Chapitre 5

Instrumentation en exploration
fonctionnelle digestive

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Rappel sur le système digestive
• Système digestif = Ensemble des organes intervenant dans la fonction de
digestion
• 6 étapes de la digestion médiées par des Enzymes :
• 1° L’ingestion
• 2° La mastication
• 3° La déglutition
• 4° la digestion
• 5° L’absorption
• 6° L’excrétion (défécation )

- Ces organes sont situés dans le tronc et principalement dans l’abdomen.

- La cavité abdominale correspond à la partie centrale du tronc limitée : .En haut
par le Diaphragme (orifice hiatal)
.En bas par la limite inférieure du pelvis : muscles releveurs de l’anus
.En arrière pas le rachis et les muscles paravertébraux
.En avant et latéralement par les muscles latéraux et grands droits abdominaux
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Rappel sur le système digestive Le Tube digestif

• surface d’échange complexe permettant

• de puiser dans le mode extérieur les éléments
constitutifs et énergétiques nécessaires à
l’ensemble de notre métabolisme (absorption)
• de les modifier et de les adapter à notre
fonctionnement cellulaire (digestion)
• de rejeter les toxiques (excrétion)
• de nous défendre contre les éventuelles
agressions (fonction immunitaire)

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Le Tube digestif
Tube digestif faisant continuité depuis la bouche
jusqu’à l’anus et dont on différencie plusieurs segments
:
- La bouche avec les lèvres, le vestibule buccal, les
dents, la langue
- L’oropharynx : zone commune avec l’appareil
respiratoire
- L’œsophage
- l’estomac
- l’intestin grêle dont on différencie 3 segments : le
duodénum le jéjunum
l’iléon
- le Colon
- l’anus
Glandes annexes qui comportent :
- les glandes salivaires
- Le foie
- Le pancréas

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La digestion
La digestion est le processus au cours duquel les aliments sont dégradés dans l'appareil digestif,
pour être transformés en substances simples qui peuvent, grâce à un phénomène d'absorption,
passer dans la circulation sanguine.

La digestion est la combinaison de deux processus :

 La digestion mécanique a lieu dans la bouche et l’estomac. Elle réduit les aliments en
bouillie. Les dents broient les aliments en petits morceaux et dans l’estomac le brassage et
les contractions continuent ce travail de fragmentation.
 La digestion chimique se déroule tout au long du tube digestif grâce à des enzymes (amylase)
et à des sucs digestifs comme la salive, l’acide chlorhydrique sécrété par l’estomac ou la bile
sécrétée par le foie. La digestion chimique dissout les nutriments et les divise en éléments
assimilables.

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Estomac
L'estomac est un organe musculaire et creux du tractus
gastro-intestinal, ayant une structure dilatée et
fonctionne comme un organe digestif vital. Dans le
système digestif, l'estomac est impliqué dans la
deuxième phase de la digestion, après la mastication. Il
effectue une décomposition chimique au moyen
d'enzymes et d'acide chlorhydrique.

L'estomac est situé entre l'œsophage et l'intestin grêle.

Il sécrète des enzymes digestives et de l'acide gastrique
pour faciliter la digestion des aliments. Le sphincter
pylorique contrôle le passage des aliments
partiellement digérés de l'estomac dans le Situation de l'estomac humain. 1 : œsophage, 2 :
duodénum où le péristaltisme prend le relais estomac, 3 : rate, 4 : veine gastrique droite , 5 : veine
pour les déplacer dans le reste des intestins. mésentérique supérieure, 6 : veine porte, 7 :
duodénum, 8 : ligament falciforme, 9 : ligament
hépato-duodénal, 10 : rein droit (rétro-péritonéal), 11
: ligament hépato-gastrique, 12 : vésicule biliaire.

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 Manométrie œsophagienne
La manométrie œsophagienne est un examen qui permet d'évaluer les pressions le long de
l'œsophage, et le degré de fermeture ou d'ouverture du sphincter œsophagien inférieur, celui qui
sépare l'œsophage de l'estomac. Elle permet aussi de détecter certaines anomalies. Elle est
réalisée en milieu hospitalier, par un médecin gastro-entérologue.

