Institut Upsa Pratique Traitement Douleur

PRATIQUE DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR
dition 2006
PRATIQUE DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR Dr ric Boccard Mme Valrie Deymier Coordinateurs

INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR 3 rue Joseph Monier - BP 325 92506 Rueil-Malmaison Cedex - France Tl. : (33) 1 58 83 89 94 Fax : (33) 1 58 83 89 01 E-mail : institut.upsa@bms.com Site : www.institut-upsa-douleur.org
Les notions exposes dans ce livre sont destines complter et non remplacer les connaissances mdicales des professionnels forms en la matire. Les auteurs et les coordinateurs dclinent toute responsabilit directe ou indirecte dans lusage pouvant tre fait de cet ouvrage.
ISBN : 2-910844-13 -7 Conception A Editorial Paris 01 42 40 23 00 Dpt lgal 1er trimestre 2006

La diversit des mcanismes en cause dans la douleur, les interactions avec les facteurs psychologiques et comportementaux, la multiplicit des moyens thrapeutiques actuellement disponibles sont autant d'lments qui permettent de comprendre que les malades souffrant de douleur chronique ncessitent une prise en charge par une quipe pluridisciplinaire entrane . La prise en compte de la douleur incombe tout mdecin gnraliste et spcialiste. Il se doit tout particulirement de mettre en uvre tous les moyens sa disposition pour apporter le confort ses patients. Dans les cas rebelles, lorsque les modalits usuelles de prise en charge d'une douleur sont dpasses, il apparat galement important qu'il puisse s'adresser des praticiens qui se consacrent temps plein la prise en charge de la douleur et qu'il sollicite leur aide . Docteur Franois Boureau (1947 2005) Prsident du Conseil Scientifique de lIUD 2004 - 2005
ONT COLLABOR CET OUVRAGE ET/OU CONTRIBUENT LENSEIGNEMENT : Membres du Conseil Scientifique de lInstitut UPSA de la Douleur :
Pr Jean-Marie BESSON (Inserm U.161 - Paris), Prsident dHonneur Dr Ivan KRAKOWSKI (Centre Alexis Vautrin - Nancy), Prsident du Conseil Scientifique Dr Franois BOUREAU (Hpital Saint-Antoine - Paris) Dr ric BOCCARD (Directeur Excutif IUD - Rueil-Malmaison) Pr Bernard CALVINO (CNRS UMR 7637 - Paris) Dr Franois CHAST (Htel-Dieu - Paris) Dr Claire DELORME (Centre Hospitalier - Bayeux) Pr Alain ESCHALIER (Lab. Pharmacologie Mdicale - Clermont-Ferrand) Pr Dominique FLETCHER (Hpital Amboise Par - Boulogne-Billancourt) Pr Bernard LAURENT (CHU - Saint-Etienne) Pr Yves LAZORTHES (CHU Rangueil - Toulouse) Dr Nadine MEMRAN (CHU Pasteur - Nice) Dr Jacques MEYNADIER (Centre Oscar Lambret - Lille) Dr Michle SALAMAGNE (Hpital Paul Brousse - Villejuif) Dr ric SERRA (CHU - Amiens) Pr Richard TRVES (CHU Dupuytren - Limoges) Dr Jacques WROBEL (Bristol Myers Squibb - Rueil-Malmaison)
Infirmiers et infirmires :
Hugues AGRES (CHD La Roche-sur-Yon) Marie-Annick ALLA (Hpital Saint-Antoine - Paris) Christiane BARBIN (CHU Bictre - Le Kremlin Bictre) dith BATAILLE (Centre Hospitalier - Montluon) Marguerite BESSE (CHU Dupuytren - Limoges) Michle BRESSAND (Service central des soins infirmiers - APHP - Paris) Christine CHAPPAT (CHU Rangueil - Toulouse) Yvette CORVEZ (Clinique MGEN - La Verrire) Hlne FERNANDEZ (CHU Pasteur - Nice) Nadine FIEZ (Hpital Armand Trousseau - Paris) Valrie JOINDREAU (Hpital Ambroise Par - Boulogne) Claudine LEJOLIVET (Hpital Mmorial - Saint-L) Lalla MEASSON (Hpital Saint-Joseph/Saint-Luc - Lyon) Muriel MONAMICQ (Centre Hospitalier du Chinonais - Chinon) Monique PRADES (Hpital Paul Brousse - Villejuif) Marie-Thrse QUEMENAIRE (CHR - Nantes) Fiorella REBIERE (CHU - Nmes) Claudine RENAUX (CHR - Caen) Sylvette SCIFO (CH Joseph Imbert - Arles)
SOMMAIRE
1. Gnralits ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Comprendre la douleur 8
2. Bases neurophysiologiques ------------------------------------------------------------------------------------- 13 De la priphrie la moelle pinire De la moelle pinire au cerveau La modulation des messages nociceptifs 3. Bases psychologiques ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 29 La relation avec le malade douloureux Contexte socio-conomique Composante affectivo-motionnelle Composante cognitive Composante comportementale Objectifs atteindre 4. Diffrents types de douleur ---------------------------------------------------------------------------------- 35 Mcanisme physiopathologique La dure dvolution Type de pathologie en cause 5. valuation de la douleur ----------------------------------------------------------------------------------------------- 43 La dmarche dvaluation Les chelles unidimensionnelles Les chelles multidimensionnelles Les chelles comportementales Le bilan psychologique 6. Traitements pharmacologiques ------------------------------------------------------------------- 59 Le paractamol les anti-inflammatoires non strodiens A.I.N.S. Le nfopam Les antalgiques opiodes Les antidpresseurs et les anti-pileptiques Quel antalgique prescrire ? Recommandations 7. Moyens non mdicamenteux -------------------------------------------------------------------------- 85 Stimulations thermiques Kinsithrapie Approche cognitivo-comportementale
SOMMAIRE
8. Douleur post-opratoire --------------------------------------------------------------------------------------------------- 91 Gnralits Caractristiques de la douleur post-opratoire Lanalgsie post-opratoire 9. Douleur en cancrologie ------------------------------------------------------------------------------------------------103 tape diagnostique tape thrapeutique Aspects psychologiques 10. Douleurs neuropathiques priphriques et/ou centrales -----------------------------------------------------------------------------------115 Moyens mdicamenteux Mthodes de neurostimulation Conduite de la prise en charge 11. Douleur chez lenfant -------------------------------------------------------------------------------------------------------121 Le dni Les mthodes dauto-valuation Les mthodes dhtro-valuation Les parents La douleur induite par les soins Les modalits thrapeutiques 12. Douleur chez le sujet g -----------------------------------------------------------------------------------151 Considrations gnrales Prise en charge de la douleur du sujet g 13. Douleur chronique -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------169 Le retentissement psychologique Lapport de limagerie crbrale fonctionnelle Une valuation multidisciplinaire Douleur chronique et histoire personnelle Sensibilisation et dsensibilisation, le difficile chemin de lamlioration Un concept thrapeutique trois piliers 14. Soins infirmiers et douleur ------------------------------------------------------------------------------181 Linfirmire et lvaluation Linfirmire et ladministration des traitements Linfirmire et lapproche relationnelle et ducative Lgislation 15. Glossaire ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------187 16. Pour en savoir plus ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------195
SOMMAIRE
1. GNRALITS
COMPRENDRE LA DOULEUR : EXPRIENCE SUBJECTIVE DUN DSORDRE PHYSIQUE Quel que soit son mcanisme initiateur somatique, neurologique ou psychologique, la douleur proprement dite constitue dans tous les cas une exprience subjective et un phnomne complexe comportant une part cognitive, motionnelle au-del de la simple perception sensoridiscriminative. La classique dichotomie somatique/psychologique concerne donc le mcanisme gnrateur (ltiologie) mais non le phnomne douleur lui-mme qui est,par dfinition,un phnomne psycho-somatique au sens o elle est un processus psychique en rponse une agression somatique. LInternational Association for the Study of Pain (IASP) propose de dfinir la douleur comme une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable associe un dommage tissulaire prsent ou potentiel, ou dcrite en termes dun tel dommage . Lintrt de cette dfinition est de ne pas rduire la notion de douleur aux seules causes lsionnelles et den accepter la ralit mme en labsence de dmonstration tiologique lsionnelle. Mme si le dsordre physique ne peut tre document, il sagit malgr tout dune authentique douleur et non dune douleur imaginaire,discutable,ou simule,ce qui conduit des attitudes rejettantes injustifies. Ce point de vue central aide mieux comprendre les notions classiques de discordance anatomoclinique,de placebo-sensibilit,le rle de la personnalit, voire certaines pathologies aux confins des explications psychiques et somatiques comme le syndrome de fibromyalgie. La relation entre ltendue du dommage tissulaire et la svrit de la douleur est incertaine dans la mesure o de nombreux facteurs neurophysiologiques ou neuropsychologiques peuvent modifier lintgration centrale et les phnomnes de contrle de la douleur.
GNRALITS
Nous allons considrer successivement les composantes sensoridiscriminative, affectivo-motionnelle, cognitive et comportementale de la douleur. Composante sensori-discriminative La composante sensori-discriminative correspond aux mcanismes neurophysiologiques qui permettent le dcodage de la qualit (brlure, dcharges lectriques, torsion, etc.), de la dure et de lvolution (brve, continue, chronique, rcidivante, etc.), de lintensit ou de la localisation des messages nociceptifs. Comme dans dautres systmes sensoriels, le dcodage du message nociceptif nest pas strictement proportionnel au stimulus et varie beaucoup selon les individus, voire chez un mme individu selon les contextes. La douleur peut manquer dans de nombreux cas anatomiques o elle tait pressentie (stade avanc de cancer par exemple) ou apparatre avec une anatomie apparemment normale. On connat galement la localisation imprcise des douleurs profondes, en particulier viscrales et le phnomne de douleur projete (ou rfre). Du fait de ces caractristiques sensorielles, certains auteurs considrent que la douleur se rapproche plus de la perception dun tat de besoin, dalerte (signal dalarme) comme la faim ou la soif plutt que dun systme sensoriel comme la vision ou laudition. Composante affectivo-motionnelle Si la douleur occupe une place spciale parmi les perceptions, cest du fait de sa composante affective particulire qui fait partie intgrante de lexprience douloureuse et lui confre sa tonalit dsagrable, agressive, pnible, difficilement supportable. Si la douleur intense impose un traitement symptomatique, cest cause de cet impact sur lindividu. mousser la tonalit affective dune douleur reprsente dj une forme de succs dun traitement. Elle est dtermine, non seulement par la cause de la douleur elle-mme,mais galement par son contexte. La signification de la maladie comme lincertitude sur son volution
GNRALITS
sont autant de facteurs qui vont venir moduler le vcu douloureux. Sur le plan phylogntique et ontogntique, la douleur constitue un signal dalerte essentiel la survie et il nest pas surprenant quelle implique les systmes motionnels anciens du cerveau comme lamygdale et lhypothalamus ; cette implication peut tre implicite (non consciente) et crer des conditionnements durables pour des douleurs perues dans lenfance, voire au cours danesthsies gnrales ou autres situations, qui font que le sujet na pas pu mmoriser la situation douloureuse initiale. Cette composante affective peut se prolonger vers des tats motionnels voisins comme lanxit ou la dpression. Cette proximit explique une rgle dapproche de tout malade douloureux qui est dvaluer systmatiquement la smiologie motionnelle en refusant de dichotomiser lexcs douleur physique-souffrance morale et en considrant que des facteurs en cause communs puissent exister. Composante cognitive Le terme cognitif dsigne lensemble de processus mentaux qui accompagnent et donnent du sens une perception en adaptant les ractions comportementales : processus dattention, danticipation et de diversion, interprtations et valeurs attribues la douleur, langage et savoir sur la douleur (smantique) avec les phnomnes de mmoire dexpriences douloureuses antrieures personnelles (mmoire pisodique) dcisifs sur le comportement adopter. Depuis les observations classiques de Beecher, on connat linfluence de la signification accorde la maladie sur le niveau dune douleur. En tudiant comparativement deux groupes de blesss, militaires et civils, qui prsentaient des lsions identiques en apparence, il a observ que les militaires rclamaient moins danalgsiques. En effet, le traumatisme et son contexte revtent des significations tout fait diffrentes : comparativement positives pour les militaires (vie sauve, fin des risques du combat, bonne considration du milieu social, etc.), elles sont ngatives pour les civils (perte demploi, pertes financires, dsinsertion sociale, etc.). Mais beaucoup dautres facteurs cognitifs peuvent intervenir jusqu la matrise du langage qui permet la fois une meilleure expression de la douleur auprs des mdecins, mais aussi une meilleure matrise
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GNRALITS
scientifique. Beaucoup de travaux exprimentaux ont montr quune mme stimulation nocive aboutissait des valuations subjectives diffrentes lorsquon manipulait des facteurs danticipation, de diversion, voire des leurres dannonce des stimuli. Composante comportementale La composante comportementale englobe lensemble des manifestations verbales et non verbales observables chez la personne qui souffre (plaintes, mimiques, postures antalgiques, impossibilit de maintenir un comportement normal, etc.) mais aussi les rponses vgtatives et rflexes qui ncessitent le recueil des donnes biologiques. Ces manifestations peuvent apparatre comme ractionnelles une douleur perue et proportionnelles limportance de celle-ci. Mais elles assurent aussi une fonction de communication avec lentourage. Les apprentissages antrieurs, fonction de lenvironnement familial et ethnoculturel, de standards sociaux lis lge et mme au sexe, sont susceptibles de modifier la raction actuelle dun individu. Les ractions de lentourage (familial, professionnel, soignant) peuvent interfrer avec le comportement du malade douloureux, contribuer son entretien. Ainsi, la douleur chronique comporte toujours une part de construction culturelle et sociale.
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GNRALITS
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2. BASES
NEUROPHYSIOLOGIQUES
La comprhension des mcanismes de la douleur a bnfici au cours des vingt dernires annes des progrs considrables raliss dans diffrents domaines de la recherche en Neurosciences. Lobjet de ce chapitre est de prsenter les principales donnes neurophysiologiques concernant les mcanismes de la douleur, en se rfrant de faon non exhaustive certains aspects pathologiques et pharmacologiques. Nous examinerons successivement comment les messages induits par des stimulations priphriques qui seront perues comme douloureuses, sont transmis, moduls et intgrs diffrents tages du systme nerveux. DE LA PRIPHRIE LA MOELLE PINIRE la priphrie Messages nociceptifs Le message nociceptif (nociceptif : terme introduit par Sherrington pour dsigner ce qui peut provoquer un dommage tissulaire) rsulte de la mise en jeu de terminaisons libres amyliniques constituant des arborisations dans les tissus cutans, musculaires et articulaires, ainsi que dans les parois des viscres. Les messages nociceptifs sont ensuite vhiculs dans les nerfs par diffrentes fibres classes selon leur diamtre et lexistence ou non dune gaine de myline. Le perfectionnement des techniques denregistrement de lactivit lectrique des fibres nerveuses priphriques chez lhomme a permis didentifier celles qui taient mises en jeu par des stimulations nociceptives. Ces tudes ont permis de souligner le rle majeur jou par les nocicepteurs polymodaux C dans la dtection et le codage de lintensit de la douleur cutane. Les fibres C sont des fibres dpourvues de myline (avec un fin diamtre infrieur 1 micron, et une vitesse de conduction lente infrieure 2 m/s). Polymodal signifie que ces fibres sont actives par
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BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES
diverses stimulations intenses : mcaniques, thermiques et chimiques. Lorsque lon applique des stimulations rptes, ces fibres sont le sige de phnomnes de sensibilisation qui se manifestent par au moins lune des modifications suivantes : diminution du seuil dactivation, augmentation des rponses, apparition dune activit spontane. Ces phnomnes peuvent tre lorigine des ractions dhyperalgsie (sensibilit accrue pour des stimulations normalement douloureuses) observes dans certaines conditions pathologiques chez lhomme. Les autres fibres nociceptives sont des fibres A delta faiblement mylinises, au sein desquelles plusieurs sous-classes ont t distingues. Au niveau des muscles, un grand nombre des fibres A delta et C sont des nocicepteurs polymodaux particulirement excits par les substances algognes et les stimulations thermiques.On ne peut cependant affirmer que toutes ces fibres fines sont impliques dans la nociception ; en effet, de par leur activation lors de la contraction musculaire, certaines pourraient tre impliques dans linduction des rajustements circulatoires et respiratoires lors de lexercice musculaire.Les nocicepteurs ont aussi t clairement identifis au niveau des articulations. Il est actuellement difficile de savoir dans quelle mesure la douleur dorigine viscrale rsulte de la mise en jeu de nocicepteurs spcifiques ou de lactivation excessive des rcepteurs qui, dans des conditions normales, participent la rgulation rflexe de la fonction viscrale. Des fibres fines A delta ou C, actives par des stimulations, qui, chez lanimal, dclenchent des ractions assimilables la douleur, ont t mises en vidence au niveau du cur, de la plvre, de la cavit abdominale, de la vsicule biliaire, de lintestin, des testicules et de lutrus. Cependant, certaines de ces fibres sont galement excites lors de la distension ou de la contraction modre des viscres, et accroissent leur dcharge avec laugmentation de la stimulation ; dans ce cas, il ne sagit donc pas de rcepteurs spcifiques. Une autre donne importante rside dans le fait que dans les conditions normales un grand nombre de nocicepteurs ne peuvent tre activs et deviennent seulement excitables dans les conditions pathologiques, notamment inflammatoires ou aprs lsions des nerfs pri-
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phriques. Ce sont les nocicepteurs silencieux initialement dcrits au niveau articulaire ; ils ont par la suite t retrouvs au niveau de certains viscres mais galement au niveau de la peau aussi bien chez le rat que chez lhomme. Ce simple exemple indique quune classification systmatique trop rigide des nocicepteurs est trs alatoire. La complexit pharmacologique au niveau priphrique Les terminaisons des nocicepteurs et leur micro-environnement sont comparables une jungle o le scientifique a bien du mal se forger un passage et en dcrypter les secrets. Rcemment, les rcepteurs localiss dans les fibres affrentes primaires ont t recenss par des techniques anatomiques, lectrophysiologiques et pharmacologiques. Ce recensement comprend galement les ligands dorigine neuronale contenus et librs la priphrie par les nocicepteurs ainsi que les ligands dorigine non neuronale. La liste est encore plus impressionnante lorsque lon sait que de nombreux rcepteurs prsentent plusieurs types et sous-types. Il est bien tabli que de nombreuses substances chimiques (bradykinine, histamine, srotonine, prostaglandines, K+, protons) sont libres lors des lsions tissulaires par les cellules sanguines (plaquettes, polynuclaires, lymphocytes, macrophages) et par les mastocytes. Certaines dentre elles sont susceptibles dinduire des ractions nociceptives lorsquelles sont injectes par voie intradermique et de modifier lactivit des nocicepteurs, en les activant ou en les sensibilisant divers types de stimulus (mcaniques, thermiques, chimiques). Par exemple, la bradykinine circulant dans les veinules, active directement les nocicepteurs par des mcanismes impliquant la protine kinase C et les sensibilise par production des prostaglandines E2 (PGE2) partir des neurones sympathiques postganglionnaires. Par ailleurs, de nombreux peptides sont prsents dans les fibres affrentes primaires et leur contenu peut changer lors de conditions pathologiques. Si le rle de certains reste prciser (galanine, somatostatine, cholecystokinine, peptide intestinal vasoactif), dautres tels que la substance P (SP) et le peptide li au gne de la calcitonine (CGRP) peuvent tre librs la priphrie par le classique rflexe daxone. Cest ainsi que lintervention de la SP dans linflammation neurogne a clairement t dmontre ; elle induit une dgranulation
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des mastocytes, donc la libration dhistamine, une vasodilatation avec fuite plasmatique avec libration dautres substances algognes (bradykinine, srotonine) et une activation des cellules inflammatoires (macrophages, monocytes, lymphocytes). Par ailleurs, la substance P est aussi capable de favoriser la libration de monoxyde dazote (NO), qui est aussi vasodilatateur, partir des cellules endothliales des parois vasculaires. En dehors de ces substances qui, pour la plupart, sont libres assez prcocement lors de linstallation dune lsion, dautres facteurs, tels que les cytokines (interleukines, interfron, tumor necrosis factor, TNF) sont librs par les phagocytes ou par les cellules du systme immunitaire surtout lorsquil sagit de processus inflammatoires. Lintervention de la bradykinine dans la cascade dvnements conduisant la production des cytokines est bien tablie. Certaines de ces substances sont des agents inflammatoires puissants qui peuvent agir sur lactivit des neurones sensoriels par diffrents mcanismes impliquant par exemple le systme sympathique. Les prostaglandines et probablement les leucotrines sont peu algognes, mais jouent un rle essentiel puisquelles sensibilisent les rcepteurs laction dautres substances. Cest dailleurs dans leur action sur la synthse des prostaglandines quil faut rechercher lexplication principale de laction antalgique des anti-inflammatoires non strodiens (AINS). On sait en effet que lactivation de la phospholipase A2 provoque la libration partir des phospholipides membranaires dun prcurseur, lacide arachidonique, lui-mme lorigine de la formation de thromboxane, de prostacycline et de prostaglandines. Les A.I.N.S. agissent principalement en inhibant lactivit de la cyclooxygnase, enzyme de synthse des prostaglandines, mais entranent des effets secondaires indsirables, parfois trs graves. De grands espoirs sont donc ns de la caractrisation de deux isoformes de la cyclooxygnase, COX-1 et COX-2, dorigines gntiques diffrentes, qui ont une homologie structurale importante portant sur 60 % des acides amins, mais leur localisation et la rgulation de leur synthse sont diffrentes. COX-1 est une enzyme constitutive prsente, en particulier, dans les cellules endothliales, les plaquettes sanguines, la muqueuse stomacale,le tissu rnal ;elle intervient dans le maintien de lhomostasie vasculaire et la rgulation de lactivit gastrique et rnale.
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COX-2 nest dcelable que dans les tissus prostatique, pulmonaire et rnal dans les conditions normales,mais est inductible lors de diffrents stimulus hormonaux, par laction de facteurs de croissance, dagents mitognes ou pro-inflammatoires, tels que les cytokines ou les endotoxines comme les lipopolysaccharides. En particulier, son expression prcoce assure la synthse des prostaglandines dans les processus inflammatoires.La synthse dinhibiteurs slectifs de COX-2 sest rvl tre une piste pharmacologique srieuse pour la mise au point de nouveaux anti-inflammatoires prsentant moins deffets secondaires. Au cours des dernires annes, la biologie molculaire a introduit une vritable rvolution dans la recherche physiopharmacologique dans le domaine de la douleur, notamment au niveau priphrique o elle a permis une meilleure comprhension des mcanismes de transduction et de sensibilisation des rcepteurs : sans tre exhaustifs, citons le clonage de rcepteurs la capsacine (alcalode prsent dans le paprika), ceux de nombreux rcepteurs purinergiques, notamment le P2X3 (activs par lATP), les canaux sensibles aux variations de ph et les canaux sodium rsistants la tetrodotoxine. De nombreux espoirs thrapeutiques sont fonds sur la mise au point de bloqueurs de canaux sodium de plus en plus spcifiques et dpourvus deffets secondaires au niveau du systme nerveux central et du cur. Bien que nous nayons pas envisag lensemble des processus pharmacologiques intervenant dans les aspects priphriques de la nociception, il apparat clairement que de nombreuses voies de recherche restent prometteuses pour la mise au point danalgsiques priphriques qui ne passeraient pas la barrire hmato-encphalique et seraient dpourvus deffets secondaires centraux. Cependant, on est frapp par la multitude de substances neuronales ou non neuronales intervenant la priphrie dans la modulation des nocicepteurs et les nombreuses interactions possibles entre ces diffrents systmes. On peut alors se poser la question de savoir si la mise hors circuit dune de ces substances est elle seule suffisante pour juguler les douleurs dorigine priphrique. En dautres termes, existe-t-il une substance miracle ? Cela ne semble pas tre le cas, partir des donnes pharmacologiques actuelles, seule une analyse approfondie de la physiopathologie des diffrents syndromes ayant une origine priphrique permettra de guider le choix du clinicien pour prescrire la substance la plus adquate.
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Une autre alternative qui apparat aujourdhui plus logique et sans doute plus profitable pour le patient serait, soit de mettre au point un analgsique priphrique ayant des proprits mixtes, cest--dire agissant la fois sur diffrents types de rcepteurs, soit de sorienter plus systmatiquement vers ladministration de plusieurs substances. Les terminaisons mdullaires des nocicepteurs Aprs leur trajet dans les nerfs priphriques, les fibres affrentes rejoignent le systme nerveux central par les racines rachidiennes postrieures ou leurs quivalents au niveau des nerfs crniens. Les fibres fines A delta et C se terminent de faon massive au niveau des couches superficielles de la corne dorsale de la moelle (couches I et II). Les neurotransmetteurs Un des problmes majeurs qui a fait lobjet dinnombrables recherches concerne les neurotransmetteurs qui seraient librs au niveau de ces terminaisons. La substance P (peptide de 11 acides amins) a longtemps t considre comme le neurotransmetteur de la douleur. Cependant, le problme est beaucoup plus complexe car une mme fibre nerveuse peut galement contenir de nombreux autres peptides (somatostatine, CGRP) dont le rle reste dterminer. De plus, les fibres affrentes de faible diamtre, contiennent aussi des acides amins excitateurs puissants, tel le glutamate pouvant, comme la substance P, exciter les neurones de la corne dorsale de la moelle. Par ailleurs, il a t dmontr que glutamate et substance P peuvent tre librs simultanment par des stimulations nociceptives.
la lumire des travaux actuels, il est encore difficile de juger du rle respectif du glutamate et de la substance P. Soulignons nanmoins que la mise au point dantagonistes spcifiques non peptidiques de la substance P (de nombreux laboratoires en ont dj synthtiss) et des rcepteurs au N-Mthyl-D-Aspartate (NMDA) constitue un des axes de recherche majeurs pour la mise au point danalgsiques.
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Au niveau de la corne dorsale de la moelle pinire Dans la corne dorsale de la moelle, deux principaux groupes de cellules sont activs par la mise en jeu des fibres fines : Les neurones nociceptifs dits non spcifiques car ils rpondent la fois des stimulations mcaniques lgres et aux stimulations nociceptives, mcaniques, thermiques et parfois chimiques ; ils possdent la proprit daccrotre leur dcharge en fonction de lintensit du stimulus ; Les neurones nociceptifs dits spcifiques car ils ne sont excits que par des stimulations mcaniques et/ou thermiques intenses (cest--dire uniquement nociceptives). Ces neurones (surtout ceux du premier groupe) sont en plus activs par des stimulations viscrales, musculaires et articulaires intenses. Lexistence dune convergence viscro-somatique va dans le sens de la thorie de la projection convergente avance pour expliquer le mcanisme des douleurs projetes.
Stimulus
Vers le cerveau Enveloppe cutane Ganglion spinal
Viscres
Moelle pinire
Figure 1 : Convergence viscro-somatique
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Selon cette thorie, ces douleurs seraient lies la convergence de messages nociceptifs cutans et viscraux sur une population de neurones spinaux qui transmettent linformation aux centres supramdullaires. Dans les conditions habituelles, ceux-ci seraient surtout activs par les nocicepteurs des tguments ; dans des conditions pathologiques, ils seraient activs par des nocicepteurs viscraux, linformation nociceptive serait alors interprte comme provenant des territoires cutans qui en sont habituellement lorigine. Par exemple, langine de poitrine se traduit frquemment par une douleur du membre suprieur gauche, celle de la colique hpatique par une douleur au niveau de lpaule. Ces deux groupes de neurones sont localiss au niveau des couches superficielles de la corne dorsale (couches I et II) et dans les zones plus profondes (couches V et VI). De plus, dautres neurones activs par des stimulations nociceptives sont localiss dans les rgions ventrales de la substance grise de la moelle pinire. Il est bien tabli que les neurones localiss dans la corne dorsale jouent un rle majeur : nombre dentre eux sont lorigine des faisceaux ascendants et leur activit est clairement dprime par la morphine et par diffrentes techniques de neurostimulation utilises en clinique pour induire des effets analgsiques ou hypo-algsiques. Au niveau mdullaire, la complexit pharmacologique est extrme. La corne dorsale comporte un nombre considrable de rcepteurs et de neurotransmetteurs identifis et putatifs. Citons de nombreux peptides (SP, CGRP, somatostatine, neuropeptide Y, galamine), des acides amins excitateurs (aspartate, glutamate) ou inhibiteurs (gaba, glycine), loxyde nitrique, des mtabolites de lacide arachidonique, des opiodes endognes, ladnosine, les mono-amines (srotonine, noradrnaline). Cette numration indique la possibilit thorique de nombreuses approches pharmacologiques pour contrler, au niveau mdullaire, la transmission de linformation nociceptive vers le cerveau (cf. chapitre Pharmacologie).
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DE LA MOELLE PINIRE AU CERVEAU Organisation des voies ascendantes Des observations cliniques chez lhomme et des donnes lectrophysiologiques chez lanimal dmontrent indiscutablement que la plus grande partie des fibres ascendantes qui mettent en jeu les structures supramdullaires responsables de la sensation douloureuse, proviennent de neurones dont les axones dcussent au niveau mdullaire et empruntent le quadrant contralatral de la moelle. La section de ce dernier (cordotomie antrolatrale) est encore quelquefois employe pour le traitement de douleurs dorigine noplasique rebelles tout autre traitement. Le faisceau spinothalamique est frquemment assimil, tort, au cordon antrolatral. En ralit il contient dautres voies ascendantes notamment les faisceaux spinorticulaires qui se terminent au niveau de diverses rgions bulbaires, pontiques et msencphaliques, de faon bilatrale, et qui aprs une ou plusieurs synapses peuvent transmettre linformation nociceptive vers lamygdale, lhypothalamus et diffrentes rgions thalamiques. De plus, un certain nombre de neurones nociceptifs sont lorigine de voies spinales ascendantes exclusivement ipsilatrales dont le rle reste cependant tablir. Certaines donnes suggrent quelles pourraient tre impliques non seulement dans les douleurs dues un excs de nociception, mais aussi lors de processus de rajustements conscutifs des lsions de nerfs priphriques ou mdullaires (voir figure 2, page suivante). On ne peut donc attribuer une fonction univoque un faisceau donn. Nanmoins, par son pourcentage lev de neurones nociceptifs et par limportance des convergences cutanes, viscrales et musculaires sur ces neurones, le faisceau spinothalamique occupe une place privilgie dans la transmission des messages nociceptifs chez les primates. Cependant, le dveloppement de techniques anatomiques extrmement performantes a permis de mettre en vidence la complexit de lorganisation des voies ascendantes. Il semble vident que les tudes systmatiques, que permettent aujourdhui les techniques dimagerie chez des patients atteints de lsions mdullaires, devraient apporter des donnes nouvelles pour une meilleure comprhension de la physiopathologie des systmes
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3e NEURONE THALAMOCORTICAL
CORTEX SOMESTHSIQUE
Discrimination, localisation, dure, intensit, nature Atteint des affects
Thalamus VPL
THALAMUS VENTRO-POSTRO2e NEURONE SPINO-THALAMIQUE

(deutoneurone) Noyaux LATRAL Sensibilit tactile et sensation des colonnes brute de la douleur dorsales
Voie lemniscale
Voie extralemniscale
1er NEURONE
(protoneurone)
CORNE DORSALE POSTRIEURE

DE LA MOELLE
Grosses fibres (tactile) Petites fibres (douleur)
Figure 2 : Les voies ascendantes
ascendants. Nanmoins, limportance respective des faisceaux ascendants contro et ipso latraux reste tablir. Leur multiplicit laisse dj entrevoir les difficults rencontres pour lexploration des structures supraspinales impliques dans les processus nociceptifs. Les structures crbrales Compte tenu de ce qui vient dtre vu sur la complexit des faisceaux ascendants conduisant les messages nociceptifs au niveau des diffrentes structures du cerveau, il est vident que ces messages nociceptifs sont de plus en plus difficiles suivre au fur et mesure quils chemi-
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nent dans le systme nerveux central et que de nombreuses aires crbrales sont impliques dans les diffrentes composantes de la douleur. Cest vraisemblablement ce qui explique labsence de succs de lsions neurochirurgicales effectues dans diffrentes aires crbrales dans lespoir de soulager des douleurs rebelles et de dcouvrir un centre unique de la douleur. La complexit des voies et des structures impliques dans la douleur o ces voies se terminent, laisse entrevoir les difficults rencontres pour lapproche exprimentale du rle du tronc crbral et des structures du cerveau antrieur dans le processus qui permet de signaler la douleur. Lexprimentateur doit tenir compte des diffrents problmes thiques soulevs par ces expriences qui doivent tre pratiques sur des animaux au nvraxe intact et en utilisant des prparations anesthsies. Il est vident que leffet dpresseur gnral des anesthsiques sur le systme nerveux central va entraner des diffrences trs importantes dans les rsultats obtenus selon le type danesthsie utilis. De plus, il existe des diffrences inter-espces notables en ce qui concerne les terminaisons des voies de la douleur et enfin il y a une confusion certaine dans la littrature rsultant de la nomenclature utilise par les auteurs dans leurs diffrents atlas des aires supraspinales. En dpit de ces difficults, des rsultats physiologiques et anatomiques obtenus au cours de ces dernires annes, ont permis de faire certains progrs dans la comprhension des mcanismes qui surviennent au niveau supraspinal pour aboutir la sensation de douleur. Certaines rgions semblent impliques dans laspect sensori-discriminatif de la nociception alors que dautres interviennent essentiellement dans les composantes motrices, cognitives et motionnelles. Les tudes anatomiques ont clairement dmontr que ces neurones thalamiques, tant chez le rat que chez le singe, se projettent massivement au niveau du cortex somesthsique primaire. Il semblait donc logique de penser que ces aires corticales pouvaient, elles aussi, tre impliques dans lintgration des messages nociceptifs. Nanmoins, cela allait lencontre de trs anciennes ides reues selon lesquelles le cortex ne serait en rien impliqu dans la sensation de douleur, en raison des diffrentes tudes neurochirurgicales montrant que la
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stimulation corticale tait rarement capable dentraner une sensation de douleur. Vu la multiplicit des voies ascendantes, il nest pas surprenant que les techniques de tomographie par mission de positrons ou de rsonance magntique nuclaire fonctionnelle (IRM) aient rvl que de nombreuses rgions du cerveau taient actives par des stimulations nociceptives (notamment les cortex somato-sensoriels I et II et les cortex insulaire et cingulaire). Si les rsultats sont homognes chez le sujet normal, des controverses sont apparues chez des patients prsentant des douleurs chroniques. Ici encore, nous nen sommes quau dbut de lexploration du cerveau humain et des tudes systmatiques permettront vraisemblablement didentifier les rgions crbrales intervenant dans les diffrentes composantes de la douleur. ces niveaux, les donnes pharmacologiques sont balbutiantes, cest la raison pour laquelle la mise au point de nouveaux analgsiques intresse essentiellement la priphrie et la moelle pinire. La multiplicit des faisceaux ascendants et des rgions supraspinales mises en jeu par des stimulations nociceptives suggre indiscutablement que la nociception et la douleur ne peuvent pas tre dpendantes dun systme unique et quil ny a pas de centre spcifique de la douleur. LA MODULATION DES MESSAGES NOCICEPTIFS
Tel que nous venons de le dcrire, le circuit de la douleur pourrait apparatre comme un systme rigide permettant la transmission des messages nociceptifs de la priphrie jusquaux centres suprieurs de lencphale. En ralit, aux diffrents niveaux de ce circuit, le transfert de linformation est constamment modul par diffrents systmes de contrles inhibiteurs ou excitateurs. Leur mise en vidence constitue lacquisition la plus importante dans le domaine de la physiologie de la douleur, au cours des vingt dernires annes.
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Ces systmes de contrles ont surtout t tudis ltage spinal o ils modulent la transmission des messages nociceptifs au niveau de la corne dorsale, qui ne peut donc plus tre considre comme un simple connecteur entre les nerfs priphriques et le cerveau. En 1965, Melzack et Wall ont propos une thorie de la douleur, dite gate control theory(thorie de la porte) qui donnait une place particulire aux intgrations mdullaires. Cette thorie soulignait le fait que les fibres affrentes de gros diamtre (A alpha et bta) qui transmettent des messages tactiles bloquent au niveau mdullaire les neurones nociceptifs de la couche V. Linhibition est galement obtenue par stimulations des cordons postrieurs. Le circuit synaptique initialement propos pour cette inhibition est aujourdhui considr comme partiellement inexact car les phnomnes inhibiteurs ne sont pas exclusivement prsynaptiques mais galement postsynaptiques. Laction inhibitrice des grosses fibres sur les messages nociceptifs est devenue une notion classique. Ce mcanisme est la base des stimulations analgsiques priphriques ou mdullaires utilises en clinique (neurostimulation, transcutane, stimulation des cordons postrieurs de la moelle). Fibre de gros diamtre :A bta
MESSAGE NOCICEPTIF
Neurone du SG ganglion spinal
Fibre de petit diamtre : A delta ou C

