Traumatologie en pratique sportive

Yves Catonné
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Dans la même collection

Suivi biologique du sportif, Mesures biologiques, pathologies, passeport biologique de l’athlète, géno-
mique, de G. Dine et P. Laure, 336 pages, 2018.
Nutrition du sportif, 3e édition, de X. Bigard, C.-Y. Guezennec, 304 pages, 2017.
Dopage, Comprendre et prévenir, de O. Coste, K. Noger, P. Liotard et A. Andrieu, 336 pages, 2017.
Médecine de montagne, Alpinisme et sports de montagne, 5e édition, de J.-P. Richalet et J.-P. Herry,
384 pages, 2017.
Les bases physiologiques du sport, 64 concepts clés, de V. Klissouras, O. Klissouras, A. Klissouras
et P. Jenoure, 208 pages, 2017.
Prescription des activités physiques, En prévention et en thérapeutique, 2e édition, de F. Depiesse
et O. Coste, 544 pages, 2016.
Guide d’isocinétisme, de P. Edouard et F. Degache, 352 pages, 2016.
Musculation : épidémiologie et prévention des blessures, de I. Prothoy et S. Pelloux-Prayer, 264 pages,
2015.
Rééducation en traumatologie du sport. Tome 1, Membre supérieur. Muscles et tendons, de J.-C.
Chanussot et R.-G. Danowski, 352 pages, 2005.
Rééducation en traumatologie du sport. Tome 1, Membre inférieur et rachis, de J.-C. Chanussot
et R.-G. Danowski, 448 pages, 2005.

Autres ouvrages :
Anatomy Trains, Les méridiens myofasciaux en thérapie manuelle, de T. W. Myers, 344 pages, 2018.
Manuel de palpation osseuse et musculaire, Points gâchettes, zones de projection et étirements,
2e édition, de J. E. Muscolino, 568 pages, 2018.
Mésothérapie : place en traumatologie et rhumatologie, de J. le Coz, 256 pages, 2020.
Traumatologie en pratique
sportive

Yves Catonné
Professeur des universités, ancien chef de service de chirurgie orthopédique,
hôpital Pitié-Salpêtrière, université Paris-Sorbonne.

Frédéric Khiami
Professeur des universités, hôpital Pitié-Salpêtrière, université Paris-Sorbonne.

Frédéric Depiesse
Praticien hospitalier spécialiste de médecine physique et réadaptation, médecin du sport.
 Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France

Traumatologie en pratique sportive d’Yves Catonné, Frédéric Khiami et Frédéric Depiesse.

© 2021 Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-76819-4
e-ISBN : 978-2-294-76860-6
Tous droits réservés.

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concordent avec la pratique de la communauté médicale. Elles peuvent, dans certains cas particuliers, différer des normes définies
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Chapitre 5 Vidéo 6.6

Ressaut biceps fémoral clinique. © Y. Catonné
Vidéo 5.1
Échographie dynamique d’un ressaut antérieur de hanche. Vidéo 6.7
Ressaut biceps échographie dynamique. © J.-L. Brasseur.

Chapitre 6 Vidéo 6.8

Friction biceps vue per-opératoire. © A. Wajsfisz, J. Amzallag.
Vidéo 6.1
Rupture du LCP. Tiroir postérieur. Chapitre 7
Vidéo 6.2 Vidéo 7.1
Auto-réduction du tiroir postérieur. Augmentation de la flexion dorsale.

Vidéo 6.3 Vidéo 7.2

Testing d’une triade antéro-externe. Signe de Thompson.

Vidéo 6.4 Vidéo 7.3

Instabilité fémoro patellaire. © F. Khiami. Luxation des tendons fibulaires.

Vidéo 6.5
Syndrome essuie-glace recoupé flexion. © J.-L. Brasseur.
 Liste des collaborateurs
Éric Abehsera, Chirurgie orthopédique, Clinique
du Sport – Paris
Marine Ankri, Chirurgie orthopédique, Hôpital
Pitié Salpêtrière, Sorbonne Université
Ahlam Arnaout, Chirurgie orthopédique, Hôpi-
tal Armand-Trousseau, Sorbonne Université,
AP-HP, International Wrist center Clinique Bizet
Paris
Julie Attye, Fédération française de ski, Annecy
Manon Bachy-Razzouk, Chirurgie orthopédique
pédiatrique, Hôpital Armand-Trousseau, Sor-
bonne Université, AP-HP, Paris
Olivier Barbier, Chirurgie orthopédique, Profes-
seur des Armées, Hôpital Sainte-Anne, Toulon
Nicolas Barizien, Médecine physique et réadapta-
tion, Hôpital Foch, Suresnes
Cyril Barthomeuf, Fédération Française de Ski,
Annecy
Wael Bayoud, Chirurgie orthopédique, Hôpital
Pitié-Salpêtrière, Sorbonne Université, Paris
Sylvie Besch, Médecine physique et réadaptation,
rééducation fonctionnelle et traumatologie du
sport, Hôpitaux de Saint-Maurice
Pierre Billard, Médecine du sport, Médecin fédé-
ral national FFGym, Président de la commis-
sion médicale en charge de la SMR, Praticien
hospitalier urgences, Paris
Nicolas Bocahut, Chirurgie orthopédique, Hôpi-
tal Pitié-Salpêtrière, Sorbonne Université, Paris
Yoann Bohu, Chirurgie orthopédique, Clinique
du Sport, Paris
Raphaël Bonaccorsi, Chirurgie orthopédique,
Praticien hospitalier, Hôpital Pitié-Salpêtrière,
Sorbonne Université, Paris
Léo Borrini, Médecine physique et réadaptation,
Rééducation fonctionnelle et Traumatologie du
Sport, Hôpital d’instruction des armées de
Percy, Clamart
Nicolas Bouscaren, Fédération française de ski,
Annecy
Jean-Louis Brasseur, Radiologie, Hôpital Pitié-
Salpêtrière, Sorbonne Université, Paris
Arthur Brulé, Fédération française de ski, Annecy
Stéphane Bulle, Fédération française de ski,
Annecy
Adeline Cambon-Binder, Chirurgie orthopé-
dique, Maître de conférences des universités –
Praticien hospitalier, Hôpital Saint-Antoine,
Sorbonne Université, Paris
Yves Catonné, Chirurgie orthopédique, Profes-
seur des universités, Hôpital Pitié-Salpêtrière,
Sorbonne Université, Paris
Vincent Chassaing, Chirurgie orthopédique,
Hôpital privé d’Antony
Jean-François Chermann, Neurologue, Ancien
interne et ancien chef de clinique assistant des
hôpitaux de Paris, attaché à l’hôpital européen
Georges-Pompidou, attaché à l’Institut natio-
nal psychiatrique Marcel Rivière, DEA neuro­
sciences université Paris-VIII, Paris
Camille Choufani, Chirurgie orthopédique,
Hôpital Sainte-Anne, Toulon
Jean-Baptiste Courroy, Médecine du sport, Ins-
titut de l’Appareil Locomoteur Nollet, Paris
Michel Crema, Radiologie, INSEP, Paris
Romain Dayan, Chirurgie orthopédique, Hôpital
Pitié-Salpétrière, Sorbonne Université, Paris
XIV Liste des collaborateurs
Stéphane De Jésus, Fédération française de ski,
Annecy
Jacques de Lecluse, Médecine du sport, médecine
physique et réadaptation, Institut de l’Appareil
Locomoteur Nollet, Paris
Frédéric Depiesse, Médecine du sport, médecine
physique et réadaptation, Ancien président
de la commission médicale nationale de la
FFA, Ex-membre European Athletics et World
Athletics, Praticien Hospitalier en disponibilité,
médecin, Clinalliance Villers-sur-Orge , Institut
Mutualiste de Montsouris Paris
Jules Descamps, Chirurgie orthopédique, Hôpital
Bichat, AP-HP, Paris
Flore Devriese, Chirurgie orthopédique, Hôpital
Pitié-Salpêtrière, Sorbonne Université, Paris
Pascal Edouard, Médecine physique et réadapta-
tion, Professeur des universités de Physiologie,
Praticien Hospitalier en médecine physique et
réadaptation, Hôpital Nord, CHU, Saint-Étienne
Gauthier Eloy, Chirurgie orthopédique, Hôpital
Pitié-Salpêtrière, Sorbonne Université, Paris
Marc-Antoine Ettori, Chirurgie orthopédique,
Institut de l’Appareil Locomoteur Nollet, Cli-
nique Maussins-Nollet, Paris
Jean-Marie Fayard, Fédération française de ski,
Annecy
Benjamin Ferembach, Chirurgie orthopédique,
CHRU Trousseau, Chambray-lès-Tours
Olivier Fichez, Rhumatologie, Médecine du sport,
Saint-Raphaël
Frank Fitoussi, Chirurgie orthopédique pédia-
trique, Professeur des universités, Hôpital
Armand-Trousseau, Sorbonne Université,
AP-HP, Paris
Didier Fontes, Chirurgie orthopédique, Clinique
du sport, Paris
Alain Frey, Médecine du sport, CHU Poissy/
Saint-Germain, Poissy
Antoine Gerometta, Chirurgie orthopédique, D,
Clinique du sport, Paris
Sophie Gleizes Cervera, Pôle Occitanie de hand-
ball, Medipôle, Toulouse
Mathilde Gras, Chirurgie orthopédique, Institut
de l’Appareil Locomoteur Nollet, Paris
Olivier Grimaud, Chirurgie orthopédique, Cli-
nique du sport, Paris
Henri Guerini, Radiologie, Centre d’imagerie
Léonard de Vinci, Paris
Alice Guyon, Fédération française de ski, Annecy
Alexandre Hardy, Chirurgie orthopédique, Cli-
nique du sport, Paris
Serge Herman, Chirurgie orthopédique, Clinique
du sport, Paris
Olivia Judet, Radiologie, Clinique Jouvenet, Paris
Thierry Judet, Chirurgie orthopédique, Profes-
seur des universités, Clinique Jouvenet, Paris
Gérard Juin, Médecin des équipes de France,
Directeur médical national de la Fédération
française de handball, Gentilly
Frédéric Khiami, Chirurgie orthopédique et trau-
matologie du sport, Professeur des universités,
Hôpital Pitié-Salpêtrière, Sorbonne Université,
Paris
Shahnaz Klouche, Chirurgie orthopédique, Cli-
nique du sport, Paris
Yohann Knafo, Chirurgie orthopédique, Hôpital
Pitié-Salpêtrière, Sorbonne Université, Paris
Fabien Koskas, Chirurgie vasculaire, Professeur des
universités, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Sorbonne
Université, Paris
Romain Laurent, Chirurgie orthopédique, Hôpi-
tal Armand-Trousseau, Sorbonne Université,
AP-HP, Paris
Nicolas Lefevre, Chirurgie orthopédique, Clinique
du sport, Paris
Franck Le Gall, Médecin de l’équipe de France de
football, Médecin de l’Olympique de Marseille,
Centre national de Football, Clairefontaine-
en-Yvelines

Dominique Le Viet, Chirurgie orthopédique,
Professeur, Clinique Jouvenet, Paris
Jacky Maillot, Directeur médical de l’équipe
cycliste professionnelle Groupama FDJ, Direc-
teur pôle médical fédéral FFC, Montigny Le
Bretonneux
Laura Marie-Hardy, Chirurgie orthopédique,
Hôpital Pitié-Salpêtrière, Sorbonne Université,
Paris
Olivier Matarese, Fédération Française de Ski,
Annecy
Christophe Mathoulin, Chirurgie orthopédique,
Professeur, International Wrist Center, Cli-
nique Bizet, Paris
Éric Meinadier, Directeur pôle médical fédéral
FFC, Montigny-le-Bretonneux
Lorenzo Merlini, Chirurgie orthopédique, Inter-
national Wrist Center, Clinique Bizet, Paris
Alain Meyer, Chirurgie orthopédique, Clinique
du sport, Paris
Bernard Montalvan, Médecine du sport, Fédéra-
tion française de Tennis, Paris
Gérard Morvan, Radiologie, Centre d’imagerie
Léonard de Vinci, Paris
Thông Nguyen, Chirurgie plastique et recons-
tructrice, Maître de conférences des Universi-
tés, Université Paris-Descartes, Paris
Emmanuel Orhant, Médecine et traumatologie
du sport, Centre national du football, Centre
médical sportif de Clairefontaine, FFF, Claire-
fontaine-en-Yvelines
Jacques Parier, Rhumatologie, Médecine phy-
sique, Fédération française tennis, Paris
Hugues Pascal-Moussellard, Chirurgie orthopé-
dique, Chef de service, Professeur des uni-
versités, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Sorbonne
Université, Paris
David Petrover, Radiologie, Hôpital Lariboisière,
Clinique Drouot, Paris
Liste des collaborateurs XV
Mireille Peyre, Médecine physique et réadapta-
tion, Hôpitaux de Saint-Maurice
Jérôme Renoux, Radiologie, INSEP, Paris
Jacques Rodineau, Médecine du sport, Médecine
physique et réadaptation, Professeur, Paris
Éric Rolland, Chirurgie orthopédique, Ancien
médecin du PSG, Hôpital Pitié-Salpêtrière,
Sorbonne Université, Paris
Romain Rousseau, Chirurgie orthopédique, Ins-
titut de l’Appareil Locomoteur Nollet, INSEP,
Paris
Marie-Philippe Rousseaux-Blanchi, Fédération
française de ski, Annecy
Marc Rozenblat, Médecine du sport, Ozoir-
la-Ferrière
Pascale Saliba, Fédération française de ski, Annecy
Elhadi Sariali, Chirurgie orthopédique, Profes-
seur des universités, Hôpital Pitié-Salpêtrière,
Sorbonne Université, Paris
Bertrand Tamalet, Médecine du sport, FIFA
Medical Centre of Excellence – Centre Natio-
nal du Football, Clairefontaine
Laurent Thomsen, Chirurgie orthopédique, Cli-
nique Drouot, Paris
Idriss Tourabaly, Chirurgie orthopédique, Cli-
nique des Maussins, Paris
Arabelle Vanderzwalm, Odontologie, Chirurgien-
dentiste, Maître de conférence des universités,
Membre de la Commission médicale nationale
de fédération française du sport universitaire,
Université Paris-Descartes, Clinique Drouot,
Paris
Gilbert Versier, Chirurgie orthopédique, Profes-
seur des armées, Clinique Drouot, Paris
Raphaël Vialle, Chirurgie orthopédique pédia-
trique, Professeur des universités, Hôpital
Armand-Trousseau, Sorbonne Université,
AP-HP, Paris

La traumatologie du sport constitue un domaine
en pleine expansion et dont la prise en charge
doit être pluridisciplinaire. C’est de plus en plus
évident et nécessaire.
La traumatologie du sport se situe à un véri-
table carrefour de la médecine, de l’imagerie et de
la chirurgie, où se rejoignent – et se confrontent
parfois – les idées de chacun sur l’importance du
bilan clinique, les critères de choix de l’imagerie
et la recherche de la stratégie thérapeutique la
plus efficace qu’elle soit médicale ou chirurgicale.
Confrontés aux mêmes problèmes de recherche
d’un diagnostic précoce et précis et d’un traite-
ment efficace, se retrouvent côte à côte le “clan
des cliniciens” regroupant : médecins du sport,
médecins de Médecine Physique, rhumatologues,
chirurgiens orthopédistes généralistes ou parfois
spécialisés dans telle ou telle pathologie : épaule,
coude, poignet et main, bassin, articulation coxo-
fémorale, genoux, cheville, pied, rachis ; mais
aussi chirurgiens viscéraux, vasculaires et parfois
neuro-chirurgiens et le “clan des imageurs” dis-
posant de moyens diagnostiques allant du clas-
sique bilan radiographique aux technologies
modernes : l’échographie en perpétuel dévelop-
pement, la tomodensitométrie aux rayons X et
l’arthroscanner toujours bien implantés, l’IRM
et l’arthro-IRM et leur formidable potentiel de
développement, sans oublier la scintigraphie
Pour les cliniciens
La prise en charge du blessé doit toujours reposer
« sur une triple démarche intellectuelle » telle
que l’avait magistralement montré le maitre de la
« Médecine orthopédique » en France : Olivier
Troisier dont l’un d’entre nous (Jacques Rodineau
Préface
pour ne pas le nommer) avait rappelé l’excep-
tionnelle compétence dans la revue « Maitrise
Orthopédique » dont le Directeur de la publica-
tion n’était – et n’est toujours- que l’autre auteur
de cette préface : Gérard Saillant pour le nom-
mer. De cet entretien on peut rappeler quelques
termes : « O.Troisier, c’était le grand prêtre de la
médecine orthopédique ... Passionné de l’examen
clinique, l’esprit toujours en éveil, l’idée nouvelle
sans cesse renouvelée, il (m’) a donné un goût
extrême pour cette façon d’appréhender le pro-
blème posé par un patient qui « repose sur des
principes bien établis par Cyriax » . Ce James H
Cyriax, sujet britannique, au départ chirurgien
orthopédique au St. Thomas’Hospital de Londres
fut le véritable père de la médecine orthopédique
et l’auteur du Textbook of Orthopaedic Medicine ,
ouvrage d’une richesse incommensurable et qui
pourtant demeure méconnu, en particulier de
nombreux praticiens français. Cyriax était parti
de quasiment rien à une époque où n’existait
aucun traité et pratiquement aucune publication
sur le sujet. Au terme d’un énorme travail, il fut
le premier au monde à entreprendre une étude
systématique et approfondie des affections des
tissus mous de l’appareil locomoteur, réussissant à
développer au fil des ans un système de diagnostic
dans lequel les pathologies sont cataloguées selon
leur image clinique et proposant des solutions
pour qu’un traitement spécifique soit appliqué
à chacune d’entre elles. Son credo fut, tout au
long de ce labeur, le suivant : « toute douleur
nait d’une lésion, tout traitement doit atteindre
la lésion et tout traitement doit exercer un effet
bénéfique sur la lésion. » Ce qui peut se résumer
par ces mots : tout traitement doit être fondé sur
un diagnostic lésionnel précis. C’est la grande
leçon qu’a su si bien transmettre O.Troisier :
XVIII Préface
ne pas « soigner » une épaule douloureuse ou un
coude douloureux ou un genou douloureux mais
avant tout traitement établir un diagnostic précis
par une triple démarche :
– ANALYSER les symptômes dont le patient se
plaint. Cette analyse peut et doit suggérer aux
praticiens un certain nombre de diagnostics
possibles ;
– RECHERCHER des signes physiques qui, par
leur regroupement et leur concordance avec
les symptômes recueillis lors de l’interrogatoire,
permettent d’affiner les probabilités diagnos-
tiques ;
– FAIRE CORRELER, dans le domaine des
patho­logies organiques, l’ensemble de ces don-
nées anamnésiques et cliniques avec une ou des
lésions connues et reconnues comme potentielle­
ment responsables d’une telle symptomatologie
et d’une sémiologie clinique comparable.
« Cliniciens avant tout » telle pourrait être le
positionnement, les principes de ces médecins et
chirurgiens qui, comme nous, n’ont jamais conçus
que l’on puisse se priver d’un interrogatoire et d’un
examen physique des plus rigoureux avant d’évo-
quer un diagnostic que viendront obligatoire­ment
confirmer ou infirmer des examens complémen-
taires guidés.
Dans le domaine des pathologies ostéo-
articulaires, traumatiques ou microtraumatiques,
liées aux activités sportives, de nombreux élé-
ments anatomiques peuvent être concernés :
– le squelette osseux car le périoste et les vais-
seaux intra-osseux sont riches en terminaisons
nerveuses appartenant au système nociceptif ;
– les cartilages au niveau desquels le mécanisme
de la douleur est complexe, mais sans doute
plus indirect que direct ;
– les membranes synoviales en relation avec la
distension que l’excès de synovie entraine au
niveau des gaines et des capsules ;
– les ligaments, riches en terminaisons nocicep-
tives, ils déclenchent des douleurs lors de leur
mise en tension passive ;
– les tendons dont les mécanismes susceptibles de
déclencher des douleurs sont plusieurs : la mise
en tension active, la mise en tension passive
et la compression (l’impingement des Anglo-
saxons).
La nécessité d’un examen clinique « consis-
tant », programmé, s’impose donc dans tous les
cas. Il conduit à rechercher des signes cliniques
pathologiques au cours de différentes séquences
dont chacune a une signification particulière :
– l’inspection ;
– la mobilité active ;
– la mobilité passive ;
– les tests musculo-tendineux réalisés en isomé-
trique contre résistance ;
– la recherche de signes de laxité et de signes de
coincement ;
– la palpation qui, pratiquée seulement en fin
d’examen, permet d’une part de confirmer tout
ce que l’examen préalable a permis de suspecter
et d’autre part de mettre le doigt- au vrai sens
du mot à la condition que la structure lésée
soit accessible au toucher- sur la lésion qu’elle
soit osseuse, capsulo-ligamentaire, tendineuse
ou musculaire.
Les clés d’un diagnostic clinique précis ne
peuvent se concevoir que de la façon suivante :
– une véritable connaissance de l’anatomie fonc-
tionnelle et topographique pour être capable de
traduire les données cliniques en lésions anato-
miques et appliquer par la suite un traitement
adapté véritablement à la structure lésée ;
– une évaluation standardisée et reproductible pas-
sant en revue toutes les structures susceptibles
de « faire souffrir » ce qui nécessite de solides
notions de la physiopathologie, des différents
caractères, de l’évolution normale de la lésion
qu’on est susceptible d’avoir diagnostiquée
Ces clés qui excluent tout examen clinique
incomplet et, dans la mesure du possible, tout
diagnostic clinique imprécis pourrait donc tenir en
quelques mots mais elles exigent des praticiens :
rigueur dans la démarche clinique et aussi humilité
en acceptant qu’à chaque consultation, le praticien
s’avoue qu’il ne sait encore pas tout de la raison
pour laquelle le patient le consulte et qu’il n’est
jamais -ou presque- à l’abri d’une erreur.
Pour les imageurs
La radiographie standard demeure un outil
diagnostique incontournable dans l’évaluation
de nombre des traumatismes liés à la pratique

