Manuel des voies d'abord

en chirurgie orthopédique
et traumatologique
Chez le même éditeur

Manuel pratique de chirurgie orthopédique, sous la direction de B. Jolles-Haeberli. 2013, 624 pages.
Chirurgie orthopédique Principes et généralités, par A.-Ch. Masquelet. 2012, 432 pages.
Voies d'abord chirurgicales du membre supérieur, par R. Tubiana, Ch. Mac Cullough, A.-Ch. Masquelet. 2004, 368 pages.
Voies d'abord chirurgicales du membre inférieur, par Ch. Mac Cullough, R. Tubiana, A.-Ch. Masquelet. 2005, 424 pages.
La Main traumatique. Tome 1. L'Urgence, par M. Merle, G. Dautel. 2009, 3e édition, 400 pages.
La Main traumatique. Tome 2. Chirurgie secondaire, le poignet traumatique, par G. Dautel, M. Merle. 2005, 480 pages.
Manuel des voies d'abord
en chirurgie orthopédique
et traumatologique
2e édition

F. Dubrana
D. Le Nen
F.-X. Gunepin
C. Lefèvre
Avec la collaboration de :

Philippe Buisson, Éric Guillemot, Xavier Guyot,

Marc Henry, Laurent Pidhorz, Marc Prud'homme
Philippe Schiele

Ce manuel a été réalisé

avec le soutien effectif du GECO

Illustrations :

Cyrille Martinet
 Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout particulière-
DANGER ment dans le domaine universitaire, le développement massif du «photocopillage».
Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse
brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles
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LE
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la propriété intellectuelle).

© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

ISBN : 978-2-294-70510-6

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux CEDEX

www.elsevier-masson.fr
Les auteurs et collaborateurs
Philippe Buisson, chirurgien militaire, service de chirurgie
orthopédique et traumatologique, hôpital d'instructions
des armées Clermont-Tonnerre, Brest naval.
Frédéric Dubrana, professeur des universités, service
de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU
Cavale-Blanche, Brest.
Éric Guillemot, chirurgien militaire, service de chirurgie
orthopédique et traumatologique, hôpital d'instructions
des armées Clermont-Tonnerre, Brest naval.
François-Xavier Gunepin, professeur agrégé, École
du Val-de-Grâce, chirurgien orthopédiste, service de
chirurgie orthopédique, clinique mutualiste de la Porte
de l'Orient, Lorient.
Xavier Guyot, chirurgien orthopédiste, clinique Pasteur,
Brest.
Marc Henry, chirurgien des hôpitaux, service de chirurgie
orthopédique et traumatologique, CHU Cavale-Blanche,
Brest.
Dominique Le Nen, professeur des universités, service
de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU
Cavale-Blanche, Brest.
Christian Lefèvre, professeur des universités, service de
chirurgie orthopédique et traumatologique,
CHU Cavale-Blanche, Brest.
Laurent Pidhorz, chirurgien des hôpitaux, service de
chirurgie orthopédique et traumatologique, CHG Le Mans.
Marc Prud'homme, chirurgien orthopédiste, Centre de la
main, clinique Saint-Jean, Toulon.
Philippe Schiele, chirurgien militaire, service de chirurgie
orthopédique et traumatologique, hôpital d'instruction
des armées Desgenettes, Lyon Armées.
V
Préface à la deuxième édition
La deuxième édition du Manuel des voies d'abord en chirur-
gie orthopédique et traumatologique reprend ce qui avait
fait l'originalité du premier livre : les voies d'abord les plus
courantes, un texte court et la mise en avant des pièges, des
trucs et des astuces.
Son but : comprendre la voie d'abord en un coup
d'œil, un GPS chirurgical. Ce livre s'adresse aux chirurgiens
en apprentissage, mais aussi aux seniors ; il rappelle des
notions acquises et partiellement oubliées, il complète la
formation chirurgicale, qui est un mélange unique : d'ap-
prentissage chirurgical et humain, de cours d'anatomie, de
compagnonnage et de chirurgie virtuelle. Mais plus géné-
ralement, il intéresse les infirmières du bloc opératoire et
les professionnels concernés par le corps orthopédique et
traumatique.
Dans un monde où la connaissance grâce aux biblio-
thèques numériques s'impose, le contenu court, synthé-
tique et illustré de ce livre s'adapte parfaitement à cette
nouvelle forme de savoir. Cependant, nous remercions
les éditions Elsevier-Masson de croire en la puissance et la
beauté du livre papier. Mais, quel que soit le format (papier
ou numérique), l'apprentissage du corps humain passe par
l'illustration ; je remercie tout particulièrement Monsieur
Cyrille Martinet d'avoir su transformer des textes simples
en un plaisir de la vue, et pour bien des voies d'abord, les
dessins peuvent se suffire à eux-mêmes.
Frédéric Dubrana
VII
Chapitre 1
Épaule

PLAN DU CHAPITRE
Abord deltopectoral 4
Abord transdeltoïdien antérolatéral 6
Abord postérieur sous-deltoïdien 8
Manuel des voies d'abord en chirurgie orthopédique et traumatologique
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
I. Membre supérieur
La chirurgie de l'épaule est caractérisée par deux difficul-
tés que sont le caractère hémorragique et la profondeur
du champ opératoire. En conséquence, le choix de la voie
d'abord doit être fondé sur un diagnostic lésionnel précis
et doit permettre une parfaite exposition des structures à
atteindre.
La position de l'opéré la plus utilisée est la position demi-
assise. L'idéal est l'installation sur table à épaule permettant
de dégager l'ensemble de la région, jusqu'au bord spinal de
la scapula en arrière (possibilité d'un abord postérieur). La
tête est légèrement tournée du côté opposé à l'épaule opé-
rée et fixée sur têtière. Le bras repose sur un appui latéral.
Le champage est large et doit inclure la totalité du membre
supérieur.
Certains actes requièrent le décubitus latéral. Le patient
est maintenu dans la position grâce à un appui pubien
en avant, un appui dorsal et un autre sacré en arrière. Le
champage, large ici aussi, doit inclure la totalité du membre
supérieur.
L'hémostase devra être réalisée pas à pas, de façon très
soigneuse, pour ne pas être gêné tout au long de l'interven-
tion. On utilisera des écarteurs autostatiques pour faciliter
l'exposition.
Abord deltopectoral
Technique
Le patient est installé en position demi-assise ou en
décubitus dorsal, un coussin sous la scapula homo­
latérale. Le membre supérieur est inclus en entier dans
le champ opératoire. L'incision commence en haut sur
le relief de l'apophyse coracoïde qu'il faut repérer au
doigt. Puis elle suit le sillon deltopectoral, légèrement
en dedans de l'apophyse coracoïde, vers le pli axillaire
antérieur en longeant le bord antérieur du muscle del-
toïde (figure 1.1A). L'opérateur recherche dans la graisse
sous-cutanée la veine céphalique, qui constitue le repère
du sillon deltopectoral (figure 1.1B). Selon les habitudes,
la veine est laissée en dedans ou en dehors, la dissec-
tion se poursuivant entre deltoïde en dehors et grand
pectoral en dedans. À la partie haute de l'incision, l'apo-
physe coracoïde est repérée, ainsi que, plus bas, le fas-
cia recouvrant la courte portion du biceps et le muscle
coracobrachial. Ce fascia est incisé au bord latéral du
court biceps, ce qui découvre les fibres transversales du
muscle subscapulaire. Son exposition est facilitée par la
rotation externe du membre et en réclinant en dedans
4
les muscles court biceps et coracobrachial (figure 1.1C).
Ensuite, le subscapulaire peut être incisé verticalement
en respectant son quart distal pour épargner le nerf axil-
laire voire les vaisseaux circonflexes antérieurs ; mieux
encore, il peut être discisé dans le sens de ses fibres à
l'union deux tiers supérieurs-tiers inférieur pour aborder
l'articulation, technique moins délabrante respectant
le muscle (butée coracoïdienne). Enfin, la capsule est
incisée verticalement pour exposer l'articulation gléno-
humérale (figure 1.1D).
Variantes
Par la même incision :
● une ostéotomie de la coracoïde facilite l'accès à l'arti-
culation gléno-humérale, notamment à la glène, toujours
profonde dans la chirurgie des épaules complexes ;
● une désinsertion du petit pectoral au niveau de la cora-
coïde et une dissection plus médiale offrent l'accès au
plexus brachial sous-claviculaire.
Risques
La veine céphalique doit être disséquée soigneusement
et protégée lors de l'abord du sillon deltopectoral.
Lors de la rétraction en dedans du muscle coracobi-
ceps, il faut ménager le nerf musculocutané qui tra-
verse habituellement le muscle à environ 6 cm, soit
quatre travers de doigts environ, de son insertion sur
la coracoïde.
Le nerf axillaire et les vaisseaux circonflexes sont
proches du bord inférieur du muscle subscapulaire.
Lorsqu'il est incisé verticalement, le respect de son
quart distal et la mise en rotation externe du membre
supérieur protègent ces structures.
Indications
C'est la «voie royale» pour toute la chirurgie antérieure de
l'épaule, en particulier pour :
● la chirurgie de l'instabilité antérieure (butée
coracoïdienne…) ;
● l'ostéosynthèse des fractures de l'extrémité supérieure
de l'humérus et de la glène ;
● la chirurgie prothétique (prothèse humérale, pro-
thèse totale, anatomique ou inversée, prothèse à double
mobilité…) ;
● l'arthrodèse de l'épaule (séquelles de paralysie trauma-
tique du plexus brachial, de fractures complexes ou com-
pliquées de la tête humérale).
 1. Épaule

A B

C D
Fig. 1.1.
Abord deltopectoral. A. Incision cutanée. B. Exposition du sillon deltopectoral. C. Exposition du muscle subscapulaire. D. Incision
de la capsule articulaire.
1. Veine céphalique. 2. Muscle deltoïde. 3. Muscle grand pectoral. 4. Chef court du biceps et muscle coracobrachial. 5. Muscle subscapulaire.
6. Chef long du biceps. 7. Capsule articulaire.

Trucs et astuces deltoïde (plutôt verticales) permet aussi de bien

■
La veine céphalique reste le meilleur repère pour
découvrir le sillon deltopectoral ; elle est habituel-
lement repérable dans un espace graisseux entre
les muscles deltoïde et grand pectoral, plus facile-
ment visible à la partir haute de l'incision.
■
La différence d'obliquité des fibres musculaires
du grand pectoral (plutôt horizontales) et du
repérer le sillon deltopectoral.
■
Le décollement au doigt de la face profonde
du deltoïde et du grand pectoral, au ras du fas-
cia clavipectoral, protège de tout traumatisme
peropératoire le nerf circonflexe, qui reste bien en
contact avec le deltoïde, et permet le bon posi-
tionnement d'écarteurs autostatiques.
5
I. Membre supérieur

Abord transdeltoïdien
antérolatéral
Cette voie permet un abord supérieur de l'épaule, en parti-
culier de la bourse séreuse sous-deltoïdienne, de l'extrémité
supérieure de l'humérus, notamment du trochiter, de la
coiffe des rotateurs, essentiellement le supraépineux, et de
l'acromioclaviculaire.
Technique
Le patient est installé soit en décubitus dorsal, un coussin
sous l'épaule opérée, soit plutôt en position semi-assise
(«beach chair position»), ce qui donne une grande aisance
lors de l'intervention et une facilité de manipulation du
membre par un effet de décoaptation de l'épaule. Sont repé-
rés : la clavicule, les bords antérieur et latéral de l'acromion,
l'articulation acromioclaviculaire, située grossièrement à un
travers de doigt en dedans du bord latéral de l'acromion.
L'incision cutanée débute à l'aplomb de l'acromioclavicu-
laire et se dirige en dehors dans un plan frontal ou légère-
ment oblique vers l'avant (figure 1.2A). Après un décollement
cutané des berges qui ne présente aucun risque, le plan acro-
mio-deltoïdo-trapézien est exposé (figure 1.2B). Le deltoïde
est désinséré en sous-périosté du bord supérieur et antérieur
de l'acromion, puis ses fibres sont séparées aux ciseaux, avec

A B

C
Fig. 1.2.
Abord transdeltoïdien antérolatéral. A. Incision cutanée. B. Exposition du plan acromiodeltoïdien. C. Après désinsertion et discision
du deltoïde apparaît le plan de la coiffe des rotateurs.
1. Acromion. 2. Clavicule. 3. Deltoïde. 4. Coiffe des rotateurs. 5. Ligament acromiocoracoïdien.

6
 1. Épaule

prudence, sur 3 à 4 cm au-dessous de l'acromion, dans le plan On peut améliorer la visibilité dans cette voie en désinsé-
de l'incision cutanée. Dès l'ouverture de la bourse sous-acro- rant sur 1 à 2 cm le deltoïde du bord latéral de l'acromion.
mio-deltoïdienne, au bord latéral de l'acromion, un ciseau de
type Metzenbaum glissé fermé sous le ligament acromioco- Variantes
racoïdien, permet de sectionner en toute sécurité le deltoïde ● La voie trans-acromio-deltoïdienne est une variante
antérieur restant et ce ligament, et d'exposer le bec acromial.
qui consiste à passer, à la partie supérieure de l'incision, en
Si l'on souhaite exposer l'acromioclaviculaire, voire le quart
trans-acromial dans l'angle entre l'épine de la scapula et la
distal de la clavicule, l'incision et la désinsertion sont poussées
clavicule (figures 1.3A et 1.3B).
plus loin médialement, dans le même plan (figure 1.2C). En ● Dans la voie postérosupérieure, autre variante trans-
soulevant le deltoïde antérieur, il est possible de glisser un
acromiale, l'ostéotomie est plus postérieure, en regard de la
écarteur contre-coudé au bord médial de la coracoïde, ce qui
fosse supraépineuse (figures 1.4A et 1.4B).
permet d'exposer l'espace coracoacromial.

A B
Fig. 1.3.
Variante : voie trans-acromio-deltoïdienne. A. Exposition du plan acromiodeltoïdien. B. Après ostéotomie acromiale, on obtient une
excellente exposition de la coiffe des rotateurs.

A B
Fig. 1.4.
Variante : voie postérosupérieure. A. Incision cutanée. B. En écartant l'acromion apparaît le supraépineux.
1. Deltoïde. 2. Acromion écarté. 3. Incision de la bourse sous-acromiale. 4. Supraépineux.
7
I. Membre supérieur
Risques
Il y a peu de risque pour le nerf axillaire si on reste en
deçà de trois à quatre travers de doigt du bord latéral
de l'acromion.
Le risque de lâchage du deltoïde antérieur après réin-
sertion nécessite sa fixation solide, au mieux par des
points trans-osseux.
Indications
Cette voie est indiquée dans de nombreuses situations :
● la chirurgie prothétique (arthroplastie totale inversée,
humérale simple ou à double mobilité…) ;
● la réparation à ciel ouvert des ruptures de la coiffe des
rotateurs ;
● la réalisation de transferts tendineux palliatifs, dont le
transfert de latissimus dorsi ;
● l'ostéosynthèse des fractures déplacées du trochiter,
l'enclouage de certaines fractures de l'extrémité supérieure
de l'humérus ;
● la chirurgie de l'acromioclaviculaire (luxations récentes
et séquelles) ;
● l'arthrodèse de l'épaule.
Trucs et astuces
Le repérage des bords latéral et antérieur de
l'acromion peut être difficile chez les patients en
surpoids. Il faut suivre le bord postérieur de l'épine,
qui est toujours facilement palpée, et le suivre de
dedans en dehors en direction de l'angle postéro-
latéral ; le bord latéral de l'acromion est ensuite
plus aisément repéré. L'acromioclaviculaire est
située à un travers de doigt en dedans du bord
latéral de l'acromion ou à l'aplomb de l'angle bien
palpable entre l'épine de la scapula et la clavicule.
Abord postérieur sous-deltoïdien
Cette voie permet un abord postérieur de l'articulation
gléno-humérale (col de la scapula, glène, tête humérale)
et du nerf axillaire. Néanmoins, cet abord limité sur la tête
humérale expose assez mal les tubérosités et ne permet pas
la chirurgie prothétique de l'épaule.
Technique
Le patient est installé soit en décubitus ventral, un billot
sous l'épaule, bras en abduction sur une table à bras, soit
en décubitus latéral, bras libre inclus dans le champ opé-
8
ratoire, soit encore en position semi-assise («beach chair
position»), la face postérieure de l'épaule devant alors être
bien dégagée.
L'incision, transversale, part de l'épine de la scapula et
longe le bord postérieur du deltoïde sur une quinzaine de
centimètres environ (figure 1.5A). Le milieu de l'incision se
situe à peu près à l'aplomb de l'angle postérolatéral de l'acro-
mion. Après un large décollement cutané, l'aponévrose est
incisée au bord inférieur du deltoïde, qui est soigneusement
écarté vers le haut sur le trajet de l'incision. Apparaissent
alors : de haut en bas, le plan des rotateurs externes (infraé-
pineux, petit rond), le tendon conjoint grand rond-grand
dorsal (nacré) ; en dedans, le long triceps ; en dehors, l'humé-
rus (figure 1.5B). En écartant l'infraépineux et le petit rond,
la capsule articulaire apparaît. Elle sera incisée verticalement
pour exposer l'articulation (figure 1.5C). Il s'agit d'une voie
anatomique ne sectionnant aucun muscle, mais le jour sur
l'articulation gléno-humérale postérieure est limité.
L'articulation peut être abordée au-dessous, entre petit
rond et grand rond, mais l'abord articulaire est encore plus
limité. Il faut alors bien repérer le nerf axillaire dans l'espace
axillaire latéral pour ne pas le léser. Cette variante est parfai-
tement adaptée à l'exploration du nerf axillaire à sa sortie
du creux axillaire (figure 1.5D).
L'accès peut être amélioré en sectionnant le deltoïde
à quelques millimètres de son insertion sur l'épine, ce qui
s'avère rarement nécessaire, ou en sectionnant l'infraépi-
neux et le petit rond (à leur jonction tendinomusculaire), ce
qui découvre largement la face postérieure de l'articulation.
Variantes
Pour certaines indications chirurgicales (butée postérieure,
chirurgie de transferts tendineux ou de transferts nerveux),
un abord vertical peut être privilégié. L'incision est située en
plein milieu de la face postérieur du bras, le milieu de l'inci-
sion se situant en regard du bord postérieur du deltoïde.
La vision y est meilleure sur la coiffe des rotateurs en haut
et/ou sur le tendon du grand dorsal et le nerf radial et en
bas (figures 1.6A et 1.6B).
Risques
Il existe peu de risque en dehors d'une lésion du nerf
axillaire. Celui-ci sera donc systématiquement recher-
ché et protégé en cas d'abord entre petit et grand ronds.
Indications
La voie d'abord sous-deltoïdienne est principalement indi-
quée :
 1. Épaule

A B

C D
Fig. 1.5.
Abord postérieur sous-deltoïdien. A. Incision cutanée. B. Incision de l'aponévrose au bord intérieur du deltoïde. C. Exposition
de la capsule en écartant infraépineux et petit rond. D. Le nerf axillaire apparaît entre petit rond et grand rond.
1. Deltoïde. 2. Infraépineux. 3. Petit rond. 4. Capsule de l'articulation gléno-humérale. 5. Grand rond. 6. Nerf axillaire.

● dans la chirurgie des instabilités postérieures de l'épaule
(plasties, butée) ;
● en traumatologie (abord postérieur de la glène) ;
● dans la chirurgie septique (drainage des arthrites
scapulo-humérales).
Trucs et astuces
■
L'incision de l'aponévrose au bord inférieur du
deltoïde, le positionnement du bras en légère
rétropulsion pour détendre ce muscle, la dissec-
tion du deltoïde à sa face profonde permettent
de bien exposer les muscles du plan sous-jacent.
L'interstice entre infraépineux et petit rond peut
être repéré par une dissection la plus latérale pos-
sible vers la gléno-humérale, ce qui permettra de
mieux identifier le plan de clivage entre ces deux
muscles.
■
Retenir qu'entre petit rond et grand rond appa-
raît d'une part le nerf axillaire, s'insinue d'autre
part le long triceps, surcroisant le grand rond et
sous-croisant le petit rond.

9
I. Membre supérieur

A B
Fig. 1.6.
Variante : abord vertical. A. Incision cutanée. B. Exposition de haut en bas du nerf axillaire, du tendon conjoint grand dorsal/grand
rond puis du nerf radial.
1. Petit rond. 2. Tendon conjoint du grand rond et du grand dorsal. 3. Nerf radial. 4. Nerf axillaire. 5. Deltoïde.

10
Chapitre 2
Bras

PLAN DU CHAPITRE
Abord antérolatéral 12
Abord antéromédial 12
Abord postérieur 15
Manuel des voies d'abord en chirurgie orthopédique et traumatologique
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
I. Membre supérieur
L'abord de la diaphyse humérale est essentiellement envi-
sagé en traumatologie. Il nécessite une parfaite connais-
sance des rapports anatomiques, en particulier avec les
éléments vasculonerveux.
Il faut avoir en tête le trajet du nerf radial, qui s'enroule
en spirale autour de l'humérus, et celui des autres nerfs
mixtes, tous situés en dedans. Schématiquement :
● au tiers supérieur de l'humérus, le danger est représenté
par le paquet vasculonerveux brachial en dedans ;
● au tiers moyen, le nerf radial croise la face postérieure de
l'humérus ;
● au tiers inférieur, le nerf radial est antérolatéral — il croise
le bord latéral de l'humérus à 10 cm au-dessus de l'épi-
condyle latéral —, le pédicule vasculaire, les nerfs médian et
ulnaire sont médiaux.
Ainsi, l'abord des deux tiers supérieurs de l'humérus se
fera en général par voie antérolatérale ; l'abord du tiers distal
se fera soit par voie postérieure, soit par voie latérale ou
antérolatérale, après contrôle du nerf radial ; seul l'abord du
tiers distal permet la mise en place d'un garrot pneuma-
tique à la racine du membre.
Abord antérolatéral
Cette voie permet un abord de la diaphyse humérale à son
tiers moyen.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, le bras suré-
levé par un champ roulé, l'épaule en rotation médiale. Le
membre supérieur est positionné soit en adduction le long
du corps, soit en abduction à 90° reposant sur une tablette.
L'incision cutanée, longitudinale, part du bord antérieur
du «V» deltoïdien et descend le long du bord latéral de
l'humérus (figure 2.1A). Le fascia superficiel est ensuite incisé.
Pour exposer la diaphyse humérale, il existe deux possibilités :
soit le muscle brachial est désinséré de la cloison intermus-
culaire externe pour atteindre l'os — on suit alors la face
profonde de la lèvre postérieure de l'aponévrose, jusqu'à
la cloison sur laquelle s'attache le brachial —, soit les fibres
du brachial sont discisées dans l'axe du muscle et ses fibres
postérieures qui protègent le nerf radial sont écartées en
arrière (voie transmusculaire : figures 2.1B, 2.1C et 2.1D). À la
partie basse de l'incision, le nerf radial est repéré, en arrière
du muscle brachial mais en avant de la cloison qu'il vient
perforer pour passer de sa position postérieure à sa situation
antérieure au niveau du bras.
L'abord peut être agrandi vers le haut, dans le sillon del-
topectoral, en infléchissant l'incision en dedans le long de
12
la veine céphalique ; les deux tiers supérieurs de l'humérus
peuvent ainsi être exposés.
Il peut être agrandi vers le bas de deux manières : soit
en s'infléchissant vers l'avant et en suivant le sillon bicipi-
tal latéral, passant ainsi en dedans du brachioradial et en
arrière ou à travers la partie externe du muscle brachial
pour protéger le nerf radial, soit en restant latéral, passant
en arrière du brachioradial pour aborder la colonne latérale
de l'humérus.
Risques
Le nerf radial est le danger principal. Cet abord
nécessite un contrôle systématique du nerf radial, ce
d'autant qu'il s'agit d'une fracture complexe ou d'une
reprise chirurgicale (fibrose).
Indications
L'abord antérolatéral est indiqué dans :
● les ostéosynthèses des fractures de la diaphyse humé-
rale, plus ou moins étendu vers le bas ou le haut ;
● les ostéotomies de dérotation dans les séquelles de para-
lysie de naissance du bras ;
● le traitement de certaines pathologies osseuses (tumeurs
bénignes, ostéites…) ;
● l'exploration du nerf radial (neurolyse, greffe nerveuse).
Trucs et astuces
Lors des chirurgies de reprises de la diaphyse
humérale, voire de première intention en cas de
fracture déplacée, il importe de systématique-
ment isoler le nerf radial en zone saine. Pour cela,
le rechercher tout simplement et en tout début
d'intervention à la partie basse de l'incision : il est
situé profondément entre brachial antérieur en
dedans et brachioradial en dehors. Dès lors, il est
possible de le suivre de bas en haut, à la demande,
en toute sécurité.
Abord antéromédial
Voie d'abord privilégiée des éléments vasculonerveux au
niveau du bras (vaisseaux huméraux, nerfs médian, ulnaire
et musculocutané), il s'agit plus rarement d'une voie
d'abord de l'humérus.
 2. Bras

D
Fig. 2.1.
Abord antérolatéral. A. Incision cutanée. B. Interstice entre les muscles brachial et biceps. C. Exposition de l'humérus. D. Abord
de la diaphyse humérale (coupe tiers moyen-tiers distal du bras).
1. Biceps. 2. Brachial. 3. Ligne de discision du brachial. 4. Humérus. 5. Nerf radial. 6. Chef latéral du triceps.

13
I. Membre supérieur

Technique sant en avant du paquet vasculonerveux. Le biceps et le nerf

musculocutané sont réclinés vers le haut, il reste à ruginer
Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre supé-
les insertions du brachial antérieur pour exposer l'humérus.
rieur reposant en supination sur une table à bras. L'incision,
Cette voie peut être étendue vers le bas en direction de
qui peut être une extension de la voie deltopectorale, est
la gouttière bicipitale interne.
pratiquée le long du bord médial du biceps (figure 2.2A).
Elle peut être étendue vers le haut en direction du sillon
Après incision cutanée, le fascia est ouvert en avant de la
deltopectoral, qu'il faut atteindre en contournant le relief
cloison intermusculaire médiale, permettant d'exposer : au
du grand pectoral.
premier plan, les éléments vasculonerveux (vaisseaux humé-
raux et nerf médian) en avant, le nerf ulnaire en arrière ; au
deuxième plan, les muscles biceps et brachial antérieur entre
Risques
lesquels chemine le nerf musculocutané (figure 2.2B). Toute Les risques sont liés à la présence des éléments vasculaires
chirurgie intéressant les nerfs médian et/ou ulnaire peut et nerveux. La voie d'abord est difficile en cas de reprise
être pratiquée aisément par cet abord (greffes ou transferts chirurgicale, nécessitant pour aborder l'humérus de
nerveux). Aborder la diaphyse humérale est possible en pas- contrôler toutes les structures vasculaires et nerveuses.

B
Fig. 2.2.
Abord antéromédial. A. Incision cutanée. B. Exposition des éléments vasculonerveux du canal brachial interne avec, en avant,
le biceps et le nerf musculocutané.
1. Vaisseaux huméraux et nerf médian. 2. Nerf ulnaire. 3. Biceps. 4. Nerf musculocutané.

14

Indications
Cette voie permet :
● l'exposition des nerfs médian et ulnaire, des vaisseaux
huméraux ;
● l'abord de la diaphyse humérale, sauf dans sa partie toute
supérieure.
Abord postérieur
Cette voie d'abord permet un abord de la diaphyse humérale
à son tiers moyen. Elle est rarement utilisée en raison de ses
risques pour le nerf radial et de ses difficultés de dissection.
Technique
Le patient est installé en décubitus latéral, le bras maintenu
par un appui en «U» ou bien en décubitus ventral, avant-
bras pendant hors de la table. Le membre supérieur est
inclus en totalité dans le champ opératoire. L'incision est
postérieure médiane, débutant à quatre travers de doigts
du rebord postérieur de l'acromion et allant jusqu'au som-
A B
Fig. 2.3.
Abord postérieur. A. Incision cutanée. B. Interstice entre chefs long et latéral du triceps.
2. Bras
met de l'olécrane (figure 2.3A). Elle peut être prolongée
par la voie postérieure du coude. Après l'incision du fas-
cia profond, on recherche en proximal l'interstice entre les
chefs long et latéral du triceps (figure 2.3B). L'incision entre
ces deux chefs permet d'exposer les fibres musculaires du
chef médial du triceps, qui recouvrent la face postérieure de
l'humérus (figure 2.3C).
Dans cette région postérieure du bras, le nerf radial des-
cend obliquement et latéralement dans le sillon du nerf
radial, recouvert par les chefs long et latéral du triceps. Il
traverse ensuite le septum intermusculaire brachial latéral.
Au cours de son trajet, le nerf va donner quatre branches
collatérales motrices qu'il faudra épargner. Dans son sillon,
le nerf radial est accompagné par l'artère brachiale pro-
fonde qui descend obliquement et latéralement. On va
donc récliner : en dedans, le chef long du triceps, sa branche
nerveuse motrice et le nerf supérieur du vaste médial ; en
dehors, le vaste latéral, sa branche nerveuse motrice, le nerf
inférieur du vaste médial et l'artère brachiale profonde.
L'abord de l'humérus se fait par une incision verticale
strictement médiane à travers le chef médial du triceps
(figures 2.3D et 2.3E).
15
I. Membre supérieur

C D

E
Fig. 2.3.
Suite.
C. Exposition du chef médial du triceps. D. Exposition de la face postérieure de l'humérus. E. Coupe passant par le tiers moyen du bras.
1. Chef long du triceps. 2. Chef latéral du triceps. 3. Artère brachiale profonde. 4. Nerf radial. 5. Chef médial du triceps. 6. Diaphyse humérale.

Il est possible d'agrandir vers le haut en rejoignant la voie
sous-deltoïdienne postérieure (ou sa variante verticale), ou
vers le bas, jusqu'à l'olécrane.
Risques
La rétraction des chefs du triceps doit être modérée
sous peine d'entraîner des lésions vasculonerveuses.
Le nerf radial et ses branches motrices de division
16
constituent un danger permanent lors de cet abord. Il
importe donc de repérer le nerf et ses branches avant
d'aborder la face postérieure de l'humérus à travers le
chef médial du triceps.
L'artère brachiale profonde qui croise la face pos-
térieure de l'humérus de dedans en dehors à hau-
teur du sillon du nerf radial constitue également un
danger.
 2. Bras

Indications Trucs et astuces

Cette voie permet l'abord de la face postérieure de l'humé-
Le point clé de cet abord est l'identification pré-
rus. Elle a surtout un intérêt pour les biopsies chirurgicales
cise de l'intervalle entre chef long et chef latéral du
de lésions postérieures de l'humérus.
triceps. Cet espace sera repéré à la partie haute de
Il s'agit toutefois d'une voie mutilante car elle traverse le
l'incision sous le bord libre du faisceau postérieur
chef médial du triceps et présente des risques pour le nerf
du deltoïde.
radial.

