Anatomie de la douleur

Dr. Chater F. | Chef de service d’anesthésie et de réanimation

E.H.S. en transplantation d’organes et de tissus - Blida
Présentation destinée aux étudiants paramédicaux AMAR / Module de la douleur
Mercredi 10 mai 2023 | Annexe de l’école paramédicale de Blida
anesthesiereanimation.ehstot@gmail.com
Tel./Fax: 025.20.91.09.

@T.O.T.all.Anesthesia Service d'Anesthésie et de Réanimation EHS TOT

 Introduction
• De la stimulation nociceptive jusqu’à la perception, le message de la douleur
chemine le long de voies multiples vers les centres supérieurs qui intègrent et
traduisent ce message, utilise différents médiateurs et subit une série de
mécanismes endogènes qui influencent notre expérience de la douleur.
• Ces mécanismes endogènes – excitateurs et inhibiteurs – augmentent ou
réduisent le signal nociceptif, ce qui se traduit en plus ou moins de douleur.
• Cette anatomie complexe explique la différence du vécu douloureux d’une
personne à une autre et explique pourquoi la douleur peut apparaitre ou
même persister à distance d’un acte chirurgical par exemple.
 Définitions
• La douleur est une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, en
réponse à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ».
• La douleur est un phénomène complexe qui regroupe des composantes
sensorielle, cognitive et affective.
• La douleur est avant tout un système d’alerte qui vise à protéger l’intégrité du
corps.
• La douleur peut être:
• Aiguë: signal à ne pas négliger
• Chronique: symptôme à traiter
• Syndrome douloureux chronique: maladie à traiter
 Nociception
• Système neurophysiologique permettant de détecter des stimulations
susceptibles de menacer l’intégrité de l’organisme.
• Ce système est indispensable à la survie de l’individu.
• Il est composé de
• Récepteurs nociceptifs
• Neurones nociceptifs : fibres de la douleur
• Corne postérieure de la moelle
• Voies médullaires ascendantes
• Thalamus
• Projections corticales
 Les récepteurs
• Ce sont des détecteurs spécifiques reliés à des fibres nerveuses appelées
«neurones primaires» ou «afférences primaires» dont le corps cellulaire se
trouvent dans les ganglions rachidiens
• Ils détectent la douleur (nocicepteurs), le toucher (tactiles), le chaud/froid
(thermiques), la pression, le mouvement (proprioceptives)
• Ils sont localisés dans la peau, les os, les articulations, les muscles, les tendons et
les viscères
 Les récepteurs
• Varient en densité et en spécificité selon leur localisation
• Dans la peau : un minimum de 600 récepteurs par cm 2 permet de localiser
très précisément la douleur et les autres sensations somesthésiques
• Dans les viscères : les récepteurs viscéraux ne sont pas spécifiques de la
nociception, mais « polymodaux », activés par plusieurs types de stimuli :
- chimiques ( substances algogènes )
- mécaniques / la distension +++
- thermiques...
• Il sont activés par différentes substances qui proviennent des tissus lésés
(cellules, vaisseaux, nerfs): la soupe inflammatoire (histamine, bradykinines,
substance P, prostaglandines, H+, K+,…)
• D’où l’intérêt des anti inflammatoires dans le traitement de la douleur
 Médiateurs – Substances algogènes

• Leucotriènes.
• Bradykinines.
• Histamine.
• Sérotonines. ACTIVATION
• H+. ET / OU
• K+. SENSIBILISATION
• Interleukine 1. DES
• Substance P. NOCICEPTEURS
• Glutamate.
• Prostaglandines.
Substances algogènes
Cellules Cellules Extrémités
lésées sanguines nerveuses

Prostaglandines Bradykinine Substance P

K+, H+ Sérotonine
Histamine

SUB ALGOGÈNES
INFLAMMATION
 Neurones nocicepteurs
• Ce sont les neurones qui se chargent ensuite de transmettre
l’information « douleur » aux centres supérieurs.
• informations tactiles et proprioceptives :
– Fibres Aαβ (très myélinisées), conduction rapide (30 -120 m/s)
– Fibres Aα : pour le toucher
– Fibres Aβ : pour la proprioception
• informations nociceptives et thermiques
– Fibres Aδ (peu myélinisées), vitesse moyenne (4 -30 m/s). Sont à
l’origine d’une sensation de douleur plus diffuse
– Fibres C (non myélinisées), conduction lente (0,4 -2 m/s), les plus
nombreuses +++. Informent de la présence d’une douleur localisée
• Ces neurones sont appelé neurones primaires ou afférences
primaires. Ils se chargent d’acheminer l’information jusqu’à
la corne postérieure de la moelle épinière.
 Corne postérieure de la ME : neurones nociceptifs
• La corne postérieure de la moelle épinière est le premier relais de l’information
où le neurone nocicepteur transmet l’information aux neurones nociceptifs.
• Il en existe 2 types:
• Les neurones nociceptifs spécifiques
• Ne réagissent qu’à des stimulations intenses,
• Champ récepteur périphérique limité,
• Participent à la discrimination et à la localisation du stimulus
• Les neurones nociceptifs non spécifiques
• Neurones convergents
• Réagissent de façon différentielle aux stimuli nociceptifs et non nociceptifs
• Au niveau de la moelle épinière, ces neurones croisent la ligne médiane.
 Neurones nociceptifs non spécifiques