sportive, qu’il s’agisse d’une luxation ou d’une
entorse. Elle est aisément et rapidement acces-
sible. Elle est économique. En des mains compé-
tentes, elle fournit aux cliniciens un nombre
considérable de renseignements. Toutefois, toutes
les fractures ne peuvent pas être diagnostiquées
aux Rayons-X, toutes les luxations ne peuvent
pas bénéficier des incidences nécessaires à les
confirmer, toutes les entorses ne s’accompagnent
pas de signes radiographiques formels.
L’émergence de nouvelles technologies permet
d’affirmer le diagnostic lorsque les clichés standard
ne peuvent pas expliquer la symptomatologie.
La tomodensitométrie montre parfaitement
certaines fractures comme celles des petits os
du carpe (hamulus de l’hamatum) ou du pied
(apophyse latérale du talus). Elle permet facile-
ment la mise en évidence de certaines luxations
comme la luxation postérieure de l’épaule, parfois
difficile à diagnostiquer sur des clichés standard.
Les nouvelles générations de tomodensitométrie
autorisent une grande rapidité d’acquisition des
images. Au prix d’une moindre irradiation des
patients, elles permettent une remarquable éva-
luation de la totalité des structures de l’appareil
locomoteur. Les appareils multibarettes assurent
des reconstructions de grande qualité et permet-
tent la réalisation d’images multiplanaires en 3D
d’une remarquable définition.
En combinaison avec l’arthrographie, la tomo­
densitométrie est un remarquable examen. L’ar­thro­
scanner (arthro-TDM) est surtout utilisé pour
rechercher une origine à des douleurs articulaires,
tout particulièrement lorsque ces dernières sont
persistantes et demeurent inexpliquées. C’est le
cas notamment pour l’épaule lors de la recherche
d’une rupture tendineuse, en particulier des ten-
dons de la coiffe, mais aussi dans un contexte
d’épaule douloureuse et instable (EDI). C’est le
cas également dans la recherche de lésions ostéo-
chondrales du dôme du talus (LODA).
L’IRM connaît un essor considérable depuis une
vingtaine d’années. De nos jours, elle est devenue
indispensable pour explorer les très nombreuses
pathologies observées chez des sportifs à l’occa-
sion d’un accident brutal, de microtraumatismes
répétés ou simplement d’une surutilisation (over­
use des anglo-saxons). Elle est capable d’identifier
Préface XIX
toutes les anomalies de la moelle osseuse, offrant
des renseignements incomparables sur la présence
de contusions plus ou moins banales mais aussi
de fractures occultes. Elle renseigne sur l’état des
ménisques et des cartilages, des ligaments et des
tendons, de la synoviale. L’adjonction d’un pro-
duit de contraste permet l’analyse fine de certaines
lésions comme une lésion ou une déchirure du
labrum de l’épaule ou de la hanche, la rupture
d’un ligament collatéral ou des brides synoviales
au coude, une lésion ligamentaire intracarpienne
au niveau du poignet, des franges synoviales au
niveau de la cheville. Son efficacité est nettement
majorée lorsque le clinicien prend l’habitude de
fournir à l’imageur des renseignements précis – et
si possible pertinents – sur la lésion qu’il suspecte.
Cette façon de procéder permet à l’imageur de
mieux choisir les paramètres qu’il utilisera comme,
par exemple, le plan et l’épaisseur des coupes ainsi
que les dimensions du champ.
L’arthro-IRM est largement répandue aux
Etats-Unis et semble y constituer actuellement
l’imagerie de référence. En France, son utilisation
est nettement moins développée bien qu’elle soit
censée améliorer la qualité des images IRM grâce
au remplissage de l’articulation, à l’amélioration
de la résolution spatiale, à la diminution des arté-
facts. C’est le cas pour l’épaule où sa résolution
anatomique parait supérieure à celle de l’arthro­
scanner. C’est le cas aussi pour la hanche et le
genou à la différence de la cheville où l’arthro­
scanner conserve une meilleure résolution.
L’échographie est une technique rapide, peu
coûteuse et totalement inoffensive. Elle analyse
finement, en statique et en dynamique, l’état des
ligaments (depuis la simple distension jusqu’à
la rupture ou la désinsertion, notamment au
niveau du cou-de-pied) et des tendons (depuis le
banal épaississement jusqu’à la rupture partielle
ou totale, notamment pour les tendons de la
coiffe des rotateurs). Elle note la présence de
lésions bursales et l’importance des épanchements
intra-articulaires. Elle détecte certains corps
étrangers intra-articulaires qui apparaissent avec
un cône d’ombre variable selon leur nature et leur
volume, ainsi que les granulomes chondromateux.
Toutefois elle nécessite une très bonne connais-
sance de l’anatomie dans des plans orthogonaux.
XX Préface
Elle demande aussi un matériel sophistiqué et
coûteux. En revanche, son évaluation de l’état des
structures osseuses est loin d’être aussi pertinente
que celle obtenue par la tomodensitométrie ou
l’IRM dont elle n’a pas la résolution anatomique.
La scintigraphie osseuse aux disphosphonates
marqués au technécium 99m constitue un bon
examen de repérage d’une anomalie osseuse en
permettant sans préparation l’exploration du
squelette et des articulations. En traumatologie
du sport, grâce à la mise en évidence de zones
où le renouvellement de l’os est excessif et trop
rapide, elle conserve un intérêt, en particulier
pour déceler une fracture de fatigue bien que, de
nos jours, elle soit de moins en moins utilisée car
l’IRM lui est souvent préférée.
Lorsqu’elle est réalisée, elle est souvent fusionnée
avec la tomodensitométrie : c’est le SPECT-CT
(Single Photon Emission Computed Tomography)
qui permet de localiser avec plus de précision les
lésions anatomiques.
Au total, toutes les techniques d’imagerie consti-
tuent un atout majeur dans l’analyse des lésions. A
nous “cliniciens” de savoir faire des demandes
justifiées, guidées par nos constatations cliniques,
en raisonnant toujours dans l’intérêt (à tous les
sens du mot) des patients. A vous “imageurs poly-
valents” de nous fournir les meilleurs documents
possibles, de choisir rationnellement les incidences
les plus conformes au but recherché, et d’éviter
la multiplication des techniques d’imagerie sous
prétexte que les images demandées n’ont pas
permis d’aboutir à un diagnostic lésionnel précis.
Sur le plan thérapeutique
Nul domaine de la médecine au sens large du
mot ne rapproche autant spécialistes de méde-
cine physique et chirurgiens orthopédiques que
la prise en charge des traumatismes liés à des
activités sportives. A la condition toutefois que
l’on s’adresse à des praticiens compétents dans
l’anatomie, la physiologie, l’anatomopathologie,
la physiopathologie, l’évaluation clinique, la perti-
nence de l’imagerie de ces lésions potentiellement
liées aux activités sportives.
Dans la prise en charge de ces lésions, deux
grands types de pathologie doivent être bien dis-
tinguées sur le plan thérapeutique : les lésions
aiguës qui conduisent à une prise en charge qui ne
s’éloigne pas obligatoirement de celle de toutes
les lésions aigües de l’appareil locomoteur, mais
peuvent s’en différencier dans certains cas comme
une première luxation de l’épaule, une fracture du
scaphoïde, une rupture du LCA, etc. et les lésions
chroniques d’hyperutilisation, les lésions d’over­
use des Anglo-saxons, qui peuvent présenter des
particularités thérapeutiques en fonction des dif-
férentes activités sportives, de l’âge et du niveau
de pratique pour ne citer que celles qui sont
spécifiques des activités sportives. C’est le cas de
certaines tendinopathies des membres supérieurs
et des membres inférieurs, de plusieurs syndromes
canalaires, de quelques fractures de fatigue.
L’étude approfondie et pertinente du traite-
ment de ces deux catégories de lésions, aigües
et chroniques, en fonction d’une part, des diffé-
rentes localisations et d’autre part des pratiques
sportives ainsi que des motivations, de l’âge et
du niveau des sportifs blessés est largement déve-
loppée dans cet ouvrage par une véritable kyriade
d’auteurs de grande notoriété.
Au total, parvenir à une présentation didac-
tique et claire de l’examen clinique, des examens
complémentaires, en particulier iconographiques,
du diagnostic, du traitement des pathologies de
l’appareil locomoteur liées aux activités sportives
a été l’objectif de tous les auteurs de cet ouvrage.
Qu’ils en soient sincèrement remerciés.
Jacques RODINEAU et Gérard SAILLANT

L’enseignement de la traumatologie du sport
est relativement récent. Ceux qui ont fait leurs
études médicales avant 1980 peuvent témoigner
de l’absence quasi complète d’enseignement orga-
nisé, consacré à cette spécialité, pendant leurs
études universitaires. Pourtant déjà certaines per-
sonnalités du monde médical s’étaient intéressées
à la pathologie sportive et avaient publié dans ce
domaine. Ainsi en France, parmi les chirurgiens,
Albert Trillat (puis toute l’école lyonnaise) et
Roger Lemaire font, parmi d’autres, figures de
précurseurs. Jacques Rodineau fut le premier, dès
1978, à créer un diplôme d’Université (DU) de
traumatologie du sport (à la Pitié-Salpétrière),
bientôt rejoint en 1980 par Gérard Saillant. Ils
ont ensemble développé l’enseignement de cette
spécialité, rapidement rejoints par d’autres DU
dans de nombreuses universités. Cet enseignement
a la particularité de concerner différentes spéciali-
tés : médecine du sport, médecine physique et de
réhabilitation, radiologie, chirurgie (orthopédique,
pédiatrique, maxillo-faciale, neuro-chirurgie etc.).
Au cours de ces dernières années, de nombreux
progrès ont été réalisés dans ces différentes spé-
cialités, aussi bien en ce qui concerne le diagnostic
clinique, que l’imagerie, le traitement conserva-
teur et les techniques chirurgicales. Cet ouvrage a
l’ambition de faire le point, en 2020, sur l’ensem-
ble des connaissances en traumatologie du sport.
Il intéressera les étudiants et les professionnels de
santé qui veulent mieux comprendre la pathologie
des sportifs. Pour sa rédaction, nous avons décidé
d’utiliser le plan général et dans de nombreux cas
les enseignants du DU de Traumatologie du sport
Prologue
de la Pitié-Salpétrière. Nous avons par ailleurs laissé
volontairement de côté les sujets de traumatologie
qui, tout en pouvant survenir éventuellement en
pratique sportive, ne présentent pas de particu-
larités par rapport à la traumatologie courante
habituellement enseignée. Ainsi les sujets de trau-
matologie routière (fractures du cotyle, fractures
fémorales et tibiales en dehors des fractures de
fatigue) et des fractures du sujet âgé (col fémoral,
par exemple) ont-ils été volontairement écartés. La
traumatologie du sport peut-être également envi-
sagée de façon différente selon le terrain sur lequel
elle survient : ainsi la pathologie traumatique de
l’enfant sportif fait-elle l’objet d’un chapitre à part.
Le niveau sportif doit également être évoqué : un
professionnel sera parfois traité, pour des raisons
économiques en particulier, de façon différente
d’un sportif de loisir. Nous avons demandé aux dif-
férents auteurs de tenir compte de ces différences.
Enfin, nous avons consacré le dernier chapitre du
livre à une synthèse des principales pathologies
rencontrées dans la pratique de certains sports, en
faisant appel à des spécialistes reconnus. Il se peut
que certains aspects aient été volontairement ou
involontairement oubliés ou peu développés selon
le choix de l’auteur : n’hésitez pas à nous faire vos
remarques sur le site de l’éditeur ou directement
aux coordonnateurs.
Nous remercions vivement l’ensemble des col-
laborateurs ayant participé à l’élaboration de cet
ouvrage collectif.
Yves Catonné, Frédéric Khiami, Frédéric Depiesse
 Abréviations
99mTc technétium 99m EMG électromyogramme
ACR arrêt cardiorespiratoire ESSKA European Society of Sports Traumatology
ACSM American College of sports medicine Knee surgery and Arthroscopy
AFLD Agence française de lutte contre EULAR European League Against Rheumatism
le dopage EVA échelle visuelle analogique
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien FABER flexion, abduction, rotation externe
AL antérolatéral FADRI flexion, adduction, rotation interne
AMA Agence mondiale antidopage FAST focused assessment with sonography
AOFAS American Orthopaedic Foot & Ankle in trauma
Society FCS fléchisseur commun superficiel
APS aponévrose plantaire superficielle FCP fléchisseur commun profond
ARM angiographie par résonance FCU flexor carpi ulnaris
magnétique FDS flexor digitorum superficialis
ASIA American Spinal Injury Association FF fracture de fatigue
ATF anterior talofibular ligament FFJDA Fédération française de judo, jujitsu,
ATM articulation trapézométacarpien kendo et disciplines associées
AUOC apophyse unciforme de l’os crochu FFR Fédération française de rugby
AUT autorisation d’usage à visée thérapeutique FOG fracture, ostéonécrose, géode
BAVU ballon autoremplisseur à valve FP flexion plantaire
unidirectionnelle FPH fléchisseur propre de l’hallux
BIE bronchospasme induit par l’effort FUC fléchisseur ulnaire du carpe
CACI certificat d’absence de GAC greffe autologue de chondrocytes
contre-indication GAF gymnastique artistique féminine
CEIA corps étranger intra-articulaire GAM gymnastique artistique masculine
CF ligament calcanéofibulaire GIRD glenohumeral internal rotation deficit
CNOM Conseil national de l’ordre des médecins GREC glace, repos, élévation, contention
CPK créatine phosphokinase GT gorge de la trochlée
DAC disjonction acromioclaviculaire HAS Haute Autorité de santé
DASH Disabilities of the Arm, Shoulder HIA head injury assessment
and Hand ICRS International Cartilage Repair Society
DES diplôme d’études spécialisées IKDC International Knee Documentation
DIDT droit interne et du demi-tendineux Committee fonctionnel
DISI dorsal intercalated scapholunate IL interleukine
instability ILMI inégalité de longueur des membres
DIU diplôme interuniversitaire inférieurs
DOMS delayed onset muscle soreness IMC indice de masse corporelle
DU diplôme universitaire IMP instabilité patellaire majeure
ECRB extensor carpi radialis brevis IPD articulation interphalangienne distale
ECU extensor carpi ulnaris IPO instabilité patellaire objective
EDC extensor digitorum communis IPP articulation interphalangienne proximale
EDI épaule douloureuse instable IPP instabilité patellaire potentielle
EIAI épine iliaque antéro-inférieure IRM imagerie par résonance magnétique
EIAS épine iliaque antérosupérieure IRME Institut pour la recherche sur la moelle
EL épicondylite latérale épinière
XXIV Abréviations

ISAKOS International Society of Arthroscopy, PRICE Protection, Rest, Ice, Compression,

Knee Surgery and Orthopaedic Sports Elevation
Medicine PRP plasma riche en plaquettes
KJOC Kerlan-Jobe Orthopaedic Clinic PT pronator teres
LAC ligament acromiocoracoïdien PTC posterior talofibular ligament
LARS ligament advanced reinforcement PTG prothèse totale de genou
system PTH prothèse totale de hanche
LCA ligament croisé antérieur RC résultat de consultation
LCAE ligament croisé antéro-externe RCP responsabilité civile professionnelle
LCL ligament collatéral latéral RE rotation externe
LCM ligament collatéral médial RI rotation interne
LCP ligament croisé postérieur RICE Rest, Ice, Compression, Elevation
LCR ligament collatéral radial SAMU service d’aide médicale d’urgence
LCU ligament collatéral ulnaire SCAT5 Sport Concussion Assessment Tool
LFH long fléchisseur de l’hallux 5thedition
LFP Ligue de football professionnel SDA syndrome douloureux antérieur
LGHI ligament gléno-huméral inférieur SDP syndrome douloureux patellaire
LIMP ligament intermalléolaire postérieur SFA Société française d’arthroscopie
LIO ligament interosseux SFP syndrome fémoropatellaire
LIPUS low intensity pulsed ultra-son SLAC wrist scapholunate advanced collapse
LNR Ligue nationale de rugby SLAP superior labrum from anterior
LODA lésion ostéochondrale du dôme to posterior
de l’astragale SNAC wrist scaphoid nonunion advanced collapse
LTFAI ligament tibiofibulaire antéro-inférieur SNMS Syndicat national de médecine
LTFPI ligament tibiofibulaire du sport
postéro-inférieur SOFCOT Société française de chirurgie
M1, M2… 1er métacarpien, 2e métacarpien… orthopédique et traumatologique
MAVRIC multiacquisition variable-resonance SPE nerf sciatique poplité externe
image combination SPECT/CT single photon emission computed
MCE massage cardiaque externe tomography/computed tomography
MCP métacarpophalangienne STIR short tau inversion recovery
MKDE masseur-kinésithérapeute diplômé TA tubérosité antérieure
d’État TDM tomodensitométrie
MOC myosite ossifiante circonscrite TE temps d’écho
MOCART magnetic resonance observation TEMP tomographie par émission
of cartilage repair tissue monophotonique
MPFL medial patellofemoral ligament TEP tomographie par émission de positons
MTP massage transverse profond TFP tibiofibulaire proximale
NATA National Athletic Trainers’ Association TNF tumor necrosis factor
OATS osteochondral autograft transfer system TOC thérapie par ondes de choc
OMG Observatoire de médecine générale TTA tubérosité tibiale antérieure
OPN os propres du nez UCI Union cycliste internationale
OR odds ratio UEFA Union of European Football
OT os trigone Associations
P1 phalange proximale UNMF Union nationale des médecins fédéraux
P2 phalange moyenne VALFE valgus forcé en légère flexion
PAPI point d’angle postéro-interne et rotation externe
PAPL point d’angle postérolatéral VARFE varus en flexion et rotation neutre
PET positron emission tomography ou externe
PM postéromédial VARFI varus en flexion–rotation interne
POLICE Protection, Optimal loading, Ice, VIH virus de l’immunodéficience humaine
Compression, Elevation WOSI Western Ontario Shoulder Instability
PPLTT processus postérolatéral du talus Index

