Hémodynamique intracardiaque

Objectif du cours :
- Décrire les évènements composant des différents temps du cycle cardiaque
- Comprendre le couplage excitation contraction
- Connaitre les déterminants et mode de régulation du débit cardiaque
- Savoir décrire les adaptations du système cardiovasculaire en jeu à l’effort

I) Généralités
Le système cardiocirculatoire comporte 3 éléments :
- Le cœur : rôle de pompe
- Le sang : le transporteur
- Les vaisseaux : créent le circuit

Le cœur a une fonction de pompe (muscle strié) qui engendre des pressions nécessaires à la circulation du
sang.
 C’est le principe de l’écoulement en masse.

Le but de la circulation : assurer les échanges entre les différentes parties de l’organisme.
Cela se fait au moyen d’un transporteur, le sang, qui circule rapidement dans un circuit fermé.

«La circulation sanguine est organisée pour permettre les échanges entre le sang et les liquides
interstitiels, afin d’assurer en toute circonstance un métabolisme tissulaire normal. »

Elle permet :
- D’approvisionner les tissus en oxygène et en nutriments,
- De rapatrier d’évacuer les déchets et le CO2,
- D’assurer le transport de certaines substances comme les hormones,
- D’assurer la régulation thermique,
- etc.
 Mais l’objectif ultime est le maintien de l’homéostasie tissulaire.
Echanges = apport mais aussi élimination

II) Le cœur, pour quoi faire ?

Si on considère une cellule vivante qui a besoin à la fois d’oxygène et de nutriments et si on considère que
l’appareil circulatoire est très développé, le problème c’est qu’on a une diffusion qui est très très faible
compte tenu du développement de l’appareil circulatoire.
L’oxygène rentrant au niveau des poumons et les nutriments au niveau du tube digestif, le temps que ces
molécules diffusent à l’ensemble de l’organisme, il faudrait très très longtemps.

3 sphères de tissu de diamètres différents plongées dans de l’oxygène pur, à une atmosphère, l’oxygène
arrivera au centre, par diffusion, après une durée de :

Donc il y a de la diffusion qui se fait mais plus on augmente la distance plus elle est lente.

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 → Exemple : la cellule cardiaque qui est une grosse cellule qui a besoin de beaucoup d’énergie fait
50-100μm de long sur 10-20μm de large. S’il fallait 30s pour que l’oxygène arrive au centre de la
cellule cardiaque, ca serait incompatible avec la vie.

III) Pré-requis : organisation de l’appareil circulatoire

En pratique : le cœur constitue une structure qui va jouer le rôle de pompe et qui va
optimiser ce phénomène de diffusion en permettant le transport rapide de
l’oxygène et des nutriments directement en contact avec différentes cellules.

Un cœur :
- 250 – 350 grammes chez l’adulte
- Le cardiomyocyte, une cellule musculaire striée particulièrement riches en mitochondries
(représentées en bleu sur l’image).
- Un réseau capillaire dense (en rouge sur l’image).

Au niveau macroscopique :
- 4 cavités : 2 oreillettes, 2 ventricules
- 4 valvules unidirectionnelles qui délimitant les cavités (ouverture et fermeture passives permettant
le passage du sang d’une cavité à l’autre). Quand la cavité se contracte, la valvule s’ouvre et
quand la cavité se relâche, la pression diminue, la valvule se ferme pour éviter le retour du
sang en arrière.
 La valve tricuspide (entre oreillette et ventricule droit ; 3 feuillets).
 La valve pulmonaire (entre ventricule droit et artère pulmonaire ; 3
feuillets).
 La valve mitrale (entre oreillette et ventricule gauche ; 2 feuillets).
 La valve aortique (entre ventricule gauche et aorte ; 3 feuillets).
Ce sont des structure fibreuses, souple, avasculaires, composées de 2 ou 3
feuillets/valves/cusps.

Cela permet l’organisation de l’appareil circulatoire en 2 systèmes en série :

- Une petite circulation (= circulation pulmonaire) : part du ventricule droit  artère pulmonaire,
passe par le poumon pour faire l’approvisionnement du sang en oxygène (= c’est l’hématose) puis
revient à l’oreillette gauche via les veines pulmonaires.
- Une grande circulation (= circulation systémique) : part du ventricule gauche, le sang est éjecté
dans l’aorte, il va approvisionner l’ensemble des organes de l’organisme, le sang va revenir a
l’oreillette droite du cœur par les veines caves.

