CAT devant des vomissements

Dr GUEMMOUA Maroua
Intérêt de la question
 Définition
• Vomissements : mécanisme actif de
– contractions cycliques violentes de:
• la musculature abdominale,
• du diaphragme
• des muscles respiratoires
=˃ rejet brutal par la bouche du contenu de l’estomac.
– Les vomissements peuvent être provoqués ou spontanés.
– Précédé ou non de nausées

• Nausées : sensation subjective désagréable non

douloureuse, associée au besoin de vomir ou à
la sensation que les vomissements sont
imminents.
 Diagnostics différentiels
• Régurgitations : remontée passive du contenu
gastrique ou œsophagien dans la bouche, sans effort
de vomissement ni nausée.
• Mérycisme ou rumination : remontée volontaire
dans la bouche d’aliments récemment ingérés qui
sont ensuite de nouveau déglutis après mastication.
 Physiopathologie
• es éléments intervenant dans les mécanismes
conduisant aux vomissements sont :
– le centre du vomissement (tronc cérébral): coordonne les
phénomènes moteurs du vomissement ;

Messages sensitifs :
pharynx, tube digestif
péritoine, voies biliaires,
coronaires, testicules,
appareil vestibulaire

Centre du
vomissement Zone chémoréceptrice
(CTZ)
– les stimulations nerveuses afférentes au centre du
vomissement provenant :
• de la zone chémoréceptrice située dans le plancher du 4e ventricule ,
sensible aux stimuli chimiques,
• du cortex cérébral (ex : pensée, odeurs, émotions),
• de l’appareil vestibulaire (ex : mal des transports, syndrome de
Ménière),
• des nerfs vague et sympathique provenant du tube digestif, du
pharynx ;

Messages sensitifs :
pharynx, tube digestif
péritoine, voies biliaires,
coronaires, testicules,
appareil vestibulaire
Cortex, thalamus
hypothalamus Stimuli chimiques : agonistes
de la dopamine, cytotoxiques,
apomorphine, digoxine…
Alcool, nicotine

Centre du
vomissement Zone chémoréceptrice
(CTZ)
 Messages sensitifs : Cortex, thalamus Stimuli chimiques : agonistes
pharynx, tube digestif hypothalamus de la dopamine, cytotoxiques,
péritoine, voies biliaires, apomorphine, digoxine…
coronaires, testicules, Nicotine, Alcool
appareil vestibulaire

Centre du
vomissement Zone chémoréceptrice
(CTZ)

Ouverture cardiale
Fermeture
pylorique
Contractions
rétrogrades
 Messages sensitifs : Cortex, thalamus Stimuli chimiques : agonistes
pharynx, tube digestif hypothalamus de la dopamine, cytotoxiques,
péritoine, voies biliaires, apomorphine, digoxine…
coronaires, testicules, Nicotine, Alcool
appareil vestibulaire

Centre du
vomissement Zone chémoréceptrice
(CTZ)

Ouverture cardiale
Fermeture
pylorique
Contractions
rétrogrades
Contractions
Contractions
 Démarche diagnostique
• On distingue les vomissements aigus et chroniques (plus de 7
jours)
Interrogatoire : précise la sémiologie de quelques situations
fréquentes :
• Terrain : sujet âgé...
• Apprécier les caractéristiques des vomissements : Aigu ou chronique
• Horaire : matinale/ postprandial ...
• Nature : alimentaire, bileux, fécaloïde ou sanglant.
• Notion de vomissement « en jet » sans effort.
• Notion de prise médicamenteuse
• Intoxication alcoolique
• Date des dernières règles chez une femme en âge de procréer.
• ATCD récent de traumatisme crânien + signes neurologiques associés.
• ATCDs de cancer (Carcinose péritonéale +++).
• vomissements matinaux à jeun de liquide glaireux : alcoolisme,
intoxications ou intolérances (médicaments, tabac), grossesse ;
• vomissements en jet matinaux : HIC ;
• vomissements post-prandiaux tardifs d’aliments nauséabonds :
obstruction chronique gastro-duodénale ;
• vomissements fécaloïdes: obstruction basse, fistule gastro
colique;
• vomissements per ou post-prandiaux précoces: cause
psychogène ;
 Démarche diagnostique
Examen clinique : Complet( incluant l’examen neurologique)
avec mesure du poids, de la taille , il va rechercher :
• Le retentissement clinique :
o Déshydratation : en cas de vomissements aigus abondants
o Dénutrition : en cas de chronicité
o Risque de trouble-électrolytique: sujet âgé, diabétique , insuffisance
rénale chronique
• Signes associés : fièvre, douleurs abdominales, céphalées, syndrome
confusionne....
• ' Examen des orifices herniaires et touchers pelviens à la recherche
d'un syndrome occlusif
 Démarche diagnostique
Examen complémentaire :
En première intention:
• FNS, Glycémie lonogramme sanguin
• Bilan hépatique et rénale
• Lipasémie
• Dosage Béta-HCG si suspicion de grossesse.

