LA NEUROPHYSIOLOGIE DE LA

DOULEUR
 LE CONTRÔLE DE LA DOULEUR
L’anesthésie
Ensemble de techniques permettant la réalisation d’un
acte chirurgical ou médical
En supprimant ou en atténuant la douleur

L’anesthésie générale
Perte réversible de la conscience et de toute sensation;
volontairement provoquée
Diminution des réactions neurovégétatives
Altération transitoire des fonctions respiratoires et
cardiovasculaires
Relâchement musculaire
 LE CONTRÔLE DE LA
DOULEUR
L’anesthésie locorégionale

Abolition transitoire de la conduction nerveuse dans un

territoire corporel prédéfini
Peut être
Médullaire- rachi-anesthesie; anesthésie péridurale
Péripherique- bloc plexique
Locale
Perte de sensibilité au niveau du lieu d’
administration, ayant une action limitée
 LA DOULEUR ET SA
NEUROPHYSIOLOGIE
DOULEUR = "sensation désagréable résultant d'une
lésion tissulaire imminente" (OMS)

1. L’anatomie des nerfs périphériques

2.La génération et la transmission d'impulsions
nerveuses
3. La perception de la douleur
4.Le mode et site d'action des anesthésiques locaux
5.La cinétique du début de l'anesthésie locale et de la
durée de l'action.
 L’ANATOMIE DES NERFS
PÉRIPHÉRIQUES
• Les terminaisons périphériques des
nerves sensitifs sont appelées
récepteurs

• Répondant aux stimuli nocifs ces

récepteurs sont nommés nocirécepteurs

• Les nocirécepteurs sont les terminaisons

nerveuses des fibres Aδ ou C
• Les fibres Aδ sont finement myelinisées
• Les fibres C sont non-myelinisées

• D’autres récepteurs répondent à différents

types d’énergie- mécanique; thermique- à
des niveaux de stimulation non-nocifs
 L’ANATOMIE DES NERFS
PÉRIPHÉRIQUES

•Nocirécepteurs:
Sensibles à une variété de stimuli nuisibles (thermiques,
chimiques…)
Transforment les stimului en influx nerveux = transduction

Les stimuli noci-actifs activent les nocirécepteurs de certains fibres

Aδ provoquant une douleur aigue.
 La réponse diminue au cours d’une stimulation continue=
adaptation
Les nocirecepteurs reliés aux fibres C provoque une douleur
diffuse, agaçante, mal localisée;
 Il n’y existe pas d’adaptation
 L’ANATOMIE DES NERFS
PÉRIPHÉRIQUES

© J.A. Baart et
© S.F. Malamed 2004 al. 2009

• L’influx nerveux:
• récepteurs- corne postérieure de la
molle ou ggl Gasser- thalamus- cortex
cérébral
 L’ANATOMIE DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES

Les neurones des nerfs

moteurs périphériques ont
leurs corps dans le SNC

Les neurones sensitifs ont leurs

corps en dehors du SNC- dans
le ggl spinal ou le ggl crânien
Gasser
 Un prolongement unique qui se
divide en 2 branches- l’une se
dirige vers la périphérie et
l’autre vers le SNC
 L’ANATOMIE DES NERFS
PÉRIPHÉRIQUES
• Les axones périphériques sont
accompagnés par des cellules supportant
l’infrastructure- les cellules de Schwann

• Selon la disposition de ces cellules les

axones périphériques sont classés comme
myélinisés ou non-myélinisés
• Les fibres C sont non-myélinisées, plus fines et
leur vitesse de conduction nerveuse est plu
faible (douleur chronique)
• Les fibres Aδ sont myélinisées

• La plus grosse la fibre, la plus grande la

vitesse de conduction nerveuse
 L’ANATOMIE DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES

• Le nerf périphérique est

constitué par plusieurs
axones à une distribution
particulière

• L’endonèrve;
• Le périnèrve;
• L’épinèrve
LA GÉNÉRATION ET LA TRANSMISSION
D'IMPULSIONS NERVEUSES

• Génération d'impulsions - changements dans la

charge électrique des cellules

• Conduction nerveuse de l'impulsion:

• État de repos;
• Dépolarisation;
• Répolarisation.
Excès d’anions intracellulaires fixes: grosses molécules (protéines, acides nucléiques)
et ions tels phosphates, sulfates qui ne peuvent pas sortir librement de la cellule

La pompe Na+/K+ favorise une plus forte concentration de Na+ à l'extérieur

• La présence des stimuli induit une réaction de dépolarisation de la
membrane par ouverture des canaux à sodium
(chimiodépendants, ou dépendants de stimulus sensoriel)
• Afflux d’ions Na+ à l’intérieur de la cellule
 LA NOTION DE SEUIL
• L’intensité du stimulus va produire une
dépolarisation plus ou moins forte (nombre de
canaux Na+ stimulés)

• Si la dépolarisation ne dépasse pas le seuil

d’excitation, la membrane reprend sa polarisation
normale et il n ’y a pas d’influx.