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  Se sont donc 2 systèmes en série avec un fonctionnent distincts, séparés par les cavités
cardiaques.

IV) Circulation systémique et pulmonaire sont distincts mais pas toujours …

Particularités de la circulation fœtale : l’hématose est assurée par les échanges

placentaires. Donc communication entre les 2 circulations au niveau du
foramen ovale (entre oreillette droite et gauche) et canal artériel (entre artère
pulmonaire et aorte). Ce sont des communication indispensable a la vie et au bon
développement du fœtus.

Il existe également un certain nombre de situations en pathologie ou il y a des

malformations cardiaques avec des communications qui peuvent existe de façon
anormale entre les cavités : ce sont les cardiopathies congénitales, il en existe
pleins de types différents.

V) Généralités

Le cœur est une pompe et, c’est la contraction des ventricules qui est à l’origine de la circulation (les
oreillettes se contractent moins fort et ont un rôle moins important dans la circulation de la masse
sanguine).

En toute situation physiologique, la circulation se fait de façon équilibrée entre les 2 circuits : le débit
cardiaque généré par le ventricule gauche est égal au débit cardiaque généré par le ventricule droit.

En physiologie, c’est une composition de sang qui fait parler de sang veineux ou artériel. Dans les artères
systémiques, le sang est riche en oxygène. Au niveau de l’artère pulmonaire., le sang est pauvre en
oxygène car c’est le sang veineux qui est passé dans le ventricule droit et qui est prêt à êtres ré-oxygéné :
on parle de sang veineux dans l’artère pulmonaire car il est pauvre en O2.

Propriétés du muscle cardiaque qui caractérisent sa fonction :

- Inotropisme = contractilité cardiaque = force de contraction.
- Chronotropisme = variation de la fréquence cardiaque (ca explique qu’on est tachycarde quand le
cœur est rapide ou bradycardie quand le cœur est lent).
- Dromotropisme = vitesse de conduction de l’influx électrique des fibres musculaires myocardiques.
- Lusitropisme = variation de la relaxation cardiaque (quand le cœur se contracte ou non, il y a une
part d’activité active dans ce phénomène).
- Bathmotropisme = excitabilité cardiaque (capacité de générer des battements anormaux =
extrasystole)
 Ces éléments permettent de déterminer le bon fonctionnement du muscle cardiaque. Ce sont aussi des
déterminants de pathologies qu’on peut retrouver au niveau cardiovasculaire.

VI) Le cycle cardiaque

Niveau macroscopique :
- La phase pendant laquelle le cœur se contracte s’appelle la systole.
- La phase pendant laquelle le cœur se relâche s’appelle la diastole.

La systole atriale (ou auriculaire) précède la systole ventriculaire.

Les systoles atriales droite et gauche sont quasi simultanées, de même que
les systoles ventriculaires droite et gauche.
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Si on prend se schéma temporel, on voit :
- que les 2 systoles auriculaires sont simultanées (1ère flèche)
- précède immédiatement les systoles ventriculaires
- puis phase de diastole générale.
Il faut noter que quand les ventricules se contractent pendant la systole ventriculaire, les oreillettes sont
aux repos.
La systole ventriculaire dure plus longtemps que la systole auriculaire et la diastole auriculaire est très
longue.
Autre particularité : la systole auriculaire survient pendant la diastole ventriculaire.

Il y a différentes façons de représenter les choses au niveau cardiaque :

On peut le cycle cardiaque avec le diagramme de CJ. Wiggers qui permet de mettre en perspective
différents paramètre que l’on peut mesurer au niveau cardiovasculaire :
Des paramètres de pression :
- en rouge, la pression ventriculaire
- une courbe de pression aortique (pointillé du haut)
- et un courbe de pression au niveau de l’oreillette
gauche (pointillé en bas)
Si on faisait les mêmes mesures au niveau du ventricule
droit, de l’artère pulmonaire et de l’oreillette droite, on
aurait exactement les mêmes courbes. La seule chose qui
changerait, c’est l’échelle car le ventricule gauche est un
système a haute pression, le droit est a pus faible
pression.