1. Examen clinique
en traumatologie du sport
Y. Catonné
L’examen clinique a une importance fondamentale
en traumatologie du sport : avant les années 1980
et le développement formidable de l’imagerie, il
représentait quasiment le seul outil pour établir
un diagnostic. La tendance actuelle serait plutôt de
recourir systématiquement à l’imagerie (scanner,
imagerie par résonance magnétique ou IRM) et
de minimiser le rôle de la clinique. Celle-ci reste
cependant primordiale et permet de déterminer si
un examen complémentaire est nécessaire et sur-
tout quelle imagerie choisir.
En pratique sportive, l’examen clinique peut être
pratiqué dans deux circonstances bien différentes :
• soit en urgence ou semi-urgence en cas d’un
traumatisme récent des membres ou du rachis ;
• soit dans le cadre d’une consultation à distance
du traumatisme ou pour des symptômes apparus
en l’absence de tout traumatisme : il peut alors
s’agir de séquelles d’un accident initial ou de
lésions microtraumatiques liées à la répétition
de certains mouvements au cours de l’activité
sportive.
La conduite de l’examen sera bien entendu dif-
férente selon les circonstances, mais globalement
elle peut être réalisée selon les règles habituelles :
interroger le patient puis l’examiner.
Interrogatoire
Il permet parfois à lui seul de faire un diagnostic.
La douleur demeure le maître symptôme et il est
très important d’en préciser les caractéristiques.
Traumatologie en pratique sportive
© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Chapitre 1
Généralités
Douleur
Le site de la douleur permet dans un premier
temps d’évoquer différents diagnostics : dans un
remarquable ouvrage publié en 1999, Rodineau
a montré cette possibilité à propos de 50 sites
douloureux tout en précisant que « se fonder sur
la seule localisation des douleurs lors de la descrip-
tion faite par le patient ou sur la simple palpation
était une aberration pour établir un diagnostic
lésionnel ».
Le site indiqué par le patient peut cependant
être trompeur et induire en erreur le clinicien.
Mécanisme causal
du traumatisme
Quel est le mécanisme causal ?
• Quel est le traumatisme initial ? Quel est le type
de mouvement ?
• Quel est le mécanisme (choc direct ou méca-
nisme indirect) ?
• Quel est le point d’impact ? Par exemple, chute
sur le moignon de l’épaule, torsion du genou
ou de la cheville.
• Quelle est l’énergie du traumatisme (haute,
moyenne, faible ou absence de traumatisme) ?
Quels sont les signes
accompagnateurs ?
• Certains signes sont évocateurs : craquement,
suggérant par exemple une rupture ligamen-
taire, hémarthrose immédiate ou secondaire.
• D’autres signes ont succédé au traumatisme :
blocage, impression d’instabilité.
• Quelle est la gêne fonctionnelle après le trau-
matisme ? Le sportif a-t-il continué son activité
sportive ou a-t-il dû l’interrompre ?
2 Traumatologie en pratique sportive
Quelles sont les caractéristiques
de la douleur ?
• Quel est le mode de survenue (brutale ou pro-
gressive) ?
• Quel est le rythme (douleur permanente, inter-
mittente) ?
• Quel est le retentissement fonctionnel sur la vie
de tous les jours (marche, montée d’escaliers,
etc.) ?
• Quel est le retentissement sportif ? Quelles sont
les conséquences sur l’activité sportive ?
Blazina a proposé une classification pour quan-
tifier les douleurs dans les tendinopathies (enca-
dré 1.1).
Sport pratiqué et niveau sportif
Il est très important de préciser quel est le sport
pratiqué par le patient et à quel niveau : est-il un
sportif occasionnel, de loisir, de compétition, de
haut niveau, professionnel ?
La quantité d’entraînement est également
importante à considérer : nombre de kilomètres
parcourus par semaine pour les coureurs à pied
ou les cyclistes, nombre d’entraînements et fré-
quence des matchs pour les pratiquants d’un sport
d’équipe. On recherche également les change-
ments éventuels et récents du nombre d’entraîne­
ments ou de matériel qui ont pu influencer
l’apparition d’une douleur.
Encadré 1.1
Classification de Blazina
• Stade 1 – douleurs après le sport, disparais-
sant au repos.
• Stade 2 – douleurs pendant le sport et à
la fatigue ; il existe souvent un dérouillage
matinal.
• Stade 3 – douleurs persistant plusieurs
jours après l’arrêt du sport, réapparaissant à
la reprise :
– 3a – limitant l’entraînement ;
– 3b – gênant la vie quotidienne.
• Stade 4 – douleurs permanentes empê-
chant toute activité sportive et gênant les
activités de la vie quotidienne.
Examen physique
La technique de l’examen physique a beaucoup
progressé au cours des dernières décennies, grâce
à l’accumulation progressive des connaissances des
différentes pathologies. On n’examine plus, par
exemple, une articulation comme on le faisait aupa-
ravant : devant un tableau d’épaule douloureuse,
on pouvait dans le passé terminer un examen avec
un diagnostic de « péri-arthrite de l’épaule », vaste
fourre-tout dans lequel on regroupait la pathologie
inflammatoire et microtraumatique autour et dans la
scapulo-humérale. Actuellement, de nombreux tests
cliniques peuvent déterminer avec précision quel est
le tendon atteint et quel est son degré d’atteinte.
Inspection
Elle apporte parfois des renseignements impor-
tants : existence d’une déformation, d’un gonfle­
ment localisé, d’une ecchymose. Par exemple,
elle est fondamentale pour l’examen d’une épaule
paralytique et permet de différencier une atteinte
du nerf long thoracique ou du nerf suprascapulaire.
Au niveau des membres inférieurs, l’inspection
permet de rechercher une anomalie constitution-
nelle dans le plan frontal, sagittal ou rotationnel,
et de faire le diagnostic d’instabilité des fibulaires
ou d’un ressaut du genou.
Palpation
La palpation des points douloureux permet de
préciser le siège exact de la douleur : sur un frag-
ment osseux, une articulation, un tendon.
Les signes sont fonction du siège (épaule, genou)
et de la pathologie : os, articulations, tendinobur-
sites.
La palpation peut être sensibilisée par une
manœuvre : par exemple tests de Noble ou de
Renne pour le diagnostic d’un syndrome de la
bandelette iliotibiale.
Étude des mobilités articulaires
Elle concerne tous les types de mobilité :
• mobilité active ;
• mobilité passive ;

• mobilité contre résistance ou mobilité contra-
riée : sa recherche n’est effectuée que dans
certaines circonstances cliniques, car elle n’est
pas toujours possible en traumatologie aiguë.
Étude de la stabilité articulaire
(par exemple, genou, épaule)
Devant des symptômes évoquant une instabilité
articulaire, il est nécessaire de pratiquer des tests
d’appréhension : manœuvre en rotation externe
d’épaule évoquant une instabilité scapulo-humérale,
manœuvre de Smillie dans les instabilités patellaires.
La recherche des laxités (parfois impossible
dans un contexte traumatique aigu) comporte des
tests spécifiques pour chaque articulation : épaule
(tiroir), genou (test de Lachman, jerk test), cheville.
Orientation du diagnostic :
os, articulations, tendons ?
L’examen clinique permet d’orienter le diagnostic
vers une pathologie osseuse, articulaire ou péri-
articulaire (tendinopathie ou rupture tendineuse).
Pathologie osseuse
La présence d’une douleur sur un fragment osseux
doit faire redouter, selon les circonstances, une
fracture non déplacée méconnue ou une fracture
de fatigue.
Pathologie articulaire :
instabilité, raideur
La présence d’une hémarthrose initiale, d’une
hydarthrose secondaire évoque une atteinte arti-
culaire : instabilité en cas de lésions ligamentaires
(tests d’appréhension, laxité clinique), rétraction
articulaire (capsulite) en cas de raideur.
Pathologie abarticulaire
(ou péri-articulaire) :
tendinopathie, bursite
Le terme de tendinite, qui laisse supposer une ori-
gine inflammatoire systématique, a été progressive­
Chapitre 1. Généralités 3
ment remplacé par celui de tendinopathie, plus
extensif.
En cas de suspicion de tendinopathie, la fameuse
triade si souvent évoquée par Rodineau est
systématiquement recherchée : douleur à la pal-
pation, à l’étirement du tendon, à la contraction
contrariée. Certains tests sont spécifiques d’une
lésion. Ainsi, le test de Finkelstein est théorique-
ment pathognomonique d’une ténosynovite de
De Quervain au niveau du poignet : il consiste
en la mise en tension des tendons du premier
compartiment.
En cas de rupture tendineuse, certains tests sont
très importants, telle la manœuvre de Simmonds-
Thompson pour le diagnostic d’une rupture de
tendon calcanéen.
Examen programmé
des articulations
En dehors du contexte d’urgence, il existe actuelle-
ment un examen programmé de chaque articula-
tion tenant compte des aspects pratiques de tout
examen : par exemple, nécessité de regrouper les
tests faits en position debout, de face et de dos,
à la marche, en décubitus ventral et dorsal. Cet
examen est bien entendu orienté par le contexte
clinique et l’interrogatoire.
Conclusion
L’examen clinique garde une grande importance
malgré les énormes progrès de l’imagerie. Lorsque
le patient est vu « à froid », cet examen doit tou-
jours être pratiqué avant de prendre connaissance
de celle-ci. Il permet parfois à lui seul de faire
un diagnostic : par exemple, devant des épisodes
typiques de blocage en flexion du genou associés
à une douleur médiale, un bon interrogatoire
permet d’affirmer que le patient présente une
lésion du ménisque médial avec anse de seau.
Il ne dispense cependant pas le plus souvent de
demander une imagerie (en l’occurrence pour cet
exemple, une radiographie standard et une IRM).
L’imagerie reste cependant très souvent indis-
pensable en traumatologie du sport pour écarter
4 Traumatologie en pratique sportive
un diagnostic différentiel et préciser les indica-
tions thérapeutiques. L’examen clinique permet
de choisir l’imagerie la plus adaptée, le clinicien
restant le médecin prescripteur, et de donner aux
radiologues les renseignements cliniques néces-
saires. Le diagnostic reste fondamentalement lié à
la collaboration entre le clinicien et le radiologue.
2. Imagerie
en traumatologie du sport
G. Morvan
Trois petits mots simples recouvrant des réalités
plurielles :
• Quelle imagerie ? Celle élémentaire, disponible
sur place ou celle de seconde ligne, beaucoup
plus sophistiquée ?
• Quelle traumatologie ? Le macrotraumatisme
unique à haute énergie pendant une descente à
ski ou les millions de microtraumatismes accu-
mulés lors de la marche sportive ?
• Quel sport ? La randonnée familiale du dimanche
ou le traumatisme de la star du football qui va
faire la une des journaux ?
Tous ces cas de figure différents nécessitent des
gestions différentes.
Notre monde judiciarisé est un monde de preuves.
Le traitement des traumatismes sportifs a long-
temps suivi, sans autre forme de procès, un diagnos-
tic purement clinique. Temps révolu. Actuellement,
même un tableau évident, par exemple une rupture
du croisé antérieur typique, aura en pratique une
imagerie. Plusieurs raisons à cela : dans un monde
d’images, l’intime conviction ne suffit plus. La
médecine d’aujourd’hui demande des preuves tan-
gibles et les patients qu’on leur montre de quoi ils
souffrent. Cette « icono-dépendance » a un coût
et est source d’une surconsommation d’imagerie.
La France, ta clinique fout le camp !
La primauté de la clinique a longtemps été un
dogme incontesté, d’où un besoin limité d’exa-
mens « complémentaires », et l’imagerie ne fai-
sait pas exception. Progressivement, celle-ci est
devenue de moins en moins « complémentaire »,
jusqu’à parfois se substituer à l’examen clinique.
Quel est le responsable de ce péché contre l’esprit ?
Le manque de temps, de disponibilité, de compé-
tence ou d’expérience des cliniciens ?
Et si pour changer, vous, cliniciens, posiez
une question et nous, radiologues, y répondions
clairement ?
Cette première dérive majeure est potentialisée
par une seconde, presque aussi grave : dans plus de
huit cas sur dix, les renseignements cliniques qui
figurent sur la demande sont inexistants ou limités
à deux ou trois mots insuffisants pour que le
radiologue fasse un examen adapté au problème.
D’où ce paradoxe : un aveugle qui demande à un
voyant de le guider, mais refuse de lui dire où il va.
Nous marchons sur la tête.
Quelle imagerie ?
Radiographie
La radiographie standard,
une science qui se perd
Les radiographies, de moins en moins enseignées
aux jeunes générations au profit des diverses
imageries en coupes, sont en perte de vitesse…
Compréhensible en pathologie viscérale ou car-
diovasculaire, où l’indication des examens fondés
sur les radiographies a connu une chute dras-
tique, cette évolution l’est moins en pathologie
de l’appareil musculosquelettique où la radiogra-
phie demeure un des piliers du diagnostic. De ce
déficit d’enseignement découlent en cascade des
incidences approximatives, des radiographies trop
rapidement lues, d’où un appauvrissement des
renseignements fournis par ces dernières.
Comme la démocratie, la radiographie « est
un mauvais système, mais c’est le moins mau-
vais de tous les systèmes » (W. Churchill).
Les radiographies ne montrent que le squelette
et avec une sensibilité très moyenne. Pour voir
une fracture, il faut qu’elle soit enfilée par les
rayons X ou déplacée d’où un grand nombre de
faux négatifs (fractures de côtes, fractures en os
spongieux…). Cependant, malgré ses défauts, la
radiographie reste le meilleur examen d’ensemble
d’une région, la technique qui permet les compa-
raisons les plus fines dans le temps et qui demeure
la plus répandue et la moins chère.

Radiographie et irradiation
Jusqu’à ces dernières années, on a fait comme si
les rayons X n’irradiaient pas. Or – c’est prouvé –
l’irradiation répétée des zones sensibles entraîne
à terme une augmentation statistique de la fré-
quence des cancers. Dieu merci, les mentalités ont
changé ! Deux cas de figure existent :
• les radiographies occasionnelles des extrémités.
Ce sont des zones peu radio-sensibles qui ne
posent pas de problème ;
• les radiographies répétitives des zones radio-
sensibles : des yeux à la racine des membres infé-
rieurs, épaules incluses (par exemple, suivi des
scolioses, des spondylolisthésis, des pathologies
de hanches, etc.). Notamment chez les jeunes
(jusqu’à 35–40 ans), les risques de l’irradiation
doivent être sérieusement pesés. C’est le travail
des prescripteurs et des radiologues que de
veiller à la réelle indication des radiographies,
à la limitation de leur nombre, à l’utilisation
de techniques peu irradiantes avec protection
des gonades (capteurs plans, EOS…) et de
privilégier l’IRM par rapport au scanner : par
exemple, le bilan d’une lombalgie chez un
adolescent peut être effectué à l’aide de clichés
face et profil sur système EOS et d’une IRM,
avec une irradiation quasi nulle.
Radiographie et échographie
Radiographie et échographie forment un couple
indissociable. L’échographie ne voit que de la peau
au périoste et méconnaît complètement l’intérieur
des os. Lors de l’échographie d’une articulation, un
bilan radiographique a minima est donc indispen-
sable, sous peine d’erreurs diagnostiques grossières :
par exemple, passer à côté d’une omarthrose ou
d’une coxarthrose radiographiquement évidentes.
Arthrographie (radiographie
et produit de contraste)
Compte tenu du peu de sensibilité des radiogra-
phies pour l’étude des parties molles, l’utilisation
d’un produit de contraste est souvent néces-
saire. En pratique, les arthrographies actuelles
sont le premier temps d’une infiltration ou d’un
Chapitre 1. Généralités 5
arthroscanner, gold standard bien supérieur à
l’IRM pour l’étude du cartilage, des fissures
méniscales, labrales ou tendineuses ouvertes dans
la cavité articulaire : cheville, épaule, genou,
hanche, poignet… Malgré leur rareté (un cas pour
plusieurs milliers d’arthrographies), les risques
infectieux et allergiques sont réels et potentielle-
ment graves. Ainsi, l’arthroscanner n’est demandé
que si une IRM préalable n’a pu répondre à la
question.
Infiltration radio-guidée
De plus en plus fréquemment indiquée, celle-ci
nécessite également une injection de produit de
contraste pour s’assurer de la bonne position
de l’aiguille avec le risque allergique que cela
comporte. Dans les cas qui s’y prêtent, il est sou-
haitable de remplacer le contraste par du sérum
physiologique, voire de privilégier les injections
échographiques guidées pour limiter l’irradiation
du patient et de l’opérateur ainsi que supprimer
le produit de contraste.
Scanner
Petit-fils de la radiographie, les nouveaux scanners
se sont considérablement améliorés.
Ils ont cependant conservé leurs caractéris-
tiques génétiques :
• des points positifs :
– rapidité : quelques secondes suffisent actuelle-
ment pour l’acquisition des images, d’où des
examens en apnée,
– absence de flou cinétique : possibilité d’exa-
men même chez les patients algiques ou agités,
– précision : coupes de quelques dixièmes de
millimètre d’épaisseur, jointives, à matrice
très élevée ; reconstructions planes et 3D
d’excellente qualité…,
– absence de tunnel, donc pas de claustro-
phobie,
– aucune limitation de champs,
– possibilité de coupes étagées (mesure de rota-
tion des membres),
– logiciels de diminution des artefacts métal-
liques permettant l’étude des prothèses,
6 Traumatologie en pratique sportive
même massives, ou du matériel d’ostéosyn-
thèse et de leur voisinage immédiat,
– mode « scout-view » du scanner pouvant
être utilisé pour faire des radiographies de la
colonne en décubitus très peu irradiantes (bilan
de scoliose, réductibilité d’une cyphose…) ;
• des points négatifs :
– les coupes tomodensitométriques sont tou-
jours source d’une forte irradiation. Bien que
les nouveaux appareils irradient beaucoup
moins que les précédents, ils demeurent la
principale source d’irradiation médicale,
– faire attention aux zones radio-sensibles des
jeunes chez qui l’indication d’un scanner de
la colonne, du bassin, des épaules doit être
mûrement réfléchie et, si faire se peut, rem-
placée par l’IRM. En revanche, au-delà d’un
certain âge, la notion d’irradiation devient
anecdotique et ne doit plus être considérée
comme un obstacle,
– faible sensibilité pour l’étude des parties
molles, d’où la même nécessité de produit de
contraste que pour les radiographies.
Scanner et fractures
La précision et la capacité de reconstruction
2D et 3D du scanner en font l’examen de base
pour la recherche ou le bilan de fractures. Une
exception : certaines fractures non déplacées en os
spongieux peuvent passer inaperçues au scanner
(scaphoïde, plateaux tibiaux), d’où l’IRM.
Scanner et arthroscanner
des articulations
Bien qu’en perte de vitesse par rapport à l’IRM,
l’arthrocanner reste très utilisé en France pour
l’étude du cartilage, des labrums et capsules arti-
culaires, de la lame sous-chondrale et de l’os
spongieux adjacent, d’où son importance en trau-
matologie du sport. Il nécessite parfois un premier
temps sans préparation (ce qui double l’irradia-
tion) pour ne pas manquer un corps étranger
intra-articulaire. C’est le gold standard actuel en
France pour l’étude des cartilages et des ligaments
du poignet, du coude traumatique, les bilans
préopératoires des instabilités et des lésions tendi-
neuses de l’épaule (l’arthro-IRM, non irradiante,
concurrence de plus en plus l’arthroscanner dans
ce site sensible), les pathologies chondrales et
labiales de la hanche, certains bilans du genou (car-
tilage de la patella, contrôles postopératoires des
gestes méniscaux) et la pathologie de la cheville.
En revanche, le scanner reste un examen de
seconde intention en matière de colonne, où
l’IRM lui est préférable.
Échographie
Beaucoup plus difficile qu’on ne le croit, cette
technique n’appartient à personne.
Ni les radiologues ni les cliniciens ne peuvent
en revendiquer la propriété, ni même l’usage. En
revanche, si tous les médecins peuvent y avoir
accès, les règles du jeu et le prérequis sont les
mêmes pour tous : un niveau de formation élevé,
reconnu par un diplôme national officiel et une
remise à niveau continue des connaissances.
L’échographie n’est pas et ne sera jamais le
« prolongement naturel de la main du clinicien ».
C’est même l’inverse : l’échographie musculos­
quelettique est la plus difficile des imageries
musculosquelettiques. C’est celle qui exige
l’investissement intellectuel le plus lourd et les
connaissances anatomiques les plus exhaustives,
longues à acquérir et à entretenir. L’échographie
est une maîtresse séduisante, mais terriblement
exigeante à de multiples points de vue.
L’échographie « ostéo-articulaire » n’étudie
paradoxalement ni l’os, ni les articulations.
Pour des raisons physiques, les ultrasons ne
voient pas l’intérieur des os, mais seulement sa sur-
face. Une lésion intra-osseuse, évidente en radio-
graphie, passera donc inaperçue en échographie.
C’est une limite majeure de cette méthode par
nature incomplète dès lors que la zone étudiée
inclut un os, d’où l’indissociable couple radio-
graphie–échographie. En matière d’articulation,
l’échographie voit les surfaces osseuses ou cartila-
gineuses accessibles, les récessus synoviaux, certains
ligaments collatéraux, les tendons et les parties
molles péri-articulaires. La demande « échographie
de la hanche pour douleur » n’a donc pas de sens :

