Prof.

Siméon Pierre CHOUKEM, MD, PU-PH, MBA, FCAS

Professor of Internal Medicine and Endocrinology

SEMIOLOGIE DE LA DOULEUR
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 Objectifs
1. Définir la douleur
2. Citer 2 voies par lesquelles la douleur est transmise
3. Citer 2 classifications de la douleur
4. Citer 4 outils d’évaluation de la douleur
5. Citer les 3 étapes de l’évaluation de la douleurs
6. Différencier les douleurs inflammatoires des douleurs
mécaniques
7. Citer les différents paliers de traitement de la douleur
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• Généralités

• Physiopathologie

• Classification de la douleur

• Evaluation d’un patient se plaignant de

douleur

• Paliers de traitement de la douleur

• Conclusion

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 Généralités
• Appelée “maître-symptôme” car c’est la plainte la plus
fréquente chez l’être humain

• Difficile à décrire, évaluer ou quantifier

• Définition (The International Association for the Study of Pain) :

- 1979, Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,
associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle

- 2020: Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable

associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire
réelle ou potentielle
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 Généralités

• La douleur telle que exprimée par le patient est donc la

résultante de 2 composantes:
– Sensorielle (somatique): correspond aux processus neuro-
physiologiques de détection, de définition qualitative, de
localisation topographique et de quantification de l’intensité du
signal « douleur »

– Neuropsychologique (émotionnelle): correspond à la tonalité

affective= vécu ou degré de souffrance associé à la douleur

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6
Physiopathologie (mécanisme) de la douleur
• Voir cours de neuroanatomie et neurophysiologie

• Le mécanisme le plus simpliste est celui des voies ascendantes sensorielles

partant des récepteurs nociceptifs aux centres cérébraux: faisceau spino-
thalamique, ainsi que les voies de contrôle inhibiteur (gate-control)

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Peau
Viscères

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 VOIES DE LA DOULEUR
De l’agression à l’intégration cérébrale
Cortex

Thalamus
3e neurone : thalamo-cortical

Mésencéphale
(Substance grise
périaqueducale)

2e neurone : spino-thalamique
Bulbe
(deutoneurone) -NRM : noyau raphé magnus
- LC : Locus coeruleus

1e neurone : Corne dorsale

(protoneurone) postérieure de la
moelle

Peau – Muscles -
Viscères

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Physiopathologie (mécanisme) de la douleur
• Dans les faits, la douleur exprimée par le patient obéit au modèle
biopsychosocial, qui au-delà du mécanisme neurologique de la douleur
intègre les facteurs individuels, psychologiques et sociaux, lesquels
influencent le vécu, et donc l’expression de la douleur

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 Classification de la douleur
• Plusieurs critères de classification

• Selon la durée
– Douleur aigue
– Douleur chronique: ≥ 3 mois

• Selon l’étiologie et la pathogénie

– Douleur physiologique: réponse aigue à une lésion
– Nociceptive ou sensorielle ou somatique : correspond aux processus neuro-
physiologiques de détection, de définition qualitative, de localisation topographique
et de quantification de l’intensité du signal « douleur »
– Neuropathique: due à un dysfonctionnement du système nerveux périphérique
ou central (eg neuropathie périphérique, algie post herpétique).
– Nociplastique ou centralisée: caractérisée par une perturbation du traitement de la
douleur par le système nerveux central qui produit notamment une hyperalgésie (douleur
amplifiée) et une allodynie (douleur ressentie en réponse à des stimuli normalement non11
douloureux) diffuses (eg fibromyalgie, colon irritable, céphalées de tension)
 Douleurs articulaires
Douleur mécanique Douleur inflammatoire
Douleur liée à l’activité Douleur non liée à l’activité

Cédant au repos Douleur permanente, non

calmée par le repos
Absence de réveils nocturnes Présence des réveils nocturnes

Pas de dérouillage matinal Dérouillage matinal >30min

Prédominance le soir, après Pas de prédominance vespérale
l’activité de la journée

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La Douleur en Rhumatologie

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Evaluation d’un patient se plaignant de douleur

1.Interrogatoire minutieux = description des caractéristiques de la

douleur
– Date de début
– Circonstances et mode d’installation: brutal ou progressif
– Siège: le patient doit pointer avec le doigt
– Type de douleur: piqûre, brûlure, serrement, striction, décharge électrique,
crampe, coup de poignard…etc
– Intensité: utiliser une échelle d’évaluation
– Irradiations: extension de la douleur à un endroit éloigné du site principal
– Durée de l’épisode douloureux: en minutes, heures…
– Mode évolutif: aigue/chronique, continue ou intermittente entrecoupée
d’intervalles libres, crises identiques répétées, aggravation progressive…
– Rythme: diurne/nocturne, par rapport au repas, à l’effort…etc
– Facteurs aggravants
– Facteurs calmants
– Symptômes associés
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Evaluation d’un patient se plaignant de douleur

1.Interrogatoire minutieux
– Histoire psychologique

2.Examen physique
– Examen physique général
– Examen loco-régional de la zone douloureuse

3. Investigations selon les cas

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 Outils d’évaluation de la douleur