On peut mettre en parallèle : le débit aortique : la phase

d’augmentation de pression dans le ventricule gauche et
l’aorte correspond a la phase d’éjection, a ce moment la,
de débit dans l’aorte augmente et a l’inverse le débit
diminue et est nul une fois que la valve aortique est
fermée.

On peut mettre en parallèle : les bruits du cœur (qu’on

entend quand on prend un stéthoscope), il y a 2 bruits :
- Le B1
- Le B2
 Correspond aux bruits que font les valves quand elles se referment.

On peut mettre en parallèle : l’électrocardiogramme qu’on peut

enregistrer de façon extérieure en posant des électrodes sur la poitrine
et les membres du patient. Cela permet de recueillir des signaux
électriques d’origine cardiaque. Ce signal est fait de plusieurs
composantes :
- Une onde P : systole atriarcale ?
- Le complexe QRS : petite onde Q négative, grande onde R positive, petite onde S négative.
- Une onde T qui correspond à la repolarisation

C’est un signal électrique qui correspond a l’activité électrique cardiaque (= potentiel d’action qui précède
toujours l’action mécanique) :
- Onde P = dépolarisation des oreillettes qui précède la systole auriculaire
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 - Complexe QRS marque le début de la systole ventriculaire
- L’onde T qui marque la phase de repolarisation électrique mais qui est
contemporaine de la contraction ventriculaire

On va pouvoir définir 7 temps au niveau de la contraction cardiaque.

Systole et diastole sont rythmées par les ouvertures/fermetures valvulaires.

A) La systole ventriculaire

Séparée en 3 temps :
o La protosystole ou phase de contraction isovolumique
o La mésosystole divisée en :
 Phase d’éjection rapide
 Phase d’éjection lente
Systole située entre B1 et B2.

La protosystole ou phase de contraction isovolumique (= à volume constant) :

o C’est le début de la contraction ventriculaire
o La pression intraventriculaire gauche augmente (représenté par les
flèches grise) quand la pression dans le ventricule gauche est
plus importante que celle de l’oreillette gauche : la valve mitrale
se ferme de façon mécanique.

o Pour que la valve aortique s’ouvre, il faut que la pression du ventricule gauche soit supérieure à
celle de l’aorte (car c’est un mouvement mécanique). Au début, ce n’est pas le cas donc la valve
aortique est également fermée. C’est un mécanisme isovolumique : c'est-à-dire que le volume dans
le ventricule ne change pas, c’est pourquoi la pression augmente ou diminue.

La mésosytole ou phase d’éjection ventriculaire

o Puis quand la pression du ventricule gauche est supérieure à celle de l’aorte, ouverture de la
valve aortique qui s’accompagne de l’éjection du sang dans l’aorte avec un passage de sang qui
va être initialement rapide puis, plus lent (cf. la courbe de débit)  en 2 temps

o Donc ouverture des valves ventriculo-artérielles (il se passe la même chose pour le cœur gauche et
droit).

B) Phase d’éjection ventriculaire (mécanique) :

Elle est contemporaine de l’onde T sur un EEG.

Quand le ventricule se contracte, un certain volume de sang est éjecté dans l’aorte, c’est le volume
d’éjection systolique (=VES). Il reste tout de même un peu de sang dans le ventricule après éjection.
 Le volume restant ou volume télésystolique est une réserve qui peut être utilisée pour augmenter
l’éjection suivante (notamment en cas de stress ou pendant une activité physique).
 Mais il reste toujours du sang dans les ventricules !

Phase de remplissage atrial

C) La diastole ventriculaire 
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Selon la définition clinique, elle débute à la fermeture des sigmoïdes = valves ventriculo-artérielles. Le
ventricule a fini de se contracter donc par effet mécanique, la pression va diminuer dans le ventricule
gauche et quand la pression du ventricule gauche passe en dessous de la pression aortique, la valve
aortique va se fermer.
4 phases :
 Protodiastole ou relaxation isovolumique
 Remplissage rapide
Mésodiastole
 Diastasis ou remplissage lent
 Télédiastole contemporaine de la systole atriale

 Phénomène ventriculaire est un phénomène actif, notamment la phase de relaxation isovolumique qui
fait référence au muscle cardiaque, notamment le lusitropisme.

