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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 40-070

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Chirurgie des artres digestives


E Kieffer

Rsum. La chirurgie des artres digestives sadresse des lsions trs diverses domines par lathrosclrose ostiale ou juxtaostiale du tronc cliaque et de lartre msentrique suprieure. Labord de ces artres profondment situes est difficile, ce qui explique la multiplicit des voies dabord dcrites. La revascularisation est faite par lune des trois grandes mthodes : endartriectomie, pontage ou transposition. La discussion reste ouverte entre les partisans des pontages rtrogrades et ceux des pontages antrogrades et entre les partisans dune revascularisation complte ou incomplte. Les indications de chirurgie des artres digestives peuvent tre symptomatiques, prventives ou anatomiques. Les complications sont rares si la chirurgie est ralise de faon adapte. La possibilit docclusion tardive par hyperplasie intimale ncessite une surveillance long terme par chographie-doppler.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : artres digestives, tronc cliaque, artre msentrique suprieure, artre msentrique infrieure, endartriectomie transaortique, pontage antrograde, pontage rtrograde, transposition de lartre msentrique suprieure.

Introduction
La revascularisation des artres digestives a progressivement acquis droit de cit depuis les premires tentatives chirurgicales des annes 1950 [100]. Bien quelle ne reprsente que moins de 1 % de lensemble des revascularisations artrielles [51] , la chirurgie des artres digestives est en effet une chirurgie vitale. Mais le petit nombre de cas et labsence frquente de suivi morphologique font cependant quil est difficile de choisir une technique de revascularisation plutt quune autre. Aprs un bref rappel anatomique et physiopathologique, nous tudierons successivement les lsions anatomiques, les voies dabord, les techniques de revascularisation et enn les indications opratoires et les choix tactiques avant denvisager les complications de cette chirurgie et certains cas particuliers comme le traitement du syndrome du ligament arqu du diaphragme, la chirurgie de lartre msentrique infrieure et le traitement des anvrismes des artres digestives. Lexpos sera centr sur les lsions occlusives athrosclreuses, de loin les plus frquentes.
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Anatomie normale des artres digestives et leurs anastomoses longitudinales. 1. tronc cliaque ; 2. artre msentrique suprieure ; 3. artre msentrique infrieure ; 4. artres hypogastriques.

Rappel anatomique
La vascularisation artrielle digestive est classiquement caractrise par un systme trois tages naissant de laorte abdominale : tronc cliaque, artre msentrique suprieure (AMS) et artre msentrique infrieure (AMI) [12, 21, 93]. On peut y adjoindre un
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douard Kieffer : Professeur de chirurgie vasculaire, chef de service, Service de chirurgie vasculaire, centre hospitalier universitaire Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.

quatrime tage, celui des artres hypogastriques, naissant des artres iliaques. Toutes ces artres sont relies par un ensemble de connexions longitudinales (g 1) [76, 112].

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Kieffer E. Chirurgie des artres digestives. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-105, Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-070, 2003, 17 p.

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Cercle pripancratique anastomosant lartre hpatique lartre msentrique suprieure.

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De trs nombreuses variations anatomiques sont possibles. Elles portent sur : les modalits dorigine du tronc cliaque et de lAMS, parmi lesquelles nous signalerons les deux variations les plus frquentes, le tronc hpatosplnique, lartre coronaire stomachique naissant directement de laorte (3 13 %), et le tronc gastrosplnique, lartre hpatique naissant directement de laorte (0,5 12 %) ; les variations des artres hpatiques. La disposition modale nest retrouve que dans 60 % des cas. Parmi les variations les plus frquentes citons : la coexistence dune artre hpatique moyenne et dune artre hpatique gauche naissant de la coronaire stomachique (8 %) ; la coexistence dune artre hpatique moyenne et dune artre hpatique droite naissant de lAMS et rejoignant le pdicule hpatique par son bord droit (11 %) ;

Le tronc cliaque nat de la face antrieure de laorte au niveau de D12, immdiatement sous lorice aortique du diaphragme, form par les piliers diaphragmatiques droit et gauche. Il rpond en avant la rgion cliaque, occupe principalement par les ganglions semilunaires du plexus cliaque et par les ganglions lymphatiques lomboaortiques. Aprs avoir donn lartre coronaire stomachique, le tronc cliaque, court et sagittal, se divise en artre splnique et artre hpatique commune. Ses branches vascularisent lensemble de ltage sus-msocolique de labdomen. LAMS nat de la face antrieure de laorte au niveau de L1, hauteur ou un peu au-dessus des artres rnales. Ses 5 premiers centimtres sont situs devant la veine rnale gauche et derrire le corps du pancras, o elle est entoure par un feutrage nerveux dense provenant du plexus msentrique suprieur. Elle franchit le bord infrieur du corps du pancras et se trouve alors en avant du processus uncin et de la troisime portion du duodnum. Elle sengage alors dans la racine du msentre, gauche de la veine msentrique suprieure, puis dans le msentre et se termine au bord msentrique dune anse ilale situe environ 60 cm de la valvule iloccale. Sa longueur totale est comprise entre 15 et 30 cm. Elle donne de nombreuses branches destines lensemble du grle, du clon droit et du tiers droit du clon transverse. LAMI nat de la face antrogauche de laorte en regard de L3. Elle pntre demble dans le msoclon gauche o elle descend en bas et gauche puis devient verticale pour passer devant les vaisseaux iliaques gauches et se terminer devant S3 en artre hmorrodale suprieure. Elle vascularise les deux tiers gauches du clon transverse et lensemble du clon gauche. Les artres hypogastriques sont paires et symtriques. Elles naissent de laxe iliaque principal en regard de la margelle du petit bassin et vascularisent la fesse et les organes pelviens, dont le rectum, par les artres hmorrodales moyennes. De nombreuses anastomoses unissent ces artres entre elles [36, 112] : entre tronc cliaque et AMS, le cercle pripancratique (g 1, 2) est form par les deux arcades pancratiques, unissant les branches de lartre gastroduodnale, elle-mme branche terminale de lartre hpatique commune, aux branches de lartre pancraticoduodnale gauche, branche de lAMS ; entre AMS et AMI, larcade de Riolan (g 1) est la principale anastomose. Elle est situe dans le msoclon entre la branche transverse de lartre colique suprieure droite et celle de lartre colique suprieure gauche. Larcade de Villemin est plus rare. Il sagit dune connexion directe entre lAMI et lAMS. Larcade de Drummond est priphrique. Elle a les mmes origines que larcade de Riolan, longe la paroi colique et donne les vaisseaux droits ; entre AMI et hypogastriques : cest lanastomose entre lartre hmorrodale suprieure et les deux artres hmorrodales moyennes (g 1). Ces anastomoses entre les diffrentes artres digestives atteignent parfois un dveloppement considrable.
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la rgression de lartre hpatique moyenne (12 %), la vascularisation du foie tant alors assure exclusivement par une artre hpatique droite (9 %) ou gauche (1 %) ou les deux (2 %).

Physiopathologie
Mme si des phnomnes emboliques partir de lsions artrielles proximales ont t dcrits, les lsions occlusives des artres digestives ont avant tout un retentissement hmodynamique [28, 72, 77, 92, 110] . Lexpression clinique dpend de la rapidit dinstallation et de la topographie des lsions, en particulier par rapport la naissance des artres collatrales critiques de lAMS, cest--dire des artres pancraticoduodnale gauche et colique moyenne. Les lsions dinstallation brutale (embolies) entranent le plus souvent une ischmie aigu, surtout si lembole sige au niveau des collatrales critiques de lAMS. Les lsions dinstallation progressive (athrosclrose et autres atteintes paritales des artres digestives), mme multiples, sont souvent asymptomatiques en raison de leur caractre proximal et des trs importantes possibilits de circulation collatrale [24, 28, 110]. Elles peuvent entraner une ischmie intestinale chronique, caractrise par le dbordement des possibilits dhyperhmie postprandiale. Elles peuvent galement dterminer une ischmie intestinale aigu si les lsions dbordent sur lorigine des artres collatrales critiques de lAMS ou si les trois troncs digestifs sont atteints. Le passage lischmie intestinale aigu, partir de lsions asymptomatiques ou dune ischmie intestinale chronique, se fait parfois loccasion dune aortographie.

Lsions anatomiques
ATHROSCLROSE

Lathrosclrose est la grande pourvoyeuse de lsions occlusives des artres digestives [18, 30, 47, 113]. Il sagit gnralement de lsions ostiales ou juxtaostiales, faisant partie dune plaque dathrome situe la face antrieure de laorte (g 3). Lvolution naturelle se fait vers locclusion artrielle. Celle-ci est gnralement trs limite pour le tronc cliaque, en raison de la prsence de collatrales (artre coronaire stomachique) et reste le plus souvent asymptomatique. Au niveau de lAMS, le thrombus a gnralement plusieurs centimtres, jusquaux artres pancraticoduodnale gauche et colique moyenne. Si le thrombus stend au-del de ces branches, en particulier du fait dune occlusion associe du tronc cliaque et/ou de lAMI, peut survenir une ischmie intestinale aigu. Lathrosclrose des artres digestives a certains caractres particuliers. Elle prdomine chez la femme dans la plupart des sries [25, 42, 60, 74, 109]. La greffe secondaire dathrome sur des lsions intimales congnitales localises, certains facteurs hormonaux (contraception orale, hormonothrapie substitutive) et le tabagisme auraient un rle dans cette distribution

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Aortographie de prol montrant une stnose ostiale du tronc cliaque et de lartre msentrique suprieure.

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Artriographie slective de lartre msentrique suprieure montrant une dissection spontane de lartre msentrique suprieure.

lAMS qui est la localisation de loin la plus frquente. La localisation habituelle de lembolie est le segment de lartre donnant naissance aux artres ilales et ilocoliques, empchant ainsi la circulation collatrale de se dvelopper et dterminant une ischmie intestinale aigu. Lorigine de ces embolies est variable, le plus souvent cardiaque, parfois aortique, beaucoup plus rarement prcardiaque.

Aortographie de prol montrant une compression extrinsque du tronc cliaque par le ligament arqu du diaphragme.

DYSPLASIE FIBROMUSCULAIRE (DFM)

Les formes occlusives de la DFM sont relativement frquentes, reprsentant environ 5 % des lsions des artres digestives rencontres lors des revascularisations pour ischmie intestinale chronique [29, 53, 62]. Elles affectent essentiellement lAMS. Les DFM mdiales ou primdiales donnent un aspect typique en chapelet. Les DFM intimales sont responsables de lsions longues et rgulires.
DISSECTIONS SPONTANES

Les dissections aortiques peuvent stendre lAMS et dterminer une ischmie intestinale aigu, facteur de trs mauvais pronostic car elle est souvent mconnue ou reconnue seulement tardivement [67]. Les dissections autonomes des artres digestives sont exceptionnelles [17, 62] (g 5). Elles intressent avant tout lAMS. Parfois favorises par une DFM, elles entranent plus souvent une ischmie intestinale aigu car intressant la zone dorigine des branches collatrales critiques.
MALADIE DE TAKAYASU

atypique [104]. Une forme particulire mais rare dathrosclrose des artres digestives, baptise coral reef atherosclerosis [85], est reprsente par des calcications circulaires de laorte avec bourgeons exubrants faisant saillie dans laorte et ses branches viscrales, rnales et digestives.
LIGAMENT ARQU DU DIAPHRAGME

Les lsions des artres digestives sont relativement frquentes au cours de la maladie de Takayasu et sont gnralement associes des lsions aortiques et des artres rnales [56]. La localisation prfrentielle est lAMS, souvent atteinte sur une grande longueur (g 6). Mais la traduction clinique de ces lsions est souvent silencieuse, du fait de leur volution lente.
ARTRITE RADIQUE

Il sagit dune compression extrinsque anatomiquement frquente, ralisant un conit entre le tronc cliaque (et parfois lAMS) et le ligament arqu du diaphragme (g 4). Mais son expression clinique est trs variable et discute [5, 10, 52, 88]. Dans tous les cas existe un risque important de dilatation poststnotique.
EMBOLIES

Les lsions radiques [66] intressent les artres exposes dans le champ dirradiation, ce qui explique labsence habituelle de collatralit et leur caractre le plus souvent symptomatique.
MALADIE DE RECKLINGHAUSEN

Les embolies des artres digestives ne reprsentent que 10 % des embolies artrielles priphriques mais sont responsables de 50 % environ des ischmies intestinales aigus [3, 34, 59, 73]. Sans doute en raison de son calibre et de sa naissance de laorte angle aigu, cest

Les lsions des troncs des artres digestives lies la prsence dans ladventice de lartre de neurobromes la comprimant sont rares au cours de la maladie de Recklinghausen. Elles sont gnralement associes une coarctation de laorte abdominale et des stnoses des artres rnales [62].
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6 Aortographie de prol montrant une occlusion tendue de lartre msentrique suprieure au cours dune maladie de Takayasu.

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Voie dabord interduodnopancratique de lartre msentrique suprieure.

Voies dabord
Labord des artres digestives principales (tronc cliaque et AMS) est rendu difficile par leur caractre central, entre deux structures xes : le rachis en arrire et le pancras en avant [14, 15, 48, 94, 111]. Le choix dune voie dabord adquate est donc primordial. Il repose sur une bonne analyse artriographique des lsions et sur le choix a priori de la technique utiliser. En cas de constatations peropratoires imprvues, il est important de pouvoir adapter la voie dabord au nouveau geste prvu. Nous distinguerons les voies abdominales pures des voies thoracoabdominales.
VOIES ABDOMINALES PURES

garde une veine jjunale qui la croise par en avant pour rejoindre la veine msentrique suprieure situe droite delle, et surtout la prsence de plusieurs branches collatrales : premires artres jjunales gauche, branches coliques droite. Cette voie dabord est celle, lective, de lembolectomie de lAMS. Elle peut galement tre utilise pour lanastomose distale des pontages de lAMS.

Voie interduodnopancratique (g 8)
Le clon est rclin vers le haut, langle duodnojjunal vers le bas. Celui-ci est dcroch par section du muscle de Treitz, ce qui permet daborder lAMS depuis le voisinage de son origine, juste au-dessus de la veine rnale gauche, jusqu la racine du msentre, en soulevant le corps du pancras. ce niveau, lartre est dpourvue de branches, sauf sur son bord droit do naissent lartre pancraticoduodnale gauche et ventuellement une artre hpatique droite. Cette voie dabord peut tre prolonge en continuit par un abord latroduodnal mdian de laorte sous- et inter-rnale et de lorigine des artres rnales.

La voie dabord la plus utilise est la laparotomie mdiane susombilicale ; mais on peut galement utiliser une laparotomie transversale ou bi-sous-costale [41, 42, 99].

Voie intramsentrique, pr- et sous-duodnale (g 7)


Le clon est rclin vers le haut et le grle vers le bas, ce qui fait apparatre comme une corde qui se tend le pdicule msentrique suprieur. Lincision de la face antrieure du msentre mne directement sur lAMS, lendroit o elle croise le troisime duodnum. Lartre est ce niveau supercielle, mais il faut prendre

Voie interhpatogastrique (g 9)

[19, 79]

Le lobe gauche du foie est mobilis vers la droite aprs section du ligament triangulaire gauche. Le petit piploon est effondr,

Voie dabord intramsentrique, pr- et sous-duodnale de lartre msentrique suprieure.

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Voie dabord interhpatogastrique du tronc cliaque.

