Pratique Neurologique – FMC 2021;12:138–148

Neuropathies périphériques

Neuropathie des petites fibres :

diagnostic et prise en charge
Small fiber neuropathies: Diagnosis and management

J.-P. Lefaucheur a,b a

Université Paris-Est Créteil, EA 4391 (excitabilité
nerveuse et thérapeutique), Créteil, France
b
Unité de neurophysiologie clinique, Assistance
publique–hôpitaux de Paris, hôpital Henri-Mondor,
Créteil, France

RÉSUMÉ MOTS CLÉS

Les neuropathies des petites fibres sont généralement considérées comme des neuropathies Clinique
douloureuses accompagnées d'un examen électroneuromyographique normal. Cela conduit Diagnostic
à effectuer des tests spécifiques, tels qu'une biopsie cutanée pour calculer la densité des fibres Douleur
nerveuses intra-épidermiques, des potentiels évoqués à la stimulation laser, une quantification Exploration
des seuils de sensibilité thermique, ou une mesure des conductances électrochimiques cuta- Neuropathie Périphérique
nées. Cependant, ces tests ne sont sensibles qu'à la perte en petites fibres (A-delta et C), ce qui Petites Fibres
ne reflète pas les mécanismes responsables des douleurs neuropathiques périphériques. Une Traitement
perte sélective en petites fibres sensitives ne génère intrinsèquement qu'un déficit de sensibilité
thermoalgique, qui ne s'accompagne pas nécessairement d'un caractère douloureux. À KEYWORDS
l'inverse, des douleurs neuropathiques périphériques peuvent survenir en l'absence de toute Clinical
perte en fibres nerveuses, et peuvent être liées à des mécanismes complexes et divers, Diagnostic
impliquant des modifications d'excitabilité de différents types de fibres nerveuses et une modu- Investigation
lation centrale. Aussi, attribuer la cause d'une neuropathie douloureuse à une neuropathie Pain
lésionnelle des petites fibres n'a aucun sens physiopathologique. Dans cet article, nous pré- Peripheral Neuropathy
senterons les principaux éléments de diagnostic et de prise en charge des atteintes des petites Small Fibers
fibres. Ceci passe dans un premier temps par une interprétation correcte des signes et symp- Treatment
tômes cliniques présentés par les patients, en distinguant un phénotype « névralgique » d'un
phénotype neuropathique déficitaire, sans oublier la part dysautonomique. Les limites des
explorations cliniques et paracliniques dans ce phénotypage seront abordées. Enfin seront
présentés le bilan étiologique nécessaire à réaliser dans un premier temps, ainsi que les grands
principes thérapeutiques. Dans ce cadre clinique, il faut aller au-delà de nombreux aprioris et
erreurs d'interprétation qui ne reposent sur aucune base physiopathologique solide et perdurent
malheureusement.
© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

SUMMARY
Small fiber neuropathies are generally considered as painful neuropathies accompanied by a
normal electroneuromyographic examination. This leads to performing specific tests, such as a
skin biopsy to calculate the density of intraepidermal nerve fibers, recordings of evoked poten-
tials to laser stimuli, quantification of thermal sensory thresholds, or measurement of electro-
chemical skin conductance. However, these tests are only sensitive to the loss of small fibers (A-
delta and C), which does not reflect the mechanisms responsible for peripheral neuropathic pain. Auteur correspondant :
A selective loss of small sensory fibers intrinsically only generates a deficit in thermoalgesic J.-P. Lefaucheur,
sensitivity, which is not necessarily accompanied by pain. Conversely, peripheral neuropathic Unité de neurophysiologie clinique,
hôpital Henri-Mondor, 51, avenue
pain can occur in the absence of any loss of nerve fibers, and can result from complex and
du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny,
diverse mechanisms, involving changes in the excitability of different types of nerve fibers and 94010 Créteil cedex, France.
central modulation. Also, attributing the cause of painful neuropathy to a neuropathy with small Adresse e-mail :
fiber lesion makes no pathophysiological sense. In this article, we will present the main elements jean-pascal.lefaucheur@hmn.aphp.
of diagnosis and management of small fiber disorders. This first involves a correct interpretation fr

https://doi.org/10.1016/j.praneu.2021.03.008
© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
138
Neuropathie des petites fibres : diagnostic et prise en
charge
of the clinical signs and symptoms presented by the patients, distinguishing a "neuralgic'' phenotype from a deficient neuropathic
phenotype, without forgetting dysautonomia. The limits of clinical and laboratory investigations in this phenotyping will be
discussed. Finally, the necessary etiological assessment to first perform will be presented, as well as the main therapeutic
principles. In this clinical setting, it is necessary to go beyond numerous preconceptions and errors of interpretation, which do not
rely to any solid physiopathological basis and unfortunately persist.
© 2021 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
INTRODUCTION
Une « neuropathie des petites fibres » (NPF) est usuellement
évoquée devant un tableau clinique dominé par la présence
d'un syndrome douloureux avec des composantes « neuropa-
thiques » (par exemple des sensations de brûlure ou des
phénomènes allodyniques quels qu'ils soient avec un
score > 4 au questionnaire DN4) et dont la distribution anato-
mique est compatible avec une neuropathie périphérique. De
principe une telle neuropathie peut également s'accompagner
de signes dysautonomiques, mais pas de signes d'atteinte des
« grosses fibres » sensitives ni d'atteinte motrice. L'examen
électroneuromyographique (ENMG) est normal, y compris
l'étude des conductions nerveuses sensitives. Le diagnostic
positif de certitude se base sur des explorations complémen-
taires, notamment la mesure de la densité de fibres nerveuses
intra-épidermiques (DFNIE) sur biopsie cutanée, considérée
comme le « gold standard diagnostique » dans ce domaine.
Mais d'autres tests, notamment neurophysiologiques, comme
l'enregistrement des potentiels évoqués nociceptifs par stimu-
lation laser (PEL), la quantification des seuils de sensibilité
thermique (quantitative sensory testing [QST]) ou la mesure
des conductances électrochimiques cutanées (CEC) par Sud-
oscan® peuvent être également utilisés pour explorer objecti-
vement les petites fibres sensitives et autonomes et établir le
diagnostic de NPF, notamment devant un tableau de douleurs
neuropathiques isolées.
En fait, cette très classique présentation de la NPF est large-
ment erronnée, car repose sur des aprioris et non sur des
bases physiopathologiques avérées et de bon sens. Il est
essentiel de rétablir certaines vérités et de lutter contre des
concepts galvaudés de la NPF, notamment concernant la
prééminence du phénotype douloureux, qui peuvent conduire
à des erreurs de prise en charge. Cet article a pour premier
objectif de resituer la NPF en toute connaissance des bases
physiopathologiques à l'origine des signes et symptômes sen-
sitifs et autonomes neuropathiques.
BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE LA
SÉMIOLOGIE NEUROPATHIQUE SENSITIVE
ET AUTONOME
Nous n'évoquerons évidemment pas la sémiologie motrice
(motricité volontaire striée squelettique), qui n'a évidemment
aucune place dans la problématique de la NPF.
Différents types de fibres sensitives
Sur le plan sensitif, une première erreur est de ne distinguer
que deux catégories de fibres nerveuses sensitives, alors
qu'en fait il faut considérer trois catégories de fibres nerveu-
ses sensitives :
Neuropathies périphériques
 les très grosses fibres de la sensibilité profonde musculo-
tendino-articulaire (proprioception ; fibres des groupes I et
II) ;
 les grosses fibres de la sensibilité cutanée « mécanique »
(toucher, pression, vibration ; fibres A-bêta) ;
 les petites fibres de la sensibilité thermique et algique (fai-
blement myélinisées ou amyéliniques ; fibres A-delta et C).