• Si la dépolarisation dépasse un certain seuil

( ~ - 50 mV) il y a un déclenchement du potentiel
d’action
 3. La dépolarisation

1. Repos
(-70mV)

2. Les stimulations
• Le stimulus 1 (S1) est plus petit que S2 qui est plus petit que S3.
Seul S3 provoque une dépolarisation qui atteint le seuil du neurone
• La loi du tout ou rien
 LA RÉPOLARISATION ET RETOUR A LA
POLARITÉ NORMALE

• La pompe sodium-potassium transporte 3 Na+ à l’extérieur de

la cellule et simultanément 2 K+ à l’intérieur de la cellule.

• C’est un transport actif qui nécessite de l’énergie (ATP).

 LA RÉPOLARISATION ET RETOUR A LA
POLARITÉ NORMALE

• Pendant la phase de répolarisation, le neurone est insensible à une nouvelle stimulation : c’est la phase ou période réfractaire.
• La période réfractaire permet à l’influx nerveux de ne se déplacer que dans une direction le long de l’axone.
• Elle détermine la fréquence maximale à laquelle les potentiels d’actions peuvent être déclenchés.
 L’INFLUX NERVEUX EST LA PROPAGATION D’UN
POTENTIEL D’ACTION (COURANT ÉLECTRIQUE) LE LONG
D’UNE FIBRE NERVEUSE
 LA GÉNÉRATION ET LA
TRANSMISSION D'IMPULSIONS
NERVEUSES
• La transmission d'impulsions - dépolarisations
séquentielles le long de la membrane
• Diffère en type et en vitesse de:
• Fibres myélinisées - conduction "sautante" - plus rapide;
• Fibres non myélinisées - conduction continue - lente.

RAPPELLES TOI!
Une fois qu'une impulsion est générée, l'amplitude et la forme de
cette impulsion restent CONSTANTES!
 LA GÉNÉRATION ET LA
TRANSMISSION D'IMPULSIONS
NERVEUSES

© S.F. Malamed 2004

© J.A. Baart et al. 2009

 LA GÉNÉRATION ET LA
TRANSMISSION D'IMPULSIONS
NERVEUSES

Conseil pratique:

 Un minimum de 8 à 10 mm de nerf doit être recouvert

d'une solution anesthésique pour assurer un blocage
complet.
 LA PERCEPTION DE LA DOULEUR
• La conscience est obligatoire;
• La douleur libère des hormones (cortisol et catécholamines) qui génèrent des
réactions autonomes;
• Habituellement la perception diffère entre les hommes et les femmes;
• Des différences socioculturelles;
• L'état émotionnel et les facteurs environnementaux jouent un rôle important

• Le role du hyplotalamus (responsable des reactions végétatives associées à la

douleur) et du système limbique (responsable du retentissement affectif des
stimuli douloureuses)

• La “théorie de la porte ou du controle du seuil”

• Dans un état de panique le blocage peut être total et la porte est fermée
• L’anxieté peut ouvrir la porte provoquant une forte sensation de douleur
 LE MODE ET SITE D'ACTION DES
ANESTHÉSIQUES LOCAUX

• Modes d'action possibles de l'anesthésique:

• Modifier le potentiel de repos
• Modifier le potentiel de seuil
• Diminuer le taux de dépolarisation
• Prolonger le taux de repolarisation.
 LE MODE ET LE SITE D'ACTION DES
ANESTHÉSIQUES LOCAUX
• Où?
• Théorie spécifique des récepteurs:
• Les anesthésiques se lient aux récepteurs spécifiques, sur le canal
sodique

© S.F. Malamed 2004

 LE MODE ET LE SITE D'ACTION DES
ANESTHÉSIQUES LOCAUX

• Mode d'action de l'anesthésique local:

1. (Le déplacement des ions calcium du site récepteur du
canal sodique, ce qui permet ...)
2. La liaison de la molécule anesthésique locale à ce site
récepteur, qui produit ainsi ...
3. Le blocage du canal sodique, et une ...
4. La diminution de la conductance de sodium, ce qui
conduit à ...
 LE MODE ET LE SITE D'ACTION DES
ANESTHÉSIQUES LOCAUX
• Mode d'action de l'anesthésique local (suite):
5. La dépression du taux de dépolarisation électrique
et ...
6. Un défaut d'atteindre le niveau de potentiel de seuil,
avec...
7. Un manque de développement des potentiels d'action
propagés, qui s'appelle ...

