L’expertise médicale

en responsabilité médicale
et en réparation du préjudice
corporel
Chez le même éditeur

Du même auteur :
Atlas de techniques chirurgicales du genou, par D. Poitout. 1993, 240 pages, 340 figures
en couleurs.

Autres ouvrages :
Autoroutes de l’information et déontologie médicale, par l’Ordre national des médecins.
1997, 128 pages, 2 dessins.
Éthique et déontologie médicale, par B. Hoerni. Collection Abrégés de Médecine. 1996,
136 pages.
Évaluation du handicap et du dommage corporel. Barème international des invalidité,
par L. Melennec. Collection Précis de Médecine. 1991, 360 pages, 4 figures, 143 tableaux.
Expertises médicales. Dommage corporel, assurances de personne, organismes sociaux,
par G. Creusot. Collection Abrégés de Médecine. 1997, 4e édition, 192 pages.
Réparation du dommage corporel en ophtalmologie, par J. Jonquière, A. Foels. 1990,
208 pages, 7 figures, 10 tableaux.
L’expertise médicale
en responsabilité
médicale
et en réparation
du préjudice corporel

J. HUREAU et D. POITOUT

Préface de P. SARGOS

Publié sous la direction de J. HUREAU

3e édition
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© 1998, 2005, Masson, Paris,

© 2010, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
ISBN : 978-2-294-70819-0

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 “Tout homme qui dirige,
qui fait quelque chose,
a contre lui
Ceux qui voudraient
faire la même chose,
Ceux qui font précisément
le contraire, et surtout
la grande armée des gens
beaucoup plus sévères,
qui ne font rien.”

Jules CLARETIE (1840-1913)

Chroniqueur, romancier et auteur dramatique
“Fais ce que dois et n’attends rien.”
Liste des collaborateurs
Alnot J.Y, professeur des Universités, chirurgien
consultant des Hôpitaux de Paris, chirurgien
orthopédique et traumatologique, membre de
l’Académie nationale de chirurgie, expert près
de la Cour d’appel de Paris.
Archambault J.C, psychiatre des hôpitaux, méde­
cin chef de service à l’hôpital Robert Ballanger à
Aulnay-sous-Bois, président d’honneur de la
compagnie des experts médecins près la cour
d’appel de Paris, expert agréé par la Cour de
Cassation.
Ausset L, biologiste.
Bannwarth B, professeur de thérapeutique,
Université Victor Segalen Bordeaux 2, praticien
hospitalier de rhumatologie, hôpital Pellegrin,
CHU de Bordeaux.
Bresson L, avocat à la Cour d’appel de Paris.
Bondeelle D, docteur en médecine, médecine
générale, médecine légale, médecin conseil,
membre du bureau de l’ANAMEVA.
Cals E, avocat honoraire au barreau de Marseille.
Campocasso J, médecin conseil, chef de service
de la sécurité sociale.
Carpentier F, professeur des universités (théra­
peutique, pneumologie, réanimation), médecin
des hôpitaux de Grenoble.
Casanova G, professeur agrégé, expert agréé
par la Cour de cassation, responsable de l’Unité
de chirurgie orthopédique – traumatologie,
hôpital américain, Neuilly.
Chanzy M, docteur en médecine, chirurgien
orthopédiste, AIHP, ACCA, expert agréé par la
Cour de cassation, expert près la Cour d’appel de
Paris, expert près la Cour administrative d’appel
de Paris, président d’honneur de la CNEM.
Clarac J.P, professeur des universités (chirurgie
orthopédique et traumatologique), chirurgien
honoraire des hôpitaux de Poitiers, ancien expert
près la Cour d’appel de Poitiers.
VII
Cordier P, professeur d’université, membre du
Conseil national de l’ordre des médecins.
Corman P, docteur en médecine, expert près la
cour d’appel, médecin conseil de victimes,
président de l’ANAMEVA.
Demarez J.P, directeur du département de la
sécurité du médicament aux laboratoires Pierre
Fabre. Praticien consultant au service de
pharmacologie de l’Hôpital Saint Antoine, Paris.
Doutremepuich Ch, professeur des universités,
expert agréé par la Cour de cassation, Labora­
toire d’hématologie médico-légale (accrédité
ISO 17025), Bordeaux.
Dupuydauby M, directeur général du groupe
MACSF
Esponda A, qualiticien.
Fabre H, avocat à la Cour d’appel de Paris.
De Fontbressin P, avocat à la Cour d’appel de
Paris, maître de conférences à l’université Paris XI,
Guigue J, président du TGI de Bobigny,
président des CRCI d’Ile de France et de Haute
Normandie.
Guillaume-Hofnung M, professeur des facultés
de droit, vice-présidente du Comité des Droits
de l’Homme et des Questions Ethiques CNF/
UNESCO, présidente de l’Union Professionnelle
Indépendante des Médiateurs, présidente de
l’Institut de Médiation Guillaume-Holnung.
Heyvang N, biologiste.
Hubinois Ph, docteur en médecine,
chirurgien, AIHP, ACCA, praticien hospitalier,
docteur en droit, docteur en philosophie,
expert près la Cour d’appel de Paris et près la
CAA de Paris.
Hureau J, professeur des universités, chirurgien
honoraire des hôpitaux de Paris, membre de
l’Académie nationale de médecine, membre
honoraire de l’Académie nationale de chirurgie,
expert honoraire agréé par la Cour de cassation,
Liste des collaborateurs
expert honoraire près la Cour administrative
d’appel de Paris.
Isambert J.L, médecin rééducateur, CRF de
l’Arche, Saint Saturnin.
Kiegel P, chef de pôle urgences-gériatrie,
hôpital d’Aix en Provence, expert près la Cour
d’appel.
Kierzek G, praticien hospitalier, service des
urgences médico-chirurgicales de l’Hôtel Dieu
de Paris - SMUR Hôtel Dieu.
Lachamp J.Ch, médecin expert, Président de
l’AMEDOC Provence.
Lubrano-Lavadera J.L, avocat à la Cour d’appel
de Paris, docteur en médecine, DESS Droit de la
santé.
Maria C, expert près la Cour d’appel d’Aix-
en-Provence, médecin chef du centre APF, Le
Cannet.
Merrien Y, professeur, chef de service de
chirurgie orthopédique et traumatologie, hôpital
militaire Laveran, Marseille.
Mireur O, médecin légiste agréé, médecin de la
police nationale de la zone sud, chargé de cours
à la Faculté.
Morales V, biologiste.
Peckels B, docteur en médecine, médecine géné­
rale et rhumatologie, médecine légale, expert
honoraire près la-Cour d’appel de Versailles,
expert honoraire agréé par la Cour de cassation,
rédacteur en chef de la revue Experts.
Pellerin D, professeur émérite des universités,
chirurgien chef de service honoraire de chirur­
gie infantile, membre honoraire du Comité
consultatif national d’éthique, membre de ­l’Aca­
démie nationale de médecine, président
d’honneur de l’Académie nationale de chirurgie,
Paris.
Poitout D.G, professeur des universités, chirur­
gien chef de service d’orthopédie traumatologie
des hôpitaux de Marseille, membre de
l’Académie nationale de chirurgie, membre
correspondant de l’Académie nationale de
médecine, expert Commission nationale des
accidents médicaux, chevalier de la Légion
d’honneur.
VIII
Pourriat J.L, professeur des Universités - praticien
hospitalier, anesthésiste réanimateur, chef de
service des urgences médico-chirurgicales de
l’Hôtel Dieu de Paris - SMUR Hôtel Dieu, expert
près la Cour d’appel de Paris et près la Cour
administrative d’appel de Paris.
Queneau P, membre de l’Académie nationale
de médecine, professeur des universités en
thérapeutique, doyen honoraire de la faculté de
médecine de Saint-Étienne, médecin honoraire
des hôpitaux.
Roca I, docteur es Sciences, expert près la Cour
d’appel de Bordeaux.
Rogier A, président d’honneur de l’AMEDOC,
médecin expert près la Cour d’appel d’Angers.
Rosemblum J, médecin-expert, praticien en
dommage corporel, président honoraire de
l’AMEDOC Provence.
Roussiere D, responsable du service hauts
enjeux, sinistres Responsabilité Professionnelle
du groupe MACSF
Sargos P, président de chambre à la Cour de
cassation - Président du conseil d’administration
de la FIVA
Savornin C, professeur agrégé, expert agréé par
la Cour de cassation, ancien chef du service de
chirurgie orthopédie-traumatologie de l’hôpital
Bégin, Saint Mandé, consultant national de
chirurgie orthopédique traumatologie.
Simard M, pharmacien, Centre médical de
Forcilles.
Steinbach G, psychiatre, médecin légiste, Le
Mans.
Taccoen M, médecin légiste, expert agréé par la
Cour de cassation, expert près la Cour admini­
strative d’appel de Paris, médecin inspecteur
adjoint de l’IML de Paris, Président de la
CNEM.
Tiertart Frogé M.P, Maître de conférences à
l’Université de Versailles – Saint-Quentin, avocat
à la Cour d’appel de Paris, docteur en médecine.
Vayre P, Professeur émérite des universités,
chirurgien honoraire des hôpitaux de Paris,
membre de l’Académie nationale de médecine,
membre honoraire de l’Académie nationale de

chirurgie, expert honoraire agréé par la Cour de
cassation.
Vendrely E, professeur des universités, biolo­
giste honoraire des hôpitaux de Paris, biologie
de la reproduction, expert près la Cour d’appel
IX
Liste des collaborateurs
de Paris, expert près la Cour administrative
d’appel de Paris.
Vincenti B, avocat à la Cour d’appel de Paris.
Vives G, médecin rhumatologue, expert près la
Cour d’appel d’Aix-en-Provence.
Préface

À la 3e édition
Dans son avant-propos, le professeur Jacques Hureau met fort juste-
ment l’accent – car seule la mise en perspective historique, sociologique
et juridique d’une question permet de la comprendre en profondeur – sur
l’ancienneté des fonctions d’expert judiciaire en matière médicale, qui
furent organisées dès 1601. C’est dire si, plus qu’en toute autre matière de
l’activité humaine, l’expert médecin et son expertise sont consubstantiels à
l’appréciation de la responsabilité des membres de professions médicales et
des établissements de santé. Sauf cas relevant presque de l’hypothèse d’école,
il ne peut y avoir de réparation d’un dommage d’origine médicale – que ce
soit par la voie de la conciliation, de l’indemnisation de l’aléa thérapeutique
ou du procès civil, pénal ou administratif – sans expertise préalable.
L’expertise apparaît ainsi au xixe siècle dans l’un des grands arrêts fonda-
teurs de la responsabilité médicale, l’arrêt Hyacinthe Boulanger rendu par
la chambre des requêtes le 21 juillet 18621. Hyacinthe Boulanger était un
garçon de 13 ans qui se fractura un avant-bras en janvier 1860. Un officier
de santé (il s’agissait d’un médecin à compétence réduite dont la catégo-
rie a été supprimée en 1892) lui appliqua un appareil pour réduire la frac-
ture. À la suite de cette intervention, les doigts et la main tout entière de
l’enfant se gangrenèrent et finirent par se détacher complètement 135 jours
après l’accident. Les parents engagèrent une action en justice d’abord pour
faire nommer des experts chirurgiens ayant pour mission de rechercher
les causes qui ont occasionné la maladie de la main et de dire si sa perte
provenait de la faute de l’officier de santé dans la compression des artères
de l’avant-bras. C’est sur la base de cette expertise que le tribunal civil de
Rouen, le 30 avril 1860, puis la cour d’appel, le 14 août 1861, ont retenu que
la gangrène était consécutive à une constriction trop forte et trop prolongée
de l’appareil posé, dont l’officier de santé n’avait pas tenu compte malgré des
signes alarmants présentés par le patient, tels que douleur, lividité, gonfle-
ment et écoulement. La chambre des requêtes a rejeté le pourvoi en approu-
vant les juges du fond d’avoir retenu, en se fondant notamment sur l’opinion
émise par les experts, que le traitement avait été « contraire aux règles de
l’art et de la science » et en énonçant, dans un « chapeau » aussi solennel que
didactique, que les articles 1382 et 1383 du code civil « contiennent une
règle générale, celle de l’imputabilité des fautes, et de la nécessité de réparer
le dommage que l’on a causé non seulement par son fait, mais aussi par sa
négligence ou son imprudence ; que toute personne, quelle que soit sa situ-
ation ou sa profession, est soumise à cette règle… ; que, sans doute, il est

1 Sirey 1862.I.818.

XI
Préface

de la sagesse du juge de ne pas s’ingérer témérairement dans l’examen des

théories ou des méthodes médicales, et prétendre discuter des questions de
pure science ; mais qu’il est des règles générales de bon sens et de prudence
auxquelles on doit se conformer, avant tout, dans l’exercice de chaque pro-
fession, et que, sous ce rapport, les médecins restent soumis au droit com-
mun, comme tous les autres citoyens ».
L’arrêt Thouret-Noroy de la même chambre du 18 juin 18352 avait certes
déjà décidé qu’un médecin pouvait être responsable, sur le fondement des
articles précités du code civil, des fautes commises dans les soins qu’il donne
à un malade, mais c’est l’arrêt Hyacinthe Boulanger qui a réellement fixé par
la formule ci-dessus la doctrine de la Cour de Cassation.
L’arrêt Mercier du 20 mai 19363 devait donner à la responsabilité médicale
un fondement contractuel – observation étant faite que, lorsqu’il n’y a pas de
contrat entre le patient et un médecin, la faute est toujours appréciée sur le
terrain délictuel des arrêts Thouret-Nauroy et Hyacinthe Boulanger –, mais
l’importance de la notion de science, évoquée dans ce dernier arrêt, devait
y être consacrée de façon encore plus éclatante. L’arrêt Mercier énonce en
effet que le contrat formé entre le patient et son médecin comporte, pour
ce dernier, l’engagement de lui donner des soins « conformes aux données
acquises de la science », la violation de cette obligation contractuelle étant
sanctionnée par une responsabilité également contractuelle.
On peut d’ailleurs se demander si le choix particulièrement heureux du
terme « acquis » n’est pas inspiré par Claude Bernard qui, à propos de la gly-
cogénie des animaux et des végétaux, soulignait qu’il s’agissait d’un « résultat
acquis de la science »4. Cette formulation de « données acquises de la science »
a été consacrée par le code de déontologie médicale, maintenant codifié
dans la partie réglementaire du code de la santé publique (art R. 4127-32) et
des chirurgiens-dentistes (art R 4127-233).
La Cour de cassation la maintient fermement, comme en témoigne, par
exemple, son rapport annuel 1970–1971 (p. 55 à 59), qui consacrait une
étude substantielle à la responsabilité des médecins et des chirurgiens
en insistant à propos d’un arrêt5 sur l’importance de la notion de don-
nées acquises de la science. Un autre arrêt6 précise, à propos d’un moyen
reprochant à une cour d’appel de n’avoir pas recherché si des soins étaient
conformes aux « données actuelles » de la science, que « l’obligation pesant
sur le médecin est de donner des soins conformes aux données acquises de la
science à la date des soins», la notion de données actuelles étant « erronée ».
Il ne s’agit pas là d’une simple querelle de mots, car le concept de données

2 Dalloz périodique 1835.1.300. Sirey 1835.1.401, conclusions d’anthologie du procureur

général Dupin.
3 Dalloz périodique, 1936, 1. p 88. Rapport Josserand, concl. Matter, note signée E.P.
(Eustache Pilon). S.1937.1.321, note Breton. Gazette du palais 1936.2.41. RTD.civ.1936.
p. 691, obs. Demogue.
4 Claude Bernard, morceaux choisis et préfacés par Jean Rostand. Gallimard, 1938,
p. 129.
5 Civ. I, 27 novembre 1970, Bull n° 283.
6 Civ. I, 6 juin 2000, Bull. n° 176. JCP G 2001 II 10447 note G. Mémeteau.

XII
 Préface

acquises de la science renvoie à des normes validées par l’expérimentation

et un large consensus médical, alors que la notion de « données actuelles »
est plus contingente même si, bien entendu, les données acquises doivent
s’apprécier à la date des soins et non par référence à des connaissances qui
se révéleront par la suite. Ce concept de « données acquises de la science »,
qui est la clé de la responsabilité de tous les professionnels de santé, n’est
pas remis en question par le nouvel article L 1110-5 du code de la santé
publique, issu de la loi du 4 mars 2002, faisant état du droit des patients de
recevoir des soins conformes aux « connaissances médicales avérées », car
cette notion recoupe entièrement celle de données acquises de la science.
Au demeurant les dispositions réglementaires précitées n’ont pas été modi-
fiées et ont toujours force obligatoire.
Le rôle de l’expert médecin moderne, plus encore que ceux qui officièrent
dans l’affaire du malheureux Hyacinthe Boulanger, est capital pour déter-
miner si des soins ont été ou non conformes aux données acquises de la
science ou connaissances médicales avérées. Le bon expert – et le présent
ouvrage est essentiel pour le devenir eu égard à son caractère très complet
et pluridisciplinaire – est celui qui est capable de déterminer quelles sont
les données acquises de la science dans les faits dont il est saisi. Les sources
sont multiples et complexes, parfois même contradictoires. Il faut aussi
tenir compte de terminologies spécifiques (par exemple, les « recommanda-
tions de bonne pratique », les « standards, options, recommandations », plus
communément désignés par l’acronyme SOR) ; mais toutes doivent avoir
pour base les données acquises de la science, y compris les très controver-
sées « références médicales opposables » ou RMO. On signalera à cet égard
un important arrêt7 du Conseil d’État décidant que les données acquises de
la science résultent notamment des recommandations de bonnes pratiques
élaborées par les institutions compétentes et qu’un médecin qui n’a pas
respecté des recommandations de bonne pratique en matière de prescrip-
tion de dépistage systématique du col utérin chez certaines femmes peut
faire l’objet d’une sanction disciplinaire.
Cette allusion au disciplinaire renvoie à une autre donnée fondamen-
tale pour l’appréciation de la responsabilité des professionnels de santé,
à savoir le code de déontologie médicale auquel cette troisième édi-
tion consacre avec bonheur d’importants développements. Le code de
déontologie médicale de 1995 – repris aux art.4127-1 et s. du code de
la santé publique –, élaboré sous l’impulsion des professeurs Glorion et
Hoerni – auxquels on ne rendra jamais assez hommage – qui furent tous
deux présidents de l’Ordre des médecins, est devenu un véritable code
des devoirs des médecins envers les patients. Une jurisprudence main-
tenant constante fonde donc de plus en plus la responsabilité médicale
sur la méconnaissance de dispositions déontologiques8. Un arrêt récent9

7 C.E. 12 janvier 2005 n° 256001 ; AJDA 2005 p. 1008, note Jean Paul-Markus.
8 JCP E 2002 p. 17, Emmanuel Terrier « Protection juridique du patient : pour une consécra-
tion du modèle déontologique ». D.2007. p chron. P.Sargos À La révolution éthique des codes
de déontologie des professions médicales et ses conséquences juridiques et judiciaires.
9 Civ. I, 27 novembre 2008, n° 0715963. JCP G 2009.10067 note Laurent Mordefroy.

XIII
Préface

est à cet égard particulièrement ­significatif, puisque, sur le fondement

des articles 32 et 33 du code de déontologie (actuels art. R 4127-32 et
4127-33 du CSP), il énonce qu’en présence d’un doute diagnostique ces
articles obligent le médecin de recourir à l’aide de tiers compétents ou de
concours appropriés. Le code de déontologie médicale doit être le livre de
chevet des médecins experts.
Fondamental est aussi le rôle des médecins experts en ce qui concerne
le lien entre la faute reprochée et le préjudice, largement abordé dans le
présent ouvrage. Ce domaine est marqué par une très grande confusion de
la terminologie et des concepts10. Comme l’avait magistralement illustré
l’arrêt Teyssier rendu le 28 janvier 1942 par la chambre des requêtes de
la Cour de cassation11, il convient de distinguer entre l’origine du dom-
mage, notion essentiellement matérielle, et la causalité juridique, notion
de pur droit qui concerne l’imputabilité du dommage à un agent. L’expert
doit se prononcer sur l’origine, par contre la causalité juridique, c’est-à-
dire l’imputabilité de la responsabilité à quelqu’un, relève du seul office
du juge. Là encore, un arrêt récent12 marque une heureuse illustration de
cette distinction entre l’origine et la causalité qui est de nature à dissiper
bien des équivoques . Les doutes sur l’origine peuvent aussi faire apparaître
l’épineuse question de la perte de chance dans laquelle le poids de l’avis
des experts sera déterminant (cf. le rapport annuel de la Cour de cassation
2007 p. 267 à 271).
Née au cours du xixe siècle avec les grands arrêts qui ont été évoqués,
­confortée au xxe siècle par d’autres décisions majeures, tant de la Cour de
cassation que du Conseil d’État, « consolidée » sur la base de la faute par la
loi du 4 mars 2002 – qui a aussi institué la réparation de l’aléa thérapeu-
tique –, la responsabilité des professionnels de santé reste une matière à la
fois riche et complexe même si, contrairement à des affirmations un peu
trop hâtives de certains, le nombre de procès reste – et c’est heureux – limité.
Nul doute qu’une part essentielle de cette limitation est due à la qualité des
médecins experts, qualité à laquelle cette attendue troisième édition apporte
une contribution majeure.
Pierre SARGOS
président de chambre à la Cour de cassation
(7 mai 2009)

10 Cf. les actes du colloque des 15 et 16 décembre 2006 de la faculté de droit et de sciences
de Rennes consacrés aux « distorsions du lien de causalité en droit de la responsabilité »,
publiés en 2007 par la revue Lamy droit civil. Cf. également la chronique de Pierre Sargos
« La causalité en matière de responsabilité ou le droit Schtroumpf » D.2008 p. 1935.
11 Dalloz 1942 p. 63, et l’analyse qui en est faite au n° 6 et s. de la chronique précitée sur
le « droit Schtroumpf ».
12 Civ I 22 janvier 2009 n° 0716449 JCP G II 10031, note P. Sargos.

XIV
 Préface

À la 2e édition
« Le juge peut commettre toute personne de son choix pour l’éclairer par des
constatations, par une consultation ou par une expertise sur une ­question de
fait qui requiert les lumières d’un technicien. » Ainsi s’exprime l’article 232 du
Nouveau code de procédure civile. La métaphore sur les lumières qui éclairent
peut surprendre dans un texte juridique. Mais la surprise s’estompe rapide-
ment lorsqu’on prend conscience que le terme lumière est un terme de droit.
Il n’est, par exemple, que de se référer à des formules de la Cour de cassation,
du Conseil d’État ou encore du Tribunal des conflits, qui, lorsque la portée
d’un texte législatif est difficile à apprécier, l’interprètent « à la lumière des
travaux préparatoires ». Et en matière de Directives ­européennes qui n’ont
pas été transposées dans le délai imparti, la Cour de cassation – comme le
recommande d’ailleurs la Cour de justice des communautés européennes –
n’hésite pas à interpréter un texte « à la lumière » de la Directive non encore
transposée. On citera, à cet égard, la célèbre Directive 85/374 du 24 juillet
1985 relative à la responsabilité du fait des produits défectueux, dont le
délai de transposition dans le droit national expirait le 30 juillet 1988 et que
la France n’a transposée que dix ans après avec la loi no 98-389 du 19 mai
1998. Par un arrêt rendu le 28 avril 199813, la première chambre civile de la
Cour de cassation, à propos d’un litige ­concernant une contamination par
le virus de l’immunodéficience humaine, a visé « les articles 1147 et 1384,
alinéa premier du code civil, interprétés à la lumière de la Directive CEE
no 85/374 du 24 juillet 1991 » et énoncé que « tout producteur est respon­
sable des dommages causés par un défaut de son produit, tant à l’égard des
victimes immédiates que des victimes par ricochet, sans qu’il y ait lieu de
distinguer selon qu’elles ont la qualité de partie contractante ou de tiers ».
Et peu de temps avant, par un arrêt du 3 mars 199814 la même chambre de
la Cour de cassation avait retenu la responsabilité d’un fabricant de médica-
ments, dont l’enveloppe non digestible avait provoqué un dommage chez un
patient, en retenant la définition objective du produit défectueux issue de la
Directive précitée, c’est-à-dire un produit n’offrant pas la sécurité à laquelle
on peut légitimement s’attendre.
L’évocation de ces arrêts concernant la responsabilité du fait des produits
de santé et des médicaments n’est pas neutre au regard du présent ouvrage
qui comporte justement des chapitres consacrés aux médicaments et autres
produits médicaux. Ce simple exemple – et de nombreux autres le confor-
tent – illustre le fait que l’ambition des auteurs, animés et coordonnés par
les professeurs Hureau et Poitout, n’a pas été de se borner à faire un livre
plus ou moins technique sur l’expertise appliquée au domaine médical, mais
d’apporter aux experts médicaux les lumières les plus éclairantes sur le vaste
continent du corps détruit ou abîmé et de l’âme souffrante, et sur le rôle du
médecin expert quant à la recherche de la vérité sur la réalité, l’origine et
« l’intensité » des atteintes à la personne humaine.

13  Civ I, bull no 158, Rapport annuel 1998, p. 277, JCP 1998 II 10 088.
14  Civ I, Bull no 95, Rapport annuel 1998, p. 277.

XV
Préface

L’expert médecin, chargé de faire la lumière sur les faits en discussion ou en

litige, ne peut en effet le faire que s’il est lui-même suffisamment éclairé sur
des questions qui vont de l’éthique, au droit, à la procédure et, bien entendu,
à la science médicale. Ce livre s’y emploie avec hauteur de vue – on pense
ainsi aux contributions sur l’acharnement thérapeutique et l’euthanasie, la
recherche sur les cellules embryonnaires humaines ou encore l’aléa – et
rigueur – on renverra notamment aux développements précis et didac-
tiques sur les infections nosocomiales et sur l’orthopédie-traumatologie
avec le drame, que l’expert doit appréhender avec humanité, des grands
handicapés.
On appréciera aussi l’actualité de cet ouvrage qui tient compte des nouvelles
dispositions de la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualité
du système de santé, laquelle, avec en particulier l’institution d’un système
d’indemnisation des accidents médicaux, affections iatrogènes et infections
nosocomiales, ouvre aux experts médecins un nouveau champ où leur rôle
sera capital et partant leur éventuelle responsabilité, qui fait aussi l’objet
d’une étude.
Le domaine purement juridique est naturellement analysé en profondeur et
de façon pertinente, tant en ce qui concerne les règles de base de toute exper-
tise – convocations, « dires », principe d’impartialité et du contradictoire, rela-
tions avec la juridiction, sapiteur, rédaction du rapport etc. – que celles plus
spécifiques et délicates tenant en particulier aux interférences du principe
fondamental du secret médical avec l’accomplissement de la mission exper-
tale, qui ne peut aboutir à la manifestation de la vérité que si elle s’appuie sur
toutes les données médicales utiles. À cet égard, un arrêt récent du 15 juin
2004 de la première chambre civile de la Cour de cassation (arrêt no 1001 P,
pourvoi no N0102338) illustre cette difficulté qui peut aller jusqu’à un constat
de carence. Pour les besoins d’une expertise judiciaire portant sur l’origine
d’un décès, l’expert médecin avait demandé et obtenu du juge une ordonnance
enjoignant à un médecin du travail de lui communiquer le dossier médical du
défunt. Mais les ayants droit de ce dernier s’étaient opposés à ce que le méde-
cin du travail transmette le dossier médical. Le juge ayant refusé de rétracter
son ordonnance, le médecin du travail a formé un pourvoi en cassation et
a obtenu gain de cause quant à son refus de communiquer le dossier, l’arrêt
de la Cour de cassation posant pour principe, au visa des articles 226-13 du
code pénal, 4 du décret du 6 septembre 1995 portant Code déontologie des
médecins et 243 du nouveau code de procédure civile, que « si le juge civil a
le pouvoir d’ordonner à un tiers de communiquer à l’expert les documents
nécessaires à l’accomplissement de sa mission, il ne peut, en l’absence de dis-
positions législatives spécifiques, contraindre un médecin à lui transmettre
des informations couvertes par le secret lorsque la personne ­concernée ou
ses ayants droit s’y sont opposé ; qu’il appartient alors au juge saisi sur le fond
d’apprécier si cette opposition tend à faire respecter un intérêt légitime ou à
faire écarter un élément de preuve et d’en tirer toute ­conséquence ». Cet arrêt
se situe dans la ligne de la conception générale et absolue du secret médi-
cal de la chambre criminelle de la Cour de cassation (Cas. 8 avril 1998, Bull
Crim no 138, p. 368), étant précisé qu’il ne faut pas se méprendre sur la portée
de cette règle qui signifie seulement qu’un médecin – sauf disposition légale

XVI
 Préface

expresse – ne peut jamais être contraint de témoigner ou de donner des infor-

mations concernant une personne sur laquelle il a accompli des actes médi-
caux. Par contre, il peut parfaitement, comme le prévoit l’article 50 du code
de déontologie médicale, délivrer des informations, comme des certificats
médicaux, nécessaires à la défense des intérêts de son patient, ou de ses ayants
droit, lorsque ceux-ci le demandent ou l’autorisent.
L’ampleur et la diversité des thèmes abordés, dont les lignes qui précédent
ne peuvent donner qu’un aperçu limité, font de L’expertise en responsabilité
médicale et en réparation du préjudice corporel une quasi-encyclopédie –
avec des renvois à une bibliographie permettant d’approfondir les recher-
ches sur tel ou tel point – qui permet à l’expert médecin de trouver la réponse
à la plupart de ses questions et de faire ainsi de lui un expert éclairé. Et les
assureurs, avocats et juges auront aussi profit à s’y référer.
Pierre SARGOS
président de chambre à la Cour de cassation
(28 juin 2004)

XVII
Avant-propos

« Rendre la lumière suppose d’ombre une morne moitié. »

Paul Valéry
L’expert, instruit par l’expérience, est une personne que l’on charge de donner
son avis sur un point contesté et qui concerne l’art qu’elle connaît.
Dans la France des temps modernes, une lettre patente du 14 mars 1601, puis
un édit de janvier 1606 que l’on doit à Henri IV instituent pour la première fois
des experts judiciaires en discipline chirurgicale « pour assister aux visites et
rapports qui se feraient par ordonnance de justice et autrement ». Deux ordon-
nances de Louis XIV mettent fin à la prééminence des juridictions corporati-
ves : en avril 1667 en matière civile et en août 1670 en matière pénale. Un édit
de février 1692 crée les offices de « Médecins et chirurgiens jurés ». Leur pou-
voir fut codifié pour la première fois en 1699 : « Ad quaestionem facti ­respondent
juratores, ad quaestionem juris respondent judices» (Ph. Bornier, Conférences
des Nouvelles Ordonnances de Louis XIV, MDCXCIX Paris, tome Ier, art. XVI,
tit. XXI, p. 169). La procédure de désignation des experts est alors assez proche
de la «Common law » actuelle. Au décours de la Révolution, la procédure fran-
çaise flotte un temps entre l’accusatoire anglo-saxon et l’inquisitoire de la
« Continental Law » qui prend le pas. La forme procédurale actuelle de l’exper-
tise judiciaire a été fixée par la loi du 29 juin 1971 modifiée par la loi du 11
février 2004 et par le décret du 23 décembre 2004. Elle est codifiée dans le
CPC. L’ensemble de ces textes constitue ce que d’aucuns auraient tendance à
appeler le « statut » de l’expert de justice.
Toutes les qualités exigées de l’expert sont résumées dans cet ensemble de tex-
tes : compétence théorique et pratique, objectivité, impartialité, indépendance,
disponibilité. Auxiliaire du magistrat qui le désigne, l’expert participe aux
activités juridictionnelles durant le temps de sa mission. À ce titre, il est sou-
mis à quelques grands principes procéduraux dont l’obligation de réserve,
équivalent au civil du secret de l’instruction pénale, et le respect du caractère
contradictoire des opérations. Ce dernier principe, intangible, a été brutale-
ment rappelé à l’État français et aux experts par l’arrêt Mantovanelli, Cour
européenne des droits de l’Homme, du 18 mars 1997. Cette exigence de la pro-
cédure est un élément de convergence entre la « Common law » et la « Continental
law ». C’est un des éléments d’ouverture sur un espace expertal européen en
attendant la création à plus long terme d’un espace judiciaire européen.
L’expertise en règlement des conflits s’ouvre au contentieux extrajudiciaire et
aux modes alternatifs de règlement des conflits sous réserve d’une déontologie
aussi exigeante que celle des experts judiciaires. La France, dans ce domaine,
reste timide. Le juge ne peut donner au technicien mission de concilier les
parties. Pourtant la loi du 8 février 1995 a bien assoupli certaines dispositions
de procédure civile. Son décret d’application du 22 juillet 1996 ne précise

XIX
Avant-propos

t­ outefois pas si le médiateur institué est juriste ou expert. Les conditions de

son intervention paraissent voisines de celles de l’expert. Dans le domaine par-
ticulier des procédures d’indemnisation des victimes d’accident de la circula-
tion terrestre, la loi du 5 juillet 1985 a profondément modifié le cours des
règlements. À peine 5 % des litiges atteignent le stade du contentieux judi-
ciaire. Il pourrait en être de même dans l’indemnisation des préjudices liés à
l’aléa médical, mais le problème de la responsabilité médicale reste plus com-
plexe. La loi du 4 mars 2002 et plus particulièrement son titre IV, complétée
par la loi du 30 décembre 2002, a profondément bouleversé le paysage des
contentieux médicaux. Elle a atteint son but : l’indemnisation des préjudices
les plus graves lorsque le dommage est la conséquence d’un aléa médical.
Toutes ces évolutions justifiaient déjà en 1998 un nouvel ouvrage sur l’exper-
tise en discipline médicale, domaine où, durant les dernières années, tant de
compétences s’étaient exercées. Nous écrivions à cette date : « Les lecteurs en
jugeront. Ce sera l’heure de vérité des auteurs. » Le succès de la première édi-
tion a incité notre éditeur à une deuxième édition corrigée, revue et augmentée
au gré de l’évolution du droit médical et de la réglementation intervenue de
1998 à fin 2004.
Il semble, à écouter ce qui en est dit, que l’un des intérêts de ce livre soit la richesse
de la documentation à laquelle les auteurs se sont attachés. Aussi, dans une
matière encore en constant renouvellement, suivant en cela le rythme des nou-
veautés en médecine, n’est-on pas étonné que de 2005 à 2009 la nécessité d’une
troisième édition se soit imposée aussi bien à l’éditeur qu’aux auteurs. Tous ont
revu leur copie pour mettre à jour les chapitres qu’ils avaient pris en charge.
Nous nous sommes tous efforcés, tant dans les éditions précédentes que dans
cette importante remise à jour, de traiter de façon la plus impartiale possible le
concept de responsabilité médicale. Il est souhaitable, pour que le tableau des
relations entre soignants et soignés n’apparaisse pas exagérément noir, de rap-
peler quelques chiffres concernant l’activité médicale et le contentieux en res-
ponsabilité médicale en France. Il y a chaque année :
• 400 millions d’actes médicaux pratiqués ;
• 13 à 14 millions de malades hospitalisés dans les établissements de soins ;
• 20 000 déclarations « d’insatisfaction » auprès des assureurs :
– 5 000 à 6 000 d’entre elles au maximum sont traitées en contentieux juri-
dictionnel, toutes juridictions confondues,
– en procédure civile, la plupart des affaires sont d’abord traitées en référé
pour demande d’expertise : 80 % d’entre elles ne vont jamais en jugement
au fond, car les parties, demandeurs et leurs conseils et défendeurs soi-
gnants avec leurs assureurs et conseils, trouvent un terrain de transaction
sur les bases du rapport d’expert,
– les CRCI (Commissions régionales de conciliation et d’indemnisation) et
l’ONIAM (Office national d’indemnisation des accidents médicaux) ont
pour mission première l’indemnisation des préjudices liés aux aléas (donc
non fautifs) de la pratique médicale selon des critères de prise en charge
très précis. Le nombre de dossiers reçus est, bon an mal an, de 3 000 envi-
ron. 18 à 20 % entrent dans les normes définies par la loi.
Il y a encore une grande majorité de malades satisfaits qui doivent leur retour
à la santé, voire leur survie, aux soins reçus, en dépit des contraintes budgétai-

XX
 Avant-propos

res qui pèsent sur les dépenses de santé en milieu hospitalier. Merci à l’ensem-
ble du corps des soignants dont nous serons tous un jour les clients.
La vindicte contre la médecine et les médecins à laquelle nous assistons depuis
quelques années traduit la déception des malades qui, instruits des prouesses
de la chirurgie et du merveilleux de la biologie médicale, n’acceptent plus l’im-
perfection ou l’échec. L’humanisme médical a fait place au consumérisme de
la société. La médecine est réputée totipotente. Le médecin qui échoue ne peut
qu’être coupable.
C’est là qu’intervient l’expert médecin avec toutes les qualités exigées de lui. Il
lui faudra, avec tact et souvent beaucoup d’humilité, faire comprendre au
demandeur que l’utopique droit à la santé n’est qu’un prosaïque droit à des
soins de qualité, et au défendeur qu’il doit ces soins de qualité même si, face à
une véritable demande d’immortalité, il ne peut apporter que le meilleur de
nos connaissances au moment des faits. Faute de cette éthique, l’expert lui-
même sera l’objet de l’incompréhension des deux parties.
C’est l’un des buts de cet ouvrage que de tenter de remettre à leur juste place la
responsabilité médicale et son évaluation par l’expert, auxiliaire indispensable
du juge, en dépit des dérives dont notre société fait trop souvent preuve.
Ce livre est né, à l’origine, de la volonté de l’un de nous de rassembler, sur le
thème de l’expertise en orthopédie et traumatologie, un groupe de juristes et
de médecins qui tous y ont acquis des savoirs particuliers. Le moment était
venu de ne pas laisser se perdre leur expérience.
Très vite, la matière a pris du volume. De simple rédacteur de quelques chapi-
tres spécifiques, un deuxième coauteur s’est vu solliciter pour étoffer le thème
de la responsabilité médicale. Rien n’est exhaustif dans cette somme, mais,
actualité et évolution de la Société aidant, mises au point et réflexions généra-
les ont trouvé leur place. Compassionnelle puis humaniste, la médecine est
atteinte par le consumérisme. Cette réalité de fait, l’expert ne peut que la
constater. Ses états d’âme transparaîtront. Un dialogue était devenu nécessaire
entre juristes et médecins. Patients potentiels et justiciables en sursis se sont
parlés. Cela aussi il fallait l’écrire.
Comment faire l’assemblage de tous les thèmes évoqués ? Le lecteur s’y per-
drait s’il n’y avait, dans le courant de la pensée, un fil conducteur et un souci
de synthèse sous-tendu par une déjà longue pratique de l’expertise judiciaire
en discipline médicale. L’ouvrage est divisé en trois grandes parties conservées
dans cette troisième édition corrigée, mise à jour et augmentée :
1. les bases juridiques et l’organisation générale de l’expertise médicale permet-
tent d’exposer quelques grands principes généraux de droit, de rappeler
qu’ils sont appliqués à et par des médecins, que l’activité expertale s’est for-
tement structurée depuis l’édit du bon Roi Henri IV ; ainsi sont successive-
ment traités :
– les grands principes et l’organisation qui sous-tendent l’activité expertale,
– les avancées législatives qui régissent l’indemnisation du dommage corpo-
rel en accidentologie de la voie publique ou permettent l’indemnisation des
préjudices graves en rapport avec un évènement indésirable aléatoire donc
non fautif,
– l’éthique et la déontologie expertale sous leurs divers aspects règlementai-
res, d’application pratique et même philosophiques,

XXI
Avant-propos

– les différents types d’expertises qui conditionnent la posture de l’expert

face à sa mission, encore qu’il eut été vain de vouloir être exhaustif ;
2. la responsabilité médicale a pris bien du corps depuis qu’un certain arrêt du
18 juin 1835 a fait disparaître la quasi-immunité juridique du médecin.
Mais pouvait-on, auparavant, lui reprocher ses insuccès ? La jurisprudence,
longtemps seule base du droit médical, a bien évolué depuis. Elle est dou-
blée et étayée dans bien des domaines par une réglementation de plus en
plus contraignante. Les médecins, de plus en plus efficaces au prix d’une
agressivité croissante, se voient reprocher les défauts de leurs résultats ; il
fallait :
– situer la responsabilité médicale par rapport à l’environnement dans les-
quels elle s’exerce,
– connaître de l’aléa, de la preuve scientifique, du risque nosocomial ou
iatrogène selon celui qui l’assume, de la prévention du risque,
– suivre l’évolution du droit de la responsabilité médicale,
– mais à côté de cette responsabilité traitée dans sa globalité, bien des aspects
particuliers méritaient des éclairages plus focalisés que le lecteur décou-
vrira au fil de ses centres d’intérêt,
– enfin le médecin et la médecine utilisent des produits, des matériels et des
dispositifs médicaux susceptibles de créer des risques ; le choix sélectif s’est
porté sur le médicament, les matériels médicaux et les biomatériaux ; ce n’est
pas pour autant qu’il faille négliger d’autres contraintes souvent très pré-
gnantes comme nous l’évoquerons à propos de l’architecture et des struc-
tures hospitalières ;
3. l’objet de leurs soins, l’Homme, est en soi matière périssable et à tout le
moins fragile. Est-il l’objet d’une agression, il demande réparation de ses
préjudices, ceux du corps et ceux de l’âme. Les sévices nosocomiaux comme
ceux de l’accidentologie ont depuis longtemps alerté les juristes, les magis-
trats et les assureurs. Là encore le rôle de l’expert-médecin, technicien du
corps humain, est indispensable à un juste règlement des conflits, que la
procédure soit juridictionnelle ou non. C’est ce domaine devenu très com-
plexe qui est abordé dans la dernière partie du travail ; la réparation des
préjudices liés à un dommage corporel passe par deux phases :
– l’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences ; elle
nécessite quelques guides de nomenclature et de référentiels mais égale-
ment quelques règles de principes concernant en particulier l’état antérieur
du patient et l’imputabilité du dommage au fait mis en cause ; sans être
exhaustif là encore, il a paru nécessaire de développer certains tableaux
particuliers du dommage corporel parmi les plus complexes,
– l’indemnisation des préjudices liés à un dommage corporel est l’aboutis-
sement du travail de l’expert mais n’est plus directement de son ressort. Il
nous a paru toutefois utile de faire développer ce chapitre en droit com-
mun et en réparation des faits dommageables militaires, enfin d’ouvrir la
porte sur l’Europe.
Cet ouvrage doit beaucoup à monsieur le Président Pierre Sargos qui nous
a tant instruits sur la jurisprudence, son interprétation et sa portée dans le
milieu très fermé de la médecine que nous nous sommes efforcés de lui
faire connaître. Il a accepté de préfacer à nouveau cette troisième édition

XXII
 Avant-propos

profondément remaniée. Nous l’en remercions en toute reconnaissance et

amitié.
Nous tenons à remercier également tous nos coauteurs pour l’aide compétente
qu’ils ont accepté de nous apporter dans les domaines les plus divers. Cette
mise à jour fut pour beaucoup une lourde tâche.
Nos remerciements vont à toute l’équipe des éditions Elsevier-Masson qui a
sollicité cette troisième édition et l’a menée à bien, et tout particulièrement à
Madame Harbulot-Blondeau et Madame Agnès Aubert, nos éditrices fidèles et
attentives, qui nous ont suivis, ainsi que Monsieur Tarik Oulehri directeur
éditorial, dans toutes nos suggestions et exigences d’auteurs.
Enfin, je tiens à exprimer à Madame Claude Sambourg Hureau, mon épouse,
toute l’admiration que j’ai pour l’aide constante qu’elle m’a apportée depuis si
longtemps et sans laquelle aucun de mes travaux n’aurait pu être mené à bien,
en particulier cette troisième édition d’un si gros ouvrage dont elle a assuré,
comme à l’habitude, outre le secrétariat, le contrôle de la syntaxe et de la forme
grammaticale.
Présomption ou conscience de la nécessaire humilité de notre rôle, ne s’agis-
sait-il pas de faire laisser par chacun le témoignage de son expérience de juriste
ou de médecin ? Nous souhaitons que ce livre trouve un auditoire attentif
auprès de tous ceux qui, acteurs, témoins ou spectateurs du drame des conflits,
n’y voient pas seulement un « jeu de rôles » mais des réponses concrètes ou plus
philosophiques aux questions qu’ils se posent. Les sujets ne sont pas pour
autant épuisés.
André Chamson n’écrit-il pas, dans un essai intitulé Devenir ce qu’on est, à
propos du destin des œuvres dans le monde : « Le meilleur ? C’est ce que cha-
cun de nous peut donner et qui ne peut être donné par un autre. »
En bon protestant cévenol, André Chamson, fin connaisseur des écritures, ne
traduit-il pas là, consciemment ou non, l’Apocalyspe de Jean (14 -13) : « Heureux
les morts qui meurent dans le Seigneur ! Oui, dit l’Esprit, que dès à présent ils se
reposent de leurs travaux car leurs œuvres les suivent ». Johannes Brahms en a
fait le 7e et dernier verset de son magnifique requiem.
J. Hureau – mars 2009

XXIII
Abréviations
ACCA Ancien chef de clinique-assistant
des hôpitaux
ACOSS Agence centrale des organismes
de sécurité sociale
ACVG Anciens combattants et victimes
de guerre
ADN Acide désoxyribonucléique
AEXEA Association des experts européens
agréés
AFSSAPS Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé
AFSSET Agence française de sécurité
de l’environnement et du travail
AIHP Ancien interne des Hôpitaux
de Paris
AIPP Atteinte à l’intégrité physique
et ­psychique
ALD Affections de longue durée
AMCAP Association des médecins conseils
en assurance de personnes
AMEDOC Association des médecins en
­dommage corporel
AMM Autorisation de mise sur le marché
AMP Assistance médicale à la procréation
ANAES Agence nationale d’accréditation et
d’évaluation en santé
ANAMEVA Association nationale des médecins
de victimes d’accidents avec
­dommage corporel
ANPE Agence nationale pour l’emploi
APT Amnésie post-traumatique
AREDOC Association pour l’étude de la
­réparation du dommage corporel
ARH Agence régionale d’hospitalisation
AT/MP Accidents de travail/Maladies
­professionnelles
ATNC Agents transmissibles non
conventionnels
AVIAM Association des victimes d’accidents
médicaux
CA Cour d’appel
CAA Cour administrative d’appel
CAMU Capacité d’aide médicale urgente
CC Code civil ou Cour de cassation
CCLIN Centre interrégional de coordination
de la lutte contre les infections
nosocomiales
CCM Commission consultative
médicale
XXX
CCNE Comité consultatif national
d’éthique,
CDDC Centre de documentation sur
le dommage corporel
CDM Code de déontologie médicale
CE Conseil d’état
CEACC Compagnie des experts agréés
par la Cour de cassation
CEDH Cour européenne des droits
de l’homme ou Convention
européenne des droits de l’homme
CEE Communauté économique
européenne
CEMCAP Compagnie des experts médecins
près la cour d’appel de Paris
CEREDOC Confédération européenne d’experts
en réparation et évaluation
du dommage corporel
CIDADEC Confédération internationale des
associations d’experts et de conseils
CIM Classification internationale des
troubles mentaux
CIRCI Commission interrégionale
de conciliation et d’indemnisation
CIVEM Centre de visites et d’expertises
médicales (UAP)
CIVI Commission d’indemnisation
des victimes d’infraction
CLIN Comité de lutte contre les infections
nosocomiales
CMI Classification internationale
des maladies
CMU Capacité de médecine d’urgence
CNAF Caisse nationale des allocations
familiales
CNAM Commission nationale des accidents
médicaux
CNAMTS Caisse nationale d’assurance
maladie des travailleurs salariés
CNAV Caisse nationale d’assurance
vieillesse
CNAVTS Caisse nationale d’assurance
vieillesse des travailleurs salariés
CNDM Commission nationale des
dispositifs médicaux
CNEM Compagnie nationale des experts
médecins près les tribunaux
CNESSS Centre national d’études supérieures
de sécurité sociale

CNIL Commission nationale informatique
et liberté
CNITAAT Cour nationale de l’incapacité
et de la tarification de l’assurance
accident du travail
CNM Commission nationale
de matériovigilance
CNOM Conseil national de l’ordre
des médecins
COMPAQH Coordination pour la mesure
de la performance et l’amélioration
de la qualité hospitalière
CP Code pénal
CPAM Caisse primaire d’assurance maladie
CPC Code de procédure civile
CPP Code de procédure pénale
CPT Capacité pulmonaire totale
CRA Commission de recours amiable
CRAM Caisse régionale d’assurance maladie
CRCI Commission régionale de
conciliation et d’indemnisation
CRU Commission de relation avec
les usagers
CSCP Commission spéciale de cassation
des pensions
CSHP Conseil supérieur d’hygiène
­publique
CSP Code de la santé publique
CSS Code de la sécurité sociale
CTIN Comité technique des infections
nosocomiales
CTINILS Comité technique des infections
nosocomiales et des infections liées
aux soins
CV Capacité virale
CVC Cathéter veineux central
DDASS Direction départementale
des affaires sanitaires et sociales
DEM Débit expiratoire moyen
DES Diplôme d’études spécialisées
DESC Diplôme d’études spécialisées
­complémentaires
DFPD Déficit fonctionnel personnel
définitif
DFPT Déficit fonctionnel personnel
­temporaire
DGS Direction générale de la santé
DHOS Direction de l’hospitalisation
et de l’organisation des soins
DPC Développement professionnel
continu
DPI Diagnostic pré-implantatoire
DPN Diagnostic prénatal
DRASS Direction régionale des affaires
sanitaires et sociales
EBLSE Entérobactéries productrices
de bêta-lactamase à spectre élargi
XXXI
Abréviations
EHPAD Etablissement d’hébergement
pour personnes âgées dépendantes
EOHH Equipe opérationnelle d’hygiène
hospitaliére
EPP Evaluation des pratiques
professionnelles
ES Etablissement de santé
ESST Encéphalite subaiguë spongiforme
transmissible
FFAMCE Fédération française des associations
de médecins conseils experts
FIV Fécondation in vitro
FIVA Fond d’indemnisation des victimes
de l’amiante
FNC Formation médicale continue
FNCEJ Fédération nationale des
compagnies d’experts judiciaires
GAMM Groupe des assurances mutuelles
médicales
GCS Glasgow Coma Scale (Score
de Glasgow)
GEDIM Groupe d’étude des dispositifs
­médicaux
GEMME Groupe européen des magistrats
pour la médiation en Europe
GERES Groupe d’études sur le risque
d’exposition des soignants
GOS Glasgow Outcome Scale
GP Gazette du Palais
HAS Haute autorité de santé
IAD Invalidité absolue définitive
IAS Infections associées aux soins
ICALIN Indice composite des activités
de lutte contre les infections
­nosocomiales
ICATB Indice composite de bon usage
des antibiotiques
ICSHA Indice de consommation des
produits hydro-alcooliques
ICSI Injection intracytoplasmique
d’un spermatozoïde
IJ Indemnités journalières
IML Institut médico-légal
IN Infection nosocomiale
InVS Institut de veille sanitaire
IPP Incapacité permanente partielle
IRM Imagerie par résonance magnétique
ISO Infection du site opératoire
ITNS Transfert intracytoplasmique
d’une cellule somatique
ITP Incapacité temporaire partielle
ITT Incapacité temporaire totale
IVG Interruption volontaire de grossesse
JCP Jurisclasseur périodique - Semaine
juridique
MARC Mode alternatif de règlement
des conflits
Abréviations
MARL Mode alternatif de règlement
des litiges
NCP Nouveau code pénal
NHS National Health Service
NNISS National Nosocomial Infection
Surveillance System
NSU Négligence spatiale unilatérale
NYHA New York Heart Association
OMS Organisation mondiale de la santé
ONIAM Office national d’indemnisation
des accidents médicaux
PA Préjudice d’agrément
PaCO2 Pression partielle de gaz carbonique
dans le sang artériel
PaO2 Pression partielle d’oxygène
dans le sang artériel
PD Pretium doloris
PE Préjudice esthétique
PFA Préjudice fonctionnel d’agrément
PFP Préjudice fonctionnel permanent
PFT Préjudice fonctionnel temporaire
PMA Procréation médicalement assistée
QD Quantum doloris
RAISIN Réseau d’alerte, d’investigation
et de surveillance des infections
nosocomiales
RCP Responsabilité civile professionnelle
RICP Règlement intérieur des caisses
primaires
RMO Références médicales opposables
RTDH Revue trimestrielle des droits
de l’homme
Samu Service d’aide médicale en urgence
SaO2 Saturation en oxygène de
l’hémoglobine dans le sang
SARM Staphylococcus aureus résistant
à la méticilline
SAU Service d’accueil et de traitement
des urgences
SFAR Société française d’anesthésie
et de réanimation
SFMU Société francophone de médecine
d’urgence
SHAM Société hospitalière d’assurances
mutuelles
XXXII
SMUR Service mobile d’urgence
et de réanimation
SOFCOT Société française de chirurgie
orthopédique et traumatologique
SURVISO Surveillance des infections
du site opératoire
SRLF Société de réanimation de langue
française
STR Short Tandem Repeat ou
Microsatellites ou Unités
répétitives
TA Tribunal administratif
TASS Tribunal des affaires de sécurité
sociale
TC Tribunal des conflits, Traumatisme
crânien
TCI Tribunal du contentieux
de l’incapacité
TDM Tomodensitométrie
TDP Tribunal départemental des
pensions
TGI Tribunal de grande instance
TLCO/DA Mesure de la capacité de transfert
de monoxyde de carbone par
rapport au volume alvéolaire.
TM Ticket modérateur
UCANSS Union des caisses nationales
de sécurité sociale
UCECAAP Union des compagnies
d’experts près la cour d’appel
d’Aix-en-Provence
UCECAP Union des compagnies d’experts
près la cour d’appel de Paris
UE Union européenne
UHCD Unité d’hospitalisation de courte
durée
URSSAF Union pour le recouvrement
des cotisations de sécurité sociale
et d’allocations familiales
URCAM Union régionale des caisses
d’assurance maladie
URML Union régionale des médecins
libéraux
VIH Virus immunodépresseur
humain
Quelques principes
généraux
Le système juridictionnel français
J.L. Lubrano Lavadera, mise à jour J. Hureau
Ordre administratif et ordre
judiciaire
Le système juridique français se caractérise par
deux systèmes totalement indépendants l’un
de  l’autre : l’ordre administratif et l’ordre
judiciaire.
L’ordre administratif a pour objet de traiter les pro-
blèmes qui touchent l’État et/ou l’administration,
qu’il s’agisse de problèmes internes (contentieux
de carrières, disciplinaires…) ou externes occu-
pant alors tous ceux qui ne font pas partie de l’État
ou de l’administration, mais qui sont en conten-
tieux avec eux ; il en ira ainsi, par exemple, du
contentieux en responsabilité occupant un malade
avec un hôpital public.
L’ordre judiciaire, lui, se décompose en système de
droit pénal et système de droit civil.
Le droit pénal a pour objet de sanctionner les man-
quements que le législateur a répertoriés sous les
vocables de contraventions, délits et crimes, et qui
sont tenus pour autant de troubles causés à la
société.
La finalité du droit pénal est de sanctionner les
infractions, mais les infractions qui constituent
les contraventions, crimes et délits, sont souvent à
l’origine d’un dommage : la procédure pénale per-
mettra alors à la victime d’obtenir réparation de
son dommage, le juge pénal opérant alors sanc-
tion et réparation.
Le droit pénal est un droit qui s’applique à celui
qui a personnellement commis l’infraction : c’est
lui et lui seul qui sera puni.
Si celui qui a fauté a commis un dommage et qu’il
se trouve être lui-même préposé d’un tiers, c’est ce
3
Chapitre  1
tiers, civilement responsable, qui assurera la répa-
ration du dommage causé par l’auteur de l’infrac-
tion.
Le droit civil règle les problèmes qui occupent les
membres de notre société entre eux, qu’il s’agisse
de personnes physiques ou de personnes morales :
sociétés, associations…
Il convient de préciser ici que les personnes mora-
les occupent aujourd’hui dans notre droit une
position sans cesse plus grande, car elles sont de
plus en plus souvent mises en cause dans les
conflits, qu’elles les initient ou qu’elles y soient
impliquées.
Un pas décisif a été franchi avec le nouveau
Code pénal, qui reconnaît aujourd’hui la res-
ponsabilité pénale des personnes morales elles-
mêmes.
Un tel engagement de responsabilité trouvera sans
doute une grande place en médecine, au regard
des obligations qui pèsent sur les établissements
de soin.
Il existe donc trois types de juridiction :
• administrative, qui traite des problèmes dans
lesquels sont impliqués l’administration et ses
agents ;
• civile, qui traite des problèmes qui ne concer-
nent pas l’administration ;
• pénale, qui sanctionne les infractions commises
par quiconque, agent ou non de l’administration
ou de l’État.
Juridiction pénale et civile constituent l’ordre judi-
ciaire et traitent de ce qui s’appelle le droit commun.
Chacun de ces systèmes connaît trois niveaux
de juridiction (tableau 1.1) : 1er et 2e degrés, qui
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale

Tableau 1.1
Organismes judiciaires dont relève en France la responsabilité médicale
Degrés de Ordre judiciaire (droit commun) Ordre
juridiction administratif
Juridictions civiles Juridictions pénales
(droit
Instruction Jugement au fond Parquet administratif)
(défense
de la société)
1er degré – Tribunal d’instance Juge – Tribunal – Procureur Tribunal
(1er jugement) – Tribunal de grande d’instruction correctionnel (délits) e la République administratif
instance : chambre des – Cour d’assises – Substituts
référés, chambre civile (crimes)
2e degré Cour d’appel Cour d’appel Cour d’appel – Procureur Cour
(appel) Chambres civiles Chambre – Chambre général administrative
d’accusation correctionnelle (délits) – Avocats d’appel
– Cour d’assises généraux
(crimes) – Substituts
généraux
3e degré Cour de cassation (Premier Président – Procureur Général) – Jugement en droit Conseil d’État
(pourvoi Jugement sur
5 Chambres civiles Chambre Parquet (compétences
en cassation) le fond
– 1 , 2 et 3 Ch. Civ.
re e e criminelle civiles et pénales)
– Procureur général – Questions
– Ch. Commerciale et
de droit
financière (4e) – Avocats généraux
– Questions
– Ch. Sociale (5e)
de fait

constituent les juridictions de fond (qui jugent
donc l’affaire dans ses éléments de fait et de droit) ;
3e degré qui, pour la Cour de cassation, juge uni-
quement en droit et, pour le Conseil d’État (sec-
tion du contentieux), sur les questions de faits et
de droit.
En matière administrative, le 1er degré est constitué
par le tribunal administratif ; en matière civile, c’est
le tribunal de grande instance ou d’instance ; en
matière pénale, c’est le tribunal correctionnel.
La partie mécontente du résultat peut demander
que l’affaire soit rejugée : elle la porte alors devant
la cour d’appel, administrative, civile ou pénale.
La cour d’appel constitue la juridiction du 2e degré.
Enfin, une partie peut estimer que le droit n’a pas
été respecté, et former un pourvoi contre la déci-
sion rendue, devant le Conseil d’État (administra-
tif) qui peut juger sur les questions de fait et/ou de
droit, ou la Cour de cassation (civil ou pénal) :
cette dernière n’appréciant la décision déférée
qu’en droit et non en fait. Ainsi ne dira-t-elle pas
que telle chose a été, à tort ou à raison, jugée bonne
ou mauvaise, mais simplement que l’application
du droit a été bonne ou mauvaise.
Il s’agit là du 3e degré de juridiction.
Les différentes juridictions
La juridiction administrative
Principes
La juridiction administrative a pour objet, rappe-
lons-le, de traiter les problèmes dans lesquels sont
impliqués l’État et/ou l’administration.
Dès lors qu’un conflit existe entre un sujet qui ne
relève pas de la fonction publique et une adminis-
tration ou l’un de ses membres, seule la juridiction
administrative est compétente pour connaître du
litige.
Il existe à ce principe quelques rares exceptions,
telle celle des accidents de voiture, qui seront trai-
tés par l’ordre judiciaire même si l’un des véhicu-
les impliqués appartient à l’administration ; mais

4

ce type d’exception reste très limité, et tient à une
histoire procédurale qui n’a pas lieu d’être déve-
loppée ici.
Une règle, il n’existe pas de responsabilité person-
nelle de l’agent de l’administration (sauf cas d’in-
fraction, où est alors encourue une responsabilité
pénale) et l’agent de l’administration s’efface
devant l’administration elle-même.
C’est l’administration qui sera poursuivie du fait
de son agent, pas l’agent lui-même. Ainsi poursui-
vra-t-on l’hôpital pour la faute d’un de ses méde-
cins et non le médecin lui-même.
Mode de fonctionnement
La nature des conflits pouvant exister avec une
administration est de deux types :
• celui qui découle d’un acte, ou décision, qui est
pris par l’administration dans le cadre normal
de son exercice, mais qui fait grief à celui qu’il
concerne : mutation d’un agent, modification
d’une réglementation, par exemple ;
• celui qui découle d’un acte accidentel de l’admi-
nistration ou d’un de ses agents : accident médi-
cal, par exemple.
Ces deux types de conflit relèveront de ce qui s’ap-
pelle le contentieux de l’excès de pouvoir, d’une
part, et du plein contentieux, d’autre part.
De cette classification découlent des règles spéci-
fiques pour saisir le tribunal administratif.
La procédure devant le tribunal administratif est
écrite. Elle consiste à saisir le tribunal par un
mémoire introductif qui expose les griefs et les
moyens de droit que l’on soutient, et l’administra-
tion répond de la même façon jusqu’à ce que les
échanges soient suffisants pour que l’affaire puisse
venir en jugement.
Le ministère d’avocat n’est pas obligatoire : cha-
cun peut mener seul sa procédure, sans avocat.
Enfin, le caractère écrit de la procédure fait qu’il
n’est pas nécessaire d’être présent à l’audience, il
est permis d’y être et de présenter des observa-
tions, mais la décision sera rendue sur les seuls
mémoires échangés.
Organisation
La juridiction administrative connaît trois niveaux
de juridictions : le tribunal administratif, la cour
5
Chapitre 1. Quelques principes généraux
administrative d’appel, le Conseil d’État, organe
suprême de cassation en matière administrative.
La durée de la procédure est très variable : habi-
tuellement longue, elle dépasse généralement 5 à
6 ans entre l’introduction de la demande et la
décision finale du Conseil d’État en cas de
pourvoi.
La juridiction civile
Principe
La juridiction civile traite de tous les problèmes
liés à la vie civile et qui occupent tant les person-
nes physiques que les personnes morales. L’objet
du droit civil est multiple : droit des personnes
(famille, nom…), droit des obligations, des
affaires…
Mode de fonctionnement
La procédure civile nécessite ou pas, selon les
matières l’intervention d’un avocat.
Ainsi, l’avocat est nécessaire devant le tribunal de
grande instance, mais pas devant le tribunal
d’instance ; devant le juge aux affaires de la famille
en matière de divorce, mais pas dans le cadre
d’une requête.
La procédure est écrite et orale (par les plaidoi-
ries) devant le tribunal de grande instance, orale
devant le tribunal d’instance.
Organisation
La juridiction civile s’organise en :
• juridiction de premier degré, constituée du tribu-
nal de grande instance ou tribunal d’instance ;
• juridiction du deuxième degré : cour d’appel ;
• juridiction de pourvoi : Cour de cassation
(5 Chambres civiles).
La direction d’une affaire devant le tribunal de
grande instance ou d’instance dépend du mon-
tant du litige, mais aussi de sa nature : les textes
prévoient en effet que le choix entre ces deux juri-
dictions s’opère (c’est la règle commune) unique-
ment en fonction du montant de l’enjeu, mais il
est également prévu que le tribunal d’instance soit
seul compétent pour connaître certains types de
conflits : le montant de l’enjeu n’est plus alors à
prendre en compte, le choix ne se pose plus.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Les affaires jugées par le tribunal d’instance ou le
tribunal de grande instance peuvent être jugées à
nouveau par la juridiction de deuxième degré,
c’est-à-dire la cour d’appel.
Devant la cour d’appel, il faut constituer obliga-
toirement (sauf dérogations pour certaines matiè-
res) un avoué, qui représente la partie en cause.
C’est l’avoué qui suit la procédure.
Habituellement, c’est l’avocat choisi qui rédige les
conclusions, mais l’avoué peut le faire lui-même
également.
Enfin, la décision rendue peut être portée par la
voie du pourvoi devant la Cour de cassation,
devant laquelle il faut prendre un avocat au
Conseil d’État et à la Cour de cassation : le corps
des avocats du Conseil d’État et Cour de cassation
possède le monopole de l’intervention devant la
Cour de cassation.
Il n’est, par contre, pas possible à ses membres
d’intervenir hors ces deux juridictions ; il ne leur
est ainsi pas possible de plaider devant la cour
d’appel.
La procédure devant la Cour de cassation est
écrite, par échange de mémoires.
La juridiction pénale
Principe
Elle sanctionne les infractions répertoriées comme
telles dans le Code pénal et classées par ordre de
gravité croissante : contravention, délits, crimes.
Elle punit l’auteur de l’infraction, et répare le
dommage causé si la victime le lui demande.
Organisation
Le premier degré de juridiction est le tribunal cor-
rectionnel au sein du tribunal de grande instance.
Le tribunal correctionnel juge les prévenus qui lui
sont déférés.
Pour qu’un sujet prévenu d’avoir commis une
infraction arrive devant le tribunal, encore faut-il
que quelqu’un l’y envoie.
Tout débute habituellement par une plainte, qui
sera instruite par la juridiction d’instruction : un
juge d’instruction est désigné, qui fait procéder
aux enquêtes nécessaires par l’intermédiaire d’un
expert et qui, à l’issu de son travail, rend une
6
ordonnance de non-lieu s’il estime que les charges
sont insuffisantes, ou une ordonnance de renvoi
s’il estime que le prévenu doit être jugé.
Depuis la loi du 15 juin 2000 a été institué un « juge
des libertés et de la détention » qui est désormais
seul à pouvoir décider, dans le cadre des disposi-
tions du Code de procédure pénale, du placement
en détention provisoire d’une personne mise en
examen et de la prolongation de cette mesure.
Parallèlement aux juges d’instruction, qui sont
indépendants, se trouvent des magistrats spécifi-
quement chargés de défendre les intérêts de la
société, et groupés au sein de ce que l’on appelle le
parquet : procureur de la République, parfois un
procureur adjoint, un ou plusieurs substituts sont
des magistrats du parquet.
Le deuxième degré de juridiction est représenté
au sein de la Cour d’appel par la Chambre correc-
tionnelle, qui statue sur les délits, et par la Cour
d’assises, qui statue sur les crimes.
La Chambre d’accusation est une formation de la
Cour d’appel statuant principalement sur appel
des ordonnances du juge d’instruction ou comme
second degré d’instruction en matière criminelle.
Le Parquet de la Cour d’appel est dirigé par le
Procureur général près la Cour d’appel. Il est assisté
d’avocats généraux et de substituts généraux.
Le troisième degré, juridiction de pourvoi, est la
Cour de cassation, qui comprend une chambre
criminelle.
Au niveau de la Cour de cassation, les décisions
peuvent être prises par une chambre seule ou en
chambre mixte, voire pour une affaire particulière-
ment importante en Assemblée plénière de la Cour.
Le Parquet général de la Cour de cassation est
dirigé par le Procureur général près la Cour de
cassation. Il est assisté d’un Premier avocat géné-
ral et d’avocats généraux. Ses prérogatives sont
civiles et pénales.
Procédure
L’ouverture d’une instruction s’appelle mise en jeu
de l’action publique. Elle peut se faire directement
par la victime ou à l’initiative du parquet lui-même.
La victime peut porter plainte auprès du parquet, qui
décide ou non de l’ouverture d’une information.
Elle peut aussi porter plainte auprès des juges
d’instruction avec constitution de partie civile ;

un juge d’instruction est alors désigné et une
information, obligatoirement ouverte.
Le parquet peut, lui-même, décider d’ouvrir une
information s’il a par lui-même eu connaissance
des faits qu’il considère comme répréhensibles.
La plainte peut se faire par simple courrier de la
victime, le ministère d’avocat n’étant pas obliga-
toire en matière pénale, que ce soit pour la victime
ou pour le délinquant.
La réparation du dommage se fait par le juge pénal
selon les règles du droit civil.
Donc, la juridiction pénale se compose, à ce jour,
de juges d’instruction qui instruisent les dossiers,
de magistrats du parquet qui transmettent aux
juges d’instruction les plaintes à instruire et d’un
tribunal correctionnel qui juge les prévenus ren-
voyés devant lui1.
Les procédures de mise en œuvre en appel et en
pourvoi sont proches des procédures en juridic-
tions civiles.
La réparation du préjudice
corporel
Le système de réparation s’avère être globalement
le même, quel que soit le système.
1 Le « Rapport du comité de réflexion sur la justesse
pénale » – P. Léger rapporteur – a été remis le 1er sep-
tembre. Il prévoit la transformation du juge d’ins-
truction en juge de l’enquête et des libertés, et de la
chambre de l’instruction (2e degré) en chambre de
l’enquête et des libertés.. Le parquet dirige l’enquête.
Le projet de loi découlant de ce rapport devrait être
discuté à partir de l’été 2010.
Les litiges, définition et origine
É. Cals
L’étymologie du mot litige se trouve dans le latin
litigium qui signifie « querelle », également dans
litigiosus, « celui qui aime la contestation » ou « qui
prête à contestation ».
Les litiges existent depuis la nuit des temps. Au
début, leur résolution passait par la loi du talion ;
puis, avec le développement de la société, on voit les
7
Chapitre 1. Quelques principes généraux
En droit administratif comme en droit civil, le
juge apprécie souverainement, ce qui veut dire
qu’il n’est pas tenu de disposer d’une expertise
pour fixer le montant de la réparation.
Ainsi, dans un petit traumatisme sans séquelles,
le juge s’estime souvent capable de fixer le mon-
tant du dommage.
Mais le plus fréquemment, il fait appel à une
expertise, confiée à un ou plusieurs experts.
La demande d’expertise peut se faire :
• soit devant le juge du fond, dans une assignation
dans laquelle on lui demande, avant dire droit
(c’est-à-dire avant de juger) de désigner un expert ;
• le plus souvent par voie de « référé », procédure
juridique non contentieuse (il n’y a pas de déci-
sion au fond) qui se contente de donner un
caractère officiel à l’expertise ordonnée.
En droit civil, l’expert décomposera le préjudice :
pretium doloris, préjudice esthétique, préjudice
d’agrément, incapacité partielle permanente
(IPP), incapacité totale temporaire (ITT).
Le juge statuera sur ces différents points.
En droit administratif, le juge accorde une réparation
globale sans tenir compte des différents postes sus-
évoqués, même s’ils sont quantifiés dans l’expertise.
Ainsi, sous une apparente cohérence, notre sys-
tème de droit présente parfois des disparités très
sensibles qui amènent, contre toute logique, le
même fait à être jugé fort différemment selon la
juridiction à laquelle il est soumis ; ainsi le même
accident médical sera-t-il jugé souvent différem-
ment selon qu’il est soumis au juge administratif,
au juge civil ou au juge pénal.
Une certaine harmonisation des systèmes paraît
souhaitable.
Romains prévoir une réparation forfaitaire des dom-
mages corporels par le responsable. Au fil des temps,
le législateur a souhaité voir se développer le principe
de la réparation des préjudices subis par une victime,
et les philosophes, dont Kierkegaard dans In vino
veritas, ont encouragé toute victime à demander
réparation, d’où le développement des litiges.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Ce besoin de réparation entraîne, d’une part, la
recherche d’un responsable et, d’autre part, la
recherche d’une satisfaction, le plus souvent pécu-
niaire, destinée à compenser le préjudice subi. Pour
ce qui est de la recherche du responsable, les tribu-
naux se doivent d’appliquer la loi aux faits domma-
geables. C’est la naissance de la jurisprudence,
résultat de l’analyse par le juge des textes législatifs
et des faits qui leur sont soumis.
En ce qui concerne l’évaluation et la réparation du
préjudice, il existe une disproportion dans l’esti-
mation par la victime et par le responsable depuis
que la loi du talion ne s’applique plus. Le législa-
teur a toujours cherché à éviter le litige, tant en ce
qui concerne la recherche de la responsabilité que
pour l’évaluation du préjudice. C’est ainsi que
sont nées les présomptions de responsabilité et,
plus récemment, en matière d’accidents mettant
en jeu des véhicules automobiles terrestres, la loi
Badinter de 1985 qui oblige à réparation dès l’ins-
tant qu’un véhicule est impliqué dans un accident,
sauf quelques rares exceptions.
De nos jours, en matière d’accidents de la circula-
tion, les litiges sur la responsabilité sont peu nom-
breux. Demeurent cependant les litiges concernant
l’évaluation du dommage, quoique la loi de 1985
impose aux compagnies d’assurances de faire une
offre d’indemnisation.
En l’absence d’un principe de réparation forfai-
taire, le litige naîtra souvent en matière de préju-
dice corporel d’un désaccord entre la victime et le
responsable. Le recours à l’expertise médicale sera
Le lien de causalité – imputabilité médicale,
causalité juridique
H. Fabre
« Felix qui potuit rerum cognoscere causas ! »
Virgile, Les Géorgiques
Il est de principe que la responsabilité civile, qu’elle
soit contractuelle ou délictuelle, ne peut donner
lieu à indemnisation que s’il existe un lien de cause
à effet entre le préjudice et le fait dommageable
encore appelé cause génératrice.
Le lien causal doit être établi par le deman-
deur, et la Cour de cassation, s’agissant d’une
8
la première manifestation du litige ; viendra
ensuite le différend sur l’évaluation des séquelles
dommageables constatées par l’expert, voire la
contestation sur les conclusions de ce dernier. Il
ne sera pas rare cependant qu’un accord inter-
vienne dès l’instant que des conseils compétents
et avisés pourront parvenir à une évaluation satis-
faisante pour tous.
Cependant, le litige participe aussi du domaine de
la communication, ce qui entraîne la possibilité
d’aspects psychologiques. En effet, la communica-
tion est un des processus essentiels de la psycholo-
gie de l’humain, et elle est le véhicule primordial de
l’information, laquelle est indispensable à l’indi-
vidu pour connaître le milieu ambiant. Le litige,
quant à lui, se trouve au carrefour, à voies multi-
ples, des déviances de la communication : l’infor-
mation ne passe plus, elle est manipulation. L’autre
a tort et il faut l’en convaincre, ou avoir recours à
un tiers pour qu’il soit jugé. Avoir raison, ce n’est
pas tant avoir le bon droit pour soi, mais c’est aussi,
et peut-être surtout, ne pas avoir tort. Il y a donc
dans cette démarche une recherche de l’affirmation
du moi, et c’est ainsi que l’on trouve le rapport
dominant/dominé.
Il est évident que le processus de contestation se
produit sur des personnalités à moi rigide ou
hypertrophié (chicaniers, procéduriers, plai-
deurs). Le litige qui prendra alors son véritable
sens étymologique, à savoir le procès, sera bien
souvent plus une manifestation psychologique
qu’un véritable différend.
notion de droit, exerce un contrôle quant à son
existence.
Par principe encore, le lien de causalité doit être
direct et certain, mais, ici, une très large liberté
d’appréciation est laissée aux tribunaux.
Dans le domaine corporel, puisque tel est l’objet de
cette étude, le juge ou l’assureur se voit dans l’obli-
gation, pour indemniser équitablement le dom-
mage, ni trop ni trop peu, de rechercher avec le

plus de justesse possible la nature et l’étendue
exacte du seul préjudice découlant de l’événement
générateur de responsabilité ou de garantie.
Cette appréciation, fort technique et nécessitant
des connaissances médicales particulières, ne peut
être confiée qu’à un médecin expert dont la démar-
che objective et scientifique, fondée sur l’examen
clinique du patient et le dossier, aboutira à admet-
tre ou refuser partiellement ou totalement l’impu-
tabilité médicale du dommage au fait générateur.
Telle est la tâche du médecin expert.
Le juriste pourra ensuite conduire son propre rai-
sonnement quant à la causalité juridique entre fait
générateur et dommage, pour accorder ou refuser
l’indemnisation.
Le médecin expert
à la recherche de l’imputabilité
médicale
En présence d’une causalité complexe, où s’enche-
vêtrent différents événements, le médecin expert
doit rechercher si le dommage corporel allégué par
le plaignant est ou non, de manière certaine ou
hypothétique, en totalité ou partiellement, de façon
directe ou indirecte, la conséquence physiopatho-
logique de l’événement dommageable. L’analyse à
laquelle doit se livrer le médecin expert comporte
deux temps : examen des différents critères d’impu-
tabilité classiquement admis au regard du cas par-
ticulier, déductions et conclusions à tirer de cet
examen dans l’analyse du lien causal.
Critères d’imputabilité
classiquement admis au regard
du cas particulier soumis
au médecin expert
Ces critères ont été dégagés au fil du temps par
différents auteurs pour guider le médecin expert
dans une tâche aussi fondamentale que délicate.
Ils sont au nombre de sept :
La réalité et l’intensité
du traumatisme
Il appartient au plaignant de fournir au médecin
expert les éléments de preuve lui permettant d’ac-
9
Chapitre 1. Quelques principes généraux
quérir la certitude de la réalité du traumatisme :
certificat initial, dossier médical, examens, radio-
graphies et tout document permettant de mieux
cerner les circonstances dans lesquelles est survenu
le traumatisme.
L’ensemble de ces éléments permettra d’apprécier le
degré de cohérence existant entre les circonstances
de l’accident, la réalité du traumatisme, son intensité
et ses conséquences (physiques ou psychiques).
La vraisemblance scientifique
du diagnostic étiologique
Ce critère est déterminant : l’analyse du fait médi-
cal, l’examen du dossier médical, du certificat ini-
tial, l’examen clinique du blessé, peuvent conduire
le médecin expert à admettre la vraisemblance
scientifique de la causalité médicale, ou au contraire
l’invraisemblance de cette causalité.
La concordance de siège entre
le traumatisme et les lésions
séquellaires
Ce critère rejoint le critère de vraisemblance du
diagnostic étiologique évoqué ci-dessus.
Le délai entre l’événement initial
et l’apparition des troubles
Les connaissances médicales et l’expérience du
médecin expert lui permettront d’apprécier là
encore la cohérence du délai écoulé entre l’acci-
dent et l’apparition des troubles, ce délai variant,
bien entendu, selon la nature des troubles.
Continuité évolutive
ou enchaînement clinique
Il s’agit d’apprécier ici la continuité de l’enchaîne-
ment causal des troubles : le cheminement du mal…
Il est possible de rattacher à un accident des trou-
bles diagnostiqués beaucoup plus tard, mais à la
condition que des signes cliniques ou des troubles
subjectifs se soient manifestés rapidement à la suite
de l’accident et aient ensuite évolué jusqu’au
moment où le diagnostic aura été fait.
Certitude du diagnostic actuel
Le médecin expert ne peut conduire utilement son
analyse de l’imputabilité médicale s’il ne dispose pas
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
d’une certitude quant au diagnostic de la pathologie
dont le patient est, en définitive, atteint.
Ainsi, par exemple, dans le domaine de la respon-
sabilité médicale, en obstétrique, il est parfois
impossible au médecin expert de déterminer avec
certitude la cause d’un handicap présenté par l’en-
fant à la naissance : plusieurs hypothèses sont
envisageables (origine génétique, maladie méta-
bolique, souffrance chronique anténatale, souf-
france pernatale…), dont aucune ne peut être
retenue avec certitude.
Il est alors impossible, même en présence d’une
faute commise par l’équipe obstétricale, d’imputer
la survenue du handicap de l’enfant à cette faute en
l’absence de certitude quant à l’étiologie de ce
handicap.
La déontologie du médecin expert lui impose de
faire part au juge de ce doute et de cette incerti-
tude avec humilité et impartialité, car tout man-
que de rigueur à ce stade de l’expertise peut
pervertir le raisonnement juridique que devra
conduire ultérieurement le juge.
Comme le souligne Monsieur le Président Pierre
Sargos dans sa chronique « La causalité en matière
de responsabilité ou le Droit Stroumph » [5] publiée
à l’occasion du colloque organisé par la Cour
de Cassation le 29 mai 2008 : « Il s’agira toujours de
déterminer d’abord quelle est l’origine du dommage
dont se plaint un cocontractant ou un tiers avant
de rechercher si quelqu’un peut en répondre au titre
de la responsabilité pour faute ou sans faute ou à
raison d’un produit… Assez souvent, la question
de  l’origine du dommage se pose en quelque sorte
comme un préalable à toute discussion sur la faute
même si la logique de la démarche juridique n’est
pas toujours respectée, ce qui contribue d’ailleurs à
entretenir des confusions… La démonstration de
l’origine du sinistre est une question purement maté-
rielle de preuve. En cas de succès de cette démonstra-
tion, on passe alors à la recherche de la cause de la
responsabilité du sinistre qui, en l’espèce, est une
cause de pur droit… »
Analyse des antécédents (état
antérieur et prédispositions)
Le préjudice s’apprécie in concreto sans perte ni
profit pour la victime dont l’indemnisation doit
réparer l’entier préjudice constituant la suite
nécessaire du fait dommageable.
10
Pour parvenir à un tel résultat, encore faut-il connaî-
tre l’état de santé de la victime, d’une part, avant l’ac-
cident, puis les séquelles subsistant après l’accident.
La recherche et l’analyse de l’état antérieur
concernent les anomalies, pathologies, accidents,
opérations ayant affecté la victime auparavant, de
même que l’examen des prédispositions de la vic-
time à une maladie ou à un trouble.
Bien entendu, seuls les éléments de l’état antérieur
ou les prédispositions en rapport avec l’événement
litigieux et ses conséquences doivent être pris en
compte.
L’état antérieur ou les prédispositions peuvent
jouer un rôle déclenchant d’une pathologie anté-
rieure latente, ou un rôle simplement aggravant
d’une incapacité fonctionnelle antérieure qui
devra être évaluée et prouvée.
Le médecin expert devra fournir au juriste toutes
les données objectives lui permettant de connaître
et d’évaluer très concrètement la part de préjudice
corporel ou le taux d’incapacité découlant d’un
état préexistant à l’accident et existant de manière
autonome et indépendante.
Une fois, l’analyse des critères d’imputabilité réa-
lisée, le médecin expert sera en mesure de formu-
ler ses déductions et conclusions concernant le
lien causal.
Déductions et conclusions
du médecin expert tirées
de l’examen des critères
d’imputabilité médicale
En substance, le médecin expert peut aboutir à
trois sortes de conclusions.
L’origine du dommage sur le plan
médical est, ou n’est pas établie,
avec certitude
Le médecin expert ne nourrit aucun doute :
• soit il a acquis la certitude que l’accident a bien
causé de manière directe le préjudice corporel
allégué dans sa totalité ;
• soit il a acquis la certitude contraire : les déficits
fonctionnels et le préjudice allégués ne peuvent
être scientifiquement rattachés à une origine
traumatique découlant de l’accident invoqué.

L’origine du dommage sur le plan
médical est incertaine,
hypothétique
Le médecin expert n’a pas de certitude quant à la
réalité du lien causal entre le dommage et l’événe-
ment générateur, mais ne peut pas l’exclure en
fonction d’une analyse scientifique rigoureuse et
des données de la science : il estime que le dom-
mage « n’est pas incompatible » avec le fait généra-
teur mais qu’il « n’est pas incompatible » avec
d’autres causes.
Le médecin expert doit alors proposer une ana-
lyse des arguments favorables et défavorables,
assortie de la littérature scientifique susceptible
d’éclairer le juge dans la conduite de son raison-
nement sur la causalité juridique.
À partir de cette analyse très fouillée, le juriste sera
en mesure de rechercher s’il existe des présomp-
tions graves, précises et concordantes l’autorisant à
admettre l’existence d’un lien de causalité.
L’origine du dommage
est plurifactorielle
Causalité médicale partielle
On se trouve ici dans l’hypothèse où l’accident et
ses conséquences sont une des causes parmi plu-
sieurs autres ayant contribué au préjudice corpo-
rel final.
Le mécanisme plurifactoriel se rencontre fré-
quemment en présence d’un état antérieur patho-
logique ou de prédispositions.
Il appartient alors au médecin expert de se poser
trois questions :
• Quelle aurait été l’évolution du traumatisme sans
l’état antérieur ou sans les prédispositions ?
• Quelle aurait été l’évolution de l’état antérieur ou
des prédispositions sans le traumatisme ?
• Quelle a été l’évolution du complexe « état anté-
rieur – accident » ?
Ayant répondu à ces trois questions, le médecin
expert pourra, sans trop de difficultés, exposer les
arguments qui l’amènent à formuler l’un des trois
avis suivants :
• soit le traumatisme n’a joué qu’un rôle déclen-
chant conduisant à la décompensation d’un état
antérieur ;
11
Chapitre 1. Quelques principes généraux
• soit le traumatisme n’a joué qu’un rôle accélé-
rant dans un processus irréversible lié à l’état
antérieur, lequel aurait abouti, indépendam-
ment de tout traumatisme, au même résultat
dans un délai différent ;
• soit le traumatisme a joué un rôle aggravant
(dans quelle proportion) d’une incapacité ou
d’une pathologie qui existait mais dont les effets,
en l’absence d’accident, auraient été moindres :
le médecin expert devra alors chiffrer le taux
des déficits imputables à l’accident correspon-
dant à la différence entre la capacité antérieure
et la capacité actuelle.
Causalité médicale indirecte
La continuité de l’enchaînement causal peut être
rompue par un ou plusieurs événements indépen-
dants, tel un autre accident ou une initiative arbi-
traire et spontanée de la victime elle-même qui,
par exemple, se suicide quelque temps après
l’accident.
Il y a alors rupture du lien de causalité direct par
suite du novus actus.
Ici deux cas sont à envisager :
Soit un accident considéré comme indépendant du
premier survient dans un second temps : l’analyse
menée par le médecin expert consistera à déter-
miner ce que sont les séquelles de chaque accident
pour les différencier.
Imaginons le cas de la victime d’un accident de
circulation banal qui, excédée, poursuivra l’auteur
de l’accident de manière effrénée et mourra d’un
infarctus du myocarde.
La Chambre Criminelle de la Cour de Cassation a
répondu par la négative dans un arrêt du 2 décem-
bre 1965 (GP 66.1132) estimant le rapport de cau-
salité beaucoup trop indirect.
De même, le suicide qui survient à distance plus
ou moins longue dans le temps d’un accident ini-
tial, peut être ou n’être pas rattaché à celui-ci selon
que la victime présentait ou non avant l’accident
une prédisposition à la dépression…
Soit le premier accident et ses conséquences corpo-
relles jouent un rôle causal à l’occasion de la surve-
nance d’un accident subséquent.
Il en est ainsi, par exemple, de la victime d’un
accident de la voie publique qui décédera ou
verra son état aggravé du fait d’un accident
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
t­ hérapeutique, d’une infection nosocomiale ou
d’une faute médicale secondaires lesquels ne se
seraient jamais produits en l’absence de l’accident
initial amenant à l’hospitalisation.
L’exemple tragique de ces dernières années, en ce
domaine, nous fut donné par les patients transfu-
sés à l’occasion d’un accident ou d’une opération
et qui ont été contaminés par le virus du syn-
drome d’immunodépression acquise (sida) ou de
l’hépatite C.
Il appartient alors au médecin expert d’analyser
les éléments permettant d’établir (ou de contes-
ter) le fait que, sans la survenance du premier
accident, l’accident subséquent n’aurait pas eu
lieu.
Le médecin expert doit également analyser et dis-
tinguer les éléments du préjudice découlant de
l’accident initial et ceux découlant de l’accident
subséquent.
En prenant appui sur l’analyse du médecin expert
concernant l’imputabilité médicale, le juge sera
alors en mesure d’apprécier, en droit, les caractè-
res du lien de causalité.
La causalité juridique
En présence d’une faute et d’un dommage établis,
reste à analyser le lien de causalité, en droit.
À partir de renseignements techniques que lui
fournit le médecin expert, le juge ou l’assureur
comprend et mesure le rôle exact du traumatisme
dans l’évolution de l’état médical actuel de la vic-
time :
• soit la relation de causalité est suffisamment
directe et établie pour admettre que le dommage
n’aurait pas eu lieu sans la faute : l’indemnisa-
tion sera accordée ;
• soit la situation est inverse et le dommage se
serait produit même en l’absence de toute faute :
la réparation n’interviendra pas ;
• soit, enfin et là est toute la difficulté, le lien de
causalité est incertain, indirect ou complexe et
implique une analyse beaucoup plus fine de l’en-
chaînement causal, en fonction des règles juri-
diques applicables au cas d’espèce et d’un tri que
réalisera le juriste avec raison, bon sens et intui-
tion entre les différents phénomènes ayant
concouru à la création du dommage.
12
Pour ce faire, le juriste a, à sa disposition, des
théories de la causalité élaborées par la doctrine,
dont deux retiennent particulièrement l’attention
en France : celle de l’équivalence des conditions et
celle de la causalité adéquate.
Une troisième théorie, dite de la causa proxima,
selon laquelle le dommage doit être rattaché à la
cause la plus proche dans le temps, n’est guère
utilisée.
Les théories de la causalité
La théorie de l’équivalence
des conditions
Selon cette théorie élaborée par les auteurs alle-
mands, en 1855, tous les événements ayant
concouru au dommage sont équivalents et cha-
cun des éléments en l’absence duquel le dom-
mage ne serait pas survenu est la cause du
dommage.
A contrario, les conditions indifférentes à la pro-
duction du dommage doivent être éliminées. La
cause est dans toute condition sine qua non.
Cette théorie permet donc, en cas de pluralité de
faits dommageables, de retenir la responsabilité
de l’auteur de tout fait sans lequel le dommage
final ne se serait pas produit.
« Dès lors que plusieurs causes produites successi-
vement ont été les conditions nécessaires du dom-
mage, toutes sont les causes de la première à la
dernière. » (cour d’appel de Paris, 7 juillet 1989,
GP 92-2752)
Le recours à cette théorie est fréquent lorsque,
dans les suites d’un accident initial, la victime
connaît des déboires à l’occasion des soins médi-
caux qui lui sont prodigués.
C’est ainsi que parfois l’on voit une cascade de
complications médicales, accidentelles ou fauti-
ves, subséquentes à un accident plus ou moins
bénin.
Si tous les événements successifs (ou certains
d’entre eux) ont incontestablement concouru à la
réalisation du dommage final, le juge se pronon-
cera sur les pourcentages respectifs de responsa-
bilité imputables aux uns et aux autres de ces faits
dommageables dont les auteurs pourront être
l’objet d’une condamnation in solidum à l’égard
de la victime.

La théorie de la causalité
adéquate ou objective
Cette théorie est utilisée par les tribunaux au
même titre que la précédente, au gré des espèces
de manière assez souple, la jurisprudence étant
très pragmatique.
Elle découle de l’idée que tous les antécédents
d’un dommage n’ont pas joué le même rôle et que,
dans l’enchaînement des causes et des effets, il
peut y avoir des circonstances exceptionnelles à
l’occasion desquelles un événement va provoquer
un dommage sans en être vraiment la cause mais
seulement l’occasion.
Il convient donc de distinguer les causes détermi-
nantes et les causes secondaires, seules les premiè-
res étant admises pour ouvrir droit à réparation.
Cette théorie tend à faire une application plus stricte
du caractère direct que doit présenter le lien causal :
par exemple, n’a pas été admise la responsabilité de
l’auteur d’un accident de la circulation survenu en
1971, dont la victime est décédée 10 ans plus tard, en
1981, de brûlures provoquées par l’incendie du lit
dans lequel elle était immobilisée depuis lors (Cass.,
Civ., 8 février 1989, JCP 90-21544).
Dans un autre ordre d’idée, point n’est besoin
d’aller rechercher l’origine d’un infarctus du myo-
carde dans un choc émotionnel ou dans toute autre
explication, alors que cet infarctus trouve une expli-
cation scientifique et directe dans une insuffisance
coronarienne de la victime, suivie de thrombose.
Les tribunaux utilisent l’une ou l’autre de ces
théories et parfois les deux, lorsqu’il y a pluralité
de causes et d’auteurs : il est parfois tentant de
retenir la théorie de l’équivalence des conditions
au stade de la poursuite exercée par la victime
pour faciliter son indemnisation, tout en revenant
à la théorie de la causalité adéquate pour régler la
question de la contribution personnelle de chaque
auteur.
La preuve du lien de causalité
juridique et le recours à la notion
de perte de chance
La preuve par tous moyens
Rappelons que la preuve du lien causal direct doit
être établie par le demandeur et que de simples
hypothèses ne peuvent suffire.
13
Chapitre 1. Quelques principes généraux
Cette preuve peut être faite par tous moyens, y
compris par présomptions à condition que ces pré-
somptions soient graves, précises et concordantes
selon la formule consacrée par les dispositions de
l’article 1353 du Code civil. Un exemple récent du
recours aux présomptions dans le cadre de l’ana-
lyse du lien de causalité en présence d’une incerti-
tude scientifique a été fourni par le revirement de
la jurisprudence de la Cour de Cassation en
matière de vaccination non obligatoire contre
l’hépatite B et de sclérose en plaques, à travers ces
cinq arrêts du 22 mai 2008 [6].
Il existe, en différents domaines, des régimes spé-
ciaux d’indemnisation, fondés sur la présomption
de faute ou la présomption d’imputabilité ou encore
sur le risque, qui évitent à la victime d’avoir à rap-
porter une preuve bien difficile parfois à établir.
Ainsi, en matière d’indemnisation des victimes
de contamination par le virus du sida suite à une
transfusion, la loi (art. L 3122.2 CSP) a établi, en
faveur des victimes, une présomption simple de
causalité entre l’atteinte par le virus d’immuno-
dépression humaine (VIH) et la transfusion ou
l’injection de produits dérivés du sang : la victime
doit justifier de l’atteinte par le virus et de la réa-
lité des transfusions de produits sanguins ce qui
autorise son indemnisation par l’ONIAM sauf à
rapporter la preuve que la contamination provient
d’une autre cause.
L’article 102 de la loi Kouchner du 4 mars 2002 a
institué une présomption légale de causalité au
profit des transfusés contaminés par le VHC sur
qui pèse simplement l’obligation « d’apporter des
éléments qui permettent de présumer que cette
contamination a pour origine une transfusion
de produit sanguin », à charge pour le défendeur
de prouver que cette transfusion n’est pas à l’ori-
gine de la contamination, la loi ajoutant que « le
doute profite au demandeur ».
En matière d’infection nosocomiale, la loi du
4 mars 2002 consacre le principe d’une responsa-
bilité de plein droit à la charge des établissements
d’hospitalisation publics et privés dont ceux-ci ne
peuvent s’exonérer qu’en rapportant la preuve
d’une cause étrangère assimilable à un cas de force
majeure (art. L 1142.1.I al. 2 CSP).
Cependant la loi About du 30 décembre 2002 a
transféré à l’ONIAM la charge d’indemniser les
conséquences des infections nosocomiales
lorsqu’elles consistent en un « décès » ou en une
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
« incapacité permanente partielle supérieure à
25 % » – selon le barème institué par le décret du
4 avril 2003 – (art. L 1142.1.I CS), sauf si l’infec-
tion découle d’une faute dont la preuve peut être
rapportée.
La notion de perte de chance
La notion de perte de chance de guérir ou de survi-
vre est parfois utilisée de manière dévoyée comme
s’il s’agissait d’une véritable présomption de cau-
salité de nature à supprimer le fardeau de la
preuve.
Dans le domaine de la responsabilité médicale, on
a assisté à certains dérapages explicables aussi
bien par la complexité de la matière que par une
volonté pro-indemnitaire ou sécuritaire.
Traditionnellement, la notion de perte de chance
se rattache à celle de préjudice (perte de chance
d’éviter tout ou partie du dommage si la faute ne
s’était pas produite), mais il est vrai qu’elle est
intimement liée aussi à celle de causalité.
Il est important de rappeler que l’infirmité ou le
décès dont la cause est incertaine et ne peut pas,
raisonnablement, être rattachée à la faute ou à
l’accident, parce qu’une pathologie préexistait ou
parce que le doute entre plusieurs hypothèses
étiologiques est trop important, ne doit pas, par
principe, donner lieu à indemnisation, même sur
le fondement de la perte de chance de guérison ou
de survie.
En revanche, en présence d’une faute dûment
établie dont on peut raisonnablement admettre,
même si la preuve n’en est pas rapportée de
manière certaine, qu’elle a été à l’origine d’une
perte de chance d’éviter un préjudice, la Cour
de Cassation admet le principe de la réparation
de cette perte de chance à condition qu’elle
constitue « un préjudice actuel, direct et cer-
tain » [7], ou encore qu’elle « présente un carac-
tère réel et sérieux » [8].
La 1re Chambre Civile de la Cour de Cassation par
un arrêt de principe du 21 novembre 2006 a défini
la perte de chance en des termes qui méritent
d’être rappelés : « Attendu que seule constitue une
perte de chance réparable la disparition actuelle et
certaine d’une éventualité favorable » [9].
Lorsque les médecins experts admettent comme
une probabilité raisonnable le fait que la faute ait
pu contribuer à la réalisation du dommage ou à
14
son aggravation… lorsqu’il apparaît qu’en l’ab-
sence de faute le préjudice final aurait probable-
ment été moins grave ou n’aurait peut-être pas
existé du tout… la jurisprudence civile et admi-
nistrative admet l’indemnisation d’un préjudice
spécifique, distinct du dommage corporel final et
découlant de la perte de chance de guérison ou de
survie.
C’est ainsi que le défaut d’information du patient
n’est pas la cause de la complication médicale ou
chirurgicale, mais peut être considéré comme
générateur d’une perte de chance d’éviter le dom-
mage s’il est établi que « mieux informé » le patient
aurait pu choisir de n’être pas opéré ou de l’être
selon une autre technique… ou en un autre
établissement…
Ce préjudice spécifique et virtuel ne peut donner
lieu à une indemnisation totale du dommage cor-
porel, mais c’est par référence à la réalité du dom-
mage final que le juge considérera l’élément
imaginaire que constitue la chance perdue de gué-
rison ou de survie et lui donnera valeur juridique
et pécuniaire.
La valeur pécuniaire de ce préjudice spécifique
dépendra de l’importance de la chance perdue : le
médecin expert doit fournir, aussi difficile cela
soit-il, au juriste les éléments lui permettant d’ap-
précier la nature et l’importance de la perte de
chance par rapport au dommage final, lequel doit
être analysé par l’expert dans toutes ses compo-
santes selon les règles de droit commun.
La logique veut en effet que le juge évalue l’inté-
gralité du préjudice selon les règles habituelles
puis l’affecte d’un pourcentage correspondant à la
seule perte de chance.
Selon la formule consacrée par la Cour de
Cassation dans le cadre d’une jurisprudence bien
établie, « la réparation d’une perte de chance doit
être mesurée à la chance perdue et ne peut être
égale à l’avantage qu’aurait procuré cette chance si
elle s’était réalisée » [10].
Le Conseil d’État suit le même raisonnement en
soulignant que « le préjudice résultant directe-
ment de la faute commise et qui doit être égale-
ment réparé n’est pas le dommage corporel
constaté mais la perte de chance d’éviter que ce
dommage soit advenu ; que la réparation doit alors
être évaluée à une fraction du dommage corporel
déterminée en fonction de l’ampleur de la chance
perdue » [11].

Ajoutons que le recours à la notion de perte de
chance n’est pas admis pour fonder une condam-
nation pénale du chef d’homicide ou de blessures
involontaires, selon la jurisprudence constante de
la chambre criminelle de la Cour de Cassation
[12] basée sur le caractère absolu de la présomp-
tion d’innocence : en matière pénale, le lien de
causalité entre le dommage et l’infraction doit
être établi avec une certitude qui ne laisse pas
place au moindre doute, lequel profitera toujours
au prévenu comme le rappelait le Professeur
Michel Veron « si l’on est privé d’une chance, la
chance n’est pas une certitude, elle n’a pas sa place
en matière pénale ».
Conclusion
L’analyse de l’imputabilité médicale et de la cau-
salité juridique est rarement simple : elle constitue
l’étape essentielle de toute démarche tendant à
l’indemnisation d’un dommage corporel.
Pour mener à bien cette tâche délicate, il est indis-
pensable que le médecin expert et le juge, impré-
gnés des connaissances spécifiques qui sont les
leurs dans leur domaine respectif, des théories et
des critères divers… fassent œuvre de bon sens en
se souvenant de la mise en garde d’Aristote décon-
Les modes alternatifs de règlement des conflits
M. Guillaume-Hofnung
Principes généraux
Avant de les traiter dans leur diversité, il convient
d’exposer certains principes généraux des modes
alternatifs de règlement des conflits (MARC).
Leur caractère strictement
volontariste
Le TGI de Paris (2 octobre 1989, JCP, 1990, II,
21518, note J. Beauchard) a fermement rappelé
que « la désignation d’un mandataire de justice
refusée par l’une des parties en cause ne peut lui
être imposée ; que la justice ne peut déléguer à un
tiers des pouvoirs qu’il ne détient pas lui-même ».
15
Chapitre 1. Quelques principes généraux
seillant d’attribuer « la cause d’un effet à une chose
qui n’en est point la cause, et le tout parce que ces
deux choses-là auront été faites en même temps ou
l’une incontinent après l’autre… ».
Bibliographie
[1] Bessières-Roques I, Fournier C, Hugues-Bejui H,
Riche F. Précis d’évaluation du dommage corporel,
2e édition. Dalloz, Paris, 2001.
[2] Lambert-Faivre Y. Droit du dommage corporel.
Systèmes d’indemnisation. 5e édition. Dalloz, Paris,
2004.
[3] Le Tourneau P, Cadiet L. Droit de la responsabilité.
Dalloz, Paris, 1996.
[4] Malicier D. La responsabilité médicale. Données
actuelles. Eska, Paris, 1999.
[5] Sargos P. La causalité en matière de responsabilité ou
le droit stroumph. Recueil Dalloz 2008 no 28.
[6] Grynbaum L. Le lien de causalité en matière de santé :
un élément de la vérité judiciaire. Colloque Cour de
Cassation du 29 mai 2008. Dalloz 2008 no 28.
[7] Cass.Civ. 1re 05/02/09 no 07-20030.
[8] Cass.Civ. 2e 22/01/09 no 08-106673.
[9] Cass.Civ. 1re 21/11/06 no 05-15674.
[10] Cass.Civ. 2e 19/06/08 no 07-16295.
[11] Conseil d’État 21/03/08 no 266154.
[12] Cass.Crim. 20/11/96 Bull.Crim. no 417 p. 1211 et
Cass.Crim. 14/05/08 no 08-80-202 F.
De son côté, le Conseil d’État (section 23 juin
1989, recueil Lebon 146, conclusions M. Lévis,
AJDA, 1989 ; 424) a décidé qu’aucun devoir de
conciliation ne s’impose au juge administratif.
Leur valeur au regard
de l’article 6 de la CEDH
S’ils permettent un évitement du juge, ils ne per-
mettent pas celui de l’ordre public. On ne peut éva-
cuer une interrogation corollaire en évitant le
recours à la justice étatique et, en l’état actuel des
incertitudes sur leur régime juridique, ils n’offrent
pas aux parties toutes les garanties du procès équi-
table que l’article 6 de la Convention européenne
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
des droits de l’homme (CEDH) impose au juge
étatique.
Leur qualité de concept
ou de simple notion
Si on veut préserver le caractère opérationnel de la
terminologie juridique, il faut en revenir à une
rigueur scientifique totalement négligée en
matière de MARC, surtout à propos de la média-
tion. La méthode juridique repose sur une hié-
rarchie entre ses outils, que reflète la distinction
entre les notions et les concepts. Les concepts
donnent leur sens aux notions. Les notions doi-
vent donc respecter les concepts, outils supérieurs,
communs à la philosophie, à l’histoire des scien-
ces ou celle des religions, voire aux trois comme
pour la Médiation [5]. La médiation est un concept
de rang comparable à la Justice, les MARC corres-
pondent à des simples notions. La médiation est
un concept multiséculaire aux critères stables et
clairs, quelles que soient les disciplines qui s’y
réfèrent. Le droit aurait dû lui aussi, par rigueur
scientifique, s’appuyer sur ces constantes dans sa
transposition du concept à la notion.
Présentation générale
Une présentation générale s’avère indispensable
pour permettre au praticien de se repérer dans le
maquis d’une terminologie défaillante.
La terminologie classique, principalement issue
du Code civil, ne pose pas de problème. L’approxi­
mation commence avec la vague alternative.
Définitions
Il faut distinguer des notions et un concept clair.
Les notions
Ce sont la transaction, l’arbitrage et la conciliation.
La transaction occupe le chapitre XV du code
civil. L’article 2044 la définit comme un contrat
par lequel les parties, au moyen de concessions
réciproques, terminent une contestation née ou
préviennent une contestation à naître. Il impose la
forme écrite. La transaction fait partie des contrats
synallagmatiques, la réciprocité des concessions
la distingue du désistement, de caractère néces-
16
sairement unilatéral. Il en résulte qu’on ne peut
l’envisager que si les parties peuvent invoquer des
prétentions réciproques. Elle a toujours un objet
pécuniaire. L’article 2052 du code civil lui confère
autorité de chose jugée. Elle règle définitivement
le litige qui ne peut plus être porté devant un tri-
bunal. Elle existe aussi en droit pénal. La transac-
tion est un contrat qui produit à la fois des effets
extinctifs en ce qu’il emporte renonciation à por-
ter le conflit devant un juge, mais qui crée de nou-
velles obligations. La transaction va plus loin que
le simple protocole d’accord qui n’éteint pas le
droit d’agir en justice, tout en témoignant d’un
accord, certes, mais provisoire.
D’une manière générale, la transaction est le point
d’aboutissement vers lequel tendent les modes de
règlement amiable.
L’arbitrage, auquel le code civil consacre son titre
XVI, et le code de procédure civile son livre IV (arti-
cle 1442 à 1507), tient une place particulière puis-
que, contrairement aux autres MARC, il est quand
même un mode juridictionnel mais non étatique. Il
constitue une dérogation partielle au monopole de
la justice de l’État. C’est une procédure par laquelle
les parties à un litige conviennent de le porter devant
un arbitre que le code de procédure civile désigne
sous l’expression tribunal arbitral.
Elle débouche non sur un simple avis mais sur une
sentence arbitrale à valeur juridictionnelle.
Cependant elle ne tirera force contraignante que
par la procédure d’exequatur devant le président
du TGI (ordre d’exécution donné par l’autorité
judiciaire). L’article 1460 du code de procédure
civile (CPC) dispense les arbitres du respect des règles
établies pour les tribunaux. On distingue plusieurs
catégories d’arbitrage selon le degré de liberté des
parties dans le recours à ce mode et dans le choix de
l’arbitre. Entre l’arbitrage de nature contractuelle et
l’arbitrage obligatoire dans la plupart de ses étapes, il
existe une large gamme de procédures. Si, en règle
générale, les arbitres doivent appliquer le droit, ils
peuvent tenir compte de l’équité quand les parties
leur ont confié la mission de statuer en amiables
compositeurs.
La conciliation ne bénéficie pas d’une définition
législative, mais la doctrine la définit comme un
mode de règlement des litiges grâce auquel les
parties s’entendent directement pour y mettre
fin, au besoin avec l’aide d’un tiers (conciliateur).
La conciliation peut être un mode alternatif,

mais il ne faut pas oublier qu’il peut être aussi
juridictionnel, car « il entre dans la mission du
juge de concilier les parties » (article 21 du CPC).
Depuis 1986, cela vaut aussi pour les cours admi-
nistratives d’appel et pour les tribunaux adminis-
tratifs (article L. 3, nouvel alinéa 2 du Code des
tribunaux administratifs et des cours administrati-
ves d’appel).
Un concept, la médiation
Globalement, la médiation se définit comme un
processus de communication éthique reposant
sur la responsabilité et l’autonomie des partici-
pants, dans lequel un tiers – impartial, indépen-
dant, sans pouvoir de trancher ou de proposer
(sans pouvoir décisionnel ou consultatif) avec la
seule autorité que lui reconnaissent les médieurs
– favorise par des entretiens confidentiels l’établis-
sement, le rétablissement du lien social, la préven-
tion ou le règlement de la situation en cause.
Jean-François Six, dans un ouvrage pionnier Le
temps des médiateurs (Le Seuil), faisait remar-
quer dès 1990 que la médiation assume quatre
fonctions. La médiation créatrice suscite des
liens ; la médiation réparatrice les améliore ; la
médiation préventive devance les conflits ; la
médiation curative aide à les résoudre. Le carac-
tère visible des conflits explique que l’on ait plus
facilement perçu la fonction curative de règle-
ment des conflits que les trois autres. Il faut
cependant relever nettement que le conflit ne
constitue pas le critère indispensable de la média-
tion, dont les seuls critères restent le processus et
le tiers.
Pour qu’on puisse utiliser le terme médiation, il
faut et il suffit que ses deux critères se trouvent
rigoureusement respectés, à savoir le tiers et le
processus. Elle bénéficie d’une autonomie
conceptuelle résultant de la réalité du tiers et du
caractère ternaire de son processus. Elle se dis-
tingue des modes alternatifs, simples notions
pouvant se passer du tiers ou dans lesquelles le
Michèle Guillaume-Hofnung, « La médiation » PUF, 2007,
définition reprise par la délégation européenne de l’Assem­
blée Nationale, rapport FLOCH no 3696, page 16, et l’étude
­internationale sur la médiation hospitalière du Professeur
A. Jacquerye (Fondation Roi Baudoin, décembre 2007).
17
Chapitre 1. Quelques principes généraux
troisième, par manque d’extériorité par rapport
à une des parties (l’hôpital, la compagnie d’assu-
rance), n’est qu’une apparence de tiers, et qui, de
plus, reposent sur une procédure informelle, dis-
pensée de certaines lourdeurs de la procédure
classique, tout en lui empruntant son langage,
donc son esprit, mais non sur un processus
original.
Deux différences notables distinguent les modes
amiables de la médiation :
• Le tiers est facultatif dans la conciliation, la négo-
ciation, la transaction, alors que la médiation –
comme le jugement ou l’arbitrage – est ternaire
dans sa structure. En revanche, à la différence des
modes juridictionnels, binaires en ce qu’ils tran-
chent, la médiation est aussi ternaire dans son
processus ;
• La recherche de l’accord en est l’essence. La
conciliation met l’accent sur l’accord amiable.
Le terme conciliation désigne à la fois le résul-
tat, l’accord amiable et le moyen d’y parvenir.
L’homonymie entre la fin et le moyen éclaire la
logique de la notion. L’accord amiable est
ontologiquement inscrit dans le procédé. La
fin justifiant le moyen, celui-ci mettra moins
l’accent sur la qualité de l’expression des par-
ties que sur leur accord. Dans les MARC, on
pourra éviter d’aborder les aspects délicats du
conflit que le processus de médiation essaie au
contraire de faire émerger pour pouvoir aller
plus loin.
Malgré la fiabilité des définitions qui précèdent, on
retrouve la médiation dénaturée par son insertion
dans la nébuleuse des MARC [2]. Il s’agit d’un
flou terminologique et non d’un flou conceptuel.
L’ignorance et la négligence du législateur confor-
tées par la désinvolture de certains juristes peu
soucieux de préserver la qualité de leur outil de
travail, à savoir la rigueur du langage juridique
ont nourri un flou terminologique qui finit par
entraver leur développement. Le primat de l’ur-
gence pratique invoqué par les décideurs se
croyant réalistes, le désir des institutions tant pri-
vées que publiques de capter l’image positive de la
médiation conduisent à sa dénaturation et à son
instrumentalisation. Elle passe pour une équiva-
lence de la conciliation quand ce n’est pas pour
son auxiliaire. Le contentieux de la santé partage
avec les autres contentieux cette regrettable
confusion.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
La nébuleuse des MARC
et des MARL
Sans chercher à surmonter toutes les approxima-
tions qui entourent les modes alternatifs de règle-
ment des conflits (MARC) ou des litiges (MARL),
quelques mises au point s’imposent.
Modes alternatifs à la justice
étatique, le modèle américain
Dans les années récentes, des préoccupations
managériales de prévention du contentieux, de
désencombrement des juridictions, d’économie de
temps et d’argent, ont conduit à regrouper sous
l’expression trompeuse de « modes nouveaux » les
notions classiques présentées ci-dessus. Leur ter-
minologie pose problème. Unis sous la bannière
qui caractérise leur raison d’être : l’évitement du
juge, ils s’appellent modes alternatifs, ce qui devrait
exclure l’arbitrage, puisque l’arbitre reçoit qualité
de juge. Il en est de même si on tente de les définir
en positif par la notion de règlement amiable.
Selon la fine analyse présentée par Richer L. (in
AJDA op. cit., p. 3), on les qualifie en référence au
modèle américain comme des modes alternatifs à
la justice étatique. Le Doyen Carbonnier raille avec
pertinence cette « sorte d’acharnement, non pas thé-
rapeutique mais conciliatoire » [1].
On les présente un peu rapidement comme trans-
posés des USA, alors qu’exception faite de la
médiation on les trouve dans le code civil.
La médiation, le modèle
européen
La médiation a surgi de la société civile de nom-
breux pays européens à peu près simultanément,
sans référence au modèle américain, soit comme
MARC soit dans une de ses autres fonctions1, bien
avant que les pouvoirs publics ou les compagnies
s’en emparent. Sans s’enfermer dans une longue
discussion pour savoir si on doit parler de MARL
ou de MARC, il faut quand même expliquer la dif-
férence : un litige est un conflit porté devant une
juridiction. Les MARC forment une nébuleuse
dont seule la médiation pâtit :
1 Note MGH, Créteil.
18
• elle s’y trouve amputée de 3 de ses 4 fonctions
pour n’être perçue que dans la fonction de règle-
ment des conflits ;
• cette amputation permet une dénaturation,
puisque, de concept cohérent, elle passe au rang
de notion floue que le législateur confond avec la
conciliation2.
Plus grave, on réduit la médiation à un moyen au
service des MARC. Ainsi la médiation serait « le
moyen qui doit conduire à un règlement du conflit
par une entente entre les parties, c’est-à-dire une
conciliation » [16].
Enfin, alors qu’à première vue il ne devrait pas
exister de confusion entre l’arbitrage, qui
confère à l’arbitre le pouvoir de trancher, et la
médiation, qui stimule la totale autonomie des
partenaires, dans la dérive terminologique qui
fait appeler l’expert « médiateur » il arrive que
les parties s’en remettent par avance à l’avis du
médiateur, coinçant ce dernier dans un rôle
d’arbitre. La seule qualité de tiers, pour indis-
pensable qu’elle soit à la médiation, ne suffit pas
à caractériser un médiateur, encore faut-il qu’il
mette en œuvre un processus exempt du pou-
voir de trancher.
Dans l’exemple décrit, le « médiateur » ne rencon-
tre pas les parties ; les procédures se font sur dos-
sier ; la dose d’équité qu’il introduira ne transforme
pas une procédure allégée en véritable processus.
La confiance des parties à l’égard d’un tiers pré-
senté comme un spécialiste les conduit à le traiter
comme un arbitre ; il y a là abandon et non codi-
rection dans la recherche de solution. En 2008, une
organisation syndicale, l’Union Professionnelle
Indépendante des Médiateurs, et dix associations
ont rédigé un code national de déontologie des
médiateurs3 qui devrait garantir les partenaires de
la médiation contre les contrefaçons que nourris-
sent ces dérives terminologiques.
2 Le laxisme terminologique du législateur fait légi-
timement écrire que la différence entre médiation
et conciliation est bien plus de degré que de nature,
ou avec une voie pénale alternative. Cf. Vincent J
et al. Institutions judiciaires (5e éd., Dalloz, 1999) ou
Jarrosson Ch. Les modes alternatifs de règlement des
conflits : présentation générale.
3 dont le texte est disponible auprès de l’Union pro-
fessionnelle indépendante des médiateurs : upim@
orange.fr

Dans le domaine
de la responsabilité médicale
et de la réparation du préjudice
Comment éviter le paradoxe apparent entre un
système de soin de plus en plus performant et la
conflictualité accrue qu’il semble engendrer ? Le
recours au MARC répond au besoin d’apaiser le
règlement des conflits et de permettre le maintien
ultérieur des relations entre les parties. La néces-
sité de préserver la relation de confiance entre le
malade et les soignants fonde l’intérêt pour des
modes amiables de droit commun en ce qu’ils
favorisent la discussion, l’information, et évitent
le caractère public de la scène juridictionnelle,
avec les inévitables atteintes à la réputation du
professionnel de santé. La spécificité des relations
de confiance caractérisant le rapport malade-­
soignant a conduit à compléter ce dispositif par
des pistes plus spécifiques. Le rapport 16/99 de
l’IGAS sur la responsabilité et l’indemnisation de
l’aléa thérapeutique y invite [10]. Pour critiquable
que soit la terminologie véhiculée par les MARC,
la présentation qui suit s’y soumet.
Le droit commun des MARC
et le contentieux médical
En dehors de l’arbitrage plus prisé dans le domaine
des affaires, la plupart des MARC contribuent au
règlement amiable des conflits en responsabilité
médicale. Dans la mesure où le litige résulte sou-
vent d’un manque de communication entre le
patient ou sa famille avec les professionnels de santé
ou les institutions de soin, ils cherchent à éviter le
recours direct et systématique aux juridictions.
La transaction
Depuis 25 ans, l’Assistance publique – Hôpitaux
de Paris – recourt à la transaction chaque fois que
cela lui est possible. En matière de responsabilité
délictuelle hospitalière, « elle constitue un outil
privilégié » [11,14]. Les compagnies d’assurances
recourent à la transaction en cas de condamna-
tion prévisible. Le système d’indemnisation amia-
ble instauré par la section IV du chapitre II de la
loi du 4 mars 2002 laisse une large place à la tran-
saction entre la victime et l’assureur et même
l’ONIAM.
19
Chapitre 1. Quelques principes généraux
La conciliation et la médiation
judiciaires (art. 21 et art. L 127
à 131 CPC)
Le juge civil qui peut concilier les parties peut
aussi leur proposer de soumettre leur différend à
un tiers, conciliateur ou médiateur.
La médiation pénale (art. 41 CPP)
Le Procureur de la République, quand la culpabilité
du prévenu ne fait aucun doute, avant toute décision
sur l’action publique peut, avec l’accord des parties,
décider de recourir à une médiation « s’il lui appa-
raît qu’une telle mesure est susceptible d’assurer la
réparation du dommage causé à la victime, de met-
tre fin au trouble résultant de l’infraction et de
contribuer au reclassement de l’auteur de l’infrac-
tion ». Pour ce dernier, elle peut s’analyser comme
une mesure conditionnelle. Même si elle constitue
en réalité un mécanisme de conciliation judi-
ciaire déléguée, elle offre une piste intéressante en
matière médicale, avec certaines précautions [2].
La médiation conventionnelle
En dehors de toute incitation juridictionnelle, de
la simple initiative des personnes concernées, elle
permet une communication favorisant la compré-
hension, une écoute mutuelle permettant de sortir
par le haut d’une situation douloureuse et souvent
de maintenir la relation que l’accident médical
aurait pu compromettre. Il faut tenir compte de
tout le potentiel de la médiation pour apprécier le
rôle qu’elle pourrait tenir en matière de risque
thérapeutique. Elle peut contribuer à les prévenir
ainsi qu’à régler d’une manière intéressante les
conflits résultant de la réalisation du risque. Dans
ces deux rôles, la médiation conserve son unité, à
savoir son processus permettant la communica-
tion entre les acteurs grâce à l’entremise d’un tiers.
Une médiation avant le conflit, en particulier au
stade du consentement éclairé, aurait probable-
ment plus d’intérêt qu’une intervention au stade
plus crispé et plus douloureux du conflit [6].
Les textes spécifiques
Genèse et précédents [13]
Le décret no 81-582 du 15 mai 1981 instituait un
conciliateur médical dans chaque établissement de
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
santé. Il devait favoriser l’information des patients
ou de leurs ayants droit, ainsi que le règlement
amiable des conflits résultant de l’activité d’un
médecin. Le Conseil d’État l’ayant annulé, les hos-
pices de Lyon, l’AP-HP et certains établissements
de province mirent empiriquement au point des
solutions variées.
Parallèlement, la réflexion sur les droits des patients,
traduite tant par des textes internationaux comme
la Déclaration de l’OMS sur la promotion des droits
des patients en Europe4 (1994) que nationaux
comme la Charte du patient hospitalisé annexé à la
circulaire ministérielle no 95-22 du 6 mai 1995, pré-
conisait une meilleure écoute du patient.
L’application de son article 10 trahit particulière-
ment bien les approximations terminologiques qui
obscurcissent encore aujourd’hui le sujet. Alors
qu’il annonçait la mise en place d’une fonction de
médiation entre les établissements et les patients, il
fut suivi par la mise en place de Commissions de
conciliation. L’article L 710-1-2, alinéa 2 CSP issu
de l’ordonnance du 24 avril 1996 sur la réforme de
l’hospitalisation publique et privée prévoyait en
effet l’institution, dans chaque établissement, d’une
commission de conciliation chargée d’assister et
d’orienter toute personne s’estimant victime d’un
préjudice du fait de l’activité de l’établissement, et
de lui indiquer les voies de conciliation et de recours
à sa disposition. Elle n’avait donc pas un rôle de
conciliation, le directeur conservait seul le droit de
se prononcer sur les réclamations et les recours gra-
cieux des patients. En complément, un médecin
conciliateur recevait les réclamations relatives à
l’activité médicale. Il rencontrait le patient, éven-
tuellement ses proches, et s’efforçait de faciliter la
communication avec l’équipe médicale en cause.
L’appartenance du médecin conciliateur à l’établis-
sement concerné était souvent perçue comme un
frein à son indépendance.
La loi no 2002-303 du 4 mars 2002 les supprime et
instaure des commissions des relations avec les
usagers et de la qualité de la prise en charge (CRU),
dont les missions énoncées à l’article L. 1112-3
CSP diffèrent profondément. Mais c’est du côté
des instances chargées de l’indemnisation des
accidents médicaux qu’il faut chercher la référence
au règlement amiable.
4 Reproduite in [4].
20
Une double influence apparaît à l’issue de ce bref his-
torique expliquant les tiraillements terminologiques :
une inspiration humaniste permettant au patient
d’être entendu, et une inspiration managériale faisant
rechercher un mode de traitement discret et rapide
des réclamations. Les commissions de conciliation,
organismes hybrides aux missions équivoques, ne
peuvent se prévaloir que d’un bilan modeste.
L’indemnisation des accidents
médicaux
Le mode d’indemnisation de l’aléa prévu par la loi
du 4 mars 2002 mêle des considérations multiples,
souvent assez proches de celles qui ont favorisé
l’émergence des MARC comme le suggère la litté-
rature européenne.
Les pays bénéficiant d’une technologie médicale
avancée recherchent un juste équilibre entre la
judiciarisation à outrance et la nécessaire indem-
nisation des victimes d’accidents médicaux [8,12].
La loi du 4 mars 2002 prévoit, au chapitre II de
son titre IV, une procédure de règlement amiable
en cas d’accidents médicaux, d’affections iatrogè-
nes ou d’infections nosocomiales, survenus aussi
bien dans le secteur privé que public (articles
L.  1142-4 à 8). Elle permet d’indemniser la réa­
lisation d’un risque sanitaire, au titre de la
­solidarité nationale. Le système mobilise trois
organismes de nature administrative : l’Office
national d’indemnisation des accidents médicaux
(ONIAM), la Commission nationale des acci-
dents médicaux (CNAM) et des Commissions
régionales de conciliation et d’indemnisation
(CRCI), pièces centrales d’un dispositif fort peu
respectueux des missions juridictionnelles
comme des garanties qu’elles seules peuvent assu-
rer aux justiciables. En effet, non seulement les
commissions émettent un avis sur les circons­
tances, les causes, la nature et l’étendue des dom-
mages, ainsi que sur le régime d’indemnisation
applicable (article L 1142-8), mais encore,
lorsqu’elles estiment qu’un accident médical n’est
que pour partie la conséquence d’actes de pré­
vention, de diagnostic ou de soin engageant la
­responsabilité d’un professionnel ou d’un établis-
sement de santé, elles déterminent la part du pré-
judice imputable à la responsabilité et celle
relevant d’une indemnisation au titre de l’ONIAM
(article L 1142-18). La loi confère aux CRCI des

pouvoirs d’appréciation des éléments de droit et
de fait pour qu’elles en tirent des conséquences
juridiques que leur nature administrative ne légi-
time pas [3]. La nécessaire indépendance des sys-
tèmes de médiation en matière de responsabilité
médicale avait déjà été soulevée en 1989 par
l’Académie nationale de chirurgie [15].
Dans le détail : la CNAMed (articles 1142-10 à
11), placée auprès des ministres chargés de la
justice et de la santé, composée de 25 membres,
a des missions d’organisation générale de l’ex-
pertise et de la mise en place d’un certain nom-
bre de garanties de formation et de conduite des
experts, de contrôle du fonctionnement des
CRCI, de propositions en vue de la création
d’un corpus homogène sur la conduite des
expertises à l’intention des CRCI. Un rapport
annuel d’évaluation de l’ensemble du dispositif,
remis chaque année avant le 15 octobre au
Gouvernement et au Parlement, épaulera cette
mission.
L’ONIAM, établissement public à caractère admi-
nistratif de l’État, sous la tutelle du ministre
chargé de la santé, est administré par un conseil
de 22 membres, son président et son directeur
nommés par décret. L’article L. 1142.22 le char-
gent d’une mission d’indemnisation dans deux
séries de cas, celui des préjudices résultant d’un
aléa thérapeutique au titre de la solidarité natio-
nale (sous la réserve d’un seuil de gravité), celui
des fautes médicales non couvertes par une
assurance.
Les CRCI, composées de 20 membres, présidées
par un magistrat de l’ordre judiciaire ou adminis-
tratif (articles L. 1142-6, et R. 795-41), occupent
un rôle central dans les procédures de règlement
amiable des accidents médicaux, d’origine fautive
ou non. L’article L. 1142-5 leur confie des missions
hétérogènes :
• de règlement amiable des litiges. Le législateur a
souhaité instaurer un « guichet unique » de l’in-
demnisation des dommages médicaux (accidents
médicaux, affections iatrogènes, infections noso-
comiales) « ainsi que des autres litiges entre usa-
gers et professionnels de santé, établissements de
santé, services de santé ou organismes ou pro-
ducteurs de produits de santé mentionnés aux
articles L. 1142-1 et L. 1142-2 » ;
21
Chapitre 1. Quelques principes généraux
• de conciliation, siégeant en formation spécifique
(article R. 1149-19). Elles sont présentées comme
reprenant le rôle des anciennes commissions de
conciliation, à ceci près que ces dernières,
comme on l’a vu et en dépit de leur appellation,
ne conciliaient pas ! Les CRCI sont saisies par
lettre recommandée avec AR du patient.
La présentation du système issu de la loi du 2 mars
2002 laisse une impression de bonne volonté des-
servie par la baisse constante de la qualité de notre
production normative. Rongé par un faux réalisme
et une conception dévoyée de l’efficacité, le législa-
teur néglige la rigueur terminologique et le respect
des missions du juge judiciaire, dont le rappel passe
trop souvent pour des scrupules de théoricien.
L’introduction intempestive, dans un amendement
mal informé, de possibilités au profit des CRCI de
déléguer un médiateur laisse pantois. L’évitement
systématique du juge au profit d’organismes admi-
nistratifs hétéroclites rend illusoire la référence à la
démocratie sanitaire, car peut-on concevoir une
démocratie fuyant la garantie que représente l’in-
tervention du juge judiciaire [7] ? La dérive regret-
table vers le consumérisme médical n’autorise pas
tout [9].
L’Académie de médecine a fort opportunément
réagi contre les approximations terminologiques
de la loi du 4 mars 2002 dans un rapport
« Harmonisation de la réparation des préjudices
corporels dans l’Union européenne » (Paris, 2008)
sous la direction du Professeur Hureau)
Il est bien difficile de trouver un juste milieu entre
le droit fondamental des victimes d’accéder à un
juge, reconnu par l’article 6 de la Convention euro-
péenne des droits de l’Homme, que viole l’article 1
de la loi sur les droits des malades du 4 mars 2002
adopté en réponse à l’arrêt Perruche du 17 novem-
bre 2000, et le besoin de sécurité juridique des
­professionnels de santé. La création d’un aléa de
diagnostic fœtal constituerait une solution
d’apaisement.
La création du Pôle Santé à la Médiature de la
République introduit un élément de complexité
supplémentaire dans le système d’indemnisation
des préjudices de santé. On ne peut considérer
qu’il mette en œuvre les critères de la médiation
classique, mais il constitue une initiative intéres-
sante.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Bibliographie
[1] Carbonnier J. Regard d’ensemble sur la codification de
la procédure civile. In : Le nouveau code de procédure
civile, vingt ans après. La documentation française.
1998.
[2] Collectif. Accidents médicaux : médiation ? In  :
IXe Colloque de la CNEM, sous la présidence de
C.  Huriet et M. Guillaume-Hofnung, Expert éd.,
Paris : Expert éd ; 2003.
[3] de Fontbressin. P, Hureau J. L’indemnisation de
l’aléa médical. Titre IV de la loi du 4 mars 2002.
Confusions, imperfections, non dits. In : Revue
Experts, 2002, no 56, 11–15.
[4] Ferlender P, Hirsch E, et al. Espaces éthiques, droits
de l’Homme et pratiques soignantes. Les dossiers de
l’AP-HP, Doin, 1998.
[5] Guillaume-Hofnung M. La médiation. In Les modes
alternatifs de règlement des litiges. AJDA, 1997 ;
1 : 39.
[6] Guillaume-Hoffnung M, Sicard D et al. Hôpital et
médiation. L’Harmattan, Paris, 2001.
[7] Guillaume-Hofnung M. Droits des malades. Vers une
démocratie sanitaire ? La documentation française,
2003.
22
[8] Hubinois Ph, Lunel P, Hureau J. L’indemnisation des
accidents médicaux et essai de droit comparé euro-
péen. Revue Experts, 2003, no 59, 8–16.
[9] Hureau J, de Fontbressin P. Le droit de la responsabi-
lité médicale. Les nouveaux enjeux. Bull. Acad. Nat.
Méd 2003 ; 187(1) : 161–73.
[10] Lambert-Faivre Y. Droit du dommage corporel.
Systèmes d’indemnisation. 4e édition. Dalloz, Paris,
2000.
[11] Levasseur A. Les transactions : l’exemple de l’AP-HP.
In, Les modes alternatifs de règlement des litiges.
AJDA ; 1997.
[12] Sugarman SD. Les projets de réforme de la responsabi-
lité médicale aux États-Unis. Risques, 1993 ; 16 : 17.
[13] UNAF. Le règlement des conflits dans les établisse-
ments publics de santé. UNAFOR.
[14] Vayre P. Transactions extra-juridictionnelles : le règle-
ment amiable des complications des actes médicaux-
chirurgicaux. GP 2002 ; 170–1, 71 : 27-30.
[15] Vayre P. Conclusions de l’Académie Nationale de
chirurgie sur le risque chirurgical et son indemnisa-
tion. Chirurgie, 1989 ; 115(9) : 620.
[16] Vincent J, Guinchard S. La justice et ses institutions,
4e édition. Dalloz, Paris, 1996.
Les modes
extra-juridictionnels
selon les lois
La loi Badinter – no 85-677 du 5 juillet 1985
Exposé des motifs, réalisation procédurale et résultats
C. Herman, J. Hureau
Cette loi maintenant mieux connue des citoyens
sous le nom de loi Badinter régit les rapports entre
les accidentés que nous fûmes, que nous sommes
ou que nous serons vis-à-vis des compagnies
d’assurances.
Comme l’intitulé du texte le précise, cette loi
tend à l’amélioration de la situation des victi-
mes d’accident de la circulation et à l’accéléra-
tion des procédures d’indemnisation. Elle
concerne la victime qui a subi une atteinte à sa
personne. Elle vise à lui épargner des délais sup-
plémentaires, mais elle exclut la réparation des
atteintes matérielles. Elle sanctionne les compa-
gnies d’assurances qui, dans un délai précis, soit
ne proposent pas d’offre d’indemnisation, ne
serait-ce qu’à titre provisionnel, soit proposent
une offre manifestement insuffisante qui, dans
ce cas, sera assimilée par les juridictions à une
absence d’offre.
L’acceptation des propositions de la Compagnie
d’Assurances n’est que facultative pour la vic-
time, qui n’est nullement engagée dans un pro-
cessus de négociation bilatérale. Cette liberté
de la transaction en amont est également proté-
gée en aval. Cette dénonciation de la proposi-
tion par l’accidenté laisse des alternatives
nouvelles :
• soit agir judiciairement contre la compagnie
d’assurances ;
• soit s’engager dans une autre négociation, tran-
sactionnelle cette fois, située en dehors des
règles de l’offre obligatoire.
23
Chapitre  2
Philosophie de la loi
La loi a pour motif d’améliorer la situation des
victimes d’accidents de la circulation, d’accélérer
des procédures d’indemnisation et de favoriser les
transactions, qui restent une faculté offerte à la
victime, rien ne l’empêchant de recourir à la voie
juridictionnelle.
Elle concerne exclusivement les accidents de la
circulation dans lesquels sont impliqués un ou
plusieurs véhicules terrestres à moteur. Le concept
d’accident est bien défini. Il s’agit d’un événement
fortuit et soudain. Le terme de circulation a été
interprété d’une façon plus large par un arrêt de la
Cour de Cassation du 24 juin 1998 qui précise :
« La loi du 5 juillet 1985 est applicable à tout acci-
dent de la circulation dans la survenance duquel
un véhicule terrestre à moteur est intervenu à
quelque titre que ce soit. »
La circulation, de ce fait, n’implique pas obligatoi-
rement un mouvement. Le véhicule à l’arrêt entre
dans le champ d’application de cette loi si son
immobilisation est fortuite et imposée par des cir-
constances inhérentes à la circulation routière. Par
exemple, un véhicule immobilisé sur la bande d’ar-
rêt d’urgence en raison d’une panne est considéré
comme ayant été en circulation au moment où un
incendie s’est propagé à la forêt jouxtant l’autoroute.
Par contre, un véhicule régulièrement stationné
n’est pas considéré comme étant en circulation.
En fait, la jurisprudence a évolué, n’opérant plus
aucune distinction entre le véhicule à l’arrêt et le
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
véhicule en stationnement (sur une voie ouverte à
la circulation publique), ni entre le véhicule
immobile et le véhicule en mouvement. Tous
ces véhicules sont considérés comme étant en
circulation.
Du cadre de cette loi, il convient d’exclure les che-
mins de fer et les tramways circulant sur des voies
qui leur sont propres.
Si cette loi paraît logique en ce qui concerne les
véhicules en mouvement en contact avec la vic-
time ou même les véhicules à l’arrêt ou en station-
nement en contact avec la victime, elle peut
s’appliquer aussi à une victime à condition qu’elle
établisse que le véhicule impliqué à quelque titre
que ce soit a joué un rôle quelconque dans l’acci-
dent et qu’il est intervenu dans l’accident. La
charge de la preuve pèse sur la victime.
Sans rentrer dans les détails jurisprudentiels, on
peut affirmer que la loi du 5 juillet 1985 a profon-
dément modifié les rapports entre assureurs et
blessés, rapports qui souvent étaient noués par
l’intermédiaire d’un médecin-conseil dans les cas
de dommage corporel.
Rôle du médecin-conseil
d’assurances
Dès reçu de la mission, lors de la convocation au
cabinet du médecin-conseil, existe déjà une obli-
gation d’information claire de la victime, une obli-
gation de diligence avec un calendrier imposant
un délai pour le versement de provisions ou un
règlement définitif par l’assureur. Ce délai apparaît
au public comme étant un progrès.
Le médecin-conseil intervient alors dans un cadre
prévu par la loi, le blessé étant informé par l’assu-
reur de son intervention, de sa mission, de la pos-
sibilité de se faire assister lors de cet examen par
un médecin de son choix. La convocation devra
donc préciser les titres et les qualités du médecin-
conseil, la compagnie qui est à l’origine de la mis-
sion, et la possibilité pour le blessé d’une assistance
médicale (médecin-conseil privé).
Une fois l’examen pratiqué, copie du rapport du
médecin-conseil de l’assurance sera transmise au
blessé. Elle pourra, par ses soins, être communi-
quée à qui bon lui semble, médecin traitant, autre
médecin-conseil, avocat…
24
Le rapport du médecin-conseil de l’assurance
doit donc être complet et surtout rédigé en
sachant qu’il sera lu. La rédaction du rapport doit
en tenir compte. Il convient d’éviter certaines
phrases qui pourraient heurter la sensibilité des
victimes, d’exposer parfaitement et clairement
les problèmes d’imputabilité ou de non-imputa-
bilité de telle ou telle lésion en rapport avec l’acci-
dent, d’éviter toute phrase pouvant donner lieu à
une interprétation défavorable (certains termes
médicaux, surtout en psychiatrie, n’ont pas le
même sens que dans l’opinion publique). Le rap-
port doit pouvoir être lu et compris par des non-
médecins.
Tout ce qui précède peut se résumer par le terme
de transparence. Auparavant, la victime avait par-
fois l’impression que certaines informations
transmises par le médecin-conseil à sa compagnie
d’assurance entraînaient ce qu’on pouvait appeler
une asymétrie de l’information.
La loi Badinter a eu le mérite d’avoir supprimé
cette espèce d’asymétrie, le blessé recevant les
conclusions et le rapport du médecin-conseil en
même temps que la compagnie d’assurances. La
loi Badinter a modifié, par les sanctions qu’elle
impose aux assureurs, le mode de gestion des dos-
siers. Les assureurs ont désormais besoin d’un
rapport objectif pour pouvoir proposer une
indemnisation sur des conclusions fiables. Cette
fiabilité du rapport était déjà exigée antérieure-
ment par les compagnies d’assurances, qui en fai-
saient la base de leur provisionnement. Tout
« amateurisme » est plus que jamais exclu de l’éva-
luation des dommages corporels et des préjudices
liés à l’accident qui en résultent.
Le médecin-conseil d’assurances, bien formé, se
doit donc non seulement d’être particulièrement
objectif, mais aussi impartial. Il n’a plus le senti-
ment d’avoir pour mission de défendre les intérêts
matériels et financiers de la compagnie d’assuran-
ces qui le mandate, mais bien de proposer les bases
d’une indemnisation acceptable pour les deux
parties. La mission doit être menée avec la même
rigueur qu’une expertise judiciaire. Les mêmes
règles déontologiques médicales et expertales s’y
appliquent.
Rappelons que les conclusions émises par le méde-
cin-conseil et transmises par la compagnie d’as-
surances ne s’imposent pas aux parties, et que
l’arbitrage ou la voie judiciaire restent ouverts.
 Chapitre 2. Les modes extra-juridictionnels selon les lois
Résultats et critiques
Le résultat difficilement chiffrable est que le nom-
bre d’expertises judiciaires en réparation du dom-
mage corporel en accidentologie de la voie
publique a très nettement diminué. La plupart des
transactions se font sur une base amiable. Le
recours aux procédures d’arbitrage reste une des
voies préférentielles tant des blessés que des com-
pagnies d’assurances.
Dans le cadre de cette loi, le rôle du médecin-­
conseil est donc d’éclairer la compagnie d’assu-
rance sur la nature et l’importance des dommages
corporels. Les dispositions de la loi qui prévoient
une proposition d’indemnisation dans les huit
mois qui suivent imposent aux compagnies d’as-
surances de ne mandater à cet effet qu’un méde-
cin-conseil compétent.
Le rôle du Médecin-conseil se voit donc officialisé
et revêt un caractère légal compte tenu des dispo-
sitions de la loi Badinter qui impose un cadre
réglementaire aux différents intervenants.
L’immense majorité des « petits dossiers » (95 %)
est transigée sans expertise judiciaire et sans
référé. Cinquante à soixante pour cent (50 à 60 %)
des gros dossiers sont transigés par voie trans­
actionnelle. Le contentieux judiciaire en réparation
du dommage corporel des accidents de la voie
publique ne représente plus guère que 5 à 10 % de
l’ensemble de ce contentieux. La loi Badinter a
atteint son but.
Telles étaient les conclusions d’un premier collo-
que tenu par la CNEM le 2 décembre 1994 [1].
Optimistes, elles étaient confirmées au cours d’un
colloque tenu en avril 1996 sous la présidence de
R. Badinter [2], mais déjà, 10 ans après, quelques
sérieux bémols se faisaient entendre sur des
imperfections que la jurisprudence de la Cour de
cassation s’efforçait de corriger [3].
Vingt ans après, le colloque de Chambéry du
30  septembre 2005 a remarquablement fait le
point sur cette loi majeure de notre arsenal légis-
latif en matière de droit de la réparation des préju-
dices liés à un dommage corporel. Le lecteur qui
souhaite aller au-delà des quelques lignes qui vont
suivre ne pourra mieux faire que de se reporter à
ce colloque [4].
Après un rappel de la philosophie politique de la
loi, les orateurs successifs ont traité «des acquis et
25
des zones d’ombre de l’interprétation jurispruden-
tielle de la loi » et « de ses apports majeurs sur la
mise en œuvre du droit à l’indemnisation ». Ces
chapitres sont l’occasion d’exposer le foisonne-
ment bibliographique et jurisprudentiel sur les
sujets, prouvant, s’il en était besoin, l’importance
mais aussi les insuffisances du texte. Un riche
exposé de droit comparé étudie les expériences
étrangères. Ce sujet est enrichissant. Il a donné
lieu à un rapport de l’Académie Nationale de
Médecine le 4 avril 2006 [5] ainsi qu’au XIIIe col-
loque médico-juridique de la CNEM le 25 novem-
bre 2006 [6]. Rappelons que la loi du 1er août 2003
de sécurité financière (art. 83) a transposé la
IVe  directive européenne relative à l’assurance
automobile [7] modifiée par la Ve directive [8]. Elle
introduit dans le code des assurances un article
L. 211-9 qui précise les obligations de l’assureur.
Quelques chiffres situent à ce jour l’impact de la
loi Badinter. Ils n’ont pas varié depuis les 10 der-
nières années. La loi a réduit les procédures judi-
ciaires qui ne représentent plus que 6 % des
dossiers (taux de transaction 94 %). La durée
moyenne d’un règlement selon la loi de 1985 est
passée de 20 à 14 mois. Par contre, les dossiers
judiciaires, les plus lourds avec une consolidation
plus tardive, se règlent en moyenne en 48 mois
contre 30 mois avant 1985. Il en résulte la persis-
tance d’un encombrement judiciaire. La loi n’a pas
permis l’harmonisation des montants des répara-
tions. Le lissage entre transactions et décisions
judiciaires est imparfait (−10 % à −15 % en tran-
sactions). Mais il y a également des écarts considé-
rables entre Cours d’appel (de 1 à 3).
Les conclusions en demi-teinte de Geneviève
Viney, en septembre 2005, sont particulièrement
intéressantes. En dépit de son succès, la loi montre
des lacunes et des imprécisions, qui ont d’emblée
(dès 1985) été dénoncées par A. Tunc et R. Badinter,
les pères d’une loi qu’ils ne maîtrisaient plus face
au parlement. La Cour de cassation s’efforce d’y
remédier. Espérons qu’elle obligera, comme en
d’autres domaines, le législateur à remanier sa
copie.
Des réformes sont à apporter :
• Concernant les principes définissant le droit à
l’indemnisation des victimes d’accident de la
circulation établis par les articles 1 à 6 de la loi et
la jurisprudence qui en découle, trois questions
ont été retenues :
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
– Convient-il de maintenir en dehors du système
les accidents de chemin de fer et de tramway ?
S’ils mettent en jeu un autre type de véhicule
à moteur ils appartiennent à la circulation
routière ;
– Doit-on pérenniser la différence faite entre
les victimes quant à l’étendue de leur droit à
réparation selon qu’elles appartiennent à la
catégorie des conducteurs ou à celle des non
conducteurs ? La faute inexcusable n’est prati-
quement plus jamais retenue. Il s’agirait donc,
à l’instar d’autres états, de réparer le dom-
mage dans une logique de garantie, indépen-
damment de la faute ;
– La situation privilégiée des victimes de dom-
mages corporels âgées de moins de 16 ans, de
plus de 70 ans ou handicapées se justifie-t-elle
encore ? Rappelons que, sauf faute intention-
nelle, même la Cour de cassation ne retient
pratiquement plus la faute inexcusable cause
exclusive de l’accident qui motivait cette prise
de position de la loi.
• Concernant les règles présidant à l’évaluation et
à la réparation des sommes destinées à indem-
niser tous les dommages corporels quelle que
soit leur origine, plusieurs mesures doivent être
prises. Elles concernent toutes les procédures de
réparation d’un dommage corporel, quelle qu’en
soit la cause :
– une application plus « saine » de l’article 26
de la loi de 1985 qui dit : « Sous le contrôle de
l’autorité publique, une publication périodi-
que rend compte des indemnités fixées par
les jugements et les transactions ». Le fichier
de l’AGIRA (Association pour la gestion des
informations sur le risque automobile), géré
par les assureurs, a été maintes fois critiqué
tant dans sa forme et son fond que dans son
accessibilité [4-6]. Il paraît souhaitable qu’un
décret d’application de la loi attribue la ges-
tion de ce fichier à un organisme adminis-
tratif indépendant des parties concernées
(assureurs – victimes). Les assureurs seraient
tenus de fournir l’exhaustivité des renseigne-
ments qu’ils sont seuls à détenir ;
– l’élaboration d’une liste des chefs de préjudices
indemnisables. Elle est rendue indispensable
par l’article 31 de la loi de 1985 qui fait por-
ter le recours subrogatoire des tiers payeurs
(sécurité sociale au premier chef) sur la
26
totalité de l’indemnité qui répare l’atteinte à
l’intégrité physique de la victime. Le rapport
d’Y.  Lambert-Faivre [9], conscient du risque
de spoliation de la victime par le tiers payeur,
a établi une nomenclature des chefs de préju-
dices non limitative. Elle distingue, à côté des
préjudices économiques et professionnels, les
préjudices non économiques et personnels
dont un « préjudice fonctionnel permanent »
exclu du recours des tiers payeurs. La Cour de
cassation dans son arrêt en assemblé plénière
du 19 décembre 2003 a cassé une décision
de cour d’appel ayant appliqué ce distinguo
au motif « qu’en excluant du recours du tiers
payeur les indemnités réparant l’atteinte objec-
tive à l’intégrité physique de la victime, la cour
d’appel avait violé les articles 31 de la loi du
5 juillet 1985, L. 316-1, al. 3, et L. 454-1, al. 3 du
Code de la sécurité social ». Y. Lambert-Faivre,
dans son rapport, avait proposé une nouvelle
rédaction législative de ces textes. Conscient
du problème posé, Monsieur G.  Canivet,
Premier Président, a suscité une commis-
sion présidée par Monsieur J.P.  Dintilhac,
Président de la 2e Chambre civile de la Cour
de cassation, avec pour mission d’établir une
nomenclature des chefs de préjudices indem-
nisables. Le rapport [10] rendu en juillet 2005
aboutit à une classification très proche de celle
du rapport précédent. Il isole en particulier un
déficit fonctionnel permanent, frère jumeau du
préjudice personnel permanent et classé dans
les préjudices extrapatrimoniaux. Il « préconise
que ces postes de préjudices corporels soient
désormais indemnisés poste par poste » ;
– une réforme de l’imputation des recours des tiers
payeurs sur les sommes allouées pour ­compenser
l’ensemble du dommage corporel. Souhaitée le
30 septembre 2005 par G. Viney, rédigée par
Y. Lambert-Faivre dès octobre 2003, rendue
incontournable par l’arrêt de l’Assemblée plé-
nière de la Cour de cassation du 19 décem-
bre 2003 considéré abusif bien que justifié
en droit, énoncée dans ses grands principes
en conclusion du rapport J.P. Dintilhac, la
nécessité d’une réforme de la loi sur l’établis-
sement de l’assiette du recours subrogatoire
des tiers payeurs sur la réparation allouée aux
victimes de dommages corporels, quelle qu’en
soit ­l ’origine, s’est imposée au législateur. a loi
no 2006-1640 du 21 décembre 2006 du finan-
 Chapitre 2. Les modes extra-juridictionnels selon les lois
cement de la sécurité sociale pour 2007, dans
son ­article  25, modifie l’alinéa 3 de l’article
L. 376-1 du Code de la sécurité sociale et l’ar-
ticle 31 de la loi de 1985, et pour ce dernier
dans les termes suivants : « Les recours subro-
gatoires des tiers payeurs s’exercent poste par
poste sur les seules indemnités qui réparent
des préjudices qu’elles ont pris en charge, à
l’exclusion des préjudices à caractère person-
nel. Conformément à ­l ’article 1252 du Code
civil, la subrogation ne peut nuire à la victime
subrogeante, créancière de l’indemnisation,
lorsqu’elle n’a été indemnisée qu’en partie ;
en ce cas, elle peut exercer ses droits contre
le responsable, pour ce qui lui reste dû, par
préférence au tiers payeur dont elle n’a reçu
qu’une indemnisation partielle. Cependant,
si le tiers payeur établit qu’il a effectivement
et préalablement versé à la victime une pres-
tation indemnisant de manière incontestable
un poste de préjudice personnel, son recours
peut s’exercer sur ce poste de préjudice. » Ainsi
se trouve enfin tarie de façon équitable une
source de contentieux trop souvent réglée au
détriment de victimes de dommages séquellai-
res graves. Souhaitons que les autres amende-
ments suggérés par G. Viney pour la loi de 1985
finissent également par être pris en compte.
Conclusions pratiques
La loi Badinter a contribué a amélioré le sort des vic-
times en désignant clairement le meneur de jeu de
l’instruction, le payeur du dossier, les délais accordés
à chaque partie pour le dépôt de ses conclusions et
requêtes, en accélérant l’estimation du préjudice et
en pénalisant les offres insuffisantes ou les règle-
ments trop tardifs. Les délais de règlement ont été
réduits de moitié, tous sinistres confondus.
Il est certain que cette loi constitue pour les assu-
reurs une réforme onéreuse mais, néanmoins,
tous les assureurs jouent parfaitement le jeu.
Malgré les dispositions de la loi Badinter, il restera
toujours un volume incompressible d’indemnisa-
tions par voie judiciaire, d’autant que le conten-
tieux de l’indemnisation est souvent lié aux
poursuites pénales engagées contre le conducteur
fautif. Ce taux de contentieux restera élevé en ce
qui concerne les dossiers lourds ou très lourds.
27
Cette loi a, en ce qui concerne les médecins-­
conseils d’assurances, modifié profondément le
mode de pensée, le mode de travail et confirmé la
nécessité absolue d’une stricte neutralité et d’une
indépendance y compris vis-à-vis de son man-
dant. On peut penser, comme le soulignait le
Docteur Claude Thevenin citant Bossuet [1], que
désormais « le chemin de la justice ne sera plus de
ces chemins tortueux qui semblables à des labyrin-
thes, nous font toujours craindre de nous perdre ».
Le rôle du médecin-conseil d’assurances peut être
un adjuvant utile de l’expertise judicaire, comme
l’indiquait le Docteur Alain Leclercq lors du col-
loque en 1994. Le médecin-conseil, ayant examiné
la victime relativement précocement après le
sinistre, a pu colliger un certain nombre de faits et
de documents qui, quelques années après, ont été
égarés ou simplement perdus dans le gouffre de
l’oubli.
Le médecin-conseil d’assurances souhaite, comme
cela est défini dans sa mission, que le patient soit
accompagné d’un médecin de son choix, de préfé-
rence rompu aux techniques médico-légales et à la
réparation du dommage corporel, ceci afin de
mieux cerner les problèmes et d’aboutir à une
solution technique acceptable par toutes les par-
ties. Ainsi il sera mis fin à « l’asymétrie de l’exa-
men », productrice de frustrations ou de refus de
la part des victimes.
Mieux protégées par la loi, les victimes de graves
dommages corporels rejoindront peut-être la voie
de la conciliation et de la transaction pour alléger
d’autant le contentieux judiciaire.
Bibliographie
[1] Le médecin expert judiciaire au service de la justice.
Rôle et perspectives d’avenir – sous la direction de
J. Hureau. Paris : CNEM édit ; 1994.
[2] Dixième anniversaire de la loi Badinter sur la protec-
tion des victimes d’accidents de la circulation : bilan
et perspectives. Resp. Civ. et Ass., avril. 1996, no 4bis,
hors série.
[3] Rapport annuel de la Cour de cassation. La Docu­
mentation française, édit. 1994 Paris 1995.
[4] Loi Badinter. Le bilan de 20 ans d’application – sous
la direction de. In : Brun P, Jourdain P, editors.
Jourdain. Paris : Bibliothèque de l’Institut André
Tunc, tome 10, LGDJ, EJA édit ; 2007.
[5] Harmonisation de la réparation des préjudices cor-
porels dans l’Union européenne. Application au
contentieux de la responsabilité médicale – rapport
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
de l’Académie Nationale de Médecine sous la direc-
tion de J. Hureau. Cachan : Éditions Médicales et
internationales, Lavoisier édit ; 2007.
[6] Dommage corporel. Évolution, perspectives – sous
la présidence médicale de D. Pellerin et juridique de
J.P.  Dintilhac – directeur de publication J. Hureau.
Paris : Revue Experts, édit; 2007 hors série.
[7] Directive 2000/26/CE du Parlement européen et du
Conseil du 16 mai 2000 concernant le rapproche-
ment des législations des États membres relatives à
l’assurance de la responsabilité civile résultant de la
circulation des véhicules automoteurs et modifiant
les directives 73/239/CEE et 88/357/CEE du Conseil.
JO des CE, L181, 65-74 du 20.7.2000.
Les lois de 2002 – Indemnisation
de l’aléa médical
Assurance obligatoire – prescription en responsabilité
médicale
J. Guigue et J. Hureau
La loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de
santé, dans son Titre IV traitant de la réparation
des conséquences des risques sanitaires, et la loi
no 2002-1577 du 30 décembre 2002 relative à la
responsabilité civile médicale ont apporté une
réponse à la grande interrogation posée depuis
1966 par l’indemnisation de l’aléa médical (cf. les
sous-chapitres Aléa médical et autres concepts et
Évolution du droit civil en responsabilité médi-
cale. La jurisprudence). Ces deux lois sont codi-
fiées dans le Titre IV du Livre Ier de la première
partie du Code de la santé publique (CSP) ainsi
que dans les articles R. correspondants du même
code.
Objectifs et principes généraux
Objectifs
La loi met en place un processus d’indemnisa-
tion rapide de l’aléa médical. Elle veut dédrama-
tiser sans déresponsabiliser. Elle propose une
28
[8] Directive 2005/14/CE du Parlement européen et
du Conseil du 11 mai 2005 modifiant la directive
2000/26/CE du Parlement européen et du Conseil
sur l’assurance de la responsabilité civile résultant de
la circulation des véhicules automoteurs. JO de l’UE,
L149/14-21 du 11/06/2005.
[9] Lambert-Faivre Y. Rapport : l’indemnisation du
dommage corporel. Ministère de la justice. Conseil
national de l’aide aux victimes ; octobre 2003.
[10] Dintilhac JP. Rapport du groupe de travail chargé
d’élaborer une nomenclature des préjudices cor-
porels – rendu le 27 juillet. à G. Canivet, Premier
Président de la Cour de cassation, et remis à N. Guedj,
Secrétaire d’État au droit des victimes ; 2005.
procédure gratuite de règlement amiable rapide,
extra-judiciaire, pour régler des situations socio-
­économiques parfois insoutenables. Elle sou-
haite, dans le non écrit, désengorger le contentieux
juridictionnel de la responsabilité médicale.
Enfin, elle traite sur le même pied les affaires en
droit privé et en droit administratif. Tous ces
objectifs sont louables.
Principes généraux
Elle exclut la responsabilité encourue en raison
d’un défaut d’un produit de santé. Celle-ci est
traitée par la loi no 98-389 du 19 mai 1998.
Elle concerne les professionnels de santé pris à titre
individuel et les établissements, services ou orga-
nismes de soins en qualité de personnes morales.
Elle couvre la responsabilité encourue au cours
des actes individuels de prévention, de diagnostic
et de soins.
Elle réaffirme que la responsabilité médicale n’est
engagée sur les conséquences dommageables d’ac-
tes qu’en cas de faute.
 Chapitre 2. Les modes extra-juridictionnels selon les lois
Elle tempère d’emblée ce rappel : les établisse-
ments, services ou organismes de soins restent
responsables des dommages résultant d’une infec-
tion nosocomiale sauf à apporter la preuve d’une
cause étrangère (cf. le chapitre Infection nosoco-
miale p. 240).
Elle veut résoudre l’indemnisation des préjudices
graves liés à l’aléa médical. Elle ne cite pas le mot
d’aléa. Elle ne définit pas directement le concept.
Il est écrit : « Lorsque la responsabilité… n’est pas
engagée, un accident médical, une affection iatro-
gène [le terme nosocomial serait préférable, cf. le
paragraphe Risque nosocomial médicamenteux
p. 256] ou une infection nosocomiale ouvre droit à
la réparation des préjudices du patient au titre de
la solidarité nationale. »
Elle fixe les critères d’entrée dans ce dispositif :
• les critères généraux sont établis pour tous les
types de faits préjudiciables par le décret
no 2003-314 du 4 avril 2003 pris en application
de l’article L. 1142-1 du CSP :
– incapacité permanente ≥ 24 %,
– ou incapacité temporaire (de travail) de 6 mois
consécutifs ou de 6 mois non consécutifs sur
une période de 12 mois,
– ou, à titre exceptionnel, en cas d’inapti-
tude définitive à l’activité professionnelle
antérieure­ment exercée ou lors de troubles
particulièrement graves, y compris d’ordre
économique, dans les conditions d’existence
de la victime ;
• les critères spécifiques en matière d’infection
nosocomiale contractée dans les établissements,
services ou organismes de soins sont fixés par
l’article L. 1142-1-1 du CSP (loi no 2002-1577 du
30 décembre 2002) :
– incapacité permanente > à 25 %,
– décès,
– ou en cas de circonstances exceptionnelles ;
• les accidents médicaux, affections iatrogènes
et infections nosocomiales peuvent entrer
dans le dispositif s’ils se sont réalisés à comp-
ter du 5 septembre 2001, mêmes s’ils font l’ob-
jet d’une instance en cours, à moins qu’une
décision de justice irrévocable n’ait été
prononcée.
Note : En matière d’infection nosocomiale, la
superposition des deux textes de loi crée une
29
ambiguïté quant au taux d’incapacité permanente
retenue : > 25 % ou ≥ 24 %. Dans la loi du
30  décembre 2002 appliquée par les CRCI, les
« circonstances exceptionnelles » ne sont pas
explicitées. Sont-elles les mêmes que dans le décret
du 4 avril 2003 ?
Organismes créés par la loi
Pour atteindre ses objectifs, la loi institue trois
types d’organismes : une Commission natio-
nale des accidents médicaux (CNAM), un
Office national d’indemnisation des accidents
médicaux (ONIAM) et des Commissions régio-
nales de conciliation et d’indemnisation 5
(CRCI).
La Commission nationale
des accidents médicaux (CNAM)
Elle est composée de 25 membres : 5 experts pro-
fessionnels de santé (liste nationale de la Cour de
cassation ou listes des Cours d’appel conformé-
ment à la loi de 1971 modifiée par la loi du
11  février 2004) ; 4 représentants des usagers ;
16  personnalités qualifiées dont 8 pour leur
­compétence en droit de la responsabilité médicale
dont 1 magistrat président et 8 pour leur compé-
tence scientifique.
Ils sont assistés d’un Commissaire du Gouverne­
ment. Les missions de la commission sont les sui-
vantes : elle établit et gère une liste nationale
d’experts en accidents médicaux ; elle assure la
formation de ces experts ; elle contrôle les
­conditions de réalisation des expertises et adresse
ses recommandations aux CRCI ; elle contrôle le
fonctionnement des CRCI ; elle fait des proposi-
tions visant à une application homogène du dis-
positif de réparation des conséquences des risques
sanitaires.
La CNAM siège au sein de la Direction Générale
de la Santé, au Ministère de la santé, 8 avenue de
Ségur, 75007 Paris.
5 Le décret no 2004-775 du 29 juillet 2004 relatif à la
réparation des conséquences des risques sanitaires a
regroupé les 22 CRCI en 7 commissions interrégiona-
les de conciliation et d’indemnisation des accidents
médicaux (CIRCI).
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
L’Office national d’indemnisation
des accidents médicaux (ONIAM)
C’est un établissement public à caractère adminis-
tratif placé sous la tutelle du ministre chargé de la
santé. Il gère un budget public.
Son conseil d’administration est composé d’un
président assisté d’un directeur de l’Office, et de
22 membres : 11 représentants de l’État ; 1 repré-
sentant de la CNAMTS ; 2 représentants du per-
sonnel de l’Office ; 2 personnalités qualifiées ;
2  représentants des usagers ; 2 représentants des
établissements de santé (publics et privés) ;
2 représentants des professionnels de santé (1 hos-
pitalier et 1 libéral).
Ses missions d’indemnisation sont les suivantes :
• au titre de la solidarité nationale, en l’absence de
faute et pour un préjudice présentant le degré de
gravité requis ;
• lorsqu’il y a responsabilité fautive, en substitu-
tion aux assureurs en cas de non-assurance, de
dépassement du plafond de l’assurance ou de
défaillance de l’assureur.
L’ONIAM siège Tour Gallieni II, 36 avenue du
Général de Gaulle, 93175 Bagnolet cedex.
Les Commissions régionales
de conciliation et d’indemnisation
(CRCI)
Présidées par un magistrat, judiciaire ou adminis-
tratif, elles comprennent 20 membres : 6 représen-
tants des associations d’usagers ; 3 représentants
des syndicats des professionnels de santé dont
2 médecins (1 libéral et 1 hospitalier) ; 4 person-
nalités qualifiées dans le domaine de la réparation
des préjudices corporels sans précision sur leur
qualité ; 3 représentants des établissements de
soins (publics, PSPH, privés à but lucratif) ;
2 représentants de l’ONIAM ; 2 représentants des
entreprises.
Les missions d’une CRCI dans le règlement des
conflits sont les suivantes : dans chacune des
régions, la CRCI est chargée de faciliter le règle-
ment amiable des litiges relatifs aux accidents
médicaux, aux affections iatrogènes et aux infec-
tions nosocomiales, ainsi que les autres litiges
entre usagers et professionnels de santé, établisse-
30
ments de santé, services de santé ou organismes
ou producteurs de produits santé.
Elle siège en formation de règlement amiable et en
formation de conciliation.
Elle doit être informée par la personne qui la saisit
des procédures juridictionnelles relatives aux
mêmes faits éventuellement en cours.
La saisine de la CRCI suspend les délais de pres-
cription et de recours contentieux jusqu’au terme
de la procédure introduite auprès d’elle.
La Commission émet un avis sur les circonstan-
ces, les causes, la nature et l’étendue des domma-
ges ainsi que sur le régime d’indemnisation
applicable.
Leur mode de fonctionnement mérite d’être rap-
porté : les décisions sont prises au vote, à la majo-
rité absolue des membres présents avec un quorum
minimal de 7 membres en première séance, sans
obligation de quorum en deuxième séance au
terme d’un délai de 15 jours.
L’avis émis ne peut être contesté que devant la
juridiction compétente.
La CRCI d’Île-de-France siège Tour Gallieni II,
39 avenue du Général de Gaulle, 93175 Bagnolet
cedex.
Le processus d’expertise
Ce processus fait l’objet du sous-chapitre L’expertise
pour une commission régionale de conciliation et
d’indemnisation. Il est enclenché par la demande
faite par le plaignant, son représentant légal ou les
ayants droit en vue de l’indemnisation du dom-
mage. Cette demande, présentée sur le formulaire
réglementaire de l’ONIAM, est envoyée à la CRCI
par lettre recommandée avec accusé de réception
ou déposée auprès du secrétariat de la CRCI contre
accusé de réception. Elle doit être accompagnée
des pièces justificatives dont la liste figure dans le
formulaire.
L’indemnisation des victimes en
procédure de règlement amiable
Le processus d’indemnisation ne saurait être
mieux résumé que par le schéma reproduit au
 Chapitre 2. Les modes extra-juridictionnels selon les lois
­sous-­chapitre L’expertise pour une commission
régionale de conciliation et d’indemnisation. Il
aboutit soit à l’indemnisation par l’ONIAM ou
l’assureur, soit au recours devant le juge.
Le dispositif d’indemnisation peut paraître sim-
ple. Le malade qui s’estime victime d’un dommage
imputable à une action médicale saisit la CRCI.
Celle-ci, dans un délai de 6 mois, prend avis d’un
expert ou d’un collège d’experts puis, réunie en
formation de règlement amiable, elle délibère sur
trois points :
• la recevabilité du dossier au regard de la date de
survenue du fait générateur ;
• le niveau du préjudice pour statuer sur l’entrée
ou non du dossier dans le système de la solida-
rité nationale ;
• le caractère fautif ou non des responsabilités invo-
quées et leur lien de causalité avec le préjudice
prouvé. L’état antérieur et l’évolutivité ­propre de la
pathologie en cause sont pris en compte comme
dans tout litige en responsabilité médicale.
L’application de ce processus peut devenir beau-
coup plus complexe, comme le laissent présumer
les multiples voies de recours judiciaires et actions
subrogatoires croisées qu’il autorise et/ou engen-
dre (fig. 4-2 page 125).
Lorsque la responsabilité fautive
de l’acteur des soins est retenue
par la CRCI
L’assureur du responsable considéré dispose
d’un délai de quatre mois pour faire une offre
d’indemnisation visant à la réparation intégrale
des préjudices dans la limite du plafond de
garantie du contrat. Les différentes modalités
de cette offre sont détaillées dans l’article L.
1142-2 du CSP.
L’acceptation de l’offre par la victime ou ses ayants
droit vaut transaction. Le paiement de l’indemni-
sation intervient dans le délai d’un mois.
Si l’assureur estime que le dommage n’engage pas
la responsabilité de son assuré, il dispose d’une
action subrogatoire contre le tiers responsable ou
contre l’ONIAM.
La victime peut refuser l’offre de l’assureur. Elle
saisit le juge compétent. Celui-ci, s’il estime l’offre
insuffisante, condamne l’assureur à verser à
31
l’ONIAM 15 % au maximum de la somme qu’il
alloue lui-même, sans préjudice des dommages et
intérêts dus de ce fait à la victime.
L’État en position de responsable est soumis aux
obligations incombant à l’assureur.
En cas de silence ou de refus explicite de l’assureur,
d’absence d’assurance du responsable ou couver-
ture d’assurance insuffisante, l’ONIAM est substi-
tué à l’assureur. Une réserve sera faite concernant
l’article L. 251-2 du Code des assurances.
L’acceptation de l’offre de l’Office par la victime
vaut transaction.
L’ONIAM est alors subrogé dans les droits de la
victime contre le responsable ou son assureur.
Le juge saisi dans le cadre de cette subrogation
condamne l’assureur ou le responsable non assuré
à verser à l’ONIAM 15 % au plus de l’indemnité
que lui-même alloue à la victime.
Une transaction passée entre l’ONIAM et la vic-
time est opposable à l’assureur ou au responsable,
sauf à eux de contester devant le juge le principe de
la responsabilité ou le montant des sommes récla-
mées. Les indemnités allouées restent de toute
façon acquises à la victime.
Les tiers payeurs (autres que les caisses de sécurité
sociale) ont un recours contre la victime si celle-ci
n’a pas informé la CRCI des prestations reçues ou
à recevoir. La prescription de ce recours est de
deux ans à compter de la demande de versement
des prestations.
Lorsque la CRCI considère
que le dommage est indemnisable
au titre de l’aléa médical
par la solidarité nationale
L’ONIAM dispose d’un délai de quatre mois pour
faire une offre d’indemnisation. Les différentes
modalités de cette offre sont détaillées dans l’article
L. 1142-17 du CSP. Sont également envisagés les
cas plus complexes de responsabilité partagée (cf.
le sous-chapitre L’expertise pour une commission
régionale de conciliation et d’indemnisation –
Rapport d’activité de l’ONIAM 2002-2003, et le
Rapport annuel de la CNAM au Parlement et au
Gouvernement 2003-2004).
En l’absence d’offre de l’ONIAM ou d’offre consi-
dérée insuffisante, la victime ou ses ayants droit
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
disposent du droit d’action en justice contre
l’Office.
Lorsque la juridiction compétente saisie d’une
demande d’indemnisation estime que les dom-
mages subis relèvent de l’aléa médical,
l’ONIAM, appelé dans la cause, devient
défendeur.
Dispositions diverses
Assurance obligatoire
Les professionnels de santé exerçant à titre libé-
ral, les établissements de santé, services de santé
et organismes déjà susvisés et toute autre per-
sonne morale, autre que l’État, exerçant les acti-
vités à caractère médical et de soins déjà décrites,
sont tenus de souscrire une assurance garantis-
sant leur responsabilité civile ou administrative.
Le manquement à cette obligation entraîne des
sanctions pénales tant pour les personnes physi-
ques que pour les personnes morales. Une déro-
gation à l’obligation d’assurance peut être
accordée par le Ministre chargé de la santé aux
établissements publics de santé disposant des
ressources financières leur permettant d’indem-
niser les dommages dans des conditions équi­
valentes à celles qui résulteraient d’un contrat
d’assurance.
Les membres du corps médical exerçant à titre de
salariés dans un établissement public de soins,
bien que couverts par l’assurance administrative
de leur établissement dans l’exercice de leurs acti-
vités (hors exceptionnelle faute détachable du
service) et bien que cela ne figure pas dans le texte
de la loi, ont néanmoins intérêt à souscrire per-
sonnellement une assurance de responsabilité
civile professionnelle (RCP) avec protection
­juridique. Rappelons en outre que, comme pour
tout citoyen, leur responsabilité pénale reste atta-
chée à leur personne. Ils en sont entièrement
redevables.
Prescription en matière
de responsabilité médicale
Elle est dorénavant de dix ans à compter de la
consolidation du dommage (dans la loi du 4 mars
32
2002 – art. L. 1142-28 du Code de santé publique).
La loi no 2008-561 du 17 juin 2008 portant réforme
de la prescription en matière civile n’a pas modifié
ce délai. Dans sa rédaction de l’article 2226 du
Code civil, il est écrit : « L’action en responsabilité
née à raison d’un événement ayant entraîné un
dommage corporel, engagée par la victime directe
ou indirecte des préjudices qui en résultent, se
prescrit par dix ans à compter de la date de la
consolidation du ­dommage initial ou aggravé ».
Des remarques s’imposent.
La date de consolidation du dommage n’est pas
toujours une notion aussi précise qu’il y paraît de
prime abord.
En ce qui concerne les mineurs, la prescription de
dix ans s’applique à partir de l’âge de la majorité. Il
en résulte qu’un dommage subi par un nourrisson
et révélé seulement à l’âge adulte peut n’être pres-
crit que 18 + 10, soit 28 ans au moins après la date
de consolidation si, en particulier, des réinterven-
tions sont intervenues.
En cas de cessation définitive d’activité, le médecin
devra tout particulièrement veiller au libellé de son
contrat d’assurance, compte tenu d’une certaine
complexification du code des assurances (art. 4 et
5 de la loi no 2002-1577 du 30 décembre 2002 rela-
tive à la responsabilité civile médicale qui introduit
un article L. 251-2 dans le code des assurances).
Nous renvoyons le lecteur à ce texte. Il résulte de ce
texte que, sauf clause contractuelle stipulant une
période de garantie plus longue, un praticien qui
arrête définitivement ses activités professionnelles
médicales n’est garanti que durant les cinq premiè-
res années de sa cessation d’activité. Au-delà, de six
à dix, voire vingt-huit ans ou plus, l’ONIAM assu-
rera la prise en charge d’une indemnisation éven-
tuelle conformément à l’article 1/XI de la loi du 30
décembre 2002 ­sus-citée qui a modifié le quatrième
alinéa de l’article L. 1142-15 du CSP. La rédaction
en est maintenant la suivante : « Sauf dans le cas où
le délai validé de la couverture d’assurance garantie
par les dispositions du cinquième alinéa de l’arti-
cle L. 251-2 du code des assurances est expiré, l’Of-
fice est subrogé… ». C’est donc bien l’ONIAM qui
prendra en charge la couverture d’un préjudice
nosocomial révélé plus de cinq ans après la cessa-
tion définitive d’activité du professionnel et ce sans
recours possible contre le responsable éventuel ou
son assureur.
 Chapitre 2. Les modes extra-juridictionnels selon les lois

Conclusion plète. Les problèmes proprement expertaux font

La loi est extrêmement complexe. Seul son Titre
IV a été étudié ici. Cette analyse s’est voulue aussi
schématique que possible au risque d’être incom-
l’objet d’un chapitre spécifique de l’ouvrage.
L’avenir dira dans quelle mesure les objectifs
ambitieux de cette loi sont atteints : allègement du
contentieux judiciaire et rapidité d’indemnisation
qui doit rester équitable.

33
Éthique et déontologie Chapitre  3
expertale
Le secret médical
P. Cordier, mise à jour J. Hureau

Généralités suite, cette obligation n’interdit pas davantage au

Tout médecin a prononcé devant ses maîtres le
serment d’Hippocrate, dans le texte dit de
Montpellier et fait solennellement ce serment :
« Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne
verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les
secrets qui me sont confiés. »
Ce secret médical est général et absolu, comme le
dit l’arrêt fondamental de la Cour de cassation
du 8 mai 1947 : « L’obligation du secret profes-
sionnel s’impose aux médecins comme un devoir
de leur état. Elle est générale et absolue, et il n’ap-
partient à personne de les en affranchir. Ils sont
dès lors fondés à s’en prévaloir pour refuser de
déposer en justice sur des faits dont ils n’ont eu
connaissance qu’à l’occasion de l’exercice de leur
profession. »
Le principe
Le secret médical, droit du malade, ne lui est pas
opposable : le malade est le maître du secret. Ce
principe selon lequel le malade est le seul maître
du secret, qui a pour but de le protéger, est
reconnu aussi bien par la Cour de cassation selon
laquelle « l’obligation au secret, édictée dans l’in-
térêt du malade, ne saurait être opposée à celui-ci
quand la détermination de ses droits dépend des
renseignements recherchés », que par le Conseil
d’État selon lequel « L’obligation de respecter le
secret professionnel qui est imposée au méde-
cin… n’a pas pour objet et ne peut avoir pour effet
d’interdire au médecin de faire connaître à son
client lui-même les constatations médicales qu’il
est en mesure de faire sur sa personne ; que, par
médecin, lorsqu’il en est spécialement requis par
son client, de délivrer à celui-ci des certificats,
attestations ou documents destinés à exprimer
lesdites constatations » (arrêt du Conseil d’État
du 12 avril 1957).
Le secret médical est la propriété du malade. Lui
seul peut en disposer. C’est ainsi que l’arrêt du
Conseil d’État du 11 février 1972 précise : « Les
secrets que les médecins ne peuvent révéler sont
ceux qu’en raison de leur état, de leur profession
ou des fonctions qu’ils exercent, on leur confie.
C’est du malade seul que dépend le sort des secrets
qu’il a confiés à un médecin et que celui-ci a pu
déduire de son examen. »
Les moyens
Le Code pénal
Les articles 226-13 et 226-14 du Code pénal por-
tent sur l’atteinte au secret professionnel.
Art. 226-13 : « La révélation d’une information à
caractère secret par une personne qui en est dépo-
sitaire soit par état ou par profession, soit en raison
d’une fonction ou d’une mission temporaire, est
punie d’un an d’emprisonnement et de l00 000 F
d’amende. »
Art. 226-14 : « L’article 226-13 n’est pas applica-
ble dans les cas où la loi impose ou autorise la
révélation du secret. En outre, il n’est pas appli-
cable :
• à celui qui informe les autorités judiciaires,
médicales ou administratives de sévices ou pri-
vations dont il a eu connaissance et qui ont été
infligés à un mineur de quinze ans ou à une

35
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
p­ ersonne qui n’est pas en mesure de se protéger
en raison de son âge ou de son état physique ou
psychique.
• au médecin qui, avec l’accord de la victime,
porte à la connaissance du Procureur de la
République les sévices qu’il a constatés dans
l’exercice de sa profession et qui lui permettent
de présumer que des violences sexuelles de toute
nature ont été commises. »
Le code de procédure civile
Concernant les difficultés éventuelles soulevées
par le secret professionnel, il paraît utile de rappe-
ler trois articles :
• Art. 243 : « Le technicien peut demander com-
munication de tous documents aux parties et
aux tiers, sauf au juge à l’ordonner en cas de
difficultés. »
• Art. 247 : « L’avis du technicien dont la divulga-
tion porterait atteinte à l’intimité de la vie pri-
vée ou à tout autre intérêt légitime ne peut être
utilisé en dehors de l’instance si ce n’est sur
autorisation du juge ou avec le consentement de
la partie intéressée. »
• Art. 275 : « Les parties doivent remettre sans délai
à l’expert tous les documents que celui-ci estime
nécessaire à l’application de sa mission.
En cas de carence des parties, l’expert en informe
le juge qui peut ordonner la production des docu-
ments, s’il y a lieu sous astreinte, ou bien le cas
échéant, l’autoriser à passer outre ou à déposer
son rapport en l’état. La juridiction de jugement
peu tirer toute conséquence de droit du défaut de
communication des documents à l’expert. »
L’article 11, dans ses deux alinéas, fait état de
règles générales d’importance :
• Art. 11 al. 1 : « Les parties sont tenues d’apporter
leurs concours aux mesures d’instruction sauf
au juge à tirer toute conséquence d’une absten-
tion, ou d’un refus. »
• Art. 11 al. 2 : « Si une partie détient un élément
de preuve, le juge peut, à la requête de l’autre
partie, lui enjoindre de le produire, au besoin à
peine d’astreinte. Il peut, à la requête de l’une
des parties, demander ou ordonner, au besoin
sous la même peine, la production de tous docu-
ments détenus par des tiers s’il n’existe pas
d’empêchement légitime. »
36
Le code de procédure pénale
Différents articles abordent les questions en rap-
port avec le secret professionnel :
Art. 156, al. 3 : « … Les experts procèdent à leur
mission sous le contrôle du juge d’instruction ou
du magistrat que doit désigner la juridiction
ordonnant l’expertise… » (art. 156, al. 3).
Art. 158 : « La mission des experts qui ne peut
avoir pour objet que l’examen des questions d’or-
dre technique, est précisée dans la décision qui
ordonne l’expertise. » (art. 158)
Art. 164 : « Les experts peuvent recevoir, à titre de
renseignement et pour le seul accomplissement de
leur mission, les déclarations de personnes autres
que la personne mise en examen, le témoin assisté
ou la partie civile.
Toutefois, si le juge d’instruction ou le magistrat
désigné par la juridiction les y a autorisés ils peu-
vent à cette fin recevoir, avec l’accord des intéres-
sés, les déclarations de la personne mise en examen,
du témoin assisté ou de la partie civile nécessaires
à l’exécution de leur mission. Ces déclarations sont
recueillies en présence de leur avocat ou, celui-ci
dûment convoqué dans les conditions prévues par
le 2e alinéa de l’article 114, sauf renonciation écrite
remise aux experts. Ces déclarations peuvent être
également recueillies à l’occasion d’un interroga-
toire ou d’une déposition devant le juge d’instruc-
tion en présence de l’expert. Les médecins et les
psychologues experts chargés d’examiner la per-
sonne mise en examen, le témoin assisté ou la par-
tie civile peuvent dans tous les cas leur poser des
questions pour l’accomplissement de leur mission,
hors la présence du juge et des avocats. »
Le code administratif
Il ne traite spécifiquement dans aucun article du
secret professionnel. Ce sont les règles du code de
déontologie médicale qui s’appliquent : articles
105 à 108 transposés dans les articles R. 4127-105
à R 4127-108 du code de santé publique.
Le code de déontologie médicale
Décret no 95-1000 du 6 septembre 1995 portant
code de déontologie médicale.
Quatre articles imposent le secret professionnel :
Titre Ier : Devoirs généraux des médecins

Art. 4 : « Le secret professionnel, institué dans
l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin
dans les conditions établies par la loi.
Le secret couvre tout ce qui est venu à la connais-
sance du médecin dans l’exercice de sa profession,
c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié,
mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris. »
Titre IV : De l’exercice de la profession
Art. 72 : « Le médecin doit veiller à ce que les per-
sonnes qui l’assistent dans son exercice soient ins-
truites de leurs obligations en matière de secret
professionnel et s’y conforment.
Il doit veiller à ce qu’aucune atteinte ne soit portée
par son entourage au secret qui s’attache à sa cor-
respondance professionnelle. »
Art. 73 : « Le médecin doit protéger contre toute
indiscrétion les documents médicaux concernant les
personnes qu’il a soignées ou examinées, quels que
soient le contenu et le support de ces documents.
Il en va de même des informations médicales dont
il peut être le détenteur.
Le médecin doit faire en sorte, lorsqu’il utilise son
expérience ou ses documents à des fins de publi-
cation scientifique ou d’enseignement, que l’iden-
tification des personnes ne soit pas possible. À
défaut, leur accord doit être obtenu. »
Art. 104 : « Le médecin chargé du contrôle est tenu
au secret envers l’administration ou l’organisme
qui fait appel à ses services. Il ne peut et ne doit lui
fournir que ses conclusions sur le plan adminis-
tratif, sans indiquer les raisons d’ordre médical
qui les motivent.
Les renseignements médicaux nominatifs ou
indirectement nominatifs contenus dans les dos-
siers établis par ce médecin ne peuvent être com-
muniqués ni aux personnes étrangères au service
médical ni à un autre organisme. »
Un article déroge au secret professionnel :
Art. 35 : « Le médecin doit à la personne qu’il exa-
mine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une informa-
tion loyale, claire et appropriée sur son état, les
investigations et les soins qu’il lui propose. Tout
au long de la maladie, il tient compte de la person-
nalité du patient dans ses explications et veille à
leur compréhension. Toutefois, dans l’intérêt du
malade et pour des raisons légitimes que le prati-
cien apprécie en conscience, un malade peut être
tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un
37
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
pronostic graves, sauf dans les cas où l’affection
dont il est atteint expose les tiers à un risque de
contamination.
Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec cir-
conspection, mais les proches doivent en être pré-
venus, sauf exception ou si le malade a
préalablement interdit cette révélation ou désigné
les tiers auxquels elle doit être faite. »
Quatre articles traitent de l’exercice de la méde-
cine d’expertise.
Titre IV : Exercice de la médecine d’expertise.
Art.105 : « Nul ne peut être à la fois médecin expert
et médecin traitant d’un même malade.
Un médecin ne doit pas accepter une mission
d’expertise dans laquelle sont en jeu ses propres
intérêts, ceux d’un de ses patients, d’un de ses pro-
ches, d’un de ses amis ou d’un groupement qui
fait habituellement appel à ses services. »
Les articles 106 à 108 traitent du secret
professionnel.
Art. 106 : « Lorsqu’il est investi d’une mission, le
médecin expert doit se récuser s’il estime que les
questions qui lui sont posées sont étrangères à la
technique purement médicale ; à ses connaissan-
ces, à ses possibilités ou qu’elles l’exposeraient à
contrevenir aux dispositions du présent code. »
Art. 107 : « Le médecin expert doit, avant d’entre-
prendre toute opération d’expertise, informer la per-
sonne qu’il doit examiner de sa mission et du cadre
juridique dans lequel son avis est demandé. »
Art. 108 : « Dans la rédaction de son rapport, le
médecin expert ne doit révéler que les éléments de
nature à apporter la réponse aux questions posées.
Hors de ces limites, il doit taire tout ce qu’il a pu
connaître à l’occasion de cette expertise.
Il doit attester qu’il a accompli personnellement
sa mission. »
Commentaires : L’expert n’a pas de secret pour le
juge, dans les limites de sa mission. Mais il est
seulement chargé de répondre aux questions
(d’ordre médical) de cette mission. Il doit taire
tout ce qu’il a pu apprendre ou ce qui lui a été
confié hors des limites de cette mission. Il ne doit
pas faire état des aveux d’un inculpé, ni d’une
dénonciation qui lui aurait été faite.
Le médecin expert se trouve souvent dans des
situations délicates. Car si, son expertise faite, il est
cité comme témoin — par exemple aux assises, il
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
prêtera serment de dire « toute la vérité » — il peut
se demander s’il a le devoir de livrer des confiden-
ces. Et si sa mission le charge de recueillir « tous
renseignements », doit-il tout dire ? Un médecin
expert chargé de faire l’autopsie d’une jeune femme
morte dans un accident et qui découvre, en plus du
traumatisme crânien responsable de la mort, les
traces d’un avortement récent, doit-il consigner ce
dernier élément dans son rapport ?
Le Professeur Raymond Villey, ancien président
du Conseil de l’Ordre répondait : « on peut penser
que non ».
À ces questions difficiles il faut répondre que le
médecin expert, pour respecter le secret profes-
sionnel, n’a jamais à déborder sa mission, et qu’il
ne doit pas accepter une mission qui va au-delà de
l’appréciation des éléments médicaux de l’affaire
pour laquelle il a été commis.
Cette précision vise en particulier les antécédents
du sujet examiné. Parmi ceux-ci, l’expert doit se
limiter aux antécédents qui constituent un « état
antérieur » par rapport au dommage qui fait l’ob-
jet de l’expertise, c’est-à-dire ceux qui ont subi une
influence du fait de l’accident ou marqué l’évolu-
tion des conséquences dudit accident.
Bien entendu, c’est seulement au juge ou à l’admi-
nistration qui l’a désigné que le médecin répond.
Il ne doit rien divulguer au-dehors, à aucun tiers
et notamment à la presse. Il ne peut publier son
expertise ni donner à son sujet une conférence de
presse, ni accepter d’interview.
Note : Le respect du secret professionnel médical
est une valeur absolue et constamment répétée
depuis les premières manifestations de l’organisa-
tion morale et éthique de la médecine : serment
d’Hippocrate, prière de Maïmonide, serment de
Montpellier… Les deux remaniements récents du
code de déontologie médicale de 1995 (décret
no  2005-481 du 17 mai 2005 et « Mise à jour » du
14 décembre 2006) n’ont rien changé aux articles
concernant le secret tels qu’exposés ci-dessus. Les
grands principes qui régissent le « secret médical »
sont rappelés dans l’article L. 1110-4 du Code de
santé publique – loi du 4 mars 2002.
La raison
Le secret médical est indispensable pour assurer
la confiance nécessaire à l’exercice de la fonction
médicale.
38
L’arrêt princeps de la Cour de cassation du 19
décembre 1955 l’atteste : « En imposant à certaines
personnes, sous une sanction pénale, l’obligation
du secret comme un devoir de leur état, le législa-
teur a entendu assurer la confiance qui s’impose
dans l’exercice de certaines professions. »
Le but
En effet, le secret médical répond à une double
nécessité.
L’intérêt personnel du malade
La finalité du secret médical est la protection du
malade dans l’intérêt duquel il est constitué. On
pourrait donc en conclure qu’il est une préroga-
tive du malade, qui en est et doit en rester le maî-
tre ; que le secret a donc un caractère relatif, ainsi
que le reconnaissent la plupart des pays euro-
péens ; et que, maître du secret, le malade peut en
délier le médecin.
Le droit du malade aux informations
le concernant
Être malade, ce n’est pas être frappé d’incapacité
juridique. On a pu observer des attitudes médica-
les en contradiction avec l’obligation d’informa-
tion qu’impose la déontologie.
La communication avec le médecin
traitant
À propos du secret professionnel dans l’expertise,
se pose la question de savoir si le médecin expert
peut interroger le médecin traitant et si celui-ci
peut lui répondre. Cette question a été très
controversée.
Se pose en effet le problème de la légitimité éven-
tuelle, pour le médecin traitant, d’opposer le secret
professionnel au médecin expert qui souhaiterait
prendre connaissance, dans le cadre de sa mis-
sion, d’un dossier médical ou de toute autre pièce
relevant du secret.
S’il estime pouvoir répondre (il ne peut y être
obligé), le médecin traitant doit s’en tenir stricte-
ment aux seuls points soumis à expertise. Sa
position est particulièrement délicate dans le
domaine psychiatrique, car, ici, ce que connaît le
médecin traitant est presque uniquement fait de
confidences.

La communication du dossier hospitalier
En matière civile, l’article L. 1111-7 du code de
santé publique (loi no 2002-303 du 4 mars 2002) a
remplacé tous les textes précédents (cf. le sous-
chapitre Le secret professionnel au cours de l’exper-
tise). Retenons ici que « Toute personne a accès à
l’ensemble des informations concernant sa santé
détenues par des professionnels et établissements
de santé… directement ou par l’intermédiaire
d’un médecin qu’elle désigne ». Ce texte n’a pas
profondément modifié l’esprit de la communica-
tion médiate instituée par les lois et décrets précé-
dents. Il l’a précisé et renforcé.
Cette réglementation pose problème : certes, les
médecins confrontés à la maladie et à la mort
savent d’expérience que certains malades ne sont
pas prêts psychologiquement à affronter un diag­
nostic fatal : explicitement ou implicitement
« ceux-ci ne veulent pas savoir ». Cela aussi est leur
liberté et, s’ils ont le droit de connaître la vérité
lorsqu’ils la demandent, ils ont aussi le droit de se
la cacher ou de se la faire cacher s’ils le souhaitent
expressément ou tacitement : dire qu’ils sont les
maîtres du secret ne contredit nullement cette
liberté, et laisse au médecin la possibilité d’une
approche plus feutrée de la vérité conformément à
l’article 35 du nouveau code de déontologie6 ; la
même prudence s’impose dans les maladies psy-
chiatriques. Cependant ces exceptions ne doivent
pas affecter le sens profond du secret et le retour-
ner pour en faire une prérogative du médecin.
Les dossiers médicaux sont-ils à la disposition des
experts ? À plusieurs reprises, à propos des dos-
siers hospitaliers et des dossiers de Sécurité
sociale, la Cour de cassation s’est prononcée en
6 Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soi-
gne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et
appropriée sur son état, les investigations et les soins
qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient
compte de la personnalité du patient dans ses expli-
cations et veille à leur compréhension. Toutefois, dans
l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que
le praticien apprécie en conscience, un malade peut
être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un
pronostic graves, sauf dans les cas où l’affection dont
il est atteint expose les tiers à un risque de contami-
nation. Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec
circonspection, mais les proches doivent en être pré-
venus, sauf exception ou si le malade a préalablement
interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels
elle doit être faite.
39
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
faveur de la communication des dossiers au méde-
cin expert régulièrement désigné. Elle s’y est éga-
lement opposée dans le principe comme dans
l’arrêt du 15 juin 2004 (cf. préface de P. Sargos)
sans toutefois interdire formellement au juge du
fond d’appliquer l’article 275 du code de procé-
dure civile s’il l’estime justifié.
Dans tous les cas, l’expert doit prendre toutes
mesures utiles pour que les documents qui ont pu
lui être confiés soient protégés contre toute
indiscrétion.
En matière pénale, le dossier, saisi à la demande du
juge d’instruction, a été placé sous scellés fermés.
Il appartient à l’expert, après en avoir pris connais-
sance, de refermer les enveloppes et de reconsti-
tuer les scellés, en mentionnant son intervention,
attestée par la signature et la date (cf. le sous-cha-
pitre Le secret professionnel au cours de l’exper-
tise). Il n’en faut pas moins rester vigilant.
L’application de la loi no 2004-204 du 9 mars 2004
portant adaptation de la justice aux évolutions de
la criminalité (dite loi Perben II) appelle quelques
remarques. Elle prévoit aux articles 60-1 (concer-
nant les crimes et les délits flagrants) et 77-1-1
(concernant l’enquête préliminaire) du code de
procédure pénale la possibilité pour le Procureur
de la République ou l’Officier de Police judiciaire
(en fonction des cas) de requérir de toute per-
sonne physique ou morale susceptible de détenir
des documents intéressant l’enquête de lui remet-
tre ces documents « sans que puisse lui être oppo-
sée, sans motif légitime, l’obligation au secret
professionnel ». Ces articles précisent cependant
que lorsque les réquisitions concernent certaines
professions et notamment les médecins, la saisie
de documents ne peut intervenir qu’avec leur
accord. Le Conseil de l’Ordre des médecins rap-
pelle qu’il convient donc d’opposer le secret pro-
fessionnel à ces réquisitions. Les règles concernant
le secret professionnel n’ont pas été modifiées par
ce texte et restent toujours en vigueur et opposa-
bles à toutes réquisitions. La remise de documents
médicaux ne peut avoir lieu qu’en cas de saisie ou
de perquisition en présence d’un membre du
Conseil de l’Ordre des médecins et non sur sim-
ple réquisition policière. Les médecins qui remet-
traient des documents médicaux en dehors de ce
cadre et accepteraient de déférer à ces réquisi-
tions s’exposent à des sanctions ordinales et
pénales (art. 226-13 du code pénal et R. 4127-4 du
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
code de santé publique) pour violation du secret
médical (Bulletin du Conseil départemental de
l’Ordre des médecins de la Ville de Paris – juin
2006 – no 97, p. 6).
Le droit au secret et les héritiers
La seule véritable difficulté relative au secret médi-
cal surgit lorsque, le malade étant décédé, les héri-
tiers invoquent un certificat médical à l’appui de
leurs propres droits. Ériger le secret médical en un
droit personnel du malade et intransmissible à ses
héritiers, c’est peut-être priver ceux-ci des moyens
de faire la preuve de leurs droits légitimes. Mais
faire du secret médical un droit totalement trans-
missible à ses héritiers, cela peut aussi soit porter à
leur propre connaissance des informations dont le
de cujus désirait que ses proches continuent de les
ignorer (impuissance, stérilité, aliénation men-
tale, maladies vénériennes, sida…), soit leur per-
mettre d’étaler contre sa mémoire ces mêmes
informations qu’il eût voulu garder secrètes.
Placée devant un tel dilemme, la jurisprudence
semble d’une souplesse toute pragmatique. En
principe, la Cour de cassation, estimant que le de
cujus n’avait pas voulu priver ses héritiers de la
possibilité de faire valoir leurs droits, admet que le
malade « peut transmettre le dépôt du secret,
lorsqu’il laisse aux siens, à sa mort, des droits dont
la preuve suppose la communication du dépôt de
vérité confié par lui à un médecin ».
La loi du 4 mars 2002 édicte, dans l’alinéa 7 de
l’article L. 1110-4 du code de santé publique que :
« Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les
informations concernant une personne décédée
soient délivrées à des ayants droit, dans la mesure
où elles leur sont nécessaires pour leur permettre
de connaître les causes de la mort, de défendre la
mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits,
sauf volonté contraire exprimée par la personne
avant son décès ».
Le droit du malade à divulguer le secret
L’idée selon laquelle le malade, maître du secret,
peut en délier le médecin et en permettre la divul-
gation est assez controversée, comme nous l’avons
vu. Les applications en sont nombreuses dans la
diversité des certificats médicaux exigés par notre
société. L’essentiel du débat doctrinal, permettant
de comprendre les différences existant entre les
législations, aussi bien que les fluctuations de la
40
jurisprudence française, peut se résumer ainsi,
comme l’exprimait le Professeur Villey : « Ou bien
le secret médical n’est qu’une clause dans une
convention tacite individuelle, clause facultative
au gré du patient. Il n’a qu’un intérêt privé. Le
patient peut alors en décharger son médecin. En
cas de divulgation, le médecin ne sera poursuivi
que sur plainte. Un intérêt social peut être jugé plus
important que le secret.
Ou bien on attache du prix à la portée générale et à
l’intérêt public du secret. L’obligation de discrétion
s’applique à l’état de médecin. C’est toute une pro-
fession qui s’engage à ce que tout malade ou blessé
puisse avoir confiance et ne soit jamais trahi. Alors
le secret médical ne doit pas s’incliner devant n’im-
porte quel « intérêt supérieur », ni se laisser oublier
dans les réglementations médico-sociales ». C’est ce
que la Cour de cassation, ne suivant pas l’évolu-
tion de la juridiction civile, avait encore clairement
exprimé le 22 décembre 1966 : « L’obligation du
secret n’est pas contractuelle mais légale et d’ordre
public ; il n’appartient ni à l’intéressé ni à son héri-
tier de délier le médecin de son obligation. »
L’avenir du secret médical dépend du choix entre
ces deux conceptions. C’est le choix entre le droit
du malade et le devoir du médecin. Tout en réaf-
firmant l’intangibilité du secret médical dans l’ar-
ticle L. 1110-4 du CSP, la loi du 4 mars 2002 a
clarifié quelques ambiguïtés (art. L. 1110-4,
L. 1111-6, L. 111-7 du CSP).
Les aspects juridiques du secret
professionnel
Les éléments constitutifs
de l’infraction
Les personnes assujetties
au secret professionnel
Il s’agit de toute personne touchant à l’acte médi-
cal et plus généralement de toute personne dépo-
sitaire d’un secret par état, par profession ou par
fonction.
L’objet
Il faut un secret, c’est-à-dire une information à
caractère confidentiel (même s’il s’agit de faits

susceptibles d’être connus) soit à caractère profes-
sionnel, en d’autres termes confié au médecin, soit
découvert fortuitement, à l’occasion de l’exercice
de la profession. Ce secret peut concerner un fait
soit positif, soit négatif.
Le délit
Il est constitué par la révélation de ce secret, c’est-
à-dire sa divulgation intentionnelle et quel qu’en
soit le mobile. Il n’est pas nécessaire que l’inten-
tion soit malveillante.
Les faits justificatifs de la
violation du secret professionnel
Le consentement
Le consentement de la personne que concerne le
secret ne justifie pas de violer le secret profession-
nel à sa place ; seul l’intéressé peut en disposer et
le médecin ne peut pas en être dégagé par lui,
notamment pour déposer en justice, fût-ce même
dans l’intérêt du patient. Le médecin n’est pas le
fondé de pouvoir de son malade.
Le problème du témoignage
en justice des personnes tenues
au secret professionnel
Il y a contradiction entre d’une part, l’obligation
de comparaître en justice et de témoigner (article
109 du Code de procédure pénale) et d’autre part
l’obligation de se taire (articles 226-13 et 226-14
du Code pénal).
Ces personnes convoquées par la justice sont
tenues de comparaître (sous peine de sanction),
mais elles peuvent toujours se retrancher, s’il y a
lieu, derrière le secret professionnel (arrêt de la
Cour de cassation du 8 mai 1947), sauf si elles sont
personnellement mises en cause et que seule la
violation du secret est susceptible de les disculper
(arrêt de la Cour de cassation du 26 mai 1964) (en
ce cas, sous condition de désignation d’un expert
judiciaire mandaté pour en connaître).
L’ordre de la loi, les dérogations
légales au secret professionnel
Je ne retiendrai que les dérogations pouvant avoir
trait à l’expertise médicale :
41
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
1. Les services du médecin légalement requis par
l’autorité judiciaire et la mission du médecin
expert désigné par le tribunal : dans ces deux
cas, le médecin, en qualité de mandataire de
justice, doit rendre compte à celle-ci des consta-
tations médicales de sa mission, compte tenu
toutefois de l’article 108 du Code de déontolo-
gie médicale.
2. Deux certificats particuliers en matière d’assu-
rance-vie, soit en cas de suicide (article 62 de la
loi du 13 juillet 1930), soit en cas de décès par
maladie dans les vingt premiers jours du
contrat de rente viagère (article 1975 du Code
civil) : le certificat médical peut attester qu’il ne
s’agit pas d’un suicide ou que la maladie exis-
tait déjà à la date de signature du contrat, sans
en donner le diagnostic. L’alinéa 7 de l’article
L. 1110-4 du CSP a apporté un certain assou-
plissement (cf. ci-dessus).
3. Les médecins assermentés et leurs certificats,
concernant les emplois publics ainsi que les
naturalisations, qui doivent faire mention
d’une anomalie éventuelle (article 13 du
décret du 14 février 1959 et arrêté du 19 juillet
1973).
Dérogations jurisprudentielles
(arrêts de la Cour de cassation
au secret professionnel)
En effet, on peut rappeler que seule la jurispru-
dence de la Cour suprême a valeur impérative
pour les autres juridictions, car la Cour de cassa-
tion dit le droit. Il importe toutefois de souligner
que les décisions de la Cour de cassation ont cha-
que fois un caractère ponctuel et ne sauraient
souffrir d’extrapolation.
Ces huit arrêts concernent :
• La révélation de l’état mental de l’auteur décédé
d’un testament (arrêt du 26 mai 1964) – dans le
cas considéré, par un médecin et deux infirmiè-
res – est indispensable aux juges pour savoir si
un testament est valable. Il faut, en effet, être
sain d’esprit pour faire un testament, et l’infrac-
tion du secret médical est le seul moyen d’ap-
porter la preuve exigée par la loi.
• Le fait que le secret médical « n’est pas opposa-
ble au malade lui-même » (arrêt du 28 janvier
1966). C’est ainsi qu’une Caisse de Sécurité
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Sociale ne peut pas refuser la communication
d’un dossier médical à un expert judiciaire.
• La défense du médecin inculpé en justice (arrêt
du 20 décembre 1967). Un médecin dont la bonne
foi a été abusée pour établir un certificat médical
obtenu par une machination, et accusé de com-
plicité d’escroquerie, peut expliquer comment
son diagnostic a été induit en erreur. En effet, « Le
trompeur n’a aucun droit au respect du prétendu
secret, né de sa simulation frauduleuse ».
• La procédure pénale en matière d’instruction
criminelle (arrêt du 24 avril 1969). Le secret
médical ne saurait faire obstacle à la saisie par le
juge d’instruction d’un dossier médical, notam-
ment hospitalier ; cette saisie nécessite toutefois
pour sa régularité la présence d’un membre du
Conseil de l’Ordre des médecins.
• De même : « Les juridictions pénales ont le droit de
donner mission aux experts judiciaires par elles
commis de prendre connaissance des documents
médicaux à l’hôpital » (arrêt du 20 janvier 1976).
• Le secret partagé par les médecins entre eux
(arrêt du 28 octobre 1970) en matière de méde-
cine collective.
• Le secret en médecine du travail (arrêté du 6 juin
1972). Le médecin du travail a qualité pour
signaler à l’employeur les troubles de santé d’un
salarié, sans toutefois en indiquer le diagnostic.
• Le patient, dans un procès civil, a le droit de
produire un certificat médical le concernant et
peut faire produire des documents médicaux le
concernant (arrêt du 1er mars 1972), car le secret
médical ne saurait être opposé au malade lors-
que la détermination de ses droits dépend des
renseignements fournis.
Là encore, la loi du 4 mars 2002 a apporté un cer-
tain éclairage nouveau sur la plupart de ces cas
d’espèce.
Secret médical et dommage
corporel
Secret médical et responsabilité
civile
On sait que la victime d’un dommage corporel qui
réclame la réparation d’un préjudice doit se
42
conformer à l’article 1315 al. 1 du Code civil :
« Celui qui réclame l’exécution d’une obligation
doit la prouver ». Cette preuve est apportée par
l’expertise médicale soit à un expert judiciaire
dans le cadre d’une procédure, soit dans le cadre
de l’application de la loi du 5 juillet 1985 dite loi
Badinter.
L’expert judiciaire et le secret
médical
L’expert judiciaire est mandaté pour établir la
véracité des faits allégués dans l’action en justice
qui établira la responsabilité de l’auteur du dom-
mage et le montant de l’indemnité due par son
assureur de responsabilité. Il convient seule-
ment de rappeler que, conformément à l’article
108 du code de déontologie médicale, le méde-
cin expert ne doit révéler dans son rapport que
les éléments de réponse aux questions posées
par la mission d’expertise. Hors de ces limites, il
doit taire ce qu’il a pu apprendre lors de sa
mission.
Bien entendu si le blessé fait obstacle à la trans-
mission de ces dossiers, ceux-ci ne doivent pas
être communiqués contre sa volonté. Mais ce
refus de transmission sera consigné dans le rap-
port d’expertise, et le tribunal en tirera les conclu-
sions. En pratique, on constate que les victimes
tiennent davantage à leur indemnisation qu’au
secret de leur intimité.
Le médecin-conseil d’assurance
et le secret médical
Si l’expert judiciaire apparaît neutre, les médecins
conseils mandatés par les compagnies d’assurance
respectives de la victime et du responsable peu-
vent sembler moins impartiaux. C’est devenu
quasi impossible dans le cadre de l’application de
la loi Badinter (cf. ce chapitre).
Il suffit ici de rappeler le principe d’indépendance
du médecin vis-à-vis de la compagnie d’assurance
qui l’a choisi comme expert ; au surplus le méde-
cin-conseil doit clairement informer le blessé en
quelle qualité il agit.
Du côté du médecin d’assurance, le respect des
règles de la déontologie médicale doit être parti-
culièrement scrupuleux, et toute fraude, toute
manœuvre occulte doit être sanctionnée.

À cet égard, la Chambre Criminelle de la Cour de
cassation a rendu un arrêt célèbre le 17 mai 1973,
dans une affaire où, la victime d’un accident de la
circulation étant décédée, le médecin-conseil de
l’assureur de responsabilité avait établi officieuse-
ment que le de cujus ne jouissait que d’une brève
espérance de survie, étant atteint d’un cancer : or
il s’était procuré le dossier hospitalier du malade
de manière occulte et assez confuse, sans l’autori-
sation ni du patient, ni de ses proches. Condamné
pour violation du secret professionnel par la Cour
de Lyon, son pourvoi fut rejeté par la Chambre
Criminelle. Dans cette pénible affaire, le méde-
cin-conseil avait commis une triple faute : il n’avait
pas demandé l’autorisation du blessé, ou de ses
proches, pour consulter son dossier hospitalier ; il
avait obtenu ce dossier par des relations officieu-
ses et personnelles, et enfin il avait mentionné
dans son rapport des faits étrangers à l’accident.
Du côté du malade7, la transmission de ses dos-
siers médicaux doit permettre l’établissement de
ses droits ; le médecin traitant ne saurait y faire
obstacle en invoquant un secret médical absolu.
Cependant, les droits du malade doivent évidem-
ment être établis dans la clarté et la bonne foi
nécessaires à la vie juridique : or, de la réticence à
la simulation, il n’y a souvent que des différences
de degré.
Le malade doit transmettre l’intégralité de son
dossier médical utile à l’affaire, faute de quoi il
n’établit pas la preuve requise pour l’établisse-
ment de ses droits ; il n’est pas admissible qu’il
opère un tri dans son dossier médical, ne trans-
mettant que les certificats favorables à sa cause et
scellant ceux qui lui sont défavorables ; un dossier
tronqué, partiel et partial constitue une fraude
évidente ou un abus de droit.
A fortiori, le secret médical ne doit pas servir de
couverture à de véritables escroqueries, et la
célèbre « affaire des gitans » a trouvé sa légitime
7 Bonne foi du malade : Affaire des Gitans, Cass.
20  décembre 1967, D. 1969.309 ; TGI Paris, référés,
18 décembre 1989, Gaz. Pal. 18 novembre 1990 p. 10,
note HM et JN (souscription de multiples assurances
sur la vie, décès à bref délai, recherche de la sincérité
lors de la souscription ; le secret médical ne peut s’op-
poser à la communication par le médecin traitant à
l’expert judiciaire des éléments permettant d’établir
la bonne ou la mauvaise foi de l’assuré).
43
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
sanction par un arrêt de la Cour de cassation du
20  décembre 1967 : après des accidents bénins,
les « blessés » membres d’une même tribu présen-
taient des symptômes de démence post-trauma-
tique, ou étaient réduits à l’état végétatif,
nécessitant l’assistance d’une tierce personne…
Mais ils menaient une vie parfaitement normale
hors des séances d’expertise. Les médecins trom-
pés par la simulation purent en établir les cir-
constances et se dégager de toute involontaire
« complicité », quoique les escrocs n’aient pas
hésité à invoquer à leur encontre une violation
du secret professionnel…
Secret médical et assurances
de personnes
Dans les assurances des personnes, le médecin-
conseil de la compagnie d’assurance peut avoir un
rôle d’expertise et de contrôle de la santé de l’as-
suré, soit lors de la souscription du contrat (assu-
rance maladie, assurance décès…), soit lors du
sinistre lui-même (assurance accident corporel,
assurance maladie…).
En principe, le problème du secret médical est
résolu par des clauses expresses de la police d’as-
surance en vertu desquelles l’assuré « maître du
secret » s’engage à transmettre tous les certificats
médicaux nécessaires et à se prêter à tous les
contrôles et examens effectués par le médecin-
conseil ainsi délié du secret médical à l’égard de la
compagnie d’assurance.
Il convient cependant de garder présent à l’esprit
que la divulgation exigée de l’assuré doit demeu-
rer limitée à son objectif : établir ses droits.
À cet égard, l’arrêt rendu par la Première
Chambre civile de la Cour de cassation le 18 mars
1986 est symptomatique de certaines difficultés :
en l’espèce, une agence de voyages avait souscrit
une police collective permettant à ses clients
(assurés pour compte) d’obtenir le rembourse-
ment de divers frais d’annulation de voyage et de
frais de retour ou de prolongation de séjour,
occasionnés par une maladie ou un accident
grave ; une clause précisait qu’en de tels cas les
intéressés devaient fournir à l’assureur un certi-
ficat médical précisant la nature et la gravité de la
maladie ou de l’accident ainsi que ses conséquen-
ces prévisibles. Or, l’agence de voyages avait pré-
senté quarante-huit dossiers d’annulation de
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
voyages dont certains étaient rédigés en termes
généraux, sans les ­précisions requises. La cour
d’appel estima que, par ces certificats médicaux
généraux établissant seulement que l’état de
santé ne leur permettait pas d’entreprendre le
voyage prévu, les assurés avaient valablement
établi leur droit à indemnisation. La Cour de
cassation rejeta le pourvoi présenté par les assu-
reurs, et ceci contre les conclusions de l’Avocat
général.
À notre sens, la Cour de cassation a eu raison, car
il suffisait à l’objet du contrat qu’un médecin cer-
tifie que l’assuré ne pouvait pas voyager pour rai-
sons de santé ; exiger la divulgation de la nature de
la maladie paraît en l’espèce superfétatoire et
même constituer une clause abusive.
Il y a cependant un problème que le nombre des
annulations laisse deviner ; il se situe hors de la
sphère du contrat d’assurance dans la conception
très laxiste que les médecins ont de leur devoir en
ce qui concerne la délivrance des certificats médi-
caux de complaisance : il faut donc rappeler l’arti-
cle 28 du Code de déontologie médicale8 qui les
interdit.
8 La délivrance d’un rapport tendancieux ou d’un cer-
tificat de complaisance est interdite.
Le secret professionnel au cours de l’expertise
Le respect du principe de la contradiction
J. Hureau
« La vérité n’est admissible que là où elle est sup-
portable. On la connaît très bien ici, mais on n’en
veut point ; la mauvaise volonté est positive,
constante et inhérente. Il n’y aura que l’abus qu’on
en fera qui pourra la détruire9. »
Comme la chauve-souris, l’expert judiciaire
médecin est un étrange personnage. C’est un être
hybride.
9 Lettre adressée le 7 mai 1785 par D. V. Denon, chargé
d’affaires à la cour de Naples, à C. Gravier, comte de
Vergennes, ministre des affaires étrangères de Louis
xvi.
44
Contre l’abus des certificats de complaisance par
les médecins, les assureurs tentent de se prémunir
par des clauses elles-mêmes abusives : cercle
vicieux qu’il faudrait pouvoir combattre à son ori-
gine… La compétence des médecins experts et le
strict respect de la déontologie devraient leur évi-
ter ces fautes et ces erreurs qui leur sont trop sou-
vent imputables et qui peuvent engager leur
responsabilité.
L’objet du rapport d’expertise doit permettre au
juge ou au régleur de compagnie d’assurances de
disposer d’un instrument fiable d’évaluation des
préjudices.
En conclusion, je citerai les propos du Professeur
Villey, dans sa remarquable Histoire du secret
médical, parue en 1986 : « Le fait d’oublier que le
secret médical est d’ordre public lui fait perdre l’un
de ses caractères essentiels, celui qui inspire en la
matière à tout un corps professionnel un sentiment
constant de responsabilité. … Le secret profession-
nel ne représente qu’un petit chapitre dans l’ensem-
ble de la déontologie médicale, mais il est un
symbole : le symbole du respect que le médecin doit
avoir pour son malade… Enfin, l’assise légale du
secret, en tant que valeur d’intérêt public, est, elle
aussi un symbole : celui du respect de la société
pour l’individu, donc de toute une philosophie. »
Expert judiciaire, il doit révéler tout ce qui est
utile à la manifestation de la vérité, mission qui lui
est confiée par le juge.
Médecin, il est soumis au secret professionnel
« institué dans l’intérêt des patients ». Il doit pour-
tant révéler au juge « ce qui lui a été confié, mais
aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris ».
« Alors, comment concilier ces impératifs antino-
miques qui sont, par nature, inconciliables ? »
(Henri Le Gall).
Au-delà des grands principes énoncés et ana-
lysés dans le chapitre précédent, seront abor-

dées ici les applications pratiques en mission
d’expertise.
Rappel des conditions légales,
réglementaires ou juridiques
Outre le code de déontologie médicale, dont les
principaux articles intéressant l’expertise ont été
rapportés et argumentés dans le précédent chapi-
tre, différents codes détaillent les conditions de
l’exercice de cette activité en contentieux juridic-
tionnel. Du Vademecum, édité de façon exhaus-
tive par le Conseil national des experts de justice,
sont sélectionnés ci-après quelques-uns des prin-
cipaux articles.
Code de procédure civile (CPC)
• Art. 9. Il incombe à chaque partie de prouver,
conformément à la loi, les faits nécessaires au
succès de sa prétention.
• Art. 14. Nulle partie ne peut être jugée sans avoir
été entendue ou appelée.
• Art. 15. Les parties doivent se faire connaître
mutuellement en temps utile les moyens de fait
sur lesquels elles fondent leurs prétentions, les
éléments de preuve qu’elles produisent et les
moyens de droit qu’elles invoquent, afin que
chacune soit à même d’organiser sa défense.
• Art. 16. (décret no 81-500 du 12 mai 1981). Le
juge doit en toutes circonstances faire observer
lui-même le principe de la contradiction. Il ne
peut retenir, dans sa décision, les moyens, les
explications et les documents invoqués ou pro-
duits par les parties que si celles-ci ont été à
même d’en débattre contradictoirement. Il ne
peut fonder sa décision sur les moyens de droit
qu’il a relevés d’office sans avoir au préalable
invité les parties à présenter leurs observa-
tions.
• Art. 237. Le technicien commis doit accomplir sa
mission avec conscience, objectivité et impartia-
lité.
• Art. 238. Le technicien doit donner son avis sur
les points pour l’examen desquels il a été com-
mis. Il ne peut répondre à d’autres questions,
sauf accord écrit des parties. Il ne doit jamais
porter d’appréciation d’ordre juridique.
45
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
• Art. 242. Le technicien peut recueillir des infor-
mations orales ou écrites de toutes personnes,
sauf à ce que soient précisés leurs nom, prénoms,
demeure et profession ainsi que, s’il y a lieu, leur
lien de parenté ou d’alliance avec les parties, de
subordination à leur égard, de collaboration ou
de communauté d’intérêts avec elles. Lorsque le
technicien commis ou les parties demandent que
ces personnes soient entendues par le juge,
­celui-ci procède à leur audition s’il l’estime utile.
• Art. 243. Le technicien peut demander communi-
cation de tous documents aux parties et aux tiers,
sauf au juge à l’ordonner en cas de difficulté.
• Art. 244. Le technicien doit faire connaître dans
son avis toutes les informations qui apportent
un éclaircissement sur les questions à examiner.
Il lui est interdit de révéler les autres informa-
tions dont il pourrait avoir connaissance à l’oc-
casion de l’exécution de sa mission. Il ne peut
faire état que des informations légitimement
recueillies.
• Art. 245. Le juge peut toujours inviter le techni-
cien à compléter, préciser ou expliquer, soit par
écrit, soit à l’audience, ses constatations ou ses
conclusions. Le technicien peut à tout moment
demander au juge de l’entendre. Le juge ne peut,
sans avoir préalablement recueilli les observa-
tions du technicien commis, étendre la mission
de celui-ci ou confier une mission complémen-
taire à un autre technicien.
• Art. 247. L’avis du technicien dont la divulgation
porterait atteinte à l’intimité de la vie privée ou
à tout autre intérêt légitime ne peut être utilisé
en dehors de l’instance si ce n’est sur autorisa-
tion du juge ou avec le consentement de la partie
intéressée.
• Art. 268. Les dossiers des parties ou les docu-
ments nécessaires à l’expertise sont provisoire-
ment conservés au secrétariat de la juridiction
sous réserve de l’autorisation donnée par le juge
aux parties qui les ont remis d’en retirer certains
éléments ou de s’en faire délivrer copie. L’expert
peut les consulter même avant d’accepter sa
mission. Dès son acceptation, l’expert peut,
contre émargement ou récépissé, retirer ou se
faire adresser par le secrétaire de la juridiction
les dossiers ou les documents des parties.
• Art. 275. Les parties doivent remettre sans délai à
l’expert tous les documents que celui-ci estime
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
nécessaires à l’accomplissement de sa mission.
En cas de carence des parties, l’expert en informe
le juge qui peut ordonner la production des docu-
ments, s’il y a lieu sous astreinte, ou bien, le cas
échéant, l’autoriser à passer outre ou à déposer
son rapport en l’état. La juridiction de jugement
peut tirer toute conséquence de droit du défaut de
communication des documents à l’expert.
• Art. 276. L’expert doit prendre en considération
les observations ou réclamations des parties, et,
lorsqu’elles sont écrites, les joindre à son avis si
les parties le demandent. Toutefois, lorsque l’ex-
pert a fixé aux parties un délai pour formuler
leurs observations ou réclamations, il n’est pas
tenu de prendre en compte celles qui auraient
été faites après l’expiration de ce délai, à moins
qu’il n’existe une cause grave et dûment justi-
fiée, auquel cas il en fait rapport au juge.
Lorsqu’elles sont écrites, les dernières observa-
tions ou réclamations des parties doivent rappe-
ler sommairement le contenu de celles qu’elles
ont présentées antérieurement. À défaut, elles
sont réputées abandonnées par les parties.
L’expert doit faire mention, dans son avis, de la
suite qu’il aura donné aux observations ou récla-
mations présentées.
Textes législatifs et réglementaires
• Loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’infor-
matique, aux fichiers et aux libertés.
• Loi no 78-753 du 17 juillet 1978 portant diverses
mesures d’amélioration des relations entre l’ad-
ministration et le public.
• Loi no 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme
hospitalière, codifiée, notamment dans les arti-
cles L. 710-1, L. 710-2, L. 710-3, L. 711-1 à L. 711-4
du code de la santé publique.
• Décret no 92-329 du 30 mars 1992 relatif à la com-
munication du dossier médical et à l’information
des personnes accueillies dans les établissements
de santé publics et privés (art. R. 710-2-1 à R. 710-
2-10 du code de la santé publique.)
• Décret no 94-666 du 27 juillet 1994 relatif aux
systèmes d’informations médicales.
• Décret no 95-234 du 1er mars 1995 relatif au dos-
sier de suivi médical et au carnet médical insti-
tués par l’article 77 de la loi no 94-43 du 18 janvier
1994.
46
• Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de
santé.
• Décret no 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l’ac-
cès aux informations personnelles détenues par
les professionnels et les établissements de santé
en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1
du code de santé publique.
Code civil
• Art. 1315. Celui qui réclame l’exécution d’une
obligation doit la prouver.
Code pénal
• Art. 226-13. La révélation d’une information à
caractère secret par une personne qui en est
dépositaire soit par état ou par profession, soit
en raison d’une fonction ou d’une mission tem-
poraire, est punie d’un an d’emprisonnement et
de 100 000 francs d’amende.
• Art. 226-14. L’article 226-13 n’est pas applicable
dans le cas où la loi impose ou autorise la révéla-
tion du secret. En outre, il n’est pas applicable à
celui qui informe les autorités judiciaires, médi-
cales ou administratives, de sévices ou privations
dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à
un mineur de 15 ans ou à une personne qui n’est
pas en mesure de se protéger en raison de son âge
ou de son état physique ou psychique ; au médecin
qui, avec l’accord de la victime, porte à la connais-
sance du procureur de la République les sévices
qu’il a constatés dans l’exercice de sa profession et
qui lui permettent de présumer que des violences
sexuelles de toute nature ont été commises.
La nature de l’activité d’expert
judiciaire en médecine
C’est une activité d’expert
judiciaire au sens général
du terme
L’expert devant les tribunaux est une spécificité du
droit français. Son activité était encadrée par trois
textes : la loi du 29 juin 1971, no 71-498, relative aux

experts judiciaires ; le décret du 31 décembre 1974,
no 74-1184, relatif aux experts judiciaires ; la circu-
laire du ministère de la justice no 75-9 du 2  juin
1975, mise à jour le 22 août 1975, relative aux
modalités d’application des textes concernant les
experts judiciaires. Ces textes ont subi un profond
remaniement à la suite du vote de la loi no 2004-130
du 11 février 2004 réformant le statut de certaines
professions judiciaires ou juridiques, des experts
judiciaires et des conseils en propriété industrielle,
et du décret no 2004-1463 du 23  décembre 2004
relatif aux experts judiciaires.
Les différents codes de procédure détaillent les
conditions de cette activité.
L’expertise judiciaire n’est pas une profession.
C’est une activité exercée à titre accessoire.
L’expert est, ou a été un temps suffisamment long,
un professionnel de sa spécialité. Il n’est pas un
professionnel de l’expertise.
L’expert participe aux activités juridictionnelles
ou assimilées par des missions temporaires qui
commencent avec l’acceptation de la mission et se
terminent avec le dépôt du rapport. L’expertise est
une fonction d’auxiliaire de justice en prolonge-
ment logique des compétences scientifiques et
techniques de celui qui l’exerce (arrêt du Conseil
d’État du 26 février 1971 – loi du 31 mai 1983
no  83-430 – circulaire du ministère des affaires
sociales et de la solidarité nationale du 4 juillet
1984 portant application du titre I de l’ordon-
nance no 82-290 du 30 mars 1982 relative à la limi-
tation des possibilités de cumul entre pensions de
retraite et revenus d’activité).
L’expert judiciaire en discipline
médicale est en règle un médecin
L’expertise judiciaire en discipline médicale n’est
pas pour autant un acte médical au sens du droit
commun, c’est-à-dire une démarche visant à poser
un diagnostic dans le but d’établir une thérapeu-
tique et d’en suivre les résultats.
L’expertise médicale judiciaire est l’apport de
connaissances scientifiques ou techniques en exé-
cution de la mission temporaire confiée par un
juge ou une juridiction (4e colloque juridique
international, Trieste, 7 au 9 octobre 1965, inter-
vention particulière de monsieur le procureur
général Aydalot).
47
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
Le médecin expert judiciaire ne soigne pas, n’a pas
le droit de participer aux soins de la partie exper-
tisée, pas plus que l’ingénieur expert ne peut être
maître d’œuvre en bâtiment ou en travaux publics
par exemple.
Le médecin expert judiciaire n’est pas consulté
volontairement par le patient demandeur. Il n’est
médecin traitant à aucun titre.
Il agit néanmoins en qualité de médecin et, à ce
titre, conformément à l’article L. 381 du code de la
santé publique, il doit être inscrit au tableau de
l’Ordre des médecins (une exception est faite pour
les médecins militaires d’active).
Ceci traduit simplement le fait qu’un médecin
quelle que soit son activité, reste toute sa vie
soumis au serment d’Hippocrate, en particulier
en ce qui concerne le secret professionnel
médical.
Cette clause d’inscription à l’ordre n’est d’ailleurs
pas spécifique aux médecins, elle s’applique à tou-
tes les professions organisées relevant d’un ordre
professionnel institué en vertu d’une loi.
Ce n’est pas l’acte d’expertise qui est médical mais
celui qui l’accomplit lorsque, dans une affaire
intéressant la médecine, le juge a désigné un
expert-médecin.
Il en résulte que les normes d’application du secret
médical sont jugées différemment pour un méde-
cin traitant ou un médecin-conseil de compagnie
d’assurances agissant pour un tiers privé, que
pour un expert judiciaire médecin agissant dans
le cadre de sa mission judiciaire (cf. ci-après l’arrêt
de la Cour de cassation – chambre criminelle du
17 mai 1973).
Le respect du secret médical
pose-t-il un problème particulier
dans l’expertise médicale
judiciaire ?
Il s’impose à l’expert-médecin pour tout ce qui
concerne sa mission d’expertise.
Il pose des problèmes spécifiques pour la constitu-
tion du dossier médical d’expertise, au cours de la
réunion expertale contradictoire et au moment de
la rédaction du rapport.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Le respect du secret médical, lors
de la constitution du dossier
d’expertise, ne pose pas
de problème en soi
Au pénal, tous les éléments du dossier médical
sont saisis par la justice selon une procédure qui
assure le respect du secret professionnel médical.
Ensuite, le secret de l’instruction s’applique à l’ex-
pert comme au juge qui l’a commis (cf. Le secret
médical – La communication du dossier hospita-
lier – règle applicable à toute saisie du dossier
médical, quelle qu’en soit l’origine). La procédure
expertale n’est pas contradictoire, sauf en ce qui
concerne l’action civile (art. 10 du code de procé-
dure pénale, CPP) sur les seuls intérêts civils (loi
81-82 du 2 février 1981) qui obéit aux règles de la
procédure civile. La loi no 2007-291 du 5 mars
2007 tendant à renforcer l’équilibre de la procé-
dure pénale n’a pas modifié la non-application du
principe de la contradiction au cours de la mis-
sion de l’expert judiciaire. Ce principe n’intéresse
que quelques modifications procédurales dans le
cabinet du juge d’instruction.
Au civil, le respect de la procédure contradictoire
dans l’administration de la preuve impose que les
différentes pièces du dossier soient intégralement
communiquées à toutes les parties.
Ce n’est pas à l’expert de constituer les dossiers
d’expertise des parties, pas plus celui du deman-
deur que celui du défendeur.
La règle générale est énoncée dans les articles
15-243 et 275 du Code de procédure civile
(CPC).
C’est dire que, dans notre droit, la charge de la
preuve incombe au demandeur. Toutefois, un
arrêt de la Cour de cassation (1re civ. 25 février
1997) a établi qu’en application de l’article 1315 du
Code civil, alinéa 2, il incombe au médecin de
prouver qu’il a exécuté son obligation particulière
d’information vis-à-vis de son patient. Les moda-
lités de cette obligation et les preuves de son exé-
cution sont exposés au sous-chapitre Le devoir
médical d’information, le consentement ou le refus
éclairé.
Se plaçant dans le cadre judiciaire, le malade ou le
blessé plaignant qui demande qu’une opération
vérité soit faite doit fournir à l’expert tous les ren-
seignements nécessaires à sa mission et admettre
48
que certaines choses ne soient pas dissimulées si
elles concourent à la manifestation de la vérité.
Les obligations des lois et décrets sur les règles de
protection et de communication du dossier médi-
cal d’un patient apportent les solutions réglemen-
taires à ces problèmes.
La réalité est complexe dans la pratique.
La communication médiate d’un dossier médi-
cal à travers un médecin désigné par le patient
ou ses ayants droit a été instituée dans l’article
L. 710-2 du Code de la santé publique issu de la
loi du 31  juillet 1991 portant réforme hospita-
lière et dans le décret du 30 mars 1992 relatif au
dossier médical et à l’information des personnes
accueillies dans les établissements de santé
publics et privés.
Cet article instituait le personnage du « médecin
informateur ». Pour la CNIL et le conseil national
de l’Ordre des médecins, ce médecin informateur
ne peut être qu’un médecin défendant les intérêts
légitimes du patient, qualifié en pratique de méde-
cin traitant ou de médecin-conseil du patient.
La loi no 2002-303 du 4 mars 2002, en son article
14-I, a remplacé l’article L.710-2 du CSP par l’arti-
cle L. 1112-1. La communication du dossier médi-
cal par un établissement de santé publique peut
être faite directement à la personne ayant reçu les
soins et sur sa demande selon les modalités préci-
sées à l’article L.1111-7 du CSP ou par l’intermé-
diaire d’un médecin qu’elle désigne. Ce médecin
n’est pas forcément un médecin traitant (cas du
médecin-conseil privé dit de recours).
Ont également accès à ce dossier « les praticiens
qui ont prescrit l’hospitalisation…, les médecins
membres de l’inspection générale des affaires
sociales, le médecin inspecteur de santé publique
et les médecins-conseils des organismes d’assu-
rance maladie… lorsque ces informations sont
nécessaires à l’exercice de leurs missions. »
Dans l’esprit, la loi du 4 mars 2002 (article L.111-2.1
et L.1111-7 du CSP) n’a pas modifié profondément
la loi du 30 juillet 1991 et son décret du 30 mars
1992. Elle a toutefois considérablement facilité
l’accès du malade à son dossier d’hospitalisation.
L’expert judiciaire médecin est toujours exclu de
cette transmission directe du dossier. Il n’est pas
considéré comme médecin soignant. La prise de
position de la CNIL et du conseil national de l’Or-
dre des médecins et le texte issu de la loi du 4 mars

2002 confirment bien que l’activité juridiction-
nelle d’expertise en médecine n’est pas considérée
comme un acte médical de soins au profit du
patient.
Les parties et en particulier le plaignant deman-
deur d’une réparation sur un préjudice allégué
n’ont plus aucune raison de ne pas fournir à l’ex-
pert judiciaire toutes les pièces originales à l’appui
de leur demande et toutes les pièces que l’expert
jugera indispensables à l’accomplissement de sa
mission.
Devant un refus de communication de ces piè-
ces, l’expert judiciaire bénéficie heureusement
d’autres dispositions des codes de procédure
pour se faire communiquer par le demandeur ou
par le juge les éléments de dossier indispensables
à sa mission.
En juridiction pénale, tout document peut être
saisi par le juge sur demande de l’expert.
Il est en pratique exceptionnel en expertise médi-
cale en matière civile d’avoir à recourir à l’article
275, alinéa 2, du CPC, c’est-à-dire à l’astreinte par
voie judiciaire. Cela peut se révéler utile et rapide-
ment efficace.
Il en serait tout autrement si, par une quelconque
aberration de notre droit, se produisait une inver-
sion de la charge de la preuve10. Le défendeur qui
n’aurait pas accès au dossier médical ou le méde-
cin attaqué qui, pour des raisons de secret profes-
sionnel, ne pourrait faire état des arguments en sa
possession, serait en grande difficulté de prouver
le bien-fondé de sa défense.
Le secret médical n’est pas une substance ontolo-
gique. Il ne s’impose qu’à l’expert-médecin qui
doit se mettre, conformément aux textes en
vigueur, en position de ne jamais le transgresser.
Il ne s’impose pas au plaignant qui a tout intérêt à
fournir les preuves de ses prétentions.
Dans les faits, et compte tenu de ce qui vient d’être
dit de l’intérêt bien compris du demandeur, la loi
10 Il ne s’agit pas d’une aberration du droit, mais de son
application. L’inversion de la charge de la preuve est,
dans l’état actuel de la jurisprudence, limitée à l’obli-
gation d’information. Rappelons qu’elle est de fait en
ce qui concerne la constitution du dossier médical par
les parties. En raison du secret médical auquel il est
tenu, le médecin défendeur est souvent en situation
difficile de prouver sa bonne foi, même en tenant
compte des droits de la défense.
49
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
no 2002-303 du 4 mars 2002 et son décret d’appli-
cation no 2002-637 relatif aux informations per-
sonnelles détenues par les professionnels et les
établissements de santé devraient grandement
simplifier la constitution du dossier par l’avocat-
conseil du plaignant et ne plus contraindre l’ex-
pert à une recherche laborieuse des pièces,
c’est-à-dire des preuves, comme cela est encore
trop souvent le cas.
Le respect du secret médical
au cours d’une réunion expertale
contradictoire
La réunion se fait en présence des parties et de
leurs conseils. Les documents produits avant la
réunion ou au cours de la réunion doivent être
communiqués au moins oralement et mieux par
un bordereau écrit à toutes les parties présentes.
Là encore l’expert exerce un contrôle sur le bien-
fondé de la divulgation de telle ou telle pièce ou
information. Il ne doit les retenir qu’en fonction
de leur utilité dans la cause et avec l’accord des
parties, spécialement celle qui pourrait faire obs-
tacle à cette divulgation d’une information médi-
cale la concernant.
Le problème particulier posé par l’examen médical
est en règle générale facilement résolu, dans le
respect de l’intimité du corps humain. Seuls
assistent à cet examen des médecins, encore que
l’examiné ait le droit de s’opposer à la présence de
toute personne autre que le ou les experts méde-
cins. Dans ce cas, seuls les résultats de l’examen
sont communiqués aux parties présentes et à
leurs conseils.
Le respect du secret médical
dans le rapport
Il implique plus directement l’expert-médecin.
N’agissant pas dans le cadre soignant mais dans le
cadre judiciaire, l’expert qui peut avoir connais-
sance, au cours de sa mission, d’un certain nom-
bre de confidences, a parfaitement la possibilité et
doit taire de telles informations si elles sont sans
rapport avec la mission.
Il faut se rappeler que le rapport d’expertise est
divulgué à des personnes étrangères au corps
médical, à des avocats qui l’utiliseront dans leur
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
plaidoirie, à des magistrats qui en retranscriront
des passages dans la rédaction de leur jugement, la
chose jugée devenant publique.
Si un recours en justice d’un patient nécessite une
telle divulgation de renseignements médicaux le
concernant, il est souhaitable qu’elle soit réduite
au minimum, sur autorisation du juge ou avec le
consentement de la partie intéressée.
Pierre Sargos écrit : « Au demeurant, il n’y a prati-
quement pas d’exemple d’un médecin expert judi-
ciaire condamné pour violation du secret médical
lorsque son rapport se situe bien dans le cadre de sa
mission et que bien évidemment il ne l’a pas divul-
gué à l’extérieur. » (La responsabilité de l’expert
médecin, réunion médico-légale de l’Association
régionale de médecine légale, Collioure, 14 sep-
tembre 2002. Communication personnelle.)
Cas particuliers
Ils ont donné lieu à un droit prétorien, décisions
jurisprudentielles que H. Le Gall, conseiller à la
Cour de cassation-chambre criminelle, a analy-
sées dans son exposé au 2e colloque annuel de la
compagnie nationale des experts-médecins près
des tribunaux, à Lille le 2 décembre 1995.
Le respect du secret médical est
une obligation légale de caractère
« général et absolu »
Toute infraction tombe sous le coup de l’article
226-13 du Code pénal, sauf à correspondre à l’ar-
ticle 226-14 qui, dans certaines circonstances très
précises, relève le médecin du secret médical.
Ainsi en a jugé la chambre criminelle de la Cour
de cassation le 18 juillet 1984 : « Un médecin qui
avait porté plainte contre l’un de ses patients qui
l’assaillait de coups de téléphone importuns s’est
vu condamné, sur plainte de ce malade, pour vio-
lation du secret professionnel, parce qu’il avait
révélé à la police que son agresseur était un malade
mental, éthylique profond… »
C’est dans ce cadre du respect absolu du secret
professionnel médical que se situent les deux
arrêts de la Chambre criminelle de la Cour de cas-
sation concernant le refus par un médecin de
témoigner en justice (obligation passible d’une
50
forte amende, cf. article 109 du Code de procédure
pénale).
Dans le premier (arrêt du 16 décembre 1992, Bull
Crim ; 424 : 1 189), il a été reconnu que le médecin
était libre de ne pas témoigner sur les résultats et
décisions prises à la suite d’un examen médical
pratiqué sur une mineure victime d’un viol.
Dans le second (arrêt du 8 avril 1998, Bull Crim ;
138 : 368), il a été reconnu qu’un médecin traitant
appelé à témoigner devant une Cour d’assises
n’était pas délié de son secret professionnel par la
simple demande de son patient en dépit de l’arti-
cle 4 du Code de déontologie médicale, qui insti-
tue ce secret dans l’intérêt des patients. Une telle
jurisprudence est constante devant une Cour
d’assises (P. Sargos, loc. cit.). Elle constitue, pour
les médecins, une « excuse juridique » vis-à-vis de
l’obligation de témoigner en justice, même si leur
client le leur demande.
L’abandon de ce caractère quasi
sacré du secret est exceptionnel
Ce peut être une situation
véritablement ubuesque
La chambre criminelle de la Cour de cassation, le
20 décembre 1967, a fait preuve d’une grande
mansuétude, « pour autoriser des médecins, com-
plices involontaires d’un escroc, à pouvoir révéler
dans quelles conditions ils avaient été amenés à
établir des certificats dont l’escroc s’était servi
pour tenter de toucher d’énormes indemnités
d’une compagnie d’assurances.
C’est la fameuse affaire dite du « roi des gitans »
dont la belle-fille et la cousine avaient été victimes
d’un accident de la circulation aux conséquences
bénignes et qui imagina de leur faire jouer le rôle
de grabataires gâteuses, impotentes et mutiques
pour obtenir une solide indemnisation.
Plusieurs médecins et même un collège de trois
experts, dupés par l’habile mise en scène, avaient
conclu à une incapacité partielle permanente, IPP
de 100 % avec assistance constante d’une tierce
personne. Mais l’enquête privée de la compagnie
d’assurances ayant révélé que les prétendues gra-
bataires vaquaient gaillardement à leurs occupa-
tions, l’inculpé dut s’expliquer et tenta, pour sa
défense, d’accréditer la thèse d’un miracle qui
avait brutalement amélioré l’état des deux pau-

vres femmes. Pour établir la vérité, les médecins
furent appelés à témoigner, mais l’inculpé leur en
contesta la possibilité en arguant qu’ils étaient
astreints au secret professionnel. »
La Cour de cassation a rendu la parole aux méde-
cins ainsi muselés. Elle a précisé que : « si stricte
que soit l’obligation qui découle du secret profes-
sionnel, elle ne saurait interdire à un médecin que
l’on a tenté d’associer à une escroquerie, de justi-
fier de sa bonne foi en témoignant, au cours d’une
instance judiciaire relative à cette escroquerie, sur
les manœuvres qui, faussant son examen et pre-
nant en défaut son jugement, l’ont amené à déli-
vrer des certificats. »
Le secret médical est une arme à double tran-
chant. Ce peut être parfois un retranchement
pour le professionnel. Ce peut être une contrainte
de mutisme préjudiciable à un médecin de bonne
foi en position de défense. Heureusement, la
charge de la preuve incombe encore, en France et
pour le moment, au demandeur. Une inversion de
cette charge rendrait délicates certaines défenses
en responsabilité médicale (cf. notes 10 et 11
concernant l’obligation d’information).
C’est un risque du métier.
Ce peut être l’application
d’une disposition légale
Moins anecdotique est en effet l’arrêt « Conseil
départemental de l’Ordre des Médecins de Loire
Atlantique » rendu le 22 mai 2002 (CC., 1re Ch.
civ., Bull Civ, I, no 144). Dans une instance en
annulation de donation, le médecin expert com-
mis avait pour mission de consulter le dossier
médical du donateur auprès du médecin traitant.
Celui-ci a opposé le caractère absolu du secret
médical. La mission du Tribunal de grande ins-
tance, confirmée en appel, a fait l’objet d’un pour-
voi en cassation par l’Ordre des Médecins. Ce
pourvoi a été rejeté à raison « qu’aux termes de
l’article 901 du Code civil, pour faire une dona-
tion il faut être sain d’esprit ». Appliquant l’article
226-14 du Code pénal, la Cour a déchargé le pro-
fessionnel de son obligation de secret « décidant
que l’expert ne devait communiquer le dossier
médical à aucune personne mais seulement le
consulter afin de pouvoir répondre aux questions
de sa mission » selon les modalités exactement
fixées par les juges du fond.
51
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
Dès lors qu’une disposition légale subordonne un
acte à une condition dont la vérification implique
des investigations médicales, il y a autorisation
faite au médecin de révéler un secret médical de
nature à établir que cette condition était remplie.
P. Sargos (loc. cit.) poursuit : « On peut penser que
le même raisonnement devrait s’appliquer en
matière de réponse à des questions qu’un assureur
pose sur l’état de santé de la personne qui veut
s’assurer. L’article L.113-2 du Code des assurances
impose en effet à l’assuré de « répondre exactement
aux questions posées par l’assureur »… à peine de
nullité du contrat d’assurance s’il y a fausse décla-
ration intentionnelle de nature à changer l’objet
du risque ou l’opinion que peut en avoir l’assureur
(article L. 113-8 du même code) ». (cf. également :
P. Sargos, Assurance et secret professionnel : de
l’opposition à la conciliation. Lamy assurances,
no 68, décembre 2000).
La remise du dossier médical
en expertise judiciaire civile
La remise volontaire du dossier à l’expert par le
patient demandeur ne soulève en règle aucune
difficulté.
Il appartient au demandeur « d’apprécier l’oppor-
tunité de fournir à l’expert les documents et les
informations qu’il souhaite ». Lorsque le deman-
deur est incapable, son tuteur s’en charge.
La première chambre civile de la Cour de cassation
eut à trancher d’un cas qui, pour être particulier,
peut n’être pas exceptionnel (1re civile, 3  janvier
1991).
« Le malade avait fourni certains documents à des
médecins contrôleurs et refusait ensuite de les
communiquer aux experts, s’étant sans doute
rendu compte, après consultation d’un avocat je
suppose, que ces documents étaient contraires à
ses intérêts.
La Cour décide qu’il ne peut s’opposer à la com-
munication de ces documents aux experts, car, en
les remettant volontairement à des médecins
contrôleurs, il avait renoncé à se prévaloir à leur
sujet du secret médical. »
Rappelons à ce propos que le secret médical ne
peut, par essence même, être opposé qu’à un
médecin et non à un patient, même s’il cherche à
cacher des éléments qui lui seraient défavorables.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
La remise du dossier à l’expert
par un médecin considéré comme
médecin traitant
Elle ne pose aucun problème si elle se fait avec
l’accord du patient ou de son tuteur, ce qui ramène
au cas précédent. Encore est-il préférable pour le
médecin de conserver la preuve écrite et signée de
cet accord.
Elle peut donner lieu à contestation si elle est
effectuée malgré l’opposition du patient, voire à
son insu, ce qui est encore fréquent.
Deux arrêts de la Cour de cassation illustrent ces
cas de figure.
« Le premier cas concernait une expertise médi-
cale diligentée (ce qui est assez rare) dans une pro-
cédure de divorce. L’expert avait obtenu pour le
compte de la femme des renseignements d’ordre
strictement médical des services d’un hôpital où
elle avait été hospitalisée en 1963 et qui révélaient
qu’elle avait subi précédemment un avortement.
La femme ayant porté plainte pour violation du
secret professionnel, le juge d’instruction (dont la
décision devait être confirmée par la chambre
d’accusation) avait refusé d’informer au motif que
l’infraction n’était pas constituée, car le chef de
service appelé à fournir des renseignements à l’ex-
pert judiciaire devait être tenu pour une personne
citée en justice.
La Cour de cassation sanctionne ce raisonnement
et casse la décision attaquée au motif que les ren-
seignements d’ordre médical ont été communi-
qués à l’expert par ceux-là mêmes à qui la loi
interdit d’en faire la révélation (chambre crimi-
nelle, 28 mai 1968).
Le second cas concerne un médecin-conseil de
compagnie d’assurances qui, chargé d’examiner
une personne blessée dans un accident de la cir-
culation, avait obtenu la possibilité de consulter le
dossier hospitalier du blessé et avait ainsi pu révé-
ler à la compagnie que celui-ci souffrait d’un can-
cer. La Cour de cassation (sous la présidence du
premier président) a confirmé la condamnation
de ce médecin pour violation du secret profes-
sionnel par des motifs qui sont d’importance pour
l’activité des médecins-conseils et des médecins
experts. »
La Cour se prononce ainsi : « attendu que B.,
médecin-conseil d’une compagnie d’assurances,
52
agissant comme tel et non comme expert judiciaire,
a obtenu d’un service hospitalier la communica-
tion du dossier médical complet d’un accidenté
dont il a révélé le contenu à sa mandante ; que B.
n’a pu avoir communication de ce dossier que
parce qu’il s’était présenté comme médecin et que,
dès lors, il avait l’obligation de ne pas révéler ce
qu’il avait ainsi connu… » (chambre criminelle,
17 mai 1973).
Ces deux arrêts sont d’importance : pour les
experts judiciaires qui, a contrario dans le second
arrêt, sont exclus de la violation du secret profes-
sionnel lorsqu’ils font état d’un dossier médical
qui leur a été remis par un médecin traitant ; pour
les médecins-conseils de compagnie d’assurances
qui, sous l’autorité de leur état de médecin, ont pu
obtenir communication par un médecin traitant
d’un dossier médical dont ils feront état au profit
d’une seule des parties, la compagnie d’assuran-
ces, organisme privé qu’ils servent et dont ils
dépendent. Ils seront condamnés ; pour le médecin
traitant détenteur du dossier et du secret
médical.
Dans le premier cas, le médecin traitant a été
directement mis en cause pour « renseignements
d’ordre médical communiqués à l’expert par
celui-là même à qui la loi interdit d’en faire révéla-
tion ». Il n’a pas été retenu qu’il puisse être consi-
déré comme personne citée en justice. Sauf cas
très particulier, cela ne l’aurait d’ailleurs pas relevé
automatiquement du secret médical (art. 226-14
du Code pénal).
Dans le second cas, le médecin traitant pourrait être
poursuivi en application de l’arrêt du 28 mai 1968
de la chambre criminelle pour avoir fourni à un
médecin-conseil d’assurance lui-même condamné
(ou à un médecin expert judiciaire exclu du cadre de
la violation du secret) des renseignements dont il est
détenteur mais qui sont couverts par le secret
médical.
Monsieur le conseiller H. Le Gall conclut : « Le
procédé qui consiste à solliciter des services hos-
pitaliers la consultation du dossier médical de la
personne à expertiser, s’il est commode, rapide,
pratique et souple et s’il est sans risque pour l’ex-
pert judiciaire, n’apparaît pas, en revanche, sans
risque pour le médecin traitant qui accepte de
faire la communication. »
Au cas où le patient ne veut ou ne peut remettre
son dossier, le juge peut toujours requérir des ser-

vices ou du médecin qui détient ce dossier sa
remise à la justice (art. 243 et art. 275 du Code de
procédure civile, CPC).
La même procédure pourrait être mise en œuvre
lorsqu’un expert ne peut obtenir les renseigne-
ments ou documents contenus dans un dossier
médical jalousement gardé par le service médical
d’un organisme public à caractère social, la
Sécurité sociale par exemple.
Le respect du secret médical
après la mort
La position dogmatique veut qu’il s’impose.
Pourtant la première rédaction du code de déonto-
logie médicale (décret no 47-1169 du 27 juin 1947)
n’en fait pas état et précise simplement dans l’arti-
cle 4 : « Le secret professionnel s’impose à tout
médecin, sauf dérogations établies par la loi. »
Cette même formule est reprise dans l’article 7 du
décret no 55-1591 du 28 novembre 1955. Toutefois,
un commentaire précise : « La mort du malade ne
relève pas le médecin du secret, et les héritiers ne
peuvent l’en délier » (« Le secret professionnel », in
Guide d’exercice professionnel de l’Ordre national
des médecins, Masson édit. Paris 1971).
Dans le décret no 95-1000 du 6 septembre 1995, la
formule (art. 2, al. 2) est modifiée : « Le respect dû
à la personne ne cesse pas de s’imposer après la
mort. » Cette formule se veut plus générale en rai-
son de l’évolution de nouvelles pratiques médica-
les concernant une dépouille mortelle, don
d’organes par exemple. Concernant le secret
médical, il est précisé dans les commentaires qu’il
ne s’éteint pas avec la mort du patient.
(Commentaires du Code de déontologie médicale
– Conseil national de l’Ordre des médecins, édit.
Paris 1996). La rédaction de cet article n’a pas été
modifiée depuis.
Prenant conscience des difficultés qu’une inter-
prétation rigoureuse peut poser dans certaines
circonstances, le législateur a formulé ainsi l’ar-
ticle L. 1110-4, al.7 du CSP dans la loi du 4 mars
2002 : « Le secret médical ne fait pas obstacle à
ce que les informations concernant une per-
sonne décédée soient délivrées à ses ayants
droit, dans la mesure où elles leur sont néces-
saires pour leur permettre de connaître les cau-
ses de la mort, de défendre la mémoire du défunt
53
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté
contraire exprimée par la personne avant son
décès ». La rédaction de certains certificats
médicaux et certaines activités de contrôle, en
particulier en matière d’assurances, s’en trou-
vent facilitées.
La complicité de l’avocat dans
la violation du secret médical
(Me L. Bresson et Me B. Vincenti)
Le secret professionnel de l’avocat est évidemment
de portée générale et absolue. Mais qu’en est-il
lorsqu’il défend une cause dans laquelle le secret
médical est en jeu ?
Dans l’affaire du médecin qui révèle à la police que
son agresseur est un malade mental, éthylique pro-
fond, l’avocat de ce médecin, qui ne fait que défen-
dre son client, ne peut être considéré comme
complice de la violation du secret professionnel
par le médecin.
Cette question du défenseur de celui qui viole le
secret médical est depuis longtemps résolue : les
règles les plus élémentaires conduisent à écarter
toute complicité (en dernier lieu : cas du docteur
Gubler).
Dans le cas des gitans, supposons qu’ils soient
venus sur leurs jambes au cabinet de l’avocat alors
que celui-ci soutenait qu’ils étaient grabataires, les
tribunaux n’auraient pu, sous aucun prétexte, for-
cer l’avocat à témoigner de ce fait. L’avocat est
fondé à refuser de communiquer toute informa-
tion, médicale ou non, qui concerne ses relations
avec son client.
L’avocat reste seul avec sa conscience. Acceptera-
t-il de soutenir devant les tribunaux que ses clients
sont grabataires alors qu’il sait qu’ils sont en
bonne santé ? Notons qu’il peut refuser de les
défendre alors qu’un médecin ne peut refuser de
soigner.
Un arrêt récent et critiqué de la chambre crimi-
nelle de la Cour de cassation a posé une limite à la
portée pour l’avocat du secret professionnel : ce
dernier ne serait général et absolu que dans un
cadre de procédure ouverte et pour assurer le
strict respect des droits de la défense.
On peut observer que, même dans ce cadre nou-
veau, les principes que nous avons développés res-
tent pleinement applicables.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Dans un troisième cas de figure, l’avocat d’une par-
tie, de l’assureur par exemple et évidemment pas
celui du patient, qui produit en justice un rapport
médical fourni par un détective privé commet une
complicité de violation du secret médical.
Note J.H. : rappelons que l’avocat a le droit de
mentir par omission pour défendre utilement son
client ; l’expert doit la vérité sur tout ce qu’il sait
concernant l’affaire en cause et dans le strict cadre
de sa mission.
La discussion en fin de réunion
expertale contradictoire
Il est bon qu’après une réunion expertale contradic-
toire sur un dossier délicat, en particulier en res-
ponsabilité médicale dont, à côté des conséquences
financières, les conséquences humaines ne sont pas
moindres pour les deux parties, l’expert puisse dis-
poser, comme les parties, d’un délai de réflexion.
Ce n’est pas l’équivalent de la mise en délibéré par
les magistrats, puisque le délibéré est toujours
secret.
C’est au contraire une véritable poursuite de la
procédure contradictoire au-delà de la réunion
expertale.
Malgré sa lourdeur, la procédure du prérapport
trouve là sa justification lorsque l’importance de
l’affaire le demande. Raisonnablement utilisée,
elle permet aux parties d’établir des dires en toute
connaissance de cause, auxquels l’expert devra
répondre dans son rapport définitif.
Lorsque le prérapport n’est pas ordonné, il peut
être utile que les grandes lignes des conclusions
du rapport soient évoquées oralement et avec des
réserves par l’expert en fin de réunion expertale
contradictoire. L’expert ne doit toutefois pas se
lier par des conclusions péremptoires et trop hâti-
ves s’il souhaite réfléchir. Cette façon de procéder
donne également aux parties un temps de réflexion
nécessaire, raisonnable et suffisant et la possibilité
d’adresser à l’expert et de transmettre aux autres
parties, dans ces mêmes délais raisonnables, des
dires écrits auxquels il sera répondu par l’expert.
Cette pratique est codifiée dans l’article 276 du
CPC rapporté ci-dessus.
Par contre, une pratique malheureusement répan-
due est totalement à proscrire, bien qu’elle ait pu
être défendue oralement et par écrit : « La commu-
54
nication au médecin de la partie adverse des
conclusions de l’expertise ne relève que de la cour-
toisie confraternelle et elle ne peut s’admettre que
si le secret est respecté de part et d’autre11… ». De
quel secret s’agit-il ? Du secret d’avoir commis une
violation de la procédure contradictoire ? Ce serait
vite le secret de Polichinelle ! Aucune courtoisie
confraternelle ne peut justifier un tel procédé.
Une telle « confraternité » risque de confiner au
compérage. Il ne doit pas, en matière civile, y avoir
de communication ou de discussion unilatérale
hors la présence de toutes les parties. Ce serait en
violation flagrante du principe de la contradic-
tion. En fin de réunion expertale, tous les partici-
pants doivent quitter ensemble le cabinet de
l’expert sans qu’il y ait le moindre aparté.
Il n’est pas d’expertise judiciaire possible sans
indépendance absolue de l’expert. L’objectivité et
l’impartialité sont à ce prix. La confraternité hon-
nête n’a pas à en souffrir.
Le médecin traitant, le médecin-
conseil de compagnie d’assurances
et le médecin expert judiciaire face
au secret médical et au principe
de la contradiction
La Cour de cassation ne place pas ces trois méde-
cins sur un pied d’égalité face à l’obligation géné-
rale et absolue du secret médical. Par ailleurs le
principe de la contradiction, conséquence du
caractère accusatoire de la procédure en juridic-
tion civile, oblige les parties et le juge à respecter
les articles 15 et 16 du Code de procédure civile. Il
y a échange des éléments de preuve, donc partage
de certains secrets médicaux.
Comment peut-on concilier le respect du principe
de la contradiction et le respect du secret médi-
cal ? Il faut rétablir un équilibre dans l’assistance
et la représentation scientifique et technique des
parties. Il devient de plus en plus habituel que
chacune des parties soit assistée, outre de son avo-
cat (assistance juridique), d’un médecin-conseil
(assistance technique).
Pour le demandeur, ce médecin-conseil est quali-
fié, au sens large du terme, de médecin traitant.
11 B. Glorion. L’institution ordinale et l’expertise en res-
ponsabilité chirurgicale. Chirurgie, 1996 ; 121 (7) : 519.