Symptomatologie clinique négative ou positive
Un deuxième point essentiel est de faire la distinction clinique
entre :
 les signes et symptômes sensitifs négatifs (déficitaires)
par perte de fonction ou perte réelle en fibres nerveuses ;
 les signes et symptômes sensitifs positifs par gain de
fonction, hyperactivité ou hyperexcitabilité des fibres
nerveuses.
Différentes conditions pathologiques (métaboliques, toxiques
ou inflammatoires) sont susceptibles d'entraîner à la fois la
dégénérescence de certains axones et l'hyperexcitabilité de
certaines fibres restantes. De plus, l'extrémité de fibres en
régénération peut être le siège d'une hyperexcitabilité liée
à l'accumulation de canaux sodiques voire potassiques, expli-
quant notamment les douleurs provoquées des névromes
[1,2]. Mais il peut y avoir lésion sans hyperexcitabilité et
vice-versa, sans lien de causalité directe entre les deux phé-
nomènes. En pratique, il est important de faire la part entre ces
deux situations sur le plan clinique en distinguant les signes
déficitaires ayant trait à la part « lésionnelle » des symptômes
positifs « d'hyperexcitabilité ».
Sensibilisation centrale
Cette vision dichotomique « périphérique » entre lésion et
hyperexcitabilité trouve ses limites dans l'intégration des affé-
rences sensitives au niveau du système nerveux central. En
effet, une lésion nerveuse périphérique peut en théorie être
à l'origine d'une hyperexcitabilité des voies nociceptives cen-
trales (spinothalamiques), c'est le principe des « douleurs de
désafférentation ». Rappelons que dans des conditions « phy-
siologiques », seules les « petites fibres » (A-delta et C)
véhiculent des informations nociceptives, alors que les « gros-
ses fibres » A-bêta exercent un effet inhibiteur sur les voies
nociceptives au niveau des cornes postérieures de la moelle
selon la théorie du « gate control » [3]. L'explication la plus
simple des douleurs de désafférentation impliquerait donc la
perte de ce contrôle inhibiteur Or, autant la stimulation des
fibres A-bêta (par massage ou neurostimulation électrique
transcutanée [TENS] par exemple) produit de façon certaine
un effet antalgique, autant il n'a jamais été démontré que la
suppression du gate control pouvait produire des douleurs [4].
À l'inverse, dans des conditions « pathologiques », l'activation
anormale de fibres A-bêta peut aboutir à générer des informa-
tions douloureuses par différents phénomènes impliquant
des activités ectopiques à haute fréquence, notamment
139
 Neuropathies périphériques
susceptibles de modifier les modalités présynaptiques de
relargage de neurotransmetteurs dépendant du calcium, ou
de « switch phénotypique » augmentant l'expression de BDNF
(brain-derived neurotrophic factor), CGRP (calcitonin gene
related peptide), ou substance P, ou d'activation de neurones
WDR (wide dynamic range), le tout survenant au niveau des
cornes postérieures de la moelle [5,6]. Ainsi, quel que soit le
type de fibres nerveuses impliqué, A-delta/C ou A-bêta, les
phénomènes douloureux sont essentiellement liés à une aug-
mentation d'activité et non à une « lésion » (perte de fibres). En
fait, au niveau de la moelle, seule une relation indirecte entre
l'existence de lésions des afférences nerveuses et une activa-
tion microgliale pourrait avoir un effet proalgique [7]. En revan-
che, au niveau supraspinal, une perte en afférences sensitives
peut être à l'origine de phénomènes douloureux par le déve-
loppement d'une plasticité « maladaptative », comme dans le
cas des douleurs « fantômes » après amputation. Il s'agit de
phénomènes complexes de « sensibilisation centrale » impli-
quant potentiellement les différentes structures cérébrales des
« matrices de la douleur », sensorielle (1er ordre), attention-
nelle (2e ordre), et émotionnelle (3e ordre) [8]. Ceci est à l'ori-
gine d'une symptomatologie beaucoup plus composite et
multiforme que celle que peut intrinsèquement générer
l'atteinte de fibres nerveuses périphériques. Donc, contraire-
ment à ce que sous-entendent certaines définitions usuelles,
les douleurs « neuropathiques » ne doivent surtout pas être
imputées de façon systématique à des phénomènes « lésion-
nels » impliquant les voies nociceptives périphériques (fibres
A-delta/C) et/ou centrales (faisceaux spinothalamiques) [9].
Ceci est confirmé par nombre d'études, montrant par exemple
l'absence de différence des seuils de sensibilité thermique
entre des patients présentant une neuropathie sensitive dou-
loureuse ou non-douloureuse [10–13] ou la normalité de la
DFNIE chez des patients présentant un syndrome douloureux
neuropathique familial majeur liée à des mutations « gain-de-
fonction » de gènes de nocicepteurs [14].
Phénotypage clinique
Si l'on reprend les deux éléments précédents : 3 types de
fibres nerveuses sensitives (I/II, A-bêta, ou A-delta/C) et
2 types de signes et symptômes (déficitaires ou positifs), alors
la symptomatologie clinique sensitive peut être catégorisée en
6 phénotypes différents. Un déficit des très grosses fibres
correspondra à une ataxie proprioceptive. Un déficit des gros-
ses fibres correspondra à une hypoesthésie tactile (engour-
dissement) et/ou une hypopallesthésie. Un déficit des petites
fibres correspondra à une hypoesthésie thermique et/ou une
hypoalgésie. À l'inverse, une hyperactivité des très grosses
fibres peut générer des illusions de mouvement (comme l'illu-
sion de Pinocchio). Une hyperactivité des grosses fibres peut
générer des paresthésies (sensations de décharges électri-
ques et/ou fourmillement), des sensations d'étau et/ou une
allodynie mécanique (au toucher et/ou au frottement). Une
hyperactivité des petites fibres peut générer des sensations
de piqûre, de brûlure, de froid douloureux et/ou une allodynie
thermique (au chaud ou au froid).
Ainsi, sur le plan de la pratique clinique, il ne faut pas consi-
dérer seulement DEUX types de neuropathie sensitive : une
neuropathie « grosses fibres » qui serait ataxiante et une
neuropathie « petites fibres » qui serait douloureuse, mais
bien au moins TROIS types de neuropathie sensitive : une
neuropathie « très grosses fibres » ataxiante, et deux types de
140
J-P Lefaucheur
neuropathie « grosses fibres » et « petites fibres » qui se
caractérisent en premier lieu par une hypoesthésie cutanée
et peuvent toutes les deux potentiellement (mais pas systé-
matiquement) comprendre des aspects douloureux. Y compris
sur la présentation des douleurs, il s'agira d'apprécier l'impli-
cation respective des petites et des grosses fibres.
Ainsi, cliniquement, il est relativement aisé de faire la part
entre : (i) une douleur liée à l'hyperactivité pathologique des
petites fibres A-delta/C, qui correspond à une douleur spon-
tanée à composante « thermique » (sensation de brûlure et/ou
de froid douloureux) et/ou à type de piqûre (coups d'aiguille), et
(ii) une douleur liée à l'hyperactivité pathologique des grosses
fibres A-bêta, qui correspond à une douleur spontanée à type
de décharge électrique (fourmillements) et/ou d'étau
(compression). Sur le plan des douleurs provoquées, là aussi
la distinction est aisée, entre une allodynie et/ou hyperalgésie
« thermique » (au chaud et/ou au froid) caractérisant l'implica-
tion des petites fibres A-delta/C et une allodynie et/ou hyper-
algésie « mécanique » (à la pression et/ou au frottement)
caractérisant l'implication des grosses fibres A-bêta. Certains
auteurs ont mis en cause ce dogme, mentionnant l'implication
de fibres C et A-delta liées à des mécanorécepteurs à bas seuil
localisés au niveau de la peau pileuse dans les sensations de
caresse et de déplacement des poils, respectivement [15].