17
Chapitre 3
Coude

PLAN DU CHAPITRE
Abord latéral 20
Abord médial 20
Abord antéromédial 23
Abord postérieur 25
Abord postérolatéral 27
Manuel des voies d'abord en chirurgie orthopédique et traumatologique
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I. Membre supérieur
La présence des principaux éléments vasculonerveux en
avant de l'articulation du coude rend son accès plus aisé
par voie postérieure, soit à travers soit de part et d'autre du
tendon tricipital, ou par les voies médiale ou latérale.
Dans la voie postérieure, le patient sera installé idéalement
en décubitus latéral, calé par un appui pubien et deux appuis
dorsaux (thoracique et sacré). Le bras est maintenu par un
appui en «U» ; l'avant-bras est libre en dehors de la table. Un
garrot pneumatique est placé à la racine du membre. Le nerf
ulnaire, situé dans la gouttière épitrochléo-olécranienne,
sera protégé et facilement mis sur un lac, de principe, en par-
ticulier lors de l'abord des lésions traumatiques articulaires
ou de la mise en place de prothèses totales.
Abord latéral
Cette incision permet d'aborder les deux tiers latéraux de
l'articulation du coude : faces antérieure et postérieure de la
palette humérale, tête radiale.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, épaule en rota-
tion médiale, bras et avant-bras surélevés reposant sur une
table.
L'incision cutanée débute deux à trois travers de doigts
au-dessus du sommet de l'épicondyle latéral et s'étend éga-
lement deux à trois travers de doigt au-dessous, en suivant
l'axe de l'avant-bras (figure 3.1A). Après incision de la peau,
le décollement cutané, sans danger aucun, permet l'expo-
sition de la saillie osseuse de l'épicondyle latéral et de la
nappe tendinomusculaire latérale du coude. Au bras, après
incision de la cloison intermusculaire latérale, il faut passer
entre brachioradial en avant et vaste latéral en arrière. À
l'avant-bras, il est possible de passer entre les extenseurs
radiaux du carpe et l'extenseur commun des doigts, ou
plus en avant, entre les deux muscles extenseurs long et
court du carpe (figure 3.1B). Les muscles sont écartés, ce
qui permet d'exposer le muscle supinateur qui barre le
passage à la partie basse de l'incision, ainsi que la capsule
huméroradiale, relativement lâche, qu'on incise longitudi-
nalement (figure 3.1C).
Cet abord n'autorise pas ou difficilement l'exposition
du tiers médial de l'articulation du coude, dont l'explo-
ration peut nécessiter un abord médial complémentaire
(arthrolyse, synovectomie, fracture de la palette humé-
rale). L'incision peut s'étendre vers le haut pour exposer la
diaphyse humérale, entre brachioradial et vaste latéral — le
nerf radial sera recherché et protégé. En revanche, l'exten-
20
sion vers le bas est limitée par la présence du nerf radial et
du muscle supinateur.
Risques
Le danger essentiel est représenté par le nerf radial qui
contourne le col du radius d'avant en arrière. À la partie
haute de l'incision, le nerf radial est rarement lésé lorsqu'il
passe entre muscles brachial antérieur et brachioradial,
étant plus à distance.
Variante
À partir de l'épicondyle latéral, il est possible de passer plus
en arrière au niveau de l'avant-bras, soit entre l'extenseur
commun des doigts et l'extenseur ulnaire du carpe, soit
entre l'extenseur ulnaire du carpe et l'anconé, soit encore
entre l'anconé et le triceps.
Indications
Cette voie est indiquée :
● en traumatologie : ostéosynthèse des fractures de la tête
radiale, résection ou arthroplastie prothétique de la tête
radiale, ostéosynthèse du condyle huméral, de la palette
humérale ;
● en orthopédie : ablation de corps étrangers, synovecto-
mie, arthrolyse du coude, traitement des épicondylalgies,
neurolyse de la branche profonde du nerf radial.
Trucs et astuces
Les fibres du supinateur sont reconnaissables car
elles empruntent une direction oblique en bas et
en avant, les autres muscles (extenseurs du carpe
et des doigts) ayant une direction longitudinale.
Abord médial
Voie d'abord permettant d'exposer l'articulation du coude
dans sa partie médiale (trochlée, articulation huméro-
ulnaire) ainsi que les éléments vasculonerveux situés soit
en avant (nerf médian et artère humérale) soit en arrière
(nerf ulnaire) de l'articulation.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, membre supérieur
sur une table à bras, épaule en rotation externe, avant-bras
en supination. L'incision est centrée sur l'épicondyle médial,
débordant de part et d'autre d'environ trois à quatre tra-
 3. Coude

C
Fig. 3.1.
Abord latéral. A. Incision cutanée. B. Différentes possibilités d'abord du coude. C. Exposition des deux tiers latéraux du coude.
1. Interstice entre long et court extenseurs radiaux du carpe. 2. Interstice entre court extenseur radial du carpe et extenseur commun
des doigts. 3. Muscle supinateur.

21
I. Membre supérieur
vers de doigt (figure 3.2A). Après incision du fascia profond,
repérage et protection des branches sensitives cutanées
médiales du bras et de l'avant-bras, le nerf ulnaire est repéré
à la partie haute de l'incision, entre le septum intermuscu-
laire médial en avant et le muscle vaste médial en arrière.
Le nerf est mis avec précaution sur lac (figure 3.2B). Il est
ensuite libéré en distal jusqu'à l'arcade du fléchisseur ulnaire
du carpe, après avoir ouvert le ligament épitrochléo-olécra-
nien. Cette arcade est incisée, ce qui permet de récliner le
nerf, en ayant pris soin de ménager les rameaux musculaires
destinés au fléchisseur ulnaire du carpe.
L'abord articulaire du coude peut se faire de différentes
manières :
B
Fig. 3.2.
Abord médial. A. Incision cutanée. B. Repérage du nerf ulnaire.
1. Nerf ulnaire. 2. Épicondyle médial de l'humérus.
22
● soit en arrière, ce qui suppose de récliner le nerf ulnaire
et le triceps : l'exposition de la face médiale de l'olécrane et
de la face postéromédiale de la palette humérale est ainsi
possible, bien que l'exposition soit difficile (figure 3.3) ;
● soit en avant par une incision partant de l'épicondyle
médial et se prolongeant obliquement vers les épitro-
chléens : au travers de l'incision musculaire, la capsule arti-
culaire est ouverte ; le plan musculaire latéral est ensuite
soulevé pour exposer l'articulation huméro-ulnaire dans sa
partie antérieure (figure 3.4) ;
● soit, plus rarement, par une ostéotomie relevant une pas-
tille osseuse sur laquelle restent attachés les muscles épitro-
chléens (figure 3.5A) : le relèvement de l'insertion commune

Fig. 3.3.
Abord médial. Abord antérieur de l'articulation.
1. Nerf ulnaire. 2. Trochlée et apophyse coronoïde. 3. Chef médial
des épitrochléens laissé intact.
Fig. 3.4.
Abord médial. Abord postérieur de l'articulation.
1. Nerf ulnaire. 2. Trochlée et bec olécrânien. 3. Chef postérieur des
épitrochléens en arrière du nerf ulnaire. 4. Triceps.
des muscles de l'épicondyle médial expose la capsule articu-
laire et le ligament collatéral médial ; la capsule est ensuite
incisée pour aborder l'articulation (figure 3.5B).
Risques
Le risque majeur est le nerf ulnaire, plus particulière-
ment ses branches motrices pour le muscle fléchis-
seur ulnaire du carpe et la moitié médiale du muscle
fléchisseur profond des doigts. Ces rameaux muscu-
laires naissent habituellement en aval de l'arcade du
fléchisseur ulnaire du carpe. Le risque de névrome des
branches cutanées médiales du bras et de l'avant-bras
est prévenu par une dissection soigneuse du plan sous-
cutané, le respect et la protection de ces structures.
3. Coude
Indications
La voie médiale permet :
● la neurolyse du nerf ulnaire et éventuellement sa trans-
position antérieure ;
● l'abord de l'épicondyle médial de l'humérus ;
● l'abord de l'articulation huméro-ulnaire.
Trucs et astuces
Le point clé de cet abord est le repérage du nerf
ulnaire à la partie haute de l'incision. Il se situe juste
en arrière du septum intermusculaire médial, qui
est habituellement palpable sous la forme d'une
corde tendue. En poursuivant la neurolyse le long
du bord antérieur du nerf, il y a moins de risques
de léser les branches motrices du nerf ulnaire.
Abord antéromédial
Voie d'abord offrant une exposition limitée sur la partie
antérieure du coude, elle est privilégiée pour l'ostéosyn-
thèse des fractures déplacées de l'apophyse coronoïde
(abord direct).
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, membre supé-
rieur sur une table à bras, épaule en rotation externe, coude
en extension et avant-bras en supination. L'incision débute
dans la gouttière bicipitale interne à environ 4 à 6 cm du
pli de flexion du coude, puis elle s'incurve sur le relief des
épitrochléens sur 4 à 6 cm (figure 3.6A). Le tissu sous-
cutané est disséqué prudemment, en prenant garde de
respecter le nerf cutané brachial médial. La veine médiane
basilique, libérée sur son bord externe, sera réclinée en
dedans. L'expansion aponévrotique du biceps, ou lacertus
fibrosus, est identifiée et ouverte longitudinalement. Le
paquet huméral et le nerf médian sont identifiés à la partie
haute de l'incision, en dedans du biceps, suivis sur le trajet
de l'incision et réclinés avec précaution en dehors avec le
biceps. Les épitrochléens sont ensuite réclinés en masse en
dedans, ce qui permet d'exposer le brachial antérieur. Ce
dernier est discisé dans le sens de ses fibres, jusqu'à aper-
cevoir la capsule blanche qui sera incisée verticalement ou
obliquement, permettant d'exposer l'apophyse coronoïde
et la trochlée (figure 3.6B).
23
I. Membre supérieur

B
Fig. 3.5.
Abord médial avec ostéotomie. A. Désinsertion des muscles de l'épicondyle médial avec une pastille osseuse. B. Abord articulaire.
1. Nerf ulnaire. 2. Épicondyle médial de l'humérus. 3. Muscle brachial. 4. Muscles épicondyliens médiaux réclinés.

Variante Indications
Un abord plus court, uniquement antébrachial, oblique Cette voie d'abord permet l'exposition de l'apophyse
sur le relief des épitrochléens, permet, en trans-tendineux coronoïde et de la partie antérieure de l'articulation
pur et dans le sens des fibres des muscles épitrochléens, huméro-ulnaire.
d'aborder après capsulotomie l'apophyse coronoïde pour
un abord direct (vissage…). Trucs et astuces
■
L'artère humérale est toujours située en dehors
Risques du nerf médian.
Les risques de cet abord sont la lésion du pédicule ■
Chercher l'artère et le nerf médian dans la partie
huméral et/ou du nerf médian, ce qui oblige à recher- haute de l'incision car, en distalité, ils deviennent
cher ces éléments vasculonerveux et à les protéger. plus profonds.
24
 3. Coude

A B
Fig. 3.6.
Abord antéromédial. A. Incision cutanée. B. Exposition de la trochlée et de l'apophyse coronoïde.
1. Rond pronateur. 2. Trochlée et apophyse coronoïde. 3. Brachial antérieur discisé. 4. Nerf médian et artère humérale.

Abord postérieur
Si la voie médiane postérieure est la plus adaptée à toute
la chirurgie complexe du coude, ses modalités d'accès à
l'articulation varient selon qu'on passe en trans-tricipital
(longitudinal, «V» inversé), para-tricipital ou en relevant
le tendon avec son insertion olécranienne (olécranotomie
extra- ou intra-articulaire).

Technique
Le patient est installé en décubitus latéral, le bras maintenu
par un appui en «U», l'avant-bras pendant. La totalité du
membre est inclus dans le champ opératoire. L'incision est
médiane postérieure ou contournant le bord externe de
l'olécrane, partant de trois à quatre travers de doigts au-
dessus du sommet de l'olécrane et prolongée d'autant vers
le bas en regard de la crête de l'ulna (figure 3.7). Après avoir
décollé la peau et exposé l'appareil extenseur, le risque de
léser le nerf ulnaire en cours d'ostéosynthèse ou d'arthro-
plastie impose souvent la neurolyse puis la mise sur lac.
À partir de là, il existe plusieurs modalités d'accès Fig. 3.7.
à l'articulation. Abord postérieur. Incision cutanée.

25
I. Membre supérieur

Voie para-tricipitale Voie trans-tricipitale longitudinale

Il respecte le triceps, qui est d'abord disséqué en médial et L'incision chemine à travers le tendon tricipital vers le
latéral, puis désinséré de l'humérus et chargé sur un écarteur, haut et en sous-périosté au niveau de l'olécrane et de la
de manière à pouvoir exposer alternativement le coude du crête de l'ulna vers le bas (figure 3.8A). Il est important
côté médial ou latéral. de réaliser un décollement sous-périosté minutieux de

A B

Fig. 3.8.
Abord postérieur. Voie trans-tricipitale longitudinale. A. Exposition du tendon
du triceps. B. Incision du tendon du triceps. C. Exposition articulaire.
C 1. Tendon du triceps. 2. Nerf ulnaire. 3. Olécrane.

26

l'appareil extenseur sur l'olécrane, afin de pouvoir secon-
dairement réaliser une réinsertion solide (figure 3.8B). On
obtient ainsi deux lambeaux musculoaponévrotiques qui,
réclinés, offrent une exposition excellente sur la palette
humérale (figure 3.8C).
Voie trans-tricipitale en « V » inversé
La pointe du «V» se situe à 10 cm environ du bec olécra-
nien, les branches du «V» rejoignant les deux épicondyles.
Voie trans-olécranienne
S'il respecte totalement le triceps et offre un jour excellent
sur la palette humérale, il impose l'ostéosynthèse de l'olé-
crane (figure 3.9).
Risques
Il y en a peu et c'est bien là l'avantage de cette voie : une
exposition large pour peu de risques. On peut toute-
fois craindre une fragilisation de l'appareil extenseur si
le périoste est mince dans l'abord trans-tricipital longi-
tudinal, le risque de cal vicieux ou de pseudarthrose en
cas d'olécranotomie (voie trans-olécranienne). Quant
au nerf ulnaire, au moindre doute voire de principe, il
sera libéré et mis sur lac.
Indications
C'est la «voie royale» pour toute la chirurgie du coude, en
particulier pour :
● les fractures de la palette humérale ;
● la chirurgie prothétique.
Fig. 3.9.
Abord postérieur. Voie trans-olécranienne.
a. Voie olécranienne trans-articulaire. b. Voie olécranienne
extra-articulaire.
3. Coude
Trucs et astuces
L'important dans l'abord trans-tricipital longitu-
dinal est de respecter la continuité de l'appareil
extenseur au niveau de l'olécrane et sur la partie
proximale de la crête de l'ulna. La fermeture néces-
sitera une réinsertion de l'appareil extenseur par
points trans-osseux.
Abord postérolatéral
Cette voie oblique courte, limitée, permet d'aborder la face
postérieure du condyle latéral et surtout la tête radiale.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, membre supérieur
sur une table à bras, coude fléchi et avant-bras en pronation. On
peut également installer le patient en décubitus latéral, le bras
maintenu par un appui en «U», l'avant-bras pendant. L'incision
est oblique, partant du bord postérieur de l'épicondyle latéral
de l'humérus et se terminant sur le bord postérieur de l'ulna,
à environ quatre travers de doigts du sommet de l'olécrane
(figure 3.10A). Après l'incision du fascia profond, il faut recher-
cher l'espace entre les muscles anconé et extenseur ulnaire du
carpe (figure 3.10B). L'incision se poursuit dans cet interstice,
en longeant obliquement le bord inférieur du muscle anconé.
On récline à l'aide d'écarteurs le muscle anconé en dedans et
le muscle extenseur ulnaire du carpe en dehors (figure 3.10C).
On expose ainsi le muscle supinateur, dont le bord supérieur
est récliné vers le bas tout en ménageant la branche profonde
du nerf radial qui décrit un trajet en spirale entre les deux fais-
ceaux du muscle (figure 3.10D). Enfin, l'ouverture de la capsule
et du ligament annulaire permet d'exposer la tête radiale et la
métaphyse supérieure du radius.
Risques
C'est la branche profonde du nerf radial qui est l'élé-
ment le plus exposé lors de cet abord. Il faut donc
récliner délicatement le muscle supinateur qui protège
normalement cette branche motrice.
Indications
Cet abord permet l'exposition de la tête radiale pour réa-
liser une ostéosynthèse, une résection avec pose de pro-
thèse ou non.
27
I. Membre supérieur

A B

C D
Fig. 3.10.
Abord postérolatéral. A. Incision cutanée. B. Incision entre muscles anconé et extenseur ulnaire du carpe. C. Exposition du muscle
supinateur. D. Exposition articulaire.
1. Muscle anconé. 2. Muscle extenseur ulnaire du carpe. 3. Muscle supinateur. 4. Capsule articulaire.

28
 3. Coude

Trucs et astuces
■
Le point important dans cet abord est de trou-
ver le bon espace entre muscles anconé et exten-
seur ulnaire du carpe. L'interstice sera trouvé plus
facilement à la partie haute de l'incision. Il est
oblique en bas et en dedans.
■
Des mouvements de pronosupination facilitent
le repérage de la tête radiale et guident l'abord
articulaire.
■
Cette incision peut être prolongée vers le bas dans
l'axe de l'ulna, pour exposer si besoin sa diaphyse.

29
Chapitre 4
Avant-bras

PLAN DU CHAPITRE
Abord antérolatéral 32
Abord latéral 34
Abord postérieur de l'ulna 36
Abord postérieur du radius 37
Manuel des voies d'abord en chirurgie orthopédique et traumatologique
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I. Membre supérieur
Si l'abord de l'ulna est aisé en raison de sa situation super-
ficielle sous-cutanée, celui du radius est plus complexe, en
particulier au niveau des deux tiers supérieurs, étant enfoui
sous d'épaisses masses musculaires.
Le patient est en général installé en décubitus dorsal,
un garrot pneumatique placé à la racine du membre. Pour
l'abord de l'ulna, on peut s'aider d'un champ plié, placé sous
le bras, pour positionner l'avant-bras en pronation.
Le radius sera abordé par voie antérieure pour le tiers
supérieur, par voie antérieure, latérale voire postérieure
pour les deux tiers inférieurs.
L'ulna sera abordée par voie postérieure pour les deux
tiers supérieurs et par voie postéromédiale pour le tiers
inférieur, où il faudra ménager la branche sensitive dorsale
du nerf ulnaire.
Abord antérolatéral
Cet abord permet l'exposition de la totalité du radius, mais
l'accès, notamment de son tiers proximal, est délicat. Il s'agit
de la voie idéale pour l'ostéosynthèse du radius, quelle que
soit la localisation de la fracture (à l'exception de la tête
radiale).
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, le bras et l'avant-
bras en supination sur une table.
L'incision commence au pli du coude puis longe le bord
médial du brachioradial et s'étend distalement en direc-
tion du poignet, sur le relief du fléchisseur radial du carpe
(figure 4.1A). Le fascia antébrachial est incisé dans l'axe de
l'incision cutanée. On passe ensuite entre le brachioradial
en dehors et les autres muscles qui sont en position plus
médiale avec, de haut en bas, le brachial antérieur, le rond
pronateur puis le fléchisseur radial du carpe.
Dans l'abord du tiers supérieur, il est important de
repérer :
● le nerf radial à sa sortie du brachial antérieur, qui se divise
en ses deux branches : l'une superficielle cheminant sous la
face profonde du brachioradial, l'autre profonde pénétrant
entre les deux chefs du muscle supinateur ;
● l'artère radiale, passant devant le rond pronateur et don-
nant l'artère récurrente radiale antérieure et sa veine qui
seront liées.
Afin d'aborder le radius, on doit désinsérer le supinateur :
l'avant-bras est positionné en supination forcée — cette
32
position expose l'insertion du supinateur sur le radius et
éloigne latéralement la branche profonde du nerf radial — ;
le tendon du biceps est suivi jusqu'à son insertion sur le
radius. Étant ainsi au contact du radius, le supinateur est
désinséré en sous-périosté avec prudence et il est rabattu
avec le nerf radial en dehors (figures 4.1B et 4.1C). Apparaît
alors le radius dans son tiers supérieur. Pour obtenir un meil-
leur jour, il est possible de détacher les insertions radiales du
rond pronateur et du fléchisseur superficiel des doigts.
Pour aborder les deux tiers inférieurs du radius, l'artère
radiale est repérée, croisant en avant le fléchisseur superfi-
ciel des doigts et le long fléchisseur du pouce. Le brachio-
radial est récliné en dehors avec la branche superficielle du
nerf radial, tandis qu'en dedans, on récline le fléchisseur
radial du carpe. Le fléchisseur superficiel des doigts et le
long fléchisseur du pouce sont ensuite désinsérés, puis le
carré pronateur (figure 4.1D).
La fermeture comprend la réinsertion du supinateur,
puis du long fléchisseur du pouce et du carré pronateur si
possible.
Extension
L'extension vers le haut emprunte l'abord antérolatéral du
coude, entre brachioradial et brachial antérieur. Cet abord
est rarement utilisé et son seul intérêt est d'exposer l'articu-
lation du coude en même temps que l'extrémité supérieure
du radius dans les fractures de l'articulation huméroradiale
(figures 4.2A et 4.2B).
Risques
Une lésion de la branche profonde du nerf radial
est possible dans la manœuvre de désinsertion du
muscle supinateur. La branche superficielle est un
danger potentiel, mais elle est parfaitement visible.
Une dissection de l'espace ulnoradial et du radius
côté médial prudente et non agressive prévient le
risque de synostose radio-ulnaire. La prévention d'un
syndrome de Volkmann passe par la ligature des pédi-
cules accessoires et l'absence de fermeture du fascia
antébrachial.
Indications
Cette voie est indiquée pour l'ostéosynthèse des tiers
supérieur, moyen et inférieur du radius, et le traitement
de certaines pathologies osseuses (ostéites, tumeurs
bénignes).
 4. Avant-bras

Fig. 4.1.
Abord antérolatéral. A. Incision
cutanée. B. Exposition du muscle
supinateur. C. Désinsertion du muscle
supinateur. D. Exposition du radius
après désinsertion du long fléchisseur
du pouce puis plus distalement
du carré pronateur.
1. Tendon du biceps. 2. Rond pronateur.
3. Muscle supinateur. 4. Brachioradial.
5. Fléchisseur superficiel des doigts. 6.
Long fléchisseur du pouce. C D

33
I. Membre supérieur
A B
Fig. 4.2.
Abord antérolatéral. Extension. A. Incision cutanée. B. Exposition du condyle huméral et de la tête radiale.
1. Radius. 2. Tête radiale. 3. Condyle huméral.
Abord latéral
Cette voie permet de découvrir le radius essentiellement
dans ses deux tiers distaux.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, le bras et l'avant-
bras en supination, reposant sur une table.
L'incision, longitudinale, suit une ligne allant de
l'épicondyle latéral au processus styloïde du radius
(figure 4.3A). Après section du fascia antébrachial, il faut
découvrir l'interstice entre les muscles extenseurs radiaux
du carpe et le brachioradial, au mieux au tiers moyen-tiers
inférieur, les muscles devenant tendineux et plus facile à
dissocier (figure 4.3B). Une fois cet interstice repéré, les
muscles sont écartés ; le bord externe du radius coiffé du
tendon oblique du rond pronateur apparaît alors dans la
profondeur. Il est aussi possible de passer entre les deux
extenseurs radiaux du carpe (court et long), voire, en
décollant l'incision cutanée vers l'arrière, entre les muscles
radiaux et l'extenseur commun des doigts à la partie
moyenne de l'avant-bras puis les extenseurs du pouce à
34
la partie inférieure (long abducteur, court extenseur puis
long extenseur) (figure 4.3C).
Cette voie anatomique ne sectionnant aucun muscle
permet facilement d'exposer le radius dans sa partie
moyenne et inférieure.
Risques
Il n'y a pas de risque, en dehors d'une lésion de la
branche sensitive du nerf radial, qui passe d'avant en
arrière mais plus distalement, à quatre travers de doigt
au-dessus du processus styloïde du radius.
Indications
Cet abord est indiqué dans l'ostéosynthèse des fractures
des deux tiers distaux du radius (plaque vissée externe,
antérieure voire postérieure), le traitement d'une ostéite ou
d'une tumeur osseuse bénigne.
L'exposition du tiers supérieur du radius par cette voie
étant difficile et limitée, barrée par le supinateur, avec
le risque de lésion du nerf radial, l'abord antérieur sera
préféré.
 4. Avant-bras

C
Fig. 4.3.
Abord latéral. A. Incision cutanée. B. Repérage de l'interstice brachioradial et long extenseur radial du carpe. C. Coupe au tiers moyen
de l'avant-bras.
1. Brachioradial. 2. Long extenseur radial du carpe. 3. Court extenseur radial du carpe.

35
I. Membre supérieur

Trucs et astuces Technique

La distinction entre brachioradial et extenseurs
radiaux du carpe est facilitée par la mobilisation
passive du poignet : seuls ces derniers, situés en
arrière du premier, sont mobilisés lors de cette
manœuvre. Il est ensuite facile de distinguer le
court du long extenseur radial du carpe, ce dernier
étant plus antérieur.
Abord postérieur de l'ulna
Cette voie permet de découvrir la diaphyse de l'ulna sur
toute sa hauteur.
Le patient est installé en décubitus dorsal, bras en abduc-
tion sur une table, coude fléchi et avant-bras en forte
pronation.
L'incision cutanée suit la crête ulnaire postérieure
(figure 4.4A). Dès le contact avec l'os, il faut passer dans
l'interstice musculaire entre l'extenseur ulnaire du carpe
en arrière et le fléchisseur ulnaire du carpe en avant. Ces
muscles sont désinsérés à la rugine, ce qui permet d'exposer
très facilement l'ulna (figure 4.4B).
Selon la lésion à traiter, l'abord sera complet ou
limité à sa partie haute et/ou moyenne et/ou encore
basse.

B
Fig. 4.4.
Abord postérieur de l'ulna. A. Incision cutanée. B. Exposition de l'ulna entre extenseur et fléchisseur ulnaires du carpe.
1. Extenseur ulnaire du carpe. 2. Fléchisseur ulnaire du carpe. 3. Anconé.

36

Extension
L'extension vers le haut peut se faire de deux manières dif-
férentes : soit vers la face postérieure du coude (en trans-
olécranien après ostéotomie ou en trans-tricipital), soit vers
la face latérale du coude, entre anconé et extenseur ulnaire
du carpe, ou en passant sous l'anconé après l'avoir désinséré
(figure 4.5).
Risques
Cet abord ne présente aucun danger en dehors du
rameau cutané dorsal du nerf ulnaire qui croise l'inci-
sion cutanée à sa partie basse d'avant en arrière.
Indications
Cet abord est indiqué dans l'ostéosynthèse des fractures
de l'ulna, les ostéotomies d'accourcissement ou d'allonge-
ment, le traitement des ostéites ou des tumeurs osseuses
bénignes. L'extension haute vers la face latérale du coude
permet d'exposer la tête radiale.
Trucs et astuces
L'ulna étant un os en position sous-cutanée, le
repérage de la crête, toujours facile, permet de
parfaitement situer l'incision. La crête peut être
facilement palpée, depuis l'olécrane jusqu'à la sty-
loïde ulnaire.
Abord postérieur du radius
Cette voie permet de découvrir la diaphyse du radius assez
aisément aux tiers moyen et inférieur.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, membre supé-
rieur en abduction sur une table, avant-bras en pronation,
un garrot pneumatique placé à la racine du bras.
L'incision cutanée est centrée au milieu de la face pos-
térieure du radius et s'arrête au pli de flexion du poignet
4. Avant-bras
Fig. 4.5.
Abord postérieur de l'ulna. Extension vers la face latérale
du coude en passant sous l'anconé.
1. Capsule. 2. Tête radiale. 3. Anconé.
(figure 4.6A). Les veines dorsales sont épargnées dans la
mesure du possible et le fascia antébrachial incisé dans
l'axe de l'incision cutanée. Les muscles long abducteur
et court extenseur du pouce apparaissent alors, traver-
sant obliquement de haut en bas et de médial en laté-
ral le champ opératoire (figure 4.6B). Ils sont mobilisés
ensemble, ce qui permet d'apercevoir à leur face profonde
les extenseurs radiaux du carpe qui ont une direction ver-
ticale. La diaphyse du radius est ensuite exposée en pas-
sant entre les deux extenseurs radiaux (le court et le long)
(figure 4.6C).
L'incision peut être prolongée vers le haut jusqu'au bord
inférieur du muscle supinateur.
Risques
La branche sensitive du nerf radial sera protégée au
cours de la dissection. Le nerf interosseux postérieur
peut être lésé en cas d'abord plus proximal.
Indications
Cette voie d'abord est utile pour l'ostéosynthèse de cer-
taines fractures ou la correction de cals vicieux aux dépens
du radius.
37
I. Membre supérieur

C
Fig. 4.6.
Abord postérieur du radius. A. Incision cutanée. B. Exposition des extenseurs radiaux du carpe surcroisés par des tendons destinés au
pouce. C. Exposition du radius de part et d'autre des tendons destinés au pouce.
1. Long abducteur du pouce. 2. Court extenseur du pouce. 3. Extenseurs radiaux du carpe. 4. Radius.

38
Chapitre 5
Poignet

PLAN DU CHAPITRE
Abord antérieur médian 40
Abord antérolatéral 41
Abord antérolatéral du trapèze 43
Abord antéromédial 44
Abord postérieur 45
Abord postérolatéral 47
Abord postéromédial 49
Manuel des voies d'abord en chirurgie orthopédique et traumatologique
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
I. Membre supérieur

La chirurgie du poignet est caractérisée par la multiplicité Technique

des voies d'abord et par la difficulté à exposer les os du
Le patient est installé en décubitus dorsal, la main en supi-
carpe, ce qui obligera à choisir la voie la plus adaptée aux
nation sur une table, un garrot pneumatique à la racine
structures à exposer.
du bras. L'incision est verticale, débutant selon l'exposition
Schématiquement :
requise à un ou plusieurs travers de doigt au-dessus du pli
● les éléments anatomiques postérieurs sont représentés
de flexion du poignet, sur le relief du long palmaire. À hau-
par les tendons extenseurs du poignet et des doigts, nerfs
teur du pli de flexion distal, l'incision est légèrement décro-
sensitifs et veines dorsales ;
chée en dedans pour éviter de blesser le rameau cutané
● les éléments antérieurs sont représentés par les deux
palmaire du nerf médian, puis elle suit plus ou moins
nerfs médian et ulnaire, traversant chacun un tunnel, les
loin vers la paume le pli thénarien, en restant toujours à
tendons fléchisseurs du poignet et des doigts, les deux
quelques millimètres en dedans de ce pli, toujours pour
artères principales de la main.
ne pas léser le rameau cutané palmaire du nerf médian
L'opéré est installé en décubitus dorsal, le membre
(figure 5.1A). L'aponévrose antébrachiale est incisée pru-
supérieur reposant sur une tablette, en supination pour les
demment, légèrement en dedans du long palmaire, ce qui
abords antérieurs, en pronation, parfois sur un billot, épaule
permet de découvrir juste en dessous le nerf médian, situé
bien relâchée, pour les abords dorsaux.
en dehors du tendon fléchisseur de l'index et en avant du
Les os du carpe, en dehors du pisiforme et habituelle-
fléchisseur superficiel du majeur. Le rétinaculum des fléchis-
ment du scaphoïde, les ligaments intracarpiens, ainsi que
seurs est incisé sur le versant ulnaire de l'abord cutané pour
la radio-ulnaire distale, seront plutôt abordés par voies
ne pas léser le rameau thénarien du nerf médian, qui peut
dorsales ; le radius distal, selon les cas, par voie palmaire ou
naître du bord latéral voire de la face antérieure ou encore
rarement dorsale ; les structures tendineuses, vasculaires ou
médiale du nerf. À la partie basse de l'incision cutanée
nerveuses par des voies directes.
apparaît l'arcade palmaire superficielle, qu'il faut respecter
(figure 5.1A). Après ouverture du rétinaculum, tous les flé-
Abord antérieur médian chisseurs des doigts entourés de leur gaine synoviale ainsi
que le nerf médian sont exposés (figure 5.1B). Cet abord
Cette voie permet l'exposition du nerf médian et des ten- classique du poignet peut être agrandi soit vers le haut à
dons fléchisseurs au poignet. l'avant-bras, pour libérer le nerf ou explorer les tendons

A B
Fig. 5.1.
Abord antérieur médian. A. Incision cutanée. B. Exposition du contenu du canal carpien après ouverture du rétinaculum des fléchisseurs.
1. Arcade palmaire superficielle. 2. Rameau cutané du nerf ulnaire. 3. Rameau palmaire du nerf médian. 4. Rétinaculum des fléchisseurs.
5. Tendons fléchisseurs. 6. Nerf médian.