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ventuellement avec ligature dune artre hpatique gauche. Lsophage, repr par une sonde, est rclin vers la gauche. La terminaison du tronc cliaque et lorigine de ses branches, entoures du plexus solaire, apparaissent au bord suprieur du pancras. Si on se limite un abord de lartre hpatique commune (ou plus rarement de lartre splnique), on peut inciser le plexus nerveux son niveau et aborder directement lartre. Si on a dcid daborder le tronc cliaque lui-mme, il nest pas indiqu de le dissquer partir de ses branches. Il est prfrable dinciser le pilier droit du diaphragme pour dcouvrir laorte supracliaque puis de haut en bas, de sectionner le ligament arqu du diaphragme an daborder lorigine du tronc cliaque. Ce faisant, il faut se mer des artres diaphragmatiques infrieures, dont lorigine est trs variable, pouvant se faire aussi bien de laorte descendante, en arrire du ligament arqu, que du tronc cliaque, au-del de celui-ci. Labord des 2 premiers centimtres de lAMS est galement possible par cette voie condition de bien librer lorigine de lartre splnique et de lartre hpatique commune du bord suprieur du pancras, puis de rcliner celui-ci vers le bas.

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Voie dabord des artres digestives principales par dcollement de msogastre postrieur.

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Voie dabord de lartre msentrique suprieure par dcollement duodnopancratique.

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Voie dabord des artres digestives principales par thoracophrnolaparotomie.

Lexposition obtenue permet lanastomose distale de pontages de lartre hpatique commune, du tronc cliaque, ou plus rarement de lartre splnique. Surtout, associe un abord de laorte supracliaque par incision du pilier droit du diaphragme, elle
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permet la ralisation de pontages antrogrades vers le tronc cliaque ou lartre hpatique commune, mais aussi, gnralement associs un pontage du tronc cliaque, vers lAMS, si les lsions ne dpassent pas les 2 premiers centimtres de lartre.

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Voie dabord des artres digestives principales par thoracophrnolombotomie.

Dcollement du msogastre postrieur (ou rotation viscrale mdiane des auteurs anglo-saxons) [80, 89] (g 10)
Ce dcollement peut tre fait par voie mdiane (mais le risque de dcapsulation splnique et de pancratite aigu postopratoire est important) ou mieux par voie sous-costale gauche, ventuellement largie en lombotomie. En incisant le feuillet pritonal en arrire de la rate, on pntre dans un plan avasculaire qui permet de sparer en avant la rate et le corps du pancras, en arrire la loge rnale, avec au premier plan la veine rnale gauche et la veine capsulaire moyenne. En poussant ce dcollement jusqu la ligne mdiane, on arrive ainsi sur laorte. Aprs section de lartre diaphragmatique infrieure gauche, on sectionne le ligament arqu du diaphragme puis on dissque de haut en bas le bord gauche et la face antrieure de laorte. La section dune artre capsulaire moyenne donne un jour complet sur la face gauche de laorte viscrale, jusqu lartre rnale gauche. La dissection des artres digestives est alors possible sur 2 3 cm pour le tronc cliaque, sur 6 7 cm pour lAMS. Cette voie dabord est la seule fournir un accs utile lorigine des deux artres digestives principales et donc permettre une endartriectomie transaortique. Elle permet galement lendartriectomie de laorte viscrale et des artres rnales. Mais, au prix dune incision complmentaire du pilier gauche du diaphragme, elle peut galement tre utilise pour raliser un pontage partir de laorte supracliaque. Elle peut galement tre tendue toute laorte abdominale en associant un dcollement du msoclon gauche.

avant sur un appui-bras. Elle associe une thoracotomie antrieure par le septime espace, une courte phrnotomie (6 8 cm) radie et une laparotomie sectionnant le muscle grand droit gauche dans laxe de la thoracotomie jusqu la ligne mdiane. Cette incision est poursuivie ventuellement en laparotomie mdiane ou, plus rarement, prolonge dans laxe de la thoracotomie jusquau niveau du muscle grand droit droit. Une fois les berges de la phrnotomie suspendues celles de la thoracotomie, on dispose dun excellent jour sur la rgion sous-phrnique, en particulier pour un dcollement du msogastre postrieur et une endartriectomie transaortique des artres digestives.

Thoracophrnolombotomie ou lombotomie
102]

[27, 83, 91, 95, 101,

(g 13)

Le malade est en dcubitus latral droit. Lincision est faite dans le onzime espace ou sur le relief de la onzime cte (lombotomie) ou dans le dizime espace ou sur le relief de la dizime cte, avec section priphrique plus ou moins complte du diaphragme (thoracophrnolombotomie). Le rein gauche est refoul en avant, ce qui donne un jour limit sur le tronc cliaque et surtout lAMS (en pratique, les 2 ou 3 premiers centimtres).

Sternolaparotomie mdiane
La sternotomie peut tre partielle, pour agrandir un abord interhpatogastrique (en particulier chez les sujets maigres angle xiphocostal aigu) [ 4 3 ] . Elle peut tre complte, permettant limplantation dun pontage antrograde sur laorte ascendante (ou une prothse remplaant celle-ci). Mais dans ces cas on peut lui prfrer une courte thoracotomie antrieure par le deuxime ou le troisime espace intercostal.

Dcollement duodnopancratique

[8, 9, 111]

(g 11)

Le dcollement du fascia de Treitz mne sur lorigine de lAMS, mais sans possibilit dextension distale. Cest la raison pour laquelle cette voie nest utilise que dans des cas particuliers (antcdents de chirurgie par voie gauche).

Dcollement du msoclon droit

[87, 111]

Techniques de revascularisation
Elles sont multiples.
ENDARTRIECTOMIE
[2, 25, 41, 63, 84, 86, 104, 106, 107]

Il permet daborder la face postrieure de lAMS dans sa portion intramsentrique.


VOIES THORACOABDOMINALES

Thoracophrnolaparotomie

[33, 40, 71, 108]

(g 12)

Elle est faite sur un malade en position de trois quarts, un billot longitudinal plac sous le ct gauche, le bras gauche ramen en

Lendartriectomie sadresse essentiellement aux lsions athrosclreuses, bien que certains laient applique aux formes chroniques de la maladie de Takayasu. Lendartriectomie transartrielle est abandonne, de mme que lendartriectomie ostiale, par clampage latral de laorte autour de lorigine de
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Endartriectomie transaortique des artres digestives principales.

lartre et artriotomie longitudinale. Seule sest impose lendartriectomie transaortique, gnralement indique pour des lsions ostiales des deux artres digestives principales (tronc cliaque et AMS) (g 14). La voie dabord est soit abdominale pure (laparotomie mdiane ou sous-costale, ventuellement tendue en lombotomie), soit mieux thoracoabdominale. Dans tous les cas est fait un dcollement du msogastre postrieur. Aprs contrle de laorte de part et dautre des artres digestives puis des artres digestives elles-mmes audel des lsions palpables, laorte est clampe. Une aortotomie en crosse de hockey est effectue, permettant de raliser un volet de paroi aortique charnire droite. Lendartriectomie est dbute au niveau de la berge du volet, la spatule. Elle dtache lensemble du squestre au niveau du tronc cliaque, o celui-ci est gnralement court (< 1 cm), puis lintima aortique est sectionne aux ciseaux de Potts de lautre ct, de faon pdiculiser le squestre sur lAMS, o il est gnralement plus important (4 5 cm). Lartre est invagine lintrieur de laorte jusqu ce que la n du squestre apparaisse, avec son aspect typique en langue de chat . Le passage dun dilatateur sassure de labsence de ressaut distal de lAMS. Puis laortotomie est ferme directement par un surjet de Prolnet 50. Aprs purge gazeuse, la circulation est rtablie, dabord dans les artres digestives, puis dans les artres rnales et les artres des membres infrieurs.
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Si cet aspect en langue de chat de lintima distale nest pas obtenu, laortotomie est ferme de la mme faon et un clamp appliqu lorigine de lAMS. On peut alors ouvrir celle-ci, soit transversalement, soit mieux longitudinalement mais au prix dun patch de fermeture, pour retirer la partie distale du squestre sous contrle de la vue [2, 106] (g 14D). Lexistence de lsions athrosclreuses de laorte viscrale ou des artres rnales najoute pas grand-chose lintervention (g 15, 16). Laortotomie est poursuivie en inter-rnal (en rclinant vers le bas la veine rnale gauche) et lendartriectomie est faite circonfrentiellement, intressant laorte et les artres rnales la demande. Limportant est davoir bien dissqu lartre rnale droite sur plusieurs centimtres, pour quelle puisse sinvaginer dans laorte jusqu la limite distale de lendartriectomie, et de xer ventuellement lintima aortique distale par 3 ou 4 points de Prolnet 50. Les avantages de lendartriectomie sont sa rapidit dexcution : 15 20 minutes de clampage aortique, mme si la voie dabord prend du temps ; labsence de matriel prothtique ; et la possibilit dinclure les artres rnales et laorte viscrale dans lintervention. Ses inconvnients sont sa lourdeur, due la voie dabord et au clampage de laorte viscrale, avec ses risques de retentissement hmodynamique et thromboembolique.

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Endartriectomie transaortique des artres digestives et rnales par dcollement du msogastre postrieur.

Endartriectomie transaortique des artres digestives et rnales par voie rtrornale gauche.

Ses indications sont donc les lsions athrosclreuses ostiales ou juxtaostiales des deux artres digestives principales, chez des malades en bon tat gnral, surtout si une revascularisation associe aortique ou rnale est indique.
PONTAGES

En cas de lsions multiples des artres digestives, ces diffrents matriels peuvent tre utiliss pour raliser des pontages bifurqus, multiples et squentiels.

Pontages rtrogrades
Les pontages rtrogrades, ou plus prcisment partir de laorte sous-rnale ou des artres iliaques, sont les plus classiques [4, 37, 39] (g 17). Ils ne ncessitent quune laparotomie. Ils peuvent se faire vers le tronc cliaque, ou plus prcisment lartre hpatique commune, o ils ne posent gure de problme de trajet, du fait de leur longueur et de lorientation de lartre hpatique. Nous dcrirons le pontage veineux aortohpatique. Laorte sousrnale est aborde par voie latroduodnale mdiane classique. Lartre hpatique commune est aborde aprs effondrement du petit piploon, en la dissquant du plexus hpatique, qui ralise un feutrage nerveux dense. Cette dissection entrane volontiers un spasme, que lon peut lever par lapplication locale de papavrine ou, une fois lartre ouverte, par dilatation mcanique douce. Une fois la veine saphne prleve et considre comme correcte en aspect et en diamtre, et lhparine administre par voie gnrale (0,5 mg/kg), on clampe laorte compltement. Une pastille triangulaire sommet suprieur ou ovalaire et grand axe vertical est rsque son anc antrogauche, immdiatement au-dessus de lorigine de lAMI. Bien que laorte soit volontiers plus souple dans la rgion immdiatement sous-rnale, il est prfrable de prvoir le sige dimplantation aortique du pontage un peu plus bas, pour
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Matriel
Les pontages utilisent un matriel variable. Lautogreffe veineuse saphne interne est la plus classique [45, 111]. Mais, outre les problmes de disponibilit, elle a tendance la dilatation tardive [77, 107]. Elle est cependant utile pour revasculariser les branches distales des artres (artre hpatique propre, AMS intramsentrique) et a lavantage dune bonne rsistance linfection, qui la rend indispensable dans certaines indications (revascularisation pour ischmie intestinale aigu) [42]. Les prothses sont de loin les plus utilises, quil sagisse de Dacront ou de polyttrauorothylne (PTFE). Elles sont toujours disponibles en diamtre et conguration adapts. Elles ont linconvnient dtre contre-indiques en cas de chirurgie sur les branches distales et en cas dinfection. Lautogreffe artrielle fmorale supercielle est le matriel idal pour la chirurgie de la maladie de Takayasu [56], tant entendu que le prlvement de lartre hypogastrique est contre-indiqu en cas de pathologie des artres digestives [107, 111].

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* A
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* B

* C

Diffrents types de pontages rtrogrades revascularisant les artres digestives principales. A. Pontage aortohpatique. B. Pontage aorto- ou iliomsentrique suprieur. C. Pontage bifurqu aorte-tronc cliaque-artre msentrique suprieure. D. Pontage squentiel aorte-artre hpatique-artre msentrique suprieure.

* D
viter ensuite une coudure du pontage au bord infrieur du pancras. La veine est anastomose par deux hmisurjets ou un surjet circulaire de Prolnet 60, puis elle est passe en avant du pancras, dans larrire-cavit des piploons, jusquau pied du pdicule hpatique o elle est anastomose en terminolatral une artriotomie longitudinale de lartre hpatique commune, par deux hmisurjets de Prolnet 70. Si, par manque de matriel veineux, une prothse doit tre utilise, on a le choix entre un trajet rtropancratique (mais comportant un risque de blessure veineuse en arrire du pancras et de trajet dysharmonieux) ou la couverture de la prothse dans son trajet prpancratique par une piplooplastie, destine lisoler de lestomac. Les pontages rtrogrades destins lAMS posent davantage de problmes car ils sont plus courts et anastomosent deux vaisseaux de directions opposes. Deux tendances saffrontent :
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raccourcir au maximum le trajet, en donnant au pontage un aspect en Z ou en T, ou mme en lui donnant une conguration antrograde (entre laorte immdiatement sous-rnale et lAMS distale) [23, 49] ; ou au contraire lallonger, pour lui faire dcrire une courbure harmonieuse en C [18, 81, 109]. Les modalits pratiques diffrent suivant que lAMS est laisse en place ou sectionne, que le pontage provient de lartre iliaque droite et passe sous le msoclon droit, ou quil passe gauche en arrire du hile rnal gauche [68]. Nous dcrirons un pontage prothtique aorto- ou iliomsentrique suprieur en arceau. Laorte ayant t aborde par voie latroduodnale mdiane et lAMS par voie interduodnopancratique, on administre lhparine (0,5 mg/kg) par voie gnrale et on clampe compltement laorte sous lAMI (ou lartre

Techniques chirurgicales

Chirurgie des artres digestives


Pontages antrogrades
[6, 19, 20, 35, 50, 69, 82, 86, 115]

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(g 19)

18

Plicature dun pontage rtrograde aortomsentrique suprieur.

iliaque droite). On excise une pastille triangulaire sommet suprieur ou ovalaire grand axe oblique en haut et gauche et on lui anastomose une prothse de Dacront de calibre 7 ou 8 mm. Il est souvent indiqu, pour ne pas rtrcir lanastomose, dobtenir cette prothse partir dune prothse bifurque au niveau du corps de laquelle on dcoupe une collerette. La prothse est anastomose par deux hmisurjets ou un surjet circulaire de Prolnet 40 ou 50. Aprs dclampage aortique et reclampage de lorigine de la prothse, on fait dcrire celle-ci un trajet en arceau qui lamne jusquau contact du msoclon transverse puis la fait repartir en sens inverse vers lAMS. Lanastomose peut tre faite en terminolatral, une artriotomie longitudinale de 2 cm de lAMS ou en terminoterminal, aprs section de lAMS et ventuellement de certaines de ses branches. Lanastomose est faite par deux hmisurjets ou un surjet circulaire de Prolnet 50 ou 60. La prothse doit tre isole du duodnum et des anses grles, soit par une piplooplastie, soit si locclusion de lAMI permet sa section lorigine, par le msoclon gauche. Les avantages des pontages rtrogrades sont quils ne ncessitent quun clampage de laorte sous-rnale (voire mme dune artre iliaque) et une laparotomie. Leurs inconvnients sont lis aux difficults de positionnement, dj voques (g 18), mais il est rare quon ne parvienne pas trouver une solution vitant la plicature ou la torsion du pontage ; au trajet antiphysiologique ; et au fait quils utilisent une artre donneuse peu sre, lvolutivit de lathrome tant plus grande ce niveau qu celui de laorte supracliaque. Leurs indications sont donc : les malades fragiles, incapables de supporter un clampage de laorte supracliaque et/ou une thoracotomie ; les malades dont laorte (ou une artre iliaque) est satisfaisante, soit spontanment, soit aprs remplacement (le problme tant de savoir sil est indiqu de remplacer laorte pour pouvoir faire le pontage, alors quil ny aurait pas eu dindication sans cela).

