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I. La pathologie.
Accident vasculaire cérébral (AVC) : aussi appelé attaque, congestion cérébrale,
infarctus cérébral (IC), apoplexie…
Mortalité : 10 millions d’individus dans le monde, soit environ 20% de décès. C’est la 3ème
cause de mortalité en Occident.
30% des cas d'infarctus s'aggravent au cours des trois premières heures. Une intervention
dans les 24 heures est nécessaire pour limiter les lésions et éviter qu'elles soient
irréversibles. Il y a trois types de zones touchées :
- Le core est la zone où les dommages sont irréversibles. C'est la zone nécrosée.
- La zone d'ombre c'est la zone à risque et qui va être touchée si la partie nécrosée
s'étend. Les dommages peuvent être réversibles.
Les trois premières heures sont vitales, la circulation sanguine doit être rétablie les plus
rapidement possible dans le cas d'un blocage. La récupération d'une zone nécrosée est
toujours possible, notamment grâce à la neuro plasticité. Il est important de préserver les
tissus environnants pour permettre de nouvelles connexions entre neurones qui initialement
n'étaient pas connectés.
Type hémorragique : ouverture d'une veine ce qui mène à une hémorragie cérébrale.
Dans les deux cas, les conséquences sont les mêmes : apoptose (mort cellulaire).
- Embolie (30% des cas) : une coagulation (caillot) va se détacher du tissus et risque
d'obstruer la circulation sanguine.
- Trombose (40% des cas) : coagulation au niveau sanguin, mais qui ne se détache pas.
Elle précède l'embolie.
C'est impossible à différencier puisque les symptômes sont les mêmes. Il est cependant
important d'identifier la cause de l'AVC, puisque les traitements sont différents. On fait donc
des IRMf pour identifier la nature de l'AVC. Pour procéder à un traitement, il faut avant tout
identifier la cause : s'il s'agit d'une hémorragie, il ne faut pas utiliser d'anticoagulants, alors
qu'il faut les administrer dans le cas d'une obstruction.
+ Déficit neurologique.
+ Local.
+ Brutal.
+ Spontané.
Ils sont brutaux, les signes apparaissent en quelques secondes, minutes ou heures. Le plus
souvent en hiver. Et l’incidence augmente avec l’âge.
+ Troubles cognitifs.
- Dans le cas où c'est l'hémisphère gauche qui est touché on parle d'hémiplégie droite.
Il y a des troubles du langage (aphasie), de l'organisation (apraxie), on peut constater
une hémianopsie latérale homonyme droite (atteinte de la vue au côté opposé) ainsi que
des troubles sensitifs. Au niveau du traitement de l'information visuelle, il y a un
croisement au niveau du chiasma. En fonction de l'atteinte du nerf et de l'endroit où il y
a lésion ou embolie, on va perdre un hémichamp visuel, d'un ou des deux yeux : on
parle d'héminopsie latérale homonyme.
- Dans le cas où il y a atteinte de l'hémisphère droit, on parle d'hémiplégie gauche. Les
troubles constatés sont les suivants : anosognosie, hémiasomatognosie (pas de
conscience de la perte du champ visuel), hémianopsie latérale homonyme gauche,
négligence visuospatiale gauche, troubles sensitifs, etc. Tout est croisé, si on a des
troubles à gauche, on a des manifestations cognitives à droite. Inversement, une lésion
au niveau de l'hémisphère droit se manifestera par des troubles cognitifs à gauche.
Les deux yeux sont reliés par les nerfs visuels. Ces derniers se croisent au niveau du
chiasma optique et projettent au niveau des nerfs occipitaux. Les conséquences sont
différentes s'il y a une embolie ou s'il y a une hémorragie.
Evolution :
- Mortalité au stade initial est élevée : on estime qu’un malade sur 10 meurt le premier
jour, 1 sur 2 le premier mois. Par la suite, ceux qui ont survécu un an retrouvent à peu
près l’espérance de vie des personnes du même âge.
- Les malades qui ont dépassé la phase aiguë ont tous une récupération spontanée de
leur déficit et une amélioration fonctionnelle.
Facteurs de risques :
- Risques majeurs :
+ Age.
+ Tabac, alcoolisme.
+ Obésité.
5 signes d’alerte :
- Davantage de pain.
- Moins de viandes grasses (bœuf, mouton, porc) remplacées par de la volaille (poulet,
dinde).
II. La physiopathologie.
Il y a deux carotides : l'interne et l'externe. La première va entrer dans le crâne, c'est le
premier système. Les deux sont issus du système cardiaque et de l'aorte. On parle de
système carotidien
carotidien.