Blocage de conduction
 LE MODE ET LE SITE D'ACTION DES
ANESTHÉSIQUES LOCAUX

• Théorie spécifique des récepteurs:

• L'anesthésique une fois lié aux récepteurs des canaux sodiques,
la perméabilité aux ions sodium est diminuée ou éliminée => la
conduction nerveuse est interrompue.

• Le bloc nerveux produit par les anesthésiques locaux s'appelle

un bloc nerveux non dépolarisant.
La cinétique du début de l'anesthésie
locale et de la durée de l'action

Les facteurs affectant l'action

anesthésique locale
LA CORRÉLATION ENTRE LA STRUCTURE ET
L’ACTIVITÉ DES AGENTS ANESTHÉSIQUES
 LA CORRÉLATION ENTRE LA STRUCTURE ET
L’ACTIVITÉ DES AGENTS ANESTHÉSIQUES

-un groupement lipophile (cycle aromatique) -diffusion et la

fixation du médicament.

-un groupement ionisable hydrophile (amine) conditionne la

répartition sanguine, la diffusion ainsi que l’ionisation de la
molécule.

-une chaîne carbonée intermédiaire (fonction ester ou

amide): sa longueur influence la liposolubilité ou
l’hydrosolubilité et par conséquent détermine la puissance ainsi
que la toxicité de la molécule.
 LA CORRÉLATION ENTRE LA STRUCTURE ET
L’ACTIVITÉ DES AGENTS ANESTHÉSIQUES

• L'anesthésique local utilisé en clinique existe en solution

comportant une base libre (RN) et des cations chargés positivement
(RNH+). Le pH de la solution étant acide, les ions hydrogène (H +)
sont également présents.
RN-H+ ⇌ RN + H+
• L'équilibre de ces 2 formes est déterminé principalement par le pH
de la solution et le pKa de l'anesthésique.
• Ce dernier est une constante caractérisant l'équilibre d'un
composé particulier.

• La base libre (RN) pénètre plus facilement à travers les

membranes biologiques et c'est par conséquent cette forme qui se
diffuse dans le tissu conjonctif pour atteindre les axones.
 IMPLICATIONS CLINQUES

RNH+ ⇌ RN + H+

• Dans la présence d'une forte concentration d'ions hydrogène (faible pH),

l'équilibre se déplace vers la gauche, et la plupart de la solution
anesthésique existe sous forme cationique: RNH+ > RN + H+

• L'acidification des tissus diminue l'efficacité anesthésique locale.

• Une anesthésie inadéquate se produit fréquemment lorsque des
anesthésiques locaux sont injectés dans un territoire ayant une
inflammation ou une infection
 IMPLICATIONS CLINQUES
• Les anesthésiques locaux contenant l'épinéphrine ou
d'autres vasopresseurs sont acidifiés par fabricant pour
inhiber l'oxydation du vasopresseur.
• Le pH des solutions anesthésiques locales
• sans l'épinéphrine est d'environ 6,5;
• contenant de l'épinéphrine les solutions ont un pH compris entre
3,5 et 4,4.
• Cliniquement, ce pH plus bas (plus acide) est plus
susceptible produire
• une sensation de «brûlure» à l’injection,
• un début d'anesthésie plus lent et
• une douleur accrue postinjection sur le site d'administration du
médicament…. Mais aussi des avantages
L’INDUCTION DE L'ANESTHÉSIE LOCALE
SE FAIT PAR
• la diffusion du médicament à travers la gaine nerveuse
et
• la liaison au site récepteur dans le canal ionique.

Rappellez-vous!
• la forme de base libre (RN) non chargée, liposoluble de
l'anesthésique est responsable de la diffusion à travers
la gaine nerveuse.
 LA DIFFUSION
• Le mouvement de l'anesthésique du dépôt au nerf par diffusion;
• Le périnèvre est la plus grande barrière à la pénétration des
anesthésiques locaux.
• Possible en raison du gradient de concentration;
 LA DIFFUSION INFLUENCÉE PAR

• Concentration initiale de l'anesthésique

 Plus la concentration initiale de l'anesthésique local est
élevée, plus la diffusion de ses molécules est rapide et
plus rapide son début d'action.
 Volume et concentration adéquats du anesthesique local

 La disposition spatiale des fascicules nerveux

LA DISPOSITION SPATIALE DES FAISCEAUX NERVEUX

• Les faisceaux situés près de la surface du nerf = faisceaux du

manteau
• les premiers atteints par l'anesthésique local
• exposés à une concentration plus élevée de celui-ci
• sont généralement bloqués complètement peu de temps
après l'injection d'un anesthésique local
• leur territoire d’ innervation est plutôt proximale
LA DISPOSITION SPATIALE DES FAISCEAUX NERVEUX

• Les faisceaux trouvés plus près du centre du nerf =

faisceaux de noyau.
• sont contactés par un anesthésique local seulement
après beaucoup de retard
• et par une concentration anesthésique inférieure
• en raison de la plus grande distance que la solution doit
traverser et
• le plus grand nombre de barrières à franchir.
• Leur territoire d’ innervation est plutôt distale
 IMPLICATIONS CLINIQUES

• Peut expliquer la situation clinique d'anesthésie pulpaire

inadéquate se développant en présence des symptômes
subjectifs d'une anesthésie adéquate des tissus mous.

