Année 2019-2020

Médecine 4e année
Pathologie chirurgicale

Tumeurs du pancréas exocrine

Pr Francis DOSSOU
Dr Freddy GNANGNON
 OBJECTIFS
1 – Définir les différents types de tumeurs du pancréas
2 – Décrire les caractéristiques anatomo-pathologiques
du cancer de la tête du pancréas
3 – Décrire 2 signes physiques, 2 signes biologiques et
2 signes d’examens morphologiques en faveur d’un
cancer de la tête du pancréas
4 – Opposer cliniquement en 5 points le cancer de la
tête du pancréas et la lithiase de la voie biliaire
principale
5 – Proposer, selon l’indication, un traitement pour
cancer de la tête du pancréas

2
 Plan
1. Généralités
2. Cancers du pancréas exocrine
– Facteurs étiologiques
– Anatomie pathologique
– Étude clinique
• Forme typique: cancer de la tête du pancréas
• Formes cliniques
– Diagnostic
– Traitement
3. Autres tumeurs du pancréas exocrine
4. Tumeurs endocrines du pancréas
3
 1. Généralités
1.1 Définitions
Pancréas (étymologiquement « tout en chair »)
= glande à la fois exocrine et endocrine
Tumeurs du pancréas exocrine = toute
prolifération anormale des cellules du
pancréas exocrine
Tumeurs endocrines du pancréas = toute
prolifération anormale des cellules
endocrines du pancréas

4
1.2 Intérêt
Cancer du pancréas exocrine = plus fréquente
et plus grave des tumeurs du pancréas:
• 5 % des cancers digestifs dans les CHU en
Afrique (TAKONGMO).
• Diagnostic tardif
• Pronostic sombre:
– 1re cause de décès par maladie maligne
– Survie moyenne = 5 mois après diagnostic
Tumeurs endocrines: évolution lente et
sournoise, découverte souvent au stade de
métastases
5
1.3 Rappel anatomique
Organe situé en pré-vertébral, dans la région
du tronc cœliaque et des ganglions solaires

1. Tête
2. Isthme
3. Corps
4. Queue
5. Uncus
Vue antérieure du pancréas
6
 Situation du pancréas
➢Situé Profondément

▪Dans la région épigastrique

▪En avant de L1 -L2

▪Entre le duodénum et la rate

▪En Ar de l’estomac

▪sus mésocolique

HT
Pancréas : situation vue de face G
 Configuration interne /structure
➢Conduits pancréatiques

▪C.P. principal

▪C.P. Accessoire
G
➢ Remarquer les rapports

avec la voie biliaire

Principale
HT
➔ Loi de courvoisier- Terrier G
Pancréas :structure
 Configuration interne /structure
➢Canal Pancréatique Principal
▪Trajet sinueux
▪Draine les Canaux
interlobulaires
▪Fusionne avec le Canal
Cholédoque
→ ampoule hépato-pancréatique D
→ papille duodénale majeure
▪Possède un sphincter propre
➢ Canal Pancréatique
Accessoire
HT
→ papille duodénale mineure G

→ isolé ou anastomosé au CPP

Pancréas de face : conduits pancréatiques
→ migration d’un calcul biliaire ➔ pancréatite aigue
→ chirurgie biliaire ➔ pancréatite aigue
→En situation opératoire une pression douce sur la
vésicule biliaire suffit à repérer la papille majeure
 Vascularisation lymphatique
▪ 5 groupes
1. coeliaque
2. pedicule hépatique
3. retroduodenopancréatique
4. mésentérique supérieur
5. splénique

HT

Lymphatiques du pancréas
 Innervation
➢ fibres sympathiques
(sensibilité douloureuse)
▪ Plexus cœliaque
▪ Plexus mésentérique sup.
Les fibres sensitives
empruntent le trajet des n.
splanchniques
➔Douleur si Kc du corps
➔splanchnectomie
➢ fibres parasympathiques
Pneumogastrique
( n. secrétoire du pancréas)
 1.4 Rappel physiologique

Rôle à la fois excréteur (exocrine) et endocrine

• Pancréas exocrine = partie la plus importante
• Partie endocrine du pancréas: forme les îlots
de Langerhans, de taille variable, dispersés
dans tout le tissu exocrine.
=> tumeurs du pancréas exocrine et tumeurs
endocrines du pancréas

13
 Configuration interne /structure
➢Parenchyme: 2 tissus:

▪Exocrine : acini

→ liquide alcalin

→ enzymes digestives

▪Endocrine: ilots pancréatiques

→ insuline (insulinome)

→glucagon (glucagonome)