En deuxième intention:
• Fibroscopie oesogastroduodénale
• Echographie abdomino-pelvienne
• TDM abdominale
 Vomissements aigus
Gastro-entérite aigue : D'origine virale, bactérienne ou fongique.
Intoxication alcoolique aigue : dosage de l'alcoolémie.
Prise de caustique : Accidentelle ou volontaire.
Causes iatrogènes : Médicaments par surdosage ou par intolérance,
Radiothérapie, Chirurgie ou après une anesthésie générale.
Urgences abdominales : Occlusion digestive, Péritonite, Appendicite
Affections hépatobiliaires : Colique hépatique, cholécystite aigue,
angiocholite, abcès du foie, tumeurs du foie, hépatites aigues virales
ou médicamenteuses, insuffisance hépatique.
Pancréatite aigue
 Vomissements aigus
Ischémie-infarctus mésentérique
Colique néphrétique
Causes gynécologiques : Salpingite, Torsion d'un kyste de l'ovaire
droit, Grossesse extra-utérine droite.
Causes neurologiques : Syndrome méningé, L'hémorragie méningée,
Hypertension intra crânienne, Migraine Syndrome vestibulaire.
Causes métaboliques et endocriniennes : Acidocétose diabétique,
Insuffisance surrénalienne aiguè, Hypercalcémie.
Hyperthyroïdie
Autres causes : Infarctus du myocarde, Glaucome aigu, Mal des
transports.
 Vomissements chroniques
Un vomissement est dit chronique lorsqu'il évolue depuis plus d'une semaine.
1-Causes digestives :
• Obstacles organiques : L'obstacle peut être gastroduodénal (sténoses du
pylore, cancer gastrique évolué), Comme il peut être grêlique.
• Obstacles fonctionnels : Gastroparesie du diabétique, Séquelles de chirurgie
gastrique, Pseudo obstruction intestinale chronique (POIC), Vomissement
fonctionnel
2-Causes neurologiques :Hypertension intra crânienne chronique d'installation
progressive.
3-Causes psychiatriques
4-Causes rares :
• Vomissements secondaires à la prise chronique de cannabis.
• Vomissements de la grossesse (T1)
 Vomissements de la Grossesse
• Au premier trimestre de la grossesse :
– Vomissements fréquents (50 % des grossesses), considérés physiologiques si
sans retentissement sur l’état général ; ils disparaissent spontanément ;
– Hyperemesis gravidarum
• Vomissements gravidiques incoercibles du 1er Trimestre de la grossesse
• Amaigrissement + troubles électrolytiques
• Cytolyse + cholestase au bilan hépatique
• Les anomalies clinico- biologiques se corrigent après traitement
• Risque d’encéphalopathie de Gayet Wernicke secondaire à une carence en Vit B1
• TRT: correction des troubles hydro électrolytiques, nutrition parentérale,
antiémétiques par voie intraveineuse

• Au troisième trimestre de la grossesse :

– Stéatose aiguë gravidique (0,01 % des cas) ou pré-éclampsie: nausées,
vomissements, douleurs abdominales (épigastriques), polyurie, polydipsie;
ictère, HTA, protéinurie sont fréquentes.
 Principaux médicaments et toxiques
responsables de vomissements

Antibiotiques (érythromycine, Digitaliques +++

aminosides…) Lévodopa
Antimitotiques +++ Opiacés
Colchicine
Quinine
Dérivés de l’ergot de seigle
Salicylés
Dérivés de la théophylline ++

Alcool Nicotine
 VOMISSEMENTS AIGUS
Interrogatoire + examen clinique

Correction des Éliminer une cause évidente

Troubles hydro- Grossesse
électrolytiques Ivresse
Prévenir le risque Médicaments, chimiothérapie intoxication
d’inhalation Gastroentérite aigue
 VOMISSEMENTS CHRONIQUES
>7j
Interrogatoire + examen clinique
COMPLICATIONS DES VOMISSEMENTS :

e h ydro Comp
u b l lic
Tro
o l y tique Méca ation
élec tr nique
(Ion)