40

fléchisseurs, soit vers le bas en prolongeant l'incision vers
la paume et en branchant sur celle-ci un abord transversal
dans ou un peu en amont ou encore en aval du pli palmaire
distal, ou une incision en zigzag digitopalmaire.
Variante
Dans la chirurgie du canal carpien, cet abord est le plus sou-
vent limité à la seule partie située en regard du talon de la
main, correspondant au rétinaculum des fléchisseurs.
Risques
La lésion du nerf médian est toujours possible, bien
qu'exceptionnelle. En étant trop radial, le rameau cutané
palmaire du médian peut être lésé à la partie haute de
l'incision, le rameau thénarien à la partie basse. En étant
trop ulnaire, en amont du pli de flexion du poignet, le
risque est de se perdre dans la loge de Guyon, située très
proche du canal carpien.
Indications
C'est la voie «royale» pour toute la chirurgie du nerf
médian (neurolyse, suture, greffe nerveuse, tumeur…) et
des fléchisseurs (synovectomie péritendineuse, sutures ou
greffes tendineuses, drainage d'un phlegmon des gaines
tendineuses…) au poignet. L'abord antérieur du carpe est
possible mais peu aisé — exposition du lunatum après
énucléation antérieure traumatique ou pour curetage plus
ou moins greffe spongieuse d'un kyste intraosseux, greffe
osseuse vascularisée pour maladie de Kienböck ; trapé-
zectomie dans le cadre d'une rhizarthrose ; drainage d'une
arthrite du poignet…
Trucs et astuces
■
L'arcade palmaire superficielle, qui doit être
absolument respectée, apparaît à la partie basse
de l'incision sous la forme d'une structure trans-
versale bleutée, facilement reconnaissable.
■
Le rameau cutané palmaire du nerf médian est
situé, à la partie basse de l'avant-bras, entre long
palmaire et fléchisseur radial du carpe. Pour éviter
une lésion de ce rameau ou des rameaux cutanés
du nerf ulnaire, l'incision est idéalement située
dans le prolongement de la troisième commis-
sure («no man's land»), donc globalement plus
médiale que latérale.
5. Poignet
Abord antérolatéral
Cette voie d'abord permet d'obtenir une excellente expo-
sition sur l'extrémité inférieure du radius et le scaphoïde.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, la main en supi-
nation sur une table, garrot pneumatique à la racine du bras.
L'incision cutanée est verticale, débutant 3 à 4 cm en amont
du pli de flexion du poignet, dans la gouttière du pouls ou
plutôt sur le relief du fléchisseur radial du carpe. Après un
décroché à hauteur du pli de flexion distal du poignet,
l'incision se poursuit sur le relief des thénariens externes,
sur 1 à 2 cm environ. De manière générale, l'incision décrit
soit une baïonnette soit un zigzag (figure 5.2A). Le fascia
antébrachial est ensuite incisé juste en dehors du fléchis-
seur radial du carpe, qui est récliné en dedans avec les flé-
chisseurs des doigts, alors que le paquet radial est récliné en
dehors (figure 5.2B). L'abord de l'extrémité distale du radius
nécessite la désinsertion du carré pronateur (figure 5.2C).
Si on souhaite aborder le scaphoïde, la capsule articulaire
antérieure est ouverte verticalement dans le plan de l'inci-
sion cutanée — avec le ligament radio-scapho-capitatum
qui sera réparé en fin d'intervention — jusqu'au contact de
l'os (figure 5.2D). L'abord peut être prolongé vers le haut ou
le bas, selon la structure à explorer (scaphoïde, extrémité
distale ou région métaphysodiaphysaire du radius).
Variante
Afin de ne pas léser le pédicule radial, il est préférable, après
l'incision cutanée, d'ouvrir la gaine du fléchisseur radial du
carpe et d'aborder la capsule puis le scaphoïde ou radius
distal à travers la face profonde de cette même gaine, après
avoir récliné en dedans le tendon.
Risques
L'artère radiale dans la gouttière du pouls représente le
risque principal. La dissection prudente du pédicule ou
l'abord du radius et/ou du scaphoïde à travers la gaine
du fléchisseur radial du carpe évite la lésion du pédicule.
Indications
Cette voie d'abord est indiquée pour :
● la chirurgie du radius distal : ostéosynthèses des frac-
tures marginales antérieures ou articulaires plus complexes,
ostéotomies pour cal vicieux ou d'accourcissement dans la
maladie de Kienböck ;
41
I. Membre supérieur

A B

C D
Fig. 5.2.
Abord antérolatéral. A. Incision cutanée. B. Incision de l'aponévrose antébrachiale entre fléchisseur radial du carpe et paquet radial.
C. Désinsertion ou section du carré pronateur permettant d'exposer le radius distal. D. Capsulotomie longitudinale permettant
d'exposer le scaphoïde.
1. Fléchisseur radial du carpe. 2. Paquet radial. 3. Carré pronateur. 4. Capsule articulaire.

● la chirurgie du scaphoïde : vissage distoproximal des
fractures récentes du corps, greffe non vascularisée ou vas-
cularisée pour pseudarthrose, ostéotomie pour cal vicieux ;
● l'exploration du fléchisseur radial du carpe, du pédicule
radial.
42
Elle permet aussi l'exérèse des kystes dits synoviaux de la
gouttière du pouls.
Elle représente encore un des temps chirurgicaux de la
dénervation totale du carpe (poignet douloureux chro-
nique en rapport avec une arthrose).

Trucs et astuces
Le carré pronateur peut être respecté en ne libé-
rant que son insertion radiale, la réinsertion étant
possible en l'absence de matériel d'ostéosynthèse
encombrant par un surjet monobrin en va-et-
vient serré progressivement.
Abord antérolatéral du trapèze
Cette voie d'abord offre une excellente exposition sur l'arti-
culation trapézométacarpienne.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, la main en supi-
nation sur une table, un garrot pneumatique à la racine du
bras. L'incision cutanée est tout d'abord verticale, le long
du bord latéral du premier métacarpien sur ses deux tiers
proximaux, puis se recourbe vers le pli de flexion distal du
poignet jusqu'au bord latéral du fléchisseur radial du carpe
(figure 5.3A). Après ouverture cutanée, les petites branches
sensitives du nerf radial sont exposées puis protégées, des
petites veines électrocoagulées. Une incision le long du bord
latéral du premier métacarpien prolongée vers le haut à tra-
vers le long abducteur du pouce permet d'exposer, après
désinsertion du court abducteur au ras du plan osseux et
ouverture longitudinale de la capsule articulaire, la base du
A B
Fig. 5.3.
Abord antérolatéral du trapèze. A. Incision cutanée. B. Exposition de l'articulation trapézométacarpienne.
1. Trapèze. 2. Premier métacarpien. 3. Court abducteur du pouce. 4. Fléchisseur radial du carpe.
5. Poignet
métacarpien, l'articulation trapézométacarpienne et le tra-
pèze (figure 5.3B). Lors de la fermeture, le court abducteur
est réinséré et le long abducteur suturé.
Extension
L'extension est possible :
● vers le bas, en direction de la métacarpophalangienne
du pouce : il est possible de réaliser un geste sur cette arti-
culation, comme une capsulodèse antérieure pour corriger
une hyperextension ;
● vers le haut, le long du fléchisseur radial du carpe, pour
traiter une ténosynovite.
Risques
Seules les petites branches sensitives terminales du nerf
radial représentent un danger, car certaines d'entre
elles barrent littéralement l'accès en profondeur.
Repérer systématiquement le nerf collatéral dorsal
latéral du pouce pour ne pas le léser lors de la réinser-
tion du court abducteur.
Indications
Cette voie d'abord est indiquée pour toute la chirurgie de
l'articulation trapézométacarpienne (trapézectomie par-
tielle ou totale avec ou non implant, avec ou non ligamen-
toplastie, prothèse totale), l'ostéosynthèse des fractures de
la base du premier métacarpien et/ou du trapèze.
43
I. Membre supérieur
Abord antéromédial
Cette voie permet d'aborder le paquet vasculonerveux
ulnaire en regard de la loge de Guyon, le pisiforme, l'apo-
physe unciforme de l'os hamatum.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, la main en supina-
tion sur une table, un garrot pneumatique à la racine du bras.
L'incision est verticale, centrée sur le bord latéral du
tendon fléchisseur ulnaire du carpe. À hauteur du pli de
flexion du poignet, l'incision est brisée puis se poursuit en
zigzag sur le relief médial des hypothénariens (figure 5.4A).
Le fascia antébrachial est incisé prudemment dans l'axe de
l'incision cutanée et le paquet vasculonerveux ulnaire est
retrouvé à la partie haute de l'incision immédiatement en
dehors du tendon du fléchisseur ulnaire du carpe. Le nerf
est situé en dedans de l'artère. La dissection progresse juste
en dehors du pisiforme, ce qui permet d'accéder à la loge de
Guyon, limitée en dehors par l'os hamatum, en arrière par le
rétinaculum des fléchisseurs.
Dans la loge, le nerf ulnaire se divise en deux branches :
● une branche motrice, naissant du côté ulnaire et gagnant
avec une branche de l'artère ulnaire (constituant ensuite
l'arcade palmaire profonde avec une branche de la radiale)
A B
Fig. 5.4.
Abord antéromédial. A. Incision cutanée. B. Exposition de la loge de Guyon.
1. Rétinaculum des fléchisseurs. 2. Loge de Guyon ouverte. 3. Artère ulnaire. 4. Nerf ulnaire.
44
les couches musculaires profondes de la paume, après être
passée entre le court fléchisseur et l'abducteur du petit
doigt ;
● une branche superficielle, dans le prolongement du nerf
ulnaire, à destinée sensitive essentiellement, accompagnée
par une autre branche de l'artère ulnaire (qui va constituer
l'arcade palmaire superficielle) (figure 5.4B).
Une extension est possible vers le haut, en poursuivant
l'incision longitudinale, ou vers le bas, en prolongeant l'inci-
sion vers la paume.
Variante
Pour aborder le pisiforme, l'incision cutanée est décalée en
dedans, sur le relief du fléchisseur ulnaire du carpe et du
pisiforme. L'os est ensuite exposé par une dissection sous-
périostée, en restant parfaitement à son contact pour éviter
une lésion du nerf ulnaire. L'abord de l'apophyse unciforme
de l'os hamatum se fait par une voie courte, sur son relief,
en prenant garde au nerf ulnaire, situé juste en dedans
(figure 5.5).
Risques
Le risque est le léser, lors de la dissection, l'une des
branches de division nerveuse, surtout dans la dissec-
tion à hauteur ou en aval de la loge de Guyon.

Fig. 5.5.
Abord antéromédial. Variante. Exposition du pisiforme
et de l'hamatum.
1. Rétinaculum des fléchisseurs. 2. Loge de Guyon. 3. Pisiforme.
4. Pédicule ulnaire. 5. Apophyse unciforme de l'hamatum.
Indications
Cet abord est indiqué :
● dans la chirurgie du nerf ulnaire : suture, neurolyse, exé-
rèse de kystes ou de tumeurs compressives de la loge de
Guyon ;
● l'exérèse du pisiforme dans les arthroses et les instabilités
pisotriquétrales ;
● le traitement des fractures récentes ou les pseudar-
throses de l'apophyse unciforme de l'os hamatum.
Abord postérieur
L'abord postérieur du poignet est sans aucun doute celui
qui offre le jour le plus large sur l'ensemble des os du carpe
et des ligaments intracarpiens.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre supé-
rieur sur une table à bras, l'avant-bras en pronation, un gar-
rot pneumatique placé à la racine du bras.
L'incision est dorsale, médiane et longitudinale, centrée
sur le bord ulnaire du tubercule de Lister et se prolongeant
en amont et en aval d'une ligne joignant la tête de l'ulna
à la styloïde radiale (articulation radiocarpienne), d'environ
trois travers de doigt (figure 5.6A). On réalise l'hémostase
5. Poignet
soigneuse des veines superficielles ; parfois, une veine à
trajet oblique, voire transversal, doit être ligaturée puis sec-
tionnée. L'incision sur la ligne médiane ne rencontre que
très rarement des rameaux superficiels du nerf radial, qui
seront alors réclinés soigneusement du côté radial. Le réti-
naculum des extenseurs est ensuite exposé (figure 5.6B) ;
il sera incisé longitudinalement au niveau du quatrième
compartiment ou entre les troisième et quatrième com-
partiments des extenseurs (figure 5.6C). À l'aide d'écarteurs
mousses, on récline du côté radial les tendons du long
extenseur du pouce et les extenseurs radiaux du carpe, du
côté ulnaire, les tendons de l'extenseur commun des doigts
qui recouvrent le muscle et le tendon de l'extenseur propre
de l'index. La capsule articulaire dorsale est ainsi exposée,
puis incisée longitudinalement (figure 5.6D).
Variantes
● L'incision cutanée à la face dorsale du poignet peut être
curviligne ou bien oblique, partant du bord ulnaire du poi-
gnet vers la base du deuxième métacarpien.
● La pénétration par une incision longitudinale dans
chaque compartiment n'exposera que le ou les tendons
du compartiment concerné. Si on souhaite exposer l'en-
semble des tendons de la face dorsale du poignet, il faudra
alors lever un lambeau aux dépens du rétinaculum à base
radiale, en effondrant les différentes cloisons d'amarrage
(figure 5.7).
● La capsule articulaire dorsale peut être ouverte en «U»
en réalisant un lambeau à base distale (figure 5.8), en arba-
lète, voire en «Z».
● Un abord dorsal plus court est utilisable pour des indi-
cations ciblées (exposition du lunatum, du pôle proximal
du scaphoïde ou du ligament scapholunaire) : l'incision est
oblique, centrée sur le tubercule de Lister, l'abord capsulaire,
dans le sens de l'incision cutanée, se faisant entre les troi-
sième et quatrième compartiments ou entre les deuxième
et troisième compartiments des extenseurs.
Risques
Les rameaux superficiels du nerf radial devront faire
l'objet d'une attention particulière, car la lésion de
l'une de ces branches peut être à l'origine d'un névrome
particulièrement invalidant et difficile à traiter. Ces
rameaux sont en danger dès qu'on procède à un décol-
lement de la peau dorsale en direction latérale. De
même, un large décollement cutané du côté médial
peut léser le rameau cutané dorsal du nerf ulnaire.
45
I. Membre supérieur

A B

C D
Fig. 5.6.
Abord postérieur. A. Incision cutanée. B. Exposition du rétinaculum des extenseurs. C. Ouverture du rétinaculum des extenseurs.
D. Exposition de la capsule articulaire.
1. Rétinaculum des extenseurs. 2. Long extenseur du pouce. 3. Long extenseur radial du carpe. 4. Court extenseur radial du carpe. 5. Extenseur
propre de l'index. 6. Extenseur ulnaire du carpe. 7. Extenseur propre du petit doigt. 8. Extenseur commun des doigts. 9. Capsule articulaire.

● le traitement des lésions ligamentaires traumatiques

Indications intracarpiennes ;
Cet abord sera utilisé pour : ● la chirurgie des os du carpe : arthrodèses partielles, résec-
● la chirurgie du poignet rhumatoïde : réparations tendi- tion de la première rangée ;
neuses, geste sur la radio-ulnaire distale ; ● l'arthrodèse ou l'arthroplastie prothétique radiocarpienne.
46

Fig. 5.7.
Abord postérieur. Variante. Exposition de l'ensemble des tendons
extenseurs après levée d'un large lambeau de rétinaculum.
Fig. 5.8.
Abord postérieur. Variante. Exposition des os du carpe après
levée d'un large lambeau capsulaire à base distale.
5. Poignet
Trucs et astuces
■
Le principal repère pour aborder l'intervalle
entre troisième et quatrième compartiments est
le bord ulnaire du tubercule de Lister.
■
Le nerf interosseux postérieur, qui est facilement
repéré avec l'artère de même nom sous les exten-
seurs du quatrième compartiment, peut être isolé
puis sectionné afin de réaliser une dénervation
partielle du carpe à visée antalgique.
Les compartiments du poignet
Les tendons extenseurs coulissent à la face dorsale du
poignet à l'intérieur de tunnels ostéofibreux, ou compar-
timents, numérotés de 1 à 6 ; de dehors en dedans :
■
C1 : long abducteur et court extenseur du pouce ;
■
C2 : extenseurs radiaux du carpe (long et court) ;
■
C3 : long extenseur du pouce ;
■
C4 : extenseur commun des doigts et extenseur propre
de l'index ;
■
C5 : extenseur propre de l'auriculaire ;
■
C6 : extenseur ulnaire du carpe.
Abord postérolatéral
Cet abord privilégié des tendons du premier compartiment
des extenseurs, du scaphoïde ou du trapèze comporte de
nombreux obstacles, autant de structures qu'il faudra repé-
rer pour les protéger durant la dissection (branches sensi-
tives du nerf radial et artère radiale).
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre supé-
rieur sur une table à bras, l'avant-bras en pronosupination
neutre, un garrot pneumatique à la racine du bras. L'incision
est soit longitudinale, soit brisée, centrée sur le versant posté-
rolatéral de la styloïde radiale et se prolongeant à la demande
en amont et en aval (figure 5.9A). Dès l'incision de la peau, il
faut identifier les branches sensitives du nerf radial. Des veines
dorsales superficielles seront soit réclinées si elles ne gênent
pas la dissection future, soit électrocoagulées ou ligaturées
si besoin. Après avoir récliné soigneusement les branches
du nerf radial, on incisera longitudinalement le rétinaculum
des extenseurs en regard du premier compartiment, le plus
dorsalement possible pour éviter une luxation antérieure
47
I. Membre supérieur

des tendons long abducteur et court extenseur du pouce Variantes

(figures 5.9B et 5.9C). Pour aborder la styloïde radiale, il fau- ● Dans le cas d'une ténosynovite de De Quervain, il est
dra récliner ces tendons, identifier et protéger l'artère radiale
préférable d'utiliser une courte voie transversale, à l'aplomb
à la partie base de l'incision, lorsqu'elle croise obliquement,
de la styloïde radiale.
et de dehors en dedans la face profonde des tendons long ● Une voie plutôt transversale en regard de l'articulation
abducteur, court extenseur et long extenseur du pouce —
scapho-trapézo-trapézoïdienne permet l'exposition de
qui constituent la «tabatière anatomique» (figure 5.9D).

B C

Fig. 5.9.
Abord postérolatéral. A. Incision cutanée. B. Ouverture du premier compartiment
des extenseurs. C. Exposition des tendons du premier compartiment des extenseurs.
D. Exposition de la styloïde radiale.
1. Branches sensitives du nerf radial. 2. Tendon du court extenseur du pouce. 3. Tendon
du long abducteur du pouce. 4. Branche profonde de l'artère radiale. 5. Tendon du long
D extenseur radial du carpe.

48

cette articulation, entre les tendons de la tabatière anato-
mique. Une capsulotomie dans l'axe de l'incision cutanée
expose l'articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne.
● Une voie d'abord longitudinale en regard de la trapézo-
métacarpienne et/ou de la scapho-trapézo-trapézoïdienne
permet l'exposition de ces articulations, entre les tendons
de la tabatière anatomique. Une capsulotomie dans l'axe de
l'incision cutanée expose l'articulation trapézométacarpienne.
Une capsulotomie perpendiculaire à l'incision cutanée expose
l'articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne. L'abord simul-
tané de ces deux articulations nécessite une incision en «T».
Risques
Les principales structures exposées lors de cet abord
sont les branches sensitives du nerf radial et, plus en
profondeur, l'artère radiale.
Indications
La voie postérolatérale est indiqué pour :
● le traitement d'une ténosynovite de De Quervain ;
● l'abord de la styloïde radiale en traumatologie : vis-
sage d'une fracture cunéenne externe ; ostéosynthèse
de certaines fractures du radius ; greffon vascularisé de
Zaidemberg aux dépens de la styloïde radiale, pour traiter
une pseudarthrose du scaphoïde ;
● l'ostéosynthèse des fractures de la base du premier
métacarpien et/ou du trapèze ;
● l'abord de la scaphotrapézienne et/ou de la trapézomé-
tacarpienne pour chirurgie de la rhizarthrose (partie basse
de la voie d'abord).
Trucs et astuces
Dans le cas d'une ténosynovite de De Quervain,
il faut connaître les fréquentes variations anato-
miques du premier compartiment des extenseurs,
avec surtout la possibilité d'une cloison séparant
les tendons du long abducteur (constitué de plu-
sieurs bandelettes tendineuses) et du court exten-
seur (un seul tendon parfois fin) : méconnaître
cette cloison peut à tort faire croire à l'opérateur
qu'il a libéré les deux tendons contenus dans le
premier compartiment.
Abord postéromédial
Cette voie permet une bonne exposition de l'extrémité dis-
tale de l'ulna, de la radio-ulnaire distale et du carpe dorso-
ulnaire lorsque l'incision est prolongée en distal.
5. Poignet
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, main en prona-
tion sur une table, l'épaule devant être correctement relâ-
chée, en rotation médiale, un garrot placé à la racine du
bras. L'incision, longitudinale ou plus ou moins sinueuse
(figure 5.10A), se situe juste en arrière de l'ulna, débutant
en distal sur la tête et remontant sur le bord dorsomédial
du poignet sur le relief de l'ulna, sur une distance de 4 à
6 cm selon le geste désiré. La peau est incisée et décollée
prudemment sur son versant médial pour ne pas léser
le rameau cutané dorsal du nerf ulnaire qui croise la voie
d'abord d'avant en arrière et de haut en bas. Le rétinaculum
des extenseurs est incisé entre le cinquième compartiment
et le sixième compartiment, contenant respectivement
l'extenseur propre du petit doigt et l'extenseur ulnaire du
carpe (figure 5.10B). Après capsulotomie dorsale, la face
postérieure de l'ulna est exposée, ainsi que l'articulation
radio-ulnaire distale (figure 5.10C). Il est possible, en déca-
lant l'incision légèrement vers l'intérieur du poignet, d'abor-
der l'ulna entre les tendons de l'extenseur ulnaire du carpe
en arrière (sixième compartiment) et du fléchisseur ulnaire
du carpe en avant.
Cette voie peut être agrandie en amont, mais aussi en
distal, en zigzag, sur la face dorso-ulnaire du carpe.
Risques
Une lésion de la branche cutanée dorsale du nerf
ulnaire représente le risque essentiel. Le contrôle pre-
mier de cette branche est indispensable, après une
reprise chirurgicale ou si la dissection s'étend vers le
côté médial du poignet et/ou en distal.
Indications
Cet abord est indiqué dans la chirurgie de l'ulna (ostéo-
tomie, ostéosynthèse), de la radio-ulnaire distale (inter-
vention de Sauvé-Kapandji, résection de la tête de l'ulna,
transversale ou oblique), du ligament triangulaire (débride-
ment ou réinsertion, souvent plutôt sous arthroscopie), du
carpe (arthrodèses partielles lunotriquétrales…).
Trucs et astuces
Le positionnement du poignet sur un champ
roulé et une pronation suffisante de l'avant-bras
par relâchement de l'épaule permettent avec plus
d'aisance tous les gestes de la région ulnaire du
poignet.
49
I. Membre supérieur

C
Fig. 5.10.
Abord postéromédial. A. Incision cutanée. B. Incision du rétinaculum. C. Après capsulotomie longitudinale, exposition de la radio-
ulnaire distale.
1. Incision sinueuse. 2. Incision longitudinale. 3. Extenseur propre du petit doigt. 4. Extenseur ulnaire du carpe. 5. Rétinaculum des extenseurs.
6. Tête de l'ulna. 7. Capsule de la radio-ulnaire distale.

50
Chapitre 6
Main et doigts

PLAN DU CHAPITRE
Abord latéral des doigts 52
Abords antérieurs de la main et des doigts 52
Abords dorsaux 56
Manuel des voies d’abord en chirurgie orthopédique et traumatologique
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
I. Membre supérieur
Les voies d'abord en chirurgie de la main obéissent à des
règles très strictes en raison de contraintes anatomiques
spécifiques. Les différentes voies sont détaillées plus loin,
mais quelques principes généraux doivent être ici rappelés.
Le patient sera toujours installé en décubitus dorsal, un
garrot pneumatique placé à la racine du membre.
Pour l'abord palmaire, la main pourra être stabilisée par
un «fixateur». Pour l'abord dorsal du poignet ou des doigts,
l'épaule doit être bien relâchée pour être positionnée en
rotation médiale. Il est utile d'employer un petit champ
roulé comme support de la main.
Concernant le tracé des incisions, il faudra respecter au
mieux les unités fonctionnelles cutanées. En palmaire, on
utilisera des incisions de type Bruner, encore appelées «en
zigzag». Pour l'abord dorsal de la main, plutôt par incisions
sinueuses, il est impératif de connaître la topographie des
branches nerveuses sensitives afin de mener la dissection
toujours à distance.
Les veines dorsales devront être préservées au mieux et
seules les branches transversales ou obliques pourront être
liées pour faciliter la dissection en profondeur.
Enfin, le crayon dermographique permettant de tracer
les incisions, la pince bipolaire et les lunettes grossissantes
sont incontournables en chirurgie de la main.
Abord latéral des doigts
Cette incision permet d'aborder le squelette phalangien, les
articulations interphalangiennes proximale et distale, mais
aussi les plans tendineux (fléchisseurs dans le canal digital,
extenseurs).
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, le bras en abduc-
tion reposant sur une table, avant-bras en pronation ou
supination selon les besoins de l'exposition, un garrot
pneumatique à la racine du bras.
L'incision est longitudinale, passant à la jonction de
la peau palmaire et de la peau dorsale. Elle joint, légère-
ment en arrière, le sommet des plis de flexion digitaux.
Une fois l'incision pratiquée, il faut prendre contact
avec le plan osseux, au niveau du ligament de Cleland,
mince feuillet s'étendant du derme au squelette, en lais-
sant en avant les pédicules vasculonerveux collatéraux
(figures 6.1A et 6.1B). En décollant ensuite les berges
cutanées en avant et/ou en arrière, il est possible d'obte-
nir un jour excellent sur l'ensemble du squelette phalan-
gien et les articulations interphalangiennes proximale et
distale (figures 6.1C et 6.1D).
52
Extension
Cet abord peut être agrandi à la demande en proximal ou
en distal en branchant une incision oblique ou transversale,
à direction palmaire ou dorsale (figure 6.2). Il est aussi pos-
sible de réaliser un abord latéral des deux côtés du doigt.
Risques
Il existe toujours un risque de lésion accidentelle du
paquet collatéral neurovasculaire.
Un abord trop antérieur, en avant de la ligne rejoi-
gnant le sommet des plis digitaux, peut provoquer une
bride rétractile.
Indications
Cette voie est indiquée dans le traitement des fractures de
phalanges, des entorses graves de l'interphalangienne proxi-
male, de certaines raideurs digitales, des tumeurs osseuses
bénignes. Un abord médiolatéral des deux côtés d'un doigt
est utile dans certaines indications (ténoarthrolyse, déner-
vation totale de l'interphalangienne proximale).
Trucs et astuces
Pour déterminer le sommet des plis de flexion
digitaux, le doigt est tout d'abord positionné en
flexion. Le sommet des plis, parfaitement visibles,
est alors dessiné au marqueur stérile par un point.
Le doigt étant replacé en extension, une ligne est
tracée, rejoignant ces points de repère, légèrement
en arrière, ce qui permet un abord latéral idéal
(figure 6.3).
Abords antérieurs de la main
et des doigts
Ces incisions permettent l'abord des fléchisseurs, des nerfs
et vaisseaux, des aponévroses de la main.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre supé-
rieur en abduction reposant sur une table, avant-bras en
supination complète, un garrot pneumatique à la racine du
bras. D'une façon générale, les incisions sont dessinées dans
l'axe de la main et des doigts, les structures à explorer ayant
une disposition essentiellement longitudinale (tendons,
nerfs, vaisseaux).
 6. Main et doigts

D
Fig. 6.1.
Abord latéral. A. Incision cutanée. B. Abord rétrovasculaire. C. Le décollement de la peau et de l'extenseur permet d'exposer la moitié
distale de la phalange proximale. D. Le décollement en avant, au ras de la phalange proximale, expose sa face antérieure et permet aussi
de visualiser les structures antérieures de l'IPP.
1. Paquet vasculonerveux. 2. Tendons fléchisseurs. 3. Phalange. 4. Appareil extenseur. 5. Phalange proximale. 6. IPP.

53
I. Membre supérieur

Fig. 6.2.
Abord latéral. Possibilités d'agrandissement.

B C
Fig. 6.3.
Plis de flexion. A. Le sommet des plis
de flexion est déterminé doigt fléchi ;
vue latérale. B. Vue latérale doigt
étendu. Ligne pointillée : incision
joignant le sommet des plis de flexion ;
ligne pleine : incision recommandée,
légèrement en arrière du sommet
des plis de flexion. C. Vue palmaire,
doigt étendu. La recherche du sommet
des plis de flexion est aussi importante
pour dessiner la voie antérieure en
zigzag.