→ polypeptides
Pancréas :microscopie optique
 2. Cancers du pancréas exocrine
2.1 Facteurs étiologiques
• Le tabagisme
• Age : ± 50 ans
• Sexe: plus souvent masculin que féminin
• Rôle de la pancréatite chronique, du style
de vie occidental: régimes riche en
graisses, tabagisme (inhalation nitrosamine,
↗lipides sériques),
• Contacts professionnels: industrie chimique
(β-naphtylamine, benzidine, pétrole),
nettoyage à sec, papeterie, etc.
15
 2. Cancers du pancréas exocrine
2.2 Anatomie pathologique
• Macroscopie:
– masse tumorale de la tête du pancréas
(80% des cas)
– dans 20% des cas, masse corporéale
ou caudale parfois tumeur pan-
glandulaire

16
 • Histologie
– Cancer primitif dans 70% des cas: les plus
fréquents (95%) = adénocarcinomes
– Autres:
• cystadénocarcinomes, sarcomes, lymphomes,
épithéliomas malpighiens
• adénocarcinomes canalaires
• tumeurs à cellules géantes de type
ostéoclastique
• carcinomes à cellules acineuses
• pancréatolastomes
• carcinomes à cellules oncocytaires
• choriocarcinomes 17
• Extension: Propagation par 4 voies
1. Invasion directe des tissus de voisinage (voie
biliaire principale, duodénum, colon
transverse, veine porte, veine splénique,
plexus nerveux splanchnique)
2. Voie lymphatique avec invasion des nœuds
régionaux (cœliaques, pré-aortiques, porte)
3. Voie hématogène: métastases hépatiques
par la veine porte
4. Propagation trans-cœlomique (essaimage
péritonéal et ascite) et rétro-péritonéale

18
2.2 Anatomie pathologique
• Stadification selon HERMECK
Stade 1: cancer intra-pancréatique
Stade 2: invasion des organes de voisinage
Stade 3: invasion des nœuds lymphatiques
régionaux
Stade 4: métastases

19
 2.2 Anatomie pathologique
• Classification TNM
T1: tumeur limitée au pancréas de taille <2cm
T2: tumeur de taille >2cm mais limitée au pancréas
T3: tumeur s’étendant au duodénum, aux voies
biliaires et aux tissus péri-pancréatiques
T4: tumeur étendue à l’estomac, à la rate, aux gros
vaisseaux adjacents (veine porte, tronc cœliaque,
artère mésentérique supérieure, artères et veines
hépatiques communes)

20
 2.2 Anatomie pathologique
• Classification TNM (suite)
Envahissement ganglionnaire précisé après
intervention chirurgicale
N 0: pas d’envahissement
N 1a: un seul groupe ganglionnaire régional envahi
N 1b: plusieurs groupes régionaux envahis

Métastases
M 0: pas de métastase
M 1: métastases
21
 2. Cancers du pancréas exocrine
2.3 Etude clinique
2.3.1 Type de description: cancer de la tête du
pancréas dans sa forme typique cholestatique
- Signes fonctionnels: deux phases:
• Phase de début ou pré-ictérique
• Phase d’état ou ictérique

22
 Phase de début ou pré-ictérique:
• Dure quelques semaines, insidieuse, de
symptomatologie vague
✓Troubles digestifs: diarrhée postprandiale
rebelle
✓Amaigrissement rapide: à documenter
✓Prurit précoce, précédant l’ictère
(inconstant)

23
 Phase d’état ou ictérique
Syndrome de cholestase
• ictère cholestatique (rétentionnel): généralisé,
progressif, de plus en plus intense, devenant
foncé (le plus foncé de tous les ictères) avec
téguments et muqueuses verdâtres ou
franchement verts (bronze florentin), sans
rémission accompagné d’un prurit féroce,
intense;
• Urines foncées, mousseuses (bière brune)
• selles décolorées d’aspect blanc mastic,
abondantes, diarrhéiques, fétides,
graisseuses 24
Phase d’état ou ictérique

Apyrexie et absence de douleur = ictère nu

autres signes fonctionnels:
✓insomnie (due au prurit)
✓xanthelasma: dépôts jaunâtres sous-
cutanés de cholestérol autour des yeux
✓xanthopsie: vision jaune

25
2.3 Etude clinique

- Signes généraux
✓Altération majeure de l’état général
▪ amaigrissement impressionnant:
fonte musculaire et saillie des os
▪ anorexie totale
▪ anémie