Celui-ci agit pour le malade ou le blessé « en tenant
compte des seuls intérêts du patient » (art. 46 du
code de déontologie médicale). Ce médecin, dit
traitant, peut être le médecin de famille s’il se sent
la capacité d’une telle activité en assistance tech-
nique de son patient, ou tout autre médecin dit
« de recours », choisi par le patient pour ses com-
pétences, voire le médecin-conseil de la compa-
gnie d’assurances du demandeur lorsque celui-ci
a souscrit un contrat comportant une clause d’as-
sistance juridique.
Pour le défendeur, c’est en règle le médecin-­conseil
de sa compagnie d’assurances qui assure son
assistance technique.
Dans ces conditions, la réunion expertale contra-
dictoire met en présence trois médecins à même
de conférer sur un pied d’égalité technique. De ces
trois médecins, seul l’expert judiciaire a une posi-
tion de totale impartialité et d’indépendance. Les
médecins-conseils ne représentent et ne défendent
chacun les intérêts que de la partie dont ils sont
dépendants. Ceci ne doit d’ailleurs rien retirer à
leur objectivité scientifique et technique.
Cet usage de plus en plus répandu d’un véritable
contradictoire médical est implicite dans l’arti-
cle 276 du CPC. La note no 5 adjointe à cet article
précise : « Le principe de la contradiction n’exige
pas que la personne qui représente les parties
devant l’expert soit un avocat constitué devant la
juridiction saisie du litige, Civ. 1re, 18 mai 1989,
Bull civ ; I : 136 ; D. 1989.IR.182 ; Rev trim dr civ
1989 : 617, obs. Perrot… ».
Y a-t-il lieu, dans ces conditions, de sortir l’exper-
tise judiciaire en discipline médicale des disposi-
tions générales applicables à toute expertise
judiciaire, même si la spécificité de la médecine et
du secret professionnel qui lui est attaché appa-
raît, plus qu’en d’autres disciplines, justifier,
comme certains le proposent, une codification
particulière de ce contradictoire médical ?
En d’autres termes, ne faut-il pas, comme pour les
avocats (art. 751 et 973 du CPC), faire une obliga-
tion de « constituer » une assistance technique de
l’une et l’autre partie dans le but d’éviter un désé-
quilibre de la représentation devant l’expert entre
un demandeur non assisté par un médecin et la
compagnie d’assurances toujours représentée par
son médecin-conseil ? La question mérite d’être
posée.
55
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
Mais ne risque-t-on pas de voir la fonction même
d’expert judiciaire remise en cause. Chaque partie
étant obligatoirement assistée d’un technicien, « le
juge forgerait son opinion sur les explications four-
nies par les avocats, eux-mêmes imprégnés des
observations de leur conseil (technique)… »
(Président J. Guigue, Colloque de la CNEM du
2  décembre 1994). Ce serait institutionnaliser en
France l’expert témoin (witness) de la Common Law.
La justice rendue serait-elle la même ? Après le ris-
que d’une médecine à deux vitesses, ne verrait-on
pas s’ébaucher une justice économiquement
inégalitaire ?
L’expert judiciaire impartial et indépendant com-
mence à nous être envié. Faut-il s’en défaire ?
Monsieur le président J. Guigue a lui-même
répondu récemment à cette inquiétude : « L’expert
joue un rôle fondamental en matière de responsa-
bilité médicale… le Juge ne peut se passer de l’avis
du technicien pour se faire une opinion sur le pro-
blème qui lui est soumis… » (Qui est le véritable
juge en matière de responsabilité médicale ?
Gazette du Palais, 1996, no 196 à 198, p. 31 à 33 et
no Spéciale Santé, juin 1996, p. 6 à 8).
Le respect du secret médical en expertise judi-
ciaire n’est qu’un aspect particulier du respect du
secret expertal en général, très codifié et qui s’im-
pose à tout expert judiciaire, quelle que soit sa dis-
cipline. Sous cet aspect, l’expertise judiciaire en
médecine ne se différencie pas des autres experti-
ses judiciaires.
Aucun des médecins, l’expert lui-même, acteur à
quelque titre que ce soit dans une affaire en répa-
ration du dommage corporel, en responsabilité
médicale ou dans tout autre litige relevant de la
juridiction civile, n’a de raison de contrevenir à
quelque moment que ce soit au secret profession-
nel médical et au principe de la contradiction qui
doivent être respectés conjointement.
Seul le ou les médecins défendeurs dans une
affaire en responsabilité médicale peuvent parfois
se trouver en porte à faux et ne pouvoir produire
certains documents ou faire état directement de
certains faits même s’ils sont favorables à leur
défense. Il appartient alors à l’expert judiciaire
médecin d’apprécier si tel renseignement est utile
ou non à la cause et à la manifestation de la vérité
et d’user des possibilités qui lui sont offertes par
les codes de procédure civile et pénale.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Règles et code de déontologie applicables à l’expertise
médicale judiciaire
L’indépendance de l’expert
J. Hureau
« Science sans conscience n’est que ruine de
l’âme. »
Rabelais, Pantagruel, 1532
La déontologie, théorie des devoirs, impose des
règles qui sont très souvent de simple bon sens et
de bienséance dans une activité sociale de
responsabilité.
L’expert-médecin est, à un double titre, soumis à
deux déontologies qui ne sont pas contradictoires
et se complètent aisément.
Les règles de déontologie
de l’expert de justice
« Le technicien commis doit accomplir sa mission
avec conscience, objectivité et impartialité » (art.
237 du Code de procédure civile, CPC).
L’expert judiciaire prête serment « d’apporter son
concours à la Justice, d’accomplir sa mission, de
faire son rapport et de donner son avis en son
honneur et sa conscience ».
Au-delà des textes, le fondement d’une déontolo-
gie qui impose réside dans le respect d’une éthi-
que rigoureuse qui propose, voire d’une morale
qui s’impose.
C’est aux Présidents Stéphane Touvenot et
Eugène Sage que l’on doit la première édition en
1978 des règles de déontologie rédigées par la
Fédération nationale des compagnies d’experts
judiciaires (FNCEJ), devenue le 24 janvier 2008
Conseil National des Compagnies d’Experts de
Justice (CNCEJ), reconnue d’utilité publique le
31 mars 2008.
L’évolution des mentalités, les modifications
apportées aux textes et une jurisprudence plus
rigoureuse de la Cour de Justice Européenne
sur l’indépendance ont rendu nécessaire l’ac-
tualisation de ces règles dont la quatrième édi-
56
tion du 27 janvier 2005 est disponible auprès de
la CNCEJ, dans son vademecum et sur son site
internet. Elles ne seront donc pas intégrale-
ment reproduites ci-après. Seules les plus mar-
quantes d’entre elles seront transcrites,
complètement ou partiellement, sans aucun
commentaire, renvoyant pour cela le lecteur au
sous-chapitre suivant de l’ouvrage sur « La res-
ponsabilité et la déontologie de l’expert judi-
ciaire médecin ».
• Art. 1 : « L’expert inscrit sur une liste officielle ou
l’expert honoraire participe, pendant l’exécu-
tion des missions qui lui sont confiées, au ser-
vice public de la justice. Il a la qualité d’expert
judiciaire. »
• Art. 2 : « L’expert inscrit sur une liste officielle
n’exerce pas en cette qualité une profession
mais, dans les limites de sa compétence défi-
nie, une activité répondant à la mission qu’il a
reçue. »
• Art. 3 : « L’expert ne doit en aucun cas concevoir
aux lieux et place des parties des travaux ou
traitements, les diriger ou en surveiller
l’exécution… »
• Art. 4 : « L’expert qui a accepté une mission est tenu
de la remplir jusqu’à complète exécution… »
• Art. 5 : « L’expert est tenu d’entretenir les connais-
sances techniques et procédurales nécessaires au
bon exercice de son activité expertale. »
• Art. 6 : « L’expert doit remplir sa mission avec
impartialité… »
• Art. 7 : « L’expert doit conserver une indépen-
dance absolue, ne cédant à aucune pression ou
influence, de quelque nature qu’elle soit. Il doit
s’interdire d’accepter toute mission privée de
conseil ou d’arbitre, à la demande d’une ou de
toutes les parties, qui fasse directement ou indi-
rectement suite à la mission judiciaire qui lui a
été confiée, tant que l’affaire n’a pas été définiti-
vement jugée. »

• Art. 9 : « En cas de controverse doctrinale ou
technique, l’expert doit en faire état et indiquer
la ou les solutions qu’il retient en motivant son
avis… »
• Art. 11 : « L’expert dans le cadre de sa mission pro-
cède lui-même aux opérations d’expertise… »
• Art. 12 : « Dans les limites de la mission et sauf
obligation plus stricte découlant de la déontolo-
gie propre à sa profession, l’expert n’est lié à
l’égard du juge qui l’a commis par aucun secret
professionnel… »
• Art. 13 : « L’expert s’interdit toute publicité en
relation avec sa qualité d’expert judiciaire… »
• Art. 15 : « L’expert conserve toujours son entière
indépendance et donne son opinion en toute
conscience, sans se préoccuper des apprécia-
tions qui pourraient s’en suivre. »
• Art. 19 : « L’expert doit se déporter s’il est nommé
dans une affaire où l’une des parties l’a déjà
consulté, et dans tous les cas où il estime que
son impartialité peut être contestée, directe-
ment ou indirectement ».
• Art. 25 : « Sauf à tenir compte des dispositions
particulières propres à certaines juridictions, ou
dans les cas où le secret s’impose, l’expert res-
pecte le principe du contradictoire. »
• Art. 30 : « L’expert commis ne peut recevoir
aucune somme ni avantage, sous quelque forme
que ce soit, qui ne soient précisés dans une déci-
sion préalablement rendue ou prévue dans les
textes. »
• Art. 35 : « L’expert adhérant à une Compagnie
membre de la Fédération s’interdit d’accepter,
sauf à titre tout à fait exceptionnel et hors toute
notion de dépendance et de permanence, des
missions de quelque nature que ce soit des orga-
nismes d’assurances agissant en tant qu’assureur.
En outre il s’engage à respecter des dispositions
plus strictes de la Compagnie dont il est membre
ou des juridictions dont il dépend. »
Cet article a fait l’objet d’âpres discussions.
L’une des difficultés de présentation des règles
de déontologie dans leur nouvelle version a été
de clarifier les relations de l’expert désigné judi-
ciairement avec des organismes véritables don-
neurs d’ordre, particulièrement en ce qui
concerne les missions confiées aux experts par
des compagnies d’assurances ou des groupes
57
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
d’influence. La rédaction actuelle de l’article 35
peut donner autant d’insatisfaction aux tenants
d’une rigueur absolue qu’aux tenants d’une cer-
taine souplesse. Les circonstances locales ou
professionnelles font que des techniciens ins-
crits sur les listes de Cours d’appel sont égale-
ment appelés de façon plus ou moins fréquente,
voire permanente, par de tels organismes sans
pour autant qu’un lien de dépendance puisse
être invoqué.
La base fondamentale de la règle est que l’expert
ne doit jamais se trouver en lien de subordination
ou d’influence prépondérante qui lui ôterait iné-
vitablement toute impartialité.
De la même manière, l’expert inscrit sur une liste
de Cour d’Appel qui est appelé à conseiller une
partie avant tout procès, ou même en cours
de procédure, ne peut s’affranchir de la déontolo-
gie qu’il s’engage à respecter en qualité d’expert
judiciairement désigné.
Le respect d’une déontologie ne pourra que
contribuer à renforcer le modèle français de l’ex-
pertise judiciaire. Elle ne pourra que s’appliquer à
toutes les interventions d’un expert dans la réso-
lution des litiges.
La Compagnie des experts agréés par la Cour de
cassation (CEACC) a rédigé ses propres Règles
d’éthique qui ne sont pas fondamentalement dif-
férentes des Règles de déontologie de la CNCEJ.
Elle a toutefois introduit un article 32 ainsi libellé :
« L’expert agréé par la Cour de cassation, interve-
nant à la demande d’un justiciable, quelles que
soient la nature et la destination des travaux qui
lui sont confiés, n’est pas, pour celui-ci, un “défen-
seur”, mais un “technicien”, tenu de donner un
avis en toute indépendance. » Elle a renforcé la
portée de l’article 7 (identique dans les deux tex-
tes) par un alinéa supplémentaire : « L’expert agréé
par la Cour de cassation doit, d’une manière géné-
rale, s’abstenir d’accepter toute mission suscepti-
ble de porter atteinte à son indépendance et
notamment s’interdire d’exécuter des missions
d’expertise pour le compte d’une ou plusieurs
compagnies d’assurances. » Cet alinéa correspond
à l’article 35 des règles de la CNCEJ. En dépit
d’une volonté affichée de renforcer la rigueur de
l’article 35 des règles de la CNCEJ, l’article 33 des
règles d’éthique de la CEACC dit : « Dès lors
qu’aucune instance n’est ouverte en matière civile
ou en matière pénale, l’expert agréé par la Cour de
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
cassation, appelé par toute personne physique ou
morale, peut accepter d’examiner toute question
soumise à son appréciation et d’exprimer, sous sa
signature, son avis impartial dans un rapport. Cet
avis pourra ne déboucher sur aucune suite judi-
ciaire ou, au contraire, conduire à l’ouverture
d’une procédure civile ou pénale. » Cet alinéa
semble donner plus de souplesse dans la fourni-
ture d’avis à une partie hors instance judiciaire
ouverte.
Certaines grandes cours sont particulièrement
sensibles à cet aspect spécifique de l’indépen-
dance de l’expert (Paris, Lyon…). De plus petites
cours de région montrent plus de tolérance en
raison d’une pénurie d’experts compétents, éga-
lement très sollicités par les assureurs. La « polé-
mique » jurisprudentielle a été relancée depuis le
décret du 23 décembre 2004 qui soumet tout
expert à un renouvellement quinquennal de son
inscription sur les listes de cour d’appel (tous les
7 ans pour la Cour de cassation) [cf. « Les chroni-
ques de jurisprudence » dans la revue Experts].
Les deux arrêts de la Cour de cassation, civ. 2,
Po 08.10.314 et Po 08.10.840 du 22 mai 2008 ont
largement relancé le débat. Le 5 novembre 2007,
la cour d’appel de Paris avait refusé la réinscrip-
tion de deux experts médecins sur la liste au
motif qu’ils accomplissaient des expertises pri-
vées pour des compagnies d’assurances, « activité
de nature à générer des conflits d’intérêt entre
[leur] activité privée et [leur] activité au service
des missions d’expertise ». La Cour de cassation
arrête « qu’en statuant ainsi alors que [MM… ont]
réalisé des missions pour des sociétés d’assuran-
ces, ne constitue pas, en soi, l’exercice d’une acti-
vité incompatible avec l’indépendance nécessaire
à l’exercice de missions judiciaires d’expertise,
l’assemblée générale [de la cour d’appel] a violé le
texte [de l’article 2, 6° du décret du 23 décembre
2004] ». La Cour de cassation, conformément à
l’article 35 du décret du 23 décembre 2004, a un
droit de regard sur l’établissement des listes par
les Cours d’appel. Cet article reprend l’article
R.  121-7 du Code de l’organisation judiciaire dans
les termes suivants : « La Cour de cassation
connaît des recours formés contre les décisions
prises par les autorités chargées de l’établisse-
ment des listes d’experts dans les conditions pré-
vues aux articles 20, 29 et 31 du décret no 2004-1464
du 23 décembre 2004 ». Une excellente analyse de
58
l’arrêt de la Cour de cassation a été faite par L.
Morlet-Haïdara – « L’indépendance de l’expert
judiciaire en question » – recueil Dalloz, 2008, no
37, 2635-2639. Elle conclut entre autres : « la Cour
de cassation semble donc faire preuve de réalisme
en considérant que la justice ne peut plus s’offrir le
luxe de se priver d’experts compétents sous pré-
texte que certains d’entre eux collaborent plus ou
moins régulièrement avec des compagnies d’assu-
rances. » Le problème de l’indépendance de l’ex-
pert est largement traité tout au long des chapitres
de cet ouvrage.
• Art. 36 à 40 : « Ils précisent les conditions très
strictes dans lesquelles les experts inscrits sur
les listes officielles des juridictions peuvent
être appelés en consultation à titre privé. « Les
consultations privées faites dans les conditions
définies ci-dessus ne doivent jamais avoir
qu’un caractère exceptionnel. Il est en tout cas
impératif qu’elles ne soient ni recherchées, ni
sollicitées. »
Note : De la même manière, les articles 34 à 41 des
Règles d’éthique de la CEACC précisent les condi-
tions et la portée des avis donnés à titre privé à
une partie hors instance lorsqu’à la suite de cet
avis une instance est ouverte.
Les articles du code
de déontologie médicale
• Art. 105 : « Nul ne peut être à la fois médecin
expert et médecin traitant d’un même malade.
Un médecin ne doit pas accepter une mission
d’expertise dans laquelle sont en jeu ses pro-
pres intérêts, ceux d’un de ses patients, d’un de
ses proches, d’un de ses amis ou d’un groupe-
ment qui fait habituellement appel à ses
services. »
• Art. 106 : « Lorsqu’il est investi d’une mission, le
médecin expert doit se récuser s’il estime que les
questions qui lui sont posées sont étrangères à la
technique proprement médicale, à ses connais-
sances, à ses possibilités ou qu’elles l’expose-
raient à contrevenir aux dispositions du présent
code. »
• Art. 107 : « Le médecin expert doit, avant d’en-
treprendre toute opération d’expertise, informer

la personne qu’il doit examiner de sa mission et
du cadre juridique dans lequel son avis est
demandé. »
• Art. 108 : « Dans la rédaction de son rapport, le
médecin expert ne doit révéler que les éléments
de nature à apporter la réponse aux questions
posées. Hors de ces limites, il doit taire tout ce
qu’il a pu connaître à l’occasion de cette exper-
tise. Il doit attester qu’il a accompli personnelle-
ment sa mission. »
Responsabilités de l’expert judiciaire médecin
J. Hureau et P. de Fontbressin
Des actions en justice au règlement desquelles l’ex-
pert judiciaire médecin est appelé à participer, les
affaires en responsabilité médicale sont humaine-
ment les plus délicates.
La meilleure morale est celle qui s’applique aux
autres. Cette fin de siècle ne déroge pas à l’adage.
Elle n’incline pas vers la mansuétude. La jalousie,
le désir de vengeance ou le simple souci du dédom-
magement financier, attisés par un ressentiment
d’injustice devant le sort, guident parfois la
conduite de ceux que la médecine ou les médecins
ont déçus. Mais la démarche des plaignants n’est
très souvent qu’un désir d’information renforcé
par une incompréhension, voire un refus face à la
maladie ou à la mort.
Les médecins, les chirurgiens sont des citoyens
comme les autres. Tant que le droit français sera
ce qu’il est, il n’est quiconque qui ne puisse un
jour être amené à répondre devant les juridictions
judiciaires ou administratives des actes qu’il a
accomplis.
Dans l’état actuel des textes (art. 232 et 156 du
Code de procédure civile, CPC, art. R. 158 du
code des tribunaux administratifs), les juges ont
« la possibilité de commettre toute personne de
leur choix pour les éclairer par des constatations,
par une consultation ou par une expertise sur une
question de fait qui requiert les lumières d’un
technicien ».
Le juge a le libre choix de l’expert qu’il commet.
59
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
Il serait souhaitable que ces règles de déontologie
expertales et médicales les plus fondamentales
soient appliquées par tout médecin acceptant une
mission dans une procédure de résolution d’un
conflit, à quelque titre qu’il intervienne (cf. le
sous-chapitre L’expert médecin, essai de classifica-
tion) tout en tenant compte, bien sûr, des particu-
larités attachées à la position qu’il occupe vis-à-vis
des autres acteurs du psychodrame qui se joue.
C’est encore là une question de bon sens et de
savoir vivre.
La nature de l’activité
d’expert devant les tribunaux
en médecine
C’est un expert judiciaire au sens général du terme.
L’expert devant les tribunaux est une spécificité du
droit français. Son activité était encadrée par trois
textes : la loi du 29 juin 1971, le décret du 31 décem-
bre 1974 et la circulaire de la chancellerie du 2 juin
1975, mise à jour le 22 août 1975. La loi no 2004-130
du 11 février 2004 a modifié ces textes et défini un
véritable « statut » de l’expert judiciaire précisé
dans le décret no 2004-1463 du 23 ­décembre 2004.
Les différents codes de procédure détaillent les
conditions de cette activité.
L’expertise n’est pas une profession. C’est une acti-
vité exercée à titre accessoire. L’expert est ou a été
un professionnel de sa spécialité. L’expert parti-
cipe aux activités juridictionnelles ou assimilées
par des missions temporaires qui commencent
avec l’acceptation de la mission et se terminent
avec le dépôt du rapport. L’expertise est une fonc-
tion d’auxiliaire du juge en prolongement logique
des compétences scientifiques et techniques de
celui qui l’exerce.
En règle, l’expert judiciaire dans un conflit en res-
ponsabilité médicale est un médecin. L’expertise
médicale judiciaire n’est pas une activité médicale
au sens propre du terme, mais l’apport de connais-
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
sances scientifiques ou techniques en exécution
de la mission confiée par un juge ou une juridic-
tion. Il peut arriver que, conjointement, soit dési-
gné un co-expert non-médecin, technicien dans
une autre branche d’activité.
Le médecin expert judiciaire ne soigne pas, pas
plus que l’ingénieur expert n’est maître d’œuvre
en bâtiment ou en travaux publics, par exemple. Il
agit néanmoins en qualité de médecin et, à ce
titre, conformément à l’article L.4121-1 du Code
de la santé publique, il doit être inscrit au tableau
de l’Ordre des médecins (une exception est faite
pour les médecins militaires d’active). Ceci tra-
duit simplement le fait qu’un médecin, quelle que
soit son activité, reste toute sa vie soumis au ser-
ment d’Hippocrate, en particulier en ce qui
concerne le secret professionnel médical. Cette
clause d’inscription à l’ordre n’est d’ailleurs pas
spécifique aux médecins, elle s’applique à toutes
les professions relevant d’un ordre professionnel
institué en vertu d’une loi.
Si l’activité d’expert-médecin devant les tribu-
naux était considérée depuis longtemps comme
une activité libérale, ce n’était pas non plus une
spécificité des professions soumises à un ordre.
Depuis la loi du 23 décembre 1998 et son article
15-1 (art. L. 311 3 21° du Code de la sécurité
sociale) qui soumet au régime général les collabo-
rateurs occasionnels du service public, le décret,
l’arrêté et la circulaire d’application ont rendu la
loi quasi inapplicable et inappliquée. Voir sur le
sujet G. Rousseau et P. de Fontbressin [14].
La responsabilité de l’expert
judiciaire médecin
Cette responsabilité est protéiforme. Elle est fonc-
tion de la nature même de l’activité expertale, de
la discipline dans laquelle elle est exercée, de son
caractère juridictionnel, des impératifs déontolo-
giques auxquels elle est soumise, des implications
financières des avis techniques fournis, des consé-
quences morales et humaines des conclusions
énoncées, toutes conditions et circonstances qui
rendent l’expert judiciaire médecin responsable
dans le cadre de sa mission devant les instances
judiciaires, devant la juridiction ordinale profes-
sionnelle pour la déontologie médicale, devant ses
pairs réunis au sein de compagnies d’experts dont
60
l’une des raisons d’être est le contrôle de la déon-
tologie expertale.
La responsabilité scientifique
et technique
L’expert judiciaire médecin doit être un prati-
cien au contact des réalités de l’exercice médical
(art. 2-4/5 du décret du 23 décembre 2004).
L’expert doit rester dans la stricte interprétation
des faits scientifiques et techniques. Il doit ren-
dre des faits complexes intelligibles à des non
techniciens.
Il doit être et rester compétent dans sa profession et
dans sa discipline. Des contrôles de cette compé-
tence sont exercés à divers niveaux : inscription
sur les listes d’experts, désignation par le magis-
trat, acceptation de la mission par l’expert, forma-
tion continue scientifique au plus haut niveau.
L’inscription sur les listes
d’experts par les différentes
juridictions
Conformément aux termes des textes jusque-là en
vigueur, les critères définis à l’attention de tous les
premiers présidents et procureurs généraux sont
éloquents : « Pour que (le) concours (apporté à la
justice) soit de qualité, il est souhaitable qu’il soit
apporté par un professionnel resté en étroit
contact avec l’évolution de sa spécialité… Il est
nécessaire que les candidats (experts) soient d’ex-
cellents professionnels. Cette exigence est d’autant
plus indispensable qu’ils sont parfois amenés à
émettre un avis technique sur les travaux et com-
portements de ceux qui exercent la même activité
qu’eux. » C’étaient les termes de la circulaire de la
Chancellerie du 2 juin 1975. La loi du 11 février
2004 réformant le statut des experts judiciaires a
pour première motivation « d’améliorer les condi-
tions de recrutement des experts judiciaires ».
Cette exigence est confirmée dans le décret du
23 décembre 2004.
Ceci est particulièrement important dans les
expertises en responsabilité médicale.
C’est dire toute l’importance que revêt l’inscrip-
tion sur les listes d’experts par les tribunaux [5, 11],
même si les juges peuvent encore désigner le cas
échéant en qualité d’expert toute personne de leur
choix ne figurant sur aucune de ces listes. La pro-

cédure d’inscription sur les listes doit être garante
des exigences de compétence formulées.
L’inscription initiale à titre probatoire pour une
durée de deux ans est à l’entière discrétion des tri-
bunaux. La demande d’inscription est instruite
par le procureur de la République du tribunal de
grande instance du ressort qui transmet au pro-
cureur général pour les listes de cour d’appel, et
par le procureur général de la Cour de cassation
pour la liste nationale. Le premier président et
l’assemblée générale de la cour d’appel sollicitée,
ou le premier président et le bureau de la Cour de
cassation pour la liste nationale dressent la liste
pour chacune de ces juridictions. L’ensemble des
juridictions de l’ordre judiciaire est concerné.
Au cours de l’instruction de la demande auprès
d’une cour d’appel, le procureur procède à un
contrôle des diplômes, titres et travaux scientifi-
ques et du cursus professionnel du demandeur
ainsi qu’à une vérification de sa qualification dans
la spécialité sollicitée.
Le procureur recueille en général l’avis strictement
consultatif de deux organisations ­professionnelles : le
conseil de l’Ordre des médecins et les compagnies
d’experts judiciaires auprès de la cour d’appel ou
agréés par la Cour de cassation.
Le conseil de l’ordre vérifie que le candidat expert
est inscrit. Il pourrait, si cela lui était demandé,
donner un avis sur la qualification ou la compé-
tence reconnue par l’ordre, sur la validité des
diplômes présentés et sur l’ancienneté souhaitable
de l’exercice médical du praticien. Il ne peut exer-
cer aucun contrôle sur la valeur scientifique ou
technique du candidat. Ce contrôle a été, est ou
serait du seul ressort d’un jury d’universitaires
seul souverain en la matière.
Les compagnies multidisciplinaires d’experts près
les Cours d’appel sont de simples associations. La
loi du 11 février 2004 (art. 2 II) leur confère un
rôle réglementaire. Elles n’ont aucune compétence
scientifique. Elles concourent à la formation des
experts en matière de technique expertale.
Elles participent avec les représentants des juri-
dictions aux commissions d’inscription initiale
après la période probatoire et de réinscription
ultérieure. La loi et son décret du 23 décembre
2004 précisent qu’à ce stade le Procureur de la
République instruit la demande d’inscription
définitive ou de réinscription et transmet à la
commission mixte (magistrats, experts). Celle-ci
61
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
est présidée par un magistrat du siège de la Cour
d’appel. La Commission émet un avis consultatif
motivé sur la candidature. Il est transmis au
Procureur général, et in fine c’est l’assemblée géné-
rale présidée par le président de la Cour d’appel
qui se prononce, après audition du rapport d’un
magistrat, sur chaque candidat. L’inscription sur
la liste nationale ne fait pas intervenir de commis-
sion consultative mixte (cf. le texte du décret).
Les juridictions de l’ordre administratif utili-
saient jusqu’à un passé récent les listes des cours
d’appel. Seul, le tribunal administratif de Paris
procédait à l’établissement du tableau de ses
experts (art. R. 10 du code des tribunaux admi-
nistratifs et des cours administratives d’appel).
Une liste est maintenant établie par les Cours
administratives d’appel de Paris et de Versailles.
Il en est de même à Marseille. Il est possible que
cette procédure fasse école dans d’autres cours
administratives d’appel.
La désignation par le magistrat
C’est une étape délicate dont dépend l’adéquation
de la compétence de l’expert vis-à-vis de la mis-
sion qui lui sera confiée. La constitution des listes
d’experts selon la loi de 1971 modifiée par la loi de
2004 a été faite pour aider le juge. Tout a été dit sur
leur valeur et leurs insuffisances. Basées sur le
volontariat sous contrôle d’une sélection des com-
pétences, elles ont leur limite. L’application de la
loi de 2004 ne peut que les améliorer en instituant
la période probatoire d’inscription de deux ans
avec formation initiale et le processus de réins-
cription sur évaluation de l’expert tous les cinq
ans par une commission mixte de magistrats et
d’experts.
Comme l’a écrit S. Thouvenot [16], expert hono-
raire agréé par la Cour de cassation, « elles ne ras-
semblent jamais qu’une partie des spécialistes
ayant dans leur discipline une qualification tech-
nique éprouvée et l’on ne sait jamais si quelques-
uns des meilleurs ne sont pas absents… ».
Je rappellerai les conséquences qu’en tire
G.  Dumont [1] : « Pour le magistrat, le progrès
technique a rendu beaucoup plus difficile et délicat
le choix de ses experts : il peut faire un mauvais
choix ; il peut ignorer l’existence d’experts parfai-
tement adaptés aux problèmes posés ; il peut dési-
gner un expert unique “très pointu” mais qui, de
ce fait, aura peu l’expérience expertale. Il s’expose
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
alors à quelques déboires sur le plan procédu-
ral… ».
Le juge qui désigne doit pouvoir s’informer direc-
tement auprès de l’expert. C’est en règle le cas en
juridiction pénale par le juge d’instruction ou
administrative par le greffe du président. C’est
rarement le cas en juridiction civile où la pratique
de la conférence (art. 266 du CPC), extrêmement
rare, mériterait d’être repensée.
L’acceptation de la mission
par l’expert désigné
C’est une véritable auto-évaluation. L’expert est
souvent le seul à pouvoir apprécier sa compétence,
quelquefois après avoir pris connaissance de la
mission et du dossier. Si, dans la même rubrique
disciplinaire que lui, un spécialiste plus apte s’im-
pose, il doit savoir s’effacer (se déporter) et propo-
ser au magistrat la nomination de son confrère.
S’il y a nécessité de faire appel à un technicien
d’une autre spécialité, les codes de procédure pré-
voient les modalités d’adjonction d’un technicien
associé.
Par une telle attitude de probité intellectuelle et
d’humilité, au sens noble du terme, l’expert se
grandira aux yeux du magistrat et servira une
meilleure justice.
Il doit également s’assurer qu’il ne se trouve pas en
position d’être récusé par l’une ou l’autre des par-
ties, les causes de récusation de l’expert étant les
mêmes que pour le juge.
La formation continue de l’expert
Après la formation initiale, la rapidité d’évolution
des connaissances veut que cette formation soit
continue. C’est une nécessité constante pour tout
médecin, a fortiori lorsqu’il a une activité exper-
tale. Il n’est pas besoin d’en dire plus en ce qui
concerne sa responsabilité scientifique et techni-
que. Cette formation continue doit être également
juridique, psychologique préparant à la fonction,
déontologique et comporter une information sur
les obligations sociales et fiscales [12].
Qui doit la dispenser ? À quel moment doit-elle
intervenir ? Sous quelle forme ? Doit-elle être obli-
gatoire ? Toutes ces questions commencent à rece-
voir une réponse dans le cadre de la loi de 2004 et
de ses décrets d’application, puisque l’améliora-
62
tion de la formation initiale et continue des
experts est au centre même des débats qui ont pré-
cédé le vote de la loi. Le rôle des compagnies d’ex-
perts y est primordial. Le Conseil national des
compagnies d’experts de justice (CNCEJ) s’est
beaucoup investi pour leur venir en aide.
La responsabilité juridique
L’expert judiciaire médecin ne peut ignorer le
droit au risque de perdre sa fiabilité et sa crédibi-
lité et de ne pas rendre à la justice le service auquel
il s’engage. Parmi les aspects de cette responsabi-
lité, trois sont à retenir : le respect des règles de
procédure auxquelles l’expertise est astreinte, le
rôle juridique de l’expert, les conséquences juridi-
ques des avis d’experts.
Les règles de procédure
Elles sont toutes édictées par les codes de procé-
dure en quelques articles clairs dont la lecture
indispensable n’est pas aussi rébarbative que la
réputation qui leur est faite [17].
Être expert judiciaire n’est pas un titre pour carte
de visite, c’est une activité qui engage celui qui y
prétend. L’achat des codes de procédure doit être
le premier réflexe du nouvel inscrit, s’il n’a pas
préalablement subi la formation en droit néces-
saire. La phase probatoire d’inscription de deux
ans sera là pour l’y aider.
Devant une juridiction civile (de même qu’en
matière administrative ou de Sécurité sociale), il y
a un principe fondamental à ne pas méconnaître :
le caractère contradictoire des opérations exper-
tales. Combien voyons-nous de rapports d’ex-
perts, par ailleurs fort pertinents quant au fond,
être entachés de nullité par le non-respect du
principe de la contradiction (art. 16 du CPC) ?
Tout est dit dans l’article 14 du CPC : « Nulle par-
tie ne peut être jugée sans avoir été entendue ou
appelée… ».
À côté du principe, la pratique expertale s’ac-
quiert. Ce sont des recettes et des coups de main
que l’on apprend avec le temps grâce à une sorte
de compagnonnage sous formes diverses, à défaut
d’un véritable enseignement organisé préalable-
ment à toute inscription sur les listes. Celui-ci
n’interviendra qu’au cours de la période d’ins-
cription probatoire de deux ans.

Rappelons que la Suisse élève au rang des forma-
tions universitaires l’enseignement juridique des
futurs experts [4].
L’article 143 du CPC pose le principe des mesures
d’instruction nécessaires à l’établissement des
faits. Elles sont exécutées sous le contrôle du juge
qui les a ordonnées lorsqu’il n’y procède pas lui-
même (art. 155), ce qui est le cas lorsqu’elles sont
confiées à un technicien. C’est à ce titre d’auxi-
liaire de justice que s’accomplit la mission d’ins-
truction dont est investi l’expert. Le respect du
principe de la contradiction s’impose à lui à toutes
les étapes de ses opérations expertales.
Devant une juridiction pénale, les règles de pro-
cédure sont différentes. L’expert agit à la demande
du juge dans le cadre de l’information pénale. Il
est à ce titre soumis à l’exigence du secret de
l’instruction. En conséquence, les opérations
d’expertise ne sont pas contradictoires. Sur le
fond, son rôle reste identique, celui d’un techni-
cien auxiliaire de justice. Il est dit que l’expert
« doit réserver son avis au juge ». Une seule excep-
tion, lorsqu’il y a constitution de partie civile,
celle-ci « peut toujours se faire représenter par
un avocat. Dans ce cas, le jugement est contra-
dictoire à son égard » (article 424 du CPP).
« Lorsqu’il a été statué sur l’action publique, les
mesures d’instruction ordonnées par le juge
pénal sur les seuls intérêts civils obéissent aux
règles de la procédure civile » (Loi no 81-82 du
2 février 1981 – art. 10 du CPP). La loi du 5 mars
2007 n’a pas modifié les obligations de l’expert
(cf. le sous-chapitre Le secret professionnel au
cours de l’expertise).
Le rôle juridique de l’expert
Les faits sont de la compétence de l’expert. Le
droit est de la compétence du juge. L’interprétation
des faits est un domaine plus partagé : au juge,
d’apprécier certains concepts de droit tel que la
causalité adéquate ou l’équivalence des condi-
tions ; à l’expert, de rendre des faits complexes
intelligibles à des non techniciens.
Restent des appréciations plus délicates, tels l’éta-
blissement d’un lien de causalité factuelle, l’éva-
luation d’une perte de chance, le dosage d’un
consentement éclairé – toutes notions sur lesquel-
les l’expert engage les concepts de faute, impru-
dence, maladresse, inattention ou négligence.
63
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
L’expert doit rester dans la stricte interprétation
des faits scientifiques et techniques. Il n’a pas d’in-
time conviction. Il ne juge pas. « Le juge ne peut
donner au technicien mission de concilier les par-
ties » (article 240-CPC). « Le juge n’est pas lié par
les constatations ou les conclusions du techni-
cien » (article 246-CPC).
L’expert doit à la justice des réponses claires aux
questions qu’elle pose, rien qu’aux questions, à
toutes les questions. C’est toute la difficulté de
l’exercice intellectuel que représente la rédaction
du rapport. C’est également pour le juge toute la
difficulté de la rédaction de la mission dont dépen-
dent les réponses.
« Qui est le véritable juge ? » demandait encore
récemment, lors d’un de nos colloques, un haut
magistrat de l’ordre judiciaire [6]. Volontairement
provocateur, il proposait la suppression de l’ex-
pertise médicale. « Le juge forgerait son opinion
sur les explications fournies par les avocats, eux-
mêmes imprégnés des observations de leurs
conseils (médecins) ». C’est une transposition de
la procédure utilisée dans le domaine de la contre-
façon des brevets à celui de la responsabilité médi-
cale. N’est-ce pas déjà là un passage de notre droit
inquisitoire français au droit accusatoire anglo-
saxon ? Aussi ajoutait-il : « Puisqu’il nous faut un
expert, encore faut-il que ce dernier ne se substi-
tue pas au magistrat. »
Les conséquences juridiques
des avis d’experts
Elles justifient tout ce qui a été dit au chapitre pré-
cédent. Maître H. Fabre [3] les a particulièrement
bien évoquées lors d’un récent colloque en parlant
du « rôle des guides éclairés des juges et de la
jurisprudence ».
« La somme des travaux réalisés par les experts
dans les affaires de responsabilité médicale repré-
sente dans chaque spécialité une sorte de code de
bonne ou mauvaise pratique médicale sur lequel
les juges se fondent pour créer à leur tour la juris-
prudence de la bonne ou mauvaise pratique médi-
cale, le tout évoluant au fil du temps et des
connaissances nouvelles. »
Elle ajoute : « Sans jamais se substituer au juge, les
experts ont la lourde tâche de dissocier la faute de
l’aléa et de délimiter par là même le territoire de la
responsabilité médicale. L’autorité qui s’attache à
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
leur fonction se transforme en un véritable pou-
voir qui, comme tout pouvoir, doit être exercé
avec une extrême prudence et une réflexion à long
terme. L’exercice de ce pouvoir n’est pas sans
conséquence à la fois sur le comportement des
médecins dans leur pratique quotidienne et sur
l’inflation du contentieux judiciaire. »
L’expert ne doit jamais oublier qu’il est plus un
réducteur d’incertitudes qu’un dispensateur de
certitudes.
Ce rôle ainsi dévolu à l’expert médecin dans l’éta-
blissement des normes, c’est-à-dire des données
acquises de la science au moment des faits, ou
pour reprendre l’expression récente de « médecine
fondée sur les preuves » (traduction acceptable de
Evidence Based Medicine12), comporte la nécessité
énoncée d’une sélection sérieuse à l’inscription
sur les listes et d’une formation continue contrô-
lée sur le plan scientifique et technique.
Comme tout médecin, l’expert peut voir sa res-
ponsabilité en droit commun mise en cause dans
des circonstances diverses [15]. La plupart des
expertises comportent d’établir ou de contrôler
un ou des diagnostics. Comme dans l’exercice
de la médecine de soins, la jurisprudence tient
compte de la difficulté en la matière et incrimine
essentiellement la persistance non justifiée dans
un diagnostic dont le caractère erroné pouvait
être justifié dans un premier temps (CC., 2e Ch.
civ., 24 novembre 1966, Bull ; 920 : 642. CC.,
1re Ch. civ., 2 arrêts du 8 juillet 1997, Bull ; 238 et
239. Rapp Ann C Cass, 1997 : 274). Toutefois
l’expert, investi de la compétence particulière
qui lui a été reconnue, n’a pas droit à l’erreur ini-
tiale de diagnostic si celle-ci est tellement fla-
grante pour un médecin spécialiste qu’elle est
manifestement fautive (CC., 1re Ch. civ., 16 juin
1999, Bull ; 210).
De même, le médecin expert, bien que non soi-
gnant, engagerait sa responsabilité si, à l’occa-
sion d’un examen de personne ou d’une étude de
dossier, il n’avisait pas cette personne, son méde-
cin traitant ou, selon les circonstances, des pro-
ches d’une pathologie passée inaperçue et
nécessitant des soins. Devenu véritable médecin
12  JB. Paolaggi. Place des nouvelles méthodes basées
sur l’apport de « preuves » dans la prise en charge des
patients. Acad. Natle. Med., séance du 9 avril 2004.
Bull. Acad. Natle Méd., 2004, 188, n° 5, 803-811.
64
de contrôle (article 103 du Code de déontologie
médicale), il peut même, sous peine de poursuite
en responsabilité, faire part au médecin traitant
de son désaccord sur un diagnostic ou un traite-
ment inadapté [15].
La responsabilité déontologique
Elle s’établit dans les deux domaines, médical et
expertal.
La responsabilité déontologique
médicale
Un avis de « moralité » peut être demandé à l’ordre
au moment de l’inscription sur les listes [5].
En matière d’expertise judiciaire médicale, la
déontologie médicale générale s’applique aux
relations humaines qui mettent en présence expert
médecin et médecin traitant ; expert médecin et
médecin-conseil ; expert médecin et patient.
Le secret médical s’impose à l’expert médecin pour
tout ce qui concerne sa mission d’expertise (art.
108 du code de déontologie médicale) lors de la
constitution du dossier médical, au cours de la
réunion expertale contradictoire et au moment de
la rédaction du rapport.
Le respect du secret médical lors de la constitu-
tion du dossier ne pose pas de problème en soi.
Au pénal, tous les éléments du dossier médical sont
saisis par la justice selon une procédure qui assure
le respect du secret professionnel médical. Ensuite,
le secret de l’instruction s’applique à l’expert
comme au juge qui l’a commis.
En juridiction civile ou en tribunal administratif, le
principe de la contradiction impose que les diffé-
rentes pièces du dossier soient communiquées aux
parties. Ce n’est pas à l’expert de constituer les dos-
siers des parties, pas plus celui du demandeur que
celui du défendeur. La règle générale est énoncée
dans l’article 243 du CPC : « le technicien peut
demander communication de tous documents aux
parties et aux tiers, au juge à l’ordonner en cas de
difficultés » et dans l’article 275 du CPC : « les par-
ties doivent remettre sans délai à l’expert tous les
documents que celui-ci estime nécessaires à l’ac-
complissement de sa mission. En cas de carence
des parties, l’expert en informe le juge qui peut
ordonner la production des documents, s’il y a lieu
sous astreinte, ou bien, le cas échéant, l’autoriser à

passer outre ou à déposer son rapport en l’état. La
juridiction de jugement peut tirer toute consé-
quence de droit du défaut de communication des
documents à l’expert ».
S’agissant de documents médicaux certaines par-
ticularités s’imposent. « Il incombe à chaque par-
tie de prouver, conformément à la loi, les faits
nécessaires au succès de sa prétention. » (art.
9-CPC).
C’est dire qu’en droit commun la charge de la
preuve incombe au demandeur. L’arrêt du 25
février 1997 (Cour de cassation, 1re chambre
civile, no 426) a modifié la jurisprudence en
matière de charge de la preuve en droit médical
concernant l’obligation contractuelle du méde-
cin à l’information du patient et à l’obtention de
son consentement éclairé. Il a appliqué dans son
intégralité l’article 1315 du Code civil. Cet arrêt
stipule que « celui qui est légalement ou contrac-
tuellement tenu d’une obligation d’information
doit apporter la preuve de l’exécution de cette
information ».
Si l’application de la loi ne se discute pas, l’exi-
gence qu’elle établit pose plus de problèmes prati-
ques qu’elle n’en résout. Quelle information faut-il
donner ? Les termes d’information simple,
approximative, intelligible et loyale ont-ils encore
un sens ? Jusqu’où faut-il informer ? Quels sont les
meilleurs moyens d’information ? Quelles peu-
vent être, dans le dialogue singulier du médecin et
de son malade, les preuves tangibles que « toutes »
les informations ont bien été données ? Faut-il les
donner « toutes » au risque de transgresser les
règles de l’humanisme le plus élémentaire ?
Comment peut-on contrôler que l’information
donnée a bien été reçue ? Ne risque-t-on pas une
perte de la confiance indispensable ?
Chacune de ces questions est l’objet d’un débat
permanent au sein des communautés médicales,
juridique, philosophique et morale, débat bien
antérieur à l’arrêt du 25 février 1997 et qui n’a,
jusqu’à ce jour, reçu que des réponses partielles,
vagues ou floues et éminemment variables comme
en atteste la jurisprudence en la matière (cf. le
sous-chapitre Le devoir médical d’information, le
consentement ou le refus éclairé).
Se plaçant dans le cadre judiciaire, le malade ou le
blessé plaignant qui demande qu’une opération
vérité soit faite doit fournir à l’expert tous les ren-
seignements nécessaires à sa mission et admettre
65
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
que certaines choses ne soient pas dissimulées si
elles concourent à la manifestation de la vérité.
Les obligations de la loi du 4 mars 2002 et son
décret d’application du 29 avril 2002 sur les règles
de communication du dossier médical d’un
patient résolvent facilement ces problèmes. Il est
exceptionnel en matière médicale d’avoir à recou-
rir à l’article 275, alinéa 2 du CPC, c’est-à-dire à
l’astreinte par voie judiciaire.
Il en serait tout autrement si, par une quelconque
aberration de notre droit, se produisait une inver-
sion généralisée de la charge de la preuve. Le défen-
deur qui n’aurait pas accès au dossier médical ou
le médecin attaqué qui, pour des raisons de secret
professionnel, ne pourrait faire état d’arguments
en sa possession, serait en grande difficulté de
prouver le bien-fondé de sa défense. Nous n’en
sommes pas encore là.
Le secret médical n’est pas une substance ontologi-
que. Il ne s’impose qu’à l’expert médecin qui doit
se mettre, conformément au CPC, en position de
ne jamais le transgresser. Il ne s’impose pas au
plaignant qui a tout intérêt à fournir les preuves
de ses prétentions.
Le respect du secret médical dans le rapport impli-
que plus directement l’expert médecin. L’article
108 du code de déontologie médicale est précis sur
ce sujet : « Dans la rédaction de son rapport, le
médecin expert ne doit révéler que les éléments de
nature à apporter la réponse aux questions posées.
Hors de ces limites, il doit taire tout ce qu’il a pu
connaître à l’occasion de cette expertise. »
Le respect du secret médical au cours d’une réu-
nion expertale contradictoire existe également.
N’agissant pas dans le cadre soignant mais dans le
cadre judiciaire, l’expert qui peut avoir connais-
sance, au cours de sa mission, d’un certain nom-
bre de confidences, a parfaitement la possibilité et
doit taire de telles informations si elles sont sans
rapport avec la mission. Il faut se rappeler que le
rapport d’expertise est divulgué à des personnes
étrangères au corps médical, en particulier aux
avocats qui l’utiliseront dans leur plaidoirie. Si un
recours en justice d’un patient autorise une telle
divulgation de renseignements médicaux le
concernant, il est souhaitable qu’elle soit réduite
au minimum.
La réunion se fait en présence des parties et de
leurs conseils. Les documents produits avant la
réunion ou au cours de la réunion doivent être
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
communiqués au moins oralement dans leur
teneur à toutes les parties présentes. Là encore,
l’expert exerce un contrôle sur le bien-fondé de la
divulgation de telle ou telle pièce ou informa-
tion. Il ne doit les retenir qu’en fonction de leur
utilité dans la cause et avec l’accord des parties,
spécialement celle qui pourrait faire obstacle à
cette divulgation d’une information médicale la
concernant.
Le problème particulier posé par l’examen médi-
cal est en règle facilement résolu. Seuls assistent à
cet examen des médecins, encore que l’examiné
ait le droit de s’opposer à toute personne étrangère
à celle de l’expert. Dans ce cas, seuls les résultats
de l’examen sont fournis aux parties présentes et
leurs conseils.
La responsabilité déontologique
expertale
Elle a donné lieu à l’établissement de règles de
déontologie de l’expert judiciaire par le Conseil
national des compagnies d’experts de justice.
Quelques aspects retiendront notre attention.
Le serment, sa finalité a été parfaitement analysée
par M. Rémy, président honoraire à la cour d’ap-
pel de Versailles [13] : « Il est de règle que tous
ceux qui contribuent à l’œuvre de justice prêtent
serment avant leur entrée en fonction… Les
experts inscrits sur une liste de cour d’appel ou
sur la liste nationale (s’engagent) à accomplir leur
mission, de faire leur rapport et de donner leur
avis en leur honneur et conscience… telles sont
les valeurs dont l’État exige le respect de la part
(des experts) qui le se rvent dans le domaine
judiciaire… ».
De l’honneur, Alfred de Vigny a dit : « C’est la poésie
du devoir ». Pour l’expert, ce devoir a de multiples
facettes : l’intégrité, l’objectivité, l’impartialité.
En conscience, c’est, dit P. Robert : « en vérité, en
toute franchise, honnêtement ». Le corollaire de
cette exigence sacramentelle est l’indépendance
de l’expert.
De l’indépendance de l’expert, tout est dit dans les
textes. Le décret du 31 décembre 1974 précisait :
« n’exercer aucune activité incompatible avec l’in-
dépendance nécessaire à l’exercice de mission
judiciaire d’expertise ». Cette formule a été reprise
dans le décret du 23 décembre 2004.
66
Dans l’art. 105 du code de déontologie médicale, il
est écrit : « Nul ne peut être à la fois médecin
expert et médecin traitant d’un même malade. Un
médecin ne doit pas accepter une mission d’ex-
pertise dans laquelle sont en jeu ses propres inté-
rêts, ceux d’un de ses patients, d’un de ses proches,
d’un de ses amis ou d’un groupement qui fait
habituellement appel à ses services. »
L’article I-7 des règles de déontologie de l’expert
judiciaire stipule : « L’expert doit conserver une
indépendance absolue, ne cédant à aucune pres-
sion ou influence de quelque nature qu’elle
soit. »
C’est dire que l’expert doit avoir une double
méfiance [2] à l’égard de lui-même et des organis-
mes auxquels il est lié professionnellement et à
l’égard de tous les acteurs du procès. Il est de la
responsabilité propre de l’expert de savoir se récu-
ser (cf. Note in « Règles et code de déontologie
applicables à l’expertise médicale judiciaire »).
La responsabilité morale
L’expert, dans sa mission, est amené à être garant
de cette science du bien et du mal. Il est amené à
théoriser des actions humaines tant qu’elles sont
soumises au devoir et ont pour but le bien. Il doit
tenir compte de règles de conduite considérées
comme valables de façon absolue.
L’éthique, science de la morale, n’est alors que l’art
de diriger cette conduite. Ceci est particulière-
ment vrai dans le domaine de la responsabilité
médicale. À travers la jurisprudence et malgré lui,
l’expert devient censeur et gardien d’une méde-
cine de qualité [3].
Combien de remises en question personnelles
ou professionnelles après le vécu d’un procès !
Les médecins impliqués, fautifs ou non, l’expert
lui-même n’exercent plus la médecine comme
ils le faisaient auparavant. Continueront-ils à
prendre certains risques nécessaires et bénéfi-
ques pour le patient ? Le corps professionnel se
tient de plus en plus informé de l’évolution de la
jurisprudence.
Faut-il inclure, même partiellement, le risque
médico-légal dans la réflexion qui décide de l’atti-
tude thérapeutique la plus favorable à l’intérêt
d’un patient ?

La déontologie impose. L’éthique propose. La
morale s’impose.
La responsabilité financière
Elle est d’une telle évidence que personne ne s’y
trompe. Si le médecin expert n’est pas l’évaluateur
direct des conséquences financières du dommage
expertisé, il en est le premier maillon.
Rappelons qu’en aucune façon son indépendance
d’expert ne doit en souffrir. Dans ces conditions,
peut-être est-il préférable qu’il ignore, dans la
grande majorité des cas, le coût financier de ses
conclusions.
Encore faut-il que, dans son rapport, les éléments
d’appréciation qu’il fournit soient clairement expri-
més et ne comportent aucune erreur grossière dont
il ne manquerait pas d’être personnellement tenu
pour responsable. Sa responsabilité civile finan-
cière personnelle pourrait alors être engagée.
La responsabilité devant
les juridictions
C’est un chapitre que le médecin ne doit pas
méconnaître lorsqu’il demande son inscription
sur une liste d’experts judiciaires [8].
Responsabilité civile
ou responsabilité administrative
– la prescription
La situation paradoxale de l’expert judiciaire doit
d’emblée être soulignée [10]. Agit-il pour une juri-
diction administrative, il est collaborateur occa-
sionnel du service public de la justice et, comme
tel, son action pourrait engager la responsabilité
de l’État. Agit-il pour une juridiction judiciaire
civile ou pénale, cette qualité de collaborateur
occasionnel du service public de la justice lui est
refusée de façon péremptoire, y compris dans la
loi de 2004. Sa responsabilité civile profession-
nelle pourrait donc être engagée. La prescription
était trentenaire. Cette prescription, ramenée à
dix ans à compter de la fin de la mission par les
lois du 29 juin 1971 et du 11 février 2004, s’établit
maintenant à 5 ans selon le délai de droit commun
de la prescription extinctive (loi du 17 juin 2008).
L’application de cette loi à l’expertise judiciaire
67
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
allège la charge de conservation des preuves des
diligences accomplies, mais crée des obligations
procédurales de prudence remarquablement
argumentées par D. Lencou auquel le lecteur a
intérêt à se reporter [9].
Il semble que la controverse sur les fondements de
la responsabilité civile des experts commis par les
juridictions n’ait plus actuellement qu’un intérêt
historique. Elle s’appuie sur l’article 1382 du Code
civil : « Tout fait quelconque de l’homme, qui
cause à autrui un dommage, oblige celui par la
faute duquel il est arrivé, à le réparer ». La respon-
sabilité civile de l’expert judiciaire est donc de
nature délictuelle et non contractuelle dès lors
que sa désignation et sa mission procèdent d’une
décision juridictionnelle [16].
L’expert est chargé de donner un avis sur les points
pour l’examen desquels il a été commis (article 238
du CPC) et doit, pour cela, agir avec « conscience,
objectivité et impartialité » (article 237 du CPC).
Dans quelle mesure cet avis peut-il engager sa
responsabilité ?
Depuis l’arrêt « Jolivet » (CC., 1re Ch. civ., 9 mars
1949, Bull ; 87 : 229), il est exclu que cet avis, éla-
boré dans le strict respect du principe de la
contradiction, nécessairement discuté par les
parties et alors que le juge n’est pas lié par les
constatations ou conclusions de l’expert (article
246 du CPC), que cet avis puisse faire mettre en
cause la responsabilité de l’expert du seul fait
d’avoir retenu certains éléments dont la contes-
tation relève de l’exercice normal par les parties
de leur droit de critique et de l’appréciation éga-
lement critique de la juridiction. Ce serait une
atteinte à l’indépendance de l’expert. Il faudrait,
pour retenir une telle mise en cause, que l’avis
de l’expert repose sur une erreur fautive. Cette
jurisprudence est constante (arrêt  Maillard,
CC., Ch. Com., 5 février 1968, Bull ; 50 : 27 et
arrêt de la cour d’appel de Versailles du 29 mai
1988).
La responsabilité civile de l’expert ne peut être
retenue que si son avis a eu une influence détermi-
nante sur la décision du juge et repose sur des
inexactitudes ou des erreurs fautives ne relevant
pas de la discussion et de l’appréciation normale
du rapport de l’expert (arrêt Ruellan, CC., 1re Ch.
civ., 6 avril 1967, pourvoi no 6 611 194 et Affaire du
« pain empoisonné de Pont-Saint-Esprit », arrêt de
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
la cour d’appel de Nîmes 18 février 1959, JCP,
1959 ; II : 11 374, note R. Vienne).
Cette responsabilité civile peut être financière si
elle est liée à une erreur fautive matérielle dans la
rédaction du rapport. Un expert qui avait malen-
contreusement laissé passer une coquille de frappe
dans son rapport : une IPP de 30 % au lieu de 3 %,
s’est vu condamner au règlement de la différence.
Mieux vaut écrire le chiffre avec des lettres (arrêt
Redaud, CC., 2e Ch. civ., 8 octobre 1986, GP, 1986 ;
2, Som : 281).
La juridiction, dont dépend la responsabilité civile
de l’expert judiciaire, est fonction de l’instance
qui l’a commis.
L’expert judiciaire est reconnu comme un colla-
borateur occasionnel du service public de la jus-
tice par le code de la sécurité sociale et par les
juridictions de l’ordre administratif. Il n’agit pas
pour son compte mais pour celui de la juridic-
tion qui l’a désigné. Cela lui assure une couver-
ture par l’État en cas de mise en cause. Son
activité engage la responsabilité de l’État. S’il est
condamné, l’État ne pourra pas se retourner
contre lui. En cas de faute personnelle (par exem-
ple, volonté de nuire ou faute d’une gravité
exceptionnelle), l’expert peut être personnelle-
ment poursuivi devant le juge judiciaire, car la
nature de sa faute lui fait perdre sa qualité d’agent
public. La décision de renvoi appartient au tribu-
nal administratif.
Il n’a pas la qualité de collaborateur occasionnel
du service public de la justice devant les juridic-
tions de l’ordre judiciaire. La loi de 2004 n’a pas
modifié cette situation.
A-t-il qualité d’agent public ? Il n’a, en fait, aucun
contrat avec celui qui l’a commis. Il n’est pas
rémunéré par lui.
Malgré cela, le Conseil d’État, dans un arrêt du
26 février 1971, reconnaît à l’expert judiciaire la
qualité de participant au service public de la
justice.
Cette expression a été reprise dans les divers lois,
codes et textes réglementaires ultérieurs où il est
traité de l’expert judiciaire (loi no 83-430 du
31 mai 1983, circulaire du 4 juillet 1984 du minis-
tère des affaires sociales et de la solidarité natio-
nale, loi no 84-575 du 9 juillet 1984 prorogée
jusqu’au 31 décembre 1998 par la loi no 93-1313
68
du 20 décembre 1993, art. L. 161-22 et L. 634-6
du Code de la Sécurité sociale).
Pourtant, lorsque l’expert reçoit la mission du
juge judiciaire, c’est à celui-ci qu’appartient le
pouvoir de décision (tribunal des conflits
27 novembre 1952, Cour de cassation 23 novem-
bre 1956) entre responsabilité de l’État seul
pour faute de l’expert ou option offerte à la vic-
time de rechercher la responsabilité de l’État
ou de l’expert en cas de faute personnelle de
celui-ci.
À notre connaissance, le Conseil d’État ne
semble pas avoir été saisi d’une action en res-
ponsabilité contre l’État en raison des fautes
imputées à un expert commis par une juridic-
tion administrative. En revanche, pour la Cour
de cassation qui s’est déjà prononcée à plusieurs
reprises, la responsabilité de l’expert peut être
recherchée selon les règles de droit commun de
la responsabilité civile. Il existe au moins un
exemple de responsabilité reconnue (Cour de
cassation, 2 e  chambre civile, 8 octobre 1986,
GP, 1986 ; 2 : 281). Jusque là, la doctrine était
loin d’être fixée.
Un arrêt récent de la Cour de cassation (Civ., I, 19
mars 2002, Bull ; 102 : 79) a pris position : « La
compétence pour connaître d’une action en res-
ponsabilité contre un expert judiciaire appartient
à la juridiction de l’ordre judiciaire, alors même
qu’il serait mis en cause à l’occasion d’une exper-
tise ordonnée par un juge administratif, dès lors
que c’est sa propre responsabilité et non celle de
l’État qui est recherchée [15]. »
Ajoutons que la responsabilité administrative de
l’expert ne peut être invoquée que s’il accomplit sa
mission pour le compte d’une juridiction. Ce n’est
pas le cas pour les expertises amiables qui, comme
toute autre expertise médicale privée, relèvent de
l’exercice libéral de la médecine.
Responsabilité pénale
Elle peut être engagée dans le cadre de l’activité
expertale. Elle ne revêt aucun caractère particu-
lier. Certains délits seraient plus spécifiques : faux
en écriture, faux témoignage, falsifications de
documents… Si de tels délits étaient commis par
des experts judiciaires sous serment, que justice
soit faite ! La jurisprudence est peu fournie [15].

Rappelons enfin que le médecin expert a les
moyens de ne pas se mettre en position de vio-
lation du secret professionnel médical sanc-
tionné par l’article 226-13 du nouveau Code
pénal.
Conclusions
Les responsabilités de l’expert sont multiples et
importantes par les seuls avis scientifiques et
techniques qu’il fournit à la demande de la justice.
Elles méritent d’être considérées et reconnues.
Elles rendent nécessaire une protection de l’acti-
vité expertale. Non obligatoire, l’assurance en res-
ponsabilité civile de l’expert médecin pour son
activité expertale judiciaire est pour le moins très
fortement conseillée. À chacun de vérifier cette
clause dans son contrat d’assurance en responsa-
bilité civile professionnelle ou de souscrire l’assu-
rance groupe de la compagnie d’experts constituée
dans le ressort de la cour d’appel auprès de laquelle
il est inscrit.
En contrepartie, les qualités exigées de l’expert
émaillent tous les textes qui régissent son activité.
C’est un véritable poème à la Prévert qui décrit ce
que devrait être « l’honnête homme du xxie ­siècle » :
compétence, conscience, objectivité, impartialité,
disponibilité, intégrité, indépendance, en somme
probité intellectuelle et morale, une certaine forme
de courage et beaucoup d’humilité.
N’est-ce pas le portrait de tout homme ou de toute
femme qui prétend à des responsabilités, si hautes
soient-elles ? D’un personnage aussi rare, nos ins-
titutions finiront-elles par se passer ?
Retenons cette note finale moins pessimiste de
Pierre Sargos : « Ces obligations [de l’expert] sont
lourdes, mais la jurisprudence de la Cour de cas-
sation est très nuancée pour tenir compte de la
difficulté des missions d’expertise médicale. On
peut ainsi penser, et c’est l’honneur des médecins
experts, que l’heureuse rareté des condamnations
les concernant tend à démontrer à la fois leur par-
faite maîtrise de ces obligations et leur compé-
tence [15]. »
Sur l’ensemble de ce sous-chapitre, lire également
G. Rousseau et P. de Fontbressin [14] et J. Hureau
et P. de Fontbressin [18].
69
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
Bibliographie
[1] Dumont G. L’expertise judiciaire et l’évolution
technique. In Congrès de la FNCEJ, Poitiers, 1993.
[2] Dumont G. L’indépendance de l’expert. Bulletin de
liaison de la FNCEJ, 1992 ; 2 : 55–61.
[3] Fabre H. Le point de vue de l’avocat conseil. In
Colloque de la CNEM : L’expertise face à l’évolu-
tion du concept de responsabilité médicale, Sénat,
2 décembre 1994.
[4] Fombonne J. Vers une réforme de l’expertise : le
contrôle des experts judiciaires. La Vie Judiciaire,
1994 ; 2.
[5] Grunwald D, Sauquet J, Vincent P. La pratique médi-
cale et l’action judiciaire. Bulletin de l’Ordre des
médecins, 1990 ; 11 : 231–244.
[6] Guigue J. Qui est le véritable juge ? Rôles respectifs
du juge et de l’expert. In Colloque de la CNEM :
L’expertise face à l’évolution du concept de respon-
sabilité médicale, Sénat, 2 décembre 1994.
[7] La protection de l’expert judiciaire. Biennale de
Poitiers 1999. Revue Experts, hors série no 2. 2000.
[8] La responsabilité de la puissance publique dans la
mise en œuvre de l’expertise judiciaire. Biennale de
Poitiers 2003. Revue Experts, hors série no 8. 2004,
[9] Lencou D. Les experts de justice et la prescription
civile. Revue Experts, 2008, no 81, 20–23.
[10] Mégier H. La responsabilité civile de l’expert judiciaire.
Bulletin de liaison de la FNCEJ, 1991 ; 1 : 13–15.
[11] Olivier M. La liste nationale des experts, son origine,
son établissement, son usage. Les cahiers de l’exper-
tise judiciaire, 1993 ; 5 (2) : 47–61.
[12] Peckels B. La formation des experts judiciaires.
Revue Experts, 1994, no 24, 3.
[13] Rémy M. Le serment. Revue Experts, 1994,
no 24, 16.
[14] Rousseau G, de Fontbressin P. L’expert et l’expertise
judiciaire en France. Bruylant édit. Bruxelles 2008,
2e édition.
[15] Sargos P. La responsabilité de l’expert-médecin.
Réunion médico-légale de l’Association régionale de
médecine légale, Collioure, 14 septembre 2002 (com-
munication personnelle).
[16] Thouvenot S. De la place des techniciens français
dans la future Europe. Bulletin de liaison de la
FNCEJ, 1993 ; numéro spécial Congrès de Poitiers :
44–48.
[17] Vademecum de l’expert de justice. FNCEJ édit.
Paris en préparation par le CNCEJ.2006, 2e édition
– 3e édition.
[18] Hureau J, de Fontbressin P. La responsabilité de l’ex-
pert de justice. Revue Lamy droit civil, décembre 
2009 (sous presse).
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Caractéristiques juridiques de l’activité d’expert
judiciaire en médecine
Histoire et droit
J. Hureau
« Le médecin désigné comme expert conserve son
indépendance et reste soumis aux règles générales
énoncées par le code de déontologie [médical]…
l’accomplissement de mission judiciaire d’exper-
tise… constitue une activité… relevant du régime
des professions libérales. Ces dispositions confir-
ment bien la notion d’un acte médical [2]. » Une
telle affirmation est pour le moins étonnante.
Depuis Aristote, ce type de raisonnement s’ap-
pelle un syllogisme. C’est un discours dans lequel,
certaines choses étant posées, quelque chose
d’autre que ces données en découle nécessaire-
ment par le seul fait de ces données (Topiques I, 1,
100 à 125 et Premiers Analytiques I, 1, 24b
18-20).
Une traduction s’impose : toute expertise judi-
ciaire est une activité libérale (art. 9-1 de la loi
no  88-16 du 5 janvier 1988 et art. L. 622-5, 2° du
Code de la Sécurité sociale) ; l’activité libérale
caractérise l’acte médical (art. L. 622-5, 1° du
même code) ; toute expertise judiciaire est un acte
médical.
C’est un syllogisme apodictique dont les prémis-
ses sont des évidences de droit. C’est une syllogis-
tique axiomatisée dans laquelle, conformément à
la pensée aristotélicienne du passage de l’univer-
sel au particulier et selon C.S. Peirce, la première
prémisse énonce la loi, la seconde fait état d’un cas
particulier, tandis que la conclusion applique la loi
au cas particulier. Nous avons tous à l’esprit la
conclusion absurde du syllogisme du vieux cheval
rare et cher. Le raisonnement syllogistique a des
limites que la logique formelle n’a pas fini de
discuter.
À petite cause, grand effet. Après bien des contro-
verses, ce raisonnement, faussé dans son essence,
a abouti à l’article 15 de la loi du 23 décembre
1998 modifiant l’article L. 311-3 du Code de la
sécurité sociale. En dépit des espérances [5], les
textes d’application l’ont rendue inapplicable à ce
70
jour (cf. le sous-chapitre Responsabilité de l’expert
judiciaire médecin, G. Rousseau et P. de
Fontbressin [7]).
L’expertise judiciaire
en discipline médicale
est-elle d’essence juridictionnelle
ou médicale ?
« Ad quaestionem facti respondent juratores, ad
quaestionem juris respondent judices » (L’expert
dit les faits, le juge dit le droit) [1].
L’expert instruit par l’expérience est une personne
que l’on charge de donner son avis sur un point
contesté et qui concerne l’art qu’elle connaît.
L’expertise judiciaire existait déjà chez les
Romains. Elle est codifiée par l’empereur Justinien
Ier de Hortulanis (482-565) (Nouvelles). C’était à
Constantinople.
La chirurgie est nommément désignée dans les
Capitulaires de Charlemagne, où il est conseillé
au juge de solliciter l’assistance de chirurgiens et,
de façon générale, de recourir à des gens connus
savants et non-suspects.
Au mois de février 1580, l’article 184 de la Coutume
de la Prévôté et Vicomté de Paris précisait : « En
toutes matières sujettes à visitation, les parties
doivent convenir en jugement des jurés ou
Experts, ou gens à connaissans, qui font le ser-
ment par-devant les Juges ; et doit être le rapport
apporté en Justice, pour, en plaidant ou en jugeant
les procès y avoir tel égard que de raison, sans
qu’on puisse demander amendement : peut néan-
moins le Juge ordonner autre ou plus ample visi-
tation être faite s’il y échet ; et où les parties ne
conviennent de personne, le Juge en nomme d’of-
fice. » Comme l’écrit Maître H. Marganne [6], ce

texte dégageait déjà, à l’époque, les grands princi-
pes de l’expertise.
Henri IV, par lettre patente du 14 mars 1601 et édit
de janvier 1606, charge son premier médecin de
commettre dans les villes, bourgs et lieux du
royaume un ou deux chirurgiens pour assister
aux visites et rapports qui se feraient par ordon-
nance de justice et autrement.
Une ordonnance de Louis XIV donnée à Saint-
Germain-en-Laye en avril 1667 réglemente l’ex-
pertise civile. Une ordonnance d’août 1670
réglemente les expertises en matière pénale. Elles
mettent fin à la prééminence des juridictions cor-
poratistes. Un édit de février 1692 crée des offices
de médecins et chirurgiens jurés.
Depuis ces ordonnances de Louis XIV, l’activité
d’expert judiciaire, quelle que soit la discipline
dans laquelle elle s’exerce, ressort aux mêmes
règles, même si celles-ci ont évolué dans le temps.
Selon l’ordonnance de 1667, ce sont les parties
qui choisissent les experts, les juges ne les dési-
gnant que par défaut. Ainsi, la France expéri-
mente le système anglais. Après un temps de
flottement lié à la suppression des offices de jurés
en 1791 (loi Le Chapelier du 17 juin 1791), le
Code de procédure civile de 1806 reprend les
mêmes dispositions. L’article 27 de la loi du
13  Ventôse an XI (4 mars 1803) fixe les formes
dans lesquelles sont reçus les docteurs auxquels
sont réservées les fonctions d’expert près des tri-
bunaux. La loi du 30 novembre 1892 établit les
premières listes officielles d’experts devant les
tribunaux. La loi de 1971 et le décret de 1974 en
ont fixé la forme actuelle. La loi du 29 janvier
2004 sur « le statut de l’expert judiciaire » y
apporte quelques modifications de fond complé-
tées dans le décret d’application.
Le caractère inquisitoire du droit français étant
affirmé (en opposition au droit accusatoire anglo-
saxon), l’expert, dans notre code actuel, est dési-
gné par le juge. Il est chargé d’une mission précise
d’enquête sur des faits techniques ou scientifi-
ques.
L’activité d’expert judiciaire en discipline médi-
cale a donc une double caractéristique.
C’est une participation aux activités juridiction-
nelles (arrêt du Conseil d’État du 26 février
1971 – loi du 31 mai 1983 – circulaire du 4 juillet
1984).
71
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
Elle est accomplie par un médecin qui, à ce titre,
reste soumis au cours de cette activité expertale
judiciaire au serment d’Hippocrate et à son pro-
longement actuel, le code de déontologie médicale
(décret no 95-1000 du 6 septembre 1995).
Ce n’est pas pour autant un acte médical au sens
du droit commun, c’est-à-dire une démarche
visant à poser un diagnostic dans le but d’établir
une thérapeutique et d’en suivre les effets et l’évo-
lution. L’expert judiciaire en médecine n’a pas le
droit de participer aux soins de la partie experti-
sée. Il n’est pas « maître d’œuvre ». C’est comme
pour toute expertise devant les tribunaux une
mesure d’instruction destinée « à éclairer le juge
par des constatations, par une consultation ou par
une expertise sur une question de fait qui requiert
les lumières d’un technicien » (art. 232 du Code de
procédure civile, CPC).
Ce n’est pas l’acte d’expertise qui est médical, mais
celui qui l’accomplit lorsque, dans une affaire
intéressant la médecine, le juge a désigné un
expert médecin [3].
L’activité d’expert devant
les tribunaux est une activité
libérale
Cette caractéristique est affirmée dans la loi
no 88-16 du 5 janvier 1988, art. 9-1, reprise dans
l’article L. 622-5 du Code de la Sécurité sociale.
L’arrêt Quesnel pris par la chambre sociale de la
Cour de cassation le 6 juin 1991 ne fait que rappe-
ler l’application de ces deux textes fondamentaux.
Ce caractère libéral de l’activité d’expert judiciaire
est général. Ce n’est pas une spécificité de l’exper-
tise judiciaire en discipline médicale. Toutes les
activités d’experts judiciaires, même celles exer-
cées dans des disciplines ne relevant pas d’un
ordre professionnel institué en vertu d’une loi,
sont rattachées aux professions libérales. Cela ne
veut pas dire que toute expertise judiciaire, quelle
que soit la discipline dans laquelle elle est exercée,
est un acte médical. À vouloir trop démontrer,
l’absurde est vite atteint.
Qui peut être expert en responsabilité médicale ? La
personne consultée sur un dossier médical sera-
t-elle toujours un médecin ? Pour les juristes, l’ex-
pertise est une partie d’une mesure d’instruction.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Ce n’est pas un acte médical. Elle pourrait être
confiée à un non-médecin.
Le juge peut désigner un expert en dehors de la
discipline, voire de la branche d’activité stricte
dont relève le litige à résoudre s’il estime qu’un
autre technicien est plus apte à lui apporter la
réponse aux questions qu’il se pose et qu’il pose.
Une telle éventualité n’est pas impossible en méde-
cine du fait de la part de plus en plus grande de la
technologie. Elle a ses limites. L’article 234 du
Code de procédure pénale (CPC) ouvre toutes les
possibilités de récusation de l’expert. Toutefois,
quelques brèches restent ouvertes.
Le Code civil de 1804 reprenait à son compte l’or-
ganisation « à l’anglaise » de l’expertise judiciaire.
C’est encore le cas actuellement en matière de
contrefaçon de brevet. Dans notre code actuel, la
désignation d’un expert par le juge n’est pas une
obligation, même en procédure pénale (art. 156
du Code de procédure pénale, loi no 93-2 du 4 jan-
vier 1993). Des « conciliateurs médicaux » ont
même été institués par le décret no 81-582 du
15 mai 1981. Cette fonction bénévole ne pouvait
être exercée que par des magistrats honoraires,
non par des médecins. Cette disposition est
conforme à l’article 21 du CPC : « il entre dans la
mission du juge de concilier les parties » ; à l’arti-
cle 238 : « le technicien ne doit jamais porter d’ap-
préciation d’ordre juridique » ; à l’article 240 : « le
juge ne peut donner au technicien mission de
concilier les parties ». En vertu de ce décret, il était
établi qu’un litige intéressant des faits médicaux
pouvait être concilié par un non-médecin, mais
non indépendamment de tout avis technique. La
loi no 95-125 du 8 février 1995 a considérablement
assoupli ces dispositions de procédure civile en
créant des conciliateurs ou des médiateurs nom-
més par le juge et agissant sous son autorité. Le
décret d’application no 96-652 du 22 juillet 1996
ne précise pas si le médiateur est juriste ou expert.
Par contre, ses conditions d’intervention parais-
sent voisines de celles de l’expert.
Ce n’est pas être provocateur que de demander
« par qui serez-vous jugé ? » : par le juge, bien sûr,
informé par l’expert. S’agissant du droit des per-
sonnes, souhaitons-le. L’expert médecin doit veiller
à ne pas être écarté des modes de règlement extra-
juridictionnels des conflits en médecine [4].
72
L’indépendance de l’expert
judiciaire médecin vis-à-vis
du juge et des parties face
au code de déontologie médicale
Le médecin ne peut aliéner son indépendance
professionnelle sous quelque forme que ce soit
(art. 5 du Code de déontologie médicale).
Il n’y a aucune raison pour que l’indépendance de
l’expert judiciaire en médecine soit plus aliénable
que celle d’un autre expert judiciaire.
Vis-à-vis du juge, il n’est lié que par la mission.
Il doit répondre aux questions, à toutes les
questions, rien qu’aux questions. En contre-
partie, le juge n’est pas lié par les constatations
ou les conclusions du technicien (art. 246 du
CPC).
Vis-à-vis des parties, l’expert ne peut voir sa res-
ponsabilité civile recherchée en justice pour l’avis
qu’il a émis dans l’exécution de sa mission. La
cour d’appel de Versailles l’a encore rappelé dans
son arrêt du 29 mai 1988.
Quant aux honoraires et frais de l’expert, ils sont
taxés avec mesure par le magistrat sous forme
d’une provision (art. 269 du CPC) et de façon
définitive sur présentation d’un mémoire après
dépôt du rapport. Malgré le caractère libéral de
l’activité, la rémunération et la prise en charge
des frais de l’expert judiciaire sont très enca-
drées et contrôlées par les textes du CPC.
L’article 53 du code de déontologie médicale ne
risque pas d’être transgressé, puisque l’expert
n’est pas véritablement maître du sort réservé au
mémoire qu’il soumet au magistrat taxateur.
Par habitude déontologique, il l’établit avec tact
et mesure.
L’expert judiciaire est un homme libre de ses
avis dans le strict respect de certaines règles. Il
doit être libre face à quelque pression extérieure
que ce soit, familiale, amicale, d’intérêt finan-
cier, syndical, corporatiste, voire politique ou
d’ambition personnelle. L’objectivité de l’expert
est à ce prix. Sa confraternité n’a pas à en
souffrir.
Il n’est pas d’expertise judiciaire possible sans
indépendance absolue de l’expert.

Bibliographie
[1] Bornier P. Conférences des Nouvelles ordonnances
de Louis XIV. Tome premier, Article XVI, Tit. XXI.
Paris, 1994.
[2] Glorion B. L’institution ordinale et l’expertise en
responsabilité médicale. Chirurgie, 1996, 121 :
519–521.
[3] Hureau J. Note sur la nature de l’activité d’expert
judiciaire en général et en discipline médicale en
particulier. Chirurgie, 1996, 121 : 564–565.
Les missions et leurs analyses
É. Cals
Tout médecin peut être appelé occasionnellement
ou habituellement à remplir une mission
d’expertise.
Il en est ainsi pour l’expertise officieuse, l’exper-
tise amiable et pour l’expertise judiciaire en
matière civile, pénale ou administrative.
Le recours au médecin expert a pour but d’obtenir
un avis donné par un homme de l’art dans un
domaine où il est particulièrement spécialisé.
L’avis sollicité sera une réponse à la mission qui
est donnée par la personne qui souhaite obtenir
ledit avis.
La mission peut être simple et vague, dans une
expertise officieuse ou privée. C’est le cas pour
une victime demandant à un médecin si elle reste
atteinte de séquelles, suite à un accident dont elle
a été victime.
Dans le cas de l’expertise amiable, la mission trouve
sa source dans un accord conclu librement entre les
parties avant ou après la naissance d’un litige. Elle
est essentiellement destinée à les informer. Elle fait
l’objet d’un chapitre qui lui est consacré.
En matière judiciaire, la mission du médecin
expert naît du fait que le juge, habile à donner des
solutions juridiques à des litiges, a souvent besoin
de l’avis d’un spécialiste pour être éclairé sur une
question de fait qui échappe, à l’évidence, à sa
compétence. Mais, la mission d’origine judiciaire
n’est pas laissée à la libre appréciation du juge, car
73
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
[4] Hureau J.  Médiation et conciliation. Analyse séman-
tique, application au contentieux en responsabilité
médicale. Revue Experts, 2008, no 81, 24–27.
[5] Hureau J, Pütz A. Le statut social des experts judiciai-
res. Le décret d’application de l’article 15–1 de la loi du
23 décembre 1998. Revue Experts, 2000, no 46, 11–12.
[6] Marganne H. La désignation de l’expert devant les juri-
dictions de l’ordre judiciaire et devant les juridictions
de l’ordre administratif. Colloque de la Compagnie des
experts près la Cour administrative d’appel de Paris :
Spécificités de l’expertise administrative au regard de
l’expertise civile, 7 janvier 2004. Sous presse.
celui-ci, qui tient son pouvoir de la loi, doit non
seulement respecter celle-ci, mais également, les
règles de procédure appropriées.
De surcroît, la mission donnée à l’expert devra
être remplie par ce dernier dans le respect, non
seulement des règles de procédure, de la loi pénale,
de la responsabilité civile, de la déontologie et, s’il
est expert inscrit sur une liste d’une cour d’appel
ou de la Cour de cassation, dans le respect du droit
disciplinaire.
Il y a donc lieu d’analyser les missions du médecin
expert : face à la loi pénale, face aux règles de pro-
cédure, face à sa responsabilité civile, au regard de
la déontologie et de la discipline propres aux
experts judiciaires.
La mission du médecin expert
face à la loi pénale
Dans l’ancien Code pénal, il n’existait pas de délit
propre aux experts dans l’exercice de leur mission.
Quoiqu’il y ait peu de jurisprudence concernant
des condamnations pénales d’expert dans l’exer-
cice de leurs fonctions, le législateur a cru devoir
dans le nouveau Code pénal, applicable à compter
du 1er mars 1994, créer des délits applicables aux
experts à l’occasion de l’accomplissement de leur
mission.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Certes, le sens de l’honneur de chaque médecin
fixera ce qui doit être fait au cours d’une expertise,
mais le citoyen, qui est censé ne pas ignorer la loi,
doit connaître celle-ci d’autant mieux que le
rédacteur du Code pénal a prévu une répression
propre aux experts.
Voici les textes du nouveau Code pénal applica-
bles aux experts :
• l’article 226-13 : « La révélation d’une informa-
tion à caractère secret par une personne qui en
est dépositaire soit par état ou par profession,
soit en raison d’une fonction ou d’une mission
temporaire, est punie d’un an d’emprisonne-
ment et de 15 000 euros d’amende. » ;
• son corollaire, l’article 226-14 : « L’article 226-13
n’est pas applicable dans les cas où la loi impose
ou autorise la révélation du secret, en outre, il
n’est pas applicable : à celui qui informe les auto-
rités judiciaires, médicales ou administratives
de sévices ou privations dont il a eu connais-
sance et qui ont été infligés à un mineur ou à
une personne qui n’est pas en mesure de se pro-
téger en raison de son âge ou de son état physi-
que ou psychique ; au médecin qui, avec l’accord
de la victime, porte à la connaissance du procu-
reur de la république les sévices qu’il a constatés
dans l’exercice de sa profession et qui lui per-
mettent de présumer que des violences sexuelles
de toute nature ont été commises. Lorsque la
victime est mineure, son accord n’est pas
nécessaire. »
• La fonction ou la mission temporaire concer-
nant le médecin réalisant une expertise judi-
ciaire, l’article 432-10 qui traite de la concussion
édicte :
« Le fait, par une personne dépositaire de l’auto-
rité publique ou chargée d’une mission de service
public, de recevoir, exiger ou ordonner de perce-
voir à titre de droit ou contribution, impôt ou
taxe publics une somme quelconque qu’elle sait
ne pas être due ou excéder ce qui est dû, est puni
de 5 ans d’emprisonnement et de 75 000 euros
d’amende. Est puni d’une même peine le fait, par
les mêmes personnes, d’accorder sous une forme
quelconque ou pour quelque motif que ce soit
une exonération, franchise un droit ou contribu-
tion, impôt ou taxe publics en violation des textes
légaux ou réglementaires. La tentative des délits
prévus au présent article est punie des mêmes
peines. »
74
De même, pour ce qui concerne la corruption pas-
sive et le trafic d’influence, l’article 432-11 pré-
voit : « Est puni de 10 ans d’emprisonnement et de
150 000 euros d’amende le fait, par une personne
dépositaire de l’autorité publique chargée d’une
mission de service public ou investie d’un mandat
électif public, de solliciter ou d’agréer sans droit,
directement ou indirectement, des offres, des pro-
messes, des dons, des présents ou des avantages
quelconques […] soit pour accomplir ou s’abstenir
d’accomplir un acte de sa fonction, de sa mission
de son mandat, ou faciliter par sa fonction, sa
mission ou son mandat. »
Ces articles qui traitent de la concussion, diffé-
rente de la corruption, s’appliquent à l’expert qui
est chargé d’une mission de service public dans le
cadre de l’expertise judiciaire.
En ce qui concerne les entraves à l’exercice de la
justice, l’article 434-20 est ainsi rédigé :
« Le fait, par un expert, en toutes matières, de fal-
sifier, dans ses rapports écrits ou ses exposés
oraux, les données ou les résultats de l’expertise,
est puni selon les distinctions des articles 434-13
et 434-14 de 5 ans d’emprisonnement et 75 000
euros d’amende ou de 7 ans d’emprisonnement et
100 000 euros d’amende. »
Les articles 434-13 et 434-14 distinguent, dans le
premier, le témoignage mensonger fait sous ser-
ment et, dans le second, le témoignage mensonger
lorsqu’il est provoqué par la remise d’un don ou
d’une récompense quelconque ou lorsqu’il est fait
contre ou en faveur d’une personne passible d’une
peine criminelle.
Enfin, l’article 434-9 réprime « le fait par un
magistrat, un juré ou toute autre personne sié-
geant dans une formation juridictionnelle, un
arbitre ou un expert nommé soit par une juridic-
tion, soit par les parties ou une personne chargée
par l’autorité judiciaire d’une mission de concilia-
tion ou de médiation, de solliciter ou d’agréer sans
droit, directement ou indirectement, des offres,
des promesses, des dons, des présents ou des avan-
tages quelconques pour l’accomplissement ou
l’abstention d’un acte de sa fonction, est puni de
10 ans d’emprisonnement et de 150 000 euros
d’amende. »
Est-il besoin pour être complet de citer l’article
qui réprime la violation du secret professionnel
que le médecin connaît pour avoir prêté le ser-
ment d’Hippocrate ?

L’article 378 de l’ancien Code pénal punit la viola-
tion du secret professionnel d’un mois à 6 mois
d’emprisonnement et d’une amende de 500 francs
à 15 000 francs (cf. ci-dessus l’article 226-13 du
NCP).
Voici donc les limites répressives qui entourent la
mission du médecin expert.
La mission de l’expert-médecin
face aux règles de procédure
Il existe différents codes de procédure :
Le Code de procédure pénale, issu de la loi du 4 jan-
vier 1993 modifié par la loi du 24 août 1993, et
deux Codes de procédure civile : l’un, promulgué
en 1806, fréquemment modifié depuis plusieurs
décennies et dont l’appellation demeure Code de
procédure civile, et l’autre, le nouveau Code de pro-
cédure civile, issu du décret no 75-1123 du 5 décem-
bre 1975 et du décret no 81-500 du 12 mai 1981.
Selon la matière pénale ou civile, l’expertise sera
réglée de façon différente.
Les expertises concernant les victimes d’accidents
de la circulation, d’infractions et d’attentats, le
contentieux de la Sécurité sociale, les pensions
militaires, les contrats d’assurances et la juridic-
tion administrative, sont traités dans d’autres
chapitres.
Bien souvent se produit une confusion dans l’esprit
de certains experts qui mélangent en toute bonne
foi les dispositions des uns et des autres codes, par-
fois sans prendre conscience des conséquences de
nature à engager leur responsabilité civile.
Bien souvent cette confusion résulte de la mécon-
naissance de l’article 10 du Code de procédure
pénale ainsi rédigé : « L’action civile se prescrit
selon les règles du Code civil. Toutefois cette
action ne peut plus être engagée devant la juridic-
tion répressive après l’expiration du délai de pres-
cription de l’action publique » et la loi 81-82 du
2  février 1981 a apporté une précision d’impor-
tance : « Lorsqu’il a été statué sur l’action publi-
que, les mesures d’instruction ordonnées par le
juge pénal sur les seuls intérêts civils obéissent aux
règles de la procédure civile. »
Ce qui veut dire que ce n’est pas obligatoirement la
juridiction pénale ou civile qui détermine le code
de procédure applicable à une mission d’expertise
75
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
médicale, mais bien les dispositions contenues
dans le jugement.
C’est ainsi qu’un tribunal correctionnel, statuant
sur des blessures involontaires et désignant un
médecin expert, afin de connaître la durée de l’in-
capacité totale de travail de la victime qui fixe,
selon la durée de celle-ci, la frontière entre la
contravention et le délit et le même tribunal, ayant
statué sur la culpabilité de l’auteur de blessures
involontaires, désignera un médecin expert afin
d’être renseigné sur l’importance du dommage
corporel subi par la victime. Dans ce dernier cas,
ce seront les règles de la procédure civile qui s’ap-
pliqueront et dans le premier celles du Code de
procédure pénale.
Face aux règles de procédure
pénale
Le respect des règles
de procédure pénale
Le Code de procédure pénale traite de l’exper-
tise dans ses articles 156 à 169. L’origine de la
mission de l’expert est dans l’article 156 : « Toute
juridiction d’instruction ou de jugement, dans
le cas où se pose une question d’ordre technique
peut, soit à la demande du ministère public soit
d’office ou à la demande des parties, ordonner
une expertise… Les experts procèdent à leur
mission sous le contrôle du juge d’instruction
ou du magistrat que doit désigner la juridiction
ordonnant l’expertise. »
Pour l’interprétation de cet article, il est bon d’ex-
traire la circulaire générale du 1er mars 1993 ainsi
rédigée : « L’article 156 pose le principe en même
temps que les limites du recours à l’expertise.
Cette mesure n’est en effet justifiée que dans le cas
où se pose une question technique que la juridic-
tion d’instruction ou de jugement n’est pas à
même de trancher. »
L’article 158 du code de procédure pénale le pré-
cise bien : « La mission des experts qui ne peut
avoir pour objet que l’examen pour des questions
d’ordre technique est précisée dans la décision qui
ordonne l’expertise. »
Il ne peut donc y avoir mission d’expertise que
dans la mesure où le juge, après avoir examiné
attentivement tous les éléments du dossier,
entendu les parties, confronté celles-ci, entendu
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
les témoins, s’être éventuellement transporté sur
les lieux, se rend compte qu’il ne peut résoudre
seul une question qui échappe à sa compétence
alors que la réponse est indispensable à la mani-
festation de la vérité.
Le juge d’instruction, instruisant à charge et à
décharge afin d’établir s’il existe des charges suffi-
santes à l’encontre d’un auteur présumé d’un délit
ou d’un crime, ne peut jamais demander au méde-
cin expert commis de donner un avis sur un pro-
blème de droit.
Il ne peut pas non plus charger les experts-méde-
cins désignés de concilier les parties, par exemple
en matière de coups et blessures, alors qu’il a dési-
gné un expert pour connaître l’étendue du préju-
dice subi par la victime.
La mission de l’expert judiciaire en matière pénale
ne doit pas se confondre avec des constatations
qui sont parfois demandées à des médecins.
Ainsi, la recherche du taux d’alcoolémie d’une
victime, ne comportant pas d’interprétation des
résultats, est une simple constatation, non une
expertise (chambre criminelle de la Cour de
cassation 2 septembre 1986 no 251, 6 octobre
1986 no 270).
Il en est de même pour la recherche d’un groupe
sanguin soit d’une victime, soit de l’inculpé (cas-
sation criminelle 7 juin 1988 no 258).
La mission du médecin expert en matière pénale
est soumise à des obligations qui doivent être
rigoureusement respectées.
Les ignorer peut entraîner l’annulation de l’exper-
tise avec des conséquences graves pour le mis en
examen ou pour la victime qui verrait ainsi retardé
le cours de la justice ou encore, dans certains cas,
de se trouver dans l’impossibilité de refaire l’ex-
pertise annulée dans le cas, par exemple, du décès
de la personne examinée.
L’expert désigné en matière pénale ne bénéficie
pas dans l’exercice de sa mission d’une totale
liberté d’action.
Il doit en effet remplir sa mission en respectant
l’article 11 du Code de procédure pénale, à savoir
le secret de l’instruction dans les conditions et
sous les peines des articles 226-13 et 226-14 du
Code pénal précités.
Tenu au secret professionnel et à celui de l’ins-
truction, le médecin expert, ne serait-ce que pour
76
la rédaction dactylographiée de son rapport, est
dans l’obligation de faire appel à des collabora-
teurs et ceux-ci sont également tenus au même
respect du secret.
Il est souhaitable de ne confier ces travaux qu’à
des collaborateurs de confiance et, éventuelle-
ment, de leur demander un engagement écrit
qu’ils respecteront le secret professionnel ou de
l’instruction.
Lorsque le médecin expert judiciaire est égale-
ment enseignant, pourra-t-il faire profiter ses
étudiants d’éléments en rapport avec sa mission
et peut-il faire des communications au sujet de
ce qu’il a constaté au cours de ses travaux
d’expertise ?
La réponse est affirmative à une seule condition,
que l’article 73 du décret du 6 septembre 1995
portant sur le Code de déontologie médicale soit
respecté, à savoir, « le médecin doit faire en sorte,
lorsqu’il utilise son expérience ou ses documents
à des fins d’explications scientifiques d’enseigne-
ment, que l’identification des personnes ne soit
pas possible. À défaut, leur accord doit être
obtenu. »
Dans l’exercice de sa mission en matière pénale,
d’autres obligations pèsent sur le médecin expert.
En effet, il procède à sa mission sous le contrôle du
juge d’instruction ou du magistrat désigné par la
juridiction ayant ordonné l’expertise.
L’article 161 précise que « les experts doivent rem-
plir leur mission en liaison avec le juge d’instruc-
tion ou le magistrat délégués ; ils doivent le tenir
au courant du développement de leurs opérations
et le mettre à même de prendre à tout moment
toutes mesures utiles. »
Il en résulte que l’expert doit révéler au juge tout
ce qu’il apprend au cours de sa mission.
Il ne viole pas le secret professionnel s’il révèle ce
qu’il a pu découvrir à l’occasion de l’expertise et,
en particulier, des faits nouveaux.
En faisant cela, il demeure dans les limites de sa
mission.
On peut donner un exemple simple : un expert
désigné par un juge d’instruction afin de détermi-
ner la durée d’une incapacité de travail s’aperçoit
que la victime présente des documents médicaux
manifestement faux, il lui appartient d’attirer l’at-
tention du juge sur ces faits et, ce faisant, il demeure

dans les limites de sa mission et ne viole ni le secret
professionnel, ni le secret de l’instruction.
Il en serait de même s’il apprenait que le mis en
examen qu’il doit examiner avait l’intention de
prendre la fuite ou de faire disparaître des preu-
ves. La révélation s’imposerait alors conformé-
ment aux dispositions de l’article 161, alinéa 3,
précédemment rapportées.
Le médecin expert peut être confronté à des situa-
tions liées à sa propre compétence.
En recevant une mission, le médecin doit s’inter-
roger sur sa propre compétence à remplir la mis-
sion qui lui est confiée.
En effet, si l’expertise n’est pas bonne, la justice ne
l’est pas non plus. Mais, sans aller jusqu’à se
déporter, l’article 162 du Code de procédure
pénale prévoit que « si les experts demandent à
être éclairés sur une question échappant à leur
spécialité, le juge peut les autoriser à s’adjoindre
des personnes nommément désignées, spéciale-
ment qualifiées pour leur compétence », c’est-à-
dire qu’il n’appartient pas au médecin expert
judiciaire en matière pénale de s’adjoindre spon-
tanément un sapiteur ou de solliciter l’avis d’un
confrère dont il ferait état dans son rapport.
Pratiquer ainsi entraînerait une nullité d’ordre
public, c’est-à-dire à laquelle aucune des parties
au procès pénal ne pourrait renoncer et que la
juridiction devrait soulever d’office.
Il en est ainsi lorsque l’expert n’a pas prêté ser-
ment, lorsqu’il n’a pas mis de date ou de signature
sur le procès-verbal de serment ou sur le rapport,
ou encore en cas d’absence d’autorisation dans le
choix du sapiteur.
Enfin, pour être complet, la mission de l’expert en
matière pénale impose au médecin d’autres
obligations.
S’il n’est pas inscrit sur l’une des listes prévues à
l’article 157, c’est-à-dire soit la liste nationale éta-
blie par le bureau de la Cour de cassation, soit sur
une des listes dressées par les cours d’appel, il peut
cependant être, à titre exceptionnel, désigné par
décision motivée.
Dans ce cas, le médecin désigné devra bien véri-
fier que, ne figurant pas sur une liste prévue, sa
désignation est motivée, c’est-à-dire, en pratique,
que, vu l’urgence, aucun expert figurant sur les
listes n’est disponible ou qu’il est nécessaire de
77
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
faire appel à un médecin particulièrement compé-
tent dans une spécialité ne figurant pas sur les lis-
tes prévues à l’article 157 du Code de procédure
pénale.
Dans ce cas, il devra veiller à prêter le serment,
chaque fois qu’il sera commis, d’apporter son
concours à la justice en son honneur et en
conscience.
Ce serment sera prêté soit devant le juge d’ins-
truction, soit devant le magistrat désigné par la
juridiction de jugement et le procès-verbal de
prestation de serment sera signé par le magistrat
compétent, l’expert et le greffier.
En cas d’empêchement dont les motifs doivent
être précisés, le serment peut être reçu par écrit et
la lettre de serment est annexée au dossier de la
procédure.
Le médecin désigné dans ces conditions devra
être particulièrement attentif aux formalités.
Certes, l’article 160 du Code de procédure pénale
n’exige pas une prestation de serment préalable au
commencement des opérations, surtout si le
médecin est désigné exceptionnellement vu l’ur-
gence, mais cette prestation de serment doit inter-
venir à brefs délais et au moins plusieurs jours
avant le dépôt de son rapport (cassation crimi-
nelle 17 juin 1976 no 220).
Il ne suffira pas à l’expert de mentionner dans son
rapport que la prestation de serment a eu lieu s’il
ne figure au dossier de la procédure soit un pro-
cès-verbal constatant la prestation de serment,
soit la lettre de serment conforme aux prescrip-
tions de l’article 160.
Ce formalisme étroit doit être scrupuleusement
respecté, faute de quoi la mission de l’expert serait
frappée d’une nullité absolue dite substantielle.
Le médecin expert doit enfin ne pas faire preuve
de négligence dans l’exécution de sa mission.
L’article 161 prévoit que toute décision commet-
tant un expert doit lui impartir un délai pour
remplir sa mission.
Il est souvent difficile de respecter les délais
impartis.
Si, en pratique, en matière civile certains retards
sont admis, il n’en est pas de même en matière
pénale.
En effet, la convention européenne de sauvegarde
des droits de l’homme et des libertés ­fondamentales
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
individuelles prévoit que « toute personne a droit
à ce que sa cause soit entendue équitablement,
pratiquement et dans un délai raisonnable par
un tribunal indépendant et impartial, établi par
la loi, qui décidera, soit des contestations sur ses
droits et obligations de caractère civil, soit du
bien-fondé de l’acte d’accusation, soit du bien-
fondé de l’acte d’accusation en matière pénale
dirigé contre elle. »
Il appartient donc au médecin expert désigné en
matière pénale d’effectuer dans les plus brefs délais
sa mission tout en respectant le formalisme qui l’en-
toure. Il ne devra pas faire une confusion avec l’ex-
pertise civile, où il n’est saisi que sur avis du greffier
l’informant que la consignation ordonnée à valoir
sur ses honoraires, a été effectivement réglée.
Si pour des raisons particulières le rapport ne peut
être déposé dans les délais prescrits, l’expert doit
solliciter du magistrat ou de la juridiction qui l’a
désigné une prorogation ; car les experts qui ne
déposent pas leurs rapports dans le délai peuvent
être immédiatement remplacés et doivent rendre
compte des investigations auxquelles ils ont déjà
procédé.
Ils doivent aussi restituer dans les quarante-huit
heures les objets, pièces et documents qui leur ont
été confiés en vue de l’accomplissement de leur
mission. Ils peuvent en outre être l’objet de mesu-
res disciplinaires allant de l’omission à la radia-
tion de la liste sur laquelle ils sont inscrits.
La radiation d’une liste empêche le médecin d’être
à nouveau inscrit avant le délai de trois ans.
L’expérience démontre qu’après une radiation il
est rarissime de voir un expert à nouveau inscrit
sur une quelconque liste.
Le médecin expert judiciaire en matière pénale
doit également éviter de faire une confusion avec
l’expertise en matière civile.
Il n’a pas à aviser les avocats des parties, puisque
l’article 164 du Code de procédure pénale stipule :
« toutefois les médecins et les psychologues experts
chargés d’examiner l’inculpé peuvent lui poser les
questions nécessaires à l’accomplissement de leur
mission, hors la présence du juge et des avocats ».
La loi du 5 mars 2007 a modifié l’article 161-1 du
code de procédure pénale a renforcé les droits de
la défense.
En effet, la décision ordonnant une expertise est
adressée sans délai aux avocats et parties qui dis-
78
posent d’un délai de 10 jours pour demander au
juge d’instruction de modifier ou de compléter les
questions posées à l’expert ou d’adjoindre à l’ex-
pert ou aux experts déjà désignés un expert de
leur choix figurant sur une des listes mentionnées
à l’article 157. Cependant, cet article n’est pas
applicable aux expertises dont les conclusions
n’ont pas d’incidence sur la détermination de la
culpabilité de la personne mise en examen et dont
la liste est fixée par décret.
Le déroulement de la mission
Après avoir respecté les dispositions du Code de
procédure pénale relatives à l’expertise, le méde-
cin expert va procéder à sa mission en examinant
soit le mis en examen, soit la victime.
S’il s’agit d’un mis en examen placé en détention
provisoire, ou d’un détenu purgeant une peine de
privation de liberté, l’examen aura lieu dans le
centre de détention : soit à l’infirmerie de l’éta-
blissement, soit au parloir des avocats et des visi-
teurs, où l’expert pourra s’entretenir librement
avec l’intéressé.
L’examen devra avoir lieu dans des conditions res-
pectant la dignité de la personne.
Doit-on en déduire que d’autres parties, en parti-
culier des parties civiles et, a fortiori, des person-
nes totalement étrangères à la procédure assistent
à leurs opérations ?
En effet, dans la mesure où l’examen médical est
destiné à établir les éventuelles responsabilités
pénales du mis en examen, celui qui est protégé
par le secret de l’instruction, bénéficiant aussi du
secret médical, ne peut être entendu en présence
de tiers.
Cela est particulièrement souligné par monsieur
le conseiller Viennois dans son commentaire des
articles 156 à 169-1 au juris-classeur pénal : « le
Code de procédure pénale, dans le 4e alinéa de
l’article 164, a pris une disposition spéciale rela-
tive aux expertises médicales. Elle est justifiée tant
par le caractère absolu du secret médical que le
“secret de l’information”, qui serait insuffisant à
sauvegarder, que par les difficultés présentées par
l’expertise réalisée en présence de tiers, devant
lesquels les inculpés pourraient éprouver de légi-
times réticences à se confier au médecin.
Les expertises psychiatriques, surtout, seraient
techniquement impossibles dans de telles condi-

tions. Aussi a-t-on maintenu le système tradition-
nel du tête à tête entre le médecin et la personne
examinée… »
Cependant, admettre lors d’une expertise pénale,
la présence de médecins représentant les parties
civiles lors de l’examen de l’intéressé, peut entraî-
ner des demandes de nullité des opérations d’ex-
pertise médicale ; encore qu’un arrêt récent de la
chambre criminelle de la Cour de cassation
(21 avril 1996 no 2075 X/M.P.) a décidé : « Attendu
que, pour rejeter l’exception de nullité des opéra-
tions de l’expertise médicale du prévenu qu’ils
avaient ordonnée, les juges du second degré énon-
cent que la présence de médecins représentant les
parties civiles lors de l’examen de l’intéressé n’était
pas contraire aux règles en la matière, aucune nul-
lité substantielle ni textuelle n’est établie.
Attendu qu’en prononçant ainsi, et dès lors que,
d’une part, selon l’article 164, alinéa 1 du Code de
procédure pénale alors applicable, les experts
peuvent entendre à titre de renseignement et pour
l’accomplissement strict de leur mission des per-
sonnes autres que le prévenu et que d’autre part, il
n’a pas été procédé à une confrontation entre le
prévenu et les médecins présents, la cour d’appel
n’a méconnu aucun des textes invoqués.
En ce qui concerne l’examen de la victime, il en
sera de même mais l’on ne pourra admettre la pré-
sence du mis en examen ou de son médecin-­
conseil puisque celui-ci, a priori, ne peut connaître
la victime. »
Critique de l’expertise pénale
L’accès à l’expert en matière pénale est unique-
ment contrôlé par les juridictions répressives.
Par ailleurs, la mission en matière pénale se heurte
à la distinction entre questions d’ordre technique
et questions d’ordre juridique. Selon le sens donné
à ces notions, il peut y avoir des difficultés pou-
vant aller jusqu’au refus de l’expertise. Notons que
l’expertise est souvent nécessaire pour éviter l’er-
reur judiciaire.
On peut critiquer également le défaut de libre
choix de l’expert, quoique les modifications de
l’article 161-1 du code de procédure pénale lais-
sent augurer d’une amélioration des droits de la
défense (à ce sujet, cf. l’ouvrage de Y. Arnoux : « Le
recours à l’expertise en matière pénale », Presses
Universitaires Aix-Marseille édit 2004).
79
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
Face au code de procédure civile
Le respect des règles
de procédure civile
Dans une instance, le juge peut avoir besoin d’ob-
tenir les lumières d’un technicien sur une ques-
tion de fait qui échappe à ses connaissances.
C’est alors l’application de l’article 232 du Code de
procédure civile (CPC) : « Le juge peut commettre
toute personne de son choix pour l’éclairer par
des constatations, par une consultation, par une
expertise sur une question de fait qui requiert les
lumières d’un technicien. »
Rares sont les cas où un médecin peut être amené
à procéder à des constatations prévues aux arti-
cles 249 à 255 du nouveau Code de procédure
civile.
Plus souvent lorsque la question purement techni-
que ne requiert pas d’investigations complexes, le
juge en application de l’article 256 du nouveau
Code de procédure civile peut charger la personne
qu’il commet de lui fournir une simple consulta-
tion. En matière médicale, la consultation est le
plus souvent écrite et le juge impartit un délai
pour son dépôt au secrétariat de la juridiction.
Les articles 256 à 262 du nouveau Code de procé-
dure civile réglementent la consultation qui est
différente de l’expertise mais qui est régie par les
dispositions communes aux constatations, consul-
tations et expertises dont les principes essentiels
sont les suivants :
• le technicien doit remplir personnellement la
mission qui lui est confiée (art. 233) ;
• le technicien peut être récusé pour les mêmes
causes que les juges et ce sera le cas lorsque le
médecin expert a été le médecin traitant de la
personne à examiner (art. 234) ;
• le technicien commis doit accomplir sa mis-
sion avec conscience, objectivité et impartialité
(art. 237) ;
• le technicien doit respecter les délais qui lui sont
impartis pour remplir sa mission (art. 239) ;
• le juge ne peut donner au technicien mission de
concilier les parties (art. 240) ;
• le technicien peut recueillir des informations
orales ou écrites de toutes personnes, sauf à ce
que soient précisés leur nom, prénom, demeure
et profession ainsi que, s’il y a lieu, leur lien de
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
parenté ou d’alliance avec les parties, de subor-
dination à leur égard, de collaboration ou de
communauté d’intérêts avec elle (art. 242) ;
• le technicien peut demander communication de
tout document aux parties ou aux tiers, sauf au
juge à l’ordonner en cas de difficulté (art. 243) ;
• le technicien doit faire connaître dans son avis
toutes les informations qui apportent un éclair-
cissement sur les questions examinées. Il lui est
interdit de révéler les autres informations dont il
pourrait avoir connaissance à l’occasion de
l’exécution de sa mission. Il ne peut faire état
que des informations légitimement recueillies
(art. 244).
C’est là que se situe la grande différence qui existe
entre la matière pénale, où le technicien est dans
l’obligation de tout révéler sur ce qu’il apprend au
cours de sa mission, et la matière civile, où il n’a
qu’à répondre aux questions qui lui sont posées.
Enfin, et c’est un élément commun à la matière
civile et à la matière pénale, le juge n’est pas lié par
les constatations ou les conclusions du technicien
(art. 246).
En ce qui concerne l’expertise, elle est différente
de la consultation et de la constatation, puisque
seules les dispositions communes s’appliquent à la
constatation et à la consultation, alors que l’exper-
tise est réglementée par les articles 263 à 284-1.
Avant d’examiner la mission d’expertise en
matière civile, il est bon de rappeler que l’exper-
tise est un mode de preuve au cours de l’instance
et que conformément à l’article premier du nou-
veau Code de procédure civile, seules les parties
introduisent l’instance, hors les cas où la loi en
dispose autrement ; qu’elles ont la liberté d’y
mettre fin avant qu’elle ne s’éteigne par l’effet du
jugement ou en vertu de la loi. Les parties
conduisent l’instance sous les charges qui leur
incombent. Il leur appartient d’accomplir les
actes de la procédure dans les formes et délais
requis (art. 2).
C’est-à-dire que si les parties se concilient au cours
de l’expertise avant le dépôt du rapport, la mission
donnée à l’expert-médecin devient sans objet et il
n’y a pas lieu de déposer le rapport d’expertise.
En outre, l’expertise en matière civile ne débute
que lorsque la consignation de la provision desti-
née à rémunérer les honoraires de l’expert a été
versée.
80
En effet, l’article 269 du nouveau Code de procé-
dure civile prévoit que le juge qui ordonne l’exper-
tise fixe, lors de la nomination de l’expert ou dès
qu’il est en mesure de le faire, le montant d’une
provision à valoir sur sa rémunération aussi pro-
che que possible de sa rémunération définitive
prévisible.
En matière médicale, dans le ressort d’une même
cour d’appel, la provision est fixée d’une manière
uniforme, parfois différente selon qu’il s’agit d’une
consultation ou d’une expertise, ou encore de la
qualité de l’expert désigné.
Le greffier invite les parties qui ont la charge de
régler la provision fixée par le juge de le faire et,
dès que cette consignation a été effectuée, il en
informe l’expert. Sans avoir reçu l’avis de la consi-
gnation, l’expert, même si la mission existe, n’est
ni légitimement saisi ni dans l’obligation d’effec-
tuer celle-ci. Même requis par l’une des parties, il
doit attendre l’avis de consignation adressé par le
greffier.
En effet, selon l’article 271 du nouveau Code de
procédure civile, à défaut de consignation dans le
délai et selon les modalités imparties, la désigna-
tion de l’expert est caduque à moins que le juge, à
la demande de l’une des parties, se prévalent d’un
motif légitime de décider une prorogation du délai
ou un relevé de la caducité. L’expert doit alors
accomplir sa mission sans oublier l’existence des
parties à l’instance afin d’assurer le caractère
contradictoire à celle-ci.
C’est pour cela, et c’est encore une différence fon-
damentale avec une expertise en matière pénale,
que l’expert doit prendre en considération les
observations ou réclamations des parties et,
lorsqu’elles sont écrites, les joindre à son avis si les
parties le demandent.
Il doit alors faire mention dans son avis de la suite
qu’il leur aura donnée.
Afin d’assurer le contradictoire en matière civile,
l’expert doit convoquer par lettre recommandée
avec demande d’avis de réception les parties et
les tiers qui doivent apporter leur concours à
l’expertise.
Cette obligation de convoquer entraîne la nullité
de l’expertise lorsque l’expert a procédé à ses
investigations sans avoir convoqué les parties.
Cette nullité est relative, car elle doit être deman-
dée par une des parties à l’instance.

Les défenseurs des parties sont avisés par lettre
simple.
Il ne suffit pas que le rapport ait été communi-
qué aux parties et que ces dernières aient été
mises à même d’en débattre à l’audience dès
l’instant qu’une des parties n’a pas été convo-
quée régulièrement.
L’expert a donc l’obligation de convoquer les par-
ties par lettre recommandée avec accusé de récep-
tion et d’adresser aux défenseurs de celles-ci un
avis par lettre simple.
S’il y a plusieurs réunions d’expertise, l’obligation
de convoquer les parties à nouveau pèse sur l’ex-
pert selon les mêmes formes, sauf si la nouvelle
date a été convenue avec toutes les parties présen-
tes ou représentées.
Le médecin expert en matière civile a la possibilité
de prendre l’initiative de recueillir l’avis d’un
autre technicien, mais seulement dans une spécia-
lité distincte de la sienne.
Bien souvent, alors que l’article 278 du nouveau
Code de procédure civile ne le prescrit pas, le juge
n’oublie pas d’inclure cette possibilité dans la mis-
sion donnée à l’expert.
Bien mieux, aucun texte n’exige que le spécialiste
consulté soit lui-même inscrit sur la liste des
experts près la cour d’appel ou la Cour de cassa-
tion. Dans le cas où l’avis d’un spécialiste a été
recueilli, il est indispensable que l’expert le porte
à la connaissance des parties afin de leur permet-
tre d’en discuter.
La mission de l’expert doit être remplie dans les
délais qui ont été fixés par le juge.
Certes, si l’expert se heurte à des difficultés qui
font obstacle à l’accomplissement de sa mission ou
si une extension de celle-ci s’avère nécessaire, il en
fait rapport au juge et celui-ci peut, en se pronon-
çant, proroger le délai dans lequel l’expert doit
déposer son rapport (art. 279). De même, si l’ex-
pert justifie avoir fait des avances, par exemple en
matière médicale : pour des analyses ou des exa-
mens qu’il a personnellement commandés, il peut
être autorisé à prélever un acompte sur la somme
consignée à titre de provision.
En outre, si la provision allouée devient insuffi-
sante, il doit demander au juge d’ordonner la
consignation d’une provision complémentaire ; et
dans le cas où la consignation ne serait pas effec-
81
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
tuée dans le délai, selon les modalités fixées par le
juge et sauf prorogation de ce délai, l’expert dépo-
sera son rapport en l’état (art. 280). Bien entendu,
il appartiendra à l’expert d’aviser par lettre recom-
mandée avec accusé de réception les parties sur
les conséquences d’un défaut de consignation.
Pratiquer autrement ferait courir à l’expert un ris-
que financier, car, conformément aux dispositions
de l’article 269 du nouveau Code de procédure
civile, ce sont les parties qui font l’avance et qui
règlent l’expertise.
Donc, commencer une expertise ou la poursuivre
alors que des frais vont exceptionnellement dépas-
ser le montant de la provision fixée, entraîne le
risque qu’elle ne soit pas honorée.
Celui-ci pourrait en effet voir les parties débitrices
de l’expertise contester le coût de celle-ci même
après fixation de l’ordonnance de taxe rendue par
le juge, car les examens médicaux complémentai-
res et les analyses nécessaires peuvent être parti-
culièrement coûteux et la partie débitrice
prétendre qu’elle aurait renoncé si elle en avait
connu préalablement le coût.
S’agissant d’une expertise civile et si la victime est
couverte par un régime de Sécurité sociale, l’ex-
pert ne peut en aucun cas, pas plus que le médecin
traitant, prescrire lesdits actes en vue d’un rem-
boursement par les caisses centrales d’assurance
maladie, l’expertise qui constitue un avis sur un
point médical précis ne peut être considérée
comme étant nécessaire à un diagnostic ou consti-
tuant des soins de la personne examinée.
Il en est de même des frais de transport de la per-
sonne se rendant à la convocation de l’expert : ils
ne peuvent en aucun cas être considérés comme
devant être remboursés par la caisse de Sécurité
sociale. Le remboursement de ces frais ne peut
être compris que dans le cas d’une réclamation au
titre de l’article 700 du nouveau Code de procé-
dure civile.
Celui-ci permet en effet au juge qui condamne la
partie tenue aux dépens, ou à défaut la partie per-
dante, à payer à l’autre partie la somme qu’il
détermine au titre des frais exposés et non com-
pris dans les dépens.
L’expert pouvant avoir une satisfaction person-
nelle à la lecture du jugement rendu au vu de son
rapport, l’article 284-1 précise que, s’il le demande,
une copie du jugement rendu au vu de son avis lui
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
est adressée ou remise par le greffier de la
juridiction.
Le déroulement de l’expertise
En matière civile, après avoir respecté les disposi-
tions du Code de procédure civile en ce qui
concerne les convocations, l’expertise se dérou-
lera soit au cabinet du médecin, soit dans l’établis-
sement hospitalier où se trouverait la victime hors
d’état de se déplacer.
Dans un arrêt du 12 janvier 1999, la 1re chambre
civile de la Cour de Cassation a rendu une déci-
sion de principe qui prévoit tout ce qu’un expert
doit faire et ne doit pas faire dans le déroulement
d’une expertise.
Désigné par décision judiciaire, l’expert médecin
est investi par l’article 233 du Nouveau Code de
procédure civile d’une mission de service public
de la justice.
Il doit donc respecter les dispositions du Code de
procédure civile, entre autres.
Il faut tout d’abord éclaircir la situation des méde-
cins-conseils des compagnies d’assurances qui
assistent à l’expertise.
Leur existence n’est pas consacrée par la Loi.
La loi ne connaît que les « assistants techniques »
prévus à l’article 161, alinéa 1er du Nouveau Code
de procédure civile et également mentionnés en
matière amiable à l’article 16 du Décret numéro
86-15 du 6 janvier 1986 pris en application de la
loi Badinter.
L’expert judiciaire ne devra pas conférer un rôle
procédural à ceux que l’on appelle « médecins-
recours », car ils n’ont aucune existence légale.
Il ne s’agit donc là encore que d’un médecin assistant
technique qui peut apporter un rapport d’expertise
privé, éventuellement communiqué à l’expert judi-
ciaire à l’appui des dires de la victime.
Il faut donc à l’expert judiciaire ne pas donner un
rôle procédural aux médecins recours ou méde-
cins-conseils qu’ils n’ont point.
En effet, ne peuvent représenter la victime en
matière judiciaire, lorsqu’il s’agit d’affaires avec
représentation obligatoire (devant le Tribunal de
grande instance, par exemple), que les avocats et les
avoués à la Cour d’Appel. Ils assistent leurs clients
au cours des opérations de l’expert judiciaire, car ils
sont les mandataires légaux des parties.
82
L’article 162 du nouveau Code de procédure civile
leur donne la qualité de suivre l’exécution de la
mission d’expertise, de présenter des dires et tou-
tes les demandes relatives au déroulement de l’ex-
pertise et ce, même en l’absence de la partie qu’ils
représentent.
Les assistants techniques, médecins-conseils ou
« médecins recours » peuvent lors de l’expertise
intervenir oralement, mais leurs dires écrits doi-
vent pour leur validité être contresignés, soit par
la partie elle-même, soit par l’avocat ou l’avoué à
la Cour.
Certains experts judiciaires croient pouvoir écar-
ter les parties de la discussion qui s’instaure après
l’examen de la victime entre le médecin expert et
les autres médecins assistant les parties.
Cette façon de procéder est strictement contraire
aux dispositions de l’article 4 du Décret du 6 sep-
tembre 1995 portant code de déontologie médi-
cale qui dispose que le secret professionnel est
institué dans l’intérêt des patients.
Cet argument ne peut être retenu, puisque le secret
professionnel est institué en faveur des patients et
interdire à celui-ci, à son avocat ou à son avoué de
participer à la discussion fait perdre à l’expertise le
caractère contradictoire nécessaire.
L’argumentation soutenue par ces médecins
experts concernant le secret professionnel ne
résiste pas non plus à l’examen, puisque l’avocat
ou l’avoué est également tenu au secret profes-
sionnel.
L’article 16 du nouveau Code de procédure
civile précise que l’expert investi d’une mission
par le Tribunal « ne peut retenir dans sa déci-
sion les moyens, les explications et les docu-
ments invoqués ou produits par les parties que
si celles-ci ont été à même d’en débattre contra-
dictoirement ».
Il est évident que si le patient et ses mandataires
avocats ou avoués sont exclus de la discussion
médicale, le caractère contradictoire de l’exper-
tise sera vicié.
En outre, lors de la rédaction de son rapport, le
médecin expert peut être tenté de mentionner que
ses conclusions sont faites en accord avec les
médecins-conseils des parties.
Il faut observer que les médecins-conseils des par-
ties ne peuvent donner un accord, puisqu’ils ne
sont pas mandataires de celles-ci.

Il semble que cette façon de procéder se heurte
aux dispositions de l’article 240 du Code de pro-
cédure civile qui interdit au juge de donner au
technicien mission de concilier les parties.
La mention d’un accord des médecins-conseils
des parties ressemble fort à une conciliation entre
celles-ci dont le caractère est critiquable et provo-
que ultérieurement des discussions qui auraient
pu être évitées par une meilleure rédaction du
rapport.
L’accomplissement de la mission du médecin avec
confiance, objectivité et impartialité se suffit à elle
seule et il n’est nullement besoin de l’accord ou de
l’agrément des parties ou de leurs conseils.
La communication
des documents
Le médecin, conformément à l’article 243, peut
demander communication de tous documents
aux parties ou aux tiers pour les besoins de sa
mission.
L’expert se verra généralement remettre l’ensem-
ble des documents médicaux, des examens et ana-
lyses qu’il se devra de restituer à la fin de sa
mission.
Il risque cependant de rencontrer des difficultés
pour obtenir des tiers la communication de ces
documents, par exemple pour la remise d’un dos-
sier médical hospitalier où un refus pourra être
opposé.
Or le médecin expert est investi d’une mission de
justice et agit en tant que tel.
En cas de difficulté, il peut saisir le juge qui rendra
une ordonnance faisant injonction, voire sous
astreinte au tiers, de communiquer les documents
réclamés. Ce dernier ne pouvant pas exciper du
secret médical auquel il est tenu par ailleurs.
Sur le plan pratique, les tiers se satisferont bien
souvent d’un accord écrit de la victime autorisant
la communication des documents médicaux la
concernant, à l’expert.
Le choix des sapiteurs
Le médecin expert en matière civile a la possibilité
de prendre l’initiative de recueillir l’avis d’un
autre technicien, mais seulement dans une spécia-
lité distincte de la sienne. Il peut donc, sans auto-
risation du juge, choisir un spécialiste qui ne sera
83
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
pas nécessairement inscrit sur les listes de la cour
d’appel ou de la Cour de cassation.
Il n’y aura généralement pas de difficulté à déter-
miner une spécialité distincte, sauf en matière
d’odontologie.
En effet, la directive 78/687 de la communauté
économique européenne (CEE) du 25 juillet 1978
précise : « Les États membres assurent que, dès la
mise en application de la présente directive, la for-
mation du praticien de l’art dentaire lui confère
les compétences nécessaires pour l’ensemble des
activités de prévention, de diagnostic et de traite-
ment concernant les anomalies et maladies des
dents, de la bouche, des mâchoires et des tissus
attenants. »
Par rapport à l’article L. 373 du Code de la santé
publique, cette directive élargit le champ d’activité
des chirurgiens dentistes aux tissus attenants aux
mâchoires ; c’est-à-dire que le chirurgien-dentiste
est compétent pour le traitement des mâchoires,
gencives, langue, lèvres, palais, luette, le plancher
de la bouche situé sous la langue, les nombreux
muscles et ligaments s’insérant sur les mâchoires,
l’os temporal, les os propres du nez, l’articulation
temporo-mandibulaire…
Il y aura là matière à discussion en ce qui concerne
la compétence du médecin stomatologiste et du
chirurgien-dentiste, celle de ce dernier, étendue
par la directive européenne, recouvrant partielle-
ment l’activité du médecin stomatologiste.
Une certaine prudence sera donc indispensable
dans le choix du sapiteur en ces matières.
La formulation des missions
En matière civile
Il existait une grande disparité dans les formula-
tions de missions d’expertise en matière civile.
Chaque juge avait sa propre formule qu’il utilisait
habituellement, de telle sorte que cette disparité
entraînait pour les victimes une certaine inéga-
lité, allant même pour certains à choisir, dans la
mesure du possible, une juridiction plutôt qu’une
autre. Des propositions d’harmonisation ont été
faites et l’on peut citer les travaux d’Y. Lambert-
Faivre (Recueil Dalloz mai 1994, p. 516),
L’harmonisation de la réparation des préjudices
corporels dans l’Union européenne sous la direc-
tion de J. Hureau (rapport de l’Académie ­nationale
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
de médecine, Lavoisier édit. Cachan 2007) et enfin
le rapport de la Commission Dintilhac : Rapport
du groupe de travail chargé d’élaborer une nomen-
clature des préjudices corporels – Cour de cassa-
tion – Documentation Française édit. Paris 2005.
À partir de ce rapport, de nombreux projets de
mission d’expertise ont été proposés, en particu-
lier la mission type de la CNAMed, extrêmement
complète (cf. l’annexe du sous-chapitre L’expertise
pour une commission régionale de conciliation et
d’indemnisation).
En matière pénale
Depuis l’entrée en vigueur du nouveau Code
pénal, la mission qui relevait de l’application de
l’article 64 du Code pénal à savoir : qu’il n’y a ni
crime ni délit lorsque le prévenu était en état de
démence au temps de l’action, va se trouver
modifiée.
En effet, l’article 122-1 alinéas 1 et 2 du nouveau
Code pénal prévoit que « n’est pas pénalement res-
ponsable la personne atteinte au moment des faits
d’un trouble psychique ou neuropsychique ayant
aboli son discernement ou le contrôle de ses
actes ».
L’alinéa 2 précise que « la personne qui était
atteinte au moment des faits d’un trouble psychi-
que ou neuropsychique ayant altéré son discerne-
ment ou entravé le contrôle de ses actes demeure
punissable », mais la juridiction tient compte de
cette circonstance lorsqu’elle détermine la peine
et en fixe le régime.
La mission sera donc nouvelle et, si l’état de
démence tel que prévu à l’article 64 était rarement
constaté, l’avenir nous dira si l’existence de trou-
ble psychique ou neuropsychique ayant aboli le
discernement ou le contrôle des actes est plus sou-
vent retenue.
Les autres missions en matière pénale concerne-
ront le mis en examen, il sera alors donné une
mission médico-psychologique du type suivant :
• procéder à l’examen médical, l’examen psycho-
logique du sujet ;
• dire si ce sujet présente des troubles ou déficien-
ces physiques ou psychiques susceptibles d’in-
fluencer son comportement ;
• dire si les troubles ou déficiences constatés ren-
dent nécessaire une mesure de protection, de
84
sauvegarde ou de rééducation particulière, un
traitement, des soins spéciaux, ou s’ils compor-
tent des contre-indications professionnelles ou
autres ;
• déterminer son quotient intellectuel ;
• faire toutes observations estimées utiles.
Les questions classiques en ce qui concerne l’ex-
pertise pénale, psychiatrique et médico-psycho-
logique des victimes d’agressions sexuelles
demandent qu’il soit répondu sur l’état actuel de
la personnalité, le niveau intellectuel, les élé-
ments de tempérament, de personnalité, de
caractère, l’influence des facteurs familiaux et
sociaux. Mais comme le précise R. Ropert, psy-
chiatre des hôpitaux, il peut y avoir une série de
questions complémentaires de nature plus spéci-
fique qui portent, les unes, sur les conséquences
psychologiques et psychiques à terme de l’agres-
sion sexuelle et, les autres, sur la crédibilité des
victimes.
Ainsi, il pourrait y avoir des formulations
variées, telles que « définir le degré de crédibilité
qu’il y a lieu d’accorder aux déclarations de la
victime, dire s’il s’agit d’un sujet anormalement
suggestif ou influençable ou si, au contraire ses
déclarations sont dignes de foi » et, parfois,
« dire s’il s’agit d’une personne vicieuse, per-
verse, portée à fabuler, à mentir, ou au contraire
une personne aux déclarations de laquelle il y a
lieu d’ajouter foi ».
La mission de l’expert face
à la déontologie
Si les missions en matière d’accident ne présentent
aucune difficulté particulière pour être remplies
par le médecin expert compte tenu de ses connais-
sances, ce dernier doit également tenir compte du
Code de déontologie médicale (décret du 6 sep-
tembre 1995).
Les articles 105 à 108 traitent de l’exercice de la
médecine d’expertise. Il n’est pas inutile de les
rappeler :
• Art. 105 : « Nul ne peut être à la fois médecin
expert et médecin traitant d’un même malade.
Un médecin ne doit pas accepter une mission
d’expertise dans laquelle sont en jeu ses pro-

pres intérêts, ceux d’un de ses patients, d’un
de ses proches, d’un de ses amis ou d’un grou-
pement qui fait habituellement appel à ses
services. »
• Art. 106 : « Lorsqu’il est investi d’une mission
le médecin expert doit se récuser s’il estime
que les questions qui lui sont posées sont étran-
gères à la technique proprement médicale, à ses
connaissances, à ses possibilités ou qu’elle l’ex-
poserait à contrevenir aux dispositions du pré-
sent code. »
• Art. 107 : « Le médecin expert doit, avant d’en-
treprendre toute opération d’expertise, informer
la personne qu’il doit examiner de sa mission et
du cadre juridique dans lequel son avis est
demandé. »
• Art. 108 : « Dans la rédaction de son rapport, le
médecin expert ne doit révéler que les éléments
de nature à apporter la réponse aux questions
posées. Hors de ces limites il doit taire tout ce
qu’il a pu connaître à l’occasion de cette exper-
tise. Il doit attester qu’il a accompli personnelle-
ment sa mission. »
L’article 106 peut poser au médecin expert un
problème qu’il lui est difficile de résoudre : en
effet, il lui est fait obligation de se récuser s’il
estime que les questions qui lui sont posées l’ex-
poseraient à contrevenir aux dispositions du pré-
sent code. Or, le titre III du décret du 6 septembre
1995 règle les rapports des médecins entre eux et
avec les membres des autres professions de santé
par l’article 56 qui précise : « Les médecins doi-
vent entretenir entre eux des rapports de bonne
confraternité… Les médecins se doivent assis-
tance dans l’adversité. »
Peut-on penser que l’article 106 pourrait permet-
tre à un médecin au cours d’une mission d’exper-
tise d’être recherché pour une infraction au Code
de déontologie médicale, en particulier lorsqu’il
s’agit de mettre en jeu la responsabilité médicale
d’un confrère ?
Cela n’est pas douteux et c’est pour cela que la
mission de l’expert-médecin chargé d’une affaire
de nature à mettre en jeu la responsabilité d’un
confrère ou d’un membre d’une autre profession
de santé devra être particulièrement précise et ne
poser que des questions d’ordre strictement médi-
cal. Cela sera d’autant plus facile que le juge ne
peut en aucun cas charger l’expert de fixer les res-
85
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
ponsabilités encourues. Le médecin expert devra
donc, en recevant une mission d’expertise en
matière de responsabilité médicale, analyser les
questions qui lui sont posées, vérifier si elles ne
sont pas étrangères à la technique proprement
médicale, à ses propres connaissances, à ses pro-
pres possibilités et également si elles ne sont pas
contraires à la déontologie réglant les rapports des
médecins entre eux et avec les autres professions
de santé.
Il est vrai que le médecin investi d’une mission de
justice pourra toujours prétendre que, lorsqu’il
agit en tant qu’expert, il est un auxiliaire de justice
et non soumis aux règles de la profession de
médecin.
Il semble cependant plus prudent que le médecin
expert chargé d’une mission de ce type et ne pou-
vant répondre à certaines questions fasse appel
aux dispositions de l’article 236 du nouveau Code
de procédure civile qui prévoit : « Le juge qui a
commis le technicien ou le juge chargé du contrôle
peut accroître ou restreindre la mission confiée au
technicien », plutôt que se récuser.
La mission de l’expert face
à la responsabilité civile
Chargé d’une mission, l’expert-médecin habi-
tuellement soumis aux risques de la responsabi-
lité en matière médicale va se trouver en face
d’une responsabilité civile propre aux opérations
d’expertise.
La responsabilité de l’expert-médecin dans l’exer-
cice de sa mission est soumise aux règles du droit
commun à savoir, une responsabilité qu’on appelle
celle « du bon père de famille » qui relève de l’arti-
cle 1382 du Code civil, « tout fait quelconque de
l’homme qui cause à autrui un dommage oblige
celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer »,
et l’article 1383, « qu’il a causé non seulement par
son fait mais encore par sa négligence ou par son
imprudence ».
Mais, avant d’examiner la responsabilité de l’ex-
pert-médecin en matière judiciaire, il ne faut pas
oublier qu’il existe une responsabilité contrac-
tuelle du médecin dans le cadre de l’expertise offi-
cieuse ou de l’expertise amiable.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Dans l’expertise officieuse, le médecin fournit un
avis à son patient sur un point médical pour lequel
il est compétent.
Bien souvent, le médecin accomplit une mission
d’expertise sans même s’en rendre compte.
C’est le cas quand il lui est demandé si les séquel-
les d’un accident entraînent une incapacité per-
manente partielle. Il s’agit là d’une véritable
expertise, puisque la victime, si son médecin lui
délivre un certificat mentionnant l’existence
d’une incapacité permanente partielle, va pou-
voir – ayant obtenu l’avis d’un homme de l’art –
introduire une instance en réparation de son
préjudice.
La victime va intenter un procès, forte d’obtenir la
réparation de son incapacité permanente partielle
que son médecin traitant constate (même s’il
prend la précaution d’ajouter que le taux de celle-
ci devra être fixé par expertise).
Il est possible que la surprise vienne de ce
qu’une expertise judiciaire étant ordonnée elle
conclut qu’il n’y a pas d’incapacité permanente
partielle.
Ne serait-il pas alors possible pour le patient
ayant obtenu un avis d’un homme de l’art, de lui
reprocher d’avoir donné un mauvais avis qui l’a
entraîné dans une instance judiciaire qu’il
n’aurait pas introduite si le médecin consulté
avait soit refusé de donner son avis faute de com-
pétence en la matière, soit refusé de faire état
dans son certificat d’une incapacité permanente
partielle.
La jurisprudence semble muette à ce sujet, mais il
n’est pas impossible que le droit de la responsabi-
lité amène, un jour, un patient ayant obtenu un
avis officieux d’un médecin sur l’existence d’une
incapacité permanente partielle à reprocher avec
succès à ce dernier de lui avoir donné un avis fau-
tif engageant sa responsabilité pour le préjudice
subi découlant d’une procédure judiciaire ayant
échoué.
L’expert judiciaire, auxiliaire temporaire de jus-
tice n’étant lié à aucune des parties à l’instance
qui a donné lieu à sa décision, verra sa responsabi-
lité engagée de manière délictuelle ou quasi
délictuelle.
L’expert ne peut être déclaré responsable que s’il y
a relation de cause à effet entre la faute qu’il a
86
commise et le préjudice subi par la victime Les
notions de fautes que peuvent commettre les
experts-médecins résultent des obligations qui
pèsent sur eux tant dans le cadre de la loi pénale
que des règles de procédures.
Les principes de la responsabilité du médecin
expert existeront donc lorsque trois éléments
seront réunis :
• une faute qui peut être délictuelle lorsqu’il s’agit
d’une infraction à la loi pénale, ou à l’applica-
tion de règles de procédure, tant en matière
pénale que civile ;
• un préjudice subi, en matière pénale par une des
parties, le mis en examen ou la partie civile
constituée, et en matière civile par les parties à
l’instance.
L’expert ne peut être condamné à des dommages
et intérêts que si le plaignant a subi un préjudice,
et dans la mesure de ce seul préjudice conformé-
ment au droit commun.
Il a été longtemps soutenu que le rapport du méde-
cin expert ne liant pas le juge, le plaideur ne pou-
vait jamais faire état d’un préjudice résultant de la
faute commise par l’expert.
En effet, de deux choses l’une : ou bien le juge
avait suivi l’avis de l’expert en homologuant le
rapport et alors c’était la décision judiciaire qui,
ayant l’autorité de la chose jugée, occasionnait le
préjudice ; ou bien le juge n’avait pas suivi l’avis
de l’expert et, dans ce cas, le préjudice était
inexistant.
La cour d’appel de Paris, dans un arrêt du 30 mars
1965 a exprimé sa réaction à une telle position.
Elle juge : « Il serait immoral d’admettre qu’un
expert serait fondé à se retrancher derrière les
mérites du juge pour prétendre qu’il n’a pas à être
recherché pour sa faute. »
Cela présuppose un lien de causalité : conformé-
ment au droit commun, il faut qu’il y ait une rela-
tion de cause à effet entre la faute commise et le
préjudice subi par la victime. C’est pour cela qu’en
matière judiciaire il est souvent difficile d’établir
avec certitude que la décision du juge a été déter-
minée par le rapport d’expertise.
De nombreux exemples démontrent la difficulté
de mettre en jeu la responsabilité du médecin
expert :

La cassation civile du 24 novembre 1966 rap-
porte l’absence de responsabilité d’un médecin
expert ayant conclu à un internement d’une vic-
time, il a été jugé que l’expert n’avait pas commis
de faute.
Le cas d’une mise en détention en matière pénale
où il était reproché au médecin expert d’avoir fait
une analyse du corps de la victime avec légèreté,
mais, comme il avait agi dans la rapidité, le lien
de causalité n’était pas établi avec la mise en
détention.
Par ailleurs, le non-respect des dispositions du
nouveau Code de procédure civile peut entraîner
la responsabilité du médecin expert.
C’est le cas de l’incompétence notoire ou la négli-
gence dans le respect des délais pour déposer le
rapport, dans le cas d’une perte des pièces d’un
dossier qui lui ont été remises, ou encore si l’ex-
pert ne répond pas parce qu’il ne veut pas mettre
en cause un confrère, ou s’il ne fait pas preuve
d’objectivité en ne mettant pas en cause un autre
médecin.
Ce point particulier a été évoqué plus haut et il
appartient au médecin recevant une mission pou-
vant mettre en jeu son objectivité et son impartia-
lité soit de se récuser, soit de demander au juge de
restreindre sa mission.
Évidemment, une pareille attitude peut être de
nature à faire perdre au juge la confiance qu’il met
dans l’expert et de le priver ainsi pour l’avenir de
nouvelles désignations.
La mission d’un médecin expert
inscrit sur une liste face
aux mesures disciplinaires
Dans chaque cour d’appel, il existe deux magis-
trats, un président de chambre et un procureur
général, qui sont chargés du contrôle des experts
judiciaires figurant sur la liste dressée tous les ans
par la Cour, qui la rend publique par une ordon-
nance, dont on peut obtenir la délivrance moyen-
nant un timbre fiscal dont le coût est celui fixé
pour l’obtention des pièces en matière judiciaire.
Il existe deux textes essentiels pour la désignation
des experts, à savoir la loi du 29 juin 1971 et le
87
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
décret du 31 décembre 1974, outre une circulaire
du 2 juin 1975 qui précise la perte de la qualité
d’expert.
Un médecin expert inscrit sur une liste a vocation
à être maintenu l’année suivante sur ladite liste,
sauf cas de non-réinscription décidée par l’assem-
blée générale des magistrats.
Cette non-réinscription provient soit de la démis-
sion, soit de l’éloignement du domicile situé hors
de la cour d’appel, soit un empêchement pour rai-
son de santé ou professionnel, soit en raison de
l’âge ou du décès.
En effet, les experts inscrits le sont jusqu’à l’âge de
70 ans.
Il existe une seule mesure disciplinaire : la radia-
tion qui interdit pendant trois ans, selon l’article
33 de la loi, de solliciter son inscription à nouveau
sur la liste des experts.
En cas d’urgence, le premier président de la cour
d’appel peut prendre une mesure à l’encontre d’un
expert inscrit sur la liste lorsqu’il s’agit, par exem-
ple, de mise en examen ou de condamnation.
Au cours de sa mission, le médecin expert peut
commettre des manquements qui sont sanc­
tionnés.
Les fautes professionnelles suivantes sont prévues
à l’article 26, alinéa 2 du décret du 31 décembre
1974 : l’expert qui n’accepte pas de remplir sa mis-
sion sans motif légitime ; l’expert qui n’exécute
pas dans les délais sa mission après une mise en
demeure.
Note de J. Hureau : la loi no 2004-130 du
11 février 2004 réformant le statut de certaines
professions judiciaires ou juridiques, des
experts judiciaires… par son article 51 modifie
la loi du 29 juin 1971 dans laquelle elle insère les
articles 6-2 et 6-3. Ces articles établissent une
gradation des sanctions qui peuvent être infli-
gées aux experts, plus conforme au droit pénal
que la seule radiation prévue par la loi de 1971 :
avertissement, radiation temporaire pour une
durée maximale de trois ans et radiation défini-
tive en sont les termes. En outre, l’action en res-
ponsabilité contre l’expert est prescrite par dix
ans à compter de la fin de la mission. Le décret
d’application no 2004-1463 du 23 décembre
2004 précise les modalités d’application de ces
sanctions
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Les rapports entre les acteurs du procès :
le juge, l’expert, les parties et leurs conseils
P. de Fontbressin, J. Hureau
Aborder la question des rapports entre les acteurs
du procès, le juge, l’expert, les parties et leurs
conseils suppose liminairement de partir d’un
constat : l’expertise judiciaire constitue le point de
rencontre d’hommes et de femmes d’univers pro-
fessionnels différents en un instant de doute en
quête d’une découverte du vrai.
Il ne s’agit pas là d’une parenthèse technique cloi-
sonnée dans le procès.
Bien au contraire, c’est au cœur du procès un
moment d’échange et un lieu d’ouverture.
Mieux, au-delà du procès, c’est aussi une sphère de
convergence de valeurs.
L’expertise judiciaire, un
moment d’échange et d’ouverture
au cœur du procès
L’expertise judiciaire un moment
d’échange
Entre le juge, l’expert et les parties, l’expertise est
par essence le temps de l’échange. Investi d’une
mission historiquement liée au sacré, celle de la
découverte du juste et institutionnellement chargé
de dire le Droit au nom du peuple français, le juge
doit, avant tout, tenter de découvrir le vrai.
Chacune des parties aux termes des principes fon-
damentaux du procès doit apporter sa contribu-
tion à la recherche de la vérité [1]. Pour ce faire,
sans pousser le devoir de production de docu-
ments jusqu’à l’extrême, à l’instar de la procédure
de discovery [2], l’obligation de communiquer ses
pièces à la partie adverse et les pouvoirs d’injonc-
tion du juge s’ensuivant participent d’une obliga-
tion d’échange de documents à partir de laquelle
le tribunal pourra forger sa conviction.
Toutefois nonobstant la mise en œuvre la plus scru-
puleuse de telles règles, celle-ci sera parfois insuffi-
sante, dans des situations où la spécificité technique
ne peut permettre à la juridiction de juger sans
l’éclairage préalable d’un homme de l’art.
88
La Justice aura besoin d’un « verre qui grossit les
objets et sert au juge à examiner en toute liberté si
les images qu’on lui présente sont nettes » [3]. Le
législateur et les tribunaux en sont conscients dans
des domaines de plus en plus nombreux où le pro-
grès scientifique impose désormais de recourir
avant dire-droit à une expertise [4]. La nécessité de
faire coïncider la réalité et le Droit au regard de
l’état des personnes, qu’il s’agisse de leur sexe ou
de leur filiation a donné lieu à des arrêts retentis-
sants [5]. Outre l’émergence du biodroit [6], l’em-
prise tentaculaire du principe de précaution et de
ses trop fréquentes dérives [7] place et placera
demain chaque jour davantage, le juge devant un
impératif expertal au nom de la qualité de la vie,
voire du droit à la vie lui-même [8].
Dans le contexte actuel qui apparaît comme celui
du temps des experts [9], bien au-delà de l’échange
d’arguments et de pièces entre les parties à l’occa-
sion de la recherche ponctuelle d’une faute, se
superpose ainsi, d’une manière plus générale, un
échange d’un autre type entre le juge et l’expert :
celui de l’apport de la science à la décision de
Justice.
En éclairant le juge au terme de son rapport, l’ex-
pert fait œuvre d’interprète. Sans porter de juge-
ment en droit, ce qui lui serait interdit, il offre au
juge la traduction d’une expérience scientifique
ou technique dans un langage qu’il est susceptible
de comprendre.
Dès lors, on perçoit immédiatement combien
s’avère indispensable une formation à la technique
expertale distincte de la « technique technicienne »
[10] pour que, sans jamais franchir la frontière du
Droit, l’expert puisse apporter au juge une contri-
bution à la mesure d’une telle mission
À l’heure où, selon les vœux de la Fédération
nationale des compagnies d’experts judiciaires, la
loi du 11 février 2004 consacre officiellement
l’obligation de formation de l’expert judiciaire
[11], on ne saurait trop souligner à quel point l’in-
telligibilité du rapport pour le juge, les parties et
leurs conseils est indissociable de l’effectivité du
contradictoire [12].

Au même titre que la Cour européenne des droits
de l’homme (CEDH) a pu sanctionner une viola-
tion des règles du procès équitable dans des cir-
constances où les requérants n’avaient pas eu la
possibilité « de commenter efficacement » le rap-
port d’un médecin expert faute de convocation
[13], il semble permis de douter du respect de
l’égalité des armes en présence d’un rapport qui
serait inaccessible à l’entendement d’un non-
spécialiste
Au cœur même du contradictoire, l’expertise doit,
sous toutes ses formes, être l’instant d’un échange
réel au sens le plus étymologique, c’est-à-dire à
propos de choses ou de faits…
Si Pierre Lazareff pouvait dire qu’un journal « est
d’abord fait pour être lu », un rapport d’expertise
est d’abord fait pour être compris.
Débiteur du vrai, comme le juge pour sa part
est débiteur du juste [14], l’expert doit avoir le
souci constant de demeurer l’homme du savoir
partagé.
Il ne saurait se satisfaire de cette formule de
Nietzsche : « Ce que nous faisons est toujours loué
ou critiqué, jamais compris. »
L’expertise judiciaire, un lieu
d’ouverture
C’est tout naturellement sous le premier aspect de
décryptage de notions étrangères à la formation
des juristes que l’expertise judiciaire apparaît
comme lieu d’ouverture.
Le juge (et il en va de même des avocats) découvre
un monde qui lui est souvent totalement étranger
culturellement. Hors de la sphère du Droit, mais
au service du Droit, par l’expertise, le juge et l’avo-
cat s’enrichissent d’une autre expérience.
De la même manière au cours de l’expertise, la
recherche des faits transportera vers des domai-
nes inattendus à l’origine.
Qu’il s’agisse de l’extension de la mission, de la co-
expertise ou du recours au sapiteur [15], l’évolu-
tion de l’expertise sera parfois propre aux
prémisses d’une évolution du litige de nature à
entraîner l’intervention de nouveaux acteurs du
procès.
Mais outre la découverte d’autres horizons tech-
niques, voire d’autres intervenants potentiels,
l’expertise est aussi avant tout un lieu privilégié
89
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
d’ouverture à une vérité autre. À l’occasion de la
recherche d’une vérité scientifique objective en
présence de l’expert apparaissent fréquemment
les limites de la vérité subjective des parties : c’est
le chemin de la vérité médicale à la vérité judi-
ciaire, ce qu’André Comte Sponville a fort bien
exprimé : « L’expert se prononce entre le certaine-
ment faux et le possiblement vrai. » [16]
La révélation en cours d’expertise de certains
comportements ou de données occultées peut
conduire à un changement total d’attitude ou de
stratégie des acteurs. Convaincus de « leur droit »
dont ils n’avaient cessé de persuader leurs conseils,
les plaideurs vont soudain se trouver confrontés à
un constat d’erreur ou à un flagrant délit de
mensonge.
Lieu d’ouverture à l’Autre, l’expertise deviendra
alors le lieu d’ouverture forcée à son raisonne-
ment, à peine de défier la raison…
À l’esprit de vindicte du client réfractaire à toute
transaction au nom d’une « question de principe »,
pourra alors faire place, sous l’effet de l’instinct de
conservation, une position moins extrémiste et
plus conforme aux conseils de prudence que l’avo-
cat s’efforçait de prodiguer jusqu’alors sans être
entendu.
Le jugement des faits techniquement appréciés,
sans prendre pour autant la dimension d’une
ordalie, favorisera la restauration d’une commu-
nication présumée impossible.
Par sa psychologie et son comportement, l’expert
jouera un rôle central dans le rétablissement de
celle-ci. Doté de l’impartialité du juge sans être
juge, vecteur de l’éloquence technique des faits à
l’égard du tribunal, sans être avocat pour autant,
le bon expert pourra faire naître chez les parties
une critique de leur premier jugement capable
d’éviter, à terme, la décision de justice.
L’expertise judiciaire, une sphère
de convergence de valeurs
Parvenir à dissiper le conflit et conduire les par-
ties sur le chemin d’une transaction n’entre pas
dans le cadre de la mission judiciaire de l’expert.
Une telle faculté lui a même été contestée dans la
procédure civile. Au pénal, elle serait à l’évidence
sans effet au regard d’une action publique, qui,
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
une fois mise en œuvre, survit, malgré le désiste-
ment de la partie civile.
Il n’en demeure pas moins qu’en règle générale,
l’expertise constitue par essence une aire privilé-
giée de pacification.
Au cœur même du conflit ou avant le procès [17],
elle apparaît comme un moment où la partialité
de l’argumentation juridique doit s’effacer au pro-
fit d’une coopération ordonnée par l’expert sous le
contrôle du juge aux fins de découvrir le vrai.
À cet égard, elle apparaît comme une sphère de
convergence des valeurs indispensables à l’œuvre
de Justice, au premier rang desquelles figurent le
respect de l’égalité des armes et la loyauté dans
l’administration de la preuve.
Mais elle revêt aussi une exemplarité véritable au
plan social : celle du respect de l’Autre.
Si le respect du juge s’impose aux parties, aux avo-
cats et à l’expert, le respect de l’expert s’impose
aux parties aux avocats et au juge.
L’expertise judiciaire, réceptacle
des valeurs du procès
Dans un monde où la méconnaissance de l’insti-
tution judiciaire est chaque jour aggravée par les
déformations médiatiques, l’appel à l’expert pré-
cède fréquemment l’appel au juge pour faire
triompher le « bon droit ».
Même si l’expert n’a pas pouvoir de dire le droit,
dans la conscience populaire la confiance dans la
science l’emporte communément sur celle en
une Justice, dont le péché originel est de toujours
mécontenter au moins l’un des plaideurs. Alors
que le prétoire est le théâtre de la vindicte et de la
défiance, le cabinet de l’expert offrira le décor
d’une confiance honorée par le juge et partagée
par les parties. Sans jamais pénétrer sur le ter-
rain du droit, l’expert devra se poser en gardien
des règles d’un procès équitable auquel il
participe.
Entre l’expert et le juge, outre la foi dans la quali-
fication du technicien à l’origine de la désignation
de celui-ci, la confiance devra sans cesse demeu-
rer au cœur des relations pour un bon déroule-
ment de l’expertise. Elle sera le fondement du
devoir d’informer le magistrat des difficultés ren-
90
contrées ou de la carence des parties dans la pro-
duction de documents [18]. Elle justifiera le droit
de demander au juge d’être entendu à tout moment
[19]. Entre l’expert et les parties, elle expliquera
l’assimilation des cas de récusation de l’expert à
ceux du juge. Elle présidera à la manière dont l’ex-
pert recueillera des informations.
De la capacité de l’expert à maintenir cette
confiance, dans toutes ses formes de communica-
tion contradictoire avec les avocats et les parties,
tout comme de son « autorité » [20] dépendra la res-
tauration ou la disparition totale d’une confiance
des justiciables en présence, à l’égard du monde
judiciaire.
De même que le respect des délais impartis ou
celui du contradictoire au cours de l’expertise
mettent en cause le procès équitable tout entier,
l’impartialité, l’indépendance et l’objectivité de
l’expert contribueront à faire de la parenthèse
expertale un réceptacle des valeurs du procès.
L’éclaireur du juge, à qui l’on continue de contes-
ter, dans la procédure civile, le titre de collabora-
teur occasionnel du service public, à la différence
de ce qui existe dans la procédure administrative,
sera occasionnellement dépositaire de valeurs qui
impliquent l’Institution judiciaire tout entière
Dans le domaine médical, sans doute plus que
nulle part, le climat de confiance entretenu par
l’expert revêtira une intensité toute particulière.
Son tact et sa psychologie s’exerceront sur fond de
déontologie et de secret pour découvrir le vrai
dans l’antichambre du Droit [21].
Espérons que l’évolution des mentalités ne lui
fera pas perdre cette position privilégiée
­indispensable.
L’expertise judiciaire,
un exemple à valeur sociale
Si l’on tente un instant de prendre quelque recul à
l’égard du ponctuel, au-delà du procès, pour
rechercher le sens, on ne peut manquer de mesu-
rer la valeur d’exemplarité offerte par les relations
entre le juge, les parties, leurs conseils et l’expert,
au niveau de la société globale.
En des temps où la flatterie publicitaire ou média-
tique entretient le public dans la certitude de

droits dont il ignore complaisamment les corollai-
res, en désignant l’expert, le juge élève le doute au
rang de valeur judiciaire.
La conscience du devoir anime l’expertise, qu’il
s’agisse du devoir de l’expert à l’égard du juge et
des parties ou du devoir de celles-ci à l’égard de
l’expert.
Or, très précisément, la multitude de risques aux-
quels le monde moderne confronte l’individu
impose de faire renaître chez chaque citoyen une
conscience des devoirs pour réduire le danger ou
le prévenir.
À l’heure où le principe de participation et le prin-
cipe de précaution ont été intégrés dans la
Constitution par la Charte de l’environnement
[22], au carrefour des devoirs et du doute, l’exper-
tise judiciaire peut faire figure d’exemple à valeur
sociale.
Inspirée de la technique de l’article 145 du CPC, le
recours à une « expertise de précaution » lors d’un
référé, précaution fondée sur une volonté com-
mune d’approche de certains risques potentiels
[23], pourrait être la voie de la substitution d’une
culture de participation en amont à celle de
recherche a posteriori d’un coupable.
Ce faisant, à partir de l’expertise judiciaire et spé-
cialement des liens entre l’expertise environne-
mentale et l’expertise médicale orientées vers
l’information et la participation des citoyens,
pourrait naître le sens du devoir partagé et d’une
responsabilité sociale, pour le respect d’un droit à
la vie d’une qualité conforme aux objectifs de la
Convention européenne des droits de l’homme
[24], dont chacun d’entre nous se doit d’assurer le
respect dans les relations interindividuelles [25].
Bibliographie
[1] L’article 10 du code civil dispose que « chacun est
tenu d’apporter son concours à la justice en vue de la
manifestation de la vérité ».
[2] Baker WR. L’expertise comparée. Les États-Unis et la
France. Revue Experts, 1999, no 43, 13–16.
[3] Monnier E. Traité théorique et pratique des preu-
ves en droit civil et criminel. Joubert, Paris, 1843,
p. 33.
[4] Sur l’ensemble de la question, cf. Progrès scientifiques
ou techniques et droits de l’homme, numéro spé-
cial de la Revue trimestrielle des droits de l’homme
(RTDH), avril 2003.
91
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
[5] Notamment les arrêts de l’assemblée plénière de la
Cour de Cassation du 11 décembre en matière de
transsexualisme ainsi que l’abondante jurispru-
dence relative aux actions en recherche de pater-
nité, médiatiquement illustrées par l’affaire Yves
Montand. 1992.
[6] Sur cette question, cf. notamment RTDH, avril 2003,
op. cit.
[7] Peckels B. Le principe de précaution. Revue Experts,
2001, no 52, 2–5.
[8] Cf. affaire Oneryildiz c/ Turquie, CEDH 30 novem-
bre 2004, obs. Patrick de Fontbressin RTDH 2006,
p. 87ss.
[9] de Fontbressin P. Le droit des experts. Revue Experts,
2003, no 59, 6–7.
[10] Le livre blanc de l’expertise judiciaire, élaboré par la
FNCEJ. Experts éd., Paris, 2003, p. 11.
[11] Cf. [10] op. cit. et les travaux de l’UCECAP sous la
présidence de J.-B. Kerisel : La formation de l’expert
judiciaire, mars 2001.
[12] Le contradictoire et ses applications à l’expertise.
Numéro spécial de la revue Experts, 1992, 44.
[13] Affaire Mantovanelli. France CEDH, 18 Mars 1997,
JCP 1998. I-107 obs Sudre.
[14] La protection de l’expert judiciaire. Biennale de
Poitiers 1999. Revue Experts, 2000, hors série no 2.
[15] Rousseau G, Brisac M. Recherche sur le sapiteur.
Revue Experts, 1997, no 37, 19–21.
[16] XVIIe congrès national des experts judiciaires
(FNCEJ pst J. B. Kerisel 22–24 octobre, 2004,
Marseille).
[17] Au cœur des conflits : l’expertise. XVIe Congrès natio-
nal des experts judiciaires (FNCEJ, Prd G.  Sagnol)
20–22 octobre 2000, Toulouse. Experts éd., Paris,
2001.
[18] Articles 279 alinéa 1 et 275 alinéa 2 du CPC.
[19] Article 245 alinéa 2 du CPC.
[20] L’autorité de l’expert, XVIIIe congrès national des
experts judiciaires (FNCEJ, pst Pierre Loeper,
Bordeaux, 2008).
[21] Hureau J. Le secret médical au cours de l’expertise
médicale en matière civile. Revue Experts, 1997,
no 35, 43–48.
[22] de Fontbressin P. La Charte de l’environnement :
Un nouveau champ pour l’expertise. Revue Experts
2004, no 65.
[23] de Fontbressin P. L’approche du risque : une redécou-
verte des valeurs. Revue Experts 2003, no 61.
[24] de Fontbressin P. Devoir d’information, devoir de par-
ticipation et éthique. Revue Experts 2003, no 58.
[25] de Fontbressin P. L’Entreprise et la Convention euro-
péenne des droits de l’homme, Préface de Michel
Franck, éd. Bruylant. Nemesis 2008.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Les associations d’experts près des tribunaux
J. Hureau
« Je jure : d’apporter mon concours à la Justice,
d’accomplir ma mission, de faire mon rapport,
et de donner mon avis en mon honneur et en
ma conscience. »
Liés par le serment qu’ils ont prêté lors de leur ins-
cription sur une liste de cour d’appel et/ou sur la
liste nationale établie par la Cour de cassation, les
experts devant les tribunaux ont depuis long-
temps éprouvé le besoin de s’unir pour mieux
appréhender les différents aspects de leur partici-
pation aux activités juridictionnelles.
Toutes les associations ainsi créées sont régies par
la loi du 1er juillet 1901. Ce sont des compagnies
pluridisciplinaires constituées près des différents
tribunaux et des compagnies monodisciplinaires
nationales, toutes regroupées au sein du Conseil
national des compagnies d’experts de justice
(CNCEJ) représentant plus de 8300 experts judi-
ciaires français, toutes disciplines confondues.
Les compagnies
pluridisciplinaires
Les compagnies d’experts près
des cours d’appel
Un premier regroupement s’est effectué auprès de
chacune des cours d’appel (fig. 3-1). Il existe donc
34 compagnies pluridisciplinaires dont rend compte
la carte judiciaire de la France. Chacune d’elles est le
reflet des différentes techniques répertoriées sur la
liste de la cour d’appel intéressée.
La médecine est subdivisée selon ses grandes spé-
cialités conformément à la nomenclature des
rubriques expertales adoptée par la Chancellerie
(arrêté du 10 juin 2005).
Les compagnies d’experts près des cours d’appel
sont l’interlocuteur privilégié de celles-ci pour le
traitement des questions expertales du ressort.
Lorsque, auprès d’une cour d’appel, le nombre
total des experts et l’individualité des disciplines
sont tels qu’une compagnie pluridisciplinaire uni-
que ne serait ni gérable ni représentative des spéci-
ficités, il a été constitué des compagnies d’experts
92
monodisciplinaires auprès de la cour d’appel. Elles
sont néanmoins regroupées au sein d’une Union
chargée d’homogénéiser l’action des compagnies
pour tous les grands problèmes généraux se posant
dans le ressort géographique de la cour d’appel. Tel
est le cas à Aix-en-Provence avec l’union des com-
pagnies d’experts près de la cour d’appel d’Aix-en-
Provence (UCECAAP) et à Paris avec l’union des
compagnies d’experts près de la cour d’appel de
Paris (UCECAP). Pour préserver le principe fon-
damental de l’unicité de compagnie pluridiscipli-
naire par cour d’appel, de telles unions restent une
exception.
La compagnie des experts agréés
par la Cour de cassation
Pluridisciplinaire, elle joue le même rôle d’inter­
locuteur privilégié auprès de la Cour de cassation
pour tous les experts inscrits sur la liste nationale.
Les compagnies d’experts près
les Cours administratives d’appel
Elles sont actuellement au nombre de trois : Paris-
Versailles, Marseille et Douai.
Les tribunaux administratifs (fig. 3-2) choisis-
saient habituellement mais non obligatoirement
leurs techniciens experts sur les listes établies par
les tribunaux judiciaires.
À l’instar de Paris rejoint par Versailles, les pré-
sidents des Cours administratives d’appel de
Marseille et de Douai établissent annuellement
un tableau des experts, tous regroupés dans une
compagnie pluridisciplinaire d’experts près leur
cour (fig. 3-3 et 3-4), conformément à l’article
R. 10 du Code des tribunaux administratifs et
des cours administratives d’appel. L’exception
parisienne était ancienne.
Rôles et missions des compagnies
pluridisciplinaires
Ils sont énoncés dans les statuts de chacune d’elles
de façon assez semblable. Nous en donnerons
 Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale

Figure 3.1
Carte judiciaire de la France.

93
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
pour exemple les termes principaux de l’article 3
des statuts de la compagnie des experts-médecins
près la cour d’appel de Paris (CEMCAP) :
« Conserver et transmettre les traditions d’hon-
neur, de conscience, de probité et d’impartialité qui
doivent être la règle de conduite des auxiliaires de
la justice.
Soumettre à cet effet ses membres à une discipline
librement acceptée.
Figure 3.2
Siège des tribunaux administratifs.
94
Apporter à l’administration de la justice son entier
concours et rester en contact étroit avec les magis-
trats pour le bon fonctionnement du service des
expertises. Elle se tient en particulier à la disposi-
tion de la Cour de cassation et de la cour d’appel de
Paris pour leur donner tous les renseignements
nécessaires sur les médecins candidats aux listes
d’experts judiciaires [en liaison avec les représen-
tants locaux de la compagnie nationale monodis-
ciplinaire pour la discipline concernée et avec la

Figure 3.3
Ressort des cours administratives d’appel.
compagnie des experts agréés par la Cour de
cassation].
Résoudre par l’arbitrage amiable les différends qui
pourraient survenir, soit entre les experts eux-
mêmes, soit avec des tiers.
Étudier, le cas échéant en liaison avec la fédération,
toutes les questions intéressant la fonction d’expert
judiciaire.
Assurer les défenses des intérêts moraux et maté-
riels des experts inscrits.
Assurer, en toutes circonstances, la représentation
et la défense de la fonction d’expert judiciaire. »
Il faut y ajouter le souci de la formation juridico-
expertale des experts en général, commun à tou-
tes les compagnies d’experts.
95
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
Les compagnies d’experts près des cours d’appel
constituent une division que l’on peut qualifier
d’horizontale de la masse des experts judiciaires
en France. Elles ont une compétence géographi-
que dans le ressort de la Juridiction auprès de
laquelle elles sont constituées.
Leur rôle est reconnu par la loi no 2004-130 du
11 février 2004 relative au statut des experts judi-
ciaires et son décret du 23 décembre 2004, qui
précisent qu’à l’issue de la période probatoire
d’inscription initiale de deux ans sur une liste de
cour d’appel, l’inscription ou la réinscription de
l’expert pour une durée de cinq années est pro-
noncée « après avis motivé d’une commission
associant les représentants des juridictions et des
experts ».
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Figure 3.4
Ressort des cours administratives d’appel de
Paris et de Versailles. (Depuis le 23 juin 2004,
une CAA a été créée à Versailles qui dégage
de la CAA de Paris les TA du 78 et du 95)
Les compagnies nationales
d’experts judiciaires
À la différence des compagnies instaurées auprès
des cours d’appel, elles sont monodisciplinaires.
Elles doivent tendre à regrouper tous les experts
d’une même discipline dans l’ensemble des ressorts
des cours d’appel ou des juridictions administrati-
ves. Elles assurent, en concertation préalable avec
le Conseil national, les contacts avec la Chancellerie
et les plus hautes autorités judiciaires et adminis-
tratives françaises ainsi qu’avec les instances com-
munautaires et internationales pour la technique
qu’elles représentent.
Pour traiter des problèmes techniques spécifiques à
leur discipline, elles sont le représentant de leurs
membres auprès des instances réglementaires
concernées lorsqu’elles existent, ou auprès des auto-
rités spécifiques à la discipline. Elles tiennent le
Conseil national informé, cette obligation étant
assortie d’une information réciproque, en vue d’har-
moniser les points de vue pour préserver l’unité du
monde expertal. De même, les compagnies pluridis-
ciplinaires entretiennent à leur échelon la communi-
cation avec les représentants des compagnies
nationales monodisciplinaires.
Les compagnies nationales contribuent à la recher-
che et à la formation permanente dans la techni-
que considérée dans le souci d’améliorer la qualité
96
du service technique et juridique (procédure)
rendu à la justice.
Il existe à ce jour 23 compagnies nationales d’ex-
perts judiciaires dans chacune des principales
disciplines représentées sur les listes établies par
les tribunaux. Elles constituent une division que
l’on peut qualifier de verticale de la masse des
experts judiciaires en France. Elles ont une com-
pétence nationale liée à une discipline. Leur inter-
dépendance avec les compagnies pluridisciplinaires
et avec le Conseil national a été soulignée.
La nomenclature des rubriques
expertales [9]
Elle a retenu huit grandes branches d’activités
(arrêté du 10 juin 2005) :
• Agriculture, agroalimentaire, animaux et forêts ;
• Arts, culture, communication et médias ;
• Bâtiment, travaux publics et gestion immobilière ;
• Économie et finances ;
• Industries ;
• Santé ;
• Médecine légale, criminalistique et sciences cri-
minelles ;
• Interprétariat et traduction.
La branche santé et la CNEM
La branche santé pèse par le nombre et la diversité
de ses experts, par le poids moral et éthique qu’elle
représente dans le domaine du droit de la per-
sonne et par le poids économique des avis que les
experts-médecins sont amenés à émettre (beau-
coup plus que par le coût même de l’expertise
judiciaire médicale).
Ce sont les raisons qui ont fait souhaiter, au sein
du Conseil national, la constitution de la Com­
pagnie nationale des experts-médecins près les
cours d’appel et/ou les juridictions administra-
tives (CNEM) qui se doit de regrouper, parmi les
2 000 médecins experts inscrits dans les compa-
gnies pluridisciplinaires de cours d’appel, auprès
de la Cour de cassation et des juridictions admi-
nistratives, tous ceux qui, soucieux de l’indé-
pendance nécessaire de l’expert, pratiquent
l’expertise dans les litiges en contentieux judi-
ciaire ou extrajudiciaire et/ou cette activité bien

particulière à la médecine qu’est la médecine
légale au sens strict du terme.
Les rôles et missions de la CNEM sont résumés
dans l’article 2 de ses statuts (20 avril 1993) :
« Représenter ses membres auprès des instances
nationales, européennes et/ou internationales ayant
à traiter de l’expertise médicale judiciaire, repré-
sentation faite en liaison avec le CNCEJ et par son
intermédiaire avec toute organisation européenne
et internationale d’experts.
Veiller, dans une discipline librement consentie, à
la qualité de la technique expertale.
Conserver et transmettre les traditions éthiques et
déontologiques médicales expertales.
Faciliter à ses adhérents l’accomplissement de leurs
missions en prenant toutes mesures utiles à cet effet
en sa qualité de compagnie nationale et en liaison
avec les compagnies agréées près les cours d’appel.
Organiser et/ou créer tous moyens de formation et
d’information pour ses membres.
Réaliser, au niveau national et/ou international,
toutes études de fond ou d’harmonisation intéres-
sant l’activité d’expertise médicale.
Participer à toute étude nationale, européenne ou
internationale intéressant le statut de l’expert
judiciaire.
Veiller à la défense de ses membres dans leur acti-
vité d’expert judiciaire.
Promouvoir le développement de l’activité des
experts judiciaires dont la compétence et l’indé-
pendance sont reconnues. »
Le conseil national des
compagnies d’experts de justice
Le CNCEJ est né de la Fédération nationale des
experts de justice (FNCEJ). La FNCEJ a vu le jour
en 1931 à l’initiative d’André Bac, Président-
fondateur la même année de la Chambre des
experts judiciaires du sud-ouest devenue la
Compagnie des experts près la Cour d’appel de
Bordeaux. L’historique de la FNCEJ, de sa création
à sa transformation en association reconnue d’uti-
lité publique sous le nom de Conseil national des
compagnies d’experts de justice (décret du 31 mars
2008), est accessible sur le site du CNCEJ (http :
//www.cncej.org/vfr/historique.htm).
97
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
L’article 1 des statuts du CNCEJ (adoptés en AGO
du 24 janvier 2008) marque bien l’importance
prise au fil des ans par les instances représentati-
ves des experts de justice et l’organisme national
qui les regroupe :
« L’association dite Conseil National des Com­
pagnies d’Experts de Justice – CNCEJ – ci-après
Conseil national, fondée en 1931, groupe des
Compagnies d’experts et des unions de compagnies
d’experts, associations régies par la loi de 1901,
ayant pour but la représentation, la formation et
la promotion de la déontologie de leurs membres,
experts inscrits auprès des juridictions des ordres
judiciaire ou administratif en vue de développer et
de maintenir à un haut niveau le service public de
la justice.
Elle a pour but de contribuer, dans le cadre de l’in-
térêt général, au service public de la justice par les
actions suivantes :
1 – apporter son concours à l’élaboration des textes
législatifs et réglementaires, afin d’améliorer les
conditions de l’intervention des experts et ses effets,
dans les processus administratifs et juridictionnels
français et européens,
2 – contribuer au développement et au rayonne-
ment de l’État de droit en France, en Europe et
dans le monde et, dans ce cadre, de participer à la
promotion du droit français, notamment en
matière de droit procédural,
3 – promouvoir et organiser des actions d’échange
et de coopération avec des systèmes juridictionnels
autres et s’associer à de telles actions,
4 – promouvoir les valeurs morales et éthiques et le
respect des règles de déontologie applicables aux
experts,
5 – étudier l’ensemble des questions concernant
l’expertise en vue de parvenir à une harmonisation
au plus haut niveau de la doctrine et des
méthodes,
6 – développer et renforcer les formations initiale et
continue des experts, dans le souci de la qualité de
leurs travaux au service de la justice et des
justiciables,
7 – mettre son fond documentaire à la disposition
des experts, de tous les acteurs du procès et du
public ;
8 – répondre aux questions d’ordre général concer-
nant l’expertise posées par les experts, les acteurs
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
de la justice et les justiciables et participer à la dif-
fusion de l’information relative à l’expertise ».
Les organisations d’experts
en Europe
Depuis de nombreuses années, les associations et
compagnies d’experts des États membres de l’Union
européenne ont cherché à se rapprocher « en vue
de réfléchir à l’élaboration de procédures et de
textes communs à tous, visant à définir l’expertise
et l’expert à travers des référentiels communs » [8].
Diverses initiatives ont été prises en ce sens, qui
ont abouti à la constitution de regroupements
internationaux plus ou moins élargis et en règle à
caractère privé. Deux d’entre elles avaient connu
un certain développement. L’AEXEA, Association
des experts européens agréés, fondée en juin 1990,
était un organisme de droit luxembourgeois à but
non lucratif, composé à son origine de douze
organisations d’experts européens et qui regrou-
pait des experts de toutes disciplines reconnus
dans les États membres de l’Union européenne.
La CIDADEC, confédération internationale des
associations d’experts et de conseils, était une
association de caractère plus largement interna-
tional.
Les difficultés rencontrées par de tels organismes
sont de causes multiples. Deux d’entre elles retien-
nent l’attention.
La première est l’opposition entre la Continental
Law où l’expert, à quelques différences près selon
les législations, a un rôle d’auxiliaire du juge dans
le procès, et la Common Law où les parties dési-
gnent des experts-témoins [7]. La Continental
Law a historiquement pour base une procédure
inquisitoire écrite, secrète et non contradictoire,
dans laquelle le juge obéit à son intime convic-
tion. En droit français contemporain, elle est
appliquée à la phase d’instruction d’un procès
pénal. La loi du 5 mars 2007 a apporté quelques
assouplissements. En droit civil, l’application du
principe de la contradiction (art. 14 à 17 du Code
de procédure civile, CPC) a permis de trouver des
compromis entre procédure inquisitoire et procé-
dure accusatoire, le caractère contradictoire étant
la garantie nécessaire de la liberté de la défense
[2]. Malgré son caractère écrit, la procédure
administrative respecte également le contradic-
98
toire. La Common Law est caractérisée par sa
procédure accusatoire, menée devant des hom-
mes libres. Elle est de caractère oral, public et
contradictoire [7].
La deuxième difficulté est liée à la définition même
du terme d’expert. Schématiquement on peut
opposer (cf. le sous-chapitre L’expert médecin,
essai de classification) :
• l’expert conseil qui, intervenant soit dans le cadre
d’une étude technique de projet, soit à propos
d’un litige, est l’expert d’un seul mandant, d’une
seule partie à laquelle il est lié par contrat écrit ou
oral ;
• l’expert de conflit ou expert litige (le terme
d’« Expert litis » a été déposé par la FNCEJ) qui
intervient indépendamment des parties, soit sur
mission d’un juge (contentieux juridictionnel),
soit à la demande conjointe des parties, dans un
mode de règlement extrajuridictionnel du
conflit. Il peut même intervenir avant la phase
conflictuelle. Il est, dans tous les cas, caractérisé
par son indépendance. Il n’est lié à aucune des
parties [1].
Ces difficultés, dont deux d’entre elles seulement
ont été soulignées, sont peut-être plus apparentes
que réelles tant que l’on reste dans le domaine de
l’expert de conflit ou expert-litige.
Les procédures françaises (Continental Law), par
l’application du principe de la contradiction, trou-
vent un moyen terme entre une procédure stricte-
ment inquisitoire et la procédure accusatoire de la
Common Law anglo-saxonne. Certains magis-
trats britanniques ne sont pas loin d’envier l’ins-
truction des dossiers (au civil ou au pénal) telle
qu’elle est pratiquée sur le continent.
« Des propositions ont été faites, dans certains
cas, par des juges (du Royaume-Uni de Grande-
Bretagne), de nommer directement un seul expert,
sans droit systématique pour les parties de nom-
mer leurs propres experts (expert-témoin) [7]. »
Quelle différence y a-t-il entre la définition idéale
de l’expert-témoin de la Common Law et les qua-
lités exigées de l’expert judiciaire français qui
émaillent tous les textes qui régissent son
activité ?
Une décision de la haute Cour de Londres (équi-
valent du tribunal de grande instance de Paris) a
défini les principes qui font de l’expert-témoin un
expert qualifié [1] : indépendance ; impartialité ;

rôle purement technique ne se substituant pas à
l’avocat ; intégrité dans la relation des faits, quel
que soit leur impact sur les conclusions ; recon-
naissance des limites de sa compétence ; objecti-
vité dans le rapport si, faute de certains documents,
l’opinion émise ne peut être que provisoire ; hon-
nêteté intellectuelle vis-à-vis du rapport adverse si
celui-ci apporte des éléments susceptibles de le
faire changer d’opinion ; communication inté-
grale à la partie adverse de tous les documents à
l’appui du rapport, quelle qu’en soit la forme ; réfé-
rences complètes sur toute personne autre que
l’expert et son équipe et dont l’opinion écrite ou
orale est utilisée à l’appui des conclusions, et ce
afin de permettre l’audition de ladite personne en
contre-interrogatoire.
Nous retrouvons dans cette profession de foi tous
les termes qui définissent l’expert judiciaire de la
Continental Law, véritable poème à la Prévert qui
décrit, à travers lois et règlements, ce que devrait
être « l’honnête homme du xxi e siècle » : compé-
tence, conscience, objectivité, impartialité, dispo-
nibilité, intégrité, indépendance, en somme probité
intellectuelle et morale, une certaine forme de cou-
rage et beaucoup d’humilité [3], comme cela a déjà
été exprimé précédemment.
Le pragmatisme britannique en matière de preuve
rejoint l’éthique et la déontologie expertales fran-
çaises. Ce qui compte ce sont les hommes et non
les procédures.
La commission européenne de Bruxelles, sou-
cieuse d’accélérer l’harmonisation des méthodes
et des procédures dans l’ensemble des États mem-
bres de l’union, a pris acte d’une déclaration d’in-
tention signée conjointement par The Academy of
Experts du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et
par la Fédération nationale des compagnies d’ex-
perts judiciaires de France le 21 avril 1997 à
Paris.
Le colloque européen organisé les 6 et 9 mars 1998
au Sénat à Paris par la FNCEJ et la compagnie des
experts agréés par la Cour de cassation, avec la par-
ticipation de la direction générale 22 (éducation,
formation, jeunesse) de la Commission européenne,
avait pour thème « L’expertise judiciaire en Europe »
[5]. Il a largement contribué à définir ce que peut
être l’« Espace expertal européen », en attendant
l’ouverture du futur « Espace judiciaire européen ».
Huit des États membres de la Communauté euro-
péenne y ont pris la parole. Quinze au total étaient
99
Chapitre 3. Éthique et déontologie expertale
représentés. Trois autres se sont joints à eux. Sous la
présidence de M. le premier Président de la Cour de
cassation, le 6 mars, et de Mme la ministre de la
Justice et Garde des Sceaux, le 9 mars, les travaux
ont débouché sur la rédaction, l’adoption et la lec-
ture de « Recommandations » devant être présen-
tées à la Communauté européenne. Elles ont été
entendues.
EUROEXPERT a été constitué par les associations
d’experts représentatives des différents pays mem-
bres. L’association est dotée de statuts depuis le
23 septembre 1998. Son siège est à Luxembourg.
Ses objectifs ont été précisés dans l’article 1 des
statuts :
« EuroExpert, is not for profit organization, which
shall not pursue ancy party political objectives. Its
objects are :
1. The development, promotion and convergence of
and education in common ethical and professio-
nal standards for experts within the European
Union, based upon the principles of high qualifi-
cation; personal integrity; independence; impar-
tiality : objectivity and respect for confidentiality.
2. The provision of a point of contact between
experts and the European Commission : the
European Parliament, the European Court and
other institutions of the European Union as well
as any other institution which deals at European
or international levels with tasks and issues
concerning the type of work which experts do.
3. Cooperation and relations with judicial and legal
authorities, government departments, official
and private bodies and other appropriate tribu-
nals and organisations for the purposes of accre-
ditation and certification of experts and other
matters relevant to the work which experts do.
4. The provision of a forum for experts worldwide. »
Les choses ont bougé dans le domaine expertal au
sein de la Communauté européenne [6]. Ce qui se
met prioritairement en place, c’est une liste d’ex-
perts au plan pénal. Son élaboration est déjà en
cours à l’incitation de la Commission Européenne
sans que soit encore précisé devant quelle juridic-
tion elle sera compétente. Une liste d’expert près
la Cour Pénale Internationale existe déjà.
En octobre 2006, s’est créé l’IEEE, Institut euro-
péen de l’expertise et de l’expert, association loi
1901 qui regroupe des magistrats, des avocats et
des avoués, des universitaires et des experts de
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
toute l’Union Européenne. Il a pour vocation
d’être un laboratoire d’idées, un cadre de recher-
che, une force de proposition et d’analyse dans le
domaine de l’expertise. Il a également pour objec-
tif la promotion de l’expertise judiciaire « à la
française » dans la nécessaire harmonisation des
pratiques européennes.
Toutes ces volontés d’action se rejoignent, du niveau
français le plus local jusqu’aux ambitions d’effica-
cité européennes, pour assurer à la justice, donc au
justiciable, une qualité des experts et des expertises
la meilleure possible. C’est toute l’activité expertale,
judiciaire ou non, qui doit en bénéficier.
Bibliographie
[1] FNCEJ. L’évolution du règlement des conflits. Congrès
national des experts judiciaires, Lille, 11 au 13 octobre
1996.
100
[2] Guillien R, Vincent J. Lexique de termes juridiques,
8e édition. Dalloz, Paris, 1990.
[3] Hureau J. Responsabilité et déontologie de l’expert
judiciaire médecin. Chirurgie, 1996, 121 : 507–514.
[4] Jauffret-Spinosi C. L’expertise médicale en droit com-
paré. Actes du Colloque de la CNEM, Paris-Sénat,
2 décembre 1994.
[5] L’expertise judiciaire en Europe. Colloque européen,
6 au 9 mars 1998, Paris. Actes du colloque édités par la
FNCEJ.
[6] Les perspectives de rapprochement des procédures judi-
ciaires expertales en matière civile au sein de l’Union
Européenne. 2e colloque européen, 3 décembre 1999,
Paris. Actes du colloque édités par la Compagnie des
Experts agréés par la Cour de cassation.
[7] Stevenson R. L’expertise en Angleterre et au Pays de
Galles. Revue Experts, 1997, no 34, 6–8.
[8] The Academy of Experts et la FNCEJ. Déclaration
d’intention du 21 avril 1997.
[9] Vademecum de l’expert de justice. CNCEJ Paris 2006.
Différents types
d’expertises
et d’experts
L’expert médecin, essai de classification
B. Peckels et J. Hureau
Comme tout autre expert, l’expert médecin est
une personne particulièrement compétente dans
sa discipline, reconnue apte à mener à son terme
une mission d’expertise dans son domaine de
compétence. Dans le cadre d’une mission, il
répond à des questions précises à l’aide de consta-
tations, d’investigations, d’évaluations et/ou d’avis
ou recommandations motivés. Il peut également
assister la personne concernée par la mission s’il
est expert d’une partie. Il agit toujours sans mis-
sion proprement médicale de diagnostic, de trai-
tement et/ou de suivi. Il ne peut en aucune façon
être considéré comme maître d’œuvre dans la
pathologie en cause. Son action se fait en toute
indépendance et transparence, dans le respect de
la déontologie médicale et expertale, avec tou-
jours pour but essentiel de participer à la recher-
che de la vérité médicale, sans tromperie ni
omission.
L’expert médecin est considéré apte à toute acti-
vité médico-légale dans les limites de ses compé-
tences ainsi que le lui rappellent les codes et la
réglementation en vigueur. C’est en fait pour lui
un problème de conscience.
En l’absence de classification officielle ou unanime-
ment reconnue des experts médecins, les responsa-
bles de cet ouvrage ont souhaité, à juste titre
d’ailleurs, y faire figurer un essai de classification
des experts afin de clarifier, si faire se peut, les
besoins et les pratiques des expertises dans le
domaine de la santé. Cet essai de classification qui
nous semble correspondre aux pratiques actuelles
fait référence, à la fois, à la fonction, au type de mis-
101
Chapitre  4
sion et au donneur d’ordre. Précisons enfin que le
tableau ci-dessous qui illustre cette classification ne
doit pas être interprété comme une tentative de
cloisonnement entre les diverses catégories d’ex-
perts qui s’y trouvent individualisées. Le passage
d’une fonction à l’autre est possible et pratiqué. Y
a-t-il des incompatibilités entre l’une ou l’autre
fonction ? Ceci est un autre problème dont la
réponse sera apportée par la jurisprudence à la suite
de l’arrêt (no 823 FS – P+B) rendu le 22 mai 2008
par la 2e chambre civile de la Cour de cassation,
selon lequel « avoir réalisé des missions pour des
sociétés d’assurance ne constitue pas en soi l’exer-
cice d’une incompatibilité avec l’indépendance
nécessaire à l’exercice de missions judiciaires
d’expertise ».
L’expert, conseil d’une partie
Aujourd’hui il est le plus souvent nommé expert
de partie et parfois, mais beaucoup plus rarement,
expert d’assuré.
Il ne doit être confondu ni avec le médecin consul-
tant qui, en médecine de soins, donne un avis,
mais ne suit pas le patient, ni avec le médecin qui,
en matière d’expertise, donne un avis technique, le
plus souvent à un avocat qui n’en utilisera que
l’utile à la défense de son client, sans assister
ensuite la personne examinée, en particulier lors
d’une audience, sauf à s’engager à dire toute la
vérité, c’est-à-dire à devenir expert de partie, ce
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
qui semble un exercice difficile dans une même
affaire.
Il intervient pour des affaires de nature médico-
légale, à l’occasion ou en dehors d’un conflit, en
recours (le plus souvent) ou en défense.
Il est missionné directement par une personne, ou
dans le cadre d’un contrat d’assurances de protec-
tion juridique prévoyant son libre choix.
Il établit conformément à la vérité, c’est-à-dire
sans tromperie ni omission, un rapport d’exper-
tise, conseille et assiste son « client » lors d’une
expertise contradictoire s’il y a lieu, à l’exclu­-
sion de tout autre suivi, en particulier théra­-
p­eutique.
Il doit enfin être soumis aux règles communes de
compétence et de déontologie de tout expert.
L’expert, conseil de compagnie
d’assurances
Parfois nommé, à juste titre d’ailleurs, expert d’as-
surance, c’est en fait un expert de partie. Le seul
problème est que sa qualité soit clairement rappe-
lée dans chaque affaire afin d’écarter toute possi-
bilité de conflit d’intérêts.
Il est soumis aux règles communes de l’expert.
Il existe un certain lien de subordination entre lui
et la compagnie qui le missionne et le paie.
Il intervient :
• soit à titre préventif dans le cadre d’une assu-
rance de personnes ;
• soit en cas de sinistre sans tiers responsable
pour l’exécution des termes d’une police d’assu-
rances ;
• soit dans le cadre de la loi Badinter (5 juillet
1985), en cas de sinistre automobile avec tiers
responsable. L’expertise est alors confiée à un
expert unique choisi par l’assureur de l’auteur
de l’accident, voire même faite sur pièces dans le
cadre de la convention IRCA du 1er avril 2002
qui prévoit lorsqu’un examen médical est néces-
saire, que l’expert soit désigné par l’assureur de
la victime ;
102
• enfin, en cas de litige, dans le cadre d’une exper-
tise contradictoire amiable ou non, il représente
les intérêts d’un blessé (ou d’un malade) s’il est
en recours et ceux de la compagnie s’il est en
défense.
Le tiers-expert
Le parangon en est l’expert nommé judiciaire-
ment, mais c’est aussi, dans le cadre d’une exper-
tise amiable-contradictoire, l’expert choisi par
deux ou plusieurs parties dont l’une ou plusieurs
sont des compagnies d’assurance.
Il intervient dans le cadre d’un litige, respecte le
contradictoire et jouit d’une totale indépendance
vis-à-vis des parties.
Ainsi que rappelé ci-dessus il peut être missionné
en dehors ou dans le cadre d’une juridiction
étatique.
« Dans le premier cas (négociation, transaction,
conciliation ou médiation conventionnelles, arbi-
trage), le choix de l’expert est à la discrétion des
parties ou du tribunal arbitral ; il établit un rap-
port d’expertise amiable. Dans le second cas, l’ex-
pert est imposé par le juge. Il peut intervenir
indistinctement en matière civile, sociale, commer-
ciale, administrative ou pénale et dans cette der-
nière seulement s’il est inscrit sur une liste de cour
d’appel ou de la Cour de cassation. » (in Revue
Experts, no 57 : 3).
Les experts aujourd’hui sont obligatoirement ins-
crits sur une liste ad hoc pour accomplir les
expertises suivantes : expertises au pénal, exper-
tises en accidents médicaux, expertises en
Sécurité sociale et expertises en matière d’em-
preintes génétiques.
Les expertises au pénal
Toutes les missions provenant du parquet, d’un
juge d’instruction ou d’une juridiction correc-
tionnelle doivent, sauf exception et avis motivé du
magistrat prescripteur, être confiées à un expert
figurant sur une liste de cour d’appel ou sur la liste
de la Cour de cassation.
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts

EXPERTS MÉDECINS

Expert-Conseil Expert-Conseil Expert

Tiers-Expert
d’une partie d’une Cie d’assurances obligatoirement listé

préalablement expertise expertises

à une assurance amiable pénales
de personnes

dommage médiation LN - EAM

sans Tiers responsable conciliation

Loi Badinter Arbitrage S.S.

Expertise amiable procès Empreintes

contradictoire génétiques

civil

pénal

administratif
Figure 4.1
Classification des différents concepts du terme « expert ».

Les expertises en accidents Les expertises en matière

médicaux
Au terme d’un délai de deux ans consécutif à la
promulgation de la loi du 4 mars 2002 sur les
droits des malades, les personnes qui auront choisi
de porter leur demande d’indemnisation devant
les Commissions régionales de conciliation et
d’indemnisation (CRCI) devront avoir affaire à
un expert inscrit sur la Liste nationale en acci-
dents médicaux (LN-EAM).
Les expertises en Sécurité sociale
Elles sont effectuées par les médecins inscrits sur
les listes de Cours d’appel sous la rubrique
« Experts spécialisés en matière de sécurité
sociale », conformément à l’article R. 141-1 du
Code de la sécurité sociale (décret no 86-658 du
18 mars 1986).
d’empreintes génétiques
Elles sont extrêmement encadrées, la preuve bio­
logique étant devenue irréfutable. Un décret du
6 février 1997 rend obligatoire l’agrément des labo-
ratoires d’empreintes génétiques par le Ministère
de la Justice selon des critères stricts. L’agrément
est délivré pour 5 ans. Le responsable de l’analyse
doit lui-même être expert judiciaire inscrit sur une
liste de cour d’appel ou sur la liste nationale.
L’expert ne peut effectuer les analyses d’empreintes
génétiques en dehors du cadre d’une mission au
pénal ou au civil13.
La figure 4-1 résume cet essai de classification.
13 Depuis la rédaction de cet article, la loi n˚ 2004-800
du 6 août 2004 relative à la bioéthique a été pro-
mulguée. Voir en particulier le titre III : « Droits de
la personne et caractéristiques génétiques », article
L. 1131-3 du CSP.

103
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
L’expertise en droit commun
L’expert face à sa mission – Le rapport
J. Hureau
Le rapport médical en expertise judiciaire est
l’aboutissant de l’enquête, de l’inquisition faite
pour établir des faits et des réalités techniques et
scientifiques dont la connaissance est nécessaire à
la manifestation de la vérité médicale qui permet-
tra de fonder la vérité judiciaire.
Ce rapport écrit est représentatif, aux yeux du juge,
des avocats et des parties, du travail effectué par
l’expert. Il est représentatif de l’expert lui-même. Il
assure sa crédibilité. Ce rapport doit donc être
irréprochable dans la forme et dans le fond.
Il doit préciser que toutes les règles de procédure
inhérentes à l’expertise, quelle que soit la juridic-
tion, ont été scrupuleusement respectées. Le res-
pect de ces obligations évitera le rejet du rapport
pour vice de forme, même si le fond n’est pas
critiquable.
Il est dans la mission même de l’expert technicien
de rendre intelligible à des non-initiés à la méde-
cine et/ou au droit des faits souvent complexes,
traduits dans un vocabulaire spécifique qu’il faut
expliquer, rendre compréhensible à des non-
médecins ; le rapport doit être clair ; rien ne doit se
cacher derrière un vocabulaire abscons ; le rap-
port doit être logique et ne pas comporter d’inco-
hérences entre ses différents chapitres.
Le rapport en juridiction civile
En procédure civile, le procès appartient aux par-
ties qui en gardent la maîtrise sous contrôle du
juge.
Le préambule
C’est là qu’il faut veiller au respect de la procédure
dominée par le principe de la contradiction et en
faire état :
• rappel précis de l’autorité judiciaire qui a
ordonné la mission et des références complètes
de l’ordonnance ou du jugement ;
104
• identification et qualité du ou des experts, éven-
tuellement du ou des techniciens associés ;
• retranscription complète de la mission, ce qui
permet d’en prendre à nouveau l’exacte connais-
sance. Elle sera intégralement rappelée lors de la
réunion expertale ;
• date et lieu de l’exécution de la mission (date de
la ou des réunions expertales) ;
• identification, qualité et adresse des personnes
présentes à l’expertise en précisant à quel titre
elles ont été convoquées ;
• rappel de la date à laquelle les parties ont été
convoquées par lettre recommandée avec
accusé de réception et leurs conseils (avocats-­
médecins) par courrier simple. Un délai de trois
semaines à un mois est justifié par la nécessité
de laisser aux parties la possibilité d’organiser
leur emploi du temps. Ceci évite des demandes
de report toujours désagréables. Il faut particu-
lièrement se méfier des périodes de vacances
scolaires ;
• le ou les experts attesteront qu’ils ont personnel-
lement accompli leur mission (art. 233 du Code
de procédure civile, CPC) ;
• le rapport doit être daté (date de sa rédaction
définitive) et signé.
La liste des documents
communiqués
Elle doit être complète. Elle doit, en matière
d’expertise médicale, ne retenir que les pièces
ayant un intérêt pour établir des faits médicaux
en rapport avec la cause. Il peut s’agir de pièces
non médicales comportant des renseignements
médicaux.
Elle mentionne l’origine des documents et leur
référence de procédure si elles en ont une.
Elle précise que tous ces documents ont fait l’objet
d’une communication aux parties et d’un échange
entre les parties, soit avant la réunion expertale,
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
lors de la constitution du dossier médical par les
parties, soit au cours même de la réunion exper-
tale contradictoire.
Une bonne pratique est de les classer par ordre
chronologique et de leur attribuer un numéro
d’ordre (bordereau) dans le rapport, ce qui permet
de les utiliser dans l’ordre logique au chapitre des
faits et de les y mentionner par leur numéro d’ap-
pel, ce qui allège le rappel des faits. C’est en quel-
que sorte la référence à laquelle le lecteur du
rapport se reportera s’il veut contrôler l’authenti-
cité d’un document cité.
Les règles de procédure, les lois et règlements
sur la communication des dossiers médicaux,
les exigences des codes évitent qu’à aucun
moment l’expert judiciaire médecin ne soit mis
en situation de trahir le secret médical (cf. sous-
chapitres).
Le rappel des faits
Cette partie du rapport doit établir scrupuleuse-
ment tous les faits médicaux qui ont abouti à la
situation de litige, objet de la mission. Il ne faut
pas hésiter à retranscrire intégralement certains
documents ou leurs passages essentiels. Il ne faut
rien laisser dans l’ombre qui pourrait servir à la
manifestation de la vérité médicale.
Par contre, l’expert ne doit « révéler que les élé-
ments de nature à apporter la réponse aux ques-
tions posées. Hors de ces limites, il doit taire tout
ce qu’il a pu connaître à l’occasion de cette exper-
tise » (art. 107 du code de déontologie médicale).
L’article 244 du Code de procédure civile précise
cette règle générale à toute activité expertale, dans
quelque discipline que ce soit. Cette règle n’est pas
spécifique à l’expertise en discipline médicale.
Elle y prend simplement une importance encore
plus grande.
Il est bon d’adopter un ordre chronologique qui
permette de suivre de façon logique l’évolution
des faits et de la pathologie en cause. Les préci-
sions de dates, d’horaires, voire de minutage sont
souvent capitales pour apprécier les responsabili-
tés respectives.
L’expérience montre que l’expert découvre fré-
quemment dans un dossier médical, en particu-
lier dans les dossiers de prescriptions d’examens
complémentaires et de thérapeutiques, ainsi que
dans les dossiers de soins et de transmissions
105
infirmiers ou encore dans les résultats d’examens
de laboratoires, d’imagerie médicale ou d’exa-
mens anatomo-pathologiques, de nombreux ren-
seignements que le raccourci d’un compte rendu
d’hospitalisation, un compte rendu opératoire ou
une lettre d’information à un médecin ne trans-
crit pas toujours. Certains de ces détails d’impor-
tance peuvent avoir été oubliés de l’une ou l’autre
partie.
À côté des éléments du dossier médical propre-
ment dit, le rappel chronologique des faits doit
également tenir compte de tous les comptes ren-
dus, rapports d’interrogatoire, certificats médi-
caux ou non établis par les parties ou à leur
demande.
S’il existe des divergences, elles doivent être signa-
lées mais non encore interprétées et discutées à ce
stade du rapport.
Il importe d’établir des faits bruts dans toute leur
exactitude, leur précision et leur sécheresse.
Les troubles allégués et l’examen
du patient
Ils décrivent l’état actuel du patient. Ils sont le
résultat d’un examen médical habituel mais exclu-
sivement centré sur ce qui est directement ou
indirectement en rapport avec la cause du litige.
Des antécédents pathologiques
et de l’état antérieur
Il faut taire ce qui est sans rapport avec les faits,
même si tel ou tel document médical en fait état
(art. 108 du code de déontologie médicale). À l’ex-
pert d’en juger.
La divulgation d’un fait ou d’un avis qui paraîtrait
nécessaire à la manifestation de la vérité, mais qui
porterait atteinte à l’intimité de la vie privée, ne
peut être autorisée que par le juge ou avec le
consentement de la partie intéressée (art. 247 du
CPC).
Les troubles allégués
Comme dans tout examen médical, il faut savoir
écouter. Il ne faut pas induire ou provoquer les
réponses.
Il ne faut pas perdre de vue que la personne objet
de l’expertise n’est pas dans l’intimité du cabinet
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
d’un médecin qu’elle consulterait de son propre
chef. Elle est impressionnée, à son corps défen-
dant, par « un certain cérémonial procédural » de
l’expertise. Il est indispensable que, dès l’ouver-
ture des opérations, l’expert lui explique en ter-
mes simples les nécessités de cette procédure
contradictoire que souvent elle n’imaginait pas.
Faute de quoi elle pourrait, à tort, se sentir agres-
sée avec toutes les réactions de reploiement ou de
manifestations incontrôlées qu’un tel sentiment
peut engendrer.
Il faut établir d’emblée un climat de confiance et
d’impartialité.
À côté de patients bien équilibrés, sincères et hon-
nêtes, il y a les quasi muets, ils ne sont pas nom-
breux, il faut les faire parler ; mais il y a aussi les
diserts, voire les agressifs qui confondent respect
du principe juridique de la contradiction et
contradiction systématique de tout ce qui se dit au
cours de la réunion expertale.
Dans tous les cas, les dires doivent être intégrale-
ment consignés, si possible dans les termes exacts
où ils ont été énoncés, après les avoir fait répéter
par leur auteur. À l’expert ensuite, au cours de la
discussion de son rapport, de faire la part des allé-
gations fonctionnelles véritablement liées à la
pathologie en cause.
L’examen clinique
Il ne comporte rien de particulier. Il rappelle l’âge
et les mensurations du patient. Ce doit être un
examen aussi complet que possible, intéressant les
grandes fonctions et les organes qui peuvent être
atteints directement ou indirectement par la
pathologie incriminée.
Dans certaines spécialités (oto-rhino-­laryngologie,
ophtalmologie), il peut être nécessaire de le com-
pléter par des investigations instrumentales non
agressives avec l’accord du patient.
Les renseignements recueillis permettront de dif-
férencier ce qui revient à une pathologie initiale et
à son évolution, des conséquences dommageables
éventuelles de l’accident ou de la faute incri­
minée.
L’examen doit fournir tous les éléments bruts
nécessaires à l’évaluation d’un dommage indé-
pendamment de toute conclusion sur un lien de
causalité entre une faute ou un aléa éventuel et le
dommage.
106
Les dires des parties
Les dires oraux
Ils sont recueillis au cours de la réunion expertale.
Il ne faut pas laisser s’installer une discussion
agressive entre les parties. Toutes proportions
gardées, à l’instar d’un président de tribunal et en
usant d’une autorité qui ne se départira jamais des
règles de la courtoisie déontologique, l’expert doit
faire transiter toutes les questions, toutes les
réponses, toutes les précisions, remarques et argu-
mentations par son canal.
Ces dires doivent être notés avec exactitude.
Certaines phrases énoncées par l’une ou l’autre par-
tie peuvent être d’importance capitale. Il faut les
retranscrire intégralement dans le rapport après les
avoir fait confirmer par celui qui les a prononcées.
Il peut paraître efficace, dans une affaire particu-
lièrement délicate, d’enregistrer les propos. C’est
un peu lourd à gérer mais parfois utile. Ce n’est
pas sans inconvénient. Il faut en informer au préa-
lable les participants à la réunion et recueillir leur
accord. Le fait de parler sous contrôle d’un enre-
gistrement peut intimider certaines personnes.
Il  faut savoir également que la retranscription
d’un tel enregistrement est longue et parfois volu-
mineuse. Enfin, elle n’a pas plus de valeur dans le
corps du rapport que les notes prises par l’expert
et contrôlées en cours d’expertise. Cette pratique
peut éviter des oublis toujours possibles. Je ne suis
pas sûr qu’elle soit recommandable.
Enfin, un tel enregistrement pourrait inciter l’une
ou l’autre des parties à utiliser le même procédé
vis-à-vis de l’expert ou de la partie adverse. Cela
ne peut être toléré en raison des risques toujours
possibles de manipulations secondaires sur l’enre-
gistrement magnétique. Ce serait en outre une
marque de défiance vis-à-vis de l’expert.
Il faut s’assurer auprès de chacune des parties et de
leur conseil que chacun s’est librement et complè-
tement exprimé sur les faits avant de clore ce véri-
table « tour de table ». Au cours de cette réunion, il
faut éviter, voire maîtriser toute velléité de déra-
page en plaidoirie, qui est réservée au prétoire.
Les dires écrits
Des dires écrits peuvent être fournis au cours de
l’expertise, en général par un demandeur peu
habitué à l’expression orale. Ils font alors partie
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
des documents immédiatement communiqués à
l’ensemble des parties présentes ou représentées.
Le plus souvent, les dires écrits sont adressés à
l’expert par le canal des conseils, après la réunion
expertale. Ils font suite à une réflexion des parties
sur les échanges qui ont eu lieu au cours de la
réunion.
Il en va de même des dires adressés après commu-
nication d’un pré-rapport lorsque cette procédure
est ordonnée. Comme le rapport final, le pré-­
rapport doit être daté et signé avant son envoi au
conseil de chacune des parties.
Dans les deux cas, ces dires, outre d’être adressés
à l’expert, doivent l’être aux autres parties par
l’intermédiaire des conseils juridiques, un temps
suffisant mais raisonnable étant laissé par l’expert
pour l’élaboration de ces dires (3 semaines à un
mois) avant le dépôt du rapport. L’expert doit
répondre, dans son rapport, aux différents points
soulevés par ces dires. Il faut éviter que cette pra-
tique des dires écrits n’aboutisse à un échange
polémique et répétitif entre les parties par expert
interposé. L’expert n’est là que pour établir des
faits, terrain en général solide, et pour en donner
des interprétations scientifiques ou techniques
sans état d’âme personnel.
La discussion et les conclusions
Ce sont les deux chapitres qui seront lus en prio-
rité après le dépôt du rapport. Ils sont le résultat
du travail de réflexion de l’expert. Ils doivent s’ap-
puyer sur tous les faits précédemment établis et
rester parfaitement cohérents avec eux.
La discussion doit expliquer les réponses faites
aux questions posées par le juge, à toutes les ques-
tions, rien qu’aux questions.
Quant à ce dernier point de l’adage, la discussion
doit garder une certaine souplesse, une certaine
liberté, si l’on veut que des faits parfois complexes
soient compris par des non-initiés. C’est ce qui est
exprimé dans nombre de missions élargies qui
demandent que « soient faites toutes observations
utiles à la manifestation de la vérité ».
Lorsque l’expert a pris l’initiative de recueillir
l’avis d’un autre technicien dans une spécialité
distincte de la sienne (art. 278 du CPC) (avec l’ac-
cord des parties en raison des frais que cela engage
et après en avoir informé le magistrat), il doit,
107
dans son rapport, mentionner l’identité et les
qualités du technicien, résumer les constatations
de celui-ci et retranscrire son avis. Le rapport
séparé du technicien associé sera joint en annexe
au rapport de l’expert désigné.
En conclusion, plus la mission est précise, plus les
réponses aux questions doivent être courtes, sans
ambiguïté et en parfaite concordance avec les faits
établis et l’interprétation qui en est donnée à la
discussion.
Une bonne pratique est de rappeler le libellé de
chacune des questions de la mission et d’y répon-
dre au fur et à mesure, de façon franche, en termes
identiques. Nous allons voir que cela n’est pas tou-
jours aussi aisé qu’il peut y paraître.
Enfin rappelons qu’en juridiction civile, le rapport
est déposé au secrétariat de la juridiction qui l’a
ordonné (art. 282 du CPC) et est expédié à toutes
les parties, c’est-à-dire leur conseil, ceci dans le res-
pect de la procédure contradictoire. L’application de
la loi du 17 juin 2008 sur la prescription en matière
civile incite à conseiller les envois au tribunal
comme aux parties par voie de recommandé avec
accusé de réception.
Une fois le rapport déposé, l’expert se trouve ipso
facto dessaisi de sa mission. Il ne peut rien y chan-
ger de son propre chef.
Pendant toute la durée de sa mission comme
après le dépôt de son rapport, l’expert peut, en
cas de difficultés particulières, en référer au
magistrat qui l’a commis dans le cadre d’un juge-
ment, ou au magistrat chargé du contrôle des
expertises dans le cas très fréquent d’une procé-
dure en référé (art. 167, 168, 242, 243, 245, 273,
275 et 279 du CPC).
Le rapport en juridiction pénale
La grosse différence avec la procédure civile tient
dans le fait que les opérations ne sont pas contra-
dictoires du moins en ce qui concerne la mission
de l’expert.
L’expert ne doit ses conclusions qu’au magistrat
qui l’a commis (art. 166 du Code de procédure
pénale, CPP).
L’expertise appartient à la juridiction ou au juge
d’instruction qui l’a ordonnée (GP, 2004 ; 124 :
226-230, p. 2 à 7). La loi du 5 mars 2007 n’a apporté
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
que quelques assouplissements destinés au juge
dans l’application du principe de la contra­
diction.
Rappelons toutefois que : « lorsqu’il a été statué
sur l’action publique, les mesures d’instruction
ordonnées par le juge pénal sur les seuls intérêts
civils obéissent aux règles de la procédure civile »
(art. 10 du CPP).
La procédure de l’expertise en juridiction pénale a
ses obligations qu’il importe de bien connaître.
Elles concernent en particulier le traitement des
scellés (art. 163 et 166 du CPP), les conditions
d’auditions de témoins, de témoins assistés ou de
personnes mises en examen (art. 164 du CPP).
L’expert « remplit sa mission en liaison avec le juge
d’instruction ou le magistrat délégué » (art. 161
du CPP). De ce fait, la communication avec la juri-
diction est immédiate et peut prendre un carac-
tère personnalisé. Ceci permet de résoudre plus
facilement certains problèmes intéressant les ter-
mes mêmes de la mission lorsqu’au cours de l’en-
quête apparaissent des faits que ni le juge ni
l’expert ne pouvaient connaître initialement.
Malgré les contraintes s’attachant à la juridiction
pénale, l’expertise au pénal bénéficie de plus de
souplesse d’exécution qu’au civil. Rappelons tou-
tefois les règles très précises qui s’attachent à
l’audition des personnes mises en examen (art.
164 du CPP).
Pour le reste, la conduite même des opérations
d’expertise et la rédaction du rapport qui en est
l’aboutissant obéissent aux mêmes règles que
détaillées précédemment.
Les réponses aux questions –
leurs limites
« Ad quaestionem facti respondent juratores, ad
quaestionem juris respondent judices » : L’expert
dit les faits, le juge dit le droit. (Philippe Bornier.
Conférences des Nouvelles Ordonnances de
Louis XIV. M. DC. XCIV, Paris, Tome I, Art. XVI,
Tit. XXI, p. 169).
Les exposés précédents ont montré la genèse d’une
désignation d’expert et de l’établissement de la
mission, c’est-à-dire du choix et de la rédaction
des questions qui vont constituer le cadre des opé-
rations du technicien.
108
Quelles sont les limites que l’expert va rencontrer
dans l’exécution d’une mission destinée à éclairer
le juge sur une question de fait (art. 232 du NPC),
sachant que l’expert ne doit jamais porter d’appré-
ciation d’ordre juridique, mais qu’il doit donner
son avis sur les points pour l’examen desquels il a
été commis (art. 238 du CPC) ?
Les limites techniques
L’expert doit se baser sur les données actuelles de
la science.
Il dispose pour cela de ses connaissances et de
toute la littérature médicale et, depuis quelques
années, en certains domaines, des références
médicales opposables (RMO) et des conférences
de consensus élaborées sous l’égide de l’Agence
nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
(ANAES), à laquelle a succédé la Haute autorité de
santé (HAS). Ces différentes sources de références
doivent être utilisées avec l’esprit critique du
médecin dont l’une des qualités majeures doit être
la méfiance vis-à-vis de lui-même mais également
des autres. Les sources proprement scientifiques
doivent être confrontées les unes aux autres pour
n’en retenir que ce qui est acquis au moment des
faits. Elles font jurisprudence médicale.
Pour l’expert judiciaire médecin confronté à la
responsabilité médicale, les références à caractère
économique sont un filet à grosses mailles pour la
pêche au thon, les références à caractère scientifi-
que et technique sont un filet à petites mailles
pour la pêche à la sardine. Le souci sécuritaire de
plus en plus grand dans le domaine médical oblige
à utiliser le filet à mailles fines.
L’évaluation du risque en dépend. Où commence
le risque (pudiquement dénommé aléa), où com-
mence la faute ? Nous tenterons dans un autre
chapitre de répondre à cette question. C’est déjà,
par certains aspects, un problème juridique.
Ajoutons que, dans une nation qui s’achemine
vers une organisation à deux vitesses de la méde-
cine, il ne serait pas tolérable pour les experts
judiciaires médecins de choisir le niveau des exi-
gences scientifiques et techniques en fonction des
moyens mis à la disposition du médecin incri-
miné. Quel que soit son mode d’exercice, le méde-
cin doit fournir ou faire fournir au malade qui se
confie à lui ou qui lui est confié les moyens les plus
adaptés aux soins dont il a besoin.
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
Il arrive que des divergences entre les avis des
experts ne soient que des divergences d’écoles.
L’expert, face à la discussion de son rapport, n’a
pas à trancher entre deux conduites qui seraient
tout aussi actuelles et acquises. Il n’a pas à tran-
cher entre Hippocrate et Gallien (procureur
Général Dupin, arrêt de la Cour de cassation du
18 juin 1835). Il doit tout exposer, tout discuter
sans faire état exclusivement de sa prise de posi-
tion personnelle dans un débat en faveur de telle
hypothèse ou de telle technique. Il est autorisé à
faire part de ses préférences liées à son expérience.
Face à ses limites personnelles, sur un point parti-
culièrement spécialisé du dossier, l’expert doit
savoir s’adjoindre le technicien associé le plus à
même de lui apporter la réponse scientifique
recherchée. Il ne doit rendre son rapport de tech-
nicien qu’en s’entourant de toutes les garanties
indispensables. Face aux limites des connaissan-
ces elles-mêmes, il doit savoir en faire état après
s’être, là aussi, entouré de toutes les garanties
requises. Lorsque des hypothèses scientifiques,
des techniques nouvelles n’ont pas encore fait la
preuve de leur fiabilité, il doit les éliminer des
données actuelles et acquises de la science, sans
pour autant les occulter. Vérité scientifique, vérité
expertale, vérité judiciaire ? Cela méritera un
court exposé.
Les limites juridiques
La faute, le dommage, le lien de causalité de l’un à
l’autre, tels sont les trois termes qui sous-tendent
la mission donnée par le juge.
Dans le domaine de la réparation du dommage
corporel, l’expert n’est appelé que pour constater
la réalité du dommage, pour fournir les éléments
d’évaluation du dommage allégué, établir une
relation entre l’accident invoqué et le dommage
constaté, dire éventuellement si la causalité porte
sur l’entier dommage. Il n’est pas interrogé sur les
responsabilités même des acteurs de l’accident.
Dans le domaine des assurances privées (assurance-
vie, assurance décès/invalidité), l’expert judiciaire,
en cas de litige porté en justice, n’a encore là qu’un
rôle technique bien que la part d’interprétation y
soit plus importante. Il doit en règle établir un lien
de causalité entre les prétentions contractuelles du
demandeur et les faits d’ordre médical qu’il est
appelé à constater et à discuter.
109
En matière de responsabilité médicale, les ques-
tions qui sont posées à l’expert sont souvent beau-
coup plus insidieuses, ou au contraire très
directes.
À côté des questions purement scientifiques ou
techniques destinées à instruire le juge sur des
faits totalement étrangers à des non initiés, le
magistrat pousse souvent le technicien à préciser
son interprétation de telle sorte qu’il en fait le
véritable juge du caractère fautif des actes
pratiqués.
Voici quelques questions dont la gradation est
exemplaire. Imaginons 3 dossiers.
Dans la première affaire, le juge se garde une
marge d’appréciation. C’est la traduction de l’arrêt
Mercier de 1936 sur la base du contrat médical de
moyens : « Les experts indiqueront… si les soins
apportés le… au soir, à la suite de la chute de ten-
sion de… X, ont été conformes aux règles de l’art
généralement admises dans le milieu médical.
Dans la négative, les experts préciseront ce qu’ils
auraient dû être… ».
Dans la deuxième affaire, les termes des articles
des codes civil et pénal apparaissent en clair,
même s’il n’y est fait qu’une référence implicite :
« Les experts… plus généralement procéderont à
toutes constatations au plan médical pour appré-
cier l’existence de négligences, imprudence, mala-
dresse ou inattention susceptibles de révéler
l’existence de responsabilités… ».
Dans la troisième affaire, la question finale de la
mission est sans nuance : « Déterminer s’il y a eu
de la part du docteur… X, le…, une faute relevant
de l’article 221-6 du Code pénal, dans le fait de
n’avoir pas retenu le diagnostic de… Si oui, déter-
miner le lien de causalité entre la faute retenue et
le décès de… Y. Effectuer toutes observations
utiles… ».
Il ne reste plus à l’expert qu’à ouvrir le Code pénal
pour s’informer, s’il ne le savait déjà, ce qu’énonce
l’article 221-6 (atteinte involontaire à la vie) et les
sanctions encourues par son confrère. Ce n’est
bien sûr pas à l’expert de répondre à une telle
question de droit aussi directe.
Lorsque les faits concordent sans ambiguïté avec
le caractère direct de la question, qui est le juge ?
C’est le juge lui-même, bien sûr, puisqu’il n’est pas
lié par les constatations ou les conclusions du
technicien (art. 246 du CPC). Mais comment
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
irait-il contre un avis qui sera forcément formulé
aussi brutalement que le veut une question trop
directement posée.
Les conséquences juridiques des avis d’experts
sont grandes, comme l’a souligné maître H. Fabre
en parlant « du rôle de guides éclairés des juges et
de la jurisprudence », de l’établissement « d’une
sorte de code de bonne ou mauvaise pratique médi-
cale » qui crée « la jurisprudence de la bonne ou
mauvaise pratique médicale » évolutive au fil du
temps et des connaissances nouvelles.
On voit mal comment, dans un domaine aussi
complexe que la médecine et dans l’état actuel du
droit français, les magistrats pourraient ne pas
pousser les experts jusque dans leurs derniers
retranchements. À ceux-ci de s’exprimer en ter-
mes clairs, précis mais suffisamment nuancés
pour ne pas être accusés de faire du droit.
Mais alors où est la frontière entre la technique et
le droit lorsque, pour souscrire à une tendance
pro-indemnitaire parfois compréhensible, appa-
raissent dans les questions posées à l’expert :
• le dosage subtil d’un comportement éclairé sur
le risque thérapeutique ou les solutions alternatives ;
• la théorie de la perte de chance qui modifie la
problématique du lien de causalité ;
• l’évocation de la causalité adéquate, notion
purement juridique qui s’oppose à l’équivalence
des conditions et par laquelle seul le juge peut
opérer un choix entre les conditions nécessaires
du dommage.
Ce ne sont là que quelques-unes des distorsions
infligées au dogme de la faute prouvée, qui ne per-
mettait pas, en droit civil ou pénal, l’indemnisation
de l’aléa médical, c’est-à-dire du dommage sans faute
si important soit le dommage. La loi du 4 mars 2002
y a pourvu (cf. sous-chapitres p. 28 et 124).
La réforme de l’instruction, la convention européenne
des droits de l’homme et l’expert judiciaire
P. de Fontbressin, J. Hureau
La perspective d’une réforme de l’instruction
pénale suscite les réactions les plus diverses.
110
La position de l’expert face
à sa mission est claire
S’il l’accepte, il doit la remplir personnellement
(art. 233 du CPC) avec conscience, objectivité et
impartialité (art. 237 du CPC).
La rédaction du rapport est un art difficile qui
demande une réflexion et prend beaucoup de
temps. N’oublions pas qu’il sera diffusé à des non-
médecins qui devront pouvoir l’utiliser.
L’utilisateur sera, par principe, un être pressé qui
cherchera le plus rapidement possible la réponse
aux questions qu’il se pose.
On ne saurait mieux comparer un rapport judi-
ciaire qu’à une thèse de doctorat dans laquelle
thèse, antithèse et synthèse se déroulent en toute
logique et cohérence. Corps du rapport, discus-
sion et conclusions jouent le même rôle.
Un rapport d’expertise judiciaire est fait pour être lu
à l’envers. Chacun se précipite sur les conclusions.
Puis il ira chercher dans la discussion le bien-fondé
des réponses fournies. Peut-être éprouvera-t-il le
besoin de se remémorer les faits ou certains faits.
Dès lors, si son esprit critique est exacerbé, il en
cherchera la preuve dans la liste classée des docu-
ments consultés. Si enfin le rapport n’est pas favora-
ble à sa thèse mais que le fond lui paraît difficilement
réfutable, il cherchera, dans les éléments procédu-
raux détaillés au préambule, le biais qui lui permet-
trait de faire écarter le rapport par le juge.
Ce tableau n’est qu’à peine grossi. Il doit être dans
l’esprit de tout expert naïf (expertus nativus) qui a,
un jour, demandé son inscription sur la liste d’un
tribunal. Il ne saura que plus tard à quoi il s’est
engagé. Il ne faut pas regretter un tel engagement,
car il apprend beaucoup sur la médecine et sur les
hommes qui la pratiquent ou en dépendent.
Les défenseurs de celui qui durant des années a pu
être qualifié « d’homme le plus puissant de France »
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
dénoncent la mise à mort d’un symbole de l’indé-
pendance dont les mesures et la qualité de l’en-
quête sont soumises au contrôle de la chambre de
l’instruction dans le respect des règles du procès
équitable.
Les partisans du changement mettent en évidence
les dérives résultant d’informations à charge
conduites par certains juges inexpérimentés, psy-
chorigides ou doctrinaires.
Ils insistent aussi sur la pratique croissante du
recours à l’enquête préliminaire du parquet, le ren-
forcement du rôle du Procureur de la République
dans le procès pénal au fil des réformes et le fait
qu’en l’état, la saisine du Juge d’instruction dans
moins de 5 % des procédures pénales impose de
redéfinir la place des acteurs de l’enquête pénale
pour mieux garantir le respect des droits de la
défense et des libertés.
Il peut être tentant de réduire le débat à un « juge-
ment des juges ».
Il est aussi dangereux de le ramener sur le terrain
des diverses sensibilités politiques.
L’honneur d’une démocratie est qu’elles puissent
toutes s’exprimer.
Avant tout, la Justice exige la sérénité.
À l’abri des idées reçues et des passions, il faut
mesurer les enjeux.
En l’espèce, ceux-ci ne sont autres que le respect
des règles du procès équitable et par là même de la
Convention européenne des droits de l’homme,
dont il n’est pas utile de rappeler qu’elle prévaut
sur toutes autres dispositions de droit interne en
vertu du principe de primauté. Elle doit être un
repère permanent, le phare d’une société démo-
cratique [1].
Or, l’application de la Convention européenne des
droits de l’homme permet de constater une évolu-
tion significative de notre procédure pénale au
cours de ces dernières années. Aussi la grande
réforme envisagée ne saurait prospérer qu’à la
lueur de ses exigences.
Si, après les victoires du contradictoire dans le
procès pénal déjà amorcées, il existe une volonté
de parvenir à « substituer la culture de la preuve à
la culture de l’aveu » [2], il va de soi que le rôle du
parquet doit être redéfini.
Une telle démarche ne saurait être sans d’impor-
tantes conséquences pour l’expert.
111
Les victoires du contradictoire
au nom de la convention
européenne des droits
de l’homme
Dès lors que l’on accepte de dépasser [3] toutes
formes de querelles partisanes, on constate que
l’exigence doit être d’assurer le respect des droits
de la défense et l’égalité des armes dans le procès.
Partant d’une tradition essentiellement inquisitoire,
qui au xviiie siècle permettait encore de recourir à la
torture, si nécessaire, pour interroger l’accusé, puis
du code d’instruction criminelle de 1808 où l’avocat
était ignoré au cours de l’instruction, l’accusatoire a
pénétré progressivement dans le procès pénal [4].
À cet égard, l’article préliminaire du code de pro-
cédure pénale introduit par la loi du 15 juin 2000
en son alinéa 1er est suffisamment éloquent
lorsqu’il dispose : « La procédure pénale doit être
équitable, contradictoire et préserver l’équilibre
des droits des parties. »
De la même manière, les dispositions issues de la
loi du 5 mars 2007 en matière d’expertise pénale
confortent dans l’exigence d’une « expertise équi-
table » de l’essence « d’un procès équitable » sou-
cieux de l’égalité des armes [5].
Or, si une réforme qui pourrait être de nature à
ouvrir dans certaines hypothèses un débat contra-
dictoire devant un juge de l’instruction ou un juge
de l’enquête et des libertés [6] disposant de pouvoirs
importants paraît a priori soucieuse d’un renforce-
ment du respect des droits et libertés individuelles
dans la phase préparatoire du procès pénal, les diffi-
cultés relatives à la définition de la place du parquet
au regard de l’article 6 de la Convention mais aussi à
celle de l’expert méritent une attention particulière.
Les difficultés au titre du respect
de la convention européenne
des droits de l’homme
La difficulté évidente relative à la condition du
parquet tient au principe de subordination hiérar-
chique qui ressort de l’article 30 du code de
­procédure pénale dans les termes suivants : « Le
ministre de la justice conduit la politique d’action
publique déterminée par le Gouvernement, il
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
veille à la cohérence de son application sur le ter-
ritoire de la République.
À cette fin il adresse aux magistrats du ministère
public des instructions générales d’action publique.
Il peut dénoncer au procureur général les infrac-
tions à la loi pénale dont il a connaissance et lui
enjoindre par instructions écrites et versées au
dossier de la procédure d’engager ou de faire enga-
ger des poursuites ou de saisir la juridiction com-
pétente de telles réquisitions écrites que le ministre
juge opportunes ».
Quelle que puisse être l’indépendance d’esprit du
parquetier ou la liberté de parole dont disposera le
ministère public à l’audience, en vertu de l’article
33 du code de procédure pénale qui consacre le
principe « la plume est serve, la parole est libre »,
on perçoit immédiatement l’handicap de la subor-
dination hiérarchique au regard des exigences
d’apparence, d’indépendance et d’impartialité
formulées par la Cour de Strasbourg [7].
En l’état du droit positif, peut-être serait-il possi-
ble au demeurant d’objecter que de telles condi-
tions ne s’imposent pas au parquet, dès lors qu’il
apparaît comme une partie au procès investie du
droit d’exercer toutes voies de recours.
Sa qualité de partie le mettant à l’abri de la récusa-
tion devrait en effet faire obstacle à ce qu’il puisse
lui être fait grief de manquements à l’indépen-
dance ou l’impartialité…
Toutefois, à ce problème vient récemment de s’ajou-
ter celui de la mise en cause de la qualité « d’autorité
judiciaire » des magistrats du parquet au sens de la
Convention européenne des droits de l’homme aux
termes d’un arrêt de chambre de la Cour de
Strasbourg à l’allure de « séisme » [8] à propos de
l’application de l’article 5 de la Convention.
Outre l’émotion légitime que pourra susciter chez les
membres du parquet, une contestation de leur « qua-
lité de magistrat au sens européen du terme » [9] si la
grande chambre de la Cour européenne des droits de
l’homme, d’ores et déjà saisie, se conforme à l’analyse
des premiers juges, on imagine déjà quels seront les
effets sur les projets de réforme en cours…
Pour sa part, bien qu’apparemment ignoré, l’ex-
pert est lui aussi mais au second degré entraîné
dans le tourbillon de la réforme.
Si tous les actes de recherches et d’investigations
sont effectués sous la direction du ministère
public, il paraît évident que l’expert ne sera plus
désigné par un juge mais par celui-ci.
112
Comment dès lors ne pas penser que la contesta-
tion de l’indépendance du parquet au regard de
l’article 6 n’aura pas un effet irradiant au titre de
l’impartialité de l’expert ?
Désormais expert du parquet et non plus expert
du juge, ne deviendra-t-il pas, par la force des cho-
ses, un expert de partie ?
On mesure ainsi combien il appartient aux experts
d’être attentifs au projet en cours pour ne pas un
jour risquer de devenir, à l’instar du « médecin
malgré lui », des experts « partiaux malgré eux » en
violation des règles de la Convention européenne
des droits de l’homme.
Il convient d’attirer l’attention du législateur sur
les effets secondaires et parfois pervers initiale-
ment insoupçonnés de tout texte, surtout lorsqu’il
« révolutionne » une situation établie. Ne peut-on
comparer ce risque diokétique au risque médica-
menteux, le produit ayant pourtant reçu son
autorisation de mise sur le marché après le « par-
cours du combattant » que l’on sait ? La pharmaco­
vigilance s’est imposée comme une nécessité
sécuritaire dans le suivi du médicament. La
« juridicovigilance » s’imposera au même titre.
Une fois de plus, au-delà du ponctuel, de l’événe-
mentiel et des querelles partisanes, la participa-
tion [10] et la concertation de tous les hommes de
bonne volonté s’imposent.
Il en va de l’avenir du combat pour le juste et le
droit auquel, tout comme le juge et l’avocat, parti-
cipent, pour leur honneur, les experts de Justice.
Bibliographie
[1] La Convention européenne des droits de l’homme
(commentaire article par article). Éd. Economica,
2e édition, sous la direction de Louis-Edmond Pettiti,
Emmanuel Decaux et Pierre-Henri Imbert.
[2] Extrait du discours du Président Nicolas Sarkozy lors
de l’audience solennelle de rentrée de la Cour de cas-
sation du 7 janvier 2009.
[3] de Fontbressin P. La démocratie-dépassement. Éd.
Bruylant-Nemesis, Bruxelles, 1997. Préface de Pierre
Lambert et Louis-Edmond Pettit.
[4] Laingui A, Lebigre A. Histoire du droit pénal, la pro-
cédure criminelle. Éd. Cujas.
[5] Renucci JF. L’expertise pénale et la Convention euro-
péenne des droits de l’homme. JCP 2000, I–227.
[6] Pradel J. Tous les péchés du juge d’instruction méri-
tent-ils sa mise à mort ? Dalloz 2009, no 7.
[7] Rousseau G, de Fontbressin P. L’expert et l’expertise
judiciaire en France. 2e édition, Bruylant-Nemesis 2008,
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
Bruxelles, p. 193ss préface de Jean-Paul Costa, Président
de la Cour européenne des droits de l’homme.
[8] Renucci JF. Un séisme judiciaire pour la CEDH,
les magistrats du parquet ne sont pas une autorité
judiciaire. Note sous CEDH 10 juillet 2008 Dalloz,
5 mars. 2009, p. 600.
[9] Renucci JF. Le procureur de la République est-il un
« magistrat » au sens européen du terme ? In Mélanges
L’expertise médicale en procédure administrative
M. Chanzy
L’expertise médicale en procédure administrative
garde les grands principes de l’expertise en procé-
dure judiciaire et en particulier celui du contradic-
toire. Elle présente néanmoins certaines spécificités.
Une réflexion approfondie d’actualisation du code
de justice administrative est en cours devant
aboutir dans le courant de l’année 2009.
Les thèmes de réflexion seront évoqués dans le
texte sous réserve de la publication finale.
Avant la mission
La désignation de l’expert est régie par l’article
R. 531-1 du C. J. A. La juridiction désigne l’expert
en application de l’article R. 621-1 ainsi que l’arti-
cle R. 621-2 permettant de désigner un expert
isolé ou un collège d’experts et de fixer les délais.
Il est d’usage, d’être contacté par le magistrat
ou l’un de ses collaborateurs avant de se voir
confier une mission. Cette prise de contact a
pour but de s’assurer de la disponibilité de l’ex-
pert, ainsi que de l’adéquation entre le problème
à résoudre et la compétence de l’expert, ce qui
permet à un gain de temps et d’efficacité mais
aussi parfois d’inclure dans la mission dès le
départ l’adjonction d’un sapiteur parfois direc-
tement désigné.
La gestion de l’expertise
Dans le cadre de l’article R. 621-1, il est envisagé la
possibilité pour les juridictions de désigner un
magistrat chargé du contrôle des expertises.
113
en hommage au Doyen Gérard Cohen-Jonathan,
éd. Bruylant, Bruxelles, 2004, vol 29 p. 1345ss.
[10] Sur la portée du principe de participation au titre d’une
refondation sociétale, cf. de Fontbressin P. L’Entreprise
et la Convention européenne des droits de l’homme.
Édition, Bruylant-Nemesis 2008, Bruxelles, préface
de Michel Franck, Président honoraire de la Chambre
de Commerce et d’Industrie de Paris.
À réception de la mission
La mission est accompagnée d’un formulaire d’ac-
ceptation ainsi que d’une prestation de serment
qu’il convient de retourner par retour du courrier.
(Article R. 621-3).
L’extension de mission
Il n’appartient pas à l’expert de solliciter une exten-
sion ou une modification de la mission. Seules
les parties peuvent en faire la demande au juge.
(R. 532-2).
Un certain assouplissement est envisagé permet-
tant à l’expert ainsi qu’aux parties de solliciter une
extension de la mission.
L’allocation provisionnelle
(article R. 621-12)
L’ensemble des éléments constitutifs du dossier de
procédure écrite est aussi joint. Son étude prélimi-
naire permet d’avoir une première approximation
de l’importance des opérations devant être
conduites et, de ce fait, d’établir une demande
d’allocation provisionnelle sur frais et débours
adressée au président du tribunal. Cette allocation
provisionnelle ne peut être sollicitée qu’après le
commencement de la mission.
L’expert reçoit donc secondairement une ordon-
nance d’allocation provisionnelle comportant un
montant ainsi que la partie devant en assurer le
règlement.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Il appartient à l’expert de signifier cette ordon-
nance en précisant que le règlement doit en être
fait à l’expert lui-même. En l’état actuel, l’ab-
sence de règlement de l’allocation provisionnelle
ne dispense pas l’expert de poursuivre ses
opérations.
Des modifications sont envisagées permettant de
faire un constat de carence.
Le sapiteur (article R. 621-2)
En cas de nécessité de s’adjoindre un sapiteur (ou
technicien associé), l’expert doit en faire la
demande motivée auprès du président du tribu-
nal administratif en sollicitant une allocation
provisionnelle complémentaire correspondant
aux honoraires convenus avec le sapiteur. Il pro-
pose au président du tribunal administratif le
sapiteur de son choix en précisant ses références
et qualifications.
À réception de l’ordonnance du président du tri-
bunal administratif désignant le sapiteur, l’expert
notifie cette dernière aux parties en procédant
aux convocations.
L’empêchement, la récusation
de l’expert et/ou du sapiteur
Les causes d’empêchement de l’expert sont les
mêmes qu’en juridictions civiles et sont régis par
l’article R. 621-5 et R. 621-6.
La récusation est régie par l’article R. 621-2.
Les modalités de récusation vont être affinées avec
des impératifs de motivation.
La convocation des parties.
La communication des pièces
Les modalités de convocation des parties sont
régies par l’article R. 621-7.
En cas de difficulté d’obtention des pièces, l’expert
peut solliciter l’appui de la juridiction, la partie
adverse peut saisir la juridiction (article L. 911-4)
pouvant même conduire à une astreinte.
114
Les conséquences des carences des parties dans la
communication des pièces feront l’objet d’adjonc-
tion à l’article R. 621-7.
Pas de pré-rapport
Il n’est habituellement pas demandé à l’expert, en
procédure administrative, de rédaction de pré-
rapport.
La conciliation (article R. 621-7)
L’expert ne peut prendre l’initiative d’une conci-
liation. La juridiction a la possibilité d’inclure
dans la mission d’essayer de concilier les parties.
En cas de conciliation spontanée des parties, la
position de l’expert sera redéfinie.
Expédition du rapport
(article R. 621-9)
Il convient de joindre au rapport définitif une
copie de la demande d’évaluation de rémunéra-
tion de l’expert en sollicitant une allocation provi-
sionnelle complémentaire couvrant le solde du
montant global de la facture. (Article R. 621-11).
Les modalités sont envisagées afin de statuer sur les
cas de diminution de la rémunération de l’expert
versus sa demande.
Le rapport est adressé au président du tribunal
administratif avec un nombre d’exemplaires cor-
respondant à celui mentionné dans la mission
(nombre de parties plus deux exemplaires). Il n’est
pas adressé aux parties ni à leurs conseils.
Les modifications envisagées laisseraient à l’expert
le soin d’adresser la copie du rapport aux parties.
La contestation de l’ordonnance
de taxes
La contestation de l’ordonnance de taxe est régie
par l’article R. 761-5. C’est la juridiction qui va sta-
tuer sur sa propre ordonnance.
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
Des modifications sont étudiées pour que le
recours se fasse devant une juridiction indépen-
dante.
Le recouvrement
Actuellement, l’ordonnance de taxes n’est pas
revêtue de la formule exécutoire.
L’expert face à un sinistre sériel
M. Chanzy
Un sinistre sériel est constitué par un ensemble
de sinistres ayant pour caractéristiques commu-
nes :
• soit de concerner ou d’impliquer un même pra-
ticien ou une même équipe, au sein d’un même
établissement pouvant lui-même faire partie des
acteurs ;
• soit de présenter une problématique commune
ou apparentée par exemple origine d’une infec-
tion, défaillance d’implant ou bien le même type
de pathologie dont la procédure de prise en
charge peut-être contestée.
Le caractère sériel du sinistre peut engendrer des
conséquences de « santé publique » impliquant les
tutelles qui ont eu à connaître ou à intervenir.
Conséquences du caractère
sériel d’un sinistre
1. L’effet de masse du sinistre peut entraîner un
effet médiatique avec parfois constitution d’as-
sociations de défense.
2. La même problématique est à l’origine de la mise
en œuvre de procédures civiles et pénales.
3. Le nombre des parties en présence est important
avec pour corollaire le nombre des participants
aux divers accedits. Dans notre expérience, nos
réunions comportaient de 15 à 20 participants.
L’expert se trouve donc confronté à :
• 3 problèmes : gérer, comprendre, prouver ;
115
Il est envisagé une modification de l’article R. 621-13
permettant de prononcer l’exécutoire.
En cas d’insolvabilité, l’expert dispose sur le fonde-
ment de la responsabilité sans faute d’une action
contre l’État en raison de sa qualité de collabora-
teur du service public de la justice. Il doit alors
prouver qu’il a préalablement accompli toutes les
diligences nécessaires. Les demandes doivent est
adressé au Conseil d’État.
• un impératif majeur : le respect pointilleux du
code de procédure ;
• une incidence : le coût.
Rapports magistrats - experts
Un problème ne peut être résolu que s’il est cor-
rectement posé et si l’on s’en donne les moyens.
Une expérience réussie a permis de mettre en évi-
dence la nécessité impérative d’une étroite colla-
boration entre magistrats et experts.
Cette expérience peut servir d’exemple. Les pre-
mières missions ont été confiées à des experts dis-
tincts, car le caractère sériel des affaires n’était pas
encore apparu. Un rapport technique de l’un d’en-
tre eux (collège expertal d’un ingénieur et d’un
chirurgien) attire dans un premier temps l’atten-
tion du magistrat chargé du contrôle. En effet, il
trouvait surprenant que les divers autres experts
aient à prendre connaissance du rapport techni-
que de 350 pages alors qu’il eût été plus simple de
missionner l’expert initial.
Lorsque le caractère sériel est apparu, une réflexion
commune a été entreprise avec les magistrats. La
mission a été reprise et définie chapitre par chapi-
tre, en veillant à laisser la possibilité d’explorer
toutes les voies possibles, car au début nul n’y
comprenait rien. (plus de deux ans peuvent être
nécessaires pour tout tirer au clair).
Des collèges d’experts sont alors constitués :
• collège d’experts techniques (ingénieurs) ;
• collège d’experts médicaux.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Le choix des experts se fait sous l’égide du magis-
trat en veillant à la compétence et à l’expérience
médico-légale de l’expert mais aussi au facteur
humain qui est la co-optation d’experts souhai-
tant et sachant travailler ensemble.
Cette stratégie des magistrats a pour avantage d’ac-
quérir une connaissance de l’ensemble du phéno-
mène et de ce fait d’en faciliter la compréhension.
Ainsi, une communication efficace entre experts et
magistrats mais aussi entre experts permet la défi-
nition de missions précises et adaptées, la constitu-
tion de groupes de travail homogènes et efficaces.
Il en résulte une méthodologie commune, des cri-
tères d’évaluation et d’appréciation communs à
tous les dossiers, une dialectique identique, empê-
chant de mettre les différents rapports en opposi-
tion les uns aux autres.
La cohérence d’ensemble ainsi obtenue donne
plus de poids à chaque rapport individuel ainsi
que plus de clarté.
La tentation sera forte pour certains d’essayer de
s’opposer à cette méthodologie d’ensemble. Tous
les moyens seront utilisés.
Les opérations d’expertise
proprement dites
La conduite des opérations d’expertise dans le
cadre de sinistres sériels présente des spécificités
de mise en œuvre tant dans la gestion des docu-
ments et des informations que dans l’analyse et la
synthèse permettant de comprendre et d’établir le
lien de causalité. Elle a pour corollaire un coût
pouvant être important.
Ce qu’il faut gérer
Les documents spécifiques
de chaque dossier
La masse des documents à analyser pour chaque
dossier est en règle générale considérable et com-
porte plusieurs centaines d’examens biologiques,
de certificats, de multiples dossiers d’hospitalisa-
tion, comptes rendus divers dont il faut vérifier la
pertinence et les affirmations en particulier en
faisant rechercher les résultats originaux sans se
contenter d’interprétation ou de retranscription.
116
Les dossiers radiologiques s’évaluent au kilo ou
bien en centaines d’images à analyser.
Cette étude préliminaire des documents demande
des dizaines d’heures de travail. C’est une étape
incontournable et fondamentale de la réussite de
la réunion contradictoire.
Les informations générales
communes à tous les dossiers
On regroupe sous ce terme l’ensemble des don-
nées qui sont aspécifiques à chaque patient.
Lors des premières réunions, l’audition des par-
ties donne lieu à des affirmations ou des informa-
tions contradictoires sur les différentes actions
entreprises par les différents intervenants lors de
la prise de conscience de la réalité du sinistre sériel
et de certaines de ses causes.
Les experts se trouvent confrontés à un imbroglio
savamment entretenu.
La solution consiste à exiger des parties la rédac-
tion d’un dire traitant des problèmes généraux,
accompagné des documents factuels permettant
d’accréditer les positions soutenues.
Cette solution a été retenue. Les parties ont ainsi pu
échanger et confronter leurs arguments. Les dires
généraux ainsi recueillis sont en règles très volumi-
neux. Leur recueil est indispensable à la poursuite
des opérations et permet un bon cadrage.
Le respect strict de la procédure
Bien que s’agissant de sinistres sériels, chaque
mission demeure bien individuelle et spécifique.
La tentation du conseil des demandeurs est de
globaliser et d’intriquer les affaires entre elles.
Bien entendu, dans le cadre d’une procédure
civile, il n’en est pas question.
Comprendre
Comprendre ce qui s’est passé, c’est-à-dire retra-
cer les événements est relativement simple lorsque
tout a été analysé – après des centaines d’heures
de travail.
Comprendre pourquoi cela s’est passé n’est possi-
ble qu’après analyse de l’ensemble des dossiers à
laquelle s’ajoutent des recherches bibliographi-
ques étendues sur l’état des connaissances à l’épo-
que incriminée.
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
À ce travail de recherche s’ajoute la collaboration
et la concertation ainsi que les échanges d’infor-
mation avec le collège des experts techniques.
Prouver
Prouver, c’est établir le lien de causalité. C’est aussi
faire la part entre ce qui est certainement faux et
ce qui est possiblement vrai.
Chacun des dossiers n’étant pas identique et gar-
dant sa propre spécificité, il apparaît rapidement
nécessaire d’établir une grille d’évaluation repo-
sant sur des critères définis.
On peut ainsi, par exemple, établir une qualifica-
tion comme : possible, probable ou certaine
(exemple : dans le cadre d’une complication infec-
tieuse, après analyse des modalités possibles de
contamination, des données bactériologiques
cytologiques et anatomo-pathologiques).
Dans un autre domaine, par exemple pour le bien-
fondé d’une indication opératoire, la qualification
retenue sera : justifiée, discutable, non justifiée.
Le coût des expertises dans
le cadre de sinistres sériels
Comme on a pu le voir les diligences nécessaires
pour mener à bien une expertise dans le cadre de
L’expertise psychiatrique au pénal et au civil
J.C. Archambault
L’expertise psychiatrique et médico-psychologi-
que devant une juridiction pénale ouvre un autre
champ entre l’individuel et le social : celui de l’ap-
préciation de la responsabilité des actes délictueux
et/ou criminels et de la personnalité d’un mis en
examen.
Devant une juridiction civile, les conséquences
psychologiques des agressions physiques et/ou
sexuelles sont estimées par les expertises psychia-
triques et médico-psychologiques.
La méthodologie de l’entretien semi-structuré, les
repérages de la sémiologie, l’expérience clinique
et l’esprit d’investigation permettent de donner à
117
sinistres sériels comportent d’une part les opéra-
tions habituelles des expertises en matière de res-
ponsabilité professionnelle médicale mais aussi
des spécificités liées à la complexité des cofac-
teurs concourant aux sinistres. Bien souvent, des
tests de laboratoire seront nécessaires et très
coûteux.
Une gestion commune des problèmes aspécifiques
permet de mutualiser les coûts, les rendant ainsi
plus accessibles aux demandeurs.
La mise en application
d’une méthodologie adaptée
aux sinistres sériels
L’existence d’un pôle santé en juridiction pénale
rend facilement applicable une méthodologie spé-
cifique en cas de sinistres sériels.
Par contre, la mise en application d’une méthodo-
logie adaptée aux sinistres sériels peut se heurter à
des difficultés en juridiction civile tenant à la mul-
tiplicité des juridictions pouvant être concernées.
En effet, le sinistre sériel perd son effet de masse et
devient atomisé rendant ainsi plus difficile et plus
aléatoire la compréhension du phénomène causal
et de ce fait l’établissement du lien de causalité.
la Justice suffisamment d’informations pour « la
manifestation de la vérité ».
L’expertise psychiatrique
au pénal
L’expert
L’expert, inscrit sur la liste de la cour d’appel ou
sur la liste nationale (Cour de cassation), est
choisi et désigné par le Juge. Cependant, la Loi
no 2007-291 du 5 mars 2007 (décret no 2007.699
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
du 3 mai 2007) stipule que le juge d’instruction
doit envoyer copie de sa décision ordonnant une
expertise et désignant un expert, au procureur
et aux avocats des parties : ils ont un délai de
10 jours pour modifier ou compléter les questions
posées à l’expert, ou pour adjoindre un autre
expert choisi par les parties – les deux experts
sont alors tenus de remettre un rapport com-
mun. Cette mesure, figurant dans l’article 161-1
du Code de procédure pénale, a pour objectif
d’introduire le contradictoire dans la procédure
pénale.
L’article 64 du code pénal (CP) définissait la place
de l’expert : « il n’y a ni crime, ni délit lorsque le
prévenu était en état de démence au temps de l’ac-
tion, ou lorsqu’il a été contraint par une force à
laquelle il n’a pas pu résister ».
Le nouveau code pénal (NCP) de 1994, introduit
l’article 122-1, alinéas 1 et 2. Cette fois-ci, de
manière définitive, nous ne sommes plus dans une
appréciation bipolaire : responsable ou irresponsa-
ble, mais sont prises en compte des perturbations
psychologiques qui ont pu altérer le discernement
ou entraver le contrôle des actes. Ces appréciations
faciliteront la tâche du Juge Correctionnel, et celle
du jury des Assises au moment de l’établissement
de la peine personnalisée.
L’expert psychiatre est nommé par le Juge d’Ins-
truction. En auxiliaire du juge, il participe aux
actes d’instruction. Il devra en rendre compte au
Juge en spécifiant dans son rapport les difficultés
éventuelles devant lesquelles il s’est trouvé pour
accomplir sa mission. L’Expert remplit la mission,
rien que la mission ; et il convient d’emblée de se
rappeler que « les juges de répression apprécient
souverainement l’état mental de l’inculpé », c’est-
à-dire que l’expertise psychiatrique n’est qu’un
élément du dossier, certes important.
Sa mission et ses responsabilités
L’expert psychiatre répond à six questions, afin
de déterminer si, au moment des faits, le sujet
présentait ou non les signes d’une maladie men-
tale. Les repérages cliniques à partir des décla-
rations du mis en examen, ainsi que les éléments
du dossier d’instruction, sont autant de paramè-
tres qui peuvent donner une appréciation clini-
que aussi fiable que possible. L’expertise, qui est
obligatoire en cas de procédure criminelle, se
118
déroule soit au cabinet du psychiatre, soit en
maison d’arrêt. Il est rare que l’expertise soit
refusée, quand en est expliqué le sens, et précisé
que c’est un acte médico-judiciaire et non un
acte thérapeutique. La clarté est de mise avec le
mis en examen en l’informant de cet élément de
procédure.
L’expertise psychiatrique au Pénal a cette parti-
cularité de retisser les liens psychologiques qui
ont immédiatement préludé au passage à l’acte, et
au déroulement de celui-ci. La question globale
posée n’est pas celle du pourquoi, mais plutôt
celle du comment a pu se dérouler ce passage à
l’acte quelques semaines ou quelques mois aupa-
ravant. Les réponses aux questions seront claires,
argumentées, afin que la justice puisse en tirer
informations.
La première question
« L’examen du sujet révèle-t-il chez lui des anoma-
lies mentales ou psychiatriques ? Le cas échéant, les
décrire et préciser à quelles affections elles se
rattachent. »
La clinique psychiatrique classique offre suffisam-
ment de ressources pour répondre à cette ques-
tion, en procédant à la recherche éventuelle d’un
certain nombre d’éléments pathologiques qui
caractérisent la présence d’une pathologie men-
tale indiscutable.
La deuxième question
« Dire si l’infraction reprochée au sujet est en rela-
tion avec de telles anomalies ».
Si des éléments pathologiques sont évidents, l’ex-
pert les analyse et repère s’ils s’articulent ou non
avec le passage à l’acte du sujet. Ainsi, un mis en
examen reconnu schizophrène, s’il commet un
vol pendant une période où il est stabilisé, sa
pathologie initiale ne rentrera pas pleinement en
cause. Mais s’il commet un passage à l’acte au
moment des faits à cause d’une décompensation
délirante et/ou hallucinatoire, la relation directe
de cause à effet s’établit logiquement.
La troisième question
« Le sujet est-il dangereux ? »
Un sujet est dangereux sur le plan psychiatrique, et
strictement psychiatrique, que si ses actes sont
directement influencés par une pathologie men-
tale, délirante, hallucinatoire et/ou mélancolique.
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
La quatrième question
« Le sujet est-il accessible à une sanction pénale ? »
Cette question place l’individu en tant que sujet
potentiellement responsable de ses actes, et en
mesure les conséquences.
Les cinquième et sixième questions
« Dire si le sujet était atteint au moment des faits,
d’un trouble psychique ou neuropsychique ayant
aboli son discernement ou le contrôle de ses actes,
ou s’il était atteint au moment des faits d’un trou-
ble psychique ou neuropsychique ayant altéré son
discernement ou entravé le contrôle de ses actes. »
« Dans le cas où le sujet présenterait au moment
des faits, un trouble psychique ou neuropsychique
ayant aboli son discernement ou le contrôle de ses
actes, dire si son état mental pourrait compromet-
tre l’ordre public ou la sûreté des personnes. »
Dans cette question centrale de l’expertise psy-
chiatrique, l’expert conclut si le mis en examen, au
moment des faits, était envahi par une pathologie
mentale caractérisée, qui nécessite argumen­
tation.
Selon l’article 122-1 du NCP « n’est pas pénale-
ment responsable la personne qui était atteinte au
moment des faits, d’un trouble psychique ou neu-
ropsychique ayant aboli son discernement ou le
contrôle de ses actes » (art. 122-1, al. 1).
« La personne qui était atteinte au moment des
faits, d’un trouble psychique ou neuropsychique
ayant altéré son discernement ou entravé le
contrôle de ses actes demeure punissable ; toute-
fois la juridiction tient compte de cette circons-
tance lorsqu’elle détermine la peine et en fixe le
régime » (art. 122-1, al. 2).
En cas d’irresponsabilisation, le juge n’est pas
obligé d’en tenir compte, même si de facto l’exper-
tise n’est pas contestée. Toutefois, plusieurs cas
peuvent survenir et inciter à demander une
contre-expertise : le manque d’argumentation du
rapport, les contestations de la partie civile qui
pense que l’irresponsabilité est trop largement
attribuée, tout en sachant que le nombre de mis en
examen rendus irresponsables est nettement plus
faible que la rumeur ne le dit.
La loi du 25 février 2008 relative à la rétention
de sûreté et à la déclaration d’irresponsabilité
pénale impose que le Juge, en cas d’irresponsa-
bilité déclarée par les experts, (art 122-1 alinea
119
1), informe les parties et le procureur. Ils seront
fondés, en cas de contestation, à saisir la cham-
bre de l’instruction qui fera comparaître la per-
sonne déclarée irresponsable et, si son état le
permet, l’entendra, ainsi que les avocats et les
experts.
La chambre de l’instruction peut prendre 3 types
de décisions :
• si absence de charges suffisantes, prononcé de
non-lieu ;
• si charges suffisantes et article 122-1 alinea 1,
déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause
de trouble mental, avec un éventuel prononcé de
mesures de sûreté ;
• si la partie civile le demande, l’affaire est renvoyée
devant le tribunal correctionnel compétent, pour
statuer sur les dommages et intérêts, et/ou pro-
noncer une ou plusieurs mesures de sûreté.
Si un accusé ou un prévenu est déclaré irresponsa-
ble pour cause de trouble mental, il est renvoyé
devant le tribunal correctionnel, ou les assises. Il
ne sera ni acquitté, ni relaxé, mais sera décidée
une déclaration d’irresponsabilité pour trouble
mental. Ensuite, cette déclaration d’irresponsabi-
lité pour trouble mental sera inscrite au casier
judiciaire.
La réadaptation est un élément important,
puisqu’elle place le sujet dans une perspective de
réintégration sociale, lui qui en était momentané-
ment marginalisé. Les indications données visent
à faire la part des choses, en cernant tant les points
positifs que négatifs du justiciable.
« Dire s’il apparaîtrait opportun sur un plan psy-
chiatrique, en cas de condamnation ultérieure, de
prononcer une injonction de soins dans le cadre
d’un suivi socio-judiciaire. »
La loi 98-468 du 17 juin 1998, relative à la préven-
tion et à la répression des infractions sexuelles,
stipule que « le suivi socio-judiciaire peut com-
prendre une injonction de soins. Cette injonction
peut être prononcée par la juridiction de jugement
s’il est établi après une expertise médicale, ordon-
née dans les conditions prévues dans le code de
procédure pénale, que la personne poursuivie est
susceptible de faire l’objet d’un traitement ».
L’expert donne son avis sur les capacités du sujet à
entrer dans une dynamique de soins. Mais il n’est
pas l’ordonnateur du soin, c’est le psychiatre
­carcéral qui le mettra en œuvre. Quoi qu’il en soit,
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
c’est la personne elle-même, ici le délinquant
sexuel, à qui il appartient de se responsabiliser et
de s’engager dans une thérapeutique.
Devant les Assises
L’expert psychiatre, dans les procédures crimi­
nelles qui vont jusqu’à leur terme, est dans l’obli-
gation de présenter oralement son rapport devant
la Cour d’Assises qui se tient un an ou deux ans
après la rédaction du rapport. Dans cet exercice
souvent difficile, l’expert explique ce qu’il a
constaté, et il répond aux questions du Président,
de l’Avocat Général, des avocats des parties, et
même de plus en plus souvent des jurés. Tant les
questions que les réponses se limitent strictement
à la mission qui avait été initialement décidée par
le Juge d’Instruction.
Devant le juge d’application
des peines
L’expert psychiatre est sollicité aussi par le Juge
d’Application des Peines. La Loi du 1er février 1994
institue une peine incompressible de 30 ans de
prison ferme pour les violeurs et meurtriers de
mineur. Lors d’une demande de libération condi-
tionnelle, le Juge demande un ou deux experts
pour évaluer la dangerosité et préconiser la nature
du suivi médical.
Ce suivi socio-judiciaire est également cadré par
l’article 763-3 : « le Juge de l’Application des
Peines peut également, s’il est établi par une
expertise médicale ordonnée postérieurement à
la décision de condamnation que la personne
astreinte à un suivi socio-judiciaire est suscepti-
ble de faire l’objet d’un traitement, prononcer
une injonction de soins. Cette expertise est réali-
sée par deux experts en cas de condamnation
pour meurtre ou assassinat d’un mineur précédé
ou accompagné d’un viol, de torture ou d’acte de
barbarie ».
De même dans le cadre de l’article 763-4, « le Juge
d’Application des Peines peut en outre, à tout
moment du suivi socio-judiciaire et sans préju-
dice des dispositions de l’article 763-6, ordonner,
d’office ou sur réquisitions du Procureur de la
République, les expertises nécessaires pour l’in-
former sur l’état médical ou psychologique de la
personne condamnée.
120
Les expertises prévues par le présent article sont
réalisées par un seul expert sauf décision motivée
du Juge de l’Application des Peines ».
L’expertise médico-psychologique
Elle est confiée soit à un psychiatre, soit à un psy-
chologue. Alors que l’expertise psychiatrique
situait l’individu au moment des faits, l’expertise
médico-psychologique se place dans une optique
diachronique afin de repérer comment a évolué
cette personnalité, en fonction de ses traits pro-
pres, de son environnement, de la compréhension
du mobile du passage à l’acte, afin que le Tribunal
prenne des décisions pour favoriser la réinsertion.
Les expertises psychiatriques
en matière civile
L’expert psychiatre peut être nommé à l’occasion
d’une ordonnance de référé, d’un jugement d’un
Tribunal d’Instance ou de Grande Instance pour
évaluer les conséquences psychiatriques d’un acci-
dent. Il s’agit soit d’un accident de la voie publique,
soit d’une agression physique (coups, viols). Ce
type d’expertise s’effectue en contradictoire, c’est-­
à-dire que l’expert, à la demande du Juge, convoque
les parties et leurs conseils qui, au cours de l’exper-
tise, pourront s’exprimer. La personne impliquée,
le plus souvent par l’intermédiaire de son avocat,
fournit au préalable les pièces médicales : certifi-
cats de suivi psychiatrique, certificats d’arrêt de
travail, ordonnances, etc. L’expert, au terme du
dernier rendez-vous d’expertise, fixera avec les
parties et leurs conseils un délai pour remettre
éventuellement un dire. Après avoir répondu aux
dires, l’expert remettra son rapport au juge.
La commission d’indemnisation des victimes d’in-
fraction (CIVI) est pourvoyeuse, depuis la loi du
6  juillet 1990, d’expertises psychiatriques en
matière civile.
La réunion d’expertise en contradictoire débouche
sur un rapport circonstancié sur la symptomato-
logie constatée, qui la plupart du temps sera de
type post-traumatique, mais il conviendra de
déterminer s’il y avait des antécédents psychiatri-
ques, et si les troubles constatés sont en liaison
étroite et directe avec l’agression.
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
L’incapacité temporaire totale (ITT), la date de
consolidation, l’incapacité permanente partielle,
et le quantum doloris (souffrances endurées) sont
estimés à partir des constatations cliniques et des
documents médicaux fournies par la victime. Ce
type d’évaluation, particulièrement pour l’IPP, se
fait par référence généralement au barème du
concours médical.
Autres circonstances d’expertises
psychiatriques
La protection juridique des majeurs est mainte-
nant régie par la Loi no 2007-308 du 5 mars 2007,
qui modifie plusieurs dispositions du Code civil.
Dorénavant, une protection ne peut être ouverte
sans l’examen d’un médecin spécialiste inscrit sur
une liste spécifique – distincte de la liste des
experts judiciaires – établie par le procureur. Ce
spécialiste rédige un certificat médical circons-
tancié attestant des altérations psychiques et/ou
corporelles. Ce certificat est transmis au juge, qui
prendra ensuite les mesures de protection les plus
adaptées.
L’autopsie médico-légale
Une véritable expertise pour conservation des preuves
M. Taccoen
L’autopsie médico-légale a pour indications, les
recherches des causes et du mécanisme de la mort,
l’identification, la datation de la mort et la réalisation
des prélèvements en vue d’expertises ultérieures.
La recherche de la cause
et du mécanisme de la mort
Systématique dans la procédure criminelle, elle
est également pratiquée en cas de mort suspecte
dans l’éventualité de l’intervention d’un tiers,
voire en cas de mort naturelle.
121
Dans les problèmes d’héritage, il arrive que la
Justice sollicite l’expert psychiatre. L’expertise se
fera alors sur pièces pour déterminer si la per-
sonne décédée, était capable ou non, de décider en
toute liberté des donations figurant dans son
testament.
Dans les Affaires Familiales, l’ordonnance du
2  février 1945 (relative à l’enfance délinquante),
les expertises psychiatriques et médico-psycholo-
giques trouvent aussi leur place.
Une nouvelle forme d’expertise a été mise en place
par la Chancellerie voici quelques années, à l’oc-
casion de la catastrophe du Mont-Blanc. Il s’agis-
sait d’évaluer chez les proches des victimes de la
catastrophe du Mont-Blanc les conséquences psy-
chologiques de ce drame. La nouveauté résidait
aussi dans le fait que les experts se sont déplacés
dans les villes d’Europe où résidaient les membres
des familles.
L’expertise psychiatrique est demandée dans de
plus en plus de domaines, mais il existe une trans-
versalité intangible dans la réalisation de tels actes
judiciaires : l’indépendance, la clarté, le respect de
l’examiné, le souci constant de la vérité et de l’équi-
libre, et la loyauté envers la justice.
La mort criminelle par intervention d’un tiers est
la suite :
• de coups et blessures (ecchymoses, hématomes,
plaies contuses, fractures et traumatismes crâ-
nio-faciaux, fractures de côtes et traumatismes
thoraciques, traumatismes abdominaux et rup-
ture d’organes, etc.) ;
• de plaies par arme à feu (définition des orifices
d’entrée et de sortie des projectiles, nombre de
tirs, recueil des projectiles intracorporels, défini-
tion du trajet intracorporel du projectile, méca-
nisme de la mort, estimation de la distance de tir
en examen conjoint avec le balisticien) ;
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
• de plaies par arme blanche, (description de la
plaie, de sa profondeur, de son trajet, corrélation
entre lésions anatomiques et arme blanche
utilisée…) ;
• d’asphyxie (suffocation, strangulation, étouffe-
ment, pendaison…) ;
• d’attentats ;
• parfois de circonstances extrêmement variées
(pendaison post mortem, défenestration, carbo-
nisation du corps après homicide, immersion
du corps après homicide…).
La mort est suspecte lorsque :
• elle survient dans un lieu particulier (sur la voie
publique, sur les lieux du travail, sur un terrain de
sports, dans un hôtel, dans un commissariat de
police, dans un hôpital, dans une manifesta-
tion…) ;
• elle survient à un âge précoce (le nourrisson,
l’enfant, l’adolescent…) ;
• elle est inattendue (suicide, prise en charge
médicale…) ;
• elle est accidentelle et de mécanisme inexpliqué,
(rôle d’un état antérieur pouvant être à l’origine
d’un malaise ou d’une perte de connaissance,
rôle d’un éventuel toxique comme l’alcool ou les
psychotropes, accident complexe avec plusieurs
protagonistes et définition de la lésion à l’origine
de la mort…).
La mort est naturelle si le constat d’absence d’inter-
vention d’un tiers est acquis et si la cause de la
mort découle d’une pathologie. L’autopsie médico-
légale apporte une information nécessaire en santé
publique, tel le diagnostic d’une méningite avec
comme corollaire la prévention du risque dans
l’entourage, d’une malformation cardiaque avec
dépistage nécessaire dans la fratrie. Elle révèle par-
fois une carence de soins, une absence de diagnos-
tic et étaye une mise en cause de la responsabilité
médicale.
L’autopsie
L’autopsie est demandée sur réquisition du par-
quet dans l’enquête préliminaire ou sur ordon-
nance d’un magistrat instructeur lors de l’inst-
ruction.
122
Il n’existe pas d’autopsie médico-légale partielle et
c’est un examen médical toujours complet et
systématique.
Elle débute par un examen externe du corps,
recueillant l’ensemble des données de l’identifica-
tion, décrivant les phénomènes cadavériques pour
une estimation de la date de la mort, les signes
médicaux orientant vers une pathologie et les
lésions traumatiques (forme, taille, situation sur le
corps avec schéma corporel descriptif…).
Cet examen externe est complété par des incisions
profondes à la recherche d’ecchymoses, d’héma-
tomes, en particulier aux zones de prises, de
maintien, d’appui, d’entrave, de lutte.
Dans un troisième temps, l’examen interne des
viscères permet leur description macroscopique
avec définition des malformations éventuelles et
des pathologies dont elles sont atteintes ; cet exa-
men interne révèle également le bilan lésionnel.
La reconstitution du corps est systématique après
l’examen autopsique.
L’identification
Elle apporte des éléments utiles à l’identification
dans différentes situations : corps altéré, corps
carbonisé, personne retrouvée sur la voie publi-
que sans papier, sans domicile fixe, immigrés
clandestins.
Ne se limitant pas à la seule identification généti-
que, il doit être décrit, chaque fois que possible, le
sexe, le poids, la taille, le type ethnique, la couleur
de peau, des cheveux et des yeux, les cicatrices
chirurgicales ou autres, les tatouages, les malfor-
mations en particuliers génétiques et orthopédi-
ques, les soins dentaires (examen par stomatologue),
la présence de prothèse, de stimulateur cardiaque,
de sonde ventriculo-péritonéale ou autre, la pré-
sence de traumatismes anciens (cals osseux, volet
osseux neuro­chirurgicaux…), sans oublier les recours
aux empreintes digitales après reconstitution.
La datation de la mort
Elle s’appuie sur l’observation des phénomènes
cadavériques, (rigidité, lividités, température du
corps, signes de la putréfaction avant arrivée de la
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
tache verte abdominale, de la circulation pos-
thume, des décollements cutanés, décharnement,
arrivée des escouades d’insectes…).
Le contenu gastrique permet une estimation
approximative de l’heure de la mort par rapport
au repas.
Les prélèvements et
les expertises complémentaires
À visée toxicologique
C’est la mise en évidence d’un ou plusieurs com-
posés chimiques susceptibles d’être à l’origine
d’une mort toxique.
Cette recherche se fait à partir du sang (analyse
qualitative et quantitative avec définition d’un
taux thérapeutique, d’un taux toxique, voire
d’un taux létal d’une substance), de l’urine (ana-
lyse qualitative, produit en voie d’élimination),
de l’humeur vitrée, du contenu gastrique (pro-
duit ingéré), de la bile, des organes (poumons,
foie, rate, reins), des cheveux (dosage au fil du
cheveu et historique de la prise toxique dans les
mois précédents, prise d’une dose unique d’un
psychotrope ou anesthésique dans le viol sous
soumission).
À visée anatomo-pathologique
Des fragments de chaque organe sont prélevés
durant l’autopsie ; après fixation en solution for-
molée, elle permet l’examen sur lames après colo-
ration des différents tissus.
L’examen permet d’affirmer certaines pathologies
peu visibles en macroscopie, telle la myocardite
virale, le caractère vital ou post mortem d’une
lésion (par exemple, fracture d’un cartilage du
larynx chez un pendu…), la datation d’une lésion
(par exemple, ecchymoses d’âge différent par
répétition des traumatismes chez un enfant
maltraité).
À visée infectieuse
À partir de prélèvements de sang, d’urine, de
poumons, de liquide céphalo-rachidien, du
contenu intestinal, l’agent infectieux responsable
123
du décès est identifié telles la méningite,
l’encéphalite, la gastro-entérite, la pneumopathie,
les affections importées comme le paludisme.
Cette recherche infectieuse est réalisée le plus
précocement possible.
À visée génétique
On prélève, au cours de l’autopsie, des cheveux, de
la peau, du muscle et un fragment de fût fémoral à
visée conservatoire sous congélation. Le code
génétique permettra l’identification s’il est réper-
torié dans un fichier ou si l’on connaît un membre
de la famille. Au-delà de la simple identification,
l’identification génétique est indispensable en
procédure criminelle (agressions sexuelles, iden-
tification des protagonistes à partir des divers pré-
lèvements effectués sur la scène de crime ou sur le
corps de la victime).
La radiographie
Elle est pratiquée avant l’autopsie ; elle est systé-
matique sur le corps très altéré, le corps carbonisé,
le corps noyé altéré, le corps non identifié, l’enfant
et lors des catastrophes collectives.
Elle révélera des éléments d’identification, les
corps étrangers radio opaques, les lésions trauma-
tiques anciennes (cal osseux, par exemple) ou
récentes.
Il est pratiqué des radiographies corps entier
chez les enfants (recherche de lésions d’âge dif-
férent) et des radiographies spécifiques : plas-
tron sterno-costal (estimation de l’âge), dents,
larynx…
La tomodensitométrie et l’imagerie en résonance
magnétique apportent une iconographie riche du
mécanisme lésionnel, en particulier en balistique,
mais elles ne remplacent ni les prélèvements pour
les expertises ultérieures, ni le recueil indispensa-
ble des projectiles.
Conclusion
Le corps humain s’altère après la mort, et l’autop-
sie permet la préservation de la preuve judiciaire.
L’autopsie est un examen médical complet et systé-
matique. Dans un premier temps, c’est un constat
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
précis anatomique, clinique, lésionnel ; dans un
second temps, c’est une synthèse médicale pour
déterminer l’origine et le mécanisme physiopatho-
logique de la mort au vu des expertises complé-
mentaires anatomo-pathologique, radiographique,
toxicologique, de police scientifique, des données
de la procédure et du dossier médical.
Cela exige, pour le médecin légiste, de réelles
connaissances médicales, un apprentissage de la
pratique de l’autopsie afin d’acquérir une expé-
rience indispensable à la mission de Justice.
L’expertise pour une commission régionale
de conciliation et d’indemnisation
J. Hureau
L’expert agissant sur mission d’une Commission
régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI) a
qualité de « Tiers Expert » (cf. le sous-chapitre L’expert
médecin, essai de classification). L’expertise pour le
compte d’une CRCI doit donc répondre aux mêmes
critères qu’une expertise diligentée pour une juridic-
tion en droit commun civile, pénale ou administra-
tive. Qu’en est-il dans les faits si l’on s’en rapporte aux
lois du 4 mars 2002 et du 30 décembre 2002 ? L’exposé
des procédures appliquées, les résultats publiés sur le
fonctionnement des CRCI et les commentaires qui en
découlent vont tenter de répondre à cette question.
Les procédures mises en place
par la loi (fig. 4-2)
Le choix des experts
La liste nationale des experts
en accidents médicaux
« Une Commission nationale des accidents médi-
caux (CNAM)… prononce l’inscription des experts
sur une liste nationale des experts en accidents
médicaux après avoir procédé à une évaluation de
leurs connaissances. Elle est chargée d’assurer la for-
mation de ces experts… d’établir des recommanda-
tions sur la conduite des expertises… d’évaluer
l’ensemble du dispositif… » (art. L. 1142-10 du CSP).
124
Références
Code de Procédure Pénale
Quelques noms clés pour les recherches d’un lecteur histo-
rien : Pare, Mahon, Fodere, Orfila, Devergie, Tardieu,
Brouardel, Thoinot, Vibert, Simonin…
Recommandation Européenne no R(99) 3 du Comité
des ministres aux états membres relative à l’harmo-
nisation des règles en matière d’autopsie médico-
légale. (Adoptée par le Comité des Ministres le
2 février 1999, lors de la 658 e réunion des Délégués
des Ministres).
« Les experts figurant sur une des listes instituées
par… la loi du 29 juin 1971 relative aux experts
judiciaires peuvent demander à être inscrits sur la
liste nationale des experts en accidents médicaux
s’ils justifient d’une qualification dont les modali-
tés, comportant notamment une évaluation des
connaissances et des pratiques professionnelles,
sont fixées par décret en Conseil d’État [décret
no  2002-656 du 29 avril 2002]. Cette inscription
vaut pour cinq ans et peut être renouvelée. Le
renouvellement est subordonné à une nouvelle
évaluation de connaissances et pratiques profes-
sionnelles » (art. L. 1142-11 du CSP).
Note : La loi du 29 juin 1971 est modifiée par la loi
no 2004-130 du 11 février 2004 et complétée par le
décret du 23 décembre 2004. Les experts en acci-
dents médicaux ne sont plus exclusivement choi-
sis dans la discipline médicale. Le mot médecin,
déjà absent à côté de celui d’expert dans la loi du
4 mars 2002, disparaît dans l’article L. 1142-11 du
CSP (art. 113 de la loi du 9 août 2004). Des techni-
ciens d’autres disciplines peuvent, comme en
judiciaire, être pressentis dans un dossier en res-
ponsabilité médicale si cela est nécessaire.
La désignation des experts
par la CRCI
« Avant d’émettre l’avis prévu à l’article L. 1142-8,
la Commission régionale diligente une expertise
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts

dans les conditions prévues à l’article L. 1142-12 » La mission de l’expert

(art. L. 1142-9 du CSP).
« La Commission régionale désigne aux fins d’ex-
pertise un collège d’experts choisis sur la liste
nationale des experts en accidents médicaux, en
s’assurant que ces experts remplissent toutes les
conditions propres à garantir leur indépendance
vis-à-vis des parties en présence. Elle peut toute-
fois, lorsqu’elle l’estime suffisant, désigner un seul
expert choisi sur la même liste.
À défaut d’expert inscrit sur la liste des experts en
accidents médicaux compétent dans le domaine
correspondant à la nature du préjudice, elle peut
nommer en qualité de membre du collège d’ex-
perts un expert figurant sur une des listes insti-
tuées par l’art. 2 de la loi no 71-498 du 29 juin 1971
précitée ou, à titre exceptionnel, un expert choisi
en dehors de ces listes » (art. L. 1142-12 al. 2 du
CSP modifié par la loi 2004-806 du 9 août 2004).
« La Commission régionale fixe la mission du col-
lège d’experts ou de l’expert, s’assure de leur accep-
tation et détermine le délai dans lequel le rapport
doit être déposé. » (art. L. 1142-12 du CSP).
La mission en expertise
préalable
À réception de la demande en vue de l’indemni­
sation d’un dommage imputable à un acte de pré-
vention, de diagnostic ou de soins, la CRCI doit
procéder à l’évaluation du caractère de gravité du
préjudice ouvrant droit ou non à réparation au
titre de la solidarité nationale.
Le décret no 2003-314 du 4 avril 2003 précise :
« Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de
l’article L. 1142-1 est fixé à 24 %.