c’est du ressort de la radiographie ou de l’IRM. En
revanche, la demande « échographie/radiographie
de l’épaule à la recherche d’une lésion de la coiffe »
est pertinente. L’échographie n’est qu’un outil
parmi d’autres au sein d’une boîte à outils où
l’imageur doit pouvoir choisir l’outil le plus adapté.
Encore faut-il qu’il ait le choix !
Une bonne échographie de l’appareil moteur
implique du matériel de qualité. Les résultats de
l’échographie dépendent étroitement de la qualité
de celui-ci. Or, le bon matériel a un coût élevé.
Qui fait l’échographie ?
Le radiologue ou le clinicien ?
L’opérateur est radiologue. L’important n’est pas
tant qu’il soit convaincu du diagnostic qu’il a fait,
mais que le clinicien le soit pour lui permettre
de choisir le meilleur traitement. Cette trans-
mission est l’une des principales difficultés de la
méthode. En dépit de tous les efforts d’annotation
et d’orientation des images, la relecture des écho-
graphies est difficile et, dans une certaine mesure,
le clinicien doit faire confiance à l’échographiste :
c’est la fameuse opérateur-dépendance ! C’est la
raison pour laquelle le clinicien préfère souvent
l’IRM ou le scanner, dont il maîtrise mieux la
relecture.
L’opérateur est clinicien. Le plus souvent, cet
opérateur est aussi le prescripteur. D’où le pro-
blème d’être à la fois juge et partie. Un clinicien
opérateur/prescripteur aura du mal à être objectif
et on peut penser que la performance de son écho-
graphie, orientée, peut s’en ressentir. Par ailleurs,
être autoprescripteur n’est probablement pas la
meilleure manière d’être objectif dans l’apprécia-
tion de la qualité de ses propres examens.
Indications de l’échographie
musculosquelettique et limites
À condition de respecter les règles de la méthode
(voir ci-dessus), ses indications sont multiples :
étude de toutes les parties molles superficielles des
membres et des parois du tronc accessibles aux
échographies (peau, graisse sous-cutanée, nerfs,
vaisseaux, fascias, muscles, tendons, retinaculums,
Chapitre 1. Généralités 7
ligaments, synoviales, surfaces osseuses). La qua-
lité des images étant à peu près inversement pro-
portionnelle au carré de la distance, la profondeur
de la cible ne doit pas excéder une limite raison-
nable. Une graisse sous-cutanée épaisse absorbe
les ultrasons et dégrade considérablement l’image.
Dès lors, un peu de bon sens : l’échographie d’une
petite formation située à 10 cm de profondeur
dans une zone anatomique complexe a toutes les
chances d’être non contributive ; mieux vaut pas-
ser directement à l’IRM, sans étape échographie.
Les plus de l’échographie
• L’effet Doppler, disponible sur tous les écho-
graphes actuels, permet de déceler très simple-
ment une hyperhémie, donc une inflammation,
information importante pour le diagnostic.
• La possibilité d’études dynamiques aisées (liga-
ments, tendons, muscles…) constitue l’une des
grandes originalités de la méthode. On ne la
retrouve dans aucune autre imagerie en coupes.
• La faculté de suivre un nerf ou un vaisseau sur
une grande distance (« manœuvre de l’ascen-
seur ») constitue une seconde originalité, aussi
précieuse.
Ponctions sous guidage
échographique
La technique des échographies interventionnelles
est maintenant au point. Les actes d’échogra-
phie guidée sont de plus en plus pratiqués dans
de multiples indications : ponctions–évacuations
d’articulation, de kyste…, infiltrations intra-
articulaires, péritendineuses, périlésionnelles…,
arthrographie, aspiration–lavage de calcifications,
etc. La sous-cotation extrême de ces actes pose un
problème économique.
L’échographie interventionnelle commence
également à concurrencer certains gestes chirur-
gicaux : ablation de corps étrangers, section de la
poulie A1 (doigt à ressaut), section du retinacu-
lum du premier compartiment des tendons exten-
seurs du poignet (ténosynovite de De Quervain)
ou des fléchisseurs du poignet (syndrome du canal
carpien).
8 Traumatologie en pratique sportive
Imagerie par résonance
magnétique
Des énormes progrès
en quelques années
Depuis des années, l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) monte en puissance : champs
magnétiques plus homogènes, gradients plus puis-
sants, antennes plus performantes, temps d’acqui-
sition nettement plus courts et meilleure définition
des images… De nouvelles séquences révolution-
naires sont apparues :
• séquences volumiques pondérées en T1 et STIR
(short tau inversion recovery) – IRM CUBE
– permettant d’obtenir des coupes submillimé-
triques jointives en haute définition sur des
volumes importants : genou, bassin, colonne
lombaire, pied et cheville… Ces séquences,
qui permettent une étude 3D et des recons-
tructions planes fines dans tous les plans de
l’espace, sont de plus en plus utilisées : colonne,
ménisques, bassin… ;
• séquences anti-artefacts métalliques (multiac-
quisition variable-resonance image combination
ou MAVRIC) permettant l’étude de l’os et
des parties molles à proximité immédiate des
prothèses et du matériel d’ostéosynthèse et à
l’origine d’une nouvelle sémiologie encore en
cours de gestation et en passe de bouleverser
l’imagerie des prothèses ;
• séquences à temps d’écho (TE) court, voire
nul, en voie de finalisation permettant d’obtenir
une imagerie calcique de type scanner ;
• séquences spéciales pour la moelle et la colonne.
L’IRM, très sensible,
mais peu spécifique
Du fait de son extraordinaire sensibilité, l’IRM est
apte à mettre en évidence le moindre œdème de
la moelle osseuse, normalement graisseuse, ou des
structures conjonctives (tendons, ligaments, fas-
cias…), normalement uniformément noires. D’où
l’énorme potentiel diagnostique de la méthode
pour la mise en évidence des lésions trauma-
tiques : fractures minimes, contusion osseuse,
œdème sous-chondral, entorse, tendinopathie, etc.
Cette extrême sensibilité est précieuse pour le diag-
nostic, mais a des inconvénients : elle voit des
lésions minimes qui ne nécessitent pas toujours de
traitement. Elle a tendance à surestimer les lésions
en cas d’examen précoce (par exemple, les ruptures
partielles des croisés), d’où la difficulté à affirmer la
fin de la guérison en cas de petit œdème résiduel
intramusculaire. En revanche, sa faible spécificité ne
permet pas toujours de mettre une étiquette sur ces
images. Le problème n’est tant pas de voir quelque
chose d’anormal, mais souvent de dire ce que c’est.
Des contraintes techniques
importantes
Le tunnel est source de claustrophobie. L’immo-
bilité absolue nécessaire (pendant au minimum 15
à 20 min) est difficile à obtenir chez les jeunes
enfants ou les personnes âgées, en cas de douleur,
d’anxiété (respiration forte), de tremblements,
d’indiscipline. Le champ de vue étudié doit être
réduit et les coupes fines si l’on désire une bonne
définition anatomique (main, pied, nerf…), ce qui
pose fréquemment problème : douleurs mal sys-
tématisées, bilatérales…
Des inconvénients non négligeables
• Prix : L’IRM est un examen cher (au moins
quatre fois le prix d’un scanner), ce que l’on
peut ne pas passer sous silence à notre époque
de difficultés budgétaires.
• Accès : certaines zones géographiques sont
correctement pourvues, mais d’autres restent
notoirement sous-équipées, avec des délais
incompatibles avec le bilan de lésions sportives.
• Hétérogénéité du parc : certains appareils
datent et sont loin de posséder les possibilités
énoncées ci-dessus.
• Manque de spécialistes en IRM de l’appareil
moteur.
Un examen incontournable
en imagerie du sport
L’IRM est d’ores et déjà l’examen de référence dans
nombre de situations : genou traumatique, hanche,
cheville complexe, colonne, épaule, poignet, main…

Conclusion
Si notre boîte à outils diagnostiques est théorique­
ment bien garnie, la réalité de tous les jours est
parfois moins reluisante.
Points clés
• L’imagerie n’a nulle vocation à remplacer la clinique :
c’est contre sa nature.
• Cliniciens, si vous voulez une réponse précise,
commencez par poser une question claire !
• De bonnes radiographies bien faites et bien lues res-
tent souvent irremplaçables. Attention à l’irradiation et
au produit de contraste !
• Utilisez le scanner avec modération et, si possible, pas
dans les zones sensibles (tronc et ceintures).
• L’échographie n’a rien d’instinctif, c’est même l’ima-
gerie la plus difficile. Tout le monde peut la pratiquer,
mais avec les mêmes règles du jeu pour tous (diplôme
officiel, remises à niveau régulières).
• L’IRM n’a pas que des avantages, mais c’est l’exa-
men globalement le plus performant en imagerie du
sport. Son coût important doit inciter à la raison.
3. Traitements
conservateurs
en traumatologie du sport
F. Depiesse, P. Edouard
Les traitements conservateurs sont des approches
thérapeutiques non chirurgicales. Réalisés en
amont, en aval ou indépendamment de la chirur-
gie, ils représentent une grande part des stratégies
thérapeutiques en traumatologie du sport, au
sein desquelles sont distingués les traitements
physiques et médicamenteux.
Traitements physiques
Généralités sur la rééducation
La rééducation est réalisée par les masso-kinésithé-
rapeutes diplômés d’État (MKDE), qui s’appuient
Chapitre 1. Généralités 9
sur une prescription médicale associée à un diag-
nostic médical et leur bilan kinésithérapique. La
place de la rééducation dans le traitement des
lésions liées à la pratique sportive est incontour-
nable, elle vise à guider la cicatrisation lésionnelle
et la récupération fonctionnelle du sport pour per-
mettre un retour sur le terrain dans un minimum
de temps, à un niveau de performance comparable
au niveau antérieur et en minimisant le risque de
récidive lésionnelle. La démarche se fonde sur
la demande fonctionnelle du patient qu’il faut
entendre, mais parfois savoir modérer par des
explications claires et prouvées (ainsi qu’auprès de
l’entourage : entraîneur, préparateur physique…).
Cette rééducation du sportif est parfois spécifique
au sport pratiqué (biomécaniques, contraintes tis-
sulaires, saisonnalité…).
Le bilan kinésithérapique vise à déterminer les
plaintes fonctionnelles (douleurs, troubles tro-
phiques…), les déficiences (déficits d’amplitude,
de force, proprioceptifs…) et les incapacités (limi-
tation dans les activités).
La première phase de la rééducation, commune
à tous les blessés, est incontournable et correspond
au temps nécessaire pour passer le cap de la res-
triction fonctionnelle, de la douleur et de l’œdème
important pour une meilleure cicatrisation ou
consolidation de la lésion. La deuxième phase est
celle de la rééducation proprement dite. Ces deux
premières phases de rééducation ne sont pas spéci-
fiques aux patients sportifs. Durant cette période,
il est indispensable que les sportifs pratiquent des
exercices appropriés pour garder une bonne condi-
tion physique cardiorespiratoire et musculaire sur
les parties non lésées du corps. On favorisera aussi
le plus possible avec le MKDE l’autorééducation
du sportif dans un objectif d’autonomie.
La troisième phase est spécifique aux sportifs,
il s’agit de la réathlétisation ou réadaptation au
sport ou de retour sur le terrain. En effet, lorsque
les amplitudes articulaires, la force musculaire et la
souplesse se sont normalisées, le sportif peut débu-
ter un entraînement spécifique ayant pour but
de lui redonner toutes les capacités physiques et
techniques nécessaires à la pratique de son sport.
Selon la discipline pratiquée, il faudra insister plus
particulièrement sur la récupération de l’endu-
rance, de l’explosivité, de la souplesse ou de l’équi-
libre. Cette phase de reprise sportive se termine
10 Traumatologie en pratique sportive
sur le terrain avec la collaboration du MKDE, du
préparateur physique et de l’entraîneur.
Cette progression nécessite un ajustement per-
manent des exercices en fonction de l’évolution
de la récupération et de la tolérance du blessé aux
exercices prescrits. Cela implique un suivi régulier
du MKDE et du médecin et une collaboration
active du blessé à sa rééducation.
Nous décrirons succinctement quelques-unes
(mais pas toutes) des méthodes et techniques
propres à la rééducation du sportif (à visée
d’antalgie, de gain d’amplitude) : renforcements
musculaires (isométrique, isotonique, concen-
trique, excentrique, pliométrique, isocinétique),
travail en chaînes cinétiques, travail proprioceptif,
massages, étirements, physiothérapie, électros-
timulation… Le lecteur trouvera facilement des
ouvrages spécialisés sur ce sujet.
Le médecin du sport doit connaître les différents
modes de renforcement musculaire, mais aussi
savoir soigner les troubles trophiques et prescrire
les méthodes complémentaires à la rééducation
comme la balnéothérapie (et le travail en décharge),
la cryothérapie (locale et corps entier), les ondes
de choc (focalisées ou radiales), les techniques de
médecine manuelle ostéopathique ou autres.
Renforcement musculaire
La perte de force musculaire est systématique et
précoce lors de toute immobilisation totale ou
partielle, temporaire ou définitive, comme c’est
le cas après un traumatisme ou une intervention
chirurgicale. On estime que la diminution de la
force musculaire est de 3 à 4 % par jour lors de
la première semaine d’immobilisation. De même, la
force du quadriceps diminue de 20 à 60 % après
30 jours d’immobilisation type bed rest et un déficit
moyen de 11 à 16 % a été rapporté sur la taille des
muscles extenseurs de genou après une immobili-
sation sans appui. Si la perte de force est rapide, la
récupération de l’état initial est très longue. Ainsi,
un déficit de 10 à 20 % de la force et de la taille
du quadriceps peut persister pendant des années
après les interventions chirurgicales, malgré des
efforts de rééducation intense. Limiter la perte et la
fonte musculaire est donc un enjeu capital pour le
sportif, on utilisera pour cela l’arsenal des différents
modes de contraction musculaire1.
Électrostimulation du sportif
L’électrostimulation musculaire est efficace pour
prévenir et traiter l’amyotrophie sous la forme
de courants de basse fréquence qui permettent
un recrutement spatial important des unités
motrices. Quant à son utilisation comme moyen
de renforce­ment musculaire, elle n’a d’intérêt que
si elle est associée aux contractions volontaires.
Elle est donc un adjuvant intéressant à certaines
phases de la rééducation du sportif blessé sur la
zone lésée ainsi qu’en maintien des acquis de
force et d’endurance musculaire sur les parties non
lésées du corps.
Physiothérapie
Les différentes techniques de physiothérapie sont
les suivantes : thermothérapie (chaud froid), ultra-
sons, ionisation, électrothérapie, massages, ondes
magnétiques pulsées, ondes courtes… On doit
les prescrire à bon escient à visée antalgique, anti-
inflammatoire, en récupération… Elles complètent
le travail manuel du MKDE mais ne le rempla-
cent pas.
Par exemple, la cryothérapie est soit localisée
et partielle (pose de glace sur une articulation, ou
immersion du bas du corps en eau froide), soit sous
une forme de refroidissement global dite corps
entier dans des chambres de froid et sa variante
qui laisse la tête et le cou hors de la machine de
cryothérapie.
Nous ne discuterons pas ici des avantages et
inconvénients de ces techniques ni de leurs indi-
cations qui sont encore scientifiquement discutées.
Sachez que ces méthodes font partie de l’arsenal
de soins pour le sportif blessé et sont utilisées en
prévention, mais jamais comme traitement exclusif.
1. Pour une description complète des différents modes de
contraction musculaire, voir Rivière D. (dir.) Médecine du
sport pour le praticien. Elsevier Masson ; 2020 et Edouard P,
Degache F. Guide d’isocinétisme. Elsevier Masson ; 2016.
 Chapitre 1. Généralités 11