Ainsi, en théorie, les petites fibres peuvent être impliquées
dans l'allodynie à l'effleurement très superficiel, mais lorsque
des stimuli tactiles plus intenses ou profonds (pression, vibra-
tion) sont impliqués, alors les phénomènes allodyniques sont
forcément médiés par de grosses fibres A-bêta.
Neuropathie ou névralgie
Après avoir pris en compte les trois types de fibres nerveuses
sensitives (I/II, A-bêta, A-delta/C) et le fait qu'il existe deux
situations pathologiques bien distinctes : soit une « lésion »
à l'origine de symptômes négatifs, soit une « hyperexcitabilité »
à l'origine de symptômes positifs, il faut ajouter un troisième
élément de discussion qui a trait à la définition d'une « neuro-
pathie périphérique ». Si l'on prend une définition large comme
« maladie des nerfs périphériques », alors tout phénomène de
lésion et/ou d'hyperexcitabilité pourrait être appelé « neuropa-
thie ». Or ceci ne nous semble pas être souhaitable, pour des
raisons de compréhension physiopathologique et aussi de
prise en charge clinique et thérapeutique. Aussi, nous réser-
verons le terme de NPF aux formes comprenant une perte en
fibres, donc caractérisées par des signes et symptômes défi-
citaires, avec ou sans symptômes positifs concomitants. En
revanche, une atteinte clinique ne comprenant que des symp-
tômes sensitifs positifs, c'est-à-dire de la douleur, et s'appa-
rentant à une hyperexcitabilité isolée des petites fibres
sensitives, devrait être dénommée « névralgie des petites
fibres » plutôt que « neuropathie des petites fibres », à l'instar
des névralgies faciales (trigéminales) essentielles ou de la
névralgie pudendale canalaire non compliquée. Ces « névral-
gies », liées à une « irritation nerveuse », ne s'accompagnent
en effet d'aucun signe déficitaire ni de perte en fibres nerveu-
ses par définition [16,17].
Dysautonomie
Enfin nous terminerons ce chapitre sur les correspondances
physiopathologiques des signes et symptômes dysautonomi-
ques. Dans ce domaine, le principal écueil pour comprendre
Neuropathie des petites fibres : diagnostic et prise en
charge
les mécanismes à l'origine de la symptomatologie clinique est
la difficulté de faire la part entre l'atteinte de l'innervation
périphérique, l'atteinte du contrôle central et l'atteinte de
l'organe cible innervé. Nous prendrons quelques exemples
simples. Dans le cadre d'un syndrome de Sjögren, le syn-
drome sec peut être lié à l'atteinte (destruction) primaires des
glandes salivaires et lacrymales et/ou à l'innervation de celles-
ci. Dans le cadre d'une dysfonction érectile d'un patient dia-
bétique, il s'agit plus souvent d'un problème vasculaire (vas-
cularisation des corps caverneux) que d'une altération de
l'innervation pénienne de cette « cible ». Ainsi, il est très
compliqué, voire impossible cliniquement d'affirmer que des
troubles dysautonomiques sont réellement liés à une altération
de l'innervation végétative périphérique. Il convient donc de
rester très prudent avant d'imputer une symptomatologie auto-
nome à une éventuelle NPF.
MÉTHODES DIAGNOSTIQUES
Les méthodes diagnostiques des NPF comprennent habituel-
lement des questionnaires cliniques, la biopsie cutanée,
l'exploration neurophysiologique des petites fibres sensitives,
et les tests du système nerveux autonome.
Questionnaires cliniques
Concernant les questionnaires cliniques, on distinguera les
questionnaires dédiés :
 au diagnostic global des NPF, comme le SFN-SIQ (small
fiber neuropathy–symptom inventory questionnaire), la
SFNSL (small fiber neuropathy screening list), ou le
MGH-SSS (Massachusetts General Hospital small-fiber
symptom survey) ;
 au diagnostic ou à l'évaluation de la douleur neuropathique,
comme le DN4 (questionnaire douleur neuropathique en
4 questions), le NPSI (neuropathic pain symptom inventory),
le NPQ (neuropathic pain questionnaire), la NPS (neuropa-
thic pain scale), le PD-Q (painDETECT questionnaire), ou la
LANSS (Leeds assessment of neuropathic symptoms and
signs pain scale) ;
 au diagnostic de la dysautonomie, comme la version abré-
gée du COMPASS (composite autonomic symptom score).
Cependant, l'utilisation de ces questionnaires en pratique cli-
nique quotidienne doit être circonspecte. En effet, ces ques-
tionnaires présentent des problèmes de « spécificité » dans la
problématique de la NPF. Par exemple, le SFN-SIQ ou le
SFNSL comprennent des items qui n'ont pas de rapport phy-
siopathologique direct avec l'atteinte périphérique des petites
fibres, comme « la sensibilité cutanée accrue », « l'allodynie au
frottement » ou les « jambes sans repos ». C'est la même
chose pour le MGH-SSS qui inclut la fatigue, les maux de tête
ou les difficultés de concentration par exemple. Le DN4,
comme le PD-Q ou d'autres questionnaires de douleurs neu-
ropathiques, est un mélange de mécanismes physiopatholo-
giques très différents, comprenant à la fois des éléments
déficitaires (engourdissement et hypoesthésie au tact et à la
piqûre) et des symptômes positifs impliquant potentiellement
des types de fibres nerveuses très différents (A-bêta pour les
décharges électriques et les fourmillements ou A-delta/C pour
les démangeaisons et les sensations de brûlure). Ainsi un
score élevé du DN4 n'a pas de spécificité sur l'implication
des petites fibres et va plutôt privilégier un mécanisme de
Neuropathies périphériques
douleurs multiformes, comme on peut en trouver dans le
contexte d'une sensibilisation centrale assez large. À l'inverse,
un mécanisme périphérique très sélectif d'hyperexcitabilité
des petites fibres sensitives peut correspondre à un score
DN4 très faible de 1 ou 2. Enfin, on soulignera à nouveau
que les scores cliniques de dysautonomie comme le
COMPASS ne permettent pas de faire la part spécifique
d'une implication du système nerveux périphérique dans la
symptomatologie.
Une autre limite, très importante en pratique clinique, de ces
questionnaires, est celle de « suggérer » des réponses aux
patients en abordant par exemple tous les aspects de la
douleur. À notre avis, il est beaucoup plus pertinent, au moins
dans un premier temps, de se faire un avis clinique sur les
caractéristiques de la douleur d'un patient donné en lui posant
de simples questions ouvertes : « Quelles sensations ressen-
tez-vous ? Comment pouvez-vous décrire vos douleurs ? » et
aussi : « Quelles circonstances augmentent ou éventuelle-
ment réduisent vos douleurs ? ». Ces premiers éléments de
description seront beaucoup plus fiables que des réponses
à des questionnaires systématiques pour se donner une idée
sur les principaux mécanismes physiopathologiques impli-
qués dans un syndrome douloureux présenté par un patient.
Concernant la dysautonomie, il faut seulement orienter l'inter-
rogatoire et l'examen clinique sur 9 domaines d'évaluation en
posant les questions suivantes :
 avez-vous des troubles visuels ? (et vérifier l'absence d'ano-
malies pupillaires) ;
 avez-vous la bouche ou les yeux secs ?
 avez-vous des troubles de sudation ?
 avez-vous des troubles vasomoteurs : châleur/rougeur ou
froid/pâleur des extrémités ?
 avez-vous des troubles cardiovasculaires : hypotension,
palpitations ? (et vérifier l'absence d'hypotension
orthostatique) ;
 avez-vous des signes de reflux gastro-œsophagien : toux/
enrouement matinal, dysphagie, otites ?
 avez-vous des troubles de la motricité intestinale : diarrhée,
constipation ?
 avez-vous des troubles vésicosphinctériens : fuites, réten-
tion urinaires ?
 avez-vous des troubles sexuels : dysérection,
dyséjaculation ?