54

Incisions longitudinales
Les incisions longitudinales doivent respecter certaines
règles : ne jamais couper les plis anatomiques de la main
mais plutôt les suivre partiellement. Si on choisit de les tra-
verser, il faut soit passer à leurs extrémités comme au niveau
des doigts, soit le faire très obliquement, ou encore chan-
ger de direction au niveau du pli (figure 6.4A). L'incision
de choix est l'abord en zigzag qui dessine des lambeaux
triangulaires dont le soulèvement expose parfaitement les
structures sous-jacentes : tendons dans le canal digital sur
la ligne médiane des doigts, paquets vasculonerveux de
chaque côté (figure 6.4B).
Incision transversale
Courte et limitée en regard d'un rayon ou étendue du
deuxième au cinquième rayon, elle est tracée dans le pli
palmaire distal et va au maximum du deuxième espace
intermétacarpien jusqu'au bord ulnaire de la main. Elle
expose les fléchisseurs et la poulie métacarpophalangienne
A1 (figures 6.5A et 6.5B). En décollant les berges cutanées,
A B
Fig. 6.4.
Abord antérieur. Incisions longitudinales. A. Incisions cutanées sinueuses. B. Abord du canal digital, qui est médian et longé de chaque
côté par les pédicules vasculonerveux collatéraux.
1. Artère et nerf collatéraux. 2. Canal digital.
6. Main et doigts
elle fournit un jour plus large au niveau de la paume. Mais
elle ne permet pas l'exploration des tendons ou des paquets
vasculonerveux plus en aval, l'abord de la racine des doigts
étant difficile par cette voie et exposant à des décollements
importants.
Combinaison des deux abords
Elle est possible lorsqu'on souhaite traiter par exemple une
pathologie rétractile de la paume étendue aux doigts, telle
que la maladie de Dupuytren (figure 6.6).
Risques
Le risque de nécroses cutanées des lambeaux et de
brides rétractiles exige le respect absolu des règles
du dessin des incisions à la main. Une mauvaise adé-
quation entre l'abord et les structures à explorer peut
conduire à des difficultés d'exposition. Le risque de
lésion d'un nerf avec névrome douloureux secondaire
doit rendre prudente la levée des lambeaux cutanés au
niveau des doigts.
55
I. Membre supérieur
A B
Fig. 6.5.
Abord antérieur. Incision transversale. A. Incision transversale palmaire. B. Exposition de la poulie A1 et des fléchisseurs par une courte
voie transversale.
1. Poulie A1. 2. Tendon fléchisseur. 3. Paquet vasculonerveux.
Fig. 6.6.
Abord antérieur. Exemple d'abord combiné, longitudinal
et transversal, pour le traitement d'une maladie de Dupuytren.
Indications
Ces voies sont indiquées dans toute la chirurgie tendineuse
(suture, greffe, synovectomie péri-tendineuse, traitement
des phlegmons des gaines), vasculaire et nerveuse (suture,
greffe), la maladie de Dupuytren, l'exérèse de kystes et
autres tumeurs bénignes.
56
Trucs et astuces
■
Dans la paume, les artères digitales sont situées
en avant des nerfs digitaux qu'il faut rechercher
juste derrière. Au niveau des doigts, en revanche,
les nerfs collatéraux se situent en avant des artères.
■
Le bord proximal de la première poulie annu-
laire du canal digital (A1) se situe à hauteur du pli
palmaire distal.
Abords dorsaux
Les voies dorsales ont en commun l'obligation de respec-
ter les éléments nerveux et au mieux les veines dorsales ;
le plan de dissection se situe au ras de l'appareil extenseur.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre supé-
rieur en abduction reposant sur une table, avant-bras en
pronation, un garrot pneumatique à la racine du bras.
Du dos de la main à l'interphalangienne distale, les
abords ont quelques spécificités.
Abord de l'interphalangienne distale (IPD)
L'incision cutanée prend la forme d'un «H», réalisant deux
lambeaux plus ou moins rectangulaires, la branche hori-
zontale du «H» se situant à hauteur de l'interligne articu-
laire (figures 6.7 et 6.8).
 6. Main et doigts

Abord de l'interphalangienne proximale (IPP)

L'incision cutanée est curviligne, contournant la face dor-
sale de l'articulation, ou médiane longitudinale (figures 6.7
et 6.9). L'abord articulaire pourra se faire de plusieurs
manières : soit par deux incisions latérales, en soulevant
l'appareil extenseur, soit entre bandelette médiane et une
des bandelettes latérales, soit en levant un lambeau trian-
gulaire à base distale, soit tout simplement par une incision
médiane longitudinale, à travers l'appareil extenseur.

Abord de l'articulation
métacarpophalangienne (MP)
Dans le cas d'un abord isolé de la métacarpophalangienne
d'un doigt long, l'incision cutanée est curviligne, contour-
nant la face dorsale de l'articulation, ou encore médiane
longitudinale. L'abord articulaire se fait en incisant la dos-
sière des interosseux du côté radial, parallèlement au ten-
don extenseur commun (figures 6.10A et 6.10B).
Dans le cas d'un abord combiné de plusieurs articula-
tions métacarpophalangiennes (arthroplastie concernant
plusieurs doigts, par exemple), on peut réaliser soit une

Fig. 6.7.
Abords dorsaux de la main.

Fig. 6.8. Fig. 6.9.

Abord dorsal. Abord de l'articulation IPD. Abord dorsal. Abord de l'articulation IPP.

57
I. Membre supérieur

incision transversale curviligne à concavité postérieure sur
le relief des têtes métacarpiennes, soit deux incisions lon-
gitudinales ou encore en «Y» au niveau des deuxième et
quatrième espaces intermétacarpiens, sans aller jusqu'aux
plis commissuraux (prévention de brides rétractiles).
Enfin, l'abord de la métacarpophalangienne du pouce se fait
soit par une incision longitudinale dorsale, soit par une incision
curviligne. Après ouverture du plan cutané, l'abord de l'articu-
lation nécessite l'incision de la dossière des interosseux qui sera
parfaitement réparée en fin d'intervention (figure 6.11).
Abord des métacarpiens
L'abord d'un métacarpien se fait par une incision recti-
ligne ou sinueuse sur le relief osseux. Après exposition de
l'appareil extenseur, le métacarpien est abordé aisément en
décollant et en réclinant les tendons.

A B
Fig. 6.10.
Abord dorsal. Abord de l'articulation MP d'un doigt long. A. Incision de la bandelette sagittale puis, dans le prolongement, de la dossière
des interosseux. B. Incision de la capsule articulaire.

Fig. 6.11.
Abord dorsal. Abord du ligament collatéral ulnaire de l'articulation MP du pouce.
1. Tendon du long extenseur du pouce. 2. Dossière de l'adducteur du pouce.

58
 6. Main et doigts

Pour aborder plusieurs métacarpiens (du deuxième au
cinquième), l'incision, rectiligne ou sinueuse, se situe dans
les espaces intermétacarpiens, entre le deuxième et troi-
sième pour exposer les deuxième et troisième métacar-
piens, entre le quatrième et le cinquième pour exposer les
quatrième et cinquième métacarpiens.
● en traumatologie, pour l'ostéosynthèse des fractures des
métacarpiens et des phalanges ;
● pour la traumatologie, la chirurgie prothétique ou les
arthrodèses des articulations métacarpophalangiennes,
interphalangiennes proximales ou distales.

Abord des phalanges

L'exposition de la phalange proximale doit respecter
autant que possible l'appareil extenseur qui recouvre sa
moitié proximale. Aborder la moitié distale de cette pha-
lange est possible sans toucher à l'extenseur, en le soule-
vant et en passant de chaque côté. Au contraire, l'abord de
la moitié proximale de cette phalange ne peut se faire sans
toucher à l'extenseur ; une façon élégante consiste à tra-
verser l'extenseur par une incision longitudinale médiane
(figure 6.12).
L'exposition de la phalange intermédiaire par voie cuta-
née dorsale est aisée. De chaque côté de l'extenseur, qui sera
respecté, l'accès à la phalange ne pose pas de problème.
L'appareil unguéal interdit l'abord dorsal de la phalange
distale.

Risques
Les veines dorsales seront soigneusement réclinées,
voire ligaturées ou encore électrocoagulées selon leur
taille et les impératifs d'abord en profondeur. Les diffé-
rentes branches sensitives du nerf radial en dehors et
du nerf ulnaire en dedans devront être respectées.

Indications Fig. 6.12.

Abord dorsal. Exposition de la phalange proximale à travers
L'abord dorsal est indiqué : l'extenseur.

59
Chapitre 7
Hanche

PLAN DU CHAPITRE
Abord antérieur 64
Abord antérolatéral 66
Abord latéral 69
Abord postérolatéral 71
Abord postérieur 73
Manuel des voies d’abord en chirurgie orthopédique et traumatologique
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II. Membre inférieur
L'articulation de la hanche est une articulation profonde ;
les voies d'abord qui sont décrites respectent les élé-
ments nerveux et vasculaires. Le choix de la voie d'abord,
en dehors d'indications particulières, est lié aux habitudes
chirurgicales. Selon la voie d'abord, le patient est installé
sur table ordinaire en décubitus dorsal et ventral, ou sur
une table orthopédique en décubitus latéral. Quelle que
soit la voie d'abord, le membre inférieur doit être libre et
mobilisable. L'abord nécessite l'incision de l'aponévrose du
muscle tenseur du fascia lata, en avant de son corps mus-
culaire pour la voie antérieure et en arrière pour les autres
voies. De principe, les muscles fessiers doivent être respec-
tés ; si l'abord de l'articulation le nécessite, on réalise une
discision musculaire dans le sens des fibres musculaires.
L'arthrotomie antérieure ou postérieure nécessite un abord
des vaisseaux circonflexes latéral ou médial : nous préconi-
sons une hémostase par ligature permettant de contrôler le
saignement postopératoire.
La fermeture s'effectue en trois plans :
● un plan profond situé sous l'aponévrose du muscle ten-
seur du fascia lata : si possible, la capsule est suturée ; cette
suture est impossible s'il existe une rétraction capsulaire liée
à la pathologie coxofémorale ;
● un plan intermédiaire : il s'agit de l'aponévrose du muscle
tenseur du fascia lata, qui est suturée en prenant garde pour
l'abord antérieur de respecter le nerf cutané latéral de la cuisse ;
● un plan superficiel, qui correspond à la fermeture des
tissus sous-cutanés et de la peau.
Abord antérieur
Cette voie donne un bon jour sur l'aile iliaque et l'articula-
tion de la hanche.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, sur table ordi-
naire, avec un coussin sous la fesse homolatérale et un
appui trochantérien controlatéral. Le champ opératoire
comprend les trois quarts antérieurs de la crête iliaque, le
membre inférieur doit être libre et mobilisable. L'incision
cutanée longe la crête iliaque (2 cm au-dessous de sa pro-
jection cutanée), sur une longueur proportionnelle à l'accès
souhaité, en regard de l'épine iliaque antérosupérieure, l'in-
cision se porte vers le bas en direction du bord externe de
la patella sur 15 cm (figure 7.1A). On cherche sous l'aponé-
vrose superficielle l'espace libre entre les muscles sartorius
en dedans et tenseur du fascia lata en dehors (figure 7.1B).
La gaine du tenseur est incisée et le bord interne du muscle
dégagé laissant en dedans le nerf cutané latéral de la cuisse
64
(figure 7.1C). La dissection entre les deux muscles s'effectue
au doigt jusqu'à l'épine iliaque antérosupérieure ; elle est
poursuivie au bistouri le long de la crête iliaque (figure 7.1D).
La désinsertion du moyen fessier et du petit fessier expose
la face externe de l'aile iliaque jusqu'au tendon réfléchi du
droit fémoral (figure 7.1E). On obtient un plan de clivage
continu vertical séparant le muscle sartorius et l'aile iliaque
en dedans des muscles tenseur du fascia lata et fessiers en
dehors. La désinsertion du tendon direct permet la mise en
place d'un écarteur contre-coudé exposant l'épine iliaque
antéro-inférieure (figure 7.1E). Le muscle droit antérieur est
récliné en dedans, laissant apparaître en bas les vaisseaux
circonflexes latéraux qui sont liés. L'exposition de la partie
médiale de la capsule est obtenue en dégageant à la rugine
des fibres charnues de l'iliopsoas. La capsulotomie est alors
réalisée puis la hanche est luxée en rotation externe.
Variante
Si on n'a besoin que d'un abord articulaire, on réalise une
incision cutanée arciforme qui part de l'épine iliaque antéro-
supérieure puis se dirige vers la crête sous-trochantérienne ;
après avoir récliné le muscle tenseur du fascia lata et les
muscles fessiers, la dissection du tendon réfléchi d'arrière
en avant conduit au tendon direct. L'articulation peut être
abordée par une incision limitée de 8 cm ; elle débute 4 cm
sous l'épine iliaque antérosupérieure et se porte vers le bas
en direction du bord externe de la patella ; ensuite, il faut
repérer l'espace libre entre les muscles sartorius en dedans
et tenseur du fascia lata en dehors.
Trucs et astuces
■
Il est utile de dessiner sur la peau la projection
de la crête iliaque ; celle-ci est souvent recouverte
par les muscles abdominaux qui peuvent tom-
ber comme un coussin et gêner l'appréciation du
niveau exact de la crête iliaque.
■
L'espace entre le muscle sartorius et le tenseur
du fascia lata peut être repéré avant l'incision en
mettant un corps gras sur le bout du doigt, ce qui
permet de mieux sentir lors de la palpation les
reliefs sous-cutanés.
■
Chez les patients maigres, on sent très bien l'in-
terstice réalisant un triangle palpable entre l'épine
iliaque antérosupérieure en haut, le muscle sarto-
rius en dedans et le muscle tenseur du fascia lata
en dehors ; le nerf cutané latéral de la cuisse passe
juste en dessous du sommet du triangle.
 7. Hanche

A B

C D

Fig. 7.1.
Abord antérieur. A. Incision cutanée. B. Repérage de l'espace
entre les muscles sartorius et tenseur du facia lata. C. Repérage
du nerf cutané latéral de la cuisse. D. Dissection entre
les muscles sartorius et tenseur de facia lata. E. Exposition
articulaire.
1. Épine iliaque antérosupérieure. 2. Grand trochanter.
3. Sartorius. 4. Muscle tenseur fascia lata. 5. Tractus iliotibial
du fascia lata. 6. Nerf cutané latéral de la cuisse. 7. Muscle petit
fessier. 8. Muscle droit antérieur. 9. Épine iliaque antéro-inférieure.
10. Tendon direct du muscle droit antérieur. 11. Capsule
E articulaire.

65
II. Membre inférieur
■
La désinsertion des muscles fessiers doit être réali-
sée en extrapériosté aux ciseaux courbes, en évitant
la rugine, pour diminuer le risque d'ossifications.
■
Pour réinsérer les muscles fessiers sur la crête
iliaque, il faut fléchir la hanche ce qui facilite le
passage de points transosseux.
■
La dissection du tendon réfléchi d'arrière en
avant conduit au tendon direct.
Risques
Le nerf cutané latéral de la cuisse peut être lésé lors de
l'abord ; lors de la fermeture, il faut rester superficiel
pour éviter de le prendre dans les points sous-cutanés.
Indications
Les principales indications sont : les butées osseuses,
l'arthroplastie de hanche et les prélèvements de greffons
cortico-spongieux au niveau de l'aile iliaque.
Abord antérolatéral
Cette voie donne un bon jour sur le grand trochanter, la
face antérieure du col fémoral et l'articulation de la hanche.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal sur table ordi-
naire avec un coussin sous la fesse, parfois sur table ortho-
pédique pour garder un décubitus dorsal strict. Le membre
A Abord antérolatéral. A. Incision cutanée.
66
inférieur doit être libre et mobilisable. L'incision comprend,
à partir du sommet du grand trochanter, deux segments :
un segment antérieur arciforme s'arrêtant 2 cm au-­dessous
et en arrière de l'épine iliaque antérosupérieure et un seg-
ment latéral horizontal d'une dizaine de centimètres en
regard de la région sous-trochantérienne (figure 7.2A).
L'aponévrose superficielle est incisée vers le bas à partir
du grand trochanter dans l'axe de l'ouverture cutanée,
puis vers le haut en longeant le bord postérieur du muscle
tenseur du fascia lata. Ce muscle est récliné vers l'avant,
le muscle moyen fessier vers l'arrière (figure 7.2B). La dis-
section au doigt aide alors à découvrir plus en profondeur
l'interstice entre le bord postérieur du muscle tenseur du
fascia lata et, de haut en bas, le bord antérieur du muscle
moyen fessier et l'insertion musculaire du vaste latéral sur
la crête sous-trochantérienne (figure 7.2C). Dans la partie
haute de l'incision chemine accompagné de vaisseaux le
nerf glutéal supérieur innervant le muscle tenseur du fascia
lata ; cette branche nerveuse doit être préservée lors d'hé-
mostase. Au fond de l'interstice, on expose progressive-
ment le bord supérieur de la capsule puis la face antérieure
et le bord inférieur en s'aidant d'écarteurs contre-coudés.
L'exposition de la face antérieure de la capsule articulaire
peut être complétée en dehors par la désinsertion des
fibres musculaires antérieures du muscle petit fessier, en
dedans en ruginant les fibres adhérentes du muscle iliop-
soas, et en avant en réséquant le tendon réfléchi du droit
fémoral. La face latérale du fémur proximal peut être expo-
sée en désinsérant en « L » inversé le muscle vaste latéral
(figure 7.2D). Une fois la capsulotomie réalisée, la luxa-
tion de l'articulation se fera en rotation externe et forte
adduction.
Fig. 7.2.
 7. Hanche

3 1

2
B

Fig. 7.2.
Suite.
B. Repérage de l'espace entre le muscle tenseur
du facia lata et le fascia glutéal. C. Abord du plan
capsulaire. D. Arthrotomie (section possible
du tendon réfléchi du droit fémoral).
1. Tractus iliotibial du fascia lata. 2. Muscle moyen
fessier. 3. Muscle tenseur du fascia lata. 4. Muscle
vaste latéral. 5. Capsule articulaire. 6. Tendon
réfléchi du droit fémoral. 7. Désinsertion du vaste
D latéral.

67
II. Membre inférieur
Trucs et astuces
Le plan de clivage entre le muscle tenseur du fascia
lata et le muscle moyen fessier est facilement repé-
rable à la partie haute de l'incision. L'exposition
capsulaire est obtenue à l'aide d'une rugine courbe
dirigée vers le plan capsulaire pour éviter de léser
les nerfs et les vaisseaux fémoraux en avant et le
nerf sciatique en arrière. L'exposition capsulaire
peut s'avérer difficile car la partie antérieure du
68
muscle moyen fessier peut limiter l'exposition,
plusieurs artifices sont possibles :
■
section des fibres obliques du moyen fessier
(figure 7.3), qui seront ensuite suturées ;
■
clivage des fibres obliques du moyen fessier en
gardant une continuité avec les fibres antérieures
du vaste latéral (figure 7.4), pour conserver la
continuité du système musculaire en regard du
trochanter, il est préférable de décoller le plan ten-
dino-périosté avec un ostéotome.
Fig. 7.3.
Abord antérolatéral. Section des fibres
obliques du moyen fessier.
1. Muscle moyen fessier. 2. Muscle vaste
latéral. 3. Grand trochanter.
Fig. 7.4.
Abord antérolatéral. Clivage moyen fessier
et fibres antérieures du muscle vaste latéral.
1. Muscle moyen fessier. 2. Muscle vaste
latéral. 3. Grand trochanter. 4. Nerf glutéal
supérieur.

Risques
Le risque de lésion du nerf glutéal supérieur doit
inciter à ne pas poursuivre la dissection lorsqu'on se
rapproche de l'épine iliaque antérosupérieure. Ce nerf
est particulièrement exposé lors du clivage des fibres
obliques, car il passe 4 à 5 cm au-dessus du sommet du
grand trochanter (figure 7.4).
Indications
Les principales indications sont l'arthroplastie de hanche et
les ostéotomies fémorales proximales.
Abord latéral
La voie transglutéale permet l'abord de l'articulation de
la hanche en respectant la continuité longitudinale des
muscles abducteurs.
B moyen fessier et vaste latéral.
7. Hanche
Technique
Le patient est installé en en décubitus latéral sur une
table orthopédique, stabilisé par trois appuis : un pubien,
un sacré et un thoracique. Le membre inférieur doit être
libre et mobilisable. L'incision cutanée rectiligne est cen-
trée sur le grand trochanter ; longue de 15 à 20 cm, elle
dépasse le sommet du grand trochanter de 6 cm environ
(figure 7.5A). Le tractus iliotibial du fascia lata est incisé
dans le sens de ses fibres jusqu'au sommet du grand
trochanter, puis l'incision du fascia glutéal découvre le
muscle grand fessier qui est dissocié aux ciseaux fermés.
Les muscles moyen fessier et vaste latéral sont repérés
respectivement de bas en haut (figure 7.5B). On isole
vers l'avant un lambeau musculaire continu, constitué
des fibres musculaires du moyen fessier en haut (sur 3 à
4 cm) et de la moitié antérieure du muscle vaste laté-
ral en bas (sur 6 à 8 cm). Cette dissection s'effectue à
partir du milieu du grand trochanter au ciseau à ­frapper
Fig. 7.5.
Abord latéral. A. Incision cutanée. B. Muscles
69
II. Membre inférieur
D 4. Capsule articulaire.
en ­détachant des écailles osseuses (figure 7.5C). On
contourne progressivement la face latérale du grand tro-
chanter et on atteint la face antérieure de la hanche, véri-
table carrefour anatomique où se trouve une intrication
des insertions tendineuses des muscles moyen fessier,
petit fessier et vaste latéral. Afin de préserver la conti-
nuité musculotendineuse de la lèvre antérieure de l'inci-
sion, il est essentiel de rester au ras de l'os. L'exposition
de la face antérieure de la capsule nécessite de détacher
des dernières expansions musculaires (vaste latéral, petit
70
Fig. 7.5.
Suite.
C. Dissection au ciseau à frapper d'un
lambeau musculaire continu. D. Exposition
de la face antérieure de la capsule après
avoir détaché
les expansions musculaires.
1. Tractus iliotibial du fascia lata. 2. Muscle
moyen fessier. 3. Muscle vaste latéral.
fessier, iliopsoas), avant de disposer des écarteurs contre-
coudés de part et d'autre du col fémoral (figure 7.5D).
La capsulotomie permet de luxer l'articulation en forte
adduction et rotation externe.
Variante
Le patient peut être installé en décubitus dorsal, le grand
trochanter doit alors déborder latéralement la table pour
dégager les muscles de la fesse.

Trucs et astuces
■
L'utilisation d'un ciseau à frapper pour décoller
le lambeau continu moyen fessier-vaste latéral
semble améliorer la qualité finale de la réinsertion
musculaire.
■
Le nerf glutéal et son artère sont particulière-
ment exposés lors du clivage des fibres obliques
du moyen fessier, car il passe 4 à 5 cm au-dessus
du sommet du grand trochanter (figure 7.4).
Risques
Si on place un écarteur au bord antérieur de l'acétabu-
lum, il doit rester au contact de l'os, car en avant passe
le nerf fémoral.
Indications
L'indication principale est l'arthroplastie de hanche.
Abord postérolatéral
La voie postérolatérale est l'approche habituelle de la
hanche, elle permet de donner un bon jour sur le fémur
proximal en respectant le moyen fessier ; cependant, l'abord
de l'acétabulum reste limité.
Technique
Le patient est installé sur une table ordinaire en décubi-
tus latéral strict, puis stabilisé par trois appuis : un pubien,
un sacré, un thoracique. Le membre inférieur doit être
A Abord postérolatéral. A. Incision cutanée.
7. Hanche
libre et mobilisable. L'incision cutanée comprend à par-
tir du sommet du grand trochanter deux segments : un
segment latéral de 3 à 5 cm parallèle à la diaphyse fémo-
rale et un segment postérieur de 5 à 10 cm oblique en
haut et en arrière vers l'épine iliaque postéro-inférieure
(figure 7.6A). Après exposition, le tractus iliotibial est
fendu longitudinalement dans l'axe de l'incision cuta-
née ; la discision se poursuit en arrière à l'aide de ciseaux
fermés dans l'axe des fibres du muscle du grand fessier
(figure 7.6B). Cette dissociation expose le grand trochan-
ter recouvert d'une bourse séreuse qui est effondrée.
L'écartement en arrière de la berge aponévrotique pos-
térieure laisse apparaître la région pelvitrochantérienne,
dont l'exposition est améliorée par la mise en rotation
interne du membre inférieur. Le tissu cellulograisseux
rétrotrochantérien recouvrant les muscles est refoulé à
la compresse vers le bas, exposant le bord postérieur du
muscle moyen fessier qui est récliné par une valve ou
un écarteur contre-coudé ; deux artérioles longent les
muscles pelvitrochantériens. À la partie basse chemine
le nerf sciatique qui est au contact du plan musculaire
(figure 7.6C). Après réalisation de l'hémostase des arté-
rioles, les muscles pelvitrochantériens puis la capsule sont
sectionnés le long de leurs insertions trochantériennes.
Le tendon du muscle piriforme et le muscle carré fémoral
peuvent être conservés, leurs positions supérieure et infé-
rieure ne gênant pas l'ouverture articulaire. Si on coupe le
muscle carré fémoral, l'artère circonflexe iliaque médiale
est ligaturée ; elle se situe dans un espace graisseux sous
le tiers supérieur du muscle (figure 7.6D). La luxation de
l'articulation s'effectue en rotation interne.
Fig. 7.6.
71
II. Membre inférieur

Fig. 7.6.
Suite.
B. Incision du tractus iliotibial du fascia
lata et discision des fibres du grand
fessier. C. Exposition de la région
pelvitrochantérienne. D. Exposition de la
face postérieure de la capsule après avoir
sectionné les muscles pelvitrochantériens.
1. Tractus iliotibial du fascia lata. 2. Muscle
grand fessier. 3. Muscle moyen fessier.
4. Muscle vaste latéral. 5. Muscle piriforme.
6. Muscle carré fémoral. 7. Nerf sciatique.
8. Capsule articulaire. 9. Tendon distal du
muscle grand fessier. 10. Artère circonflexe
D iliaque médiale.

72

Trucs et astuces
■
L'abord peut être facilité en sectionnant le ten-
don du muscle grand fessier.
■
Le temps d'exposition de la région pelvitrochan-
térienne est facilité par une rotation interne sur une
hanche en extension, car la flexion tend la berge apo-
névrotique postérieure limitant l'accès en profondeur.
■
La conservation du tendon piriforme a plusieurs
avantages, elle stabilise l'articulation prothétique et
sert de contrôle positionnel lors d'arthroplastie : un
allongement se traduisant par une tension excessive.
Risques
La lésion du nerf sciatique reste le risque anatomique
majeur de cet abord. Il n'est pas nécessaire de visualiser
le nerf sciatique, notamment lors de reprise chirurgi-
cale, afin d'éviter de le léser : le lambeau capsuloten-
dineux récliné vers l'arrière le protège efficacement
durant l'intervention. Un ischion proéminent repousse
vers le haut et l'avant le nerf sciatique, rendant dange-
reux le fraisage cotyloïdien lors d'arthroplastie.
Indications
Les indications principales sont les arthroplasties de hanches.
Abord postérieur
Cette voie permet l'abord de la face postérieure de la
hanche en passant à travers le muscle grand fessier.
Technique
Deux types d'installation sont possibles :
● le patient est installé en décubitus ventral, deux cous-
sins sous le sternum et les épaules, et un coussin transversal
sous les deux crêtes iliaques ;
● le patient est installé en en décubitus latéral sur une
table orthopédique stabilisé par trois appuis : un pubien,
un sacré et un thoracique.
L'incision cutanée comporte deux segments à partir
du sommet du grand trochanter : un segment proximal
oblique en haut et en dedans vers l'épine iliaque postéro-
supérieure sur environ 8 cm et un segment distal vertical,
longeant l'axe du fémur sur 10 à 12 cm (figure 7.7A).
Le tractus iliotibial du fascia lata est incisé dans le sens
de ses fibres jusqu'au sommet du grand trochanter, où
l'incision du fascia se prolonge dans la direction des fibres
du muscle grand fessier (figure 7.7B). Le plan musculaire
7. Hanche
du muscle grand fessier est dissocié jusqu'à l'épine iliaque
postérosupérieure ; à la partie haute, le pédicule vasculaire
glutéal supérieur superficiel est préservé. Le muscle grand
fessier est récliné, la bourse séreuse péritrochantérienne est
effondrée et le tissu celluloadipeux de la région pelvitro-
chantérienne est refoulé à la compresse, exposant ainsi les
muscles pelvitrochantériens (figure 7.7C). Leurs tendons,
préalablement repérés sur un fil puis sectionnés à 1 cm de
leur insertion fémorale, sont décollés progressivement du
plan capsulaire aux ciseaux et au tampon, formant ainsi un
lambeau retourné vers le dedans pour protéger le nerf scia-
tique (figure 7.7D). Le muscle carré fémoral est préservé, car
il protège l'artère circonflexe iliaque médiale. La progression
du décollement donne le jour sur la paroi postérieure de
l'acétabulum et la surface rétroacétabulaire et, enfin, sur les
incisures ischiatiques de part et d'autre de l'épine i­schiatique.
Un écarteur à sciatique placé prudemment dans la grande
incisure donne accès à la paroi et à la colonne postérieure.
Trucs et astuces
■
Au besoin, pour faciliter le geste chirurgical,
une traction transcondylienne est installée : elle
facilite la réduction des fragments osseux de l'acé-
tabulum en réalisant un effet de ligamentotaxis ;
cependant, pour protéger le nerf sciatique qui est
mis en tension par la traction, il faut le détendre
en fléchissant le genou.
■
Le muscle piriforme est un repère anatomique
important : au-dessus de lui passe le pédicule
fessier supérieur et, au-dessous, le nerf sciatique
émergeant de la grande incisure ischiatique.
Risques
Les risques de cet abord sont multiples :
● le nerf sciatique peut être lésé par un instrument ou
par élongation ;
● le pédicule fessier supérieur est menacé si on dégage
le bord supérieur de la grande incisure ischiatique — à
ce niveau la dissection s'effectue progressivement au
tampon ;
● l'artère circonflexe iliaque médiale peut être lésée,
car elle passe sous le muscle carré fémoral.
Indications
Cette voie d'abord permet l'abord de la colonne postérieure
de l'acétabulum et un contrôle de la surface quadrilatère
jusqu'à la ligne arquée en avant. Ses principales indications
sont les fractures postérieures du cotyle.
73
II. Membre inférieur

A B

C D
Fig. 7.7.
Abord postérieur. A. Incision cutanée. B. Incision du tractus iliotibial du fascia lata et discision des fibres du grand fessier. C. Exposition
de la région pelvitrochantérienne. D. Exposition de la colonne postérieure de l'acétabulum.
1. Tractus iliotibial du fascia lata. 2. Muscle grand fessier. 3. Muscle moyen fessier. 4. Muscle vaste latéral. 5. Muscle piriforme. 6. Muscle carré
fémoral. 7. Nerf sciatique. 8. Capsule articulaire. 9. Tendon du muscle grand fessier.

