Les anti -

émétiques
Dr Nsenga Djapa Guy Roger
Assistant d’hépatogastroentérologie
Département de Médecine interne et spécialités
FMSP - UDs
 Objectifs pédagogiques
• Définir le vomissement
• Savoir le distinguer de ce qu’il n’est pas.
• Connaître les différentes classes d’anti-émétiques
• Connaître les effets secondaires des principaux anti-émétiques
 Plan

Introduction
I - Généralités
II - Les différentes classes des anti-émétiques
III - Les indications dans quelques cas de figures
Conclusion
 Introduction
• Le vomissement : symptôme transversal et fréquent en médecine.

• Bonne démarche diagnostique pour essayer de trouver une ou des

causes réversibles et traitables.

• Choix rationnel de l’anti-émétique.

• Parfois plusieurs mécanismes  combinaison d’anti-émétiques

 Plan

Introduction
I - Généralités
II - Les différentes classes des anti-émétiques
III - Les indications dans quelques cas de figures
Conclusion
 Généralités
• Définitions
• Intérêt
• Les bases physiopathologiques des vomissements
• Démarche cliniques devant le vomissement
 Généralités

 C’est quoi le vomissement?

 Pourquoi parler des vomissements et des anti-émétiques
 Qu’est ce qui se passe lors du vomissement?
 Quels en sont les acteurs?
 Comment raisonner devant un vomissement?
 Généralités
Définitions

• C’est le rejet brutal du contenu gastrique par la bouche en rapport

avec une contraction cyclique de la musculature abdominale,
diaphragmatique des muscles respiratoires.

• Ils sont considérés comme chroniques lorsqu’ils durent plus de 7 jours

pouvant retentir sur l’état nutritionnel du patient.
 Généralités
Définitions

A ne pas confondre avec:

1. Régurgitation: remontée passive du contenu gastrique ou

œsophagien dans la bouche, sans effort de vomissement ni nausée.

2. Mérycisme (rumination): remontée volontaire dans la bouche

d’aliments récemment ingérés qui sont ensuite de nouveau déglutis
après mastication.
 Généralités
Pourquoi parler des vomissements et anti-émétiques

• Plaintes fréquentes dans tous les grands départements de la

médecine.

• Savoir quand utiliser les anti-émétiques devant des vomissements.

• Pléthore de molécules anti-émétiques. Savoir quelle choisir et

pourquoi.
 Généralités
Qu’est-ce qui se passe lors des vomissements

- Inspiration profonde et fermeture de la glotte.

- Brusque augmentation de la pression intra-abdominale (diaphragme
et musculature pariéto-abdominale).
- Fermeture du pylore et contraction de l’antre qui se vide dans le
fundus.
- Ouverture du cardia et évacuation du contenu gastrique.
 Généralités
Les acteurs impliqués dans les vomissements

Phénomène (partielle) reflexe nécessitant:

1. Des voies ascendantes: récepteurs

2. Un centre de coordination
3. Des voies descendantes: effecteurs
 Généralités
i. Les voies ascendantes (nerfs vague, glossopharyngée)

Proviennent de nombreuses structures

- Tout le tractus digestif
- Le péritoine
- Le cœur
- L’oreille interne, le cervelet
- Les organes sensoriels (vue, goût,
- Le cortex cérébral
- Noyaux du tractus solitaire
 Généralités
Le centre de coordination

Deux structures étroitement liées l’assurent, situées dans le plancher

du 4e ventricule:

• Le centre du vomissement+++

• La zone gâchette (CTZ): parait uniquement sensible aux stimuli

chimique
 Généralités
Les voies descendantes

• À la fois autonome (nerfs vague) et somatiques (nerfs phréniques,

nerfs rachidiens du rachis).

• Responsables de tous les phénomènes observables lors des

vomissements.
Généralités
 Généralités
Comment mener un raisonnement face aux vomissements.