Indications
- Difficultés à avaler
- Brulures d'estomacs ou reflux
- Douleurs thoraciques non cardiaques
- Avant la chirurgie anti-reflux
Déroulement de l’examen
Après avoir réalisé une anesthésie locale au niveau des narines, le médecin introduit un petit
tuyau par cette voie et le glisse jusqu'à l'œsophage. Installé en position semi-assise ou assise, le
patient doit avaler de petites gorgées d'eau de façon régulière, ainsi que du pain. Ces actions
permettent au médecin de mesurer le fonctionnement de l'œsophage. La procédure dure
environ 45 minutes.

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Principes de la technique
L’équipement utilisé doit permettre d’enregistrer les
variations de pression dans l’œsophage, de les transmettre
et de les sauvegarder en un enregistrement permanent.
Cet enregistrement permet de réaliser des mesures et doit
être conservé. Cet équipement comprend une sonde
intraluminale (lumen : Cavité d’un organe creux ou espace
intérieur d’un organe tubulaire), des capteurs de pression
qui sont externes ou internes, des amplificateurs et des
programmes d’acquisition et de traitement numérique
(figure). Le cathéter de manométrie doit pouvoir être
introduit dans l’œsophage et permettre de mesurer les
pressions intraluminales, reflets des contractions
œsophagiennes. Il s’agit le plus souvent d’un tube
spécifique, long et flexible.
Figure - Chaîne de manométrie digestive à cathéters perfusés. Elle comprend une pompe de
perfusion hydropneu- matique à faible compliance avec huit voies de perfusion. Chaque voie de
perfusion est reliée à un capteur de pression et à un amplificateur. L’ordinateur comprend les
logiciels d’acquisition et de traitement qui enregistrent le tracé, l’analysent, mesurent les
différents paramètres et le stockent. Noter que le lit d’examen doit permettre que la lumière
œsophagienne du patient soit à la hauteur des capteurs de pression. 8
Matériel
Sonde de manométrie et capteurs
Systèmes de cathéters perfusés
Ils comprennent une sonde avec plusieurs cathéters accolés
de petit diamètre, des capteurs de pression en situation externe,
ainsi qu’une pompe de perfusion hydropneumatique à faible
compliance qui perfuse de l’eau à un débit faible et constant dans
les différents cathéters (figure). À l’heure actuelle, il convient de
privilégier les sondes à usage unique.
La sonde, de diamètre extérieur compris entre 3 et 5 mm,
comprend des cathéters dont le diamètre interne est inférieur à 1
mm. Elle est percée d’orifices latéraux étagés, espacés le long de
la sonde. Le plus souvent, la sonde est formée de quatre
cathéters, avec des orifices espacés de 5 cm et dirigés dans les
quatre cadrans. La sonde peut également être formée de huit
cathéters accolés avec quatre orifices radiaires, surmontés des
quatre orifices étagés.

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 Cette sonde permet d’enregistrer simultanément la
motricité au niveau du sphincter inférieur de l’œsophage
dans plusieurs axes, et au niveau du corps de
l’œsophage à plusieurs hauteurs (figure 1.2). De
nombreux autres schémas de sondes peuvent être
proposés, le nombre d’orifices peut atteindre vingt et
un, permettant autant de points d’enregistrement.