1) Protodiastole ventriculaire : relaxation isovolumique

Phase de relâchement actif des ventricules faisant appel aux propriétés lusitropisme du
myocarde = relâchement des fibres musculaires cardiaque relâchement du sarcomère
C’est le premier temps de la diastole.
Fermeture de la valve aortique du a la diminution de pression du ventricule gauche qui
passe en dessous de celui de l’aorte. Mais la pression du ventricule gauche est encore au dessus
de la pression de l’oreillette gauche donc la valve mitrale est toujours fermée.
C’est une phase isovolumique car les valves sont fermées.

Se termine par l’ouverture de la valve auriculo-ventriculaire

2) La mésodiatole ventriculaire : phase de remplissage rapide

Une fois que la pression du ventricule gauche passe en dessous de la pression de de

l’oreillette gauche, la valve mitrale s’ouvre, il y a alors passage du sang de l’oreillette
gauche vers le ventricule gauche. C’est le phénomène de succion du sang dans les
ventricules.

Cela s’accompagne d’une baisse de pression dans l’oreillettes qui avait accumulée du sang pendant la
période de systole ventriculaire = Baisse de la pression atriale

3) La mésodiatole ventriculaire : phase de remplissage lent

o Aussi appelée diastasis

o Augmentation progressive des pressions ventriculaires
o Augmentation parallèles des pressions atriales (retour veineux)

4) La télédiastole ventriculaire : rôle de la systole atriale

Suit immédiatement la dépolarisation du nœud sinusal (et est contemporaine de l’onde P)

Les oreillettes vont se contracter pour apporter un complément de sang au ventricule
gauche (ou droit)(détermine le volume ventriculaire télédiastolique) le but étant de finaliser le
remplissage des ventricules pour que la contraction ventriculaire soit plus efficace.
On peut la repérer sur l’EEG via l’onde P
On peut aussi le repérer lors d’une échographie cardiaque
grâce a l’effet doppler pulsé via l’onde A atrial (pression) :

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 5) Quelques applications pratiques d’hémodynamique :
Et ensuite on revient sur la phase de contraction isovolumique

Le rétrécissement aortique
– Valvulopathie la plus fréquente en Europe et dans les pays développés en générale
– C’est du à un vieillissement prématuré de la valve
aortique : avec le vieillissement, la valve s’épaissit et se
calcifie.
– Comme elle s’épaissit, le ventricule va devoir lutter pour
pouvoir arriver a l’ouvrir, il doit générer une pression plus
importante qu’à l’état basal.
– Normalement, à l’état basal on a une quasi-superposition
entre la courbe de pression ventriculaire et la courbe de
pression aortique. Alors que là, le ventricule doit pousser
beaucoup plus fort. Il y a donc un décalage de pression
entre la pression ventriculaire et la pression aortique :
– En pratique ça ne se traduit pas un ventricule plus musclé qui va s’hypertrophier, cela impacte ces
capacités de relaxation et terme cela va générer de l’insuffisance cardiaque
– Origine dégénérative +++
– Bicuspidie chez le sujet jeune

Insuffisance aortique
– Origine dégénérative ++
– Reflux de l’aorte vers le ventricule gauche
 2 pathologies possibles pour une valve : soit elle fuit (pas étanche quand
refermée et le sang revient d’où il venait), soit elle est rétrécie (donc ne se ferme
pas bien).

– On voit sur le schéma qu’il y a une diminution très importante de la pression au niveau de l’aorte qui
est anormal et va quasiment rejoindre la pression du ventricule gauche en fin de diastole.
– Adaptation : hypertrophie ventriculaire gauche excentrique → dilatation du ventricule
– Augmentation secondaire du VES (loi de Frank-Starling)

D) Quelques applications pratiques d’hémodynamique : la fibrillation atriale = auriculaire

