MEDICAMENTS DE L’ASTHME ET DE LA BPCO

Par
SIMENI NJONNOU Sylvain Raoul
Médecin Interniste
Maitre-Assistant de Médecine Interne 1
 LES MEDICAMENTS
BRONCHODILATATEURS

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Objectifs
• Définir l’asthme

• Décrire les éléments clés de la physiopathologie de l’asthme

• Savoir prescrire les principaux médicaments du traitement de la crise d’asthme

• Connaître les principaux corticoïdes inhalés, leurs indications et leurs effets indésirables

• Connaître les principaux effets pharmacologiques des autres médicaments utilisés dans
le traitement de fond de l’asthme

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 Plan
• Généralités
- Définitions
- Epidémiologie
- Physiopathologie

• Médicaments anti asthmatiques

- Bronchodilatateurs
- Anti inflammatoires bronchiques

• Conclusion
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 Définition Asthme

• Maladie inflammatoire chronique de la muqueuse bronchique

• Responsable de symptômes évocateurs (toux , dyspnée paroxystique)

• Liée à un trouble ventilatoire obstructif paroxystique

• Réversible dans le cadre d’une HRB spontanément ou sous effet d’un

traitement bronchodilatateur.

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Facteurs déclenchants crise d’asthme

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 Définition BPCO

• Affection caractérisée par une obstruction ventilatoire qui n’est

pas complètement réversible, habituellement progressive et
associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons à
l’égard de contaminants particulaires ou gazeux

• Facteur déclenchant: Tabac, mais aussi pollution, poussière

• 2 classes: Emphysème et Bronchite chronique

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 Physiopathologie Asthme
▪ Signes cliniques de l’asthme=Obstruction bronchique réversible

▪ Obstruction bronchique:
• Soit par contraction des MLB=Système nerveux autonome
o Para Σ (acétylcholine) = bronchoconstricteur
o Système Σ bronchodilatateur par les récepteurs bêta 2
o Système NANC:
• Bronchoconstricteur : Substance P, Neurokinines (CGRP)
• Bronchodilatateur: VIP, NO
• Soit par obstruction de la bronche.

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 Physiopathologie Asthme
▪ L’asthme résulte donc de 2 mécanismes ++
1.Inflammation chronique des voies aériennes
▪ Recrutement des cellules inflammatoires: éosinophiles, lymphocytes, neutrophiles

▪ Mise en jeu d’un mécanisme inflammatoire de type Th2

▪ Libération de substances broncho constrictives (histamine, leucotriènes,

cytokines)

▪ Altération de l’épithélium: facilitant la pénétration des allergènes.

▪ Infiltration + Œdème de la sous muqueuse

→Diminution du calibre bronchique

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 Cytokine et asthme

• IL4, 5, 13, 18

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 Physiopathologie Asthme
2. Hyperréactivité bronchique +++
▪ Réduction excessive du calibre bronchique à des stimuli variés
▪ Degré d’HRB corrélé à la sévérité de l’asthme
▪ Mécanisme de l’HRB: hypertrophie des MLB chez l’asthmatique, activation
du SNA
▪ L’HRB augmentée par les facteurs aggravants de l’asthme et par des
expositions massives aux allergènes.
▪ L’HRB diminuée par la correction de ces facteurs et par les corticoïdes
inhalés

Attention: Tout asthme s’accompagne d’une HRB mais toute HRB ne

s’accompagne pas d’asthme.

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 Physiopathologie Asthme
▪ L’ensemble de ces mécanismes physio pathologiques aboutit à
l’obstruction bronchique par :

- L’œdème bronchique

- La contraction des MLB (broncho construction)

- L’hypersécrétion de mucus.