1. Echelle visuelle analogique

Face patient Face médecin

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Outils d’évaluation de la douleur
2. Echelle verbale simple

TF : douleur très forte

F : douleur forte
M : douleur moyenne
L : douleur légère
0 : aucune douleur

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Outils d’évaluation de la douleur
3. Echelle numérique

de 0 (aucune douleur)

à 10 (douleur maximale imaginable)

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 Outils d’évaluation de la douleur
Pour
diagnostiquer les
douleurs
neuropathiques

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 Outils d’évaluation de la douleur

Pour diagnostiquer
les douleurs
neuropathiques

Test positif si score ≥ 4/10

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 Paliers de traitement antalgique

• Pour les douleurs nociceptives, 3 paliers d’intensité

croissante selon l’OMS:
– Palier 1: paracetamol, AINS
– Palier 2: Morphiniques mineurs
• Paracétamol-codéine
• Tramadol
– Palier 3: Morphiniques majeurs

• Pour les douleurs neuropathiques:

– Antiépileptiques
– Antidépresseurs tricycliques

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 Traitement Symptomatique

• Antalgiques
• AINS
• Corticostéroïdes
• Co-antalgiques

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 Traitement non pharmacologique &
Education thérapeutique
•IEC: Information, Education, Communication
•Contrôle pondéral
•Sport
•Kinésithérapie
•Balnéothérapie
•Cures thermales
•Acupuncture
• Chirurgie

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 Traitement non pharmacologique &
Education thérapeutique

Éducation thérapeutique

Technique d’adaptation à la douleur & autogestion

Douleur minimale acceptable

Prise en charge nutritionnelle

Psychothérapie
Maladie chronique; on ne guérit pas dépression!!!)

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 Traitements de fond

• AASAL: anti-arthosiques symptomatiques d’action lente

• Hypouricémiants

• DMARDs: conventionnels, synthétiques, ciblés, biothérapies

• Anti-ostéoporotiques (anti-résorption & ostéoformateur)

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• Antibiotiques
 Traitements de fond
• AASAL & nutraceutiques
• Glucosamine
• Chondroïtine
• Insaponifiable de soja et d’avocats
• Diacérhéine
• Méthyl-sulfonyl-méthane (MSM)
• Curcuma
• Chinese plant extract duhuo jisheng Wan, cetyl myristoleate, lipids from green-lipped mussels, and
plant extracts from Harpagophytum procumbens …

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 Traitements de fond
• Hypouricémiants
• Allopurinol
• Febuxostat
• …

Colchicine = traitement de la crise aiguë de goutte!

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 Traitements de fond

DMARDs: conventionnels, synthétiques, ciblés, biothérapies

Biological DMARDs
• Synthetic DMARDs TNFα antagonists
Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab
• Hydroxychloroquine IL-1 antagonists
• Methotrexate Anakinra, Canakinumab, Rilonacept,
Anti-IL6
• Azathioprine Tociluzimab, Sarilumab, Sirukumab
IL-12/23
• Mycophénolate mofetil Ustékinumab (12/23), Guselkumab (23), Tildrakizumab (23)
IL-17,
• Cyclophosphamide, Cyclosporine Sécukinumab, Ixékizumab, Brodalumab
• Sulphasalazine T-cell modulating agents
Abatacept
• Leflunomide, D-penicillamine B-lympho depletor
Rituximab, Belimumab
• Sels d’or Molécules ciblés
Tofcitinib & Nilotinib (anti-JAK), Apremilast (anti-PDE4)

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 Traitements de fond
• Anti-ostéoporotiques (anti-résorption & ostéoformateur)
• Bisphosphonates (acide zoledronique, ibandronate…)

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 Traitements de fond
• Antibiotiques

Antibiotiques: diffusion osseuse & articulaire

Très bonne diffusion Bonne diffusion Mauvaise diffusion
(ratio os/sang > 30%) (10% > ratio os/sang < 30%) (ratio os/sang < 10%)
• Rifampicine • β-lactamines • Aminosides
• Fluoroquinolones • Glycopeptides • Vancomycine
• Clindamycine • Macrolides
• Linézolide • Sulfamides
• Métronidazole • Teicoplanine
• Acide fucidique
• Fosfomycine

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Analgésie combinée ou « multimodale »

Principes
Combinaison d’antalgiques non-opioïdes et opioïdes chaque fois que
possible
Prescription de la dose efficace la plus faible possible d'un opioïde
afin de limiter les risques de dépendance
Recours aux co-antalgiques chaque fois que possible

Buts
Augmenter l’efficacité des antalgiques avec diminution des scores de
douleur au repos et à la mobilisation
Réduire la consommation médicamenteuse et des effets secondaires

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 Conclusion
• Douleur=expérience sensorielle et émotionnelle désagréable
associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire
réelle ou potentielle.

• Classification de la douleur selon la durée, l’étiologie et la

pathogénie

• Important: différencier douleur inflammatoire de douleur

mécanique

• Evaluation douleur: 3 points, différents outils: EVA, EVS, EN, DN4

• PEC douleur médicamenteuse et non médicamenteuse. Privilégier

l’analgésie multimodale ou analgésie combinée
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