À nouveau, on rappelle qu'il conviendra de rester prudent sur
la nature et la localisation anatomique des troubles autonomes
et leur attribution à une cause neuropathique périphérique.
Explorations spécifiques
Concernant les explorations complémentaires, elles sont
détaillées dans d'autres publications [18–20], et nous rappel-
lerons brièvement les principes des techniques les plus usuel-
les. Cependant, il faut bien insister sur les limites de toutes ces
méthodes, qui n'ont pour objectif que de mettre en évidence
une atteinte lésionnelle des petites fibres. Il est essentiel de
savoir que ces techniques n'ont aucun intérêt pour expli-
quer un syndrome douloureux ni pour donner des élé-
ments d'orientation étiologique d'une NPF.
Biopsie cutanée
Comme indiqué précédemment, la quantification de la DFNIE
sur biopsie cutanée est la technique de référence du
141
 Neuropathies périphériques
diagnostic de NPF sur le plan international [21]. Cette tech-
nique est basée sur le fait que les seules terminaisons
axonales présentes dans l'épiderme et détectées par immu-
nomarquage du neuropeptide gene product 9.5 (PGP 9.5)
appartiennent à des petites fibres (les fibres A-bêta se termi-
nant sous la membrane basale). Les biopsies de peau (3 à
5 mm de diamètre) sont réalisées généralement au niveau
distal du membre inférieur (10 cm au-dessus de la malléole
externe) et voire à un niveau plus proximal (20 cm au-dessous
de l'épine iliaque). Il existe deux limites majeures dans cette
technique :
 les résultats sont très variables en fonction du sexe, de l'âge,
ou l'origine ethnique des sujets, justifiant des normes de
laboratoire très précises ;
 le prélèvement est extrêmement focal, et ainsi une toute
petite zone cutanée est étudiée, posant question sur la
représentativité de cette mesure dans le contexte d'une
NPF de topographie variable.
Mais surtout, il ne s'agit que d'un comptage de fibres nerveu-
ses, et une diminution de la DFNIE ne peut rendre compte
que d'un déficit sensitif cutané thermo-algique et en
aucun cas expliquer un phénotype douloureux.
Explorations sensitives : PEL et QST
L'exploration neurophysiologique des petites fibres sensitives
est basée essentiellement sur deux techniques [22] : les
potentiels évoqués nociceptifs généralement produits par sti-
mulation laser (PEL) et la mesure des seuils sensitifs thermi-
ques (QST). Les PEL consistent à enregistrer au niveau du
scalp des réponses corticales à la stimulation de territoires
cutanés par un faisceau laser. Les potentiels corticaux recueil-
lis ont une certaine latence et amplitude en fonction du nombre
de petites fibres cutanées (A-delta) qui répondent à la stimula-
tion. Une perte en petites fibres A-delta (mais aussi une perte
en fibres centrales spinothalamiques) résultera en une dimi-
nution de l'amplitude des PEL corticaux. Cette technique n'est
pas influencée par les grosses fibres A-bêta et est très sen-
sible à la perte en fibres A-delta, mais ne permet pas d'affirmer
la localisation strictement périphérique des anomalies.
L'évaluation quantifiée de la sensibilité thermique cutanée
(QST) est un examen psychophysique permettant d'objectiver
des seuils perceptifs ou douloureux. La sensibilité mécanique
"grosses fibres'' est quantifiée pour des stimuli de pression ou
de vibration. La sensibilité thermique "petites fibres'' est quan-
tifiée pour des stimuli de réchauffement ou de refroidissement
réalisés par une thermode appliquée sur la peau. La mesure
des seuils de détection du chaud et du froid non douloureux est
plus fiable en pratique clinique que la mesure des seuils de
douleur. Les limites de cette technique sont qu'elle nécessite la
coopération du patient et qu'il n'est pas possible, à l'instar des
PEL, de distinguer une atteinte périphérique d'une atteinte
centrale des voies de la sensibilité thermique.
Explorations autonomes : CEC (Sudoscan ®)
Concernant, le système nerveux autonome, deux fonctions
sont principalement étudiées : les fonctions sudorales et car-
diovasculaires. Cependant, comme les NPF sont fréquem-
ment « longueur-dépendantes », l'exploration sudorale des
extrémités est l'approche la plus pertinente. Dans ce domaine,
le test de référence est à présent la mesure des conductances
cutanées (CEC) au moyen d'un appareil nommé Sudoscan®.
142
J-P Lefaucheur
Dans cette méthode non-invasive, simple et rapide (2 minu-
tes), un courant continu de basse tension (<4 V) est délivré par
des électrodes sur lesquelles on applique les paumes et les
plantes. Ce courant active les terminaisons sympathiques
innervant les glandes sudoripares cutanées, ce qui provoque
un flux d'ions chlorure à l'origine d'un courant de faible l'inten-
sité (#0,2 mA) dont le rapport sur la tension délivrée par les
électrodes définit selon la loi d'Ohm une conductance, qui est
mesurée en microSiemens (mS). Cette technique a fait l'objet
d'une validation comme outil diagnostique pour l'atteinte des
petites fibres autonomes dans différentes études, notamment
les neuropathies diabétiques [23] ou amyloïdes [24]. D'autres
techniques alternatives comme le QSART (quantitative sud-
omotor axon reflex test) sont moins pertinentes car plus
longues, plus difficiles à réaliser techniquement et moins
reproductibles.
Sur le plan cardiovasculaire, le test le plus usuel pour étudier
l'innervation parasympathique cardiaque est la mesure de la
variabilité de la fréquence cardiaque ou RRIV (R-R interval
variation). Ce test est habituellement disponible dans toute
machine d'électroneuromyographie et réalisé au repos et sur-
tout à la respiration profonde (6 cycles par minute).
Autres explorations
Ces techniques ne sont pas redondantes et il est probable que
la combinaison de différentes approches, histologiques et
neurophysiologiques, représente une stratégie d'exploration
à privilégier. Cependant, il convient de rappeler que les ano-
malies mises en évidence par l'ensemble de ces techniques
correspondent à un phénomène de perte en fibres nerveuses.
C'est évident pour la DIEFN, mais c'est aussi vrai pour les
techniques neurophysiologiques. Ainsi, les explorations usuel-
les des petites fibres renseignent sur la part « lésionnelle
neuropathique » et non sur les mécanismes impliqués dans
la douleur. D'autres techniques pourraient être plus pertinen-
tes pour la compréhension des phénomènes douloureux, car
plus en rapport avec les anomalies d'excitabilité nerveuse,
comme la microneurographie. Cependant, même ce type
d'approche ne permet généralement pas de conclure, car il
s'agit d'enregistrer les réponses des petites fibres nerveuses
à des stimulations (douleurs provoquées) et non d'une évalua-
tion de la douleur spontanée. De plus, la présence d'une
hyperactivité périphérique des petites fibres n'est pas en soi
une condition suffisante pour générer un tableau douloureux,
compte tenu du rôle possiblement joué par les contrôles inhi-
biteurs centraux.
BILAN ÉTIOLOGIQUE
Les causes connues de NPF sont bien définies [18]. Elles
comprennent des causes génétiques, métaboliques, toxiques,
immuno-inflammatoires.
Causes génétiques
Au premier rang des causes génétiques on placera l'amylose
héréditaire liée à la mutation de la transthyrétine (TTR) ; il s'agit
typiquement d'une neuropathie axonale distale débutant par
une lésion des petites fibres, avec un phénotype douloureux
très inconstant, mais une participation dysautonomique sou-
vent marquée.