En regardant le cerveau dans sa totalité, on voit que l'artère cérébrale postérieure irrigue
essentiellement la partie postérieure, l'artère cérébrale moyenne irrigue les zones
temporales et pariétales et l'artère cérébrale antérieure va irriguer les fonctions exécutives
frontales et pré-frontales. Cette dernière, en regardant la coupe, irrigue aussi au niveau du
cortex et notamment au niveau frontal et pariétal.
Donc :
- S'il y a des troubles du langage : c'est l'artère cérébrale moyenne qui est touchée.
- S'il y a des troubles moteurs ou une sensibilité tactile : c'est l'artère cérébrale
antérieure qui est touchée.
- Lésion de la paroi des artères provoquant une baisse du diamètre interne du vaisseau,
voire son obstruction totale.
- Thrombus.
- Traumatisme crânien.
Lors d'un AVC, il y a une élévation brutale de la tension artérielle. Cela peut causer une
hémorragie à la suite d'un trauma crânien et induite par une rupture d'anévrisme. Un
anévrisme est en fait une petite poche qui se créé, le plus souvent, dans l'artère cérébrale
moyenne, qui n'a aucune incidence pendant un certain temps et qui, du jour au lendemain,
va se casser et induire une hémorragie. Cette dernière peut aussi être causée par un
angiome, vulgairement appelée tâche de naissance rosée ou rouge. Ils sont dus à une
vascularisation qui va être trop importante, les artères sont trop dilatées à ce niveau là. Des
angiomes au niveau du cerveau peuvent créer des hémorragies.
Le tissu cérébral est très sensible à toute réduction importante du débit sanguin, il se
nécrose, meurt, si la suppression sanguine dure au-delà de 6minutes.
Les conséquences d'une ischémie cérébrale sont :
Des manifestations primaires vont avoir lieu au niveau des cellules sanguines. C'est à ce
moment là que le système immunitaire s'active. Cette activation va affecter les jonctions
entre les cellules sanguines (GAP-jonctions).
Le vaisseau bleu contient essentiellement les astrocytes et microglies. Et ensuite vient tout
ce qui est cellules gliales et neuronales.
Il y a une incidence directe sur les cellules du système gliale : lorsqu'il y a un danger ou une
infection, ces cellules vont s'activer pour faire un nettoyage. Si on regarde au niveau
physiologique, lorsqu'il y a une rupture au niveau de la barrière sanguine, il y a des
répercussions dans les six minutes au niveau neuronal.
Au niveau neuronal, lors d'un AVC, le système glutamatergique est ce qui est touché le plus
rapidement. On observe une exacerbation excessive au niveau de la libération de
glutamate. Il y a un déficit au niveau de l'irrigation ce qui provoque une sur-activation de ce
système. Le glutamate libéré va se fixer sur les récepteurs de type NMDA et AMPA.
L'activation de ces récepteurs va induire une entrée de calcium : il y a une entrée d’ions
positifs dans la cellule post-synaptique. Après la transmission du message, ces ions positifs
ressortent.
Lorsque le système est surexcité, et donc qu'il y a une embolie ou une mauvaise irrigation,
beaucoup plus de glutamate arrive à la synapse, les récepteurs laissent entrer beaucoup
plus de calcium, cela active des enzymes et provoque la destruction de la membrane
synaptique. On observe, au niveau cellulaire, une exotoxicité. Un AVC peut aussi induire des
crises épileptiques, de manière secondaire.
III. Le traitement.
Traitement symptomatique.
Complications fréquentes :
- Traitement :
+ Jusqu’aux années 80, pas de traitement efficace possible en phase aiguë. Puis,
thrombolyse ou fibrinolyse (dissolution chimique du caillot par un médicament) →
recanaliser l’artère occluse → rt-PA ou altéplase.
+ Bénéfice n’est envisageable que si les neurones ne sont pas déjà détruites par le
manque d’O2 et de glucose et excès d’AG → laisse au maximum 6heures de délai
(3heures officiellement).
- Prévention :
+ Reperfusion cérébrale.
+ Neuroprotection.
- Traitement :
+ Minimiser le risque de re-saignement, limiter extension et conséquences de HTIC,
diminuer risques de complications liées à l’état neurologique.
+ Utilisation d’anticoagulants.
+ Bénéfice n’est envisageable que si les neurones ne sont pas déjà détruits par le
manque d’O2 et de glucose et excès d’AG → laisse au maximum 6heures de délai
(3heures officiellement).
- Prévention :
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