26
2.3 Etude clinique
- Signes physiques:
❖Inspection:
✓Coloration jaune des muqueuses et
téguments
✓Lésions de grattage sur le tronc et les
membres
❖Palpation: 2 signes caractéristiques:
✓grosse vésicule biliaire palpable
✓hépatomégalie
27
✓Grosse vésicule biliaire palpable: répond à la
loi de Courvoisier-Terrier):
₋ ictère + grosse vésicule = cancer
₋ ictère sans grosse vésicule = lithiase
₋ tuméfaction ovoïde, lisse, rénitente,
indolore, appendue au bord inférieur du
foie, mobile avec les mouvements
respiratoires

28
✓Hépatomégalie
₋ lisse, régulière, indolore, à bord inférieur
mousse, liée à l’obstruction biliaire
₋ ou irrégulière, marronnée, dure,
douloureuse, liée aux métastases

29
2.3 Etude clinique
❖Autres signes à rechercher
✓nœud sus-claviculaire gauche
(ganglion de Troisier),
✓ascite
✓bradycardie
✓râles sibilants
❖Signes négatifs d'examen physique
✓absence de splénomégalie
✓absence de circulation collatérale
30
 2.3 Etude clinique
– Évolution:
progressive vers la mort dans un état
cachectique et avec des complications:
✓ métastases hépatiques, pulmonaires
✓ carcinose péritonéale (granulations au TR, ascite)
✓ hémorragies avec thrombose veineuse fréquente
(veine porte surtout)
✓ compression veine porte entrainant ascite
✓ compression veine cave entrainant œdème des
membres pelviens
✓ douleur par extension au plexus cœliaque
31
2.3 Etude clinique

– Examens complémentaires
❖Analyse biologique => syndrome biologique
de cholestase confirmé par des anomalies
des tests fonctionnels hépatiques dans le
sang, les urines et les selles)

32
 Syndrome biologique de cholestase
- Sang:
↗bilirubinémie totale et conjuguée,
↗phosphatases alcalines,
↗5-nucléotidase,
↗gamma-glutamyl-transpeptidase,
↗cholestérol,
↘taux de prothrombine corrigée par injection
de vitamine K1 = Test de KOHLER
- Urines: présence de sels et pigments biliaires
- Selles: absence de stercobilinogène 33
 Examens complémentaires
❖Autres analyses biologiques:
- Étude des fonctions pancréatiques:
▪ Perturbation du test de tolérance au glucose
▪ Insuffisance pancréatique (pancréas exocrine):
➢ Amylasémie normale ou peu élevée
➢ Test PABA: ↘résorption de l’acide
p-aminobenzoïque
➢ Test respiratoire au 14CO2: origine
pancréatique de la stéatorrhée

34
 Examens complémentaires
❖Autres analyses biologiques
− Dosage des marqueurs tumoraux
▪ Augmentation taux antigène carbohydrate 19-9
(↗ CA 19-9) dans 80% des cas
▪ Augmentation taux antigène carcino-
embryonnaire (ACE) si métastases hépatiques
− Hémogramme: anémie
− syndrome inflammatoire:
▪ Vitesse de sédimentation accélérée
▪ ↗ α2 globuline, fibrinogène
35
 Examens complémentaires
❖Examens morphologiques
– Échographie abdominale
– Tomodensitométrie abdominale (scanner
abdominal)
– Transit œsogastroduodénal (TOGD)
– Endoscopie
• CPER
• cholangio IRM
– Échoendoscopie
– Laparoscopie
36
 Échographie abdominale
❖Examen de 1re intention:
– tumeur pancréatique: masse hypoéhogène
mal limitée (peu sensible si T < 2cm)
– retentissement sur voies biliaires:
✓dilatation voies biliaires intra et extra
hépatiques
✓grosse vésicule et gros foie
– retentissement sur pancréas: dilatation
canal pancréatique en amont de la tumeur
– extension régionale et à distance: biopsies
37
Tomodensitométrie abdominale
(Scanner)
❖Examen plus cher mais plus précis:
✓masse focale ou diffuse souvent
hypodense
✓dilatation des voies biliaires ou
pancréatiques
✓atrophie parenchymateuse d’amont

38
Tomodensitométrie abdominale montrant une tumeur de la queue du
pancréas (Flèche blanche)
39
Fiona et al Surgery 2019
Tomodensitométrie abdominale montrant une volumineuse tumeur de la
queue du pancréas(étoile) envahissant les vaisseaux spléniques(Flèche
orange) 40
Transit œsogastroduodénal (TOGD)

✓Élargissement cadre duodénal

✓Compression, sténose ou envahissement
de la paroi de l’antre, du 1er duodénum ou
du 2e duodénum sous forme d’un rabotage
du bord, d’une désorientation des plis,
d’encoche ou de lacune