Contentions dans le sport non-douleur et des trois directions libres dans le

schéma en étoile (figure 1.1).
Les contentions sont utiles en phase aiguë pour Seuls les médecins et les kinésithérapeutes peu-
une immobilisation relative à visée de cicatrisa- vent prendre en charge des soins sur pathologie
tion, de lutte contre l’œdème et d’antalgie. On organique. Le décret de compétence des ostéo-
les utilise aussi à visée préventive pour un rappel pathes, non professionnels de santé, ne leur permet
proprioceptif de l’articulation à contrôler. On dis- de traiter que des pathologies fonctionnelles ; donc
tingue les bandages élastiques (strapping) de ceux dans le sport, ils seront plutôt sollicités pour des
non élastiques et adhésifs (taping). On n’oubliera soins de bien-être et non pour des pathologies
pas les bas de contention veineuse pour la lutte aiguës. La responsabilité des dirigeants et du méde-
contre la stase veinolymphatique. Il existe aussi cin responsable du club ou de l’événement pourrait
les orthèses, qui sont une alternative à l’immo- être mise en cause en cas de problème sur un sportif.
bilisation stricte et permettent la mobilité en
secteur et direction protégés (chevilles, genoux,
doigts…), et les contentions rigides comme les Autres méthodes et médecines
attelles (thermoformable, résine et plâtre). alternatives « utilisées »
en traumatologie du sport
Médecine manuelle Il s’agit de : l’acupuncture (aiguilles sur des
méridiens énergétiques en médecine chinoise),
La médecine manuelle a une place dans le diag-
le dry-needling (aiguille sur des points muscu-
nostic et le traitement des affections musculos-
laires douloureux ou points gâchettes), l’élec-
quelettiques communes. Son intérêt tient à son
troacupuncture, la prolothérapie (injection de
efficacité (niveau de preuves élevé, en particulier
diverses substances – dextrose, glycérine et phé-
dans les lombalgies communes), à un faible coût,
nol – à l’intérieur des ligaments ou des tendons
à sa iatrogénicité rare (dissection artère verté-
endommagés entraînant une irritation et une
brale, apparition de signes radiculaires ± déficit
moteur…), à la simplicité de sa mise en œuvre, dès
lors qu’existent des praticiens qui sont médecins,
correctement formés. Issues de plusieurs courants,
les formations de médecine manuelle et d’ostéopa-
thie ont évolué avec des apports multiples et variés
de thérapeutes de tout horizon sur les manipula-
tions par technique : myotensive, contre résistance
(strain–counterstrain), d’impulsion (thrust), de
levée de tension musculaire. Leur pratique est
aujourd’hui courante dans le milieu sportif. Les
contre-indications doivent être connues, respec-
tées, et surtout il ne faut jamais sauter l’étape du
diagnostic médical avant manipulation.
Le traitement des dérangements interverté-
braux mineurs a été développé par Maigne. Il
s’agit de traiter des douleurs souvent intercostales
par des manœuvres dites à « haute vélocité et
faible amplitude » décrites par Maigne comme des Figure 1.1. Étoile de report de l’examen clinique
« manœuvres articulaires brèves et sèches qui por- du rachis selon Robert Maigne, on y note les limitations
d’amplitude et la douleur.
tent une articulation au-delà de son jeu physiolo- E : extension ; F : flexion ; LFD : latéroflexion droite ;
gique sans dépasser ses limites anatomiques ». Les LFG : latéroflexion gauche ; RD : rotation droite ;
manipulations doivent ici respecter la règle de la RG : rotation gauche.
12 Traumatologie en pratique sportive
inflammation locales et permettant de stimuler
la croissance cellulaire et de réparer les tissus), la
luminothérapie.
Ces méthodes sont parfois utilisées par des pro-
fessionnels à la limite de leurs décrets de compé-
tence. Il appartient alors aux traumatologues du
sport de bien informer les sportifs afin de leur
permettre un usage éclairé de ces techniques
qui, comme les produits homéopathiques, sont
parfois utilisées dans le milieu sportif sans preuves
scientifiques ni études indiscutables.
Traitements médicamenteux
On distingue :
• les traitements locaux des moyens généraux ;
• les méthodes de prise : soit topiques locaux
(ex. : pommade), sous-cutanés (ex. : mésothé-
rapie), intra-articulaires et péri-articulaires (ex. :
infiltrations), soit per os, parentérales, intramus-
culaires.
Antalgiques
Ils sont non spécifiques aux sportifs. On notera
toutefois que certains comme le tramadol sont
décriés pour leurs effets de baisse de vigilance
(risque de chute en cyclisme) et de diminution
de la douleur, donc d’amélioration des capacités
d’effort, donc « dopants », même s’ils ne sont
pas inscrits sur la liste officielle des produits inter-
dits par la réglementation antidopage. En cyclisme,
ils sont bannis, depuis mars 2019, du peloton
professionnel par une règle sur la protection de la
santé de l’Union cycliste internationale (UCI). La
codéine est juste surveillée en compétition et sans
sanction en 2020. D’autres antalgiques (narcotiques
dont la morphine) sont inscrits sur la liste des subs-
tances dopantes interdites en compétition. De plus,
le risque de trop masquer la douleur peut être aussi
dangereux pour guider une rééducation de blessure.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
sont les médicaments les plus utilisés en sport
et ce malgré une toxicité bien connue, tant au
niveau rénal, que gastrique, intestinal et cardiovas-
culaire. Depuis les années 2000, leur efficacité sur
les troubles musculosquelettiques est débattue.
L’inhibition de la réponse inflammatoire précoce
pourrait altérer la cicatrisation naturelle d’une
lésion et avoir un impact négatif sur le processus
de réparation ultérieure. Lors de tendinopathie
chronique où il n’y a pas à proprement parler de
phénomène inflammatoire, les AINS ne sont pas
recommandés. Il convient aussi de les éviter après
une fracture en raison de leurs effets délétères sur
la formation osseuse. Enfin, les études ne démon-
trent pas d’intérêt notable à leur utilisation lors de
lésions musculaires aiguës. Ils restent utilisés dans
les lésions ligamentaires et tendineuses aiguës ou
alors certains attendent 1 semaine avant de les
utiliser selon l’évolution et d’autres les emploient
d’emblée mais en cure courte de 3 à 5 jours
environ.
Au final, au même titre que les antalgiques, une
réflexion s’impose donc pour savoir s’il est jus-
tifié de masquer les symptômes douloureux d’un
sportif afin de lui permettre une interruption la
plus courte possible de sa pratique sportive, au
détriment peut-être de sa guérison.
Facteurs de croissance
plaquettaire sous la forme
de plasma riche en plaquette
Les plasmas riches en plaquettes (PRP) ont été pro-
posés dans le traitement des lésions musculaires,
puis ligamentaires et tendineuses. Aujourd’hui,
les résultats des PRP sont très controversés et les
études difficilement comparables. Les PRP sem-
blent surtout efficaces pour les tendinopathies
chroniques, ils le sont moins pour les lésions mus-
culaires aiguës et chroniques et les tendinopathies
aiguës. Des essais récents semblent rapporter une
efficacité dans l’arthrose. Même si on ne connaît
pas encore toutes les règles à respecter dans la
synthèse des PRP, les mesures suivantes semblent
acquises :
• nécessité d’absence des leucocytes et des éry-
throcytes dans le produit récupéré après cen-
trifugation ;

• ne pas utiliser d’anesthésie locale ou de prise
d’AINS ;
• pratiquer les infiltrations sous échographie ;
• systématiser la rééducation post-infiltration car
la charge mécanique est nécessaire au processus
cicatriciel.
Glucocorticostéroïdes
Les indications de glucocorticostéroïdes et leur
usage en médecine du sport ont fortement dimi-
nué ces dernières années, toutefois bien prescrits
ils restent de très bons outils pour le trauma-
tologue du sport. On sera prudent du fait des
risques de rupture tendineuse et d’insuffisance
surrénale aiguë en plus de toutes les précautions
d’emploi connues (diabète, risque infectieux…).
Ils sont classés dans la liste des produits S9
interdits en compétition par l’Agence mondiale
antidopage (AMA). En cas de prise par voie
orale, intraveineuse, intramusculaire ou rectale,
ils devront être déclarés en demandant une auto-
risation d’usage à visée thérapeutique (AUT)
à l’Agence française de lutte contre le dopage
(AFLD) pour les sportifs de niveau national ou à
la fédération internationale à laquelle un sportif
de haut niveau relève pour la période de compé-
tition. Le médecin prescripteur aide le sportif à
remplir son AUT.
Acide hyaluronique
en infiltration intra-articulaire
L’acide hyaluronique est un constituant du liquide
synovial et du cartilage. Sa supplémentation est
utilisée dans le cadre de l’arthrose et du vieillisse­
ment articulaire dans un objectif d’amélioration
symptomatique.
En 2020, la viscosupplémentation n’est plus
remboursée, le service médical rendu ayant été
jugé défavorable par la Sécurité sociale.
Les indications en sport restent les douleurs
d’origine cartilagineuse : ostéochondrite trauma-
tique au début, coxarthrose, gonarthrose avec ou
sans ménisque lésé, arthrose de cheville. Environ
50 % des sportifs rapportent une efficacité sur
leurs symptômes.
Chapitre 1. Généralités 13
4. Traitement chirurgical
en traumatologie
du sport
F. Khiami
Depuis ces trente dernières années, les progrès
en matière de chirurgie ont été considérables à
plusieurs niveaux.
Collaboration
médico-chirurgicale
L’amélioration de la connaissance lésionnelle n’est
pas un hasard. Elle est le fait d’une collaboration
médico-chirurgicale au service du patient. Cette
collaboration précieuse amenant la confrontation
des points de vue et des retours d’expérience
a permis le perfectionnement et la systématisa-
tion de l’examen clinique, la mise en valeur des
points importants pour chacun et l’élaboration
de consensus de prise en charge. Un exemple
simple est la prise en charge de la rupture du
ligament croisé antérieur : si celle-ci était autrefois
réservée à des « experts », elle respecte désormais
un consensus sur les lésions qui sont à opérer de
façon formelle et sur celles pouvant ne pas l’être
et ce, grâce à la multitude de confrontations
de points de vue, aux retours d’expérience des
experts médicaux et des chirurgiens et à l’organi-
sation des sociétés savantes.
La lésion est donc mieux analysée sur le plan
clinique, et l’examen clinique « programmé »,
rigoureux et exhaustif, permet de mieux cerner
la gravité de la lésion, son retentissement fonc-
tionnel et son potentiel évolutif. D’autant que les
progrès de l’imagerie ont permis de mieux mettre
en corrélation une lésion proposée par le clinicien
et confirmée par le radiologue. L’avènement de
l’échographie et de l’IRM a permis de revisi-
ter certaines lésions, et d’en découvrir d’autres,
autorisant des traitements plus ciblés, plus précis
et plus adaptés. La pathologie méniscale illustre
ces progrès. La qualité des images IRM voire
14 Traumatologie en pratique sportive
échographiques des ménisques a permis d’établir
des classifications lésionnelles précises desquelles
découlent des traitements ciblés. Si autrefois, en
cas de pathologie méniscale, le traitement pou-
vait consister en une méniscectomie totale à ciel
ouvert, il est possible actuellement de différencier
les lésions de profil aigu traumatique de celles qui
sont de profil dégénératif, de dépister des lésions
des racines méniscales et de cartographier la
lésion selon l’orientation de la déchirure. Avec le
développement de l’arthroscopie, le mini-invasif
a supplanté la chirurgie conventionnelle, permis
de préserver les ménisques et l’avenir du cartilage
en faisant des chirurgies de reconstruction et de
sutures méniscales ou des méniscectomies très
ciblées et économes.
Matériel chirurgical
Le perfectionnement du matériel chirurgical a per-
mis là encore de franchir des caps. Le développe­
ment d’ancres de réinsertion, de fils incassables,
l’explosion des techniques arthroscopiques, les
plaques d’ostéosynthèse osseuse quasi anato-
miques, les matériaux résorbables de fixation tendi-
neuse ou ligamentaire, l’utilisation des allogreffes
en pratique courante, les mini-amplificateurs de
brillance ou la navigation chirurgicale peropéra-
toire sont autant de progrès techniques au service
d’une chirurgie rapide, efficace et précise dimi-
nuant la longueur des suites opératoires, les délais
d’indisponibilité et les dommages collatéraux des
chirurgies plus conventionnelles. Par exemple,
dans les ruptures corporéales du tendon calcanéen,
il est possible à l’heure actuelle de réparer la lésion,
sous anesthésie locorégionale, en ambulatoire, en
percutané ou mini-invasif, par une suture aiguillée
avec harpon dédié, sous contrôle échographique
peropératoire… Nous sommes loin des abords
larges qui gardent encore des indications mais qui
tendent à diminuer. Une autre lésion est particulière­
ment intéressante dans l’évolution de sa prise en
charge. La rupture haute des ischiojambiers était
rarement opérée. Certes, les patients pouvaient la
plupart du temps reprendre une activité sportive,
mais avec une faiblesse résiduelle de la force de
flexion du genou et une perturbation sportive. Les
progrès de l’imagerie qui ont permis de cartogra-
phier la lésion, l’utilisation d’ancres de réinsertion
fiables et le perfectionnement des protocoles post-
opératoires ont permis d’élargir les indications
opératoires dans cette pathologie, autrefois traitée
quasi exclusivement de façon fonctionnelle.
Recherche scientifique
Un des points de faiblesse en traumatologie du
sport était l’absence de recherche scientifique orga-
nisée et dédiée, contrairement aux pathologies
orthopédiques mieux codifiées et depuis long-
temps, comme la chirurgie prothétique de hanche.
Progressivement, les sociétés savantes et les congrès
autour de la pathologie sportive se sont organisés,
ont développé des protocoles de recherche, consti-
tué des bases de données et alimenté la littérature
scientifique au service de la preuve scientifique
d’un succès ou d’un échec d’une technique chirur-
gicale. Pour exemple, depuis longtemps la butée
antérieure d’épaule dans le traitement de l’insta-
bilité chronique faisait référence, mais a été remise
en question par les traitements arthroscopiques
moins agressifs et moins délétères. Pourtant la
preuve scientifique a montré que les résultats de
l’arthroscopie n’étaient pas ceux attendus dans de
nombreuses situations et a précisé les indications
de cet outil thérapeutique, en redonnant sa place
à la chirurgie conventionnelle. De même, toutes
les recherches autour de la chirurgie du ligament
croisé antérieur (LCA) ont fait évoluer la prise en
charge de cette pathologie. L’anatomie du LCA
a été précisée, la connaissance biomécanique de
chacun de ses faisceaux a évolué, les techniques
de reconstruction ont été comparées, la position
des tunnels osseux pour la fixation des ligamento-
plasties a été optimisée, la gestion des lésions
méniscales associée a été codifiée, les raisons des
faillites techniques ont été analysées, le tout faisant
de la ligamentoplastie du LCA, une intervention
presque banale sur le plan technique pour des chi-
rurgiens formés, garantissant un résultat de qualité.

Rôle du sportif
Enfin, les exigences et la motivation des sportifs
font parfois modifier ou élargir certaines indica-
tions opératoires et qui ne le seraient pas chez
des patients sédentaires ou à faible demande fonc-
tionnelle. Ceci est rendu possible par la meilleure
codification lésionnelle, la meilleure connaissance
des délais de récupération et des résultats du traite-
ment conservateur, la meilleure prise en charge en
rééducation pré- et postopératoire par des équipes
spécialisées disposant d’outils performants tels que
l’isocinétisme, la cryothérapie ou les dispositifs
de reprise de la course à pied en décharge, par
exemple. La fracture de la base du 5e métatarsien
est généralement traitée orthopédiquement chez
le patient sédentaire, mais dans l’optique d’accé-
lérer la récupération, le sportif de haut niveau sera
opéré. Il en est de même avec la fracture de la
clavicule pour laquelle la chirurgie est largement
Chapitre 1. Généralités 15
indiquée chez le sportif exigeant, alors que le
traite­ment de référence demeure l’immobilisation
simple. Certaines fractures non déplacées, comme
une fracture des plateaux tibiaux, relèvent d’un
traitement orthopédique, mais seront opérées chez
le sportif afin de permettre une récupération rapide
et d’éviter le déconditionnement neuromusculaire.
Conclusion
Actuellement, le chirurgien du sport est aussi un
médecin du sport dans son approche clinicienne.
Entouré du médecin du sport, du rééducateur et
du radiologue, il doit analyser la lésion, connaître
son potentiel évolutif, discuter les bénéfices et les
risques dans le choix entre un traitement conser-
vateur et une chirurgie et il doit savoir utiliser ces
techniques au service d’une récupération rapide
et de qualité.

1. Fracture de la clavicule
Y. Knafo
Physiopathologie
et classification
Les fractures de clavicule sont fréquentes (1,3 %
de l’ensemble des fractures) surtout chez le spor-
tif. Le traumatisme habituel correspond à une
chute sur le moignon de l’épaule ou le bras en
abduction forcée, mais un traumatisme direct est
retrouvé 9 fois sur 10.
D’apparence banale et de pronostic favorable, sa
situation sous-cutanée la rend vulnérable à l’infec-
tion (surtout en cas de chirurgie), aux complications
pulmonaires (pneumothorax) et vasculonerveuses
(artère et veines subclavières, plexus brachial).
Dans 75 % des cas, la fracture est diaphysaire, les
lésions des extrémités étant moins fréquentes, de
l’ordre de 15 % latéralement et 5 % médialement.
Il est important de comprendre et de connaître
l’anatomie de la clavicule et de ses insertions
ligamentaires et musculaires pour faire la part
des choses entre les fractures stables et celles qui
sont instables, et pour comprendre l’origine des
déplacements fragmentaires sur les radiographies
(figures 2.1 et 2.2).
Clinique
La présentation clinique varie selon la localisation
du ou des traits de fracture. Dans tous les cas,
Traumatologie en pratique sportive
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Chapitre 2
Épaule
le patient se présente en attitude des traumatisés
du membre supérieur et soutient son avant-bras.
Il est capital de vérifier la peau à la recherche
d’une ouverture cutanée ou de simples excoria-
tions qui contre-indiquent tout abord chirurgical.
L’inspection retrouve un hématome, un œdème
en regard de la fracture et une saillie osseuse sous-
cutanée, surtout du fragment proximal, tracté vers
le haut par la contracture du muscle sterno-cléido-
mastoïdien. La palpation perçoit des craquements
sous-cutanés correspondant aux fragments osseux.
En cas de fracture du 1/4 externe sans déplace-
ment, seule une contusion peut être visible.
Une fracture du 1/3 moyen conduit le plus
souvent à un accourcissement de la clavicule et une
médialisation du moignon de l’épaule. Les frag-
ments peuvent être saillants et menacer la peau.
L’examen doit préciser l’état vasculaire et neu-
rologique du membre supérieur traumatisé, à la
recherche d’une complication immédiate de type
ischémique ou une atteinte du plexus brachial.
Imagerie
Une simple radiographie de face claviculaire per-
met de faire un diagnostic du type de fracture
et du type de déplacement dans le plan fron-
tal. Des clichés centrés sur les extrémités peuvent
être nécessaires pour ces variétés lésionnelles. Une
radiographie pulmonaire de face fait partie du bilan
à la recherche d’une complication pleurale associée
(pneumothorax). Pour les fractures du 1/4 latéral,
une analyse plus fine peut nécessiter un scanner afin
d’examiner plus proprement les traits et les déplace­
ments, et une échographie pour préciser l’atteinte
des ligaments coracoclaviculaires et le diagnostic
lésionnel d’instabilité de la fracture.
18 Traumatologie en pratique sportive
Figure 2.1. Fractures du 1/4 externe : classification de Neer.
Type I : fracture en dehors des ligaments coracoclaviculaires (faible déplacement, pas d’atteinte de l’articulation
acromioclaviculaire). Type IIA : fracture en dedans des ligaments coracoclaviculaires. Type IIB : fracture au niveau
des ligaments coracoclaviculaires. Type III : fracture passant dans l’articulation acromioclaviculaire.
Source : Carole Fumat.
Figure 2.2. Fracture de Latarjet : 3e fragment
comportant l’insertion des ligaments coracoclaviculaires.
Source : Carole Fumat.
Traitement
Fracture du 1/3 médial
Cette variété de fracture est par définition stable,
par la présence du ligament costoclaviculaire qui
relie la clavicule à la 1re côte et au sternum.
Le traitement orthopédique est la règle, sauf en
cas de grand déplacement surtout postérieur qui
comprimerait le médiastin. Une écharpe contre
écharpe pour 3 semaines relayée par une écharpe
simple pour 3 semaines suffit.
Fracture du 1/3 moyen
Traitement orthopédique
Le traitement orthopédique consiste en une immo-
bilisation par une écharpe contre écharpe pour une
durée de 3 semaines, relayée par une écharpe simple
pour 3 semaines supplémentaires. Il faut déconseil-
ler l’utilisation des anneaux en 8 qui nécessitent un
resserrage quotidien difficile à mettre en œuvre en
pratique et qui génèrent des cisaillements cutanés
et des compressions vasculonerveuses ; ils n’ont par
ailleurs pas prouvé de supériorité.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical consiste à réduire et
stabiliser la fracture. Il existe plusieurs types de
traitements selon la localisation de l’atteinte.
Les fractures du 1/3 moyen relèvent en général
d’une ostéosynthèse par une plaque antérosupé-
rieure ou antérieure pure, suivie d’une immobi-
lisation par écharpe pendant 1 mois et associée
d’emblée à une rééducation douce (figure 2.3).
Fractures du 1/4 externe
La réduction et l’ostéosynthèse sont réalisées
actuellement sous arthroscopie à l’aide d’endo-
bouton.
Ces techniques nouvelles, très exigeantes tech-
niquement, lorsqu’elles sont maîtrisées et mises
en œuvre rapidement (moins de 5 à 7 jours),
apportent d’excellents résultats.