SG : cellule de la substance glatineuse T : cellule-cible (neurone spinothalamique)
Figure 3 : Thorie de la porte (corne dorsale de la moelle pinire) - Systme de contrle segmentaire spinal de la douleur Ces recherches ont eu des rpercussions importantes pour le traitement des douleurs rebelles. Cest ainsi que diffrentes techniques neurochirurgicales qui consistaient interrompre ou dtruire les voies et les
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relais de la douleur (section de nerfs, section de racines dorsales, cordotomie, lsions thalamiques) ont tendance tre progressivement abandonnes, sauf dans quelques cas bien particuliers. Dans toute la mesure du possible, ces techniques de neurochirurgie destructrice font place des techniques de neurostimulation, qui ont pour but de renforcer lactivit des systmes de contrles inhibiteurs et qui ont lavantage de ne pas entraner de lsions irrversibles du systme nerveux. Au niveau des relais spinaux, la transmission des messages nociceptifs est soumise des systmes de contrle dorigine segmentaire et supraspinale. Les contrles segmentaires Il a t clairement dmontr que lactivation des fibres cutanes larges (A bta) qui donne naissance des sensations tactiles lgres bloque au niveau mdullaire les rponses des neurones spinaux des stimulations nociceptives. Ces donnes exprimentales expliquent en partie les effets favorables de lutilisation thrapeutique des techniques de neurostimulation priphrique de faible intensit et de frquence leve. Dans ce cas, la stimulation peut tre dlivre, soit au niveau des nerfs priphriques par application dlectrodes sur la peau en regard du nerf, soit au niveau des cordons postrieurs de la moelle par implantation dlectrodes en position extradurale par voie percutane. Ces techniques de neurostimulation se sont surtout rvles efficaces dans le cas de douleurs dues des lsions du systme nerveux priphrique.
Les contrles dorigine supraspinale Ils sexercent principalement partir de certaines rgions du tronc crbral dont les neurones sont lorigine des voies descendantes inhibitrices. Initialement, il a t mis en vidence, chez le rat, que la stimulation de la substance grise pri-aqueducale (SGPA) qui entoure laqueduc de Sylvius entrane des effets analgsiques importants. Il a t prcis que ces effets ont principalement pour origine la rgion ventrale de la SGPA qui correspond au noyau dorsal du raph, riche en corps cellulaires srotoninergiques.
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Vers le cerveau
SGPA (msencphale)
NRM (bulbe)
Corne dorsale de la moelle pinire Stimulus
Figure 4 : Contrles descendants dorigine supraspinale
La pharmacologie des systmes descendants est trs complexe et elle est lobjet de multiples travaux qui sont souvent difficiles interprter car les mthodologies utilises sont trs varies. La participation des voies bulbo-spinales srotoninergiques est bien acquise.Il en est de mme des systmes descendants noradrnergiques.
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Le rle dautres noyaux du raph a t confirm, notamment au niveau du pont et du bulbe, o des effets analgsiques extrmement puissants ont t dclenchs par la stimulation du Noyau Raph Magnus (NRM). Le fait que ces stimulations crbrales profondes bloquent certains rflexes nociceptifs suggre que lanalgsie rsulte, au moins en partie, de la mise en jeu de voies descendantes inhibitrices, ce qui est en bon accord avec la dmonstration que la mme stimulation dprime de faon intense les rponses des neurones de la corne dorsale des stimulations nociceptives.
De plus, il a t dmontr que ladministration de naloxone (antagoniste des substances opiodes) abolit ou rduit les effets analgsiques induits par stimulation de la SGPA ou du NRM, ce qui suggre que la stimulation centrale entrane une libration dendomorphines. partir de ces donnes, diffrents auteurs ont propos lexistence dun systme analgsique endogne,faisant intervenir diffrentes structures msencphalique, pontique et bulbaire ; il ferait partie dune boucle de rtroaction ngative mise en jeu par des stimulations intenses et entranant en retour linhibition de la transmission des messages nociceptifs au niveau mdullaire. La mise en vidence des systmes de contrle a permis dtablir de nouvelles approches dans la lutte contre la douleur, et une meilleure connaissance de la pharmacologie de ces systmes devrait permettre de proposer de nouveaux traitements plus spcifiques et plus efficaces.
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3. BASES
PSYCHOLOGIQUES
Tout soignant doit savoir largir sa comprhension du malade un ensemble de facteurs psycho-sociaux susceptibles damplifier ou dentretenir une douleur quelle que soit son origine. Dans certains cas, la collaboration avec le psychiatre ou le psychologue devient souhaitable. La difficult est alors de faire accepter la dmarche au malade. Cette demande davis psy, de mme que lvaluation psychologique du malade douloureux, ne doit pas tre interprte comme la preuve que lon croit la douleur imaginaire. La capacit denvoi vers le psy est un bon marqueur du fonctionnement en quipe (ou en rseau).Lenvoi est facilit lorsque le psychiatre est prsent comme un praticien qui connat bien certains mdicaments antalgiques (antidpresseurs) ou qui matrise un certain nombre de techniques de contrle de la douleur (relaxation, hypnose...), et ceci pour les patients rticents, qui sont le plus souvent ceux ayant des problmes psychologiques. Lenvoi vers le psy sera dautant plus facilement accept quil sera prsent prcocement ds la consultation initiale (et non aprs chec des traitements proposs) et comme une procdure systmatique lors de lvaluation de la douleur chronique. LA RELATION AVEC LE MALADE DOULOUREUX Le premier contact avec un douloureux chronique peut tre dlicat du fait de lagressivit du patient, des sentiments de frustration et de mise en chec qui se dgagent de son discours. La relation est toujours facilite lorsque le soignant montre clairement au patient quil croit sa douleur et quil fait preuve dempathie. Croire la douleur ne signifie pas accepter toutes les conceptions du
BASES PSYCHOLOGIQUES
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malade sur son tat ou sur la nature de la douleur :il faudra savoir expliquer que les causes ne sont pas univoques et faire partager un modle de reprsentation du problme pos qui pourra rendre lgitime la dmarche thrapeutique. Dans tous les cas, lentretien avec le malade douloureux chronique ne peut se concevoir dans une atmosphre durgence : il faudra savoir tre disponible pour couter et crer le climat de confiance indispensable une relation de qualit. CONTEXTE SOCIO-CONOMIQUE Il sagit dvaluer lintrication ventuelle entre la douleur persistante et la situation professionnelle, le systme des assurances. Cette phase dvaluation fixe le cadre dans lequel pourra tre conduite la rhabilitation. Si le handicap douloureux maintient le patient en arrt de travail,il faut valuer, conseiller et ventuellement imposer la stratgie la plus adquate (reclassement, poste amnag...). En cas de litige avec le systme des assurances, il est souvent illusoire denvisager une amlioration avant que le litige nait t rsolu. Il faut savoir adopter une attitude trs claire quant lambivalence de la situation : la disparition totale et dfinitive de la douleur pnaliserait le malade dans sa dmarche en cours. La reformulation des rels objectifs atteindre est une tape essentielle avant la mise en route du programme thrapeutique. Le contrat pass avec le patient peut comporter son soutien dans ses dmarches. Il peut arriver que lanalyse de la situation conclut au rle important jou par les bnfices secondaires (ou leur qute) dans la prennit de la douleur. Dans dautres cas, une valuation nuance pourra contribuer dbloquer des impasses, issues de malentendus ou derreurs administratives, en prenant contact avec lensemble des dcideurs : mdecin-conseil, mdecin du travail, employeur.
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COMPOSANTE AFFECTIVO-MOTIONNELLE Lvaluation de la composante affectivo-motionnelle comprend lvaluation systmatique de lhumeur. Le recours des questionnaires dauto-valuation ou dhtro-valuation de la dpression apporte une aide certaine. La dpression est frquente (30 50 % des cas) dans toutes les pathologies douloureuses persistantes non cancreuses examines dans les centres de traitement de la douleur. Elle peut expliquer la rsistance aux autres thrapeutiques et influer sur le comportement douloureux. Lexistence de troubles de la personnalit associs peut avoir contribu la prennit de la douleur. Il faut en tenir compte lorsquon dfinit le programme thrapeutique. Un avis psychiatrique sera alors dautant plus indispensable tant au plan diagnostique que thrapeutique. Le rle du psychiatre est de replacer lhistoire de la plainte douloureuse dans la biographie du patient et dtablir des liens chronologiques avec des vnements de vie. Il aidera faire comprendre comment un symptme - initialement somatique - a pu devenir chez ce malade un comportement servant de communication avec sa famille, son milieu socioprofessionnel, le corps mdical, ou le systme des assurances. Ces facteurs peuvent expliquer la persistance de la douleur et lchec des thrapeutiques. COMPOSANTE COGNITIVE Elle prcise la faon dont le patient se reprsente la cause de sa douleur et son attitude vis--vis de la douleur. Lenqute a souvent intrt slargir dautres problmes de douleur que le patient a pu exprimenter ou observer dans son entourage : leur dure, leur sensibilit au traitement, lapprhension quelles ont pu engendrer vis--vis de la maladie. On dcouvrira souvent : le dsarroi quont pu gnrer des avis successifs discordants, lincertitude rsiduelle aprs des examens complmentaires dont le rsultat a t qualifi de ngatif, laissant entendre que
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lorigine de la douleur restait mystrieuse puisque non visualise, la croyance dans le fait que toute douleur persistante tmoigne dun processus pathologique volutif susceptible dempirer (par exemple, le lombalgique chronique craint lvolution vers la paralysie des membres infrieurs et le fauteuil roulant). lincomprhension que peut engendrer un abandon dans la prise en charge, invitable si le thrapeute et le patient se fixent un objectif curatif radical, une croyance exagre dans lorigine somatique exclusive, renforce par des envois maladroits vers un psychiatre, vcu comme la preuve quon ne croit pas sa douleur. les arrire-penses, les interprtations errones doivent tre exprimes, clarifies car elles alimentent souvent langoisse du patient. La reformulation de la situation aidera le patient adopter un comportement plus adapt vis--vis de sa douleur. COMPOSANTE COMPORTEMENTALE Limpact de la douleur sur le comportement fournit de nombreux indices pour apprcier lintensit de la douleur. Dans certains cas, qui sont les plus complexes, la plainte douloureuse est devenue un mode de communication privilgi avec lentourage, confrant la douleur une dimension relationnelle quil faudra galement prendre en compte. On devra rpertorier les diverses manifestations motrices ou verbales tmoignant de la douleur lors de lentretien, lors de lexamen clinique, dans les situations statiques et dynamiques : mimiques, soupirs, attitudes antalgiques, limitations des mouvements, attitudes guindes. Ces manifestations pourront constituer lun des critres dvaluation du traitement. Chez le lombalgique, lenregistrement vido pendant un parcours dobstacle parat une mthode intressante pour valuer les rsultats thrapeutiques.
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Les plaintes verbales peuvent tre quantifies en fonction de lexpression spontane ou seulement sur interrogation, ou de lenvahissement total du langage par les propos sur la douleur. Pour valuer le retentissement de la douleur sur lensemble des activits du patient, on doit entrer dans le dtail de la vie quotidienne, avec laide ventuelle de lentourage. La limitation des activits est un des lments de mesure de la gravit dun syndrome douloureux : temps pass allong, activits courantes (toilette-habillage-courses-monte descaliers) maintenues, vites, ou ralises avec aide dune tierce personne, maintien ou non de loisirs, dactivit sexuelle, maintien ou non de relations sociales. Lattitude de lentourage vis--vis de ces manifestations de douleur a tout intrt tre connue : y a-t-il rejet, sollicitude, attention exagre ? Certaines de ces ractions peuvent tre un facteur dentretien du douloureux dans son handicap. La mise jour de certaines squences de cercles vicieux doit tre explique lensemble du milieu familial et pourra faire lobjet de traitements spcifiques. OBJECTIFS ATTEINDRE Lvaluation ne saurait tre complte sans avoir prcis la demande du patient. Dans les cas les plus complexes, celle-ci ne peut tre explicite et ce sera une des premires mesures thrapeutiques que de fixer conjointement avec le patient les objectifs raisonnables de la prise en charge. Devant une demande de type tout ou rien, avec recherche de soulagement total et dfinitif, il faut savoir reformuler ces attentes vers un autre objectif plus raliste savoir faire avec la douleur, reprendre des activits. Certains patients ont dj trouv un modus vivendi et ils ont besoin dtre conforts dans cette attitude, ou mieux conseills sur les possibilits actuelles de soulagement. Un rle dinformation nest pas
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ngligeable du fait de la diversit des mthodes antalgiques par lesquelles les patients peuvent tre sollicits, dans un cadre publicitaire ou non. Parfois le patient qui faisait face jusque l consulte car il est puis, dprim ; il peut lexprimer alors sous la forme dune demande de soulagement complet. Il peut aussi avoir t conseill par son entourage - persuad quon peut mieux faire - ou las de supporter certaines plaintes. Sil y a un certain quilibre qui est atteint, il faudra peser minutieusement les avantages et les inconvnients de nouvelles propositions thrapeutiques, en tant parfaitement averti de ce qui est aujourdhui possible et de ce qui ne lest pas.
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4. DIFFRENTS
TYPES DE DOULEUR
Il ny a pas une, mais des douleurs. On peut classer les douleurs selon : Le mcanisme physiopathologique (excs de nociception, neurophatique, psychogne). La dure dvolution (aigu, chronique). Le type de pathologie en cause (maligne ou non maligne). MCANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE La dmarche diagnostique doit permettre de prciser non seulement lexistence et la nature du processus pathologique en cause, mais aussi de comprendre le mcanisme gnrateur de la douleur. Le traitement symptomatique dcoule pour une large part dune comprhension satisfaisante de ce mcanisme. Mme si de nombreuses donnes physiopathologiques sont encore imparfaitement comprises, la distinction de trois grands types de mcanismes conserve une valeur oprationnelle, tant lors de lvaluation que pour les dcisions thrapeutiques. Lorigine somatique : lexcs de stimulations nociceptives Lexcs de stimulations nociceptives est le mcanisme le plus couramment rencontr dans la majorit des douleurs aigus (traumatique, infectieuse, dgnrative).Au stade chronique, on le retrouve dans des pathologies lsionnelles persistantes, par exemple dans les pathologies rhumatismales chroniques ou le cancer. Elle sexprime sur un plan smiologique selon un rythme mcanique (augmentation de la douleur par lactivit physique) ou inflammatoire (rveil nocturne par douleur). Lexamen clinique pourra souvent trouver une manuvre pour provoquer la douleur. Limagerie permet de documenter la lsion en cause. Le mcanisme correspond ici la reprsentation la plus usuelle de la douleur.
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DIFFRENTS TYPES DE DOULEUR
Un processus pathologique active, au niveau priphrique, le systme physiologique de transmission des messages nociceptifs. Linformation, ne au niveau des rcepteurs, est transmise vers les structures centrales. Au plan thrapeutique, il est lgitime dagir sur le processus priphrique lui-mme (traitement tiologique) ou den limiter les effets excitateurs en utilisant des antalgiques priphriques ou centraux ou en cherchant interrompre les messages aux divers tages de la transmission priphrique ou centrale (blocs anesthsiques). Lorigine neuropathique Pour le clinicien, au moins deux types de mcanismes de lsion nerveuse peuvent tre responsables de douleurs neuropathiques. Certaines douleurs rsultent de la compression dun tronc, dune racine ou dun plexus (sciatique par hernie discale, syndrome canalaire, tumeur). Dautres ne sont pas lies une compression persistante et surviennent dans des tableaux squellaires. Le mcanisme des douleurs neuropathiques a fait lobjet de nombreuses tudes, tant cliniques quexprimentales. Aprs lsion ou section des affrences priphriques, les neurones des relais spinaux ou supraspinaux peuvent devenir hyperexcitables par des mcanismes encore imparfaitement lucids : dfaut dinhibition, dmasquage de connexions excitatrices, hypersensibilit Des travaux rcents montrent galement la participation de mcanismes priphriques dans les douleurs survenant aprs lsion nerveuse priphrique : hypersensibilit des terminaisons sectionnes, transmission par contigut dinflux de fibres fibres. La complexit des mcanismes la fois centraux et priphriques fait aujourdhui prfrer le terme douleur neuropathique sans prjuger de la part priphrique ou centrale de la douleur. Il reste au clinicien de prciser si la douleur est entretenue par une lsion comprimant les voies nerveuses. La notion de douleur neuropathique (et anciennement dsaffrentation) a toutefois t extrmement utile pour venir souligner la possibilit de survenue dune douleur centrale, persistant en labsence dentretien par une stimulation priphrique. Les principales causes de douleurs neuropathiques sont le membre fantme, le zona, la section de nerf, la paraplgie
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Lorigine neuropathique de la douleur est aisment identifie dans un contexte connu datteinte neurologique ; elle est souvent mal identifie au cours du cancer ou dans les squelles post-chirurgicales. Au cours du cancer, la lsion neurologique peut succder soit lenvahissement tumoral,soit aux complications des traitements (plexite post-radique). Les douleurs neuropathiques sont une cause frquente de douleurs chroniques. Souvent, lanalyse rtrospective des dossiers montre que trop rarement,elles ont reu prcocement le diagnostic et le traitement symptomatique adapts. Elles ont des caractristiques smiologiques particulires qui facilitent leur reconnaissance. Caractristiques smiologiques des douleurs neuropathiques (aucune de ces caractristiques smiologiques nest obligatoire)
Description clinique :
Composante continue (brlure) Composante fulgurante, intermittente (dcharges lectriques) Dysesthsies (fourmillements, picotements)
Douleur pouvant contraster avec labsence de lsion somatique Intervalle libre possible aprs la lsion initiale Examen neurologique :
Signes dhyposensibilit (hypoesthsie, anesthsie) Signes dhypersensibilit (allodynie, hyperpathie)

Ces douleurs sont habituellement insensibles aux antalgiques usuels et aux anti-inflammatoires non strodiens. Les traitements mdicamenteux de premire intention sont daction centrale : antidpresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine) et anti-pileptiques (gabapentine, carbamazpine). De mme, on proposera des techniques de neurostimulation et on rcusera les techniques anesthsiologiques ou neurochirurgicales de section. Ces dernires sont dailleurs parfaitement contre-indiques car susceptibles daggraver la lsion nerveuse et la dsaffrentation.
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Lorigine sine materia et psychogne Mme si la nature sine materia pouvait tre suspecte prcocement, cest souvent au stade chronique, aprs avoir tout limin, que lorigine fonctionnelle dune douleur finit par tre voque. On doit admettre quil est ais de porter le diagnostic de douleur fonctionnelle aprs quun bilan minutieux clinique et paraclinique soit rest ngatif. Dans certains cas, la description entre dans un tableau strotyp voquant un cadre smiologique prcis : cphale de tension, fibromyalgie, glossodynie Dans ces cas, il est prfrable de parler de douleur idiopathique tant le mcanisme physiopathologique dans ces tableaux reste imparfaitement lucid. Dans dautres cas, la smiologie de la douleur aide suspecter une origine psychogne : description luxuriante, imprcise ou variable, smiologie atypique. Lorigine psychogne ne se limite pas un diagnostic de non-organicit; elle doit reposer sur une smiologie psychopathologique positive. Divers cadres nosographiques peuvent tre voqus : conversion hystrique, somatisation dun dsordre motionnel (dpression), hypocondrie. En fait de nombreuses douleurs chroniques ne sont pas proprement parler psychognes au sens o elles ne sont pas totalement sine materia et quun cadre nosographique somatique peut tre incrimin. Ces douleurs rsultent plutt de lintrication de facteurs somatiques et psychosociaux. Dcrire ces malades dun point de vue exclusivement physique ou psychologique ne rend pas compte des problmatiques en cause qui sont le plus souvent mixtes. LA DURE DVOLUTION Douleurs aigus et chroniques : limportance du facteur temps La douleur aigu, dinstallation rcente, peut tre considre comme un signal dalarme utile. Elle dclenche une dmarche diagnostique
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indispensable qui permettra de prciser lorigine somatique ou non de la douleur. La fonction protectrice admise pour la douleur aigu devient moins vidente au stade chronique : Quelle valeur protectrice doit-on attribuer une douleur persistante ? Quel est alors son rle de signal dalarme ? Quelle est sa fonction de dfense ? La douleur ne protge pas lhomme. Elle le diminue , dit Ren Leriche (1957). La douleur chronique dtruit physiquement, psychologiquement et socialement , dit Sternbach (1974). Le patient douloureux chronique multiplie les consultations. Son porte porte le conduit auprs de nombreux spcialistes, avec de frquents dtours par les mdecines alternatives. Chaque mdecin repense le cas, redemande de nouvelles investigations complmentaires, redonne un avis Les traitements successifs namliorent que peu ou pas du tout, ce qui revient aggraver. Chaque spcialiste consult se propose de trouver enfin la vraie cause susceptible de dboucher sur la solution radicale. Plus le handicap persiste, moins les thrapeutiques paraissent efficaces Faut-il continuer les investigations ?
Chaque nouvelle tentative thrapeutique cre des attentes rgulirement dues. Pour le patient, les mdecins ne comprennent pas le problme, ils ne trouvent pas la vraie cause, ils ne croient pas la douleur Le patient interprte de faon errone les explications donnes, les comptes rendus dexamens complmentaires Tout ce qui peut augmenter sa dtresse psychologique renforce son attention la douleur. Au fil des consultations successives, la relation mdecin-malade se dtriore. La rptition exasprante des plaintes ( rien ne me soulage ) favorise le rejet du malade et la tentation est grande de ne pas lui
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rpondre ou lui faire comprendre : ce nest pas vrai , cest dans la tte . Des phrases, apparemment anodines, telles que ce nest rien , sont comprises comme vos douleurs sont imaginaires . Le patient et son entourage finissent par interprter : vous simulez, vous inventez, vous jouez la comdie Le patient se conforte dans une attitude de dni catgorique de toutes implications psychologiques de sa douleur. Les facteurs responsables de lvolution dune douleur vers la chronicit sont multiples et imparfaitement lucids. Les hypothses disponibles concernent les niveaux neurophysiologique (plasticit neuronale) et psychologique (phnomne dapprentissage, conditionnement). Il est gnralement admis que la persistance contribue par elle-mme transformer les mcanismes initiaux de la douleur. Une douleur due une cause physique initiale, un traumatisme par exemple, peut tre perptue par des facteurs secondaires : neurophysiologiques (trace mnsique), psychologiques et comportementaux (troubles du sommeil, dpression). On retrouve ici la classique thorie des cercles vicieux qui, en pratique courante, reste trs utile pour expliquer aux patients les mcanismes damplification et de persistance dune douleur. Il est classique de fixer, de faon conventionnelle, la limite sparant les douleurs aigu et chronique entre 3 et 6 mois. Ce repre temporel arbitraire implique surtout que, du fait mme de sa persistance, une douleur rebelle doit faire suspecter lvolution vers un syndrome douloureux chronique. Tout doit donc tre mis en uvre pour tenter de prvenir lvolution vers la chronicit en agissant le plus prcocement avec les stratgies habituellement utilises au stade chronique : approche globale, stratgie plurimodale. TYPE DE PATHOLOGIES EN CAUSE Origine cancreuse et non-cancreuse La notion de douleur chronique est importante pour souligner les diffrences avec la douleur aigu.
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Comparaison des douleurs aigu et chronique Aigu Symptme Chronique Syndrome
Finalit biologique Mcanisme gnrateur Ractions somatovgtatives Composante affective
utile, protectrice unifactoriel
inutile, destructrice plurifactoriel
ractionnelles
habituation ou entretien dpression
anxit
Comportement
ractionnel
appris
Modle
Objectif thrapeutique
curatif
radaptatif
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mdical classique
pluridimensionnel somato-psycho-social
Toutefois, les douleurs chroniques ne constituent pas un groupe homogne et il faut considrer au moins deux grandes catgories distinctes : les douleurs lies une pathologie volutive maligne (par exemple cancer), les douleurs chroniques non malignes, parfois improprement dnommes bnignes, lies une pathologie squellaire, peu (ou pas) volutive (lsion post-traumatique, lombalgie, lsion nerveuse). La douleur lie la progression de la tumeur cancreuse se rapproche plus dune douleur aigu persistante. Cette notion est confirme par la place de la morphine comme pice matresse de la prise en charge tant de la douleur cancreuse que post-opratoire du fait de lorigine nociceptive commune ces douleurs. Les douleurs chroniques cancreuses et non-cancreuses ont en commun dtre des symptmes inutiles et agressifs pour lindividu qui doivent tre pris en charge pour elles-mmes. Dans les deux cas, il est recommand de procder une valuation globale, la fois somatique et psychologique. Si les niveaux danalyse restent similaires (affectif, cognitif, comportement), en revanche les problmatiques identifies ne seront pas les mmes. Les objectifs et lesprit de la prise en charge seront galement diffrents : acceptation des limitations dans un cas, dpassement du handicap avec projet de rhabilitation dans lautre cas.
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5. VALUATION
DE LA DOULEURv
Mdecins et infirmires sont quotidiennement confronts des patients dont ils doivent valuer lintensit de la douleur. Mais comment peut-on mesurer quantitativement un phnomne aussi subjectif et multifactoriel que la douleur dautrui ? Reconnatre lexistence dune douleur est dj trs important, mais lvaluer, cest-dire la quantifier, est une tape essentielle et indispensable pour une prise en charge thrapeutique efficace dun patient douloureux. Chaque patient sera donc son propre tmoin et ce sont les valuations comparatives qui seront utiles. Lvaluation de lintensit de la douleur ne peut se concevoir que dans un processus plus large valuant lensemble de la symptomatologie douloureuse. Cette valuation repose sur un bilan exhaustif dont on mentionne ici les tapes essentielles : interrogatoire du patient (et de sa famille), examen clinique et notamment neurologique, donnes des explorations fonctionnelles, apprciation du comportement et de lautonomie. LA DMARCHE DVALUATION En pratique, lvaluation dune douleur rebelle est une dmarche pluridisciplinaire qui doit rpondre au moins 3 questions essentielles pour dterminer la stratgie thrapeutique la plus efficace : Quel est le type de douleur ? Sagit-il dune douleur aigu symptomatique, vritable signe dalarme utile orientant vers un diagnostic : douleur post-traumatique, post-opratoire ou signe dappel dune maladie ? La douleur aigu disparat aprs suppression de sa cause et rpond habituellement bien un traitement antalgique classique.
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VALUATION DE LA DOULEUR
Sagit-il, au contraire, dune douleur chronique (qui dure depuis plus de 6 mois), vritable douleur maladie, qui traduit lexistence dune squelle (lsion nerveuse priphrique ou centrale) ou dune maladie volutive tel quun cancer ? La douleur chronique rebelle est par contre inutile et destructrice pour le patient ; il sagit dune maladie part entire, plurifactorielle et auto-entretenue par les modifications comportementales et dpressives quelle entrane. En cas de douleur chronique, il faudra affiner lvaluation par une valuation psychologique approfondie, complmentaire, pour apprcier la part relative des composantes physiques et psychologiques ractionnelles associes et intriques. Quel est le mcanisme gnrateur de la douleur ? Il est important de diffrencier par linterrogatoire et lexamen clinique, les trois mcanismes lorigine de douleurs chroniques rebelles, car ces douleurs rpondent des approches thrapeutiques diffrentes : origine nociceptive, origine neuropathique, origine psychogne ou idiopathique lorsquil nexiste ni lsion tissulaire ni lsion nerveuse dcelable. Quelle est lintensit de la douleur ? Rpondre cette question permet dvaluer la svrit de la douleur et dapprcier et suivre lefficacit des traitements prescrits. Pour cela, on utilise des outils appels chellesqui permettent soit une mesure globale (chelle unidimensionnelle), soit une mesure multidimensionnelle diffrenciant diffrentes dimensions de la douleur. Une mthode standardise doit rpondre certains critres rigoureux. On dit quune mthode est valide lorsquelle mesure bien ce quelle est cense mesurer, quelle est sensible lorsquelle dtecte des variations dintensit cliniquement utiles, et quelle est fidle lorsque les mesures successives restent stables dans des conditions cliniques apparemment identiques. Ces chelles dvaluation de la douleur doivent tre suffisamment
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simples, non contraignantes et facilement reproductibles, pour permettre un usage quotidien, voire pluri-quotidien pour tous, et notamment pour les infirmiers (ires) ayant en charge ces patients, et pour valuer des situations particulires (douleur de lenfant, douleur post-opratoire). Disposer dune mthode dvaluation de la douleur et du soulagement prsente de nombreux avantages en pratique courante : identification systmatique des patients prsentant une douleur, amliorer la qualit de la relation mdecin malade en montrant au malade que lon croit sa plainte et que lon ne le suspecte pas de majorer ou dinventer sa douleur, faciliter les prises de dcision de traitements symptomatiques analgsiques adapts lintensit de la douleur (titration des doses efficaces de morphine orale ou au cours de douleurs cancreuses par exemple), permettre aux quipes soignantes dutiliser des critres communs, facilitant les prises de dcisions homognes au sein de cette quipe, permettre la transmission de linformation entre le malade et les soignants, entre les diffrents membres de lquipe, information susceptible de figurer dans le dossier du malade, la rponse aux thrapeutiques antrieures ne dpend plus uniquement du souvenir du malade.
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LES CHELLES UNIDIMENSIONNELLES Ces chelles sont dites unidimensionnelles car elles valuent une seule dimension de la douleur :son intensit, partir dune auto-valuation ralise par le patient. Il sagit dune estimation globale de la douleur. Diffrentes chelles proposent dapprcier globalement lintensit de la douleur ou son soulagement : chelle verbale simple (EVS), chelle numrique (EN), chelle visuelle analogique (EVA) (voir tableaux cicontre). LEVS, dans sa prsentation la plus usuelle, est constitu par 4 ou 5 catgories ordonnes de descripteurs. chaque catgorie, un score correspondant peut tre affect (de 0 4). LEN permet au patient de donner une note de 0 10 (ou 100). La note 0 est dfinie par douleur absente et la note maximale (10) par douleur maximale imaginable. Pour le soulagement, on peut demander le soulagement en pourcentage par rapport une douleur de rfrence. LEVA se prsente sous la forme dune ligne horizontale de 100 millimtres, oriente de gauche droite. Lextrmit gauche de la ligne est dfinie par :douleur absente ou pas de douleur, et lextrmit droite par douleur maximale imaginable. Le patient rpond en traant une croix sur la ligne, entre les deux extrmits. La distance entre la position du trait et lextrmit douleur absente sert dindice numrique pour le traitement des donnes. La mesure seffectue au millimtre prs en recherche clinique. Diverses tudes ont abouti la prsentation dfinie prcdemment parmi de nombreuses variantes possibles portant sur la dfinition des extrmits, la longueur, lorientation verticale ou horizontale. La prsentation sous forme crite ou de rglette ne parat pas importante. Les chelles globales (EVS, EN, EVA) ont lavantage dtre simples, rapides remplir, ce qui permet des mesures rptes, rapproches, intressantes pour tudier la rponse un traitement analgsique.
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CHELLE
VERBALE SIMPLE
(EVS)
EN
POINTS APPRCIANT
LINTENSIT DE LA DOULEUR
Quel est le niveau de votre douleur au moment prsent ? 0 1 2 3 4 Pas de douleur Faible Modre Intense Extrmement intense
PRSENTATION
CRITE DE LCHELLE NUMRIQUE
(EN)
Pouvez-vous donner une note de 0 10 pour situer le niveau de votre douleur ? La note 0 correspond pas de douleur. La note 10 correspond la douleur maximale imaginable. Donner une seule note de 0 10 pour la douleur au moment prsent.
PRSENTATION
CRITE DE LCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE
(EVA) La ligne ci-dessous reprsente un thermomtre de la douleur. Lextrmit gauche correspond pas de douleur. Lextrmit droite douleur maximale imaginable. Tracer sur la ligne un trait correspondant au niveau de votre douleur au moment prsent :
Pas de douleur Douleur maximale imaginable
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Pour la pratique quotidienne, lchelle numrique (EN) a lavantage de ne pas ncessiter de support particulier (papier ou rglette), ce qui facilite la gnralisation de lvaluation systmatique de la douleur. Intgre linterrogatoire, lEN aide prciser les niveaux de douleur dans diverses activits de la vie courante (repos, marche, position assise) et lors de lexamen clinique (lors des manuvres de provocation de la douleur). Les patients comprennent facilement lEVS. Pour lEVA, la comprhension est moins immdiate et la supervision par un investigateur est indispensable. Cette chelle rclame des capacits dabstraction que ne possdent pas tous les sujets, en particulier les personnes ges ou le petit enfant (< 6 ans). Des consignes standardises et soigneuses sont ncessaires pour rduire le nombre de patients ne pouvant pas rpondre et pour prvenir des rponses inappropries, telles que griffonnement ou hachures qui limitent la prcision de la mesure. Un point critique essentiel concerne la validit des chelles unidimensionnelles. Mesurent-elles ce quelles sont censes mesurer ? Une importante critique adresse aux chelles unidimensionnelles est quelles portent considrer la douleur comme un phnomne simple. Elles sont, en fait, lintgration de facteurs varis et mconnaissent laspect multidimensionnel. LES CHELLES MULTIDIMENSIONNELLES Questionnaires de qualificatifs Plusieurs types dinformations sont apports par la description spontane des patients.Certains noms ou adjectifs qualificatifs possdent une valeur dorientation diagnostique. Chez un patient souffrant de maux de tte, lutilisation des termes pulsatilevoque une migraine,sourd une cphale par contraction musculaire. La description dune douleur sous forme de brlure et de dcharges lectriques voque
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une douleur neuropathique. Le vocabulaire utilis implique galement un certain niveau dintensit de douleur. Il y a consensus pour admettre que dcharges lectriques implique une douleur plus svre que sourde ou pesanteur. La description ne se limite pas aux seuls aspects sensoriels, mais exprime aussi la rpercussion affective de la douleur qui peut tre gnante, insupportable, angoissante, dprimante ou suicidaire partir de ces observations, on a pu mettre lhypothse que le vocabulaire de la douleur recle des indices potentiels pour valuer non seulement la globalit de lexpression douloureuse, mais aussi ses dimensions respectivement sensorielle et affective. McGill Pain Questionnaire (MPQ) Melzack a labor un questionnaire en langue anglaise, le MacGill Pain Questionnaire (MPQ), qui est constitu par une liste de 79 qualificatifs rpartis en 20 sous-classes regroupes en 4 classes : sensorielle, affective, valuative et diverse (sensori-affective). Chaque sous-classe correspond un aspect de la douleur et regroupe de 2 6 qualificatifs. La classe sensorielle est constitue par 10 sous-classes dcrivant par exemple les aspects temporel,spatial,thermique,mcanique La classe affective regroupe 5 sous-classes dcrivant les aspects tension,peur,ractions vgtatives La dimension valuative se limite une seule sous-classe. Le patient choisit les qualificatifs qui correspondent sa douleur. Dans chaque sous-classe, un seul qualificatif, le plus appropri est choisi. Dans la prsentation originale du MPQ, les qualificatifs sont lus au patient et au besoin comments par lobservateur.
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Questionnaire Douleur Saint-Antoine (QDSA) (voir tableau page 51) Ladaptation dune version franaise du MPQ soulve un certain nombre de difficults mthodologiques. Une simple traduction peut difficilement rendre compte des nuances smantiques du questionnaire. Le QDSA est une adaptation franaise du MPQ, ralise en utilisant une mthodologie similaire celle du MPQ. Le questionnaire obtenu comporte 61 qualificatifs rpartis en 17 sousclasses. Les questionnaires dadjectifs sont plus complexes que les chelles globales. Ce sont essentiellement des outils de recherche. Leur avantage est doffrir la possibilit dune valuation la fois quantitative et qualitative, en particulier de la composante sensorielle et affective de la douleur. On peut de cette faon explorer les effets de certains traitements qui visent plus augmenter la tolrance la douleur, rendre les malades plus indiffrents leur douleur sans pour autant modifier rellement la description sensorielle. Les questionnaires dadjectifs ne se prtent pas des mesures rptes. En revanche, ils sont adapts des passations plus espaces, plus long terme, comme cela devient ncessaire pour la douleur chronique.
Linconvnient des valuations par questionnaires est de reposer sur le langage et de ce fait de dpendre du degr daptitude verbale des sujets. Pour certains patients, de niveau socioculturel bas, lutilisation du questionnaire nest pas valide. Les chelles unidimensionnelles et les chelles multidimensionnelles sont des outils dauto-valuation de la douleur, cest--dire faites par le patient lui-mme.
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Questionnaire Douleur Saint-Antoine (QDSA)

Vous trouverez ci-dessous une liste de mots utiliss par certaines personnes pour dfinir une douleur. Afin de prciser la douleur que vous ressentez en gnral, donnez une note chaque mot selon le code suivant :
0 1 2 3 4
Absent Faible Modr Fort Extrmement fort
Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Extrmement
Pour chaque classe de mots, entourez le mot le plus exact pour dcrire votre douleur
A Battements Pulsations lancements En clairs Dcharges lectriques Coups de marteau B Rayonnante Irradiante C Piqre Coupure Pntrante Transperante Coups de poignard D Pincement Serrement Compression crasement En tau Broiement
E Tiraillement tirement Distension Dchirure Torsion Arrachement F Chaleur Brlure G Froid Glac H Picotements Fourmillements Dmangeaisons I Engourdissement Lourdeur Sourde J Fatigante puisante reintante
K Nauseuse Suffocante Syncopale L Inquitante Oppressante Angoissante M Harcelante Obsdante Cruelle Torturante Suppliciante N Gnante Dsagrable Pnible Insupportable O nervante Exasprante Horripilante P Dprimante Suicidaire

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LES CHELLES COMPORTEMENTALES Selon une conception largement rpandue,seul le support verbal constituerait un indice valide pour apprcier limportance dune douleur. En fait les rpercussions dune douleur sur le comportement ou dune faon gnrale sur la qualit de vie sont des indices supplmentaires pour valuer la svrit dune douleur. Dans la douleur aigu, lapprciation du comportement peut savrer utile lorsque le rapport verbal est difficile recueillir. Lors du rveil post-anesthsique ou de laccouchement, par exemple, il peut tre jug prfrable de se limiter la seule observation des comportements douloureux (manifestations comportementales de douleurs provoques). Dans les douleurs chroniques, lapprciation du retentissement de la douleur sur le comportement de lindividu est particulirement importante considrer. Lorsquon tudie les effets long terme dun traitement analgsique symptomatique mdicamenteux ou non (neurochirurgie, rducation, thrapeutiques comportementales), il est particulirement important que le rsultat final sapprcie non seulement au soulagement de la douleur perue mais aussi aux modifications observes dans le comportement quotidien du patient. Pour viter que lobservateur dcide de faon arbitraire, si une douleur est plus ou moins intense, plus ou moins exagre, plus ou moins invalidante, il lui faut disposer dindices objectifs, reproductibles, fidles dun observateur lautre. Diverses manifestations comportementales observables peuvent servir dindices objectifs pour apprcier la svrit dune douleur. Lapprciation du comportement tant bas sur lobservation du patient, ces chelles sont dites chelles dhtro-valuation (observation du patient par le soignant). La demande ou la consommation dantalgiques est souvent considre comme une mesure indirecte de limportance dune douleur.
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Cet indice mrite plusieurs remarques : en effet, la demande danalgsiques est un comportement influenc par de nombreux facteurs : efficacit, personnalit du malade,antalgique prescrit,rythme des administrations,attitude de lentourage soignant ; il convient en premier lieu de sassurer que les antalgiques pris sont efficaces ; larrt dun traitement antalgique sans efficacit ne peut bien entendu tre tenu comme un indice valable. Un autre point concerne le rythme des prescriptions. On estime habituellement prfrable de prescrire les antalgiques priphriques ou centraux, non la demande ou au coup par coup, mais horaire fixe et intervalle rgulier, de faon prvenir la reprise de la douleur. Il importe donc de prciser dans lvaluation de la demande dantalgiques, ce qui revient un comportement douloureux spontan et au mode de prescription. Il a t observ que, pour un mme niveau de douleur exprime sur une EVA, les patients extravertis sont plus enclins que les patients introvertis se plaindre et rclamer des mdicaments. En outre,on peut concevoir que lattitude des soignants,plus ou moins indiffrente ou comprhensive,anxiogne ou scurisante,interfre avec la demande des malades. Chez les patients douloureux chroniques, ambulatoires, limportance du retentissement sur lensemble des activits quotidiennes est un indice prcieux pour apprcier le degr de svrit dune douleur. Ces modifications peuvent tre apprcies grce un questionnaire explorant les rpercussions sur les activits, le sommeil, le moral Chaque limite apporte par la douleur dans la vie courante traduit un degr supplmentaire de handicap et daltration de la qualit de vie.
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chelle de retentissement de la douleur sur le comportement quotidien Pour chacune des 6 questions suivantes, entourez le chiffre qui dcrit le mieux comment, la semaine dernire, la douleur a gn votre : Humeur Ne gne 0 1 pas 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gne compltement
Capacit marcher Ne gne 0 1 pas Travail habituel Ne gne 0 1 pas 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gne compltement 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gne compltement
Relation avec les autres Ne gne 0 1 pas Sommeil