• Penser à la pluralité des causes possibles et adopter une démarche

réfléchie pour aboutir au diagnostic étiologique.
• La caractérisation des vomissements
• Préciser le contexte de survenu: aménorrhée, fièvre, traumatisme crânien,
arrêt des matières, distension abdominale.
• Rechercher dans les antécédents les facteurs de risques d’affections
intercurrentes.
• Examen physique: hémodynamie, signes de déshydratation, signes d’un
abdomen aigu? chirurgical? Y a-t-il une urgence?
 Généralités
Comment mener un raisonnement face aux vomissements.
Les étiologies
 Physiopathologie
Afférences Centre du vomissement Effecteurs

• Organes viscéraux – tube Situé dans la partie dorsolatérale • Stimulation des noyaux moteurs
digestif, péritoine, cœur - (D2, de la formation réticulée du efférents
5HT3, 5HT4) mésencéphale • Noyau ambigu, les groupes
• Système vestibulaire (Ach, ventraux et dorsaux de la
histamine) respiration, noyau moteur du
• Cortex frontal et limbique nerf vague
(GABA, histamine, Ach) • Induit une contraction
• CTZ (D2, 5HT3) simultanée de:
- Diaphragme et muscles
abdominaux
- Contraction rétrograde du petit
intestin, de l’estomac et de
l’œsophage
- Relaxation du corps et du
fundus gastrique ainsi que de
l’œsophage.
 Plan

Introduction
I - Généralités
II - Les différentes classes des anti-émétiques
III - Les indications dans quelques cas de figures
Conclusion
II - Les différentes classes d’anti-émétiques
 II - Les différentes classes d’anti-émétiques
1. Les antagonistes des récepteurs muscariniques
2. Antagonistes des récepteurs histaminiques H1
3. Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2
4. Les antisérotoninergiques 5HT3
5. Les autres
a. Les corticoïdes
b. Octréotide
c. Les antagonistes des NK1
 II - Les différentes classes d’anti-émétiques
L’utilisation et le choix d’un médicament antiémétique dépendent:
• De l’étiologie des vomissements: chimiothérapie, médicaments,
causes métaboliques, stase gastrique ou obstruction digestive,
augmentation de la pression intracrânienne, problème vestibulaire
• De l’intensité du symptôme: antagonistes muscariniques et
histaminiques H1 dans le traitement du mal des transports,
antagonistes 5HT3 ou NK1 dans les nausées violentes induites par la
chimiothérapie
• Du stade auquel on intervient: en préventif, en curatif ou à distance
de la cause.
 II - Les différentes classes d’anti-émétiques
1. Les antagonistes des récepteurs muscariniques
2. Antagonistes des récepteurs histaminiques H1
3. Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2
4. Les antisérotoninergiques 5HT3
5. Les autres
a. Les corticoïdes
b. Octréotide
 1. Les antagonistes des récepteurs muscariniques

Substances:

• Scopolamine
Patch (action transdermique)
 1. Les antagonistes des récepteurs muscariniques

Propriétés pharmacologiques

Les antimuscariniques agissent

• Au niveau des récepteurs muscariniques en périphérie (estomac, nerf

vague et vestibule).

• Au niveau central (CTZ et centre du vomissement).

 1. Les antagonistes des récepteurs muscariniques

Indications

• Mal des transports***

• En chirurgie (surtout pour les nausées/vomissements retardées ou
prolongées)
• En chimiothérapie.
 1. Les antagonistes des récepteurs muscariniques

Effets indésirables
• Sédation
• Troubles de la vue
• Troubles digestifs

Contre-indication
• Glaucome à angle aigu***
 II - Les différentes classes d’anti-émétiques
1. Les antagonistes des récepteurs muscariniques
2. Antagonistes des récepteurs histaminiques H1
3. Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2
4. Les antisérotoninergiques 5HT3
5. Les autres
a. Les corticoïdes
b. Octréotide
 2. Antagonistes des récepteurs histaminiques H1