Trouble du rythme le + fréquent que l’on retrouve

Activation électrique rapide et désordonnée des oreillettes, le nœud sinusal fait toujours son travail mais le
signal généré par le nœud sinusal est noyé par l’activation électrique anarchique
Il n’y a plus de contraction auriculaire synchrone donc plus de systole atriale
Au niveau macroscopique, les oreillettes ne se contractent plus de façon homogène  Perte de la systole
atriale (qui servait à optimiser le remplissage des ventricules)
Baisse de 20% à 30% du débit cardiaque. Pas d’onde P
Peu de conséquences chez le sujet sain
Souvent très « bruyante » chez l’insuffisant cardiaque

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En pratique chez un sujet qui a fait un infarctus et qui un ventricule qui ne se contracte pas très bien mais
qui est stabilisé avec le traitement, si fibrillation atriale  peut faire de l’insuffisance cardiaque.

E) Récapitulatif du cycle cardiaque

Phase de contraction isovolumique  éjection ventriculaire rapide avec ouverture de la valve aortique 
éjection ventriculaire lente (systole ventriculaire  baisse de pression au niveau des ventricules (phase de
relaxation isovolumique avec le B2 (fermeture valve aortique et pulmonaire) qui correspond à la fermeture
de la valve aortique  (pression dans le ventricule qui passe en dessous de la pression de l’oreillette
gauche) ouverture de la valve mitrale  remplissage ventriculaire rapide  remplissage ventriculaire lent
 systole atriale qui va optimiser le remplissage des ventricules  (début de la phase de contraction
suivante) augmentation de pression dans le ventricule G qui va permettre la fermeture de la valve mitrale
…

F) La durée du cycle cardiaque

Systole et diastole ont des durées différentes et qui varient en fonction de la fréquence cardiaque.

En général, au repos, la systole (1/3) est + courte que la diastole (2/3). A l’activité physique, on augmente
la FC ++ et elle diminue d’autant la durée du cycle cardiaque. La diminution de la durée du cycle
cardiaque se fait principalement au dépend de la diastole car la phase de systole peut être réduite
mais elle ne peut pas être totalement incompressible.

Quand pathologie cardiaque avec augmentation +++ du rythme cardiaque, au bout d’un moment le cœur
n’aura plus le temps de se remplir correctement avec baisse finale du débit cardiaque.

G) La durée du cycle cardiaque, en pratique …

On voit que la systole est moins impactée

que la diastole.

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 VII) Modulation de l’hémodynamique intracardiaque

Système neuro-hormonal : impact du système adrénergique notamment (récepteurs béta 1)

SRAA = Système Rénine-Angiotansine-Aldostérone
Conditions environnementales = chaud/froid/altitude
Régulation faite par le système vasculaire lui-même : état de la macro et de la microcirculation périphérique
(artères et capillaires).

VIII) La pression artérielle

Les 2 valeurs que l’on va noter quand on mesure la PA avec un brassard (manuel ou automatique)  : la
PAS (valeur haute) et PAD (valeur basse).

Dépend :
- De la fonction cardiaque (façon dont le
ventricule se contracte)
- Des résistances vasculaires périphériques (la
résistance des vaisseaux à l’éjection du sang par
le cœur : soit les vaisseaux se laissent distendre
par le flux sanguin de façon facile et les
résistances sont basses, soit les vaisseaux ne se
laissent pas distendre car ils sont contractés
parce qu’il y a souvent eu un signal de contraction
et donc les résistances sont élevées).

 L’organisme s’adapte pour que la pression artérielle reste dans des valeurs compatibles avec la vie.
C’est une variable régulée, comme la glycémie. Si plus dans la bonne fourchette, des systèmes de
régulation se mettent en place.

Elle a une forme particulière : avec une petite onde : l’incisure catacrote qui est en fait la réflexion de
l’onde de pouls au niveau artériel. La forme correspond donc à la compliance de l’artère = façon dont les
artères se laissent distendre.

Elle dépend directement de la compliance artérielle (artères de

conduction ++ par opposition aux artères de distribution).
La compliance artérielle est directement impactée par l’âge (les artères se
laissent moins distendre avec l’âge).

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Elle varie en fonction de l’activité physique et tout au long du nycthémère, étant plus élevée durant la
journée que la nuit, entre la position assise et debout.
Cela s’explique par une phénomène de régulation précis.

IX) Régulation de la pression artérielle

A. Barorécepteurs et points de consigne

Régulation très précise car la PA est une variable régulée.