41
Endoscopie

– Evalue l’infiltration maligne de la paroi D2

– Permet:
• opacification pour
cholangiopancréaticographie
endoscopique rétrograde (CPER)
• opacification pour cholangio IRM
(Imagerie par Résonnance Magnétique)
• prélèvement de biopsies pour examen
anatomo-pathologique
42
Autres examens morphologiques

– Échoendoscopie: endoscopie couplée à

l’échographie, utile dans le diagnostic des
petites tumeurs
– Laparoscopie: permet d’observer les
métastases péritonéales et hépatiques

43
 IRM pancréatique

• très bon examen

analysant la morphologie
pancréatique
• Le seul problème est la
disponibilité.
2.3 Etude clinique
2.3.2 Formes cliniques: parfois révélatrices
• Formes symptomatiques
✓Formes cholestatiques anictériques
✓Formes douloureuses: calmées par
l’aspirine
✓Formes tumorales
✓Forme à symptomatologie endocrinienne:
hyperglycémies, hypoglycémies,
diarrhées
45
• Formes topographiques
✓ Cancer du corps du pancréas (15% des cas):
syndrome pancréatico-solaire de Chauffard
− douleurs épigastriques ou sous-costales
gauches atroces, paroxystiques, transfixiantes,
constrictives (patient plié en deux)
paradoxalement calmée par l’aspirine
− angoisse, anorexie, intolérance gastrique,
nausées, vomissements, asthénie,
amaigrissement important
− abdomen souple, indolore, parfois petite masse
lisse régulière non douloureuse épigastrique
profonde et fixée
46
• Formes topographiques
✓Cancer de la queue du pancréas:
− extrêmement trompeur par sa latence
− tumeur dure fixée de l’hypochondre
gauche de découverte systématique
ou à l’occasion d’une cachexie
inexpliquée ou de métastases
✓Cancer total: soit d’emblée, soit par
extension secondaire

47
• Formes trompeuses
✓Manifestations atypiques,
neuropsychiatriques
✓Cancer chez le diabétique

• Formes étiologiques
✓Cancer du tabagique
✓Maladie professionnelle

48
 2. Cancers du pancréas exocrine
2.4. Diagnostic
2.4.1 Diagnostic positif
– Ictère cholestatique, progressif, d’intensité
croissante, sans rémission
– Grosse vésicule biliaire
– Tumeur visualisée à l’échographie
abdominale (± scanner / échoendoscopie)
– Examen histologique prélèvements
biopsiques ou pièce opératoire
49
2.4.2 Diagnostic différentiel
- Dans les formes cholestatiques:
➢Cholestase intra-hépatique
✓Hépatite virale
✓Hépatite médicamenteuse
✓Cirrhose biliaire
✓Cancer du foie: primitif et secondaire
✓Parasitoses: kyste hydatique,
echinoccocose, amibiase
➢Cholestase extra-hépatique
50
 ➢Cholestase extra-hépatique
✓Lithiase de la voie biliaire principale:
classiquement, syndrome de cholestase:
− parfois précédé de coliques hépatiques
− ictère cholestatique variable, d’un jour à
l’autre, d’une semaine à l’autre, évoluant
par rechutes
− bon état général
− vésicule biliaire non palpée
− calculs avec cônes d’ombre à l’échographie
51
➢Cholestase extra-hépatique
✓Angiocholite aigue
– Triade de Villard et Perrin (triade de
Charcot): succession chronologique et à
court terme de:
▪ Douleur: douleur à type de colique
hépatique (douleur biliaire),
▪ Fièvre à 38-39°
▪ Ictère: ictère cholestatique variable,
évoluant par rechutes
52
➢Cholestase extra-hépatique
✓Angiocholite aigue
– Pas de grosse vésicule à l’examen
– Examens morphologiques: échographie,
scanner, bili-IRM, échoendoscopie biliaire
calcul cholédocien avec dilatation du
cholédoque et éventuellement des voies
biliaires intra-hépatiques

53
➢Cholestase extra-hépatique
✓Cancer voie biliaire principale
(cholangiocarcinome): ictère progressif,
perte de poids, cholangio TDM ou
cholangio IRM
✓Cancer voie biliaire accessoire (vésicule
biliaire): rare, associé à des calculs
vésiculaires, diagnostic sur examen
attentif des pièces de cholécystectomie