VICTIME

COMMISSION RÉGIONALE DE CONCILIATION ET D’INDEMNISATION

6 mois

AVIS APRÈS EXPERTISE

RESPONSABILITÉ FAUTIVE ALÉA MÉDICAL

– défaillante
Assurance – inexistante
ASSUREUR – insuffisante ONIAM

4 mois 4 mois

Offre Offre

Accord Désaccord JUGE Désaccord Accord

1 mois 1 mois

Indemnisation Indemnisation

Figure 4.2
Dispositif d’indemnisation par une CRCI. Place de l’expertise médicale.

125
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Un accident médical, une affection iatrogène ou
une infection nosocomiale présente également le
caractère de gravité mentionné à l’article L. 1142-1
lorsque la durée de l’incapacité temporaire de tra-
vail résultant de l’accident médical, de l’affection
iatrogène ou de l’infection nosocomiale est au
moins égale à six mois consécutifs ou à six mois
non consécutifs sur une période de douze mois. À
titre exceptionnel, le caractère de gravité peut être
reconnu :
1. lorsque la victime est déclarée définitivement
inapte à exercer l’activité professionnelle qu’elle
exerçait avant la survenue de l’accident médi-
cal, de l’affection iatrogène ou de l’infection
nosocomiale ;
2. ou lorsque l’accident médical, l’affection iatro-
gène ou l’infection nosocomiale occasionne
des troubles particulièrement graves, y com-
pris d’ordre économique dans ses conditions
d’existence »
Le barème d’évaluation des taux d’incapacité des
victimes d’accidents médicaux, d’affections iatro-
gènes ou d’infections nosocomiales mentionné à
l’article L. 1142-1 » [cf. Barème en annexe au sous-
chapitre Les préjudices en réparation du dommage
corporel].
Le décret no 2003-140 du 19 février 2003 modi-
fiant le CSP précise :
« Afin d’apprécier si les dommages subis présen-
tent le caractère de gravité prévu au II de l’article
L. 1142-1, la Commission, ou son président s’il a
reçu délégation à cette fin, peut soumettre pour
observation les pièces justificatives mentionnées à
l’article R. 790-49 à un ou plusieurs experts.
Les parties concernées sont informées de l’iden-
tité et des titres du ou des experts » (art. R. 790-50
du CSP).
Conformément au décret du 4 avril 2003, « l’ex-
pert médical appelé à évaluer l’incapacité de la
victime d’une lésion à laquelle le barème ne com-
porte pas de référence informe, par avis motivé, la
CRCI des accidents médicaux, des affections
iatrogènes et des infections nosocomiales compé-
tente des références à l’aide desquelles il procède à
cette évaluation. Cette information est transmise
à la CNAM ainsi qu’aux parties intéressées et, le
cas échéant, à leurs assureurs. La Commission
régionale fixe un taux d’incapacité sur la base de
cette évaluation ».
126
Cette procédure de « pré-expertise » est peu utili-
sée : – 2 % des dossiers en 2007 – 4 % au quatrième
semestre 2008 [3], voire moins de 2 % pour la
CNAMed [7].
La mission d’expertise au fond
dans la procédure de règlement
amiable
Lorsque la CRCI estime que les dommages subis
présentent le caractère de gravité prévu au II de
l’article L. 1142-1 ou de l’article L. 1142-1-1 (ce
dernier concerne les infections nosocomiales ou
les interventions d’un professionnel en cas de cir-
constances exceptionnelles), elle siège en forma-
tion de règlement amiable (art. L. 1142-5 du CSP)
pour rendre son avis (art. L. 1142-8 du CSP).
Avant d’émettre cet avis la CRCI diligente une
expertise (art. L. 1142-9 du CSP). C’est cette exper-
tise au fond qui est confiée à un collège d’experts
ou à un expert unique conformément à l’article
L. 1142-12 du CSP déjà cité.
La mission confiée à/aux experts doit permettre à
la CRCI d’étayer son avis. « L’avis de la Commission
prévu à l’article L. 1142-8 précise pour chaque
chef de préjudice les circonstances, les causes, la
nature et l’étendue des dommages subis ainsi que
son appréciation sur les responsabilités encou-
rues. Il précise également si, à la date où il est
rendu, l’état de la victime est consolidé ou non »
(art. R. 790-52 du CSP).
Dans un souci d’harmonisation du fonctionne-
ment des CRCI, la CNAMed a établi et imposé en
2006 une rédaction de la mission-type donnée
aux experts (cf. en annexe à l’article) [7]. Elle est
accompagnée d’un « Livret de l’expert » rappelant
« les points fondamentaux de l’expertise réalisée à
la demande d’une CRCI ». Depuis le 27 novembre
2007 la CNAMed a adopté la « Nomenclature des
préjudices corporals » élaborée par le Rapport du
groupe de travail dirigé par J.P Dintilhac [8].
Mission et livret de l’expert ont été rédigés en
fonction de cette nomenclature [7].
C’est une mission aussi complète, sinon plus com-
plète, qu’en juridiction civile, administrative ou
pénale qui est demandée aux experts, statuant sur
la réalité du dommage, ses causes fautives ou non
et l’imputabilité à établir entre le dommage
constaté et les causes éventuellement retenues.
Elle est particulièrement développée en ce qui
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
concerne les infections nosocomiales et l’évalua-
tion des besoins liés à une perte d’autonomie
La mission en procédure
de conciliation
Lorsque la CRCI estime que les dommages subis
ne présentent pas le caractère de gravité prévu au
II de l’article L. 1142-1 ou de l’article L. 1142-1-1
du CSP, elle peut siéger en formation de concilia-
tion (art. L. 1142-5 du CSP).
« Dans le cadre de sa mission de conciliation, la
Commission peut déléguer tout ou partie de ses
compétences à un ou plusieurs médiateurs indé-
pendants qui, dans la limite des compétences
dévolues, disposent des mêmes prérogatives et
sont soumis aux mêmes obligations que les mem-
bres de la Commission ».
La qualité du ou des médiateurs sur lequel ou les-
quels la CRCI se décharge éventuellement de sa
mission de conciliation n’est pas précisée, mis à
part les cas particuliers mentionnés à l’article
R. 790-57 du CSP qui mentionne la commission
des relations avec les usagers, l’assemblée inter-
professionnelle régionale ou le conseil départe-
mental de l’Ordre des médecins.
« La Commission peut déléguer la conciliation à
un membre de la commission ou à un médiateur
indépendant qui, en raison de ses qualifications et
de son expérience, présente des garanties de com-
pétence et d’indépendance. Le membre de la com-
mission ou le médiateur mène la conciliation dans
les conditions et formes prévues à l’article R. 790-58.
En cas de conciliation totale ou partielle, ils
signent personnellement le document de concilia-
tion dont une copie est communiquée à la
Commission » (art. R. 790-59 du CSP).
La mission du ou des « médiateurs-conciliateurs »
serait donc la même que celle qui serait dévolue à
la CRCI. Le ou les médiateurs entendent les per-
sonnes intéressées au litige et s’efforcent de les
concilier. En cas de conciliation, totale ou partielle,
ils constatent la conciliation dont les termes font
l’objet d’un document de conciliation. Ce docu-
ment fait également apparaître les points de désac-
cord qui subsistent lorsque la conciliation est
partielle. Il est signé par les intéressés et par le ou
les médiateurs. Un exemplaire original du docu-
ment de conciliation est remis ou adressé à chacun
des intéressés (d’après l’art. R. 790-58 du CSP).
127
Il n’est pas dit si le ou les médiateurs doivent être
ou pas des experts médecins. A contrario, il n’est
pas dit non plus que l’expert médecin soit exclu de
la démarche de conciliation. Il n’est pas précisé si,
lorsque le médiateur n’est pas médecin, il doit ou
peut prendre un avis technique ou scientifique
auprès d’un expert médecin. Cette procédure n’est
pas envisagée.
L’ exécution de la mission
par l’expert
Si le ou les experts désignés s’estiment compé-
tents, ils doivent informer la CRCI de l’accepta-
tion de la mission. Le collège d’experts ou l’expert
s’assure du caractère contradictoire des opérations
d’expertise (art. L. 1142-12 du CSP).
La communication des pièces
du dossier à l’expert
et aux parties
Elle se fait par l’intermédiaire de la CRCI.
La Commission régionale peut obtenir la commu-
nication de tout document, y compris d’ordre
médical. Elle peut demander au président du tri-
bunal de grande instance ou à son délégué d’auto-
riser un ou plusieurs des experts mentionnés à
l’article L. 1142-12 à procéder à une autopsie ayant
pour but de rechercher les causes du décès.
Chaque partie concernée reçoit copie des deman-
des de documents formulées par la Commission
régionale et de tous les documents communiqués
à cette dernière. » (art. L. 1142-9 du CSP).
Dans le cadre de sa mission, le collège d’experts
ou l’expert peut effectuer toute investigation et
demander aux parties et aux tiers la communica-
tion de tout document sans que puisse lui être
opposé le secret médical ou professionnel, s’agis-
sant de professionnels de santé ou de personnels
d’établissements, de services de santé ou d’autres
organismes visés à l’article L. 1142-1. Les experts
qui ont à connaître ces documents sont tenus au
secret professionnel, dans les conditions et sous
les peines prévues aux articles 226-13 et 226-14 du
Code pénal.
En cas de carence des parties dans la transmission
des documents demandés, la Commission régio-
nale peut autoriser le collège d’experts ou l’expert
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
à déposer son rapport en l’état. La Commission
peut tirer toute conséquence du défaut de com-
munication des documents » (art. L. 1142-12 du
CSP).
Les textes précisent bien que la demande auprès
de la CRCI doit être accompagnée de pièces justi-
ficatives attestant la consistance précise des dom-
mages dont le demandeur a été ou s’estime
victime ou de nature à appuyer sa demande et
notamment à établir que les dommages subis ont
le caractère de gravité requis. La CRCI peut, le cas
échéant, demander les pièces manquantes dans
les formes et conditions réglementairement pré-
vues (art. R. 790-49 du CSP).
L’expert, pour répondre aux questions qui lui sont
posées, est parfois en pratique contraint de réclamer
des pièces manquantes aux parties, sauf à tirer les
conséquences du défaut de transmission des pièces
qu’il a réclamées. Il en résulte immanquablement
un alourdissement considérable de la charge de tra-
vail de l’expert, en particulier du fait de la transmis-
sion contradictoire des documents en l’absence de
conseil juridique auprès de la ou des parties.
La convocation des parties à la
réunion expertale contradictoire
Adressée par courrier recommandé avec accusé de
réception aux parties et en courrier simple à leurs
conseils juridiques ou médicaux éventuels, cette
convocation n’est pas différente des usages en cours
devant une juridiction civile ou administrative.
Le déroulement de la réunion
expertale contradictoire
Il ne diffère pas de ce qui se fait en procédure
civile ou administrative.
« Les parties peuvent se faire assister d’une ou des
personnes de leur choix. Le collège d’experts ou
l’expert prend en considération les observations
des parties et joint, sur leur demande, à son rap-
port tous documents y afférents. Il peut prendre
l’initiative de recueillir l’avis d’un autre profes-
sionnel » (art. L. 1142-12 du CSP).
Le rapport d’expertise
Il a la même importance que devant les juridic-
tions civiles ou administratives. Il doit donc être
rédigé dans les mêmes formes, avec le même soin
128
et le souci de devoir être lu et compris par des
non-médecins. « Lorsque l’expertise est collégiale,
le rapport est établi conjointement par les mem-
bres du collège d’experts » (art. L. 1142-12 du
CSP).
La prise en charge des frais
d’expertise
L’Office national d’indemnisation prend en charge
le coût des missions d’expertise. Au regard du tra-
vail accompli, les experts sont honorés très modes-
tement sur la base d’un contrat de rémunération
passé avec l’ONIAM. Le niveau de rémunération
des expertises au fond est fixé à 700 euros pour
l’expert et à 300 euros pour un sapiteur. C’est dire
que la règle est, pour bon nombre d’experts, de
privilégier la demande d’un co-expert par rapport
à la demande d’un sapiteur. Ces tarifs n’ont pas été
modifiés depuis trois ans. Les expertises préala-
bles, réalisées sur dossier et sans convocation des
parties pour renseigner la commission sur l’at-
teinte ou non du seuil de gravité en terme d’IPP,
sont rémunérées 200 euros. Ces « expertises préa-
lables » sont rarement faites par des experts méde-
cins – 2 % en 2007 [3]. Elles sont remplacées par
un contrôle administratif et juridique de receva-
bilité du dossier.
Les résultats de cette procédure
Ils sont régulièrement évalués dans les rapports
semestriels de l’ONIAM [3] et dans le rapport
annuel de la CNAMed [7]. Ils seront analysés à
travers les derniers rapports publiés sur les années
2006 à 2008.
Répartition géographique
des structures
Les 22 CRCI mises en place fonctionnent en
régime de croisière. Un regroupement sur 7 pôles
interrégionaux a été effectué :
• Bagnolet ouest : Basse Normandie/Bretagne/
Pays de Loire/Réunion
• Bagnolet Ile de France : Haute-Normandie/Ile
de France/Guyane/Guadeloupe/Martinique
• Bagnolet Nord : Centre/Nord-Pas de Calais/
Picardie
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
• Bordeaux : Aquitaine/Limousin/Midi-Pyrénées/
Poitou-Charentes
• Lyon : Auvergne/Bourgogne/Rhône-Alpes
• Lyon Sud : Corse/Languedoc-Roussillon/Provence-
Alpes-Côte d’Azur
• Nancy : Alsace/Champagne-Ardennes/Franche
Comté/Lorraine
Chacun de ces pôles regroupe des populations
comparables en nombre, de 6 641 000 pour Nancy
à 13 302 000 pour Bagnolet Ile de France (état en
mars 2007).
Activité chiffrée sur l’année
CNAMed 2006-2007 (territoire
métropolitain) [7]
3211 dossiers ont été reçus, dont :
• 2988 demandes de règlement amiable en vue
d’indemnisation – 93 %
• 41 demandes initiales de conciliation (exclusi-
vement en indemnisation) – 1,8 %
• 152 demandes de conciliation après déclaration
d’incompétence amiable de la CRCI – 4,7 %
Sur 3 035 demandes d’indemnisation amiable
traitées dans la même période :
• 679 conclusions négatives sans expertise au fond
– 22,4 %
• 2 356 désignations d’expert au fond – 77,6 %
• 56 soumises à expertise préalable par expert –
1,85 %
Motifs des 679 conclusions négatives sans exper-
tise au fond :
• Abandon ou désistement de la demande : n =
52/7,66 %
• Défaut de pièces : n = 77/11,34 %
• Absence d’acte de prévention, de diagnostic ou
de soin : n = 7/1 % !
• Seuil de gravité requis par la loi non atteint :
n = 360/53 %
• Faits générateurs antérieurs à 5 septembre 2001 :
n = 176/17 %
• Absence évidente de lien de causalité entre l’acte
et le dommage : n = 71/10,45 %
Conclusions après expertise au fond (sur 2 040
dossiers) :
129
• Conclusions négatives – absence d’indemnisa-
tion : n = 943/46,2 %
– Pour gravité insuffisante des dommages : n =
334/35,4 %
– Pour absence de faute ou d’aléa : n = 301/31,9 %
– Pour absence de lien de causalité : n = 247/
26,2 %
– Pour abandon ou désistement de la plainte :
n = 36/3,8 %
– Absence d’acte de prévention, de diagnostic
ou de soin : n = 19/2 % !
– Pour faits générateurs antérieurs au 5 septem-
bre 2001 : n = 6/0,64 %
• Conclusions positives – indemnisation propo-
sée par l’ONIAM : n = 1 097/53,8 %
– Pour décès : n = 226/20,6 %
– Pour déficit fonctionnel permanent > 24 % :
n = 287/26,2 %
– Pour incapacité temporaire de travail > 6 mois :
n = 383/34,9 %
– Pour troubles particulièrement graves dans
les conditions d’existence : n = 178/16,2 %
– Pour inaptitude à exercer l’activité profession-
nelle : n = 22/2 %
• Répartition des propositions d’indemnisation
(sur 1097 dossiers)
– Au titre d’une infection nosocomiale : n =
275/25 %
– Hors infection nosocomiale : n = 822/75 %
– En responsabilité exclusive d’un professionnel
ou d’un établissement : n = 472/43 %
– En solidarité nationale exclusive – aléa : n =
560/51 %
– Partage entre responsabilité et aléa : n = 55/6 %
In fine, dans le cadre de sa mission de fondation,
l’ONIAM (solidarité nationale) a pris en charge
en indemnisation amiable :
• au titre exclusif de l’aléa médical, 18,5 % des
dossiers déposés (560 sur 3 035) ;
• en partage de responsabilité (solidarité +
­assureur), 1,8 % des dossiers déposés (55 sur
3 035).
La loi du 4 mars 2002 faite pour indemniser l’aléa
médical remplit son office.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Commentaires
La liste nationale des experts
en accidents médicaux
En responsabilité médicale, l’importance donnée
à l’expertise scientifique et technique est une
nécessité d’évidence au regard d’une activité
humaine de plus en plus complexe.
Il existait déjà trois sortes de listes d’experts judi-
ciaires médicaux avant la loi du 4 mars 2002 : les
listes des Cours d’appel ; la liste nationale de la
Cour de cassation ; les listes des Cours adminis-
tratives d’appel déjà en place à Paris, Versailles,
Marseille et Douai.
La loi no 2004-130 du 11 février 2004 et le décret
du 23 décembre 2004 ont entrepris de fiabiliser
ces listes à travers une révision de la loi de 1971.
Comme l’avait prévu la loi, la CNAMed a choisi
la majorité de ces experts sur les listes déjà insti-
tuées par les juridictions civiles pendant les pre-
mières années. Elle a progressivement institué
également, au fil du temps, une liste spécifique à
l’échelon national, avec une obligation de forma-
tion continue qui est bien organisée depuis
2008.
L’expertise en responsabilité médicale est une
activité qui requiert de la part de celui qui l’exerce
une double compétence, scientifique et technique,
c’est évident, mais également juridique, ce qui l’est
moins aux yeux des candidats à cette fonction
d’auxiliaire du juge.
Expert de justice et expert
en accidents médicaux
La loi a prévu « une liste nationale des experts en
accidents médicaux » (art. L. 1142-10 du CSP)
sélectionnés et formés sous la responsabilité de la
CNAMed.
Consciente de l’ambiguïté de cette mission, la
CNAMed écrit dans son rapport 2006-2007 [7] :
« Pour demander à être inscrit sur la liste, les
experts doivent soit figurer sur une des listes
d’experts judiciaires prévues par la loi no 71-498
du 29 juin 1974 relative aux experts judiciaires
(art. L. 1142-11 du CSP), soit à titre transitoire se
prévaloir d’une qualification particulière en
matière d’accidents médicaux (art. - 105 de la loi
130
du 4 mars 2002 modifiée par la loi du 9 août
2004) ». C’est une ouverture vers une meilleure
harmonisation entre experts loi 2002 et experts
judiciaires.
C’est l’esprit du décret no 2004-1405 du 23
décembre 2004 ainsi rédigé (art. R. 1142-30-1 du
CSP) : « Une personne physique ne peut être ins-
crite sur la liste que si elle réunit les conditions
suivantes :
1° - avoir exercé son activité pendant une durée de
dix années consécutives au moins dans le ou les
domaines de compétence à raison desquelles elle
demande son inscription ;
2° - ne pas avoir cessé d’exercer cette activité
depuis plus de deux ans avant la date de la
demande d’inscription ;
3° - pour tout candidat sollicitant son inscrip-
tion à raison de ses compétences dans le domaine
de la réparation du dommage corporel, justifier
d’une participation à au moins quatre-vingts
expertises dans ce domaine, dans les cinq der-
nières années précédant la demande d’inscrip­
tion ;
4° - avoir suivi une formation en responsabilité
médicale ;
5° - pour les candidats non inscrits sur l’une des
listes d’experts judiciaires, attester de leur qualifi-
cation en accidents médicaux ; … ».
Il s’agit donc, selon ce décret, de prendre de pré-
férence sur les listes d’experts judiciaires ceux qui
sont le plus à même d’être compétents scientifi-
quement et techniquement et d’être déjà rompus à
l’expertise en responsabilité médicale (du 1° au 4°).
Le 5° laisse la porte ouverte à des experts non
listés en judiciaire mais dont la notoriété dans
leur domaine peut être attestée. Les instances
judiciaires n’agissent pas autrement lorsqu’elles
nomment un expert hors liste. Ce décret vient
compléter et conforter l’article L. 1142-12, al. 2 du
CSP modifié par la loi no 2004-806 du 9 août 2004
selon lequel : « À défaut d’expert inscrit sur la liste
des experts en accidents médicaux compétent
dans le domaine correspondant à la nature du
préjudice, elle [la CRCI] peut nommer, en qualité
de membre du collège d’experts, un expert figu-
rant sur une des listes instituées par l’art. 2 de la
loi no 71-498 du 29 juin 1971 précitée ou, à titre
exceptionnel, un expert choisi en dehors de ces
listes ».
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
La nomination hors liste concerne 11 % des dési-
gnations en 2006-2007 (16 % en 2005-2006).
Expertise préalable – expertise
au fond
La désignation d’un expert médecin par une CRCI
n’est pas un passage obligé avant que celle-ci
n’émette son avis sur le dossier médical qui lui est
soumis.
La preuve en est que, sur 3 035 dossiers en phase
d’instruction, 2 656 ont fait l’objet d’une expertise
au fond et 56 seulement d’une expertise préalable.
L’expertise préalable est celle qui permet d’accep-
ter ou non le dossier dans le dispositif. Qui a pris la
décision d’évaluer le niveau de recevabilité des 679
autres dossiers rejetés ? Il s’avère que ce sont des
juristes non-médecins qui, dans la très grande
majorité des cas, remplissent l’office « d’experts
préalables ». L’expertise au fond est celle qui va
définir la frontière entre aléa, faute et état antérieur
ou pathologique en cours. Savoir que 22 % des dos-
siers instruits ne sont pas passés par ce crible
scientifique et/ou technique ne laisse d’être très
inquiet. Une telle responsabilité peut-elle être
purement administrative ou de droit ? Non, puis-
que, consciente du problème, la CNAMed propose
de « systématiser le recours à un vacataire médecin
pour repérer au sein de l’ensemble des dossiers trai-
tés par une CRCI ceux qui sont complexes, cette
mesure se substituant à l’expertise préalable très
peu utilisée ».
L’expertise au fond ne devrait intervenir qu’après
l’expertise préalable ou son équivalent diligenté par
un médecin. C’est une expertise aussi lourde de
conséquences qu’une expertise judiciaire. L’expert
doit faire preuve d’autant de compétence, d’objecti-
vité, d’indépendance et d’impartialité tant vis-à-
vis des parties que de la Commission qui l’a
missionné.
Il n’est pourtant pas rare de lire [4] ou d’enten-
dre dire [2] que « l’objectif (de la loi) est de
défendre les droits des malades et de clarifier le
fonctionnement de l’expertise médicale ». Ce
serait la raison de la « mise en place d’une exper-
tise médicale rénovée fixant les conditions d’ac-
cès au statut d’expert médical et instituant une
expertise spécifique en matière médicale ». On
croit rêver si l’on sait de quoi il s’agit, ce qui
131
existe déjà et les efforts faits pour apporter les
améliorations souhaitées par tous. L’expert n’a
pas à être choisi pour son inféodation à un quel-
conque organisme, à une quelconque idéologie
pro-indemnitaire à tous crins, si généreuse se
veut-elle.
La rémunération des experts
Les présidents de CRCI s’expriment sur ce sujet
[7]. Ils estiment que la difficulté principale est due
au caractère forfaitaire du tarif. Leur crainte est
que les experts particulièrement compétents refu-
sent d’accepter de nouvelles missions, faute de
prise en considération par l’ONIAM du supplé-
ment de travaux fourni [et de frais] alors qu’il est
justifié. Certains souhaiteraient l’abandon du sys-
tème actuel de tarif forfaitaire afin de moduler le
montant de la rémunération en fonction de l’im-
portance ainsi que de la qualité du travail fourni.
Cette pratique se rapprocherait du mémoire
« barémisé » et contrôlé par le juge, tel que l’éta-
blissent les experts de justice. L’expert médecin
reste médecin en toutes circonstances et soumis à
son code de déontologie : « Les honoraires du
médecin doivent être déterminés avec tact et
mesure, en tenant compte de la réglementation en
vigueur, des actes dispensés et de circonstances
particulières » (art 53 du CDM – art. R. 4127-53
du CSP).
La conciliation
Il y a dans le texte de la loi une confusion de
­termes [1]. La CRCI ne peut s’investir dans le
rôle d’un médiateur pour concilier les parties en
vue d’un règlement amiable sur sollicitation du
plaignant lorsque le dossier est rejeté pour insuf-
fisance de gravité du dommage. Comment pour-
rait-elle par ailleurs déléguer un pouvoir de
médiation qu’elle ne peut posséder, n’ayant pas
les qualités d’indépendance requises pour cela ?
Elle n’est pas dépourvue de pouvoirs institu-
tionnels [9].
Faut-il alors s’étonner du petit nombre de
demandes de conciliation reçues depuis l’appli-
cation de la loi ? 193 dossiers en 2006-2007 (41
en demande initiale : 1,8 %, et 152 après rejet du
dossier par la CRCI : 4,7 %) et 259 dossiers en
2005-2006 !
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Quant aux médiateurs indépendants, il y aurait
pénurie. Ce n’est pas étonnant. Qui sont-ils ? Quel
est leur statut vis-à-vis de la CRCI et de l’ONIAM ?
En 2006-2007, ce furent un médiateur extérieur
(51 %), un ou des membres de la CRCI (44 %), l’en-
semble de la CRCI (4 %), le conseil départemental
de l’Ordre (une fois). Sur 90 dossiers, les résultats
sont maigres : 7 accords totaux, 9 accords partiels,
74 constats de non-conciliation.
L’Académie nationale de médecine, devant ce
constat d’inefficacité durable reconnue dans tous
les rapports de l’ONIAM et de la CNAMed, a
proposé au législateur un amendement à la loi du
4 mars 2002, relayé par l’Assemblée nationale,
créant un processus précontentieux obligatoire
d’information et de conciliation dans le règlement
des conflits ou litiges en responsabilité médicale à
l’exclusion de l’aléa médical, à l’instar de ce qui
se fait dans d’autres États d’Europe [10]. Il en
résulterait un allègement des contentieux CRCI
et juridictionnels (cf. organigramme en annexe I).
À ce jour, la proposition d’amendement, bien
reçue par la Commission des lois, aurait été
refusée par la Commission des finances de l’As-
semblée Nationale au motif qu’elle enfreint l’ar-
ticle 40 de la Constitution au regard des dépenses
qu’elle engage. Toutefois, le sujet a paru suffi-
samment important au Médiateur de la
République pour qu’il organise le 27 mai 2009
un colloque à l’Assemblée Nationale sur le thème :
« L’indemnisation, par voie amiable, des victi-
mes d’accidents médicaux : faut-il réformer la
loi Kouchner ? ». Sans suite à ce jour.
L’indemnisation des préjudices
liés à une infection nosocomiale
Les premiers résultats colligés par le rapport 2002-
2003 de l’ONIAM se confirment au fil des ans. Le
nombre d’infections nosocomiales intégralement
prises en charge par la solidarité (ONIAM),
conformément à l’article L. 1142-1-1 du CSP, varie
peu : en 2004, 19 ; 2005, 48 ; 2006, 60 ; 2007, 74 ;
2008 (1er semestre), 38. Les critères de prise en
charge établis par la loi du 30 décembre 2002 sont
trop haut situés. Ils aboutissent à une quasi non-
prise en charge des préjudices liés à une infection
nosocomiale au titre de l’aléa et de la solidarité
nationale (les rares cas de décès mis à part). Ce
contentieux au potentiel très riche reste donc en
132
presque totalité à la charge des établissements
d’hospitalisation via leurs assureurs. Il alourdit
d’autant les primes d’assurance. Il représente 25 %
des dossiers indemnisables.
Il faut continuer à regretter que l’application de
l’article L. 1142-1-1 du CSP oblige l’ONIAM à
publier nominalement la liste annuelle des éta-
blissements concernés par les infections nosoco-
miales indemnisées par la solidarité nationale au
plus grand mépris du respect du principe de la
présomption d’innocence puisqu’il n’est pas pré-
cisé s’il y avait ou non action fautive. Le rempla-
cement du terme infections nosocomiales par
celui d’infections associées aux soins dépassion-
nera-t-il le débat ? Même si la loi du 4 mars 2002
a introduit une responsabilité de plein droit en
matière d’infection nosocomiale pour les éta-
blissements de santé, il revient toujours à l’expert
médical d’analyser l’imputabilité de l’infection
et du dommage au manquement éventuel mis en
cause [11].
Conclusion
La critique est recevable si elle est constructive.
Ceci est valable pour cette argumentation de la loi
du 4 mars 2002. Les dysfonctionnements dont la
CNAMed commence à prendre conscience étaient
prévisibles. Ils ont été dénoncés bien avant le vote
définitif de la loi [5] et après [1-6].
La victimologie, devenue un véritable secteur éco-
nomique, ne doit pas se nourrir d’une vindicte
systématique et incontrôlée. La médecine comme
la justice ne peuvent se concevoir que dans un cli-
mat de confiance pour que la vérité médicale s’ac-
corde avec la vérité judiciaire.
La loi du 4 mars 2002 a le mérite d’exister. Elle
a fait la preuve de son efficacité dans l’indemni-
sation des préjudices liés à un aléa médical. Au
fil de l’usage, elle a déjà subi, dans les procédu-
res, quelques-unes des retouches souhaitées.
Il  n’y a pas de loi imparfaite qu’on ne puisse
amender.
Rappelons-nous avec Montesquieu que :
• « Les lois inutiles affaiblissent les lois néces­
saires » ;
• « Une chose n’est pas juste parce qu’elle est loi,
mais elle doit être loi parce qu’elle est juste ».
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts

Annexe I

Plainte ou réclamation du malade ou de ses ayants droit

auprès du médecin ou de l’établissement de soins

ALÉA MÉDICAL
le malade ou ses ayants droit
Information le médecin et/ou un représentant de l’établissement
CRCI
(échelon local) un médecin indépendant (expert ou non)
(selon les critères de la loi
du4mars2002) analyser
expliquer
Événement indésirable sans comprendre Événement indésirable avec conséquences
conséquence dommageable informer (dommage, préjudice, imputabilité)
– faits médicaux
– recours éventuels

Accord Désaccord Désaccord Accord

Classement Commission de conciliation (échelon régional) Transaction

sans suite
– Expert ou collège d’experts judiciaires (tiers conciliateur)
– Demandeur + conseils (juridique et médical) Plaignant + conseils
– Défendeur / Assureur + conseils (juridique et médical) Défendeur / Assureur + conseils
Expert ou collège d’experts éventuel

Désaccord Accord Désaccord Accord

CRCI Exequatur éventuel

(exécutoire du juge)
(selon la loi du 4 mars 2002)

Juridiction compétente

Processus précontentieux obligatoire d’information et de conciliation dans le règlement des

conflits ou litiges médecins-malades (à l’exclusion de l’aléa médical).
Mission type de la CNAMed[7]

Annexe II Circonstance de survenue du dommage

La mission d’expertise médicale
pour l’évaluation des accidents
médicaux, des affections iatrogènes
et des infections nosocomiales
Dans le respect des textes en vigueur et notamment
du principe du contradictoire, après s’être assuré de
l’absence d’un éventuel conflit d’intérêt, convoquer
et entendre les parties ainsi que tous sachants ; exa-
miner le patient ; sans que le secret médical ou pro-
fessionnel puisse être opposé (art. L. 1142-12 CSP),
prendre connaissance de tous documents remis,
relatifs aux examens, soins, traitements, adminis-
tration de produits ou interventions de toutes sortes
dont le patient a pu être l’objet au sein du système
de santé
À partir de ces documents et de l’interrogatoire du
patient et, le cas échéant, de son entourage, des parties
ainsi que de tous sachants :
• préciser les motifs et les circonstances qui ont conduit
à l’acte de diagnostic, de prévention ou de soins mis en
cause,
• prendre connaissance des antécédents médicaux,
• décrire tous les soins dispensés, investigations et
actes annexes qui ont été réalisés, et préciser dans quel-
les structures et, dans la mesure du possible, par qui ils
ont été pratiqués,
En cas d’infection :
• préciser à quelle(s) date(s) :
– ont été constatés les premiers signes,
– a été porté le diagnostic,
– a été mise en œuvre la thérapeutique ;
• dire quels ont été les moyens cliniques, paracliniques et
biologiques retenus permettant d’établir le diagnostic ;

133
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
• dire, le cas échéant :
– quel acte médical ou paramédical a été rapporté
comme étant à l’origine de cette infection et par qui
il a été pratiqué,
– quel type de germe a été identifié ;
• rechercher :
– quelle est l’origine de l’infection présentée,
– si cette infection est de nature endogène ou
exogène,
– si elle a pour origine une cause extérieure étrangère
au (x) lieu(x) où a (ont) été dispensé(s) le(s) soin(s),
– quelles sont les autres origines possibles de cette
infection,
– s’il s’agit de l’aggravation d’une infection en cours
ou ayant existé.
Analyse médico-légale
Dire si les soins, investigations et actes annexes ont
été conduits conformément aux règles de l’art et aux
données acquises de la science médicale à l’époque où
ils ont été pratiqués, en particulier et le cas échéant :
• dans l’établissement du diagnostic, dans le choix, la
réalisation et la surveillance des investigations et du
traitement ;
• dans la forme et le contenu de l’information donnée
au patient sur les risques courus, en précisant, en cas de
survenue de tels risques, quelles auraient été les possi-
bilités et les conséquences pour le patient de se sous-
traire à l’acte effectué ;
• dans l’organisation du service et de son fonction­
nement.
En cas d’infection, préciser :
• si toutes les précautions ont été prises en ce qui
concerne les mesures d’hygiène prescrites par la régle-
mentation en matière de lutte contre les infections
nosocomiales ; dans la négative, dire quelle norme n’a
pas été appliquée ;
• si les moyens en personnel et en matériel mis en
œuvre au moment de la réalisation du/des acte(s) mis
en cause correspondaient aux obligations prescrites en
matière de sécurité ;
• si le patient présentait des facteurs de vulnérabilité
susceptibles de contribuer à la survenue et au dévelop-
pement de cette infection ;
• si cette infection aurait pu survenir de toute façon en
dehors de tout séjour dans une structure réalisant des
actes de soins, de diagnostic ou de prévention (infec-
tion communautaire) ;
• si la pathologie, ayant justifié l’hospitalisation
initiale ou les thérapeutiques mises en œuvre, est
susceptible de complications infectieuses ; dans l’af-
firmative, en préciser la nature, la fréquence et les
conséquences ;
• si cette infection présentait un caractère inévitable et
expliquer en quoi ;
134
• si le diagnostic et le traitement de cette infection ont
été conduits conformément aux règles de l’art et aux
données acquises de la science médicale à l’époque où
ils ont été dispensés. En cas de réponse négative à cette
dernière question :
– faire la part entre les conséquences de l’infection
stricto sensu et les conséquences du retard de dia-
gnostic et de traitement,
– développer, arguments scientifiques référencés à
l’appui, les raisons qui font retenir le caractère noso-
comial de l’infection présentée ou, au contraire, cel-
les qui font plutôt retenir une origine étrangère.
La cause et l’évaluation du dommage
L’expert devra s’efforcer de répondre à toutes les ques-
tions, quelles que soient les hypothèses retenues.
En fonction de tous ces éléments, après avoir examiné
le patient et recueilli ses doléances, il doit :
• décrire l’état de santé actuel du patient ;
• dire si cet état est la conséquence de l’évolution pré-
visible de la pathologie initiale, en prenant en considé-
ration les données relatives à l’état de santé antérieur
présenté avant les actes de prévention, diagnostic ou
soins pratiqués ou si cet état présente un caractère
anormal au regard de l’évolution prévisible de la patho-
logie initiale ;
• dans ce dernier cas, dire s’il s’agit d’un événement
indésirable (accident médical, affection iatrogène ou
infection nosocomiale) en indiquant s’il est la consé-
quence d’un non-respect des règles de l’art, en préci-
sant le caractère total ou partiel de l’imputabilité ;
• procéder à l’évaluation des dommages en faisant la
part des choses entre ce qui revient à l’état antérieur, à
l’évolution prévisible de la pathologie initiale et aux
conséquences anormales décrites :
– que le patient exerce ou non une activité profes-
sionnelle, prendre en considération toutes les gênes
temporaires, totales ou partielles, subies dans la réali-
sation de ses activités habituelles ; en préciser la nature
et la durée ; préciser si une aide (humaine ou matérielle)
a été nécessaire et pendant quelle durée ; en discuter
l’imputabilité à l’événement causal,
– en cas d’arrêt des activités professionnelles, en pré-
ciser la durée et les conditions de reprise,
– fixer la date de consolidation,
– chiffrer le taux d’atteinte permanente à l’intégrité
physique et/ou psychique (AIPP) par référence au
« barème d’évaluation des taux d’incapacité des vic-
times d’accidents médicaux, d’affections iatrogènes
ou d’infections nosocomiales » publié à l’annexe 11-2
du code de la santé publique (décret no 2003-314 du
4 avril 2003) ; au cas où le barème ne comporte pas
de référence informer par avis motivé la commission
régionale des références à l’aide desquelles il a été
procédé à l’évaluation (article D. 1142-3 du CSP),
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
– donner un avis médical sur l’éventuelle répercussion
des séquelles imputables à l’événement causal sur les
activités professionnelles antérieurement exercées,
– s’il s’agit d’un écolier, d’un étudiant ou d’un élève
en cours de formation professionnelle, donner un avis
médical sur l’éventuelle répercussion des séquelles impu-
tables à l’événement causal sur la formation prévue,
– décrire les souffrances endurées ; les évaluer selon
l’échelle habituelle de sept degrés,
– évaluer le dommage esthétique selon l’échelle habi-
tuelle de sept degrés,
– dire si les séquelles sont susceptibles d’être à l’origine
d’un retentissement sur la vie sexuelle du patient,
– donner un avis médical sur les difficultés éventuel-
les de se livrer, pour la victime, à des activités de loi-
sirs effectivement pratiquées antérieurement,
– se prononcer sur la nécessité de soins médicaux,
paramédicaux, d’appareillage ou de prothèse, après
consolidation pour éviter une aggravation de l’état
séquellaire ; justifier l’imputabilité des soins à l’ac-
cident en cause en précisant s’il s’agit de frais occa-
sionnels c’est-à-dire limités dans le temps ou de frais
viagers, c’est-à-dire engagés la vie durant.
En cas de perte d’autonomie :
• dresser un bilan situationnel en décrivant avec préci-
sion le déroulement d’une journée (sur 24 heures) ;
• préciser les besoins et les modalités de l’aide à la per-
sonne, nécessaires pour pallier l’impossibilité ou la dif-
ficulté d’effectuer les actes et gestes de la vie courante,
que cette aide soit apportée par l’entourage ou par du
personnel extérieur ;
• indiquer la fréquence et la durée d’intervention de la
personne affectée à cette aide, en précisant, pour ce qui
concerne la personne extérieure, la qualification pro-
fessionnelle éventuelle ;
• dire quels sont les moyens techniques palliatifs
nécessaires au patient (appareillage, aide technique,
véhicule aménagé…) ;
• décrire les gênes engendrées par l’inadaptation du
logement, étant entendu qu’il appartient à l’expert de se
limiter à une description de l’environnement en ques-
tion et aux difficultés qui en découlent.
Le cas échéant, en cas de séquelles neuropsychologi-
ques graves :
• analyser en détail l’incidence éventuelle des séquel-
les sur les facultés de gestion de la vie et d’insertion
(ou de réinsertion) socio-économique. Si besoin est,
compléter cet examen par tout avis technique
nécessaire ;
• préciser leurs conséquences quand elles sont à l’ori-
gine d’un déficit majeur d’initiative ou de troubles du
comportement.
En cas de décès :
• dire si le décès est la conséquence de l’évolution pré-
visible de la pathologie initiale, en prenant en considé-
135
ration les données relatives à l’état de santé antérieur
présenté avant les actes de prévention, diagnostic ou
soins pratiqués ou si le décès est une conséquence anor-
male au regard de l’évolution prévisible de la patholo-
gie initiale ;
•  dans ce dernier cas, dire s’il s’agit d’un événement
indésirable (accident médical, affection iatrogène ou
infection nosocomiale) en indiquant s’il est la consé-
quence d’un non-respect des règles de l’art, en préci-
sant le caractère total ou partiel de l’imputabilité.
Bibliographie
[1] Hureau J, de Fontbressin P. Le droit de la respons-
abilité médicale. Les nouveaux enjeux. Bull. Acad.
Natle Méd., 2003 ; no 187 (1) : 161–173, séance du
28 janvier 2003.
[2] Hureau J, Réponse à JL. Schlienger. Les principes de
la formation continue des experts médicaux. In 10e
Colloque de la CNEM, Colmar, 29 novembre 2003.
Experts éd., Paris 2004, hors série.
[3] ONIAM. Rapport d’activité 2007 et 1er semestre
2008. http://www.oniam.fr
[4] Remarques sur le projet de proposition de loi visant
à modifier le Titre IV de la loi no 2002–303 du 4 mars
2002. Services juridiques de l’Assemblée Nationale,
doc. 2864/PL/DV/T du 15 janvier 2003.
[5] Hureau J, Chanzy M. Indemnisation de l’aléa médi-
cal et expertise en responsabilité. Titre III du projet
de loi relatif à la modernisation du système de santé.
Comment réformer ? Revue Experts, 2001 ; no 53 :
18–22.
[6] de Fontbressin P, Hureau J. L’indemnisation de l’aléa
médical. Titre IV de la loi du 4 mars 2002. Confusion,
imperfections, non-dits. Revue Experts, 2002 ; no 56 :
11–15.
[7] CNAMed. Rapport au Parlement et au Gouvernement
année 2006–2007 –http://www.cnamed.santé.gouv.fr
[8] Rapport du groupe de travail chargé d’élaborer une
nomenclature des préjudices corporals. Direction
JP Dintilhac, juillet 2005.
[9] Hureau J. Médiation et conciliation. Analyse séman-
tique. Application au contentieux en responsabilité
médicale. Revue Experts, 2008, no 81, 24–27.
[10] Proposition d’un processus précontentieux obliga-
toire d’information et de conciliation dans le règle-
ment des conflits ou litiges en responsabilité médicale
à l’exclusion de l’aléa medical. Rapport 07–09 de
l’Académie nationale de médecine. Bull. Acad. Natle
Med., 2007, 191, no 2, 435–448.
[11] Hubinois P, Gachot B. Infections nosocomiales
ou associées aux soins. Problèmes terminologiques
et juridiques, évolution des responsabilités. Revue
Experts, 2008, no 79, 12–18.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Expertises en matière de sécurité sociale
G. Campocasso
Des litiges ont toujours opposé les assurés aux
caisses de Sécurité sociale. Jusqu’à l’immédiat
après-guerre, ils étaient soumis aux juridictions
de droit commun.
Les réformes capitales mises en œuvre par les
ordonnances de 1945 et 1946 ont eu pour effet de
leur substituer une organisation judiciaire propre
à la Sécurité sociale. Ainsi, le contentieux de la
Sécurité sociale, dans sa forme actuelle, a pris
naissance il y a déjà 50 ans et se divise globale-
ment en deux entités : le contentieux général,
essentiellement judiciaire, et les contentieux spé-
ciaux, plus précisément médicaux.
Les litiges médicaux eux-mêmes vont être tran-
chés selon deux procédures différentes : l’exper-
tise médicale portant uniquement sur un
désaccord d’ordre médical et le contentieux tech-
nique médical concernant l’appréciation de l’in-
validité de maladie ou de l’incapacité permanente
en cas d’accident du travail dans le cas de retraite
anticipée.
Nous envisagerons, dans des chapitres distincts,
chacune de ces procédures.
L’expertise médicale en matière
de sécurité sociale
Pour trancher les contestations d’ordre médical
susceptibles d’opposer l’assuré et la caisse, une
procédure d’expertise obligatoire est organisée
par l’article L. 141-1 du Code de la Sécurité sociale
qui stipule : « Les contestations d’ordre médical
relatives à l’état du malade ou à l’état de la vic-
time, et notamment la date de consolidation en
cas d’accident du travail et de maladie profession-
nelle, à l’exclusion des contestations régies par
l’article L. 143-1 donnent lieu à une procédure
d’expertise médicale dans les conditions fixées
par décret en conseil d’État. »
On voit ainsi que cette procédure s’applique aussi
bien aux contestations en assurance maladie
qu’aux accidents du travail et maladies profes-
sionnelles. Par contre, les litiges portant sur l’état
d’invalidité, d’incapacité permanente ou d’inap-
136
titude au travail lui échappent et relèvent d’un
contentieux technique particulier. Cette exper-
tise, régie par l’article L. 141-1 du Code de la
Sécurité sociale, fait suite à l’expertise médicale
selon le décret du 7 janvier 1959.
L’expertise thérapeutique, relative aux contesta-
tions en matière d’affection de longue durée, a été
reprise suivant la procédure de l’article L. 141-1
par l’article L. 324 du Code de la Sécurité sociale
et bénéficie donc des mêmes règles.
Comme l’expertise médicale en matière d’assu-
rances sociales et d’accident du travail que réglait
le décret du 7 janvier 1959, l’expertise selon l’arti-
cle L. 141-1 du code de la Sécurité sociale reste une
procédure expéditive conformément à la circu-
laire ministérielle du 24 juillet 1956.
L’intérêt de cette procédure reste, en effet, sa rapi-
dité d’application qui permet de donner une
prompte solution à des litiges portant sur des
prestations ayant un caractère alimentaire,
comme les indemnités journalières, ou un intérêt
thérapeutique comme la mise en œuvre d’un
traitement.
L’article L. 141-1 a, de plus, uniformisé les procé-
dures applicables en matière de risque non profes-
sionnel (la maladie) et professionnel (accident du
travail et maladie professionnelle).
Longtemps irréfragable, c’est-à-dire irrécusable
aux termes du décret du 7 janvier 1959, l’expertise
médicale a perdu ce caractère selon la loi no 90/86
du 23 janvier 1990 dans la mesure où elle ne s’im-
pose plus à la juridiction compétente. En effet,
l’article L. 141-2 du Code de la Sécurité sociale sti-
pule : « Au vu de l’avis technique, le juge peut, sur
demande d’une partie, ordonner une nouvelle
expertise. »
Déroulement de la procédure
de l’expertise L. 141-1
Nous décrirons la procédure de l’expertise de pre-
mière intention qui peut être mise en œuvre dans
trois cas de figure.
L’assuré conteste un refus d’ordre médical ou den-
taire émis par un praticien conseil à propos d’une
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
prescription le concernant (arrêt de travail, place-
ments divers, cure thermale, transport, soins par
auxilliaires médicaux).
La caisse représentée par le service médical peut
déclencher une expertise pour des motifs similai-
res ou pour des motifs d’ordre thérapeutique pour
une affection de longue durée (expertise entrant
dans ce cadre selon l’article L. 324).
Le tribunal en cours d’instance peut par l’inter-
médiaire du juge recourir à l’expertise pour tran-
cher une difficulté d’ordre médical.
Les étapes de la procédure
La demande d’expertise, l’article R. 141-2 modifié
stipule que « le malade ou la victime qui requiert
une expertise présente une demande écrite, préci-
sant l’objet de la contestation et indiquant le nom
et l’adresse de son médecin traitant ».
C’est l’assuré, dans la majorité des cas, qui va
demander une expertise. Elle doit donc être for-
mulée par écrit et déposée ou adressée, par pli
recommandé, à la caisse. Elle doit être présen-
tée, à partir de la date de la notification contes-
tée : dans un délai d’un mois en risque maladie,
de deux ans maximum en risque accident du
travail ou maladie professionnelle. La forme et
les délais restent les mêmes lorsqu’il s’agit d’une
expertise demandée par la caisse ou le service
médical.
L’article R. 141-2 modifié stipule que la demande
doit comporter l’objet de la contestation, formulé
clairement, ainsi que le nom et l’adresse du prati-
cien traitant, étant entendu que, conformément
aux textes, nous appellerons « praticien traitant »
le praticien désigné par le malade ou la victime.
La désignation de l’expert
En principe, tout docteur en médecine, tout
chirurgien-dentiste remplissant les conditions
légales d’exercice, est en mesure de faire une
expertise. Toutefois, l’article R. 141-1 modifié pré-
cise que l’expert désigné ne doit pas avoir soigné le
malade ou la victime, ne doit pas être attaché à
l’entreprise de l’assuré et ne doit pas être un prati-
cien conseil d’assurance maladie. De plus, il est de
règle de choisir un spécialiste ou compétent pour
l’affection considérée si la contestation porte sur
un diagnostic ou un traitement spécifique.
137
En cas de désaccord entre praticien traitant et pra-
ticien conseil, l’expert sera désigné par le direc-
teur départemental des affaires sanitaires et
sociales sur une liste d’experts spécialisés en
matière de Sécurité sociale. Il en est de même lors-
que c’est le président d’un tribunal qui désigne un
expert.
En matière de silicose, d’asbestose ou de sidérose,
il en va un peu différemment. Pour ces affections
inscrites au tableau des maladies professionnelles
sous les numéros 25, 30 et 44, l’article D. 461-20
du Code de la Sécurité sociale précise que « l’ex-
pertise est effectuée par un collège de trois méde-
cins », bien entendu agréés en matière de
pneumoconioses. Aucun de ces médecins ne doit
avoir déjà soigné ou examiné le patient.
Préparation de l’expertise
Quelle que soit la partie qui demande l’expertise
– assuré, service médical, tribunal –, il appartient
au praticien conseil de se mettre en rapport dans
les trois jours avec le praticien traitant en vue de
choisir l’expert. Ce délai peut se compter à partir
de la date où est apparu le différend (c’est excep-
tionnel), à partir de la date de réception par la
caisse de la demande d’expertise, à partir de la
date de notification du jugement prescrivant
l’expertise.
L’article R. 141-1 modifié précise que la désigna-
tion se fasse d’un commun accord entre le prati-
cien traitant et le praticien conseil.
Réalisation de l’expertise
L’expertise s’effectue dans un cadre strict. Le ser-
vice médical adresse au médecin expert l’ensem-
ble des documents nécessaires à sa mission :
demande d’expertise, protocole d’expertise, divers
imprimés (convocations, conclusions motivées,
note d’honoraires).
Le protocole, aux termes de l’article R. 141-3 du
Code de la Sécurité sociale, comprend : les motifs
invoqués par le patient, c’est-à-dire l’objet de sa
contestation, la mission confiée à l’expert, l’énoncé
précis des questions qui lui sont posées.
L’expert peut ou non accepter la mission. S’il se
récuse, il en avertit le service médical ou le juge du
tribunal, et leur retourne l’ensemble des docu-
ments qui lui ont été adressés en faisant état de
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
son refus. S’il accepte la mission, aux termes de
l’article R. 141-4 du Code de la Sécurité sociale,
« l’expert doit procéder à l’examen du malade ou
de la victime, dans les cinq jours qui suivent la
réception du protocole, à son cabinet ou à la rési-
dence du patient ».
La convocation informe immédiatement des
lieu, date et heure de l’examen : le malade ou la
victime, le praticien conseil, le praticien traitant.
En effet, ces praticiens peuvent assister à
l’expertise.
À l’issue de l’examen, l’expert établit sans délai
les conclusions motivées en double exemplaire,
sous 48 heures, l’un des exemplaires à la victime
de l’AT ou de la MP ou au médecin traitant du
patient s’il s’agit d’une maladie, l’autre exem-
plaire au service du contrôle médical de la
caisse.
Le rapport de l’expert doit être déposé au service
du contrôle médical avant l’expiration d’un délai
d’un mois à partir de la date de réception du pro-
tocole, à défaut de quoi il pourra être pourvu au
remplacement de l’expert (sauf circonstances par-
ticulières). Ce rapport doit comporter : le rappel
du protocole d’expertise, l’exposé des constata-
tions faites au cours de l’examen, la discussion des
points soumis, les conclusions motivées telles
qu’adressées plus haut.
La communication du rapport de l’expertise de
première intention s’effectue par le service
médical qui adresse, dès réception, la copie
intégrale du rapport : à la victime d’un AT ou
d’une MP, au praticien traitant du patient en
maladie.
Rôle de la Caisse primaire
d’assurance maladie
Bien que le service médical soit l’élément moteur
de la mise en œuvre de l’expertise médicale, la
caisse intervient : en recevant et examinant la
demande d’expertise ; en étant destinataire des
conclusions motivées, lors de l’expertise de pre-
mière intention, par l’intermédiaire du service
medical ; en notifiant la décision qui résulte des
conclusions expertales au malade ou à la victime ;
en recevant les jugements rendus par les juridic-
tions compétentes en matière de Sécurité sociale ;
en gérant le règlement des honoraires des experts
depuis le 1er avril 1992.
138
Portée du rapport d’expertise :
un arbitrage médical pouvant
faire l’objet d’un recours
En matière de Sécurité sociale, l’expert médical est
un confrère désigné par les parties pour trancher
un différend d’ordre médical, au cours, répétons-le,
d’une procédure accélérée. C’est en ce sens que
cette procédure relève plus de l’arbitrage que de
l’expertise en bonne et due forme, car l’expert
choisi juge et décide à travers des conclusions clai-
res, précises et dénuées d’ambiguïté. Ces conclu-
sions s’imposent aux parties (article L. 141-2).
Toutefois, si l’assuré n’est pas satisfait des conclu-
sions de l’expertise initiale, il peut contester la
portée de l’avis de l’expert. D’abord devant la CRA
(Commission de recours amiable), ce recours doit
être formé dans les deux mois qui suivent la noti-
fication de la caisse au reçu des conclusions de
l’expertise.
Si la CRA ne répond pas dans le mois qui suit le
dépôt de la demande, l’assuré peut alors saisir
directement le tribunal des affaires de Sécurité
sociale (TASS).
Jusqu’à la loi no 90-86 du 23 janvier 1990, les
conclusions de la première expertise s’imposaient
à la juridiction compétente. Le juge ne pouvait
annuler l’expertise que pour un vice de forme et
non sur le fond. Actuellement, l’article R. 142.24.1
stipule que « lorsque le différend porte sur une
décision prise après mise en œuvre de la procé-
dure d’expertise médicale L. 141.1, le tribunal peut
ordonner une nouvelle expertise si une partie en
fait la demande ».
Lorsque l’assuré demande le bénéfice d’une
deuxième expertise (dite alors expertise de
deuxième intention), le délai de saisie du TASS ne
doit pas excéder deux mois à compter de la date de
réception de la décision rendue par la CRA.
L’assuré doit joindre à sa requête l’entier rapport
de la première expertise dont il est destinataire en
AT ou MP. En assurance maladie, l’article R. 142-
24-1, troisième alinéa, prévoit que « le rapport
d’expertise est communiqué au tribunal par le
service de contrôle médical de la caisse d’affilia-
tion de l’assuré ». Toutefois, les règles concernant
la communication des documents médicaux
nominatifs à des tiers doivent être respectées par
le service du contrôle médical.
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
La procédure de déroulement de l’expertise de
deuxième intention possède beaucoup de similitu-
des avec celle de première intention. Nous en sou-
lignerons les particularités. Le nouvel expert est
ainsi désigné par le juge lui-même à partir de la
liste des experts agréés en matière de Sécurité
sociale. La mission de l’expert ainsi désigné et les
questions qui lui sont posées sont fixées par déci-
sion du tribunal. Celui-ci envoie directement la
mission à l’expert, sans recueillir l’avis préalable
du praticien traitant et du praticien conseil. Les
délais pour procéder à l’examen du patient restent
les mêmes. Le rapport de l’expert comporte le rap-
pel de l’énoncé de la mission et des questions fixées
par le tribunal. Il n’y a pas lieu d’établir des conclu-
sions motivées comme pour l’expertise de pre-
mière intention. Le rapport doit être transmis par
l’expert au secrétaire du tribunal concerné dans le
délai d’un mois à compter de la date de notification
le désignant. Le secrétaire du tribunal transmet,
sous 48 heures, une copie du rapport au service du
contrôle médical de la caisse et à la victime de l’AT
ou de la MP ou au praticien traitant du malade.
Si l’appel est rejeté, l’assuré peut saisir la Chambre
sociale de la cour d’appel, cet appel doit être interjeté
dans le mois qui suit le jugement rendu par le TASS.
Enfin, ceci étant d’une extrême rareté, un pourvoi
est toujours possible devant la chambre sociale de
la Cour de cassation.
Les expertises du contentieux
technique
Au terme de l’article L. 143-1 et suivants du Code
de la Sécurité sociale, est instituée une organisa-
tion du contentieux technique. Ce contentieux
spécial est destiné à régler les litiges concernant
l’appréciation du degré d’incapacité de l’assuré. Il
règle aussi les contestations concernant les cotisa-
tions AT des employeurs.
Rappel de la compétence
matérielle du contentieux
technique
Le contentieux technique concerne les contesta-
tions portant sur le degré d’invalidité en assurance
maladie (avant 60 ans), l’état d’inaptitude (à partie
139
de 60 ans), le taux d’incapacité partielle perma-
nente (IPP) en cas d’AT ou de MP lorsqu’il est
contesté, par la victime qui l’estime sous-évalué,
par l’employeur quand il l’estime excessif. Le taux
peut alors être diminué, mais la victime conserve
tout de même le taux initialement accordé.
Cependant ce recours permet à l’employeur de
voir supprimer les pénalités appliquées sur le taux
personnel de cotisation patronale AT ou MP.
Le contentieux technique traite aussi des litiges
relatifs aux taux de cotisation patronale AT ou MP
employeur fixés par la Caisse régionale d’assurance
maladie, mais de manière collective dans ce cas.
Enfin, le contentieux technique règle les contes-
tations relatives à des prestations relevant des
allocations familiales, avec adaptation de la
composition de la juridiction par application
du décret no 89.854 du 21 novembre 1989. Il
s’agit de la carte d’invalidité (loi du 30 juin
1975, article 6V), l’allocation d’adulte handi-
capé (article L.  821.5), l’allocation compensa-
trice (article L.  821.5), la commission
départementale d’éducation spécialisée (loi du
30 juin 1975, article 6V).
Avertissement en forme
d’introduction
Depuis la loi no 94-43 du 18 janvier 1994, les
appellations des diverses commissions constituti-
ves du contentieux technique ont changé.
Aux mots « commissions régionales » sont substitués
les mots « tribunaux du contentieux de l’incapacité »,
aux mots « commission nationale technique » sont
substitués les mots « cour nationale de l’incapacité et
de la tarification de l’assurance des AT ».
Nous utiliserons donc les nouvelles dénomina-
tions dans ce travail, bien que les décrets d’appli-
cation concernant la composition de ces
juridictions ne soient pas encore parus. Les
anciennes dispositions dans ce domaine persis-
tent donc pour l’instant.
Déroulement d’un litige
du contentieux technique
À partir d’une décision notifiée par la Caisse
­primaire d’assurance maladie ou la Caisse d’al-
locations familiales, la contestation doit être
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
p­ résentée par l’assuré d’abord, comme le stipule
l’article L. 143.2 devant le tribunal du conten-
tieux de l’incapacité (TCI) (anciennement com-
mission régionale de l’incapacité) en première
instance.
Un appel de la décision du TCI peut se faire devant
la cour nationale de l’incapacité et de la tarifica-
tion de l’assurance des AT (anciennement com-
mission nationale technique) qui est donc le
second degré (article L. 143-3). Enfin, un pourvoi
en cassation est toujours possible.
Tribunal du contentieux
de l’incapacité
Il siège à la Direction régionale des affaires sani-
taires et sociales (Drass). La composition est
définie par l’article R. 143.4. Il comprend 7 mem-
bres ; 4 siégeant suffisent pour statuer : le direc-
teur régional de l’action sanitaire et sociale ou
son représentant, un médecin expert désigné par
la Drass, un médecin désigné par le requérant,
qui n’est pas obligatoirement le médecin traitant,
un médecin représentant la caisse dont a déci-
sion est contestée, un représentant de la direc-
tion régionale du travail et de l’emploi, un
assesseur représentant les employeurs et tra-
vailleurs indépendants, un assesseur représen-
tant les travailleurs salariés.
Le secrétariat est assuré par un membre du per-
sonnel de la Drass. Il faut souligner que le rôle
important joué par les médecins auprès du TCI du
fait de la matière médicale mise en jeu. Il est indis-
pensable que ces médecins connaissent parfaite-
ment la législation de la Sécurité sociale et les
barèmes utilisés, en particulier en AT/MP.
La procédure est prévue par les articles R. 143.6 et
suivants. La réclamation doit être présentée dans
le délai de 2 mois à compter de la décision notifiée
par la caisse. Le requérant doit la faire par lettre
recommandée adressée au secrétariat du TCI. Le
secrétariat convoque les membres du TCI et les
parties intéressées 10 jours à l’avance. Les méde-
cins de cette instance peuvent prendre connais-
sance du dossier au secrétariat du tribunal.
L’examen de l’intéressé se fait en séance, mais, s’il
ne peut se déplacer, le tribunal statuera sur pièces.
Le TCI peut prescrire tous les examens médicaux
et toutes les analyses qu’il juge utile. Pour les
contestations ayant trait aux pneumoconioses, il
140
peut avoir recours à l’avis d’un médecin agréé en
matière de pneumoconioses ou au collège des
trois médecins.
La décision doit être motivée et notifiée par lettre
recommandée aux parties. Elle va pouvoir faire
l’objet d’un appel devant la Cour nationale.
Trois éléments particuliers sont à noter. L’avantage
contesté par le requérant ne peut être que maintenu
ou augmenté ; il ne peut être réduit, même si le tribu-
nal le juge excessif. La mission de l’expert n’est défi-
nie par aucun texte. Son rôle est d’éclairer le TCI sur
l’aspect médical de la contestation soulevée. Avec les
autres membres du tribunal, il dicte les attendus de
la décision. Les honoraires du médecin désigné par
le requérant sont à la charge de ce dernier.
Cour nationale de l’incapacité
et de la tarification de l’assurance
accident du travail
Elle siège à Paris au ministère chargé de la Sécurité
sociale. L’article R. 143.16 prévoit que la Cour soit
composée de 6 membres : le président, magistrat
de l’ordre judiciaire ou du Conseil d’État, deux
autres membres choisis parmi les magistrats
ou les fonctionnaires de niveau A, deux asses-
seurs (l’un représentant les salariés, l’autre les
employeurs), un médecin qualifié choisi sur une
liste établie par arrêté du ministre chargé de la
Sécurité sociale, chargé du rapport et n’ayant
qu’une voix consultative. La composition des
­t ribunaux du contentieux de l’incapacité et de
la CNITAAT ayant été jugée contraire à la
Convention européenne des Droits de l’Homme
(Cass., Soc., 17 décembre 1998 notamment), la loi
du 17 janvier 2002 a réformé cette composition
mais les décrets d’application nécessaires n’ont
pas été adoptés.
Le rôle de la Cour nationale est de statuer en appel
des décisions rendues par le TCI et de statuer en
premier et dernier ressort sur les contestations des
employeurs portant sur le taux des cotisations AT.
Procédure : le délai d’appel de la décision du TCI
est d’un mois. La Cour nationale statue exclusive-
ment sur pièces, mais fait procéder à l’examen du
dossier par le médecin membre de la commission.
Elle peut prescrire toute enquête ainsi que tout
examen médical ou analyse qu’elle juge utiles et
qui sont effectués à la diligence de la Drass de la
région d’origine du requérant.
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
La Caisse primaire d’assurance maladie, par l’in-
termédiaire du service médical, établit un
mémoire en défense ou en recours. Après examen
du dossier par le médecin de la Cour nationale et
avis de ce dernier, la Cour apprécie souveraine-
ment à la majorité des voix. La procédure est,
comme au niveau de la juridiction précédente,
gracieuse et gratuite.
La décision de la Cour peut faire l’objet d’un pour-
voi en cassation dans un délai de 2 mois près la
deuxième Chambre Civile de la Cour de cassation.
Le pourvoi doit être formé par le ministère d’un
avocat au Conseil d’État et à la Cour de cassation.
La chambre spécialisée en droit social examine le
pourvoi et juge en droit : elle vérifie uniquement
que les conclusions médicales ont reçu une appli-
cation correcte par la Cour nationale. Le deman-
deur peut obtenir une dispense des honoraires
d’avocat.
Les contestations d’ordre médical relatives à l’état
du malade ou de la victime d’un AT ou de MP
La médecine d’expertise en assurances de personnes
O. Mireur
L’assurance de personne est un domaine particu-
lier de l’assurance qui a pour objet de garantir les
conséquences d’un événement générateur (acci-
dent ou maladie) portant atteinte à l’intégrité
physique d’une personne par le versement d’une
prestation contractuellement prévue.
Le développement de la production des risques
assurance de personne dans les sociétés d’assu-
rance résulte de plusieurs facteurs :
• transformation des mentalités : les biens possé-
dés ne représentent plus la seule valeur à
protéger ;
• prise en compte de la personne dans le nouveau
contexte économique et social : tout événement
dommageable aura des conséquences diverses
selon la responsabilité de cette personne tant au
sein de la cellule familiale que de l’entreprise ;
• appréciations différentes des causes possibles de
dommage : l’accident ne représente plus le seul
aléa ; l’arrêt de travail et l’invalidité suite à une
141
relève de l’expertise L. 141.1. Cette expertise, dite
de première intention, a un caractère d’arbitrage
qui s’impose aux parties. Toutefois, dans les cas
relativement peu fréquents où une partie conteste
l’avis du premier expert, le juge peut ordonner
une expertise de deuxième intention qui prend
alors le caractère d’une expertise judiciaire.
En matière de contestation d’ordre médical concer-
nant la capacité de travail du malade ou de la vic-
time, la deuxième intention relève de juridictions
qui font appel à un examen technique gratuit pour
l’assuré, rapide et simplifié. Récemment, le décret
no 96-785 du 10 septembre 1996 a instauré une
expertise technique spécifique prévue à l’article L.
141-2-1 quand, en cours d’instance, une difficulté
porte sur l’interprétation par les professionnels de
santé des nomenclatures d’actes professionnels et
d’actes de biologie médicale. Cependant, cette
expertise sort du cadre des contestations d’ordre
médical stricto sensu entre assuré et caisse d’assu-
rance maladie.
maladie apparaissent de plus en plus comme des
risques majeurs face auxquels il faut prévoir une
sauvegarde ;
• inégale protection des divers régimes de base :
certaines catégories socioprofessionnelles ne
sont pas garanties pour tous les risques ou alors
de façon très insuffisante.
Le médecin-conseil de la compagnie va intervenir
dans deux situations bien différentes :
• au moment de la souscription du contrat pour la
sélection des risques : en faisant remplir au
souscripteur un questionnaire médical pour
identification des risques aggravés, en appli-
quant, en fonction de la nature et de l’impor-
tance du risque aggravé, des mesures appropriées
(surprime, exclusion d’une pathologie, refus
d’assurer, ajournement) ;
• au moment de la réalisation du risque, c’est-
à-dire du sinistre : en s’assurant de sa réalité, en
précisant l’éventuelle antériorité d’une maladie
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
ou d’un accident, en contrôlant les prescriptions
d’incapacité temporaire, en évaluant les séquel-
les d’un traumatisme ou d’une maladie en cas
d’invalidité permanente.
Toutes ces opérations de sélection des risques et
de contrôle des sinistres nécessitent l’intervention
d’un médecin spécialement formé à l’assurance de
personne :
• pour analyser les réponses du questionnaire
medical ;
• pour caractériser les désordres de santé pouvant
aggraver le risque ;
• pour évaluer l’importance du risque aggravé au
regard de la garantie sollicitée et conseiller
l’assureur ;
• pour procéder à l’examen d’un proposant ;
• pour réaliser le contrôle médical d’un assuré ;
• pour procéder à l’expertise d’un assuré après
consolidation ou après stabilisation.
Le rôle du médecin exige à la fois une excellente
pratique médicale et expertale, des connaissances
dans le domaine de l’assurance de personne en
matière de contrat et de garantie, des connaissan-
ces sur le droit spécifique de l’assurance de
personne.
Cadre juridique
Le médecin-conseil de sociétés d’assurances doit
connaître l’environnement juridique de son tra-
vail. Il peut ainsi mieux appréhender l’objet de sa
mission ainsi que les conséquences juridiques de
son intervention et de ses conclusions médicales.
Le droit du contrat (Code civil)
L’assurance de personnes est une assurance
contractuelle : les termes du contrat font la loi des
parties, sous réserve des dispositions d’ordre
public auxquelles les parties ne peuvent déroger.
Selon l’article 1134 du Code civil : « Les conven-
tions légalement formées tiennent lieu de loi à
ceux qui les ont faites. Elles ne peuvent être révo-
quées que de leur consentement mutuel ou pour
les causes que la loi autorise. Elles doivent être
exécutées de bonne foi. »
142
L’assuré qui réclame l’application d’une garantie
doit justifier les raisons de sa demande. C’est ce
qu’énonce l’article 1315 du Code civil : « Celui qui
réclame l’exécution d’une obligation doit la prou-
ver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré
doit justifier le paiement ou le fait qui a produit
l’extinction de son obligation. »
Le contrat d’assurance étant légalement un contrat
aléatoire article 1964 du Code civil, l’assureur doit
pouvoir apprécier la probabilité de survenance du
risque avant de s’engager.
Le souscripteur qui cache volontairement et
sciemment la réalité de sa situation personnelle,
pour empêcher l’assureur d’être valablement
informé sur la qualité du risque, commet une
tromperie constitutive du dol et qui entraîne donc
la nullité du contrat par application de l’article
1116 du Code civil dont le Code des assurances
dans son article L. 113-8 fait une application par-
ticulière au contrat d’assurance.
Le code des assurances
Plusieurs articles du code des assurances intéres-
sent particulièrement le médecin-conseil en assu-
rances de personnes.
La déclaration du risque
par le futur assuré
Jusqu’à un passé récent, l’article L. 113-2-2o du
Code des assurances disposait que l’assuré devait
déclarer spontanément à l’assureur tous les élé-
ments susceptibles de modifier le caractère aléa-
toire du risque. « L’assuré est obligé de déclarer
exactement, lors de la conclusion du contrat, tou-
tes les circonstances connues de lui qui sont de
nature à faire apprécier par l’assureur les risques
qu’il prend à sa charge. »
Cette obligation de déclaration spontanée a été
modifiée par la loi du 31 décembre 1989 portant
adaptation du Code des assurances à l’ouverture
du marché commun.
Il en résulte désormais, de l’article L. 113-2-2o
du Code des assurances, l’obligation pour l’as-
suré : « de répondre exactement aux questions
posées par l’assureur notamment dans le formu-
laire de déclaration |du risque par lequel l’assu-
reur l’interroge lors de la conclusion du contrat
sur les circonstances qui sont de nature à faire
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
apprécier par l’assureur les risques qu’il prend à
sa charge ».
En corrélation avec ces dispositions, l’article 112-3,
alinéa 2 modifié, prévoit : « Lorsque, avant la
conclusion du contrat, l’assureur a posé des ques-
tions par écrit à l’assuré, notamment par un for-
mulaire de déclaration du risque ou par tout autre
moyen, il ne peut se prévaloir du fait qu’une ques-
tion exprimée en termes généraux n’a reçu qu’une
réponse imprécise. »
Ces nouvelles dispositions figurent dorénavant dans
les nouvelles éditions du Code des assurances.
La fausse déclaration
Le Code des assurances prévoit les sanctions qui
peuvent être appliquées s’il se révèle qu’il y a eu,
de la part de l’assuré, lors de l’adhésion, réticence
ou fausse déclaration intentionnelle ou non
intentionnelle.
Les sanctions sont différentes selon que la fausse
déclaration résulte ou non de la mauvaise foi de
l’assuré.
En principe, les déclarations de mauvaise foi sont
sanctionnées par la nullité du contrat, article
L. 113-8 : « Indépendamment des causes ordinai-
res de nullité et sous réserve des dispositions de
l’article L. 132-26, le contrat d’assurance est nul en
cas de réticence ou de fausse déclaration inten-
tionnelle de la part de l’assuré, quand cette réti-
cence ou cette fausse déclaration change l’objet du
risque ou en diminue l’opinion de l’assureur alors
même que le risque omis ou dénaturé par l’assuré
a été sans influence sur le sinistre. »
Les irrégularités de bonne foi, éventuellement par
la réduction proportionnelle, la prestation due par
l’assureur étant réduite en proportion du montant
de la prime versée par rapport à la prime qui aurait
dû être réglée si le risque garanti avait été complè-
tement et exactement déclaré (article L. 113-9) :
« L’omission ou la déclaration inexacte de la part
de l’assuré dont la mauvaise foi n’est pas établie
n’entraîne pas la nullité de l’assurance. Si elle est
constatée avant tout sinistre, l’assureur a le droit
soit de maintenir le contrat, moyennant une aug-
mentation de prime acceptée par l’assuré, soit de
résilier le contrat dix jours après notification
adressée à l’assuré par lettre recommandée, en
restituant la portion de la prime payée pour le
temps où l’assurance ne court plus.
143
Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après un
sinistre, l’indemnité est réduite en proportion des
taux de primes payées par rapport au taux des pri-
mes qui auraient été dues si les risques avaient été
complètement et exactement déclarés. »
Ainsi, en cas de sinistre, la prestation versée par
l’assureur est réduite en proportion de la surprime
qui aurait été payée si le risque avait été correcte-
ment déclaré.
À titre d’exemple, si un assuré omet de déclarer
lors de l’adhésion une affection qui aurait justifié
l’application d’une surprime de 30 %, la prestation
auquel il peut prétendre à la suite d’un sinistre
sera :
• réduite à néant s’il est établi que la fausse décla-
ration faite par l’assuré lors de l’adhésion avait
un caractère volontaire ;
• réduite à 23 % (100 divisés par (100 + 30) = 0,23)
s’il est admis que la fausse déclaration faite par
l’assuré était involontaire.
La loi Évin
La loi du 31 décembre 1989 renforçant les garan-
ties offertes aux assurés contre certains risques
(dite loi Évin) a introduit des règles particulières,
lesquelles varient selon les types de contrat :
Pour les contrats individuels et les contrats collec-
tifs à adhésion facultative (par exemple, un
contrat de prévoyance proposé par un assureur à
l’attention des médecins), la loi Évin permet à
l’assureur, comme par le passé, d’exclure indivi-
duellement des garanties (pour les garanties
autres que le décès) un (ou plusieurs) état(s)
pathologique(s) antérieurs(s) à la souscription, à
la condition que l’exclusion en question soit clai-
rement indiquée aux conditions particulières du
contrat.
Par exemple, figurera aux conditions particulières
du contrat la clause suivante : « Sont exclues des
garanties les incapacités et invalidités en rapport
avec les séquelles de l’accident de 1983 » ou
« Exclusion des incapacités ou invalidités en rap-
port avec la sclérose en plaques. »
Pour les contrats collectifs à adhésion obligatoire
(par exemple, le contrat souscrit par un employeur
pour ses salariés), la loi Évin interdit dorénavant à
l’assureur : toute exclusion ou restriction indivi-
duelle de garanties pour un membre du groupe
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
déjà malade ou handicapé au moment de la
­souscription ; d’exclure (aux conditions générales
du contrat) les maladies ouvrant droit au service
des prestations en nature de l’assurance maladie
du régime général de la Sécurité sociale.
Par contre, l’assureur conserve dans tous les cas la
possibilité d’appliquer les sanctions prévues en
cas de fausse déclaration (art. L. 113-8 et L. 113-9
du Code des assurances).
Le concept d’invalidité régimes
sociaux et assurances
de personnes
Nombreux sont les litiges induits par la divergence
entre le type d’invalidité déterminé par le méde-
cin expert en assurances de personnes et celui fixé
par le médecin-conseil de Sécurité sociale. Les
assurés, en effet, ne comprennent pas qu’étant,
par exemple, reconnus invalides 2e catégorie par
la Sécurité sociale, ils ne bénéficient pas des pres-
tations « invalidité absolue définitive » garanties
par leur assurance privée.
Une étude des critères différents d’invalidité entre
ces 2 types d’assurance paraît nécessaire de façon
à en tirer des conséquences pratiques.
L’assurance invalidité en matière
de Sécurité sociale
Elle est précisée dans l’article L. 341 du nouveau
Code de Sécurité sociale et par sa jurisprudence.
L’assuré est susceptible d’obtenir une pension
d’invalidité lorsqu’il présente une invalidité
réduisant au moins des 2/3 sa capacité de travail
ou de gain (c’est-à-dire au moins 66,66 % de cette
capacité).
La réduction de capacité de l’assuré tient compte
des critères suivants : capacité physique et men-
tale restante, âge, aptitudes et formation profes-
sionnelle, possibilités d’emploi à un poste adapté,
situation socioprofessionnelle et familiale et sur-
tout état local du marché du travail et directives
ministérielles.
On se rend compte que ce concept d’invalidité est
complexe, car, outre les critères médicaux obliga-
toires, des critères professionnels et sociaux au
moins équivalents entrent en jeu.
Enfin, il faut souligner l’absence de barème en
assurance invalidité.
144
L’invalidité en assurance de personnes
Elle est définie dans un contrat privé signé entre la
compagnie et l’assuré. Ce contrat fait la loi des par-
ties. La définition de l’invalidité est celle indiquée
dans les conditions générales du contrat. Chaque
contrat est unique. Chaque contrat a ses critères
spécifiques d’appréciation avec une sémantique
propre (invalidité, infirmité, incapacité…).
On peut débusquer 3 types de contrats :
• Type 1 : l’invalidité recouvre « l’incapacité abso-
lue d’exercer une profession quelconque », ou
encore « la moindre activité pouvant procurer
gain ou profit » ou enfin « l’incapacité totale
définitive de reprendre la profession exercée
avant la date d’arrêt de travail ».
• Type 2 : l’invalidité appelée souvent absolue
définitive (IAD) où l’assuré est « incapable
d’exercer une profession quelconque et où il est
obligé de recourir définitivement à l’aide
constante d’une tierce personne pour accomplir
les actes ordinaires de la vie : se nourrir, se laver,
s’habiller, se déplacer, pouvoir rester seul sans
être constamment surveillé » (selon les polices,
1 à 3 items sont exigés).
• Type 3 : l’invalidité fait référence à l’assurance
invalidité de la Sécurité sociale. Plusieurs cas
sont possibles : la prestation invalidité est versée
par la compagnie si l’assuré est classé invalide
par la Sécurité sociale (1re, 2e ou 3e catégorie) ;
elle est accordée s’il est classé invalide 2e catégo-
rie par la Sécurité sociale ; elle est équivalente à
la 3e catégorie Sécurité sociale (assistance d’une
tierce personne).
Des barèmes d’invalidité peuvent être annexés aux
contrats. Il est parfois demandé à l’expert d’utiliser
un barème spécifique (droit commun, dit barème
du Concours medical), or celui-ci est plus restrictif
que celui, par exemple, des accidents du travail qui
intègre un coefficient professionnel. Ces barèmes
ne traitent que de séquelles traumatiques.
La notion d’invalidité en assurance de personnes,
très variable selon les contrats, est souvent diffé-
rente et plus restrictive que l’invalidité définie par
les assurances sociales. Cette différence va être
source de nombreux litiges.
Les litiges
Ils résultent de l’incompréhension par l’assuré de
ce qui précède, liée à son ignorance des critères
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
spécifiques à chaque type de garantie et dans cha-
que régime.
L’appréciation de l’état d’invalidité par le méde-
cin-conseil en assurance de personnes est donc
souvent source de litiges.
Ils résultent de l’inadéquation entre les capacités
exactes du sujet, appréciées de façon objective par
le médecin de la société d’assurances, et la situa-
tion sociale du sujet.
Les tribunaux confirment le plus souvent les
appréciations des médecins des sièges des compa-
gnies d’assurances. Celles-ci disposent actuelle-
ment de gammes de contrats très élaborées
permettant de couvrir des risques différents
s’adressant à des statuts allant de la femme au
foyer ou du lycéen jusqu’au travailleur manuel
ultra-spécialisé. Le montant des primes est, bien
entendu, adapté à la spécificité du contrat et à la
référence professionnelle. Un grand nombre de
litiges est lié au fait que les assurés, garantis par
des contrats « standard » aux primes les plus fai-
bles, souhaiteraient en cas de sinistre bénéficier
des garanties sophistiquées de contrats beaucoup
plus onéreux.
Code de bonne conduite
concernant la collecte
et l’utilisation de données
relatives à l’état de santé, en vue
de la souscription ou l’exécution
d’un contrat d’assurance
Les organismes d’assurance sont appelés à recu­
eillir et à traiter des informations concernant
l’état de santé d’une personne :
• soit dans les assurances de personnes, avant la
souscription d’un contrat ou l’adhésion à celui-
ci s’il s’agit d’une assurance de groupe ;
• soit dans toutes assurances intervenant en cas
de décès ou d’atteintes corporelles, lors de la
déclaration d’un sinistre ou de la déclaration
d’un sinistre ou de la demande de prestations ;
• soit en vue de la réparation d’un dommage
­corporel causé à autrui (assurance de respon­
sabilité).
145
Cette collecte et ce traitement d’informations
médicales, indispensables à l’activité d’assurance,
ont toujours tenu compte des impératifs de confi-
dentialité de ces informations touchant à la per-
sonne des assurés, ainsi que de la volonté librement
exprimée par ceux-ci quant à l’usage qu’il convient
de faire des informations et documents médicaux
les concernant.
Compte tenu des évolutions législatives récentes
et des réflexions conduites, sous l’égide des pou-
voirs publics, sur les problèmes que pose l’utilisa-
tion de ces informations dans des conditions
compatibles à la fois avec les exigences d’un ordre
éthique et l’exercice de l’activité d’assurance, il est
apparu souhaitable d’une part de rappeler les pro-
cédures existantes, d’autre part de formuler un
certain nombre de recommandations de nature à
renforcer la confidentialité de ces procédures, tant
au stade de la souscription des contrats qu’à celui
du règlement des indemnités.
L’appréciation du risque, comme le règlement des
prestations, nécessite des examens, des contrôles
et des évaluations faisant appel au concours de
médecins. Ceux-ci agissent pour le compte de
l’organisme d’assurance concerné dans le respect
de la déontologie médicale.
Service médical des sociétés
d’assurances
Le service médical est placé sous la responsabilité
d’un médecin, collaborateur à temps plein ou
partiel, auquel doit être garantie l’indépendance
technique et morale. Ce service bénéficie à cet
effet de locaux particuliers et d’un personnel spé-
cifique. Le responsable du service médical, sou-
vent qualifié de « médecin chef », coordonne
l’activité des autres médecins attachés au service.
En outre, il organise et maintient les contacts
nécessaires avec des médecins correspondants,
indépendants de l’entreprise et chargés d’exami-
ner les assurables en vue de la conclusion d’une
assurance, ou d’examiner ou contrôler les person-
nes malades, ou invalides, ou les victimes d’acci-
dents, dans le cadre du règlement d’un sinistre ou
d’une demande de prestations.
Il procède lui-même ou fait procéder par ses colla-
borateurs médecins aux examens et contrôles pré-
cités lorsque la proximité et l’organisation du
service le permettent.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Il donne son avis médical sur les dossiers de sous-
cription ou de règlement qui sont soumis au ser-
vice médical.
Il conseille l’organisme d’assurance en matière
de sélection médicale des risques, de prévention
et de règlement. Il participe à ce titre à la défi-
nition des normes d’acceptation, à l’élaboration
des questionnaires de santé et des formulaires
de déclaration de sinistre, ainsi qu’à l’infor­
mation des services techniques en matière
médicale.
Il s’agit donc d’une triple mission de contrôle,
d’expertise et de conseil, qui n’est confondue ni
avec celle de l’expert judiciaire désigné par une
juridiction, ou en exécution d’une convention
d’arbitrage, ni avec celle des médecins contrôleurs
des organismes de Sécurité sociale.
Appréciation des risques
lors de la souscription
(assurances de personnes)
Description
L’état de santé de l’assurable est un élément essen-
tiel d’appréciation du risque pour la souscription
d’une assurance comportant des garanties de pré-
voyance (décès, invalidité, maladie). L’âge, le
montant des sommes assurées, la durée et la
nature du contrat, conditionnent le niveau d’in-
formation et de contrôle.
Pour les assurances dont les capitaux ou rentes
garantis sont faibles, seule une déclaration rela-
tive à l’état de santé ou un questionnaire succinct
est généralement demandé.
Lorsque ces capitaux ou rentes dépassent un cer-
tain montant ou que l’assurable n’est pas en état
de signer une telle déclaration ou que son âge
excède la norme fixée, il est demandé de remplir
un questionnaire de risque plus détaillé.
L’assureur peut également, si les réponses au ques-
tionnaire de risque ou le montant du capital le jus-
tifient, demander à l’assurable de se soumettre à
un examen médical. Cet examen peut être pré-
cédé ou complété par des analyses biologiques,
qui comme l’examen lui-même sont, sauf excep-
tion, à la charge de l’assureur.
En fonction des réponses au questionnaire de ris-
que ou de la déclaration d’une pathologie particu-
146
lière, l’assureur demande le cas échéant des
examens complémentaires : analyses, radiogra-
phies ou échographies, électrocardiogrammes…
Ces examens peuvent éventuellement être rem-
placés par la communication des pièces faisant
partie du dossier médical du proposant.
Les questionnaires répondent à un souci de clarté
et de concision pour pouvoir être compris par les
assurables. D’autre part, ils sont suffisamment
détaillés pour permettre une appréciation cor-
recte du risque par l’assureur. Ils comportent
généralement deux types de questions portent :
sur des faits matériels (par exemple, avez-vous eu
un arrêt de travail de plus de X jours durant la
dernière période d’un an ?) ; sur des maladies (par
exemple, êtes-vous traité pour hypertension ?).
Il existe, d’autre part, pour certaines maladies
spécifiques, comme le diabète, des questionnaires
spéciaux que les personnes concernées remplis-
sent généralement avec le concours de leur méde-
cin traitant.
Les assureurs sont soumis, comme tous les profes-
sionnels recueillant des informations confiden-
tielles, à une obligation de discrétion.
Cette obligation est particulièrement forte s’agis-
sant d’informations relatives à l’état de santé
d’une personne. En conséquence, l’assureur prend
les mesures nécessaires pour assurer la confiden-
tialité de ces informations.
En pratique, celles-ci ne sont accessibles qu’aux
membres du service médical de l’entreprise ainsi
qu’aux personnes chargées de l’acceptation des
risques ou du règlement des prestations.
Le personnel affecté à ces tâches reçoit une forma-
tion spéciale concernant la déontologie médicale
et le respect du secret professionnel ; il est égale-
ment instruit des procédures destinées à assurer
le respect de la confidentialité des informations
qu’il est amené à traiter.
Le rapport du médecin examinateur ainsi que les
résultats des différents examens demandés à l’as-
surable sont transmis directement sous pli confi-
dentiel au service médical de la société d’assurance.
Le service médical émet un avis sur les dossiers
comportant des documents confidentiels, des rap-
ports médicaux, et, plus généralement, qui soulè-
vent un problème d’appréciation médicale. Cet
avis est transmis au service chargé de l’accepta-
tion des risques.
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
Plusieurs situations se présentent alors : accepta-
tion au tarif normal, acceptation avec surprime et
éventuellement limitation de la durée de l’assu-
rance, acceptation avec exclusion d’une patholo-
gie particulière et de ses conséquences (ce sont les
maladies qui préexistaient à l’entrée à l’assurance),
ajournement (de 1 à 5 ans le plus souvent) ou refus.
L’assurable est informé de la décision de la société.
Recommandations
Tenant compte, d’une part, des nouveaux textes
régissant les opérations d’assurance de personnes
et, d’autre part, des observations formulées par les
administrations et les institutions concernées, les
recommandations suivantes ont été élaborées en
tant que de besoin.
Suites de maladies antérieures
Le secret médical s’impose aux assureurs comme
à toute personne. Toutefois, aux termes de l’article
3 a/ de la loi no 89-1009 du 31 décembre 1989, les
conditions particulières du contrat doivent men-
tionner clairement les exclusions ou restrictions
de garanties particulières à la personne assurée en
assurance individuelle ou collective non obliga-
toire pour lui permettre d’être couverte contre les
suites de maladies antérieures. À cet effet, l’infor-
mation nécessaire est transmise par le service
médical de la société au service d’acceptation des
risques d’une part, et au service administratif
chargé d’établir le contrat d’autre part.
Déclaration du risque
L’assuré doit déclarer exactement le risque, lors de
la conclusion du contrat, sur la base des questions
posées par l’assureur (art. L. 113-2, alinéa 2 modi-
fié du code des assurances).
L’assurable est averti que ses déclarations comme
ses omissions volontaires peuvent lui être oppo-
sées en application de l’article L. 113-8 du code
des assurances, qui prévoit la nullité du contrat en
cas de réticence ou de fausse déclaration inten-
tionnelle par l’assuré.
Les questionnaires de risque ne doivent compor-
ter aucune question concernant le caractère
intime de la vie privée, et en particulier de vie
sexuelle des proposants.
Les déclarations et questionnaires de risques sont
transmis directement au service d’acceptation des
147
risques par le candidat à l’assurance, qui déclare
dans le formulaire accepter cette communi­
cation.
Le candidat à l’assurance est informé que le ques-
tionnaire est adressé au service d’acceptation sous
pli confidentiel et cet envoi lui est facilité.
Les assureurs ont notamment la faculté de poser
certaines questions relatives au sida et à la
séropositivité.
Les formulaires de déclaration comprenant ces
informations doivent être exclusivement adressés
au service médical.
Lorsqu’il s’agit de la partie médicale d’un formu-
laire de déclaration plus large, cette partie médi-
cale doit être séparable ou protégée (cachetée).
Ces informations, et plus généralement celles
relatives à une pathologie chronique grave ou sen-
sible, sont traitées sous la pleine responsabilité du
médecin responsable du service médical de
l’entreprise.
Il y a lieu en tant que de besoin de réviser les ques-
tionnaires existants pour les concilier avec les dis-
positions de l’article L. 112-3, 4e alinéa, nouveau
du code des assurances. Il convient d’écarter les
formulations de questions trop générales du type :
« Vous estimez-vous en bonne santé ? »
Les rapports médicaux
Ces rapports sont généralement établis par des
médecins désignés par l’assureur pour examiner
l’assurable. Ils sont transmis directement sous pli
confidentiel au service médical de la société
d’assurance.
Dans l’hypothèse où le médecin traitant de l’assu-
rable intervient, il est rappelé que la déontologie
médicale ne l’autorise qu’à remettre à l’assurable
lui-même un certificat médical qu’il a rempli en
précisant sur celui-ci qu’il s’agit d’un certificat
remis en main propre à l’intéressé, lequel est libre
de son usage.
Les examens complémentaires
Il est souhaitable que l’assurable soit invité par le
médecin-conseil à désigner un médecin auquel,
s’il le demande, et à l’initiative du médecin-­
conseil, seront adressés les résultats demandés par
l’assureur et transmis au service médical de la
société.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Lorsqu’un test de dépistage de la séropositivité
(VIH) est demandé par l’assureur, cette demande
doit être faite dans les conditions suivantes : l’as-
surable donne son accord préalable, le médecin-
conseil veille à ce que les informations nécessaires
soient données avant et après l’examen biologique,
le test n’est pas isolé mais doit être intégré à un
examen plus complet. Le test est toujours prescrit
par un médecin, les résultats sont adressés aux
médecins que l’assurable est invité à désigner par
le médecin-conseil.
Deux cas peuvent se présenter :
• l’assurable peut ne pas souhaiter désigner un
médecin différent de celui qui est appelé à
l’examiner en vue de l’assurance. Le résultat de
l’examen est alors adressé directement à ce
médecin ;
• l’assurable peut au contraire souhaiter que le
résultat de l’examen soit adressé par le labora-
toire au médecin qu’il désigne et informe de son
choix. Ce médecin assure alors la responsabilité
des conseils qui précèdent et qui suivent le test,
et particulièrement celle relative à la remise du
résultat. Le patient, et lui seul, transmet ensuite
le résultat au médecin-conseil. Dans ce cas, le
patient accepte les délais nécessités par l’obten-
tion des entretiens médicaux.
Les rapports médicaux comme les examens com-
plémentaires relèvent des mêmes règles de confi-
dentialité que les questionnaires médicaux.
Exécution du contrat (toutes
assurances de personnes
et de responsabilité)
Observations générales
Conformément aux principes généraux de notre
droit, il appartient à l’assuré ou au bénéficiaire de
l’assurance qui en demande l’exécution de justi-
fier ses droits. De même, la victime d’une atteinte
corporelle due à l’action fautive d’un tiers doit éta-
blir la réalité de son préjudice.
L’exécution du contrat peut ainsi nécessiter que
l’assureur subordonne le règlement des presta-
tions à la production d’attestations médicales ou
au résultat d’examens de contrôle ou d’évaluation
effectués par des médecins missionnés à cet effet.
L’assureur peut également demander à l’assuré de
148
répondre à un questionnaire s’inscrivant dans le
cadre de la déclaration de sinistre. Cette procé-
dure administrative légère convient particulière-
ment à l’assurance de remboursement de frais
médicaux qui exige une grande rapidité de
règlement.
Le règlement des prestations nécessite le rappro-
chement des déclarations initiales faites lors de la
souscription du contrat de celles effectuées à la
suite du sinistre ; il en est de même en cas de
constatations médicales ou autres résultant du
dossier du règlement.
Les problèmes déontologiques liés à l’établisse-
ment des questionnaires de règlement ou aux rela-
tions de l’assureur avec le corps médical en vue de
ce règlement ne sont pas fondamentalement diffé-
rents en assurances de personnes de ceux relatifs à
la souscription de l’assurance.
Les investigations de l’assureur sont engagées avec
tact et mesure en tenant compte notamment de
l’importance du sinistre et de la difficulté pour
l’assuré ou ses ayants droit de produire certains
justificatifs normalement exigibles.
La loi du 31 décembre 1989, renforçant la garantie
offerte aux personnes assurées contre certains ris-
ques, prévoit que, dans les contrats collectifs non
obligatoires et dans les contrats individuels cou-
vrant des risques de prévoyance, l’assureur peut à
certaines conditions refuser la prise en charge des
suites de maladies antérieures à la conclusion du
contrat. Il doit alors apporter la preuve de l’anté-
riorité de la maladie, dans le respect du secret pro-
fessionnel auquel il est tenu.
Règlement des prestations
À ces observations générales, et pour le cas parti-
culier du règlement des prestations, il peut être
ajouté que :
• les questionnaires destinés aux personnes décla-
rant un sinistre distinguent les rubriques de
caractère administratif de celles proprement
médicales : lorsque ces dernières doivent être
remplies par le médecin traitant de l’assuré ou
de la victime, elles font l’objet d’un document
distinct ;
• tout document établi par un médecin ayant
donné ses soins à l’assuré est remis à celui-ci ou
à ses ayants droit qui demeurent libres de son
usage ;
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
• tout médecin intervenant pour le compte d’un
assureur auprès d’un assuré, d’une victime
demandant réparation d’un dommage corpo-
rel ou de leurs ayants droit précise clairement
qui l’a missionné et quel est le but de sa mis-
sion afin d’éviter toute confusion, notamment
avec les médecins contrôleurs de la Sécurité
sociale ;
• l’exigence de justificatifs ou de contrôles médi-
caux, si elle est nécessaire au respect des engage-
ments réciproques des parties au contrat
d’assurance ainsi qu’à la défense des intérêts
légitimes de l’ensemble des assurés constituant
la mutualité couverte par l’assureur, est limitée
aux mesures indispensables sans perdre de vue
Les médecins-conseils
J. Ch. Lachamp et J. Rosenblum
Lorsque la prévention n’a pas permis d’éviter
l’accident,
Lorsque le ramassage a permis de sauver la vie,
Lorsque les thérapeutes, malgré les avancées
techniques, n’ont pas permis de guérir,
Alors vient le temps de l’évaluation du handicap
imputable.
Conseiller d’une victime, d’un assureur, du magis-
trat… un dénominateur commun nous réunit : le
respect absolu de la personne humaine. Une seule et
même profession, celle d’expert médical reconnue
en tant que telle et à la disposition de tous les inter-
venants dans la réparation du dommage corporel.
« Voyageant un jour, durant nos guerres civiles,
nous rencontrâmes un gentilhomme de bonne
façon. Il était du parti contraire au nôtre… mais il
n’en savait rien, car il se contrefaisait autre. Et le
pis de ces guerres, c’est que les chartes sont si mêlées,
votre ennemi n’est distingué d’avec vous d’aucune
marque apparente, ni de langage ni de port,
nourri en mêmes lois, mœurs et mêmes airs… »
(Montaigne, Les Essais – De la Conscience, Livre II,
Chap. V)
Ce dénominateur commun, c’est la médecine,
toute la médecine, car :
« Le vrai champ et sujet de l’imposture sont les cho-
ses inconnues car… il n’est rien cru si fermement
149
la situation particulière de l’assuré, de ses ayants
droit ou de la victime.
Par ailleurs, la loi du 5 juillet 1985 relative aux
accidents de la circulation a créé un cadre adapté
à la procédure d’expertise pour la constatation et
l’évaluation des atteintes corporelles des victimes
de ces accidents. Dans le cadre du décret d’appli-
cation de cette loi, l’intéressé doit être avisé, avec
un délai minimum de 15 jours, de la date de l’ex-
pertise et du nom du praticien qui en est chargé.
Il peut récuser, sans avoir à justifier sa position, le
médecin qui lui est désigné. Dans cette éventua-
lité, un expert est désigné en référé par le tribunal.
Il doit recevoir un double du rapport médical des-
tiné à l’assureur.
que ce qu’on sait le moins, ni gens si assurés que
ceux qui nous comptent des fables, comme alchi-
mistes, pronostiqueurs, judiciaires, chiromanciens,
médecins, “id genus omne” » (Montaigne, Les
essais)
C’est dire les nécessités d’une formation continue
permanente : « Vingt fois sur le métier remettez
votre ouvrage, polissez le sans cesse et le repolis-
sez. » (Boileau, Art Poétique – Chant 2, 1674).
La connaissance de la technique, impose d’en
maintenir le niveau, seul argument d’une compé-
tence particulière : FMC et EPP désormais réunies
n’ont que quelques siècles de retard !
« Je pensai que je ne pouvais mieux… que d’em-
ployer toute ma vie à cultiver ma raison et m’avan-
cer autant que je pourrais en la connaissance de la
vérité. » (Descartes, Discours de la Méthode – III,
125)
L’importance des accidents corporels en fré-
quence, en gravité, en coût, la généralisation d’une
prévoyance individuelle et de groupe, la multipli-
cité des actions en responsabilité médicale ont,
depuis trente ans, contribué au développement de
l’activité professionnelle des médecins conseils.
Ces médecins sont susceptibles d’intervenir dans
plusieurs fonctions totalement différentes.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Du médecin-conseil de siège
aux médecins examinateurs
Le statut du médecin-conseil de siège dépend de
l’importance de la société qui l’emploie : salarié à
temps plein, à mi-temps ou vacataire, son rôle
s’exerce auprès de la direction technique, des ser-
vices de règlement, du réseau médical, s’étendant
de l’évaluation des risques, des conclusions prévi-
sionnelles aux conclusions définitives, à l’applica-
tion des garanties, à l’acceptation du bien fondé
d’une réclamation, des rapports avec les médecins
des caisses, à la rédaction de rapports critiques.
Le médecin régional habituellement questionné
sur les dossiers les plus importants a les mêmes
fonctions que le médecin de siège dans les grandes
sociétés.
Chaque compagnie a un réseau de médecins exa-
minateurs, géographiquement répartis, considé-
rés comme travailleurs indépendants, rémunérés
sous forme d’honoraires, inscrits à l’Ordre des
médecins. Assistants techniques de l’assureur, ils
ne sont ni son mandataire ni son représentant et
donnent un avis technique aux régleurs (comme
d’ailleurs le magistrat dans un cadre judiciaire)
celui-ci étant libre de se conformer ou non aux
conclusions reçues. Il n’existe aucun contrat entre
ces médecins et les sociétés d’assurance en dehors
d’un contrat tacite d’exigence de qualité.
Une activité médicale
très étendue…
Mais un acte, l’expertise : un acte long, difficile,
un acte médical à part entière. Le colloque singu-
lier aboutissant dans ce cas à la rédaction d’un
rapport… et non d’une ordonnance. C’est la seule
différence. [Note J.H. : sur ce sujet, la discussion
peut être ouverte – cf. le sous-chapitre Caracté­
ristiques juridiques de l’activité d’expert judiciaire
en médecine]. Cette expertise permet de retracer
l’historique certes, de voir les documents bien
entendu, mais surtout d’écouter, d’examiner, de
douter, avant de conclure d’accompagner.
Écouter : c’est le premier temps, capital pour la
victime qui exprime sa souffrance, son histoire, sa
vision du sinistre, des soins, de son handicap.
150
Écouter ce qui est dit, ce que l’on entend, ce que
l’on ressent.
Examiner : second temps, capital pour le médecin
qui comprend ce qu’on lui dit, qui le traduit en
termes médicaux, qui analyse de façon objective
les incapacités, qui mesure, pèse, calcule… tous
éléments qui ont pour but non pas de disséquer
l’individu, mais de rendre cet examen reproducti-
ble et exploitable en cas de demande d’aggrava-
tion ou simplement de contestation.
Examiner le dossier dans son intégralité et ne pas
se contenter de reproduire ici ou là certaines let-
tres ou comptes rendus.
La transmission de nos rapports aux victimes et
aux médecins qui les accompagnent nous impose
un langage le plus clair possible. Nous pouvons
toujours être critiqués ou contestés sur nos conclu-
sions. Nous ne saurions l’être sur les données de
nos examens qui doivent être la référence. De la
contradiction naît la Qualité.
Douter : troisième temps, le doute méthodique :
« Je décide de douter… de tout, je fais table rase.
Soyons méfiants à l’excès ». On rappelle que cette
pensée survient après le dogme religieux du
Moyen Âge.
Quid de l’expert ? Après mille ans de dogme théo-
logique, avec Descartes le corps n’est plus le lieu
du péché, l’individu s’impose face au collectif ; le
« je pense donc je suis » est la signature de cet indi-
vidu, être unique doué de raison, libre de façonner
sa vie, son projet de vie.
Déjà l’expert pointe son nez… le projet de vie ! Il
fait partie de la Loi Française « pour l’égalité des
droits et des chances, pour la participation et pour
la citoyenneté des personnes handicapées » du
11 février 2005.
Liberté suppose lucidité, elle exclut l’angélisme ;
« de toute évidence je garde à l’idée que cela peut
être faux ».
Douter, c’est différencier le vrai du vraisemblable.
C’est se comporter vis-à-vis du vraisemblable
comme à l’égard de ce qui est faux. C’est considé-
rer comme fausses les opinions affectées d’un
doute même léger.
Ce doute n’est pas une fin en soi. Il est un moyen
qui permet d’agir, de trancher, de conclure. Il est
la base du raisonnement médico-légal et des affir-
mations de l’imputabilité.
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
Ce doute n’est pas le scepticisme stérile. Il est
« l’antichambre du vrai », confiant dans la valeur
de la raison impartiale. La reconnaissance de l’er-
reur devient facile à admettre et la modestie n’est
pas un déshonneur.
Ce doute permet de parvenir au vrai. Il permet à
l’expert :
• de dépister les causes d’erreur liées les unes à
l’ignorance, d’autres à l’intérêt, d’autres à l’ha-
bitude ou à la routine ;
• de discerner les liaisons réelles entre les faits : ce
sont les règles d’analyse et de synthèse ajoutées
par Descartes dans son Discours de la Méthode à
la règle de l’évidence ;
• d’apprécier la valeur des résultats obtenus, ce
qui implique l’esprit de finesse.
Par son pouvoir de discerner le vrai d’avec le faux,
ainsi que par les qualités aussi bien intellectuelles
que morales que cela exige, l’esprit critique de
l’expert est la caractéristique la plus fondamentale
de son esprit et de sa valeur scientifique.
Accompagner : quatrième temps d’un avenir pro-
che ! Accompagner, c’est respecter le Libre Choix.
« La liberté consiste à pouvoir faire ce que l’on doit
vouloir, et à n’être pas contraint de faire ce que l’on
ne doit pas vouloir. » (Montesquieu, De l’esprit des
lois)
Accompagner le libre choix du projet de vie. Le
médecin expert doit y participer, soutenir et gui-
der le projet de cette victime. Force de proposi-
tion, force de réflexion, courroie de transmission
avec le régleur, dans le colloque singulier généra-
teur de la confiance
Accompagner ce projet, c’est participer de façon
humaniste à la construction d’une nouvelle vie :
« Être éthique, c’est accepter et vivre le conflit du
bien à faire et du devoir à accomplir, comme si la
destination de l’homme était d’en sortir dans un
monde meilleur qui n’est pas à atteindre, mais à
construire » (Suzanne Rameix, Fondements philo-
sophiques de l’éthique médicale, Ellipses-Edition
marketing S.A., 1996).
Seule la mission que nous recevons compte ; elle
est l’architecte de notre rapport. J’ai entendu,
écouté, ressenti, palpé sans compassion mais avec
la neutralité bienveillante du thérapeute. J’ai douté
sans suspicion illégitime. Ce doute a forgé
l’imputabilité
151
Je puis attester et accompagner. Ceci, quel que soit
le loueur d’ouvrage !
Conclure : cinquième temps, bien entendu capital
pour les régleurs qui proposent une indemnisa-
tion. Ce régleur n’est pas lié aux conclusions. Il s’en
inspire. Nous sommes ses assistants techniques.
Les conclusions sont les réponses aux divers points
de la mission. Nous avons des « échelles » de réfé-
rence, des barèmes qui servent de garde-fou.
Mais au-delà… l’expert serait-il juste bon à utili-
ser des échelles ? Non, bien sûr ! Le rapport ne sau-
rait être que le résultat froid du raisonnement
informatique sans humanisme.
Conclure sans oublier le doute constructif : « Ce qui
fait que nous nous trompons ordinairement est que
nous jugeons bien souvent, encore que nous n’ayons
pas une connaissance bien exacte de ce dont nous
jugeons » (Descartes, Les principes de la philoso-
phie – 33)
Conclure, mais ne jamais juger : seul le juge… juge !
et encore… « Faut il se garder, qui peut, de tomber
entre les mains d’un juge victorieux et armé »
(Montaigne).
Le champ de l’exercice du médecin est très vaste,
puisqu’il couvre toutes les spécialités. Cela impli­
que des connaissances médicales approfondies.
L’expérience montre que près de la moitié des
séquelles d’accident est d’ordre orthopédique et près
d’un quart neurologique ; ceci exige la réalisation de
bilans articulaires et neurologiques très élaborés.
De vastes notions médicales et médico-légales
sont nécessaires dans toutes les spécialités en rai-
son de pathologies « intriquées », notamment en
oto-rhino-laryngologie (ORL), ophtalmologie et
psychiatrie.
La saisine des médecins-conseils s’étend de l’éva-
luation du dommage corporel en droit commun
aux examens en assurance individuelle, voire à
l’analyse de garanties de frais médicaux.
Une technique d’expertise éprouvée est néces-
saire. De la convocation au déroulement de l’ex-
pertise, de la réalisation du rapport au suivi du
dossier, elle doit obéir aux règles habituelles de
procédure et de déontologie et exige en outre un
secrétariat performant.
En fonction des différents cadres juridiques (acci-
dent du travail, droit commun, domaine contrac-
tuel, responsabilité médicale), le médecin-conseil
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
doit parfaitement manier toutes les doctrines et
méthodologie de la réparation et leur concept
(imputabilité médicale, lien de causalité, état
antérieur et prédisposition).
Une formation spécifique constamment renouve-
lée est le garant de la confiance des assureurs et
des victimes ainsi que du crédit des médecins
traitants et des experts judiciaires.
Il n’y a pas de déontologie spécifique à l’activité de
médecin-conseil. Il existe par contre dans cette
spécialité une responsabilité éthique accrue (secret
médical, confraternité, transparence) nouvelle-
ment renforcée par la Loi du 4 mars 2002.
Le médecin-conseil est indépendant.
Sa mission lui est confiée par les assureurs, le
fonds de garantie, les avocats, les magistrats, les
victimes elles-mêmes. La démarche rigoureuse est
la même. Les conclusions seront les mêmes quelle
que soit l’origine de la mission. Une démonstra-
tion simple, la pérennité de notre activité. Nous
répondons aux missions que l’on nous confie avec
rigueur, sans distorsion.
Le médecin expert agit en toute indépendance,
prévue par le décret du 31 décembre 1974, et, dans
le même sens, par le Code de Déontologie, qui
rappelle en son article 5 : « Le médecin ne peut
aliéner son indépendance professionnelle sous
quelque forme que ce soit. » et en son article 95 :
« En aucune circonstance, le médecin ne peut
accepter de limitation à son indépendance dans
son exercice médical de la part de l’entreprise ou
de l’organisme qui l’emploie… »
L’indépendance est le garant de sa crédibilité.
Il refuse tout lien de subordination.
Une activité médico-légale
extrêmement diversifiée
En droit commun, la loi no 85-677 du 5 juillet
1985, dite loi Badinter, « tendant à l’amélioration
de la situation des victimes et à l’accélération des
procédures d’indemnisation » dans son décret
d’application no 86-15 du 6 janvier 1986 chapitre
III a réglementé les conditions d’intervention du
médecin : (art. 16) en cas d’examen médical prati-
qué en vue de l’offre d’indemnités mentionnée à
l’article 12 de la loi du 5 juillet 1985, l’assureur ou
152
son mandataire avise la victime, 15 jours au moins
avant l’examen, de l’identité et du titre de méde-
cin chargé d’y procéder, de l’objet, de la date et du
lieu de l’examen, ainsi que du nom de l’assureur
pour le compte duquel il est fait ; il informe en
même temps la victime qu’elle peut se faire assis-
ter d’un médecin de son choix ; (art. 17) dans un
délai de 20 jours, à compter de l’examen médical,
le médecin adresse un exemplaire de son rapport
à l’assureur, à la victime et, le cas échéant, au
médecin qui a assisté celle-ci.
La connaissance rapide des conclusions prévision-
nelles est une obligation légale pour l’assurance
(art. 149 du décret du 30 décembre 1983 sur les
sociétés d’assurances). Il s’agit d’une prévision
médico-légale et socio-économique essentielle. Elle
est parfois sollicitée à moins de 10 jours d’un trau-
matisme crânien grave avec coma. Elles doivent
renseigner le régleur sur tous les chefs de préjudice
prévisibles, sur le pronostic à moyen et long terme.
La technicité de cet avis est très exigeante et ne
peut s’acquérir qu’à travers une expérience de plu-
sieurs années.
L’évaluation des séquelles après consolidation est
la base de toute transaction. Il s’agit de l’activité
principale du médecin-conseil. Celle-ci peut aussi
s’exercer pour une demande de révision en aggra-
vation ou une estimation médicale de frais
futurs.
Les différents postes de dommage ont été récem-
ment précisés, au terme des travaux confiés à la
commission présidée par M. Dintilhac.
Le médecin-conseil intervient également dans des
dossiers au titre de la responsabilité profession-
nelle d’un médecin praticien, d’un chirurgien-
dentiste, de professions paramédicales, voire de
centres hospitaliers publics ou privés.
Il assiste également, dans le cadre d’un contrat
« défense-recours », un assuré dans l’action en res-
ponsabilité médicale.
La technicité toute particulière de ces dossiers
requiert des connaissances médico-juridiques
particulières et une pratique quotidienne de la
jurisprudence.
Le protocole organismes sociaux/sociétés d’assu-
rances du 24 mai 1983 a pour but d’accélérer le
recouvrement par les organismes de protection
sociale des créances qu’ils détiennent auprès de
l’assureur du responsable (victimes d’accidents
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
causés par des véhicules terrestres à moteur et par
des bicyclettes), d’éliminer le contentieux, c’est-à-
dire de simplifier les rapports, de permettre aux
sociétés d’assurances d’indemniser plus rapide-
ment les victimes. Les postes de dommage soumis
au recours des organismes payeurs ont évolué avec
la nouvelle nomenclature dite « Dintilhac ». Le
médecin-conseil a dû adapter son raisonnement à
ces nouvelles demandes.
Les médecins connaissent maintenant bien ce
protocole, dont l’application intervient dans la
quasi-totalité des sinistres. C’est le rapport du
médecin-conseil qui sert de base à la discussion
entre l’assureur et l’organisme de protection
sociale.
Le taux d’AIPP est déterminé par référence au
barème fonctionnel indicatif des incapacités en
droit commun.
La durée des déficits fonctionnels temporaires,
celle de l’arrêt temporaire des activités profession-
nelles doivent être définies avec précision.
Le rapport doit comporter en outre l’évaluation
des frais médicaux avant consolidation (pharma-
ceutiques, d’hospitalisation, d’appareillage, de
rééducation) ou post-consolidation (inventaire
des frais futurs).
En cas de litige, deux solutions sont envisagées :
soit un rapprochement entre les médecins respec-
tifs, soit une expertise amiable si le litige persiste.
Les différents niveaux d’intervention du méde-
cin-conseil dans le règlement des litiges sont :
• l’ examen contradictoire, il s’agit d’une expertise
amiable réalisée soit entre deux médecins-­
conseils, soit entre le médecin missionné par la
société d’assurances et le médecin désigné par la
victime. Cet examen débouche le plus souvent
sur des conclusions communes ou dans le cas
contraire à la désignation d’un tiers arbitre ;
• l’ assistance à expertise amiable, souvent confiée à
un expert désigné par protocole sur lequel figure
le texte de sa mission. Cette expertise a en prin-
cipe la même portée qu’une expertise judiciaire ;
• l’assistance à expertise judiciaire, demandée par
un magistrat ou par une juridiction. Selon l’arti-
cle 161 du nouveau Code de procédure civile :
« les parties peuvent se faire assister lors de l’exé-
cution d’une mesure d’instruction », le méde-
cin-conseil intervient donc au titre d’assistant
d’une des parties. Il a un rôle d’observateur et
153
d’informateur devant signaler à son mandant et
à l’expert les anomalies éventuelles relevées dans
la forme d’expertise et exprimer son avis sur le
fond. Toute divergence éventuelle de points de
vue avec l’expert sur un problème médico-légal
notamment sur l’imputabilité conduira le cas
échéant à la rédaction d’observations écrites.
Le médecin-conseil participe également à l’ensei-
gnement du dommage corporel, aux travaux de
statistiques médico-légales ainsi que, dans le cadre
de la formation permanente, aux journées d’étude,
séminaires et congrès.
Une activité professionnelle
parfaitement structurée
Les médecins-conseils se retrouvent au sein
d’associations régionales regroupées au sein de
la fédération française des associations de méde-
cins-conseils experts en évaluation du dommage
corporel (FFAMCE) et de l’association des
médecins-conseils en assurances de personnes
(AMCAP). Ils sont également présents au sein
de la revue française du dommage corporel, du
centre de documentation sur le dommage cor-
porel (CDDC), ils collaborent avec l’association
pour l’étude de la réparation du dommage cor-
porel (AREDOC) et participent aux travaux
d’une Société Savante (SFME).
Toutes ces structures contribuent à la formation
médicale initiale puis permanente, toute aussi
indispensable que dans d’autres spécialités.
L’expert est médecin à part entière ; comme tous
les autres, passionné par la démarche médicale,
c’est-à-dire celle des diagnostics, du traitement ;
passionné par la prise en charge humaine de l’in-
dividu blessé.
Sa compétence est le fait de quelques particulari-
tés dans sa formation avec des diplômes de
Médecine légale, de Droit médical, d’Assurance-
vie, de Sécurité sociale, de Psychiatre légale… et
puis, il faut bien le dire, de l’expérience.
Dans plus de 90 % des cas, le règlement du sinistre
corporel est effectué sur la base des conclusions
médico-légales du médecin-conseil.
Lorsque l’on sait le poids économique que repré-
sente l’indemnisation des préjudices corporels, on
réalise donc sa responsabilité.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
Rôle du médecin-conseil de la partie plaignante
D. Bondeelle, P. Corman
Cette fonction est plus connue des experts, des
magistrats ou des conseils sous le terme générique
de « médecin de recours ». La présence d’un méde-
cin-conseil aux côtés d’un plaignant, victime d’un
accident de droit commun, d’un accident du tra-
vail, d’un fait médical, n’a été que très progressive-
ment tolérée, puis admise.
Si le principe du contradictoire est un pilier du
droit français et la base du droit international, il
faut reconnaître que c’est la loi du 5 juillet 1985,
dite loi Badinter, qui a défini de façon aussi nette le
droit des victimes à être assistées. La loi du 4 mars
2002, dite loi Kouchner, n’a fait que confirmer
cette nécessité de la complémentarité des conseils.
Le rôle spécifique d’assistant
technique du patient
La technique expertale, l’examen du patient n’ont
certes rien de particulier, mais l’approche est sans
doute différente :
• elle suppose d’abord une indépendance totale ;
• elle impose une facilité de contact et d’empathie,
de respect de la personne blessée ou souffrante,
la prise en compte du vécu de la victime, et des
qualités d’écoute attentive ;
• elle implique le rôle très important de modéra-
teur : de la clarté des explications données, de la
fermeté de la position de refus de la prise en
charge si besoin, dépend l’honneur de cette pro-
fession de conseil ;
• elle nécessite du temps, de la compétence dans
la préparation d’un dossier, la recherche de la
preuve, l’assistance à expertise et l’évaluation du
dommage ;
• elle suppose, enfin, un tandem coordonné méde-
cin-conseil de blessé/avocat-conseil du blessé ou
mandataire.
Qui d’autre qu’un médecin-conseil librement choisi
par le plaignant peut :
• expliquer à la victime ses droits et ses devoirs
selon le cadre juridique de son dossier, droit
civil, pénal, administratif, CRCI ;
154
• analyser son argumentation contentieuse en lui
traduisant le jargon médico-juridique ;
• l’aider à recueillir toutes les pièces nécessaires à
l’étude de son dossier ;
• lui conseiller de stopper ou de poursuivre son
contentieux médical après l’étude de ce dossier.
N’oublions pas que la charge de la preuve incombe
à la victime et que le vrai contradictoire impose la
représentation de chaque partie, à compétences
égales. C’est à travers ces deux grands principes
que se justifient la place et le rôle du médecin-­
conseil de victimes.
L’équilibre des conseils, dans leur présence, leurs
qualifications et leur engagement auprès des dif-
férentes parties, correspond à la définition même
de ce principe essentiel du droit qu’est le contra­
dictoire.
Nous savons tous qu’il est le garant de l’équité,
les références qui y sont faites sont constantes.
Les médecins-conseils de blessés doivent être
particulièrement vigilants à l’application et au
respect de ces dispositions dans l’intérêt des
victimes.
Le médecin-conseil de blessés a la disponibilité, les
compétences médico-légales et l’expérience. Mais,
surtout, le fait qu’il ait été librement choisi par le
blessé et qu’il soit indépendant de tous organismes
indemnisateurs va créer un climat de confiance
spontané favorable à cette relation médecin-
patient, identique à celle que tout patient espère
trouver chez les médecins spécialistes qu’il a l’ha-
bitude de consulter.
Ce libre choix fait partie intégrante des règles de la
médecine libérale et tout patient sait qu’ainsi le
praticien choisi doit honorer ce contrat moral. Le
libre choix du médecin par le demandeur contri-
bue à l’apaisement des conflits. La rigueur éthique
et technique du médecin-conseil de victimes fait
sa réputation auprès des mandants.
La délocalisation des dossiers de responsabilité
médicale ajoute cette note d’indépendance que
recherchent les demandeurs.
En matière de responsabilité médicale, une ana-
lyse préalable des dossiers par le tandem « méde-
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts
cin-conseil de victimes – avocat de victimes »,
apportera au demandeur des conseils éclairés :
• sur la recevabilité de sa demande, tant sur le
plan médical que juridique ;
• sur l’orientation de cette requête vers telle ou
telle juridiction ou commission ;
• sur les résultats qu’il pourrait en escompter.
En effet, le trépied faute-dommage-lien de causa-
lité direct et certain entre la faute et le dommage
reste bien sûr d’actualité dans les dispositions de
la loi du 4 mars 2002.
Le médecin-conseil de victimes avec l’étude du
dossier médical pourra mettre en évidence les élé-
ments constitutifs d’une éventuelle faute ou man-
quement aux règles de l’art, car la charge de la
preuve de la faute incombe toujours au demandeur.
L’analyse du dommage imputable à cette faute et la
détermination des différents postes de préjudice,
relatifs à ce dommage spécifique, ainsi que l’ana-
lyse de la causalité entre la faute et le dommage
apporteront à la victime tous les éléments qui lui
permettront :
• d’ester en justice ;
• de saisir la commission d’indemnisation créée
par la nouvelle loi du 4 mars 2002 ;
• ou tout simplement de ne rien faire… quitte à
provoquer un entretien amiable avec le respon-
sable de son dommage ou son assureur.
Avec cette étude préalable des dossiers, nos expé-
riences réunies de médecins-conseils de victimes
nous permettent d’affirmer que seul un très faible
pourcentage de ces plaignants sont fondés à pour-
suivre leur action, évitant ainsi un très grand
nombre de déclarations de sinistres, et, par ce fait,
de saisine de la CRCI ou d’expertises « avant dire
droit ».
C’est donc une mission d’explication, d’informa-
tion, de défense, de médiation, d’assistance, et de
conseil qui permet au patient de mieux compren-
dre tous les aspects de son dossier médico-légal et
de l’indemnisation qui va en découler. Combien
de contestations inutiles encombrent les rôles des
diverses juridictions en charge du dommage cor-
porel ou de responsabilité médicale ?
La décision d’introduire un recours appartient au
plaignant, mais c’est en connaissance de cause, et
non à l’aveugle qu’il prendra sa décision.
155
Voilà donc pourquoi se justifie pleinement la place
des médecins-conseils de blessés, non seulement
au côté des patients pendant les diverses experti-
ses, mais surtout, avant ces expertises pour les pré-
parer et après pour en expliquer les conclusions.
Le travail technique en amont
de l’expertise
La communication et l’analyse
du dossier médical
Le premier temps de la mission des médecins-
conseils de blessés est de les aider à constituer et à
analyser le dossier médico-légal.
Le dossier doit contenir toutes les pièces attestant
du suivi post-sinistre et toutes celles démontrant
les séquelles imputables. La loi du 4 mars 2002
nous a facilité le travail de recherche auprès des
établissements où a séjourné le patient. Mais cela
reste néanmoins un travail de fourmi…
Que fera le patient ou l’ayant droit recevant un
dossier technique de plusieurs kilos ? Pourra-t-il le
décrypter ?
Le médecin-conseil du plaignant restera indis-
pensable, car lui seul pourra tirer de ce dossier,
essentiellement technique, les éléments propres à
retenir ou à éliminer un manquement, une atti-
tude non conforme aux données de la science,
une faute, ou à faire la part du simple aléa
thérapeutique.
Cette étape de sélection reste donc indispensable
avant d’orienter le patient ou la famille par le biais
de leur conseil :
• soit vers une simple explication du fait ;
• soit vers l’avis d’un spécialiste avant l’expertise ;
• soit vers une démarche auprès de la Commission
Régionale de Conciliation et d’Indemnisation
des accidents médicaux, des affections iatrogè-
nes et infections nosocomiales, si les critères de
saisine sont réunis ;
• soit vers les juridictions habituelles : tribunal
administratif ou tribunal de grande instance.
La place du médecin-conseil du patient va donc
devenir prépondérante avant toute décision intro-
ductive d’un contentieux.
Partie I. Bases juridiques et organisation de l’expertise médicale
La préparation du dossier
II faut garder à l’esprit que toute pièce produite en
expertise doit avoir été communiquée à toutes les
parties.
Dans de nombreux dossiers, certains aspects du
dommage sont restés très secondaires, voire igno-
rés. Le deuxième temps de la préparation de l’ex-
pertise consiste donc à faire réaliser un bilan de
séquelles qui servira à les objectiver, à permettre à
l’expert de pouvoir évoquer les liens de causalité
et tous les aspects du préjudice et pourra servir à
la victime de bilan comparatif pour d’éventuelles
aggravations ultérieures.
Le travail du médecin-conseil concerne également :
• la recherche d’un état antérieur ;
• la préparation de l’expertise avec explication de
son déroulement ;
• le recueil des doléances écrites ;
• l’explication des termes très techniques évaluant
un dommage : Incapacité temporaire totale
(ITT) de travail, Incapacité temporaire partielle
(ITP) de travail, Consolidation, Incapacité per-
manente partielle (IPP), Quantum doloris (QD),
Préjudice esthétique (PE), Préjudice d’agrément
(PA), Préjudice professionnel ;
• la notion de barème doit aussi être clairement
expliquée.
L’assistance à expertise
II nous semble, d’expérience, que les experts sont
le plus souvent satisfaits du travail effectué en
amont et de la présence du conseil du blessé.
Les plaignants sont plus en confiance lors de cette
confrontation très solennelle avec tous les interve-
nants réunis pour les accédits.
Cette présence sécurisante pour le plaignant
contribue à la sérénité des débats.
Après l’expertise
La synthèse, la note au juriste-conseil du blessé, le
dire à l’expert sont des éléments techniques indis-
pensables à réaliser.
156
La rédaction d’un rapport ne présente pas tou-
jours beaucoup d’intérêt, sauf cas particulier.
Nous lui préférons une assistance vigilante à
l’expertise et des observations à l’expert au cours
de la réunion expertale ou à l’issue de celle-ci, si
nécessaire par dires écrits, en particulier si un
pré-­rapport est prescrit14.
Conclusion
Si les règles fondamentales de l’expertise restent
les mêmes, si le travail technique en amont est
encore plus indispensable et plus lourd qu’en droit
commun, la position du médecin-conseil du plai-
gnant doit être parfaitement définie, elle s’impose
comme incontournable à une dérive inflationniste
des demandes des plaignants.
Accepter ou non de prendre en charge un dossier
en responsabilité médicale exige donc éthique,
déontologie et compétence. Le travail en amont
est très lourd et chronophage, mais passionnant
au plan de la connaissance médicale.
Il s’agit d’un véritable travail de modérateur qui ne
peut se faire qu’en tandem parfait avec le conseil
du plaignant :
• aider à obtenir le dossier (tâche devenue facile
dans les textes, mais demeurant compliquée
dans les faits) ;
• savoir y trouver les éléments techniques essentiels ;
• analyser les faits ;
• pointer les manquements ;
• analyser ses conséquences ;
• établir le dommage, qui est souvent loin d’être
aussi important, rapporté à l’état antérieur,
que ne peuvent l’imaginer le plaignant et son
conseil.
La loi du 4 mars 2002, la création de l’ONIAM et
des CRCI ne vont pas calmer les ardeurs ni sim-
plifier notre travail. Mais là encore, il ne serait pas
juste que le plaignant de bonne foi se retrouve seul
devant un ensemble de techniciens dont il ne
14 Note de J. Hureau : les dires écrits, peut-être rédigés
par le médecin-conseil, ne peuvent être transmis à
l’expert que par l’avocat de la partie qui en assure la
diffusion contradictoire.
 Chapitre 4. Différents types d’expertises et d’experts

pourrait comprendre ni la démarche rigoureuse, naissance du statut des victimes, il demeure

ni les conclusions retenues.
Cette démarche expertale incomprise ne ferait
que renforcer les amertumes et creuser le fossé de
la défiance à l’égard du corps médical.
Si de nombreux progrès sont intervenus au cours
de la seconde moitié du xxe siècle dans la recon-
encore très difficile de faire-valoir leurs droits.
Si un médecin opte pour cette fonction de « conseil
du plaignant », l’aide qu’il apportera, les contacts
qu’il pourra établir, la certitude de remplir son
rôle médical et humain sont autant de motivations
positives à ce choix.

157
La responsabilité
médicale
Aléa médical et autres concepts
J. Hureau
Préambule
Le terme d’aléa médical doit être préféré à celui
d’aléa thérapeutique en dépit de l’usage qui pré-
vaut encore trop souvent. La médecine ne se
réduit pas au traitement de quelque nature qu’il
soit.
En médecine de soins, la première approche du
malade est clinique par l’interrogatoire et l’exa-
men. Un ou plusieurs diagnostics sont évoqués.
La confirmation viendra de la mise en œuvre des
moyens d’investigation paracliniques judicieuse-
ment choisis. Certains sont très techniques, voire
invasifs. La ou les indications thérapeutiques
(médicales, chirurgicales ou autres) sont posées
selon des critères prenant en compte de multiples
paramètres. Le traitement est appliqué avec tout
ce qu’il peut comporter de risques. Tout traite-
ment actif donc utile est une agression, puisqu’il a
pour but de modifier, de corriger ou de supprimer
la structure ou le fonctionnement de tel organe ou
appareil jugé en état pathologique. C’est une
atteinte à l’intégrité physique ou mentale du corps
humain. Le médecin n’y est autorisé qu’en raison
des diplômes qu’il a acquis et de ses connaissances
propres, qu’il se doit d’entretenir et de perfection-
ner en permanence. La surveillance de l’évolution,
le suivi des conséquences et le résultat du traite-
ment sont la démarche ultime, et non la moindre,
de cet exercice de la médecine de soins.
L’aléa médical n’épargne aucune des étapes de
cette pratique complexe au cours de laquelle la
prise de risques s’impose pour répondre à l’obli-
gation de soins qui est faite à tout médecin.
La médecine de santé publique a, parmi ses mis-
sions, celle de prévoir et de prévenir les patholo-
161
Chapitre  5
gies qui peuvent affecter la ou une population.
Cela nécessite l’identification de risques « encore
mal identifiés ». Cette démarche est dévolue à
l’Agence française de sécurité sanitaire des pro-
duits de santé (AFSSAPS), informée par un
Comité national de sécurité sanitaire [6]. Les tra-
vaux de ces organismes engendrent des lois,
décrets, arrêtés et circulaires qui, encadrant la
pratique médicale, engagent la responsabilité des
autorités politiques et administratives.
La recherche médicale doit elle-même, dans son
étape ultime, se faire sur l’homme, qu’il s’agisse
de médicaments nouveaux ou de nouvelles tech-
niques d’exploration ou chirurgicales. La loi
Huriet et les lois bioéthiques balisent étroitement
ce type d’activité nécessaire aux progrès de la
médecine.
Il est aisé de concevoir que la médecine de soins,
la médecine de santé publique et la recherche
médicale sont génératrices de risques ou d’aléas,
risques aléatoires selon une expression utilisée
par P. Vayre [38]. Déjà l’imprécision règne. C’est
dire la nécessité de s’arrêter sur un peu de
sémantique.
Sémantique du droit médical
Enchaînement du jeu des mots
Un paradoxe de notre temps est la dégradation de
la communication entre les êtres humains à une
époque où fleurissent son apologie et sa véritable
professionnalisation, et alors que nous sommes
dotés pour cela de moyens techniques de plus en
plus étonnants de rapidité et d’efficacité. Pourquoi ?
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
Il faut y voir le résultat d’une détérioration du
­dialogue, de cette conversation singulière toute
simple, échange entre deux êtres humains.
L’Homme est le seul être vivant doté d’un langage
articulé lui permettant, par des mots, d’exprimer
sa pensée au travers de concepts significatifs
­précis. Pour être compris, encore faut-il qu’il soit
le premier à respecter ce don particulier irrempla-
çable qu’est la sémantique, le sens des mots.
Philosophes et linguistes se rejoignent.
« Mal nommer les choses, c’est ajouter au malheur
du monde » nous dit Albert Camus.
« La pire des choses, pour le langage, est sans doute
de se contenter d’à-peu-près, alors que l’on dispose
de tout un éventail de mots de sens voisin permet-
tant de nuancer sa pensée et d’éviter les malenten-
dus » écrit Jacqueline de Romilly dans un ouvrage
joliment intitulé Dans le jardin des mots.
La sémantique du droit médical n’échappe pas à
l’enchaînement du jeu des mots [41].
Du risque à l’aléa
Le mot risque est polysémique
Le risque en droit, nous dit Capitan, c’est « l’éven-
tualité d’un événement futur, incertain ou d’un
terme indéterminé, ne dépendant pas exclusive-
ment de la volonté des parties et pouvant causer la
perte d’un objet ou tout autre dommage. En
matière d’assurances, le terme désigne souvent
l’événement même contre la survenance duquel
on s’assure. »
C’est une définition de juriste. Elle évoque les
notions suivantes : assurance, couverture du ris-
que, limitation du risque, support, voire partage
du risque mais également de dommage, de
responsabilité.
Le risque en langage courant, c’est « le danger
éventuel plus ou moins prévisible ». Cette défini-
tion de linguiste évoque le danger, le péril, le
hasard, voire le jeu, donc l’aléatoire mais aussi
l’incertain, le doute antinomique de la notion de
preuve.
Le risque pour le philosophe, c’est « le hasard d’en-
courir un mal, avec l’espérance si nous échappons,
d’obtenir un bien ». C’est donc l’acceptation du
risque, le goût du risque. C’est prendre un risque,
162
des risques, ses risques. C’est aussi calculer un ris-
que et, à terme, assumer ce risque, donc en pren-
dre la responsabilité. P. de Fontbressin écrit :
« L’approche du risque pourrait bien être l’instant
de valeurs retrouvées » [10].
Ces termes nous rapprochent d’une certaine
conception médicale du risque [14]. Chacun res-
sent pourtant une grosse différence subjective
entre le risque perçu comme un événement néfaste
contre lequel on peut se prémunir et l’aléa dont la
connotation péjorative n’est pas absolue, mais
contre lequel l’action humaine peut rester
inopérante.
L’aléa c’est l’incertitude
due au hasard
En latin, son sens premier concerne le jeu de dés
puis, par extension, tous les jeux de hasard, mais
tous les auteurs lui accordent son sens second :
hasard, risque, chance.
La langue française qualifie encore ce mot de néo-
logisme dans le Larousse du xixe siècle en 1866 mais
ne lui conserve que son sens dérivé : chance incer-
taine, bonne ou mauvaise, hasard (P. Robert).
J.C. Baste [3] note en 1996 que « le terme d’aléa
médical ne figure pas dans les missions confiées
aux experts par les magistrats. » Par contre, à tra-
vers la jurisprudence, ce concept est maintenant
adopté par les plus hautes autorités judiciaires : le
Conseil d’État et la Cour de cassation.
Indirectement il apparaît dans la loi du 4 mars
2002. Nous y reviendrons.
Le hasard est le frère jumeau
de l’aléa
Le mot est d’origine arabe : az-zahr, jeu de dés,
transposé dans l’espagnol azar.
L’Académie française le définit comme « la ren-
contre imprévisible de séries d’événements indé-
pendants et ne résultant d’aucune intention ». Un
tel ensemble d’événements répétitifs semblables a,
en lui-même, des propriétés holistiques (du grec
holos, ensemble formant un tout). Ces propriétés
sont propres à l’ensemble et n’appartiennent à
aucun des éléments de l’ensemble pris séparé-
ment. La probabilité que ces propriétés holistiques
se manifestent est liée au hasard, cause hypothéti-

que invoquée pour expliquer la dispersion des
résultats d’essais répétitifs. Le hasard se mesure
par des calculs de probabilité.
Risque aléatoire
N’est-ce pas un pléonasme ? La médecine n’est pas
un jeu de hasard. Elle se veut de plus en plus scien-
tifique dans ses bases et cartésienne dans son
esprit.
La médecine connaît le risque « avéré », statisti-
quement évalué, celui qu’une démarche intellec-
tuelle ou un acte technique effectué en toute
connaissance peut éviter, celui dont la survenue
peut être considérée comme la conséquence d’une
faute. [34–35].
La médecine redoute le risque « potentiel ». De ce
risque-là, F. Ewald écrit [9] : « Rien en lui-même
ne fait qu’un risque soit avéré ou potentiel ; tout ris-
que peut l’être. C’est une question d’attitude indivi-
duelle ou collective. Nous sommes dans une société
du risque dédoublé. Et ce dédoublement tient à ce
que le risque est un rapport social où la science n’a
pas, n’a plus (du moins pour le moment) le dessus. »
C’est ce risque qui peut être qualifié de « risque aléa-
toire ». Il n’est pas le fruit du hasard, mais la consé-
quence potentielle de tout ce que nous ignorons au
moment où la décision est prise, l’acte réalisé. P.
Kourilsky et G. Viney [21] ont parfaitement résumé
ce dédoublement du risque : « La distinction entre
risque potentiel et risque avéré fonde la distinction
parallèle entre précaution et prévention. »
Probabilité, événement
casuel, raisonnement
probabiliste, statistiques
et randomisation [42]
La probabilité, en termes mathématiques, c’est
« l’ensemble des règles d’après lesquelles on peut
calculer les chances relatives des événements
futurs » (Académie française).
« La probabilité d’un événement est le rapport du
nombre de cas favorables à cet événement au nom-
bre total de possibilités » (Henri Poincaré).
Elle ne peut se calculer que sur un ensemble d’évé-
nements répétitifs semblables auxquels sont
conférées des propriétés holistiques.
163
Chapitre 5. La responsabilité médicale
La probabilité d’un événement isolé est indéfinis-
sable, à moins qu’on ne connaisse parfaitement
toutes les conditions et causes qui l’ont déclenché.
Un tel événement est dit « casuel » (à l’encontre de
toute autre acception erronée du terme), car il
dépend des circonstances, du hasard.
De l’incertitude, découlant de la probabilité, est
né le raisonnement scientifique probabiliste dans
lequel, en application du théorème de Thomas
Bayes, le possible n’obéit plus à une loi du tout ou
rien, mais comporte des degrés du « quasi cer-
tain » au « quasi impossible ». La recherche de la
vérité dans les faits médicaux y fait de plus en plus
appel, y compris en recherche clinique médicale.
C’est la base de l’exploitation statistique des résultats.
Le doute doit conduire au vrai. C’est le rôle de l’ex-
pert d’approcher la vérité des faits pour amener le
juge à la vérité judiciaire.
Une application courante du raisonnement pro-
babiliste est la randomisation, disposition au
hasard des résultats d’observations ou de mesures
afin d’éviter de prendre en compte une évolution
chronologique. Le mot est d’origine francique,
rant, course, qui a donné en vieux français ran-
don, course impétueuse et en français moderne
randonnée. Passé en langue anglaise, il devient
random, fait au hasard, aléatoire. Affublé d’un
« m » malencontreux, il est de retour en français
avec la randomisation.
La randomisation est stochastique, car elle com-
porte la présence d’une variable aléatoire (du grec
stochastikos, conjoncturel) comme dans le pile ou
face ou le jeu de dés [42].
De l’erreur à la faute
L’erreur
C’est, écrit P. Robert, « l’acte de l’esprit qui tient
pour vrai ce qui est faux et inversement ». Ce
terme n’est jamais utilisé dans les textes de droit,
car il est trop ambigu et susceptible de recouvrir
des concepts très divers. En voici quelques exem-
ples applicables à la médecine : erreur de juge-
ment, de raisonnement (ce qui, dans ce qui est
perçu ou transmis comme étant vrai, est retenu
comme faux par celui qui juge ; action regrettable,
maladroite, déraisonnable), chose fausse, erronée
par rapport à une norme.
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
Et pourtant l’on reconnaît l’erreur de fait portant
sur une circonstance matérielle, l’erreur de droit
portant sur l’existence ou l’interprétation d’une
règle juridique, voire l’erreur judiciaire, de fait ou
de droit, commise par le juge.
L’erreur médicale a toujours existé. Elle n’est pas
synonyme de faute mais elle est toujours culpa-
bilisante. L’erreur peut être utile à condition
d’être reconnue. Évitée, corrigée, elle aboutit à
une meilleure gestion de qualité dans l’organisa-
tion des soins [7]. « Errare humanum est, sed per-
severare diabolicum. ». Rappelons que l’erreur de
diagnostic n’est pas une faute. La faute est de ne
pas se donner les moyens de redresser cette
erreur.
La faute
Le terme (du latin fallere, tromper) est un concept
moins ambigu : tromper, décevoir, trahir, man-
quer à ses promesses, ses engagements, ses ser-
ments, sa parole. C’est aussi induire en erreur. Ce
n’est plus l’erreur elle-même mais provoquer l’er-
reur, volontairement ou non.
C’est l’action de faillir, de manquer à ce qu’on doit.
Ce peut être un manquement à la règle morale. Le
sens peut en être très fort : « C’est pire qu’un crime,
c’est une faute ! » se serait exclamé Joseph Fouché,
duc d’Otrante, connaisseur en la matière…
En droit, c’est un acte (ou une omission) consti-
tuant un manquement à une obligation contrac-
tuelle, à une prescription légale ou encore au
devoir de loyauté envers autrui.
Le droit civil, définit en effet (Colin et Capitan) :
• la faute contractuelle qui « consiste […] dans le
fait de la part d’un débiteur de n’avoir pas exé-
cuté l’obligation à laquelle il était astreint par le
contrat le liant à son créancier… » ;
• la faute délictuelle qui « consiste à causer (inten-
tionnellement) un préjudice à autrui, préjudice
autre que celui de l’inexécution d’une obligation
(contractuelle)… » ;
• la faute quasi délictuelle « par simple manque-
ment aux précautions que la prudence doit ins-
pirer à un homme diligent. »
C’est alors un fait illicite volontaire mais non
intentionnel, car la volonté concerne l’acte et non
le dommage ou préjudice qui en résulte. Le droit
civil répare le dommage causé par la faute.
164
En droit pénal, la faute est le « manquement au
devoir, imputable à l’auteur d’une action ou d’une
omission et en considération duquel cette action
ou cette omission est érigée en infraction »
(Capitan), c’est-à-dire en « violation d’une loi de
l’État » (Donnedieu de Vabres). C’est une faute qui
trouble l’ordre public. Le droit pénal réprime la
faute.
En droit public tout est apparemment différent [14].
À l’hôpital public, la responsabilité médicale
échappe au droit privé. Elle entre dans le champ
de la responsabilité administrative. Jusqu’à un
passé récent, les définitions de la faute étaient sim-
ples. Leur rappel est nécessaire à une bonne com-
préhension de l’évolution jurisprudentielle
récente.
La responsabilité administrative admet deux systè-
mes : la responsabilité pour faute, commune avec
les juridictions judiciaires, et la responsabilité
sans faute que ne connaissent ni le droit civil ni le
droit pénal.
Une autre distinction est particulière au droit
public. La faute est dite détachable du service ou
non.
La faute détachable du service met en jeu la res-
ponsabilité personnelle du soignant. La jurispru-
dence administrative lui reconnaît trois motifs : la
faute commise en dehors de la fonction, la faute
intentionnelle commise dans l’exercice de la fonc-
tion mais avec une intention malveillante, et la
faute d’une extrême gravité. La faute détachable
du service est de la compétence judiciaire civile ou
pénale.
La responsabilité fondée sur la faute de service dite
non détachable du service est le fondement le plus
fréquent de la responsabilité administrative. La
responsabilité est reportée sur l’établissement
public de soins.
La responsabilité sans faute était, jusqu’à un passé
récent, une conception propre à la juridiction
administrative.
Sur le mot « faute », le droit appliqué à la médecine
est précis. En droit civil, c’est l’imprudence, l’inat-
tention ou la négligence. En droit pénal, c’est la
maladresse, l’imprudence, l’inattention, la négli-
gence ou le manquement à une obligation de sécu-
rité ou de prudence imposée par la loi ou les
règlements, tous ces termes que l’on retrouve éga-
lement dans les missions civiles et les missions de

juridictions administratives qui y ajoutent les
manquements dans l’organisation du service
public.
La recherche de la faute reste la base essentielle de
la mise en cause de la responsabilité médicale [39].
L’article L. 1142-1 du CSP (loi du 4 mars 2002) le
confirme clairement. Cette faute n’obéit pas à une
qualification particulière (arrêt clinique Sainte-
Clothilde, CC, 1re CH. Civ., 10 décembre 2002,
no 1771) sauf en ce qui concerne les handicaps non
décelés au cours d’une grossesse (article 1er de la
loi du 4 mars 2002) et en cas de délit non inten-
tionnel (loi no 2000-647 du 10 juillet 2000). Dans
les deux cas, le concept de faute caractérisée est
consacré lorsque la causalité est indirecte.
Les systèmes de responsabilité –
de la preuve à la vérité –
incertitude expertale
Les systèmes de responsabilité [43]
Dans notre droit une équation est incontournable :
Faute prouvée + dommage objectivé + lien de cau-
salité direct et certain = réparation des préjudices
et/ou pénalité.
Ce système de la faute s’oppose à certains droits
(scandinaves en particulier) basés sur le système
du risque où le fondement de la responsabilité
médicale est établi sur des critères objectifs ou
pour risque. La loi dispense alors les patients de
prouver l’existence d’une faute à l’origine d’une
éventuelle complication médicale. La loi du 4
mars 2002 relative aux droits des malades et à la
qualité du système de santé en France, tout en res-
tant dans le système de la faute, a adopté le sys-
tème du risque pour l’indemnisation de l’aléa
médical dans des conditions particulières de gra-
vité des préjudices.
Le système du risque se contente de constater le
fait dommageable.
Le système de la faute fait appel à la preuve pour
établir les trois composants du premier membre
de l’équation posée.
La preuve
Selon Le Robert, la preuve est ce qui sert à établir
qu’une chose est vraie. La preuve peut être un rai-
sonnement, la présentation d’un fait, le fait lui-
165
Chapitre 5. La responsabilité médicale
même ou l’objet qui le concrétise. On prouve par
des preuves, on démontre par des arguments.
Pour Capitant, c’est, en droit, « la démonstration
de l’existence d’un fait matériel ou d’un acte juri-
dique dans les formes admises par la loi ». C’est
dire qu’entre preuve et argument, la distinction
juridique n’est déjà plus si tranchée qu’en séman-
tique générale.
L’expert et les cinq formes
juridiques de la preuve
Rappelons les cinq formes juridiques de la preuve :
le serment et l’aveu, rarement utilisés dans une
enquête en responsabilité médicale, le témoignage
ou preuve orale (ce sont les sachants qu’il faut
savoir écouter et interroger avec esprit critique), la
preuve littérale, c’est-à-dire l’écrit dont il faut
contrôler l’authenticité (c’est le rôle de l’expert
médecin vis-à-vis du dossier médical qui lui est
soumis) et, enfin, la preuve par présomptions pré-
cises et concordantes qu’il faut savoir rechercher
et recueillir.
La preuve juridique est serve des règles de droit.
L’expert et la preuve scientifique
[44–45]
L’expert ne peut dire les faits qu’au regard de la
technique et de la science.
La preuve sert à établir qu’une chose est vraie. La
science est la connaissance exacte et approfondie
fondée sur des relations objectives vérifiables.
La preuve scientifique est libre… dans la limite
des raisonnements qui y conduisent.
Vérité scientifique et vérité
judiciaire
L’expert, débiteur du vrai, est sollicité par le juge,
débiteur du juste. Ainsi pourrait se résumer ce
propos si l’expert comme le scientifique ne devait
démêler le complexe et le compliqué pour en
extraire une vérité.
Le raisonnement scientifique, mécanisme mental
qui permet à l’Homme d’aboutir à une conclu-
sion, a évolué du dogme au doute au cours des siè-
cles [46].
La science et l’incertitude sont indissociables.
J. B. Paolaggi écrit : « La démarche scientifique est
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
f­ ondamentalement critique et ne permet aucune
certitude absolue. Elle s’oppose à la révélation, au
dogme et à l’intuition ». Il faut fiabiliser les connais-
sances scientifiques si l’on veut les rendre utilisa-
bles. Le raisonnement probabiliste y conduit qui,
par les degrés de certitude qu’il instaure, permet de
dégager « le possiblement vrai du certainement
faux » selon la formule de A. Comte-Sponville [47].
Par l’exploitation statistique des observations et
des résultats expérimentaux, le doute doit conduire
au vrai.
La faillibilité scientifique
expertale
Elle est la conséquence de cette incertitude scien-
tifique constitutionnelle. Pourtant l’expert doit au
juge la vérité scientifique au moment des faits,
dans la mesure où elle existe, et en faire connaître
la relativité en exposant les niveaux de preuves
établis. En scientifique éclairé, l’expert est parfois
conduit à dire ou écrire qu’il ne connaît pas la
réponse à la question posée, non parce qu’il ignore
ce qu’il devrait savoir, mais parce que la connais-
sance scientifique elle-même fait défaut à quelque
niveau de preuve que ce soit. Il lui faut la réflexion
du sage. À côté du savoir, l’expert doit posséder le
savoir faire, c’est-à-dire l’expérience. Savoir brut
et expérience constituent sa compétence, la pre-
mière des qualités exigées de lui. Elle seule lui
donnera l’autorité nécessaire pour apporter les
preuves scientifiques positives, ce qui est facile,
mais surtout pour faire admettre des résultats
négatifs toujours moins convaincants. En science
comme en droit, la preuve négative est très diffi-
cile à administrer.
L’aléa en médecine
Aléa, précaution et principe
de précaution
Le distinguo entre aléa et risque a pu paraître à cer-
tains fort ténu. Il n’en est rien. Derrière se cache la
notion de responsabilité puis celle de faute.
Responsabilité n’est pas faute
Dans le langage courant, la responsabilité est
« l’obligation ou la nécessité morale ou intellec-
166
tuelle de réparer une faute, de remplir un devoir,
une charge, un engagement ». Le responsable
répond de ses actes, il endosse ou prend des res-
ponsabilités, il peut s’en décharger ; en revanche,
la charge de hautes responsabilités est une promo-
tion. Ces expressions courantes font apparaître la
grandeur et les servitudes de toute responsabilité.
En droit, le terme de responsabilité devient à la
fois précis et protéiforme. La définition de la res-
ponsabilité médicale n’échappe pas à ces difficul-
tés. La responsabilité contractuelle du médecin
est basée sur l’article 1147 du code civil qui dit :
« Le débiteur est condamné, s’il y a lieu, au paie-
ment de dommages et intérêts, soit à raison de
l’inexécution de l’obligation, soit à raison du
retard dans l’exécution, toutes les fois qu’il ne jus-
tifie pas que l’inexécution provient d’une cause
étrangère qui ne peut lui être imputée, encore qu’il
n’y ait aucune mauvaise foi de sa part ». Cet article
induit toute une jurisprudence dont le but est la
réparation du dommage causé. Celle-ci ne peut
résulter que de la sommation d’une faute démon-
trée, d’un préjudice avéré et d’un lien de causalité
direct et certain entre la faute et le dommage.
Responsabilité, précaution
et principe de précaution
Une telle responsabilité concerne à coup sûr le ris-
que « avéré ». Il n’existe pas de risque avéré nul.
C’est un fait d’expérience. Il est prouvé. Il peut
être quantifié.
Un risque « potentiel » peut être nul. Il repose sur
une hypothèse. Il peut ne jamais se réaliser. Il peut
également avoir une probabilité de réalisation éle-
vée. Le risque potentiel devient un risque de ris-
que [21]. Il génère une action de précaution
caractérisée par le contexte d’incertitude dans
lequel la décision doit être prise. Rappelons ce
qu’en dit P. Kourilsky : « En l’absence de certitude,
la précaution consiste à privilégier la rigueur
procédurale. »
La précaution apparaît comme une habileté tech-
nique en raison de cette rigueur qu’elle impose à
tous les stades de la décision. Les attitudes de pré-
caution invitent à la vigilance en situation d’in-
certitude. C’est en fonction d’un tel raisonnement
que la responsabilité médicale fautive est mainte-
nant recherchée à travers certaines questions de
plus en plus fréquemment posées à l’expert, telles

que : « Toutes les précautions ont-elles été pri-
ses…? ». F. Ewald a dit fort justement : « La précau-
tion naît quand l’objectivité du risque se double de
suspicion, de crainte » [9]. « Primum non nocere ».
La précaution s’est toujours imposée à la pratique
médicale. Elle couvre le risque avéré, c’est de la
prévention. Elle anticipe le risque potentiel, c’est
de la prudence.
Depuis l’émergence du concept de principe de pré-
caution, le terme de précaution est devenu trop
ambigu.
La précaution en médecine, c’est la prévention et
la prudence, règles générales de bon sens, comme
il est déjà dit dans un arrêt de la Cour de cassation
du 21 juillet 1862. En médecine curative, prendre
des précautions, c’est avoir une attitude responsa-
ble et réfléchie basée sur des certitudes ou des
hypothèses scientifiques concernant un risque
avéré ou un risque aléatoire. Ce n’est pas se lancer
dans l’application à la médecine du principe de
précaution, « notion assez délicate à manier si l’on
ne veut pas tarir la recherche, l’expérience et les
décisions à prendre dans l’urgence » de l’aveu
même de J.F. Burgelin [4].
Sans reprendre tout l’historique de l’émergence du
principe de précaution fort bien exposé par
P. Sargos [28] et par M. Boutonnet et A. Guégan
[40], comparons simplement, avec G. David [5–6],
l’évolution intervenue dans la définition de ce
concept entre son application à l’environnement
dans la loi Barnier du 2 février 1995 et celle qui en
est faite à la santé par le Conseil d’État en 1998.
En 1995, il est écrit par le législateur : « Le principe
de précaution selon lequel l’absence de certitude
ne doit pas retarder l’adoption de mesures effecti-
ves et proportionnées visant à prévenir un risque
de dommages graves et irréversibles à l’environne-
ment à un coût économiquement acceptable. »
En 1998, le Conseil d’État écrit que ce nouveau
concept est : « l’obligation pesant sur un décideur
public ou privé de s’astreindre à une action ou de
s’y refuser en fonction du risque possible. Dans ce
sens, il ne suffit pas de prendre en compte les ris-
ques connus. Il doit en outre apporter la preuve,
compte tenu de l’état actuel de la science, de l’ab-
sence de risque ».
G. David [6] souligne la radicalisation du propos :
« On ne parle plus de gravité du risque, de pro-
portionnalité des mesures et du coût économique
167
Chapitre 5. La responsabilité médicale
acceptable. Plus grave encore est l’exigence de
preuve d’absence de risque, exigence d’autant
plus inaccessible et irrationnelle pour la méde-
cine que son intervention comporte toujours un
risque. »
Dans l’étude très documentée de P. Sargos sur
L’approche judiciaire du principe de précaution en
matière de santé [28], l’auteur conclut : « Le prin-
cipe de précaution en matière de santé, ou plus
exactement en matière de responsabilité dans le
domaine de la santé, présente donc un aspect en
quelque sorte classique en ce qui concerne la
médecine curative. » C’est exact. Mais s’agit-il
véritablement de l’application du principe de pré-
caution ou, plus prosaïquement, du traitement de
la responsabilité médicale face au risque avéré qui
relève de la prévention ?
De même, à propos de la médecine de dépistage et
de la médecine préventive, domaines de la méde-
cine de santé publique, n’aborde-t-on que le risque
potentiel qui relève de la précaution au mieux de
la prudence. La médecine prédictive, l’identifica-
tion génétique et la recherche génétique » nous
rapprochent plus des exigences du principe de
précaution « dans son acception de prévention et
de prévision de l’incertain à potentiel nocif.
P. Sargos rappelle, à ce propos, une phrase
­attribuée à J. Rostand : « Il faut protéger l’inconnu
pour des raisons inconnues. » La formule est
superbe, dit-il, « mais elle est aussi extrêmement
inquiétante si, comme certains paraissent le sou-
haiter, on l’applique au principe de précaution
dans le domaine de la santé, car sa conséquence
est l’immobilisme, puis la régression et en ­dernière
analyse le non-respect de l’essence de la ­précaution
qui est de tenter d’améliorer la santé. »
Cessons de confondre les expressions « prendre des
précautions » et « appliquer le principe de précau-
tion ». L’une est factuelle et l’autre philosophique.
L’Académie nationale de médecine dans sa séance
du 16 mai 2000 a longuement débattu sur la méde-
cine saisie par le principe de précaution. Il a déjà
été fait de larges emprunts à différents exposés de
cette journée. Une phrase de F. Ewald [9] résume
assez bien le consensus pratique qui en émane sur
le plan juridique : « … Il paraît difficile que le
principe de précaution puisse s’appliquer à la rela-
tion individuelle du médecin au malade […]. Le
principe ne saurait être invoqué pour sanctionner
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
la responsabilité du médecin. » M. Tubiana [36]
conclut : « Le principe de précaution doit être
encadré, codifié pour être utilisé et utile. Il ne peut
pas faire disparaître le risque mais, selon la façon
dont il sera défini, selon la jurisprudence, il peut
ouvrir la porte à la subjectivité, aux idéologies et
aux manipulations ou, au contraire, contribuer à
une meilleure compréhension par le public des
problèmes et des solutions. »
La société et l’aléa
« Le dynamisme, l’essor, la vie, c’est le risque […].
Une société qui ne se préoccupe que de se protéger
contre les risques est une société tournée vers le
déclin et une mortelle paralysie. L’État ne sera
jamais un assureur contre la mort ! » Ainsi s’expri-
mait C. Allègre le 16 novembre 2000 [1].
« La médecine n’est pas l’art de guérir ni l’art de ne pas
nuire […]. Elle est l’art de soigner », J.M. Foidart [13].
Un mythe se promène. Il erre. Il rode. Il hante les
Hauts Comités nationaux et les colloques médi-
caux juridiques. Il envahit les prétoires adminis-
tratifs, voire judiciaires. Il a l’oreille des
législateurs. Comment ne retentirait-il pas dans
les salles de rédaction, sur les ondes ou le petit
écran ? Il est grand temps de lui tordre le cou.
Comme Protée, il change de forme et prédit l’ave-
nir si on l’y pousse un peu. Il a pour nom le droit à
la santé, avatar d’une idée généreuse et pragmati-
que dans une société civilisée moderne, le droit
aux soins. Si la loi avait pouvoir de supprimer tou-
tes les maladies, depuis le temps que l’homme
légifère, cela se saurait.
Il est à l’origine des recherches sur l’indemnisa-
tion de l’aléa médical. L’aléa est au risque ce que le
non-voyant est à l’aveugle. Il est enfant de la peur
des mots et des réalités. Il prend alors le masque
utopique du risque zéro dans une société d’hyper-
protégés. Il trouve son aboutissant inéluctable
dans l’obligation de résultat demandée de plus en
plus couramment à l’acte médical. C’est alors la
demande d’immortalité.
De qui se moque-t-on ? De nos concitoyens, bien
sûr, ignorants et prêts à croire ; de nos congénères
à qui l’on cache qu’ils sont, comme toute structure
vivante, éminemment périssables et d’autant plus
qu’ils sont d’une organisation plus complexe.
Garante de la survie la plus longue et la plus
168
confortable possible de chacun des individus de
l’espèce humaine, la médecine de soins qui
s’adresse à l’homme malade est soumise, par le
contrat médical, à l’obligation de moyens. Les exi-
gences les plus extrêmes de cette obligation ne
doivent toutefois pas entraîner le praticien aux
limites de l’impossible. Que penser d’un discours
qui, à la fois, prône l’obligation de résultat, dénonce
l’acharnement thérapeutique et impose des
contraintes économiques [16] ?
« La vision magique du monde, dans la mesure où
elle existe, s’est réfugiée dans la science. Seuls les
très grands savants la possèdent ou comprennent
où elle mène : ceux de moindre envergure ne sont
que des horlogers distingués, tout comme un si
grand nombre de nos érudits humanistes qui ne
font que ruminer des idées et moudre des systè-
mes. Notre éducation nous a menés à un monde
d’où le merveilleux, la peur, la crainte, la splen-
deur et la liberté du merveilleux ont été bannis.
Naturellement, le merveilleux coûte cher. Vous ne
pourriez l’incorporer dans un état moderne parce
que c’est l’antithèse de la sécurité que nous
­révérons si anxieusement et demandons à l’État
de nous donner. Le merveilleux est une chose
très belle mais il est aussi cruel, très cruel. Il est
­antidémocratique, discriminatoire, impitoyable. »
(R. Davies, Le monde des merveilles, [48]).
En réalité la société a pris conscience que des ris-
ques qu’elle ignore peuvent la menacer [13]. Elle
demande une meilleure information. Elle veut
avoir le droit de choisir. Elle n’ignore pas l’aléa.
Elle veut plus de sécurité. De nouveaux devoirs
s’imposent aux acteurs sociaux [21]. Le monde
politique, l’institution scientifique, les produc-
teurs de biens et de services doivent au public une
information fiable. P. Kourilsky aborde alors les
rapports des acteurs sociaux avec l’institution
judiciaire, regrettant « les difficultés pour les juges
à trouver leurs repères en raison d’un certain fossé
culturel entre le droit, la science et la technique. »
Lien entre le public et le magistrat, l’expert
­judiciaire en situation d’incertitude scientifi-
que ne peut apporter des conclusions formelles.
L’expertise ne fera foi que si elle s’appuie sur un
contexte scientifique, fut-il incertain, voire hypo-
thétique. La médecine n’échappe pas à ces diffi-
cultés. Elle a heureusement une longue tradition
d’humanisme que ne doit pas obérer une pratique
de plus en plus scientifique et technique. La

r­ elation directe médecin-malade en reste le plus
solide garant [15].
L’aléa dans le colloque singulier
médecin-malade
Attachons-nous ici à la philosophie de ce collo-
que [17].
H. Le Foyer de Costil résume ainsi son propos [23] :
« En l’absence d’un arsenal juridique réglemen-
tant la précaution, faut-il cantonner le principe à
la santé publique ? Une réponse négative s’impose
à une époque où la responsabilité médicale ne fait
que croître et où l’obligation de moyen glisse vers
une obligation de résultat. Le respect du principe
de précaution se trouve peut-être dans l’obligation
pour le médecin de prouver qu’il a informé très
complètement le malade, mais la spécificité de la
médecine impose une délimitation des contours
de cette obligation. »
Orfèvre en la matière, P. Sargos confirme :
« L’approche judiciaire du principe de précaution
appliqué à la médecine se fait par le biais de la
relation médecin-patient [30]. »
C’est là que nous rejoignons le grand public qui
constitue nos malades potentiels. Il rêve devant une
médecine idéalisée et futuriste, mais il a peur devant
les débordements de la technique. Il est temps de
l’informer des réalités, de lui faire partager les dou-
tes, de l’associer aux prises de responsabilités déci-
sionnelles d’autant qu’il est le premier intéressé.
C’est une démarche démocratique à laquelle ni le
médecin ni le malade ne sont préparés.
Depuis le 25 février 1997, plus de dix arrêts rendus
par la 1re chambre civile de la Cour de cassation
sont venus les réveiller [26]. Ces arrêts récents
concernant le devoir médical d’information et
son corollaire essentiel, le consentement éclairé,
sont venus relancer le recours à la perte de chance
lorsque tout autre moyen d’indemnisation pleine
et entière apparaît hors de portée du plaignant. La
doctrine complète a pu être développée au fil des
arrêts successifs :
• la preuve de l’information est à apporter par le
médecin ;
• la preuve par présomption grave précise et
concordante laissée à l’appréciation du magis-
trat est suffisante. Elle doit ressortir au fil d’un
dossier médical bien tenu ;
169
Chapitre 5. La responsabilité médicale
• au sein d’une équipe soignante, l’information
est de la responsabilité conjointe de tous les pra-
ticiens concernés ;
• en matière de chirurgie esthétique, l’informa-
tion doit porter sur la totalité des risques, des
plus graves à l’incident le plus mineur ;
• l’information doit porter sur les alternatives
thérapeutiques envisageables, le médecin don-
nant les raisons de son choix, le patient pouvant
donner ou non son consentement éclairé au
choix du médecin consulté ;
• même un risque exceptionnel doit être signalé
dès lors qu’il est connu comme potentiellement
invalidant ou mortel ou responsable de consé-
quences esthétiques graves [33].
Ces arrêts ont, plus que tous autres, ému, voire
choqué la corporation médicale peu habituée à la
transparence totale dans ses rapports singuliers et
a priori de confiance avec le malade. C’est un phé-
nomène de société initié par des non-malades
dont le point de vue n’est pas toujours univoque
lorsqu’ils sont à leur tour face à la maladie.
Sur ce terrain particulièrement sensible, débrous-
saillé par la Cour de cassation, le Conseil d’État a,
pour une fois, joué les suiveurs. Dans l’arrêt du
5 janvier 2000, il est écrit : « Lorsque l’acte médical
envisagé, même accompli dans les règles de l’art,
comporte des risques connus de décès ou d’invali-
dité, le patient doit en être informé dans des condi-
tions qui permettent de recueillir son consentement
éclairé. Si cette information n’est pas requise en cas
d’urgence, d’impossibilité ou de refus du patient
d’être informé, la seule circonstance que les ris-
ques ne se réalisent qu’exceptionnellement ne dis-
pense pas les praticiens de leur obligation. »
La notion de perte de chance de guérison ou de
survie reste très à part dans l’arsenal de l’indem-
nisation. La jurisprudence est abondante sur le
thème de la chance perdue par faute technique,
telle qu’un retard au diagnostic ou à l’instauration
d’une thérapeutique. Cette notion est intimement
liée à celle d’état antérieur. Faut-il encore qu’il ait
réellement existé une chance que la faute a fait
perdre. Ce n’est pas évident en matière d’informa-
tion. Tout peut se voir de 0 à 100 % de perte de
chance. C’est pourquoi ce moyen d’indemnisation
n’est pas aussi efficace et n’est plus aussi recherché
qu’on aurait pu le craindre lors de la publication
des arrêts.
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
Les arrêts ont eu le mérite, il faut le souligner, de
rétablir un dialogue parfois oublié entre le méde-
cin et son malade. Mais ce dialogue est difficile et,
par ses conséquences, il n’est pas lui-même dénué
de risque. Fallait-il ce rappel du droit pour que les
médecins, hantés par le souci scientifique et tech-
nique de leurs actes, redeviennent ces humanistes
[15] qu’ils n’auraient jamais dû cesser d’être. Parler
demande du temps. Il n’est jamais perdu. Expliquer
demande des qualités pédagogiques. Un exposé
clair et synthétique met en confiance. La fausse
science et le galimatias n’ont que trop droit de cité
pour n’être pas combattus par ceux dont c’est le
devoir. N’est-ce pas la fameuse vocation médicale
qui, pendant si longtemps, a paru indispensable à
la profession en sa période purement compassion-
nelle. Communiquer ne s’apprend pas dans les
livres. Il y a des infirmes de la communication.
S’ils veulent soigner, ils doivent se rééduquer. Le
cabinet du médecin exige d’autres qualités que son
laboratoire ou sa salle d’opération.
Les utilisateurs des services de santé ne doivent
pas perdre de vue que, pour le bon médecin, le
malade reste au cœur des préoccupations d’un
système de santé bien conçu. La caractéristique du
médecin, c’est sa culture du secret, dans l’intérêt
du patient, au sein du dialogue singulier. Cette
vision humaniste de la médecine s’est accordée
sans problème et pendant des siècles à un art resté
contemplatif et compassionnel. La médecine
devenue scientifique tend à s’éloigner de son objet,
l’homme malade, pour ne plus voir que les aspects
techniques posés par la maladie. Insensiblement,
elle s’est déshumanisée. Mais plus efficace elle est
devenue à risques, tant avérés que potentiels.
Le grand public a suivi, dans son ensemble, une
démarche intellectuelle inverse. C’est un phéno-
mène et un constat très général. « Un consensus se
dégage pour réclamer […] un élargissement d’un
espace public de dialogue. Tous les acteurs sociaux
devraient progresser dans la transparence et
­communiquer plus avant avec le public », dit
P. Kourilsky [21]. Il ajoute qu’en matière de santé,
le public ne peut se substituer ni aux experts (les
médecins), ni aux décideurs, ni aux politiques, ni
aux élus, mais qu’il doit pouvoir faire entendre sa
voix.
Plus de 50 % des affaires en responsabilité médi-
cale n’auraient jamais vu le jour si les plaignants
« avaient su ». Face à celui qu’il a choisi dans la
confiance, le malade demande à être bien informé
170
pour participer à la prise de décision dont il va
être l’objet. Quoi de plus naturel ? Quoi de plus
difficile pour le médecin, car le dialogue est désé-
quilibré ? L’un sait, l’autre croit savoir. Le patient
demande une meilleure écoute. Il n’aspire pas tou-
jours à une information totale. Ce qu’il veut
savoir ? Le mieux est de lui demander.
Face au « pouvoir médical » les « consommateurs »
du système de santé se sont organisés. Les débuts
ont été difficiles. Mû par une vindicte dont beau-
coup de plaignants ou leurs conseils ne se sont pas
encore départis, le public a eu tendance à voir
dans tout échec thérapeutique une faute médicale.
Les choses bougent. Là encore un dialogue est
nécessaire. Des contacts individuels permettent
de mieux comprendre les problèmes de chacun :
malade, médecin, assureur. J. Catz, président
d’honneur de l’AVIAM, écrit : « Les concepts juri-
diques destinés à faciliter l’indemnisation des vic-
times (d’accidents médicaux) risquent de nuire à
la qualité de la médecine de notre pays par leurs
conséquences : pratique d’une médecine défensive
et coûteuse pour notre régime de sécurité sociale,
coup de frein au progrès médical, augmentation
considérable des primes d’assurances de certains
praticiens, désaffection des jeunes médecins à
l’égard des spécialités à haut risque, détérioration
de la relation thérapeutique qui rappelle, à cer-
tains égards, la dérive américaine. »
Le risque majeur du principe de précaution est
celui de la régression. En médecine, il impose
aussi le devoir de prendre des risques [21]. Encore
faut-il aussi en informer le malade.
L’aléa et la jurisprudence
Le juriste s’étonne que notre fin de xxe siècle ait
cru découvrir la démarche aléatoire de la méde-
cine [28]. Nous nous en tiendrons à un rappel
historique.
« Pendant des siècles, la médecine trop souvent
impuissante devant la souffrance humaine n’en
était que le témoin compatissant. Elle ne pouvait
être condamnée pour les échecs d’une science bal-
butiante » [22]. A. Paré a-t-il dit : « Je le pansai,
Dieu le guérit » ? Il dut le penser souvent. Le traite-
ment appliqué, médecin et malade vivaient dans
l’attente de l’aléatoire miracle. Certains en réchap-
paient. Le médecin jouissait d’une véritable
immunité juridique dans l’exercice de ses activités
professionnelles.

Trente ans après l’entrée en vigueur du Code civil,
l’Académie de Médecine en 1834 formulait ainsi
son avis : « Le médecin ne reconnaît pour juge, après
Dieu, que ses pairs et n’accepte point d’autre respon-
sabilité que celle, toute morale, de sa conscience. »
Telle était encore la thèse soutenue par le défen-
seur d’un médecin lors du pourvoi en cassation
jugé par l’arrêt Thouret-Noroy du 18 juin 1835 :
« Le médecin dans l’exercice de sa profession n’est
soumis pour les prescriptions, ordonnances, opé-
rations de son art à aucune responsabilité. Celle-ci
ne peut être évoquée contre lui que si, oubliant
qu’il est médecin, et se livrant aux passions, aux
vices, aux imprudences de l’homme, il occa-
sionne, par un fait répréhensible, un préjudice réel
au malade qui se confie à ses soins. En d’autres
termes, la responsabilité s’exercera contre
l’homme, jamais contre le médecin. » Les conclu-
sions du Procureur général Dupin furent plus
nuancées : « Les articles 1382 et 1383 du Code civil
rappellent le principe général que chacun est res-
ponsable des dommages qu’il a causés non seule-
ment par son fait mais encore par sa négligence ou
son imprudence […]. Du moment que les faits
reprochés aux médecins sortent de la classe de
ceux-ci qui, par leur nature, sont exclusivement
réservés aux doutes et aux discussions de la
science, du moment qu’ils se compliquent de
négligence, de légèreté ou d’ignorance des choses
qu’on devrait nécessairement savoir, la responsa-
bilité de droit commun est encourue et la compé-
tence de la justice est ouverte. » La responsabilité
médicale est donc délictuelle ou quasi délictuelle,
retenue pour faute médicale prouvée. Mais le
Procureur général Dupin précise que les faits de
science et de doctrine purement médicaux échap-
pent à l’appréciation du juge : « Il ne s’agit pas de
savoir si tel traitement a été ordonné à propos ou
mal à propos, si un autre n’aurait pas été préféra-
ble, si une opération était ou non indispensable, si
avec tel ou tel instrument, d’après tel ou tel pro-
cédé, elle n’aurait pas mieux réussi. Ce sont là des
questions scientifiques à débattre entre docteurs,
qui ne peuvent constituer des cas de responsabi-
lité civile et tomber sous l’examen des tribunaux
[…] la question est ici entre Hippocrate et Gallien,
elle n’est pas judiciaire. » Les données « acquises »
de la science n’étaient pas encore suffisamment
affermies pour que le juge puisse s’en prévaloir.
Pourtant il y a un manifeste désir des tribunaux
de dépersonnaliser le délit, de concilier la néces-
171
Chapitre 5. La responsabilité médicale
sité d’une responsabilité civile du médecin et le
respect de la liberté de ses prescriptions. Aucune
définition satisfaisante de la faute médicale consti-
tutive de responsabilité n’est donnée. Depuis le 18
juin 1835, on parle de « négligence inexcusable,
d’impuissance, de légèreté, de méprise grossière,
d’ignorance crasse des choses qu’on devrait néces-
sairement savoir et pratiquer. » Au fil des déci-
sions, la jurisprudence en vient à ne retenir que la
faute lourde. En outre, le caractère délictuel ou
quasi délictuel de la faute civile aussi bien que
l’application au pénal des articles concernant le
délit de coups et blessures, voire d’homicide invo-
lontaire avec atteinte à l’intégrité physique des
personnes, limitent à trois ans le délai de prescrip-
tion pendant lequel la faute peut être réparée et/ou
l’infraction sanctionnée pénalement.
C’est pourquoi l’arrêt Teffaine (Cour de cassation,
1re chambre civile, 16 juin 1896) a voulu déperson-
naliser la faute en reportant la responsabilité sur
le matériel par l’application de l’article 1384 du
Code civil. Il s’agissait de la mort accidentelle d’un
ouvrier blessé dans l’explosion d’une chaudière
sur un remorqueur. Selon cet article, « on est res-
ponsable non seulement du dommage que l’on
cause par son propre fait, mais encore de celui qui
est causé par le fait des choses que l’on a sous sa
garde ». Cet article comporte une présomption de
responsabilité quasi délictuelle du fait des choses,
à la charge du « gardien » ; celui-ci ne peut se libé-
rer qu’en apportant la preuve « d’un cas fortuit ou
de force majeure ou d’une cause étrangère qui ne
lui soit imputable ».
Fallait-il appliquer cet article au domaine de la
responsabilité médicale ? Elle risquait de devenir,
dans la plupart des cas, une responsabilité auto-
matique du fait des choses [8]. Le développement,
en début du xxe siècle, de technologies dangereu-
ses et encore mal maîtrisées, comme la radiologie
ou la radiothérapie, risquait de multiplier les
recours. Le malade n’avait pas à prouver la faute,
mais simplement le lien de causalité entre le maté-
riel utilisé et le dommage subi. Le médecin était
dans la quasi-impossibilité de prouver le « cas for-
tuit ou de force majeure » ou la « cause étrangère »
à son acte. Médecins et juristes protestèrent dans
le même sens pour aboutir à une jurisprudence de
refus de l’article 1384-1 du Code civil sur deux
arguments : l’acceptation supposée, voire de facto,
des risques par le malade qui se soumet volon-
tairement à un acte médical diagnostique ou
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
t­ hérapeutique, et l’existence d’un contrat médical
conclu pour cet acte avec responsabilité contrac-
tuelle qui exclut la responsabilité délictuelle [14].
Une question se pose : y a-t-il une différence de
nature entre la responsabilité médicale née d’un
fait personnel et la responsabilité née d’une acti-
vité utilisant une chose ? Sans être véritablement
prémonitoire nous écrivions dans la précédente
édition : « Est-il certain que la jurisprudence actuelle
ne revienne pas sur l’abandon de l’article 1384-1
sous la pression de la directive européenne du
25 juillet 1985 concernant la responsabilité du fait
des produits défectueux ? Cette directive est à
l’origine de la loi du 19 mai 1998. »
Exit l’arrêt du 16 juin 1896. La responsabilité
civile du médecin, pour des raisons opportunis-
tes de délai de prescription, devient contractuelle
et fondée sur l’article 1147 du Code civil. C’est
l’arrêt Mercier du 20 mai 1936 qui en établit défi-
nitivement les bases. L’utilisation qui a été faite de
cette doctrine générale a largement été exposée
par d’autres dans les pages précédentes. Elle a
trouvé son sommet de rigueur avec la notion
d’obligation de sécurité de résultat [25–27–32]
qui s’il n’y avait été pris garde [29–31] aurait
abouti pour le médecin à une obligation non plus
de moyen mais de résultat. Cela eût été nier la
réalité : le risque zéro n’existe pas, l’aléa médical
ne peut être ignoré. Il ne l’a jamais été tout au
long du droit civil. P. Sargos l’a rappelé à propos
de l’approche judiciaire du principe de précau-
tion en matière de santé. Il en reprend toute l’évo-
lution depuis l’ouvrage de J. Domat (1625–1696)
sur Les lois civiles dans leur ordre naturel jusqu’à
la reconnaissance de l’aléa médical dans l’arrêt
Destandau du 8 novembre 2000 [28].
L’aléa médical et la loi
Que n’a-t-elle été attendue cette loi sur l’aléa médi-
cal. Une fois encore les juristes ont précédé le
législateur, forts du fait que la jurisprudence est
plus souple et plus facile à mettre en œuvre qu’un
long travail parlementaire.
L’arrêt Destandau rendu le 8 novembre 2000 par
la 1re chambre civile de la Cour de cassation [2] a
cassé l’arrêt rendu le 14 décembre 1998 par la cour
d’appel de Bordeaux dans les termes suivants :
« Vu les articles 1135 et 1147 du Code civil ;
172
Attendu que la réparation des conséquences de
l’aléa thérapeutique n’entre pas dans le champ des
obligations dont un médecin est contractuelle-
ment tenu à l’égard de son patient ;
Attendu que M. Tourneur, atteint d’une
hydrocéphalie, a fait l’objet d’une intervention
chirurgicale réalisée par M. Destandau, neuro-
chirurgien, consistant à dériver le liquide céphalo-
rachidien suivant la technique lombo-péritonéale ;
qu’immédiatement après l’intervention, il a pré-
senté une paralysie irréversible des membres infé-
rieurs associée à une incontinence urinaire et
anale ; que l’arrêt attaqué, après avoir exclu toute
faute commise par le praticien et constaté que
l’état de M. Tourneur résultait d’un infarctus
spontané du cône médullaire directement impu-
table à l’opération, a, néanmoins, condamné
M. Destandau à réparer le préjudice résultant de
la survenance de cet aléa thérapeutique au motif
qu’il était tenu d’une obligation contractuelle de
sécurité dès lors “qu’indépendamment de toute
faute prouvée de la part du praticien, a été causé
au patient, à l’occasion de l’exécution des investi-
gations ou des soins, un dommage à l’intégrité
physique ou mentale du patient qui présente les
caractéristiques, d’abord d’être sans relation avec
l’échec des soins ou les résultats des investiga-
tions, ensuite d’être sans rapport connu avec l’état
antérieur du patient ou avec l’évolution prévisible
de cet état, enfin de découler d’un fait détachable
de l’acte médical convenu, mais sans l’exécution
duquel il ne se serait pas produit, en sorte que ce
dommage nouveau et hétérogène apparaît comme
de nature purement accidentelle” ;
Attendu qu’en statuant ainsi alors qu’elle avait
constaté la survenance, en dehors de toute faute
du praticien, d’un risque accidentel inhérent à
l’acte médical et qui ne pouvait être maîtrisé, la
Cour d’appel a violé les textes susvisés. »
C’est la première reconnaissance jurisprudentielle
de l’aléa médical. P. Sargos dans son rapport sou-
ligne que « la Cour d’appel de Bordeaux a retenu la
responsabilité du praticien sur le terrain d’une
obligation de sécurité de résultat en matière d’aléa
thérapeutique […]. Le grief soulève la question de
la réparation des conséquences de la survenance
d’un aléa thérapeutique […]. Le Rapport annuel
de la Cour de cassation de 1999 souligne l’état de
droit jurisprudentiel de l’obligation de sécurité
de résultat en matière médicale (qui) repose en

­ ernière analyse sur une exigence de perfection,
d Nous citerons par ordre chronologique un certain
d’absence de tout défaut des dispositifs médicaux
au sens le plus large du terme et des mesures
d’asepsie et de prophylaxie […]. Au plan de la
technique juridique, il serait parfaitement possi-
ble, sur le fondement des articles 1135 et 1147 du
Code civil de mettre dans le contrat formé entre
un patient et son médecin l’obligation pour ce
dernier de réparer les conséquences de la surve-
nue d’un aléa thérapeutique. » Pourtant le rappor-
teur incite la formation plénière de la 1re chambre
civile à se désolidariser de la jurisprudence
Bianchi du Conseil d’État (9 avril 1993). Il en
expose les motifs et conclut : « N’est-on pas avec la
question de l’aléa thérapeutique dans un domaine
qu’il n’incombe qu’au législateur de régler […]. La
réparation des conséquences de la survenance
d’un aléa thérapeutique n’est pas dans le champ
des obligations que le contrat médical met à la
charge du médecin. »
Tout au plus pouvait-on regretter que le problème
des infections nosocomiales reste, dans l’esprit
du juge, totalement exclu du champ de l’aléa
médical sans tenir compte de la complexité et du
coût de la gestion de ce risque. Dans un souci
pro-indemnitaire, la position de la Cour de cassa-
tion rejoint la rigueur du Conseil d’État qui
impose en la matière la présomption irréfragable
de faute [18].
La loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de
santé (JO du 5 mars 2002) [24] a comblé un vide
juridique dénoncé depuis les premiers travaux de
A. Tunc et J. Penneau en 1966. Elle a déjà suscité
de nombreux commentaires et interrogations
avant même que ses décrets d’application ne soient
parus (ils le sont à ce jour) [19]. Elle a le mérite
d’exister. Comme toute loi, elle vaut par l’usage
qui en est fait (cf. « Les lois de 2002 - indemnisa-
tion de l’aléa médical - assurance obligatoire -
prescription en responsabilité médicale » et
« L’expertise pour une CRCI »).
Qu’est-ce qu’un aléa médical ?
La jurisprudence comme la loi ne peuvent se
­dispenser d’une précision aussi capitale. Cette
définition doit résulter d’un consensus entre les
plus hautes autorités médicales et les plus hautes
autorités juridiques.
173
Chapitre 5. La responsabilité médicale
nombre de définitions parvenues à notre
connaissance.
Il n’est peut-être pas inutile de rappeler au préala-
ble ce qu’écrit Y. Lambert-Faivre [22] à propos du
principe de précaution, avatar de la notion d’aléa :
« Le principe de précaution exprime la prise de
conscience que nos pouvoirs excèdent nos savoirs
[…]. Il est la sagesse de celui qui mesure ses
connaissances à l’aune de ses ignorances. »
N’oublions pas ce rappel d’humilité scientifique
dans toute proposition d’une définition de l’aléa
médical.
Pour J.C. Baste [3], « l’aléa médical, c’est-à-dire les
conséquences du pur hasard dans la pratique
médicale, n’est que la réalisation d’un dommage
dont la possibilité de survenue était méconnue par
la communauté médicale au moment de la prati-
que de cet acte. »
Pour P. Vayre [38], « tout acte médical ou chirur-
gical à visée diagnostique ou thérapeutique com-
porte un risque potentiel d’accident sans relation
avec la pathologie initiale ni avec une faute techni-
que mais dont la gravité peut conduire au décès ou
à l’invalidité. »
P. Sargos, avant la prise de position de la Cour de
cassation, aborde ce problème délicat de la défini-
tion et, sans trancher dans une jurisprudence
pourtant ancienne, retient une définition des
assureurs français : « l’aléa lié au danger (généra-
lement mesurable sur le plan statistique mais non
individuellement prévisible) d’un acte médical ou
paramédical, susceptible de causer un dommage
indépendant de tout état pathologique indivi-
duel. ». Dans son rapport du 8 novembre 2000 [2],
il écrit successivement : « l’aléa thérapeutique peut
être défini comme étant la réalisation, en dehors
de toute faute du praticien, d’un risque accidentel
inhérent à l’acte médical et qui ne pouvait être
maîtrisé » et, un peu plus loin : « L’aléa thérapeuti-
que est en réalité le constat de l’impuissance de
l’intervention médicale face à un risque non maî-
trisable en l’état des données acquises de la science
à la date des soins. Il s’agit même, d’une certaine
façon, de la survenance d’un cas fortuit qui est
normalement exonératoire de la responsabilité. »
De lui, retenons également cette phrase [29] : « Le
risque zéro n’existant pas, l’exigence absolue d’un
produit ou d’une asepsie parfaite introduit l’obli-
gation de réparer une forme d’aléa. »
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
Le texte de loi du 4 mars 2002 traite (titre IV) de la
réparation des conséquences des risques sanitai-
res. Il n’utilise pas l’expression aléa médical. Il
n’en donne pas de définition [19–24]. Il importe
que la loi sur l’aléa médical ne repose pas sur un
texte aléatoire. Il en va de l’intérêt des justiciables
et de la crédibilité des experts, quel que soit le type
de contentieux dans lequel ils se retrouveront.
S’essayer à une définition de l’aléa médical, c’est y
intégrer un certain nombre de termes qui sont
tous apparus au cours de cet exposé.
L’aléa médical réalise un risque potentiel inhérent à
toute action médicale de soins, de santé publique
ou de recherche. Identifiable mais incertain, il est
généralement statistiquement mesurable mais non
individuellement prévisible. En l’état des données
acquises de la science à la date de sa survenue, il
n’est maîtrisable par aucune des mesures de pré-
vention ou de prudence connues à la date des faits.
Il est indépendant de toute faute du praticien. Il
cause un dommage sans rapport avec l’état anté-
rieur ou avec la pathologie propre du malade au
moment des faits. C’est la survenance d’un phéno-
mène fortuit normalement exonératoire de la res-
ponsabilité [20].
C’est dire si, intimement liés, le droit et la méde-
cine doivent parler le même langage et ne peuvent
se permettre des imprécisions sémantiques et
conceptuelles. Elles engendrent l’inefficacité jus-
que dans les lois.
Laissons à nouveau la parole au linguiste et au
philosophe :
« Le plus grand danger est constitué par l’usage de la
langue de bois. On répète les formules, comme des
clichés, sans tenir compte de leur sens ; et du coup le
désordre s’installe. » (Jacqueline de Romilly)
« Tout a été dit mais comme personne n’écoute il
faut toujours recommencer. » (Paul Valéry)
Une conclusion n’est jamais définitive.
Bibliographie
[1] Allègre C. Principe de précaution, piège à c…
L’Express. 16 novembre 2000.
[2] Arrêt du 8 novembre 2000 (Cour de cassation,
1re chambre civile, no 1815 FP-P +B+R).
[3] Baste JC. L’expert face à l’aléa médical. Chirurgie,
1996, 121 : 515–8.
[4] Burgelin JF. La médecine saisie par le principe de pré-
caution. Bull Acad Nat Med 1998 ; 182(6) : 1229–30.
174
[5] David G. La médecine saisie par le principe de
précaution. Bull Acad Nat Med 1998 ; 182(6) :
1219–28.
[6] David G, Nicolas G, Sureau C. La médecine et le
principe de precaution. Ann. Chir 2001 ; 126 : 731–3.
[7] David G. Faire bon usage de l’erreur médicale. Bull
Acad Nat Med 2003 ; 187(1) : 129–93.
[8] Dérobert L. Droit médical. Flammarion, Paris :
Déontologie médicale ; 1976.
[9] Ewald F. Le principe de précaution entre responsa-
bilité et politique. Bull Acad Nat Med 2000 ; 184(5) :
881–95.
[10] de Fontbressin P. L’approche du risque : une redécou-
verte des valeurs. Revue Experts 2003 ; 3–5no 61.
[11] de Fontbressin P, Hureau J. L’indemnisation de
l’aléa médical. Titre IV de la loi du 4 mars 2002.
Confusions, imperfections, non dits. Revue Experts
2002 ; 11–5no 56.
[12] Foidart JM. Le principe de précaution et l’obligation
d’action médicale. Bull Acad Nat Med 2000 ; 184(5) :
937–44.
[13] Gillot D, Levy G. Principe de précaution, santé
et décision médicale. Discours d’ouverture de la
Ministre. Bull Acad Nat Med 2000 ; 184(5) : 873–9.
[14] Hureau J. Le risque chirurgical. Un concept évolutif.
Chirurgie 1991 ; 117 : 624–33.
[15] Hureau J. De l’humanisme au consumérisme en
médecine. Paris : Colloque de l’Académie nationale
de chirurgie et de la CNEM ; 2 décembre 1998 Revue
Experts, hors série, juin 1999.
[16] Hureau J. L’immortalité ? La médecine et le droit
face au vieux rêve humain. Revue Experts 1996 ; 32 :
32–5.
[17] Hureau J. Les nouveaux aspects de la responsabi-
lité médicale. La relation médecin-malade face aux
enjeux de la médecine. Prades : GRAO éd ; 2001.
[18] Hureau J. L’infection nosocomiale : la responsabi-
lité médicale face au droit. Bull Acad Nat Med 2001 ;
185 : 9 1647–58.
[19] Hureau J. Indemnisation de l’aléa médical et
­expertise en responsabilité. Titre III du projet de
loi relatif à la modernisation du système de santé.
Comment réformer. Paris. Revue Experts 2001 ;
53 : 18–22.
[20] Hureau J, de Fontbressin P. Le droit de la responsa-
bilité médicale. Les nouveaux enjeux. Bull Acad Nat
Med 2003 ; 187(1) : 161–73.
[21] Kourilsky P, Viney G. Le principe de précaution.
Paris : Odile Jacob ; 2000.
[22] Lambert-Faivre Y. Droit du dommage corporel.
Systèmes d’indemnisation. 4e édition 2000 Dalloz,
Paris.
[23] Le Foyer de Costil H. Responsabilité civile de l’acti-
vité médicale de soins au regard du principe de pré-
caution. Bull Acad Nat Med 2000 ; 184(5) : 915–23.

[24] Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative au droit des
malades et à la qualité du système de santé. JO du 5
mars 2002.
[25] Rapport de la Cour de cassation 2000. Paris : La
documentation française ; 2001.
[26] Sargos P. Le devoir d’information des médecins
dans la jurisprudence de la Cour de cassation. Revue
Experts 1999 ; 42 : 7–11.
[27] Sargos P. In : La doctrine jurisprudentielle de la Cour
de cassation en matière d’obligation des établissements
de santé privés et des personnes y exerçant leur acti-
vité. Responsabilité civile et assurances. Éditions du
Juris-classeur, hors série. juillet-août 1999. p. 35–46.
[28] Sargos P. In : Actes du Collège. Qualité médicale et
sécurité sanitaire, principe de précaution. Approche
judiciaire du principe de précaution en matière de
santé. Collège international de médecine et chirurgie
de l’American Hospital of Paris ; 10 décembre 1999.
p. 58–65.
[29] Sargos P. L’aléa thérapeutique devant le juge judi-
ciaire. JCP. La Semaine juridique 2000 ; 5 : 189–93.
[30] Sargos P. Approche judiciaire du principe de précau-
tion en matière de relation médecin-patient. JCP. La
Semaine juridique 2000 ; 19 : 843–9.
[31] Sargos P. Responsabilité des médecins, aléa théra-
peutique et obligation de sécurité de résultat. Revue
Experts 2000 ; 25–6 no 49.
[32] Sargos P. Évolution et mise en perspective de la juris-
prudence de la Cour de cassation en matière de respon-
sabilité médicale. Étude actualisée au 15 février 2001
et au. 13 mars 2001 (communication personnelle).
[33] Sargos P. L’information du patient et le consentement
aux soins. Litec, Droit médical et hospitalier. 2001.
[34] Sicot C. Responsabilité médicale : l’expérience
du groupe des assurances mutuelles médicales
(GAMM). Bull Acad Nat Med 1998 ; 182(3) : 55–7.
[35] Sicot C, Gombault N. Rapport du conseil médical du
GAMM sur l’exercice. 2000.
La Preuve scientifique appliquée
à l’expertise en médecine
J. Hureau
« L’ignorant affirme, le savant doute, le sage
réfléchit »
Aristote
La preuve sert à établir qu’une chose est vraie. La
science est la connaissance exacte et approfondie
fondée sur des relations objectives vérifiables.
L’expert, débiteur du vrai, est sollicité par le juge,
175
Chapitre 5. La responsabilité médicale
[36] Tubiana M. Le principe de précaution : ses avanta-
ges et ses risques. Bull Acad Nat Med 2000 ; 184(5) :
969–93.
[37] Vayre P. Le risqué aléatoire en chirurgie et l’in-
demnisation de son préjudice en procédure civile.
Chirurgie 1998 ; 123 : 206–9.
[38] Vayre P. Le risque aléatoire ou aléa thérapeutique en
chirurgie et l’indemnisation de son préjudice en pro-
cédure civile. Revue Experts 1998 ; 39 : 22–3.
[39] Sargos P. L’évolution de la responsabilité civile des
médecins et des établissements de santé privés dans
la jurisprudence de la Cour de cassation et les inci-
dences des lois du 4 mars et du 30 décembre 2002.
École nationale de la magistrature, session de forma-
tion continue des magistrats sur la responsabilité des
médecins. 8–11 juin 2004.
[40] Boutonnet M, Guégan A. Historique du principe de
précaution. In : Kourilsky P, Viney G, editors. Le
principe de Précaution. Paris : Odile Jacob ; 2000.
p. 253–76 Annexe I.
[41] Hureau J. La sémantique du droit médical – Le jeu
des mots. Revue de l’Ophtalmologie française 2008 ;
165 : 83–9.
[42] Cara M. Communication personnelle
[43] Hubinois Ph, Lunel P, Hureau J. L’indemnisation des
accidents médicaux. Essai de droit comparé euro-
péen. Revue Experts 2003 ; 59 : 8–16.
[44] Hureau J. La preuve scientifique appliquée à l’exper-
tise. Revue Experts 2008 ; 78 : 52–3.
[45] Hureau J. Le chirurgien et le droit – e-mémoires de
l’Académie Nationale de Chirurgie 2008 ; 7(2) : 76–8.
[46] Paolaggi JB, Coste J. Le raisonnement médical, de la
science à la pratique clinique. Paris : Estem édit ; 2001.
[47] Comte-Sponville A. Au cœur des conflits l’expertise –
XVIe Congrès de la FNCEJ 2000. Paris : Experts édit ;
2001 hors série.
[48] Davies R. Le monde des merveilles. Rivages poche/
Bibliothèque étrangère ; 1999.
débiteur du juste [1]. Ainsi pourrait se résumer ce
propos si l’expert, comme le scientifique, ne devait
démêler le complexe et le compliqué pour en
extraire une vérité.
La preuve scientifique s’oppose à la preuve légale
[2]. La preuve légale est fixée et hiérarchisée par
la loi. La preuve scientifique est dite « libre ».
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
­ ’ est-elle ? Elle dépend du type de raisonnement
L tout ou rien mais comporte des degrés du « quasi
qui prétend la soutenir.
Le raisonnement scientifique, mécanisme mental
qui permet à l’Homme d’aboutir à une conclu-
sion, a évolué du dogme au doute au cours des siè-
cles [3].
Le raisonnement analogique, poussé à son plus
haut degré avec la scolastique à l’époque médié-
vale, persiste dans l’heuristique. « La scolastique
veut toujours un point de départ fixe et indubita-
ble… elle l’emprunte à une source irrationnelle
quelconque, telle qu’une révélation, une tradition »
– Claude Bernard, 1865. Ce raisonnement sert
encore aux tenants d’un principe de précaution
dévoyé et mal compris à s’opposer au développe-
ment de la science. L’ obscurantisme au nom des
grandes peurs de l’an 2000 a la vie dure.
Le raisonnement déductif, formalisé par Aristote
sous forme du syllogisme, repose sur la valeur des
postulats ou des axiomes et ne connaît, en logique
bivalente, que deux valeurs : vrai ou faux. En dépit
des efforts de Descartes, il est inutilisable dans les
sciences appliquées. Retenons qu’il a généré le rai-
sonnement hypothético-déductif qui ouvre la voie
à l’expérimentation pour tester une hypothèse.
Dès 1744, Abraham Trembley, par ses travaux sur
la régénération de l’hydre d’eau douce, ouvrait la
voie à la « méthode expérimentale » [4]. Il écrivait
déjà : « Il est trop dangereux, en fait d’Histoire
naturelle, d’abandonner l’expérience pour se lais-
ser conduire par l’imagination ». L’ expérimentation
doit tester l’hypothèse. Cela a été remarquable-
ment codifié par Claude Bernard un bon siècle
plus tard, en 1865.
Parallèlement se développe le raisonnement induc-
tif (David Hume, 1711–1776). Il va du particulier,
observations et expériences, au général, élaborant
des lois et théories « provisoires » remises en cause
par la progression des recherches. Ce mode de rai-
sonnement n’est pas sans rappeler le droit prétorien
qui tend à établir des règles générales à partir de cas
particuliers, démarche inverse des règles législati-
ves. De 1997 à 2000, douze arrêts de la Cour de cas-
sation ont permis d’envisager toutes les facettes du
devoir médical d’information. Celui-ci n’a été codi-
fié que dans la loi du 4 mars 2002. Dans l’induc-
tion, la certitude reste impossible.
De cette incertitude est né le raisonnement proba-
biliste dans lequel le possible n’obéit plus à la loi du
176
certain » au « quasi impossible ». Ce raisonnement
probabiliste est l’application directe du théorème
de Thomas Bayes (1702–1761) à de nombreuses
sciences et depuis peu à la recherche clinique
médicale [3]. Par l’exploitation statistique, le doute
doit conduire au vrai.
La science et l’incertitude sont indissociables. Jean
Baptiste Paolaggi écrit : « La démarche scientifi-
que est fondamentalement critique et ne permet
aucune certitude absolue. Elle s’oppose à la révéla-
tion, au dogme et à l’intuition » [3]. Christian de
Duve, prix Nobel de médecine 1974, le confirme le
16 septembre 2006, il déclare en dépit de sa foi
conservée : « En religion on se base sur ce que l’on
croit, en science on se base sur ce que l’on sait » [6].
Il faut fiabiliser les connaissances scientifiques si
l’on veut les rendre utilisables. Le raisonnement
probabiliste y conduit qui, par les degrés de certi-
tude qu’il instaure, permet de dégager « le possi-
blement vrai du certainement faux » selon la
formule de A. Comte-Sponville [7].
La faillibilité scientifique expertale est la consé-
quence de cette incertitude scientifique constitu-
tionnelle. Pourtant, l’expert doit au juge la vérité
scientifique au moment des faits dans la mesure où
elle existe et en faire connaître la relativité en
exposant les niveaux de preuves établis. L’exemple
est donné en médecine par l’« evidence-based
medicine » (EBM), pratique de la médecine basée
sur des faits prouvés ou mieux sur « les meilleures
données acquises de la science », concept qui intè-
gre la notion de fiabilité de la connaissance scienti-
fique. C’est une méthode de hiérarchisation des
connaissances scientifiques brutes, dont on connaît
la progression exponentielle. En scientifique
éclairé, l’expert est parfois conduit à dire ou écrire
qu’il ne connaît pas la réponse à la question posée,
non parce qu’il ignore ce qu’il devrait savoir, mais
parce que la connaissance scientifique elle-même
fait défaut à quelque niveau de preuve que ce soit.
Les connaissances acquises, même hiérarchisées,
actuellement accessibles à tous, ne font pas forcé-
ment un savant selon Aristote. Rappelons l’apho-
risme d’Henri Poincaré : « On fait la science avec
des faits comme on fait une maison avec des pierres ;
mais une accumulation de faits n’est pas plus une
science qu’un tas de pierres n’est une maison. » Un
« Pic de la Mirandole » ne sera pas forcément un
bon expert. Il lui faut la réflexion du sage. À côté

du savoir, l’expert doit posséder le savoir-faire,
c’est-à-dire l’expérience. Savoir brut et expérience
constituent sa compétence, la première des quali-
tés exigées de lui. Elle seule lui donnera l’autorité
nécessaire pour apporter les preuves scientifiques
positives, ce qui est facile, mais surtout pour faire
admettre des résultats négatifs toujours moins
convaincants.
En science comme en droit la preuve négative est
très difficile à administrer. Devant une preuve
scientifique négative, l’application du principe de
précaution rend nécessaire la poursuite des
recherches.
Plusieurs exemples viennent immédiatement à
l’esprit.
Une véritable polémique « scientifique » s’est ins-
taurée autour des risques biologiques qui seraient
engendrés par les champs électromagnétiques de
la téléphonie mobile. Rien n’est à ce jour démontré
[8]. Cette peur resurgit périodiquement.
Elle n’a pas encore atteint les sommets politico-
médiatiques des actions contre les organismes
génétiquement modifiés (OGM). L’affaire du maïs
transgénique MON 810 est exemplaire, qui a
abouti en France à suspendre, sans éléments scien-
tifiques nouveaux solidement argumentés, la
culture d’un OGM qui avait été autorisée par tou-
tes les instances nommées par le gouvernement
lui-même, sauf à les lui faire désavouer par le biais
d’une « Haute Autorité provisoire française sur les
OGM ». Celle-ci s’est chargée, au nom du principe
de précaution, de faire jouer unilatéralement une
« clause de sauvegarde » européenne. Pierre Joliot,
Bernard Le Buanec et Jean Marie Lehn, savants
dont la notoriété ne peut être mise en doute, n’ont
pas manqué de faire remarquer le 12 janvier 2008,
que « la parole des scientifiques [a] été totalement
inaudible dans ce débat où la passion l’emporte sur
la raison ». La France « doit garder sa recherche
agronomique qui est la deuxième au monde », a
dit Madame Valérie Pécresse, ministre de la
Recherche, le 18 janvier 2008. La décision prise
n’en est que plus incohérente.
Autre exemple, le lien supposé entre la vaccination
contre l’hépatite B et la sclérose en plaques (SEP).
Un travail récent de Marc Tardieu a confirmé que
statistiquement rien n’est démontré [11].
S’il est un domaine où le principe de précau-
tion peut s’appliquer, c’est celui des nanoparti-
177
Chapitre 5. La responsabilité médicale
cules. Roger Moret, chercheur au CNRS, écrit :
« … L’éc­h elle nanométrique rend [des maté-
riaux déjà existants et utilisés à des tailles plus
grandes] particulièrement attractifs en modifiant
leurs propriétés physiques, chimiques ou biologi-
ques… ; [elle] peut également leur conférer des
caractères toxiques ou polluants nouveaux, par-
fois insoupçonnés. Dans ce domaine, les connais-
sances sont encore très incomplètes et le principe
de précaution est alors approprié » [5].
Enfin, dans une actualité brûlante, rappelons les
déclarations de Stanley Prusiner, prix Nobel de
médecine, découvreur du « prion », agent de la
maladie de Creutzfeld Jacob. Il a été cité comme
expert-témoin dans le procès dit de « l’hormone
de croissance ». Il s’est comporté comme un expert
witness durant un trial. Il n’a pas le droit de men-
tir. Après avoir rappelé ses travaux de 1981, publiés
seulement en 1982 par la revue Science en raison
du scepticisme qui entourait sa découverte, il pro-
nonce quelques phrases de poids : « … Il est facile
aujourd’hui de dire qu’il aurait fallu faire autre-
ment… Moi-même, je n’avais pas fait le rapproche-
ment… Si vous me demandez si, grâce à nos
travaux, tout cela aurait pu être évité, je vous
répondrai que je n’en suis pas sûr… Je suis perplexe,
voire choqué, d’entendre ces gens dire qu’ils
savaient. À l’époque, je n’ai lu aucune publication
dans ce sens… »
De la vérité scientifique à la vérité judiciaire sera la
conclusion de cette incursion dans le domaine de
la preuve scientifique. Empruntons-la aux propos
de Monsieur Guy Canivet, alors Premier Président
de la Cour de cassation, en ouverture du colloque
sur « Le droit des preuves au défi de la modernité » :
« La preuve est le lien du fait au droit, lien néces-
saire puisqu’il commande l’application de la règle
de droit à une situation de fait… L’évolution récente
du droit des preuves accrédite l’idée que le juriste
disposerait aujourd’hui d’instruments qui lui
­permettraient de passer de la vraisemblance à la
vérité scientifique, et de la vérité scientifique à
la vérité judiciaire, accédant ainsi à l’illusion
confortable de la certitude… Le juge est contraint
d’accorder foi à la science dont il ne maîtrise ni la
connaissance, ni la méthode, mais il n’est pas
asservi à la preuve scientifique… » [9].
L’expert lui-même doit se garder du « faitalisme »
de Nietzsche (dictature des faits), qui le soumet-
trait aux faits « comme si ces derniers relevaient
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
d’un ordre ou d’une réalité indépendante de l’es-
prit » [10]. De la quasi-infaillibilité, demandée par
la loi et la jurisprudence, à l’incertitude scientifi-
que, la marge est parfois étroite.
L’honnêteté intellectuelle et l’humilité de l’expert
doivent régler sa conduite.
Conformément à l’adage d’Aristote, Stanley
Prusiner ne s’est pas exprimé autrement.
Références
[1] de Fontbressin P. In : La protection de l’expert judiciaire.
Biennale de Poitiers 1999. Experts édit. Paris, p. 13–8.
[2] Lacroix-Andrivet JP. L’administration scientifique de
la preuve. Experts 2001;50 : 4–6.
[3] Paolaggi JB, Coste J. Le raisonnement médical, de la
Science à la pratique clinique. Estem édit. Paris 2001.
[4] Le Douarin N. Les cellules souches, porteuses d’im-
mortalité. Odile Jacob édit Paris 2007.
Risque nosocomial – Réflexions
P. Vayre
Il n’est pas de revue médicale ou juridique qui ne
publie régulièrement un article sur le thème
« infection nosocomiale », comme si l’adjectif était
le corollaire obligé du substantif. L’importance du
phénomène retentit considérablement sur le fonc-
tionnement des systèmes d’assurances en respon-
sabilité des professions de santé. Au point que des
assureurs se sont désengagés de la couverture de
ce risque.
Issu de deux racines grecques nosos (maladie) et
coumein (soigner), le terme nosocomial concerne
étymologiquement les faits pathologiques des
actes médicaux, ce qui montre bien la double
méprise consacrée par l’usage à l’avantage exclusif
de « l’infectiologie hospitalière ». Depuis long-
temps, les experts en responsabilité médicale ont
insisté sur ce contre-sens [3].
De façon imprévue, la voix législative rétablit la
réalité étymologique et sémantique. La loi 2002–
303 du 4 mars 2002, concernant le risque sanitaire,
inscrit en effet sous la même rubrique « accidents
médicaux, affections iatrogènes et infections noso-
comiales » qui sont les trois variétés connues des
178
[5] Moret R. Nanomonde. Des nanosciences aux nano-
technologies. CNRS éditions; 2006.
[6] de Duve Ch. À l’écoute du vivant. : Odile Jacob éd.
Paris 2005. L’impossible dialogue. p. 396–398
[7] Comte-Sponville A. Au cœur des conflits l’expertise.
XVIe Congrès de la FNCEJ, 2000. Experts édit. Paris
p. 19–30.
[8] Hureau J, Denis-Laroque B. Téléphonie mobile :
existe-t-il des risques biologiques ?. Revue Experts
2007, no 76, 51–56
[9] Canivet G. In : Discours d’ouverture du Colloque du
24 mars 2000 à la Cour de cassation sur « Le droit des
preuves au défi de la modernité ». La Documentation
française, édit. Paris 2000, p. 7–13.
[10] Mezerette JY. Du fait de Droit au Droit de Fait. Revue
Experts 2001 no 50, 2–3.
[11] Tardieu M, Mikaeloff Y. La sclérose en plaques
de l’enfant : facteurs environnementaux pouvant
influencer son risque de survenue. Bull. Acad. Natle
Méd. 2008;192 no 3, 507–510.
effets indésirables des actes médicaux, relevant du
même concept sémantique expliquant la modalité
de protection sociale. Il s’agit à l’évidence de la
reconnaissance de la notion globale de « patholo-
gie nosocomiale » admise depuis longtemps en
milieu expertal [5].
Désormais, le terme « nosocomial » dans son contexte
sémantique ne doit plus être le corollaire exclusif ni
d’infection ni d’hospitalisation. Réciproquement,
l’infection, pour l’étude de son étiologie et de sa prise
en charge, doit être considérée selon les mêmes critè-
res que les accidents médicaux et affections iatrogè-
nes. Il s’agit non pas, comme l’a écrit P. Sargos,
conseiller à la Cour de cassation, de toute infection
mais uniquement des infections survenues par des
actes médicaux [3].
La pathologie nosocomiale devient ainsi l’expres-
sion médicale du risque sanitaire des juristes. Il
s’agit des complications de toutes natures, prévisi-
bles ou non, indépendantes du processus patholo-
gique initial et de son évolution, mais survenues
au cours ou au décours d’un acte de prévention, de
diagnostic ou de soin et en rapport avec lui, tant

au domicile qu’en situation ambulatoire ou en
condition d’hospitalisation.
Entité incontestable, le risque nosocomial est un
fait médical avéré et non pas un concept médico-
juridique.
D’étiologie plurifactorielle, il correspond à des
preuves anatomopathologiques et physiopatholo-
giques. Il peut avoir des conséquences graves,
voire mortelles. Le plus souvent, il entraîne une
longue incapacité temporaire avec des séquelles
plus ou moins invalidantes après des soins péni-
bles pour le patient et coûteux pour la société.
Le terme nosocomial n’a pas de connotation juri-
dique entraînant automatiquement la responsabi-
lité médicale. Un esprit compassionnel ne doit pas
inciter à quitter le chemin du droit, sinon celui de
la raison. L’expert a le devoir de dire la vérité
concernant l’origine et l’évolution de faits étiopa-
thogéniques qui ne sont univoques ni pour un
même patient ni d’un patient à l’autre. La démons-
tration factuelle et la probabilité statistique orien-
tent la réflexion de l’expert. En l’absence de
certitude démontrée, l’expert doit savoir exprimer
son doute.
Quelle que soit sa variété, le risque nosocomial a
deux étiologies possibles :
• l’aléa sans faute médico-légale démontrée relève
de la solidarité nationale si la gravité est suffi-
samment élevée d’après la loi 2002-303 (IPP 24
%, ITT 6 mois, conséquences professionnelles
ou familiales) ;
• la faute médico-légale de l’équipe soignante et/ou
de l’établissement par mauvaise gestion du risque
sanitaire incombe à l’assurance en responsabilité
civile professionnelle, qui est obligatoire. La faute
est en rapport avec un facteur humain dans 20 %
des cas et avec un dysfonctionnement du système
dans 80 % des cas étudiés [1].
Le classement juridique de l’affaire dépend évi-
demment de la démonstration de l’expert désigné
tant en accord amiable qu’en recours juridiction-
nel, le rapport devant être objectif, réaliste, impar-
tial établissant de façon scientifique le lien de
causalité entre les faits incriminés et le préjudice.
La chimère de la probabilité même statistique ne
doit pas être substituée à la preuve réelle, directe,
certaine et déterminante. Le risque nosocomial ne
doit pas orienter vers l’illogique responsabilité de
principe alors qu’il y a une étiologie multifactorielle
179
Chapitre 5. La responsabilité médicale
incontrôlable. L’erreur étymologique conduit à la
faute sémantique qui entraîne une injustice ! [5]
Le fait nosocomial, quel qu’il soit, doit être consi-
déré de la même façon pour la prévention, la thé-
rapeutique et l’indemnisation du dommage. C’est
l’espoir annoncé par la loi du 4 mars 2002 à condi-
tion de médicaliser d’avantage les commissions
régionales de conciliation et indemnisation
(CRCI), d’homogénéiser la méthodologie de l’ex-
pertise et de définir au mieux les limites techni-
ques entre aléa et faute.
Il ne doit plus y avoir de distorsion juridique pour
obtenir l’indemnisation à tout prix au nom de la
responsabilité sans faute [3]. Cette notion doit
s’effacer devant celle désormais admise d’aléa
lorsque toutes les obligations légales et réglemen-
taires ont été respectées conformément aux règles
de l’art et aux données acquises de la science dans
le contexte et au moment des faits. Cette orienta-
tion concerne les trois variétés de risque nosoco-
mial : accidents médicaux, affections iatrogènes,
infections nosocomiales [4].
La qualité de la lutte contre le risque nosocomial
dépend d’une politique pour un choix de société
mettant en balance le coût de la prévention du ris-
que potentiel et de son évolution en sinistre avec
celui de la prise en charge des méfaits pathologi-
ques. Les recommandations techniques et organi-
sationnelles des sociétés savantes et groupes
corporatifs sont des références utiles pour définir
le comportement estimé adéquat ou non au
moment des faits litigieux. Les données essentiel-
les sont celles qui sont obtenues par consensus sur-
tout si elles reposent sur des études statistiques
confirmées. La pratique d’audit interne rigoureux
pour tout fait anormal et l’activité constante et
régulière des systèmes de vigilance sont les moyens
d’alerte conseillés par les assureurs qui ont tout
intérêt à réduire le plus possible le pourcentage des
effets indésirables des actes médicaux.
Il est notoire que la chirurgie conventionnelle et les
technologies nouvelles (endoscopie, radiologie
interventionnelle) sont à l’origine de 70 % des dos-
siers de risque nosocomial qui est grave dans 10 à
15 % des cas ; mais le point essentiel est que la com-
plication est évitable au moins une fois sur deux !
[2] La gestion sécuritaire du risque est la réponse
des professionnels de santé à l’ article L. 1110-5 : « les
actes de prévention, d’investigation ou de soins ne
doivent pas en l’état des connaissances faire courir
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
de risques disproportionnés par rapport au béné-
fice escompté. »
Il faut la volonté de sécuriser le système de santé en
diminuant le risque sanitaire dans son ensemble.
Il faut avoir le courage de sélectionner les équipes
et les établissements… comme le laisse espérer le
principe d’accréditation. En contrepartie, il faut
que les professionnels de santé reçoivent les moyens
financiers nécessaires pour acquérir les matériels
et assurer la formation continue des personnels. La
santé n’a pas de prix, mais la sécurité a un coût…
et il faut rester conscient que l’éradication com-
plète du risque nosocomial est impossible !
Conclusion : La loi du 4 mars 2002 est à inscrire
au crédit de l’action des experts qui insistent
depuis de nombreuses années sur quatre points :
• le risque nosocomial ne se résume pas à l’infec-
tion hospitalière ;
• les diverses variétés du risque nosocomial doi-
vent être prévenues et prises en charge de la
même façon ;
La médecine systémique et la culture qualité-sécurité
J. Hureau et Ph. Hubinois
L’exercice de la médecine évolue. Les sciences bio-
logiques de pointe et les plus hautes techniques
qui l’ont colonisée la rendent plus élaborée, plus
efficace, plus agressive aussi, donc plus risquée.
Le médecin acteur singulier fait place à l’équipe,
au réseau, à la chaîne de soins.
Face à ces changements profonds, seule perdure la
spécificité même de l’activité médicale : « Le
médecin, au service de l’individu et de la santé
publique, exerce sa mission dans le respect de la
vie humaine, de la personne et de sa dignité [1]. »
La recherche permanente de la qualité et de la
sécurité de l’acte, quelle qu’en soit la nature, doit
tendre vers le zéro défaut même si le risque zéro
reste utopique. L’homme vivant, dont nous com-
mençons tout juste à appréhender la complexité,
réserve encore plus d’inconnues qu’il n’a livré de
connaissances certaines. L’exercice de la médecine
doit s’imprégner de l’esprit qui prévaut dans les
activités humaines les plus contrôlées, celles qui, à
180
• le risque nosocomial n’est pas obligatoirement le
résultat d’une faute de l’équipe soignante et/ou
de l’établissement ;
• le rapport circonstancié de l’expert est le seul
moyen d’éviter l’injustice face à une responsabi-
lité sans faute.
Bibliographie
[1] David G. Faire un bon usage de l’erreur médicale.
Bull Acad Nat Med 2003 ; 187 : 129–39.
  [2] Gottot S, Quenou JL. Le risque, un danger aux mul-
tiples visages. Bulletin de l’Ordre des Médecins 2003 ;
17 : 20–1.
  [3] Hureau J. L’infection nosocomiale : la responsabilité
médicale face au droit. Bull Acad Nat Med 2001 ; 185
(9) : 1647–58.
  [4] Hureau J, De Fonbressin P. Le droit de la responsa-
bilité médicale : les nouveaux enjeux. Bull Acad Nat
Med 2003 ; 187 (1) : 161–73.
  [5] Vayre P, Vannineuse A. Le risque annoncé de la pra-
tique chirurgicale. Springer Verlag, 2003.
défaut de pouvoir appliquer le « principe de pré-
caution », prennent un maximum de précautions.
La chasse aux événements indésirables ne doit
plus être l’apanage exclusif de la réparation ou de
la sanction judiciaire. L’exploitation de l’erreur,
hors tout contexte fautif, doit être conçue comme
un facteur de progrès. Elle ne répare pas, elle pré-
vient. Cette nouvelle culture de la qualité-sécurité
s’impose à tous les acteurs de soins.
Qu’est-ce que la médecine
systémique ?
Le fonctionnement systémique
Qu’est-ce qu’un système ?
Le grec σὺστημα, systêma, assemblage, composi-
tion, s’intègre au français en 1552 [2]. Le terme
n’est véritablement admis qu’en seconde moitié du

xviie siècle dans un concept philosophique :
« Ensemble conçu par l’esprit (à titre d’hypothèse,
de croyance) d’objets de pensée unis par une loi ».
Au xviiie et surtout au xixe siècle, sortant de la
pensée pure, le terme prend un sens plus matériel
et représente « un ensemble coordonné de prati-
ques tendant à obtenir un résultat ». Cette défini-
tion s’applique à la « médecine systémique ».
Rappelons qu’en français le qualificatif correct
correspondant serait « systématique » de même
qu’en anglais « systematic ».
La terminologie anatomique internationale défi-
nit le système comme l’ensemble des organes qui
ont une structure analogue, faisant abstraction
de toute référence à la fonction, par opposition au
terme appareil qui représente l’ensemble des sys-
tèmes ou parties de systèmes qui concourent à la
même fonction (par exemple, appareil locomo-
teur empruntant aux systèmes osseux, articu-
laire, musculaire, vasculaire et nerveux). Il n’y a
donc pas d’ambiguïté en anatomie. L’analogie
avec la médecine est tentante. Tout acteur de
soins est l’organe d’un système homogène dans sa
structure et qui concourt, au sein du grand appa-
reil qu’est la médecine, à la même fonction :
soigner.
Du système à la systémique
Pourtant la linguistique comparée n’est pas aussi
claire. Le xviiie siècle introduit dans le langage
général la notion qu’un système est un « ensemble
structuré d’éléments naturels de même espèce ou
de même fonction » [2].
L’adjectif « systématique » en français recouvre un
sens direct : « qui appartient à un système » et
un sens dérivé : « qui procède avec méthode, dans
un ordre défini et pour un but déterminé, en
ordonnant les idées en système ». Ainsi la méde-
cine parlait, jusqu’à un passé récent, « d’affection
systématique » ou de « lésion systématique », c’est-
à-dire se rapportant à un même système [au sens
anatomo-physiologique] [2].
L’anglais a évolué différemment. Il tend à ne plus
retenir pour « systematic » que la méthode et l’or-
dre [3]. L’adjectif « systemic », plus récent, pris dans
son sens physiologique, concerne tout ce qui se
rapporte à l’organisme en général, au corps humain
considéré comme un tout plutôt qu’à ses différen-
tes parties constituantes [4]. Ce concept trouve en
181
Chapitre 5. La responsabilité médicale
anglais son application dans l’expression « syste-
mic circulation », immédiatement transposée en
français en « circulation systémique », ce que l’on
qualifiait plus correctement de « grande circula-
tion » ou « circulation générale ».
Par déviation anglomaniaque, ce que l’on dénom-
mait « affection systématique », c’est-à-dire inté-
ressant une partie bien définie de l’organisme, un
système ou une partie de système, est devenu
« affection systémique ». Par abus de langage, ce
qui en anglais veut dire général ou généralisé
s’applique en français à un concept localisé, « d’où
une certaine confusion dans la littérature médi-
cale » [5].
Le langage courant n’y échappe pas. Le « fonction-
nement systémique » qui doit être une coordina-
tion de pratiques tendant à obtenir un résultat est
pourtant bien « systématique » au sens étymologi-
que du terme.
Rien ne sert de nager contre le courant, fut-il
contraire à la logique. La linguistique, jamais en
peine d’innovation, a consacré le substantif « sys-
témique » comme « la technique des systèmes com-
plexes » [6], formule dont l’hermétisme ne peut
être éclairé que par le long développement séman-
tique qui précède.
Voici ce qu’en écrivent G. David et C. Sureau : « Le
fonctionnement systémique est une mise en œuvre
coordonnée d’un ensemble d’acteurs humains et
de dispositifs matériels (mécaniques, instrumen-
taux, électroniques), dans un processus compor-
tant des étapes successives, pour la réalisation
d’un objectif qui peut être celui d’une production
(fabrication d’objets ou de produits) ou celui de la
réalisation d’un service (par exemple, transports
de passagers ou soins des patients). » [7]
Exemples de fonctionnement
systémique
Ils sont trop connus pour que l’on s’y attarde lon-
guement. Toutefois, chacun d’eux a apporté, dans
le temps, sa contribution au développement de
l’analyse systémique « qui envisage les éléments
d’une conformation complexe, les faits (notam-
ment les faits économiques ou les interactions rela-
tionnelles) non pas isolément mais globalement, en
tant que parties intégrantes d’un ensemble dont les
différents composants sont dans une relation de
dépendance réciproque » [8].
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
L’industrie l’a inventée. La chaîne de production
mécanisée et automatisée a réduit la participa-
tion humaine directe dans la fabrication.
L’homme surveille et contrôle. La qualité de
l’objet produit en série, encore faussement dit
« manufacturé », est évaluée en bout de chaîne,
sur un échantillonnage, pour déceler toute
erreur de fabrication. Basé sur la méthode sta-
tistique « six sigma » née aux USA et devenue
référence mondiale, ce contrôle n’admet que
trois risques d’erreur sur un million d’objets ou
d’opérations [7].
L’industrie nucléaire a poussé l’automatisation au
maximum, y compris dans les dispositifs de
contrôle. L’action humaine est alors concentrée
sur la gestion des événements anormaux détectés
par les systèmes de surveillance automatisés. Les
techniques d’automatisation de la surveillance en
anesthésie et en réanimation se rapprochent de ce
schéma.
Les transports collectifs, rail et plus encore avia-
tion civile, impliquent encore une forte participa-
tion humaine mais reposant également sur des
dispositifs automatiques de contrôle, de préven-
tion et de sécurité. On leur doit le développement
de l’exploitation rigoureuse de tout accident,
quelle qu’en soit la gravité, y compris de l’inci-
dent resté sans conséquence, le « near miss » ou
« presque accident ». Ainsi a été développée la
démarche dite de « retour d’expérience » dont les
règles ont été posées par la Directive européenne
du 21 novembre 1994 [9].
Les services publics de santé ont, depuis longtemps,
fait, sans le savoir, une analyse systémique de leurs
activités reconnue par la juridiction administra-
tive (CE. arrêt du 16 novembre 1955) qui inaugure
les formules du type : « … le fait dommageable
révèle un fonctionnement défectueux du service
public de nature à engager la responsabilité de l’ad-
ministration… ». La responsabilité reconnue est
celle d’une chaîne de production.
Le fonctionnement de l’appareil judiciaire lui-
même n’échappe pas à l’analyse systémique.
A. Garapon écrit : « La responsabilité de la justice
ne peut se borner à rechercher une faute person-
nelle chez le juge ou chez un autre professionnel
du droit. L’erreur judiciaire s’explique également
par des dysfonctionnements objectifs du système,
c’est-à-dire l’organisation du service public de la
justice. » [10]
182
La systémique appliquée
à la médecine
Du médecin acteur singulier
à la chaîne de soins
En milieu hospitalier le travail en équipe est
devenu une nécessité et une évidence. C’est ce
qu’exprime J. de Kervasdoué : « L’hôpital est, par
nature, une organisation complexe de par la mul-
tiplicité des rôles, des acteurs, des techniques et
des attentes souvent contradictoires du public et
des autorités de tutelle » [11]. C’est une véritable
chaîne de soins, évolution consumériste du ser-
vice en médecine qu’il ne faut pas pour autant
déshumaniser.
En pratique médicale libérale une structure ana-
logue a existé de tout temps. Le médecin de
famille, généraliste omnipotent, s’appuyait sur
l’avis de ses confrères spécialistes, ses correspon-
dants, terme qui, en lui-même, évoque la relation,
le rapport, l’échange. La réglementation nouvelle
instituant le médecin référent n’a fait qu’institu-
tionnaliser, peut-être de façon un peu rigide et
non sans quelques incohérences, un état de fait
ancien car nécessaire. C’est aussi une chaîne de
soins.
Entre les deux, les réseaux finiront sans doute par
trouver leur équilibre si une certaine souplesse
d’organisation leur est accordée.
Être responsable n’est pas être
fautif
L’événement indésirable fautif est encore trop sou-
vent le seul à retenir l’attention des censeurs de la
médecine. La faute doit être réprimée, punie,
réparée. Il faut pour cela un coupable. Le fonc-
tionnement collectif vers lequel tend l’exercice des
soins aux malades a amené le droit prétorien à
s’adapter. Toute une jurisprudence s’est dévelop-
pée qui concerne la responsabilité d’autrui dans
l’exercice médical pluridisciplinaire [12] : respon-
sabilité conjointe ou partagée ? Il serait trop long
d’en traiter ici. Rappelons l’arrêt du 8 décembre
1987 (CC. Bull. civ.) : « … un praticien est tenu
d’une obligation personnelle de contrôle et d’in-
formation et ne doit pas s’en remettre uniquement
à l’appréciation ou aux prescriptions d’un confrère
même lorsque celui-ci n’est pas placé sous son
autorité ou qu’il n’a pas été choisi par lui… ».

Mais s’en tenir à la seule recherche de la faute c’est
se condamner à une vision et à une action réduc-
trices dans l’étude et l’exploitation de l’erreur.
L’exploitation de l’erreur reconnue doit être un
facteur d’amélioration et de progrès [13].
L’erreur ne doit plus être traitée sous son seul
aspect fautif répressible mais pour ce qu’elle
apporte d’alarme sur le fonctionnement systémi-
que. Elle devient agent de compréhension, de pré-
vention, de prévision et s’intègre dans le processus
des prises de précautions… à défaut d’atteindre
les sommets occupés par le « principe de précau-
tion ». Elle fait partie de l’analyse systémique en
médecine comme dans les autres domaines d’acti-
vités humaines créatrices de biens ou de services.
Le fonctionnement systémique
en médecine
Les spécificités du modèle systémique
médical
Avec G. David et C. Sureau [7] retenons que l’acti-
vité médicale a des spécificités constitutionnelles
et des spécificités fonctionnelles.
La spécificité constitutionnelle est que tout acte
médical réalise, à des degrés divers, une atteinte à
l’intégrité physique ou psychique de la personne
humaine. Sa seule justification est l’intérêt du
malade [1]. Cet acte, le médecin ou tout autre soi-
gnant habilité n’a le droit et le devoir de l’accom-
plir en toutes circonstances qu’en vertu de sa
formation et des diplômes et autorisations qui lui
sont conférés. Faute de quoi il tombe sous le coup
de l’article 16-3 du Code civil ou même des arti-
cles 222-19 à 21, voire 221-6 et 7 du Code pénal.
Les spécificités fonctionnelles sont multiples. Elles
éloignent le modèle systémique médical du modèle
industriel :
• chaque patient est une individualité avec ses
réactions organiques et psychiques variables et
souvent imprévisibles ;
• l’obligation de confidentialité renforce le carac-
tère individuel de l’acte ;
• l’acte de soins n’est jamais un « produit fini ». Il
exige un contrôle et un suivi permanent de son
résultat jusqu’à la guérison recherchée ;
• l’obligation d’accueil en urgence et de soins en
toute circonstance place le soignant devant le
problème de ses compétences et de leurs limites ;
183
Chapitre 5. La responsabilité médicale
• l’urgence exige une décision immédiate, non
sans réflexion, mais sans « délibéré » ; la chaîne
de soins est temporairement rompue ;
• certaines décisions restent in fine totalement
individuelles et, dans certains cas d’urgence
vitale, prennent un caractère irréversible et
« sans appel ».
La chaîne de soins doit s’adapter en permanence
aux variables auxquelles elle est soumise, expli-
quant les difficultés de standardisation et de pla-
nification du travail et de ses résultats.
La chaîne de soins est un modèle
systémique complexe et fragile
D’une manière générale deux facteurs y contri-
buent :
• l’importance encore prédominante du rôle des
acteurs humains dont on sait qu’ils sont le
maillon faible de toute chaîne de production ;
• la nécessité pour cette organisation d’être en
permanence ouverte sur toutes les nuisances
extérieures, aussi protégés que puissent être cer-
tains secteurs. Le meilleur exemple en est donné
par le risque d’infection nosocomiale en milieu
hospitalier [14].
Quelques exemples de vulnérabilité d’une telle
chaîne de soins
Certains secteurs d’activité médicale ont réagi de
façon globale à cette fragilité :
• l’anesthésie – Entre 1978 et 1982 il a été constaté
une mortalité élevée de 339 décès pour 1 million
d’anesthésies (# 0,34 ‰). L’analyse systémique
des événements indésirables (humains et maté-
riels) a permis, par une exploitation préventive
des erreurs, de diviser par 10 cette mortalité
comme l’a montré l’enquête de contrôle entre
1996 et 1999 ;
• la lutte contre les infections nosocomiales (infec-
tions liées aux soins) – Elle est menée dans tous
les pays développés au monde et plus particuliè-
rement en Europe sous l’impulsion de la
Recommandation R(84) 20 du 25 octobre 1984
du Conseil de l’Europe. Les nombreuses enquêtes
analytiques ont permis de mieux appréhender la
complexité des facteurs en cause. C’est de leur
connaissance, du moindre des événements indé-
sirables d’origine humaine à la plus grave erreur
conceptuelle, architecturale par exemple, que
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
peut naître l’effet de correction et de prévention,
démarche typique d’analyse systémique [15].
D’autres n’ont fait l’objet que d’un traitement par-
tiel sous l’impulsion d’un événement spécifique
dont le retentissement politico-médiatique a
occulté tout un pan des problèmes médicaux
concernés :
• ainsi la mise en place du réseau de pharmaco­
vigilance est-elle efficace pour surveiller la sur-
venue d’effets indésirables non détectés avant la
mise sur le marché des médicaments. Elle ne
contrôle pas, par contre, l’importante masse des
effets indésirables liés à l’administration médi-
camenteuse quotidienne à l’ensemble de la
population. E. Schmitt, en 1999, a eu le mérite
d’aborder ce problème sous l’angle systémique,
reliant en particulier le circuit hospitalier du
médicament et la qualité des soins. Là encore, le
maillon faible humain peut bénéficier du
contrôle de dispositifs automatiques informati-
sés à toutes les étapes du circuit [16-17-18] ;
• de même la transfusion sanguine, déstabilisée
par la contamination par le virus du Sida,
a-­t-elle bénéficié des structures d’hémovigi-
lance mises en place et le risque de transmis-
sion virale a-t-il diminué de façon considérable,
devenant compatible avec la poursuite de l’ac-
tivité transfusionnelle. Pour autant « persiste
un taux beaucoup plus élevé d’erreurs graves
par incompatibilité immunologique » [7] qui
échappent au contrôle de l’hémovigilance.
Elles relèvent de l’analyse systémique en milieu
hospitalier.
L’adaptation de l’analyse systémique
au modèle médical
Pour les raisons qui viennent d’être évoquées, la
médecine hospitalière, devenue systémique tout
en restant humaine, ne pourra jamais atteindre
dans ses résultats la rigueur exigée par les contrô-
les de qualité dans l’industrie de production.
L’analyse systémique lui est pourtant tout aussi
applicable. Elle a donné lieu à l’organisation pro-
gressive de nombreux systèmes de vigilance dont
il a été cité quelques exemples. Ils ont fait la preuve
de leur efficacité dans leur domaine pour corriger
des pratiques liées à des activités spécifiques. Il en
résulte un cloisonnement qui, nous l’avons vu,
peut les rendre partiellement inopérantes. Tous
les événements indésirables dans la chaîne de
184
soins doivent être traités. Seul le signalement de
leur survenue, à la base, par les acteurs de terrain,
est adapté à l’évolution des risques complexes
intéressant des disciplines ou des secteurs hospi-
taliers divers. La systémique appliquée à la méde-
cine débouche sur une nouvelle culture de la
qualité-sécurité qui doit être enseignée à tous
ceux qui, directement ou indirectement, partici-
pent à la chaîne de soins.
La culture qualité-sécurité
en médecine
Les événements indésirables
en médecine
Définition et classification
des événements indésirables
en médecine
La définition large de l’événement indésirable sur-
venant dans un établissement de soins regroupe
l’ensemble des événements qui mettent en jeu la
sécurité de toutes les personnes présentes dans
l’établissement.
Nous limiterons le propos aux événements indési-
rables liés aux soins, expression prise dans son
sens également le plus large, incluant les condi-
tions matérielles et d’environnement (y compris
architecturales) dans lesquelles lesdits soins sont
donnés.
« Un événement indésirable lié aux soins peut être
défini comme un événement défavorable pour le
patient, consécutif aux stratégies et actes de dia-
gnostic, de traitement, de prévention ou de réha-
bilitation » [19].
La survenue d’un tel événement peut être le fait
d’une erreur, erreur individuelle dite erreur active
ou erreur systémique dite erreur latente. Cette
dernière, même commise par un maillon humain
de la chaîne, peut « résulter en fait d’un défaut glo-
bal de conception, d’organisation ou de fonction-
nement de la chaîne n’ayant pas prévu cette
défaillance » [7]. Résultat d’une erreur, l’événe-
ment indésirable est dit « évitable ».
Un événement indésirable est par contre jugé
« inévitable » si « la prise en charge du patient a été
considérée comme satisfaisante, notamment dans

l’appréciation du rapport bénéfice/risque » face
aux décisions prises [19].
Une classification simple reconnaît :
• l’incident, terme qui ne préjuge pas de la gravité
de l’événement mais du fait qu’il n’a pas été res-
ponsable d’un dommage avant son identifica-
tion ou son signalement ; il est resté peu
important, non en lui-même, mais par l’absence
de conséquences qui lui soient imputables ; c’est
le « near miss » anglais ou « presque accident »,
lorsque le dysfonctionnement s’est produit mais
sans conséquence dommageable ;
• l’accident est, au contraire, un événement res-
ponsable d’un dommage plus ou moins grave ; il
peut, de ce fait, ouvrir droit à réparation.
Au regard de l’analyse systémique ces deux types
d’événements indésirables revêtent la même
valeur d’alerte, qu’ils soient imputables à une
erreur active ou latente, qu’ils soient qualifiés
d’évitables ou d’inévitables.
La place de l’aléa mérite d’être précisée.
Nous en avons proposé la définition suivante :
« L’aléa médical réalise un risque potentiel inhérent
à toute action médicale de soins, de santé publique
ou de recherche. Identifiable mais incertain, il est
généralement statistiquement mesurable mais non
individuellement prévisible. En l’état des données
acquises de la science à la date de sa survenue, il
n’est maîtrisé par aucune des mesures de préven-
tion ou de prudence connues à la date des faits. Il
est indépendant de toute faute du praticien. Il
cause un dommage sans rapport avec l’état anté-
rieur ou avec la pathologie propre du malade au
moment des faits. C’est la survenue d’un phéno-
mène fortuit normalement exonératoire de la
­responsabilité. » [20]
L’aléa se différencie de l’événement indésirable
inévitable par sa non-prévisibilité. Il sort du
champ de l’analyse systémique pour entrer dans
celui du « principe de précaution ». Comme lui, il
oblige à se prémunir contre un danger inconnu.
Une fois réalisé et identifié, il pourra néanmoins
être exploité de façon constructive. Il devient un
véritable événement indésirable.
La chaîne de risques. Il est fréquent qu’un accident
soit l’aboutissant d’une succession d’événements
indésirables, chacun responsable d’un risque.
C’est l’accumulation des risques dans la chaîne de
soins qui peut être cause de l’accident. L’événement
185
Chapitre 5. La responsabilité médicale
indésirable qui, en bout de chaîne, aura déclenché
l’accident et le dommage n’aurait le plus souvent
pas été suffisant par lui-même s’il n’avait été pré-
cédé d’une chaîne de risques. Il appartient à l’ana-
lyse systémique de révéler une telle probabilité
composée de risques.
Fréquence des événements
indésirables en médecine
Ph. Michel et ses collaborateurs [19] ont réalisé en
2005, dans le cadre de l’Étude Nationale sur les
Événements Indésirables graves liés aux soins
(ENEIS), la première grande enquête nationale
française sur le sujet.
Comme dans les études américaines antérieures
(Harvard – 1991, et États du Colorado et de l’Utah
– 2000), ils n’ont retenu que les événements indé-
sirables graves liés aux soins (EIG).
Ils les définissent comme des événements ayant :
• une nature défavorable pour le patient ;
• un caractère certain de gravité, car susceptibles
d’entraîner une prolongation de l’hospitalisa-
tion d’au moins un jour, ou pouvant être à l’ori-
gine d’un handicap ou d’une incapacité à la fin
de l’hospitalisation, ou s’ils sont associés à une
menace vitale ou à un décès ;
• un lien avec les soins de prévention, de diagnos-
tic, de thérapeutique ou de réhabilitation.
Ainsi limitée, l’étude statistique fournit les chif-
fres suivants :
• enquête sur 292 unités de soins (toutes discipli-
nes confondues) dans 71 établissements ;
• 8 754 patients suivis pendant 7 jours au
maximum ;
• sur un total de 35 234 journées d’hospitalisa-
tion, 450 EIG ont été détectés divisés en 2 caté-
gories :
– 195 EIG, générés en médecine de ville ou dans
un autre établissement, étaient à l’origine de
l’hospitalisation. Ils représentent 3 à 5 % des
admissions soit, rapportés à l’ensemble des
hospitalisations en France, une fourchette
annuelle de 175 000 à 200 000 EIG, dont 46,2 %
considérés comme évitables, surtout liés à des
produits de santé (# 50 %) ;
– 255 EIG ont été identifiés en cours d’hospitali-
sation. Le taux d’incidence est évalué à 6,6 ‰
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
journées d’hospitalisation. Pour l’ensemble de
la France la fourchette annuelle s’établit entre
140 000 et 240 000 EIG dont 35,4 % considérés
comme évitables ;
– sur l’ensemble de la France on évalue de
315 000 à 440 000 le nombre d’EIG, toutes dis-
ciplines confondues, dont 125 000 à 205 000
pourraient être évitables.
Cette statistique impressionne. Elle ne prend en
compte que les événements indésirables graves
directement liés aux soins. Elle fait une véritable
analyse systémique des causes (erreurs) latentes et
conclut à la « mise en évidence du rôle essentiel des
questions d’organisation et de communication ».
C’est dire tout l’intérêt de l’exploitation construc-
tive de tous les événements indésirables dans la
chaîne de soins, quelle que soit leur gravité ou leur
origine.
L’exploitation constructive
de l’événement indésirable
Les fondements de la culture
qualité-sécurité en médecine
La qualité des soins est une exigence morale, déon-
tologique et réglementaire pour tout acteur de
soins.
Dans le code de déontologie médicale [1] l’exigence
morale est rappelée par l’article 3 et l’exigence de
qualité et de sécurité aux articles 8-11-70-71-95
et 97.
Les textes :
• la loi du 31 juillet 1991 a introduit l’obligation
pour les établissements de santé de la garantie
de la qualité des soins par la mise en place de
l’évaluation des pratiques professionnelles et de
l’organisation des soins ;
• l’ordonnance 94-346 du 24 avril 1996 définit le
cadre réglementaire dans lequel cette politique
va s’exercer ;
• le décret no 97-311 du 7 avril 1997 précise la pro-
cédure d’accréditation des établissements de
santé ;
• en février 1999, l’ANAES publie son manuel d’ac-
créditation. Parmi les référentiels figurent « la
gestion de la qualité et la prévention des risques ».
Les bases d’un système global de gestion des ris-
186
ques sont posées : « La gestion de la qualité et la
prévention des risques visent à mettre en place au
sein de l’Établissement un système opérationnel
comprenant l’ensemble des moyens humains,
techniques et organisationnels pour répondre
aux besoins des patients, améliorer la qualité des
prestations, assurer la continuité des soins et pré-
venir les risques liés aux processus de soins » ;
• la loi du 4 mars 2002, en dépit de son titre,
méconnaît le caractère utile du traitement de
l’erreur dans la gestion de la qualité des soins et
la prévention du risque. Aucun garde-fou n’y est
prévu pour éviter une utilisation exclusivement
répressive de la déclaration obligatoire des évé-
nements indésirables [7] ;
• la loi no 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’as-
surance maladie fait de la qualité un des outils
majeurs de la régulation du système de santé.
Elle crée les conditions de la 2e procédure d’ac-
créditation des établissements de soins dont le
manuel est publié par l’ANAES en septembre
2004, conformément à la circulaire DHOS/E2/
E4 no 2004-176 du 29 mars 2004 (par cette même
loi, l’HAS succède à l’ANAES dans cette fonc-
tion au 1er janvier 2005).
La sécurité en médecine est une exigence de société
et un devoir pour l’ensemble des acteurs de la
chaîne de soins. Qualité et sécurité sont indisso-
ciables. À la base est le signalement des événe-
ments indésirables.
Le signalement des événements
indésirables – exploitation –
efficacité
C’est à partir des dysfonctionnements, situations
de non-qualité, que l’on peut ajuster et faire évo-
luer l’organisation. Cette démarche procède en
4 temps au service d’une finalité claire :
Le signalement de l’événement
indésirable
Il concerne toute situation à risque, incident ou
accident. Il donne lieu à la rédaction d’une fiche de
signalement par le témoin, quelle que soit sa fonc-
tion et quel que soit le moment. C’est le document
de référence. Tous les domaines d’activité au sein
de l’établissement sont concernés par cette procé-
dure. C’est la nécessité prégnante de l’information

L’analyse de l’événement indésirable
C’est la démarche de compréhension par la cellule
de gestion des risques qui reçoit la fiche de
signalement.
Les propositions correctives
ou préventives
Faites par la cellule de gestion des risques, elles
gèrent deux situations :
• le dysfonctionnement qui peut être traité
immédiatement ;
• le dysfonctionnement qui relève de l’un des
organes de vigilance institués au sein de l’éta-
blissement (CLIN, biovigilance, hémovigilance,
matériovigilance, CHSCT pour la procédure de
sécurité, voire médecin du travail si le personnel
est concerné).
Dans tous les cas, il y a réaction et contrôle par le
Comité de gestion du risque informé.
C’est le stade de l’action.
Le suivi des actions préconisées
Il est assuré par :
• l’information diffusée aux instances internes
(direction) et aux services extérieurs de contrôle
s’il y a lieu ;
• dans tous les cas par la rétro-information des
déclarations aux services concernés par l’envoi
d’une synthèse des événements déclarés et des
mesures prises pour la correction et la
prévention ;
• le contrôle de la bonne application des dites
mesures ;
• l’évaluation en retour de leur efficacité.
C’est le retour d’expérience.
La finalité de cette procédure
Elle vise à :
• identifier et relever les événements indési­rables ;
• centraliser les informations ;
• évaluer les situations à risques et y remédier en
améliorant les procédures d’organisation et de
fonctionnement ;
• analyser les informations ;
• disposer de statistiques sur la nature, la cause,
l’origine, la fréquence et la gravité des incidents ;
• orienter la politique de qualité ;
187
Chapitre 5. La responsabilité médicale
• impliquer chaque professionnel et contribuer au
développement d’une culture qualité-sécurité
qui concerne non seulement les risques clini-
ques (liés aux soins) mais également tous les ris-
ques communs à toute organisation (techniques,
environnementaux, informatiques, sociaux,
financiers…).
Les conditions nécessaires
du signalement et de son
exploitation
Une adhésion de tous à la culture
qualité-sécurité. Une nouvelle mentalité
Une éducation de l’ensemble du personnel de
l’établissement à cette nouvelle culture est
nécessaire. La signalisation ne doit pas être res-
sentie comme une dénonciation, voire une diffa-
mation :
• la survenue d’un événement indésirable n’est
pas synonyme de sinistre mais de risque poten-
tiel, voire de presque accident ;
• le signalement n’est pas une perte de pouvoir ou
de responsabilité pour le personnel ;
• le signalement n’est pas un moyen de délation ;
• le signalement n’est pas un aveu de responsabilité ;
• le signalement vise la sécurité des patients, la
qualité des soins et la gestion des plaintes.
Pour que le système fonctionne, il importe :
• que le signalement et son exploitation soient
gérés dans un anonymat absolu ;
• que le personnel soit persuadé du bien-fondé de
la démarche et de l’absence de toute retombée
disciplinaire… voire judiciaire (plainte d’un
patient pour un risque potentiel même si le
dommage ne s’est pas produit).
En résumé le système doit être simple, rapide,
objectif, systématique et confidentiel.
Des sécurités réglementaires doivent être
mises en place [21]
L’exigence du signalement en médecine est déjà
encadrée dans d’autres pays qui ont fait le constat
que la survenue d’éventuels contentieux judiciai-
res était de nature à pénaliser le développement
des activités d’évaluation.
Au Danemark, une loi est en vigueur depuis
­janvier 2004 :
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
• la déclaration des incidents ou presque accidents
par les professionnels est obligatoire ;
• l’hôpital assure la confidentialité des informa-
tions concernant les patients et les profes­
sionnels ;
• le consentement du patient n’est pas requis pour
l’utilisation de l’information ;
• le recueil national est anonymisé ;
• aucune mesure disciplinaire ou pénale ne peut
être prise contre les professionnels au vu des élé-
ments déclarés et c’est là un dispositif des plus
importants.
Aux États-Unis, les données concernant les inci-
dents et les activités de contrôle comme les revues
de mortalité-morbidité (peer reviews) recueillies
dans les établissements sont protégées par la légis-
lation dans l’ensemble des États. Les activités de
révision réalisées par les paires dans un établisse-
ment de santé à des fins d’amélioration sont proté-
gées ; un pair ne peut être contraint à témoigner
en raison de ce type d’activité. Les actions correc-
trices ne constituent jamais un élément de preuve
de négligence ou de faute.
En Australie, toute personne qui a participé à une
revue de mortalité-morbidité, ou à toute évalua-
tion sur la qualité du système de santé, ne pourra
être interrogée sur ces sujets en tant que témoin,
lors d’un recours contentieux.
En France, pour l’aviation civile, le principe de la
limitation des sanctions disciplinaires est inscrit
dans la loi no 99-243 du 29 mars 1999 relative aux
enquêtes techniques sur les accidents et les inci-
dents dans l’aviation civile :
« Art. L. 722-2 du Code de l’aviation civile – Toute
personne impliquée, de par sa fonction, dans un
incident qu’elle a spontanément et sans délai
signalé à l’organisme permanent et, le cas échéant,
à son employeur ne peut faire l’objet d’aucune
sanction disciplinaire ou administrative sauf en
cas de manquement délibéré ou répété aux règles
de sécurité ».
La Haute Autorité de Santé (HAS) a pris la mesure
du risque de rejet que pouvait engendrer une « acti-
vité d’évaluation de la qualité dans le domaine des
soins ».
Elle a fait le constat que les activités d’évaluation,
dont le signalement des événements indésirables
est la base du suivi permanent de la qualité, étaient
188
mises en œuvre dans un contexte d’insécurité juri-
dique portant sur :
• la nécessaire autorisation du patient pour l’utili-
sation de son dossier médical,
• l’éventuelle utilisation, à l’encontre des profes-
sionnels, des informations produites dans le
cadre des activités d’évaluation.
Or, en France, il n’existe aucune législation spéci-
fique aux activités d’évaluation de soins (audits de
pratiques ou de dossiers, revues de mortalité-­
morbidité, analyse d’événements indésirables). La
loi du 4 mars 2002 leur est applicable. Le recueil
du presque accident et la compréhension des cau-
ses d’un événement, en particulier pour les infec-
tions nosocomiales, ne peuvent se faire qu’à partir
de données contenues dans le dossier des patients.
Ces données sont susceptibles d’être utilisées à
l’occasion de la mise en cause civile ou pénale des
professionnels qui auraient contribué à les mettre
à jour.
Le souci de « transparence » manifesté par nos
législateurs a été poussé très loin dans de nom-
breux domaines de l’activité médicale et l’on sait
l’usage incontrôlé qui en est fait par la grande
presse lorsqu’elle publie, par exemple, un classe-
ment des établissements hospitaliers sur des critè-
res parfois hautement discutables.
Pour n’en donner qu’un exemple, rappelons que
l’ONIAM (art. L. 1142-8 du CSP) est tenue de
signaler aux autorités compétentes les infections
nosocomiales qu’elle a indemnisées. Elle doit le
faire nominalement dans son rapport annuel
accessible à tout citoyen français, et ce sans qu’il
ait été statué sur le caractère fautif ou non de la
responsabilité supportée par l’établissement stig-
matisé dans le rapport.
La signalisation au patient lui-même est devenue
également une obligation de transparence selon
tous les textes en vigueur. La circulaire DHOS/
DGS/E2/5C 2004-599 du 13 décembre 2004 rela-
tive à la mise en œuvre du programme national
de lutte contre les infections nosocomiales pour
2005/2008 dans les établissements de santé,
reprenant tous les textes précédents, est très
claire sur l’ampleur à donner à l’information de
nos patients sur « le risque infectieux lié aux
soins ».
Il est même prévu, dans le suivi des accrédita-
tions des établissements de santé en France, de

classer ceux-ci en fonction de ce critère pour
une meilleure information du public par la
­publication de l’Indice Composite des Activités
de Lutte contre les Infections Nosocomiales
(ICALIN) [22].
Loin de nous, l’idée de vouloir attenter au sacro-
saint principe de transparence concernant les
infections nosocomiales comme d’autres domai-
nes de la responsabilité des acteurs de soins. Il faut
toutefois souligner les risques que peut faire cou-
rir à l’exercice de la médecine l’exploitation abu-
sive et incontrôlée de certaines informations mal
comprises.
Le groupe de travail de l’HAS [21] écrit : « À l’ins-
tar des pays occidentaux, la clarification du cadre
juridique de la réalisation des activités d’évalua-
tion et la protection des professionnels qui s’y
engagent de bonne foi ne peuvent être obtenues
sans aménagement de la législation. »
Cette imperfection de notre droit met en lumière
un risque supplémentaire dans le fonctionnement
systémique de la chaîne de soins, le risque diœké-
tique (« dioiketikos » signifiant administratif),
mot utilisé par Platon et remis en exergue par
Maurice Cara [23]. La mauvaise rédaction des
textes ou leur inadaptation à des circonstances
nouvelles peut se révéler être un véritable événe-
ment indésirable, qui doit être signalé, analysé,
corrigé avec un suivi en retour d’expérience.
Malheureusement, la machine législative et
administrative est lourde. Dans une récente
séance de l’Académie Nationale de Médecine
consacrée à la Santé Publique [3 octobre 2006], la
question a été posée du devenir du travail fait au
sein de l’HAS [24]. Alors que l’on pouvait espérer
une conclusion avant la fin de l’année 2007, il
apparaît que le problème est trop complexe pour
recevoir une solution avant 2 à 3 ans, même si
l’aviation civile l’a déjà résolu. Il intéresse l’en-
semble des activités humaines et nécessite un
texte général. En outre, et plus particulièrement
pour la médecine, il se heurte à l’obligation d’in-
formation et de transparence vis-à-vis des
citoyens (loi du 4 mars 2002) alors que, nous
l’avons vu, une démarche de traitement de l’évé-
nement indésirable ne peut se faire que dans
l’anonymat et la confidentialité. En pratique, cela
est irréaliste. Il faut donc, nous a-t-il été dit,
d’abord ouvrir le grand public à la nouvelle
culture et obtenir un changement des mentalités
189
Chapitre 5. La responsabilité médicale
vis-à-vis du risque pour légiférer… le rêve en
somme. La cindynique (« kindunos » : danger, ris-
que), science du danger, des accidents, de l’éva-
luation des risques et de la recherche de la sécurité
a encore de beaux jours devant elle [25].
Conclusion
« Le scandale est l’effet que produit d’ordinaire la
révélation d’une action cachée » – François de La
Rochefoucault
L’introduction de la systémique dans les pratiques
de la médecine moderne a eu pour corollaire de
faire prendre conscience, depuis ces trois derniè-
res décennies, de l’importance quantitative des
événements indésirables dans cette activité de
plus en plus contrôlée.
Un changement radical des mentalités est néces-
saire pour tous ceux qui, directement ou indirec-
tement, exercent un pouvoir sur la chaîne de soins,
qu’ils soient soignants, techniciens, administra-
teurs, juristes ou législateurs.
C’est aux médecins que ce texte s’adresse en pre-
mier lieu. G. David et C. Sureau écrivent :
« Cette ignorance [de l’importance quantitative
des événements indésirables] traduisait en fait
une réticence du corps médical à reconnaître la
possibilité de défaillances. Le médecin, profondé-
ment imprégné du devoir d’un exercice sans
faille, vivait dans un refoulement de la notion
d’erreur. Si, malgré tout une telle défaillance
échappait au climat de dissimulation, elle ne
pouvait connaître que deux explications, l’aléa
ou la faute. Le premier relevait de l’imprévisible,
de l’inévitable, de la fatalité. Quant à la faute,
vécue par la profession comme une trahison du
devoir d’infaillibilité, elle était abandonnée, en
sacrifice expiratoire, sur l’autel de la justice.
Ainsi pouvait-on perpétuer l’illusion d’une méde-
cine sans défaillance ».
Ces temps sont révolus. L’erreur, pour être com-
battue, doit être considérée sous son aspect posi-
tif, constructif, à travers l’analyse systémique qui
en est faite.
L’ampleur du phénomène en médecine nécessite la
mise en place d’une organisation très structurée.
Il appartient à la « base » de recueillir toutes les
informations, de les traiter et de les trier.
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
Ce niveau local, essentiel, doit être soutenu dans
sa démarche qualité-sécurité par les instances de
tutelle au premier rang desquelles se situe l’Agence
régionale d’hospitalisation.
Il appartiendra, ensuite et seulement, au niveau
national (Ministère de la santé) de regrouper les
données triées, d’en faire la synthèse et de les
exploiter en liaison avec les filières organisées par
certaines disciplines et avec les réseaux de vigi-
lance déjà en place.
Il pourrait en découler des recommandations de
bonne pratique par le canal de l’HAS, voire des
mesures réglementaires par voie ministérielle.
Telles sont les conclusions adoptées par l’Acadé-
mie Nationale de Médecine le 4 avril 2006, rap-
port auquel nous emprunterons ses dernières
phrases [7] :
« La condition essentielle pour assurer le succès
de cette entreprise est qu’elle résulte de la prise
de conscience par tous de sa nécessité afin qu’elle
soit fondée sur le volontariat et que tous les
intervenants acquièrent la conviction d’une
nouvelle responsabilité. À la responsabilité per-
sonnelle habituelle à l’égard de ses propres fonc-
tions doit s’ajouter une responsabilité collective
à l’égard du bon fonctionnement du système.
Loin de diminuer le sens du devoir qu’a tout soi-
gnant, il doit le renforcer par la conscience que
la sécurité du patient dépend de l’action soli-
daire de tous »
Insistons, pour terminer, sur une presque évi-
dence : demander toujours plus de transparence
au personnel médical et paramédical, réclamer
une révolution dans la mentalité des soignants et
de tous les responsables de la chaîne est une néces-
sité. Mais elle n’a de chance de pouvoir être atteinte
sans une parallèle et tout aussi nécessaire modifi-
cation sociétale dans l’approche de l’incident ou
de l’accident médical, qui devra dorénavant être
préventive avant même que répressive.
Bibliographie
[1] Code de déontologie médicale. Décret no 95-1000 du
6 septembre 1995.
[2] Robert P. Dictionnaire alphabétique et analytique de
la langue française. Société du nouveau Littré, édit.
Paris 1964.
[3] Harrap’s. Dictionnaire anglais-français. Bordas,
édit. Paris 1975.
190
[4] Mac Nalty A.S. Butterworths medical dictionnary
Butterworth London, 1965.
[5] Manuila A, et al. Dictionnaire français de médecine
et de biologie. Masson edit. Paris 1981.
[6] Le Petit Robert. Paris : Société du nouveau Littré édit,
2007.
[7] David G, Sureau C. De la sanction à la prévention.
Pour une prévention des événements indésirables
liés aux soins. Rapport à l’Académie Nationale
de Médecine le 28 mars 2006 – adopté le 4 avril
2006. Bull. Acad. Natle Méd 2006, 190, no 3 (sous
presse).
[8] Le petit Larousse illustré. Larousse édit. Paris 2005,
100e édition.
[9] Directives 94/56/CE du Conseil de l’Europe du
21 novembre 1994 établissant les principes fonda-
mentaux régissant les enquêtes sur les accidents et
incidents de l’aviation civile.
[10] Garapon A. Les nouvelles responsabilités de la jus-
tice. In Les juges, un pouvoir irresponsable. Nicolas
Philippe, 2003, p. 11.
[11] de Kervasdoué J. L’hôpital. Que sais-je ? PUF édit. Paris
2004.
[12] Sargos P. In : Aspect de la doctrine de la Cour de cas-
sation en matière de responsabilité : la responsabilité
médicale en matière d’exercice médical pluridiscipli-
naire. Médecine et Droit, mars-avril 1996, p. 17.
[13] David G. Faire bon usage de l’erreur médicale. Bull
Acad. Natle Méd 2003, 187, n° 1, 129-139.
[14] Hureau J. L’infection nosocomiale : la responsabilité
médicale face au droit. Bull. Acad. Natle Méd. 2001,
185, n° 9, 1647-1658.
[15] Hureau J. L’infection nosocomiale ; aspects médico-
juridiques. In L’expertise médicale en responsabilité
médicale et en réparation d’un préjudice corporel.
Elsevier-Masson édit. Paris 2009, 3e édition.
[16] Hureau J, Simard M, Cabrit R, Bernard Ph. F. Une
expérience d’information intégrée du circuit du
médicament. Bull Acad. Natle Méd 2004, 188, n° 1,
125-137.
[17] David G. Le circuit hospitalier du médicament : une
approche systémique. Bull Acad. Natle Méd, 2005,
189, n° 8, 1743-1750.
[18] Queneau P, Uzan A. Recommandations synthéti-
ques pour la prévention des accidents médicamen-
teux évitables. Bull Acad. Natle Méd 2005, 189, no 9 ,
1875-1876.
[19] Michel P, Quenon JL, Djhoud A, Tricaud-Vialle S, de
Sarasqueta AM, Domec S. In : Les événements indé-
sirables graves liés aux soins observés dans les éta-
blissements de santé : premiers résultats d’une étude
nationale. Études et résultats ; 2005. no 398, 1-15.
[20] Hureau J, de Fontbressin P. Le droit de la responsabi-
lité médicale. Les nouveaux enjeux. Bull Acad. Natle
Méd 2003 ; 187 : 161–73no 1.

