Ann Chir 2001 ; 126 : 1020-2
© 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés
Fait clinique
Canal cystique accessoire découvert par cholangiographie peropératoire
au cours d’une cholécystectomie
P. Bernard*, E. Letessier, F. Denimal, J.C. Le Néel
Clinique chirurgicale A, CHU, Hôtel-Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 01, France
RÉSUMÉ
Le but de cette étude était de rapporter une anomalie très
rare des voies biliaires découverte par cholangiographie
lors d’une cholécystectomie laparoscopique. Après mise
en place d’un clip sur la partie proximale du canal cystique,
la vésicule biliaire était opacifiée par un canal cystique
accessoire qui se jetait dans une branche du canal hépa-
tique droit. Ce canal a été fermé par un clip et les suites
opératoires ont été simples. © 2001 Éditions scientifiques
et médicales Elsevier SAS
canal cystique accessoire / cholangiographie
peropératoire / cholécystectomie laparoscopique
ABSTRACT
Accessory cystic duct opacified via intraoperative
cholangiography during laparoscopic cholecystec-
tomy.
The study aim was to report a rare biliary variation
detected with an intraoperative cholangiography during a
laparoscopic cholecystectomy. After the ligation of the
cystic duct, the gallbladder was opacified via an accessory
cystic duct flowing into a branch of the right hepatic duct.
This accessory cystic duct was clipped and the postopera-
tive course was uneventful. © 2001 Éditions scientifiques
et médicales Elsevier SAS
double cystic duct / intraoperative cholangiography /
laparoscopic cholecystectomy
Reçu le 19 avril 2001 ; accepté le 17 juillet 2001.
*Correspondance et tirés à part.
Adresse e-mail : bernardp@club-internet.fr (P. Bernard).
S0003394401006423/SCO
Le canal cystique accessoire est une anomalie excep-
tionnelle. À notre connaissance, 13 cas seulement
ont été décrits dans la littérature anglo-saxonne [1]
et un seul cas dans la littérature française [2]. Au
cours de la cholécystectomie, sa section risque
d’entraîner une fistule biliaire postopératoire.
OBSERVATION
Une patiente de 45 ans était opérée pour des
coliques hépatiques récidivantes liées à une lithiase
vésiculaire découverte par échographie abdominale.
La voie biliaire principale était fine et il n’y avait ni
cholestase, ni cytolyse hépatique.
Lors de l’intervention, l’artère cystique était indi-
vidualisée, clipée et non sectionnée. Un clip métal-
lique était placé sur la partie proximale du canal
cystique. Une cholangiographie était réalisée en
introduisant l’extrémité du kit de cholangiographie
(Appliedt Medical, États-Unis) en direction du
cholédoque, par l’ouverture cystique (figure 1). Sur
les clichés, il y avait une opacification à contre-
courant de la vésicule biliaire par un canal cystique
accessoire se jetant dans une branche du canal
hépatique droit (figure 2). Le canal accessoire était
disséqué et fermé par un clip lors de la cholécystec-
tomie rétrograde. Un drainage aspiratif était mis en
place pendant 24 heures puis retiré car non produc-
tif. Les suites opératoires étaient simples et la
patiente regagnait son domicile à j4. Elle était revue
en consultation un mois plus tard, asymptomatique
et sans anomalie à l’examen clinique.
 Canal cystique accessoire
Figure 1. Cholangiographie avec opacification du canal cystique
accessoire et début d’opacification de la vésicule biliaire.
Figure 2. Cholangiographie avec opacification du canal cystique
accessoire et de la vésicule biliaire.
COMMENTAIRES
Bien que cette anomalie soit rare, elle illustre
l’intérêt de pratiquer une cholangiographie systéma-
tique au cours de la cholécystectomie par voie
laparoscopique ou par laparotomie. Celle-ci permet
de dépister les variations anatomiques des voies
biliaires et de prévenir certaines lésions des voies
biliaires en cours d’intervention. Les variations
anatomiques, notamment des voies biliaires droites
étaient présentes dans 12 % des cas dans une étude
de 250 cholangiographies peropératoires [3]. Une
1021
étude récente portant sur plus de 19 000 cholécys-
tectomies trouvait, en analyse multivariée, un taux
de lésions biliaires postopératoires moins important
dans le groupe cholangiographie peropératoire [4].
Les auteurs associaient ce résultat à une détection
peropératoire des variations anatomiques. Il est
possible que la bili-IRM puisse, à l’avenir, diagnos-
tiquer un certain nombre de ces variations avant
l’opération, mais la sensibilité de cette technique
reste à valider dans cette indication. Avec cet exa-
men, chez 171 patients, Taourel et al. ont trouvé une
anomalie des voies biliaires droites dans 9 % des cas
[5].
La cholangiographie réalisée pendant la laparos-
copie permet aussi de reconnaître immédiatement
les éventuelles lésions biliaires et ainsi de les réparer
au cours de la même intervention, ce qui diminue le
risque de séquelles postopératoires ainsi que les
coûts [6].
Dans notre observation, comme dans celle de
Hirono et al. [7], la vésicule biliaire était opacifiée
par la cholangiographie alors que le cystique proxi-
mal était obturé. La ligature élective du canal
cystique accessoire a permis des suites opératoires
simples.
