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PRINCIPES
- dans la crise simple : bronchodilatateurs, plutôt par voie inhalée
- dans la crise sévère : bronchodilatateurs par la voie la plus
appropriée (locale, générale) + corticoïdes systémiques
- dans la phase post-critique : bronchodilatateurs, plutôt par voie
inhalée ± corticoïdes plutôt par voie systémique pendant une courte
période
- dans l'état stable : bronchodilatateurs longue action et d'action
rapide± anti-inflammatoires bronchiques (corticoïdes inhalés ou
anti-leucotriènes selon la situation)
MOLECULES
1. BRONCHODILATATEURS
a. Beta 2 adrénergiques
1. mécanisme :
2. Formes pharmaceutiques :
- nebulisation
3. Indications
Agonistes ß2 d'action rapide et courte (suspension et poudre pour
inhalation) :
Attention si consommation > 1 flacon ou plus par mois (un flacon = 200
bouffées soit en moyenne 6.6 bouffées/j) ne pas dépasser 12 bouffées/j
ou > 8 bouffées/j)
4. Effets indésirables
Précautions d'emploi :
• Hyperthyroïdie
• Cardiomyopathie obstructive
• Troubles du rythme
• Coronaropathies
• HTA
• Diabète sucré
• Infection bronchique et bronchorrhée abondante, un traitement
approprié est nécessaire pour obtenir une diffusion correcte du
médicament dans les bronches.
Mise en garde : réaction positive lors de contrôles antidopage »
b. ANTICHOLINERGIQUES
1. Mécanisme :
2. Formes pharmaceutiques
- Aérosol doseur
- en poudre
Association : bronchodual
- nebulisés :
3. Indications
1. mécanisme :
- Autres effets
2. Indications
En 2e intention
3. Effets indésirables
4. Contre-indications
2. Molécules :
3. Indications :
b. systémiques
Insuffisance surrénalienne :
Dépression de l'axe hypophyso-surrénallien liée à l'absorption directe
par le poumon, non métabolisée.
L'augmentation de la pénétration pulmonaire augmente le risque
d'effets secondaires systémiques.
- Biologique : dose > 800µg/j ; la fluticasone a une relation dose-effet
beaucoup plus forte que les autres corticoïdes inhalés
- Clinique : rare (peu de conséquences en pratique) ; quelques cas
décrits d'insuffisance surrénale aiguë (surtout avec la fluticasone)
Croissance
- Ralentissement transitoire pendant les premiers mois de traitement
- Retard de croissance pendant la période pré-pubertaire lié à un retard
pubertaire
- Pas de différence de taille finale des enfants lorsqu’on les compare à
leur parents
Os
- Relation inverse entre la dose cumulée de corticoïdes inhalés et la
masse minérale mesurée par densitométrie osseuse ; mais l'impact
est limité.
- Le risque de fracture est significativement augmenté par rapport à un
groupe contrôle sain mais pas par rapport à un groupe
d'asthmatiques ne recevant que des bronchodilatateurs.
Digestif
- effets gastro-intestinaux possibles (gastrite, ulcere, saignement) ;
risque réduit par l'usage d'une chambre d'inhalation
Neuro-psychiatrique : exceptionnels
insomnie, dépression, manie, euphorie, cauchemars, somnolence
disparaissant à l’arrêt du TTT
Peau
- Diminution de l’épaisseur du derme, ecchymoses augmentés >
1000µg/j équivalent béclométasone
- Le risque d’ecchymose augmente avec l’âge, la dose et la durée de la
corticothérapie inhalée ; c’est un bon marqueur des effets
secondaires des corticoïdes
Ophtalmologie
Les corticostéroïdes inhalés peuvent atteindre les yeux soit par voie
systémique soit directement lors de l'inhalation.