54
➢Cholestase extra-hépatique
✓Ampullome vatérien: douleur biliaire,
hémorragie digestive, angiocholite, grosse
vésicule biliaire, ictère
✓Pancréatite chronique: terrain énolique,
crises antérieures, examens
morphologiques
✓Sténose cicatricielle de la voie biliaire
principale: antécédents de chirurgie
hépatobiliaire, antécédents d’angiocholite
55
 ➢Cholestase extra-hépatique
✓Angiocholite sclérosante: douleur biliaire,
hyperthermie, ictère, hémocultures positives
✓Calcul cystique comprimant le cholédoque
=> cholécystite avec ictère = Syndrome de
Mirizzi
✓Tumeur de voisinage comprimant les voies
biliaires extra-hépatiques: symptomatologie
propre aux organes atteints (par exemple,
vomissements postprandiaux pour une
tumeur gastrique)
56
- Dans les formes douloureuses
➢Autres causes de douleur solaire
✓Ulcère gastrique ou duodénal: syndrome
ulcéreux, endoscopie digestive haute
✓Pancréatite: terrain énolique avec
amaigrissement ancien, crises
antérieures, examens morphologiques

57
- Dans les formes tumorales
➢Autres tumeurs pancréatiques
(exocrines, endocrines): examens
biologiques et histologiques
➢Tumeurs non pancréatiques: lobe
gauche du foie, estomac (antre,
fundus), colon transverse, angle colique
gauche, rate, rein gauche, nœuds
lymphatiques cœliaques, anévrysme
aortique; intérêt des examens
morphologiques
58
 2. Cancers du pancréas exocrine
2.4.3 Bilan
2.4.3.1 Bilan d’opérabilité
- Etat nutritionnel: % amaigrissement,
indice de masse corporelle (IMC)
IMC (BMI)= Poids (Kg) / Taille (m) 2

- Etat respiratoire (gaz du sang, EFR)

- Etat cardiovasculaire (ECG, Echographie
cardiaque)
59
2.4.3.2 Bilan de résécabilité
- Métastases (hépatiques, péritonéales) à
rechercher: clinique, échographie
abdominale, scanner thoraco-abdominal
- Envahissement artériel ou veineux
(écho- endoscopie)
- Envahissement ganglionnaire régional

60
 2. Cancers du pancréas exocrine
2.5 Traitement
2.5.1 But du traitement
- soulager la douleur
- supprimer la tumeur
- rétablir les flux alimentaire et biliaire
- éviter les complications

61
2.5.2 Moyens et méthodes
2.5.2.1 Moyens médicaux
• Antalgiques morphiniques
• Chimiothérapie
• Neurolyse chimique du plexus cœliaque
(Phénol/alcool 50°)
2.5.2.2 Méthodes physiques
• Radiothérapie

62
2.5.2 Moyens et méthodes
2.5.2.3 Traitement endoscopique
• Insertion de prothèses
– dans le canal pancréatique principal
(Wirsung)
– dans la voie biliaire principale
– dans le duodénum

63
2.5.2 Moyens et méthodes
2.5.2.4 Méthodes chirurgicales
• Exérèse à visée curative
– Duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC)
– Spléno-pancréatectomie caudale
– Pancréatectomie totale (exceptionnelle)
• Méthodes palliatives
– Dérivations bilio-digestives (cholédoco-
duodénostomie ou cholédoco-jéjunostomie…)
– Neurolyse chimique per opératoire du plexus
cœliaque (Phenol/alcool 50°)
64
 2.5.3 Indications
– Cancer de la tête du pancréas:
• tumeur extirpable au stade I de Hermeck =>
duodénopancréatectomie céphalique
• tous les autres stades => traitement palliatif
– Cancer du corps ou de la queue du pancréas:
• tumeur extirpable au stade I de Hermeck =>
splénopancréatectomie caudale
• tous les autres stades => traitement palliatif

65
2.5.4 Résultats
– Mortalité opératoire élevée
– Survie moyenne à 5 ans de l’ordre de 5%

66
 3. Autres tumeurs du pancréas
exocrine
• Tumeurs kystiques
– tumeurs kystiques séreuses,
– tumeurs kystiques mucineuses,
– tumeurs intracanalaires papillaires-
mucineuses,
– tumeurs solides pseudo-papillaires,
– tumeurs kystiques exceptionnelles

67
Vue opératoire d’une volumineuse tumeur du pancréas avec
dilatation monstrueuse des vaisseaux épiploïques ,CNHU2019 68
Pièce de spléno-pancréatectomie corporéo-caudale pour une volumineuse
tumeur (papillaire mucineuse) du corps du pancréas (CNHU-2019)

69
 Conclusion
• Diagnostic aisé des tumeurs de la tête du
pancréas du fait de la cholestase
• Latence clinique et retard thérapeutique
important des tumeurs corporéo-caudales

70