Ils tirent habituellement leur origine de laorte supracliaque, exceptionnellement de laorte ascendante ou dune artre sousclavire ou axillaire. Nous dcrirons le pontage prothtique aortocliaque partir de laorte supracliaque (g 19A). Il ne ncessite habituellement quune laparotomie mdiane et un abord de laorte supracliaque par voie interhpatogastrique. Une fois laorte supracliaque isole sur 5 6 cm et sa bonne qualit reconnue par la palpation, elle est clampe, le plus souvent compltement. Une pastille triangulaire sommet infrieur ou ovalaire, grand axe oblique en bas et lgrement droite, est excise son anc antrogauche. Une prothse de Dacront de 7 ou 8 mm de diamtre est anastomose en palette latrale, par deux hmisurjets de Prolnet 40. Comme prcdemment, il est gnralement indiqu, pour ne pas rtrcir lanastomose, dobtenir cette prothse partir dune prothse bifurque au niveau du corps de laquelle on dcoupe une collerette. Laorte est alors dclampe et la prothse clampe au voisinage de son origine. Aprs clampage de lartre hpatique commune et de lartre splnique, le tronc cliaque est alors sectionn transversalement, en suturant son origine par un point en X de Prolnet 20, ventuellement appuy sur des attelles de feutre de Tont. Lartre coronaire stomachique est sectionne peu aprs son origine et une artriotomie longitudinale faite pour raliser une anastomose terminoterminale en palette de la prothse au tronc cliaque, par deux hmisurjets de Prolnet 60. Lorsque, cas relativement rare, une revascularisation de lAMS isole est faite, la prothse est passe en rtropancratique ou en prpancratique (mais alors recouverte par une piplooplastie) jusqu lAMS aborde par voie interduodnopancratique ou par voie intramsentrique (g 19B). Lanastomose distale est faite le plus souvent en terminolatral une artriotomie longitudinale de 2 cm par deux hmisurjets ou un surjet circulaire de Prolnet 60. Lorsque, cas beaucoup plus frquent, tronc cliaque et AMS doivent tre revasculariss, la solution la plus simple consiste implanter sur laorte supracliaque le corps coup court dune prothse bifurque (g 19D). La branche courte, destine au tronc cliaque, peut tre la gauche ou la droite. Une autre solution consiste raliser un pontage squentiel (g 19E) avec une prothse de Dacront de 7 ou 8 mm de diamtre, anastomose laorte supracliaque et destine lAMS, au anc antrieur de laquelle on anastomose le tronc cliaque, directement [114] ou par lintermdiaire dune courte prothse. On peut galement revasculariser le tronc cliaque avec cette prothse et anastomoser au anc de celle-ci une deuxime prothse destine lAMS [26, 96] (g 19C). Enn, on peut, en clampant laorte autour du tronc cliaque, ouvrir celui-ci par une incision cheval sur laorte et patcher cette incision laide dune prothse destine lAMS. Les avantages des pontages antrogrades sont quils ne posent pas de problme de plicature ou de torsion, quils ont un sens physiologique et quils utilisent une artre donneuse le plus souvent saine et appele le rester. Leurs inconvnients sont un clampage aortique le plus souvent complet, qui comporte un risque hmodynamique de retentissement cardiaque et, dans une moindre mesure, un risque thromboembolique des artres viscrales, rnales et des membres infrieurs. Leurs indications sont donc les malades en bon tat gnral, surtout si laorte sous-rnale est malade, mais insuffisamment pour justier un remplacement qui naurait pas dautre indication que de servir de point de dpart un pontage rtrograde.
TRANSPOSITIONS
[44, 57, 61]

(g 20, 21)

Elles intressent essentiellement lAMS. Celle-ci est aborde par voie interduodnopancratique et largement libre depuis son origine jusqu ses premires branches. La prsence dune artre hpatique droite constitue habituellement une contre-indication la technique. Laorte sous-rnale est aborde par voie
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" A2

* B

" A1
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Diffrents types de pontages antrogrades revascularisant les artres digestives principales. A. Pontage aorte supracliaque-tronc cliaque. B. Pontage aorte supracliaque-artre msentrique suprieure (et ventuellement artre rnale gauche). C. Pontage tronc cliaque-artre msentrique suprieure. D. Pontage bifurqu aorte supracliaque-tronc cliaque-artre msentrique suprieure.

" C2

" C1

" D2

" D1
latroduodnale mdiane classique. Aprs ligature appuye de lAMS au voisinage de son origine (et ventuellement endartriectomie par version du moignon distal), lAMS est amene au contact de laorte, de faon dcrire un trajet harmonieux et sans tension. Ce point est en gnral assez proche
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des artres rnales, au anc antrodroit de laorte. Laorte est alors clampe et une pastille quadrangulaire excise ce niveau. Puis lAMS est anastomose directement laorte, par un surjet de Prolnet 5x0, en utilisant la technique du parachute pour faire le plan postrieur de lanastomose.

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" E2

" E3

" E1

19 (Suite) Diffrents types de pontages antrogrades revascularisant les artres digestives principales. E. Pontage squentiel aorte supracliaque-tronc cliaque-artre msentrique suprieure.

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Transposition aortique de lartre msentrique suprieure. A. Transposition directe. B. Transposition indirecte, par lintermdiaire dun court tube prothtique.

* A

* B
Les avantages de cette technique sont sa simplicit et le fait quelle nutilise pas de prothse (si elle le fait, il sagit dune rimplantation indirecte, qui nest quune variante de pontage rtrograde). Ses inconvnients sont le fait quelle exige des lsions strictement ostiales ou juxtaostiales de lAMS et quelle utilise comme artre donneuse laorte sous-rnale, toujours susceptible dvolution athrosclreuse.
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16, 32, 58, 64, 111]

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lsions aorto-iliaques ncessitant une intervention chirurgicale [1, , dune part pour viter les difficults techniques dune chirurgie secondaire des artres digestives, dautre part et surtout en raison des variations volmiques, des pertes sanguines, des risques de lsions de la circulation collatrale et de lutilisation de drogues ayant un effet nfaste sur la circulation splanchnique ;

chirurgie ncessitant une ligature dune artre collatrale, en gnral lAMI dans la cure des anvrismes de laorte abdominale sous-rnale, parfois le cercle pripancratique (duodnopancratectomie cphalique, transplantation hpatique) [7, 11, 31] ; chirurgie pour hypertension artrielle rnovasculaire [111] car il existe un risque de diminution de la pression artrielle de faon critique. Sauf cas particulier, les lsions asymptomatiques dune seule artre digestive (tronc cliaque ou AMS) ne ncessitent aucun traitement.

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Transposition du tronc cliaque dans lartre msentrique suprieure.

INDICATIONS ANATOMIQUES

Ses indications sont les revascularisations de lAMS lorsquon a dlibrment choisi de ne revasculariser que cette artre [57] et que les conditions anatomiques sont runies (ou laorte sous-rnale remplace).

Il sagit de lsions de laorte thoracoabdominale (anvrisme ou coarctation). La naissance des artres digestives du segment aortique remplac ou pont ncessite un geste de revascularisation, mme si lartre elle-mme nest pas le sige de lsions occlusives.

Choix tactiques Indications opratoires


ISCHMIE AIGU
[54, 59, 70]

Il existe trois types dindication pour oprer les artres digestives : indications symptomatiques, indications prventives et indications anatomiques.
INDICATIONS SYMPTOMATIQUES

Lischmie intestinale aigu est une urgence chirurgicale absolue, pour laquelle chaque minute compte. Lischmie intestinale chronique pose davantage de problmes. Si lindication opratoire ne fait gure de doute, son moment laisse le choix entre oprer demble ou oprer aprs une prparation par nutrition parentrale. Les avis sont partags et mme uctuants dun moment lautre au sein dune mme quipe. Il peut en effet tre tentant de renutrir une dizaine de jours par voie parentrale un malade cachectique, condition que toute alimentation orale soit supprime et condition de le mettre sous anticoagulants [42, 99, 104, 109] . Encore faut-il savoir que lon risque une dcompensation des lsions occlusives, pouvant, en particulier loccasion de lartriographie, dterminer la survenue de douleurs permanentes, voire dune ischmie intestinale aigu. Ces malades doivent donc tre bien surveills, en milieu chirurgical. Dun autre ct, la cachexie et la dnutrition sont lheure actuelle rarement telles que se pose le problme dune renutrition. Le plus souvent celle-ci sera donc rserve la priode postopratoire [90], car ces malades ont perdu lhabitude de manger et mettent souvent des semaines, voire des mois retrouver un apptit normal [55].
INDICATIONS PRVENTIVES

Le premier temps de lintervention chirurgicale est exploratoire, la recherche de la viabilit intestinale. Celle-ci est parfois vidente (ncrose tendue du grle et dune partie plus ou moins importante du clon ou au contraire aspect ple, diffus, hyperpristaltique mais viable). Plus souvent les lsions sont douteuses ou surtout variables. La revascularisation simpose. La priorit absolue doit tre donne au geste ne faisant pas appel une prothse : embolectomie, autogreffe veineuse ou artrielle, transposition. Il faut ngliger les lsions aortiques associes ou ne faire que ce qui est strictement ncessaire limplantation dun pontage point de dpart sousrnal : endartriectomie limite, patch autogne. La ou les rsection(s) intestinale(s) doivent tre faites en laissant en place les segments douteux. Il est prfrable davoir recours aux stomies plutt qu lanastomose et de prvoir un second look. Un cas particulier est celui des malades oprs en urgence des lsions intestinales et adresss secondairement pour le traitement des lsions artrielles responsables. La revascularisation du seul tronc cliaque peut tre justie, vitant labord itratif de ltage sous-msocolique. Bien entendu elle doit se faire avec du matriel autogne (greffe veineuse/aorte supracliaque-tronc cliaque).
ISCHMIE CHRONIQUE

Le choix thrapeutique est beaucoup plus ouvert et dpend des lsions, de ltat gnral du malade, mais aussi beaucoup de choix personnels.

Lsions isoles des artres digestives


La prsence de lsions asymptomatiques des artres digestives pose le problme dlicat de leur traitement prventif, car personne na jamais pu prouver que locclusion asymptomatique dune artre digestive faisait courir un risque dinfarctus intestinal. Cependant, condition que ltat gnral le permette, les indications opratoires suivantes peuvent tres retenues :
103]

Tronc cliaque : pontage antrograde partir de laorte supracliaque ; AMS : transposition aortique en cas de lsions ostiales limites et si laorte sous-rnale est satisfaisante, sinon pontage antrograde partir de laorte supracliaque, ou sinon pontage rtrograde ; tronc cliaque + AMS : endartriectomie transaortique si ltat gnral et les lsions le permettent ; sinon pontage antrograde bifurqu ou squentiel partir de laorte supracliaque ; sinon pontage rtrograde.

stnose serre ou occlusion du tronc cliaque et de lAMS [13, 18, 30, , car la vascularisation intestinale ne dpend plus que de lAMI et le risque est une atteinte de cette circulation collatrale vitale par volutivit de la maladie athromateuse ou hypotension artrielle dorigine cardiaque ou au cours ou au dcours dune intervention chirurgicale, mme non vasculaire ;
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Lsions associes des artres digestives et rnales


Si les quatre artres sont atteintes, excellente indication dendartriectomie transaortique si ltat gnral et les lsions le

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permettent ; sinon pontages multiples : les deux artres digestives partir de laorte supracliaque, les deux artres rnales partir de laorte sous-rnale ; si seulement deux artres (par exemple lAMS et lartre rnale gauche) sont atteintes : pontage antrograde bifurqu partir de laorte supracliaque.

Lsions associes des artres digestives et de laorte sous-rnale


Endartriectomie transaortique, surtout en cas de lsions artrielles rnales associes et de lsions isoles de laorte sousrnale et des artres iliaques primitives, se prtant une endartriectomie complte ; le plus souvent remplacement prothtique de laorte sous-rnale + pontage rtrograde ou transposition de lAMS ; parfois pontage antrograde partir de laorte supracliaque (surtout pour le tronc cliaque) et remplacement prothtique de laorte sous-rnale.

Lsions associes des artres digestives et de laorte thoracoabdominale


Lsions occlusives athrosclreuses (coral reef) : endartriectomie transaortique ; anvrismes thoracoabdominaux : opration de Crawford avec endartriectomie transaortique ou pontages spars suivant lextension distale des lsions ; coarctation (congnitale ou dans le cadre dune maladie de Takayasu) : rsection-greffe aortique ou pontage aortique en Dacront, associ des revascularisations des artres viscrales par autogreffe artrielle fmorale supercielle [56]. Il faut en effet viter les rimplantations directes, source de traction et dhyperplasie intimale.

dont la ranimation a tendance masquer la symptomatologie. En pratique, la moindre anomalie dans les suites dune revascularisation digestive doit entraner la ralisation dune aortographie ou une rintervention [103]. Faute de quoi, on risque dintervenir trop tardivement, pour ne dcouvrir que des lsions ischmiques dpasses. Ces occlusions prcoces sont responsables denviron la moiti des dcs prcoces [74]. Tardive, elle est gnralement due une hyperplasie intimale au niveau des zones opres. Elle peut tre asymptomatique, surtout si la revascularisation initiale avait port sur plusieurs artres. Sinon elle se traduit gnralement par une rcidive des symptmes dischmie intestinale chronique, [65, 98] voire par une ischmie intestinale aigu. Leur frquence non ngligeable impose une surveillance clinique et si possible par chographie-doppler rgulire de ces malades. Linfection est heureusement exceptionnelle et complique exclusivement les interventions ayant comport la mise en place dune prothse. Le syndrome de revascularisation est rare mais constitue une complication particulire de la chirurgie des ischmies intestinales chroniques svres [ 8 9 , 11 5 ] . Immdiat, il se traduit par une transsudation de la paroi intestinale, responsable dune ascite postopratoire, voire par une rupture spontane de la rate ou, encore plus grave, du foie. Secondaire, quelques jours aprs lintervention, il se manifeste par un vasospasme splanchnique la reprise de lalimentation. Il peut tre prvenu par la reprise progressive de lalimentation et ladministration de calcium-bloqueurs.
COMPLICATIONS LIES LA VOIE DABORD

Les traumatismes iatrognes de la rate et les pancratites traumatiques ne sont pas rares aprs rotation viscrale mdiane, surtout faite par laparotomie [18, 78, 89]. Un chylopritoine peut sobserver aprs dissection de lAMS au voisinage de son origine [57].
COMPLICATIONS GNRALES

Revascularisation complte ou incomplte ?


La prsence de lsions chirurgicales des deux artres digestives principales (tronc cliaque et AMS) pose le problme dune revascularisation complte ou non. En faveur de la revascularisation incomplte plaident de nombreux arguments : elle suffit presque toujours faire disparatre la symptomatologie ; elle est techniquement plus simple et mieux supporte ; les rsultats long terme ne semblent gure diffrents dans certaines sries de ceux des revascularisations compltes [39, 57, 66, 105] . En faveur de la revascularisation complte vient largument majeur que locclusion tardive dune des deux revascularisations, qui nest pas exceptionnelle, laisse persister le plus souvent un bon rsultat clinique [22, 38, 46, 74, 75, 78, 99, 111]. En pratique, si ltat gnral le permet, nous sommes partisans dune revascularisation complte. Si ltat gnral est mdiocre, une chirurgie dirige le plus souvent vers lAMS est un compromis satisfaisant.