Cette régulation passe par la présence de récepteurs
sensibles à la pression au niveau des vaisseaux (arche
aortique et carotides en particulier). Ils permettent l’envoi
d’un signal au système nerveux central pour adapter les
différents paramètres (cardiaques ou vasculaires) pour
faire en sorte que la pression artérielle reste dans des
valeurs acceptables et compatibles avec la vie.

B. Le système rénine – angiotensine – aldostérone

Rôle important de par ses conséquences au niveau cardiovasculaire et rénal et par le fait qu’il existe un
certain nombre de traitements qui jouent sur ce système et qui ont un impact significatif dans le traitement
des maladies cardiovasculaires
Composé de plusieurs protéines :
- L’angiotensinogène produite au niveau du foie,
transformée par la rénine en angiotensine 1. Elle
est convertie en angiotensine 2 par l’enzyme de
conversion (produite au niveau pulmonaire).
L’angiotensine 2 interagit avec 2 types de
récepteurs :
 Récepteurs AT1 (plus nombreux)
 Récepteurs AT2
 Ces récepteurs sont à l’origine d’une
vasoconstriction, de la sécrétion de l’aldostérone
(récupère de l’eau et donc du sel au niveau du
rein pour augmenter la volémie rôle dans le
mécanisme hydro – sodé)
 Les médicaments qui agissent sur ce système sont utilisés régulièrement comme traitements anti -
hypertenseur

X) Les explorations hémodynamiques en physiologie cardiovasculaire

Système complexe, pour apprécier son fonctionnement, on a besoin d’outils

A. L’échographie cardiaque
Examen totalement anodin

Même technique que pour l’échographie abdo qui est adaptée au niveau cardiaque : fait appel aux
ultrasons, plusieurs modes d’imagerie : 2D, 3D, doppler couleur, doppler continu, doppler pulsé

Donne de précieuses informations sur la fonction systolique et diastolique ventriculaires gauches, le

fonctionnement valvulaire, la fonction ventriculaire droite et les pressions artérielles pulmonaires

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Est devenu un outil essentiel de l’exploration cardiovasculaire

Soumis à l’expérience de l’opérateur … et à l’échogénicité du patient

B. La coronarographie

Examen invasif : abord artériel radial ou fémoral

 Visualiser les artères coronaires (artères nourricières du muscle cardiaque) qui peuvent être
affectées par l’athérosclérose ( angine de poitrine, infarctus du myocarde)
Opacification des coronaires par injection sélective d’un produit de contraste iodé associé à l’utilisation de
rayons X (se rapproche du scanner, mais centré sur les artères coronaires)
Utilisation de sondes préformées qui s’adaptent à l’anatomie de la majorité des patients

C. Le cathétérisme gauche, les ventriculographies et aortographies

A la faveur d’une coronarographie, on peut mesurer la pression artérielle au niveau de l’aorte
systématique. Il y a la possibilité de mesurer des pressions intraventriculaire gauche après franchissement
rétrograde des sigmoïdes aortiques mais pas de possibilité de remonter dans l’oreillette gauche
 Estimation du volume des ventricules et donc du débit cardiaque et de la contractilité myocardique

D. Les explorations hémodynamiques en physiologie cardiovasculaire : le cathétérisme cardiaque droit

Examen invasif : abord veineux périphérique / central.

Mesures étagées de pression dans l’oreillette droite, le ventricule droit, l’artère pulmonaire
Estimation de la pression capillaire pulmonaire (pression artérielle pulmonaire d’occlusion)
Mesure du débit cardiaque par la méthode de thermodilution

Conclusion : take home messages

- L’hémodynamique intracardiaque est à la base de la physiologie cardiaque

- Sa connaissance est indispensable à la compréhension de la majorité des pathologies

cardiovasculaires couramment prises en charge

- Elle est influencée par de nombreux paramètres extracardiaques et complétée par la régulation
du réseau vasculaire périphérique

- Le cycle cardiaque comprend 2 phases : systole et diastole

- Systole et diastole sont rythmées par les contractions des cavités cardiaques et les mouvements
valvulaires (+ synchronicité des systoles auriculaire et synchronicité des systoles ventriculaires)

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