L’ARTERIOPATHIE CHRONIQUE OBLITERANTE DES

MEMBRES INFERIEURS
I-Introduction : *Inadéquation entre les apports et la consommation
*L’ACOMI est caractérisée par un rétrécissement du en O2
calibre des artères à destination des MI, qui entraine * Quand le calibre est suffisamment réduit (> 70%), il
une perte de la charge hémodynamique, avec ou existe une diminution du flux sanguin qui ne peut
sans traduction clinique. plus assurer la vascularisation du membre, tout
*La maladie athéromateuse en est la cause la plus d'abord à l'effort, puis au repos si la sténose
frq : 95%, caractérisée par une atteinte diffuse des progresse et/ou s'il existe une occlusion artérielle.
artères coronaires, carotides, rénales et viscérales. Le *Cependant, comme l'obstruction est en général un
tout se présentant dans un tableau de patient mécanisme progressif, une circulation collatérale va
polyartériel dont la PEC est multidisciplinaire. se développer, celle-ci étant favorisée par la marche.
*Dans ce cours, on va parler de l’ACOMI d’origine IV-Anapath de la plaque d’athérome :
athéromateuse. *Il faut noter que « athérome » = « athérosclérose"
II-Etiologies : *L’athérosclérose est une maladie inflam complexe
Artérites de surcharge : réactionnelle à une agression multifactorielle de
*Athéromateuses +++ l’endothélium Vx, notamment par l’HTA, le tabac, et
Autres étiologies : <5% l’hypercholestérolémie.
Maladies inflamm *Maladie Leo-Buerger *L’athérome est défini par l’Organisation Mondiale
*Maladie de Takayasu de la Santé comme une « une association de
*Collagénoses : PAN, remaniements de l'intima des artères de gros et
lupus, horton moyen calibre consistant en une accumulation focale
Maladies *Dysplasies de lipides, de glucides complexes, de sang et de
dégénératives fibromusculaire (DFM) dépôts calcaires, avec remaniement de la média».
*Dégénerescence *La plaque d’athérome est constituée de :
kystique sous- Un centre athéromateux ou ny lipidique fait de
adventitielle (artère cristaux de cholestérol, de ç spumeuse (ç musculaire
poplitée) lisse CML et macrophage contenant LDLc oxydé),
Hyperviscosité sg *Polyglobulie CML, lymph T, isolé de la lumière par la chape
*Thrombocytose fibreuse.
*Hyperhomocystéinémie La chape fibreuse est constituée de ç musculaires
Artérite post-radique lisses, de collagène et des prot de la MEC. Cette
Post-traumatique *Endofibrose du chape est facteur de stabilité de la plaque.
cycstique : artère iliaque *Les accidents évolutifs liés à l’instabilité de la
externe) plaque (c.à.d complications) :
Artérite toxiques *Rares -Ulcérations, Hggie intra-plaque, calcifications
Artérites toxiques *Rares -Rupture  Thrombus fibrino-cruorique, embolie
Causes *Rares de choléstérol.
infectieuses *Syphylis V-Dc positif :
III-Physiopath : 1-Interrogatoire :
Diminution du diamètre  diminution du débit sg FDR cardioVx :
 insuffisance d’apport d’O2 *Tabagisme, obésité, HTA, diabète, dyslipidémie,
Ischémie chronique sexe masculin, âge > 50 ans, autres (hyper-
*LA sévérité de l’ischémie est en fct du : homocystéinémie…)
-Degré de la sténose ATCD médicaux et chir :
-Nombre de lésions *Traumatismes des MI
-Qualité de la circulation collatérale *ATCD cardioVx et autres : artériopathies…
-Besoins métaboliques Habitudes :

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*Profession et mode de vie
TRT en cours
*Homocystéine : une substance pro-inflammatoire
dont le rôle dans l'athérosclérose a été suspecté en
1969 par McCully.
2-Signes fonctionnels :
*Douleur : (Dlr de décubitus/Claudications..)