74
Chapitre 8
Cuisse

PLAN DU CHAPITRE
Abord latéral 76
Manuel des voies d'abord en chirurgie orthopédique et traumatologique
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
II. Membre inférieur
L'abord de la diaphyse fémorale est fréquent en traumato-
logie et en orthopédie (tumeurs, infections, etc.). La voie
d'abord latérale respecte les éléments musculaires, vas-
culaires et nerveux. Cette voie d'abord peut être couplée
avec l'abord postérolatéral de la hanche, donnant un bon
jour sur l'acétabulum et le fémur proximal si besoin. Les
voies d'abord antérieures traversant le muscle quadriceps
et la voie postérieure nécessitant une dissection du nerf
sciatique peuvent entraîner une limitation fonctionnelle
du genou ou des lésions neurologiques, ce qui rend leurs
indications exceptionnelles.
Quelle que soit l'installation, le membre inférieur doit
être libre et mobilisable. La dissection s'effectue en avant
de la cloison intermusculaire ; le muscle est récliné vers le
haut et les vaisseaux perforants sont ligaturés. Il faut éviter
l'hémostase au bistouri électrique qui peut entraîner une
rétraction des perforantes en arrière de la ligne âpre. La
fermeture s'effectue en deux plans ; la fermeture du tractus
iliotibial doit être soigneuse pour éviter tout risque de her-
nie musculaire.
Abord latéral
Cette voie permet l'abord de la diaphyse fémorale du grand
trochanter jusqu'au condyle latéral.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal un coussin sous
la fesse, ou en décubitus latéral maintenu par trois contre-
appuis. L'incision cutanée est plus ou moins longue selon
les besoins ; elle débute au niveau du grand trochanter pour
se terminer légèrement postérieure à la patella (figure 8.1A).
Le tractus iliotibial est incisé, puis on détache à la rugine
le muscle vaste latéral de la cloison intermusculaire et des
fibres de Kaplan à la partie basse ; le muscle est récliné vers
le haut et une ligature soigneuse des vaisseaux perforants
est réalisée pas à pas (figure 8.1B).
76
Variantes
La partie supérieure de cette voie permet d'aborder la
région sous-trochantérienne. Le muscle vaste latéral est
désinséré en «L» inversé, l'incision se situe à 1 cm de la crête
intertrochantérienne et se poursuit en distal en avant du
septum intermusculaire latéral (figure 8.1C).
La partie inférieure de cette voie permet d'aborder l'épi-
physe distale du fémur. L'abord distal du fémur nécessite
un décollement au doigt du muscle vaste latéral et une
ligature de l'artère proximolatérale (figure 8.1D).
Trucs et astuces
■
Chez les patients forts, le dessin de l'incision sur
la peau (une ligne joignant le grand trochanter au
bord postérieur de la patella) facilite l'abord.
■
La désinsertion du vaste latéral sur le septum
intermusculaire s'effectue de haut en bas dans le
sens des fibres musculaires en pelant le septum.
■
Lors de l'abord diaphysaire, il est essentiel de
dégager en premier un passage antérieur pour pla-
cer un écarteur contre-coudé ; la dissection s'effec-
tue alors progressivement vers le bas à partir de ce
point.
Risques
La ligature des vaisseaux perforants doit être soi-
gneuse ; il peut se produire une rétraction des vais-
seaux en arrière et en dedans, nécessitant de désinsérer
le périoste de la ligne âpre pour réaliser une ligature.
Indications
Les principales indications sont les fractures de la diaphyse
fémorale et les ostéotomies fémorales.
 8. Cuisse

Fig. 8.1.
Abord latéral. A. Incision
cutanée. B. Incision
de l'insertion du vaste
latéral en «L» inversé.
C. Désinsertion du vaste
latéral et ligature des
C vaisseaux perforants.

77
II. Membre inférieur

Fig. 8.1.
Suite.
D. Abord fémoral distal.
1. Tractus ilio-tibial du fascia lata.
2. Insertion haute du vaste latéral. 3. Vaisseaux
perforants. 4. Crête trochantérienne. 5. Artère
D proximolatérale. 6. Muscle vaste latéral.

78
Chapitre 9
Genou

PLAN DU CHAPITRE
Abord antéromédial 80
Abord antérolatéral 82
Abord postérolatéral 84
Abord postéromédial 86
Abord postérieur 88
Manuel des voies d'abord en chirurgie orthopédique et traumatologique
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
II. Membre inférieur
Les voies d'abord du genou sont regroupées en trois caté-
gories : les voies antérieures, les voies latérales et les voies
postérieures. C'est en grande partie l'essor de la chirurgie
ligamentaire et prothétique qui a clarifié les principes
chirurgicaux, en respectant au mieux l'innervation, la vas-
cularisation cutanée et le drainage lymphatique. Le système
artériel du genou est représenté par un tronc unique :
l'artère poplitée aux collatérales nombreuses. L'artère est
fixée en haut du creux poplité par ses connexions avec le
muscle grand adducteur et en bas par le muscle soléaire.
Il existe une pauvreté latérale de la vascularisation cutanée
comparée à la richesse des vaisseaux médiaux provenant
du muscle vaste interne. Quelle que soit l'installation, le
membre inférieur doit être libre et mobilisable. L'utilisation
d'un garrot pneumatique facilite le temps chirurgical, mais
reste fonction des habitudes chirurgicales. Pour limiter le
risque de souffrance cutanée, il faut préférer les incisions
cutanées médianes qui épargnent les artères superficielles
internes et les artères profondes externes et reprendre
si possible les anciennes incisions ; toute dissection doit
être faite au ras du surtout fibreux prépatellaire pour limi-
ter le risque de nécrose cutanée. Il faut éviter les incisions
horizontales, notamment à la face médiale du genou. La
branche inférieure du nerf saphène devra être repérée à la
partie basse des incisions internes. Sa section est source
d'hypoesthésie, de névralgie et d'algodystrophie. Les inci-
sions le genou en flexion éloignent la branche inférieure du
nerf saphène, limitant le risque de lésion nerveuse.
Abord antéromédial
La voie antérieure et médiale est l'approche habituelle du
genou.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, deux contre-
appuis sont positionnés, l'un à la face externe de la cuisse,
l'autre au niveau du pied, maintenant le genou fléchi à
90°. Un garrot peut être placé à la racine de la cuisse.
L'incision cutanée est médiane, s'étendant de 5 à 7 cm
au-dessus de la patella à 2 cm sous la tubérosité tibiale
(figure 9.1A) ; elle est faite le genou fléchi à 90°, ce qui
permet de centrer l'incision sur la patella et d'éloigner la
branche inférieure du nerf saphène. L'ouverture articulaire
s'effectue de 1 à 2 cm du bord médial de la patella ; elle
débute au niveau du tendon quadricipital en dehors de
80
l'insertion du muscle vaste médial (figure 9.1B) ; à la partie
basse, il faut préserver le ménisque médial. On peut au
besoin — la jambe en extension — éverser la patella. Pour
cela, l'incision du tendon quadricipital débute 6 cm au-
dessus de la patella ; une désinsertion sous-périostée infé-
rieure à 10 mm de l'insertion haute du ligament patellaire
est parfois nécessaire afin d'éviter son arrachement lors de
l'éversion (figure 9.1C).
Variantes
De nombreuses variantes ont été décrites, la plus utilisée
étant la voie subvastus. Cet abord respecte la vascularisa-
tion de la patella. L'incision cutanée est identique ou légè-
rement décalée en dedans. Le bord inférieur du muscle
vaste médial est repéré et décollé à l'aide d'un doigt du
septum intermusculaire sur une distance de 10 cm. Ce
décollement est aisé, le vaste médial n'adhérant pas à
la synoviale sous-jacente. Le corps musculaire du vaste
médial est récliné en dehors par un écarteur. L'arthrotomie
s'effectue en « L » inversé (figure 9.2). La jambe en exten-
sion, la patella peut être éversée en dehors si la libéra-
tion du muscle vaste médial est suffisante. Il peut exister
quelques contre-indications liées à la difficulté de la luxa-
tion de l'appareil extenseur : antécédents d'arthrotomie
et d'ostéotomie tibiale, reprise de prothèses de genou, la
patella baja et l'obésité.
Trucs et astuces
L'incision se fait le genou fléchi à 90°, ce qui
éloigne, à la partie basse de l'incision, la branche
inférieure du nerf saphène. Il faut profiter des
deux plans tissulaires et ouvrir en décalé l'arti-
culation : le rétinaculum est sectionné à 2 cm
du bord médial de la patella et le plan capsu-
losynovial au bord de la patella. Si possible, ces
deux plans seront fermés séparément, permet-
tant de limiter l'apparition d'une corde fibreuse
cicatricielle douloureuse et de recréer un plan de
glissement optimal. Pour faciliter la fermeture,
deux fils repères peuvent être placés au niveau
du rétinaculum de part et d'autre de l'incision.
La fermeture s'effectue en général le genou fléchi
entre 40° et 60°, permettant une tension correcte
du système extenseur.
 9. Genou

A B

Fig. 9.1.
Abord antéromédial. A. Incision cutanée. B. Section du tendon quadricipital
et du rétinaculum médial. C. Arthrotomie médiale et luxation de la patella.
1. Fascia superficialis. 2. Muscle vaste médial. 3. Rétinaculum médial. 4. Ligament
C patellaire. 5. Patella. 6. Ménisque médial.

Risques du nerf saphène qui croise la partie basse de l'incision

Lors d'une reprise chirurgicale, il faut préférer les environ 6 cm sous la patella : sa section est source
anciennes voies d'abord pour limiter le risque de de névralgies et de syndrome régional douloureux
nécrose cutanée. Il faut préserver la branche inférieure complexe.

81
II. Membre inférieur
Fig. 9.2.
Abord antéromédial. Variante : abord subvastus.
1. Muscle vaste médial.
Indications
La voie antérieure et médiale est la voie habituelle de la
pathologie du genou. Les indications sont variées ; les prin-
cipales sont : les arthroplasties, la synovectomie, l'arthro-
dèse, les plasties ligamentaires, les drainages.
Abord antérolatéral
La voie antérieure et latérale est symétrique à l'approche
antérieure et médiale.
Pour faciliter l'éversion de la patella, on peut réaliser une
ostéotomie de la tubérosité tibiale.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, deux contre-appuis
sont positionnés, l'un à la face externe de la cuisse, l'autre au
niveau du pied, maintenant le genou fléchi à 90°. Un garrot
peut être placé à la racine de la cuisse. L'incision cutanée et
sous-cutanée est médiane ou légèrement latérale, ce qui évite
les pertes de sensibilité, en avant de la patella et de la tubé-
rosité tibiale. Sa longueur est variable ; elle s'étend de 5 cm
au-dessus du bord de la patella à 2 cm sous le bord latéral de
la tubérosité tibiale (figure 9.3A). Elle est faite le genou fléchi
82
à 90°, ce qui permet de bien positionner l'incision, surtout
lors de déformations importantes en valgus. L'ouverture de
l'articulation se fait de haut en bas en deux plans. L'incision
débute au niveau du tendon quadricipital quelques milli-
mètres en dedans de l'insertion du muscle vaste latéral, puis
s'incurve en incisant le rétinaculum à 2 cm du bord latéral
de la patella (figure 9.3B) ; le plan capsulosynovial est incisé
au bord de la patella (figure 9.3C). À la partie haute de l'inci-
sion chemine l'artère proximolatérale du genou et, à la partie
basse, l'artère distolatérale, dont l'hémostase soigneuse doit
être réalisée. À la partie basse de l'incision, le ménisque laté-
ral et le corps adipeux infrapatellaire (ligament adipeux de
Hoffa) doivent être préservés (figure 9.3D).
Variantes
● Si on veut éverser la patella en dehors, l'incision du
tendon quadricipital débute 6 cm au-dessus de la patella,
mais il peut être nécessaire de réaliser une ostéotomie de la
tubérosité tibiale. L'ostéotomie de la tubérosité tibiale doit
respecter trois principes importants : une baguette longue
d'environ 7 cm, la préservation d'une charnière interne et
la réalisation d'une marche d'escalier à la partie proximale
servant de butée (figure 9.4).
● Lors de la mise en place d'une prothèse de genou, une
libération latérale peut aider pour lutter contre les rétrac-
tions tissulaires ; elle comporte trois temps principaux :
– l'ouverture en deux plans de l'articulation ; à la ferme-
ture, le rétinaculum sera suturé au plan capsulosynovial,
réalisant ainsi un allongement des structures latérales ;
– la section de fibres de Kaplan, qui sont une exten-
sion qui relie le tenseur du fascia lata au septum
intermusculaire ;
– le relèvement du tubercule iliotibial (tubercule de
Gerdy), en réalisant un décollement périosté (figure 9.5).
Trucs et astuces
L'incision se fait le genou fléchi à 90°, ce qui permet
de bien positionner l'incision lors des déformations
en valgus ; elle s'effectue au ras du surtout fibreux
prépatellaire pour limiter le risque de nécrose
cutané. Pour faciliter la fermeture, deux fils repères
peuvent être placés au niveau du rétinaculum de
part et d'autre de l'incision. L'ouverture articulaire
s'effectue en sectionnant la capsule et la synoviale
dans le même temps. La fermeture s'effectue en
général le genou fléchi entre 40° et 60°, ce qui per-
met une tension correcte du système extenseur.
 9. Genou

A B

Fig. 9.3.
Abord antérolatéral. A. Incision cutanée. B. Section du tendon quadricipital et
du rétinaculum latéral. C. Ouverture décalée du rétinaculum latéral et du plan
capsulosynovial. D. Arthrotomie latérale et subluxation de la patella.
1. Fascia superficialis. 2. Muscle vaste latéral. 3. Rétinaculum latéral. 4. Ligament patellaire.
D 5. Plan capsulosynovial. 6. Patella. 7. Ménisque latéral.

Risques Indications
Lors de reprise chirurgicale, il faut préférer les anciennes Les principales indications sont les arthroplasties, les
voies d'abord pour limiter le risque de nécrose cuta- synovectomies, les fractures de l'extrémité inférieure du
née. Le prélèvement de la tubérosité tibiale doit, pour fémur.
limiter le risque de fracture et de pseudarthrose, être
long (7 cm) et réaliser une marche d'escalier proximale.
83
II. Membre inférieur

Abord postérolatéral
Cette voie donne un jour limité sur le compartiment pos-
térolatéral de l'articulation si on passe en arrière du tractus
iliotibial. La visualisation du condyle fémoral postérieur, du
ligament collatéral latéral et du tendon poplité nécessite de
passer à travers le tractus iliotibial.

Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, deux contre-
appuis sont positionnés, l'un à la face externe de la cuisse,
l'autre au niveau du pied, maintenant le genou fléchi à 90°.
L'incision cutanée est curviligne ; à la partie basse, elle passe
en avant de la tête de la fibula ; à la partie haute, elle se ter-
mine à la jonction deux tiers antérieurs-tiers postérieur de la
cuisse (figure 9.6A). L'abord peut se faire en arrière du tractus
iliotibial : on repère alors le tendon d'insertion du muscle
biceps fémoral et, en arrière de la fibula, le nerf fibulaire com-
mun. Si on veut aborder le compartiment postérolatéral de
l'articulation (figure 9.6B), il faut passer au travers du tractus
Fig. 9.4. iliotibial — l'incision est horizontale sur au moins 15 cm —
Abord antérolatéral. Variante : ostéotomie de la tubérosité ou désinsérer le tractus iliotibial de son insertion sur le tuber-
tibiale antérieure. cule infracondylaire (de Gerdy) : le relèvement s'effectue en
1. Rétinaculum latéral. 2. Ligament patellaire. 3 Tubérosité tibiale
antérieure. le décoconnant à l'aide d'un ostéotome. Cette voie permet
d'aborder la partie postérieure de l'articulation, notamment
le ménisque latéral, le ligament collatéral fibulaire, le tendon
poplité qui passe sous le ligament collatéral fibulaire et l'inser-
tion du chef latéral du muscle gastrocnémien (figure 9.6C).

Variantes
L'abord de l'insertion tibiale du ligament croisé postérieur est
possible en passant juste en avant du chef latéral du muscle
gastrocnémien, mais l'espace de travail est restreint et le
paquet vasculonerveux proche. Pour aborder la diaphyse
fémorale, il suffit de prolonger vers le haut l'incision cutanée
et de récliner le vaste latéral du septum intermusculaire.

Trucs et astuces

L'incision se fait après avoir repéré au doigt le

tubercule du tractus iliotibial, la tête de la fibula
et le tendon du biceps fémoral. Au besoin, on
peut s'aider en relevant le tubercule iliotibial en
réalisant un décollement sous-périosté. Le genou
fléchi à 90°, on repère le ligament collatéral fibu-
laire qui a une direction antéropostérieure ; c'est
Fig. 9.5. dans cette position que le nerf fibulaire commun
Abord antérolatéral. Variante : relèvement du tubercule iliotibial. doit être abordé, car il repose alors sans tension à
1. Tubercule iliotibial. la face inférieure du muscle biceps fémoral.
84
 9. Genou

A B

Fig. 9.6.
Abord postérolatéral. A. Incision cutanée. B. Incision du tractus iliotibial du fascia
lata. C. Compartiment postérolatéral du genou.
1. Fascia superficialis. 2. Muscle vaste latéral. 3. Rétinaculum latéral. 4. Tractus iliotibial
du fascia lata. 5. Muscle biceps fémoral. 6. Nerf fibulaire commun. 7. Désinsertion du
C tractus iliotibial. 8. chef latéral du muscle gastrocnémien. 9. Ligament collatéral fibulaire.

Risques
Il faut préserver le ligament collatéral fibulaire et, lors
de l'arthrotomie, le tendon du muscle poplité. La dis-
section du nerf fibulaire commun doit être prudente et
se réalise le genou fléchi à 90°.
Indications
Les principales indications sont les interventions ménis-
cales, les synovectomies, les plasties ligamentaires du point
d'angle postéro-externe et les ostéosynthèses des fractures
du plateau tibial et de l'extrémité inférieure du fémur.

85
II. Membre inférieur
Abord postéromédial
Cette voie permet l'abord des insertions des muscles de la
patte d'oie, de la partie postérieure du tibia et l'abord des
vaisseaux poplités.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, deux contre-appuis
sont positionnés, l'un à la face externe de la cuisse, l'autre au
niveau du pied, maintenant le genou fléchi à 90°. L'incision
cutanée est curviligne, elle débute 2 à 3 cm en arrière et en
dedans de la tubérosité tibiale antérieure et se termine à la
jonction des deux tiers antérieurs et du tiers postérieur de la
cuisse au niveau du condyle interne (figure 9.7A). Au besoin,
seule la partie basse ou haute de l'incision peut être réalisée. À
la partie basse de l'incision, on repère l'aponévrose du muscle
sartorius ; juste au-dessous cheminent de haut en bas les
tendons des muscles gracile et demi-tendineux. L'insertion
du ligament collatéral tibial se situe en arrière et au-dessus
de l'insertion du muscle sartorius (figure 9.7B). L'arthrotomie
est réalisée en rétroligamentaire entre le ligament collatéral
tibial et le chef médial du muscle gastrocnémien, en faisant
attention au nerf et à la grande veine saphène (figure 9.7C).
Elle n'offre qu'un jour limitée sur l'articulation.
Variantes
● Le prélèvement isolé des tendons du muscle gracile et
demi-tendineux ne nécessite que la partie basse de la voie
d'abord, qui peut être horizontale (figure 9.8A). Ce prélè-
vement obéit aux trois principes suivants (figure 9.8B) : les
tendons ischiojambiers sont repérés au doigt ; l'aponévrose
du sartorius à sa partie supérieure est incisée horizontale-
ment ; l'apparition d'une poche de décollement confirme
le bon niveau. L'aponévrose est récliné ; les tendons des
muscles gracile et demi-tendineux sont abordés par leur
face profonde, individualisés par traction puis prélevés.
● En prolongeant la partie supérieure, on peut aborder la
métaphyse fémorale distale ; pour visualiser le nerf tibial
(nerf sciatique poplité interne) et les vaisseaux poplités,
les insertions des muscles de la patte d'oie et du semi-­
membraneux sont détachées, ainsi que l'insertion du chef
médial du muscle gastrocnémien (jumeau interne).
Trucs et astuces
L'incision cutanée est faite le genou fléchi à 90°,
permettant d'éloigner la branche inférieure du
nerf saphène. L'insertion du muscle sartorius doit
86
être repérée en premier. L'utilisation d'un corps
gras sur le bout du doigt permet de mieux sentir
les reliefs tendineux. Le ligament collatéral tibial
est facilement repérable au doigt : il correspond à
un épaississement précapsulaire. La dissection des
muscles de la patte d'oie s'effectue le genou fléchi
à 90°, ce qui rend leur individualisation plus facile.
Risques
Il faut préserver, lors de l'abord postérieur, le liga-
ment collatéral tibial qui est facilement identifiable ;
au besoin lors d'ostéotomie tibiale, une désinsertion
périostée limitée est possible au niveau de son inser-
tion tibiale. Le nerf saphène et la grande veine saphène
doivent être respectés : ils sont protégés en écartant
les muscles ischiojambiers vers l'arrière ; en revanche,
leurs branches terminales, le rameau patellaire et la
branche inférieure du nerf saphène, sont parfois lésées,
donnant des dysesthésies et des hypoesthésies de la
région antérolatérale de l'articulation du genou.
Indications
Les principales indications sont les interventions ménis-
cales, les synovectomies, les plasties ligamentaires du point
d'angle postéro-interne. La partie haute de la voie peut être
utilisée lors de la mise en place d'ostéosynthèse et la partie
basse sert pour le prélèvement des tendons des muscles
gracile et demi-tendineux.
A
Fig. 9.7.
Abord postéromédial. A. Incision cutanée.
 9. Genou

B C
Fig. 9.7.
Suite.
B. Dissection en avant du ligament collatéral tibial. C. Arthrotomie en arrière du ligament collatéral tibial.
1. Aponévrose superficielle. 2. Muscle vaste médial. 3. Rétinaculum médial. 4. Ligament collatéral tibial. 5. Muscle sartorius. 6. Muscle gracile.
7. Muscle demi-tendineux. 8. Nerf saphène (branche inférieure). 9. Grande veine saphène.

B
Fig. 9.8.
Prélèvement des tendons des muscles ischiojambiers. A. Incision cutanée. B. Dissection.
1. Fascia superficialis. 2. Ligament collatéral tibial. 3. Muscle sartorius. 4. Muscle gracile. 5. Muscle demi-tendineux. 6. Vincula. 7. Nerf saphène
(branche inférieure).

87
II. Membre inférieur
Abord postérieur
Cette voie permet l'abord des structures postérieures du
genou, elle nécessite une dissection des vaisseaux et des
nerfs au creux poplité.
Technique
Le patient est installé en décubitus ventral, un billot de
gélatine placé sous le cou-de-pied maintenant le genou
en légère flexion. L'incision cutanée a une forme de « S »
italique ; elle se situe en dedans le long du relief du demi-
tendineux, s'incurve au niveau du pli de flexion du genou
et descend verticalement le long du bord externe du chef
latéral du gastrocnémien. Cette incision peut être inversée
si on veut aborder le nerf fibulaire commun (figure 9.9A).
Au milieu, la petite veine saphène accompagne le nerf
cutané sural ; l'aponévrose est incisée en dedans du nerf
cutané sural (figure 9.9B) ; l'artère et la veine poplitées sont
juste en dedans ; le paquet vasculonerveux est écarté en
dehors, le semi-membraneux en dedans (figure 9.9C).
L'insertion supérieure du chef médial du gastrocnémien
est sectionnée au besoin. Les vaisseaux articulaires supé-
rieurs sont ligaturés puis l'arthrotomie est réalisée longitu-
dinalement ou en volet. La corne postérieure du ménisque
médial et le ligament croisé postérieur sont alors exposés
(figure 9.9D).
Variantes
● Le plan capsulaire postéro-externe peut être abordé
en refoulant : en dedans, le paquet vasculonerveux ; en
dehors, le biceps fémoral et le nerf fibulaire commun. Il
faut auparavant ligaturer les anastomoses entre la petite
veine saphène et la veine poplitée. La section du chef
88
latéral du gastrocnémien permet d'exposer la capsule arti-
culaire ; l'arthrotomie est alors réalisée, exposant la corne
postérieure du ménisque latéral et le ligament croisé
antérieur.
● Pour aborder le pied du ligament croisé postérieur, une
incision postéromédiale en «L» inversé peut être réalisée
(figure 9.10A). Le muscle gastrocnémien est récliné en
dehors, protégeant les vaisseaux poplités. Cette incision
permet un abord des structures postérieures limité à la sur-
face rétrospinale (figure 9.10B).
Trucs et astuces
■
Pour faciliter la fermeture, des fils repères
peuvent être placés de part et d'autre de l'incision.
■
Les nerfs doivent être repérés en premier, car ils
sont superficiels par rapport au paquet vasculaire :
– le nerf fibulaire commun n'est pas visualisé si
on aborde la surface rétrospinale : son émergence
se situe sur le bord médial du muscle biceps
fémoral ;
– lors de reprise chirurgicale, il faut commencer la
dissection nerveuse aux extrémités de l'incision.
■
Il faut préserver, lors de l'abord postérieur, les
éléments vasculonerveux : la dissection doit être
réalisée à distance des éléments vasculaires pour
limiter tout risque de lymphorée et lymphœdème
postchirurgical.
Indications
Les principales indications sont les synovectomies, les plas-
ties ligamentaires.
 9. Genou

A B

C D
Fig. 9.9.
Abord postérieur. A. Incision cutanée. B. Incision de l'aponévrose superficielle. C. Dissection du paquet vasculonerveux. D. Section du
chef médial du muscle gastrocnémien.
1. Relief du muscle semi-membraneux. 2. Relief de la tête de la fibula. 3. Aponévrose superficielle. 4. Chef médial du muscle gastrocnémien.
5. Muscle semi-membraneux. 6. Nerfs tibial et fibulaire commun. 7. Vaisseaux poplités.

89
II. Membre inférieur

A B
Fig. 9.10.
Abord postérieur. Variante : abord du pied du ligament croisé postérieur. A. Incision cutanée. B. Abord de la surface rétrospinale.
1. Muscle gastrocnémien. 2. Ligament poplité oblique.

90
Chapitre 10
Jambe

PLAN DU CHAPITRE
Abord antérolatéral 92
Abord antéromédial 94
Abord latéral 96
Manuel des voies d’abord en chirurgie orthopédique et traumatologique
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
II. Membre Inférieur
Fig. 10.1.
Coupe transversale tiers moyen de la jambe.
1. Tibia. 2. Fibula. 3. Fascia crural. 4. Muscle tibial antérieur. 5. Artère
tibiale antérieure et nerf fibulaire profond. 6. Artère fibulaire.
7. Artère tibiale postérieure et nerf tibial.
L'abord des diaphyses tibiale et fibulaire est fréquent en
traumatologie. Au niveau de la jambe, il existe cinq zones
à risque : les quatre compartiments musculaires et la face
antéromédiale du tibia (figure 10.1). Lors d'un syndrome
de loge, les quatre compartiments musculaires peuvent
être abordés par deux abords distincts, permettant une
décompression chirurgicale en urgence. La vascularisa-
tion de la face antéromédiale du tibia est précaire : il faut
conserver la grande veine saphène et éviter les incisions en
regard de la diaphyse tibiale, car il existe un risque impor-
tant de nécrose cutanée. Quelle que soit l'installation, le
membre inférieur doit être libre et mobilisable. L'utilisation
d'un garrot est facultative et doit être évitée lors de syn-
drome de loge, de souffrance musculaire ou de gestes vas-
culaires associés. Le genou est fléchi à 45°, ce qui facilite le
temps chirurgical en relâchant le triceps sural. Lors de la
fermeture, il ne faut pas suturer le fascia crural pour éviter
un syndrome de loge.
Abord antérolatéral
La voie antérieure latérale permet l'abord de la diaphyse
tibiale et des structures musculotendineuses de la jambe. Il
s'agit de la voie d'abord de la jambe la plus utilisée.
92
Technique
Le patient est installé latéralement ou en décubitus dor-
sal, un coussin sous la fesse homolatérale pour compen-
ser la rotation externe de la hanche et un coussin sous
le genou. L'incision cutanée est rectiligne, juste en arrière
de la diaphyse tibiale ; elle débute au niveau du tubercule
iliotibial et se prolonge vers le bas 1 cm de dehors de la
crête tibiale (figure 10.2A). Après l'ouverture du tissu sous-
cutané, on aborde le fascia crural ; celui-ci est incisé dans
l'axe de l'incision cutanée 1 cm en arrière de la crête tibiale.
Pour aborder la face latérale du tibia, on désinsère le muscle
tibial antérieur (figure 10.2B).
Variantes
Pour aborder l'épiphyse tibiale, l'incision se prolonge vers
le haut par une voie antérolatérale du genou ; si on désire
aborder la face médiale du tibia, la dissection doit être
extrapériostée (figure 10.2C).
Trucs et astuces
Aux deux tiers distaux de la jambe, le muscle tibial
antérieur est récliné en dehors ; au quart distal,
le tendon du muscle tibial antérieur est laissé en
dedans.
Risques
Le risque principal de cette voie est de léser le paquet
vasculonerveux fibulaire en dehors et en bas le paquet
vasculonerveux tibial antérieur, notamment à la partie
inférieure de l'incision où le paquet vasculonerveux
tibial antérieur chemine au contact de la diaphyse
tibiale. Pour limiter le risque, le muscle tibial antérieur
est récliné en bloc, en restant au contact du tibia, bien
à distance du bord postérolatéral.
Indications
Les principales indications sont les fractures de la diaphyse
tibiale et les greffes inter-tibio-fibulaires antérieures.
 10. Jambe

C
Fig. 10.2.
Abord antérolatéral. A. Incision cutanée. B. Incision du fascia crural et désinsertion du muscle tibial antérieur. C. Coupe transversale
du tiers moyen de la jambe.
1. Tibia. 2. Fibula. 3. Fascia crural. 4. Muscle tibial antérieur. 5. Artère tibiale antérieure et nerf fibulaire profond. 6. Artère fibulaire. 7. Artère
tibiale postérieure et nerf tibial.

93
II. Membre Inférieur

Abord antéromédial (figure 10.3A). L'incision cutanée est rectiligne de lon-

Cette voie permet l'abord de la diaphyse tibiale.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, genou fléchi
à 45°, le mollet reposant sur la jambe controlatérale
gueur variable, se situant 3 cm en arrière du bord pos-
téromédial du tibia. Dans le tissu sous-cutané chemine
d'avant en arrière la grande veine saphène et le nerf
saphène ; ces deux éléments sont réclinés vers le haut
(figure 10.3B). Le fascia crural est incisé puis, à l'aide
d'une rugine, on désinsère les muscles soléaire et long

B
Fig. 10.3.
Abord antéromédial. A. Incision cutanée. B. Incision du fascia crural en arrière de la grande veine saphène et du nerf saphène.
C. Désinsertion des muscles soléaire et long fléchisseur des orteils. D. Coupe transversale du tiers moyen de la jambe : abord tibial
postérieur.
1. Fascia crural. 2. Grande veine saphène et nerf saphène. 3. Tibia. 4. Muscle soléaire. 5. Chef médial du muscle gastrocnémien. 6. Muscle long
fléchisseur des orteils. 7. Membrane interosseuse.

94
 10. Jambe

D
Fig. 10.3.
Suite.

fléchisseur des orteils. Le chef médial du muscle gas-

Variante
trocnémien est respecté, car il se situe plus en arrière Une extension vers le haut ou le bas est possible, en rejoi-
(figure 10.3C). La face médiale du tibia est ensuite abor- gnant respectivement les voies postéromédiales du genou
dée en sous-périosté (figure 10.3D). et de la cheville.

95
II. Membre Inférieur

Trucs et astuces Indications

Pour faciliter la fermeture sous-cutanée et cuta-
née, l'incision doit être postérieure à la diaphyse
tibiale. Les muscles soléaire et long fléchisseur
des orteils sont désinsérés de la diaphyse tibiale
en les ruginant de haut en bas. Pour obtenir un
meilleur jour, il suffit de mettre le pied en équin
et de fléchir le genou, ce qui entraîne une détente
des masses musculaires. Lors de la fermeture, il ne
faut pas suturer le fascia crural pour éviter un syn-
drome de loge.
Risques
Les risques de lésions se limitent au nerf saphène et à la
grande veine saphène : ces éléments peuvent cheminer
en sous-cutanée. Pour limiter le risque de lésion, il faut
réaliser en deux temps l'incision du derme et du tissu
sous-cutané. Le paquet vasculonerveux postérieur se
situe en dehors et en arrière du muscle long fléchisseur
de l'hallux : si on aborde le quart inférieur du tibia, il
doit être protégé.
Les principales indications sont les fractures de la diaphyse
tibiale, les syndromes de loges postérieurs (superficiel et
profond).
Abord latéral
Cette voie permet l'abord de la fibula, de l'espace inter-
tibio-fibulaire et de la face postérieure du tibia.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal ou en décubitus
latéral sur une table orthopédique, stabilisé par trois appuis :
un pubien, un sacré et un thoracique. L'incision cutanée
est rectiligne ; elle débute 3 cm sous la tête de la fibula et
s'étend en distal jusqu'à la gouttière rétromalléolaire laté-
rale (figure 10.4A). L'incision du tissu sous-cutané permet
d'atteindre le fascia crural ; celui-ci est incisé en avant du
nerf cutané sural latéral. À la partie basse de l'incision, le
nerf fibulaire superficiel doit être respecté : il perfore le fascia

A
Fig. 10.4.
Abord latéral. A. Incision cutanée.