3 4 5 6 7 8 9 10
Gne compltement
Ne gne 0 1 pas Got de vivre Ne gne 0 1 pas
3 4 5 6 7 8 9 10
Gne compltement
3 4 5 6 7 8 9 10
Gne compltement
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LE BILAN PSYCHOLOGIQUE La dpression et lanxit sont des facteurs que lon rencontre souvent associs la douleur rebelle. Ils ne sont pas ngliger car ils aggravent et renforcent la symptomatologie douloureuse. La dpression et lanxit napparaissent pas toujours dans le discours du malade. Pour en confirmer lexistence, il est utile de se familiariser avec la symptomatologie anxieuse et dpressive et davoir recours des chelles valides (STAI et BDI) ou des chelles valides et recommandes par lANAES : chelle du retentissement motionnel HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) : voir pages suivantes. CONCLUSION Tous ces outils prcdemment dcrits, aussi bien chelles unidimensionnelles que multidimensionnelles, et galement les chelles valuant la rpercussion psychologique de la douleur, sont utiliser chez les patients dont le rapport verbal est facile obtenir. Ce sont des chelles dauto-valuation. Les outils que nous avons prsents (EVA, EN, EVS, QDSA, HADS, lchelle de retentissement de la douleur sur le comportement quotidien) sont ceux retenus par lANAES (1999) dans les recommandations sur valuation et Suivi de la Douleur Chronique en Mdecine Ambulatoire. Lvaluation de la personne non-communicante reste trs difficile. Il est trs important de pouvoir valuer ces patients et lutilisation dchelles comportementales de la personne ge comme lchelle Doloplus ou bien lECPA donne dimportants renseignements (voir chapitre 12, douleur chez le sujet g).
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chelle du retentissement motionnel (HADS)

Les mdecins savent que les motions jouent un rle important dans la plupart des maladies. Si votre mdecin est au courant des motions que vous prouvez, il pourra mieux vous aider. Ce questionnaire a t conu de faon permettre votre mdecin de se familiariser avec ce que vous prouvez vous-mme sur le plan motif. Ne faites pas attention aux chiffres et aux lettres imprims gauche du questionnaire. Lisez chaque srie de questions et soulignez la rponse qui exprime le mieux ce que vous avez prouv au cours de la semaine qui vient de scouler.
Je me sens tendu ou nerv
0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 VALUATION DE LA DOULEUR 3 2 1 0 0 1 2 3 La plupart du temps Souvent De temps en temps Jamais
Je prends plaisir aux mmes choses quautrefois

Oui, tout autant Pas autant Un peu seulement Presque plus
Jai une sensation de peur comme si quelque chose dhorrible allait marriver
Oui, trs nettement Oui, mais ce nest pas trop grave Un peu, mais cela ne minquite pas Pas du tout
Je ris facilement et vois le bon ct des choses

Autant que par le pass Plus autant quavant Vraiment moins quavant Plus du tout
Je me fais du souci
Trs souvent Assez souvent Occasionnellement Trs occasionnellement
Je suis de bonne humeur

Jamais Rarement Assez souvent La plupart du temps
DA
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Je peux rester tranquillement assis ne rien faire et me sens dcontract

3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 Oui, quoi quil arrive Oui, en gnral Rarement Jamais
Jai limpression de fonctionner au ralenti

Presque toujours Trs souvent Parfois Jamais
Jprouve des sensations de peur et jai lestomac nou

Jamais Parfois Assez souvent Trs souvent
Je ne mintresse plus mon apparence

Plus du tout Je ny accorde pas autant dattention que je le devrais Il se peut que je ny fasse plus autant attention Jy prte autant dattention que par le pass
Jai la bougeotte et narrive pas tenir en place

Oui, cest tout fait le cas Un peu Pas tellement Pas du tout
Je me rjouis davance lide de faire certaines choses

Autant quavant Un peu moins quavant Bien moins quavant Presque jamais
Jprouve des sensations soudaines de panique

Vraiment trs souvent Pas trs souvent Jamais VALUATION DE LA DOULEUR Assez souvent
Je peux prendre plaisir un bon livre ou une bonne mission de radio ou de tl

Souvent Parfois Rarement Trs rarement
DA
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6. TRAITEMENTS
PHARMACOLOGIQUES
Beaucoup de spcialits pharmaceutiques antalgiques sont disponibles sur le march, mais cette diversit ne correspond pas une grande varit de classes pharmacologiques. En effet, les antalgiques classiques sont inclus dans trois types de classes mdicamenteuses : le paractamol, les anti-inflammatoires non-strodiens (A.I.N.S.) et les opiodes. Les autres sont, soit des produits moins utiliss, soit rservs aux douleurs chroniques neuropathiques (antidpresseurs, anticonvulsivants). Les critres de choix de ces diffrents produits tiennent essentiellement la nature, aux mcanismes et lintensit de la douleur. Pour les douleurs par excs de nociception, lchelle trois paliers de lOMS (en fonction de la svrit de la douleur), tablie pour les douleurs cancreuses, fournit un outil utile pour hirarchiser les antalgiques en fonction de lintensit de la douleur. chelle de prescription des antalgiques dans les douleurs cancreuses (selon lOMS) 3
Antalgiques opiodes forts Morphine Administration systmique puis centrale
adjuvants 2
Antalgiques opiodes faibles Codine, Tramadol Dextropropoxyphne + antalgiques non opiodes
adjuvants 1
Antalgiques non opiodes Paractamol Aspirine
adjuvants
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TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
Proposs au premier stade, les antalgiques type A.I.N.S. ou paractamol ont leur indication limite aux douleurs dintensit modre, alors que les opiodes sont prescrire face des douleurs intenses. Il est bien vident que si une progression dans la prescription des antalgiques est justifie pour la douleur cancreuse, on doit parfois ne pas la respecter. Par exemple, une douleur intense (post-opratoire, colique nphrtique ou sciatique hyperalgique) doit demble ou trs rapidement tre traite par les opiodes. Ainsi, que lapproche soit purement pharmacologique (proprits, mcanisme daction, pharmacocintique, effets annexes) ou thrapeutique (indications, efficacit, effets indsirables), il est justifi dtudier les trois classes dantalgiques cites plus haut et reprises dans lchelle de lOMS ainsi que les antidpresseurs et les anticonvulsivants. LE PARACTAMOL Le paractamol prsente une action antipyrtique et antalgique mais pas daction anti-inflammatoire. Ainsi le paractamol se distingue de laspirine et des A.I.N.S. par ses indications et sa tolrance. Si le mcanisme prcis de laction antalgique du paractamol nest pas lucid, plusieurs arguments plaident pour lexistence dun site daction central. Proprits et mcanisme daction
Plus de cent ans aprs sa mise sur le march, le mcanisme de laction antalgique du paractamol reste toujours mal connu. Il est un faible inhibiteur de la cyclo-oxygnases (isoforme 1 et 2) ; lexistence dune isoforme COX 3, considre comme sensible au paractamol, est discute. Par ailleurs, des travaux dj anciens (1972) ont dmontr que le paractamol possde un effet inhibiteur modeste des cyclo-oxygnases priphriques alors que les enzymes centrales seraient plus fortement inhibes. Dautres travaux voquent un mcanisme daction central impliquant le systme srotoninergique. En tout tat de cause, le mcanisme daction du paractamol peut, dores et dj, tre considr comme diffrent de celui de laspirine et des A.I.N.S.
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ct de cette action antalgique, le paractamol possde une activit antipyrtique qui justifie sa prescription dans les syndromes fbriles. Linhibition de synthse des prostaglandines au niveau hypothalamique est lhypothse qui est gnralement avance pour expliquer cet effet. Pharmacocintique Les caractristiques essentielles de la pharmacocintique du paractamol sont les suivantes : bonne disponibilit par voie orale (70 90 %) ; faible liaison aux protines plasmatiques (10 %), ce qui exclut les risques dinteraction lis cette proprit (cf. aspirine) ; excrtion rnale importante (90 %) ; temps de demi-vie plasmatique denviron 2-3 heures ; mais llment important de cette pharmacocintique est le mtabolisme hpatique. Plusieurs voies de dgradation existent pour le paractamol, lune dentre elles conduit, par hydroxylation effectue par les cytochromes P450, un mtabolite toxique pour le foie lui-mme. posologie thrapeutique, ce mtabolite est neutralis par le glutathion (donneur de radical-SH) prsent au niveau hpatique. En cas de surdosage (prise massive accidentelle chez lenfant, tentative de suicide), les capacits de neutralisation du glutathion sont dpasses, le mtabolite toxique peut provoquer la ncrose des cellules hpatiques, ce qui peut tre fatal. Lattitude thrapeutique efficace est prventive : administration orale ou parentrale dactylcystine, prcurseur du glutathion, avant la 6e heure aprs lintoxication. Lhpatotoxicit peut survenir pour des doses ingres de 7 10 g chez ladulte ou 125 mg/kg chez lenfant. Une toxicit peut aussi tre observe lors de traitement concomitant avec un mdicament qui induisent les cytochromes P450 favorisant ainsi la voie mtabolique conduisant la formation du mtabolite hpatotoxique. En ce qui concerne la prise concomitante dalcool, aucune hpatotoxicit na t rapporte dans les tudes prospectives chez des alcooliques prenant des doses thrapeutiques de paractamol.
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Effets indsirables Le paractamol est globalement caractris par une bonne tolrance. Ses effets indsirables sont trs rares aux doses thrapeutiques. Ceci justifie son utilisation trs large ; Les effets indsirables les plus frquents du paractamol sont des manifestations cutanes de type allergique, rash avec rythme, urticaire et/ou prurit. La survenue de tels effets indsirables exclut lutilisation ultrieure de ce mdicament ; Dautres effets indsirables apparaissent de faon exceptionnelle aux doses thrapeutiques : bronchospasme, accidents hmatologiques (anmie hmolytique, thrombopnie) voire raction anaphylactique svre ; La bonne tolrance du paractamol en fait lantalgique de choix chez le jeune enfant et chez la femme enceinte et lors de dysmnorrhes ; Rappelons enfin que si la toxicit hpatique ne sobserve quen cas de surdosage, ce risque potentiel impose des prcautions posologie usuelle chez les patients atteints dinsuffisance hpato-cellulaire chez les sujets dnutris, lors dabus dalcool et face certaines associations mdicamenteuses ; Les tableaux dinsuffisance rnale justifient galement une adaptation posologique.
Synthse et aspects pratiques Le paractamol est un antalgique utiliser dans les douleurs dintensit faible modre ; Le mcanisme de son action antalgique nest pas totalement lucid. Sa prescription par voie orale doit rpondre un schma standard : chez ladulte, une prise (0,5 1 g) toutes les 4 6 heures, jusqu 4 g par jour. Pas de prescription la demande.
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Il est utilisable par voie intraveineuse (Perfalgan), dans les douleurs post-opratoires la posologie de 1 g toutes les 6 heures sans dpasser 4 g/24 heures. Il est, par sa bonne tolrance, lantalgique de choix chez lenfant et la femme enceinte. Aprs surdosage, le risque de toxicit hpatique peut tre prvenu par ladministration prcoce dactylcystine. Le paractamol est contre-indiqu en cas dantcdent dhypersensibilit au paractamol et dinsuffisance hpato-cellulaire. Son association la codine (ou au dextropropoxyphne ou au tramadol) conduit un effet additif. Ces produits appartiennent au palier II de lchelle de lOMS. Les doses respectives de paractamol et de codne varient selon les prsentations. Le tableau ci-dessous reprend les principales associations prsentes sur le march. paractamol (mg) Codoliprane * Claradol

codine (mg) 20 20 25 30
400 500 400 500
Algisdal
Efferalgan codine Dafalgan codine
LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STRODIENS dose quianalgsique, les A.I.N.S. dont leffet antalgique rsulte pour lessentiel (un effet central est galement voqu) de leur action antiinflammatoire mdie par linhibition de deux isoformes de la cyclooxygenase (COX-1 et COX-2) ne diffrent entre eux que par leur pharmacocintique. Laction slective sur la COX-2, isoforme induite par linflammation (mais galement constitutive dans certains tissus dont le rein) des nouveaux A.I.N.S. comme clcoxib (Clbrex), parcoxib
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(Dynastar), diminue significativement, par rapport aux A.I.N.S. classiques, le risque de survenue deffets indsirables gastro-intestinaux, lis laction inhibitrice de la COX-1, isoforme constitutive prsente au niveau du tube digestif et du rein, par exemple. Proprits et mcanisme daction Les A.I.N.S. possdent quatre proprits pharmacologiques dont lexpression dpend des doses utilises et des produits : anti-inflammatoire ; antalgique ; antipyrtique ; antiagrgant plaquettaire (plus marque avec laspirine). Ces quatre proprits sont traditionnellement rattaches un mcanisme commun : linhibition des cyclo-oxygnases ce qui aboutit une diminution de la synthse des prostaglandines. Les proprits physiologiques des prostaglandines, en cause dans le profil thrapeutique des A.I.N.S., sont rappeles dans le tableau ciaprs, qui dtaille galement les situations pathologiques dans lesquelles sont impliques les prostaglandines. Ainsi, il est trs ais de dduire les proprits thrapeutiques ou les effets indsirables communs aux A.I.N.S., inhibiteurs des cyclo-oxygnases, en particulier priphriques. Il serait cependant schmatique de rduire la seule inhibition de synthse des prostaglandines, le mcanisme de tous les effets des A.I.N.S. Ainsi, leffet anti-inflammatoire procde galement dautres activits sur la raction inflammatoire elle-mme. Il en va de mme pour leffet antipyrtique et lactivit antalgique pour laquelle dautres effets priphriques, voire des effets centraux, ont t voqus.
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Principales proprits physiologiques & implications physiopathologiques des prostaglandines Consquences pour laspirine et les A.I.N.S. Proprits physiologiques Implications physiopathologiques
Diminution scrtion acide gastrique Augmentation scrtion mucus gastrique Protection muqueuse gastrique Sensibilisation des nocicepteurs aux agents algognes Effet hyperalgsiant mdullaire Action pronociceptive Effet vasodilatateur Sensibilisation des vaisseaux aux agents vasodilatateurs Action pro-inflammatoire Effet hyperthermisant Rgulation de lagrgation plaquettaire (Prostacycline/Tromboxane A2) Augmentation de la filtration glomrulaire
Consquences
Toxicit gastrique (EI/CI)
Activit antalgique (ET)
Activit anti-inflammatoire (ET) Activit antipyrtique (ET) Activit antiagrgante(*) (ET/EI/CI) Insuffisance rnale (EI/PE)
Activation du travail utrin
Retard et ralentissement du travail utrin (EI/CI)
ET : effet thrapeutique CI : contre-indication EI : effet indsirable PE : prcaution demploi (* ) activit temporaire pour les A.I.N.S, prolonge pour laspirine.
Il convient enfin de prciser que laspirine, au contraire des autres A.I.N.S., est un inhibiteur irrversible des isoformes 1 et 2 de la cyclooxygnase, ce qui lui confre une dure dinhibition plus prolonge et participe au fait quelle soit plus antiagrgante plaquettaire que les autres A.I.N.S., alors que les A.I.N.S., COX-2 slectifs, nont pas deffet antiagrgant.
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Pharmacocintique La pharmacocintique des A.I.N.S. peut avoir des spcificits individuelles. Cependant un certain nombre dlments gnraux peuvent tre retenus : absorption digestive tout fait compatible avec une administration orale ; mtabolisme hpatique ; liaison protique importante do le risque dinteractions mdicamenteuses ; excrtion rnale. Effets indsirables Il ne peut tre question de faire une revue exhaustive des effets indsirables des A.I.N.S. Les uns sont en rapport avec linhibition de la synthse des prostaglandines qui interviennent dans de nombreuses fonctions physiologiques (cf. tableau page 65) : troubles gastro-intestinaux (avec irritation de la muqueuse voire perforation, ulcre, saignement). Ils peuvent justifier, si la prescription d A . I . N. S . doit tre prolonge, ou en prsence de facteurs de risque, lassociation dinhibiteurs de la pompe protons ou de misoprostol. Cette toxicit peut faire prfrer les A.I.N.S. COX-2 slectifs, qui ne sont cependant pas dnus de risque gastro-intestinal. En juillet 2004, lAFSSAPS rappelait que la scurit demploi des coxibs nest pas remise en cause dans les indications qui ont t approuves par lAMM, tout en sachant quils exposent, qualitativement, aux mmes risques deffets indsirables que les A.I.N.S conventionnels. En consquence, les recommandations de bon usage des A.I.N.S sappliquent galement aux coxibs. syndromes hmorragiques (en rapport avec le pouvoir antiagrgant plaquettaire).
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accidents rnaux ( type dinsuffisance rnale fonctionnelle), favoriss en cas dhypovolmie (dshydratation, ge avanc, insuffisance rnale prexistante, fivre, diurtiques), dassociation avec les inhibiteurs de lenzyme de conversion. La toxicit rnale rsultant de linhibition de la synthse des prostaglandines rnales peut donc survenir avec tous les A.I.N.S. y compris les A.I.N.S. slectifs de la COX-2. Les effets rnaux peuvent aussi se manifester par une rtention sode, une hypertension, qui peuvent conduire chez linsuffisant cardiaque une dcompensation. complications obsttricales et no-natales (avec ralentissement du travail, risque hmorragique chez la mre et le nouveau-n, risque de fermeture prmature du canal artriel). Dautres effets indsirables peuvent survenir avec tel ou tel A.I.N.S., sans relation avec leur influence sur la synthse des prostaglandines : accidents cutans (urticaire, prurit, ruption maculo-papulleuse etc., voire syndrome de Lyell), manifestations dhypersensibilit (accidents anaphylactiques) frquentes avec certains (bien connus avec laspirine), troubles neurosensoriels (bourdonnements doreilles, cphales, vertiges), troubles hmatologiques de type cytotoxique (agranulocytose),
troubles hpatiques (hpatite cytolytique ou cholestatique), nphrites interstitielles La frquence de ces effets indsirables est variable dun produit lautre. Les plus anciens sont gnralement les plus incrimins (salicyls, indols, pyrazols). Dautres classes, les arylcarboxyliques type ibuprofne ou ktoprofne, sont considres comme mieux tolres. Quoi quil en soit, il convient de savoir que le profil deffets indsirables est qualitativement le mme pour les A.I.N.S. classiques et les coxibs et que tous ces produits peuvent potentiellement provoquer tous les effets indsirables cits,en particulier ceux lis linhibition de la synthse des prostaglandines.
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Synthse et aspects pratiques Les A.I.N.S. sont des antalgiques utiliser dans les douleurs dintensit modre en fonction du produit et de la voie dadministration. Leur prescription doit prendre en compte le terrain des patients, compte tenu des risques deffets indsirables. Linhibition de la synthse des prostaglandines est le mcanisme commun ces produits. Si elle ne suffit pas expliquer toutes leurs proprits, elle explique plusieurs effets indsirables communs. Les contre-indications de ces produits sont troitement lies leurs proprits pharmacologiques et leurs effets indsirables : ulcre gastroduodnal volutif - maladies hmorragiques partir du 6e mois de grossesse - antcdents dhypersensibilit - association mdicamenteuse. Les proprits des A.I.N.S.justifient de ne pas les associer ou de prendre des prcautions avec : - les anticoagulants et antivitamines K (effet synergique sur lhmostase, dplacement, par laspirine, des antivitamines K de leur site de liaison aux protines plasmatiques, irritation par les A.I.N.S. de la muqueuse gastrique), - le lithium (diminution de la filtration glomrulaire et de llimination du lithium, risque toxique), - les sulfamides hypoglycmiants (dplacement de leur site de liaison plasmatique et majoration de leffet hypoglycmiant, risque dhypoglycmie). La liste nest pas exhaustive. Il convient de respecter des prcautions demploi chez les personnes ges, lors dinsuffisance rnale ou cardiaque, chez lasthmatique Il existe un risque dintoxication laspirine connatre chez le jeune enfant, en particulier. Lassociation de deux A.I.N.S. est injustifie. Elle peut conduire une aggravation des effets indsirables.
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LE NEFOPAM Le nfopam (Acupan) a un mcanisme daction mal connu. Il na pas de proprits opiodes et ne possde pas dactivit anti-inflammatoire. Il nest pas antipyrtique. Il inhibe la recapture de la noradrnaline, de la srotonine et de la dopamine. Il prsente des effets anticholineregiques indpendants de lantalgie. Il doit tre utilis avec prudence chez les malades aux antcdents dischmie myocardique et de convulsions. Son utilisation en association avec les antidpresseurs tricycliques diminue le seuil pileptogne (Pillans, 1995). Ce produit nest disponible que par voie injectable. LES ANTALGIQUES OPIODES La morphine constitue le produit de rfrence des opiodes forts. La connaissance de sa pharmacologie est donc essentielle pour sa bonne utilisation ou celle de ses analogues. La morphine Proprits et mcanisme daction La morphine est un antalgique effet central. Ses proprits antalgiques sont dues son action dactivation (dite agoniste) des rcepteurs opiodes, en particulier , prsents au niveau de la moelle pinire et de diffrents centres nerveux supra-mdullaires. Ces sites, qui expliquent que la morphine puisse tre administre par voie pidurale ou pridurale ( lextrieur de la dure-mre), intrathcale (dans le liquide cphalo-rachidien) ou intracrbroventriculaire (dans les 1 er et 2e ventricules crbraux) sont la cible de son effet inhibiteur de la transmission de linflux douloureux. Cest avant tout cette action pharmacologique qui explique lactivit antalgique de la morphine, mme sil est voqu quelquefois une influence plus ou moins valide sur le vcu douloureux. Outre ses proprits antalgiques, son action agoniste des rcepteurs mu explique dautres proprits pharmacologiques lorigine deffets annexes, en gnral indsirables.
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Ainsi, la morphine modifie la dynamique du transit gastro-intestinal provoquant une constipation. Elle agit sur le centre du vomissement do nauses et vomissements. Cette action sur les rcepteurs explique galement leffet dpresseur de la fonction respiratoire, voire leffet sdatif de la morphine. Une action sur dautres rcepteurs opiodes (sigma), explique les effets psychodysleptiques qui conduisent secondairement au phnomne de pharmacodpendance. Ainsi donc la connaissance de laction de la morphine sur les rcepteurs opiodes explique ses proprits thrapeutiques essentielles et la plupart de ses effets indsirables. Pharmacocintique Les caractristiques pharmacocintiques mriteraient de nombreux commentaires. La demi-vie dlimination de la morphine partir du plasma est denviron 2 heures, cest--dire quau bout de 2 heures, la moiti du produit administr a disparu. La dure daction de la morphine est denviron 4 heures, do la recommandation dune administration toutes les 4 heures. Cependant la prsentation en formes galniques libration prolonge modifie les donnes pharmacocintiques. Ainsi ces formes ne justifient que 1 2 prises par jour. La morphine a une biodisponibilit par voie orale denviron 30 % cest--dire quune part importante de la morphine est non absorbe ou dtruite avant datteindre la circulation gnrale (effet du premier passage hpatique). Cet inconvnient justifie une adaptation des doses. La transformation hpatique de la morphine conduit diffrents mtabolites actifs ou inactifs dont les deux plus importants sont la morphine-3 glucuronide (non antalgique) et la morphine-6 glucuronide. Ce dernier, trs actif, participe vraisemblablement leffet antalgique, en particulier lors de traitements chroniques. Effets indsirables Ils drivent, pour lessentiel, des proprits pharmacologiques. Ils peuvent tre diviss en deux groupes en fonction de leur frquence.
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Effets indsirables les plus frquents Constipation : presque systmatique, elle impose un traitement prventif par des produits stimulants le pristaltisme intestinal. Instaur demble, ce traitement est en gnral efficace ; Nauses et vomissements apparaissent chez plus de la moiti des patients. Ils peuvent tre, de rares exceptions prs, contrls par les produits antimtiques ; Sdation frquente qui apparat surtout en dbut de traitement et lors daugmentation de posologie. Elle est rsolutive en quelques jours ; Hallucinations et confusions sont rares ; elles apparaissent essentiellement chez les sujets gs et ncessitent une rduction des doses (si possible). Prurit. Ces effets indsirables sont relativement frquents mais, en gnral, contrlables. Leur persistance avec une intensit leve justifie le recours, soit un autre opiac (rotation), soit des administrations centrales dans le contexte des douleurs cancreuses. Effets indsirables rares La pharmacodpendance regroupe la dpendance psychique (besoin imprieux du produit), la dpendance physique (troubles somatiques en cas darrt, ils correspondent au syndrome de sevrage), et la tolrance (ncessit daugmenter les doses pour obtenir le mme effet). Le risque de dpendance psychique est tout fait minime lors de lutilisation en tant quanalgsique, dans le respect des rgles de prescription. Des tudes ralises chez de trs nombreux patients traits par morphiniques ont clairement montr que le risque de voir se dvelopper une toxicomanie tait trs faible (env. 1/10 000). Il est donc capital de ne pas confondre lutilisation thrapeutique de ces produits et lusage dtourn qui peut en tre fait dans un contexte dabus toxicomaniaque.
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Concernant la tolrance, cest une notion encore assez dbattue. Lorsquil y a augmentation des doses dans le contexte des douleurs cancreuses, par exemple, il est difficile de faire la part de ce qui revient lvolution de la pathologie et au phnomne de tolrance. Quoi quil en soit, cette augmentation des doses apparat souvent des stades volus de la maladie cancreuse et, si phnomne de tolrance il y a, il ne pose en gnral pas de problme clinique et naura pas dincidence sur lavenir du patient dont le pronostic vital est hlas pjoratif. La dpression respiratoire peut exister, mais il faut savoir que la douleur constitue elle-mme un facteur de stimulation de la fonction respiratoire, ce qui minimise linconvnient de cet effet de la morphine. Profil pharmacologique de la morphine
Mcanisme daction Proprits pharmacologiques essentielles Antalgique : action spinale et supraspinale Contraction musculaire lisse Stimulation du centre du vomissement Sdation Psychodyslepsie Dpression des centres respiratoires Consquences thrapeutiques essentielles ET : traitement des douleurs intenses (postopratoires, cancreuses...) EI : constipation (systmatique mais matrisable) EI : nauses, vomissements EI : somnolence (rsolutive) EI : pharmacodpendance (rarissime) EI : dpression respiratoire (rare et matrisable) Autres EI : prurit hallucinations/confusions myosis (signe de surdosage) sudation, hyperthermie
ET : effet thrapeutique EI : effet indsirable
Agoniste total
et prfrentiel des rcepteurs opiacs
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Cette action ne doit pas limiter la prescription de la morphine chez le patient douloureux, sil est ncessaire dy avoir recours. La surveillance de la frquence respiratoire des patients et lexistence dun antagoniste (naloxone, Narcan), susceptible dinverser les effets de la morphine, permettent dviter des problmes respiratoires majeurs. Ces deux effets indsirables rares doivent donc absolument tre ramens leur juste valeur et surtout ils ne doivent en rien constituer un frein la prescription de morphine chez ladulte comme chez lenfant, lorsque le contexte clinique le justifie. Les autres antalgiques opiodes Il nest pas possible de donner ici toutes les caractristiques pharmacologiques de chacun des produits. Nous nous proposons simplement de prciser les mcanismes dinterfrence des produits avec les rcepteurs opiodes, ce qui informe sur leurs proprits potentielles, leur efficacit antalgique, les problmes dassociation. Linteraction de tous ces produits avec les rcepteurs opiodes est de trois natures : Agoniste total comme la morphine, cest--dire quen augmentant les doses leffet augmente. Agoniste partiel comme la buprnorphine (Temgsic) dont lefficacit est limite un certain niveau (effet plafond), mme si lon augmente les doses. Sil prend la place dun agoniste total plus efficace, il en rduit leffet. Antagoniste comme la naloxone (Narcan), cest--dire qui se fixe sur un rcepteur (, par exemple), sans lactiver mais en empchant un agoniste dagir (fixation comptitive). Le tableau de la page 74 propose une classification des diffrents produits. Leffet agoniste (+) conduit aux mmes proprits pharmacologiques que la morphine avec, en fonction des produits, une intensit variable.
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Classification pharmacologique des antalgiques opiodes