Essentiellement cardiaques et respiratoires, elles expliquent une partie de la mortalit postopratoire. Mais, lorsquon est en prsence dune ischmie intestinale chronique, on se trouve parfois forc daccepter un certain risque opratoire pour saisir la chance dune gurison par la chirurgie. Cest ici que les techniques endovasculaires pourraient ventuellement avoir un rle.

Cas particuliers
SYNDROME DU LIGAMENT ARQU DU DIAPHRAGME

La responsabilit du ligament arqu du diaphragme dans un tableau voquant un angor intestinal est difficile affirmer. Mais il existe certainement, une fois limines les autres causes de douleurs abdominales, dexcellentes indications. La dcompression chirurgicale classique peut ventuellement tre faite sous laparoscopie. Mais elle ne suffit pas toujours et il peut tre ncessaire de pratiquer une dilatation, une angioplastie ou un pontage antrograde du tronc cliaque.
CHIRURGIE DE LARTRE MSENTRIQUE INFRIEURE

Complications
COMPLICATIONS VASCULAIRES

Locclusion artrielle est la grande complication des revascularisations intestinales. Prcoce, elle est due un chec technique. Elle entrane gnralement une ischmie intestinale aigu dont le diagnostic est loin dtre toujours facile, chez un opr rcent

Elle est rarement indique en cas de lsions associes des artres digestives principales (tronc cliaque et AMS), que lon prfre oprer directement. Ce nest quen cas de lsions non reconstructibles de lAMS et du tronc cliaque que lon pourrait se limiter la chirurgie isole dune stnose ou dune occlusion segmentaire de lAMI [97]. Dans ces cas, plutt qu la rimplantation aortique directe ou lendartriectomie, il semble plus sr davoir recours un court pontage veineux ou prothtique.
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Techniques chirurgicales

TRAITEMENT DES ANVRISMES DES ARTRES DIGESTIVES

Le principal problme est dapprcier la ncessit ou non du rtablissement de la continuit artrielle. Dans certains cas, la continuit artrielle doit tre rtablie : cest le cas pour les anvrismes du tronc cliaque, de lartre hpatique et de lAMS. Il faut alors sassurer dune voie dabord permettant un abord direct de la lsion, la mettre plat (ou parfois la rsquer) et

rtablir la continuit par une prothse ou une greffe veineuse implante soit sur un segment proximal sain de lartre, soit sur laorte. Ailleurs, la continuit artrielle na pas besoin dtre rtablie : cest le cas pour les anvrismes de lartre splnique et pour les anvrismes des branches des artres digestives. On a alors le choix entre dune part lendoanvrismorraphie oblitrante ou la rsection, et dautre part et surtout, les techniques endovasculaires.

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40-095

Laparotomie courte pour traitement des traumatismes abdominaux svres : principes de technique et de tactique chirurgicales
C. Arvieux, C. Ltoublon
Chez un traumatis prsentant une hmorragie intra-abdominale importante, la dcision de raliser une laparotomie courte est base sur la connaissance par le chirurgien des risques de coagulopathie que court le patient. Chez le bless, les antcdents, lexistence de lsions associes, la gravit de lhmorragie (volume transfus) et du choc, lexistence dune hypothermie et dune acidose sont les principaux critres de dcision. Cette approche impose un consensus entre lanesthsiste-ranimateur et le chirurgien. Sur le plan technique, lintervention doit se limiter faire lhmostase la meilleure le plus rapidement possible pour diminuer le dbit des transfusions, viter les dperditions thermiques pritonales et permettre au plus tt la ranimation en milieu spcialis. Cette hmostase est souvent ralise par la mise en place de champs ou de compresses (tamponnement, en particulier hpatique et rtropritonal) et par clampage ou ligature des vaisseaux en cause. Les atteintes digestives et de larbre urinaire sont galement traites par des procds rapides provisoires : suture simple, ligature, utilisation de pinces mcaniques ou drainage. La fermeture de la paroi doit se faire sans tension pour viter le syndrome du compartiment abdominal, en utilisant au besoin des prothses. Lembolisation artrielle radiologique a une place de choix dans cette stratgie. La dcision de relaparotomie est dlicate dans les premires heures. En revanche, les indications de rinterventions exploratrices ou de rparation programmes peuvent tre larges dans les jours qui suivent.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Laparotomie courte ; Tamponnement intra-abdominal ; Polytraumatis ; Syndrome du compartiment abdominal ; Traumatisme abdominal

Plan
Introduction Bases physiopathologiques Indications de laparotomie courte Tableau gravissime demble : laparotomie dextrme urgence Intervention pour traumatisme abdominal prolonge : dcision peropratoire de laparotomie courte Tactique opratoire Transfert au bloc Voie dabord Indication de clampage aortique intra-abdominal Contrle de lhmorragie Fermeture de la laparotomie courte Sortie du bloc opratoire Reprise chirurgicale non programme Rintervention programme Conclusion 1 2 2 2 3 3 3 3 4 4 7 7 8 10 10

Introduction
Des progrs significatifs dans la gestion des traumatismes abdominaux hmorragiques svres, quils soient ouverts ou ferms, ont t raliss au cours des dix dernires annes grce une approche plus globale du bless. Lors de la prise en
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

charge initiale, les blesss hmodynamiquement stables bnficient le plus souvent dun traitement non opratoire. Ce sont dsormais les blesss les plus graves qui sont oprs. Pour les cas les plus dramatiques, il est recommand deffectuer une laparotomie courte (LAPEC) ou abbreviated laparotomy, [1] plus souvent appele, dans les pays anglo-saxons, damage control laparotomy , [2, 3] terme quon pourrait traduire par laparotomie rduite au contrle des lsions . Cette technique prend en compte la fois lensemble des lsions extra- et intraabdominales et les capacits physiologiques du bless rpondre lhmorragie. [4, 5] Cette approche a t inspire par lamlioration significative de survie apporte dans le traitement des contusions hpatiques graves par la technique du tamponnement ou packing prihpatique (TPH). [6] Elle repose sur le fait que certains tats hmorragiques dramatiques correspondent des hmorragies biologiques et non chirurgicales . Cette attitude, qui rsulte de la prise en considration de lhypothermie et des troubles de coagulation du bless, peut diffrer certaines reconstructions digestives et mme vasculaires. Ce concept sest progressivement impos comme une mthode authentique de traitement des traumatismes abdominaux svres. Paralllement au dveloppement de la technique sont apparues ses complications spcifiques, la plus typique dentre elles tant le syndrome du compartiment abdominal. Mme si les indications de la LAPEC sont relativement rares, elles doivent tre connues de tous les chirurgiens susceptibles de prendre en charge des urgences traumatiques abdominales, que ce soit initialement (aprs le transfert ventuel du bless dans

40-095 Laparotomie courte pour traitement des traumatismes abdominaux svres : principes de technique et de tactique chirurgicales

Point fort

La LAPEC correspond la ralisation dun geste le plus rapide possible et donc incomplet, limit au constat des lsions et au contrle sommaire dune hmorragie active et/ou dune fuite digestive, suivis de la fermeture de la laparotomie pour laisser la place au plus vite la ranimation qui simpose.

un centre plus quip) ou lors de la prise en charge dfinitive. Cette option thrapeutique saccorde bien avec la laparotomie dextrme urgence, dont la pratique reste indispensable. On doit souligner en effet que, selon des tudes rtrospectives portant sur la gestion des traumatiss avec revue des dossiers par panel dexperts, [7] une proportion importante des dcs vitables est due un retard dans la prise en charge chirurgicale des traumatiss abdominaux.

Bases physiopathologiques
Dans la plupart des cas, cest ltat de choc et lexistence ou un fort risque de coagulopathie progressivement irrversible qui imposent la LAPEC. Chez un traumatis abdominal grave subissant des transfusions massives, les effets de la coagulopathie, de lacidose et de lhypothermie sont conjugus pour raliser lhmorragie non chirurgicale [8] (Fig. 1). Le rle de lhypothermie est complexe. Chez le patient ne prsentant pas de traumatisme, ses effets sont modrs entre

TRAUMATISME GRAVE HMORRAGIE + CHOC

COAGULOPATHIE

REMPLISSAGE - TRANSFUSIONS VASOPRESSEURS +/- CLAMPAGES

35 C et 32 C de temprature centrale, les troubles de conduction cardiaque napparaissent quen dessous de 32 C et la fibrillation ventriculaire en dessous de 28 C. En revanche, chez le patient prsentant une hmorragie, lchelle des risques est toute diffrente avec une hypothermie juge proccupante partir de 34 C et svre en dessous de 32 C. [9] Par ailleurs, 57 % des blesss deviennent hypothermiques entre le traumatisme et lintervention. [10] De nombreux facteurs interviennent dans la gense de cette hypothermie. Il sagit bien videmment des circonstances de laccident (incarcration prolonge dans un vhicule, accidents de montagne en hiver). Une autre cause est lie au patient lui-mme : chez tout bless grave, le traumatisme entrane une atteinte de la rgulation thermique dorigine centrale thalamique avec baisse du seuil du frisson, et lhypoxie secondaire lhmorragie diminue la perfusion tissulaire ce qui entrane une diminution de la production de chaleur par lorganisme. Mais il existe galement des tiologies iatrognes qui sont principalement le dshabillage complet du bless expos la temprature de la pice, et les perfusions avec de grands volumes de soluts non rchauffs. [4] La dure du geste chirurgical et son tendue, avec en particulier lexposition des viscres lors de lexploration, jouent galement un rle primordial dans le refroidissement du bless. [4] Un travail sur modle informatique de bless prsentant une hmorragie abondante [11] a montr limportance des pertes thermiques lors de lexposition pritonale et le rle bnfique de laugmentation de la temprature de la salle dopration. Dans ce modle, la dure optimale dune laparotomie rellement courte devrait tre de 30 minutes. Chez un bless prsentant un tat de choc non compens, il existe une acidose mtabolique par dpassement des phnomnes adaptatifs lhypoperfusion et lhypo-oxygnation. Le risque de dvelopper une coagulopathie chez les blesss en acidose est trs important. [12, 13] Dans la srie de Cosgriff, 78 % des oprs ayant eu une LAPEC et prsentant un moment de leur hospitalisation un pH infrieur 7,10 ont dvelopp un syndrome hmorragique svre. [14] La coagulopathie prsente par les patients acides et hypothermiques consiste surtout en une thrombocytopathie, des modifications de la fibrinolyse et une atteinte des enzymes de la cascade de la coagulation. [9] Sur le plan clinique, elle se manifeste par des hmorragies en nappe, des saignements orificiels et des hmatomes importants aux points de ponction.

Hypothermie

Consommation

+
Acidose Ischmie cellulaire Fibrinolyse (?)

Indications de laparotomie courte


Tableau gravissime demble : laparotomie dextrme urgence
partir des donnes physiopathologiques exposes prcdemment et des rsultats de sries importantes, [8, 14-18] on peut affirmer que le risque pour un traumatis abdominal de dvelopper une coagulopathie est dautant plus grand que les critres cliniques et biologiques, rassembls dans le Tableau 1, sont prsents.

+
Hmodilution

Lsions des tissus

+
Polytransfusions Sang conserv Plaquettes

Figure 1. La triade malheureuse : hypothermie-acidose-coagulopathie. Lhypothermie affecte par elle-mme la fonction cardiaque, aggrave lacidose, inhibe les enzymes de la coagulation et la fonction plaquettaire. Lacidose retentit elle aussi et en collaboration avec lhypothermie sur la fonction cardiaque, la perfusion tissulaire et la coagulation. La coagulopathie relve aussi dune consommation sur les sites de saignement, dune brinolyse presque toujours, dune dilution par de grandes quantits de cristallode et de collodes, dun syndrome de polytransfusion d au sang conserv dpourvu de facteurs de coagulation et de plaquettes viables (les plaquettes conserves sont peu efficaces dans ces circonstances).

Tableau 1. Principaux paramtres clinicobiologiques chez le traumatis abdominal ayant la valeur pronostique dune coagulopathie. [1, 14, 15, 75]
Donnes Hypotension Hmorragie active Polytransfus Hypothermie Acidose Valeur dalarme TA < 70 mmHg Transfusion de 2 culots/h 5 10 culots T < 34 C pH < 7,25

Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Laparotomie courte pour traitement des traumatismes abdominaux svres : principes de technique et de tactique chirurgicales 40-095

Tableau 2. Survie court terme chez les patients victimes dun traumatisme avec hmorragie intra-abdominale svre. Rsultats de sries portant sur plus de 50 patients.
Premier auteur, anne de la publication Burch et al. Morris et al. Offner et al.
[1]

Mortalit globale : n dcs/effectif (%) 134/200 (67) 64/107 (60) 72/124 (58) 18/56 (32) 46/109 (42) 1994

Survie corrige : n survivants/roprs (%) 66/98 (67) 43/58 (74) 52/73 (71) 38/52 (73) 63/76 (83)

1992 1993 2001 2003


[31]

[33]

Hirshberg et al. Arvieux et al.

[86]

[35]

Dans toutes les sries importantes, la survie des blesss ayant eu une LAPEC se situe aux alentours de 50 % (Tableau 2). Les principales causes de dcs sont alors lhmorragie incoercible, les lsions crbrales, et la dfaillance multiviscrale. [19] En pratique, chez tout bless prsentant une suspicion de traumatisme abdominal ferm, la notion, pendant le transport, de remplissage par plus de 1 l de macromolcule et dhypotension artrielle persistante doit mettre lquipe en alerte. larrive, les signes vocateurs dhmorragie intra-abdominale dcompense sont un gros ventre vident associ un tableau danmie aigu clinique (pleur conjonctivale, tachycardie et hypotension svre) et biologique (donne de lHmocue ) avec ncessit de transfusion suprieure ou gale 5 culots. Devant ce tableau svre de choc qui rsiste aux thrapeutiques mdicales nergiques, le bilan radiologique dadmission doit tre succinct (chographie abdominale et radiographie pulmonaire) ... ou report plus tard si le transfert au bloc simpose. Lindication de LAPEC est trs probable. Ces donnes doivent videmment tre pondres en fonction du contexte. Chez le bless prsentant des lsions multiples, le risque de dfaillance multiviscrale est lvidence plus important. De mme lexistence chez le bless de tares telles quune insuffisance rnale, hpatique ou un ge lev, doit faire largir les indications de LAPEC. [8]

4 1 2

Intervention pour traumatisme abdominal prolonge : dcision peropratoire de laparotomie courte


ventre ouvert, et mme sans que cela ait t envisag au dpart, lvolution du bless peut imposer secondairement dcourter la laparotomie. Le chirurgien doit savoir sinquiter du volume des transfusions, de la temprature et du pH du patient : ces indicateurs suffisent le plus souvent sa dcision. Il faut particulirement se mfier, chez le traumatis de labdomen, des tentatives de chirurgie reconstructrice complexe et des gestes multiples, qui font perdre la notion du temps qui passe. Loprateur doit tre particulirement attentif ne pas se laisser entraner dans lerreur qui consiste chercher obstinment faire lhmostase de lsions diffuses, sans comprendre quelles rsistent ses efforts futiles, et que le cercle vicieux de lhmorragie biologique relve au contraire de l option LAPEC .