96
 10. Jambe

crural au tiers inférieur de la jambe (figure 10.4B). L'abord de
la diaphyse fibulaire se fait entre le muscle long fibulaire en
avant et le muscle soléaire en arrière. À la partie haute de
l'incision, on repère le nerf fibulaire commun qui croise le col
de la fibula (figure 10.4C) ; à la partie basse, il faut inciser le fas-
cia crural en avant des tendons fibulaires qui se situent dans
la gouttière malléolaire latérale. Le muscle long fibulaire est
désinséré de la fibula en réalisant une hémostase soigneuse
des branches de l'artère fibulaire. Si on veut aborder la totalité
de la circonférence de la fibula, il faut désinsérer à la partie
postérieure le muscle long fléchisseur de l'hallux ; en arrière et
en profondeur cheminent l'artère et la veine fibulaires.

C
Fig. 10.4.
Suite. B. Incision du fascia crural en avant du nerf cutané sural latéral. C. Désinsertion du muscle long fibulaire.
1. Fascia crural. 2. Nerf fibulaire commun. 3. Nerf cutané sural latéral. 4. Nerf fibulaire superficiel. 5. Fibula. 6. Muscle long fibulaire. 7. Muscle
long fléchisseur de l'hallux.
97
II. Membre Inférieur

Variantes car en profondeur du muscle long fléchisseur de l'hallux che-

L'abord postérieur du tibia est possible en désinsérant minent les artères et les veines fibulaires et en arrière du muscle
le muscle tibial postérieur de la membrane interosseuse tibial postérieur chemine le paquet vasculonerveux tibial
(figures 10.5A et 10.5B) ; cependant, il faut rester au contact postérieur. On peut aussi aborder l'espace antérieur entre la
de la membrane interosseuse sans pénétrer la loge profonde, fibula et le tibia : après avoir repéré le septum intermusculaire

B
Fig. 10.5.
Abord postérieur du tibia. A. Abord de la membrane interosseuse. B. Coupe transversale au tiers moyen de la jambe : abord de l'espace
inter-tibio-fibulaire.
1. Fibula. 2. Muscle long fibulaire. 3. Muscle long fléchisseur de l'hallux. 4. Muscle tibial postérieur. 5. Membrane interosseuse. 6. Artère tibiale
antérieure et nerf fibulaire profond. 7. Artère tibiale postérieure et nerf tibial. 8. Artère fibulaire.

98
 10. Jambe

antérieur, on passe entre les muscles extenseurs et fibulaires. Risques

Les muscles long extenseur des orteils et long extenseur de
Les risques de lésions nerveuses sont nombreux : en
l'hallux sont désinsérés de la diaphyse fibulaire en refoulant le
haut le nerf fibulaire commun, en arrière le nerf cutané
paquet vasculonerveux tibial antérieur vers l'avant ; on aborde
sural latéral, en bas le nerf fibulaire superficiel.
la membrane interosseuse et la diaphyse tibiale.
À la partie basse de l'incision, il faut faire attention
Pour aborder le tiers supérieur de la diaphyse fibulaire,
aux vaisseaux fibulaires car ils sont à proximité de la
l'incision cutanée doit être prolongée vers le haut deux à
diaphyse fibulaire.
trois travers de doigt au-dessus de la tête de la fibula.
Lors de l'abord de la diaphyse tibiale, il faut rester au
Trucs et astuces contact de la membrane interosseuse pour ne pas léser
les troncs vasculonerveux postérieurs.
■
Le muscle long fibulaire est désinséré de la
diaphyse fibulaire en le ruginant du bas vers le
haut. Le nerf fibulaire commun doit être repéré si Indications
on aborde le quart supérieur de la fibula : il faut Les principales indications sont les fractures de la diaphyse
le repérer au-dessus de la tête de la fibula puis le fibulaire, les greffes inter-tibio-fibulaires et les syndromes de
disséquer, le genou légèrement fléchi. loges antérieur et latéral.
■
Lors de la fermeture, il ne faut pas suturer le fas-
cia crural pour éviter un syndrome de loge.

99
Chapitre 11
Cheville

PLAN DU CHAPITRE
Abord antérieur 103
Abord antérolatéral 103
Abord latéral 106
Abord médial 107
Abord postérolatéral 108
Abord postéromédial 110
Abord postérieur 112
Manuel des voies d’abord en chirurgie orthopédique et traumatologique
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
II. Membre inférieur
Les voies d'abord de la cheville sont réalisées sur table
ordinaire.
Un garrot pneumatique est mis à la racine de la cuisse,
ce qui permet la préparation de tout le membre inférieur
et sa mobilisation au cours de l'intervention. Un garrot
pneumatique mis à la jambe lors d'anesthésie locorégionale
a un inconvénient majeur : la mise en équin de la cheville
lors du gonflement du garrot rend l'abord et la mobilisation
articulaire plus difficiles. Un coussin est placé sous la jambe
opérée afin de ne pas être gêné par le membre inférieur
controlatéral, en laissant libre le talon pour ne pas donner
de l'antépulsion astragalienne. Dans les abords externes,
la rotation externe automatique du membre inférieur est
corrigée par surélévation de la fesse homolatérale par un
champ roulé.
Lors de contusions cutanées, le risque de nécrose
cutanée est important. La peau ne doit pas être décol-
A B
Fig. 11.1.
Vue anatomique. A. Postéro-médiale. B. Postéro-latérale.
102
lée, ni pincée ou agressée par les écarteurs ; les veines
doivent être plutôt liées que coagulées afin d'éviter la
nécrose des plans sous-cutanés. Si plusieurs incisions
sont nécessaires, il est recommandé de les séparer d'au
moins 5 cm afin d'éviter les problèmes de nécrose cuta-
née. Le risque vasculaire et nerveux est important lors
de dissections antérieures ou postérieures (figure 11.1) ;
les paquets vasculonerveux devront être protégés et iso-
lés au besoin sur des lacs en les prenant avec les struc-
tures tendineuses adjacentes. Il est préférable de lâcher
le garrot et de vérifier l'hémostase avant de commen-
cer la fermeture. Le ligament antérieur du tarse et les
rétinaculums doivent être suturés pour permettre une
dynamique tendineuse correcte ; en revanche, les liga-
ments métatarsiens transverses et l'aponévrose plantaire
ne seront pas suturés pour éviter l'apparition d'un syn-
drome de loge du pied.

Abord antérieur
La voie antérieure permet l'abord de l'articulation tibio­
talienne.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal. L'incision est
médiane, se situant entre les tendons du muscle extenseur
commun des orteils et de l'extenseur propre du premier
orteil (figure 11.2A). À cheval sur le cou-de-pied, elle est
verticale et longue environ de 10 cm. La dissection du tissu
sous-cutané doit respecter le nerf fibulaire superficiel, dont
le trajet sus-aponévrotique oblique croise la partie distale
du champ opératoire.
Après l'ouverture cutanée parallèlement à l'incision, on
incise le fascia crural et le rétinaculum supérieur des muscles
extenseurs ; l'abord se fait entre les tendons des muscles
extenseur des orteils et extenseur de l'hallux (figure 11.2B).
Le paquet vasculonerveux tibial antérieur est visualisé dans
la profondeur entre ces deux muscles puis est récliné en
bloc vers le dehors après avoir ligaturé les vaisseaux mal-
léolaires médiaux. La capsule est ouverte verticalement
afin d'exposer toute la partie antérieure de l'articulation
(figure 11.2C). La fermeture s'effectue plan par plan après
avoir suturé la capsule et le ligament antérieur du tarse.
Trucs et astuces
Les reliefs osseux malléolaires permettent de repé-
rer la ligne de l'incision qui se situe à la jonction du
tiers médial et des deux tiers latéraux. Cette ligne
correspond à la projection du centre de l'articula-
tion tibiotalienne.
Risques
Les risques de lésions intéressent le nerf fibulaire
superficiel qui chemine dans le tissu sous-cutané et le
paquet vasculonerveux tibial antérieur plus profond.
Indications
Les indications principales sont l'arthrodèse tibiotalienne,
l'arthroplastie tibiotalienne et les synovectomies.
Abord antérolatéral
Cette voie permet l'abord de la face antérieure de l'articula-
tion tibiotalienne.
11. Cheville
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, un coussin sous
la fesse homolatérale pour compenser la rotation externe
de la hanche. L'incision est rectiligne ; elle se situe dans la
gouttière inter-tibio-fibulaire, en dehors des tendons du
muscle extenseur commun des orteils. Elle est oblique vers
le bas et l'avant et débute 8 cm au-dessus de la pointe de
la malléole latérale et se termine 2 cm en avant et en des-
sous de la malléole (figure 11.3A). Le plan sous-cutané est
franchi sans décollement en laissant le nerf fibulaire super-
ficiel en dedans.
À la partie haute de l'incision, on sectionne verticalement
le rétinaculum supérieur des muscles extenseurs ; à la partie
basse, le rétinaculum inférieur des muscles extenseurs est
ouvert en «H» (figure 11.3B). La section des rétinaculums
permet, après l'incision de la capsule, l'abord de l'articula-
tion tibiotalienne (figure 11.3C).
La fermeture s'effectue plan par plan après avoir suturé la
capsule et les ligaments rétinaculaires.
Variante
Pour aborder les articulations sous-talienne et transverse
du tarse, l'incision est prolongée vers le bas de 3 cm, puis le
muscle court extenseur des orteils est désinséré du calca-
néum et récliné vers les orteils.
Trucs et astuces
Le nerf fibulaire superficiel doit être repéré lors de
son émergence de l'aponévrose crurale en haut
de l'incision. En cas de réintervention et d'adhé-
rences, il faut en premier repérer le paquet vascu-
laire tibial antérieur en haut de l'incision.
Risques
Le risque vasculaire et nerveux est important si la dis-
section est trop médiane. En refoulant les tendons du
muscle extenseur commun des orteils en dedans, on
protège l'artère dorsale du pied et ses veines satellites
(figure 11.3D)
Indications
Les indications principales sont l'arthrodèse tibiotalienne et
les arthrodèses combinées, l'arthroplastie tibiotalienne et
les synovectomies.
103
II. Membre inférieur

A B

Fig. 11.2.
Abord antérieur. A. Incision cutanée. B. Incision du
fascia crural et du rétinaculum supérieur. C. Arthrotomie
antérieure tibiotalienne.
1. Fascia-crural et rétinaculum supérieur. 2. Paquet vasculo-
nerveux tibial antérieur. 3. Muscle extenseur de l'hallux.
C 4. Muscle extenseur des orteils. 5. Capsule articulaire.

104
 11. Cheville

A B

C D
Fig. 11.3.
Abord antérolatéral. A. Incision cutanée. B. Incision du fascia crural et des rétinaculums. C. Arthrotomie tibiotalienne. D. Coupe
transversale au tiers inférieur de la jambe.
1. Fascia-crural. 2. Rétinaculum supérieur. 3. Rétinaculum inférieur (ouverture en «H»). 4. Nerf fibulaire superficiel. 5. Muscle extenseur
commun des orteils et troisième fibulaire. 6. Muscle court extenseur des orteils. 7. Capsule articulaire tibiotalienne. 8. Artère dorsale du dos
du pied. 9. Nerf cutané dorsal latéral.

105
II. Membre inférieur

Abord latéral postéro-inférieur de la malléole latérale ; ce réti-

La voie latérale permet l'abord de la malléole latérale et des
tendons fibulaires.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, un coussin sous la
fesse homolatérale pour compenser la rotation externe de
la hanche. L'incision de 6 à 10 cm est réalisée dans l'axe de la
fibula jusqu'à sa pointe ou se recourbant vers l'avant pour
explorer le ligament tibiofibulaire antérieur (figure 11.4A).
On évite tout décollement sous-cutané en allant droit
devant au contact de la fibula (figure 11.4B).
Variante
Pour aborder les tendons fibulaires, l'incision se situe en
arrière de la malléole latérale. Elle est arciforme à conca-
vité antérieure suivant la direction des tendons fibulaires
(figure 11.5A). Elle débute 4 cm au-dessus de l'épiphyse dis-
tale et se dirige vers la tubérosité du cinquième métatarsien.
À la partie distale de l'incision, il faut repérer le nerf cutané
dorsal latéral (figure 11.5B).
Trucs et astuces
■
Lors de l'exploration des tendons fibulaires, il
faut éviter d'ouvrir le rétinaculum inférieur des
muscles fibulaires : son insertion se situe au bord
naculum est le garant de la stabilité des tendons
dans la gouttière malléolaire latérale.
■
À la partie haute de la gouttière et en regard du
rétinaculum supérieur, le tendon du muscle long
fibulaire recouvre le tendon du muscle court fibu-
laire qui est, à ce niveau, musculotendineux.
Risques
Le risque de nécrose cutanée est important et la peau
ne doit pas être décollée. Le nerf fibulaire superficiel
peut être lésé à la partie haute de l'incision où une
variation anatomique est parfois visible : le nerf croise
alors la diaphyse fibulaire 5 à 7 cm au-dessus de la mal-
léole latérale. Le nerf cutané dorsal latéral peut être
lésé à la partie distale de l'incision car il croise le trajet
des tendons fibulaires.
Indications
Les indications principales sont les fractures de la malléole
latérale, les lésions des tendons fibulaires et les laxités chro-
niques de cheville.

A B
Fig. 11.4.
Abord latéral. A. Incision cutanée. B. Abord de la malléole latérale.
1. Malléole latérale.

106
 11. Cheville

A B
Fig. 11.5.
Abord latéral. Variante. A. Incision cutanée. B. Abord de la malléole latérale.
1. Malléole latérale. 2. Gaine des tendons fibulaires. 3. Rétinaculums des tendons fibulaires. 4. Nerf cutané dorsal latéral.

Abord médial Trucs et astuces

La voie médiale permet l'abord de la malléole médiale. La branche inférieure de la voie d'abord permet le
contrôle antéromédial du pilon tibial et de la mal-
léole médiale.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal. L'incision de Risques
longueur variable est réalisée dans l'axe du tibia, 1 cm
Le risque de lésion de la grande veine saphène est
en avant du bord postéromédial jusqu'à la pointe de
important : en cas de lésion, il faut la ligaturer.
la malléolaire ; elle se recourbe légèrement vers l'avant
(figure 11.6A). On évite tout décollement sous-cutané en
allant droit devant jusqu'au contact du périoste tibial. La
grande veine saphène doit être préservée en la réclinant
Indications
vers l'avant (figure 11.6B) ; si besoin, ses branches peuvent Les indications principales sont les fractures de la malléole
être coagulées ou liées. médiale et du pilon tibial.

107
II. Membre inférieur
A B
Fig. 11.6.
Abord médial. A. Incision cutanée. B. Abord de la malléole médiale.
1. Grande veine saphène. 2. Malléole médiale. 3. Tendon du muscle tibial postérieur et du muscle long fléchisseur des orteils. 4. Nerf tibial
postérieur, artère et veine tibiales postérieures.
Abord postérolatéral
La voie postérolatérale permet l'abord de la fibula et de
l'espace tibiofibulaire.
Technique
Le patient est installé en décubitus latéral du côté non
traumatisé, maintenu par trois contre-appuis. L'incision
est longue de 10 cm ; elle se situe en arrière de l'axe de la
fibula parallèlement au relief des tendons fibulaires ; elle se
recourbe vers l'avant pour se terminer 2 cm sous la pointe
de la malléole latérale (figure 11.7A). Après dissection non
traumatique du tissu sous-cutané, la petite veine saphène
et le nerf cutané sural médial sont repérés à la partie pos-
térieure de l'incision (figure 11.7B). On passe en arrière des
tendons fibulaires en respectant leur gaine tendineuse. Les
perforantes provenant des vaisseaux fibulaires sont liées et
sectionnées. On rugine l'insertion du muscle long fléchis-
seur de l'hallux à la face postérieure de la fibula, en prenant
garde à ne pas léser l'artère fibulaire (figure 11.7C). Puis, à
l'aide d'une rugine, on désinsère les muscles long fléchisseur
de l'hallux et tibial postérieur de la membrane interosseuse
et de la face postérieure du tibia (figure 11.7D).
108
Variante
Le patient peut être installé en décubitus dorsal, un cous-
sin sous la fesse homolatérale pour compenser la rotation
externe de la hanche.
Trucs et astuces
■
L'abord est facilité en mettant le pied en équin
pour détendre le triceps sural.
■
Pour exposer la face postérieure du tibia, il faut
porter la jambe en rotation interne maximale.
Risques
Le nerf cutané sural médial peut être lésé à la partie
inférieure de la cicatrice. Lors de la désinsertion du flé-
chisseur de l'hallux, il faut rester au contact du plan
osseux pour ne pas léser les vaisseaux fibulaires.
Indications
Les indications principales sont les fractures marginales
postérieures du tibia et de la fibula, la pseudarthrose du
quart inférieur de tibia lorsque les abords antérieurs sont
contre-indiqués.
 11. Cheville

B
Fig. 11.7.
Abord postérolatéral. A. Incision cutanée rétromaléolaire. B. Abord de la gaine des tendons fibulaires.
1. Tendons fibulaires. 2. Rétinaculums des tendons fibulaires.

109
II. Membre inférieur

C D
Fig. 11.7.
Suite.
C. Désinsertion du muscle long fléchisseur de l'hallux. D. Coupe transversale au quart inférieur de jambe.
3. Nerf cutané dorsal latéral et petite veine saphène. 4. Artère fibulaire. 5. Muscle long fléchisseur de l'hallux.

Abord postéromédial fibulaire, puis la capsule postérieure de l'articulation tibio-

tarsienne est ouverte (figure 11.8C).
Cette voie permet l'abord postérieur du tibia et de l'articu-
lation tibiotalienne. Trucs et astuces

La mise du pied en équin permet de détendre le

Technique
Le patient est installé en décubitus ventral ; le thorax
et le bassin sont placés sur des appuis protecteurs lais-
sant l'abdomen libre. L'incision est longue de 15 cm ; elle
se situe 1 cm en dedans du bord postéromédial du tibia
(figure 11.8A). Elle décrit un «J» se terminant en avant et en
dessous de la pointe de la malléole médiale. On évite tout
décollement sous-cutané et l'aponévrose est incisée dans
la même direction. Le paquet vasculonerveux tibial posté-
rieur et le tendon du muscle tibial postérieur sont laissés
en avant et en dedans ; le tendon calcanéen est récliné en
dehors (figure 11.8B). Le muscle fléchisseur de l'hallux est
ruginé de dedans en dehors en faisant attention à l'artère
triceps sural et facilite l'abord tibial.
Risques
Le risque vasculaire est important : on peut léser l'ar-
tère tibiale postérieure si l'abord est trop médian et
l'artère pédieuse en ruginant les insertions musculaires
du fléchisseur de l'hallux.
Indications
Les indications principales sont les fractures marginales
postérieures du tibia, et les capsulotomies postérieures lors
de correction de pieds bots.

110
 11. Cheville

A B

Fig. 11.8.
Abord postéromédial. A. Incision cutanée. B. Incision de l'aponévrose jambière.
C. Arthrotomie postérieure tibiotalienne.
1. Tendon calcanéen. 2. Aponévrose. 3. Muscle long fléchisseur de l'hallux. 4. Nerf
tibial postérieur, artère et veine tibiales postérieures. 5. Relief du tendon du muscle
C tibial postérieur. 6. Capsule articulaire.
111
II. Membre inférieur
Abord postérieur
La voie postérieure permet l'abord du tendon calcanéen et
du tendon du muscle plantaire grêle.
Technique
Le patient est installé en décubitus ventral ; le thorax et le bas-
sin sont placés sur des appuis protecteurs laissant l'abdomen
libre ; un champ roulé est placé sous la cheville. L'incision est
verticale, médiale ; elle se situe à 2 cm du milieu du tendon
calcanéen (figure 11.9A). Le tissu sous-cutané et la gaine du
tendon calcanéen sont ouverts dans la continuité de l'inci-
sion cutanée (figure 11.9B). La fermeture s'effectue plan par
plan après avoir suturé la gaine du tendon calcanéen.
Trucs et astuces
■
Pour mieux visualiser le relief cutané du ten-
don calcanéen, on place un champ roulé sous la
A B
112
cheville, exerçant ainsi une légère tension sur le
muscle triceps sural.
■
L'incision cutanée est médiale pour éviter un
conflit avec la chaussure ; le tendon du muscle
plantaire est médial par rapport au tendon cal-
canéen. La fermeture de la gaine du tendon cal-
canéen est parfois difficile : il faut alors ouvrir la
partie antérieure de la gaine calcanéenne, cet arti-
fice permettant la suture sans tension des deux
berges postérieures.
Risques
Le risque de nécrose cutanée est important et la peau
ne doit pas être décollée, ni pincée ou agressée par les
écarteurs.
Indications
L'indication principale est la chirurgie du tendon calcanéen.
Fig. 11.9.
Abord postérieur. A. Incision cutanée.
B. Ouverture de la gaine du tendon
calcanéen.
1. Tendon du muscle plantaire. 2. Tendon
calcanéen et sa gaine.
Chapitre 12
Pied

PLAN DU CHAPITRE
Abord latéral sous-talien 114
Abord plantaire 115
Abord médial de l'hallux 116
Abord dorsal de la première commissure 118
Manuel des voies d'abord en chirurgie orthopédique et traumatologique
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
II. Membre inférieur

Présentation générale et précautions : cf. chapitre 11,
«Cheville» (figures 11.1 et 11.2).
Abord latéral sous-talien
Cette voie permet l'abord de l'articulation sous-talienne
antérieure et postérieure, des articulations calcanéocuboï-
dienne et talo-naviculaire.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, un coussin sous
la fesse homolatérale pour compenser la rotation externe
de la hanche. L'incision débute 1 cm en dessous et en
arrière de la malléole latérale ; elle croise le cou-de-pied
pour se terminer en regard de l'articulation talo-navicu-
laire (figure 12.1A). Dans le tissu sous-cutané cheminent
en avant le nerf fibulaire intermédiaire et en arrière le nerf
cutané dorsal latéral (figure 12.1B). La gaine des tendons
fibulaires est incisée et les tendons seront réclinés en arrière,
protégeant ainsi la branche nerveuse. Le tendon du troi-
sième fibulaire est inconstant : s'il est présent, il est accolé
aux tendons du muscle long extenseur des orteils ; ces ten-
dons sont réclinés vers l'avant, protégeant le nerf fibulaire
intermédiaire. Le rétinaculum inférieur est ouvert en «H»,
ce qui permet, après relèvement d'un lambeau antérieur
et postérieur, l'abord du sinus du tarse (figure 12.1C). Pour
aborder l'articulation transverse du tarse, le muscle court
extenseur des orteils est désinséré du calcanéum puis

A B

C
Fig. 12.1.
Abord latéral sous-talien. A. Incision cutanée. B. Exposition du rétinaculum inférieur. C. Ouverture du sinus du tarse.
1. Nerf fibulaire intermédiaire. 2. Nerf cutané dorsal latéral. 3. Gaine des tendons fibulaires. 4. Rétinaculum inférieur.
5. Tendon du troisième fibulaire. 6. Sinus du tarse. 7. Muscle court extenseur des orteils.

114

récliné vers les orteils. La fermeture s'effectue plan par plan
après avoir suturé le rétinaculum inférieur.
Variante
Pour aborder le sinus du tarse, l'incision peut être anté-
rieure ; elle débute 2 cm en avant de la malléole latérale et
se termine 2 cm en avant de la styloïde du cinquième méta-
tarsien (figure 12.2). Cet abord antérieur permet d'éviter la
dissection et l'ouverture de la gaine des tendons fibulaires.
Trucs et astuces
■
L'installation en décubitus latéral doit être évi-
tée car elle ne permet pas une vision globale du
pied, notamment lors d'une correction osseuse.
■
L'incision cutanée et sous-cutanée s'effectue
le pied en léger équin, ce qui éloigne ainsi le nerf
cutané dorsal latéral. Il faut repérer aux deux
extrémités de l'incision les tendons fibulaires et
extenseurs qui circonscrivent la voie d'abord.
Risques
Les risques se limitent essentiellement aux lésions des
branches nerveuses qui cheminent dans le tissu sous-
cutané, mais la peau doit être manipulée avec précau-
tion pour éviter toute souffrance cutanée.
Fig. 12.2.
Abord latéral sous-talien. Variante.
12. Pied
Indications
Les principales indications sont l'arthrodèse sous-talienne,
l'arthrodèse des articulations transverses du tarse, la triple
arthrodèse, les fractures du calcanéus.
Abord plantaire
Cette voie permet l'abord des articulations métatarsopha-
langiennes.
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, un coussin sous
la jambe pour surélever le pied. L'opérateur s'installe en
bout de table. L'incision est centrée sur les têtes des méta-
tarsiens ; elle se situe à 2 cm des commissures interdigitales,
réalisant ainsi dans un plan horizontal une courbe convexe
vers l'avant (figure 12.3A). Une épaisse couche graisseuse
recouvre les bandelettes prétendineuses. Ces bandelettes
sont incisées transversalement et réclinées (figure 12.3B). Les
nerfs et les vaisseaux des espaces interosseux doivent être
respectés : ils se situent au bord latéral des gaines des tendons
fléchisseurs. Après ouverture de la gaine, les tendons fléchis-
seurs sont réclinés en dehors puis on incise le feuillet profond,
permettant l'abord des têtes métatarsiennes (figure 12.3C).
Variantes
Dans la polyarthrite rhumatoïde, les articulations métatar-
sophalangiennes peuvent être subluxées ou luxées ; il faut
alors réaliser une incision cutanée ovalaire de 1 cm de large
emportant les durillons d'appui. Dans ces déformations, les
éléments vasculaires, nerveux et tendineux se situent en
profondeur par rapport aux têtes métatarsiennes, ce qui
rend l'abord plus facile.
Trucs et astuces
Les nerfs et les vaisseaux des espaces interosseux
se situent latéralement par rapport aux tendons
fléchisseurs.
Risques
L'incision doit être prudente en regard du cinquième rayon
car la terminaison digitale du nerf plantaire latéral croise
l'articulation métatarsophalangienne 1 cm en amont.
Indications
L'indication principale est la résection des têtes métatarsiennes.
115
II. Membre inférieur

A B

C
Fig. 12.3.
Abord plantaire. A. Incision cutanée. B. Incision des bandelettes prétendineuses. C. Abord des têtes métatarsiennes.
1. Bandelettes prétendineuses. 2. Nerfs et vaisseaux des espaces interosseux. 3. Gaine des tendons fléchisseurs. 4. Tendons fléchisseurs.
5. Capsule articulaire.

Abord médial de l'hallux Technique

Le patient est installé en décubitus dorsal, un coussin
Cette voie permet l'abord de l'articulation métatarsopha- sous la jambe pour surélever le pied. L'incision est arci-
langienne de l'hallux. forme et suit le relief de l'articulation métatarsophalan-
116
 12. Pied

gienne (figure 12.4A). Elle est légèrement dorsale et, selon
la technique chirurgicale employée, longue de 6 cm à
10 cm. Dans le tissu sous-cutané chemine en avant le
nerf cutané médial dorsal de l'hallux (figure 12.4B). La
capsule articulaire est ouverte dans l'axe de l'incision
cutanée, permettant l'abord de l'articulation métatarso-
phalangienne. Si besoin, l'abord de la diaphyse s'effectue
en ruginant le périoste.
il se médialise en regard de la première phalange. Pour
ne pas le léser, il faut éviter une incision trop dorsale et
la dissection doit être prudente.
La vascularisation céphalique du métatarsien s'ef-
fectue par pédicule plantaire médial. Pour éviter le
risque de nécrose, il faut préserver cette vascularisa-
tion en gardant au niveau du col métatarsien un lam-
beau plantaire médial intact (figure 12.4C).

Risques Indications
Le nerf cutané médial dorsal de l'hallux chemine Les indications principales sont les pathologies du premier
accompagné par une veine dans le tissu sous-cutané ; rayon : l'hallux valgus et l'hallux rigidus.

A B

C
Fig. 12.4.
Abord médial de l'hallux. A. Incision cutanée. B. Exposition de la capsule articulaire. C. Arthrotomie médiale.
1. Nerf cutané médial dorsal de l'hallux. 2. Veine dorsale. 3. Capsule articulaire. 4. Articulation métatarsophalangienne de l'hallux.
5. Vascularisation céphalique du métatarsien (pédicule plantaire médial).

117
II. Membre inférieur

Abord dorsal de la première ligament métatarsien transverse, qui est aussi sectionné
en se protégeant des structures neurovasculaires sous-
commissure jacentes (figure 12.5B).

Technique Risques
Le patient est installé en décubitus dorsal, un coussin Le pédicule plantaire vasculaire et nerveux du premier
sous la jambe pour surélever le pied. L'incision longitu- espace chemine en dessous du ligament métatarsien
dinale débute au niveau de la commissure et mesure transverse profond : l'incision de ce ligament doit être
3 cm de long (figure 12.5A). Dans le tissu sous-cutané, prudente.
il faut coaguler les branches de l'arcade veineuse dorsale
du pied. Le tendon d'insertion du muscle adducteur de
Indications
l'hallux s'insère sur le sésamoïde latéral et sur la première
phalange. La section du tendon s'effectue au ras de ses L'indication principale est la libération latérale métatarso-
insertions médiales ; plus distal et profond chemine le phalangienne de l'hallux.

A B
Fig. 12.5.
Abord dorsal de la première commissure. A. Incision cutanée. B. Abord du muscle adducteur de l'hallux.
1. Branches de l'arcade veineuse dorsale du pied. 2. Muscle adducteur. 3. Ligament métatarsien transverse. 4. Sésamoïde latéral.
5. Pédicule plantaire vasculaire et nerveux.

