diagnostic avant que l’artère ne se bouche complètement et
entraîne un infarctus qui va causer des dégâts dont une perte de contractilité du muscle cardiaque
• Le suivi du patient coronarien pour voir comment sa maladie évolue, car il est évident qu’un patient
présentant des FRCV qu’il ne corrige pas ou peu va probablement développer de nouvelles plaques
d’athérome.

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