Activits Agoniste total Rcepteurs Produits commercialiss morphine (Moscontin, Sknan LP) (Actiskenan, Sevredol) (Kapanol) hydromorphone (Sophidone LP) oxycodone (Oxycontin, Oxynonorm) mu+ fentanyl (Fentanyl Janssen) (Durogesic,, Actiq) alfentanil (Rapifen) pthidine (Dolosal) codine (Codoliprane*, Dafalgan codine*, Dicodin LP , Efferalgan codine*) dextropropoxyphne* (Antalvic, Di-antalvic, Propofan **) tramadol (Contramal, Ixprim, Topalgic, Zaldiar Agoniste/ Antagoniste
mu+ partiel Kappamukappa+ partiel
buprnorphine (Temgsic) pentazocine (Fortal) nalbuphine (Nalbuphine serb ) * association au paractamol ** contient galement de la cafine
+ : agoniste
- : antagoniste
Nota : la naloxone (Narcan) est antagoniste des rcepteurs opiacs (mu, kappa,...).
En termes defficacit antalgique, tous les morphiniques ne sont pas gaux aux doses thrapeutiques utilisables et utilises. Codine et dextropropoxyphne sont les antalgiques morphiniques les moins efficaces aux doses utilises en thrapeutique. La buprnorphine, agoniste partiel, est moins efficace que la morphine tout comme la nalbuphine et la pentazocine dont lactivit antalgique
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ne relve que dune action agoniste partielle vis--vis des rcepteurs opiodes kappa. Le profil rceptoriel de ces produits explique les contre-indications de certaines associations. Associe la morphine, la buprnorphine, agoniste partiel moins efficace, en rduirait leffet ainsi que la nalbuphine, antagoniste des rcepteurs . Mais les proprits qui viennent dtre voques ninforment pas sur le niveau des doses efficaces de chaque driv. Celui-ci dpend de deux autres paramtres : laffinit du mdicament pour son rcepteur (cest--dire laptitude se fixer) et ses caractristiques pharmacocintiques (cest--dire son devenir dans lorganisme qui conditionne son aptitude atteindre son site daction). Pour comparer, cet gard, les produits entre eux, on parle de doses qui-analgsiques,cest--dire susceptibles de provoquer un mme degr danalgsie. titre dexemple, les doses suivantes correspondent 10 mg de morphine orale : 100 mg de codine 50 mg de pthidine 0,2 mg de buprnorphine 1,25 mg dhydromorphone orale 0,5 mg de morphine i.v. 0,5 mg de morphine par voie intrathcale 5 mg doxycodone.
Synthse et aspects pratiques Les proprits thrapeutiques et effets indsirables des morphiniques dpendent, pour lessentiel, de leur action sur les rcepteurs opiodes (surtout ). Le choix des morphiniques dpend de lintensit de la douleur. Codine, tramadol, dextropropoxyphne, dihydrocodine sont des opiodes faibles, donc moins efficaces que les opiodes forts (morphine, hydromorphone, fentanyl, oxycodone) prescrits dans les douleurs intenses.
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La frquence dadministration dpend de la dure daction des produits. La prescription dicte par la rapparition de la douleur (prescription la demande) est proscrire. Les effets indsirables les plus frquents peuvent tre prvenus ou sont spontanment rsolutifs. Le risque dinduire une toxicomanie chez des patients douloureux traits par morphiniques est ngligeable si les recommandations sont respectes. La dpression respiratoire que peuvent induire certains morphiniques est rare et matrisable, lors dadministration orale. Cependant, il convient dtre vigilant en cas dinsuffisance rnale ou dinteractions mdicamenteuses, ou de blocs anesthsiques. Ladministration orale de morphine est, pour la douleur chronique cancreuse, la voie de rfrence (cf. SOR 2002 de la Fdration des centres de lutte contre le cancer pour les traitements antalgiques mdicamenteux des douleurs cancreuses par excs de nociception chez ladulte). Lorsque ladministration par voie orale est impossible, ladministration transcutane (fentanyl) ou parentrale continue (morphine) avec antalgie autocontrle par le patient (ACP) est privilgie par rapport aux autres voies plus invasives. Le recours la mthode danalgsie contrle par le patient (ACP) permet un contrle trs satisfaisant de la douleur, par administration le plus souvent i.v. (ou sous-cutane) de morphine. Cette technique sapplique la douleur post-opratoire ou la douleur cancreuse. Buprnorphine, nalbuphine ne peuvent pas tre associs aux autres morphiniques ou entre eux. Codine, dextropropoxyphne et tramadol bnficient dune association avec le paractamol. Il y a une addition deffets qui justifie la prescription de cette association dans les douleurs dintensit intermdiaire.
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La rotation des opiodes Cest le changement dun mdicament opiode par un autre, lorsque survient une diminution du ratio bnfice/risque. Elle sappuie sur un rapport bnfice/risque diffrent pour chaque opiode et sur lexistence dune tolrance croise partielle entre les produits.En effet,la rponse un traitement opiode est variable dun patient lautre et, chez un mme patient variable au cours du temps ce qui ncessite une adaptation posologique pour chaque situation. Dans environ 15 % des cas, un traitement opiode, initialement bien adapt, ne permet pas dobtenir un contrle antalgique satisfaisant en raison soit dune efficacit insuffisante, soit, le plus souvent, dune intolrance.
LES ANTIDPRESSEURS ET ANTI-PILEPTIQUES
Il sagit de produits dont lutilisation clinique et des tudes contrles ont montr lintrt thrapeutique dans certains syndromes douloureux chroniques. Les antidpresseurs Ce sont des produits de rfrence dans le traitement des douleurs neuropathiques et particulirement dans celui des douleurs des neuropathies priphriques, quelles soient dorigine traumatique (lsion nerveuse, membre fantme), mtabolique (neuropathie diabtique), infectieuse (douleur post-zostrienne du zona), toxique (neuropathie alcoolique, post-chimiothrapie anticancreuse) ou invasive (douleur cancreuse). Certaines tudes contrles dmontrent galement leur efficacit dans les douleurs des rhumatismes inflammatoires. Enfin, leur intrt a t voqu dans la fibromyalgie et la migraine.Trois mta-analyses concluent une efficacit relle de ces produits. Lamitriptyline (Laroxyl) et la clomipramine (Anafranil) sont particulirement utilises. Les rsultats de lanalyse cite prcdemment tendent privilgier ces produits auxquels on peut rajouter limipramine (Tofranil). Lefficacit des antidpresseurs inhibiteurs spcifiques du recaptage de la srotonine (Fluoxtine, Seropram, Floxyfral) est, selon plusieurs tudes contrles, limite. La venlafaxine, inhibiteur
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mixte du recaptage de la noradrnaline et de la srotonine, sest rvle efficace dans deux tudes contrles rcentes. Le mcanisme de cet effet analgsique des antidpresseurs nest pas pleinement lucid. Cependant les arguments tant exprimentaux que cliniques convergent vers la notion dun effet analgsique propre, indpendant de toute modification de lhumeur. Les arguments les plus importants sont : la mise en vidence dune amlioration des syndromes douloureux chez des patients atteints de douleur chronique mais non dprims ; une efficacit chez des patients douloureux dprims, alors mme que lhumeur ntait pas amliore ; la dmonstration dune efficacit antalgique dans la douleur exprimentale, chez lanimal et chez des volontaires sains. Si ces produits (antidpresseurs imipraminiques ou tricycliques) sont intressants dans ces contextes douloureux chroniques difficiles traiter, leur efficacit est hlas limite (30 50 %) et leurs effets indsirables (scheresse buccale, constipation, dysurie, hypotension orthostatique, tremblements fins des extrmits) sont gnants. Ils sont contre-indiqus chez les patients atteints de certaines formes de glaucome, de tumeur prostatique et de certaines pathologies cardiaques. Les anti-pileptiques
Lintrt premier des anticonvulsivants rside dans lefficacit importante de la carbamazpine (Tgrtol ), dans le traitement de la nvralgie du trijumeau. Leur apport dans les douleurs des neuropathies priphriques est moins bien tay. Cependant la carbamazpine possde galement lindication plus large : douleurs neuropathiques de ladulte et la gabapentine (Neurontin) possde lindication : douleur post-zostrienne de ladulte. Quelques tudes rcentes font tat dune efficacit de la gabapentine dans les douleurs neuropathiques diabtiques. Elles pourraient entre autre rduire les douleurs prsentant un caractre paroxystique. Dautres thrapeutiques ont pu tre tudies dans le traitement de
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syndromes douloureux chroniques, en particulier dorigine neuropathique.De faon gnrale,le nombre de travaux consacrs ces produits reste encore limit, de mme que leur intrt thrapeutique. Il sagit, par exemple, des antiarythmiques (lidocane, mexilitine), de la clonidine (Catapressan), de la capsacine Lorsquune participation sympathique au maintien de la douleur est avre (par exemple algoneurodystrophie, cruralgie), le recours aux alphabloquants ou la guanthidine (inhibiteur de la libration de noradrraline) peut tre intressant. Synthse et aspects pratiques Les antidpresseurs et les anti-pileptiques sont efficaces dans le traitement des douleurs neuropathiques ; Lefficacit de ces produits nest hlas pas absolue ; Parmi les antidpresseurs les imipraminiques (dits tricycliques) restent les plus efficaces ; Les antidpresseurs tricycliques prsentent des effets indsirables communs ; Les posologies dantidpresseurs sont en gnral infrieures celles utilises dans le traitement des tats dpressifs ; La carbamazpine est le traitement mdicamenteux de la nvralgie du trijumeau ; Dautres thrapeutiques spcifiques peuvent tre utilises dans certaines douleurs chroniques. QUEL ANTALGIQUE PRESCRIRE ? Le choix de lantalgique dpend: du mcanisme douloureux impliqu : douleurs par excs de nociception ou neuropathiques ; de lintensit de la douleur value par le malade : faible, modre, intense ou trs intense ;
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des contre-indications la prescription dun type dantalgique : pathologie antrieure ou actuelle, allergie(s) ventuelle(s), interactions mdicamenteuses. Les douleurs organiques par excs de nociception Les douleurs de faible ou moyenne intensit sont traites par les antalgiques non opiodes ou certains antalgiques opiodes : les antalgiques non opiodes sont prescrits en cas de cphales, douleurs dentaires, dysmnorrhes, douleurs de lappareil locomoteur, traumatologie bnigne, etc., les anti-inflammatoires non strodiens, aux doses habituelles, reprsentent le traitement symptomatique des rhumatismes inflammatoires, des rhumatismes abarticulaires, des dysmnorrhes, mais aussi des douleurs des manifestations inflammatoires dans les domaines de lORL et de la stomatologie, des antalgiques opiodes faibles tels que la codne,le tramadol ou le dextropropoxyphne ou la codine peuvent tre prescrits en cas dchec des antalgiques non opiodes et lorsque lintensit de la douleur le justifie, lassociation de deux mdicaments daction diffrente permet dobtenir un meilleur effet antalgique, lassociation antispasmodique-antalgique priphrique est utilise dans les douleurs viscrales, notamment les coliques nphrtiques. Les douleurs intenses, quelles soient aigus ou chroniques, cancreuses ou non, justifient lutilisation dantalgiques opiodes puissants. Les douleurs neuropathiques Rsultat dune lsion nerveuse priphrique ou centrale, la douleur relve dun traitement par antidpresseurs ou anti-pileptiques. La prescription dun anti-pileptique (carbamazpine, clonazpam, gabapentine, etc.) est conseille devant une composante fulgurante ou paroxystique de la douleur.
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Si la douleur est plutt permanente, type de brlure, de serrement, etc., un antidpresseur tricyclique (75 150 mg/j) est plus volontiers utilis, mme si ces prfrences relvent de lempirisme plutt que dune dmonstration formelle. Les douleurs sans cause dcelable Les douleurs sans cause dcelable entranent une souffrance et un handicap parfois permanents. Elles peuvent sintgrer dans le cadre dun syndrome psychiatrique (hystrie, hypochondrie, dpression masque), mais parfois ne peuvent tre attribues aucun trouble psychiatrique connu. Les antalgiques non opiodes et les anti-inflammatoires non strodiens sont le plus souvent inefficaces et ne devraient pas tre utiliss. Les mdicaments psychotropes et la psychothrapie peuvent tre utiles. En cas de dpression masque o les douleurs physiques sont au premier plan, mal systmatisables et saccompagnent de la symptomatologie dpressive, qui a pu dbuter avant la douleur ou en mme temps quelle, la prescription dantidpresseurs peut suffire faire disparatre les plaintes algiques. Les douleurs chroniques Quels quen soient les mcanismes gnrateurs, la symptomatologie algique initiale se surajoutent des facteurs motionnels anxieux ou dpressifs, des facteurs cognitifs et comportementaux inadapts (penses errones, sentiment dimpuissance face la douleur, dsinvestissement des occupations habituelles) avec des difficults rsultant de la dsinsertion socio-familiale. ce stade, le traitement strictement tiologique suffit rarement et une thrapeutique plurimodale envisageant les diffrents aspects du syndrome douloureux est alors ncessaire. Ces thrapeutiques (stimulation lectrique transcutane ou mdullaire, blocs sympathiques, techniques de relaxation, radaptation comportementale, psychothrapie de soutien, etc.) peuvent tre mises en uvre dans certaines units de traitement de la douleur. Toute prescription dantalgique impose den vrifier lefficacit, afin dadapter la posologie le plus rapidement possible, ainsi que la tolrance (effets secondaires).
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Comment prescrire les antalgiques ? Voies dadministration Pour un antalgique donn,la voie parentrale permettant une sdation plus rapide, mais moins durable que la voie entrale est adapte au traitement des douleurs aigus post-opratoires. La voie orale avec rpartition des doses sur le nycthmre convient au relais de la voie parentrale et aux douleurs persistantes. Lexistence de vomissements, dun ilus ou dune diarrhe amne choisir la voie parentrale. Posologie Prescrire un analgsique implique den connatre les doses minimales efficaces et maximales toxiques. En cas de modification de la voie dadministration ou du type dantalgique utilis, il convient de toujours tenir compte des quivalents analgsiques entre lune ou lautre voie dadministration ou entre les deux types dantalgiques afin de dbuter la nouvelle thrapie dose adquate. Horaire dadministration Quand la douleur est permanente ou devenue chronique, lantalgique doit tre prescrit horaire rgulier en fonction de sa dure daction de manire viter la rsurgence rgulire de la douleur. Lors daccs douloureux, lhoraire dadministration de lantalgique est fonction du rythme de survenue de la douleur et de sa cintique daction. RECOMMANDATIONS Il existe pour certaines indications des recommandations manant de Socits Savantes ou dinstances officielles (OMS, ANAES, SOR de la Fdration des Centres franais de Lutte contre le Cancer, Recommandations de Limoges, EULAR) dont le but est daider le praticien la prise de dcision thrapeutique. Elles tiennent compte de lensemble des donnes scientifiques disponibles dans la littrature.
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CONCLUSION Mme si le nombre des produits destins au traitement des syndromes douloureux par excs de nociception a augment, lefficacit de certains mdicaments et le ratio bnfice/risque dautres restent insatisfaisants. Par ailleurs, les thrapeutiques utilises dans la prise en charge des douleurs neuropathiques ont une efficacit trop limite. Enfin, aucun nouveau concept thrapeutique nest apparu dans le domaine de lantalgie et les produits de rfrence sont ns au XIXe sicle. Ces constats justifient une recherche active dans ce domaine. Les connaissances physiologiques et physiopathologiques ont progress ces dernires annes, partir dtudes ralises chez lanimal. De nouvelles cibles pharmacologiques sont dcouvertes, la conception de mdicaments interfrant avec une ou plusieurs de ces cibles pourrait dboucher sur de nouveaux produits dont lintrt clinique devra, le moment venu, tre valu.
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7. MOYENS
NON MDICAMENTEUX
Divers moyens physiques et psychologiques peuvent induire un effet analgsique. Certains peuvent tre facilement appliqus par un infirmier. Leur indication ne doit pas pour autant faire dispenser le malade de moyens plus appropris. STIMULATIONS THERMIQUES Les moyens de contre-stimulations comme les stimulations thermiques qui peuvent tre considres comme des petits moyens trouvent en fait pleinement leur place dans larsenal thrapeutique de la douleur chronique. Nous allons considrer successivement les stimulations par le froid et par le chaud. Le froid Diffrentes modalits peuvent tre utilises :les compresses froides,un gant de toilette froid, une vessie de glace, un massage la glace, un bain glac, un spray rfrigrant, du dolofriz Les effets physiologiques sur la circulation locale seront une baisse de la temprature cutane, une vaso-constriction puis une vaso-dilatation et de nouveau une vaso-constriction avec des lsions si on na pas respect les temps dapplications. Leffet sur la douleur sera une hypo-algsie au froid. Les indications sont : - douleurs musculaires ; - douleurs dentaires ; - cphales ; - lombalgie chronique ; - douleur dIM, dIV.
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MOYENS NON MDICAMENTEUX
Certaines prcautions seront prendre chez les patients prsentant des troubles sensitifs importants, des troubles circulatoires. De mme, on vitera ce type dapplication au niveau du cou chez le nouveau-n (< 3 mois), chez le patient cardiaque, chez le patient porteur de lsions cutanes (brlures). De plus, le temps dapplication ne devra pas dpasser 10 minutes en continu et 30 minutes en discontinu. Le chaud Tout comme la stimulation par le froid, la stimulation par le chaud peut tre faite selon diffrentes modalits : - superficielles (coussin, couverture chauffante, bouillotte, sche-cheveux, lampe chauffante...), - profondes (ondes courtes, micro-ondes, ultra-sons). Les effets physiologiques sont une augmentation de la circulation locale, une augmentation de la temprature cutane, une augmentation de la dtente musculaire, une baisse de la douleur. Il est noter que la temprature la plus efficace se situe autour de 40. Il faudra observer quelques prcautions au niveau des os superficiels, sur les zones peu vascularises, sur les zones hypo ou anesthsiques cause des risques de brlures.
Les contre-indications sont les saignements et les dmes. Quelques rflexions pratiques Pour le choix dune technique, on se basera sur chaque cas individuel, en sachant faire varier les diffrentes modalits, en privilgiant la mthode la plus simple et celle au cot le plus modique. Leffet antalgique est immdiat,limit dans le temps (quelques minutes quelques heures), et durable (pouvant tre rpt souvent).
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Tout comme les traitements mdicamenteux, les sances devront tre faites prventivement (avant lapparition de la douleur) et rptes plusieurs fois par jour. Bien sr, ces techniques peuvent et sont associer toutes autres thrapeutiques antalgiques. KINSITHRAPIE La kinsithrapie est essentielle dans de nombreuses douleurs chroniques touchant lappareil locomoteur ; en particulier les lombalgies et lombosciatiques chroniques, les syndromes algodystrophiques. Elle apporte une aide utile dans le cas de douleurs secondaires souvent lies des positions et attitudes vicieuses, des contractures musculaires, des limitations articulaires. Une kinsithrapie peut galement tre iatrogne lorsque, trop passive, elle maintient le malade dans des comportements douloureux, cre une dpendance ou contribue donner une vision mal adapte de la douleur chronique. Il est souhaitable que le kinsithrapeute soit intgr lquipe soignante,sinon il est recommand que le mdecin prenne contact avec lui. Dans tous les cas, la prescription doit clairement expliquer le travail attendu. La composante musculaire peut tre contrle par lapprentissage de postures adaptes (cole du dos pour les lombalgiques), des massages dcontracturants, souvent associs dautres procds de contrestimulations comme lapplication de chaud (fangothrapie, infrarouge). Dune faon gnrale, la kinsithrapie peut faciliter la reprise progressive des activits physiques du patient (reconditionnement leffort). Il est utile que le kinsithrapeute soit form la relaxation pour apprendre au malade alterner phase dactivits physiques et relaxation. Parfois la kinsithrapie gagne tre complte par une ergothrapie.
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APPROCHE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE Les habituels conseils de bon sens : Pensez moins votre douleur , reprenez des activits , ce nest pas grave ,sont rarement suffisants chez les patients douloureux chroniques. Les techniques comportementales ont pris une place importante dans lapproche psychologique du patient douloureux. En premier lieu, il importe dapporter au patient une reprsentation, la plus rassurante possible de sa douleur, et de laider liminer les distorsions cognitives qui favorisent les comportements mal adapts. Ce processus dinformation peut faire appel des brochures ou des vidos ducatives qui sadressent au malade douloureux. Lensemble des conseils vise stimuler la reprise des activits (physiques, professionnelles ou de loisirs) qui seffectue de faon gradue, progressive, de faon interrompre le cercle vicieux activit-douleur. Les techniques de relaxation, sous leurs diverses formes (Schultz, Jacobson ou biofeedback), ont une place importante. Elles aident le patient mieux contrler sa douleur et utiliser la relaxation prventivement face aux situations stressantes susceptibles de majorer la douleur. Cette approche comportementale peut seffectuer lors de consultations individuelles mais galement lors de runions de groupe (cole du dos, groupe migraine). Lobjectif est daider le patient accrotre sa tolrance la douleur, mieux laccepter et mener des activits aussi normales que possible. Les changements dattitudes et de comportements doivent tre renforcs par le conjoint ou par les autres membres de la famille. Lorsque les interactions familiales paraissent constituer un facteur de chronicit, il convient de savoir solliciter la participation du conjoint pour quelques entretiens. ct des techniques comportementales qui sadressent directement la douleur et son handicap, toutes les autres formes de psychothrapies peuvent tre proposes un patient atteint de douleur chronique. Dans la pratique, les malades acceptent, non sans rticence, dtre adresss au psychiatre. Cest souvent aprs une priode de traitement
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comportemental qui aide reformuler la conception des malades quant leur attitude vis--vis de la douleur chronique, quune authentique demande de psychothrapie peut merger. Relaxation Dans le langage courant se relaxer signifie se reposer, se dtendre avec un bon livre, regarder un film comique ou avoir une conversation agrable entre amis. Mais il ne suffit pas de vouloir se relaxer pour y parvenir, pour avoir un tat global de relchement musculaire, de dtente physique et mentale que lon appelle tat de relaxation. Cet tat de relaxation thrapeutique sobtient par lapprentissage actif et rgulier dune mthode de relaxation. Ltat de relaxation se caractrise par un tat physiologique et psychologique de dtente et de bien-tre appel rponse de relaxation. Cette rponse de relaxation est incompatible la raction durgence ou dalerte que reprsente la douleur, le stress ou toutes motions ngatives. Il ne faut pas penser que la rponse de relaxation est imaginaire. Les rponses somatiques (relchement musculaire, baisse de la frquence cardiaque, de la frquence respiratoire et artrielle, augmentation de la chaleur cutane, dilatation des vaisseaux) et psychologiques (tat de calme, de bien-tre et de tranquillit) peuvent tre facilement observables par les diffrents moyens habituels de mesure (ECG, prise de TA). La composante cognitive est galement trs apprciable car elle permet un dtournement de lattention de la douleur. La relaxation est galement un moyen de retrouver un sommeil de qualit. La relaxation est un moyen de lutte avant, pendant ou aprs toute exprience agressive. Cest la base de stratgies de contrle de la douleur. Elle doit tre apprise par cur pour devenir rflexe. Lentranement doit tre progressif, dabord en situation passive (couche) puis dynamique (assis, debout et en activit). Lapprentissage est indispensable pour savoir plonger rapidement en tat de relaxation profonde. La tension est toujours le signal dalarme pour obtenir une rponse de relaxation.
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Principales techniques de relaxation Relaxation progressive de JACOBSON Elle utilise le contraste entre la contraction et la dtente dun muscle. Le patient apprcie le niveau de tension dun muscle, contracte ce muscle, apprcie toutes les sensations accompagnant cette contraction volontaire puis dtend et apprcie les sensations que procure la dtente, tout en essayant de dtendre encore plus. Training autogne de SCHULTZ Le sujet se pntre mentalement dune formule fixant le but atteindre par exemple : Je suis calme tout fait calme, parfaitement calme . Six exercices de base composant cette mthode sont indispensables intgrer pour bien assimiler la technique : contrle respiratoire ; contrle musculaire ; contrle cardiaque ; contrle vasculaire ; contrle vasculaire abdominal (plexus solaire) ; contrle vasculaire encphalique (front). Biofeedback (B.F.B.) Cest le contrle volontaire dactivits corporelles (musculaires ou thermiques) qui sont habituellement rflexes ou automatiques. laide dun appareil de B.F.B., en gnral lectromyographique, le patient visualise sa tension musculaire par un affichage lumineux et/ou sonore, et en appliquant les techniques de relaxation (contrle respiratoire, dtente musculaire), il apprcie la dtente obtenue. Il peut ainsi essayer dobtenir ensuite, dans la vie courante, les mmes effets que lors des sances.
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8. DOULEUR
POST-OPRATOIRE
GNRALITS La douleur post-opratoire est une des raisons de lapprhension des patients devant bnficier dune intervention chirurgicale. Elle est souvent caractrise par une forte intensit voluant sur une dure brve. Cest une douleur par excs de nociception. Mme dans le cadre dune chirurgie peu algique, on peut observer des comportements douloureux expliqus par les variations interindividuelles pouvant aller de 1 5 dans les besoins en antalgiques. CARACTRISTIQUES DE LA DOULEUR POST-OPRATOIRE De nombreux facteurs influencent la survenue, lintensit, les caractristiques et la dure de cette douleur : ltat psychologique et physiologique pr opratoire du patient ; la qualit de la prparation psychologique et pharmacologique do limportance de la consultation danesthsie pr opratoire qui est obligatoire ;
DOULEUR POST-OPRATOIRE
le type dincision et de chirurgie ; la dure de lintervention ; le protocole danalgsie per opratoire. La quantit de morphiniques administre pendant lintervention influe directement sur lintensit de la douleur post-opratoire ; la qualit des soins post-opratoires.
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Les composantes de la douleur post-opratoire sont multiples Composante cutane relative au traumatisme de lincision, avec libration de substances algognes, Composante somatique profonde, secondaire aux lsions nerveuses au niveau des aponvroses, des muscles, de la plvre ou du pritoine (trs rflexogne) et qui entrane une sensation dsagrable diffuse qui est ressentie localement ou au niveau dune zone de projection, Composante viscrale, consquence des traumatismes chirurgicaux, caractrise par une douleur localise au niveau du foyer opratoire ou au niveau dune zone de projection paritale. Consquences de la douleur post-opratoire Selon sa dure et son intensit, la douleur laisse des traces sur le psychisme, la mmoire et le comportement, Sur le plan respiratoire, on observe une diminution de la capacit vitale par blocage volontaire ou involontaire des muscles thoraciques, abdominaux ou diaphragmatiques, une contracture rflexe des muscles thoraciques inhibant la toux et limitant linspiration profonde, une distension ou compression abdominale pouvant limiter les mouvements du diaphragme, Il existe des perturbations circulatoires et mtaboliques avec augmentation du dbit cardiaque, de la pression artrielle, de la consommation doxygne, Il existe aussi des perturbations gastro-intestinales, type dilus exprimant un ralentissement du pristaltisme. Ce mcanisme rflexe se retrouve galement au niveau du tractus urinaire, entranant des rtentions, Augmentation du risque de thrombophlbite post-opratoire par retard de la mobilisation et du lever du patient, responsable dune fonte musculaire,
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Retentissement sur lhumeur et le comportement avec possibilit dtat dagitation et dagressivit et modification du rythme nycthmral.
LANALGSIE POST-OPRATOIRE Prvention de la douleur Prparation psychologique du patient avec explication prcise des vnements de la priode post-opratoire (drains, cathters etc.) : - information prcise et dtaille sur la ncessit dvaluer la douleur post-opratoire et sur la mthode de mesure choisie (une distinction doit tre faite entre une douleur au repos et une douleur la mobilisation) ; - information sur les protocoles de prise en charge de la douleur post-opratoire, les produits et diffrentes techniques (ACP, cathter danalgsie). Qualit du geste chirurgical : choix de la voie dabord et de lincision, manuvres peu traumatisantes,hmostase soigneuse diminuant dme et hmatome. Choix dune technique anesthsique comportant le maintien dune analgsie periopratoire. Mise en place dune analgsie combine ou balance : cest une association dantalgiques appartenant des classes diffrentes et donc nayant pas le mme mcanisme daction. Ce concept permet dobtenir des effets additifs des analgsiques et de diminuer la consommation de chacun dentre eux et en particulier des morphiniques. Modalits thrapeutiques Pour les antalgiques non-morphiniques (paractamol injectable, nefopam, ktoprofne), il est de plus en plus courant de les utiliser de manire systmatise selon des protocoles adapts aux indications et
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aux services. Pour les antalgiques morphiniques, les modalits de prescription peuvent varier selon les critres suivants : Administration discontinue Prescription systmatique dune dose fixe (protocolise). Il sagit dune technique trs rpandue qui ne laisse aucune place aux variations individuelles et inter-individuelles, mais permet dviter les pertes de temps entre demande et administration. Cette technique expose au risque dune analgsie incomplte ainsi qu un risque de surdosage (ou de sous-dosage). Prescription la demande dune dose fixe (dose de secours). Elle permet de tenir compte des variations individuelles et inter-individuelles. Elle ncessite cependant linformation du patient sur sa possibilit de rclamer des antalgiques, linformation du personnel soignant ainsi que ladaptation des prescriptions. Prescription discontinue adapte aux besoins rels du patient. Cest ladaptation des posologies chaque patient selon lefficacit constate ou de lapparition deffets secondaires. Elle est difficile mettre en uvre en pratique. Administration continue Elle sapplique essentiellement la voie intraveineuse, parfois la voie pridurale pour ladministration de morphiniques. La principale difficult de cette technique est dvaluer avec prcision les besoins exacts du patient afin dviter le risque dun surdosage qui pourrait provoquer une dpression respiratoire. Lvaluation rgulire de la qualit de lanalgsie obtenue est donc primordiale. Analgsie contrle par le patient (ACP ou PCA pour patient controlled analgesia) Concept Le principe de lACP est le suivant : le patient sadministre lui-mme, sans lintervention de linfirmire partir dune pompe informatise
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et programme, de faibles bolus dun analgsique (gnralement de la morphine). Avec ces bolus itratifs, le patient adapte immdiatement sa propre demande, la dose de morphinique ncessaire pour maintenir la concentration minimale analgsique (CMA) correspondant ses besoins, limitant ainsi les priodes de surdosage ou de sousdosage. LACP fonctionne donc selon une boucle ferme o le patient contrle activement sa douleur (rtrocontrle ngatif) avec toutefois des limites de scurit dfinies par le mdecin prescripteur. Intrt du principe Cette technique prsente lintrt de rpondre la variabilit interindividuelle et intra-individuelle des patients dans la demande en analgsique et notamment en morphinique durant la priode post-opratoire ; elle permet aussi damliorer la qualit danalgsie puisque lintensit de la douleur est value par le patient lui-mme et que la demande danalgsique peut tre satisfaite sans dlai entre la perception de la douleur et la manuvre qui va la soulager. Modalits de lACP Lobjectif dune analgsie autocontrle est donc datteindre et de maintenir une concentration plasmatique efficace en morphinique. Celle-ci est atteinte lors de la titration initiale de morphine pratique en salle de surveillance post-interventionnelle chez un patient rveill, extub et prsentant des douleurs. En pratique, la titration de morphine consiste administrer par voie intraveineuse 2 3 mg de morphine toutes les 5 10 minutes jusqu ce que le patient soit soulag, sans sdation ni dpression respiratoire. La morphine est de loin lanalgsique le plus utilis. Pour viter tout risque derreur, il vaut mieux utiliser une concentration standard de morphine de 1 mg/ml. Diffrents paramtres sont programms sur la pompe selon une prescription mdicale : dose unitaire (bolus) : cest la dose que le patient reoit lorsquil appuie sur le bouton-poussoir ; la dose de 1 mg de morphine par bolus permet dobtenir un bon niveau de soulagement pour une majorit de patients, priode rfractaire : elle est dfinie par la priode pendant laquelle le patient ne peut recevoir aucune injection supplmentaire de
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morphine mme sil appuie sur le bouton-poussoir ; pour la morphine, la priode rfractaire est comprise entre 5 et 10 minutes avec un intervalle optimal semblant se situer vers 7 minutes, dose maximale horaire : ce paramtre ne semble pas ncessaire la bonne utilisation de lACP ; lefficacit et la scurit de ce type danalgsie sont dj assures par les deux paramtres bolus et priode rfractaire. Contre-indications Lutilisation de cette technique est contre-indique en cas : de refus du patient, dincomprhension de la technique, dimpossibilit dassurer une surveillance correcte. Surveillance Elle est fonde essentiellement sur la qualit de lanalgsie et la recherche de lapparition deffets secondaires : qualit de lanalgsie : lvaluation de la douleur doit tre faite au repos et lors dun mouvement avec des chelles (EVA, EVS, ENS). Cette valuation a pour but dadapter et de vrifier lefficacit du traitement antalgique, fonction respiratoire : le dpistage est essentiellement clinique et repose sur la surveillance de deux paramtres : lvaluation de ltat de sdation du patient et la mesure de sa frquence respiratoire. Lvaluation de la sdation se fait selon un score simple :
0 = pas de sdation 1 = patient somnolent, stimulable verbalement 2 = patient somnolent, stimulable tactilement 3 = patient non rveillable, comateux. La sdation est le premier signe de surdosage et ceci souligne un des intrts du concept dACP : la sdation suffit prvenir linjection de bolus complmentaires par le patient.
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La dpression respiratoire se dfinit par lassociation dune frquence respiratoire < 10 mouvements/min avec un score de sdation = 2 ; la fonction respiratoire doit tre contrle toutes les 2 4 heures en mme temps que les autres paramtres (TA, pouls,T). Une dpression respiratoire qui survient brutalement doit faire penser une erreur de dilution ou de programmation de la pompe ; afin de dtecter ces incidents, il faut surveiller le patient toutes les 15 minutes, dans lheure qui suit le changement du rservoir. Autres effets indsirables (nauses - vomissements, rtention urinaire, retard de reprise de transit, prurit) ; ils doivent tre recherchs au moins une fois par quipe. Il faut galement vrifier les paramtres de la pompe, noter la dose cumule de morphine, le nombre de bolus demands et effectivement reus et vrifier la permabilit de labord veineux ainsi que la bonne position de la valve antireflux. Moyens thrapeutiques Les analgsiques non opiacs Il sagit des salicyls, du paractamol et des anti-inflammatoires non strodiens (A.I.N.S.) et du nefopam. Leur action se situe : - au niveau central : antalgique antipyrtique, - au niveau priphrique en inhibant la synthse des prostaglandines.
Les voies dadministration voie parentale (intraveineuse). Les produits sont employs seuls si la douleur est de faible intensit ou en association lorsque la douleur est dintensit modre svre. Il est conseill de dbuter lanalgsie par le paractamol injectable, seul ou associ par analgsie balance, au bloc opratoire environ 30 minutes avant la fin de lintervention. (Confrence de Consensus, Paris 1997). Cette premire perfusion doit tre renouvele 4 heures plus tard.
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voie orale ds que possible sil ny a pas dilus post-opratoire ou distance de lacte opratoire en relais dun traitement antalgique plus lourd. Les morphiniques Ils agissent au niveau du systme nerveux central. Ils se fixent aux rcepteurs morphiniques endognes spcifiques (mu, kappa, delta) situs au niveau mdullaire et au niveau supramdullaire. Ils sont classs en quatre catgories : agonistes purs dont le chef de file est la morphine et dont la particularit est de ne pas avoir de dose plafond. - opiodes faibles : codine, dextropropoxyphne, tramadol ; - opiodes forts : morphine, pthidine, fentanyl. agoniste partiel - opiode fort : buprenorphine agonistes antagonistes qui prsentent une dose plafond au-del de laquelle laugmentation de la posologie ne permet pas dobtenir une augmentation de lanalgsie, - opiodes forts : nalbuphine, pentazocine antagoniste pur : leffet antagoniste de la naloxone sexerce sur les trois types de rcepteurs : il dplace par comptitivit les morphiniques dj fixs. Leur administration, en dehors de ce contexte, nentrane aucun effet.
Les voies dadministration voie sous-cutane : elle nest utilise quexceptionnellement, les patients ayant toujours une voie veineuse accessible en post-opratoire. Si ncessaire, un systme dinjection type butterfly pos en souscutan vite les multi-piqres. voie intraveineuse : en perfusion continue pour les patients intubs et ventils ; en titration pour calmer la douleur et rechercher la concentration minimale efficace en antalgiques en salle de
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surveillance post-interventionnelle, sous forme de bolus lors de lutilisation de la technique danalgsie contrle par le patient (ACP). voie pri mdullaire : la plus frquemment utilise en post-opratoire est la voie pridurale (les opiacs sont directement injects dans lespace pridural par lintermdiaire dun cathter) soit en injections itratives, soit en continu avec une seringue lectrique, soit en bolus avec une technique dACP. Cest une analgsie dexcellente qualit, tant au repos qu la mobilisation. voie sublinguale: rserve la buprnorphine. blocs tronculaires : faibles doses, amliorent en dure et parfois en intensit lanalgsie procure par ces techniques danalgsie loco-rgionale. voie transcutane pour le fentanyl et la buprnorphine : elle nest pas adapte en termes de souplesse dutilisation la priode peri opratoire. Les anesthsiques locaux Ces produits bloquent la conduction de linflux nerveux dans la fibre nerveuse. En fonction du site dapplication et de facteurs propres lanesthsique local (produit, dose, concentration), on observera une diminution ou un arrt de conduction dans les diffrentes fibres motrices et sensitives. Quand on utilise les anesthsiques locaux par voie pridurale, on a principalement un blocage des fibres sensitives vhiculant la douleur alors que le tact est prserv. Grce la faible concentration des anesthsiques locaux (de 0,125 % en blocs tronculaires 0,1 % par voie pridurale), on obtient une analgsie satisfaisante sans avoir linconvnient dun bloc-moteur.Leur lieu daction dpend du lieu de leur injection. Les plus courants sont : la lidocane, qui a une dure daction courte, la bupivacane et la ropivacane, qui ont une dure daction longue ; cette dernire tant la plus utilise dornavant.
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Toxicit des anesthsiques locaux Les anesthsiques locaux par voie locale ou loco-rgionale ont dmontr leur scurit demploi. Nanmoins, il ne faut pas perdre de vue quune toxicit peut apparatre quand des concentrations plasmatiques trop leves sont atteintes (doses maximales : 500 mg pour la lidocane, 150 mg pour la bupivacane). Ceci peut se produire dans deux cas de figure : lors dune injection intravasculaire involontaire, lors de rabsorption vasculaire dune dose dpassant les doses recommandes. Les premiers signes de toxicit se manifestent par un picotement pribuccal et des vertiges.Des troubles auditifs (bourdonnements doreilles) et visuels apparaissent au fur et mesure que les concentrations plasmatiques croissent, puis des troubles graves du systme nerveux central et du systme cardio-vasculaire : agitation, convulsion, inconscience, coma et collapsus cardio-vasculaire. Les voies dadministration Les anesthsiques locaux peuvent tre administrs soit localement sous forme de gel (crme EMLA surtout rserve lenfant pour lanalgsie pralable des tguments avant ralisation des ponctions artrielles, veineuses ou lombaires) ou de spray, sous forme dinfiltration des tissus sous-cutans. En post-opratoire, les anesthsiques locaux sont principalement utiliss lors dadministrations loco-rgionales. Celles-ci peuvent tre soit : priphriques : ce sont les blocs des plexus ou des troncs innervant le membre suprieur (plexus interscalnique, axillaire pour la chirurgie de lpaule, du coude, du poignet) ou infrieur (crural, poplit, sciatique, iliofmoral pour la chirurgie du genou et du pied), galement les blocs intercostaux et les blocs abdominaux, centrales : rachianesthsie ou, en post-opratoire, analgsie pridurale. Un relais antalgique doit tre envisag la suite de ces techniques, sachant quil est difficile de prvoir le dlai entre larrt de ce type danalgsie et la rapparition de la douleur.
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En fonction de la prvisibilit de lintensit de la douleur et des soins ou mobilisations post-opratoires, un cathter peut tre mis en place pour prolonger lanalgsie grce une perfusion continue danesthsiques locaux (associs des opiacs ou de la clonidine dans le cadre dune analgsie pridurale). De mme, larrt de la perfusion, un traitement antalgique sera mis en route ds lapparition de la douleur. Les alpha -2- agonistes : la clonidine Elle est essentiellement utilise par voie pridurale, en association avec les opiacs ou les anesthsiques locaux. Dans le traitement de la douleur, la clonidine est utilise pour son interaction sur les rcepteurs alpha-2-agonistes, situs au niveau de la moelle pinire dans les neurones impliqus dans le contrle de la douleur. Ses effets secondaires sont lhypotension, la bradycardie, la somnolence. CONCLUSION Les thrapeutiques disponibles actuellement permettent une prise en charge de la douleur post-opratoire. Le plus souvent, cette prise en charge repose sur le respect des protocoles labors par lquipe mdicale (cf. : circulaire du 11 fvrier 1999). Malgr des moyens efficaces, la prise en charge dpend essentiellement de la sensibilisation et de limplication de lquipe mdicale.
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9. DOULEUR
EN CANCROLOGIE
Environ 50 % des patients cancreux prsentent, au cours de leur maladie, une symptomatologie douloureuse dintensit variable, ce pourcentage atteignant 60 90 % pendant la phase terminale. Dans une tude publie en 1995, il apparaissait que 25 30 % des malades cancreux douloureux ne bnficiaient daucun traitement antalgique ou alors seulement dun traitement mal conu et mal conduit.
TAPE DIAGNOSTIQUE Le diagnostic tiologique est primordial et permet de faire la part de ce qui revient, dans la douleur, laffection cancreuse elle-mme (70 % des malades), aux diffrents traitements spcifiques utiliss (20 %), sans oublier la possibilit, non exceptionnelle (10 %), dune tiologie non lie au cancer. La qualit de lapproche clinique est fondamentale tant dun point de vue technique que dun point de vue humain. Pour les tudiants, on rappellera ici la formulation mnmotechnique dite thorie de lomelette ou des 4E : coute, Entretien, Examen clinique, valuation pour se souvenir que ce nest que lorsque ces 4E sont casss quil est possible denvisager ltape des examens complmentaires et de la thrapeutique. Le diagnostic physiopathologique permet de diffrencier les douleurs par excs de nociception (les plus frquentes) des douleurs neuropathiques, secondaires aux lsions nerveuses centrales ou priphriques induites le plus souvent, par les traitements radiothrapiques (lsions du plexus brachial en particulier) et la chimiothrapie, sans oublier les douleurs dtiologie mixte que lon rencontre dans le syndrome de Pancoast-Tobias, par exemple.
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DOULEUR EN CANCROLOGIE
Le bilan carcinologique complet prcise la nature et le pronostic de laffection cancreuse, ce qui peut conditionner le choix du traitement antalgique. Une prise en charge globale et pluridisciplinaire du patient est fondamentale pour valuer la personnalit, la situation familiale et professionnelle, apprcier le retentissement de la douleur sur le comportement et essayer dtablir une bonne relation quipe soignante-malade mais aussi quipe soignante-famille. TAPE THRAPEUTIQUE chelle de lO.M.S. : les principes Cette chelle ne concerne que le traitement des douleurs par excs de nociception. Les douleurs neuropathiques relvent dune autre approche thrapeutique faisant appel principalement aux anticonvulsivants, aux antidpresseurs et aux techniques de neurostimulation. Lors de douleurs chroniques, les antalgiques, opiodes ou non, ne doivent jamais tre prescrits seulement la demande mais toujours horaires fixes avec des interdoses entre les prises horaires fixes. Lintervalle entre les prises ne dpend que de la dure defficacit du mdicament utilis. La voie dadministration doit tre la moins agressive possible et il faut donc utiliser de premire intention la voie orale. Il faut utiliser toutes les possibilits thrapeutiques dun niveau avant den affirmer linefficacit et de passer au niveau suprieur. Il est trs souvent intressant dassocier au traitement antalgique luimme un traitement co-antalgique (anxiolytique, antidpresseur utilis ici en tant que tel et non comme antalgique comme lors de douleurs neuropathiques, anti-inflammatoire, antispasmodique) qui permet damliorer la qualit de lanalgsie tout en diminuant le nombre et lintensit des effets secondaires.
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Morphine Hydromo rph Fentanyl one adjuvants Codine ou Dextroprop oxyphne + Paracta mol OU Tramadol adjuvants
iques Antalg forts es opiod iques Antalg faibles es opiod iques Antalg des io non op
Paractamol/As
pirine/AINS
adjuvants
chelle de lO.M.S. : en pratique Le premier niveau prconise lutilisation des antalgiques non opiodes comme le paractamol et les anti-inflammatoires non strodiens (A.I.N.S). - Le paractamol doit tre utilis toutes les quatre six heures des doses de 500 1 000 mg par prise, jusqu 4 g par jour (AMM) ; - La posologie des A.I.N.S dpend des dosages et des caractristiques cintiques individuelles. Cependant, il faut se souvenir que ces mdicaments ont un effet plafond et que les effets secondaires de laspirine et des A.I.N.S. (gastrointestinaux et hmatologiques) limitent leur utilisation au long cours. Laspirine nest pratiquement plus utilise comme antalgique. Le second niveau correspond aux antalgiques opiodes dits faibles, comme la codine et le dextropropoxyphne, souvent associs du paractamol dans des prparations commerciales. Le chlorhydrate de tramadol qui a une action sur les rcepteurs et sur la recapture de la srotonine et de la noradrnaline a une action antalgique potentielle la fois sur les douleurs par excs de nociception et sur les douleurs neuropathiques. Cest galement dans le second niveau qua t classe la buprnorphine sublinguale (0,2 mg) dont la forme galnique, la dure daction
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(8 heures) et la puissance antalgique en font un antalgique efficace,et de prescription aise pour le mdecin. Son effet plafond est classiquement atteint pour la dose maximale de 15 tablettes sublinguales par jour. Cependant, il sagit dun agoniste partiel-antagoniste qui contre-indique de lassocier tous les autres opiodes de niveaux 2 et 3. Le troisime niveau est occup par la morphine (forme buvable de moins en moins utilise en France, forme libration immdiate LI et forme libration prolonge LP), le fentanyl (LI & LP), lhydromorphone (LP), loxycodone (LI & LP) et la mthadone (AMM pour la douleur en attente en France). La morphine reste encore le produit de rfrence en raison de linsuffisance dtudes comparatives et reste la plupart du temps lopiode de premire intention mme si les nouveaux opiodes sont amens prendre une place accrue dans lavenir. Le choix du niveau est fonction de lintensit de la douleur (trs schmatiquement de 0 3 : niveau 1, de 4 6 : niveau 2 et > 6 : niveau 3), mais on peut aussi engager le traitement par le niveau 1 ou 2 si le patient navait aucun antalgique ou les prenait de faon anarchique et quil semble exister de bonnes chances de rponse avec des antalgiques non opiodes. Le choix de ces faons de faire saffine avec lexprience du prescripteur. Les glules de formes LI et LP de morphine (Actisknan,Skenan) ont lavantage de pouvoir tre ouvertes et administres en suspension dans des sondes naso-gastriques ou de gastrostomie par exemple comme la solution buvable. La concentration de la solution buvable habituelle de 1 mg de morphine par ml peut tre augmente jusqu 50 mg par ml. Elle doit tre administre toutes les 4 heures la dose de dpart de 10 mg par prise (soit 60 mg par jour). Chez les patients fragiles (grand ge, insuffisance rnale, hpatique, dnutrition), la posologie est de 5 mg (soit 30 mg/j). Il faut donner au malade une seringue de 10 ml afin quil puisse doser prcisment le volume de chacune des prises. Lefficacit du traitement peut sapprcier au bout de 24 heures environ pour les formes LI (environ 5 demi-vies) et, en cas dinsuffisance de lantalgie, la posologie doit tre augmente en fonction de la douleur et du nombre dinterdoses prises (titration).
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Le Sknan et le Moscontin , qui ont une dure daction de 12 heures, sont doss, lun comme lautre, 10, 30, 60, 100 mg et 200 mg de sulfate de morphine. Les doses de dpart sont de 30 mg toutes les 12 heures. Le Kapanol, capsules de 20, 50 et 100 mg, a une dure daction de 24 heures. Pendant la priode de titration, le patient doit avoir la possibilit, en fonction de la prsence ou non de douleurs rsiduelles, de sauto-administrer des interdoses de morphine LI, soit buvable, soit en comprims ou en glules. Ces doses sont de 10 % de la dose totale journalire.Au bout de 24 heures, il faut valuer la quantit totale de morphine libration immdiate consomme et cette quantit permettra de dfinir la posologie du lendemain. Le fentanyl est utilis par voie transdermique (Durogesic) et les patchs se prsentent sous 4 dosages, 25 g/h (10 cm2), 50 g/h (20 cm2), 75 g/h (30 cm2) et 100 g/h (40 cm2). La dure de libration est de 72 heures avec un effet thrapeutique au bout de 12 heures. En pratique, ce produit est particulirement indiqu dans les douleurs stables et quand la voie orale nest plus possible. Il existe aussi une forme LI transmuqueuse de fentanyl : lActiq qui est un comprim avec dispositif pour application buccale (dosages 200, 400, 600, 800, 1200, 1 600 g) indiqu dans le traitement des accs douloureux paroxystiques, en complment dun traitement opiode de fond, stabilis depuis au moins 3 semaines, chez des patients prsentant des douleurs chroniques dorigine cancreuse. Laccs douloureux paroxystique est une exacerbation transitoire de la douleur, dintensit modre svre, chez des patients prsentant des douleurs persistantes habituellement matrises par un traitement opiode de fond. La posologie de dpart est toujours de 200 g puis elle est adapte selon des modalits adaptes la rponse antalgique. Lhydromorphone (Sophidone 4, 8, 16 et 24 mg) est un driv semisynthtique de la morphine dont la puissance analgsique est de lordre de 7,5 fois celle de la morphine. Cest une alternative orale la morphine. Elle est indique lors de douleurs intenses dorigine cancreuse, en cas de rsistance et/ou dintolrance (exemples : troubles cognitifs, somnolence et hallucinations) ou de rsistance la morphine. Lefficacit survient au bout de 2 heures et pendant 12 heures. Les glules sont avaler entires sans tre mches.
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Loxycodone est un driv semi-synthtique de la morphine dont la puissance analgsique est de lordre de deux fois celle de la morphine. Cest une alternative orale la morphine pour diffrentes raisons pharmacologiques, notamment en cas de rsistance ou dintolrance. Elle est commercialise sous une forme libration prolonge (Oxycontin LP 10, 20 et 40, 80 mg) et immdiate (Oxynorm 5, 10, 20 mg). Lindication de lAMM la rserve au traitement des douleurs intenses dorigine cancreuse ou en cas de rsistance ou dintolrance la morphine. La rotation des opiodes Cest le changement dun mdicament opiode par un autre qui dfinit la rotation des opiodes. Cette technique a dj t traite dans le chapitre 6 p 77. Rgles dutilisation des opiodes Plusieurs points trs importants doivent tre souligns La morphine sous ses diffrentes formes (glules, comprims, suspension buvable) est le traitement de choix des douleurs intenses cancreuses. Tous les opiodes entranent des effets secondaires, essentiellement digestifs quil faut absolument prvenir ds la mise en route du traitement. Le risque de dpression respiratoire est un risque potentiel qui est exceptionnel puisquil ne sobserve quen cas derreur importante de dosage ou de posologie, ou dassociations dautres dpresseurs du systme nerveux central. Il ny a pas, pour la morphine, deffet plafond prcoce. La prescription de la morphine est dicte par lintensit du syndrome douloureux et non par la dure de lesprance de vie.
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Rgles dutilisation des opiodes