Substances

• Diphenhydramine (NAUTAMINE, MARZINE)

• Dimehydrinate (DRAMAMINE)

• Méclozine (AGYRAX)
 2. Antagonistes des récepteurs histaminiques H1

Propriétés pharmacologiques
• Les antihistaminiques agissent en bloquant les récepteurs H1 au
niveau vestibulaire, dans la CTZ et le niveau central
 2. Antagonistes des récepteurs histaminiques H1

Effets indésirables

• Sédation (baisse de la vigilance)

• Vision floue
• Xérostomie
• Troubles gastro-intestinaux
• Troubles mictionnels
 2. Antagonistes des récepteurs histaminiques H1

Indications
• Mal des transports***

Contre-indications
• Femme enceinte, femme allaitante
 II - Les différentes classes d’anti-émétiques
1. Les antagonistes des récepteurs muscariniques
2. Antagonistes des récepteurs histaminiques H1
3. Les antisérotoninergiques 5HT3
4. Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2
5. Les autres
a. Les corticoïdes
b. Octréotide
 3. Les antisérotoninergiques 5HT3
Substances: Le sétrons

• Odansétron
• Granisétron
• Palonosétron
• Tropisétron
 3. Les antisérotoninergiques 5HT3
Propriétés pharmacologiques

• Ils agissent en périphérie en bloquant le tonus du nerf vague et au

niveau central (CTZ et centre du vomissement).

• Ils sont éliminé par le foie et éliminés par le voie hépatique

(odansétron, granisétron) ou rénale (tropisétron).

• La démie-vie d’élimination est de 6-8h.

 3. Les antisérotoninergiques 5HT3
Effets indésirables

• Céphalées
• Asthénie
• Constipation
• Allongement de l’intervalle QT (odansétron et granisétron
uniquement)
 3. Les antisérotoninergiques 5HT3
Indications

• En chimiothérapie*
• En chirurgie
 II - Les différentes classes d’anti-émétiques
1. Les antagonistes des récepteurs muscariniques
2. Antagonistes des récepteurs histaminiques H1
3. Les antisérotoninergiques 5HT3
4. Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2
4. Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2

Les différentes sous-classes

a. Les benzamides
b. Les butyrophénones
c. Les phénothiazines
d. Les neuroleptiques
e. Les autres (lévosulpiride, érythromycine)
4. Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2

a. Les Benzamides
Exemple: Métoclopramide (Primpéran)
• Mécanisme d’action
• antidopaminergique central et périphérique
• Au niveau central, déprime la CTZ en bloquant les récepteurs D2,
 diminution de la réponse du CV
• Au niveau périphérique, augmente la contraction antropylorique
 accélère la vidange gastrique.
*cholinergique central et périphérique via l’activation du récepteur
5-HT4
4. Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2

a. Les Benzamides
Exemple: Métoclopramide (Primpéran)
• Utilités
• Utilisés en cas de gastroparésie ou de maladie motrice intestinale
• vomissements induits par la chimiothérapie et les causes
diverses(grossesse, infection…)

• Effets secondaires:
• effets sédatifs, galactorrhée, gynécomastie, trouble du transit intestinal.
• syndrome extrapyramidal***
4. Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2

b. Les butyrophénones
Exemples: Dompéridone (Motilium, Peridys)

• A moins d’effets centraux que le Métoclopramide car traverse peu la

barrière hémato-méningée.
• Inhibe les récepteurs dopaminergiques de la CTZ.
• Augment la vidange gastrique.
• Augmente le tonus du sphinctère inférieur de l’œsophage.
• Ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique  intérêt dans le
traitement des vomissements causés par la L-Dopa.
4. Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2

c. Les neuroleptiques
Exemple: Chlorpromazine (Largactil)