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 Physiopathologie BPCO
 Au niveau cellulaire:
- inflammation chronique des voies aériennes proximales et distales , du parenchyme
et des vaisseaux
- Déséquilibre oxydants-antioxydants
- Déséquilibre protéases-antiprotéases

 Au niveau tissulaire:
- Hypersécrétion muqueuse
- Œdème de la muqueuse
- Contraction des muscles lisses bronchiques
- Diminution des forces de rétraction élastiques du parenchyme
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 Physiopathologie BPCO
 Au niveau de l’organe pulmonaire
1/ Trouble ventilatoire obstructif : d’abord petites voies aériennes
puis voies proximales

2/ Perturbations des échanges gazeux:

- Effet shunt(obstruction, ECL)
- Hypoxémie
- Vasoconstriction réflexe, HTAP
- Aggravation hypoxémie, puis hypercapnie
- ICD
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 Médicaments anti asthmatiques: buts

• 2 buts:
- Soulager les symptômes
- Obtenir le contrôle de l’asthme

• Deux groupes de médicaments:

- Bronchodilatateurs
- anti-inflammatoires bronchiques

• Nécessité d’une implication active du patient dans cette pathologie chronique,

importance de l’éducation

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 Bronchodilatateurs
β2 mimétiques
• B2-mimétiques sont des bronchodilatateurs les plus efficaces

• Ils entraînent une bronchodilatation en relâchant le muscle lisse bronchique par

action sur les récepteurs β2 des voies aériennes

• Autres actions : muscle lisse utérin (relaxation utérine), muscle lisse digestif (diminution
de la motilité intestinale) et structures vasculaires (vasodilatation et hypotension
artérielle)

• On distingue les
- β2-mimétiques à courte durée d’action et d’action immédiate
- β2-mimétiques de longue durée d’action

• Indications: Asthme et BPCO

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 Bronchodilatateurs
β2 mimétiques
β2+ de courte durée d’action
• Salbutamol (Ventoline*), Terbutaline (Bricanyl*), Fénoterol (Berotec*)

- Utilisés à la demande dans le traitement des symptômes

- par voie inhalée, Formes injectables (terbutaline et salbutamol), en urgence (échec nébulisation)

- action rapide (minutes),

- durée d’action courte en moyenne de 4 à 6 heures

- dispositifs d’inhalation : aérosol-doseur, système d'inhalation de poudre sèche, système auto-

déclenchant, préparation pour nébulisation

- Effets indésirables: Nervosité, insomnie, céphalées, tremblements, tachycardie, Hypokaliémie à fortes

doses en cas d’administration parentérale ou lors de nébulisation, Rarement: bronchospasme paradoxal
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 Bronchodilatateurs
β2 mimétiques

β2+ de longue durée d’action

• Salmétérol (Sérévent*), Formotérol (Foradil*), Indacatérol (Ombrez*), Oladerol
(Striverdi*), Vilanterol (Relvar*, Trelegy*, Anoro*)

• long cours en traitement de fond en association avec un anti-inflammatoire bronchique

• Entraînent une bronchodilatation prolongée au moins jusqu'à la 12ème heure,

autorisant donc un traitement bi-quotidien sauf Indacaterol et Oladerol (24h et
uniquement BPCO)

• Disponibles sous forme d’aérosol doseur ou d’inhalateur de poudre sèche

• Doivent être prescrits en traitement de fond qu’associés à un corticoïde inhalé

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 Bronchodilatateurs
β2 mimétiques
Effets indésirables des β2 +
• Les effets secondaires des B-2-mimétiques sont le plus souvent mineurs avec les formes
inhalées

• β2 inhalés : Tremblements, tachycardie, hypotension, crampes, céphalées, bronchospasme

paradoxal, palpitations sont les plus fréquents

• Β2 injectables: tachycardie sinusale, troubles du rythme, sueurs, céphalées, vertiges,

tremblements, crampes, hypokaliémie, augmentation de la glycémie, érythème, allergie
cutanée

• Sont surtout observés en début de traitement

• S'estompent généralement lors d'une utilisation régulière

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 Bronchodilatateurs
β2 mimétiques
• Traitement par voie intraveineuse : un pic plasmatique immédiat et
plus précoce que la voie orale. 25 à 30% de la dose administrée est
métabolisé; le métabolite principal, sulfoconjugué, étant dépourvu
d’effet sur les bêta-récepteurs.