Flannery et Caster ont classé les canaux cystiques
accessoires en trois types [8] :
– le type « Y » : les deux canaux accessoires fusion-
nent avant de se jeter dans le canal hépatique
commun ;
– le type « H » : le canal cystique accessoire a un
abouchement dans une des branches du canal hépa-
tique commun, comme chez notre patiente
(figure 3) ;
– le type trabéculaire : le canal cystique accessoire
met en relation la vésicule biliaire et un territoire
hépatique.
Tsutsumi et al. dans une revue de la littérature
anglo-saxonne [1], ont colligé 12 cas et rapporté un
cas reconnu par la cholangiographie réalisée au
cours d’un cathétérisme rétrograde de la papille [1].
Ils notaient que trois cas seulement avaient été
diagnostiqués avant l’opération par cathétérisme
rétrograde de la papille. Les autres cas étaient
reconnus au cours de l’opération (n = 5) ou décou-
verts par cholangiographie peropératoire (n = 5).
Chez les cinq patients opérés par voie laparoscopi-
que, il y a eu deux plaies des voies biliaires. Le
principal danger de cette anomalie est la fistule
1022
Figure 3. Représentation schématique du canal cystique accessoire
(*) à partir de la cholangiographie.
biliaire postopératoire, comme chez la patiente de
Momiyama et al. [9]. L’opacification du jabot vési-
culaire a été prise pour une fuite autour du cathéter
de cholangiographie. La patiente a eu à j1 une fistule
biliaire extériorisée par le drainage sous-hépatique,
nécessitant une reprise chirurgicale. La relecture de
la cholangiographie réalisée lors de la première
intervention permettait, a posteriori, de reconnaître
le canal cystique accessoire qui aurait pu être lié
électivement. En cas de fuite biliaire mineure, cer-
tains auteurs sont partisans d’une sphinctérotomie
associée à la mise en place d’un drain nasobiliaire au
cours d’un cathétérisme rétrograde de la papille
[10]. D’autres préconisent une reprise chirurgicale
précoce par voie laparoscopique avec obturation
élective de la fuite [11].
CONCLUSION
Bien que cette anomalie soit exceptionnelle, elle
doit être reconnue en raison du risque de fistule
P. Bernard et al.
biliaire postopératoire. Au cours d’une cholécystec-
tomie laparoscopique, la réalisation systématique de
la cholangiographie peropératoire, avec contrôle
dynamique de l’opacification par un amplificateur
de brillance de tout l’arbre biliaire [12], permet de
reconnaître les variations anatomiques des voies
biliaires afin d’éviter une plaie biliaire ou permet de
reconnaître en cours d’intervention [1, 7] une plaie
biliaire afin de la traiter immédiatement.
RÉFÉRENCES
1 Tsutsumi S, Hosouchi Y, Shimura T, Asao T, Kojima T,
Takenoshita S, et al. Double cystic duct detected by endoscopic
retrograde cholangiopancreatography and confirmed by intra-
operative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy : a
case report. Hepatogastroenterology 2000 ; 47 : 1266-8.
2 Dia A, Venditelli F, Valleix D, Descottes B. Le canal cystique
double. À propos d’un cas. Ann Chir 1989 ; 43 : 306-8.
3 Heloury Y, Leborgne J, Rogez JM, Robert R, Lehur PA,
Pannier M, et al. Radiological anatomy of the bile ducts based
on intraoperative investigation in 250 cases. Anat Clin 1985 ; 7 :
93-102.
4 Fletcher DR, Hobbs MS, Tan P, Valinsky LJ, Hockey RL,
Pikora TJ, et al. Complications of cholecystectomy : risks of the
laparoscopic approach and protective effects of operative cho-
langiography : a population-based study. Ann Surg 1999 ; 229 :
449-57.
5 Taourel P, Bret PM, Reinhold C, Barkun AN, Atri M. Anatomic
variants of the biliary tree : diagnosis with MR cholangiopan-
creatography. Radiology 1996 ; 199 : 521-7.
6 Savader SJ, Lillemoe KD, Prescott CA, Winick AB, Ven-
brux AC, Lund GB, et al. Laparoscopic cholecystectomy-related
bile duct injuries : a health and financial disaster. Ann Surg
1997 ; 225 : 268-73.
7 Hirono Y, Takita Y, Nitta N, Hashimoto H. Double cystic duct
found by intraoperative cholangiography in laparoscopic chole-
cystectomy. Surg Laparosc Endosc 1997 ; 7 : 263-5.
8 Flannery MG, Caster MP. Collective reviews : congenital
abnomalities of gallbladder : 101 cases. Int Abstr Surg 1958 ;
103 : 439-57.
9 Momiyama T, Souda S, Yoshikawa Y, Kuratani T, Toda K,
Koma M. Injury to a duplicated cystic duct during laparoscopic
cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1996 ; 6 : 315-7.
10 Chow S, Bosco JJ, Heiss FW, Shea JA, Qaseem T, Howell D.
Successful treatment of post-cholecystectomy bile leaks using
nasobiliary tube drainage and sphincterotomy. Am J Gastroen-
terol 1997 ; 92 : 1839-43.
11 Wills VL, Jorgensen JO, Hunt DR. A randomized controlled trial
comparing cholecystocholangiography with cystic duct cholan-
giography during laparoscopic cholecystectomy. Aust N Z J
Surg 2000 ; 70 : 573-7.
12 Fujikawa T, Takeda H, Matsusue S, Nakamura Y, Nishimura S.
Anomalous duplicated cystic duct as a surgical hazard : report of
a case. Surg Today 1998 ; 28 : 313-5.