- Risque augmenté pour les cataractes sous-capsulaires postérieures et
nucléaires aux doses habituelles
- A forte dose ( 1600µg/j) et à long terme ( 3 mois), augmentation
faible mais significative du risque de glaucome
- Pas de lien démontré pour l’hypertension oculaire et le glaucome à
angle ouvert
- On conseille cependant (> 1500µg/j équivalent béclométasone) un
contrôle ophtalmologique annuel ou bi-annuel
Au total,
- Utiliser la dose minimale nécessaire au contrôle de la pathologie
- Tous les corticoïdes inhalés peuvent entraîner des effets systémiques
dépendant de la dose et de la durée du traitement
- Surveiller les effets secondaires potentiels des corticoïdes inhalés
surtout lorsqu'ils sont utilisés à forte dose sur de longues périodes
3. CORTICOIDES ORAUX
1. mécanismes
2. Molécules
Dénomination Equivalence
internationale en mg
Cortisone 25
Prednisone 5
Prednisolone 5
Méthylprednisolone 4
Bétaméthasone 0,75
Déxaméthasone 0,75
3. Indications :
4. Effets secondaires :
Insuffisance surrénallienne
Croissance
Os
- ostéoporose cortisonique : très fréquente, très grave ;
- tassements vertébraux,
- fracture du col du fémur
- ostéonécrose aseptique : 2ème cause la plus fréquente d'ostéoné
(apres ethylisme chronique)
Digestif
- Résultats discordants selon les études :
- ulcère ;
- perforation d'un diverticule colique
-
- Risque d’ulcère augmenté si
- prise concomitante d’anti-inflammatoires n
- antécédents de saignement
- prise d’anti-coagulants
Neuro-psychiatrique
Confusion, euphorie, voire psychose aiguë en fonction de la dose
- prednisone (équivalents) : < 10mg/j : RA
: 1% ; 41-80mg/j : 5% ; > 80mg/j : 20%
- disparition à la réduction ou au sevrage
Infections
Risques dose-dépendant :
- < 10mg/j ou 700mg dose totale : RAS ;
- au-delà, équivalent d'un immunodépresseur
Intolérance au glucose
Peau
- ecchymoses,
- diminution de l’épaisseur du derme
- vergetures,
- faciès lunaire,
- acné,
- obésité tronculaire,
- hirsutisme
Ophtalmologie
- Cataracte dose dépendante
2. Molécules
3. Indications
Contre indications :
Effets indésirables :
2. Molécules
- Singulair : monteluskat
3. Indications
4. Effets secondaires
- tremblements,
- dépression, suicidalité, anxiété ?
6.IMMUNOTHERAPIE SPECIFIQUE
1. Mécanismes :
L'objectif de l'ITS est de réduire la sensibilité aux allergènes par différents
mécanismes immunologiques.
Elle modifie la réponse à l'allergène des cellules présentatrices
d'antigènes, des lymphocytes T et B et des cellules effectrices.
Elle induit une réponse IgG spécifique d'allergène ; ces anticorps sont
quelquefois appelés "anticorps bloquants" bien qu'il n'y ait pas de preuve
qu'ils bloquent la réponse allergique ni même qu'ils aient un rôle
psysiologique. Ces anticorps entreraient en compétition avec les IgE pour
la liaison avec l'allergène et "bloqueraient" l'activation des cellules
effectrices induite par l'allergène.
On pense que l'immunothérapie spécifique modifie les réponses des
cellules T par l'induction de cellules T régulatrices spécifiques d'allergène,
l'augmentation du rapport cytokines Th1/Th2 et/ou la production de
cytokines régulatrices telles que l'interleukine-10 et le TGF-β.
Cela contribue à réduire l'activation des cellules T et la libération de
cytokines pro-inflammatoires.
3. Méthodes
=>injectable (ISC)
-solution d'extraits allergèniques purifiés, lyophilisée et standardisée
-injection sous-cutanée stricte
-réalisée par un médecin (ou sous contrôle médical)
-surveillance 30 min après l'injection +++
-3 à 4 mois de doses croissantes hebdomadaires, puis un traitement de
fond mensuel sur 3 à 5 ans
Les IgE spécifiques diminuent lentement avec le temps, sans disparaître le
plus souvent.