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Sondes de manométrie avec capteurs intraluminaux
Des microcapteurs de pression sont placés dans la sonde, ils permettent de mesurer directement
les variations de pression dans la lumière digestive. Le diamètre de cette sonde est le plus souvent
un peu plus élevé que celui des sondes à cathéters perfusés. L’avantage le plus important de ce
système est que les pressions sont mesurées directement et ne sont pas modifiées par la pression
hydrostatique, ainsi les études peuvent être réalisées chez un sujet assis ou debout. Par ailleurs, ce
système ne nécessite pas de perfusion continue d’eau et on peut envisager des enregistrements
prolongés. Associées à un enregistreur portable, ces sondes permettent des enregistrements
ambulatoires sur 24 heures. Ces sondes permettent d’enregistrer des variations très rapides de
pression (> 5000 hertz) et sont particulièrement adaptées pour mesurer les variations de pression
au niveau du sphincter supérieur de l’œsophage. Sur le plan de l’hygiène, il n’y a bien sûr pas les
problèmes liés à la présence de l’eau, mais la décontamination de ces cathéters pose des
problèmes techniques. Enfin, dernier élément, ces systèmes sont particulièrement coûteux et
fragiles.
Logiciels d’acquisition et de traitement
Plusieurs logiciels ont été développés et améliorés récemment. Le logiciel d’acquisition reçoit le
signal électrique et le transforme en une courbe facile à interpréter, afin de réaliser les mesures. La
courbe de pression peut être lue sur l’ordinateur et stockée sur le disque dur. Les divers logiciels
présentent des différences importantes, mais ils doivent permettre une analyse manuelle, car
l’analyse automatique est souvent source d’erreur.
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Manométrie haute résolution du tube digestif
La manométrie haute résolution (HR) a été développée, initialement pour l’œsophage, au début
des années 1990 par Clouse et Staiano. Elle se distingue de la manométrie classique grâce à
deux innovations :
• l’augmentation du nombre de points de mesure de pression ;
• une représentation spatiotemporelle des variations de pression.
L’augmentation du nombre de capteurs de pression et le faible espace entre deux capteurs
(moins de 2 cm) permettent une analyse plus précise de la motricité, notamment au niveau des
sphincters. Ainsi, l’étude de l’anatomie fonctionnelle des sphincters et des différents segments
du tube digestif devient possible. D’abord utilisée pour la recherche, la manométrie HR a
désormais différentes applications cliniques pour l’étude de la motricité œsophagienne. Elle est
en cours d’évaluation pour la manométrie anorectale. Enfin, elle a été proposée pour des
explorations de la motricité antroduodénale et colique.

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Principes de la technique
Augmentation du nombre de capteurs de
pression
La première avancée de la manométrie HR repose
sur l’augmentation du nombre de mesures de
pression. La technique initiale décrite par Clouse
utilisait des sondes œsophagiennes perfusées
comportant 18 à 32 capteurs de pression. Plus
récemment, le développement de nouveaux capteurs
solides a permis la fabrication de sonde comportant
36 capteurs de pression espacés les uns des autres de
1 cm (système Sierra).

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Représentation spatiotemporelle des variations de pression
La deuxième avancée est le traitement informatique de l’important volume de données
apportées par la manométrie HR. Ces dernières sont présentées en fonction du temps non plus
sous la forme de courbes de variation de pression mais en trois dimensions : les variations de
pression (représentées par un code couleur) sont données en fonction de la position
anatomique des capteurs et en fonction du temps (figure). Cette méthode de représentation
permet de visualiser les relations entre les forces de propulsion (représentées par les variations
de pression induites par l’activité contractile), la clairance du bolus (représentée par la pression
intrabolus) et les forces de résistance (pression sphinctérienne résiduelle et gradient de pression
trans-sphinctérien).

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Matériel
La manométrie HR peut être réalisée avec des sondes perfusées par des microcathéters ou avec
des sondes comportant des capteurs solides (figure 3.2). Les sondes perfusées comportent 21 à
32 microcathéters. Leur utilisation nécessite une pompe pneumohydraulique et des
microperfuseurs pour permettre une perfusion en débit très faible (0,08 mL/min). Les sondes
avec capteurs solides comportent jusqu’à 36 capteurs. Elles sont à usage multiple. Chaque sonde
est conçue pour la réalisation d’au moins 200 examens. Leur utilisation nécessite le placement
d’une gaine de protection à usage unique avant chaque examen. L’étanchéité de cette gaine doit
être vérifiée après utilisation. En cas de non-étanchéité, une désinfection de la sonde doit être
réalisée. Pour chacun des systèmes (perfusés ou capteurs solides), le système informatique
comporte un logiciel dédié pour l’acquisition des données et pour leur analyse.

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pH-métrie œsophagienne
La pH-métrie œsophagienne consiste à enregistrer en continu, pendant plusieurs heures les
variations du pH dans l’œsophage. La pH-métrie est un examen très fiable qui permet de
détecter un reflux gastro-œsophagien dans 96% des cas. Son principe repose sur la différence
de pH du contenu gastrique acide et du pH œsophagien compris entre 5 et 7 ; ainsi une chute du
pH œsophagien en dessous de pH 4 est considérée liée à un reflux du contenu gastrique dans la
lumière œsophagienne. Cette technique développée il y a plus de 30 ans a largement bénéficié
des progrès et de la miniaturisation des supports de stockage numérique ainsi que de ceux de
l’analyse informatique.