Figure 2.3. Fracture du 1/3 moyen (a) et ostéosynthèse par plaque vissée (b).
La technique à ciel ouvert, plus délabrante et
invasive, consiste à proposer une ostéosynthèse par
une plaque à vis verrouillée adaptée au 1/4 externe
ou par une plaque à crochet permettant d’ajouter
en stabilité en passant sous l’acromion (figure 2.4).
Indications
Les indications de traitement orthopédique res-
tent valables dans tous les cas pour les fractures
fermées, non déplacées et stables au 1/3 moyen,
les variétés Neer type I et type III des 1/4 laté-
raux et les fractures du 1/3 médial.
Les indications chirurgicales indiscutables sont
la fracture ouverte, le péril cutané, les complica-
tions vasculonerveuses, les atteintes pulmonaires
ainsi que le syndrome omo-cléido-thoracique.
Les fractures du 1/4 latéral instables (Neer
type II et fracture de Latarjet) nécessitent une
réduction et une ostéosynthèse en urgence.
Les fractures du 1/3 moyen claviculaire (envi-
ron 70 % des fractures de clavicule chez les spor-
tifs) ont des indications sujettes à discussion. En
effet, il est historiquement reconnu que le traite­
ment orthopédique a la préférence à la chirurgie
Chapitre 2. Épaule 19
à cause du taux de pseudarthrose : en 1960, la
cohorte de Neer (2235 clavicules) avait un taux
de pseudarthrose de 0,13 % et celle de Rowe en
1968 (566 clavicules) avait un taux de pseudar-
throse de 0,8 %. Cela reste d’actualité dans le cas
de fractures non déplacées.
Par contre, plusieurs études plaident en faveur
de la chirurgie dans les cas de déplacement impor-
tant à cause d’un taux de pseudarthrose élevé.
Certains articles ont également mis en évidence
chez les sportifs de bon niveau des risques impor-
tants de fracture itérative et de dysfonction scapu-
lothoracique due au raccourcissement claviculaire
de plus de 2 cm.
Résultats et retour au sport
Une revue systématique de la littérature portant
sur 555 fractures (1991–2015) a évalué le délai
de retour au sport pour des patients âgés de 19
à 44 ans. Les fractures étaient fermées et concer-
naient le 1/3 moyen ou le 1/4 externe claviculaire.
Globalement, le taux moyen de retour au sport
était de 92 % à 13,7 semaines (81 % au même
niveau).
20 Traumatologie en pratique sportive

Figure 2.4. Fracture du 1/4 externe (a) et ostéosynthèse sous arthroscopie par endobouton (b).

Concernant les fractures du 1/3 moyen, s’il n’y
avait pas de différence significative entre les frac-
tures non déplacées traitées orthopédiquement et
celles opérées, lorsqu’un déplacement important
n’était pas opéré, les résultats se détérioraient
(tableau 2.1).
Les taux de consolidation étaient très bons avec :
– pour les fractures du 1/3 moyen, un taux de
consolidation moyen de 98 % à 10,3 semaines ;
– pour les fractures du 1/4 externe, un taux de
consolidation moyen de 98 % également à 11
semaines.
Il ressort donc de cette revue systématique un
intérêt important à opérer les fractures déplacées
du 1/3 moyen claviculaire chez les sportifs afin
de leur permettre un retour rapide au sport et au
même niveau (ce qui est fréquent en particulier
chez les cyclistes de compétition).
Complications
Le traitement orthopédique ne comporte pas de
complications majeures avec des pseudarthroses

Tableau 2.1. Reprise du sport après fracture de clavicule.

Taux de reprise du sport Délais de reprise du sport Niveau sportif
Fracture du 1/3 moyen
Fracture non déplacée non opérée 95 % 10,6 semaines 95 %
Fracture déplacée non opérée 93 % 21,5 semaines 69 %
Fracture déplacée opérée 98 % 9,4 semaines 97 %
Fracture du 1/4 latéral
Fracture déplacée opérée 85 % 19,4 semaines 77 %
Fracture non déplacée non opérée 100 % 14 semaines 100 %

exceptionnelles pour des fractures non déplacées,
sauf en cas d’ouverture cutanée, d’écart frag-
mentaire de plus de 2 cm ou de non-respect de
l’immobilisation.
En cas de fragments déplacés, le traitement
orthopédique comporte jusqu’à 57 % de fractures
itératives et 7,5 % de paresthésies temporaires.
En cas de stabilisation chirurgicale, les compli-
cations peuvent être nombreuses et sérieuses,
telles que l’infection, des douleurs sur la plaque,
3 % de pseudarthrose, un déplacement secondaire
sur faillite du matériel, une cicatrice hypertro-
phique et jusqu’à 5 % de fractures itératives néces-
sitant une ré-intervention.
Conclusion
Les fractures de la clavicule sont fréquentes chez
le sportif. Une prise en charge adaptée permet
une consolidation rapide et un délai de retour
au sport optimisé. Les fractures du 1/3 moyen
déplacées doivent être opérées pour améliorer les
chances de récupération. Les fractures du 1/4
externes instables et/ou déplacées doivent être
opérées par endobouton sous arthroscopie afin de
limiter les risques de complications.
2. Entorses et luxations
acromioclaviculaires
D. Fontes, É. Abehsera
Épidémiologie,
physiopathologie
Les données concernant l’épidémiologie des bles-
sures sont rarement fiables et exhaustives. Néan-
moins, des rapports récents ont indiqué que les
lésions acromioclaviculaires sont parmi les lésions
Chapitre 2. Épaule 21
orthopédiques les plus courantes à l’épaule (9 %
des traumatismes de l’épaule dans la population
générale) mais surtout dans une population de
jeunes athlètes et sportifs de contact.
Un traumatisme indirect résulte généralement
d’une chute sur un bras en adduction et tendu,
ce qui contraint la tête humérale sous l’acromion
entraînant ainsi l’articulation acromioclaviculaire
elle-même. La gravité de cette affection est direc-
tement liée à la force de l’impact induisant des
lésions croissantes des structures anatomiques de
stabilisation acromio- et coracoclaviculaire.
Dans la population générale, l’incidence des
disjonctions acromioclaviculaires (DAC) est esti-
mée à 1,8 pour 10 000 habitants avec un sex-ratio
de 8,5 hommes pour 1 femme. On ne retrouve
pas de différence entre bras dominant et bras
controlatéral. L’âge moyen de survenue de la
lésion est de 36–37 ans tant chez les femmes
que chez les hommes. C’est la pratique sportive
qui est la principale étiologie (cyclisme, football,
basket-ball, roller…) suivie des accidents de la
voie publique.
Anatomopathologie
L’articulation acromioclaviculaire est une diar-
throse à pans obliques, la présence d’un « ménisque »
y est variable.
La stabilisation est tributaire de trois éléments
distincts (figure 2.5) :
• le ligament intrinsèque acromioclaviculaire supé-
rieur au sein des ligaments capsulaires assure
typiquement la stabilisation horizontale de l’arti-
culation, c’est le premier frein au mécanisme de
disjonction ;
• les ligaments extrinsèques conoïde et trapézoïde
tendus du coude de l’apophyse coracoïde à la
face inférieure de la clavicule assurent sa stabili-
sation verticale. Ils s’insèrent environ 3 à 4 cm
en dedans de l’articulation acromioclaviculaire ;
• la chape musculo-aponévrotique deltotrapé-
zienne contribue au verrouillage dynamique
des précédentes structures.
La scapula est ainsi suspendue à l’extrémité
latérale de la clavicule et un impact violent sur
22 Traumatologie en pratique sportive
Figure 2.5. Différents moyens ligamentaires et musculo-aponévrotiques assurent la suspension de la scapula
sous l’extrémité latérale de la clavicule.
Source : Carole Fumat.
le moignon de l’épaule pourra occasionner la
chute du bras par lésion successive des différents
systèmes de stabilisation. Le mouvement autour
de l’articulation acromioclaviculaire peut être
décrit principalement comme un mouvement de
glissement, avec une composante rotationnelle
minimale.
Clinique et imagerie
L’examen physique doit porter non seulement sur
l’articulation acromioclaviculaire, mais également
sur les articulations gléno-humérale et scapu-
lothoracique et doit comporter une évaluation
neurologique et vasculaire attentive.
La détection des troubles de l’articulation acro-
mioclaviculaire comporte la palpation directe de
l’articulation acromioclaviculaire.
Le test de Paxinos consiste à appliquer simulta-
nément une pression antérosupérieure sur l’acro-
mion et une pression postéro-inférieure au tiers
moyen de la clavicule ; un test positif provoque
une douleur au niveau de l’articulation acromio-
claviculaire.
Le test d’adduction croisée (cross arm test)
couramment utilisé, bien que sensible, est relati-
vement non spécifique.
La déformation clinique est souvent assez
caractéristique et témoigne des différents stades
lésionnels.
Les entorses de bas grade occasionnent une
impotence fonctionnelle douloureuse ainsi qu’une
déformation de la région acromioclaviculaire en
rapport avec un hématome sous-jacent, néan-
moins la stabilité de l’articulation n’est que peu
ou pas impactée.
Dans les DAC de plus haut grade, on recherche
la classique « touche de piano », mais il sera plus
logique d’empoigner le bras et de le remonter sous
la clavicule afin de réduire la chute de l’omoplate
sans appuyer sur la clavicule nécessairement dou-
loureuse et responsable d’une contracture nocicep-
tive susceptible de minorer le degré d’instabilité
clinique (figure 2.6). Le retentissement scapulo-
thoracique doit aussi être évalué car s’associent
volontiers une dyskinésie scapulothoracique et un
décollement caractéristique de la scapula.
L’évaluation radiographique (figure 2.7)
commence généralement par des radiographies
simples, centrées sur l’articulation acromiocla-
viculaire, et comparatives permettant la mesure
de l’espace coracoclaviculaire et du déplacement
frontal de la clavicule. Des vues latérales axillaires,
quant à elles, permettent d’apprécier le degré de
subluxation postérieure. Un scanner avec recons-
truction 3D peut éventuellement compléter un
diagnostic incertain ou éliminer une fracture asso-
ciée, notamment de la coracoïde ou de la clavicule.
Une imagerie par résonance magnétique (IRM)
pourra préciser le stade lésionnel et démasquer
des lésions associées au niveau de l’articulation
gléno-humérale, pouvant survenir dans 18 % des
cas. Cependant l’IRM peut apporter des surdia-
gnostics de SLAP (superior labrum from anterior
to posterior).
 Chapitre 2. Épaule 23

Figure 2.6. Aspect clinique caractérisant la disjonction acromioclaviculaire réductible en « remontant » le bras.

Figure 2.7. Bilan radiologique comparatif : luxation acromioclaviculaire avec augmentation de la distance
coracoclaviculaire.
24 Traumatologie en pratique sportive
Classification lésionnelle
La classification le plus couramment utilisée pour
les blessures acromioclaviculaires est celle de
Rockwood (figure 2.8). Elle prend en compte
non seulement l’articulation acromioclaviculaire
elle-même, mais également les ligaments coraco-
claviculaires, la chape deltotrapézienne, ainsi que la
direction de la luxation de la clavicule par rapport
à l’acromion.
L’une des vertus de cette classification est
son application à la décision thérapeutique. Il a
Figure 2.8. Classification de Rockwood.
Source : Carole Fumat.
été généralement admis que les lésions de type
I et II peuvent être traitées de manière non
chirurgicale avec une immobilisation brève, un
repos, des anti-inflammatoires, de la glace et une
thérapie fonctionnelle et rééducative. Les lésions
de type IV, V et VI sont considérées comme
instables et ont généralement des résultats supé-
rieurs après chirurgie. Cependant, les lésions de
type III restent controversées, sans consensus
clair sur leur gestion qui dépendra alors aussi
en grande partie du patient et de sa demande
fonctionnelle.

Indications thérapeutiques
Lésions de type I et II
de la classification de Rockwood
Il existe un consensus général sur le traitement
non chirurgical des lésions de ce type. En fonction
de la douleur et de l’état fonctionnel, il faut
généralement une courte période d’immobilisa-
tion (autour de 2 semaines) pendant laquelle une
mobilisation prudente du membre supérieur sera
autorisée afin de limiter les risques d’enraidisse­
ment. Un protocole de rééducation fonctionnelle
et de physiothérapie est ensuite prescrit afin
d’obtenir une récupération rapide des amplitudes
articulaires, puis progressivement de la force de
la ceinture scapulaire tout en agissant sur les phé-
nomènes douloureux et inflammatoires. En règle
générale, les activités sportives sont reprises vers la
2e semaine pour les lésions de type I et entre la 3e
et la 6e semaine pour celles de type II. Cependant,
ce délai est souvent prolongé, en fonction des
symptômes, pour les athlètes nécessitant un geste
sportif de lancer exerçant des contraintes sur l’arti-
culation acromioclaviculaire. En cas de douleur
persistante, des injections d’anesthésique local et/
ou de corticostéroïdes peuvent être envisagées.
Le traitement non chirurgical des lésions de
type I et II est généralement associé à de bons
résultats à court terme chez la majorité des
patients, bien que peu de séries prennent en
compte une pratique sportive impliquant les
sports overhead. Quoi qu’il en soit, les résultats
à moyen et à long terme suggèrent que la mor-
bidité des traumatismes acromioclaviculaires de
faible grade pourrait être sous-estimée. Parmi la
population de l’Académie navale des États-Unis,
Bergfeld et al. ont constaté que jusqu’à 9 % des
patients avec lésions de type I et 23 % des patients
avec lésions de type II avaient signalé la persis-
tance de douleurs avec limitation des activités sur
un suivi allant jusqu’à 3,5 ans. Mouhsine et al. ont
examiné rétrospectivement 33 patients présentant
des lésions de type I ou II et ont signalé que près
de 50 % des patients continuaient à présenter des
symptômes après un recul moyen de 6,3 ans. En
revanche, plusieurs auteurs font état de résultats
fonctionnels allant de bons à excellents lors du
Chapitre 2. Épaule 25
suivi à moyen et à long terme, avec une satis-
faction de 80 à 90 % des patients.
Lésions de type IV, V et VI
de la classification de Rockwood
Il existe relativement peu d’études randomisées sur
les lésions de haut grade de DAC. McKee et al.,
pour la Canadian Orthopaedic Trauma Society,
ont réalisé un essai prospectif randomisé compa-
rant le traitement opératoire à un traitement non
chirurgical pour les lésions de type III, IV et V
dans une population générale non sportive. Les
patients étaient randomisés pour bénéficier d’une
intervention chirurgicale en utilisant une plaque
à crochet par rapport à un traitement non opé-
ratoire. Dans l’ensemble, les deux groupes sont
passés d’un niveau significatif d’invalidité initiale
à un bon ou excellent résultat. Les scores DASH
(Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) et de
Constant étaient significativement meilleurs dans
le groupe non opératoire à 6 semaines et à 3 mois,
mais il n’y avait pas de différence à 6 mois, 1 an ou
2 ans. Les résultats radiographiques étaient supé-
rieurs dans le groupe chirurgical. Cette étude ne
portait que sur l’utilisation de la plaque à crochet
qui n’est probablement pas le meilleur traitement
de ces lésions et demeure très peu utilisée.
Le plus souvent, la prise en charge des dis-
jonctions aiguës de haut grade est chirurgicale
et vise à rétablir l’anatomie acromioclaviculaire
et sa stabilité. Mais malgré la fréquence de ces
blessures, les stratégies chirurgicales restent assez
variées et surtout très controversées. Plus de 160
techniques opératoires ont ainsi été décrites, ce
qui indique qu’il n’y a pas de consensus clair
sur l’approche optimale. Les options de stabilisa-
tion comportent du matériel métallique (broches
de Kirshner, plaque à crochet), un transfert de
ligament coraco-acromial (techniques selon
Weaver-Dunn, de Cadenas ou d’Augereau), une
fixation de l’espace coracoclaviculaire avec des
techniques rigides (technique de la vis Bosworth)
et non rigides (dispositifs de suspension avec
ancres de suture, endoboutons, TightRope®…),
des implants synthétiques et de reconstruction des
ligaments acromioclaviculaire et/ou coracoclavi-
culaire (avec une allogreffe ou une autogreffe)…
26 Traumatologie en pratique sportive
Lésions de type III
de la classification de Rockwood
Le traitement idéal des lésions de type III est sujet
à controverse. Virk et al. ont résumé les concepts
actuels, mais pas spécifiquement pour les sportifs.
Dans leur étude, une réduction imparfaite de
l’articulation acromioclaviculaire ne signifie pas
systématiquement un résultat médiocre. Ensuite,
des phénomènes séquellaires chroniques au niveau
de l’articulation acromioclaviculaire, tels que
l’ostéolyse, la chondropathie ou la calcification
des ligaments coracoclaviculaires ne présagent pas
non plus d’un pronostic sombre ou d’une épaule
douloureuse. Enfin, bien que la difformité ne dis-
paraisse pas complètement avec le temps, elle peut
diminuer quelque peu et devenir moins disgra-
cieuse. Enfin, il existe une proportion significative
de patients qui ne répondent pas bien avec un
traitement non opératoire, même si cela n’est pas
encore bien défini.
Dans le but d’améliorer l’approche clinique et
thérapeutique des lésions de type III, l’Internatio-
nal Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Ortho-
paedic Sports Medicine (ISAKOS) a proposé une
classification plus précise en stratifiant ces lésions
en type IIIA et IIIB. Le type IIIA est défini par
une articulation acromioclaviculaire stable, sans
dysfonctionnement scapulaire significatif, alors
que le type IIIB est considéré comme instable,
responsable d’un dysfonctionnement scapulaire
résistant au traitement médical et fonctionnel,
la clavicule restant déplacée sur le bilan radio-
graphique de suivi. La recommandation est de
proposer une prise en charge initiale non opéra-
toire de toutes les lésions de type III mais avec
une évaluation clinique et radiographique répétée
à la 3e et à la 6e semaine afin de déterminer les
affections de type IIIA versus celles de type IIIB,
les premières relevant définitivement d’une prise
en charge non opératoire, alors que les secondes
relèvent d’un traitement chirurgical. L’inconvé-
nient de ce protocole est de retarder une éven-
tuelle intervention chirurgicale et de se priver du
potentiel de cicatrisation spontanée des ligaments
coracoclaviculaires et acromioclaviculaires dès lors
que les structures osseuses auraient été réduites en
position anatomique.
Virk et al. ont réalisé une méta-analyse de
14 études comparant le traitement opératoire au
traitement non chirurgical de lésions de type III
avec un total cumulé de 706 patients et une durée
moyenne de suivi respectivement de 67,1 mois et
de 57,8 mois. Un résultat clinique favorable a été
rapporté chez 88 % des patients opérés et 86 %
des patients non opérés sans que la différence soit
statistiquement significative. Ils n’ont pas trouvé
de preuves suffisantes pour justifier de recomman-
der une intervention chirurgicale de routine chez
les athlètes et plus particulièrement ceux néces-
sitant des élévations répétées du bras. Le retour
au travail ou aux entraînements sportifs a été plus
rapide pour les patients non opérés (près de la
moitié des cas). Les limites de cette étude sont son
caractère multicentrique, son absence de robus-
tesse, l’hétérogénéité des techniques réalisées ainsi
que des moyens d’évaluation. En 2018, Tang et al.
ont réalisé une méta-analyse de dix essais et n’ont
pu mettre en évidence de différence significative
entre le traitement chirurgical et le traitement
conservateur en termes de douleur, de force,
de sensibilité au toucher, d’arthropathie post-
traumatique, de critères subjectifs. Néanmoins, le
traitement chirurgical était le seul à maintenir une
réduction anatomique et aucune différenciation
des techniques n’a été réalisée de même que l’indi-
vidualisation d’une population de sportifs. Longo
et al. ont effectué une autre revue systématique
axée sur le taux de récurrence et les résultats.
Quatorze études ont ainsi été incluses pour un
total de 646 épaules. Aucune différence signifi-
cative entre les deux approches n’a été mise en
exergue en termes d’arthropathie postopératoire,
de douleur et de score de Constant. Une perte de
réduction postopératoire a été notée dans 14 % des
cas toutes techniques confondues, mais les auteurs
semblent retenir une indication opératoire chez les
travailleurs manuels et les sportifs.
Quel est le moment
de la chirurgie ?
Les preuves sont insuffisantes pour justifier d’un
traitement chirurgical précoce ou différé des trau-
matismes articulaires de haut grade.