• Contre indication:
- inhalée: antécédent d'allergie à l'un des composants du produit
- Injectable: Une cardiopathie sévère, une thyréotoxicose ou une hypertension
artérielle sévère ou non contrôlée

- Elimination urinaire sous forme active et de métabolites inactifs

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 Bronchodilatateurs
Anticholinergiques
Ipratropium (Atrovent), Tiotropium(Spiriva*)
• Anticholinergiques entraînent une bronchodilatation en diminuant le tonus
bronchoconstricteur cholinergique

• leur mode d'action est complémentaire de celui des 2-mimétiques

• la bronchodilatation obtenue est moins rapide et moins importante qu'avec les B2-
mimétiques

• sont disponibles sous forme de spray ou de préparation pour nébulisation

• sont essentiellement utilisés dans l’asthme aigu grave (nébulisation)

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 Bronchodilatateurs
Anticholinergiques
• Indications:
- Crise Asthme
- Exacerbation asthme et BPCO

• Effets indésirables: bouche sèche, tachycardie, constipation, candidoses locales ; rétention urinaire, dysurie, enrouement et des
phénomènes allergiques

• Interactions: atropiniques (antidépresseurs imipraminiques, les antiparkinsoniens anticholinergiques, les antispasmodiques

atropiniques, les neuroleptiques phénothiaziniques)

• Précautions d’emploi: risque de glaucome à angle fermé, ou de rétention urinaire.

• Grossesse /allaitement: déconseillé

• ½ vie: 4 heures, 2 à 4 administration par jour par bouffées ou inhalation en général.

• Elimination se fait essentiellement par la voie urinaire.

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Bronchodilatateurs
Dérivés Xanthiques

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 Bronchodilatateurs
Dérivés Xanthiques
Théophylline et ses dérivés
• exerce une action relaxante sur le muscle lisse par un mécanisme encore incomplètement élucidé

• son activité bronchodilatatrice est moins rapide et moins puissante que celle des B2-mimétiques

• administrée par voie orale ou injectable: T3 fond asthme non controlé ou asthme aigu grave (AAG)

• Effets secondaires: des troubles digestifs (D+ épigastriques, nausées, V+), céphalées, insominie

• Interactions physiologiques (âge, grossesse, tabagisme) et médicamenteuses

• surdosage : complications graves (troubles du rythme cardiaque, convulsions)

• CI: age < 30 mois, Association fluoroquinolone, HS theophilline

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LES MEDICAMENTS ANTI-INFLAMMATOIRES
BRONCHIQUES

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Médicaments de l’asthme Anti-inflammatoires bronchiques

• Corticostéroïdes inhalés(CSI)

• Corticoïdes systémiques(CS)

• Antileucotriènes(AL)

• Cromones

• Antigranulant mastocytaire

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 Corticostéroïdes (corticoïdes) inhalés

• leur développement a marqué un tournant décisif dans le traitement de

fond de l'asthme (Pas d’effet dans la BPCO)

• Exemples: la béclométhasone (Bécotide*, Miflasone*), le budésonide

(Pulmicort*) et la fluticasone (Flixotide*), sous forme d’aérosols
doseurs,et/ou d’inhalateurs de poudre sèche

• représentent le traitement de référence de l’asthme persistant

(traitement de fond)
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Doses journalières faibles, moyennes et fortes
de CSI chez l’adulte

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 Association CSI et LABA
• Il existe des présentations en association (une seule présentation mais
administration d’un CSI avec un B-2 agoniste à longue durée d’action):
- salmétérol-fluticasone(Sérétide*)

- formotérol-budésonide (Symbicort*)

- formotérol-béclométhasone(Innovair*)

• Le but de ces associations est de simplifier la prise du traitement de fond

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 Effets indésirables des CSI

• les effets secondaires systémiques des corticoïdes inhalés sont

exceptionnels, jusqu'à 1500 μg/j d’équivalent béclométhasone chez
l'adulte
- des effets secondaires locaux: à type de mycose bucco-pharyngée, de
dysphonie, gêne pharyngée, raucité voix, réactions hypersensibilité cutanée
sont relativement fréquents
- leur incidence est souvent liée à une mauvaise utilisation du système
d’inhalation

• Contre indications: allergie à un composant

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 Corticoïdes systémiques(CS)
• La CS peut être prescrite:
- En cure courte, au cours des exacerbations

- Dans le traitement de fond, la CS doit être réservée aux asthmes

particulièrement sévères avec trouble ventilatoire obstructif important, ainsi
qu'aux patients non stabilisés par la corticothérapie inhalée à forte dose

- Peuvent être administrés par voie orale, intra-musculaire et intra-veineuse

- Prednisone (Cortancyl*), prednisolone (Solupred*) et la méthyl-prednisolone

(Médrol*) sont les CS les plus utilisés

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Antileucotriénes

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 Antileucotriénes
• Les leucotriènes ont une action inflammatoire et bronchoconstrictrice puissante