• La convergence de messages nociceptifs issus de structures différentes explique

les douleurs dites référées
• Exemple: la douleur du bras gauche (douleur référée) en plus de la douleur
thoracique (douleur viscérale) de l’infarctus du myocarde
 Corne postérieure de la ME : neurones nociceptifs
• Trois groupes de neuromédiateurs assurent la transmission des
messages entre les afférences nociceptives périphériques et les
neurones nociceptifs:
– acides aminés excitateurs : aspartate (récepteur NMDA), glutamate
– acides aminés inhibiteurs : GABA, glycine
– neuropeptides = neuromodulateurs : substance P (P comme Pain), CGRP,
somatostatine, cholecystokinine, neurokinine A…et opioïdes endogènes.
 Voies médullaires ascendantes
• Encore appelées 2èmes neurones
• Ils se chargent d’amener l’information jusqu’au thalamus à travers le
bulbe et le mésencéphale (2éme et 3éme relais)
• Elles sont au nombre de 4
» Faisceau néo spinothalamique: composante sensori-discriminative de la douleur
» Faisceau paléo spinothalamique: composante affective et émotionnelle
» Faisceau spinoréticulaire: réactions neurovégétatives
» Faisceau spinopontomésencéphalique: réactions neurovégétatives
 Thalamus
• C’est le centre de tri et d’intégration de la douleur
• C’est le 4éme relais de la douleur.
• Composé de 2 groupes de noyaux
1.Groupe postéro-latéral
•reçoivent les informations du néo spinothalamique
•composante sensori-discriminative
2.Groupe médian: postéro-médian et intra-laminaires
•reçoivent le paléospinothalamique et le relais du spinoréticulé
•projection aires motrices, pré-motrices
•aspect désagréable et aversif de la douleur, réactions émotionnelles et motrices

«Il n’y a de douleur que lorsque le thalamus s’est prononcé»

 Structures centrales
• Ce n’est qu’une fois l’information nociceptive rendue au
cortex que nous pouvons vraiment parler de douleur,
puisque la douleur est une perception.
• Les cortex somatosensoriels primaire et secondaire nous
informent sur les qualités physiques de l’information
nociceptive. Elles sont très précises pour permettre de
bien identifier l’endroit, l’intensité́, la durée et les qualités
de la stimulation (chaleur, froid, engourdissement, etc.)
• Le cortex cingulaire antérieur et l’insula sont deux
régions du système limbique qui jouent un rôle dominant
dans la composante affective de la douleur.
• Les structures corticales mémorisent l’épisode
douloureux.
 Structures de contrôle de la douleur

• Les systèmes de protection contre la douleur se situent à 3 niveaux :

• médullaire
• tronc cérébral
• thalamus, hypothalamus, cortex
 Au niveau médullaire
• La transmission du message nociceptif est inhibée par l’activité des afférences
primaires non nociceptives (somesthésiques) homosegmentaires qui ferment
« la porte »
• C’est la théorie du portillon ou le « Gate Control »
• Exemples:
• effet antalgique du massage
• Effet antalgique du mouvement
 Tronc cérébral
• Contrôles inhibiteurs supra segmentaires (ou voies inhibitrices
descendantes)
• Les structures cérébrales les plus hauts situées modulent l’activité des
structures sous-jacentes grâce à un faisceau descendant freinateur.
 Thalamus et structures centrales
• Il y a là aussi activation des voies descendantes inhibitrices
• L’inhibition descendante centrale et thalamique sont mises en jeu
par la distraction, l’hypnose, ou des douleurs hétéro
segmentaires (base des techniques de contre-irritation)
Conclusion
• Les voies de la douleur empruntent les voies de la sensibilité
• Le Thalamus est le centre d’intégration de la douleur
• La douleur survient lorsqu’il y a rupture d’équilibre en faveur des
messages excitateurs :
• soit par excès de nociception
• soit par déficit des contrôles inhibiteurs (douleurs « de désafférentation »,
neurogènes, neuropathiques)
• soit les 2 : douleurs mixtes +++