Néanmoins, Virk et al. ont montré que les
résultats étaient meilleurs dans le groupe ayant
eu une intervention chirurgicale précoce, à 91 %
contre 73 % dans le groupe ayant eu une interven-
tion plus tardive. Compte tenu du petit nombre
de patients (135 précoces et 90 retardés) ainsi
que des techniques chirurgicales hétérogènes, il
peut être difficile de généraliser. En outre, pour
les sportifs professionnels, d’autres critères que
purement anatomiques peuvent interférer dans
la décision tels que la période de la saison de
compétition et des aspects contractuels.
Techniques chirurgicales
La grande hétérogénéité des techniques rend dif-
ficile une appréciation objective des résultats chi-
rurgicaux. Parmi les procédures les plus répandues,
il faut retenir les plaques à crochet, les traitements
arthroscopiques utilisant les endoboutons (associés
ou pas à un ligament artificiel ou une autogreffe) ou
encore les ligaments synthétiques à ciel ouvert.
Chaque technique a ses propres avantages et ses
inconvénients qui sont affaires de spécialistes.
De nombreuses complications quelle que soit la
technique utilisée, ont été rapportées, devant faire
réfléchir à la justification de l’indication opératoire.
L’étude de la Société française d’arthroscopie
(SFA) a conclu que la stabilisation arthrosco-
pique coracoclaviculaire nécessitait l’adjonction
d’un abord acromioclaviculaire complémentaire
afin d’accompagner la stabilisation dans le plan
antéropostérieur. Une immobilisation soutenant le
bras pendant 6 semaines était nécessaire ainsi que
l’adjonction conseillée d’une greffe biologique
(ligament coraco-acromial) si le délai opératoire
dépassait 10 jours. La technique endoscopique
théoriquement mini-invasive n’est pas dénuée de
complications avec un taux observé de 20,7 % et
un retour aux sports de contact chez 72 % des
patients pratiquant ce type de sport au préalable.
Clavert et al. ont étudié spécifiquement les compli-
cations de cette étude multicentrique de 116 cas.
Ainsi, aucune complication vasculonerveuse n’a
été déplorée mais d’autres séries ont fait état de
complications de ce type lors de la perforation
de la coracoïde. Le matériel utilisé (sans doute
Chapitre 2. Épaule 27
aussi conjugué à des erreurs techniques de posi-
tionnement) s’est avéré incompétent à maintenir
la réduction dans plus de 41 % des cas. En dehors
de complications générales (infections, capsulites
rétractiles…), il a été déploré des fractures de la
clavicule et de la coracoïde, ainsi que des irrita-
tions douloureuses sur le bouton claviculaire. Les
techniques de canal transcoracoïdien occasionnent
un taux important de fractures de l’apophyse avec
perte réductionnelle faisant préférer un laçage
autour de la coracoïde à sa transfixion.
Ainsi, ces différents auteurs insistent sur la
courbe d’apprentissage difficile de ces nouvelles
techniques nécessitant abord arthroscopique et
contrôle radioscopique avec parfois des compli-
cations majeures. L’utilisation de renforts syn-
thétiques péri- ou transclaviculaires de type LARS
(ligament advanced reinforcement system) n’est
pas indemne non plus de complications à type
d’ostéolyse, de perte réductionnelle, de calcifica-
tions, de fractures de la clavicule (par cisaillement
ou fragilisation par les orifices transosseux) ou de
démontages, parfois d’ailleurs aussi en rapport avec
une infection torpide à Propionibacterium acnes à
rechercher de manière systématique lors de reprises
chirurgicales de DAC. Les matériaux résorbables
ne semblent pas à même de maintenir durablement
la réduction et sont pratiquement abandonnés.
La technique de stabilisation acromioclaviculaire
(Acrolig®) a été rapportée dans une série de 150
patients dont 85 % de sportifs (dont 35 rugbymen
professionnels). Tous les sportifs professionnels ont
retrouvé leur niveau entre le 3e et le 6e mois avec
un résultat clinique et radiologique satisfaisant.
Conclusion
Les lésions ligamentaires acromioclaviculaires bien
que courantes, notamment en pratique sportive,
demeurent problématiques. Si les lésions de type
I et II ne sont pas chirurgicales, a contrario les
disjonctions de type IV, V et VI sont considérées
comme instables et nécessitent généralement une
intervention chirurgicale. Que ce soit pour la popu-
lation générale ou chez les sportifs, les lésions de
type III sont toujours d’indication controversée,
bien que l’éclosion récente des techniques dites
28 Traumatologie en pratique sportive
mini-invasives a vu s’accroître considérablement
les indications chirurgicales dans cette population.
Le manque de données spécifiques sur les athlètes
overhead et de contact rend les indications difficiles.
Cependant, nous optons pour une approche indivi-
dualisée impliquant un modèle décisionnel partagé
entre le joueur et son staff médical. Si une indica-
tion opératoire est retenue, il faut alors s’attacher à
traiter toutes les lésions constituant la disjonction
et un consensus se dessine dans le traitement associé
des lésions coraco- et acromioclaviculaires. Quelle
que soit sa technique de prédilection, le chirurgien
devra ainsi prendre en compte ces considérations.
Points clés
• Les moyens de stabilité de l’articulation acromioclavi-
culaire sont les ligaments acromioclaviculaires, coraco-
claviculaires et la chape trapézodeltoïdienne.
• La classification de Rockwood rend compte de
l’importance de l’instabilité en corrélation avec la sévé-
rité des moyens d’union.
• La touche de piano révèle une rupture des ligaments
coracoclaviculaires et d’une instabilité de haut grade.
• Les lésions de type I et II relèvent d’un traitement
conservateur, et les lésions de type IV, V et VI d’un traite-
ment chirurgical.
• Il n’y a pas de consensus sur les lésions de type III,
mais la préférence est à la chirurgie chez les patients
jeunes et sportifs.
• En cas d’intervention, celle-ci doit être réalisée dans
les 5 à 7 jours, au maximum, suivant la lésion.
3. Entorses et luxations
sternoclaviculaires
É. Abehsera, D. Fontes
Épidémiologie et anatomie
Les traumatismes de l’articulation sternoclaviculaire
sont rares puisqu’ils ne représentent que 3 % de
l’ensemble des blessures de la ceinture scapulaire.
Les luxations postérieures, jusqu’à dix fois moins
fréquentes que leur forme antérieure, peuvent avoir
des conséquences dramatiques, lorsque la clavicule
médiale comprime ou lèse les éléments médias-
tinaux. Le pronostic vital peut alors être mis en
jeu et il est donc particulièrement important d’en
faire rapidement le diagnostic, celui-ci pouvant être
retardé du fait de symptômes parfois peu parlants,
et d’une pathologie exceptionnelle qui n’est que
rarement recherchée. Cette articulation particu-
lièrement stable est maintenue par de puissants
ligaments (figure 2.9) : sternoclaviculaires pos-
térieurs assurant la stabilité antéropostérieure ; ster-
noclaviculaires antérieurs limitant le déplacement
supérieur de la clavicule ; costoclaviculaires assurant
une stabilité supéro-inférieure, antéropostérieure
et interclaviculaire. Enfin, la bonne congruence
articulaire est assurée par un ménisque situé entre
les deux éléments osseux. Les ligaments sterno-
claviculaires postérieurs, plus épais et plus puissants
que leurs homologues antérieurs, expliquent la
rareté des luxations sternoclaviculaires postérieures.
Physiopathologie
La luxation sternoclaviculaire est la conséquence
d’un traumatisme à haute énergie. On peut en
particulier citer les accidents de la voie publique
(50 %) mais aussi évidemment les traumatismes
sportifs (30 %). Dans cette dernière catégorie,
on citera les sports tels que le rugby et le foot-
ball américain, mais aussi le hockey, le judo. Le
mécanisme peut être un traumatisme direct sur
la clavicule provoquant une luxation postérieure,
ou sur le moignon de l’épaule provoquant une
luxation antérieure ou postérieure (figure 2.10).
Bien plus rarement, ces luxations peuvent survenir
chez le patient jeune de moins de 25 ans, dans le
Figure 2.9. Stabilisateurs de l’articulation sternoclaviculaire.
1. Ligament costoclaviculaire. 2. Muscle sous-clavier.
3. Ménisque. 4. Ligament sternoclaviculaire. 5. Ligament
interclaviculaire.
Source : Carole Fumat.

Figure 2.10. Mécanismes luxants de l’articulation sternoclaviculaire.
Source : Favard L, Berhouet J, Bacle G. Traumatisme de la ceinture scapulaire. EMC - Appareil locomoteur. 2009 : 1-18 [Article 14-035-A-10].
cadre d’une hyperlaxité ou d’une pathologie du
collagène. L’absence de traumatisme important
doit faire évoquer ces facteurs favorisants.
Clinique
Dans un cas sur trois, le diagnostic clinique n’est
fait qu’à distance du traumatisme. L’interrogatoire
est primordial, et on notera, hors hyperlaxité,
un traumatisme important qu’il soit direct sur la
clavicule ou indirect sur le moignon de l’épaule.
Le patient se présente fréquemment avec l’atti-
tude de traumatisé du membre supérieur, celui-
ci étant immobilisé contre le thorax par la main
controlatérale. À l’inspection, on note une vous-
sure, un empâtement œdémateux en regard de
la sternoclaviculaire, parfois ecchymotique, avec
souvent une attitude en enroulement de l’épaule,
de raccourcisse­ment claviculaire du côté lésé. La
rotation de la tête vers le côté luxé a tendance à faire
diminuer la douleur, alors que celle-ci augmente lors
des mouvements d’épaule et en position couchée.
La palpation permet de préciser le diagnostic
en réveillant la douleur au niveau de l’articulation
acromioclaviculaire. On peut ressentir une vacuité
en cas de luxation postérieure ou une vous-
sure en cas de luxation antérieure (figure 2.11).
Il faut aussi, et surtout, rechercher les signes
associés pouvant témoigner de la gravité d’une
luxation postérieure. En effet, le déplacement
postérieur de la clavicule peut comprimer les
éléments médiastinaux (figure 2.12) dans 30 %
des cas provoquant alors dyspnée, dysphagie,
modifications de la voix, paresthésies et œdème
du membre supérieur. Les complications vas-
culaires, pouvant mettre en jeu le pronostic vital,
Chapitre 2. Épaule 29
Figure 2.11. Aspect clinique d’une disjonction sterno-
claviculaire antérieure, côté droit.
seraient présentes dans 8 % des cas. On veillera
donc à contrôler les paramètres vitaux, à réaliser
une auscultation pulmonaire et à examiner sur
les plans neurologique et vasculaire le membre
supérieur homolatéral à la luxation.
Ces lésions sternoclaviculaires peuvent être clas-
sées de manière simple en trois stades :
• stade 1 : celui de l’entorse simple, il s’agit d’un
étirement capsulaire et ligamentaire ;
• stade 2 : rupture capsuloligamentaire avec
subluxation articulaire ;
• stade 3 : luxation articulaire.
Enfin, deux tableaux particuliers doivent être
cités :
• le décollement épiphysaire de la clavicule
médiale : il peut mimer une luxation sternoclavi-
culaire, tant par son examen que par son histoire
clinique, et ne peut survenir qu’avant l’âge de
25 ans, âge de fusion du cartilage de croissance
claviculaire médial. En cas de déplacement, son
traitement sera le plus souvent chirurgical ;
30 Traumatologie en pratique sportive
Figure 2.12. Relation entre articulation sternoclaviculaire
luxée en arrière et éléments médiastinaux.
• les lésions bipolaires de clavicule : résultant
souvent d’un accident de la voie publique à
haute cinétique, on notera une luxation sterno-
claviculaire médiale associée à une fracture de
clavicule ou à une disjonction acromioclavicu-
laire, réalisant alors un tableau de « clavicule
flottante », dont le traitement chez le patient
jeune et actif sera systématiquement chirurgical.
Imagerie
Le cliché radiographique standard de face,
comparatif, reste d’interprétation difficile du fait
de la superposition du sternum, de la clavi-
cule, du rachis et des tissus mous qui diminuent
nettement la visibilité de l’articulation explorée.
C’est principalement l’asymétrie des clavicules
qui permet d’évoquer le diagnostic. Enfin, ce cli-
ché permet de ne pas méconnaître une fracture du
tiers médial de la clavicule, voire un décollement
épiphysaire possible jusqu’à l’âge de 25 ans.
Le cliché de thorax permet la recherche d’une
complication telle que le pneumothorax ou
l’hémothorax. Des incidences plus spécifiques à
l’analyse de l’articulation sternoclaviculaire ont été
décrites, sans souvent permettre une étude assez
fiable de l’articulation pour se passer d’autres exa-
mens paracliniques. En cas de suspicion clinique,
un scanner doit être réalisé. La reconstruction
3D permet une analyse fiable de l’articulation
sternoclaviculaire et des éventuels conflits avec
les éléments médiastinaux lors des luxations pos-
térieures (figure 2.13). L’injection de produit de
contraste peut être un complément utile pour
Figure 2.13. Reconstruction scanner 3D d’une luxation
sternoclaviculaire postérieure gauche.
étudier la localisation des vaisseaux en préopéra-
toire. Il faut néanmoins se méfier des faux néga-
tifs, puisque la luxation sternoclaviculaire peut se
réduire spontanément en position allongée dans le
scanner. Enfin, l’échographie mérite d’être citée,
sa sensibilité étant meilleure que la radiographie
simple. En cas d’indisponibilité du scanner, l’écho-
graphie reste un bon examen pour confirmer une
suspicion de luxation sternoclaviculaire.
Traitement
Entorses et luxations antérieures
Concernant les entorses sans luxation (grades 1 et
2), un traitement conservateur peut être réalisé,
avec une immobilisation courte de 10 à 15 jours
par écharpe pour un grade 1 et de 3 à 4 semaines
pour un grade 2.
Concernant les luxations, De Jong et Sukul ont
évalué sur une moyenne de 63 mois les résultats à
long terme des luxations sternoclaviculaires anté-
rieures traitées par antalgiques simples et immobi-
lisation. Sur dix patients, sept ont obtenu un bon
résultat clinique, seul un patient a eu un résultat
fonctionnel jugé mauvais. La luxation antérieure
peut être réduite sous anesthésie générale par une
manœuvre de traction à 90° du membre supé-
rieur associée à une pression antéropostérieure
sur le versant médial de la clavicule. Le membre
supérieur est ensuite immobilisé par coude au
corps pour une durée de 4 semaines. Il est à noter
que l’important taux de luxation itérative, variant

de 21 à 100 %, pourrait limiter l’intérêt d’une
réduction sans chirurgie, d’autant plus que ces
luxations, chronicisées, sont souvent peu sympto-
matiques. La conduite à tenir consisterait donc en
une prise en charge chirurgicale en cas d’instabilité
chronique symptomatique. Néanmoins, il reste
licite, et plus encore chez un patient sportif, de
lui donner l’opportunité de rétablir l’anatomie
sternoclaviculaire en proposant une simple réduc-
tion sous anesthésie générale suivie d’une immo-
bilisation. Celle-ci peut permettre d’éviter une
chirurgie de stabilisation future, dont les résultats
sont moins bons que ceux d’une réduction simple
stable. Il convient d’en discuter avec le patient, en
l’informant bien du risque de luxation itérative.
Entorses et luxations postérieures
La réduction de ces luxations est bien moins dis-
cutable. En effet, elle est nécessaire car plus symp-
tomatique, avec un réel risque pour les éléments
médiastinaux, en particulier vasculaires, ainsi que
pour le plexus brachial. Dans le cadre d’une luxa-
tion aiguë (< 3 semaines), sans lésion médiasti-
nale, la réduction par manœuvres externes au bloc
opératoire sous anesthésie générale doit être réa-
lisée. La manœuvre est la même que celle réalisée
lors d’une luxation antérieure associée à une pres-
sion antéropostérieure sur le moignon de l’épaule.
L’immobilisation postopératoire par anneaux dure
6 semaines. Dans le cadre d’une instabilité persis-
tante avec luxation itérative, ou d’une instabilité
chronique, le traitement chirurgical devient néces-
saire. En effet, ces luxations sont à haut risque de
complications, telles que la compression du plexus
brachial, les érosions vasculaires, les compressions
trachéale ou œsophagienne. Quelle que soit la
technique utilisée, il reste vivement conseillé de
pratiquer l’intervention en présence d’un chirur-
gien thoracique ou vasculaire.
Plusieurs moyens de stabilisation sternoclavicu-
laire peuvent être utilisés :
• la greffe tendineuse ; un greffon tendineux
(gracilis, semi-tendineux, sterno-cléido-mastoï-
dien, long palmaire) est prélevé et faufilé dans
la clavicule et le sternum. Un ligament artificiel
peut remplacer ce greffon ;
• la plaque d’ostéosynthèse : la réduction est sta-
bilisée par une plaque d’ostéosynthèse pontant
Chapitre 2. Épaule 31
l’articulation sternoclaviculaire ; elle sera retirée
entre 3 et 6 mois selon les auteurs ;
• la suture capsuloligamentaire par ancres : les
moignons ligamentaires sont fixés à l’os par
ancres après réduction de la luxation, en asso-
ciant une plicature de la capsule articulaire
sternoclaviculaire ;
• la résection du quart médial de la clavicule avec
fixation du moignon claviculaire à la 1re côte.
Le maintien par broches est proscrit du fait
du risque majeur de migration du matériel en
intramédiastinal.
Complications
Les séries concernant les stabilisations sterno-
claviculaires sont souvent restreintes, raison pour
laquelle il est difficile de chiffrer le taux de compli-
cations de ces gestes.
On peut néanmoins citer les complications
infectieuses qu’elles soient profondes (arthrite
septique) ou superficielles (infection de cicatrice).
La fixation par broches peut se compliquer de
migration du matériel en intramédiastinal avec
des conséquences vasculaires parfois dramatiques
allant jusqu’au décès. Enfin, le risque de lésion
d’éléments nobles existe, bien qu’exceptionnel.
Les éléments les plus proches sont la veine bra-
chiocéphalique droite (à 6 mm de la sterno-
claviculaire droite) et la veine brachiocéphalique
gauche (à 7 mm de la sternoclaviculaire gauche).
Résultats
Concernant les luxations antérieures aiguës, le
taux de luxation itérative avoisine les 50 %, mais
70 % des patients obtiendront malgré tout un
résultat qualifié de bon à excellent. Glass et al.
ont noté un taux de bons ou excellents résultats
de 92 % pour les réductions seules contre 76 %
pour les réductions à ciel ouvert. Seul le résultat
clinique est ici relevé, sans information sur le taux
de luxation itérative.
Concernant les luxations postérieures, Tepolt
et al. ont montré dans une méta-analyse un taux
de luxation itérative de 44 % après réduction
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 COCOA-NUT GINGERBREAD.