IRM

Complication
Respiratoire
 Quelles sont les complications des vomissements?
Troubles hydro-électrolytiques: déshydratation, hypochlorémie, hypokaliémie,
insuffisance rénale, alcalose métabolique
Syndrome de Mallory-Weiss (déchirure longitudinale du cardia liée aux efforts de
vomissements) : survenue d’une hématémèse à la suite de vomissements ou d’efforts de
vomissements répétés.
Diagnostic: endoscopie digestive haute

Rupture de l’oesophage (syndrome de Boerhaave) : urgence chirurgicale ;

douleur thoracique violente à la suite de vomissements avec dyspnée, emphysème sous-
cutané et odynophagie.
Diagnostic: TDM thoracique : pneumomédiastin, emphysème sous-cutané, épanchement
pleural, fuite œsophagienne du produit de contraste hydrosoluble ;

Inhalation bronchique avec pneumopathie (syndrome de Mendelson), surtout si

troubles de la conscience ou de troubles neurologiques associés, nourrisson
Oesophagite ;
Hémorragie sous-conjonctivale (sans gravité) ;
Fractures de côtes
Dénutrition en cas de vomissements chroniques ;
 Quelles sont les complications des vomissements?
Troubles hydro-électrolytiques: déshydratation, hypochlorémie, hypokaliémie,
insuffisance rénale, alcalose métabolique
Syndrome de Mallory-Weiss (déchirure longitudinale du cardia liée aux efforts de
vomissements) : survenue d’une hématémèse à la suite de vomissements ou d’efforts de
vomissements répétés.
Diagnostic: endoscopie digestive haute

Rupture de l’oesophage (syndrome de Boerhaave) : urgence chirurgicale ;

douleur thoracique violente à la suite de vomissements avec dyspnée, emphysème sous-
cutané et odynophagie.
Diagnostic: TDM thoracique : pneumomédiastin, emphysème sous-cutané, épanchement
pleural, fuite œsophagienne du produit de contraste hydrosoluble ;

Inhalation bronchique avec pneumopathie (syndrome de Mendelson), surtout si

troubles de la conscience ou de troubles neurologiques associés, nourrisson
Oesophagite ;
Hémorragie sous-conjonctivale (sans gravité) ;
Fractures de côtes
Dénutrition en cas de vomissements chroniques ;
 Quelles sont les complications des vomissements?
Troubles hydro-électrolytiques: déshydratation, hypochlorémie, hypokaliémie,
insuffisance rénale, alcalose métabolique
Syndrome de Mallory-Weiss (déchirure longitudinale du cardia liée aux efforts de
vomissements) : survenue d’une hématémèse à la suite de vomissements ou d’efforts de
vomissements répétés.
Diagnostic: endoscopie digestive haute

Rupture de l’oesophage (syndrome de Boerhaave) : urgence chirurgicale ;

douleur thoracique violente à la suite de vomissements avec dyspnée, emphysème sous-
cutané et odynophagie.
Diagnostic: TDM thoracique : pneumomédiastin, emphysème sous-cutané, épanchement
pleural, fuite œsophagienne du produit de contraste hydrosoluble ;

Inhalation bronchique avec pneumopathie (syndrome de Mendelson), surtout si

troubles de la conscience ou de troubles neurologiques associés, nourrisson
Oesophagite ;
Hémorragie sous-conjonctivale (sans gravité) ;

Dénutrition en cas de vomissements chroniques ;

 Traitement

• Traitement de la cause.
• Hospitalisation si :
1. Déshydratation ou troubles hydro électrolytiques ou prise orale
impossible.
2. Terrain fragile : diabète et IRC et âges extrêmes de la vie.
• Traitement symptomatique par anti émétiques
 Traitement
• Pro kinétique:
- Métoclopramide (Primpéran ® : neuroleptique : 1 comprimé 3 fois par jour.
- Dompéridone (Motilium ®) : 1 comprimé 3 fois par jour
• Neuroleptiques phéno thiazidiques : Ont un effet anticholinergique
- Métopimazine (Vogalène ®).
- Alizapride (Plitican ®).
• Ondasétron (Sétron*) : Vomissements post CT ou RT
- Antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine
• Anti histaminiques H1 : Dans le mal des transports.
- 1 comprimé avant le départ.
o Diménhydrinate (Dramamine®)
o Diphénylhydramine (Nautamine®)