-Type de dlr : Evolution dans le temps,
localisation, manœuvres de soulagement
-Circonstances de survenue : à l’effort ou au
repos, distance de marche (périmètre de marche),
délai de récupération.
*Ischémie aigue : suite à des complications de la
plaque d’athérome.
*Troubles trophiques : ulcère, froideur, cyanose,
gangrène..
*Impuissance : qui peut révéler le Sd de Leriche
3-Examen clinique :
Inspection :
*Coloration des mb : normale, paleur, cyanose, état
cutané et musculaire :
-Peau sèche, amincie, squameuse, dépilée
-Phanères : ongles épaissis, fendillés, cassants,
soulevés par l’hyperkératose
-Orteils bleues pourpres
-Œdème blanc, uni ou bilat (mensuration)
-Gangrène « suspendue », ulcération
-Amyotrophie segmentaire ou globale d’un mb
-Position vicieuse avec rétraction tendineuse
*Etat des veines : remplissage veineux
Palpation :
*Température locale, de façon comparative
*Pouls périphériques
La présence de pouls périphériques ne
permet pas d’écarter le Dc de l’ACOMI
*Allongement du temps de recoloration
*Etat des muscles (durs)
*Masse battante expansive
*Examen abdo
*Cartographie clinique des lésions
Auscultation :
*Auscultation de tous les trajets artériels.
*Souffle audible sur le trajet  Sténose > 50%
4-Classifications :
4.1-Classification de Leriche et Fontaine++ :
Stade I : sans symptomes cliniques
*Découverte systématique :
-Pouls diminués ou absents
-Souffle
Stade II : Ischémie d’effort, claudication
intermittente (CI)
*Crampe ou sensation de fatigue déclenchée à
l’exercice physique (la marche), sans dlr de repos.
*La forme la moins typique : serrement, torsion,
engourdissement
*Ne survient qu’à l’effort et cède à l’arrêt et
reprenant à la reprise de la marche au bout du
même périmètre de marche.
*La localisation est variable,le plus svt
crurale/surale, mais aussi les pieds et les fesses.
*Elle est sévère si PM <100 m.
Stade III : ischémie de repos, dlrs de décubitus
*Dlr de décubitus atroce, à type de brulures, de
siège svt au pied, mais aussi au mollet.
*Déclenchée par la position allongée ou
surélévation, soulagée par la position déclive
« jambes pendantes »
*Œdème de stase svt associé
*Insomnie (car à prédominance nocturne)
Stade IV : Troubles trophiques, ulcères, gangrène
*Les ulcères artériels :
-Douloureux : maximum pdt la nuit, intenses,
soulagés par la déclivité du pied ( ce qui provoque
un œdème postural)
-Profonds, creusant, touchent les tendons
-Petits généralement, localisés et bien limités au
pieds et zones de frottement, tendons d’Achille et
face ant de la jambe.
-Associés à une atrophie cutanée, dépilosité et
abolition des pouls
*Les nécroses et les gangrènes.
*Récapitulatif de la classification de L&F :
*Les dlrs de décubitus : traduisent une ischémie
permanente. Elles surviennent surtout la nuit car,
lors du sommeil, le débit cardiaque diminue et il y a
moins de sang qui arrive en distalité. Elles sont
améliorées par la position jambes pendantes au bord
du lit ou la station debout. Elles sont à type de
brûlure au niveau des orteils ou de l'avant-pied. Elles
peuvent être révélatrices de la maladie, surtout chez
les patients à faible mobilité (diagnostic plus tardif).
4.2-Classification de Rutherford :
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4.3-Autres : néphrotoxocité.
*Classification de la « society for vascular surgery » -CI : IR, allergie à l’iode
*Classification de la « HAS : haute autorité de santé -analyse difficile si lésions trèscalcifiées, avec une
en Fr. difficulté de visualiser les segments stentés.
5-Examen complémentaires : AngioIRM :
Doppler continu : *Les avantages :
*Index des P systoliques (IPS) : -Elle produit une véritable image en 3D et
IPS= (P systo cheville)/(P systo bras) permet une analyse morphologique des plaques.