Figure 2. Lincision de base est une xiphopubienne (1). Parfois le contrle de lhmorragie peut ncessiter de brancher un refend transversal (2). La sternotomie est rapide et permet lexploration du pricarde, mais aussi louverture des deux plvres (3). Lextension en thoracotomie unilatrale dans le 5e espace permet lexploration rapide dune hmorragie thoracique (4).

Tactique opratoire
Transfert au bloc
Dans le tableau de lextrme urgence chirurgicale, lensemble des intervenants de la chane de prise en charge du patient, du dchocage jusqu lintervention (brancardiers, infirmiers de bloc, anesthsiste), doit agir rapidement et en totale synergie. Cette coordination parfaite de professionnels conscients que chaque minute compte ne simprovise pas mais se prvoit, se prpare est primordiale. [20] Dans lidal, la prise en charge initiale au dchocage puis au bloc opratoire se fait dans des lieux contigus, mais quelle que soit la configuration des locaux, la poursuite de lquipement du bless par lanesthsiste et les transfusions, le plus souvent avec du sang O+ rchauff, sont menes en mme temps que linstallation pour la laparotomie,
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tout en maintenant le monitoring de la temprature et le systme adopt pour le rchauffement du patient sur la plus grande surface corporelle possible. Il faut prvoir une assistance opratoire et anesthsique suffisante, deux aspirations et des clamps vasculaires et digestifs. Linstallation dun systme permettant lautotransfusion avec concentrationlavage type Cell Saver demande un certain temps et doit tre faite, si possible, avant lincision. [21] Chez le bless sans tension, et surtout lorsque lhmorragie est probablement de sige infrarnal (fracture du bassin), la mise en place dun ballon intraaortique pour clampage endovasculaire est envisageable, si cela ne fait pas diffrer la laparotomie. [22]

Voie dabord
Lasepsie, limite un badigeonnage simple chez le bless exsangue, doit dpasser la fourchette sternale pour permettre un abord thoracique par thoracotomie antrolatrale ou par sternotomie, et descendre jusquaux plis inguinaux. Lincision est xiphopubienne demble avec ventuelle introduction premire de la canule relie au dispositif dautoperfusion par une petite ouverture dans le pritoine (Fig. 2). Ensuite, tout en continuant aspirer le sang avec deux aspirations si lhmorragie est active, la compression bimanuelle du foie et le tamponnement hmostatique laide de champs et de compresses des autres quadrants permettent en gnral assez vite lapprciation des lsions et la recherche de la principale cause du saignement.

40-095 Laparotomie courte pour traitement des traumatismes abdominaux svres : principes de technique et de tactique chirurgicales

Figure 3. Clampage de laorte sus-cliaque. Le long du pilier droit ou travers lui, lindex de la main gauche dissque les bords de laorte. Un clamp antropostrieur peut tre appliqu jusquau contact de la colonne sans que le passage dun lacs soit indispensable.

Indication de clampage aortique intraabdominal


Il y a une indication de clampage aortique abdominal devant un dsamorage sign par un arrt cardiaque lincision. Mais ce geste peut tre utile sil apparat au cours de lintervention une hypovolmie incontrlable ou demble chez le patient moribond. [23] Linstallation se fait en exposant les piliers avec une valve sous le foie gauche, [24] et en saidant dun reprage manuel de lsophage grce la perception de la sonde nasogastrique (Fig. 3). Laorte vide peut tre difficile palper : dans ce cas, une compression manuelle droite de lsophage est suffisante. Pendant ce temps, un remplissage massif doit alors tre ralis par lanesthsiste pour viter le dsamorage la leve du clampage. Lindication du clampage premier de laorte thoracique par thoracotomie nest pratiquement plus retenue en dehors des grands dlabrements abdominothoraciques. Les mthodes de clampage endoluminal par voie fmorale sont intressantes et demandent tre valides dans cette indication. [22]

(ligature vasculaire, clampage), de tamponner les zones non contrles et de sadapter sans pertes de temps aux diffrents types datteinte anatomique.

Traumatisme splnique
Sil existe une lsion splnique hmorragique, il ny a aucune indication de rparation splnique au cours dune LAPEC et la splnectomie est ralise selon la technique habituelle. [25] Les pertes sanguines au cours de la mobilisation splnique seront minimises par la compression de la rate par la main gauche de loprateur tout en la librant de la main droite du pritoine au ciseau ou au bistouri lectrique. [26]

Traumatisme hpatique
Chez les patients prsentant un tableau dhmorragie intraabdominale svre, le foie est de loin lorgane le plus souvent atteint. [12] Devant un patient prsentant un traumatisme hpatique avec des facteurs de risque de coagulopathie, le consensus actuel est a priori dabandonner les manuvres dexclusion vasculaire du foie, par triple ou quadruple clampage. [6, 27-33] De mme, les hpatectomies larges [34] sont dindication exceptionnelle. Le clampage pdiculaire reste irremplaable pour le traitement de certaines lsions, et permet de stopper certaines hmorragies de gros vaisseaux des pdicules glissoniens. La compression manuelle apparat particulirement efficace pour les lsions veineuses. La technique du TPH est maintenant bien codifie. Le
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Contrle de lhmorragie
Que la dcision de LAPEC soit propratoire parce que la situation est demble dramatique, ou peropratoire devant la constatation de la multiplicit des lsions, des sites de saignements et de la coagulopathie biologique , elle implique de contrler sommairement les hmorragies les plus violentes

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Figure 4. Tamponnement prihpatique (TPH). Le TPH cherche reproduire lefficacit de la compression bimanuelle du foie en comprimant le foie sur lui-mme et en direction du diaphragme pour refermer les lsions hmorragiques. Il faut viter douvrir les lsions en tassant des compresses sur la convexit hpatique, et de comprimer la veine cave sous-hpatique.

Point fort

duodnopancratectomie cphalique sans rtablissement des continuits digestives (avec agrafage des extrmits digestives et drainage biliaire externe) doit tre envisage (Fig. 6). [41, 42]

Hmorragie rtropritonale
Finalement, larsenal des techniques utilisables devant une lsion hpatique dans le contexte de la LAPEC se rduit trois procds principaux : la compression hpatique manuelle, le clampage pdiculaire et le TPH.
Lhmorragie rtropritonale cataclysmique est demble suspecte au dchocage chez un traumatis prsentant une fracture du bassin avec ventuellement une disparition unilatrale des pouls et surtout un hmatome pelvien saggravant rapidement. Lors de la laparotomie, si le rtropritoine nest pas ouvert, le volume de lhmatome rtropritonal qui bombe alors dans la cavit pritonale peut augmenter de volume sous les yeux . Le chirurgien est alors devant une alternative. Soit il recherche un gros vaisseau ls, en lexplorant chirurgicalement selon une technique opratoire rigoureuse, [43] et, selon les lsions dcouvertes, effectue une rparation, une ligature, voire un tamponnement ou un simple clampage du vaisseau ls, qui sera laiss en place pendant la priode de rchauffement. [1] Soit il considre comme ralisable de transfrer le bless en salle dartriographie sous ranimation hyperactive dans les meilleurs dlais et cest dans ce cas la solution la plus efficace sur lhmorragie. [44, 45] Le plus souvent, il existe plutt des zones hmorragiques diffuses rtropritonales et il faut savoir ne pas ouvrir le rtropritoine quand il naugmente pas de volume et que le saignement intrapritonal explique lui seul le tableau clinique, car il a en lui-mme une efficacit compressive. Si le rtropritoine a t ouvert par le traumatisme ou par le chirurgien et quil na pas t retrouv dhmorragie traitable par un geste simple, linstallation dun tamponnement peut tre utile, en prenant garde de ne pas comprimer les veines rnales. [18] Ce tamponnement rtropritonal peut tre efficace, [1, 4, 15] mais doit tre complt dans les dlais les plus brefs par une artriographie. Cet examen permettra un bilan exact des lsions et surtout une embolisation slective bien plus efficace quun geste chirurgical dans les plaies des artres du petit bassin. [44, 45] Dans la srie de Carillo [46] portant sur 27 blesss atteints de plaies artrioveineuses de laxe iliaque, 13 patients sur 14 (93 %) survivaient sils avaient eu une chirurgie en plusieurs temps avec ligature ou tamponnement premiers contre 5/13 (38 %) pour les patients prsentant les mmes lsions rpares par une chirurgie en un temps. En cas de fracture de lanneau pelvien osseux avec dplacement, la mise en place dun clamp type Clamp de Ganz qui referme le foyer de fracture ne prend que quelques minutes un orthopdiste entran. [47] Cette manuvre a une efficacit prouve sur les pertes hmorragiques, [48] surtout lorsque lhmorragie est dorigine veineuse. [49-52]

TPH a pour but de refermer les lsions qui saignent, ce qui est ralis le plus souvent par une compression du foie la fois sur lui-mme, vers lavant, et vers le haut (Fig. 4). Dautres procds hmostatiques (suture simple, rsection limite) peuvent tre utiliss sur des plaies vasculaires faciles aborder condition que ce traitement soit rapide. Linefficacit du TPH est rarement rencontre ; elle est due le plus souvent une hmorragie de type artriel et doit faire envisager au mieux et si possible le recours lembolisation artrielle, ailleurs la ligature ou le clampage de lartre hpatique propre, voire le clampage provisoire par lacs et tube de Silastic extrioris par la cicatrice pour permettre le transfert en radiologie. [35]

Plaies et ruptures des organes creux et de leurs msos


Les plaies et pertes de substances digestives sont traites galement en deux temps, aprs rsection ventuelle et rapide des segments intestinaux dtruits, par suture, ligature sommaire, ou agrafage automatique la pince mcanique [36] (Fig. 5). Les hmorragies dorigine msentrique ou msocolique sont traites par ligatures vasculaires appuyes sans considration du risque dischmie intestinale en regard. Dans les dlabrements importants, il est possible de raliser une fermeture complte du tractus digestif de part et dautre de la zone dtruite par application de pinces mcaniques, mais dans la mesure du possible, il est prfrable de rsquer les segments coliques massivement dtruits pour viter les contaminations bactriennes qui exposent un risque accru de dfaillance multiviscrale. [37]

Atteinte duodnopancratique
Chez les patients prsentant un traumatisme abdominal svre avec une atteinte duodnopancratique grave, il est maintenant admis quil est prfrable dviter la rsection radicale et de prfrer des techniques de drainage, mme sils ne prsentent pas de syndrome hmorragique dramatique. [38] Les gestes les plus simples bass sur le drainage et lexcision des tissus avulss sont recommander. [39, 40] Lorsque seule la rsection de type duodnopancratectomie cphalique permet de contrler une hmorragie artrielle, la technique de la
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Atteinte de larbre urinaire


Dans le cadre de la LAPEC, lorsquun bless prsente une hmorragie active dorigine rnale, la nphrectomie doit tre ralise lorsquil existe un fracas rnal avec une ouverture de lespace rtropritonal. Dans tous les autres cas, lartriographie

40-095 Laparotomie courte pour traitement des traumatismes abdominaux svres : principes de technique et de tactique chirurgicales

Figure 5. Lsions dorganes creux et laparotomie courte. A. Une contusion pancratique suspecte de gravit mais non hmorragique accompagne ici une lsion svre du foie et deux plaies contuses du clon droit et du grle. B. Une laparotomie courte est dcide : tamponnement prihpatique et rsection colique droite et du grle par agrafeuses mcaniques. C. Les extrmits digestives sont abandonnes dans la cavit abdominale, une hmostase complmentaire sommaire est ventuellement faite par tamponnements complmentaires et la paroi est referme rapidement.

permet un diagnostic plus fiable et un traitement plus efficace et slectif de lhmorragie dorigine rnale. [53] Un uretre sectionn peut tre li, extrioris ou mieux drain en ralisant une urtrostomie. En revanche, un hmatome prirnal stable ne doit pas tre ouvert puisque la pression maintenue dans lespace rtropritonal est un facteur dhmostase ou au moins de stabilisation jusqu lartriographie. [54-57]

Atteinte du diaphragme
Les lsions du diaphragme sont plus souvent rencontres dans le cadre des plaies trajet thoracoabdominal. En ce qui concerne les traumatismes ferms, les ruptures du diaphragme sont dues soit une hyperpression abdominale brutale, soit un crasement de la base du thorax, et ces mmes mcanismes sont potentiellement responsables de traumatisme hpatique svre et hmorragique. Classiquement, la coupole gauche est plus souvent touche que la droite (80 % des cas). Latteinte diaphragmatique est suspecte en propratoire sur la radiographie du thorax sur la prsence dune image arique intrathoracique, avec un niveau liquide, sur la visualisation de lextrmit de la sonde nasogastrique en intrathoracique ou sur la surlvation dune coupole en labsence dune image datlectasie. En

cas de large brche, le bless peut prsenter un faux tableau dhmothorax aigu faisant raliser une thoracotomie premire au cours de laquelle le chirurgien dcouvre que lhmorragie est dorigine intra-abdominale. [58] Mme chez un bless instable, il est prfrable deffectuer la rparation diaphragmatique gauche car elle est le plus souvent facile et rapide. droite, cette rparation dans le cadre dune LAPEC est souhaitable : associe une rupture hpatique, elle rendra le TPH efficace ; le foie comprim sur lui-mme laisse voir la dchirure, transversale et au ras du ligament triangulaire ; ce nest que si la rparation par voie abdominale dun brche importante savrait impossible sans aggravation des lsions hpatiques quil faudrait leffectuer par voie thoracique.

Hmorragie intrathoracique
En principe, il existe une indication de thoracotomie chez tout traumatis prsentant un hmothorax de plus de 1,5 l (2 l pour certains), ou un dbit par le drain suprieur 500 ml /h. [20, 59] Ces rgles sappliquent aussi chez le bless prsentant un traumatisme ou une plaie abdominothoracique, et la dcision de thoracotomie ou de sternotomie sera prise dans ce cas sur table opratoire, une fois les lsions abdominales traites
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facteur VIIa des doses variant de 50 150 g/kg, avec une survie de 43 %, sans complication thromboembolique lie au traitement. Hors autorisation de mise sur le march, ladministration de facteur VIIa a lieu titre exceptionnel et est actuellement soumise en France de strictes limitations en raison de son prix trs lev et de labsence dtudes contrles.

Fermeture de la laparotomie courte


Une fois lhmostase chirurgicale ralise, aprs une irrigation large au srum le plus chaud possible, la fermeture paritale doit tre rapide et sans tension. Il faut tenir compte du volume intra-abdominal qui peut tre major par ldme intestinal et/ou les compresses dun tamponnement pour viter absolument une compression intestinale excessive et ainsi prvenir le syndrome du compartiment abdominal. Sur le plan thrapeutique et prventif, depuis que le syndrome du compartiment abdominal est mieux connu, de nombreux raffinements techniques ont t proposs, qui peuvent tre utiliss demble si ldme intestinal est important et/ou le tamponnement volumineux. Diffrentes techniques ont t dcrites.

Figure 6. Duodnopancratectomie cphalique dhmostase et laparotomie courte : lestomac ou le premier duodnum sont ferms par agrafage, de mme que le duodnum. Le choldoque est drain lextrieur et la tranche pancratique est abandonne sur un tamponnement. Le rtablissement des continuits est report 24 ou 48 heures, si le patient survit.

Fermeture limite au plan cutan, sans plan profond aponvrotique


Cest la solution la plus simple. Elle est particulirement rapide et doit tre adopte de principe chez un bless porteur dun tamponnement puisque le bless sera ropr pour lablation de ce dernier, et le second look qui simpose.