Connatre la pharmacologie de la substance utilise : dure de lefficacit analgsique proprits pharmacocintiques doses qui-antalgiques Ajuster la voie dadministration aux besoins du malade. Administrer rgulirement, intervalle fixe, de faon maintenir des taux plasmatiques efficaces et prvenir lanxit danticipation. Dterminer les doses efficaces avec valuation rgulire : il faut 4 5 demi-vies pour atteindre des taux plasmatiques stables. Association thrapeutique pour accrotre lantalgie (paractamol, AINS) viter les drogues sdatives sans efficacit antalgique (benzodiazpines et neuroleptiques). On limitera leur prescription des indications prcises : par exemple, effet antimtique des neuroleptiques. Anticiper et traiter les effets secondaires (constipation, nauses, vomissements, sdation). duquer le malade et sa famille quant aux mythes concernant la morphine.
Surveiller le dbut dapparition dune tolrance (augmenter les doses, changer danalgsique). Prvenir un syndrome de manque en arrtant progressivement les traitements opiodes. Prvoir un dosage de secours (interdoses) pour les accs imprvisibles (ce qui donne au patient un sentiment supplmentaire de contrle vis--vis de la douleur).
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Autres voies dadministration de la morphine Dans certains cas, il faut admettre limpossibilit de contrler efficacement la symptomatologie douloureuse par la voie orale. Dautres voies dadministration de la morphine peuvent alors tre envisages, tout en sachant quelles sont plus contraignantes pour le malade. Les voies intramusculaires, intraveineuses et sous cutanes Pour des malades chez lesquels la voie orale nest plus utilisable (par exemple, occlusion intestinale, impossibilit de dglutir), il est possible de proposer une administration parentrale simple de la morphine par voie intraveineuse ou par voie sous-cutane en administration continue par seringues, ou mieux, par pompes lectriques portables. La voie intramusculaire en injections rptes nest pas recommande du fait de son caractre inutilement invasif. La dose de morphine est calcule en fonction de celle prcdemment prescrite par voie orale dans un rapport de 1 2 pour ladministration souscutane et de 1 3 pour la voie intraveineuse avec toujours une certaine prudence dicte par les variations interindividuelles lors des changements de voies. Les voies intrathcales lombaires et intraventriculaires (rares) Lorsque ladministration entrale ou parentrale habituelle dopiodes est soit inefficace, soit impossible, soit gnratrice deffets secondaires importants et difficilement contrlables, il est alors possible de proposer, comme moyen thrapeutique, une morphinothrapie par voie centrale, soit par administration intrathcale (lombaire), soit crbroventriculaire. Ces indications, rares aujourdhui, doivent toujours se faire au sein dune quipe pluridisciplinaire et sont principalement reprsentes par les douleurs sous-diaphragmatiques, pour la premire et les douleurs de la sphre O.R.L. ou gnralises pour la seconde. Les rsultats thrapeutiques sont habituellement trs bons, compte tenu du contexte pathologique difficile et lantalgie obtenue est puissante, slective et durable au prix dune faible consommation morphinique
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quotidienne. Nanmoins, ces mthodes ncessitent un rseau particulirement efficace pour tre appliques sans risque, notamment domicile. La voie pridurale nest pas adapte aux traitements de longue dure parce que lextrmit du cathter sentoure rapidement de fibrose, ce qui rend les injections trs douloureuses mais aussi souvent impossibles au bout de trois semaines de traitement. De plus la faible liposolubilit de la morphine ralentit son passage au travers de la dure-mre et les doses ncessaires pour obtenir une analgsie satisfaisante sont de lordre de dix fois suprieures celles requises par la voie intrathcale. Enfin, la rsorption systmique partir de lespace pridural est finalement proche de la voie IV et est responsable dun certain nombre deffets secondaires.
ASPECTS PSYCHOLOGIQUES La prise en compte du contexte psychologique fait partie intgrante de lapproche globale indispensable du malade cancreux douloureux. Elle est notablement diffrente de celle des malades douloureux chroniques non-cancreux dans la mesure o la prise en charge vise ici surtout ladaptation psychologique du malade aux diffrentes tapes de son handicap et de sa maladie. C. Saunders a parl de douleur totalepour souligner limportance dune approche la fois physique, psychologique, sociale, familiale et spirituelle du malade cancreux. La plainte douloureuse peut aussi tre une expression de peur, danxit ou de dpression. Ce serait une erreur dans la stratgie thrapeutique de franchir tous les paliers de lescalade des antalgiques alors que la plainte douloureuse exprime principalement une dtresse psychologique. Il convient de chercher comprendre les besoins du patient, son besoin de communiquer, de rpondre la demande en tmoignant dune attitude de comprhension, dempathie.
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Cette approche rclame que les mdecins, et tous les soignants en gnral, y accordent une part suffisante de leur temps mme si elle nest pas suffisamment valorise. De nombreux facteurs concourent donner un sentiment de dpression au malade cancreux : perte despoir, perte de sa position sociale, perte de son identit, perte de son prestige, de sa dignit. Son rle familial lui a souvent t retir (pour ne pas le fatiguer !). Il est seul, isol et sa chambre est volontiers vite, notamment lhpital. Autour de lui rgne un climat de mensonge, parfois une vritable conspiration du silence. Viennent sajouter la dchance physique, limpuissance agir, lasthnie et linsomnie. La maladie cancreuse saccompagne de nombreuses peurs : peur de lhpital, peur des traitements, peur de la mort (dans quelles conditions la mort va-t-elle survenir ?), peur de la douleur et des autres sources dinconfort, peur de lavenir de la famille. Le diagnostic parat toujours avoir t port trop tard. De nombreuses complications administratives surviennent. Les visites damis sespacent la perte dautonomie, voire linvalidit, imposent de recourir des aides multiples. Une question cruciale concerne linformation donner au malade qui va vivre cette volution fatale. Le problme ne doit pas se poser en termes de vrit assner sans mnagement ou au contraire cacher tout prix. Il y a en effet de nombreuses faons dinformer. couter, laisser le patient choisir ses questions et les faire reformuler, faire les commentaires quil souhaite faire, le laisser aller ou ne pas aller plus loin dans lentretien est lattitude approprie. En phase terminale, les malades ressentent souvent au fond deux mmes que la situation est grave. Il ne faut pas que lattitude des soignants contraste avec le vcu quotidien de la maladie. La famille a en gnral une bonne connaissance de la maladie. Elle aura ragi sa faon : attitude raliste, dni, colre, dpression ou culpabilit comme le malade peut le faire lui-mme. Il faut souvent aider la famille avoir une communication plus honnte avec le patient. La demande de complicit pour protger le malade de la vrit doit tre discute. Il faut aider la famille comprendre quels principes rgissent la communication avec le malade et faire accepter lide que le
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malade a le droit de recevoir une information. La famille doit galement savoir que le mdecin ne dira rien gratuitement et que le but recherch est daider le malade et la famille mieux grer la situation. CONCLUSION Lutilisation de la stratgie thrapeutique de lO.M.S., dans la mesure o elle a t prescrite avec raison et suivie avec rigueur, permet de soulager efficacement environ 90 % des malades. Cependant, une attitude thrapeutique essentiellement mdicamenteuse doit toujours tre intgre dans une approche plus globale de la douleur totale en prenant en considration les diffrentes composantes cognitives, motionnelles et comportementales du syndrome douleur. Dsormais, il est possible dagir slectivement sur la douleur tout en respectant ltat de conscience des patients, notamment pendant la phase terminale. Il est en effet ncessaire de permettre chaque patient cancreux de rester jusqu la fin de sa vie, pour lui-mme et pour son entourage, un tre pris dune dignit quil faut savoir respecter. En cas dchec du traitement antalgique mdicamenteux, heureusement de plus en plus rare, ou de la survenue deffets secondaires importants, il ne faut pas oublier lintrt des pharmacothrapies centrales, quil sagisse de la morphinothrapie intrathcale ou de la morphinothrapie intracrbroventriculaire qui entranent une analgsie puissante ou dautres mthodes telles que les techniques locorgionales (blocs anesthsiques, alcool, ciment, radiofrquence), les gestes neurochirurgicaux vise antalgique comme la cordotomie spinothalamique, la tractotomie pdonculaire en condition strotaxique ou la radiculalgie postrieure slective. Vhiculant une charge motionnelle importante tant pour le malade et sa famille que pour le mdecin et le personnel soignant, la douleur au cours du cancer ne peut tre aborde sans la rfrence une dmarche structure et pluridisciplinaire dont les grands principes font consensus.
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Les opiodes ont une place centrale dans cette approche, mais il ne faut pas pour autant ngliger les moyens humains dont le rle fondamental ne peut non plus tre mconnu. En dfinitive, la prise en charge des douleurs cancreuses chroniques bnficie dun large ventail de possibilits thrapeutiques dont il faut disposer par le travail pluridisciplinaire et la mise en rseaux afin dviter dtre prisonnier dune seule mthode. Ainsi peut-on proposer une solution thrapeutique raisonnable et acceptable pour le malade et que, comme le dit Jean Bernard, si lon ne peut plus donner des jours la vie, il est encore possible de donner de la vie aux jours .
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10. DOULEURS
NEUROPATHIQUES PRIPHRIQUES ET/OU CENTRALES
Nous avons dj signal les particularits smiologiques et physiopathologiques des douleurs neuropathiques priphriques et/ou centrales qui permettent de les opposer aux douleurs dites dorigine nociceptive. Comme toujours, lenqute diagnostique est capitale. Elle aura permis notamment de prciser : la nature squellaire ou symptomatique de la douleur, notamment sil existe une compression justiciable dun geste chirurgical (compression radiculaire ou tronculaire), le type smiologique (composantes continue, fulgurante et sympathique de la douleur). Comme pour toute douleur chronique, lorganisation des traitements symptomatiques doit se concevoir comme un programme structur respectant, dune part, la combinaison des procds thrapeutiques dcoulant de lanalyse de la symptomatologie et, dautre part, une progression logique des moyens. MOYENS MDICAMENTEUX Les douleurs neuropathiques priphriques et/ou centrales relvent, en premire intention, des antidpresseurs imipraminiques. Antidpresseurs Ils sont utiliss ici pour leur action analgsique propre. Les molcules qui ont fait la preuve de leur efficacit dans des essais contrls sont des antidpresseurs imipraminiques (clomipramine, amitriptyline, imipramine, doxpine).
DOULEURS NEUROPATHIQUES PRIPHRIQUES ET/OU CENTRALES
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La participation de la srotonine et de la noradrnaline dans les mcanismes de lanalgsie permet de comprendre leur efficacit analgsique spcifique. Ladministration se fait selon une augmentation progressivement croissante. La dose moyenne efficace se situe vers 75 mg/24 heures, avec des extrmes allant de 30 200 mg/24 heures En pratique, on cherche atteindre la dose maximale tolre pendant 10 15 jours, avant de rechercher la dose minimale efficace. Il faut se rappeler que leffet analgsique se manifeste de faon retarde, aprs une ou plusieurs semaines. Il est raisonnable dattendre quatre semaines avant de conclure un chec. Les causes dchec sont larrt prcoce, le dosage insuffisant, la noncorrection des effets secondaires, la mauvaise adhsion des malades qui ne comprennent pas pourquoi un antidpresseur a t prescrit pour une douleur (do lutilit de bien expliquer !). Les contre-indications des imipraminiques sont le glaucome angle ferm, lexistence dun adnome de la prostate et la prsence dextrasystoles ventriculaires lECG. Il est galement trs important de prvenir le patient dventuels effets secondaires : bouche sche, palpitations, diminution de laccommodation visuelle, constipation, sdation, prise de poids Les effets secondaires les plus srieux sont lhypotension orthostatique, le glaucome aigu angle ferm, la rtention durine et lilus paralytique. On cherchera la correction des effets secondaires des antidpresseurs par une adaptation de la posologie ou un changement de molcule, voire l'arrt. Anticonvulsivants Les anticonvulsivants sont indiqus dans la composante fulgurante des douleurs neuropathiques priphrique, et/ou centrale, et dans la nvralgie essentielle du trijumeau. Les produits les plus utiliss sont la gabapentine (1 200 mg/24 heures), la carbamazpine (400
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1 000 mg/24 heures), le clonazpam (1,5 6 mg/24 heures), le valproate de sodium (600 1 200 mg/24 heures). Ici encore, il y a un besoin daugmenter progressivement les doses pour titrer individuellement la dose efficace et permettre une meilleure tolrance (troubles de la vigilance ou de lquilibre). MTHODES DE NEUROSTIMULATION Neurostimulation transcutane (NSTC) La NSTC a pour objet de renforcer ou de suppler un mcanisme inhibiteur dfaillant. Il est donc logique de la proposer dans les douleurs neurologiques par dsaffrentation dont le mcanisme physiopathologique peut tre compris comme un dfaut dinhibition. Les indications les plus intressantes sont les douleurs aprs lsion de nerf priphrique, lombosciatiques squellaires dues une fibroarachnodite. Cest une mthode non invasive, dune grande simplicit, et du fait de la miniaturisation des appareils, elle donne au patient la possibilit dajuster les paramtres de stimulation. Labsence ou le remboursement partiel par les caisses-maladies, le cot des appareillages restreint actuellement lutilisation de la NSTC. Bien que la NSTC soit une technique simple, son efficacit clinique rclame le respect dun certain nombre de rgles qui dcoulent dune comprhension correcte des facteurs impliqus dans son succs : douleur de topographie localise, recouvrement de la zone douloureuse par les paresthsies produites par la NSTC, bonne adhsion du malade en cas dauto-administration. Protocole dutilisation Plusieurs facteurs sont utiles prendre en compte quant au choix des indications : ltiologie de la douleur : douleur aigu ou douleur chronique, la topographie de la douleur : douleur tendue ou limite, la sensibilit cutane perturbe ou non, les facteurs daggravation ou damlioration de la douleur.
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On respectera galement les contre-indications relatives, qui sont plutt des prcautions demploi : patient porteur dun pacemaker, femmes enceintes. Les objectifs du traitement doivent tre clairement expliqus au patient si on veut avoir une bonne collaboration du malade et augmenter lefficacit du traitement. Leffet attendu de la NSTC est le masquage de la douleur par la sensation produite par lappareil pendant le passage du courant. Cet effet de masquage peut se prolonger larrt de lappareil. On aura alors ce quon appelle le post-effet, qui permettra de dterminer le rythme et la dure des sances Du fait de la miniaturisation des appareils, cette technique est compatible avec les activits quotidiennes du patient. Cela ncessite galement une parfaite collaboration du patient pour quil puisse utiliser lappareil car lapplication quotidienne dun neurostimulateur peut tre une contrainte relative.
Il est de toute faon indispensable de faire une, voire deux sances tests afin de bien dfinir lefficacit et lutilisation de la mthode et dengager une location. Neurostimulation centrale Bases sur les mmes principes que la neurostimulation transcutane, il existe des mthodes neurochirurgicales danalgsie et notamment la neurostimulation mdullaire chronique. Cette technique est ralise par implantation dune lectrode pidurale en arrire des cordons postrieurs de la moelle au niveau de ltage concern (dorso-lombaire ou cervical). La stimulation des cibles crbrales profondes (thalamiques) a aujourdhui fait place la stimulation du cortex pr-moteur. Cette technique, propose aprs chec de la neurostimulation mdullaire, consiste placer une lectrode extradurale en regard de la topographie corticale correspondant au territoire douloureux. La stimulation mdullaire peut tre pratique soit au moyen dlectrodes introduites par voie percutane, soit par lintermdiaire dlectrodes implantes chirurgicalement au moyen dune laminectomie trs limite. Quelle que soit la technique, une priode de test sur plusieurs jours est indispensable. Si les paresthsies dclenches par la stimulation couvrent bien le territoire
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douloureux et si lefficacit analgsique du test percutan savre positive, les lectrodes et le rcepteur sont secondairement internaliss de faon dfinitive. Les conditions defficacit de la stimulation cordonale postrieure sont de mme nature que celles de la NSTC : douleur neuropathique topographie douloureuse limite de telle sorte quelle puisse tre couverte par les paresthsies induites par la stimulation mdullaire, intgrit des fibres lemniscales qui pourront transmettre la stimulation inhibitrice. La stimulation mdullaire est une mthode moins anodine que la NSTC. Elle oblige donc une slection rigoureuse des patients candidats cette mthode, tant en ce qui concerne ltiologie de la douleur quen ce qui concerne le profil psychologique. Comme pour les autres modalits de stimulation, un bon effet immdiat ne garantit pas le maintien de lefficacit long terme. Grce aux techniques de strotaxie, certaines cibles centrales peuvent tre stimules. Actuellement, ces techniques rarement pratiques sont de moins en moins utilises. CONDUITE DE LA PRISE EN CHARGE Les douleurs neuropathiques, malgr les traitements disponibles correctement conduits, restent souvent imparfaitement calmes. Elles constituent un exemple de douleurs persistantes o le processus de prise en charge intgrant de nombreuses modalits est essentiel. La ractivation physique combinant une rducation progressive et indolore est indispensable. Les comportements dvitement lis lhyperesthsie cutane peuvent conduire au maximum une exclusion complte dun membre. La rducation doit associer des phases
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dactivit progressive entrecoupes de pauses permettant notamment une physiothrapie antalgique ou la relaxation. Lvaluation psychologique systmatique et la prise en charge psychologique rejoint celle de toute douleur non-cancreuse. Les tiologies de douleurs neuropathiques les plus frquemment rencontres sont les douleurs aprs lsions priphriques, les douleurs post-zostriennes, le membre fantme douloureux et la douleur du moignon. La douleur post-zostrienne touche le sujet g, ce qui pose souvent des problmes de tolrance des traitements habituellement proposs dans les douleurs neuropathiques. La rsistance habituelle de ce type de douleur montre tout lintrt dun traitement prventif et prcoce de la douleur post-zostrienne. Au stade aigu, les antiviraux pourraient prvenir lapparition des douleurs post-zostriennes. Le membre fantme douloureux et la douleur du moignon, comme dautres douleurs neuropathiques, posent le problme du diagnostic diffrentiel entre douleur neuropathique et nvrome (point gchette trs localis, soulagement aprs infiltration locale). La mise en vidence dun nvrome conduit une rsection chirurgicale et si possible un enfouissement de lextrmit du nerf, le mettant labri des sollicitations mcaniques. La douleur du moignon conduit aux diffrents traitements de la douleur neuropathique. Signalons ici la grande importance de lappareillage par prothse, qui va contribuer lautonomie du patient.
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11. DOULEUR
CHEZ LENFANT
Lenfant, ds sa naissance, possde les capacits neurophysiologiques pour acheminer les influx douloureux de la priphrie au systme nerveux central. Chez le tout petit, la palette des ractions physiologiques et comportementales est limite et bien souvent, en pratique, il est difficile de dissocier la douleur du stress ou de linconfort ; le terme de dtresse peut alors tre employ. Dautre part, les frontires entre douleur aigu et chronique sont moins diffrencies que chez ladulte. LE DNI Reconnatre, admettre la ralit de la douleur de lenfant est un exercice difficile pour beaucoup dquipes accueillant des enfants. Dautant que la non-reconnaissance de la douleur est plus facile chez lenfant car ses moyens dexpressions sont plus limits. Diffrentes attitudes sont observes pour viter daborder lhypothse douleur : soit le dni est massif, Ce nest pas de la douleur, cest de la peur, de lanxit soit il est partiel, Cest de la douleur mais il oubliera labsence de comprhension mdicale ou paramdicale peut faire responsabiliser lautre en affirmant labsence de vraie douleur, Cest dans la tte, cest psychologique certains tableaux tels que latonie psycho-motrice peuvent entretenir des confusions faciles, Cest de la fatigue Ce dni est souvent le reflet dun malaise chez les soignants, dune incomprhension de lattitude de lenfant, de dysfonctionnements au sein dun service. Ces difficults sont encore entretenues, actuellement, par le manque de formation sur la douleur de lenfant et ses traitements.
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DOULEUR CHEZ LENFANT
valuer et traiter la douleur chez lenfant impliquent de rpondre au moins quatre questions essentielles : Et si cet enfant avait mal ? Quelle est lintensit de la douleur ? Quel en est le mcanisme ? De quelles armes disposons-nous pour y faire face ? Longtemps mconnue, la douleur chez lenfant pose le triple problme de sa reconnaissance, de son valuation et de sa prise en charge. Diffrents outils dvaluation adapts au type de douleur et lge de lenfant facilitent et orientent la dcision thrapeutique. La mise disposition de nouveaux mdicaments, lextension dAMM (autorisation de mise sur le march) lenfant de mdicaments antalgiques dj disponibles offrent un panel de moyens augurant un meilleur contrle des douleurs en pdiatrie. Cependant, certains antalgiques majeurs, en particulier la morphine, restent sous-utiliss chez lenfant. Chez lenfant hospitalis, il convient de mettre laccent sur le rle fondamental des infirmires dans lvaluation de la douleur, ainsi que dailleurs le stipule le dcret n 2004 - 802 du 29 juillet 2004, intgr au Code de Sant Publique (article R4311-5 point 19). La formation des quipes soignantes lvaluation de la douleur est un atout majeur pour amliorer la prise en charge des enfants. Les infirmires ont encore trop souvent recours une valuation subjective. Cest par une formation adapte des quipes soignantes que lon pourra rellement amliorer la prise en charge de la douleur des enfants. En particulier sur lutilisation des chelles dvaluation qui seules permettent une mesure objective de la douleur. Chez lenfant hospitalis, cette utilisation doit tre rgulire, systmatique et constitue un lment indispensable dune prise en charge personnalise de lenfant.
LES MTHODES DAUTO-VALUATION Cette approche concerne les enfants capables de reconnatre et dexprimer lintensit douloureuse. La plupart de ces mthodes ne sont utilisables quau-del de 6-7 ans.
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la question simple : As-tu mal ? , on nobtient pas toujours une rponse fiable. De nombreux faux ngatifs existent. Un dialogue respectueux et prudent peut permettre de contourner cette difficult, en affirmant demble le symptme : Tes infirmires ou tes parents pensent que tu pourrais avoir mal, je souhaite que nous en parlions ou Montre-moi o tu as mal . Lchelle visuelle analogique (EVA) Cest la mthode dauto-valuation actuellement la plus utilise. Lintensit de la douleur est symbolise par une ligne droite verticale,en gnral de 100 mm, portant ses deux extrmits les rfrences suivantes : en bas, pas mal du tout, en haut, trs, trs mal. Lenfant indique avec le curseur o sa douleur se situe entre ces deux extrmes.Plusieurs versions existent selon les mots choisis pour les extrmits et lassociation ventuelle de couleurs. La comprhension et la participation de lenfant semblent obtenues partir de 5 ans condition dexpliquer son utilisation avec des mots en rapport avec lge de lenfant.Toutefois, il nest pas rare que, jusqu cet ge, une polarisation des rponses sur le score 0 ou 100 soit constate, rendant lvaluation difficile interprter mais renseignant sur lexistence ou non dun soulagement. De nombreuses tudes ont montr que les rponses des enfants avec lchelle visuelle analogique apparaissaient fiables et cohrentes. Lchelle numrique simple (ENS) En labsence de rglette dEVA ou par choix, lenfant est capable de donner une note entre 0 et 10 la douleur. Comme pour lEVA, la valeur des deux extrmes est prcise.Aprs vrification dune bonne corrlation entre les deux chelles, lENS, par sa rapidit et sa simplicit, peut tre une alternative simple. Lchelle verbale simple (EVS) Lenfant doit dterminer lintensit de la douleur sur quatre niveaux : nulle, faible, modre ou intense. Ce moyen moins prcis, parat plus concret pour les enfants ayant des difficults avec les analogies. Ladaptation du vocabulaire la comprhension de lenfant de plus
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de 3 ans, exemple : pas mal du tout, un peu, moyen, beaucoup, peut galement apporter de prcieux renseignements. Lors du suivi, lauto-valuation doit tre ralise toujours avec le mme outil. Dautres mthodes visuelles analogues ont t mises au point pour les plus petits, sous forme de jouets, de barreaux dchelle, de jetons ou de cubes. Les planches de visage Pour les enfants partir de 4 ans, les Anglo-Saxons ont propos dutiliser des sries de visages reprsentant divers degrs de plaisir ou de mcontentement. Plusieurs versions ont t proposes, certaines trs schmatiques, dautres plus complexes. On demande lenfant de choisir le visage qui reprsente non pas ce quil fait voir aux autres,mais ce quil prouve tout au fond de lui-mme. Parmi toutes les chelles de visages, il semble quil faille privilgier les chelles qui ne fournissent pas dlments motionnels ; visage neutre pour le premier dessin, pas de larmes qui perlent. cet effet lchelle six visages Face Pain Scale semble tre la mieux adapte lauto-valuation chez lenfant de 4 6 ans (conjointement un autre outil). La consigne doit tre : Montre-moi le visage qui a mal autant que toi .
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Lutilisation du dessin On peut aisment proposer lenfant, partir de 4-5 ans, de faire figurer, sur un bonhomme schmatiquement dessin, ses zones douloureuses.
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On demande lenfant dtablir une chelle en choisissant des couleurs diffrentes pour reprsenter la douleur lgre, moyenne, importante, et extrmement importante. Puis laide de ces quatre couleurs, il lui est demand de colorier les zones douloureuses en utilisation la couleur correspondant lintensit douloureuse. On est souvent surpris de la qualit des informations quapporte lenfant. Le diagnostic, non seulement de la douleur, mais de son tiologie, peut en tre aid, en particulier lorsque les douleurs touchent diffrents points du corps, (mtastases, drpanocytose, rhumatisme inflammatoire, etc.). Une certaine hirarchie dans les douleurs peut ainsi tre tablie,grce un score dEVA pour chacune des localisations. Chez le jeune enfant, ne matrisant pas totalement le dessin, il est important de le regarder faire, les premiers traits nous donnent des indications sur la localisation de la douleur. Cet outil a davantage un intrt clinique quun intrt de standardisation. LES MTHODES DHTRO-VALUATION Elles sont utiles et indispensables ds que lenfant est dans lincapacit de sauto-valuer : jeune enfant, handicap priv de langage, enfant ne matrisant pas la langue La douleur provoque chez le jeune enfant, trois catgories de comportement de valeur ingale : Les signes motionnels, tels les cris, lagitation, les crispations, lhypertonie. Ces manifestations brutales, neurovgtatives et comportementales, ne sont pas spcifiques de la douleur. Elles apparaissent galement avec lanxit et la colre, par exemple. Elles ne sont pas proportionnelles lintensit de la douleur, mais au dsir ou au besoin de lenfant de protester. Leur utilisation dans des scores de douleur est donc difficile. Nanmoins, elles gardent une certaine valeur lors dune douleur aigu, ce dautant que lenfant est jeune. Toutefois, ces ractions motionnelles sont dun grand secours pour lvaluation si les conditions de lexamen permettent de les interprter. Les signes directs de douleur sont retrouvs lobservation et lexamen de lenfant. Ce sont :
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Les positions antalgiques : au repos (positions que lenfant maintient nergiquement et quil veut toujours retrouver), dans le mouvement, avec des raideurs plus ou moins diffuses des vitements de gestes et des gestes de protection de la zone douloureuse reprables mme chez les jeunes enfants. lexamen, on retrouve une dfense, voire une contracture et la mobilisation passive est entrave. Latonie psychomotrice : elle sinstalle lorsque la douleur se prolonge quelques heures ou quelques jours : lenfant sconomise, se replie sur lui-mme et semble renoncer exprimer son malaise. lobservation du comportement, on reconnat une lenteur et une raret de mouvements, en particulier au niveau du tronc et des grosses articulations,mme distance du foyer douloureux. De petits mouvements rptitifs des extrmits sont souvent les seuls mouvements persistants. Limpression communique est celle dune baisse gnrale du plaisir de fonctionner avec une baisse de lintrt pour les choses et les personnes mmes attrayantes.Le facis est fig,peu mobile,peu attirant.Lorsquon cherche communiquer avec cet enfant, on se heurte une hostilit, il ny a plus dinitiative de communication et la rponse, lorsquon la sollicite, est laconique. Lorsque lon prend un bb prsentant ce tableau, dans les bras, ladaptation de posture est mauvaise. Le corps de lenfant est raide, difficile porter, souvent rejet en arrire. Le bb ne se blottit pas, ne se love pas, ce qui rend incertaines certaines tentatives de corps corps et de consolation. Ce tableau est trs spcifique de la douleur physique intense et non de la dpression avec lequel il a t souvent confondu. Il disparat trs rapidement lorsque le traitement analgsique est institu et efficace. Diffrents outils et chelles comportementales pour lhtro-valuation sont actuellement proposs en fonction des contextes cliniques et sont classiquement divises en deux groupes : les chelles de douleur aigu et les chelles de douleur prolonge. Pour la douleur aigu post-opratoire Score Amiel-Tison pour le nouveau-n et nourrisson de 0 7 mois : la cotation est ici ralise inversement lintensit de la douleur ; une douleur majeure sera cote moins de 10/20. Un score jusqu 15/20 ncessite une thrapeutique antalgique adapte. Les experts recom-
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Score Amiel-Tison
SCORE Enfant veill au moment de lexamen Sommeil pendant les 30 min prcdant lexamen Mimique douloureuse Qualit du cri Motricit spontane Excitabilit spontane Crispation des doigts, mains et pieds Succion valuation globale du tonus Consolabilit Sociabilit non marque, permanente rptitif, aigu, "douloureux" agitation incessante trmulations, clonies, moro spontan trs marque, globale non, ou quelques mouvements anarchiques trs hypertonique non, aprs 2 minutes deffort absente courtes priodes > 5 mn peu marque, intermittente normal, modul agitation modre ractivit excessive, peu marque, dissocie discontinue, interrompue par les cris modrment hypertonique calm aprs 1 mn defforts difficile obtenir sommeil calme > 10 mn calme et dtendue pas de cri motricit normale calme absente forte, rythme, pacifiante normal pour lge calm < 1 mn facile, prolonge 0 1 2
mandent actuellement dinverser le score, comme pour les autres grilles comportementales. chelle Cheops (Childrens Hospital Eastern Ontario Pain Scale) pour lenfant de 1 7 ans. Un enfant calme non douloureux sera cot 4/14. Un score partir de 7/14 ncessite une thrapeutique antalgique adapte (voir page 128). LOPS (Objective Pain Scale) partir de 18 mois. Soit le score est utilis avec ses 5 items : un score suprieur 3/10 ncessite une thrapeutique antalgique. Soit le score est utilis sans la variation de la pression artrielle, avec 4 items : un score suprieur 2/8 ncessite une thrapeutique antalgique (voir page 128).
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chelle Cheops
CRITRE COMPORTEMENTS OBSERVS SCORE
Cris - pleurs
absents gmissements, pleurs cri vigoureux, sanglots
1 2 3 0 1 2 0 1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 3
Expression du visage sourire, facis rsolument positif facis neutre, expressivit nulle grimaces, facis rsolument ngatif Verbalisation lenfant parle et ne se plaint de rien nulle : lenfant ne parle pas lenfant se plaint mais pas de souffrir lenfant se plaint de souffrir
Attitude corporelle
corps au repos agitation, mouvements dsordonns rigidit, enfant debout dans son lit non oui au repos ou rares mouvements mouvements incessants, coups de pied se met debout, saccroupit ou sagenouille
Dsir de toucher la plaie Membres infrieurs
LOPS (Objective Pain Scale)