*La normale : 0.9 < IPS < 1.3 -Il n’ya pas d’artefact induit par les lésions
0.5 < IPS <0.9 Ischémie relative calcifiées.
IPS < 0.5 Ischémie sévère *Les inconvénients :
IPS > 1.3 Calcifications -CI : dispositifs intracraniens, stimulateurs
*Limites : œdème important, médiacalcose, spinaux, pace-maker, implants cochléaires.
calcifications -Il y’ a certains artefacts induits par quelques
Mesure de la P transcutanée en O2 : TcPO2 en stents
mmHg indications : Artériographie :
*Quantifier la sévérité de l’ischémie (Stade III et IV), *Pour un bilan complet en vue d’un TRT, pour
il est indiqué au stade d’ischémie critique (3 et 4 de préciser le siège, l’étendue, le lit d’aval ainsi que les
L&F). lésions associées (br de l’aorte)
TcPO2 > 50 Pas d’ischémie *Les risques de l’artériographie sont liés :
35 < TcPO2 < 50 Ischémie d’effort -A l’injection du pdt de contraste iodé, aux
10 < TcPO2 < 30 Ischémie permanente complications au point de la pct artérielle, à
TcPO2 < 10 Ischémie critique l’irradiation
*Il aide au pc évolutif : il évalue la réserve *Les précautions à prendre en considération sont :
microcirculatoire (Une valeur < 10 mmHg est la -Dépistage d’une réaction allergique, une
preuve d'une hypoxie critique : le pronostic de hydratation est nécessaire, arrêt de la Mitrofmine
viabilité tissulaire est altéré) (anti-diabétique oral), et une évaluation de la fct
*Quand une amputation est envisagée : il permet de rénale.
décider du nv de l’amputation, et les possibilités de Bilan général :
cicatrisation. *C’est en quelque sorte un bilan des FDR :
Mesure de la P au nv du gros orteil (PSO) : -Bilan de coagulation, glycémie, lipides,
*Les artérioles du gros orteil sont moins touchées cholésterol, fct rénale, acide urique, prise de la TA
par la médiacalcose. *Pour voir l’extension de la maladie athéromateuse
PSO < 30 mmHg Ischémie « critique » au nv des organes cibles :
risque majeur Cœur ECG, echographie, épreuve d’effort,
d’amputation coronarographie
30 < PSO < 70 mmHg Ischémie présente Cerveau Echo-doppler des Tronc supra-
*Le rapport PSO/P humérale et tjrs > 0.6 Aortiques, angio-TDM
PSO/P humérale < 0.6 Artériopathie des mb Mésentère Angio-TDM artérographie : clichée
sup et TD de profil
Echo doppler : Rein Echographie, echo-doppler
*Elle permet l’étude morphologique et
hémodynamique pour poser le dc. Elle permet aussi *Médiacalcose : Elle correspond à des calcifications
la détection du siège, de l’étendue, les localisations au niveau de la média des artères des membres
multiples, le degré de la sténose, la présence ou non inférieurs, responsables d'un rétrécissement du
de calcifications, ainsi que la nature de la plaque++. calibre des artères.
*Elle permet de voir les lésions associées *Le lit d’aval est : le trajet de l’artère atteinte après
(anevrysmes…) la sténose (plaque, etc..). Il est nécessaire de
*Elle sert aussi de moyen de surveillance. l’évaluer en vue d’une reVx ou
Angioscanner multi-barettes : reperméabilisation…etc
*Les avantages : VI-Dc différentiel :
-Technique rapide, avec une excellente *D’après la classification de Leriche et Fontaine, on
résolution, elle permet la reconstruction en 3D et distingue des Dc diff à chaque stade, les plus
l’analyse morphologique des plaques. importants sont les stades II et IV :
*Les inconvénients : 1-Stade II :
-Technique irradiante, qui présente une Sciatique++

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 Claudications veineuses :
*Les CV surviennent dans un contexte d’insuffisance
veineuse ou sd post-thrombotique.