(Original Receipts.)
Mix well together ten ounces of fine wheaten flour, and six of flour
of rice (or rice ground to powder), the grated rind of a lemon, and
three-quarters of an ounce of ginger: pour nearly boiling upon these
a pound of treacle, five ounces of fresh butter, and five of sugar,
melted together in a saucepan; beat the mixture, which will be
almost a batter, with a wooden spoon, and when quite smooth leave
it until it is perfectly cold, then add to it five ounces of grated cocoa-
nut, and when it is thoroughly blended with the other ingredients, lay
the paste in small heaps upon a buttered tin, and bake them in very
slow oven from half to three-quarters of an hour.
Flour, 10 oz.; ground rice, 6 oz.; rind of 1 lemon; ginger, 3/4 oz.;
treacle, 1 lb.; sugar, 5 oz.; butter, 5 oz.; cocoa-nut, 5 oz.: 1/2 to 3/4
hour.
Or: Flour, 1/2 lb.; ground rice, 1/2 lb.; ginger, 3/4 oz.; rind of 1
lemon; butter, 5 oz.; sugar, 5 oz.; treacle, 1 lb.; cocoa-nut, 6-1/2 oz.
Obs.—The cakes made by them are excellent.
 A DELICIOUS CREAM-CAKE AND SWEET RUSKS.

When in very sultry weather cream becomes acid from being sent
to a distance, or from other causes, it may still be made available for
delicate pastry-crust, and superlative cakes, biscuits, and bread; but
if ever so slightly putrid it will be fit only to be thrown away. The
following receipt is given exactly as it was used with perfect success
on the thought of the moment, when we first had it tried. Crumble
down five ounces of good butter into a pound of fine flour, then mix
thoroughly with them half a pound of sifted sugar, a few grains of
salt, and two ounces of candied citron or orange-rind sliced thin; add
something more than half a pint of thick and rather sour cream mixed
with two well whisked eggs, and just before the paste is put into the
moulds, which should be buttered in every part and only two-thirds
filled, beat thoroughly into it half a teaspoonful of the very best
carbonate of soda, which has been perfectly blended with twice the
quantity of sugar and of flour, and rubbed through a fine sieve, or
worked to the smoothest powder in a mortar, or in any other way.
For the convenience of having it baked in a small iron oven, this
quantity was divided into two cakes, one of which was gently pulled
apart with a couple of forks while still hot, and then set again into the
oven and crisped with a gentle heat quite through: it was thus
converted into the very nicest sweet rusks. Sufficient cream should
be used for the cakes to convert the ingredients into a very lithe
paste or thick batter, which can be properly worked or mixed with a
wooden spoon, with the back of which it should be very lightly
beaten up before it is moulded. About three-quarters of an hour will
bake it in a moderate oven. It should be firm on the surface—as all
light cakes should be—that it may not sink and become heavy after it
is drawn out. Turn it from the mould, and lay it on its side upon a
sieve reversed, to cool.
 A GOOD LIGHT LUNCHEON-CAKE AND BROWN BRACK.

Break down four ounces of butter into a couple of pounds of flour,

and work it quite into crumbs, but handle it very lightly; mix in a pinch
of salt and four ounces of pounded sugar; hollow the centre, and stir
into it a large tablespoonful of solid well-washed yeast (or an ounce
of German yeast which will ferment more quickly), diluted with three-
quarters of a pint of warm new milk; when sufficient of the
surrounding flour is mixed with it to form a thick batter strew more
flour on the top, lay a cloth once or twice folded together over the
pan, and let it remain until the leaven has become very light: this it
will generally be in an hour and a quarter, or, at the utmost, in an
hour and a half. The fermentation may be quickened by increasing
the proportion of yeast, but this is better avoided, as it may chance to
render the cake bitter; additional time, however, must always be
allowed for it to rise when but a small quantity is used. When the
leaven is at the proper height, add to a couple of well whisked eggs,
sufficient nearly-boiling milk to warm them, and mix them with the
other ingredients; then beat well into the cake by degrees, eight
ounces more of pounded sugar, and half a grated nutmeg; cut from
two to three ounces of candied citron thin, and strew over it; leave it
again to rise, as before, for about three-quarters of an hour; mix the
citron equally with it, put it into a thickly buttered tin or earthen pan,
and bake it in a quick oven for an hour and ten minutes at the least,
and after it is placed in it let it not be moved until it is quite set, or it
will possibly be heavy at the top. The grated rinds of a couple of
lemons will improve its flavour. Fine Lisbon sugar can be used to
sweeten it instead of pounded, but the difference of expense would
be very slight, and the cake would not be so good; the quantity can,
of course, be diminished when it is considered too much. Three-
quarters of a pound of currants can, at choice, be substituted for the
citron. Three ounces of carraway seeds will convert it into common
brown brack, or Irish seed-cake. For the manner of purifying yeast,
see Chapter XXXI.
 A VERY CHEAP LUNCHEON BISCUIT, OR NURSERY CAKE.

Two or three pounds of white bread dough taken when ready for
the oven, will make a good light biscuit if well managed, with the
addition of from half to three-quarters of a pound of sugar, a very
small quantity of butter, and a few currants, or carraway-seeds, or a
teaspoonful of mixed spices. The dough should be rather firm; the
butter should first be well kneaded into it in small portions, then the
sugar added in the same way, and next the currants or spice. The
whole should be perfectly and equally mingled, flour being slightly
dredged upon it as it is worked, if needful. It must then be allowed to
rise until it is very light, when it should again be kneaded down, but
not heavily; and when it has once more risen, it should be sent
without delay to the oven. An ounce of butter to the pound of dough
will be sufficient for it. Much richer cakes can be made thus, and they
will be extremely good if care be taken to let them rise sufficiently
before they are baked. We regret that we cannot multiply our
receipts for them. Sultana raisins are an excellent substitute for
currants in these and other common cakes.
 ISLE OF WIGHT DOUGH-NUTS.

Work smoothly together with the fingers four ounces of good lard,
and four pounds of flour; add half a pound of fine brown sugar, two
tablespoonsful of allspice, one drachm of pounded cinnamon, half as
much of cloves, two large blades of mace, beaten to powder, two
tablespoonsful of fresh yeast which has been watered for one night,
and which should be solid, and as much new milk as will make the
whole into a rather firm dough; let this stand from an hour to an hour
and a half near the fire, then knead it well, and make it into balls
about the size of a small apple; hollow them with the thumb, and
enclose a few currants in the middle; gather the paste well over
them, and throw the dough-nuts into a saucepan half filled with
boiling lard; when they are equally coloured to a fine brown, lift them
out and dry them before the fire on the back of a sieve. When they
are made in large quantities, as they are at certain seasons in the
island, they are drained upon very clean straw. The lard should boil
only just before they are dropped into it, or the outsides will be
scorched before the insides are sufficiently done.
Flour, 4 lbs.; lard, 4 oz.; sugar, 1/2 lb.; allspice, 2 tablespoonsful;
pounded cinnamon, 1 drachm; cloves and mace, each 1/2 drachm;
yeast (solid), two large tablespoonsful: to rise, 1 to 1-1/2 hour.
Currants, at choice: dough-nuts boiled in lard, 5 to 7 minutes.
 QUEEN CAKES.

To make these, proceed exactly as for the pound currant-cake of

page 546, but bake the mixture in small well-buttered tin pans (heart-
shaped ones are usual), in a somewhat brisk oven, for about twenty
minutes.
 JUMBLES.

Rasp on some good sugar the rinds of two lemons; dry, reduce it
to powder, and sift it with as much more as will make up a pound in
weight; mix with it one pound of flour, four well-beaten eggs, and six
ounces of warm butter: drop the mixture on buttered tins, and bake
the jumbles in a very slow oven from twenty to thirty minutes. They
should be pale, but perfectly crisp.
 A GOOD SODA CAKE.

Break down half a pound[175] of fresh butter into a pound of fine

dry flour, and work it into very small crumbs; mix well with these half
a pound of sifted sugar, and pour to them first, a quarter of a pint of
boiling milk, and next, three well-whisked eggs; add some grated
nutmeg, or fresh lemon-rind, and eight ounces of currants, cleaned
and dried; beat the whole well and lightly together, then strew in a
very small teaspoonful of good carbonate of soda in the finest
powder, which has been rubbed through a sieve and well mixed with
a little sugar, and again beat the cake well and lightly for three or four
minutes; put it into a buttered mould, and bake it from an hour to an
hour and a quarter; or divide it in two, when three-quarters of an hour
will be sufficient for each part.
175. Six ounces would to many tastes be quite sufficient, and the less butter the
cake contains the better.

Flour, 1 lb.; butter, 1/2 lb.; sugar, 1/2 lb.; boiling milk, full 1/4 pint;
eggs, 3; currants, 1/2 lb.; good carbonate of soda, 1 very small
teaspoonful: 1 to 1-1/2 hour. Or: divided in two, 1/2 to 3/4 hour.
Obs.—This, if carefully made, resembles a pound cake, but is
much less expensive, and far more wholesome, while it has the
advantage of being very expeditiously prepared. Great care,
however, must be taken to avoid mixing with it too large a proportion,
or a coarse quality of soda; as either will impart to it a far from
agreeable flavour.
 GOOD SCOTTISH SHORTBREAD.

With one pound of flour mix well two ounces of sifted sugar, and
one of candied orange-rind or citron, sliced small; make these into a
paste with from eight to nine ounces of good butter, made sufficiently
warm to be liquid; press the paste together with the hands, and
mould it upon tins into large cakes nearly an inch thick, pinch the
edges, and bake the shortbread in a moderate oven for twenty
minutes, or longer, should it not be quite crisp, but do not allow it to
become deeply coloured.
Flour, 1 lb.; sugar, 2 oz.; candied orange or citron, 1 oz.; butter, 8
to 9 oz.: 20 minutes or more.
Obs.—This, to many persons, is a very indigestible compound,
though agreeable to the taste.
 A GALETTE.

The galette is a favourite cake in France, and may be made rich

and comparatively delicate, or quite common, by using more or less
butter for it, and by augmenting or diminishing the size. Work lightly
three-quarters of a pound of good butter into a pound of flour, add a
large saltspoonful of salt, and make these into a paste with the yolks
of a couple of eggs mixed with a small cupful of good cream, or
simply with water; roll this into a complete round, three-quarters of
an inch thick; score it in small diamonds, brush yolk of egg over the
top, and bake the galette for about half an hour in a tolerably quick
oven: it is usually eaten hot, but is served cold also. An ounce of
sifted sugar is sometimes added to it.
A good galette: flour, 1 lb.; butter, 3/4 lb.; salt, 1 saltspoonful; yolks
of eggs, 2; cream, small cupful: baked 1/2 hour. Common galette:
flour, 2 lbs.; butter, 3/4 to 1 lb.; no eggs.
 SMALL SUGAR CAKES OF VARIOUS KINDS.

To make very sweet rich sugar cakes mingle, first working it very
small with the fingers, half a pound of butter with each pound of flour:
if more than this proportion be used the paste will be too soft to
permit the addition of the proper number of eggs. Next, blend
thoroughly with these three-quarters of a pound of dry sifted sugar,
and the grated rinds of two small fresh lemons (for lemon-cakes the
strained juice of one is generally added), or a dessertspoonful of
cinnamon freshly pounded; or from one ounce to two ounces of
carraway-seeds; or a similar proportion of the finest powdered
ginger; or three-quarters of a pound of very dry well cleaned
currants. A slight pinch of salt should be thrown in with the sugar. If
to be made into flat cakes proceed to moisten these ingredients
gradually with from two eggs to four slightly whisked, and when they
form a firm paste, proceed quickly to roll and to stamp them out with
a cake tin; for as the sugar dissolves with the moisture of the eggs,
the paste will otherwise become so lithe as to adhere to the board
and roller. When it is to be merely dropped on the baking-sheets, it
will require an additional egg or more. The cakes should then be
placed quite two inches apart, as they will spread in the baking.
Five ounces of butter with six of sugar to the pound of flour, two
large eggs, and a small quantity of milk, will be sufficient for quite
cheap sugar cakes: any flavour can be given to them as to those
which precede, and they can be rendered more or less sweet to the
taste by altering the proportion of sugar: this should always be sifted,
or at least reduced quite to powder, before it is used for them. One
ounce more of butter will render them very good. They should be
rolled a quarter of an inch thick.
Rich: to each lb. of flour, butter, 1/2 lb.; sugar, 3/4 lb.; eggs, 2 to 4.
(Lemon-rinds, cinnamon, carraway-seeds, or ginger, or currants at
choice), small pinch of salt. Slow oven about 20 minutes.
Obs.—The cakes should be but lightly coloured, and yet baked
quite through.
 FLEED OR FLEAD CAKES.

These are very much served as a tea-cake at the tables of the

superior order of Kentish farmers. For the mode of making them,
proceed as for flead-crust (see Chapter XVI.); cut the cakes small
with a round cutter, and leave them more than half an inch thick: if
well made they will rise much in the oven. Bake them rather quickly,
but keep them pale.
Flour, 2 lbs.; flead, 1-1/4 lb.; butter, 6 oz.: baked 10 to 15 minutes.
 LIGHT BUNS OF DIFFERENT KINDS.

Quite plain buns without butter.—Very good light buns may be

made entirely without butter, but they must be tolerably fresh when
served. To make them, dilute very smoothly an ounce of sweet
German yeast or a large tablespoonful of quite solid and well
washed English yeast with a pint of warm new milk; mix this
immediately with as much flour as it will convert into a rather thick
batter, throw a double cloth over the pan, and place it where the
warmth of the fire will search, without heating it. When it is well risen
and bubbles appear on the top, add a little salt, some pounded
sugar, and as much flour as will form it into a light dough. Leave it to
rise again, when it will probably be too little firm for moulding with the
fingers, and must be beaten up with a strong wooden spoon and put
into cups or tin pans slightly buttered, to be baked. The buns should
be sent to a quick oven, and baked until the entire surface is well
browned. These directions may appear to the reader somewhat
vague; but we must frankly state that we have no precise
memorandum by us of this receipt, though we have had buns made
by it very successfully in former years: we cannot, however, exactly
recall the proportion of flour which was used for them, but believe it
was about two pounds. For this quantity half a pound of sugar would
be sufficient. The batter will be a long time rising to the proper
height; an hour and a half or two hours. Currants, carraways,
nutmeg, or mixed spices, can always be added at discretion.
It is usual to strew a few currants on the tops of the buns before
they are baked.
To render them richer and firmer, it is merely necessary to diminish
the proportion of milk, and to crumble up very small two or more
ounces of butter in the flour which is added to the batter after it has
risen. When again quite light, the dough may then be rolled into
balls, and placed on flat tins some inches apart until they have
spread to the proper shape. Confectioners generally wash the tops
with milk, and sift a little sugar over them.
 Exeter Buns.—These are somewhat celebrated in the city whose
name they bear, especially those of one maker whose secret for
them we have recently obtained. Instead of being made into a dough
with milk, Devonshire cream is used for them, either entirely or in
part. If very thick, a portion of water should be added to it, or the
yeast would not ferment freely. The better plan is to dilute it with a
quarter of a pint or rather more of warm water, and when it is
sufficiently risen to make up the buns lightly, like bread, with the
cream, which must also be warm; then to proceed by the receipt
given above.
 PLAIN DESSERT OR WINE BISCUITS, AND GINGER BISCUITS.

Rub very small indeed, two ounces of fresh butter into a pound of
flour, and make it into a stiff paste with new milk. Roll it out half an
inch thick, and cut the biscuits with a round cutter the size of half-a-
crown. Pile them one on the other until all are done; then roll them
out very thin, prick them, and lay them on lightly-floured tins, the
pricked side downwards: a few minutes will bake them, in a
moderate oven. They should be very crisp, and but slightly browned.
For the Ginger Biscuits.—Three ounces of good butter, with two
pounds of flour, then add three ounces of pounded sugar and two of
ginger in fine powder, and knead them into a stiff paste, with new
milk. Roll it thin, stamp out the biscuits with a cutter, and bake them
in a slow oven until they are crisp quite through, but keep them of a
pale colour. A couple of eggs are sometimes mixed with the milk for
them, but are no material improvement: an additional ounce of sugar
may be used when a sweeter biscuit is liked.
Plain biscuits: flour 1 lb.; butter, 2 oz.; new milk about 1/2 pint.
Ginger biscuits: flour, 2 lbs.; butter, 3 oz.; sugar, 3 oz.; ginger, 2 oz.
 THREADNEEDLE STREET BISCUITS.

Mix with two pounds of sifted flour of the very best quality three
ounces of good butter, and work it into the smallest possible crumbs;
add four ounces of fine, dry, sifted sugar, and make them into a firm
paste with new milk; beat this forcibly for some time with a rolling-
pin, and when it is extremely smooth roll it the third of an inch thick,
cut it with a small square cutter, and bake the biscuits in a very slow
oven until they are crisp to the centre: no part of them should remain
soft. Half a teaspoonful of carbonate of soda is said to improve them,
but we have not put it to the test. Carraway-seeds can be added
when they are liked.
Flour, 2 lbs.; butter, 3 oz.; sugar, 4 oz.; new milk, 1 pint or more:
biscuits slowly baked until crisp.
 GOOD CAPTAIN’S BISCUITS.

Make some fine white flour into a very smooth paste with new
milk; divide it into small balls; roll them out, and afterwards pull them
with the fingers as thin as possible; prick them all over, and bake
them in a somewhat brisk oven from ten to twelve minutes. These
are excellent and very wholesome biscuits.
 THE COLONEL’S BISCUITS.

Mix a slight pinch of salt with some fine sifted flour; make it into a
smooth paste with thin cream, and bake the biscuits gently, after
having prepared them for the oven like those which precede. Store
them as soon as they are cold in a dry canister, to preserve them
crisp: they are excellent.
 AUNT CHARLOTTE’S BISCUITS.

These biscuits, which are very simple and very good, may be
made with the same dough as fine white bread, with the addition of
from half to a whole ounce of butter to the pound kneaded into it
after it has risen. Break the butter small, spread out the dough a
little, knead it in well and equally, and leave it for about half an hour
to rise; then roll it a quarter of an inch thick, prick it well all over, cut
out the biscuits, and bake them in a moderate oven from ten to
fifteen minutes: they should be crisp quite through, but not deeply
coloured.
White-bread dough, 2 lbs.; butter, 1 to 2 oz.: to rise 1/2 hour.
Baked in moderate oven 10 to 15 minutes.
Obs.—To make the biscuits by themselves, proceed as for
Bordyke bread; but use new milk for them, and work three ounces of
butter into two pounds of flour before the yeast is added.
 EXCELLENT SODA BUNS.

Work into half a pound of flour three ounces of butter, until it is

quite in crumbs; mix thoroughly with them four ounces of sugar, the
slightest pinch of salt, an ounce, or rather more, of candied orange
or, shred extremely small, and a little grated nutmeg; to these pour
boiling a small teacupful of cream, or of milk when this cannot be
had; mix them a little, and add immediately two eggs, leaving out the
white of one, and when the whole is well mingled, dust over, and
beat well into it, less than half a teaspoonful of good carbonate of
soda, perfectly free from lumps; rub an oven-tin with butter, drop the
buns upon it with a spoon, and send them to a moderate oven.
When they are firm to the touch in every part, and well coloured
underneath, they are done. They resemble good cakes, if properly
made, although in reality they are not rich: to render them so the
proportion of sugar and of butter can be increased, and currants
added also. It is immaterial, we find, whether they be put into the
oven as soon as they are mixed, or an hour afterwards. They are
equally light. These proportions make just a dozen of small buns.
Flour, 1/2 lb.; butter, 3 oz.; sugar, 4 oz.; candied orange-rind, 1 oz.
or more; grated nutmeg; cream (or milk) 1 small teacupful; egg-yolks
2, white 1; good carbonate of soda about the third of a teaspoonful:
15 to 25 minutes, moderate oven.

For Geneva Buns See Chapter 30.