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Principes de la technique
La technique de la pH-métrie œsophagienne consiste à placer une électrode sensible au pH dans
l’œsophage et à en enregistrer les variations, le plus souvent sur une période de 24 heures. La
restitution de l’enregistrement permet de caractériser tous les événements, en s’intéressant en
particulier aux périodes où le pH devient inférieur à 4, qui définissent la survenue d’un reflux
acide. Les reflux acides sont caractérisés par leur durée et leur niveau d’acidité. Selon la durée
de l’exposition acide sur l’ensemble de la période d’enregistrement, ou sur les périodes diurne
ou nocturne, l’exposition acide œsophagienne est dite normale ou pathologique. L’analyse de la
concordance temporelle ou de la non-concordance entre la survenue des symptômes et des
événements pHmétriques permet ensuite d’établir ou d’écarter la responsabilité des épisodes
de reflux acide dans la survenue de ces symptômes.

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Matériel
La pH-métrie impose la
présence de trois éléments :
une électrode de détection, un
boîtier enregistreur et un
support de stockage et
d’analyse des données.
L’électrode de détection est le
plus souvent une électrode à
l’antimoine (Sb) ou une
électrode de verre (figure 4.1).
Ces dernières sont désormais
peu utilisées en pratique
clinique habituelle en raison
d’un coût plus élevé et,
surtout, depuis la nécessité
d’utiliser des électrodes à
usage unique. L’intérêt des électrodes de verre réside dans leurs performances techniques, avec
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en particulier un temps de réponse bref et une réponse linéaire qui font que leur usage est
surtout réservé aux études pharmacologiques. Les électrodes à l’antimoine sont largement
utilisées depuis plus de 20 ans. Elles sont devenues d’emploi plus simple, car elles intègrent
désormais une référence incorporée. Auparavant l’électrode de référence cutanée était à
l’origine d’un nombre important d’artéfacts, voire de dérives sur les 24 heures d’enregistrement.
Bien qu’ayant une moins bonne linéarité et un temps de réponse plus long que les électrodes de
verre, leur utilisation en pH-métrie œsophagienne est satisfaisante pourvu que l’on intègre les
corrections de température liées aux différences entre la température corporelle et les
températures des solutions d'étalonnage.
Développées ces dernières années par la société Medtronic, les électrodes à l’antimoine sans fil
Bravo sont des électrodes autonomes qui émettent un signal radiofréquence (433 MHz) dont
l’intensité varie en fonction du pH enregistré. La capsule est fixée à la paroi œsophagienne à la
hauteur souhaitée à l’aide d’un dispositif de largage soit sous contrôle de la vue lors de
l’endoscopie, soit à l’aveugle (figure 4-2).

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 Le dispositif peut être introduit par voie nasale, mais l’ensemble un peu épais (5,5 mm) et rigide
fait souvent préférer un passage par voie buccale. Le dispositif supportant l’électrode permet
d’effectuer une aspiration de la muqueuse pariétale œsophagienne dans un orifice au dos de la
capsule, et de passer ensuite une aiguille qui permet de l’y maintenir, fixant ainsi la capsule à la
paroi. Dans plus de 90 % des cas, la capsule reste fixée à l’œsophage pendant plus de 48 heures.
Ensuite, la capsule se détache spontanément de la paroi œsophagienne et est éliminée dans les
selles. Rarement, une endoscopie est nécessaire pour détacher la capsule après plus de 2
semaines de présence [6].
Le boîtier enregistreur (figure 4-3) est porté à la ceinture des patients ou en bandoulière. Les
boîtiers actuels permettent le stockage d’une ou plusieurs voies d’enregistrement avec un
échantillonnage variant le plus souvent entre 4 et 6 s (0,25 et 0,16 Hz), sur une période de 24 ou
48 heures. En dehors du dispositif sans fil Bravo, les connexions des électrodes au boîtier
doivent être d’excellente qualité et solidement protégées afin d’éviter les artéfacts liés à des
ruptures de contact. À l’issue de l’enregistrement, le boîtier est connecté à un ordinateur pour y
transférer l’ensemble de l’enregistrement qui est ensuite analysé par le logiciel. Le stockage et
l’analyse de l’enregistrement pHmétrique sont effectués à l’aide de logiciels généralement
conviviaux et performants qui autorisent des possibilités d’analyse variée selon les seuils (pH,

24
temps) imposés par l’opérateur à l’analyse. En pratique, ces seuils sont réglés une fois pour
toute pour obtenir une analyse selon les conditions standard, qui correspondent également à
ceux avec lesquels les valeurs normales ont été antérieurement établies.