*Elles se manifestent par une pesanteur
douloureuse à la marche, soulagée uniquement par
le décubitus et la surélévation des MI.
Claudication médullaire :
*C’est une manifestation qui survient dans le
contexte de la SEP ou d’une irritation pyramidale.
*Elle représente un déficit moteur, ou plutôt un
dérobement des jambes, sans dlr.
*L’examen neuro est perturbé.
Canal lombaire étroit :
*Ce sont des paresthésies associées à une
hypoesthésie en selle, avec des douleurs, qui cèdent
à l’arrêt au bout de 30 mins, et soulagées par la
position accroupie.
*Il est nécessaire de faire un TDM.
Claudication rhumatologique :
*Caractérisée par une boiterie permanente, dès une
mise en marche de l’articulation.
Claudications myopathiques :
*Ce sont des crampes diffuses dès l’enfance
2-Stade IV :
Ulcères veineux :
*Ils sont indolores, superficiels, étendus et
fibrineux.
*Ils sont localisés au nv péri-malléolaires, mais surtt
au nv de la malléole int++
*Ils sont associés à des varicosités, une dermite
ôcre, et des pouls périphériques présents.
Angiodermite nécrotique :
*Elle intéresse les femmes âgées, et les HTA
*Elle survient au nv du tiers inf de la jambe, est très
douloureuse et présente des bords nécrotiques.
Mal perforant plantaire :
*Ils sont indolores, mais représentent une
complication de la neuropathie diabétique.
VII-Formes cliniques :
*Ce sont les formes cliniques des ACOMI en général,
qu’elles soient dues à la maladie athéromateuses ou
autres..
1-Ischémie critique :
*L’ischémie chronique est définie par :
« Une atteinte chro de repos, à type de dlr et/ou
d’ulcères ou de gangrènes, attribuables à une
pathologie occlusive artérielle démontrée », avec :
-P de perfusion systolique à la cheville <50 mmHg
-P de perfusion systolique à l’orteil <30 mmHg
-Mesure d TcPO2 < 10 mmHg
2-Formes topographiques :
*Sd deLeriche : Il est lié à une oblitération complète
du carrefour aortique intéressant la partie terminale
de l'aorte, les artères iliaques communes et souvent
les artères hypogastriques.
*Les signes fonctionnels associent une claudication
intermittente bilat souvent fessière ou crurale, une
impuissance (cette dernière peut d'ailleurs être
révélatrice de l'affection).
* Cliniquement, il existe une abolition des 2 pouls
fémoraux, et des lésions proximales liée à l’atteinte
de ‘l’Aorte terminale et/ou les artères iliaques
communes.
3-Artériopathie diabétique :
*Elle associe des lésions d’athérome + une
médiacalcose diffuse et étagée, pouvant fausser
l’IPS.
*Il y’a 2 type d’artériopathie diabétique : micro-
angiopathie diabétique et macro-angiopathie
diabétique.
*Elle peut s’associer à une neuropathie et une
infection csq : « pied diabétique ».
*Elle peut se manifester par des trbles trophiques
indolores et des gangrènes svt humides qui
deviennent des gangrènes gazeuses par l’inf et les
microtraumatismes (port de chaussures inadaptés).
4-Formes étiologiques :
Artérites inflamm :
Artérite *Touche l’homme jeune < 40 ans,
juvénile de surtout les grands fumeurs++
LEO *Elle a un début insidieux, progressif
BUERGER et fait de douleurs atroces et précoces.
*L’atteinte est distale , touchant et
oblitérant les vaisseaux, artères et
veines, de moyen et petit calibre,
parfois symétrique, surtt des mb sup,
mais peut aussi toucher d’autres
territoires.
*L’atteinte veineuse est sous forme de
phlébite superficielle.
*A l’artériographie : on trouve un
aspect gracile des artères distales, de
calibre réduit, avec une circulation
collatérale en « vrille de vigne »
Maladie de *Appelée aussi « la maladie des
TAKAYASU femmes sans pouls».