(Fig. 2). Chez le sujet choqu, le dcubitus latral nest pas envisageable, et il faudra aborder le thorax en dcubitus dorsal. Schmatiquement, chez un bless prsentant un hmothorax unilatral massif et persistant au cours dune LAPEC, il faudra effectuer une thoracotomie antrolatrale dans le 5e espace intercostal homolatral. [60] En cas datteinte bilatrale, lincision sera poursuivie en bithoracotomie. Labord par sternotomie nest ralis quen cas de suspicion datteinte cardiaque. Devant une hmorragie pulmonaire cataclysmique, il est parfois utile de faire un clampage digital par compression en masse du hile. Le traitement des hmorragies des vaisseaux paritaux se fait par ligature appuye. En cas de brche parenchymateuse simple, lhmostase et larostase slectives se font par des points en X au fil rsorbable. En cas datteinte parenchymateuse pulmonaire importante avec un parenchyme dvascularis, des gestes dexrse atypique peuvent tre raliss en appliquant le plus conomiquement possible une pince mcanique autosuture. [20] Les lobectomies ou pneumectomie dhmostase sont dindication exceptionnelle et sont rserves aux blesss prsentant des plaies vasculobronchiques majeures. [61] Le tamponnement intrathoracique apparat defficacit trs limite. [20] Il en resterait de rares indications pour les cas o le patient prsente une large plaie thoracique ouverte (il sagit le plus souvent de plaies par balle), [62] ainsi que lorsque le bless prsente dj la thoracotomie une coagulopathie volue avec des hmorragies intercostales multiples. [63] La rparation des gros vaisseaux se fera selon les rgles de la chirurgie vasculaire (suture directe ou interposition dun greffon en polyttrafluorothylne [PTFE]) selon le type et ltendue des lsions. [64]

Utilisation dun matriel prothtique pour raliser une laparostomie


Si la fermeture cutane est sous tension excessive, Burch [1] a propos dutiliser le matriel suivant : une, voire deux poches dirrigation urinaire de 3 l striles sutures sur les berges de lincision (cet artifice est appel le sac de Bogota car il a t dabord dcrit en Colombie chez les blesss par balle qui prsentaient souvent une perte de substance paritale). Cette technique ncessitait un systme de drainage sous le film plastique pour absorber les scrtions et le sang. [69] Cette technique a ensuite t considrablement amliore par le systme de vacuum pack dcrit par Barker. [70] Ce systme en sandwich comporte, de la profondeur vers la superficie : un feuille de polyurthane multiperfore mise au contact des anses ; un matelas de compresses au sein desquelles est dispos un systme aspiratif ; un drap adhsif qui dborde largement les limites du ventre ouvert. Une fois les drains mis en aspiration -80-100 mmHg, le systme se rigidifie, un peu la manire dun matelas-coquille, et devient parfaitement tanche. Lavantage est bien sr une simplification considrable des soins infirmiers. Lensemble des lments constituant ce dispositif est commercialis actuellement sous le nom de Vacuum Assisted Closure (VAC), [71] mais le dispositif est galement parfaitement ralisable en utilisant le matriel disponible dans tout bloc opratoire (Fig. 7). Linconvnient de ce dispositif, lorsquil est mis en place demble, est la prsence dune aspiration puissante qui majore les pertes sanguines chez un bless prsentant une persistance de lhmorragie aprs le tamponnement. Chez le bless chez qui le tamponnement doit tre suivi dune embolisation, il apparat prfrable de diffrer linstallation dun vacuum au profit de la fermeture cutane exclusive, quitte roprer le bless dans un dlai de quelques heures aprs lembolisation pour une rvision abdominale et la ralisation dun vacuum pack si ncessaire (Fig. 8).

Indication de facteur VIIa (Novoseven)


Le traitement par facteur VII recombinant activ a t dvelopp initialement pour le traitement des hmophiles prsentant un syndrome hmorragique. Cette protine de la coagulation se lie au facteur tissulaire sur le site de lhmorragie, et initialise la cascade de la coagulation, entranant la formation de thrombine sur la paroi des plaquettes actives. Ce produit a ensuite t utilis chez des patients non hmophiles pour diminuer les pertes sanguines dans des cas de chirurgie majeure. Puis des rsultats encourageants ont t rapports dans le traitement de la coagulopathie chez le traumatis grave. [65-67] La srie la plus rcente et la plus importante est une tude non contrle o le facteur VIIa tait administr titre compassionnel des patients prsentant un choc hmorragique dorigine traumatique et une coagulopathie svre, considr comme in extremis. [68] Dans cette tude, 46 patients ont t traits par
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Sortie du bloc opratoire


Ds le dbut de la LAPEC et selon les constatations opratoires, le devenir du patient aprs le bloc doit tre discut entre le chirurgien et lanesthsiste. En effet, trois destinations sont possibles pour ce bless.

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partie des cas des indications de traitement par voie radiologique, quil sagisse de lsions rnales ou de fractures hmorragiques du bassin. Les hmorragies situes au niveau de zones de fractures hpatiques persistant partiellement aprs tamponnement et qui cessent aprs clampage pdiculaire hpatique sont dues dans la majeure partie des cas des lsions artrielles segmentaires. Dans ce cas, lartre hpatique doit tre lie ou clampe avec un petit bull-dog si le patient ne peut tre pris en charge immdiatement en salle dartriographie. Sinon, le clampage temporaire de lartre hpatique peut tre confectionn avec un lacs mont dans un tube de Silastic exterioris en haut de lincision (systme du tourniquet) : il peut ainsi tre desserr en salle dartriographie juste avant le cathtrisme pour embolisation slective de la branche de lartre hpatique situe au niveau de la fracture.

Unit de ranimation
la fin de lintervention, le bless est transfr dans lunit de ranimation o seront ralises de manire trs nergique la poursuite du remplissage et la correction de lacidose et des troubles de la coagulation. Le rchauffement du patient doit tre la proccupation primordiale et se poursuit par la perfusion de soluts chauds, par lutilisation de couverture chauffante air puls mais aussi par des moyens plus actifs si ncessaire. [9]

Reprise chirurgicale non programme


Au stade initial, cest--dire dans les 12 premires heures, une relaparotomie trop prcoce reprsente un rel danger car elle nuit une ranimation optimale, risque daggraver lhypothermie et se heurte la mme coagulopathie biologique que lors de la prcdente intervention. Il faut connatre nanmoins les indications de reprise prcoce dont il faut aussi ne pas laisser passer lheure : il sagit essentiellement de la persistance de lhmorragie et/ou de lapparition dun syndrome du compartiment abdominal.
Figure 7. Vacuum pack. Dans les cas o la fermeture cutane pure se fait sous tension ou lorsquun syndrome du compartiment abdominal doit tre prvenu ou trait, la paroi est laisse largement ouverte. A. Une feuille de type sac grle multiperfore est tale sur le contenu abdominal jusque loin dans les ancs. B. Un matelas de compresses remplit lespace, quip de deux drains aspiratifs assez rigides (drains thoraciques ou Redon qui traversent la peau distance). Un adaptateur conique trois voies doit tre prvu entre le systme aspiratif et les deux drains. C. Un champ adhsif souple de type Stri-Drape ou mieux Ioban (plus souple) recouvre lensemble, dpasse largement les limites du dispositif pour raliser un ensemble tanche. Les drains sont mis en aspiration grande dpression (-100 mmHg) avant lapplication de cette dernire couche pour viter que des liquides viennent gner ladhsion de cette dernire. Laspiration ne doit plus tre interrompue, mme pendant le transport du bless.

Persistance de lhmorragie
Cette ventualit nest pas exceptionnelle puisque la reprise prcoce pour hmorragie survient dans plus de 10 % des LAPEC. Les signes dappel sont la persistance dune instabilit hmodynamique, la transfusion de plus de 2 culots/h ou la transfusion de plus de 10 culots en postopratoire, la chute de lhmatocrite, une acidose rfractaire et lapparition de signes dhyperpression intra-abdominale. Avant de roprer le patient, lindication dune artriographie doit trs soigneusement tre pese car la mortalit des patients roprs pour hmorragie est particulirement leve : un tiers des blesss ayant subi une rintervention non programme dcdent en postopratoire. [1,
31, 33, 72]

Syndrome du compartiment abdominal


Il survient dans prs de 15 % des laparotomies courtes. [33] Le syndrome du compartiment abdominal tait connu avant la diffusion des LAPEC car il a t dcrit dans de nombreux contextes aussi bien chirurgicaux (chirurgie aortique, transplantation hpatique) que lors de la ranimation pour hypothermie ou au dcours de pancratite aigu svre, [73, 74] mais il tait exceptionnel. Dans le cadre de la LAPEC, il est grave, puisque la mortalit se situe entre 30 et 50 % pour les cas svres. [69, 75] Sur le plan physiopathologique, [76] il est d leffet nocif de llvation de la pression abdominale, due ellemme aux vnements suivants, plus ou moins associs : dme intestinal important par lsion dischmiereperfusion ; fermeture sous tension sur un tamponnement ou hmatome rtropritonal ; hmopritoine et/ou biliopritoine importants. Cette hyperpression conduit une atteinte circulatoire compromettant la fonction et la viabilit des organes intraabdominaux avec des rpercussions principalement sur les fonctions cardiaque, respiratoire, crbrale et rnale. [77-80] En effet, llvation de la pression abdominale est responsable
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Ranimation sur place au bloc opratoire


Il sagit le plus souvent dun patient moribond pour qui le transfert nest pas envisageable, ceci concernant 10 % des patients. [1, 72] La coagulopathie est le plus souvent cliniquement vidente, confirme par les indicateurs biologiques qui montrent une acidose majeure, et une hypothermie profonde. Le patient peut aussi dcompenser de lsions crbrales irrversibles. Il est alors licite de refermer la laparotomie, de ranimer et de rchauffer le bless sur table pour rintervenir dans les 30-60 minutes si le patient ne dcde pas. [8]

Salle de radiologie interventionnelle


Si le chirurgien trouve une hmorragie plus facilement accessible lembolisation radiologique, le bless doit tre transfr en unit de radiologie interventionnelle, dans le dlai le plus court possible, ce qui implique que le radiologue se soit prpar accueillir le bless pendant la laparotomie. Les hmorragies dorigine rtropritonale sont dans la majeure

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Figure 8. Homme de 46 ans ayant eu un accident de trial en montagne avec un choc direct par le guidon sur le anc droit. Admis au centre hospitalier 3 heures aprs laccident, conscient, en tat de choc hmorragique gravissime. Tension imprenable, Hmocue 40. lchographie, panchement > 2 l et contusion hpatique droite. Laparotomie 30 minutes aprs larrive : hmopritoine > 3 l, d une rupture Moore IV du foie droit. Pas dautre lsion visible. Tamponnement prihpatique partiellement efficace, clampage pdiculaire efficace, tension systolique remonte 9. Fermeture cutane pure et transfert en salle dartriographie : embolisation artre hpatique droite distale efficace (che, A, B, C). Mutation en ranimation. h20 : syndrome du compartiment abdominal aigu. Laparotomie. Ncrose vsicule biliaire : cholcystectomie, drain transcystique. Installation du systme vacuum pack (D, E, F). j5-j8 : ablation du vacuum pack en deux temps. Drainage biliaire. Fermeture cutane exclusive assiste par une incision de dcharge gauche. j18 : abcs du foie droit, trait par drainage chirurgical actif par drain de Van Kemmel (scanner) (G). j40 : sortie de ranimation. m11 : ventration (H) traite par mise en place dune plaque de Mersilne rtromusculaire prpritonale. Reprise de lactivit sportive professionnelle habituelle 15 mois aprs laccident.

dune compression directe des organes intra-abdominaux et dune ischmie hpatique et msentrique. Elle aboutit une hyperpression cave infrieure avec insuffisance rnale, ischmie et dme des parois intestinales, ce qui augmente encore la pression intra-abdominale. Elle entrane une surlvation des
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coupoles diaphragmatiques et une hyperpression intrathoracique, elle-mme responsable dun syndrome de dtresse respiratoire dune part, et dune diminution de la fraction djection cardiaque dautre part, ce qui contribue en retour au syndrome de bas dbit, linsuffisance rnale et lischmie digestive,

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dans un autre cercle vicieux que seule la dcompression abdominale peut briser. [77-80] Lhypertension intracrnienne, particulirement dltre en cas de traumatisme crnien, est en outre favorise par lhyperpression abdominale, tel point que la laparotomie de dcompression a t propose pour traiter les hypertensions intracrniennes secondaires un traumatisme crnien isol. [81] Les premiers symptmes cliniques du syndrome du compartiment abdominal sont une tension abdominale clinique qui peut saccompagner de fuites au niveau de lincision, laggravation ou lapparition dune oligoanurie, une hypercapnie, une baisse du dbit cardiaque, une augmentation de la pression de ventilation pulmonaire et une acidose. Le syndrome du compartiment abdominal peut apparatre trs prcocement, [78, 79] mais il survient le plus souvent dans les 36 premires heures aprs la laparotomie initiale. [82] Le test diagnostique de rfrence est la mesure de la pression intravsicale (PiV) [77] qui dcle lhyperpression abdominale. Cette mesure se fait laide dun manomtre reli la sonde urinaire par une aiguille de 18 G, aprs avoir pralablement instill dans la vessie 50 ml de srum. Suivant la PiV, Meldrum [82] a dcrit trois stades de gravit du syndrome du compartiment abdominal et prcise aussi le caractre plus ou moins urgent de la laparotomie de dcompression. Il faut interprter les rsultats de la PiV en fonction du contexte car il existe des variations individuelles en fonction de la compliance vsicale, de la sdation du bless, de la prsence dune obsit ou dune hypovolmie. Une PiV qui augmente chez un bless corrle avec des signes cliniques de svrit comme lanurie et les difficults de ventilation conduisent la ralisation en urgence dune laparotomie de dcompression. Chez les patients chez qui la mesure de la PiV est impossible du fait de lsions vsicales traumatiques, il est possible de mesurer la pression intragastrique, mais cette mesure est moins standardise.

Ablation du tamponnement prihpatique


Cette rintervention doit tre soigneusement prpare et cela dautant quil existe des atteintes parenchymateuses svres. La voie dabord doit tre suffisante et il peut tre utile de mettre en place avant lablation du tamponnement des lacs de contrle vasculaire sur le pdicule hpatique, voire plus exceptionnellement sur la veine cave. Aprs aspiration du sang et ablation des caillots, la vitalit de la vsicule biliaire doit tre systmatiquement contrle, surtout sil y a eu une embolisation hpatique, car la ncrose ischmique de la vsicule est possible. Lablation du tamponnement est en gnral facile, par ablation des mches une par une sous irrigation de srum chaud. Dans la majorit des cas, il ny a plus dhmorragie active, mais un coulement de bile est souvent visible au niveau du foyer fracturaire, quil faut drainer largement avec une lame multitubule. En cas de reprise de lhmorragie, il convient de clamper le pdicule pour en rechercher lorigine et tenter prudemment daiguiller un petit pdicule saignant sur la tranche hpatique. Si lhmorragie persiste sous clampage, elle est trs probablement dorigine veineuse sus-hpatique et la solution la plus sage est de confectionner un nouveau tamponnement.

Vrication de lensemble des structures de la cavit pritonale


Cette rintervention doit permettre un vritable secondlook de lensemble des organes intrapritonaux. En effet, dans le contexte initial de grande hmorragie, le traitement prioritaire des saignements a pu faire ignorer certaines lsions minimes digestives, qui pourront alors tre rpares. Dautres lsions ischmiques ont pu galement se dvelopper entre les deux laparotomies, favorises par le choc hypovolmique et la coagulopathie : ncrose de la vsicule biliaire aprs embolisation de lartre hpatique droite, ncrose du clon ou du grle colique ou par hmatome des msos, pancratite traumatique, etc. Leur rparation se fera au cas par cas selon les rgles de la chirurgie digestive rgle, en tenant compte des donnes cliniques et biologiques du patient.