Neuropathie des petites fibres : diagnostic et prise en
charge
Les autres causes génétiques sont les HSAN (hereditary
sensory and autonomic neuropathy), dont il existe au moins
5 types mais qui sont des formes familiales très rares de
neuropathies. Ensuite, on peut citer la maladie de Fabry
(mutation du gène GLA responsable d'un déficit en alpha-
galactosidase A), également très rare, mais dont la compo-
sante « lésionnelle » des petites fibres est tardive, non spé-
cifique (les fibres A-bêta sont souvent touchées de façon
concomitante), et non systématique, même en présence
d'une symptomatologie à type de douleurs neuropathiques.
Les acroparesthésies à la chaleur ou aux efforts physiques
présentées par les patients Fabry, notamment dans l'enfance
ou l'adolescence, et qui réalisent un tableau proche de l'éry-
thermalgie, sont des phénomènes d'hyperexcitabilité (« névral-
gie des petites fibres »). Il n'existe généralement pas d'atteinte
lésionnelle concomitante à ce stade précoce, et donc il ne faut
surtout pas récuser le diagnostic sur l'absence de mise en
évidence d'anomalies « neuropathiques » dans les explora-
tions « objectives », qui ne sont sensibles qu'à la perte en
fibres, comme nous l'avons rappelé à plusieurs reprises.
C'est la même chose, et de façon encore plus marquée, pour
les mutations avec « gain-de-fonction » des nocicepteurs
cutanés (TRPA1) ou des canaux sodiques (NaV1.7 à 1.9 cor-
respondant aux gènes SCN9A à 11A) qui sont impliqués dans
la propagation des potentiels d'action au niveau des petites
fibres nociceptives. Ces mutations, qui restent très rares, ont
été mises en relation avec l'existence de syndromes doulou-
reux familiaux, souvent à type de paroxysmes douloureux,
notamment avec une présentation érythermalgique. Ces dou-
leurs sont clairement liées à une hyperexcitabilité des petites
fibres nociceptives sans aucun signe de perte en fibres asso-
ciée. Il faut souligner qu'un certain nombre de variants de
canaux sodiques, même à l'origine d'un gain de fonction
canalaire, ne sont pas en soi « pathogènes » et ne représen-
tent probablement qu'un facteur favorisant l'émergence de
douleurs neuropathiques sous l'influence d'autres facteurs,
notamment acquis, métaboliques, toxiques, ou immuno-
inflammatoires. L'association entre une mutation « gain-de-
fonction » et une NPF « lésionnelle », notamment objectivée
par une perte en fibres à la biopsie cutanée n'a pas de raison
causale intrinsèque d'exister, en dehors d'envisager un phé-
nomène d'excitotoxicité qui reste à démontrer.
Causes métaboliques et toxiques
Parmi les causes métaboliques, on citera le syndrome méta-
bolique, peut-être plus impliqué que le diabète avéré, les
carences en vitamines B12, ou l'hémochromatose par
exemple.
Parmi les causes toxiques, on citera certaines chimiothérapie
comme le bortezomib (Velcade ®), certains anti-(rétro)viraux,
ou l'alcool. À noter qu'une drogue comme l'oxaliplatine produit
clairement de façon aiguë un syndrome d'hyperexcitabilité non
lésionnel (avec paresthésies et douleurs), puis avec le temps
une neuropathie lésionnelle (avec apparition de signes défi-
citaires : hypœsthésie). Par ailleurs, avec cette drogue, la
majorité des symptômes, y compris les composantes doulou-
reuses sont plus en rapport avec l'atteinte de grosses fibres A-
bêta que de petites fibres. À nouveau, il est important de ne
pas faire d'amalgame entre douleurs neuropathiques et « neu-
ropathie lésionnelle » d'une part et « petites fibres » d'autre
part. Enfin, il faut aussi se méfier d'étiologies rapportées clas-
siquement dans la littérature, mais qui ne se basent sur très
Neuropathies périphériques
peu de publications originales, ne comprenant pas forcément
des données solides et contrôlées, comme c'est par exemple
le cas pour l'imputabilité du métronidazole ou des statines.
Causes dysimmunes et inflammatoires
Enfin parmi les causes immuno-inflammatoires, on citera
l'amylose AL (d'où l'importance de rechercher une gammapa-
thie monoclonale, y compris les chaînes légères), le syndrome
de Gougerot-Sjögren primaire ou secondaire, la polyarthrite
rhumatoïde (et de façon plus large tous les pathologies rhu-
matismales immunologiques), la sarcoïdose, et certaines
infections virales (hépatite C, VIH). On n'oubliera pas de pen-
ser à une cause immuno-inflammatoire devant l'apparition
aiguë d'une symptomatologie « petites fibres » sensitives
et/ou autonomes. En effet, il existe des « acute painful
auto-immune neuropathies » (aPain) qui ont un mécanisme
de survenue aiguë de type « syndrome de Guillain-Barré »
dans un contexte postinfectieux et se caractérisent par
l'atteinte sélective des petites fibres, à l'origine d'une sympto-
matologie déficitaire, d'hyperexcitabilité ou mixte.
EN PRATIQUE
Tout d'abord, le point essentiel est de faire dans un premier
temps la part sur le plan clinique entre une véritable NPF
lésionnelle, avec des composantes déficitaires limitées aux
petites fibres et une « névralgie des petites fibres » liées
à l'hyperexcitabilité des petites fibres (Fig. 1). Cependant, cette
distinction n'aura pas d'impact réel sur le bilan étiologique, car
dans les deux situations, pratiquement toutes les mêmes
causes peuvent être envisagées. Pas plus que la clinique,
les explorations complémentaires (biopsie cutanée et neuro-
physiologie) ne permettront d'orienter le bilan étiologique. En
conséquence, et compte tenu d'un nombre limité de causes
reconnues à l'origine de NPF lésionnelle et/ou de névralgie
des petites fibres, la réalisation d'un bilan étiologique standar-
disé est justifié dans un premier temps, sans avoir recours
à des explorations plus spécifiques des petites fibres.
BILAN ÉTIOLOGIQUE
Après un examen clinique détaillé, notamment pour dépister et
caractériser tout signe déficitaire sensitif ou de dysautonomie
(examen pupillaire, recherche de troubles vasomoteurs ou de
sudation, recherche d'hypotension orthostatique. . .), le bilan
complémentaire sera essentiellement basé sur un bilan bio-
logique sanguin :
 pour les causes génétiques (après recueil du consente-
ment) : au moins la recherche de mutation sur les gènes
TTR et GLA (ou dosage de l'activité alpha-galactosidase A
chez l'homme) ; dans un deuxième temps, après RCP
spécifique, en fonction de la clinique et essentiellement
en cas d'apparition à un jeune âge et/ou de cas familiaux :
étude d'un panel NGS de gènes de HSAN et/ou de noci-
cepteurs (TRPA1) et canaux sodiques axonaux (SCN9A,
SCN10A, SCN11A) :
 pour les causes métabolico-toxiques : glycémie à jeun (voire
HbA1c et test d'hyperglycémie par voie orale), cholestéro-
lémie LDL/HDL, triglycéridémie, dosage de la vitamine B12
143
 Neuropathies périphériques J-P Lefaucheur

Figure 1. Algorithme de prise en charge d'une suspicion d'atteinte lésionnelle ou fonctionnelle des petites fibres nerveuses. NPF :
neuropathie lésionnelle des petites fibres ; PEL : potentiels évoqués par stimulation laser ; QST : quantification de la sensibilité thermique.