• Fibres près de la surface du nerf ont tendance à innerver les

régions plus proximales (par exemple, la zone molaire avec
un bloc nerveux alvéolaire inférieur), tandis que les fibres
centrales innervent les points les plus distaux (par exemple,
les incisives et les canines avec un bloc alvéolaire inférieur).
 Le processus de blocage nerveux est affecté par:

• La solution anesthésique diffuse dans toutes les directions

selon le gradient et touche:
• Le nerf
• Les tissus non neuraux.

• Dans les tissus non neuraux:

• Absorption par la graisse, le muscle;

• Diluée par le liquide interstitiel;
• Retirée par les capillaires et les lymphatiques;
• Esthers - hydrolysés.
LE PROCESSUS DE BLOCAGE NERVEUX...
• L'effet total de ces facteurs est de réduire la concentration
anesthésique locale en dehors du nerf

• Cependant, la concentration d'anesthésique local dans le

nerf continue augmenter à mesure que la diffusion
progresse

• Ces processus se poursuivent jusqu'à ce qu'il y ait un

équilibre entre les concentrations intraneurales et
extraneurales de la solution anesthésique.
LE TEMPS D'INDUCTION = PÉRIODE ENTRE LE
DÉPÔT ET LE BLOCAGE COMPLET

• Dependant de:
1. La concentration de la drogue
2. Le pH de la solution
3. La constante de diffusion
4. Les barrières de diffusion du nerf.
 DURÉE DE L'ANESTHÉSIE

• Récupérer du bloc est beaucoup plus lent -

anesthésique local est lié à la membrane nerveuse

• Facteurs affectant la durée de l'anesthésie:

1. La liaison protéique de l'anesthésique local;
2. La vascularité du site d'injection;
3. La présence ou absence de la substance vasoactive
dans la solution anesthésique.
 RÉSUMÉ DES FACTEURS AFFECTANT L'ACTION
ANESTHÉSIQUE LOCALE

• Les médicaments avec un pKa inférieur possèdent une

apparition plus rapide d'action que ceux avec un pKa plus
élevé

• Le pH plus haut (plus basique) va produir un début

d'anesthésie plus rapid
 RÉSUMÉ DES FACTEURS AFFECTANT
L'ACTION ANESTHÉSIQUE LOCALE

• Plus grand la solubilité lipidique, plus facilement va pénétrer

l'anesthésique la membrane du nerf (qui est elle-même à 90%
lipide).

• Anesthésiques locaux (par exemple, étidocaïne, ropivacaïne,

bupivacaïne) possédant un plus grand degré de liaison aux
protéines que d'autres (par exemple, la procaïne) vont se fixer plus
solidement aux sites récepteurs de protéines et donc vont
posséder une durée d'activité clinique plus longue.
 RÉSUMÉ DES FACTEURS AFFECTANT
L'ACTION ANESTHÉSIQUE LOCALE

• A cause de la vasoactivité/ la vasodilatation, l’anesthésique

local injecté est absorbé dans le système cardiovasculaire
plus rapidement et éloigné du site de l’ injection et du nerf
(Procaine)
• un raccourci la durée de l'anesthésie, ainsi que
• la diminution de la puissance de la drogue.
L’ASSOCIATION D’UN VASOCONSTRICTEUR

• le vasoconstricteur diminue le passage intra-vasculaire du

mélange injecté et
• assure ainsi une augmentation
• de la durée et
• de la profondeur de l’anesthésie
• tout en réduisant les effets systémiques de la solution.
• le pH acid du soluté!
RÉCUPÉRATION DU BLOC ANESTHÉSIQUE LOCAL

1. Les mêmes schémas de diffusion que l'induction mais

dans l'ordre inverse;
2. La concentration extraneurale = concentration
intraneurale;
3. Les premières fibres nerveuses à perdre
complètement l'anesthésie sont ceux au centre du
nerf
4. Distale puis proximale
5. Se passe beaucoup plus lentement que l’induction.
RÉINJECTION D'ANESTHÉSIQUE LOCAL

• Récurrence immédiate de l'anesthésie profonde

• Difficulté à réaliser à nouveau une anesthésie profonde

• Tachyphylaxie - augmentation de la tolérance au médicament

administré à plusieurs reprises.
• Plus probable lorsque la fonction nerveuse est autorisée à
revenir avant la réinjection
 COMPARAISON ENTRE LES ANESTHÉSIQUES
COURANTS

proprieté Lidocaine Mepivacaine Articaine