Physiologie de la douleur

Introduction
– « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire
existante ou potentielle ou décrite en termes d'une telle lésion » (International Association for the
Study of Pain).
La douleur est donc une expérience subjective et comportementale en réponse à un stimulus
nociceptif physique ou psychologique.
Nociception
– La nociception est le terme utilisé pour désigner le processus sensoriel à l’origine du message
nerveux qui provoque la douleur.
– La nociception correspond donc à l'ensemble des fonctions de l'organisme qui permettent de
détecter, percevoir et de réagir à des stimulations internes et externes potentiellement nocives pour
l’organisme.
Les composantes de la douleur
• Composantes sensori-discriminative : capacité d’analyser et de décrire la stimulation douloureuse
(nature du stimulus, durée, localisation, intensité)
• Composante affectivo-emotionnelle : aspect désagréable de la douleur qui produit des sentiments
d’angoisse, d’anxiété et de dépression
• Composante comportementale : réaction reflexe de retrait, réaction d’attention et d’anticipation
• Composante cognitive : mémorisation de l’expérience douloureuse et du contexte
Types de douleurs
Il y a différents types de douleurs :
• Douleurs nociceptives : il s’agit d’un excès de stimulations nociceptives provoquant une douleur
aigue ou chronique. Le signal douloureux est causé par l’activation de récepteurs (nocicepteurs), puis
transmis aux niveaux supérieurs = signal d’alarme
• Douleurs neuropathiques : le mécanisme résulte d’un dysfonctionnement du système nerveux
central ou périphérique
• Douleurs psychogènes : sans substrat anatomique survenant généralement lors de névroses
Récepteurs nociceptifs
• Nocicepteurs = terminaisons libres
Il s’agit de terminaisons de fibres nerveuses peu myélinisées de moyen calibre Aδ et amyéliniques de
petit calibre C
• Localisés dans les tissus cutané, musculaire, articulaire, et parois des viscères à l’exception du
cerveau et de la moelle
Types de nocicepteurs
• Nocicepteurs unimodaux : activés uniquement par des stimuli mécaniques = mécanonocicepteurs
en relation avec les fibres Aδ
• Nocicepteurs polymodaux : répondent à des stimulations mécaniques et aussi chimiques et
thermiques, associés principalement aux fibres C
Caractéristiques des nocicepteurs
• Seuil d’activation très élevé : nécessité d’une stimulation intense pour déclencher un potentiel
d’action
• Codage de l’intensité du stimulus : la réponse augmente parallèlement à l’intensité de stimulation
• Capacité de sensibilisation : la répétition des stimulations diminue le seuil des nocicepteurs et
augmente leur activité
Activation des nocicepteurs
• Le stimulus nociceptif est transformé en activité électrique au niveau des terminaisons libres =
Transduction
 Physiologie de la douleur
• Les potentiels d’actions générés se propagent à travers le système nerveux sensoriel =
Transmission
• L’action de la stimulation sur le nocicepteur peut être :
– Directe au niveau des mécanonocicepteur
– Indirecte par l’intermédiaire de substances chimiques endogènes dites algogènes libérées en
cascades suite à la lésion tissulaire (soupe inflammatoire)
« Soupe inflammatoire »
L’activation des fibres amyéliniques entraine la libération de neuropeptides algogènes : substance P
et calcitonin gene related peptide (CGRP) >>>> inflammation neurogène
Voies afférentes nociceptives
Protoneurones
• Corps cellulaires dans les ganglions spinaux
• Les protoneurones font relai avec les deutoneurones sur les lames de Rexed I, II et V
• deutoneurones spécifiques (Aδ et C) dans les lames I et II, et non spécifiques (Aδ, C , Aα Aβ) dans la
lame V
• les principaux médiateurs sont le glutamate et la substance P
• Lame II contient des interneurones avec GABA et enképhaline
Deutoneurones
• Décussation segmentaire vers le cordon antérolatéral controlatéral
• Contingent latéral en provenance des fibres Aδ: faisceau spinothalamique
• Contingent médian en provenance des fibres C : faisceau spinoréticulothalamique
Faisceau latéral
• Projection somatotopique sur le noyau ventro-postéro-latéral du thalamus (VPL)
• Distinct de la voie lemniscale
• Afférences trijéminales (face) se projettent sur VPM
• Voie rapide véhiculant une douleur aigue vers le cortex somesthèsique avec capacité d’analyse
(nature, durée, topographie....) : aspect sensori-discriminatif
Faisceau médian
• Projection sur la formation réticulée du tronc cérébral, en particulier la substance périaqueducale
et le noyau du raphé, puis sur le noyau intralaminaire du thalamus sans somatotopie
• Conduction lente de douleur sourde non systématisée
• Vastes projections sur le cortex préfrontal et structures limbiques : aspects émotionnels, cognitifs
et affectifs
Modulation du message nociceptif
• Plusieurs niveaux de contrôle
– Niveau spinal :
• Théorie de portillon (« gate control »)
– Niveau supraspinal :
• Voies descendantes inhibitrices
• Contrôles inhibiteurs diffus
• thalamus
Théorie du portillon (Melzack & Wall, 1965)
• L’activation des afférences nociceptives inhibe les interneurones inhibiteurs : porte ouverte
• L’activation des afférences proprioceptives active des interneurones inhibiteurs qui se projettent
sur les deutoneurones : porte fermée
Voies descendantes inhibitrices
• SGPA se projette sur le noyau du raphé
 Physiologie de la douleur
• Les neurones du raphé sont sérotoninergiques
• Ils se projettent sur la corne dorsale spinale via le faisceau postérolatéral (FPL)
• Libération des enképhalines par les interneurones spinaux
Contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs (CIDN)
• « C’est l’inhibition de la douleur par la douleur »
• mécanisme de contrôle dans lequel les structures du tronc cérébral feraient partie d’un système
spino-bulbo-spinal inhibiteur activé par des stimulations douloureuses
• Nécessite la stimulation nociceptive de plusieurs régions corporelles
Autres contrôles supraspinaux
• Thalamus : hypothèse d’un « gate control » : la voie lemniscale semble exercer une influence
inhibitrice sur les afférences nociceptives au niveau du VPL, jouant ainsi un rôle de filtrage en amant
du cortex
• Cortex : le cortex préfrontal dorsolatéral et le cortex cingulaire antérieur ont des projections vers
les structures de la formation réticulée en particulier la SGPA et le noyau du raphé, et peuvent ainsi
avoir un certain contrôle de la douleur
Conclusion
• En résumé, la transmission des messages nociceptifs est gérée par un effet de balance entre
diverses influences.
• La douleur survient lorsqu’il y a rupture d’équilibre en faveur des messages excitateurs : ‹
– soit par excès de nociception ‹
– soit par déficit des contrôles inhibiteurs (douleurs « de désafférentation», neuropathiques) ‹
– soit les 2 : douleurs mixtes +++