144
Neuropathie des petites fibres : diagnostic et prise en
charge
(voire acide méthylmalonique et homocystéine), numération
formule sanguine, créatininémie, bilan hépatique (transami-
nases, gamma-GT), ferritinémie, coefficient de saturation de
la transferrine, TSH ;
 pour les causes immuno-inflammatoires : électrophorèse
des protéines (et immunofixation), recherche de chaînes
légères, CRP, anticorps anti-nucléaires, anticorps anti-
SSA/SSB, cryoglobulinémie, CH50, facteur rhumatoïde,
anticorps anti-CCP, enzyme de conversion de l'angioten-
sine, sérologies hépatites B, C, VIH, Lyme.
Au-delà de ce bilan biologique, on réalisera (assez rapide-
ment) une biopsie des glandes salivaires accessoires (en vue
du diagnostic de syndrome de Sjögren et de la recherche de
dépôts amyloïdes notamment). Les autres bilans potentielle-
ment intéressants sont une échocardiographie (voire IRM
cardiaque), notamment dans le cadre de l'amylose et de la
maladie de Fabry, et une fibroscopie œsogastro-duodénale.
Étiologie mise en évidence
Ensuite, deux situations peuvent s'observer : soit une cause
potentielle de NPF ou névralgie des petites fibres est trouvée,
soit le bilan étiologique est négatif.
Si une cause potentielle est trouvée, et il s'agit alors d'identifier
des arguments cliniques pour confirmer le lien de causalité
potentielle (y compris de réponse à une thérapeutique).
Ensuite, on discutera de l'intérêt ou non de réaliser des explo-
rations spécifiques des petites fibres (biopsie cutanée, neu-
rophysiologie) sur la nécessité de mettre en évidence et/ou
d'évaluer des lésions de celles-ci (décision ou suivi thérapeu-
tique, par exemple).
Dans tous les cas, l'objectif de la stratégie d'exploration diag-
nostique d'une NPF est de prouver qu'il s'agit bien d'une
neuropathie lésionnelle. Aussi, dans un premier temps, il
est impératif de réaliser un examen ENMG. Si celui-ci objective
une neuropathie, il ne sera pas nécessaire de poursuivre par
des méthodes d'exploration des petites fibres, sauf si l'on veut
caractériser la part lésionnelle spécifique de ces fibres (ce qui
doit répondre à un objectif précis, et non à définir l'existence de
douleurs neuropathiques associées, rappelons-le).
Pas d'étiologie trouvée
Si le bilan étiologique est négatif, il faudra être encore plus
attentif à la symptomatologie clinique avant d'envisager des
explorations complémentaires. Soit la clinique est en faveur
d'une NPF lésionnelle, et alors les explorations spécifiques
des petites fibres (biopsie cutanée, neurophysiologie) peuvent
avoir l'intérêt de confirmer objectivement l'existence d'une
neuropathie lésionnelle, mais sans intérêt d'orientation étiolo-
gique. Soit la symptomatologie est purement subjective et
positive, à type de douleurs, et il faudra bien avoir en tête
que ces explorations ne permettront pas d'objectiver ou
de comprendre un phénomène douloureux, mais seule-
ment de mettre en évidence une part lésionnelle n'expli-
quant pas les douleurs.
En effet, un patient peut authentiquement souffrir d'importan-
tes « névralgies des petites fibres » typiques (sensations de
brûlure, allodynie thermique) et ne présenter aucune anomalie
lésionnelle des petites fibres aux explorations complémentai-
res. À l'inverse, un patient peut avoir des données objectives
de NPF et aucune douleur. Sans oublier le fait que des dou-
leurs à composante neuropathique peuvent être liées à des
perturbations des grosses fibres A-bêta et n'avoir aucun
Neuropathies périphériques
rapport intrinsèque avec une problématique de « petites
fibres » (sensations de décharge électrique, allodynie méca-
nique). Donc dans le cadre strict de l'exploration d'un
syndrome douloureux, l'exploration des petites fibres
n'a pas de réelle pertinence clinique. Ce type d'exploration
ne doit surtout pas conduire à « coller une étiquette diag-
nostique » de NPF à un tableau clinique qui n'est pas
forcément en rapport. Cela ne permet notamment pas de
trancher entre l'existence de douleurs « neuropathiques » ou
non-neuropathiques ou entre un diagnostic de neuropathie
dysimmunitaire ou de fibromyalgie/fatigue chronique, par
exemple. Enfin, même si l'exploration des petites fibres est
normale, cela ne permet pas d'exclure que des douleurs soient
liées à une maladie/dysfonction des petites fibres.
À titre d'exemples, nous allons présenter quelques situations
cliniques.
Exemple pathologique : érythermalgie
Un premier exemple est l'érythermalgie, qui est un diagnostic
purement clinique. Celui-ci se base sur l'association requise
de douleurs paroxystiques des extrémités à type de sensa-
tions de brûlures + une rougeur (doit être visible) + une cha-
leur (doit être constatée au toucher). Aucun examen
paraclinique ne rentre en ligne de compte pour établir le
diagnostic de ce syndrome qui comporte une part vasculaire
et/ou neurologique de façon très variable [25]. Donc, dans ce
cadre clinique, il faut réaliser dans un premier temps un bilan
étiologique à la recherche notamment d'un syndrome lympho/
myéloprolifératif, d'un syndrome métabolique ou d'un contexte
dysimmunitaire. Sur le plan génétique, il faudra éliminer prin-
cipalement la maladie de Fabry et les mutations « gain-de-
fonction » de canaux sodiques, essentiellement en cas de
symptomatologie apparue tôt dans la vie ou d'un contexte
familial. L'exploration spécifique des petites fibres (biopsie
cutanée, neurophysiologie) ne peut mettre en évidence qu'une
neuropathie lésionnelle, qui, si elle existe, n'expliquera pas de
façon causale le tableau érythermalgique. À l'inverse, si cette
exploration est normale, cela ne permet d'éliminer une éry-
thermalgie par exemple liée à une cause génétique (Fabry,
canaux sodiques), d'où l'intérêt limité de ce type d'exploration
dans ce contexte.
Exemple pathologique : syndrome des jambes
sans repos
Un deuxième exemple est le syndrome des jambes sans repos
(SJSR). Ce syndrome se caractérise par des sensations dés-
agréables dans les jambes qui se produisent essentiellement
au repos vespéral ou nocturne, et peuvent provoquent une
envie irrésistible de bouger. L'existence de NPF a été décrite
dans le contexte de SJSR [26], mais n'est pas systématique.
Aussi, l'imputabilité de l'atteinte des petites fibres dans la
physiopathologie de ce syndrome est plus que discutable. Il
est en revanche licite de rechercher attentivement chez un
patient avec SJSR les éléments cliniques qui peuvent relever
d'une NPF, et notamment des symptômes sensitifs négatifs de
déficit thermo-algique. Comme nous l'avons mentionné
à maintes reprises, les éléments douloureux ne sont pas
directement expliqués par l'existence d'une NPF lésionnelle
et les corrélations cliniques doivent plutôt être établies sur des
signes négatifs, déficitaires.