*Elle touche aussi les hommes.
*Elle est caractérisée par des lésions
occlusives et anévrysmales, à
prédominance des artères sous-
clavières et rénales.
Angio- *Font partie de la complication de la
BEHCET maladie de BEHCET.
*Ce sont des lésions anévrysmales
surtt, et des thromboses veineuses
profondes et superficielles.
Pièges anatomiques :
*C’est le cas de l’artère poplitée piégée : correspond
à une compression artérielle et/ou veineuse par
anomalies de l'insertion des fibres tendineuses et
musculaires des muscles gastrocnémiens
(anciennement muscles jumeaux).
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 Artérites d’origine emboligène : vasodilatation artérielle par diminution du
*Dont le mécanisme revient à l’une des causes vasospasme, en supprimant l’effet hypertonique du
suivantes : Cœur, anévrysme, plaque d’athérome.. système sympathique.
5-Formes compliquées par une ischémie aigue : Amputations :
*L’ischémie aigue se fait par thrombose in-situ ou *Del’orteils, avant-pied, jambe, cuisse.
par une embolie à distance. 3-Techniques endoVx :
*Cas particulier d’une embolie de cholestérol, qui *Angioplastie transluminale (ATL).
urvient après un geste Vx (artériographie ou *Angioplastie avec stent
angioplastie), et qui peut concerner d’autres *Fibrinolyse in situ
territoires (dig, rein..) *Thrombo-aspiration
VIII-TRT : *ATL : La technique consiste alors à amener, dans
1-TRT médical : l'artère malade, un petit ballonnet gonflable au
PEC des FDR : niveau de la zone rétrécie, bien identifiée par un
*Arrêt du tabac. produit de contraste injecté au préalable. Une fois
*Diabète : on vise une HbAIc < 6.5 % gonflé, le ballon écrase la plaque d'athérome et
*Dyslipidémie : on vise un LDLc < 1g/l agrandit le diamètre de l'artère. Il est ensuite
*HTA : on vise une PAS < 130mmHg dégonflé pour rouvrir la voie de la circulation
*Surcharge pondérale : on vise un IMC < 25 kg/m² sanguine et rétablir le flux.
Limiter le processus d’athérothrombose : *Angio avec stent : Dans 90 % des cas, ce geste
Les anti-agrégant plq *L’acide complète l'angioplastie. Un stent est une sorte de
acetylsalicylique(aspirine) : mini-ressort que l'on introduit dans l'artère pour
75 – 160 mg/j éviter qu'elle se rebouche. L'intérêt de cette solution
*Clopdogrel (Plavix) : est de maintenir l'artère ouverte grâce au ressort qui
75 mg/j reste en place alors que le ballonnet est retiré.
Les anti-coagulants *L’héparine
*Les AVK
Améliorer l’insuffisance artérielle :
*Programme d’entrainement à la marche ++
Méd vaso-actifs *Buflomédil (2 cp/j)
*Naftidrofuryl (2 cp/j)
Les prostanoides *Ilomédine
*Par voie parentérale en milieu
hospitalier
TRT médicaux adjuvents :
*Antalgiques :
De nv 2 *Paracétamol associé au
dextropropoxyphène ou à la codéine,
tramal
De nv 3 *Temgésic, Skénan, Moscotin
*Soins locaux
*ATB
2-Chirurgies conventionnelle :
Pontage :
*Il existe 2 types de pontages :
-Un pontage anatomique : qui suit le même trajet
anatomique
-Un pontage extra-anatomique : qui suit un trajet
différent de celui anatomique de base.
*Le matériel utilisé :
-Synthétique : prothèse (dacron, PTFE)
-Autologue : veine saphène int++
Thrombo-endartériectomie :
*Consiste en l’ablation de la lésion athéromateuse
par clivage de la paroi artérielle.
Sympathectomie lombaire :
*Elle est rarement utilisée, permet d’augmenter la

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