118
Chapitre 13
Bassin

PLAN DU CHAPITRE
Abord postérieur de la crête iliaque 122
Manuel des voies d'abord en chirurgie orthopédique et traumatologique
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
III. Bassin et rachis
L'abord de la crête iliaque peut être antérieur ou postérieur,
la voie antérieure étant décrite dans l'abord antérieur de la
hanche (cf. chapitre 7). La voie postérieure permet l'abord
de la ligne glutéale postérieure qui est la zone la plus épaisse
de l'ilion et la plus riche en os spongieux. Le patient est
installé en décubitus ventral. L'installation est primordiale
pour éviter des complications neurologiques liées à une
compression prolongée. Le prélèvement de greffe osseuse
peut nécessiter une double installation, le prélèvement
s'effectuant en premier lieu en décubitus ventral, le patient
étant ensuite réinstallé en décubitus dorsal ou latéral.
Abord postérieur
de la crête iliaque
Cette voie d'abord permet la prise de greffon osseux spon-
gieux ou cortico-spongieux.
Technique
Le patient est installé en décubitus ventral, deux coussins
sous le sternum et les épaules, et un coussin transversal
sous les deux crêtes iliaques. L'incision est verticale en
regard de l'épine iliaque postéro-supérieure (figure 13.1A) ;
l'aponévrose fessière est incisée verticalement et le muscle
grand fessier est dégagé à la rugine (figure 13.1B). Le cou-
vercle cortical est enlevé au ciseau à frapper, puis le greffon
spongieux est récupéré à l'aide d'un ciseau gouge concave
(figure 13.1C).
122
Variantes
Cette incision peut être réalisée en «V» inversé
(figure 13.1A) ; elle croise alors la ligne glutéale postérieure
et permet si besoin un abord de l'artère glutéale supérieure.
Une incision arciforme est aussi possible, en longeant la
partie postérieure de la crête iliaque.
Trucs et astuces
■
L'utilisation d'un ciseau gouge concave doit être
douce et progressive, sans franchir les corticales
de la crête iliaque, en réalisant des mouvements
rotatoires.
■
L'incision verticale doit être faite légèrement en
dehors de l'épine iliaque postéro-supérieure, per-
mettant l'abord de la ligne glutéale postérieure :
cette zone est la plus épaisse de l'ilion et la plus
riche en os spongieux.
Risques
Le bloc de tissu osseux cortico-spongieux doit être pris
en s'arrêtant au moins à 1 cm du bord supérieur de la
grande incisure ischiatique pour ne pas léser le pédi-
cule vasculonerveux glutéal supérieur. Lors de l'inci-
sion arciforme, il existe un risque de lésion des nerfs
fessiers cutanés supérieurs.
Indications
Les indications principales sont la prise de greffon osseux
spongieux ou cortico-spongieux.
 13. Bassin

B C
Fig. 13.1.
Abord postérieur de la crête iliaque. A. Incision cutanée. B. Désinsertion du muscle grand fessier. C. Prélèvement du greffon avec un
ciseau gouge concave.
1. Ilion. 2. Muscle grand fessier. 3. Os spongieux.

123
Chapitre 14
Rachis cervical

PLAN DU CHAPITRE
Abord antérieur du rachis cervical 126
Manuel des voies d'abord en chirurgie orthopédique et traumatologique
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
III. Bassin et rachis
Abord antérieur
du rachis cervical
Cette voie permet l'abord antérieur des vertèbres cervicales
de C2 à C7.
Technique
Le patient est installé sur le dos, sur table ordinaire, avec
une têtière et des cale-pieds, en léger proclive ; la tête en
hyperextension est légèrement tournée du côté opposé à
l'incision. L'incision cutanée suit le bord antérieur du muscle
sternocléidomastoïdien. Elle peut débuter à hauteur de
l'angle de la mandibule et descendre jusqu'au manubrium
sternal.
Le muscle peaucier est incisé selon la même direction,
afin d'exposer l'aponévrose cervicale superficielle, qui est
sectionnée. Puis, on ligature les veines cervicales transver-
sales (figure 14.1A). Le muscle sternocléidomastoïdien est
écarté en dehors et les muscles sous-hyoïdiens en dedans ;
puis le muscle omohyoïdien est récliné vers le bas si on
aborde le rachis cervical supérieur, ou sectionné si on
aborde le rachis cervical moyen ou inférieur (figure 14.1B).
On sectionne l'aponévrose cervicale moyenne, après avoir
repéré l'artère carotide grâce à ses battements. Le plan de
clivage se trouve entre l'axe viscéral en dedans et le paquet
jugulocarotidien en dehors. Cet espace est disséqué à l'aide
de tampons montés, faisant apparaître une ou plusieurs
veines thyroïdiennes moyennes, qui sont liées. La dissection
se poursuit en mettant en évidence les corps vertébraux
recouverts de l'aponévrose cervicale profonde d'une part,
et de l'œsophage et de la trachée d'autre part (figure 14.1C).
Après la mise en place d'un écarteur, on dégage les muscles
longs du cou à la rugine.
Variantes
Pour la partie supérieure et moyenne du rachis cervical, l'abord
est possible de chaque côté, avec une préférence à droite pour
les droitiers. Il faut remonter dans l'espace rétroviscéral jusqu'à
la corne supérieure du corps thyroïde et découvrir l'artère thy-
roïdienne supérieure, qui est liée et sectionnée.
126
Pour la partie inférieure du rachis cervical, l'abord gauche
est préférable afin de ne pas léser le nerf récurrent. Il faut
sectionner les vaisseaux thyroïdiens inférieurs.
Une incision horizontale plus esthétique peut être faite
dans le pli du cou pour les hernies discales cervicales ne
nécessitant qu'un abord limité à un étage.
Risques
Les risques sont nombreux :
● la lésion du nerf récurrent, dont l'origine est plus
haute et plus variable à droite ;
● la lésion de l'œsophage lors de la mise en place d'un
écarteur ;
● la lésion du nerf hypoglosse lors d'un abord supé-
rieur du rachis cervical ;
● prêter attention au canal thoracique et au dôme
pleural lors d'un abord gauche et inférieur du rachis
cervical.
Indications
Les principales indications sont les traumatismes, les
lésions dégénératives, les hernies discales, les tumeurs et les
spondylites.
Trucs et astuces
■
En plus de la têtière, l'utilisation d'un étrier de
traction placé deux travers de doigts au-dessus du
tragus de l'oreille peut être utile lors d'une lésion
traumatique du rachis cervical (3 à 4 kg).
■
Le choix d'un amplificateur de brillance à poste
de profil permet de se repérer et d'apprécier la
profondeur à laquelle on travaille.
■
Pour visualiser le rachis cervical inférieur, il faut
abaisser les deux moignons d'épaule par deux
grandes bandes collantes partant de la face anté-
rieure de ceux-ci et se fixant au cale-pied.
 14. Rachis cervical

B C
Fig. 14.1.
Abord antérieur du rachis cervical. A. Incision du muscle peaucier. B. Abord musculaire profond. C. Dissection des corps vertébraux.
1. Aponévrose cervicale superficielle. 2. Muscle sternocléidomastoïdien. 3. Muscle omohyoïdien. 4. Aponévrose cervicale moyenne.
5. Aponévrose cervicale profonde. 6. Corps vertébraux.

127
IV. Arthroscopie
Cette section consacrée aux voies d'abord arthroscopiques
n'a pas vocation à être exhaustive. Son but est d'être une
base de travail au moment d'acquérir les principes de
la chirurgie arthroscopique en insistant sur l'épaule et le
genou. Nous avons également voulu préciser les notions
indispensables à connaître pour l'exploration des autres
articulations. Vous ne pourrez pas avoir pour seule référence
cet ouvrage pour réaliser une arthrodèse arthroscopique
130
de cheville, réparer un labrum acétabulaire ou un ligament
scapholunaire. Mais vous aurez, sous réserve d'un matériel
suffisant et d'une certaine culture arthroscopique, un sup-
port pour pouvoir vous remémorer l'installation et les voies
d'abord pour effectuer un lavage articulaire dans le cadre
d'une arthrite septique, parfaire la réduction d'une fracture
articulaire au poignet ou encore procéder à l'ablation d'un
corps étranger au niveau du coude.
Chapitre 15
Membre supérieur

PLAN DU CHAPITRE
Arthroscopie de l'épaule 132
Abord postérieur 133
Abords antérieurs 133
Abords sous-acromiaux 134
Arthroscopie du coude 135
Abords antérieurs 135
Abords postérieurs 137
Arthroscopie du poignet 138
Abords radiocarpiens 139
Abords médiocarpiens 140
Manuel des voies d'abord en chirurgie orthopédique et traumatologique
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
IV. Arthroscopie

Arthroscopie de l'épaule
Le patient est installé en décubitus latéral ou en posi-
tion assise (figure 15.1), le buste plus ou moins relevé.
L'installation en position latérale nécessite un système
de suspension du bras permettant une distraction et des
ajustements en abduction et antéversion. En général, le
bras est installé à 45° d'abduction, 15° d'antéversion et
la traction varie de 4 à 8 kg. Il faut dessiner les repères
anatomiques une fois le patient installé (figure 15.2).
L'arthroscope de référence est celui de 4 mm avec
optique à 30°.

A B
Fig. 15.1.
Arthroscopie de l'épaule. Installation en position assise avec têtière et traction.

Fig. 15.2.
Arthroscopie de l'épaule. Repères anatomiques et abords.

132

Le premier temps est la vérification du positionnement
intra-articulaire de la canule optique avant de distendre
l'articulation.
Abord postérieur
C'est la voie optique essentielle.
Technique
Quelle que soit l'installation du patient, le point d'entrée
se situe au niveau du point atraumatique dans l'inter-
valle des muscles infraépineux et petit rond, soit environ
2 cm en dessous et en dedans de l'angle postérolatéral
de l'acromion.
L'incision cutanée, au bistouri froid lame de 11, est ver-
ticale. La canule munie de son mandrin mousse est intro-
duite en visant le bord latéral du processus coracoïde. Le
franchissement de la capsule offre une résistance caracté-
ristique qui doit être systématiquement ressentie.
Trucs et astuces
■
Il est possible d'infiltrer la voie d'abord avec un
anesthésique local avec conservateur (adrénaline).
Cela permet d'une part d'éviter le saignement le
long de la canule et, d'autre part, de bien repérer
l'interligne articulaire à l'aide de l'aiguille. La canule
munie de son mandrin pourra reprendre la même
direction.
■
Il est possible de remplir l'articulation «à l'air»
pour contrôler le bon positionnement intra-­
articulaire de la canule avant de remplir l'articula-
tion au sérum physiologique (seringue de 60 ml à
embout vissé et muni d'un filtre).
Risques
Une incision trop haute et trop médiale peut être
à l'origine d'une lésion du nerf supra-scapulaire au
niveau de l'incisure scapulaire.
En cas de mauvaise pénétration intra-articulaire, il
peut se produire une extravasation du liquide de lavage
pouvant conduire à une épaule gonflée et tendue.
15. Membre supérieur
Indications
C'est la principale voie optique pour l'exploration de l'arti-
culation gléno-humérale et de la bourse sous-acromiale.
Elle peut néanmoins devenir instrumentale après inversion
des abords.
Abords antérieurs
Ce sont les principaux abords instrumentaux de l'épaule.
Technique
Quelle que soit l'installation du patient, le point d'entrée
initial se situe à 1 cm en dehors du processus coracoïde.
C'est classiquement un abord réalisé de dedans en dehors.
La canule optique va venir au contact de la capsule articu-
laire antérieure en passant par le triangle formé par :
● en haut, la portion intra-articulaire du tendon du long
biceps ;
● en bas, le bord supérieur du subscapulaire ;
● en dedans, la glène et le labrum.
Une broche longue ou un clou de Steinman (ou simple-
ment le mandrin mousse chez les sujets minces) sont pas-
sés par la canule jusqu'à sentir leur relief au bord latéral du
processus coracoïde. Il est alors possible d'inciser en regard
du relief de la broche de façon assez large (adaptée au dia-
mètre extérieur de la canule) au niveau de la peau pour
pouvoir passer une canule qui permettra de garder le trajet
au fur et à mesure du passage des différents instruments
par cette voie.
Trucs et astuces
La longueur de la canule est choisie en fonction
du gabarit du patient ; son diamètre dépend de
la chirurgie envisagée et de l'encombrement des
instruments. Pour des passages itératifs, il faut de
préférence opter pour une canule vissée.
Lorsqu'elle est transparente, la canule permet
de retrouver les différents plans de passage de la
superficie vers la profondeur :
■
rouge du deltoïde ;
■
blanc du fascia clavi-pectoro-axillaire ;
■
rouge du subscapulaire ;
■
blanc de la capsule articulaire.
133
IV. Arthroscopie
Variantes
● Il est possible de réaliser cette voie de dehors en dedans,
notamment chez les sujets minces. Une aiguille intramuscu-
laire longue est introduite au bord supérolatéral de la cora-
coïde en direction de la cavité articulaire. L'objectif est de
faire sortir l'aiguille, sous contrôle de la vue, dans le triangle
déjà évoqué dans la technique de dedans en dehors.
● Une deuxième voie plus verticale peut être pratiquée en
passant par l'intervalle des rotateurs (au-dessus du subsca-
pulaire et en avant du supraépineux) après matérialisation
du trajet par une aiguille intramusculaire longue. Cela peut
être une voie instrumentale complémentaire pour la chirur-
gie du labrum ou du tendon de la longue portion du biceps.
Risques
Lors de l'incision, il existe un risque de lésion du nerf
musculocutané si on ne s'attache pas à rester en dehors
et au-dessus de la pointe du processus coracoïde.
Indications
C'est une voie essentiellement instrumentale. Une permu-
tation avec la voie postérieure permet de visualiser la face
antérieure de la tête humérale mais également les lésions
labrales postérieures.
Trucs et astuces
■
Il faut dessiner les repères anatomiques une fois
le patient installé.
■
Le drainage de l'articulation peut être assuré
par une aiguille intramusculaire longue ou un tro-
cart dans le triangle entre la clavicule en avant et
l'acromion en dehors et en arrière. Il faut traverser
le supraépineux pour arriver dans l'articulation.
■
Cette région peut être utilisée comme voie
d'abord instrumentale dans les lésions de la coiffe
des rotateurs, notamment pour les passe-fils : c'est
la voie de Neviaser.
Abords sous-acromiaux
Abord postérieur
C'est la voie scopique de la bourse sous-acromiale.
134
Technique
La voie scopique emprunte la même incision cutanée que
la voie postérieure d'arthroscopie gléno-humérale. Mais,
après avoir franchi la peau, la chemise munie de son man-
drin est inclinée pour viser la face profonde de l'acromion
et ceci jusqu'à rencontrer un contact osseux.
Trucs et astuces
■
Au contact de la face profonde, il est possible
d'effectuer des mouvements latéraux pour créer un
espace de dissection permettant d'obtenir une vue
plus confortable lors de l'introduction du scope.
■
Il s'agit d'une phase extra-articulaire : il est donc
possible d'infiltrer cette espace avec quelques cm3
d'anesthésique avec conservateur pour limiter le
saignement avant le début de l'irrigation.
■
Il s'agit d'un espace souvent inflammatoire dont
la libération est rendue moins hémorragique pour
l'utilisation d'un bistouri électrique utilisable en
milieu salin.
Abord latéral
Technique
Cette voie est réalisable que le patient soit en décubitus
latéral ou en position assise. L'incision se situe à 2 cm sous
le bord latéral de l'acromion. Son trajet peut être matéria-
lisé par une aiguille intramusculaire. Cette voie traverse les
fibres du deltoïde. Elle sera plus ou moins antérieure en
fonction de la chirurgie programmée (réparation de coiffe,
acromioplastie).
En cas de passages répétés d'instruments, il est préférable
d'utiliser une canule pour préserver le deltoïde ; de même
lors des sutures de coiffe, pour faciliter le passage et le repé-
rage des fils de sutures.
Cette voie peut être doublée, notamment pour la chirur-
gie de la coiffe.
Trucs et astuces
Le repérage du ligament acromiocoracoïdien est
parfois difficile. Les limites médiale et latérale du
bord antérieur de l'acromion peuvent être matéria-
lisées par deux aiguilles intramusculaires. L'une est
introduite en regard de l'articulation acromioclavi-
culaire et l'autre au bord antéromédial de l'acromion.
 15. Membre supérieur

Arthroscopie du coude
Le patient et installé en décubitus latéral, le coude fléchi à sur un coude fléchi, en étant toujours délicat compte tenu
90°, avant-bras pendant (figure 15.3). La même installation de la proximité du cartilage.
peut être obtenue décubitus ventral. Le diamètre conseillé
de l'arthroscope est de 4 mm. Certains laboratoires en pro-
posent une version courte. Abords antérieurs
Le premier temps consiste à dessiner les repères anato-
miques. La mise en place d'un garrot pneumatique facilite le
temps chirurgical et il est préférable de repérer le trajet des Abord antérolatéral
voies d'abord à l'aide d'une aiguille intramusculaire. Cette L'abord antérolatéral est la voie scopique classique du
aiguille pourra également être utilisée pour distendre l'arti- coude, qui permet une exploration de tout le comparti-
culation en injectant du sérum physiologique (de 10 ml à ment antérieur.
40 ml) (figure 15.4).
Seule la peau est incisée, le tissu cellulaire sous-cutané
sera dissocié à la pince puis le trajet sera complété par la
Technique
canule optique munie de son trocart mousse jusqu'à fran- Chez un patient en décubitus latéral, le coude est fléchi à
chir la capsule articulaire. La pénétration articulaire se fera 90°, l'avant-bras pendant. L'incision se situe à 1 cm au-­dessus

Fig. 15.3.
Arthroscopie du coude. Installation en décubitus latéral.

Fig. 15.4.
Arthroscopie du coude. Éloignement des éléments vasculonerveux par la distension intracapsulaire au sérum physiologique.
1. Nerf radial. 2. Artère brachiale. 3. Nerf médian.

135
IV. Arthroscopie
Fig. 15.5.
Arthroscopie du coude. Vue latérale.
1. Nerf radial. 2. Épicondyle latéral. 3. Tête radiale.
et 1 cm en avant de l'épicondyle latéral, dans une zone qui
correspond approximativement à la jonction condylora-
diale antérieure. La canule munie de son trocart mousse
est introduite et progresse en direction de l'articulation par
un mouvement associant une poussée et de petits mouve-
ments rotatoires. Il faut viser le centre articulaire et, après
avoir franchi la capsule, il faut progresser de manière tan-
gentielle aux reliefs osseux.
En fonction de la morphologie du patient et du geste
envisagé, la voie antérolatérale peut être plus proximale ou
distale (figure 15.5). La voie distale est alors relativement
proche du nerf radial et doit être réalisée avec l'avant-bras
en pronation maximale.
Risques
Les risques sont nerveux et vasculaires : le nerf radial,
proche de la voie d'abord, sera éloigné par l'analyse des
repères osseux et l'introduction de la canule optique sur
un coude fléchi ; les éléments vasculonerveux antérieurs
(nerf médian et artère brachiale) seront repoussés par la
distension articulaire première au sérum physiologique.
Trucs et astuces
■
Les repères osseux à dessiner sont :
– le sommet de l'olécrane ;
– les épicondyles ;
– l'interligne huméroradial (par des mouvements
de pronosupination et avant de réaliser la disten-
sion articulaire).
136
■
Les veines superficielles peuvent être repérées
avant de gonfler le garrot.
■
Le nerf ulnaire peut également être dessiné.
Indications
Cette voie scopique permet une très bonne exploration de
tout le compartiment antérieur : apophyse coronoïde, par-
tie antérieure de la trochlée, condyle huméral.
Environ deux tiers de la tête radiale sont accessibles à la
vue par des mouvements de pronosupination.
Abord antéromédial
Technique
Le patient est installé en décubitus latéral, le coude fléchi à
90°, avant-bras pendant.
L'incision se situe 1 cm au-dessus et 1 cm en avant de
l'épicondyle médial (figure 15.6) et n'intéresse que la peau.
Le trajet est d'abord matérialisé par une aiguille intramus-
culaire longue puis il peut être réalisé par le trocart mousse
utilisé seul après que le tissu cellulaire sous-cutané a été
dissocié à la pince.
La transillumination réalisée par l'optique peut aider à
cette voie d'abord.
Risques
Les risques sont nerveux et vasculaires : le nerf médian
et l'artère brachiale, proches de la voie d'abord, seront
éloignés par l'analyse des repères osseux, par la disten-
sion articulaire au sérum physiologique et l'introduc-
tion des instruments sous contrôle optique de la voie
antérolatérale.
Trucs et astuces
■
Il est possible de réaliser la voie antéromé-
diale par transfixion, à l'image de la technique
utilisée pour la voie antérieure de l'articulation
gléno-humérale.
■
L'optique est poussée au contact de la capsule
à la partie médiale de l'articulation. Puis l'optique
est remplacée par un trocart mousse poussé à tra-
vers la capsule vers le repère dessiné à la peau qui
sera incisée en regard du trocart.

Fig. 15.6.
Arthroscopie du coude. Vue médiale.
1. Épicondyle médial.
Indications
Cet abord permet une bonne exploration de la cavité arti-
culaire antérieure et de la tête radiale.
En inversant la voie optique et la voie instrumentale, il
est possible d'effectuer des gestes dans toute la partie anté-
rieure de l'articulation.
Abords postérieurs
Abord postérolatéral bas
Il peut s'agir d'une voie instrumentale ou scopique.
Technique
Le patient est installé en décubitus latéral, le coude fléchi à
90°, avant-bras pendant. L'incision est réalisée au niveau de la
zone avasculaire située entre la tête radiale, le capitellum et
le bord latéral de l'olécrane (figure 15.7). L'incision est limitée
au derme, verticale ou horizontale, de quelques millimètres
de large. Les plans sous-cutanés sont dissociés à l'aide d'une
pince puis la chemise de l'arthroscope munie de son trocart
mousse est introduite en intra-articulaire et poussée pru-
demment en direction du compartiment antérieur.
Indications
En dehors de la distension, cette voie est souvent utilisée
comme voie d'arrivée du liquide de perfusion. Elle peut
également être utilisée comme voie instrumentale pour
l'ablation de corps étrangers postérolatéraux.
15. Membre supérieur
Fig. 15.7.
Arthroscopie du coude. Vue postérieure.
1. Tendon du triceps. 2. Nerf ulnaire. 3. Olécrane. 4. Tête radiale.
Utilisée comme voie pour l'optique, elle permet la visualisa-
tion de la tête radiale, que l'on fait défiler par des mouvements
de prosupination. Il est possible de suivre le bord latéral de la
gouttière para-olécranienne, voire d'accéder au récessus tricipi-
tal, qui peut parfois servir de réservoir pour les corps étrangers.
Risques
En raison de sa position superficielle, le risque prin-
cipal, lors de l'introduction de l'optique, est de léser
le cartilage. C'est pour cela qu'il est recommandé de
n'utiliser que le mandrin mousse.
Trucs et astuces
■
Il faut bien palper les reliefs osseux avant toute
distension en mobilisant le coude pour repérer
la tête radiale, le capitellum et le bord latéral de
l'olécrane, dessinant un triangle, véritable «soft
point» postérieur du coude.
■
Pour une visualisation optimale, il faut utiliser
la rotation de l'optique ; il est possible par ce seul
mouvement de visualiser le capitellum et une par-
tie de la trochlée.
137
IV. Arthroscopie
Abord postérolatéral haut
C'est la voie optique classique pour l'exploration posté-
rieure du coude. Elle permet l'exploration du récessus trici-
pital, des gouttières latéro-olécraniennes, de la petite cavité
sigmoïde et de la facette articulaire postérieure de l'humé-
rus (condyle, notamment) ainsi que de la tête radiale.
Technique
Chez un patient installé en décubitus latéral avec coude
fléchi à 90° et avant-bras pendant, l'incision se situe sur le
Arthroscopie du poignet
Les voies d'abord sont localisées à la face dorsale du
poignet en faisant référence aux six compartiments des
extenseurs.
Le patient est installé en décubitus dorsal, le coude fléchi
à 90° ; les doigts sont suspendus en s'aidant de d'un ou deux
doigtiers mis sur l'index et/ou le majeur (figure 15.8). Dans
cette position, on peut réaliser une distraction en mettant
un poids au niveau du bras, le coude étant laissé libre —
sans dépasser 5 kg en règle générale, mais à adapter à la
Fig. 15.8.
Arthroscopie du poignet. Installation.
138
bord latéral du tendon tricipital (figure 15.7). Les principes
déjà évoqués sont à nouveau appliqués :
● incision dermique uniquement ;
● dissociation des tissus à la pince ;
● mandrin mousse.
La progression du mandrin se fera en direction de la fos-
sette sus-olécranienne.
Risques
Jamais d'abord postéromédial en raison de la présence
du nerf ulnaire.
morphologie du patient. Il existe des systèmes de traction
dévolus à l'arthroscopie du poignet (tour de Whipple).
Le diamètre de l'optique sera de 1,9 mm, plus fin et plus
maniable, mais plus fragile et de champ de vision moins
important, ou 2,7 mm, plus résistant avec un meilleur
champ de vision.
Les autres instruments seront également adaptés à la
taille de l'articulation : palpeur, couteaux motorisés (dia-
mètre inférieur ou égal à 3 mm), pinces ou encore trocart
(aiguille).
La distension articulaire est obtenue avec de petits
volumes de 10 à 15 ml. Les abords seront réalisés avec inci-
sion dermique uniquement puis dissociation sous-cutanée
avec une pince atraumatique.
Seul le mandrin mousse sera utilisé et son angle de
pénétration sera évalué sur la radiographie de profil pour
tenir compte de l'orientation, antéropostérieure, de la glène
radiale.
Par convention, les voies d'abord arthroscopiques du
poignet sont nommées en fonction des compartiments
contenants les tendons extenseurs entre lesquels elles sont
situées (figure 15.9).
Trucs et astuces
La chemise de l'arthroscope ressort facilement
de l'articulation du fait d'un faible débattement.
Pour stabiliser le scope, maintenu entre le pouce
et l'index, le majeur tendu et en appui est un élé-
ment stabilisateur.
 15. Membre supérieur

Fig. 15.9.
Arthroscopie du poignet. Voies d'abord du poignet et du médiocarpe.

Abords radiocarpiens Voie 3-4

(figure 15.10) Technique
Le point d'entrée se situe entre le long extenseur du pouce
Voie 1-2 et l'extenseur commun des doigts dans une dépression pal-
Il s'agit d'une voie instrumentale accessoire. pable en aval du tubercule de Lister.

Technique
Indications
Le point d'entrée se situe entre le long abducteur du pouce
C'est la première voie pour l'introduction du scope. Elle
et l'extenseur radial du carpe.
permet l'exploration du compartiment radial. Il faut lui
associer une voie instrumentale qui pourra devenir une
Risques voie optique en alternance pour compléter l'exploration de
Attention au rameau superficiel du nerf radial et à ses l'articulation.
branches. La proximité des collatérales dorsales de
l'artère radiale représente également un risque.

139
IV. Arthroscopie

Voie 6 R
«R» pour bord radial de l'extenseur ulnaire du carpe, à la
pointe de la styloïde ulnaire avec un accès direct au fibro-
cartilage triangulaire.

Voie 6 U
«U» pour bord ulnaire de l'extenseur ulnaire du carpe.

Fig. 15.10.
Arthroscopie du poignet. Abord radiocarpiens.
1. Long abducteur du I. 2. Long extenseur du I. 3. Extenseur
commun des doigts. 4. Extenseur propre du V.
Trucs et astuces
■
L'angle de pénétration du mandrin peut être
contrôlé par scopie peropératoire pour les pre-
mières procédures.
■
Les repères doivent être contrôlés après mise en
traction du poignet.
Voie 4-5
Technique
Le point d'entrée se situe entre l'extenseur commun des
doigts et l'extenseur propre du V, dans une dépression
qu'on palpe au même niveau que la voie 3-4.
Risques
La branche dorsale de l'artère ulnaire et le rameau dor-
sal du nerf ulnaire représentent un risque potentiel.
Indication
Cela peut être une voie accessoire ou, surtout, un point
d'introduction pour la mise en place d'une aiguille pouvant
faire office de drainage, ou un point de passage pour les
broches.
L'arthroscopie du poignet peut, en pratique courante,
permettre avec un scope et un palpeur :
■
un contrôle visuel de la réduction des fractures articu-
laires (radius distal, scaphoïde) ;
■
une investigation précise des lésions ligamentaires
radiocarpiennes (ligament scapholunaire, complexe
fibrocartilagineux triangulaire) et cartilagineuses
(glène radiale, semi-lunaire et scaphoïde).
La réalisation de gestes thérapeutiques (résections
osseuses, synovectomie…) impose de disposer d'une ins-
trumentation adaptée (couteaux motorisés de 3 mm) et
une technique rigoureuse.

Risques
La pénétration du mandrin doit être délicate avec
de petits mouvements de rotation pour préserver le
cartilage.
Indications
La voie 4-5 permet de visualiser le compartiment ulnaire,
mal exploré par la voie 3-4. L'association des voies 3-4 et 4-5
permet de réaliser une exploration satisfaisante de l'articu-
lation radiocarpienne.
140
Abords médiocarpiens
En général, deux voies médiocarpienne radiale et cubitale
sont suffisantes. L'exploration de l'articulation médiocar-
pienne doit être systématique pour toute arthroscopie du
poignet pour investigation ligamentaire.
Sur un poignet en distraction, il est préférable de repérer
les voies d'abord qu'on souhaite utiliser avant de distendre
l'articulation au sérum physiologique, ce qui peut faire dis-
paraître les repères anatomiques.

Seule la peau est incisée ; le tissu cellulaire sous-
cutané sera dissocié à la pince pour permettre l'intro-
duction de la chemise de l'arthroscope munie de son
mandrin mousse.
Trucs et astuces
L'angle de pénétration du mandrin peut être
contrôlé par scopie peropératoire pour les pre-
mières procédures.
Voie médiocarpienne radiale
C'est essentiellement une voie optique.
Technique
Le point d'entrée se situe 1 cm plus distal par rapport à la
voie 3-4 de l'arthroscopie radiocarpienne. Il faut se situer
dans l'axe du deuxième métacarpien. La dépression alors
palpable correspond à l'espace scaphocapital.
15. Membre supérieur
Indications
La voie médiocarpienne radiale permet de visualiser l'inter-
ligne scapho-trapézo-trapézoïdal et l'espace entre le sca-
phoïde, le capitatum et le lunatum.
C'est la première voie de l'exploration médiocarpienne.
Voie médiocarpienne ulnaire
Il s'agit plutôt de la voie instrumentale.
Technique
Le point d'entrée se situe environ 1,5 cm plus distal que la
porte 4-5 de l'arthroscopie radiocarpienne. L'incision est
réalisée au bord ulnaire de l'extenseur commun des doigts,
dans l'espace hamatotriquétral.
Indication
Passage du palpeur pour l'exploration de l'espace hamato-
triquétral.
141
Chapitre 16
Membre inférieur

PLAN DU CHAPITRE
Arthroscopie de la hanche 144
Abord antérolatéral 144
Abords latéraux 145
Arthroscopie du genou 146
Abord antérieur supérolatéral 146
Abord antérolatéral 146
Abord antéromédial 148
Abord trans-tendineux de Gillquist 148
Abord supéromédial 148
Porte d'entrée postéromédiale 148
Arthroscopie de la cheville 150
Abord antérolatéral 150
Abord antéromédial 151

Manuel des voies d'abord en chirurgie orthopédique et traumatologique

© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
IV. Arthroscopie
Arthroscopie de la hanche
La profondeur de l'articulation, les variations anatomiques
et la mise en traction rendent difficile le repérage précis
des points d'introduction. C'est pour cela que trois zones
d'abord ont été décrites, séparées par des lignes verticales :
● une zone antérieure : en dedans de la verticale passant par
l'épine iliaque antérosupérieure, qui est en fait une zone interdite ;
● une zone antérolatérale : située entre cette verticale et la ver-
ticale passant au niveau du bord antérieur du grand trochanter ;
● une zone latérale : située en dehors de cette dernière verticale.
L'arthroscopie de hanche est réalisée en décubitus dor-
sal. Elle est facilitée par la décoaptation et donc le recours
à une table orthopédique (figure 16.1). L'utilisation d'une
curarisation associée à une anesthésie générale permet
une traction moins importante. Certains gestes et certains
patients ne l'imposent pas mais, si elle est réalisée, sa durée
ne devra pas excéder, dans l'idéal, une heure ni 35 kg.
Pour le matériel, un arthroscope standard de 4 mm est
le plus souvent suffisant. Des versions longues sont parfois
nécessaires chez les patients corpulents.
Trucs et astuces
■
L'angle de pénétration du mandrin peut être
contrôlé par scopie peropératoire pour les pre-
mières procédures.
■
Une aiguille intramusculaire longue ou un tro-
cart à biopsie fin peuvent permettre la distension
de l'articulation par 20 à 40 ml de sérum physiolo-
gique voire quelques millilitres d'air (seringue de
60 ml à embout vissé et muni d'un filtre).
144
Abord antérolatéral
La voie antérolatérale est la voie scopique de référence car
c'est l'abord le plus direct, en zone sûre et donc où une rela-
tive mobilité du scope est possible. Elle a été décrite par
H. Dorfmann.
Technique
Les repères consistent en une ligne horizontale unissant
le bord supérieur du pubis et le sommet du grand tro-
chanter et une ligne verticale passant par l'épine iliaque
antérosupérieure. Le point d'introduction se situe à mi-
distance entre le point d'intersection des deux lignes et le
massif trochantérien (figure 16.2). En fonction de l'anté-
version donnée au membre (matérialisé par la patella) et
de la traction, la chemise munie de son mandrin mousse
sera orientée vers le bas. La progression peut être suivie
en scopie.
Trucs et astuces
■
Compte tenu de l'épaisseur des parties molles,
en cas de pénétration non optimale il faut retirer
la quasi-totalité de la chemise avant de pénétrer à
nouveau en ayant corrigé l'angle d'attaque.
■
Exceptionnellement, la résistance de la capsule
articulaire de la hanche peut nécessiter le recours,
toujours prudent, au mandrin pointu.
Fig. 16.1.
Arthroscopie de la hanche. Installation sur table
orthopédique avec amplificateur de brillance.
 16. Membre inférieur

Fig. 16.2.
Arthroscopie de la hanche. Abords de l'articulation coxofémorale.
1. Épine iliaque antérosupérieure (EIAS). 2. Ligne verticale naissant de l'EIAS. 3. Ligne horizontale unissant le pubis au massif trochantérien.
4. Massif tochantérien.