145
 Neuropathies périphériques
Exemple pathologique : fibromyalgie
Un troisième exemple est celui de la fibromyalgie, contexte
clinique dans lequel plusieurs études ont démontré l'existence
d'anomalies en faveur de l'existence d'une NPF lésionnelle
dans un pourcentage non négligeable de cas [27]. À nouveau,
il faut se garder de faire des « raccourcis » conceptuels dan-
gereux. Dans le cadre d'une pathologie comme la fibromyalgie,
classée dans la catégorie des douleurs « nociplastiques »,
donc sans « lésion » prouvée objectivement, la constatation
d'un phénomène « lésionnel » est à même de modifier pro-
fondément le regard posé sur cette entité et sur les patients
atteints. Mais, comme pour le SJSR, la présence d'une NPF est
loin d'être systématique chez les patients fibromyalgiques et
n'explique certainement pas le « cœur » du tableau clinique
douloureux, principalement lié à des anomalies situées dans le
contrôle « central » de l'intégration des messages nociceptifs
au sein des « matrices de la douleur ». La pertinence d'objec-
tiver une NPF chez un patient présentant un tableau typique de
fibromyalgie est donc extrêmement limitée, et ne peut se
concevoir sans une évaluation clinique sensitive et algologique
de qualité. En tout cas, la mise en évidence d'une NPF par
des explorations spécifiques (biopsie cutanée, neurophy-
siologie) ne doit pas servir à « changer d'étiquette diag-
nostique » en faveur d'une étiquette (NPF) qui serait plus
« valorisante » qu'une autre (fibromyalgie).
Exemple pathologique : syndrome de Sjögren
Un dernier exemple est le syndrome de Sjögren avéré sur des
critères diagnostiques validés [28] et notamment sur la biopsie
des glandes salivaires accessoires. Dans ce contexte, à nou-
veau, l'exploration des petites fibres n'a comme seul intérêt de
montrer qu'il existe un retentissement lésionnel sur les petites
fibres en cas d'anomalies (et encore sans pouvoir prouver que
ces anomalies soient consécutives du Sjögren), mais pas
d'expliquer un syndrome douloureux. En effet les douleurs
neuropathiques liée au syndrome de Sjögren sont dues
à une hyperexcitabilité/sensibilisation des petites fibres noci-
ceptives par mécanisme inflammatoire local, et cette sensibi-
lisation ne peut être objectivée, et ne s'accompagne pas
forcément d'une perte concomitante en petites fibres. On peut
donc avoir tous les tableaux envisageables :
 un patient Sjögren douloureux SANS neuropathie lésion-
nelle des petites fibres (juste une hypersensibilisation péri-
phérique d'origine inflammatoire) ;
 un patient Sjögren douloureux AVEC neuropathie lésion-
nelle des petites fibres (certaines fibres sont perdues et
d'autres fibres, qui restent présentes, sont hyperactives) ;
 un patient Sjögren non-douloureux AVEC neuropathie
lésionnelle des petites fibres (mais sans hypersensibilisation
associée) ;
 un patient Sjögren non-douloureux SANS neuropathie
lésionnelle des petites fibres.
En résumé
Notre message principal est que la recherche d'une NPF doit
partir d'une analyse clinique et sémiologique approfondie, ce
qui peut être problématique, car cela nécessite du temps et de
l'expérience. L'existence de douleurs n'est pas intrinsèque-
ment liée à l'existence d'une NPF lésionnelle. Aussi, une NPF
sensitive repose d'abord sur l'existence de signes déficitaires,
mais ceux-ci peuvent être très discrets et difficiles à mettre en
146
J-P Lefaucheur
évidence lors de l'examen clinique. Bien que cela ne soit pas
pertinent, comme nous l'avons répété tout le long de cet article,
il est malheureusement usuel devant un tableau douloureux
d'allure neuropathique et un examen clinique subnormal de
rechercher l'existence d'une NPF par des explorations
complémentaires (biopsie cutanée, neurophysiologie). Si cel-
les-ci sont tout de même réalisées, la découverte d'anomalies
doit être bien mise en perspective avec la clinique, et non
rattachée de façon systématique et simpliste à la présence
d'une symptomatologie douloureuse liée à une NPF.
ORIENTATIONS THÉRAPEUTIQUES
Avant de conclure, nous indiquerons quelques notions d'ori-
entation thérapeutique pour la prise en charge des NPF ou des
« névralgies des petites fibres ». Soit il existe une étiologie
retrouvée et le traitement sera en rapport avec cette étiologie,
en plus d'un traitement symptomatique. Soit il n'y a pas
d'étiologie retrouvée, et le traitement sera seulement
symptomatique.
Pour la symptomatologie déficitaire, il n'y a pas de traitement
médicamenteux envisageable pour restaurer des fonctions
sensitives perdues, mais une prise en charge par diverses
mesures de thérapie physique est envisageable. Par exemple,
les troubles proprioceptifs peuvent bénéficier de techniques
podoposturologiques, mais c'est aussi possiblement le cas de
façon plus large pour des dysfonctions sensitives extérocep-
tives affectant les grosses fibres.
Pour la symptomatologie positive, essentiellement doulou-
reuse, le traitement repose sur les stratégies de traitement
des douleurs neuropathiques. On privilégiera la gabapentine
et les antidépresseurs selon les dernières recommandations
publiées [29]. Mais il ne faut pas oublier les traitements locaux
(lidocaïne en première intention, capsaïcine, voire toxine botu-
lique), et aussi les prises en charge non médicamenteuses.
Ces dernières sont principalement basées sur l'intérêt de
renforcer les contrôles inhibiteurs centraux, spinaux ou
supraspinaux. Au niveau spinal, l'objectif est de renforcer le
« gate control » et donc d'activer les afférences « grosses
fibres » (A-bêta). Cela pourra se faire au moyen de thérapies
physiques (y compris massages ou port de semelles) ou par
électrostimulation (TENS, voire stimulation médullaire implan-
tée). Pour renforcer les contrôles supraspinaux, on pourra
proposer diverses approches, comme l'acupuncture ou l'auri-
culothérapie, l'hypnose ou la psychothérapie (cognitivocom-
portementale ou de pleine conscience), ou diverses
techniques de neurostimulation. En effet, même si le « trigger »
est périphérique, toute douleur comprend une composante
centrale. Celle-ci sera d'autant plus suspectée qu'il existe
des signes « généraux » (fatigue, troubles de concentration,
troubles thymiques) et un aspect multiforme des douleurs.
CONCLUSION
Pour conclure, de nouveaux médicaments susceptibles
d'avoir une efficacité spécifique sur certains mécanismes ou
structures impliquées plus spécifiquement dans les voies de la
douleur pourraient voir le jour prochainement. Cette perspec-
tive renforce l'intérêt de développer des modèles et des outils
d'investigation pour mieux comprendre les mécanismes
Neuropathie des petites fibres : diagnostic et prise en
charge
dysfonctionnels ou lésionnels d'atteinte des petites fibres et
leurs corrélats cliniques. Les signes et symptômes positifs et
négatifs liés à la problématique d'une atteinte des petites fibres
résultent d'une combinaison complexe de contextes étiologi-
ques, génétiques et/ou acquis, qui varient énormément d'un
individu à l'autre. En permettant d'appréhender les mécanis-
mes neuronaux sous-jacents, la caractérisation phénotypique
de la douleur et des troubles de sensibilité sur le plan clinique
pourrait à l'avenir servir de guide dans la mise en place d'une
approche thérapeutique personnalisée.
Points essentiels
 Faire la part entre la symptomatologie déficitaire et
positive sur l'interrogatoire et l'examen clinique.
 Faire la part entre l'atteinte des très grosses fibres,
des grosses fibres, et des petites fibres sur l'inter-
rogatoire et l'examen clinique.
 En cas de douleur, en caractériser les composantes
principales avant l'utilisation de tout questionnaire, et
à partir de cela essayer de faire la part respective
potentielle entre atteinte des grosses fibres, des
petites fibres, et/ou sensibilisation centrale.
 Toute neuropathie douloureuse n'est pas une « neu-
ropathie des petites fibres ».
 Si la problématique correspond bien à une probléma-
tique des petites fibres (neuropathie lésionnelle avec
signes déficitaires et/ou névralgie par hyperexcitabil-
ité), alors réaliser un bilan étiologique standardisé.
 Si une étiologie est identifiée et/ou s'il existe des
signes déficitaires, alors il est envisageable de réa-
liser des explorations complémentaires pour objec-
tiver la sévérité de l'atteinte lésionnelle (intérêt pour
le suivi et l'évolution thérapeutique).