• En thérapeutique ce sont les antagonistes des récepteurs qui ont été développés
dans le traitement de l’asthme: le montélukast (Singulair*)

• Les indications retenues sont

- le traitement de l’asthme persistant léger à modéré,
- complément des CSI lorsque ceux-ci sont insuffisants pour permettre le contrôle
- seuls dans le traitement préventif de l’asthme d’effort (surtout chez l’enfant)

• Voie orale (comprimé) Dosage 4, 5, 10 mg. A prendre le soir

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 Antileucotriénes
• Contreindication: Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients

• Interactions: Théophylline, prednisone, prednisolone, contraceptifs oraux

(éthinylestradiol/noréthindrone ), terfénadine, digoxine et warfarine

• Grossesse/allaitement: Peu de données: Utilisé si indispensable

• Métabolisme hépatique et élimination biliaire

• Les effets secondaires sont rares et bénins (douleurs abdominales, céphalées,

hypersensibilité, sécheresse buccale).

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Cromones

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 Cromones
• Cromoglycate sodique (Lomudal*) et Nédocromil de sodium (Tilade*)

• Faible pouvoir anti-inflammatoire

• Parfois efficace dans l’asthme léger et dans le bronchospasme induit par l’effort

• Dose 4 amp/j réparties en 4 séances d’aérosol

• Effets indésirables: réactions allergiques (prurit et rash cutané), dysurie, toux

• CI: Allergie à un composant

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Kétotifène (Zaditen*) et autres anti-H1

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 Kétotifène (Zaditen*) et autres anti-H1

• Antidégranulant mastocytaire, Antihistaminique H1, antiallergique

• Utilisé dans le traitement de l’asthme allergique léger associé à la rhinite allergique

• Faible activité anti-inflammatoire

• Effets indésirables: séchèresse buccale, irritabilté, épistaxis, prise de poids, somnolence, constipation

• Forme orale; 1 gélule matin et soir ou 1 comprimé LP, 1mg de préférence le soir (adulte et enfant >6 ans)

• CI; Nourrisson < 6 mois, association avec alcool, 1er trimes grossesse, allaitement

• ½ vie: 3h; élimination urinaire

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 Anti-IgE
• Le développement de cette classe thérapeutique est récent

• L’Omalizumab (Xolair*) est le 1er traitement issu des biotechnologies utilisable dans le
traitement de l’asthme

• Il s’agit d’un anticorps monoclonal de type IgG1 humanisé qui lie sélectivement les IgE
humaines

• L’Omalizumab inhibe la liaison des IgE au récepteur à IgE de haute affinité à la surface des
mastocytes et basophiles

• Leur prescription relève du spécialiste (pneumologues et pédiatres) et est réservée aux

asthmes allergiques non contrôlés malgré un traitement de fond de niveau élevé et bien
conduit
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 Les anti IL5

• Indication: traitement additionnel, dans l'asthme sévère réfractaire à

éosinophiles non contrôlé malgré une corticothérapie inhalée à forte dose
associée à des ß-agonistes de longue durée d'action
- Le Mepolizumab (Nucala®) dose 100 mg par voie S/C 1x/4semaines

- Benralizumab (Fasenra ®) 30 mg par injection S/C 1x/4semaines pour les 3

premières doses, puis une fois toutes les 8 semaines par la suite

• Effets indésirables: Pharyngites, urticaire, Réaction d'hypersensibilité,

Réaction anaphylactique, Eruption cutanée, Céphalée, Fièvre

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 Prise en charge en pratique
• Traitement de la crise

• Stratégie de prise en charge au long cours:

- Le traitement de fond
- Le suivi
- L’éducation thérapeutique

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Algorithme de la prise en charge de la crise d’asthme

Collège des Enseignants de Pneumologie

Référentiel pour la préparation de l’ECN, 2010

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 Conclusion

• L'asthme /BPCO : maladie inflammatoire chronique des voies

aériennes qui provoque des épisodes récurrents de sifflements,
d’oppression thoracique, de respiration difficile et de toux en
particulier la nuit.

• La base du traitement de fond reste la prescription d’une

corticothérapie inhalée.

• Traitement de la crise par β2 mimétiques

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