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Déroulement de l'examen
Il est indispensable d’arrêter tout traitement bloquant la sécrétion acide de l’estomac 7 jours
avant l’enregistrement.
L'examen est indolore mais souvent gênant. Il dure 18 à 24 heures. Le patient doit être à jeun
depuis au moins 3 heures lors de l'introduction de la sonde. Il peut ensuite repartir et reprendre
ses activités habituelles y compris l’alimentation après la pose de la sonde. Il doit simplement
indiquer sur le pH-mètre les différentes informations (début et fin des repas, du coucher) et se
présenter le
lendemain pour
l'enlèvement de la
sonde. L'examen ne
s'accompagne
d'aucun effet
secondaire.

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pH-Impédancemétrie œsophagienne
Le développement récent de l’impédancemétrie
endoluminale œsophagienne ouvre de nouvelles
perspectives en ce qui concerne le diagnostic de RGO. Cette
méthode de détection « physique » du reflux (présence de
gaz et/ou de liquide dans l’œsophage) permet la mise en
évidence de l’ensemble des épisodes de reflux
indépendamment de leur composition chimique. Elle est
généralement couplée à une mesure du pH œsophagien :
ainsi les reflux identifiés par l’impédance sont qualifiés
d’acides ou de peu acides.

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Principe
L’impédance est la résistance mesurée en ohms au passage du courant électrique entre deux
électrodes reliées à un générateur de courant. Dans un organe creux, lorsqu’il y a présence de
gaz entre deux électrodes d’enregistrement, la résistance au passage du courant augmente et
par conséquent l’impédance augmente. Lorsqu’il y a du liquide entre les électrodes, le passage
du courant est facilité et l’impédance diminue (figure 3). La sonde d’enregistrement utilisée pour
les mesures dans l’œsophage
comporte plusieurs couples
d’électrodes répartis sur toute sa
hauteur. Cette répartition des couples
d’électrode permet d’identifier la
progression du bolus et donc de
distinguer les épisodes de reflux des
épisodes de déglutition (figure 4). Les
mesures sont généralement
effectuées 3, 5, 7, 9, 15 et 17 cm au-
dessus du bord proximal du sphincter
inférieur de l’œsophage.

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29
Ces mesures d’impédance intra-œsophagiennes sont couplées à une mesure du pH œsophagien.
La sonde d’impédancemétrie comporte une électrode de pH placée 5 cm au-dessus du sphincter
inférieur de l’œsophage. D’autres électrodes de pH peuvent être rajoutées et placées dans le
pharynx, l’œsophage ou l’estomac.
L’impédancemétrie œsophagienne est parfois utilisée en combinaison avec une sonde de
manométrie pour l’analyse de la motricité œsophagienne.
L’enregistrement de pH-impédancemétrie est réalisé en ambulatoire sur 24 heures. Les prises de
repas se font normalement au cours de l’enregistrement. L’analyse des enregistrements de pH-
impédancemétrie s’effectue à l’aide d’un logiciel dédié. En somme, l’impédancemétrie permet
de préciser la nature du reflux (liquide, gazeux ou mixte) et son extension vers l’œsophage
proximal. Couplée à une mesure du pH, elle permet de détecter si les reflux sont acides ou peu
acides (figure 5).

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Limites
Les limites actuelles de la technique sont liées principalement à son coût et à l’analyse du tracé.
L’analyse des tracés est visuelle. Elle est donc consommatrice de temps et nécessite un
apprentissage. Le logiciel d’analyse automatique est actuellement peu performant en ce qui
concerne la détection des reflux peu acides, des reflux gazeux et de l’extension proximale des
reflux. Or, la détection de ces paramètres fait tout l’intérêt de l’impédancemétrie. L’analyse
visuelle reste donc indispensable en attendant les améliorations du logiciel.
Enfin, l’analyse du tracé peut être difficile en cas d’œsophagite ou de muqueuse de Barrett en
raison d’une impédance basale faible.

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