 Si aucune étiologie n'est identifiée et s'il n'existe
aucun signe déficitaire, il n'existe pas de justification
de réaliser des explorations notamment pour carac-
tériser un syndrome douloureux.
 Si ces explorations sont tout de même pratiquées et
mettent en évidence une atteinte lésionnelle, celle-ci
ne doit pas être utilisée pour « coller une étiquette de
neuropathie des petites fibre » à un syndrome
douloureux.
 De même ces résultats ne permettent pas de tran-
cher entre douleur « neuropathique » ou « non-
neuropathique ».
 La prise en charge des névralgies des petites fibres
peut reposer sur une approche médicamenteuse
mais aussi non-médicamenteuse.
Déclaration de liens d'intérêts
L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêtsc
RÉFÉRENCES
[1] England JD, Happel LT, Kline DG, Gamboni F, Thouron CL, Liu
ZP, et al. Sodium channel accumulation in humans with painful
neuromas. Neurology 1996;47(1):272–6.
Neuropathies périphériques
[2] Black JA, Nikolajsen L, Kroner K, Jensen TS, Waxman SG.
Multiple sodium channel isoforms and mitogen-activated protein
kinases are present in painful human neuromas. Ann Neurol
2008;64(6):644–53.
[3] Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science
1965;150(3699):971–9.
[4] Truini A, Garcia-Larrea L, Cruccu G. Reappraising neuropathic
pain in humans–how symptoms help disclose mechanisms. Nat
Rev Neurol 2013;9(10):572–82.
[5] Ochoa JL, Torebjörk HE. Paraesthesiae from ectopic impulse
generation in human sensory nerves. Brain 1980;103(4):835–
53.
[6] Neumann S, Doubell TP, Leslie T, Woolf CJ. Inflammatory
pain hypersensitivity mediated by phenotypic switch in
myelinated primary sensory neurons. Nature 1996;384
(6607):360–4.
[7] Coull JA, Beggs S, Boudreau D, Boivin D, Tsuda M, Inoue K,
et al. BDNF from microglia causes the shift in neuronal anion
gradient underlying neuropathic pain. Nature 2005;438
(7070):1017–21.
[8] Garcia-Larrea L, Peyron R. Pain matrices and neuropathic pain
matrices: a review. Pain 2013;154(Suppl. 1). S29-43.
[9] Finnerup NB, Kuner R, Jensen TS. Neuropathic pain: from
mechanisms to treatment. Physiol Rev 2021;101(1):259–301.
[10] Ng Wing Tin S, Ciampi de Andrade D, Goujon C, Planté-
Bordeneuve V, Créange A, Lefaucheur JP. Sensory correlates
of pain in peripheral neuropathies. Clin Neurophysiol 2014;125
(5):1048–58.
[11] Üçeyler N, Vollert J, Broll B, Riediger N, Langjahr M, Saffer N,
et al. Sensory profiles and skin innervation of patients with
painful and painless neuropathies. Pain 2018;159(9):1867–
76.
[12] Held M, Karl F, Vlckova E, Rajdova A, Escolano-Lozano F,
Stetter C, et al. Sensory profiles and immune-related expression
patterns of patients with and without neuropathic pain after peri-
pheral nerve lesion. Pain 2019;160(10):2316–27.
[13] Forstenpointner J, Ruscheweyh R, Attal N, Baron R, Bouhassira
D, Enax-Krumova EK, et al. No pain, still gain (of function): the
relation between sensory profiles and the presence or absence of
self-reported pain in a large multicenter cohort of patients with
neuropathy. Pain 2021;162(3):718–27.
[14] Kremeyer B, Lopera F, Cox JJ, Momin A, Rugiero F, Marsh S,
et al. A gain-of-function mutation in TRPA1 causes familial epi-
sodic pain syndrome. Neuron 2010;66(5):671–80.
[15] Delmas P, Hao J, Rodat-Despoix L. Molecular mechanisms of
mechanotransduction in mammalian sensory neurons. Nat Rev
Neurosci 2011;12(3):139–53.
[16] Zakrzewska JM, McMillan R. Trigeminal neuralgia: the diagnosis
and management of this excruciating and poorly understood facial
pain. Postgrad Med J 2011;87(1028):410–6.
[17] Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP,
Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal
nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn 2008;27
(4):306–10.
[18] Hoitsma E, Reulen JP, de Baets M, Drent M, Spaans F, Faber
CG. Small fiber neuropathy: a common and important clinical
disorder. J Neurol Sci 2004;227(1):119–30.
[19] Lefaucheur JP. Neuropathies douloureuses et atteinte des petites
fibres [Painful neuropathies and small fiber involvement]. Rev
Neurol (Paris) 2014;170(12):825–36.
[20] Themistocleous AC, Ramirez JD, Serra J, Bennett DL. The
clinical approach to small fibre neuropathy and painful channe-
lopathy. Pract Neurol 2014;14(6):368–79.
147
 Neuropathies périphériques
[21] Lauria G, Cornblath DR, Johansson O, McArthur JC, Mellgren
SI, Nolano M, et al. EFNS guidelines on the use of skin biopsy in
the diagnosis of peripheral neuropathy. Eur J Neurol 2005;12
(10):747–58.
[22] Lefaucheur JP, Wahab A, Planté-Bordeneuve V, Sène D,
Ménard-Lefaucheur I, Rouie D, et al. Diagnosis of small fiber
neuropathy: a comparative study of five neurophysiological tests.
Neurophysiol Clin 2015;45(6):445–55.
[23] Casellini CM, Parson HK, Richardson MS, Nevoret ML, Vinik AI.
Sudoscan, a noninvasive tool for detecting diabetic small fiber
neuropathy and autonomic dysfunction. Diabetes Technol Ther
2013;15(11):948–53.
[24] Lefaucheur JP, Zouari HG, Gorram F, Nordine T, Damy T,
Planté-Bordeneuve V. The value of electrochemical skin conduc-
tance measurement using Sudoscan® in the assessment of
patients with familial amyloid polyneuropathy. Clin Neurophysiol
2018;129(8):1565–9.
[25] Davis MD, Sandroni P, Rooke TW, Low PA. Erythromelalgia:
vasculopathy, neuropathy, or both?. A prospective study of vas-
cular and neurophysiologic studies in erythromelalgia. Arch Der-
matol 2003;139(10):1337–43.
148
J-P Lefaucheur
[26] Bachmann CG, Rolke R, Scheidt U, Stadelmann C, Sommer M,
Pavlakovic G, et al. Thermal hypoaesthesia differentiates secon-
dary restless legs syndrome associated with small fibre neuropa-
thy from primary restless legs syndrome. Brain 2010;133(Pt
3):762–70.
[27] Üçeyler N, Zeller D, Kahn AK, Kewenig S, Kittel-Schneider S,
Schmid A, et al. Small fibre pathology in patients with fibromyalgia
syndrome. Brain 2013;136(Pt 6):1857–67.
[28] Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, Criswell LA, Labetoulle M,
Lietman TM, et al. 2016 American College of Rheumatology/
European League Against Rheumatism Classification Criteria for
Primary Sjögren's Syndrome: A Consensus and Data-Driven
Methodology Involving Three International Patient Cohorts. Arthri-
tis Rheumatol 2017;69(1):35–45.
[29] Moisset X, Bouhassira D, Avez Couturier J, Alchaar H, Conradi
S, Delmotte MH, et al. Traitements pharmacologiques et non-
pharmacologiques de la douleur neuropathique: une synthèse
des recommandations françaises [Pharmacological and non-
pharmacological treatment for neuropathic pain: Short form
French guidelines]. Douleur Analg 2020;33(2):101–12.