OBSERVATION CRITRE SCORE
Pression artrielle Pleurs
10 % propratoire 10 20 % propratoire 20 30 % propratoire absents prsents mais enfant consolable prsents mais enfant non consolable absents intermittents, modrs permanents enfant calme ou endormi agitation modre ne tient pas en place agitation dsordonne et intense, risque de se faire mal endormi ou calme exprime une douleur modre, non localise inconfort global, ou position jambes flchies sur le tronc, bras croiss sur le corps, douleur localise verbalement ou dsigne par la main ou position jambes flchies sur le tronc, poings serrs et porte la main vers une zone douloureuse, ou cherche la protger
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1
Mouvements
Agitation
valuation verbale ou corporelle
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Les chelles comportementales recommandes pour lvaluation de la douleur post-opratoire ne mettent pas en vidence latonie psychomotrice. Les enfants en atonie pychomotrice, extrmement douloureux, seront cots comme non douloureux avec ces chelles. Cette particularit doit tre connue des utilisateurs afin de ne pas tomber dans ce pige. Pour la douleur prolonge Le score EDIN (chelle de douleur et dinconfort pour le prmatur et le nouveau-n). Cette grille est remplie aprs une observation continue ou discontinue prolonge de plusieurs heures (voir page 129). Lchelle DEGR pour lenfant de 2 6 ans. Cette chelle comprend 10 items cots de 0 4 en fonction du comportement observ, diviss en 3 groupes. Le diagramme est rempli aprs une observation prolonge. Un score suprieur 13/40 signale une douleur intense, un traitement antalgique doit alors tre prescrit ou adapt (voir page 129). Une chelle pour enfants polyhandicaps (chelle Douleur Enfant San Salvadour). Cette grille inspire de la DEGR comporte 10 items rpartis en 3 groupes : - composante anxieuse de la douleur; - signes directs de la douleur; - manifestations psychiques et motrices inhabituelles. Un recueil des comportements et expressions habituels de lenfant facilite lutilisation de la grille et permet une analyse de ces modifications. Les chelles comportementales cites ont fait lobjet dtudes analysant la fiabilit et la reproductibilit de chaque item comportemental et doivent tre prfrentiellement utilises. La modification de certains items ou les crations de grilles locales sont viter, leur validit nayant pas t dmontre. La principale difficult de lvaluation en pdiatrie rside principalement dans lhtrognit des comptences de lenfant pour exprimer sa douleur ; au moins trois chelles diffrentes sont ncessaires pour couvrir toutes les tranches dge.
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Le score EDIN
ITEM PROPOSITIONS Visage dtendu Grimaces passagres : froncement des sourcils, lvres pinces, plissement du menton, tremblement du menton Grimaces frquentes, marques ou prolonges Crispation permanente ou visage prostr, fig ou visage violac Dtendu Agitation transitoire, assez souvent calme Agitation frquente mais retour au calme possible Agitation permanente : crispation des extrmits et raideur des membres ou motricit trs pauvre et limite, avec corps fig Sendort facilement, sommeil prolong, calme Sendort difficilement Se rveille spontanment en dehors des soins et frquemment, sommeil agit Pas de sommeil SCORE 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
VISAGE
CORPS
SOMMEIL
Sourire aux anges, sourire rponse, attentif lcoute Apprhension passagre au moment du contact Contact difficile, cri la moindre stimulation RELATION Refuse le contact, aucune relation possible, hurlements ou gmissements sans la moindre stimulation Na pas besoin de rconfort Se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix ou la succion RCONFORT Se calme difficilement Inconsolable. Succion dsespre
chelle DEGR
Les signes directs de la douleur Position antalgique au repos Protection spontane des zones douloureuses Attitude antalgique dans le mouvement Contrle exerc par lenfant quand on le mobilise Ractions lexamen des zones douloureuses Plaintes somatiques Localisation des zones douloureuses par lenfant Manque dexpressivit Dsintrt pour le monde extrieur Lenteur et raret des mouvements
Lexpression volontaire de la douleur
Latonie psychomotrice
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LES PARENTS Les parents sont des partenaires dans la prise en charge de la douleur de leur enfant. Ils nous renseignent sur les attitudes et positions habituelles de lenfant,ses manies,ses singularits.Ce recueil de donnes permet de reprer les modifications de comportement, une position antalgique et aide une meilleure prise en charge. Il faut favoriser et faciliter le rle des parents lhpital car leurs comptences restent entires : la toilette, les repas, les changes et mme les distractions peuvent tre assurs par les parents, en accord avec les soignants. La prsence des parents lors des soins : ponctions veineuses, pansements, actes invasifs est souvent objet de dbats passionns. En pratique,leur prsence est souvent bien accepte voire recherche dans les quipes o des moyens antalgiques efficaces sont proposs lenfant. Dans tous les cas, leur participation doit tre encadre, leur place tant auprs de leur enfant pour le distraire pendant le soin, le rconforter et surtout pas pour aider les soignants assurer la contention. LA DOULEUR INDUITE PAR LES SOINS Nous avons tendance minimiser, voire nier la douleur provoque par nos soins. Les piqres, les examens invasifs mais aussi la pose de sondes, les pansements, les mobilisations et la toilette peuvent tre douloureux. Plus lenfant est jeune, moins il comprend lutilit de ces gestes.
Moyens non mdicamenteux classiques La prise en charge de la douleur ne se rsume pas ladministration dantalgiques. Lquipe soignante dispose actuellement dune palette de moyens et dactions permettant de lamliorer significativement. Souvent appels de faon pjorative petits moyens, ils assurent, au quotidien, un meilleur confort de lenfant et une diminution de la douleur iatrogne.
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Informer lenfant Labsence dinformation est souvent le reflet dune prise en charge insuffisante. Pour chaque soin ou acte invasif, notre mission consiste informer lenfant et ses parents du droulement de lacte invasif et des moyens prvus pour contrler la douleur. Ds que lenfant est assez grand, toute explication doit tre accompagne dun temps de reformulation qui lui permette dexprimer ses craintes. Prparer lenfant En permanence, nous devons penser ladaptabilit de la mthode ltat de lenfant et viter les attitudes systmatiques. Faire plusieurs propositions lenfant et lui offrir un choix lui permet de garder un contrle et de se sentir cout.Des mthodes simples,adaptes lge, sont utilisables au quotidien ; le soignant centre lattention de lenfant sur un objectif pour diminuer la perception douloureuse : regarder ou manipuler des jouets attrayants, chanter une chanson, manipuler une marionnette Des techniques de dtente peuvent galement tre proposes, comme souffler longuement pour teindre une bougie, souffler sur des bulles de savon Repenser les habitudes de service Dcider de prvenir la douleur nous oblige nous interroger, avec lquipe mdicale, sur nos soins et les actes invasifs habituels : chaque geste est tudi, remis en cause dans son utilit, son opportunit et sa systmatisation.Il peut sagir de gestes techniques (aspiration trachale, prlvements sanguins) mais aussi de soins rputs non agressifs : toilette systmatique, prise de temprature Choisir un matriel adapt Privilgier le matriel le moins gnrateur de douleur : taille des lectrodes du scope, choix des adhsifs, prfrer les sondes silicones (urinaires, naso-gastriques). Anticiper les vnements douloureux Solliciter une prescription antalgique efficace avant le soin (le paractamol est inefficace dans la majorit des douleurs induites,en particulier lors deffraction cutane). Regrouper les soins (un seul prlvement journalier au lieu de trois ponctions rparties sur la journe).
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tre habile techniquement Le geste doit tre sr, rapide, sans pour autant brusquer lenfant. Ne pas hsiter passer la main un (e) collgue aprs deux tentatives. Laisser un temps de rcupration lenfant. Respecter le capital veineux en fonction de la lourdeur de la pathologie et de la dure du traitement. Sinstaller pour un soin Ngocier la position la plus confortable pour lenfant, ne pas gner sa respiration, ne pas lui imposer une contention absolue (viter de bloquer les jambes de faon systmatique). Limmobilisation de lenfant provoque souvent de lagitation et augmente la dtresse et la douleur. Le mettre en confiance permet dobtenir un maximum de coopration. tre attentif lenvironnement Diminuer les stimuli extrieurs : bruits, lumire, musique, tlvision peuvent se transformer rapidement en nuisance. Respecter les rythmes de sommeil dans la planification des soins (ne pas rveiller lenfant pour un soin non urgent). Encourager la prsence des parents et maintenir leur rle auprs de leur enfant. valuer distance du soin, valuer avec lenfant lefficacit des moyens afin de mieux grer la douleur, noter sur le dossier les informations importantes. Autres moyens non mdicamenteux
Le saccharose Grce son effet apaisant, le saccharose, permet de diminuer la douleur, le stress et linconfort chez les prmaturs et nouveau-ns. Ladministration de quelques gouttes 2 ml de solution, une concentration minimale de 20 %, 1 2 minutes avant le geste douloureux, diminue significativement la dure des pleurs des nouveau-ns.Seule la voie orale est efficace,laction peut tre renforce par la succion. Ce moyen non mdicamenteux est indiqu pour les actes et gestes brefs dintensit douloureuse faible moyenne.Il doit faire lobjet dun protocole ralis en accord avec les mdecins du service.
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La neurostimulation transcutane (NSTC ou TENS en anglais) Le principe de la neurostimulation en pdiatrie est identique ladulte (chapitre douleur neuropathique). Les indications sont les douleurs dorigine neuropathique post-opratoires ou traumatiques et les lombalgies chez des adolescents. Une sance-test de 20 30 minutes, en consultation, permet dexpliquer le maniement de lappareil et de raliser dans le mme temps une premire stimulation. La comprhension et lacceptabilit de la mthode par lenfant sont indispensables, il fera ensuite, au domicile, les sances suivant un protocole dfini en consultation. La stimulation est gnralement ralise au niveau de la zone douloureuse ou, distance, sur un trajet nerveux pour certaines douleurs neuropathiques. La stimulation ne doit jamais tre douloureuse. Des sances quotidiennes de 2 3 heures sont conseilles. La relaxation Cest une technique psycho-corporelle dapprentissage du contrle du tonus musculaire. La mthode dveloppe par J. Bergs et M. Bounes est adapte spcifiquement lenfant. La relaxation thrapeutique ncessite une formation spcifique. Les douleurs chroniques : migraines, maladie drpanocytaire, arthrite chronique juvnile sont de bonnes indications,elles permettent souvent aux enfants de restaurer leur image corporelle et damliorer la perception de leur corps. Le toucher relationnel ou toucher-massage Il existe de nombreuses mthodes, certaines mettent laccent sur la technique employe but thrapeutique, dautres sur leffet dtenterelaxation. Cette technique, trs intressante notamment dans les services de nonatalogie doit tre pratique par des professionnels ou, pour le toucher, par des personnes formes.
Moyens mdicamenteux Lintroduction de la crme cutane anesthsiante (Emla) reprsente avec le MEOPA (Mlange quimolculaire Oxygne/Protoxyde dAzote 50/50) les deux maillons principaux de la lutte contre la douleur provoque quotidiennement rencontre par les enfants lhpital.
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LEMLA Crme compose de deux anesthsiques locaux (lidocane et prilocane) agissant par diffusion et induisant une anesthsie cutane de 5 millimtres de profondeur aprs un temps dapplication de 90 minutes. Ladministration seffectue en couche paisse sous pansement occlusif. LAMM a t obtenue pour le nouveau-n. Les indications sont toutes les effractions de type ponctions : veineuses, artrielles,lombaires,biopsies,mylogrammes et certains actes de dermatologie.Pour une efficacit optimale,le respect de la dose et du temps de pose est primordial (tableau ci-dessous).Aprs avoir enlev le pansement et essuy la crme EMLA, il est conseill dattendre 10 mn avant la ponction, ce dlai facilite la recoloration de la peau et la rapparition de la veine. Il existe une surveillance raliser et des prcautions demploi respecter.Veiller ce que lenfant ningre pas la crme et ne sen applique pas sur les yeux. Ne pas mettre de crme EMLA proximit immdiate des yeux, des ulcrations cornennes ont t dcrites. La crme EMLA abolit la douleur mais non la peur de la piqre. Certains enfants conditionns par de prcdentes agressions expriment, souvent de manire anticipe,leur dtresse par une agitation semblable celle de la douleur.
Dose recommande/site Nouveau-n 3 mois 3 mois 1 an 1 an 6 ans 6 12 ans 12 ans et plus 0,5 g (1 noisette) 0,5 1 g 12g 2g 23g Dose maximale 0.5 g 1 g (1fois /12 h) 2g 10 g 20 g 50 g Temps Dure danesthsie dapplication aprs retrait 1h 1 h 30 1 h 30 1 h 30 1 h 30 4h 4h 4h 4h 12h 1 1 1 1 2h 2h 2h 2h
Le MEOPA (Mlange quimolculaire Oxygne/Protoxyde dAzote 50/50) Cette dnomination concerne uniquement la prsentation en bouteille dun mlange compos de 50 % oxygne / 50 % protoxyde dazote et prt lemploi. Il a obtenu le statut de mdicament en mars 1998 et est, pour linstant, rgi par une ATU (Autorisation Temporaire dUtilisation). Ce mlange est anxiolytique et procure une analgsie de surface ; ces
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deux actions sont particulirement intressantes dans la prise en charge de la douleur iatrogne en pdiatrie. Il est administr sur prescription mdicale : par le personnel paramdical en labsence de traitements psychotropes ou morphiniques associs. Dans ce cas, le jene et la prsence dun mdecin ne sont pas ncessaires. en prsence dun mdecin ou avec son aval si lenfant reoit un traitement psychotrope ou morphinique et/ou a moins de 4 ans. Chez le jeune enfant (moins de 3-4 ans), leffet est quelquefois insuffisant, ce qui ncessite souvent une prescription complmentaire. La scurit du MEOPA est maximum quand il est utilis seul sans association. Le risque respiratoire li la potentialisation par un psychotrope (benzodiazepines) ou un opiode existe mais il reste, en pratique, rare. En cas dinefficacit du MEOPA, cette potentialisation va tre recherche. Il sagit alors dune sdation plus profonde qui ncessite un jene, un monitorage et lexpertise dun mdecin sachant reconnatre et traiter les ventuels effets indsirables. Les principales indications sont dune manire gnrale les gestes et soins invasifs de courte dure (moins de 30 minutes) : les effractions cutanes (ponction veineuse, lombaire, mylogramme), la petite chirurgie (sutures, ablation de drains, rfection de pansements) et de nombreux soins particulirement mal tolrs chez lenfant tels que les cathtrismes vsicaux, les soins dentaires chez les enfants phobiques et certains polyhandicaps. Les particularits du MEOPA Lanalgsie de surface rend la plupart des effractions cutanes peu ou pas douloureuses malgr lobservation de ractions de retrait lors de la ponction. Lanxiolyse associe ou non une euphorie est observe aprs 2 3 minutes dinhalation. Lamnsie est souvent rapporte mais dintensit variable. Une sdation consciente se retrouve chez la plupart des enfants ; ltat de conscience est modifi mais le sujet reste vigile, capable de ragir avec lenvironnement et de dialoguer avec linfirmire.
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Des modifications des perceptions sensorielles sont souvent rapportes: Auditives : impression de sons loigns, distorsion des sons. Visuelles : vision double, floue. Paresthsies (picotements, fourmis) au niveau buccal et des extrmits. Sensation de chaleur, de lourdeur, de lgret. Des pisodes de pseudo-rve avec distanciation de la ralit sont souvent rapports : Jai rv que jtais lhpital avec des infirmires et des mdecins autour de moi La perte de la notion de temps est parfois dcrite par les enfants. Les effets indsirables sont rares, mineurs et rversibles en quelques minutes aprs larrt de linhalation. Les nauses et vomissements peuvent tre gnants mais sans incidence clinique car les rflexes laryngs sont conservs. Lagitation, lexcitation peut tre due soit un effet antalgique insuffisant, soit une excitation paradoxale qui peut sobserver chez lenfant avec la plupart des produits anxiolytiques. Une sdation plus profonde peut sobserver chez certains patients et est toujours rversible au retrait du masque. Une sensation de malaise, une dysphorie est dcrite par certains grands enfants trs anxieux qui paniquent quand ils se sentent partirou sont surpris voire dsorients par les sensations sensorielles nouvelles. Des cphales bnignes sont parfois rapportes. Mme si la puissance antalgique reste mineure,cette mthode peut avoir des effets spectaculaires. Loriginalit de ce produit permet souvent damliorer radicalement la ralisation de certains gestes et examens qui ncessitent habituellement une contrainte physique. Chez les enfants de moins de 3 ans, il est difficile de raliser une autoadministration. Lapplication du masque sur le visage de ces jeunes enfants induit, chez certains, une dtresse difficilement contrlable. Par ailleurs, il semble que le MEOPA soit moins efficace chez lenfant petit (moins de 2-3 ans), sans quun ge prcis soit rellement fix. Les contre-indications sont rares et de deux ordres : lhypertension intracrnienne, le traumatisme crnien non valu, le pneumothorax, les bulles demphysme, lembolie gazeuse, laccident de plonge, la distension gazeuse abdominale.
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Cette mthode prsente comme principal inconvnient sa faible puissance qui contribue galement sa scurit. Cette faible puissance implique le respect de rgles avant la premire inhalation et laccompagnement de lenfant pendant toute linhalation : - prparer et familiariser lenfant la mthode en prsence de ses parents, utiliser le jeu; - veiller au calme de lenvironnement dans lequel se droule linhalation. - dcrire prcisment lenchanement des vnements (lenfant ne dort pas) et expliquer les changements sensoriels quil ressentira peut tre; - ne pas appliquer le masque de force. Une des difficults majeures consiste faire accepter spontanment le masque au jeune enfant. Une dure minimale de 3 minutes dinhalation est obligatoire avant de dbuter le geste douloureux ; elle doit tre poursuivie jusqu la fin du geste. Lassociation danesthsiques locaux est recommande (EMLA, anesthsie locale) en cas deffraction cutane. La surveillance est essentiellement clinique, lATU recommande nanmoins la mise en place dun saturomtre. Les bnfices de cette mthode antalgique se rsument en deux points. Rapidit et rversibilit daction : leffet apparat aprs 3 minutes dinhalation et disparat dans les 5 minutes qui suivent son arrt. Scurit et simplicit : le patient reste conscient sans dpression respiratoire ni modification hmodynamique, les rflexes laryngs ntant pas perturbs, le jene nest pas ncessaire. Moyennant une formation initiale, des quipes non spcialises peuvent lutiliser en salle dhospitalisation, aux urgences, au lit du malade. Le succs de la mthode et la qualit du rsultat final sont la rsultante dune somme de petits dtails quil est essentiel de respecter.
Paralllement, il faut voquer dautres moyens : La lidocane La lidocane reste sous-utilise ou mal employe chez lenfant, son dlai daction (au moins 5 minutes) tant peu respect. Les indications telles que les sutures aux urgences sont nombreuses en pdiatrie, cependant la douleur lie linjection doit tre prise en compte et un moyen antalgique complmentaire propos lenfant (MEOPA par exemple).
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Les benzodiazepines Le midazolam (Hypnovel) na pas daction spcifique sur la douleur mais agit sur la composante motionnelle. Cette action permet de raliser certains actes douloureux en association avec des antalgiques locaux. Les morphiniques : la codine, la nalbuphine, la morphine Les moyens mdicamenteux cits ncessitent une prescription mdicale. Le palier I est insuffisant pour un geste douloureux. Les associations mdicamenteuses sont souvent recherches pour un meilleur contrle de la douleur provoque par lacte invasif. Dans ce cas, une valuation pralable du mdecin et, ventuellement, sa prsence sont ncessaires. Une surveillance spcifique sera effectue pendant et aprs lacte en fonction des thrapeutiques utilises. La rdaction de protocoles associant mdicaments et autres moyens permet souvent dunifier les pratiques et ainsi damliorer la prise en charge de ces douleurs particulirement mal comprises et mal supportes par les enfants. LES MODALITS THRAPEUTIQUES Les rgles fondamentales Le but de tout traitement antalgique est dobtenir un calme au long du nycthmre. En fonction de limportance et de lanciennet de la douleur, des objectifs doivent tre dtermins et expliqus la famille et lenfant sil est capable de comprendre. Les thrapeutiques et leur maniement sont envisags suivant le mcanisme initial, la cause et le type de douleur. En pdiatrie, les modes dadministration les plus courants sont la voie orale et la voie intra-veineuse. La voie rectale est rserver uniquement au jeune enfant et lorsque la voie orale est impossible. Les techniques danalgsie loco-rgionale sont utilises pour des indications prcises telles que certaines interventions ou douleurs difficilement contrlables avec les moyens classiques. Les voies intra-musculaires et sous-cutanes sont viter chez lenfant.
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Les douleurs par nociception Elles sont de loin,en pdiatrie comme chez ladulte,les plus frquentes. Le schma thrapeutique sera adapt en fonction des trois paliers de lOMS et aprs valuation. Les mdicaments du palier I Le paractamol Le mcanisme daction du paractamol, action centrale et/ou priphrique nest pas encore bien tabli mais son utilisation, chez lenfant, pour des douleurs faibles modres est maintenant bien admise. Nanmoins, si les taux sriques effet antipyrtique font lobjet dun consensus, il ny a pas daccord sur les taux effet antalgique. Le paractamol est disponible sous forme orale,rectale et intra-veineuse. Leffet antalgique dbute dans les 30 minutes qui suivent ladministration orale et est plus retard pour ladministration intra-rectale. La posologie recommande est 60 mg/kg/j, soit 15 mg/kg/6 h. Par contre, par voie rectale,la biodisponibilit est mdiocre et il est actuellement prconis une dose de charge de 40 mg/kg. Le paractamol est administr en perfusion intra-veineuse la posologie est de 30 mg/kg/6 h. Le paractamol intra-veineux est rapidement efficace, son administration doit se faire en perfusion sur 15 minutes. En pratique courante, les limites dutilisation du paractamol concernent les allergies connues ce mdicament et les risques dintoxication avec atteinte hpatique grave. Ces intoxications sobservent, dans la plupart des cas, la suite dadministration itrative de fortes doses. Le traitement de lintoxication au paractamol repose sur ladministration de N-actylcystine lorsquil existe des troubles de la conscience ou des vomissements.
Laspirine Leffet antipyrtique est obtenu entre 50 et 100 mg/kg/j et leffet anti-inflammatoire entre 150 et 300 mg/kg/j, mais les concentrations plasmatiques permettant dobtenir leffet antalgique nont pas t dtermines. Laspirine est encore trs utilise, comme antalgique et antipyrtique. Nanmoins, son action anti-agrgante plaquettaire et la possible survenue dun syndrome de Reye font diminuer rgulirement son utilisation en France.
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Les A.I.N.S. (anti-inflammatoires non strodiens) Les anti-inflammatoires non strodiens les plus utiliss chez lenfant sont libuprofne, le diclofnac, lacide niflumique et lacide tiaprofnique. Leur efficacit analgsique, gale ou suprieure, au paractamol a t dmontre chez lenfant. La prvention des effets secondaires passe par le respect des contreindications : insuffisance rnale connue, allergie aux A.I.N.S., chirurgie risque hmorragique post-opratoire. Le risque dulcration de la muqueuse gastrique est modr si le traitement est limit dans le temps.
Spcialit Ibuprofne Advil Nurofen Nureflex Diclofnac Acide niflumique Voltarne Nifluril enfants Forme galnique suspension buvable 100 mg/5ml suspension buvable 100 mg/5ml comprim 200 mg Posologie usuelle 30 mg/kg/j Limite dge ou de poids > 6 mois
30 mg/kg/j
> 6 mois > 4 ans > 17 kg > 6 mois 4 ans (16 kg)
comprim 25, 50 mg 2 3 mg/kg/j suppositoire 25 mg suppositoire 400 mg comprim 100 mg 40 mg/kg/j selon indication 10 mg/kg/j
Acide Surgam tiaprofnique
Les mdicaments du palier II La codine Depuis 1998, un sirop de codine pure (Codenfan) est disponible chez lenfant partir de 1 an. La posologie est de 1 mg/kg/prise 4 6 fois/jour. Ladministration se fait laide dune pipette doseuse : 1 ml = 1 mg de codine. La codine est utilise pour des douleurs modres intenses. Son association avec le paractamol est recommande pour une meilleure efficacit. La codine existe galement sous forme de prparation associe au paractamol (Codoliprane , Efferalgan codin ). Le rapport codine/paractamol et lAMM diffrent en fonction de la spcialit : Efferalgan codin 500 mg de paractamol + 30 mg de codine sous forme de comprim effervescent scable ce qui permet son adminis-
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tration partir de 15 kg, Codoliprane 400 mg de paractamol + 20 mg de codine sous forme de comprim sec partir de 6 ans. La nalbuphine (Azerty 1) Ce morphinique de classe intermdiaire est plac dans le palier II. LAMM a t obtenu pour lenfant partir de 18 mois. En pratique, il est utilis quotidiennement dans les services hospitaliers chez lenfant plus jeune. La posologie est de 0,2 mg/kg en injection IV lente (5 10 mn) ; en cas dinefficacit totale ou partielle, une seconde injection de 0,1 mg/kg est possible. Lintervalle classique entre deux injections est de 4 6 heures en fonction du rsultat de lvaluation de la douleur. Une perfusion continue la dose de 0,05 mg/kg/h avec une dose de charge de 0,2 mg/kg est parfois utilise et parat plus efficace que les injections intra-veineuses discontinues. Laction est rapide dans les 5 minutes aprs linjection. Il est galement possible de lutiliser en mode PCA (analgsie contrle par le patient). La voie rectale est indique en administration unique la dose de 0,4 mg/kg aux urgences, pour un soin douloureux en labsence de perfusion. Ce produit est caractris par un effet plafond ; au-del dun certain seuil (environ 0,3 mg/kg), laugmentation de la posologie ne provoque ni augmentation de laction antalgique, ni augmentation des effets indsirables. Cette particularit procure une grande marge de scurit et explique sa large utilisation chez lenfant. Une sdation initiale est souvent observe dans les premires minutes aprs ladministration. Les indications privilgies sont les checs du palier I, la douleur postopratoire modre et les actes et soins invasifs. Des prcautions demploi et une surveillance adapte sont indispensables,en particulier chez le prmatur et le nouveau-n o une dpression respiratoire peut apparatre. Contrairement aux anciennes affirmations,il est possible de passer rapidement un morphinique fort (morphine, fentanyl) aprs la nalbuphine et inversement. Cliniquement, la nalbuphine petites doses (0,2 mg/kg/j) nantagonise pas les effets antalgiques de la morphine ; par contre, elle peut tre utilise pour antagoniser ses effets indsirables.
(1) ex-Nubain
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Les mdicaments du palier III La morphine La morphine reste le chef de file des antalgiques puissants. Lchec des paliers I et II, et/ou lintensit douloureuse justifient lemploi du palier III. Une des particularits de la morphine est de ne pas avoir de dose maximale ne pas dpasser, cest lintensit douloureuse qui dtermine la posologie. Le mtabolisme de la morphine est maintenant bien connu dans toutes les tranches dge ; les nouveau-ns et prmaturs ont un mtabolisme diffrent de celui de lenfant et de ladulte, la demi-vie est prolonge. Ds lge de 3 6 mois, les donnes pharmacologiques (clearance, demi-vie dlimination) sont superposables celle du grand enfant et de ladulte. Deux voies dadministration sont recommandes chez lenfant, la voie intra-veineuse et la voie orale. La voie orale : Deux formes de morphine orale sont actuellement notre disposition, une libration immdiate et la seconde libration prolonge. La morphine libration immdiate est souvent utilise pour instaurer le traitement,traiter des pisodes douloureux survenant en dehors de deux prises de morphine retard (pics douloureux) ou ponctuellement en prise unique pour un soin douloureux.
Spcialit Sknan LP Moscontin Actisknan Sevredol Solut de morphine Forme galnique Glule 10, 30, 60, 100, 200 mg LP Comprim 10, 30, 60, 100, 200 mg LP Glule 5, 10, 20, 30 mg Comprim scable de 10, 20 mg Prparation magistrale Dlai daction 2h 2h 30 mn 30 mn 30 mn Dure daction 12 h 12 h 24h 24h 24h
Pour instaurer le traitement : La posologie initiale est de 1 mg/kg/j en 6 prises soit 0,16 mg/kg toutes les 4 heures. La premire dose (dose de charge) sera plus leve : 0,4 mg/kg, ladaptation de la posologie se fera ensuite en fonction des scores de douleur et de sdation. Si la douleur persiste, augmenter la dose de 25 50 % toutes les 8 12 heures jusquau soulagement de la douleur.
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Si la douleur est calme sans somnolence excessive, maintenir la posologie.Si la douleur est calme mais que lenfant est trs somnolent,diminuer de 25 %. La bonne posologie est celle qui soulage efficacement la douleur avec un minimum deffets secondaires. - En inter-dose : en cas de douleur survenant entre les deux prises de morphine retard, une prise de morphine libration immdiate est propose lenfant. Un intervalle de 2 heures doit tre respect entre deux prises. Si plus de deux prises de morphine libration immdiate sont ncessaires entre les prises de formes retard, augmenter les doses de formes retard du lendemain. Exemple : 1 glule de Sknan 30 mg 8 h et 20 h, pisodes douloureux entre les 2 prises soulags par 3 prises dActiSknan 10 mg, le soir mme donner 40 mg de Sknan au lieu de 30. - En dose unique (prmdication) : pour prparer un enfant un geste douloureux, une administration unique de 0,5 mg/kg sans dpasser une dose totale de 15 mg est donne 30 60 minutes avant lacte. Si lenfant reoit de la morphine orale libration immdiate toutes les 4 heures, la rgularit et le systmatisme des prises sont primordiaux pour maintenir lanalgsie ; pour les premires 48 heures postopratoires, on rveillera lenfant pour donner la prise nocturne - Morphine libration prolonge. Passage la forme retard : La dose est calcule partir de la quantit de morphine libration immdiate (en mg) reue durant les 24 heures prcdentes et divise en deux pour donner la dose toutes les 12 heures. Lors de la premire prise de morphine retard, la dose de morphine libration immdiate prvue sera maintenue. Attention: les comprims retard ne peuvent ni tre croqus ni tre crass. Les glules de Sknan LP contiennent des microgranules et peuvent tre ouvertes et administres dans une nourriture semi-solide ou une sonde de nutrition entrale. En pdiatrie la voie orale est toujours privilgie et reprise ds quelle est possible.Efficace,elle est maniable et sre et nexpose aucun risque de dpression respiratoire, aux doses thrapeutiques habituelles. La voie intra-veineuse : La morphine intra-veineuse est utilise soit de faon continue la seringue lectrique soit avec une pompe spcifique appele communment pompe PCA (Patient Controlled Analgesia).
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- la voie intra-veineuse continue : pour dbuter un traitement par morphine IV, une dose de charge est toujours ncessaire. Une premire dose de 0,1 mg/kg est injecte puis une titration est ralise avec le quart de la dose de charge (0,025 mg/kg) toutes les 5 minutes jusqu obtention du soulagement. Une perfusion de 0,020 mg/kg/h est ensuite mise en place. En cas dinefficacit, laugmentation seffectue par palier de 20 %. - le mode ACP (Analgsie Contrle par le Patient) : L ACP ncessite lemploi dune pompe spcifique, permettant au patient de dclencher ladministration dune quantit prdfinie de morphine, appele bolus, en pressant sur un bouton. La posologie du bolus, la priode dinterdiction pendant laquelle un nouveau bolus ne pourra tre administr sont programmes ainsi quune dose maximale sur quatre heures. En pdiatrie, un dbit continu est quelquefois associ aux bolus. Cette technique apparat ralisable ds 5-6 ans en fonction des capacits cognitives de chaque enfant. En pratique, un enfant qui comprend lEVA saura utiliser une pompe ACP bon escient. Cette mthode requiert des explications simples, concises et prcises en prsence des parents : lenfant, et lui seul, a le droit dappuyer sur le bouton, il ne faut pas attendre que la douleur soit insupportable pour appuyer, la douleur ne disparat pas comme par magie Toutes ces explications seront donnes, si possible, distance de lpisode douloureux et ritres autant de fois que ncessaire pendant lhospitalisation. Lors de la mise en route, laccent sera mis sur la scurit de la mthode, labsence de risque de toxicomanie, le maniement de la pompe et les objectifs de soulagement. Le but de diminuer lintensit douloureuse un niveau acceptable, sera prcis lenfant et ses parents. Dans quelques indications spcifiques les bolus peuvent tre ralises par linfirmire, avant un soin douloureux chez lenfant trop jeune (NCA, nurse controlled analgesia). Programmation de la pompe : une titration initiale (dose de charge de 0,1 mg/kg (100 mcg/kg) suivie dinjections de 0,025 mg/kg (25 mcg/kg) rptes toutes les 5 minutes. Des bolus de 0,02 mg/kg 0,05 mg/kg sont autoriss toutes les 6 8 minutes. Le dbit continu sera dbut entre 0,015 et 0,020 mg/kg/h. Contrairement aux recommandations chez ladulte, un dbit continu
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est quelquefois conseill chez lenfant pour renforcer la crdibilit du systme car faute de bnfice antalgique rapide lenfant peut vite se dcourager et ne plus se servir de la pompe. Ces chiffres constituent des repres de dpart qui doivent en permanence tre rvalus en fonction de trois lments cliniques : lintensit de la douleur, le profil des demandes du patient (accessible par la mmoire de la pompe) et la survenue deffets indsirables. Surveillance de la morphine Lors dun traitement morphinique, le risque le plus redout par tous les soignants reste la dpression respiratoire. Ce risque potentiel, trs rare, existe essentiellement pour la voie parentrale. En pratique, il peut survenir dans trois circonstances : lerreur de programmation de la pompe, lutilisation du bouton-poussoir par une autre personne que lenfant ou une potentialisation mdicamenteuse par des psychotropes ou des anxiolytiques. Des rgles simples et une surveillance clinique vitent la survenue de ces effets secondaires et concernent trois lments principaux : lanalgsie, la sdation, la frquence respiratoire. La surveillance est avant tout clinique,plus rapproche en dbut de traitement, elle sera ralise ensuite au mme rythme que les paramtres vitaux habituels. Lanalgsie : lefficacit antalgique est mesure laide de lEVA ou lENS pour les enfants matrisant lauto-valuation, pour les plus jeunes, lutilisation dune chelle comportementale est ncessaire. Lvaluation doit tre ralise au repos et la mobilisation.
La sdation : lvaluation rgulire du score de sdation est capitale, une somnolence excessive prcde toujours la dpression respiratoire. Un score simple permet de raliser cette surveillance : une sdation excessive (cotation 2 ou 3) annonce un surdosage avec risque de dpression respiratoire.
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Patient bien veill Patient somnolent, veillable facilement Patient somnolent, veillable difficilement Patient impossible rveiller
cotation 0 cotation 1 cotation 2 cotation 3
La frquence respiratoire : une bradypne sobserve quand la frquence respiratoire est infrieure : - 10/minute chez un enfant de 6 ans ou plus ; - 15/minute chez un enfant entre 1 et 5 ans ; - 20/minute chez un enfant moins de 1 an. Linfirmire doit prvenir le mdecin si elle a relev un ou plusieurs de ces lments de surveillance. La scurit dun traitement par morphinique repose sur une pratique rgulire,des conduites tenir et des protocoles de surveillance crits et connus de tous. La surveillance par oxymtre de pouls peut tre rserve pour des cas particuliers (pathologie intercurrente, enfant en bas ge, surveillance nocturne) ou chez un enfant prsentant dj dautres effets secondaires pouvant voquer un dbut de surdosage. La naloxone (Narcan),antagoniste pur de la morphine,sera administre en cas de surdosage.La naloxone antagonise les effets des morphiniques quasi instantanment. Il ne faut donc pas injecter une dose massive qui provoquerait la rapparition dune douleur suraigu. Une titration de 1 5 microgrammes/kg est recommande jusqu la rapparition dune frquence respiratoire conforme lge du patient et une leve de la sdation excessive. La naloxone peut galement tre utilise doses moindres pour diminuer les effets indsirables tels que nauses, vomissements ou prurit. Les autres effets secondaires :constipation,nauses,vomissements,rtention urinaire, prurit sont les plus courants. La constipation est un effet constant des opiodes utiliss de faon prolonge, un traitement prventif doit y tre systmatiquement associ et peut la limiter.Les nauses et vomissements sont les effets secondaires les plus frquemment rencontrs :ils disparaissent rapidement et le traitement est symptomatique. La rtention urinaire, le prurit sont galement gnants mais plus rares ; des traitements curatifs adapts permettent souvent de les
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rduire, voire de les contrler. Des protocoles sont indispensables pour une prise en charge rapide de ces effets indsirables. Un traitement efficace par morphine est la recherche constante dun quilibre entre une analgsie maximale et labsence deffets secondaires. La majorit des douleurs sont des douleurs de nociception. Les antalgiques classs selon les trois paliers de lOMS sont maintenant bien connus des mdecins et ces douleurs peuvent tre,dans lensemble,soulages. Par contre, la prise en charge des douleurs neuropathiques est plus complexe : la smiologie est particulire et le traitement ne repose pas uniquement sur des antalgiques classiques. Les douleurs neuropathiques Les douleurs neuropathiques sont provoques par toute atteinte (traumatique,toxique,infectieuse) du systme nerveux.Elles associent le plus souvent des troubles de la sensibilit et des paroxysmes douloureux. Leur reconnaissance fait souvent dfaut et leurs traitements sont encore peu connus des services de pdiatrie. Cette mconnaissance est entretenue par la difficult, pour lenfant de moins de 6 -7 ans, de dcrire des douleurs quil ne sait pas toujours qualifier ; par exemple, la ralit de la douleur peut tre mise en cause par les soignants si lenfant a uniquement des fulgurances.Il peut jouer,tre calme et passer rapidement un tat dagitation intense avec des pleurs, des cris inexpliqus puis revenir tout aussi rapidement son tat antrieur. Ce comportement inexpliqu peut provoquer des interprtations errones et induire des jugements. Un examen clinique minutieux est ncessaire pour mettre en vidence des zones dallodynie, dhypoesthsie ou danesthsie et faire le diagnostic.
Deux types de sensations sont courantes dans les douleurs neuropathiques : Une douleur de fond type de brlure, de serrement, de picotement ou de fourmillement. Le traitement de ces douleurs de fond est un neuroleptique, lamitriptyline (Laroxyl). La prsentation en gouttes ou comprims facilite son utilisation en pdiatrie. La posologie habituelle est de 0,3 1 mg/kg/j avec une augmentation progressive des doses. Le dlai daction est de 4 5 jours. LAMM est
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partir de 6 ans. Les effets secondaires, prsents surtout en dbut de traitement, sont principalement la somnolence, une scheresse de la bouche, une constipation. Lenfant et ses parents doivent tre avertis de ces effets secondaires ventuels. Des douleurs fulgurantes avec sensation de dcharges lectriques : Le traitement de ces fulgurances est une benzodiazpine utilise pour les crises convulsives. Le clonazpam (Rivotril) est trs utilis en pdiatrie une dose per os de 0,03 0,1 mg/kg/j. LAMM est partir de 1 an. Leffet analgsique est obtenu en un deux jours et saccompagne souvent au dbut dune somnolence marque. Les deux antalgiques peuvent tre associs si le mdecin retrouve les deux types de douleurs neuropathiques. La particularit de ces douleurs et la spcificit des thrapeutiques antalgiques ncessitent des explications justifiant lemploi de ces traitements en dehors des indications classiques. Il est en effet important de prciser aux parents et lenfant que ces mdicaments initialement donns pour dpression et/ou convulsions sont donns dans le cadre du traitement de la douleur. Chez lenfant,ces deux types de molcules ont t et sont largement utilises avec bnfice mais nont pas lAMM dans ces conditions dge et pour cette pathologie. Tout traitement antalgique ncessite des rgles strictes de prescription, dadministration et de surveillance. Les prescriptions antalgiques doivent tre prcises : elles seront administres systmatiquement par linfirmire selon les prescriptions. Les prescriptions si besoin ou si douleurs doivent progressivement disparatre au profit de prescription dont lexcution sera soumise au rsultat de lvaluation (auto ou htro-valuation). Tout traitement morphinique ncessite une surveillance clinique spcifique. Moyennant cette surveillance la recherche dventuels effets secondaires,les morphiniques sont utiliss,chez lenfant,avec la mme scurit que chez ladulte. Des protocoles et conduites tenir doivent tre rdigs,disponibles et connus de tous.
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CONCLUSION De nombreuses avances rcentes (nouveaux antalgiques, AMM et formes galniques adaptes la pdiatrie) permettent, actuellement, de contrler la majorit des douleurs lies aux pathologies. Cest sans doute dans la prise en compte des douleurs induites par les soins, malgr de nets progrs, que le travail de sensibilisation le plus important reste faire. Nous devons garder lesprit que la maladie, lhospitalisation, la sparation du milieu familial sont des preuves pour les enfants, petits ou grands. Plus lenfant est petit, moins il comprend lutilit des soins, actes invasifs et diffrents traitements. Notre mission est donc de favoriser son bien-tre en facilitant, entre autre, la prsence des parents. Nous devons galement nous efforcer de reconnatre, dvaluer objectivement la douleur de lenfant. Une fois celle-ci identifie, une prise en charge mdicamenteuse et/ou non mdicamenteuse doit tre dcide et mise en uvre Puis, pour mesurer lefficacit des actions ralises, une valuation sera effectue, le tout sera consign dans le dossier de soins. Cest en concrtisant toutes ces tapes que lon peut parler de prise en charge relle de la douleur des enfants.
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12. DOULEUR
CHEZ LE SUJET G
INTRODUCTION Il s'agit d'un domaine particulirement important considrer en sant publique en raison du vieillissement de la population et des risques que la chronicisation de la douleur apporte chez des sujets fragiles. Le risque de cascadeest actuellement bien connu ; le patient algique prsente rapidement dautres troubles : handicap, troubles lis la nutrition, dpression, syndrome de glissement Lexpression de la douleur est modifie chez les sujets gs, mme si les capacits intellectuelles sont intactes et quils peuvent la verbaliser. Introversion, pudeur, non-dit font partie de la difficult dapproche valuative et relationnelle dans ce type de population. Lorsque lon traite le thme douleur du sujet g, on a tendance dcrire deux situations : le sujet g douloureux dont les fonctions cognitives sont intactes et le sujet g atteint de troubles cognitifs chez lequel la communication verbale est altre. Cette distinction a permis ladoption de procdures dhtro-valuation de la douleur par chelles spcifiques (chelle DOLOPLUS ou chelle Comportementale du sujet g ECPA) en cas de troubles de la communication verbale, avec possibilit dutiliser lauto-valuation (EVA - EN - EV - QDSA) en cas de communication verbale conserve. Ceci tant, la prise en charge de la douleur de la personne ge, sa structuration, son organisation, ltat des connaissances en 2005 dpassent actuellement trs largement ces deux circonstances (sujet verbalisant, sujet non verbalisant) pour sadapter une multitude de situations auxquelles sont confronts les patients gs, ainsi que leur famille : urgences, chirurgie et anesthsie-ranimation, cancrologie, rhumatologie, soins palliatifs, etc. Dans chacune de ces circonstances, il est indispensable dacqurir des connaissances spcifiques de lvaluation et du traitement de la douleur des sujets gs. Il sagit l dune exigence professionnelle et thique indispensable une offre de soins de qualit.
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DOULEUR CHEZ LE SUJET G
CONSIDRATIONS GNRALES Frquence de la douleur La douleur est trs frquente dans la population ge :prvalence 50 % chez les patients domicile et 45 70 % chez les patients en institution. Dans 40 % des cas, les douleurs ne sont pas dtectes par le mdecin traitant (la douleur est englobe dans le tableau de polypathologies laquelle doit faire face le mdecin). La douleur aigu Il nexiste pas de modification avec lge de lintensit ou du dsagrment provoqu par une douleur aigu superficielle. Sujet g et urgences 30 % de sujets gs arrivent aux urgences avec une douleur aigu faisant partie dun syndrome mdical ou chirurgical. Le paradoxe avec ce qui a t annonc ci-dessus, cest que certains tableaux classiquement hyperalgiques tels que linfarctus du myocarde, lappendicite ou la cholcystite peuvent voluer de faon silencieuse chez le sujet g. Donc, aux urgences, il faut dune part, dtecter et traiter la douleur et dautre part, se mfier des tableaux o elle reprsente habituellement un signe dalarme important pour dclencher une prise en charge thrapeutique adapte. Population grabataire et douleur aigu Dans cette population, les douleurs aigus ont une origine multiple (qui peut venir compliquer un tableau de douleurs chroniques) : ostoarticulaire, neurologique (AVC, Parkinson), ischmie tissulaire, immobilisation prolonge avec rtraction tendineuse et surtout douleur induite par les soins (mobilisation, soins descarres). La douleur chronique De nombreuses tiologies sont responsables de la chronicisation de la douleur du sujet g. Nous pouvons citer : Les causes ostoarticulaires (les plus nombreuses) ;
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Les affections plus frquentes en griatrie telles que zona, artrite temporale, pseudo-polyarthrite rhizomlique ; Les douleurs neuropathiques dans le cadre du diabte, AVC, Parkinson, amputations ; Les douleurs cancreuses. Les consquences de la douleur chez le vieillard sont particulirement nfastes pour sa qualit de vie : anorexie, troubles du sommeil, baisse de la vigilance diurne avec asthnie, dpression ; perte dautonomie, dintrt pour la vie et possibilit de survenue de syndrome confusionnel font de ce tableau de douleur chronique, avec son cortge de consquences, une vritable urgence mdicale. Douleur - Dpression - Dmence Cette association des trois D permet dapprhender des situations frquentes en grontologie : Douleur : appel laide, prtexte pour entrer en relation ; Dpression masque, avec douleurs diffuses et troubles du sommeil ; Dmence avec difficult dvaluation de la douleur ; ce qui reprsente une frustration importante pour lenvironnement familial et soignant. L encore,il faut prvenir le risque de cascadeet valuer la situation en interdisciplinarit gronto-algologique. Traitements pharmacologiques de la douleur du sujet g La marge thrapeutique est trs rduite avec une altration du ratio bnfice/risque. Cette constatation est lie plusieurs facteurs : Lvolution physiologique (clairances hpatiques et rnales rduites, diminution de la masse maigre, augmentation de la masse grasse) qui perturbe la pharmacocintique des mdicaments ; Les polypathologies et polymdications : le pourcentage deffets indsirables est proportionnel au nombre de mdicaments administrs. La polythrapie expose, par ailleurs, des risques dinteractions mdicamenteuses. Ces lments sont prendre en compte pour expliquer les difficults de gestion de la douleur du sujet g par agents pharmacologiques. Il faut ajouter cela les risques toujours prsents dauto-mdication ou de dviance par rapport lobservance thrapeutique.
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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DU SUJET G Nous abordons ici certaines circonstances o les particularits de prise en charge sont bien tablies sur le plan des procdures. Le sujet g est considr partir du 3e ge, cest--dire au-del de 75 ans (ou au-del de 65 ans si ltat gnral est perturb). La douleur aux urgences Lobjectif de prise en charge de la douleur aux urgences est que les sujets gs ressentent moins la douleur, avec une EVA < 4 associe un degr zro de stress et dagitation. Pour les douleurs de faible ou de moyenne intensit, il ny a pas de diffrence de prise en charge entre un sujet jeune et un sujet g. Pour les douleurs intenses (EVA > 7), linjection de morphine par voie IV se fait habituellement par titration : 2 3 mg en IV renouveler toutes les 5 minutes jusqu lobtention dune EVA < 4. Chez le sujet g, cette dose de morphine en titration doit tre ramene 1 mg IV, renouveler toutes les 5 minutes jusqu lobtention dune EVA < 4. Le relais se fait par voie sous-cutane renouveler toutes les 4 heures. Lapplication de cette procdure est mise en difficult devant des troubles de conscience, aussi bien chez le sujet jeune que chez le sujet g. Les chelles comportementales sont ici prcieuses pour valuer la douleur, car les rapports verbaux sont non valides. Lapprciation du comportement douloureux par lobservateur soignant est cependant oprateur dpendant. La douleur chronique des sujets gs valides sans trouble cognitif La mdecine ambulatoire et la mdecine de premier recours sont confrontes la douleur trs frquemment, puisque 50 % des patients pris en charge domicile souffrent de douleurs. La population des plus de 80 ans prsente, quant elle, des douleurs chroniques dans 40 % des cas (enqute URCAM 2 003). Les douleurs dorigine rhumatologique (pathologies lombaires, arthrose, pathologies rhumatologiques ou post-chirurgicales, fibromyalgies) sont responsables de douleurs chroniques dans 75 % des cas (enqute UCAMIF 2003 : www.urcamif.assurance-maladie.fr).
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Lvaluation de la douleur dans cette population ge, valide, sans trouble cognitif doit se faire selon les recommandations de lANAES : valuation et suivi de la douleur chronique chez ladulte en mdecine ambulatoire (1999). En effet, ct de la batterie dchelles classiques (EVA - QDSA), le pourcentage de soulagement de la douleur est pris en compte, de mme que les rpercussions de la douleur sur lanxit et la dpression (chelle HAD), ce qui semble trs important dans lvaluation de la douleur du sujet g. Lapprciation du handicap et des rpercussions sur la qualit de vie se mesure par le questionnaire de DALLAS pour les douleurs rachidiennes (annexe 1) et lindice algo-fonctionnel de Lequesne pour les gonopathies (annexe 2). La prise en charge thrapeutique est pharmacologique et non pharmacologique. La prescription dantalgiques chez les personnes ges obit des rgles plus strictes. Il faut : Tenir compte du poids, de la fonction rnale et particulirement de la clairance la cratine (voir formule ci-aprs) ; en cas dinsuffisance rnale, diminuer les doses de moiti. Formule de Cockroft F x (140 - ge) x poids en kg Clairance de la cratinine ml/min = 0,814 x cratininmie (mol/l) F = 1 chez lhomme et 0,85 chez la femme Tenir compte des associations mdicamenteuses, des voies dadministration et de lobservance. Identifier les mcanismes physiopathologiques impliqus et penser la frquence des douleurs mixtes. Choisir des mdicaments demi-vie courte. Titrer en dbutant par de petites doses et en augmentant progressivement. Lutilisation des techniques non mdicamenteuses doit tre privilgie : massages, toucher relationnel, physiothrapie, neurostimulation transcutane, musicothrapie, art-thrapie, ateliers sensoriels Il est judicieux de miser sur la synergie des thrapeutiques mdicamenteuse, cognitives et comportementales.
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Douleurs persistantes et rebelles des sujets gs valides se prsentant en structure douleur chronique Lvaluation pluridisciplinaire de la douleur est base, ici aussi, sur les recommandations de lANAES : valuation et suivi de la douleur chronique chez ladulte en mdecine ambulatoire. Afin de participer une offre de soins interdisciplinaire de qualit, il faudrait raliser une valuation griatrique complmentaire de dpistage du statut cognitif et comportemental laide du Mini Mental Test de Folstein (MMSE), facilement ralisable en pratique clinique. Ce test explore lorientation temporelle et spatiale, la mmoire, le langage, lcriture et lattention. Ces lments peuvent renseigner sur une maladie dAlzheimer dbutante et permettent de mettre en place une collaboration grontoalgologique. La douleur chez les sujets gs dments Prendre en charge un syndrome douloureux dans le cadre dune dmence est indniablement complexe et difficile, surtout pour des professionnels non forms. La douleur aigu se manifeste chez le dment par une agitation, quil sagit de comprendre et dinterprter comme faisant partie dun syndrome douloureux beaucoup plus probable quune dcompensation psychologique ou psychiatrique. La douleur chronique se manifeste plutt par des troubles du comportement : repli sur soi, refus dinter-relations sociales, troubles alimentaires. Lvaluation de la douleur du sujet dment institutionnalis doit tre une valuation gronto-algologique, cest--dire aborder un certain nombre dlments. lments du domaine grontologique Contexte socio-familial, donnes biographiques, vnements de vie, antcdents mdico-chirurgicaux et traitements en cours , ces notions tant recueillies en prsence dun "aidant". Examen clinique complet. Statut cognitif et comportemental (Mini Mental State Examination : MMSE) (annexe 3), statut motionnel (Geriatric Depression Scale : GDS) (annexe 4).
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valuation de lautonomie (chelle dActivits Instrumentales de la vie courante : IADL) (annexe 5). valuation du statut nutritionnel (Mini Nutritionnal Assessment : MNA) (annexe 6). lments du domaine algologique Interrogatoire en prsence dun aidant. Examen clinique recherchant les zones douloureuses. valuation de la douleur par lchelle DOLOPLUS 2 (annexe 7). En cas de douleur induite par les soins, lchelle ECPA (chelle Comportementale du sujet g) (annexe 8) en cours de validation peut tre utilise selon les recommandations de lANAES :valuation et prise en charge de la douleur chez les personnes ges ayant des troubles de la communication verbale (2000).
ANNEXE 1 :Auto-questionnaire de DALLAS ANNEXE 2 :Indice algofonctionnel des gonopathies d'aprs M.Lequesne ANNEXE 3 : Mini Mental State Examination : MMSE ANNEXE 4 : Geriatric Depression Scale (GDS) version courte ANNEXE 5 : IADL (version 4 items) ANNEXE 6 : Mini Nutritionnal Assessment (MNA) ANNEXE 7 : DOLOPLUS ANNEXE 8 : ECPA
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Annexe 1 : Douleur du Rachis Auto-questionnaire de Dallas (D.R.A.D.) (Version franaise valide par la section rachis de la SFR)
Nom :
Prnom :
Sexe : F
Date :
lire attentivement : ce questionnaire a t conu pour permettre votre mdecin de savoir dans quelle mesure votre vie est perturbe par votre douleur. Veuillez rpondre personnellement toutes les questions en cochant vous-mme les rponses. Pour chaque question, cochez en mettant une croix (X) lendroit qui correspond le mieux votre tat sur la ligne continue (de 0 % 100 %, chaque extrmit correspondant une situation extrme).
1. La douleur et son intensit : Dans quelle mesure avez-vous besoin de traitements contre la douleur pour vous sentir bien ?
pas du tout 0% parfois tout le temps 100 %
2. Les gestes de la vie quotidienne : Dans quelle mesure votre douleur perturbet-elle les gestes de votre vie quotidienne (sortir du lit, se brosser les dents, shabiller, etc.) ?
pas du tout (pas de douleur) 0% moyennement je ne peux pas sortir du lit 100 %
3. La possibilit de soulever quelque chose : Dans quelle mesure tes-vous limit(e) pour soulever quelque chose ?
pas du tout (comme avant) 0% moyennement je ne peux rien soulever 100 %
4. La marche : Dans quelle mesure votre douleur limite-t-elle maintenant votre distance de marche par rapport celle que vous pouviez parcourir avant votre problme de dos ?
je marche presque comme avant presque plus comme avant 0% pas du tout (pas daggravation de la douleur) 0% plus du tout 100 %
5. La position assise : Dans quelle mesure votre douleur vous gne-t- elle pour rester assis(e) ?
moyennement
je ne peux pas rester assis(e) 100 %
6. La position debout : Dans quelle mesure votre douleur vous gne-t-elle pour rester debout de faon prolonge ?
pas du tout (je reste debout comme avant) 0% pas du tout (je dors comme avant) 0% moyennement je ne peux pas rester debout 100 % je ne peux pas dormir du tout 100 %
7. Le sommeil : Dans quelle mesure votre douleur gne-t-elle votre sommeil ?