[21] HAS. Statuts juridiques des activités d’évaluation
de la qualité des soins (Note de synthèse provi-
soire du 18 novembre 2005) – communication
personnelle.
[22] Bertrand X. Mesurer la qualité des soins dans les éta-
blissements de santé. L’indicateur de lutte contre les
infections nosocomiales. Discours du Ministre de la
Santé et des Solidarités. 6 février 2006. – www.santé.
gouv.fr.
Évolution du droit civil en responsabilité médicale.
La jurisprudence
J. Hureau
« Il est aussi aisé de bien dire que difficile de
bien faire. »
Charles Gravier, Comte de Vergennes.
« L’art médical est un art d’intelligence dans
les choix et dans les risques. »
Me François Sarda
La médecine évolue. Dans ses rapports avec la
science médicale, le droit s’adapte. Parfois, il pré-
cède, le plus souvent il suit, au plus près par la
jurisprudence, plus à distance par la loi.
Mais la justice, l’un des quatre piliers régaliens d’un
État, est ancrée au sein de la société. Elle en subit les
influences d’opinions. Elle doit également aider à
gérer les contraintes économiques. Les juristes, les
magistrats, les responsables d’assurances, les hom-
mes politiques sont des citoyens contribuables qui
le savent et de futurs malades qui ne l’ignorent pas.
Ceci explique l’intérêt de tous pour l’évolution du
concept de responsabilité médicale.
Du risque à la faute, de la réparation des domma-
ges à l’indemnisation d’un aléa, de l’obligation de
moyens à l’obligation de résultat et aux contrain-
tes économiques, l’expert judiciaire en discipline
médicale est placé au point de convergence des
soucis du demandeur, du défendeur et du juge qui
statue en dernier ressort. Technicien, il peut par-
ler de la responsabilité médicale à partir des faits.
Médecin, il ne peut s’exclure totalement de la
charge émotive que porte en elle toute affaire met-
tant en jeu le droit de la personne.
Comment peut-on concilier les exigences de
santé publique régies par les contraintes socio-
économiques, et les aspirations légitimes de
191
Chapitre 5. La responsabilité médicale
[23] Cara M. Le risque diœkétique, facteur de risque
méconnu en médecine d’urgence Le Quotidien du
Médecin. 10 octobre 2001no 6985.
[24] Degos L. La Haute Autorité de Santé – séance du 3
octobre 2006. Bull. Acad. Natle Méd 2006, 190, no 7,
1327-1338.
[25] Cara M. Dictionnaire de l’Académie de Médecine –
Dictionnaire d’anesthésie, réanimation, urgences.
Paris : CILF (PUF) édit Paris 2001.
l’individu face à sa maladie et à son médecin ?
Que penser d’un discours qui, à la fois, prône
l’obligation de résultat, dénonce l’acharnement
thérapeutique et impose une limitation des
moyens ? [19]
Quelle que soit la juridiction et le droit qui y est
attaché, une équation de base sous-tend le droit en
responsabilité médicale : faute + dommage + lien
de causalité = réparation et/ou pénalité.
Une notion est dès lors incontournable, celle de
preuve.
La preuve est ce qui sert à établir qu’une chose est
vraie. La preuve peut être un raisonnement, la
présentation d’un fait, le fait lui-même ou l’objet
qui le concrétise. On prouve par des preuves, on
démontre par des arguments [24].
Pour Capitan, c’est en droit « la démonstration de
l’existence d’un fait matériel ou d’un acte juridi-
que dans les formes admises par la loi ». C’est dire
qu’entre preuves et arguments, la distinction juri-
dique n’est déjà plus si tranchée qu’en sémantique
générale.
Rappelons les cinq formes juridiques de la preuve :
le serment et l’aveu rarement utilisés dans une
enquête en responsabilité médicale, le témoignage
ou preuve orale, ce sont les sachants qu’il faut
savoir écouter et interroger avec esprit critique, la
preuve littérale, c’est-à-dire l’écrit dont il faut
contrôler l’authenticité (c’est le rôle de l’expert
médecin vis-à-vis du dossier médical qui lui est
soumis) et, enfin, la preuve par présomptions pré-
cises et concordantes.
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
La preuve doit porter sur les trois composants du
premier membre de l’équation. La matérialité du
dommage ou du préjudice est facile à établir. Elle
doit tenir compte de l’état antérieur et des prédis-
positions éventuelles. Elle est du domaine de
l’expert.
La preuve de la faute et la preuve du lien de causa-
lité (ou imputabilité) sont à la fois du domaine de
l’expert et de celui du juge.
L’expert ne pourra dire que les faits au regard de la
technique et de la science. Le juge dispose d’une
marge d’appréciation. Il dit le droit « en son âme
et conscience ».
C’est cette marge d’appréciation qui fait toute
l’abondance, la valeur et la puissance de la juris-
prudence, droit prétorien qui, par son adaptabi-
lité, est plus à même que la loi de « coller » au plus
près à l’évolution de la science et des techniques.
Pour être solidement fondée sur des cas spécifi-
ques, elle n’en a pas moins l’inconvénient, dans
l’utilisation qui en est faite, d’aller, du particulier
au général à l’encontre des règles législatives. La
Cour de cassation et le Conseil d’État en sont les
promoteurs et les garants vigilants.
Articles du code civil
• Art.1135 : « Les conventions obligent non seule-
ment à dire ce qui est exprimé, mais encore à
toutes les suites que l’équité, l’usage ou la loi
donnent à l’obligation d’après sa nature. »
• Art. 1147 : « Le débiteur est condamné, s’il y a
lieu, au payement de dommages et intérêts, soit
à raison de l’inexécution de l’obligation, soit à
raison du retard dans l’exécution, toutes les fois
qu’il ne justifie pas que l’inexécution provient
d’une cause étrangère qui ne peut lui être impu-
tée, encore qu’il n’y ait aucune mauvaise foi de
sa part »
• Art. 1315 : « Celui qui réclame l’exécution d’une
obligation doit la prouver. Réciproquement,
celui qui se prétend libéré, doit justifier le paye-
ment ou le fait qui a produit l’extinction de son
obligation. »
• Art. 1353 : « Les présomptions qui ne sont point
établies par la loi, sont abandonnées aux lumiè-
res et à la prudence du magistrat, qui ne doit
admettre que des présomptions graves, précises
192
et concordantes, et dans le cas seulement où la
loi admet les preuves testimoniales, à moins que
l’acte ne soit attaqué pour cause de fraude ou de
dol. »
• Art. 1382 : « Tout fait quelconque de l’homme,
qui cause à autrui un dommage, oblige celui par
la faute duquel il est arrivé, à le réparer. »
• Art. 1383 : « Chacun est responsable du dom-
mage qu’il a causé non seulement par son fait,
mais encore par sa négligence ou par son
imprudence. »
• Art. 1384 : « On est responsable non seulement
du dommage que l’on cause par son propre fait,
mais encore de celui qui est causé par le fait des
personnes dont on doit répondre, ou des choses
que l’on a sous sa garde. »
La responsabilité médicale
est contractuelle
L’arrêt Mercier, 20 mai 1936
Nous avons exposé l’historique et la genèse de la
responsabilité médicale précédemment (Aléa
médical et autres concepts). L’acte fondateur de la
responsabilité médicale moderne, du moins en
France, est l’arrêt Mercier. Il mérite d’être
rapporté.
« II se forme entre le médecin et son client un véri-
table contrat comportant, pour le praticien, l’en-
gagement, sinon, bien évidemment de guérir le
malade, ce qui n’a d’ailleurs jamais été allégué, du
moins de lui donner des soins, non pas quelcon-
ques […] mais consciencieux, attentifs, et, réserve
faite de circonstances exceptionnelles, conformes
aux données acquises de la science. » [1]
Pour de nombreuses décennies, la jurisprudence
civile opte pour la responsabilité contractuelle.
Elle abandonne apparemment le fondement délic-
tuel. La faute est exigée pour retenir la responsabi-
lité du médecin. L’obligation contractuelle est une
obligation de moyens excluant l’obligation de
résultat. « La doctrine de l’arrêt Mercier est un
bloc monolithique » [27] qui, depuis 1936, résiste à
toutes les attaques directes ou non dont il est l’ob-
jet. Il se fonde sur l’article 1147 du Code civil.
Le fondement contractuel de la responsabilité
médicale s’est substitué au fondement délictuel ou

quasi délictuel. Il persiste toutefois une exception :
la responsabilité du médecin salarié d’une clini-
que pour laquelle, faute de contrat médecin-
patient, le fondement reste délictuel [32].
On ne peut qu’admirer les travaux de la Cour de
cassation à l’occasion du pourvoi déposé par le
docteur Nicolas contre les époux Mercier sur l’ar-
rêt de la cour d’appel d’Aix du 16 juillet 1931. Le
rapport du conseiller L. Josserand est une analyse
d’érudit. La synthèse faite avec sa grande compé-
tence et sa haute autorité par le procureur général
P. Matter intègre dans les conclusions la concep-
tion d’une médecine de qualité aux différentes
facettes du droit et de la doctrine. Le commentaire
qui accompagne la première publication de cet
arrêt en 1936 ne le cède en rien au corps même de
l’arrêt. C’est une exégèse de la doctrine en droit
médical faisant appel aux meilleurs travaux parus
à l’époque.
On conçoit que, par sa haute valeur historique,
scientifique et doctrinale, un tel ensemble de tex-
tes ait pu faire écrire, dès 1936 : « … cet arrêt […]
marquera, dans l’évolution de la jurisprudence de
la Cour de cassation en matière de responsabilité
civile, une étape appelée à avoir un grand
retentissement… ».
Cette phrase prouve bien la conscience prémoni-
toire que les rédacteurs avaient de la portée de
l’arrêt, mais également de ses limites vis-à-vis
d’une science en plein essor. Il suffit d’en repren-
dre les termes pour retrouver la plupart des préoc-
cupations actuelles de la jurisprudence.
Résumé de l’affaire Mercier
Véritable mythe juridique, ce n’est qu’une mal-
heureuse affaire en responsabilité médicale
comme celles auxquelles un expert médecin peut
être confronté. Voici comment, à travers le
conseiller L. Josserand et le procureur général
P. Matter, elle peut être relatée simplement…
En août 1925, Mme Mercier, atteinte d’une « affec-
tion nasale », se voit conseiller un traitement
radiothérapique. Elle est adressée au docteur
Nicolas, qui confirme l’indication et pratique
environ 10 séances de radiothérapie nasale en 2
séries successives aux mois d’août et d’octobre.
II est facile d’imaginer ce que pouvait être, en
1925, une radiothérapie faite avec les appareils et
193
Chapitre 5. La responsabilité médicale
les « protections » de l’époque, indépendamment
de toute discussion sur l’indication même de cette
thérapeutique agressive. Le diagnostic précis n’est
pas révélé dans le texte dont nous disposons 72 ans
plus tard. Il faut se replacer dans les conditions de
l’époque. L’affection nasale ne fut pas guérie, mais,
après une évolution assez longue, se développè-
rent conjointement une radiodermite nasale et
une radiomucite aiguë des muqueuses de la face.
La dose de rayonnements administrée n’est pas
précisée.
Trois ans et demi après les faits incriminés, le
27 mars 1929, les époux Mercier assignent le doc-
teur Nicolas en dommages et intérêts sur le fonde-
ment d’une faute délictuelle ou quasi délictuelle
prévue par les articles 1382 et 1383 du Code civil.
C’était la jurisprudence habituelle de l’époque
depuis l’arrêt du 18 juin 1835.
La prescription de 3 ans leur fut opposée par le
docteur Nicolas. Dans son arrêt du 18 décembre
1912 (arrêt Brochet et Deschamps), la Cour de cas-
sation (chambre civile) avait admis le principe de
l’unité des fautes pénale et civile d’imprudence, ce
qui justifiait que le délai de prescription de l’action
publique soit appliqué [31].
Avec l’article 1384 du Code civil (cf. supra, arrêt
Cour de cassation du 18 juin 1896), les époux
Mercier invoquent « la responsabilité du gardien
de la chose, l’appareil ayant mal fonctionné… ».
Avec l’article 1147 (il est dit « 1146 et suivants ») du
Code civil, ils évoquent « la responsabilité contrac-
tuelle du débiteur qui n’a pas exécuté son contrat ».
La notion d’un contrat, d’une convention entre le
médecin et son malade n’est pas nouvelle.
P.  Matter, qui a particulièrement étudié la juris-
prudence, fait état d’un « arrêt de la chambre des
requêtes du 21 août 1839 […] et, dans le cours du
xixe siècle, de plusieurs arrêts dans le même
sens… » ainsi que d’un important arrêt de la Cour
de cassation, 1re chambre civile du 8 février 1932.
Le 5 mai 1930, le tribunal civil repousse l’applica-
tion de l’article 1384 « … pour cette raison que la
patiente avait participé à l’usage de la chose et
qu’elle avait accepté le risque inhérent à cette uti-
lisation… » (à l’heure actuelle, un contrôle de l’in-
formation donnée et du consentement éclairé
serait demandé).
Le tribunal civil « … reconnaît la possibilité de la
responsabilité contractuelle… » car « … l’action
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
intentée par les époux Mercier découlait du
contrat de louage de service par eux conclu avec le
praticien… » conformément aux termes de l’arrêt
du 21 août 1839.
Le 16 juillet 1931, la cour d’appel, sur appel inter-
jeté par le docteur Nicolas, confirme la sentence
du tribunal civil.
De délictuelle ou quasi délictuelle prescrite en
trois ans, la responsabilité pour faute médicale
allait devenir contractuelle et prescrite en trente
ans. (La loi du 4 mars 2002 ramène cette prescrip-
tion à dix ans selon des modalités bien précisées.)
L’affaire Mercier est une affaire de délai de pres-
cription lié à l’évolution lente et progressive d’une
radio-dermo-mucite de la face.
Le 20 mai 1936, 11 ans après le début des faits, elle
trouvait, devant la Cour de cassation, son magis-
tral épilogue qui devait faire date.
L’arrêt Mercier ou le colosse
aux pieds d’argile
La longue conclusion du procureur général
P. Matter doit être replacée dans le contexte social
de l’avant-dernière grande guerre. Le médecin,
homme (il y a encore peu de femmes) respectable
et respecté, est décrit « dans l’exercice de sa noble
profession, faite de science, de cœur et de dévoue-
ment… ». La médecine est encore un art. Ce n’est
pas encore un produit de consommation.
Le médecin d’aujourd’hui n’a pas déchu dans ses
qualités humaines mais tout a changé autour de lui :
la médecine qui se veut scientifique et technique au
risque parfois d’oublier l’objet de ses soins, les
modalités d’exercice de la profession soumises à la
dure loi du marché, aussi bien pour la médecine
libérale que pour la médecine hospitalière, l’envi-
ronnement social marqué par l’essor du consumé-
risme médical [14], le souci sécuritaire des personnes
devenu un impératif catégorique de droit [21].
Du texte de P. Matter, il ressort les petites phrases
qui ont, pendant des décennies, sous-tendu la
doctrine de la Cour de cassation, mais également
les faiblesses et les points d’interrogation qui
transparaissent en filigrane. Ils sont actuellement
autant de points d’attaque sur la forteresse de l’ar-
rêt Mercier. Ce sont pour beaucoup des phrases
prophétiques, qui attestent de la profonde réflexion
de leur auteur :
194
• « … Je constate l’existence d’un contrat entre le
client qui sollicite des soins et paye des honorai-
res et le médecin qui reçoit les honoraires et
donne les soins… » ;
• « … Il y a là tous les éléments d’un contrat synal-
lagmatique… » (contrat qui génère à la charge
des parties des obligations réciproques) ;
• « … C’est un contrat préalable, préexistant au
fait dommageable… » ;
• « … Ce sont toutes les règles du contrat qu’il faut
appliquer, à l’exclusion de celles sur les délits ou
quasi-délits civils… » ;
• « … La prescription délictuelle est de 3 ans, la
prescription contractuelle, celle du droit com-
mun, est de 30 ans… » ;
• « … Les obligations contractuelles s’appliquent
en matière de règles de procédure, de solidarité,
de compétence… » ;
• « … Le médecin ne s’oblige pas à guérir le malade :
il n’en a pas le moyen… » ;
• « … La responsabilité du médecin diffère pro-
fondément de celle du transporteur qui doit
rendre le voyageur sain et sauf à destination. Le
transporteur est tenu en quelque sorte en une
obligation de sécurité (arrêt Cour de cassation,
Civ., 21 novembre 1911), le médecin ne peut être
tenu à une obligation de guérison… ».
Il cite M. Demogue : « … Le médecin contracte
une obligation de moyens, non de résultat… » ; Il
est dit dans le pourvoi « … Le médecin est obligé
de donner ses soins au malade en conscience… » ;
P. Matter s’interroge :
• « … En quoi consiste cette conscience médicale ?
[…]. La réponse me paraît s’imposer : des soins
conformes à la conscience et à la science
médicale… » ;
• « … C’est ce que M. Demogue relève dans cette
simple formule : le médecin promet des soins
attentifs… ».
Tout est dit sur les grandes lignes du contrat médi-
cal et de ses obligations.
Mais P. Matter ajoute :
• « … Qui devra faire la preuve en pareil cas ? Je
n’hésite pas : c’est le client qui doit prouver la
faute du médecin […]. Avec M. Demogue […]
j’estime que […] le docteur s’est engagé non à
guérir, mais à donner des soins conformes aux

données de la science. Au client d’établir qu’il a
manqué à cette obligation, à ce qui constitue ce
que notre code appelle la loi du contrat… » ;
• « … Pas de présomption de responsabilité,
comme en matière de transport… » ;
• « … Pas de renversement de la preuve : applica-
tion pure et simple du droit commun… ».
• Sur « les inconvénients de la longue prescription
contre les médecins ou chirurgiens… », il écrit :
• « … Je ne crois pas que la durée de la respon
sabilité fasse hésiter un médecin attentif qui
remplit sa noble mission de sauvetage avec cons­
cience… » ;
• « … Je ne crois pas que […] le passage de la res-
ponsabilité délictuelle à la responsabilité
contractuelle nuise à l’exercice, par les chirur-
giens consciencieux, de leur profession accom-
plie avec soins… » ;
• « … La durée de cette prescription pour les
malades répond à une réalité : les conséquences
regrettables de certains traitements médicaux
mettent souvent, dans la thérapeutique moderne,
du temps à se manifester… ».
Il termine sur une véritable mise en garde des
hauts magistrats de la Cour de cassation : « … avec
conscience : ce sont ces mots mêmes que j’ai rele-
vés, en prudente réserve, dans la définition que je
vous propose du contrat médical. Cette prudence
a toujours dicté votre doctrine, en particulier dans
un arrêt célèbre de la chambre des requêtes du 21
juillet 1862, qui la recommande aux magistrats
lorsqu’ils s’ingèrent dans l’examen des théories et
des méthodes médicales… ».
Le contrat médical
Au-delà des grandes lignes tracées par l’arrêt
Mercier, le contrat médical s’est précisé au fil du
temps et des jurisprudences. La Cour de cassation
est restée attachée aux grands principes qu’il défi-
nit, sans état d’âme majeur, au moins jusqu’au
début des années 1990.
« La responsabilité médicale est une responsabi-
lité pour faute prouvée ayant entraîné un préju-
dice réel et sous réserve d’un lien de causalité
entre la faute et l’entier dommage », (Cour de cas-
sation, 1re chambre civile, 28 juin 1989).
195
Chapitre 5. La responsabilité médicale
La phrase de M. Demogue reste un principe : « Le
médecin contracte une obligation de moyens, non
de résultat. »
Le principe de l’obligation
de moyens
La cour de cassation ne s’est, jusqu’à un arrêt très
récent, jamais départie de la prudence rappelée
par P. Matter.
Elle l’a confirmé régulièrement dans les arrêts du
29 octobre 1968 et du 28 juin 1989. Dans l’arrêt
l’homme du 20 décembre 1994, elle dit : « Le
contrat médical comporte à la charge du médecin
une obligation de moyens et la responsabilité
médicale est une responsabilité contractuelle pour
faute prouvée… ».
Citons in extenso l’arrêt communauté urbaine
de Lyon (arrêt Goenvic, 1re chambre civile, 25
février 1997), car il intervient dans une période
de déstabilisation de la responsabilité médicale
contractuelle.
« Attendu, selon les énonciations des juges du
fond, que le 15 septembre 1987, M. Mazoyer,
chirurgien, a pratiqué à la clinique mutualiste
Eugène André, sur la personne de M. Goenvic,
agent titulaire de la communauté urbaine de Lyon,
une intervention sous anesthésie locale consistant
en l’oblitération d’une fistule carotido-caverneuse
par embolisation au moyen d’un ballonnet gonfla-
ble et largable ; que, lors de la mise en place de ce
ballonnet, il s’est révélé nécessaire d’en modifier la
position par dégonflage ; que ce dernier ne pou-
vant être obtenu autrement que par percement, le
praticien a tenté de procéder au retrait du ballon-
net ; que, lors de cette manœuvre, le ballonnet
dégonflé s’est détaché du cathéter porteur et, ainsi
libéré, a été entraîné dans la carotide interne, puis
dans l’artère cérébrale moyenne, laquelle s’est
trouvée obstruée ; qu’il en est résulté une hémiplé-
gie droite, en dépit d’un transport immédiat à
l’hôpital neurologique et d’une intervention
chirurgicale destinée à la désobstruction de l’ar-
tère ; que M. Goenvic et son employeur ont assi-
gné en réparation de leurs divers préjudices
M. Mazoyer, la clinique et l’assureur de cette der-
nière, la Mutuelle assurances des travailleurs ;
qu’en l’état d’une expérience confiée à deux prati-
ciens et d’une contre-expertise confiée à trois
autres, l’arrêt confirmatif attaqué (Cour d’appel,
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
Lyon, 10 novembre 1999) les a déboutés de leurs
demandes en considérant qu’il n’y avait eu ni faute
du praticien ni vice du matériel et que l’accident
dont M. Goenvic avait été victime devait s’analy-
ser comme la matérialisation d’un aléa inhérent à
tout acte chirurgical.
Attendu que la communauté urbaine de Lyon et
M. Goenvic font grief à l’arrêt d’avoir ainsi statué,
alors, selon le moyen, que le chirurgien qui pro-
cède à un acte de fourniture d’un appareil destiné
à être placé dans le corps du malade est tenu à une
obligation de résultat concernant la sécurité de ce
dernier et tenant tant à la conception de l’appareil
qu’à ses conditions d’utilisation ; qu’ayant constaté
que le ballonnet fourni par le praticien s’était
révélé défectueux dès lors qu’il n’avait pu être
dégonflé au cours de l’opération et qu’ensuite, il
s’était détaché de son cathéter, la cour d’appel
devait en déduire que M. Mazoyer avait manqué à
son obligation de résultat tenant à la sécurité de
son patient sans qu’il y ait lieu de rechercher si le
ballonnet était atteint d’un vice ; qu’elle n’a pas
ainsi tiré les conséquences légales de ces constata-
tions au regard de l’article 1147 du Code civil.
Mais attendu que le chirurgien, alors même qu’il
procède à la pose d’un appareil sur la personne du
patient, n’est tenu qu’à une obligation de moyens ;
que la cour d’appel qui, par motifs adoptés, a
retenu, au cours des conclusions des experts, qu’eu
égard à la pathologie présentée, la technique utili-
sée était non seulement justifiée, mais la meilleure
en l’état des connaissances médicales, a par motifs
propres, relevé que le matériel employé était
exempt de vice et que le praticien l’avait vérifié
avant son utilisation et avait notamment testé le
ballonnet, prenant ainsi les précautions d’usage,
recommandées en pareil cas ; que, se fondant
encore sur les constatations des experts, elle a
aussi retenu qu’aucune maladresse n’avait été
commise lors de la mise en place initiale du bal-
lonnet, puis lors de son retrait ; qu’elle a ajouté que
les soins avaient été consciencieux, attentifs et
conformes aux données de la médecine et de la
science, la méthode choisie du retrait et du dégon-
flement du ballonnet ayant été judicieuse ; que la
cour d’appel qui a ainsi écarté l’existence d’une
faute dans la préparation, l’accomplissement et le
suivi de l’acte médical, a légalement justifié sa
décision ; d’où il suit que le moyen ne peut être
accueilli.
196
Par ces motifs : rejette le pourvoi. »
Qu’est-ce que l’obligation
de moyens ?
Les obligations contractuelles sont en fait multi-
ples et se répartissent schématiquement en obliga-
tions de science et de technique médicales et en
obligations d’humanisme médical, déontologi-
ques et éthiques [7–21].
Les obligations de science
et de technique médicales
Elles intéressent le diagnostic, l’indication théra-
peutique, la technique de l’acte, la surveillance, le
contrôle des membres de l’équipe.
Le diagnostic
Tous les moyens doivent être mis en œuvre pour
aboutir dans les meilleurs délais au diagnostic le
plus précis possible. Il ne faut pas multiplier les
moyens sophistiqués les plus coûteux. Il suffit de
rappeler la très belle phrase de Me F. Sarda citée en
exergue de cet article : « Le coût est également un
risque médical. Quitte à apparaître rétrograde, je
réaffirmerai la primauté de l’examen clinique du
malade, préalable indispensable au choix des
moyens techniques de diagnostic les plus simples
comme les plus complexes. »
Le soin apporté au diagnostic fait toute la diffé-
rence entre la faute et l’erreur. Citons ce passage
d’Y. Lambert Faivre [21] : « La distinction de la
faute et de l’erreur revêt pour le médecin une
connotation morale importante : la faute qualifie
le comportement que n’aurait pas le paradigme du
bonus medicus ; en revanche, l’erreur inhérente à
la faillibilité humaine guette le meilleur médecin.
Cependant, en droit civil, la frontière entre la
faute la plus légère (levissima culpa) source de res-
ponsabilité, et l’absence de faute est très ténue, et
les juristes versent volontiers l’erreur, fût-elle
humaine, dans le champ de la faute : le bonus pater
familias ne se trompe pas. »
Elle rappelle, à l’appui, l’article 33 de notre code
de déontologie dans lequel, parmi les moyens dia-
gnostiques requis, figurent les concours appro-
priés, rappel de « l’aide de tiers compétents »
figurant à l’article 32. « L’erreur de diagnostic ne

constitue pas en elle-même une faute susceptible
d’engager la responsabilité du médecin dès lors
qu’il a utilisé les moyens convenables et en a inter-
prété les résultats conformément aux données
acquises de la science » [21].
Cette notion a également été rappelée par la
Chambre criminelle de la Cour de cassation :
« L’erreur de diagnostic ne constitue pas en elle-
même une faute pénale » (CC, Ch. Crim., arrêt
Delugin, 4 mai 1999, no 1688).
L’indication thérapeutique
L’article 8 du code de déontologie [3] est clair :
« Dans les limites fixées par la loi, le médecin est
libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il
estime les plus appropriées en la circonstance. Il
doit, sans négliger son devoir d’assistance morale,
limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est
nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité
des soins. Il doit tenir compte des avantages, des
inconvénients et des conséquences des différentes
investigations et thérapeutiques possibles. »
À côté du choix thérapeutique correct, c’est-à-dire
celui du moyen le plus efficace, il faut insister sur
l’importance du délai de sa mise en œuvre qui
doit se faire sans retard dommageable pour le
malade. Un retard au diagnostic ou à la mise en
œuvre d’une thérapeutique efficace peut être
constitutif d’une faute par perte de chance.
La technique de l’acte médical
Qu’il s’agisse d’acte diagnostique ou thérapeuti-
que, la technique est de plus en plus complexe
dans de nombreuses disciplines dont les plus vul-
nérantes pour le patient deviennent les plus vul-
nérables au regard de la responsabilité.
La faute, en droit civil et depuis l’arrêt du 10 octo-
bre 1937, est caractérisée par l’imprudence, 1’inat-
tention ou la négligence.
En droit pénal [34], les articles 221-6 et 222-19,
plus précis et plus complets du fait même de leur
nature, stigmatisent la maladresse, l’imprudence,
l’inattention, la négligence ou le manquement à
une obligation de sécurité ou de prudence impo-
sée par la loi ou les règlements.
Qu’il s’agisse du diagnostic, de l’indication théra-
peutique ou de l’acte médical lui-même, la réfé-
rence reste « les données […] de la science. »
197
Chapitre 5. La responsabilité médicale
S’agit-il des données acquises (arrêt Mercier du 20
mai 1936, terme confirmé par l’arrêt du 10 octo-
bre 1937) ou des données actuelles de la science
(arrêt de 1946) ? Peu importe. Il s’agit bien évi-
demment des données acquises de la science au
moment des faits incriminés [25]. La médecine est
en évolution permanente. Les instances judiciai-
res sont parfois longues. Un médecin ne peut être
condamné sur des données inconnues au moment
des faits (Cour de cassation, 1re Civ., 4 janvier 1974
et 12 novembre 1985).
À nouveau, la Cour de cassation a tranché sur ce
problème sémantique. Un arrêt du 6 juin 2000
précise, on ne peut plus clairement, que la notion
de données actuelles était erronée, « l’obligation
pesant sur un médecin étant de donner à son
patient des soins conformes aux données acquises
de la science », c’est-à-dire validées par l’usage et le
temps.
La surveillance
La surveillance est une des obligations la plus fré-
quemment mise en cause [15]. Le traitement ne
s’arrête pas à la prescription ou à la réalisation de
l’acte. Un suivi du malade s’impose. Si le suivi pos-
topératoire est le plus fréquemment pris en exem-
ple, il en va de même de tout acte thérapeutique ou
technique pouvant comporter un risque aux
conséquences non immédiatement décelables. Le
meilleur exemple est donné par les accidents de
perforation colique au cours des coloscopies dia-
gnostiques ou interventionnelles [38].
L’obligation de surveillance des malades mentaux
n’en diffère pas fondamentalement.
Le responsable du traitement ou de l’acte est res-
ponsable de sa surveillance. Cette responsabilité
peut être partagée comme dans le cas du binôme
chirurgien-anesthésiste (arrêt Farcat, 30 mai 1986,
assemblée plénière de la Cour de cassation [31]).
Le contrôle des membres
de l’équipe
Le médecin est responsable des membres de son
équipe dans la mesure où il les a recrutés indépen-
damment de l’accord du malade (aide opératoire,
par exemple) (Cour de cassation, 1re Civ., 9 octo-
bre 1984). C’est pour la même raison qu’un
­établissement d’hospitalisation privé ou public est
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
responsable des actes du personnel salarié qu’il
emploie (le cas d’un médecin salarié est un peu
différent).
Cette responsabilité ne doit pas être confondue
avec la responsabilité conjointe ou partagée dans
l’exercice médical pluridisciplinaire.
Les obligations d’humanisme
médical, déontologiques
et éthiques
Ce sont le respect du secret professionnel, le non-
abandon du malade en cours de traitement, c’est-
à-dire l’assurance de la continuité des soins (ce
problème est particulièrement délicat en cas de
changement d’équipe), l’assurance des soins d’ur-
gence et son corollaire, l’assistance à personne en
danger. Il s’agit du devoir de sauvegarde de la vie
ou de la santé.
L’obligation d’information mérite un développe-
ment particulier (voir le sous-chapitre Le devoir
médical d’information, le consentement ou le refus
éclairé).
Le point de vue de la Cour
de cassation sur
les manquements aux
obligations médicales
II a été développé dans les rapports annuels de la
Cour de cassation de 1996 [25] et de 2007 [39],
véritable somme de mise à jour de sa jurispru-
dence en matière de santé.
Deux grandes catégories de fautes sont retenues :
les fautes de conscience médicale et les fautes de
science médicale.
Les fautes de conscience médicale
Ce sont les fautes afférentes à la « conscience
morale », ce qu’à la suite du doyen Savatier (Dalloz,
1948, p. 298) il est habituel d’appeler « les fautes
contre l’humanisme médical », et les fautes affé-
rentes à la « conscience technique ». Elles ressortent
de la conscience professionnelle en général.
Parmi les manquements à la conscience morale, le
rapport de la Cour de cassation de 1996 insiste :
• sur les fautes relatives à l’information et au
consentement du patient qu’elle rattache direc-
198
tement « au principe de la liberté humaine et
du respect des droits de la personne à l’inté-
grité de son corps » (doyen Savatier, ibid.) ; cette
obligation a été reprise et développée dans le
titre II de la loi du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de
santé ;
• sur les fautes relatives à l’obligation d’assurer
personnellement les soins et le suivi du patient,
corollaire du libre choix du médecin par le
patient et des relations singulières de confiance
qui s’établissent entre le médecin et son
malade. Ce principe fondamental de la législa-
tion sanitaire a été rappelé récemment par
l’arrêt Polyclinique du Languedoc (Cour de
cassation, 1re Civ., 6 mai 2003, Bull ; 109 : 85).
Le médecin est responsable pour « les fautes
des personnes qu’il s’est substitué, en dehors
du consentement de son patient, pour l’accom-
plissement d’une partie inséparable de son
obligation » (Cour de cassation, 1re Civ., 9 octo-
bre 1984). Le médecin doit veiller à la compé-
tence du confrère qui le remplace (Cour de
cassation, 1re Civ., 29 octobre 1963 et 25 mai
1987). Le médecin qui donne des soins per-
sonnels ne peut s’abriter derrière le diagnostic
d’un confrère pour prétendre échapper à sa
responsabilité (Cour de cassation, 1re Civ., 18
octobre 1960 et 29 mai 1984). Un médecin ne
peut s’en remettre purement et simplement au
contrôle que devrait normalement assurer l’un
de ses confrères ; il doit veiller à ce que ce
contrôle soit effectif (arrêt Farçat, Cour de
cassation, assemblée plénière, 30 mai 1986).
Cette obligation de prodiguer personnellement
les soins a pour corollaire « l’indépendance pro-
fessionnelle dont bénéficie le médecin dans
l’exercice de son art », comme l’a rappelé le
Tribunal des conflits le 14 février 2000 (Bull.
Cass. 2000, TC no 2), sous réserve que le méde-
cin ne dépasse pas son domaine de connais-
sance (Cour de cassation, 1re Civ., 14 mars 2000,
arrêt no 553D) [32].
Les manquements à la conscience technique que
j’ai évoqués dans le cadre des obligations de
science et de technique médicales, sont l’objet
pour la Cour de cassation d’un développement
particulier qui sera repris dans la discussion de
l’arrêt Franchot. Ils regroupent des fautes par
maladresse, imprudence, inattention ou négli-

gence. La particularité de la classification de la
Cour de cassation est de les avoir catalogués dans
les fautes de conscience médicale et non de
science médicale, marquant ainsi la différence
entre le point de vue de l’expert, garant des réfé-
rents techniques et scientifiques, et celui du
juriste, garant du droit de la personne.
Les fautes de science médicale
Dans un premier chapitre, le rapport de la Cour
de cassation de 1996 fait l’inventaire des bases
d’accès aux données acquises de la science telles
qu’elles seront exposées à propos de « l’objet de
l’information » à donner au malade. Quelques
exemples de l’utilisation jurisprudentielle de ces
bases scientifiques devraient inciter à beaucoup
de prudence les auteurs et les utilisateurs méde-
cins de cette littérature juridiquement reconnue.
Les premiers doivent éviter d’être péremptoires
dans leurs affirmations, surtout si leur point de
vue est très personnel. Les seconds doivent veiller
au ressourcement permanent de leurs connais-
sances au contact de la littérature récente. Les
experts doivent utiliser ces bases de données avec
toute la prudence, l’esprit critique et l’impartialité
requise, en exposant ? Si besoin ? les différentes
possibilités qui s’offrent au médecin devant un cas
donné, même si l’une d’elles leur paraît plus
appropriée et a leur préférence.
Le deuxième chapitre traite du domaine d’appli-
cation des données acquises de la science, c’est-
à-dire des fautes concernant le diagnostic et les
moyens à mettre en œuvre, le traitement lui-
même et le suivi de ce traitement. Le rapport de
la Cour de cassation diffère peu de l’étude qui a
été faite précédemment de ces obligations, mais
elle apporte une riche documentation jurispru-
dentielle très instructive pour les praticiens que
nous sommes. J’ai été surpris de ne pas trouver
de paragraphe traitant des fautes dans l’indica-
tion thérapeutique, préalable essentiel à l’insti-
tution ou à la réalisation d’un bon traitement.
Les exemples donnés ont été confondus soit avec
des fautes de diagnostic, soit avec des fautes de
traitement. Rappelons que certains manque-
ments plus purement techniques ont été réperto-
riés dans les fautes de conscience médicale,
distinguo parfois subtil entre science et
conscience comme le fait remarquer l’auteur du
rapport lui-même.
199
Chapitre 5. La responsabilité médicale
L’évolution de la jurisprudence
en droit public
La responsabilité sans faute –
conception propre au droit public
G. Vedel dit : « … La notion de responsabilité sans
faute est, en elle-même, purement négative. Il fau-
drait expliquer quand et pourquoi une personne
peut être tenue de dommages qu’elle cause sans
faute de sa particle. Le principe ne peut être reçu
en règle générale, car il conduirait chacun de nous
à être l’assureur d’autrui… ».
Pour De Laubadere, la responsabilité sans faute
s’identifie avec la théorie du risque. Il oppose le
système de la faute et le système du risque. Dans
ce système, la notion de risque semble surtout liée
à l’usage d’une chose dangereuse ou à l’exercice
d’une activité correspondant à un certain danger.
Il peut aboutir à des résultats analogues à ceux
tirés de l’article 1384 du Code civil.
Une autre conception de la responsabilité sans faute
la rattache au principe général du droit de l’égale
répartition des charges publiques. Le dommage
causé par l’administration à un particulier serait
une sorte de charge publique aboutissant à l’indem-
nisation de la victime par le contribuable (Conseil
d’État, arrêt Couiteas, 30 novembre 1923).
Cette idée qui conduit à une responsabilité sans
faute généralisée se heurte à des contraintes finan-
cières évidentes. C’est pourquoi l’application de la
responsabilité sans faute reste réduite par l’exi-
gence de deux conditions :
• « … la preuve d’un lien de causalité entre le pré-
judice et l’activité incriminée » ;
• « le caractère spécial et anormal du préjudice,
rompant l’égalité des individus devant les char-
ges publiques … ».
Il n’y a plus à prouver le caractère fautif de l’acti-
vité. Un jugement du conseil de préfecture de
Marseille « … avait estimé qu’en raison des ris-
ques particuliers que représentait le traitement
médical dans les hôpitaux publics, il suffisait que
soit établie une relation de cause à effet, entre le
traitement et le dommage, pour que la responsa-
bilité de l’hôpital soit engagée… ».
Un arrêt du Conseil d’État du 18 mai 1938 avait
réformé ce jugement. Jusqu’à une période récente,
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
le Conseil d’État ne s’était pas laissé entraîner à
admettre que le caractère obligatoire de certains
régimes administratifs (ce qui est le cas de l’hospi-
talisation publique où n’existe pas le libre choix du
médecin) puisse justifier l’application de la res-
ponsabilité sans faute. Il préférait, restant dans le
système de la faute, admettre la présomption de
faute, évolution libérale tendant à améliorer le sort
des victimes. Les formules habituellement utilisées
font référence à la jurisprudence du Conseil d’État
dans ses arrêts des 16 novembre 1955, 9 janvier
1957, 18 décembre 1957 et dans l’arrêt Dejous du
7 mars 1958. Il y est dit : « … le fait dommageable
révèle un fonctionnement défectueux du ser-
vice public de nature à engager la responsabilité de
l’administration… » ou « …  constitue une faute
dans l’organisation et le fonctionnement du ser-
vice de nature à engager la responsabilité de
l’administration… ».
La responsabilité sans faute assimilée au système
du risque était donc, jusqu’à un passé récent,
appliquée à des domaines très restreints tels que le
régime des sorties d’essai des malades mentaux,
les vaccinations obligatoires et la transfusion san-
guine, soumis à des obligations légales.
L’analyse des comportements du droit public fai-
sait déjà apparaître, contrairement au principe
absolu de la notion de faute en droit privé, deux
tendances plus libérales tenant compte du risque :
la responsabilité par « présomption de faute » et la
prise en compte du risque dans certaines condi-
tions très restrictives de la responsabilité sans
faute [18].
Les arrêts époux V., Gomez
et Bianchi
Ils ont bouleversé le climat en matière de respon-
sabilité médicale. Tout a été écrit à leur sujet. Il
suffit de les rappeler dans leur sécheresse.
L’arrêt époux V., Conseil d’État,
10 avril 1982. L’abandon
de la faute lourde [30]
Avant l’arrêt époux V., dans le but de faciliter l’in-
demnisation des victimes, certains artifices ont
été utilisés parmi lesquels le fait de disqualifier
l’acte médical ou de qualifier la faute en fonction
de la gravité des conséquences dommageables :
200
• la démédicalisation de l’acte consiste à faire bas-
culer dans l’organisation du service ce qui tradi-
tionnellement aurait été un acte médical, par
exemple, une brûlure au bistouri électrique a été
qualifiée de faute dans l’organisation du service.
Ce faisant, une faute simple suffit à engager la
responsabilité de l’administration ;
• l’appréciation de la gravité de la faute se fait non
par rapport à l’acte lui-même mais en fonction
de ses conséquences, ce qui conduit à qualifier
de fautes lourdes de simples maladresses.
Le 10 avril 1992, le Conseil d’État a abandonné la
faute lourde dans l’acte de soin en lui substituant la
faute médicale (la faute lourde était définie comme
une erreur grossière que ne commettrait pas un
praticien attentif). « … Il s’agissait en l’espèce d’un
accident d’anesthésie au cours d’une césarienne
sous péridurale. La victime avait subi plusieurs
brusques chutes tensionnelles en cours d’interven-
tion, suivies d’un arrêt cardiaque avec coma. Après
une importante réanimation et rééducation, elle a
conservé des troubles neurologiques et physiques
provoqués par l’anoxie cérébrale. Il ressortait des
différentes expertises plusieurs éléments mis en
exergue et qui avaient certainement participé à la
réalisation du dommage : l’existence d’un placenta
praevia, connu avant l’intervention, et susceptible
d’entraîner une chute du débit cardiaque ; l’utilisa-
tion excessive de médicaments à effet hypoten-
seur ; la perfusion de plasma décongelé trop froid.
Les rapports des experts avaient établi que l’acci-
dent […] était secondaire à la sommation de plu-
sieurs causes dont aucune à elle seule n’aurait pu
entraîner des conséquences dramatiques… ».
Cette décision signifie que désormais, quel que
soit l’acte hospitalier en cause, la faute, sans autre
qualification, suffit à entraîner la responsabilité.
L’arrêt Gomez, CAA, Lyon,
21 décembre 1990.
La responsabilité sans faute
L’observation médicale est ainsi rapportée :
« … Considérant que S. Gomez, alors âgé de 15 ans
et demi, qui souffrait d’une cyphose avec des signes
traduisant un aspect évolutif de la maladie de
Scheuermann, a été hospitalisé à l’hôpital Édouard
Herriot le 25 août 1983 pour y subir une interven-
tion dite de Luqué ; qu’à la suite de cette interven-
tion, M. Serge Gomez a présenté des troubles

neurologiques graves qui, en dépit des soins qui lui
ont été prodigués, ont provoqué une paraplégie de
la partie inférieure du corps ; que M. Serge Gomez
et ses parents, M. et Mme Gomez, demandent répa-
ration aux hospices civils de Lyon du préjudice
subi du fait des conséquences dommageables de
cette complication postopératoire… ».
Les conclusions sont les suivantes : « … L’utilisation
d’une thérapeutique nouvelle crée, lorsque ses
conséquences ne sont pas entièrement connues,
un risque spécial pour les malades qui en sont
l’objet ; lorsque le recours à une telle thérapeuti-
que ne s’impose pas pour des raisons vitales, les
complications exceptionnelles et anormalement
graves qui en sont la conséquence directe enga-
gent, même en l’absence de faute, la responsabilité
du service public. »
L’arrêt Bianchi, Conseil d’État,
9 avril 1993. La responsabilité
pour risque. Indemnisation sur
la base de l’aléa médical
En 1978, au centre hospitalo-universitaire de la
Timone à Marseille, à la suite d’une artériogra-
phie vertébrale, un malade fait un accident vascu-
laire cérébral. Il reste tétraplégique.
Les conclusions des experts sont les suivantes :
« … l’artériographie, examen difficile était l’exa-
men le mieux adapté compte tenu des troubles
présentés par le patient ; elle a été conduite dans
les règles de l’art ; la tétraplégie ne peut être rame-
née à de quelconques antécédents propres au
malade. Elle résulte sans nul doute de l’artériogra-
phie. Monsieur B. est bien la victime d’un aléa
thérapeutique. En l’état du droit, l’impossibilité
de caractériser une faute génère automatiquement
le rejet de la démarche de Monsieur B… ».
Pourtant, dans son arrêt, le Conseil d’État conclut :
« … Lorsqu’un acte médical nécessaire au dia-
gnostic ou au traitement du malade présente un
risque dont l’existence est connue mais dont la
réalisation est exceptionnelle et dont aucune rai-
son ne permet de penser que le patient y soit par-
ticulièrement exposé, la responsabilité du service
public est engagée si l’exécution de cet acte est la
cause directe de dommages sans rapport avec
l’état initial du patient comme avec l’évolution
prévisible de cet état, et présentant un caractère
d’extrême gravité. »
201
Chapitre 5. La responsabilité médicale
L’aléa médical face à la dualité
juridictionnelle
L’aléa médical existe
Ce thème a été développé précédemment : «Aléa
médical et autres concepts ».
II a acquis droit de cité dans plusieurs arrêts de la
Cour de cassation parmi lesquels l’arrêt du 26 jan-
vier 1970. Rappelons quelques phrases échappées
à leurs auteurs :
• « … le risque, pour le philosophe, c’est le hasard
d’encourir un mal avec l’espérance, si nous en
échappons, d’obtenir un bien… » (Étienne
Bonnot de Condillac) ;
• « … il n’y a guère de sens à accuser la médecine
réelle au nom d’une médecine idéale mais mal-
heureusement inexistante… » [18] ;
• « … l’homme est mortel et tous les progrès de la
science médicale qui constituent autant de
batailles gagnées contre la maladie, se solderont
toujours par cette défaite finale de la mort iné-
luctable… » [21] ;
• « … la médecine efficace est aussi une médecine
dangereuse… » [27] ;
• « … en dépit de toutes les précautions techniques
prises et dans l’état actuel de nos connaissances,
le risque zéro n’est jamais atteint… » [13] ;
• « … les progrès de la médecine qui profitent à
l’ensemble de la collectivité s’accompagnent d’un
accroissement des risques… » [37] ;
• « … dans la continuité de la vie, l’individu n’est
qu’un chaînon temporaire. Il est en survie depuis
le hasard de sa conception jusqu’à sa disparition
physique inéluctable en tant qu’être organisé avec
toute sa complexité. Son devoir le plus noble face
à la vie, c’est de la transmettre. Toute l’organisa-
tion de nos sociétés se doit d’être au service de la
vie… » [19] ;
• « … tous les hommes sont mortels, Socrate est
un homme, Socrate est mortel… ».
L’équité devant l’aléa
L’évolution du droit public sur la conception de la
responsabilité de l’acte médical peut-elle avoir
une influence sur la doctrine en droit privé ?
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
« La loi doit être la même pour tous » (article 6 de la
Déclaration des droits de l’homme et du citoyen,
26 août 1789).
Pourtant, la dualité juridictionnelle française
rend délicate l’homogénéisation des systèmes
d’indemnisation. Longtemps, le droit public,
conscient des difficultés techniques de la prati-
que médicale, a estimé que seule une faute quali-
fiée de « lourde », excluant par exemple l’erreur
de diagnostic ou d’indication thérapeutique,
pouvait être retenue à l’encontre du médecin
hospitalier. Depuis les années 1960, diverses
décisions avaient assoupli ce principe et la juris-
prudence s’était efforcée de limiter le domaine
de la faute lourde, admettant qu’une erreur de
diagnostic, un mauvais choix thérapeutique, une
maladresse opératoire pouvaient ouvrir droit à
réparation. Ce rapprochement entre le droit
public et le droit privé a été consacré par l’arrêt
Vergoz. Dès lors la faute médicale est disqualifiée
en droit public.
Par un mouvement de balançoire bien connu pour
dépasser son point d’équilibre, les arrêts Gomez
et Bianchi ont accentué cette tendance. Ils sem-
blent dorénavant réserver aux malades soignés
dans les hôpitaux publics un sort plus favorable
qu’à ceux traités en pratique privée.
Le droit privé ne manque pas de moyens pour
rétablir l’équilibre indemnitaire en faisant évo-
luer les concepts de risque et de faute. Sans les
développer ici, on peut citer, sans classification de
valeur : la perte de chance, étroitement liée à la
causalité et jusqu’à présent quasi inapplicable en
droit pénal ; la présomption de faute, longtemps
retenue uniquement en droit administratif ; les
manquements à l’obligation d’information dont
de consentement éclairé et de choix possible pour
le malade, de plus en plus évoqués par les deman-
deurs mais que leur mouvance même rendait
aléatoires ; la causalité adéquate, notion purement
juridique qui opère un choix entre les conditions
nécessaires du dommage ; la quasi-responsabilité
du fait d’autrui dans le travail en équipe.
Par ces biais, il est de plus en plus fréquemment
reproché au médecin de n’avoir pas pris les pré-
cautions (de sécurité) qui auraient évité la produc-
tion du dommage et d’avoir ainsi créé un risque
dont il doit assumer entièrement ou partiellement
la responsabilité.
202
Les biais du droit civil
pour rejoindre le droit public
L’obligation d’information et de consentement
éclairé fait l’objet d’un chapitre spécifique.
Tout ce qui a trait à la causalité est traité par
Me H. Fabre.
Arrêtons-nous un instant sur les notions de perte
de chance, de présomption de faute et de respon-
sabilité du fait d’autrui dans l’exercice médical
pluridisciplinaire.
La perte d’une chance
de guérison ou de survie [21]
Peuvent être constitutives d’un dommage par
perte de chance : une faute technique, tel un
retard de diagnostic ou un retard à l’institution
d’une thérapeutique efficace (arrêts des 25 mars
1968, 17 novembre 1970, 2 mai 1978 et 12 novem-
bre 1985) [26] ; une faute contre l’humanisme
médical, essentiellement dans le domaine de l’in-
formation et du consentement éclairé. La juris-
prudence est très abondante en cette matière :
arrêts du 11 février 1986 et du 7 février 1990 par
exemple [26].
La notion de perte de chance est indissociable de
la notion d’état antérieur. L’état antérieur doit être
parfaitement indiqué pour n’imputer au responsa-
ble que ce qui relève de son propre fait. A contrario,
parler de perte de chance pour évoquer l’état anté-
rieur est une faute de langage, puisque non
conforme au principe de responsabilité civile ci-
dessus énoncé.
Les rapports entre la preuve du lien de causalité
juridique et la notion de perte de chance permet-
tent, par une démarche intellectuelle, d’établir
une véritable présomption de causalité supprimant
le fardeau de la preuve.
Le recours à la notion de perte de chance a des
limites. Il s’oppose à l’indivisibilité de la causalité
[21–26]. Il est nécessaire que la faute incriminée à
l’origine de la perte de chance soit la/l’une des
causes du dommage. Il y a alors réparation de
l’entier dommage. Si le dommage est étranger à la
chance perdue, la responsabilité médicale n’est
pas retenue. La perte d’une chance ne peut être
purement hypothétique [26]. Il faut qu’il ait réel-

lement existé une chance que la faute a fait
perdre.
La présomption de faute ou faute
incluse [21]
Par deux fois, arrêt Cohen du 9 décembre 1988 et
arrêt Bailly du 14 juin 1991, le Conseil d’État avait
retenu que « … alors même qu’aucune faute ne
peut être directement établie, le fait qu’une infec-
tion microbienne ait pu néanmoins se produire
révèle une faute dans l’organisation ou le fonc-
tionnement du service hospitalier à qui il incombe
de fournir au personnel médical un matériel ou
des produits stériles… ».
Il s’agit de l’infection nosocomiale dont le taux
irréductible de risque est de l’ordre de 10 %.
La Cour de cassation, 1re chambre civile,
29 novembre 1989 avait eu la même attitude vis-
à-vis d’une infection dans les suites d’une arthro-
graphie du genou. La responsabilité fautive de
l’établissement d’hospitalisation privée avait été
retenue. Notons que, peu auparavant, le 28 juin
1989, la même 1re chambre civile de la Cour de
cassation, dans les mêmes circonstances (infec-
tion sur arthrographie du genou), n’avait pas
retenu de présomption de faute, ayant considéré
que toutes les obligations de moyens avaient été
remplies. Ceci prouve simplement la variabilité
du droit prétorien fondé sur des cas spécifiques.
Par essence, la doctrine de la Cour de cassation
est évolutive. L’arrêt du 29 novembre 1989 a fait
jurisprudence. Il a été repris dans un arrêt du
21 mai 1996.
C’est en se fondant sur l’article 1353 du Code civil
que, comme l’explique Me H. Fabre, la présomp-
tion de faute peut être établie sur « des présomp-
tions graves, précises et concordantes ». Nous
reviendrons plus précisément sur une évolution
encore plus récente concernant les infections
nosocomiales.
La responsabilité du fait d’autrui
dans l’exercice médical
pluridisciplinaire [26]
Responsabilité conjointe ou partagée ? Le
chirurgien est responsable de la faute d’une
infirmière du fait de la position de subordina-
203
Chapitre 5. La responsabilité médicale
tion dans laquelle elle se trouve (Cour de cassa-
tion, arrêt du 15 novembre 1955). L’obligation de
moyens à laquelle le chirurgien est soumis vis-à-
vis de son patient comporte, nous l’avons vu, le
contrôle des membres de l’équipe qu’il a recru-
tés indépendamment de l’accord du malade. Le
chirurgien répond des fautes de l’anesthésiste
qui participe à l’acte médical « … en dehors de
tout consentement du patient pour l’accomplis-
sement d’une partie inséparable de son obliga-
tion … ». De nombreux arrêts vont en ce sens :
18 octobre 1960, 12 juillet 1983, 9 octobre 1984
et surtout arrêt Farçat du 30 mai 1986 (déjà cité).
Depuis ce dernier arrêt, le décret no 94-1050 du
5 décembre 1994 réglemente la pratique de
l’anesthésie [31].
L’état de subordination ne peut être évoqué entre
médecins soignant en commun un malade (arrêt
du 11 décembre 1984).
La Cour de cassation paraît faire preuve d’hétéro-
doxie lorsqu’elle élargit le champ d’application des
obligations contractuelles en matière d’éthique.
Ce n’est qu’une apparence. La jurisprudence est
riche et variée :
• arrêt Faivre/Chicheportiche, 27 janvier 1970 :
« … le chirurgien doit s’assurer de l’intervention
immédiate d’un médecin anesthésiste si les
soins à donner sont hors de sa compétence… » ;
• arrêt du 25 mai 1987 : « … Il doit choisir un rem-
plaçant ayant une expérience suffisante… » ;
• arrêts du 30 mai 1986 et du 31 mai 1989 : « … il
doit donner des instructions suffisantes et adap-
tées pour une surveillance postopératoire… » ;
• arrêt du 20 janvier 1982 : « … il en va de même
pour une surveillance psychiatrique » ;
• arrêts du 29 mai 1984 et du 24 janvier 1990 :
«… un praticien est tenu d’une obligation per-
sonnelle de contrôle et d’information et ne doit
pas s’en remettre uniquement à l’appréciation
ou aux prescriptions d’un confrère même lors-
que celui-ci n’est pas placé sous son autorité ou
qu’il n’a pas été choisi par lui… » ;
• arrêt du 8 décembre 1987 : « … il en va de même
vis-à-vis des résultats d’analyse d’un laboratoire
ou d’un compte rendu d’examen complémen-
taire. C’est au praticien de vérifier la concor-
dance des résultats avec le contexte pathologique
connu de son patient. »
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
Ces faits peuvent être classés dans les manque-
ments à la conscience morale.
Le maître mot est méfiance vis-à-vis des autres…
et de soi-même. « C’est encore la meilleure façon
de travailler avec science, conscience et confiance »,
conformément aux termes des conclusions du
procureur général P. Matter.
L’indemnisation de l’aléa
médical, historique
et réalisation
La philosophie [12]
Sortant du cadre du droit de la responsabilité,
l’indemnisation de l’aléa médical se situe en
dehors des règles de la responsabilité médicale
fautive et rejoint la théorie du risque. Trois problé-
matiques en découlent.
La philosophie
de la responsabilité
Elle permet de bien distinguer les deux modèles
en présence.
Le modèle libéral (basé sur l’arrêt Mercier). Le
malade se soigne selon un acte libre et volontaire.
Il fait appel à la compétence de son médecin, qui
s’exerce dans le cadre de standards de qualité
reconnus. Il assume son choix éclairé en fonction
de l’information et des conseils du médecin (un
médecin donne des conseils, il ne donne pas des
ordres). L’indemnisation d’un dommage reste liée
au système de la faute personnelle.
Le modèle du service public. Ce n’est pas le malade
qui se soigne. Il est soigné. La société investit dans la
formation et le choix des médecins, dans la recher-
che, dans la technologie médicale. Le médecin est
un agent de l’hôpital. La responsabilité des accidents
médicaux est une responsabilité du service public.
Comme le remarque très justement F. Ewald :
« … On passe d’une philosophie de la responsabi-
lité à une philosophie de la solidarité ».
La philosophie de la solidarité
C’est la conséquence du besoin croissant de sécu-
rité et du refus du risque de plus en plus marqué au
204
sein de notre société. Rappelons l’expression de
Me  J. Favre15, exprimée au siècle dernier à propos
des accidents du travail : « … Il y a des souffrances
imméritées ». L’accident médical, injustice du sort,
est ressenti comme tel.
La couverture collective de l’accident thérapeu-
tique sans faute que sous-entend le concept de
solidarité est antinomique du droit de la respon-
sabilité civile (article 1382 et 1383 du Code civil).
C’est exactement ce qu’exprimait G. Vedel en
parlant de la responsabilité sans faute. Il doit
être en outre répondu aux deux questions sui-
vantes : à qui la charge du dommage va-t-elle
être imputée ? Quel sera le degré d’indemnisa-
tion, c’est-à-dire à partir de quelle importance
du préjudice, à partir de quel seuil d’indemnisa-
tion et dans quelle proportion du préjudice
total ?
F. Ewald note que deux réponses différentes ont
été données :
• la loi du 31 décembre 1991 créant le fonds d’in-
demnisation des transfusés et hémophiles
contaminés par le sida est maximaliste.
L’indemnisation est automatique et porte sur
l’intégralité du préjudice subi ;
• les arrêts Gomez et Bianchi sont beaucoup plus
restrictifs puisqu’ils ont multiplié les critères
retenus pour l’indemnisation.
L’esprit de ces deux textes est différent. La loi de
1991 est une mesure exceptionnelle qui fait vérita-
blement appel à la solidarité nationale [14]. Les
deux arrêts cités qui concernent des « catastrophes
individuelles » créent « une sorte de droit d’indem-
nisation à base humanitaire » [12].
Un dilemme persiste : faute ou aléa ? Indemnisation
sur l’anormalité d’un acte (relation de causalité)
ou sur la gravité du préjudice (indépendamment
de la cause) ?
15 Jules Favre (1809–1880) : avocat et homme politique
français, né à Lyon. Républicain adversaire de l’Empire,
il proposa, en septembre 1870, la déchéance de l’Em-
pereur et fut membre du gouvernement de la défense
nationale en qualité de ministre des Affaires Étrangères
(4 septembre 1870 - 2 août 1871). Il eut surtout à mener
de difficiles négociations avec Bismarck. Il signa l’ar-
mistice le 28 janvier 1871 et le traité de Francfort le
10 mai 1871 (in Petit Larousse, Larousse, Paris).

La philosophie
de l’indemnisation [21]
S’agissant d’un aléa médical donc non fautif elle
est différente selon le modèle.
Dans le modèle libéral, le malade est supposé se soi-
gner. La charge de l’aléa médical lui incombe. Il lui
revient de souscrire une assurance personnelle.
Dans le modèle service public, la Sécurité sociale a
élaboré un projet créant un dispositif analogue à
celui des accidents du travail, en vigueur sur les
mêmes principes depuis la fin du xixe siècle.
Les solutions de compromis créent un fonds de
garantie. Les critiques formulées à propos de la
solution d’assurance en sont à l’origine : crainte
d’une multiplication des procès par les malades,
risques d’exclusion d’une partie de la population,
immixtion des assurances privées dans le domaine
réservé de la Sécurité sociale.
La mise en place du « fonds de garantie » se heurte
par contre à un difficile problème, celui de son ali-
mentation, ce qui explique qu’aucune des proposi-
tions de lois déposées sur le bureau de l’Assemblée
nationale n’ait vu le jour avant le 4 mars 2002.
Ce qui reste certain, c’est que, dans l’état actuel et
à venir des choses, l’économie médicale est inca-
pable de supporter à elle seule le poids d’une
indemnisation de l’aléa médical basée sur la théo-
rie du risque. Le principe de subrogation ou de
clause récursoire, contenu dans la plupart des
projets et dans la loi promulguée le 4 mars 2002,
ne manquera pas de le lui imputer [23]. Nous
l’avons écrit par ailleurs.
Les rapports, projets
et propositions de lois – Rappel
historique
Les rapports de l’administration
relatifs à la responsabilité
médicale [22]
Nous nous contenterons de les rappeler pour per-
mettre au lecteur intéressé de les consulter.
Rapport Mac Aleese. Déposé en juillet 1980, il pré-
conise l’institution d’un médiateur. Il a été à l’ori-
gine du décret no 81-582 du 15 mai 1981, annulé
par le Conseil d’État le 31 mai 1989 sur deux argu-
205
Chapitre 5. La responsabilité médicale
ments : « la matière est législative » et le choix d’un
médiateur hors du corps médical est incompatible
avec le respect du secret médical.
Rapport de la chancellerie sur la « responsabilité
médicale et l’indemnisation du risque thérapeuti-
que » élaboré en 1991. En prévention du contentieux,
il propose de créer, par voie législative, des média-
teurs médicaux indépendants et de mettre sur pied
un mécanisme d’expertise amiable présentant éga-
lement des garanties d’indépendance. Il cherche à
simplifier et accélérer le traitement judiciaire. Pour
l’indemnisation des préjudices non fautifs, il pro-
pose la création d’un fonds alimenté non exclusive-
ment par les régimes de Sécurité sociale. La loi du
4 mars 2002 en a repris certains éléments.
Rapport Ewald [11]. Déposé en septembre 1992, il
est une des études les plus exhaustives sur le sujet.
Il propose une double voie d’assurance, du patient
en instituant une « assurance catastrophes indivi-
duelles » et du médecin dont l’assurance profes-
sionnelle deviendrait obligatoire (ce ne l’était pas
encore !). Cette obligation est maintenant inscrite
dans la loi du 4 mars 2002.
Rapport Salat-Baroux. Déposé en 1993 et intitulé
Les accidents médicaux : réparer sans déresponsa-
biliser, il conclut à la nécessité d’une intervention
législative. Il limite le champ d’intervention aux
dommages fautifs et aux risques, même excep-
tionnels, mais générateurs de préjudices graves
(incapacité permanente partielle 1PP > 50 %). Il
inclut la prise en compte de la directive euro-
péenne du 25 juillet 1985 sur la responsabilité du
fait des produits défectueux [8], qui est à la base de
la loi française adoptée le 19 mai 1998 (loi
no 98-389). Il propose de mettre en place des
mécanismes de nature à assurer une couverture
équilibrée des accidents médicaux graves en s’ins-
pirant du rapport de la chancellerie de 1991. Il
s’interroge sur l’adoption du système d’assurance
individuelle obligatoire du risque médical, inclus
par exemple dans la police multirisque d’habita-
tion, concernant les préjudices graves avec répara-
tion plafonnée pour une surprime d’environ 80
francs par an (en 1993), soit environ 12,50 euros.
Les projets et propositions de lois
De très nombreux projets ou propositions ont été
élaborés. Ils sont tous rapportés dans le travail de
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
F. Ewald [11], sauf la proposition de B. Sérrou
déposée le 14 juin 1994.
J. Penneau, spécialiste du sujet depuis les premiers
travaux entrepris avec A. Tunc en 1966, les a
remarquablement résumés et classés [22].
Mises à part les propositions concernant la média-
tion, il les classe en deux systèmes : « l’un fondé
sur le risque thérapeutique, l’autre fondé sur l’idée
de protection des victimes. » « … Les systèmes fon-
dés sur l’idée de protection des victimes […] dans
lesquels il faut inclure les propositions faisant réfé-
rence à l’aléa thérapeutique […] ne résolvent pas
les problèmes actuellement posés par le conten-
tieux de la responsabilité médicale. Ils repoussent
simplement le contentieux en protégeant le
patient… ».
Les systèmes fondés sur le risque thérapeutique lui
semblent plus clairs, car ils posent le principe de
réparation automatique des accidents indemnisa-
bles tels que chacun d’eux les définit par ailleurs.
Des trois critiques qui leur sont habituellement
opposées, il dit : « l’exemple des systèmes étran-
gers (suédois en particulier) laisse sans fondement
la difficulté de reconnaître les conséquences nor-
malement prévisibles d’un acte médical ; la déres-
ponsabilisation du médecin sera limitée par les
mécanismes récursoires et clauses de subrogation
prévus ; le problème du coût est réel. » Il appuie la
proposition (de 1993) d’Y. Lambert-Faivre qui,
dans le cadre d’une assurance obligatoire, préco-
nise une indemnisation automatique des acci-
dents médicaux encadrée par des conditions
précises de plafonnement, le complément d’in-
demnisation éventuel étant fourni par un fonds
de garantie à financement public prépondérant.
La loi no 2002-303 du 4 mars
2002, titre IV traitant de la
réparation des conséquences
des risques sanitaires résultant
du fonctionnement du système
de santé
Enfin la loi vint !
Nous n’en transcrirons ici que les principes géné-
raux concernant la responsabilité médicale et la
prise en charge de la réparation des préjudices. Ils
sont contenus dans l’article L. 1142-1 de la loi.
206
« Article L. 1142-1 :
I – Hors le cas où leur responsabilité est encou-
rue en raison d’un défaut de produit de santé, les
professionnels de santé mentionnés à la qua-
trième partie du présent code, ainsi que tout éta-
blissement, service ou organisme dans lesquels
sont réalisés des actes individuels de prévention,
de diagnostic ou de soins ne sont responsables
des conséquences dommageables d’actes de pré-
vention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de
faute.
Les établissements, services et organismes sus-
mentionnés sont responsables des dommages
résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils
rapportent la preuve d’une cause étrangère.
II – Lorsque la responsabilité d’un professionnel,
d’un établissement, service ou organisme men-
tionné au I ou d’un producteur de produit n’est
pas engagée, un accident médical, une affection
iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre
droit à la réparation des préjudices du patient au
titre de la solidarité nationale, lorsqu’ils sont
directement imputables à des actes de prévention,
de diagnostic ou de soins et qu’ils ont eu pour le
patient des conséquences anormales au regard de
son état de santé comme de l’évolution prévisible
de celui-ci et présentant un caractère de gravité,
fixé par décret, apprécié au regard de la perte de
capacités fonctionnelles et des conséquences sur
la vie privée et professionnelle mesurées en tenant
notamment compte du taux d’incapacité perma-
nente ou de la durée de l’incapacité temporaire de
travail.
Ouvre droit à réparation des préjudices au titre
de la solidarité nationale un taux d’incapacité
permanente supérieur à un pourcentage d’un
barème spécifique fixé par décret ; ce pourcen-
tage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit
décret… ».
L’analyse de la loi a été faite dans cet ouvrage. Les
particularités de l’expertise en commission régio-
nale de conciliation et d’indemnisation ainsi que
les remarques que l’on peut faire à propos de cette
loi ont également été exposées dans un chapitre
précédent. Il n’est pas besoin d’y revenir.
Cette loi a l’avantage d’exister. Elle fait la preuve
de son efficacité dans l’indemnisation des préjudi-
ces liés à un aléa médical, dans les limites des cri-
tères de prise en charge définis par elle.

La doctrine de la cour
de Cassation face à la carence
législative prolongée
Face à un pouvoir législatif longtemps défaillant,
le pouvoir judiciaire avait réagi. Plus souple, la
jurisprudence, droit appliqué, est plus rapidement
adaptable aux évolutions que la loi. P. Sargos [27]
rappelle justement que l’arrêt Mercier lui-même
est né d’une évolution quasi unanime de la doc-
trine en faveur de la responsabilité contractuelle
qui, à l’époque, a fait abandonner le fondement
délictuel. Il fait une excellente analyse des évolu-
tions récentes. Il en tire argument pour la recher-
che de nouveaux concepts juridiques.
Nous ne saurions mieux faire, pour le lecteur
encore plus curieux des dernières avancées du
droit civil en responsabilité médicale, que de le
renvoyer à l’importante étude faite par le Président
P. Sargos devant l’École nationale de la magistra-
ture les 8 et 11 juin 2004 [32].
Il n’est pas inutile d’exposer ces nouveaux concepts
juridiques, car le droit jurisprudentiel médical
continue à s’appliquer à tous les dossiers qui don-
neront lieu à recours en contentieux judiciaire ou
administratif. Ils seront nombreux, car la barre de
la prise en charge par la solidarité nationale a été
placée très haut. Le recours premier, gratuit,
devant les commissions régionales de conciliation
et d’indemnisation a ouvert la boîte de Pandore
du contentieux médical, justifié ou non. Les voies
de recours ouvertes à toutes les parties (plaignant,
assureur, ONIAM) devant les instances judiciai-
res ou administratives sont multiples.
Les évolutions récentes
Elles expliquent les recherches multiples de la
Cour de cassation [27–37].
Dans un article du Monde du 16 avril 1992,
J.  Hamburger a magistralement disserté sur la
révolution thérapeutique [17]. Il parle de « rupture
avec un passé thérapeutique millénaire ». Il oppose
le caractère impératif du primum non nocere au
caractère agressif des thérapeutiques efficaces.
« En trente ans, dit-il, plus de 100 médicaments et
techniques nouvelles ont été mis à la disposition
du praticien. Le progrès est admirable […] mais il
207
Chapitre 5. La responsabilité médicale
bouscule profondément les conditions mêmes du
geste thérapeutique. La révolution thérapeutique
doit obligatoirement engendrer une révolution
dans l’organisation de la médecine, dans l’ensei-
gnement de la médecine, dans l’esprit même de
son exercice. »
À juste titre, P. Sargos écrit : « … cette révolution
de la médecine […] ne doit-elle pas nous conduire
à adapter nos concepts juridiques de la responsa-
bilité médicale en tenant compte de l’accroisse-
ment des risques du dommage sans faute ? »
Nous avons déjà évoqué le heurt conceptuel entre
une médecine émanée du sacré et sa banalisation
en termes d’économie de la consommation, véri-
table consumérisme qui fait du médecin un pro-
fessionnel « technicien de la santé » qui doit
répondre à une « demande médicale ».
P. Legatte, médiateur de la République, dans son
projet de loi « relatif à la responsabilité médicale et
à l’assistance aux victimes d’un accident théra-
peutique » déposé sur le bureau de l’Assemblée
nationale le 14 septembre 1990, n’avait-il pas déjà
intégré le projet de directive européenne du
9 novembre 1990 [9] sur la responsabilité du pres-
tataire de service : « … un prestataire de service
est responsable du dommage causé par un défaut
de son service… », formule brutale si elle est appli-
quée sans nuance à la pratique médicale.
Dans un exposé à l’ENM en 1995, M. Daël a dit :
« … l’opinion publique pèse indéniablement sur
les prétoires : c’est d’ailleurs pour cela que la jus-
tice est rendue publiquement. Elle admet bien
qu’on ne guérisse pas toujours, elle admet plus dif-
ficilement que, même en dehors de toute faute
prouvée, la médecine puisse aggraver la maladie
ou faire naître une nouvelle pathologie… ».
P. Sargos conclut que le couple médecin patient ne
peut ignorer la double révolution thérapeutique et
culturelle.
Si les statistiques restent encore insuffisantes [11],
un certain nombre de travaux de valeur ont été
faits ces dernières années sur l’importance du
contentieux judiciaire en responsabilité médicale.
Il apparaissait jusqu’en 1985 que ce contentieux
était assez stable, de l’ordre de 700 à 750 nouvelles
affaires par an toutes juridictions confondues.
L’étude de J. Pouletty [23] est particulièrement
intéressante. Elle mettait en évidence la différence
entre le contentieux judiciaire et le chiffre réel des
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
réclamations, au demeurant assez faible à cette
date, de 1 300 à 2 000 selon les estimations [21].
Encore faut-il évoquer le « chiffre noir », impossi-
ble à déterminer, des accidents médicaux qui
feraient l’objet d’une réclamation si l’on renonçait
à l’exigence de la faute. Or, c’est le cas depuis la loi
du 4 mars 2002.
La Société hospitalière d’assurances mutuelles
(SHAM) assure en France plus de 60 % des lits
d’hospitalisation publique ou privée participant
au service public. De 1987 à 2001, les déclarations
de sinistres qu’elle a reçues sont passées de 800 à
3 600 (× 4,5).
Un travail récent de C. Sicot [33] mérite d’être
résumé. Il est important car il fait le point sur
l’évolution réelle du contentieux médical sur près
de 20 ans, avant que les effets de la loi du 4 mars
2002 ne se soient fait sentir. Le Groupe des assu-
rances mutuelles médicales (GAMM) assure 60 %
des médecins français dont 70 % de ceux exerçant
en pratique libérale. De 1985 à 2002, les déclara-
tions de sinistres qu’il a reçues sont passées de 733
à 2 413 (× 3,3). Si l’on extrapole à partir de ces
deux statistiques précises, c’était, en 2001, 6 000
déclarations de sinistres reçues à partir de l’acti-
vité hospitalière et en 2002, 4 000 déclarations de
sinistres reçues à partir de l’activité libérale, soit
environ 10 000 déclarations/an au total. Nous
sommes loin des chiffres avancés en 1993.
Rapporté aux 400 millions d’actes médicaux
effectués annuellement en France, le taux de ris-
que de 1 pour 40 000 actes reste faible toutes dis­
ciplines confondues.
La sinistralité annuelle (déclarations de domma-
ges corporels/an/100 sociétaires), toutes spéciali-
tés et modes d’exercice confondus, était estimée
par le GAMM en 1985 à 0,77. De 2002 à 2007,
l’évolution de la sinistralité en dommages corpo-
rels est la suivante [40] : 2002 - 1,87 % ; 2003
- 1,74 % ; 2004 - 1,79 % ; 2005 - 1,82 % ; 2006 - 1,78
% ; 2007 - 1,79 %. Il y a une stabilité remarquable
du contentieux, du moins en nombre.
Cette sinistralité est par contre très variable selon
les disciplines. Nous ne rappellerons ici que les
chiffres des deux années extrêmes des études de
C. Sicot en 2002 et 2007 :
• chirurgie : 31,7 % - 45,9 % ;
• chirurgie esthétique : 29,9 % - 19,3 % ;
• anesthésie réanimation : 17,9 % - 19,9 % ;
208
• stomatologie : 16,4 % - 14,8 % ;
• obstétrique : 11,8 % - 6,8 % ;
• hépato-gastro-entérologie : 11 % - 6,4 % ;
• ORL : 7,35 % - 7,5 % ;
• OPH : 5,7 % - 6,15 % ;
• imagerie médicale : 5,1 % - 5 % ;
• dermatologie : 3,2 % - 3 % ;
• cardiologie : 2,2 % - 2,43 % ;
• pneumologie : 1,75 % - 1,1 % (en 2005) ;
• pédiatrie : 1,54 % - 2 % ;
• médecine générale : 1,29 % - 1,15 % ;
• psychiatrie : 1,09 % - 0,55 %.
Intéressante également est l’étude comparative de
la répartition des dossiers d’insatisfaction selon
les modalités de traitement entre 2003 (2 010
déclarations d’accidents corporels) et 2007 (2 103
déclarations d’accidents corporels) :
• plaintes pénales : 177 - 8,8 % → 142 - 6,75 % ;
• plaintes ordinales : 298 - 14,8 % → 202 - 9,6 % ;
• assignations en référé : 581 - 29,1 % → 487 - 23,16 % ;
• réclamations (orales, écrites et par mandataires) :
707 - 35,2 % → 806 - 38,3 % ;
• saisines d’une CRCI : 96 - 4,8 % → 439 - 29,9 %.
Il faut rappeler que ces diverses modalités de
plaintes peuvent, pour certaines, se superposer
selon les règles de la loi : déclaration de prudence
du médecin - plainte du patient ; plainte pénale -
constitution de partie civile ; réclamation - plainte
(pénale, ordinale) ou assignation en référé ; saisine
d’un CRCI – plainte ou assignation. N. Gombault
écrit [40 - 2007] : « La sinistralité des médecins
demeure stable en fréquence mais le montant des
condamnations prononcées continue à augmenter
tout comme le pourcentage des affaires aboutissant
à une condamnation lorsque la justice est saisie ».
(En juridiction pénale : 2003 – 16 dossiers
– 11 condamnations – 69 % ; en 2007 – 35 dossiers
– 20 condamnations – 57 %. En juridiction civile :
2003 – 294 dossiers – 151 condamnations
– 51,4 % ; en 2007 – 207 dossiers – 151 condamna-
tions – 73 %). Il faut en outre souligner l’augmen-
tation des indemnisations attribuées par les
magistrats pour un même type de préjudice.
Qu’en est-il avec l’application de la loi du 4 mars
2002 ? Le bilan 2006–2008 de l’ONIAM et de la

CNAMed, en vitesse de croisière, fait état de 3000
dossiers pris en charge par an dont 20 % se rap-
portent à un aléa médical indemnisable en totalité
ou en partie. La loi remplit son office (cf. L’expertise
pour une CRCI).
J. Pouletty et les statistiques démographiques
médicales [10–23–33] insistaient sur la « désertifi-
cation » des disciplines à risques, moyen de défense
inconscient mais réel du corps médical contre ce
qui est considéré à tort ou à raison comme une
contrainte morale et juridique devenue insoutena-
ble. La tendance actuelle ne s’est pas inversée.
Nous ne reviendrons pas sur les biais déjà utilisés
par le droit civil pour rétablir l’équité à la suite de
l’abandon de la faute en droit public. J. Bonneau
[3] parlait à ce propos « d’une inégalité qu’il était
difficile d’admettre, d’un malaise consécutif à un
sentiment d’inégalité devant le malheur médi-
cal. » Cette expression rejoint celle de J. Favre.
Le rapport annuel de la Cour de cassation de 1994
incitait « à faire œuvre de justice et non pas seule-
ment de juriste et à apporter des nuances dans
une ordonnance doctrinale trop rigide (doctrine
Mercier), l’essentiel étant que, toujours, le ration-
nel et le raisonnable se rejoignent ». Nous verrons
ce qu’il en est dans le rapport de 2007 [39].
Recherche de nouveaux concepts
juridiques
Nous ferons encore là de larges emprunts à la
réflexion du Président P. Sargos.
Responsabilité par le fait
des choses mises en œuvre
pour l’exécution d’une obligation
contractuelle
Arrêt dit du « cerceau brisé », Cour de cassation,
Civ., 17 janvier 1995. « Dans cette affaire, un cer-
ceau mis à la disposition des élèves par une école
pour pratiquer des exercices de psychomotricité
se rompit et une enfant fut grièvement blessée à
un œil. Une action fut engagée contre l’établisse-
ment d’enseignement qui, comme on le sait, est
tenu d’une obligation de moyens en ce qui
concerne la sécurité de ses élèves. Or aucune faute
ne pouvait lui être imputée. La Cour de cassation
a néanmoins retenu la responsabilité de l’école en
209
Chapitre 5. La responsabilité médicale
énonçant dans un chapeau de principe que
« contractuellement tenu d’assurer la sécurité des
élèves qui lui sont confiés, un établissement d’en-
seignement est responsable des dommages qui
leur sont causés non seulement par sa faute, mais
encore par le fait des choses qu’il met en œuvre
pour l’exécution de son obligation contractuelle ».
Or tout produit fabriqué, vendu ou utilisé par un
professionnel pour exécuter une prestation, doit
être exempt de tout défaut de nature à créer un
danger pour les personnes ou les biens ; il est tenu
à cet égard d’une obligation de résultat. Il n’est
donc pas interdit d’estimer qu’un médecin qui
utiliserait un produit ou instrument quelconque
pour donner des soins à un malade devrait répon-
dre de plein droit du dommage causé à son patient
par le fait du produit ou de l’instrument qu’il uti-
lise pour mettre en œuvre le contrat de soins qui
le lie à son patient, et cela alors même qu’il igno-
rait le défaut du produit ou de l’instrument et
aurait procédé à des vérifications. Mais le méde-
cin pourrait évidemment se retourner contre le
fabricant ou le vendeur qui supporterait la charge
finale de l’indemnisation. »
C’est un pas vers l’obligation de résultat.
Plusieurs arrêts de ce type ont été rendus à l’en-
contre de chirurgiens dentistes orthodontistes
« … tenus d’une obligation de résultat concernant
la sécurité tenant tant à la conception de l’appareil
(prothèse fournie) qu’à ses conditions d’utilisa-
tion… » (arrêts des 29 octobre 1985, 15 novembre
1988, 12 juin 1990 et 22 novembre 1994).
La philosophie de ces arrêts rejoint celle du projet
de loi « relative à la responsabilité du fait des pro-
duits défectueux », conformément à la directive
européenne du 25 juillet 1985 et adoptée par la loi
no 98-389 du 19 mai 1998.
Dans l’affaire du cerceau brisé, la cassation a été
prononcée en application de l’article 1135 du Code
civil. Nous en reverrons l’utilisation plus loin.
Cette utilisation reste dans le cadre contractuel
différent de l’utilisation de l’article 1384 à carac-
tère délictuel ou quasi délictuel faite dans l’arrêt
Teffaine le 16 juin 1896.
L’obligation contractuelle
de résultat en sécurité médicale
En novembre 1995, P. Sargos écrivait [26] « … Cette
obligation de résultat […] devrait ­s’appliquer
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
[…] à tous les produits ou instruments fournis par
le médecin à l’occasion de soins qu’il prodigue
[…] dans les cas où les risques d’interventions
chirurgicales sont tout à fait exceptionnels […].
Ne devrait-on pas retenir la responsabilité sans
faute sur la base d’une obligation de résultat sans
même avoir à se prononcer sur la faute […]. La
première chambre civile n’est actuellement pas
favorable à une telle extension… ».
Y. Lambert-Faivre [21] définit ce qu’est l’obligation
de sécurité médicale : « Le fait générateur de la
garantie des risques médicaux n’est plus la faute
du médecin (sujet responsable) mais l’activité
médicale (objective) […]. Le risque médical a
généré une maladie iatrogène […]. Cette objecti-
vation des conditions de l’indemnisation libère le
médecin de la recherche traumatisante d’une faute
médicale… ».
Par transposition de l’article 1 de la loi du 21 juillet
1983 « relative à la sécurité des consommateurs de
produits et de services », elle propose d’adapter la
formule de l’arrêt Mercier en restant dans le cadre
de la responsabilité contractuelle. La formule
s’énoncerait ainsi : « II se forme entre le médecin
et son client un véritable contrat comportant pour
le praticien l’engagement, sinon bien évidemment
de guérir le malade, mais de lui donner des soins
consciencieux, conformes aux données acquises
de la science, et présentant la sécurité à laquelle le
patient peut légitimement s’attendre. ».
L’obligation de résultat
à l’intérieur de l’obligation
de moyens. La théorie
du transporteur appliquée
à la médecine
Le Président P. Sargos [27] se livre à une étude sur
les possibilités ouvertes par l’article 1135 du Code
civil déjà utilisé dans l’arrêt du 17 janvier 1995 dit
du cerceau brisé.
« … Cet article permet, à l’intérieur d’un même
contrat, de retenir des obligations de nature et
d’intensité différentes suivant la phase du contrat
qu’elles concernent […]. Sans se livrer à une inno-
vation juridique discutable […] la Cour de cassa-
tion pourrait, sur le fondement de l’article 1135
combiné avec le classique article 1147, introduire
un coin dans l’obligation de moyens inhérente au
210
contrat médical, et qui doit rester le principe. Ce
coin implique le recours à la notion d’obligation
de résultat… ».
Dans son rapport annuel de 1996, la Cour de cas-
sation a précisé deux des critères essentiels de
l’obligation de résultat telle qu’elle est appliquée
au transporteur et telle que P. Sargos propose de la
transférer à la médecine : l’absence d’autonomie
du créancier de cette obligation, le passager d’un
moyen de transport, le patient livré pendant la
durée de l’acte médical à la seule science et
conscience du praticien ; l’absence d’aléa trop
important, ce qui est implicitement admis pour
les moyens de transport, ce qui peut l’être d’un
aléa médical dit exceptionnel. Il reste à définir ce
qu’est l’exceptionnel.
L’application de cette théorie permet à P. Sargos
de proposer en droit civil une formule proche de
celle de l’arrêt Bianchi en droit public : « attendu
que si la nature du contrat qui se forme entre le
médecin et son client met en principe à la charge
du praticien une obligation de moyens ; il est
néanmoins tenu, sur le fondement d’une obliga-
tion de résultat, de réparer le dommage causé au
patient par un acte médical nécessaire au dia-
gnostic ou au traitement, dès lors que ce dommage
est sans rapport avec l’état initial de celui-ci
comme avec l’évolution prévisible de son état. »
« Le fait du chirurgien ».
Le manquement à la conscience
technique
De la théorie à la pratique, un pas semble franchi
par la Cour de cassation (1re chambre civile, le
7  janvier 1997), en réunion plénière par l’arrêt
Franchot : « La Cour, vu les articles 1135 et 1147 du
Code civil ; attendu que J.P. Franchot, atteint
d’une gêne du bras gauche due à une compression
des éléments vasculo-nerveux dans le défilé tho-
raco-brachial, a subi une intervention chirurgi-
cale, pratiquée par M. Marcie, consistant à
réséquer la 1re côte à gauche et à libérer le paquet
vasculo-nerveux du membre supérieur ; qu’à l’oc-
casion de la section postérieure de la 1re côte réali-
sée avec une costotome, l’artère sous-clavière
gauche, qui est au contact de cette côte, a été bles-
sée et qu’il s’en est suivi une hémorragie massive
et un désamorçage de la pompe cardiaque dont
J.P. Franchot est décédé ; que, pour infirmer la

décision du premier juge, qui avait retenu la res-
ponsabilité de M. Marcie en raison de la mala-
dresse commise en perforant l’artère sous-clavière,
la cour d’appel, bien qu’elle ait constaté qu’au
cours de l’intervention, le docteur Marcie avait
bien blessé cette artère et que l’hémorragie en
résultant avait provoqué le décès, a énoncé que
M.  Marcie n’avait pas commis de « maladresses
fautives ou non admissibles, et que le décès de
M.  Franchot en suite de cette blessure arté-
rielle  avait pour cause une complication excep-
tionnelle […] et donc non prévisible ;
Attendu qu’en statuant ainsi, alors qu’il résultait
de ses propres constatations que la blessure de
l’artère sous-clavière avait été le fait du chirur-
gien, de sorte que sa responsabilité était engagée,
la cour d’appel a violé le texte susvisé […]. Casse et
annule […] l’arrêt rendu le… ».
La Cour de cassation se défend très clairement
d’avoir voulu établir par cet arrêt une véritable
responsabilité de plein droit, c’est-à-dire une obli-
gation contractuelle généralisée de résultat,
comme le laisserait entendre l’analyse faite à
chaud par le président J. Guigue [27].
Dans la partie du rapport annuel de la Cour de
cassation de 1996, qui traite de la jurisprudence
civile en matière de faute médicale [25] il est
rappelé, en préambule, que « les obligations nées
du contrat médical ne sont que de moyen et non
de résultat » et que « la charge de la preuve d’une
faute incombe au patient. » Mais déjà est souli-
gnée l’obligation de sécurité de résultat
­concernant l’emploi d’un produit (arrêts du
15 novembre 1988 et du 22 novembre 1994 déjà
cités). En outre, concernant la preuve en matière
d’information, depuis l’arrêt du 25 février 1997,
la charge incombe au défendeur. Ces deux rap-
pels de principe étant faits, sous réserve des
deux situations particulières citées, la Cour de
cassation propose une classification des fautes
médicales contractuelles retenues par sa juris-
prudence, selon les deux grandes catégories déjà
définies par P. Matter, les fautes de conscience
médicale et les fautes de science médicale. La
particularité de cette classification est qu’elle
introduit dans les fautes de conscience une caté-
gorie intermédiaire entre les fautes contre l’hu-
manisme et les fautes purement scientifiques et
techniques : ce sont les manquements à la
conscience technique.
211
Chapitre 5. La responsabilité médicale
Pour le praticien, pour l’expert, cette prise de
position est d’une extrême importance. Les ter-
mes mêmes du rapport méritent d’être cités :
« …  la notion de conscience technique s’entend
[…] de l’obligation de donner des soins […] sui-
vant une technique consciencieuse et attentive. Le
praticien qui a posé un diagnostic correct, informé
son patient des risques et qui a pris les précautions
nécessaires pour s’entourer d’une équipe compé-
tente, doit encore être irréprochable dans ses gestes
techniques… ».
Y. Lambert-Faivre [21] écrit : « … l’exactitude du
geste chirurgical constitue une obligation détermi-
née de sécurité évidente (ce qui n’implique pas le
résultat de la guérison) : l’inattention […] la mala-
dresse […] l’oubli […] constituent autant de fautes
que le paradigme du chirurgien habile, conscien-
cieux et attentif ne saurait commettre… ».
Les experts n’ont heureusement à établir que des
faits. Savoir si une maladresse opératoire consti-
tue une faute inexcusable ou un accident évitable
et si elle est cause du dommage relève de l’appré-
ciation souveraine des juges du fond, encore que
la question soit souvent posée à l’expert lui-même
en sa qualité de technicien dont l’avis n’engage pas
le magistrat. L’expert doit apporter au juge la
connaissance des règles de l’art, référant indis-
pensable pour apprécier la responsabilité éven-
tuelle du médecin.
La Cour de cassation « … constate parfois une
certaine dérive des juges du fond à propos […] des
maladresses chirurgicales que certaines décisions
considèrent […] comme relevant d’un inévitable
aléa exclusif de toute responsabilité. Pareille
appréciation est fondamentalement erronée… ».
Elle rappelle un arrêt du 30 octobre 1963 selon
lequel « toute faute du médecin engage sa responsa-
bilité. » C’est cette même doctrine qui a été reprise
dans l’arrêt Franchot du 7 janvier 1997.
Tout fait maladroit d’un chirurgien engage sa res-
ponsabilité [29], Cour de cassation, 1re Civ., arrêt
du 7 janvier 1997, P. Sargos rapporteur.
Dans son rapport sur l’affaire Franchot, le
Président P. Sargos reprend exactement les argu-
ments qu’il a développés dans le rapport annuel
de la Cour de cassation de 1996 concernant la
faute par manquement à la conscience technique.
Comme l’indique la note [35] qui accompagne la
publication de cette jurisprudence, le caractère
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
lapidaire de la rédaction de l’arrêt du 7 janvier
1997 pourrait inciter à « considérer que la Cour de
cassation entend établir un principe général de
responsabilité du médecin fondé sur son fait… ».
Ayant soumis mon travail à la critique juridique
du Président P. Sargos, je m’en suis ouvert à lui. Il
m’a confirmé tous les apaisements qu’un médecin
pouvait espérer et qui sont contenus tant dans les
moyens du pourvoi que dans son propre rapport
sur l’affaire Franchot.
D. Thouvenin [35] souligne d’emblée que « cet
arrêt porte sur la qualification du lien existant
entre le dommage subi par le patient et la faute
reprochée au chirurgien (et que) la réponse qu’il
apporte est fort classique et s’inscrit dans une
suite d’arrêts rendus par la chambre civile de la
Cour de cassation qui adoptent le même type de
solution… ».
Il n’est ni le lieu, ni la place dans cet article général
pour reprendre les termes et arguments de l’auteur
de la note. J’incite fortement tout médecin, expert
judiciaire ou non, à en prendre connaissance pour
mieux appréhender les interférences entre la res-
ponsabilité civile délictuelle et la responsabilité
civile contractuelle.
L’arrêt Mercier, pour « des motifs extérieurs aux
spécificités de l’activité médicale » (délai de pres-
cription de 3 ans de l’action publique) a introduit
une logique contractuelle entre le médecin et son
malade sur la base de l’article 1147 du code civil.
Cet article de portée très générale précise que
« … le débiteur est condamné […] toutes les fois
qu’il ne justifie pas que l’inexécution (du contrat)
provient d’une cause étrangère qui ne peut lui être
imputée, encore qu’il n’y ait aucune mauvaise foi
de sa part »
D. Thouvenin pose très bien le problème lorsqu’elle
écrit : « … le texte implique que soit déterminé ce
qui a été promis par le débiteur. Et c’est précisé-
ment là où le bât blesse lorsqu’en matière médicale
une intervention sur le corps du patient est néces-
saire. La manière d’opérer quelqu’un, les techni-
ques utilisées, les difficultés auxquelles se trouve
confronté le médecin in situ sont autant d’événe-
ments qui n’ont plus grand-chose à voir avec le
contenu d’une prestation due […] Une maladresse
c’est une inhabileté dans l’accomplissement d’une
activité. Ce qui est visé et analysé par les juges,
c’est le geste du médecin et non pas l’obligation
due au patient… ».
212
D’où l’expression de l’arrêt de la Cour de cassa-
tion : « … la blessure de l’artère sous-clavière a été
le fait du chirurgien, de sorte que sa responsabilité
est engagée… ».
Cette expression ne doit pas être sortie de son
contexte juridique. Il s’agissait, pour la Cour de
cassation, de casser l’arrêt de la cour d’appel de
Paris du 30 juin 1994 qui, comme le note le
Président P. Sargos en sa qualité de rapporteur,
comportait une contradiction dans le fait de
reconnaître que la blessure de l’artère sous-­
clavière était bien due au fait du chirurgien mais
que le décès consécutif à cette blessure était inat-
tendu, car ne résultant pas d’une maladresse « non
admissible ». La Cour de cassation, comme il a été
rappelé, a toujours réfuté, a contrario, cette notion
de maladresse admissible « … hormis les anoma-
lies particulières non décelables du patient, ou cir-
constances tout à fait exceptionnelles non
imputables à l’action du médecin […] le chirurgien
qui intervient sur un organe ne doit pas en blesser
un autre… ».
Retenons avec D. Thouvenin que cet arrêt ne bou-
leverse pas les règles établies. Il ne faut pas laisser
croire que dans l’état actuel du droit civil il existe-
rait des cas de réparation automatique des dom-
mages causés par l’activité médicale, créant ainsi
« des espoirs disproportionnés chez les victimes et
des craintes infondées chez les médecins persua-
dés que tout geste dommageable les conduira
devant les tribunaux… ». Faute d’une volonté
politique clairement exprimée, le pouvoir judi-
ciaire exploite au maximum les possibilités du
Code civil.
Y. Lambert-Faivre écrit : « … entre les médecins
attachés à leur seule responsabilité traditionnelle
pour faute et les victimes d’accidents médicaux
qui entendent être indemnisées, la loi devra arbi-
trer en organisant un système accepté par tous »
[21]. Est-il bien sûr que la loi du 4 mars 2002 y
parvienne ?
Les concepts développés à propos
des infections nosocomiales
Avec l’arrêt Cohen en 1988, le droit administratif
se fonde sur la présomption irréfragable de faute.
Le droit civil, par une succession d’arrêts a rejoint
progressivement la rigueur du droit administratif
avec les notions d’exigence d’une asepsie parfaite,

de présomption de responsabilité, d’obligation
« renforcée » de sécurité de moyens puis, enfin,
d’obligation de sécurité de résultat.
Nous renvoyons pour ce développement au chapi-
tre concernant les infections nosocomiales.
Évolution de la doctrine
de la cour de cassation – Le point
dans le rapport annuel 2007
consacré à la santé [39]
Le rapport annuel 2007 de la Cour de cassation
consacré à la santé dans la jurisprudence de la
Cour est une mine documentaire d’une très
grande richesse et un travail de réflexion appro-
fondie sur le droit relatif à la santé. On ne peut
qu’inciter le lecteur curieux à acquérir cet ouvrage
de plus de 600 pages dont une centaine exclusive-
ment réservée à la responsabilité médicale. Il est
impossible de le résumer ici mais il en sera tiré de
larges extraits.
Avant-propos
Dans son avant-propos, Madame le Professeur
Frédérique Dreifuss-Netter écrit :
« Aujourd’hui, alors que la biologie et la génétique
ont bouleversé la médecine traditionnelle, faisant
naître à la fois d’immenses espoirs thérapeutiques
attachés à la thérapie génique ou cellulaire et les
craintes d’un nouvel asservissement de l’homme
par la science, plus de soixante-dix ans après le
célèbre arrêt Mercier par lequel la Cour de cassa-
tion faisait bénéficier les malades, via l’obligation
contractuelle du médecin, du dernier état des
connaissances scientifiques, la protection de la
santé représente un enjeu juridique considérable.
Progressivement, débordant aussi bien le cadre de
la médecine classique que celui du droit interne,
s’est édifié un socle législatif et réglementaire de
droit de la santé, dicté par des exigences éthiques et
juridiques impérieuses. De cet ensemble, fait de
strates successives qui en entachent la cohérence,
émergent quelques repères que l’on peut essayer de
dégager… »
Elle cite et développe successivement et dans un
ordre approximativement chronologique :
213
Chapitre 5. La responsabilité médicale
• la construction d’un droit de l’expérimentation
humaine (loi Huriet du 20 décembre 1988 modi-
fiée le 9 août 2004 et à nouveau en cours de révi-
sion en 2009) ;
• l’émergence d’un droit de la biomédecine (loi du
6 août 2004 relative à la bioéthique) ;
• la percée de l’autonomie de la personne malade
dans les décisions relatives à sa santé (loi du
4 mars 2002 relative aux droits du malade et à la
qualité du système de santé) ;
• l’indemnisation des victimes de dommages
ayant leur origine dans l’activité de santé (lois
du 4 mars 2002 et du 30 décembre 2002 mais
également du 19 mai 1998 relative à la responsa-
bilité du fait des produits défectueux) ;
• la culture de la prévention et de la précaution
tant individuelle que collective, traitée dans des
textes plus ponctuels par leur objet : infection
liée aux soins, autorisation de mise sur le mar-
ché, évaluation des risques, interdiction du
tabac dans les lieux publics…
Tous ces devoirs codifiés aboutissent à redéfinir
les nouveaux rôles du médecin dont l’action ne
consiste plus seulement à garantir la santé des indi-
vidus mais aussi à assureur une certaine régula-
tion des comportements [41].
Le législatif prendrait-il le pas sur le jurispruden-
tiel, source quasi unique, jusqu’à un passé récent,
du droit privé de la santé. Rappelons G. Timsit :
« La loi est écriture et généralité ; le jugement parole
et singularité » [42]. L’abondance de la jurispru-
dence analysée dans le rapport prouve que la Cour
de cassation remplit sa mission « d’assurer…, par
sa jurisprudence, une application harmonieuse des
lois ». Cette harmonisation se fait en interaction
enrichissante entre le droit de la santé et les autres
domaines du droit mais également dans le temps,
au sein même du droit relatif à la santé. Celui-ci
est malmené, d’une part par des passages de
régime liés aux modifications législatives et à des
revirements de jurisprudence et, d’autre part, en
raison de la coexistence de régimes juridiques dif-
férents. Ceci est rendu encore plus complexe par
l’entrée en vigueur retardée d’une nouvelle loi (du
19 mai 1998 sur la responsabilité du fait des pro-
duits défectueux, transposition tardive de la
Direction européenne du 25 juillet 1985 qui a
obligé la CC à des jurisprudences interprétatives)
ou, comme pour les infections nosocomiales, la
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
prise en compte à une date antérieure à la loi (du
4  mars 2002) d’une responsabilité de plein droit
opposée à la jurisprudence jusque-là établie.
Il résulte des difficultés de cette harmonisation
une jurisprudence foisonnante dont F. Dreifuss-
Netter nous dit que trop luxuriante elle risque
d’obscurcir le paysage de la responsabilité civile
des professionnels de santé. Elle écrit : « À titre de
piste de réflexion, nous avions proposé naguère de
renoncer à la responsabilité contractuelle des
professionnels de santé au profit d’une responsa-
bilité légale ou statutaire fondée sur la loi du
4 mars 2002 et les dispositions déontologiques cor-
respondantes, puisqu’aussi bien les devoirs des pro-
fessionnels de santé et les droits de leurs patients
sont désormais prévus indépendamment de toute
situation contractuelle ».
Un tel revirement, qui intègre sans le dire la res-
ponsabilité pour risque qu’utilise la loi du 4 mars
2002 pour indemniser l’aléa médical, tout en réaf-
firmant la notion générale de responsabilité pour
faute, rendrait nécessaire une unification du
contentieux qui n’est pas à l’ordre du jour (cf.
« L’indemnisation des préjudices en responsabilité
médicale en Europe »).
L’auteur ajoute : « En outre, il faudrait prendre garde
qu’à raisonner exclusivement en termes de devoirs
des uns et de droits des autres, on aboutisse à remet-
tre en cause l’équilibre fragile que la Cour de cassa-
tion a tenté de préserver entre la protection de la
santé des personnes et les responsabilités des acteurs
de santé, soumis dans le système de soins privés à des
contraintes de plus en plus lourdes. En droit comme
en médecine, l’essentiel n’est-il pas de ne pas nuire ? »
L’analyse de la jurisprudence
jusqu’à 2007
L’ analyse de la jurisprudence de la Cour de cassa-
tion en matière de santé depuis ses origines jusqu’à
2007 retient l’attention de l’expert sur deux grands
chapitres :
1. Les relations juridiques nécessaires au fonc-
tionnement des activités de santé dont est
extraite l’étude sur :
– les consentements avec leur corollaire, l’infor-
mation du patient,
– la confidentialité des informations relatives à
la santé ;
214
(La mise à jour sur ces deux sujets est faite dans
les chapitres correspondants de l’ouvrage).
2. La responsabilité à l’épreuve des dommages
survenus à l’occasion de l’activité de santé qui
donne lieu à deux développements :
– l’établissement de la responsabilité,
– la réparation des dommages (la mise à jour
sur ce sujet est traitée dans le chapitre corres-
pondant de l’ouvrage).
L’établissement
de la responsabilité en 2007
Ne seront retenus ici que les éléments de jurispru-
dence postérieurs à juin 2004 dans la mesure où
ils modifient la doctrine de la Cour de cassation
telle qu’exposée dans les différents chapitres
précédents.
Le préambule mérite d’être médité tant par les
acteurs de santé que par les experts auxquels
seront soumis les litiges : « Toute responsabi-
lité suppose un fait générateur en lien avec le
dommage. Dans le domaine de la santé, ces
deux éléments doivent être appréciés en tenant
compte de l’extrême complexité de l’organisme
humain et de sa fragilité, toute intervention en
vue d’améliorer la santé de l’ être humain étant
entachée d’une part d’aléa. C’est pourquoi
l’ établissement du fait générateur de la respon-
sabilité d’un acteur de santé requiert beaucoup
de précautions tandis que la causalité, quant à
elle, est moins certaine qu’ailleurs, puisque la
santé n’est que le résultat d’un équilibre pré-
caire, aussi la faute médicale, fût-elle établie,
n’est-elle pas nécessairement à l’origine du
dommage. »
Le fait générateur
de la responsabilité à l’épreuve
de la nature de l’activité médicale
Les professionnels de santé ont une activité qui
s’exerce directement sur des patients ce qui lui
confère un caractère altruiste qui justifie, en
équité, la responsabilité pour faute. Cette position
est réaffirmée même vis-à-vis de l’obligation d’in-
formation qui, dans l’état actuel, « ne peut débou-
cher que sur une éventuelle indemnisation de la
perte de chance ».

La responsabilité pour faute
La preuve de la faute incombe au patient (CC.
1re civ., 4 janvier 2005) sauf en matière d’informa-
tion dont la preuve incombe au médecin.
La distinction entre faute d’humanisme et faute
technique est confirmée.
Parmi les fautes d’humanisme, l’information est le
plus régulièrement mise en cause.
Cette faute ne peut être retenue à propos d’un chan-
gement inopiné et impératif de stratégie thérapeu-
tique s’il y a impossibilité de consulter le patient
(CC. 1re civ., 31 mai 2007). Sauf impossibilité, l’in-
formation n’est due qu’au patient et non à son
entourage (CC. 1re civ., 6 décembre 2007). La preuve
de l’information peut être rapportée par tous
moyens y compris par présomptions (CC.
1re civ., 4 janvier 2005). Le médecin ne peut invo-
quer le fait que d’autres ont pu donner l’informa-
tion à sa place (CC. 1re civ., 31 mai 2007). La perte
de chance par manquement dans l’information
n’est justifiée que si l’information avait été de nature
à dissuader le patient de se soumettre à l’interven-
tion litigieuse (CC. 1re civ., 7 décembre 2004 et CE,
Assemblée, 19 mai 2004). Lorsque l’intervention
est si indispensable que le patient, même correcte-
ment informé du risque, n’y aurait pas renoncé,
celui-ci ne peut prétendre à l’indemnisation d’un
préjudice moral (CC. 1re civ., 6 décembre 2007).
Les fautes techniques ont été analysées précédem-
ment. Rappelons que la jurisprudence antérieure
les excluait déjà en cas d’aléa médical.
De l’erreur médicale retenons récemment un arrêt
du 13 février 2007 (CC. crim.) sanctionnant pour
homicide involontaire un médecin de garde qui
n’avait pas pris les dispositions nécessaires pour
être joint. C’est à la limite de la non-assistance à
personne en danger.
L’ erreur d’indication (dite dans le choix du traite-
ment) n’a fait l’objet d’aucun nouvel arrêt.
La faute dans la mise en œuvre du traitement est
retenue dans l’arrêt du 21 février 2006 (CC.
1re civ.) qui stigmatise la maladresse dans une per-
foration colique au cours d’une coloscopie (cf. « Le
fait du chirurgien - le manquement à la conscience
technique - arrêt Franchot »).
Un défaut de surveillance peut donner lieu à une
poursuite pénale pour homicide involontaire
(CC., Crim., 13 février 2007).
215
Chapitre 5. La responsabilité médicale
L’absence de faute prouvée conduit à reconnaître
l’aléa médical, soit du fait de l’état initial du
patient (CC. 1re civ., 31 mai 2007) ou d’une réac-
tion allergique jusqu’alors inconnue (CC. 1re civ.,
6 décembre 2007).
La responsabilité d’un médecin salarié d’un éta-
blissement de santé privé n’est engagée à l’égard du
patient que s’il a excédé les limites de sa mission
(CC. 1re civ., 12 juillet 2007).
Atténuation de la charge
de la preuve
La preuve de l’information donnée incombe au
praticien. Le juge du fond apprécie souveraine-
ment si l’état litigieux était indispensable, peu
important, alors que le consentement n’a pas été
donné (CC. 1re civ., 31 mai 2007).
Le jeu des présomptions de faute en faveur du
patient : la lésion du nerf sublingual lors d’une
extraction dentaire est présumée imputable à
l’imprécision du geste médical dès lors que le pra-
ticien ne démontre pas que le trajet du nerf lésé
présentait une anomalie le rendant vulnérable
(CC. 1re civ., 17 janvier 2008).
La présomption de faute est remise en cause au
profit de l’aléa médical par application de la loi du
4 mars 2002 (CC. 1re civ., 14 juin 2005 - 29 novem-
bre 2005).
Les responsabilités sans faute
Elles concernent la responsabilité du fait des
infections nosocomiales (cf. « L’infection nosoco-
miale, aspects médico-juridique ») et du fait des
produits de santé et choses que le médecin uti-
lise pour son activité (cf. « Effets indésirables et
mésusage du médicament… » et « Médicaments,
matériels médicaux, biomatériaux : les respon-
sabilités »).
La responsabilité du fait d’autrui
dans l’exercice pluridisciplinaire
à l’épreuve de l’indépendance
Le rapport, sur ce point important, n’apporte pas
de jurisprudence nouvelle. Un long développe-
ment est toutefois consacré à l’émergence et l’affi-
nement du concept d’équipe médicale et d’équipe
de soins (p. 241 à 254 du rapport). Il prend tout
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
son intérêt dans la pratique de plus en plus systé-
mique de l’acte médical au sein d’une chaîne de
soins [43].
Un point mérite que l’on s’y arrête, la responsabi-
lité du médecin salarié et de l’établissement de
santé privé vis-à-vis du malade. La jurisprudence
a fortement évolué en 2004 (cf. ci-dessus), passant
de la responsabilité à l’immunité du médecin. Le
20 février 2002 le Tribunal des Conflits avait sta-
tué, suivant en cela une jurisprudence de la Cour
de cassation du 26 mai 1999. Le principe était
ainsi énoncé : « En vertu du contrat d’hospitalisa-
tion et de soin le liant au patient, un établissement
de santé privé est responsable des fautes commi-
ses tant par lui-même que par substitués ou pré-
posés qui ont causé un préjudice à ce patient…,
mais eu égard à l’indépendance professionnelle
dont bénéficie le médecin dans l’exercice de son
art, qui est au nombre des principes généraux du
droit, il est loisible au patient, indépendamment
de l’action qu’il est en droit d’exercer sur un fonde­
ment contractuel à l’encontre de l’établissement
privé de santé de rechercher, sur le terrain délic-
tuel, la responsabilité du praticien lorsque, dans la
réalisation d’actes médicaux, celui-ci a commis
une faute ».
Par les arrêts du 9 novembre 2004 et du 12 juillet
2007, la 1re Chambre civile de la Cour de cassa-
tion a procédé à un revirement de jurisprudence
et consacré l’immunité civile du médecin salarié
dans la mesure où il a agi sans excéder les limi-
tes de la mission qui lui est impartie par l’éta-
blissement de santé privé. C’est opérer un
rapprochement avec les établissements de santé
publics et tenir compte de l’obligation pour les
établissements de santé de souscrire une assu-
rance couvrant leurs salariés agissant dans la
limite de leur mission (loi du 4 mars 2002). La
Cour de cassation exclut par contre de cette
immunité le médecin travaillant à titre libéral
dans un établissement privé même si l’organisa-
tion de la structure de santé rend illusoire le
choix du médecin par le patient (rapport annuel
CC. 2004).
Conclusion
L’ancien régime se termine aux alentours de 1830.
Jusque-là, la médecine, contemplative et huma-
216
niste, est quasi assurée d’une immunité juridique
en responsabilité professionnelle. Les moyens sont
à la hauteur des connaissances. Les obligations
sont surtout humanitaires. Guérir, sauver un
malade tient encore de la chance, de la bonne
nature ou du miracle. Il n’est que de se souvenir de
la phrase d’Ambroise Paré : « Je le pansai. Dieu le
guérit. »
Le xixe siècle, siècle moralisateur, sinon moral (il
n’est pas le seul), voit apparaître, avec l’arrêt du
18  juin 1835, une responsabilité médicale délic-
tuelle ou quasi délictuelle par application des arti-
cles 1382 et 1383 du Code civil (1804). Le médecin
responsable est obligatoirement fautif et redevable
sur son propre patrimoine. C’est dire que seules
les fautes lourdes sont sanctionnées, ce qui limite
beaucoup le champ de la responsabilité médicale.
Le xxe siècle commence le 16 juin 1896 avec l’arrêt
Teffaine par l’application de l’article 1384 du Code
civil, toujours pour délit ou quasi-délit, mais
dépersonnalisé puisque la responsabilité est
reportée sur le matériel. Faut-il que le médecin
supporte seul l’accroissement des contentieux
générés par cette dépersonnalisation ? Ce n’est
satisfaisant pour personne.
L’environnement socio-économique change. La
responsabilité contractuelle est de plus en plus
évoquée à propos de la médecine. En même
temps, alors que, pour de soi-disant raisons
moralisatrices, le xixe siècle s’était refusé à
dépersonnaliser les conséquences financières du
délit civil commis par le responsable fautif, la
notion d’obligations contractuelles à laquelle est
liée la notion de réparation du préjudice va
engendrer le développement de l’assurance en
responsabilité civile. La dette de réparation du
responsable-coupable est transférée sur son
assureur mais l’assurance n’est obligatoire que
depuis le 4 mars 2002 !
Une telle évolution ne pouvait qu’aboutir à l’arrêt
Mercier du 20 mai 1936 qui érige en principe fon-
damental que la responsabilité médicale est une
responsabilité contractuelle de moyens et non de
résultat. Elle repose sur la faute contractuelle
prouvée, le dommage réel constaté, le lien de cau-
salité prouvé portant sur l’entier dommage.
La petite histoire retiendra que la conclusion de
l’arrêt Mercier a été prise pour résoudre un pro-
blème de prescription de la responsabilité médi-
cale qui est devenu trentenaire. Elle est limitée à

dix ans depuis la loi de 2002. Elle n’a pas bénéficié
de la loi du 17 juin 2008 portant réforme de la
prescription en matière civile.
Le xxie siècle commence le 20 décembre 1990 avec
l’arrêt Gomez. C’est le droit public qui ouvre une
brèche dans l’édifice Mercier, plus fragile qu’il n’y
paraissait. Les prétoires sont sensibles à l’opinion
publique. Le vieux cri de J. Favre retentit encore :
« Il y a des souffrances imméritées. » Dans un pre-
mier temps, la jurisprudence civile « tord » quel-
que peu le droit contractuel pour rétablir l’équité
avec le droit public. Ce sont les biais juridiques
évoqués.
Mais la demande se fait plus pressante. Les res-
trictions mises par le Conseil d’État à une indem-
nisation du préjudice lié à un aléa thérapeutique
ne paraissent plus tolérables. Les années tragiques
de la contamination post-transfusionnelle (de
1980 à 1985) suscitent un mouvement d’opinion
en faveur d’une prise en charge non restrictive de
l’aléa thérapeutique. C’est l’application pure et
simple de la théorie du risque.
Les politiques ont travaillé : rapports, projets et
propositions de lois. Rien n’a abouti avant le
4 mars 2002.
Le pouvoir judiciaire, grâce à la jurisprudence,
prend le relais. Il affine l’interprétation des arti-
cles du Code ou en applique de nouveaux jusque-
là laissés en sommeil. Plus rapidement adaptable,
la jurisprudence a pour seul frein la conscience et
le bon sens de nos hauts magistrats auxquels le
procureur général P. Matter conseillait en 1936
« d’agir en prudente réserve lorsqu’ils s’ingèrent
dans l’examen des théories ou des méthodes
médicales. »
Le problème financier n’est pas pour autant
résolu.
Fallait-il que, nouveau monstre froid, scientifique
et technique, la médecine, économiquement sou-
mise, rejoigne les autres institutions d’État pour
que soit résolue l’indemnisation d’un aléa médi-
cal déresponsabilisé, en quelque sorte aseptisé ?
Le droit privé aurait enfin rattrapé voire dépassé
le droit public. Est-ce jouer les prophètes ? Toutes
les prophéties ne se réalisent pas. Hippocrate y
perdrait son âme. L’humanisme médical a encore
besoin de médecins indépendants et responsables,
travaillant avec science, conscience et confiance.
La sécurité des malades et la solidarité de la société
y gagneront.
217
Chapitre 5. La responsabilité médicale
Bibliographie
[1] Arrêt Mercier, Cour de cassation, 1re chambre civile,
20 mai 1936. Rapporteur : conseiller L. Josserand.
Conclusions : procureur général P. Matter.
[2] Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des
malades et à la qualité du système de santé. Journal
officiel, 5 mars 2002.
[3] Bonneau J. In : Le risque thérapeutique. Gaz Pal ;
1993. p. 2 Doctr., 1074.
[4] Chabas F. L’obligation de moyens du médecin.
Journée d’études sur l’indemnisation des accidents
médicaux. Cour de cassation. 24 avril 1997.
[5] Chadelat C. Les rapports de l’administration relatifs
à la responsabilité médicale. Session ENM ; 29 mai-2
juin 1995.
[6] Code de déontologie médicale. Décret no 95-1000 du
6 septembre 1995.
[7] Dérobert L. Droit médical, Déontologie médicale.
Paris : Flammarion ; 1976.
[8] In : Directive européenne du 25 juillet 1985 en
matière de responsabilité du fait des produits défec-
tueux. JOCE L. 210, 7 août 1985. p. 210.
[9] Directive européenne du 9 novembre 1990 sur la res-
ponsabilité du prestataire de service.
[10] Dubois O. La démographie médicale. Séance de l’aca-
démie de chirurgie du 28 mai 1997. Chirurgie 1997.
[11] Ewald F. Le problème français des accidents théra-
peutiques. Enjeux et solutions. Rapport au ministre
de la santé et de l’action humanitaire. septembre-
octobre 1992.
[12] Ewald F. Philosophie de l’indemnisation de l’aléa
thérapeutique. Session ENM ; 29 mai – 2 juin 1995.
[13] Fabre H. L’expert face au concept de responsabilité
médicale. In : Actes du Colloque de la CNEM. Paris,
Sénat, 2 décembre 1994. Le médecin expert judiciaire
au service de la justice, Revue Experts hors série jan-
vier 2002, 187 p.
[14] Gromb S. Responsabilité médicale : va-t-on indemniser
l’accident médical ? Médecine et Droit 1996 ; 6 : 12–7.
[15] Guigue J. Flash de jurisprudence de la Cour de cassa-
tion (arrêt Franchot). Gaz Pal février 1997 : 32–3.
[16] Guillien R, Vincent J. Lexique de termes juridiques.
1990 Dalloz, Paris.
[17] Hamburger J. La révolution thérapeutique. Le Monde,
16 avril 1992 .
[18] Hureau J. Le risque chirurgical. Un concept évolutif.
Chirurgie. 1991 ; 117 : 624–33.
[19] Hureau J. L’immortalité ? La médecine et le droit face
au vieux rêve humain. Revue Experts 1996 ; 32 : 32–5.
[20] Jourdain P. L’évolution de la jurisprudence judiciaire
et l’indemnisation des accidents médicaux surve-
nus dans le cadre de la médecine libérale. Journée
d’étude sur l’indemnisation des accidents médicaux.
Cour de cassation 24 avril 1997.
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
[21] Lambert-Faivre Y. Droit du dommage corporel. Systèmes
d’indemnisation. 4e édition. Dalloz, Paris 2000.
[22] Penneau J. Le point sur les propositions de lois dans
la responsabilité médicale, de la faute au risque.
Session ENM, 29 mai-2 juin 1995.
[23] Pouletty J. Comment indemniser les accidents médi-
caux : le point de vue de l’assureur. Colloque de l’Or-
dre des Médecins et de l’Ordre des Avocats, Pans
4 décembre 1992. Risque thérapeutique et responsa-
bilité médicale. Numéro spécial du bulletin de l’or-
dre national des médecins. Paris. 1993
[24] Robert P. Dictionnaire alphabétique et analogique de
la langue française. Société du nouveau Littré, Paris,
1962.
[25] Rapport annuel de la cour de cassation de 1996.
La jurisprudence civile de la Cour de cassation en
matière de faute médicale. P. Sargos rapporteur :
189–203.
[26] Sargos P. Aspect de la doctrine de la Cour de cassa-
tion en matière de responsabilité : la responsabilité
médicale en matière d’exercice médical pluridis-
ciplinaire. Journée de formation, 20 février 1996.
Médecine et Droit, mars-avril 1996 p. 17.
[27] Sargos P. Réflexions sur les accidents médicaux et la
doctrine jurisprudentielle de la Cour de cassation en
matière de responsabilité médicale. Dalloz-Sirey, 1996.
[28] Sargos P. Le point de vue d’un magistrat sur l’indem-
nisation des accidents médicaux. Journée d’étude,
Paris/Cour de cassation 24 février 1997.
[29] Sargos P. CC, 1re civ., arrêt du 7 janvier 1997. Recueil
Dalloz, 1997 ; 16 : 189–90.
[30] Sargos P. CC, 1re civ., arrêt du 25 février 1997. Gazette
du Palais, p. 27–29 avril 1997, 22–7.
[31] Sargos P. Les fautes médicales pénales dans la juris-
prudence de la Chambre criminelle de la Cour de
cassation (9 juin 1997). Rapport annuel de la Cour de
cassation de 1997.
[32] Sargos P. L’évolution de la responsabilité civile des
médecins et des établissements de santé privés dans
La responsabilité pénale médicale
M.P. Tiétart-Frogé
Il est assez simple de définir la responsabilité
pénale comme la responsabilité qui peut être
engagée par la violation de la loi pénale. Elle a
pour objet de punir le coupable d’une infraction,
c’est-à-dire de sanctionner un comportement
considéré comme répréhensible par la société, une
infraction pénale.
218
la jurisprudence de la Cour de cassation et les inci-
dences des lois du 4 mars et du 30 décembre 2002 –
Session de formation continue des magistrats sur la
responsabilité des médecins. ENM, 8–11 juin 2004.
[33] Sicot C. Une politique de gestion des risques : pour-
quoi ? Responsabilités, 2004 ; 11 : 3–5.
[34] Tiétart-Frogé MP. Le Nouveau code pénal présenté
aux médecins. Thèse de médecine, université Paris V,
1993–1994.
[35] Thouvenin D. Note sur l’arrêt du 7 janvier 1997 et le rap-
port de M.P. Sargos. Recueil Dalloz, 1997 ; 16 : 190–2.
[36] Vandermeeren R. Le juge administratif et la res-
ponsabilité médicale. Colloque de la CNEM, Paris,
Sénat, 2 décembre 1994. Revue Experts, hors série,
janvier 2002 173–9.
[37] Viney C, Jourdain P. L’indemnisation des accidents
médicaux : que peut faire la Cour de cassation ? À pro-
pos de Cass., 1re Civ., 7 janvier et 25 février 1997). La
Semaine Juridique, Doctrine 4016 1997 ; 17 : 181–7.
[38] Hureau J. Perforation colique au cours de la colosco-
pie. 100 observations. Chirurgie 1992 ; 118 : 703–6.
[39] Rapport annuel de la Cour de cassation du 2007. La
santé dans la jurisprudence de la Cour de cassation.
La Documentation française, édit. Paris 2008.
[40] Le risque des professions de santé en 2002 - 2003 - 2004 -
2005 - 2006 - 2007 - Numéros annuels hors série publiés
sous la direction de C. Sicot. Responsabilité, éditions
du GAMM - mars 2004 - mars 2005 - novembre 2005
- novembre 2006 - novembre 2007 - novembre 2008.
[41] Feuillet-Le Mintier B. L’évolution de la notion
d’acte médical. Colloque « Nouvelles frontières
de la santé, nouveau x rôles et responsabilités du
médecin. Paris : France (2006),[halsha - 00010675
- version 1]
[42] Timsit G. Les figures du jugement. PUF. Les voies du
droit. 1993.
[43] Hureau J, Hubinois P. La médecine systémique et la
culture qualité – sécurité. Revue Experts, 2006 ; 73 :
30–6.
Le pouvoir répressif étant un des attributs de la
souveraineté, il s’exerce où s’exerce la souveraineté
de l’État, sur son territoire et éventuellement, sur
ses ressortissants à l’étranger.
Un médecin exerçant en France, quel que soit son
mode d’exercice (médecin libéral, salarié ou d’un
service public), sera soumis à la loi pénale fran-

çaise tant dans sa vie quotidienne qu’à l’occasion
de son exercice professionnel.
Le souci permanent du législateur, en matière
répressive, en droit pénal comme en procédure
pénale, doit être de concilier le respect des libertés
individuelles et la protection de l’ordre social,
dans l’affirmation de principes essentiels et la
définition des infractions.
Principes du droit pénal
La loi pénale
En France, depuis l’entrée en vigueur du Nouveau
code pénal (NCP) le 1er mars 1994, la loi pénale
s’entend de lois au sens matériel du terme, c’est-
à-dire de dispositions générales (s’adressant à
tous), répressives, déterminant des infractions et
le maximum des sanctions encourues (graduées
selon l’échelle des peines), que le texte (code pénal,
dispositions pénales intégrées dans d’autres codes
ou textes divers) soit d’origine parlementaire,
législative, (c’est alors une loi au sens formel du
terme) ou d’origine gouvernementale, exécutive
(il s’agit alors d’un règlement).
Ainsi, en matière médicale, le Code de la santé
publique (CSP) reprend de nombreuses disposi-
tions du code pénal susceptibles de s’appliquer
aux professions médicales et y ajoute des infrac-
tions spécifiques à ces professions.
Le principe de légalité
des infractions et des peines
Le principe de légalité des infractions et des peines
formulé en 1789 dans les articles 7 et 8 de la
Déclaration des droits de l’homme et du citoyen,
repris dans de nombreux textes internationaux et
dans les préambules des Constitutions françaises
de 1946 et 1958 qui permet au justiciable d’échap-
per à l’arbitraire des juges mais également de la
répartition des compétences entre le pouvoir régle-
mentaire et législatif issue des articles 34 et 37 de
la Constitution de la Ve République. Aussi les
contraventions qui sont définies par le règlement,
seule la loi au sens formel du terme (votée par le
Parlement) pouvant prescrire une peine privative
de liberté, ne peuvent plus être punies d’empri-
sonnement (C. pén., article 111-2 et 111-3)
219
Chapitre 5. La responsabilité médicale
Les corollaires de ce principe de légalité sont celui
de l’interprétation stricte de la loi pénale par le
juge (C. pén., article 111-4) et de la non-rétroacti-
vité de la loi pénale à moins qu’elle ne soit plus
douce que la loi pénale précédente (C. pén., article
112-1 et 112-2)
La prévision de l’infraction par les textes constitue
ce qui est généralement appelé l’élément légal de
l’infraction. Ainsi la gravité des infractions ne
dépend pas d’une gravité morale, intrinsèque, mais
de l’atteinte qu’elles portent à l’ordre public à un
moment donné, l’importance de la sanction encou-
rue traduisant celle de la réaction sociale. La nature
et les échelles des peines encourues sont détermi-
nées aux articles 131-1 et 131-44 du Code pénal. La
tentative de crime est toujours punissable. La tenta-
tive de délit n’est punissable que si la loi le prévoit.
Le même comportement pourra ou non, selon
l’époque ou les pays, être sanctionné pénalement.
Nous pouvons donner l’exemple de l’euthanasie.
Le principe de la responsabilité
personnelle
C. pén., article 121-1 : « Nul n’est responsable
pénalement que de son propre fait. »
Le fait, élément matériel de l’infraction, peut
d’ailleurs consister en une omission.
La responsabilité pénale n’est pas couverte par
l’assurance, par l’administration ou par l’em-
ployeur. Mais l’employeur et l’employé peuvent
être éventuellement déclarés tous les deux pénale-
ment responsables. Un interne (ou même un
externe) peut être condamné indépendamment
de son supérieur hiérarchique.
Le complice est puni comme auteur (et non comme
l’auteur) (C. pén., article 121-4), c’est-à-dire que les
causes d’irresponsabilité ou d’atténuation de la
responsabilité, l’existence de circonstances aggra-
vantes sont appréciées en chacun des protagonis-
tes (C. pén., article 121-6 et 121-7).
Les particularités de la
responsabilité des personnes
morales
Par contre, le NCP a introduit dans notre droit
pénal la responsabilité pénale des personnes
morales (en matière médicale, hôpitaux publics,
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
cliniques privées, laboratoires…) du fait des
infractions commises, pour leur compte, par leurs
organes ou représentants.
NCP, article 121-2 : « Les personnes morales, à
l’exclusion de l’État, sont responsables pénalement
selon les distinctions des articles 121-4 et 121-7,
des infractions commises, pour leur compte, par
leurs organes ou représentants.
Toutefois, les collectivités territoriales et leurs
groupements ne sont responsables pénalement
que des infractions commises dans l’exercice d’ac-
tivités susceptibles de faire l’objet de conventions
de délégation de service public.
La responsabilité pénale des personnes morales
n’exclut pas celle des personnes physiques auteurs
ou complices des mêmes faits. »
La formulation de cet article souligne bien le para-
doxe. Alors que l’article 121-1 vient d’affirmer le
caractère personnel de la responsabilité pénale, la
« personne morale » n’est justement pas responsa-
ble « de son fait ». On retrouve cependant cette
notion de responsabilité personnelle dans le fait
qu’une personne morale ne peut être condamnée
pour une infraction commise par la personne
morale qu’elle a absorbée et à laquelle l’absorption
a fait perdre son existence (Cass., Crim., 20 juin
2000, D. 2001, p. 853, note H. Matsopoulos).
En réalité, le NCP avait prévu, sur des considéra-
tions essentiellement pragmatiques, des sanctions
pénales adaptées pour les personnes morales
(visant essentiellement leurs intérêts économiques)
« dans les cas prévus par la loi ou le règlement. »
La loi du 9 mars 2004 (loi Perben 2), en suppri-
mant cette limitation, a généralisé cette responsa-
bilité pénale des personnes.
Même si la responsabilité des personnes morales
n’exclut pas celle des personnes physiques auteurs
ou complices des mêmes faits, la possible mise en
cause de la personne morale peut permettre d’évi-
ter dans certains cas la condamnation de la per-
sonnephysique.Cetteremarqueestparticulièrement
justifiée en matière de délits non intentionnels qui
sont le plus souvent (environ 90 % des cas) repro-
chés aux médecins.
La mise en cause de l’hôpital permettra, dans cer-
taines circonstances, à des chefs de service ou autres
responsables d’éviter de se voir attribuer une res-
ponsabilité pénale dans la survenue du dommage.
220
L’élément moral, intellectuel,
psychologique ou intentionnel
de l’infraction
L’infraction pénale suppose non seulement un
élément matériel, un fait ou un comportement
mais également un élément intellectuel, inten-
tionnel qui doit être d’autant plus caractérisé que
l’infraction est lourdement réprimée.
C. Pén., article 121-3 : « Il n’y a point de crime ou
de délit sans intention de le commettre.
Toutefois, lorsque la loi le prévoit, il y a délit en cas
de mise en danger délibérée de la personne
d’autrui.
Il y a également délit, lorsque la loi le prévoit [en
cas de faute non intentionnelle].
Il n’y a point de contravention en cas de force
majeure. »
Le code pénal a ainsi créé une nouvelle catégorie
de délits dans laquelle le dommage n’est pas voulu
en lui-même mais qui suppose un comportement
particulièrement dangereux et, lui, volontaire.
Le code pénal a également laissé subsister la possi-
bilité de délits non intentionnels mais les lois du
13 mai 1996 et du 10 juillet 2000 ont modifié consi-
dérablement les conditions de leur répression.
Cela n’est pas sans conséquence sur la répression
des infractions involontaires reprochées aux
médecins, régime le plus fréquent de la responsa-
bilité médicale.
Infractions reprochables
aux médecins
Les infractions en matière
de santé publique et éthique
biomédicale
Quelques dispositions du CSP constituaient tradi-
tionnellement un droit pénal spécial de la médecine,
comme l’exercice illégal de la médecine (CSP, article
L. 4161-1 à L. 4161-6) qui peut également être le fait
d’un médecin ou un exercice non conforme à l’es-
prit et à la lettre de la déontologie médicale comme
le compérage, la dichotomie, l’exercice de la méde-
cine foraine, l’exercice de la médecine comme un

commerce, l’exercice sous un pseudonyme, le fait de
ne pas déférer aux réquisitions de l’autorité publique
(CSP, article L. 4163-72o).
Les infractions « en matière de santé publique » ou
« en matière d’éthique biomédicale » se sont mul-
tipliées avec le développement des nouvelles tech-
niques et font l’objet, depuis les lois bioéthiques de
juillet 1984, révisées en août 2004, du chapitre
unique du titre II du livre V du Code pénal et
de nombreuses dispositions du CSP, en matière de
recherche biomédicale, médecine prédictive et
identification génétique, don et utilisation de sang
ou produits du corps humain, prélèvements d’or-
ganes, de tissus, de gamètes, assistance médicale à
la procréation, utilisation de rayonnements ioni-
sants ou de substances dangereuses, gestion d’éta-
blissements à caractère sanitaire, lutte contre les
maladies mentales, pratique de la chirurgie esthé-
tique, droits des « usagers du service de santé »
(depuis la loi du 4 mars 2002)…
Comme, en d’autres domaines techniques, les
prescriptions qui entourent de plus en plus l’acti-
vité médicale font l’objet de presque autant de dis-
positions pénales pour garantir leur application.
Ainsi le manquement à l’obligation d’assurance
des professionnels et établissements de santé pré-
vue à l’article L. 1142-2 (du CSP) est puni par l’ar-
ticle L. 1142-25 de 45 000 euros d’amende.
Cette prolifération qu’on peut regretter traduit
également le caractère légal de la sanction pénale
et l’évolution des préoccupations de la société.
Ainsi, l’avortement, lourdement réprimé au début
du siècle, ne fait plus l’objet que de l’article 223-10
du code pénal réprimant « l’interruption de la
grossesse sans le consentement de l’intéressée » et
de quelques articles du code de la santé sanction-
nant le non-respect des conditions et modalités
des interruptions de grossesse autorisées.
Les infractions de droit pénal
commun
Dans le cadre de son activité professionnelle, le
médecin peut se voir reprocher des infractions
prévues au code pénal qui ne visent pas directe-
ment ou exclusivement les médecins.
Nous ne traiterons pas des infractions dont l’acti-
vité médicale représente seulement l’occasion,
221
Chapitre 5. La responsabilité médicale
comme du médecin qui violerait une patiente
(C. pén., article 222-23s.) et pour lesquelles la qua-
lité de médecin pourrait même constituer une cir-
constance aggravante.
Nous avons évoqué l’interruption illégale de gros-
sesse (C. pén., article 223-10). Le secret profession-
nel (C. pén., article 226-13 et 226-14) est abordé
ailleurs dans l’ouvrage. La délivrance de faux cer-
tificats peut être sanctionnée au titre des articles
441-7 à 441-9 du NCP.
L’infraction de mise en danger d’autrui (C. pén.,
article 223-1 et 223-2), seule infraction issue du
deuxième alinéa de l’article 121-3 en l’absence de
dommage, pourrait éventuellement s’appliquer
aux médecins si les conditions de son application
précisées par la jurisprudence n’en étaient pas
aussi exigeantes
C. pén., article 223-1 : « Le fait d’exposer directe-
ment autrui à un risque immédiat de mort ou de
blessures de nature à entraîner une mutilation ou
une infirmité permanente par la violation mani-
festement délibérée d’une obligation particulière
de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le
règlement est puni d’un an d’emprisonnement et
de 15 000 euros d’amende. »
Le médecin est davantage exposé à être poursuivi
pour omission de porter assistance à personne en
péril (C. pén., article 223-6, al. 2). Le délit suppose
une personne en péril, c’est-à-dire en danger grave
pour sa santé ou son intégrité physique mais
encore en vie, même si elle est dans un état déses-
péré. Le secours apporté ne doit pas mettre en
péril les tiers ou celui qui l’apporte. L’assistance
pouvant être apportée soit par l’action person-
nelle, soit en provoquant un secours, le médecin,
dans l’impossibilité de se déplacer, doit au moins
s’assurer que la personne à secourir reçoit les soins
nécessaires. Le délit étant intentionnel, la per-
sonne mise en cause doit avoir été informée et
consciente du péril. Une erreur d’appréciation
commise de bonne foi peut excuser l’omission du
médecin. Mais un médecin sera généralement
considéré comme à même d’apprécier la gravité
de la situation, de donner l’assistance requise
(Cass., Civ. I, quatre arrêts ; D. 1999, sommaire
commenté, p. 384).
Dans le cas où le décès serait survenu, le médecin
pourrait être poursuivi pour homicide involontaire.
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
Les atteintes à la vie
ou à l’intégrité de la personne
physique
Par profession, le médecin touche au corps du
patient, à l’intimité somatique et psychique de la
personne. La fonction de la profession médicale est
de soigner. Le geste médical est parfois agressif,
souvent risqué mais on en attend un bénéfice. Tant
que le médecin reste dans le cadre de la profession,
des règlements qui l’organisent, de sa fonction
curative, tant que ses actes peuvent être considérés
comme médicaux, il bénéficie de la cause d’irres-
ponsabilité pénale constituée par l’autorisation de
la loi, implicite en raison du rôle social et de l’orga-
nisation de la profession, explicite pour certaines
activités (comme l’interruption volontaire de gros-
sesse) et ne peut se voir reprocher les atteintes qu’il
porte volontairement à une personne humaine.
C. pén., article 122-4 : « N’est pas pénalement res-
ponsable la personne qui accomplit un acte pres-
crit ou autorisé par des dispositions législatives ou
réglementaires. »
Les conséquences dommageables de ses actes
médicaux légitimes seront éventuellement sanc-
tionnées mais comme atteintes involontaires à la
vie ou à l’intégrité de la personne humaine.
Les atteintes volontaires à la vie
ou à l’intégrité de la personne
humaine
La sanction du comportement d’un médecin
comme atteinte volontaire à la vie ou à l’intégrité
de la personne humaine suppose que le médecin
sorte de sa fonction sociale, que son acte n’ait pas
d’intérêt médical
Le consentement du patient, de la victime ne peut
justifier l’intervention mais la notion d’intérêt
médical ou le champ de l’autorisation légale sont
eux-mêmes susceptibles d’évoluer comme pour
l’interruption volontaire de grossesse ou pour la
stérilisation volontaire à visée contraceptive,
longtemps punissable (Cass., Crim., 1er juillet
1937, Gaz Pal, 1937 ; (II) : 358), désormais autori-
sée sous certaines conditions par la loi no 2001-
588 du 4 juillet 2001.
En l’absence de consentement du patient ou en
cas de consentement vicié, la responsabilité du
222
praticien est facilement mise en cause. On se sou-
vient d’une affaire qui avait défrayé la chronique
pour des cystectomies pratiquées en 1988 sans
justification thérapeutique et pour lesquelles les
praticiens avaient été poursuivis (sous l’empire de
l’ancien code pénal) pour « violences volontaires
ayant entraîné une mutilation ou une infirmité
permanente. » Ou de l’affaire du sang contaminé
dans laquelle certains praticiens avaient été pour-
suivis pour empoisonnement, ce qui a d’ailleurs
sans doute entraîné une modification de la défi-
nition jurisprudentielle puis légale de cette
infraction (Loi Perben 2 du 4 mars 2004, articles
6 et 12).
Quand le patient a consenti à l’intervention, il ne
s’en plaindra généralement pas mais l’infraction
demeure.
Ainsi, alors que des interventions chirurgicales
sont assez régulièrement pratiquées en cas de
transsexualisme avéré, les chirurgiens qui avaient
pratiqué une ablation de l’appareil génital mascu-
lin avec plastie d’un néovagin ont pu être condam-
nés pour « blessures volontaires commises avec
préméditation » (ancien Code pénal, article 309 ;
Cour d’appel, Aix-en-Provence, 7e Ch., 23 avril
1990, D. 1991, Sommaire, p. 360, note J. Penneau)
(Cass., Crim., 30 mai 1991, Bull crim, 1991 : 232)
sur la plainte de parents d’un patient qui s’était
suicidé peu après l’intervention.
Actuellement, les sanctions en matière de violen-
ces volontaires dépendent du degré d’incapacité
totale de travail qu’elles ont entraîné et sont pré-
vues par les articles 222-7 à 222-13 du code
pénal.
Quant aux atteintes volontaires à la vie dans le
cadre de l’activité médicale, elles peuvent consti-
tuer des cas d’euthanasie, actuellement punissable
sous diverses qualifications et traitée par ailleurs
dans cet ouvrage.
Les atteintes involontaires à la vie
ou à l’intégrité de la personne
humaine
Plus justement et plus souvent reprochées aux
médecins, dans le cadre d’une activité profession-
nelle qui comporte des risques, sont les atteintes
involontaires à la vie ou à l’intégrité physique de la
personne humaine (C. pén., article 221-6, 222-19,
222-20, 222-21, R622-1, R 625-2 et R625-3).

La répression de ces atteintes suppose une faute,
un dommage et un lien de causalité entre la faute
et le dommage.
L’importance du dommage (atteinte à la vie, inca-
pacité totale de travail supérieure à trois mois,
inférieure ou égale à trois mois, absence d’incapa-
cité totale de travail) articulée, en cas de manque-
ment à une obligation de prudence ou de sécurité
prévue par la loi ou le règlement avec le caractère
manifestement ou non délibéré de la violation,
détermine la gravité de l’infraction.
Le dommage doit correspondre aux prévisions
des textes.
La Cour de cassation a écarté la qualification d’ho-
micide pour le fœtus non né, même viable (Cass.
crim., 30 juin 1999, Bull crim, 1999, no 174 confirmé
par Assemblée Plénière, 29 juin 2001, arrêt no 476.
Cass. crim., 25 juin 2002, arrêt no 3559).
De façon constante, la faute doit avoir causé de
façon certaine le décès (Cass. crim. 14 mai 2008,
pourvoi no 08-80202). L’homicide n’est pas consti-
tué si la faute du praticien n’a fait perdre à la vic-
time qu’une chance de survie. Si les magistrats
considèrent (de façon exceptionnelle) que la faute
du praticien a privé la victime de « toute possibi-
lité de survie », c’est une condamnation pour
homicide involontaire qui pourrait être pronon-
cée (Cass. crim. 9 juin 1977, Bull. crim. 1977.533)
comme lorsque « le médecin a laissé se poursuivre
un processus d’où est résulté le décès du malade »
(Cass. crim. 20 avril 1982, recueil Dalloz 1983,
sommaires commentés p 379). Dans des cas sem-
blables, la causalité sera cependant considérée
comme indirecte et la faute du médecin devra
désormais être « caractérisée ».
La faute doit en effet être appréciée dans les condi-
tions et selon les distinctions prévues à l’article
121-3, alinéas 3 et 4, tel qu’il résulte des modifica-
tions apportées par la loi no 96-393 du 13 mai 1996
et la loi no 2000-647 du 10 juillet 2000 : « Il y a
également délit, lorsque la loi le prévoit, en cas de
faute d’imprudence, de négligence ou de manque-
ment à une obligation de prudence ou de sécurité
prévue par la loi ou le règlement, s’il est établi que
l’auteur des faits n’a pas accompli les diligences
normales compte tenu, le cas échéant, de la nature
de ses missions ou de ses fonctions, de ses compé-
tences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il
disposait.
223
Chapitre 5. La responsabilité médicale
Dans le cas prévu par l’alinéa qui précède, les per-
sonnes physiques qui n’ont pas causé directement
le dommage, mais qui ont créé ou contribué à
créer la situation qui a permis la réalisation du
dommage, ou qui n’ont pas pris les mesures per-
mettant de l’éviter, sont responsables pénalement
s’il est établi qu’elles ont, soit violé de façon mani-
festement délibérée une obligation particulière de
prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le
règlement, soit commis une faute caractérisée et
qui exposait autrui à un risque d’une particulière
gravité qu’elles ne pouvaient ignorer. »
Si l’on recherche la responsabilité pénale d’une
personne morale, même en cas de causalité indi-
recte, une faute simple suffit.
Cela va peut-être accroître les cas de mise en cause
ou de condamnation de personnes morales en
matière médicale, les plaignants pouvant craindre
de prouver difficilement la faute caractérisée du
praticien alors même que la loi de juillet 2000 a
rompu l’unité traditionnelle depuis 1912 des fau-
tes pénale et civile, l’absence de faute pénale non
intentionnelle au sens de l’article 121-3 du code
pénal ne faisant pas obstacle à l’exercice d’une
action devant les juridictions civiles afin d’obtenir
la réparation d’un dommage sur le fondement de
l’article 1383 du code civil (Article 2 de la loi insé-
rant un nouvel article 4-1 au code de procédure
pénale).
Pour retenir la responsabilité pénale d’une per-
sonne physique, il faut distinguer le cas de « cau-
salité indirecte » où le médecin a créé ou contribué
à créer la situation litigieuse ou n’a pas pris les
mesures permettant de l’éviter du cas où il a com-
mis une faute, cause directe du dommage.
Peu après l’adoption de la loi du 10 juillet 2000
qui, plus douce, devait s’appliquer aux affaires en
cours, la Cour de cassation a cassé des arrêts qui
avaient condamné un gynécologue obstétricien
(Cass. crim., 10 janvier 2001) ou un chef de service
(Cass., Crim., 5 septembre 2000, Bull crim, no 262)
sans rechercher s’ils avaient causé indirectement
ou non le dommage.
Il suffit que le médecin ait commis une simple
imprudence ou maladresse pour que la condam-
nation pénale soit justifiée, dès lors que sa faute
constitue la cause directe du dommage.
La causalité directe a été retenue lorsque la mala-
dresse du médecin a causé le dommage du patient
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
et que ce geste ne correspondait pas aux diligences
normales attendues du médecin compte tenu de sa
mission, de ses compétences ainsi que des moyens
dont il disposait (Cass. crim. 21 septembre 2004,
no 03-85.510, Bull. crim. no 216, Cass. crim.
19 ­octobre 2004, no 04-80.317, Bull. crim. no 246).
De même le lien de causalité sera qualifié de direct
lorsque la faute s’avère être « le paramètre détermi-
nant dans la survenance du dommage ». Ainsi si la
cause première du décès du patient est la défectuo-
sité de la table d’opération (Crim. 23 octobre 2001,
no 01-81.227 : Bull. crim. no 218) ou la décision
d’arrêter tous les soins (Crim. 23 octobre 2001,
no 01-81.030 : Bull. crim. no 217), ce sont le manque
de vigilance du chirurgien « à l’origine ou en cours
d’intervention » ou le choix d’une technique d’ex-
traction inadapté du praticien qui sont considérés
comme ayant engendré le processus mortel.
Si la causalité est seulement indirecte, les magis-
trats devront relever une violation manifestement
délibérée ou une faute caractérisée du praticien,
c’est-à-dire dans l’esprit des parlementaires qui
ont rédigé la loi, l’équivalent d’une faute inexcusa-
ble. Pour retenir une telle faute, il sera nécessaire
de constater une faute ayant exposé autrui à un
risque d’une particulière gravité (c’est le risque
encouru qui doit être d’une exceptionnelle gravité
et non le dommage réellement subi) mais égale-
ment que l’auteur ne pouvait ignorer ce risque.
Cette connaissance du risque fait l’objet d’une
appréciation in concreto par les juges qui se fon-
dent tantôt sur des éléments factuels, tantôt sur les
qualités du praticien.
224
Ainsi, la Cour de cassation a confirmé la condam-
nation d’un médecin régulateur du Samu pour
l’homicide involontaire d’une personne décédée à
son domicile d’un infarctus du myocarde avant
l’arrivée du médecin de quartier qu’il avait fait le
choix d’envoyer sur place plutôt qu’une des trois
ambulances du Smur disponibles (Cass. crim., 2
décembre 2003, pourvoi no 02-85.254, JCP, 24
mars 2004 ; II : 10 044, note P. Mistretta. cf. égale-
ment du même auteur, JCP, 10 juillet 2002 ; I : 149)
ou celle du médecin urgentiste, s’exposant à n’être
pas joignable pendant une période de garde qui,
de surcroît, se déroule à l’occasion d’une grève
générale des praticiens, avait connaissance du ris-
que d’une particulière gravité qu’il faisait à courir
autrui (Cass. crim. 13 février 2007, pourvoi no
06-81.089). De même, en ne prenant pas toutes les
dispositions requises pour parer à une éventuelle
détérioration de l’état de sa patiente, l’anesthésiste
réanimateur « expérimentée » a connaissance du
risque d’une particulière gravité auquel elle expose
sa patiente (Cass. crim. 13 février 2007, pourvoi no
06-81.089).
Il faut noter qu’en cas de causalité indirecte, si le
praticien n’est pas condamné au pénal, en l’ab-
sence de faute caractérisée, sa responsabilité civile
peut cependant être engagée
En toute hypothèse, l’articulation de ces condi-
tions, caractère direct ou indirect de la causalité,
faute caractérisée ou non, certitude ou doute,
laisse une grande marge d’appréciation au magis-
trat éclairé par les constatations et les conclusions
de l’expert.
Des aspects particuliers
de la responsabilité
médicale
Le devoir médical d’information,
le consentement ou le refus éclairé
J. Hureau
Jurisprudence et commentaires
« Ce n’est pas parce que les choses sont difficiles que
nous n’osons pas, c’est parce que nous n’osons pas
qu’elles sont difficiles », Sénèque.
La communication n’a jamais été aussi médiocre
entre les êtres humains que depuis que l’on en
parle et qu’elle est dotée des moyens techniques les
plus étonnants. Je veux parler du dialogue, cette
conversation singulière d’homme à homme, celle
du malade avec son médecin dans le secret du
cabinet. La voix, l’oreille et le cerveau y suffisent.
Encore faut-il s’en servir intelligemment.
Les arrêts de la Cour
de cassation
Les principaux arrêts rendus entre le 25 février
1997 et le 18 janvier 2000, au nombre de douze,
seront répertoriés par ordre chronologique.
Ils ont rappelé les médecins à leur devoir déonto-
logique et contractuel. Les arrêts plus anciens
traitant du devoir d’information seront signalés à
titre historique dans les commentaires.
Arrêt no 426 du 25 février 1997,
Hédreul (Civ. I, Bull. no 75)
Il concerne l’obligation particulière d’informa-
tion par le médecin et l’obligation qui lui est faite
d’apporter la preuve qu’il a fourni cette informa-
tion. Il est considéré comme un revirement de
225
Chapitre  6
jurisprudence par rapport à l’arrêt du 29 mai
1951.
« … Vu l’article 1315 du code civil, attendu que
celui qui est légalement ou contractuellement tenu
d’une obligation particulière d’information doit
apporter la preuve de l’exécution de cette obligation ;
Attendu qu’à l’occasion d’une coloscopie avec
ablation d’un polype réalisée par le docteur
Cousin, M. Hédreul a subi une perforation intes-
tinale ; qu’au soutien de son action contre ce
médecin M.  Hédreul a fait valoir qu’il ne l’avait
pas informé du risque de perforation au cours
d’une telle intervention ; que la cour d’appel a
écarté ce moyen et débouté. M. Hédreul de son
action au motif qui lui appartenait de rapporter la
preuve de ce que le praticien ne l’avait averti de ce
risque, ce qu’il ne faisait pas dès lors qu’il ne pro-
duisait aux débats aucun élément accréditant sa
thèse ;
Attendu qu’en statuant ainsi, alors que le médecin
est tenu d’une obligation particulière d’informa-
tion vis-à-vis de son patient et qu’il lui incombe de
prouver qu’il a exécuté cette obligation, la cour
d’appel a violé le texte susvisé… ».
Arrêt du 19 mars 1997
(Civ. II, Bull. no 86)
Il concerne le droit au refus de soins.
« Nul ne peut être contraint, hors les cas prévus
par la loi, de subir une intervention chirurgi-
cale » [18].
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
Arrêt du 14 octobre 1997,
Guyomar (Civ. I, Bull. no 1564)
Il confirme que la charge de la preuve de l’infor-
mation incombe au médecin, aussi bien le pres-
cripteur de l’acte que celui qui effectue l’acte
médical. Il aborde le contenu de l’information et
précise les modalités de la preuve.
« Attendu que G. Guyomar, née en 1957, a eu un
enfant en 1977 et que, ne pouvant en avoir un
second, elle a subi, notamment à partir de 1982,
des examens, bilans hormonaux et traitements
qui n’ont pas eu de résultats ; que son médecin
gynécologue, Mme Le Lay lui a proposé de procé-
der à une cœlioscopie destinée à rechercher si elle
ne présentait pas une étiologie ovarienne expli-
quant sa stérilité ; qu’au cours de cette interven-
tion, réalisée en mars 1983 par le docteur Rouvière,
un anesthésiste et en présence de Mme Le Lay, est
survenue une embolie gazeuse mortelle par
migration du gaz d’insufflation dans les vaisseaux
cérébraux ; que l’arrêt confirmatif attaqué (Rennes,
31 mai 1995) a débouté le mari et le fils de la
défunte de leur action engagée en 1992 contre
Mme Le Lay, à laquelle ils reprochaient un défaut
d’information sur le risque d’embolie gazeuse lors
d’une cœlioscopie.
Attendu que les consorts Guyomar reprochent à la
Cour d’appel ainsi statué et invoquent des griefs
contestant les énonciations de l’arrêt relatives, de
première et deuxième parts, à la charge de la
preuve de l’information, de troisième, quatrième
et cinquième parts, aux éléments de preuve rete-
nus ou insuffisamment analysés, de sixième part, à
l’obligation d’information pesant à titre principal
sur le médecin qui réalise l’examen, de septième
part, à la limitation de l’obligation d’infor­mation
au risque non exceptionnel.
Mais attendu que s’il est exact que le médecin a la
charge de prouver qu’il a bien donné à son patient
une information loyale, claire et appropriée sur
les risques des investigations ou soins qu’il lui
propose de façon à lui permettre d’y donner un
consentement ou un refus éclairé, et si ce devoir
d’information pèse aussi bien sur le médecin pres-
cripteur que sur celui qui réalise la prescription, la
preuve de cette information peut être faite par
tous moyens ; que, par motifs propres et adoptés,
la cour d’appel a constaté qu’il résultait des pièces
produites que G. Guyomar, qui exerçait la profes-
sion de laborantine titulaire dans le centre hospi-
226
talier où avait lieu la cœlioscopie, avait eu divers
entretiens avec son médecin, pris sa décision avec
un temps de réflexion très long et manifesté de
l’hésitation et de l’anxiété avant l’opération ; que
c’est dans l’exercice de son pouvoir souverain
d’appréciation, que la juridiction du second degré
a retenu que cet ensemble de présomptions, au
sens de l’article 1353 du code civil, démontrait que
Mme Le Lay avait informé sa patiente du risque
grave d’embolie gazeuse inhérent à la cœliosco-
pie ; qu’ainsi, et abstraction faite des motifs criti-
qués par les 1re, 2e, 6e et 7e branches du moyen,
l’arrêt est légalement jusitifié ;
Par ces motifs : rejette le pourvoi. »
Arrêt du 28 octobre 1997
(Civ. I, Bull. no 297)
Il concerne le choix de la personne à informer et
l’aptitude à recevoir et comprendre l’information.
Il confirme la nécessité d’une bonne coordination
en matière d’information entre les différents méde-
cins amenés à donner leurs soins à un malade.
Ce dossier fait état « d’un malade atteint à la fois
d’une malformation d’un membre inférieur et
d’un syndrome anxio-dépressif ayant nécessité
plusieurs hospitalisations. Il a subi, en raison de sa
malformation, une intervention chirurgicale ten-
dant à une égalisation des jambes, qui a échoué et
laissé des séquelles. Ce patient a soutenu que du
fait de son état psychique il n’avait pas été en
mesure de donner son consentement éclairé au
chirurgien orthopédiste. Mais la responsabilité de
ce praticien a été écartée, car il avait pris soin d’en-
trer en relation avec le médecin psychiatre de son
patient, lequel avait constaté une amélioration de
son état dépressif de sorte qu’il n’avait pas eu à
mettre en garde son confrère chirurgien quant aux
effets éventuels du traitement anti-dépression sur
le consentement du patient à l’opération » [18].
Arrêt 1642 P du 28 octobre 1997,
Poggiolini (Civ. I, Bull. no 298)
Il confirme la nécessité d’une bonne information
entre médecins amenés à prendre en charge un
malade de façon conjointe.
L’arrêt « a retenu la responsabilité d’un médecin
qui devait procéder à une opération de la cataracte
de son patient, pour n’avoir pas averti l’anesthé-
siste que le globe oculaire dudit patient était plus
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
allongé du fait d’une grande myopie. Cet anesthé-
siste avait pratiqué une anesthésie par injection
rétro-globulaire et l’aiguille à biseau long avait
perforé le globe oculaire, alors que la particularité
anatomique précitée commandait soit une anes-
thésie générale, soit l’utilisation d’une aiguille à
biseau court » [18].
Arrêt no 329 P du 17 février 1998,
UAP et Blanquart (Civ. I, Bull. no 67)
Il confirme l’obligation d’information dont la
preuve est à apporter par le médecin et la rigueur
(qualité et quantité) de l’information à fournir en
matière d’actes médicaux ou chirurgicaux à visée
esthétique, quelle que soit la gravité du risque.
« … Attendu que le docteur Blanquart a pratiqué
sur la personne de Mme Vérité une intervention de
chirurgie esthétique, sous anesthésie, consistant en
une lipo-aspiration d’un excès de graisse abdomi-
nale ; que l’intervention, qui a nécessité des inci-
sions plus importantes que celles annoncées à
Mme  Vérité, a provoqué des complications dues à
des difficultés de cicatrisation et à une infection ;
que l’arrêt confirmatif attaqué (Papeete, 12 octobre
1995), retenant que M. Blanquart n’avait pas rempli
son devoir d’information vis-à-vis de sa patiente, a
accueilli la demande d’indemnisation de celle-ci ;
Attendu, d’une part, qu’un médecin est tenu d’une
obligation particulière d’information vis-à-vis de
son patient, et qu’il lui incombe de prouver qu’il a
exécuté cette obligation ; que le premier moyen,
qui invoque une inversion de la charge de la
preuve, est donc sans fondement ;
Attendu, d’autre part, qu’en matière d’actes médi-
caux et chirurgicaux à visée esthétique, l’obliga-
tion d’information doit porter non seulement sur
les risques graves de l’intervention, mais aussi sur
tous les inconvénients pouvant en résulter ; que
c’est, dès lors, sans mettre à la charge du praticien
une obligation de résultat, que l’arrêt attaqué a
estimé qu’il aurait dû informer Mme Vérité qu’il
était possible qu’il soit dans l’obligation, pour
mener à bien l’intervention, de faire deux inci-
sions abdominales et non pas une seule ;
Par ces motifs : rejette les pourvois… ».
Arrêt no 429 D du 3 mars 1998
(Civ. I )
Il concerne la preuve que l’information a été donnée.
227
« La preuve du consentement de parents à une
intervention réalisée sur leur enfant mineur résul-
tait de leur demande de prise en charge, préalable
à l’opération, par leur régime d’assurance mala-
die » [18].
Arrêt no 430 D du 3 mars 1998,
Chuine (Civ. I)
Il concerne l’information sur les alternatives thé-
rapeutiques et la possibilité de choix par le malade
avec possibilité d’acceptation ou de refus éclairé
(dans la ligne de l’arrêt Teyssier du 28 juillet
1942)
« … Attendu que Mme Chuine souffrait d’une
rhizarthrose douloureuse du pouce droit avec
impotence fonctionnelle résistant à tout traite-
ment médical et pour laquelle deux traitements
étaient encore possibles, soit le placement d’une
prothèse au niveau de la première articulation
carpo-métacarpienne, soit l’ablation du trapèze,
la première technique présentant un risque de
rejet de la prothèse, la seconde un effet invalidant
dû au raccourcissement de l’axe du pouce ; que le
docteur Teissier a procédé le 15 avril 1991 à la pose
d’une prothèse, mais que celle-ci ayant été rejetée,
il a fallu réaliser, en octobre, l’ablation du trapèze ;
que l’arrêt confirmatif attaqué (Montpellier,
22  novembre 1995) a débouté Mme Chuine qui
reprochait, en particulier à M. Teissier, un man-
quement à son devoir d’information, de son action
dirigée contre ce praticien ;
Attendu que Mme Chuine reproche à la cour d’ap-
pel d’avoir ainsi statué, alors qu’il appartient au
médecin, lorsqu’une opération n’est pas indispen-
sable, d’avertir son patient des risques non excep-
tionnels d’un acte chirurgical afin de lui permettre
de décider en connaissance de cause, après avoir
comparé les avantages escomptés et les risques
encourus, de se soumettre à l’opération ou de pri-
vilégier un traitement médical ; qu’en l’occurrence,
les juges du fond, qui, selon le moyen, auraient
admis que M. Teissier n’avait pas informé
Mme  Chuine du risque de complications après la
pose d’une prothèse et qui ont constaté que ce ris-
que était de 30 % et que cette opération n’était pas
la seule solution à proposer dans ce type d’affec-
tion, ont violé l’article 1147 du code civil en ne
retenant pas l’existence d’une faute de M. Teissier
tirée du non-respect de l’obligation qui lui
incombait.
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
Mais attendu que la cour d’appel a constaté que si
M. Teissier n’avait pas fourni à sa patiente une
« information très détaillée », il lui avait néan-
moins donné des indications suffisantes pour lui
permettre de donner son consentement à une
intervention tout à fait adaptée à sa situation et
permettant une utilisation fonctionnelle rapide
du pouce, tandis que le recours à l’ablation du tra-
pèze, qui restait possible en cas de rejet de la pro-
thèse, avait un effet invalidant ; qu’il résulte de ces
énonciations que M. Teissier avait satisfait à l’obli-
gation faite à tout médecin de donner à son patient
une information loyale, claire et appropriée sur
les thérapeutiques proposées ; que le moyen ne
peut donc être accueilli.
Par ces motifs : rejette le pourvoi… ».
Arrêt no 939 du 27 mai 1998,
Médicale de France, Thévenot
(Civ. I)
Il confirme l’information à donner sur les risques
graves et précise que l’information doit être don-
née non seulement sur les soins proposés par le
médecin mais également sur ceux qui seraient
demandés, voire exigés par le patient.
« Il s’agissait d’une femme qui avait demandé une
induction ovarienne, puis un déclenchement pré-
maturé de l’accouchement, ce que le gynécologue
avait accepté, alors qu’ils étaient contre-indiqués
eu égard aux caractéristiques de la patiente, qui
devait décéder » [18].
Arrêt no 1567 du 7 octobre
1998 (Civ. I)
Il concerne la limitation thérapeutique de l’infor-
mation et condamne l’absence d’information du
seul fait que le risque était exceptionnel.
« Il précise qu’en cas d’urgence, d’impossibilité ou de
refus du patient d’être informé, il est dérogé à l’obli-
gation d’information. Le risque était celui de la perte
d’un œil. Fût-il rarissime, ce “seul fait” ne justifie pas
la limitation thérapeutique d’information. »
Arrêt no 1568 du 7 octobre 1998
(Civ. I)
Il confirme la notion de limitation thérapeutique
de l’information et oblige à justifier cette limita-
228
tion de l’information par des raisons légitimes et
dans l’intérêt du patient, autres que le « seul fait »
du caractère exceptionnel du risque. Ce sont des
raisons humanistes qui sont évoquées tenant
compte de l’état du patient. Il démontre également
les limites d’une plainte basée sur la notion de
perte de chance.
« Il s’agissait d’un patient souffrant d’une sévère
gonarthrose évolutive d’un genou, qui présentait
une désaxation de 10 °, dont il avait été opéré, mais
sans être informé d’un risque de syndrome des
loges qui s’était réalisé, afférent à cette interven-
tion. La cour d’appel avait décidé que ce risque
étant de 1 % n’avait pas à être révélé eu égard à ce
caractère exceptionnel. La Cour de cassation a
condamné cette appréciation, puisque désormais
le seul fait qu’un risque ne se réalise qu’exception-
nellement n’est pas de nature à décharger un pra-
ticien de son devoir d’information. Néanmoins, le
médecin n’a pas été condamné à payer des dom-
mages et intérêts à ce patient. Il ressortait en effet
du rapport d’expertise, d’une part, qu’eu égard au
caractère de l’affection dont il était atteint, l’inter-
vention qu’il avait subie était indispensable et
seule de nature à améliorer son état et qu’elle avait
abouti à l’amélioration escomptée, d’autre part,
que les troubles qu’il subissait du fait du risque
étaient moindres que ceux découlant de la non-
réalisation de l’intervention. »
Arrêt du 18 janvier 2000
(Bull. civ. I, no 13 ; Juris-Data
no 2000 – 000077)
Cet arrêt concerne « une opération de la cataracte
qui nécessitait une anesthésie loco-régionale ou
générale. Le médecin avait proposé à sa patiente
cette dernière forme, mais celle-ci avait refusé et
demandé une anesthésie loco-régionale réalisée
par injection d’un produit anesthésiant dans la
région du globe oculaire, qui avait éclaté sous la
pression. Pour retenir la responsabilité du méde-
cin (dont il n’était pas contesté qu’il avait informé
sa patiente du risque d’une telle anesthésie loco-
régionale) la cour d’appel avait estimé qu’il avait
commis une faute en ne la convainquant pas des
dangers présentés par un tel acte. L’arrêt de la cour
d’appel a été cassé, car une telle exigence revenait
à imposer au médecin une quasi-obligation de
résultat en un domaine où la malade a une liberté
de choix » [19].
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
Remarques préliminaires
sur le droit prétorien
Le droit prétorien tend à établir des règles généra-
les à partir de cas particuliers, démarche inverse
des règles législatives. « La loi est écriture et géné-
ralité ; le jugement, parole et singularité » [21].
Chaque décision de jurisprudence est ciblée donc
parcellaire et incomplète, car elle ne peut être
ultra petita. Elle ne peut traiter un problème dans
son ensemble en une seule fois. Les jurispruden-
ces peuvent être complétées à l’occasion d’autres
causes. Les douze arrêts cités ont traité progressi-
vement et en fonction des affaires soumises, par-
fois sans ordre logique apparent, de tous les
problèmes que peut poser le devoir médical
d’information.
La jurisprudence est une forme de droit plus sou-
ple et plus rapidement adaptable que la loi aux
évolutions philosophiques de la société. Il n’y a
pas de bonne loi de circonstance. Y a-t-il une
bonne jurisprudence de circonstance ?
La jurisprudence est immédiatement applicable
aux affaires en cours ou à venir. Elle a donc, au
contraire de la loi, un effet rétroactif. Il est essen-
tiel que les rédacteurs en tiennent compte. C’est
pour cela que le rapporteur de l’arrêt du 14 octo-
bre 1997 a particulièrement développé le chapitre
de la preuve par présomption qui permet un règle-
ment plus équitable des litiges non encore jugés et
laisse aux parties futures le temps de s’adapter à
cette nouvelle doctrine.
Cet effet rétroactif de la jurisprudence de la Cour
de cassation en matière d’information du malade
a toutefois été contesté par un jugement rendu le
18 décembre 2000 par la 1re Chambre, 3e section
du Tribunal de grande instance de Paris « attendu
qu’à la date des faits, l’obligation d’information
pesant sur le corps médical n’était pas censée
s’étendre aux risques dits exceptionnels… ». Cette
décision est conforme à l’arrêt no 1836 du
25 novembre 1997.
La jurisprudence est un repère. Elle s’apparente à
une recommandation. Elle ne s’impose pas de
façon absolue. C’est un avis en droit donné à pro-
pos d’un fait particulier. Elle peut être remise en
cause par un jugement au fond si les faits y inci-
tent. La haute Cour elle-même peut procéder à un
revirement de jurisprudence comme dans l’arrêt
Hédreul.
229
Les magistrats qui font la jurisprudence sont tous
d’éminents juristes. Un de leurs soucis majeurs
est de ne pas méconnaître une jurisprudence anté-
rieure, parfois ancienne, qui pourrait être en
opposition avec leur interprétation des faits et des
textes. Or, la jurisprudence est d’une très abon-
dante complexité. Il existe heureusement des
jalons dans l’évolution de la pensée juridique.
Les magistrats sont des citoyens et, à ce titre, sou-
mis aux influences de l’évolution de la société. Ils
font partie de la société civile des futurs patients à
l’écoute de laquelle le médecin doit se placer. Ils
ne se départissent pas pour autant de cette pru-
dente réserve que rappelait P. Matter en citant
un arrêt célèbre de la chambre des requêtes du
21 juillet 1862, lorsqu’ils s’ingèrent dans l’examen
des théories et méthodes médicales.
Le devoir d’informer oblige les médecins à savoir de
quoi ils parlent. Ils savent qu’ils sont tous des justi­
ciables potentiels. Notre époque est là pour le leur
­rappeler. Ils entendent toutefois continuer à faire
valoir les 3 piliers de l’exercice de leur profession :
science, conscience et confiance. L’indépendance reste
une caractéristique d’exercice de leur profession
comme nous le verrons plus loin en matière d’exer-
cice pluridisciplinaire.
Un dialogue doit s’établir, qui ne peut qu’être pro-
fitable au malade, objet central du débat. Le juriste
comprendra mieux la médecine. Le médecin
s’instruira utilement sur les fondements juridi-
ques de son activité. Il n’est rien de pire que les
tours d’ivoire.
Il est des questions auxquelles il faut répondre [18] :
• qui informe ?
• qui apporte la preuve de l’information ?
• comment cette preuve est-elle apportée ?
• sur quoi faut-il informer ?
• qui doit être informé ?
• quelle est la finalité de cette information ?
Le devoir d’information
et de recherche du consentement
éclairé
Il est fondé sur le principe constitutionnel de
sauvegarde de la dignité de la personne humaine.
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
Confirmé dans un arrêt du 9 octobre 2001, il est
institué par la loi du 4 mars 2002 (art. L. 1110-2
du CSP) : « La personne malade a droit au res-
pect de sa dignité ». Il justifie la notion de préju-
dice moral au bénéfice de la victime, rappelée
dans un arrêt du 13 mars 2007 en dépit d’un
apparent revirement jurisprudentiel du 6 décem-
bre 2007 [26].
Qui informe ?
À qui incombe la charge
de l’information et le recueil
du consentement ?
Le médecin qui soigne le malade.
À toutes les étapes de la prise en charge du malade,
l’information reste le moyen le plus efficace de
conforter l’indispensable climat de confiance qui
doit s’établir entre le patient et son médecin. Près
de la moitié des affaires en contentieux judiciaire
ont, au départ, pour cause principale un manque-
ment réel ou ressenti à cette obligation. En témoi-
gne ce dialogue en fin de réunion expertale.
L’expert : « Pourquoi avez-vous porté plainte
contre votre médecin ? » Le malade ou sa famille :
« Parce que nous voulions savoir. »
Combien de drames judiciaires auraient pu être
désamorcés plus tôt, indépendamment de toute
réparation justifiée.
Tous les codes de déontologie ou d’éthique sont là
pour le rappeler : code de déontologie médicale
dans ses articles 35 et 36 ; principes d’éthique
médicale européenne dans son article 4 ; déclara-
tion sur les droits du patient de l’association mon-
diale dans ses principes 3 et 7.
Il y a des obligations légales à l’information et au
consentement.
Elles existaient déjà dans les domaines de la
recherche biomédicale sur l’être humain, les pré-
lèvements de sang, les prélèvements d’organes ou
de tissus, la procréation médicalement assistée,
l’interruption volontaire de grossesse, l’identifi-
cation génétique.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des mala-
des et à la qualité du système de santé a porté au
rang d’obligation légale l’information des usagers
du système de santé et le recueil de l’expression de
leur volonté (article L. 1111-1 à L. 1111-9 du Code
de la santé publique).
230
À qui incombe la charge
de l’information dans l’exercice
en pluridisciplinarité successive
ou concomitante ? [12, 13, 15, 17]
La pluridisciplinarité successive, c’est le recours,
par le premier médecin traitant, à des consultants
spécialisés tels qu’y incitent les articles 32–33 et
60 du code de déontologie médicale. C’est un
devoir de tout médecin dès que les circonstances
l’exigent. Depuis l’arrêt Audat et a. (Cour de cas-
sation, 1re chambre civile, 18 mars 1997), la
méconnaissance des dispositions du code de
déontologie médicale peut être invoquée par une
partie à l’appui d’une action en dommages et
intérêts dirigée contre un médecin [16]. De l’ana-
lyse de la jurisprudence concernant ce mode de
prise en charge d’un malade, il ressort que cha-
que médecin consulté garde son entière indépen-
dance et ne peut en aucune façon se comporter
comme un simple exécutant d’une technique sans
avoir vérifié personnellement le diagnostic et le
bien-fondé de l’indication. Il est donc, ipso facto,
tenu au même devoir d’information que le pres-
cripteur (arrêt Toty et Savart, Cour de cassation,
1re chambre civile, 29 mai 1984 et arrêt Guyomar,
14 octobre 1997, Cour de cassation, 1re chambre
civile, Bull, no 1564). Les exemples ne manquent
pas concernant les actes chirurgicaux ou les actes
d’investigation paraclinique à caractères tant soit
peu agressifs comme la coloscopie [5]. La pluri-
disciplinarité concomitante, c’est l’exercice de la
médecine en équipe tel que le requièrent nombre
d’actes médicaux, en particulier en chirurgie.
Simple, juridiquement, est le cas où il y a un lien
de subordination d’un membre de l’équipe vis-
à-vis d’un autre selon l’article 1384 du code civil
(par exemple, une infirmière anesthésiste tra-
vaillant sous la responsabilité d’un médecin
­anesthésiste). Plus récente est la notion de res-
ponsabilité du fait d’autrui sans lien de subordi-
nation (arrêt Welti/Murat, Cour de cassation,
1re chambre civile, 18 octobre 1960). Cette situa-
tion est résumée dans l’arrêt Simon (Cour de cas-
sation, 1re chambre civile, 9 octobre 1984) : « … le
médecin doit répondre des fautes des membres de
son équipe, c’est-à-dire des personnes qu’il s’est
substitué en dehors du consentement de son
patient pour l’accomplissement d’une partie insé-
parable de son obligation », qu’il y ait ou non lien
de subordination. L’arrêt Farcat (Cour de cassa-
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
tion, assemblée plénière, 30 mai 1986) a situé
exactement la portée de cette coresponsabilité
dans les commentaires qui l’accompagnent :
« …  chacun reste tenu et seulement tenu d’une
obligation générale de prudence et de diligence
quant au domaine de compétence de l’autre. » En
matière d’information, objet de cette étude,
comme en toute autre, un médecin a un droit de
contrôle, pour ne pas dire un devoir, sur le diag­
nostic ou la prescription de son confrère ; c’est
une conséquence de son indépendance. Il doit
s’assurer que l’information a bien été donnée et
qu’elle a été comprise. Ceci est explicitement
consacré par l’article 64 du code de déontologie
médicale. P. Sargos écrit : « … dans la pratique,
les médecins peuvent se concerter pour délivrer
l’information en fonction de leur compétence
respective, chacun devant à tout le moins s’assu-
rer qu’elle a bien été donnée » [18].
À qui incombe la charge
de la preuve que l’information
a été donnée ?
Sur ce point de droit pur, le code de déontologie
ne se prononce pas. Le code civil dans son article
1315 est d’une parfaite équité dans le balancement
entre ses deux alinéas. Le nouveau code de procé-
dure civile dans son article 6, renvoyant dos à dos
les parties pour la constitution de leur dossier, ne
dit pas autre chose.
L’historique de la jurisprudence est plus complexe
[2]. Peut-on, à propos de l’arrêt Hédreul du
25  février 1997, parler véritablement d’un ren-
versement de la charge de la preuve en matière
­d ’information ? Non vis-à-vis des codes. Pour la
jurisprudence, c’est un revirement qui rétablit la
charge du médecin. La première jurisprudence
qui mettait la preuve de l’information à la charge
du malade demandeur est relativement récente.
Elle date de 1951 : Cour de cassation, 1re chambre
civile, 29 mai 1951 : « … Il appartient (au malade)
lorsqu’il se soumet en pleine lucidité à l’inter-
vention du chirurgien, de rapporter la preuve
que ce dernier a manqué à (cette) obligation
contractuelle en ne l’informant pas de la vérita-
ble nature de l’opération qui se préparait et en ne
sollicitant pas son consentement à cette opéra-
tion… ». La cour d’appel de Nîmes, confirmée
par la Cour de cassation, a utilisé cette jurispru-
dence en 1972.
231
Dans sa longue conclusion sur l’arrêt Mercier du
20 mai 1936, le procureur général P. Matter écri-
vait déjà à propos de la faute médicale dans son
ensemble : « … Qui devra faire la preuve en pareil
cas ? Je n’hésite pas : c’est le client qui doit prouver
la faute du médecin […]. Avec M. Demogue […]
j’estime que […] le docteur s’est engagé non à gué-
rir, mais à donner des soins conformes aux don-
nées de la science. Au client d’établir qu’il a
manqué à cette obligation, à ce qui constitue ce
que notre code appelle la loi du contrat… ».
Ceci prouve, s’il en était besoin, le caractère pré-
caire d’un droit purement jurisprudentiel, même
s’il s’agissait d’un arrêt aussi fondamental que
l’arrêt Mercier, colosse certes, mais aux pieds d’ar-
gile. L’application du second alinéa de l’article
1315 du code civil concerne tous les membres des
professions qui sont tenues à une obligation parti-
culière d’information : avocats (Cour de cassa-
tion, 1re chambre civile, 29 avril 1997), notaires,
experts comptables, rédacteurs d’actes, agents
immobiliers… et les médecins.
Rien n’interdit, contrairement à l’opinion émise
par P. Matter, que la charge de la preuve mise au
compte du médecin en matière d’information soit
étendue à l’ensemble des obligations générées par
le contrat médical [8]. N’est-ce pas déjà le cas dans
la pratique de l’expertise judiciaire en responsabi-
lité médicale ? La production du dossier médical
par le médecin défendeur a pour but d’apporter la
preuve qu’il a respecté ses obligations de moyens
concernant les soins [1]. Le fait de faire supporter
par le médecin la charge de la preuve de l’exécu-
tion de ses obligations de moyens ne transforme
pas pour autant celles-ci en obligations de résultat
[1].
Rappelons avec Me P. Lecat [9] « que la preuve
demandée est celle et seulement celle que l’infor-
mation a été donnée. Si un plaideur veut faire
juger que le contenu de cette information était
erroné ou déficient, c’est à lui qu’il incombe de le
prouver. »
Si le principe de l’application de l’article 1315 dans
son intégralité n’est pas contestable (c’est la loi),
son application pratique est plus délicate.
Le revirement de jurisprudence met à la charge du
médecin l’obligation d’apporter une preuve néga-
tive, la preuve de l’absence de faute. C’est la preuve
diabolique impossible à apporter, d’autant que les
juristes reconnaissent que celle des parties en
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
charge de la preuve est en situation beaucoup plus
difficile que l’autre qui n’a qu’à contester. Il est
plus facile d’être en position d’attaque que de
défense. En fait, il s’agit d’un débat contradictoire
dans lequel, il faut le rappeler, chacune des parties
doit apporter la preuve de ses prétentions. Cette
preuve négative à apporter par le médecin est-elle
plus difficile à fournir que la preuve qu’il n’a pas
commis de faute dans le domaine des obligations
techniques du contrat ? Il doit s’appuyer sur les
faits consignés dans les éléments de son dossier
médical et c’est alors au plaignant qu’il appartient
de prouver que les obligations n’ont pas été rem-
plies. En matière d’information, il importe de pré-
voir d’emblée dans ce dossier tous les éléments de
preuve, sans pour autant nuire au climat de
confiance qui est nécessaire à la bonne relation
médecin-malade. Il faut savoir qu’il s’agira doré-
navant d’une confiance sous haute surveillance,
aussi désagréable que soit cette nécessité.
Les modalités de preuve
de l’information
Elles se rattachent au principe général de la preuve
sous ses 5 formes juridiques : le serment et l’aveu
qui n’ont pas d’application pratique en l’espèce, le
témoignage ou preuve orale, la preuve littérale,
c’est-à-dire l’écrit, et la preuve par présomption en
référence à l’article 1353 du code civil ; ces trois
dernières modalités de preuve sont directement
utilisables dans le domaine de l’information.
La Cour de cassation n’entend imposer aucune
règle, aucun dogme sur la forme de l’information.
La preuve orale
Cette preuve par témoin est facile à utiliser. Sa
valeur dépend entièrement du témoin. Elle peut
toujours être contestée. Il suffit d’évoquer, par
exemple, deux des témoins d’une consultation auto-
risés par le secret médical, un membre de la famille
ou un ami proche qui risque d’être suspect de par-
tialité, ou un employé ou collaborateur habituel du
médecin, infirmière ou secrétaire, dont le témoi-
gnage serait entaché par le lien de subordination.
La preuve écrite
Cette pratique de la preuve écrite signée par le
malade est habituelle en Amérique du Nord. Elle
232
n’avait jusqu’à présent pas cours devant les tribu-
naux français. Elle ne peut, en aucun cas, consti-
tuer une décharge de responsabilité.
Reste la possibilité de fournir au patient, après les
explications orales, un document écrit reprenant
tous les termes de l’entretien et qu’il pourra signer.
Ce document peut être de deux types. L’un, très
simple, constate seulement que le malade reconnaît
avoir été informé conformément à la jurisprudence
habituelle et au code de déontologie, c’est-à-dire de
façon loyale, claire et appropriée. Plusieurs modèles
de ce type ont déjà été proposés. L’autre est beau-
coup plus élaboré ; véritable document scientifique,
il sera l’émanation des groupes de travail au sein
des différentes sociétés savantes qui devront tenir
compte des exigences du droit français et mainte-
nant européen en matière de responsabilité civile.
L’espace de liberté du médecin responsable du
malade qui se confie à lui reste dans le choix de
l’une ou l’autre formule en fonction de l’impor-
tance de la pathologie, de l’agressivité plus ou moins
grande des investigations et actes thérapeutiques
proposés, et également de l’état physique, mental et
moral du patient, dimension humaine à ne jamais
perdre de vue. L’écrit doit être personnalisé. Il ne
suffit pas de fournir la meilleure information possi-
ble. Il faut encore qu’elle soit reçue et qu’elle soit
comprise, ce qui nécessite un contrôle de la part de
celui qui la fournit. Il doit se comporter en pédago-
gue et en humaniste. Une étude récente [22] mon-
tre que trop d’information tue la clarté de la
perception du message.
P. Sargos [18] considère que l’écrit est « la forme la
plus sûre de la preuve de l’information ». Il rappelle
que la loi l’exige dans certains cas (recherche bio-
médicale sur l’être humain). Depuis la loi du 4 mars
2002, cette exigence est généralisée (article L. 1111-2,
dernier alinéa, du code de la santé publique). « Cette
preuve peut être apportée par tout moyen ». La
preuve écrite est exigée en chirurgie esthétique.
Elle peut être jointe au devis devenu obligatoire.
La preuve par présomption [3, 8, 10, 17]
Elle est de la pratique quotidienne de tout méde-
cin qui y a recours sans le savoir. Dans le domaine
de l’information, l’application de la preuve par
présomption peut reposer sur les éléments sui-
vants : le délai de réflexion laissé au patient entre
la consultation et la réalisation de l’acte, délai
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
indispensable sauf urgence ; la répétition des
consultations préalables auprès des différents
médecins de l’équipe soignante ; la tenue précise
du dossier médical, tant de consultation que de
suivi du patient, au fur et à mesure des faits, avec
annotation datée des informations fournies et de
l’accord du patient, par exemple lorsqu’il se rend
aux rendez-vous fixés d’examen ou d’interven-
tion ; le courrier daté et signé adressé au médecin
traitant, à un confrère de l’équipe soignante (ces
courriers peuvent être dictés devant le patient) ou
parfois au malade lui-même ; l’attitude du patient,
les propos qu’il a tenus peuvent être utiles à noter.
A-t-il fait preuve de crainte, voire d’angoisse vis-
à-vis de l’acte à subir ? Ce serait le témoignage
d’une information comprise sur les risques encou-
rus ; la profession du patient peut également attes-
ter qu’il ne pouvait ignorer les risques. L’information
doit pouvoir être suivie à la trace. Une forme très
spécifique de preuve par présomption est décrite
dans l’arrêt no 429 D du 3 mars 1998 (Civ. I).
La preuve par témoignage ou par présomption est
applicable chaque fois que la loi n’exige pas un
écrit. Cette modalité de preuve est confirmée par
un arrêt du 4 janvier 2005. Pour P. Sargos [17]
cette doctrine est fondée sur plusieurs arguments.
La médecine porte sur l’homme. Figer l’informa-
tion dans un écrit serait un non-sens humain et
médical. L’information doit être loyale, claire et
appropriée, formule qui exclut tout dogmatisme.
« Le mot « approprié », dit-il, impose la souplesse de
la preuve. » Enfin, tenant compte du fait que la
jurisprudence, de nature interprétative, peut s’ap-
pliquer aux litiges en cours comme à venir, le
recours aux présomptions s’applique à toute situa-
tion non encore jugée, antérieure à l’arrêt du
14  octobre 1997 et a fortiori du 25 février 1997.
Ceci évite de mettre en difficulté des médecins qui
« auraient agi en fonction d’une règle de droit dont
ils ignoraient par définition la nouvelle interpré-
tation. Avant le 25 février 1997, un médecin n’avait
pas de raison particulière de conserver la trace de
l’information qu’il avait donnée » [17].
Le contenu de l’information [8, 17]
L’objet de l’information
Pour le code de déontologie médicale (article 35),
c’est sur l’état du malade, les investigations et
soins qui lui sont proposés, et ce tout au long de la
233
maladie. Le but de cette démarche est l’obtention
du consentement éclairé (article 36 du CDM).
Le premier degré d’information est d’ordre techni-
que et porte sur le diagnostic clinique, le choix des
modes d’investigation à mettre en œuvre et l’indi-
cation thérapeutique, c’est-à-dire l’explication tech­
nique du choix fait par le praticien pour son
malade d’une méthode thérapeutique parmi cel-
les qui pourraient être proposées.
Le deuxième degré d’information porte sur la
nature exacte et les conséquences des actes médi-
caux proposés. Quel bénéfice le malade peut-il en
attendre pour améliorer ou guérir son état ?
Le troisième degré d’information concerne plus
particulièrement les risques inhérents à l’investi-
gation ou au traitement. Rappelons que le risque,
c’est le hasard d’encourir un mal avec l’espérance,
si nous en échappons, d’obtenir un bien [4]. C’est
la notion de risque expliquée au malade. C’est
également toute la problématique de la vérité dite
au malade. Tout est dans les limites du nécessaire
et du supportable. Comme l’a rappelé B. Hoerni,
les esprits ont évolué :
• en 1970 : faut-il dire la vérité au malade ?
• en 1980 : quelle vérité faut-il dire au malade ?
• en 1990 : comment dire la vérité au malade ?
• en 2004 : qu’est-ce que la vérité ? Vérité médi-
cale ? Vérité judiciaire ?
• en 2009 : faut-il aller jusqu’à la vérité absolue…
sur ce que sait le médecin ?
À chaque malade sa vérité. C’est au malade lui-même
qu’il faut demander la réponse à la dernière ques-
tion. On revient donc à ce nécessaire dialogue singu-
lier du malade face à son médecin. Le malade ne doit
pas être traité en mineur. Le paternalisme médical a
vécu. Le malade s’émancipe. Il est informé… sou-
vent trop et mal. Il veut savoir. C’est son droit. « La
santé est le premier de ses biens » (Platon). Le méde-
cin doit être disponible pour répondre aux interro-
gations légitimes du patient. Le malade a aussi le
droit de refuser l’information, ce qui ne veut pas dire
qu’on ait le droit de ne pas l’informer.
La qualité de l’information
à donner sur le risque
Les trois degrés d’information décrits ci-dessus
se rejoignent en pratique dans le dialogue
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
­malade-médecin. Il faut définir la nature, l’éten-
due et les limites raisonnables de l’information
nécessaire.
Le critère quantitatif du risque
Il a été longtemps le seul utilisé. Quel seuil faut-il
fixer à cette quantification ? La jurisprudence
avant le 14 octobre 1997 est d’une extrême varia-
bilité [2] :
• Cour de cassation, 19 mai 1951 : « … le contrat
qui se forme entre le médecin et son client com-
porte, en principe, l’obligation pour le praticien
de ne pratiquer aucune intervention sans avoir au
préalable, obtenu l’assentiment du malade… » ;
• cour d’appel, Lyon 1952 : cette obligation doit
concerner tous les risques « … même s’ils sont
rares ou improbables… » ;
• cour d’appel, Nîmes, 19 octobre 1964 : « … Un
médecin n’est tenu d’avertir son client que des
risques normalement prévisibles, en effet obli-
ger un médecin à exposer au malade tout ce qui,
sans être absolument imprévisible, est du moins
tellement exceptionnel qu’on ne doit pas norma-
lement l’envisager, aboutirait à inquiéter inutile-
ment le malade… » ;
• Le 9 mai 1983, la chambre civile de la Cour de
cassation arrêtait que l’information devait por-
ter même sur « … un risque résiduel… », c’est-
à-dire sur toutes les conséquences et suites
prévisibles, même exceptionnelles, résultant de
l’acte chirurgical.
Un arrêt du 21 février 1961 (Cour de cassation,
1re chambre civile) parle d’une « information sim-
ple, approximative, intelligible et loyale » portant
sur les résultats à attendre et sur les conséquences
défavorables possibles sans avoir à porter sur les
risques très rares. Bien que fréquemment reprise,
cette expression n’a pas fait jurisprudence. C’est la
formule de l’article 35 du code de déontologie
médicale qui est actuellement adoptée, parlant
d’une « information loyale, claire et appropriée ».
Le terme d’approximatif est une expression
­malheureuse trop ambiguë (Cour de cassation,
1re chambre civile, 25 février 1997).
L’arrêt Le Quang (Cour de cassation, 1re chambre
civile, 14 janvier 1992) parle « de la totale informa-
tion qu’elle (la malade) était en droit d’exiger. »
Cette formule paraissait traduire la position de la
1re chambre civile de la Cour de cassation. Elle
234
entend actuellement s’en tenir aux termes du code
de déontologie médicale.
Pour l’arrêt du 3 janvier 1991 (Cour de cassation,
1re chambre civile) : « … l’obligation d’informa-
tion est exclue pour les risques qui ne se réalisent
qu’exceptionnellement… ». Cet arrêt confirme un
arrêt antérieur du 20 janvier 1987.
Face à ces évaluations parfaitement subjectives du
degré d’information à fournir, le médecin, dans
son colloque singulier avec le malade, était bien
souvent dépourvu quand le moment de l’infor-
mation était venu.
L’arrêt du 7 octobre 1998 (supra), en condamnant
l’absence d’informations du seul fait que le risque
était exceptionnel, a clarifié la jurisprudence
même s’il n’a pas facilité la tâche du médecin.
Depuis, la 1re Chambre civile de la Cour de cassa-
tion n’a pas modifié son point de vue. L’arrêt du
18  décembre 2002 (pourvoi no G0103230, Bull. ;
314 : 246) n’a admis l’absence de fautes d’un méde-
cin en matière d’information que parce que le ris-
que était « totalement imprévisible ». L’arrêt du
27 janvier 2004 (Civ. I, pourvoi no D0014976, arrêt
no 129) qualifie d’erroné le motif d’une cour d’ap-
pel suivant lequel l’information n’avait pas à por-
ter sur un risque exceptionnel.
Qu’est-ce que le risque exceptionnel ? À l’extrême,
pour un statisticien, dans le risque industriel par
exemple, c’est un risque quasi nul. En médecine, il
n’y aura jamais de risque zéro [7]. La fiabilité des
statistiques est incertaine, cela a déjà été large-
ment et souvent démontré, comme dans les ris-
ques de perforation au cours des coloscopies [5].
Comme dans toute activité génératrice d’un pro-
duit ou d’un service, la médecine se doit, d’un
point de vue économique et scientifique, d’établir
des référentiels. Ce sont les données acquises de la
science au moment des faits. Ces données sont
basées sur les ouvrages et traités médicaux classi-
ques et récents et sur les travaux des sociétés
savantes françaises et internationales dans chaque
discipline. La valeur des travaux et des statistiques
publiés ne vaut jamais que par la rigueur de ceux
qui les font. Un contrôle de ces données est insti-
tué depuis plusieurs années sous forme de confé-
rences de consensus sous l’égide de l’agence
nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
(ANAES remplacée par l’HAS dans cette préroga-
tive) qui, conformément aux ordonnances du
24 avril 1996, a parmi ses missions celle d’élabo-
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
rer et valider les recommandations de bonnes pra-
tiques cliniques et les références médicales. Depuis
l’arrêté du 25 novembre 1993 portant approbation
de la convention nationale des médecins et confor-
mément à l’arrêté du 3 mars 1995 portant appro-
bation d’un avenant à cette convention nationale,
il est régulièrement édité des listes de recomman-
dations médicales opposables (RMO) dans de mul-
tiples disciplines.
Des conférences de consensus, il faut retenir le mot
consensus, c’est-à-dire une portée de valeur géné-
rale mais également le risque d’un accord sur le
plus petit dénominateur commun des exigences
médicales.
Des RMO, il faut retenir le mot opposable en terme
économique. Elles ont un caractère négatif souli-
gné par leurs rédacteurs : « … il n’y a pas lieu
de… ». Elles sont le reflet du souci de la société vis-
à-vis de l’économie de santé.
L’expérience des experts judiciaires en discipline
médicale qui prennent en charge, sur mission
d’un magistrat, les dossiers de responsabilité
médicale est tout autre. Ils ont face à eux deux
parties, schématiquement deux individus qui
n’ont pas les mêmes critères d’évaluation.
Pour le malade, le risque, l’accident qui peut en
résulter avec son dommage, est un fait brut qui le
concerne personnellement. Il n’a cure des statisti-
ques et des risques évalués même à un taux très
faible. Victime d’une complication, peu lui
importe d’être une exception ou une rareté ; il la
subit dans sa chair et dans son âme. Si l’accident
survient, le risque pour lui est de 100 %.
Pour le médecin, tout acte physique, toute prescrip-
tion thérapeutique qui se veut efficace est une
agression et comporte un risque. C’est une atteinte
volontaire à l’intégrité corporelle d’autrui. Bien
avant la loi du 29 juillet 1994 relative au respect du
corps humain16, le principe du respect de l’intégrité
physique de la personne humaine, sous réserve de
nécessité thérapeutique, avait toujours été affirmé
par la jurisprudence comme nous le verrons plus
loin à propos de l’arrêt Teyssier de 1942 [13].
L’absence de sanction pour le médecin tient dans le
droit d’exercer accordé à tout docteur en médecine
dans le but et dans l’obligation où il est de soigner et
16 La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades
et la loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique renfor-
cent et élargissent les domaines humains protégés.
235
dans la mesure où aucune faute n’est relevée contre
lui. C’est une agression que le malade doit avoir
acceptée après avoir été informé [4].
Le trébuchet avec lequel le juge sera amené à peser
la valeur des données de la science, base de l’in-
formation et du consentement éclairé, sera donc
d’une tout autre sensibilité que les conclusions
d’une conférence de consensus, même sérieuse,
qui aura réussi à mettre tout le monde d’accord, et
a fortiori qu’une série de recommandations néga-
tives dont le seul souci économique n’échappe à
personne. Ce sont des filets à grosses mailles pour
la pêche au thon. L’expert, soumis aux questions
du juge, doit utiliser un filet pour la pêche à la
sardine.
Il en résulte, comme l’a justement écrit Me H. Fabre,
que « la somme des travaux réalisés par les experts
dans les affaires de responsabilité médicale repré-
sente, dans chaque spécialité, une sorte de code
de bonne ou mauvaise pratique médicale sur
lequel les juges se fondent pour créer à leur tour la
jurisprudence de la bonne ou mauvaise pratique
médicale, le tout évoluant au fil des temps et des
connaissances nouvelles ».
Il faudrait que les outils de mesure scientifique
soient affinés et conformes aux exigences du droit.
L’incertitude expertale engendrée par l’incerti-
tude scientifique a fait l’objet de la conclusion du
colloque tenu à la Cour de cassation le 2 juin 2005
sur « Le traitement juridique et judiciaire de l’in-
certitude » [23-24-25].
Le critère qualitatif du risque
Il apparaît à travers ces référentiels. Il devient
incontournable dans l’évaluation du risque, car
« le critère exclusivement quantitatif ne permet pas
de tenir compte des particularités du patient » [17].
Un exemple est donné par le risque en cœliochi-
rurgie. Une étude qualificative de ce risque met en
évidence une inadéquation entre l’âge moyen des
malades (38 ans), porteurs d’une pathologie ini-
tiale d’importance moyenne ne mettant pas en
jeu le pronostic vital, et la gravité des accidents
traduite par une mortalité élevée : 26 décès sur
100 observations d’accident en 1996 [6]. Depuis ce
cri d’alarme les chiffres actuels sont heureusement
améliorés grâce à la diffusion d’un certain nombre
de recommandations par les sociétés savantes
compétentes (cf. « Les péritonite iatrogènes : aspects
médico- légaux »).
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
P. Sargos conclut : « … l’information doit plutôt
porter sur les risques qui, par leur gravité, sont de
nature à avoir une influence sur la décision du
patient d’accepter ou de refuser des investigations
ou des soins. Ces risques graves peuvent se définir
comme étant ceux qui sont de nature à avoir des
conséquences mortelles, invalidantes, ou même
esthétiques graves compte tenu de leurs répercus-
sions psychologiques et sociales… » [17-19]. Cette
notion de risques graves est rappelée dans les
arrêts du 14 octobre 1997, du 17 février 1998, du
27 mai 1998 et du 7 octobre 1998 (no 1567). « Un
médecin est tenu de refuser d’accéder à une
demande de son patient qui l’expose à un danger
sans justification thérapeutique » [18]. L’introduc­
tion d’un tel critère de qualité dans l’information à
donner sur le risque devrait apaiser la crainte d’un
passage progressif au consumérisme médical [20]
que semble engendrer le seul critère quantitatif.
La médecine, par son objet même, l’Homme, ne
sera jamais un article de consommation comme
les autres (rappelons toutefois l’exception de la
chirurgie esthétique d’agrément ou de convenance
personnelle).
Me H. Fabre résume en disant : « … c’est le critère
de gravité du risque et non plus le caractère d’ex-
ception du risque qui sera pris en compte… ».
Ce critère de gravité a déjà été largement pris en
compte par le Conseil d’État dans l’arrêt Bianchi
du 9 avril 1993 et dans l’arrêt hôpital Imbert
­d ’Arles du 3 novembre 1997 concernant un enfant
de 5 ans décédé des suites neurologiques d’un
arrêt cardiaque sous anesthésie générale donnée
pour… une circoncision. Il ne s’agit plus, comme
dans l’arrêt Bianchi, de la gravité alliée à l’extrême
rareté, mais de l’extrême gravité à l’état pur,
consécutive à un acte fréquemment pratiqué,
l’anesthésie générale, mais dans le cadre d’un acte
rituel et non thérapeutique, ce qui le rapproche
d’un acte de chirurgie esthétique.
La loi du 4 mars 2002 parle de risques « fréquents
ou graves normalement prévisibles ». Dans un arrêt
du 18 décembre 2002, l’absence de faute du méde-
cin en matière d’information est retenue sur l’im-
prévisibilité du risque et non sur son caractère
pourtant exceptionnel. Ce caractère d’exception
ne faisait pourtant pas obstacle à l’information
dans un arrêt du 13 novembre 2002.
À noter que « la jurisprudence administrative
n’emploie pas la terminologie de risque grave,
236
mais rejoint cette notion puisqu’elle évoque le ris-
que connu de décès ou d’invalidité » (Conseil
d’État, 5 janvier 2000, Cts T : Rec. CE, p. 5, concl.
M. Chauvaux ; Juris-Data no 2000-117157) [19].
Les risques graves dont il faut informer sont évi-
demment ceux qui étaient connus à la date des
soins conformément aux données acquises de la
science, sachant que « tout médecin doit entretenir
et perfectionner ses connaissances » (arrêt Cour de
cassation du 7 juillet 1998, pourvoi no 96-19.927 :
Juris-Data no 1998-003296 et arrêt du 21 janvier
2003, Cour de cassation, 1re chambre civile, pour-
voi no 00-18.229) [19].
Quantité d’informations
Le degré de l’information a, en effet, des contours
difficiles à cerner comme cela a déjà été discuté à
propos des variations de la jurisprudence.
Le président P. Sargos résume parfaitement la
situation [14] lorsqu’il écrit : « … la jurisprudence
autorisait jusqu’à présent les praticiens à ne pas
signaler les risques qui ne se réalisent qu’excep-
tionnellement. Mais, on peut douter de la perti-
nence de cette dérogation prétorienne dans la
mesure où dès lors qu’un risque invalidant ou
mortel est connu, il est juridiquement contestable
d’en dissimuler l’existence au patient qui est en
droit de refuser de le courir ou, à tout le moins, de
pouvoir faire la balance entre les risques de l’affec-
tion dont il souffre et ceux du traitement proposé.
Il est évident que la mise en application de ce
principe peut être source de sérieuses difficultés
en pratique » (arrêt Médicale de France, Thévenot,
no 939 P du 27 mai 1998, Cour de cassation,
1re chambre civile).
C’est une affaire de balance, de pesée subtile, véri-
table dualité de l’information, positive en cas de
consentement, négative en cas de refus du patient,
qui doit permettre au malade de faire un choix
éclairé. Une information insuffisante entraîne un
défaut de consentement éclairé. C’est une faute
contre l’humanisme médical, consécutive d’un
dommage potentiel. Ce manquement à l’informa-
tion peut être responsable d’une perte de chance,
ou de ne pas avoir été mis à l’abri du préjudice subi
si le patient avait été mis en mesure de refuser le
risque (arrêt Hérard/Jugnet du 7 février 1990), ou
de ne pas avoir obtenu l’amélioration, la guérison
ou la survie s’il avait été en mesure d’accepter ce
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
risque. Ce dilemme n’est pas résolu par les termes
tout aussi pondérés que sibyllins des articles 35 et
36 du code de déontologie. Ils laissent le médecin
face à sa conscience même si la loi du 4 mars 2002
(art. L. 1111-2 du CSP) donne de l’information à
fournir une description détaillée aussi peu limita-
tive que possible. La vérité absolue ?
Qui sera informé ?
Qui doit-on informer ?
C’est en principe simple [18], clarification d’ailleurs
apportée par la loi du 4 mars 2002 dans ses arti-
cles L. 1110-4 et L. 1111-6 du code de la santé
publique :
• le patient en mesure d’exprimer sa volonté, mais
la difficulté en milieu psychiatrique est certaine
(arrêt du 28 octobre 1997, Civ. I, Bull, no 297) ;
• les parents s’il s’agit d’un mineur ou toute autre
personne investie de l’autorité parentale, mais
aussi le mineur lui-même s’il est en état et en âge
de comprendre et de supporter l’information ;
• l’organisme de la tutelle le cas échéant (cf. Loi
no 2007-308 du 5 mars 2007 portant réforme de
la protection juridique des majeurs applicable à
partir du 1er janvier 2009) ;
• les proches, sur consentement du patient ou s’il
n’est pas susceptible d’être directement informé
(coma, état psychique…). Cette notion de « pro-
ches » qui n’est pas limitative, doit être maniée
avec prudence et circonspection dans certains
milieux familiaux.
Qui peut-on ne pas informer
ou informer partiellement ?
« La limitation thérapeutique
de l’information »
En cas d’urgence, d’impossibilité ou de refus du
patient à être informé, la dérogation à l’obligation
d’information est admise (arrêt no 1567 du 7 octo-
bre 1998).
La notion de limitation thérapeutique de l’infor-
mation est tout autre. Elle a été traitée à propos des
deux arrêts no 1567 et 1568 du 7 octobre 1998.
S’il n’est pas admis que l’information n’a pas été
donnée du seul fait du caractère exceptionnel du
risque grave, le bon sens et l’humanisme doivent
237
prévaloir en matière d’information. C’est le sens
de l’article 35 du code de déontologie médicale. Il
est admis et recommandé de tenir compte de l’état
physique et psychologique du malade avant de
faire part d’un pronostic grave, voire vital, ou d’un
risque grave de la thérapeutique si celle-ci est
seule à pouvoir sauver le patient.
Le médecin doit garder la faculté de déterminer
s’il existe une contre-indication thérapeutique à
l’information totale ou partielle.
Dans son article L. 1110-4 (CSP), la loi du 4 mars
2002 édicte : « En cas de diagnostic ou de pronos-
tic grave, le secret médical ne s’oppose pas à ce que
la famille, les proches de la personne malade ou la
personne de confiance définie à l’article L. 1111-6
reçoivent les informations nécessaires destinées à
leur permettre d’apporter un soutien direct à
celle-ci, sauf opposition de sa part ». A contrario,
il a été rappelé dans l’arrêt du 6 décembre 2007
que la confidentialité est la règle de principe [26].
Finalité de l’information
Devant une juridiction pénale
Le manquement à l’obligation d’information n’est
pas retenu comme une faute. Rappelons l’arrêt du
17 novembre 1969 (Cour de cassation, 1re chambre
civile) selon lequel : « … l’avertissement préalable
constituant une obligation professionnelle d’ordre
général antérieure à l’intervention médicale ou
chirurgicale et distincte de celle-ci, le manquement
à une telle obligation ne saurait justifier une pour-
suite devant une juridiction répressive… », une
telle poursuite ne pouvant concerner que « … les
seules défaillances du praticien dans l’exécution
des soins qu’il a accepté de donner au malade… ».
Cet arrêt en chambre civile a été confirmé par l’ar-
rêt de la chambre criminelle du 11 avril 1970.
Plus récemment [27] il est écrit : « L’homicide invo-
lontaire n’est constitué que si la faute reprochée au
praticien a causé la mort directement ou indirecte-
ment, et n’a pas eu seulement pour effet de priver la
victime d’une chance de survie ». Le défaut d’infor-
mation n’est pas concerné, car il ne peut débou-
cher que sur la notion d’une perte de chance.
Devant une juridiction civile
Le manquement à l’obligation contractuelle d’in-
formation retire au patient la possibilité d’un
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
choix donc, en définitive, d’un consentement ou
d’un refus éclairé des investigations ou traitement
à subir. Ce préjudice est directement rattachable à
une perte de chance comme il est explicitement
énoncé dans l’arrêt Hérard/Jugnet du 7 février
1990 (Civ. I, Bull, no 39) [13] : «… le chirurgien qui
manque à son obligation d’éclairer son patient sur
les conséquences éventuelles du choix de celui-ci
d’accepter l’opération qu’il lui propose, prive seu-
lement l’intéressé d’une chance d’échapper, par
une décision peut-être plus judicieuse, au risque
qui s’est finalement réalisé, perte qui constitue un
préjudice distinct des atteintes corporelles résul-
tant de ladite opération. »
La quantification de cette perte de chance jouera
un rôle important dans l’évaluation de l’indemni-
sation comme le souligne P. Sargos [17] : « … en
matière de défaut d’information le préjudice en
résultant est la perte de chance d’avoir pu refuser
l’investigation ou les soins ayant causé un dom-
mage. À cet égard, les juges du fond pourraient
parfaitement réduire fortement l’indemnisation,
voire même la supprimer, s’ils estimaient qu’eu
égard, par exemple, à la gravité de la maladie du
patient, à l’absence d’alternative et au caractère
très peu fréquent du risque d’une investigation ou
d’un traitement, le malade aurait donné son
consentement même s’il avait été informé (il n’y
aurait alors plus de perte de chance)… ».
L’arrêt no 1568 du 7 octobre 1998 a parfaitement
illustré cette jurisprudence.
Il importe pour le médecin de veiller à ce qu’une
information trop pessimiste sur le risque encouru
ne fasse prendre au patient une décision de refus
qui serait contraire à son intérêt thérapeutique
personnel.
Il importe que le médecin, en présence d’alterna-
tives thérapeutiques « fasse connaître à son patient
le choix qui lui paraît le plus adapté en lui en
expliquant les raisons. Le devoir d’information
s’accompagne donc d’un devoir de conseil. Si le
praticien ne réussit pas à convaincre son patient
d’avoir recours au choix qu’il préconise (ce qui en
soi n’est pas une faute comme le souligne l’arrêt
du 18 janvier 2000) il lui appartient d’apprécier si
ce choix ne l’expose pas à un risque excessif,
auquel cas le praticien devra refuser d’accomplir
l’acte. L’article 40 du code de déontologie interdit
à un médecin de faire courir au patient un risque
injustifié. L’arrêt du 27 mai 1998 avait jugé qu’un
238
médecin était tenu de refuser d’accéder à des
demandes d’un patient exposant ce dernier, sans
justification thérapeutique, à un danger. Il peut y
avoir des cas où les alternatives sont équivalentes
quant à leurs risques et avantages, le choix ne fait
alors pas difficulté quant à ses conséquences »
(arrêt du 6 juin 2000, Bull. Civ. I, no 176 ; Juris-
Data no 2000-002337) [19]. L’arrêt du 6 décembre
2007 traite du même problème – information/
consentement ou refus éclairé – en d’autres ter-
mes, en retenant au bénéfice des ayants droit de la
victime un préjudice moral transmissible du fait
d’un défaut d’information sur le risque d’hémi-
plégie au décours d’une intervention de chirurgie
carotidienne [26].
Devant une juridiction
administrative
Un défaut d’information ou de consentement
éclairé constitue une faute de service [11].
L’arrêt Teyssier du 28 janvier 1942 (Cour de cassa-
tion, chambre des requêtes, Président M. Mazeaud)
doit pourtant retenir l’attention plus qu’il ne sem-
ble l’avoir fait jusqu’ici [17]. La responsabilité d’un
médecin hospitalier a été retenue pour n’avoir pas
averti son client : « … ni de la nature exacte de
l’opération qu’il allait subir et de ses conséquen-
ces, ni du choix qu’il avait entre deux méthodes
curatives… ». Le texte de l’arrêt poursuit en
1942 (50 ans avant les lois bioéthiques de 1994 et
60 ans avant la loi relative aux droits du malade !)
que l’obligation de recueillir le consentement du
patient est « imposée par le respect de la personne
humaine » et que sa violation est « une atteinte
grave aux droits du malade… ».
Par cet arrêt le défaut de recueil d’un consente-
ment éclairé, compte tenu de sa gravité, a été
retenu par la Cour de cassation comme une faute
détachable du service. Ce caractère de gravité en
tant que critère de la faute détachable du service a
été confirmé par un arrêt de la chambre crimi-
nelle du 2 avril 1992 et un arrêt de la première
chambre civile du 2 juin 1993. Ceci est d’ailleurs
repris dans l’article 41 du code de déontologie
médicale.
Néanmoins la juridiction administrative qui,
comme la juridiction civile retient la notion de
perte de chance en cas de non information, admet
elle aussi que cette perte de chance peut être nulle
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
dès lors « qu’il n’existait aucune alternative théra-
peutique moins risquée ; qu’en l’espèce […] la faute
commise par le centre hospitalier n’a pas entraîné
de perte de chance pour M. L. de se soustraire au
risque qui s’est réalisé… » (CAA, Paris, arrêt du
31 décembre 2003, no 02 PA 03322).
Conclusion
À propos de douze arrêts récents des 1re et
2e chambres civiles de la Cour de cassation, il a été
possible de faire une revue assez complète, sinon
exhaustive, de l’obligation d’information, base du
choix donc du consentement ou non du malade
face aux investigations thérapeutiques qui lui sont
proposées.
La voix, l’oreille et le cerveau doivent suffire à ce
que cette information soit donnée, reçue et
comprise.
Depuis l’arrêt Mercier du 20 mai 1936, l’obligation
d’information fait partie des obligations contrac-
tuelles de moyens pour une administration atten-
tive de soins médicaux conformes à la conscience
et à la science médicales.
La mise à la charge du médecin de la preuve de
l’information n’est pas une inversion de charge
mais un revirement de la jurisprudence qui
reprend simplement l’application du code civil. Il
s’agit toujours d’une obligation contractuelle de
moyens et non d’une obligation de résultat. Elle
ne concerne pas que les professions de santé. Elle
pourrait s’ouvrir à d’autres domaines que l’infor-
mation, mais n’en est-il pas déjà ainsi en ce qui
concerne les faits médicaux, le dossier que seul
possède en intégrité le ou les médecins traitants ?
Les moyens de preuve ont été discutés. À côté du
témoignage oral et de l’écrit dont la mise au point
demande un travail scientifique pesé et précis,
l’arrêt du 14 octobre 1997 admet la preuve par pré-
somption dont les modalités ont été évoquées. Le
support en est tous les écrits annexes du dossier
médical dont on ne saurait trop souligner l’im-
portance, ainsi qu’une bonne gestion de la chro-
nologie des faits, tout ceci bien sûr en dehors des
conditions d’urgence.
L’objet, la nature, la quantité et le contrôle de la
compréhension de l’information sont autant de
points sur lesquels, après d’autres, il faut bien que
239
les médecins français se penchent. L’arrêt du
14 octobre 1997 introduit, à côté de critères quan-
titatifs, des critères qualitatifs de gravité pour cer-
ner au mieux ce que doit être l’information
souhaitable. Cette notion nouvelle dans la juris-
prudence est à prendre en considération. La loi du
4 mars 2002 a apporté sur le sujet à la fois des
éclaircissements et des obligations règlementaires.
Rappelons l’exclamation de J. Favre à propos d’un
grave accident du travail à la fin du siècle dernier :
« il y a des souffrances imméritées. » Le Conseil
d’État a montré la voie avec les arrêts Gomez
(1990), Bianchi (1993) et l’arrêt Hôpital Imbert
d’Arles du 3 novembre 1997. La loi du 4 mars 2002
a apporté une solution à la reconnaissance et l’in-
demnisation de l’aléa médical.
Il ne faudrait pas, par contre, qu’une jurispru-
dence compassionnelle, dans l’acception noble
et humaniste du terme, continue d’apporter trop
de distorsion à un droit commun auquel les
médecins doivent rester soumis. L’obligation
d’information devient trop souvent un recours
lorsqu’aucune autre faute ne peut être démontrée,
même si ce biais d’attaque débouche sur la notion
de perte de chance et sur une indemnisation plus
ou moins partielle, voire nulle. Il ne serait pas
équitable que, du fait d’une législation récente
souhaitée, le corps médical continue de suppor-
ter une part trop importante du poids de l’in-
demnisation de l’aléa médical, c’est-à-dire de la
responsabilité sans faute. lorsqu’il n’entre pas
dans les critères de prise en charge de la loi Tout
autant que l’obligation de résultat, ce serait une
forme de négation de ce qu’est réellement la
médecine [7].
Bibliographie
[1] Caussin-Zante M., Accad L. Responsabilité : une
évolution prévisible du régime de l’obligation médi-
cale. Le Quotidien du Médecin, 1997 ; 6156 : 14.
[2] Dérobert L. Droit médical et déontologie médicale.
Flammarion, Paris, 1974.
[3] Dubois O. L’information du malade. La preuve
est désormais à la charge du médecin. Bulletin de
­l ’Ordre des médecins, 1997 ; 5 : 4.
[4] Hureau J. Le risque chirurgical : un concept évolutif.
Chirurgie, 1991 ; 7 : 624–633.
[5] Hureau J, Avtan L, Germain M, Blanc D, Chaussade G.
Perforation colique au cours de la coloscopie. 100 obser­
vations. Chirurgie, 1992 ; 118 : 70316.
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
[6] Hureau J, Vayre P, Chapuis Y, Germain M, Jost J.L,
Murat J, Spay G. Le risque en cœliochirurgie. 100
dossiers d’accidents. Étude qualitative. Chirurgie,
1996 ; 121 : 1–8.
[7] Hureau J. L’immortalité ? La médecine et le droit face
à un vieux rêve humain. Revue Experts, 1996 ; no 32 :
32–35.
[8] Hureau J. Évolution du droit civil en responsabilité
médicale. La jurisprudence. Conférence EFE, Paris,
22 octobre 1997.
[9] Lecat P. Dites-moi tout, docteur. MGEN, septembre
1997 ; 52–53.
[10] Lenfant A. La trace écrite de la juste information.
GAMM infos, 1997 : 3.
[11] Moreau J. Le défaut d’information du patient par
l’hôpital, source de responsabilité. La Semaine juri-
dique (JCP), 1997 ; 71 (17), 22828 : 192–5.
[12] Sargos P. La responsabilité médicale en matière
d’exercice médical pluridisciplinaire. Médecine et
Droit, mars-avril 1996 : 17.
[13] Sargos P. La jurisprudence civile de la Cour de cassa-
tion en matière de faute médicale. Rapport annuel de
la Cour de cassation de 1996 : 189–203.
[14] Sargos P. Rapport de l’arrêt Hédreul, cour de
Cassation, 1re chambre civile, 25 février 1997. Gazette
du Palais, 27–29 avril 1997 : 22–27.
[15] Sargos P. Évolution de la responsabilité civile des
médecins et des établissements de santé privés dans
la jurisprudence de la Cour de cassation et les inci-
dences des lois du 4 mars et du 30 décembre 2002
(mise à jour du 8–11 juin 2004). Conférence pour
l’École Nationale de la Magistrature.
Infection nosocomiale – infection associée aux soins.
Aspects médico-juridiques
J. Hureau
L’infection nosocomiale est une infection trans-
mise lors de soins donnés à un patient et en rap-
port direct, certain et exclusif avec ces soins. Ce
n’est pas toute infection survenant au cours ou au
décours de soins.
Mise au point sémantique
sur le terme « nosocomial »
La définition proposée ci-dessus [10-11] se veut
aussi proche que possible de l’origine sémantique
240
[16] Sargos P. Rapport de l’arrêt Audat et al., CC, lre ch.
civ., 18 mars 1997. La Semaine juridique (JCP), 1997 ;
71, 17,  22829 : 195–197.
[17] Sargos P. Rapport de l’arrêt Guyomar, CC, 1re ch. civ.,
14 octobre 1997. La Semaine juridique (JCP), 1997 ;
II, 22942.
[18] Sargos P. Le devoir d’information des médecins
dans la jurisprudence de la Cour de cassation. Revue
Experts, 1999 ; 42 : 7–11.
[19] Sargos P. L’information du patient et le consentement
aux soins. Juris-Classeur, Droit médical et hospita-
lier, 2003.
[20] Sureau C. La logique de la machine à laver. Schering
Contact gynécologie. Lettre mensuelle, 1997 ; 46 : 1.
[21] Timsit G. Les figures du jugement. PUF. Les voies du
droit 1993.
[22] Gleyse P, Coudane H, Guardiolle JC, Hureau J.
Analyse comparative des niveaux de preuves de l’in-
formation préopératoire des patients selon différen-
tes méthodes et supports. Revue Experts, 2008, no 79,
50–57.
[23] Le traitement juridique et judiciaire de l’incertitude.
Dalloz édit. Paris 2008, p. 92–93.
[24] Hureau J. De l’infaillibilité à l’incertitude en méde-
cine face au droit. « L’erreur médicale ». PUF édit.
Paris 2006, p. 201–212.
[25] Hureau J. La preuve scientifique appliquée à l’exper-
tise. Revue Experts, 2008, 78, 52–53.
[26] Sargos P. Note sur l’arrêt CC. 1re civ., 6 décembre
2007. Dalloz 17 janvier 2008, p. 192.
[27] Rapport annuel 2007 de la Cour de cassation. La
Documentation française édit. Paris 2008.
du mot. « Nosocomial » a été forgé à partir de
nosos (maladie) et de comeïn (soigner) [17]. Le
terme aurait peut-être initialement été forgé par la
langue anglaise (nosocomial), adopté en français
et également en italien et en espagnol (nosoco-
miale). Notons toutefois que, s’il n’a pas été défini
dans le dictionnaire généraliste Harrap’s, il ne l’est
pas non plus dans le Butterworths Médical
Dictionary de A.S. Mac Nalty (édition de 1965).
L’utilisation de la racine nosos dans quelques ter-
mes savants n’apparaît que tardivement en fran-
çais : « nosologie » en 1747 pour désigner l’étude
des caractères distinctifs permettant de définir les
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
maladies, ou « nosographie » en 1798 pour dési-
gner la description et la clarification méthodique
des maladies [23].
L’étymologie est sans ambiguïté : nosocomial se
rapporte aux soins donnés pour une maladie.
S’agissant d’une infection au sens où nous l’en-
tendons actuellement, le concept d’« infection
nosocomiale » présuppose d’associer les termes
d’infection (inficio, feci, factum, ere de in et facio
= imprégner, infecter, corrompre, souiller) et de
contagion (contagio = contact) [6]. Le mot « infec-
tion » est pris dans le sens de la multiplication de
micro-organismes avec, sur le plan local, enva-
hissement des structures saines d’emblée ou en
cours d’évolution, sur le plan régional, présence
de lymphangites et d’adénopathies, sur le plan
général, existence de bactériémies ou d’une septi-
cémie avec ou sans métastases septiques [16]. Le
mot « contagion », transmission de la maladie
d’un individu à un autre par l’effet d’un contact
médiat ou immédiat [17] doit être pris mainte-
nant dans un sens qui dépasse le seul contact
entre individus. Il faut le rapprocher du terme de
« contamination », processus entraînant la pré-
sence de germes sur le matériel ou la personne
[16]. Comme le terme latin contaminatio dont il
est directement issu, il évoque la souillure ce qui
nous ramène à l’un des sens étymologique du mot
« infection ».
Durant les premières décennies du xixe siècle, le
concept associant « infection » et « nosocomial »,
c’est-à-dire contagion par contamination au cours
de soins, eut été impensable. Une ultime et vio-
lente controverse oppose alors les tenants de
­l ’héritage hippocratique concernant la notion
d’infection et les partisans de la doctrine de
Frascator sur la contagion [3]. L’avènement de la
microbiologie se chargera de les mettre d’ac-
cord [4].
Avec le terme « nosocomial » qui n’apparaît donc
pas avant la seconde moitié du xixe siècle, la
sémantique dénomme tardivement un concept
dont la réalité factuelle est établie depuis long-
temps. Peut-être doit-on à E. Littré (1801–1881) le
contresens ou du moins la déviation incorrecte et
réductrice donnée quotidiennement de nos jours
au mot « nosocomial », qu’il s’agisse du langage
vulgaire suscité, relayé et entretenu par les médias
généralistes, mais encore actuellement par trop
d’organes scientifiques.
241
D’un terme qui se rapporte simplement aux soins
donnés à un malade, E. Littré écrit : « qui est relatif
aux hôpitaux ». Il ne donne que deux exemples du
seul domaine des affections infectieuses : « fièvre
nosocomiale » et « typhus nosocomial ». Comment
s’étonner dès lors, compte tenu de l’autorité justi-
fiée de E. Littré, que le terme nosocomial, par une
véritable aberration du langage, soit quasi devenu
à lui seul synonyme d’infection contractée en
milieu hospitalier ? (Pour connaître du concept
moins restrictif du terme nosocomial cf. « Effets
indésirables et mésusage du médicament, le risque
nosocomial médicamenteux et sa prévention »).
Les textes législatifs et réglementaires ont pâti
grandement de ce manque de rigueur sémantique.
Les conséquences médico-juridiques sont loin d’en
être négligeables.
L’infection nosocomiale est vieille comme les hôpi-
taux. Rappelons qu’en français archaïque le « noso-
come », terme directement dérivé des mots latins
nosocomium, hôpital et nosocomus, garde-malade,
désigne indifféremment « celui qui dirige les soins
donnés aux malades » et « maison destinée aux
malades » [17], de là déjà une certaine ambiguïté.
Le concept d’infection nosocomiale (IN) doit
retrouver toute l’ampleur que lui confère le mot
nosocomial.
L’infection nosocomiale concerne toute infection
transmise au cours de soins donnés, quel que soit
le soignant pris au sens large :
• professionnel médical (médecin, chirurgien
dentiste, sage-femme) ;
• auxiliaire médical (infirmier, aide-opératoire,
kinésithérapeute, rééducateur, orthoptiste, aide
médico-psychologique, manipulateur de radio­
logie…) ;
• professionnel de pharmacie (pharmacien, prépa-
rateur en pharmacie, laborantin et même indus-
triel de la pharmacie ou des bio-matériaux…).
• les concepteurs et réalisateurs d’établissements
de soins eux-mêmes peuvent être impliqués
dans la survenue d’une infection nosocomiale.
Ils ont tous en commun d’intervenir dans l’inti-
mité psycho et surtout somatique individuelle
d’un patient, à des titres divers et avec une impli-
cation de grade très variable dans le caractère
nosocomial de survenue d’une éventuelle infec-
tion en cours de traitement.
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
À côté des soignants, les techniciens, œuvrant
pour ou au sein d’une structure de soins, liés ou
non à l’organisme de gestion, peuvent, directe-
ment ou non, être impliqués dans un risque noso-
comial, y compris dans le risque infectieux. Il
suffit de citer les ingénieurs du génie sanitaire et
leurs ingénieurs d’étude, les ingénieurs bio-médi-
caux et même les architectes hospitaliers et les
ingénieurs des bureaux d’étude du bâtiment.
L’infection nosocomiale est indépendante du lieu
où sont donnés les soins.
L’infection hospitalière est la plus visible, la plus
étudiée, la plus contrôlée.
Le développement des alternatives à l’hospitalisa-
tion proprement dite (hospitalisation à domicile,
assistance respiratoire à domicile, centre d’hémo-
dialyse, chimiothérapie ou nutrition entérale à
domicile…) induit autant de sites de soins nou-
veaux susceptibles de générer des IN.
En pratique libérale de ville, le cabinet du méde-
cin, du chirurgien ou du radiologue, le cabinet
dentaire, le cabinet de l’infirmière sont autant de
sites potentiels.
Le domicile même du malade a toujours été un
lieu de soins.
L’infection nosocomiale ne doit pas être enfermée
dans des limites de temps arbitraires. Elle est
sous la seule responsabilité du fait, de l’acte géné-
rateur dès lors que le lien de causalité direct, cer-
tain et exclusif peut être établi.
L’infection nosocomiale n’est pas limitée à la
seule médecine curative.
Les soins donnés au titre d’une médecine préven-
tive doivent être mis en compte. Ceci explique
que, dans la définition retenue, le terme de patient
ait été préféré à celui de malade.
Seule une définition simple et claire, à base séman-
tique, permet d’appréhender toute la complexité
de l’IN, tant médicale que médico-juridique. Celle
qui a été proposée à l’Académie nationale de
médecine [10] a eu l’heur d’être accueillie favora-
blement par A. Rey, auteur du Dictionnaire histo-
rique de la langue française, Le Robert, 1998 [22].
Elle est rappelée en introduction de ce chapitre. Sa
souplesse sémantique a depuis servi de modèle à
d’autres propositions de définitions qui progressi-
vement prennent en compte la dimension médico-
juridique et non plus seulement le caractère
épidémiologique. L’arrêté du 23 septembre 2004
242
portant création d’un Comité technique des infec-
tions nosocomiales et des infections liées aux
soins (CTINILS) n’a pas craint le pléonasme. Le
terme « liées » est repris dans la circulaire DHOS/
DGS du 13 décembre 2004 qui sort l’IN du cadre
purement hospitalier et de son carcan temporel.
Le 16 novembre 2006, le CTINILS actualise la
définition des infections nosocomiales dans un
rapport présenté le 11 mai 2007 au Haut Conseil
de la Santé Publique et retient l’expression « infec-
tion associée aux soins » (IAS) [28]. La définition
développée qui en est donnée fait état de tous les
critères définis devant l’Académie nationale de
médecine le 4 décembre 2001 [10]. Cette défini-
tion reprend les bases du texte officiel initial [1]
tout en le transformant fondamentalement dans
son esprit et sa portée :
« Une infection est dite associée aux soins si elle
survient au cours ou au décours d’une prise en
charge (diagnostique, thérapeutique, palliative,
préventive ou éducative) d’un patient et si elle n’est
ni présente ni en incubation au début de la prise en
charge.
Lorsque l’état infectieux au début de la prise en
charge n’est pas connu précisément, un délai d’au
moins 48 heures ou un délai supérieur à la période
d’incubation est couramment accepté pour définir
une IAS. Toutefois, il est recommandé d’apprécier
dans chaque cas la plausibilité de l’association
entre la prise en charge et l’infection.
Pour les infections du site opératoire, on considère
habituellement comme associées aux soins les
infections survenant dans les 30 jours suivant l’in-
tervention ou, s’il y a mise en place d’un implant,
d’une prothèse ou d’un matériel prothétique, dans
l’année qui suit l’intervention. Toutefois, et quel-
que soit le délai de survenue, il est recommandé
d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’as-
sociation entre l’intervention et l’infection, notam-
ment en prenant en compte le type de germe en
cause.
L’infection associée aux soins (IAS) englobe tout
événement infectieux plus ou moins proche avec un
processus, une structure, une démarche de soins,
dans un sens très large. L’IAS comprend l’infection
nosocomiale, au sens de contractée dans un éta-
blissement de santé, et couvre également les soins
délivrés en dehors des établissements de santé.
Le critère principal définissant une IAS est consti-
tué par la délivrance d’un acte ou d’une prise en
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
charge de soins au sens large (à visée diagnosti-
que, thérapeutique, de dépistage ou de prévention
primaire) par un professionnel de santé ou le
patient ou son entourage, encadrés par un pro-
fessionnel de santé. Aucune distinction n’est faite
quant au lieu ou est réalisée la prise en charge ou la
délivrance de soins ».
Nous verrons toute la portée médico-juridique de
ce texte et ses implications pour l’expert et
l’expertise.
Histoire de l’infection
nosocomiale
Elle explique qu’à notre époque l’infection noso-
comiale soit encore vue sous le seul angle réduc-
teur de l’infection hospitalière et de l’hygiène
hospitalière. Si cet aspect reste extrêmement pré-
pondérant, il ne doit pas cacher tous les problèmes
connexes et progressivement émergents apparus
grâce à l’affinement et au progrès de nos connais-
sances en microbiologie et en infectiologie et à
l’évolution dans les modalités d’administration
des soins.
Si l’on admet que la première conception du
microscope optique remonte à la fin du xvie siècle,
à la fin de la Renaissance, c’est au hollandais
A. Van Leeuwenhoek (1632–1723) que l’on attribue
la construction du premier microscope digne de
ce nom en 1690. Peut-être Z. Jansen l’avait-il pré-
cédé. En effet, Kircher, dans un ouvrage publié en
1658 (Scrutinium physico-medicum pestis) décou-
vre sous son microscope, décrit et dessine des
créatures vivantes, imperceptibles à l’œil nu, dont
Lange confirme l’existence en 1688 (in Pathologia
animata) [4]. L’un comme l’autre reprennent la
théorie de la contagion d’un visionnaire dépourvu
d’appareil optique, J. Fracastor de Vérone. En
1546, dans son ouvrage De contagione et contagio-
sis morbis et curatione, il affirme l’existence de très
petits organismes vivants invisibles, capables de
se reproduire et de se multiplier. Il s’opposait par
là à Hippocrate dans sa théorie miasmatique des
infections encore communément admise jusqu’à
l’ère pastorienne.
Cette vision intuitive et non scientifique ressur-
gira trois siècles plus tard, en 1846, avec les tra-
vaux d’I. Semmelweis (1818–1865) à Vienne sur
les origines de la fièvre puerpérale. Le Mémoire
243
sur les hôpitaux de Paris publié par J. René Tenon
(1724–1816) en 1788 fut un des premiers cris
d’alarme officiels sur l’infection hospitalière. Il
souligne la mortalité très élevée chez les accou-
chées. La fièvre puerpérale sera le premier cheval
de bataille de C. White (1728–1813) à Manchester,
d’A. Gordon (1752–1799) à Aberdeen, de R. Collins
en 1829 à Dublin, d’O. Wendel Holmes (1809–
1894) à Boston, de S. Tarnier (1828–1897) à Paris
en 1857. Ce dernier fut le divulgateur en France
des travaux de I. Semmelweis. Ceux-ci, prémi­
ces de l’antisepsie, ouvrent la voie aux travaux
de J.  Lister (1827–1912) à Glasgow. M. Lucas-
Championnière (1843–1913) les fera connaître à
Paris dès 1869. Les travaux de L. Pasteur (1822–
1895) menés sur les micro-organismes de 1865 à
1886 ouvrent enfin la voie de l’asepsie codifiée à
Paris par deux chirurgiens, F. Terrier (1837–1908)
et O. Terrillon (1844–1895), grâce en particulier
aux inventions de Poupinel en 1884 et de l’auto-
clave de C.E. Chamberland (1851–1908). Le mas-
que opératoire de J.F. Von Mikulicz-Radecki
(1850–1905) retient les gouttelettes contaminan-
tes de K.G.F. W. Flügge (1847–1923) tandis qu’en
1889 W.S. Halsted (1858–1926) préconise l’utilisa-
tion de gants en salle d’opération.
À la fin du xixe siècle, l’antisepsie et l’asepsie en
salle d’accouchement et au bloc opératoire étaient
parfaitement codifiées. L’hygiène générale, hospi-
talière en particulier, était en train de naître, mar-
quée le 15 février 1902 par la première loi importante
sur la protection de la santé publique en France.
Le xxe siècle a été celui de l’antibiothérapie dep­
uis la découverte en 1929 de la pénicilline par
A.  Flemming (1881–1955). L’équilibre est fragile
entre l’adaptation des germes et l’élargissement de
l’arsenal antibiotique.
Le xxie siècle ne devra pas oublier l’importance de
l’antisepsie et de l’asepsie. C’est la grande tâche de
l’organisation de la lutte contre l’infection noso-
comiale [11].
Cadre nosologique des infections
nosocomiales et facteurs
de risques
Polymorphe et ubiquitaire, l’infection nosocomiale
est une maladie multifactorielle. Sans ­prétendre
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
être exhaustive, une liste des facteurs de risques
variables d’un établissement, d’un service, d’une
discipline à l’autre, peut être établie même si
certaines rubriques se recoupent. Il faut tenir
compte :
• de l’agent infectieux dont la potentialité patho-
gène est variable ;
• du mode de contamination endogène ou exo-
gène, distinction capitale ;
• des conditions cliniques liées au patient, à sa
maladie et à ses traitements ;
• du type de l’acte invasif contaminant, qu’il soit
d’investigation ou de traitement ;
• des conditions d’environnement hospitalier,
architectural, d’organisation fonctionnelle, de
moyens mis en œuvre donc financiers, d’hygiène
générale ; il y a des secteurs qui seront toujours à
risques, ils sont pourtant indispensables ;
• de l’interpénétration géographique des soins
tant en interne qu’en externe aux établissements
mais aussi des transferts, ambulanciers, voire
aériens sanitaires ;
• des personnes dont l’ignorance ne peut être
compensée que par la formation, personnel soi-
gnant et, au premier chef, les médecins, person-
nel non médical mais également les malades
eux-mêmes et toute personne pénétrant dans la
structure ouverte qu’est une structure de soins ;
• des vecteurs humains, contaminateurs à sur-
veiller, contaminés potentiels à protéger.
Ampleur du risque infectieux
nosocomial hospitalier
En France ce risque fait l’objet d’évaluations
périodiques d’ampleur nationale et d’une sur-
veillance permanente, plus ciblée, régulièrement
mises à jour et publiées.
Les enquêtes nationales périodiques sont des
enquêtes de prévalence. Elles dénombrent les
infections nosocomiales (IN) et les malades infec-
tés dans la population des établissements de soins
un jour donné, sans distinction des cas nouveaux
ou des cas anciens. Elles concernent tous les
patients hospitalisés depuis au moins 24 heures à
l’exclusion des patients entrant le jour de l’en-
quête. La prévalence est le reflet statique de la
244
situation existant à ce moment précis. De 1990 à
2006, quatre enquêtes de ce type ont été menées
en France. Voici à titre comparatif les résultats
globaux :
• en 1990 :
– prévalence des patients infectés : 6,7 %,
– prévalence des IN : 7,4 % ;
• en 1996 :
– prévalence des patients infectés : 6,7 %,
– prévalence des IN : 7,6 % ;
• en 2001 :
– prévalence des patients infectés : 5,9 %,
– prévalence des IN : 6,4 % ;
• en 2006 :
– prévalence des patients infectés : 4,97 %,
– prévalence des IN : 5,38 %.
Dans l’édition précédente de l’ouvrage (2005),
nous avons relaté en détail les résultats de l’en-
quête 2001. Dans cette nouvelle édition de mise à
jour nous rapporterons la synthèse des résultats
de l’enquête 2006 [20].
Les enquêtes de surveillance plus annualisées
s’intéressent régulièrement à l’infection des sites
opératoires (ISO). Ce sont des enquêtes d’inci-
dence qui dénombrent les nouveaux cas d’ISO
pendant une période donnée dans un certain
nombre de services spécialisés. L’enquête d’inci-
dence, d’essence dynamique, traduit l’évolution
du phénomène ISO durant la période d’étude.
Nous disposons à ce jour des résultats des enquê-
tes nationales de 1999 à 2005 publiés par le réseau
ISO – Raisin [21] ainsi que de l’enquête 2007 du
réseau INCISO (CLIN Paris Nord) publiée en
novembre 2008 [13].
Résultats de l’enquête
nationale de prévalence
de 2006 sur les IN [20]
L’enquête ISO-Raisin a été réalisée les 29 et 30 juin
2006.
2 337 établissements de soins (ES) – 95 % des lits
d’hospitalisation en France – ont participé.
358 467 patients ont été inclus. 17 820 patients
étaient infectés, soit une prévalence de patients
infectés de 4,97 %. Certains étant porteurs de
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
p­ lusieurs sites d’IN, 19 296 IN ont été dénombrées
soit une prévalence d’IN de 5,38 %.
L’âge moyen est de 69 ans (0 – 114) dont 18,4 %
> 85 et 3,5 % < 1. Le ratio hommes/femmes est de
0,77.
La durée moyenne de séjour est de 14 jours
– 18,4 % < 2 jours – 6,7 % > 1 an.
Les facteurs de risques dans la population étudiée
sont les suivants : 55,7 % > 65 ans ; 29,2 % Mac
Cabe 1 ou 2 ; 9,5 % d’immunodépression ; 21,3 %
en postopératoire chirurgical ; 24 % avec cathéter
vasculaire ; 9,4 % avec sonde urinaire ; 1,8 % sous
intubation trachéale ou trachéotomie.
Trois localisations représentent 59 % des IN :
infection urinaire (30 %), pneumopathie (15 %),
infection du site opératoire (14 %).
Les trois micro-organismes les plus fréquem-
ment responsables d’IN sont Escherichia coli
(25  %), Staphylococcus aureus (19 % dont 52 %
résistant à la méticilline) et Pseudomonas aerugi-
nosa (10 %).
La prévalence des patients infectés est plus élevée
(M = 4,97 %) dans les CHU (6,77 %) et dans les
Centres de lutte contre le cancer (9,29 %) ainsi que
dans les services de réanimation (22,4 %) et, à un
moindre niveau, dans les services de soins de suite
et de réadaptation (7,09 %).
La prévalence augmente également en fonction
des facteurs de risque : > 65 ans (6,14 %) ; Mac
Cabe 1 (7,44 %) ; Mac Cabe 2 (13,15 %) ; immuno-
dépression (10,75 %) ; postopératoire (7,53 %) ;
cathéter vasculaire (9,16 %) ; sonde urinaire
(17,07 %) ; intubation/trachéotomie ( 22,03 %).
Un traitement anti-infectieux a été administré à
15,9 % des malades (1 sur 6) dont 1 sur 4 en court
séjour et 1 sur 2 en réanimation.
Le taux d’infections importées dépend du carac-
tère primaire ou secondaire du recrutement de
l’ES ou du service receveur. Il est plus élevé dans
les établissements de soins de suite et réadaptation
(2,57 %) et dans les services de réanimation
(3,13 %) pour une moyenne de 1,04 %
L’analyse comparative restreinte aux infections
acquises dans les ES ayant participé aux enquêtes
de 2001 et 2006 met en évidence une diminution
modérée (4 %) de la prévalence des patients infec-
tés et une diminution importante (38 %) de la pré-
valence des patients infectés à SARM.
245
La prévalence des patients infectés en France en
2006 est dans les limites basses des autres enquê-
tes européennes depuis 2000 : France 2006  –
4,97 % ; Grande Bretagne 2006 – 7,6 % ; Finlande
2005 – 8,5 % ; Suisse 2004 – 7,2 % ; Norvège 2003 –
long séjour 7,3 % ; Norvège 2002 – court séjour
5,4 % ; Espagne 2002 – 6,7 % ; Grèce 2001 – 9,3 % ;
Slovénie 2001 – 4,6 % ; Italie 2000 – 4,9 %.
Il n’en reste pas moins qu’un patient sur 20 hospi-
talisé en France fait une IN de gravité très
variable.
Les IN seraient la cause directe de plus de 3 500
décès par an en France en 2009 [29]. Nous y
reviendrons.
Il faut rester réaliste. L’Homme est porteur de 1010
à 1014 micro-organismes pathogènes ou à potentiel
pathogène (plus que de cellules constituant son
corps) aussi ne faut-il pas espérer voir descendre le
taux moyen global des IN au-dessous de 3 %. Le
taux zéro ne peut être atteint.
Résultats de l’enquête
d’incidence des ISO en France
de 1999 à 2005 [21]
Cette enquête a été menée par les 5 CCLIN dans le
cadre du Réseau d’alerte, d’investigation et de
surveillance des infections nosocomiales (réseau
ISO-Raisin). Les résultats sont donnés selon les
critères du National nosocomial infection sur-
veillance systeme (NNISS) américain : l’index
NNISS a été modifié en prenant en outre en
compte la valeur seuil de durée de l’intervention
correspondant au percentil 75 des durées obser-
vées et devient dans la base Raisin l’index NNISS
adapté Raisin (tableau en annexe).
Pour chacune des années, la surveillance a été
­effectuée sur une période d’au moins trois mois en
surveillance globale ou de six mois par an en sur-
veillance ciblée. Elle inclut la chirurgie ambulatoire.
Elle exclut les réinterventions pour complications
infectieuses du site opératoire (à moins de 30 jours
ou moins de 1 an en cas de pose de prothèse). Au
total, de 1999 à 2005, 770 176 interventions ont été
surveillées.
En 2005, le sex-ratio (h/f) était de 0,85. L’âge moyen
était de 49,4 ans (écart-type : 22,7) pour les hommes
et 52,6 ans (écart-type : 21,8) pour les femmes. Les
durées médianes d’hospitalisation préopératoire,
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
postopératoire et totale étaient respectivement de
1 jour (intervalle interquartile : 0–1), 3 jours (inter-
valle interquartile : 1–7), et 4 jours (intervalle inter-
quartile : 1–8). Les chirurgies les plus représentées
étaient : orthopédie (32,8 %), digestive (20,7 %) et
gynéco-obstétrique (11,5 %) ».
Entre 1999 et 2005 la proportion d’interventions
en NNISS-Raison 0 est passée de 63,9 % à
65,25 %, les interventions en urgence de 15,67 %
à 13,26 %, les cholécystectomies sous cœliosco-
pies de 75,2 % à 83,63 % et la chirurgie du côlon
sous cœlioscopie de 8,54 % à 24,09 %.
Les ISO profondes, les plus graves, intéressant les
plans musculo-aponévrotiques ou un organe,
représentent 42 % des ISO.
Le taux d’incidence des ISO varie avec l’index
NNISS-Raisin : 0,9 % en strate 0 (faible risque) ;
2,3 % en strate 1 (risque modéré) ; 5,9 % en strate 2
(risque moyen) ; 13,3 % en strate 3 (risque élevé).
En tenant compte des autres facteurs mesurés
(urgence, séjour préopératoire, âge, procédures
multiples, etc.), le taux d’incidence des patients
infectés n’ayant aucun facteur de risque est estimé
à 0,57 %. Un patient sur 175 développera une ISO
alors qu’il n’avait aucune raison a priori d’en déve-
lopper une. C’est, en quelque sorte, le taux irré-
ductible de risque mis en évidence par l’étude.
C’est, donnée exceptionnelle, un taux d’aléa !
Le taux moyen d’ISO en France a diminué de
2,04 % en 1999 à 1,37 % en 2005. En NNISS-Raisin
0 il passe de 1,1 % à 0,78 %.
La France se situe dans la moyenne des pays de
l’Union européenne [30] pour la cholécystectomie,
la chirurgie colique, la césarienne et la prothèse de
hanche. Les taux d’incidence pour ces interventions,
en fonction de l’index NNISS, sont identiques à ceux
identifiés dans les réseaux US et britannique.
Il n’en reste pas moins que sur environ 7 millions
d’actes chirurgicaux effectués annuellement en
France, 102 000 ISO sont dénombrées. Elles sont
au 3e rang des IN (14 %) en 2006.
Le phénomène d’infection
nosocomiale dans son ensemble
et son risque létal
À notre connaissance, ni les enquêtes de prévalence
les plus fouillées, ni les enquêtes d’incidence, pros-
pectives, plus précises, permettant une étude plus
246
fine des facteurs de risque mais centrées sur une
discipline particulière (chirurgie, réanimation…),
enquêtes d’incidence jusqu’ici jamais réalisées de
façon globale en France, n’ont abordé de façon véri-
tablement statistique la létalité des infections noso-
comiales (communication personnelle de l’InVS).
Il y aurait eu en France 11 780 000 personnes en
hospitalisation complète en 2006 [5]. Le taux
moyen de prévalence des IN en 2006 était de 4,97 %.
Faut-il en conclure qu’il y a eu 585 565 cas d’infec-
tions nosocomiales hospitalières ? Rappelons
qu’une enquête de prévalence comptabilise les cas
nouveaux et les cas anciens. Elle aura donc ten-
dance à majorer un chiffre extrapolé sur une
période d’une année. Le seul chiffre d’incidence
globale d’IN rapporté émane du NNISS. Il varie
de 3 à 5 % des patients admis. Il ne porte que sur
les nouveaux cas. Il permet donc une approche
plus ciblée. Nous avons vu que les enquêtes fran-
çaises tant de 1999 à 2005 (incidence des ISO) que
de 2006 (prévalence globale des IN) donnent des
résultats comparables en matière d’IN entre la
France et les USA. Si l’on applique au nombre
d’hospitalisés en France le taux d’incidence
moyenne globale de 4 % d’IN aux USA, ce sont
471 280 cas d’IN hospitalières qu’il faut retenir.
Encore ne fait-on pas intervenir les décès surve-
nus après la sortie des patients d’ES. Ils pourraient
représenter 24 % de l’ensemble des décès dus en
partie ou en totalité aux IN [31].
Il était imputé aux IN, directement ou non, 8 000
à 10 000 décès annuels en 2001 [1]. En 2003 le
ministère de la Santé n’en annonçait plus que
4 500 [2]. Les données de la littérature sur la mor-
talité par IN sont très contrastées [31]. La cause en
est qu’il est souvent très difficile de rapporter à
l’IN la totale responsabilité du décès. Le chiffre de
3 500 décès, directement imputables, retenu en
France en 2009 [29] fait suite à l’étude du CCLIN-
Paris Nord de 2002 [32] qui, par extrapolation,
dénombrait à cette date 4 188 (2 665–6 357) cas
possibles sur l’ensemble des CHRU et CHG de
France. Il a été tenu compte d’une diminution de
12 % entre 2001 et 2006 [29].
Ce contentieux potentiel est important mais les chif-
fres obtenus par extrapolation restent à prouver. Seul
le NNISS a pu mesurer la létalité par IN dans les éta-
blissements de plus de 500 lits. Pour un taux d’IN de
3,3 %, le taux de létalité directe par IN serait de 0,5 %
[9]. Appliqué à la fourchette 471 280/585 565 cas
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
annuels d’IN en France, ce taux de létalité directe de
0,5 % aboutit à une fourchette de décès par IN de
2 357 à 2 928 par an. Ce décompte est proche du
­dernier chiffre avancé par le ministère de la Santé.
Une meilleure approche de la létalité par IN peut
être espérée de l’application du décret du 26 juillet
2001 et de la circulaire du 30 juillet 2001 qui instau-
rent le signalement des IN selon des modalités pré-
cises auprès des autorités compétentes (DDASS et
CCLIN de l’inter-région). Au 30 septembre 2003
l’Institut national de veille sanitaire (InVS) [13]
recensait 1 080 signalements d’IN émanant de 393
établissements de santé et concernant 2 642 patients
dont 475 décédés (17 %). Ce recueil n’est probable-
ment pas exhaustif et ne concerne que les IN graves.
En l’état actuel de nos connaissances épidémiologi-
ques il ne faut pas se hasarder à rapprocher le chiffre
potentiel annuel d’IN en France du taux de 17 % de
décès signalés dans le relevé très parcellaire de
l’InVS à la date du 30 décembre 2003.
Attendons les résultats de la campagne de signale-
ment lancée par le CTINILS et par le Conseil
supérieur d’hygiène publique en France en janvier
2007 [31].
Lutte contre l’infection
nosocomiale. Cadre
réglementaire
Une véritable stratégie de lutte contre l’infection
hospitalière ne peut être instaurée si elle ne repose
sur une définition générale théorique rendue opé-
rationnelle par les précisions cliniques et micro-
biologiques qui lui sont intimement liées. Ainsi
s’exprimait, dès le 14 septembre 1971, le Professeur
M. Maisonnet, expert consultant du conseil de
l’Europe. L’action de ce conseil fondée sur l’expé-
rimentation a abouti à la résolution (72) 31 du
19  septembre 1972 et surtout à la recommanda-
tion R(84) 20 adoptée par le comité des ministres
du conseil de l’Europe le 25 octobre 1984 [16]. Elle
a été soutenue par le vœu de l’Académie nationale
de médecine le 12 mars 1991.
Ce n’est pas ici le thème ni le temps de rappeler
tous les textes réglementaires qui ont vu le jour en
France à la suite de cette action européenne.
Depuis le décret du 6 mai 1988 et les circulaires du
13 octobre 1988 et du 19 avril 1995, l’organisation
247
de la surveillance et de la prévention des infec-
tions nosocomiales s’est progressivement mise en
place. Les textes les plus récents sont :
• la loi no 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renfor-
cement de la veille sanitaire et du contrôle de la
sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme ;
• le décret no 99-1034 du 6 décembre 1999 relatif
à l’organisation de la lutte contre les infections
nosocomiales dans les établissements de santé ;
• « les 100 recommandations pour la surveillance
et la prévention des infections nosocomiales »
(1998–1999) [14] ;
• la circulaire DGS du 29 décembre 2000 ;
• la circulaire DGS du 14 mars 2001 sur la trans-
mission des agents transmissibles non conven-
tionnels ;
• le décret no 2001-671 du 26 juillet 2001 sur le
signalement des IN ;
• la circulaire DHOS du 30 juillet 2001 en com-
plément du décret précédent.
Tous ces textes organisent les comités de lutte
contre l’infection nosocomiale, au niveau local,
régional et national ou ciblent des risques plus
spécifiques. Ils se basent sur des définitions dont il
importe de rappeler les plus marquantes :
• dans le texte officiel européen de 1984 est donnée
comme infection hospitalière (le terme noso­
comial n’est utilisé que dans l’exposé des motifs
dans son acception restrictive hospitalière) :
« toute maladie contractée à l’hôpital, due à des
micro-organismes, cliniquement ou/et micro-
biologiquement reconnaissable, qui affecte soit
le malade du fait de son admission à l’hôpital ou
des soins qu’il y a reçus, en tant que patient hos-
pitalisé ou en traitement ambulatoire, soit le per-
sonnel hospitalier du fait de son activité, que les
symptômes de la maladie apparaissent ou non
pendant que l’intéressé se trouve à l’hôpital. » ;
• la circulaire DGS du 13 octobre 1988 reprenait
en moins complet une définition identique ;
• le site internet du ministère de la Santé en 2001
se veut plus précis : « L’état infectieux du patient
à l’admission est inconnu, l’infection est classi-
quement considérée comme nosocomiale si elle
apparaît dans un délai de 48 heures d’hospitali-
sation. Ce délai est cependant assez artificiel et
ne doit pas être appliqué sans réflexion. » Il y a un
souci d’interprétation des faits qui n’est pas sans
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
incidence sur les responsabilités mises en cause.
Cela nécessite l’intervention d’un expert. Cette
réflexion est directement liée au fait que l’infec-
tion nosocomiale relève de modes de transmis-
sion différents : « les infections d’origine endogène :
le malade s’infecte avec ses propres germes à la
faveur d’un acte invasif et/ou en raison d’une fra-
gilité particulière ; les infections d’origine exo-
gène : il peut s’agir soit d’infections croisées,
transmises d’un malade à l’autre par les mains ou
les instruments de travail du personnel médical
ou paramédical, soit d’infections provoquées par
les germes du personnel porteur, soit d’infections
liées à la contamination de l’environnement hos-
pitalier (eau, air, matériel, alimentation…). » Il
faut se féliciter du souci des rédacteurs pour ce
distinguo si fondamental ;
• pour le comité technique national des infections
nosocomiales dans son manuel de 1999 [1] : « une
infection est dite nosocomiale si elle apparaît au
cours ou à la suite d’une hospitalisation et si elle
était absente à l’admission à l’hôpital. Ce critère est
applicable à toute infection. Lorsque la situation
précise à l’admission n’est pas connue, un délai d’au
moins 48 heures après l’admission (ou un délai
supérieur à la période d’incubation lorsque celle-ci
est connue) est communément accepté […] (il est)
recommandé d’apprécier, dans chaque cas dou-
teux, la plausibilité du lien causal entre hospitalisa-
tion et infection. Pour les infections du site
opératoire, on considère comme nosocomiales les
infections survenues dans les 30 jours suivant l’in-
tervention ou, s’il y a mise en place d’une prothèse
ou d’un implant, dans l’année qui suit l’interven-
tion. » Cette définition générale, complétée par des
définitions plus ciblées concernant les différents
sites de l’infection, tend à intégrer les notions de
germes portés et de germes acquis sans en tirer tou-
tefois les conséquences en terme de responsabilité ;
• la circulaire DGS du 29 décembre 2000 intro-
duit, pour la 1re fois dans un texte français, la
notion que les infections nosocomiales peuvent
toucher les professions de santé en raison de leur
activité ; elle attire l’attention sur la prévention
du risque de transmission de l’agent des
encéphalopathies subaiguës spongiformes trans-
missibles (ESST) par utilisation de dispositifs et
d’équipements médicaux à usage multiple ;
• la circulaire DGS du 14 mars 2001, se basant sur
le principe de précaution, assimile l’ESST aux IN
248
alors que la plus grande incertitude règne encore
quant à la nature de l’agent infectieux, son mode
d’action et ses modalités de transmission.
Pour la plupart ces diverses définitions s’inscri-
vent plus dans un contexte d’hygiène hospita-
lière et de santé publique que dans un contexte
médico-judiciaire même si les plus récentes ten-
dent à s’y adapter. Nous avons souligné plus haut
l’importance médico-juridique du nouveau
concept officiel d’infection associée aux soins.
Nous ne saurions rapporter ici le foisonnement des
textes venus enrichir la règlementation en matière
de lutte contre les IN depuis les derniers textes
princeps cités. Les recommandations françaises
dépassent très largement les standards de l’OMS
adoptés lors de l’Assemblée mondiale de la santé en
2002 [33]. Le lecteur curieux pourra se reporter aux
sites du Ministère à la rubrique « Infections noso-
comiales » : http : //www.sante.gouv.fr/dossiers/10i.
httm et http : //www.securitesoins.fr [29].
Rappelons les nouvelles mesures mises en place
durant ces dernières années et auxquelles l’ex-
pert devra se référer dans son évaluation du res-
pect de la règlementation. Nous résumerons
également les éléments de la politique d’avenir
[29] sur lesquels l’expert devra se tenir informé.
Le programme 2005–2008
de lutte contre les IN
Il comportait 5 grandes orientations :
• adapter les structures et faire évoluer le dispositif
de lutte contre l’infection nosocomiale (LIN) ;
• améliorer l’organisation des soins et des prati-
ques professionnelles ;
• optimiser le recueil et l’utilisation des données
de surveillance et du signalement des IN ;
• mieux informer les patients et communiquer
sur le risque infectieux associé aux soins ;
• promouvoir la recherche sur les mécanismes,
l’impact, la prévention et la perception des IN
– signalement et traitement de l’erreur dans une
chaîne systémique de soins (qualité-sécurité) et
réaliser des audits de bonnes pratiques.
Les instruments de mesure de la qualité de gestion des
IN dans les ES publics et privés ont été mis en place.
Le tableau de bord des IN comporte 5 indicateurs
[29-33] :
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
• l’ICALIN (indicateur composite d’activités de la
lutte contre les infections nosocomiales) est
composé de 31 critères regroupés sous 3 aspects
à poids égal de la LIN – l’organisation et l’acti-
vité du CLIN – les moyens, autour de l’équipe
opérationnelle d’hygiène hospitalière (EOHH) –
les actions (protocoles de bonnes pratiques,
­surveillance des infections et évaluation de la
qualité des soins) ;
• l’ICSHA (indicateur de consommation de solu-
tions ou de produits hydro-alcooliques) reflet de
la campagne sur l’hygiène des mains, mesure-
clé de la prévention des IN ;
• la SURVISO (surveillances des infections du site
opératoire) dont l’importance a été soulignée à
propos des enquêtes d’incidence ciblées ;
• l’ICATB (indice composite de bon usage des
antibiotiques), reflet du niveau d’engagement de
l’ES dans une stratégie d’optimisation de la qua-
lité des traitements antibiotiques tout en préser-
vant leur efficacité ;
• l’indice SARM (Staphylococcus aureus résistant à
la méticilline), reflet de l’écologie microbienne de
l’établissement, de valeur purement indicative en
raison des multiples facteurs qui la déterminent.
En 2006, le premier classement par catégories des
ES en France a été fait sur la base du SCORE
AGREGE qui regroupe les 4 premiers indices du
tableau de bord avec la pondération suivante :
ICALIN 40 %, ICSHA 30 %, ICATB 20 %,
SURVISO 10 %. C’est un outil de comparaison et
d’incitation dans l’esprit initial de l’ICALIN.
Le programme 2009–2012
de prévention des infections
nosocomiales
Il comporte :
• 6 grandes orientations nationales :
– promouvoir une culture partagée de qualité
et de sécurité,
– optimiser le recueil et l’utilisation des données
de surveillance,
– anticiper et détecter l’émergence d’agents
pathologiques à potentiel épidémique,
– maintenir l’usager au centre du dispositif de pré-
vention des infections associées aux soins (IAS),
249
– améliorer l’organisation du dispositif,
– promouvoir la recherche sur les IAS ;
• 4 objectifs ciblés sur les pratiques à risques et la
maîtrise des bactéries multi-résistantes (BMR)
aux antibiotiques :
– incidence des bastériémies associées aux
cathéters veineux centraux (CVC) : < 1/1000j.
d’exposition aux CVC,
– incidence des ISO pour 100 actes chez les
patients NNISS-Raison 0 en chirurgie pro-
grammée à diminuer de 30 % (0,9 % en 2006),
– incidence, pour 100 admissions, des accidents
exposant au sang pour les personnels des ES à
baisser de 20 %,
– incidence des SARM pour 1 000 journées
d’hospitalisation à diminuer de 20 % et pro-
portion des souches d’Enterococcus faecium
résistant aux glycopeptides à maintenir à
moins de 2 % sur le territoire national ;
• un plan stratégique national articulé autour de
trois objectifs :
– étendre la prévention des IAS à tous les sec-
teurs de soins : secteur hospitalier, secteur
médico-social, secteur des soins de ville,
toutes les pratiques non médicales à risque
infectieux appliquées sur le corps humain
(microgreffe capillaire, tatouage, piercing…).
C’est reconnaître le caractère ubiquitaire de
l’IAS,
– adapter les programmes d’action aux spécifici-
tés des secteurs de soins et des catégories d’ES
ou de professionnels de santé. C’est reconnaî-
tre la complexité et l’hétérogénéité des IAS,
– régionaliser la mise en œuvre de la politique de
prévention des IAS. C’est prendre en compte
les variations de prévalence des IAS par région
mises en évidence par l’enquête 2006 (de
2,82 % en Corse à 7,40 % dans les TOM) [20].
Évolution de la jurisprudence
administrative et judiciaire
jusqu’au 4 mars 2002
Face à la complexité des faits en matière d’infec-
tion nosocomiale la jurisprudence a été simplifi-
catrice [10].
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
En droit administratif
Depuis l’arrêt Cohen (Conseil d’État, 9 décembre
1988), la condamnation de l’établissement public
de santé est acquise sur la base de la présomption
irréfragable de faute dont l’établissement ne peut
s’exonérer qu’à deux conditions : établir la cause
extérieure en prouvant que le malade était por-
teur de l’agent infectieux lors de la prise en charge
des soins ou prouver la quasi-impossibilité que la
contamination ait pu survenir dans l’établisse-
ment. Le Conseil d’État n’a pas caché vouloir pro-
voquer par là une indemnisation systématique. Il
écrit dans son rapport de 1998 « … le recours à la
présomption de faute apparaît s’imposer lorsque
la faute est impossible à prouver tout en étant
manifeste […]. Ce régime constitue en l’état
actuel de la jurisprudence la seule voie permet-
tant d’indemniser le patient… ».
Cette recherche d’un moyen justifiant une indem-
nisation ressort encore de l’arrêt du 27 septembre
2002 du Conseil d’État statuant au contentieux
(no  211370, publié au recueil Lebon). L’affaire
concerne des complications infectieuses au décours
d’une stérilisation tubaire réalisée le 16  janvier
1992. Le Conseil d’État n’a pu retenir de faute
quant à l’indication thérapeutique ou dans l’orga-
nisation et le fonctionnement du service. En outre
il a été établi que l’infection était d’origine endo-
gène. Une perte de chance a néanmoins été rete-
nue pour 1/3 au motif que lorsque l’acte médical
envisagé, même accompli conformément aux
règles de l’art, comporte des risques connus…
d’invalidité, le patient doit en être informé afin de
recueillir son consentement éclairé. L’établissement
hospitalier, n’ayant pu apporter la preuve que l’in-
formation avait été donnée, a été condamné à rai-
son de la perte de chance dont la patiente a été
privée de se soustraire au risque qui s’est réalisé
(voir le sous-chapitre Le devoir médical d’infor-
mation, le consentement ou le refus éclairé).
En droit civil
Initialement la jurisprudence appréhende ces ris-
ques à travers deux approches : l’exigence d’une
asepsie parfaite puis, à partir de 1996, une pré-
somption de responsabilité. L’exigence d’une
asepsie parfaite découle des articles 47 et 71 du
code de déontologie médicale. Rappelons certains
250
arrêts marquants de la Cour de cassation : arrêt
Pougheon du 28 février 1984, arrêt Briois du
09 décembre 1986, arrêt Matsoukis du 29 novem-
bre 1989, arrêt Llamas du 7 juillet 1998. Le Président
P. Sargos insiste déjà sur la rigueur de cette
­jurisprudence « qui fait découler la preuve de la
faute d’asepsie de l’absence de toute autre cause
envisageable de l’infection ». Dans le même temps,
la présomption de responsabilité est évoquée. À
propos de l’arrêt Bonnici du 21 mai 1996, la Cour
de cassation affirme un principe nouveau : « Une
clinique est présumée responsable d’une infec-
tion contractée par un patient lors d’une inter-
vention pratiquée dans une salle d’opération, à
moins de prouver l’absence de faute de sa part. »
L’arrêt Clinique Belledonne du 16 juin 1998
confirme et ajoute « qu’une salle d’accouchement
devait être assimilée à une salle d’opération ». Ce
n’est qu’une obligation « renforcée » de sécurité de
moyens qui met à la charge du défendeur l’obli­
gation de prouver qu’il n’est pas responsable du
dommage.
Un nouveau pas est franchi le 29 juin 1999 avec
les arrêts dits « des staphylocoques dorés » par
lesquels il est décidé que « les établissements de
santé privés et les médecins sont tenus d’une obli-
gation de sécurité de résultat en matière d’infec-
tion nosocomiale dont ils ne peuvent se libérer
qu’en apportant la preuve d’une cause étrangère »
[24-25]. C’est l’application de l’article 1147 du
code civil. Elle instaure à la charge du médecin
libéral comme de l’établissement d’hospitalisa-
tion privé soit une responsabilité en cas de faute
prouvée, soit une coresponsabilité de plein droit
en l’absence de faute.
Cette évolution est importante, écrit P. Sargos, car
la définition de l’infection nosocomiale est très
large. Nous y voilà. Il écrit : « L’infection nosoco-
miale concerne l’infection qui était absente chez le
patient avant son entrée à l’hôpital et qui se révèle
à partir de 48 heures après. » Un tel raccourci sim-
plifié ne tient pas compte de la complexité des
caractères nosologiques de cette pathologie pour-
tant évoquée dans les textes réglementaires.
La position de la Cour de cassation rejoint la
­rigueur du Conseil d’État qui impose la présomp-
tion irréfragable de faute par le biais de la preuve
négative, la preuve la plus diabolique qu’il soit à
apporter. Ajoutons que les arrêts du 29 juin 1999
confirmés par les arrêts des 13  février 2001 et
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
27  mars 2001 étendent cette jurisprudence à la
pratique libérale de ville par un professionnel de
santé dans/ hors de tout établissement de santé, à
son cabinet privé par exemple, confirmant ainsi
l’analyse sémantique du terme « nosocomial ».
Telle était la jurisprudence intégralement applica-
ble jusqu’aux lois du 4 mars et du 30 décembre
2002. Nous verrons que ces lois laissent persister
une dualité juridictionnelle.
Les risques
et les responsabilités,
face au droit prétorien
Les jurisprudences qui ont été établies vont tout à
fait dans l’esprit global des dispositions européen-
nes qui consistent à mettre une obligation de
résultat à l’encontre de quiconque délivre un pro-
duit ou un service. À des degrés divers, l’infection
nosocomiale est inhérente à toute hospitalisation, à
tout acte invasif (c’est-à-dire agressif, pénétrant,
portant atteinte à l’intégrité du corps humain) en
quelque lieu qu’il soit réalisé. Seule une organisa-
tion sans faille de la gestion des risques peut en
diminuer la fréquence. Tous les acteurs des systè-
mes de soins en sont responsables, même s’ils ne
sont pas toujours fautifs.
La Cour de cassation comme le Conseil d’État,
avec des abords juridiques différents, ont exclu,
dans leur jurisprudence, les infections noso­
comiales du champ de l’aléa [12–26] tout en
­restant conscients du problème. P. Sargos [26]
écrit, à propos de l’arrêt Destandau du 8 novem-
bre 2000, « la question qui se pose est celle de
l’éventuelle extension de la théorie de l’obliga-
tion de résultat à ce que l’on appelle l’aléa théra-
peutique […] encore que, d’une certaine façon, le
risque zéro n’existant pas, l’exigence absolue […]
d’une asepsie parfaite introduit l’obligation de
réparer une forme d’aléa. » Cette réflexion tra-
duit un embarras certain de la haute juridiction
qui tend à indemniser le préjudice lié à l’infec-
tion nosocomiale sur la base du respect de l’obli-
gation de sécurité de résultat tout en reconnaissant
que ces infections comportent une part d’aléa
thérapeutique et en estimant, à propos de l’arrêt
suscité, que « la réparation des conséquences de
la sur­venue d’un aléa thérapeutique n’entre pas
251
dans le champ des obligations que le contrat
médical met à la charge de la médecine. » Et
d’ajouter « N’est-on pas, avec la question de l’aléa
thérapeutique, dans un domaine qu’il n’incombe
qu’au législateur de régler ? » Cette dernière
phrase résume toute la philosophie de la juris-
prudence administrative et judiciaire des dix
dernières années face à la tendance pro-indem-
nitaire absolue de notre société.
Il y a un risque certain d’explosion du conten-
tieux des infections nosocomiales et de leur coût.
La juridiction administrative n’a pas encore vu
poindre cette catastrophe sanitaire. Toutefois,
dans le cadre de la contamination transfusion-
nelle (risque sériel) par le VIH et/ou l’hépatite C,
deux ou trois dossiers nouveaux arrivent chaque
jour au seul tribunal administratif de Paris [15].
C’est dire si une telle machine est lente à
s’ébranler.
B. Guimbaud, secrétaire général de la SHAM
(Société hospitalière d’assurances mutuelles) qui
assure 60 % des lits d’hospitalisation tant publics
que privés a dit dans un exposé [8] : « Lors de
l’année 2002, la SHAM a enregistré 242 déclara-
tions d’infection nosocomiale. Ce nombre est en
constante augmentation depuis 15 ans : 27 décla-
rations en 1988, 31 en 1993, 71 en 1997, 170 en
1998. Cette progression du nombre des déclara-
tions est un phénomène qui n’est pas spécifique
aux infections nosocomiales : entre 1993 et 2002,
le nombre de sinistres de la branche responsabi-
lité civile est en effet passé de 1 270 à 4 440. Sur
le plan indemnitaire les infections représentent
10  % des coûts. Cependant, si l’on compare ces
chiffres avec les données des enquêtes nationales,
il semble que seule une faible part des infections
nosocomiales ayant entraîné un dommage font
aujourd’hui l’objet d’une réclamation indemni-
taire. Il demeure donc, en ce domaine, un impor-
tant gisement de dommages potentiellement
indemnisables. »
À titre d’exemple, les infections urinaires ne
constituent que 1 % des déclarations alors qu’elles
représentent 30 % de l’ensemble des infections
nosocomiales. À l’opposé, les réclamations por-
tent à 50 % sur l’infection d’un site opératoire qui
représente 14,7 % des infections nosocomiales.
B.  Guimbaud estimait en 1998 « que si les assu-
reurs (et les tribunaux) n’ont pas plus d’affaires,
la raison en est qu’aujourd’hui ces infections
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
nosocomiales sont encore tolérées par la société ».
Depuis, l’enjeu de la transparence a développé
l’information, parfois la désinformation du public.
L’application de la circulaire du 30 juillet 2001 a
eu des conséquences en ce domaine. Un rapide
calcul a minima de ce risque potentiel établissait
entre 2 et 2,5 milliards d’euros la fourchette du
coût annuel en 1999 à supporter par les assureurs
de la médecine [12]. La question qui se pose
aujourd’hui est de savoir si l’économie de la méde-
cine et des médecins peut supporter cette charge
d’indemnisation. Rappelons que les IAS qui affai-
blissent le patient et retardent son rétablissement
entraînent, pour les seules dépenses médicales, un
coût estimé par l’HAS de 200 millions d’euros par
an en hospitalisation, réanimation et soins sup-
plémentaires [34].
L’infection nosocomiale
dans les lois du 4 mars
et du 30 décembre 2002
La loi du 4 mars 2002 relative
aux droits des malades et à la
qualité du système de santé
Elle reconnaît que l’infection nosocomiale, dont
elle se garde d’ailleurs de donner une définition,
« ouvre droit à la réparation des préjudices du
patient au titre de la solidarité nationale »
lorsqu’aucune responsabilité fautive n’est engagée.
Elle est reconnue comme un aléa, encore que le
mot ne soit prudemment ni utilisé ni explicité.
Le décret du 4 avril 2003 a précisé les critères de
prise en charge d’un aléa en général : il faut que le
préjudice soit responsable d’un taux d’incapacité
permanente égal ou supérieur à 24 % conformé-
ment au barème spécifique en annexe au décret,
ou qu’il y ait eu une durée d’incapacité temporaire
de travail au moins égale à 6 mois consécutifs ou
à 6 mois non consécutifs pour une période de
12 mois. Hors ces conditions, une responsabilité
fautive ou un préjudice (IPP/ITT) inférieur à la
gravité requise, le dossier est traité selon les moda-
lités habituelles, soit en transaction dans le cadre
ou non de la procédure mise en place par la loi,
soit dans le cadre juridictionnel normal, civil ou
administratif. C’est alors la jurisprudence rigou-
252
reuse civile ou administrative sus-décrite qui s’ap-
plique : la responsabilité pour faute présumée sauf
preuve d’une cause étrangère (faute d’un tiers ou
faute de la victime par exemple) [7].
Selon le deuxième alinéa de l’article L. 1142-1,
cette responsabilité de plein droit, pour les
infections nosocomiales, ne s’applique plus
qu’aux établissements, services et organismes de
santé définis au premier alinéa du même article.
La loi du 4 mars 2002 revient sur la jurispru-
dence de 1999. Les professionnels de santé
échappent à la responsabilité de plein droit et ne
peuvent être condamnés qu’en cas de faute. La
preuve du caractère nosocomial de l’infection
est alors à la charge du demandeur (arrêt du
27  mars 2001, Cour de cassation, 1re chambre
civile : Juris-Data no 008907). Il reste que, depuis
la circulaire du 30 juillet 2001, l’information du
patient sur les risques d’infections nosocomia-
les doit être systématique (arrêt du Conseil
d’État du 27 septembre 2002).
La loi du 30 décembre 2002
relative à la responsabilité
médicale
Par son article L. 1142-1-1 elle transfère à la soli-
darité nationale, donc à l’ONIAM, la charge de
l’indemnisation des préjudices résultant d’in-
fections nosocomiales dans les établissements,
services ou organismes de santé et correspon-
dant à un taux d’incapacité permanente supé-
rieur à 25 %.
Apports réels de ces deux lois
en ce qui concerne les infections
nosocomiales : persistance d’une
dualité juridictionnelle hors aléa
La responsabilité des professionnels de santé n’est
plus engagée que pour faute prouvée. En particu-
lier la charge de la preuve de la nature nosoco-
miale de l’infection incombe au demandeur.
Pour les établissements de santé l’indemnisation
pour une IP supérieure à 25 % (a fortiori pour un
décès) est automatiquement prise en charge par
l’ONIAM sans possibilité de recours de l’Office
sauf « faute établie de l’assuré à l’origine du dom-
mage, notamment en cas de manquement carac-
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
térisé aux obligations posées par la réglementation
en matière de lutte contre les infections nosoco-
miales » [18].
La prise en charge systématique par l’ONIAM de
préjudices responsables d’une IP inférieure ou
égale à 25 %, et/ou d’une ITT très longue (> 6 mois),
facteur potentiel d’une catastrophe socioprofes-
sionnelle, n’est pas envisagée. Il faut savoir qu’en
matière d’IN, 3 à 5 % seulement des dossiers
concernent une IP supérieure à 25 %. Le taux
moyen se situe aux environs de 12 %. Le seuil de
25 %, voire de 24 %, est trop élevé [14]. La stabilité
et la faiblesse du ratio des IAS prises en charge par
l’ONIAM au fil des années le prouvent : 2004 –19 ;
2005 – 48 ; 2006 – 60 ; 2007 – 74 ; 1er semestre 2008
– 38. Ces dossiers représentent 5,6 % des avis posi-
tifs émis par les CRCI sur la même période avec
une proportion élevée de décès (45 %), les autres
dossiers concernant les IPP > 25 %. Cette indem-
nisation des préjudices très lourds est un bien,
mais elle laisse une lourde charge au contentieux
juridictionnel [35].
La persistance de la dualité juridictionnelle (droit
civil/droit administratif) laisse évoluer les juris-
prudences de la Cour de cassation et du Conseil
d’État dans des registres différents [36]. Le Conseil
d’État estime que seules les infections d’origine
exogène peuvent recevoir la qualification d’infec-
tion nosocomiale, les infections endogènes ne
relevant pas d’une faute dans l’organisation et le
fonctionnement du service (CE, 25 octobre 2006).
La Cour de cassation ne retient pas le même dis-
tinguo selon l’origine de l’infection. Seule la cause
étrangère est exonératoire de responsabilité (CC 1re civ.
4 avril 2006 et 4 juin 2007). Dès lors est-il écrit : « s’il
appartient au patient ou à ses ayants droit de
démontrer le caractère nosocomial de l’infection »
(CC 1re civ. 1er mars 2005), « il suffira pour cela à
la victime de prouver que cette infection a été
contractée dans le cadre de son hospitalisation »
(CC 1re civ. 21 juin 2005). C’est une responsabilité
quasi de plein droit.
Rappelons en outre (cf. ci-dessus) que les lois du
4  mars et du 20 décembre 2002 ne concernent,
pour les IAS, que les établissements de santé tandis
que les professionnels de santé sont à nouveau assu-
jettis au régime de la responsabilité pour faute.
Dans le cas de la responsabilité sans faute d’un
professionnel de santé, nombre de dossiers
­d ’infections nosocomiales ne donneront lieu à
253
aucune indemnisation bien que relevant de l’aléa
médical.
Rappelons enfin que la loi du 30 décembre 2002
(article L. 1142-8 et article L. 1142-21 du CSP) ins-
titue pour les CRCI une obligation de signalement
au directeur de l’agence nationale d’hospitalisa-
tion et à l’ONIAM de toute infection nosocomiale
entraînant un taux d’IP supérieur à 25 % ou un
décès [18]. Cette signalisation rendue publique se
fait sans préjuger du caractère fautif ou non de
l’acte incriminé, donc au mépris du respect du
principe de la présomption d’innocence.
Devant un tel bilan de l’application des deux lois
face aux IN, on peut se demander si, mis à part le
retour sur la jurisprudence du 29 juin 1999 pour les
professionnels de santé, l’ensemble du dispositif ne
constitue pas un leurre pour tous les justiciables, les
acteurs de santé (professionnels ou établissements)
dont la responsabilité est mutualisée à 70 % et qui
voient s’aggraver leur couverture en assurances de
RCP, et les malades dont l’indemnisation reste sou-
mise à des critères de prise en charge qui ne corres-
pondent pas à la réalité des faits.
« Nous ne pouvons pas faire disparaître les infec-
tions nosocomiales, en tout cas dans un avenir
proche » (G. Mattéi, 20 janvier 2004 à l’Assemblée
nationale).
L’expert et le juge
Tout repose sur une définition médicale accepta-
ble par le droit.
Le Président P. Sargos a déclaré à la Commission
des affaires sociales du Sénat : « Je crois que l’Aca-
démie de médecine a étudié la question. Je me
demande si cette notion ne devrait pas faire l’objet
d’une définition. On peut en tout cas se demander
si c’est bien le rôle du juge de donner une telle
définition. »
L’infection nosocomiale est une infection trans-
mise lors de soins donnés à un patient et en rapport
direct, certain et exclusif avec ces soins. Elle est
maintenant dite « infection associée aux soins ».
Quelle que soit l’instance (juridictionnelle ou
extrajuridictionnelle) qui l’ordonne, c’est en défi-
nitive à l’expertise judiciaire confiée à un collège
d’experts qu’il appartiendra de dire les faits
concernant la gestion des facteurs de risque.
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
Tableau 6.1
Surveillance des ISO
Index NNISS- Durée opératoire17 Score ASA18
RAISIN
P 75 > P 75 1-2
0
1
Certains dépendent du soignant, personne physi-
que responsable, d’autres des structures et des
moyens octroyés par la société aux collectivités de
soins et de l’usage qui en aura été fait par ces per-
sonnes morales, certains enfin sont indépendants
des acteurs du service de santé et relèvent du
malade et de sa pathologie ainsi que de l’inter­
pénétration des milieux. L’hôpital est, par voca-
tion, ouvert sur la population qui l’entoure.
Les experts amenés à donner leur avis dans ce type
de conflit ne doivent plus être acculés à la rigueur
d’une jurisprudence qui rend de fait leur action
inutile. Une condamnation quasi automatique
aboutirait à la déresponsabilisation des acteurs de
santé face à l’infection. Toute personne, physique
ou morale, a droit à un procès équitable. Elle est
présumée innocente jusqu’à ce que sa culpabilité
ait été légalement établie. Les experts doivent dis-
17 La valeur seuil pour la durée d’intervention corres-
pond au percentil 75 de la durée de chaque type d’in-
tervention provenant de l’étude américaine (NNISS)
et de l’étude française (RAISIN).
18 ASA 1 = patient en bonne santé ; ASA 2 = patient pré-
sentant une atteinte modérée d’une grande fonction ;
ASA 3 = patient présentant une atteinte sévère d’une
grande fonction qui n’entraîne pas d’incapacité ;
ASA 4 = patient présentant une atteinte sévère d’une
grande fonction, invalidante, et qui met en jeu le pro-
nostic vital ; ASA 5 = patient moribond.
19 Classes de contamination des sites opératoires :
Classe I = chirurgie propre. Classe II = chirurgie pro-
pre contaminée. Classe III = chirurgie contaminée.
Classe IV = chirurgie sale et infectée.
254
Classe de contamination
d’Altemeier19
3-4-5 I-II III-IV
poser de points de repère, de recommandations
qui leur permettent d’établir ou non la notion de
faute. Qui sera responsable s’il est démontré que
toutes les règles édictées, toutes les recommanda-
tions officielles ont été scrupuleusement respec-
tées ? Quelques critères positifs ou négatifs doivent
permettre de moduler la responsabilité respective
des personnes physiques et des personnes morales
dans le sens de la faute, du risque sériel ou de l’aléa
médical avec les variétés de prises en charges
indemnitaires que cela sous-tend. Une remarqua-
ble étude a été faite par Ph. Hubinois et B. Gachot
à laquelle le lecteur ne peut mieux faire que de se
reporter pour comprendre et suivre les arcanes
d’une expertise sur un fait d’IAS lorsque la vérité
scientifique doit établir une vérité expertale géné-
ratrice de la vérité judiciaire [37].
Expertise en CRCI ou expertise judiciaire, l’ex-
pert compétent, indépendant et impartial tentera,
disent-ils, de clarifier les difficultés simplement.
Son « rôle est de donner un avis technique, de faire
à chaque fois une analyse la plus exhaustive possi-
ble de l’espèce, précisant l’état antérieur du patient
et son évolution prévisible, le caractère endogène
ou exogène de l’infection, le lien de causalité entre
le manquement aux règles et l’infection d’une part
et le manquement aux règles et le dommage d’autre
part ». Ne vaudrait-il pas mieux d’ailleurs, comme
cela a été proposé, parler de « plausibilité [ou non]
de l’association entre la prise en charge [du patient]
et l’infection ». Il faut donner au juge un avis pure-
ment scientifique et technique indépendant du
contexte juridique.
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
L’infection associée aux soins est un risque médi-
cal parmi d’autres et, comme tel, la responsabilité
qu’elle représente pour les acteurs de santé ne doit
pas être traitée hors du droit commun de la res-
ponsabilité médicale. Il ne faudrait pas que le
recours systématique à la présomption de faute ou
dans de rares cas à l’indemnisation automatique
décourage les efforts de prévention entrepris dont
les premiers résultats sont prometteurs. Sur l’in-
fection nosocomiale le droit positif s’oppose à
l’équité qui doit s’appuyer sur des faits médicaux.
« Avant de juger il faut comprendre. Lorsqu’on a
commencé à comprendre on ne peut plus juger »
(André Malraux).
Bibliographie
[1] Comité technique national des infections nosoco-
miales. 100 recommandations sur la surveillance
et la prévention des infections nosocomiales. La
Documentation française, 1999. Cote MI 99–4-0482
et 0483.
[2] De Charrette H, Paillé D. Infections nosocomiales :
une urgence hospitalière. Le Figaro, 8–9 mai 2004.
[3] Delaporte F. Hippocratisme. In Dictionnaire de la
pensée médicale, sous la direction de D. Lecourt.
PUF, Paris, 2004 : 571–573.
[4] Delaporte F. Contagion et infection. In Dictionnaire
de la pensée médicale. PUF, Paris, 2004 : 283–287.
[5] Arnault S, Fizzala A, Leroux I, Lombardo P. l’ acti-
vité des établissements de santé en 2006 en hospi-
talisation complète et partielle. Études et résultats,
décembre 2007, no 618, p. 1–8.
[6] Gaffiot F. Dictionnaire illustré latin-français.
Hachette, Paris, 1934.
[7] Guigue J. Ce qui a changé depuis les lois du 4 mars
2002 et du 30 décembre 2002. In L’hôpital face aux
infections nosocomiales en 2003. 18e journée d’ac-
tualités médico-pharmaceutiques du Centre médical
de Forcilles, 23 octobre 2003, sous la présidence du
P. Tulkens et de J. Guigue.
[8] Guimbaud P. Épidémiologie judiciaire des infections
nosocomiales dans les établissements de santé. In
L’hôpital face aux infections nosocomiales en 2003.
18e journée d’actualités médico-pharmaceutiques du
Centre médical de Forcilles, 23 octobre 2003, sous la
présidence du P. Tulkens et de J. Guigue.
[9] Guimbaud P. Les infections nosocomiales : vers
l’indemnisation d’un risque sériel. In Les infections
nosocomiales, la catastrophe sérielle médicale du
xxie siècle. 13e journée d’actualités médico-juridiques
du Centre médical de Forcilles, 20 octobre 1998, sous
la présidence de J. Hureau. Revue Experts, hors série
de juin 1999 : 63–70.
255
[10] Hureau J. L’infection nosocomiale : la responsabilité
médicale face au droit. Bull Acad Nat Med, 2001 ; 185
(9) : 1647–1658.
[11] Hureau J. Infections nosocomiales. In Dictionnaire
de la pensée médicale. PUF, Paris, 2004 : 643–646.
[12] Hureau J. Les infections nosocomiales : risques, pré-
vention, responsabilités. Revue Experts, 1999 ; 42 :
20–24.
[13] Programme de surveillance et de prévention des
infections du site opératoire. Réseau INCISO 2007.
CLIN Paris Nord, novembre 2008.
[14] Jardé O. Responsabilité civile médicale. Discussion
générale à l’Assemblée Nationale, 18 décembre 2002.
Journal officiel, 19 décembre 2002.
[15] Lamy-Rested S. La jurisprudence au tribunal admi-
nistratif. La responsabilité en matière d’infections
nosocomiales. Colloque du CLIN de l’hôpital
Ambroise Paré, Paris, 15 avril 1999.
[16] La prévention des infections hospitalières. Recom­
mandation no R(84)20 adoptée par le comité des
ministres du Conseil de l’Europe le 25 octobre 1984
et exposé des motifs, Strasbourg, Conseil de ­l ’Europe,
Section des Publications.
[17] Littré E. Dictionnaire de médecine, de chirurgie, de
pharmacie et des sciences quis’y rapportent, 21e édition
par A. Gilbert. J.B. Baillière et fils édit., Paris, 1908.
[18] ONIAM. Rapport d’activité 2002–2003. http://www.
oniam.fr.
[19] Programme national de lutte contre les infections
nosocomiales. Dossier de presse : L’infection nosoco-
miale : prévalence 2001, incidence et signalement des
infections nosocomiales. 5 mars 2002. www.sante.
gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/nosoco4.html.
[20] Enquête nationale de prévalence des infections noso-
comiales, juin 2006. Résultats préliminaires, 12 jan-
vier 2007. Institut de veille sanitaire.
[21] ISO-Raisin. Surveillance des infections du site opé-
ratoire en France de 1999 à 2005. Résultats décembre
2007.
[22] Rey A. Nosocomial. Bulletin de l’Ordre des méde-
cins, 2004 ; 2 : 13.
[23] Robert P. Dictionnaire alphabétique et analogique de
la langue française. Société du Nouveau Littré, Paris,
1963.
[24] Sargos P. L’aléa thérapeutique devant le juge judi-
ciaire. JCP, 2000 ; 5 (189) : 192.
[25] Sargos P. Responsabilité des médecins, aléa théra-
peutique et obligation de sécurité de résultat. Revue
Experts, 2000 ; no 49 : 25–26.
[26] Sargos P. Rapport de l’arrêt du 28 novembre 2000.
Cour de cassation, 1re chambre civile, Bull no 287.
[27] Sargos P. Rapport de la Commission des affaires
sociales du Sénat, tome III, no 174 : 86.
[28] Définitions des infections associées aux soins.
Rapport du CTINILS. 11 mai 2007.
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
[29] Infections nosocomiales : nouvelles mesures de lutte
et classement des établissements de santé. Mise en
place des indicateurs de sécurité du patient et de
qualité des soins. Ministère de la santé et des sports –
dossier de presse du 21 janvier 2009.
[30] Helic SSI Statistical report. Surgical site infections
2004, mars 2006 – http://helico.univ-lyon.fr
[31] Comité technique des infections nosocomiales et des
infections liées aux soins. Guide méthodologique
d’aide au signalement des décès liés aux infections
nosocomiales. Ministère de la santé. DGS/DHOS,
janvier 2007.
[32] Mortalité associée aux infections nosocomiales :
une étude multicentrique dans 16 hôpitaux. Rapport
2002 du CCLIN Paris Nord.
Effet indésirable et mésusage du médicament,
le risque nosocomial médicamenteux
et sa prévention
P. Queneau, J. Hureau, F. Carpentier, B. Bannwarth, M. Simard
Définition
Risque nosocomial
médicamenteux
S’il est habituel, dans les textes, de parler de « ris-
que iatrogène médicamenteux », notre préférence
va au terme « risque nosocomial médicamenteux »
[30]. Celui-ci nous paraît en effet beaucoup plus
adapté au regard de la complexité de ce que l’on
appelle le circuit du médicament qui, de la pro-
duction à la prise du produit par le malade, met en
outre en jeu la responsabilité du médecin qui
prescrit, du pharmacien qui dispense et de l’infir-
mier qui administre ou du malade lui-même qui
s’administre la prescription. On prendra connais-
sance, à ce sujet, de l’étude très complète de ces
différentes responsabilités faite par P. Sargos [27]
(voir également les sous-chapitres Les responsabi-
lités des fabricants de médicaments et L’information
sur le risque nosocomial médicamenteux, l’appré-
ciation des responsabilités dans la loi et la
jurisprudence).
Nosocomial (de nosos = maladie et comeïn = soi-
gner) qualifie tout soin donné à un malade, quelle
256
[33] Mesurer la qualité des soins dans les établissements
de santé – l’indicateur de lutte contre les infections
nosocomiales. Ministère de la santé et des solidari-
tés. Dossier de presse, 6 février 2006.
[34] Les infections nosocomiales : définition et préva-
lence. Ministère de la santé et des solidarités, 2007.
[35] ONIAM. Rapport d’activité : 1er septembre 2008.
http://www.oniam.fr
[36] La santé dans la jurisprudence de la Cour de cas-
sation. Rapport annuel 2007. La Documentation
­française édit. Paris 2008.
[37] Hubinois Ph, Gachot B. Infections nosocomiales
ou associées aux soins. Problèmes terminologiques
et juridiques, évolution des responsabilités. Revue
Experts, 2008, no 79, 12–18.
que soit la qualité de l’acteur de santé [9], méde-
cin, pharmacien ou autre professionnel de santé,
voire le malade lui-même, en automédication ou
non.
Iatrogène (de iatros = médecin et genesis = créa-
tion, production) qualifie tout ce qui est provoqué
par le médecin, touchant donc tout acte de soin
accompli par un médecin, non seulement théra-
peutique mais à toutes les étapes de la chaîne de
soins, du diagnostic au suivi du traitement indi-
qué. Le terme de « risque iatrogène médicamen-
teux » laisse entendre que seul le médecin est
responsable du risque médicamenteux. Cet exposé
démontre qu’il n’en est rien. La réalité est plus
complexe.
Le risque nosocomial médicamenteux inclut donc :
• les accidents « fautifs », par négligence, impru-
dence ou prise de risque excessive par non-­
respect des « bonnes pratiques thérapeutiques »
et du « bon usage du médicament », voire
­beaucoup plus exceptionnellement par erreur
caractérisée due à un non-respect de la régle­
mentation ;
• et les accidents aléatoires ou aléas, par essence
« non fautifs » [21].
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
Le terme de « risque nosocomial médicamenteux »
englobe donc bien l’effet indésirable du médica-
ment lui-même et le mauvais usage qui peut en
être fait, conformément aux termes du décret
no 95-278 du 13 mars 1995 modifié par le décret
no 99-144 du 4 mars 1999.
Il peut également être envisagé sous l’aspect de la
prévention du risque, qu’il soit inhérent au médi-
cament lui-même ou lié à l’organisation du circuit
du médicament ; il faut le prévenir [8].
Bénéfice/risque
Tous les médicaments actifs sont susceptibles d’en-
traîner des effets indésirables plus ou moins néfas-
tes et plus ou moins facilement évitables. Leur
diagnostic peut être parfois difficile tant la sympto-
matologie de la pathologie nosocomiale médica-
menteuse peut être trompeuse, atypique, non
spécifique. Cependant n’oublions pas qu’un risque
nosocomial, même grave, peut être moins délétère
que l’évolution de la pathologie sous-jacente en
l’absence d’intervention thérapeutique : c’est toute
la question du bénéfice/risque pour le malade et
aussi celle du niveau d’information que l’on doit
donner aux patients.
Enfin la constatation d’un accident nosocomial
médicamenteux grave sans mésusage impose en
principe l’arrêt, temporaire ou définitif, du médi-
cament en cause. Elle relève à l’origine du constat
d’un comité de vigilance spécifique institué dans le
cadre d’un programme de gestion de la qualité au
sein d’un établissement ou d’un centre de phar-
macovigilance. Au-delà, la déclaration des acci-
dents nosocomiaux médicamenteux doit être faite
auprès des autorités compétentes, même si elle
paraît parfois complexe et « rébarbative ».
Épidémiologie
La fréquence du risque nosocomial médicamen-
teux varie selon les études en fonction de plusieurs
facteurs (populations étudiées, lieux d’observa-
tion, classes médicamenteuses étudiées, critères
d’imputabilité utilisés).
Nous rappellerons en France les travaux de
P.  Queneau [19-20-25], de E. Schmitt [28] et de
J.L. Imbs et coll. [10] en 1999, de P. Michel et coll.
[16] en 2003 et, dans la littérature anglo-saxonne,
les travaux de A. Troyen et coll. [29] et L. Lucian
257
et coll. [13] en 1991, de B. Dean et coll. [7] en 2002.
Si l’on excepte les études de Harvard [13-29] qui
chiffrent à 19 % le taux des erreurs de médication,
les différentes études estiment la prévalence du
risque nosocomial médicamenteux hospitalier
entre 5,6 et 10,3 % des patients hospitalisés « un
jour donné », dont 30 à 50 % d’événements dits
graves. Ces chiffres, retenus pour l’élaboration de
la loi relative à la politique de santé publique [12],
permettent d’extrapoler à 1 300 000 le nombre de
patients hospitalisés victimes chaque année en
France d’un tel risque médicamenteux. L’étude de
P. Pouyanne et coll. [17] en 1998 retenait en France
un taux d’incidence de 3,2 % responsable de
128 000 hospitalisations. Selon B. Begaud et coll.
[2] 1,4 % des effets indésirables sont à l’origine de
décès. Une méta-analyse de J. Lazarou et coll. de
1998 [11] portant sur 39 études prospectives
cite pour les hôpitaux américains : 10,9 % d’inci-
dence du risque nosocomial médicamenteux, 6,7 %
d’événements graves, 0,19 % des décès leur étant
imputables ; en 1994 les auteurs ont estimé à
2 216 000 les accidents nosocomiaux médicamen-
teux sévères chez les patients hospitalisés avec
106 000 décès, soit 4,8 % [11].
Globalement les effets indésirables médicamen-
teux seraient responsables de 4 à 15 % des admis-
sions hospitalières et s’observeraient chez 10 à
15 % des malades hospitalisés. Ils seraient la cin-
quième cause de mortalité aux États-Unis [11].
Dans deux publications récentes, P. Queneau et
coll. ont poursuivi leurs travaux sur les malades
« médicaux » venant consulter dans des services
d’accueil et d’urgences : il note dans cette popula-
tion identifiée les malades « médicaux » prenant
au moins un médicament, entre 15,8 % [33] à 21 %
[34] d’entre eux étaient venus consulter dans un
service d’accueil et d’urgences pour un « effet
indésirable médicamenteux probable, vraisem-
blable ou très vraisemblable » selon la classifica-
tion française.
D’autre part, P. Michel et coll. [35, 36] observent,
dans l’étude ENEIS, que les effets indésirables
médicamenteux occasionnent 3 à 5 % de l’ensem-
ble des séjours hospitaliers, dont les 2/3 générés
suite à une prise en charge de médecine de ville.
Plus récemment, une nouvelle étude française,
EMIR (Effets indésirables des médicaments : inci-
dence et risque) [37], réalisée par l’Afssaps en 2007
permet d’estimer globalement à 3,6 % la part des
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
hospitalisations due à des effets indésirables de
médicaments, avec une prévalence des accidents
médicamenteux par antivitamine K.
Mécanismes des risques
nosocomiaux inhérents
aux médicaments
De nombreux mécanismes peuvent entrer en jeu.
Les effets indésirables secondaires
Ils sont la conséquence directe des propriétés
pharmacologiques du médicament ; ils sont soit
indépendants de l’action thérapeutique recher-
chée (propriété accessoire), soit inhérents à cette
action thérapeutique (indissociable de l’effet
principal).
Leur survenue est par conséquent généralement
prévisible, mais elle peut être :
• souvent évitable par l’ajustement des doses et le
respect des précautions d’emploi (hémorragie
sous traitement anticoagulant ; hypokaliémie
sous diurétique de l’anse…) ;
• parfois inévitable (agranulocytose sous antimi-
totiques, baisse de la vigilance sous anxiolyti-
ques…) et on ne peut qu’en avertir le patient.
Ces effets indésirables médicamenteux secondai-
res sont habituellement doses-dépendants ; une
surveillance étroite permet d’en limiter la gravité.
Il faut « monitorer » les médicaments à marge thé-
rapeutique étroite et à danger majeur (anticoagu-
lants…). Selon le cas, cette surveillance sera
clinique et/ou biologique : recherche d’un saigne-
ment et détermination du taux de prothrombine
et de l’INR en cas de traitement par antivita-
mine K, dosage du taux résiduel d’un aminoside,
de la théophyllinémie, de la lithiémie,
Les effets toxiques
Ils sont en rapport avec l’effet pharmacologique et
sont dus le plus souvent à une erreur ou une
imprudence thérapeutique aboutissant à un sur-
dosage (absolu ou relatif) ou une accumulation :
• par non-respect des contre-indications (bêta-
bloquant chez un asthmatique…) ;
258
• par non-respect des précautions d’emploi (qui-
nolone chez un patient exposé au soleil ou aux
rayonnements ultra-violets) ;
• par erreur d’indication (antivitamine K chez
un patient porteur d’une insuffisance hépato-­
cellulaire grave) ;
• par posologie inadaptée (chez le sujet âgé, chez
l’insuffisant rénal…) ;
• par erreur de mode d’administration ;
• par mauvaise surveillance (insuffisance rénale
par surdosage en aminoside).
Ces accidents toxiques sont en général prévisibles
et donc pour une large part évitables grâce à une
adaptation des doses au terrain physiopathologi-
que du malade et à la mise en œuvre des modalités
de surveillance appropriées.
Les accidents de sevrage médicamenteux sont à
rapprocher de ces accidents toxiques (convulsions
au cours d’un sevrage en benzodiazépine ; cépha-
lées chroniques sous antalgiques…). Ces accidents
rentrent dans le cadre de la pharmacodépen­
dance.
Les accidents immuno-allergiques
et idiosyncrasiques
Sans aucun lien direct avec les propriétés usuel-
les du médicament, ils sont de ce fait le plus sou-
vent totalement imprévisibles. Mais certaines
structures chimiques sont plus volontiers res-
ponsables de ce type d’accidents (sulfamides,
bêta-lactamines…).
Leur prévention, impérative, repose sur un inter-
rogatoire attentif des antécédents allergiques
(choc, asthme, rhinite, allergie cutanée…) avant
toute prescription médicale et toute anesthésie
générale. La difficulté est que les accidents immuno-
allergiques peuvent survenir à tout instant, dès la
première prise comme à n’importe quel stade du
traitement, malgré une prescription et un mode
d’administration corrects et même au cours de
l’administration répétée du médicament [15].
À titre d’exemples, on peut citer le syndrome malin
des neuroleptiques, le choc anaphylactique après
administration de pénicillines ou lors d’une anes-
thésie générale, le syndrome de Lyell (épidermolyse
bulleuse toxique) après administration de sulfamé-
thoxazole-triméthoprime (Bactrim, Eusaprim).
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
Les interactions médicamenteuses
Les modifications des effets d’un médicament
par l’administration d’un autre peuvent être
voulues pour augmenter leurs effets thérapeuti-
ques réciproques (paracétamol et codéine à visée
antalgique ; association synergique de deux anti-
biotiques…). A contrario, il existe des interac-
tions néfastes de trois types :
• interactions galéniques par incompatibilité phy-
sico-chimique, surtout en cause lors de l’admi-
nistration parentérale des médicaments ;
• interactions pharmacocinétiques pouvant inter-
venir aux différentes étapes de l’absorption (par
prescription de pansements gastriques), du
transport (compétition entre deux médicaments
fortement liés à l’albumine), du métabolisme
(stimulation ou inhibition du métabolisme d’un
médicament par un autre) ou de l’élimination
(hépatique ou rénale) des médicaments ;
• interactions pharmacodynamiques (hypokalié-
mie par diurétique de l’anse entraînant une aug-
mentation de la toxicité des digitaliques ;
potentialisation de la toxicité rénale d’un anti-
inflammatoire non stéroïdien par la prescrip-
tion conjointe d’un inhibiteur de l’enzyme de
conversion…).
Circonstances favorisantes
du risque
Circonstances liées aux patients
L’âge est un facteur important : il existe un risque
individuel de 15 % par médicament après 65 ans
contre seulement 6 % avant 60 ans. 24 % des hos-
pitalisations après 80 ans sont en rapport avec une
iatrogénie médicamenteuse. La fréquence et la
gravité des accidents thérapeutiques augmentent
avec l’âge. La marge de sécurité de la personne
âgée est plus restreinte que celle de l’adulte jeune
avec des mécanismes correcteurs plus facilement
dépassés.
Le sexe : le risque nosocomial médicamenteux
serait plus fréquent chez la femme que chez
l’homme, ce qui semble surtout lié à la consom-
mation médicamenteuse plus élevée et surtout la
plus grande longévité chez les femmes.
259
Des facteurs divers peuvent entrer en jeu :
• altérations physio-pathologiques de certains
organes (foie, reins…) ;
• polymédications en réponse à des « polypatho-
logies » (avec intervention fréquente de plusieurs
prescripteurs), surtout si elles sont graves ;
• antécédents d’accidents médicamenteux avec
un risque individuel dès lors au moins double
par rapport aux patients indemnes de patholo-
gie nosocomiale médicamenteuse ;
• terrains allergiques, connus ou non ;
• situations individuelles particulières (nourris-
sons, grossesse, personnes âgées) ;
• anomalies enzymatiques…
L’existence de modifications pharmacocinétiques
peut être de causes variées :
• diminution du volume de distribution comme
au cours d’une déshydratation (canicule, fièvre…) ;
• hypoalbuminémie au cours de la dénutrition,
augmentant la fraction libre de certains médica-
ments à forte liaison ;
• insuffisance rénale, entraînant une accumula-
tion des médicaments à élimination rénale
(aminosides, inhibiteurs de l’enzyme de
conversion…) ;
• insuffisance hépatique, entraînant une accumu-
lation des médicaments inactivés ou éliminés
par le foie.
Une automédication inappropriée peut être à l’ori-
gine d’accidents thérapeutiques graves et mettre
en cause la responsabilité propre du patient.
Circonstances liées
aux médicaments
Le nombre de médicaments est un facteur favori-
sant indiscutable, en partie expliqué par les inte-
ractions médicamenteuses, avec une augmentation
« exponentielle » des accidents au-delà de 4 médi-
caments. Le risque de survenue d’un effet indési-
rable est de 5 % pour une ordonnance de
6  médicaments et approche les 40 % pour une
ordonnance comportant 15 médicaments [18].
Les médicaments incriminés dans la pathologie
nosocomiale appartiennent à des classes médica-
menteuses largement prescrites. Voici quelques
fréquences d’accidents connus (tableau 6.2).
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
Tableau 6.2
Fréquences d’accidents connus
Classes médicamenteuses en cause Fréquence
Psychotropes 15 à 60 %
Médicaments cardio-vasculaires 12 à 28 %
Antibiotiques 8 à 16 %
Anti-inflammatoires 4 à 15 %
Antalgiques 2à9%
Antidiabétiques 6 à 10 %
Anticoagulants 1 à 11 %
Enfin, les médicaments à marge thérapeutique
étroite nécessitent une surveillance clinique et/ou
paraclinique attentive, par détermination de leurs
taux plasmatiques (amynosides, digitaliques,
antiépileptiques, lithium…) ou évaluation de leur
activité pharmacologique (glycémie, INR…) afin
d’éviter des surdosages graves.
Circonstances liées
aux prescripteurs
Le prescripteur peut être à l’origine de l’affection
nosocomiale par non-respect du terrain, non-­
respect des contre-indications, erreurs de posolo-
gie, prescription de traitement inapproprié ou
pour de mauvaises indications. Ceci sera déve-
loppé plus loin au paragraphe qui traitera des
mesures préventives.
Quoi qu’il en soit, la clinique de la pathologie
nosocomiale médicamenteuse est souvent aty-
pique et trompeuse, donc difficile à identifier. Il
faut donc penser systématiquement à une cause
nosocomiale (« réflexe nosocomial ») devant tout
symptôme nouveau et a fortiori inattendu chez
tout malade traité, y compris par automédi­
cation.
L’accident peut concerner l’organe cible (appari-
tion d’un bloc sino-auriculaire sous traitement
anti-arythmique de classe I).
Il peut atteindre un autre organe (agitation, trou-
bles ioniques sous corticothérapie, hémorragie
digestive sous anti-inflammatoire non stéroïdien,
fibrose pulmonaire induite par l’amiodarone…).
Il peut aggraver une défaillance préalable (aggra-
vation d’une insuffisance rénale sous inhibiteur
de l’enzyme de conversion).
260
Les manifestations cliniques peuvent être graves
ou bénignes, fréquentes ou rares.
Pharmacovigilance
Depuis le décret de 1984, la déclaration des effets
indésirables aux structures de pharmacovigilance,
en particulier aux Centres Régionaux a été rendue
obligatoire pour les prescripteurs (médecins, den-
tistes, sages-femmes) et depuis 1995, cette obliga-
tion a été étendue à tous les professionnels de
santé, dont les pharmaciens pour tout accident
grave et/ou inhabituel. Elle est particulièrement
importante à développer chez les malades à
risques.
Mesures préventives générales
Elles s’appliquent aussi bien à la médecine de ville
qu’en milieu hospitalier.
Ces mesures préventives efficaces pourraient
diminuer la fréquence des effets indésirables
médicamenteux, de façon conséquente (au moins
de moitié) [5]. Le prescripteur doit :
• mettre en œuvre les mesures non pharmacolo-
giques appropriées à l’affection considérée. Ces
mesures permettent de renforcer l’efficacité des
médicaments et/ou d’en restreindre, voire d’en
éviter l’emploi ;
• se référer aux recommandations sur la prise en
charge de la pathologie en cause telles qu’élabo-
rées par des organismes indépendants (ANAES,
AFSSAPS…) ou des sociétés savantes, recom-
mandations prenant en compte les données de
la science (Evidence-based medicine) ;
• définir le but thérapeutique recherché et évaluer
pour chaque prescription le rapport risque/
bénéfice selon le terrain physiopathologique du
malade (antécédents, affections concomitantes
et thérapeutiques en cours) ;
• respecter les indications, les contre-indications
et les précautions d’emploi des médicaments et
tenir compte de leurs risques d’interactions
médicamenteuses, en se fondant sur le libellé
(actualisé) de l’AMM (qui figure dans le diction-
naire Vidal, seule référence française en matière
de « bon usage des médicaments ») ;
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
• mettre en place des mesures de surveillance, soit
par évaluation périodique de certains paramè-
tres cliniques ou biologiques, soit par mesure
des taux plasmatiques des médicaments (sur-
tout indispensable pour les médicaments à
marge thérapeutique étroite) ;
• adapter la surveillance clinique et/ou biologique
à chaque patient en tenant compte de son âge,
ainsi que de son contexte physiologique (enfant,
femme enceinte, personne âgée…) et pathologi-
que (antécédents d’allergie, défaillance viscé-
rale, autres affections…) ;
• limiter le nombre des médicaments prescrits
et/ou autoprescrits par le malade, afin d’éviter
des associations dangereuses, et ne maintenir
que les médicaments nécessaires ;
• limiter la durée des prescriptions et penser à
déprescrire les médicaments prescrits au long
cours sans justification (psychotropes…) ;
• informer le malade sur les risques d’accidents
médicamenteux. Le convaincre de respecter les
mesures préventives préconisées et d’avertir
aussitôt son médecin en cas d’incident ou
d’accident ;
• informer le patient sur les risques d’une mau-
vaise observance des traitements et ceux d’une
automédication inappropriée ;
• éduquer le malade, notamment lorsqu’il est
porteur d’une maladie chronique (diabète,
hypertension, comitialité…) afin de le faire par-
ticiper, sous le contrôle de son médecin, à la ges-
tion et à la surveillance de son traitement.
Mesures préventives spécifiques
aux établissements de soins
L’informatisation intégrée
du « circuit du médicament »
La réduction des accidents nosocomiaux en milieu
hospitalier a été définie comme une des 10 priori-
tés nationales proposées au gouvernement par la
conférence nationale de santé de 1996. Le rapport
de la mission Woronoff-Lemsi, Grall, Monier et
Bastianelli sur Le médicament à l’hôpital [32],
remis au ministre de la Santé en mai 2003 « consi-
dère comme prioritaire le développement d’un
261
c­ ircuit sécurisé du médicament avec, en premier
lieu, l’informatisation de la prescription. »
G. David, dans un exposé sur l’erreur médicale
[6], souhaite que, bien gérée, elle soit utile à la
démarche qualité de nos établissements. Il a mon-
tré qu’à côté de l’erreur individuelle existe l’erreur
systémique. Il parle d’une chaîne de soins dont le
maillon le plus faible est le maillon humain. Ce
phénomène n’est pas ignoré de la jurisprudence
judiciaire qui a su développer la notion de respon-
sabilité du fait d’autrui dans l’exercice médical
pluridisciplinaire. Chacun des maillons humains
conserve individuellement sa responsabilité. La
conception de la juridiction administrative, qui
rattache la faute à une mauvaise organisation ou
un dysfonctionnement du service public, met
­également en cause la notion de chaîne de soins.
Le circuit du médicament au sein d’un hôpital
est l’exemple typique d’une chaîne de soins [8]
(cf. organigramme à la figure 6.1).
Le système informatique
de sécurisation du circuit
du médicament
Le risque nosocomial médicamenteux au niveau
de ce circuit est évitable. Il est la conséquence
d’erreurs ou de négligences tout au long du cir-
cuit, allant de la prescription à l’administration en
passant par la dispensation pharmaceutique.
L’établissement de soins doit être
doté d’un système général
d’information
Ce système se situe au cœur du fonctionnement
de l’hôpital. Il travaille en temps réel, sur un mode
interactif, structuré autour d’une base de données
ordonnée autour du fichier patients. Il est orienté
sur les besoins des utilisateurs. Il est capable de
fournir des données synthétiques d’activité et de
coût. Généralement consacré à l’origine à la ges-
tion comptable, selon une logique administrative
de séjour, le système d’information hospitalier
peut privilégier une logique patients d’ordre médi-
cal. Il faut disposer d’un identifiant patient uni-
que. Le réseau informatique local mis en place est
complété d’applications clientes, au niveau des
unités de soins ou du plateau technique. Sa fonc-
tion est de produire des informations à visée
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
­diagnostique, thérapeutique ou d’évaluation s’ap-
puyant sur l’informatisation des dossiers, des uni-
tés de soins, du laboratoire et du plateau technique.
Elles sont potentialisées par la définition d’inter-
faces de communication matérielles et logicielles.
Elles permettent la mise en place d’un dossier uni-
que par patient assurant la coordination de la cen-
tralisation de toutes les informations relatives au
malade : saisie unique de l’information à la source,
partagée par tous les intervenants, volet adminis-
tratif et social, volet médical (totalité de l’observa-
tion médicale de l’admission à la sortie, examens
complémentaires, volet cancérologique, toutes les
prescriptions, résultats des examens, recueil à la
source des actes médico-techniques) et même le
volet nutritionnel également médicalisé.
L’intégration du circuit
du médicament dans le
système général
Certaines conditions doivent être remplies.
Création d’un logiciel interne
spécifiquement adapté
Le développement interne d’un tel logiciel pré-
sente deux principaux avantages : l’exhaustivité
des prescriptions et la souplesse de développe-
ment. En regroupant l’ensemble des prescriptions
sur le même support informatique, le logiciel
développé permet au médecin d’appréhender d’un
seul coup d’œil l’ensemble des thérapeutiques
prescrites évitant ainsi la dispersion des prescrip-
tions sur de multiples supports. Développé par les
services informatiques de l’établissement de soins,
le logiciel répond parfaitement aux exigences du
corps médical qui, ayant participé à sa concep-
tion, en suit l’évolution. Cette souplesse de déve-
loppement explique la nécessaire acceptabilité du
logiciel par le corps médical.
Respect du cahier des charges
de l’informatisation de l’ordonnance
médicale
Cette informatisation s’articule autour de 6 prin-
cipes :
• le respect de la réglementation en vigueur.
L’ordonnance doit respecter l’arrêté du 31 mars
1999 relatif à la prescription, à la dispensation et
à l’administration des médicaments soumis à la
réglementation des substances vénéneuses dans
262
les établissements de santé et notamment ses
articles qui rendent obligatoires la présence des
mentions légales (identification du patient, iden-
tification des médicaments et leurs modalités
d’administration, identification du prescripteur
et du praticien et validation de l’ordonnance par
une signature informatique à l’aide d’un mot de
passe individuel changé régulièrement chaque
trimestre), la date et l’heure de prescription, un
archivage sur support numérique avec édition
possible sur papier ;
• la sécurité d’utilisation. Trois principaux niveaux
de sécurité doivent être garantis :
– une sécurité d’accès réservé aux médecins
pour écriture et modification des prescrip-
tions et aux pharmaciens et infirmières pour
consultation,
– une sécurité de prescription : les médicaments
prescrits sont issus d’une base de données
gérée par la pharmacie conformément au
livret thérapeutique validé annuellement par
le comité du médicament ; la recherche d’in-
teraction médicamenteuse doit être possible ;
une aide en ligne doit être garantie,
– une traçabilité des mouvements de prescrip-
tion : toutes modifications de prescription doit
faire l’objet d’un enregistrement daté et signé
du médecin avant de procéder au mouvement ;
il faut pouvoir, à tout moment, accéder à l’his-
torique des prescriptions ;
• l’exhaustivité des prescriptions. Quelle qu’en
soit la nature, la totalité des prescriptions médi-
camenteuses doit être regroupée sur le même
support informatique ;
• la compatibilité avec les systèmes informatiques
existants. Le logiciel administratif de l’établis-
sement et le dossier médical informatisé inté-
grant la totalité de l’ordonnance.
• la facilité d’utilisation : accès par le réseau infor-
matique sur tous les postes informatiques de
l’établissement et utilisation simplifiée par le
minimum de saisie libre ;
• l’évolutivité vers l’informatisation des autres
étapes du circuit du médicament. À partir du
logiciel de prescription doivent pouvoir se
développer des fonctionnalités réservées aux
autres intervenants sur le circuit du médica-
ment : commandes de médicaments avec ges-
tion informatisée des stocks, dispensation
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale

Validation

Patient

Médecin Infirmier(e)
Éditions
spécifiques
Logiciel de
prescription

Ordonnance
Recherche
interactions
Logiciel
comptable

Pharmacien
Recherche Dispensation Dispensation
interactions nominative globalisée

ATB
Analyse Logiciel de Parent Logiciel de
pharmaceutique prescription Chimio dispensation
MDS
Résultats Dossier médical
biologiques informatisé

Figure 6.1
Informatisation du circuit du médicament au centre médical de Forcilles.

pharmaceutique, sorties comptables, aide et
validation de l’administration des médica-
ments par l’infirmière.
La figure 6-1 est un exemple d’intégration infor-
matisée du circuit du médicament actuellement
en fonction. Il contrôle les trois étapes du circuit
du médicament.
L’acte médical : la prescription
Rédigée par un médecin, elle est validée par un
mot de passe informatique unique et personnel
qui correspond à une véritable signature informa-
tique. Elle est obligatoirement modifiable tous les
3 mois.
Pour rédiger sa prescription, le médecin dispose
d’un écran principal sur lequel figurent les don-
nées administratives du patient directement
reliées au logiciel administratif de l’établissement,
une zone de prescription médicamenteuse, une
zone de prescription des examens biologiques.
Ces zones donnent toute liberté et autorisent tout
contrôle.
Pour certaines catégories de médicaments, des
écrans spécifiques de saisie doivent être développés.
La validation médicale de la prescription médi-
cale déclenche automatiquement l’édition papier
de l’ordonnance destinée aux dossiers médical et
infirmier.
Pour faciliter la sécurité de prescription le méde-
cin peut effectuer une recherche d’interactions
médicamenteuses. Ce logiciel est développé à
l’aide de la base Thériaque des médicaments diffu-
sée par le Centre national d’information sur le
médicament hospitalier.
L’acte pharmaceutique : le contrôle
et la dispensation
Le système informatique fonctionnant en réseau,
les ordonnances sont directement accessibles à la
pharmacie où l’analyse pharmaceutique de

263
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
­l ’ordonnance est facilitée par la recherche d’inte-
ractions médicamenteuses, l’accès au logiciel de
prescription, l’accès au dossier médical informa-
tisé, l’accès aux résultats des examens biologiques.
Un logiciel spécifique de dispensation permet
pour chaque unité fonctionnelle de séparer les
médicaments selon leurs modes de dispensation
(globalisée ou nominative). Il est totalement inter-
facé avec le logiciel comptable évitant ainsi toute
ressaisie inutile.
L’acte infirmier : l’administration
des médicaments au malade
L’administration elle-même fait l’objet d’une vali-
dation informatique. Cet acte infirmier est facilité
par l’édition possible de plans de cueillette spéci-
fiques de certaines catégories de médicaments.
C’est le cas notamment des médicaments stupé-
fiants du service. L’administration est de la com-
pétence exclusive de l’infirmière. Le patient garde
le droit de refuser cette administration. Le contrôle
de l’administration est actuellement opérationnel
grâce au port par le malade d’un bracelet code-
barres qui lui est posé dès son admission dans
l’établissement de soins [8].
Objectifs et résultats
de l’informatisation
Les objectifs d’une informatisation la plus com-
plète possible du circuit du médicament sont mul-
tiples : enjeu de qualité en participant à la lutte
contre l’erreur évitable de l’utilisation du médica-
ment, gains de temps pour tous les acteurs du cir-
cuit et gains financiers.
La lutte contre le risque
nosocomial médicamenteux
Basée sur les grands principes du bon usage du
médicament rappelés [22-23-25], elle implique tous
les intervenants dans le circuit du médicament :
Le médecin qui prescrit
Au niveau de la prescription médicale, l’informa-
tisation permet le respect des exigences régle-
mentaires. Dans une enquête réalisée « un jour
donné » au CHU de Grenoble, Bontemps et coll.
ont montré que sur 678 prescriptions médicales
analysées, seules 5,9 % des prescriptions étaient
264
intégralement conformes sur un plan technique
et légal. Elles émanent toutes d’une unité de
médecine qui testait un mode de prescription
informatisée. Il faut souligner que la grande
majorité des imperfections relevées dans les
autres services ne présentait heureusement pas de
risque majeur pour le patient ou s’est trouvée cor-
rigée à une étape ultérieure du circuit. C’est néan-
moins une incitation à une meilleure démarche
qualité [3].
Le pharmacien qui dispense
Dans plus de 90 % des hôpitaux français [28], l’or-
donnance médicale ne parvient pas au pharma-
cien hospitalier. Il délivre les médicaments sous la
forme d’un listing de commande réalisé par le
personnel infirmier des services. Sans ordon-
nance, il ne peut y avoir d’analyse pharmaceuti-
que. L’informatisation du circuit du médicament,
en rendant possible l’accès aux ordonnances, aux
dossiers médicaux et la possibilité de gérer les
incompatibilités médicamenteuses, permet au
pharmacien de centrer son action sur ses actes de
contrôle et de dispensation qui associent notam-
ment l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance
et la préparation éventuelle des doses à adminis-
trer. Comme l’a démontré Bats [1], l’analyse phar-
maceutique des ordonnances associée à une
dispensation nominative des médicaments per-
met de diminuer les taux de risque nosocomial
médicamenteux de 31 à 77 %.
L’infirmier qui administre
Il serait responsable de 26 à 89 % des erreurs de
médication heureusement sans conséquences gra-
ves dans la grande majorité des cas [28]. Selon
Bosson [4] qui a relevé 10 % d’erreurs d’adminis-
tration par le personnel infirmier, ces erreurs se
répartissent de la façon suivante :
• 13 % sont directement liées au manque de lisibi-
lité de la prescription médicale ;
• 12 % surviennent lors de la retranscription des
ordonnances ;
• 25 % lors de la préparation des médicaments ;
• 50 % lors de leur administration.
Pour 6,5 % d’erreurs d’administration, Bats [1]
relève dans ces mêmes 4 catégories d’erreurs les
chiffres suivants : 49 %, 11 %, 14 % et 26 %. Si
aucune étude ne permet de chiffrer avec exacti-
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
tude l’incidence de l’informatisation de l’ordon-
nance sur les erreurs d’administration, on peut
estimer que les erreurs de lecture ainsi que celles
liées à la retranscription des ordonnances peuvent
être annulées par une informatisation de la pres-
cription médicale.
Au vu de ces deux études, l’informatisation de la
prescription médicale permettrait déjà une réduc-
tion de 25 à 60 % des erreurs d’administration. Ces
chiffres sont comparables aux estimations du minis-
tère de l’Emploi et de la solidarité qui, dans un rap-
port paru en 2001, indiquait que près de 50 % des
erreurs d’administration pouvaient être évitées par
une informatisation du circuit du médicament.
Le gain de temps
L’ordonnance médicale doit être nominative donc
rédigée sur un support unique. L’informatisation,
en permettant au médecin d’accéder à l’ensemble
des traitements en cours, apporte une aide impor-
tante à la prescription.
La recherche d’interaction médicamenteuse par le
pharmacien n’est envisageable qu’avec l’informa-
tique. Sur la base d’une minute par recherche
d’interactions, elle serait sinon particulièrement
chronophage.
En interdisant les tâches fastidieuses de recopiage
des ordonnances, en facilitant l’édition de plans
d’administration du médicament, en mettant en
adéquation les commandes de médicaments
avec les besoins réels du service, l’informatisa-
tion permet de gagner entre 30 minutes et 1
heure par jour de temps infirmier mieux réservé
aux soins [26].
Le gain financier
L’informatisation de l’ordonnance ne semble pas
jouer un rôle important dans la diminution de la
consommation des médicaments. C’est plutôt la
distribution des médicaments qui en bénéficie.
Des économies de l’ordre de 10 à 20 % ont été
observées après la mise en place d’une dispensa-
tion journalière nominative des médicaments
[14]. Sur la base des résultats de l’enquête menée
en 1997 [2], le gain financier apporté par l’infor-
matisation du circuit du médicament, en permet-
tant une diminution des événements indésirables
nosocomiaux médicamenteux, peut être estimé
entre 0,2 et 1 % d’un budget hospitalier.
265
Conclusion
En règle générale, les prescripteurs doivent être
très vigilants lors de la rédaction d’une ordon-
nance, en évaluant pour chaque médicament et
chaque patient le rapport risque/bénéfice d’un
traitement médicamenteux, d’autant plus que la
moitié au moins des événements indésirables
médicamenteux paraissent évitables.
En milieu hospitalier, l’informatisation intégrée
du circuit du médicament est le meilleur contrôle
de tous les maillons humains de la chaîne de pres-
cription-dispensation-administration [38].
Bibliographie
[1] Bats DW, Cullen DJ, Laird N. Incidence of adverse
drug events and potential adverse drug events.
JAMA, 1995 ; 274 (1) : 29–34.
[2] Bégaud B, Imbs JL. Iatrogénèse médicamenteuse :
estimation de l’importance dans les hôpitaux publics
français. Enquête des centres régionaux de pharmaco­
vigilance à la demande de l’Agence française du médi-
cament. Rapport présenté au Comité technique de
pharmacovigilance le 13 novembre 1997. AFM, 1997.
Analysé in Rev Prescr, 1998 ; 18 (184) : 373–45.
[3] Bontemps H, Fauconnier J, Bosson JL, Brilloit C,
François P, Calop J. Évaluation de la qualité de
la prescription des médicaments dans un CHU.
J Pharm Clin, 1997 ; 16 (1) : 49–53.
[4] Bosson JL, Jury V, Sang B, Jiguet M, Vermeulen E.
Informatisation de la prescription et de la dispen-
sation des médicaments en milieu hospitalier. TH,
1994 ; 590 : 53–58.
[5] Carpentier F, Bannwarth B, Queneau P. Iatrogénie,
diagnostic et prévention. In L’essentiel en thérapeuti-
que générale : de l’évaluation à la prescription. Med
Line, 2003.
[6] David G. Faire bon usage de l’erreur médicale. Bull
Acad Nat Med, 2003 ; 187 : 129–139.
[7] Dean B., Schaster M, Vincent C, Barber N. Causes of
prescribing errors in hospital inpatients : a prospec-
tive study. Lancet, 2002 ; 359 : 1373–1378.
[8] Hureau J, Simard M, Cabrit R, Bernard F. Une expé-
rience d’informatisation intégrée du circuit du médi-
cament. Bull Acad Nat Méd, 2004 ; 188 : 125–137.
[9] Hureau J. L’infection nosocomiale : la responsabilité
médicale face au droit. Bull Acad Nat Méd, 2001 ; 185
(9) : 1647–1658.
[10] Imbs JL, Pouyanne P, Haramburu F et coll. Iatrogénie
médicamenteuse : estimation de sa prévalence dans
les hôpitaux publics français. Thérapie, 1999 ; 54 : 21–27.
[11] Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PM. Incidence of
adverse drug reactions in hospitalised patients.
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
A meta–analysis of prospective studies. JAMA, 1998 ;
279 : 1200–1205.
[12] Loi relative à la politique de santé publique, 2 mai 2003.
www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/losp/accueil.htm
[13] Lucian L et al. The nature of adverse events in hospi-
talised patients. Results of Harvard medical practice
study II. N Engl J Med, 1991 ; 324 (6) : 377–384.
[14] Mangin D, Josse-Aurelle AM, Storn B, Chapaux B.
Bilan de 10 années de dispensation nominative au CHG
de Saint Nazaire. Ph Hosp Franc, 1994 ; 107 : 282–38.
[15] Michel F.B. Actualités en allergies médicamenteuses.
Bull Acad Nat Méd, 2000 ; 184 (4) : 733–749.
[16] Michel P, Quenon JL, De Sarasqueta AM, Scemama
O. L’estimation du risque iatrogène dans les établis-
sements de santé en France. Les enseignements d’une
étude pilote dans la région Aquitaine. DREES, 2003 : 219.
[17] Pouyanne P, Haramburu F, Imbs JL et al. Drug rela-
ted hospital admissions : an incidence study in french
public hospital medical departments. 6th annual mee-
ting of the European Society of pharmaco­v igilance,
Budapest, 27–28 septembre 1998.
[18] Prescription plurimédicamenteuse chez la personne
âgée de plus de 70 ans. In Recommandations et réfé-
rences médicales, ANAES, 1995 ; t. 2 : 125–148.
[19] Queneau P, Chabot JM, Rajoana H, Boissier C,
Grandmottet P. À propos de 109 cas colligés à partir
d’une enquête transversale de l’APNET. In Iatrogénie
observée en milieu hospitalier. Bull Acad Nat Med,
1992 ; 176 : 511–519.
[20] Queneau P, Chabot JM, Rajoana H, Boissier C,
Grandmottet P. Analyse des causes et propositions
pour de nouvelles mesures préventives. In Iatrogénie
observée en milieu hospitalier. Bull Acad Nat Med,
1992 ; 176 : 651–667.
[21] Queneau P. Rapport de Mission ministérielle sur la
iatrogénie médicamenteuse et sa prévention, mars 1998.
[22] Queneau P. et coll. Formation initiale continue. Plaidoyer
pour une meilleure formation des médecins en théra-
peutique. Bull Acad Nat Med, 1998 ; 182 (7) : 1369–1382.
[23] Queneau P, Bergmann JF Prévention de la iatrogénie
évitable : quand la sécurité des maladies se conjugue avec
les économies de santé. Thérapie, 2001 ; 56 : 163–168.
[24] Queneau P. Aléa thérapeutique. In Apprentissage de
l’exercice médical et éthique médicale. Med Line,
2002 : 99–109.
[25] Queneau P et coll. Effets indésirables médicamenteux
observés dans les services d’accueil et d’urgences
français (étude prospective de l’APNET et proposi-
tions pour des mesures préventives). Bull Acad Nat
Med, 2003 ; 187 (4) : 647–670.
[26] Ricordel I, Gentes P, Borne-Pons M, Gauthier D.
Dispensation individuelle journalière nominative
informatisée. Gest Hosp, 1996 ; 213–217.
[27] Sargos P. L’information sur les médicaments. Vers
un bouleversement de l’appréciation des respon-
266
sabilités. La Semaine Juridique (JCP), 1999 ; 24 :
1121–1126.
[28] Schmitt E. Le risque médicamenteux nosocomial.
Circuit hospitalier du médicament et qualité des
soins. Masson, Paris, 1999.
[29] Troyen A and al. Incidence of adverse events and negli-
gence in hospitalized patients. Results of Harvard medi-
cal practice study. N Engl J Med, 1991 ; 324 (6) : 370–376.
[30] Vayre P. Pathologie nosocomiale et incidences
médico-légales de la pratique chirurgicale. Bull Acad
Nat Med, 2003 ; 187 : 1695–1705.
[31] Westphal JF, Farinotti R. La prescription médicale infor-
matisée des médicaments, outil de sécurité sanitaire à
l’hôpital. La Presse Médicale, 2003 ; 32 (24) : 1138–1146.
[32] Woronoff-Lemsi MC, Grall JY, Monier B, Bastianelli JP.
Le médicament à l’hôpital. Rapport remis au ministre
de la Santé, de la famille et des personnes handicapées
le 12 juin 2003. www.sante.gouv.fr/htm/actu/31.
[33] Queneau P, Adnet F, Bannwarth B, Carpentier F,
Bouget J, Trinh Duc A. et l’Association Pédagogique
Nationale pour l’Enseignement de la Thérapeutique
(APNET). Les accidents médicamenteux évitables  :
des recours aux urgences et des dépenses inutiles,
à propos d’une étude de l’APNET sur les accidents
médicamenteux observés dans 7 services d’Accueil et
d’Urgences français. Journal Européen des Urgences
(JEUR), 2008, Vol. 21, 22–28.
[34] Queneau P, Bannwarth B, Carpentier F, Guliana J-M,
Bouget J, Trombert B, Leverve X, Lapostolle F,
Borron  SW, Adnet F et l’Association Pédagogique
Nationale pour l’Enseignement de la Thérapeutique
(APNET). Emergency Department Visits Caused by
Adverse Drug Events, Results of a French Survey.
Drug Safety 2007 ; 30 (1) : 81–88.
[35] Michel P, Quenon JL, de Sarasqueta AM, Scemama O.
Comparaison of three methods for estimating rates of
adverse events and rates pf preventable adverse events
in acute care hospitals. BMJ 2004 ; 328 : 199–202.
[36] Michel P, Domecq S, Castot A, Caron J, Dufay E,
Queneau P et al. Multiprofessional rewiew of adverse
drug events (ADE) from the French national adverse
event survey (ENEIS) Fundam. Clin. Pharmacol.
2005 ; 19, 230.
[37] AFSSAPS. Étude EMIR, Hospitalisations dues aux
effets indésirables des médicaments : résultats d’une
étude nationale ; Point sur la nouvelle campagne
d’information sur les traitements anticoagulants
antivitamine K. Les matinées avec la Presse, le ren-
dez-vous presse de l’AFSSAPS, 25/09/2008 ; étude
communiquée mais non encore publiée. Disponible
sur le site de l’AFSSAPS sur http://afssaps.sante.fr/
pdf/1/fiche_presse_avk_emir.pdf
[38] Sécurisation du circuit du médicament dans les
établissements de soins. Rapport interacadémique
médecine-pharmacie. Séances des 4 et 10 novem-
bre 2009. Bull. Acad. Natle Méd. 2009 (sous presse).
J. Hureau et P. Queneau.
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
Responsabilité médicale et médecine d’urgence
G. Kierzek, J-L. Pourriat
Dans l’exercice de la médecine d’urgence, la res-
ponsabilité médicale est fréquemment mise en
cause : il peut s’agir de simples plaintes au niveau
des directions hospitalières, du Conseil de l’Ordre
ou de signalements auprès des organismes de
tutelle, mais les actions en justice vont également
croissant, que ce soit dans les juridictions admi-
nistratives, civiles ou pénales. La plainte à l’en-
contre du généraliste qui ne se déplace pas à
domicile est heureusement exceptionnelle (non-
assistance à personne en danger ou reproches sur
l’attitude diagnostique et/ou thérapeutique face à
l’urgence), mais les plaintes en rapport avec une
activité ou des actes effectués dans le cadre de
l’urgence ou dans les structures d’urgences hospi-
talières ou pré-hospitalières (Samu/Smur) sont
désormais plus fréquentes : en 2007, sur 440 décla-
rations auprès du Sou Médical- Groupe MACSF,
54 concernaient une activité d’urgentiste et 9 une
fonction de régulation médiale [27]. Bien que les
explications en soient multifactorielles, il est
indispensable de relativiser le phénomène en rap-
portant ces chiffres au nombre croissant de passa-
ges dans les services d’urgence et au nombre
d’appels Samu/centre 15 ; à titre d’exemple, le
nombre de passages dans les services d’urgence a
doublé entre 1990 et 2003, passant de 7 à 14 mil-
lions par an [28]. Néanmoins, face à cette aug-
mentation d’activités, l’inadéquation des moyens
médicaux et paramédicaux a été, ou est, revendi-
quée comme un facteur explicatif. Par ailleurs,
cette inadéquation, dénoncée essentiellement
comme quantitative (manque de postes budgétai-
res attribués), pouvait être avant la création de la
spécialité de médecine d’urgence également qua-
litative, les médecins affectés dans les structures
d’urgence n’ayant pas toujours, 24 heures/24, le
niveau de formation requise. Enfin les dysfonc-
tionnements structurels ou conjoncturels sont
source de recours à une réparation ou à une
demande de sanction. Face à cette multifactoria-
lité, le médecin expert devrait pouvoir effectuer
une analyse systémique du risque qui a conduit à
l’accident. C’est dans ce but que nous envisage-
rons successivement les spécificités de l’exercice
de la médecine d’urgence, les textes réglementai-
267
res, les recommandations de pratique clinique et
enfin, succinctement, une typologie des plaintes
habituellement rencontrées en médecine d’urgence.
Les spécificités de la médecine
d’urgence
Bien qu’il soit classique de dire qu’il existe un
niveau important de tolérance vis-à-vis d’acci-
dents médicaux survenus dans le cadre de l’ur-
gence (et surtout si l’état de gravité du patient
était important), la médecine d’urgence présente
des spécificités qui, a contrario, l’expose à des
réclamations.
Une activité croissante
L’ensemble des structures d’urgence présente une
augmentation d’activités : plus de 14 millions de
patients par an consultent aux urgences hospita-
lières (+ 64 % entre 1990 et 2001, + 4 % entre 2000
et 2001), les centres 15 régulent plus de 21 millions
d’appels téléphoniques/an et les Smur prennent en
charge près de 600 000 patients [1 ; 28]. Cette aug-
mentation est régulièrement attribuée à un com-
portement irresponsable des patients, mais des
facteurs sociologiques et organisationnels sont
également à prendre en compte : consumérisme
(« guichet unique »), sentiment que tout est possi-
ble dans un minimum de temps et dans un seul
lieu où seraient regroupées les compétences aux-
quelles « on a droit », difficultés d’accès aux soins
des catégories défavorisées, permanence des soins
inégale sur le territoire et dans le temps, libérali-
sation des modalités de circulation des person-
nes… Devant ce phénomène retrouvé dans tous
les pays occidentaux, les tentatives de détourne-
ment de ce flux n’ont pas prouvé leur efficacité. La
seule réponse est, à ce jour, de mettre en place, au
sein des urgences, les circuits adaptés pour trou-
ver la réponse adéquate à la demande, en étant
conscient de la difficulté du tri, toute erreur étant
sanctionnée par une réclamation, une plainte,
voire une action en justice.
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
Une certaine pratique
de la médecine
Face à cette activité importante, le médecin urgen-
tiste doit tenir compte d’autres facteurs interfé-
rant avec son exercice : multiplicité des pathologies
imposant une connaissance médicale large (médi-
cale, chirurgicale, psychiatrique, pédiatrique…),
nécessité d’appréhender rapidement plusieurs
hypothèses diagnostiques, maîtriser les demandes
d’examens complémentaires, les délais d’attente et
de séjour au sein des urgences, optimiser la déci-
sion d’hospitalisation et surtout repérer au sein de
ce flot continu de consultants, celui ou ceux qui
présentent des critères de gravité et qui imposent
une prise en charge immédiate.
Ce contraste entre d’une part une activité quanti-
tativement importante et d’autre part des impé­
ratifs de délai, une variabilité considérable des
symptômes, signifiants ou non, de nombreux
intervenants médicaux et paramédicaux, quel-
ques patients porteurs d’une défaillance viscérale
latente ou patente, impose un professionnalisme
et des qualités relationnelles qui peuvent être pris
en défaut à chaque instant et donc entraîner un
dommage demandant réparation.
La spécialité en médecine
d’urgence
Jusqu’à la rentrée universitaire 2004–2005, à
la  différence de plusieurs pays européens et
­d ’Amérique du Nord, il n’existait pas en France de
spécialité en médecine d’urgence. Au début des
années 80, une formation universitaire de troi-
sième cycle avait été créée dans de nombreuses
universités, sous forme de diplômes d’université
puis de diplômes interuniversitaires. L’enseigne­
ment était surtout orienté vers la médecine d’ur-
gence préhospitalière et prodigué le plus souvent
par des médecins anesthésistes-réanimateurs.
Cette formation a été structurée dans un cadre
réglementaire par l’arrêté du 29 avril 1988, avec la
capacité d’aide médicale urgente (CAMU) puis
avec la capacité de médecine d’urgence (CMU)
par l’arrêté du 3 juin 1998. Il s’agit d’un enseigne-
ment de deux années, destiné essentiellement aux
médecins généralistes pour lesquels le diplôme est
indispensable pour accéder aux fonctions de
Praticien Hospitalier, y compris pour les méde-
268
cins titulaires d’un diplôme d’études spécialisées
(DES). Un diplôme d’études spécialisées complé-
mentaires de médecine d’urgence (DESC), ouvert
à de nombreux DES de spécialités (dont la méde-
cine générale), a été mis en place en 2004 dans
l’objectif de remplacer la CMU et créer ainsi une
véritable spécialité en médecine d’urgence [29].
D’une durée de quatre semestres, il comporte un
enseignement théorique (150 heures) et une for-
mation pratique. Pour valider la maquette les étu-
diants devront avoir accompli au cours du 3e cycle
des études médicales au moins un semestre dans
chacun des terrains de stage suivants dont au
moins deux dans un centre hospitalier univer­
sitaire : SAMU-SMUR ; service des urgences
d’adultes ; service ou unité d’urgences pédiatri-
ques ; service ou unité de réanimation ou de soins
­intensifs médicaux, chirurgicaux, ou médico-
chirurgicaux.
Une organisation hospitalière
« variable »
La filière « urgences » peut se définir selon trois
niveaux : un amont, dont on a vu plus haut que le
flux était en augmentation croissante, la struc-
ture d’urgences elle-même et un aval. Tout dys-
fonctionnement dans cette gestion des flux est
source d’attente, de mécontentement et au maxi-
mum de retard à une prise en charge qui peut
être délétère.
Les unités d’hospitalisation de courte durée
(UHCD), au sein des urgences, ont pour fonc-
tion de créer une zone « tampon » où après une
observation d’au maximum 24 heures, une déci-
sion de retour à domicile ou d’hospitalisation
doit être prononcée [30]. Dans la pratique, ce
délai est rarement respecté et l’UHCD se trans-
forme en un service d’hospitalisation tradition-
nelle, du fait d’une impossibilité de transférer
les patients dans les structures d’aval adaptées,
notamment de spécialités et plus spécifiquement
de gériatrie. Là encore, il peut en résulter un
manquement à l’obligation de moyens et une
perte de chance pour certains patients, à moins
que des procédures et des protocoles de prise en
charge, établis contractuellement entre le ser-
vice d’urgence et les services d’aval viennent
garantir au patient la qualité des soins à laquelle
il a droit.
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
La spécificité des Samu-Smur
L’appel au centre 15 fait intervenir, outre un per-
manencier auxiliaire de régulation médicale
(PARM), un médecin urgentiste régulateur. Celui,
après avoir évalué (téléphoniquement) le degré de
gravité, en dehors du simple conseil, dépêche sur
place, des moyens appropriés : ambulance ou véhi-
cule de secours non médicalisé, envoi d’un méde-
cin libéral, envoi d’une ambulance médicalisée
(Smur). Il s’agit d’un exercice particulièrement dif-
ficile qui impose, outre une écoute empathique,
une reconstitution attentive de l’histoire médicale
ancienne et récente ainsi qu’une évaluation objec-
tive des critères de gravité, tous ces éléments
devant être scrupuleusement notés, voire enregis-
trés. Là encore, tout défaut d’appréciation peut être
qualifié de non-assistance à personne en danger
ou de manquement à l’obligation de moyens.
Le cadre réglementaire et les
bonnes pratiques professionnelles
Face à cette réalité de santé publique qu’est « l’ur-
gence », les pouvoirs publics ont naturellement
édicté de nombreux textes législatifs concernant
l’organisation et la pratique de la médecine d’ur-
gence [2, 4-8]. Deux décrets « structurants » ont
été pris en 2006 et une circulaire de 2007 com-
plète le dispositif en vue d’une réglementation de
l’exercice de la médecine d’urgence et de son inté-
gration dans des réseaux de soins [31-32]. De
même, les professionnels ont encadré leur prati-
que par de nombreuses recommandations et
conférences de consensus [14, 18, 20-25], sous
l’égide ou avec la participation de la Société
Francophone de Médecine d’Urgence [33]. Le
médecin expert qui accepte une mission doit à
l’évidence s’y référer, car il s’agit d’une spécialité
en pleine évolution, dont les critères de bonne pra-
tique peuvent être différents de ceux encore admis
quelques années auparavant (ex : consensus la
radiographie de crâne [19]).
Le cadre réglementaire
Ce n’est pas l’objet ici de commenter les textes
réglementaires. Cependant, on peut rappeler des
éléments qui doivent éclairer l’expert dans sa mis-
269
sion, notamment en rappelant les obligations qui
s’imposent aux administrations hospitalières.
Article R6123-1 et suiv.
du CSP (Rempl., D. no 2006-576,
22 mai 2006, art. 2)
« Tout établissement autorisé à exercer l’activité
mentionnée au 3o de l’article R. 6123-1 est tenu
d’accueillir en permanence dans la structure des
urgences toute personne qui s’y présente en situa-
tion d’urgence ou qui lui est adressée, notamment
par le SAMU. »
« Pour assurer, postérieurement à son accueil,
l’observation, les soins et la surveillance du patient
jusqu’à son orientation, l’établissement organise
la prise en charge diagnostique et thérapeutique
selon le cas :
1o Au sein de la structure des urgences ;
2o Au sein de l’unité d’hospitalisation de courte
durée ;
3o Directement dans une structure de soins de
l’établissement, notamment dans le cadre des pri-
ses en charge spécifiques prévues aux articles
R. 6123-32-1 à R. 6123-32-9 ;
4o En orientant le patient vers une consultation de
l’établissement ou d’un autre établissement de
santé ;
5o En liaison avec le SAMU, en l’orientant vers un
autre établissement de santé apte à le prendre en
charge et, si nécessaire, en assurant ou en faisant
assurer son transfert ;
6o En l’orientant vers un médecin de ville ou vers
toute autre structure sanitaire ou toute autre
structure médico-sociale adaptée à son état ou à
sa situation. »
Ceci signifie clairement que tout service d’ur-
gence doit prendre en charge tout patient s’y pré-
sentant, sans considération d’âge, de pathologie
ou de gravité. À l’établissement de mettre en
place les filières de soins adaptés pour ceux qui ne
relèvent pas de sa compétence exclusive (par
exemple, modalités de transfert des enfants…).
C’est l’Agence Régionale pour l’Hospitalisation
(ARH) qui délivre les autorisations de création
des structures des urgences au sein d’un établis-
sement de santé. Cette autorisation d’exercer l’ac-
tivité ne peut être délivrée à un établissement de
santé que s’il dispose de lits d’hospitalisation
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
complète en médecine et d’un accès à un plateau
technique de chirurgie, d’imagerie médicale et
d’analyses de biologie médicale, en son sein ou
par convention avec un autre établissement de
santé, avec un cabinet d’imagerie ou avec un
laboratoire d’analyses de biologie médicale de
ville (réseau). Les dénominations SAU (Service
d’Accueil et de traitement des Urgences),
UPATOU (Unité de Proximité d’Accueil, de
Traitement et d’Orientation des Urgences) et
POSU (Pôle Spécialisé d’Accueil et de Traitement
des Urgences) n’ont donc plus lieu d’être.
Article 5 du décret no 74–27
du 14 janvier 1974
« Lorsqu’un médecin ou un interne de l’établisse-
ment constate que l’état d’un malade ou blessé
requiert des soins urgents relevant d’une disci-
pline ou d’une technique non pratiquée dans
l’établissement ou nécessitant des moyens dont
l’établissement ne dispose pas, ou encore lorsque
son admission présente, du fait de manque de
place, un risque certain pour le fonctionnement
du service hospitalier, le directeur doit provoquer
les premiers secours et prendre toutes les mesures
nécessaires pour que le malade ou blessé soit
dirigé au plus tôt vers un établissement suscepti-
ble d’assurer les soins requis. En particulier, si
tous les incubateurs de l’établissement sont occu-
pés, toutes dispositions sont prises pour le trans-
port d’urgence d’un prématuré dans l’établissement
le plus proche disposant d’incubateurs. »
Cela signifie qu’il existe, en matière d’obligation
de moyens, une responsabilité partagée entre les
médecins et les directeurs d’établissements.
La prise en charge médicale
préhospitalière
Elle est une originalité française que de nombreux
pays européens ont maintenant adoptée. L’origine
en remonte au milieu des années 1970 où des pro-
fessionnels de l’urgence avaient fait le constat du
décalage existant entre les moyens mis en œuvre
lors de l’arrivée à l’hôpital d’un malade ou d’un
blessé grave et ceux, rudimentaires utilisés avant
la phase hospitalière dans les longues minutes qui
suivent l’accident ou le malaise. En 1976, une loi
avait défini et créé les Services d’aide médicale
urgente (Samu), dont la caractéristique fonda-
270
mentale repose sur une prise en charge médicali-
sée des secours préhospitaliers, régulés à partir
des centres 15. Depuis 1986 et la loi no 86-11 du
6 janvier, relative à l’aide médicale urgente et aux
transports sanitaires, plusieurs décrets, arrêtés,
circulaires sont venus compléter le dispositif et
harmoniser les différents secours extrahospita-
liers [31]. L’autorisation de faire fonctionner une
structure mobile d’urgence et de réanimation
(SMUR) ne peut être accordée à un établissement
de santé que s’il a l’autorisation de faire fonction-
ner une structure des urgences ou s’il obtient
simultanément cette autorisation et l’implanta-
tion des SMUR est déterminée par le schéma
régional d’organisation sanitaire. Les décrets de
2006 reprennent les modalités règlementaires de
fonctionnement des SAMU et SMUR.
Les bonnes pratiques médicales
de la médecine d’urgence
Comme toutes les spécialités médicales, la méde-
cine d’urgence, sous l’égide de ses sociétés savan-
tes – Société francophone de médecine d’urgence
(SFMU), Société française d’anesthésie et de réani-
mation (SFAR), Société de réanimation de langue
française (SRLF) – développe des recomman­
dations de bonne pratique, des conférences d’ex-
perts et des conférences de consensus. Ces textes
sont le plus souvent labellisés par la Haute Autorité
de Santé (HAS) qui en garantit la rigueur métho-
dologique. Pourtant, à la différence des autres spé-
cialités, ces textes revêtent une importance
particulière pour le praticien et pour l’expert qui
peut s’y référer. En effet, la médecine d’urgence est
amenée à faire face à la plupart des pathologies
rencontrées dans de nombreuses disciplines médi-
cales et chirurgicales pour lesquelles, elle déve-
loppe une expertise propre. De même, certaines
spécialités sont de plus en plus confrontées à une
nécessité de transfert de compétence vers les méde-
cins urgentistes et ces recommandations ou
consensus permettent d’en délimiter le champ
d’application. Deux conférences illustrent ce pro-
pos : l’entorse de cheville [14] et l’anesthésie loco-
régionale aux urgences [18]. Le respect de ces
recommandations est une protection pour le
médecin urgentiste, faute de quoi il pourrait se
trouver confronté aux articles 32 et 33 du Code de
Déontologie : « Dès lors qu’il accepte de répondre à
une demande, le médecin s’engage à assurer per-
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
sonnellement au patient des soins consciencieux,
dévoués et fondés sur les données acquises de la
science, en faisant appel, s’il y a lieu à l’aide de tiers
compétents » (article 32, article R.4127-32 du code
de la santé publique) et « le médecin doit toujours
élaborer son diagnostic avec le plus grand soin en
y consacrant le temps nécessaire en s’aidant, dans
toute la mesure du possible, des méthodes scienti-
fiques les mieux adaptées, et s’il y a lieu, de
concours appropriés » (article 33, article R.4127-33
du code de la santé publique). Ces notions de
transfert de compétences prennent une valeur
médico-juridique particulière au moment où les
restructurations hospitalières et les problèmes de
démographie médicale mettent les médecins
urgentistes en position de décision, parfois dans
des domaines où les transferts de compétence
n’ont pas été validés par une formation médicale
continue structurée et des recommandations de
pratique clinique.
La régulation médicale a fait l’objet d’une confé-
rence d’experts qui insiste sur les notions d’inter-
rogatoire soigneux, critères d’évaluation de la
gravité, horaires et enregistrement des bandes
téléphoniques, etc. L’acte de régulation du SAMU
– Centre 15 est un acte médical s’inscrivant dans
un contrat de soins avec l’appelant. Les décisions
(du conseil à l’envoi de moyens de réanimation)
sont prises directement ou validées par le méde-
cin régulateur qui dispose d’effecteurs et des tech-
nologies de l’information et de la communication
(TIC) permettant notamment l’identification de
l’appelant et des différents intervenants, l’accès
aux bases de données en ligne, la gestion en temps
réel des moyens, leur déclenchement, le suivi des
actions en lien avec les partenaires. Les informa-
tions mémorisées constituent le dossier de régula-
tion médicale de chaque affaire, partie intégrante
du dossier patient [34].
Typologie des plaintes
en médecine d’urgence
Quand une plainte est déposée en médecine d’ur-
gence, la procédure judiciaire est rapidement
complexe pour le plaignant, car les intervenants
médicaux sont nombreux et se succèdent tout au
long de la chaîne de l’urgence. Par exemple, peu-
vent être successivement mis en cause l’établisse-
271
ment privé (qui a accueilli le patient), la régulation
du Samu (qui a enregistré l’appel et a dépêché un
Smur) et enfin un établissement public, (siège du
SAU). La chaîne peut s’inverser quand un patient
est transféré, faute de place, du SAU vers un éta-
blissement privé, sans que le patient, dans l’ur-
gence, ait clairement compris la modification
contractuelle que cela entraînait, les conséquen-
ces juridictionnelles (civil/administratif) ainsi
que des assurances différentes. Si bien qu’il s’avère
souvent plus simple pour le patient, en cas de
conflit, d’aller directement au pénal, ce qui aura
pour avantage de concerner l’ensemble des inter-
venants et, d’autre part, de provoquer une enquête
qui englobera tous les actes réalisés pour le traite-
ment de cette urgence [9].
Dysfonctionnements
dans l’organisation des soins
Comme il a été précédemment dit, le nombre des
passages aux urgences hospitalières et des appels
au centre 15 ne cesse de croître. Parallèlement, les
restructurations hospitalières soumettent parfois
les établissements à des contraintes difficiles à
gérer dans le court terme. De plus, les moyens
matériels et surtout humains, médicaux et para-
médicaux, sont encore souvent en deçà des textes
réglementaires et des recommandations émises
par les Sociétés savantes. Par conséquent, tout
dommage réel ou ressenti met en première ligne,
les dysfonctionnements de la structure qui enga-
gent la responsabilité de l’hôpital. Ils peuvent être
à l’origine d’un dommage à plusieurs niveaux :
Les transferts entre
établissements publics
L’ARH délivre les autorisations de création de
structures des urgences aux établissements de
santé, sous réserve que ceux-ci se mettent en
conformité avec les décrets de mai 2006 (Cf. supra)
relatifs à la médecine d’urgence et modifiant le
code de la santé publique. Il est précisé qu’une
structure des urgences peut ne pas avoir sur place
le plateau technique capable d’assurer notamment,
scanner, échographie, angiographie. De même, un
établissement avec une structure des urgences doit
être capable de prendre en charge des personnes
nécessitant des soins psychiatriques s’y présentant
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
mais peut être amené à s’organiser « avec un autre
établissement de santé autorisé à exercer cette acti-
vité » psychiatrique (cas d’un établissement ne
­disposant pas d’un psychiatre 24 heures/24, par
exemple).
En pratique, de nombreux établissements sont
autorisés par l’ARH à exercer les fonctions de
structures des urgences, malgré l’absence de cer-
tains services ou plateaux techniques pourtant
nécessaires. Il peut alors en résulter un transfert
vers un autre établissement pouvant éventuelle-
ment être à l’origine d’une prise en charge différée
(et non immédiate), pendant laquelle une modifi-
cation de l’état de gravité peut survenir.
L’article R. 6123-19 précise que « pour assurer,
postérieurement à son accueil, l’observation, les
soins et la surveillance du patient jusqu’à son
orientation, l’établissement organise la prise en
charge diagnostique et thérapeutique selon le cas
[…] en liaison avec le SAMU, en l’orientant vers
un autre établissement de santé apte à le prendre
en charge et, si nécessaire, en assurant ou en fai-
sant assurer son transfert ; en l’orientant vers un
médecin de ville ou vers toute autre structure
sanitaire ou toute autre structure médico-sociale
adaptée à son état ou à sa situation ». L’établissement
tient dans la structure des urgences un registre
chronologique continu sur lequel figurent l’iden-
tité des patients accueillis, le jour, l’heure et le
mode de leur arrivée, l’orientation ou l’hospitali-
sation, le jour et l’heure de sortie ou de transfert
hors de la structure des urgences. Ce registre est
informatisé.
La Cour d’appel et le Conseil d’État aggravent les
obligations des grands établissements multisites
en retenant que le défaut d’organisation ou de
fonctionnement doit s’apprécier à partir des
moyens dont dispose l’ensemble des sites et pas
seulement l’établissement où sont dispensés les
soins [15]. C’est dire qu’une décision de transfert
secondaire qui différerait par exemple une inter-
vention chirurgicale urgente constitue, au mini-
mum, une indéniable perte de chance.
Les transferts entre établissements
publics et privés
Faute de moyens disponibles sur le site de la struc-
ture des urgences, ils posent le même type de pro-
blèmes. Même si un contrat relais existe entre les
272
établissements et si les cliniques ont une « obliga-
tion générale de secours aux personnes en danger
ou qui s’adressent directement à la clinique », il faut
garder à l’esprit que ces établissements n’ont pas
les mêmes obligations car, non autorisés, les
accueils d’urgence devraient rester exceptionnels
[15, 16]. La survenue d’un accident ou d’un événe-
ment indésirable au cours du transfert, l’absence
d’accord du patient (ou d’information) sont égale-
ment sources de contentieux.
Des dysfonctionnements internes
au service des urgences
Ils peuvent être en rapport avec des facteurs divers  :
manque de personnel, examens complémentaires
impossibles à réaliser, manque de place, etc.
Indépendamment de l’analyse factuelle qui peut
être réalisée par l’expert et du lien de causalité
avec le dommage, ces dysfonctionnements éven-
tuels sont à analyser en fonction des textes régle-
mentaires (cf. plus haut) et des recommandations
en terme d’organisation, éditées par la SFMU, la
SFAR et la SRLF [14, 18–25].
Dans ce cadre, le rôle des internes (ou des rési-
dents de médecine générale ou faisant fonction
d’interne) doit être défini précisément dans l’or-
ganisation du service d’urgences. Certes, devant
les juridictions pénales, l’interne est considéré
comme un médecin à part entière et sa responsa-
bilité peut être engagée, mais son domaine de
compétence est défini réglementairement (décret
no 83-785 du 2 septembre 1983 fixant le statut des
internes en médecine et en pharmacie) : « l’interne
en médecine exerce des fonctions de prévention, de
diagnostic et de soins, par délégation et sous la res-
ponsabilité du praticien dont il relève ». Ainsi, la
délégation se fera, a priori, pour des actes habi-
tuels, qui ne présentent pas de difficultés particu-
lières [9, 10].
Dysfonctionnements ou faute
médicale ?
Il est des cas où la distinction entre la mauvaise
organisation du service et la faute médicale est
difficile à établir [15]. Ainsi le Conseil d’État
relève la mauvaise organisation du service dans
le cas d’une patiente qui arrive aux urgences de
l’hôpital à la suite d’une chute de cheval et qui
présente une douleur croissante du mollet et du
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
genou : 48 heures plus tard, apparaît un syn-
drome des loges. Les séquelles sont lourdes
(affaire Reynier, 16 novembre 1998). Le renvoi au
domicile d’une patiente présentant une embolie
pulmonaire et qui décède quelques heures plus
tard faute de soins rapides a été qualifié égale-
ment comme un dysfonctionnement (Gazette du
Palais, 12–13 juillet 1995). À l’opposé, la juris-
prudence peut qualifier d’homicide involontaire
une erreur diagnostique conduisant au décès du
patient : un médecin urgentiste a été condamné
pour avoir renvoyé à son domicile un enfant qui
avait une suspicion d’inhalation d’un corps
étranger et qui est décédé d’asphyxie quelques
heures plus tard (CA Aix, 30 nov. 1998, Juris-
Data no 045722).
Manquement à l’obligation
de moyens
Moyens diagnostiques
et thérapeutiques inadaptés
L’obligation de moyens est impérative pour le
médecin urgentiste, comme pour tout médecin. Il
doit mettre en œuvre les moyens adaptés pour
arriver au diagnostic et à la prise en charge théra-
peutique qu’impose l’état de son patient. Ces
moyens sont techniques, intellectuels et humains
[11, 17]. Ainsi, l’interrogatoire des proches peut
être un élément fondamental qu’il importe de ne
pas négliger. Un médecin urgentiste a été
condamné pour diligence insuffisante, en dia-
gnostiquant une maladie psychiatrique chez un
patient porteur en réalité d’une méningite, car il
avait négligé de procéder à un interrogatoire soi-
gneux de la compagne du patient (CA Paris,
19  novembre 1998 : Juris-Data no 023476). De
même, la condamnation en première instance
d’un médecin Smur, appelé dans un restaurant
pour une jeune femme ayant présenté un malaise,
étiqueté vagal, avec chute… mais qui décédera
quelques heures plus tard d’un hématome extra-
dural. Les magistrats ont retenu le lien de causa-
lité et ont condamné pour négligence (absence
d’une prise en compte suffisante de l’interroga-
toire de l’entourage) et imprudence (absence de
consignes précises en cas d’apparition de signes
neurologiques) [12].
273
L’avis d’un spécialiste est à rechercher quand le
problème dépasse le domaine de compétence de
l’urgentiste. Il s’agit, aux termes de la loi, d’une
obligation de faire [17]. Avec cette réserve, les
erreurs diagnostiques ne constituent pas forcé-
ment une faute si les moyens adaptés ont été ins-
taurés avec diligence par le médecin urgentiste.
Les erreurs de prescription sont à analyser en
fonction, soit de l’erreur diagnostique qui justifie
la prescription en cause, soit d’une erreur théra-
peutique sur un bon diagnostic, soit d’une pres-
cription correcte, mais mal ou non effectuée. Les
bonnes pratiques imposent que la prescription ne
doit, en aucun cas, être « téléphonique » ; elle doit
être écrite lisiblement, datée et signée et compor-
ter le médicament, la dose, la voie d’administra-
tion et la durée du traitement.
Il en est de même des erreurs techniques, en
tenant compte de la difficulté du geste et du risque
« normal » à sa réalisation. Dans ce dernier cas
(soins bénins), le médecin a une obligation de
résultat.
Défaut d’appréciation du niveau
de gravité
Le défaut d’appréciation de l’état de gravité est
une circonstance qui peut engager la responsabi-
lité pénale pour non-assistance à personne en
péril (article 223-6 du CP). Deux conditions sont
nécessaires : d’une part que le médecin, suscepti-
ble de porter secours, ait eu connaissance du dan-
ger pour le patient, d’autre part qu’il ait refusé
d’intervenir soit directement, soit indirectement.
Point n’est besoin de rappeler l’impératif qu’il y a,
pour le médecin urgentiste, de se déplacer, pour
répondre à l’appel du personnel soignant, d’autant
plus que celui-ci ne serait pas compétent (par
exemple un brancardier) (CC, 21 janvier 1954 :
Juris-Classeur Périodique 54, lI, 8050) (Tribunal
correctionnel de Draguignan, 28 janvier 1983).
Mais, plus que tout médecin, voire que de tout
médecin urgentiste, le médecin régulateur du
Samu est particulièrement exposé. Suite à un
appel qui est toujours décrit par l’appelant comme
urgent, le médecin régulateur va devoir par un
interrogatoire téléphonique précis, reconnaître
des signes de gravité patents ou potentiels et
répondre à la demande, soit en se limitant à un
conseil, soit en envoyant les moyens de secours
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
adaptés allant de l’ambulance simple jusqu’à l’en-
voi d’un Smur. Le médecin régulateur devra
ensuite réévaluer son jugement initial par un dia-
logue avec son collègue médecin Smur, sur place,
et trouver enfin le lieu d’hospitalisation adapté
(patient laissé sur place ou transféré vers un ser-
vice d’urgences ou un service de réanimation). À
chacune de ces étapes, le risque de sous-évalua-
tion de la gravité est majeur, en intégrant par
ailleurs la notion de moyens immédiatement dis-
ponibles, le délai de transport, etc.
Fort heureusement, contrastant avec le volume
important des appels au centre 15, les plaintes
restent encore actuellement limitées. Ainsi, de
1994 à 1999, le Sou médical a enregistré 15 décla-
rations d’accidents impliquant des médecins de
Samu/Smur [13] dont 10 médecins transporteurs
et 5 des médecins régulateurs. Il s’agit essentiel­
lement de non-envoi d’une ambulance, envoi
­inapproprié et tardif d’une ambulance non médi-
calisée, envoi tardif d’une équipe médicalisée,
retard à la prise en charge en rapport avec une
erreur diagnostique ou délai excessif dans l’arri-
vée du Smur sur les lieux.
Information, consentement aux
soins, manquement à l’obligation
de surveillance
Article 16.3 du Code civil : « Il ne peut être porté
atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de
nécessité thérapeutique pour la personne. Le
consentement de l’intéressé doit être recueilli
préalablement hors le cas où son état rend néces-
saire une intervention thérapeutique à laquelle il
n’est pas à même de consentir. »
Le patient est libre d’accepter ou de refuser les
soins médicaux. Ce principe est notamment clai-
rement énoncé dans la loi du 29 juillet 1994 et il
est réaffirmé dans les nouvelles dispositions de la
loi du 4 mars 2002. La loi renforce la notion d’in-
formation préalable et de consentement aux
soins, affirmant que « le médecin doit respecter la
volonté de la personne après l’avoir informée des
conséquences de son choix », mais le médecin ne
peut se retrancher derrière un refus simple ou
une absence de coopération. Il doit s’efforcer de
convaincre le patient, voire l’entourage, en lais-
sant le temps de la réflexion y compris dans un
service d’urgence.
274
Le médecin urgentiste ne peut se dispenser de ce
devoir d’information et de consentement sous
prétexte d’« urgence », concept qu’il est impor-
tant de préciser. Même pour les urgences relati-
ves, l’urgentiste doit informer son patient des
risques graves encourus, secondaires aux traite-
ments, exceptionnels ou non [26]. Seule l’urgence
vitale (environ 5 % des passages) chez un patient
conscient (…) et capable de s’exprimer avec com-
préhension, peut poser un réel problème au
médecin urgentiste. Dans une affaire récente
concernant une transfusion sanguine chez une
patiente non consentante, le Conseil d’État [3] a
précisé que le médecin devait « d’une part avoir
tout mis en œuvre pour convaincre la patiente
d’accepter les soins indispensables, d’autre part
s’assurer qu’un tel acte soit proportionné et
indispensable à la survie de l’intéressée ». Les
conditions qui pourraient dispenser d’un consen-
tement seraient donc les suivantes : pronostic
vital en jeu, information délivrée sur les consé-
quences du refus de soins, aucune alternative
thérapeutique et mesures prises indispensables
et proportionnées. Il faut rappeler qu’il s’agit là
d’une jurisprudence administrative et que par
ailleurs le Code Pénal ne prévoit pas de déroga-
tion à l’obligation de porter secours (article 223-6
du CP).
L’obligation de surveillance, devoir éthique avant
tout, doit intervenir notamment en cas de non-
consentement aux soins.
En cas de refus réaffirmé avec conviction et après
s’être assuré de la bonne compréhension des
conséquences du refus, le médecin doit, d’une
part proposer au patient une solution alternative
(autre établissement, autre confrère, autre procé-
dure diagnostique ou thérapeutique, etc.), d’autre
part faire écrire au patient, de sa main même, le
refus aux soins et la prise de connaissance des
conséquences de son refus, enfin compléter le
dossier médical en relatant l’ensemble de la
démarche, en précisant que le devoir d’informa-
tion a bien été rempli.
L’obligation de surveillance intervient également
dans le cadre du Samu où le médecin régulateur
doit s’assurer que les secours qu’il a dépêchés
auprès du patient ont bien effectué la prise en
charge. Il ne pourrait se contenter, à la suite d’un
appel au secours (et non d’une demande de ren-
seignement), de donner uniquement les coordon-
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
nées téléphoniques d’un médecin généraliste,
sans s’assurer que celui-ci peut se déplacer sur les
lieux.
Conclusions
L’augmentation permanente du nombre d’urgen-
ces préhospitalières et hospitalières est un phéno-
mène socioculturel qui est commun à tous les
pays occidentaux. Ces urgences recouvrent des
réalités médicales et sociales extrêmement diffé-
rentes. Face à cela, la médecine d’urgence s’est
individualisée et est devenue une discipline uni-
versitaire à part entière. Son exercice requiert tout
à la fois des connaissances pluridisciplinaires
dans les domaines médicaux, chirurgicaux et
psychiatriques.
Le médecin urgentiste doit savoir évaluer et pré-
ciser l’état de gravité patente ou potentielle ; il
doit savoir hiérarchiser les priorités de prise en
charge, gérer les flux de patients, savoir répondre
à un afflux brutal en cas de catastrophe, en tenir
informer les patients dont il a la charge, tout en
exerçant dans des structures dont les moyens ne
sont pas toujours adaptés à l’activité. Dans ce
contexte, le médecin urgentiste n’est pas unique-
ment confronté aux risques majeurs de non-­
assistance à personne en péril ou de manquement
à l’obligation de moyens. Il a également à faire
face à des problèmes quotidiens et qui exposent
sa responsabilité : relations avec Forces de Police,
Gendarmerie et Parquet, certificats médicaux
(article 441-7, 441-8 du CP), secret professionnel
(article 226-13, 226-14 du CP), prise en charge
d’enfants ou de majeurs dépendants, éventuelle-
ment victimes de maltraitance. Dans les années
qui viennent, compte tenu du vieillissement
démographique, il sera confronté aux problèmes
de fin en vie et surtout d’arrêt de soins devenus
vains, notamment en préhospitalier. Face à cela,
le médecin urgentiste doit veiller au strict respect
des conférences de consensus et recommanda-
tions de médecine d’urgence, édictées par les
sociétés savantes. Il doit veiller à la qualité du
dossier médical (fiche patient, fiche régulation,
bilans réguliers, résultats d’examens complémen-
taires), en précisant les horaires des interventions.
En cas d’événement exceptionnel (décès acciden-
tel, conflit avec le patient ou l’entourage, différen-
275
ces d’appréciation et médecin urgentiste et
médecin spécialiste), un compte rendu doit être
établi et archivé. Ces documents permettront
ultérieurement, si nécessaire, de reconstituer
l’exacte chronologie des événements.
Le médecin expert, dans le strict respect de sa
mission et des réponses aux questions qui lui sont
posées, aura à sa disposition ces documents qui,
peut être plus que dans toute expertise médicale,
lui permettront, par l’analyse de la chronologie
horaire, de reconstituer le déroulement exact des
événements. Son analyse sera éclairée par les
conditions d’exercice particulier de la médecine
dans les situations d’urgence où se côtoient des
intervenants multiples, aussi bien en préhospita-
lier qu’en milieu hospitalier. Il devra également
tenir compte des transferts de compétence entre
spécialistes d’organe et spécialistes de l’urgence.
Bibliographie
[1] Circulaire no 195/DHOS/01/2003/ du 16 avril 2003
relative à la prise en charge des urgences.
[2] Circulaire no DH.4B/D.G.S. 3E/91–34 du 14 mai
1991, relative à l’amélioration des services d’accueil
des urgences dans les établissements hospitaliers à
vocation générale : guide d’organisation.
[3] Conseil d’État, 16 août 2002.
[4] Décret no 97–615 du 30 mai 1997 relatif à l’accueil et
au traitement des urgences dans les établissements de
santé ainsi qu’à certaines modalités de préparation
des schémas d’organisation sanitaire et modifiant le
Code de la Santé Publique.
[5] Décret no 97–616 du 30 mai 1997 relatif aux condi-
tions techniques de fonctionnement auxquelles
doivent satisfaire les établissements de santé pour
être autorisés à mettre en œuvre l’activité de soins
« accueil et traitement des urgences » et modifiant le
Code de la Santé Publique.
[6] Décret no 97–620 du 30 mai 1997 relatif aux condi-
tions techniques de fonctionnement auxquelles doi-
vent satisfaire les établissements de santé pour être
autorisés à mettre en œuvre des services mobiles
d’urgence et de réanimation et modifiant le Code de
la Santé Publique.
[7] Décret no 95–647 du 9 mai 1995 relatif à l’accueil et
au traitement des urgences dans les établissements
de santé et modifiant le Code de la Santé Publique.
[8] Décret no 95–648 du 9 mai 1995 relatif aux condi-
tions techniques de fonctionnement auxquelles
doivent satisfaire les établissements de santé pour
être autorisés à mettre en œuvre l’activité de soins
Accueil et Traitement des Urgences et modifiant le
Code de la Santé Publique.
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
[9] Faugerolas P. La responsabilité du médecin de garde
aux urgences. Médecine et Droit, 1998 ; 28 : 14–21.
[10] Faugerolas P. La responsabilité juridique des per-
sonnels médicaux assurant la garde dans les services
d’urgence. Rev Hospital Fr, 1997 ; 4 : 536–541.
[11] Gerson C. Médecine d’urgence et manquement
à l’obligation de moyens. Quotidien du médecin,
17 mars 2000.
[12] Gerson S. Un malaise vagal. Quotidien du Médecin,
25 novembre 2000.
[13] Gerson C, Bons-Letouzey C, Sicot C. La responsa-
bilité médico-légale des médecins des Samu et des
Smur. Reanim Urgences, 2000 ; 9 : 545–549.
[14] L’entorse de cheville au service d’urgences. Protocole
no iii.a.1/1997. 5e conférence de consensus en méde-
cine d’urgence de la société francophone d’urgences
médicales.
[15] Lemoyne de Forges J.M. À propos de la responsabi-
lité des services d’urgence des hôpitaux. L’Entreprise
Médicale, 2001 ; 210 : 9–10.
[16] Lemoyne de Forges J.M. Les urgences au royaume
d’Ubu. Concours médical, 2000 ; 20 : 1385–1386.
[17] Ludes B, Hauger S. Les responsabilités médicales
dans les services d’urgence. Reanim Urgences, 2000 ;
9 : 512–522.
[18] Pratique des anesthésies locales et locorégionales
par des médecins non spécialisés en anesthésie-
­réanimation dans le cadre des urgences. Conférence
d’experts, Société Française d’Anesthésie et de
Réanimation et Société Francophone de Médecine
d’Urgence, 2003.
[19] Radiographies thoraciques et radiographies du
crâne en urgence. 6e Conférence de Consensus en
Réanimation et Médecine d’Urgence. Réanimation,
Soins Intensifs, Médecine d’Urgence, 1990 ; 6 :
409–414.
[20] Recommandations concernant les transports médi-
calisés intrahospitaliers. Société Française d’Anes-
thésie et de Réanimation, 1994.
[21] Recommandations concernant la surveillance des
patients au cours des transferts intrahospitaliers
médicalisés. Société Française d’Anesthésie et de
Réanimation, 1992.
[22] Recommandations concernant les modalités de
la prise en charge médicalisée préhospitalière des
patients en état grave. Société Française d’Anesthésie
et de Réanimation et Samu de France, 2001.
[23] Recommandations concernant la mise en place, la
gestion, l’utilisation et l’évaluation d’une salle d’ac-
cueil des urgences vitales pédiatriques. Conférence
d’experts de la Société francophone de Médecine
d’Urgence (SFMU), du Groupe Francophone de
Réanimation et Urgence Pédiatrique (GFRUP), du
Samu de France, de la Société Française d’Anesthésie
Réanimation (SFAR), de la Société de Réanimation
de Langue Française (SRLF), de L’association des
276
Anesthésistes-Réanimateurs Pédiatriques d’expres­
sion Française (ADARPEF), JEUR, 2003 ; 16 :
148–154.
[24] Recommandations concernant la mise en place,
la gestion, l’utilisation et l’évaluation d’une Salle
d’Accueil des Urgences Vitales (SAUV). Conférence
d’experts de la Société francophone de Médecine
d’Urgence (SFMU), de Samu de France, de la Société
Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR), de la
Société de Réanimation de Langue Française (SRLF),
2003.
[25] Recommandations de la Société Francophone de
Médecine d’Urgence concernant la mise en place, la
gestion, l’utilisation et l’évaluation des unités d’Hos-
pitalisation de courte durée des services d’urgence.
JEUR, 2001 ; 14 : 144–156.
[26] Rey C, Chariot P. Information, consentement aux
soins et refus de soins de l’adolescent aux urgences.
Journées parisiennes de pédiatrie, 1999. Flammarion
Médecine Sciences, Paris : 369–374.
[27] Sicot C. Responsabilité civile professionnelle,
Rapport du Conseil médical du Sou Médical. Groupe
MACSF sur l’exercice 2007. www.macsf.fr/file/
docficsite/pj/rapport_activite_12796.pdf
[28] Rapport 2007 de la Cour des comptes. Urgences médi-
cales : constats et évolution récente. www.ccomptes.
fr/fr/CC/documents/RPA/12UrgencesMedicales.
pdf
[29] Arrêté du 22 septembre 2004. Liste et réglementation
des diplômes d’études spécialisées complémentai-
res de médecine (JO du 6–10–2004). http : //www.
education.gouv.fr/bo/2004/39/MENS0402087A.htm
[30] Gerbeaux P, Bourrier P, Chéron G, Fourestié  V,
Goralski M, (5), Jacquet-Francillon T. Recomman­
dations de la Société Francophone de Médecine
d’Urgence concernant la mise en place, la gestion,
l’utilisation et l’évaluation des unités d’hospitalisa-
tion de courte durée des services d’urgence. www.
sfmu.org/documents/ressources/referentiels/ref_
uhcd.pdf
[31] Décret no 2006–576 et 2006–577 du 22 mai 2006
relatifs à la médecine d’urgence et modifiant le Code
de la Santé Publique. http://www.legifrance.gouv.fr/
affichTexte.do;jsessionid=164F7B53EC0793875B9
DD705F7D6E9C4.tpdjo11v_3?cidTexte=JORFTEXT
000000788651&categorieLien=id
[32] Circulaire DHOS/O1 no 2007–65 du 13 février 2007
relative à la prise en charge des urgences. http://www.
sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2007/07–03/a0030070.
htm
[33] Société Francophone de Médecine d’Urgence. Cons­en­
sus, Recommandations, Textes d’Expert. http://www.
sfmu.org/fr/formation/consensus
[34] Conférence d’experts 2006. Réception et régulation
des appels pour les urgences médicales en dehors de
l’hôpital. http://www.sfmu.org/documents/consen-
sus/CE_regul-medicale_court.pdf
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
Les empreintes génétiques en pratique judiciaire
I. Roca, M. Beaufils, A. Esponda, C. Doutremepuich
Depuis 1990, l’analyse de l’ADN est de plus en
plus utilisée par les magistrats et les enquêteurs
afin d’identifier les cellules présentes sur un corps,
sur une scène criminelle puis de les personnaliser
par comparaison avec des cellules prélevées sur
une personne. La caractérisation d’une personne
consiste à étudier des régions polymorphes (varia-
bles) de l’ADN contenu dans les cellules.
Depuis mai 2000, il est possible d’enregistrer les
résultats des profils ADN retrouvés sur une scène
criminelle dans une base de données. Ces profils
pourront par la suite être comparés entre eux à un
instant donné pour déterminer s’il existe des pro-
fils identiques dans cette base. Ce traitement en
temps réel offre de grandes possibilités à tous.
Ce système impose aux laboratoires de travailler
en temps réel afin que les enquêteurs puissent dis-
poser des résultats rapidement et que ces profils
soient transmis au Fichier National des Empreintes
Génétiques (FNAEG).
Caractéristiques des analyses ADN
Chaque cellule comporte
deux types d’ADN
L’ADN nucléaire
Il est contenu dans le noyau des cellules sous
forme de 22 paires de chromosomes. autosomaux
et 1 paire de chromosomes sexuels. Le couple de
chromosome sexuel XY définit un caryotype
masculin et le couple XX un caryotype féminin.
L’ADN autosomal provient pour moitié du père et
pour moitié de la mère. Il est donc propre à la per-
sonne. L’ADN sexuel Y est propre à la lignée pater-
nelle, il n’est donc pas propre à la personne. L’ADN
sexuel X n’est pas encore analysé en routine.
L’ADN mitochondrial
Il est contenu dans un organite du cytoplasme
appelé mitochondrie. C’est un ADN circulaire
composé de 16 569 bases. Il est propre à la lignée
maternelle. L’ovule (cellule sexuelle féminine)
comporte des mitochondries ainsi que le flagelle
277
des spermatozoïdes (cellules sexuelles mâles), lors
de la fécondation, seul la tête du spermatozoïde
pénètre l’ovule, le zygote qui en résulte aura donc
les mitochondries provenant de la mère.
Des analyses différentes
De nos jours, l’analyse de l’ADN mitochondrial
complète l’analyse de l’ADN nucléaire. En effet,
l’ADN nucléaire peut être dégradé notamment
lors des identifications de cadavres. De plus, une
cellule comporte une molécule d’ADN nucléaire
mais un millier de copies d’ADN mitochondrial,
il sera donc plus aisé d’obtenir un profil suite à
une analyse de l’ADN mitochondrial.
L’analyse d’une empreinte génétique est obtenue à
partir de 15 segments différents d’ADN nucléaire
appelé locus : le résultat est propre à la personne et
pratiquement unique. Ce profil est obtenu à partir
d’un petit nombre de cellules.
En cas d’absence d’ADN nucléaire, l’analyse est
parfois complétée par une analyse mitochondriale.
Cette analyse comporte le séquençage de 2 régions
HV1 et HV2 puis la comparaison de ces séquences
avec une séquence référence appelée séquence
d’ANDERSON.
De plus, l’analyse de l’ADN mitochondrial peut
porter sur la séquence du gène cytochrome B. La
séquence est propre à l’espèce. Il est donc possible
de déterminer si les cellules d’une tache sont
humaines ou animales.
Analyse génétique
Méthode
Recherches préliminaires
Cette étape consiste à rechercher sur un scellé, le
matériel génétique suivant :
• Sang ;
• Sperme ;
• cellules épithéliales ;
• éléments pileux ;
• urine.
Part II. L’expertise en responsabilité médicale

Une fois les taches ou traces localisées, le prélève- Résultats

ment est réalisé soit par découpe soit par écou-
villonnage du support. Résultats sur les autosomes
Les principaux locus analysés sont :
Extraction d’ADN • D8S1179 ;
Suite aux prélèvements, l’ADN est extrait : • D21S11 ;
• soit par des méthodes de référence couramment • D7S820 ;
utilisées dans les laboratoires d’analyses généti- • CSF1PO ;
ques (Phénol-Chloroforme, Chelex 5 %). Ces
techniques sont utilisées quel que soit le type de • D3S1358 ;
cellules (sanguines, os, cellules épithéliales, • TH01 ;
spermatozoïdes, éléments pileux) ; • D13S317 ;
• soit par une méthode d’extraction beaucoup • D16S539 ;
plus sensible appelée microdissection laser.
• D2S1338 ;
Cette technique spécifique à l’analyse des cellu-
les épithéliales permet d’étudier un faible nom- • D19S433 ;
bre de cellules (entre 1 et 20 cellules). • vWA ;
• TPOX ;
Biologie moléculaire • D18S51 ;
Après extraction de l’ADN, l’ADN va être amplifié • D5S818 ;
par une technique appelée PCR (Polymerase • FGA.
Chain Reaction) mis au point en 1985 par
K.  Mullis (prix Nobel en 1993). Succinctement,
cette technique consiste à multiplier par 105 voire Résultats sur les chromosomes
106 la quantité d’ADN initiale. sexuels
Le kit d’amplification classiquement utilisé com- Le sexe est déterminé par l’étude du gène de
porte 15 amorces qui vont permettre l’amplifica- l’amélo­génine situé sur les chromosomes sexuels
tion des 15 segments d’ADN appelé locus. Ces X et Y.
locus sont hautement polymorphes c’est-à-dire Cette analyse se déroule sur la partie non codante
variables d’un individu. Ils comportent des uni- de l’ADN. Il est important d’identifier une per-
tés répétitives appelées STR (Short Tandem sonne uniquement par la partie non codante, seul
Repeat) de 4 ou 5 paires de bases (Adénine com- le gène de l’amélogenine est situé sur la partie
plémentaire de la Thymine, Cytosine complé- codante.
mentaire de la Guanine). L’analyse va compter le
nombre d’unités répétitives présentes sur un Une analyse complémentaire de l’ADN du chro-
locus précis. mosome Y est parfois nécessaire. L’ADN Y com-
porte des unités répétitives. Cette analyse porte sur
Exemples d’allèles pour un locus donné, le motif 10 segments au minimum, selon une technologie
répétitif étant AGAT : comparable à celle utilisée pour l’ADN autosomal.
• AGGTTT(AGAT)8CGTA : allèle 8
• AGGTTT(AGAT)8AGATAGATAGATAGATC Résultats sur l’ADN mitochondrial
GTA : allèle 12
L’ADN mitochondrial ne comporte pas de STR.
• AGGTTT(AGAT)8AGATAGATAGATAGATA
L’analyse précédente est donc impossible. L’ADN
GCGTA : allèle 12.2
mitochondrial est conservé au fil des générations,
Après amplification, l’amplifiat sera analysé par seules des mutations modifient sa structure. Il
chromatographie capillaire et révélé par fluores- faut donc les rechercher dans deux zones hyper-
cence, le résultat sera un chromato­gramme. variables dénommées HV1 et HV2.

278
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
Les applications
L’empreinte génétique est réalisée uniquement
sur réquisition ou mission judiciaire et dans des
­laboratoires qui ont reçu un agrément (décret du
6 février 1997).
Recherche de paternité
ou de maternité
Cette analyse nécessite un prélèvement cellulaire :
• cellules buccales chez une personne vivante ;
• cellules osseuses chez une personne décédée.
L’analyse porte au minimum sur 15 locus et per-
met en général de calculer une probabilité de
paternité à plus 99,999 %.
Dans des cas difficiles, il est utile d’effectuer l’ana-
lyse du chromosome Y.
Les recherches en paternité ont grandement béné-
ficié de l’apport de l’analyse génétique.
Les résultats sont fiables, obtenus rapidement
(3 jours après le prélèvement) et surtout le prélève-
ment de cellules buccales n’est pas douloureux en
particulier chez l’enfant voire le nourrisson.
Identification d’un corps
ou d’un fragment
Cette analyse est souvent difficile car le corps à
identifier est souvent dégradé par le temps, l’eau
ou le feu.
Cette analyse comportera l’analyse de l’ADN
autosomal, des 15 STR, et de l’ADN mitochon-
drial, des zones HV1 et HV2. Des comparaisons
parents-enfants et enfants entre eux pour identi-
fier le corps seront ensuite effectuées.
Identification d’un ADN
sur une scène criminelle
Tout contact d’un agresseur avec un objet ou un
habit laisse des cellules.
Le problème sera pour l’enquêteur de bien choisir
l’objet susceptible de détenir les cellules de l’agres-
seur : un gant, une cagoule, une cuillère, un verre,
une feuille, un briquet, etc.
279
L’agresseur pourra aussi déposer « volontaire-
ment » des cellules : sperme lors d’un viol ou salive
lors d’une morsure.
Ces cellules doivent être prélevées avec beau-
coup de précaution afin de ne pas les dégrader et
de ne pas les contaminer avec d’autres cellules
étrangères à la scène. De plus elles doivent être
conservées de façon adéquate pour éviter leur
dégradation (température, humidité et lumino-
sité contrôlées).
Après analyse, l’ADN des cellules laissées par
l’agresseur va être identifié. Cette analyse va
dépendre très fortement de la qualité du prélève-
ment et de leur conservation.
Personnalisation de l’ADN
agresseur
Par la suite, cet ADN inconnu retrouvé sur une
scène criminelle sera comparé à des prélève-
ments de comparaison issue de personnes sus-
pectes ou de personnes placées en bases de
données ou encore au prélèvement buccal effec-
tué sur la victime (prélèvement de discrimi­
nation).
Les résultats sont alors concordants ou discor­
dants.
Il est nécessaire d’effectuer un calcul statistique
complexe pour calculer une probabilité a priori
(probabilité déterminée en fonction des éléments
d’enquête) et une probabilité a posteriori (proba-
bilité qu’une personne prise dans un échantillon-
nage définit en fonction des probabilités a priori
soit à l’origine d’une trace).
Les prélèvements pour
empreintes génétiques
L’analyse génétique requiert un prélèvement de
qualité.
Ce prélèvement doit contenir un maximum de cel-
lules à analyser, un minimum d’inhibiteurs, de
saletés retrouvés sur le support et être sans aucune
contamination qui pourrait provenir d’une mau-
vaise manipulation ou d’une mauvaise organisa-
tion de la scène criminelle.
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
La conservation avant analyse des cellules est un
élément primordial, les scellés doivent être conser-
vés à l’abri de l’humidité, de la chaleur tout en évi-
tant les contacts entre les taches.
Sur une scène criminelle, il faudra privilégier le
prélèvement de la tache et de son support ; sur un
corps, il faudra un prélèvement par écouvillon-
nage des cellules susceptibles d’être présentes.
Les laboratoires et l’assurance
qualité
L’assurance qualité est obligatoire dans tous les
domaines de la biologie. Toutefois, les laboratoires
devraient faire accréditer par le COFRAC leur
système qualité et leurs méthodes d’analyse selon
un référentiel spécifique au laboratoire : la norme
ISO 17025.
En France, un laboratoire est accrédité (Bordeaux).
Cette accréditation est délivrée par le COFRAC
(organisme indépendant).
Ce référentiel qualité ISO 17025 implique une
organisation rigoureuse avec des circuits d’ana-
lyse unidirectionnels qui vont éviter un croise-
ment des analyses de comparaison avec des
analyses de questions. Cela va donc prévenir un
risque de contamination.
Elle nécessite des techniciens compétents et quali-
fiés et des analyses effectuées dans des appareils
qualifiés et contrôlés.
L’ensemble est contrôlé par un système de qualité
très rigoureux.
Ces analyses génèrent des coûts importants mais
qu’il faut relativiser par rapport aux avantages
qu’elles procurent par rapport au gain de temps
dans l’enquête et en regard à la protection des
libertés individuelles.
L’assistance médicale à la procréation,
aspects médico-légaux
E. Vendrely
Dans le dernier tiers du xxe siècle, le développe-
ment de la génétique, de l’assistance médicale à la
procréation et de l’utilisation des produits du
280
Conclusion
Les empreintes génétiques permettent :
• l’identification des cellules déposées par un
agresseur sur une scène criminelle ;
• l’identification d’un corps non identifiable par
les méthodes habituelles ;
• l’identification d’un père ou d’une mère.
Ces analyses représentent donc une aide impor-
tante aux décisions des magistrats et des OPJ.
Elles nécessitent pour les laboratoires une obliga-
tion de moyens importants pour qu’elles soient
exactes, fiables et reproductibles.
Bibliographie
[1] Doutremepuich C. Les fichiers des empreintes géné-
tiques en pratique judiciaire. La documentation
Française, 2006.
[2] Doutremepuich C, Morling N. Progress in Forensic
Genetics 10. Elsevier, 2004.
[3] Doutremepuich C. ADN mitochondrial, de l’intérêt
scientifique à la pratique judiciaire. La documenta-
tion Française, 2003.
[4] Doutremepuich F, Doutremepuich C, Beaufils M,
Morales V. Les empreintes génétiques en pratique
judiciaire. Journal de la Société de Biologie, 2003 ;
197 (4) : 329–331.
[5] Doutremepuich C. Guide des prélèvements pour
empreintes génétiques. 3e édition. Travaux du labora-
toire d’Hématologie Médico-Légale de Bordeaux, 2008.
[6] Luckey J.A, Norrts T.B, Smith L.M. Analysis of reso-
lution in DNA sequencing by capillary gel electro-
phoresis. J Phys Chem, 1993 ; 97 : 3067–3075.
[7] Moretti TR, Baumstark AP, Defen Baugh DA, Keys KM,
Brown AL, Berdowle B. Validation of STR typing by
capillary electrophoresis. J Forensic Sci, 2001 ; 46 :
661–676.
[8] Ruitberg CM, Reeder D, Butler JM. STR base : a Short
Tandem Repeat DNA database for the human identity
listing community. Nucl Acid Res, 2001 ; 29 : 320–322.
corps humain (greffes, thérapie cellulaire) a
entraîné une réflexion éthique et juridique sans
précédent. Il ne s’agit plus d’une médecine indivi-
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
duelle et immédiate mais d’agir sur l’avenir de
l’espèce humaine. La prise en compte par la société
s’est traduite en France en 1994 par les lois dites de
bioéthique dont la rédaction et les révisions
dépendent largement des conceptions philoso­
phiques, voire religieuses, des législateurs. La
deuxième de ces lois (loi no 94-654 du 29 juillet
1994), qui régit en particulier l’assistance médi-
cale à la procréation, devait être révisée au terme
de cinq ans, donc en 1999. Elle ne l’a été qu’en
2004 avec la loi no 2004-800 du 6 août 2004 rela-
tive à la bioéthique (JO no 182 du 7 août 2004,
p. 14010 et suivantes). Elle modifie le Code de la
santé publique par rapport à son édition de 2002.
L’agence de la biomédecine
Le nouvel article L. 1418-1 du code de la santé
publique crée l’Agence de la biomédecine et la
définit comme un « établissement public adminis-
tratif de l’État placé sous la tutelle du ministre
chargé de la santé. Elle est compétente dans les
domaines de la greffe, de la reproduction, de l’em-
bryologie et de la génétique humaines. » Pour ce
qui concerne l’assistance médicale à la procréa-
tion l’agence de la biomédecine remplace la
Commission nationale de médecine et de biologie
de la reproduction et du diagnostic prénatal en
particulier pour suivre, évaluer et contrôler les
activités médicales et biologiques. Elle délivre aux
établissements les autorisations de les pratiquer et
agrée les praticiens compétents (voir plus particu-
lièrement le Titre VI de la loi).
Procréation et embryologie
L’article L. 2141-1 du code de la santé publique
définit l’assistance médicale à la procréation
comme « les pratiques cliniques et biologiques
permettant la conception in vitro, le transfert
d’embryons et l’insémination artificielle, ainsi
que toute technique d’effet équivalent permettant
la procréation en dehors du processus naturel,
dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé
de la Santé, après avis de l’Agence de la bioméde-
cine. » La nouvelle rédaction complète la loi de
1994 en incluant la stimulation hormonale de
l’ovulation : « la stimulation ovarienne y compris
lorsqu’elle est mise en œuvre indépendamment
281
d’une technique d’assistance médicale à la pro-
création, est soumise à des recommandations de
bonnes pratiques. » Cette disposition est impor-
tante en matière de responsabilité médicale, car
la stimulation ovarienne est la principale cause
des accidents survenant au cours des pratiques
cliniques de l’assistance médicale à la procréa-
tion. L’hyperstimulation peut entraîner un syn-
drome d’hypovolémie, d’ascite, d’hémorragie
interne pouvant être fatale. À long terme, l’hy-
perstimulation aggrave les kystes ovariens et peut
être responsable d’endométriose. Jusqu’à mainte-
nant la stimulation hormonale de l’ovulation
n’était soumise à aucune réglementation mais la
loi n’envisage cependant pas de la soumettre à
l’autorisation de l’agence de la biomédecine.
L’assistance médicale à la procréation est destinée
à répondre à la demande parentale d’un couple
(article L. 2141-2 du code de la santé publique)
composé d’un homme et d’une femme, vivants et
en âge de procréer, mariés ou en mesure d’appor-
ter la preuve d’une vie commune d’au moins deux
ans, et consentant préalablement au transfert des
embryons ou à l’insémination. « Font obstacle à
l’insémination ou au transfert des embryons, le
décès d’un des membres du couple, le dépôt d’une
requête en divorce ou en séparation de corps ou la
cession de la communauté de vie, ainsi que la
révocation par écrit du consentement par l’homme
ou la femme auprès du médecin chargé de mettre
en œuvre l’assistance médicale à la procréation. »
Elle a pour objet de remédier à l’infertilité dont le
caractère pathologique a été médicalement diag­
nostiqué ou d’éviter la transmission à l’enfant
d’une maladie d’une particulière gravité. Cette
maladie peut être génétique (pathologie domi-
nante éventuellement révélée par le diagnostic
préimplantatoire pratiqué sur l’embryon au cours
de la fécondation in vitro) ou infectieuse virale (en
particulier l’infection par le VIH). Dans ces cas,
le recours au don de gamètes peut être la seule
solution.
L’assistance médicale à la procréation avec tiers
donneur « peut être mise en œuvre lorsqu’il existe
un risque de transmission d’une maladie d’une
particulière gravité à l’enfant ou à un membre du
couple, lorsque les techniques d’assistance médi-
cale à la procréation au sein du couple ne peuvent
aboutir ou lorsque le couple, dûment informé
dans les conditions prévues à l’article L. 2141-10,
y renonce » (article L. 2141-7 du CSP).
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
En France donc, contrairement à ce qui existe
dans d’autres pays européens, l’assistance médi-
cale à la procréation est, selon les termes du
code de la santé publique, destinée à répondre à
la demande parentale d’un couple formé d’un
homme et d’une femme vivants et en âge de
procréer, mariés ou en mesure d’apporter la
preuve d’une vie commune d’au moins deux
ans. Ces dispositions excluent donc les femmes
seules ainsi que les couples homosexuels. Elles
empêchent également toute procréation post
mortem.
Le titre IV du code de la santé publique traite
maintenant à la fois de l’assistance médicale à la
procréation, du diagnostic prénatal et des condi-
tions d’une éventuelle recherche sur les embryons
humains.
Interdiction du clonage reproductif. La loi révisée
interdit formellement le clonage reproductif par
l’adjonction d’un troisième alinéa dans l’article
16-4 du Code civil : « Est interdite toute interven-
tion ayant pour but de faire naître un enfant
génétiquement identique à une autre personne
vivante ou décédée ». Elle sanctionne lourdement
les crimes d’eugénisme et de clonage reproductif
par adjonction au Code pénal des articles 214-1 à
214-4.
Organisation réglementaire
de l’assistance médicale
à la procréation
L’assistance médicale à la procréation ne peut être
pratiquée que dans des établissements de santé
autorisés par l’agence de la biomédecine. Le couple
est pris en charge par une équipe clinico-biologi-
que pluridisciplinaire.
Les obligations de l’équipe en ce qui concerne l’in-
formation des patients sont détaillées dans l’arti-
cle L. 2141-10 :
« La mise en œuvre de l’assistance médicale à la
procréation doit être précédée d’entretiens parti-
culiers des demandeurs avec les membres de
l’équipe médicale clinico-biologique pluridisci-
plinaire du centre, qui peut faire appel, en tant
que de besoin, au service social institué au titre VI
du code de la famille et de l’aide sociale.
282
Ils doivent notamment :
1o– vérifier la motivation de l’homme et de la
femme formant le couple et leur rappeler les pos-
sibilités ouvertes par la loi en matière d’adoption ;
2o– informer ceux-ci des possibilités de réussite
et d’échec des techniques d’assistance médicale à
la procréation, de leurs effets secondaires et de
leurs risques à court et à long terme, ainsi que de
leur pénibilité et des contraintes qu’elles peuvent
entraîner ;
2o bis– informer ceux-ci de l’impossibilité de réa-
liser un transfert des embryons conservés en cas
de rupture du couple ou de décès d’un de ses
membres ;
3o– leur remettre un dossier-guide comportant
notamment :
a) le rappel des dispositions législatives et régle-
mentaires relatives à l’assistance médicale à la
procréation ;
b) un descriptif de ces techniques ;
c) le rappel des dispositions législatives et régle-
mentaires relatives à l’adoption, ainsi que
l’adresse des associations et organismes sus-
ceptibles de compléter leur information à ce
sujet.
La demande ne peut être confirmée qu’à l’expira-
tion d’un délai de réflexion d’un mois à l’issue du
dernier entretien.
La confirmation de la demande est faite par écrit.
L’assistance médicale à la procréation est subor-
donnée à des règles de sécurité sanitaire.
Elle ne peut être mise en œuvre par le médecin
lorsque les demandeurs ne remplissent pas les
conditions prévues par le présent titre ou lorsque
le médecin, après concertation au sein de l’équipe
pluridisciplinaire, estime qu’un délai de réflexion
supplémentaire est nécessaire aux demandeurs
dans l’intérêt de l’enfant à naître.
Les époux ou les concubins qui, pour procréer,
recourent à une assistance médicale nécessitant
l’intervention d’un tiers donneur doivent préala-
blement donner, dans les conditions prévues par
le code civil, leur consentement au juge ou au
notaire. »
La loi du 6 août 2004 prévoit la conservation des
gamètes, ignorée des textes antérieurs (article
L.  2141-11) : « En vue de la réalisation ultérieure
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
d’une assistance médicale à la procréation, toute
personne peut bénéficier du recueil et de la conser-
vation de ses gamètes ou de tissu germinal, avec
son consentement et, le cas échéant, celui de l’un
des titulaires de l’autorité parentale ou du tuteur
lorsque l’intéressé mineur ou majeur fait l’objet
d’une mesure de tutelle, lorsqu’une prise en charge
médicale est susceptible d’altérer sa fertilité ou
lorsque sa fertilité risque d’être prématurément
altérée. »
L’article L. 2142-4 modifié renvoie vers les décrets
d’application les conditions de fonctionnement
des établissements et laboratoires autorisés, la for-
mation et l’expérience requises des praticiens
pour qu’ils soient agréés, les conditions d’exercice
et d’organisation de l’ensemble des activités d’assis-
tance médicale à la procréation (décrets non encore
parus au jour de la rédaction de cet article).
La conservation des embryons non transférés lors
d’une tentative de fécondation in vitro et leur
accueil éventuel par un autre couple font l’objet de
divers articles du code de la santé publique. Dans
tous les cas où l’embryon ne fait plus l’objet d’un
projet parental ou d’accueil, sa conservation est
limitée à 5 ans. Toutefois, il n’est toujours pas
question de définir le statut juridique de l’em-
bryon humain.
Des sanctions pénales très lourdes sont prévues
par la loi pour les infractions, le plus souvent
qualifiées de délits mais parfois même de crimes
contre l’humanité lorsqu’elles concernent l’eugé-
nisme et le clonage (articles L. 2152-1 à L. 2152-11,
et a­ rticles L. 2153-1 et L. 2153-2 du CSP).
La responsabilité des praticiens
L’encadrement législatif et réglementaire de l’assis-
tance médicale à la procréation est si dense qu’il
paraîtrait suffisant d’en suivre les prescriptions
pour éviter tous les pièges, un guide des bonnes
pratiques ayant été élaboré sous l’autorité du
ministère de la Santé.
Cependant il s’agit bien sûr d’une pratique médi-
cale et aucun risque ne peut être exclu, spécifique
ou non à cette activité.
L’expérience française, qui remonte maintenant à
plus de vingt ans pour la fécondation in vitro et
283
plus de trente pour le don de gamètes, montre que
les tribunaux ont rarement eu affaire à des plain-
tes concernant ces domaines. Il n’y a pas eu de
mélanges de gamètes comme le cas s’est produit
en Grande-Bretagne, aux USA et aux Pays-Bas. La
crainte de cet accident est le plus courant des fan-
tasmes des couples traités.
Les praticiens redoutent beaucoup plus les conta-
minations en particulier virales, parfois impré-
visibles malgré les bilans pratiqués pour le couple
et surtout en cas de don de gamètes. La régle-
mentation concernant ces risques a été alignée
sur la législation européenne par le décret
no 2008-588 du 19 juin 2008 qui prescrit pour les
donneurs de gamètes des contrôles biologiques
excluant du don les porteurs des virus VIH 1
et 2, HTLV 1 et 2, hépatites B et C ainsi que les
chlamydiae et la syphilis. Sont également dépistés
et exclus les risques de transmission d’encéphalite
(Creutzfeldt-Jakob) et les affections génétiques
dominantes.
Les procès les plus retentissants, au demeurant
peu nombreux, ont été liés au refus des centres de
pratiquer l’insémination ou le transfert d’em-
bryons en cas de décès du mari. Les lois de bio­
éthique ont permis à la justice de mettre fin aux
errances et hésitations constatées avant les lois de
1994 et de 2004.
Le devoir d’information englobe les risques médi-
caux et chirurgicaux pour la femme mais aussi
l’état actualisé des connaissances sur les consé-
quences génétiques et sur le développement de
l’enfant que l’on cherche à faire naître au prix de
manipulations qui ne sont pas toujours scientifi-
quement évaluées. La loi le reconnaît puisque
cette évaluation fait partie des missions de l’agence
de la biomédecine.
Les praticiens mettant en œuvre l’assistance médi-
cale à la procréation doivent toujours avoir en
perspective qu’elle n’est jamais indispensable même
si les couples en font ardemment la demande. Leur
souffrance psychologique est importante et ils
sont souvent prêts à tout tenter, allant parfois
jusqu’à attaquer en justice les médecins qui refu-
sent de les prendre en charge, estimant que les
conditions cliniques ou génétiques entraînent un
risque médicalement inacceptable.
Cependant ce sont plus de dix mille enfants
qui naissent chaque année en France grâce à
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
l­ ’assistance médicale à la procréation et dont l’état
de santé paraît aussi satisfaisant que s’ils étaient
nés sans l’aide de la médecine.
Dispositions législatives
et réglementaires
Filiation : chapitre Ier du titre VII du livre Ier du
code civil, section 4 : De la procréation médicale-
ment assistée.
Objet et mise en œuvre de l’assistance médicale à
la procréation : code de la santé publique, article
L. 2141 et suivants.
Procédure de consentement à l’assistance médi-
cale à la procréation : nouveau code de procédure
civile, article 1157-2 et suivants.
Les diagnostics prénataux : problème éthique
ou médico-legal ?
D. Pellerin
Lorsque la loi « relative à l’interruption volon-
taire de grossesse » qu’avait préparée Michel
Poniatowski, alors Ministre de la santé (1972–
1974), fut présentée au Parlement par Simone
Veil et adoptée (Loi75-17 du 17 janvier 1975),
l’idée même que l’on puisse grâce aux ultrasons
observer un foetus dans l’utérus maternel,
n’était alors qu’un objet d’actives recherches,
totalement ignorées du grand public. C’est dire
que l’objet de la loi était de respecter la liberté de
la femme dans son choix de poursuivre ou non
une grossesse débutante, sans qu’aucune réfé-
rence à la « qualité » de l’enfant conçu inter-
vienne dans la décision de le garder ou non. La
loi prévoyait d’ailleurs que la décision de la femme
soit encadrée par une écoute et ne soit prise
qu’après un temps de réflexion. Parallèlement à la
dépénalisation de l’avortement dans les condi-
tions qu’elle précisait, la loi formulait clairement
« l’I.V.G n’est pas un moyen de régulation des
­naissances » [1]
284
Sanctions pénales des pratiques illégales de l’as-
sistance médicale à la procréation :
• code pénal, article 511-15 et suivants ;
• code de la santé publique, art. L. 2153-1 et
suivants.
Recensement des décisions relatives à des deman-
des de mise en œuvre d’activités biologiques et
cliniques d’assistance médicale à la procréation :
arrêtés ministériels publiés au JO de façon bisan-
nuelle (décembre et juin).
Décret no 2008-588 du 19 juin 2008 transposant
en matière de don de gamètes et d’assistance
médicale à la procréation la directive 2004/23/CE
du Parlement européen et du Conseil du 31 mars
2004.
À signaler également l’étude comparative des
législations européennes par le Service Juridique
du Sénat parue en janvier 2009.
La révolution de l’échographie
Dans la décennie qui suivit, les progrès de l’écho-
graphie ont été considérables. Ils ont d’abord per-
mis l’observation par les ultrasons de la
morphologie du fœtus, le diagnostic de son sexe et
l’évolution de sa croissance. L’échographe avait
remplacé le mètre à ruban de la sage-femme grâce
auquel elle surveillait le développement du bébé
dans « le sein maternel ».
Bientôt les progrès techniques de l’imagerie elle-
même allaient permettait d’observer avec une
extrême précision la formation, la croissance et
même la fonction débutante des organes vitaux du
bébé. Le développement cranio-cérébral, la fonc-
tion cardiaque, le tube digestif, l’appareil urinaire.
Dès 1991 il était admis que « l’échographie et les
investigations complémentaires qu’elle suggère et
oriente, permettent de diagnostiquer presque tou-
tes les malformations internes et externes du
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
fœtus » (2). Depuis lors les progrès constants de la
génétique et de la biologie moléculaire ont encore
élargi la possibilité d’investigations complémen-
taires par des prélèvements biologiques sur le
fœtus lui-même et le placenta et considérablement
accru les possibilités de lever les interrogations et
les impatiences de l’attente.
De l’intérêt du « savoir »
Toute la stratégie médicale s’en est trouvée modi-
fiée. Il ne s’agit plus de médecine ou de chirurgie
néo-natale mais de diagnostic prénatal voire
même de médecine fœtale (3).
Savoir permet de rassurer : lorsque les investiga-
tions anténatales apportent la preuve que le bébé
est normal. Il en est ainsi tout particulièrement
lorsque l’on peut avec certitude dire que le bébé
est indemne du gène de l’anomalie transmissible
dont les parents, à juste titre redoutaient que ce
bébé attendu soit lui aussi atteint. Aspect positif
aussi du diagnostic prénatal (DPN), lorsqu’est
identifiée une malformation connue qui ne met
pas en péril, du moins à l’instant, le déroulement
de la grossesse, qui n’est pas un risque pour la
maman et qui pourra être traitée chirurgicale-
ment, parfois même dès la naissance.
Savoir permet de se préparer à mieux soigner :
l’identification prénatale de certaines anomalies
permet de modifier certaines attitudes de façon
très bénéfique pour le bébé, permettant de pren-
dre toutes les dispositions propres à réduire les
conséquences de l’anomalie décelée sur le déve-
loppement et la croissance intra-utérine du fœtus
et par là à optimiser la qualité et la sécurité de la
prise en charge post-natale d’une anomalie
curable.
Savoir peut conduire aussi à éviter des interven-
tions inutiles : l’échographie désormais inscrite
dans la surveillance de toute grossesse peut en
effet révéler ou faire suspecter une anomalie que
rien ne permettait de soupçonner ou de prévoir.
L’identification de certaines situations réellement
incurables, relevant le plus souvent d’anomalies
chromosomiques sévères, a aujourd’hui apporté
l’explication du taux élevé de mortalité d’inter-
ventions néonatales très précoces qu’imposait
avant le DPN la situation du bébé révélée seule-
285
ment à la naissance. L’information claire et pré-
cise des parents après qu’ont été recueillis tous les
éléments de certitude du diagnostic leur permet
d’exprimer leur libre demande d’une interruption
médicale de la grossesse.
Entre progrès et risques :
une pratique nouvelle, le DPI
Une pratique nouvelle, une étape de plus vers
l’identification d’une anomalie incurable a été
ouverte par la pratique dite du Diagnostic préim-
plantatoire (DPI).
La loi de 2004 [10] prévoit que le diagnostic biolo-
gique effectué à partir de cellules prélevées sur
l’embryon in vitro peut être autorisé, à titre expé-
rimental dans des indications très restrictives
qu’elle précise, communément désignées « double
tri DPI-HLA ».
Il s’agit d’identifier sur des embryons obtenus par
fécondation in vitro, celui ou ceux qui sont ou ne
sont pas porteurs de la tare dont on sait que le
couple est porteur, comme l’atteste souvent
encore la naissance préalable d’un enfant atteint
d’une maladie génétique ayant entraîné la mort
dès les premières années de la vie et reconnue
comme incurable au moment du diagnostic.
Le diagnostic ne peut avoir d’autre objet que de
rechercher cette affection ainsi que les moyens de
la prévenir et de la traiter. Ce second objectif, thé-
rapeutique, visant l’embryon lui-même, n’est
autorisé que si le pronostic vital de cet enfant peut
être amélioré, de façon décisive, par l’application
sur celui-ci d’une thérapeutique ne portant pas
atteinte à l’intégrité du corps de l’enfant né du
transfert d’embryon in utero.
Une nouvelle indication possible, mais inatten-
due, allait apparaître, avec une autre finalité : per-
mettre à un couple dont un enfant est vivant,
atteint de la maladie familiale (en l’occurrence la
maladie de Fanconi), hier encore constamment
mortelle et aujourd’hui en voie de devenir dura-
blement contrôlable par la greffe de moelle, de
programmer la conception d’un enfant par fécon-
dation in vitro (FIV) sous contrôle d’un diagnos-
tic pré implantatoire (DIP). On connaît la très
difficile utilisation de la greffe de moelle en pareil
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
cas du fait de la rareté des comptabilités H.L.A.
entre donneurs et receveurs. La greffe de moelle
est pratiquement impossible en dehors de la seule
fratrie, à condition, bien évidemment, que l’en-
fant, frère ou sœur du petit malade, ne soit pas lui-
même porteur « sain » de la mutation génétique.
L’enfant ainsi conçu par F.I.V + D.P.I. aura vrai-
ment mission d’être « l’enfant médicament ». Dans
son avis no 72, du 4 -07-2002 le Comité consultatif
national d’éthique (CCNE) avait souligné la com-
plexité de cette situation. Elle impose l’interroga-
tion éthique quant au devenir des autres embryons
reconnu sains qui ne seront pas transférés in
utero, en somme excédentaires, inutilisés. Mais
comporte le risque de dérive vers la réédification
de l’enfant, l’enfant médicament. Le C.C.N.E a
très justement souhaité que soit bien affirmé que
l’enfant ainsi conçu serait bien accueilli pour lui-
même et pas seulement pour la part qu’il pren-
drait des années durant au traitement de sa sœur
ou son frère malade. Il faut rappeler que cette
sélection de l’enfant médicament porte essentiel-
lement sur la compatibilité dans le système HLA.
Cinq ans plus tard, les initiateurs de cette méthode
semblent disposer à admettre que cette compati-
bilité HLA n’est plus aussi essentielle qu’on le pen-
sait et que les cellules souches du sang du cordon,
encore plus totipotentes, pourraient sans doute
avoir une utilisation aussi efficace sans qu’il soit
nécessaire de recourir à ce tri d’embryons.
Comme il fallait s’y attendre, s’est fait jour la
revendication d’étendre le DPI à d’autres situa-
tions à risque. Dépassant le cadre des quelques
maladies génétiques réellement incompatibles
avec la vie elle porte maintenant sur la possibilité
d’user du DPI pour identifier certaines maladies
ou situations qui ne se révéleront que beaucoup
plus tard dans la vie, chez des sujets porteurs du
« gène de prédisposition ». Il peut en être ainsi de
certains cancers du sein, du colon… et même de
certaines formes de maladie d’Alzheimer, tous
rares il est vrai. L’usage prédictif du DPI ouvrirait
à l’évidence la voie à l’eugénisme individuel.
Que dire alors de son usage pour l’identification du
sexe ou de tout autre caractéristique génétique !
Dans le cadre de la préparation à la révision de la
loi de bioéthique de 2004, qui doit intervenir au
délai de cinq ans, le Conseil d’orientation de
l’Agence de biomédecine et l’Office parlementaire
des choix scientifiques et techniques se sont pro-
286
noncés contre cette extension. La loi a confié à
l’Agence de biomédecine la mission de donner les
autorisations de cette pratique du DPI à des cen-
tres en nombre très réduit et strictement encadrés
et contrôlés (actuellement 5 dont seuls 3 sont réel-
lement en fonction). Il est à souhaiter que le légis-
lateur sache résister à la pression émotionnelle
inconsidérée qu’entretiennent désormais les offres
sur Internet et l’écho médiatique qui entoure ces
pratiques heureusement interdites en France.
Hélas ! Savoir a conduit
à revendiquer
Une attitude de consumérisme à laquelle incite la
notion revendiquée de l’autonomie de la personne
tend à établir une nouvelle relation entre patient
et médecin. Si la notion de « l’enfant si je veux » est
la conséquence logique et attendue des méthodes
de contraception, il était inévitable que s’exprime
ensuite « l’enfant quand je le veux » bientôt suivi
de « l’enfant comme je le veux », c’est-à-dire beau
et indemne de toute imperfection.
La loi reconnaît expressément
le droit des malades [4]
Le consentement aux soins proposés à valeur de
contrat [5]. Il est permis de se poser la question de
savoir si ce texte qui porte sur le droit des malades
doit s appliquer à la femme enceinte. La grossesse
serait-elle devenue une maladie ? On pourrait le
penser à en juger par la médicalisation croissante
qui entoure désormais cet événement naturel. En
fait dès lors que la contraception est prise en
charge par l’assurance maladie et vu le nombre de
procréations médicalement assistées, la revendi-
cation de résultat trouve bien sa place dans notre
société « d’assistance ». On peut également faire
remarquer que l’enfant n’est pas un produit de
consommation comme un autre !
En aucun cas il ne pourra être retourné au fabri-
cant comme non conforme à la commande pas-
sée. Sans doute, mais puisque l’on peut toujours
en « commander » un autre, pourquoi garder
celui-ci ? Ainsi s’est exprimé plus ou moins ouver-
tement le désir de savoir, non pas pour soigner,
mais pour choisir… et éviter. Pour prévenir trop
de dérives ont été inscrites dans le code de la santé
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
publique [6] les conditions d’accès à ce que l’on
appelait « interruption thérapeutique de grossesse »
terme justifié puisqu’il s’agissait de traiter l’état
gravissime de la mère, Le terme de « thérapeuti-
que » ne peut à l’évidence s’appliquer à un fœtus
dès lors qu’il s’agit d’interrompre sa vie. Le terme
« interruption médicale de grossesse » lui est
aujourd’hui substitué. Le terme n’est pas meilleur
parce que ce ne peut être au médecin de décider
d’un arrêt de vie. Cette possibilité s’inscrit dans la
droite ligne de la liberté de décision donnée par la
loi de 1975 : liberté de choix devenue « droit » dans
les limites des douze premières semaines de gros-
sesse par la loi du 4-07-2001 [7], liberté de choix
éclairée au-delà, par les informations données
par la Commission multidisciplinaire de diag­
nostic prénatal prévue règlementairement. Cette
procédure se justifie totalement. Elle permet
d’éviter que soient exprimées des affirmations
hâtives dangereusement rassurantes ou inutile-
ment inquiétantes.
La revendication indemnitaire
L’affaire Perruche [8] restera dans l’histoire du
diagnostic prénatal comme l’exemple même de la
dérive sécuritaire et de son corollaire la dérive de
la revendication indemnitaire. Elle illustre par
ailleurs l’incompréhension par beaucoup des
limites du « possible » en médecine et de l’absence
de risque zéro, fruit de la médiatisation de proues-
ses techniques ou de promesses encore lointaines,
voire illusoires. Inspiré par la juste émotion que
suscite la situation de parents d’un enfant présen-
tant un lourd handicap mental et physique et l’an-
goisse pour son avenir, l’arrêt du 20 novembre
2000 de la Cour de Cassation, dit arrêt Perruche,
visait, semble-t-il, à apporter au jeune homme
handicapé l’assurance de ressources d’existence
durables. Ce faisant il soulignait la carence de la
société tout entière dans la prise en charge des
plus faibles de ses membres. Il se peut que cette
décision ait été décisive pour susciter une saine
réflexion collective. La nouvelle loi sur le handi-
cap, incluant la notion de compensation personna-
lisée, semble en être la preuve [11]. Plus contestable
fut l’identification, du préjudice indemnisable et
du responsable du dit préjudice, On se souvient
que la mère de l’enfant avait déjà été indemnisée
pour la faute reconnue de son médecin et du labo-
ratoire de biologie dans l’appréciation de sa situa-
287
tion personnelle concernant sa sérologie vis-à-vis
de la rubéole. Mais on ne pouvait contester que la
contamination du bébé conçu précédemment
tandis que la petite sœur avait la rubéole, était
bien antérieure aux investigations prescrites sur la
maman dès lors qu’elle réalisa qu’elle était enceinte.
Le mal était fait. Les effets du virus de la rubéole
sont immédiats et maximums aux phases initiales
du développement de l’embryon notamment
jusqu’à la 11e semaine d’aménorrhée. La faute
médicale reconnue vis-à-vis de la mère, n’avait
aucun lien « médical » de causalité avec le lourd
handicap de l’enfant. On sait les vives réactions
des médecins obstétriciens et échographistes,
mais aussi des nombreux et courageux parents
d’enfants handicapés à l’énoncé de la nature du
préjudice retenu par la haute juridiction : celui
d’être né handicapé, plutôt que de n’être pas né.
Y aurait-il donc un préjudice de vivre ?
On sait que les réactions furent vives. Sur saisine
du Ministre de l’emploi et de la solidarité, le
Comite Consultatif National d’Ethique présenta
un avis (9) observant le risque de la pression « nor-
mative » exercée sur les spécialistes du diagnostic
prénatal et les répercussions que risquait d’avoir
sur la pratique tellement positive du DPN la
reconnaissance d’un « droit à ne pas naître handi-
capé ». Parallèlement cet avis rappelait « le devoir
impérieux de solidarité, devoir social (qui) doit
s’appliquer sans distinction à ceux qui en ont besoin
sans préjudice des circonstances à l’origine du han-
dicap » Il ajoutait : « la reconnaissance d’un droit
de l’enfant à ne pas naître dans certaines condi-
tions apparaîtrait hautement discutable sur le plan
du droit, inutile pour assurer l’avenir matériel des
personnes souffrant de handicaps congénitaux, et
redoutable sur le plan éthique ».
Une situation clarifiée
Les situations de conflit qui peuvent résulter de la
pratique du D.P.N ont été clarifiées. La loi du
4 mars 2002 a inscrit à l’article 1er de son Titre I :
« Nul ne peut se prévaloir d’un préjudice du seul
fait de sa naissance.
La personne née avec un handicap dû à une faute
médicale peut obtenir la réparation de son préju-
dice lorsque l’acte fautif a provoqué directement le
handicap ou l’a aggravé, ou n’a pas permis de
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
prendre les mesures susceptibles de l’atténuer.
Lorsque la responsabilité d’un professionnel ou
d’un établissement de santé est engagée vis-à-vis
des parents d’un enfant né avec un handicap non
décelé pendant la grossesse à la suite d’une faute
caractérisée, les parents peuvent demander une
indemnité au titre de leur seul préjudice. Ce pré-
judice, ne saurait inclure les charges particulières
découlant, tout au long de 1a vie de l’enfant, de ce
handicap. La compensation de ce dernier relève
de la solidarité nationale ».
Aucun praticien ne peut être exonéré de sa res-
ponsabilité propre dans l’exercice de son activité.
Cette donnée s’applique ici, chacun en ce qui le
concerne, aux membres de l’équipe qui contribue
à l’établissement d’un diagnostic prénatal. Les
articles 1382 et 1383 du code civil sont applicables
à tout citoyen.
Mais aussi, il doit être bien admis que le médecin
s’il est tenu à une obligation de moyen ne peut être
tenu à une obligation de résultats. Si les techni-
ques de DPN ont fait d’énormes progrès, elles ne
sont pas sans limites. Aucun test n’est absolu (cha-
cun comporte un taux non négligeable de faux
positifs et de faux négatifs), ni même sans risque
(on connaît le taux d’interruption de la grossesse
après amniocentèse). Enfin rappeler que « le ris-
que zéro » n’existe pas en médecine n’est pas un
slogan de prudence mais une réalité scientifique-
ment établie.
Conclusion
Un authentique problème éthique.
Les possibilités offertes par les techniques
aujourd’hui très performantes de l’imagerie, ont
fait de l’échographie anténatale un mode obliga-
toire de surveillance de toute grossesse.
Les informations qu’elles révèlent peuvent appor-
ter au couple de plus en plus avide de sécurité des
arguments pour refuser l’enfant dès lors qu’ils
ne peuvent être assurés de sa parfaite normalité.
Il convient donc pour le praticien de s’abstenir
de toute interprétation personnelle hâtive et,
après avoir clairement expliqué aux parents sa
propre incertitude, de les orienter sans tarder
vers une équipe multidisciplinaire de diagnostic
anténatal.
288
Celle-ci confirmera ou non l’identification d’une
anomalie de morphologie du fœtus. C’est dans ces
étapes que s’impose à tous les acteurs une réelle
attitude « éthique ».
Elle implique de ne pas s’associer à l’obsession de
l’enfant parfait, quand l’anomalie décelée est
minime et connue comme parfaitement et défini-
tivement curable par les techniques actuelles de la
chirurgie pédiatrique. Il convient dans de tels cas
d’apporter sereinement et clairement toutes les
informations en évitant toujours tout commen-
taire superflu ou toute attitude susceptible d’in-
fluencer la décision des parents, et à tout le moins
de la mère. À ce stade initial, et jusqu’à la quator-
zième semaine d’aménorrhée (arrêt des règles)
c’est à elle seule qu’appartient le choix de poursui-
vre sa grossesse ou de l’interrompre.
Il est des situations plus complexes où l’anomalie
de la morphologique ou du développement du
fœtus impose une série d’investigations plus com-
plexes qui font appel aux techniques de la cytogé-
nétique et de la biologie moléculaires. L’attitude
éthique qui s’impose alors est ici encore la totale
transparence et le souci d’apporter une informa-
tion compréhensible pour les parents justement
préoccupés bien au-delà de leur revendication ini-
tiale d’un enfant « beau et bien portant ». Ce n’est
pas au médecin à dire qui doit vivre ou ne pas
vivre. Mais il se doit d’indiquer tout ce que l’on
sait « en l’état actuel des connaissances » sur les
manifestations, le handicap connu et inévitable et
ses conséquences en terme de qualité de vie, de
traitement possible, de devenir. Ici encore, il faut
savoir informer pour nourrir la réflexion et la
décision qui n’appartient pas aux médecins. Savoir
et dire que dans des circonstances identiques, des
familles, en pleine connaissance de cause, ont fait
le choix de garder l’enfant. Rappeler le devoir de
solidarité de la société face à une personne handi-
capée. Mais se montrer aussi réceptif au souhait
de ne pas poursuivre une grossesse dont les consé-
quences sont estimées trop lourdes pour une
famille mais aussi trop éprouvantes pour l’enfant.
Cette possibilité inscrite dans la loi de bioéthique
de 1994 visait les situations dont les conséquences
sont d’une « particulière gravité ». Elles peuvent
justifier une interruption même tardive de la gros-
sesse, selon des modalités que faute de mieux on
qualifie de « médicale » après l’avoir trop long-
temps appelée « thérapeutique ». La gravité de cet
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
acte est tel qu’il impose à l’équipe médicale d’en-
tourer les parents d’une écoute et d’une attention
toute particulière dans ce qu’il faut bien appeler
son deuil. La vision répétée du fœtus, observé sur
l’écran de l’échographe lui a donné chemin faisant
une telle réalité de son existence que sa mort prend
une signification tout autre que le seul abandon
d’un espoir ou le soulagement d’une angoisse.
Il n’y a dans toute cette démarche aucune place
pour le « médico-légal » autre que celle qui concerne
dans toute pratique médicale, comme dans toute
autre activité, la faute professionnelle.
Le titre I de la loi du 4 mars 2002 a clairement pré-
cisé que le médecin ne saurait être tenu pour res-
ponsable de la naissance d’un enfant porteur
d’une malformation ou d’un handicap potentiel.
Tenu à une obligation de moyens, il ne saurait, si
celle-ci a été respectée, être déclaré responsable
d’avoir méconnu telle ou telle anomalie mineure
réellement difficilement identifiable. Il ne saurait
non plus être tenu pour responsable d’une inter-
ruption de la grossesse survenue suite à une
amniocentèse ou tout autre prélèvement qui était
nécessaire à la démarche diagnostique. Mais il
faut souligner le niveau élevé de compétences que
requiert aujourd’hui l’exercice de cette médecine
fœtale, de diagnostic et même de thérapeutique,
tout en reconnaissant qu’elle est encore très sou-
vent incapable de guérir, quand bien même les
Acharnement thérapeutique et euthanasie :
problème éthique ou pénal ?
D. Pellerin
Le Code de Déontologie Médicale formule en son
article 37 : « L’acharnement déraisonnable pour-
suivi au-delà de tout espoir doit laisser la place à
l’apaisement des souffrances qui reste le devoir du
médecin » [1]
Commentant cet article, Louis René [2] a très jus-
tement introduit ave le mot « obstination » une
définition sans ambiguïté : « L’acharnement théra-
peutique se définit comme une obstination dérai-
sonnable refusant par un raisonnement buté de
reconnaître qu’un homme est voué à la mort et n’est
pas curable ».
289
espoirs encore lointains placés dans la thérapie
génique comme dans certaines actions instru-
mentales directes, à nouveau et depuis peu envi-
sagées sur le fœtus in utero, apporteraient la
possibilité de corriger un grand nombre des ano-
malies aujourd’hui identifiées par le diagnostic
prénatal.
Bibliographie
[1] Code pénal – art. 2214–2.
[2] Henrion R. Le diagnostic anténatal et après ? Table
ronde. 3e Congrès international d’Éthique médicale
de l’Ordre national des médecins. Paris 09/03/1991.
[3] Pellerin D. Chirurgie des malformations congéni-
tales, de l’éthique à l’économie. Bull. Acad. Natle.
Mde., 1986, 170, 7, 895–905.
[4] Loi no 2002–303 du 4 mars 2002.
[5] Arrêt du 25 février 1997. Civ I, bull. no 75 ; Rapport
Ann. C. Cass 1997, p. 271.
[6] Code de la santé publique – art. L. 2211–1 à L. 2223–2.
[7] Loi 2001–588 du 4 juillet 2001.
[8] Cour de cassation, Civ.1 Arrêt du 20 novembre
2000.
[9] Handicaps congénitaux et préjudice – Avis no 68 –
Comité Consultatif national d’éthique. Les cahiers
du C.C.N.E. no 29, 2001–4-11.
[10] Loi no 2004–800 du 6 août 2004 relative à la
Bioéthique.
[11] Loi 2005–102 du 11 février 2005.
Acharnement et obstination
Le devoir de soigner du médecin lui impose d’ap-
porter au malade qui s’est confié à lui les meilleurs
soins possibles20, Il doit s’acharner et ne rien négli-
ger pour lui permettre de guérir par les meilleures
thérapeutiques validées appropriées. Mais vouloir
20 Les questions posées par la réanimation du nou-
veau-né en état de détresse vitale ne sont pas abor-
dées ici [3].
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
poursuivre des soins à visée curatrice alors même
que tout espoir de retour du malade à une situa-
tion normale, la guérison, est devenue vaine et
que la mort très prochaine est devenue inéluctable
est une « l’obstination déraisonnable ».
Elle ne met pas pour autant un terme au contrat
moral qui lie le médecin et le malade.
Le devoir du médecin et son action change seule-
ment de nature et de finalité. Il doit alors s’efforcer
de soulager les souffrances de son malade, de lui
apporter soins de confort, apaisement moral et
accompagnement par une présence discrète et
réconfortante. Le « droit à l’accès aux soins palliatifs »
est aujourd’hui inscrit dans la loi de juin 1999. [4]
Dans son avis no 53 du 27 janvier 2000 le Comité
National Consultatif d’Éthique (C.C.N.E) fait une
analyse très approfondie de la notion d’acharne-
ment thérapeutique appuyée part de nombreuses
références françaises et étrangères [5]. Il reconnaît
qu’il peut être pénible aux soignants de renoncer à
s’efforcer de guérir pour passer aux soins pallia-
tifs. Il en appelle à tout faire pour ne pas entrer
dans le cercle vicieux d’un acharnement théra-
peutique qui ferait prévaloir le fonctionnement du
système de soins sur le respect de la personne.
Cela le conduit à formuler avec force que « le refus
de l’acharnement thérapeutique ne saurait être
condamné sur le plan éthique ». Ainsi on pourrait
s’étonner que persistent tant d’incompréhensions
sur le terme même d’acharnement thérapeutique.
Cette confusion est entretenue par les adeptes de
l’euthanasie, notamment les associations qui mili-
tent pour le « droit » à mourir dans la dignité. Pour
eux la vie est essentiellement un vécu et ressortit à
un ordre symbolique. L’individu est seul juge de la
qualité de sa vie et de sa dignité. La dignité est une
convenance envers soi que nul ne peut interpréter.
Elle relève de la liberté de chacun. De ce fait la
demande d’assistance à une délivrance douce est
pleinement un acte « culturel ». Pour les tenants de
cette revendication, l’arrêt de soins à visée cura-
trice dès lors qu’ils seraient obstination, devrait
conduire le patient, s’il en a la capacité d’expres-
sion ou s’il en a clairement manifesté antérieure-
ment la volonté, à pouvoir exiger que soit mis un
terme à sa vie par un geste d’euthanasie active, ou
par l’aide apportée à son suicide. En regard de
cette attitude, la déontologie médicale exige du
médecin le respect absolu de son devoir : ne jamais
donner la mort [6].
290
Le sens des mots
Certes, le refus de tout acharnement thérapeuti-
que peut hâter l’instant de la mort. Il implique par
définition l’acceptation du risque consécutif au
traitement de la douleur comme à ceux de l’arrêt
des traitements en cours. Les soins palliatifs mis
en œuvre visent à lutter de façon responsable
contre la souffrance physique et psychique. Ils ne
cherchent pas à tuer, et, si la mort survient dans la
paix, elle survient à l’heure qu’elle a choisie.
On ne saurait voir là un acte d’euthanasie qui,
rappelons-le, consiste à donner la mort à une per-
sonne qui n’est pas parvenue au terme inéluctable
de sa vie.
La confusion à dessein entretenue entre euthana-
sie active et euthanasie passive doit être dénoncée
et refusée.
En pratique, les situations pour lesquelles se pose
la question de l’acharnement thérapeutique sont
diverses. Les exemples souvent choisis pour faire
valoir les points de vue engendrent la confusion.
Bien qu’il puisse être également contestable de
schématiser à l’extrême des situations toujours
singulières, comme l’est la personne humaine,
quelques situations type peuvent être distinguées
pour aider à la compréhension du problème et aux
questionnements éthiques qu’il induit.
La fin de vie de la personne
très agée et dépendante
Une personne très âgée, souffrant d’une poly
pathologie ayant entraîné pour elle, souvent depuis
longtemps déjà une situation de dépendance, sou-
vent d’autant plus lourde qu’elle s’accompagne
d’un déficit cognitif profond, est à proprement
parler incurable. Le refus de tout acharnement
thérapeutique s’impose. Les soins de confort et
surtout l’accompagnement doivent être poursuivis
jusqu’au terme très proche de sa vie qui s’achève.
Dans le cadre actuel de notre législation, inter-
rompre volontairement cette vie par une eutha­
nasie active relève de la juridiction pénale.
Puisqu’inévitable­ment préméditée, elle est quali-
fiée d’assassinat. C’est essentiellement ce cas de
figure qui fait l’objet par certains de la revendica-
tion d’une dépénalisation.
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
L’évolution terminale
d’une maladie généralisée
Quel que soit l’âge de la personne atteinte d’une
pathologie cancéreuse (ou toute autre pathologie
de même gravité), les manifestations de sa mala-
die parvenue à un stade de généralisation irréver-
sible sont généralement marquées par de très vives
douleurs, insupportables. Le refus d’acharnement
thérapeutique s’impose. Les soins palliatifs doi-
vent être mis en œuvre, visant prioritairement à
soulager les douleurs et permettre que la vie –
irrémédiablement parvenue à son terme du fait de
la maladie – puisse s’achever dans la paix. Même
si, du fait de l’intensité du traitement contre la
douleur nécessaire à la sédation de la personne, la
mort survient quelques heures ou quelques jours
plus tôt qu’il en eut été par l’évolution spontanée
de la maladie et son cortège de douleurs atroces,
on ne saurait accepter ici l’assimilation à une
euthanasie (fût-elle qualifiée de passive).
Le refus par l’équipe médicale
d’un objectif déraisonnable
Quel que soit l’âge d’un patient, le refus de l’achar-
nement thérapeutique peut se traduire par le refus
d’une équipe médicale de mettre en route une thé-
rapeutique active, lourde, génératrice de souffran-
ces, manifestement disproportionnée avec la
situation réelle de la personne, dans l’ambition de
passer outre à un objectif irréaliste. L’abstention
de tout geste « futile » (disent les Anglo-Saxons),
c’est-à-dire inutile, est ici la marque d’un réel res-
pect de la personne.
Il en est de même lorsque, dans une unité de réa-
nimation, est mis en œuvre l’arrêt d’une assistance
respiratoire ou circulatoire. Une telle décision est
toujours difficile à prendre. Elle est toujours pré-
cédée d’une difficile réflexion dans une grande
tension éthique au sein de l’équipe médicale et
soignante. Accepter d’arrêter une procédure de
réanimation signifie que l’on a reconnu la vanité
et par là même la réalité de la mort si imminente
qu’elle survient dès après l’arrêt des mécanismes
techniques de cette assistance.
Ces situations sont très fréquentes dans les servi-
ces de réanimation des hôpitaux. Bien des mala-
291
des transférés aux urgences hospitalières en état
très grave y sont pris en charge dans l’ignorance
de leur dossier médical complet, mais aussi de
leur volonté expressément formulée de ne pas être
réanimés si survenait telle rechute ou telle compli-
cation redoutée.
Si dans l’ignorance de ces informations, la mise
en œuvre d’une réanimation est souvent justifiée,
la décision de l’interrompre se posera très rapide-
ment devant l’intensité et l’irréversibilité des
défaillances organiques identifiées. Selon une très
sérieuse étude de la Société Française d’Anesthé-
sie et Réanimation, ces situations représentent
près de 70 % des décès survenant dans les unités
de réanimation. L’exploitation abusive de ces chif-
fres par les demandeurs d’une dépénalisation doit
être fermement dénoncée. Loin d’être la démons-
tration de la pratique quotidienne de l’euthanasie
dans nos hôpitaux, ces faits illustrent la conscience
qu’ont les équipes de réanimation des limites de
leur capacité à guérir des situations dépassées. Ils
témoignent par là du sens des responsabilités qui
les anime en dépit de la pression de la société pour
exiger d’eux que la technique médicale repousse
la réalité de la mort.
Une clarification opportune
La survenue depuis 1996 des affaires Christine M.
(Cour d’Assises de Versailles, 31-01-2003) et
Vincent H. (2003), bien que distinctes dans leurs
attendus et les décisions juridiques auxquelles
elles ont donné lieu et l’exploitation médiatique
qui en a été faite par les partisans d’une dépéna-
lisation de l’euthanasie, a conduit le Parlement à
ne plus refuser d’ouvrir la réflexion sur ces situa-
tions toujours douloureuses. La loi no 2005-270
du 22 mars 2005 relative aux droits des malades
et à la fin de vie [8] dite Loi Léonetti apporte une
précieuse clarification juridique. Elle est une
réponse courageuse, mesurée et respectueuse
des choix individuels formulés dans les situa-
tions toujours uniques et si éprouvantes de la fin
de vie.
La loi est parfaitement adaptée à la réalité des
situations difficiles que sont les fins de vie de la
personne très âgée et dépendante et – indépen-
damment de l’âge du malade – celles de l’évolu-
tion terminale d’une maladie devenue incurable.
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
Elle apporte avec réalisme une réponse légale aux
questionnements éthiques prégnants des méde-
cins qui ont la charge de ces personnes [9]. La loi
stipule en son article Ier que les « actes [médicaux]
ne doivent pas être poursuivis par une obstination
déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles,
disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le
seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être
suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le
médecin sauvegarde la dignité du mourant et
assure la qualité de sa vie en dispensant les soins
[palliatifs] visés à l’article L. 1110-1 [du code de la
santé publique] ».
L’article 2 indique « Si le médecin constate qu’il ne
peut soulager la souffrance d’une personne…
qu’en lui appliquant un traitement qui peut avoir
pour effet secondaire d’abréger sa vie, il doit en
informer le malade… ». Les modalités de cette
démarche sont précisées, notamment lorsque la
personne est hors d’état d’exprimer sa volonté
(article 5).
Bien en conformité avec la loi de 2002 [7] sur les
droits du malade, l’article 6 envisage le cas où
« une personne, en phase avancée ou terminale
d’une affection grave et incurable, quelle qu’en
soit la cause, décide de limiter ou d’arrêter tout
traitement » elle indique alors que « le médecin
respecte sa volonté après l’avoir informée des
conséquences de son choix. La décision du malade
est inscrite dans son dossier médical. ».
Dans l’esprit du législateur, la loi devrait permet-
tre de clore les incompréhensions et les discus-
sions sur l’acharnement thérapeutique, Elle avait
l’ambition de répondre à toutes les situations à
propos desquelles le droit à l’euthanasie est par
certains revendiqué avec insistance. On peut
regretter qu’elle n’ait pas retenu la distinction faite
par le C.C.N.E. [5] entre les deux situations « Fin
de vie » et « Arrêt de vie ». Dans cette dernière, la
vie n’est pas arrivée à son terme naturel, mais elle
ne se poursuit que grâce à l’utilisation d’un dispo-
sitif médical. On ne peut nier que ce soit une
situation extrêmement éprouvante qui puisse aller
qu’à conduire à l’expression de « la volonté de la
personne […] de limiter ou d’arrêter tout traite-
ment de son affection grave et incurable, quelle
qu’en soit la cause ».
Cependant ce n’est pas là une phase avancée ou
terminale comme le mentionne expressément
l’article 6 de loi.
292
Tel était le cas de Vincent Humbert. Certes, le fait
de ne devoir sa survie qu’à une alimentation, par
ailleurs normale, par la voie d’une sonde dans l’es-
tomac relève d’une technique médicale. Du moins,
était-il bien vivant. Il aime rire et écouter de la
musique, déclara sa Mère qui ajouta, il a perçu le
poids qu’il représentait pour les siens notamment
pour sa Maman.
Néanmoins avec l’aide de sa rééducatrice, il avait
pu écrire au Président de la République une lettre
sensible, parfaitement rédigée et argumentée et,
plus encore, un livre qui fut publié le jour même
où sa mère tentait de mettre un terme à sa vie dans
un acte revendiqué d’euthanasie active.
Le questionnement éthique surgit aussitôt : la
demande formulée n’est-elle pas ressentie et expri-
mée plus pour son entourage que par la personne
elle-même et relayée par ceux qu’il voudrait
épargner ?
Il n’est pas étonnant alors que les partisans de
l’euthanasie soient revenus à la charge de diverses
façons, dénonçant l’insuffisance de la loi.
Pour de nombreux médecins persiste le question-
nement éthique. L’ablation de la sonde gastrique
que la loi autorise – dans les conditions qu’elle
précise – et la mort qui va s’en suivre par déshy-
dratation et dénutrition sont-ils différents d’un
geste d’euthanasie active qu’ils récusent ?
En y associant les soins d’accompagnement et
d’apaisement, la loi les invite à voir dans leur geste
une attitude – justifiée – de refus d’acharnement
thérapeutique. Des patients, notamment des jeu-
nes victimes d’accidents de la circulation, souf-
frant comme Vincent de séquelles graves,
hospitalisés dans le même établissement que lui,
et le personnel qui s’y dévoue n’ont pas manqué
d’exprimer leur inquiétude.
La distinction reste étroite et subtile entre cette fin
de vie revendiquée et légitimement accordée et
l’aide médicale au suicide, qui demeure très juste-
ment une transgression relevant du Code pénal.
Conclusion
L’acharnement thérapeutique témoigne d’une
obstination déraisonnable vis-à-vis d’une per-
sonne parvenue au terme de sa vie du fait de son
âge, d’une maladie ou de toute autre circonstance.
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
L’Éthique et le Droit s’accordent pour reconnaître
au médecin, dans des circonstances bien identi-
fiées et selon des modalités bien précises, le droit
de refuser de poursuivre ou d’entreprendre des
soins à visée curative. Dès lors, avec l’assentiment
du patient, il se doit de mettre en œuvre des soins
palliatifs et d’accompagnement jusqu’au terme de
sa vie [7-8].
Désormais la loi impose au médecin de respecter
la volonté de la personne, en phase avancée ou ter-
minale d’une affection grave et incurable de limi-
ter ou d’arrêter tout traitement. Le médecin est
tenu de l’informer des conséquences de son choix
De difficiles interrogations éthiques persistent
quant à l’application de la loi dès lors que la per-
sonne n’est pas réellement parvenue au terme,
irrévocable, de sa vie. Dans certaines situations,
toujours uniques, la distinction peut être difficile
avec une demande d’aide médicale au suicide.
Celle-ci demeure très justement une transgression
relevant du Code pénal.
La recherche sur les cellules souches humaines
Problèmes scientifiques, éthiques, philosophiques et de droit
D. Pellerin
Les progrès continus observés dans la connais-
sance des mécanismes de la procréation humaine
n’ont cessé, depuis une trentaine d’années, de
générer des problèmes éthiques et juridiques. Il
est peu de domaines où s’illustre mieux la diffi-
culté de concilier en temps réel l’éthique et le
droit.
Il faut rappeler que les difficultés enfin surmon-
tées de la fécondation in vitro et – pour ce qui est
de la France – la naissance en 1974 du « premier
bébé-éprouvette » avaient ouvert un domaine
jusqu’alors inconnu. Il s’agissait d’un événement
non seulement scientifique mais de société dont on
ne pouvait alors discerner ce que pourraient en
être les conséquences. Les scientifiques eux-
mêmes s’en inquiétèrent en souhaitant que l’in-
tervention du législateur détermine les limites à
ne pas franchir tant il semblait déjà que les possi-
293
Bibliographie
[1] Code de Déontologie médicale, Ordre National des
médecins, 1995.
[2] René L. Commentaire du Code de déontologie médi-
cale, préface de Ricoeur P. Ordre national des méde-
cins. 1995.
[3] Comité Consultatif National d’Ethique, Réflexions
éthiques autour de la réanimation néonatale. Rapport
no 65, 124, septembre 2000.
[4] Loi no 99–477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit
à l’accès aux soins palliatifs.
[5] Comité Consultatif National d’Ethique, Fin de vie,
arrêt de vie, euthanasie. Rapport no 63 ; 27 janvier
2000.
[6] ibidem 1.
[7] Loi no 2002–303 du 4 mars 2002 relative aux droits
des malades et à la qualité du système de santé.
[8] Loi no 2005–270 du 22 mars 2005, relative aux droits
des malades et à la fin de vie.
[9] Pellerin D. Communiqué sur l’euthanasie. Bull.
Acad. Natle. Méd. 188- 2006, no 1, 239–252.
bilités ouvertes en ce domaine de recherches
étaient en elles-mêmes illimitées. Ainsi naquit le
Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE)
créé en 1983 par décret du Président de la
République [1]. Il lui donnait « mission de donner
son avis sur les problèmes moraux qui sont soule-
vés par la recherche dans le domaine de la biolo-
gie, de la médecine et de la santé, que ces problèmes
concernent l’homme, des groupes sociaux ou la
société tout entière ». La même année par un vote
unanime du parlement était créé un office parle-
mentaire des choix scientifiques et technologiques
traduisant l’inquiétude des milieux politiques et
scientifiques, en tous domaines, et souhaitant
mettre en place des mécanismes permettant de
maîtriser le cours des progrès techniques en anti-
cipant ses conséquences [2]. Le Conseil d’État
fut invité à une réflexion identique. Le groupe de
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
t­ ravail que présidait le Conseiller G. Brabant remit
en 1988 un rapport intitulé « Sciences de la vie : de
l’éthique au droit » [3]. Dans le même temps était
mis en chantier un projet de loi dit « de bioéthi-
que » chargé d’inscrire dans le droit ces « limites
aux recherches sur l’homme » que la société sou-
haitait voir respecter par les chercheurs21. Plusieurs
rapports et avis du CCNE, mais aussi de parle-
mentaires, contribuèrent à l’éclairage du débat
[4]. Les lois du 29 juillet 1994 qui en résultèrent
ont fait date dans la prise de conscience de la
société des conséquences prévisibles de la révo­
lution scientifique en cours notamment par la
­génétique et la biologie moléculaire, aidée de l’in-
formatique [5-6]. Pour prévenir toute initiative
démesurée en matière de recherche sur l’embryon,
la loi 94-654 a introduit dans le Code de la santé
un article L. 158-8 qui revenait à interdire toute
expérimentation sur l’embryon : « … À titre
exceptionnel l’homme et la femme formant le
couple peuvent accepter que soient menées des
études sur leurs embryons […] ces études doivent
avoir une finalité médicale et ne peuvent, porter
atteinte à l’embryon ». Mais encore dans l’esprit de
la loi 94-653 « relative au respect du corps
humain », elle prévoyait que si l’accueil de l’em-
bryon a été impossible et si la durée de sa conser-
vation est au moins égale à cinq ans, il est mis fin
à cette conservation. Enfin justement inquiet du
décalage manifeste entre les connaissances scien-
tifiques acquises et leur utilisation pratique et la
condition « statique » du droit, le législateur eut la
sagesse d’inscrire dans la loi qu’il conviendrait de
la réviser après cinq ans [8 & 9]. Effectivement
deux découvertes fondamentales allaient remettre
en question le fragile cadre législatif de 1994 : les
cellules souches embryonnaires et le clonage. Elles
modifiaient profondément les bases du débat phi-
losophique et éthique, et remettaient au premier
plan la question jamais résolue de la définition et
du statut de l’embryon. Or si, comme le prévoit
expressément la constitution, le respect de la per-
sonne humaine s’impose à toute personne
humaine, s’impose-t-il à une personne humaine
21 Nous n’abordons pas ici le domaine de l’expérimenta-
tion sur l’homme des effets de molécules et médica-
ments, qui trouvent place aux phases II (volontaires
sains) et III (essai clinique) antérieurement encadrées
par la loi du 20 décembre 1988, dite Loi Huriet-
Sérusclat [7].
294
« potentielle » ou « en projet » (A. Kahn)22 ? Ce
questionnement éthique nouveau se trouvait alors
amplifié par une autre interrogation soulevée par
les nouvelles perspectives thérapeutiques qui
pourraient surgir si l’on pouvait passer de la
recherche sur les animaux de laboratoire aux
recherches sur l’embryon humain. L’annonce d’un
projet de loi de révision portant sur la recherche
sur l’embryon humain fut faite par le Premier
Ministre23 aux Journées annuelles du CCNE en
novembre 2000. Il y révélait pour la première fois
la substance d’un projet de loi de révision de la loi
de 1994. Il souhaitait que s’ouvre la discussion sur
le point essentiel qui y était abordé : la recherche
sur l’embryon humain.
Ce n’est finalement qu’en 2004 que fut promul-
guée la nouvelle loi relative à la bioéthique.
En son titre VII-1, la loi du 6 août 2004 traite des
recherches sur les cellules embryonnaires issues
d’embryons surnuméraires et portant atteinte à
l’embryon (ce qui était formellement interdit dans
la loi précédente qui stipulait expressément que
les études doivent avoir une finalité médicale et ne
peuvent, porter atteinte à l’embryon). On y perçoit
l’embarras du législateur. En effet, la loi formule à
la fois une interdiction : « La recherche sur l’em-
bryon humain est interdite » et une dérogation :
« Par dérogation, et pour une période limitée à cinq
ans, les recherches peuvent être autorisées sur l’em-
bryon et les cellules embryonnaires ». Des condi-
tions strictes sont mises à l’autorisation de ces
recherches. On peut les résumer ainsi :
• être susceptible de permettre des progrès théra-
peutiques majeurs pour le traitement de mala-
dies particulièrement graves ou incurables, ainsi
que le traitement des affections de l’embryon ou
du fœtus ;
• ne pas pouvoir être poursuivies par une méthode
alternative d’efficacité comparable en l’état des
connaissances scientifiques ;
• ne porter que sur les embryons conçus in vitro
dans le cadre d’une AMP ;
• que ces embryons ne fassent plus l’objet d’un
projet parental, par un consentement écrit pré­
22 Esquivée par la définition qu’en donnait le CCNE en
1983, de « personne humaine potentielle ».
23  L. Jospin.
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
alable du couple dont ils sont issus, dûment
informé ;
• que les embryons sur lesquels une recherche a
été conduite ne puissent être transférés à des
fins de gestation.
La loi confie à l’Agence de la biomédecine (ABM)24
créée à cet effet mission de délivrer ou refuser
l’autorisation de la recherche en fonction « de la
pertinence scientifique du projet de recherche, de
ses conditions de mise en œuvre au regard des
principes éthiques et de son intérêt pour la santé
publique » [11].
Comme pour la loi précédente, la loi de 2004 pré-
voit au terme de cinq ans un nouvel examen par le
parlement au vu d’une évaluation dont elle précise
les modalités25.
Sur le point de parvenir au terme du moratoire de
cinq ans inscrit dans la loi de 2004, force est de
constater qu’une fois encore le temps de la recher-
che et celui du droit sont en discordance. Les
connaissances scientifiques acquises depuis cinq
ans sont considérables. Elles ont ouvert de nouvel-
les voies de recherche. Elles confirment certains
espoirs d’applications thérapeutiques. Cependant,
elles ne permettent encore aucune conclusion,
notamment binaire, bonne ou mauvaise, utile ou
inutile, qui pourrait conduire le législateur à l’auto-
risation ou au refus, au légal ou à l’illégal. Le
conseil d’orientation de l’ABM s’est prononcé sans
ambiguïté pour la poursuite de ces recherches lais-
sant le choix au législateur entre le statu quo (inter-
diction de principe et dérogations) et la levée de
l’interdit assorti d’un rigoureux encadrement
réglementaire confié à l’Agence. Elle a fait la preuve
de sa capacité à s’acquitter de cette mission.
24 Le décret 2006-121 en précise les modalités. Il mit
alors un terme à l’activité des commissions ad hoc qui
avaient reçu mission de délivrer à certaines équipes
de recherche les autorisations d’importation de cellu-
les souches embryonnaires en provenance d’Australie
et d’Israël. Contraire à la législation en vigueur dans
le domaine de la bioéthique, cette autorisation excep-
tionnelle se réfère à une réglementation commerciale
concernant l’importation de « produits ».
25 « Six mois avant le terme de la période de cinq ans,
l’Agence de la biomédecine et l’Office parlementaire
d’évaluation des choix scientifiques et technologi-
ques établissent chacun un rapport évaluant les résul-
tats respectifs des recherches sur les cellules souches
embryonnaires et sur les cellules souches adultes. »
295
Bien des interrogations subsistent cependant dès
que l’on aborde ce thème de la recherche sur les
cellules souches, qui dépassent le domaine du
Droit, pour atteindre celui plus individuel de la
réflexion philosophique [12]. On ne peut s’y aven-
turer sans être bien informé des faits, du sens des
termes nouveaux qu’emploient les scientifiques
pour décrire ces extraordinaires mécanismes que
sont la différenciation, le développement et la
régénération des cellules et des tissus. La vie !
Les cellules souches
embryonnaires
Une cellule souche est une cellule qui peut donner
une population de cellules filles identiques. Tous
les tissus à renouvellement rapide, tels que le sang,
la peau, la muqueuse intestinale, etc. possèdent
des cellules souches (dites cellules souches somati-
ques) produisant pour les réparer constamment
les types cellulaires correspondants [13].
C’est seulement en 1981 que les chercheurs améri-
cains [14] parvinrent, sur la souris, à obtenir des
lignées stables de cellules à partir des cellules très
précoces (blastocyste) d’embryons. Ils leur donnè-
rent le nom de « cellules souches embryonnaires »
ou ES (Embryonal Stem). Injectées dans un
embryon, elles participent à la production d’une
souris en donnant une chimère dont tous les tissus
peuvent contenir le génotype injecté. Dans certai-
nes conditions de culture, ces cellules peuvent se
multiplier à l’infini. Mais aussi, par une combinai-
son de facteurs de croissance, ces cellules gardent la
capacité ultérieure de se développer en cellules dif-
férenciées, puis de s’organiser en tissus et organes.
Elles sont totipotentes. Ces cellules souches mises
en culture conservent indéfiniment ce caractère. À
tout moment, sous l’influence de techniques très
précises de stimulation, elles sont susceptibles de se
différencier en telle ou telle catégorie de cellules.
En 1998 des cellules souches embryonnaires
humaines ont à leur tour été isolées à partir de
blastocystes humains. Le même caractère totipo-
tent des cellules reconnues aux cellules ES de sou-
ris a été observé sur les cellules obtenues s en
culture à partir de prélèvement aux premiers sta-
des de division de la cellule (jusqu’au stade 4 à
8 cellules) résultant de la fécondation in vitro d’un
ovocyte humain par un spermatozoïde humain [15].
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
Le clonage
Le clonage26 est une intervention artificielle ou
naturelle aboutissant à des copies de matériel bio-
logique. De pratique courante dans tous les labo-
ratoires de biologie, le terme technique de clonage
jusqu’alors quasi inconnu du grand public prit
soudain une signification phantasmatique quand,
en 1997, Wilmuth et coll. ont obtenu [17], non
sans difficulté, la naissance de la brebis Dolly
résultant du transfert d’un noyau de cellule de tis-
sus de glande mammaire d’une brebis dans l’ovo-
cyte énucléé puis transféré dans l’utérus d’une
brebis gestante27. Le génome de Dolly était identi-
que à celui de la brebis « donneuse ». On se sou-
vient de l’émotion soulevée alors par l’annonce et
la médiatisation de cet événement ; diverses ins-
tances nationales, européennes et internationales
(Unesco) exprimèrent leur condamnation for-
melle de la recherche en vue de l’utilisation dans
l’espèce humaine de ces techniques de reproduc-
tion asexuée, le clonage reproductif. Après quel-
ques années, l’équipe qui avait obtenu ce premier
mammifère cloné déclarait, elle-même, renoncer
à la poursuite de ses recherches. À diverses repri-
ses des annonces tumultueuses, irresponsables et
le plus souvent mensongères ont fait état de succès
prochains ou déjà acquis. Ils n’ont jamais été
démontrés.
Les diverses instances nationales à l’égal des ins-
tances européennes et internationales (Unesco)
ont exprimé leur condamnation formelle de la
recherche en vue de l’utilisation dans l’espèce
humaine de ces techniques de reproduction
asexuée. Aucune transgression ne doit être admise.
Répondant à une interrogation du Président de la
République au sujet du clonage, le CCNE s’était
26 « Opération qui consiste à fabriquer des clones. Se
dit d’un gène dont on reproduit plusieurs copies
identiques ; se dit d’une cellule qui par divisions suc-
cessives, génère une colonie de cellules qui sont tou-
tes dérivées d’une cellule mère unique ; se dit d’un
organisme dont on produit, par diverses méthodes,
plusieurs « copies » qui possèdent le même génome. »
Nicole Le Douarin [16]
27 Dès 1989, l’Institut national de la recherche
Agronomique (INRA) avait obtenu ainsi la naissance
de cinq veaux génétiquement identiques. La tech-
nique devait permettre de rapides progrès dans la
recherche animale chez les mammifères.
296
prononcé dès avril 1977 pour une ferme condam-
nation du clonage reproductif [18].
La loi 2004-806 [5] en formule expressément l’in-
terdiction en son article 15 : « est interdite toute
intervention ayant pour but de faire naître un
enfant génétiquement identique à une autre per-
sonne vivante ou décédée ». Elle introduit en son
article 21 la modification du Titre Ier du livre II
du code pénal, désormais intitulé « Des crimes
contre l’humanité et contre l’espèce humaine », et
précise en son article 214-2 : « Le fait de procéder à
une intervention ayant pour but de faire naître un
enfant génétiquement identique à une autre per-
sonne vivante ou décédée est puni de trente ans de
réclusion criminelle et de 7 500 000 € d’amende »
et dans l’article 214-3 : « Les infractions prévues
par les articles 214-1 et 214-2 sont punies de la
réclusion criminelle à perpétuité et de 7 500 000 €
d’amende lorsqu’elles sont commises en bande
organisée ».
Cette qualification du clonage reproductif humain
et la sévérité de sa condamnation sont pleinement
justifiées. La reproduction sexuée de l’espèce
humaine, il faut le rappeler, par le mélange aléa-
toire des gènes masculins et féminins, d’un
homme et d’une femme, père et mère, permet à la
fois la continuité de certains caractères et la sin-
gularité de toute personne humaine. Aucune
motivation, aucun phantasme d’immortalité,
aucune ambition de disposer d’une réserve d’or-
ganes, aucun désir d’enfant ne saurait justifier
cette transgression.
Il semble qu’aujourd’hui la société en a bien inté-
gré la vraie signification et l’illusion.
Néanmoins, il convient d’éviter que perdure une
confusion sur les mots. En effet, si certaines
recherches sur les cellules souches embryonnaires
humaines à visée thérapeutique conduisent à uti-
liser des procédures qui relèvent du clonage – au
sens technique du terme – leurs finalités sont tout
autres que celles du clonage reproductif. Le clo-
nage à objectif thérapeutique vise à obtenir des
cellules souches embryonnaires (ESC) en transfé-
rant le noyau d’une cellule « somatique » prélevée
sur un organisme adulte dans le cytoplasme d’un
ovocyte au noyau duquel il sera substitué. De
façon tout à fait surprenante, ce transfert intracy-
toplasmique (I.T.N.S) induit un processus d’em-
bryogénése. Les premières cellules obtenues sont
des cellules souches pluripotentes. À l’égal de
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
t­ outes les cellules souches embryonnaires, elles
ont la capacité de se multiplier et de se différencier
en une variété de dérivés cellulaires et tissulaires
susceptibles d’être greffés dans l’organisme don-
neur du noyau. Après leur différenciation dirigée
en vue de leur utilisation en substitution de fonc-
tions cellulaires déficientes (cellules neuronales
responsables de la maladie de Parkinson, cellules
pancréatiques en cas de diabète grave, etc.), ces
cellules souches conservent les caractères immu-
nologiques du donneur-receveur auquel elles
seront destinées. On sait quels espoirs ont suscité
ce domaine encore à peine exploré mais déjà pro-
metteur de la médecine régénératrice. Néanmoins,
la loi de 2004 a formulé à l’égard de ce « clonage »
à visée thérapeutique le même interdit (et le même
moratoire) que celui prononcé à l’égard du clo-
nage « reproductif » au motif que le stade initial
des techniques utilisées ferait appel à des données
expérimentales communes. Pourtant on ne peut
pas identifier et confondre l’objectif de ces recher-
ches avec le phantasme du clonage reproductif.
Prélever des cellules souches par transfert intra-
cytoplasmique d’un noyau de cellule somatique
adulte (I.T.N.S.) rend bien évidemment « l’em-
bryon » sur lequel elles ont été prélevées inapte à
être transféré dans un utérus maternel. Toute
dérive dans leur utilisation qui conduirait au
transfert dans un utérus ne pourrait résulter que
d’une volonté délibérée de reproduction, qui tom-
berait sous le coup de la qualification justifiée de
crime contre l’espèce humaine.
L’utilisation de la capacité de différenciation diri-
gée de cellules souches pour pouvoir disposer de
populations pures de cellules spécialisées pour
remplacer tel ou tel tissu détruit par une maladie
dégénérative ouvre un très grand espoir pour la
thérapeutique de nombreuses maladies (dégéné-
rescence neuronale de la maladie de Parkinson,
pancréatique du diabète, etc.) [13].
Mais de telles cellules différenciées à des fins thé-
rapeutiques, à partir de cellules souches prove-
nant d’un embryon obtenu par fécondation in
vitro, se comportent pour le receveur comme les
cellules immuno-différentes d’un donneur d’or-
gane, et imposent un traitement pour s’opposer à
la menace permanente de rejet comme dans tout
greffe de tissu ou d’organe. Par contre, les techni-
ques utilisées dans le clonage reproductif animal
expérimental ont démontré que le transfert d’un
297
noyau d’une cellule somatique dans un ovocyte
fécondé dont le noyau a été enlevé permet d’obte-
nir des cellules souches qui, après leur diffé­
renciation dirigée, conserveront les caractères
immunologiques du receveur. Il y a donc là une
voie de recherche certaine vers la possibilité de
substituer à des cellules défaillantes d’un malade
des cellules jeunes actives et spontanément tolérées.
Même si l’on ne peut encore dire dans quel avenir
– nécessairement encore lointain – pourront être
utilisées ces thérapeutiques nouvelles, rien ne jus-
tifie de renoncer aux recherches qu’elles nécessi-
tent encore. On ne doit donc pas identifier et
confondre l’objectif de ces recherches avec le
phantasme du clonage reproductif, quand bien
même le stade initial des techniques utilisées
ferait appel à des données expérimentales com-
munes. Le fait de prélever ces cellules souches
provenant d’un transfert intracytoplasmique
d’une cellule somatique (I.T.N.S) rend bien évi-
demment l’embryon sur lequel elles ont été préle-
vées inapte à être transféré dans un utérus
maternel. Toute dérive dans leur utilisation qui
conduirait au transfert dans un utérus ne pourrait
résulter que d’une volonté délibérée de repro­
duction, qui tomberait sous le coup de la quali­
fication de crime contre l’espèce humaine.
Malheureusement la médiatisation du sujet sous
le terme unique de « clonage » jusqu’à les confon-
dre a occulté la distinction fondamentale qui
s’impose entre clonage à visée thérapeutique
(ITNS) et clonage à visée reproductrice. Le débat
éthique et juridique ne s’en trouve pas facilité.
Les cellules souches somatiques
adultes
L’identification plus récente de cellules souches
dites adultes ou « somatiques » qui possèdent elles
aussi une capacité de dédifférenciation a légitime-
ment entrouvert l’espoir que leur utilisation pour-
rait rendre inutile les recherches, donc l’utilisation,
de cellules embryonnaires humaines.
On sait qu’existe dans tout organisme humain un
mécanisme permanent de régénération de certai-
nes cellules. À titre d’exemple, nous citerons les
organes hématopoïétiques (sang, moelle osseuse
dont l’utilisation pour « greffe de moelle » dans
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
c­ ertaines maladies sanguines est bien connue), le
revêtement cutané, les cellules intestinales. Plus
récemment ont été aussi identifiées de telles cellu-
les souches dans divers tissus dits mésenchyma-
teux 28. Ce contingent de cellules indifférenciées se
maintient dans un état quiescent jusqu’à ce que
l’organisme, à la suite de lésions, libère des signaux
d’activation provoquant leur différenciation en
un type de cellule nécessaire à sa régénération.
Plus récemment encore la recherche sur des espè-
ces murines a conduit à reconnaître la capacité
qu’ont ces cellules à répondre à un signal de dédif-
férenciation et de reprogrammation. Les cellules
filles ont une possibilité de différenciation en
quelques types de cellules différentes de celle dont
elles proviennent. On les dit multipotentes. Sans
méconnaître les réserves qu’imposent l’observa-
tion d’une certaine instabilité de la reprogramma-
tion de ces cellules souches adultes, voire même le
dérapage possible de leur programmation vers des
processus de cancérogenèse, il n’y a là aucune
avancée significative vers une forme de médecine
régénérative tant espérée. On ne saurait cependant
en déduire que les recherches sur les cellules
embryonnaires pourraient dès à présent être
abandonnées. Même si on est en droit de formuler
l’espoir qu’à terme la technique I.T.N.S. parvienne
à être économe d’ovocytes, voire même n’ait plus
de justification, l’attente impatiente et légitime
des malades susceptibles de bénéficier d’une thé-
rapie cellulaire réparatrice justifierait que soient
poursuivies simultanément ces recherches com-
plémentaires, dans les deux domaines porteurs
d’espoir, dès lors qu’elles seraient très justement
encadrées par une rigoureusement et sévère
réglementation.
Les cellules souches du sang
du cordon ombilical
Une nouvelle voie a été plus récemment encore
ouverte par la découverte dans le sang placentaire
du cordon ombilical, et dans la substance gélati-
neuse qui entoure ses vaisseaux, d’un important
contingent de cellules souches très indifférenciées
et, de ce fait, susceptibles de différenciations dans
28 Comme le sont certains tissus graisseux de
l’organisme.
298
des voies nombreuses et diverses. On les dit
pluripotentes.
On imagine l’importance de la voie nouvelle
ouverte dans les recherches sur les cellules sou-
ches, du fait de la facilité à disposer de ces cellules
souches, à portée de main, au cours de toute nais-
sance normale, naturelle, en dehors de toute
atteinte à l’embryon. Seul se pose le problème des
modalités du recueil de ces cellules souches, dans
les conditions requises du consentement parental
et le respect des modalités réglementaires très
précises fixées par la loi pour le recueil, la conser-
vation et l’utilisation des produits biologiques.
Les finalités de la recherche
sur les cellules souches
Ainsi, l’on peut souhaiter que l’usage des cellules
souches prélevées sur le blastocyste originel à
finalité « thérapeutique » devienne un jour inutile.
Serait alors levé l’un des obstacles éthiques
majeurs à la recherche biomédicale [20].
Mais on ne saurait oublier ou méconnaître que
l’objectif initial du champ nouveau de la recher-
che ouvert par la découverte des cellules souches
embryonnaires était de parvenir à la connaissance
des stades les plus initiaux du développement de
l’ovocyte humain fécondé. Recherche nécessaire,
notamment si l’on veut tenter d’élucider les échecs
toujours inexpliqués de la procréation naturelle,
comprendre et éviter la survenue d’anomalies
génétiques à l’origine de nombreuses interrup-
tions spontanées de grossesses, de l’origine de cer-
taines souffrances fœtales ou de naissance
d’enfants porteurs d’anomalies de développement.
Le développement des recherches sur les premiers
stades du développement de l’embryon est néces-
saire pour tenter d’élucider les échecs de la pro-
création naturelle, comprendre et éviter la survenue
d’anomalies génétiques à l’origine de nombreuses
interruptions spontanées de grossesse, de l’origine
de certaines souffrances fœtales ou de naissance
d’enfants porteurs d’anomalies de développement.
Il s’agit là d’ouvrir la voie à une véritable « méde-
cine de l’embryon et du foetus ». De même ces
recherches sont aujourd’hui nécessaires pour amé-
liorer les résultats de l’assistance médicale à la pro-
création dont le taux de succès, bien qu’amélioré,
reste encore relativement modeste.
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
Comment pourrait-on douter de l’impérieuse
nécessité de poursuivre ces recherches ? Elles ne
peuvent porter que sur les cellules souches
embryonnaires aux stades les plus précoces du
développement de l’embryon dans les deux appro-
ches complémentaires que sont celles sur les C.S.E.
au stade initial du blastocyste humain, ou sur
les premières cellules résultant d’un transfert
nucléaire dans un ovocyte (l’I.T.N.S.)29.
Un débat éthique et juridique
inachevé
Qu’elles soient à visée thérapeutique ou à visée
« cognitive » (d’ailleurs complémentaires et étroi-
tement impliquées), les nécessaires recherches sur
les cellules souches embryonnaires continuent à
susciter un débat éthique et juridique.
L’encadrement juridique varie d’un pays à l’autre,
même au sein de l’Europe [21].
En Grande Bretagne, au Danemark, en Suède, les
recherches sont autorisées jusqu’au 14e jour de
développement de l’embryon. En Italie n’existe
encore aucune législation. En Allemagne, où la loi
fondamentale interdit toute recherche sur l’être
humain, la recherche est autorisée sur des cellules
souches embryonnaires importées. Aux États-
Unis, la recherche sur fonds publics était inter-
dite30. Les recherches privées sont libres.
En France, où la recherche est strictement enca-
drée par les lois de bioéthique et, depuis la loi de
2004, placée sous le contrôle rigoureux de l’Agence
de biomédecine, subsistent bien des interroga-
tions. Elles alimentent les débats [22] à l’approche
de la prochaine révision quinquennale de la loi.
Nous nous limiterons à donner ici des exemples
de ces questionnements :
1. Sur quels embryons peut-on poursuivre les recher-
ches souhaitées sur les cellules embryonnaires ?
29 L’Académie des Sciences et l’Académie de médecine
ont en 2002 adopté une position commune vis-à-vis
de la recherche sur les cellules souches issues de
l’I.T.N.S, Elles se déclaraient en faveur de leur autori-
sation au vu des perspectives thérapeutiques qu’elles
introduisent. (19)
30 Sous la présidence républicaine. Elle pourrait être
autorisée selon les promesses du nouveau président
démocrate O’Bama.
299
La loi de 2004 a bien précisé les conditions d’utili-
sation, pour la recherche, d’embryons surnumé-
raires résultant de la fécondation in vitro qui ne
font plus l’objet d’un « projet parental ».
Néanmoins, il est à prévoir que les progrès que
l’on peut attendre de ces recherches mêmes dans
le domaine de la fécondation in vitro, associés aux
progrès résultant déjà de la pratique de l’injection
intracytoplasmique du spermatozoïde directe-
ment dans l’ovocyte (ICSI), conduiront à l’avenir
à réduire notablement le nombre de ces embryons
surnuméraires. Serait-il éthiquement inaccepta-
ble d’en augmenter le nombre à seule fin de pour-
voir la recherche ?
2. Quels ovocytes pour l’injection intracytoplas-
mique de cellules souches somatiques adultes ?
L’obtention de cellules reprogrammées à usage thé-
rapeutique spécifique (sans réaction de rejet) impose
de disposer d’ovocytes humains. Certes, le prélève-
ment d’ovocytes est l’un des premiers stades de la
pratique de la fécondation in vitro. Plusieurs ovocy-
tes sont prélevés pour augmenter les chances de suc-
cès. Le danger pourrait donc être le même que celui
cité précédemment, que soit prélevé un nombre
excessif d’ovocytes afin d’alimenter la recherche.
Plus grave encore est le risque de voir s’installer un
trafic d’ovocytes comme il existe déjà malheureuse-
ment une commercialisation du corps humain en
certains pays qui se livrent au trafic d’organes,
rigoureusement interdit dans notre législation.
3. Les indispensables recherches « cognitives » sur
les premiers stades du développement embryon-
naire imposeraient d’en étudier les mécanis-
mes vitaux au-delà de la phase initiale
totipotente. Peut-on pour cela prendre le risque
(que l’on dit minime, mais non nul) de prélever
une cellule primitive sur l’un des embryons
obtenu au cours d’une fécondation in vitro
pour étudier les mécanismes de sa différencia-
tion, tandis que l’embryon « donneur » serait
normalement transféré dans l’utérus maternel ?
La question essentielle qui
demeure est d’ordre philosophique
Elle concerne le « statut » de l’embryon humain et
la définition de la « conception ». Les positions
divergentes voire conflictuelles adoptées vis-à-vis
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
des cellules souches humaines et de la thérapie
cellulaire ne reflètent pas seulement des divergen-
ces scientifiques ou des conflits d’intérêt. Elles
témoignent de la tension éthique qu’ont généré les
découvertes qui entourent les phases les plus ini-
tiales du développement de l’être humain, désor-
mais observables « in vitro » [23]. La notion très
forte de personne humaine dès la conception peut-
elle vraiment s’appliquer dès la seule première
phase de cette fécondation artificielle in vitro et
méconnaître que, pour être vraiment substitutive
d’une conception naturelle, elle doit aussi inclure
l’implantation utérine pour permettre la nidation
de l’oeuf et le développement décisif d’un nouvel
être humain ? Plusieurs arguments sont avancés
qui militent pour que soient effectivement distin-
gués le « statut » des cellules in vitro obtenues par
cette fécondation artificielle et celui de l’embryon
devenu un être humain en développement dès
l’instant de sa placentation dans l’endomètre de
l’utérus maternel. Aujourd’hui, ce qui aurait pu
rester du domaine de la conscience est devenu
débat de société ! En référence à un concept philo-
sophique et religieux qui ne fait d’ailleurs pas
l’unanimité au sein des diverses religions mono-
théistes, les lois françaises de bioéthique condam-
nent toutes recherches sur l’embryon « dès sa
conception », ce qui a conduit le législateur à pro-
noncer le même interdit formel à l’utilisation de
cellules embryonnaires pour la recherche à visée
thérapeutique et à visée de clonage reproductif. La
signification donnée ainsi au terme « conception »
ne retient qu’une définition formulée en 1869 par
le Pape Pie IX. Elle devait déjà poser question au
CCNE en 1983 et le mener, on l’a dit, à la notion
ambiguë de « personne humaine potentielle ». Les
textes de nos lois témoignent bien de la gêne res-
sentie par le législateur dans notre société qui se
revendique laïque, puisqu’après avoir formulé la
condamnation de toute recherche sur l’embryon il
en a autorisé la poursuite à titre exceptionnel,
pour cinq ans, et s’apprête à renouveler la dérogation.
Bibliographie
[1] Décret no 83–132 du 23 février 1983 portant création
d’un CCNE pour les sciences de la vie et de la santé.
J-O du 25–02–1983.
[2] Loi no 83–609 du 8 juillet 1983 portant création
d’une délégation parlementaire dénommée « Office
300
parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et
technologiques ».
[3] Conseil d’État, Rapport Sciences de la vie : de l’éthi-
que au droit (Guy Brabant, rapporteur) La docu-
mentation française, notes et études documentaires
no 4855–1988.
[4] C.C.N.E. Les lois de Bioéthique de 1994, leur genèse ;
Les cahiers du CCNE ; no 19–1999
[5] Loi no 94–653 du 29 juillet 1994 relative au respect du
corps humain.
[6] Loi no 94–6454 du 29 juillet 1994 relative au don
et à l’utilisation des éléments et produits du corps
humain, à l’assistance médicale à la procréation et au
diagnostic prénatal.
[7] Loi du 20 décembre 1988 relative à la protec-
tion des personnes qui se prêtent à des recherches
biomédicales.
[8] Claeys A, Huriet C. L’application de la loi no 94–654
du 29 juillet 1994, Rapport no 1407 Assemblée natio-
nale, no 232 Sénat.
[9] C.C.N.E., Réexamen des lois de bioéthiques, avis
no  60 du 23 juin 1988. Les cahiers du CCNE ;
no 19–1999-pp 5–17.
[10] Loi no 2004–800 du 6 août 2004 relative à la
Bioéthique.
[11] Décret n o 2006–121 du 6 février 2006 et article
L-2131–4-1 du Code de la Santé publique.
[12] Fagniez PL. Cellules souches et choix éthiques.
Rapport au Premier ministre. La documentation
française- Pais 2006.
[13] Jacob F. C.R. Biologies, 325, no 10 2002, 999–1002–
11048. Académie des Sciences.
[14] Evans MJ, Kaufman MH. Establishement in culture
of pluripotential cells from mouse embryo. Nature,
2292, 1981, 154–156.
[15] Thomson JA, Axelman J & all, Embryonic stem cell
lines derived from human blastocysts, Science, 282,
1998, 1145–1147.
[16] Le Douarin N. Des chimères, des clones et des gènes.
Éditions Odile Jacob, 1 vol, 2000, p. 432.
[17] Wilmut J. Schienieke AE & all. Viable offspring deri-
ved from fetal and adult mamalian cells, Nature, 385,
1997, 810–813.
[18] C.C.N.E. Réponse au Président de la République
au sujet du clonage reproductif avis no 54, 22 avril
1977.
[19] Pellerin D. Sur les cellules souches embryon-
naires humaines en médecine « régénératrice ».
Communiqué ; Bull. Acad. Natle. Med., 2002, 186,
no 5, 913–914.
[20] Westphal H. International stem cell research consi-
derations, C.R. Biologies, 325, no 10- 2002–1045–
11048. Académie des Sciences.
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
[21] Conseil d’État, Les lois de Bioéthique cinq ans après,
La législation sur l’embryon en Europe et aux États-
Unis Les études du Conseil d’État, 1999. La docu-
mentation Française.
[22] Contribution du conseil d’orientation de l’Agence
de la biomédecine aux débats préparatoires à la
Des droits et des devoirs des malades
D. Pellerin
Dans la « Déclaration universelle des droits de
l’homme » proclamée à Nuremberg le 10 septem-
bre 1948 par l’Assemblée générale des Nations
Unies, on lit en son article 25 /I : « Toute personne
a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa
santé, son bien-être et ceux de sa famille, notam-
ment pour […] les soins médicaux ainsi que pour
les services sociaux nécessaires. Elle a droit à la
sécurité en cas de […] maladie, d’invalidité, de
veuvage, de vieillesse… ».
Cependant, ce n’est que plus de trente ans après
Nuremberg que ces généreuses affirmations trou-
veront un écho au sein d’instances internationa-
les. Dans la déclaration de la 34e assemblée de
l’Association médicale mondiale, réunie à
Lisbonne en 1981 sont formulés « le droit de déci-
sion, le droit à l’information nécessaire pour pren-
dre ses décisions clairement » et encore que « le
malade doit pouvoir comprendre l’objet d’un exa-
men ou d’un traitement, les effets de leurs résul-
tats et les conséquences d’un refus de traitement »
(art. 3a-b).
Dès lors a suivi toute une série de déclarations et
textes nationaux et internationaux conduisant à
reconnaître aux malades des droits particuliers en
application directe de la reconnaissance de l’auto-
nomie de la personne et de sa dignité (voir Annexe I).
Les pays membres de la CEE ont inscrit cette
modification profonde sous des formes diverses
soit dans des textes de loi soit par des textes de
droit jurisprudentiel31.
31 La Suède est l’un des pays européens qui n’a pas jugé
nécessaire de légiférer sur les droits des malades. Ils
bénéficient en effet du « consensus social » auquel nos
voisins nordiques sont si profondément attachés.
301
révision de la loi de bioéthique. Leçons d’expérience
(2005–2008) et questionnements, 20 juin 2008.
[23] Pellerin D. Cellules souches et thérapie cellulaire,
contribution au débat éthique. C. R. Biologies, 325,
no 10 2002, 999–1059–1063. Académie des Sciences.
Les mêmes recommandations seront amendées
quatorze ans plus tard, à Bali32 en 1995 : « Le
patient a le droit de refuser de participer à la
recherche ou à l’enseignement de la médecine ».
Plus encore, elles sont clairement formulées
dans la « Convention pour la protection des droits
de l’homme et de la dignité de l’être humain à
l’égard des applications de la biologie et de la
médecine » du Conseil de l’Europe, adoptée à
Oviedo le 4 avril 1997.
Les deux articles essentiels sont l’article 5 qui
indique qu’« une intervention dans le domaine de
la santé ne peut être effectuée qu’après que la per-
sonne concernée y a donné son consentement
libre et éclairé » et l’article 10–2 relatif au droit à
l’information qui stipule « toute personne a le
droit de connaître toute information recueillie sur
sa santé ». Cet article ajoute toutefois « cependant
la volonté d’une personne de ne pas être informée
doit être respectée ». Il s’y ajoutera un droit à l’in-
demnisation des accidents médicaux.
En France, « les droits de l’homme » principes fon-
damentaux depuis la révolution de 1789, figu-
raient dès la constitution de 1946, avant
Nuremberg ! Ils furent repris dans la Constitution
de 1951. Cependant la réflexion demeura long-
temps confinée dans des cercles philosophiques,
sociologiques, juridiques ou politiques en dehors
de la préoccupation du monde médical et du plus
grand nombre des malades.
En 1988, la loi Huriet-Sérusclat no 88-1138 du
20-12-88 introduisait la notion de consentement
32 Le texte de Bali a été révisé à Santiago du Chili en
octobre 2005.
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
éclairé pour la « protection des personnes qui se
prêtent à la recherche biologique et médicale ». En
1994, les lois dites de Bioéthiques (no 94-643 et
94-644), les premières votées en Europe sous ce
vocable, formulaient clairement le respect du corps
humain, sa non-patrimonialité. Ni l’une ni l’autre
de ces lois ne formulaient clairement qu’elles trai-
taient d’un droit des malades.
Néanmoins, une nouvelle version du Code de
déontologie médicale qui en intégrait la substance
fut promulguée dès 199533. Elle comporte un cha-
pitre III intitulé « Devoirs envers les patients ». Il
stipule en son article 35 :
« Le médecin doit à la personne qu’il examine,
qu’il soigne ou qu’il conseille, une information
loyale, claire et approfondie sur son état, les inves-
tigations et les soins qu’il lui propose… » ;
Et en son article 36 : « Le consentement de la per-
sonne examinée ou soignée doit être recherché
dans tous les cas… ».
L’article 45 traite du dossier médical établi pour
chaque malade, « fiche d’observation qui lui est
personnelle, confidentielle et conservée sous la
responsabilité du médecin ».
C’est surtout autour du droit d’accès au dossier
médical que se focalisa d’abord la discussion.
En 1996, un rapport de Cl. Evin, ancien ministre
de la santé, devant le Conseil Economique et
Social, sur les droits de la personne malade, éclai-
rait bien le nouveau courant de pensée : « Le fon-
dement philosophique de l’obligation d’informer
est le droit de chacun à être traité dans le système
de soins en Citoyen et en adulte responsable […] Il
s’identifie insensiblement aux droits du consom-
mateur vis-à-vis des fournisseurs de soins et pres-
tataires de services de santé [1]. » L’arrêt Hédreul
de la Ire Chambre Civile de la Cour de Cassation
du 25 février 1997 statuant sur une recherche en
responsabilité dans une affaire concernant une
complication survenue au cours d’une ablation de
polype du colon par colonoscopie [2] fut pour le
monde médical le révélateur de la révolution qui
s’opérait dans les relations traditionnelles soignés
33 Une « Charte du patient hospitalisé » traitant de « l’in-
formation du patient et de ses proches et du principe
général du consentement préalable » fut publiée la
même année. Le texte devant en être remis à chaque
patient hospitalisé.
302
soignants et ouvrait la voie à la judiciarisation de
la médecine34. Progressivement, une attitude
consumériste du patient devenu usager se substi-
tuait à la tradition humaniste qui avait été, notam-
ment, celle de la médecine française [3].
La « loi Kouchner »
du 4 avril 2002
C’est dans ces conditions qu’à l’initiative du
Ministre de la santé Bernard Kouchner le
Parlement français vota la loi 2002-203 « relative
aux droits des malades et à la qualité du système
de santé ». À la lecture de ce texte législatif, l’Aca-
démie Nationale de Médecine ne manqua pas
d’observer qu’y figurent comme droits des mala-
des un grand nombre de règles telles que le devoir
du médecin d’informer le malade, et l’exigence de
son consentement aux soins proposés qui figu-
raient de longue date dans les textes réglementai-
res comme étant les devoirs des médecins [4 & 5].
Comme on pouvait s’y attendre l’accumulation de
textes législatifs et réglementaires formulant avec
insistance les droits des malades n’a pas conduit à
une situation totalement satisfaisante. Si les reven-
dications à l’égard du médecin sont encore rare-
ment exprimées dans la médecine de proximité,
celle du médecin praticien, elles sont fréquentes
dans le cadre de la médecine hospitalière.
L’augmentation sensible des plaintes de malades
enregistrées par « les commissions régionales de
conciliation et d’indemnisation » (CRCI) créées
par la loi de 200235 traduit la détérioration obser-
vée dans la traditionnelle relation duale de
confiance entre le malade et le médecin [6]. C’est
bien la preuve que la relation soignant-soigné ne
34 Il précise que cette « assimilation de l’acte médical,
résultat d’un assentiment aux soins proposés, au
contrat passé avec n’importe quel fournisseur ou
prestataire de service, s’inscrit bien dans l’évolution
de la relation patient -médecin ramenée à celle d’un
consommateur avec son fournisseur ».
35 Son Titre IV intitulé « Réparation des conséquen-
ces des risques sanitaires » précise « la procédure
de règlement amiable en cas d’accidents médicaux,
d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomia-
les ». Elle apporte une solution longtemps attendue à
l’indemnisation de l’aléa médical (les « événements
indésirables »).
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
se décrète pas par des textes législatifs [7] ! La
médecine hospitalière est devenue, il est vrai, une
médecine technique et scientifique, nécessairement
collective et dépersonnalisée. Mais aussi devenu
consommateur, le patient attend de plus en plus
d’une médecine qui enivre, dans le tourbillon de
la modernité, de la surinformation médiatique,
mais aussi qui illusionne, jusqu’à créer l’illusion
de sa totale fiabilité, du succès certain et du risque
zéro [8] !
Droit à la sécurité ou droit
à la santé ? Droit aux soins
ou droit à la santé ?
En même temps qu’il se comporte en consom-
mateur de technologies, l’usager exprime ses
exigences sécuritaires, voire indemnitaires en
cas de résultat insuffisant ou d’événement indé-
sirable. Ces attitudes relèvent souvent de la
confusion entre droit à la sécurité et droit à la
santé comme entre droit aux soins et droit à la
santé, mais aussi de la confusion entre « droit
de… » – ce qui signifie : faire « ce que la loi n’in-
terdit pas » – et « droit à… » – qui recouvre des
revendications à l’obtention de biens matériels
ou immatériels [8]. La médicalisation de la
reproduction, qui à l’évidence n’est pas une
maladie ! et les exigences formulées autour de la
naissance ont nettement fait apparaître, en
France, les dangers de cette confusion. Le risque
de dérive existe, entretenu, voire créé par une
surabondance de textes qui surajoutent les uns
aux autres des droits de la personne sans jamais
faire apparaître que la personne autonome est
aussi un individu citoyen.
Alors, comment pourrait-on reprocher à l’usager
consommateur ses exigences croissantes vis-à-vis
des prestataires de soins dès lors que ce qu’il
demande figure expressément dans les textes de
loi comme un droit ? Mais elles sont d’autant plus
difficiles, voire impossibles, à satisfaire que les
décisions nécessaires à leur mise en œuvre,
notamment les moyens financiers correspon-
dants, ne sont pas prises ou toujours différées ou
très insuffisamment accordés par la société elle-
même qui, par ses représentants au Parlement,
fixe dans une loi de finance le budget de l’assu-
rance maladie et de la protection sociale36.
303
Pour une complémentarité
des droits et des devoirs
Concernant la santé, l’homme n’a-t-il que des
« droits à… » ? N’a-t-il pas aussi les « devoirs de… » ?
Il semble qu’aient été bien rapidement oubliés les
termes de la Déclaration sur la promotion des droits
des patients en Europe, qui concluait la consulta-
tion du Bureau régional pour l’Europe de l’Orga-
nisation Médicale Mondiale à Amsterdam en mars
1994. Cette déclaration prend en compte tant le
point de vue des dispensateurs de soins que celui
des patients. Elle donne du patient la définition
suivante « personne, malade ou non, ayant recours
aux services de santé », ce qui inclue donc ce que
l’on peut appeler les bien portants de la société,
c’est-à-dire la société tout entière évidemment faite
de malades potentiels (voir Annexe II).
Effectivement les lois sont faites par les bien por-
tants. Or l’homme malade n’est pas seulement un
consommateur de soins. L’homme souffrant ne
peut se satisfaire de technique et de réglementa-
tion.
Est-il incorrect de penser que droits et devoirs sont
indissociables ?
La loi, faite par les bien portants, leur assure des
droits s’ils devaient être atteints par la maladie.
Cela est bien, mais cela ne les dispense pas de
devoirs, bien au contraire. Le devoir des bien
portants devrait être de passer d’une culture
d’assistance à une culture de responsabilité. En
matière de soins, on ne peut revendiquer le droit
de décision et ne pas assumer sa responsabilité
en matière d’hygiène de vie, de prévention, de
l’acceptation de certaines priorités de santé
publique. Ce devoir est aussi d’accepter sa fai-
blesse, assumer ses risques et le jour venu, vivre
sa propre mort.
36 En 1995, la loi DMOS no 95-116 du 4-2-95, dite Loi
Neuwirth, prévoyait en son art. 31 : « Les établis-
sements de santé mettent en oeuvre les moyens
propres à prendre en charge la douleur des patients
qu’ils accueillent ». En 1999, la loi no 99-477 du 9 juin
garantissait « le droit à l’accès aux soins palliatifs ».
On sait que dix ans plus tard le médecin ne peut que
déplorer la difficulté qu’il rencontre à faire ce qui,
en ce domaine, est « son devoir envers les patients »,
bien précisé dans l’article 38 du code de déontologie
médicale.
Part II. L’expertise en responsabilité médicale
Revendiquer des droits au nom de son autonomie
ne dispense pas la personne d’un devoir de solida-
rité. L’être autonome n’est jamais seul. Il est une
part de la société dans laquelle il vit. Ce qui impli-
que qu’il soit attentif aux besoins de l’autre. Cette
exigence de solidarité devrait imposer au consom-
mateur de soins de se préoccuper du coût des
dépenses qu’il induit.
Enfin si l’on reconnaît volontiers aux malades le
droit de revendiquer de ceux qui les soignent,
304
compétence et humanité dans un système qui
allie qualité et sécurité, cela appelle en retour
un devoir des malades, celui de revenir de la
méfiance à la confiance. Cependant confiance et
respect mutuel ne sauraient être du domaine de
la loi !
Une nouvelle culture [9] ?
Ne pourrait-elle pas être le fondement d’une
médecine européenne qui ne renierait pas
l’humanisme.
 Chapitre 6. Des aspects particuliers de la responsabilité médicale
Annexes
Annexe I
Législation ou réglementation
en Europe (hors France)
1992, Finlande, loi no 785/1992 dite « act on the status
and rights of patients » (17-0892)
1993, Danemark, loi « l’accès aux informations médi-
cales ». sera remplacée en 1998 par une loi sur « le statut
juridique du patient ».
1995, Pays-bas, loi « d’accord en matière de traitement
médical » affirme « l’existence d’un contrat entre les
patients et les prestataires des soins de santé » prévoie
« un accès large du patient à son dossier médical ».
1997, Grèce, Islande (Loi no 74/1997, du 01-07-97).
1998, Grande-Bretagne, loi sur « les données perso­
nnelles ».
Norvège, loi no 63 du 27-07-1998, entrée en vigueur le
1er janvier 2001.
Allemagne, (Droit jurisprudentiel), « prestataires de
soins et patients sont liés par un contrat de service dont
l’existence fonde la plupart des droits des patients »
Italie, tribunal des droits des malades- 450 sections
locales.
Belgique, Droit jurisprudentiel : contrat tacite entre
les patients et les prestataires de soins de santé. Août
2002, loi « relative aux droits du patient ».
Annexe II
Déclaration sur la promotion
des droits des patients en Europe,
Amsterdam mars 1994
« Les patients ont des devoirs tant envers eux-mêmes
pour les soins qu’ils peuvent se prodiguer qu’envers
les dispensateurs de soins, et ceux-ci ont la même pro-
tection de leurs droits que toute autre personne[…].
305
« La formulation des droits des patients favorisera chez
les individus une prise de conscience de leurs respon-
sabilités, qu’ils demandent, reçoivent, ou prodiguent
des soins, ce qui instituera dans les relations patients/­
soignants un climat de confiance et de respect mutuel. »
« Les droits de l’homme n’ont d’autres fins que de
lui permettre de remplir ses devoirs » Gandhi, cité
par René Cassin37.
Bibliographie
[1] Evin Cl. Les droits de la personne malade- Rapport
196/6–12–06–96 C.E.S-Paris FRA.
[2] Sargos P. CC. 1o civ. arrêt du 25 février 1997. Gazette
du Palais, 27–29 avril 1997, p. 22–7.
[3] Pellerin D. Médecine du xxie siècle : Consumérisme
ou humanisme ? Bull. Acad. Sciences et Lettres
Montpellier, 2000, 31 : 180–190.
[4] Pellerin D. Étude du projet de loi dit de moderni-
sation du système de santé Bull. Acad. Natle. Méd.,
2001, 185, no 7, 1345–1354.
[5] Pellerin D. Rapport sur la loi no 2002–303 du 4 mars
2002 relative aux droits des malades et à la qualité du
système de santé. Bull. Acad. Natle. Méd., 2003, 187,
no 5, 997–1000.
[6] Barbier J. Une expérience de modérateur. Bull. Acad.
Méd., 2006–190, no 3 séance du 28 mars 2006.
[7] Mantz JM. L’importance de la communication dans
la relation soignant-soigné. Bull. Acad. Natle. Méd.,
2006–190. no 6, 1299–1302.
[8] Hureau J. L’immortalité ? La médecine et le droit face
à un vieux rêve humain. Experts 1996, 32, 32–35.
[9] Pellerin D. Pour un retour à l’humanisme : la néces-
saire complémentarité des droits et des devoirs des
soignés et des soignants. Bull. Acad. Natle. Med.,
2006, 190, no 9, 2033–2044.
37 Dans un article paru dans Mélanges offerts à Polys
Modinov, éditions Pedone, 1968, intitulé « De la place
faite aux devoirs de l’individu dans la déclaration
universelle des droits de l’homme ».
Médicaments, matériels
médicaux, biomatériaux :
les responsabilités
La responsabilité des sociétés exploitant
des spécialités pharmaceutiques
J.P. Demarez
L’application des textes de loi ayant trait à la res-
ponsabilité peut parcourir dans le temps une
dynamique de type pendulaire. Il en est ainsi pour
la « responsabilité du fait des produits défectueux »
où, à partir de 1998 (moment de la transposition
en droit interne de la directive européenne rela-
tive aux « Dispositions législatives, réglementaires
et administratives des États membres en matière de
responsabilité du fait des produits défectueux » [1],
instaurant une responsabilité dite objective),
jusqu’à 2003 (moment d’une décision importante
de la Cour de cassation sur ce sujet), dans toutes
les affaires [2] jugées en référence explicite à cette
directive, les décisions rendues ont été défavora-
bles aux laboratoires pharmaceutiques mis en
cause. Puis le pendule est reparti en sens inverse.
Notre propos est ici de clarifier l’évolution d’une
« jurisprudence effets indésirables », permettant de
comprendre les raisonnements juridiques en la
matière, parfois différents, parfois très voisins de
ceux d’un pharmacovigilant industriel.
Tandis que le pharmacovigilant analyse des infor-
mations dans le but de développer la connaissance
du médicament, et, éventuellement de participer à
une alerte sanitaire, le magistrat, face à un événe-
ment dommageable se préoccupe de déterminer
s’il y a lieu de réparer, et le cas échéant qui devra
le faire. Ces deux finalités s’inscrivent dans des
logiques étrangères l’une à l’autre, même si,
comme nous le verrons, les analyses des magis-
trats et celles des pharmacovigilants semblent
s’être rapprochées.
307
Chapitre  7
Ce qu’il y a dans le code civil
La loi 98-389 du 19 mai 1998, transposant la
Directive européenne ci-dessus évoquée en droit
français, a introduit dans le Code civil (Cc) les
articles suivants :
• article 1386-1 : « Le producteur est responsable
du dommage causé par un défaut de son
produit… »
• article 1386-4 : « Un produit est défectueux
lorsqu’il n’offre pas la sécurité à laquelle on peut
légitimement s’attendre. Il doit être tenu compte
de toutes les circonstances, et notamment de la
présentation du produit, de l’usage qui peut en
être raisonnablement attendu, et du moment de
sa mise en circulation… »
• article 1386-10 : « Le demandeur doit prouver le
dommage, le défaut, et le lien de causalité entre
le défaut et le dommage. »
• article 1386-10 : « Le producteur peut être res-
ponsable du défaut, alors même que le produit a
été fabriqué dans le respect des règles de l’art ou
de normes existantes ou qu’il a fait l’objet d’une
autorisation administrative. »
• article 1386-11 : « Le producteur est responsable
de plein droit à moins qu’il ne prouve : … 4° que
l’état des connaissances scientifiques et techni-
ques, au moment où il a mis le produit en circu-
lation, n’a pas permis de déceler l’existence du
défaut ; »
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
• article 1386-13 : « La responsabilité du produc-
teur peut être réduite ou supprimée, compte
tenu de toutes les circonstances, lorsque le dom-
mage est causé conjointement par un défaut du
produit et par la faute de la victime … »
La responsabilité ainsi définie est dite « objective »,
car ne reposant pas sur la faute du producteur.
Son existence nouvelle n’exclut pas que la victime
éventuelle (le demandeur) puisse préférer mobili-
ser d’autres moyens de droit classique, par exem-
ple la responsabilité dite « contractuelle », voire
« extra-contractuelle » pour tenter d’obtenir répa-
ration. Mais il lui faudra, dans ce cas, mettre en
évidence une faute de la partie adverse, (le pro-
ducteur de l’objet, le défendeur).
Ces modalités particulières de la responsabilité
du fait « des produits défectueux » répondent aux
préoccupations des rédacteurs de la directive
européenne, et particulièrement celle exprimée
ainsi dans ses « considérants » :
« considérant que seule la responsabilité sans faute
du producteur permet de résoudre de façon adé-
quate le problème, propre à notre époque de
­technicité croissante, d’une attribution juste des
risques inhérents à la production technique
moderne ».
La responsabilité fautive trouve, elle, ses bases, en
droit français, dans l’article 1382 du Code civil :
« Tout fait quelconque de l’homme, qui cause à
autrui un dommage, oblige celui par la faute
duquel il est arrivé, à le réparer », la victime devant
démontrer l’existence du dommage, de la faute, et
d’un lien de causalité entre l’un et l’autre, si elle
veut obtenir du tribunal réparation de son
dommage.
Mais il est apparu nécessaire, face à la complexité
de la production industrielle moderne, de dispen-
ser la victime (le consommateur) de cette démons-
tration de la faute du producteur de l’objet, dans
sa demande de dédommagement. Les preuves
attendues d’elle dans le cadre de la responsabilité
objective sont alors : celles du dommage, celle du
défaut, et celle de la relation de causalité entre l’un
et l’autre.
Un tel raisonnement n’a pas manqué d’être repris
par les victimes prétendues d’effets indésirables
présumés d’une spécialité pharmaceutique, pour
tenter d’obtenir réparation d’un éventuel préju-
dice découlant de ces effets indésirables présumés.
308
Intérêt de la « responsabilité objective » face à la
« responsabilité fautive », la première facilite gran-
dement la tâche de la victime devant la justice, ce
qui est le but recherché.
La causalité juridique
Concernant la responsabilité « pour faute », depuis
l’origine, le concept de causalité est fuyant. On a
eu, tour à tour, recours à deux modes de raison-
nement [3]. Tantôt on a pensé indispensable
d’identifier, au moyen d’expertises, toutes les
causes nécessaires à la production du dommage,
toutes étant mises sur le même plan, car si l’une
était venue à manquer, le dommage ne se serait
pas produit (c’est la « causalité par équivalence de
conditions »). Tantôt, on a choisi de sélectionner,
parmi l’enchaînement de faits conduisant au
dommage, celui ou ceux, véritablement
perturbateur(s), rendant le dommage prévisible
ou probable, (c’est la « causalité adéquate »). Dans
la causalité adéquate, les autres facteurs sont alors
rejetés, même s’ils ont concouru faiblement à la
genèse du dommage.
La responsabilité n’est bien sûr engagée que si le
fait (ou les faits) à l’origine du dommage est (sont)
« fautif(s) », et uniquement à cette condition, et le
lien de causalité entre le(s) fait(s) et le dommage
« direct et certain ».
Cette démonstration s’avérait déjà parfois difficile
au XIXe siècle, époque de performances techni-
ques et industrielles relativement faibles. Elle peut
s’avérer impossible, dans nos temps modernes.
Du point de vue de la responsabilité médicale fau-
tive, il convient que la victime démontre le carac-
tère nécessaire du fait reconnu fautif dans la
survenue du préjudice. Ceci pour la rigueur du rai-
sonnement. Cependant, puisqu’une trop grande
rigueur dans l’appréciation du caractère « direct et
certain » du lien de causalité a pu s’avérer néfaste
aux intérêts des victimes, la jurisprudence, en leur
faveur, a conduit à quelques « constructions intel-
lectuelles habiles » [4], comme, par exemple la
méthode du « faisceau d’indices », conduisant à
reconnaître l’existence de ce lien si les présomp-
tions, issues d’indices présents dans le dossier,
apparaissent à l’examen « graves, précises, et concor-
dantes ». Effectivement, selon ­l’article 1353 du Code
 Chapitre 7. Médicaments, matériels médicaux, biomatériaux : les responsabilités
civil, dès lors qu’elles ne résultent pas d’un texte de
loi, les présomptions « sont abandonnées aux
lumières et à la prudence du magistrat, qui ne doit
admettre que des présomptions graves, précises et
concordantes ». Mais, il peut arriver que le magis-
trat, dans son souci des victimes propre à notre
société, passe de la « prudence » à la « hardiesse »,
voire au « laxisme ».
Causalité et imputabilité
Le concept de causalité « directe et certaine »
conduirait souvent à exonérer [5] une spécialité
pharmaceutique de toute responsabilité dans la
genèse de tel effet indésirable grave, compte tenu
des doutes susceptibles d’exister dans la relation
entre un produit et un événement vue du côté de
la pharmacovigilance. Autrement dit : compte tenu
de la difficulté d’affirmer, la plupart du temps, que
tel effet clinique ou biologique observé, ayant des
conséquences indésirables, est lié, de façon directe
et certaine, au produit pharmaceutique suspecté.
À cet égard, du point de vue de la santé publique, le
ministre de la Santé, en France, a rendu obliga-
toire, pour l’exercice de la pharmacovigilance
industrielle, hospitalière ou administrative, le
recours à une méthode d’imputation des effets
inattendus ou toxiques des médicaments [6]. Cette
méthode constitue un algorithme décisionnel,
croisant des critères chronologiques, séméiologi-
ques et le cas échéant bibliographiques, pour abou-
tir à une probabilité croissante de relation où
l’imputabilité peut paraître « exclue », est « dou-
teuse », « plausible », « vraisemblable » ou « très vrai-
semblable ». Probabiliste, la méthode ne se heurte
pas aux bornes de la certitude ou de l’incertitude.
Sollicité ou commis pour se prononcer sur une
relation de causalité, un expert pharmacovigilant
utilisera par nature cette démarche scientifique
objective. Ce n’est vraiment qu’à partir de « très vrai-
semblable » qu’il pourrait évoquer un lien « direct et
certain », à l’instar des juristes… Mais il n’en a pas
besoin dans sa démarche de santé publique.
Et le juge, comment fait-il pour apprécier juridi-
quement le lien de causalité susceptible d’ouvrir
droit à réparation, à partir d’une expertise ?
Précisons, ici, que l’expert judiciaire n’est pas là
pour « dire le droit », et plus précisément pour
309
caractériser les motifs conduisant à réparer ou
non le préjudice allégué par untel, et dans le cas de
réponse positive, qui devra le faire. Il doit se
­borner à répondre aux questions que le juge lui
a posées. Rappelons parallèlement, en ce qui
concerne les relations entre magistrat et experts
judiciaires, que « le Tribunal n’est pas lié par les
conclusions des experts, notamment lorsque leur
avis apparaît insuffisamment motivé et non étayé
par la documentation, ou encore, lorsqu’à des
questions appelant normalement des réponses de
nature médicale ou scientifique, ceux-ci (les
experts), soit ont omis de répondre, soit ont répondu
dans des termes juridiques, ce qui ne ressort nulle-
ment de leur compétence, et n’est d’aucune utilité
au tribunal, soit enfin sont restés factuels sans tou-
tefois que les faits ainsi invoqués ne soient par
ailleurs démontrés par un autre élément que les
affirmations des médecins défendeurs » [7].
Il est intéressant de relever, à la lumière de quel-
ques décisions récentes, les constructions démons-
tratives qui ont pu être produites par les tribunaux
concernés en matière de responsabilité de firmes
du fait d’effets indésirables, une fois les experts
entendus.
Tout d’abord, celle du Tribunal de Grande Instance
de Nanterre (24 mai 2002) : « Attendu … que c’est
avec rigueur et exactitude que les experts ont
caractérisé les difficultés d’utilisation en médecine
et biologie de la notion de causalité incontestable,
par référence à celle juridique de lien de causalité
directe et certaine, pour privilégier une appréhen-
sion en termes de probabilité, parfaitement utilisa-
ble en droit, pour permettre au Tribunal de
conclure à l’existence de présomptions suffisam-
ment graves, précises et concordantes en faveur
d’une probabilité pertinente du rôle causal du
Distilbène dans le développement ultérieur d’un
adénocarcinome chez une femme exposée in utero
au Distilbène » [8]. Même si d’autres facteurs de
risques peuvent être rencontrés. Le produit n’en est
pas moins, ici, un facteur majeur au vu de la réu-
nion de critères scientifiquement élaborés et
explicités
Poursuivons par celle de la Cour d’Appel de
Versailles (2 mai 2001) [9] : « Constatant que
l’étiologie de la sclérose en plaques demeure
inconnue, que ni les expertises, ni les études
scientifiques ne concluent à l’existence d’une
association entre la vaccination contre l’­hépatite B
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
et cette maladie, (la Cour relève) que la possibilité
d’une telle association ne peut être exclue de
façon certaine, que Mme X était en parfaite santé
jusqu’à la première injection, qu’il existe une
concordance entre la vaccination et l’apparition
de la maladie également constatée chez d’autres
malades, et qu’il n’y a dans le cas de Mme X
aucune autre cause de déclenchement de la maladie,
elle en déduit que le vaccin a été le facteur déclen-
chant de la maladie développée par Mme X. »
Le juge passe, ici, insidieusement, de l’absence de
certitude de tout lien à l’absence de certitude de
toute absence de lien. Ce qui est pour le moins
renversant. Ce raisonnement conduirait à conclure
par la responsabilité quasi-automatique des labo-
ratoires pharmaceutiques.
Mais, quelque temps plus tard (quatre ans), de
cette même Cour d’Appel de Versailles (25 novem-
bre 2005) : « Considérant que les modes de preuve
s’agissant du lien de causalité entre un acte médi-
cal et une pathologie résultent des études scienti-
fiques, en vue d’identifier les causes de la maladie,
que la preuve d’un lien de causalité direct et cer-
tain entre la vaccination contre l’hépatite B et la
sclérose en plaques ne pouvait être établie au
regard des données acquises de la science, qu’il
n’est en effet pas possible scientifiquement de rap-
porter la preuve de l’existence d’un lien de causa-
lité dès lors que l’étiologie de la sclérose en plaques
demeure à ce jour inconnue, et que ni les études,
ni les experts scientifiques ne concluent à l’exis-
tence d’une association entre la vaccination et
cette maladie, que les études scientifiques concor-
dantes publiées dont les résultats sont repris par
les autorités sanitaires nationales et internationa-
les concluent en l’absence de toute démonstration
d’un rôle causal du vaccin dans la survenue d’une
sclérose en plaque ».
Ces deux dernières analyses issues, à quatre ans
d’intervalle, de la Cour d’Appel de Versailles ne
sont pas, c’est un euphémisme, superposables.
Entre-temps, la Cour de cassation38 a pu se pronon-
cer. L’arrêt de la Cour de cassation du 23 septembre
2003 permet de lever plusieurs ambiguïtés :
38 Cour de cassation : juridiction la plus élevée dans
l’ordre judiciaire, dont le rôle est de faire régner une
unité d’interprétation du Droit ; elle veille au respect
de la loi dans les décisions de justice, et casse celles qui
violent la loi.
310
• C’est au demandeur d’apporter les preuves,
outre du dommage, de l’existence du défaut du
produit, et d’un lien de causalité entre le défaut
et le produit.
• Il ne suffit pas qu’un lien existe entre le produit
et le dommage pour que la responsabilité du
producteur soit engagée. Il est nécessaire que ce
lien soit établi avec un défaut du produit.
• Face à la demande de la victime, la loi ne met pas
à la charge du producteur la preuve d’une
absence de défaut.
• Le défaut du produit ne peut être déduit du seul
constat d’un dommage observé dans les suites
de la prise d’un médicament.
Il appartient aux experts d’analyser les situations,
en termes de certitudes ou d’incertitudes scienti-
fiques, quant à la nature du fait dommageable et à
l’existence d’un lien de causalité. L’incertitude
scientifique ne se limite pas à la simple impossibi-
lité de valider ou d’infirmer une hypothèse de ris-
que, mais doit faire également état de l’existence,
le cas échéant, d’une controverse scientifique où
plusieurs hypothèses recevables s’affrontent. Il
appartient aux juges d’analyser rigoureusement
les conclusions des experts judiciaires, sans se
substituer à eux.
La réparation du dommage ne peut ni être automa-
tiquement liée à l’apparition d’une symptomatologie
au décours d’une prise médicamenteuse, ni reposer
sur le seul fondement de présomptions de causalité,
quand bien même ces présomptions seraient-elles
graves et concordantes. Si l’état d’incertitude scienti-
fique ne permet de valider ni le fait générateur, ni le
lien de causalité, il restera au juge à faire du droit. En
retenant que la « responsabilité objective » n’a pas
pour but de créer une obligation de « sécurité de
résultat » dans lequel le producteur doit indemniser
tout dommage susceptible de résulter de son pro-
duit, mais vise à établir « une juste répartition des
risques entre la victime et le producteur, (ceci impli-
quant) que ce dernier doive pouvoir se libérer de la
responsabilité, s’il prouve l’existence de certains faits
qui le déchargent »39.
39 La directive ci-dessus identifiée exprime ceci de la
même façon : « Considérant qu’une juste répartition
des risques entre la victime et le producteur impli-
que que ce dernier doive pouvoir se libérer de la res-
ponsabilité s’il prouve l’existence de certains faits
qui le déchargent »
 Chapitre 7. Médicaments, matériels médicaux, biomatériaux : les responsabilités
Postérieurement, la Cour de cassation produira,
dans son arrêt du 5 avril 2005 [10], l’intéressant
développement ci-après rapporté :
« M. X a bien absorbé le médicament litigieux qui
lui a été prescrit ;
l’expert a souligné que le lien entre l’absorption du
médicament en cause et l’apparition du syndrome
de Lyell était scientifiquement reconnu ;
M. X a développé ce syndrome dans le délai de
7 à 21 jours après l’administration du médi­
cament, délai habituellement constaté entre
­l ’administration et la survenance de cet effet
toxique ;
la cessation du trouble a coïncidé avec l’arrêt de la
prise du médicament ;
le patient ne présente pas une prédisposition à
cette pathologie ;
[On peut voir ici des] motifs hypothétiques carac-
térisant exactement le lien de causalité entre l’ab-
sorption et le dommage ».
La Cour de cassation a poursuivi son analyse de la
« jurisprudence effets indésirables » dans l’arrêt du
24 janvier 2006 [11] :
« attendu … qu’il ressortait des études épidé-
miologiques et de pharmaco-vigilance évoquées
par les experts et de l’avis même de ces derniers
que la dexfenfluramine constituait un facteur
favorisant l’HTAPP même si elle n’en était pas la
cause exclusive … que la suspension de l’AMM
de l’Isoméride … était notamment due aux cas
d’HTAPP ayant entraîné des restrictions de
prescription et à l’existence d’un rapport béné-
fice/risque n’apparaissant plus favorable,
… que, dans le cas de Mme Y … qui avait un
état de santé satisfaisant avant (la prise), les
experts avaient écarté les autres causes possi-
bles d’HTAPP
(la Cour) a pu en déduire qu’il existait des pré-
somptions graves, … dans le cas de Mme Y …,
d’imputer l’apparition de l’HTAPP à la prise
d’Isoméride ; ».
En l’absence de certitude du lien causal, le recours
à la preuve du lien de causalité par présomptions,
au sens de l’article 1353 du Code civil, peut donc
être admis, mais à la triple condition :
• que le fait invoqué puisse, au regard des données
acquises de la science, être matériellement une
cause génératrice du dommage,
311
• qu’il soit hautement probable (sinon certain),
que ce fait invoqué ait été à l’origine dudit
dommage,
• que les autres causes possibles de ce dommage
aient pu être circonscrites et exclues.
Devant deux nouvelles affaires de scléroses en
plaques susceptibles d’être en relation de causalité
avec une vaccination contre l’hépatite B, la Cour
de cassation revient, dans deux arrêts du 12 mars
2008 [12], sur la notion de « preuve par présomp-
tion » : dans les deux cas, une Cour d’Appel avait
débouté le demandeur dans son action contre une
société pharmaceutique au motif que « l’étude des
cas notifés et les études de cas témoins à disposi-
tion ne permettaient pas d’affirmer, de façon cer-
taine, l’existence d’une relation entre la vaccination
et la survenue de sclérose en plaques », qu’à défaut
de lien scientifique, aucun lien statistique n’avait
été démontré, « et que la seule éventualité d’un ris-
que d’apparition ne pouvait suffire à démontrer
un lien de causalité direct, de nature à engager la
responsabilité du producteur du vaccin ». La Cour
de cassation objecte que « si l’action en responsa-
bilité du fait d’un produit défectueux exige la
preuve du dommage, du défaut et du lien de cau-
salité entre le défaut et le dommage, une telle
preuve peut résulter de présomptions pourvu
qu’elles soient graves, précises et concordantes ».
D’où il suit que les données scientifiques portant
sur des populations et relevant de la pharmaco-
épidémiologie, si elles constituent sûrement des
informations intéressantes, ne doivent pas faire
oublier au tribunal qu’à côté de ces considérations
d’ordre général, il importe de se préoccuper du
dossier du demandeur où il convient de « recher-
cher si les éléments de preuve (qui y figurent)
constituent ou non des présomptions graves, pré-
cises et concordantes du caractère défectueux du
vaccin litigieux comme du lien de causalité entre
un éventuel défaut et le dommage subi ».
Dans leur vocabulaire technique, les pharmacovi-
gilants parlent, devant toute notification leur par-
venant d’un professionnel de santé rapportant
une manifestation clinique suspectée d’être un
effet adverse d’un médicament, « d’effet indésira-
ble présumé », précisément pour ne pas, avant
toute analyse d’imputabilité, paraître établir un
lien de causalité entre le fait et le produit. La Cour
de cassation retient également la présomption
mais dans une démarche différente. Dès lors que
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
l’approche purement scientifique de la causalité
ne peut être déterminante pour établir la respon-
sabilité du produit, et donc de son producteur, il
est possible, devant telle observation, de retenir
une présomption de causalité dès lors que les indi-
ces y conduisant sont des éléments graves, précis
et concordants.
Le terme « présumé » est utilisé par les pharmaco-
vigilants pour marquer la distance, mais est
retenu par la Cour de cassation pour favoriser le
rapprochement.
Reste à identifier ces éléments précis et concor-
dants. Les pharmacovigilants utilisent une échelle
de probabilité où figurent la chronologie d’appari-
tion par rapport à l’événement réputé déclencheur
(prise du médicament suspecté), la compatibilité
du fait identifié avec la connaissance scientifique
concernant le médicament suspecté (imputabilité
sémiologique), l’existence d’une demande de dia-
gnostic différentiel, et la notoriété bibliographique
du fait en tant que possible effet indésirable du
médicament suspecté, étant entendu que cette
analyse probabiliste n’est pas suffisamment impi-
toyable pour éliminer toute coïncidence.
Cette démarche est-elle de nature à faire naître la
présomption, au sens où l’entendrait la Cour de
cassation ?
Et le « défaut » du produit
défectueux ?
Un produit peut présenter des défauts de toutes
sortes.
La définition du défaut peut être tirée de l’article
1386-4 du Code civil : « Un produit est défectueux
au sens du présent titre lorsqu’il n’offre pas la
sécurité à laquelle on peut légitimement s’atten-
dre. », notamment du fait de la présentation du
produit, et de l’usage qui peut en être raisonnable-
ment attendu. La « présentation du produit » est le
fait du producteur, l’« usage pouvant être déraison-
nable » vient du fait du consommateur. La preuve
que le produit était bien présenté, au regard de la
sécurité attendue, comme celle de l’« usage dérai-
sonnable » fait par le consommateur-victime, sont
à la charge du producteur. Toutefois, il est possible
au producteur de s’exonérer de sa responsabilité,
s’il peut prouver « que l’état des connaissances
312
scientifiques et techniques, au moment où il a mis
le produit en circulation, n’a pas permis de déceler
l’existence du défaut » [article 1386-11 Code civil],
situation conduisant à ce qu’il est convenu d’ap-
peler « risque de développement » [13].
Le défaut affectant une spécialité pharmaceutique
va souvent s’inscrire à la rubrique pharmaco­
vigilance.
Déjà, le 8 avril 1986, la Cour de cassation [14] avait
estimé, « que l’obligation de renseignements rela-
tive aux contre-indications et effets secondaires
des médicaments ne peut… s’appliquer qu’à ce
qui est connu au moment de l’introduction du
médicament sur le marché et à ce qui a été porté à
la connaissance du laboratoire depuis cette date »,
« la loi ne (mettant) pas à la charge du fabricant
l’obligation de prévoir tous les risques présentés
par le médicament dans tous les cas, (lesquels
pouvant être liés) à la sensibilité particulière du
malade ».
Le concept reste d’actualité, par exemple, dans cet
arrêt de la Cour d’Appel de Paris (23 septembre
2004) : « La néphrite interstitielle immuno-­
allergique (présentée par M. X) est en relation
directe et certaine avec l’administration du
Pentasa. Il  n’est pas discuté que la notice ou le
Résumé des Caractéristiques du Produit ne met-
tait pas en garde l’utilisateur de ce médicament
(ou le prescripteur) contre l’existence d’effets
secondaires, même exceptionnels, consistant en
cette atteinte rénale. Ce défaut d’information peut
être assimilé à un défaut du produit, et constitue
le manquement à l’obligation de sécurité qui pour-
rait être reproché au laboratoire (mais) l’état des
connaissances sur les effets secondaires et indési-
rables du Pentasa, lors de la réalisation du
­dommage, étant cependant limité, … aucun man-
quement à cette obligation (de sécurité) ne peut
être reproché, [NdA : puisque ce n’est pas du fait
du laboratoire, par ignorance, négligence, ou
impéritie, que les connaissances étaient limitées].
Au demeurant, la nature immuno-allergique de
l’affection subie par M. X fait … qu’une informa-
tion même complète ne l’aurait pas nécessaire-
ment empêchée. »
Reste à s’entendre sur le sens à donner à l’ex-
pression « l’état des connaissances », en termes
de pharmacovigilance. Les pharmacovigilants
(industriels, notamment) ont à traiter, dans leur
pratique, des effets secondaires présumés, des
 Chapitre 7. Médicaments, matériels médicaux, biomatériaux : les responsabilités
effets secondaires suspectés déjà notifiés, des
effets secondaires suspectés jamais notifiés
auparavant, des effets secondaires imputables,
des effets secondaires attendus (ou prévisibles),
des effets toxiques (dépendant pharmacologi-
quement de la dose administrée), des effets
­retenus qui s’avèrent ensuite, lors d’enquêtes
complémentaires, sans rapport avec le produit.
Tout ceci tirés, par l’analyse et l’investigation
d’événements indésirables notifiés, devenant
postérieurement, soit des effets secondaires, soit
des coïncidences.
Ayant l’obligation de considérer, et de retenir,
toute information utile à la santé publique, du fait
de leur rôle de veille sanitaire, les pharmacovigi-
lants industriels auraient tort de trier a priori ou
rétrospectivement dans les catégories ci-dessus
énumérées et qui figurent dans leur base de don-
nées de pharmacovigilance, et dont rien ne doit
disparaître. Mais tout ce qu’ils connaissent ne
constitue sûrement pas « l’état des connaissances »
en matière d’information des professionnels de
santé ou du public.
En passant de la notion de faute (est fautif en droit,
le fait de ne pas avoir informé convenablement le
patient, directement ou par le truchement de son
médecin), à la notion de défaut, l’éventail des fac-
teurs de responsabilité a-t-il vu se modifier son
écartement ?
Que doit-on entendre sous la périphrase « la sécu-
rité à laquelle on peut légitimement s’attendre » ?
Affinons l’évaluation à la lecture de différents
jugements :
« Aucune responsabilité ne peut être retenue à
l’encontre du laboratoire, dès lors…que les effets
indésirables, malheureusement réalisés au cas
d’espèce étaient signalés dans la notice d’utilisa-
tion du produit » (TGI d’Ajaccio, 8 septembre
2003).
Cela a le mérite d’être clair.
Sur le caractère défectueux d’un produit, le TGI
de Bordeaux (11 mai 2005) considère :
• « tout fabricant est tenu de livrer un produit
exempt de tout défaut de nature à causer un
danger, c’est-à-dire un produit qui offre la sécu-
rité à laquelle on peut légitimement s’attendre ;
dans l’appréciation de la sécurité, il doit être
tenu compte de toutes les circonstances et
notamment de la présentation du produit, de
313
l’usage qui peut en être raisonnablement attendu
et du moment de sa mise en circulation ;
• un médicament est un produit pharmaceutique
à visée thérapeutique qui contient des substan-
ces actives entraînant par définition des effets
divers sur l’organisme et peut être intrinsèque-
ment dangereux ; il ne peut être soutenu qu’un
médicament ne doit jamais comporter d’effet
indésirable pour être commercialisable ;
• en l’espèce, le seul fait que l’Halfan entraîne des
troubles du rythme cardiaque ne peut consti-
tuer un défaut du produit ;
• par contre, le défaut peut consister dans une
insuffisance ou une mauvaise information sur
les dangers potentiels de l’utilisation du pro-
duit : la sécurité d’un produit comprend l’infor-
mation sur les risques qu’il ferait courir à des
patients présentant certaines dispositions ;
• cette obligation d’information ne peut s’appli-
quer qu’à ce qui est connu au moment de l’in-
troduction du médicament sur le marché et à ce
qui a été porté à la connaissance du laboratoire
depuis cette date ;
• l’expert judiciaire a, au cours de ses opérations,
contacté le Centre de Pharmacovigilance de la
ville de Y ; la réponse qui lui a été adressée
­indique :
− qu’au cours des premières années de la com-
mercialisation de l’Halfan, peu d’effets indési-
rables ont été signalés ou publiés en dehors de
ceux décrits dans le dictionnaire Vidal,
− que la première mention de l’allongement du
QT et d’effets cardiaques retrouvée dans la lit-
térature date d’avril 1993,
− qu’à la suite de cette publication, deux cas
français ont été publiés sous forme de lettres ;
ces deux cas avaient été signalés à la pharma-
covigilance française,
− que le laboratoire commercialisant l’halofan-
trine a envoyé un courrier aux médecins le
5 août 1993,
− qu’une enquête de pharmacovigilance a été
mise en place par l’Agence du médicament ; le
dossier a été présenté à la commission de phar-
macovigilance en octobre 1993 ce qui a entraîné
une modification de l’annexe I de l’AMM et de
l’édition du dictionnaire Vidal qui tient compte
dès 1994 des nouvelles recommandations ;
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
• l’ensemble des documents, études scientifiques
et extraits de publications versés aux débats
confirme intégralement ces indications ; …
• au cours des essais cliniques pré-AMM réalisés
sur quelque 2 800 sujets, si quelques patients ont
présenté des palpitations ou des manifestations
cardio-vasculaires, ces éléments n’étaient pas
suffisamment significatifs et sans rapport avec
les troubles du rythme cardiaque ;
– si trois accidents ont effectivement eu lieu à
la suite de la prise d’Halfan antérieurement à
celui de Mme C (décembre 1989 – juillet 1992),
le premier n’était pas suffisamment docu-
menté pour en tirer des conséquences globa-
les et était alors isolé, les deux suivants se sont
produits dans un laps de temps très proches
de celui de Mme C et la connaissance de ces
accidents, dont celui de Mme C a entraîné une
réaction dès le début de l’année 1993 par la
mise en place d’une enquête de pharmacovi-
gilance ; il n’est pas établi qu’un cas similaire
à celui de la demanderesse ait été publié ou
porté à la connaissance du laboratoire avant
octobre 1992 par les professionnels de santé
utilisateurs du produit ;
– sur la parenté entre l’halofantrine et les autres
anti-paludéens de la famille de la quinine
connus pour avoir des effets cardiaques, il a
été souligné par les scientifiques que la struc-
ture de l’halofantrine est entièrement nouvelle
en ce qu’elle dispose d’une fonction alcool sans
posséder le noyau quinoléine et l’affirmation
de la demanderesse selon laquelle le risque de
voir ce produit présenter les mêmes risques
cardiaques ne repose sur aucune observation
scientifique et n’avait jamais été soulevée anté-
rieurement à 1992 ;
– l’ensemble des documents produits amène à la
constatation que la toxicité cardiaque du pro-
duit Halfan n’a été évoquée pour la première
fois qu’en 1993 et l’information fournie par le
Laboratoire en octobre 1992 était conforme à
l’état des connaissances acquises à cette date ;
– par ailleurs, s’il a effectivement été établi que
l’halofantrine peut entraîner des troubles du
rythme cardiaque par allongement du QT, ces
troubles restent généralement maîtrisés et sans
conséquences sur des patients « normaux », et
la gravité exceptionnelle de l’accident dont
314
Mme C a été victime tient à la prédisposi-
tion présentée par celle-ci dans le cadre du
syndrome de Romano-Ward qui était alors
ignoré et n’a été décelé qu’à l’occasion de l’ac-
cident d’octobre 1992 ; la seule connaissance
de la toxicité cardiaque potentielle de l’Halfan
n’aurait alors vraisemblablement pas contre-
indiqué la prise de ce médicament justifiée
par la pathologie qu’elle développait ; »
Ainsi qu’il est loisible de le constater, à partir de
rapports d’experts détaillés, un tribunal peut
juger dans le détail, mais il peut aussi s’exprimer
sobrement, sans manquer de retenir les informa-
tions scientifiques utiles, mais également les
considérations d’ordre réglementaire.
Ce que fait la Cour d’Appel de Versailles, le
25 novembre 2005 :
• « considérant en l’espèce, que l’AMM de l’Enge-
rix B a été délivrée en 1989 par les autorités
sanitaires (l’agence du médicament devenu
l’Agence Française de la Sécurité Sanitaire des
Produits de Santé) et que cette AMM a été sys-
tématiquement renouvelée depuis, la dernière
autorisation datant de décembre 2004 ;
• que nonobstant la modification de l’AMM du
vaccin Engerix B au mois d’août 1995 au titre de
la rubrique « précautions d’emploi » ce vaccin
n’a jamais cessé d’être commercialisé, cette
autorisation n’ayant jamais été suspendue ou
retirée par les autorités sanitaires ; …
• que la rubrique « effets indésirables » dans le
dictionnaire Vidal de 1995 mentionne la surve-
nue très rarement de la sclérose en plaques en
précisant que « la relation causale avec le vaccin
n’a pas été établie dans beaucoup de cas » et
l’édition 1996 indique la survenue très rare
« d’atteintes démyélisantes du système nerveux
central (poussée de sclérose en plaques surve-
nant dans les semaines suivant la vaccination)
sans qu’un lien certain de causalité n’ait actuel-
lement pu être établi » (mention identique figu-
rant sur la notice du vaccin), ce qui correspond
à l’application du principe de précaution qui
prévaut en matière sanitaire et au devoir d’in-
formation dû au patient ;
• que le renouvellement de l’AMM dont bénéficie
systématiquement le vaccin Engerix B laisse
supposer l’intérêt thérapeutique du vaccin et la
démonstration qu’il remplit les critères de qua-
 Chapitre 7. Médicaments, matériels médicaux, biomatériaux : les responsabilités
lité, sécurité et efficacité, exigés et contrôlés par
l’Agence Française de la Sécurité Sanitaire des
Produits de Santé ;
• qu’il ressort des publications scientifiques ver-
sées aux débats, que la faible prévalence des
atteintes démyélisantes notifiées aux services de
pharmacovigilance n’est pas statistiquement
significative et que la vaccination contre l’hépa-
tite B, au regard des données acquises de la
science, ne peut être considérée comme le fait
générateur de la sclérose en plaques ;
• qu’en conséquence Mme A ne fournissant aucun
élément tendant à remettre en cause l’informa-
tion reçue sur la tolérance neurologique du vac-
cin Engerix B, sa demande au titre du défaut
d’information sur les risques encourus ne sau-
rait être accueillie »
L’obligation d’information des patients passe
assurément par deux voies, celle de la notice
d’information figurant dans le conditionne-
ment, à destination du consommateur, celle du
résumé des caractéristiques du produit, repris
dans certains dictionnaires spécialisés (Vidal
par exemple) à l’intention des prescripteurs, afin
qu’eux-mêmes puissent informer le patient. Il
est à la fois normal et admis que le contenu et la
forme de l’information figurant sur l’un et
l’autre de ces supports puissent différer. La
notice est généralement la dérivée du RCP :
• « considérant sur l’obligation d’information des
effets indésirables d’un médicament, la demande
d’autorisation de mise sur le marché doit être
accompagnée d’un résumé des caractéristiques du
produit (RCP), qui doit mentionner ces dits effets ;
• la notice d’information destinée aux utilisa-
teurs, prévue à l’article R 5143-4, doit être ­établie
en conformité avec le résumé des caractéristi-
ques du produit et doit comporter notamment
une description des effets indésirables pouvant
être observés lors de l’usage normal du médica-
ment ou du produit et, le cas échéant, la conduite
à tenir, ainsi qu’une invitation expresse pour le
patient à communiquer à son médecin ou à son
pharmacien tout effet indésirable qui ne serait
pas mentionné dans la notice ;
• que l ‘obligation de renseignements relative aux
contre-indications et effets secondaires des médi-
caments, ne peut s’appliquer qu’à ce qui est connu
au moment de l’introduction du médicament sur
315
le marché, et à ce qui a été porté à la connaissance
des laboratoires depuis cette date ;
• considérant par ailleurs que la notice d’infor-
mation alors présente dans le conditionnement
du médicament et destinée aux patients, n’indi-
quait pas le risque d’alopécie ; que par contre elle
recommandait de signaler au médecin ou au
pharmacien tout effet non souhaité ou gênant
qui ne serait pas mentionné dans la notice ;
• que l’expert note qu’il existe une différence
importante entre le RCP et la notice, qui résulte
de plusieurs facteurs, en particulier la gravité
des effets indésirables et leur fréquence, et le fait
que la notice attire plus spécialement l’attention
sur les risques gênants dans la vie quotidienne
(conduite automobile par exemple) et sur les ris-
ques de pathologie somatique grave impliquant
un arrêt urgent et définitif du médicament ; qu’il
indique qu’un compromis est recherché entre
une information exhaustive et une information
utile ne risquant pas d’entraver de manière
néfaste la compliance, c’est-à-dire la poursuite
thérapeutique sans arrêt non prévu, qui est un
élément essentiel d’un traitement au long cours »
[Cour d’Appel de Paris – 18 mars 2004].
Conclusion
L’application de la Directive européenne a initia-
lement servi pour faire peser sur les laboratoires
pharmaceutiques une responsabilité quant aux
manifestations indésirables graves observées de
façon contemporaine à l’usage de leurs spécialités
pharmaceutiques, lecture audacieuse tendant vers
une obligation de résultat de sécurité, presque une
responsabilité « sans cause », astuce permettant de
faire profiter les victimes prétendues de l’air du
temps favorable au consommateur malheureux.
Depuis, les juridictions civiles, sous le monitorage
de la Cour de cassation, se sont rapprochées, dans
l’appréciation de la causalité, de la façon de procé-
der des pharmacovigilants. Reste que la différence
de finalité des rôles des unes et des autres laisse
perdurer des pièges et des ambiguïtés d’interpré-
tation, notamment en ce qui concerne le « défaut
d’information » sur la sécurité d’emploi d’un pro-
duit au regard de ce que l’on sait de sa tolérance et
lorsque l’on évalue « l’état des connaissances »
dans une procédure contentieuse.
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
Bibliographie
[1] Directive 85/374/CEE du Conseil du 25 juillet 1985
relative au rapprochement des dispositions législa-
tives, réglementaires et administratives des États  –
Membres en matière de responsabilité du fait des
produits défectueux.
[2] Lantres O. In : La responsabilité des fabricants des
produits de santé : l’impossible exonération. Les
Echos ; 27/03/2003 ; p. 6.
[3] Code Civil Dalloz. 1997, p ; 1034 notes sous
article 1382.
[4] Gromb S, Miras A. L’information médicale et les limites.
J. de Méd. Leg. Dt Med. 2004, 47 ; 6–7, p. 269–274.
[5] Girard M. L’intégrisme causal, avatar de l’inégalité
des armes. Dalloz Sirey 2005, 38 ; p. 2620–1.
[6] Méthode d’imputation des effets inattendus ou toxi-
ques des médicaments à utiliser dans le cadre de la
déclaration obligatoire prévue à l’article R 5144-9
CSP- BOMS 84/50 du 24 janvier 1985.
L’information sur le risque nosocomial
médicamenteux
L’ appréciation des responsabilités dans la loi
et la jurisprudence
J. Hureau
La loi no 98-389 du 19 mai 1998 relative à la res-
ponsabilité du fait des produits défectueux trans-
posant enfin dans notre droit interne la Directive
européenne no 85-374 du 25 juillet 1985 et la loi
no  98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforce-
ment de la veille sanitaire et du contrôle de la
sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme
traitent en particulier de l’information sur les ris-
ques médicamenteux.
Dans quelle mesure la promulgation de ces deux
lois a-t-elle eu des répercussions profondes sur
l’appréciation des responsabilités encourues à rai-
son des dommages causés aux personnes par des
médicaments par faute d’information ?
Telle est la question à laquelle a voulu répondre
l’étude faite en 1999 par le Président Pierre Sargos,
alors Haut conseiller de la 1re chambre civile de la
316
[7] TGI Ajaccio, jugement du 08 septembre 2003.
[8] Neyret L. La reconnaissance du préjudice d’exposi-
tion au Distilbène. RDSS 2002, 38, 3 ; p. 502–16.
[9] Cour de cass. Civ. 23 septembre 2003, note A.
Gossement, Petites Affiches 2004, 12 ; p. 14–18.
[10] Cour de cass. Civ. 1, 5 avril 2005 – M.X/Lab. Aventis –
Lab. Glaxo. Smith Kline.
[11] Cour de cass. Civ. 1, 24 janvier 2006 – Les labora-
toires Servier SA/Mme Anna X… épouse Y… et
autres.
[12] Cour de cass. Civ. 22 mai 2008, note J. Peigne. RDSS
2008, 3, 578-581.
[13] de Groote D, Benaiche L. Responsabilité civile du fait
d’un produit de santé défectueux : nouvelles perspec-
tives au regard des arrêts du 25 avril 2002 de la Cour
de justice des Communautés européennes. Med. et
Droit 2003 ; 60 : 73–84.
[14] Huet J. Le paradoxe des médicaments et les risques
de développement. Dalloz Sirey 1987, 11 ; p. 73–80.
Cour de cassation, au cœur même de la jurispru-
dence de cette Haute juridiction [1].
Avec son accord, cette réactualisation du sujet
résumera l’étude réglementaire et jurispruden-
tielle qu’il en a fait. L’évolution de la jurisprudence
après les lois de 1998 s’est poursuivie [2] sans
modifier profondément les conclusions du travail
de Pierre Sargos.
Le médicament, produit
à finalité sanitaire
Le médicament n’est plus une « catégorie particu-
lière » de produit telle que définie par la directive
européenne no 65/65 du 26 janvier 1965 et par
l’article L. 5111-1 du CSP. L’article 6 de la loi du
 Chapitre 7. Médicaments, matériels médicaux, biomatériaux : les responsabilités
1er juillet 1998 en fait une sous-catégorie de l’en-
semble plus vaste des « produits à finalité sani-
taire ». L’article L. 5311-1 du CSP qui codifie
l’article de la loi institue une « Agence française
de sécurité sanitaire des produits de santé » qui,
compétente entre autres pour les médicaments,
se substitue à l’Agence du médicament.
Antérieurement à la promulgation de la loi du
19 mai 1998, la Cour de cassation s’était déjà lar-
gement inspirée de la directive européenne du
25  juillet 1985 comme cela lui est imposé par la
Cour de justice de l’Union européenne. Pierre
Sargos s’en explique dans la préface dont il a
honoré cet ouvrage.
Un point capital est l’information sur les indica-
tions du médicament, ses contre-indications, ses
posologies, ses précautions d’emploi. Conformé­
ment à la directive européenne no 92/27 du 31 mars
1992, c’est le rôle de l’étiquetage et des notices. Tout
manquement aux règles établies peut entraîner la
mise en jeu de la responsabilité des fabricants, des
distributeurs et des prescripteurs du médicament.
Selon les deux lois de 1998, la qualité du contenu
des notices est une des rares possibilités pour le
fabricant de réduire ou de supprimer sa responsa-
bilité de plein droit. L’appréciation des responsabi-
lités en matière d’étiquetage et de notice des
médicaments devient moins une question de
recherche de la faute que de recherche des causes
d’exonération totale ou partielle de la responsabi-
lité du producteur en cas de dommage lié à l’utilisa-
tion du produit. Un usage contraire aux indications
des étiquetages et des notices, la signalisation d’un
risque inhérent au produit en sont des exemples.
Transposant les solutions jurisprudentielles anté-
rieures au regard du nouveau régime de responsa-
bilité du fait des produits défectueux, Pierre Sargos
traite successivement des exigences légales en
matière d’étiquetage et de notice des médicaments,
et des insuffisances des informations portées.
Règles en matière d’étiquetage
et de notice des médicaments
à usage humain
Étiquetage et notice étaient déjà soumis aux règles
de la directive européenne no 92/27 du 31 mars
1992 (article R. 5143 à R. 5143-5 du CSP). Le
317
contrôle du respect des règles de bonne prati-
que  en la matière est dorénavant du ressort de
l’Agence française de sécurité sanitaire des pro-
duits de santé (loi du 1er juillet 1998).
Concernant l’étiquetage, les articles R. 5143 et
suivants du CSP en précisent les rubriques et les
modalités de présentation en fonction de la taille,
du mode de conditionnement et de la nature du
produit (spécificité pour les radio­nucléides).
La lisibilité de l’étiquette doit être parfaite [3].
La notice doit être beaucoup plus détaillée comme
nous le démontre l’usage quotidien du diction-
naire Vidal, forme la plus développée de cette
notice. Elle doit être conforme aux données acqui-
ses de la science au moment de l’autorisation de
mise sur le marché (AMM).
La révision du contenu des notices en fonction des
connaissances acquises à la suite de la mise sur le
marché est fondamentale. La date de leur dernière
révision doit être mentionnée. L’arrêt Thorens c/
Lab. Merell-Thoraude (CC., Civ., 8 avril 1986) est
exemplaire à ce titre. Il montre bien que la Cour
de cassation n’hésite pas à interpréter un texte « à
la lumière » d’une directive européenne non
encore transposée dans le droit interne français.
Bien avant l’intégration de la directive européenne
du 25 juillet 1985 dans la loi française (19 mai 1998)
la pharmaco-vigilance organisée par le décret n°
95–278 du 13 mars 1995 a imposé des règles impé-
ratives concernant le signalement des effets indési-
rables. La directive puis la loi établissent une
véritable responsabilité civile du fait d’effets indési-
rables graves d’une spécialité pharmaceutique.
L’article R. 5144-4 du CSP définit successivement :
• l’effet indésirable, « réaction nocive et non vou-
lue, se produisant aux posologies normalement
utilisées chez l’homme pour la prophylaxie, le
diagnostic ou le traitement d’une maladie ou
la modification d’une fonction physiologique
ou résultant du mésusage du médicament ou
produit » ;
• l’effet indésirable grave, « effet indésirable létal
ou susceptible de mettre la vie en danger, ou
entraînant une invalidité ou une incapacité, ou
provoquant une hospitalisation » ;
• l’effet indésirable inattendu, « effet indésirable
qui n’est pas mentionné dans le résumé des
caractéristiques du produit mentionné à l’article
R. 5128 » ;
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
• le mésusage, « utilisation non conforme aux
recommandations du résumé des ­caractéristiques
du produit mentionné à l’article R. 5128 à l’ex-
clusion d’un usage abusif ».
Depuis la loi du 1er juillet 1998 (article 6) l’Agence
française de sécurité sanitaire des produits de
santé a pour mission de recueillir et d’évaluer tou-
tes les informations sur les effets indésirables et les
mésusages du médicament et de prendre toute
mesure pour préserver la santé publique.
Compte tenu de la rigueur de la réglementation de
l’étiquetage et des notices du médicament et des
multiples contrôles exercés, la mise en cause de la
responsabilité pour omission d’une information
obligatoire est de plus en plus rare. Pierre Sargos
ne signale qu’un arrêt de la Cour de cassation
(arrêt Petit du 7 juin 1989, Bull Civ I, no 232),
encore est-il déjà ancien et du domaine de la
médecine vétérinaire. Il en ressort que « le fait
qu’un professionnel prescrive un médicament dont
l’emballage ou la notice ne mentionne pas une
information obligatoire n’exonère pas le fabricant
de sa responsabilité ».
Concernant la révision des notices, depuis la loi
du 19 mai 1998, le nouvel article 1386-12 du Code
civil dispose que, si un défaut se révèle dans les
10 ans suivant la mise en circulation d’un ­produit,
toutes dispositions devront être prises pour pré-
venir les conséquences dommageables, notam-
ment la révision des notices. Cette limitation de la
durée de responsabilité à 10 ans ne doit pas faire
illusion en raison de la jurisprudence interpréta-
tive de la directive européenne de 1985. De plus,
outre des arrêts « anciens » (CA de Pau du 12 mars
1958 ; CA de Rouen du 14 février 1979), il faut se
référer aux arrêts intervenus hors du domaine du
médicament, concernant les notices qui doivent
accompagner tous les produits dont l’emploi ou la
mise en œuvre impose certaines précautions
(CC., Ch. Com., no 2100, 5 décembre 1995 ; CC.,
3e  Ch. Civ., no 2009, 15 novembre 1995 ; CC.,
Ch. Crim., no 6553, 9 novembre 1998).
Pierre Sargos en conclut : « Cette responsabilité
qui pèse sur les fabricants en matière de non-­
respect de l’obligation de fournir une notice
­contenant les mentions imposées…est simple à
appréhender…Il suffit de constater l’absence de
toute notice, l’absence d’une mention obligatoire
ou une erreur ».
318
Les insuffisances des informations
portées sur les notices
Les responsabilités sont plus complexes à évaluer.
P. Sargos pose la question : « Que doit-il se passer
lorsqu’un effet indésirable, ou de façon plus géné-
rale un dommage imputable à l’usage du médica-
ment, survient, bien que le patient ait respecté les
précautions d’emploi recommandées et que l’éti-
quetage ou la notice comporte bien, sans erreur,
toutes les mentions légales ? »
Se référant à l’article 10, 4e de la Directive euro-
péenne du 31 mars 1992, à l’article L. 5121 du CSP
et à l’article 1386-10 du Code civil, issu de la loi du
19 mai 1998, il répond : « Le respect des exigences
légales n’est pas de nature, à lui seul, à exonérer le
fabricant du médicament ou le titulaire de l’autori-
sation de mise sur le marché ».
La jurisprudence antérieure
à la loi du 19 mai 1998
Elle avait déjà dégagé des solutions.
L’ arrêt du 12 mars 1958 de la Cour d’appel de Pau
énonçait que « Le visa accordé par la santé publi-
que constitue un contrôle dans l’intérêt du public
mais n’a pas pour but de faire garantir par l’État
l’efficacité ou l’innocuité du produit ».
L’arrêt du 25 juin 1992 de la Cour d’appel de
Versailles souligne que la réglementation de l’éti-
quetage et des notices a pour finalité fondamen-
tale de fournir à l’utilisateur « un mode d’emploi »
et une information sur les risques dont le contenu
s’apprécie en fonction des données acquises de la
science. Très pertinent, l’arrêt du 14 février 1979
de la Cour d’appel de Rouen n’avait pas énoncé
autre chose.
L’ arrêt du 23 avril 1985 de la 1re chambre civile
de la Cour de cassation (Bull civ I, no 125)
confirme bien que l’obligation d’information,
obligation de moyens, concerne le bon usage et
non la garantie d’efficacité tout en informant des
risques.
Toute la jurisprudence concernant l’information
sur les conditions d’emploi et les risques d’un pro-
duit était déjà transposable au médicament, un
produit parmi d’autres. Elle est abondante.
 Chapitre 7. Médicaments, matériels médicaux, biomatériaux : les responsabilités
Selon le CSP (article R. 5015-48 et R. 5015-60 à
R.  5015-62), la responsabilité du fabricant pour
notice insuffisante, transposée au médicament,
n’exclut pas celle du distributeur (le pharmacien
et sa mission d’information et de conseil) ou du
prescripteur (le médecin également dans son
devoir d’information) (cf. Effets indésirables et
mésusage du médicament, le risque nosocomial
médicamenteux et sa prévention) (CC., 1re Ch. civ.,
4 avril 1991, no 131 ; CC., 3e Ch. civ., 11 mai 1994,
no 863 ; CC., 2e Ch. civ., 30 juin 1976, no 220).
La jurisprudence depuis
la loi du 19 mai 1998
Conformément à ses obligations, la Cour de cas-
sation avait déjà rendu, depuis 1985, des arrêts
interprétatifs de notre droit interne par référence
à la Directive européenne du 25 juillet 1985. La loi
du 19 mai 1998 apporte toutefois une nouvelle
dimension à la doctrine classique sur le contenu
informatif de la notice.
Trois arrêts (CC., 1re Ch. civ., 3 mars 1998, no 94 ;
CC., 1re Ch. civ., 28 avril 1998, no 158 ; CC.,
1re  Ch.  civ., 5 janvier 1999, no 17) illustrent « la
rigueur de la doctrine de la Cour de cassation
quant à l’appréciation de la responsabilité des pro-
ducteurs de médicaments, et plus généralement
de tous les produits à finalité sanitaire, au regard
de leur obligation de ne mettre sur le marché que des
produits sans défaut, c’est-à-dire des produits qui
offrent la sécurité à laquelle on peut légitimement
s’attendre. Cette doctrine rigoureuse n’a pas varié
depuis un arrêt du 4 février 1959 (Bull civ I, no 72) ».
C’est une responsabilité de plein droit (article
1386-11 du Code civil) totalement indépendante
de la notion de faute [1]. Elle est appréciée objecti-
vement par rapport à la présentation du produit
(article 1386-4 du Code civil), à l’usage qui peut
en être raisonnablement attendu et au moment de
sa mise en circulation.
Devant cette responsabilité sans faute, il suffit à la
victime de prouver le défaut de sécurité du pro-
duit, le dommage, son imputabilité à l’administra-
tion du produit, enfin le lien causal entre le défaut
et le dommage. Reste à caractériser la défectuosité
du produit et à apprécier le lien de causalité.
La défectuosité du produit est déterminée par rap-
port à « la sécurité à laquelle on peut légitimement
319
s’attendre » (art. 1386-4 du CC) et non par rapport
à sa dangerosité. C’est donc de l’absence d’infor-
mation donnée dans la notice sur les effets indési-
rables dont le laboratoire avait connaissance lors
de la mise sur le marché que s’apprécie la défectuo-
sité (CC, 1re civ., 24 janvier 2006), en application
du principe posé par l’arrêt du 5 avril 2005 dans
l’affaire dite du « syndrome de Lyell » - épidermo-
lyse nécrosante suraiguë. Cette « attente légitime »
faisant référence à l’individu « moyen » ne permet
pas de retenir la responsabilité du fabricant en cas
de risque exceptionnel tenant à la complexion de
la victime. C’est le fondement de l’aléa médical
qui est alors retenu comme dans l’affaire de l’al-
lergie muqueuse aux gants en latex (CC. 1re civ.,
22 novembre 2007).
L’appréciation du double lien de causalité (dom-
mage/administration du produit et défaut/dom-
mage) peut ne poser aucun problème comme dans
l’affaire du « syndrome de Lyell » dû à Colchimax®.
Elle peut être beaucoup plus difficile si la preuve à
apporter par le fabricant est une preuve négative.
C’est toute l’affaire de la vaccination contre l’hépa-
tite B et l’apparition d’une sclérose en plaque. En
l’absence de preuve scientifique l’arrêt CC. du
23  septembre 2003 n’avait pas retenu de lien de
causalité. La dualité juridictionnelle française aura
raison de cet arrêt au nom de la discrimination de
traitement. Le 9 mars 2007 le Conseil d’État retient
une présomption de causalité que le fabricant du
vaccin ne peut combattre qu’en prouvant l’inno-
cuité du produit. Cinq pourvois en Cour de cassa-
tion sont dès lors formés pour casser l’arrêt rendu
le 2 juin 2006 par la Cour d’appel de Paris pris
conformément à l’arrêt du 23 septembre 2003 de la
Cour de cassation. C’est une conception extensive
de l’imputabilité par harmonisation des jurispru-
dences judiciaire et administrative comme dans
l’arrêt « Isoméride® » (CC. 24 janvier 2006).
Le demandeur n’a plus à prouver le lien entre le
défaut et le dommage. C’est au fabricant à appor-
ter la preuve de l’innocuité de son produit. Il
peut, dès lors, se prévaloir des causes d’exonéra-
tion propres à la responsabilité du fait des pro-
duits défectueux [2] prévues par les articles
1385-5 et 1386-11 du code civil. Il peut prouver
que le produit a été utilisé contre son gré. Il
peut aussi ­s’exonérer de toute responsabilité en
invoquant le risque de développement : en l’état
des connaissances scientifiques et techniques au
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
moment de la mise en circulation du produit, le
fabricant ne pouvait connaître le défaut de son
produit. Pierre Sargos rappelle que cette exonéra-
tion ne concerne pas les produits issus du corps
humain [1] (CC. 2e civ., 25 avril 2005). Qu’en
serait-il de cette exonération du risque de déve-
loppement au regard de l’application du principe
de précaution? Il importe qu’il n’y ait pas de
confusion avec « les précautions d’emploi » desti-
nées à éviter ou limiter l’apparition d’effets indé-
sirables ou d’accidents prévisibles (cf. arrêt du
5 janvier 1999, CC., 1re Ch. Civ., no 17). En outre,
le producteur est tenu d’une obligation de vigi-
lance (mise à jour des notices d’information) (CC.,
1re civ., 7 mars 2006 - affaire du « Distilbène® »).
L’article 1386-13 du Code civil y ajoute le cas de
fautes de la victime ou d’une personne dont elle
est responsable. Cette remarque revêt une parti-
culière importance après la promulgation de la loi
no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des
malades et à la qualité du système de santé. Elle
met l’accent sur la responsabilité propre du patient
ou de son entourage, utilisateur du médicament.
Le développement de l’automédication, en parti-
culier depuis le décret du 30 juin 2008 qui rend
disponible en accès direct dans les officines de
pharmacie un certain nombre de produits non
dénués de danger rend l’information par notice
encore plus indispensable. Informé l’acheteur doit
assumer ses propres prises de risque. Soulignons
en outre que l’article L. 1142-1 de cette même loi
précise d’emblée que la responsabilité des profes-
sionnels de santé ainsi que de tout établissement,
service ou organisme de santé « n’est pas encourue
en raison d’un défaut d’un produit de santé ». La
loi sur « l’aléa médical » ne s’applique donc pas à la
responsabilité des fabricants de médicaments qui
relève exclusivement des législations et règlements
propres ci-dessus étudiés.
Que conclure de l’état
actuel de la législation
et de la jurisprudence ?
On peut penser que, désormais, lorsqu’il sera éta-
bli que le dommage est bien consécutif à l’usage
d’un médicament, la question essentielle sera
moins celle d’une recherche de la faute du produc-
teur, du fournisseur ou du prescripteur que celle
320
de l’exonération d’une responsabilité qui est de
plein droit. À cet égard, les informations figurant
sur les étiquetages et les notices des médicaments
ainsi que le suivi permanent de leur pertinence
vont revêtir une importance capitale.
Soulignons que pour tous les produits mis en cir-
culation avant l’entrée en vigueur de la loi du
19 mai 1998, la jurisprudence de la Cour de cassa-
tion, fondée sur l’interprétation de la directive du
25 juillet 1985, a vocation à continuer à s’appliquer
ce qui exclut le risque de développement comme
cause d’exonération et la limitation de la durée de
responsabilité à 10 ans.
Pour Pierre Sargos, la conception objective et de
plein droit de la responsabilité, établie par la loi du
19 mai 1998, rend obsolète une jurisprudence qui
tenait compte de la réceptivité particulière du
patient. Il importe donc que, dans les notices de
médicaments, ce risque soit mentionné et les pré-
cautions d’emploi spécifique clairement indiquées
et précisées. L’arrêt du 22 novembre 2007 a néan-
moins retenu une certaine forme d’aléa médical
en l’espèce.
Enfin, les nouveaux acteurs de la santé publique,
telle que l’Agence française de sécurité sanitaire
des produits de santé, pourront voir aussi leur res-
ponsabilité engagée.
Sont-ils loin les marchands d’orviétan, nouveaux
Christophe Contugi venus de leur Orvieto pour
clamer sur le Pont Neuf ?
« Mon remède guérit, par sa rare excellence, plus
de maux qu’on en peut nombrer dans tout un an,
la gale, la rogne, la tigne, la fièvre, la peste, la
goutte, vérole, descente, rougeole. Ô grande puis-
sance de l’orviétan ! »
Molière, L’ Amour médecin, 15 septembre 1665
Bibliographie
[1] Sargos P. L’information sur les médicaments – vers
un bouleversement majeur de l’appréciation des res-
ponsabilités. JCP – La Semaine juridique. Édition
Générale 1999 ; 24 : 1121–6.
[2] Rapport annuel 2007. La santé dans la jurisprudence
de la Cour de cassation. La Documentation française
édit. Paris, 2008.
[3] Sécurisation du circuit du médicament dans les
établissements de soins. Rapport interacadémique
médecine-pharmacie. Rapporteurs. J. Hureau et
P. Queneau. Séances des 4 et 10 novembre 2009. Bull.
Acad. Natle Méd 2009 (sous presse).
 Chapitre 7. Médicaments, matériels médicaux, biomatériaux : les responsabilités
Responsabilités induites par l’utilisation des matériels
médicaux et biomatériaux
J.P. Clarac
L’utilisation de produits de soins est en augmenta-
tion constante car intimement liée aux progrès
techniques de la médecine et des matériaux. Elle
est régie par des textes pas toujours bien connus,
évoqués lors de procès ou d’annonces médiatiques
mettant en cause la responsabilité médicale, le
plus souvent en cas de difficultés ou d’échecs,
heureusement minoritaires mais très facilement
exploitables par les diffuseurs d’« information
publique ».
Des dispositions sur la pharmaco- et matério­
vigilance ont vu le jour progressivement, mais
c’est la loi no 2002-203 du 4 mars 2002, dite « loi
Kouchner », « relative aux droits des malades et à
la qualité du système de santé » qui a fixé les bases
actuelles.
Cette loi a pour but la protection de la personne,
du fait de l’évolution des mœurs, de l’allonge-
ment de la durée de la vie et des progrès énormes
des thérapeutiques, tout particulièrement, les
matériaux implantables dans le corps humain, en
fait tout ce que l’on peut appeler dispositif
médical.
Ce terme officiel de « dispositif médical » désigne
donc, de façon très large, un instrument, appareil,
équipement ou encore logiciel destiné par son
fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins de
diagnostic, de prévention, de contrôle d’une mala-
die ou d’une blessure.
Le principe de précaution présent dans les esprits
et la Constitution incite à la vigilance dans beau-
coup de domaines et, naturellement, celui de la
santé où techniques et matériaux évoluent sans
cesse.
On définit donc la matériovigilance comme la sur-
veillance des incidents ou des risques d’incidents
mettant en cause un dispositif médical mis sur le
marché.
Elle est régie par de très (trop ?) nombreux tex-
tes tout particulièrement les articles L.  5211-1,
L.  5212-1, 5212-2, R. 5212-1 du code de santé
publique :
321
Évolution vers la « matériovigilance »
Jusqu’à des temps assez récents, les médecins,
avec fort de peu moyens thérapeutiques, tentaient
de soulager les malades et de comprendre leurs
maladies. La confiance était l’élément fondateur
de l’acte de soins.
Puis de grandes avancées très médiatisées (greffes
d’organes, prothèses, thérapies), l’accès à ces soins
de tous ou presque grâce à la Sécurité Sociale et
aux Mutuelles au moins en France, ont amené des
changements profonds et rapides. On sait explo-
rer de mieux en mieux les organes et traiter sou-
vent sans avoir à « ouvrir » le corps, dans des délais
très courts. À la chirurgie d’exérèse, se substitue
ou s’ajoute une chirurgie de remplacement de piè-
ces, ou d’organe, comme pour une auto ou un
avion. Grâce à l’anesthésie, l’asepsie, l’imagina-
tion créatrice d’outils performants, on peut intro-
duire des matériaux, des tissus ou des organes
dans le corps malade. Mais les coûts sont très
élevés.
Il s’est créé une activité économique puissante,
facteur de qualité et de progrès, mais aussi de
marketing inévitable. Le « malade » est devenu
« patient » et, en fait, consommateur. Le médecin
prescripteur ou acteur est devenu ordonnateur de
dépenses
À la fin des années quatre-vingt-dix, la transfu-
sion sanguine sauvait, la greffe de cœur prolon-
geait la vie, la « pile » mettait au travail un cœur
fainéant, la prothèse de hanche permettait le
« lève-toi et marche », le tout avec plus d’obligation
de moyens que de résultat depuis l’arrêt Mercier
des années trente.
Mais, il y a eu un coup de tonnerre dans ce ciel si
serein : l’Affaire du « sang contaminé » !
On a découvert alors, avec stupeur, que, pour des
raisons de gestion, il fallait vendre comme dans
l’hypermarché voisin, même des produits « limite »,
quitte à rendre ultérieurement plus malades des
hémophiles dont on pensait (à tort) qu’ils étaient
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
de toute façon à durée de vie limitée, donc des
« sous consommateurs ».
Le Sang donné, symbole de Vie, était, donc, un
simple « produit » souvent divisé en sous-produits,
comme le pétrole, enjeu de pouvoir et de profit !
Les effets de ce cataclysme sont encore nettement
perceptibles dans les esprits.
Il fallait donc un cadre juridique, des normes, des
contrôles, en un mot une « matériovigilance »,
d’autant que le sang était loin d’être le seul point
d’inquiétude.
L’affaire d’une clinique célèbre de Paris où la réu-
tilisation de matériel stérile à usage unique (faute
du praticien) et lavage avec de l’eau non stérile
(faute de l’établissement) a entraîné des dom­
mages infectieux et juridiques, diverses affaires
concernant prothèses de hanches, pacemakers et
autres ont montré qu’il fallait mettre de l’ordre
dans un domaine anarchique où le désir de pro-
gresser et d’innover, le goût de la recherche pou-
vaient côtoyer de trop près le profit rapide et
facile.
La fameuse affaire Perruche (condamnation d’un
laboratoire et du médecin pour fautes empêchant
Mme Perruche d’arrêter sa grossesse, puis mise en
cause du « droit à naître » de l’enfant) en 2000,
l’inquiétude du public, la hausse des primes d’as-
surance (surtout chirurgiens et gynécologues
accoucheurs), la pénurie à venir des effectifs
­médicaux, tel est le climat dans lequel Bernard
Kouchner a sorti cette loi du 4 mars 2002 pour
garantir la Sécurité des malades et limiter la
Responsabilité Médicale à la faute… sauf 2 excep-
tions majeures : article L. 1142-1, §1 :
• obligation de sécurité de résultat pour la fourni-
ture de produits : « responsabilité encourue en
raison d’un défaut d’un produit de santé » :
concerne professionnels et établissements ;
• responsabilité pour les « dommages résultant
d’infections nosocomiales » : concerne les éta-
blissements, services et organismes, sauf « cause
étrangère » prouvée. C’est la responsabilité de
plein droit.
Les textes fondateurs de la matériovigilance exis-
taient déjà, mais étaient quasiment ignorés : loi
92-1279 du 8 décembre 1992 (1re mention du mot
déjà utilisé en décembre 1998), loi no 94-43 du
18 janvier 1994, décret no 95-292, décret no 96-32,
circulaire DH/EMI no 95-2498, arrêté du 6 juillet
322
2000, arrêté du 2 septembre 1996, arrêté du 16 juin
2000. L’actualité oblige à les considérer de plus
près.
La loi Kouchner reprend en fait une jurisprudence
rappelant que médecin et établissement pouvaient
être tenus pour responsables des dommages occa-
sionnés par un matériel estimé défectueux. Un
chirurgien par exemple, outre sa fonction de « soi-
gnant », devient « fournisseur » de produit et peut
donc être amené à répondre de la qualité et de la
fiabilité de ce produit, même en l’absence de faute
(Conseil d’État, 9 juillet 2003) et donc, par rico-
chet, à engager un recours contre son fournisseur.
La matériovigilance
dans l’actualité
Elle s’exerce aux niveaux national et local.
Plusieurs organismes sont concernés : ­l’AFSSAPS, la
CNDM, la HAS.
AFSSAPS et CNDM
L’AFSSAPS (Agence française de sécurité sani-
taire des produits de santé), issue de la Commission
d’Homologation de la Direction des Hôpitaux
créée en 1987, a été instituée conformément aux
directives du Conseil de l’Europe soucieux des
multiples vigilances, pharmaco, hémo, bio, réacto,
cosméto vigilances, les dispositifs médicaux et les
produits de tatouage.
L’article L. 5311-1 définit l’AFSSAPS comme un
établissement public de l’État placé sous la tutelle
du ministre chargé de la santé.
Elle doit surveiller ce qui concerne tous les pro-
duits à finalité sanitaire destinés à l’être humain.
Elle procède à l’évaluation des bénéfices et risques
en mettant en œuvre des systèmes de vigilance.
Il existe en son sein un conseil scientifique pour
veiller à la cohérence de la politique scientifique
de l’Agence (art. L 5322-1).
Au niveau national, en août 1999, il y a donc eu
une coordination de plusieurs vigilances, dans un
Comité de coordination des vigilances sanitaires
des produits de santé :
• Pharmacovigilance ;
• Dispositifs médicaux ;
 Chapitre 7. Médicaments, matériels médicaux, biomatériaux : les responsabilités
• Dispositifs médicaux et de diagnostic in vivo ;
• Stupéfiants et psychotropes ;
• Cosmétologie ;
• Hémovigilance ;
• Biovigilance.
La sécurité sanitaire s’effectue à 2 stades pour les
dispositifs médicaux :
• avant utilisation : marquage CE (communauté
européenne) obligatoire ;
• après utilisation : suivi post-marché : la phar-
maco ou matériovigilance.
Le Directeur de l’AFSSAPS dirige 12 commis-
sions : depuis le 10 septembre 2007, la Commission
Nationale des Dispositifs Médicaux (CNDM) est
l’une d’elles et se divise elle-même en 10 sous
commissions.
En simplifiant l’énumération et le rôle de ces sous-
commissions, la no 2 s’occupe d’endoscopie, la no 3
d’orthopédie, esthétique, ORL et maxillofacial, la
no 7 des dispositifs cardiaques, la no 8 de stérilisa-
tion et dispositifs à usage unique, la no 9 de dispo-
sitifs transfusionnels, etc.
Cette CNDM donne son avis sur les dossiers
transmis qui sont de 3 types :
• urgents ;
• répétitifs : dossiers « protocole » ;
• nécessitant une évaluation spécifique.
Les dossiers arrivent à L’AFSSAPS (143/147 Bd
Anatole France, 93285 St Denis Cedex) sous forme
d’une fiche CERFA 1246 02.
Les établissements de santé (publics et privés) et
les associations assurant des traitements de mala-
des et distribuant des dispositifs médicaux doi-
vent désigner un correspondant local qui est le
premier niveau.
Par contre, il n’y a pas de correspondants régio-
naux en matériovigilance alors qu’ils existent en
pharmacovigilance.
Il arrive plus de 5 000 signalements par an !
Les signalements/déclarations sont régis par les
articles R 5212-14 et suivants jusqu’à 5212-24.
Un évaluateur quantifiera le danger potentiel par
une note de « criticité » décroissante en 4 zones : la
zone 4, c’est l’instruction prioritaire… la zone 1,
c’est l’expertise statistique.
323
Les mesures les plus radicales, après analyse de
ces signalements, sont les arrêts de mise sur le
marché avec rappel du produit, généralement, en
fait, des lots de fabrication.
Ces éventuelles suspensions d’un produit de
santé sont régies en fait par les articles L. 5312-1
et 5312-2.
Des mesures moins radicales concernent la modi-
fication des processus de production, conception,
utilisation, décisions de remise à niveau, etc.
Le plus souvent, il n’y a pas de mesure, tout au plus
une décision d’évaluation plus précise.
La CNDM est donc un garde-fou vis-à-vis des
produits dangereux, mais ne donne pas de réfé-
rence pour une bonne analyse bénéfice/risque.
On a donc créé une Direction des études médico-
économiques et de la formation scientifique qui a
mis en place une Commission d’évaluation pour
les médicaments et dispositifs médicaux. La HAS
(voir ci après) a, aussi, une mission d’homologa-
tion de pratiques.
Plusieurs Sociétés Savantes s’impliquent dans ce
processus : par exemple, la Société française de
chirurgie orthopédique et traumatologie (SOFCOT)
s’est dotée depuis 2000 du GEDIM (Groupe d’étu-
des des dispositifs médicaux) considéré comme
un expert pour les produits « orthopédiques ».
HAS
La HAS (Haute Autorité de Santé), fille de l’an-
cienne ANAES, a été créée par la loi du 13 août
2004 et efficiente en 2005 : c’est une « autorité
publique indépendante à caractère scientifique »
Elle a un rôle essentiellement consultatif à partir
du recueil le plus large et objectif possible de tou-
tes informations, publications, rapports, études
sélectionnées (« evidence based medicine ») sur
matériaux et techniques.
Elle réunit des groupes de travail très largement
pluridisciplinaires qui rédigent des « Recomman­
dations de bonne pratique ». Elle a donc une fonc-
tion de référence scientifique et intervient au titre
de la certification dans les établissements de
santé.
Son rôle n’est absolument pas orienté vers la sanc-
tion mais la recherche de la qualité.
Ses recommandations de bonne pratique servent
de guides dans l’établissement des vigilances.
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
À côté de la matériovigilance proprement dite, le
contexte général qui entoure ce que l’on appelle le
Grenelle de l’environnement a induit de nom-
breuses décisions parallèles, comme par exemple,
la création de l’AFSSET (agence française de sécu-
rité sanitaire de l’environnement et du travail) liée
aux ministères de l’écologie et de la santé.
Données résumées du site
internet du ministère de la Santé
Tout incident ou risque d’accident doit être signalé
à l’ AFSSAPS.
Les références réglementaires sont dans les arti-
cles 5212-2 et suivants.
Le site est : www.afssaps.sante.fr
Une déclaration à l’AFSSAPS se fait via le formu-
laire « Enregistrement des correspondants locaux
de matériovigilance » et du numéro du fax d’alerte
disponible sur son site internet dans la rubrique
matériovigilance/documents à télécharger en
­format PDF et RTF. Elle est à renvoyer complétée
au Département des matériovigilances par fax
(01  55  87  37  02), par mail (dedim.uqs@afssaps.
sante.fr) ou par courrier.
Dans « annuaire des vigilants », il y a un numéro
de téléphone : 01 55 87 37 78.
Dispositions relatives au signalement d’incident.
On distingue 3 types d’incidents :
• à déclarer obligatoirement (article 665-6 et 665-
49 code Santé Publique) en cas de conséquence
mortelle ou grave ;
• à déclarer le cas échéant (article 665-50
code S.P.) en cas de réaction non voulue, dys-
fonctionnement, indication erronée ;
• à déclarer facultativement du fait du silence des
textes.
Le risque d’incident est un incident qui ne sur-
vient pas du fait d’un heureux hasard mais sur le
plan juridique, ces deux entités ont la même
valeur.
Le formulaire CERFA de déclaration comporte
3 rubriques :
• émetteur du signalement ;
• dispositif impliqué ;
• incident : historique, moyens d’identification…
324
Classification des incidents :
• graves à déclarer immédiatement ;
• peu graves : essai de regroupement à l’échelon
local sans impératif de délai.
Face à l’incident, 3 objectifs :
• éviter, si on peut y penser, qu’il se produise ;
• si non, éviter qu’il ne se reproduise ;
• recueillir tout ce qui est possible pour faciliter
l’évaluation.
Mesures conservatoires variables selon les cas.
Il faut :
• stopper l’utilisation de l’équipement ;
• récupérer les consommables et les emballages ;
• conserver les prothèses explantées ;
• informer les personnels.
Note J.H. : Cf. également le sous-chapitre : La
médecine systémique et la culture qualité-sécurité.
Loi du 4 mars 2002
Au titre II : Démocratie
Sanitaire, Chapitre II : Droits
et Responsabilités des usagers
L’article L. 1111-2 dit que : « toute personne a le
droit d’être informée de son état de santé. Cette
information porte sur les […] traitements […] leur
utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquen-
ces, les risques […]. Lorsque, postérieurement […]
des risques nouveaux sont identifiés, la personne
concernée doit en être informée […] au cours d’un
entretien individuel. »
L’article L. 1111-4 dit que : « aucun acte médical ni
aucun traitement ne peut être pratiqué sans le
consentement libre et éclairé de la personne et ce
consentement peut être retiré à tout moment
[…]. »
L’article L. 1142-4 dit que « toute victime d’un
dommage imputable à une activité de prévention,
de diagnostic ou de soins […] doit être informée
[…] sur les circonstances et les causes de ce dom-
mage[…] au plus tard dans les quinze jours sui-
vant la découverte […] lors d’un entretien […]. »
L’article L. 1111-7 dit que : « toute personne a accès
à l’ensemble des informations concernant sa santé
 Chapitre 7. Médicaments, matériels médicaux, biomatériaux : les responsabilités
détenues par des professionnels et établissements
de santé […] résultats d’examens, comptes rendus
de consultation, d’intervention, […] protocoles,
feuilles […] elle peut accéder à ces informations
directement ou par l’intermédiaire d’un médecin
[…] au plus tard dans les huit jours […] au plus tôt
dans les quarante-huit heures […] la consultation
sur place est gratuite […] seuls les frais de repro-
duction et d’envoi […] »
Il y a donc obligation d’information très encadrée,
même a posteriori, des patients et de leurs ayants
droit (en cas de décès) en général et, particulière-
ment, de ceux qui ont reçu des matériaux ou pro-
duits divers, notamment si des risques inconnus
lors de l’implantation apparaissent plus tard. Ceci
peut mener très loin, jusqu’à concerner aussi les
ayants droit successeurs du praticien après son
décès.
En effet, la prescription, avant cette loi, était de
trente ans, plus les années de minorité pour les
mineurs : elle passe maintenant à « dix ans à
compter de la consolidation du dommage » (arti-
cle L. 1142-28), ce qui pourrait paraître plus
favorable, mais ne l’est pas forcément, car un
dommage lié à des matériaux peut conduire à de
multiples interventions, explorations et soins
faisant différer indéfiniment la consolidation
médico légale, donc à repousser d’autant le début
des dix ans auxquels, comme avant, il faut ajou-
ter éventuellement les années de minorité (pour
un événement à la naissance : dix-huit, donc…
vingt-huit ans !).
La tenue du dossier, puisqu’il peut être communi-
qué à tout moment, donc diffusé à des avocats, des
experts, des « conseils » est extrêmement impor-
tante. Dans les comptes rendus, les matériaux ou
produits divers doivent être faciles à reconnaître,
intégralement nommés ou étiquetés, leur mar-
quage C E indiscutable, leur condition d’utilisa-
tion aisément identifiable. Toute défaillance sur
ces points sera considérée comme dissimulation,
recherche de profit…
Il faut rappeler, ici, la prudence indispensable
­v is-à-vis du courrier confidentiel, des notes très
personnelles sur le malade, (comportement, réac-
tions), le matériel, les fournisseurs etc.
Ces règles sont certainement un frein à l’innova-
tion imaginative qui a eu cours dans les années
70–80, parfois de façon trop débridée et pas tou-
jours bien étayée, ce qui nous conduit, comme
325
dans bien des domaines, au principe de précau-
tion légalisé, introduit dans la Constitution.
Au Titre IV : Réparation
des conséquences
des Risques Sanitaires
Répétons encore l’article L. 1142-1, § 1 : « Hors le
cas où leur responsabilité est encourue en raison
d’un défaut d’un produit de santé, les profession-
nels […] établissements, services ou organismes
ne sont responsables […] qu’en cas de faute. »
C’est heureux pour les médecins qui engagent leur
propre responsabilité en utilisant ces produits,
mais victimes d’un défaut du produit labellisé.
Ceci crée une obligation de sécurité de résultat :
on s’éloigne peu à peu de l’obligation de moyens
seule.
Au tribunal, lors d’une défaillance de matériel
sans faute du chirurgien, le juge conclut très sou-
vent le jugement qui condamne le praticien à
indemniser le patient par une invitation à intro-
duire un recours contre le fabricant et son
assureur.
Des chirurgiens orthopédistes sont dans ce cas
pour avoir utilisé des têtes fémorales de prothèse
totale de hanche en Zircone et observé des ruptu-
res ; alors, une intervention de reprise, générale-
ment complexe et lourde, pas forcément exempte
de problèmes, est obligatoire. Légalement, il faut
dire : votre tête (traçabilité obligatoire) est extraite
du lot suspect : si elle casse, opération urgente, si
elle ne casse pas, ce qui est le plus fréquent, sur-
veillance stricte pour… changer l’implant si on a
peur, ce qui est simple, mais oblige à une interven-
tion avec ses risques, ou… attendre… que ça casse
peut-être, en allant voir son chirurgien tous les
x  jours, mois, années ? Le malade, par perte de
confiance, peut aussi changer pour un chirurgien
qui ne sera pas forcément au courant du vrai
problème…
L’article L. 1142-4 dit que « toute victime d’un
dommage imputable à une activité de préven-
tion, de diagnostic ou de soins […]doit être
informée […]sur les circonstances et les causes
de ce dommage […]au plus tard dans les quinze
jours suivant la découverte […] lors d’un entre-
tien […].même si elle ne demande rien ! Tout
dépend en fait des conséquences du dommage.
Partie II. L’expertise en responsabilité médicale
Imaginons un incident peropératoire « bien
réparé » extemporanément : quinze jours après,
y a-t-il réellement préjudice et donc possible
demande d’indemnisation ?
Au paragraphe 2 de cet article 1142-1, en cas de
dommage sans responsabilité d’un profession-
nel, d’un établissement, service ou organisme, la
réparation du dommage est « de la solidarité
nationale » s’il atteint un niveau suffisant (24 %
d’IPP ou 6 mois d’ITT) et, logiquement, l’article
L. 1142-3 désigne les Commissions régionales de
conciliation et d’indemnisation des accidents
médicaux, des affections iatrogènes et des infec-
tions nosocomiales, les CRCI.
L’Organisme national d’indemnisation des acci-
dents médicaux, l’ONIAM (article L. 1142-22),
assure les frais de fonctionnement, de personnel,
le soutien technique et administratif des CRCI et
verse les indemnisations (peut-être très élevées
pour de gros dommages « sans faute ») qu’elles
décident sauf, si l’expertise montre une possibilité
de recours vers les assureurs des professionnels
ou des établissements tenus de faire une offre
d’indemnisation.
Le nombre de dossiers de CRCI augmente un peu :
c’est gratuit, simple, associable si on veut avec une
action judiciaire classique, sans risques.
L’ONIAM risque-t-elle d’être débordée par la
solidarité nationale ? Cette louable volonté d’in-
demniser les aléas soulève parfois des situations
difficiles et juridiquement complexes.
Note J.H. : sur les statistiques concernant les
CRCI et l’ONIAM, cf. le sous-chapitre L’expertise
pour une CRCI.
L’article L. 1142-2 oblige « les professionnels […]
exerçant à titre libéral, les établissements, servi-
ces et organismes […] autre(s) que l’État […] pro-
ducteurs, exploitants et fournisseurs de produits
de santé […] souscrire une assurance […] res-
ponsabilité civile […]». Les établissements
publics et privés ont, eux, l’obligation d’assurer
leurs salariés.
De la précaution, on est passé à l’obligation, nor-
male, compte tenu des risques et surtout du très
haut niveau d’indemnisation que décident la plu-
part des Tribunaux.
La loi du 30 décembre 2002 essaie de clarifier les
modalités de couverture par les assureurs et leurs
rôles respectifs si le médecin ou l’établissement a
326
changé de compagnie : il persiste beaucoup d’in-
certitudes et l’objectif de rapprocher médecins et
assureurs ne semble pas atteint.
Dans la pratique
Comme on peut le voir, les intentions sont loua-
bles de vouloir protéger les patients en leur garan-
tissant une qualité contrôlée, en les indemnisant
en cas d’échec ou de difficulté, à la manière de ce
qui fait dans l’industrie.
Pour y parvenir, il a fallu beaucoup de textes et
d’organismes.
Chacune de ces structures a une justification mais
cet énoncé complexe et lourd ne permet guère de
vision claire en cas de difficulté. Il traîne un cli-
mat d’inquiétude et de suspicion renforcé par
l’ignorance encore très grande, le coût des assu-
rances et l’incompréhension suscitée par beaucoup
de décisions judiciaires. L’inégalité de traitement
judiciaire entre les praticiens publics protégés dans
un contexte « administratif » et ceux du secteur
privé face au « civil », voire au « pénal » pour des
faits identiques n’arrange pas les choses.
Les indemnisations deviennent de plus en plus
lourdes et nombreuses, à la charge des assureurs,
d’où une hausse des primes ou de la solidarité
nationale alimentée par les impôts.
Les recommandations « labellisées » validées au
bout d’un temps forcément long, le principe de
précaution et les obligations en tous genres ne
sont-ils pas, en fait, des freins à l’innovation créa-
trice ? On peut le craindre.
Par exemple, au Royaume-Uni, sir John Charley,
fut, dans les années cinquante, le génial inventeur
d’une prothèse totale de hanche, référence mon-
diale, en mettant ensemble plastique (qu’il dut
changer), acier et « résine » de dentiste : à l’époque,
il n’existait, en fait aucune référence telle qu’il en
faudrait de nos jours. Pourrait-il, actuellement,
mettre au point sa prodigieuse invention qui a
soulagé des millions de gens et lui a valu d’être
ennobli par la Reine ? Probablement non.
Mais, après Charnley, il y a eu des centaines de
modèles de prothèse de hanche : on a découvert
que certaines n’auraient pas dû être utilisées et la
necéssité de protéger les utilisateurs s’est fait légi-
timement jour.
 Chapitre 7. Médicaments, matériels médicaux, biomatériaux : les responsabilités
Ce qui est vrai pour les prothèses l’est pour pres-
que tous les dispositifs et ces mesures trouvent
leur justification, car l’aventure de la recherche
peut avoir un coût humain, ce qui est de moins en
moins bien accepté.
Il faut espérer des améliorations indispensables :
en effet, des utilisateurs interrogés trouvent encore
que les contacts et les retours d’informations avec
l’AFSSAPS ne sont ni faciles ni rapides, les fabri-
cants ne montrent guère d’enthousiasme et ….
beaucoup trop de médecins n’ont pas bien com-
pris un fonctionnement complexe qui entre bien
lentement dans les mœurs.
Conclusion
Les progrès énormes réalisés dans les domaines
médical, biologique, industriel permettent de
remplacer des tissus, des organes, par des maté-
riaux, vivants ou fabriqués. L’époque des pion-
niers est finie ; cette activité est réglée par la
matériovigilance pour tous. Les textes nombreux,
les structures superposées, ne sont pas encore per-
çus clairement par le monde médical qui évolue
actuellement dans un climat bien différent de
celui de la médecine traditionnelle qui reposait
sur une confiance naturelle.
Les médecins doivent donc se former en continu
et informer clairement des patients plus récep-
327
tifs en principe mais plus vigilants et plus exi-
geants que ceux des générations précédentes. La
loi de 2002 va dans ce sens et limite la respon­
sabilité à la faute qu’il faut donc ne pas
commettre.
Le médecin doit poser un bon diagnostic, donc la
bonne indication du bon matériau marqué CE,
utilisé correctement, garder trace de tout dans un
bon dossier complet qui pourra être fourni à tout
moment.
Il faut toujours :
• avoir, avant toute utilisation d’un produit, les
coordonnées du fabricant et les diverses réfé­
rences : incontournable si le produit s’avère
défectueux ;
• conserver les produits retirés (voir site du
Ministère), ne jamais les remettre au fabricant et
les conserver à la disposition de l’expert qui sera
désigné par voie judiciaire.
L’ improvisation géniale, la trouvaille merveilleuse
ne sont plus de mise dans le traitement du malade ;
la recherche est, elle aussi, très encadrée et, doré-
navant, sous le poids du principe de précaution,
mais c’est une autre histoire.
Remerciements amicaux à S. Terver (Président du
GEDIM.) auteur de : « La Commission Nationale
de Matériovigilance : fonctionnement pratique ».
In : Actualités en Biomatéraux, vol. VI, Romillat,
Paris, 2002 : 271-82.
L’évaluation médicale
du dommage corporel
et de ses conséquences
Les préjudices en réparation du dommage corporel
J. Hureau
« Mal nommer les choses, c’est ajouter au
malheur du monde »
Albert Camus
L’expertise médicale établit la preuve de la réalité
du dommage corporel et la preuve de l’imputa­
bilité de ce dommage à l’accident. En droit
­commun, la réparation doit porter sur l’entier
dommage [13] sous réserve des responsabilités
établies. C’est dire l’importance du rôle de l’expert
dans l’évaluation médicale des préjudices subis,
qu’il s’agisse d’accidentologie de transport ou de
responsabilité médicale. Elle est la substance même
des conclusions de toute expertise impliquant la
réparation d’un dommage corporel. Elle est le fon­
dement de l’évaluation juridique et monétaire des
préjudices. Ce principe indemnitaire impose une
indemnisation totale de la victime mais sans enri­
chissement de sa part.
Quatre outils méthodologiques sont nécessaires
pour appliquer ce principe. Ils ont valeur géné­
rale, quels que soient le lieu et les circonstances du
dommage corporel [14] :
1 une nomenclature des postes
de préjudice
En France, deux rapports récents au Garde des
Sceaux ont analysé et synthétisé toutes les données
du droit positif et de la jurisprudence :
• le groupe de travail du Conseil national de l’aide
aux victimes, présidé par madame le Professeur
Yvonne Lambert-Faivre, a remis son rapport
sur « L’indemnisation du dommage corporel » le
22 juillet 2003 [15] ;
• le groupe de travail de la Cour de cassation, sous
la direction de monsieur le Président Jean-Pierre
331
Chapitre  8
Dintilhac, a remis son rapport sur « L’élaboration
d’une nomenclature des préjudices corporels » le
27 juillet 2005 [16].
L’idée force qui sous-tend ces deux rapports est
édictée dans notre code civil : « Le corps humain,
ses éléments et ses produits ne peuvent faire l’ob­
jet d’un droit patrimonial ». En d’autres termes, en
particulier pour nous médecins, la réparation
d’un préjudice corporel lésionnel dont fonction­
nel, une atteinte directe au corps de la personne
humaine, est inaliénable.
2 une délimitation des interventions
des organismes sociaux
C’est essentiellement en France l’établissement
de l’assiette du recours subrogatoire des tiers
payeurs et, au premier chef, de la sécurité sociale.
Elle découle du « droit à la réparation intégrale ».
Ce deuxième outil indispensable à une juste
indemnisation du dommage corporel découle du
grand principe d’inaliénabilité énoncé précédem­
ment.
3 un référentiel d’évaluation médicale
du dommage corporel
Il appartient au médecin expert qui devra expli­
quer au magistrat et aux parties comment il l’a
interprété et utilisé. Un tel référentiel doit répon­
dre à l’esprit des textes européens fondateurs [13],
c’est-à-dire :
• concerner tout individu humain dont la valeur
intrinsèque est universelle :
• être applicable à tous les dommages corporels,
quel qu’en soit le fait générateur ;
• être suffisamment souple pour être adaptable à
chaque situation personnelle, le choix de l’éva­
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
luation chiffrée dans une fourchette et face à des
moyennes étant justifié par l’expert médecin sur
des arguments objectifs descriptifs ;
• être évolutif et révisable en fonction des connais­
sances scientifiques et techniques ;
• être un outil de référence laissant une marge
d’interprétation et non un barème rigide.
En France, vieux pays à l’histoire ancienne, la
confusion risque d’être extrême, et profonde
­l’insatisfaction du justiciable face à l’équité si
n’intervient pas une certaine harmonisation.
L’irréductibilité de la personne humaine fait
que l’homme est un, où qu’il soit et quelles que
soient les circonstances dans lesquelles il se
trouve.
4 un référentiel indemnitaire
Ce n’est pas le médecin expert qui va s’en servir
mais le régleur financier, qu’il soit magistrat ou
assureur, de toute façon sous l’œil vigilant des
conseils juridiques des parties. Pourtant le méde­
cin expert ne peut ignorer totalement les consé­
quences économiques de ses avis techniques.
Là encore une harmonisation est nécessaire au
regard de « l’équité substantielle » qui découle de
l’article 14 de la « Convention européenne des
droits de l’homme ».
Nomenclature des postes
de préjudices
La réparation du dommage corporel est un droit
fondamental [9]. L’intégralité des préjudices doit
être réparée. Ils ne peuvent l’être que par une
mesure financière. L’indemnisation des préjudices
économiques a un caractère compensatoire.
L’indemnisation des préjudices non économiques a
un caractère satisfactoire.
L’indemnisation doit porter réparation de tout le
préjudice [13] mais rien que du préjudice. Le
cumul des indemnisations ou la surévaluation de
dommages et intérêts à caractère punitif sont
illicites.
Le médecin expert procède à l’évaluation médi­
cale des préjudices et fournit tous les renseigne­
ments et descriptions indispensables à une juste
indemnisation.
332
Le juge du fond (ou le régleur de la compagnie
d’assurances en contentieux extrajudiciaire) fait, in
concreto et après une analyse personnalisée, l’éva­
luation juridique et monétaire. Le passage de l’un à
l’autre des deux types d’évaluation aboutit à l’in­
demnisation de la victime ou de ses ayants droit
« par ricochet ». Il importe que la méthodologie
soit cohérente et claire.
« La détermination des différents chefs de préjudice
indemnisables et leur correcte évaluation suppo-
sent que soit généralisée la distinction proposée par
le conseil de l’Europe entre les préjudices
­économiques et non économiques dont la nature
totale­ment différente justifie des régimes juridiques
différents » [9].
Cette nomenclature doit également tenir
compte dans sa classification de l’espace-temps
(classification de Wood - consolidation médico-
légale) et de la position de la victime par rap­
port au dommage  : victime directe et victime
par ricochet.
C’est en fonction de tous ces critères qu’ont été
établies les propositions de nomenclature des pos­
tes de préjudices corporels, tant par Y. Lambert-
Faivre que par J.P. Dintilhac. Le tableau 8.1 [17]
atteste d’une grande similitude donc d’une cohé­
rence qui s’impose.
Avant de détailler ces différents postes de préjudi­
ces, il importe de rappeler ce que sont la classifica­
tion de Wood et la consolidation médico-
juridique.
La classification de Wood
La classification médico-légale de P.H.N. Wood de
1980 [9] permet de mieux appréhender la place
des déficits fonctionnels (ou physiologiques)
séquellaires par rapport aux autres conséquences
de « l’accident » vues sous l’angle de l’évolution
médico-légale.
Conformément à la classification internationale
des maladies (CMI) adoptée par l’organisation
mondiale de la santé (OMS), l’analyse médico-
légale du dommage corporel selon Wood distin­
gue trois stades évolutifs : le stade lésionnel
(impairments), le stade fonctionnel ou des séquel­
les (desabilities) et le retentissement situationnel
ou handicap en terme de droit commun (handi-
caps). Le passage du stade lésionnel au stade
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences

Tableau 8.1
Nomenclature des postes de préjudices corporels
Rapport Y.Lambert Faivre Rapport J.P. Dintilhac
Préjudices de la victime directe
Préjudices économiques temporaires
Dépenses de santé actuelles (DS) Frais médicaux et pharmaceutiques (FMP)
Frais divers (honoraires des conseils…) idem
Incidence professionnelle temporaire (IPT) Incapacité temporaire de travail (ITT)
Reclassement professionnel (RP) Frais de reclassement professionnel (FRP)
Préjudices économiques permanents
Frais futurs de santé (FF) Frais de santé futurs (FSF)
Frais de logement adapté (FLA) idem
Frais de véhicule adapté (FVA) idem
Tierce personne (TP) Frais d’assistance par une TP (FATP)
Incidence professionnelle définitive (IPD) IPD idem + Incapacité invalidante professionnelle
(dont allocation spécifique versée aux fonctionnaires)
Préjudices non économiques temporaires
Préjudice fonctionnel temporaire (PFT) Déficit fonctionnel personnel temporaire
Souffrances endurées (physiques et psychiques) (SE) Idem
Préjudices non économiques permanents
Préjudice fonctionnel permanent (PFP) Déficit fonctionnel personnel définitif
Préjudice d’agrément spécifique (PAS) Préjudice d’agrément (PA)
Préjudice esthétique (PE) Idem
Préjudice sexuel (PS) Préjudice de nature sexuelle (PNS)
Préjudice d’établissement (PET) (obstacle à la réalisation Idem + retentissement scolaire – préjudice particulier
de tout projet de vie) (capacité à communiquer) – préjudice récurrent non
consolidable (par ex. hépatite C)
Préjudices de la victime par ricochet
Préjudices économiques
Frais d’obsèques et de sépulture Idem
Autres frais (transport, hôtel…) Idem
Perte de revenus Idem
Préjudices non économiques
Préjudice d’accompagnement Idem
Préjudice d’affection Idem.

­fonctionnel est marqué par la consolidation
médico-légale.
Au stade lésionnel se rattachent la détermination
de la période d’incapacité temporaire totale (ITT)
ou partielle (ITP) et les souffrances endurées qui
précèdent la consolidation, c’est-à-dire les souf­
frances non permanentes.
Au stade fonctionnel ou séquellaire se rattache
l’incapacité partielle permanente (IPP), dont la
définition classique est la réduction de potentiel

333
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
physique, psychosensoriel ou intellectuel dont
reste atteinte la victime. Nous verrons les discus­
sions qu’engendre, en droit commun, cette notion
d’IPP. L’autre élément incontestable du stade
séquellaire est le préjudice esthétique.
Le retentissement situationnel ou handicap
constitue l’ensemble des autres chefs de préju­
dice que l’expert n’a pas à évaluer, mais pour
lesquels il doit, par un maximum de rensei­
gnements et une description précise, fournir
au régleur (magistrat ou non) tous les élé­
ments d’appréciation. Il se doit de personnali­
ser le dommage et d’en éclairer les différents
aspects en « précisant la possibilité ou non, la
difficulté, l’aptitude ou l’inaptitude, l’indica-
tion ou la contre-indication de telle ou telle
activité » [1].
La consolidation médico-légale
La date de consolidation est définie comme « le
moment où les lésions se fixent et prennent un
caractère permanent tel qu’un traitement n’est
plus nécessaire, si ce n’est pour éviter une aggra­
vation, et qu’il est possible d’apprécier un certain
degré d’incapacité permanente réalisant un pré­
judice définitif » (texte de la mission d’expertise
1987).
Le terme de guérison est réservé aux évolutions
sans séquelle.
La date de consolidation marque, dans la grande
majorité des cas, la fin des soins nécessités par
l’accident et la séparation entre préjudices tempo­
raires et permanents.
Chez les blessés graves, des soins médicaux
permanents sont à prévoir dans les frais
futurs.
La consolidation n’est « qu’un feu vert (indispen­
sable) donné par le médecin expert au régleur »
[9]. Tous les éléments devront lui être fournis
pour qu’à partir de ce moment il puisse, confor­
mément à la classification de Wood, prendre date
de la consolidation fonctionnelle et, dans un cer­
tain nombre de cas, retenir une consolidation
situationnelle, c’est-à-dire tenant compte des
handicaps de la victime dans son environne­
ment.
334
Analyse des différents postes
de préjudices1
Préjudices de la victime directe
Les préjudices économiques à caractère
patri­monial.
« Les préjudices économiques se conjuguent au
verbe avoir et relèvent du droit patrimonial. » [9]
Ils sont constitués par les frais engagés (damnum
emergens) [8] et par le manque à gagner (lucrum
cessens) [8]. L’expert-médecin n’est pas en devoir
de les évaluer tous dans son approche médicale. Il
doit toutefois, par l’exploitation des renseigne­
ments précis figurant au dossier médical et par de
bonnes descriptions des conséquences non mesu­
rables du traumatisme ou de l’accident, fournir au
régleur tous les éléments qui lui sont indispensa­
bles. Dans un premier temps, il doit déterminer si
la consolidation médico-légale est acquise. Il doit,
par ailleurs, avoir en tête tous les chefs de préju­
dice susceptibles d’entrer en ligne de compte pour
le calcul complet de l’indemnisation.
Les préjudices économiques temporaires
(avant la consolidation)
Les dépenses de santé
La consolidation par l’expert permet l’ouverture
des opérations de règlement. Tous les frais médi­
caux et paramédicaux déjà engagés au jour du
règlement doivent être pris en compte. Un rappel
précis par l’expert de tous les soins prodigués est
La loi n 2009-526 du 12 mai 2009 de simplification et de
clarification du droit et d’allègement des procédures, dans
son article 12, a modifié le code de santé de publique :
1. 1 L’article L. 1 142-1 est ainsi modifié :
a) À la fin du premier alinéa du II, les mots : « d’inca­
pacité permanente ou de la durée de l’incapacité
temporaire de travail » sont remplacés par les mots :
« d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psy­
chique, de la durée de l’arrêt temporaire des activi­
tés professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel
temporaire » ;
b) Au dernier alinéa du II, les mots : « d’incapacité per­
manente » sont remplacés par les mots : « d’atteinte
permanente à l’intégrité physique ou psychique » ;
2. À l’article L. 1142-17-1, les mots : « d’incapacité per­
manente » sont remplacés par les mots : « d’atteinte
permanente à l’intégrité physique ou psychique ».
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
nécessaire. Beaucoup ont été pris en charge par les
organismes sociaux ou autres tiers payeurs.
Certains ne le sont pas, soit du fait de certaines
contraintes dans les mécanismes de prise en charge
par la Sécurité sociale, soit du fait que la victime
garde le libre choix de son ou ses médecins et de
son ou ses établissements de soins. En ce domaine,
seul le juge est souverain pour marquer les limites
d’un éventuel abus dans les dépenses engagées.
Les frais divers non médicaux
Leur estimation n’est pas du ressort du médecin
expert et ils ne sont rappelés là que pour mémoire.
Ce sont essentiellement les honoraires des diffé­
rents conseils et techniciens dont la victime se fait
assister et les frais de procédure dont les honorai­
res d’expert. Rappelons que le médecin expert
doit en évaluer le montant avec tact et mesure,
sans pour autant minimiser l’importance du tra­
vail fourni. Ils seront de toute façon taxés par le
juge selon les mêmes critères.
Le manque à gagner
Les règles du recours subrogatoire des tiers
payeurs obligent à distinguer ce qui est préjudice
strictement économique des préjudices à carac­
tère personnel. En droit commun, cette distinc­
tion n’est pas évidente. Elle est à l’origine d’une
profonde réflexion juridique concernant les
notions d’incapacité temporaire totale ou partielle
(ITT-ITP) et d’incapacité permanente partielle
(IPP). Le médecin expert ne peut ignorer cette
réflexion qui sous-tend les modalités de son éva­
luation médicale, base de l’évaluation juridique et
monétaire des préjudices. Nous emprunterons
beaucoup au remarquable travail de Y. Lambert-
Faivre [9] en essayant, sans la trahir, d’en résumer
les grandes lignes.
Avant la date de consolidation, c’est la classique
incapacité temporaire, qu’elle soit totale (ITT) ou
partielle (ITP).
Ce terme couvre en réalité deux notions différen­
tes, l’incapacité temporaire de travail et l’incapa­
cité traumatique temporaire personnelle.
L’incapacité temporaire de travail
C’est un préjudice économique professionnel
stricto sensu. Il ne touche que les victimes ayant
335
une activité professionnelle. Il correspond aux
gains manqués durant la période d’incapacité.
Il y a une période d’incapacité temporaire totale
du travail facile à établir entre la date du fait dom­
mageable et la date de reprise effective du travail.
Celle-ci ne correspond pas forcément à la date de
consolidation, le travail ayant pu être repris avant
la fin du stade lésionnel.
Il peut y avoir une période d’incapacité tempo­
raire partielle de travail si le travail n’a été repris
que partiellement dans le temps ou dans le volume
d’activité. Elle est alors affectée d’un coefficient
par rapport à l’activité totale. Elle s’étend jusqu’à
la date de reprise totale d’activité qui, dans ce cas
également, ne correspond pas non plus forcément
à la date de consolidation.
L’incapacité traumatique temporaire
personnelle
Elle pose le problème de la nature personnelle du
préjudice lié à la maladie traumatique pendant le
stade lésionnel de la classification de Wood.
Chez les victimes ayant une activité profession­
nelle, elle est en règle totalement occultée derrière
le préjudice professionnel. Le problème est traité à
tort selon le même mode de pensée qu’en accident
du travail.
Chez les victimes n’ayant pas ou plus d’acti­v ité
professionnelle (femme au foyer, enfant, ret­
raité…), elle est prise en compte totalement (puis
parfois partiellement) jusqu’à la date de consoli­
dation, mais c’est alors son caractère personnel,
extraprofessionnel et donc extrapatrimonial qui
est totalement occulté avec toutes les consé­
quences sur les modalités de recours des tiers
payeurs. Nous verrons que la loi du 21 décembre
2006 a apporté une juste clarification de ces
situations [18].
Les frais de reclassement professionnel
Ce poste est pris en compte dans les deux rapports.
Les préjudices économiques permanents
(après la consolidation)
Les frais de santé futurs (pris au sens large)
Des frais futurs peuvent être prévisibles après la
date du règlement. Il revient à l’expert de « dire si
des soins postérieurs à la consolidation seront
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
nécessaires ; dans l’affirmative, en indiquer la
nature, la quantité, la nécessité éventuelle de leur
renouvellement et leur périodicité ». Tout est dit
dans cette formule de la mission d’expertise de
1987. Ce sont les vrais frais futurs, c’est-à-dire
prévisibles, intéressant l’hospitalisation, la néces­
sité d’une tierce personne, tous les actes médi­
caux, paramédicaux et frais pharmaceutiques et/
ou prothétiques, d’appareillage, voire de véhicule
adapté. L’assureur doit pouvoir calculer « une
provision pour sinistre restant à payer », étant bien
entendu que le tiers payeur (Sécurité sociale, par
exemple) ne peut se faire rembourser que sur
paiement réellement effectué. C’est donc, pour le
médecin expert, une mission d’évaluation pro­
nostique délicate et de grande responsabilité
financière.
Ces frais « prévisibles » sont différents d’éventuel­
les « prestations nouvelles » liées à une aggravation
ultérieure imprévisible des séquelles évaluées à la
date de consolidation.
Un aspect particulier et extrême des frais futurs
prévisibles est représenté par la prise en charge
des grands handicapés en état de dépendance. À
côté de la prise en charge directe et définitive en
milieu hospitalier, la tendance est, chaque fois que
possible, d’organiser la vie à domicile autour du
grand handicapé avec assistance d’une tierce per­
sonne. Le médecin expert n’est plus le seul res­
ponsable d’une telle organisation, mais son rôle
reste primordial.
L’incidence professionnelle définitive
À la suite des travaux des juristes sur la doctrine,
la jurisprudence et la loi ont procédé à une vérita­
ble dichotomie du classique concept d’incapacité
permanente partielle.
Ce terme recouvrait deux réalités différentes,
­l ’incapacité permanente professionnelle et l’inca­
pacité personnelle permanente ou déficits fonc­
tionnels séquellaires. Cette confusion était une
fois de plus due à l’antériorité et à « l’autorité » du
droit en matière d’accident du travail.
C’est tout le problème de la signification de l’IPP
en droit commun qui était posé. Sa justification et
la notion même de barème ont été remises en
question par de nombreux travaux [3, 9, 12].
Contrairement à ce qui se fait en accident du tra­
vail, où le taux d’IPP couvre une réduction de
336
capacité de travail réputée proportionnelle au
déficit fonctionnel séquellaire, en droit commun
l’expert doit évaluer in abstracto un déficit fonc­
tionnel séquellaire indépendamment de toute
incidence professionnelle (cf. Note).
Juger in concreto de l’incidence professionnelle
est du domaine du magistrat auquel le médecin
expert doit fournir tous les éléments d’apprécia­
tion par un maximum de renseignements factuels
et une description aussi précise que possible de
l’état séquellaire de la victime.
L’incidence professionnelle des déficits fonction­
nels séquellaires constitue bien un préjudice éco­
nomique à caractère patrimonial.
Les déficits fonctionnels séquellaires eux-mêmes
sont par contre un préjudice de nature person­
nelle que l’on doit classer dans les préjudices
non économiques à caractère extrapatrimonial.
Jusqu’à la loi du 21 décembre 2006, en l’état des
textes concernant le recours subrogatoire des tiers
payants, il n’en était rien. C’était injuste pour les
victimes qui ont une activité professionnelle et
dont l’incapacité personnelle permanente n’est
pas suffisamment distinguée du préjudice profes­
sionnel. C’était encore plus injuste pour les victi­
mes n’ayant pas ou plus d’activité professionnelle.
On pourrait presque parler de non-sens juridique.
Quels sont les instruments de mesure des déficits
fonctionnels séquellaires en droit commun ?
Le barème indicatif des déficits fonctionnels
séquellaires en droit commun [1] constituait
jusqu’à un passé récent la base de référence pour
tout médecin expert ou médecin-conseil. Nous en
verrons la genèse à partir de la jurisprudence et du
barème officiel d’invalidité en accidents du travail.
N’intégrant pas, comme ce dernier, l’incidence
professionnelle, les taux en droit commun sont
minorés. L’approche plus fonctionnelle utilisée
dans le barème de la Société de médecine légale et
de criminologie de France officialisé dans l’annexe
au décret du 4 avril 2003, apporte une évaluation
plus affinée des déficits fonctionnels séquellaires
indépendante de toute notion professionnelle.
L. Mélennec [12] dans une suite de travaux a pro­
posé un « barème international des invalidités »
basé dans son principe sur la prise en compte de la
capacité restante. Il propose deux classifications
des infirmités. Pour celles qui intéressent l’atteinte
des principales fonctions non vitales, il propose
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
des taux de déficit physiologique donc a contrario
de capacité restante. Il s’agit des déficits intéressant
l’appareil locomoteur, le système nerveux central
et périphérique, les organes des sens, la psychiatrie
et certaines exérèses viscérales, toutes séquelles ne
mettant pas en jeu le pronostic vital. Pour celles
qui intéressent les déficits fonctionnels résultant de
l’atteinte partielle des fonctions vitales (circulation,
nutrition, excrétion, respiration…), moins faciles à
chiffrer, il propose une classification en cinq grou­
pes selon la gravité des troubles. À chaque degré de
gravité est attribuée une fourchette de taux de défi­
cit physiologique.
Poussant plus avant le même type de réflexion, le
président R. Barrot [3] rappelait que, conformé­
ment à un arrêt de la cour d’appel de Paris du
26  novembre 1981, « il n’y a, en droit commun,
aucune méthode obligatoire pour évaluer l’incapa-
cité dont reste atteinte la victime d’un accident et
qu’aucune disposition législative n’impose au juge
d’évaluer le préjudice corporel d’après un taux
d’incapacité ». Il ajoutait que la majorité des pays
de la communauté économique européenne (CEE)
n’utilisait pas une telle quantification mathémati­
que du dommage, arguant du fait que ce qui est
physiologique et psychique ne se mesure pas, que
l’indemnisation sur une même valeur monétaire
du point d’incapacité s’applique à des phénomè­
nes très disparates et non comparables, que les
séquelles sont toujours évolutives et que, malgré
l’introduction des barèmes, le jeu des fourchettes
entraîne une inhomogénéité des évaluations,
quand encore il n’est pas demandé à l’expert de
donner un « taux d’incapacité » en tenant compte
de l’incidence professionnelle !
Ces arguments l’ont incité à se passer de barème et
à préconiser une cotation selon une échelle de gra­
vité à cinq niveaux en fonction du degré du handi­
cap dans la vie courante. Il s’agit, pour l’expert, non
plus de chiffrer mais de décrire le handicap qui
sera souverainement apprécié par le juge du fond.
Y. Lambert-Faivre [9] télescope la notion d’inca­
pacité personnelle permanente avec celle de préju­
dice fonctionnel d’agrément. Il en sera discuté
avec les préjudices extrapatrimoniaux.
Mesurer l’incidence professionnelle du déficit
fonctionnel est un problème juridique et moné­
taire [5] auquel l’expert-médecin ne peut apporter
que des éléments de réponse dans une évaluation
337
globale de la capacité physiologique restante. Il lui
faut pour cela connaître les cinq formes que cette
incidence professionnelle peut prendre :
• le maintien dans le même emploi sans préjudice
économique en dépit d’une plus grande diffi­
culté ou pénibilité, mais c’est alors un préjudice
physiologique personnel ;
• la conservation de la même profession sans réper­
cussion économique mais avec modification des
tâches confiées, par exemple moins gratifiantes
ou moins intéressantes. L’incidence profession­
nelle peut faire l’objet d’une majoration du taux
du préjudice physiologique intitulé déficit fonc­
tionnel avec incidence professionnelle. Ce n’est
pas à l’expert-médecin de la calculer ;
• une reconversion professionnelle obligatoire
avec ou sans préjudice financier ;
• une perte de chance dans l’évolution de la car­
rière professionnelle avec sa répercussion finan­
cière et sur la retraite ;
• à l’extrême, l’impossibilité de tout exercice profes­
sionnel tenant compte de la profession exercée et/
ou de l’âge de la victime, un problème particulier
étant posé par les victimes jeunes, non encore
entrées dans la vie professionnelle active.
Si cette longue discussion revêt maintenant un
caractère historique, ce n’est que d’un passé très
récent comme nous le verrons à propos des déficits
fonctionnels personnels temporaire et définitif et de
l’assiette du recours subrogatoire des tiers payeurs.
Les préjudices non économiques
à caractère personnel extra-patrimonial
« C’est l’atteinte à l’intégrité physique de la personne.
Elle se conjugue au verbe être [9]. ». C’est ce que la
victime ressent dans son corps et dans son âme.
En se rapportant encore à la classification de
Wood, il faut distinguer les préjudices liés au stade
lésionnel, avant la date de consolidation, c’est-
à-dire liés à la maladie traumatique, et les préjudi­
ces séquellaires.
Les préjudices non économiques
temporaires (avant la consolidation)
Le déficit fonctionnel personnel
temporaire
Il y a lieu de l’extraire du volet économique repré­
senté par l’incapacité temporaire de travail. Nous
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
y reviendrons à propos du déficit fonctionnel per-
sonnel définitif.
En l’absence d’activité professionnelle, le préju­
dice fonctionnel personnel temporaire doit être
reconnu par la prise en considération de la durée
d’hospitalisation ou des conséquences de l’immo­
bilisation dans le cadre de la vie courante [19].
Il traduit la perte de qualité de vie, des activités et
des joies usuelles de la vie courante subie jusqu’à
la consolidation [18].
Les souffrances endurées (physiques
et psychiques)
C’est le terme utilisé par la loi du 27 décembre
1973 ainsi que dans l’article L. 454-1 du Code de la
Sécurité sociale. Les termes de pretium doloris
(prix de la douleur) ou de quantum doloris (impor­
tance de la douleur) encore parfois utilisés ont
tendance à être abandonnés, en particulier depuis
la circulaire de la chancellerie du 15 novembre
1977 relative au vocabulaire juridique qui propose
le terme d’indemnisation des souffrances.
Les souffrances endurées prises en compte corres­
pondent à la période de l’accident et des soins
jusqu’à la date de consolidation, soit durant la
période de maladie traumatique (stade lésionnel).
Il est admis que les douleurs chroniques séquellai­
res sont un des éléments constitutifs du déficit
fonctionnel personnel définitif.
Il est difficile à un expert-médecin de prévoir les
douleurs erratiques et récurrentes postérieures à
la consolidation. Elles ne sont en règle pas prises
en compte.
Le médecin expert doit évaluer l’importance des
souffrances endurées du stade lésionnel en se
basant sur le nombre des lésions initiales, le nom­
bre et la nature des actes diagnostiques et/ou thé­
rapeutiques pratiqués, l’état de conscience du
blessé au moment des faits, l’importance du trai­
tement antalgique mis en œuvre, la durée globale
de l’évolution, la façon dont cet état douloureux a
été vécu par la victime.
Il qualifiera ces souffrances selon une échelle de
1 à 7 en y adjoignant éventuellement le qualificatif
classique, mais surtout en fournissant les éléments
d’appréciation qui ont permis cette évaluation.
L’expérience de l’expert remplace très vite les
tables d’exemples habituellement fournies [11] et
évite une trop grande subjectivité.
338
Le préjudice esthétique temporaire
La Cour de cassation [18] en fait état « lorsque la
victime subit une altération de son apparence
physique temporaire pouvant avoir des consé­
quences personnelles très préjudiciables liées
notamment au regard des tiers ». Ce préjudice
peut être réparé ou amélioré durant le stade
lésionnel par action médicale ou chirurgicale.
Les préjudices non économiques
permanents (après la consolidation)
Le déficit fonctionnel personnel définitif
Il faut savoir gré à Y. Lambert-Faivre de l’avoir
scindé de la classique incapacité permanente
partielle [19] et d’en avoir fait un préjudice per­
sonnel non économique extrapatrimonial, l’ex­
cluant ainsi du recours subrogatoire des tiers
payeurs. Ce préjudice couvre le déficit fonction­
nel de la victime et traduit l’ensemble des trou­
bles dans les conditions d’existence causés, après
la consolidation, par le handicap dans les actes
essentiels de la vie courante, dans les activités
affectives et familiales et dans celles des activi­
tés de loisir [20]. Tel était le libellé par lequel, le
3 mai 1994, la 17e Chambre de la Cour d’appel de
Paris, forte des travaux de la doctrine, définis­
sait une notion nouvelle « le préjudice fonction-
nel d’agrément » pour tenter une plus juste
réparation du préjudice d’une grande handica­
pée au détriment d’un tiers payeur gourmand, la
sécurité sociale. Las ! Le 19 décembre 2003, l’As­
semblé plénière de la Cour de cassation arrête
« qu’en excluant du recours du tiers payeur des
indemnités réparant l’atteinte objective à l’inté-
grité physique, la Cour d’appel avait violé les
articles 31 de la loi du 5 juillet 1985, L. 376-1
al.  3 et L. 454-1, al. 3 du code de la sécurité
sociale ». Cet arrêt a fait grand bruit. Juste quant
à l’interprétation du droit, il soulignait la situa­
tion inique et unique en Europe dans laquelle la
France se trouvait en appliquant un droit en
contradiction avec l’article 16-1 du code civil
qui édicte : « Le corps humain, ses éléments et
ses produits ne peuvent faire l’objet d’un droit
patrimonial ». La Cour de cassation a récidivé
par deux fois en 2004 et a appelé l’attention du
législateur dans son rapport annuel pour 2004
sur la nécessité de modifier les textes [20].
Ce fut fait le 21 décembre 2006 par l’article 25 de
la loi de financement de la sécurité sociale pour
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
2007. En résumé, les recours subrogatoires des
tiers payeurs dont la sécurité sociale « s’exercent
poste par poste sur les seules indemnités qui
réparent des préjudices qu’ils ont pris en charge,
à l’exclusion des préjudices à caractère person-
nel ». Le droit rejoint l’équité.
Le déficit fonctionnel personnel définitif recouvre le
déficit physiologique définitif de la victime, la dou­
leur permanente qu’elle ressent, la perte de la qualité
de vie et les troubles dans les conditions d’existence
qu’elle rencontre au quotidien, la perte d’autonomie
personnelle qu’elle vit dans ses activités journalières
ainsi que les déficits fonctionnels spécifiques qui
demeurent même après la consolidation [18].
Le préjudice d’agrément
Après la clarification concernant le déficit fonc­
tionnel personnel définitif, le préjudice d’agré­
ment se trouve lui aussi purifié, débarrassé de ce
que le « préjudice fonctionnel d’agrément » voulait
amalgamer pour éviter les dérives du recours
subrogatoire des tiers payeurs.
Il vise, selon la nomenclature Dintilhac, à réparer
exclusivement l’impossibilité pour la victime de
pratiquer régulièrement une activité spécifique
sportive ou de loisir.
Le préjudice esthétique
Il concerne les lésions visibles modifiant défavora­
blement l’aspect antérieur du corps. Ce sont les
cicatrices, les déformations statiques ou dynami­
ques (lors des gestes, des mouvements, des mimi­
ques), les mutilations et toute atteinte globale de
l’esthétique.
Son évaluation par l’expert-médecin repose sur
leur description précise et sur leur mise en évi­
dence par une étude dynamique par exemple.
Sa qualification se fait selon l’échelle de valeur de
1 à 7 comparable à celle utilisée pour les souffran­
ces endurées.
L’expert-médecin doit rester objectif et évaluer in
abstracto sans tenir compte des critères extérieurs
au préjudice lui-même que sont l’âge, le sexe, la
situation familiale, sociale ou professionnelle. Il
fournit ces critères au magistrat seul habilité à
juger in concreto. Remarquons que si le préjudice
esthétique est de caractère personnel, il devient
préjudice économique de caractère patrimonial
dans certaines professions.
339
L’objectivité de l’évaluation par l’expert peut être
confortée par l’apport de photographies. Certains
artifices de prise de vue ou d’éclairage peuvent les
rendre trompeuses.
L’expert peut donner un avis sur les possibilités
d’amélioration du préjudice ou laisser entendre
qu’il y en a. Il peut alors être amené à préciser par
quel procédé technique et à en chiffrer approxi­
mativement le coût (fourchette). Il peut être alors
interrogé sur le préjudice résiduel à espérer. Les
cicatrices évoluent dans le temps. Il ne faut pas
hésiter à ne pas conclure immédiatement devant
une cicatrice trop récente.
Le magistrat reste souverain dans l’évaluation
globale d’un préjudice esthétique. Il a toujours la
possibilité de convoquer la victime à l’audience
pour juger d’un préjudice sur le visage ou sur l’en­
semble d’une silhouette.
Le préjudice de nature sexuelle
Voici ce qu’en écrit la Cour de cassation [18] : « Ce
peut être un préjudice morphologique lié à une
atteinte aux organes sexuels, un préjudice lié à
l’acte sexuel lui-même en raison d’une perte de
libido, de capacité physique à l’accomplissement de
l’acte sexuel ou de capacité à accéder au plaisir, ou
encore un préjudice lié à une impossibilité ou une
difficulté à procréer ».
Qu’il soit lésionnel, fonctionnel ou les deux à la
fois, qu’il intéresse l’accession au plaisir ou l’acte de
procréation, ce préjudice, décrit in abstracto par
l’expert, sera apprécié in concreto par le juge en
tenant compte de la situation personnelle de la
victime.
Le préjudice d’établissement
C’est l’obstacle à la réalisation de tout projet de
vie. Il faut y rattacher un préjudice par retentis­
sement scolaire ou tout autre préjudice particu­
lier tel qu’une difficulté à communiquer.
Conformé­ment à la nomenclature Dintilhac, la
Cour de cassation y rattache les préjudices
extrapatrimoniaux évolutifs liés à des patholo-
gies évolutives non consolidables soit parce
qu’incurables (encéphalite subaiguë fongiforme
transmissible) ou susceptibles d’évoluer en
aggravation après la date de première évalua-
tion (contamination par le virus de l’hépatite C,
Sida, amiante…).
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Préjudices de la victime
par ricochet
En cas de décès, ce sont les préjudices supportés
par les ayants droit.
« Le tiers à un contrat, victime par ricochet, peut
invoquer, sur le fondement de la responsabilité
délictuelle, un manquement contractuel dès lors
que ce manquement lui a causé un dommage,
y compris lorsqu’il s’agit d’un manquement à l’obli­
gation de sécurité de résultat » [18] (CC. Ass. Plén.,
6 octobre 2006).
Frais d’obsèques mis à part, qu’il y ait décès ou
survie de la victime, les préjudices des victimes
par ricochet, qu’ils soient patrimoniaux ou
extrapatrimoniaux, ressortent d’un même
classement.
Les préjudices économiques
Frais d’obsèques et de sépulture
Ils sont évalués in concreto.
Pertes de revenu des proches
Elles peuvent concerner le conjoint et les enfants
à charge. Pour la Cour de cassation [18], en cas de
décès, ce préjudice économique doit être évalué au
jour de la décision qui le fixe en tenant compte des
éléments connus à cette date et en particulier du
salaire auquel la victime aurait eu droit au jour de
la décision (CC. 2e civ., 11 octobre 2001). En cas de
survie l’évaluation de la perte de revenu prend en
compte le revenu annuel du foyer avant le dom­
mage, du salaire toujours perçu par le conjoint et
les pertes liées à la nécessité d’assurer une pré­
sence auprès de la victime, ceci toutefois non
cumulable avec une indemnité au titre de la tierce
personne.
Frais divers des proches
Dans tous les cas, évalués in concreto, ils concer­
nent des frais de transport, hôtel, restauration…
Les préjudices non économiques
Ce sont les préjudices d’accompagnement et d’af­
fection [18]. En cas de survie, la Cour de cassation
préconise « d’inclure au titre de ce poste le préju­
dice de retentissement sexuel vécu par le conjoint
ou le concubin à la suite du handicap subi par la
victime ».
340
Délimitation des interventions
des organismes sociaux
Rappel historique
Les tiers payeurs d’un certain nombre de presta-
tions fournies à la victime sont habilités à exercer
leur droit de recours vis-à-vis du créancier, c’est-
à-dire en pratique la compagnie d’assurances du
responsable.
La créance de la victime contre le responsable se
réduit en définitive au solde, c’est-à-dire à la diffé­
rence entre l’indemnité globale qui lui est due et
les prestations indemnitaires qui lui ont déjà été
payées ou fournies par les tiers payeurs au premier
rang desquels se situe la Sécurité sociale. Il pour­
rait arriver, en particulier dans les traumatismes
très graves, aux traitements longs et coûteux, que
l’action récursoire des tiers payeurs ampute de
façon très importante l’indemnisation globale
finale de la victime. Or, c’est fréquemment dans
ce type de traumatisme grave que persistent les
séquelles les plus lourdes, les handicaps les plus
difficiles et les plus onéreux à gérer.
L’assiette du recours subrogatoire doit donc être
parfaitement définie quantitativement et qualita­
tivement.
Quantitativement, elle ne peut dépasser le mon­
tant de l’indemnité mise à la charge du tiers res­
ponsable. Cela pourrait arriver en cas de partage
des responsabilités.
La limitation qualitative mérite encore plus de
retenir l’attention du médecin expert et du juriste.
C’est le cantonnement de la subrogation sur une
partie bien précise des préjudices. En règle géné­
rale, « elle ne doit porter que sur les chefs d’in­
demnité qui ont effectivement été réparés par le
tiers payeur ».
Jusqu’en 1973, le Code de la Sécurité sociale pré­
voyait une subrogation globale. La totalité des
prestations versées pouvait absorber l’intégralité
de l’indemnité due par le responsable.
La loi du 27 décembre 1973 relative à l’action
récursoire de la Sécurité sociale avait déjà exclu de
l’assiette du recours la part d’indemnité à carac­
tère personnel réparant les préjudices moraux.
Encore cette limitation partielle n’était-elle oppo­
sable qu’à la Sécurité sociale et non aux autres
tiers payeurs, l’employeur par exemple.
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
La loi du 5 juillet 1985 dite loi Badinter établissait,
dans son article 29, une liste limitative des presta­
tions qui ouvraient droit à un recours. Ce recours
de caractère subrogatoire s’appliquait, avec quel­
ques particularités, à tous les tiers payeurs
(art. 30 et 32 de la loi). Dans son article 31, cette loi
stipulait que « ces recours s’exercent dans les limi­
tes de la part d’indemnité qui répare l’atteinte à
l’intégrité physique, à l’exclusion de la part d’in­
demnité de caractère personnel correspondant
aux souffrances physiques ou morales et aux pré­
judices esthétiques et d’agrément ou, s’il y a lieu,
de la part d’indemnité correspondant au préju­
dice moral des ayants droit ».
Ces termes étaient identiques à ceux employés
dans l’article L. 454-1 du Code de la Sécurité
sociale concernant, en accident du travail, la pos­
sibilité d’action récursoire de la caisse vis-à-vis
d’un éventuel tiers responsable.
Ces termes introduisaient une ambiguïté. Certains
préjudices à caractère personnel étaient énumérés  :
souffrances physiques ou morales, préjudice
esthétique, préjudice d’agrément, préjudice « par
ricochet » des ayants droit en cas de décès de la
victime. Ils étaient nommément exclus de l’as­
siette du recours.
Par contre, selon ces deux articles, l’indemnité
qui répare l’atteinte à l’intégralité physique parti­
cipait globalement à l’assiette du recours alors
qu’elle n’était pas expressément mentionnée dans
la liste limitative de l’article 29 de la loi. La
Sécurité sociale ou tout autre tiers payeur était, de
ce fait, en droit d’exercer son recours sur l’in­
demnisation globale de l’ITT (et/ou de l’ITP) et
de l’IPP. Or dans certaines circonstances, l’ITT
pouvait être considérée comme un préjudice de
caractère personnel, non économique, extrapa­
trimonial. De même et contrairement à ce qui
devrait être en droit commun, l’IPP, globalement
comprise dans le recours, recouvre un préjudice
économique de caractère professionnel (comme
dans les accidents du travail) et un préjudice per­
sonnel, non économique et extrapatrimonial, les
déficits fonctionnels séquellaires. Dans le même
paragraphe, la loi du 5 juillet 1985 et l’article L.
454-1 du Code de la Sécurité sociale excluaient de
l’assiette du recours tous les préjudices extrapa­
trimoniaux après les avoir maintenus partielle­
ment dans le cadre de l’atteinte à l’intégrité
physique. C’est dire l’importance doctrinale et
341
méthodologique de la classification proposée par
le conseil de l’Europe et rappelée en introduction
à ce chapitre [13].
L’article 25 de la loi
du 21 décembre 2006
Le long cheminement du droit français pour
rejoindre l’équité en matière de recours subroga­
toire des tiers payeurs a été exposé à propos du
démantèlement du concept d’incapacité perma-
nente partielle (IPP) devenue d’une part l’inci-
dence professionnelle définitive (IPD) et d’autre
part le déficit fonctionnel personnel définitif
(DFPD). Poussé dans ses retranchements par la
Cour de cassation, le législateur a mis fin à une
situation inique pour les plus grands handicapés.
Le recours des tiers payeurs (en particulier la
sécurité sociale) ne peut plus s’exercer que sur les
postes de préjudices économiques à caractère
patrimonial parfaitement répertoriés dans la nou­
velle nomenclature, poste par poste et non de
façon globale et sur les seules indemnités qui
réparent des préjudices effectivement pris en
charge par le tiers payeur.
Référentiel d’évaluation
médicale du dommage corporel
Principes généraux des barèmes
En théorie il n’existait en droit commun aucune
méthode obligatoire d’évaluation [7]. Les experts
comme les juges étaient libres d’apprécier l’incapa­
cité permanente sans en référer à un barème.
Pourtant, très vite est apparue la nécessité d’une cer­
taine homogénéisation des bases d’indemnisation
proposées par les experts et calculées par le régleur.
Le droit social
Rappel historique sur les barèmes
L’arrêt Teffaine, Cour de cassation, 1re chambre
civile, 16 juin 1896 (voir le sous-chapitre Évolution
du droit civil en responsabilité médicale) marque le
début d’une prise de conscience collective sur la
nécessité d’une réparation du dommage corporel.
« Il y a des souffrances imméritées,» s’est écrié Jules
Favre (ibid.).
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
La loi du 9 avril 1898 établit pour la première fois
le droit pour les victimes d’accident du travail à
« une indemnisation forfaitaire de la réduction de
leur capacité de travail au prorata du taux d’inca­
pacité qui leur est reconnu » [9].
Le premier barème officiel est publié en 1939 à la
suite de la loi du 1er juillet 1938.
La loi no 46-2426 du 30 octobre 1946 portant sur la
prévention et la réparation des accidents du tra­
vail et des maladies professionnelles ne le modifie
pas. Cette loi est codifiée dans le livre IV du Code
de la Sécurité sociale.
Des barèmes officieux commentés ont précédé et
complèté utilement le barème officiel établi à titre
indicatif. L’interprétation de fourchettes d’évalua­
tion larges, la nécessité de combler certaines lacu­
nes ou de corriger des imperfections sont à l’origine
du barème Mayet et Rey de 1925 et de ses éditions
revues et corrigées successives sous la direction de
P. Mathieu puis de P. Padovani [10].
Les principes de l’indemnisation
en accident du travail
L’indemnisation d’une réduction de la capacité de
travail est censée réparer tout le préjudice subi [9].
Il est postulé que « la perte de gain est proportion-
nelle à l’incapacité physiologique » [9]. Ceci est
vrai pour une catégorie donnée de professions.
Les barèmes d’invalidité établis à titre indicatif
restent tributaires de l’esprit qui a guidé le législa­
teur au xixe siècle et en particulier dans la loi du
9 avril 1898. Ils s’intéressent quasi exclusivement
aux accidents du travail dans les professions
manuelles, industrie ou bâtiments travaux publics
par exemple. Malgré des fourchettes d’évaluation
larges, ils ne sont pas transposables à bien d’autres
activités professionnelles. Il suffit de rappeler
quelques exemples caricaturaux. Qu’y a-t-il de
comparable entre la perte d’une jambe chez un
couvreur, du cinquième doigt gauche chez un vio­
loniste droitier et de l’œil d’un pilote de ligne ?
C’est pourquoi si, aux termes de la loi du 30 octo­
bre 1946, « l’expert tient compte de la profession
au point de vue des conséquences physiologiques
des séquelles observées » [10], la commission
régionale d’incapacité permanente partielle
devant laquelle le blessé peut introduire un recours
peut encore proposer, si elle l’estime justifié, un
coefficient professionnel rectificatif déjà prévu
dans le barème de 1939.
342
L’article L. 434-2, alinéa 1 du Code de la Sécurité
sociale précise cette notion : « Le taux de l’incapa­
cité permanente est déterminé d’après la nature
de l’infirmité, l’état général, l’âge, les facultés
physiques et mentales de la victime ainsi que
d’après ses aptitudes et sa qualification profes­
sionnelle, compte tenu d’un barème indicatif
d’invalidité. »
En accident du travail, le taux d’incapacité perma­
nente partielle couvre ainsi la totalité du préjudice
séquellaire dont la victime peut faire état au-delà
de la date de consolidation de ses blessures. Il se
traduit, selon le taux attribué, par le versement
d’un capital ou d’une rente. En cas de mort, la rente
est versée aux ayants droit de la victime.
Les autres prestations fournies par la Sécurité
sociale sont, sans entrer dans le détail, les suivan­
tes : les prestations en nature c’est-à-dire la couver­
ture de tous les frais de soins (art. L. 432 du Code
de la Sécurité sociale), y compris les appareillages,
la réadaptation fonctionnelle, la rééducation pro­
fessionnelle et le reclassement professionnel ; l’in­
demnisation de l’incapacité temporaire (art. L. 433
du Code la Sécurité sociale) ; les prestations autres
que les rentes, dues en cas d’accident suivi de mort.
Le droit commun
Pourquoi des barèmes spécifiques
en droit commun ?
Dans l’édition du barème officiel des accidents du
travail du 23 décembre 1982, il est précisé [1] :
« Il  (l’expert) ne saurait se référer en aucune
manière aux règles d’évaluation suivies par les
­tribunaux dans l’appréciation des dommages au
titre du droit commun. »
C’est l’évidence même. En accident du travail, il
est procédé à l’indemnisation d’une perte de gain
et d’un déficit professionnel. De leur origine en
accidentologie du travail, les premiers barèmes
ont conservé quatre caractéristiques qui les ren­
dent insuffisants dans le domaine des affections
viscérales :
• ils n’abordent guère que la traumatologie ;
• ils sont basés sur le bilan lésionnel ;
• ils concernent essentiellement les appareils de la
vie de relation ;
• ils évaluent globalement une réduction de la
capacité de travail.
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
Il a été très vite reconnu qu’ils n’étaient pas appli­
cables en droit commun dans lequel la réparation
doit porter sur l’intégralité des préjudices subis
évalués de façon spécifique.
Les principes de l’évaluation
des dommages en droit commun
et les nouveaux barèmes
Dès 1971, dans sa mission type d’expertise médi­
cale, la Chancellerie recommande que l’expert se
prononce sur le déficit physiologique, en quelque
sorte in abstracto. La fonction prend le pas sur la
lésion.
Les barèmes d’invalidité en droit commun
Pendant des décennies, il a été fait référence au
seul barème existant, le barème officiel des acci­
dents du travail, dont nous avons rappelé l’ori­
gine, les principes et les éditions commentées
successives.
Parallèlement, des travaux étaient menés sous
l’égide de la revue Concours médical dès 1959 et
en 1971 avec une proposition de barème basée sur
l’analyse de la jurisprudence, puis à partir de 1980
avec la publication du « Barème indicatif des inca-
pacités en droit commun » inspiré du barème de
l’American Medical Association [1].
Une nouvelle édition révisée paraît en 1982 sous le
titre de « Barème fonctionnel indicatif des incapa-
cités en droit commun ». Elle consacre les princi­
pes de base encore admis concernant l’attribution
à chaque fonction d’un taux plafond, l’utilisation
d’un calcul dégressif en cas d’infirmités multiples
tenant compte de la capacité restante, ce qui impli­
que que le taux de 100 % correspond à la perte de
toutes les fonctions physiologiques, c’est-à-dire à
la mort [12]. Officieux, ce barème a acquis ses
« lettres d’autorité » depuis l’arrêt Guimber, Cour
de cassation, chambre criminelle, 26 juin 1984.
Son caractère révisable a été souligné d’emblée.
Il  a servi de base aux travaux de la société de
médecine légale et de criminologie de France à
partir de 1989. Ces travaux ont abouti à la publica­
tion en 1991 du barème coédité par les éditions
A. Lacassagne et le Concours médical.
Une édition abrégée et actualisée est disponible
depuis 1993 au Concours médical sous le titre de
Barème indicatif des déficits fonctionnels séquel-
laires en droit commun [1]. Il fait autorité dans
toutes les missions d’expertise médicale, judi­
343
ciaire ou non, en droit commun [9]. Il a été com­
plété en 2001.
La fonction doit prendre le pas sur la lésion.
Celle-ci n’est que le substrat anatomique.
Au niveau des appareils de la vie de relation et en
particulier de l’appareil locomoteur, il peut être
établi un parallèle assez fidèle entre la lésion ana­
tomique et ses conséquences fonctionnelles. Ce
sont pourtant ces dernières qui doivent, in fine,
être évaluées et donner lieu à réparation.
L’incapacité permanente partielle (IPP) est définie
comme la réduction du potentiel physique, psy­
cho-sensoriel ou intellectuel dont reste atteinte la
victime. Cette IPP a l’intérêt de pouvoir être chif­
frée dans un barème médical qui ne peut être
qu’indicatif. R. Barrot, critiquant la notion de
taux, insistait en 1988 sur la prééminence de la
description des « mouvements, actes et gestes ren­
dus difficiles ou impossibles… » pour mieux éclai­
rer le non-médecin [3]. Ce souhait, J. Guigue l’a
exprimé en matière de responsabilité médicale :
« Rien n’interdit aux experts de fournir au juge des
explications » [6].
Fallait-il que les appareils de la nutrition, voire de
la reproduction, restent les « parents pauvres » des
barèmes jusque-là proposés ? Il en est ainsi des
appareils que composent les organes contenus
dans le thorax, l’abdomen et le petit bassin. Par
exemple, si l’on retire du Barème de 1993 ce qui a
trait à la rate et à la paroi abdominale, l’appareil
digestif proprement dit n’occupe guère qu’une
demi-colonne dont une partie réservée aux sto­
mies. Notons toutefois, au crédit de cette première
approche, le souci de présenter très schématique­
ment les séquelles digestives sous forme de
6 tableaux cliniques fonctionnels de gravité crois­
sante. Les autres appareils viscéraux ne sont pas
mieux traités.
Une approche fonctionnelle prend toute sa valeur
dans le domaine très spécifique des séquelles de
brûlures graves et étendues. Jamais traitées dans
les barèmes jusqu’à un passé récent, elles appa­
raissent dans la dernière édition du Barème indi-
catif des déficits fonctionnels séquellaires en droit
commun [1]. Une double évaluation est proposée :
• l’une, indépendamment des problèmes esthéti­
ques et psychologiques, est basée sur l’étendue
de la brûlure cutanée en tenant compte, selon les
modes de réparation, des anomalies et disfonc­
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
tionnements au niveau des seuls éléments cuta­
nés de couverture ;
• l’autre intègre toutes les séquelles fonctionnelles
pouvant, dans les brûlures profondes, intéresser
n’importe quel appareil de la vie de relation et
même de la nutrition.
Dans les cas les plus graves, cette double appro­
che ne doit pas aboutir à une simple addition
qui pourrait, dans son total, outrepasser le défi­
cit fonctionnel global dont est affligé le blessé.
C’est alors que peut intervenir l’évaluation glo­
bale du taux de la valeur fonctionnelle restante
du sujet.
Cette conception fonctionnelle a dominé la rédac­
tion du Barème d’évaluation médico-légale [2].
Il a été élaboré en 2000 sous l’égide de la Société de
médecine légale et de criminologie de France. Il
projette un jour nouveau sur la méthodologie de
l’évaluation. La fonction devient le moteur princi­
pal de l’étude clinique et de l’évaluation du dom­
mage. Il ne faut pas y voir une révolution dans le
domaine de l’expertise mais plutôt, comme notre
étude tend à le montrer, l’aboutissant d’un chemi­
nement progressif de la pensée expertale à partir
des travaux antérieurs.
En eux-mêmes, les taux proposés dans ce barème,
toujours à titre indicatif, ne diffèrent pas fonda­
mentalement des taux maintenant admis du
barème de 1993. Seule la méthode d’évaluation a
évolué. Tous les chapitres en ont bénéficié, en par­
ticulier ceux concernant les appareils de la nutri­
tion. La dissociation fréquemment constatée entre
le diagnostic lésionnel initial et le bilan fonction­
nel séquellaire n’est plus une gêne puisque, sans
méconnaître le stade lésionnel initial de Wood,
l’expert s’intéresse d’emblée au stade fonctionnel
ou séquellaire, celui qui intervient après la conso­
lidation médico-légale.
L’approche fonctionnelle de l’évaluation du dom­
mage corporel paraît de loin la plus justifiée. Elle
est adaptée à tous les types de pathologie, trauma­
tiques ou non, d’accidentologie ou iatrogènes. Elle
permet, dans un domaine de fonctions complexes
et souvent intriquées, de tenir compte au mieux
de l’état physiologique antérieur. La lésion d’or­
gane n’est rien en soi, le déficit fonctionnel est
tout.
Tous ces barèmes intègrent parfaitement la classi­
fication médico-légale de Wood.
344
Ils ont trouvé leur justification réglementaire
avec la publication au JO du 5 avril 2003 d’une
annexe au décret no 2003-314 du 4 avril 2003
relatif au caractère de gravité des accidents médi­
caux, des affections iatrogènes et des infections
nosocomiales prévu à l’article L. 1142-1 du Code
de la santé publique. Ce Barème d’évaluation du
taux d’incapacité des victimes d’accidents médi-
caux, d’affections iatrogènes ou d’infections noso-
comiales reprend quasi à l’identique l’esprit et la
forme du barème de la Société de médecine légale
et de criminologie de France (cf. en annexe de cet
article).
Barème ou référentiel ?
Cette question a fait l’objet d’un débat au cours du
xiiie colloque médico-juridique de la CNEM. Le
lecteur pourra se reporter à l’exposé de J. F. Schuhl
[14].
Le référentiel diffère d’un barème, car il rassemble
un ensemble d’informations permettant une éva­
luation à partir de propositions descriptives consi­
dérées comme consensuelles. Ce qui caractérise
ces éléments de référence, ce sont leur adaptabilité
et leur évolutivité dans le temps. Dès lors que des
éléments nouveaux sont scientifiquement validés
selon une méthodologie reconnue, ils peuvent être
intégrés au référentiel.
Comme le note Y. Lambert-Faivre [19] « la com-
plexité du corps humain ne se réduit en tranches de
centièmes ». Le barème apparaît trop rigide dès
lors qu’il s’agit d’évaluer une perte fonctionnelle et
non plus de mesurer un degré lésionnel. L’expert
doit savoir décrire et expliquer comme l’a écrit
J. Guigue [6]. Il a été rappelé en préambule l’esprit
du texte européen fondateur [13] auquel doit
répondre un tel référentiel d’évaluation médicale.
Le groupe de travail d’Y. Lambert-Faivre [15] a
souhaité l’élaboration d’un « barème » médical
objectif unique pour tous les systèmes d’indem­
nisation. C’est loin d’être le cas car ils sont nom­
breux et hétérogènes : barème de droit commun,
d’assurance maladie-invalidité, d’accidents du
travail, barème spécifique (sang contaminé,
amiante, ESST…) barème contractuel des assu­
rances de personnes, barème pour les victimes
de guerre… Pour la victime indemnisée une
impression d’inéquité est engendrée par cette
incohérence.
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
Alors qu’en est-il lorsque nous sortons de nos
frontières ? Cette étude a été faite [17]. Elle est
instructive.
Le « Guide barème européen d’évaluation médi-
cale des atteintes à l’intégrité physique et psychi-
que » [21] a voulu répondre à cette demande. Il faut
lui reconnaître la souplesse d’un référentiel. Il est
dommage qu’il soit entaché d’une confusion
regrettable à propos de la définition de l’atteinte à
l’intégrité physique et psychique qui, contraire­
ment aux critères édictés par le Conseil de
­l ’Europe [13] et rappelés récemment par l’Acadé­
mie Nationale de Médecine en France [17], ne fait
pas la distinction nette entre dommages physi­
ques objectivables, mesurables et quantifiables et
suffrances psychiques qui ressortent d’un tout
autre domaine.
S’il est incontestable que certains dommages
­corporels graves, certaines circonstances parti­
culièrement pénibles d’événements indésirables
puissent être à l’origine de répercussions psychi­
ques pérennes et que cela soit établi, alors ne vau­
drait-il pas mieux créer un poste de préjudice
spécifique : « préjudice pour répercussion psychi-
que durable ».
La nomenclature des postes de préjudices est
harmonisée. Le recours subrogatoire des tiers
payeurs est encadré de façon équitable.
L’harmonisation des barèmes ou mieux des réfé­
rentiels d’évaluation du dommage corporel reste
à faire. Et pourtant, au nom de l’équité, ces trois
outils doivent converger vers un référentiel
indemnitaire lisible.
Référentiel indemnitaire
Ce n’est plus du ressort du médecin expert. Il ne
peut s’en désintéresser. Là encore une harmonisa­
tion s’impose. La loi du 5 juillet 1985, dans son
article 26, a institué « sous le contrôle de l’autorité
publique, une publication périodique [qui] rend
compte des indemnités fixées par les jugements et
les transactions ».
L’AGIRA (Association de la gestion des informa­
tions sur le risque automobile) en a été chargée
sous la responsabilité des assureurs. Pour des rai­
sons diverses la gestion et l’accessibilité de ce
fichier par le public s’avèrent en pratique un échec.
Conscient du problème, le groupe de travail
345
d’Y.  Lambert-Faivre [15] a recommandé l’élabo­
ration d’un « référentiel indicatif national statisti-
que et évolutif » (RINSE) qui devrait répondre aux
principes suivants :
• les références devront y être énoncées par les
dénominations et sigles des chefs de préjudices
dont la nomenclature a été adoptée à l’unani­
mité par le groupe de travail ;
• le champ d’application devrait couvrir tous les
types d’accidents de dommage corporel ;
• les statistiques judiciaires référencées seront cel­
les des cours d’appel ;
• le RINSE sera établi en fourchettes et en
moyennes ;
• un contrôle effectif et officiel des pouvoirs
publics sera mis en place ;
• le RINSE sera l’objet d’une publication annuelle
largement diffusée notamment auprès de toutes
les cours d’appel.
Depuis 2003, cette proposition n’a pas encore eu
la suite qu’elle méritait. L’expert soucieux de
connaître les conséquences financières de ses
avis ­techniques peut se reporter à l’ouvrage d’Y.
Lambert-Faivre de 2004 [19] et à l’exposé synthé­
tique de M. Chanzy de 2006 [14].
Conclusion
Le médecin évalue un dommage. Le juriste indem­
nise la personne victime du préjudice qui en
découle. Dans le maquis des textes, résultat d’une
longue maturation du droit de la réparation du
dommage corporel, émergent peu à peu des attitu­
des consensuelles, équitables, tendant à simplifier
et harmoniser en France comme en Europe le sort
des victimes les plus gravement atteintes. Il  reste
encore beaucoup à faire.
Bibliographie
[1] Barème indicatif des déficits fonctionnels séquellaires
en droit commun. Editions du Concours médical,
Paris, 2002.
[2] Barème d’évaluation médico-légale. Eska, Paris, 2000.
[3] Barrot R. Le dommage corporel et sa compensation.
Litec, Paris, 1988.
[4] Brousseau S, Rousseau C. La réparation du dommage
corporel. L’argus, Paris, 1983.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
[5] Colin M, Couvrat P. L’indemnisation des différentes
catégories de préjudices. Session de formation conti­
nue des 9–13 décembre 1991 à l’ENM. In Justice et
psychiatrie, ENM.
[6] Guigue J. Qui est le véritable juge en matière de res­
ponsabilité médicale : l’expert ou le juge ? Gazette du
Palais, 1996 ; 196–198 : 31–33.
[7] Dérobert L. Réparation juridique du dommage cor­
porel. In Dérobert L. Droit médical et Déontologie.
Flammarion, Paris, 1995.
[8] Guillien R, Vincent J. Lexique des termes juridiques,
14e édition. Dalloz, Paris, 2003.
[9] Lambert-Faivre Y. Droit du dommage corporel.
Systèmes d’indemnisation, 4e édition. Dalloz, Paris,
2000.
[10] Mathieu P, Padovani P. Guide-barème des accidents
du travail de Mayet et Rey. Lamarre-Poinat, Paris,
1966.
[11] Melennec L, Lavarde G. Barème indicatif d’évolution
du quantum doloris. Cahiers de Chirurgie, 1976 ; 18 :
33–38.
[12] Melennec L. Évaluation du handicap et du dom­
mage corporel. Barème international des invalidités.
Masson, Paris, 2000.
[13] Résolution 75 (7) du 14 mars 1975 du Conseil de
l’Europe.
346
[14] Dommage corporel – évolution, perspectives. xiiie
Colloque médico-juridique de la CNEM – 25 novem­
bre 2006 – sous la direction de J. Hureau. Experts
édit. Paris 2007, hors série.
[15] L’indemnisation du dommage corporel. Rapport sous
la présidence d’Yvonne Lambert-Faivre. Ministère
de la justice – 22 juillet 2003.
[16] L’élaboration d’une nomenclature des préjudices
corporels. Rapport sous la direction de Jean-Pierre
Dintilhac. Cour de cassation. Ministère de la jus­
tice – 27 juillet 2005.
[17] Harmonisation de la réparation des préjudices c­orporels
dans l’Union européenne - Rapport de l’Académie
Nationale de Médecine, sous la direction de J. Hureau –
4 avril 2006 – EM inter – Lavoisier édit. Cachan 2007.
[18] Rapport annuel 2007. La santé dans la jurispru­
dence de la Cour de cassation. La Documentation
Française – édit Paris 2008.
[19] Lambert-Faivre Y. Droit du dommage corporel.
Systèmes d’indemnisation. Dalloz édit. Paris 2004,
5e édition.
[20] Kamara F. L’assiette du recours subrogatoire des tiers
payeurs… ou la dérision au pays de Descartes (in 14).
[21] Guide barème européen d’évaluation médicale
des atteintes à l’intégrité physique et psychique –
CEREDOC/Groupe « ROTHLEY », septembre 2004.
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
Annexe
Barème d’évaluation des taux d’incapacité des victimes d’accidents
médicaux, d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales
(Décret no 2003-314 du 4 avril 2003 relatif au caractère
de gravité des accidents médicaux, des affections iatro­
gènes et des infections nosocomiales).
Neurologie
L’évaluation des déficits neurologiques ne doit se faire
qu’après un délai suffisamment long (généralement de
l’ordre de 2 à 3 ans et au terme d’un délai plus long chez
l’enfant) afin de juger de leur permanence et des adap­
tations aux handicaps.
Il est souhaitable que l’intervalle entre le traumatisme
initial et l’évaluation définitive soit mis à profit pour
procéder régulièrement à des bilans médicaux fiables.
Déficits sensitivo-moteurs d’origine
médullaire et centrale
D’origine médullaire
Tétraplégies et paraplégies constituent toujours des
entités cliniques complexes associant des atteintes de
la fonction de locomotion (et de préhension pour les
tétraplégies), de la fonction urinaire, des fonctions
génito-sexuelles, de la fonction respiratoire (pour les
lésions les plus hautes) et des troubles rachidiens. On ne
saurait dissocier ces différents déficits pour évaluer par
addition le taux d’incapacité. Dans cet esprit, les taux
proposés ci-dessous correspondent à une évaluation
globale des conséquences de la lésion. Mais ce mode
d’évaluation globale ne doit pas dispenser l’expert de
décrire en détail la nature et l’importance des diffé­
rents déficits composant ces entités cliniques, d’autant
plus qu’ils sont fonction du niveau lésionnel.
Tétraplégie haute complète. Non inférieur à 95 %.
Tétraplégie basse complète (au-dessous de C6). Non
inférieur à 85 %.
Tétraparésie : marche possible, préhension possible
maladroite ; selon le périmètre de marche et l’impor­
tance des troubles urinaires et génito-sexuels. 45 à 75 %.
Paraplégie complète : selon le niveau de l’atteinte
médullaire qui conditionne d’éventuelles difficultés à
la station assise prolongée et la nature des troubles uri­
naires et génito-sexuels. 70 à 75 %.
Paraparésie : marche possible limitée, autonomie com­
plète pour les actes de la vie courante ; selon l’impor­
tance des troubles urinaires, génito-sexuels et sensitifs
associés. 20 à 50 %.
347
Syndrome de Brown-Séquard : selon l’importance des
troubles moteurs sensitifs et génito-sphinctériens. 15 à
50 %.
D’origine hémisphérique, tronculaire
ou cérébelleuse
Quadriplégie complète. Non inférieur à 95 %.
Quadriplégie incomplète : l’évaluation du taux se fera
par comparaison avec des déficits similaires et en fonc­
tion du degré d’autonomie.
Hémiplégie majeure : station debout impossible, mem­
bre supérieur inutilisable, déficit cognitif important
(dont aphasie). 90 %.
Hémiplégie spastique : marche possible avec cannes,
membre supérieur inutilisable, selon l’importance
du déficit cognitif et selon l’hémisphère dominant.
Dominant, 70 %. Non-dominant, 60 %.
Hémiplégie spastique : marche possible sans cannes,
membre supérieur utilisable avec maladresse, selon
l’importance du déficit cognitif et selon l’hémisphère
dominant. Dominant, 60 %. Non dominant, 45 %.
Monoplégies : le taux dépend du retentissement sur la
fonction de préhension ou sur la fonction de locomo­
tion (cf. chapitre Appareil locomoteur).
Syndrome cérébelleux majeur : atteinte bilatérale, mar­
che quasi-impossible, préhension inefficace, impor­
tante dysarthrie. 80 à 85 %.
Syndrome cérébelleux incomplet : atteinte unilatérale,
sans répercussion sur la locomotion, préhension mala­
droite du côté atteint, dysarthrie absente ou discrète,
selon côté dominant. 10 à 25 %.
Troubles du mouvement, du tonus, de l’attitude (trem­
blements, dyskinésies, dystonie), isolés ou au premier
plan, en fonction des perturbations fonctionnelles. 5 à
30 %.
Déficits sensitifs isolés, à l’origine d’un déficit fonc­
tionnel (gêne à la marche par atteinte cordonale posté­
rieure, gêne à la préhension par atteinte des différentes
sensibilités) ; selon l’importance. 10 à 30 %.
Troubles de la circulation du liquide
céphalo-rachidien
Les taux doivent être évalués en fonction des déficits
constatés, essentiellement cognitifs.
La présence du matériel de dérivation ne justifie pas à
elle seule un taux d’incapacité.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Déficits cognitifs
L’analyse des syndromes déficitaires neuropsychologi­
ques doit faire référence à une séméiologie précise. Le
syndrome dit « frontal » correspond en fait à des entités
maintenant bien définies dont les déficits associés, plus
ou moins importants, réalisent des tableaux cliniques
très polymorphes.
L’évaluation du taux d’incapacité doit donc se baser sur
des bilans médicaux précis et spécialisés, corrélant les
lésions initiales et les données des examens cliniques et
paracliniques.
Syndrome frontal vrai
Forme majeure avec apragmatisme et perte de l’auto­
nomie. 60 à 85 %.
Forme sévère avec altération des conduites instinctives,
perte de l’initiative, troubles de l’humeur, insertions
sociales et familiales précaires. 30 à 60 %.
Forme mineure avec distractibilité, lenteur, difficultés
de mémorisation et d’élaboration des stratégies com­
plexes ; autonomie totale. 10 à 30 %.
Atteinte isolée de certaines fonctions cognitives
Langage :
– aphasie majeure avec jargonophasie, alexie, troubles
de la compréhension. 70 % ;
– forme mineure : troubles de la dénomination et de
la répétition, paraphasie. Compréhension conservée.
10 à 30 %.
Mémoire :
– altération massive, syndrome de Korsakoff complet.
60 % ;
– altération modérée à graves : oublis fréquents,
gênants dans la vie courante, fausses reconnaissances,
éventuellement fabulations. 15 à 60 % ;
– altération légère : difficultés d’apprentissage, néces­
sité d’aide-mémoire dans la vie courante, troubles de
l’évocation. 10 à 15 %.
Perte totale ou partielle des connaissances didactiques :
les taux correspondants seront appréciés selon la même
échelle que les troubles de la mémoire.
Troubles cognitifs mineurs
En l’absence de syndrome frontal vrai ou d’atteinte
isolée d’une fonction cognitive, certains traumatismes
crâniens, plus ou moins graves, peuvent laisser subsis­
ter un syndrome associant : labilité de l’attention, len­
teur idéatoire, difficultés de mémorisation, fatigabilité
intellectuelle, intolérance au bruit, instabilité de l’hu­
meur, persistant au-delà de 2 ans : 5 à 15 %.
Démence
Les états démentiels sont très hétérogènes compte tenu de
leur polymorphisme clinique et des étiologies variées.
Les démences post-traumatiques vraies sont rares et
doivent être documentées par des lésions anatomi­
ques majeures et bilatérales. Les démences dites « de
348
type Alzheimer » ne sont jamais post-traumatiques.
Cependant, un événement traumatique avéré et sévère
peut accélérer l’évolution de ce processus dégénéra­
tif, accélération qui ne peut être traduite par un taux
d’incapacité permanente partielle. L’expert devra donc
comparer l’évolution modifiée à l’évolution habituelle
de l’affection et s’efforcer de chiffrer en temps cette
différence.
Déficits mixtes cognitifs et sensitivo-moteurs
Ces déficits mixtes constituent les séquelles caractéris­
tiques des traumatismes crâniens graves. Ils s’associent
le plus souvent à des dysfonctionnements frontaux des
déficits cognitifs, des troubles du comportement, des
syndromes pyramidaux et/ou cérébelleux, des troubles
sensoriels (hémianopsies, paralysies oculo-motrices…)
correspondant à des lésions visualisées par l’imagerie.
Ces associations réalisent des tableaux cliniques diffé­
rents d’un sujet à l’autre, tels qu’on ne peut proposer
de taux précis comme pour des séquelles parfaitement
individualisées. Ces déficits feront l’objet d’une évalua­
tion globale.
Il est cependant possible de reconnaître, dans le
contexte de l’évaluation médico-légale, plusieurs
niveaux de gravité en fonction du déficit global.
Abolition de toute activité volontaire utile, perte de
toute possibilité relationnelle identifiable. 100 %.
Déficits sensitivo-moteurs majeurs limitant gravement
l’autonomie, associés à des déficits cognitifs incompa­
tibles avec une vie relationnelle décente. 80 à 95 %.
Troubles cognitifs majeurs comportant, au premier
plan, désinhibition et perturbations graves du com­
portement, compromettant toute socialisation, avec
déficits sensitivo-moteurs mais compatibles avec une
autonomie pour les actes essentiels de la vie courante.
60 à 80 %.
Troubles cognitifs associant perturbation permanente
de l’attention et de la mémoire, perte relative ou totale
d’initiative et/ou d’autocritique, incapacité de ges-
tion des situations complexes, avec déficits sensitivo-
moteurs patents mais compatibles avec une autonomie
pour les actes de la vie courante. 40 à 65 %.
Troubles cognitifs associant lenteur idéatoire évidente,
déficit patent de la mémoire, difficulté d’élaboration
des stratégies complexes avec déficits sensitivo-moteurs
n’entraînant pas de réelles conséquences fonctionnel­
les. 20 à 40 %.
Déficits sensitivo-moteurs d’origine
périphérique
Face
Paralysie faciale complète hypotonique :
– unilatérale. 5 à 15 % ;
– bilatérale (exceptionnelle). 15 à 25 %.
Hémispasme facial complet non améliorable par la thé­
rapeutique. Jusqu’à 10 %.
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
Membres supérieurs
Paralysie complète du plexus brachial. Dominant :
60 %. Non dominant : 50 %.
Paralysie radiale :
– au-dessus de la branche tricipitale. Dominant : 40 %.
Non dominant : 30 % ;
– au-dessous de la branche tricipitale. Dominant :
30 %. Non dominant : 20 %.
Paralysie ulnaire. Dominant : 20 %. Non dominant :
15 %.
Paralysie du nerf médian :
– au bras. Dominant : 35 %. Non dominant : 25 % ;
– au poignet. Dominant : 25 %. Non dominant : 15 %.
Paralysie du nerf circonflexe. Dominant : 15 %. Non
dominant : 10 %.
Paralysie du nerf du grand dentelé. Dominant : 8 %.
Non dominant : 6 %.
En cas de forme incomplète, il convient de corroborer
les taux proposés ci-dessus avec ceux proposés pour les
déficits de la fonction de préhension.
Membres inférieurs
Paralysie du nerf sciatique (au-dessus de la bifurca­
tion). 40 à 45 %.
Paralysie du nerf sciatique poplité externe (nerf fibu­
laire). 20 %.
Paralysie du nerf sciatique poplité interne (nerf tibial).
20 %.
Paralysie du nerf fémoral. 35 %.
En cas de forme incomplète, il convient de corroborer
les taux proposés ci-dessus avec ceux proposés pour les
déficits de la fonction de locomotion.
Les douleurs de déafférentation
Qu’elles soient isolées ou qu’elles accompagnent un
déficit sensitivo-moteur, elles devront être prises en
compte :
– soit en majorant le taux retenu pour le déficit lorsqu’il
existe ;
– soit par un taux d’incapacité spécifique 5 à 10 %.
Syndrome de la queue de cheval
Suivant l’importance des troubles moteurs sensitifs et
génito-sphinctériens 15 à 50 %.
Déficits neuro-sensoriels
Il convient de se reporter aux spécialités concernées, en
particulier ophtalmologie et oto-rhino-laryngologie.
Épilepsie
On ne peut proposer un taux d’incapacité sans preuve
de la réalité du traumatisme cranio-encéphalique et de
la réalité des crises. Dans ces cas, un recul de plusieurs
années (4 ans au minimum) est indispensable, afin de
prendre en compte l’évolution spontanée des troubles
et l’adaptation au traitement.
349
Les anomalies isolées de l’EEG, en l’absence de crises
avérées, ne permettent pas de poser le diagnostic d’épi­
lepsie post-traumatique.
Épilepsies avec troubles de conscience
(Épilepsies généralisées et épilepsies partielles complexes)
Épilepsies bien maîtrisées par un traitement bien toléré :
10 à 15 %.
Épilepsies difficilement contrôlées, crises fréquentes
(plusieurs par mois), effets secondaires des traitements :
15 à 35 %.
Épilepsies sans troubles de conscience
Épilepsies partielles simples dûment authentifiées
selon le type et la fréquence des crises et selon les effets
secondaires des traitements 10 à 30 %.
Cas particulier
Syndrome « post-commotionnel » persistant au-delà de
18 mois : jusqu’à 3 %.
Psychiatrie
Le diagnostic des séquelles psychiatriques impose
l’examen par un spécialiste confirmé. Cet examen doit
comporter non seulement une analyse sémiologique
précise des symptômes présentés par le blessé, mais
aussi une étude longitudinale soigneuse de sa biogra­
phie. Il est essentiel, en effet, de discuter dans tous les
cas les rôles respectifs de l’éventuel état antérieur, de
la personnalité, du traumatisme et d’autres facteurs
pathogènes éventuels.
Névroses traumatiques
(État de stress post-traumatique, névrose d’effroi)
(F43.1 de la CIM X).
Elles succèdent à des manifestations psychiques provo­
quées par l’effraction soudaine, imprévisible et subite
d’un événement traumatisant débordant les capacités
de défense de l’individu.
Le facteur de stress doit être intense et/ou prolongé.
L’événement doit avoir été mémorisé.
La symptomatologie comporte des troubles anxieux
de type phobique, des conduites d’évitement, un syn­
drome de répétition et des troubles du caractère. Traitée
très précocement, la névrose traumatique guérit avec
retour à l’état antérieur sans laisser de séquelles consti­
tutives d’une incapacité permanente. L’appréciation
d’une névrose traumatique ne peut être envisagée
qu’après environ 2 ans d’évolution.
La détermination de l’incapacité permanente pourra se
baser sur les propositions suivantes :
Manifestations anxieuses discrètes spécifiques, quelques
réminiscences pénibles, tension psychique : jusqu’à 3 %.
Manifestations anxieuses phobiques spécifiques avec
conduites d’évitement et syndrome de répétition :
3 à 10 %.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Anxiété phobique généralisée avec attaques de pani­
que, conduites d’évitement étendues, syndrome de
répétition diurne et nocturne : 10 à 15 %.
Exceptionnellement jusqu’à 20 %.
Troubles de l’humeur persistants
Dans les cas de lésions orthopédiques et somatiques
multiples dont l’évolution est longue et compliquée
(brûlures étendues avec soins prolongés, lésions ortho­
pédiques avec interventions chirurgicales itératives,
ostéite…), il peut persister un état psychique perma­
nent douloureux correspondant à un :
État dépressif résistant pouvant justifier un taux d’in­
capacité permanente, allant jusqu’à 20 %.
Une réaction dépressive transitoire dans les suites d’un
traumatisme psychique et/ou somatique ne constitue
pas une incapacité permanente et peut être évaluée au
titre des souffrances endurées.
Troubles psychotiques aigus ou chroniques
Les affections psychotiques ne sont jamais d’origine
traumatique.
Certaines séquelles de lésions cérébrales ou d’hydro­
céphalie à pression normale peuvent réaliser des syn­
dromes déficitaires ou d’allure psychotique pris en
charge au titre des séquelles neurologiques.
Lors de la survenue, dans les suites immédiates d’un
fait traumatique, d’un état dépressif majeur ou d’un
accès maniaque chez un sujet, avec un trouble bipolaire
de l’humeur, la prise en charge de l’accès est légitime,
mais non les suites évolutives de la pathologie.
Certaines lésions temporales de l’hémisphère mineur
peuvent réaliser des troubles pseudo-maniaques pris
en charge au titre des séquelles neurologiques.
Aspects particuliers
Troubles de conversion et somatoformes
Devant la difficulté à appréhender les troubles conver­
sifs sans se référer à des théories étiopathogéniques non
consensuelles, il est conseillé, pour ce type de symp­
tôme, de se référer à la CIM X (F44) qui distingue :
amnésie, fugue, stupeur, transe et possession, troubles
de la motricité, de la sensibilité, (syndrome douloureux
somatoforme persistant, F 45.4), troubles des organes
des sens.
Avant de procéder à leur évaluation à titre de séquelles,
il faut savoir pour de tels troubles :
– qu’ils ne correspondent pas à la perte systématisée de
la fonction touchée ;
– que leur psychogenèse est admise dans la mesure où
ils peuvent survenir en relation temporelle étroite avec
des événements traumatiques ;
– que la perte fonctionnelle aide la victime à éviter un
conflit désagréable ou à exprimer indirectement une
dépendance ou un ressentiment ;
– qu’ils sont associés à des éléments caractéristiques :
350
– on note parfois une « belle indifférence », c’est-à-dire
une attitude surprenante d’acceptation tranquille
d’une incapacité grave,
– la personnalité de base est le plus souvent histrioni­
que et dépendante ;
– que leur évolution est imprévisible (ils pourraient
être induits ou levés par hypnose) :
– ils s’améliorent habituellement en quelques semai­
nes ou quelques mois, en particulier quand la surve­
nue est associée à un événement traumatisant,
– l’évolution peut être plus prolongée (avec un début
plus progressif) lorsqu’ils comportent des paralysies
ou des anesthésies, lorsque leur survenue est associée à
des problèmes ou à des difficultés interpersonnelles
insolubles ;
– que les troubles de conversion ayant déjà évolué
depuis plus d’un ou deux ans avant une consultation
psychiatrique sont souvent résistants à tout traite­
ment.
En tenant compte de tous ces éléments et en prenant
un recul de deux à trois ans, il est possible de proposer
dans certains cas un taux d’incapacité permanente qui
ne peut se référer à aucune fourchette, compte tenu de
la diversité des expressions cliniques.
Cette évaluation ne peut jamais atteindre le même taux
que celui qui serait donné pour un tableau clinique
similaire traduisant une lésion organique irréversible.
Troubles factices (F68.1 de la CIM X)
Production intentionnelle de symptômes dans le but de
jouer le rôle du malade (pathomimie). De tels troubles
ne sont jamais imputables à un fait traumatique.
Simulation
Production intentionnelle de symptômes dans le but
d’obtenir des avantages ou d’échapper à des obliga­
tions. De tels troubles ne sont jamais imputables à un
fait traumatique.
Ophtalmologie
Acuité visuelle
L’examen comportera la détermination séparée œil par
œil des acuités centrales de loin et de près à l’aide des
optotypes habituels : échelle de Monoyer ou ses équiva­
lents en vision de loin, à 5 mètres ; échelle de Parinaud
à distance normale de lecture en vision de près. En cas
de discordance entre les signes fonctionnels allégués
et les constatations de l’examen clinique, la mesure
de l’acuité visuelle sera complétée par des épreuves de
contrôle et, le cas échéant, par l’étude des potentiels
évoqués visuels (PEV).
Un trouble de la réfraction qui peut être entièrement
­corrigé par un moyen optique ne sera pas considéré
comme une déficience oculaire génératrice d’incapacité.
Les taux d’incapacité sont fournis par le tableau I :
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences

Tableau I
Vision de loin
10/10 9/10 8/10 7/10 6/10 5/10 4/10 3/10 2/10 1/10 1/20 < 1/20 Cécité
10/10 0 0 0 1 2 3 4 7 12 16 20 23 25
9/10 0 0 0 2 3 4 5 8 14 18 21 24 26
8/10 0 0 0 3 4 5 6 9 15 20 23 25 28
7/10 1 2 3 4 5 6 7 10 16 22 25 28 30
6/10 2 3 4 5 6 7 9 12 18 25 29 32 35
5/10 3 4 5 6 7 8 10 15 20 30 33 35 40
4/10 4 5 6 7 9 10 11 18 23 35 38 40 45
3/10 7 8 9 10 12 15 18 20 30 40 45 50 55
2/10 12 14 15 16 18 20 23 30 40 50 55 60 65
1/10 16 18 20 22 25 30 35 40 50 65 68 70 78
1/20 20 21 23 25 29 33 38 45 55 68 75 78 80
< 1/20 23 24 25 28 32 35 40 50 60 70 78 80 82
Cécité 25 26 28 30 35 40 45 55 65 78 80 82 85

Tableau II
Vision de près
P1,5 P2 P3 P4 P5 P6 P8 P10 P14 P20 < P20 Cécité
P 1,5 0 0 2 3 6 8 10 13 16 20 23 25
P2 0 0 4 5 8 10 14 16 18 22 25 28
P3 2 4 8 9 12 16 20 22 25 28 32 35
P4 3 5 9 11 15 20 25 27 30 36 40 42
P5 6 8 12 15 20 26 30 33 36 42 46 50
P6 8 10 16 20 26 30 32 37 42 46 50 55
P8 10 14 20 25 30 32 40 46 52 58 62 65
P 10 13 16 22 27 33 37 46 50 58 64 67 70
P 14 16 18 25 30 36 42 52 58 65 70 72 76
P 20 20 22 28 36 42 46 58 64 70 75 78 80
< P 20 23 25 32 40 46 50 62 67 72 78 80 82
Cécité 25 28 35 42 50 55 65 70 76 80 82 85

Il est admis que toute vision supérieure à 7/10 corres­
pond à une efficience visuelle normale ; elle n’entraîne
donc pas d’incapacité.
Il est nécessaire de préciser les altérations de l’acuité
visuelle concernant, d’une part, la vision de loin et,
d’autre part, la vision de près.
C’est pourquoi, au tableau I, qui évalue l’incapa­
cité visuelle de loin, il faut adjoindre le tableau II,
qui évalue l’incapacité visuelle de près (quantifiée à
une distance normale de lecture – après correction
éventuelle de la presbytie – avec le test de l’échelle
de Parinaud).
L’utilisation du tableau II ne sera nécessaire que dans
les rares cas d’importante dissociation entre les incapa­
cités visuelles de loin et de près. Il conviendra alors de
prendre la moyenne arithmétique des deux incapacités
pour obtenir un taux correspondant à une plus juste
détermination de l’incapacité.

351
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel

La cécité et la grande malvoyance

La cécité absolue ou cécité totale (ne distingue pas le
jour de la nuit) : 85 %.
Le taux d’incapacité en cas de grande malvoyance
découle de la baisse d’acuité visuelle (tableau I) et de
l’atteinte du champ visuel (schéma 1).
La perte de la vision d’un œil
Perte fonctionnelle d’un œil (si la vision de l’autre œil
est normale) : 25 %.
En cas d’énucléation avec mise en place d’une pro­
thèse oculaire, le taux d’incapacité permanente reste le
même, car le port de la prothèse n’a pas pour but d’amé­
liorer la fonction mais l’aspect esthétique (la mobilité et
la qualité de l’appareillage sont appréciées dans le cadre
du préjudice esthétique).
Champ visuel
L’examen sera pratiqué à l’aide de la coupole de Goldmann
ou équivalent. Seules les manifestations apparentes au
test III/4 seront considérées comme entraînant un réel
retentissement fonctionnel et donc constitutives d’in­ Schéma 1
capacité. Le champ visuel doit être étudié binoculaire­ Approche de l’évaluation du champ visuel
ment, les deux yeux ouverts. La superposition du tracé (la ligne brisée représente la limite du champ
sur le schéma 1 donne le taux d’incapacité. visuel binoculaire normal pour l’isoptère III/4).
En cas d’atteinte du champ visuel central, l’examen Chaque point correspond à une lacune non perçue
pourra être complété par un test d’Amsler ou équiva­ et à 1 % d’IPP. On procède par addition de points.
lent, et l’incapacité appréciée comme mentionné pour Le rectangle en marge correspond au champ
les scotomes centraux et paracentraux. central.
Le schéma 1 ci-contre donne le taux d’incapacité.
Hémianopsies
Les hémianopsies à type de négligence ont un champ
L’hémianopsie latérale homonyme entraîne une inca­ visuel normal au périmètre. La réalité de la négligence
pacité importante, bien supérieure à la perte de la visuelle et l’estimation de ses conséquences fonction­
vision d’un seul œil : le sujet perd réellement la moitié nelles seront appréciées avec le neurologue.
de son champ visuel, ce qui n’est pas le cas du borgne.
Étudiée en vision binoculaire, elle justifie, suivant la Quadranopsies
valeur de l’épargne maculaire, des taux de 42 % et plus Supérieure : jusqu’à 12 % (schéma 1).
en cas de baisse d’acuité visuelle associée (alors que la Inférieure : jusqu’à 30 % (schéma 1).
cécité monoculaire ne dépasse pas 25 %).
Hémianopsie latérale homonyme complète : Rétrécissements concentriques
• avec épargne maculaire : 42 % ; En traumatologie, ils sont souvent le fait de manifesta­
• avec perte de la vision centrale : si l’épargne macu­ tions anorganiques et ne justifient alors pas d’IPP.
laire est partielle, calculer le déficit de l’acuité centrale Il est nécessaire d’utiliser de multiples épreuves de
à l’aide du tableau I, puis la rapporter à la capacité contrôle, et de confronter le tableau clinique à l’image­
visuelle restante post-hémianopsique (85 – 42 = 43 %), rie et à l’examen neurologique.
et l’ajouter au taux de 42 %. Il ne faut cependant pas méconnaître des rétrécisse­
Hémianopsie latérale homonyme incomplète : ments campimétriques bilatéraux organiques résultant
• à évaluer en fonction du schéma 1 ; de doubles hémianopsies.
• tenir compte de l’épargne maculaire partielle comme
précédemment. Scotomes centraux et paracentraux
Hémianopsie altitudinale : En cas de perte de la vision centrale : utiliser les tableaux
• supérieure : jusqu’à 25 % (schéma 1) ; I et II (acuité visuelle).
• inférieure : jusqu’à 60 % (schéma 1). Les scotomes paracentraux et juxtacentraux avec acuité
Double hémianopsie latérale complète ou bitemporale visuelle conservée (à apprécier en fonction de leur éten­
(en fonction du schéma 1 et de la vision centrale)  : due, précisée à la grille d’Amsler en vision binoculaire,
jusqu’à 85 %. et de leur retentissement sur la lecture de près) :

352
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
– s’ils ne touchent qu’un œil : jusqu’à 5 % ;
– s’ils touchent les deux yeux : 2 à 10 %.
Les scotomes hémianopsiques latéraux homonymes
des lésions occipitales gênant fortement la lecture, car
situés au même endroit sur chaque œil : 15 %.
Troubles de l’oculomotricité
Hétérophorie
L’incapacité ne sera appréciée qu’après rééducation
orthoptique.
Décompensation non réductible d’une hétérophorie,
suivant la gêne : jusqu’à 5 %.
Paralysie complète de la convergence : 5 %.
Diplopie
En cas de paralysie oculomotrice, l’évaluation du défi­
cit oculomoteur ne doit pas donner lieu à une apprécia­
tion définitive avant dix-huit mois.
En cas d’origine orbitaire, l’évaluation du déficit ocu­
lomoteur ne doit pas donner lieu à une appréciation
définitive avant six mois après la fin des éventuels trai­
tements chirurgicaux.
L’incapacité pour diplopie est fonction du secteur
concerné, de l’excentricité du champ de diplopie par
rapport à la position primaire du regard et du résultat
fonctionnel obtenu avec éventuelle correction prisma­
tique selon le schéma suivant :
Diplopie dans le regard vers le haut : IPP
<5
5 tenir compte du retentissement de la perte de l’accom­
Diplopie 5 à 10
dans le < 5 5 10 10 à 15 30 45 Excentricité
regard 15
latéral : IPP
15 à 20
15
105
5
Diplopie dans le regard vers le bas : IPP
L’étude des champs de diplopie et d’aplopie doit être
effectuée sans manœuvre de dissociation ; par exemple
en demandant au sujet de fixer un objet et en notant le
champ de vision double.
Diplopie permanente dans les positions hautes du
regard. 2 à 10 %.
Diplopie permanente dans la partie inférieure du
champ. 5 à 20 %.
Diplopie permanente dans le champ latéral. 2 à 15 %.
Diplopie dans toutes les positions du regard sans neutrali­
sation et obligeant à occlure un œil en permanence. 23 %.
Le taux sera minoré en cas de diminution de la diplopie
par une neutralisation constante de l’œil dévié ou de
possibilité de correction prismatique.
353
Paralysies de fonction du regard
Paralysie vers le haut. 3 à 5 %.
Paralysie vers le bas. 10 à 15 %.
Paralysie latérale. 8 à 12 %.
Paralysie de la convergence. 5 %.
Déficiences de la motricité intrinsèque
Paralysie unilatérale de l’accomodation chez le sujet
jeune. 5 %.
Mydriase aréactive. 5 %.
Aniridie totale. 10 %.
Myosis du syndrome de Claude Bernard-Horner com­
plet : en cas de gêne fonctionnelle. 1 à 3 %.
Atteinte des saccades et des poursuites
Elles ne donnent pas de véritables signes fonctionnels
visuels mais plutôt des sensations de déséquilibre et
seront appréciées par l’oto-rhino-laryngologiste.
Lésions cristalliniennes
L’œil aphaque, c’est-à-dire privé de son cristallin, ne
peut retrouver une vision utilisable qu’après compen­
sation par un équipement optique. L’incapacité est très
variable suivant que cette compensation a été réalisée
par lunettes, lentilles de contact ou implantation d’un
cristallin artificiel.
L’évaluation du taux d’incapacité prendra donc en
compte le mode d’équipement optique, l’uni ou la bila­
téralité, l’âge, la perte éventuelle d’acuité visuelle.
Compensation optique assurée par un cristallin artifi­
ciel (pseudo-phakie) : 5 %.
Chez l’enfant jusqu’à 16 ans, il sera porté à 7 % pour
modation sur la vision binoculaire.
À ce taux de base résultant des seuls inconvénients
de la pseudophakie, il convient d’ajouter éventuel­
lement celui résultant de la perte d’acuité visuelle et
des autres séquelles associées (larmoiement, photo­
phobie…).
Si l’équipement optique est réalisé par lunettes ou len­
tilles de contact (aphakie) :
– Aphakie unilatérale :
• si l’acuité de l’œil opéré est inférieure à celle de l’œil
sain. 10 %,
• si l’acuité de l’œil opéré est supérieure à celle de
l’œil sain. 15 % ;
– Aphakie bilatérale. 20 %.
À ce taux, il convient d’ajouter celui résultant de la
perte éventuelle d’acuité visuelle et des autres séquelles
associées, sans cependant pouvoir dépasser 25 % pour
une lésion unilatérale.
Annexes de l’œil
Larmoiement, enctropion, entropion. Jusqu’à 5 %.
des voies lacrymales :
– unilatérale. 2 à 5 % ;
– bilatérale. 4 à 10 %.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Cicatrices vicieuses (symblépharon, ankyloblépharon).
Jusqu’à 5 %.
Ptosis (suivant le déficit campimétrique). Jusqu’à 10 %.
Blépharospasme. Jusqu’à 5 %.
Alacrymie :
– unilatérale. 2 à 5 % ;
– bilatérale. 4 à 10 %.
Hypoesthésie ou anesthésie dans le territoire du nerf
sous-orbitaire avec dyesthésie. 3 à 5 %.
Séquelles visuelles multiples
L’association de séquelles sensorielles ou oculomo­
trices n’est pas rare. L’évaluation du taux global de
réduction fonctionnelle ne peut se satisfaire d’une
simple addition arithmétique : après évaluation du
taux d’incapacité résultant du déficit le plus impor­
tant, le taux de la deuxième infirmité sera calculé par
référence à la capacité visuelle restante (étant bien
entendu que la perte de toute capacité visuelle est de
85 %).
Stomatologie
Perte de dents
Edentation complète inappareillable : 35 %.
Perte d’une incisive : 1 %.
Perte d’une prémolaire ou dent de sagesse sur l’arcade :
1 %.
Perte d’une canine ou molaire : 1,5 %.
Ces taux seront diminués de moitié en cas de rempla­
cement par prothèse mobile et des deux tiers en cas de
remplacement par prothèse fixe.
En cas de perte complète d’une dent remplacée par une
prothèse implanto-portée : 0 %.
Mortification pulpaire d’une dent : 0,50 %.
Dysfonctionnements mandibulaires
Limitation permanente de l’ouverture buccale (mesu­
rée entre le bord libre des incisives centrales) :
– limitée à 30 mm : 5 % ;
– limitée à 20 mm : 17 % ;
– limitée à 10 mm : 25 %.
Troubles de l’articulation temporo-mandibulaire :
– Forme légère :
• unilatérale : 3 %,
• bilatérale : 5 % ;
– Forme sévère 5 à 10 %.
Troubles de l’articulé dentaire
post-traumatiques
(Au prorata de la perte de la capacité masticatoire) :
2 à 10 %.
Atteintes neurologiques sensitives
Hypoesthésie ou anesthésie avec dysesthésies dans le
territoire du nerf sus-orbitaire : jusqu’à 3 %.
354
Hypoesthésie ou anesthésie avec dysesthésies dans le
territoire du nerf sous-orbitaire comprenant le déficit
gingivo-dentaire : jusqu’à 5 %.
Hypoesthésie ou anesthésie avec dysesthésies dans le
territoire du nerf alvéolaire inférieur avec incontinence
labiale comprenant le déficit sensitif dentaire :
– unilatérale : jusqu’à 5 % ;
– bilatérale : 5 à 12 %.
Hypoesthésie ou anesthésie avec dysesthésies dans le
territoire du nerf lingual :
– unilatérale : jusqu’à 5 % ;
– bilatérale : 10 à 12 %.
Atteintes neurologiques motrices
(voir également le chapitre ORL)
Paralysie faciale (ne comprenant pas les complications
ophtalmologiques) :
– unilatérale 5 à 15 % ;
– bilatérale 15 à 25 %.
Communication bucco-sinusienne
ou bucco-nasale
Suivant le siège, la surface et la gêne fonctionnelle,
y  compris les conséquences sur la déglutition et le
retentissement sur la qualité de la phonation, 2 à 15 %.
Pathologie salivaire
Fistule cutanée salivaire d’origine parotidienne : jusqu’à
15 %.
Syndrome de Frei (éphydrose per-prandiale, latéro-faciale
de la région pré-auriculaire et parotidienne) : 6 à 8 %.
Oto-rhino-laryngologie
Audition et otologie
Déficit auditif
Sa détermination repose sur un bilan clinique complet
et minutieux et sur un bilan paraclinique qui doit com­
porter au minimum une impédancemétrie complète
(tympanométrie avec recherche du seuil des réflexes
stapédiens), une audiométrie tonale subjective limi­
naire et une audiométrie vocale.
Si besoin est :
– la qualité du champ auditif au-delà de 8 000 Hz sera
appréciée par l’audiométrie des hautes fréquences ;
– la réalité du déficit pourra éventuellement être
confirmée par des tests objectifs (oto-émissions acous­
tiques, potentiels évoqués auditifs précoces).
Les hypoacousies post-traumatiques ne sont plus évo­
lutives au-delà de 12 mois.
Perte complète et bilatérale de l’audition : 60 %.
Pertes partielles.
L’évaluation doit se faire en deux temps :
a) Évaluation de la perte auditive moyenne (PAM) par
rapport au déficit tonal en conduction aérienne mesuré
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences

en décibels sur le 500, 1 000, 2 000 et 4 000 Hz en affec­
tant des coefficients de pondération respectivement de
2, 4, 3 et 1. La somme est divisée par 10. L’on se reporte
au tableau I, à double entrée, pour l’appréciation des
taux.
Il s’agit de taux indicatifs qui doivent être corrélés à un
éventuel état antérieur et au vieillissement physiologi­
que de l’audition.
b) Confrontation de ce taux brut aux résultats d’une
audiométrie vocale pour apprécier d’éventuelles dis­
torsions auditives (recrutement en particulier) qui
aggravent la gêne fonctionnelle.
Le tableau II propose les taux de majoration qui peuvent
éventuellement être discutés par rapport aux résultats
de l’audiométrie tonale liminaire :
Si un appareillage auditif a été prescrit, l’expert doit
décrire l’amélioration fonctionnelle obtenue. Celle-ci
permet habituellement de réduire le taux d’incapacité
d’au moins 25 %.
Lésions tympaniques
Une perforation sèche isolée ne justifie aucune IPP spé­
cifique en dehors de celle liée au déficit auditif.
En cas d’otorrhée, un taux de 2 à 4 % peut être retenu en
plus de celui entraîné par un déficit auditif.
Acouphènes et hyperacousies douloureuses
L’intensité ressentie n’est pas dépendante de l’impor­
tance du déficit de l’audition.
Aucun test ne permet d’objectiver ce trouble. L’expert
pourra cependant recourir à une acouphénométrie sub­
jective et à des tests reconnus : questionnaire « DET »
(mesure de DETresse psychologique), questionnaire
« SEV » (échelle subjective de SEVérité).
Dans la plupart des cas, il se produit en 12 à 18 mois un
phénomène d’habituation cérébrale. On peut alors pro­
poser un taux allant jusqu’à 3 % (auquel s’ajoute l’éven­
tuel taux retenu pour une perte de l’audition).
Lorsque le retentissement psycho-affectif est sévère, la
détermination du taux d’incapacité doit se faire dans
un cadre multidisciplinaire.
Troubles de l’équilibration
L’équilibration est une fonction plurimodale qui fait
appel au système vestibulaire, au système visuel et au
système proprioceptif. L’étiologie du trouble ne peut
donc être affirmée d’emblée comme univoque.
Les troubles de l’équilibration font souvent partie des
doléances exprimées après des traumatismes crâniens
et/ou cervicaux.

Tableau I
Évaluation de la perte auditive moyenne
Perte auditive moyenne en dB 0–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80 et +
0–19 0 2 4 6 8 10 12 14
20–29 2 4 6 8 10 12 14 18
30–39 4 6 8 10 12 15 20 25
40–49 6 8 10 12 15 20 25 30
50–59 8 10 12 15 20 25 30 35
60–69 10 12 15 20 25 30 40 45
70–79 12 14 20 25 30 40 50 55
80 et + 14 18 25 30 35 45 55 60

Tableau II
Taux de majoration en fonction de l’audiométrie tonale liminaire
% discrimitation 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % < 50 %
100 % 0 0 1 2 3 4
90 % 0 0 1 2 3 4
80 % 1 1 2 3 4 5
70 % 2 2 3 4 5 6
60 % 3 3 4 5 6 7
50 % 4 4 5 6 7 8

355
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
L’expert doit procéder à un interrogatoire méthodique
et à un examen clinique complet à la recherche notam­
ment d’une hypotension orthostatique iatrogène.
La vidéonystagmographie est l’examen complémen­
taire de choix. D’introduction plus récente, l’Equitest
permet une approche globale de la stratégie d’équi­
libration d’un sujet, il permet également de détec­
ter la composante « anorganique » d’un trouble de
l’équilibration.
L’exploration de l’équilibration est indissociable de
celle de l’audition.
Dans certains cas, un avis neurologique ou ophtalmo­
logique peut s’avérer nécessaire.
L’essentiel pour l’appréciation de la gêne fonctionnelle
n’est pas la mise en évidence d’une lésion, mais la qua­
lité de la stratégie de compensation développée par le
sujet.
Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
La guérison peut être obtenue par la manœuvre libéra­
toire d’Alain Sémont (avec cependant 5 à 10 % de réci­
dives dans l’année qui suit).
Il peut persister quelques sensations de « flottement »
ou « d’instabilité ».
Selon l’importance des signes cliniques et des anoma­
lies paracliniques : jusqu’à 4 %.
Atteinte vestibulaire périphérique unilatérale
Le taux d’IPP ne peut dépendre uniquement de l’im­
portance du déficit apparemment quantifiée par une
seule épreuve calorique : aréflexie, hyporéflectivité
simple ou syndrome irritatif canalaire. Ce n’est pas une
lésion qui doit être évaluée mais son retentissement
fonctionnel.
Grâce à des explorations complémentaires rigoureu­
ses, l’expert doit apprécier le niveau et la qualité de la
compensation centrale de l’asymétrie vestibulaire et la
fiabilité de la nouvelle stratégie d’équilibration adoptée
par le sujet.
Selon le résultat de ces explorations : 3 à 8 %.
Atteinte vestibulaire destructive périphérique
bilatérale
Elle est très rarement post-traumatique. Elle se rencon­
tre le plus souvent à la suite de la prise de médicaments
ototoxiques.
Le sujet ne dispose plus que de la vision et de la pro­
prioception pour gérer son équilibre.
Le résultat des nouvelles stratégies utilisées par le sujet
sera apprécié par la qualité du nystagmus opto-cinéti­
que et par l’Equitest.
Selon le résultat de ces explorations : 10 à 20 %.
Atteinte déficitaire otolithique
Lorsqu’elle est confirmée par la vidéonystagmographie
et les potentiels évoqués otolithiques : 3 à 5 %.
356
Syndrome vestibulaire central
Ce diagnostic doit impérativement être confirmé dans un
cadre multidisciplinaire : oto-neuro-ophtalmologique.
Il ne peut être proposé de taux spécifique ORL.
Explorations complémentaires
Lorsque toutes les explorations complémentaires sont
négatives, l’expert ORL doit rejeter tout taux d’IPP
spécifique. La prise en compte des doléances d’instabi­
lité doit se faire dans le cadre d’un éventuel syndrome
post-commotionnel.
Atteintes de la motricité faciale
Paralysie faciale
L’expert peut s’aider de la classification en 6 grades
de House et Brackmann pour évaluer le degré de l’at­
teinte :
– unilatérale ; selon son degré : 5 à 15 % ;
– bilatérale (exceptionnelle) ; selon son degré : 15 à
25 %.
Les éventuelles complications ophtalmologiques sont à
apprécier de façon complémentaire.
L’évaluation du dommage esthétique fera l’objet d’une
évaluation indépendante.
Hémispasme facial
Non améliorable par la thérapeutique ; selon l’impor­
tance de la contracture et la fréquence des crises spas­
tiques : jusqu’à 10 %.
Troubles de la phonation
La phonation met en jeu plusieurs effecteurs : soufflet
pulmonaire, vibrateur glottique, résonateurs supra­
laryngés.
L’appréciation doit être globale.
Les éventuels troubles associés de la déglutition et de la
fonction respiratoire seront évalués séparément.
Aphonie complète : 25 %.
Dysphonie partielle isolée : jusqu’à 10 %.
Troubles de la ventilation nasale
L’évaluation sera fondée essentiellement sur l’interro­
gatoire et l’examen clinique en recherchant un éventuel
état antérieur.
L’examen au miroir de Glaetzel n’apporte que des
éléments très fragmentaires et incomplets. Seule une
rhinomanométrie peut permettre une évaluation plus
proche de la réalité.
Gêne respiratoire
Unilatérale permanente (y compris l’éventuel retentis­
sement sur l’odorat) suivant l’importance du retentis­
sement nocturne : jusqu’à 3 %.
Bilatérale permanente suivant les mêmes critères :
jusqu’à 6 %.
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
Perforation septale
Elle peut engendrer une gêne fonctionnelle indépen­
dante des troubles respiratoires.
En cas de persistance : jusqu’à 3 %.
Sinusite
Les sinusites post-traumatiques sont exceptionnelles.
Selon l’uni ou la bilatéralité : jusqu’à 8 %.
Troubles de l’olfaction
L’exploration de ce sens ne fait appel actuellement qu’à
des tests subjectifs de perception et de reconnaissance
d’odeurs.
Ces explorations doivent être effectuées sur chaque
fosse nasale.
Un déficit de ce type peut, ou non, retentir sur le com­
portement alimentaire du sujet. Il s’associe parfois à la
perte olfactive elle-même des perceptions odorifères
sans stimuli extérieurs (parosmies) ressenties sur un
mode désagréable en règle générale (cacosmies).
Anosmie totale (perte des fonctions d’alerte et d’agré­
ment).
Selon l’existence ou non d’un trouble du comportement
alimentaire : 5 à 8 %.
Hyposmie selon son intensité et son caractère uni ou
bilatéral : jusqu’à 3 %.
L’existence de parosmies peut justifier un taux spécifi­
que supplémentaire de 2 %.
Le retentissement sur le goût ne s’ajoute pas aux taux
proposés ci-dessus.
Appareil locomoteur, première partie :
préhension
La fonction de préhension est assurée par les mains. La
mobilité des autres segments des membres supérieurs
a essentiellement pour effet de projeter le système de
préhension dans l’espace entourant le corps. Les taux
d’incapacité proposés pour la perte de mobilité de
ces segments s’entendent donc comme traduisant une
diminution des possibilités de projection d’une main
valide.
Cependant, même si la main est peu ou pas valide, la
mobilité volontaire du bras et de l’avant-bras n’est pas
sans intérêt.
Bien qu’exigeant l’intégrité des deux membres supé­
rieurs pour s’exercer dans sa plénitude, la capacité res­
tante de préhension en cas de perte fonctionnelle d’un
des deux membres supérieurs n’est pas négligeable,
permettant le plus souvent une autonomie personnelle
quasi complète dans les conditions de vie actuelles.
Compte tenu des progrès des techniques chirurgica­
les, les raideurs articulaires majeures de l’épaule, du
coude ou du poignet sont de plus en plus rares. Les res­
trictions importantes de mobilité sont le plus souvent
dues à des déficits neurologiques périphériques ou à
357
des lésions d’origine inflammatoire et/ou articulaire
dégénérative.
Même en l’absence de déficit articulaire ou musculaire,
la fonction de préhension peut être plus ou moins gra­
vement perturbée par des troubles de la coordination
des mouvements. Il est rare que ces troubles soient
isolés ; ils s’intègrent le plus souvent dans un ensem­
ble de déficits neurologiques complexes et doivent être
appréciés dans ce contexte (se reporter au chapitre
Neurologie).
L’évaluation précise du déficit fonctionnel de la main
est particulièrement difficile compte tenu de ses mul­
tiples composantes : mobilité des nombreuses articula­
tions, force de mobilisation, sensibilité, trophicité des
téguments. Plusieurs méthodes chiffrées ont été propo­
sées pour apprécier la valeur fonctionnelle de la main à
partir de tous ces éléments, en recherchant l’efficacité
des différentes prises, des objets les plus fins aux objets
les plus lourds et/ou les plus volumineux. En chiffrant
précisément le pourcentage de diminution de la valeur
fonctionnelle globale d’une main, elles peuvent être
d’une aide précieuse pour proposer un taux d’incapa­
cité à partir de celui retenu pour la perte fonctionnelle
totale.
Dans les chapitres Ier et II, deux taux sont proposés, le
plus élevé étant attribué au membre dominant. En cas
d’atteinte bilatérale, l’évaluation devra se faire en réfé­
rence à la perte totale de la fonction et non par addition
des différents taux ou par application d’un coefficient
prédéterminé de synergie.
Perte totale de la fonction de préhension : 80 %.
Amputations
Dans l’état actuel de la pratique courante, les prothèses
de substitution utilisées en cas d’amputation du bras
ou de l’avant-bras ne pallient que très partiellement le
déficit de la fonction de préhension. Elles n’influencent
donc pas d’une manière significative le taux d’incapa­
cité. Les prothèses mécaniques sont d’utilisation diffi­
cile et n’ont d’efficacité réelle que pour quelques gestes.
Les prothèses myo-électriques offrent plus de possibili­
tés, mais ne sont pas encore d’un usage courant.
Désarticulation scapulo-thoracique. Dominant : 65 %.
Non dominant : 55 %.
Amputation ou perte totale de la fonction d’un membre
supérieur. Dominant : 60 %. Non dominant : 50 %.
Amputation du bras : selon la qualité du moignon et la
mobilité résiduelle de l’épaule. Dominant : 55 à 60 %.
Non dominant : 45 à 50 %.
Amputation de l’avant-bras : selon la qualité du coude.
Dominant : 45 à 55 %. Non dominant : 35 à 45 %.
Amputation de la main : en fonction de l’état du moi­
gnon et du coude. Dominant : 40 à 50 %. Non domi­
nant : 30 à 40 %.
Concernant les amputations du pouce et des doigts, se
reporter au chapitre La Main et les doigts.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Séquelles articulaires (hors main et doigts)
Épaule
La région de l’épaule se définit par les 5 articulations
de la ceinture scapulaire : sterno-claviculaire, acro­
mio-claviculaire, gléno-humérale, sous-deltoïdienne
et scapulo-thoracique.
L’amplitude de la mobilité active globale en éléva­
tion-abduction-antépulsion se situe pour moitié dans
la scapulo-thoracique et pour moitié dans la gléno-
humérale.
Perte totale de la mobilité de la gléno-humérale et de la
scapulo-thoracique. Dominant : 30 %. Non dominant  :
25 %.
Limitation de l’élévation-abduction-antépulsion active
à 60° fixée en rotation interne. Dominant : 25 %. Non
dominant : 20 %.
Limitation de l’élévation-abduction-antépulsion active
à 85°. Dominant : 20 %. Non dominant : 15 %.
Limitation de l’élévation-abduction-antépulsion entre
130 et 180°. Dominant : jusqu’à 10 %. Non dominant  :
jusqu’à 8 %.
Déficit isolé de la rotation interne. Dominant : 6 à 8 %.
Non dominant : 4 à 6 %.
Déficit isolé de la rotation externe. Dominant : 3 à 5 %.
Non dominant : 1 à 3 %.
Épaule ballante. Dominant : 20 à 30 %. Non dominant :
15 à 25 %.
Instabilité post-traumatique de l’épaule après discus­
sion de l’imputabilité, étant donné l’existence d’insta­
bilités constitutionnelles. Dominant : jusqu’à 8 %. Non
dominant : jusqu’à 5 %.
Prothèse articulaire.
Du fait de la fiabilité des prothèses récentes, l’implan­
tation d’une prothèse articulaire ne justifie pas en elle-
même un taux d’IPP.
Son évaluation sera fondée sur le résultat fonctionnel
de l’articulation après implantation.
Coude
Le secteur de mobilité utile de l’articulation du coude
en flexion-extension est de 30 à 120°, prono-supina­
tion 0 à 45° de part et d’autre de la position neutre.
L’évaluation des raideurs combinées du coude ne se
fera pas par une addition des chiffres proposés mais
par leur combinaison raisonnée.
Arthrodèse autour de 90° en position de fonction :
– prono-supination conservée. Dominant : 20 %. Non
dominant : 15 % ;
– perte de la prono-supination. Dominant : 30 %. Non
dominant : 25 %.
Défaut d’extension hors secteur utile. Dominant :
jusqu’à 3 %. Non dominant : jusqu’à 2 %.
Défaut de prono-supination hors secteur utile.
Dominant : jusqu’à 3 %. Non dominant : jusqu’à 2 %.
Déficits de flexion-extension dans le secteur utile.
Dominant : 3 à 10 %. Non dominant : 2 à 8 %.
358
Raideur combinée, prono-supination et flexion exten­
sion. Dominant : jusqu’à 20 %. Non dominant : jusqu’à
15 %.
Coude ballant :
– appareillable. Dominant : 15 à 20 %. Non dominant :
10 à 15 % ;
– non appareillable. Dominant : 30 %. Non dominant :
25 %.
Poignet
La mobilité dans le secteur utile du poignet pour
la flexion dorsale est de 0 à 45°, flexion palmaire 0 à
60°, prono-supination 0 à 45°, inclinaisons latérales
présentes.
Arthrodèse en position de fonction en légère exten­
sion, prono-supination normale dans le secteur utile.
Dominant : 10 %. Non dominant : 8 %.
Perte de la prono-supination. Dominant : 20 %. Non
dominant : 15 %.
Raideur flexion-extension hors secteur utile. Dominant  :
jusqu’à 3 %. Non dominant : jusqu’à 2 %.
Raideur combinée dans le secteur utile, flexion-exten­
sion, inclinaisons latérales (sans atteinte de la prono-
supination). Dominant : 3 à 8 %. Non dominant : 2 à
6 %.
Raideur combinée dans le secteur utile, flexion-
­extension, inclinaisons latérales et prono-supination.
Dominant : 4 à 15 %. Non dominant : 3 à 12 %.
La main et les doigts
La main est l’organe de la préhension. L’analyse séparée
de la fonction de chacun de ses éléments constituants
n’est pas suffisante, car il existe de multiples synergies
fonctionnelles entre la main et les segments sus-jacents
du membre supérieur, entre les doigts d’une main, et
entre les différents segments d’une chaîne digitale. La
main est de plus l’organe du toucher : la perte totale
de la sensibilité peut entraîner quasiment la perte fonc­
tionnelle du segment considéré.
L’examen de la main comporte nécessairement l’étude
analytique des séquelles anatomo-fonctionnelles de
chaque doigt, suivie de l’étude synthétique des prin­
cipales prises par lesquelles s’effectue la fonction de
préhension (opposition du pouce, enroulement des
doigts, préhension fine, préhension forte, prise en
crochet).
Atteintes motrices
Les taux ne doivent pas s’additionner.
Perte totale du grip :
– fin. Dominant : 20 %. Non dominant : 17 % ;
– grossier. Dominant : 15 %. Non dominant : 12 %.
Perte de la prise sphérique. Dominant : 7 %. Non domi­
nant : 5 %.
Perte totale de la fonction de la main par amputation ou
ankylose de toutes les articulations. Dominant : 40  à
50 %. Non dominant : 30 à 40 %.
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
Les pinces et prises fondamentales
Pince pollici-digitale pulpo-pulpaire Pince pollici-tridigitale
Grip de l'outil Prise sphérique
Raideur moyenne des articulations de la main.
Dominant : 25 %. Non dominant : 15 %.
Perte totale de la fonction d’un doigt par amputation ou
ankylose de toutes les articulations.
Pouce :
– colonne du pouce (2 phalanges et 1er métacarpien).
Dominant : 20 %. Non dominant : 15 % ;
– avec conservation métacarpienne. Dominant : 15 %.
Non dominant : 12 %.
Doigts longs :
– index. Dominant : 7 %. Non dominant : 5 % ;
– médius. Dominant : 8 %. Non dominant : 6 % ;
– annulaire. Dominant : 6 %. Non dominant : 4 %.
– auriculaire. Dominant : 8 %. Non dominant : 6 %.
Plusieurs doigts :
– pouce et index. Dominant : 30 %. Non dominant :
25 % ;
– pouce et médius. Dominant : 32 %. Non dominant :
26 % ;
– pouce, index et médius. Dominant : 35 %. Non domi­
nant : 28 %.
Amputation des 4 derniers doigts, respect du pouce :
– amputation trans-métacarpienne. Dominant : 20 %.
Non dominant : 15 % ;
– avec conservation métacarpienne. Dominant : 15 %.
Non dominant : 12 %.
Perte d’un segment de doigt :
– P2 du pouce. Dominant : 8 %. Non dominant : 6 % ;
– P3 de l’index ou de l’annulaire. Dominant : 3 %. Non
dominant : 2 % ;
– P3 du médius, de l’auriculaire. Dominant : 4 %. Non
dominant : 3 % ;
– P2 + P3 de l’index ou de l’annulaire. Dominant : 4 %.
Non dominant : 3 % ;
– P2 + P3 du médius et e l’auriculaire. Dominant : 6 %.
Non dominant : 4 %.
Troubles de la sensibilité
Le défaut de sensibilité est d’autant plus gênant que
l’activité manuelle est plus élaborée.
359
Pince pollici-latéro-digitale
Prise en crochet
Sensibilité tactile thermo-algique de protection seule
conservée : perte de 50 % de la valeur fonctionnelle du
doigt.
L’IPP retenue ne peut dépasser le niveau de la lésion
totale incluant névrome, cicatrice dystrophique, trou­
ble de la repousse de l’ongle.
Sensibilité discriminative médiocre : perte de 10 à 20 %
de la valeur fonctionnelle du doigt.
Anesthésie complète : perte de la valeur fonctionnelle
du doigt.
Réimplantation et transplantation digitales : les bons résul­
tats correspondent à une perte de 10 à 20 % de la valeur
fonctionnelle du doigt, compte tenu de la persistance
constante de douleurs et de l’hypersensibilité au froid.
Le taux est plus important lorsque s’ajoutent raideurs
et déficits des sensibilités en fonction du résultat fonc­
tionnel. Le taux ne peut pas être supérieur à celui de la
perte digitale.
Raideurs articulaires
Raideur des quatre derniers doigts :
– métacarpo-phalangiennes : secteur de mobilité opti­
mal, 20 à 80° pour II et III, 30 à 90° pour IV et V ; taux
en fonction de la mobilité restante. Dominant : jusqu’à
4 %. Non dominant : jusqu’à 3 % ;
– articulation P1-P2 : secteur de mobilité optimal, 20 à
80° pour II et III, 30 à 90° pour IV et V (gêne plus
importante au niveau des deux derniers doigts).
Dominant : jusqu’à 3 %. Non dominant : jusqu’à 2 % ;
– articulations P2-P3. Dominant : jusqu’à 2 %. Non
dominant : jusqu’à 2 %.
Pouce :
– articulation trapézo-métacarpienne. Dominant :
jusqu’à 8 %. Non dominant : jusqu’à 6 % ;
– articulation métacarpo-phalangienne. Dominant :
jusqu’à 6 %. Non dominant : jusqu’à 4 % ;
– articulation interphalangienne. Dominant : jusqu’à
2 %. Non dominant : jusqu’à 2 %.
Le taux est fonction de la qualité des pinces pollici-
digitales.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Déficits sensitivo-moteurs
Paralysie totale d’un membre supérieur par lésion
majeure du plexus brachial, y compris atteinte des sta­
bilisateurs de l’omoplate. Dominant : 60 %. Non domi­
nant : 50 %.
Syndrome radiculaire supérieur : concerne les racines
C5, C6. Il en résulte une paralysie du deltoïde (abduc­
tion, élévation du bras), du biceps brachial, du brachial
antérieur et du brachio-radial (flexion et supination de
l’avant-bras) et un déficit sensitif de l’épaule, de la face
externe de l’avant-bras et du pouce. Dominant : 25 %.
Non dominant : 15 %.
Syndrome radiculaire moyen : intéresse la racine C7.
Il  en résulte une paralysie des extenseurs du coude
(triceps brachial), du poignet et des doigts (extenseurs
commun et propre). Le déficit sensitif est localisé à la
face postérieure du bras et de l’avant-bras, à la face dor­
sale de la main et du médius. Dominant : 30 %. Non
dominant : 20 %.
Syndrome radiculaire inférieur : concerne les raci­
nes C8, Th1. Il en résulte une atteinte des muscles de
la main (de type médio-ulnaire) et un déficit sensitif
de la face médiale du bras et de l’avant-bras ainsi que
du bord ulnaire de la main et des deux dernirs doigts.
Dominant : 45 %. Non dominant : 35 %.
Paralysie du nerf radial :
– au-dessus de la branche tricipitale (avec perte de l’ex­
tension du coude). Dominant : 40 %. Non dominant :
30 % ;
– au-dessous de la branche tricipitale. Dominant :
30 %. Non dominant : 20 % ;
– après transplantation tendieuse ; en fonction du
résultat. Dominant : 15 à 20 %. Non dominant : 10 à
15 %.
Paralysie du nerf ulnaire. Dominant : 20 %. Non domi­
nant : 15 %.
Paralysie du nerf médian :
– au bras. Dominant : 35 %. Non dominant : 25 % ;
– au poignet. Dominant : 25 %. Non dominant : 15 %.
Paralysie médio-ulnaire. Dominant : 40 à 45 %. Non
dominant : 30 à 35 %.
Paralysie du nerf circonflexe. Dominant : 15 %. Non
dominant : 10 %.
Paralysie du nerf musculo-cutané. Dominant : 10 %.
Non dominant : 8 %.
Paralysie du nerf spinal (déficit du trapèze et du sterno-
cleïdo-mastoïdien, du soulèvement du moignon de l’épaule
et de la rotation de la tête, élévation-abduction limitée à
85°). Dominant : 10 à 15 %. Non dominant : 8 à 12 %.
Appareil locomoteur, deuxième partie :
locomotion
Dans l’état actuel des techniques médico-chirurgica­
les, les séquelles de lésions traumatiques des membres
inférieurs n’aboutissent qu’exceptionnellement à un
360
déficit complet, inappareillable de la fonction de loco­
motion. Le taux maximum conventionnel retenu pour
un tel déficit est néanmoins un repère indispensable
pour évaluer les déficits partiels de la fonction.
Perte totale de la fonction de locomotion compensée uni­
quement par l’utilisation d’un fauteuil roulant : 65 %.
Amputations
Les techniques d’appareillage ont fait d’impor­
tants progrès ; mais tous les amputés ne peuvent en
bénéficier.
La qualité du résultat fonctionnel est liée à la hauteur
de l’amputation, à la qualité du moignon, à la toni­
cité musculaire, à l’âge, à l’état général, à la techni­
cité de la réadaptation et au degré de motivation de
l’amputé.
Dans les meilleurs cas, certains amputés peuvent récu­
pérer des possibilités de déambulation très satisfaisan­
tes. Mais la qualité du résultat fonctionnel ne doit pas
masquer la réalité du handicap que représente en elle-
même l’amputation.
Il est illusoire de proposer des taux précis dégressifs en
fonction de l’efficacité de l’appareillage, car chaque cas
est un cas particulier.
L’expert appréciera la qualité de l’appareillage et, en cas
de résultat insatisfaisant, l’expert pourra se référer au
taux d’IPP relatif à l’amputation sus-jacente.
Il pourra faire la même démarche en cas de troubles
trophiques du moignon.
– Donc, le taux d’incapacité devra être apprécié en
fonction de critères cliniques précis et d’arguments
adéquats que l’expert doit clairement exposer dans son
rapport, et à partir des taux maximaux indicatifs sui­
vants :
Désarticulation de hanche. 55 %.
Amputation haute de cuisse non appareillable ou avec
absence d’appui ischiatique. 55 %.
Amputation haute de cuisse bien appareillée : selon la
longueur du moignon. 45 à 50 %.
Amputation de cuisse 1/3 moyen avec conservation épi­
physaire distale. 40 %.
Amputation de jambe 1/3 moyen bien appareillée,
genou intact, sans trouble trophique. 30 %.
Amputation de pied médio-tarsienne ou équivalente
péritalienne :
– sans équin et bon talon. 25 % ;
– avec équin et mauvais talon. 30 %.
Amputation trans-métatarsienne : selon les qualités
d’appui du moignon. 18 à 20 %.
Perte des 5 orteils. 15 %.
Amputation de tous les orteils avec conservation du
gros orteil : selon appui métatarsien. 8 à 12 %.
Amputation du gros orteil (perte de la propulsion) :
– au 1er rayon. 10 à 12 % ;
– perte de la tête de la 1re phalange (perte de la propul­
sion rapide). 7 à 8 %.
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
Séquelles articulaires
Bassin
Dans le cadre des séquelles des traumatismes du bas­
sin, l’IPP sera fonction de l’éventuelle inégalité de lon­
gueur des membres inférieurs, de la modification de
l’amplitude des mouvements des hanches, des troubles
neurologiques et sphinctériens associés.
Les séquelles neurologiques avec troubles sphincté­
riens sont rares dans les fractures sacrées (se reporter
à la partie consacrée au rachis).
a) Séquelles douloureuses de fractures extra-articu­
laires :
Extrémités distales du sacrum et du coccyx : elles sont
à différencier des anomalies congénitales avec intégrité
des sacro-iliaques.
Séquelles douloureuses rebelles de la région sacrée :
jusqu’à 5 %.
Aile iliaque, branches ilio-pubiennes et ischio-pubien­
nes : ces fractures n’ont habituellement pas de retentis­
sement sur la statique pelvienne ni sur la marche. Il est
rare qu’elles laissent persister des douleurs ou une gêne
fonctionnelle.
En cas de persistance de douleurs locales lors des mou­
vements d’abduction ou dans la position assise : jus­
qu’à 5 %.
b) Séquelles douloureuses de fractures articulaires
(cotyle exclu : se reporter au paragraphe Hanche).
Disjonctions pubiennes isolées :
– 4 cm : jusqu’à 5 % ;
– cas de disjonction de plus de 4 cm, l’IPP est fonction
des séquelles des lésions associées.
Douleurs sacro-iliaques isolées : en fonction des lésions
ostéo-ligamentaires documentées : 3 à 10 %.
Hanche
La maîtrise des techniques d’implantation des prothèses
de hanche et la qualité des matériaux, la constance d’une
proportion très importante d’excellents résultats ont
élargi suffisamment les indications de cette intervention
pour que certains types de séquelles, telle « l’ankylose en
position vicieuse », soient devenus exceptionnels.
Cependant, compte tenu de la durée de vie actuelle­
ment admise des prothèses (15 à 20 ans), de certains
aléas de leur renouvellement, il est encore licite de
retarder l’implantation d’une prothèse chez des sujets
jeunes en attendant que douleurs et déficit fonctionnel
deviennent difficilement supportables.
Il peut donc exister d’assez longues périodes pendant
lesquelles l’état séquellaire n’est pas réellement stabi­
lisé, les séquelles restant accessibles à une thérapeuti­
que médicale qui peut les améliorer significativement.
Ces situations se prêtent mal à la détermination d’un
taux d’incapacité permanente.
Le résultat actuel de l’arthroplastie de hanche autorise
une évaluation basée sur le seul résultat fonctionnel de
la hanche après implantation de la prothèse.
361
Hanche et secteur de mobilité utile : la flexion est le mou­
vement le plus important de la hanche. Pour marcher,
il faut 30 à 45° de flexion. Pour se couper les ongles de
pied, il faut 100° de flexion de hanche.
Ankylose (c’est-à-dire raideurs serrées sans fusion
radiologique). 30 %.
Ankylose en attitude vicieuse. 35 à 40 %.
Arthrodèse (c’est-à-dire fusion osseuse anatomique). 20 %.
Arthrodèse en attitude vicieuse. 35 à 40 %.
Hanche ballante. 40 %.
Limitation de la flexion, de l’abduction et de la rotation
externe dans le secteur de mobilité utile de la hanche.
8 à 15 %.
Raideur de hanche en attitude vicieuse : flexum, rota­
tion interne, adduction. 20 à 25 %.
Raideur avec conservation uniquement de la flexion de
hanche. 15 %.
Limitation minime des amplitudes articulaires ; selon le
secteur de mobilité atteint. Jusqu’à 8 %.
Les cals vicieux du fémur
Un cal vicieux en valgus et rotation externe est bien
toléré.
Un cal vicieux en varus et rotation interne ou associant
de grandes déformations est mal toléré.
Pour procéder à la détermination du taux d’IPP, il fau­
dra tenir compte des déformations articulaires et de la
bascule du bassin (à vérifier et à quantifier)
Lorsqu’il existe un raccourcissement :
– jusqu’à 10 mm compensé par une talonnette : pas
d’incapacité ;
– entre 10 et 50 mm : jusqu’à 8 % ;
– au-delà de 50 mm : supérieur à 8 %.
Genou
Pour monter les escaliers, il faut au minimum 90°
de flexion ; pour les descendre, au minimum 105° de
flexion ; pour conduire, il faut au minimum 30° de
flexion ; pour être assis de manière confortable, il faut
au minimum 60° de flexion.
Ankylose (raideur serrée sans fusion radiologique) :
25 à 30 %.
Arthrodèse (fusion osseuse anatomique) : 25 %.
Limitation de la flexion du genou avec conservation de
l’extension ; flexion possible :
– de 0 à 30° : 20 % ;
– de 0 à 60° : 15 % ;
– de 0 à 90° : 10 % ;
– de 0 à 110° : 5 à 8 % ;
– au-dessus : jusqu’à 5 %.
Flexum (déficit d’extension isolée) actif ou passif :
– de 0 à 10° : jusqu’à 5 % ;
– de 10 à 20° : 5 à 10 %.
Laxité antérieure isolée :
– avec ressaut antéro-externe typique reproduisant la
gêne alléguée : 5 à 10 % ;
– sans ressaut : jusqu’à 5 %.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Laxité postérieure isolée bien tolérée : jusqu’à 5 %.
Laxité chronique mixte périphérique et antéro-
­postérieure : 5 à 15 %.
Laxité chronique grave à la limite de l’arthrodèse :
20 %.
Genou ballant appareillé y compris le raccourcissement
(par exemple après ablation de prothèse) : 30 %.
Genou instable. Il faut tenir compte de l’épanche­
ment, de l’amyotrophie, des laxités périphériques en
extension.
L’état fonctionnel du genou est évalué, qu’il ait été
opéré ou non (ligamentoplastie ou ostéotomie ou
arthroplastie).
La patella (rotule) et les syndromes rotuliens (fémoro-
patellaires) :
La pathologie post-traumatique de la patella doit être
différenciée de celle de la dysplasie congénitale de l’ap­
pareil extenseur (luxation récidivante de la patella).
Par ailleurs, la classification arthroscopique des chon­
dropathies n’est pas superposable à la classification
radiologique de l’arthrose.
Les luxations vraies traumatiques sont rares ; l’IPP est à
évaluer selon les capacités résiduelles du genou.
Le syndrome fémoro-patellaire se définit par une
douleur antérieure avec instabilité survenant à la des­
cente des escaliers et par une douleur à la position
assise prolongée : le signe de Smillie reproduit la gêne
alléguée :
– post-contusif : jusqu’à 3 %.
– après fracture de la patella (fracture ostéochondrale
exceptée) : jusqu’à 8 %.
Rupture de l’appareil extenseur, lésion du tendon
rotulien ou du tendon quadricipital ou jusqu’à 8 % de
leurs insertions : l’évaluation de l’IPP sera fonction du
flexum actif persistant.
La présence d’une prothèse n’est pas génératrice à elle
seule d’une incapacité permanente partielle.
Le plus souvent, la laxité latérale s’inscrit dans une
symptomatologie globale de la fonction articulaire du
genou. Lorsqu’elle est strictement isolée, elle est peu
génératrice de troubles et, à ce titre, ne justifie pas en
elle-même de taux d’IPP.
Les déviations axiales (genu varum, genu valgum) ne
sont pas en elles-mêmes génératrices d’un taux d’inca­
pacité : elles sont à intégrer dans l’évaluation globale de
la fonction articulaire du genou.
Cheville
Arthrodèse (fusion osseuse anatomique) :
– tibio-talienne (en bonne position) : 10 à 12 % ;
– arthrodèse tibio-talienne, médio-talienne et sous-
talienne associées : 20 %.
Ankylose (raideur serrée sans fusion radiologique) :
– tibio-talienne : 10 à 15 %.
Perte de la flexion dorsale isolée mesurée genou fléchi  :
jusqu’à 5 %.
362
équinisme résiduel post-traumatique :
– moins de 2 cm : 5 % ;
– 2 cm et plus avec médio-tarsienne normale : 5 à
10 % ;
– de plus de 2 cm avec une mobilité de la médio-­
tarsienne réduite : 10 % ;
– de plus de 2 cm sans mobilité de la médio-tarsienne :
15 % ;
– nécessitant un appareillage autre que la talonnette :
> 12 %.
Pied
Compte tenu de la complexité anatomique de la région
et de la difficulté à analyser les différents segments
fonctionnels, l’expert devra procéder à une évalua­
tion globale en fonction des taux ci-dessous en tenant
compte également de la douleur, de la stabilité du pied,
des troubles circulatoires et trophiques, de la néces­
sité d’utiliser une ou deux cannes, des troubles des
empreintes plantaires à l’appui.
Hallux rigidus post-traumatique : 4 %.
Modifications des appuis plantaires :
– avec hyperkératose et déformations des orteils :
3 à 10 % ;
– sans hyperkératose : 3 %.
Ankylose de la sous-talienne et de la médio-tarsienne
en bonne position : 10 à 15 %.
Arthrodèse de la sous-talienne en bonne position : 8 à
10 %.
Articulation tarso-métatartienne (Lisfranc) :
– ankylose : 8 à 15 % ;
– arthrodèse : 8 à 12 %.
Laxité du cou-de-pied :
– séquelle d’« entorse » bénigne : 0 à 3 % ;
– laxité chronique post-traumatique de la cheville
(documentée) : 3 à 6 %.
Atteintes radiculaires
Paralysie sciatique totale :
– forme haute tronculaire avec paralysie des fessiers
(boiterie de Tredelenbourg). Prévoir une réduction de à
10 % selon la qualité de la compensation : 40 à 45 % ;
– forme basse sous le genou, non appareillée : 35 %.
Paralysie du nerf sciatique poplité externe (nerf fibu­
laire) :
– totale (releveurs et valgisants) : 20 % ;
– compensée par appareillage ou interventions chirur­
gicales, selon le résultat : 10 à 15 %.
Paralysie totale du nerf sciatique poplité interne (nerf
tibial) : 20 %.
Paralysie du nerf fémoral (nerf crural) :
– totale : 35 % ;
– appareillée ou partielle : jusqu’à 20 %.
Paralysie du nerf fémoro-cutané (ou méralgie) : infé­
rieur à 5 % ;
Paralysie du nerf obturateur : 5 %.
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
Appareil locomoteur, troisième
partie : rachis
Les séquelles douloureuses des traumatismes verté­
braux cervico-thoraco-lombaires ont en commun de
ne pas être toujours proportionnelles à l’importance
des lésions disco-ostéoligamentaires initiales, de se
greffer souvent sur un état antérieur arthrosique latent
ou patent du rachis, d’avoir fait l’objet de nombreuses
tentatives thérapeutiques.
Pour permettre une bonne évaluation des séquelles,
il est impératif que l’expert associe systématiquement
un examen neurologique à son examen locomoteur.
Il complétera cet examen en prenant connaissance
des données des examens complémentaires pratiqués,
principalement l’imagerie.
En ce qui concerne le rachis préalablement arthrosi­
que, seule une modification organique du processus
évolutif autorise sa prise en compte dans l’évaluation
de l’IPP.
Rachis cervical
Sans complication neurologique
Plusieurs éventualités peuvent schématiquement être
distinguées :
– Sans lésion osseuse ou disco-ligamentaire initiale
documentée ;
– Douleurs intermittentes déclenchées par des causes
précises, toujours les mêmes, nécessitant à la demande
la prise de médicaments antalgiques et/ou anti-inflam­
matoires, avec diminution minime de l’amplitude des
mouvements actifs : jusqu’à 3 % ;
– Avec lésions osseuses ou disco-ligamentaires initia­
les documentées ;
– Douleurs fréquentes avec limitation cliniquement
objectivable de l’amplitude des mouvements, contrainte
thérapeutique réelle mais intermittente : 3 à 10 % ;
– Douleurs très fréquentes avec gêne fonctionnelle
permanente requérant des précautions lors de tous
mouvements, sensations vertigineuses fréquentes et
céphalées postérieures associées, raideur importante
de la nuque : 10 à 15 %.
Avec complications neurologiques ou vasculaires
Les séquelles étant essentiellement neurologiques, se
reporter au chapitre concerné.
Rachis thoracique, thoraco-lombaire
et lombaire
Sans séquelles neurologiques (syndrome rachidien)
Douleurs déclenchées de façon intermittente par des
causes précises, nécessitant à la demande une théra­
peutique appropriée, imposant la suppression d’efforts
importants et/ou prolongés associées à une discrète
raideur segmentaire active : jusqu’à 3 %.
363
Raideur active et gêne douloureuse pour tous les mou­
vements, en toutes positions nécessitant une thérapeu­
tique régulière : 5 à 10 %.
Gêne permanente avec douleurs inter-scapulaires,
troubles de la statique, dos creux, perte de la cyphose
thoracique radiologique, avec contraintes thérapeuti­
ques : 10 à 20 %.
Avec complications neurologiques médullaires
ou radiculaires déficitaires
Se reporter au chapitre Neurologie.
Appareil cardio-vasculaire
Quelles que soient la nature et l’origine de la lésion
cardio-vasculaire, l’évaluation du déficit imputable
doit se baser d’abord sur les manifestations fonction­
nelles dont il est possible de graduer l’importance en
se référant à la classification NYHA (New York Heart
Association).
Ce bilan fonctionnel sera validé par un examen clinique
et l’analyse de l’ensemble des examens paracliniques
déjà pratiqués (ECG, échographie transthoracique,
voire transoesophagienne, holter, doppler, épreuve
d’effort, cathétérisme, angiographie…) ou que l’expert
pourra demander ou réaliser s’ils ne sont pas invasifs.
Il conviendra de tenir compte également de la contrainte
thérapeutique et de la surveillance qu’elle impose.
Séquelles cardiologiques
Pas de limitation fonctionnelle. Bonne tolérance à l’ef­
fort. Aucun signe de dysfonction pyocardique ou d’is­
chémie à l’effort. Jusqu’à 5 %.
Idem, avec contraintes thérapeutiques et surveillance.
5à8%
Limitation fonctionnelle alléguée pour des efforts subs-
tantiels (sport). Aucun signe de dsfonction ou d’isché­
mie myocardique régulière. 8 à 15 %
Limitation fonctionnelle alléguée pour des efforts
patents. Signes de dysfonction myocardique (échodop­
pler, cathétérisme). Contrainte thérapeutique, sur­
veillance cardiologique rapprochée. 15 à 25 %
Limitation fonctionnelle alléguée pour des efforts ordi-
naires (2 étages) (classe fonctionnelle II), confirmée par
l’ECG d’effort ou l’existence de signes de dysfonction
myocardique. Contre-indication des efforts physique­
ment contraignants et contrainte thérapeutique avec
surveillance cardiologique rapprochée. 25 à 35 %.
Limitation fonctionnelle entravant l’activité ordinaire
(marche rapide : classe fonctionnelle II+ ou III), altéra­
tion franche des paramètres échographiques ou écho­
doppler. Intolérance à l’effort avec anomalies à l’ECG
d’effort. 35 à 40 %.
Idem, avec contrainte thérapeutique importante (quadri
ou pentathérapie) et/ou troubles du rythme symptoma­
tiques et documentés. 40 à 50 %.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Limitation fonctionnelle pour les efforts modestes
(classes fonctionnelles III et III+) associée à des mani­
festations d’incompétence myocardique (œdème
pulmonaire) ou à des complications vasculaires péri­
phériques ou à des troubles du rythme complexes avec
contrainte thérapeutique lourde et surveillance étroite.
50 à 60 %.
Symptomatologie fonctionnelle majeure même au repos
(classe fonctionnelle IV) confirmée par les données cli­
niques (déshabillage, examen cliique) et paracliniques.
Contrainte thérapeutique majeure, hospitalisations
fréquentes. 60 % et plus.
Les taux supérieurs à 60 % sont exceptionnels en car­
diologie et résultent de complications notamment
neuro-vasculaires.
Transplant :
L’éventualité d’un transplant prend en compte la
contrainte thérapeutique lourde et la surveillance par­
ticulièrement étroite de ces patients. Selon le résultat
fonctionnel et la tolérance aux immuno-suppresseurs.
25 à 30 %.
Séquelles vasculaires
Séquelles artérielles
Les principes d’évaluation des séquelles sont identi­
ques à ceux exposés au chapitre des séquelles cardio­
logiques prenant pour référence fonctionnelle le degré
de claudication.
Pour les amputations, se reporter au chapitre Appareil
locomoteur.
Séquelles veineuses
Il s’agit de séquelles objectives de phlébite indiscutable
et imputable qui doivent être appréciées en prenant en
compte un éventuel état antérieur.
Sensation de jambe lourde, pas de restriction de l’acti­
vité, œdème allégué en fin de journée. Pas de troubles
trophiques objectifs. Jusqu’à 3 %.
Gêne à la marche prolongée. Œdème permanent mesu­
rable nécessitant de façon définitive le port d’un bas de
contention. 4 à 10 %.
Idem, avec ulcères récidivants et contrainte thérapeuti­
que (traitement anti-coagulant, filtre cave). 10 à 15 %.
En cas de séquelles permanentes et objectives d’em­
bolie pulmonaire (scintigraphie pulmonaire de per­
fusion-ventilation, HTAP), prendre en considération
l’impact sur la fonction respiratoire.
Les prothèses
Les taux proposés en cas de prothèse vasculaire, valvu­
laire ou d’endoprothèse (stent…) doivent ressortir de la
même analyse, la prothèse n’étant pas, par elle-même,
motif à augmentation du taux.
Il en va de même de l’éventualité d’un stimulateur ou
d’un défibrillateur automatique implantable.
364
Séquelles pariétales
Séquelles pariétales douloureuses persistantes (thora­
cotomie, sternotomie). 0 à 5 %
Appareil respiratoire
Qu’il s’agisse de séquelles de traumatismes thoraci­
ques (fractures pluricostales, épanchements pleuraux,
lésions diaphragmatiques, exérèses pulmonaires), d’at­
teinte de la trachée (sténose), d’atteinte broncho-pul­
monaire (asthme, broncho-pneumopathie chronique
obstructive (BCPO), emphysème, fibrose pulmonaire,
autres affections), l’évaluation de l’incapacité perma­
nente doit se baser sur l’importance de l’insuffisance
respiratoire chronique.
L’insuffisance respiratoire s’apprécie à distance d’un
épisode aigu d’après :
– l’importance de la dyspnée qu’il est possible de gra­
duer en se référant à l’échelle (de 1 à 5) des dyspnées de
Sadoul ;
– l’examen clinique ;
– l’analyse des différents examens paracliniques déjà
pratiqués (imagerie, endoscopie, gazométrie…) ou
que l’expert pourra demander ou réaliser s’ils ne sont
pas invasifs (VEMS/CV, DEM, CPT, CV, TLCO/VA,
Sa O2…).
Insuffisance respiratoire chronique
L’évaluation devra toujours tenir compte de l’état
préexistant de la fonction respiratoire.
En cas de discordance entre les plaintes respiratoires
et les paramètres fonctionnels de repos normaux, un
test de marche de 6 minutes peut être effectué et/ou
une épreuve d’effort (avec VO2 max) en l’absence de
contre-indication.
Dyspnée pour des efforts importants avec altération
mineure d’une des épreuves fonctionnelles : 2 à 5 %.
Dyspnée à la montée d’un étage, à la marche rapide ou
en légère pente avec :
– soit CV ou CPT entre 70 et 80 % ;
– soit VEMS entre 70 et 80 % ;
– soit TLCO/VA entre 60 et 70 % : 5 à 15 % ;
– soit CV ou CPT entre 60 et 70 %.
Dyspnée à la marche normale à plat avec :
– soit VEMS entre 60 et 70 % ;
– soit TLCO/VA inférieur à 60 % : 15 à 30 %.
Dyspnée à la marche sur terrain plat à son propre
rythme avec :
– soit CV ou CPT entre 50 et 60 % ;
– soit VEMS entre 40 et 60 % ;
– soit hypoxémie de repos (Pa O2) entre 60 et 70 mm Hg  :
30 à 50 %.
Dyspnée au moindre effort (déshabillage) avec :
– soit CV ou CPT inférieure à 50 % ;
– soit VEMS inférieur à 40 % ;
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
– soit hypoxémie inférieure à 60 mm Hg associée ou
non à un trouble de la capnie (Pa CO2), avec éventuelle
contrainte d’une oxygénothérapie de longue durée
(> 16 h/jour) ou d’une trachéotomie ou d’une assistance
ventilatoire intermittente : 50 % et plus.
Asthme
L’asthme peut entraîner un handicap, alors que la fonc­
tion respiratoire inter-critique reste normale. Il s’agit
d’asthme intermittent :
– ne nécessitant pas de traitement de fond : jusqu’à 5 % ;
– un traitement de fond : 5 à 10 % ;
– cas d’anomalie permanente des EFR, on se reportera
à l’évaluation de l’insuffisance respiratoire.
Séquelles pariétales
Séquelles douloureuses persistantes de thoracotomie :
jusqu’à 5 %.
Pathologies tumorales (cancer broncho-
pulmonaire, mésothéliome…)
Les séquelles seront appréciées en fonction de l’in­
suffisance respiratoire résiduelle, de l’acte chirurgical
éventuel (thoracoscopie, pleurectomie, exérèse seg­
mentaire lobaire ou d’un poumon) et en tenant compte
de l’existence de douleurs thoraciques invalidantes et
des symptômes attachés à l’étiologie.
Taux indicatif : 15 à 60 %.
Hépato-gastro-entérologie
Ce n’est qu’au terme d’un examen médical comportant
un interrogatoire détaillé, un examen clinique complet
et une étude méthodique des résultats des différentes
explorations paracliniques (radiographies, endosco­
pies, échographies, bilans biologiques…) que l’expert
peut juger du retentissement sur la fonction digestive
d’une lésion traumatique, d’une infection ou d’une
agression toxique et en évaluer l’importance.
Séquelles pariétales
Calcifications cicatricielles (os de seiche)
Jusqu’à 5 %.
Éventrations
En cas d’inaccessibilité à une thérapeutique chirurgi­
cale communément admise :
– éventration de petite taille, responsable de quelques
douleurs sans répercussion sur la fonction digestive :
jusqu’à 5 % ;
– éventration de taille plus importante entraînant dou­
leurs et troubles du transit (parfois phénomènes suboc­
clusifs), nécessitant le port d’un appareillage, selon la
taille et l’importance des troubles : 5 à 20 %.
Il est exceptionnel de rencontrer dans le cadre de l’éva­
luation médico-légale des éventrations majeures avec
365
retentissement respiratoire et viscéral pouvant justifier
des taux supérieurs à 20 %.
Troubles communs aux différentes
atteintes de l’appareil digestif
Bien que chaque étage de l’appareil digestif (œsophage,
estomac, foie, vésicule biliaire, pancréas, intestin)
possède une symptomatologie spécifique, l’expert se
fondera, pour évaluer le taux d’incapacité, sur l’impor­
tance et l’association des troubles (douleurs, dyspha­
gies, nausées, vomissements, flatulences, constipation,
diarrhée), sur les contraintes qu’ils imposent et sur leur
retentissement sur l’état général.
Sans contrainte diététique ou thérapeutique perma­
nente. Jusqu’à 5 %.
Nécessitant un suivi médical irrégulier, un traitement
intermittent, des précautions diététiques, sans reten­
tissement sur l’état général. 5 à 10 %
Nécessitant un suivi médical régulier, un traitement
quasi permanent, une contrainte diététique stricte avec
incidence sociale. 10 à 20 %.
Nécessitant un suivi médical fréquent, un traitement
constant, une contrainte diététique stricte avec retentis-
sement sur l’état général. 20 à 30 %.
Stomies cutanées
Colostomies gauches. 10 à 20 %.
Colostomies droites, iléostomies, gastrostomies. 20 à 30 %.
Oesophagogastrectomie totale avec oesophagoplastie
colique, atteinte de l’état général, important contrain­
tes alimentaires. 15 à 25 %.
Incontinences
Aux gaz, avec conservation d’une continence aux
matières. 5 à 10 %.
Avec fuites inopinées, conservation d’un contrôle
sphinctérien. 10 à 15 %.
Sans possibilité de contrôle sphinctérien. 20 à 30 %.
Hépatites virales
Aiguës
Quel que soit le virus en cause, elles guérissent habi­
tuellement sans séquelles, y compris les formes
prolongées.
Les formes fulminantes entraînent la mort dans 90 %
des cas. Cette incidence ne peut être réduite que par
une transplantation hépatique (se reporter au paragra­
phe Transplants).
Chroniques
Qu’elles soient dues au virus B (avec ou sans association
avec le virus Delta), ou au virus C, elles ont pour ­risque
commun la possibilité d’évolution vers la cirrhose au
terme d’un délai très variable (de moins de 10 ans à
40 ans).
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
L’évaluation s’appuiera sur 3 ordres de constatations :
Les constatations sérologiques et histologiques permet­
tant d’apprécier l’importance des risques et la vitesse
d’évolution vers la cirrhose :
– pour l’hépatite B :
• taux sérique de DNA viral,
• existence d’un antigène H Be ;
– pour l’hépatite C :
• importance de la charge virale en ARNC,
• génotype du virus ;
– pour les deux formes :
• les données du score de métavir, apprécié par la
biopsie hépatique (ce score est plus précis que le score
de Knödell dans la mesure où il permet de différen­
cier précisément le degré de fibrose).
Les constatations cliniques et les manifestations fonc­
tionnelles.
Les possibilités et les résultats du traitement médical.
Si un traitement a été appliqué, l’évaluation doit se
faire au moins 6 mois après l’arrêt du traitement, quelle
qu’en ait été la durée.
La réponse soutenue au traitement est caractérisée
par la normalisation de la biologie (ALAT) et la non-
détection de l’ARNC sérique.
Trois éventualités :
– réponse soutenue au traitement ;
– patient répondeur au traitement mais rechuteur ;
– patient non répondeur.
Avant le stade de la cirrhose :
– score métavir égal ou inférieur à A1 F1 : jusqu’à
5 % ;
– score métavir supérieur à A1 F1, inférieur à F4 : 5 à
10 % ;
– score métavir égal ou supérieur à F4 : l’évolution est
celle de la cirrhose.
En cas d’atteintes pathologiques concomitantes docu­
mentées dont l’origine pourrait être rapportée à l’hé­
patite chronique C (arthromyalgies, neuropathies
périphériques, vascularite), il convient de se reporter
aux appareils concernés.
Pour certaines manifestations extra-hépatiques égale­
ment documentées, une majoration éventuelle du taux
initial est possible.
Au stade de cirrhose, les taux se basent sur la classifi­
cation de Child :
– classe 1 : bonne fonction hépatique Child A : de 10 à
20 % ;
– classe 2 : altération modérée de la fonction hépatique
Child B : 20 à 40 % ;
– classe 3 : insuffisance hépatique avancée Child C :
60 % et plus.
Hépatites d’autres origines
En cas de passage à la chronicité, l’évaluation se fera
en fonction des troubles cliniques et histologiques (voir
ci-dessus).
366
Transplants
En prenant en compte la contrainte thérapeutique
lourde, la nécessité d’une surveillance médicale étroite,
la tolérance au traitement : 30 à 40 %.
Pour les transplantations à la suite d’une hépatite B
ou C, le risque doit être apprécié de façon différente,
compte tenu des récidives (25 % pour l’hépatite B, plus
de 90 % pour l’hépatite C).
Endocrinologie. Métabolisme
En droit commun, l’évaluation médico-légale d’un
dommage corporel uniquement constitué par un défi­
cit endocrinien est une éventualité rare. Elle se heurte
souvent à des problèmes difficiles d’imputabilité,
compte tenu de l’existence possible, préalablement au
fait incriminé, de déficits biologiques ignorés dont ce
fait a précipité l’évolution.
Hypophyse
Les hypopituitarismes persistants sont une compli­
cation rare des traumatismes crâniens graves (de
l’ordre de 1 %). Ces déficits ne sont pratiquement
jamais isolés, s’inscrivant dans un tableau séquellaire
complexe.
Panhypopituitarisme (antérieur et postérieur) nécessi­
tant un traitement substitutif et une surveillance cli­
nique et biologique contraignante ; selon l’efficacité du
traitement : 25 à 40 %.
Hypopituitarisme postérieur : diabète insipide bien
contrôlé par un traitement adéquat ; selon l’efficacité
du traitement substitutif : 5 à 15 %.
Thyroïde
Hyperthyroïdie (maladie de Basedow)
L’évaluation définitive ne pourra être faite qu’après
traitement adapté (antithyroïdiens de synthèse pen­
dant 18 mois, chirurgie, iode radioactif…).
S’il persiste des signes cliniques de dysfonctionnement
thyroïdien et selon le retentissement sur les autres
appareils : 10 à 30 %.
Hypothyroïdie
En dehors des hypothyroïdies idiopathiques, une hypo­
thyroïdie peut survenir après traitement d’une hyper­
thyroïdie par chirurgie ou iode radioactif.
Si bien équilibrée par un traitement substitutif : 5 %.
Parathyroïde
Il s’agit essentiellement d’hypoparathyroïdie qui peut
se rencontrer après une thyroïdectomie.
Selon la difficulté d’équilibrer l’hypocalcémie : 5 à 15 %.
Surrénales
Une insuffisance surrénale iatrogène, secondaire à un
traitement corticothérapique (parfois intempestif),
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
peut apparaître lors du sevrage. L’insuffisance sur­
rénale ainsi constituée nécessite une corticothérapie
adaptée.
Selon les contraintes liées à la thérapeutique et à la sur­
veillance : 10 à 25 %.
Pancréas-diabète
Diabète non insulino-dépendant
Il n’est jamais consécutif à un fait traumatique. Mais
cet événement peut extérioriser un état méconnu latent
ou aggraver transitoirement un état connu jusqu’alors
compensé.
Une prise en charge adaptée doit permettre le retour à
l’état antérieur. Un taux d’incapacité permanente n’est
jamais justifié.
Diabète insulino-dépendant
Il peut apparaître au décours d’un fait traumatique
chez des sujets qui n’en présentaient auparavant aucun
signe clinique ou biologique connu. L’imputabilité est
toujours difficile à établir, sauf en cas de lésions pan­
créatiques majeures ayant nécessité une résection de
80 à 90 % de la glande (hypothèse exceptionnelle).
Aucune observation de diabète sucré consécutif à un
traumatisme crânien grave n’a été rapportée.
Si l’imputabilité est acceptée :
– Diabète simple, bien équilibré par un traitement
insulinique simple : 15 à 20 % ;
– Diabète instable malgré la surveillance et les tenta­
tives thérapeutiques avec gêne fonctionnelle quoti­
dienne  : 20 à 35 %.
En cas de complications laissant des séquelles définiti­
ves, se reporter aux spécialités concernées.
Hématologie et maladies du sang
Rate
Splénectomie sans anomalie hématologique : jusqu’à
5 %.
Splénectomie avec anomalies hématologiques définiti­
ves : 5 à 10 %.
Chez l’enfant, l’existence d’épisodes infectieux
ou de greffes infectieuses doit inciter à reporter la
consolidation.
Autres anomalies hématologiques
Elles peuvent exceptionnellement faire l’objet d’une
demande d’évaluation. Elles sont presque toujours
réversibles et ne sont donc pas constitutives d’un taux
d’incapacité permanente partielle. Dans les rares cas
où ces anomalies sont définitives et nécessitent un
suivi médical, il conviendra de se reporter, pour l’éva­
luation du taux d’incapacité, aux propositions concer­
nant la ou les spécialités concernées par les déficits
constatés.
367
Néphrologie. Urologie
Lorsque les troubles de la fonction urinaire font par­
tie d’un ensemble pathologique, comme par exemple
les « vessies neurologiques » consécutives à des lésions
médullaires, l’évaluation du taux d’IPP se fera globale­
ment au titre de l’entité clinique en cause.
Ils ne feront l’objet d’une évaluation spécifique que s’ils
constituent l’essentiel du déficit physiologique donnant
lieu à évaluation médico-légale.
Néphrologie
Néphrectomie
Unilatérale – Fonction rénale normale : 3 %.
Insuffisance rénale
Clearance de la créatinine entre 60 et 80 mL/min avec
HTA ≤ 16/9 : jusqu’à 10 %.
Clearance de la créatinine entre 30 et 60 mL/min. HTA
avec minima ≤ 12. Nécessité d’un régime et d’un traite­
ment médical stricts : 10 à 25 %.
Clearance de la créatinine ≤ 30 mL/min. Altération de
l’état général. Régime très strict et contraintes théra­
peutiques lourdes : 25 à 35 %.
Clearance de la créatinine inférieure à 10 mL/min.
Nécessité de mise en hémodialyse en centre ou auto­
dialyse ; selon complications : 35 à 50 %.
Transplantation rénale
Selon tolérance aux traitements corticoïdes et immuno-
dépresseurs : 20 à 30 %.
Urologie
Les taux proposés prennent en considération les com­
plications et contraintes thérapeutiques.
Rétention d’urines
(hors pathologies médullaires ou centrales)
Auto ou hétéro-sondages (3 à 6 par jour) : jusqu’à 15 %.
Sonde à demeure : 20 à 25 %.
Stimulateur implanté : jusqu’à 5 %.
Incontinence urinaire
Quelques fuites ne nécessitant pas de protection :
jusqu’à 5 %.
Envies impérieuses : jusqu’à 10 %.
Fuites régulières à l’effort, à la toux. Nécessité de pro­
tection : 5 à 10 %.
Forme sévère nécessitant garniture permanente : 20 à
25 %.
Sphincter artificiel : 5 à 10 %.
Sténose de l’urètre avec diminution
du débit urinaire
Nécessitant 1 à 2 dilatations par an : jusqu’à 5 %.
Nécessitant plus de 10 dilatations par an : jusqu’à 10 %.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Dérivations urinaires définitives
Néphrostomie unilatérale : 10 à 20 %.
Néphrostomie bilatérale : 20 à 30 %.
Urétérostomie transiléale ou transcolique ; cystostomie  sans se prononcer sur l’éventuel préjudice qui peut en
: 10 à 20 %.
Urétérostomie unilatérale avec sonde urétérale, collec­
teur et poche : 15 à 20 %.
Urétérostomie bilatérale avec sonde urétérale, collec­
teur et poche : 20 à 30 %.
Procréation. Sexualité
Les atteintes à la fonction de reproduction peuvent
résulter d’une anomalie anatomique, d’un déficit phy­
siologique, d’un dysfonctionnement dans la réalisation
de l’acte sexuel.
Les anomalies anatomiques et les déficits physio­
logiques peuvent être validés par des arguments
cliniques relevant de la technique médicale habi­
tuelle. Ces conséquences s’expriment par un taux
d’IPP. Certaines peuvent être palliées aussi bien chez
l’homme que chez la femme par les techniques d’as­
sistance médicale à la procréation que l’expert devra
expliciter.
Ablation d’organe
Hystérectomie : 6 %.
Ovariectomie :
– unilatérale : 3 % ;
– bilatérale : 6 %.
Salpingectomie :
– unilatérale : 3 % ;
– bilatérale : 6 %.
Orchidectomie :
– unilatérale : 3 % ;
– bilatérale : 6 %.
Amputation de la verge : (en tenant compte de l’en­
semble de l’atteinte des troubles de la fonction) : 20 à
25 %.
Stérilité
Stérilité inaccessible (quelle qu’en soit la cause) aux
techniques d’assistance médicale à la procréation (taux
incluant l’ablation de l’organe) : 20 à 25 %.
Sexualité
Les troubles dans la réalisation de l’acte sexuel ne peu­
vent s’exprimer en un taux d’IPP.
Pour se prononcer sur la nature et l’imputabilité de
troubles de cet ordre, l’expert devra les décrire en
détail, en se reportant aux doléances exprimées, aux
données de l’interrogatoire, aux résultats des éventuels
368
examens cliniques ou paracliniques spécialisés prati­
qués. Il confrontera ces éléments avec les lésions ini­
tiales et donnera son avis sur l’existence du dommage
résulter.
Cas particuliers
De même que d’autres atteintes à l’intégrité corporelle,
la mammectomie uni ou bilatérale (exceptionnelle en
matière traumatique) peut avoir une répercussion sur
la vie sexuelle.
Cette répercussion devra faire l’objet d’une description
précise par l’expert.
En cas de répercussion :
– sur l’équilibre rachidien, se reporter au chapitre
Rachis ;
– sur la mobilité de l’épaule, se reporter au chapitre
Appareil locomoteur-préhension.
En ce qui concerne uniquement la perte de l’organe :
– mammectomie unilatérale : 5 % ;
– mammectomie bilatérale : 10 %.
Lymphœdème : 10 %.
Séquelles cutanées des brûlures
graves et étendues
Les brûlures graves et étendues peuvent être à l’origine
de séquelles spécifiques en dehors de celles d’ordre
purement esthétique, psychologique, des amputations
d’organes et/ou des graves altérations de régions ana­
tomiques, des atteintes des fonctions articulaires ou
sensitivo-motrices, qui font l’objet d’une évaluation
distincte.
Le taux d’IPP proposé pour ces séquelles spécifiques
doit tenir compte essentiellement :
– de la surface des lésions, mais également ;
– du mode de réparation (greffes autologues, cultures) ;
– des anomalies des zones greffées ;
– du dysfonctionnement dans les échanges habituels
de la peau (thermo-régulation, sudation…) ;
– de la fragilité cutanée (ulcérations, fissures au port
des vêtements, intolérance au soleil) ;
– du prurit, de l’eczématisation, hyperkératose.
Un taux d’IPP n’est justifié que lorsqu’il s’est agi
de brûlures profondes avec greffe ou cicatrisation
pathologique.
Selon le pourcentage de la surface des lésions :
– inférieur à 10 % : jusqu’à 5 % ;
– de 10 à 20 % : 5 à 10 % ;
– de 20 à 60 % : 10 à 25 % ;
– plus de 60 % : 25 à 50 %.
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
État antérieur et prédispositions –
rôle du médecin expert
G. Vives
L’état antérieur peut être défini comme toute pré­
disposition ou toute affection pathologique, connue
ou non, congénitale ou acquise, consécutive à une
maladie ou un accident, que présente un individu
au moment où survient le dommage corporel.
D’un point de vue juridique, on peut distinguer
trois grandes situations :
• les prédispositions patentes, c’est-à-dire celles
qui se sont traduites par des manifestations
extérieures dommageables ;
• les prédispositions patentes décompensées (c’est
le cas d’un accident qui oblige à une interven­
tion chirurgicale sur un état antérieur connu) ;
• les prédispositions latentes qui sont celles qui ne
s’étaient jusqu’alors pas manifestées et qui ont
été révélées par l’accident.
Le but du rapport de l’expert est, avant tout,
d’éclairer le régleur, magistrat ou compagnie d’as­
surances, sur l’imputabilité du Dommage.
L’appréciation de l’état antérieur par l’expert est
donc un des temps-clé de l’expertise médico-
légale, et aussi l’un des plus difficile.
La première difficulté est de reconnaître l’exis­
tence d’un état antérieur, de définir ses limites, ses
répercussions douloureuses et fonctionnelles avant
l’accident.
Il convient de distinguer les antécédents de l’état
antérieur :
• les antécédents médicaux recouvrent l’ensem­
ble des pathologies médicales, chirurgicales, ou
traumatologiques survenus avant l’accident ; ces
pathologies peuvent être guéries, encore évoluti­
ves ou avoir laissé persister un état séquellaire ;
• l’état antérieur est constitué par l’ensemble des
antécédents pouvant avoir une incidence sur les
conséquences de l’accident ; en dehors des
contrats en assurance de personne, lui seul
pourra être évoqué dans le rapport d’expertise,
sous peine de violation du secret médical.
Dans le domaine de la traumatologie, l’Expert
devra préciser quelle a été l’évolution conjointe de
369
cet état antérieur du traumatisme ; l’état antérieur
peut :
• être sans relation avec l’accident ;
• être à l’origine de l’accident ;
• aggraver les conséquences de l’accident ;
• être aggravé par l’accident ;
• parfois être amélioré par l’accident.
Dans le cas d’une aggravation, il peut s’agir :
• d’une aggravation lésionnelle, si le traumatisme
a le même siège que la lésion antérieure (fracture
du plateau tibial sur gonarthrose),
• d’une aggravation fonctionnelle, si l’atteinte
touche le même membre ou la même fonction
(fracture du plateau tibial chez une personne
ayant une prothèse de hanche du même côté ;
perte du 2e œil chez un borgne).
L’imputabilité sera différente selon la législation
considérée.
État antérieur et réparation
du dommage corporel
en droit commun
En droit commun, la victime doit prouver l’exis­
tence d’un dommage et son imputabilité à l’acci­
dent.
L’article 1315 du Code Civil précise :
« celui qui réclame l’exécution d’une obligation
doit la prouver ».
Le principe est que la réparation d’un préjudice
doit être égale au dommage, sans le dépasser, selon
l’adage : « réparer tout le dommage, rien que le
dommage ».
Le Médecin Expert doit donc caractériser le dom­
mage imputable à l’accident. En présence d’un état
antérieur, il doit :
• reconstituer l’état de la victime à la veille de
l’accident ;
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
• déterminer l’influence du traumatisme sur cet
état antérieur : (aggravation ? accélération d’un
état évolutif ? décompensation ou révélation ?)
Il doit donc dire s’il existe ou non une relation et
éclairer le juge sur plusieurs aspects :
• l’importance de l’état antérieur : avéré, latent,
simples prédispositions ;
• quelles auraient été les conséquences du trau­
matisme sans l’état antérieur ?
• quelle aurait été l’évolution normale de l’état
antérieur sans le traumatisme ?
• quelles sont les conséquences de l’association
« État antérieur – Traumatisme » ?
L’Expert doit apprécier la différence entre la capa­
cité antérieure et la capacité actuelle, ainsi que
l’étendue des préjudices
En théorie, l’état antérieur n’est donc pas pris en
compte.
En pratique, les conséquences de l’accident sont
parfois plus graves que ne l’auraient voulu les
lésions traumatiques initiales si elles étaient sur­
venues chez un sujet normal,
• soit que des prédispositions morbides aient
induit l’évolution de lésions particulières (pous­
sée de polyarthrite, de sclérose en plaque) ;
• soit que des lésions antérieures aient été aggra­
vées (aggravation lésionnelle) ;
• soit que les conséquences de l’accident ne résul­
tent pas uniquement des séquelles post-traumati­
ques, mais de l’association avec d’autres infirmités
préexistantes (aggravation fonctionnelle).
La réparation du dommage doit être intégrale.
Si un accident bénin a des conséquences graves du
fait d’une prédisposition et d’infirmités préexis­
tantes, toutes les conséquences de l’accident doi­
vent être indemnisées :
• le Déficit Fonctionnel Temporaire (DFT) peut
être prolongé par l’état antérieur ;
• le Déficit Fonctionnel Permanent (DFP) peut
être modifié par l’état antérieur.
La mise en évidence de l’état
antérieur
Elle peut être facile en cas de déclarations sponta­
nées de la victime et/ou de présentation d’exa­
370
mens complémentaires. Toutefois, il n’y a pas de
corrélation stricte entre les lésions constatées sur
l’imagerie médicale et la symptomatologie clinique.
Elle peut être difficile lorsque l’état antérieur est
caché ou méconnu.
Le blessé peut avoir intérêt à le masquer, à le mini­
miser, ou à nier ses conséquences fonctionnelles.
L’obtention de documents médicaux fiables est
souvent difficile et le médecin traitant peut invo­
quer le secret médical pour refuser de communi­
quer toute information.
Il ne peut en revanche, refuser de délivrer un
certificat détaillé à son patient si celui-ci le lui
demande.
Le dossier hospitalier peut être examiné, avec
l’autorisation du blessé ou de ses ayants droit,
mais seulement par le médecin désigné.
Les demandes de renseignements à la Sécurité
sociale sont généralement refusées, et s’il n’y a pas
eu de contrôle médical, les médecins-conseils
n’ont généralement que des renseignements
administratifs.
La victime peut demander une attestation prou­
vant qu’elle n’a jamais été indemnisée pour un
accident du travail.
Si l’expert se rend compte qu’il existe un état anté­
rieur, mais ne peut le prouver, il peut en référer au
juge, qui décidera soit de juger en l’état, soit de
demander des renseignements supplémentaires,
au civil avec astreinte, au pénal sur réquisition.
Elle peut être impossible, soit en raison d’une dissi­
mulation, soit par ignorance, soit par méconnais­
sance de la décompensation en raison du décès de
la victime, soit parce que la prédisposition ne se
décompense qu’à la suite du traumatisme.
L’appréciation de l’état antérieur
En présence d’un état antérieur, l’expert peut avoir
trois attitudes :
• il peut apprécier l’état antérieur au moment du
traumatisme (ex : 20 %), puis le déficit physiolo­
gique global incluant l’état antérieur + le dom­
mage (ex : 40 %), et laisser au juge le soin de faire
la soustraction ;
• il peut apprécier le déficit physiologique global
(40 %) et évaluer l’incidence de l’état antérieur
en proportion (1/2, 1/3, 1/4…) ;
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
• il peut le plus souvent conclure lui-même : « j’es­
time que les séquelles de ce traumatisme,
compte tenu de l’état antérieur, entraînent une
IPP de … % ».
État antérieur et réparation du
dommage corporel en assurance
individuelle accident
Nous ne reviendrons pas sur la méthode qui est la
même qu’en droit commun, mais nous souligne­
rons simplement quelques particularités.
En matière d’assurance individuelle, « le contrat
fait la loi des parties », et l’appréciation du rôle de
l’état antérieur doit être envisagée, conformément
aux dispositions particulières de chaque contrat.
Dans la plupart des contrats, tout état antérieur
doit être déclaré lors de la souscription.
Une non-déclaration peut entraîner l’application
de la règle proportionnelle, voire la nullité du
contrat si la mauvaise foi du souscripteur est
établie.
Le rôle de l’expert n’est pas d’apprécier la bonne
ou la mauvaise foi de l’assuré.
La mission qui lui est confiée par le magistrat se
borne généralement à l’analyse des éléments
constitutifs de l’état antérieur et à en préciser
leurs caractères :
• Existait-il un état antérieur pathologique cer­
tain, ne pouvant être ignoré de l’intéressé ?
• Existait-il un état antérieur pathologique plus
ou moins latent, pouvant être ignoré de l’intér­
essé ?
En cas de litige sur l’existence d’un état antérieur,
la présomption de bonne foi joue en faveur de l’as­
suré, et il appartient à l’assureur d’apporter la
preuve de la mauvaise foi.
L’état antérieur est à l’origine
de l’accident
Dans la plupart des contrats, la définition de l’ac­
cident est la suivante : « tout événement non inten-
tionnel de la part de l’assuré et provenant de
l’action soudaine d’une cause extérieure ».
371
Dans le cas d’une chute après malaise ou crise, les
garanties contractuelles ne sauraient donc être
acquises, car il n’y a pas de cause extérieure.
En pratique, il est souvent impossible d’apporter
la preuve que l’accident est bien la conséquence
directe et exclusive de l’état antérieur.
L’état antérieur aggrave
les conséquences de l’accident
Nous avons vu qu’en droit commun la réparation
du dommage est intégrale.
En assurance individuelle, le contrat fait la loi des
parties, et l’appréciation du rôle de l’état antérieur
doit être envisagée, conformément aux disposi­
tions particulières de chaque contrat, générale­
ment exprimées de façon très précise.
On distingue deux grands types de contrat :
• le contrat « Avant-Après » prenant en compte
l’état antérieur : l’évaluation du dommage se
fait alors de façon identique à celle du droit
commun ;
• le contrat éliminant le rôle aggravant d’un état
antérieur : le dommage est apprécié comme s’il
était survenu chez un sujet sain. On ne tient pas
compte de l’aggravation due à l’état antérieur.
On applique strictement le taux prévu par le
barème.
C’est ainsi que la perte d’un œil se verra attri­
buer le même taux de X prévu par le barème,
qu’elle survienne chez un sujet sain ou chez un
sujet ayant déjà perdu un œil, alors que dans ce
dernier cas, elle aura des conséquences beau­
coup plus importantes puisqu’elle aboutira à la
cécité.
Inversement, l’état antérieur n’étant pas pris en
considération, on peut estimer que l’amputation
au niveau du poignet chez un sujet déjà amputé du
pouce du même côté doit être indemnisée comme
la perte totale de la main.
Certains contrats prévoient cependant que « la
lésion d’un membre ou d’un organe déjà infirme ne
peut être prise en considération pour la détermina-
tion du taux d’incapacité que dans la mesure de
l’aggravation provoquée par l’accident ».
En fait, chaque contrat peut comporter des clau­
ses différentes ; c’est pourquoi il est indispensable
que l’expert en prenne connaissance.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
L’état antérieur est amélioré
par l’accident
Par exemple, un sujet ayant une coxarthrose évo­
luée et invalidante est victime d’un traumatisme
entraînant une fracture du col du fémur traitée
par prothèse totale avec un excellent résultat
fonctionnel.
S’il est titulaire d’un contrat « avant-après » tenant
compte de l’état antérieur, on peut considérer
qu’il y a amélioration, donc absence de DFP.
Si son contrat exclut le rôle aggravant de l’état
antérieur, un DFP pourra être retenu, soit par
référence aux séquelles classiques d’une fracture
du col, soit par référence à la prothèse de hanche si
elle est prévue dans le barème.
L’appréciation de l’état antérieur et de son poten­
tiel évolutif spontané en l’absence de traumatisme,
relativement simple dans les exemples que nous
venons de choisir, peut être beaucoup plus com­
plexe lorsque cet état antérieur est difficile à met­
tre en évidence ou lorsqu’il est directement
aggravé par le traumatisme, ou encore quand il
s’agit d’affections morbides, de troubles psychi­
ques ou d’arthrose.
L’expert, s’il ne peut établir des conclusions préci­
ses, devra fournir au juge le maximum d’éléments
d’appréciation de cet état antérieur quant à son
origine, sa date d’apparition, son évolution avant
l’accident, son incidence physique, psychique,
professionnelle avant l’accident, son évolution
probable en l’absence d’accident, son éventuelle
aggravation par l’accident, son rôle très précis sur
les conséquences de l’accident tout au long de
l’évolution.
La réparation du dommage
corporel en accident du travail
Théoriquement, l’accident du travail est caracté­
risé par :
• un fait accidentel (action soudaine et violente
d’une cause extérieure) ;
• un dommage corporel ;
• un lien de causalité entre le fait accidentel et la
lésion.
372
En fait, la présomption d’imputabilité est admise
dès lors que le fait accidentel survient à l’occasion
du travail et que l’employé est sous la subordina­
tion de son employeur.
Lorsque la matérialité de l’accident fait défaut, la
jurisprudence de la Cour de Cassation considère
« que la brusque survenance d’une lésion physique
au temps et au lieu du travail constitue par elle-
même un accident présumé imputable au travail.
Cette présomption ne peut être écartée qu’au cas
où il est établi que la dite lésion est due à une cause
entièrement étrangère au travail ».
Cette présomption d’imputabilité ne s’applique
pas pour les demandes de rechute ou d’aggrava­
tion ; c’est alors à l’assuré d’apporter la preuve de
leur imputabilité.
En cas d’état antérieur, c’est à la Caisse de Sécurité
Sociale de prouver que celui-ci est entièrement
responsable de la lésion et que les conditions de
travail n’ont joué aucun rôle déclenchant.
Les moyens dont elle dispose sont :
• l’enquête administrative – pour la matérialité du
caractère professionnel de l’accident (art.442-1
du code de la sécurité sociale). Elle est organisée
sur les lieux du travail par un représentant de la
CPAM. Pour les décés et les présomptions
d’IPP de 100 %, elle est confiée à un agent
assermenté extérieur à la CPAM. Une réunion
contradictoire des parties est organisée avec
l’audition de l’employeur, des témoins, des col­
lègues de travail, afin de recueillir le plus de
renseignements possibles sur les conditions de
travail, notamment dans les minutes qui ont
précédé l’accident.
• l’étude du dossier médical – pour la recherche
de l’état antérieur.
En cas de mort subite ou suspecte, la preuve de
l’état antérieur doit être apportée par la caisse ;
cependant, si les ayants droit s’opposent à la pro­
cédure d’autopsie demandée par la caisse, ils doi­
vent apporter la preuve du lien de causalité entre
l’accident et le décés.
Si une prédisposition est décompensée ou si un état
antérieur pathologique est aggravé par l’accident,
la totalité de l’incapacité de travail sera prise en
charge en accident du travail, sauf si cet état anté­
rieur était déjà responsable d’une diminution de
la capacité de gains.
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
Il en est de même pour l’évaluation du taux
d’IPP :
• un état antérieur a été révélé par l’accident mais
n’a pas été aggravé par les séquelles ; Il n’y a pas
lieu d’en tenir compte dans le taux d’IPP ;
• l’accident a révélé des prédispositions latentes,
ou décompensé un état antérieur et cela a
aggravé ses conséquences ; le taux d’IPP prendra
en compte l’ensemble du dommage ;
• l’accident a aggravé considérablement une capa­
cité antérieure déjà réduite (cas du borgne qui
perd son 2e œil ou du manchot qui perd son bras
restant).
Le taux d’IPP prendra en charge d’intégralité de
l’aggravation de la perte de capacité.
Accidents de service et pension
militaire
Si l’imputabilité est reconnue, la prise en charge se
fait dans les mêmes conditions qu’en accident du
travail.
Accidents de Service et Médecine
Agréé
Dans la filière administrative, la jurisprudence ne
dépend plus de la Cour de Cassation mais du
Conseil d’État. La présomption d’imputabilité
n’existe pas ; elle est imputable à la maladie ou à la
lésion en relation directe et certaine avec l’activité
professionnelle de l’agent.
En théorie, il existe 3 critères d’imputabilité :
• la fonction de l’agent (d’où l’importance du rap­
port du chef de service qui va préciser la nature
du travail, la gestuelle quotidienne, les efforts,
les horaires de travail, la mission…) ;
• les circonstances de l’accident (importance de la
déclaration initiale et des témoignages) ;
• l’existence ou non d’un traumatisme direct
(notion de cause extérieure et soudaine).
Toutefois, la jurisprudence constante du Conseil
d’État ne retient plus cette notion (depuis 1995-
arrêt BEDEZ), mais admet seulement les circons­
373
tances de lieu, de temps et d’activité au moment
des faits.
Le lieu est celui du travail
Le temps est celui qui est compris dans la four­
chette du temps de travail (ex : celui qui a un
accident en se rendant dans les vestiaires 15 min
après la fin de son service parce qu’il a bavardé
dans le couloir avec un collègue ne relève plus du
risque AS)
L’activité est celle qui correspond à la fonction (ex 
: celui qui va chercher dans son véhicule, pendant
ses heures de travail, un objet personnel qu’il a
oublié de prendre et qui se blesse au cours de ce
déplacement ne relève pas du risque AS, n’étant
plus dans le cadre de l’exercice de sa fonction.)
La mission du Médecin Agréé consiste :
• à décrire la lésion ;
• à préciser si elle est en relation directe et cer­
taine avec l’accident déclaré ou avec l’activité
professionnelle de l’agent ; cette notion de rela­
tion directe et certaine (jurisprudence constante
du Conseil d’État) ne permet pas le doute et, de
ce fait, rejette la présomption d’imputabilité ;
• à apprécier l’existence d’un éventuel état anté­
rieur (connu ou révélé par le traumatisme ou
par la pathologie déclarée) ;
• à évaluer les séquelles imputables et l’état
antérieur.
Il doit alors préciser si le traumatisme ou l’activité
professionnelle a aggravé cet état antérieur, si les
séquelles imputables sont séparables ou non de
l’état antérieur.
Conséquences juridiques
de l’état antérieur
Le Médecin Expert doit se prononcer sur
l’imputabilité.
Le Juriste doit se prononcer sur l’existence d’un lien
de causalité entre le traumatisme et le dommage.
Le juriste peut se référer à deux théories :
• la théorie de la « causalité adéquate » : toutes les
causes génératrices d’un préjudice doivent être
recherchées. Seule doit être conservée la cause
qui a joué un rôle déterminant. Cette théorie est
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
restrictive : l’auteur du dommage ne doit réparer
que le préjudice directement causé par faute.
• la théorie de « l’équivalence des conditions » :
tout fait sans lequel le dommage ne se serait pas
produit doit être retenu comme cause du dom­
mage. Cette seconde théorie est extensive :
l’auteur du dommage est condamné à réparer
les conséquences directes et indirectes de l’acci­
dent, et, parmi les conséquences indirectes, cel­
les qui recouvrent l’état antérieur.
Ces deux théories, diamétralement opposées, font
qu’il n’est pas rare de constater en jurisprudence,
suivant la théorie retenue, une majoration ou une
diminution des dommages et intérêts.
Le critère de l’autonomie de la victime avant l’acci-
dent (dans sa vie privée et dans sa vie profession­
nelle) est souvent pris en considération :
• si la victime était autonome avant l’accident :
application de la théorie de « l’équivalence des
conditions », car l’accident a non seulement
aggravé une incapacité antérieure mais a trans­
formé radicalement la nature de l’invalidité
(exemple du borgne devenu aveugle, du déclen­
chement post-traumatique d’une poussée de
sclérose en plaque : l’état pathologique était
latent, de l’accident facteur déclenchant de
manifestations névrotiques alors qu’auparavant
cet état était latent, sans gêne pour sa vie sociale
et professionnelle) ;
• si la victime avait déjà une atteinte de son auto-
nomie avant l’accident : application de la théorie
de « la causalité adéquate ». C’est le cas d’une
victime atteinte d’une invalidité avant l’accident
L’imputabilité du dommage
A. Rogier
Sganarelle : Nous autres grands médecins,
nous connaissons d’abord les choses. Un
ignorant aurait été embarrassé, et vous eût
été dire : « C’est ceci, c’est cela », mais moi,
je touche au but du premier coup, et je vous
apprends que votre fille est muette.
Géronte : Oui ; mais je voudrais bien que vous
me pussiez dire d’où cela vient.
Sganarelle : Il n’est rien de plus aisé : cela vient
de ce qu’elle a perdu la parole.
374
(maladie de Parkinson, lombalgies permanentes
invalidantes) dont l’évolution, même en l’ab­
sence d’intervention, n’aurait pas été favorable.
Pour indemniser on distinguera ce qui est impu­
table à l’état antérieur et ce qui est imputable à
l’accident.
Une notion nouvelle :
l’anormalité du dommage
Cette notion est introduite par la Loi du 4 mars
2002 (art. L 1142-1 du Code de la Santé Publique) :
pour ouvrir droit à réparation, le dommage subi par
un patient ou ses ayants droit, imputable à un acte
de prévention, de diagnostic ou de soins, doit avoir
eu pour le patient des conséquences anormales au
regard de son état de santé comme de l’évolution
prévisible de celui-ci.
Les médecins experts désignés par les Commissions
Régionales de Conciliation et d’Indemnisation
(CRCI) et les membres desdites CRCI ont régulière­
ment à se prononcer sur cette question pour que
puisse être déterminée la part de l’état antérieur
dans le droit à réparation de la victime.
Conclusion
Le rôle de l’expert est de rechercher l’existence
d’un état antérieur, d’éclairer le juge sur une éven­
tuelle relation entre cet état antérieur et l’accident,
d’apprécier son incidence sur les conséquences du
traumatisme et inversement, enfin dans le droit
commun, ou l’assurance individuelle accident,
d’évaluer la part de l’état antérieur dans le déficit
physiologique global consécutif au traumatisme.
Géronte : Fort bien ; mais la cause, s’il vous
plaît, qui fait qu’elle a perdu la parole ?
Molière, Le Médecin Malgré Lui (Acte II,
Scène 4)
La notion de dommage imputable est une des
notions les plus quotidiennement compliquées de
l’exercice du médecin expert. La réparation juri­
dique du dommage corporel, en droit commun,
trouve en effet ses fondements dans les articles
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
1315 et 1384 du Code civil dont la jurisprudence a
déduit que la réparation du dommage imputable
doit être intégrale : « Tout le préjudice, rien que le
préjudice » ; la charge de la preuve incombe au
demandeur.
Dans le cas qui nous occupe, le demandeur est le
plus souvent la victime.
L’analyse de l’imputabilité, ou du lien de causalité,
reste un exercice régulièrement difficile, souvent
clé de voûte de la construction du raisonnement
médico-légal ou médical.
Dans l’exercice de la médecine, l’analyse des liens
de causalité constitue en effet l’une des difficultés
majeures. Le célèbre, quoique déjà ancien, « Et
voilà pourquoi votre fille est muette » témoigne
déjà et de l’intérêt porté par les médecins à l’ana­
lyse du lien de causalité (le pourquoi, la cause),
et… de la fragilité des raisonnements médicaux
en la matière.
Lorsque le facteur causal est unique, les choses
sont assez simples, mais l’expérience témoigne de
la rareté de ces situations : même les maladies
infectieuses, dont la découverte s’inscrit parmi les
grandes découvertes en matière d’étiologie, ont
pu, un temps, apparaître comme exclusivement
liées à l’introduction d’un germe dans l’orga­
nisme. De toute évidence, cette introduction du
germe reste une condition nécessaire à la surve­
nue de l’infection, mais elle ne peut plus être
considérée aujourd’hui comme étant le seul fac­
teur causal. Il apparaît de plus en plus nettement,
et dans un nombre d’affections de plus en plus
variées, que d’autres facteurs interviennent pour
permettre, ou interdire, l’apparition de troubles.
La part de la pathologie qualifiée d’essentielle, ou
d’idiopathique, s’est certes un peu restreinte, mais
demeure considérable ; ce type de qualification
permet simplement d’habiller avec plus ou moins
de bonheur, une ignorance absolue de l’origine de
ces pathologies. Cette ignorance est vraisembla­
blement, pour une part prépondérante, liée à
l’existence de facteurs causaux multiples qui ren­
dent plus difficile la compréhension des mécanis­
mes physiopathologiques, et la possibilité de
prévoir une évolution.
La démarche de compréhension et de prévision
passe, préalablement, par des constatations d’or­
dre statistique, elles-mêmes fondées sur l’obser­
vation. Les schémas traditionnels de la médecine
375
expérimentale n’ont pas beaucoup évolué : on
observe, on compare les observations, on note les
coïncidences, on élabore des hypothèses suscep­
tibles d’expliquer les coïncidences… Les théories
s’échafaudent, jusqu’à ce que d’autres observa­
tions, d’autres coïncidences les annihilent au pro­
fit de nouvelles hypothèses et de nouvelles
théories. Plus les causes d’un mécanisme sont
nombreuses, plus des causes multiples jouent un
rôle causal important, et plus les coïncidences
sont à la fois rares, et difficiles à identifier. La tra­
dition élabore des schémas explicatifs indispen­
sables à une vision cohérente du monde, mais
limite les possibilités de sortir des schémas pré­
établis, même lorsqu’ils deviennent inefficients.
L’intuition, ferment de toute découverte, joue un
rôle opposé : elle permet de sortir des sentiers
battus au risque de parfois s’embourber.
Il convient de se servir, mais aussi de se méfier, des
schémas explicatifs dominants.
Les recherches, médicales et médico-légales, sont
parallèles (c’est-à-dire qu’elles poursuivent, dans
l’absolu, les mêmes objectifs) et seule leur finalité
d’utilisation peut être considérée comme diffé­
rente : le médecin, fut-il expert, est toujours à la
recherche d’une connaissance des mécanismes
causaux des troubles constatés chez les patients ou
les victimes, ou devrait toujours tenter de l’être.
Imputabilité, causalité, diagnostic, étiologie sont
des facettes de la même démarche.
Le diagnostic positif repose sur un recueil de
symptômes, que ceux-ci soient fonctionnels, phy­
siques, éventuellement paracliniques, puis sur
leur regroupement syndromique qui permet le
plus souvent d’aboutir à un diagnostic précis,
entrant dans un cadre nosographique qui – il faut
bien en convenir – garde souvent un caractère
évolutif, parfois un peu flou, sensible à l’évolution
des connaissances.
Le diagnostic étiologique, deuxième étape de cette
démarche, suppose une connaissance et même
une reconnaissance de mécanismes physiopatho­
logiques, qui sont souvent simples, mais parfois
complexes ou imprécis, voire inconnus. Ce n’est
qu’une fois cette démarche, purement médicale,
clairement établie, que le raisonnement médico-
légal pourra s’engager sur des bases solides : l’ob­
jectif médico-légal est de cerner et d’évaluer le
dommage en rapport de causalité avec un fait
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
accidentel. La démarche médico-légale ne se limite
donc pas à une évaluation de l’incapacité perma­
nente partielle (IPP) fondée sur des barèmes,
comme le pensent parfois certains médecins non
spécialisés, voire quelques experts, mais elle devra
prendre en compte successivement l’analyse du
fait accidentel, du rôle causal de ce fait, du rôle des
autres causes, enfin du dommage imputable.
L’essentiel de cette analyse sera consacré dans un
premier temps, à l’expertise d’évaluation du dom­
mage lié à un fait accidentel, situation la plus fré­
quemment concernée en matière de traumatologie.
Dans un second temps, les différences liées à cer­
taines situations particulières (législation sociale,
pensions militaires, responsabilité des médecins
et des hôpitaux…) seront plus brièvement
analysées.
L’expertise du dommage lié
à un fait accidentel
Le fait accidentel et les lésions
initiales
Il n’appartient certes pas au médecin, fut-il expert,
de se prononcer sur les faits, et encore moins d’in­
vestiguer dans ce domaine. Néanmoins, dans la
pratique courante, le médecin expert aura, par­
fois, à s’immiscer dans ce domaine, tout particu­
lièrement lorsque les lésions alléguées, ou
constatées, au stade initial paraissent difficilement
compatibles avec le mécanisme accidentel évoqué,
soit que ces lésions résultent d’une origine non
traumatique, soit qu’elles puissent difficilement
s’expliquer par le mécanisme invoqué. C’est donc
davantage sur la vraisemblance des allégations ou
constatations que le médecin expert sera inter­
rogé, soit de façon explicite (les blessures sont-
elles compatibles avec le port de la ceinture de
sécurité, interrogation sur le rôle respectif de deux
accidents successifs…), soit le plus souvent de
façon implicite, la réponse à cette question étant
sollicitée par une question d’ordre plus général
qui est de préciser les lésions en rapport direct et
certain avec les suites de l’accident.
La nature des lésions initiales doit être attestée par
la victime. La preuve peut être apportée par tous
les moyens envisageables : le certificat initial reste
le document essentiel de preuve, surtout s’il est
376
rédigé précocement, et avec précision. Mais les
radiographies, leur compte-rendu, le dossier hos­
pitalier, le compte rendu opératoire… sont autant
d’éléments qui pourront permettre au médecin
expert de situer avec précision les lésions initiales.
Lorsqu’une telle conviction ne peut être acquise –
mais seulement dans ce cas – il est de bonne pra­
tique médico-légale de solliciter la transmission
de ces documents et, le cas échéant, de renoncer à
conclure en l’absence d’éléments probants.
Le rôle causal du fait traumatique
Une fois le fait traumatique cerné avec suffisam­
ment de précision, et les lésions, considérées
comme en lien avec ce fait accidentel, le rôle de
l’expert va être de suivre l’évolution de ces lésions
jusqu’à l’état séquellaire, c’est-à-dire jusqu’au
moment où la pathologie peut être considérée
comme stabilisée. L’accolement de l’étiquette
« post-traumatique » ne constitue pas en soi un
diagnostic étiologique, mais simplement la recon­
naissance que la symptomatologie est apparue
après un accident. Cette concordance de temps va
imposer à l’expert de s’interroger sur les mécanis­
mes physiopathologiques, qui ne sont pas toujours
aisément identifiables, afin d’engager sa démarche
diagnostique (diagnostic positif et diagnostic
étiologique). La concordance de temps ne suffit
donc pas à établir la preuve d’un rôle causal de
l’accident, mais oblige à s’interroger sur un éven­
tuel rôle causal. Dans tous les cas où les mécanis­
mes physiopathologiques ne sont pas aisément
identifiables, c’est autour d’un consensus médical,
lorsqu’il existe, que le lien de cause à effet peut
être analysé.
Les études statistiques permettent, dans ces cas,
de contribuer à une meilleure connaissance des
mécanismes physiopathologiques, à terme, mais
aussi d’apporter des éléments de réponse, en étu­
diant notamment la prévalence, c’est-à-dire la
­fréquence de survenue dans une population trau­
matisée, par référence à une population dite
témoin. C’est une démarche constante, depuis
Claude Bernard, de fonder cette démarche sur
l’observation et l’organisation rationnelle de ces
observations. La pathologie la plus fréquemment
indemnisée, en matière d’accident de la circu­
lation, est constituée par les syndromes dits sub­
jectifs ou post-commotionnels des traumatisés
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
crâniens ou des traumatisés du rachis cervical.
Cette pathologie représente près d’un blessé
indemnisé sur cinq, et soulève des problèmes de
principe particulièrement intéressants : cette
symptomatologie, décrite dès la fin du siècle der­
nier, associe des céphalées ou des cervicalgies,
dont aucun signe particulier ne peut être retenu,
des sensations vertigineuses, des troubles mineurs
de l’attention et de la mémoire, des troubles légers
du sommeil et de la libido… L’ensemble de ces
signes a la particularité de pouvoir être difficile­
ment objectivé, même par un examen minutieux,
et d’avoir trouvé une multiplicité d’explications
étiopathogéniques qui témoignent essentielle­
ment de l’absence de mise en évidence d’un méca­
nisme univoque. Un intéressant mémoire, établi
dans le cadre du diplôme de réparation juridique
du dommage corporel auprès des facultés de
Rennes et Angers, s’intitule : Le syndrome post-
commotionnel est-il bien celui des traumatisés crâ-
nio-cervicaux ? Le docteur Lamer a interrogé
plusieurs populations sur l’existence des différents
symptômes évoqués. La recherche a concerné un
peu plus de 500 personnes, certaines étant vues
pour une expertise à la suite d’un traumatisme
crânio-cervical bénin, ou à la suite d’un autre
traumatisme, lors de consultations de médecine
générale, ou de médecine du travail, et enfin en
dehors de tout contexte médical. Aucune diffé­
rence statistiquement significative n’est trouvée
entre ces différentes populations, ni dans la fré­
quence de survenue des symptômes ni dans leur
association. Il apparaît même que ce sont chez
les traumatisés cervicaux que les signes sont à la
fois les moins fréquents et les moins intenses…
Il apparaît donc que la fréquence de cette sympto­
matologie n’est manifestement pas influencée par
la survenue d’une contusion bénigne du crâne ou
du rachis cervical. Il est tout à fait étonnant que
cette pathologie, extrêmement fréquente en répa­
ration du dommage corporel, n’ait pas donné lieu
à des études plus approfondies, et que sous des
dénominations diverses (syndrome de Barré-
Liéou, syndrome subjectif de Pierre-Marie, syn­
drome posttraumatique des traumatisés crâniens,
syndrome postcommotionnel…), le rôle causal de
l’accident initial n’ait jamais été réellement étudié.
En l’état actuel de nos connaissances, le lien de
causalité est souvent établi sur le poids d’une
­tradition qui ne trouve pas de réelle légitimité
scientifique.
377
Néanmoins, dans de nombreux cas, la situation
est plus simple, et la fracture du tiers moyen de la
diaphyse du tibia est bien en rapport avec un fait
accidentel, clairement défini, et sans qu’aucune
ambiguïté n’existe. Il s’agit de l’ensemble des cas
où la lésion s’explique aisément par le mécanisme
traumatique, où l’évolution de cette lésion se fait,
avec l’aide des soins, vers des séquelles statistique­
ment attendues, et sans qu’aucune cause exté­
rieure ne soit suspecte d’avoir modifié l’évolution
des lésions initiales.
Le lien de causalité peut alors être considéré
comme certain, direct et total. Dans l’ensemble de
ces cas, le rôle causal de l’accident est bien déter­
miné, et les conséquences du fait traumatique sont
clairement identifiées. Dans tous les autres cas, le
lien de causalité devra être soigneusement analysé
avant toute conclusion.
Le lien peut en effet être certain ou hypothétique.
Les médecins, notamment experts, ont facilement
tendance à considérer que la certitude est quelque
chose d’absolu. Les thérapeutes savent davantage,
surtout en situation d’urgence, que s’il fallait
attendre d’obtenir une certitude pour engager une
action, elle interviendrait souvent tardivement.
Ne faut-il pas considérer que le médecin expert
doit se rapprocher de la démarche du praticien :
s’il était prêt à engager une action thérapeutique
sur le fondement de sa conviction médicale, même
si cette hypothèse n’est pas scientifiquement et
rigoureusement démontrée, il peut considérer que
le lien de causalité présente un caractère quasi
certain. En revanche, dans tous les autres cas où
cette conviction ne peut être acquise, soit qu’une
autre cause puisse apparaître plus vraisemblable,
soit qu’aucun rôle causal de l’accident ne puisse
être retenu, sur la base des connaissances médica­
les actuelles, le doute de l’expert doit clairement et
nettement s’exprimer. Il ne lui appartient pas de se
substituer au juriste, mais de l’éclairer en préci­
sant si le lien est certain, exclu, ou hypothétique,
auquel cas il devra préciser à la fois les raisons de
ce caractère hypothétique, et le degré de vraisem­
blance qu’il accorde à cette hypothèse. Il aura par
ailleurs à analyser le dommage en tenant compte
des différentes hypothèses envisageables.
Le lien peut être direct ou indirect. Cet élément de
l’analyse du lien de causalité soulève de réelles dif­
ficultés, et dérive sans doute davantage de don­
nées juridiques que réellement médicales. Cette
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
notion est fréquemment évoquée dans l’exposé
des différentes théories de la causalité juridique,
mais s’avère en général assez peu opérante, car elle
s’intrique fréquemment avec les autres qualifica­
tions du lien de causalité (certain ou hypothéti­
que, total ou partiel).
Ainsi, le décès, imputable aux suites d’une embo­
lie pulmonaire, chez un sujet ayant eu une phlé­
bite, elle-même survenant après un décubitus de
quelques jours et sur une jambe plâtrée, apparaît
bien comme une conséquence tout à fait indirecte
de la fracture de jambe initiale. Néanmoins, le
rôle causal de l’accident dans la survenue de la
fracture de jambe, puis de la phlébite, puis de
l’embolie pulmonaire, puis du décès, apparaît
bien, pour peu que des délais brefs soient consta­
tés, et qu’aucune autre cause extérieure au fait ini­
tial ne soit rapportée, comme parfaitement établi.
Dans la pratique, le lien peut être considéré
comme direct lorsqu’il n’y a pas de rupture de la
chaîne causale.
À l’opposé, la constatation d’un syndrome dépres­
sif dans les suites immédiates de la même frac­
ture de jambe ne pourra pas davantage être
qualifié comme étant en lien de causalité directe
avec les suites de l’accident. Le rôle causal de l’ac­
cident ne pourra être recherché que par la mise
en évidence du mécanisme causal, et du caractère
certain ou hypothétique, total ou partiel qui sera
retenu.
Le lien peut être total ou partiel. Cet élément est
fondamental dans l’analyse du lien de causalité, et
impose de rechercher les autres causes suscepti­
bles d’avoir participé à la création du dommage.
En résumé, l’élément essentiel repose sur la défi­
nition du rôle causal de l’accident dans la surve­
nue du dommage qui peut s’établir soit par une
bonne connaissance des mécanismes étiopatho­
géniques de la survenue des séquelles ; soit, en
l’absence d’une telle connaissance, sur le fonde­
ment d’études statistiquement significatives per­
mettant d’établir que les séquelles ont une
probabilité suffisamment importante d’être d’ori­
gine traumatique.
Les autres causes du dommage
Il est habituel d’évoquer la notion d’état antérieur,
qui apparaît cependant comme une notion relati­
vement floue et limitative, car il est bien évident
378
qu’un état intercurrent soulèvera les mêmes
difficultés.
L’existence d’un tel état, antérieur ou intercur­
rent, contemporain du fait causal initial, rend plus
complexe l’analyse du dommage imputable : en
effet, le dommage va pouvoir résulter d’une part
de cette pathologie, et d’autre part du fait acciden­
tel. Cette situation va imposer de comparer deux
évolutions :
• l’évolution telle qu’elle s’est réalisée, résultant de
l’interaction de la pathologie présentée par le
sujet, et des causes étrangères ;
• l’évolution telle qu’elle se serait produite si ce
fait causal n’était pas intervenu : il ne peut s’agir
ici que de supputations, puisque, par définition,
cette évolution ne s’est pas produite, du fait de
l’accident. Cette supposition de l’évolution, telle
qu’elle se serait produite si l’accident n’avait pas
eu lieu, est pourtant indispensable pour l’ana­
lyse du dommage imputable, puisque ce dom­
mage va résulter de la différence entre l’évolution
telle qu’elle se serait produite sans l’accident, et
l’évolution objectivement constatée du fait de
cet accident.
Lorsque l’état antérieur est particulièrement
bénin, de pronostic constamment favorable, sans
séquelle, le problème est relativement simple : le
dommage imputable correspond à l’ensemble des
troubles présentés par le patient, et seuls les préju­
dices temporaires (notamment l’incapacité tem­
poraire, et les souffrances endurées) soulèvent
une discussion, habituellement relativement aisée
pour un médecin expert.
La situation est assez différente en fonction de la
nature de cet état, antérieur ou intercurrent.
La prédisposition
Toutes les ambiguïtés peuvent être rencontrées
autour de ce terme, fréquemment utilisé par la
jurisprudence, et qui ne recouvre pas toujours des
connotations médicales précises. La prédisposi­
tion peut être considérée comme une augmenta­
tion du risque statistique de présenter telle ou telle
pathologie. Elle est assez souvent difficile à distin­
guer de l’état antérieur latent, beaucoup plus fré­
quemment rencontré : ainsi en est-il de l’arthrose
cervicale découverte lors des radiographies initia­
les, après une contusion bénigne ; sur les clichés
radiologiques, il n’est pas constaté de lésion d’ori­
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
gine traumatique, mais une arthrose, ignorée du
patient, qui n’avait jamais consulté pour une telle
pathologie, et dit n’en avoir jamais souffert. Cette
situation est, en dehors de tout phénomène trau­
matique, relativement banale, et dès la quaran­
taine, voire avant, les images radiologiques de
cervicarthrose sont fréquentes, alors que, en toute
bonne foi et en dehors de tout contexte de reven­
dication, les patients attestent n’avoir jamais souf­
fert de ces signes radiologiques d’arthrose.
Lorsque la contusion cervicale a été réelle, et est
attestée par des constatations médicales objecti­
ves, il convient d’analyser les conséquences res­
pectives du fait traumatique, et de l’évolution
attendue de cette cervicarthrose, mais aussi de
distinguer les signes qui peuvent manifestement
être en rapport avec l’un et l’autre : ainsi la consta­
tation, dans les suites rapides d’un accident, d’une
raideur du rachis, pourra plus volontiers être
attribuée à la cervicarthrose qu’au fait traumati­
que (en dehors de la phase aiguë où cette raideur
peut correspondre à des contractures musculai­
res), alors que l’activation ou l’aggravation des
phénomènes douloureux devra être analysée en
fonction d’un interrogatoire bien mené et d’une
analyse minutieuse du contexte.
Les données cliniques subjectives font partie de
l’arsenal diagnostique du médecin, et le diagnos­
tic d’infarctus du myocarde repose encore parfois
sur de telles données subjectives.
Il ne suffit donc pas de constater un état antérieur
pour conclure que le fait accidentel ne joue pas de
rôle causal dans la survenue de la symptomatolo­
gie. La constatation d’un tel état antérieur, non
connu du patient, va imposer de rechercher le rôle
causal respectif du fait accidentel et de cet état
antérieur.
Ainsi, un traumatisme relativement modéré du
rachis cervical peut occasionner une tétraplégie
chez un patient ayant un canal cervical étroit : il
est souvent difficile de se prononcer sur les pers­
pectives évolutives de ce type de rétrécissement
du canal médullaire au niveau cervical, qui peut
être constitutionnel et relativement stable, mais
qui peut être arthrosique et évolutif, selon une
courbe qu’il est difficile de préciser. Lorsqu’aucun
signe préalable d’irritation médullaire n’a été
constaté, et lorsque l’accident est suivi immédiate­
ment de l’apparition des troubles neurologiques,
le lien de causalité apparaît comme certain, direct
379
et si ce n’est total, prépondérant. De même, un
traumatisme peut être à l’origine d’une hémorra­
gie dans un tissu tumoral, par exemple au niveau
cérébral ou médullaire : en l’absence de tumeur, le
choc n’aurait sans doute pas été d’une force suffi­
sante pour occasionner une hémorragie médul­
laire ou cérébrale, et il est souvent difficile de se
prononcer sur le devenir de ce type de tumeurs
qui peuvent rester longtemps, voire toujours, sans
occasionner de troubles neurologiques. Ceci est
d’autant plus préoccupant qu’il est fréquent que
les troubles neurologiques ne rétrocèdent que tout
à fait partiellement.
L’état antérieur ou intercurrent
connu
L’analyse va être relativement différente, suivant que
cet état antérieur pouvant être considéré comme
stabilisé, ou qu’il gardait un caractère évolutif.
L’état antérieur stabilisé, le patient avait un rac­
courcissement d’un membre inférieur de 3 cm, et à
la suite de sa fracture déplacée, d’origine acciden­
telle, le raccourcissement atteint cette fois 5 cm, ou
est réduit à 1 cm… Le rôle respectif de l’état anté­
rieur, connu, stabilisé et bien cerné, et celui de l’ac­
cident sont relativement faciles à cerner.
De même, la fracture du col du fémur de la femme
âgée, ayant une ostéoporose marquée, mais banale,
survenant à la suite d’un accident (par exemple
chute de sa hauteur) pourrait être considérée
comme en lien avec l’accident, dans la mesure où
l’état antérieur ne pouvait pas laisser supposer la
survenue d’une telle fracture spontanée.
Le problème est sans doute un peu plus difficile
pour des tassements vertébraux, survenant chez la
même personne âgée ou ostéoporotique, et la
résolution du problème repose sur l’analyse fine
des clichés radiologiques notamment, mais aussi
de l’histoire clinique, afin de distinguer un tasse­
ment spontané et ancien d’un tassement trauma­
tique récent.
L’état antérieur ou intercurrent évolutif, l’évoluti­
vité de l’état antérieur peut revêtir différents
aspects : il peut s’agir d’une évolution progressive­
ment et continuellement défavorable, avec des
pronostics extrêmement convergents, une vitesse
évolutive bien connue. Ceci est relativement rare,
et il s’agit beaucoup plus fréquemment de pro­
nostics hétérogènes, ouverts, qui peuvent faire
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
e­ nvisager des évolutions très différentes, sans qu’il
soit possible d’apporter un éclairage autre que
probabiliste, dans le meilleur des cas, notamment
lorsque les évolutions sont suivies par des études
sériées suffisamment probantes.
Le dommage
L’évaluation du dommage ne soulève de difficulté
spécifique que lorsque le lien de causalité n’est pas
établi avec certitude, ou lorsqu’une autre cause
interfère avec les conséquences du fait accidentel.
Lorsque le lien de causalité n’est pas établi avec
certitude, c’est-à-dire lorsqu’il est hypothétique,
ou indirect, il est sans doute raisonnable de la part
de l’expert, d’informer du doute qui persiste dans
son esprit, et des conséquences éventuelles de ce
doute. La présentation de plusieurs hypothèses
(souvent deux hypothèses distinctes) est sans
doute le meilleur moyen d’informer le mandant
qui, en fonction des règles juridiques, pourra rete­
nir le dommage indemnisable.
Il arrive parfois également que le fait accidentel
survienne alors qu’une autre pathologie évolue, et
qu’elle interfère. Ainsi, tel blessé est victime d’un
accident alors qu’il est en arrêt de travail pour une
autre pathologie qui aurait justifié un arrêt de tra­
vail se prolongeant au-delà de la date de l’accident.
Il apparaît raisonnable d’informer son mandant
de la durée prévisible de l’arrêt de travail pour la
pathologie antérieure, mais également de celle qui
aurait été attendue, en l’absence de pathologie
intercurrente, pour les suites accidentelles, en pré­
cisant s’il y a eu interférence de l’une sur l’autre.
Le dommage peut également être un risque, et
présenter de ce fait un caractère hypothétique et
futur. Ainsi, le risque d’une fréquence plus élevée
de pathologies infectieuses pulmonaires dans les
suites d’une splénectomie est mis en évidence par
de nombreuses études sans qu’il soit possible de
dire si le blessé, examiné par l’expert, et qui a été
splénectomisé, présentera, effectivement ou non,
des infections pulmonaires de façon plus fré­
quente qu’une population de référence. Ce risque
est parfois intégré dans un taux d’incapacité per­
manente partielle (qui apparaît comme une des
rares justifications du maintien d’un taux d’IPP
au cours des splénectomies) sans qu’il soit certain
que cette façon de procéder soit bien conforme a
la définition de ce poste de préjudice.
380
Il est bien évident qu’un état antérieur, ou inter­
current, qui n’a rigoureusement aucune espèce
d’incidence sur l’évolution des conséquences du
fait accidentel, ne devra même pas être évoqué par
l’expert, puisqu’une telle révélation correspon­
drait à une violation du secret médical, cette
information sortant du strict cadre de la mission
confiée à l’expert. La limite est cependant parfois
délicate à situer, car, en l’absence même de rôle
causal, il peut y avoir des intrications avec l’évolu­
tion des conséquences du fait accidentel.
Il est habituel de considérer que lorsque l’état
antérieur concerne une fonction distincte de
celle lésée par le fait accidentel, il n’en sera pas
tenu compte. Ainsi, une raideur du poignet droit
ou une amputation de la main droite seront éva­
luées par un même taux d’IPP, que le sujet soit
paraplégique ou non : le taux de l’incapacité per­
manente partielle sera considéré comme le
même. Pourtant, cette amputation du poignet
droit pourra avoir, chez un paraplégique, des
conséquences beaucoup plus lourdes que chez un
sujet qui ne l’est pas : l’autonomie en fauteuil
roulant sera par exemple particulièrement per­
turbée, imposant le changement de fauteuil rou­
lant, et limitant, le cas échéant, l’autonomie.
Cette réduction de l’autonomie, ou ce change­
ment de fauteuil roulant seront bien la consé­
quence du fait accidentel, car elle ne se serait pas
produite en son absence. L’état antérieur (en l’oc­
currence la paraplégie) a donc bien une incidence
sur un dommage concernant une fonction tota­
lement différente de celle lésée.
Si l’expert a un doute sur l’interprétation juridi­
que qui peut être tirée de ses propres constata­
tions, il paraît prudent qu’il fasse part de la
manière la plus explicite de ces observations et des
explications médicales qu’il peut en tirer, en se
gardant bien de s’immiscer dans la solution juri­
dique de la question.
Les situations particulières
La législation sociale
La notion médicale d’imputabilité trouve vrai­
semblablement sa source à la naissance de ce
régime, et notamment les critères de Cordonnier
et Muller ont été élaborés, vers 1925, dans ce cadre
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
de la législation naissante en matière d’accident
du travail et de maladie professionnelle.
L’accident du travail
Dans cette réglementation particulière, le prin­
cipe concernant l’imputabilité est simple, et peut
se résumer dans la formule classique de la pré-
somption d’origine : « Toute lésion survenue sur le
lieu et au temps du travail est réputée prise en
charge au titre de la législation accident du travail,
sauf preuve contraire. »
Cette libéralité générale a pour contrepartie
d’aboutir à une indemnisation forfaitaire (avec
prise en charge partielle des indemnités journa­
lières et de la rente d’incapacité permanente) et
incomplète, puisqu’elle exclut la réparation des
préjudices personnels.
Cette présomption d’origine a cependant un cer­
tain nombre de limites, notamment administrati­
ves : la notion de faute inexcusable de l’employé,
les problèmes d’ouverture des droits, de non-
rétroactivité des décisions mettant fin aux presta­
tions, les possibilités de révision en cas de
modification de l’état séquellaire, y compris en
amélioration. Elle trouve également des limites
médico-légales, et le principe de présomption
d’origine n’exclut pas la recherche d’une relation
de cause à effet entre l’accident et les séquelles à
prendre en compte.
Contrairement au droit commun, l’établissement
d’une relation de cause à effet hypothétique, indi­
recte ou partielle aboutira si ce n’est à la recon­
naissance d’un lien de causalité, en tout cas à une
indemnisation ; il faudra qu’un événement exté­
rieur soit à l’origine certaine, directe et totale du
dommage pour pouvoir récuser cette imputabilité
en apportant ce qu’il est convenu d’appeler la
preuve contraire. Cela ne signifie pas pour autant
que les conséquences d’un état antérieur ou inter­
current doivent être prises en charge au titre de
l’accident du travail, dans la mesure où ses consé­
quences peuvent en être distinguées.
Ce principe étant posé, il convient d’évoquer l’ex­
ception essentielle qui est la survenue d’un dom­
mage dans un délai relativement éloigné de
l’accident. Il y a alors renversement du fardeau de
la preuve imposant à l’accidenté du travail d’ap­
porter, comme en droit commun, la preuve d’une
relation de cause à effet.
381
Les maladies professionnelles
Il s’agit d’un domaine que l’on pourrait qualifier
d’imputabilité réglementée puisque les tableaux
de maladies professionnelles, un peu différents
dans le régime général et dans certains régimes
particuliers tels que le régime agricole, établissent
la liste des pathologies indemnisables et les condi­
tions strictes de prise en charge, tant en ce qui
concerne les professions exposées que les délais
d’exposition ou de survenue ; ce cadre rigide laisse
donc assez peu de place aux interprétations
médico-légales.
Les pensions militaires
Dans ce domaine très particulier, il convient de
distinguer essentiellement le temps de guerre et
les périodes dites hors-guerre.
Dans le temps de guerre, ou les périodes assimi­
lées, l’imputabilité bénéficie d’une présomption
d’origine assez proche de celle de la législation des
accidents du travail, imputabilité qui ne peut être
récusée que par établissement de la preuve
contraire. Par contre, pour les périodes hors-
guerre, la preuve de la relation directe et effective
avec un fait de service est rendue nécessaire pour
que l’imputabilité et la prise en charge soient
retenues.
Les assurances de personnes
Le dommage est déterminé par le contrat qui
fait la loi des parties (assurés et assureurs) ; le
contrat a une influence capitale sur l’analyse
médico-légale.
Le raisonnement médical demeure toutefois
identique, les règles du jeu étant modifiées en
fonction du contexte : par exemple en matière
d’assurance accident, l’avis du médecin peut être
sollicité en ce qui concerne la nature accidentelle
du fait générateur, mais son rôle demeure limité ;
il ne concerne jamais la matérialité du fait acci­
dentel, mais la cohérence qui peut exister entre le
mécanisme invoqué et les séquelles ou les lésions
constatées.
Il peut l’être également dans l’interprétation des
exclusions, dont la définition n’est malheureuse­
ment pas toujours extrêmement précise, tout au
moins dans l’esprit d’un médecin.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
En matière d’assurance invalidité ou maladie,
l’analyse des séquelles en rapport avec un état
antérieur à la souscription (qu’on appelle habi­
tuellement l’antériorité) ou en rapport avec des
exclusions contractuelles, implique une démarche
intellectuelle proche du raisonnement d’imputa­
bilité en droit commun, fondée essentiellement
sur la recherche d’un diagnostic rigoureux.
En matière d’assurance décès, l’imputabilité d’un
décès à un accident ou la preuve que ce décès n’est
pas en rapport avec une exclusion contractuelle
est souvent gênée par les difficultés d’accès au dos­
sier, difficultés légitimes fondées sur le secret
médical. La rencontre avec l’entourage du défunt
qui, lui, n’est pas lié au secret, est souvent une
façon élégante d’obtenir des renseignements tout
à fait précis sur les causes du décès et de résoudre
ainsi un certain nombre de problèmes.
Les dispositions des lois du 17 juillet 1978 et
31  juillet 1991, et des décrets des 7 mars 1974,
11 juillet 1979 et 30 mars 1992, permettaient déjà
la transmission du dossier d’hospitalisation (publi­
que ou privée) au médecin désigné par les ayants
droit. La loi du 4 mars 2002 permet aujourd’hui la
transmission de l’entier dossier médical (hospita­
lier public ou privé, libéral…) directement au
patient ou ses ayants-droit en cas de décès.
Le fonds d’indemnisation
des victimes du sida
Les questions d’imputabilité médicale sont rédui­
tes à leur plus simple expression, puisque l’indem­
nisation est versée sous réserve que la preuve de la
transfusion et de la séropositivité soit établie, sans
que le lien de causalité entre l’une et l’autre n’ait à
être recherché.
La responsabilité des médecins
ou des hôpitaux
Dans ce domaine, les problèmes d’imputabilité
sont un peu différents, et parfois mal cernés par
certains médecins experts pour qui ce n’est pas, le
plus souvent, une activité habituelle.
Si la responsabilité reste fondée, dans ce domaine,
dans la majorité des cas, sur l’analyse du triptyque
classique : la faute, le dommage, et le lien de cause
à effet entre la faute et le dommage, des éléments
382
de la pratique expertale sont quelque peu modifiés
par référence à la pratique habituelle, essentielle­
ment consacrée aux suites d’accidents de la circu­
lation. En effet, dans les accidents de la circulation,
le lien de cause à effet recherché se situe entre le
fait accidentel, les lésions initiales et le dommage.
La notion de faute est alors analysée par les juris­
tes, hors du champ de notre intervention. Or, en
matière de responsabilité civile des médecins, le
juriste a besoin de notre avis pour qualifier la
faute, pour la cerner. Il s’agit donc d’une différence
fondamentale : le lien de cause à effet ne doit pas
être recherché, par l’expert, entre un acte médical
et un dommage (même si cela est trop souvent
évoqué, y compris dans les missions), mais bien
entre une faute et un dommage. Certaines évolu­
tions jurisprudentielles, notamment des juridic­
tions administratives, font évoquer des notions
d’indemnisation pour risque, ou d’indemnisation
de la perte de chance, mais le rôle du médecin
expert doit demeurer strictement technique, en
apportant à son mandant une analyse motivée et
documentée, permettant à ce dernier de compren­
dre le déroulement des faits, et les données acqui­
ses de la Science.
La spécificité de l’expertise en responsabilité
médicale résulte sans doute de la fréquence avec
laquelle un état antérieur, facteur causal complé­
mentaire, est constaté : en effet, lors de la mise en
cause de la responsabilité d’un médecin, ou d’un
service hospitalier, il est assez fréquent que le
patient, qui est venu consulter, souffre d’une
pathologie évolutive.
L’existence d’un tel état, antérieur, ou d’ailleurs
d’un état intercurrent, contemporain du fait cau­
sal initial, rend plus complexe l’analyse du dom­
mage imputable : en effet, le dommage va pouvoir
résulter d’une part de la pathologie évolutive jus­
tifiant les soins, et d’autre part de l’éventuelle
faute.
Comme cela a déjà été évoqué d’une manière
générale, cette situation va imposer de comparer
deux évolutions :
• l’évolution telle qu’elle s’est réalisée, résultant de
l’interaction de la pathologie présentée par le
sujet, et du fait causal étranger, en l’occurrence
la faute médicale ;
• l’évolution telle qu’elle se serait produite si ce
fait causal n’était pas intervenu : il ne peut s’agir
 Chapitre 8. L’évaluation médicale du dommage corporel et de ses conséquences
ici que de supputations, puisque, par définition,
cette évolution ne s’est pas produite du fait de la
faute. Cette supposition de l’évolution, telle
qu’elle se serait produite si la faute n’était pas
intervenue, est pourtant indispensable pour
l’analyse du dommage imputable à la faute,
puisque ce dommage va résulter de la différence
entre l’évolution telle qu’elle se serait produite
sans faute, et l’évolution objectivement consta­
tée du fait de la faute.
Lorsque la pathologie évolutive est particu­
lièrement bénigne, ou inexistante, de pronostic
constamment favorable, sans séquelle, le problème
est relativement simple : le dommage imputable
correspond à l’ensemble des troubles présentés
par le patient, et l’évaluation est habituellement
aisée.
Par contre, l’évolution de cet état antérieur peut
être incertaine lorsque le diagnostic précis de
l’état antérieur n’a pu être porté avec certitude
(l’acte médical et/ou la faute ayant infléchi l’évo­
lution, et de ce fait empêché de préciser le dia­
gnostic initial).
Du fait de pronostics extrêmement différents, en
fonction du contexte, et des thérapeutiques entre­
prises, certaines pathologies peuvent avoir, à un
moment donné, des évolutions très différentes,
soit sous l’effet des thérapeutiques, soit spontané­
ment et sans qu’il soit possible d’apporter un
éclairage autre que probabiliste dans le meilleur
des cas. Il ne peut s’agir que d’une probabilité
d’être arrivé à un résultat différent de celui
constaté, par rapport à tous ceux auxquels on
aurait pu s’attendre.
Le dommage imputable à la faute est, de ce fait,
beaucoup plus souvent qu’il n’y paraît, une perte
de chance d’avoir évolué plus favorablement.
L’une des erreurs expertales les plus fréquentes
est la confusion entre les conséquences de la faute,
et celles de l’acte, médical ou chirurgical, prati­
qué. Cette confusion se rencontre dans les rap­
ports d’expertise, mais également parfois dans les
missions.
Lorsque la faute occasionne un dommage spécifi­
que, bien distinct de l’état antérieur le dommage
est facile à cerner, puis à évaluer.
Dans les autres cas, nombreux, les conséquences
de la pathologie évolutive, et celles de la faute, sont
383
intimement mêlées, et ne peuvent se distinguer
que sur le fondement d’approches statistiques, et
d’un regard expert. Ceci est particulièrement vrai
pour les fautes par omission, négligence, ou défaut
de précaution, mais aussi dans tous les cas d’ina­
daptation du geste.
À titre d’exemple, une fracture de pronostic assez
sérieux (fracture articulaire chez un sujet de la
cinquantaine, par exemple) est traitée de façon
manifestement fautive. Les séquelles qui résul­
tent de la fracture et du traitement fautif sont
connues et peuvent être évaluées. Mais le dom­
mage imputable à la faute ne correspond pas à
l’ensemble de ces séquelles. Il conviendrait d’en
soustraire les séquelles qui auraient vraisembla­
blement persisté en l’absence de faute. Seule l’ex­
périence de l’expert, aidée éventuellement par
des analyses statistiques de grande ampleur, est
de nature à apporter une ébauche de réponse,
sous réserve, toutefois, que la question soit bien
posée.
L’analyse du lien de causalité est une préoccupa­
tion fondamentale des juristes et des médecins,
qui partagent en outre la grandeur et le souci quo­
tidiens de tenter d’appliquer leurs théories de la
causalité à un objet vivant, humain… tout en
n’étant eux-mêmes que des hommes !
Le médecin expert à l’avantage de n’être qu’un
auxiliaire du juriste, à qui il revient de dire ce qui
est juste. Le médecin expert a pour mission de
dire ce qui est vrai, mais lorsqu’il ne le sait pas, il
lui est sans doute difficile, mais plus honnête et
plus conforme à la mission qui lui est confiée, de
préciser les exactes limites de sa réelle connais­
sance : « Je ne sais pas vraiment pourquoi votre
fille est muette… »
Bibliographie
[1] Imputabilité et causalité. Colloque de la FFAMCSA, La
Baule, 1990. Revue Française du Dommage Corporel,
Baillière, 1991 ; 17–2 ; 105–166.
[2] Jourdain P. Droit à réparation. Lien de causalité, fasci­
cules 160 et 161. Juris-Classeur, 1993.
[3] Lambert-Faivre Y. Droit du dommage corporel.
Dalloz, « Droit usuel », Paris, 1993.
[4] Molière. Le médecin malgré lui.
[5] Rogier A. Dommage corporel. Éléments médico-
légaux à l’usage du juriste et du médecin. Eska, Paris,
1999.
Quelques domaines
particuliers de dommage
corporel
Séquelles neuropsychologiques
des traumatismes crâniens
C. Maria
L’évaluation médicale des séquelles de trauma-
tisme crânien s’est enrichie de nombreuses étu-
des ces dernières années et la prise en charge
médico-sociale a fait l’objet d’attentions particu-
lières. Le développement de centres d’accueil
pour les états neuro-végétatifs, qui permet de
libérer les services de neurochirurgie d’une part
et l’implantation des UEROS (unités d’évalua-
tion, et réentraînement et d’orientation sociale et
professionnelle) d’autre part qui s’attachent à
observer en situation, analyser puis évaluer les
besoins des personnes lésées, après leurs sorties
de coma, afin de les orienter au mieux dans leurs
nouvelles vies, sont en phase de modifier les sché-
mas habituels d’appréciation de la réparation. En
effet, si la démarche d’évaluation du préjudice
extra-patrimonial demeure identique, il n’en est
pas de même pour le patrimonial, particulière-
ment en ce qui concerne le retentissement profes-
sionnel mais aussi les frais médicaux et les frais
futurs. On en mesure l’importance lorsqu’un
organisme social (CPAM, RAM, Mines, assuran-
ces privées, etc.) est intervenant en tant que par-
tie, d’autant que la population des traumatisés
crâniens est constituée pour 50 à 60 % de sujets
de moins de quinze ans, c’est dire secondaire-
ment au drame humain l’effort économique
rendu nécessaire dans la durée. Il faudra donc
s’attacher à bien décrire ce qui est directement du
ressort de la réparation du dommage de ce qui ne
l’est pas.
Ainsi, le médecin expert se trouve confronté à
trois catégories de sujets : les traumatisés crâniens
385
Chapitre  9
gravissimes, ceux de gravité moyenne à sévère et
les légers.
Dans la plupart des cas, il existe une corrélation
entre l’importance des atteintes anatomiques, à
distance du choc traumatique et la sévérité des
séquelles neuropsychologiques persistantes. Ainsi,
la présence de microlésions neuronales, (ruptures,
étirements), peut induire des suppressions de cir-
cuits intercentraux, bloquant ou ralentissant la
transmission de l’information, ou la restitution
du souvenir.
Mais un autre critère important est celui de la
nature du coma (Glasgow coma scale), de son
intensité, de sa durée. Malgré l’existence de cas
rarissimes, dans la littérature mondiale, de sor-
ties de comas chez des sujets en état végétatif
depuis plusieurs années [1, 2], il apparaît qu’un
délai raisonnable de deux années est nécessaire et
suffisant pour admettre que l’évaluation est
possible.
Traumatismes crâniens
gravissimes
La mission d’expertise du traumatisé crânien
gravissime apparaît relativement simple,
puisqu’elle concerne des blessés qui, de toute
manière, ne pourront plus jamais reprendre leur
travail, du fait des atteintes sévères et parfois
même, perte des fonctions intellectuelles, asso-
ciées dans la plupart des cas, à des troubles
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
moteurs extrêmement importants. La tâche de
l’expert consistera donc à établir la réalité des
lésions, certes, mais surtout à situer le blessé dans
le contexte social le plus adapté à son cas, avec
toutes les conséquences en soins et en coût que
cela implique.
C’est ainsi qu’un maintien à domicile avec tierce
personne ne produira pas les mêmes dépenses
pour la société, qu’un séjour en foyer pour grands
handicapés moteurs, voire un centre de rééduca-
tion spécialisé et parfois même une maison d’ac-
cueil spécialisée (M.A.S.), laquelle est rarement
adaptée au vécu de ces personnes qui ne compren-
nent pas, malgré leurs problèmes cognitifs majeurs
et quelquefois de comportement, qu’ils soient assi-
milés à des êtres atteints de déficience mentale
profonde.
Sachant que les cas évoqués se situent donc dans
une tranche d’incapacité permanente partielle
allant de 70 à 99 %, la distinction se fera sur des
points particuliers tels que la possibilité de
marcher, d’être assis, de conduire un fauteuil
roulant électrique, l’importance et l’étendue de
ou des incontinences, l’existence de troubles
associés :
• épilepsie ;
• troubles du comportement (syndromes défici-
taires, productifs, affectifs, addictifs, les stress,
etc.) ;
• troubles de la déglutition…
Concernant l’épilepsie, on s’est aperçu que les
lésions épileptogènes après traumatisme crânien
étaient pour la plupart induites par des plaies
pénétrantes, contrairement aux lésions retrou-
vées dans les accidents automobiles par effet de
décélération [11]. L’aviation civile du Canada
considère que les personnes ayant subi un trau-
matisme crânien par pénétration de projectile
sont considérées inaptes pendant 15 ans, et ce
même si leurs tests neuropsychologiques sont
normaux, à cause des risques élevés d’épilepsie
post-traumatique qu’elles présentent. Ces épilep-
sies peuvent parfois apparaître encore plus tard
après le traumatisme. Citons le cas malheureux
d’un patient de notre centre médicalisé pour
grands handicapés moteurs, qui est décédé, à
l’âge de quarante-huit ans, vingt ans après un
traumatisme crânien grave (plaie par balle), d’un
mal épileptique incurable par les moyens de réa-
386
nimation hospitaliers, alors même qu’il n’avait
jamais eu de crise comitiale de quelque forme que
ce soit depuis l’accident, et sans autre cause pos-
sible immédiate trouvée.
Afin de ne pas nous répéter, nous n’évoquerons
pas le détail des déficits neuropsychologiques qui
seront développés ci-après.
Traumatismes crâniens modérés
à sévères
Il est impossible d’être exhaustif dans le sujet qui
nous préoccupe et nous renvoyons le lecteur dési-
rant approfondir un point particulier à la biblio-
graphie en fin de chapitre. Cependant, il faut avoir
à l’esprit des notions claires : un traumatisme du
cortex induit, selon sa localisation, une série de
conséquences anatomo-cliniques dont le résultat
observable peut s’analyser en quatre catégories
principales : le syndrome frontal, le syndrome
pariétal, le syndrome temporal, le syndrome
occipital.
Il est bien évident qu’en réalité, on peut rencontrer
une intrication des différents syndromes. On peut
aussi découvrir des anomalies de fonction com-
munes à deux syndromes différents (par exemple  :
des atteintes de la mémoire d’origine frontale ou
temporale, voire les deux).
Les syndromes frontal ou fronto-pariétal sont le
plus fréquemment observés dans les séquelles de
traumatismes crâniens par accident de la route,
soit par choc direct, soit par effet de décélération
brutale. On peut voir des syndromes temporaux,
occipitaux et pariétaux, par agression (barre ou
coup de feu).
Comme pour les traumatismes gravissimes, on
peut retrouver au cours des traumatismes sévères
des cas d’épilepsie qui seront traités. Et là se
posera le problème des effets indésirables des
médications anti-comitiales, lesquelles portent
atteinte à la capacité résiduelle de la personne
expertisée lorsqu’ils sont gênants (comportement,
tendance dépressive, somnolence, atteinte hépati-
que, etc.).
Dans le syndrome pariétal, on retiendra
­l ’existence de troubles sensitifs (hémianesthésie
ou inversement syndrome pseudo-thalamique)
inducteurs de troubles du schéma corporel
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
(­ astéréognosie, hémiasomatognosie, autotopo­
agnosie), d’apraxie, de troubles de la communica-
tion (aphasie, alexie, dyslexie, dysgraphie) de
certains troubles particuliers de mémorisation
liés à une atteinte spatio-temporelle (recherche
ou topographie d’un lieu). Citons enfin, la négli-
gence spatiale unilatérale (NSU), que l’on peut
rechercher par le test du dessin de l’horloge, ou
par l’observation d’un sujet en train de manger,
ignorant une moitié de son plat.
Dans le syndrome temporal, indépendamment
des atteintes neurologiques pures relatives aux
sens auditif, gustatif, visuel, olfactif, à l’équilibra-
tion, trois éléments sont à mettre en avant au
niveau neuropsychologique avec le rôle du néo-
cortex temporal dans l’intégration des afférences
sensorielles, sous deux conditions : le stockage par
l’hippocampe et l’influence de l’émotivité ; les
troubles mnésiques, de la vigilance (limbique) et
de l’attention visuelle ; enfin, l’existence d’éven-
tuels troubles comportementaux.
L’évaluation de ce type d’atteinte nécessite une
batterie de tests réservée à des laboratoires équi-
pés. On peut citer l’écoute dichotique des mots et
des mélodies, le test de reconnaissance des visa-
ges, la figure complexe de Rey pour la mémoire
visuelle, dont nous reparlerons plus loin.
Le syndrome occipital se traduit essentiellement
par des troubles visuo-spatiaux. Là encore, si les
premiers bilans montrent chez une victime des
troubles visuels, il est nécessaire de faire procéder
à une évaluation très spécialisée, où l’on pourra
déceler, entre autres, et pour mémoire : cécité cor-
ticale, achromatopsie, cécité verbale, ataxie opti-
que et jusqu’au syndrome de Balint.
Le syndrome frontal va être longuement abordé
dans les lignes qui suivent, puisqu’il constitue la
source principale des explorations expertales en
neuropsychologie, tout en sachant qu’une exper-
tise ne dissèque pas des syndromes, mais étudie
dans sa globalité l’atteinte séquellaire du fait d’un
ou plusieurs syndromes.
On peut tout de même souligner qu’un individu
dit frontal a perdu une part immense de sa faculté
d’abstraction (critères de Walsh d’après Goldstein),
son processus de la pensée est englué par le phé-
nomène de persévération, limité par la difficulté
de programmer une activité, de restituer un récit
de façon logique, de hiérarchiser, organiser, plani-
fier et de s’autoactiver (cf. Laplane, 8).
387
Nous en arrivons ainsi au but principal de ce cha-
pitre : exposer une méthode d’évaluation d’un
blessé cranio-cérébral de gravité moyenne,
sachant que celle-ci sera bien entendu incomplète
comparativement aux moyens plus élaborés utili-
sés par des neuropsychologues éminents, mais
qu’elle a le mérite de permettre à l’expert, dans les
conditions de solitude où il se trouve : d’avoir une
idée relativement complète des différents domai-
nes d’atteinte des fonctions cognitives et psycho-
logiques, de pouvoir, le cas échéant, demander
avec raison et en exposant clairement ses attentes,
l’avis d’un sapiteur, de limiter le risque de sur ou
sous-évaluer l’étendue des séquelles réelles neu-
ropsychologiques du blessé cérébral.
Établissement des circonstances
du traumatisme
L’expert doit insister pour décortiquer les circon­
stances de l’accident, ce qui lui permet déjà de
vérifier la mémorisation de la victime à la recher-
che de détails, de faits marquants, ou au contraire
l’existence d’un trou, voire un oubli volontaire. Il
est important au cours de l’interrogatoire de noter
les réactions de nervosité, ou inversement la passi-
vité, l’émotivité et l’expression du visage, ainsi
que la motricité.
Prise en charge des doléances
Il est fortement conseillé de faire accompagner le
blessé par un membre de sa famille (celui, celle
avec qui il vit), afin de recueillir le plus grand
nombre d’informations sur son comportement
social, intellectuel, affectif. La mise en confiance
est fondamentale chez des sujets dévalorisés,
parfois irritables, et qui arrivent au bout d’une
attente de plusieurs mois ou années, dans un
contexte de personnalité modifiée. Cela peut
aboutir à des transformations radicales où des
états d’euphorie avec hypersocialisation, hilarité,
utilisation de plaisanteries douteuses ou à conno-
tation sexuelle marquée, s’opposent à des états
d’inhibition, de repliement sur soi, avec parfois
mutisme et état dépressif, suivant que les zones
atteintes sont de la convexité préfrontale ou du
plancher orbito-basal.
La quête d’information sur la vie quotidienne doit
être le souci du questionneur, y compris dans les
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
perturbations des petits gestes de la vie courante,
qui, lorsqu’ils se répètent entraînent des consé-
quences non négligeables. Ce peut être l’oubli
régulier du rôti au four, la perte des clés, la ten-
dance habituelle à faire des achats dispendieux,
ou tout simplement la grande difficulté à retrou-
ver le chemin de la maison.
Tous ces éléments sont très importants dans l’éta-
blissement du catalogue des doléances, car la victime
néglige souvent ses carences en les oubliant ou en les
minorant, et ne comprend pas les reproches venant
de son entourage. Il faudra donc axer sa recherche
d’informations dans les rubriques suivantes : perte
d’efficience intellectuelle, trouble du comportement,
de la personnalité, atteinte psychologique.
La chronologie du déroulement de la vie du blessé
depuis le jour de l’accident jusqu’à celui de l’ex-
pertise, doit être reconstituée. La façon dont la
rééducation aura été ressentie, le retour à la mai-
son, l’essai de reprise professionnelle, les soucis
matériels, la modification de la vie du couple, le
cas échéant, sont autant d’éléments indispensa-
bles à la compréhension de la transformation exis-
tentielle du sujet expertisé.
On doit pouvoir s’aider dans cette démarche par
l’excellent travail contenu dans le questionnaire
EBIS [10], ou le questionnaire social de Katz.
L’utilisation de ces outils présente le triple intérêt :
d’être complet (surtout pour le premier), d’éviter
les oublis, de permettre à l’expert de faciliter le
questionnement, notamment pour l’évocation de
problèmes intimes.
Ils peuvent induire un léger revers de leur succès
dans certains cas, et de leur practicité : leur côté
analytique et systématique peut atténuer le contact
médecin-malade et la spontanéité de la plainte.
Ces petits inconvénients sont minimes, en regard
du progrès qu’ils ont amené, dans le domaine de
l’évaluation du blessé cranio-cérébral.
Notons enfin des petites difficultés pouvant surgir
lors de l’expertise, comme par exemple le refus
par la victime, fragilisée sur le plan thymique, de
se faire examiner physiquement de façon contra-
dictoire, par rejet d’un médecin-conseil de com-
pagnie, qui lui avait probablement laissé une
mauvaise impression lors d’une visite précédente
au titre de l’assureur, cela peut arriver. Nous pen-
sons que la meilleure attitude est d’essayer de
convaincre la personne traumatisée et si on ne le
peut, de prendre référence à la déontologie médi-
388
cale qui prévaut. Il faut donc respecter cette
volonté, examiner seul la personne, donner tous
les éléments de notre examen aux parties, deman-
der si celles-ci désirent un complément d’examen
ou une vérification lorsqu’il y a discordance, de
redonner, le cas échéant le nouveau compte rendu.
L’expert ne doit pas se laisser influencer par la
menace brandie du non-respect du contradictoire
par de rares médecins conseils impétueux, car le
contradictoire, suivant ce schéma, sera suivi, et,
surtout, la déontologie médicale qui se doit en
premier lieu de respecter la personne humaine
dans ses attentes et ses volontés ne sera pas
bafouée. Fort heureusement, ces cas-là sont peu
nombreux, et pour la plupart des cas, la personna-
lité de l’expert, dans sa complète impartialité,
impose une ligne d’investigation cohérente que
les esprits sains ne peuvent qu’admettrent.
Étude des documents
La connaissance claire de l’importance des lésions
initiales, compte tenu de l’âge du blessé est capitale
dans le pronostic fonctionnel des zones d’activité
supérieures altérées, mais nous ne nous attarderons
pas sur les documents radiographiques ou image-
ries diverses permettant surtout d’attester la réalité
et l’importance de celles-ci, de leur caractère bila-
téral ou pas, de leur siège, pour s’attacher à analyser
les comptes rendus d’hospitalisation et de rééduca-
tion permettant de connaître les éléments-clés sui-
vants : Glasgow coma scale (GCS) aux différents
stades évolutifs, Glasgow out come scale (GOS),
durée de l’amnésie post-traumatique (APT), comp-
tes rendus successifs des centres de rééducation,
certificats médicaux attestant de l’existence de
troubles intellectuels et/ou psychiques.
Certains documents permettront d’apprécier la
qualité des possibilités intellectuelles du sujet exa-
miné, antérieures à l’accident. À l’inverse, les anté-
cédents traumatiques ou psychiques pouvant
interférer sur l’état actuel, seront pris en compte à
l’examen des pièces médicales précédant le trauma-
tisme. Particulièrement dans le domaine des blessés
cérébraux, les interrogations de base du
­raisonnement médico-légal : évolution de la lésion
sans l’état antérieur, évolution de l’état antérieur
sans l’existence de lésion, évolution imputable
­réellement, nous apparaissent particulièrement
délicates à élucider, car nous nous heurtons à des
facteurs dépassant la physiologie de l’organe, pour
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
entrer dans le domaine de l’inconnu : on ne peut
quantifier le nombre de neurones lésés, ni même
celui des circuits interrompus, pas même que la
capacité individuelle (ainsi que la vitesse) à régéné-
rer les neurones. De multiples facteurs de croissance
neuronale ont été isolés par les chercheurs fonda-
mentalistes, et les prochaines années nous appor-
teront, espérons-le, un progrès notable en ce domaine.
Un mot sur l’imagerie
medicale et les explorations
complementaires
Lorsque l’expert a la chance de posséder un dossier
d’imagerie, il éprouve de la difficulté, hormis les
atteintes évidentes des traumatismes graves, à se
forger une opinion. Qu’il se rassure, il n’est pas le
seul, car les grands spécialistes en sont au stade de
la recherche, mais qui avance…
Voici quelques pistes pour une évaluation lésionnelle
par l’IRM, conforme au protocole moderne d’in-
vestigation élaboré par des équipes expérimentées,
à savoir initialement les séquences Flair, puis T2 *
étoile, puis Fiesta, enfin, 3D et Tenseur de diffusion.
Il est ainsi possible de mettre en évidence succes-
sivement l’existence d’atteintes évidentes pour les
traumatismes graves (attrition tissulaire, œdème,
hémorragies) mais aussi de corréler des anomalies
cliniques avec des atteintes du trigone (mémoire),
des noyaux de la base, du cingulum (cette dernière
atteinte serait en relation avec des troubles du com-
portement : colère, irascibilité).
Plus encore, des explorations avec le tenseur de diffu-
sion 3D ont mis en évidence des raréfactions et même
des ruptures de substance blanche qui lorsqu’elles
suppriment la liaison entre le lobe frontal et les noyaux
gris centraux, pourraient expliquer le phénomène de
perte d’auto activation psychique décrit par Laplane.
Mais l’IRM peut être normale en phase chronique
et, à ce stade, la TEMP et la TEP sont plus sensibles.
Les imageries les plus performantes actuellement sont
la TEMP (Tomographie en émission monophotoni-
que), la TEP (tomographie par émission de photons,
appelée aussi PETSCAN), et l’IRM fonctionnelle.
Ce qui est admis, actuellement, c’est l’absence de
critères d’imagerie pathognomonique d’une lésion
traumatique à distance du traumatisme crânien.
On note aussi parfois des discordances entre ce que
révèlent la TEMP, la TEP ou l’IRM fonctionnelle.
Tout ceci est en phase d’étude, il est probable que la
recherche sur un nombre important de cas cliniques,
permettra d’affiner, voire d’admettre des critères
fiables de corrélation entre la clinique et l’imagerie
389
dans l’exploration de troubles chroniques psychi-
ques ou comportementaux post-traumatiques.
À noter aussi l’apport de l’EEG quantifié et des
potentiels évoqués qui peuvent révéler des atteintes
fonctionnelles réelles sans anomalie à l’IRM.
Évaluation de l’atteinte cognitive
À l’heure actuelle, nous possédons une multitude de
tests neuropsychométriques explorant la sphère
cognitive. Certains d’entre eux nécessitent l’intégrité
des fonctions motrice et graphique, praxique et pha-
sique (par exemple figure de Rey, Stroop modifié,
labyrinthe de Porteus, test de Thurstone…). Au préa-
lable, nous tenons à préciser qu’il n’est pas question
d’offrir un catalogue de toutes les épreuves possibles
mises à la disposition d’un investigateur potentiel.
Dans chaque rubrique, nous avons choisi une ou
plusieurs épreuves que nous utilisons le plus fré-
quemment, tout en sachant qu’il faut s’adapter
suivant la personne, et qu’il nous arrive parfois
d’utiliser certains tests non décrits ci-après.
Exploration de l’attention
et de la vigilance
Test de double barrage de Zazzo, l’épreuve consiste
à barrer tous les signes identiques à ceux figurant
en haut d’une feuille, et le plus rapidement possible.
Il y a donc un carré contenant 19 lignes de 19 signes,
soit 361 signes à visionner. Ce test nécessite la mise
en confiance du sujet, pour calmer une émotivité
trop grande puisque le test est chronométré.
L’épreuve de soustraction de 7 en 7 en commen-
çant par exemple, par le nombre 100 (par exemple
100, 93, 86, 79…).
Outre la vigilance, à la base de toute activité, on
explore l’attention spécifique. L’attention soute-
nue ne peut s’évaluer qu’avec des épreuves lon-
gues, difficiles à mettre en œuvre en expertise. On
comprend combien ces épreuves sont importantes
dans l’exploration de victimes pratiquant des pro-
fessions telles que : conducteur de locomotive,
pilote de ligne, routier.
Exploration de la fonction
mnésique
Les différentes altérations de la mémoire doivent
être recherchées. On distinguera des atteintes mné-
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
1 2 3 4
Rouge Orange Vert Bleu
Figure 9.1
Test de Stroop modifié.
siques rétrograde et antérograde, épisodique
(atteinte des circuits de l’hippocampe), sémantique
(circuits en relation avec le néocortex), des troubles
de restitution de l’information après stockage. Tous
ces éléments sont à prendre en compte, non seule-
ment pour préciser le niveau et l’intensité d’atteinte
mais aussi pour dissocier ce qui a trait au trauma-
tisme de ce qui peut être dû à une évolution normale
de la sénescence. En ce qui nous concerne, nous uti-
lisons régulièrement trois outils d’évaluation :
• l’épreuve de liste de mots énoncée verbalement,
à restituer dans l’ordre, après un certain délai
pendant lequel le sujet continue à être ques-
tionné, permet de re-tester l’attention sélective
s’opposant à la distractibilité, en même temps
que la mémoire antérograde. On peut aussi
demander une restitution en fonction d’un clas-
sement par catégories d’objets ;
• le récit du petit chaperon rouge est un classique
qui peut être adapté à la culture et à la sensibilité
du sujet. Il permet d’explorer les possibilités de
programmation de ce récit, en distinguant l’es-
sentiel dans un ensemble ;
• le questionnement sur la mémoire immédiate, à
savoir : où est garé le véhicule qui vous a trans-
porté aujourd’hui pour l’expertise ? Qu’avez-
vous mangé à déjeuner aujourd’hui ? Quel film
avez-vous vu hier ? est complété par des ques-
tions faisant appel à la mémoire ancienne : des
dates historiques célèbres, ou bien le nom de
personnages historiques (Qui est mort à Ste
Hélène ? ou comment s’appelait le roi guillotiné
à la Révolution Française ?).
Toutes les professions sont atteintes, mais il faut
souligner particulièrement, même lors de déficits
légers, les conséquences qu’ils entraînent chez des
blessés étudiants ou acteurs.
Test explorant les conduites
verbales
Nous nous étendrons un peu sur cette épreuve en
choisissant un Test de Stroop modifié par nos
soins, pour des raisons exposées ci-après. En effet,
390
1 2 3 4
il nous a paru utile de l’étalonner dans la popula-
tion générale, pour avoir une idée précise de la
normalité, ainsi que des critères plus justes évoca-
teurs d’anormalité.
Description (fig. 9-1). Il s’agit de demander à la per-
sonne testée, de noter dans des cases, le nom de la
couleur de l’encre avec lequel le mot a été écrit. Or,
chacun des mots est une couleur. Ainsi, le mot bleu
peut être écrit à l’aide d’une couleur rouge ou jaune,
le mot vert, en bleu. Toutes les couleurs sont inscri-
tes par lignes et par colonnes sur une moitié de la
feuille. Toutes les cases sont réparties sur l’autre
moitié. À chaque case correspond une couleur. On
demande de noter la première lettre de la couleur de
la case correspondante (B pour bleu, R pour rouge).
Prévu sur une durée initiale de 30 secondes, nous
avons allongé la durée à 60 secondes. La couleur
jaune moins lisible, a été remplacée par l’orange.
Enfin, les carrés de notation sont de taille plus
importante. Ces modifications après plusieurs
essais, ont été guidées par le souci d’éliminer des
difficultés surajoutées pouvant induire des erreurs,
non imputables forcément à des atteintes patholo-
giques. L’augmentation de la durée du test donne
plus de valeur statistique aux paramètres que j’ai
pu mettre en évidence plus loin, le changement de
couleur provient de la difficulté de lecture de la
couleur jaune, et l’augmentation de taille des
­carrés améliore la réponse écrite et la correction.
En effet, sur une étude que nous avons effectuée
de février à mars 1996 [9], sur 174 cas répartis en
3 groupes dans la même agglomération de plus de
100 000 habitants, on distinguait trois cohortes :
• premier groupe constitué de 104 lycéens en
classe de 1re S. Le test a été effectué le même jour
entre 10 h 45 et 11 h 45 sur 4 classes. Tous les
lycéens volontaires ayant participé ont eu cha-
cun 60 secondes de réflexion, et 60 secondes
d’effectuation du test ;
• deuxième groupe constitué de patients volontai-
res en clientèle privée, ayant effectué le test dans
les mêmes conditions sans que l’examinateur ait
vérifié la compréhension de celui-ci : 40 sujets
(23 hommes, 17 femmes) ;
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
• troisième groupe : il s’agit de patients volontai-
res en clientèle privée, ayant subi le test après
vérification de sa compréhension : 33 sujets
(12 hommes pour 21 femmes).
Sur la totalité des groupes, on notait 7 personnes
ayant des antécédents pouvant interférer dans
l’évaluation, dont trois accidents vasculaires céré-
braux comprenant deux hémorragies cérébrales,
un insuffisant respiratoire sévère, deux états
dépressifs et un traumatisme crânien sans perte
de connaissance. Sur ces sept cas, il n’y a que trois
cas où les résultats ont été mauvais : l’insuffisant
respiratoire sévère, un état dépressif en cours de
soins, et une hémorragie cérébrale.
Résultats (fig. 9-2)
Il nous a paru nécessaire de déterminer les para-
mètres suivants :
• N = Nombre total de réponses ;
• E = Nombre d’erreurs ;
• I = N/1 + E (I : Indice de performance, Maria,
1996).
L’étude analytique de chacun des paramètres per-
met déjà d’avoir une idée correcte des possibilités
quantitatives (N), et qualitatives (N/I), dans le
temps imparti.
L’épreuve ayant été anonyme, nous avons pris
cependant avec son accord, les résultats d’un
lycéen très performant (N = I = 52).
Pour essayer d’optimiser son résultat, le test a été
refait sans temps de réflexion, l’élève ayant
N I
50 40
40
30
30
20
20
10
10
0 0
S1 S2 S3 S4 AV
Figure 9.2
Résultats du test de Stroop modifié.
N : nombre total de réponses. I : indice de performance.
391
­ émorisé ses réponses aux deux premières lignes
m
pour gagner ainsi un temps précieux. Les résultats
ont été les suivants : N = I = 67.
Dans les conditions normales, la plus haute per-
formance a été réalisée par une jeune fille de
16 ans (N = I = 61).
Ceci nous amène aux conclusions suivantes :
• si N < 20 et I < 1,5 : pathologie probable. À refaire
cependant après vérification de la ­compréhension
du test ;
• si N > 20 et I < 1,5 : pathologie possible, mais à
vérifier. À refaire après vérification de sa
compréhension ;
• si N < 20 et 1,5 < I < 3 : individu lent, mais ayant
compris le test en cours d’épreuve ;
• si N > 50 et 1,5 < I < 3 : test compris en cours
d’épreuve, mais sujet impétueux ;
• si 30 < N < 50 et I > 15 : bon test ;
• si N > 50 et I = N : très bon test.
Les professions les plus touchées nous paraissent
être celles d’homme de loi, de policier.
Test de Thurstone : exploration
de la fluence verbale
En l’absence évidemment de troubles du langage,
ce test consiste à faire citer au sujet le plus rapide-
ment possible une quantité de noms d’animaux
sur une durée de 60 secondes par exemple. À titre
indicatif, et suivant l’individu bien entendu, une
vingtaine de noms cités correspond à un test nor-
mal. En revanche, en dessous de 10, on constate
N moy I moy 70
60
50
40
30
20
10
0
10 20 30 40 50 60 70 80
SV
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
une réduction de la fluence verbale. On peut
modifier ce test et le compliquer en demandant
par exemple, de citer une liste d’objets ou de mots
commençant par une lettre de l’alphabet.
Les professeurs, les comédiens, les VRP et tout
métier de la communication verbale subissent un
préjudice particulier, en cas de déficit.
Tests explorant la pensée
abstraite et le changement
conceptuel (Shifting)
Le test de Sorting concerne les couleurs et les
formes.
Le test de Wisconsin, consiste à présenter au sujet
un échantillonnage de cartes comprenant quatre
sortes de motifs de quatre sortes de couleurs, et
comprenant de 1 à 4 motifs par carte. Soit au total,
64 cartes différentes. On demande au sujet de clas-
ser tout d’abord les cartes par catégorie de couleur,
puis un second classement par catégorie de motif,
et enfin, troisième catégorie, suivant le nombre de
motifs sur chaque carte. Ainsi, est-il nécessaire à
chaque demande de changer les habitudes de clas-
sement, ce qui permet de mettre en évidence d’une
part, la capacité de changement conceptuel de l’in-
dividu, et d’autre part, le phénomène de persévéra-
tion dans l’erreur, quand bien même le sujet aurait
compris. On trouve parfois des sujets continuant
inexorablement à classer dans l’une des catégories,
par exemple, la couleur.
L’appréciation de ce test se fera sur la rapidité et la
quantité d’erreurs commises.
Tout métier, hormis peut-être celui de manœuvre,
est touché par un déficit dans cette fonction.
Exploration de la planification,
de la programmation de l’activité
et du raisonnement logique
La figure de Rey consiste à reproduire une figure
complexe comprenant des formes géométriques et
de nombreux détails : cet examen fait bien sûr
appel à la mémoire visuelle, mais aussi et surtout à
la programmation de l’activité, à une méthodo­
logie de pensée qui permet de restituer le souvenir
graphiquement.
On jugera en premier le respect des grandes for-
mes géométriques, puis la restitution des détails.
392
Le déplacement de détails, l’oubli seront moins
sanctionnés qu’un rajout erroné.
Le raisonnement logique s’évalue par des problè-
mes arithmétiques simples, par exemple : il y a
12  livres sur deux étagères. Sur l’une, il y en a le
double de l’autre. Combien y a-t-il de livres sur cha-
que étagère ? Citons aussi le labyrinthe de Porteus.
Les activités professionnelles plus particulière-
ment touchées sont assez variées, allant du conduc-
teur de travaux au chercheur, en passant par
l’informaticien, le garde forestier, l’agriculteur.
Test d’évaluation cognitive
Le questionnaire de Shallice et Evans est un ques-
tionnaire type, faisant appel aux connaissances de
l’individu. On peut l’adapter à la culture latine, et
poser par exemple, comme type de question :
quelle est la hauteur de la Tour Eiffel ? ou bien,
quelle est la longueur moyenne d’une cravate
nouée sur le cou d’un individu ? ou combien de
temps met un champion pour courir le 100 mètres ?
On assortit, en cours d’examen une ou deux ques-
tions piège faisant appel à l’esprit critique, par
exemple : quelle est la hauteur du Conseil d’Admi-
nistration du Crédit Lyonnais ?
La perte ou la diminution du « stock cognitif » est
préjudiciable à toute activité représentative : jour-
naliste, politicien, conférencier, homme d’affaire…
Critique de l’histoire absurde
En complément du test précédent, on peut
demander au sujet de commenter une histoire,
racontée par l’examinateur, qui comprend des
invraisemblances.
La ménagère sera touchée, au même titre que les
autres professions.
Test d’évaluation globale
et de comportement social
L’échelle neurocomportementale de Levin révisée
et traduite par Mazaux et al. et l’échelle de
­comportement et d’adaptation sociale de Katz,
l’inventaire d’adaptabilité de Mayo-Portland 4,
sont des questionnaires permettant de revoir
­globalement les troubles neuropsychologiques
explorés précisément dans les chapitres précé-
dents, mais aussi de s’attacher plus précisément au
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
vécu du traumatisme, et à la motivation résiduelle
post-traumatique, ainsi que la flexibilité de la
pensée.
D’autres épreuves, telles que celle des trois papiers
(un moyen, un petit et un grand) consistant à
demander à la victime de garder le moyen, jeter le
grand et donner le petit. Cette épreuve permet de
déceler d’emblée des atteintes graves.
Le dessin de l’horloge, outre la mise en jeu de sou-
venirs visuels, de la praxie, de la graphie, permet
de discerner une atteinte pariétale, avec NSU,
d’un aspect frontal.
Ces tests, bien que ne faisant pas partie du sujet
exposé ici, peuvent nous apporter des indications
en tout début d’exploration concernant l’impor-
tance des déficits ou l’existence de troubles visuo-
spatiaux et même de négligence spatiale unilatérale
pouvant interférer sur les épreuves suivantes.
Il faudra garder à l’esprit les éléments suivants : la
lenteur d’exécution des tests traduit le ralentisse-
ment des circuits remplaçant les voies directes de
circulation des informations interneuronales ;
enfin, la notion de perte de l’auto-activation psy-
chique dans le syndrome frontal peut être com-
pensée et donner de faux résultats corrects par
l’effet stimulant de l’examinateur, alors même
que le sujet est incapable de réagir en situation
habituelle. La frontière entre une incitation mini-
male utile pour révéler un phénomène de persé-
vération et la compensation de cette perte
d’auto-activation est ténue, elle procède de l’ex-
périence de l’examinateur.
Comme nous l’avons indiqué, chaque épreuve
doit être analysée en fonction des paramètres de
l’âge, du contexte socioculturel, de l’expérience, et
de la pratique de l’examinateur, en fonction des
exigences socioprofessionnelles du sujet examiné.
Au vu donc de tous les éléments recueillis par les
investigations, l’expert doit pouvoir apprécier cor-
rectement les répercussions, à la fois intimes et
sociales directement liées au traumatisme ayant
motivé la mission ordonnée par le juge régleur. Il
doit, de la même façon, être prudent lorsqu’il se
trouve face à la question de l’imputabilité. En effet,
l’existence d’un quotient intellectuel faible préexis-
tant peut entraîner une minoration de l’évaluation
eu égard à cet état antérieur. Il faudra être très
­prudent dans un sens, comme dans l’autre et véri-
fier les possibilités de la victime avant l’accident.
393
L’exemple d’une jeune employé de magasin, au
quotient intellectuel certes faible, frisant la débilité
légère, mais qui ne pouvait plus reprendre son
métier après un traumatisme crânien sévère, du
fait d’une perte totale de la programmation de son
activité, nous reste en mémoire.
Ainsi, après la question de l’existence ou non de
séquelles, de leur imputabilité, vient le moment de
la quantification, et mieux, de la description de ces
séquelles. On nous demande souvent de préciser la
cotation de chaque atteinte, permettant d’aboutir,
par totalisation à une proposition d’incapacité
permanente partielle (IPP). Cela est à l’heure
actuelle impossible, tant qu’une méthode compa-
rative fiable, avec les normes de la population
indemne n’aura pas été mise au point, si tant est
que cela soit possible. Nous avons essayé, à partir
d’un test une approche dans ce sens, mais il faut
reconnaître que l’évaluation de l’expert, à l’aide
des outils que nous avons cités, repose sur une
réflexion personnelle, pas sur une équation mathé-
matique. Parallèlement à un chiffrage informel de
l’IPP, il importera donc de décrire avec précision et
clarté toutes les conséquences dans la vie relation-
nelle de la victime, sur le plan de l’affectivité, de
l’autonomie du comportement social (apathie,
agressivité), des possibilités intellectuelles et phy-
siques, de l’orientation et de la vigilance.
Incidence des séquelles
sur les frais thérapeutiques,
frais futurs, frais d’appareillage
En dehors de l’hospitalisation viagère, essentielle-
ment pour les états neuro-végétatifs, non pris en
charge par la famille, on distingue principalement :
• les frais thérapeutiques surtout constitués par
les interventions des professionnels tels que les
orthophonistes, kinésithérapeutes, infirmiers,
reconnus par la nomenclature des actes rem-
boursés par les services d’assurance maladie,
mais aussi des ergothérapeutes, psychologues,
non pris en charges par les organismes sociaux,
hormis dans le cadre de réseaux associant des
professionnels libéraux à des institutions (hôpi-
tal général, CHU) qui disposent d’une enveloppe
donnée par la Caisse Régionale d’Assurance
Maladie, sous certaines conditions d’attribution.
De même, les traitements médicamenteux spéci-
fiques souvent onéreux (anti-contracturants à
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
effet médullaire, anti-épileptiques de dernière
génération, etc.) et la surveillance de leurs effets
biologiques par les dosages sanguins constituent,
de même, un pôle non négligeable ;
• les frais futurs sont engendrés par le maintien,
après consolidation des lésions, d’une stabilité, à
défaut d’amélioration, de celles-ci. On retrouve
les interventions en ergothérapie et kinésithéra-
pie à une fréquence moindre qu’en période de
récupération dans les suites immédiates. Ils com-
prennent aussi les frais médicaux nécessaires à la
prévention des complications inductrices d’ag-
gravation (par exemple, chirurgie urologique sur
une vessie neurologie) ;
• les frais d’appareillage d’aide à la vie de relation
autrement appelés moyens techniques palliatifs
constituent une source de dépense classique, ils
peuvent être simples (adaptation de couverts
pour manger, lève-malade) ou complexes (syn-
thétiseur vocal, fauteuil roulant électrique,
adaptation de commandes informatiques pour
l’environnement).
Traumatismes crâniens légers
Les traumatismes crâniens légers représentent
70 à 80 % de l’ensemble des traumatismes crâniens.
Parmi ceux-ci, 10 à 20 % en garderont des séquelles.
• La circulaire du 8 juin 2004 du Ministère de la
Santé leur donne une définition différente de
celle que j’évoquais dans la dernière édition, la
voici : GCS > 12, PC < 1 h, APT < 24 h, aucun
signe de focalisation à l’examen clinique. Je
rappelle la définition précédente : pas de coma
ou coma léger (GCS > 11), perte de connais-
sance initiale < 30 minutes, amnésie post-trau-
matique < 30 à 60 minutes, pas de lésion focale
intracérébrale, pas de détérioration organique
secondaire (par exemple hématome secon-
daire). On note dans la nouvelle formulation
l’absence de référence à l’imagerie médicale, ce
qui pourrait, à terme la rendre obsolète. Citons
enfin une définition « actuelle » en 2005 (citée
par Pierre NORTH aux Entretiens d’Aix 2005,
5e colloque) : 13 < GCS < 15 sans signe neurolo-
gique, Pc < 20minutes, APT < 24 h.
Il faut éliminer les petits troubles immédiats de
vigilance, nervosisme, obnubilation, mémorisa-
394
tion ou concentration immédiatement post-
traumatique et qui sont passagers. Ils ne peuvent
être envisagés que dans la rubrique quantum
doloris. Nous pensons aussi particulièrement aux
répercussions scolaires ou universitaires chez un
adulte jeune.
En revanche, les séquelles légères durables sont
constituées par le syndrome post-commotionnel,
les complications psychiatriques « véritables ».
Le syndrome post-commotionnel comprend des
signes somatiques : céphalées de tension, migrai-
nes, névralgies, sensations vertigineuses, vision
trouble, bourdonnements d’oreille, asthénie,
troubles du sommeil, des signes d’atteinte cogni-
tive : troubles mnésiques, de l’attention, de
concentration et des symptômes affectifs : anxiété,
dépression, irritabilité.
Les troubles psychiques, persistant au-delà d’une
année, entrent généralement dans le cadre de
séquelles durables. Car le sentiment d’irréalité,
d’étrangeté, ressenti dans 66 % des cas des trau-
matismes crâniens légers reconnus étant transi-
toire, l’état dépressif lié soit à une atteinte frontale,
soit au stress post-traumatique peut être durable.
Ces séquelles persistantes après deux années,
s’évalueront à l’aide des tests déjà décrits. On
constatera des perturbations bien moindres que
celles relevées dans des traumatismes sévères et
n’entraînant pas généralement de conséquences
sur la vie sociale. On considère que des valeurs
d’IPP comprises entre 2 et 10 % sont réalistes.
On rappelle que dans la plupart des cas, l’absence
de séquelles neuropsychologiques pour un trau-
matisé crânien léger est de règle.
Il faudra cependant se méfier de ne pas laisser
passer une atteinte fruste, mais réelle, et pour
cela, l’interrogatoire du sujet et de l’entourage,
confronté à l’examen spécifique entrepris, fera
généralement la part des choses. Ce souci apparaît
dans les voies de recherche concernant l’imagerie
médicale, dont nous avons abordé l’intérêt plus
avant, mais qu’il est encore délicat, pour les cas
limites, d’en tenir compte, de façon absolue,
actuellement. De la même manière, on prendra
soin d’éviter un écueil déjà cité : l’existence d’an-
técédents traumatiques, voire d’un quotient intel-
lectuel faible ou fort, susceptibles d’interférer
dans le processus d’évaluation dans un sens ou
dans l’autre.
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
Conclusion
La recherche fondamentale espère, dans les cinq
années à venir, découvrir des thérapeutiques nou-
velles pour combattre notamment les troubles de la
mémoire, en agissant sur la protéine kinase dépen-
dante et l’AMP cyclique [6] intervenant dans la
signalisation cellulaire nécessaire au stockage de la
mémoire par synthèse protéique et à la croissance
de nouvelles connexions synaptiques neuronales.
D’autres découvertes concernent la neurogénèse au
niveau du gyrus denté de l’hippocampe produisant
des neurones fonctionnels sont capitales d’autant
qu’il est établi qu’une stimulation liée à un environ-
nement riche augmente de façon très significative
cette neurogénèse [5]. Ces progrès sont de nature à
tempérer une préoccupation de découverte récente  :
le doublement du risque d’apparition d’une mala-
die d’Alzheimer 50 ans plus tard, chez un trauma-
tisé crânien victime à l’âge de 20 ans.
L’apport d’études d’évaluation, sous l’impulsion
notamment d’équipes canadiennes, l’amélioration
dans la prise en charge des traumatisés crâniens, et
la prise de conscience de la nécessité de diversifier
les compétences des personnels intervenants,
contribuent pour une partie des sujets atteints à
une certaine amélioration de la qualité de leur
récupération des fonctions compatibles avec une
vie sociale, même limitée. Tous ces éléments nour-
rissent l’appréciation du médecin évaluateur pour
répondre complètement à la mission type préconi-
sée par l’Inspection générale des affaires sociales
de mai 1995 et, plus récemment, la mission dite
Dintillac, du nom de son auteur, qui est particuliè-
rement adaptée aux traumatismes graves.
Enfin, la loi du 11 février 2005 met l’accent sur l’in-
tégration de la personne handicapée dans la cité,
ce qui suppose la mise à disposition de moyens
nécessaires à cette intégration, qu’ils soient médi-
caux, techniques ou environnementaux, avec des
conséquences financières évidentes.
L’expertise sur le plan neuropsychologique d’un
blessé crânio-cérébral, diffère de la technicité pure
de la connaissance stricte, inhérente aux attein-
tes biomécaniques ou physiopathologiques. Elle
aborde le domaine de l’éthique, de la pensée, au-
delà de la connaissance, et quand bien même, nous
essayons d’affiner notre évaluation par la mise au
point de paramètres ou d’indices de performance
395
dans certains tests, il n’en demeure pas moins que
la notion d’évaluation est ici, encore plus affaire
d’art [1] que de science. Cette évaluation nécessite
de la passion, de la rigueur, et du temps.
Bibliographie
[1] Botez MI. Neuropsychologie clinique et neurolo-
gie du comportement. Presses de l’université de
Montréal, 1985.
[2] Cohadon F, Richer E. Complications tardives et
séquelles des traumatismes crâniens. Rev. Prat.,
1985 ; 35 : 2287–2292.
[3] Cohadon F, Mazaux JM, Zambon S, Azouvi Ph,
Oppenheim-Gluckman H, Vesser J. Traumatisme
crânien : où en est la recherche ? Résurgences, 2003.
[4] Dessertine A. Le traumatisme crânien. Évaluation
et réparation du traumatisme crânien, approche
juridique. Les cahiers du CTNERHI : Handicap
Inadaptation. 1997 ; 75–76 : 173–181.
[5] Gage FH. Neurogenesis in the adult brain. J. Neurosci,
2002 ; 22 : 612–613.
[6] Gage FH, Aubert I, Ridet JL. Regeneration in the
adult mammalian. CNS guided by development.
J. Neurosci, 1995 ; Res 34 : 523–538.
[7] Kandel ER, Rotenberg A, Abel T, Hawkins RD, Muller
RU. Parallel instabilities of long-term potentation,
place cells and learning caused by decreased protein
kinase A activity. J. Neurosci, 2000 ; 22 : 8 096–102.
[8] Laplane D. La perte d’autoactivation psychique. Rev.
Neuro., 1990 ; 146 (6–7) : 397–404.
[9] Luria AR. Les fonctions corticales supérieures de
l’homme. 1 vol., PUF, Paris, 1978.
[10] Oppenheim-Gluckman H. Où en sont les recherches
actuelles sur la psychopathologie des patients céré-
bro-lésés ? L’information psychiatrique, 2000 ; 76 (4) :
461–470.
[11] Pagni C.A. Post-traumatic Epilepsy and Prophylaxis.
Acta Neurochirurgica, suppl., 1990 ; 50 : 38–47.
[12] Plassman et al. Documented head injury in early
adulthood and risk of Alzheimer’s disease and other
dementias. Neurology, 2000 ; 55 : 1158–1166.
[13] Progatano G.P. Institutional practice, behavorial
disorders. Oxford University Press, New York, 1999.
[14] Tasseau F, Sermet-Bibollet G. Le suivi médical pro-
longé des traumatisés crâniens graves. Résurgences,
n° 26, 2002.
[15] Tate RL. The contribution of premorbid psycho-
social factors to rehabilitation outcomes after
severe traumatic brain injury. Neuropsychological
Rehabilitation, 1998 ; 8 (1) : 1–18.
[16] Truelle JL, Brooks DN. Évaluation des traumatisés
crâniens. Document European Brain Injury Society,
1994. Entretiens d’Aix 2005, 2006, 2007, 2008.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Le chirurgien-expert face aux paralysies
traumatiques du plexus brachial de l’adulte
J.Y. Alnot
Triste apanage des sujets jeunes (18–25 ans)
après un accident de moto, les paralysies trau-
matiques du plexus brachial posent de multiples
problèmes.
Les lésions nerveuses peuvent siéger à tous les
niveaux, depuis l’origine médullaire jusqu’à la
division du plexus dans la région axillaire et on
distingue ainsi :
• des lésions supra claviculaires totales ou
­partielles au niveau des racines et des troncs
primaires : 75 % des cas ;
• des lésions rétro et infra claviculaires avec deux
tableaux bien distincts, soit au niveau des
troncs secondaires, soit au niveau des branches
terminales.
Le mécanisme en est, en règle, une traction ou
un étirement du plexus aboutissant à des
lésions nerveuses de type Sunderland 1 à 5 [21],
c’est-à-dire du simple étirement à la rupture
complète.
La stratégie thérapeutique a beaucoup évolué
depuis une quinzaine d’années et il est indispen-
sable, pour poser des indications thérapeutiques
correctes, d’avoir une notion exacte de l’anatomie
et des lésions anatomo-pathologiques de façon à
savoir exactement quelles sont les possibilités de
réparation en préopératoire.
Enfin, en fonction des tableaux cliniques et des don-
nées des examens paracliniques, si une intervention
chirurgicale est décidée, elle devra avoir lieu le plus
tôt possible, c’est-à-dire entre la 6e  semaine et le
3e mois.
Il est indispensable de prévoir un bilan complet
clinique et para clinique s’il n’y a aucune récupéra-
tion au-delà de la 4 e semaine, de manière à appré-
cier les possibilités thérapeutiques.
Des blessés sont encore adressés trop tardivement
au-delà de 6 mois-1 an et toutes les statistiques
montrent qu’au-delà de 6 mois les résultats sont
moins satisfaisants.
L’Expert aura ensuite un rôle important à jouer
en fonction des données actuelles pour ­déclencher
396
le processus de consolidation et le reclassement
professionnel le plus précoce possible.
Rappel anatomique
Il convient d’insister sur deux points (fig. 9-3) :
• le plexus brachial comprend 2 plans antérieurs et
postérieurs contenant des fibres motrices sensi-
tives et sympathiques totalement indépendants
l’un de l’autre à partir des troncs primaires avec
un plan postérieur simple destiné au plan d’ex-
tension du membre supérieur et un plan anté-
rieur complexe et variable destiné au plan de
flexion du membre supérieur ;
• les lésions sont radiculaires ou au niveau des
troncs secondaires et la symptomatologie clini-
que est donc complètement différente d’une lésion
tronculaire périphérique du fait de la constitution
pluriradiculaire des nerfs et, par conséquence, de
l’innervation musculaire et des territoires sensitifs.
Enfin, certains points présentent un intérêt clini-
que et il faudra rechercher :
• l’atteinte des fibres neurovégétatives, notam-
ment l’atteinte des rameaux communiquant de
D1 avec le ganglion Stellaire responsable du
syndrome de Claude Bernard Horner (myosis –
ptosis – enophtalmie) ;
• une atteinte du nerf du grand dentelé, même si
dans les paralysies totales, il n’est atteint que
dans 11 % des cas du fait de l’origine très proxi-
male et étagée de ses branches d’origine dont
une vient de C4 ;
• l’atteinte associée possible du nerf phrénique
que l’on doit rechercher par des clichés en inspi-
ration et en expiration notamment dans les
paralysies totales.
L’atteinte du nerf du grand dentelé (nerf de Charles
Bell) et du nerf phrénique témoigne de lésions
graves des racines supérieures et le syndrome de
Claude Bernard Horner témoigne de lésions gra-
ves des racines inférieures.
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel

)C 4

)C 5

SS )C 6

^
^
C
C
R )C 7

R
MC

M TSAE
)C 8

M C

MC C SS Nerf scapulaire supérieur

BCI
TSAI M )D 1
R Nerf radial
MC Nerf musculo-cutané
)D 2
^
C Nerf cubital
C
BCI M Nerf médian
M C Nerf circonflexe

C5 C5
C6 C6

C7 C7

C8 C8

D1 D1

C5 C5
C6 C6

C7 C7

C8 C8

D1 D1

Figure 9.3
Anatomie du plexus avec les 2 plans et également les différentes configurations en fonction de la
distribution de la racine C7.

397
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel

Les différents tableaux cliniques
Les paralysies du plexus brachial
par lésions supra claviculaires
Elles représentent 75 % de la totalité des paralysies
du plexus brachial et parmi elles il faut distinguer :
• les paralysies radiculaires supérieures C5-C6 ou
C5-C6-C7 : 20 à 25 % ;
• les paralysies radiculaires inférieures C8-D1
rares : 2 à 3 % ;
• les paralysies totales C5-C6-C7-C8-D1, les plus
fréquentes : 75 à 80 %.
Les questions les plus importantes sont celles du
diagnostic exact des lésions anatomo-pathologiques,
du pronostic et de l’avenir du malade.
Il est bien entendu très difficile d’y répondre à
un stade précoce et il faut s’appuyer sur l’examen
clinique et les examens paracliniques (fig. 9-4)
qui permettront d’envisager, en cas de non-­
récupération, un bilan paraclinique : myélogra-
phie scanner et électromyographie et ensuite
de porter une éventuelle indication chirurgicale
en fonction du tableau clinique et des lésions
­a natomo-pathologiques.
Ces lésions anatomopathologiques secondaires au
mécanisme de traction étirement (fig. 9-5) sont
des lésions de type I à V de Sunderland avec, par
ailleurs, une lésion très particulière aux paralysies
du plexus brachial représentée par l’avulsion
médullaire, c’est-à-dire l’arrachement des radicel-
les antérieures et postérieures au niveau de la
moelle (fig. 9-6).

Figure 9.4
Fiche d’examen clinique et de rapport des examens complémentaires.

398
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel

1. Statique
de repos

Les
radicelles
Les
ant. 2. Inflexion cervicale.
radicelles
Courbure et translation
post.
de la moelle du côté de
l'inflexion (des mouvements
longitudinaux de celle-ci
Enveloppes peuvent se surajouter).
méningées Mise en tension des radicelles
du côté opposé en partie
compensée par l'action du
ligament dentelé de ce
même côté
La
racine
et son
obliquité 3. Rupture des radicelles
au niveau de leur
émergence médullaire.
Pas de déchirure
duremérienne

Figure 9.5
Mécanisme d’étirement-traction avec abaissement du moignon de l’épaule et inclinaison de la
colonne cervicale du côté opposé. La traction s’exerce alors dans l’axe des trous transversaires
pour les racines inférieures expliquant les ruptures dans la région scalénique des racines
supérieures accessibles alors à une greffe nerveuse.

Il est très important de différencier, d’une part ces
lésions d’avulsion médullaire trouvées surtout au
niveau des racines inférieures et qui sont au-des-
sus de toutes possibilités thérapeutiques et les
lésions de rupture dans la région scalénique acces-
sible à une greffe nerveuse.
Les paralysies totales
[1, 3, 7, 8, 15, 16, 20, 22]
Paralysies totales avec avulsion
des racines inférieures (64 % des cas)
La myélographie couplée au scanner pratiquée au-
delà de la 3e semaine après la cicatrisation de l’ar-
rachement des enveloppes conjonctives montre
les pseudoméningocèles témoins de l’avulsion
médullaire sur C8 et D1 et souvent sur C7. C6 peut
avoir un aspect anormal et C5 est habituellement
normale sur le plan radiologique.
L’étude électrophysiologique est inutile.
On peut donc en pré opératoire supposer qu’il
existe une racine C5 rompue dans la région scalé-
nique et peut être deux, C5 et C6, accessibles à une
greffe nerveuse.
Les greffons viennent dans la majorité des cas des
2 nerfs saphènes externes.
Avec une ou deux racines greffables, il est bien sûr
impossible de greffer la totalité du plexus et le but est
alors de ne pas disperser les fibres nerveuses et d’ob-
tenir une réinervation des territoires proximaux.
Quand une seule racine peut être greffée (fig. 9-7),
le choix va se porter sur la partie antérieure du
premier tronc primaire à partir de C5 et le nerf
sus-scapulaire sera neurotisé par suture directe
par la partie terminale du nerf spinal en conser-
vant donc les branches allant aux faisceaux supé-
rieurs et moyens du trapèze.
Le but est d’obtenir une stabilisation de l’épaule,
un grand pectoral pour tenir un objet contre le

399
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel

1. Sollicitation des attaches apophysaires

2. Rupture des attaches apophysaires

Le cône duremérien est attiré vers l'extérieur avec le complexe neural.
Le mouvement est transmis à la moelle par le ligament dentelé
du même côté, mais limité par la mise en tension du ligament dentelé
contro-latéral

3. Rupture du cône duremérien

4. La traction s'exerce directement sur les radicelles entraînant

leur rupture au niveau de la moelle

Avulsion par mécanisme périphérique

Figure 9.6
Lésion d’avulsion médullaire très particulière aux paralysies du plexus brachial avec la
constitution du pseudoméningocèle par la cicatrisation des enveloppes conjonctives arrachées en
même temps que les radicèles.

thorax, une flexion du coude et une certaine
­sensibilité de l’avant-bras et de la paume.
D’autres neurotisations peuvent utiliser les 3e, 4e,
5e  nerfs intercostaux et dans certains cas particu-
liers C7 controlatérale.
Lorsque deux racines sont greffables, il est possible
de greffer, en plus, la partie postérieure du premier
tronc primaire pour réinnerver le nerf axillaire à
condition que les racines soient de bonne taille et
de bon aspect à la recoupe.
Si elles sont d’aspect médiocre ou de petites tailles,
il faut réaliser les greffes uniquement sur la partie
antérieure du premier tronc primaire.
Les résultats seront étudiés en fonction de la
chirurgie qui aura été réalisée et l’on obtient,
­globalement, 65 à 80 % de récupération de la

400
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
C4
C5
C6
C7
C8
S.S
T1
GP
MC
M 5 racines.
Figure 9.7
Possibilités chirurgicales avec une racone
greffable C5.
flexion du coude à M3-M4 mais compte tenu de la
vitesse de régénération nerveuse, le résultat n’est
acquis qu’au bout de 18 mois, ce dont doivent être
prévenus les malades.
Le grand pectoral récupère dans 60 % des cas.
En ce qui concerne l’épaule, la stabilisation est
obtenue dans un pourcentage important de cas,
mais, avec peu de mobilité. La rotation externe
active n’est rétablie que dans 50 % des cas et elle
constitue, cependant, un point important, car,
dégageant le bras du thorax, elle permet une
meilleure utilisation de la flexion du coude.
Une ostéotomie de dérotation de l’humérus
pourra être indiquée ultérieurement.
Certains chirurgiens, par ailleurs, font une
arthrodèse d’épaule et, dans ce cas, le nerf Spinal
ne sera pas utilisé.
Les blessés seront informés qu’ils vont conserver
une main paralytique définitive et, dans ce cas,
pourquoi ne pas consolider avant 1 an ces blessés
pour déclencher l’expertise et permettre le reclas-
sement ou l’orientation professionnelle.
Un autre problème, essentiel, est celui de la
­douleur. Le fait de rétablir des afférences venant
du membre supérieur paralysé fait pratiquement
disparaître les grands syndromes douloureux
résistant à toutes thérapeutiques. Ceci est un point
très important dans la décision des indications
chirurgicales et doit être expliqué aux blessés.
401
Plexus
Spinal cervical C4
superficiel
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
MC
T4
Figure 9.8
Diverses neurotisations dans les avulsions des
Paralysie totale avec avulsion de toutes
les racines (24 % des cas) (fig. 9-8)
La myélographie couplée au scanner montre des
méningocèles sur toutes les racines et il n’y en a
aucune accessible pour une greffe.
Il faut donc envisager des neurotisations à partir
des nerfs voisins, à savoir, le nerf spinal, le plexus
cervical, les nerfs intercostaux, ou la racine C7
controlatérale [3, 9, 13, 14, 19].
Le but est de récupérer une flexion du coude
et il faudra donc greffer, en priorité, le nerf
musculocutané.
Paralysie totale initiale avec récupération
spontanée
Plusieurs cas de figures sont possibles :
• récupération de proximal à distal. C’est le cas
des traumatismes peu importants, par exemple,
après une luxation de l’épaule survenant après
une chute banale. La myélographie couplée au
scanner serait normale, mais il est inutile de la
pratiquer, et l’évolution clinique sera suivie,
avec si besoin, un électromyogramme demandé
en fonction de la récupération qui peut, dans
certains cas, sauter tels ou tels groupes
musculaires ;
• récupération de distal à proximal. Dans certains
cas, on observe une récupération rapide en
C8-D1 et un peu moins en C7 et une paralysie
persistante radiculaire supérieure C5-C6 ± C7.
Le tableau correspond souvent à des lésions de
rupture des racines supérieures dans la région
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
scalénique accessibles à une greffe avec donc
une indication chirurgicale rapide après un
bilan paraclinique.
Paralysie partielle C5-C6
ou C5-C6-C7 (25 % des cas)
Le pronostic est dominé par le fait que la main
est normale ou partiellement atteinte, mais utile
et que la chirurgie par greffes nerveuses va
redonner une bonne fonction au niveau de
l’épaule et de la flexion du coude avec donc un
membre supérieur utile dans les gestes de la vie
courante.
Ces paralysies radiculaires supérieures sont le
triomphe de la chirurgie nerveuse et les indica-
tions vont dépendre des lésions anatomo­
pathologiques [3, 4, 5]
Dans les paralysies C5-C6 (fig. 9-9 et 9-10)
Si les deux racines sont rompues dans la région
scalénique, il est possible si elles ont une taille et
un aspect satisfaisant de greffer la totalité des
lésions.
Si la taille de ces racines est petite ou si une seule
racine est utilisable, il ne faut, là encore, pas dis-
perser les fibres et faire d’une part des greffes à
partir des racines rompues et d’autre part des
neurotisations sur le nerf du biceps avec un toron
de nerf ulnaire et sur le nerf supra-scapulaire par
le nerf spinal.
Spinal
C4
C5
C6
S.S XI
ou
C7
C5
C
^
C8
R D1
MC
M M
C C
Figure 9.9
Possibilités chirurgicales dans les paralysies C5-C6 avec une racine greffable.
402
Si les deux racines C5 et C6 sont avulsées
(fig. 9-11)
L’évolution actuelle est de réaliser une neurotisa-
tion de la partie terminale du nerf spinal sur le
nerf supra scapulaire et une neurotisation d’un
groupe fasciculaire du nerf ulnaire directement
sur le nerf du biceps [10, 11, 12, 17, 23].
Dans les paralysies C5-C6-C7
Le plan global est identique, mais compliqué par
la plus grande gravité des lésions. Lorsque les
trois racines sont avulsées, il faut alors s’orien-
ter, soit vers des neurotisations multiples pour
redonner une certaine stabilité à l’épaule et une
flexion du coude, s’il n’y a aucun transfert mus-
culaire valable, soit stabiliser l’épaule par
chirurgie nerveuse ou arthrodèse et faire un
transfert pour paralysie de la flexion du coude,
par exemple, triceps sur biceps ou petit pectoral
+ Steindler [18].
En ce qui concerne les résultats
dans les paralysies C5-C6
La récupération de la flexion du coude est
­obtenue dans 100 % des cas, soit par chirurgie
nerveuse, soit secondairement par transfert
musculaire. Dans les paralysies C5-C6-C7, il faut
essayer par des neurotisations multiples de
­récupérer cette flexion qui constitue le point
essentiel pour la meilleure utilisation possible
de la main intacte.
Spinal
C4
C5
C6
S.S
C7
^
C C8
R
D1
MC
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel

Spinal
C4
C4

C5
C5

C6
C6
S.S S.S
C7 C7

^ C8 ^ C8
C C

R D1 R D1

MC
M MC M
C C
Figure 9.10
Paralysie radiculaire supérieure C5-C6 avec intégrité C7-C8-D1. Possibilités de réparation
avec deux racines greffables en fonction de la taille des racines.

Spinal C4 Paralysies partielles C8-D1

C5 Ce type d’atteintes est rare, 2 à 3 %, et les résultats
de la myélographie scanner sont essentiels.
C6
S’il existe une avulsion des racines inférieures, il
+ Transfert faut passer d’emblée à une chirurgie palliative au
flexion coude C7 niveau du poignet et de la main [6].
Si la myélographie scanner est normale, tout le
C8 problème est de savoir si une chirurgie nerveuse,
dans le cas de ruptures périphériques de C8 et D1
T1 donnera un résultat valable compte tenu de la
S.S distance entre la lésion et les effecteurs.

MC
C
^
R M U
Figure 9.11
Possibilités chirurgicales en cas d’avulsion
de C5 et de C6.
Par ailleurs, le problème des paralysies radiculai-
res supérieures est celui de l’épaule pour lequel
chirurgie nerveuse, transfert musculaire, ostéoto-
mie de dérotation de l’humérus et plus rarement
arthrodèse doivent obtenir une stabilisation et
une rotation externe active, facteur de la meilleure
utilisation de la flexion du coude et donc de la
fonction du poignet et de la main.
Paralysies rétro
et infra claviculaires (fig. 9-12)
Ce type de lésions représente 25 % des cas avec
deux tableaux bien distincts.
Les lésions rétro
et sous-claviculaires au niveau
des troncs secondaires
Ces lésions surviennent en règle dans le cadre
d’un traumatisme de la ceinture scapulaire avec
fracture de la clavicule, de l’omoplate, de l’extré-
mité supérieure de l’humérus et souvent avec des
lésions vasculaires associées.
En ce qui concerne les lésions nerveuses, elles sont
souvent importantes et étendues avec donc des
difficultés pour les réparer.

403
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Siège des lésions
a = Troncs secondaires
b = Branches terminales
a+b
C4
C5
C6
S.S
a C7
^ C8
C C8
b
R D1
MC
M C
Figure 9.12
Différents sites des lésions rétro et infraclaviculaires.
Il faudra privilégier le nerf sus-scapulaire, le tronc
secondaire antéro externe à l’origine du nerf mus-
culocutané et d’une partie du nerf médian et le
tronc secondaire postérieur.
En ce qui concerne le tronc antéro-interne à
l’origine du nerf ulnaire, compte tenu de la dis-
tance entre la lésion nerveuse et les effecteurs, il
ne sera, en règle, pas réparé et le nerf ulnaire
pourra être utilisé comme greffon nerveux libre
ou vascularisé.
Les lésions des branches
terminales
Le tableau est alors non plus radiculaire, mais
tronculaire avec atteinte isolée ou associée des
nerfs sus-scapulaire, axillaire et musculocutané.
Le tableau le plus fréquent est celui de la rupture
du nerf axillaire et, s’il n’existe aucune récupéra-
tion clinique ou électromyographique dans un
délai de 3 à 6 mois, il faut alors envisager une
exploration chirurgicale et une greffe nerveuse
dont les résultats sont très bons compte tenu de
ces lésions localisées proches des effecteurs.
Là encore, on voit trop souvent les blessés tardive-
ment alors que la réparation du nerf axillaire doit
être effectuée précocement
404
Associations lésionnelles les plus fréquentes
1 = Troncs secondaire postérieur
+ musculocutané
+ sus scapulaire
2 = Nerfs circonflexe
C4
+ sus scapulaire
3 = Troncs secondaires
postérieur et antéro-externe C5
C6
2 C7
1-3
2
3
1 D1
Conclusion
Les problèmes de diagnostic pré opératoire sont
fondamentaux et l’évaluation clinique complétée
par les examens complémentaires, myélographie
couplée au scanner et électromyographie doivent
être réalisés de manière à permettre de poser rapi-
dement des indications thérapeutiques cohérentes.
L’exploration chirurgicale doit être précoce, entre
la 6e semaine et le 3e mois, et de toute manière
avant le 6e mois, car toutes les statistiques mon-
trent que les résultats sont d’autant moins bons
que l’on opère plus tard.
C’est un 1er point essentiel car les blessés sont
encore trop souvent vus tardivement ce qui obère
les résultats.
Les paralysies C5-C6 et C5-C6-C7 représentent
les meilleures indications, car la main est intacte
ou seulement partiellement atteinte et les lésions
de rupture dans la région scalénique sont dans un
grand nombre de cas accessibles à une greffe ner-
veuse permettant de redonner une certaine fonc-
tion au niveau de l’épaule et la flexion du coude.
Dans les paralysies totales, le problème est de
récupérer une stabilité de l’épaule et une flexion
du coude mais, bien sûr, les blessés conserveront
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
une main paralytique définitive. Il faudra alors
envisager avec eux leur reclassement ou plus exac-
tement leur orientation professionnelle, car il
s’agit de sujet jeune 19 à 25 ans.
Enfin les phénomènes douloureux qui grèveraient
considérablement le pronostic de ces blessés sont
maintenant considérablement diminués par le
rétablissement d’afférences venant du membre
supérieur et ceci constitue un point important des
indications.
Compte tenu de la connaissance des lésions ana-
tomo-pathologiques, de l’évolution de la chirur-
gie et des résultats obtenus, il faut par expertise
dans la première année post-traumatique conso-
lider ces blessés qui pourront ainsi se reclasser
professionnellement.
Dans les paralysies totales par lésions supracla-
viculaires alors que l’on sait que les blessés
conserveront une main paralytique définitive
et que l’IPP sera d’environ 60 % d’après le
barème fonctionnel indicatif des incapacités en
droit commun, barème qui devrait d’ailleurs
être revu. Il n’est plus concevable de leur faire
perdre 2, voire 3 ans et il importe qu’ils soient
pris en charge rapidement par la Cotorep ou
d’autres organismes, de manière à commencer
un reclassement ou une orientation profession-
nelle à 6 mois.
Il faudrait les consolider à cette date. Il en est de
même dans les paralysies totales par lésions rétro
et infra claviculaires.
Dans les paralysies C5-C6 par lésions supraclavi-
culaires, les résultats sur l’épaule et le coude sont
en général acquis à 9–10 mois et là encore on
peut raccourcir le temps de retour dans la vie
professionnelle.
Bibliographie
[1] Alnot JY, Daunois O, Oberlin C et al. Total palsy of
brachial plexus by supra-clavicular Iesions. Journal
of Orthopaedic Surgery, 1993 ; 7 : 58–66.
[2] Alnot JY, Liverneaux PH, Silberman O. Les lésions
du nerf axillaire. Rev Chir Orthop, 1996 ; vol 82,
n° 7 : 579–590.
[3] Alnot JY, Narakas A et al. Les paralysies du plexus
brachial. Monographie du GEM, Expansion Scienti­
fique, 1re et 2e éditions, 1989 et 1995, Paris : 1–297.
Traumatic brachial plexus injuries. Monographie
du GEM, Expansion Scientifique, English Edition,
Paris, 1996 : 1–279.
405
[4] Alnot JY, Oberlin C. Tendon transfers in palsies of
flexion and extension of the elbow. In Tubiana R,
The Hand, vol IV. Philadelphia, WB Saunders, 1993 :
134–146.
[5] Alnot JY, Rostoucher P, Oberlin C, Touam C. Les
paralysies traumatiques C5-C6 et C5-C6-C7 du
plexus brachial de l’adulte par lésions supraclavicu-
laires. Rev Chir Orthop, 1998 ; 84 : 113–123
[6] Alnot JY. La main plexique. Atteinte du poignet et de
la main dans les paralysies traumatiques du plexus
brachial de l’adulte. In Cahier des Conferences d’En-
seignement de la Sociéte Française de Chirurgie de
la Main (GEM), Expansion Scientifique Française,
1993 : 129–143.
[7] Alnot JY. Traumatic brachial plexus lesions in the
adult. Indications and Results. Hand Clinics, 1995 ;
vol 11, n° 4 : 623–633.
[8] Alnot JY. Traumatic brachial plexus palsy in adults.
In Tubiana R. The Hand, vol III. Philadelphia, WB
Saunders, 1988 : 607–644.
[9] Brunelli G, Monini L. Neurotization of avulsed roots
of brachial plexus by means of anterior nerves of cer-
vical plexus. Clin Plast Surg, 1984 ; 11 : 144–153.
[10] Franciosi LF, Modestti C, Mueller SF. Neurotization
of the biceps muscle by end to side neurorraphy
between ulnar and musculocutaneous nerves.
A series of five cases. Ann Chir Main, 1998 ; 17, n°4 :
362–367.
[11] Leechavengvongs S, Witoonchart K, Uepairojkit Ch,
Thuvasethalkul Ph, Ketmalasiri W. Nerve transfer
to biceps muscle using a part of the ulnar nerve in
brachial plexus injury (upper arm type) : a report of
32 cases. J Hand Surg, 1998 ; 23 A : 711–716.
[12] Loy S, Bhatia A, Asfazadourian H, Oberlin C. Ulnar
nerve fascicle transfer on the biceps motor nerve in
C5-C6 or C5-C6-C7 avulsion of the brachial plexus
bared on a series of 18 cases. Ann Hand Uper Limb
Surg, 1997 ; 16 : 275–284.
[13] Millesi H. Brachial plexus injuries. Management and
results. Clin Plast Surg, 1984 ; 11 : 115–121.
[14] Narakas A. Les neurotisations ou transferts ner-
veux dans le traitement des lesions traumatiques du
plexus brachial. In Tubiana R. Traité de chirurgie de
la main. Chirurgie des tendons, des nerfs et des vais-
seaux, tome 3. Paris, Masson, 1986 : 542–568
[15] Narakas A. Surgical treatment of traction injuries of
the brachial plexus. Clin Orthop, 1978 ; 133 : 71–90.
[16] Narakas A. The surgical management of bra-
chial plexus injuries. In Daniel R.K, Terzis I.K.
Reconstructive Surgery. Boston, Little Brown, 1977.
[17] Oberlin C. Nerve transfer to biceps muscle using a
part of ulnar nerve for C5-C6. Avulsion of the bra-
chial plexus. Anatomical studies and report of four
cases. J Hand Surg (Am), 1994 ; 19A : 232–237.
[18] Rostoucher P, Alnot JY, Oberlin C, Touam C. Tendon
tranfers to restore elbow flexion after ­traumatic
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
p­ aralysis of the brachial plexus in adults. International
Orthopaedics, 1998 ; vol 22, n°4 : 255–263.
[19] Rusch DS, Friedman A, Nunley JA. The restoration
of elbow flexion with intecostal nerve transfer. Clin
Orthop, 1995 ; 314 : 95–103.
[20] Sedel L. Résultats des reparations microchirurgi-
cales du plexus brachial. À propos d’une série de
170 cas. In Tubiana R. Traite de chirurgie de la main.
Chirurgie des tendons, des nerfs et des vaisseaux,
tome 3. Paris, Masson, 1986 : 568–571.
L’expertise du poignet et de la main
post-traumatiques
Examen et évaluation du dommage corporel
C. Savornin
Tâche délicate et complexe, elle est fréquente en
pratique, car ce problème concerne 40 % des
traumatisés.
Une juste réparation du dommage corporel dans
ce domaine nécessite d’avoir toujours présente à
l’esprit l’idée que le membre supérieur n’est en fait
qu’un « porte main » et que les trois articulations
que sont l’épaule, le coude et le poignet, par leurs
7 degrés de liberté, ne vont contribuer qu’au posi-
tionnement de la main dans tous les plans de l’es-
pace. Il existe ainsi une synergie fonctionnelle
entre la main et le membre supérieur et bien
entendu entre les doigts d’une main tout comme
entre les segments d’une même chaîne digitale.
La main par elle-même a une double vocation. Celle
du toucher, par la sensibilité de son revêtement
cutané, permet ainsi la reconnaissance des objets
mais son but principal est, bien entendu, la préhen-
sion qui est l’aptitude à saisir les objets. Dans ce
domaine, il faut noter la place particulière du rayon
du pouce qui, plus mobile que les 4 autres, mais plus
court, aussi plus proximal, peut ainsi en se projetant
en avant du plan de la paume, s’opposer aux 4 autres
rayons. Le pouce tire ainsi son intérêt principal de sa
fonction d’opposition aux 4 doigts « longs ». Mais il
tient aussi sa valeur de sa force et la perte du pouce
réalise au total la perte de 50 % de la valeur fonction-
nelle de la main. L’opposition constitue un mouve-
ment complexe de toute la colonne du pouce qui
porte la pulpe en regard de celle des autres doigts.
406
[21] Sunderland S. Nerves and Nerve Injuries,
2d ed. Edinburgh, London, New York, Churchill
Livingstone, 1978 : 854–900.
[22] Terzis J. Microreconstruction of Nerve Injuries.
Philadelphia, WB Saunders, 1987.
[23] Viterbo F, Trindade JCS, Hoschino K, Mazzoni
Nito A. End to side neurorraphy with removal of the
epineural sheath. Experimental study in rat. Plast
Reconstr Surg, 1994 ; 94 : 1038–1047.
Elle associe antéposition et adduction du premier
métacarpien, flexion de la métacarpo-phalangienne
et de l’interphalangienne et un mouvement global
de rotation de toutes les pièces squelettiques dans le
sens d’une pronation. Les doigts longs ont aussi un
rôle précis lors des prises qui sont de différents types :
forte, fine, directionnelle.
Sur le problème des séquelles des lésions du poignet
et de la main, un point est capital : il n’y a pas de
parallélisme entre lésion anatomique et incapacité.
En effet : le doigt blessé gêne le jeu des doigts voi-
sins, mais des adaptations fonctionnelles peuvent
s’établir, l’atteinte d’une articulation retentit sur
les autres articulations d’un même doigt.
Le problème est encore compliqué du fait de la valeur
« symbolique » de la main (la paume de la main est
en effet le site des lignes de vie et de chance) qui fait
qu’il existe un retentissement psychologique consi-
dérable de la plupart des traumatismes de la main.
La main est par ailleurs particulièrement impli-
quée dans la condition humaine, qu’il s’agisse des
croyances, de la virtuosité (problème de la main
du musicien) et de l’art (dans lequel elle apparaît à
toutes les époques). Pour notre civilisation, c’est
aussi le problème de la main du sportif.
En matière de dommage corporel, seul le bilan
d’une main traumatique ancienne retiendra notre
attention. Il doit commencer par un interrogatoire
qui doit faire préciser, l’âge, le côté dominant, la
profession, les circonstances de l’accident (travail,
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
loisir, vie quotidienne), la nature de l’agent ­vulnérant
(couteau, verre, scie circulaire, presse, toupie…) le
type de traumatisme : fermé : contusion, simple ou
appuyée (comportant un risque de nécrose) ; ouvert :
plaie franche ou déchiquetée, section, écrasement,
dégantage, amputation, souillure (avec le risque
d’infection) ; injection sous pression : graisse, pein-
ture (risque d’ischémie).
La position de la main et des doigts lors du trau-
matisme a aussi son importance.
En ce qui concerne les tendons fléchisseurs : la
rétraction du segment proximal, l’arrachement
des vincula et le site lésionnel par rapport à
l’ouverture cutanée en dépendent.
En effet, le niveau de la section tendineuse ne
­correspond pas forcément à celui de la plaie cuta-
née, car ceci dépend de la position en flexion ou
extension dans laquelle se trouve le doigt lors du
traumatisme. Les sections partielles doivent être
recherchées systématiquement en tenant compte
lors de l’exploration peropératoire, de l’amplitude
du glissement tendineux. Dans les sections tota-
les, la rétraction du bout proximal est souvent
importante. Il n’est pas rare pour une section au
niveau de la première ou de la deuxième phalange
survenue sur un doigt fléchi, de retrouver les bouts
proximaux dans la paume et l’importance de cette
rétraction conditionne l’arrachement des vincula
et donc la dévascularisation tendineuse.
La notion d’une hyperextension forcée doit évo-
quer une désinsertion des fléchisseurs profonds.
Pour les tendons extenseurs, la notion d’un trau-
matisme en hyperflexion est très évocatrice d’une
désinsertion distale.
L’histoire thérapeutique doit aussi être abordée au
niveau de l’interrogatoire et en particulier le type
de traitement réalisé en urgence ainsi que le résul-
tat de l’exploration initiale, (un défaut d’explora-
tion en urgence tout comme un défaut
d’aponévrotomie sur une main présentant un
syndrome des loges peuvent avoir des conséquen-
ces préjudiciables pour l’avenir) ; le nombre d’in-
terventions successives pratiquées et leur type ; les
complications éventuelles (infection, nécrose,
syndrome des loges, ischémie, algoneurodystro-
phie…) ; le nombre de séances de rééducation et
leur type (en faisant préciser la date du début du
travail actif après une suture du tendon fléchis-
seur, problème de responsabilité médicale en
lâchage de suture).
407
Des problèmes particuliers sont posés par les
écrasements de la main dont le pronostic est
dominé par l’ischémie sous jacente (nécessitant
des aponévrotomies en urgence) ; ainsi que par
les dilacérations par toupie de menuisier où les
réimplantations sont souvent aléatoires et dans
lesquelles le but est la reconstruction du pouce
pour obtenir une pince parfois peu esthétique
mais efficace ; ainsi que par les plaies très septi-
ques par machine agricole où le parage initial est
d’une importance considérable, (celui-ci est géné-
ralement long et minutieux et aucun autre temps
chirurgical ne doit être réalisé tant que tout ris-
que d’infection n’est pas écarté). Les injections
sous pression ont deux effets : d’action toxique
directe et d’hyperpression. Les graisses, plasti-
ques et peintures réalisent des lésions confinées
au contact du produit. Par contre, les solvants
organiques ont une action nécrosante, car il
existe une absorption du produit à distance. Ces
injections sous pression constituent ainsi une
urgence absolue avec nécessité d’excision com-
plète du produit jusqu’en tissu sain en évitant
tout contact des instruments souillés avec les
­tissus sains. Dans ce domaine, les amputations
restent fréquentes.
Les plaies par armes à feu et explosifs réalisent des
pertes de substance osseuse, tendineuse et ­cutanée.
L’effet de blast les aggrave parfois considérable-
ment et peut les mettre au-delà de toute possibilité
thérapeutique.
Les morsures humaines ou animales réalisent une
contamination considérable avec de nombreux
cas d’arthrite et ostéoarthrite. Il faut connaître la
possibilité d’une infection à Pasteurella multocida
avec syndrome douloureux et inflammatoire
rapide. Toutes ces morsures nécessitent un parage
systématique en urgence avec l’ablation impéra-
tive de la plaque dentaire dans la plaie. Les morsu-
res par serpent réalisent une nécrose majeure et
avec un risque de coagulation intravasculaire
­disséminée. (500 000 morsures par serpent veni-
meux par an dans le monde sont répertoriées
régulièrement avec 50 000 décès).
Les corps étrangers (bois, épines végétales) néces-
sitent une exploration parage systématique et une
recherche avec obstination de celui-ci. Lorsque ce
corps étranger est métallique, il peut par contre
être laissé en place s’il est peu contaminé et
asymptomatique.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Les lésions iatrogènes sont malheureusement
déplorées dans la chirurgie endoscopique du
canal carpien et impliquent de respecter les
contre-indications de cette technique de façon
impérative.
Il faut connaître aussi la possibilité de ruptures
tendineuses en deux temps (par section partielle
négligée ou non reconnue) qui fait que la règle
d’explorer toute plaie de la main reste intangible.
En effet, seule l’exploration chirurgicale peut faire
un bilan lésionnel précis.
L’algodystrophie, lorsqu’elle est patente constitue
une contre-indication à la chirurgie. En l’absence
d’algoneurodystrophie évidente, tout traitement
chirurgical impératif implique un traitement
préventif lorsqu’il y a des antécédents d’algoneu-
rodystrophie. À la main et au poignet, l’algodys-
trophie peut se présenter sous forme patente ou
bâtarde. Il faut surveiller particulièrement l’exis-
tence de signes tels qu’un aspect luisant de la
peau, une modification de la sudation, une dimi-
nution de la mobilité, une augmentation des dou-
leurs avec des irradiations ascendantes, et le
moindre œdème (savoir réaliser des mesures
périmètriques au poignet, au gantier et sur la pre-
mière phalange du 3e rayon).
Pour ce qui concerne les traumatismes du poi-
gnet, doivent attirer particulièrement l’attention  :
la chute sur le poignet en flexion et en pronation,
qui fait évoquer la possibilité de rupture des liga-
ments radiocubitaux ; la chute sur le poignet en
extension avec hyperextension qui fait penser à
une lésion capito-lunaire, avec impact ­thénarien,
une lésion scapho-lunaire, avec impact hypothé-
narien, une lésion de la colonne ulnaire ou de l’ar-
ticulation médio-carpienne (hamato-triquétrale
ou pisipyramidale).
Une rétropulsion forcée du pouce peut être à
­l ’origine d’une entorse scapho-trapézienne.
Un cisaillement commissural ou une hyperab-
duction ou hyperadduction forcées du pouce peut
entraîner une lésion du trapèze ou de l’articula-
tion trapézo-métacarpienne.
Un mouvement rapide depuis l’inclinaison
radiale forcée vers l’inclinaison cubitale forcée
peut entraîner une dissociation scapho-lunaire.
Une torsion forcée en hyperpronation peut
­entraîner une lésion médio-carpienne.
408
Un impact étendu en regard des têtes métacar-
piennes peut entraîner une lésion des articulations
carpo-métacarpiennes.
Au niveau du poignet, le maître-symptôme est la
douleur. Un déficit de la force de préhension asso-
cié à un poignet peu douloureux est très évocateur
d’une instabilité intracarpienne. Les dérange-
ments internes du poignet sont des symptômes
classiques avec ressaut, craquement, claquement,
déclic.
Le ressaut est un signe visible audible et palpable,
il peut être bénin sur des poignets laxes apparais-
sant en tiroir et traction.
Lorsqu’il est pathologique, il apparaît en flexion
ou inclinaison, il peut s’agir alors : d’une instabilité
intracarpienne (scapho-lunaire, médio-­carpienne,
triquétro-lunaire, ou capito-lunaire), d’une lésion
du ligament triangulaire, d’une subluxation de la
tête cubitale, ou d’une luxation du tendon du cubi-
tal postérieur.
Un craquement peut être bénin. Il est alors indo-
lore. Il traduit un état de saturation des gaz intra-
articulaires. Lorsqu’il est pathologique, il apparaît
lors de douleurs en prosupination traduisant alors
une chondromalacie de la tête cubitale.
C’est dire que l’examen doit être méthodique et
rigoureux. Il permet de faire l’étude analytique
des séquelles.
Le bilan cutané
Il recherche des cicatrices superficielles rétracti-
les, (importance, localisation). Celles-ci peuvent
être responsables d’un défaut d’amplitudes arti-
culaires (extension ou flexion). La peau dorsale est
normalement fine, élastique et mobile, et com-
porte un excédent qui permet l’enroulement.
La peau palmaire est par contre normalement
épaisse avec un tissu cellulo-graisseux abondant
(coussinet élastique permettant la préhension). Les
cicatrices adhérentes aux plans profonds peuvent
être à l’origine d’une limitation du jeu tendineux.
Il ne faut pas omettre l’examen des ongles. Ceux-ci
constituent en effet le plan d’appui de la pulpe
dans la préhension, en dehors de leur rôle esthéti-
que bien évident. Un ongle en griffe ou en repousse
vicieuse peut être particulièrement gênant.
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
Le bilan tendineux
La mobilité du poignet est étudiée par les flexions
dorsale et palmaire, aussi que les inclinaisons
radiale et cubitale, à l’aide d’un goniomètre. Le
testing des muscles fléchisseurs et extenseurs du
poignet est réalisé à ce stade : premier radial res-
ponsable d’une extension et d’une inclinaison
radiale, et deuxième radial responsable d’une
extension simple, petit palmaire, grand palmaire,
cubital postérieur, dont on sait que dans la gout-
tière de la tête cubitale, sa position varie légère-
ment de la pronation à la supination. Une
pathologie tendineuse traumatique au poignet
peut se rencontrer sous forme d’une maladie de
De Quervain mise en évidence par le test de
Finkelstein : réveillant la douleur en regard de la
styloide radiale par mise en tension des tendons
long abducteur du pouce et court extenseur du
pouce lors de la flexion passive du poignet en
inclinaison cubitale, le pouce étant maintenu dans
la paume par les autres doigts (il faut néanmoins
différencier la douleur ressentie lors de cette
manœuvre d’une arthrose trapézo-métacar-
pienne). Peuvent se rencontrer encore une ténosy-
novite du grand palmaire ou des fléchisseurs
responsable d’un syndrome du canal carpien ou
un syndrome du « croisement », au-dessus du
tubercule de Lister, consistant en un conflit syno-
vial entre les tendons abducteur-court extenseur
du pouce et les tendons radiaux.
Des anomalies musculo-tendineuses peuvent se
rencontrer au poignet dans 10 à 15 % des cas consis-
tant en une connexion entre fléchisseur propre du
pouce et fléchisseur profond de l’index. Cette ano-
malie sera mise en évidence par le test de Lindburg
(la flexion active de la métacarpo-phalangienne du
pouce entraîne une flexion automatique de l’inter-
phalangienne distale de l’index). Ainsi une sensa-
tion de tension douloureuse apparaît au poignet
lorsque l’on maintient l’articulation interphalan-
gienne distale de l’index en extension et que l’on
demande au patient d’effectuer une flexion active
de l’interphalangienne de son pouce.
La mobilité des doigts, à la recherche d’un déficit
par lésion tendineuse, commence par des tendons
fléchisseurs et pour cela il faut maintenir la
­première phalange en extension pour éliminer
l’action des interosseux.
409
L’examen du fléchisseur commun profond se fait
en bloquant la 2e phalange en extension pour
­étudier la flexion active de la 3e phalange.
L’examen du fléchisseur commun superficiel est
plus délicat, car le fléchisseur commun profond
est capable à lui seul de fléchir toutes les articula-
tions d’un doigt pouvant donner en cas de lésion
isolée du fléchisseur superficiel, l’impression
d’une fonction normale. L’interdépendance des
fléchisseurs profonds en raison de leur corps mus-
culaire commun, permet d’annuler l’action du
fléchisseur commun profond d’un doigt en main-
tenant les autres en extension. Cette manœuvre
décrite par C. Verdan dans le syndrome du « qua-
drige » permet d’analyser isolément l’action du
fléchisseur commun superficiel d’un doigt par
l’étude de la flexion active au niveau de l’inter-
phalangienne proximale. Mais, certaines anoma-
lies anatomiques existent et notamment le corps
musculaire du fléchisseur commun profond de
l’index est très souvent distinct de celui des autres
doigts (syndrome de la Troïca). Néanmoins, toute
limitation de la flexion de l’interphalangienne
proximale doit faire suspecter une lésion du flé-
chisseur commun superficiel.
Au niveau du pouce le long fléchisseur agit pri-
mairement sur la deuxième phalange et il faut se
souvenir que la flexion de la métacarpo-phalan-
gienne est assurée également par les muscles
thénariens.
L’examen des tendons extenseurs, à la face dorsale
de la main peut être difficile, car il existe à ce
niveau des juncta tendinorum et aussi un exten-
seur propre pour l’index et pour le 5e doigt. Ces
bandelettes d’association entre les tendons de l’ex-
tenseur peuvent ainsi limiter le déficit d’extension
et ce d’autant qu’au niveau de l’index et de l’auri-
culaire le tendon propre peut être respecté. Enfin,
la section des sangles latérales sur la métacarpo-
phalangienne se manifeste par un déficit partiel
d’extension avec luxation latérale du tendon.
Au niveau des doigts, la section des tendons
extenseurs à des niveaux divers va entraîner
­certaines déformations caractéristiques et à la
­différence des tendons fléchisseurs, les extrémités
ne se rétractent pas. Ces lésions s’accompagnent
­fréquemment d’ouverture articulaire. Une section
au niveau de la 2e phalange entraîne une perte
de l’extension active de la 3e phalange avec
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
­ éformation en maillet. Une section de la bande-
d Au niveau du poignet existe la possibilité d’une
lette médiane ou du tendon extenseur au niveau
de la 1re phalange entraîne une perte de l’exten-
sion active de la 2e phalange avec attitude en
flexion de l’interphalangienne proximale. La
déformation en boutonnière avec hyperextension
de la 3e phalange ne s’installe que progressivement
et caractérise une lésion ancienne méconnue.
Au niveau du pouce, le long extenseur, le court
extenseur et le long abducteur participent à l’ex-
tension, à la rétropulsion et à l’abduction du
pouce. Les expansions des thénariens externes et
internes assurent également l’extension de la
2e phalange sur la 1re et l’action du long extenseur
doit être recherchée en maintenant la main à plat
sur un plan dur et en demandant au blessé d’effec-
tuer une rétropulsion extension du pouce. Pour
tester le court extenseur du pouce, il faut exami-
ner l’extension possible de P1 du pouce en mainte-
nant l’interphalangienne du pouce en flexion.
L’appareil extenseur des doigts longs ne se limite pas
aux extenseurs communs ou aux extenseurs pro-
pres. Il faut prendre en compte les muscles interos-
seux qui fléchissent la première phalange et étendent
les deux autres et ceux-ci doivent donc être analysés
en fonction de la position en flexion et en extension
de la métacarpo-phalangienne. Les muscles inter­
osseux sont responsables ainsi de la flexion de la
main en volet, les interosseux dorsaux écartent les
doigts, les interosseux palmaires les rapprochent
sur des métacarpo-phalangiennes en extension.
Ce bilan tendineux doit aussi rechercher l’effet
tenodèse classique par mobilisation passive du
poignet qui traduit l’existence d’une balance ten-
dineuse entre les fléchisseurs et les extenseurs. Ce
test qui, en flexion passive du poignet créé une
extension des doigts et en extension passive du
poignet un enroulement des doigts longs, peut
ainsi dépister des adhérences des tendons entre
eux ou des ruptures de ceux-ci, ou des adhérences
aux éléments voisins.
Le bilan neurologique
Il comporte trois volets : sensitif, moteur, trophique.
Il concerne à la main le nerf médian, le nerf cubi-
tal, leurs branches, ainsi que la branche sensitive
du nerf radial.
410
pathologie nerveuse traumatique, concernant le
nerf radial sensitif sur la styloïde radiale (syn-
drome de Wartenberg), ou par névrome du nerf
interosseux postérieur, avec une douleur dorsale
augmentant en flexion du poignet.
Il faut se souvenir qu’à la face palmaire du poignet
et de la main une lésion nerveuse est un problème
pathologique fréquent. En effet, au niveau du poi-
gnet, le nerf médian et le nerf cubital sont sur le
même plan que les tendons fléchisseurs. À la
paume, les branches de division sont superficielles
par rapport aux tendons. Ainsi en règle, une lésion
tendineuse s’accompagne d’une lésion nerveuse.
Au doigt, le nerf collatéral est latéral mais anté-
rieur à l’artère. Le fait constaté de l’examen neuro-
logique difficile en urgence où existe un œdème,
une douleur, une angoisse et où des sections ner-
veuses partielles peuvent entraîner un déficit non
évident, joint à ces notions anatomiques fait
qu’une règle reste intangible : « Toute plaie sur un
trajet nerveux doit être explorée. »
Cet examen doit tenir compte sur le plan moteur
de l’existence de nombreuses variations entre nerf
médian et nerf cubital. En effet, le court fléchis-
seur du pouce peut être innervé en entier par le
nerf médian. Il peut être aussi innervé en entier
par le nerf cubital. Dans ce cas, le blessé qui a une
lésion du rameau thénarien du nerf médian sur
un court fléchisseur en entier innervé par le nerf
cubital, peut conserver une antépulsion du pouce,
ce qui peut faire méconnaître la lésion du nerf
médian.
En revanche, en ce qui concerne le nerf médian, le
court abducteur du pouce est toujours innervé
par lui et lui seul.
Sur le plan sensitif, il existe aussi des anomalies de
répartition entre le nerf médian et le nerf cubital.
Les zones autonomes correspondent aux pulpes
de l’index et du 5e doigt et à la face dorsale de la
1re  commissure. Il existe aussi des hémipulpes
majeures (cubitale du pouce, radiale de l’index et
du majeur, cubitale du 5e doigt) et mineures (les
autres hémipulpes).
Dans le bilan neurologique, un déficit sensitif
pur et localisé aux doigts doit évoquer une lésion
des nerfs collatéraux digitaux. Par contre, un
déficit sensitif et moteur doit évoquer une lésion
nerveuse au poignet.
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
Le nerf médian réalise classiquement une paraly-
sie de l’antépulsion du pouce (thénariens externes)
et une anesthésie de D1 D2 D3 et de la moitié
radiale de D4. Lors de la tentative d’opposition, le
pouce de ce blessé racle la paume. Avec sa pince
pouce index il ne peut plus effectuer un rond. Une
lésion du nerf cubital réalise une paralysie de
­l ’antéposition de D5, de l’opposition D1-D5, du
creusement de la main, de l’écartement et du
­rapprochement des doigts sur des métacarpo-­
phalangiennes en extension, une manœuvre de
Froment positive et une attitude en griffe cubi-
tale, c’est-à-dire une hyperextension ­métacarpo-
­­phalan­gienne et une attitude en flexion IPP et IPD.
De plus, l’anesthésie intéresse D5 et la moitié cubi-
tale de D4 ainsi que la partie interne de la face
dorsale de la main.
Il faut connaître la possibilité d’une paralysie du
nerf interosseux antérieur qui réalise une pince
D1-D2 en « bec de canard » par paralysie du flé-
chisseur profond de l’index, et du fléchisseur pro-
pre du pouce.
L’atteinte des branches sensitives du nerf radial
réalise une anesthésie de la partie radiale du
dos de la main et de la face dorsale du pouce
(zone autonome à la face dorsale de la première
commissure).
Il faut connaître l’existence assez fréquente en pra-
tique d’associations lésionnelles ; médio-cubitale,
cubito-radiale, ou médio-radiale. Le bilan moteur
se fera selon la classification de M0 à M5 du British
médical Concil de 1942 : M0 contraction nulle, M1
ébauche de contraction, M2 contraction ne s’op-
posant à rien, M3 contraction s’opposant à la
pesanteur, M4 contraction s’opposant à pesanteur
et à résistance, M5 contraction normale.
L’exploration des sensibilités doit faire appel à un
minimum d’appareillage.
Pour la sensibilité superficielle dite de protection,
il faut pratiquer le test à la piqûre et le test du
chaud et du froid.
Pour l’étude de la sensibilité superficielle tactile, il
faut faire appel au test à la compresse ou à
l’écouvillon.
Pour la sensibilité superficielle discriminative
c’est le test de Weber qui est nécessaire. Ce test de
discrimination de deux points nécessite d’utiliser
des pointes mousses et sans provoquer d’aire
411
­ ’ischémie autour du point de contact. Ainsi les
d
branches d’un trombone déplié font parfaitement
l’affaire pour ce test ({9/10} de mm de calibre). On
commence par un écartement important et on
réduit progressivement jusqu’au seuil de discrimi-
nation. Il faut 7 réponses exactes sur 10 tests pour
un écartement donné. Un sens tactile correct est
de l’ordre de 8 mm (boutonner un bouton de
­chemise, coudre avec une aiguille ordinaire). On
considère que le sens tactile est absent lorsque la
distance d’écartement est supérieure à 12 ou
15 mm. La sensibilité de protection existe pour
12 à 30 mm. Tenir avec précision un outil néces-
site une discrimination d’au moins 12 mm.
Visser un écrou de 5 mm nécessite une discrimi-
nation de 6 mm sur les deux branches de la pince.
La prise et l’orientation correcte de petits outils
demandent au moins 12 à 15 mm. Par contre, les
prises de force peuvent être exécutées convenable-
ment (mais avec une habileté diminuée) pour des
valeurs supérieures.
Pour l’étude de la sensibilité profonde proprio-
ceptive, c’est le sens de la position des différents
segments digitaux qui est étudié. Pour cela, il faut
prendre soin de saisir le doigt par ses deux faces
latérales pour le mettre dans une position donnée,
le patient ayant les yeux fermés.
Les tests de fonction étudient les performances du
blessé :
• test de ramassage de Moberg : yeux ouverts puis
yeux fermés (12 objets en moins de 30 secondes) ;
• test d’identification de Wynn-Parry : yeux fer-
més (12 objets en moins de 30 secondes) ; test de
localisation de Wynn-Parry.
Le classement de la sensibilité est réalisé en 4 stades  :
stade 0 : aucune sensibilité ; stade P : sensibilité de
protection (S1 sensibilité douloureuse, S2 toucher
avec hyperesthésie) ; stade T : tact ; S3 sensibilité à la
compresse : Weber entre 15 et 40 mm (toucher sans
hyperesthésie, ébauche de discrimination - prise
grossière) ; S3 bis : Weber entre 6 et 15 mm, discri-
mination utile, gnosie tactile, reconnaissance des
objets ; stade D discrimination : Weber < à 6 mm,
sensibilité normale.
Le bilan neurologique est aussi trophique à la
recherche de lésions cutanées et d’altération des
mobilités articulaires sous la forme de déformations
souples et réductibles ou de déformations fixées.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Le bilan musculaire
Il est particulièrement important en cas d’écrase-
ment ou de plaies multiples associées à des contu-
sions directes. C’est tout le problème des muscles
intrinsèques à la main et du syndrome des loges qui
nécessitent un bilan exact par l’exploration peropé-
ratoire, des aponévrotomies en urgence, sans les-
quelles l’évolution se fait immanquablement vers la
rétraction commissurale et une main intrinsèque.
Des tests permettent de différencier la part de
limitation articulaire et musculo-tendineuse dans
les défauts de mobilité des doigts.
C’est tout d’abord la flexion du poignet dans le
syndrome de Volkman.
Le test de Bunnel, en rétraction des interosseux, si
la métacarpo-phalangienne est en extension, la
flexion IPP IPD est impossible, si la métacarpo-
phalangienne est en flexion, la flexion IPP IPD
devient possible.
En blocage tendineux des doigts, la flexion de la
première articulation située en aval du blocage
permet de porter en extension les phalanges sui-
vantes. Mais l’examen analytique des muscles
moteurs doit tenir compte du fait que l’affaiblisse-
ment ou la disparition du mouvement volontaire
peut avoir plusieurs causes en réalité : paralysie du
nerf afférent, destruction du corps charnu, rupture
du tendon efférent, blocage tendineux par adhé-
rences, destruction des poulies de réflexion (flé-
chisseur) ou des bandelettes sagittales (extenseur).
Le bilan vasculaire
C’est un autre temps important de l’examen. Mais,
si la vascularisation de la main est riche avec pos-
sibilité de suppléances nombreuses par anastomo-
ses entre l’artère radiale et l’artère cubitale, il n’en
reste pas moins que cet examen doit savoir faire
appel en cas de nécessité à l’artériographie, à l’an-
gio IRM ou plus simplement à l’examen au dop-
pler. Cliniquement, c’est la coloration, la chaleur,
le pouls artériel et le pouls capillaire distal qui
sont étudiés. Il faut savoir que la face dorsale de la
main et des doigts est le siège quasi exclusif du
réseau veineux.
En cas de lésion au poignet d’un ou des deux
troncs artériels, une vascularisation reste possible
412
par les seules artères interosseuses antérieures ou
postérieures, mais il existe néanmoins, dans cette
situation, une contre-indication à la chirurgie
sans pontage veineux préalable.
Le test d’Allen permet d’apprécier la perméabilité
de chacune des deux artères du poignet principa-
les. L’examinateur procède de la façon suivante : le
patient doit ouvrir et fermer vigoureusement le
poing à plusieurs reprises, puis la main surélevée,
il maintient le poing fermé, ceci afin de permettre
une vidange sanguine, tandis que les doigts de
l’examinateur sont placés avec pression en regard
des deux axes vasculaires. À un signal donné, le
patient ouvre sa main puis la pression est relâchée
sur l’une des artères et on note la vitesse et le ter-
ritoire de recoloration. La manœuvre est répétée
pour l’autre artère. Il peut arriver que les territoi-
res vasculaires à la main des deux artères radiale
et cubitale soient indépendants.
Il faut savoir que le canal Guyon est le siège électif
des thromboses de l’artère cubitale et qu’en cas de
lésion à la main, trois aspects séméiologiques peu-
vent se rencontrer : retard circulatoire avec lenteur
à la revascularisation, gêne à l’effort et dysesthésie ;
désert vasculaire avec absence d’injection locali-
sée sur l’artériographie et de passage au doppler ;
shunt de la main et des doigts avec retour veineux
carpien précoce, main gelée et inerte sans régula-
tion aux changements thermiques.
Ce bilan vasculaire conditionne toute la chirur-
gie de la main. Il est donc essentiel. Toute théra-
peutique chirurgicale, qu’il s’agisse même des
indications d’une ténolyse, d’une greffe tendi-
neuse ou nerveuse ou d’un lambeau doit être
posée en fonction de la vascularisation globale de
la main. D’où l’intérêt en urgence de réparer
­toutes les lésions vasculaires, artérielles et vei-
neuses dans la limite du possible, car la trophicité
ultérieure de la main et des doigts en dépend, de
même que la qualité fonctionnelle des réparations
tendineuses et nerveuses.
Le bilan ostéo-articulaire
Il doit tenir compte de l’anatomie, qui est particu-
lièrement complexe, puisque la main comporte
19 petits os et 5 rayons, et le poignet 18 osselets
en deux rangées. Il existe ainsi des éléments
fixes (2e rangée du carpe, 2e et 3e métacarpiens)
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
et des ­éléments mobiles (1er métacarpien, 5e méta-
carpien, 1re rangée du carpe).
La seule articulation du poignet (articulation la
plus complexe du corps humain) comporte elle-
même 4 articulations : radiocubitale inférieure,
radio-carpienne, médio-carpienne, carpo-méta-
carpienne. Si le rôle précis des ligaments n’est pas
encore parfaitement élucidé au niveau du poi-
gnet, on sait qu’ils maintiennent toutefois la
cohésion articulaire et l’harmonie des osselets
du carpe entre eux. Ils doivent ainsi concilier
deux impératifs contradictoires, que sont la
mobilité et la stabilité. Dans l’examen ostéo-­
articulaire du poignet, il faut savoir dépister une
laxité constitutionnelle, qui fait le lit de certaines
instabilités non dissociatives, par des mouve-
ments forcés passifs en flexion révélant une
hyperlaxité capsulaire et des mouvements de
traction dans l’axe avec tiroir antéro-postérieur
qui révèlent la laxité constitutionnelle intracar-
pienne. Cet examen doit tenir compte de la pro-
jection cutanée tant dorsale que palmaire des
éléments anatomiques ostéo-articulaires.
Des manœuvres spéciales d’examen clinique doi-
vent être aussi utilisées :
• flexion et extension passives, inclinaison radiale
et cubitale, sensibilisées par une compression
axiale ;
• tiroir antéro-postérieur à la recherche d’une
laxité congénitale médio-carpienne ;
• torsion du poignet en hyperpronation et
­inclinaison radiale, qui, si elle déclenche une
douleur cubitale évoque une entorse hamato-
triquétrale ;
• rétropulsion forcée de la 1re colonne à la recher-
che d’une entorse scapho-trapézienne et tra-
pézo-métacarpienne ;
• test de Linscheid pour l’étage carpo-métacarpien ;
• test du ballottement piso-triquétral : à la
­recherche d’une altération de l’interligne
­pisi-pyramidal ;
• tests d’instabilité scapho-lunaire : test du ballot-
tement, test de Watson (déclenchant douleur et
ressaut lorsque positif) ;
• test d’instabilité luno-triquétrale : test du bal-
lottement de Reagan ;
• test d’instabilité capito-lunaire : test du
­ballottement ;
413
• test d’instabilité médio-carpienne : en inclinai-
son cubitale forcée passage de la 1re rangée de
DISI en VISI donnant ressaut + douleur +
appréhension ;
• tests d’instabilités de la radio-cubitale inférieure  :
subluxation dorsale en pronation subluxation
palmaire en supination. Test du ballottement
donnant douleurs et crépitations (en position
neutre).
La palpation très précise est essentielle pour déter-
miner une zone pathologique à condition de pro-
céder à un examen comparatif, mais des difficultés
peuvent se rencontrer et il suffit pour cela d’évo-
quer le nombre des diagnostics à évoquer en pré-
sence de douleurs de la région ulnaire du poignet
qui peuvent correspondre : à une lésion du liga-
ment triangulaire ; à une subluxation ou luxation
de l’articulation radio-cubitale inférieure (RCI) ; à
une subluxation du tendon cubital postérieur ; à
une instabilité médio-carpienne ; à une instabilité
luno-pyramidale ; à une chondromalacie de la tête
cubitale ; à un conflit ulno-lunaire ou ulno-
triquétral.
Ainsi, l’imagerie du poignet est souvent indispen-
sable quoique toujours orientée et confrontée par
la clinique. Elle doit comporter des radios stan-
dard, des radios spécifiques (Schneck, Meyrueis,
Kapandji, interligne scapho-lunaire…), des radio-
graphies dynamiques comparatives avec enregis-
trement sur magnétoscope, comme nous le
pratiquons à l’hôpital Bégin, qui permettent de
visualiser de façon objective le ressaut ; scanner et
arthroscanner ; IRM qui, à l’heure actuelle, per-
met déjà une bonne étude de certains ligaments
intracarpiens ; scintigraphie en cas d’algoneuro-
dystrophie non évidente.
L’étude des amplitudes articulaires actives évalue
la valeur fonctionnelle et l’étude des amplitudes
articulaires passives est un moyen de contrôle de
la réalité d’une raideur alléguée. Mais ces ampli-
tudes sont toujours appréciées par rapport au côté
controlatéral.
Au pouce, il faut apprécier la trapézo-métacar-
pienne de façon comparative tant en adduction
qu’abduction, antépulsion, rétropulsion et circum­
duction. Par contre, sur ce rayon du pouce la
métacarpo-phalangienne et l’interphalangienne
n’ont que des amplitudes de flexion-extension.
L’opposition du pouce est appréciée selon la
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
c­ otation de Kapandji jusqu’à la tête de M5. Pour
les doigts longs, les métacarpo-phalangiennes ont
des mouvements de flexion extension ainsi que
d’abduction adduction en extension. Les inter-
phalagiennes ont des mouvements de flexion
extension et il faut savoir que la convergence en
flexion se fait pour les doigts longs vers le tuber-
cule du scaphoïde. Ainsi, le dépistage d’un cal
vicieux en rotation est possible. Ce bilan ostéo-
articulaire clinique étudie donc des séquelles : de
plaie articulaire, de pseudarthrose aseptique, de
cal vicieux diaphysaire ou articulaire (qui sont
très mal tolérés si en recurvatum ou surtout en
rotation mais aussi en raccourcissement pour les
métacarpiens), d’ostéite, d’ostéoarthrite et pseu-
darthrose septique ainsi que des arthroses post-
traumatiques. Ce bilan ostéo-articulaire est
clinique mais aussi radiologique ; il doit compor-
ter en plus des radiographies standard des clichés
en agrandissement pour les doigts. Des calculs
radiologiques sont à réaliser concernant la lon-
gueur respective des métacarpiens. Une incidence
spécifique peut être pratiquée pour les métacarpo-
phalangiennes (technique de Brewerton).
L’étude synthétique
des séquelles
La prise en crochet, prise du seau est une prise
digito-palmaire globale perpendiculaire à l’axe de
la main, elle ne fait pas intervenir le pouce. Par
contre, le 2e et le 5e rayon apparaissent dans cette
pince comme des doigts de la stabilité et sont donc
particulièrement importants, puisqu’ils détermi-
nent la largeur de la main.
La prise sphérique est une prise multipulpaire cir-
culaire, c’est la prise d’une bouteille ou d’une
sphère de 8 cm de diamètre environ. Elle utilise le
pouce en extension et en abduction et le ver-
rouillage par le 5e doigt.
La prise cylindrique constitue le grasp global ou
poigne, elle utilise le serrage par les 4 doigts longs
et le verrouillage par le pouce. C’est donc la tenue
du manche du marteau (objet de 3 cm de diamètre
environ). Cette prise cylindrique est évaluée avec
un dynamomètre. Elle détermine la force de la
poigne. La main dominante a une force de 5 à
10 % supérieure à la non dominante. La femme a
une force située en 40 et 30 % de celle de l’homme.
414
Cette force décroît après 40 ans pour la femme et
50 ans pour l’homme de 10 à 20 % environ.
La prise directionnelle est la prise d’un tournevis.
Elle utilise les pulpes du pouce et des doigts longs
ainsi que la paume de la main.
La prise fine fait intervenir la pince entre pouce et
doigts longs. Cette préhension fait donc interve-
nir le toucher, avec pour celui-ci le rôle capital de
la dernière phalange. Ainsi la perte de P3 pour les
doigts longs ou P2 pour le pouce équivaut à la
perte de 50 % de la valeur fonctionnelle d’un
doigt.
La pince unguéale est utilisée pour ramasser les
très petits objets (épingle ou trombone). C’est une
pince termino-terminale qui explore la précision.
La pince pulpaire peut être : soit bidigitale : prise
d’une feuille de papier (manœuvre de Froment).
Parmi les pinces bidigitales, c’est la pince pouce
D3 qui est la plus forte ; tridigitale : prise d’un
stylo ou d’un crayon ; la pince latéro-digitale,
consiste en la tenue d’une clé entre la pulpe du
pouce et la face latérale de l’index. C’est la seule
pince que peut restaurer la chirurgie palliative
dans les grandes paralysies de la main.
L’importance de la sensibilité dans ces pinces
conduit à définir des équivalences de perte fonc-
tionnelle. Ainsi une sensibilité discriminative
médiocre est responsable d’une perte de 20 à 25 %
de la valeur fonctionnelle. Une sensibilité de pro-
tection, avec nécessité du contrôle de la vue, réa-
lise une perte de 50 % de la valeur fonctionnelle.
Une anesthésie complète réalise une perte fonc-
tionnelle complète avec risque de lésion cutanée.
Une hyperesthésie peut être aussi gênante qu’une
amputation.
De plus, une raideur digitale en extension com-
plète ou en crochet peut être plus gênante que
l’amputation au même niveau.
Un autre problème important est celui des moi-
gnons d’amputation qui sont jugés sur leur qualité
et leur sensibilité et au niveau desquels deux types
de pathologies peuvent se rencontrer : le moignon
douloureux (névrome en particulier) et le moi-
gnon défectueux (défaut de matelassage, défaut
osseux).
Dans ce problème des amputations, l’index, qui a
une très importante représentation corticale est
très facilement exclu du schéma corporel en cas de
lésion, qu’il s’agisse d’une raideur ou d’un trouble
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
de la sensibilité. Ainsi s’il est le doigt de la pince
fine, il ne représente en fait que 10 % de la valeur
fonctionnelle de la main.
Aussi, le médius, axe fonctionnel de la main, sup-
plée facilement l’index, c’est ce qui est réalisé dans
l’amputation de Chase. Ce rayon représente ainsi
15 % de la valeur fonctionnelle de la main.
L’annulaire (doigt du ring finger) représente 10 %
de la valeur fonctionnelle de la main.
L’auriculaire qui est responsable du verrouillage
des prises de force et de l’appui cubital de la main
représente par contre 15 % de la valeur fonction-
nelle de la main. En cas d’amputation proximale
de P1 des rayons 3 et 4, le vide réalisé, qui peut
aboutir au non-maintien de certains objets, peut
conduire à réaliser une translocation digitale par-
ticulièrement valable tant sur le plan esthétique
que fonctionnel.
Les réimplantations digitales sont souvent sanc-
tionnées par des raideurs ou une maladie du froid.
Si ces réimplantations au pouce reconstituent tou-
jours un gain par rapport à l’amputation, par
contre elles sont moins favorables pour les 2e et
5e doigts. Elles sont aussi à éviter en amont du flé-
chisseur commun superficiel, sauf pour une rai-
son esthétique. Le problème de la reconstruction
Paralysies post-arthroplastie de la hanche
par prothèse
Évaluation du dommage corporel et analyse
de la responsabilité professionnelle
C. Savornin, G. Casanova
Peu d’auteurs abordent le problème des complica-
tions neurologiques dans les séries d’arthroplasties
par prothèse de la hanche. Et pourtant, celles-ci ne
sont pas exceptionnelles et ne régressent pas aussi
vite et aussi bien qu’on le souhaiterait, ce qui
conduit certains de ces patients à rechercher une
compensation financière à leur handicap.
L’expert doit généralement, dans ces cas, non
­seulement évaluer le préjudice, mais encore la part de
responsabilité professionnelle qui peut être en cause.
415
du pouce par transfert d’orteil ou pollicisation
doit tenir compte de la perte du site prélevé (orteil
ou doigt).
Le bilan fonctionnel global de la main doit aussi
tenir compte du bilan articulaire de l’ensemble du
membre supérieur, des rapports avec l’âge, la pro-
fession, des capacités psychologiques et intellec-
tuelles de récupération et des désirs du blessé.
Dans l’évaluation de l’incapacité permanente, il
faut souligner l’intérêt de la fiche de Razemon
dont l’emploi peut certes être difficile en pratique
mais qui évalue de façon précise les raideurs.
Enfin, en ce qui concerne l’appréciation de la date
de consolidation en matière de séquelles au niveau
du poignet et de la main il faut tenir compte de la
place de la rééducation qui est toujours essentielle
dans le planning thérapeutique de ce type de trau-
matisé. Celle-ci doit en effet être poursuivie tant
qu’elle a des chances d’améliorer l’état local.
Mais, en sachant que la meilleure prévention de
ces séquelles est réalisée par un traitement adapté
de la main traumatique en urgence.
C’est dire que le rôle de l’expert chargé d’apprécier
ces problèmes est particulièrement délicat ; une
telle appréciation est exigeante en expérience et
réflexion.
Quelle est la fréquence de cette complication ?
Pourquoi cette lésion ? Quelle peut être sa cause ?
Dans quel délai apparaît-elle ? Quelle est la
conduite à tenir sur le plan thérapeutique ?
Comment évolue-t-elle et quelles peuvent en
être les conséquences médicolégales ? Peut-on la
­prévenir ? Telles sont les principales questions
que se pose le chirurgien qui constate ce problème
en postopératoire et l’expert chargé d’une telle
mission.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
À partir de 25 dossiers qui ont fait l’objet d’exper-
tises et d’une revue de la littérature, nous
­proposons de passer ces problèmes en revue.
Matériel et méthode
Cette série de 25 observations comporte 21
paralysies sciatiques et 4 paralysies crurales. Elle
concerne 8 hommes et 17 femmes ; 10 hanches
droites et 15 hanches gauches. L’étude des âges
montre qu’aucune tranche n’est épargnée puis-
que ces 25 cas s’étagent de 28 à 78 ans avec une
moyenne de 59 ans.
Il est important de noter qu’il existe des antécé-
dents particuliers chez 13 de ces patients :
• 1 cas de maladie luxante bilatérale ;
• 3 dysphasies cotyloïdiennes ;
• 3 épiphysiolyses ;
• 3 protrusions ;
• 1 ostéonécrose de la tête fémorale ;
• 1 ostéotomie de varisation ;
• 1 luxation de la hanche avec fracture du cotyle.
Deux de ces patients présentaient de plus une
polynévrite des membres inférieurs.
Cette complication est survenue dans 24 cas sur
25 après mise en place d’une prothèse totale de
hanche (PTH), 23 fois pour coxarthrose et 1 fois
pour polyarthrite rhumatoïde, le plus souvent en
première intention (20 cas) ; 4 fois seulement il
s’agissait de reprises de prothèses totales de han-
che (dont 1 pour infection et 1 pour descellement
de double cupule). Mais dans 1 cas il s’agissait
d’une prothèse « intermédiaire » pour fracture du
col fémoral.
La voie d’abord était 17 fois de type postéro-
externe et 8 fois de type antéro-externe. Deux tro-
chantérotomies ont été réalisées.
La fixation du cotyle a fait appel dans 3 cas à un
anneau de soutien, dans 15 cas au ciment et dans
10 cas à un scellement biologique.
La fixation de la pièce fémorale a été réalisée
17 fois par du ciment et 8 fois par scellement bio-
logique. Il a été réalisé une butée cotyloïdienne.
Ces 25 opérés ont fait l’objet de 19 expertises
judiciaires, 5 expertises amiables et 1 expertise
416
dans le cadre des « anciens combattants ». Un cas
de désistement de la réclamation a été enregistré
après la réalisation d’une expertise judiciaire.
Fréquence
Elle reste, heureusement, faible, et par-là même
difficile à apprécier, beaucoup d’auteurs n’évo-
quant pas ce type de complications dans leurs
publications.
Depuis la 1re série publiée sur ce sujet [Charnley,
1970, 1,4 % sur 138 prothèses], on peut estimer
que le taux oscille en moyenne entre 0,6 et 3,8 %.
Mais le risque de voir apparaître ce type de
­complications apparaît très différent selon qu’il
s’agit d’une prothèse de 1re intention sur une
coxarthrose primitive « standard » (0,6 à 1,3 %),
d’une reprise de PTH (3,2 %) ou d’une arthroplastie
sur luxation congénitale (5,2 %) [9].
L’analyse de notre série, constituée uniquement de
cas ayant fait l’objet d’expertises médicolégales,
ne reflète pas ces chiffres :
• PTH de 1re intervention, 20 cas ;
• reprise de PTH, 4 cas ;
• prothèse intermédiaire, 1 cas.
Délai d’apparition
Le plus souvent, l’apparition en est immédiate en
postopératoire. Rarement, la paralysie est consta-
tée secondairement (du 2e au 8e jour) : il s’agit
alors généralement d’un hématome sous anticoa-
gulants. Exceptionnellement, du fait de la fibrose,
se développe une paralysie tardive.
Dans notre série, le diagnostic de la paralysie a été
établi 11 fois dans les 24 premières heures et 1 fois
après 24 heures.
Éthiopathogénie
Quels sont les nerfs concernés ?
Le nerf sciatique paie le plus lourd tribut avec une
fréquence d’atteinte de 70 à 80 % selon les séries
[4, 8, 9]. La lésion du nerf crural est beaucoup
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
plus rare. Quant à l’atteinte du nerf obturateur,
elle est exceptionnelle.
Dans notre série de 25 cas, cette échelle de
­fréquence s’est parfaitement vérifiée avec 21 para-
lysies sciatiques et 4 paralysies crurales. Nous
n’avons pas rencontré de paralysie obturatrice.
Sur les 21 cas de paralysies sciatiques, 14 étaient
des paralysies globales (sciatique poplité externe +
sciatique poplité interne) (SPE + SPI) et 7 des
paralysies SPE isolées.
Le pourquoi de cette lésion
Il vient au 1er chef de l’anatomie. En effet, les deux
volumineux troncs nerveux que représentent le nerf
sciatique, en arrière, et le nerf crural, en avant, sont
très proches de l’articulation coxofémorale [5].
Quelle cause ?
Plusieurs possibilités existent, qui ne sont pas
toujours faciles à mettre en évidence. La cause
reste même souvent inconnue : 57 % des cas de
Schmaizried [9] et 14 cas sur 25 dans notre série.
Si l’existence d’un « facteur général » a pu être rete-
nue par Michon et Delagoutte (paralysie bilatérale
après intervention successive des 2 côtés), les causes
principales restent liées au geste opératoire lui-
même et représentées par une agression physique
directe sur les nerfs concernés. Il en est ainsi d’un
étirement (en relation avec la position du membre
en peropératoire, ou avec un allongement sur une
luxation congénitale) pour 2 cas de notre série.
Il faut noter à ce sujet que des études électriques
peropératoires et postopératoires ont montré que
les nerfs sont particulièrement vulnérables lors de
l’arthroplastie prothétique de la hanche (pourcen-
tage important de signes de souffrance peropéra-
toire qui le plus souvent se normalisent à la fin de
l’intervention chirurgicale) [1, 4, 10]. C’est dire
l’importance de conduire ce type d’intervention
avec prudence et douceur dans les manipulations.
Autre cause traumatique directe, une compression
paraît être une éventualité fréquente ; mais mal-
heureusement qui ne peut généralement qu’être
évoquée (écarteur). Dans notre série, un seul cas
de compression a été authentifié (butée trop
­volumineuse). Un cas de compression par écarteur
a été évoqué (intervention particulièrement
417
l­ aborieuse). Une contusion par instrument (?) était
associée à une brûlure par bistouri électrique.
Le neurotmésis par section simple (bistouri froid)
ou combiné à une avulsion-dilacération (fraise)
fait partie aussi des diverses éventualités avec la
particularité d’être généralement reconnu en
peropératoire, contrairement à la compression et
à l’élongation.
Notre série en a comporté 3 cas dont 2 lésions par
fraises (dont une avec cotyle placé en position non
anatomique) et 1 plaie par bistouri froid. Deux
lésions sur trois qui ont été reconnues en peropé-
ratoire ont fait l’objet d’un traitement immédiat
(suture nerveuse).
La cause thermique a été évoquée par Allieu,
Casagrande, Coventry, Michon, Delagoutte et
Courtois. Il faut noter en ce qui concerne le
ciment que l’action de la chaleur dégagée par sa
polymérisation peut être combinée à une action
compressive en cas de fuite (intrapelvienne ou
extradiaphysaire) et à une fibrose secondaire
ou tardive au contact d’un bloc de celui-ci.
Cette cause est présente dans notre série trois fois
de façon certaine (deux brûlures par ciment et
une brûlure par bistouri électrique authentifiées
lors de l’exploration chirurgicale). Une brûlure
par le ciment a été évoquée dans un cas de fuite
intrapelvienne.
En fait, la cause lésionnelle semble étroitement
liée à la technique opératoire et la voie d’abord
entre ainsi en ligne de compte avec des atteintes
surtout sciatiques en voie postéro-externe et sur-
tout crurales en voie antéro-externe (rôle de l’écar-
teur antérieur démontré par Koka et Simons [5]).
Le type de paralysies rencontré dans notre série
est sur ce point particulièrement démonstratif.
21 fois sur 25, il s’agissait d’une paralysie sciatique
survenue 17 fois après voie postéro-externe et
4 fois après voie antéro-externe (dont 2 fuites de
ciment intrapelviennes).
Deux paralysies sciatiques sont survenues après
trochantérotomie. Quatorze de ces cas étaient
des paralysies globales (SPE + SPI) et 7 des paralysies
SPE isolées.
Les 4 cas de paralysies crurales sont survenus
2 fois après voie de Hardinge et 2 fois après voie de
Hueter sur table orthopédique.
Le problème de la position opératoire est aussi
intimement lié à celui de la voie d’abord utilisée :
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
17 fois par voie postéro-externe (donc en décubi-
tus latéral), 8 fois par voie antéro-externe (dont
3 voies de Hardinge) et 2 voies de Hueter (sur table
orthopédique).
La position sur la table d’opération a aussi été évo-
quée [Walker] avec le problème du rembourrage
des points d’appui. Mais aucune cause évidente,
sur ce plan, n’est apparue dans notre série.
L’hématome a été mis en évidence dès 1979 par
Fleming. Apparaissant le plus souvent chez des
patients sous anticoagulant, donc secondaire-
ment, en postopératoire, il nécessite une évacua-
tion rapide, seule garante d’une récupération
complète. Notre série n’en a comporté aucun cas.
Au total, dans notre série, sur le plan éthiopatho-
génique, une cause précise a pu être retrouvée dans
7 cas sur 25 : 2 brûlures par ciment, une brûlure
par bistouri électrique, 2 lésions par fraise (1 lésion
du nerf crural avec cotyle en position non anato-
mique), une plaie par bistouri froid, une contusion
par instrument (associée à la brûlure par bistouri
électrique en prothèse de 1re intention à l’origine
d’une paralysie du SPE et du SPI), une compres-
sion par une butée cotyloïdienne. Il s’agissait de
6 paralysies sciatiques et 1 paralysie crurale.
Dans 4 cas sur 25, l’étiologie de la lésion neurolo-
gique a été seulement évoquée :
• écarteur, 1 cas ;
• traction par allongement du membre, 2 cas ;
• brûlure par ciment dans une fuite intrapel-
vienne, 1 cas.
Aucune hypothèse pathogénique formelle n’a pu
être retenue dans 14 cas sur 25.
Chez 13 patients, l’existence d’antécédents parti-
culiers a été relevée comme pouvant constituer
des causes de difficultés opératoires (dysplasie,
protrusion, luxation de hanche avec fracture du
cotyle, ostéotomie de varisation, etc.).
Chez 2 autres opérés, l’existence d’une polynévrite
des membres inférieurs a été notée seulement
comme un élément susceptible de favoriser l’ap-
parition de ce type de complication.
Conduite à tenir
La conduite à tenir devant ce type de complica-
tion en postopératoire est bien évidemment
418
dépendante de la cause lorsque celle-ci peut être
mise en évidence. L’hématome constitue ainsi
une indication opératoire formelle et urgente.
Lorsque l’étiologie est impossible à préciser, le
traitement reste souvent médical (surveillance,
rééducation, orthèse) et d’autant plus qu’il s’agit
de paralysie sciatique.
Lorsque la lésion neurologique est visualisée en
peropératoire et de type neurotmésis, un geste de
chirurgie nerveuse réparatrice s’impose bien
entendu dans le même acte opératoire, chaque fois
que les conditions le permettent.
Dans notre série, pour ce qui concerne les paralysies
sciatiques :
• dans 2 observations, la lésion neurologique a été
ainsi constatée en peropératoire et a fait l’objet
d’une réparation (nerf sciatique lésé par voie
postéro-externe) – une fois par fraise à cotyle en
prothèse totale de première intention et une fois
par bistouri froid en « reprise » ;
• 4 patients ont fait l’objet d’une réintervention
précoce suite à la découverte de la paralysie en
postopératoire. Il s’agissait aussi de paralysies
sciatiques.
Chez le premier patient « repris » le jour même de
l’arthroplastie, le nerf sciatique s’est avéré indemne
de lésion tronculaire dans la région opératoire.
Chez le 2e cas « repris » au 8e jour, l’exploration a
montré une contusion et une brûlure due au bis-
touri électrique (survenue après la mise en place
d’une prothèse totale de 1re intention). Dans le
3e  cas, « repris » au 4e jour devant la constatation
d’une fuite de ciment postéro-interne au niveau
de la diaphyse fémorale, sous le petit trochanter,
ont été réalisés l’ablation du ciment et le change-
ment de la pièce fémorale. Il s’agissait aussi d’une
prothèse totale de 1re intention. Un patient a fait
l’objet d’une exploration au 3e mois qui a révélé la
compression du nerf sciatique par une butée coty-
loïdienne trop volumineuse.
L’attitude thérapeutique adoptée vis-à-vis de la
lésion neurologique, en dehors des 6 cas qui ont
fait l’objet d’une réparation peropératoire ou
d’une exploration postopératoire a été essentielle-
ment médicale : surveillance, kinésithérapie,
orthèse.
Les paralysies crurales, par contre, dont la récupé-
ration est beaucoup plus rapide que les précéden-
tes (problème de longueur respective des troncs
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
nerveux) semblent réagir plus favorablement à la
chirurgie (neurolyse ou suture) [Allieu, Michon et
Delagoutte].
Et même, pour Courtois, la neurolyse du nerf cru-
ral doit être envisagée quand l’électromyogramme
ne montre pas d’amélioration en 6 semaines.
Évolution, séquelles
L’évolution est meilleure pour les paralysies cru-
rales (récupération souvent à moins de 6 mois) et
pour les atteintes isolées du sciatique poplité
externe (délai toutefois plus important que dans
les précédentes, puisque souvent supérieur à un
an) que pour les paralysies sciatiques globales
(évolution lente avec des récupérations tardives et
débutant avec retard, et parmi lesquelles on
observe les moins bons résultats).
Dans la série des 53 paralysies de Schmalried
(sciatiques et crurales confondues) [9], revue entre
1 an et 16 ans et demi de recul, 7 patients avaient
obtenu une récupération complète, 33 présen-
taient un déficit moyen et 13 un déficit majeur.
Tous les patients qui ont complètement récupéré
ont obtenu ce résultat en 21 mois. Néanmois, chez
tous les patients qui ont présenté une paralysie, il
a été constaté une diminution des capacités de
marche.
Enfin, Courtois a montré que lors d’une compres-
sion par écarteur, le délai moyen de récupération
semble être de 6 mois.
Dans notre série, les séquelles restent globale-
ment importantes puisque 7 patients n’ont pas
récupéré et que 17 patients n’ont récupéré que
partiellement.
Un seul cas a récupéré complètement : il s’agissait
d’une paralysie SPE isolée.
Prévention
La prévention de ce type de complication iatro-
gène, difficilement prévisible, passe donc par une
technique chirurgicale douce, précise, le plus
atraumatique possible et conduite avec une grande
rigueur technique : pas de flexion de hanche supé-
rieure à 60 ° (le genou étant maintenu fléchi), sou-
tenir le membre opéré pour empêcher que par son
419
poids, il ne tire sur le nerf sciatique, pas de
­perforation au niveau cotyloïdien entre 8 heures
et 11 heures à droite et entre 4 heures et 1 heure à
gauche, sont des précautions accessibles à l’équipe
opératoire. Néanmoins, compte tenu des difficul-
tés rencontrées dans certaines arthroplasties de
hanche (reprises, maladie luxante, dysplasies), un
taux incompressible (comme en matière d’infec-
tion) de paralysies restera vraisemblablement la
rançon de cette chirurgie.
Procédures d’indemnisation
Les procédures d’indemnisation ne peuvent que
constituer une étape fréquente à notre époque
après ce type de complication. Nos 25 cas clini-
ques ont fait l’objet de 25 expertises dont 19 judi-
ciaires et 5 amiables. Mais un désistement de la
réclamation a été enregistré après expertise
judiciaire.
Qu’il s’agisse d’un recours « judiciaire » ou « amia-
ble », le rôle du médecin expert sera généralement
quadruple.
Affirmer et préciser le diagnostic
La première tâche de l’expert sera l’identification
de l’atteinte, la précision quant à celle-ci (globale,
partielle, ou totale sur un tronc et partielle sur
l’autre, etc.), et enfin le niveau de celle-ci.
Établir une relation directe
et certaine
L’établissement d’une relation directe et certaine
entre la paralysie et le geste opératoire constitue
comme toujours en matière médicolégale une
démarche fondamentale.
Évaluer le dommage
L’évaluation du dommage comporte plusieurs
volets :
• l’incapacité temporaire totale (ITT) et partielle
(ITP) avec son pourcentage doit prendre en
compte l’ensemble des traitements vis-à-vis du
type de paralysie. Dans notre série, l’ITP a été
de 18 mois à 30 % pour la majorité des dossiers.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Un cas a bénéficié d’un taux de pension à 100 %
dans le régime « anciens combattants » ;
• la date de consolidation est variable selon le
niveau lésionnel et le type de paralysie. Elle est
fixée en tenant compte de la lenteur du proces-
sus de repousse nerveuse et des délais souvent
importants après lesquels sont réalisés des ­gestes
de chirurgie palliative ;
• le taux d’IPP sera attribué par référence aux
barèmes existants. En cas de paralysie sciatique
globale, il peut s’étager jusqu’à 35 % en forme
basse et jusqu’à 40 % en forme haute :
• pour une paralysie isolée du nerf sciatique
poplité externe, le taux d’IPP peut s’étager de 10
à 15 % lorsqu’elle est compensée par un appa-
reillage ou une transplantation, 20 % en cas de
paralysie totale ;
• pour une paralysie du nerf sciatique poplité
interne, le taux pourra atteindre 25 % lorsqu’elle
est totale ;
• la paralysie du nerf crural peut atteindre 30 %
lorsqu’elle est totale et 15 à 20 % lorsqu’elle est
compensée par un appareillage ;
• une paralysie du nerf obturateur ne dépassera
pas 5 % ;
• pour une paralysie du nerf fémoro-cutané, le
taux restera inférieur à 5 %.
Le calcul de ce taux doit prendre en compte les
complications assez fréquentes de ce type de para-
lysie que sont les raideurs (équinisme), les troubles
consécutifs au développement d’une neuro-algo-
dystrophie, et l’acceptation ou non d’une orthèse.
Les taux d’IPP attribués ont été échelonnés dans
notre série de 5 à 30 % en droit commun (moyenne :
14,8 %).
Analyser la responsabilité
professionnelle
Cela se fera plus particulièrement aux niveaux où
la responsabilité professionnelle peut être mise en
cause dans ce type de pathologie.
L’information préopératoire
était-elle suffisante ?
Il apparaîtrait raisonnable, compte tenu du carac-
tère peu fréquent de ce type de complication, dont
420
l’évocation est à elle seule susceptible de décourager
le patient, que le praticien l’annonce uniquement
dans les cas de réintervention ou surtout de mala-
die « luxante » (pathologie pour laquelle nous
avons vu que la fréquence des paralysies y est plus
élevée que dans les autres situations), ainsi que
lorsqu’une difficulté particulière peut être prévue
en préopératoire (deux cas de « consentement non
éclairé » ont été ainsi retenus sur les 25 cas de
notre série).
Mais les données juridiques récentes imposent
désormais d’informer, théoriquement, le patient
de tous les risques qu’il encourt.
Le délai de diagnostic
de la paralysie
Il peut certes être retardé en paralysie crurale à
cause de la sidération musculaire post-opératoire.
Mais ce sera plutôt l’absence d’examen clinique
neurologique, précoce et correct, qui pourra être
en cause.
La recherche de la cause
Il faut s’acharner à éliminer un hématome par la
clinique et l’échographie, car on en connaît le
pronostic favorable après évacuation.
Le traitement de la paralysie
Il est chirurgical et urgent en cas d’hématome
sous anticoagulant et peut être chirurgical aussi
en matière de paralysie crurale, en particulier
quand l’électromyogramme ne montre pas d’amé-
lioration en 6 semaines.
L’exploration chirurgicale du tronc nerveux
concerné a de plus l’avantage de préciser le type de
lésions anatomopathologiques.
La discussion de la possibilité
d’une erreur technique
C’est un temps particulièrement délicat pour l’ex-
pert. Si celle-ci est évidente dans quelques cas, qui
restent rares (fuite de ciment, description d’une
lésion constatée à la réintervention pour la paraly-
sie), bien souvent aucun renseignement n’est dis-
ponible concernant l’anatomopathologie et donc
le type de la lésion qui soulève alors le problème
de l’aléa thérapeutique.
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
Dans notre série, 7 fautes seulement ont été
ainsi retenues, correspondant toutes à des
­c auses formellement mises en évidence : 1 butée
volumineuse, 1 brûlure électrique + contusion,
2 lésions par fraise, 2 brûlures par ciment,
1 section par bistouri froid.
Conclusion
Toute technologie chirurgicale comporte un
­risque, l’arthroplastie par prothèse de la hanche
n’échappe pas à cette règle malgré ses brillants
résultats.
Un taux incompressible de paralysies restera vrai-
semblablement la rançon de cette chirurgie. Le
chirurgien de la hanche doit néanmoins tout met-
tre en œuvre pour éviter ce type de déboire. Et il
est important pour un règlement le plus adéquat
et le moins douloureux possible pour l’ensemble
des parties qu’ait été instaurée une relation de
confiance entre le malade et son opérateur, seule
capable de faire ressentir la paralysie de l’opéré
comme une complication et non comme une faute
médicale.
Bibliographie
[1] Catimel C, Decoulx I, Roumazeille B, Guieu JJ,
Réant O, Spy E. Les paralysies sciatiques après pro-
thèse totale de hanche par voie postérieure. Étiologie
et pronostic. Étude basée sur la recherche des
­potentiels évoqués péropératoires somesthésiques
Évaluation du dommage séquellaire viscéral
J. Hureau
Cette évaluation a grandement bénéficié des
avancées conceptuelles de ces dernières années
sur l’évaluation des dommages corporels en
général. Elles ont été exposées au sous-chapitre
Les préjudices en réparation du dommage corporel.
Elles se résument en une phrase : le déficit
­fonctionnel prend le pas sur le déficit lésionnel.
Nous avons vu comment le Barème d’évaluation
médico-légale élaboré en 2000 sous l’égide de la
Société de médecine légale et de criminologie de
France a parfaitement intégré cette nouvelle
421
et menant à des gestes préventifs. Rev Chir Orthop,
1989 ; suppl 1 : 125.
[2] Daupleix D, Dreyfus P. Tableau des neuropathies
crurales postopératoires. EMC Appareil locomoteur.
Techniques chirurgicales, 1985 ; 5 : 17–18.
[3] Feuilhade de Chauvin P, André S, Maurer P, Tomeno B.
Voie d’abord postérieure externe, trans-trochanté-
rienne pour prothèse totale de hanche, étude compa-
rative. Rev Chir Orthop, 1985 ; 71 : 173–178.
[4] Gay R, Martinez C, Rajon JP, Guyard C. Compli­
cations nerveuses au cours des arthroplasties par pro-
thèse totale de hanche. SOFCOT, Réunion annuelle,
1979. Rev Chir Orthop, 1980 ; 66 (suppl II) : 87–88.
[5] Koka SR, Bonnici AV, Slater RNL, D’arcy JC. Femoral
neuropathy. Following total hip deplacement : ana-
tomic study and report of eight cases. Orthopaedics
International Edition, 1996 ; vol 4, n° 2 : 127–129.
[6] Leclair A, Jarde O, Rouge D, Soger M, Coudane H,
Vives P. Complications sciatiques dans la chirurgie
prothétique de la hanche. Jurisprudence, journal
de Médecine légale. Droit médical, 1993 ; 36, n° 3/4/
265–270.
[7] Navarro R, Schmalzried T, Amstutz H, Dorey F.
Surgical approach and nerve palsy in total hip
arthroplasty. J Arthroplasty, 1995 ; 10, 1 : 1–5.
[8] Roblin L, Tea S, Le Saout J, Lefevre C, Fenogh B,
Courtois B, Mabin D, Pausy A. Les complications
paralytiques de la chirurgie de la hanche. À propos de
48 observations. Rev Chir Orthop, 1989 ; 75 : 104–111.
[9] Schmalzried T, Amstutz H, Dorey F. Nerve palsy
associated with total hip replacement. Risk factors
and prognosis. J Bone Jt Surg, 1991 ; vol 73–4, n° 7 :
1074–1080.
[10] Weber et al. 14 paralysies sur 2 012 prothèses totales.
J Bone Jt Surg, 1976 ; 58 A1 : 66–69.
dimension. L’annexe au décret n° 2003–314 du
4 avril 2003 incorporée à cet ouvrage en a repris
toutes les grandes lignes. Ces deux textes doivent
désormais être considérés comme des références
incontournables pour toute évaluation des
­préjudices en dommage corporel, quelle qu’en
soit l’origine, quel que soit le mode de règlement
du conflit mis en œuvre, juridictionnel ou extra-
juridictionnel.
Le présent chapitre n’a d’autre but que d’éclairer le
lecteur sur l’interprétation et l’utilisation pratique
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
de ces nouveaux textes dans le domaine séquel-
laire viscéral, trop longtemps parent pauvre des
barèmes plus anciens.
La matière est maintenant traitée par grandes
fonctions ou par appareils, ce qui revient au
même. En effet, un appareil est constitué d’un
ensemble de systèmes ou de parties de système
qui concourent à une même fonction. Chaque sys-
tème est lui-même constitué par l’ensemble des
organes qui ont une structure analogue. Ce rappel
d’anatomie générale explique pourquoi l’on peut
passer sans hiatus de l’évaluation lésionnelle à
l’évaluation fonctionnelle.
La fonction cardio-respiratoire
Elle gère l’hématose qui dépend de l’appareil car-
diovasculaire dont le rôle est essentiellement
mécanique et de l’appareil respiratoire qui a un
double rôle, moteur et biochimique.
Elle est explorée par un bon interrogatoire
­fonctionnel et un examen physique tant pleuro-­
pulmonaire que cardiaque et vasculaire périphé-
rique. L’expert ne doit demander aucun examen
paraclinique tant soit peu invasif mais il peut
­disposer des examens du suivi pathologique,
­examens ­biologiques, radiologiques dont la TDM
et l’IRM sous tous leurs aspects, épreuves fonc-
tionnelles respiratoires, électrocardiogrammes,
voire gazométrie artérielle, fibroscopie bronchi-
que, scintigraphie pulmonaire, échographie car-
diaque trans-thoracique voire transœsophagienne,
épreuves d’effort… Tout autre examen peut avoir
été pratiqué, cathétérisme, angiographie coro-
naire ou autres, holter.
L’évaluation globale des déficits fonctionnels per-
mettra de quantifier et de classer une dyspnée
dans l’un des cinq stades habituellement retenus,
de juger de l’adaptation à l’effort habituellement
évaluée en quatre degrés, de se référer à la classifi-
cation fonctionnelle NYHA (New York Heart
Association). Au total, le tableau spécifique du
patient expertisé entrera dans l’un des tableaux
cliniques respiratoires ou cardiovasculaires très
bien décrits dans le Barème d’évaluation médico-
légale et, grâce à tous ces éléments d’orientation,
permettra de faire une proposition chiffrée au
plus juste telle que retenue dans le barème annexé
au décret du 4 avril 2003.
422
La fonction métabolique
et les appareils de la nutrition
Cette fonction regroupe les processus par lesquels
le corps humain assimile et utilise les aliments
qui permettent sa croissance et sa survie, assu-
rent le fonctionnement normal de tous ses orga-
nes et organisent, gèrent et coordonnent les
métabolismes complexes nécessaires à ses dépen-
ses énergétiques.
Qu’il s’agisse de l’appareil digestif lui-même ou de
l’arsenal endocrinien et métabolique dont dispose
l’organisme, l’évaluation globale des déficits fonc-
tionnels se fera encore là grâce à un bilan clinique
et paraclinique orienté par la pathologie en cause
et les troubles qu’elle peut engendrer.
Comme pour les appareils de la vie de relation,
c’est le déficit physiologique qui est pris en compte,
non pas par l’application brutale d’un taux au sein
d’une fourchette toujours aléatoire, mais par une
évaluation raisonnée et descriptive plus adaptée
aux variations de tolérance individuelle à un
même fait lésionnel initial.
Les fonctions endocriniennes
L’éventualité d’avoir à évaluer un déficit endocri-
nien dans un processus médico-légal concernant
le dommage corporel est assez rare en dehors des
suites mêmes de la chirurgie endocrinienne. Le
retentissement endocrinien indirect d’un trauma-
tisme, quel qu’il soit, d’accidentologie de la
­circulation ou post-thérapeutique, est à examiner
avec circonspection. Il faut, dans tous les cas, tenir
compte de l’état antérieur, de la symptomatologie
clinique et du retentissement général et biologi-
que. Ce sont les bases habituelles des barèmes
relativement simplifiés en la matière.
Les fonctions digestives
et hépatiques
Elles ont bénéficié d’un développement beaucoup
plus important dans les nouveaux barèmes. S’il est
un domaine dans lequel la lésion d’organe n’est rien
en soi, mais où le déficit fonctionnel est tout, c’est
bien celui de l’appareil digestif. Il a été longtemps
le « parent pauvre » des barèmes indicatifs, gênés
bien souvent par la dissociation entre les dégâts
anatomiques et leur retentissement physiologique.
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
Connaître la lésion causale initiale est affaire
d’étude du dossier. Ce n’est pas en soi d’un grand
apport pour évaluer le déficit nutritionnel. Les
critères d’appréciation résultent d’un examen
médical basé sur l’étude des signes fonctionnels
digestifs, le degré de retentissement sur l’état
général, les manifestations biologiques de dys-
fonction métabolique, enfin des contraintes impo-
sées au patient, alimentaires, thérapeutiques,
voire techniques d’appareillage.
Dès lors, l’appréciation d’un taux d’incapacité
reste difficile, ne serait-ce que par la complexité
des phénomènes physiologiques en cause et de
leur intrication et répercussion sur d’autres
­grandes fonctions.
Une double approche est possible :
• par référence à des grands éléments d’orientation
basés sur les données recueillies par l’examen
médical tel qu’il a été décrit. Quatre voire cinq
degrés déficitaires peuvent être définis qui s’in-
tègrent de façon cohérente dans une grille de
références très générales applicables à l’ensemble
des grandes fonctions autres que métaboliques ;
• par référence à des tableaux cliniques de défi-
cience plus ciblés. Cette approche est déjà ébau-
chée dans les barèmes antérieurs mais « le tout
fonctionnel » délibérément adopté maintenant
permet un développement et une adaptation
sans limite et une révision périodique au gré de
l’évolution des faits et de la médecine.
De la confrontation de ces deux approches résulte
une convergence vers une évaluation plus juste et
permet le choix de la solution la plus appropriée à
la situation spécifique étudiée.
Il est possible d’illustrer par quelques exemples ce
que peut être la démarche intellectuelle de l’expert
face à un cas concret.
Les lésions spléniques
Elles restent toujours un peu artificiellement
associées aux fonctions métaboliques. Ce sont pra-
tiquement les seuls préjudices hématologiques qui,
en responsabilité médicale ou d’accidentologie,
peuvent faire l’objet d’une évaluation médico-légale.
Le barème officiel des accidents du travail de 1939
repris par la loi du 30 octobre 1946 écrit :
« Splénectomie, suivant le résultat de l’examen du
sang au repos et après effort : 15 à 30 % ».
423
Le guide-barème de Mayet et Rey de 1966 en
donne le commentaire suivant : « Splénectomie,
bonne cicatrice, pas de modification de la formule
sanguine, 10 %. Cicatrice plus ou moins insuffi-
sante, éventration, modification plus ou moins
importante de la formule sanguine, 40 % ». C’est le
type même d’une « grille » inapplicable qui mêle
deux déficits fonctionnels sans rapport entre eux,
par le seul fait qu’ils résultent à l’origine d’une
même lésion anatomique, la splénectomie. Cette
confusion des genres, jointe à l’évolution actuelle
de la prise en charge des lésions spléniques
(conservatrice ou non), a fait réagir depuis long-
temps la gente expertale.
Le Barème indicatif des déficits fonctionnels séquel-
laires en droit commun de 1993 isole ce qui est pro-
pre à la lésion splénique. Les séquelles sont évaluées
en tant que « déficit physiologique », en fonction de
l’âge du patient et des anomalies c­ liniques et biolo-
giques. Ainsi un traitement conservateur suivi
d’une absence totale de séquelle ne justifie aucune
invalidité. Mais est-il normal d’attribuer 5 % d’in-
validité après splénectomie en l’absence de toute
anomalie clinique ou hématologique ? Arguer de
contraintes et de précautions dans la vie courante
s’il n’y a, comme le plus souvent chez l’adulte,
aucune séquelle, c’est indemniser la perte d’un
organe même en l’absence de tout déficit physiolo-
gique. C’est indemniser la lésion anatomique et
non un dommage fonctionnel. Par contre si, passé
une année, il persiste des anomalies cliniques et
hématologiques, le taux retenu de 8 % est justifié du
point de vue fonctionnel. Encore pourrait-il être
modulé. À noter que le problème pariétal n’inter-
fère pas. Il doit être traité indépendamment.
Le Barème d’évaluation médico-légal de 2000 a
fait sienne l’argumentation précédente puisque la
splénectomie sans anomalie hématologique ni
traitement ou surveillance, donc sans retentisse-
ment fonctionnel, ne justifie pas l’attribution d’un
taux d’incapacité permanente. Ce barème module
par contre de 5 à 8 %, voire 10 %, le taux d’incapa-
cité en fonction de la double approche décrite
ci-dessus par référence à une grille d’éléments
d’orientation et à des tableaux cliniques descrip-
tifs les plus habituellement rencontrés. Ceci est
repris dans l’annexe du décret du 4 avril 2003.
Il reste à prendre en compte le degré d’im-
muno-déficience, en particulier chez l’enfant. La
vaccination anti pneumococcique y est de règle
après splénectomie.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
La paroi abdominale
Elle trouve très logiquement sa place dans les
fonctions métaboliques par le retentissement
digestif que peut générer une éventration. Il fau-
dra par contre consulter également les chapitres
concernant la fonction de soutien (fonction
motrice de relation) ou la fonction respiratoire
(autre fonction de nutrition) puisque la paroi
abdominale participe anatomiquement et fonc-
tionnellement de l’appareil locomoteur (équilibre
rachidien) et de l’appareil respiratoire (fonction
ventilatoire).
C’est dire que le retentissement fonctionnel d’une
éventration ne peut être évalué sur la seule lon-
gueur de la cicatrice ou sur le seul volume de l’éven-
tration. Ceux-ci ne sont plus qu’un des facteurs à
prendre en compte. À l’inverse, une éventration
même volumineuse parfaitement réparée peut
n’entraîner qu’un préjudice minime, voire nul.
Les viscères digestifs
Que vaut une colectomie droite
avec anastomose iléo-transverse ?
Elle est ignorée par le barème de 1946. Les barè-
mes de 1993 et de 2000 ne retiennent pas la perte
de l’organe en soi. En l’absence de tout syndrome
fonctionnel et indépendamment des problèmes
pariétaux éventuellement associés, il n’y a pas
d’incapacité chiffrable.
Si, par contre, l’écoute des doléances, l’interroga-
toire, l’examen clinique général et physique, les exa-
mens biologiques font apparaître des douleurs, des
troubles fonctionnels digestifs, troubles du transit,
inappétence, des contraintes de régime, une atteinte
de l’état général (amaigrissement, asthénie…) des
troubles biologiques qui perdurent, l’intensité du
tableau réglera le taux d’incapacité à retenir.
Cette approche n’est pas spécifique de la colectomie
droite mais, de 0 à 40 %, elle participe d’une série
de 5 tableaux cliniques et biologiques de gravité
croissante auxquels peuvent se rattacher également
d’autres dommages anatomiques de l’appareil
digestif.
Parallèlement une classification des éléments
d’orientation générale, spécifique des troubles de
la fonction métabolique, permet, par rapport à une
grille de référence non spécifique, de vérifier la
424
cohérence globale des taux attribués par rapport à
des atteintes d’une ou plusieurs autres fonctions.
Nous avons déjà dit tout l’intérêt de cette double
approche.
Certaines évaluations sont encore plus
subtiles à faire
Seule une évaluation fonctionnelle permet
une approche aussi juste que possible
Prenons l’exemple d’une incontinence anale
­sensitivo-motrice totale au décours d’une inter-
vention d’hémorroïdectomie par la technique de
Whitehead. La totalité de la zone malpighienne sen-
sible du canal anal a été enlevée, le sphincter interne
a été lésé de façon étagée tandis que le sphincter
externe présente un degré modéré de déficience lié à
deux épisiotomies antérieures plus anciennes. En
dépit de cet état antérieur il n’y avait pas d’inconti-
nence avant l’hémorroïdectomie. L’incontinence est
donc liée à la perte de la sensibilité et aux lésions
irréversibles du sphincter interne :
• les éléments d’orientation générale nous pro-
posent un taux d’IPP situé entre 15 et 20 %
pour « nécessité d’un régime alimentaire
contraignant, sans altération de l’état général,
sans retentissement métabolique, avec inconti-
nence sphinctérienne anale » ;
• le tableau clinique le plus approprié propose un
taux de 10 à 15 % pour « incontinence anale avec
selles obtenues par toucher rectal, suppositoires
ou lavements, sans fuite intermédiaire ou au
contraire avec fuites fréquentes et inopinées, ou
épisodes répétés de débâcles diarrhéïques ».
Le croisement de ces deux fourchettes, compte
tenu du cas précis de la patiente qui effectivement
a des troubles de défécation conjointement à une
incontinence sans contrôle des gaz et avec fuites
inopinées en cas de selles simplement molles,
incite à retenir le taux déficitaire de 15 %.
Il y a une bonne convergence des deux approches
d’évaluation corrigée par le choix de la solution la
plus appropriée à la situation.
Ailleurs, c’est la complexité même
des lésions anatomiques qui oblige
à une évaluation globale des séquelles
Un exemple, celui d’un traumatisme duodéno-
pancréatique. Une jeune femme de 30 ans fait
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
une chute de 4 mètres en portant contre elle son
enfant de 3 ans. La tête de l’enfant est à hauteur
de l’épigastre maternel. L’enfant en sera quitte
pour un trauma crânien de gravité modérée. Sa
mère a, par contre, un écrasement de la tête du
pancréas avec rupture de la deuxième portion
du duodénum. En urgence seule est de mise
une ­duodéno-pancréatectomie céphalique.
Il en résulte :
• l’ablation du pancréas droit jusqu’à l’isthme ;
• l’ablation de la moitié distale de l’estomac et de
l’ensemble du duodénum jusqu’à et y compris
l’angle duodéno-jéjunal ;
• une cholécystectomie ;
• trois anastomoses de reconstruction sur l’anse
jéjunale déroulée. Elles intéressent successi-
vement d’amont en aval la tranche pan­
créatique, le canal hépatique commun et la
tranche ­gastrique selon le montage type
Waugh-Child.
Aucun barème ne se risque à proposer une éva-
luation en pareil cas.
L’expert la fera grâce à une double démarche
d’analyse et de synthèse.
L’analyse est clinique, les signes généraux, les
signes fonctionnels, les signes d’examen physi-
que. Elle est biologique, pancréatique, hépatique
et hématologique. Il faut écouter la patiente, ses
doléances, ses contraintes, digestives certes mais
également dans la vie courante, fatigabilité, vie
relationnelle, familiale, sociale, sexuelle chez
cette femme jeune, encore en âge et en état de
procréer mais dont « la fonction de plaisir » peut
être perturbée.
La synthèse de cette atteinte pluri fonctionnelle
doit être faite, sans toutefois qu’il résulte d’une
somme de dommages multiples une évaluation
exagérée du taux global du préjudice.
C’est dans un cas extrême de ce type que prend
toute sa valeur la double approche dont il a déjà
été question :
• l’approche analytique par l’intermédiaire des
tableaux cliniques de référence digestifs, parié-
taux, hépatiques, diabétiques…
• l’approche synthétique grâce aux grands
tableaux d’orientation spécifique en cohérence
425
globale avec la grille de référence très générale
des taux attribués à d’autres fonctions ou à
­l ’atteinte de plusieurs autres fonctions.
C’est en arriver à établir un taux de la valeur
­restante du sujet. Une telle évaluation a déjà été
souvent défendue.
Certaines atteintes viscérales
ont fait l’objet d’un consensus expertal
C’est le cas des atteintes hépatiques à la suite
d’une contamination sanguine. Le caractère
sériel du dommage a rendu celui-ci fréquent
mais avec des degrés d’atteinte variés. Variés
mais variables car l’affection est évolutive et l’on
rejoint là les préjudices extrapatrimoniaux évo-
lutifs rattachés par la Cour de cassation aux pré-
judices d’établissement. Il faut bien en tenir
compte (cf. « Les préjudices en réparation du
dommage corporel »).
La fonction urinaire
Il faut différencier ce qui est sécrétoire, la fonction
rénale, de ce qui excrétoire touchant la filière
­urétéro-vésico-urétrale.
La fonction sécrétoire est du domaine de la néphro-
logie. C’est une fonction vitale dont la perte est
incompatible avec la vie. Il est remarquable de
constater que la perte unilatérale d’un rein, en
l’absence de toute incapacité fonctionnelle (rein
restant fonctionnellement normal et suffisant), ne
génère aucune incapacité chiffrable.
La cotation d’une insuffisance fonctionnelle rénale
sera évaluée quasi exclusivement sur le retentisse-
ment biologique.
La transplantation rénale n’est, par elle-même,
indemnisable qu’en fonction de ces mêmes critè-
res et de la tolérance aux traitements permanents
qu’elle impose.
La fonction excrétoire est du domaine de l’urolo-
gie. Dans un contexte complexe de « vessie neuro-
logique », l’évaluation se fait globalement dans le
cadre de l’affection en cause.
Pour toutes les autres pathologies séquellaires
qui, à quelque titre que ce soit, peuvent toucher
les divers organes qui concourent à l’excrétion
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel

de l’urine, c’est encore leur retentissement fonc-

tionnel local, voire général, qui est pris en
Conclusion
compte, selon des tableaux cliniques détaillés
Rappelons avec Yvonne Lambert-Faivre que le
dans les barèmes. Il faut s’attacher en particulier
meilleur des barèmes basé sur l’analyse des fonc-
à bien décrire et à intégrer les contraintes et
tions n’est qu’une grille de références ­indicative,
astreintes thérapeutiques et/ou d’appareillage
sujette à révision au gré des progrès scientifiques.
que ces d
­ isfonctionnements peuvent engendrer.
Elle évalue, dans l’absolu, un handicap physiologi-
Là encore, ce n’est pas la lésion d’organe qui prime que. Les préjudices fonctionnels et personnels
mais le trouble qu’elle engendre. induits doivent toujours être appréciés séparément.

Les péritonites iatrogènes : aspects médico-légaux

Ph. Hubinois

« Il faut rendre les choses complexes le plus

simple possible mais il ne faut pas les rendre
plus simples que possible »
Albert Einstein
La complexité des faits scientifiques et techniques
rencontrés au cours des péritonites iatrogènes
explique les difficultés et les pièges auxquels l’ex-
pert doit faire face lors de sa mission.
Une péritonite est une inflammation et/ou une
infection du péritoine, causée par un agent chimi-
que et/ou un agent bactérien. Une péritonite iatro-
gène40 est causée par un acte de soin ou de
prévention. L’atteinte péritonéale est un facteur de
gravité, qu’il convient de diagnostiquer rapide-
ment, traiter efficacement et sans délai. De la
­rapidité et de l’efficacité du traitement dépend
directement le pronostic de l’affection. Au plan
médico-légal, ce sont les moyens mis en œuvre
pour assurer le diagnostic de péritonite iatrogène
et la traiter le plus tôt possible qui seront considé-
rés et dont dépendra la mise en jeu éventuelle de la
responsabilité médicale.
Parmi les péritonites iatrogènes, les péritonites
postopératoires, dont le diagnostic est souvent
difficile, ont un pronostic lourd. C’est pourquoi
nous les envisagerons séparément (II), après les
péritonites iatrogènes qui font suite à un acte d’en-
doscopie ou de radiologie interventionnelles (I).
Puis nous envisagerons les problèmes médico-
légaux principaux que pose la survenue des
­péritonites iatrogènes (III).
40  De iatros, médecin en grec.
Les péritonites iatrogènes
compliquant un geste
d’endoscopie ou de radiologie
interventionnelles
Les actes endoscopiques, en particulier les colos-
copies avec ou sans résections de polypes peuvent
générer des perforations coliques, à la fréquence
d’un cas sur deux mille cinq cent en l’absence de
résection de polype, d’un cas sur mille en cas de
résection. Les sphinctérotomies endoscopiques
pratiquées pour traiter des lithiases de la voie
biliaire principale peuvent engendrer des pous-
sées de pancréatite aiguë et/ou des perforations du
duodénum, souvent primitivement rétro-périto-
néales. Il peut s’agir également de perforations
duodénales au cours de la résection d’un polype
duodénal.
Devant la constatation de douleurs anormales par
leur intensité et/ou leur persistance, d’un ventre
qui se défend et a fortiori d’un ventre de bois,
après un acte endoscopique haut ou bas, avec ou
sans acte de résection de polype ou avec sphincté-
rotomie associée, il faut systématiquement recher-
cher une complication, à type de perforation
d’organe creux digestif dans les cas de résection
(colique ou duodénale, voire gastrique), à type de
pancréatite et/ou de perforation du duodénum
rétro-péritonéal après une sphinctérotomie. Que
le liquide qui fait issue au travers de la perforation
viscérale soit acide (plaies gastriques), basique

426
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
(plaies biliaires) ou stercoral (plaies colorectales
et à moindre degré plaies de l’intestin grêle),
­l ’irritation chimique et/ou bactérienne entraîne
rapidement un état fébrile et en l’absence de traite­
ment, un état de choc s’installant plus ou moins
rapidement.
L’examen clinique est donc capital. Dans les cas
les plus évidents, il est suffisant pour porter l’indi-
cation opératoire. Lorsqu’il n’existe pas de choc
sévère imposant la laparotomie, la coelioscopie
exploratrice, sous anesthésie générale, permet le
diagnostic des lésions intra-abdominales et assez
régulièrement le traitement de celles-ci dans le
même temps opératoire, après une rapide correc-
tion du choc (sutures des plaies viscérales poncti-
formes vues tôt, toilette péritonéale et drainage).
Quand le diagnostic de péritonite est moins évi-
dent, il faut recourir aux examens complémentai-
res que sont la radiographie sans préparation
(clichés d’abdomen sans préparation en position
debout et couché, radio de thorax en position
assise ou demi-assise), échographie abdominale et
pelvienne. La radio sans préparation peut mettre
en évidence un pneumopéritoine (ou un rétro-
pneumopéritoine) en position debout ou demi-
assise, qui signe la perforation d’un organe creux
et indique l’intervention. Il peut montrer une gri-
saille diffuse intra-abdominale, effaçant le bord
des psoas, des niveaux liquides intestinaux.
L’échographie peut objectiver la présence d’un
épanchement intra-abdominal, dont l’abondance
est un facteur de gravité. Un scanner abdomino-
pelvien peut être utile, quand le diagnostic reste
incertain et qu’il est possible de le faire sans dépla-
cement trop important, chez un patient en équili-
bre hémodynamique. La demande d’un scanner
ne doit pas retarder l’acte chirurgical nécessaire.
La présence de l’un des signes cliniques ou para-
cliniques sus-décrits chez un patient instable et/
ou dont l’état clinique s’aggrave impose l’inter-
vention chirurgicale exploratrice d’emblée.
Les patients étant hospitalisés en « ambulatoire »
pour les coloscopies et/ou les fibroscopies, leur
départ doit être retardé sans hésitation quand la
douleur abdominale au réveil paraît inhabituelle,
avec une distension abdominale plus importante
qu’à l’ordinaire. Au moindre doute, la radiographie
d’abdomen sans préparation assure le diagnostic,
montrant un pneumopéritoine de plus ou moins
important. Le patient doit alors être immédiatement
427
confié au chirurgien. De la précocité de l’inter-
vention chirurgicale par rapport à l’heure de réa-
lisation du geste endoscopique et de la propreté du
côlon obtenue grâce à la préparation colique
dépend le degré de souillure de la cavité périto-
néale, donc le geste chirurgical qui pourra être
réalisé. Dans le cas où l’intervention fait suite
rapidement à la perforation, quand celle-ci est
ponctiforme, franche et sans contusion pariétale
colique associée, il est parfois possible de réaliser
une suture simple, sans colostomie d’amont, ainsi
qu’un lavage péritonéal et un drainage adapté. La
colostomie d’amont s’impose au moindre doute
sur la vitalité des tissus suturés et systématique-
ment en cas de souillure fécale importante du
péritoine, en cas de contusion pariétale colique
associée ainsi qu’en cas de difficulté de suture, liée
au siège de la perforation (rectum en particulier).
La colostomie sera supprimée trois à six mois
plus tard.
Pour ce qui est des pancréatites survenant après
sphinctérotomies endoscopiques, l’abstention
chirurgicale « armée » est souvent possible, sous
surveillance clinico-biologique et scannographi-
que, à la condition d’une réévaluation répétée de
la décision. Une mauvaise tolérance clinique, des
signes d’extension des lésions nécrotiques aux
scanners itératifs peuvent contraindre à l’inter-
vention, nécessiter la résection des tissus nécrosés
et un drainage des collections.
Les péritonites postopératoires
posent des problèmes
médico-légaux bien particuliers
La mortalité des péritonites postopératoires est
élevée (30 à 50 % selon les séries). Le traitement
des formes graves est particulièrement lourd et
nécessite impérativement le support de structures
de réanimation adaptées et spécialisées.
Les péritonites postopératoires peuvent être clas-
sées selon l’agent responsable (urine, bile, chyme
pancréatique, pus, liquide stercoral en ­provenance
de l’intestin grêle, selles d’origine colique), selon
le(s) germe(s) responsable(s), selon leur siège ­sus-
ou sous-mésocolique ou diffus, selon leur horaire
de survenue par rapport au geste chirurgical,
selon le type de chirurgie ­effectué, etc…
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Les péritonites urinaires
Les péritonites urinaires font suite à la chirurgie
urologique ou gynécologique (lésions méconnues
de l’uretère au cours de la chirurgie utérine ou
ovarienne) et, plus rarement, à la chirurgie parié-
tale (cures de hernies chez le sujet âgé en cas de
diverticule vésical, de vessie de rétention chroni-
que à paroi fragile, ou bien en cas de vessie adhé-
rente après une chirurgie prostatique). Le tableau
est souvent peu bruyant, peu ou pas fébrile au
début, avec augmentation progressive du volume
abdominal, tableau pseudo-ascitique ou de « péri-
tonite asthénique ». L’échographie abdomino-pel-
vienne authentifie l’épanchement péritonéal. En
présence d’un drainage qui donne un abondant
liquide clair, l’injection intraveineuse d’indigo-
carmin colore le liquide drainé en bleu, affirmant
la fistule urineuse. L’intervention s’impose dès le
diagnostic fait (par urographie intraveineuse,
scanner si nécessaire) pour réparer la fuite uri-
naire, sous couvert du drainage des urines et d’un
drainage au contact de la fistule.
Les péritonites biliaires
Les péritonites biliaires (après chirurgie des voies
biliaires) s’installent en règle précocement, qu’il
s’agisse d’une contusion ou d’une plaie de la voie
biliaire principale, d’un lâchage du moignon
­c ystique ou de la plaie d’un canalicule biliaire
accessoire dans le lit vésiculaire. Elles peuvent
cependant être retardées41 quand il s’agit d’une
brûlure électrique de la voie biliaire (interven-
tions coelioscopiques en particulier), entraînant
une nécrose canalaire secondaire, différée de plu-
sieurs jours parfois. Lorsqu’un drain a été laissé
en place, le diagnostic peut être porté rapidement.
Une écho-endoscopie biliaire doit être réalisée si
elle est possible rapidement, suivie au besoin
d’une opacification rétrograde des voies biliaires,
afin de préciser le siège et le type de la plaie
biliaire, de façon à en assurer le meilleur traite-
ment. En cas de lâchage des clips posés sur l’ex-
trémité du canal cystique lors d’une coelioscopie
ou en cas de ­fistule d’un canalicule biliaire dans
41 Voir P. Ortega-Deballon et coll., Lésions iatrogènes
des voies biliaires lors des cholécystectomies, Journal
de chirurgie, vol. 144, septembre-octobre 2007, n° 5,
p. 409–413.
428
le lit ­vésiculaire, lorsque la liberté de la voie
biliaire principale est assurée en aval et qu’un
drainage efficace est en place, qu’il ne s’agit pas
d’une péritonite biliaire généralisée mais d’un
biliome localisé, une simple sphinctérotomie endos­
copique après opacification rétrograde peut par-
fois assurer la guérison. Dans les autres cas, la
réintervention chirurgicale s’impose, avec opaci-
fication per-opératoire des voies biliaires et intu-
bation de la plaie par un drain de Kehr chaque
fois qu’elle est possible, ou bien, en cas de dégâts
importants, avec réalisation d’une fistule biliaire
externe dirigée, en attendant, trois mois à six
mois plus tard, la reconstruction biliaire de
lésions parfaitement documentées. Lorsque la
chirurgie des voies biliaires n’a pas été suivie de la
mise en place d’un drain, le diagnostic de périto-
nite biliaire doit être posé cliniquement devant le
caractère inhabituellement intense des douleurs
postopératoires, prédominant dans l’hypochon-
dre droit, avec irradiation à l’épaule droite, puis
diffusant rapidement à tout l’abdomen, avec
subictère ou ictère cutanéo-muqueux et pertur-
bation des fonctions hépatiques. En cas de fistule
biliaire sans interruption de la voie biliaire
­principale, les signes biologiques de rétention
peuvent être retardés ou peu marqués. L’écho­
graphie abdominale authentifie la collection
intra-péritonéale, qui doit faire pratiquer rapide-
ment une opacification rétrograde des voies biliai-
res ou une bili-IRM42.
Les péritonites postopératoires
d’origine pancréatique
Les péritonites postopératoires d’origine pan-
créatique peuvent être gravissimes, en raison de
l’agressivité du suc pancréatique, générant des
coulées de nécrose et de surinfection tissulaire.
Leur évolution est alors comparable à celle des
pancréatites aiguës. Elles sont le plus souvent
dues alors à une fistule canalaire, dont la
­w irsungo-IRM peut faciliter le diagnostic du type
et de l’importance. Une telle péritonite générali-
sée d’origine pancréatique impose en règle la
42 Voir V. Vidal et collègues, Variations anatomiques
des voies biliaires en cholangio-IRM : faisabilité et
intérêt chirurgical, Journal de chirurgie, vol. 144,
novembre-décembre 2007, n° 6, p. 505–507.
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
reprise chirurgicale, la résection des zones nécro-
tiques et le drainage au contact, accompagné bien
sûr d’une antibiothérapie adaptée et de l’admi-
nistration d’analogues de la Somatostatine*. La
surveillance de l’évolution est clinique, biologi-
que et par scanners abdominaux répétés à inter-
valles réguliers.
Mais les péritonites postopératoires d’origine
pancréatique peuvent cependant être beaucoup
moins graves, quand elles restent localisées et se
limitent à la périphérie de la tranche pancréati-
que. Il faut ici distinguer les simples séromes, dans
la loge d’une duodéno-pancréatectomie par exem-
ple, qui se résorbent habituellement en quelques
semaines et n’ont pas de caractère péjoratif, des
collections véritablement infectées, qu’elles soient
de chyme pancréatique isolé ou de liquide bilio-
pancréatique, ou même franchement purulentes.
Ces collections localisées peuvent parfois être uti-
lement traitées, après repérage en échographie ou
mieux au scanner, par un drainage écho ou mieux
scanno-guidé. Un tel drainage non chirurgical
doit être suivi d’une rapide amélioration clinique,
biologique et radiologique (une opacification de la
collection est possible par le drain mis en place en
radiologie interventionnelle, lors des contrôles
par scanners ultérieurement), et, à défaut, d’une
réintervention chirurgicale.
Les péritonites par fistule
des organes creux digestifs
Les péritonites par fistule des organes creux diges-
tifs : il peut s’agir d’une fistule oesophagienne (a),
gastrique (b), du moignon duodénal (c), sur l’in-
testin grêle (d), le côlon et le rectum (e).
a. Les péritonites avec fistule oesophagienne sont
en règle dues à la survenue de fistules oeso-
jéjunales après gastrectomie totale. Leur pro-
nostic est redoutable, en raison de la diffusion
rapide d’un liquide hautement toxique et infec-
tieux dans la cavité abdominale d’une part,
dans le médiastin inférieur d’autre part. Lors­
que la fistule est de petit calibre, qu’elle est
directement drainée au contact et qu’une sonde
oeso-jéjunale est en place, passant au-delà de la
fistule, que l’évolution clinique semble favora-
ble, l’attentisme armé est possible. Mais cette
situation est relativement exceptionnelle. Il ne
faut donc pas hésiter à réopérer au moindre
429
doute, en intubant la fistule si celle-ci est facile-
ment accessible et de petite taille, en lavant
abondamment la cavité péritonéale et en drai-
nant largement la région, sous couvert le plus
souvent d’une jéjunostomie d’alimentation et
d’une aspiration gastrique continue. Dans les
autres cas, il faut intuber l’œsophage abdomi-
nal après démontage de l’anastomose, établir
l’anse jéjunale montée en jéjunostomie, voire
pratiquer une exclusion oesophagienne avec
oesophagostomie cervicale.
b. Les fistules gastriques sont le plus souvent des
fistules gastro-jéjunales après chirurgie gastri-
que de l’ulcère ou du cancer. Elles peuvent être
traitées selon les mêmes principes que les fistu-
les oeso-gastriques, par intubation des petites
désunions anastomotiques, drainage au contact
après lavage péritonéal, aspiration gastrique,
antibiothérapie adaptée, administration d’in-
hibiteurs de la pompe à protons et jéjunosto-
mie d’alimentation. Dans les cas plus graves,
une mise à la peau des extrémités digestives,
toujours difficile à l’étage sus-mésocolique, est
cependant préférable à la totalisation de la gas-
trectomie, qui doit en règle être retardée de
quelques mois.
c. Les fistules du duodénum après chirurgie gastri-
que (qu’il s’agisse d’une fistule du moignon
gastrique après anastomose gastro-jéjunale,
d’une fistule sur anastomose gastro-duodénale
ou même de la fistulisation d’une simple pylo-
roplastie) peuvent être traitées selon les mêmes
principes que les fistules gastriques, par intu-
bation de la fistule chaque fois qu’elle est possi-
ble, drainage au contact, aspiration gastrique
continue, irrigation par le drain d’intubation
de la fistule et administration d’inhibiteurs de
la pompe à protons (IPP). Dans le cas où cette
technique soit n’est pas réalisable, soit s’avère
insuffisante pour rétablir une situation clini-
que satisfaisante, une fistulisation externe diri-
gée simple avec jéjunostomie d’alimentation
doit être effectuée.
d. Les fistules sur l’intestin grêle : Le principe
général d’interdiction de la réalisation de sutu-
res itératives chaque fois que la cavité périto-
néale est rendue hautement septique par une
péritonite évoluée doit être impérativement
respecté. Il faut alors réaliser une résection de
la zone fistulisée et/ou nécrosée, établir une
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
double stomie digestive, si possible en « canon
de fusil » (pour permettre la ré-instillation de
chyme, en cas de fistule jéjunale ou iléale proxi-
male et un rétablissement de continuité plus
aisé), un lavage abondant de la cavité périto-
néale et un drainage adapté. Il est très rare de
pouvoir suturer à nouveau une minime brèche
intestinale détectée très précocement après la
chirurgie initiale, quand la cavité péritonéale
est encore très peu souillée. Le succès n’est pas
dans ce cas assuré ; l’échec éventuel amène à
réopérer et à établir des stomies, dans des
conditions infectieuses souvent plus difficiles à
contrôler.
e. Les fistules iléo-coliques, coliques et colo-recta-
les : outre le traitement de la péritonite sous-
mésocolique, qui doit bien sûr dans tous les cas
être effectué le plus rigoureusement possible, la
situation est quelque peu différente selon qu’il
s’agit de la désunion d’une anastomose iléo-
colique droite après hémicolectomie droite, de
la désunion d’une anastomose colo-colique sur
le transverse ou le côlon gauche ou bien d’une
fistule colo-rectale plus ou moins bas située.
La survenue d’une péritonite par désunion d’une
anastomose iléo-colique droite implique, quand elle
est possible, dans les cas les plus simples de fistules
de petite taille opérées peu de temps après le geste
initial, la mise à la peau directe de la zone fistulisée ;
quand celle-ci est impossible, qu’il s’agisse d’une
large désunion avec nécrose des extrémités anasto-
mosées et/ou d’une péritonite évoluée qui fige et
raccourcit les mésos, on pratiquera une double
­stomie, en canon de fusil, après libération des mésos,
permettant d’extérioriser avec les extrémités diges-
tives le méso qui les vascularise. Le rétablissement
de continuité se fera habituellement simplement,
trois mois plus tard, par une voie élective, sans
nécessité de reprendre la cicatrice médiane. Il est
relativement exceptionnel d’être contraint d’établir
une iléostomie terminale et une colostomie trans-
verse en deux orifices pariétaux distincts.
Dans les fistules colo-coliques après anastomose
termino-terminale, il faut souvent réséquer à
­nouveau les extrémités coliques pour établir en
tissu colique sain et viable une stomie d’amont et
une stomie d’aval, le plus souvent en deux orifices
pariétaux distincts, ce qui rendra ultérieurement
nécessaire la reprise de la cicatrice médiane
­initiale pour rétablir la continuité digestive.
430
Pour ce qui est enfin des fistules colo-rectales, on
peut distinguer schématiquement deux cas de
figure : ou bien la fistule est de petite taille, les
conditions septiques péritonéales peu évoluées et
l’on peut alors, dans certains cas, tenter une exclu-
sion de la zone fistulisée par suture de la brèche
colique, drainage local et colostomie ou iléosto-
mie d’amont ; ou bien cette technique n’est pas
utilisable, parce que les extrémités digestives
anastomosées sont nécrotiques, franchement infec­
tées, que la fistule est large et importante : il faut
alors réaliser une intervention de Hartmann, en
réséquant complètement l’anastomose et les extré-
mités colique et rectale infectées, avec fermeture
du rectum et établissement d’une colostomie
terminale. Dans les anastomoses colo-rectales
hautes, l’intervention de Hartmann ne posera
en règle pas de problèmes majeurs de rétablisse-
ment de continuité. Pour ce qui est des anasto­
moses colo-rectales sur le rectum moyen ou le
rectum bas, le rétablissement de continuité après
Hartmann peut s’avérer franchement difficile.
C’est pourquoi on pourra parfois privilégier dans
ce cas l’exclusion de la zone fistulisée, même dans
le cas de désunions anastomotiques relativement
larges, en drainant la zone infectée par sac de
Mikulicz et en tentant de prévenir la sténose anas-
tomotique colo-rectale par des irrigations du
­segment exclu, dès que le contrôle des conditions
septiques le permettra.
Les principaux problèmes
médico-légaux posés
par la survenue et le suivi
des péritonites iatrogènes
Ils peuvent se poser en matière de diagnostic, de
suivi et de qualité du traitement, tant pour
les péritonites iatrogènes d’endoscopie et de
­radiologie interventionnelles que pour les périto-
nites postopératoires. Nous étudierons successi-
vement les ­problèmes posés par les péritonites
iatrogènes endoscopiques et radiologiques inter-
ventionnelles ; ensuite, le cas des péritonites pos-
topératoires qui mérite une étude particulière ;
puis, le caractère nosocomial de l’infection liée à
la péritonite qui n’est pas toujours simple à éta-
blir ; enfin, il convient, après analyse de l’imputa-
bilité, de quantifier les préjudices.
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
Le diagnostic, le traitement et le
suivi des péritonites iatrogènes
non postopératoires
Si un retard modéré mis à porter le diagnostic de
péritonite iatrogène n’est pas toujours fautif, en
particulier quand les pathologies sous-jacentes et
les antécédents des patients rendent ce diagnostic
particulièrement difficile, il faut toutefois en pareil
cas que tous les examens paracliniques, biologiques
et radiologiques, disponibles à l’époque des faits,
aient été judicieusement demandés et réalisés par
les praticiens responsables. Le recours au scanner
abdomino-pelvien doit être systématique chaque
fois que la clinique et les examens échographiques
et radiologiques simples n’ont pas permis le
­diagnostic de certitude, à la condition cependant
qu’ils ne retardent pas l’intervention chirurgicale.
Il en est de même en matière de suivi évolutif.
Rappelons à nouveau, ici, l’importance des opaci-
fications radiologiques aux hydrosolubles (par
voie buccale ou rectale), capables d’authentifier
une perforation d’organe creux.
Les problèmes médico-légaux
posés par la survenue
des péritonites postopératoires
et/ou par la qualité de leur suivi
Il faut d’emblée rappeler que si la survenue d’une
péritonite postopératoire n’implique pas automa-
tiquement la mise en jeu de la responsabilité du
praticien et/ou de l’établissement de santé, c’est de
la qualité de la surveillance de l’évolution posto-
pératoire du patient et donc de la précocité du dia-
gnostic de la complication ainsi que de la rapidité
de la mise en œuvre de son traitement d’une part,
de la qualité du traitement de la péritonite et donc
de sa conformité aux règles de l’art d’autre part,
que vont dépendre d’éventuelles implications
médico-légales pour les professionnels de santé
(praticiens et/ou établissements de santé).
Le dogme reste ici, comme presque toujours en
matière de responsabilité professionnelle médi-
cale, l’obligation de moyens, tant en matière de
diagnostic que de suivi et de traitement de la
­péritonite postopératoire.
Nous envisagerons d’abord dans quels cas la sur-
venue d’une péritonite postopératoire peut être
431
dite erreur fautive (a), puis l’importance de la qua-
lité du suivi de l’opéré (b) et enfin celle de la qualité
et de la conformité du traitement institué (c).
a. Quand la survenue d’une péritonite postopéra-
toire peut-elle être constitutive d’une erreur
fautive ?
Les péritonites postopératoires sont consécutives
soit à la fistulisation d’une anastomose digestive
ou urinaire, soit à la survenue dans le cours de
l’intervention d’une plaie viscérale passée inaper-
çue et révélée secondairement ou bien d’une
contusion tissulaire qui ne donnera lieu à solution
de continuité digestive qu’ultérieurement.
Dans le premier cas, celui de la fistulisation anas-
tomotique, c’est la conformité de la technique
opératoire aux règles de l’art qui permettra à l’ex-
pert de renseigner le juge sur le caractère aléatoire
ou bien à l’opposé fautif de la survenue de la fis-
tule anastomotique. Un vice technique patent
permet d’exclure l’aléa (tension excessive des tis-
sus anastomosés, vascularisation précaire des
extrémités, non-vérification des collerettes en cas
de sutures mécaniques circulaires). Le contrôle de
l’étanchéité des anastomoses par insufflation d’air
ou de liquide bétadiné ou coloré fait partie des
bonnes pratiques médicales, même s’il ne permet
pas à lui seul ­d ’affirmer qu’il n’y aura pas désu-
nion ultérieure.
Dans le cas d’une péritonite faisant suite à la sur-
venue d’une plaie viscérale « de rencontre », passé
inaperçue en per-opératoire, l’étude des antécé-
dents du patient et des conditions anatomiques
locales découvertes lors de la réalisation du geste
opératoire initial aide l’expert à préciser le carac-
tère aléatoire éventuel de la complication. La pré-
sence de très nombreuses adhérences viscérales
intra-abdominales constatées au temps premier
de l’exploration abdominale, la fragilité des tissus
opérés (grand âge, tissus peu vascularisés, tissus
infectés, cancer évolué, antécédents de radiothé-
rapie) augmentent dans des proportions très
importantes le risque de plaies viscérales. Celles-ci
peuvent être franches et donner issue à du liquide
digestif en per-opératoire, ce qui en facilitera le
diagnostic immédiat, mais elles peuvent être
secondaires, par nécrose de coagulation et/ou
ischémie d’un segment viscéral. C’est alors de la
qualité du suivi pour détecter cette complication
que dépendra la possibilité de mise en jeu de la
responsabilité des professionnels.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
b. La qualité du suivi de l’opéré
On l’a dit précédemment, de la précocité de dia-
gnostic de la complication dépend la possibilité de
diminuer la mortalité et la morbidité des péritoni-
tes postopératoires.
La qualité du suivi clinique du patient par le
chirurgien et l’anesthésiste (« signes de pancarte »)
au jour le jour, la prescription d’examens biolo­
giques adaptés (CRP43, numération des neutro-
philes et des plaquettes, créatininémie, etc…), le
recours sans retard aux examens radiologiques et
échographiques simples en cas de situation clini-
que anormale, la réalisation de scanners quand
ils sont possibles sans risque pour le patient, sont
des éléments capitaux permettant à l’expert de se
prononcer sur le respect de l’obligation de moyens
par les praticiens. En cas de non-respect de cette
obligation, le juge pourra retenir un certain degré
de « perte de chance » pour le patient d’avoir pu
éviter de succomber ou de sortir gravement han-
dicapé d’une complication dont la survenue en
elle-même ne présentait pas de caractère fautif.
c. La qualité du traitement de la péritonite post­
opératoire concerne tant le chirurgien que
l’anesthésiste. Ils verront leur action analysée à
l’aune des règles de l’art et des connaissances
acquises au moment du fait générateur. Pour le
chirurgien, les règles de l’abord de la péritonite
par une voie adaptée, de non-suture itérative
en milieu septique d’une anastomose fistulisée,
du lavage abondant de la cavité péritonéale et
du drainage adapté doivent être respectées. La
non-amélioration rapide de l’état clinique,
l’impossibilité de contrôler l’infection rendent
nécessaire le transfert en milieu spécialisé où
des réinterventions répétées seront parfois
nécessaires. Pour l’anesthésiste, le recours à
une antibiothérapie conforme aux conférences
de consensus et aux recommandations des
sociétés savantes44, adaptée secondairement
aux germes isolés dans les prélèvements et anti-
biogrammes réalisés, un apport parentéral suf-
fisant et adapté, sont des éléments importants
qui guident l’avis technique de l’expert.
43  CRP : C reactiv protein.
44 Cf. le texte de la conférence de consensus de la Haute
Autorité de Santé (HAS) sur la Prise en charge des
péritonites communautaires, 16 juin 2000.
432
Le caractère nosocomial
de l’infection liée à la péritonite
Le problème est commun aux deux étiologies,
­péritonites postopératoires ou post-endoscopi-
ques. Il est en réalité des cas simples où l’absence
d’infection patente du patient à l’entrée dans
l’établissement et la constitution des signes après
48 heures permettent de poser le diagnostic d’in-
fection « nosocomiale » ou, selon la nouvelle ter-
minologie choisie par le Ministère de la Santé45,
d’infection « associée aux soins ». La prise en
charge des conséquences de cette infection noso-
comiale, en cas de complication non fautive, ne
pourra cependant devenir effective, au titre de la
solidarité nationale, qu’en cas de décès du patient
ou d’incapacité ­permanente partielle (IPP) supé-
rieure à 25 %46.
Il est des cas plus difficiles, où le texte retenu le
30 mai 2007 sur le site du Ministère de la Santé
peut aider. Il y est écrit en effet : « Lorsque l’état
infectieux au début de la prise en charge n’est pas
connu précisément, un délai d’au moins 48 heu-
res ou un délai supérieur à la période d’incuba-
tion est couramment accepté pour définir une
infection associée aux soins. Toutefois, il est
recommandé d’apprécier dans chaque cas la
plausibilité de l’association entre la prise en
charge et l’infection ».
Lorsque toutes les règles de l’art pour réaliser la
ou les anastomoses chirurgicales ou l’acte d’en-
doscopie interventionnelle et pour lutter contre la
contamination consécutive à la fuite digestive ont
été mises en œuvre (stomies d’amont rapidement
effectuées en cas de fistulisation d’anastomose,
suture protégée ou non en cas de perforation d’or-
gane creux, antibiothérapie adaptée), lorsque les
germes en cause ne sont pas des germes hospita-
liers multi-résistants mais des germes sensibles,
provenant de la flore endogène du patient et que
toutes les règles en matière de prévention des
infections nosocomiales ont été respectées par
45 http : //www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/nosoco4.
html.
46 Cf. sur ce point la loi du 4 mars 2002 et les articles
L. 1142–1. – I, L. 1142–1. II et L. 1142–17 du Code de
la Santé publique, ainsi que les articles L. 6111–1 § 3,
R. 711–1–1, R. 711–1–2 à 8, R. 711–1–9, et R. 711–1–10
du même Code.
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
l’établissement de soins, l’infection consécutive à
la fistule ou à la perforation digestives ne peut pas
être considérée comme un accident fautif. Il s’agit
en effet d’une infection le plus souvent inévitable.
Quand le germe en cause est exogène, l’infection
est potentiellement évitable et il faudra analyser
précisément le respect par l’établissement de la
réglementation en matière de gestion du risque
environnemental et surtout les mesures prises
pour prévenir les infections par transmission croi-
sée (hygiène des mains, isolement vis-à-vis des
bactéries multi-résistantes, gestion d’éventuels
phénomènes épidémiques). Même exogène, le
germe n’est cependant pas la cause exclusive de
l’infection (la fuite digestive à l’origine de l’inocu-
lation du péritoine étant l’autre composante cau-
sale essentielle).
Il faut insister sur un point important : si l’in-
fection est parfois inévitable, le dommage ne
l’est pas toujours. Il faudra donc rechercher
­systématiquement si le manquement éventuel
aux règles de l’art dans le traitement de la
­complication et de l’infection jugées inévitable,
est en relation de causalité directe ou indirecte
avec le dommage subi.
En résumé, l’expert judiciaire doit en pratique
préciser d’abord le caractère endogène/exogène
du germe, le caractère évitable/inévitable de l’in-
fection, puis vérifier si les règles de l’art médical
(pour ce qui est de la thérapeutique) et les obliga-
tions réglementaires édictées dans la lutte contre
les infections nosocomiales (pour ce qui est de
l’établissement de santé) ont été respectées afin de
prévenir le dommage survenu et associé à l’infec-
tion, enfin vérifier s’il existe un lien de causalité
direct et certain entre un éventuel manquement
aux règles et la survenue de l’infection d’une part,
entre l’infection et le dommage d’autre part. Dans
cette analyse, la considération de l’état antérieur
du patient et de son évolution prévisible, celle de
l’affection initiale et l’existence éventuelle de thé-
rapeutiques « facilitantes de l’infection » devront
bien sûr être prises en compte. À l’issue de cette
étude, l’expert sera en mesure d’apprécier si le
dommage peut être considéré comme « anormal »,
433
eu égard à l’état antérieur du patient et à son évo-
lution prévisible, ce qui est précisément l’esprit de
la loi du 4 mars 200247.
L’appréciation des préjudices
Le barème officiel est le barème publié au Journal
Officiel, annexé au décret du 4 avril 2003. Il caté-
gorise les « troubles communs aux différentes
atteintes de l’appareil digestif » en quatre stades,
traitant séparément les éventrations, les stomies
cutanées et les incontinences48.
Conclusion
Il faut souligner qu’il s’agit d’une pathologie grave.
Le respect des règles de l’art et de l’obligation de
moyens doit être recherché, plutôt que la seule
qualité du résultat thérapeutique obtenu, car
celle-ci dépend à l’évidence de la pathologie ini-
tiale et de l’état antérieur du patient. L’expert doit
mener, pour répondre à la question du caractère
« associé aux soins » de l’infections, une analyse
exhaustive de l’espèce, précisant l’état antérieur
du patient et son évolution prévisible, le caractère
endogène ou exogène du germe, surtout le lien de
causalité entre le manquement éventuel aux règles
de l’art et l’infection d’une part, entre le manque-
ment éventuel aux règles de l’art et le dommage
causé d’autre part.
47 Cf. sur ce point P. Hubinois et B. Gachot, Chronique
juridique et judiciaire, Infections nosocomiales ou
associées aux soins, problèmes terminologiques et
juridiques, évolution des responsabilités, Experts,
2008, 79, 5–10.Annexe au décret n° 2003–314 du
4  avril 2003 relatif au caractère de gravité des acci-
dents médicaux, des affections iatrogènes et des
infections nosocomiales, Journal Officiel du 5 avril
2003, pp 6114–6131 ».
48 Barème annexé au décret n° 2003–314 du 4 avril 2003
relatif au caractère de gravité des accidents médi-
caux, des affections iatrogènes et des infections noso-
comiales, paru au Journal Officiel du 5 avril 2003,
pp. 6114–6131.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
L’expertise médico-légale du grand handicapé
A. Rogier, J.-L. Isambert, G. Steinbach
L’intérêt d’un tel chapitre, dans un ouvrage plus
général consacré à la réparation du dommage en
matière de traumatologie, ne peut se justifier que
par les caractères spécifiques de ce type d’expertises.
La fixation du taux d’incapacité permanente par-
tielle (IPP) n’est pas plus complexe quand le taux
d’IPP est élevé, bien au contraire, car les situations
les plus graves font habituellement l’objet de lon-
gues considérations dans la plupart des barèmes,
et la fixation de ces taux souffre, au final assez peu
de discussion : la cécité complète est évaluée à
85  %, la paraplégie entre 70 et 75 %… On peut
contester la validité de ces chiffres, mais la conver-
gence de vue de la plupart des barèmes actuelle-
ment utilisés témoigne d’un consensus, si ce n’est
d’une pertinence des outils d’évaluation de l’inca-
pacité. Seule l’évaluation des troubles neuropsy-
chologiques échappe à cette règle, en raison des
difficultés spécifiques de leur analyse et de leur
évaluation médico-légale.
La difficulté de ce type d’expertise résulte vrai-
semblablement de la conjonction de plusieurs
facteurs.
La fréquence de survenue des grands handicaps
est relativement faible : quelles que soient les défi-
nitions retenues, les fréquences ne dépassent pas 1
ou 2 % de l’ensemble des expertises. De ce fait,
l’expérience des experts dans ce domaine est le
plus souvent limitée, notamment lorsque ces mis-
sions sont confiées à des experts non spécialisés.
Enfin, les éléments du dommage à analyser sont
d’une nature différente, dans la mesure où le
grand handicap peut être caractérisé par l’exis-
tence d’une perte d’autonomie, que celle-ci soit
personnelle ou professionnelle.
Cette perte d’autonomie, élément majeur de la
spécificité de l’expertise du grand handicapé, va
imposer à l’expert de contribuer à l’analyse de la
satisfaction des besoins, notamment en tierce per-
sonne, en aides techniques et en aménagements
de logement.
Si la plupart des experts ont acquis la maîtrise de
l’évaluation des incapacités, et des différents chefs
de préjudice traditionnels (incapacité permanente,
434
souffrances endurées, préjudice esthétique…),
l’évaluation des besoins met en jeu des méca­
nismes différents. L’évaluation d’une incapacité
résulte d’une constatation objective, médicale, à
laquelle le médecin est particulièrement préparé
par sa formation théorique et clinique. L’évalua­
tion des besoins, par exemple en tierce personne,
implique la prise en compte de composantes
sociales, familiales, voire économiques, auxquel-
les le médecin, même expert, est souvent peu
habitué. La notion de besoin renvoie à une dimen-
sion subjective qui n’empêche pas l’évaluation,
mais impose une approche technique différente,
et une participation plus importante du patient, et
de son environnement familial et ­médical, à la
réalisation de l’expertise.
La difficulté réside également dans le souci que
doit garder le médecin expert de ne pas s’immis-
cer dans des domaines qui ne sont pas les siens
(notamment celui d’autres spécialistes, comme
les architectes), mais également dans celui des
régleurs (magistrats, avocats, assureurs…). Il
doit néanmoins apporter à son mandant l’en-
semble des éléments du dommage subi par le
blessé.
Après quelques considérations générales sur le
grand handicap destinées à cerner le sujet, une
large part sera consacrée à la pratique de ce type
d’expertise.
Le grand handicap
Définitions – Spécificités
Il serait sans doute prétentieux, dans le cadre de
ce travail, d’apporter une définition du handicap,
et encore plus du grand handicapé.
Le handicap est un terme générique qui désigne
les conséquences physiologiques et situationnelles
d’une affection qu’elle que soit son origine.
Depuis les travaux de Wood, cette notion générale
a pu être démembrée en trois niveaux :
• lésionnel : la déficience est le trouble manifesté
au niveau de l’organe ;
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
• fonctionnel : l’incapacité est la conséquence en
terme d’activités pour une personne concernée ;
• situationnel : le désavantage se rapporte au
préjudice résultant pour l’individu de sa défi-
cience et/ou de son incapacité. Le désavantage
reflète l’adaptation de l’individu à son milieu.
Épidémiologie
En traumatologie, les atteintes neurologiques
dominent, et principalement, les traumatismes
crâniens et les lésions médullaires. Un peu à part,
sont à considérer les amputations traumatiques et
les pertes fonctionnelles des membres (lésion du
plexus brachial, surtout).
La répartition, pour un expert, s’effectue approxi-
mativement de la façon suivante, en 1996 :
• 50 % de traumatisés crâniens graves ;
• 25 % de médullaires, dont autant de tétraplégi-
ques que de paraplégiques ;
• 15 % de pertes fonctionnelles de membres
(amputations de membres inférieurs, plexus
brachiaux…) ;
• 10 % de « divers » : grands brûlés, polytraumati-
sés, atteintes sensorielles et notamment cécité…
Traumatisme crânien (TC)
Les données épidémiologiques en matière de trau-
matisme crânien sont rares et fragmentaires en
Europe, contrastant avec une relative abondance
des enquêtes nord-américaines.
En matière de traumatisme crânien, l’incidence
varie avec le sexe puisque les hommes sont deux à
trois fois plus touchés que les femmes pour une
incidence globale qui oscille en Europe de 313 à
372 pour 100 000 habitants par an. La décade
15–25 ans est la tranche d’âge la plus touchée. Les
autres tranches à risque sont les âges extrêmes de
la vie, c’est-à-dire avant l’âge de 10 ans et après
l’âge de 70 ans. Le risque de traumatisme crânien
pour les adolescents de sexe masculin est deux à
trois fois plus élevé que le risque moyen.
Parmi les causes de traumatisme crânien, les véhi-
cules à moteur sont impliqués deux fois sur trois ;
les piétons (surtout enfants et personnes âgées)
représentent 10 à 15 % de ces accidents. Les
­accidents de motocyclette concernent essentielle-
ment des hommes (7 hommes pour 1 femme)
435
entre 15 et 25 ans et représentent 10 à 20 % des
traumatisés crâniens.
Une alcoolémie élevée est notée dans 30 à 50 %
des cas de traumatismes crâniens graves.
Parmi les autres causes, il faut citer, par ordre
décroissant : les chutes (jeunes enfants et vieillards
plutôt de sexe féminin); les agressions (2 % en
Suède mais 10 % aux USA); la bicyclette (tranche
d’âge de 5 à 15 ans principalement) et, enfin, les
accidents de sport (sports mécaniques, rugby, ski,
équitation, boxe…).
Les traumatismes crâniens concernant donc,
essentiellement, la vie privée, ils ne surviennent
que rarement dans le cadre du travail (3 % des
traumatisés crâniens ou 20 traumatismes crâ-
niens pour cent millions d’heures travaillées).
La gravité initiale est évaluée généralement à l’aide
du Glasgow Coma Scale (GCS) (tableau 9.1).
La notion de coma constitue l’indice constant de
gravité d’un traumatisme crânien, mais cette dis-
parition de la vigilance et du contenu de la
conscience a des présentations cliniques multiples
au pronostic variable. En effet, la mortalité est
corrélée au score de Glasgow lors de l’admission
en réanimation. Ainsi pour des scores de Glasgow
entre 3 et 4, on note 75 % de décès à un mois, 38 %
pour le score 5 mais seulement 12 % pour les sco-
res 6 et 7.
Les survivants du sixième jour (48 % des trauma-
tismes crâniens avec score de Glasgow inférieur à
8 décèdent avant le sixième jour), vont présenter
une association de troubles orthopédiques, neu-
rologiques et neuropsychologiques et leur devenir
fonctionnel à long terme est inscrit dans la classi-
fication décrite également par l’équipe de Glasgow :
Glasgow Outcome Scale (GOS), dite aussi échelle
sociale de Glasgow (tableau 9.2).
La gravité du coma initial reste l’élément prédictif
le plus pertinent : 80 % des scores de Glasgow
­initiaux supérieurs à 7 évoluent vers une bonne
récupération (GOS 1) contre seulement 10 % pour
les scores de Glasgow compris entre 5 à 7.
Les travaux du colloque de Rouen, consacré
au  traumatisme crânien grave, à l’initiative de
C.  Fournier, ont permis de dégager un certain
nombre d’éléments pronostics, sur une série de
traumatismes crâniens dont 765 avaient eu un
coma de plus de dix jours (tableaux 9.3 et 9.4). Les
troubles visuels, quelle que soit leur nature,
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel

Tableau 9.1
Gravité initiale du traumatisme crânien. Score de Glasgow (GCS) (Total : 3 à 15)
Ouverture des yeux E Réponse verbale V Réponse motrice M
spontanée 4 normale 5 ordre simple 6
au bruit 3 confuse 4 orientée 5
à la douleur 2 inappropriée 3 flexion/évitement 4
jamais 1 incompréhensible 2 flexion/ 3
décortication
rien 1 extension/ 2
décérébration
rien 1
Gravité du traumatisme crânien Score de Glasgow Fréquence
Léger supérieur à 12 70 à 80 %
Modéré 9 à 12 10 à 20 %
Grave inférieur à 8 10 à 20 %

Tableau 9.2 La répartition actuelle est de deux paraplégiques

Échelle sociale de Glasgow
I Bonne récupération. Autonomie personnelle,
sociale et professionnelle complète.
II Autonomie personnelle complète malgré
séquelles motrices et/ou intellectuelles. Pas
de reprise professionnelle en milieu normal.
III Dépendance d’une tierce personne. Séquelles
motrices et/ou intellectuelles majeures.
IV États végétatifs.
V Décès.
a­ ggravent lourdement le pronostic. La durée du
coma est un élément majeur du pronostic fonc-
tionnel à terme. La rapidité de l’éveil constitue un
critère de bon pronostic, d’appréciation objective
pourtant délicate.
Lésions médullaires
Les lésions médullaires d’origine traumatique
représentent 80 % des lésions médullaires. Il existe
également peu d’études statistiques cohérentes
puisque suivant les auteurs, l’incidence varie de
11,5 à 53 nouveaux cas par million d’habitants par
an. En France, le chiffre de 25 à 30 nouveaux cas
par million d’habitants par an est communément
accepté, ce qui correspond à environ 1 500 nou-
veaux cas chaque année.
pour un tétraplégique, mais la proportion de
tétraplégiques a augmenté au cours des dernières
années, notamment dans les suites d’accidents, où
la part des tétraplégiques atteint la moitié dans
certaines séries. Le sex-ratio est de quatre hom-
mes pour une femme. Les adultes jeunes sont
encore les plus touchés puisque la moitié des bles-
sés médullaires a moins de 40 ans. La traumatolo-
gie routière est à l’origine de 30 à 50 % des lésions
alors que les accidents du travail ne représentent
que 15 à 35 % des cas. Les accidents sportifs sont,
majoritairement, des accidents de plongeon et
dans une plus faible mesure de rugby et d’équita-
tion. Les armes à feu et les agressions sont impli-
quées, suivant les études, dans 1 à 14 % des cas…
Les chutes, enfin, sont fréquentes chez les person-
nes âgées, c’est dans ce dernier groupe de popula-
tion que l’on trouve la mortalité la plus élevée
puisque pour une mortalité globale de 10 %, deux
sur trois, parmi les sujets qui décèdent, ont plus
de 60 ans.
Autres
Les circonstances épidémiologiques des lésions
traumatiques du plexus brachial chez l’adulte sont
en rapport avec un accident de la voie publique
dans 72 à 94 % des cas, impliquant des vélomo-
teurs ou des motocyclettes dans trois cas sur qua-
tre. Le sex-ratio est de neuf hommes pour une

436
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel

Tableau 9.3
Traumatismes crâniens avec coma de 1 à 10 jours. IPP : incapacité partielle permanente
Paramètres IPP moyenne Variations par rapport
à la moyenne de l’ensemble
Ensemble 15 %
Âge
< 10 ans 19 % +4%
10 à 20 ans 20 % –5%
> 40 ans 22 % +7%
Sexe
Femme 25 % + 10 %
Homme 11 % –4%
Durée du coma
< 3 jours 21 % + 06 %
Fracture crânienne
Oui 24 % +9%
Non 5% – 5%
Séquelles visuelles
Oui 38 % + 23 %
Non 10 % –5%
Syndrome postcommotionnel associé, ou non, à d’autres 15 % 0%
séquelles

femme. Il s’agit encore de sujets jeunes, principa-
lement la tranche d’âge 15 à 30 ans.
Les amputations de membre inférieur ont vu leur
fréquence relative sensiblement diminuée. L’âge
moyen des amputés de membre inférieur s’est égale-
ment abaissé. Il s’agit le plus souvent de fracas justi-
fiant une amputation immédiate, et beaucoup plus
rarement de complications tardives de traumatisme
chez le sujet âgé. Les perspectives de prothèse s’en
trouvent sensiblement améliorées, de même que le
pronostic fonctionnel de ces amputations.
Pronostic vital
La notion de pronostic vital est une notion statis-
tique, délicate à interpréter. Deux critères peuvent
être utilisés afin d’approcher cette notion :
• le risque de décès à une échéance donnée (en
effet, le risque de décès est pour chacun d’entre
nous de 100 %, et c’est seulement à une échéance
donnée que cette notion a un intérêt); le risque
de décès à un an de l’accident est une notion qui
apprécie relativement bien le pronostic vital
dans les suites immédiates ;
• l’espérance de vie, qui doit être également rappor-
tée à une date de départ donnée, par exemple à un
an de l’accident, pour donner une notion du
pronostic vital à long terme. Évoquer l’espérance
de vie d’un état végétatif, sans référence à une date
précise, est un non-sens ; l’espérance de vie d’un
sujet en état végétatif à trois mois de l’accident est
sensiblement plus courte que pour celui évalué à
un an du fait générateur. Il convient d’être extrê-
mement prudent sur l’interprétation des études,
dont les conditions de recrutement et la métho-
dologie ne sont pas toujours irréprochables, et de
ne pas perdre de vue que ce renseignement ne
peut être donné que comme une moyenne statis-
tique, subissant habituellement des variations
considérables, autour de la moyenne.
On peut simplement évoquer quelques grandes
données concernant l’espérance de vie, évaluée à
un an de l’accident, pour quelques-uns des grands
tableaux séquellaires rencontrés : paraplégiques :

437
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel

Tableau 9.4
Traumatismes crâniens avec coma de plus de 10 jours. IPP : incapacité partielle permanente
Fréquence de survenue
Paramètres IPP moyenne
IPP < 25 % IPP > 75 %
Ensemble 56 % 29 % 42 %
Durée du coma
– 1 à 10 jours 15 % 96 % 2%
– 10 à 15 jours 29 % 70 % 10 %
– 15 à 30 jours 47 % 36 % 26 %
– > 30 jours 72 % 8% 57 %
Lésion initiale
Commotion 27 % 62 % 50 %
Hémorragie méningée 19 % 64 % 38 %
Contusion cérébrale : 64 % 58 %
– unilatérale 66 % 55 %
– bilatérale 63 % 47 %
Hématome sous-dural
Plaie cérébrale
Âge
– 0 à 9 ans 65 % 16 % 51 %
– 10 à 19 ans 51 % 31 % 35 %
– 20 à 40 ans 55 % 34 % 40 %
– > 40 ans 56 % 24 % 43 %
Sexe
– Masculin 56 % 30 % 47 %
– Féminin 54 % 26 % 30 %

très légèrement diminuée ; tétraplégiques bas :
modérément diminuée ; tétraplégiques hauts : for-
tement diminuée ; hémiplégies : légèrement dimi-
nuée ; troubles neuropsychologiques isolés : très
légèrement diminuée ; états végétatifs chroniques :
trois ans et demi, en moyenne, avec des variations
importantes.
L’expertise
Les convocations
La seule spécificité dans ce domaine concerne la
capacité du sujet à donner son consentement, tant
au déroulement de l’expertise, qu’à l’accès au
­dossier médical, notamment hospitalier. La situa-
tion est absolument identique, qu’il s’agisse d’une
expertise judiciaire ou d’une expertise amiable, et
dans un cas comme dans l’autre, le consentement
du patient demeure nécessaire, tant pour prati-
quer l’expertise que pour consulter le dossier hos-
pitalier. Lorsque ce consentement ne peut pas être
recueilli auprès du patient, l’ensemble des textes
(lois du 17 juillet 1978 et 31 juillet 1991 ; décrets
des 7 mars 1974, 11 juillet 1979 et 30 mars 1992)
prévoit de façon explicite que le consentement
doit être donné par les ayants droit : cette notion
d’ayant droit est une notion juridique sans doute
un peu complexe, qu’un peu de bon sens permet
habituellement de cerner. Le consentement doit
être obtenu de façon claire et sans ambiguïté,
après une information loyale sur la mission confiée
et le devenir du rapport.