Risques Trucs et astuces

Le risque potentiel est neurologique, non pas tant les ■
Avec le point d'entrée antérieur, il est possible
branches du nerf cutané latéral de la cuisse que le nerf
de suivre délicatement le col fémoral pour accéder
pudendal par une traction trop prolongée ou trop impor-
à l'articulation.
tante. Il faut penser à bien capitonner l'appui périnéal. ■
La porte antérolatérale peut devenir ainsi une
Indications voie instrumentale.

C'est la voie scopique de référence qui permet la vision du

cartilage du toit de l'acétabulum, ainsi que de la partie anté-
rosupérieure du labrum, d'une partie de la tête fémorale
ainsi que de la synoviale. Les zones visualisées peuvent être
étendues par l'augmentation transitoire de la traction voire
parfois par l'utilisation d'optique à grand angle (70°).
Risques
Le risque potentiel est neurologique. Il ne faut pas
incliner le mandrin vers le bas pour une introduction
au point postérieur et partir vers la fesse (sciatique).

Abords latéraux
Indications
Technique L'association d'une voie optique latérale et d'une voie
Il existe plusieurs points d'introduction (figure 16.2) : ­instrumentale antérolatérale permet la réalisation :
● un point antérieur : situé au niveau de l'angle antéro­ ● d'un lavage articulaire ;
s­u périeur du grand trochanter, il traverse le faisceau ● de biopsie synoviale ;
antérieur du moyen fessier ; ● d'ablation de corps étrangers ;
● un point médian : situé au milieu du bord supérieur du ● d'exploration cartilagineuse et labrale.
moyen fessier, il traverse le moyen fessier en son milieu ; La chirurgie labrale et la gestion des conflits cervico-­
● un point postérieur : situé au niveau de l'angle postérieur acétabulaires demandent une technique éprouvée de
du moyen fessier. l'arthroscopie de hanche.
145
IV. Arthroscopie

Arthroscopie du genou
L'articulation du genou est la plus facilement accessible à
l'arthroscopie. Les voies d'abord antérieures en permettent
une exploration aisée. Les voies rétroligamentaires sont plus
délicates mais utiles pour l'exploration du compartiment
postérieur.
Avant le geste chirurgical, il faut préciser et analyser la
position et la mobilité de la patella. Par ailleurs, les points
d'introduction doivent être anticipés en fonction du geste
à réaliser (racine postérieure du ménisque, plastie ligamen-
taire…). Le geste programmé conditionne également l'ins-
tallation du patient et l'utilisation d'un arthro-stress.
Un arthroscope de 4 mm et une optique à 30° per-
mettent de faire face à la quasi-totalité des situations.
L'utilisation d'une arthro-pompe, plus ou moins sophisti-
quée, est plus confortable mais non indispensable.
Les antécédents du patient doivent être attentivement
notés car ils peuvent entraîner des difficultés d'introduction
(arthroscopies itératives, synovectomie, arthrite…).
Abord antérieur supérolatéral
avec une lame de bistouri droite. Le mandrin est poussé
parallèlement au bord supérieur de la rotule discrètement
orienté vers le cul-de-sac sous-quadricipital.
Indication
Il s'agit surtout d'une voie utilisée pour l'arrivée de sérum
physiologique, qui peut également être utilisée comme voie
optique pour aborder la rampe paracondylienne latérale.
Trucs et astuces
En débutant par cette voie pour distendre l'arti-
culation du genou, les autres abords antérieurs
seront plus aisés à repérer car ils sont dessinés
par la pression. Par ailleurs, la capsule va être éloi-
gnée des surfaces cartilagineuses et la pénétration
antérieure sera plus sûre vis-à-vis du cartilage.
Le gonflement articulaire peut être assuré par
une simple aiguille intramusculaire et du sérum
physiologique.

Technique
Cette voie est réalisée sur un genou en hyperextension. Le Abord antérolatéral
point de pénétration est situé au bord supéro-externe de
la rotule sous le relief osseux de la rotule qu'une main fait La voie antérolatérale est la voie optique essentielle.
saillir en externe (figure 16.3). L'incision cutanée est réalisée

Fig. 16.3.
Arthroscopie du genou. Abord supérolatéral.

146
 16. Membre inférieur

Technique
Elle est réalisée sur un genou fléchi au moins à 70°. Le point
d'entrée se situe au milieu d'un triangle délimité en dedans
par le ligament patellaire, en bas par le bord supérieur du
plateau tibial externe et en dehors par le relief du condyle
latéral (figure 16.4). L'incision est réalisée par un bistouri
froid lame étroite avec la partie tranchante vers le haut
pour une incision verticale — l'incision peut également
être horizontale. Une pince droite peut être utilisée pour
agrandir le passage capsulaire. La chemise de l'arthroscope,
munie de son mandrin mousse, est introduite en direction
de l'échancrure. Après le passage capsulaire, le genou est
étendu et la chemise est poussée délicatement en direction
du cul-de-sac sous-quadricipital en passant au niveau de
l'espace fémoropatellaire. Fig. 16.5.
Arthroscopie du genou. Angle de pénétration, abord
Risques antéromédial, vue horizontale.

Les risques sont, par une incision trop basse, de léser

le ménisque, et par une pénétration mal contrôlée de
léser le cartilage (figures 16.5 et 16.6).

Fig. 16.6.
Arthroscopie du genou. Angle de pénétration, vue sagittale.
En vert : la lame de 11 est oblique vers le haut avec la partie
tranchante tournée également vers le haut pour ne pas
endommager le segment antérieur du ménisque. En rouge :
une pénétration trop horizontale et/ou avec la partie tranchante
vers le bas peut présenter un danger pour le segment antérieur
du ménisque.

Fig. 16.4.
Arthroscopie du genou. Abords antérieurs.
1. Patella. 2. Ligament patellaire. 3. Tubérosité tibiale.
Trucs et astuces
■
La distension capsulaire première permet de
diminuer le risque cartilagineux.
■
Une incision verticale un peu haute présente
moins de danger pour le ménisque. Le cas échéant,
elle peut être agrandie vers le bas. Ceci est moins
facile à corriger avec une incision horizontale.
147
IV. Arthroscopie
Variantes
La position de l'incision peut être modifiée : proche du
tendon patellaire, la vue sur l'échancrure sera meilleure ;
plus basse, elle permettra d'avoir une vue tangentielle sur
les segments méniscaux postérieurs (ménisque médial,
notamment).
Abord antéromédial
La voie antéromédiale est la voie instrumentale essentielle.
Technique
Cette voie d'abord est la symétrique par rapport au ten-
don patellaire de la porte antéromédiale (triangle opposé).
Néanmoins, elle peut être réalisée sous contrôle de la vue.
La transillumination réalisée par la voie optique permet de
situer le point de pénétration dont le trajet sera matérialisé
par une aiguille intramusculaire. Il est alors possible d'inciser
la peau au bistouri froid, lame étroite, jusqu'à voir apparaître
la pointe dans le champ de vision. Il est utile d'agrandir le
passage capsulaire à la pince droite, ce qui facilitera le pas-
sage des instruments (palpeur, pince, couteau motorisé…).
Trucs et astuces
La voie antéromédiale doit être réalisée au mieux
des gestes à réaliser, surtout pour accéder au seg-
ment postérieur du ménisque médial. Bien des
genoux «serrés» sont le fait de points d'entrée
approximatifs (figures 16.5 et 16.6).
Abord trans-tendineux
de Gillquist
C'est une excellente voie d'appoint si le geste réclame une
troisième voie d'abord. Il faut en faire une voie optique —
évitant le passage répété d'instruments à travers le tendon
patellaire. L'opérateur peut alors trianguler avec ses deux
autres voies antérieures.
Technique
Le point d'entrée se fait en plein milieu du tendon patellaire
au niveau de la ligne unissant les portes d'entrée latérale et
médiale. Il se situe généralement 5 à 10 mm de la pointe de
la rotule.
148
Trucs et astuces
Il est parfois nécessaire d'utiliser le couteau moto-
risé pour diminuer le volume du ligament adipeux
avant de réaliser cette voie d'abord. L'examen
attentif du cliché radiographique du genou de
profil permet d'analyser la hauteur rotulienne.
Abord supéromédial
C'est la porte d'entrée symétrique à la porte supéro-externe.
Technique
Elle est réalisée sur un genou en hyperextension. Le point
de pénétration est situé au bord supéro-interne de la rotule
sous le relief osseux de la rotule qu'une main fait saillir en
interne. L'incision cutanée est réalisée avec une lame de bis-
touri droite. Le mandrin est poussé parallèlement au bord
supérieur de la rotule discrètement orienté vers le cul­
de-sac sous-quadricipital.
Indication
En association avec la porte antéromédiale, elle permet
le nettoyage de la rampe paracondylienne médiale sous
contrôle de la vue.
Porte d'entrée postéromédiale
Elle est réalisée sous contrôle de la vue en rétroligamentaire
médial (figure 16.7). Elle permet une bonne visualisation
de la racine et du segment postérieur du ménisque médial
ainsi que de l'espace rétrospinal et de l'insertion tibiale du
ligament croisé postéromédial.
Technique
Cette voie doit être réalisée sous contrôle de la vue
(figure 16.8). L'optique passe dans l'échancrure jusqu'à
pouvoir visualiser la région postérieure du condyle médial
sur un genou fléchi à 90°. Une aiguille intramusculaire est
introduite en arrière du ligament collatéral médial jusqu'à
apparaître dans le champ de vision de l'arthroscope. La
peau est incisée au contact de l'aiguille puis une pince
droite reproduit le trajet de l'aiguille jusqu'à pénétrer
l'articulation.
 16. Membre inférieur

Fig. 16.7.
Arthroscopie du genou. Abord postéromédial : voie rétroligamentaire médiale.
1. Ligament collatéral médial.

Fig. 16.8.
Arthroscopie du genou. Abord postéromédial : voie rétroligamentaire médiale. Cette voie doit être réalisée sous contrôle de la vue :
introduction d'une aiguille intramusculaire.

Trucs et astuces Indications

Les principales indications sont les plasties du ligament
■
Il est préférable d'introduire l'aiguille un peu
croisé postérieur, les réparations des lésions périphériques
plus postérieur et de la diriger en avant pour éviter
du ménisque médial.
d'être gêné par le volume du condyle médial lors
du passage des instruments.
■
Si cette voie doit être alternativement employée
Risques
par les instruments et l'optique, il est préférable de Les risques sont bien sûr neurologiques et vasculaires
laisser une canule en place du type de celles utili- avec les éléments poplités. Tous les instruments doivent
sées pour les arthroscopies d'épaule. être introduits et utilisés sous contrôle de la vue.
149
IV. Arthroscopie
Arthroscopie de la cheville
L'arthroscopie de l'articulation tibiotalienne nécessite une
décoaptation, plus facilement réalisable sur un patient parfai-
tement détendu (anesthésie générale et curarisation). Cette
décoaptation peut être manuelle ou instrumentale (distracteur
mécanique ou sangles) (figure 16.9). Le garrot ne doit pas être
positionné en jambe car son action sur le triceps place la che-
ville en équin. Les voies d'abord antéromédiale et antérolatérale
permettent l'exploration de la majeure partie de l'articulation
talocrurale. Elles seront tour à tour scopique et instrumentale.
L'arthroscope standard de diamètre 4 est le plus souvent
utilisable mais il en existe des versions courtes dévolues à
cette articulation.
Il faut bien sûr dessiner les reliefs osseux et repérer les
points d'introduction avant de distendre l'articulation.
Abord antérolatéral
Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal. Le talon peut être
situé légèrement au-delà du bout de la table. Un coussin
sous la fesse peut corriger la rotation externe physiologique
pour amener les deux malléoles dans le même plan.
Le relief de la malléole latérale est dessiné ainsi que le
bord latéral de l'extenseur commun des orteils (ou du fibu-
laire antérieur). À jour frisant, il faut essayer de visualiser le
nerf fibulaire superficiel (figure 16.10).
150
Il est alors possible de distendre l'articulation avec 10 à
15 ml de sérum physiologique.
L'incision est uniquement cutanée, puis les tissus sont
écartés à la pince jusqu'à la capsule articulaire, franchie par
la chemise munie d'un mandrin mousse.
Une simple aiguille intramusculaire peut faire office de
drainage à ce stade.
Trucs et astuces
■
L'utilisation d'un amplificateur de brillance peut
faciliter les premières procédures.
■
Le repérage des tendons peut être réalisé avant
que le patient ne soit anesthésié en lui faisant bou-
ger le pied et les orteils sous le contrôle de la vue et
par la palpation.
Risques
Le risque essentiel est représenté par le nerf fibulaire
superficiel..
La vasoplégie induite par l'anesthésie locorégionale
peut représenter une gêne pour la dilatation des veines
en regard des portes d'entée
L'utilisation d'une distraction, trop importante ou pro-
longée, expose au risque post-opératoire de survenue
d'un syndrome douloureux régional complexe.
Fig. 16.9.
Arthroscopie de la cheville. Traction par
sangle.

Fig. 16.10.
Arthroscopie de la cheville. Abord antérolatéral.
1. Malléole latérale. 2. Nerf fibulaire superficiel. 3. Interligne
articulaire. 4. Extenseur commun des orteils.
Indication
Cette voie permet d'explorer l'interligne talofibulaire,
notamment de mettre en évidence des incarcérations d'un
faisceau antérieur lésé du ligament collatéral latéral.
En association avec la voie antéromédiale, elle permet
d'intervenir sur l'interligne talocrural.
Abord antéromédial
Cette voie peut être alternativement voie instrumentale ou
voie scopique, en alternance avec la voie antérolatérale.
Technique
Le patient est en même position que précédemment. Les
repères doivent également être dessinés avant la distension
de l'articulation. Il faut repérer l'interligne articulaire et la mal-
léole médiale (figure 16.11). L'incision, uniquement cutanée,
se situe au bord médial du tendon du muscle tibial antérieur.
Une pince droite va dissocier les tissus jusqu'au contact de la
capsule. La chemise de l'arthroscope, munie de son mandrin
mousse, est ensuite introduite en intra-articulaire.
Trucs et astuces
Si cette voie est réalisée après la voie antérolaté-
rale, le trajet de la voie antéromédiale peut être
16. Membre inférieur
repéré par transillumination puis matérialisé par
une aiguille intramusculaire introduite dans l'arti-
culation sous contrôle de la vue.
Risques
Le risque essentiel est représenté par la veine saphène
interne et le nerf saphène. La transillumination per-
met de repérer la veine et de l'éviter lorsque le premier
abord est antérolatéral. L'utilisation d'un couteau
motorisé doit se faire avec la partie agressive tournée
vers les surfaces articulaires pour éviter toute lésion.
Indications
Combinée à la voie antérolatérale, cette voie permet l'explo-
ration du dôme du talus (avec une distraction suffisante),
l'ablation de corps étranger et le lavage de l'articulation de
la cheville. Les gestes d'avivement des surfaces articulaires
(arthrodèse) nécessitent souvent des distractions consé-
quentes et prolongées (traction transcalcanéenne, exofixa-
tion, distracteur mécanique).
Risques
La traction augmente l'espace talo-crural mais rap-
proche les éléments vasculo-nerveux et les tendons de
la capsule articulaire. Il faut y penser lors de l'utilisa-
tion du couteau motorisé.
Fig. 16.11.
Arthroscopie de la cheville. Abord antéromédial.
1. Malléole médiale. 2. Tibial antérieur. 3. Interligne articulaire.
151
Index

A –– tibiale postérieure, 110

Acétabulum, 71, 73, 145 –– ulnaire, 44, 140
Acromioclaviculaire, 6 Articulation(s)
Acromion, 6, 8, 15, 133, 134 –– acromioclaviculaire, 6, 134
Adducteur de l’hallux, 118 –– calcanéocuboïdienne, 114
Anconé, 20, 27, 37 –– de la hanche, 64, 122, 144
Aponévrose –– du coude, 20, 32, 135
–– antébrachiale, 40 –– du genou, 80, 146
–– cervicale, 126 –– gléno-humérale, 4, 8, 133
–– crurale, 103 –– huméroradiale, 32
–– deltoïde, 9 –– huméro-ulnaire, 22
–– du sartorius, 86 –– interphalangiennes, 52, 56
–– fessière, 122 –– médiocarpienne, 140
–– superficielle, 66 –– métacarpophalangienne(s), 57
Apophyse –– – du pouce, 43
–– coracoïde, 4 –– métatarsophalangienne(s), 115, 116
–– coronoïde, 23, 136 –– – de l’hallux, 116
–– unciforme de l’os hamatum, 44 –– radiocarpienne, 45, 140
Arcade –– radio-ulnaire distale, 40, 49
–– du fléchisseur ulnaire du carpe, 22 –– scapho-trapézo-trapézoïdienne, 49
–– palmaire –– sous-talienne, 114
–– – profonde, 44 –– talocrurale, 150
–– – superficielle, 40, 44 –– talo-naviculaire, 114
–– veineuse dorsale du pied, 118 –– tibiotalienne, 103, 110, 150
Artère –– transverse du tarse, 103, 114
–– brachiale, 136 –– trapézométacarpienne, 43, 49
–– – profonde, 15 B
–– carotide, 126
Bandelettes prétendineuses, 115
–– circonflexe iliaque médiale, 71, 73
Bassin, 119–124
–– digitale, 56
Bec acromial, 7
–– distolatérale du genou, 82
Biceps, 4, 14, 23, 32, 134
–– dorsale du pied, 103
–– fémoral, 84, 88
–– fibulaire, 97, 108, 110
Bourse séreuse
–– glutéale supérieure, 122
–– péritrochantérienne, 73
–– humérale, 20, 24
–– sous-deltoïdienne, 6
–– interosseuse postérieure, 47
Brachial, 12
–– pédieuse, 110
–– antérieur, 14, 20
–– poplitée, 88
Brachioradial, 12, 20, 34, 36
–– proximolatérale du genou, 82
Branche
–– radiale, 32, 41, 47, 49, 139
–– cutanée dorsale du nerf ulnaire, 49
–– récurrente radiale antérieure, 32
–– inférieure du nerf saphène, 80
–– thyroïdienne supérieure, 126
–– motrice du nerf ulnaire, 23

153
Index

–– profonde du nerf radial, 20, 27, 32 –– fibulaire, 97, 106

–– sensitive dorsale du nerf ulnaire, 32 –– humérale, 12, 15
–– sensitive du nerf radial, 34, 43, 47, 59 –– tibiale, 92
–– superficielle du nerf radial, 32 Dôme pleural, 126
Butée coracoïdienne, 4 Droit antérieur, 64
C E
Canal Épine
–– carpien, 41 –– de la scapula, 7
–– digital, 52, 55, 56 –– iliaque
–– thoracique, 126 –– – antéroinférieure, 64
Capitellum, 137 –– – antérosupérieure, 64, 66
Carpe, 40, 45, 47, 49, 140 –– – postéro-inférieure, 71
Carré fémoral, 71, 73 –– – postéro-supérieure, 73, 122
Carré pronateur, 32, 41, 43 –– ischiatique, 73
Cavité sigmoïde, 138 Épitrochléens, 22
Chef Espace
–– latéral du gastrocnémien, 84, 88 –– axillaire latéral, 8
–– latéral du triceps, 15 –– coracoacromial, 7
–– long du triceps, 15 –– fémoropatellaire, 147
–– médial du muscle gastrocnémien, 95 –– hamatotriquétral, 141
–– médial du triceps, 15, 16 –– intermétacarpien, 58
Clavicule, 6, 134 –– interosseux, 115
Coiffe des rotateurs, 6, 8, 134 –– scaphocapital, 141
Col –– talocrural, 151
–– de la fibula, 97 –– tibiofibulaire, 96, 108
–– de la scapula, 8 –– ulnoradial, 32
–– du radius, 20 Extenseur
–– fémoral, 66, 70, 145 –– commun des doigts, 20, 34, 45, 47, 139
–– métatarsien, 117 –– court du carpe, 20
Complexe fibrocartilagineux triangulaire, 140 –– long du carpe, 20
Coracobiceps, 4 –– propre de l’auriculaire, 47, 140
Coracobrachial, 4 –– propre de l’index, 45, 47
Coracoïde, 4, 134 –– propre du premier orteil, 103
Corps vertébraux, 126 –– radial du carpe, 20, 34, 36
Court biceps, 4 –– ulnaire du carpe, 20, 27, 47, 49
Court extenseur
F
–– des orteils, 103, 114
–– du pouce, 34, 37, 47 Fascia
–– radial du carpe, 47 –– antébrachial, 32, 34, 44
Court fibulaire, 106 –– clavipectoral, 5
Crête –– clavi-pectoro-axillaire, 133
–– de l’ulna, 25, 27, 36, 37 –– crural, 92, 103
–– iliaque, 64, 122 –– glutéal, 69
–– intertrochantérienne, 76 –– lata, 64
–– sous-trochantérienne, 64, 66 Fessiers, 64, 66, 69, 122
–– tibiale, 92 Fibula, 84, 99
Fléchisseur profond des doigts, 23
D Fléchisseur radial du carpe, 41
Deltoïde, 4, 5, 7, 8, 17, 134 Fléchisseur ulnaire du carpe, 23
Demi-tendineux, 86
G
Diaphyse
–– de l’ulna, 36 Gastrocnémien, 84, 86, 95
–– du radius, 37 Glène, 4, 8, 133
–– fémorale, 71, 76, 84 –– radiale, 138

154
 Index

Gouttière Long abducteur du pouce, 34, 37, 47

–– bicipitale interne, 14, 23 Long extenseur
–– du pouls, 41 –– de l’hallux, 99
–– épitrochléo-olécranienne, 20 –– des orteils, 99, 114
–– inter-tibio-fibulaire, 103 –– du pouce, 34, 47, 139
–– latéro-olécranienne, 138 –– radial du carpe, 47
–– malléolaire latérale, 96, 106 Long fibulaire, 97, 106
–– para-olécranienne, 137 Long fléchisseur de l’hallux, 96, 97, 108
–– rétromalléolaire latérale, 96 Long fléchisseur des orteils, 95
Gracile, 86 Long palmaire, 40
Grand dorsal, 8 Long triceps, 8
Grand fessier, 69, 73, 122
M
Grand pectoral, 5
Grand rond, 8, 9 Malléole, 103, 106, 115, 150
Grand trochanter, 66 Manubrium sternal, 126
Grande incisure ischiatique, 73, 122 Membrane interosseuse, 98, 108
Grande veine saphène, 86, 107, 151 Ménisque
–– latéral, 82, 84, 88
H –– médial, 80, 88, 148
Humérus, 6, 8, 12, 27, 138 Moyen fessier, 66, 69, 145
Muscles
I
–– de la patte d’oie, 86
Ilion, 122 –– longs du cou, 126
Iliopsoas, 64 –– pelvitrochantériens, 71
Incisure ischiatique (grande), 73 –– sous-hyoïdiens, 126
Infraépineux, 8, 9, 133
Ischiojambiers, 86 N
Nerf
L
–– axillaire, 4, 8
Labrum, 133, 145 –– circonflexe, 5
Ligament –– collatéral dorsal latéral du pouce, 43
–– acromiocoracoïdien, 7, 134 –– cutané brachial médial, 23
–– adipeux de Hoffa, 82, 148 –– cutané dorsal latéral, 106, 114
–– annulaire, 27 –– cutané latéral, 145
–– antérieur du tarse, 103 –– cutané latéral de la cuisse, 64, 66
–– collatéral fibulaire, 84 –– cutané médial dorsal de l’hallux, 117
–– collatéral latéral, 84, 151 –– cutané sural, 88
–– collatéral médial, 23, 148 –– cutané sural latéral, 96, 99
–– collatéral tibial, 86 –– cutané sural médial, 108
–– complexe fibrocartilagineux triangulaire, 140 –– fémoral, 71
–– croisé postérieur, 84, 88, 149 –– fessier cutané, 122
–– croisé postéromédial, 148 –– fibulaire commun, 84, 88
–– de Cleland, 52 –– fibulaire intermédiaire, 114
–– épitrochléo-olécranien, 22 –– fibulaire superficiel, 96, 103, 150
–– intracarpien, 40, 45 –– glutéal supérieur, 66
–– métatarsien transverse, 118 –– hypoglosse, 126
–– patellaire, 80, 147 –– inférieur du vaste médial, 15
–– poplité oblique, 88 –– interosseux, 47
–– radio-scapho-capitatum, 41 –– interosseux postérieur, 37
–– rétinaculaire, 103 –– médian, 12, 24, 40, 136
–– scapholunaire, 45, 140 –– musculocutané, 4, 134
–– tibiofibulaire antérieur, 106 –– plantaire latéral, 115
–– triangulaire, 49 –– pudendal, 145
Ligne glutéale postérieure, 122 –– radial, 8, 12, 16, 27, 32, 43, 45, 47, 59, 136, 139
Loge de Guyon, 41, 44 –– récurrent, 126

155
Index

–– saphène, 80, 86, 96, 151 S

–– sciatique, 68, 73 Sartorius, 64, 86
–– supérieur du vaste médial, 15 Scaphoïde, 40, 41, 45, 47, 140
–– supra-scapulaire, 133 Semi-membraneux, 86
–– tibial, 86 Septum intermusculaire
–– ulnaire, 12, 20, 22, 27, 41, 44, 45, 49, 59, 136 –– antérieur, 99
O –– – brachial latéral, 15
–– – latéral, 76
Olécrane, 16, 137
–– – médial, 22
Omohyoïdien, 126
Sésamoïde latéral, 118
Os
Sillon
–– du carpe, 40, 46
–– bicipital latéral, 12
–– hamatum, 44
–– deltopectoral, 4, 5, 14
P –– du nerf radial, 15
Palette humérale, 20, 22, 27 Soléaire, 94, 97
Peaucier, 126 Sternocléidomastoïdien, 126
Petit fessier, 66 Styloïde radiale, 45, 47
Petit rond, 8, 9, 133 Subscapulaire, 4
Petite cavité sigmoïde, 138 Supinateur, 20, 27, 32
Petite veine saphène, 88, 108 Supraépineux, 6
Piriforme, 71, 73 T
Pisiforme, 44
Tabatière anatomique, 48, 49
Plantaire grêle, 112
Tendon(s)
Plateau tibial externe, 147
–– calcanéen, 110
Pli(s)
–– court extenseur du pouce, 48
–– de flexion digitaux, 52
–– de l’adducteur de l’hallux, 118
–– palmaire distal, 41, 56
–– de l’extenseur commun des orteils, 103
–– thénarien, 40
–– de l’extenseur de l’hallux, 103
Poplité, 85
–– de l’extenseur propre de l’index, 45
Poulie métacarpophalangienne, 55
–– de l’extenseur propre du premier orteil, 103
Processus
–– de l’extenseur ulnaire du carpe, 49
–– coracoïde, 133
–– direct du droit fémoral, 64
–– styloïde du radius, 34
–– du biceps, 32
R –– du biceps fémoral, 84
Rachis cervical, 126 –– du demi-tendineux, 86
Radius, 20, 32, 34, 37, 41, 140 –– du gracile, 86
Rameau –– du grand dorsal, 8
–– cutané dorsal du nerf ulnaire, 37, 45 –– du grand fessier, 73
–– cutané palmaire du nerf médian, 40 –– du grand rond, 8
–– dorsal du nerf ulnaire, 140 –– du long biceps, 133
–– patellaire du nerf saphène, 86 –– du long extenseur des orteils, 114
–– superficiel du nerf radial, 45, 139 –– du long extenseur du pouce, 45
–– thénarien du nerf médian, 40 –– du muscle plantaire, 112
Rétinaculum –– du piriforme, 71
–– des extenseurs des doigts, 45 –– du rond pronateur, 34
–– des extenseurs des orteils, 103 –– du tibial antérieur, 92, 151
–– des fléchisseurs des doigts, 40 –– du tibial postérieur, 110
Rond –– extenseurs du poignet et des doigts, 40, 47
–– grand, 8, 9 –– fibulaires, 97, 106, 114
–– petit, 8, 9, 133 –– fléchisseur de l’index, 40
–– pronateur, 34 –– fléchisseurs des orteils, 115

156
 Index

–– fléchisseurs du poignet et des doigts, 40 Trochanter (grand), 66, 144

–– fléchisseur ulnaire du carpe, 44 Trochiter, 6
–– ischiojambiers, 86 Trochlée, 137
–– long abducteur du pouce, 48 Tubercule
–– long extenseur du pouce, 48 –– de Lister, 45, 47, 139
–– patellaire, 148 –– iliotibial, 82, 84, 92
–– poplité, 84 Tubérosité tibiale, 80, 83
–– quadricipital, 80
U
–– réfléchi du droit fémoral, 64, 66
–– tricipital, 20, 26, 138 Ulna, 26, 32, 36, 49
Tenseur du fascia lata, 64 V
Tête(s)
Vaste latéral, 15, 20, 66, 70, 76, 82, 84
–– de l’ulna, 45, 49
Vaste médial, 15, 22, 80
–– de la fibula, 84, 96
Veine
–– fémorale, 145
–– céphalique, 4, 5, 12
–– humérale, 8, 134
–– cervicale transversale, 126
–– métacarpiennes, 58
–– fibulaire, 97
–– métatarsiennes, 115
–– médiane basilique, 23
–– radiale, 20, 27, 37, 136, 138
–– poplitée, 88
Thyroïde, 126
–– saphène
Tibial antérieur, 92, 151
–– – grande, 86, 107, 151
Tibial postérieur, 98, 108
–– – petite, 88, 108
Tractus iliotibial du fascia lata, 69, 73
–– thyroïdienne moyenne, 126
Trapèze, 43, 47
Vertèbres cervicales, 126
Triceps, 8, 16, 20
Triceps sural, 112

157