moyennement
TOTAL X 3 = % de rpercussion sur les activits quotidiennes
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8. La vie sociale : Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre vie sociale (danses, jeux et divertissements, repas ou soires entre amis, sorties, etc.) ?
pas du tout (ma vie sociale est comme avant) 0% moyennement je nai plus aucune activit sociale 100 %
9. Les dplacements en voiture : Dans quelle mesure la douleur gne-t-elle vos dplacements en voiture ?
pas du tout (je me dplace comme avant) 0% moyennement je ne peux me dplacer en voiture 100 %
10. Les activits professionnelles: Dans quelle mesure votre douleur perturbe - telle votre travail ?
pas du tout (elle ne me gne pas) 0% moyennement je ne peux pas travailler 100%
TOTAL X 5 = % de rpercussion sur le rapport activits professionnelles/loisirs 11. Lanxit/le moral : Dans quelle mesure estimez-vous que vous parvenez faire face ce que lon exige de vous ?
je fais entirement face (pas de changement) 0% moyennement je ne fais pas face 100 %
12. La matrise de soi : Dans quelle mesure estimez-vous que vous arrivez contrler vos ractions motionnelles ?
je les contrle entirement (pas de changement) 0% moyennement je ne les contrle pas du tout 100 %
13. La dpression : Dans quelle mesure vous sentez-vous dprim(e) depuis que vous avez mal ?
je ne suis pas dprim(e) 0% je suis compltement dprim(e) 100 %
TOTAL X 5 = % de rpercussion sur le rapport anxit/dpression 14. Les relations avec les autres : Dans quelle mesure pensez-vous que votre douleur a chang vos relations avec les autres ?
pas de changement 0% changement radical 100 %
15. Le soutien dans la vie de tous les jours : Dans quelle mesure avez-vous besoin du soutien des autres depuis que vous avez mal (travaux domestiques, prparation des repas, etc..) ?
aucun soutien ncessaire 0% soutien permanent 100 %
16. Les ractions dfavorables des proches : Dans quelle mesure estimez-vous que votre douleur provoque, chez vos proches, de lirritation, de lagacement, de la colre votre gard ?
pas du tout 0% parfois tout le temps 100 %
TOTAL X 5 = ... % de rpercussion sur la sociabilit
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Annexe 2 : Indice algo-fonctionnel des gonopathies d'aprs M. Lequesne

Points 1. DOULEUR OU GNE La nuit ? Genou droit gauche
Non Seulement en remuant ou selon la posture Mme immobile

Lors du drouillage matinal ?
0 1 2 0 1 2 0 1 0 1 2 0 1
Moins d'une minute Pendant 1 15 mn Pendant plus de 15 mn Non Oui

Lorsque vous marchez ?
Lors de la station debout ou s'il faut pitiner une demi-heure ?
Non Seulement aprs une certaine distance Trs rapidement et de faon croissante
Pour vous relever d'un sige sans l'aide des bras ?
Non Oui
2. PRIMTRE DE MARCHE MAXIMAL En acceptant d'avoir mal
Aucune limitation Limit mais suprieur 1 km Environ 1 km (environ 15 mn) 500 900 m (environ 8 15 mn) 300 500 m 100 300 m Moins de 100 m Une canne ou une bquille ncessaire Deux cannes ou deux bquilles ncessaires
0 1 2 3 4 5 6 +1 +2
3. DIFFICULTS DANS LA VIE QUOTIDIENNE Avez-vous une difficult pour :
Monter un tage ? Descendre un tage ? Vous accroupir ? Marcher en terrain irrgulier ? (Nant : 0 - Petite : 0,5 - Moyenne : 1 Grande : 1,5 - Impossibilit : 2) TOTAL : Score 14 points et plus 11, 12, 13 points 8, 9, 10 points 5, 6, 7 points 1 4 points
0 0 0 0
2 2 2 2
Gne fonctionnelle extrmement svre trs importante importante moyenne modeste ou minime
160
Annexe 3 : Mini Mental State Examination (MMSE)

Date : Nom du patient : Cachet du mdecin : Orientation Je vais vous poser quelques questions pour apprcier comment fonctionne votre mmoire. Les unes sont trs simples, les autres un peu moins. Vous devez rpondre du mieux que vous pouvez. Quelle est la date complte daujourdhui ? Si la rponse est incorrecte ou incomplte, poser les questions restes sans rponse dans lordre suivant : 1. En quelle anne sommes-nous ? 2. En quelle saison ? 3. En quel mois ? 4. Quel jour du mois ? 5. Quel jour de la semaine ? Je vais vous poser maintenant quelques questions sur lendroit o nous nous trouvons 6. Quel est le nom de lhpital o nous sommes *? 7. Dans quelle ville se trouve-t-il ? 8. Quel est le nom du dpartement dans lequel est situe cette ville ** ? 9. Dans quelle province est situ ce dpartement ? 10. quel tage sommes-nous ici ? Apprentissage Je vais vous dire 3 mots ; je voudrais que vous me les rptiez et que vous essayiez de les retenir car je vous les redemanderai tout lheure. 11. Cigare 12. Fleur 13. Porte Rptez les 3 mots Attention et calcul Pouvez-vous compter partir de 100 en retirant 7 chaque fois ? 14. 93 15. 86 16. 79 17. 72 18. 65 Pour tous les sujets, mme ceux qui ont obtenu le maximum de points demander : voulez-vous peler le mot MONDE lenvers : EDNOM. Le score correspond au nombre de lettres dans la bonne position. (Ce chiffre ne doit pas figurer dans le score global) Rappel Pouvez-vous me dire quels taient les trois mots que je vous ai demand de rpter tout lheure ? 19. Cigare 20. Fleur 21. Porte Langage 22. Montrer un crayon. Quel est le nom de cet objet ? 23. Montrer votre montre. Quel est le nom de cet objet ? 24. coutez bien et rptez aprs moi : Pas de mais, de si, ni de et 25. Poser une feuille de papier sur le bureau, la montrer au sujet en lui disant : coutez bien et faites ce que je vais vous dire : prenez cette feuille de papier avec la main droite 26. Pliez-la en deux 27. Et jetez-la par terre 28. Tendre au sujet une feuille de papier sur laquelle est crite en gros caractres Fermez les yeux et dire au sujet : Faites ce qui est crit 29. Tendre au sujet une feuille de papier et un stylo, en disant : Voulez-vous mcrire une phrase, ce que vous voulez, mais une phrase entire. Cette phrase doit tre crite spontanment. Elle doit contenir un sujet, un verbe et avoir un sens. Praxies constructives 30. Tendre au sujet une feuille de papier et lui demander : Voulez-vous recopier ce dessin ?
SCORE TOTAL (0 30)
*Lorsque le patient vient dune autre ville, on peut se contenter de lhpital de la ville (car le nom de lhpital peut ne pas tre connu du patient) ; si lexamen est ralis en cabinet, demander le nom du mdecin. ** Lorsque les noms du dpartement et de la rgion sont identiques (par exemple : Nord), il faut alors demander dans quel pays est situ ce dpartement ?
161
Annexe 4 : Geriatric Depression Scale (GDS) version courte

Rponses Points
1- Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? 2 - tes-vous heureux(se) la plupart du temps? 3 - Vous sentez-vous dcourag(e) et triste? 4 - Avez-vous limpression que votre situation est dsespre?
Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
1 0 0 1 1 0 1 0
Annexe 5 : chelle dactivits instrumentales de la vie courante (IADL) version 4 items

Date : Nom du patient : Cachet du mdecin : Entourer la rponse qui correspond le mieux aux capacits du sujet (une seule rponse par item).
Capacit utiliser le tlphone Je me sers du tlphone de ma propre initiative, cherche et compose les numros, etc. Je compose un petit nombre de numros bien connus 1 Je rponds au tlphone, mais nappelle pas 1 Je suis incapable dutiliser le tlphone Capacit utiliser les moyens de transport
0
Je peux voyager seul(e) et de faon indpendante (par les transports en commun ou avec ma propre voiture) 1 Je peux me dplacer seul(e) en taxi, pas en autobus 1 Je peux prendre les transports en commun si je suis accompagn(e) 1 Transport limit au taxi ou la voiture en tant accompagn(e) 1 Je ne me dplace pas du tout Responsabilit pour la prise des mdicaments
0
Je moccupe moi-mme de la prise : dosage et horaire Je peux les prendre de moi-mme, sils sont prpars et doss lavance 1 Je suis incapable de les prendre de moi-mme Capacit grer son budget
0
1 1
Je suis totalement autonome (grer le budget, faire des chques, payer des factures) Je me dbrouille pour les dpenses au jour le jour, mais jai besoin daide pour grer mon budget long terme (planifier les grosses dpenses) Je suis incapable de grer largent ncessaire payer mes dpenses au jour le jour Score aux 4 IADL = somme item tlphone + transport + mdicaments + budget Score total (0 4)
162
Annexe 6 : valuation de ltat nutritionnel (MNA)