438
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
Ces règles sont générales, mais soulèvent des
­difficultés parfois un peu particulières, lorsque le
consentement ne peut être obtenu, ou chez les
enfants.
L’examen
Principes
La méthodologie de l’examen des grands handica-
pés doit être extrêmement rigoureuse, à la recher-
che d’un déficit fonctionnel qui est principalement
d’origine neurologique :
• le bilan neurologique doit être systématisé :
recherche d’une atteinte neurologique centrale
avec analyse des composantes sensitives, motri-
ces, tonus, réflexes ; recherche d’une atteinte
neurologique périphérique, également sensibi-
lité, motricité, trophicité en rapport avec des
lésions radiculaires ou tronculaires ;
• le bilan orthopédique vérifie la mobilité nor-
male des articulations, recherchant une anky-
lose, une raideur, des phénomènes douloureux ;
• le bilan cutané est capital, recherchant des
escarres en zone d’insensibilité ou encore des
phénomènes vasomoteurs en rapport avec une
algodystrophie ;
• l’examen neuropsychologique doit, tout au long
de l’expertise, rester une préoccupation de l’ex-
pert qui recueille les éléments spontanément
émis et procède par ailleurs à des investigations
plus systématisées ;
• le bilan fonctionnel permet d’apprécier les pos-
sibilités résiduelles : équilibre assis, tonus axial,
possibilités d’effectuer, seul ou avec aide, la toi-
lette, l’habillage…
• enfin, un examen médical général, et d’éven-
tuels bilans paracliniques (non invasifs dans ce
cadre expertal) complètent les données.
Lésions médullaires
L’un des buts de l’examen est de rechercher le
niveau lésionnel par l’étude de la sensibilité, de la
motricité et de la réflectivité ostéotendineuse.
La sensibilité est interrogée sur différents modes :
sensibilité cordonale postérieure (tact épicritique,
sens arthrocinétique, sensibilité proprioceptive
439
consciente), sensibilité spinothalamique (thermo-
algésie, tact protopathique indifférencié).
L’examen de la force musculaire49 restante soit aux
membres supérieurs, soit au tronc, soit aux mem-
bres inférieurs permet de définir également le
niveau lésionnel. Un muscle à 3 correspond à un
métamère neurologiquement intact si les muscles
du métamère au-dessus sont à 5. Par exemple, si
les muscles radiaux sont à 3, et que le biceps et
le brachial antérieur sont à 5, cela signifie que le
­dernier métamère moteur intact est C6 (biceps
C5, radiaux C6).
L’examen des réflexes ostéotendineux permet de
compléter la recherche de la limite supérieure du
syndrome lésionnel et aussi d’interroger la réflec-
tivité sous-lésionnelle pour définir la hauteur du
syndrome lésionnel.
Au terme de cet examen, le caractère complet ou
incomplet de la lésion peut être affirmé, sans
oublier les derniers métamères sacrés.
La lésion médullaire peut alors être classée selon
la classification de Frankel modifiée ASIA en
sachant que les niveaux A et B ont un potentiel de
récupération quasi nul alors que les niveaux C
et D ont un potentiel de récupération important.
Examen neurologique
des traumatisés crâniens
En phase initiale, c’est-à-dire dans les trois mois
suivants l’accident, les phénomènes neurologiques
déficitaires sont au premier plan. Il existe un syn-
drome pyramidal irritatif et déficitaire, volontiers
bilatéral, associé, fréquemment, à une atteinte des
paires crâniennes, notamment des nerfs oculo-
moteurs. La classification de Glasgow permet de
situer le niveau d’éveil et d’ébaucher un pronostic
de récupération.
Au fur et à mesure de l’évolution, le syndrome
pyramidal s’atténue souvent, laissant s’exprimer
un syndrome cérébelleux statique et kinétique,
uni ou bilatéral qui, souvent, représente la séquelle
majeure des traumatismes crâniens graves avec
atteinte axiale.
49 Classification de MO à M5 du British medical Concil
(1942).
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Une attention toute particulière doit être portée à
la recherche de déficits moteurs méconnus, soit
liés au traumatisme initial (traumatisme osseux,
fracture de l’humérus et paralysie radiale du côté
hémiplégié, voire plexus brachial frustre égale-
ment du côté hémiplégié…), ou alors, en rapport
avec la période de coma, liés à une paralysie de
posture sur compression prolongée. Ce sont alors
les nerfs sciatiques poplités externes, radiaux et
cubitaux, qui sont fréquemment impliqués.
Enfin, dans un certain nombre de cas, la gravité
du coma initial et les complications de la réani-
mation sont responsables d’une polyneuropathie
axonale.
Examen des fonctions
supérieures et des troubles
neuropsychologiques
Devront être abordés l’éveil et la conscience
(vigilance, concentration, attention, initiative);
les mémoires (des faits passés, d’acquisition,
d’évocation, antérograde, rétrograde, de travail et
immédiate) ; le langage (compréhension orale,
expression orale, lecture, écriture) ; l’orientation
temporo-spatiale ; le jugement, le raisonnement,
l’intelligence ainsi que les troubles instrumen-
taux : phasies ; gnosies (essentiellement l’agnosie
visuelle avec des troubles de l’intégration des ima-
ges pourtant correctement reçues) ; praxies (par
analyse du geste transitif et du geste intransitif).
On distingue l’apraxie idéomotrice, le sujet sait ce
qu’il doit faire, mais ne sait plus comment ;
l’apraxie idéatoire : le sujet ne sait plus ce qu’il doit
faire ni comment utiliser l’outil pour le faire ;
l’apraxie constructive : apraxie de l’habillage,
apraxie buccofaciale…
On appréciera la thymie (dépression, excitation
de type maniaque ou hypomaniaque); le sommeil
(endormissement, réveil précoce, cauchemars…)
et la personnalité (modalités relationnelles, méca­
nismes de défense) ainsi que les capacités d’appren­
tissage.
Mais, cet examen des fonctions intellectuelles
supérieures n’a de sens que s’il s’inscrit dans une
approche plus générale du sujet examiné, avec
essentiellement une approche de la personnalité
prétraumatique, de ses modes de réactions face
aux différents aléas de la vie, de ses capacités
440
­ ’insertion scolaire, familiale ou professionnelle.
d
Si les tests correctement utilisés sont d’un intérêt
indéniable pour l’étude des mécanismes psycho-
pathologiques, ils ne sont véritablement exploita-
bles que quand ils s’inscrivent dans une approche
plus globale de la personnalité.
L’expert, même s’il fait appel à un neuropsycholo-
gue, doit rester maître de sa propre évaluation, et
les bilans neuropsychologiques doivent garder le
caractère d’examens « complémentaires ».
Si l’on trouve souvent que ce que l’on cherche, on
le trouve parfois d’autant mieux qu’on ne montre
pas ce que l’on cherche.
Perte fonctionnelle d’un membre
supérieur
Plexus brachial
Le tableau le plus grave est celui d’un plexus
­brachial complet avec avulsion d’une ou plusieurs
racines. Dans ces cas, la perte fonctionnelle est
quasiment toujours définitive. Les greffes nerveu-
ses et autres neurotisations n’ont une efficacité
que pour rétablir une certaine fonction à l’épaule
et au coude mais n’ont quasiment jamais de tra-
duction fonctionnelle pour réinnerver les ­muscles
distaux à la main.
Quand l’atteinte est incomplète, les formes hautes,
paralysie C5 C6, sont celles de meilleur pronostic.
Il s’agit d’une main valide au bout d’un bras inerte.
La sensibilité et la motricité de la main sont intac-
tes. La chirurgie de neurotisation fait preuve d’une
certaine efficacité. En cas d’échec de celle-ci les
chirurgies palliatives de transferts musculaires
sont souvent efficaces.
Dans les atteintes basses C8 Dl, le pronostic fonc-
tionnel est grave, il s’agit d’une main inerte sur un
bras valide. La récupération en cas de greffe ner-
veuse est très aléatoire, car la réinnervation
s’épuise souvent avant d’arriver à la main. La perte
fonctionnelle est donc définitive et les chirurgies
secondaires de transfert tendineux sont moins
constamment efficaces du fait des troubles sensi-
tifs persistant à la main.
Amputation
Au bras, les prothèses ont le plus souvent une
valeur purement esthétique. Sur le plan fonction-
nel, les prothèses myoélectriques sont d’un
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
maniement complexe, et sont fréquemment aban-
données en raison du peu de gain fonctionnel.
Elles sont parfois le passage obligé du travail de
deuil fonctionnel.
À l’avant-bras, les prothèses ont une valeur
­fonctionnelle et professionnelle souvent amélio-
rée par l’adjonction d’outils (crochets, pinces…).
Perte fonctionnelle d’un membre
inférieur
Il s’agit le plus souvent d’amputation, dont les
­sièges d’élection se situent au tiers moyen de la
jambe et au tiers moyen de la cuisse. Une bonne
adaptation permet le plus souvent la reprise d’une
marche ayant une réelle valeur fonctionnelle.
L’appareillage doit être, même chez le sujet âgé, le
plus performant possible, en vue de réduire le coût
énergétique de la marche appareillée et ainsi opti-
miser l’interface moignon/emboîture.
On constate aussi des atteintes du tronc du sciati-
que, et un peu plus souvent des atteintes plus bas-
ses, notamment du sciatique poplité externe, qui
gênent le relèvement de la pointe du pied.
Les grands tableaux séquellaires
Les lésions médullaires
Sur un plan fonctionnel, et pour les lésions com-
plètes, il paraît possible de distinguer schémati-
quement :
• les tétraplégies très hautes (pentaplégies des
Anglo-Saxons) (de niveau lésionnel C4 ou au-
dessus) qui ont une insuffisance ventilatoire
pouvant justifier une ventilation assistée par
une sonde de trachéotomie. La mobilité des
quatre membres est totalement abolie, et les
troubles génito-sphinctériens sont importants ;
• les tétraplégies hautes (niveau lésionnel C5/C6)
ont une ventilation efficace spontanée, une
motricité volontaire normale à l’épaule, dimi-
nuée au coude, nulle à la main ;
• les tétraplégies moyennes et basses (de niveau
lésionnel C7 à Dl) pour lesquelles, et en fonction
du niveau, une préhension, bimanuelle, voire
d’une seule main, avec l’aide d’un certain nom-
bre d’aides techniques tels que les bracelets
métacarpiens devient possible. La mobilité des
441
membres inférieurs est abolie, et les troubles
génito-sphinctériens demeurent importants ;
• les paraplégies associent une perte fonctionnelle
de la motricité des membres inférieurs, et des
troubles génito-sphinctériens. Les membres
supérieurs ont une mobilité normale, et la stabi-
lité du tronc est acquise dans les paraplégies
basses.
Les traumatismes crâniens
Les séquelles motrices peuvent être très diverses,
avec des troubles moteurs déficitaires, parfois à
type d’hémiplégie, mais volontiers bilatérales, fré-
quemment associées à des atteintes des paires crâ-
niennes, et notamment des nerfs oculomoteurs,
souvent associées à un syndrome cerébelleux, sta-
tique et kinétique.
Les séquelles neuropsychologiques peuvent être
regroupées schématiquement en trois grands
syndromes.
Le syndrome frontal est caractérisé par l’exis-
tence de troubles psychiques et de troubles
­neurologiques. Les troubles psychiques sont
essentiellement : des troubles intellectuels avec
déficit de l’attention, perte de la synthèse men-
tale, perte du jugement, perte de l’autocritique et
du sens moral, anosognosie, déficit de l’initiative
et des apprentissages ; des troubles thymiques
avec expansion de l’humeur, optimisme et eupho-
rie, mais aussi parfois troubles dépressifs, isolés
ou associés ; des troubles du comportement avec
déficit de l’activité psychomotrice et ralentisse-
ment idéatoire.
Les troubles neurologiques sont constitués par
l’apparition de réflexes archaïques parfois associés
à des troubles du langage, accompagnés de trou-
bles des praxies et de troubles de l’orientation.
Le syndrome pariétal est caractérisé par l’exis-
tence de troubles du schéma corporel. En cas de
lésion de l’hémisphère mineur, le trouble princi-
pal est une hémiasomatognosie à laquelle pourra
se joindre une anosognosie, voire une anoso-
diaphorie (indifférence vis-à-vis du trouble). En
cas de lésion de l’hémisphère dominant, le sujet
est incapable de désigner les différentes parties de
son corps, et présente des troubles praxiques, ainsi
que des troubles phasiques.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Le syndrome démentiel post-traumatique, essen-
tiellement dans les lésions hémorragiques dissé-
minées de l’encéphale, doit être différencié des
involutions préséniles ou séniles. Ces troubles
déficitaires ne s’aggravent pas au cours du temps,
mais leur exploration peut être rendue extrême-
ment difficile par l’existence de troubles compor-
tementaux associés.
Le rôle de l’imagerie, et tout particulièrement de
l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pré-
coce, est important dans ce contexte : le caractère
évolutif de l’atrophie corticosous-corticale paraît
décisif pour affirmer ce diagnostic, même s’il
convient de rappeler qu’il n’existe pas de corréla-
tions étroites entre l’imagerie et la clinique, et
que les comparaisons entre les images successives
supposent qu’elles soient réalisées avec des tech-
niques analogues et de préférence par la même
équipe.
L’épilepsie post-traumatique a été bien étudiée
par Roger et ses collaborateurs, qui, pour retenir
une imputabilité, ont défini des critères de certi-
tude et des critères de présomption.
Sont des critères de certitude : l’existence d’une
plaie cranio-cérébrale, les constatations opératoi-
res du neurochirurgien quand une intervention
neurochirurgicale a été nécessaire dans la phase
aiguë du traumatisme : existence d’un hématome,
d’une contusion cérébrale, la constatation scanno-
graphique précoce d’une hémorragie corticale ou
sous-corticale, ou d’un foyer contusionnel, l’exis-
tence de séquelles neurologiques durables de type
« cortical » (hémiplégie corticale, aphasie, etc.).
Sont des critères de présomption : le coma et/ou
l’amnésie post-traumatique supérieurs à 24 ­heures,
la fracture du crâne avec embarrure, les crises
d’épilepsie précoces (survenant dans la semaine
qui suit le traumatisme).
Pour que ces critères de « présomption » puissent
se hausser au niveau d’un critère de « certitude », il
faut qu’au moins deux d’entre eux soient réunis.
Il faut bien sûr éliminer toute autre cause pouvant
avoir un rôle épileptogène (pour mémoire, le
« petit mal » n’est jamais d’origine traumatique).
Enfin, faut-il rappeler que la prescription d’antié-
pileptiques ne suffit pas à affirmer le diagnostic
d’épilepsie post-traumatique, d’autant que les
prescriptions initiales, réputées préventives, sont
parfois longuement prolongées.
442
Le diagnostic d’état végétatif résulte donc : d’une
observation attentive et prolongée, d’un examen
clinique minutieux, de la constatation de l’ineffi-
cacité des stimulations, répétées et variées, de
l’éveil.
La question des états végétatifs doit être abordée
de façon spécifique. Ce comportement végétatif
est caractérisé par Jennett et Plum en 1972, sur
l’association de six critères : alternance de cycles
veille-sommeil (alternance d’yeux ouverts et fer-
més, clignements palpébraux spontanés, rarement
à la menace) ; mouvements oculaires et de la face,
de nature automatique ; hypertonie des membres
et du tronc, conduisant à une attitude stéréotypée
non finalisée ; autonomie végétative (néanmoins,
il peut être nécessaire d’avoir recours à une tra-
chéotomie, et à des aspirations, et il est fréquent
que les réactions neurovégétatives soient exacer-
bées en raison d’une régulation imparfaite); perte
des fonctions supérieures (pas de réponse adaptée
ni finalisée); perte de toute communication.
Le diagnostic d’état végétatif chronique, c’est-­
à-dire irréversible, ne devra être porté qu’avec
prudence et après un délai d’au moins un an, bien
documenté.
Il est relativement fréquent que des ébauches de
communication, limitée et intermittente, soient
décrites par l’entourage, et parfois constatées par
l’examinateur, faisant évoquer la notion d’état
pauci-relationnel.
Les aspects médico-légaux
Les aspects médico-légaux vont concerner essen-
tiellement deux chapitres relativement distincts :
la fixation, prévisionnelle ou définitive, du taux
d’incapacité permanente partielle, et des postes
de préjudices médico-légaux habituels (souffran-
ces endurées, préjudice esthétique…) et l’analyse
de l’autonomie, et notamment des différents
besoins, chapitre qui fait sans doute la spécificité
de ce type d’expertises.
Fixation du taux d’incapacité
permanente partielle
L’étude des mécanismes de fixation des taux d’in-
capacité permanente partielle permet de constater
que la plupart des experts utilisent plusieurs
approches, confrontées les unes aux autres, pour
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
fixer le taux d’incapacité permanente partielle qui
reste l’un des éléments majeurs de l’évaluation
médico-légale ; les barèmes sont aujourd’hui pour
la plupart convergents : barème de la société de
médecine légale et de criminologie de France,
barème des incapacités fonctionnelles en droit
commun du Concours médical, barème interna-
tional des invalidités du docteur Mélennec… Ils
sont utilisés par la plupart des experts comme une
référence admise et commune, même si elle ne
dicte pas de façon autoritaire les conduites. Les
experts y cherchent essentiellement :
• des taux analytiques permettant de retenir, pour
la perte, totale ou partielle, d’une fonction don-
née, le taux habituellement proposé, ou la four-
chette de taux pour une symptomatologie
définie ; dans les cas, fréquents, où le patient a
plusieurs séquelles, l’expert ne procède habi-
tuellement pas à une simple addition, mais
confronte le plus souvent plusieurs méthodes :
calcul des infirmités multiples (par référence à
la règle de Balthazar, retenue en matière d’acci-
dents du travail), mais aussi comparaison glo-
bale avec d’autres références ;
• des taux plafond, taux maximal d’incapacité envi-
sagé pour la perte totale d’une grande fonction ;
• enfin, des taux synthétiques, correspondant à
des situations habituelles, auxquelles la situa-
tion de chaque blessé peut être comparée. Ces
taux globaux sont particulièrement utiles pour
l’évaluation de l’incapacité liée à des patholo-
gies médicales, dont les causes comme les effets,
sont souvent plus difficiles à analyser.
Il convient, même si cela peut paraître un truisme,
de rappeler que le taux de l’incapacité permanente
correspond à un taux d’incapacité fonctionnelle,
c’est-à-dire à un déficit physiologique. Cette inca-
pacité fonctionnelle peut avoir, ou non, des réper-
cussions sur l’autonomie. Mais la perte d’autonomie
est toujours d’origine multifactorielle, et très
dépendante de l’environnement sociofamilial. Il
ne serait pas pertinent de tenir compte de la perte
d’autonomie pour évaluer l’incapacité fonction-
nelle, même si cette incapacité a, de toute évidence,
une incidence majeure sur l’autonomie.
L’incapacité fonctionnelle doit être évaluée en
tenant compte des améliorations et des ­contraintes
apportées par les traitements, prothèses et aides
techniques diverses utilisées.
443
En tentant la difficile synthèse de ces barèmes, qui
sont convergents sur la plupart des points, en
tenant compte de notre expérience personnelle et
en essayant de résoudre les quelques contradic-
tions persistantes, il apparaît possible de proposer
une échelle globale.
IPP inférieure ou égale à 10 % : nécessité de quel-
ques contraintes ou de quelques précautions par-
ticulières, gêne modérée ne modifiant pas de façon
constante ou importante les activités habituelles.
IPP de 10 à 30 % : limitation de certaines activités
habituelles, avec possibilité de trouver des moyens
palliatifs pour l’activité quotidienne, qui n’est que
modérément et/ou inconstamment perturbée.
IPP de 30 à 50 % : limitation de l’activité quoti-
dienne, qui est nettement perturbée y compris
l’activité professionnelle dont l’exercice demeure
le plus souvent possible.
IPP de 50 à 70 % : incapacité à assumer certaines
activités habituelles, avec modification impor-
tante de la vie quotidienne antérieure ou de l’acti-
vité professionnelle qui devient souvent difficile.
IPP de 70 à 90 % : restriction majeure des activités
habituelles et professionnelles.
IPP supérieure à 90 % : perte quasi totale de l’auto-
nomie psychomotrice.
Des taux plafonds par fonction totalement perdue
peuvent être proposés (tableau 9.5).
Il est possible de proposer des grands éléments de
référence en fonction des différents types de
pathologies déjà évoqués (tableau 9.6).
Analyse de l’autonomie
Déroulement de la journée
L’étude du déroulement de la journée est souvent
un bon moyen de rendre compte concrètement de
l’autonomie du sujet expertisé : il permet notam-
ment par un interrogatoire minutieux – qui
demande beaucoup de temps – de cerner les
besoins d’aides, les modes de satisfaction de ces
besoins, ainsi que les aides techniques qui peuvent
être utilisées, ou souhaitées. Il permet également
de prendre conscience des besoins d’aménage-
ments du logement qui ont déjà été réalisés, ou
mériteraient de l’être pour permettre une vie plus
autonome et plus confortable.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel

Tableau 9.5
Taux plafonds par fonction totalement perdue
Fonction perdue Taux plafonds
– perte de la fonction de préhension 80 %
– perte de la fonction d’un membre supérieur 60 %
– perte de la fonction d’un membre non dominant (d) 50 %
– perte de la fonction locomotrice (quelle qu’en soit l’origine) 60 %
– perte de la fonction visuelle 85 %
– perte de la fonction auditive 60 %
– perte de la fonction génito-sphinctérienne 40 %

Tableau 9.6
IPP en fonction des différentes atteintes cliniques
Atteintes IPP
Lésions médullaires complètes
– T étraplégie très haute (pentaplégie) : perte totale de la fonction des quatre 90 à 95 %
membres, dépendance respiratoire
– T étraplégie haute (niveau lésionnel C5/C6) 85 à 90 %
– Tétraplégie moyenne et basse (niveau lésionnel C7/D1) en fonction des 75 à 85 %
capacités de préhension
– P araplégie : en fonction de la motricité et de la spasticité des membres 70 à 75 %
inférieurs, de la tenue du tronc, des troubles génito-sphinctériens

Atteintes IPP
Hémiplégies
– Flasque : pas de station debout, pas de fonction de la main : Dominant 80 %
avec aphasie : 65 % 90 %
– Spastique : marche avec une canne, main inutilisable 50 % non dominant
marche avec une canne, mais très maladroite 25 % 55 %
marche sans canne, main modérément maladroite 40 %
20 %
États végétatifs chroniques 99 %
États pauci-relationnels 96 à 98 %
État de vie réduite
– Atteintes diffuses avec tableau de quadriplégie et altération massive autour de 90 %
des fonctions supérieures
– Forme plus modérée avec syndrome cérébello-pyramidal et troubles 50 à 70 %
neuropsychologiques importants
Épilepsies
– Bien maîtrisée par un traitement, sans effets secondaires notables ; conduite 10 %
automobile autorisée
– A ssez bien maîtrisée avec cependant crise épisodique ne permettant pas la 15 %
conduite automobile ; traitement bien supporté
– Bien maîtrisée, sans crises mais avec effets secondaires gênants du traitement 15 %
médicamenteux

444
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel

Atteintes IPP
– Mal contrôlée, crises fréquentes (une par semaine ou plus) malgré un 20 à 30 %
traitement médicamenteux adapté, non dépourvu d’effets secondaires
gênants
Troubles du langage
– Importants troubles de la compréhension du langage oral, alexie, et troubles jusqu’à 70 %
de l’expression avec jargonophasie
– Troubles importants de l’expression orale et graphique avec compréhension jusqu’à 50 %
préservée
– Troubles isolés de l’expression orale avec langage intérieur préservé jusqu’à 30 %
– Dysarthrie simple sans trouble de l’évocation des mots ni de la compréhension 5 à 10 %
Syndrome frontal
– Forme majeure avec apragmatisme, perte de l’initiative, désintérêt, jovialité jusqu’à 90 %
inadaptée, anosognosie
– Forme moyenne avec troubles de l’initiative, difficultés majeures à intégrer des autour de 50 %
consignes, troubles de la mémoire importants
– Forme plus mineure avec difficultés mnésiques modérées, subexcitation, jusqu’à 30 %
jovialité
Troubles de la vue
– Cécité 85 %
– Grande malvoyance (acuité visuelle inférieure ou égale à 1/20) 80 %
champ visuel inférieur à 30˚ 75 %
champ visuel supérieur à 30 ° 70 %
– Malvoyance (acuité visuelle comprise entre 1/10 et 1/20) 42 %
– Hémianopsie latérale homonyme complète avec épargne maculaire

Atteintes IPP
Troubles de l’audition
– Surdité complète inappareillable 60 %
Troubles génito-sphinctériens
– Perte de la fonction génito-sphinctérienne 40 %
– Atteintes de la fonction génitale
– Perte de toute possibilité d’avoir un rapport sexuel :
avec perte de la capacité de procréation jusqu’à 25 %
avec possibilité de procréation jusqu’à 20 %
médicalement assistée
–  Atteintes des fonctions sphinctériennes :
incontinence urinaire absolue jusqu’à 20 %
miction par percussion, sans fuite jusqu’à 15 %
miction par sondages intermittents, par jusqu’à 20 %
sonde à demeure ou étui pénien jusqu’à 15 %
incontinence anale totale

445
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Atteintes
Atteintes fonctionnelles d’un membre supérieur
– Perte fonctionnelle complète :
au niveau du bras
au niveau de l’avant-bras
au niveau de la main
Atteintes fonctionnelles des membres inférieurs
– Amputation au niveau de la cuisse appareillé
– Amputation au niveau de la jambe appareillé
– Amputation au niveau du pied
– Atteinte du sciatique poplitée interne
– Atteinte sciatique poplitée externe (10 à 15 % en cas d’appareillage efficace
ou d’arthrodèse)
– Paralysie sciatique complète
Les besoins de soins
Il est souvent important d’établir, aussi précisé-
ment que possible, les besoins de frais futurs du
patient (dont le calcul est souvent nécessaire à
l’indemnisation, les frais futurs devant être le plus
souvent capitalisés), sur le long terme, et en dehors
de toute hypothèse d’aggravation. Il conviendra
donc de préciser : les besoins de soins médicaux et
paramédicaux : visites ou consultations régulières
du médecin, éventuellement du spécialiste, soins
de kinésithérapie, soins infirmiers, soins d’ortho-
phonie… On sait que ces besoins ont tendance,
après quelques années, à s’atténuer, alors que sur
le très long terme, et notamment avec le vieillisse-
ment, les besoins peuvent réaugmenter. L’étude de
l’évolution des besoins au cours des années qui
ont précédé l’expertise est souvent un bon moyen
de situer le niveau prévisible à plus long terme.
Les besoins d’aides techniques
et d’aménagements
Les aménagements peuvent concerner tant ­l’habitation,
que les véhicules qui permettront les déplacements,
comme conducteur ou comme passager.
Le rôle du médecin expert est de définir avec
­précision les aptitudes, et les besoins, de façon à ce
que des solutions techniques satisfaisantes puis-
sent être trouvées dans ces différents domaines.
446
IPP
Dominant Dominé
60 % 50 %
50 % 40 %
45 % 35 %
55 %
40 à 50 %
40 %
30 %
20 %
25 %
20 %
40 %
Les aides techniques peuvent avoir plusieurs fonc-
tions comme l’aide directe au patient : par exem-
ple, le fauteuil roulant manuel qui permettra au
paraplégique de se déplacer, avec un certain nom-
bre de contraintes et de limites qu’il est important
de bien connaître et d’analyser. D’autres aides
vont apporter une aide de confort aux différentes
personnes intervenant auprès du patient : ainsi, le
lit à hauteur réglable ou le lève-malade permet-
tront les transferts d’un tétraplégique dans de
meilleures conditions…
Les besoins de tierce personne
L’aide humaine peut être schématiquement dis-
tinguée en :
• aide active de substitution qui peut être facile-
ment analysée ; le temps nécessaire à l’exécution
de la plupart des actes élémentaires de la vie
pourra être à la fois recueilli au cours de l’inter-
rogatoire, et confronté aux données disponibles
dans ce domaine, afin de les valider. Il s’agit
­souvent d’un découpage horaire qu’il est relative-
ment aisé de réaliser avec le patient et son envi-
ronnement familial, social ou médical, en
distinguant bien ce type de besoins de ceux qui
sont satisfaits dans le cadre d’actes de soins ;
• aide plus passive de surveillance, de présence,
voire de stimulation, dont l’analyse est beau-
coup plus difficile et n’implique pas que des
 Chapitre 9. Quelques domaines particuliers de dommage corporel
données purement médicales. Ainsi, la notion
de besoin d’une présence nocturne va intégrer
des problèmes de dépendance physique, mais
également d’anxiété, et de climat social et fami-
lial qui rendent délicate toute évaluation. Ce
temps de présence est souvent difficile à évaluer
en heure, qui n’apparaît pas comme une unité
de mesure pleinement satisfaisante pour ces
besoins de présence et de surveillance. Ceci est
d’autant plus vrai que la plupart des patients,
ayant un handicap grave, redoutent l’immixtion
permanente d’une tierce personne, qui vient
troubler l’intimité, et rend la vie souvent péni-
ble. La présence continue d’une tierce personne
au chevet d’un patient (en dehors de quelques
tétraplégies hautes où cette présence est absolu-
ment indispensable) n’existe le plus souvent que
dans l’imaginaire de quelques médecins ou
juristes qui connaissent mal la vie quotidienne
des handicapés.
Le placement familial, réglementé par la loi du
10 juillet 1989, permet également des solutions
de réinsertion dans des milieux familiaux, rétri-
bués à cet effet, et qui, notamment dans les
séquelles de traumatisme crânien, permettent
une reprise progressive, plus ou moins partielle,
de l’autonomie.
Le rôle de l’expert ne se limite pas à décrire les
aides humaines utilisées par le patient ; l’expert
doit se prononcer, techniquement, sur la réalité du
besoin, et son lien causal avec le fait générateur. Il
doit évaluer les besoins imputables sans s’immis-
cer dans la manière dont ces besoins sont satis-
faits, qui sera néanmoins décrite.
L’expertise du grand handicapé situe le médecin
expert au cœur d’un drame humain auquel il
doit être attentif et bienveillant, sans sombrer
dans le misérabilisme. Il peut être un maillon
important de la démarche de réinsertion, en fai-
sant en sorte que le processus d’évaluation ne
devienne pas un handicap supplémentaire. Cela
suppose une bonne connaissance, tant des
aspects spécifiques de ce type de pathologies (sur
le plan clinique, notamment neurologique et
neuropsychologique) que de leur retentissement
sur l’autonomie, et les moyens palliatifs de limi-
ter la dépendance. Une collaboration multidisci-
plinaire est souvent utile, voire nécessaire, mais
ne peut se substituer à la compétence du méde-
cin expert.
447
Bibliographie
[1] Amedoc Le préjudice sexuel. Paris, Eska, 2000.
[2] Barat M, Deverat P. Pronostic fonctionnel précode
des traumatismes médullaires. Rencontres autour du
blessé médullaire. Problèmes en médecine de réédu-
cation, Masson, Paris, 1990, 135–141.
[3] Blanc-Mollet, Moretti H, Rogier A, Rousseau C.
L’expertise des grands handicapés. Revue Française
du Dommage Corporel, Baillère, Paris, 1990, Tome 16,
n° 4, 583.
[4] Cohadon F, Richer E. États végétatifs chroniques
post-traumatiques. Revue Française du Dommage
Corporel, Baillère, Paris, 1993, Tome 19, n° 3, 229–244.
[5] Colloque de la FFAMCSA Rouen 1988, Les trau-
matismes crâniens graves et leurs séquelles. Revue
Française du Dommage Corporel, Baillère, Paris,
1988, Tome 14, n° 2, 103–315.
[6] Egon G, Isambert JL, FilippettiM P. Réhabilitation des
traumatismes crâniens graves. In Neurochirurgie.
Ellipses, Universités Francophones, 1995.
[7] Grossiord A. Médecine de rééducation. Flammarion
Médecine Sciences, Paris, 1981.
[8] Guillot P, Jahier-Martiens E, Jokic C, Lavigne G,
Steinbach G, Rogier A. Accueil familial des han-
dicapés. Revue Française du Dommage Corporel,
Baillère, Paris, 1996, Tome 3, 271–287.
[9] Leyrie J. Le dommage psychiatrique en droit com-
mun. Masson, Paris, 1990.
[10] Lucas P, Stehman M. Le blessé médullaire. Éditions
Juridoc, Collection médico-légale, Bruxelles, 1990.
[11] Maury M. La paraplégie chez l’adulte et l’enfant.
Flammarion Médecines Sciences, Paris, 1981.
[12] Melennec L. Barème International des Invalidités
post-traumatiques. Masson, Paris, 1983.
[13] Mireur O. Problèmes médico-légaux posés par les
épilepsies post-traumatiques. Mémoire pour l’ob-
tention du diplôme de Réparation Juridique du
Dommage Corporel, Université de Marseille, 1981.
[14] Pellissier J, Mazaux JM, Barat M. Épidémiologie
du traumatisme crânien. In Problème en Médecine
de Rééducation n° 19, Traumatisme crânien grave et
médecine de rééducation, Masson, Paris, 1991, 16–23.
[15] Revol M, Servant JM. Paralysie de la main et du
membre supérieur. Medsi, 1987.
[16] Roger J, Bureau M, Mireur O. L’épilepsie post-
­traumatique. Revue Française du Dommage Corporel,
Baillère, Paris, 1987, Tome 13, n° 2, 119–130.
[17] Rogier A et al. Handicap : éléments médico-légaux à
l’usage du juriste et du médecin. Eska, Paris, 2000.
[18] Rogier A et al. Frais futurs. Eska, Paris, 2001.
[19] Société de Médecine Légale et de Criminologie
de France. Les séquelles traumatiques : Évaluation
médico-légale des incapacités permanentes en droit
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
commun. Le Concours Médical, Lacassagne, Lyon,
1991.
[20] Société de Médecine Légale et de Criminologie de
France. Barème indicatif des déficits fonctionnels
séquellaires en droit commun. Le Concours Médical,
Paris, 1993.
[21] Société de médecine légale et de Criminologie de
France et AMEDOC. Barème d’évaluation médico-
légale. Eska, Paris, 2000.
448
[22] Steinbach G. Évaluation des séquelles neuropsychia-
triques en réparation du dommage corporel. Revue
Française du Dommage Corporel, 1990 ; 16–3 :
515–519.
[23] Truelle JL et al. L’expertise médico-légale du han-
dicap mental des traumatismes crâniens sévères.
Journal de Médecine Légale, Droit Médical, 1986 ;
29, 6 : 483–487.
L’indemnisation Chapitre  10
des préjudices liés
à un dommage corporel
De l’expertise à l’indemnisation
M. Dupuydauby et D. Roussière

Les principes Il faut noter que le comportement du régleur est

Quelque objective et techniquement incontourna-
ble qu’elle soit, l’expertise n’est qu’un moyen au
service de la cause qu’elle sert : la juste indemnisa-
tion d’une victime. Et c’est autour de la perception
par la victime de cette notion de juste (justesse ?
justice ?) que va se jouer l’indemnisation.
Que la situation soit judiciaire ou amiable, c’est au
régleur qu’il revient de préparer le dossier d’in-
demnisation et lorsque la situation est amiable de
faire comprendre et accepter celle-ci par la vic-
time. Cette phase est l’aboutissement du long pro-
cessus qui a commencé lors de la déclaration
initiale de l’événement dommageable. C’est
d’ailleurs souvent dans cette première phase
qu’une partie essentielle se joue ; celle de la
confiance. La confiance est un peu un fil d’Ariane
auquel la victime va se raccrocher tout au long du
processus indemnitaire et qui conditionnera la
solution finale : amiable ou contentieuse.
Que le régleur tarde, que l’expert soit maladroit,
que les propositions soient inappropriées voire
seulement mal formulées, et alors ce fil sera rompu
et le travail du régleur deviendra tout autre face
aux aléas du contentieux.
Lors de la première étape de son travail, le régleur
s’emploiera donc à rassurer la victime en lui
expliquant le déroulement du processus d’in-
demnisation, le rôle des intervenants, les garan-
ties qui sont les siennes, les recours possibles, les
références qui seront éventuellement utilisées.
Puis, par la suite, à le tenir informé du déroule-
ment de la procédure.
nécessairement différent selon qu’il a directement
affaire à la victime elle-même ou à un profession-
nel mandaté par celle-ci. Dans le premier cas,
face à un non sachant, le régleur recherchera le
maximum d’objectivité et d’équité dans ses pro-
positions. Face à un professionnel, que le contexte
soit amiable ou contentieux, il adoptera une posi-
tion probablement plus défensive, la solution
finale résultant de la contradiction des deux
volontés.
Simultanément, cette première étape sera celle de
l’analyse des conditions de l’événement, de l’envi-
ronnement juridique, des enjeux, des parties en
présence ; puis des premières déductions quant
aux premières décisions à prendre, expert à dési-
gner, comportement à adopter, évaluation globale
du dossier, planification de la procédure et des
interventions.
Le règlement plus proprement dit commencera
avec la synthèse des éléments recueillis sur les res-
ponsabilités qui vont conditionner le droit à
indemnisation, sur les préjudices qui vont en
conditionner le quantum.
Bien évidemment, l’élément de base du travail
du régleur à cet instant sera le rapport du ou des
experts tant pour ce qui concerne les respon­
sabilités, en matière médicale, qu’en ce qui
concerne l’évaluation des préjudices, dans tous
les domaines.
En matière de responsabilité médicale, c’est du
rapport que le régleur tirera les éléments d’appré-
ciation qui lui permettront de défendre l’absence
de responsabilité de son assuré ou de plaider un

449
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
partage ou d’accepter l’évidence et de la faire par-
tager à son assuré.
S’il s’agit d’une expertise judiciaire, il s’emploiera
à faire préciser à l’expert, si nécessaire, les élé-
ments techniques susceptibles de mieux éclairer
les faits du dossier.
L’indemnisation sera l’aboutissement de tout ce
long processus. La préparer consiste à quantifier
les descriptions objectives des éléments du préju-
dice pour formuler poste à poste une proposition
amiable ou judiciaire directement à la victime ou
à son représentant.
Outre les éléments objectifs du dossier, le
régleur prendra en compte la situation géogra-
phique du litige puisque les valeurs de référen-
ces diffèrent du ressort d’une cour d’appel à
l’autre.
En droit commun, l’évaluation du préjudice est
laissée à la juste appréciation du juge souverain
ce qui signifie donc que tout dossier comportera
bien évidemment une dose subjective d’inter-
prétation.
La nomenclature
Dintilhac – l’esprit
Jusqu’en 2006, aucune nomenclature des différents
postes de préjudice ne s’était imposée tant auprès
des associations de victimes et de leurs avocats que
des magistrats et des régleurs.
Depuis 2007, une nomenclature existe ; elle a été
mise au point par un groupe de travail saisi à l’ini-
tiative de Mme Nicole Guedj, alors Secrétaire
d’État aux droits des victimes. Elle porte le nom
du Président du Groupe de Travail, M. Jean-Pierre
Dintilhac, alors Président de la 2e Chambre Civile
de la Cour de cassation.
Bien qu’étant dépourvue de tout caractère obli-
gatoire, elle s’est imposée auprès de toutes les
parties concernées par l’indemnisation des dom-
mages corporels, y compris chez les magistrats
après une circulaire incitatrice de la Chancellerie
en 2007.
Cette nomenclature prend en compte non seule-
ment les préjudices subis par la victime directe
mais aussi ceux supportés par les victimes par
ricochet (généralement la famille du lésé) que la
450
victime directe soit décédée ou qu’elle ait survécu à
ses blessures.
Les postes de préjudice sont au nombre de 29 :
20 concernent la victime directe et 9, les victimes
par ricochet.
Ils sont classés en 2 catégories : les préjudices
patrimoniaux et les préjudices extra-patrimo-
niaux, eux-mêmes divisés en 2 sous catégories :
les préjudices temporaires avant consolidation et
les préjudices permanents après consolidation
(cf.  « Les préjudices en réparation du dommage
corporel »).
Ainsi est affirmée l’importance de la date de
consolidation dans la détermination des préju­
dices.
Certains postes étaient déjà reconnus par la juris-
prudence ; à titre d’exemples citons : l’assistance par
tierce personne (ATP), les frais de logement adapté
(FLA) et les frais de véhicule adapté (FVA), le défi-
cit fonctionnel permanent (DFP) correspondant à
l’ancien poste d’incapacité permanente partielle
(IPP) du moins dans sa composante exclusivement
physiologique, ou encore le préjudice d’affection
en cas de décès ou de survie de la victime directe
(PAF) correspondant aux préjudices moraux des
proches.
D’autres étaient connus mais leur périmètre d’in-
demnisation a sensiblement évolué ; à titre d’exem-
ples, on peut retenir le déficit fonctionnel
temporaire (DFT) correspondant aux anciens
postes ITT et ITP mais sans leur composante
patrimoniale. Désormais le DFT n’indemnise que
les troubles apportés à la vie courante avant
consolidation.
La composante patrimoniale de l’ITT et de l’ITP
n’a pas été oubliée dans la nomenclature, car elle
est prise en compte par le poste des pertes de gains
professionnels actuels (PGPA).
De même, le poste des souffrances endurées (SE)
correspond à l’ancien Pretium Doloris mais
limité dans le temps par la date de consolidation,
le groupe de travail DINTILHAC ayant consi-
déré que les souffrances endurées à partir de la
consolidation devaient être prises en compte
comme une invalidité définitive, donc au titre du
DFP.
Egalement, l’ancien préjudice économique futur a
été divisé en 2 postes : les pertes de gains profes-
sionnels futurs (PGPF) prenant en compte les
 Chapitre 10. L’indemnisation des préjudices liés à un dommage corporel
­pertes réelles de revenus et l’incidence profession-
nelle (IP) correspondant essentiellement à une
perte de chance d’évolution professionnelle.
Enfin, certains postes sont totalement nouveaux
tel que le préjudice esthétique temporaire (PET)
dissocié du préjudice esthétique permanent (PEP)
ce qui ne va pas sans provoquer des difficultés
d’interprétation et une certaine inflation dans
les demandes d’indemnisation du préjudice
esthétique.
Egalement, sont nouveaux, certains postes aux
contours très flous, que l’on pourrait qualifier de
« fourre-tout » ; ainsi le poste des préjudices per-
manents exceptionnels (PPE) en faveur de la vic-
time directe, celui concernant les préjudices
extrapatrimoniaux exceptionnels (PEX) pour les
victimes par ricochet en cas de survie de la vic-
time directe ou encore les 3 postes évoquant l’in-
demnisation de frais divers (FD).
Le groupe de travail DINTILHAC a tenu égale-
ment à préciser, dans son rapport remis au Garde
des Sceaux le 28 octobre 2006, que cette nomen-
clature n’est pas rigide et exhaustive ; donc, il n’est
nullement interdit à une victime de réclamer
réparation de préjudices qui ne sont pas prévus
dans la nomenclature. Le travail des régleurs n’en
sera pas facilité mais cette situation devrait rester
exceptionnelle.
Avant d’envisager l’indemnisation, le régleur doit
évaluer son dossier en estimant son coût prévisi-
ble quelques fois plusieurs années plus tard ce qui
constitue un travail très délicat, car il n’existe
aucun barème légal d’indemnisation.
Les différents postes de préjudice font l’objet
d’une évaluation séparée à partir de données sta-
tistiques collectées auprès des 35 Cours d’appel
françaises.
La difficulté à évaluer correctement un dossier
corporel est accentuée encore actuellement par
l’absence de données fiables à seulement 2 ans de
l’adoption de nouveaux postes de préjudice par la
nomenclature DINTILHAC ; le retour sur expé-
rience est en effet très limité, du moins pour ce qui
concerne les préjudices extrapatrimoniaux, car
ceux-ci font l’objet d’une évaluation forfaitaire
contrairement aux préjudices patrimoniaux.
Toutefois et fort heureusement, la majorité des
postes de préjudice avait été consacrée par la juris-
prudence avant la publication de la nomenclature
451
DINTILHAC. Une exploitation statistique de
cette majorité de postes est donc tout à fait
possible.
La nomenclature Dintilhac –
les applications
On peut retenir, à titre d’exemples, les dispositions
ci-après qui donnent des indications moyennes
sur les tendances actuelles d’évaluation des préju-
dices en cas de survie de la victime directe.
Pertes de gains professionnels
actuels et futurs (PGPA et PGPF)
– anciennement, ITT professionnelle et préjudice
économique
Le PGPA répare la perte financière subie avant la
date de consolidation alors que le PGPF compense
cette même perte de la date de consolidation à la
date présumée de la retraite.
Pour les salariés, l’évaluation est effectuée suivant
le bulletin de salaire des mois précédant l’accident
ou à partir des documents fiscaux fournis. Elle
doit être faite sur le salaire net de charge.
Cependant, il convient de prévoir les charges
sociales et patronales si l’entreprise est partie à la
cause.
Pour les non-salariés avec activité professionnelle,
l’évaluation est faite selon les documents compta-
bles et fiscaux fournis.
Si la victime a subi un déclassement professionnel
avec perte totale ou partielle de revenus, ou si elle
ne peut plus exercer son activité professionnelle,
l’évaluation du PGPF est effectuée en multipliant
la perte annuelle de revenus par le prix de l’euro
de rente viagère, le calcul étant fait à l’âge de la
victime à la date de la consolidation.
Déficit fonctionnel temporaire
(DFT)
– anciennement, ITT et ITP physiologiques
Ce poste répare les troubles dans la vie courante
subis par la victime entre la date de l’accident et la
date de consolidation, qu’elle ait ou non une
profession.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel

Tableau 10.1
Coût moyen français actuel du point IPP réglé (en 2007).
Taux en % 1à5 6à9 10 à 14 15 à 19 20 à 29 30 à 49 50 à 74 75 et plus
Coût moyen en euros 829 1 012 1 162 1 416 1 657 2 375 3 047 3 883

Le déficit temporaire est généralement total pen- Tableau 10.2

dant une période (DFTT) puis partiel avec un Frais d’hospitalisation : tarifs journaliers
pourcentage dégressif fixé par l’expert jusqu’à la de prestations de l’assistance publique
consolidation (DFTP). (au 01/07/2008), Paris et région parisienne.
Son évaluation est forfaitaire : actuellement de Service hospitalier Coût journalier
l’ordre de 500 à 600 € par mois pour un adulte et en euros
environ 300 € par mois pour un enfant, Réanimation 2 406,46
Chirurgie 1 461,05
Déficit Fonctionnel Permanent Médecine spécialisée 1 080,45
(DFP) Médecine générale 736,66

– anciennement, IPP Centre de rééducation 590,07

fonctionnelle
La valeur du point d’incapacité est déterminée à
partir du fichier des décisions dans le ressort de la Hospitalisation moyen séjour 409,60
et convalescents
cour d’appel du lieu de l’accident (tableau 10.1).
Hospitalisation à domicile : 316,77
Cette valeur doit être majorée de l’effet de l’infla-
tion entre la date de la décision publiée dans le – 1e catégorie 162,09
fichier et de la date de règlement prévisible du – 2e catégorie
dossier.

Dépenses de santé actuelles (DSA) Tableau 10.3

Souffrances endurées et préjudice esthétique
– anciennement, frais médicaux, pharmaceuti- permanent. Coût moyen selon le niveau de
ques et d’hospitalisation gravité (en 2007)
Elles seront réglées selon la créance des organis- Degré 1 et 2 3 et 4 5, 6 et 7
mes sociaux éventuellement complétée par celle Souffrance endurée (euros) 1 632 4 376 16 721
des organismes complémentaires ou à défaut par Préjudice esthétique (euros) 1 124 5 634 23 410
celle de la victime elle-même (ticket modérateur)
(tableau 10.2).
est fonction des indemnisations figurant au fichier
Souffrances endurées et préjudice des décisions actualisé à la date du règlement
esthétique permanent (SE et PEP) (tableau 10.3).

– anciennement, pretium doloris et préjudice

esthétique
L’évaluation de ces deux postes est fonction de la
qualification retenue par le médecin expert
(échelle de 0/7 à 7/7) et de l’importance des
séquelles.
À qualification égale, ces postes ne doivent pas
être évalués de la même manière si l’IPP est de 10 %
par exemple ou si elle est de 100 %. L’évaluation
Préjudice d’agrément (PA)
Le taux de présence représente le pourcentage de
dossiers dans lesquels ce poste est présent. Ce taux
est d’autant plus grand que l’IPP est forte.
Le montant de l’évaluation est fonction de l’im-
portance de l’incapacité et des activités sportives
et de loisir régulièrement pratiquées avant l’acci-
dent et devenues impossibles à poursuivre du fait

452
 Chapitre 10. L’indemnisation des préjudices liés à un dommage corporel
Tableau 10.4
Montant du préjudice d’agrément en fonction du taux d’IPP
Taux d’IPP (%) 1à5 6à9 10 à 14
Taux de présence (%)(en 2003) 8,6 24,5 35,3
Préjudice d’agrément en euros 1 102 2 724 2 676
(en 2007)
du handicap. Le groupe de travail DINTILHAC
a précisé, dans son rapport, la nécessité d’éva-
luer ce poste in concreto en tenant compte de
l’âge de la victime et de son niveau de pratique
(tableau 10.4).
Préjudice sexuel (PA)
L’indemnisation de ce poste varie selon l’âge de la
victime (plus elle est jeune, plus l’indemnité sera
importante) et l’importance du préjudice sexuel
apprécié dans ses 3 composantes : l’atteinte aux
organes sexuels – la difficulté ou l’impossibilité à
l’accomplissement de l’acte sexuel – la difficulté
ou l’impossibilité de procréer.
À noter que la nomenclature Dintilhac n’intègre
pas dans ce poste le préjudice sexuel temporaire ;
elle prévoit l’indemnisation de celui-ci au titre du
Déficit Fonctionnel Temporaire (DFT).
L’évaluation du préjudice sexuel définitif sera
comprise entre 5 000 € pour une personne âgée
dépendante et 50 000 à 60 000 € pour un jeune
handicapé à 100 %.
Autres préjudices
Un certain nombre d’autres postes de préjudice
doivent être évalués lorsque le dossier concerne
un traumatisme grave.
Dépenses de Santé Futures (DFS)
– anciennement, Frais Futurs
L’évaluation est faite suivant les observations de
l’expert sur le coût annuel actuel des frais médi-
caux, pharmaceutiques, d’hospitalisation, d’appa-
reillage, nécessaires multiplié par le prix d’euro de
rente viagère à l’âge de la victime à la date de la
capitalisation et augmenté des frais réellement
engagés depuis la date de consolidation.
453
15 à 19 20 à 29 30 à 49 50 à 74 75 et plus
48,7 56,5 77,2 85,5 92,1
3 657 5 194 10 729 18 784 35 573
L’évaluation de ce poste intègre le montant des
prestations futures supportées par la caisse de
sécurité sociale, car les organismes sociaux dispo-
sent d’un recours contre le responsable et son
assureur.
Assistance par Tierce
Personne (ATP)
C’est la charge la plus lourde d’un dossier grave.
L’évaluation est faite suivant les observations du
médecin sur la qualification de la tierce personne
(médicalisée ou non médicalisée, active ou de
simple surveillance) ainsi que sur le nombre
d’heures de présence indispensables chaque jour,
en prenant en compte les majorations légales pour
les heures de nuit et les jours fériés.
Il convient de bien distinguer entre assistance
médicalisée et assistance non médicalisée, car les
coûts sont très différents.
Le coût annuel charges incluses est obtenu en
multipliant le coût mensuel par 13,25 pour tenir
compte des cinq semaines de congés payés à rétri-
buer (ou bien le coût journalier multiplié par
400 jours).
Le coût annuel ainsi obtenu est multiplié par le
prix de l’euro de rente viagère à l’âge de la victime
à la date de capitalisation augmenté du coût de
l’assistance depuis le retour au domicile.
Ce poste n’a pas à être évalué en cas d’hospitalisa-
tion à vie, car il ferait double emploi avec les pos-
tes des Dépenses de Santé Actuelles (DSA) et des
Dépenses de Santé Futures (DSF). De même, il
doit être réduit des périodes d’hospitalisation
éventuellement prévues.
L’évaluation actuelle est de l’ordre de 18 €/h pour
une tierce personne médicalisée, 13 à 15 €/h pour
une non spécialisée active qui participe à l’ha-
billement, à la toilette, à la prise des repas, fait les
courses et la cuisine, 10 à 12 €/h pour une non
spécialisée ne devant effectuer qu’une simple
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
s­ urveillance de la victime pour pallier tout danger
potentiel.
Frais de Logement Adapté et Frais
de Véhicule Adapté (FLA et FVA)
L’indemnisation de ces 2 postes se fera sur présen-
tation de justificatifs où suivant une expertise si
les adaptations du logement et du véhicule au
handicap s’avèrent très onéreuses.
Elle comprendra non seulement le coût d’achat
des adaptations mais également le coût de leurs
renouvellements après avoir déterminé leur durée
d’amortissement.
Pour une personne gravement handicapée (IPP
de l’ordre de 50 % et plus), le coût actuel est de
l’ordre de :
• 75 000 euros pour l’adaptation du logement ;
• 25 000 euros pour l’adaptation du véhicule.
Préjudice d’Affection en cas de
survie de la victime directe (PAF)
– Anciennement, préjudice moral des ayants droit
L’indemnisation de ce poste de préjudice n’est en
principe justifiée au niveau des tribunaux, en cas
de survie de la victime, que si l’IPP est importante,
en général égale ou supérieure à 50 %.
En moyenne, pour les préjudices très lourds, cette
évaluation est en général supérieure de 20 % au
préjudice d’affection des ayants droit alloué en cas
de décès de la victime directe.
À titre d’exemple, l’indemnisation des parents
d’un enfant très gravement handicapé à la nais-
sance, est de l’ordre de 30 000 à 50 000 € pour cha-
cun des 2 parents.
Incidence Professionnelle (IP)
– anciennement, préjudice économique
Ce poste indemnise des préjudices professionnels
autres que ceux réparés par les postes PGPA et
PGPF.
À titre d’exemples, le groupe de travail
DINTILHAC cite dans son rapport : les pertes de
points de retraite, la perte de chance d’évolution de
carrière, les frais de formation ou de changement
de poste, la dévalorisation sur le marché du travail,
l’augmentation de la pénibilité de l’emploi, etc.
454
À ce titre, si la victime, malgré un handicap, a
repris le même poste de travail ou un poste simi-
laire, sans perte de revenus, il y a lieu éventuelle-
ment d’en tenir compte par une majoration de la
valeur du point d’incapacité.
L’indemnisation du préjudice de carrière n’est
­justifiée qu’en cas d’incidence défavorable cer-
taine et quantifiable sur le déroulement de la
­carrière professionnelle par exemple pour un
fonctionnaire (spécialement les militaires), un
élève de grande école (perte de chance). Elle ne
peut être basée que sur les éléments fournis par la
victime.
Après avoir porté son évaluation, le régleur devra
formuler sa proposition et pour cela en expliciter
les bases par rapport aux conclusions de l’expert,
qu’en général il respectera. À défaut, il devra bien
entendu justifier très précisément sa position.
Dans un règlement amiable, il peut s’adjoindre,
pour cette proposition, les services d’un inspec-
teur qui ira rencontrer les victimes ou leurs man-
dataires et ayants droit, dans le but de faire
accepter la transaction proposée.
Il faut noter qu’en cas d’accident automobile, la loi
du 5 juillet 1985 fait obligation à l’assureur de pro-
poser une indemnisation suffisante, faute de quoi
il se verra infliger une majoration au plus de 15 %
en faveur du Fonds de Garantie des Assurances
Obligatoires de dommages sans préjudice des
dommages et intérêts à la victime.
Préjudice d’Etablissement (PE)
Ce poste a pour fonction de réparer la perte d’es-
poir, de chance ou de toute possibilité de réaliser
un projet de vie familiale « normale » du fait de la
gravité du handicap le plus souvent évalué à un
taux d’IPP supérieur à 50 %.
Généralement, il coexiste avec le préjudice sexuel
mais la nomenclature DINTILHAC prévoit désor-
mais une indemnisation distincte des 2 postes de
préjudice.
Son évaluation sera fonction de l’age de la victime
(plus la victime sera âgée moindre sera l’indem­
nité).
Pour un enfant, un adolescent ou un jeune adulte
célibataire (homme ou femme), une évaluation de
l’ordre de 25 000 à 35 000 € pourra être retenue
s’ajoutant à l’indemnisation du préjudice sexuel.
 Chapitre 10. L’indemnisation des préjudices liés à un dommage corporel
La réparation en pensions militaires
Y. Merrien
Historique
Jusqu’à la première guerre mondiale, les différen-
tes législations qui s’étaient intéressées aux invali-
des de guerre ne faisaient pas mention de « droit à
réparation ». Il s’agissait plutôt de mesures de
bienfaisance prises en faveur des militaires victi-
mes des guerres auxquelles ils avaient participé et
que leurs blessures rendaient incapables de subve-
nir à leurs besoins.
Dès le moyen âge, les rois de France avaient pensé
à ce problème et avaient décidé que les abbayes,
particulièrement riches et bien dotées à cette épo-
que, prendraient en charge ces invalides dans des
établissements spécialement créés pour leur ser-
vir de refuges.
Cette idée fut reprise par Louis XIV en 1670 : l’hô-
tel des Invalides, à Paris, fut désigné pour servir
de maison de retraite aux militaires de tous gra-
des rendus totalement infirmes du fait de la guerre.
En outre, ceux qui n’étaient que partiellement
invalides ou ne pouvaient trouver place dans cet
hôtel, recevaient des subventions, sous forme de
pensions destinées à leur apporter une aide finan-
cière. Malheureusement, à défaut de réglementa-
tion précise, ces subventions étaient attribuées
selon le bon plaisir des ministres, les recomman-
dations personnelles étant souvent plus efficaces
que la réalité du besoin de secours.
Diverses ordonnances prises par Louis XV, puis
par Louis XVI confirmèrent ces mesures et tentè-
rent de réglementer les octrois de pensions.
Après la chute de la monarchie, une loi en date du
2  août 1790 introduisit pour la première fois la
notion de « dette de reconnaissance » de la nation.
Mais, les avantages concédés étaient calculés propor-
tionnellement aux services rendus et non au degré
d’invalidité. Cette loi fut par la suite étendue aux
familles, à condition que l’administration estime
qu’elles ne tiraient leur subsistance que du travail du
militaire blessé. Si des infirmités consécutives à la
guerre rendaient ce dernier incapable de subvenir à
ses besoins, les ayants droit pouvaient recevoir des
secours à caractère alimentaire. Un décret du 6 juin
1793 étendit ces mesures aux veuves et aux orphelins.
455
Il y avait là une ébauche de législation déjà cohé-
rente qui fut reprise par le directoire.
Malheureusement, l’empire, pourtant grand
pourvoyeur d’invalides de guerre, ne s’inquiéta
guère de leur sort et, sans abroger les mesures
existantes, négligea de les codifier, de les adap-
ter et surtout de les appliquer : seuls quelques
privilégiés en bénéficiaient et souvent beaucoup
plus par mesure de faveur que par droit réel.
Après les campagnes meurtrières de la grande
armée, à une époque où les vieux soldats tou-
jours restés fidèles à leur empereur durent
accepter l’oubli, la misère et souvent les raille-
ries, le sort des mutilés et des infirmes devint
tout particulièrement navrant. Combien d’en-
tre-eux n’eurent-ils alors d’autre ressource que
de mendier sous les porches des églises en exhi-
bant leurs moignons ou leurs cicatrices pour
tenter d’apitoyer une population indifférente.
On était bien loin du principe de la reconnais-
sance de la Patrie.
Il fallut attendre les lois des 11 et 18 avril 1831
pour voir apparaître enfin un système cohérent
dissociant les pensions militaires de celles des
fonctionnaires civils. Cette nouvelle législation
permettait aux militaires de carrière, que des
infirmités imputables au service rendaient
inaptes, d’obtenir une pension de retraite anti-
cipée en principe égale à celle qu’ils auraient
eue s’ils avaient pu terminer leur contrat. Il y
avait là un curieux mélange entre pension d’in-
validité et pension d’ancienneté. En fait, il ne
s’agissait pas d’indemniser un préjudice, mais
de le compenser par un droit anticipé à la pen-
sion de retraite. Une invalidité partielle, per-
mettant de continuer à servir, n’était pas prise
en considération.
Ces lois très incomplètes fournirent la base de la
législation jusqu’en 1919. Pourtant, des instruc-
tions ministérielles tentèrent en 1887 d’apporter
une amélioration en reconnaissant des échelles de
gravité. Les infirmités étaient rangées en six clas-
ses auxquelles correspondaient des tarifs de pen-
sions, basés sur les tarifs des pensions d’ancienneté.
La 6e classe, correspondant à des infirmités de
moindre gravité, n’ouvrait pas droit immédiat à
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
pension si l’intéressé était encore capable d’assu-
rer un service.
Cette échelle de 1887 était un premier pas effectué
pour tenter de réparer financièrement les invalidi-
tés. Mais, il ne s’agissait pas de textes législatifs ;
les lois de 1831 étaient toujours en vigueur. Les
gratifications de réforme instituées en 1906 amé-
liorèrent encore la situation mais elles étaient ins-
tituées par une administration généreuse, dans
une époque fortunée, sans qu’aucune législation
vienne authentifier des mesures éventuellement
révocables.
La loi de 1919
Après la fin de la première guerre mondiale au
cours de laquelle, pour la première fois dans l’his-
toire, toute la nation avait été concernée, un grand
élan de solidarité et de reconnaissance à l’égard
de ceux qui avaient versé leur sang pour la défense
du pays poussa le gouvernement à adopter la loi,
dite loi Lugol du 31 mars 1919. Il n’est désormais
plus seulement envisagé de venir en aide aux
anciens combattants devenus infirmes ; la loi pro-
clame que tout dommage donne droit à répara-
tion du préjudice subi, ainsi qu’à la reconnaissance
du pays.
Trois mois plus tard, ces dispositions étaient
­étendues aux victimes civiles, celle-ci ayant été
particulièrement nombreuses du seul fait des
événe­ments de guerre.
Si l’euphorie de la victoire avait présidé à l’élabo-
ration des lois de 1919, une réaction inverse suivit
l’humiliation de 1940. Une loi du 9 septembre
1941 vient d’apporter des restrictions importan-
tes sur les taux d’invalidité pensionnables. Mais,
les groupements d’anciens combattants, qui sou-
tenaient que les blessés de la guerre 1940 n’avaient
pas démérité et ne devaient pas supporter les ran-
cœurs de la défaite, obtinrent l’adoption d’une
nouvelle législation (22 juillet 1942), qui atténuait
les rigueurs de la précédente.
Après la fin des hostilités, la nécessité se fit sentir
de promulguer de nombreux textes nouveaux. De
multiples situations inconnues auparavant et
dues aux circonstances particulières du conflit
créaient autant de problèmes, autant de catégo-
ries nouvelles, sur lesquels il était indispensable
de se pencher.
456
Apparition du Code des pensions
Ce sont les textes de 1919 qui servirent de base à la
nouvelle loi, promulguée le 6 août 1947. Elle pres-
crivait de codifier l’ensemble des textes existants
et de les classer pour constituer un Code des pen-
sions militaires d’invalidité et des victimes de
guerre, qui fut publié en 1951.
Il est important de ne pas perdre de vue que beau-
coup d’articles figurant dans les lois antérieures
ont une telle audience qu’ils sont passés dans le
langage courant en matière de pensions et que
l’habitude a bien souvent été prise de désigner les
avantages qu’ils confèrent par le simple numéro
de l’article en cause. Mais, il n’y a pas forcément
concordance entre les articles de la loi de 1919 et
ceux du code. Pour éviter toute erreur ou malen-
tendu, il faut toujours avoir cette notion bien pré-
sente à l’esprit que seuls peuvent maintenant être
cités juridiquement les numéros des articles du
code. C’est ainsi que l’habitude a fait longtemps
désigner par : article 10, le bénéfice de la tierce
personne, alors qu’il s’agit en réalité de l’article 18
du code ; article 64, le bénéfice des soins gratuits ;
ce sont maintenant les articles 115 à 123.
Cette mise au point étant faite, nous ne saurions
oublier d’insister sur l’utilité pour tout expert en
pensions militaires d’étudier les lois antérieures
au code et de tenir compte des nombreux arrêts
du Conseil d’État qui, seuls, permettent de trou-
ver des solutions à bien des cas particuliers ou
douteux.
Signalons enfin que, depuis 1951, des décrets et
ordonnances pris en particulier en application de
la constitution de 1958, ont apporté d’importan-
tes modifications.
Les bénéficiaires
L’article 1er du Code est destiné à bien préciser l’es-
prit dans lequel a été faite la législation, en substi-
tuant la notion de droit à réparation à celle de
secours.
« Article 1 : la République française, reconnais-
sante envers les anciens combattants et victimes
de la guerre qui ont assuré le salut de la patrie,
s’incline devant eux et leurs familles. Elle pro-
clame et détermine, conformément aux disposi-
tions du présent code, le droit à réparation ».
 Chapitre 10. L’indemnisation des préjudices liés à un dommage corporel
Il s’agit d’une législation très vaste, qui s’applique
à de nombreuses catégories de bénéficiaires
éventuels.
Les militaires des armées
de terre, de mer et de l’air
Ce sont eux les premiers bénéficiaires de la loi. Ils
peuvent faire valoir toute invalidité acquise au
cours du service actif, ou même après leur démo-
bilisation, si l’infirmité est reconnue comme
dépendant de ce service. le personnel féminin
mobilisé des diverses armes ou services, qui a un
statut identique à celui des militaires, bénéficie
intégralement de la loi.
Il est de plus à noter que ce droit à réparation s’as-
sortit pour les militaires blessés au cours d’opéra-
tions de guerre du droit à la reconnaissance du
pays, qui n’est pas mentionné pour les autres
bénéficiaires éventuels, pour les victimes civiles
par exemple.
Les veuves de militaires
Elles peuvent prétendre à une pension spéciale,
cumulable éventuellement avec toute autre pen-
sion de retraite, mais sous certaines conditions.
Lorsque le mari est mort des suites de blessures de
guerre ou d’accident dû au service, ou de maladie
imputable au service, ou de toute affection sans
rapport avec le service s’il était auparavant titu-
laire d’une pension d’invalidité égale ou supé-
rieure à 60 %. Il est toutefois nécessaire que le
mariage soit antérieur à l’infirmité ou à l’aggrava-
tion, ou remonte au moins à deux ans avant le
décès.
Cette règle souffre des exceptions reconnues par
la jurisprudence. par exemple : mariage datant de
moins de deux ans avec un invalide à 60 % si ce
dernier n’est pas décédé des suites de son infirmité
mais pour une cause accidentelle.
Si une veuve ayant droit à réversibilité de la pen-
sion de son mari se remarie, ou vit en concubi-
nage notoire, ou a été l’objet d’une demande en
séparation faite par le mari avant sa mort, ou est
déchue de la puissance maternelle, elle perd défi-
nitivement ses droits qui passent à tous ces enfants
mineurs, jusqu’à ce que le plus jeune ait atteint
21 ans.
457
Les orphelins
Jusqu’à 18 ans, c’est leur mère qui perçoit une pen-
sion majorée, ou à défaut leur tuteur. À leur majo-
rité, ils perdent le bénéfice de la pension de
réversibilité, sauf s’ils sont infirmes incurables
dans l’impossibilité de gagner leur vie.
Les ascendants
Le père, la mère, ou les si les parents sont décédés,
ou éventuellement toute personne justifiant avoir
élevé jusqu’à 15 ans le pensionné mort des suites
de ses infirmités, peuvent prétendre à une alloca-
tion. Il est toutefois nécessaire d’être de nationa-
lité française ou d’avoir eu un fils mobilisé dans
l’armée française. En outre cette catégorie de
bénéficiaires de pensions de réversibilité doit réu-
nir les conditions suivantes : ne pas être imposa-
ble, avoir 60 ans (pour les hommes) ou 55 ans
(pour les femmes), ou bien être dans l’impossibi-
lité physique de gagner leur vie.
Ce sont là des notions que doivent connaître tous
les praticiens qui peuvent être appelés à remplir
des certificats médicaux. Ils devront préciser le
degré d’invalidité des personnes en cause.
Au-dessus de 60 %, la réversibilité sera accordée ;
au-dessous de 25 %, elle sera refusée. Entre ces
deux taux, un barème prévoit en fonction de l’âge
le pourcentage d’invalidité permettant à un ascen-
dant, remplissant les autres conditions, d’obtenir
une pension.
Les membres des forces
françaises de l’intérieur (FFI)
et de la résistance
Pour les personnes qui peuvent fournir la preuve
qu’elles ont appartenu aux forces françaises de
l’intérieur, ou à des organisations actives de la
résistance entre le 16 juin 1940 et le 16 juin 1945,
le droit à pension d’invalidité est ouvert pour
toute blessure ou maladie dont la preuve d’origine
sera fournie ou pour laquelle la présomption
d’origine sera retenue.
La loi prévoit que le suicide ou la mutilation volon-
taire dans le but d’échapper à l’ennemi, peuvent
donner droit à une pension réversible sur les
ayants droit éventuels.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Les déportés politiques et raciaux
La qualité de déporté donne droit à pension mili-
taire dans des conditions extrêmement larges. Le
seul fait d’avoir séjourné dans un camp de dépor-
tation constitue une preuve suffisante pour que
l’imputabilité de toute affection constatée soit
admise. Des modalités spéciales sont prévues
pour le calcul de ces invalidités.
Les victimes civiles
Les personnes ayant subi un dommage par bles-
sure, accident ou maladie à la suite d’un fait de
guerre reconnu, entre le 2 août 1914 et le 24 octo-
bre 1920 ou entre le 2 septembre 1939 et le 1er juin
1947, peuvent prétendre à réparation sous réserve
qu’elles ne jouissent pas par ailleurs d’un béné-
fice d’une autre législation pour les mêmes
invalidités.
Autres bénéficiaires éventuels
Les articles 140 à 252 du Code citent, avec des
modalités spéciales pour chacune d’elles, de nom-
breuses catégories de personnes pouvant éven-
tuellement bénéficier de la législation des pensions
militaires. La liste en est longue : personnels civils
du service de santé et des formations rattachées à
ce service, membres du service des postes et de la
trésorerie aux armées, affectés spéciaux, agents de
la défense passive, sapeurs pompiers, fonctionnai-
res des établissements pénitenciers d’outre-mer,
marins du commerce victimes d’événements de
guerre sur mer, instructeurs et jeunes gens de la
formation prémilitaire, alsaciens-lorrains ayant
servi dans l’armée allemande, jeunes gens des
chantiers de jeunesse, etc.
Enfin, en ce qui concerne les étrangers, plusieurs
conventions ont été signées pour fixer les droits
des victimes réciproques des deux pays (conven-
tions franco-belge, franco-polonaise, franco-­
tchécoslovaque, franco-britannique).
D’autres bénéficiaires sont à connaître : les victi-
mes d’accidents terroristes depuis le 1er janvier
1982 ; loi du 23 janvier 1990 ; 1986 : création
d’un fonds de garantie des actes terroristes ; les
harkis emprisonnés après l’indépendance de
l’Algérie ; les névroses traumatiques : décret au
10 janvier 1992.
458
Exclusions
D’une façon générale, toute personne relevant
d’un autre régime de réparation ne peut bénéfi-
cier, pour les mêmes infirmités du régime des
pensions militaires.
En sont exclues également, ainsi que leurs ayants
droit, toutes les personnes qui ont été frappées
d’indignité nationale ou ont été condamnées pour
faits de collaboration.
Quelques cas particuliers d’exclusions sont utiles
à connaître :
• les ffectés spéciaux de la guerre de 1939–1945
employés comme ouvriers des compagnies de
renforcement ;
• les démobilisés de zone interdite affectés à des
groupements spéciaux de travailleurs touchant
un salaire civil ;
• les militaires mis en congé de captivité par les
autorités ennemies, démobilisés par les autori-
tés françaises, et ayant repris des activités civiles
salariées ;
• les assistantes sociales des forces armées, parce
qu’elles sont assujetties au régime général de la
sécurité sociale.
Les infirmités pensionnables
Pour qu’une infirmité ouvre droit à pension, il ne
suffit pas qu’elle soit apparue au cours du service.
Pour les différentes catégories de bénéficiaires
éventuels que nous avons passées en revue, des
statuts spéciaux précisent les conditions requises.
Il ne peut entrer dans le cadre de ce travail de les
étudier tous mais il est cependant utile de donner
quelques indications sur les infirmités prises en
considération pour la catégorie initialement en
cause, celle des militaires.
Des conditions essentielles entrent en ligne de
compte : d’une part, l’imputabilité doit être recon-
nue ; d’autre part, l’infirmité doit être suffisam-
ment grave pour entraîner l’attribution d’un taux
minimum indemnisable.
Nous étudierons ultérieurement les conditions
requises et les taux applicables, et nous nous bor-
nerons dans ce chapitre à dresser une liste des
infirmités éventuellement pensionnables.
 Chapitre 10. L’indemnisation des préjudices liés à un dommage corporel
Nature des infirmités
Aux termes de l’article 2 du Code, qui reprend les
dispositions de la loi du 9 septembre 1941, ouvrent
droit à pension : les infirmités résultant de blessu-
res reçues par suite d’événements de guerre ou
d’accidents éprouvés par le fait ou à l’occasion du
service ; les infirmités résultant de maladies
contractées par le fait ou l’occasion du service ;
l’aggravation par le fait ou à l’occasion du service
d’infirmités étrangères au service.
Si le plus souvent la notion de blessure de guerre
ne présente aucune équivoque, il existe de nom-
breux cas qui peuvent prêter à discussion et main-
tes fois la jurisprudence seule peut fournir des
arguments pour trancher les litiges.
Sont considérées comme blessures les lésions cau-
sées par une action vulnérante extérieure à l’orga-
nisme, en opposition avec les maladies.
Les blessures de guerre sont celles qui ont été pro-
voquées par des projectiles divers, ou par arme
blanche, ou par tout autre agent vulnérant employé
comme arme de guerre, sous réserve qu’on ne
puisse prouver qu’elles ont été accidentelles ou
volontaires. Les gelures, avec mortification tissu-
laire, si elles ont été contractées dans une unité
combattante, sont également des blessures de
guerre, ainsi que les lésions dues aux gaz lacrymo-
gènes ou asphyxiants considérés comme des
armes de guerre, ou les commotions et ébranle-
ments nerveux provoqués par une explosion.
Pour éviter de trop nombreux abus, en particulier
des demandes concernant des prétendues séquel-
les tardives de gelures ou d’intoxication par gaz, la
jurisprudence a été maintes fois amenée à ne pas
retenir les lésions qui n’avaient pas motivé d’éva-
cuation sanitaire.
Les blessures par le fait du service sont plus diffi-
ciles à différencier. Nous étudierons ultérieure-
ment les conditions requises par l’attribution de
l’imputabilité. Celle-ci est parfois évidente si l’ac-
cident est consécutif à l’exécution d’un ordre,
mais il arrive très souvent qu’il soit difficile à
déterminer s’il y a rapport direct avec le service.
Les blessures à l’occasion du service sont celles qui
ne peuvent être rattachées à un fait précis de ser-
vice, mais sont survenues alors que la victime se
trouvait dans une situation régulière vis-à-vis de
la discipline militaire.
459
Cas spéciaux
Bien que non précisés par le code, de nombreux
cas de blessures ou de maladie n’entrent pas dans
le cadre des infirmités que nous venons d’énumé-
rer. Elles ne sont pas consécutives à des faits de
guerre, et ne sont pas non plus survenues par le
fait ou à l’occasion du service. Pourtant, plusieurs
arrêts du Conseil d’État ont établi une jurispru-
dence qui fournit une base solide pour déterminer
éventuellement si le motif invoqué peut ou non
être retenu.
Citons dans ce domaine, le cas des accidents du
trajet. Ils sont rattachés au groupe des blessures à
l’occasion du service, sauf preuve contraire. Cette
disposition représente, en matière de pensions
militaires, une application de la position adoptée
en matière d’accidents du travail.
Il ne peut être question d’établir une liste com-
plète des cas où l’infirmité peut entrer dans le
cadre de celles qui ouvrent droit à pension mili-
taire. Pour chaque dossier particulier, il n’y a sou-
vent pas d’autre ressource que de rechercher dans
la jurisprudence si un cas similaire a déjà été tran-
ché. Mais bien souvent, seuls les tribunaux com-
pétents pourront prendre position.
Victimes non militaires
de la guerre
Si le titre I° du code traite des régimes applicables
aux personnels militaires, les règles particulières
aux catégories de bénéficiaires sont énoncées :
• au titre II pour les membres des organisations
civiles et de la résistance, les articles 171 à 192
leur étant consacrés ;
• au titre III pour les victimes civiles ; déjà la loi de
1919 leur accordait le droit à réparation sous
réserve de prouver que l’infirmité invoquée était
bien due à des faits de guerre. La loi du 20 mai
1946 étendit cette juridiction aux victimes de la
Seconde Guerre mondiale (art. 197). De nom-
breux additifs ont ensuite été apportés, concer-
nant les victimes des troubles à Madagascar, en
Indochine, en Tunisie, au Maroc, en Algérie, en
France métropolitaine ;
• au livre III (titre II) qui traite des statuts parti-
culiers des résistants, déportés, internés, réfrac-
taires, et des personnes contraintes au travail.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Gravité des infirmités - minimum
indemnisable
La loi de 1919, dans l’euphorie de la victoire, avait
accordé une indemnisation pour toute infirmité
entraînant un taux d’invalidité de 10 %. C’était
une amélioration considérable par rapport à la
législation précédemment en vigueur qui n’accor-
dait de pension qu’aux invalides de guerre incapa-
bles de subvenir à leurs besoins. Nous savons déjà
que la loi de 1941, survenue en période d’austérité,
ramena les conditions à des taux beaucoup moins
avantageux. Si les séquelles de blessures sont encore
indemnisables à partir de 10 %, il n’en est pas de
même pour les maladies qui, en cas d’infirmité uni-
que, doivent atteindre 30 %. Lorsqu’il y a plusieurs
infirmités, le minimum reste fixé à 30 % si elles
résultent à la fois de blessures et de maladies, mais
doit atteindre 40 % s’il ne s’agit que de maladies.
Lorsque le minimum n’est pas atteint, le deman-
deur ne peut percevoir de pension, mais si l’impu-
tabilité des affections a été reconnue, il conserve
tout droit ultérieur pour demander par exemple
une révision en aggravation.
De même, si une aggravation est reconnue impu-
table sur une infirmité préexistante qui ne l’était
pas, seul le taux d’aggravation sera pensionnable,
à condition d’être au moins égal à 30 %. Notons
toutefois que, dans ce dernier cas, lorsque le taux
global, après aggravation, atteint 60 %, la liquida-
tion de la pension se fait sur la totalité (infirmité
primitive plus aggravation).
En 1942, une dérogation fut accordée à cette règle
du minimum indemnisable en faveur de pension-
nés ou postulants ayant contracté leurs infirmités
au cours de campagnes de guerre ou d’opérations
reconnues comme telles. Le minimum indemnisa-
ble est ramené pour eux à 10 %, qu’il s’agisse de bles-
sures ou de maladies. cette règle, énoncée à l’article 5
du code, est toujours en vigueur et a été étendue à
toutes les campagnes postérieures à 1945, y compris
les opérations de maintien de l’ordre en Algérie.
Les conditions requises
Avant de faire une demande de pension militaire,
qui exige un nombre important de démarches et
de documents divers, les postulants éventuels doi-
vent s’assurer :
460
• qu’ils font bien partie de l’une des catégories
prévues de bénéficiaires ;
• que leurs infirmités entrent bien dans le cadre
de celles qui peuvent être reconnues impu­
tables ;
• que leur gravité est suffisante pour pouvoir
atteindre le taux indemnisable, à moins que
l’intéressé ne veuille simplement prendre une
assurance sur l’avenir en cas d’aggravation ;
• qu’il a en sa possession des documents suffisants
pour pouvoir apporter la preuve de l’imputabi-
lité au service, ou, à défaut, qu’il peut éventuel-
lement prétendre au bénéfice de la présomption
d’origine.
Notre propos, dans le présent chapitre, est de pas-
ser rapidement en revue les conditions indispen-
sables requises pour que la demande de pension
ait une chance d’aboutir.
La demande - Les délais
Formes de la demande
Les militaires présents sous les drapeaux doivent
adresser leur demande par voie hiérarchique à
leur chef de corps. Ce dernier fait alors procéder à
l’établissement d’un premier dossier médico-
administratif (état des services, fiches diverses de
renseignements d’état civil, rapport circonstan-
cié, toutes pièces médicales utiles et extraits de
registres d’incorporation et des constatations). Ce
dossier est adressé au médecin chef du centre spé-
cial de réforme de la région militaire.
Les autres catégories de postulants doivent adres-
ser leur demande, sous pli recommandé, au secré-
taire général, chef du service départemental de
l’office des anciens combattants et victimes de
guerre. Il est opportun de joindre un certificat
médical suffisamment précis, concluant le bien
fondé de la demande. En cas de demande de révi-
sion pour aggravation d’une maladie préexistante,
le certificat médical devra préciser que celle-ci
atteint au moins un taux de 10 %.
Délais
La réglementation de 1919, ne modifiant pas les
dispositions en vigueur depuis 1833, fixait à 5 ans
le délai dont le demandeur, sa veuve ou ses orphe-
lins disposaient pour faire valoir leurs droits à
 Chapitre 10. L’indemnisation des préjudices liés à un dommage corporel
pension. Il s’en suivait de nombreux litiges por-
tant sur la date d’apparition réelle des troubles
invoqués ; chaque cas particulier provoquait la
remise en cause de ce délai et il fallait porter l’af-
faire devant les tribunaux pour obtenir un arrêt
accordant ou non la recevabilité des demandes
normalement frappées de la forclusion.
Plusieurs lois de prorogation virent le jour,
apportant de nouvelles modifications qui ne
s’appliquaient qu’à des cas d’espèce (loi de 1926,
1934, 1937, 1938, 1 940 ; ordonnance de 1944,
etc.). Par ailleurs, la rigueur de la forclusion de
5  ans créait parfois des situations difficilement
justiciables en toute équité. On disait volontiers
que les délais ne gênaient que les gens de bonne
foi et ceux qui se trouvaient dans l’impossibilité
d’agir.
La solution définitive et radicale à ces multiples
problèmes fut apportée par la loi du 24 mai 1951
qui abrogea tout simplement les dispositions anté-
rieures et proclama la recevabilité des demandes
sans aucune condition de délai, qu’il s’agisse de
blessures ou de maladies.
Preuve de l’imputabilité
Un principe de droit commun prescrit que la
preuve d’un fait allégué incombe au demandeur.
Cette preuve peut être littérale ou testimoniale. À
défaut d’écrits ou de témoignages indiscutables,
la justice peut admettre les présomptions légales
ou ordinaires.
Nous retrouvons ces notions en matière de pen-
sions militaires. Sauf dans certains cas où la pré-
somption peut être admise pour la remplacer, la
preuve doit être fournie par le demandeur que son
infirmité ou l’aggravation de celle-ci soit en rap-
port avec le service et entre le cadre des infirmités
éventuellement pensionnables.
La réalité du fait
Les blessures de guerre sont, en principe, pension-
nables sans discussions. Mais encore faudra-t-il
que le requérant puisse prouver la réalité du fait
invoqué. Il n’y a aucun problème si des docu-
ments indiscutables ont été établis lors de la
blessure : la fiche médicale de l’avant constitue à
elle seule une preuve suffisante si le diagnostic,
si succinct soit-il, ne prête à aucune confusion.
461
À défaut, il faudra produire des documents éta-
blis dans les différentes formations sanitaires,
ou encore un certificat d’origine signé par le
médecin de l’unité. Ce sont d’ailleurs ces mêmes
documents qui pourront faire foi, pour des
maladies ayant été constatées par un médecin
militaire, aussi bien en temps de guerre qu’en
temps de paix.
Il existe toutefois en cas où la blessure ou la
maladie initiale n’ont pas nécessité une évacua-
tion sanitaire ou une hospitalisation au corps ; il
se peut également qu’une affection soit restée
inaparrente, ou encore qu’un militaire blessé au
combat n’ait pas voulu se rendre au poste de
secours pour ne pas abandonner ses camarades.
Si par la suite ces affections ont des conséquen-
ces lointaines plus graves que l’intéressé ne
l’aurait cru, il serait anormal qu’il ne puisse faire
valoir ses droits. Il peut, a posteriori, demander
des certificats médicaux, ou à défaut faire appel à
des témoignages. Ceux-ci constituent des preu-
ves légales, à condition d’être suffisamment
clairs et explicites et de présenter toutes les
garanties de sincérité acquises. Les juridictions
des pensions seront appelées à en apprécier la
valeur probante ; elles ont, dans tous les cas,
l’obligation absolue de les prendre en consi­
dération.
Il n’en reste pas moins que, si les preuves réunies
en faveur de la réalité du fait invoqué sont jugées
insuffisantes, la demande peut être rejetée par
défaut de preuve ou de présomption.
Les relations du fait invoqué
avec le service
La preuve du fait invoqué étant apportée, il faut
encore démontrer qu’il y a bien eu rapport entre
ce fait et l’exécution du service. Une blessure peut
fort bien avoir été contractée alors que le sujet
était en service, mais être totalement étrangère
aux nécessités de celui-ci.
Le cas est rare pour les blessures de guerre, à
moins que des rapports circonstanciés n’appor-
tent explicitement la preuve contraire : désobéis-
sance, mutilation volontaire, … Par contre, en
temps de paix, il faudra nécessairement qu’un
document sérieux apporte des explications suffi-
santes pour permettre de rattacher l’accident à un
fait précis de service.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Toutefois la législation militaire se montre assez
bienveillante sur ce point. Par exemple, si la recon-
naissance des accidents du trajet n’est pas réservée
aux seuls militaires et est limitée de celle de la
réglementation en matière d’accidents du travail,
il n’en est pas de même en ce qui concerne les acci-
dents survenus pendant le trajet direct pour se
rendre en permission ou en revenir. C’est là un
avantage important concédé aux militaires, sous
réserve qu’ils soient titulaires d’une permission
mentionnant l’adresse exacte à laquelle ils se ren-
dent. Signalons pour être complet que, pendant la
durée de la permission, depuis le moment de l’ar-
rivée jusqu’à celui du retour, le permissionaire
n’est plus couvert pour les maladies ou accidents
qui pourraient survenir.
Le registre des constations de l’unité constitue un
document essentiel sur lequel doivent figurer tous
les événements pouvant avoir une répercussion
quelconque sur l’état de santé des militaires. Il
mentionne le diagnostic exact et les circonstances
de la blessure ou de la maladie. Un extrait peut être
fourni sur demande ; il servira de pièce de base très
souvent suffisante pour que la commission de
réforme puisse mettre un avis sur l’imputabilité.
À défaut de pouvoir fournir ce document, le
demandeur peut réclamer un certificat d’origine
détaillé, établi a posteriori par le médecin de
l’unité en se reportant aux inscriptions figurant
sur les différents registres de l’infirmerie.
Relation de cause à effet entre
le fait initial invoqué et l’infirmité
Il existe beaucoup de cas douteux où il est difficile
de prouver que l’invalidité en cause est bien consé-
cutive au fait initial. Il faut alors tenter d’établir la
filiation médicale en étudiant tous les documents
versés au dossier. La suppression des délais d’ins-
tance rend ce problème particulièrement délicat,
car il a pu s’écouler un temps important entre le
fait invoqué et la demande initiale. Bien souvent,
l’ancien militaire attend que son état ait atteint un
certain degré de gravité avant de se décider à
introduire en instance. Il faudra alors rechercher,
non seulement la filiation médicale, mais tenter
d’avoir des éclaircissements sur la réalité et la
continuité des soins, faute de quoi le demandeur
pourra être débouté, considérant que l’aggrava-
tion de son état est due à la négligence.
462
Les certificats médicaux initiaux
La rédaction des certificats médicaux délivrés par
le médecin traitant à l’appui d’une demande de
pension est capitale. Si un médecin militaire peut
facilement refuser un certificat médical qu’il juge
inopportun, il n’en est souvent pas de même pour
un praticien privé auquel le postulant ira faire
appel pour obtenir l’attestation nécessaire du bien
fondé de sa demande. Sans mécontenter son client,
le médecin sollicité peut rédiger le certificat en
question de manière qu’il satisfasse tout à la fois
les exigences du demandeur et la conscience pro-
fessionnelle du signataire. Il est facile dans la plu-
part des cas, tout en mentionnant fidèlement les
résultats de l’examen, d’indiquer clairement au
médecin expert qui sera ultérieurement chargé de
formuler un avis que les éléments invoqués ne
sont donnés qu’à titre indicatif et appellent un
examen attentif et critique.
Par exemple, si après avoir exposé clairement un
diagnostic le médecin signataire du certificat
initial conclut par la formule suivante : « je certi-
fie que l’état de ce sujet nécessite sa présentation
devant une commission de réforme pour statuer
sur ses droits à pension, qui paraissent intégrale-
ment fondés », l’expert sera d’emblée éclairé sur
le sérieux de la demande. Il lui restera, après
avoir effectué son propre examen, à étudier la
filiation pour prendre une décision concernant
l’imputabilité.
En revanche, lorsqu’un praticien a été pressenti
pour établir un certificat concernant une infir-
mité dont la relation avec le fait invoqué lui sem-
ble improbable, il peut fort bien, sans mécontenter
son client par un refus pur et simple, consigner ses
observations en concluant : « Monsieur X, invo-
quant comme responsables des troubles décrits tel
ou tel événement, il appartient à une commission
de réforme de statuer sur le bien fondé de sa
demande. Sur le vu d’un tel certificat, l’expert
comprendra l’embarras de son confrère qui a tenu,
en terme voilé, à éveiller son attention sur le carac-
tère douteux de la demande.
Présomption d’origine
Lorsque la preuve ne peut être fournie par le pos-
tulant, mais que la preuve contraire ne peut être
établie par l’état, la législation peut admettre,
dans certains cas, le bénéfice de la présomption
 Chapitre 10. L’indemnisation des préjudices liés à un dommage corporel
d’origine. Instituée pour venir en aide aux
demandeurs qui remplissent les conditions vou-
lues, elle n’entre en jeu que pour suppléer l’ab-
sence d’un fait indiscutable.
Son étude nécessite de considérer d’une part les
délais de constat du dommage initial, d’autre part
des catégories de personnes qui peuvent éven-
tuellement en bénéficier.
Les délais de constat
Ils ont varié avec les différentes lois. Celle de 1919,
toujours très libérable, prévoyait que, sauf preuve
contraire indiscutable, toute blessure constatée
pendant la présence du militaire au corps était
imputable au service. De même, toute maladie
constatée pendant la présence de l’intéressé sous
les drapeaux ou au cours des six mois suivant son
retour dans ses foyers était présumée, sauf preuve
contraire, avoir été contractée ou avoir été aggra-
vée par suite des fatigues, danger ou circonstances
particulières du service.
Cette formule trop généreuse fut remise en ques-
tion par la loi de 1941, mais reste toutefois valable
pour les sujets pensionnés avant 1941.
Les délais de constat ont été sérieusement réduits
pour les maladies. Au lieu de jouer dès l’arrivée du
militaire au service, la présomption ne peut être
invoquée qu’à partir du 91e jour de présence ; après
le retour dans les foyers, la période de six est
réduite à 30 jours. Par ailleurs, la règle des 90 jours
recommence à jouer s’il y a eu une interruption de
service supérieure à 3 mois.
Il ne faut toutefois pas perdre de vue que, en
matière de filiation médicale, aucune règle ne peut
être trop absolue. Il est des cas ou le médecin
expert sera autorisé, en se basant par exemple sur
des notions épidémiologiques, à dévoiler des
arguments logiques susceptibles d’être considérés
comme des éléments de preuve ; ceux-ci pourront
alors se substituer à la présomption.
Nous avons déjà là un aperçu du rôle capital de
l’expert que nous étudierons dans un chapitre
ultérieur.
La preuve contraire
Nous avons évoqué à diverses reprises la notion de
preuve contraire. Il n’est pas besoin de s’étendre
longuement sur la définition qui est évidente. Elle
463
pourra être administrée, en contradiction avec la
présomption, chaque fois qu’il sera possible de
démontrer que le fait invoqué à l’origine a été soit
antérieur, soit postérieur aux délais fixés, soit
étranger au service.
Toutefois, il ne faut pas perdre de vue que, pour
une infirmité antérieure au service, la preuve
contraire n’écarte pas entièrement le droit éven-
tuel à pension, car il peut y avoir eu aggravation.
Dans de tels cas, il faudra non seulement démon-
trer la non-origine de l’affection, mais aussi réfu-
ter toute relation de cause à effet entre le service et
l’aggravation constatée ou alléguée d’une infir-
mité préexistante. Si cela est possible, le deman-
deur pourra faire valoir ses droits à la prise en
considération du taux de l’aggravation.
Bénéficiaires de la présomption
d’origine
La loi de 1919 accordait la présomption à tout le
monde, celle de 1941, par contre, la supprimait
sauf dans quelques cas précis. Entre ces deux
extrêmes, une nouvelle législation de 1955 tenta
de rétablir à moyen terme en la rétablissant au
profit des appelés du contingent ou des engagés
pendant la durée du service légal, mais en ne la
reconnaissant pas aux militaires de carrière ou
aux engagés servant au-delà de la durée légale.
Ces législations contradictoires n’ont pas d’effet
rétroactif ce qui complique considérablement le
problème, d’autant plus que le bénéfice de la pré-
somption est applicable selon la législation qui
était en vigueur à la date où se produisit le fait
générateur et non pas selon celle en vigueur au
moment où l’intéressé a fait sa demande. Cela crée
une multitude de cas différents qui exigent de se
référer à un tableau récapitulatif très complexe,
soigneusement établi dans le « code annoté des
pensions militaires d’invalidité ».
En résumé, chaque législation reste applicable aux
droits ouverts avant sa modification. Actuelle­
ment, tous les cas postérieurs au 7 avril 1955 sont
régis par la loi du 3 avril 1955 :
Militaires du contingent : présomption possible à
partir du 91e jour de service effectif et avant le
30e jour suivant le retour dans les foyers. Le dos-
sier médical d’incorporation constitue une pièce
de base sur laquelle doivent figurer toutes les infir-
mités constatées à l’arrivée. Celles qui n’ont pas
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
été mentionnées pendant les 90 premiers jours
pourront bénéficier de la présomption sauf preuve
contraire.
Engagés servant en vertu d’un contrat : mêmes dis-
positions pendant la période correspondant au
service légal, augmenté de 30 jours. Ils sont ensuite
assimilés aux militaires de carrière. Ces disposi-
tions sont applicables aux élèves des écoles de for-
mation militaire, qui ne sont considérés comme
militaires de carrière qu’après l’expiration, à
compter de leur sortie de l’école, d’une durée de
service égale à celle imposée par la loi de recrute-
ment à cette époque.
Militaires de carrière : sont exclus du bénéfice de la
présomption, sauf pendant les périodes où ils par-
ticipent à des opérations déclarées « campagnes
de guerre ».
Le rôle de l’expert
Généralités
Lorsque le dossier administratif a été constitué
par le centre spécial de réforme, le médecin chef
de ce centre avise l’intéressé des jours, lieu et
heure où il devra se présenter en vue d’expertise.
Celle-ci peut être pratiquée, soit au centre de
réforme, soit dans un centre d’expertise médicale,
soit dans un hôpital militaire. Les visites sont
effectuées par un seul médecin expert, choisi
parmi des médecins militaires, soit sur une liste
de praticiens civils dressée chaque année par cha-
que centre par le ministère compétent.
L’expert a la possibilité de prescrire une hospitali-
sation s’il estime que le demandeur ne peut être
convenablement examiné qu’après mise en obser-
vation et pratique d’examens complémentaires.
Une instruction ministérielle du 10 juillet 1919
donnait aux experts d’excellentes directives pour
l’exécution de leur mission. Elle préfaçait les édi-
tions du guide-barème jusqu’à celle de 1938, puis
disparu malheureusement dans l’édition de 1950.
L’essentiel en a pourtant été repris ensuite dans
une circulaire ministérielle du 13 janvier 1956.
Il est précisé notamment, et c’est un point sur
lequel il n’est pas inutile d’insister, que les experts
doivent décrire toutes les blessures, maladies ou
infirmité constatées, ainsi que leur complication
464
locale ou générale, ceci dans le but de préserver
l’avenir contre toute réclamation ultérieure. Nous
retrouverons là un principe de l’expertise judi-
ciaire : la description de l’état antérieur. Par
ailleurs, l’expert ne doit pas négliger une infirmité
bénigne pour laquelle il ne peut être question d’al-
louer une pension, mais qu’il est indispensable de
signaler.
Le médecin traitant du demandeur peut assister à
l’expertise qui est contradictoire. Dans la majorité
des cas, il se contente de délivrer un certificat
médical. Il importe alors que ce document soit
aussi détaillé que possible afin d’éclairer l’expert
sur des points litigieux ou qui pourrait passer ina-
perçus, et de lui signaler des éléments qui peuvent
l’aider dans son examen. Ce certificat médical du
médecin traitant sera joint au procès-verbal de
l’expertise.
Diagnostic
L’expert doit rédiger clairement un libellé synthé-
tique du diagnostic, qui doit être à la fois clinique
et étiologique. Il permettra très souvent, à lui seul,
aux membres de la commission de réforme,
d’avoir déjà une idée précise de l’infirmité, de sa
cause, et de son origine.
S’il y a plusieurs infirmités, il faut les classer par
ordre de gravité décroissante, et les mentionner
toutes en commençant par la plus grave. Les infir-
mités minimes ou manifestement non imputables
sont assorties de la mention documentaire ou,
pour mémoire.
Ce libellé synthétique est suivi d’un exposé détaillé
mentionnant toutes les données cliniques et les
renseignements complémentaires : en particulier,
résultats et interprétations des examens spéciali-
sés qui ont été demandés.
Cette manière de procéder permettra de juger en
toute connaissance de cause, surtout en cas d’in-
firmités complexes pour lesquelles l’estimation
des taux peut varier dans de très larges mesures.
La négligence trop fréquente par les experts de
cette règle entraîne souvent l’ajournement d’affai-
res par la commission de réforme qui, se jugeant
insuffisamment éclairée, demande le renvoi pour
complément d’expertise.
En expertises judiciaires, le médecin désigné
reçoit une mission précise à laquelle il doit
répondre point par point ; guidé par cette mis-
 Chapitre 10. L’indemnisation des préjudices liés à un dommage corporel
sion, il ne peut rien oublier et le juge possédera
tous les renseignements nécessaires. En outre
l’expert, dans la discussion, envisage tous les
aspects du problème.
Par contre, l’expert en pension militaire a seule-
ment à rédiger un certificat sur lequel il ne peut
consigner que ce qu’il estime utile : diagnostic,
taux, opinion sur la curabilité et l’imputabilité. Il
lui appartient donc de juger lui-même de l’im-
portance relative de chaque renseignement ;
mieux vaut donc en donner trop que pas assez.
L’essentiel est de ne jamais perdre de vue que, l’af-
faire étant très souvent jugée sur pièces, les élé-
ments apportés soient suffisamment laconiques
(libellé synthétique) pour que les commissions
surchargées puissent juger rapidement les cas
faciles, mais que tous les détails utiles soient mal-
gré tout fournis (libellé analytique) pour permet-
tre l’étude approfondie des affaires délicates ou
compliquées.
Appréciation de l’imputabilité
Les imprimés spéciaux sur lesquels sont rédigées
les expertises portent mention de l’imputabilité
au service. L’expert doit donc donner son opi-
nion, la décision restant à la commission de
réforme qui peut toujours manifester son désac-
cord avec les conclusions de l’expert. Il n’en reste
pas moins que l’avis de ce dernier, obligatoire,
sera toujours pris, en cas de désaccord, comme
base de discussion.
Trois éventualités sont à considérer.
L’imputabilité est évidente lorsqu’il existe une
preuve d’origine indiscutable. C’est le cas des
infirmités consécutives à des blessures de guerre
telles que nous les avons définies, ou à un acci-
dent, à condition que le fait initial puisse être
prouvé par des documents. Il n’y aura pas plus de
discussion pour les maladies contractées au cours
de campagnes de guerre si elles ont été constatées
en temps voulu, c’est-à-dire au cours de la période
considérée comme campagne de guerre.
L’imputabilité est à rejeter lorsque les documents
fournis apportent la preuve contraire ou lorsqu’il
est médicalement évident que l’infirmité n’a
aucun rapport avec le service. Si l’affection est
antérieure au service, ce fait doit être mis en évi-
dence, mais il est essentiel de mentionner s’il y a
eu ou non aggravation au cours du service.
465
Les maladies dites constitutionnelles ne donnent
pas droit à l’imputabilité. Elles auront d’ailleurs
été mentionnées sur le registre médical d’incor-
poration. Il est possible que leur aggravation
puisse être attribuée au service.
La non-imputabilité est encore évidente lorsqu’il
s’agit d’infirmités résultant de faits survenus, sans
discussion possible en dehors du service (au cours
d’une permission, à la suite d’acte de désobéis-
sance, d’imprudence impardonnable…).
L’imputabilité est douteuse dans tous les cas ou
aucun fait précis ou circonstances particulières ne
peut être invoqué dans un sens ou dans l’autre.
L’expert devra alors étudier très attentivement
tous les éléments, pour tenter d’établir une filia-
tion. Il peut chercher une base d’appréciation dans
le rapport circonstancié du chef de corps, ou dans
l’extrait du registre des constatations, ou tout
autre document versé au dossier. Mais il suffit
d’avoir eu l’occasion de consulter certains de ces
documents pour constater que, trop souvent, ils
ne constituent pas des arguments valables en rai-
son de leur imprécision ou, au contraire, des
conclusions plus ou moins dénuées de fondement
scientifique. Il arrive que les signataires des rap-
ports en cause, non compétents en la matière et
poussés par un esprit de bienveillance portent des
conclusions irrecevables sans complément
d’information.
Les fatigues du service, les exercices pénibles, les
gardes nocturnes, les manœuvres, sont souvent
invoquées pour défendre le bien fondé d’une
demande. De tels arguments sont trop vagues
pour étayer une prise de position médicalement
satisfaisante. Par ailleurs, ils sont fonction du
caractère plus ou moins bienveillant de l’autorité
signataire, et cela constitue une source éventuelle
d’excès ou d’inégalités.
Chaque fois qu’il se trouvera devant un tel cas,
l’expert devra éviter d’épouser sans esprit critique
les conclusions qui lui sont proposées. Elles doi-
vent d’autant moins l’influencer que la règle (rare-
ment respectée) veut que les autorités responsables
de l’établissement d’un rapport circonstancié se
gardent de conclure ou non à l’imputabilité
lorsqu’il ne s’agit pas d’un accident ou d’une bles-
sure. N’ayant pas de compétence médicale, les
chefs de Corps doivent se contenter de fournir les
renseignements qu’ils connaissent, à l’exclusion
de toute opinion personnelle, celle-ci risquant
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
d’influencer plus ou moins les experts et les
juges.
Dans ces conclusions, l’expert aura soin de préci-
ser les raisons qui l’ont conduit à retenir ou à reje-
ter l’imputabilité. Le rôle de la commission et des
organismes administratifs supérieurs en sera
facilité car, jugeant presque toujours sur pièce, ils
pourront partager au crible les arguments déve-
loppés par l’expert et se faire une opinion
propre.
Il faut toutefois reconnaître que cette argumen-
tation, qui trouve sa place dans la discussion
des rapports d’expertise judiciaire, n’est que
peu utilisée en matière d’expertises militaires.
C’est regrettable car tout expert doit avoir pré-
sent à l’esprit que la législation a prescrit que la
preuve doit être faite, dans un sens ou dans
l’autre, par tous moyens et notamment par rai-
son médicale.
La présomption d’origine pourra être évoquée
non seulement si le demandeur entre dans une
catégorie de bénéficiaires de cette règle, mais aussi
pour certaines affections représentant des cas
particuliers. La reconnaissance de l’imputabilité
résulte alors d’un raisonnement étayé sur les cir-
constances invoquées et tous les renseignements
fournis. La plupart des maladies tropicales ou
exotiques, par exemple, permettent d’établir
­facilement une relation médicale si le demandeur
peut prouver qu’il a servi dans des régions
d’endémicité.
Presque toutes les affections contagieuses, si les
délais d’incubation concordent avec la présence
au corps du malade, peuvent également être
reconnues. En ce qui concerne la tuberculose,
constatée après le 90e jour de présence et avant le
31e jour suivant la libération, l’imputabilité sera
toujours admise.
Pour les maladies infectieuses, qu’il s’agisse d’in-
fections à virus ou microbiennes, l’imputabilité
sera admise sans discussion si l’on peut apporter
la notion d’épidimicité dans la même garnison.
Dans le cas contraire, le doute pourra jouer en
faveur du demandeur, sauf si la preuve peut être
fournie qu’il a été contaminé en dehors du ser-
vice, au cours d’une permission par exemple.
En résumé, l’expert ne doit jamais perdre de vue
que la législation est suffisamment large pour lui
laisser le soin de se faire une opinion personnelle
466
basée sur la logique et l’étude détaillée et critique
des antécédents, des circonstances, de la filiation
médicale. Il devra fournir avec soin, sur son certi-
ficat d’expertise, tous les éléments qui lui ont per-
mis d’aboutir à ses conclusions.
La notion de curabilité
Après avoir libellé le diagnostic, conclu sur l’im-
putabilité, il est encore demandé à l’expert de pré-
ciser si l’affection est curable ou incurable dans
tous ses éléments.
Ces termes de curabilité ou d’incurabilité ont
donné lieu à bien des discussions et malentendus,
car leur sens légal et médical sont différents.
Incurabilité, au sens légal, signifie que la lésion est
définitive et ne peut plus évoluer, ni vers l’amélio-
ration, ni vers l’aggravation. Médicalement, cura-
bilité signifie que la maladie peut guérir ou
s’améliorer, incurabilité qu’elle ne le peut pas,
mais qu’il n’est pas exclu qu’elle ne s’aggrave,
jusqu’au décès inclus.
On conçoit que, dans ces conditions, il soit assez
difficile de prendre position. Lorsqu’il s’agit de
blessures définitivement fixées, l’incurabilité peut
être reconnue. Par contre, pour la plupart des
maladies, qui peuvent évoluer vers l’amélioration
ou l’aggravation, la période nécessaire pour juger
de la non évolutivité est trop longue pour que l’ex-
pert puisse se prononcer. Il ne lui reste plus qu’à
conclure que les infirmités ne sont pas incurables
dans tous leurs éléments, ce qui, en définitive ne
signifie pas grand-chose.
Nous insisterons ultérieurement sur les révisions
périodiques des pensions. Elles sont précisément
destinées à pallier cette quasi-impossibilité de
déterminer avec précision la curabilité ou non de
la plupart des affections.
Il est à noter que la révisibilité des pensions consti-
tue une importante différence avec le dédomma-
gement tel qu’il est envisagé en droit commun. En
matière de positions militaires, le dédommage-
ment est constitué par une rente provisoire, qui
peut être modifiée périodiquement tant qu’elle
n’est pas devenue définitive, en principe après
neuf ans. Lorsqu’elle est devenue définitive, elle ne
peut plus être diminuée, mais peut être augmen-
tée si le pensionné introduit une demande en
aggravation.
 Chapitre 10. L’indemnisation des préjudices liés à un dommage corporel
Les taux d’invalidité
Généralités
Même s’il s’agit d’une infirmité qui n’ouvrira pas
droit à une pension, l’expert doit fixer un taux
précis à l’invalidité.
Il est en effet toujours possible que la commission
de réforme, en désaccord avec lui, accorde une
imputabilité. Elle devra donc en connaître le taux
éventuel.
Par ailleurs, une aggravation ultérieure, imputa-
ble au service, peut apparaître sur une infirmité
qui ne l’était pas. Le droit à pension sera ouvert
pour l’aggravation. Il faudra donc connaître avec
précision le taux préexistant.
Si un demandeur débouté obtient gain de cause en
appel au tribunal des pensions, plusieurs années
de procédure ayant pu s’écouler au cours desquel-
les l’état du malade aura pu se modifier, il sera
indispensable qu’une évaluation chiffrée de l’in-
validité puisse renseigner les juridictions appelées
à statuer sur l’état du requérant à l’époque
considérée.
Les infirmités multiples sont décomptées, comme
nous allons l’étudier, selon des règles précises
qui ne correspondent pas à une simple addition.
Mais, s’il s’agit de déportés, l’ensemble des infir-
mités constatées peut être groupé, comme si elles
ne représentaient qu’une seule blessure (loi du
3  février 1953). Pour les grands mutilés égale-
ment, les règles sont différentes et seront étudiées
séparément.
Barèmes
L’expert peut se référer à trois barèmes qui sont
encore en vigueur. Élaborés en fonction des don-
nées médicales, qui étaient peut-être valables à
l’époque de leur promulgation, aucun d’entre eux
ne correspond plus aux données actuelles.
L’échelle de gravité de 1887
Édictée pour l’application de la loi de 1881, elle
établissait des classes (6 pour l’armée de Terre,
4 pour la Marine) dans lesquelles trouvaient place
certaines infirmités majeures. Pour l’application
de ce barème, il fallait que l’invalidité en cause
467
corresponde exactement à la description de l’une
des rubriques ; elle entraînait alors de plein droit
l’application du taux d’équivalence correspondant
à la classe dans laquelle était rangée. L’expert
perdait ainsi tout pouvoir d’appréciation et son
rôle se limitait à établir un diagnostic aussi pré-
cis que possible. Les infirmités des premières et
deuxièmes classes correspondaient à un taux de
100 %, celles des troisièmes et quatrièmes clas-
ses à 80 %, de la cinquième classe à 65 %, de la
sixième classe à 60 %.
Le barème de 1915
Il est beaucoup plus complet. Il fixe des pour-
centages qui ne représentent plus une indication
formelle mais sont destinés à servir de guides
aux médecins experts. Toutefois, pour son appli-
cation, il est encore nécessaire que l’infirmité
corresponde à une description du barème.
L’expert ne peut exercer son pouvoir d’appré­
ciation qu’entre les deux taux, minimum et
­maximum, indiqués. Si l’invalidité, exactement
définie, correspond à un taux fixe, il n’y a plus
aucune liberté d’appréciation.
Le barème de 1919
Il représente un gros progrès sur les deux précé-
dents en fournissant des évaluations beaucoup
mieux étudiées et comparables entre elles. Il a
cependant encore le défaut de fixer des limites
trop étroites aux facultés d’appréciation de l’ex-
pert. Par ailleurs, on y constate de nombreuses
contradictions et imprécisions dans les taux à
allouer pour une affection donnée, selon l’aspect
sous lequel on la considère. L’imperfection de ce
barème nécessita par la suite de nombreuses
modifications destinées à le corriger et à l’amélio-
rer. Il conviendrait que, dans les années à venir,
les trois barèmes soient révisés, complétés, mis à
jour et fusionnés en un seul, ce qui faciliterait et
unifierait les estimations expertales.
Application du barème
le plus favorable
Il est habituel de désigner sous le nom d’article 65
une dérogation établie en vue de l’application de
la loi 1919. Il s’agit en réalité de l’article 12 du
code et c’est sous cette dénomination qu’il
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
convient de le retenir. Instituée en vertu des
considérations juridiques et non point médicales,
cette dérogation est toujours en vigueur ; elle
prescrit aux experts de choisir, parmi les trois
barèmes mis à leur disposition, le taux le plus
favorable, lorsqu’il s’agit d’invalidités consécuti-
ves à des campagnes de guerre. L’application de
cette règle a suscité de nombreuses controverses
car, pour pouvoir bénéficier de l’échelle de 1887
lorsque celle-ci indique le taux le plus avanta-
geux, il faudrait, conformément aux dispositions
de la loi de 1831, que les invalides se trouvent
dans les conditions exigées à l’époque. Ils
devraient donc obligatoirement, être hors d’état
de subvenir à leurs besoins. Il y a là une contra-
diction juridique avec l’application de l’article 12.
L’habitude veut que l’expert n’en tienne pas
compte et soit parfaitement autorisé à utiliser
l’échelle de 1887 lorsque l’infirmité existante cor-
respond exactement à une infirmité décrite dans
cette échelle. Les cas litigieux ne peuvent être
tranchés que par les tribunaux compétents.
Évaluation du taux en cas
d’affection unique
L’expert doit apprécier l’invalidité en dehors de
toute contingence professionnelle. Il n’a pas à tenir
compte des répercussions de l’invalidité sur la vie
professionnelle de l’invalide, ni du quantum dolo-
ris, ni du préjudice d’agrément, ni du préjudice
esthétique (sauf en cas de défiguration comme
nous le verrons ultérieurement). Après avoir posé
un diagnostic aussi précis que possible, de l’inva-
lidité présentée, il recherche dans les barèmes la
définition s’en rapprochant le plus. Si les taux pro-
posés laissent une latitude de choix, entre un
minimum et un maximum, il adoptera entre ces
limites, en tenant compte de tous les éléments de
l’infirmité elle-même, et de ses répercussions pos-
sibles. L’usage veut cependant, tant qu’il n’est
question que l’attribution d’une pension tempo-
raire, d’être assez bienveillant. Le taux pourra
toujours, au cours des révisions périodiques et
obligatoires, être ramené à un niveau plus bas s’il
est constaté que l’infirmité n’a marqué aucune
tendance à l’aggravation. Lorsque le pensionné
sera expertisé pour sa dernière révision, aboutis-
sant à l’octroi d’une pension définitive, dont le
taux ne pourra plus être abaissé, l’évaluation sera
plus sévère. En effet, lorsqu’ils ont à prendre une
468
décision au sujet d’un taux définitif, les commis-
sions de réforme et organismes de contrôle sont
généralement plus exigeant ; s’ils estiment le taux
proposé exagéré, le dossier est repoussé pour
surexpertise, ce qui entraîne des retards impor-
tants pour la liquidation de la pension.
Lorsque l’invalidité est inférieure à 10 %, l’expert
doit la mentionner sur le certificat, en précisant
malgré tout son opinion sur l’imputabilité. Si
celle-ci est retenue, la mention inférieure à 10 %
imputable, non indemnisable préservera les droits
ultérieurs de l’intéressé en cas d’aggravation.
Dans le cas contraire, l’expert ajoutera la mention
à titre documentaire.
Les invalidités égales ou supérieures à 10 % seront
toujours appréciées de 5 en 5 en prenant le multi-
ple de 5 immédiatement supérieur au taux exact
choisi.
Évaluation du taux en cas
d’infirmités multiples
Chaque infirmité doit être évaluée séparément et
il n’est pas interdit d’utiliser des barèmes diffé-
rents pour chacune d’elles. Le principe du calcul
global est fondé sur une doctrine énoncée par
le professeur Balthazard : l’intégrité physique
représentant une validité de 100 %, toute infir-
mité entraîne une certaine diminution de valeurs
initiales. Si d’autres infirmités viennent s’ajouter
à la première, la loi de 1919 (repris par l’article 14
du code) a légalement consacré la règle de
Balthazard, mais lui a apporté un correctif uti-
lisé seulement en matière de pensions militaires,
destiné à ­a méliorer le dédommagement accordé
aux bénéficiaires.
C’est ainsi que : lorsque l’une des infirmités
entraîne à elle seule une invalidité d’au moins
20  %, les autres seront majorées de 5 % pour la
deuxième, 10 % pour la troisième, et ainsi de suite
avec des majorations allant de 5 en 5. Il est néces-
saire de savoir que, au cours des calculs d’infirmi-
tés multiples, il faut retenir les taux intermédiaires
exacts, au 1/10 près. Seul le résultat final, repré-
sentant le taux global, sera arrondi au multiple de
5 supérieur.
Deux éventualités sont à envisager.
Aucune infirmité n’entraîne l’invalidité totale,
chaque invalidité est classée par ordre de taux
 Chapitre 10. L’indemnisation des préjudices liés à un dommage corporel
décroissant et la règle de Balthazard est appliquée
à partir de la deuxième. Premier exemple ; 1re inva-
lidité = 50 % validité restante : 85 % ; 2e invalidité
= 10 % (de 85), soit 8,5 % ; taux global des 2 pre-
mières : 15 + 8,5 = 23, 5, arrondi à 25 %.
(Il n’y a pas de points de majoration pour la
deuxième infirmité puisque la plus grave n’atteint
pas 20 %).
Deuxième exemple ; 1re invalidité = 50 % validité
restante = 50 % ; 2e invalidité = 20 % + 5 = 25 % (de
50) soit 12,5 ; total des 2 premières = 50 + 12,5 =
62,5 ; validité restante = 37,5 ; 3e invalidité = 15 %
+ 10 = 25 % (de 37,5) = 9,37 ; taux global = 50
+ 12,5 + 9,3 = 71,8 arrondi à 75 % (en accident du
travail, le même invalide obtiendrait 66 %).
L’une des infirmités entraîne la validité absolue.
L’article 16 prévoit que, dans ce cas, les autres
infirmités sont indemnisées au moyen de surpen-
sions. Celles-ci sont échelonnées en degrés de
1  à  10, correspondants à des invalidités supplé-
mentaires estimées de 10 en 10 %.
Premier exemple ; 1re invalidité = 100 % ; 2e invali-
dité = 20 % ; pension globale : 100 % + 2 degrés (les
majorations de 5, 10, 15… ne sont accordées que
s’il existe plus de deux infirmités, ce qui n’est pas
le cas dans cet exemple).
Deuxième exemple ; 1re invalidité = 100 % ; 2e inva-
lidité = 20 % + 5 = 25 % ; 3e invalidité = 10 % + 10
= 20 %. Le calcul des surpensions se faisant par
simple addition arithmétique, en arrondissant le
total aux multiples de 10 supérieurs, le taux global
sera : 100 + 45 = 100 % + 5 degrés.
Calcul des taux dans certains
cas particuliers
La législation a prévu un certain nombre de cas
particuliers pour lesquels jouent des règles spécia-
les. Les experts ne peuvent les connaître tous,
mais il est bon qu’ils en sachent au moins le prin-
cipe pour pouvoir, le cas échéant, se reporter au
paragraphe du code qui envisage chacun de ces
cas.
Les infirmités multiples siégeant sur un même
membre ne peuvent permettre l’attribution d’un
pourcentage supérieur à celui qui résulterait de
l’amputation. En revanche, cette dernière peut
s’accompagner de troubles névritiques, tropiques
ou causalgiques, qui constitueront des invalidités
469
supplémentaires. Lorsqu’il s’agit de bénéficiaires
de l’article 12, les infirmités siégeant sur un même
membre s’ajoutent arithmétiquement (la règle de
Balthazard ne joue pas), mais le taux de 100 % ne
peut être dépassé, sauf dans le cas où le blessé a
une autre infirmité indépendante du membre en
question. Dans ce cas, il pourra prétendre à une
surpension.
Les mutilations inappareillables donnent droit à
une majoration de 5 % calculée arithmétique-
ment. L’expert doit donc toujours mentionner son
appréciation sur les possibilités d’appareillage.
Concernant l’amputation, les barèmes étant impé-
ratifs et ne laissant pas de choix entre un taux
maximum et minimum, il convient de bien préci-
ser le niveau exact où se situe l’amputation.
L’expert devra encore vérifier si le blessé peut pré-
tendre ou non au bénéfice de l’article 12, car les
taux sont différents. En cas d’amputation, les dou-
leurs des moignons sont presque toujours invo-
quées par les blessés. Elles constituent une
infirmité supplémentaire. Dans la très grande
majorité des cas, il est difficile de contrôler objec-
tivement l’existence de ces douleurs et leur inten-
sité ; l’expert devra, en tout état de cause, les
signaler en précisant avec le plus grand soin l’état
du moignon.
Concernant le système nerveux, en présence d’une
affection bien déterminée, l’expert ne doit pas
considérer comme deuxième infirmité les trou-
bles trophiques ou sensitifs. Il en tient seulement
compte dans l’appréciation du taux à proposer. En
revanche, si ces complications ne sont pas dues à
la lésion causale elle-même, elles seront appréciées
séparément et calculées comme infirmités supplé-
mentaires. Il convient d’être très circonspect dans
l’application de cette règle qui risque de conduire
à des injustices dans la pratique, on peut prendre
en considération comme infirmités supplémen-
taires toutes les complications qui ne font pas par-
tie du syndrome moteur.
Les affections des yeux sont difficiles à évaluer et il
arrive très souvent que les experts ne trouvent pas
dans les guides barèmes les définitions exactes
qu’ils recherchent. Bien souvent, seule la jurispru-
dence peut fournir une solution aux problèmes
posés. C’est ainsi que le Conseil d’État a émis en
1931 un avis aux termes duquel le taux de 65 %
prévu par l’échelle de 1887 devrait être appliqué
aux bénéficiaires de l’article 12 pour la perte de la
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
vision d’un œil (est considérée comme perte de
vision une acuité inférieure à 1/20).
Contrairement à ce qui est admis pour la plupart
des autres invalidités, celles qui concernent les
lésions oculaires doivent être évaluées globale-
ment, sans tenir compte des notions d’état anté-
rieur ou d’aggravation d’infirmités préexistantes.
le taux d’invalidité sera apprécié en ne considé-
rant que l’état actuel. C’est en application de ce
principe qu’un pensionné pour perte de la vision
d’un seul œil, qui vient par la suite à perdre la
vision de l’œil restant, à droit à une révision de sa
pension sur la base de la cécité totale, même si la
perte du second œil n’a aucun apport avec le
service.
La défiguration n’a longtemps donné lieu à aucune
indemnisation supplémentaire. Elle n’était éva-
luée qu’en fonction des blessures qui l’avaient pro-
voquée. Ce n’est qu’en 1925 qu’un décret a prescrit
de la considérer comme une infirmité supplémen-
taire, allant de 10 à 60 %, uniquement par multi-
ples de 10. Il faut pour cela qu’elle soit justifiée par
la présence au dossier de trois photographies (face
et les deux profils). Un catalogue de photographies
est annexé au décret et permet d’apprécier le degré
de défiguration applicable.
Un nouveau décret, en 1954, a élargi l’éventail
des taux en portant à 100 % le maximum pouvant
être attribué à la défiguration. Le législateur a en
effet admis que certains grands défigurés ont
beaucoup de mal à gagner leur vie, non seulement
en raison de la difficulté d’embauche, mais aussi
parce qu’ils souffrent moralement de complexes
d’infériorité graves. Les pourcentages affectés à
chaque photographie du catalogue ont été modi-
fiés en conséquence.
Il convient de signaler qu’il ne faut pas confondre
la défiguration avec les mutilations de la face. Ces
dernières constituent des infirmités distinctes qui
sont évaluées comme telles, alors que la défigura-
tion vient s’ajouter arithmétiquement au taux
d’invalidité sans que soit appliquée la règle des
points de majoration utilisée dans le calcul des
taux pour infirmités multiples.
Notons enfin que l’énucléation d’un œil est tou-
jours considérée comme défigurante, même si une
excellente prothèse lui permet de passer inaper-
çue. Le taux minimum alloué est de 10 %, mais,
contrairement aux dispositions rapportées dans
470
le paragraphe précédent, elle compte comme
deuxième infirmité.
L’indemnisation de la tuberculose est différente
suivant qu’il s’agit de tuberculose pulmonaire ou
de localisations diverses. Le décret du 8 août 1924
a réglementé les cas de tuberculose pulmonaire. Si
la présence de bacille de Koch (BK) dans les cra-
chats est mise en évidence, le taux est automati-
quement porté à 100 %. En leur absence, s’il y a
des signes cliniques et radiologiques d’évolution,
il sera procédé à un complément d’expertise dans
les 30 jours, le certificat de surexpertise devant
être transmis au centre de réforme dans un délai
maximum de deux mois. Il suffira alors, même si
la bacilloscopie est négative, que le diagnostic de
tuberculose pulmonaire soit confirmé clinique-
ment ou radiologiquement pour que le taux de
100 % soit appliqué.
Le législateur n’a pas voulu, dans ce cas, faire
preuve de bienveillance particulière, il a seule-
ment vu là un moyen de lutte contre ce fléau social
en permettant aux malades de consacrer tout leur
temps à soigner leur affection. Lors des révisions
périodiques, l’expert ne devra plus envisager que
l’infirmité restreinte correspondante aux séquel-
les résiduelles. Bien entendu, en cas de rechute,
une révision pour aggravation reste toujours
possible.
Par ailleurs des allocations complémentaires sont
prévues à titre d’accessoires à la pension (décret
du 20 février 59) : allocation des soins à plein tarif,
allocation de ménagement (pendant 1 an après
guérison), allocation de reclassement.
Enfin, la thoracoplastie ou les exérèses pulmonai-
res sont évaluées à part. Suivant le tarif alloué,
elles sont calculées en infirmités multiples ou en
surpensions.
Les autres localisations de la tuberculose, viscéra-
les ou osseuses sont également justiciables d’un
taux de 100 % si elles sont évolutives. Mais, s’il y a
plusieurs localisations, ce taux ne sera accordé
que pour la plus grave, les autres étant évaluées en
surpension d’après le degré réel de l’invalidité qui
en résulte.
Les lésions consolidées sont évaluées selon l’infir-
mité résiduelle, mais avec une majoration arith-
métique de 10, 15 ou 20 %, destinée à compenser
la nécessité de ménagement.
 Chapitre 10. L’indemnisation des préjudices liés à un dommage corporel
Les tuberculoses viscérales donnent droit à des
taux équivalents à ceux de la tuberculose
pulmonaire.
Par contre, les localisations génito-urinaires ne
peuvent donner droit à 100 % que si elles sont
associées. Les localisations génitales isolées sont
évaluées en tenant compte du degré d’évolutivité.
Les avantages concédés
Tout expert doit connaître les avantages auxquels
peuvent prétendre les demandeurs pour être
mieux à même de juger certains cas. Cela lui per-
mettra également de mieux comprendre les rai-
sons motivant certaines réclamations dont la
justification peut ne pas paraître évidente, mais se
trouve expliquée par l’espoir de bénéficier d’avan-
tages supplémentaires.
La pension
Ce n’est pas une somme forfaitaire versée en
dédommagement d’un préjudice, mais une rente
viagère accordée trimestriellement et éventuelle-
ment réversible sur les ayants droit. La différence
est donc grande entre les pensions militaires d’in-
validité et les réparations de préjudices corporels
en droit commun.
Le taux
Le calcul de la pension se fait en vertu de barè-
mes qui accordent des coefficients correspon-
dants au taux d’invalidité. Ces coefficients
représentent des points d’indice. la valeur du
point d’indice est égale au 1/1000 du traitement
brut d’activité des militaires classés à l’indice de
solde 170. C’est le traitement du soldat. Ainsi, le
montant de la pension est-il périodiquement réé-
valué en fonction des variations des traitements
publics, consécutives aux augmentations du coût
de la vie.
Les militaires en activité de service ne peuvent
prétendre, quel que soit leur grade qu’à une pen-
sion calculée sur le taux du soldat. Par contre,
lorsqu’ils cessent le service actif, leur pension est
réévaluée en fonction d’indices correspondants
au dernier grade dont ils ont été titulaires.
471
Pour les victimes civiles, la pension est fixée au
taux de soldat. Les mineurs de moins de 15 ans ne
bénéficient que de la moitié de la pension ; dès
qu’ils ont atteint leur quinzième année, une nou-
velle expertise servira de base à l’attribution d’une
pension d’adulte.
Les personnels civils de l’armée sont indemnisés
en fonction de leur catégorie et de leurs indices de
solde.
La durée
Pour les militaires de carrière, la pension a pour
point de départ le jour où la commission de
réforme a constaté l’invalidité. Pour tous les autres
bénéficiaires, elle part du jour de la demande. Il y
a là une inégalité injustifiable au détriment des
militaires de carrière. Les experts doivent connaî-
tre ce détail ; chaque jour de retard dans l’exécu-
tion de leur expertise ou dans la transmission du
dossier représentera une perte financière pour le
demandeur.
Selon les termes de la loi de 1919, la pension était
définitive dès que l’affection était considérée
comme consolidée. Dans le cas contraire, la pen-
sion était temporaire pendant 4 ans.
Avec la législation actuelle, la pension ne peut
être définitive d’emblée que pour certaines bles-
sures manifestement incurables (amputations par
exemple). Dans tous les autres cas, elle n’est que
temporaire et doit être révisée à l’issue d’une
période de trois ans après nouvelle expertise. Trois
décisions peuvent alors être prises : décision défi-
nitive s’il s’agit d’une blessure consolidée n’ayant
manifesté aucune tendance à l’amélioration au
cours de ces trois années ; suppression de la pen-
sion si l’affection a été suffisamment améliorée
pour que le nouveau taux soit inférieur au mini-
mum indemnisable ; nouvelle période temporaire
de 3 ans s’il s’agit d’une maladie restant au-dessus
du taux minimum ; il faudra trois révisions trien-
nales, soit 9 ans, avant que la pension devienne
définitive.
Lorsqu’il y a aggravation d’une pension définitive,
le nouveau taux accordé ne sera temporaire que
pendant une seule période de trois ans ; il pourra
devenir définitif dès la première révision triennale.
Ces notions constituent de précieuses indications
pour les experts qui, en présence d’affections dont
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
les taux varient entre des limites assez larges,
seront guidés dans leur choix par le caractère tem-
poraire ou non de celui qu’ils proposeront.
Les révisions
Nous savons donc qu’elles sont prévues tous les
trois ans, sauf si le pensionné fait une demande
d’aggravation. Dans ce dernier cas, nous savons
également que le certificat médical fourni à l’ap-
pui est capital, car il doit conclure expressément
que le taux d’aggravation d’une pension à titre
définitif ne peut aboutir qu’au maintien du taux
déjà accordé ou à son augmentation. Il n’est pas
possible qu’il soit diminué.
Pensions de veuves
Les praticiens pourront être appelés à délivrer des
certificats à des veuves de pensionnés attestant
qu’elles sont dans l’impossibilité physique de sub-
venir à leurs besoins. C’est l’une des conditions
qui peut leur permettre éventuellement de préten-
dre à une pension de réversion.
Grands invalides et grands mutilés
Allocations aux grands invalides
Tout pensionné militaire titulaire d’une pension
égale ou supérieure à 85 % est considéré comme
grand invalide. Il bénéficie, en sus de sa pension,
d’allocations spéciales calculées en fonction du
degré et de la nature des infirmités. Elles sont des-
tinées à réaliser une augmentation des pensions.
Elles sont éventuellement cumulables avec celles
accordées aux bénéficiaires du statut des grands
mutilés, mais, dans ce cas elles sont réduites de
moitié.
Tout expert doit connaître ces dispositions, car il
sera fréquemment sollicité pour l’attribution d’un
taux de 85 % qui permet le bénéfice d’avantages
considérables.
Les barèmes de ces allocations figurent aux arti-
cles 31 à 35 du code.
Statut des grands mutilés
Le décret - loi du 17 juin 1938 reconnaît la
­qualification de grands mutilés aux amputés,
aveugles, paraplégiques, blessés crâniens avec
472
épilepsie, équivalents épileptiques ou aliénation
mentale, ou aux blessés atteints d’invalidités
atteignant les taux suivants : 85 % pour une seule
ou deux infirmités, 90 % pour trois infirmités,
95  % pour quatre infirmités, 100 % pour cinq
infirmités à condition que l’une au moins des
infirmités multiples détermine à elle seule un
taux de 60 %.
Ces invalides peuvent prétendre au bénéfice de
statut des grands mutilés s’ils réunissent les trois
conditions légales indispensables : être titulaire de
la carte du combattant, avoir contracté leurs infir-
mités à la suite de blessures de guerre ou en ser-
vice commandé dans une unité combattante,
pouvoir apporter la preuve de l’imputabilité.
La qualification de grand mutilé est avant tout
honorifique mais elle entraîne certains avantages
matériels sous forme de majorations de pensions
et d’allocations spéciales.
Ces avantages ont également été accordés, mais
sans qu’ils puissent prétendre au titre honorifique
de grands mutilés de guerre, à certains invalides :
ceux qui réunissent les conditions précitées mais
dont les blessures ne sont pas consécutives à des
faits de guerre ou n’ont pas été contractées en ser-
vice commandé dans une unité combattante ;
ceux dont les invalidités correspondent aux taux
mentionnés ci-dessus, mais sont consécutives à
des maladies imputables par preuve à condition
qu’ils soient titulaires de la carte du combattant ;
les victimes civiles de la guerre ayant le degré
d’invalidité nécessaire ; ceux qui, titulaires d’une
pension militaire pour perte d’un œil ou d’un
membre, viennent par la suite d’un accident pos-
térieur à la liquidation de la pension, à perdre
l’autre œil ou un second membre.
Les formalités d’attribution des allocations spé-
ciales sont soumises aux mêmes règles que les
demandes de pension.
Bénéfice de la tierce personne
Les invalides incapables d’accomplir les actes
essentiels de la vie peuvent se voir attribuer le
bénéfice de l’assistance d’une tierce personne
(article 10 de la loi, article 18 du code). Il est
octroyé automatiquement aux aveugles ou aux
amputés de deux membres. Dans tous les autres
cas, l’expert aura à apprécier sa nécessité. Depuis
 Chapitre 10. L’indemnisation des préjudices liés à un dommage corporel
le décret du 20 janvier 1940, le droit à la tierce per-
sonne n’est subordonné à aucune condition spé-
ciale d’imputabilité ; seule la nature des infirmités
entre en ligne de compte pour l’appréciation.
En règle générale, il faut que le pensionné soit hors
d’état de se conduire, de se mouvoir ou d’accom-
plir ce qu’il est convenu d’appeler les actes essen-
tiels de la vie : se déplacer seul, s’alimenter,
satisfaire ses besoins naturels, se vêtir ou se dévê-
tir. Il suffit que l’invalide ne puisse accomplir un
seul de ces actes pour que lui soit ouvert le droit à
l’article 18. Mais, l’assistance indispensable d’une
tierce personne doit être nécessaire d’une manière
constante ; la nécessité d’une aide intermittente ne
suffit pas.
Le rôle de l’expert est, en cette matière, très déli-
cat. Dans de nombreux cas son pouvoir d’appré-
ciation sera basé sur le bon sens beaucoup plus
que sur des textes obligatoirement vagues et
incomplets. Il précisera, dans son certificat, son
opinion sur la nécessité de la tierce personne. La
commission de réforme le mentionnera dans son
procès-verbal, sauf avis contraire.
Il est à noter que, si un taux de 100 % est en prin-
cipe nécessaire, cela ne constitue pas de règle
absolue ; il peut se produire que ce bénéfice soit
accordé à des invalides à 85 %.
Il ouvre droit à une majoration égale au _ de la
pension si le pensionné réside à son domicile ; la
tierce personne n’est pas obligatoirement une per-
sonne étrangère à la famille de l’invalide. Il
convient de signaler à ce sujet une inégalité entre
les pensionnés militaires et les invalides du tra-
vail. Ces derniers, s’ils sont obligés de recourir à
l’assistance d’une tierce personne salariée, peu-
vent être exonérés des cotisations de Sécurité
sociale qui leur incombent ; il n’en est pas de même
du pensionné militaire.
La majoration est portée au taux de la pension
elle-même si l’invalide présente au moins deux
infirmités dont chacune prise isolément lui
aurait assuré le bénéfice de la tierce personne.
C’est le cas d’un aveugle amputé des deux mem-
bres, qui aura donc droit à une pension de 100 %
doublée.
Les aliénés constituent des cas particuliers. Ce
n’est qu’exceptionnellement qu’ils peuvent bénéfi-
cier de l’article 18. On estime en effet que leur état
ne permet pas, le plus souvent, de contrôler la per-
473
sonne chargée de veiller sur eux, qui risque de
profiter de la situation. La plupart du temps, il sera
préférable, sauf cas particulier, de les hospitaliser
gratuitement, plutôt que de leur octroyer une allo-
cation supplémentaire.
Bénéfice des soins gratuits
Les articles 115 à 136 du code (article 64 de la loi
1919) instituent le bénéfice des soins gratuits pour
les affections ayant motivé l’octroi d’une pension,
quel que soit son taux. Le pensionné reçoit un car-
net de soins, qu’il présente au médecin traitant de
son choix. Celui-ci y inscrit les ordonnances
nécessaires, en prenant grade de ne prescrire que
des médicaments en relation directe avec le traite-
ment des affections pensionnés, sur le volet
central.
Il détache le dernier volet qui lui servira au rem-
boursement de ses honoraires. Les articles D.97 à
D.103 et A.13, 14 et 15 indiquent les modalités de
remboursement.
S’il s’agit d’un médecin militaire, ce volet doit être
détruit la consultation étant gratuite.
Les médicaments sont délivrés sans aucun frais
par le pharmacien qui se fera rembourser sur pré-
sentation des volets d’ordonnance et de mémoires
trimestriels, présentés à la préfecture.
Le directeur interdépartemental a pour mission,
depuis 1959, d’exercer le contrôle et la surveillance
des soins gratuits, par l’intermédiaire de méde-
cins contrôleurs. Ceux-ci doivent notamment
s’assurer que les prestations sont délivrées selon
les règles d’un exercice correct de la médecine et
de la pharmacie et s’appliquent exclusivement à la
thérapeutique des infirmités ouvrant droit à pen-
sion. Ils peuvent procéder aux contrôles qu’ils
jugent nécessaires.
Les contestations pharmaceutiques ressortent à la
compétence du Tribunal d’instance, en dernier
ressort jusqu’à 1 500 F, et, in infinitum, à charge
d’appel devant la cour du ressort.
L’hospitalisation gratuite est également possible, à
charge de remboursement par l’administration,
dans tous les établissements hospitaliers militai-
res ou civils. Les frais de voyage ou de transport à
l’hôpital sont également remboursés, ainsi que
ceux de transfert du corps, en cas de décès consé-
cutif à l’infirmité pensionnée.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
L’appareillage et la rééducation professionnelle
entrent dans le cadre des soins gratuits.
Avantages annexes
Carte de réduction
Les pensionnés ont droit à des tarifs spéciaux dans
les transports en commun : 50 % de réduction sur
la SNCF pour les pensionnés 25 %, 75 % de réduc-
tion sur la SNCF et 50 % dans les autobus et le
métro pour les pensionnés à 50 %.
En outre, les mutilés ont droit à des cartes spécia-
les de priorité, les impotents à la mention station
debout pénible.
Sécurité sociale
Tout pensionné militaire classé grand invalide à
85 %, les veuves de grands invalides, les orphelins
de guerre, certaines victimes civiles, peuvent
demander leur affiliation à la sécurité sociale
militaire.
Emplois réservés
Les pensionnés, leurs veuves et les orphelins de
guerre peuvent arguer d’un droit de préférence
pour l’obtention d’emplois réservés.
Récompenses diverses
Chaque année, un certain nombre de décorations
sont accordées, hors contingent, au titre du minis-
tère des anciens combattants et victimes de guerre
dont l’invalidité représente au moins 65 %.
Décisions de recours
La Commission de réforme
Il s’agit d’un tribunal qui siège pour juger les
­dossiers qui lui sont présentés par le centre spécial
de réforme. Cette commission est composée de :
2  médecins dont l’un est président, 1 officier
appartenant à un corps de troupe.
Ils sont juges et non experts ; leur rôle est de sta-
tuer sur le dossier qui leur est présenté, et dont la
pièce essentielle est représentée par le certificat
d’expertise.
474
En outre assistent à la séance : un intendant mili-
taire qui est commissaire du gouvernement, il
peut faire par écrit sur le procès-verbal de la com-
mission toutes réserves ou observations suscepti-
bles de défendre les intérêts de l’état ; un officier
du recrutement qui prend note de toutes les déci-
sions ou propositions d’ordre militaire, en parti-
culier concernant les aptitudes au service ; un
secrétaire de séance.
Les requérants sont convoqués devant la com-
mission au moins 8 jours à l’avance. Cette convo-
cation les informe de la proposition dont ils sont
l’objet à la suite de l’expertise qu’ils ont subie.
S’ils désirent contester ses conclusions, ils ont le
droit de se faire assister à la séance par leur
médecin traitant qui pourra exposer et défendre
son point de vue sur le plan médical. Pour les
militaires en activité de service, le médecin mili-
taire de leur unité peut représenter le médecin
traitant.
Si l’intéressé ne désire pas se présenter, il doit
remplir une demande écrite pour être jugé sur
pièces. Cela ne lui fait pas perdre le droit de
contester ultérieurement la décision intervenue
dès qu’elle lui aura été notifiée officiellement.
Après lecture du dossier et des conclusions de
l’expert, la commission passe à la discussion ;
celle-ci porte généralement exclusivement sur le
droit à l’imputabilité ou à la présomption et sur le
taux alloué. Si l’unanimité des membres n’est pas
acquise, la décision sera prise aux voix.
Si la commission n’adopte pas entièrement les
conclusions de l’expert, soit parce qu’elle les trouve
insuffisantes, soit parce qu’elle juge opportun de
les rejeter, elle peut :
• renvoyer le dossier pour complément d’infor-
mation, en particulier pour la détermination de
l’imputabilité ;
• demander une surexpertise ;
• prescrire une hospitalisation de l’intéressé pour
mise en observation ou pratique d’examens spé-
cialisés supplémentaires ;
• mentionner son désaccord avec l’expert et pro-
poser d’office des conditions différentes pour le
taux ou l’imputabilité.
Si le commissaire du gouvernement soulève une
objection, il doit la consigner, avec les motifs, sur
un procès-verbal.
 Chapitre 10. L’indemnisation des préjudices liés à un dommage corporel
Les conclusions de la commission et les observa-
tions éventuelles sont reportées sur le procès-­
verbal, qui doit préciser en particulier le diagnostic,
le taux (provisoire ou définitif), le droit à l’impu-
tabilité en indiquant s’il y a preuve, présomption,
ou défaut de preuve ou de présomption.
Il ne s’agit là que de propositions qui n’engagent
pas la décision ultérieure de l’administration des
pensions.
Il en est de même, lorsqu’il s’agit de militaires,
pour la décision médico-militaire (aptitude au
service). La commission de réforme ne formule
que des propositions pour les cadres d’active ou
les officiers de réserve. Par contre, elle peut pren-
dre des décisions pour les hommes de troupe.
La commission consultative
médicale
Le dossier est ensuite transmis à la commission
consultative médicale qui jour le rôle d’un conseil
technique. Les médecins examinateurs de cette
CCM jugent sur pièce pour apprécier, sur le plan
légal, si les propositions sont conformes à la loi :
• l’intéressé entre-t-il bien dans le cadre des
­bénéficiaires éventuels de la loi des pensions
militaires ?
• Les infirmités décrites sont-elles imputables ?
• Sont-elles incurables dans tous leurs éléments ?
• Le minimum indemnisable est-il atteint ?
• Le taux accordé est-il conforme aux barèmes ?
• L’intéressé peut-il bénéficier de l’article 18 (tierce
personne, des allocations aux grands invalides,
du statut des grands mutilés) ?
Si aucune objection n’a été soulevée, les proposi-
tions de la Commission de Réforme sont approu-
vées et le dossier transmis aux organismes
liquidateurs. Dans le cas contraire, la CCM peut
proposer toutes modifications qu’elle juge utiles
ou renvoyer le dossier au centre Spécial de Réforme
qui l’a instruit pour enquête supplémentaire.
Organismes liquidateurs
Le dossier provenant de la CCM parvient à la
Direction interdépartementale des pensions.
Après un périple qui n’intéresse pas le médecin, il
475
finit par aboutir à l’Administration centrale des
pensions qui notifiera à l’intéressé la décision
ministérielle. En attendant cette décision, le pen-
sionné recevra un certificat modèle 15 l’informant
des propositions faites.
Voies de recours
Ce n’est que lorsqu’il aura reçu notification de la
décision ministérielle que le pensionné pourra,
s’il est en désaccord, utiliser les voies de recours.
Le Tribunal Départemental
des Pensions
C’est une juridiction au premier degré qui siège
dans la même ville que le tribunal de grande ins-
tance dans le ressort duquel est compris le chef-
lieu du département.
Il est composé d’un juge de tribunal de grande ins-
tance, d’un médecin expert près les tribunaux,
désigné per le premier président de la cour d’appel,
et d’un représentant des pensionnés tirés au sort
sur une liste de 5 membres présentée par les asso-
ciations d’anciens combattants du département.
Les fonctions de Commissaire du gouvernement
sont assurées par un fonctionnaire civil ou mili-
taire (qui ne peut plus être un officier de l’inten-
dance), désigné par le ministre des ACVG. Le
greffe est assuré par un greffier de TGI.
Le plaignant dispose d’un délai de six mois après
la décision ministérielle pour exercer un recours.
Après une tentative éventuelle de conciliation,
sous formes de propositions faites par l’adminis-
tration des pensions. le demandeur, en cas de
refus, est convoqué pour une nouvelle expertise.
Elle est effectuée par un médecin désigné par le
président du tribunal départemental des pensions.
Cette expertise est contradictoire.
Le demandeur sera ensuite cité devant le tribunal.
S’il subsiste une contradiction formelle entre l’avis
de l’expert et celui du médecin traitant, le plai-
gnant pourra être envoyé devant une commission
de trois experts : l’un désigné par le ministre des
ACVG ; le deuxième par le tribunal des pensions ;
le troisième par le demandeur.
Les conclusions de cette expertise serviront à
informer le tribunal lors de sa nouvelle audience,
mais elles ne le lient en aucun cas. Il reste seul juge
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
de sa décision, dont la notification sera faite au
domicile du plaignant par exploit d’huissier.
La cour régionale des pensions
La décision du tribunal des pensions peut être
contestée, soit par le plaignant, soit par l’État, sous
réserve que la partie contestataire n’ait pas déjà
accepté le jugement mis en cause.
L’appel doit être fait dans un délai de deux mois
après la décision. L’affaire sera alors portée devant
la cour régionale des pensions, qui siège au chef-
lieu du ressort de chaque cour d’appel. Elle est com-
posée d’un président de chambre de la cour d’appel,
de deux juges, conseillers à la cour d’appel.
Les fonctions de commissaire du gouvernement
sont remplies par un fonctionnaire désigné par le
ministre des ACVG.
Si elle juge nécessaire, la cour peut faire une fois de
plus procéder à une nouvelle expertise. Elle peut
éventuellement prendre une décision contraire au
jugement antérieur du tribunal départemental. En
aucun cas, elle ne peut être saisie directement de
cas qui n’ont pas, au préalable, fait l’objet de juge-
ments de ces tribunaux départementaux.
Le Conseil d’État
Après décision de la cour régionale, l’État ou le
demandeur ont encore la possibilité d’un dernier
recours. C’est le pourvoi devant le Conseil d’État.
Il doit être introduit dans les deux mois suivant la
décision de la cour régionale, à condition que cette
décision n’ait pas été acceptée.
Pour le jugement de ces affaires, le Conseil d’État
dispose d’une juridiction spéciale, qui lui est
adjointe, c’est la commission spéciale de cassation
des pensions (CSCP). Elle peut être saisie de pou-
voirs formés : soit contre le jugement des tribu-
naux départementaux, soit contre les arrêtés des
cours régionales.
Elle juge en droit et peut prononcer la cassation si
elle relève un vice de forme dans la procédure de
première instance ou d’appel ; une violation de la
loi ; une non-réponse ou une réponse incomplète
aux conclusions, influant sur la solution des liti-
ges ; un refus d’expertise (dans le cas où le pouvoir
est formulé par l’état) ; une absence ou insuffi-
sance des motifs, ou au contraire une surabon-
dance ; une contradiction ou une substitution des
476
motifs ; une mention de faits matériellement
inexacts ; une dénaturation des pièces du dossier.
La CSCP peut prononcer des arrêts de rejet du
pouvoir ; de cassation de la décision, avec renvoi ;
de cassation sans renvoi, en imposant sa propre
décision ; de non-lieu, si la décision est impossible
en raison d’un événement nouveau (par exemple
lorsque, entre-temps, le ministre a pris une déci-
sion nouvelle qui est acceptée par le plaignant, ou
en cas de décès de ce dernier pendant l’instruc-
tion de l’affaire s’il n’y a pas d’ayants droit pou-
vant se substituer à lui).
La CSCP peut casser la décision contestée qui lui a
été soumise. Dans ce cas, la décision en cause est
purement et simplement annulée, et l’affaire est
renvoyée devant une cour régionale d’un autre
ressort que celle qui avait rendu l’arrêt.
Celle-ci statue à nouveau. La nouvelle décision
peut, encore être frappée d’un nouveau pouvoir
en cassation.
Recours contre les arrêts
du Conseil d’État
Il est exceptionnel que les décisions de la commis-
sion spéciale de cassation des pensions, adjointe
au Conseil d’État, soient remises en cause par un
recours. Le cas n’est cependant pas impossible,
mais le recours en révision ne peut être admis que
dans quelques éventualités bien déterminées :
• si la décision a été rendue sur pièces fausses, ou
erreurs matérielles ;
• si le demandeur s’est trouvé dans l’impossibilité
de fournir une pièce importante parce qu’elle
avait été retenue par la partie adverse ;
• si la décision est intervenue sans qu’aient été res-
pectées les règles définies sur l’organisation du
Conseil d’État, en particulier s’il y a eu violation
des textes concernant la commission spéciale de
cassation des pensions.
Il est évident que les modalités de fonctionnement
de ces voies de recours n’intéressent pas directe-
ment la profession médicale. Toutefois, un médecin
appelé à effectuer des expertises doit en connaître
l’existence. Il devra en tenir compte dans l’exercice
de ses fonctions d’expert pour éviter des erreurs qui
pourraient donner matière à contestation, ou pour
conseiller efficacement un invalide lorsqu’il juge,
en sa conscience, que sa réclamation est justifiée.
 Chapitre 10. L’indemnisation des préjudices liés à un dommage corporel
L’indemnisation des préjudices en responsabilité
médicale en Europe
Ph. Hubinois
L’augmentation du contentieux des accidents
médicaux, en nombre mais surtout en coût, a été à
l’origine en France, à la fin de l’année 2002, d’une
crise dans la couverture assurantielle de la res-
ponsabilité civile professionnelle médicale (RCP).
L’étude des systèmes mis en place chez nos princi-
paux voisins de l’Union Européenne prend devient
donc importante, à titre comparatif. Même si le
principe de subsidiarité laisse toute latitude aux
États membres pour instaurer les lois et règle-
ments qu’ils jugent les mieux adaptés en matière
de santé nationale. L’harmonisation européenne
des procédures de réparation des accidents médi-
caux, souhaitable à l’heure de la libre circulation
des citoyens des vingt-huit États membres au tra-
vers de l’Europe, est d’ailleurs expressément sou-
haitée depuis 1975 par le Conseil de l’Europe
(cf. la résolution 75–7 du Conseil de l’Europe du
14  mars 1975 [1] et l’article 24 de la Convention
d’Oviedo du 4 avril 1997 [2]).
Il faut pourtant souligner, en préambule, que la
disparité des populations dans l’Union, l’existence
de systèmes de santé nationalisés dans certains
pays et de systèmes reposant sur les cotisations
salariales et patronales dans d’autres, la possibilité
ou non d’actions récursoires des caisses de sécu-
rité sociale sur les responsables, rendent toute
comparaison difficile et quelque peu aléatoire50.
Le système français d’indemnisation des préjudi-
ces en responsabilité médicale ayant été largement
développé dans les chapitres précédents, nous ne
traiterons dans un premier temps que des princi-
paux pays de l’Union, hors la France, auxquels
nous ajouterons la Suisse, en raison de sa proxi-
mité géographique avec la France. Puis, afin d’en-
trer plus précisément dans l’étude comparative,
nous établirons un tableau parallèle des deux sys-
tèmes qu’on peut sans doute juger à ce jour les plus
protecteurs pour la victime d’un accident médi-
cal, à savoir ceux de la France et de la Suède. Mais
50 Cet article a été écrit avant l’intégration à l’Europe
des dix derniers membres, portant à 25 le nombre des
états de l’Union européenne.
477
nous ne rentrerons pas, en raison de la complexité
du problème et des difficultés à établir une com-
paraison fiable sur ce point, dans le détail techni-
que de l’indemnisation des divers postes de
préjudices dans les différents pays. Il conviendrait
pourtant que les concepts y soient harmonisés,
des appellations identiques recouvrant actuelle-
ment parfois des contenus différents. La « nomen-
clature DINTILHAC » en France et les efforts de
la Commission européenne ont tendu récemment
à diminuer ces divergences.
L’indemnisation des préjudices
en responsabilité médicale
dans les principaux pays
de l’Union européenne
(hors la France) et en Suisse
Si les principes généraux de la responsabilité
médicale pour faute, préjudice et lien de causalité
sont relativement uniformes dans la très grande
majorité des pays européens, il faut cependant y
opposer deux groupes d’États, celui des pays scan-
dinaves et celui des autres pays européens. Dans
celui-ci, c’est la recherche d’une faute médicale
qui précédera, à de rares exceptions près (quel-
ques cas de responsabilité sans faute) toute
­possibilité d’indemnisation. Dans celui-là, l’in-
demnisation des accidents médicaux est désolida-
risée de la recherche première d’une éventuelle
responsabilité médicale. Le fondement de la res-
ponsabilité médicale est la faute dans le premier
groupe, le risque dans le second.
Les pays non scandinaves
Dans ce groupe de pays, on l’a dit, le principe de la
responsabilité médicale est relativement univoque
(la faute et le lien de causalité direct entre la faute
et le préjudice), mais les procédures d’indemnisa-
tion sont variables. Cependant dans tous on note
deux phénomènes récents : d’abord une tendance
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
à l’extension du domaine de la faute médicale,
dans le but de ne laisser qu’un nombre minimal
de préjudices importants sans indemnisation,
d’autre part une tendance croissante à recourir à
des ­procédures extra-judiciaires d’indemnisation.
Nous étudierons successivement l’Allemagne, le
Royaume-Uni, la Belgique, les autres principaux
pays de l’Union, puis la Suisse hors l’Union.
En Allemagne
Le patient et son médecin sont liés par un contrat
de service, avec une obligation de moyens et donc
la nécessité d’établir la faute, le dommage et le lien
de causalité pour engager la responsabilité médi-
cale. Les principes de responsabilité sont inscrits
dans le Code Civil (Bürgerliches Gsetzbuch), la
faute de la victime peut réduire son indemnisa-
tion. L’évaluation du dommage se fait in concreto,
comprenant entre autres la détermination du
Schmerzensgeld, préjudice non économique qui
tient compte de la gravité de la faute, des condi-
tions économiques de vie du responsable et de la
victime, des atteintes corporelles, intellectuelles
et à la qualité de vie de la victime.
Les ordres régionaux de médecins ont créé, selon
les Länder, des « commissions d’experts » ou des
« bureaux de conciliation ». Les premières se pro-
noncent sur l’existence d’une faute, sans chiffrer
les préjudices, les seconds évaluent les préjudices,
en accord avec les assureurs. Les délais de pres-
cription sont de 3 à 5 ans. Mais, particularité
importante, ces instances de médiation sont com-
posées d’un juriste pour 4 à 5 médecins, ces der-
niers étant nommés pour 5 ans par l’Ordre des
médecins. L’avis des instances est indicatif, les
patients gardant accès à la voie judiciaire en cas de
désaccord (système proche du système français
d’après mars 2002, sur ce point précis). Saisies
gratuitement par les patients, elles traitent 90 %
des réclamations et en règlent définitivement
90 %. C’est donc environ 80 % des affaires médi-
cales qui sont traitées en dehors des tribunaux.
Cependant, le manque d’indépendance des
bureaux et commissions a parfois été évoqué dans
ce pays.
Au Royaume-Uni
Le régime de responsabilité est différent, selon
qu’il s’agit du service public ou du secteur privé.
478
Dans le secteur public
Un patient traité par le NHS (National Health
Service) n’a aucune relation contractuelle avec son
médecin. La responsabilité de ce dernier ne peut
être mise en cause que sur le plan délictuel ou
quasi-délictuel (négligence fautive, dommage et
lien de causalité), comme c’était le cas en France
jusqu’à la loi du 4 mars 2002, qui rapproche doré-
navant les responsabilités civile et administrative.
Ce mode de mise en cause de la responsabilité
médicale est proche également de celui qu’utili-
sent les juridictions pénales en France, à une
nuance près, à savoir qu’au Royaume-Uni la faute
manifeste renverse la charge de la preuve pour le
praticien (comme pour le devoir d’information en
responsabilité civile médicale française). Une
plainte orale ou écrite donne lieu à des explica-
tions du NHS depuis 1996, mais le patient qui n’en
est pas satisfait peut faire appel à un médiateur
spécialisé. Celui-ci ne peut fixer lui-même la hau-
teur de l’indemnisation (ce rôle est dévolu aux
­tribunaux civils).
Dans le privé
Un contrat de moyens lie patient et médecin, le
premier devant prouver que l’obligation au contrat
n’a pas été remplie. Cependant, dans tous les cas,
l’action en justice auprès des tribunaux civils (un
seul ordre de juridiction) est l’unique moyen pour
le patient d’obtenir la réparation financière d’un
préjudice éventuel.
Un « protocole pré-judiciaire pour la résolution du
contentieux médical » a été mis en place le 26 avril
1999, pour encourager le règlement extra-judiciaire
des conflits. Ses exigences procédurales doivent
être respectées par les parties, sauf à ce qu’elles
soient sanctionnées, en cas de saisine judiciaire
ultérieure. Le protocole prévoit l’obtention du
dossier médical dans les 40 jours (pour mémoire :
8 jours en France depuis la loi du 4  mars 2002,
2  mois quand il s’agit d’un dossier de plus de
5  ans), un exposé écrit de la plainte, avec une
éventuelle proposition de transaction. Aucune
action en justice n’est alors possible pendant
90  jours (voies exclusives l’une de l’autre, diffé-
rence avec le système mis en place le 4 mars 2002
en France). Le médecin doit s’entourer pour y
répondre de personnes compétentes, après une
procédure de contrôle de la qualité des soins. En
cas d’échec du règlement amiable, l’affaire est
 Chapitre 10. L’indemnisation des préjudices liés à un dommage corporel
portée devant les juridictions. Des procédures
simplifiées existent pour les sinistres dont le
montant pécuniaire est peu élevé. Le montant
moyen des indemnisations a été jugé insuffisant à
de nombreuses reprises, y compris par la Cour
d’Appel du Royaume-Uni, le 23 mars 2000, juge-
ment qui doit pourtant être tempéré par l’inter-
diction de toute action récursoire de l’État envers
le responsable.
En Belgique
Il n’existe ni code ni loi réglementant l’ensemble
des aspects juridiques de l’activité médicale. La
doctrine et la jurisprudence ont, au fil du temps,
complété les principes issus du code civil belge
(proche de notre code Napoléon), ceux d’une
responsabilité fondée sur la mise en évidence
d’une faute, d’un préjudice et d’une relation
de causalité entre la faute et le préjudice. Depuis
1998, la prescription en matière de responsabi-
lité médicale est de 10 ans (art. 2262 bis du Code
Civil belge). Les patients ne peuvent mettre en
cause devant les juridictions de droit commun
que les praticiens, qu’ils appartiennent aux sec-
teurs public ou privé, et pas les établissements.
La « loi relative aux droits du patient », du 22 août
2002 [3] insiste sur le droit du patient à des pres-
tations de qualité répondant à ses besoins (art. 5),
au libre choix du praticien (art. 6), à être tenu
informé sur son état de santé et l’évolution pro-
bable (art. 7, § 1), à consentir librement à toute
intervention du praticien (art. 8, § 1) après avoir
été mis au courant des effets secondaires et ris-
ques inhérents à l’intervention et pertinents
pour le patient (art. 8, § 2), à la protection des
informations privées qui concernent sa santé et à
la conservation en lieu sûr de son dossier (art. 9,
§ 1), mais aussi sur son droit à introduire une
plainte auprès du médiateur compétent (art. 11,
§  1). Tous ces droits s’exercent en l’absence
actuelle de réforme du principe de responsabilité
médicale pour faute, bien que de nombreux pro-
jets de loi visant à permettre l’indemnisation des
accidents médicaux sur le fondement du risque
soient en cours d’étude (voir par exemple le pro-
jet de mars 2003) [4].
La réparation est dans tous les cas établie in
concreto, appréciée au jour du jugement et plutôt
généreuse, comparativement à celle des voisins
européens.
479
Dans les autres pays
non scandinaves
En Espagne, les articles 1902 et suivants du Code
Civil définissent les principes d’une responsabilité
pour faute, dommage et relation de causalité entre
les deux. Il existe deux ordres de juridiction (c’est
le seul pays avec la France où cette situation
existe), mais, que ce soit dans le secteur public ou
le secteur privé, il est obligatoire de tenter la conci-
liation avant d’en appeler aux tribunaux.
Au Portugal, le principe de responsabilité est éga-
lement la faute ; les hauteurs de réparation ont la
réputation d’être peu élevées, en particulier il
n’était jusqu’en 1992 qu’exceptionnellement
accordé de préjudice extra-patrimonial.
En Italie, l’article 2236 du Code Civil prévoit qu’en
cas de difficultés techniques importantes, le prati-
cien de santé n’est pas responsable des dommages.
Cet article n’est en réalité que très parcimonieuse-
ment appliqué par la jurisprudence. L’Italie est le
seul pays d’Europe où toute procédure extra-judi-
ciaire d’indemnisation en matière d’accidents
médicaux est interdite. Il n’y a pas de possibilité
d’action récursoire des caisses de sécurité sociale
contre le responsable du dommage.
En Grèce, les articles 914 à 938 du Code Civil
reconnaissent le principe d’une responsabilité
médicale pour faute. L’action récursoire des assu-
rances sociales contre le responsable est en théorie
autorisée mais n’est en pratique jamais utilisée. Il
est tenu un compte très particulier dans ce pays
du préjudice esthétique éventuel.
Au Luxembourg, le droit de la réparation du dom-
mage corporel est à l’image de celui qui existait en
France avant la loi du 4 mars.
Aux Pays-Bas, il repose sur les articles 1406 (en ce
qui concerne les décès) et 1407 (pour ce qui est des
dommages corporels) du Code Civil néerlandais.
Mais le système ne déroge ici qu’exceptionnelle-
ment, y compris en matière d’infection nosoco-
miale, au dogme de la responsabilité pour faute
prouvée par le patient (au maximum il est fait
usage de la technique du renversement de la
charge de la preuve). Contrairement à la situation
belge, ce sont les hôpitaux hollandais qui indem-
nisent les victimes de sinistres, même lorsque
ceux-ci sont engendrés par des praticiens privés
qui exercent en leur sein. Une procédure amiable
et rapide existe pour les montants ­d ’indemnisation
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
peu élevés sans possibilité d’appel lorsque la com-
mission d’arbitrage qui en connaît a rendu son
avis. Le patient qui n’a pas tenté la conciliation
préalable dans un tel cas peut ultérieurement être
condamné par les tribunaux à rembourser les
frais de procédure. Le montant moyen des indem-
nisations hollandaises est réputé peu élevé.
En Autriche, au cours de l’année 2001, des procé-
dures ont été mises en place pour que les victimes
de certains accidents médicaux non fautifs lourds
survenant dans les hôpitaux publics puissent
bénéficier d’une indemnisation. Pour le reste, le
système autrichien reste proche de celui de son
voisin allemand.
Enfin, la « common-law » reconnaît en Irlande,
comme au Royaume-Uni, le principe, appliqué
strictement, de responsabilité pour faute. Le calcul
de l’indemnisation s’y fait sur un mode analogi-
que, par référence à la situation la plus proche
décrite dans la jurisprudence.
En Suisse (hors l’Union
Européenne)
Les règles du droit commun de la responsabilité
s’appliquent aux affaires médicales, via les tribu-
naux et la notion de contrat de mandat, mais la
Fédération des médecins helvétiques (FMH), qui
regroupe environ 90 % du corps médical, a insti-
tué, en 1982, deux « bureaux d’expertises extra-
judiciaires » qui mettent à la disposition des
patients un réseau d’experts dans le but de favori-
ser les transactions amiables. Tout médecin mem-
bre de la fédération est tenu de se soumettre aux
procédures d’expertise prônées par celle-ci, qui
est en règle saisie par le patient lui-même et quel-
quefois par le médecin (si le patient ne s’y oppose
pas). Il faut cependant, pour que cette saisine
puisse prospérer, qu’il existe une faute au moins
probable, même discutée par le médecin, et qu’on
puisse supposer que l’expertise contribuera à pré-
ciser l’origine du dommage et les droits du patient
(ce qui s’apparente quelque peu à la procédure du
référé judiciaire en France).
L’expertise coûte au patient quatre fois plus
lorsqu’il existe un doute sur la validité de ses
motifs ; cette somme ne lui sera pas remboursée si
l’expertise confirme que la réclamation était injus-
tifiée (un tel procédé pourrait certainement éviter
la prolifération de plaintes abusives en France).
480
Reconnus comme indépendants, rapides et objec-
tifs, les bureaux d’expertises ne sont saisis que
dans un tiers des cas de sinistres environ et
concluent alors à la faute (manque de diligence du
médecin, dommage physique et/ou moral et lien
de causalité entre les deux) dans 30 % des cas
(783 fautes de diagnostic et de traitement avérées
sur 2 587 expertises effectuées de 1982 à 2001) [5].
Toutefois, ce chiffre est actuellement en augmen-
tation, pouvant dépasser désormais les 50 %.
Chargé de fournir les bases d’un arrangement
amiable, l’expert se prononce, à l’issue d’une pro-
cédure contradictoire, sur l’existence d’une faute
de diagnostic ou de traitement. Son rapport est
fourni aux parties dans les trois ou quatre mois,
mais ses conclusions n’engagent pas les parties,
qui peuvent, en cas d’échec, utiliser le rapport
d’expertise auprès des tribunaux. Le montant
moyen des indemnisations en Suisse a la réputa-
tion d’être l’un des plus élevés d’Europe.
Les pays scandinaves
Nous verrons successivement la Suède, le
Danemark et la Finlande. La situation en Norvège
et en Islande (hors l’Union Européenne) est sensi-
blement identique.
La Suède
Elle a institué en 1975 un protocole d’indemnisa-
tion des accidents thérapeutiques qui envisageait
l’indemnisation de certains patients en dehors de
toute faute médicale. Celui-ci a été remplacé le
19  juin 1996 par un texte législatif, entré en
vigueur le 1er janvier 1997 [6]. L’article 6 de la loi
prévoit que l’indemnisation du préjudice subi par
les patients couvre les dommages subis, à condi-
tion qu’il existe une forte probabilité que le dom-
mage ait été causé par :
• un examen médical, des soins, un traitement ou
tout autre acte comparable, dans la mesure où le
dommage aurait pu être évité, soit en exécutant
différemment la méthode choisie, soit en choi-
sissant une autre méthode disponible et pour
laquelle une expertise médicale aurait conclu
qu’elle pouvait satisfaire aux besoins du patient
d’une manière moins risquée pour sa santé ;
• un défaut dans l’instrument technique ou le
matériel médical utilisé pour l’examen, pour les
 Chapitre 10. L’indemnisation des préjudices liés à un dommage corporel
soins, pour le traitement ou pour tout autre acte
comparable, ou une utilisation incorrecte de cet
instrument ou matériel ;
• un diagnostic incorrect ;
• la transmission de germes provoquant une infec-
tion par suite d’un examen, de soins, d’un trai-
tement ou de tout autre acte analogue (mais avec
de fortes restrictions de principe, que nous
reverrons) ;
• un accident survenu dans le cadre d’un examen,
de soins, d’un traitement, ou de tout autre acte
comparable, ou lors du transport du malade ou
d’un incendie ou de tout autre dommage sur-
venu dans l’utilisation de l’équipement médical
ou sur les lieux de soins,
• la prescription ou la délivrance de médicaments,
contraire aux indications ou instructions
réglementaires.
Le Danemark
Il a adopté, à l’instar de la Suède, le 6 juin 1991,
une loi entrée en vigueur le 1er juillet 1992 [7].
Celle-ci a été complétée en juin 1999 pour s’appli-
quer non plus seulement aux établissements
publics et privés signataires d’une convention de
gestion avec les pouvoirs publics, mais aussi aux
spécialistes libéraux qui reçoivent des patients
adressés par le secteur public. Les critères d’in-
demnisation sont proches de ceux retenus par la
Suède, mais l’indemnisation est exclue dans les
préjudices donnant lieu à une indemnisation
financièrement peu élevée (inférieure à 1 500 € en
2004). Le délai de prescription est de 5 ans après la
« connaissance du préjudice subi et de 10 ans après
la survenue de ce dernier » (art. 19). Comme dans
la loi suédoise, pour statuer sur une infection
nosocomiale, il convient de tenir compte « de la
sévérité de la complication et pour partie de la
maladie du patient et de son état général de santé »
(art. 2, al. 4).
Au Danemark, les patients adressent leur récla-
mation à « l’association pour l’assurance des
patients ». Il n’y a pas d’hiatus entre le délai de
prescription pour le patient et la durée de couver-
ture du praticien par son assurance (en particulier
à partir de sa cessation d’activité).
Au cours des dix dernières années, environ 60 %
des demandes d’indemnisation ont été rejetées au
481
Danemark. Celles qui ont donné droit à indemni-
sation concernaient dans 30 % des cas des aléas
thérapeutiques et dans 40 % la non-application de
la règle de l’art. Le délai moyen d’examen des dos-
siers est de 5 à 7 mois, l’indemnité versée est pla-
fonnée, la négligence grossière de la victime peut
exclure toute réparation.
La Finlande
La situation est ici sensiblement comparable à
celle de la Suède. La loi du 25 juillet 1986 [8] est
cependant plus précise dans ses termes que la loi
suédoise de 1996. Des critères objectifs listés
déterminent la possibilité d’obtenir une indemni-
sation. Les dommages mineurs en sont exclus.
Particuliers dans cette loi sont le recours à la
notion de disproportion entre la gravité du dom-
mage et l’état de santé préalable du patient ainsi
que la définition restrictive de l’infection nosoco-
miale. Le patient s’adresse, presque automatique-
ment en cas de sinistre à l’assureur du professionnel
de santé responsable, selon un schéma d’assurance
directe propre à tous les pays scandinaves (Islande
et Norvège comprises).
En résumé, on peut dire que les systèmes français
et scandinaves assurent à la victime la plus large
indemnisation en Europe. Ils s’opposent pourtant
sur bien des points, tant juridiques que procédu-
raux, et c’est ce que nous allons maintenant tenter
d’approfondir, en prenant pour modèle des systè-
mes scandinaves le plus ancien d’entre eux, celui
de la Suède [9].
Comparaison des systèmes
français et suédois d’indemnisation
Il convient d’envisager d’abord la définition de
l’accident indemnisable dans les deux pays, puis
les modalités d’indemnisation, et enfin les points
forts et les points faibles des deux systèmes.
L’accident indemnisable
en France et en Suède
Si la définition de l’accident indemnisable dans les
deux systèmes est différente, c’est surtout le
domaine des inclusions-exclusions pour l’indem-
nisation qui est déterminant.
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
Le principe
En France, le principe de la traditionnelle dichoto-
mie accident fautif-accident non fautif subsiste,
puisque le fondement de la responsabilité médi-
cale est réaffirmé dans la loi du 4 mars 2002 [10]
comme étant la faute (art. L. 1142–1. – I de la loi
du 4 mars 2002), en dehors des défauts de produits
de santé et des infections nosocomiales.
En Suède, le principe est celui de la responsabilité
pour risque et de l’indemnisation des accidents
médicaux en fonction de critères objectifs listés,
incluant à la fois des accidents fautifs et non fau-
tifs (art. 6 de loi 1996/799).
Il y a ici une véritable désolidarisation de l’in-
demnisation d’avec la recherche première de
responsabilité, alors qu’un premier tri doit être
fait en France, après la loi du 4 mars 2002, par
les Commissions régionales de conciliation et
d’indemnisation (CRCI) en fonction de la notion
de faute, les accidents fautifs devant être assu-
més et couverts par les assureurs de RCP des
professionnels, les accidents non fautifs ressor-
tissant au-dessus d’un seuil de gravité à la soli-
darité nationale. Reste alors à savoir si le jeu des
inclusions-exclusions dans les deux systèmes
contribue finalement à les éloigner ou à les
rapprocher.
Inclusions-exclusions
dans les deux lois
Si l’on ne note pas de différence en matière d’in-
demnisation pour accident « fautif » dans les deux
lois, bien que la notion elle-même de faute soit
envisagée différemment, il n’en est pas de même
pour les infections nosocomiales d’une part, pour
les aléas de l’autre.
En matière d’infections nosocomiales
Le champ d’indemnisation est différent dans les
deux lois. Il est désormais très large en France,
puisque les établissements hospitaliers privés et
publics, où sont effectués la grande majorité des
actes invasifs, sont responsables de plein droit en
matière d’infections nosocomiales, s’ils ne peu-
vent rapporter la preuve d’une cause étrangère
(art. L. 1142–1. – I, al. 2, loi du 4 mars 2002).
L’existence d’un seuil de gravité ne vise ici qu’à
transférer, au-dessus du seuil, le poids de l’in-
demnisation des établissements vers l’Office
482
national d’indemnisation des accidents médi-
caux (ONIAM) et donc vers la solidarité natio-
nale. Une possibilité d’action récursoire (si la
décision d’indemnisation émane d’un juge) ou
subrogatoire (si l’indemnisation fait suite à une
transaction avec la victime) de l’ONIAM à l’en-
contre des établissements existe en cas de man-
quement caractérisé aux obligations en cette
matière, pour les préjudices situés au-dessus du
seuil de gravité (art. L. 1142–21, al. 2, et L. 1142–17,
dernier alinéa, de la loi du 30 décembre 2002,
intégrés au Code de Santé Publique).
Le champ d’indemnisation est au contraire res-
treint dans les pays scandinaves, en particulier en
Suède, par les critères d’entrée dans le système.
L’indemnisation ne peut se faire en effet « dans les
cas où les circonstances sont telles que l’infection
doit être raisonnablement tolérée, en tenant
compte de la nature et du degré de sévérité de la
maladie ou de la blessure, de l’état général du
patient et de la possibilité d’anticiper l’infection »
(section 6 de la loi, dernier alinéa).
En matière d’accidents non fautifs
ou aléas
En France, la notion de seuil de gravité, notion
essentiellement quantitative (25 % d’incapacité
permanente partielle, ou arrêt de travail de plus
de 6 mois, en une ou plusieurs fois dans la même
année (décret du 4 avril 2003) [11], bien que quel-
ques situations « qualitatives » aient également été
prévues, est déterminante. Au-dessus de ce seuil,
l’indemnisation est assurée par l’ONIAM au titre
de la solidarité nationale. Au-dessous de ce seuil
et en l’absence de faute médicale, la victime ne
pourra en règle être indemnisée, sauf si elle a
souscrit, à titre personnel, une assurance contre
les accidents de la vie.
À l’opposé, en Suède (et dans les autres pays scan-
dinaves), c’est en fonction de critères listés que,
même dans le cas d’accidents non fautifs, la vic-
time sera ou non indemnisée. Ainsi l’alinéa 1 de
la section 6 de la loi prévoit une indemnisation
dans le cas où « un examen médical, des soins, un
traitement ou toute autre mesure analogue a
causé un dommage, à condition que le dommage
ait pu être évité soit en réalisant de façon diffé-
rente le procédé choisi, soit… ». On voit ici que,
pour donner droit à indemnisation en Suède,
l’acte réalisé ne doit pas forcément avoir le carac-
 Chapitre 10. L’indemnisation des préjudices liés à un dommage corporel
tère d’un acte fautif. Le dommage entraîné ne
doit pas non plus être particulièrement grave ni
supérieur à un seuil de gravité arbitraire. Situation
plus favorable pour le patient suédois que pour
« l’usager du système de santé » français. Qu’en
est-il alors des modalités d’indemnisation dans
les deux pays ?
Les procédures d’indemnisation
La majeure partie des indemnisations est assumée
en France par les assureurs de RCP des praticiens
et des établissements privés et publics. Seuls les
accidents non fautifs ne sont pas couverts par eux,
affirmation qui doit être nuancée cependant, au
vu des évolutions jurisprudentielles, tant en droit
administratif que privé, antérieures à la loi du
4 mars 2002 et qui peuvent se poursuivre après,
contra legem. Les décisions des tribunaux suprê-
mes avaient, pour des raisons d’humanité, consi-
dérablement élargi le domaine de la faute médicale.
Ce qui explique que les assureurs étrangers de
RCP médicale se soient à cette époque retirés du
marché français, jugé trop coûteux, et que les
assureurs nationaux aient augmenté considéra-
blement leurs primes d’assurance pour les spécia-
lités les plus exposées dans le même intervalle de
temps. Par ailleurs, depuis la loi du 4 mars 2002,
les victimes ont la possibilité d’une double saisine,
concomitante ou successive, pour accéder à une
éventuelle indemnisation, celle des CRCI et celle
des tribunaux, civils ou pénaux pour le secteur dit
privé, administratifs et pénaux pour le secteur
public.
Dans les pays scandinaves à l’opposé, s’il n’existe
pas d’interdiction formelle d’accéder d’emblée
aux tribunaux, il s’avère en pratique que la quasi-
totalité des sinistres est prise en charge par un
mécanisme dit d’surance directe. Il est direct en ce
sens que les réclamations sont primitivement et
directement transmises aux assureurs des prati-
ciens ou établissements. Contrairement à ce que
l’acception française de la notion d’assurance
directe sous-entend, il faut insister ici sur le fait
que le patient suédois ne cotise que symbolique-
ment pour cette assurance (quelques euros par
an). Les praticiens et établissements de santé doi-
vent obligatoirement s’assurer, assumant ainsi le
financement de l’association des assureurs-
patient, organisme privé sous contrôle public. Les
483
primes d’assurance sont à ce jour restées modes-
tes, en tout cas sans aucune commune mesure
avec leurs homologues françaises.
Quels sont les recours possibles, pour les victimes
non satisfaites de l’offre des commissions françai-
ses ou de l’assurance directe suédoise ? On l’a dit,
le recours aux tribunaux est toujours possible en
France. L’un des buts de la loi du 4 mars 2002 était
de désengager les tribunaux du traitement des
affaires médicales les plus courantes, en transfé-
rant une partie de leur activité en cette matière
vers les CRCI. Cet objectif semble déjà avoir été en
partie atteint en 2009. Dans les pays scandinaves,
le recours à la saisine gratuite d’une Commission
d’indemnisation, sorte de bureau d’appel non
juridictionnel, composé d’experts, de représen-
tants des usagers, des professionnels de santé et
des assureurs, est toujours possible. Elle n’exclut
pas, en cas d’insatisfaction persistante des parties,
le recours ultérieur aux tribunaux, selon la loi
1972 : 207 (the tort liability act) [12]. L’assureur de
RCP et les régimes d’assurance sociale ne sont
titulaires d’une action subrogatoire envers le pra-
ticien responsable, dans les pays scandinaves,
qu’en cas de faute volontaire ou de négligence par-
ticulièrement grave.
Au terme de cette comparaison, comment établir
un bilan des deux systèmes ?
Les points faibles et les points
forts des lois scandinaves
et françaises
Ils peuvent s’analyser sur deux plans : celui des
différences dans l’esprit des textes législatifs et
réglementaires, celui de leurs différences techni­
ques.
Au plan technique
Une des principales différences entre les lois
­européennes, en particulier scandinaves, et la loi
française du 4 mars 2002 porte sur les délais
de  prescription. Cette durée est de 5 à 10 ans à
­partir des faits dans les pays scandinaves (pour
mémoire elle est de 15 ans au maximum à partir
des faits ailleurs, soit par exemple 15 ans à partir
des faits en Espagne, 5 ans à partir de la
­connaissance du dommage ou de l’identité de son
auteur aux Pays-Bas, 3 ans à partir des faits au
Partie III. L’expertise en réparation des préjudices liés à un dommage corporel
­Royaume-Uni). Elle est de 10 ans en France, à par-
tir de la date de consolidation (art. L. 1142–28 de la
loi du 4 mars 2002), aussi bien désormais dans le
secteur public que dans le secteur privé. Mais
cette durée peut en réalité se prolonger jusqu’à
30  ans voire plus, chez un mineur par exemple,
selon la date d’apparition des troubles et le
moment où ils sont jugés stabilisés. C’est pourquoi
les assureurs ont obtenu que leur couverture ne se
prolonge pas au-delà de 10 ans à partir de la cessa-
tion d’activité du praticien (art. L. 252–2, al. 5, loi
du 30 décembre 2002), l’ONIAM assurant l’in-
demnisation des dommages qui se révéleraient
plus de 10 ans après la cessation d’activité profes-
sionnelle du responsable (art. L. 1142–15, al. 4, loi
du 30 décembre 2002).
Une autre différence technique réside dans l’exis-
tence d’un plancher d’indemnisation dans les
pays scandinaves, excluant les dommages réputés
mineurs, et de plafonds d’indemnisation cepen-
dant élevés (en Suède, ils sont approximativement
de 800 000 euros par patient et de 3 800 000 euros
par sinistre). À l’opposé, il n’existait en France
jusqu’à la loi du 4 mars 2002 qu’un seul dogme,
celui de la réparation intégrale du préjudice. Mais
si la loi du 4 mars 2002 n’a pas introduit de plan-
cher d’indemnisation, elle a en revanche donné la
possibilité aux assureurs de RCP de plafonner leur
propre indemnisation à la victime, en établissant
des franchises pour leurs assurés praticiens de
santé. Le Bureau Central de Tarification, créé par
la loi de mars 2002, peut en effet décider d’appli-
quer une franchise fixe par sinistre et par année
d’assurance, ou une franchise proportionnelle
(dans la limite de 20 % du montant total de l’in-
demnisation et avec un plafond tenant compte du
nombre d’années d’assurances, selon l’article
R.  250–4–1 du décret du 28 février 2003) [13].
Cette fraction de l’indemnisation due à la victime
restera en pareil cas à la charge du praticien (art.
L. 252–1, al. 2, loi du 4 mars 2002). Si l’ONIAM a
transigé avec la victime et qu’il estime que la res-
ponsabilité d’un professionnel est engagée, il dis-
posera d’une action subrogatoire contre celui-ci
(art. L. 1142–17, dernier alinéa, loi du 4 mars
2002). C’est dire que le praticien responsable dont
le contrat d’assurance de RCP comporte une fran-
chise pourra dorénavant être redevable sur son
propre patrimoine de la somme qui, dans la répa-
ration intégrale du préjudice, dépasserait le pla-
fond assumé par son assureur.
484
Au plan de l’esprit des lois
Tous saisis de la nécessité d’assurer la couverture
la plus large possible des victimes d’accidents
médicaux, les divers systèmes d’indemnisation
européens sont cependant contraints par l’infla-
tion sans fin des dépenses de santé d’une part,
par la crise économique de l’autre. Les pays scan-
dinaves ont un secteur de santé nationalisé (d’ins-
piration beveridgienne, 80 % des actes environ
étant effectués dans le secteur public), bien que la
tendance y soit actuellement à la mise en concur-
rence directe des prestataires entre les différents
secteurs. Ils ne reconnaissent, comme d’ailleurs
la majorité des pays européens (à l’exception de la
France et de l’Espagne) qu’un seul type de juri-
diction pour connaître des sinistres médicaux.
Mais en pratique les tribunaux ne sont qu’excep-
tionnellement saisis en cette matière, tant la
­couverture par les divers systèmes spéciaux d’as-
surances est complète. L’adoption d’un principe
de responsabilité médicale objective pour risque a
permis, dans cette partie de l’Europe, de déjudi-
ciariser les rapports patients-praticiens de santé,
évitant de cette manière la démotivation des der-
niers. Cette démotivation fait craindre, dans cer-
tains pays non scandinaves, une désertification
relative des spécialités exposées (chirurgie, obsté-
trique en particulier), qui ne serait pas compati-
ble avec le souci constant d’amélioration de la
qualité de prise en charge des patients au niveau
national.
En conclusion
La couverture de la responsabilité médicale en
Europe est désormais entrée dans une période de
crise. Les praticiens des spécialités dites à haut
risque se voient confrontés, comme leurs assu-
reurs, à l’augmentation du coût des accidents
médicaux. Les pays de l’Union ont, à ce jour,
entrepris de régler ce problème de différentes
manières. La majorité d’entre eux (tous pratique-
ment, hormis les pays scandinaves et la France, et
à un moindre titre l’Autriche) n’acceptent d’in-
demniser que l’accident médical fautif, et ceci
nonobstant les évolutions jurisprudentielles qui
ont contribué, dans certains cas, à élargir le
domaine de la faute médicale (« obligation de
sécurité de résultat »), voire ont introduit quel-
 Chapitre 10. L’indemnisation des préjudices liés à un dommage corporel
ques rares cas d’indemnisation pour responsabi-
lité sans faute. La France et les pays nordiques (et
plus timidement l’Autriche) ont, pour leur part,
développé des lois et règlements plus protecteurs
pour les patients. La première grâce aux lois du
4 mars et du 30 décembre 2002 et à leurs décrets
d’application, qui ont introduit la possibilité
­d ’indemniser les accidents médicaux non fautifs
(aléas), au-dessus d’un seuil de gravité. Les
seconds en fondant la responsabilité médicale,
depuis 30 ans environ, sur la notion objective de
risque. L’incitation à la prévention des accidents
médicaux et à la gestion des risques est seule
capable d’entraîner la raréfaction des sinistres et
l’effort constant vers la qualité des soins. Quant à
l’harmonisation des techniques d’indemnisation
des accidents médicaux en Europe, si elle est un
objectif louable et nécessaire à terme, elle reste en
pratique embryonnaire, en l’état actuel des cho-
ses et malgré des travaux théoriques assez avan-
cés des juristes et assureurs [14]. Elle nécessitera,
entre autres, que la définition des divers postes de
préjudices soit à nouveau précisée et respectée de
manière homogène à travers l’Europe.
Bibliographie
[1] Résolution (75) 7, adoptée par le Comité des Ministres
le 14 mars 1975, lors de la 243e réunion des Délégués
des Ministres, relative à la réparation des dommages
en cas de lésions corporelles et de décès.
[2] Convention pour la protection des droits de l’homme
et de la dignité de l’être humain à l’égard des appli-
485
cations de la biologie et de la médecine. Oviedo le
4 avril 1997.
[3] Loi belge relative aux droits des patients, publiée au
Moniteur Belge. le 26 septembre 2002.
[4] Projet de loi belge relative à l’indemnisation des
­dommages liés aux soins de santé, mars 2003,
29 articles.
[6] Loi suédoise relative à l’indemnisation des patients,
the patient damages act, n° 1996, du 19 juin 1996 :
799.
[5] Rapport annuel du Bureau d’expertises de la
FMH. Bulletin des médecins suisse. 2002 ; 83 n° 34 :
1  65–1 770.
[7] Loi danoise sur l’assurance-patient, (consolidated)
patient insurance act, act n° 367, 6 juin 1991.
[8] Loi finnoise n° 585/86, du 25 juillet 1986 ; patient
injury act.
[9] Protocole suédois d’assurance de responsabilité
envers les patients, dispositions au 1er janvier 1988.
[10] Loi n° 2002–303, du 4 mars 2002, relative aux droits
des patients et à la qualité du système de santé,
JO n° 54, du 5 mars 2002, p. 4118.
[11] Décret n° 2003–314, du 4 avril 2003, relatif au carac-
tère de gravité des accidents médicaux. JO n° 81 du
5 avril 2003, p, 6114.
[12] Loi suédoise sur la responsabilité, tort liability act,
n° 1972–207 du 2 juin 1972, encore nommée « the
damages act ».
[13] Décret n° 2003–168, du 28 février 2003, relatif au
Bureau central de Tarification et modifiant le Code
des Assurances (partie réglementaire). JO n° 52, du
2 mars 2003, p. 3733.
[14] Hubinois P – Législations et indemnisations de la
complication médicale en France et en Europe. Thèse
de droit. Bruylant édit. Bruxelles 2006.
Textes relatif
aux interventions
des experts
Mise à jour décembre 2006
Nouveau code de procédure civile
Les principes directeurs du procès : articles 4 à 8,
9, 11, 14 à 16.
L’administration judiciaire de la preuve -Les
­pièces : articles 132 à 139.
Les mesures d’instruction : art 144 à 173.
Les vérifications personnelles du juge : article 181.
Les comparutions personnelles des parties : arti-
cle 190.
Les attestations : articles 200 à 202.
L’enquêtes – témoins : article 215.
Mesures d’instruction exécutées par un techni-
cien :
• dispositions communes : articles 232 à 248 ;
• les constatations : articles 249 à 255 ;
• la consultation : articles 256 à 262 ;
• l’expertise :
– la décision ordonnant l’expertise : articles 263
à 272,
– les opérations d’expertise : articles 273 à 281,
– l’avis de l’expert : articles 282 à 284-1.
La vérification et le recouvrement des dépens :
articles 713 à 718.
Les contestations relatives à la rémunération des
techniciens : articles 724–725.
Code de procédure pénale
Des crimes et des délits flagrants : article 60.
489
 
De l’instruction :
• des auditions de témoins : article 105 ;
• de l’expertise : articles 157 à 169-1.
Des frais de justice :
• honoraires et indemnités des experts :
– règles générales : articles R. 106 à R. 115,
– médecine légale : articles R. 116-1, R. 117,
– toxicologie : article R. 118,
– biologie : article R. 119,
– radio-diagnostic : article R. 120,
– psychologie légale : article R. 120-2 ;
• du paiement et du recouvrement des frais :
– présentation des états et des mémoires : arti-
cles R. 222, R. 223,
– procédure de certification : articles R. 224-1,
R. 224-2, R. 225,
– procédure de taxation : articles R. 226 à R. 227-1,
– voies de recours : articles R. 228 à R. 231,
– paiement : articles R. 233, R. 234.
Code administratif – procédure –
l’expertise
Nombre et désignation des experts : articles
R. 621-1 à R. 621-6.
Opérations d’expertise : articles R. 621-7, R. 621-8.
Rapport d’expertise : articles R. 621-9, R. 621-10.
Frais de l’expertise : articles R. 621-11 à R. 621-14.
Annexes. Textes réglementaires et index

Les vérifications d’écriture : articles R. 624-1,
R. 624-2.
Les dépens : articles R. 761-1-4-5.
Loi n° 71-498 du 29 juin 1971, relative aux experts
judiciaires.
Loi n° 2004-130 du 11 février 2004, réformant le
statut […] des experts judiciaires.
Décret n° 74-1184 du 31 décembre 1974, relatif aux
experts judiciaires.
Décret n° 2004-1463 du 23 décembre 2004, relatif
aux experts judiciaires (abroge le précédent).
Conciliation et médiation
judiciaires
Loi n° 95–125 du 8 février 1995 : articles 21 à 26.
Décret n° 96–652 du 22 juillet 1996, relatif à la
conciliation et à la médiation judiciaires.
L’arbitrage – décret n° 81-500 du 12 mai 1981 :
• règles communes : articles 1451 à 1456 ;
• l’instance arbitrale : articles 1460 à 1468 ;
• la sentence arbitrale : articles 1469 à 1475.
Tous ces textes sont accessibles dans les codes
respectifs et sur les sites internet de la FNCEJ et
de légifrance. La FNCEJ doit prochainement
publier un opuscule à ce sujet.
Référence : Vademecum de l’expert de justice –
CNCEJ édit. Paris 2006

490
Index des lois, décrets,  

arrêtés et circulaires

1898 9 avril 1re loi sur les accidents du travail

1902 15 février 1re loi sur la santé publique en France
1938 1er juillet Loi modifiant la loi du 9 avril 1898
1945 19 octobre Ordonnances relatives à la création de la Sécurité sociale,
1946 30 octobre Loi n° 46–2426, portant prévention et réparation des accidents du travail et des
maladies professionnelles
1947 27 juin Décret n° 47–1169 portant code de déontologie médicale
1955 28 novembre Décret n° 55–1591 portant code de déontologie médicale
1959 14 février Décret n° 59–310, portant règlement d’administration publique et relatif aux
conditions d’aptitude physique aux emplois publics, à l’organisation des comités
médicaux et au régime des congés des fonctionnaires
1965 26 janvier Directive européenne classant le médicament dans une catégorie particulière
de produit
1967 21 août Ordonnance n° 67–706, portant sur l’organisation actuelle du régime général
de la sécurité sociale
1970 31 décembre Loi n° 70–1318, loi hospitalière
1971 29 juin Loi n° 71–498, relative aux experts judiciaires
1972 2 juin Loi suédoise sur la responsabilité – « Tort liability act, n° 1972–207»
19 septembre Résolution 72/31 du Conseil de l’Europe sur l’infection hospitalière
1973 27 décembre Loi relative à l’action récursoire de la Sécurité sociale
1974 31 décembre Décret n° 74–1184, relatif aux experts judiciaires
1975 17 janvier Loi n° 75-17 relative à l’interruption volontaire de grossesse
14 mars Résolution 75/7 du Conseil de l’Europe relative à la réparation des dommages
en cas de lésions corporelles et de décès
2 juin Circulaire n° 75-9 du ministère de la Justice, relative aux experts judiciaires
30 juin Loi n° 75–534, d’orientation en faveur des personnes handicapées
5 décembre Décret n° 75–1123, instituant un nouveau code de procédure civile
1977 15 novembre Circulaire du Ministère de la Justice relative au vocabulaire juridique
1978 6 janvier Loi n° 78-17, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés
17 juillet Loi n° 78–753, portant diverses mesures d’amélioration des relations entre
l’administration et le public
25 juillet Directive communautaire n° 78/687, concernant la formation en odontologie

491
Annexes. Textes réglementaires et index

1981 2 février Loi n° 81–82, sécurité et liberté

12 mai Décret n° 81–500, instituant les dispositions des livres III et IV du CPC
15 mai Décret n° 81–582, relatif aux conciliateurs médicaux
1982 30 mars Ordonnance n° 82–290 relative à la limitation des possibilités de cumul entre
pensions de retraite et revenus d’activité
1983 23 février Décret n° 83–132 portant création d’un Comité Consultatif National d’Éthique
(CCME) pour les sciences de la vie et de la santé. JO du 25 février 1983
31 mai Loi n° 84–430, portant diverses mesures relatives aux prestations de vieillesse
8 juillet Loi n° 83–609 portant création d’une délégation parlementaire dénommée
« Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques »
21 juillet Loi relative à la sécurité des consommateurs de produits et de services
1984 4 juillet Circulaire du ministère des Affaires sociales et de la solidarité nationale portant
application du titre I de l’ordonnance n° 82–290 du 30 mars 1982 relative à la
limitation des possibilités de cumul entre pensions de retraite et revenus d’activité
9 juillet Loi n° 84–575, DDOS
25 octobre Recommandation n° R(84) 20 adoptée par le Comité des Ministres du Conseil
de l’Europe
1985 25 janvier Loi n° 85–99 relative aux administrateurs judiciaires, mandataires liquidateurs
et experts en diagnostic d’entreprise
5 juillet Loi n° 85–877, (loi Badinter), tendant à l’amélioration de la situation des victimes
d’accidents de la circulation et à l’accélération des procédures d’indemnisation
25 juillet Directive communautaire n° 85/374/CEE, relative aux rapprochements
des dispositions législatives réglementaires et administratives des États membres
en matière de responsabilité du fait des produits défectueux
1986 6 janvier Décret n° 86-15 pris en application de la loi du 5 juillet 1985 (loi Badinter)
18 mars Décret n° 86–658 modifiant diverses dispositions de procédure administrative
et contentieuse du code de la sécurité sociale
25 juillet Loi finnoise – « Patient injury act n° 585/86»
31 décembre Décret n° 86–1380, liste des affections comportant un traitement prolongé
et une thérapeutique particulièrement coûteuse mentionnée à l’article L. 322-3
du Code de la Sécurité sociale
1988 5 janvier Loi n° 88-16, relative à la Sécurité sociale
6 mai Décret n° 88–657 relatif à l’organisation de la surveillance et de la prévention
des infections nosocomiales
13 octobre Circulaire DGS n° 263 relative à l’organisation de la surveillance
et de la prévention des infections nosocomiales
20 décembre Loi n° 88–1138, relative à la protection des personnes qui se prêtent
à des recherches biomédicales
1989 10 juillet Loi n° 89–475, relative à l’accueil par des particuliers à leur domicile
à titre onéreux, de personnes âgées ou handicapés adultes
20 juillet Décret n° 89–511, modifiant certaines dispositions de procédure civile
21 novembre Décret n° 89–854, adaptant les juridictions du contentieux technique
de la sécurité sociale au jugement des recours formés contre les décisions
des Commissions départementales de l’éducation spéciale
31 décembre Loi n° 89–1009, (loi Évin), renforçant les garanties offertes aux personnes
assurées contre certains risques

492
 Index des lois, décrets, arrêtés et circulaires

1990 23 janvier Loi n° 90-86, portant diverses dispositions relatives à la Sécurité sociale
et à la santé
27 juin Loi relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison
de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation
20 septembre Décret n° 90–872, portant application de la loi n° 88–1138 du 20 décembre
1988 modifiée relative à la protection des personnes qui se prêtent à des
recherches biomédicales
9 novembre Directive européenne sur la responsabilité du prestataire de service
1991 14 mai Circulaire n° DH.4B/D.G.S. 3E/91-34 relative à l’amélioration des services
d’accueil des urgences dans les établissements hospitaliers à vocation générale :
guide d’organisation
6 juin Loi danoise sur l’assurance-patient – « Consolidated patient insurance act,
act n° 367»
31 juillet Loi n° 91–478, loi hospitalière
31 décembre Loi n° 91–1406, DMOS, art. 47, indemnisation des victimes de contamination
par le virus du sida suite à une transfusion
1992 30 mars Décret n° 92–329, relatif à la communication du dossier médical
et à l’information des personnes accueillies dans les établissements
de santé publics et privés
31 mars Directive européenne n° 92/27 concernant l’étiquetage et les notices
8 décembre Loi 92–1279 – 1re mention de la « matériovigilance »
16 décembre Loi n° 92–1336, modifiant la loi n° 88–1138 modifiée du 20 décembre 1988
1993 4 janvier Loi n° 93-2, portant réforme de la procédure pénale
24 août Loi modifiant la loi du 4 janvier 1993
20 décembre Loi quinquennale n° 93–1313, relative au travail, à l’emploi et à la formation
professionnelle
1994 18 janvier Loi n° 94-43, relative à la santé publique et à la protection sociale modifiant
notamment le Code de Santé publique
27 juillet Décret n° 94–666, relatif aux systèmes d’informations médicales
29 juillet Loi n° 94–653, relative au respect du corps humain, codifiée notamment
dans le Code civil, le Code pénal et le Code de la Santé publique
29 juillet Loi n° 94–654, relative aux dons et à l’utilisation des éléments et produits
du corps humain, à l’assistance médicale à la procréation et au diagnostic
prénatal, codifiée dans le Code de la Santé publique
1995 2 février Loi Barnier sur le droit de l’environnement
6 février Circulaire du Premier ministre, sur le développement du recours à la transaction
pour régler amiablement les conflits
8 février Loi n° 95–125, relative à l’organisation des juridictions et procédures civile,
pénale et administrative
1er mars Décret n° 95–234, relatif au dossier de suivi médical et au carnet médical
institués par l’article 77 de la loi n° 91-43 du 18 janvier 1994
13 mars Décret n° 95–278 concernant l’effet indésirable et le mauvais usage
du médicament
19 avril Circulaire DGS n° 17 relative à la lutte contre les infections nosocomiales
6 mai Circulaire DGS n° 95-22 relative à la Charte du patient hospitalisé

493
Annexes. Textes réglementaires et index

1995 9 mai Décret n° 95–647 relatif à l’accueil et au traitement des urgences

dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique
9 mai Décret n° 95–648 relatif aux conditions techniques de fonctionnement
auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés
à mettre en œuvre l’activité de soins Accueil et Traitement des Urgences
et modifiant le code de la santé publique
6 septembre Décret n° 95–1000 portant code de déontologie médicale
1996 15 janvier Décret n° 96–32 relatif à la matériovigilance exercée sur les dispositifs médicaux
et modifiant le code de la santé publique
24 avril Ordonnances n° 96–344/345/346, portant mesures relatives à l’organisation
de la Sécurité sociale, à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins et portant
réforme de l’hospitalisation publique et privée
13 mai Loi n° 96–393 relative à la responsabilité pénale pour des faits d’imprudence
ou de négligence – JO du 14 mai
19 juin Loi suédoise relative à l’indemnisation des patients – « The patient damages act,
n° 1996 : 799»
22 juillet Décret n° 96–652, relatif à la conciliation et à la médiation judiciaire
10 septembre Décret n° 96–785, relatif à l’expertise technique spécifique prévue à l’article
L. 141-2-1 du Code de la Sécurité sociale et modifiant le même code
1997 4 avril Convention d’Oviedo pour la protection des droits de l’homme et de la dignité
de l’être humain à l’égard des applications de la biologie et de la médecine
30 mai Décret n° 97–615 relatif à l’accueil et au traitement des urgences dans les
établissements de santé ainsi qu’à certaines modalités de préparation des
schémas d’organisation sanitaire et modifiant le code de la santé publique
30 mai Décret n° 97–620 relatif aux conditions techniques de fonctionnement
auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés
à mettre en œuvre des services mobiles d’urgence et de réanimation
et modifiant le code de la santé publique
1998 20 avril Circulaire DGS/DH n° 98/249 relative à la prévention de la transmission
d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors
de soins dans les établissements de santé
19 mai Loi n° 98–389, relative à la responsabilité du fait des produits défectueux
17 juin Loi n° 98–468 relative à la prévention et à la répression des infractions
sexuelles
1er juillet Loi n° 98–535 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle
de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme
23 décembre Loi n° 98–1194 de financement de la sécurité sociale pour 1999 (art. 15)
1999 4 mars Décret n° 99–144 concernant l’effet indésirable et le mauvais usage
du médicament
31 mars Arrêté relatif à la prescription, à la dispensation et à l’administration
des médicaments
6 mai Décret n° 99–362 fixant les modalités de transmission à l’autorité sanitaire
des données individuelles concernant les malades visées à l’article L. 11 du code
de la santé publique
6 mai Décret n° 99–363 fixant la liste des maladies faisant l’objet d’une transmission
obligatoire des données individuelles à l’autorité sanitaire
9 juin Loi n° 99–477 visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs

494
 Index des lois, décrets, arrêtés et circulaires

1999 27 juillet Loi n° 99–641 portant création de la Couverture Maladie Universelle -

consolidée au 1er septembre 2005
6 décembre Décret n° 99–1034 relatif à l’organisation de la lutte contre les infections
nosocomiales dans les établissements de santé
8 décembre Décret DGS/VS 2/DH DRT n° 9–680 relatif aux recommandations à mettre
en œuvre devant un risque de transmission du VHB et VHC par le sang
et les liquides biologiques
2000 17 janvier Décret n° 2000-35 portant rattachement de certaines activités au régime
général
27 janvier Avis n° 53 du CCNE sur l’acharnement thérapeutique
16 mai Directive 2000/26/CE du Parlement européen et du Conseil concernant
le rapprochement des législations des états membres relatives à l’assurance
de la responsabilité civile résultant de la circulation des véhicules automoteurs
et modifiant les directives 73/239/CEE et 88/357/CEE du Conseil - JO des CE,
L 181, 65–74 du 20.7.2000
30 mai Circulaire DH/E02/2000/295 relative à l’HAD
15 juin Loi n° 2000-516 renforçant la protection d’innocence et les droits des victimes -
JO du 16 juin, p. 9038
10 juillet Loi n° 2000-647 tendant à préciser la définition des délits non intentionnels –
JO du 11 juille
21 juillet Arrêté de la Ministre de l’emploi et de la solidarité portant fixation
des cotisations forfaitaires et des assiettes forfaitaires pour les catégories
de personnes mentionnées dans le décret n° 2000-35 du 17 janvier 2000 portant
rattachement de certaines activités au régime général
21 juillet Circulaire n° DSS/SDFGSS/5B.2000/430 relative à la mise en œuvre
des dispositions relatives au régime général de la sécurité sociale
des collaborateurs occasionnels du service public
29 décembre Circulaire DGS/DHOS/E2 n° 645 relative à l’organisation de la lutte contre
les infections nosocomiales dans les établissements de santé
2001 14 mars Circulaire DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 relative aux précautions à observer lors
de soins en vue de réduire les risques de transmission d’agents transmissibles
non conventionnels (ATNC), p. 190
16 mai Décret n° 2001-437 fixant les modalités de transmission à l’autorité sanitaire
des données individuelles concernant les maladies visées à l’article L. 3113-1
du code de la santé publique
4 juillet Loi n° 2001-588 relative à l’interruption volontaire de grossesse
et à la contraception
26 juillet Décret n° 2001-671 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales
dans les établissements de santé et modifiant le code de santé publique
(2e partie : Décrets en Conseil d’État) (signalement des infections nosocomiales)
30 juillet Circulaire DHOS/E2-DGS/SD5C n° 2001/383 relative au signalement
des infections nosocomiales et à l’information des patients en matière
d’infection nosocomiale dans les établissements de santé
2002 4 mars Loi n° 2002-303 relative aux droits des malades et à la qualité du système
de santé
29 avril Décret n° 2002-636 relatif à l’accès aux informations personnelles détenues
par les professionnels et les établissements de santé en application des articles
L. 1111-7 et L. 1112-1 du code de la santé publique

495
Annexes. Textes réglementaires et index

2002 29 avril Décret n° 2002-656 relatif à la Commission nationale des accidents médicaux
prévue à l’article L. 1142-10 du code de la santé publique
29 avril Décret en Conseil d’État n° 2002-638 relatif à l’Office national d’indemnisation
des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections
nosocomiales, institué par l’article L. 1142-22 du code de la santé publique
3 mai Décret n° 2002-886 relatif aux Commission régionales de conciliations
et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes
et des infections nosocomiales prévues à l’article L.1142-5 du code
de la santé publique
22 août Loi belge relative aux droits du patient, publiée au Moniteur Belge
le 26 septembre 2002
9 septembre Loi n° 2002-1138 d’orientation et de programmation pour la justice (dite Perben I)
27 septembre CE-n° 21 1370 - Infections nosocomiales. Le caractère endogène du germe est
une cause exonératoire de responsabilité de l’établissement de santé
30 décembre Loi n° 2002-1577 relative à la responsabilité médicale
2003 19 février Décret n° 2003-140 modifiant le code de la santé publique (relatif à la CNAM,
à l’ONIAM et aux CRCI)
28 février Décret n° 2003-168 relatif au Bureau central de tarification et modifiant le Code
des assurances
2 mars Décret n° 2003-168 relatif au Bureau central de tarification et modifiant le code
des assurances (partie réglementaire)
4 mars Arrêté du Ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées relatif
aux pièces justificatives à joindre à une demande d’indemnisation présentée
à une Commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents
médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales
4 avril Décret n° 2003-314 relatif au caractère de gravité des accidents médicaux,
des affections iatrogènes et des infections nosocomiales prévu à l’article
L.1142-1 du code de la santé publique (barème)
16 avril Circulaire n° 195/DHOS/01/2003 relative à la prise en charge des urgences
21 mai Décret n° 2003-462 relatif aux dispositions réglementaires des parties I, II et III
du code de la santé publique
1er août Loi n° 2003-706 de sécurité financière - JO du 2 août 2003
2004 11 février Loi n° 2004-130 réformant le statut de certaines professions judiciaires
ou juridiques, des experts judiciaires, conseils en propriété industrielle
et des experts en ventes aux enchères publiques
9 mars Loi 2004-204 portant adaptation de la justice aux évolutions de la criminalité
(dite Perben II)
29 juillet Décret n° 2004-775 relatif à la réparation des conséquences des risques
sanitaires
6 août Loi 2004-800 relative à la bioéthique – JO n° 182 du 7 août 2004
9 août Loi 2004-806 relative à la politique de santé publique – JO du 11 août 2004
13 août Loi n° 2004-810 relative à l’assurance maladie

496
 Index des lois, décrets, arrêtés et circulaires

2004 23 septembre Décret portant création d’un Comité technique des infections nosocomiales
et des infections liées aux soins
13 décembre Circulaire DHOS/DGS/E2/5C/2004/599 relative à la mise en œuvre
du programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005/2008
dans les établissements de santé
23 décembre Décret n° 2004-1405 relatif à l’inscription sur la liste des experts en accidents
médicaux prévue à l’article L.1142-10 du CSP et modifiant ce code (partie
règlementaire)
23 décembre Décret n° 2004-1463 relatif aux experts judiciaires
2005 4 février Projet d’ordonnance portant simplification du régime des établissements
de santé
11 février Loi n° 2005-102 relative à l’égalité des droits et des chances, la participation
et la citoyenneté des personnes handicapées
11 février 2 décrets visant à renforcer la sécurité des actes de chirurgie esthétique - JO
du 12/07/05
2 mars Décret n° 2005-213 relatif à la Commission des relations avec les usagers
et de la qualité de la prise en charge modifiant le CSP (partie règlementaire)
22 mars Loi n° 2005-270 relative aux droits des malades et à la fin de vie (dite loi
Léonetti)
11 mai Directive 2005/14/CE du Parlement européen et du Conseil modifiant …
la directive 2000/26/CE du Parlement européen et du Conseil sur l’assurance
de la responsabilité civile résultant de la circulation des véhicules automoteurs -
JO de l’UE, L149/14-21 du 11.6.2005
17 mai Décret n° 2005-481 modifiant le Code de déontologie médicale - JO du 18 mai 2005
2006 14 décembre Mise à jour du Code de déontologie médicale - Site du Conseil national de l’ordre
des médecins
21 décembre Loi n° 2006-1640 de financement de la sécurité sociale pour 2007 - JO n° 296
du 22 décembre 2006, p. 19315
2007 5 mars Loi 2007-291 tendant à renforcer l’équilibre de la procédure pénale - JO
du 6 mars, p. 4206
5 mars Loi 2007-294 relative à la préparation du système de santé à des menaces
sanitaires de grande ampleur - JO du 6 mars 2007
5 mars Loi n° 2007-308 portant réforme de la protection juridique des majeurs,
applicable à partir du 1er janvier 2009
2008 31 mars Décret portant reconnaissance d’une association dite « Conseil national
des compagnies d’experts de justice -CNCEJ » comme établissement d’utilité
publique - JORF du 2 avril 2008, p. 5510 - texte n° 8
17 juin Loi n° 2008-561 portant réforme de la prescription en matière civile - JO
du 18 juin
30 juin Décret 2008-641 relatif aux médicaments disponibles en accès direct
dans les officines de pharmacie
2009 12 mai Loi n° 2009-526 de simplification et de clarification du droit et d’allègement
des procédures

497
Index de la jurisprudence  

consultée

Index chronologique
Les chiffres précédant la référence de jurisprudence correspondent aux renvois dans l’index thématique.

1835 18 juin 1 CC. Ch des requêtes – arrêt Thouret – Noroy (Sirey 1835, 1er part. p. 401) –
responsabilité médicale
1896 16 juin 2 CC. 1re ch. civ. – arrêt Teffaine – responsabilité médicale, 1923
1923 30 novembre 3 CE. – arrêt Couiteas – responsabilité administrative sans faute
1936 20 mai 4 CC. 1re ch. civ. – arrêt Mercier – responsabilité médicale
1937 1 juillet
er
5 CC. Bull. Crim., G.P. 1937. II, 358- atteintes volontaires à la vie
ou à l’intégrité de la personne humaine
10 octobre 6 CC. Bull. civ. I – responsabilité médicale, données acquises de la science
1938 18 mai 7 CE. – responsabilité administrative sans faute
1942 28 janvier 8 CC. Ch. des requêtes – Président M. Mazeaud – arrêt Teyssier – l’obligation
médicale d’information pour un médecin hospitalier public. Faute
détachable du service
1949 9 mars 9 CC. Bull. civ. I, n° 87
1951 19 mai 10 CC. Bull. civ. I – information médicale – obligation d’obtention
de l’assentiment du malade
29 mai 11 CC. Bull. civ. I – la charge de la preuve sur l’information médicale
1952 27 novembre 12 Tribunal des conflits – responsabilité de l’expert sur mission judiciaire
1954 21 janvier 13 CC. – Juris Classeur périodique 54, II, 8050 – médecine d’urgence
1955 15 novembre 14 CC. Bull. civ. – responsabilité du médecin du fait d’autrui
16 novembre 15 CE. – responsabilité administrative hospitalière
1956 23 novembre 16 CC. – responsabilité de l’expert sur mission judiciaire, 1957
9 janvier 17 CE. – responsabilité administrative hospitalière
18 décembre 18 CE. – responsabilité administrative hospitalière
1958 7 mars 19 CE. – arrêt Dejous – responsabilité administrative hospitalière
12 mars 20 CA. Pau – responsabilité du fabricant de médicaments
1959 4 février 21 CC. Bull. civ. I n° 72 – responsabilité du fabricant de médicaments
18 février 22 CA. Nîmes, JCP 1959. II. 11374, note R. Vienne – affaire du « pain
empoisonné de Pont-Saint-Esprit » – responsabilité civile de l’expert judiciaire

499
Annexes. Textes réglementaires et index

1960 18 octobre 23 CC. Bull. civ. – arrêt Welti/Murat – responsabilité du médecin du fait
d’autrui
1961 21 février 24 CC. Bull. civ. I – information médicale
1963 29 octobre 25 CC. 1re ch. civ. – responsabilité médicale vis à vis d’un remplaçant
30 octobre 26 CC. Bull. civ. – responsabilité médicale, manquement à la conscience
technique
1964 19 octobre 27 CA Nîmes – information médicale
1965 30 mars 28 CA Paris – Responsabilité du médecin expert judiciaire
2 décembre 29 CC. Ch. crim. – GP 66. 1132 – causalité indirecte
1966 24 novembre 30 CC. Bull. civ. II, n° 920, p. 642 – l’erreur initiale de diagnostic
1967 6 avril 31 CC. 1re ch. civ. – pourvoi n° 6611194 – arrêt Ruellan – responsabilité civile
de l’expert judiciaire
20 décembre 32 CC. Bull. crim. – arrêt dit « du Roi des Gitans » – secret médical
1968 5 février 33 CC. Bull. com., n° 50, p. 27 – arrêt Maillard – responsabilité civile
de l’expert judiciaire
25 mars 34 CC. Bull. civ. – notion de perte de chance
28 mai 35 CC. Bull. crim. – secret médical, dossier et procédure de divorce
11 décembre 36 TGI Paris – responsabilité du fabricant de médicaments
1969 17 novembre 37 CC. 1re ch. civ. – le manquement à l’obligation médicale d’information
n’est pas une faute devant une juridiction pénale
1970 26 janvier 38 CC. Bull. civ. – aléa médical
27 janvier 39 CC. Bull. civ. – arrêt Faivre/ Chicheportiche – co-responsabilité médicale,
obligation du contrôle
11 avril 40 CC. Bull. crim. – le manquement à l’obligation médicale d’information
n’est pas une faute devant une juridiction pénale
4 juillet 41 CA. Paris – Lab. Daniel Brunet – responsabilité du fabricant
de médicaments
17 novembre 42 CC. Bull. civ. – notion de perte de chance
1971 26 février 43 CE. – l’expert auxiliaire de justice
1973 17 mai 44 CC. Bull. crim. n° 228, p. 543 ; D 973 p. 482, note Doll – secret medical,
médecin-conseil d’assurances
1974 4 janvier 45 CC. Bull. Civ. I – responsabilité médicale – données inconnues au moment
des faits
1976 17 juin 46 CC. Ch. Crim. 1976 n° 220 – prestation de serment
30 juin 47 CC. 2e ch. civ. n° 220 – responsabilité vis à vis du médicament
1977 2 décembre 48 CA. Paris – arrêt définissant le « préjudice esthétique »
1978 2 mai 49 CC. Bull. civ. – notion de perte de chance
1979 14 février 50 CA. Rouen – Lab. Auclair – responsabilité du fabricant de médicaments
1981 25 novembre 51 CA. Rouen – Lab Vetex – responsabilité du fabricant de médicaments
26 novembre 52 CA Paris – absence, en droit, de méthode obligatoire pour évaluer
une incapacité restante
1982 20 janvier 53 CC. Bull. civ. – Co-responsabilité médicale en psychiatrie – contrôle
10 avril 54 CE. – arrêt époux V… (Vergoz) – responsabilité administrative – abandon
de la faute lourde

500
 Index de la jurisprudence consultée

1983 28 janvier 55 Trib. Correct. Draguignan – médecine d’urgence

9 mai 56 CC. Bull. civ. – information médicale
12 juillet 57 CC. Bull. civ. – responsabilité du médecin du fait d’autrui
1984 27 janvier 58 TGI Thonon les Bains – Lab. Bouchara – responsabilité du fabricant
de médicaments
28 février 59 CC – arrêt Pougheon – infection nosocomiale
29 mai 60 CC. Bull. civ. I – arrêt Toty et Savart – co-responsabilité médicale,
contrôle, information médicale
26 juin 61 CC. Ch. crim. – arrêt Guimber – barême d’incapacité fonctionnelle
18 juillet 62 CC. Bull. crim. – secret médical
9 octobre 63 CC. Bull. civ. I – arrêt Simon – responsabilité du médecin du fait d’autrui
11 décembre 64 CC. Bull. civ. – caractère individuel de la responsabilité médicale
1985 23 avril 65 CC. Bull. civ. I n° 125 – responsabilité du fabricant de médicaments
29 octobre 66 CC. Bull. civ. – obligation de sécurité de résultat du fait des choses mises
en œuvre
12 novembre 67 CC. Bull. civ. I – responsabilité médicale – données inconnues au moment
des faits
12 décembre 68 TGI Nanterre – Lab. Squibb – responsabilité du fabricant de médicament
1986 11 février 69 CC. Bull. civ. – information médicale – perte de chance
8 avril 70 CC. Bull. civ. I – arrêt Thorens/Toraude et Labaz, n° 197 P – responsabilité
du fabricant de médicaments
30 mai 71 CC. Ass. Plen. – arrêt Farcat – responsabilité médicale conjointe
et partagée
2 septembre 72 CC. Ch. Crim. 1986 n° 251 – constatations (alcoolémie)
6 octobre 73 CC. Ch. Crim. 1986 n° 270 – constatations (alcoolémie)
8 octobre 74 CC. 2e ch. civ., GP 1986, 2, Som. p. 281 – arrêt Redaud – responsabilité
civile de l’expert judiciaire
9 décembre 75 CC. – arrêt Briois – infection nosocomiale
1987 20 janvier 76 CC. Bull. Civ. – contenu de l’information
25 mai 77 CC. 1re ch. civ. – responsabilité médicale vis à vis d’un remplaçant
8 décembre 78 CC. Bull. civ. – co-responsabilité médicale du clinicien vis à vis des résultats
d’examens complémentaires
1988 29 mai 79 CA Versailles – responsabilité civile de l’expert judiciaire
7 juin 80 CC. Ch. Crim. 1988 n° 258 – constatations (groupe sanguin)
15 novembre 81 CC. Bull. civ. – obligation de sécurité de résultat du fait des choses mises
en œuvre
9 décembre 82 CE. – arrêt Cohen – infection nosocomiale – présomption de faute
ou faute incluse
1989 2 février 83 CC. Civ. – JCP 90 – 21544 – application de la théorie de la causalité
adéquate ou objective
8 février 84 CC. 1re Ch. Civ., JCP 90-21544 – causalité adéquate ou objective
18 mai 85 CC. Bull. civ. I, p. 136 ; D. 1989. IR. 182 ; Rev. Trim. Dr. civ. 1989, 617,
obs. Perrot – secret médical – principe de la contradiction – représentant
des parties

501
Annexes. Textes réglementaires et index

1989 31 mai 86 CC. Bull. civ. – co-responsabilité médicale – contrôle

7 juin 87 CC. Bull. civ. I – arrêt Petit, n° 232 – responsabilité du fabricant
de médicaments
23 juin 88 CE., Led. 146, concl. M. Levis, AJDA1989, 424 – devoir de conciliation
en juridiction administrative
28 juin 89 CC. 1re ch. civ. – responsabilité médicale –définition, infections
nosocomiales
7 juillet 90 CA Paris, GP 92-2752 – causalité – équivalence des conditions
2 octobre 91 TGI Paris, JCP 1990, II, 21518 – délégation à un mandataire de justice
29 novembre 92 CC. 1re ch. civ. – arrêt Matsoukis – infection nosocomiale – présomption
de faute
1990 24 janvier 93 CC. Bull. civ. – co-responsabilité médicale – contrôle
7 février 94 CC. Bull. civ. Arrêt Herard/Jugnet – information médicale- perte de chance,
refus du risque,
14 février 95 CC. Bull. civ. – responsabilité du fabricant de médicaments
23 avril 96 CA. Aix en Provence, 7e ch.; D. 1991, Som. p. 360, note J. Penneau –
atteinte volontaire à la vie ou à l’intégrité de la personne humaine –
transsexualisme
12 juin 97 CC. Bull. civ. – obligation de sécurité de résultat du fait des choses mises
en œuvre
21 décembre 98 CAA. Lyon – arrêt Gomez – responsabilité administrative sans faute
1991 3 janvier 99 CC. 1re ch. civ. – secret médical et communication du dossier médical,
information médicale
4 avril 100 CC. 1re ch. civ. n° 131 – responsabilité vis-à-vis des médicaments, p. CC., 1
30 mai 101 CC. Bull. crim. 1991 n° 232 – atteinte volontaire à la vie ou à l’intégrité
de la personne humaine – transsexualisme
6 juin 102 CC. Bull. ch. soc. – arrêt Quesnel – nature juridique de l’activité d’expert
judiciaire
14 juin 103 CE. – arrêt Bailly – infection nosocomiale – présomption de faute ou faute
incluse
1992 14 janvier 104 CC. Bull. civ. I – arrêt le Quang – information médicale
2 avril 105 CC. Ch. crim. – information médicale en milieu hospitalier publique –
manquement, faute détachable du service
25 juin 106 CA. Versailles – Lab. Nativelle – responsabilité du fabricant
de médicaments
11 décembre 107 CC. Ass. Plen. – transsexualisme
16 décembre 108 CC. Bull. crim. n° 424 p. 1189 – secret médical, p. arrêt du 18 janvier 2000)
il lu
1993 9 avril 109 CE. – arrêt Bianchi – responsabilité administrative sur la base de l’aléa
médical
2 juin 110 CC. 1re ch. civ. – information médicale en milieu hospitalier publique –
manquement, faute détachable du service
21 juillet 111 CA. Versailles, D. 93 – IRP 235 – causalité et perte de chance
1994 3 mai 112 CA. Paris 17e chambre – arrêt définissant le « préjudice fonctionnel
d’agrément »

502
 Index de la jurisprudence consultée

1994 11 mai 113 CC. 3e ch. civ. n° 863 – responsabilité vis-à-vis du médicament
22 novembre 114 CC. Bull. civ. – obligation de sécurité de résultat du fait des choses mises
en œuvre
20 décembre 115 CC. Bull. civ. – arrêt Lhomme – responsabilité médicale contractuelle –
obligation de moyens
1995 17 janvier 116 CC. Bull. civ – arrêt dit « du cerceau brisé » – responsabilité du fait des choses
15 novembre 117 CC. 3e ch. civ. n° 2009 – responsabilité du fabricant de médicaments
5 décembre 118 CC. Ch. com. n° 2100 – responsabilité du fabricant de médicaments
1996 25 janvier 119 CA. Versailles – Lab. Leo – responsabilité du fabricant de médicaments
21 avril 120 CC. Ch. Crim. 1996 n° 2075 X/MP – examen médical contradictoire
en procédure pénale
21 mai 121 CC. Bull. civ. – arrêt Bonnici – infection nosocomiale – présomption
de faute
20 novembre 122 CC. Bull. crim. n° 417, p. 1211 – causalité et perte de chance en matière
pénale
1997 7 janvier 123 CC. 1re ch. civ. – arrêt Franchot – le manquement à la conscience
technique – obligation de sécurité de résultat en matière technique
25 février 124 CC. Bull. civ. I – arrêt Communauté urbaine de Lyon – Goenvic –
responsabilité médicale – obligation de moyen
125 CC. Bull. civ. I, n° 75 – arrêt Hédreul n° 426 – information médicale –
charge de la preuve – qualité de l’information
18 mars 126 CEDH – arrêt Mantovanelli/France – respect du principe de la contradiction
18 mars 127 CC. Bull. civ. I – arrêt Audat et a. – méconnaissance du code
de déontologie médicale
19 mars 128 CC. Bull. civ. II, n° 86 – le droit au refus de soins
29 avril 129 CC. Bull. civ. I – charge de la preuve de l’information pour les professions
tenues à une telle obligation
8 juillet 130 CC. Bull. civ. I, n° 238, arrêt Roco n° 1405 – Rapp. Ann. CC. 1997
p 274– erreur initiale de diagnostic – responsabilité
131 CC. Bull. civ. I, n° 239, arrêt Meurice – n° 1407 – Rapp. Ann. CC. 1997
p. 274 – erreur initiale de diagnostic – responsabilité
14 octobre 132 CC. Bull. civ. I, n° 1564 – arrêt Guyomar – contenu de l’information
médicale et modalité de preuve de l’information
28 octobre 133 CC. Bull. civ. I, n° 297 – personne à informer –aptitude à recevoir
l’information
134 CC. Bull. civ. I, n° 298 – arrêt Poggiolini – qualité de l’information
médicale – responsabilité médicale conjointe
3 novembre 135 CE. – arrêt hôpital Imbert d’Arles – information – risque grave
25 novembre 136 CC. Bull. civ. – arrêt n° 1836 – un cas de non-rétroactivité de jurisprudence
1998 17 février 137 CC. Bull. civ. I, n° 67 – arrêt UAP et Blanquart – information en matière
de traitement à visée esthétique
3 mars 138 CC. Bull. civ. I, n° 94 et 95 – rapp. ann. CC 1998 p. 277 – responsabilité
du fabricant de médicaments – application de la directive CEE n° 85/374
du 27 juillet 1991
3 mars 139 CC. Bull. civ. I, n° 429 D – preuve de l’information et du consentement

503
Annexes. Textes réglementaires et index

1998 3 mars 140 CC. Bull. civ. I – arrêt Chuine, n° 430 D – information sur alternative
thérapeutique – choix du patient
8 avril 141 CC. Bull. crim. n° 138, p. 368 – conception générale et absolue du secret
médical
28 avril 142 CC. Bull. civ. I, n° 158 – JCP 1998 II 10088 – contamination par le virus
de l’immuno-déficience humaine – application de la directive CEE
n° 85/374 du 27 juillet 1991
27 mai 143 CC. Bull. civ. I – arrêt « Médicale de France » – Thévenot, n° 939 –
information médicale sur tous les risques graves
16 juin 144 CC. – arrêt clinique Belledonne – infection nosocomiale
24 juin 145 CC. Ch. Civ. – accident de la circulation – loi du 5 juillet 1985
7 juillet 146 CC. – pourvoi n° 96-19.927 : Juris – Data n° 1998 – 003296 – obligation
faite au médecin d’entretenir et de perfectionner ses connaissances
147 CC. – arrêt Llamas – infection nosocomiale
7 octobre 148 CC. Bull. civ. I, n° 1567 – la limitation thérapeutique de l’information
149 CC. Bull. civ. I, n° 1568 – la limitation thérapeutique de l’information –
limite d’une plainte pour perte de chance
9 novembre 150 CC. Ch. crim. n° 6553 – responsabilité du fabricant de médicaments
16 novembre 151 CE. – arrêt Reynier – médecine d’urgence, p. affaire Reynier, 16 novembre
1998). Le renvoi au domicile d’une patiente présentant une em
19 novembre 152 CA. Paris –Juris-Data, n° 023476 – médecine d’urgence
30 novembre 153 CA. Aix en Provence – Juris-Data n° 045722 – médecine d’urgence
1999 5 janvier 154 CC. 1re ch. civ., n° 17 – responsabilité du fabricant de médicaments
12 janvier 155 CC. 1re Ch. Civ. – décision de principe sur le déroulement d’une expertise
4 mai 156 CC. Ch. Crim. – arrêt Delugin n° 1688 – responsabilité médicale pénale –
erreur de diagnostic
26 mai 157 CC., 1re civ., Bull. 1999, I, n° 175, p. 115 – Responsabilité d’un médecin
salarié
16 juin 158 CC. Bull. civ. I, n° 210 – erreur initiale de diagnostic – responsabilité
de l’expert
29 juin 159 CC. Bull. civ. I – arrêts dits « des staphylocoques dorés » : 1re Ch. Civ.
Arrêt CPAM 93 n° 1267, pourvoi n° 97-14.254 ; 1re Ch. Civ. Arrêt Aebi
n° 1268, pourvoi n° 97-15.818 ; 1re Ch. Civ. arrêt Follet n° 1269, pourvoi
n° 97-21.903 – infection nosocomiale
30 juin 160 CC. Bull. crim. 1999, n° 174 – atteinte involontaire à la vie – fœtus non viable
9 novembre 161 CC. 1re Ch. Civ. Arrêt Morisot n° 1719, pourvoi n° 98-10.010 –
responsabilité du fait des choses
2000 5 janvier 162 CE. – Cts T : Rec. CE, p. 5, concl. M. Chauvaux ; Juris-Data n° 2000–117157-
information médicale sur risque connu de décès ou d’invalidité
18 janvier 163 CC. Bull. civ. I, n° 13 – 1re Ch. Civ. –arrêt Didierlaurent n° 72-pourvoi
n° 97-17.716 ; Juris-Data n° 2000–117157 – information et libre choix
du patient
14 février 164 CC. Bull. civ. 2000, T.C. n° 2, affaire Ratinet n° 2929– responsabilité
médicale – indépendance professionnelle
14 mars 165 CC. 1re ch. civ. n° 553 D – responsabilité médicale – indépendance
professionnelle dans la limite des compétences

504
 Index de la jurisprudence consultée

2000 23 mai 166 CC. 1re Ch. Civ. Arrêt Daux n° 905, pourvoi n° 98-18.513 – limitation
thérapeutique de l’information
6 juin 167 CC. Bull. Civ. I n° 176 – données acquises de la science, équivalence des risques
20 juin 168 CC. Bull. crim., D. 2001, p. 853, note H. Matsopoulos – responsabilité
pénale personnelle des personnes morales
169 CC. 1re Ch. Civ. Arrêt Hedreul n° 1157, pourvoi n° 98-23.046 – information,
perte de chance
5 septembre 170 CC. Bull. Crim. n° 262 – application de la loi du 10 juillet 2000
7 novembre 171 CC. 1re Ch. Civ. – arrêt AGF – clinique Saint Roch n° 1637 – pourvoi
n° 99-12.255 – responsabilité vis-à-vis du médicament
8 novembre 172 CC. 1re ch. civ. – arrêt Destandau n° 1815 – pourvoi n° 99-11.735–
responsabilité médicale – aléa médical
17 novembre 173 CC. Ass. Plen. – arrêt Perruche, n° 457 P – pourvoi n° 9-13.701 –
information médicale – diagnostic ante natal
28 novembre 174 CC. Ch. Crim. – application de la loi du 10 juillet 2000
18 décembre 175 TGI Paris, 1re ch. 3e sect. – contestation de la rétroactivité
de la jurisprudence en matière d’information médicale
2001 10 janvier 176 CC. Bull. crim. – responsabilité pénale indirecte –loi du 10 juillet 2000
13 février 177 CC. Bull. civ. I – arrêt Methlin n° 226 – pourvoi n° 98-19.433– infection
nosocomiale
27 mars 178 CC. Bull. civ. I – arrêt Micas n° 550 – pourvoi n° 99-17.672 – Juris-Data
n° 008907 – infection nosocomiale
29 juin 179 CC. Ass. Plen. – arrêt n° 476 – atteinte involontaire à la vie – fœtus
non viable
13 juillet 180 CC. Ass. Plen. – pourvoi n° 97-17.359 – arrêt n° 478 – information
médicale – diagnostic antenatal
181 CC. Ass. Plen. – pourvoi n° 98-19.190 – arrêt n° 480 – information
médicale – diagnostic antenatal
9 octobre 182 CC., 1re civ, Bull. 2001, I, n° 249, p. 157, Pourvoi n° 00-14 564 – Le devoir
d’information du malade
11 octobre 183 CC. 2e civ., Bull. 2001, II, n° 154, p. 105, Pourvoi n° 99-16 760 – Perte
de revenu des proches en cas de décès
28 novembre 184 CC. Bull. crim. – responsabilité pénale indirecte – loi du 10 juillet  2000
2002 20 février 185 T.C., Bull.2002, n° 2 – Responsabilité d’un établissement de santé
et d’un médecin salarié
25 février 186 CA Paris, 17e ch. A – Arrêt concernant la nomenclature des postes
de préjudice en dommage corporel (« préjudice fonctionnel d’agrément »)
19 mars 187 CC. Bull. civ. I, n° 102, p. 79 – responsabilité civile de l’expert en mission
juridictionnelle
9 avril 188 CC. Bull. civ. I – GP 7 et 8 mars 2003 – causalité et perte de chance
22 mai 189 CC. Bull. civ. I, n° 144 – secret médical et communication du dossier médical
18 juin 190 CEDH – Oneryildiz/Turquie – droit à la vie
25 juin 191 CC. Bull. crim. arrêt n° 3559 – atteinte involontaire à la vie – fœtus
non viable
16 août 192 CE. – le devoir d’information en médecine d’urgence – transfusion
27 septembre 193 CE – contentieux – n° 211370 – recueil Lebon – infection nosocomiale

505
Annexes. Textes réglementaires et index

2002 13 novembre 194 CC., 1re civ., Bull. 2002, I, n° 265, p. 2006, Pourvoi n° 01-00 377 –
Caractère exceptionnel d’un risque – Information : oui
10 décembre 195 CC. 1re Ch. civ. arrêt clinique de Sainte Clotilde, n° 1771 – confirmation
du dogme de la faute – faute non qualifiée
18 décembre 196 CC. Bull. civ. I, n° 314, p. 246 – pourvoi n° G 0103231 – imprévisibilité
d’un risque – information non
2003 21 janvier 197 CC. 1re ch. civ. – pourvoi n° 00/18/229 – obligation pour le médecin
d’une formation continue – entretien et perfectionnement
des connaissances
6 mai 198 CC. 1re ch. civ., Bull. n° 109, p. 85 – obligation d’assurer personnellement
les soins et le suivi du patient
23 septembre 199 CC., 1re civ., Bull. 2003, I, n° 188, p. 146, Pourvoi n° 01–13 063 –
Médicaments, défectuosité, lien de causalité, absence de preuve
scientifique
2 décembre 200 CC. Bull. crim. – pourvoi n° 02 – 85.254, JCP 24 mars 2004 II, 10014,
note P. Mistretta – responsabilité pénale indirecte – loi du 10 juillet 2000
19 décembre 201 CC. Ass. plèn., arrêt MAAF – Bull. 2003, n° 8, p. 21, Pourvoi n° 02 –
14 783, – Rapp. de Gouttes, 1er av. gén.- Cassation de l’arrêt du 3 mai
1994 de la CA Paris 17e ch.- Réparation du préjudice, tiers payeur, recours
subrogatoire, intégrité physique, atteinte objective, préjudice d’agrément,
préjudice subjectif personnel
31 décembre 202 CAA. Paris n° 02 PA 03322 – manquement à l’obligation médicale
d’information en hôpital publique – faute détachable du service – préjudice
évalué sur la base de la perte de chance
2004 27 janvier 203 CC. 1re ch. civ., pourvoi n° D 0014976, arrêt n° 129 – information sur risque
exceptionnel
19 mai 204 CE, Assemblée, n° 21 6039- Lebon – Information – perte de chance
15 juin 205 CC. 1re ch. civ., pourvoi n° N 0102338, arrêt n° 1001 P – secret médical
et transmission du dossier médical
9 novembre 206 CC., 1re civ, Bull. 2004, I, n° 260 et n° 262, p. 217, Pourvoi n° 01–17
168 – Immunité civile d’un médecin et d’une sage-femme salariés
7 décembre 207 CC. 1re civ, Bull. 2004, I, n° 302, p. 253, Pourvoi n° 02–19 957 – Information
– perte de chance
2005 4 janvier 208 CC. 1re civ, Bull. 2005, I, n° 5, p. 4, Pourvoi n° 03–13 579 – Charge
de la preuve
209 CC. 1re civ, Bull. 2005, I, n° 6, p. 4, Pourvoi n° 02–11 339 – Information –
preuve par présomption
1er mars 210 CC., 1re civ, Bull. 2005, I, n° 111, p. 96, Pourvoi n° 03–16 789 – Santé
publique – établissement de santé – responsabilité du fait d’une infection
nosocomiale – caractère nosocomial – preuve- charge – “Il appartient
au patient de démontrer que l’infection dont il est atteint présente
un caractère nosocomial, auquel cas le médecin [ou l’établissement
de santé] est tenu d’une obligation de sécurité de résultat” (cf. arrêt
du 27 mars 2001)
5 avril 211 CC. 1re civ, Bull. 2005, I, n° 173, p. 146, Pourvois n° 02–11 947
et 02–12 065 – Défectuosité d’un médicament – affaire dite
du « syndrome de Leyell »
21 avril 212 CC. 2e civ, Bull. 2005, II, n° 108, p. 94, Pourvoi n° 03–20 683 – Sang
contaminé – hépatite C – risque de développement : non

506
 Index de la jurisprudence consultée

2005 14 juin 213 CC., 1re civ, Pourvoi n° 04–12 049 – De la présomption de faute à l’aléa
médical
21 juin 214 CC., 1re civ, Bull 2005, I, n° 276, p. 230, Pourvoi n° 04–12 066 – Infections
nosocomiales
2006 24 janvier 215 CC., 1re civ, Bull. 2006, I, n° 33, p. 130, Pourvoi n° 04–16 179 –
Défectuosité d’un médicament
216 CC., 1re civ, Bull. 2006, I, n° 35, p. 34, Pourvoi n° 02–16 648 –
Médicaments – défectuosité – lien de causalité potentiel
21 février 217 CC., 1re civ, Pourvoi n° 01–20 685 – Coloscopie – perforation – faute
7 mars 218 CC., 1re civ, Bull. 2006, I, n° 142 et 143, p. 130 et 131, Pourvois
n° 04–16 179 et 04–16 180 – Affaire du « Distilbène » – médicaments –
défectuosité – obligation de vigilance
4 avril 219 CC., 1re civ, Bull. 2006, I, n° 191, p. 167, Pourvoi n° 04–17 491 – Infections
nosocomiales
14 avril 220 CC. Ass. plèn. Pourvois n° 02–11 168 et 04–18 902 – JCP 2006,
G, Actu. 194 ; l’Argus de l’Assurance, n° 6976, p. 43 – « En matière
de responsabilité contractuelle ou quasi-délictuelle, la force majeure
exonère le détenteur de l’obligation ou de gardien de la chose ayant
commis le dommage dans la mesure où les critères d’extériorité,
imprévisibilité et irrésistibilité sont réunis »
2 juin 221 CA Paris, RG n° 03/17991 – Médicaments – défectuossité – absence
de preuve scientifique d’un lien de causalité
6 octobre 222 CC., Ass. plèn. Bull. 2006, n° 9, p. 23, Pourvoi n° 05–13 255 – Préjudice
des victimes par ricochet
25 octobre 223 CE., n° 275500 – Recueil Lebon – Infections nosocomiales
2007 13 février 224 CC., crim., Bull. crim. 2007, n° 43, p. 257, Pourvoi n° 06–8 089 – Médecin
de garde non joignable
225 CC., crim., Bull. crim. 2007, n° 44, p. 261, Pourvoi n° 06–82 202 – Défaut
de surveillance – décès
13 mars 226 CC., 1re civ, Bull. 2007, n° 118 – Préjudice moral de la victime pour défaut
d’information – transmissibilité aux héritiers
13 mai 227 CC., 1re civ, Pourvoi n° 03–19 365 – Information non donnée – charge
de la preuve
31 mai 228 CC., 1re civ, Pourvoi n° 06–18 262 – Information personnelle
par le médecin
229 CC., 1re civ, Pourvoi n° 03–19 365 – Impossibilité d’information
31 mai 230 CC., 1re civ, Pourvoi n° 06–12 641 – Aléa médical – malade affaibli –
choc septique
14 juin 231 CC., 1re civ, Bull. 2007, I, n° 233, p. 201, Pourvoi n° 06–10 812 – Infections
nosocomiales
12 juillet 232 CC., 1re civ, Pourvois n° 06–12 624 et 06–13 790 – Responsabilité
d’un médecin salarié d’un établissement de soins privé
22 novembre 233 CC., 1re civ, Pourvoi n° 05–20 974 – Défectuosité d’un produit : non – aléa
médical
6 décembre 234 CC., 1re civ, Pourvoi n° 06–19 301 – Indication impérative – absence
d’information- préjudice moral de la victime : non
235 CC., 1re civ, Pourvoi n° 06–13 572 – Aléa médical – allergie inconnue

507
Annexes. Textes réglementaires et index

2008 17 janvier 236 CC., 1re civ, Pourvoi n° 06–20 568 – Présomption de faute – preuve
à la charge du praticien
22 mai 237 CC., 2e civ., Pourvoi n° 08–10 840, JD 04 39 78 – Refus de réinscription
d’expert sur une liste de Cour d’appel
238 CC., 2e civ., Pourvoi n° 08–10 314, JD 04 39 79 – Refus de réinscription
d’expert sur une liste de Cour d’appel

Index thématique
Les chiffres renvoient à la numérotation de la
décision dans l’index chronologique.
Responsabilité médicale devant
une juridiction administrative
Aléa médical – responsabilité sans faute, 3, 7, 98, 109
Arrêts généraux, 15, 17, 18, 19, 54, 156, 168, 170
Causalité – perte de chance, 202, 204
Conciliation, 88
Infections nosocomiales, 75, 82, 103, 193, 223
Information du patient, 8, 10, 11, 27, 105, 110, 163,
182, 188, 194, 202
Médecine d’urgence, 151, 188
Présomption de faute – faute incluse, 82, 103
Responsabilité médicale devant
une juridiction civile
Accident de la circulation, 145
Aléa médical – responsabilité sans faute, 38, 172,
196, 213, 217, 230, 233, 235
Arrêts généraux, 1, 2, 4, 30, 115, 124, 130, 131, 155,
158, 164, 165, 172, 173, 180, 181, 195, 220, 236
Causalité – perte de chance, 34, 42, 49, 69, 83, 84,
90, 94, 111, 167, 169, 188, 208, 217, 220
Conscience technique, 26, 123, 217
Déontologie (responsabilité par méconnaissance
du code), 127
Données acquises versus actuelles de la science –
formation continue, 6, 45, 67, 146, 167, 197
Évaluation du préjudice, 52, 61
Formation continue, 197
Infections nosocomiales, 59, 75, 82, 89, 92, 121,
125, 144, 147, 159, 177, 178, 214, 219, 231
Information du patient – consentement/refus
éclairé, 8, 10, 11, 24, 27, 37, 40, 47, 56, 69, 76, 94,
104, 129, 132, 133, 134, 135, 137, 139, 140, 143, 148,
149, 162, 163, 166, 169, 173, 180, 181, 196, 203, 207,
209, 210, 226, 227, 228, 229, 234
Jurisprudence (non-rétroactivité), 136, 175
Médecine d’urgence, 13, 55, 151, 152, 153
Médicament – matériel médical – biomatériaux,
20, 21, 36, 41, 50, 51, 58, 65, 68, 70, 87, 95, 100, 106,
113, 117, 118, 119, 138, 150, 154, 171,199, 211, 212,
215, 216, 218, 221, 233
Préjudice par perte de revenu, 183
Préjudice esthétique, 48
Préjudice fonctionnel d’agrément, 112, 186
Préjudice des victimes par ricochet, 222, 226
Présomption de faute – faute incluse, 92, 121, 122
Principe de la contradiction, 85, 120, 126
Recours des tiers payeurs, 201
Refus de soins (droit au), 128
Responsabilité du fait d’autrui – coresponsabilité
médicale, 14, 23, 25, 39, 53, 57, 60, 63, 64, 71, 77,
78, 86, 93, 164, 165, 198
Responsabilité du médecin salarié, 185, 206, 232
Secret médical – transmission du dossier médical,
35, 99, 205
Sécurité de résultat – responsabilité du fait des
choses, 66, 81, 97, 114, 116, 161
Sida, 142

508

Responsabilité médicale devant
une juridiction pénale
Atteinte involontaire à la vie ou à l’intégrité de la
personne humaine, 160, 173, 179, 191, 224, 225
Atteinte volontaire à la vie ou à l’intégrité de la
personne humaine, 5, 96, 101, 107
Causalité – perte de chance, 29, 122
Constatations, 72, 73, 80
Information du patient – consentement/refus
éclairé, 37, 40, 105, 173, 180, 181
Principe du contradictoire, 120
Responsabilité indirecte, 170, 174, 176, 184, 200
509
Index de la jurisprudence consultée
Secret médical – communication du dossier médi-
cal, 32, 35, 44, 62, 108, 141, 189
Cour européenne des droits
de l’homme
Droit à la vie, 190
Principe de la contradiction, 126
L’expert judiciaire
Responsabilité – statut, 9, 12, 16, 22, 28, 30, 31, 33,
43, 46, 74, 79, 91, 102, 158, 187
Réinscription sur les listes, 237, 238
Index alphabétique  
         

A Aménagement
Accident ––du logement, 434, 443
––de la circulation, 23 ––spécial des locaux, 454
––du travail, 336, 342, 381 Amiable compositeur, 16
––indemnisable, 481 Amnésie, 394
––médical, 29, 126, 178 ––post-traumatique, 388, 394
Accord amiable, 17 Amputation, 437, 440, 469
Accréditation, 280 ––de membre inférieur, 437
Acharnement thérapeutique, 289 Analyse
Acte, 47, 382, 383 ––mitochondriale, 277
––médical, 47, 382 ––statistique, 383
Action Antécédent pathologique, 105
––civile, 75 Antibiothérapie, 243
––publique, 75 Antisepsie, 243
––récursoire, 340, 479 Appréciation des risques, 146
Activité d’expert, 59 Arbitrage, 480
Administration d’un médicament, 264 Arrêt
ADN ––Guimber, 343
––agresseur, 279 ––Teffaine, 341
––autosomal, 278 Articles
––mitochondrial, 277 ––275 du CPC, 65
––nucléaire, 277 ––65 (alias 12) du code des pensions, 467
––sur une scène criminelle, 279 Ascendant, 457
Affaire Mercier, 193 Asepsie, 243, 250, 251
Affection Assises, 120
––iatrogène, 29, 126, 178 Assistance
––nosocomiale, 29 ––à expertise amiable, 153
Agence française de sécurité sanitaire ––à expertise judiciaire, 153
des produits de santé, 161, 279 ––médicale la procréation, 280
Agression sexuelle, 84 ––technique, 55, 82
Aléa, 63 Assistant technique, 82
––en médecine, 166 Association
––médical, 28, 174, 201 ––d’experts près des tribunaux, 92
––risque, 162 ––de la gestion des informations sur le risque
––thérapeutique, 161, 251 automobile (AGIRA), 345
Alerte vigilance, 179 ––des assureurs-patient, 483
Algodystrophie, 408 ––des experts européens agréés, 98
Algoneurodystrophie, 408 ––des médecins-conseils en assurances
Allocation complémentaire, 470 de personnes, 153
Alternative à l’hospitalisation, 242 ––pour l’assurance des patients, 481

511
Index alphabétique

Assurance ––factuelle, 63
––accident, 381 ––juridique, 9
––contractuelle, 142 ––par équivalence de conditions, 308
––décès, 382 Cause génératrice, 8
––de personne, 43, 141, 381 Cécité complète, 434
––directe, 481, 483 Cellules souches, 295–300
––individuelle, 151 ––du sang du cordon ombilical, 298
––invalidité, 382 ––embryonnaires, 295
––obligatoire, 32 ––somatiques adultes, 297
––privée, 109 Centre
Asymétrie de l’information, 24 ––de documentation sur le dommage
Atteinte corporel, 153
––à la vie ou à l’intégrité de la personne physique, 222 ––de pharmacovigilance, 257
––cognitive, 389 Certificat
Audit, 179 ––initial, 376
Authenticité, 105 ––médical, 40, 43, 147, 461
Autonomie, 443 ––médical de complaisance, 44
Autopsie médico-légale, 121 Cessation définitive d’activité, 32
Autorisation de mise sur le marché, 317 Chaîne de soins, 182
Auxiliaire de justice, 47, 63 Chambre
Avant dire droit, 7 ––de l’enquête et des libertés, 7
Aveu, 191, 232 ––sociale de la cour d’appel, 139
Avis de consignation, 80 Charge
Avis médical d’aptitude, 347 ––de l’information, 230
Avocat, 5, 53, 55 ––de la preuve, 65, 231
Ayant-droit, 438 ••inversion, 65
Circuit du médicament, 256
––informatisation intégrée, 261, 265
B Circulation, 23
Barème, 341, 443 Classification
––d’évaluation des taux d’incapacité ––de M0 à M5 du British médical Concil, 411
des victimes, 126 ––de Wood, 332, 337
––d’invalidité, 144, 343 Clause abusive, 44
––de 1915, 467 Clonage
––de 1919, 467 ––objectif thérapeutique, 296
––indicatif des déficits fonctionnels séquellaires ––reproductif, 296
en droit commun, 336, 343 Code
––principes généraux, 341 ––civil, 46, 375
Besoin d’aides techniques, 446 ––de déontologie médicale, 36, 44, 58
Bureau ––de la santé publique, 46
––d’expertises extra-judiciaires, 480 ––de procédure civile, 36, 45, 75
––de conciliation, 478 ––de procédure pénale, 36, 75, 107
––des pensions, 456
C ––pénal, 69
Caducité (relevé de), 80 Coefficient professionnel, 342
Capacité Collège d’experts, 115, 125
––de travail, 342 Colloque singulier médecin-malade, 169
––restante, 336 Coma, 385
Caractère ––de 1 à 10 jours, 437
––contradictoire, 82 ––initial, 435
––de gravité, 126 ––léger, 394
Carte de réduction, 474 Comité
Causa proxima, 12 ––de vigilance, 257
Causalité ––national de sécurité sanitaire, 161
––adéquate, 110, 308 Commission
––directe et certaine, 309 ––consultative médicale, 475

512
 Index alphabétique

––d’experts, 478 Contentieux judiciaire en responsabilité

––d’indemnisation, 483 médicale, 207
––d’indemnisation des victimes d’infraction, 120 Continental Law, 98
––de recours amiable, 138 Contradiction, 54, 104
––de réforme, 474 Contradictoire, 44, 62, 64, 80, 98, 111
––européenne direction générale 22, 99 Contrat, 43, 144, 192, 381
––nationale des accidents médicaux, 20, 29, 124, 323 ––de mandat, 480
–– régionale de conciliation ––de service, 478
et d’indemnisation, 20, 29, 124 ––médical, 195
Common Law, 98 Convention européenne des droits
Communication, 38, 104 de l’homme, 15, 110
––médiatisée, 48 Corruption passive, 74
Compagnie Cotation de Kapandji, 414
––d’experts judiciaires, 61, 96 Cour
––d’experts près des cours d’appel, 92 ––d’appel, 61
––des experts agréés par la Cour de cassation, 57, 92 ––de cassation, 61, 68
––des experts près le tribunal administratif ––nationale de l’incapacité et de la tarification
de Paris, 92 de l’assurance accident du travail, 140
––pluridisciplinaire, 92 ––régionale des pensions, 476
Compérage, 54 Critère listé, 482
Compétence, 60, 69, 77 Culture qualité-sécurité, 180
––du chirurgien-dentiste, 83 Curabilité, 466
––du médecin stomatologiste, 83
Conciliation, 16, 83, 131, 479 D
––judiciaire, 19 Déclaration
Conclusion du rapport, 107 ––de mauvaise foi, 143
Concussion, 74 ––de sinistres, 208
Confédération internationale des associations ––du risque, 142, 147
d’experts et de conseils, 98 ––initiale, 449
Conférence de consensus, 108, 235 Déficit
Confiance, 40, 65, 106, 449 ––fonctionnel, 332, 421
Confidentialité, 145, 148 ––fonctionnel séquellaire, 336
Confraternité, 54 ––lésionnel, 421
Conscience technique, 210 ––neuropsychologique, 386
Conseil ––physiologique, 336, 342
––d’État, 68, 476 Défiguration, 470
––de l’Europe, 341 Délai, 77
––de l’Ordre des médecins, 61 ––de constat, 463
––national des compagnies d’Experts de Justice, 56, 97 ––de réflexion, 54
Consensus médical, 376 Délit applicable aux experts, 73
Consentement, 65, 225, 274 Demande d’immortalité, 168
––du patient, 438 Démarche
––éclairé, 169, 229 ––diagnostique, 376
Consignation, 80 ––médico-légale, 376
Consolidation Démence, 84
––fonctionnelle, 334 Démocratie sanitaire, 324
––médico-légale, 333, 334 Déontologie, 67, 84
––situationnelle, 334 ––de l’expert de justice, 56
Consommateur du système de santé, 170 ––médicale, 58, 146
Constatation, 76, 79 Déporté, 458
Constitution Désignation des experts, 77, 124
––de partie civile, 7 Devoir
––du dossier, 64 ––d’information, 229
Consultation, 79 ––de conseil, 238
Contagion, 241 ––des malades, 301
Contamination, 241, 280 ––médical d’information, 169

513
Index alphabétique

Diagnostic ••grave, 317

––étiologique 375 ••inattendu, 317
––positif, 375 ••présumés, 308, 311
––préimplantatoire, 285 Égalité des armes, 111
––prénataux, 284 Embryons
Dialogue, 170 ––humain, 294
Direction interdépartementale des pensions, 475 ––surnuméraires, 294
Dires Empreinte génétique, 277
––écrits, 54, 106 Enregistrement, 106
––oraux, 106 Entrave à l’exercice de la justice, 74
Discussion, 82, 107 Épilepsie post-traumatique, 442
Dispensation, 263 Épreuve de soustraction de 7 en 7, 389
Dispositif médical, 321 Équivalence des conditions, 110
Document, 83 Erreur, 163
––communiqué, 104 Espace
Doigt, 406 ––expertal européen, 99
Dommage, 109, 192, 382, 383, 421 ––judiciaire européen, 99
––corporel, 151, 331, 406 Espérance de vie, 437
––sans faute, 110 État
––séquellaire viscéral, 421 ––antérieur, 369, 378, 379, 383
Donnée ––intercurrent, 378, 382
––acquise, 197 ––végétatif, 437, 442
––acquise de la science, 197, 199 Éthique, 66, 67, 395
––actuelle de la science, 197 Étiquetage des médicaments, 317
Dossier Étude statistique, 376
––d’indemnisation, 449 Euthanasie, 289
––hospitalier, 39, 376 EuroExpert, 99
––médical, 39, 47, 51, 105, 438 Europe, 477
Doute, 380 Évaluation, 406, 434
––de l’expert, 377 ––d’un blessé cranio-cérébral, 387
Droit ––des dommages, 342, 380
––à indemnisation, 449 ––juridique et monétaire, 331
––à la santé, 168, 303 ––médicale, 331, 332
––à la sécurité, 303 Événements indésirables en médecine, 184
––accusatoire, 63, 71 Évolution, 378
––au secret, 40 ––des besoins, 446
––aux soins, 168, 303 Examen, 43, 406
––commun, 3, 104, 336, 342 ––complémentaire, 147
––des usagers, 324 ––contradictoire, 153
––du malade, 38, 286, 301 ––des grands handicapés, 439
––du patient, 479 ––médical, 49, 105
––inquisitoire, 63, 71 Excès de pouvoir, 5
––pénal, 219 Exclusion contractuelle, 382
––prétorien, 50, 229 Exécution du contrat, 148
––social, 341 Expert, 104
––du juge, 112
E ––du parquet, 112
Échelle ––en accidents médicaux, 124
––de comportement et d’adaptation sociale ––en assurances de personnes, 141
de Katz, 392 ––en Europe, 98
––de gravité de 1887, 467 ––conseil, 98
––neurocomportementale de Levin, 392 ––de conflit, 98
Effet ––judiciaire, 46, 52, 55, 86
––indésirable, 256, 308, 311, 317 ••médecin, 48
••du médicament, 257, 317 ––litige, 98

514
 Index alphabétique

––médecin, 64, 101 ––médicaux et d’hospitalisation, 452

––témoin, 98 Franchise
Expert litis, 98 ––fixe, 484
Expertise, 88, 406, 449 ––proportionnelle, 484
––administrative, 113
––amiable, 68, 73 G
––au fond, 131 Glasgow
––civile, 45, 75, 104 ––Coma Scale, 388
––du contentieux technique, 139 ––out come scale, 388
––du grand handicapé, 434 Grand
––en assurance de personnes, 141 ––handicapé, 434
––en CRCI, 317 ––invalide, 472
––judiciaire, 55, 73, 104 ––mutilé, 472
––selon l’article L. 141-1 du CSS, 136 Guérison, 334
––médicale, 331
••en matière de sécurité sociale, 136 H
––médico-psychologique, 117 Handicap, 333, 334, 434
––officieuse, 73, 85 Haute autorité de santé, 323
––préalable, 125 Hémiplégie, 438
––privée, 73, 82 Héritiers, 40
––psychiatrique, 78, 117 Histoire et droit
Honoraires et frais, 72
F Hospitalisation
Fabricant, 319 ––à domicile, 242
Fait ––à vie, 453
––accidentel, 376, 379 Humanisme médical, 198
––causal initial, 378 Hygiène hospitalière, 243
––dommageable, 8
––médical, 105 I
Fausse déclaration, 143 Iatrogène, 256
Faute, 63, 86, 108, 109, 164, 179, 192, 382, 383, 477, 482 Impartialité, 55, 66
––de conscience médicale, 198, 211 Imputabilité, 192, 375, 393, 461
––de science médicale, 199, 211 ––médicale, 9
––détachable du service, 238 ––réglementée, 381
––incluse, 203 In concreto, 332
––lourde, 200 Incapacité
––prouvée, 110 ––fonctionnelle, 443
Fauteuil roulant, 446 ––partielle permanente, 334, 437
Fécondation in vitro, 293 ––permanente, 342
Fédération ••partielle, 86, 335, 386, 393, 434, 442
––française des associations de médecins-conseils ••professionnelle, 336
experts, 153 ––personnelle permanente, 337
––nationale des compagnies d’experts judiciaires, 99 ––temporaire partielle, 451
Fiche de Razemon, 415 ••de travail, 335
Fièvre puerpérale, 243 ––temporaire totale, 333, 335, 451
Figure de Rey, 389, 392 ––traumatique temporaire, 335
Fin de vie, 290 Incertitude expertale, 165
Fluence verbale, 391 Incidence professionnelle, 336, 454
Fonction, 343 Indemnisation, 332, 342, 449, 450, 477, 483
––mnésique, 389 ––de l’aléa médical, 168, 204
Forces françaises de l’intérieur, 457 ––de la perte de chance, 382
Formation de l’expert judiciaire, 88 ––des souffrances, 338
Frais ––forfaitaire, 381
––futurs, 446 ––pour risque, 382
••frais d’appareillage, 453 Indépendance, 54, 55, 66, 67, 72

515
Index alphabétique

Infection, 241 Loi

––d’origine endogène, 248 ––Badinter, 152, 340
––d’origine exogène, 248 ––de 1919, 456
––hospitalière, 242 ––Évin, 143
––nosocomiale, 29, 126, 132, 178, 240, 482 ––Kouchner, 28, 124
Infirmité pensionnable, 458 ––Lugol du 31 mars 1919, 456
Information, 38, 65, 225, 274, 316 ––pénale, 219
––confidentielle, 146 Lutte contre l’infection hospitalière, 247
Infraction
––de droit pénal commun, 221 M
––en matière de santé publique et éthique Magistrat chargé du contrôle
biomédicale, 220 des expertises, 107
––reprochable aux médecins, 220 Main, 406
Inscription à l’ordre, 47 ––traumatique ancienne, 406
Intégrité, 66 Maladie
Intérêt civil, 75 ––antérieure, 147
Invalidité ––de De Quervain, 409
––en assurance de personnes, 144 ––professionnelle, 381
––en matière de Sécurité sociale, 144 ––traumatique, 335
––permanente partielle, 452 Mandataire de justice, 15
Manœuvre de Froment, 411
J Manque à gagner, 335
Juge Matériovigilance, 321
––d’application des peines, 120 Médecin
––d’instruction, 107 ––conseil, 24, 52, 54, 64, 154
––de l’enquête et des libertés, 7 ––d’assurance, 42
––du fond, 332 ––de la compagnie, 141
Juridiction ––de siège, 150
––administrative, 3, 382 ––de sociétés d’assurances, 149
––civile, 3, 54, 62 ––des compagnies d’assurances, 82
––pénale, 3, 6, 63, 107 ––de recours, 154
Jurisprudence, 63, 65, 66, 191, 229 ––examinateur, 150
––médicale, 108 ––expert judiciaire, 54
Jury d’universitaires, 61 ––informateur, 48
––régional, 150
L ––régulateur, 273
Labyrinthe de Porteus, 389, 392 ––traitant, 38, 52, 54, 64
Législation ––urgentiste, 273
––militaire, 462 Médecine
––sociale, 380 ––d’urgence, 267
Lésion, 343 ––de l’embryon et du fœtus, 298
––initiale, 376, 388 ––de santé publique, 161
––médullaire, 436, 439 ––de soins, 161
––traumatique du plexus brachial, 436 ––qualité-sécurité, 180
Létalité des infections nosocomiales, 246 ––systémique, 180
Lève-malade, 446 Médiateur, 479
Lien Médiation
––de causalité, 86, 109, 110, 192, 375, 377, 379, ––conventionnelle, 19
380, 381, 383, 477 ––judiciaire, 19
––de cause à effet, 8 ––pénale, 19
Liste nationale des experts en accidents Médicament, 316
médicaux, 124 ––sécurisation, 261
Lit à hauteur réglable, 446 Mesures disciplinaires, 87, 256
Litige, 105 Mésusage du médicament, 256, 317
Littérature médicale, 108 Microscope optique, 243

516
 Index alphabétique

Militaire, 457 P
––de carrière, 464 Paralysie post-arthroplastie, 415
––du contingent, 463 Paralysie traumatique du plexus
Mis en examen, 84 brachial, 396
Mission, 73, 108 Paraplégie, 434, 436, 441
––d’expertise médicale, 133 Parties, 54, 65, 88, 104
••pour l’évaluation des accidents Pathologie
médicaux, 133 ––évolutive, 382, 383
––médico-psychologique, 84 ––nosocomiale, 178
Modes Pensée abstraite, 392
––alternatifs de règlement des conflits, 18 Pension, 455, 471
––alternatifs de règlement des litiges, 18 ––militaire, 381, 455
Morale, 66, 67 Péritonites, 426
Mutilation inappareillable, 469 ––iatrogènes, 426
Personnalité, 117
N Personne mise en examen, 108
Nomenclature Perte
––des postes de préjudices, 332 ––d’autonomie, 434, 443
––J. P. Dintilhac, 332 ––de chance, 63, 110, 169, 202, 238, 383
––Y. Lambert-Faivre, 332 ––de connaissance initiale, 394
Nosocomial, 178, 240, 256 ––fonctionnelle d’un membre inférieur, 441
Notice, 317 ––fonctionnelle d’un membre supérieur, 440
––des médicaments, 133 Pharmacovigilance, 260
Nullité, 79, 80 Plafond d’indemnisation, 484
––substantielle, 77 Plancher d’indemnisation, 484
Planification, 392
Plein contentieux, 5
O
Poignet, 406
Objectivité, 54, 55, 66
Police d’assurance, 43
Obligation
Pouce, 406
––d’humanisme, 198
Pouvoir médical, 170
––d’information, 24
––de diligence, 24 Préambule, 104
––de discrétion, 146 Précaution, 166
––de moyens, 168, 195 Prédisposition, 378
––de résultat, 168 Préhension, 406
••à l’intérieur de l’obligation de moyens, 210 Préjudice, 86, 192, 331, 449, 477
––de science et de technique médicales, 196 ––d’agrément, 452
––de sécurité de résultat, 211, 251 ––de carrière, 454
––de sécurité médicale, 210 ––de la victime directe, 334
––renforcée de sécurité de moyens, 213 ––de la victime par ricochet, 339
Office national d’indemnisation des accidents ––économique, 332
médicaux, 20, 29 ––économiques à caractère patrimonial, 334
Opposition (fonction d’), 406 ––économiques temporaires, 334
Ordonnance ––économiques permanents, 335
––de non-lieu, 6 ––fonctionnel d’agrément, 337
––de renvoi, 6 ––moral, 454
––de taxe, 81 ––non économique, 332
Ordre ––non économiques à caractère personnel
––administratif, 3 extrapatrimonial, 337
––chronologique, 105 ––non économiques permanentes (après
––des médecins, 60 la consolidation), 338
––judiciaire, 3 ––sexuel, 453
Organisation d’experts en Europe, 98 Prérapport, 54, 107
Orphelin, 457 Prescripteur, 319

517
Index alphabétique

Prescription, 193, 263, 483 R

––en matière de responsabilité médicale, 32 Radiation, 78, 87
––en responsabilité de l’expert, 67 Raisonnement médico-légal, 375
Présomption Rappel des faits, 105
––d’origine, 381, 463 Rapport, 47, 49, 65, 67, 105, 449
––de faute, 200, 203 ––définitif, 54
––de responsabilité, 213 ––en l’état, 81
––irréfragable de faute, 212, 250 ––entre les acteurs du procès, 88
Prestation de serment, 77 ––médical, 104, 147
Pretium doloris, 452 Recherche
Preuve, 165, 175, 229 ––de paternité ou de maternité, 279
––contraire, 381, 463 ––humaine, 293
––de l’imputabilité, 461 ––médicale, 161
––écrite, 232 ––sur l’embryon humain, 294
––littérale, 232 Recommandation
––orale, 191, 232 ––de bonnes pratiques cliniques, 235
––par présomption, 191, 229, 232 ––médicale opposable, 235
––par serment, 101, 232 Recours subrogatoire, 335, 336
––scientifique, 175 Recueil du consentement, 230
Prime, 145 Rédaction du rapport, 110
Principe Référé, 7
––de la contradiction, 54, 55, 98 Référence médicale, 235
––de précaution, 88, 166, 167, 320 ––opposable, 108
––de subsidiarité, 477 Référentiel, 341
––du contradictoire, 154 ––d’évaluation médicale du dommage corporel, 341
Procédure, 62, 113 ––indemnitaire, 332, 345
––accusatoire, 98 ––indicatif national statistique et évolutif, 345
––administrative, 113 Réforme de l’instruction, 110
––civile, 75 Refus éclairé, 65, 225
––contradictoire, 48, 54, 106 Règle
––de conciliation, 127 ––de déontologie de l’expert judiciaire, 66
––de règlement amiable, 126 ––de l’art, 211
––en référé, 107 ––de procédure, 104
––inquisitoire, 98 Règlement, 15, 28, 148
––pénale, 75 ––amiable, 28
Procès, 88 ––des conflits, 15
––équitable, 111 ––des prestations, 148
Processus indemnitaire, 449 Règles de déontologie, 66, 104
Programmation de l’activité, 392 Régleur, 332
Pronostic vital, 437 Réinsertion, 447
Prorogation, 78 Réparation du dommage, 375
––du délai, 80 ––corporel, 109
Protocole pré-judiciaire, 478 Respect de la personne humaine, 238
Provision, 81 Responsabilité, 166, 209, 307, 310, 449
––complémentaire, 81 ––administrative, 67
––civile, 42, 67
••professionnelle, 477
Q ––contractuelle, 85, 193
Quantum doloris, 394 ––de l’État, 68
Questions de la mission, 108 ––de plein droit, 319
Questionnaire ––délictuelle, 86
––de Shallice et Evans, 392 ––déontologique expertale, 66
––EBIS, 388 ––déontologique médicale, 64
––social de Katz, 388 ––des actes délictueux et/ou criminels, 117
Quotient intellectuel, 393 ––du fait d’autrui, 203

518
 Index alphabétique

––du fait des produits défectueux, 307 Serment

––expert-médecin, 85 ––de l’expert, 66, 77, 92
––financière, 67 ––d’Hippocrate, 35, 47
––juridique, 62 ––la preuve par (...), 191, 232
––médicale, 55, 63, 66, 109, 192, 218, 267, 382, 450, 477 Service hospitalier, 382
––morale, 66 Service médical des sociétés
––objective, 310 d’assurances, 145
––par le fait des choses, 209 Seuil de gravité, 482
––pénale, 68 Sida, 382
••médicale, 218 Sinistralité annuelle, 208
––pour risque, 201, 482 Sinistre, 43, 141
––propre du patient, 320 ––sériel, 115
––quasi délictuelle, 86 Site de soins, 242
––sans faute, 199, 200 Soignant, 241
––scientifique, 60 Soin gratuit, 473
––technique, 60 Solidarité nationale, 29, 482
Retentissement situationnel, 333, 334 Souscription du contrat, 141
Réunion expertale, 47, 49 Stade
––contradictoire, 54, 55, 65 ––fonctionnel, 332, 334
Révision, 472 ––lésionnel, 332, 333, 335
Risque, 108, 235, 256, 316, 325, 477 ––séquellaire, 334
––exceptionnel, 234 Statistique, 383
––grave, 236 Statut
––iatrogène médicamenteux, 256 ––de l’embryon humain, 299
––médico-légal, 66 ––des experts judiciaires, 96
––nosocomial, 179 Stroop modifié, 389
••médicamenteux, 256, 316 Surprime, 143
––sanitaire, 178, 325 Surveillance, 274
––zéro, 168 Syndrome
Rôle juridique, 63 ––de Barré-Liéou, 377
Rubriques expertales, 96 ––de la Troïca, 409
––de Volkman, 412
S ––de Wartenberg, 410
Samu-Smur, 269 ––démentiel post-traumatique, 442
Sapiteur, 77, 83, 387 ––des loges, 407
Scellés, 39, 108 ––du canal carpien, 409
Scène criminelle, 277 ––du quadrige, 409
Score de Glasgow, 436 ––frontal, 386, 441
Secret, 74 ––occipital, 386
––de l’information, 78 ––pariétal, 386, 441
––de l’instruction, 63, 76 ––postcommotionnel, 377
––divulgation, 40 ––posttraumatique des traumatisés
––expertal, 55 craniens, 377
––médical, 38, 42, 49, 50, 54, 64, 65, 78, 83, 105, ––subjectif de Pierre-Marie, 377
380, 382 ––temporal, 386
Secret professionnel, 35, 47, 53, 69, 76, 82, 146 Système du risque, 200, 481
––dérogations jurisprudentielles, 41 Système informatique de sécurisation
––dérogations légales, 41 ––du circuit du médicament, 261
––personnes tenues, 41
––violation, 41, 74 T
Sécurisation du circuit du médicament, 261 Taux
Sécurité sociale, 340 ––analytique, 443
Séquelle ––d’invalidité, 467
––motrice, 441 ––plafond, 443
––neuropsychologique, 385, 441 ––synthétique, 443

519
Index alphabétique

Technicien associé, 107, 109 Transparence, 24

Technique, 88, 414 Traumatisme crânien, 385, 435, 439
––de Brewerton, 414 Tribunal
––expertale, 88 ––administratif, 68
––technicienne, 88 ––départemental des pensions, 475
Témoignage, 191, 232 ––des affaires de sécurité sociale, 138
––mensonger, 74 ––des conflits, 68
Témoin assisté, 108 ––du contentieux de l’incapacité, 140
Tendance pro-indemnitaire, 110 Trouble
Test ––allégué, 105
––d’Allen, 412 ––neuropsychique, 84
––de Bunnel, 412 ––neuropsychologique, 434, 438, 440
––de dépistage de la séropositivité, 148 ––psychique, 84
––de double barrage de Zazzo, 389 Tuberculose, 471
––de Finkelstein, 409
––de Lindburg, 409 U
––de localisation de Wynn-Parry, 411 Urgence, 267
––de Sorting, 392
Usage déraisonnable du médicament, 312
––de Stroop modifié, 390
––de Thurstone, 389, 391
––de Watson, 413 V
––de Weber, 411 Véhicule, 446
––de Wisconsin, 392 Vérité, 39, 88, 105, 165
––du ballottement de Reagan, 413 ––judiciaire, 89, 104, 165, 177
––neuropsychométrique, 389 ––médicale, 89, 104
Tétraplégie ––scientifique, 165
––basse, 438 ––subjective, 89
––haute, 438, 441 Veuve, 472
––moyenne et basse, 441 ––de militaire, 457
The Academy of Experts, 99 Victime civile, 458
Tierce personne, 434, 446, 453, 472 Vigilance alerte, 179
Tiers Vindicte, 89
––expert, 124
––payants, 336
W
––payeurs, 335, 340
Wood, 434
Toucher, 406
Trafic d’influence, 74
Transaction, 16, 19, 480 Y
––amiable, 480 Yeux affectations, 469

520