• Bloquent les récepteurs anti-D2, mais ont également une action anti-
psychotique
• Nombreux effets extrapyramidaux
• Sont efficaces sur les vomissements liés à la chimiothérapie,
l’irradiation,
• La dose efficace dépend de la molécule utilisée.
4. Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2

d. Les phénothiazines
Exemple: Métopimazine (Vogalène)

- Activité antidopaminergique périphérique+++ (mais aussi

antihistaminique, anticholinergique),
- N’agit pas sur les récepteurs sérotoninergiques!
- Ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique
4. Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2

e. Les autres
i. Lévosulpiride (Dislep)

i. Érythromycine
• Effet motiline-like à faible dose
• Utilisé en endoscopie digestive, en cas d’hémorragie digestive haute
pour vider l’estomac avant l’endoscopie.
• 250mg en Intraveineuse (IV) 30 minutes avant le geste
 III - Quelques cas de figures

1. Vomissements sur grossesse

2. Vomissements et chimiothérapie
3. Vomissements et occlusion digestive
4. Vomissement et mal de transport
 1. Vomissements sur grossesse
Médicaments de première intention
Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques
• Métoclopramide: Phenergan
• Prométhazine: Vogalène
• Chorpromazine: Largactil
Médicaments de deuxième intention
• Les antihistaminiques: Dimenhydrate
• Les antisérotoninergiques: Odansétron (Zophren)
 2. Vomissements et chimiothérapie
Médicament de première intention
• Les antisérotoninergiques: Les sétrons
• Les corticoïdes
• Les inhibiteurs des récepteurs NK1
Les autres médicaments
 4. Vomissements et occlusion digestive

Il s’agit d’un obstacle au passage du contenu digestif

• Endoluminal
• Pariétal
• Extrinsèque (compression externe)

 Lever l’obstacle
 5. Vomissement et mal de transport
Deux classes pharmacologiques

• Les anti-histaminiques H1

• Les anti-muscariniques

 Utilisés en prévention
 Cas clinique 1
Mme MS, 38 ans vous trouve dans votre bureau inquiète car « Docteur,
je vais encore devoir prendre le vol pour me rendre à Bafoussam, mais
je ne sais comment faire car la dernière fois, 15 minutes après le
décollage, je me suis mis à vomir, et ceux jusqu’à mon arrivée » dit-elle.
Elle vous signale que chaque fois qu’elle voyage, même par route, cela
lui arrive au point où elle a développé une phobie pour les voyages. Ces
vomissements n’ont aucun incident sur son état général depuis lors.
Elle n’a jamais eu de distension abdominale, et tout ceci se passe
généralement en contexte apyrétique.
 Cas clinique 1
De quoi s’agit-il chez cette patiente?

a) Les vomissements cycliques

b) Le mal de transport
c) Une crise d’angoisse
d) Un syndrome dysthymique
e) Un syndrome bipolaire
 Cas clinique 1
De quoi s’agit-il chez cette patiente?

a) Les vomissements cycliques

b) Le mal de transport
c) Une crise d’angoisse
d) Un syndrome dysthymique
e) Un syndrome bipolaire
 Cas clinique 1
Toutes les molécules suivantes sont susceptibles de résoudre le
problème de cette patiente sauf une, laquelle?

a) La scopolamine
b) Le dihydramine
c) Le metopimazine
d) La prométhazine
e) L’olanzapine
 Cas clinique 1
Toutes les molécules suivantes sont susceptibles de résoudre le
problème de cette patiente sauf une, laquelle?

a) La scopolamine
b) Le dihydramine
c) Le metopimazine
d) La prométhazine
e) L’olanzapine
 Conclusion
• Le vomissement : symptôme transversal et fréquent en médecine.

• Bonne démarche diagnostique pour essayer de trouver une ou des

causes réversibles et traitables.

• Choix rationnel de l’anti-émétique.

• Parfois plusieurs mécanismes  combinaison d’anti-émétiques.