Cette immunothérapie induit les cellules T régulatrices.
Dans le cas d'une allergie aux pneumallergènes, une désensibilisation
spécifique par voie injectable ne devra être mise en place qu'après l'âge
de 5 ans (OMS).
=>méthodes en développement
L'objectif est de réduire l'allergénicité et d'augmenter l'immunogénicité
des allergènes administrés.
-allergènes recombinants : effet thérapeutique encore à démontrer
(Purohit, 2008)
-mélanges d'allergènes recombinants : allergènes de pollens de
graminées)
-molécules hybrides : allergènes recombinants pertinents regroupés sous
forme d'une seule molécule ; cette présentation augmente
l'immunogénicité d'allergènes faiblement immunogéniques par fusion avec
d'autres allergènes
-molécules hypoallergéniques (allergoïdes) : extraits allergéniques
polymérisés (pas d'effets démontrés actuellement)
-peptides dérivés d'allergènes (haptènes) couplés à un transporteur :
visent à réduire la liaison IgE ; soit petits peptides (15-30 acides aminés)
réduits aux épitopes les plus fréquents des cellules T ; soit longs peptides
(40-60 acides aminés) visant à couvrir tous les épitopes potentiels des
cellules T ; on espère que ces complexes haptènes-transporteurs
n'induisent aucune réponse IgE ni réactivité cellulaire T, faisant disparaître
les effets secondaires immunologiques de l'immunothérapie
-agonistes des récepteurs Toll : visent à rediriger la réponse immunitaire
de Th2 vers Th1 ; cibles : TLR-4, TLR-9
-injection intra-lymphatique au niveau du ganglion inguinal (Senti, 2008)
-immunomodificateurs (vaccins thérapeutiques : objectif : induire une
immunisation active de longue durée ; Cyt003-QbG10) : association
d'allergène d'acariens et de Cyt003-QbG10 (Cyt005-AllQbG10) ; injections
sous cutanées hebdomadaires avec amélioration fonctionnelle respiratoire
et diminution de la consommation de corticoïdes inhalés
Recommandations
Il est recommandé de
-ne pas réaliser une ITS avec plus de 2 allergènes appartenant à des
familles différentes d'allergènes sans réaction croisée
-réaliser une ITS avec des allergènes pour lesquels une efficacité et une
sécurité ont été démontrés (acariens, pollens de graminées, de bouleau
et d'ambroisie)
-ne proposer l'ITS que chez des asthmatiques contrôlés ayant une
fonction ventilatoire proche de la normale (VEMS > 70 % de la théorique
; asthme persistant léger à modéré) compte tenu du risque d'effets
secondaires, en particulier de bronchospasme notamment pendant la
phase de montée des doses (A).
Résultats
L'efficacité dépend de la précision du diagnostic de sensibilisation
allergique.
On peut attendre (l'essentiel des résultats a été obtenu avec
l'immunothérapie sous-cutanée)
-une réduction du risque d'apparition de l'asthme chez les malades
rhinitiques (cf infra)
-une diminution du risque d'augmentation du nombre des sensibilisations
-une amélioration modérée des symptômes
-une diminution modérée du besoin médicamenteux
-un effet très modéré sur l'hyper-réactivité bronchique
-aucun effet sur la fonction respiratoire
Allergènes utilisés
Squames d'animaux
La désensibilisation spécifique chez les sujets souffrant d'asthme
allergique aux squames d'animaux est décevante. La preuve de la
diminution des symptômes quand l'animal reste présent au domicile
manque actuellement.
Allergènes multiples
La désensibilisation à des allergènes multiples n'a pas donné de résultats ;
d'autre part, la stabilité de ces mélanges n'est pas démontrée ; ils sont
donc, actuellement, à éviter.