Doute sur une lsion secondaire ou passe inaperue la premire laparotomie


Lorsque le tableau hmorragique tait cataclysmique, la ncessit de faire vite a rendu possible le fait que certaines lsions aient pu passer inaperues. Les atteintes le plus souvent ignores sont la plaie duodnale (surtout si elle est postrieure), les lsions pancratiques, rnales, la perforation digestive secondaire lischmie du msentre ou du msoclon (hmatome msentrique volumineux, hmostase la vole lors de la premire laparotomie). L encore, lindication de relaparotomie prcoce doit tre pese. Au moindre doute, lindication de rintervention doit tre mise en balance avec la rcupration dun tat clinique et biologique globalement plus satisfaisant permettant une rexploration et une rparation ventuelle des lsions dans de meilleures conditions.

Fermeture paritale
Chez les patients porteurs dun systme de laparostomie de type vacuum pack, la fermeture de la paroi abdominale peut tre problmatique. En effet, il sinstalle en quelques jours, chez ces patients, une rtraction importante des muscles de la paroi abdominale rendant la fermeture musculaire difficile, voire impossible. De plus, une fois tout panchement vacu, il persiste souvent un certain degr dhyperpression abdominale li ldme intestinal et/ou lhmatome rtropritonal. Chez le bless prsentant une perte de substance paritale importante (traumatisme ouvert, brlure), il peut tre ralis dans un dlai de quelques jours une greffe de peau en rsille sur le grand piploon dploy en avant des anses (Fig. 9). Pour permettre une fermeture paritale progressive, il a t propos certains artifices techniques, [71, 84] avec ralisation de vacuum packs successifs de plus en plus petits. En pratique, il nest souvent possible de neffectuer quune fermeture cutane exclusive, sans fermeture musculoaponvrotique, en sachant que le bless dveloppera immanquablement une ventration quil faudra traiter dans un second temps. Quand il persiste une tension importante la fermeture, la technique des incisions cutanoaponvrotiques de relaxation ou de dcharge qui est utilise dans le traitement des pritonites postopratoires peut avoir ici une application utile [85] et permettre dviter la mise en place dun nouveau vacuum pack.

Rintervention programme
Elle seffectue chez un malade parfaitement cadr tant au point de vue de la ranimation que de limagerie, par une quipe de chirurgiens, de radiologues et danesthsistes expriments. Sur le plan biologique, le patient doit avoir recouvr une capacit dhmostase correcte, et il ne doit plus tre en acidose. La tomodensitomtrie corps entier avec injection est indispensable car elle seule permet un bilan complet crbral, thoracique abdominal et des membres. En fait seuls deux tiers des patients bnficient de cette chirurgie programme , [19] les autres blesss tant dcds ou ayant prsent un tableau justifiant une reprise prcoce. [31, 75] Le dlai se situe en moyenne 24 48 heures aprs la laparotomie initiale. [4] Si le geste initial a comport des agrafages ou des ligatures sommaires du tube digestif, la rintervention doit prendre place dans les 48 heures mais certains oprs ont t repris 4 7 jours aprs un TPH isol sans que le taux des complications septiques nait t augment. [32, 83]

Conclusion
Chez les traumatiss de labdomen en choc hmorragique, la technique de la LAPEC sest rapidement diffuse au cours de la
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Figure 9. Homme g de 28 ans incarcr sous sa voiture au cours dune course poursuite avec la police aprs un cambriolage. Initialement admis en hpital local : hmodynamique stable, volumineuse brlure sous-ombilicale au troisime degr (empreinte du pot dchappement) et hmoglobine 13 g/l. La tomodensitomtrie (A) montre un hmatome du foie droit avec hmorragie active (che), une zone dinfarcissement au niveau du rein droit et un hmopritoine valu 1 l . Impossibilit dembolisation sur place. Dcision de transfert au centre hospitalier o sont ralises, ds larrive, une artriographie et une embolisation slective hpatique (B). h16 : survenue dun syndrome du compartiment abdominal svre (anurie, pression intravsicale = 22 mmHg), avec aspartate aminotransfrases (ASAT) > 800. Laparotomie en urgence avec vacuation dun hmopritoine de plus de 2 l, pas dhmorragie active, excision cutane de 40 cm2 en sous-ombilical (ncrose par brlure). La fermeture est cutane exclusive ltage sus-ombilical et musculoaponvrotique ltage sous-ombilical. Ralisation dune contre-incision cutane de dcharge. volution initiale favorable. j6 : viscration de ltage sous-ombilical. Ralisation dun vacuum pack sur le defect (C). j14 : drainage bilome, ablation du vacuum pack et suture du grand piploon autour des muscles (D). j21 : autogreffe en rsille (E). j30 : sortie de ranimation (F).

dernire dcennie et nest ralisable quau prix dune collaboration interdisciplinaire troite entre chirurgien, anesthsisteranimateur et radiologue. Plus largement, la gravit du tableau prsent par ces patients impose lensemble des intervenants, du dbut la fin de la chane de prise en charge, une coordination parfaite et une rigueur totale, avec lobsession de ne pas perdre une seule minute. Mme si la mortalit de ce geste demeure lourde (Tableau 2), [1, 31, 33, 35, 86] elle permet aujourdhui le sauvetage de patients qui auraient, il y a quelques annes, t jugs au-del de toute possibilit thrapeutique,
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ou surtout de ceux qui seraient dcds au cours de gestes obstins de rparation que la gravit du tableau biologique rendait dsesprment futiles.

Remerciements. Les auteurs remercient pour leur aide, dans la rdaction de cet article, les docteurs Christian Sengel et Frdric Thony, radiologues interventionnels, les docteurs Nicolas Cardin, Jean-Philippe Mestrallet, chirurgiens digestifs, et le docteur Axel Aubert, chirurgien thoracique.

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C. Arvieux, Praticien hospitalier* (carvieux@chu-grenoble.fr). C. Ltoublon, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Dpartement de chirurgie digestive et de lurgence, centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Arvieux C., Ltoublon C. Laparotomie courte pour traitement des traumatismes abdominaux svres : principes de technique et de tactique chirurgicales. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-095, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres dcisionnels Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations

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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 40-050

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Principes gnraux de la chirurgie laparoscopique


GB Cadire J Leroy
R s u m . Depuis quelques annes, la chirurgie laparoscopique, par ses rsultats, a conrm sa place dans le traitement chirurgical de diverses pathologies abdominales. La stratgie et les techniques de dissection laparoscopique ne peuvent tre compares avec la laparotomie. La perception visuelle et la perception tactile sont tout fait diffrentes et la dissection ainsi que les sutures sont ralises avec de longs instruments effils au travers dorices de trocarts xes. Malgr lvolution rapide de la chirurgie laparoscopique, cette technique repose sur des gestes et des principes opratoires simples mais lmentaires (position du patient et des oprateurs, disposition des trocarts et de linstrumentation, connaissance anatomique laparoscopique, ralisation de sutures intracorporelles et extracorporelles). La rexion sur la limitation des degrs de libert pour certains gestes opratoires et les progrs technologiques ont abouti la naissance de la chirurgie laparoscopique assiste par robotique.
1999, Elsevier, Paris.

Introduction
La laparoscopie modie la vision et la manipulation des instruments, ce qui entrane un changement de la stratgie et de la technique de dissection par rapport la laparotomie.

Modication de la vision
Par laparotomie
Elle est directe, limite par la longueur de lincision et dpend du degr dcartement des berges. La localisation et la largeur de lincision doivent permettre labord du viscre intress, le plus directement et avec le moins de dlabrement en tenant compte des nerfs, des muscles (risques dventration) et des vaisseaux. Si le diagnostic nest pas certain, lincision doit tre oriente pour pouvoir llargir en fonction de lexploration diagnostique.

Lespace de vision augmente si les carteurs exercent une traction plus importante, mais cela implique une contrainte continue sur les parois, entranant des souffrances paritales (susceptibles de provoquer ncroses ou douleurs rsiduelles) et des rpercussions cardiopulmonaires. La perception du site est tridimensionnelle et lorientation du Scialytiquet cre une ombre qui accentue cet effet.

Par laparoscopie
Elle est indirecte et matrialise par un cran de tlvision. Elle dpend de lemplacement du trocart permettant lintroduction du systme optique, de langle dinclinaison de lextrmit du laparoscope (0/30/45), de la largeur du champ de vision du systme optique (90 100) et de la qualit du systme optique, de la camra, du processeur et de lcran. Le champ opratoire est visualis sous laxe choisi, de prs ou de loin, selon le dplacement de lextrmit de loptique. Approcher le systme optique permet dagrandir limage matrialise par un cran de tlvision. Lespace de vision est cr par le pneumopritoine. La perception est bidimensionnelle, effet renforc par un clairage dans laxe de la vision.

Elsevier, Paris

Guy-Bernard Cadire : Responsable de la clinique de chirurgie digestive, dpartement de chirurgie digestive, centre hospitalier universitaire Saint-Pierre (universit libre de Bruxelles), rue Haute, 322, 1000 Bruxelles, Belgique, Professeur associ des universits franaises, centre hospitalier universitaire, 31054 Toulouse cedex, France. Jol Leroy : Professeur, Co-Directeur de lIRCAD et de lEITS, Hpital Civil-Hpitaux Universitaires 67091 Strasbourg cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Cadire GB et Leroy J. Principes gnraux de la chirurgie laparoscopique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-050, 1999, 9 p.

Manipulations des instruments


Par laparotomie
La main oppose la main dominante (main gauche pour les droitiers) exerce des tractions sur les organes dissquer de manire prsenter de faon approprie un organe ou un plan de clivage la main dominante

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PRINCIPES GNRAUX DE LA CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE

Techniques chirurgicales

(main droite des droitiers) ; cette main dominante manipule les ciseaux permettant la dissection. Il est essentiel de diffrencier la main qui expose, de celle qui ne fait quactionner des instruments. La main gauche des droitiers exerce une palpation atraumatique que permet la sensation tactile, elle est susceptible de prsenter un plan de clivage lorsquune moindre rsistance est ressentie. Elle peut loccasion se glisser dans un espace sans traumatiser les organes avoisinants. Les degrs de libert des mouvements sont limits par la mobilit des doigts, des poignets, du coude et des paules. Ces mouvements ne sont limits que par lendroit de lincision, la taille de louverture et lespace laiss par le refoulement des organes voisins.

Les feuillets pritonaux qui attachent les organes doivent souvent tre sectionns avant de mobiliser ceux-ci, puisquon ne peut exercer sans risques une traction appuye avec des instruments rigides, effils et transmettant mal les sensations tactiles. Une connaissance approfondie de lanatomie applique la laparoscopie est donc indispensable. Cette anatomie insiste particulirement sur les diffrents feuillets pritonaux, les plans de clivage et les espaces limits par les fascias. Elle est vue sous un angle diffrent selon la position du systme optique et la largeur et linclinaison de son champ. Les contraintes de manipulation des instruments impliquent un choix judicieux des points de pntration, une modication de la gestuelle et parfois des stratgies de dissection.

Par laparoscopie
La main gauche comme la main droite est arme dun instrument, elle perd lessentiel de ses fonctions dexposition. On perd la sensation tactile, mme sil peut exister une perception des rsistances transmises par le manche de linstrument. On manipule les organes avec des instruments rigides et effils sous contrle dune vision bidimensionnelle. Il est risqu dexercer une traction appuye sur les organes sans les blesser. Il est beaucoup plus difficile de crer un plan de clivage qui ne corresponde pas un plan anatomique prexistant de moindre rsistance. En revanche, le pneumopritoine peut rvler un plan de clivage anatomique en sy insinuant. Les degrs de libert des instruments sont dtermins par la xit des points de pntration des trocarts, sommets dun cne dans lequel des mouvements dentre/sortie et de rotation restent possibles. La disposition des trocarts par rapport lorgane cibl est donc dterminante.

Conclusion
La laparoscopie impose la connaissance dune anatomie laparoscopique , et lapprentissage de nouvelles stratgies et techniques de dissection qui tiennent compte de la manipulation dinstruments traumatiques sans sensation tactile avec moins de degrs de libert, et sous un angle de vision diffrent. Seul le principe de lintervention reste le mme.

Techniques
Installation de lopr
La place de lcran de tlvision dpend de la position du chirurgien et de lorgane opr. Cest la rgle de laxe (g 1). Linstallation tient compte de lencombrement du matriel laparoscopique : colonne dimagerie, cran, insufflateur... Si lintervention ncessite une dissection sur deux sites distants, il faut viter tout encombrement empchant la mobilit de la colonne pour satisfaire la rgle de laxe (ainsi, dans la colectomie, il y a parfois deux sites : le pelvis et langle splnique ; tout le ct gauche du patient doit tre libre de tout tuyau ou l pour permettre le dplacement du moniteur de la jambe gauche vers lpaule gauche du patient) (g 2).

Implications pour la laparoscopie


Comme on ne peut chercher laveugle un plan de clivage, avec un doigt atraumatique, une sensation tactile et en saidant dune traction, la dissection doit partir dun point visible par le laparoscope jusqu un autre point visible. Il faut parfaitement connatre et suivre les plans de clivage prexistants.

1
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Rgle de laxe. Sont les points successifs dun mme axe : 1. le chirurgien ; 2. le systme optique ; 3. lorgane opr ; 4. le moniteur.

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20 cm 90

B 2
Encombrement de la salle dopration. A. En laparotomie. B. En laparoscopie.

3 Rgle des trocarts. Les trocarts oprateurs sont placs sur un arc de cercle dont le centre est lorgane cible et le rayon 20 cm. Les axes des instruments oprateurs se coupent 90 au-dessus de la pathologie et leur bissectrice est le trocart optique. Les trocarts dexposition sont en priphrie sur larc de cercle si la surface abdominale le permet.

Disposition des trocarts et de linstrumentation


La largeur de laccs la zone cible est plus lie la disposition qu la taille des trocarts. Les trocarts doivent avoir le diamtre le plus petit possible. Le traumatisme, source de douleurs ou dventration, et les risques de blesser des vaisseaux paritaux sont beaucoup moins importants si on utilise des trocarts de 5 mm au lieu de 10 mm. De plus, la mobilit des instruments est accrue au travers de petits trocarts (car on exerce moins de pression sur lorice de trocart), particulirement chez le patient obse. La miniaturisation continuelle des instruments (clips hmostatiques de 5 mm, pinces de 2,8 mm) va permettre lemploi de trocarts de plus en plus ns. La longueur des trocarts peut tre importante. Plutt courte sil permet lintroduction dun instrument articul, plutt longue si lon dsire protger une structure anatomique qui se trouve en dehors du champ de vision (protection du ligament suspenseur du foie par le trocart souscostal droit lors dune chirurgie antireux) ou lorsque le patient est obse (trocart optique dans la chirurgie de lobsit). Le trocart est transparent ou sombre pour viter dabsorber ou de rchir la lumire du systme optique. Lencombrement extrieur doit tre minimal (viter les trocarts piston). Les trocarts sont disposs en arc de cercle dont le centre est lorgane cible et le rayon de 20 25 cm. Sur cet arc de cercle les trocarts doivent avoir une distance dau moins 8 cm entre eux, pour permettre une gestuelle externe facile. On distingue le trocart optique, les trocarts dexposition et les trocarts oprateurs.