Nom : Prnom : Sexe : Date : Age : Poids en kg : Taille en cm : Hauteur du genou en cm : Rpondez la premire partie du questionnaire en indiquant le score appropri pour chaque question. Additionnez les points de la partie Dpistage ; si le rsultat est gal 11 ou infrieur, compltez le questionnaire pour obtenir lapprciation prcise de ltat nutritionnel. Dpistage
A. Le patient prsente-t-il une perte dapptit ? A-t-il mang moins ces 3 derniers mois par manque dapptit, problmes digestifs, difficult de mastication ou de dglutition ? 0 = anorexie svre 1 = anorexie modre 2 = pas danorexie B. Perte rcente de poids (< 3 mois) 0 = perte de poids > 3 kg 1 = ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 3 = pas de perte de poids C. Motricit 0 = du lit au fauteuil 1 = autonome lintrieur 2 = sort du domicile D. Maladie aigu ou stress psychologique lors des 3 derniers mois 0 = oui 2 = non E. Problmes neuropsychologiques 0 = dmence ou dpression svre 1 = dmence ou dpression modre 2 = pas de problme psychologique F. Indice de masse corporelle (IMC = poids/(taille)2 en kg/m2) 0 = IMC < 19 1 = 19 IMC < 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC 23 Score de dpistage (sous-total max. 14 points) 12 points ou plus : normal pas besoin de continuer lvaluation 11 points ou moins : possibilit de malnutrition, continuez lvaluation valuation globale G. Le patient vit-il de faon indpendante domicile ? 0 = non 1 = oui H. Prend plus de 3 mdicaments 0 = oui 1 = non I. Escarres ou plaies cutanes 0 = oui 1 = non J. Combien de vritables repas le patient prend-il par jour ? 0 = 1 repas 1 = 2 repas 2 = 3 repas K. Consomme-t-il ? - Une fois par jour au moins des produits laitiers oui non - Une ou deux fois par semaine des ufs, des lgumineuses oui non - Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille oui non 0,0 = si 0 ou 1 oui 0,5 = si 2 oui 1,0 = si 3 oui L. Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des lgumes ? 0 = non 1 = oui M. Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ? (eau, jus, caf, th, lait, vin, bire) 0,0 = moins de 3 verres 0,5 = de 3 5 verres 1,0 = plus de 5 verres N. Manire de se nourrir 0 = ncessite une assistance 1 = se nourrit seul avec difficult 2 = se nourrit seul sans difficult O. Le patient se considre-t-il bien nourri ? (problmes nutritionnels) 0 = malnutrition svre 1 = ne sait pas ou malnutrition modre 2 = pas de problme de nutrition P. Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne sant que les personnes de son ge ? 0,0 = moins bonne 0,5 = ne sait pas 1,0 = aussi bonne 2,0 = meilleure Q. Circonfrence brachiale (CB en cm) 0,0 = CB < 31 0,5 = 21 CB 22 1,0 = CB > 22 R. Circonfrence du mollet (CM en cm) 0 = CM < 31 1 = CM 31
valuation globale (max. 16 points) Score de dpistage Score total (max. 30 points) Apprciation de ltat nutritionnel de 17 23,5 points : risque de malnutrition moins de 17 points : mauvais tat nutritionnel
163
Annexe 7 : chelle DOLOPLUS valuation comportementale de la douleur chez la personne ge
Nom : - - - - - - - - - - - - - - -Prnom : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Service : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Observation Comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE 1. Plaintes somatiques pas de plainte plaintes uniquement la sollicitation plaintes spontanes occasionnelles plaintes spontanes continues pas de position antalgique le sujet vite certaines positions de faon occasionnelle position antalgique permanente et efficace position antalgique permanente inefficace pas de protection protection la sollicitation n'empchant pas la poursuite de l'examen ou des soins protection la sollicitation empchant tout examen ou soins protection au repos, en l'absence de toute sollicitation mimique habituelle mimique semblant exprimer la douleur la sollicitation mimique semblant exprimer la douleur en l'absence de toute sollicitation mimique inexpressive en permanence et de manire inhabituelle (atone, fige, regard vide) sommeil habituel difficults d'endormissement rveils frquents (agitation motrice) insomnie avec retentissement sur les phases d'veil 0 1 2 3
dates
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
2. Positions antalgiques au repos
0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
3. Protection de zones douloureuses
4. Mimique
5. Sommeil
164
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR 6. Toilette et/ ou habillage possibilits habituelles inchanges possibilits habituelles peu diminues (prcautionneux mais complet) possibilits habituelles trs diminues, toilette et/ou habillage tant difficiles et partiels toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition toute tentative possibilits habituelles inchanges possibilits habituelles actives limites (le malade vite certains mouvements, diminue son primtre de marche) possibilits habituelles actives et passives limites (mme aid, le malade diminue ses mouvements) mouvement impossible, toute mobilisation entranant une opposition 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3
7. Mouvements
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL 8.
Communication
inchange intensifie (la personne attire l'attention de manire inhabituelle) diminue (la personne s'isole) absence ou refus de toute communication participation habituelle aux diffrentes activits (repas, animations, ateliers thrapeutiques) participation aux diffrentes activits uniquement la sollicitation refus partiel de participation aux diffrentes activits refus de toute vie sociale comportement habituel troubles du comportement ractionnel itratif troubles du comportement ractionnel permanent troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation)
SCORE
0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3
9. Vie sociale
0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3
10. Troubles du comportement
Rfrence : Bernard Wary - Collectif Doloplus 165
Annexe 8 : chelle Comportementale dvaluation de la douleur chez la Personne ge (ECPA)
PATIENT Nom : Sexe : Date : Service :
Prnom : ge : Heure : Nom du cotateur :
OBSERVATION AVANT LES SOINS 1. Expression du visage : regard et mimique 0 : Visage dtendu 1 : Visage soucieux 2 : Le sujet grimace de temps en temps 3 : Regard effray et/ou visage crisp 4 : Expression compltement fige 2. Position spontane au repos (recherche d'une attitude ou position antalgique) 0 : Aucune position antalgique 1 : Le sujet vite une position 2 : Le sujet choisit une position antalgique 3 : Le sujet recherche sans succs une position antalgique 4 : Le sujet reste immobile, comme clou par la douleur 3. Mouvements (ou mobilit) du patient (hors et/ou dans le lit) 0 : Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d'habitude* 1 : Le sujet bouge comme d'habitude* mais vite certains mouvements 2 : Lenteur, raret des mouvements contrairement son habitude* 3 : Immobilit contrairement son habitude* 4 : Absence de mouvement (prostration) ou forte agitation contrairement son habitude* *se rfrer au(x) jour(s) prcdent(s) 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 0 1 1 2 2 3 3 4 4
0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4
166
OBSERVATION AVANT LES SOINS (suite) 4. Relation autrui : il s'agit de toute relation, quel qu'en soit le type (regard, geste, expression...) 0 : Mme type de contact que d'habitude* 1 : Contact plus difficile tablir que d'habitude* 2 : vite la relation contrairement l'habitude* 3 : Absence de tout contact contrairement l'habitude* 4 : Indiffrence totale contrairement l'habitude* S OBSERVATION PENDANT LES SOINS 5. Anticipation anxieuse aux soins 0 : Le sujet ne montre pas d'anxit 1 : Angoisse du regard, impression de peur 2 : Sujet agit 3 : Sujet agressif 4 : Cris, soupirs, gmissements 6. Ractions pendant la mobilisation 0 : Le sujet se laisse mobiliser sans y accorder une attention particulire 1 : Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins 2 : Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins 3 : Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins 4 : Le sujet s'oppose la mobilisation ou aux soins 7. Ractions pendant les soins des zones douloureuses 0 : Aucune raction pendant les soins 1 : Raction pendant les soins, sans plus 2 : Raction au toucher des zones douloureuses 3 : Raction leffleurement des zones douloureuses 4 : L'approche des zones est impossible 8. Plaintes exprimes pendant le soin 0 : Le sujet ne se plaint pas 1 : Le sujet se plaint si l'on s'adresse lui 2 : Le sujet se plaint ds la prsence du soignant 3 : Le sujet gmit ou pleure silencieusement de faon spontane
SCORE TOTAL DE LCHELLE
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 0 1 2 3 4 0 1 2 3
0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 0 1 2 3 4 0 1 2 3 0 1 2 3 4 0 1 2 3
167
168
13. DOULEUR
CHRONIQUE
169
DOULEUR CHRONIQUE
Il est classique de parler de douleur chronique lorsque celle-ci persiste au-del de la priode habituelle de cicatrisation de la lsion causale ou lorsque la douleur est prsente quotidiennement pendant plus de 3 6 mois (IASP). Au-del de cette stricte dfinition temporelle, la douleur chronique soppose la douleur aigu, utile la conservation de lorganisme, par son caractre de douleur-maladie , avec tous les cercles vicieux de lauto-entretien puisant et dprimant pour le patient. Tous ceux qui souffrent de douleurs chroniques ou qui doivent les traiter connaissent bien les difficults et le risque de dcouragement. Il sagit par ailleurs dun rel problme de sant publique compte tenu du nombre considrable de sujets atteints et des rpercussions socio-conomiques. Une douleur chronique, ou persistante, nest pas synonyme dun trouble somatoforme douloureux qui est dfini, selon la Classification Internationale des Maladies ou de lAssociation Amricaine de Psychiatrie, comme une douleur persistant 6 mois ou plus et dont lintensit ou les rpercussions ne sont pas entirement expliques par une tiologie organique. Nanmoins, limpact psychologique de telles douleurs ncessite souvent une approche multidimensionnelle avec en parallle une approche psychologique et somatique. Les douleurs chroniques les plus frquentes sont les lombalgies (environ 30 % des consultants des centres antidouleurs), les douleurs neuropathiques (environ 25 %), les cphales chroniques quotidiennes (avec ou sans abus mdicamenteux), les cervicalgies, les tableaux de fibromyalgies, les douleurs abdominognitales (par exemple : colon irritable , adhrences intestinales , cystite ou douleurs prinales) et les douleurs lies au cancer ou son traitement.
LE RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE Le fait de souffrir en permanence de douleurs chroniques peut provoquer des sentiments dagressivit en particulier contre le corps mdical, ce dautant que beaucoup de douleurs chroniques ont t lies la iatrognse parfois mme de traitements antalgiques mal conduits (blocs, chirurgie rpte, excs dantalgiques). linverse certaines douleurs chroniques gnrent une culpabilit ou un sentiment dchec, voire sont vcues comme un stigmate rappelant ou rparant un vnement de vie douloureux : douleur commmorative. Pour de trs nombreux patients, cette contrainte permanente est cruelle car elle est dnue des signes qui suscitent la compassion dautrui : La douleur, a ne se voit pas, comme si on avait un pltre . Il est trs difficile pour les patients souffrant de douleurs chroniques dentendre par exemple quil ny a rien sur les radiographies . En effet, pour beaucoup dentre eux, lannonce de labsence dune pathologie sous-tendant les douleurs nest pas un soulagement ou un rconfort ; ils ont limpression de ntre pas compris ou pris au srieux surtout si trs vite aprs ce constat on leur propose de voir un psychiatre. Il nest pas rare quaprs plusieurs oprations, de multiples essais mdicamenteux, de trs nombreuses sances de physiothrapie, une psychothrapie, un recours des mthodes complmentaires, les douleurs ne soient pas amliores, et que le patient ait perdu son emploi, et que ses amis voire sa famille aient pris leurs distances. Une approche pluridisciplinaire avec des objectifs ralistes, devra alors sefforcer par une prise en charge dans le long terme de retrouver une qualit de vie acceptable, dviter un repli social et de limiter les rpercussions professionnelles et/ou financires. Mme si les douleurs voluent de telle sorte qu'elles accablent effectivement pour toujours les patients et leur entourage, une amlioration progressive est possible. ter l'espoir d'une amlioration en les nommant chroniques peut tre injuste, voire mme dltre.
170
DOULEUR CHRONIQUE
LAPPORT DE LIMAGERIE FONCTIONNELLE CRBRALE La douleur chronique ne se voit pas sur la radio ou lors dune intervention chirurgicale mais ceci nexclut pas lhyperalgsie. Un drglement dorigine multifactoriel des diffrents systmes de conduction et de rgulation de la douleur pourrait tre un des mcanismes principaux lorigine de la chronicisation de la douleur. Dans les chapitres prcdents, les diffrentes composantes des systmes impliqus dans la transmission, lintgration et la modulation des stimuli nociceptifs ont t dcrits. Tant au niveau priphrique qu'au niveau central, il se produit, en cas de douleurs chroniques, une sensibilisation croissante des structures transmettant les messages nociceptifs et une downregulation des structures inhibitrices. Il en rsulte que le patient est hypersensible aux stimuli douloureux, mais galement trs souvent d'autres stimulations non douloureuses comme le contact, le bruit, la lumire, et souvent mme des facteurs motionnels :tout fait mal. Dans la plupart des cas, ce trouble de la rgulation n'est pas visible sur les diffrents examens standards ou mme lors d'une intervention chirurgicale. Limagerie fonctionnelle crbrale fournit des informations sur le fonctionnement du cerveau lors de diffrents processus cognitifs, sensoriels et, en particulier, les rponses crbrales la douleur. Des techniques telles que la tomographie dmission de positrons (TEP) ou limagerie par rsonance magntique fonctionnelle (IRMf) fournissent de nouvelles informations sur les mcanismes dintgration douloureuse, les modulations et les dysfonctionnements. On peut par exemple observer des hyperrponses la douleur provoque musculotendineuses dans la fibromyalgie, ou la distension rectale dans les colopathies fonctionnelles. En effet, les mcanismes de lhyperalgsie sont multiples et complexes : emballement des rponses sympathiques, diminution des feedback descendants, facteurs gntiques. Par ailleurs, les modifications de rpartition ou de concentration des rcepteurs opiacs sont accessibles au PETscan et ouvrent de nouvelles pistes de comprhension des douleurs dites fonctionnelles. Une interprtation centrale de ces douleurs permet de comprendre pourquoi beaucoup de patients ont de faon successive ou en mme
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DOULEUR CHRONIQUE
temps des signes de fibromyalgie, de colopathie fonctionnelle ou de cphales de tension.Seule une approche multidimensionnelle et transversale peut aborder ces douleurs relevant de diffrents spcialistes. UNE VALUATION MULTIDISCIPLINAIRE Lvaluation de la douleur chronique ne peut tre restreinte au seul domaine sensoriel. L'intensit de la douleur n'est que la pointe de liceberg. La pathophysiologie ainsi que la contribution de diffrentes aires crbrales la rgulation de la douleur indiquent que de nombreux systmes participent au phnomne de chronicisation : - le systme sensoriel (ce que je sens) - le systme moteur (comment mes muscles ragissent) - le systme autonome (les rponses sympathiques, sueurs, vasomotricit, etc.) - le systme affectif (ce que je ressens) - le systme cognitif (ce dont je me souviens). Si nous mesurons une intensit de la douleur 9 sur l'EVA (chelle Visuelle Analogique), nous ignorons quelle est la contribution de chaque systme. Chez un patient, la rigidit musculaire ractionnelle peut tre le principal responsable tandis que chez tel autre ce peut tre la crainte des consquences de la douleur sur sa situation professionnelle. Ainsi, sur l'chelle de la douleur, nous mesurons toujours uniquement la somme de tous les systmes ou de tous les domaines, c'est--dire la pointe de l'iceberg. Ceci souligne la ncessit de recenser avec le patient ces diffrents domaines par une anamnse dtaille, la plus exhaustive possible : le domaine sensoriel (localisation, nature de la douleur, dure, etc.), le domaine musculaire (droulement des mouvements, augmentation de la douleur, posture antalgique, raccourcissement musculaire, asymtrie, atrophie, etc.), le domaine autonome (symptmes concomitants : transpiration, respiration rapide, insomnie, etc.), le domaine affectif (humeur, dpression, modification de la tolrance la frustration, altration de l'image de soi, ides suicidaires, etc.), et le domaine cognitif ou de lexprience (expriences doulou-
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DOULEUR CHRONIQUE
reuses antrieures, longs sjours l'hpital, expriences prcdentes avec les mdecins, connaissance du diagnostic, attentes vis--vis des traitements, etc.). C'est seulement de cette faon que l'on peut viter de faire des diagnostics rapides partiaux et simplificateurs, qui aboutissent souvent un nouvel chec thrapeutique ou relationnel. C'est un dfi particulier chez les patients prsentant de nombreux symptmes chroniques que de rester trs vigilant afin de reprer la survenue de toutes nouvelles modifications de la symptomatologie pour ne pas rater un diagnostic organique potentiellement menaant ou une dcompensation psychiatrique. Cette difficult diagnostique justifie les approches multidisciplinaires o sadditionnent les comptences techniques mais aussi des coutes diffrentes. DOULEUR CHRONIQUE ET HISTOIRE PERSONNELLE Certaines souffrances, voire des traumatismes graves tels que lexprience de la violence ou dabus sexuels, peuvent reprsenter un facteur de risque mais certainement pas un facteur oblig pour dvelopper une douleur chronique. Beaucoup dtudes dans la fibromyalgie, les colopathies fonctionnelles ou les douleurs gnitales ont mis en vidence la frquence des traumatismes en particulier sexuels de lenfance. Mais cette notion diffuse dans le grand public il y a quelques annes a nui au recrutement des centres antidouleur canadiens o certaines patientes fibromyalgiques se sentaient catalogues automatiquement dans la rubrique de victimes sexuelles de lenfance. Aborder le domaine de linfluence du psychisme peut tre difficile aussi bien pour le patient que pour le thrapeute. S'agissant des douleurs rebelles aux traitements, rfrer le patient un psychiatre reste encore le dernier recours auquel le mdecin ax sur lorganicit fait appel. Il est souvent enferm dans un raisonnement dichotomique : pendant longtemps, les douleurs ont t divises en deux catgories, organiques et psychiques, suivant en cela le modle biomdical classique, et le traitement a souvent suivi cette dichotomie. lheure actuelle, la prise en charge des douleurs rebelles aux traitements antalgiques usuels sappuie sur un modle bio-psycho-
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DOULEUR CHRONIQUE
social dans lequel les composantes organiques, psychiques et sociales fonctionnent simultanment. Ainsi un traitement ne visant quune composante de la douleur nest plus recommand. Il faut informer le patient du concept de drgulation touchant plusieurs systmes pour quil puisse comprendre la ncessit dune approche multidimensionnelle, y compris psychologique laquelle il est demble rticent car lui aussi est enferm dans lapproche dichotomique. Il faut expliquer limportance dune valuation de tous les facteurs pouvant tre lorigine du dclenchement et/ou du maintien de la douleur. des rpercussions de la douleur dans les diffrents domaines de sa vie afin dtablir avec lui un programme thrapeutique individualis. Le but de ce dialogue, qui parfois ncessite plusieurs entretiens, est de permettre au patient de poser toutes les questions quil souhaite et dintgrer les rponses, dans le but dtablir une relation o il peut devenir un partenaire actif de prise en charge. SENSIBILISATION ET DSENSIBILISATION LE DIFFICILE CHEMIN DE L'AMLIORATION Plusieurs mcanismes tant somatiques que psychiques peuvent conduire progressivement une hypersensibilit et une hypervigilance. Il est de ce fait important que le patient soit conscient de ces phnomnes pervers et puisse rduire progressivement cette hypersensibilit. Comprendre que lanticipation douloureuse est dj de la douleur, que limmobilisation prolonge est presque toujours gnratrice de davantage de douleur, que les ressources internes sont parfois plus efficaces que lexcs de mdicaments, etc. Le meilleur traitement serait d'viter le passage la chronicit. L'objectif est toujours, lorsqu'une douleur apparat, de la traiter temps et de faon adquate, de manire touffer le mal dans luf . Le passage la chronicit dune douleur lombalgique, dune douleur post-opratoire, dune cphale est le temps privilgi de lintervention et beaucoup de consultations antidouleur surviennent trop tard : un lombalgique en arrt de travail depuis deux ans ne reprendra une activit que dans moins de 20 % des cas Mais si la chronicit est dj installe, il convient de proposer un traitement
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DOULEUR CHRONIQUE
pluridisciplinaire, bien coordonn, de longue dure, rgulirement valu par le mme thrapeute. Lvaluation du douloureux chronique ne se limite pas lEVA : le fait qu la question o en est votre douleur ? la rponse soit c'est toujours pareil masque le fait que l'activit physique, psychique ou sociale s'est dj amliore. Le contrat de soins suppose que tous les volets psychocomportementaux et sociaux soient valus et que le patient sorte dune forme de passivit o lont souvent enferm les approches mdicotechniques prcdentes avec une pense opratoire centre sur le corps malade. Il est impratif de stopper tout nomadisme mdical qui augmente la difficult de la prise en charge de ces patients du fait des avis potentiellement divergents et de la multiplication des examens voire des chirurgies. Le shopping mdical dcrit le fait que dans leur dsarroi, les patients vont de spcialiste en spcialiste, dans l'espoir que quelqu'un finira bien par trouver la cause . La relation entre le patient et le mdecin traitant (il s'agit le plus souvent du mdecin de famille) est expose de fortes contraintes. La pression de la souffrance est norme, le mdecin se voit contraint proposer enfin quelque chose qui russisse et si possible rapidement. Le risque est que les multiples essais thrapeutiques plus ou moins agressifs se soldent par des checs conduisant une mfiance et/ou un dcouragement croissant. Des ractions dagression, de rejet ou dimpuissance peuvent tre ressenties des deux cts : Mon mdecin n'en fait vraiment pas beaucoup et le patient me rend fou . Le mdecin traitant peut tre tent denvoyer son patient une nouvelle fois vers un spcialiste pour faire lessai dune nouvelle thrapie. Les buts et les rsultats pouvant tre raisonnablement attendus dune telle dmarche devraient tre discuts avec le patient pour viter toute nouvelle dception. Le pire est lexclusion du patient par une fin de non-recevoir : Vos douleurs sont dans la tte, je ny peux rien . Les personnes souffrant de douleurs chroniques rebelles ne sont pas des simulateurs. De frquents changements et interruptions des relations thrapeutiques nuisent au patient et une prise en charge approprie. L'ennemi commun n'est pas un thrapeute incapable ou un mauvais patient, c'est une douleur rebelle et son cortge de consquences.
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DOULEUR CHRONIQUE
UN CONCEPT THRAPEUTIQUE 3 PILIERS Les spcialistes de la douleur vont souvent confirmer un diagnostic et faire des propositions thrapeutiques non miraculeuses .Ces stratgies thrapeutiques doivent tre effectues en parallle dans la mesure du possible et pour une priode dau moins 3 6 mois. Pilier 1 : mdicaments Le choix dun mdicament est li aux mcanismes pathophysiologiques de la douleur, de lintensit, des co-morbidits du patient et des co-mdications. Dans la douleur chronique, il convient de favoriser les molcules ayant le moins deffets indsirables lors de traitements au long cours. Les molcules actuellement recommandes sont : 1. Paractamol et AINS pour les douleurs nociceptives, par exemple celles aggraves lors du mouvement. 2. Les opiodes faibles (codine, tramadol, buprnorphine) et forts (morphine, fentanyl, hydromorphone, mthadone) en respectant les recommandations de prescription, surtout lors de douleurs chroniques pour lesquelles une lsion tissulaire na pu tre objective. Actuellement, un opiode fort nest pas recommand dans la prise en charge de la fibromyalgie et des troubles somatoformes douloureux. 3. Les antipileptiques (AE) (gabapentine, vigabatrin, clonazpam, lamotrigine, carbamazpine) ou antidpresseurs tricycliques lors de douleurs neuropathiques. 4. Les antidpresseurs (AD) pour modifier le seuil de tolrance la douleur dans des hyperalgsies comme les fibromyalgies ou en cas de comorbidit dpressive. Avant dinstaurer un traitement mdicamenteux, il convient dinformer le patient sur les bnfices attendus - qui sont trs souvent une diminution de la douleur et non sa disparition - et sur les effets indsirables les plus frquents. Le rapport cot/bnfice est essentiel pour des mdicaments de longue dure comme les AD et AE avec une connotation de maladie neurologique ou psychiatrique. Un seul mdecin doit tre responsable de la prescription afin dviter les interactions et les abus. Le traitement doit tre prescrit heures fixes avec, selon la molcule, des doses de rserve disposition.
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Pilier 2 : thrapie physique Les patients souffrant de douleurs chroniques ayant tendance viter les mouvements, il est important de progressivement associer une thrapie passive, visant la dtente musculaire, une thrapie active. Leffet antalgique dune contre-stimulation par exemple peut tre utilis pour lutter contre linhibition motrice et redonner confiance au patient dans ses possibilits daccrotre ses activits physiques. Les diffrentes techniques de cette prise en charge doivent sintgrer dans un programme adapt au patient et lvolution de la douleur et de ses rpercussions. Les diffrentes composantes peuvent tre adaptes des prfrences personnelles (qu'est-ce que l'on aime faire ?) et aux conditions locales. Par exemple, certaines personnes se dtendent mieux allonges et avec une musique douce, ou bien dans la baignoire, qu'avec un training autogne. Il s'agit daider le patient vaincre son apprhension du mouvement, retrouver un contrle de son corps et un plaisir son fonctionnement. La cl rside dans le dosage de son activit pour rester en aval des douleurs importantes, ce qui permet progressivement de reculer le seuil de survenue. Comme avec les mdicaments, les conditions essentielles pour obtenir une amlioration sont la rgularit, le fait d'viter de brusques augmentations des contraintes ("il faut que a aille"), et surtout dobtenir ladhsion du patient-partenaire au programme. Pilier 3 : prise en charge de la dimension psychosociale Le pire ennemi dans la douleur chronique est le repli croissant : tant physique, psychique que social. La dpression, la perte d'emploi, les problmes dassurances et financiers, acclrent le processus de dconditionnement physique, familial, social et professionnel, le patient ne pouvant plus assumer les rles quil remplissait avant la survenue de la douleur et ayant souvent tendance idaliser cette priode dEden. Briser le cercle vicieux du repli et de l'inactivit est le premier impratif. La prise en charge de la dimension psychosociale inclut plusieurs approches dont le soutien par le mdecin traitant, la consultation conjointe somaticien-psychologue ou psychiatre, la thrapie cognitivo-comportementale, la psychothrapie, la relaxation, etc. Comme pour les deux autres piliers, le type de prise en charge
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doit tre discut avec le patient de manire ce que la proposition thrapeutique ne soit en aucun cas vcue comme une dlgitimation des douleurs. Les proches du patient pouvant eux aussi souffrir des rpercussions des douleurs, il peut savrer utile de les informer et de ne pas ngliger leur rle dans le soutien quils peuvent apporter au patient dans les tentatives de poursuivre ou de reprendre des activits. Leur rle sur lestime de soi du patient nest pas non plus ngliger. Une rflexion essentielle concerne lalliance avec nos collgues psychiatres et les psychologues : les psy permettent la reformulation de la plainte des patients sur un mode plus subjectif et davantage reli lhistoire personnelle. Ils permettent de rompre la dichotomie entre soma et psych en montrant au patient quil ne peut redevenir matre du contrle somatique de sa douleur quen sintressant au contexte de sa souffrance, cest--dire en rinvestissant le domaine psychique. Lchange avec les psy vite aux somaticiens de se sentir envahis par la plainte du patient et loigne le risque de dcision excessive, de culpabilit ou de transferts inappropris. De mme, le psy joue le rle utile dun tiers dans la relation du douloureux chronique avec le somaticien qui peut voluer, compte tenu du temps et des checs, de faon dangereuse sur le mode fusionnel, agressif voire pervers. Beaucoup de centres antidouleur ont du mal instaurer de vritables changes et des collaborations dans la dure, les somaticiens se contentant denvoyer leurs patients un psychiatre rfrent peu intgr au centre. Le fonctionnement nest pas ici interdisciplinaire mais reproduit une pratique dichotomique de la douleur avec des intervenants qui nont pas une approche intgre. La position des somaticiens ne facilite pas toujours le travail psy : ils sont souvent ambivalents car il nest pas facile de rviser ses attitudes opratoires, ses biais cognitifs ou ses attitudes transfrentielles. Trop souvent encore, ltiquette diagnostique psy justifie chez les somaticiens la mise lcart dun patient considr comme sorti de son champ de comptence. Il faut uvrer sans relche au sein de lenseignement des futurs psychiatres et psychologues pour montrer tout lintrt de cette approche conjointe de la douleur chronique : le patient une fois affranchi de son carcan de plainte somatique a une histoire tout aussi intressante que quiconque et bnficie tout fait dune approche psychothrapique ou psychanalytique. Les rsultats
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obtenus par nos collgues psychiatres en matire de douleur chronique nont rien envier ceux de la pathologie chronique de la psychiatrie traditionnelle. CONCLUSION Le diagnostic et le traitement des douleurs chroniques exigent beaucoup du patient, de son entourage et des thrapeutes. La prvention de la chronicit est une tape cl malheureusement peu aborde par les spcialistes concerns. La prise en charge en centre antidouleur est longue et difficile mais les amliorations sont ce prix. Lessentiel pour les Centres antidouleur est la notion de transdisciplinarit et dapproche somato-psychiques, avec la connaissance du soubassement social et culturel de la douleur chronique ; mais ceci nexclut nullement les progrs dexploration ou de traitements modernes. Les dcisions lourdes comme la neurostimulation ou les pompes morphine pour des douleurs chroniques bnignes ne sont dfendables que dans ce cadre dapproche multidimensionnelle et pluridisciplinaire.
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14. SOINS
INFIRMIERS ET DOULEUR
Au terme de cette revue sur la douleur, il nest pas inutile de rappeler limportance du rle infirmier dans la prise en charge de la douleur. La loi confre aux infirmiers(es) la responsabilit dactes relevant de la prescription mdicale et dactes relevant du rle propre infirmier. Ces deux rles sappliquent galement en matire de douleur. Si nous approchons de manire aise le rle prescrit dans lapplication des traitements ou de la ralisation de pansements par exemple, il semble sans doute moins simple de faire reconnatre notre rle propre. Et cest peut-tre sur ce dernier point que nous insisterons. Il est important de rpondre aux besoins fondamentaux du patient douloureux en tenant compte de sa douleur et de ses rpercussions sur les actes de la vie quotidienne. LINFIRMIRE ET LVALUATION Lvaluation de la douleur est laffaire de tous et ncessite une approche interdisciplinaire. Elle exige des comptences, du temps et de la disponibilit.
SOINS INFIRMIERS ET DOULEUR
Ainsi, linfirmire en restant dans sa zone dautonomie va pratiquer des valuations de la douleur. Celles-ci seront appropries la situation particulire du patient. Afin de permettre de : rendre la douleur visible ; reconnatre la plainte du patient ; transmettre linformation la plus prcise possible ; faire suivre laction en vue du contrle de la douleur ; valuer laction mise en place ; rduire les dlais entre la plainte et le soulagement.
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Ces valuations prendront en compte : lintensit de la douleur laide des moyens valids standardiss dj dcrits. Linfirmire dfinira avec le patient lintensit de la douleur la plus forte et la moins forte ressentie durant les dernires 24 heures, ainsi que celle qui est acceptable pour lui. Elle notera la localisation de la douleur, ses caractristiques ; le comportement douloureux, les moments, les gestes Linfirmire recherchera le mode dapparition de la douleur ainsi que les facteurs influenant celle-ci ; Toujours se poser la question Dans quelle mesure le comportement est renforc, entretenu, conditionn par des facteurs autres que le mcanisme initial ? les comportements dvitement. Poser la question Quest-ce que vous vitez de faire pour ne pas avoir mal ? . Certaines situations correspondent des facteurs dclencheurs logiques, dautres relvent de rationnels inappropris ; la capacit faire face, mobiliser des mcanismes dadaptation psychologiques. Linfirmire valuera avec le patient les rpercussions gnrales de la douleur sur sa vie quotidienne (sommeil, apptit, distractions, activits professionnelles, relations avec lentourage, etc.) et les capacits quil a de faire face la douleur. Deux profils de personnes : capable de mettre en pratique les moyens, ou domine par lide dinsurmontable ;
les composantes affective, motionnelle, cognitive. Cest lvaluation la plus dlicate du fait du caractre intime de lexpression douloureuse ; identifier le (ou les) diagnostic(s) infirmier(s), dfinir les objectifs, les actions mettre en place et en valuer les rsultats. Il est essentiel que le patient soit considr comme partenaire de soins, car lui seul peut dterminer lintensit de sa douleur et apprcier lefficacit des traitements ; transmettre dune manire efficiente les donnes recueillies ;
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Rappelons que lon encourage le patient trouver les solutions appropries. On vise une autonomisation dans la prise en charge. Si lauto-valuation est impossible raliser avec le patient (nouveaun, patient non-communicant, dmence svre), il sagira dutiliser une chelle comportementale approprie lge et ltat du patient qui permettra dvaluer le retentissement de la douleur dans la vie quotidienne de celui-ci (cf. chapitre 5, valuation de la douleur). LINFIRMIRE ET LADMINISTRATION DES TRAITEMENTS Dans le cadre de sa fonction linfirmire est amene administrer les traitements prescrits. Il nous semble bon de rappeler quelques principes simples. Il existe diffrents dosages et prsentations des traitements antalgiques. Une attention particulire doit donc tre porte la prescription et ladministration de ces mdicaments. Traiter efficacement la douleur ncessite galement de lanticiper, en proposant systmatiquement les doses de rserve prescrites au patient sans attendre forcment quil les rclame. Cela ncessite une parfaite connaissance pour linfirmire de la dure et du pic daction des mdicaments quelle administre. Les effets secondaires des traitements doivent tre connus et signals ds leurs apparitions. Elle recherchera si le patient a dj une exprience de traitement, quil soit mdicamenteux ou non, et vrifiera ce que le patient a compris du discours mdical, du traitement. Aprs lvaluation initiale, lors de lintroduction ou dun changement de traitement, il sagira dvaluer non seulement la douleur, mais galement lefficacit des traitements et des doses de rserves administres ainsi que leurs ventuels effets secondaires.
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LINFIRMIRE ET LAPPROCHE RELATIONNELLE ET DUCATIVE Dans toute cette prise en charge, le soin relationnel a toute son importance. Il demande du temps et des comptences. La pire des souffrances, cest celle quon ne peut partager. Cest toute la relation daide qui affecte les soins dans tous les domaines de notre profession et qui constitue une comptence reconnue dans le Dcret du 11 fvrier 2002 index au Code de la Sant Public en 2004 relatif aux actes professionnels des infirmiers. La relation daide ne simprovise pas, elle demande un grand apprentissage et ncessite un travail sur soi. Il faut avoir conscience de nos limites et tre critique par rapport nos pratiques, il y a sans cesse rajuster. Si le soignant se rfugie constamment derrire son savoir thorique, il perd le contact avec le patient. La relation daide, cest tre capable dtre l sans prjugs, sans jugements de valeur. Cest le respect du dire, du senti de lautre. Cest de lui dont il sagit. Cest ne pas se positionner en termes de vrit car chacun est libre davoir sa propre vrit. On peut parler de capacits, dattitudes internes que doit dvelopper laccompagnant pour favoriser une relation de qualit : capacit de respect chaleureux ; capacit de disponibilit ; capacit dempathie ; capacit dauthenticit.
Pour pratiquer lcoute active dans la relation daide, il faut savoir : Se taire. Pour laisser au patient le temps de parler et dentrer en communication avec soi, lui permettre dexprimer ce quil ressent. Faire silence est la meilleure manire de recevoir le message dautrui et de parvenir le comprendre. Lattitude corporelle doit tre disponible, tranquille, en accord avec ce quon souhaite communiquer. Inviter le patient parler. Lui transmettre de faon active notre propre disponibilit par un regard, un signe, une parole, marquer de lintrt pour ce que dit lautre.
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Proposer au patient des questions ouvertes. Parfois la communication commence par cette tape : Comment vous sentez-vous ? ou O en tes-vous ? . Choisir un mot soit au niveau des sentiments ou des motions, soit au niveau de la pense, des croyances ou de limagination, soit au niveau du corps et de sa douleur. Effectuer des clarifications et des vrifications. Il est intressant de vrifier ce que vient de dire le patient pour soi-mme et pour lui. Utiliser le dcodage et la reformulation. Il sagit de renvoyer la personne en difficult ce que nous croyons percevoir de ses ressentis douloureux. La reformulation consiste redire en dautres termes et dune manire plus concise ou plus explicite ce que le patient vient dexprimer. Formules utilises : Ainsi, selon vous ; Vous voulez dire ; Si jai bien compris . Ainsi, on nintroduit rien de diffrent, dinterprtatif dans ce que lon vient dcouter ; la personne est certaine, si elle se reconnat dans la reformulation, dtre en bonne voie. Elle est incite en dire plus, sexprimer davantage. Laccompagnant, par le systme dempathie, a montr quil comprenait dans sa dimension profonde ce qui anime le sujet. LGISLATION Article R. 4311-5 du Code de Sant Publique (Dcret N 2004-802 du 29.07.04). Dans le cadre de son rle propre, l'infirmier ou l'infirmire doit dsormais valuer la douleur sans prescription mdicale . Article R. 4311-8 du Code de Sant Publique (Dcret N 2004-802 du 29.07.04). L'infirmier ou l'infirmire est habilit entreprendre et adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles prtablis, crits, dats et signs par un mdecin. Le protocole est intgr dans le dossier de soins infirmiers . Circulaire DHOS/E2 n 266 du 30 avril 2002 relative la mise en uvre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les tablissements de sant.
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Code de dontologie mdicale - Article 37 En toutes circonstances, le mdecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade, l'assister moralement et viter toute obstination draisonnable dans les investigations ou la thrapeutique . Article L.1110-5 du code de la sant publique (Loi n 2002--303 du 4 mars 2002 relative aux droit des malades et la qualit du systme de sant : Toute personne a le droit de recevoir des soins visant soulager sa douleur. Celle-ci doit tre en toute circonstance prvenue, value, prise en compte et traite. Dcret n 2002-194 du 11 fvrier 2002 relatif aux actes professionnels et l'exercice de la profession d'infirmier, Texte abrog dcret n 2004-802 du 29 juillet 2004 et index au Code de la sant publique (CSP - Livre 3,Titre 1,Chapitre 1,Section 1.- art R 4311-1 15) Article 2 : Les soins infirmiers ont pour objet, dans le respect de la personne, dans le souci de son ducation la sant et en tenant compte de la personnalit de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, conomique, sociale et culturelle (5 ) de participer la prvention, l'valuation et au soulagement de la douleur et de la dtresse physique et psychique des personnes . Circulaire DGS/DH/DAS n 99 /84 du 11 fvrier 1999 relative la mise en place de protocole de prise en charge de la douleur aigu par les quipes pluridisciplinaires mdicales et soignantes dans les tablissements de sant et les institutions mdico-sociales.
Circulaire DGS/DH n 98/586 du 24 septembre 1998 relative la mise en uvre du plan daction triennal de lutte contre la douleur dans les tablissements de sant publics et privs. Circulaire DGS/DH n 95/22 du 6 mai 1995 relative aux droits des patients hospitaliss. Circulaire DGS/DH n 94/3 du 7 janvier 1994 relative lorganisation des soins et la prise en charge des douleurs chroniques.
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15. GLOSSAIRE
Acides amins excitateurs (AEE) : agissent au niveau des fibres C Acides amins inhibiteurs (AAI) : agissent au niveau des grosses fibres (cf. GABA) Addiction : tat de dpendance vis--vis dune drogue (synonyme : assutude, dpendance) Affrente (fibre) : caractrise une fibre nerveuse qui transmet les impulsions nerveuses de la priphrie vers les centres, cest--dire vers la moelle pinire, puis vers le cerveau (synonyme : voies ascendantes, voies sensitives) Algie : (du latin algos, douleur), terme qualifiant une douleur quels quen soient la cause, le sige et les caractres Algodystrophie : appele aussi dystrophie rflexe dorigine sympathique. Elle caractrise un syndrome douloureux de lextrmit des membres, saccompagnant de troubles vasomoteurs secondaires un traumatisme osto-articulaire sans lsion des troncs nerveux priphriques Algogne : se dit de substances chimiques capables de produire une douleur Algohallucinose : sensation douloureuse dun membre absent la suite de son amputation Algomtrie : mthode permettant de mesurer le seuil de perception de la douleur Allodynie : douleur provoque par un stimulus normalement indolore Analgsie : abolition de la sensibilit la douleur, ou limination des sensations de douleur spontane ou provoque, sans modification du niveau de conscience Analgsiques : mdicaments capables de rduire une sensation douloureuse spontane ou provoque. Employ comme adjectif, il qualifie une zone insensible la douleur Anesthsie : abolition totale, locale ou gnrale de la sensibilit tous les modes (tactile, thermique et douloureuse), sous linfluence de drogues ou dagents physiques.
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GLOSSAIRE
Anesthsie douloureuse : douleur ressentie dans une zone ou une rgion totalement anesthsies Antalgique : se dit de tout effet qui diminue ou supprime la sensation de douleur Arnold (nvralgie du nerf) : caractrise une nvralgie cervico-occipitale sigeant dans le territoire sensitif du 2e nerf cervical Arthrose : affection dgnrative dune articulation Aura : phnomne prcdant la crise migraineuse Axone : prolongement dune cellule nerveuse ou neurone (synonyme : fibre nerveuse) Bta-bloquants : mdicaments capables de bloquer lactivit des mdicaments bta-adrnergiques Biofeedback : relaxation profonde obtenue par autocontrle, guide par la saisie dune information Bloc anesthsique : interruption temporaire de la transmission sensitive et douloureuse par linjection locale de substances anesthsiques (xylocane) au contact dun nerf sensitif ou dun plexus nerveux Blood patch : Injection de sang autologue dans lespace pridural (traitement des cphales dues la perforation de la dure-mre) Causalgie : syndrome associant une douleur intense continue type de brlure, une allodynie et une hyperpathie secondaire une lsion nerveuse traumatique. La douleur saccompagne aussi de troubles fonctionnels vasomoteurs, sudorals, voire trophiques Cnestopathie : impression de douleur dans une partie du corps en labsence de toute lsion organique Cphale : dnomination gnrique de toutes les douleurs sigeant au niveau de lextrmit cphalique, cest--dire de la tte (crne et face) CIDN : contrle inhibiteur diffus nociceptif Cordotomie : opration chirurgicale consistant sectionner le faisceau nerveux vhiculant la sensation douloureuse lintrieur de la moelle pinire Cortex, ou corce crbrale : cest la couche externe du cerveau constitue par les corps cellulaires des neurones. Cest la substance grise
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GLOSSAIRE
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GLOSSAIRE
Dpendance : caractrise limpossibilit de se passer de lingestion rgulire dune drogue sous peine de manifestations de dtresse physique et/ou psychique (synonyme : assutude, addiction) Dermatome : territoire cutan innerv par les fibres nerveuses provenant dune seule racine nerveuse rachidienne ayant pour origine un seul segment mdullaire ou mylomre Dsaffrentation : la dsaffrentation (ou daffrentation) sensitive est la perte des affrences, ou informations sensitives, provenant de la priphrie. Elle est lorigine des douleurs par dsaffrentation sensitive Douleur auto-entretenue : prennisation de douleurs aprs disparition de la cause (cf. algodystrophie) Douleur centrale : douleur associe une lsion du systme nerveux central Douleur idiopathique : douleur sans pathologie organique Douleur projete : douleur perue distance de lorgane o sige la lsion responsable (synonyme : douleur rfre) Douleur rfre : douleur due la sensibilisation de neurones spinaux et supraspinaux (mmes mylomres) Dysesthsie : sensation dsagrable et anormale qui peut tre spontane ou provoque par une stimulation Dysmnorrhe ou algomnorrhe : douleurs pendant les rgles Dyspareunie : douleur provoque par les rapports sexuels chelle DEGR : Douleur Enfant Gustave Roussy Effrente (fibre) : caractrise une fibre nerveuse qui transmet les impulsions nerveuses des centres nerveux (moelle pinire, cerveau) vers la priphrie (synonyme : voies descendantes, par exemple les voies matrices) Encphale : ensemble des structures nerveuses contenues dans la cavit crnienne : le cerveau, le tronc crbral et le cervelet Endorphines, enkphalines : substances synthtises par le systme nerveux (synonyme : ligands endognes) qui jouent le rle de neurotransmetteur ayant une action morphinomimtique phapse : connexion postlsionnelle entre deux fibres nerveuses
pidurite : lsion inflammatoire de lespace qui entoure la dure-mre intrarachidienne, cet espace tant constitu essentiellement de plexus veineux et de tissu graisseux tiologie : caractrise les causes de maladies EVA : chelle Visuelle Analogique Faisceau spinomsencphalique : transmet des informations somatiques et viscrales Faisceau spinothalamique : transmet des informations cutanes somatique et viscrales Fantme : image persistante dune portion absente de lorganisme aprs son amputation GABA : acide gama aminobutyrique Ganglion : amas de corps cellulaires de neurone (par exemple, le ganglion de Gasser ou les ganglions sympathiques) Glosso-pharyngien : cest le neuvime nerf crnien responsable en particulier de la sensibilit du carrefour aro-pharyngien et sige de la nvralgie glosso-pharyngienne Hydrocphalie : dilatation des cavits ventriculaires intracrbrales Hyperalgsie : sensibilisation des affrences par des substances algognes ou modification des voies nociceptives spinales expliquant le niveau anormalement lev de la perception douloureuse Hyperesthsie : perception disproportionne dune stimulation sensitive Hyperpathie : syndrome douloureux induit par une stimulation cutane et qui persiste aprs les stimulations Hypoalgsie : perception diminue dune stimulation douloureuse Hypocondrie : tat danxit excessive dun sujet propos de sa sant Hypoesthsie : diminution de la sensibilit une stimulation, exception faite des systmes sensoriels spcifiques Hypophysiolyse : destruction de lhypophyse dans un but thrapeutique (synonyme : hypophysectomie) Hystrie : nvrose caractrise par un ensemble de manifestations neurologiques, psychiques et fonctionnelles, vcues comme telles malgr labsence de toute atteinte pathologique
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GLOSSAIRE
Iatrogne : qualifie une douleur ou tout autre symptme provoqu inopinment par une thrapeutique Inflammation : ensemble de ractions locales (douleur, chaleur, rougeur et tumfaction) provoques par des agents physiques, chimiques, ou par des germes pathognes, dclenchant une raction dfensive de lorganisme Intrathcal : signifie lintrieur du liquide cphalo-rachidien Ischmie : insuffisance ou arrt de la circulation du sang dans un tissu, un membre ou un organe Kaposi : sarcome observ au cours du sida (origine virale ?) Lombalgie : terme gnrique donn toute douleur sigeant dans le bas du dos (plus communment mal au dos) Mastodynie : douleur mammaire Mdiateur : substance chimique libre par les fibres nerveuses et produisant en effet activateur ou inhibiteur sur les cellules voisines Mlange eutectique : combinaison de deux produits aboutissant la formation dune huile (cf. lidocane + prilocane) Mtastase : tumeurs secondaires essaimes distance dun foyer tumoral primitif Migraine : terme souvent utilis dune manire abusive pour dsigner les cphales, entit spcifique correspondant la maladie migraineuse Morphine : alcalode naturel extrait de lopium Myalgie : douleur dorigine musculaire Myline : substance lipidique et protidique qui entoure les fibres nerveuses pour leur former un manchon isolant. Plus la gaine de myline est paisse et plus la vitesse de conduction nerveuse est rapide Myorelaxant : mdicament capable de diminuer les contractures musculaires Naloxone : substance antagoniste de la morphine, cest--dire capable de renverser ses effets Neurone : cellule nerveuse. Cest lunit structurale, ou cellule noble, du systme nerveux Neuropathie : dsordre fonctionnel ou modification pathologique dun nerf
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GLOSSAIRE
Neurotomie : section chirurgicale dun nerf gnralement sensitif Nvralgie : syndrome clinique caractris par des douleurs sigeant dans le territoire dun nerf sensitif crnien ou rachidien Nvralgie cervico-brachiale : douleurs cervicales associes des irradiations douloureuses dans le membre suprieur atteignant gnralement la main Nvralgie crurale : douleur dorigine radiculaire (racine L4) sigeant sur la face antrieure de la cuisse et descendant jusquau genou Nvralgie faciale : douleur sigeant dans le territoire du nerf trijumeau, ou cinquime nerf crnien, assurant la sensibilit de la face (synonyme : nvralgie du trijumeau ou nvralgie trigminale) Nvralgie sciatique : douleur dorigine radiculaire (racine L5 et/ou S1) sigeant la face postrieure du membre infrieur et irradiant jusquau pied Nvrome : cicatrice nerveuse se dveloppant dune manire anarchique sur la tranche de section dun nerf NGF : facteur de croissance neuronale Nocicepteur : rcepteur priphrique prfrentiellement sensible un stimulus douloureux (ou nociceptif), ou dun stimulus qui deviendrait nocif sil se prolongeait Opiacs : terme gnrique donn toutes les substances contenant de lopium ou des alcalodes naturels de lopium ou des drivs de synthse de lopium (synonyme : opiodes) Ostophyte : production osseuse anormale que lon observe autour des arthroses (synonyme bec-de-perroquet) Paraparsie : diminution modre de la force motrice des deux membres infrieurs Paraplgie : perte des fonctions motrices et sensitives de deux membres Paresthsie : perception anormale dune stimulation
GLOSSAIRE
PCA : analgsie contrle par le patient (ACP) ou analgsie autocontrle (AAC) Peptides : substances organiques constitues par une chane dacides amins
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Placebo : substance prsente comme un mdicament authentique mais ne contenant en ralit aucun principe actif Psychotrope : substance capable de transformer lactivit psychique, de modifier le comportement Seuil douloureux : la plus faible exprience de douleur quun sujet peut reconnatre Somesthsie : ensemble des perceptions sensitives relatives la connaissance et la reconnaissance de notre corps Strotaxie : technique neurochirurgicale utilisant des repres radiologiques permettant datteindre avec une trs grande prcision (de lordre du mm), par technique percutane, des structures crbrales profondes Stimulus nociceptif : caractrise un stimulus capable de produire une lsion tissulaire Synapse : site de connexion entre deux neurones, o seffectue la transmission de lactivit nerveuse par la libration dun neurotransmetteur qui traverse la fente synaptique Syndrome : ensemble de signes et de symptmes constituant un aspect dune maladie et ralisant une entit clinique parfaitement reconnaissable Systme nerveux central : ensemble constitu par la moelle pinire et lencphale (synonyme : nvraxe) Systme nerveux priphrique : ensemble constitu par les nerfs crniens et les nerfs rachidiens Thalamus : relais intracrbral des voies de la sensibilit. Le thalamus filtre et transmet au cortex crbral linformation quil reoit des systmes sensoriels. Thermocoagulation : technique de neurolyse, plus ou moins complte, ralise par leffet thermique de courants de haute frquence au voisinage de lextrmit active dune lectrode ou thermosonde Tic douloureux : synonyme de nvralgie faciale ou nvralgie du trijumeau Tractotomie : coagulation au niveau msencphalique du prolongement du faisceau spinothalamique Training autogne : technique de relaxation
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GLOSSAIRE
Tronc crbral : partie du nvraxe situe entre le cerveau et la moelle pinire. Le nvraxe comprend, de haut en bas : le bulbe rachidien, la protubrance et le msencphale. En arrire du nvraxe est connect le cervelet Trophique : concerne la nutrition des tissus Vasomoteur : relatif la contraction et la dilatation des artres Viscre : concerne tous les organes internes contenus dans les cavits thoraciques et abdominales Zone gchette (trigger zone) : point dont le contact dclenche un accs douloureux (cf. nvralgie faciale essentielle) Zostrien : caus par ou en relation avec le zona.
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GLOSSAIRE
16. POUR
EN SAVOIR PLUS
Besson J.M. La douleur. Odile Jacob, 1992. Boureau F. Contrler la douleur : apprendre faire face une douleur rebelle. Payot, 1986. Boureau F. Pratique du traitement de la douleur. Doin, 1988. Boureau F. et al Douleurs aigus, douleurs chroniques, soins palliatifs (deuxime dition). ditions Medline, 2004. Brasseur L. Traitement de la douleur. Doin, 1997. Brasseur L., Chauvin M., Guilbaud G. Douleurs. Maloine, 1997. Brenot P. Les mots de la douleur. Lesprit du temps, 1992.
Claverie B., Le Bars D., Zavialoff N. Douleurs, du neurone lhomme souffrant. Esthel, 1991. Claverie B,. Le Bars D., Zavialoff N., Dantzer R. Douleurs, socits, personnes et expressions. Esthel, 1991.
POUR EN SAVOIR PLUS
Faidherbe J. La douleur. PUF, 1990. Ferragut E., Cain J., Chevalier F. La dimension de la souffrance chez le malade douloureux chronique. Masson, 1985. Gauvain Piquard A., Meignier M. La douleur de lenfant. Calmann Levy, 1993.
195
Hacpille L., Salamagne M. La douleur cancreuse et son traitement : approche globale et soins palliatifs. Frison Roche, 1995. Krakowski I. et Col. Traitement antalgiques mdicamenteux des douleurs cancreuses par excs de nociception chez ladulte. John Libbey, 2003. Lazorthes Y. Les douleurs rebelles. Maloine, 1993. Le Breton D. Anthropologie de la douleur. Mtaili, 1995. Neuwirth L. Prendre en charge la douleur. Les rapports du Snat n 138, 1994. Queneau P., Ostermann G. Le mdecin, le patient et sa douleur. Masson, 1993. Rey R. Histoire de la douleur. Dcouverte, 1993.
Saint-Maurice C., Muller A., Meynadier J. La douleur, diagnostic, traitement et prvention. Ellipses, 1995. Serrie A., Thurel C. La douleur en pratique quotidienne, diagnostic et traitements. Arnette, 1994. Simon L., Roquefeuil B., Pelissier J. La douleur chronique. Masson, 1985. ANAES (Agence Nationale daccrditation et dvaluation en sant). Prvention et traitement des escarres de l'adulte et du sujet g. Confrence de consensus. 15 et 16 novembre 2001.
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POUR EN SAVOIR PLUS
ANAES
CCQ - Cphales chroniques quotidiennes : diagnostic, rle de labus mdicamenteux, prise en charge. Septembre 2004. Prise en charge diagnostique et thrapeutique de la migraine chez ladulte et chez lenfant : aspects cliniques et conomiques. Octobre 2002. Evaluation et stratgies de prise en charge de la douleur aigu en ambulatoire chez lenfant de 1 mois 15 ans. Mars 2000.
ANAES
ANAES
Ministre des Solidarits, de la Sant et de la Famille Circulaire DHOS/P2 n 2005-257 du 30 mai 2005 relative aux orientations et axes de formation prioritaires, caractre pluriannuel, concernant lensemble des fonctionnaires des tablissements relevant de larticle 2 de la loi du 9 janvier 1986 portant statut gnral de la fonction publique hospitalire. Ministre des Affaires Sociales et de la Solidarit Circulaire n DGS/SQ2/DH/EO4/98/47 du 4 fvrier 1998 relative l'identification des structures de lutte contre la douleur chronique rebelle.
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PRATIQUE DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR

PRATIQUE DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR

PRATIQUE DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR Dr ric Boccard Mme Valrie Deymier Coordinateurs

PRATIQUE DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR

Vers le cerveau Enveloppe cutane Ganglion spinal

Figure 1 : Convergence viscro-somatique

THALAMUS VENTRO-POSTRO2e NEURONE SPINO-THALAMIQUE

CORNE DORSALE POSTRIEURE

Grosses fibres (tactile) Petites fibres (douleur)

Figure 2 : Les voies ascendantes

Fibre de petit diamtre : A delta ou C

Corne dorsale de la moelle pinire Stimulus

Figure 4 : Contrles descendants dorigine supraspinale

DIFFRENTS TYPES DE DOULEUR

DIFFRENTS TYPES DE DOULEUR

Signes dhyposensibilit (hypoesthsie, anesthsie) Signes dhypersensibilit (allodynie, hyperpathie)

DIFFRENTS TYPES DE DOULEUR

DIFFRENTS TYPES DE DOULEUR

Comparaison des douleurs aigu et chronique Aigu Symptme Chronique Syndrome

Finalit biologique Mcanisme gnrateur Ractions somatovgtatives Composante affective

utile, protectrice unifactoriel

inutile, destructrice plurifactoriel

habituation ou entretien dpression

DIFFRENTS TYPES DE DOULEUR

CRITE DE LCHELLE NUMRIQUE

CRITE DE LCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE

Questionnaire Douleur Saint-Antoine (QDSA)

Absent Faible Modr Fort Extrmement fort

Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Extrmement

Relation avec les autres Ne gne 0 1 pas Sommeil

Ne gne 0 1 pas Got de vivre Ne gne 0 1 pas

chelle du retentissement motionnel (HADS)

Je prends plaisir aux mmes choses quautrefois

Je ris facilement et vois le bon ct des choses

Je suis de bonne humeur

Je peux rester tranquillement assis ne rien faire et me sens dcontract

Jai limpression de fonctionner au ralenti

Jprouve des sensations de peur et jai lestomac nou

Je ne mintresse plus mon apparence

Jai la bougeotte et narrive pas tenir en place

Je me rjouis davance lide de faire certaines choses

Jprouve des sensations soudaines de panique

Je peux prendre plaisir un bon livre ou une bonne mission de radio ou de tl

400 500 400 500

Efferalgan codine Dafalgan codine

Activit antalgique (ET)

Activation du travail utrin

Retard et ralentissement du travail utrin (EI/CI)

et prfrentiel des rcepteurs opiacs

Classification pharmacologique des antalgiques opiodes

mu+ partiel Kappamukappa+ partiel

MOYENS NON MDICAMENTEUX

MOYENS NON MDICAMENTEUX

MOYENS NON MDICAMENTEUX

MOYENS NON MDICAMENTEUX

MOYENS NON MDICAMENTEUX

Rgles dutilisation des opiodes

NEUROPATHIQUES PRIPHRIQUES ET/OU CENTRALES

DOULEURS NEUROPATHIQUES PRIPHRIQUES ET/OU CENTRALES

DOULEURS NEUROPATHIQUES PRIPHRIQUES ET/OU CENTRALES

DOULEURS NEUROPATHIQUES PRIPHRIQUES ET/OU CENTRALES

DOULEURS NEUROPATHIQUES PRIPHRIQUES ET/OU CENTRALES

DOULEUR CHEZ LENFANT