Le trocart optique est situ sur la bissectrice de langle form par les deux trocarts oprateurs et lorgane cible. Les deux trocarts oprateurs sont placs de telle manire que leur angle dintersection au niveau de la pathologie est proche de 90. Donc plus la cible est profonde, plus lcartement des trocarts devra tre important. Les trocarts dexposition sont en priphrie. Cest la rgle des trocarts (g 3). Cette disposition tient compte des conditions ergonomiques du chirurgien et des assistants. Les assistants tiennent le systme optique et cartent les organes voisins, tandis que le chirurgien opre deux mains sur un site opratoire entirement expos. Le chirurgien doit avoir les coudes disposs comme sil jouait du piano. Un coude trop relev expose des fatigues supplmentaires. Cette position dpend de la disposition des trocarts oprateurs et de linclinaison de la table (g 4). Ces rgles de disposition sont en gnral faciles respecter ; cependant certaines contraintes supplmentaires peuvent survenir. Lorsque le patient a des antcdents de chirurgie abdominale : le trocart optique doit tre plac distance des cicatrices, soit par lintroduction ciel ouvert, soit par un mcanisme coupant permettant lintroduction sous contrle du Visiportt dun systme optique. Les autres trocarts sont placs sous le contrle de la vision aprs exploration laparoscopique. Leurs dispositions dpendent des adhrences et de la localisation du trocart optique. Lorsque le champ opratoire est large, comme dans la chirurgie colique o les zones cibles sont multiplies, on doit disposer les trocarts sur diffrents arcs de cercle. Il faut alors choisir des positions de trocart qui satisferont les deux zones opratoires lintersection de ces arcs de
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B 4
A. Coude soulev. Position fatigante. B. Coude au corps. Position du pianiste.

5 Lorsquil existe deux organes cible, les trocarts sont placs lintersection de deux arcs de cercles.

cercle, pour viter la multiplication des trocarts et tenir compte du fait que ces trocarts peuvent tre, selon les zones cibles, tour tour oprateur, optique ou carteur (g 5). Lorsque la surface abdominale de positionnement est limite : le V thoracique peut tre trs ferm et imposer de dplacer les trocarts pour viter des difficults gestuelles externes. Le choix des trocarts et leur parfaite disposition est atteint lorsque le chirurgien a limpression, au cours de son geste chirurgical, de pntrer dans la cavit abdominale travers une paroi devenue virtuelle, sans contrainte.

Exposition
Lespace de vision est cr par le pneumopritoine qui exerce une pression sur la paroi et les viscres. Le refoulement du clon transverse, de lintestin grle et de lpiploon qui les recouvre est assur par la position du malade (dclive, proclive, dcubitus latral) et la pression exerce par le pneumopritoine (g 6). Pour optimiser le volume de cette cavit, la exion trop importante des jambes doit tre vite ainsi que le billot. Lcartement des organes voisins est ralis par des instruments qui offrent une surface maximale. Ce sont les assistants qui cartent, grce au trocart carteur en priphrie qui ne gne ni la vision ni le geste opratoire, sous contrle de la vision. Une fois positionns, ces instruments ne bougent plus. Le chirurgien opre des deux mains sans participer lexposition. Lexposition peut se faire par suspension la paroi abdominale de certains organes laide de ls transparitaux. Lexposition de la vsicule et de la voie biliaire principale est amliore par la xation du ligament suspenseur du foie la paroi par un l transxiant. Lexposition du petit bassin chez la jeune femme peut tre ralise par la suspension de lutrus la paroi par un l amen mi-distance de lombilic et du pelvis an douvrir le cul-de-sac de Douglas (g 7). Lexposition dun site ncessite parfois la section de fascias dattache de certains organes, pralablement toute mobilisation, parce quil est
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6 Exposition du pelvis grce au refoulement de lintestin grle par la position dclive du malade.

difficile dexercer une traction avec des instruments rigides et effils (par exemple, exposition de lsophage abdominal ou exposition du hile splnique) (g 8A, B). La vue dpend du positionnement du laparoscope et de ses caractristiques (inclinaison et champ) (exemple : exposition du plan de clivage du fascia de Toldt gauche) (g 9). Les pinces utilises pour amliorer lexposition sont potentiellement traumatiques et sortent souvent du champ de vision. Cest pourquoi il est prfrable dutiliser une optique champ large et dimposer, une fois le site expos, de ne plus bouger que les deux trocarts oprateurs (mains droite et gauche du chirurgien).

Dissection
Elle est ralise par le chirurgien par une gestuelle deux mains. La main gauche met sous tension la structure qui est sectionne par la main droite. La section est ralise aux ciseaux, au crochet coagulateur ou au dissecteur ultrasons.

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A 9 Exposition du plan de clivage du fascia de Toldt gauche par un systme optique de 30 plac en sus-ombilical.

ensuite squelettiser le vaisseau avant de placer le moindre clip. Un clip plac laveugle est souvent inefficace et gne la mise en place correcte dun clip ultrieur. Les hmostases sont ralises par coagulation monopolaire ou bipolaire, ultracision, mise en place de clips, de ligatures, ou dagrafage.

Sutures
Elles peuvent tre ralises la pince mcanique, laide dun porteaiguille ou avec un appareillage spcique, en surjet ou en points spars. Les nuds peuvent tre raliss en intracorporel ou en extracorporel avec un pousse-nud.
B 7
Exposition par suspension. A. Exposition de la vsicule par suspension du ligament suspenseur du foie. B. Exposition du cul-de-sac de Douglas par suspension de lutrus.

Suture mcanique
Plusieurs sutures sont possibles avec diffrentes pinces mcaniques (sutures linaires ou circulaires), lpaisseur des tissus imposant lutilisation de diffrentes formes de cartouche (g 10).

La section va dun point anatomique visible un autre point visible et ncessite une parfaite connaissance de lanatomie laparoscopique qui insiste surtout sur le plan de clivage, les fascias, les attaches pritonales vues sous langle de vision du systme optique. Le pneumopritoine favorise parfois la dcouverte dun plan de clivage.

Ligature ralise en intracorporel Matriel ncessaire


Un l tress ou monol. Une aiguille courbure normale. Un porte-aiguille poigne palmaire dans laxe. Une pince prhension ne. Le l doit avoir une longueur de 10 cm. Il doit tre plus long sil sagit dune suture qui rapproche des structures (valve de Nissen).

Hmostases
Lorsquun vaisseau saigne, il faut en un premier temps le clamper dans une pince et viter lutilisation immdiate de laspiration qui rduit le pneumopritoine et donc lespace de vision et lexposition. Il faut

8 A B

A. Exposition du hile splnique. B. Exposition de lsophage abdominal.

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90

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Position idale des instruments pour raliser une suture.

10

Suture mcanique linaire.

13 1.Appui gauche de laiguille sur lorgane ; 2. appui droit de laiguille sur lorgane ; 3. dpression de lorgane induite par lappui de la mchoire du porte-aiguille.

Ligature ralise en extracorporel


Les nuds peuvent tre raliss en extracorporel et pousss avec un pousse-nud. Tous les types de nuds peuvent tre raliss. Le plus simple est la demi-cl pousse : une premire demi-cl est ralise. Elle est descendue en coulissant habituellement sur le brin qui nest pas porteur du pousse-l. La demi-cl est ajuste, puis une deuxime cl est ralise. Elle coulissera sur le mme brin et peut tre ralise dans le mme sens que la premire ou en sens oppos. La troisime demi-cl doit tre imprativement descendue sur le brin oppos aux deux premires (g 15).

11

Technique dintroduction dun l et dune aiguille dans labdomen.

Excution
Le l est saisi 1 cm de laiguille par le porte-aiguille pass dans un rducteur mtallique de 10 5 mm. Le porte-aiguille ramne le l et laiguille dans le rducteur et celui-ci est pass dans le trocart de 10 mm. Cette mthode empche la valve du trocart dtre dchire par laiguille (g 11). Le porte-aiguille et la pince prhension ne forment un angle de 90. Le systme optique est la bissectrice de langle (g 12). Bien positionner laiguille dans le porte-aiguille pose parfois quelques problmes. On peut rsoudre ceux-ci de la manire suivante : on pose laiguille sur un organe en position horizontale. Une mchoire du porte-aiguille vient sous laiguille en sappuyant lgrement sur lorgane avant de fermer ses mchoires sur elle. Grce la dpression faite par la mchoire du porte-aiguille sur lorgane, laiguille se prsente perpendiculairement (g 13). Ralisation du nud : la pince prhension saisit le l 4 cm de sa sortie et pousse le l en se rapprochant du point de sa sortie crant une boucle dans le plan perpendiculaire au champ de vision (g 14). Le porte-aiguille saisit le haut de la boucle et amne celle-ci vers le systme optique. La pince prhension reste xe, le porte-aiguille passe dans la boucle et va chercher le chef oppos.
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Ligature ralise par la machine coudre (endostitch)


Le tissu suturer est saisi par une pince prhension et prsent lendostitch. Les mors de linstrument sont placs de part et dautre du tissu. Linstrument est ouvert et le tissu est charg par laiguille de lendostitch (g 16A1). En refermant les mors de linstrument, laiguille est passe dun mors lautre (g 16A2). En relchant le manche, laiguille traverse le tissu prsent (g 16A3). Lorsque lon referme le manche, laiguille repasse dans le premier mors et la manuvre est rpte. Pour maintenir lapproximation des tissus chargs, un nud peut facilement tre effectu avec lendostitch (g 16A4). Le chef libre du l est pris par une pince prhension. Lautre chef, toujours maintenu dans laiguille de lendostitch, est pass au-dessus du mors libre (g 16B1). Le chef libre est ensuite plac entre les mors, et laiguille est passe dans lautre mors (g 16B2, 16B3). Linstrument est ensuite retir et ce faisant un nud a t form (g 16B4, 16B5). An de former un nud en sens inverse, laiguille est maintenue dans lautre mors et la manuvre est rpte (g 16B6, 16B7).

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4 cm

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Principales tapes de la ralisation dun nud.

1 2

15

Ligature ralise en extracorporel. 1. Pousse nud ; 2. trocart.

An de serrer le nud, lendostitch est ferm et la pince prhension tenue fermement. Un double nud plat est ainsi form (g 16B8, 16B9).

Systme affrent
Jusqu prsent, les problmes du systme affrent sont la qualit de limage, son aspect bidimensionnel et labsence de sensation tactile. Une premire tape consiste amliorer limage optique grce une camra haute dnition. Cette image peut galement tre ddouble de manire recrer une troisime dimension par effet strotaxique. Comme laffrence visuelle provient dun cran vido, des informations supplmentaires sous forme de textes ou dimages peuvent tre superposes ou mlanges limage optique et ceci en temps rel sur lcran. Une image tridimensionnelle construite par CT-scan ou rsonance magntique nuclaire (RMN) peut par exemple tre projete sous forme dholographe dans une paire de lunettes stro et tre ainsi superpose et compare par le chirurgien limage relle quil regarde dans son cran vido. Une sensation tactile peut tre procure au chirurgien par un systme de capteurs plac au bout de linstrument. Ceux-ci sont sensibles au changement de pression statique ou dynamique.
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Extraction des pices dexrse


Leur site est choisi selon les possibilits dextraction, les risques dventration et ventuellement les contraintes esthtiques. Elles dpendent beaucoup moins de lorgane vis que des paramtres prcdents. En cas dexrse de pice noplasique, une jupe de protection de la paroi doit tre introduite cheval sur la paroi.

Chirurgie laparoscopique du futur


Les nouvelles technologies visent redonner au chirurgien une vision tridimensionnelle, une sensation tactile et de meilleures conditions ergonomiques en amliorant deux systmes : le systme affrent qui comporte les images perues par le chirurgien et la sensation tactile, le systme effrent qui concerne les instruments chirurgicaux. Ces amliorations vont changer compltement les principes gnraux de la laparoscopie.

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B8

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Ligature ralise par machine coudre.

Systme effrent
Ce systme concerne essentiellement les instruments chirurgicaux. En chirurgie ouverte, la dextrit du chirurgien repose sur une varit pratiquement illimite dactions, permise par la mobilit des doigts, du poignet, du coude et de lpaule (g 17). En chirurgie laparoscopique en revanche, le fait que de longs instruments soient utiliss travers une ouverture xe de la paroi limite les degrs de libert quatre : entrer et sortir, rotation autour dun axe, droite/gauche et haut/bas. Cette xit du trocart met souvent le chirurgien dans une position inconfortable et lempche de mener bien certains actes chirurgicaux avec la mme aisance quen chirurgie ouverte (g 18).
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Pour rsoudre ces inconvnients, une premire amlioration consiste installer une articulation supplmentaire lintrieur de labdomen, cest--dire lextrmit de linstrument. On rcupre alors tous les degrs de libert (g 19). partir du moment o il existe une articulation lintrieur et lextrieur de labdomen, de part et dautre dun point xe, il est naturel de penser la robotique qui permet la manipulation des instruments distance du patient dans une position ergonomique satisfaisante (g 20). Lorganisation du bloc opratoire du futur sera donc la suivante (g 21) : des instruments chirurgicaux avec des capteurs de pression pour reproduire la sensation tactile sont articuls, soutenus et actionns par un robot ;

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Degr de libert de la laparotomie.

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Articulations et instruments sur le bras du robot.

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Diminution des degrs de libert par les orices de trocarts.

21 Le chirurgien opre distance du patient, assis confortablement devant sa console.

sur lcran, le chirurgien visualise non seulement limage optique transmise par la camra, mais galement des images reconstruites partir de limagerie (CT-scan, RMN...) et qui permettent par exemple de visualiser une mtastase au sein du parenchyme hpatique ou la superposition de luretre pendant une colectomie ; lacte chirurgical pourra galement tre simul et visualis sur lcran avant dtre ralis. Lorsque lacte idal est intgr, un interface informatis va pouvoir contrler le geste rel en limitant par exemple lamplitude de ce geste de manire ne pas lser une structure critique identie lors de la simulation. Cet interface peut galement corriger les tremblements physiologiques, en tenant compte des frictions du tissu et en miniaturisant le mouvement de la main du chirurgien. Tout cela pour aboutir un acte chirurgical le plus harmonieux possible. Le chirurgien est donc dans une position ergonomique parfaite, il ny a plus de limitation de degr de libert. Ses informations visuelles et tactiles sont optimales et lordinateur amliore la prcision et la scurit de son geste. Lexistence de cet interface lectronique dans la vision et linstrumentation introduit la tlchirurgie permettant de se faire oprer distance, par un expert, partir de nimporte quel endroit dans le monde !

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Rcupration des degrs de libert par une articulation intra-abdominale.

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 40-080

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Rinterventions pour complications infectieuses intrapritonales postopratoires


Y Parc P Frileux N Dehni JM Ollivier E Tiret R Parc

Rsum. Les pritonites postopratoires par dsunion anastomotique sont les principales causes de dcs postopratoires aprs chirurgie digestive. La survenue dune dsunion anastomotique nentrane pas systmatiquement de complications infectieuses et ne rclame pas obligatoirement une rintervention. Cest la survenue dune infection intrapritonale grave qui requiert la rintervention. La mortalit des pritonites postopratoires peut atteindre 60 %. Leur prise en charge efficace requiert de garder lesprit des rgles simples. Nous nous attardons dans un premier temps sur les signes qui doivent faire voquer le diagnostic de pritonite postopratoire et la dmarche adapter en cas de doute. Nous rappelons les diffrentes tiologies des complications infectieuses intrapritonales en priode postopratoire. Aprs avoir tent de prciser les circonstances dans lesquelles un traitement conservateur tait indiqu, nous dcrivons les principes gnraux qui rgissent le droulement dune rintervention pour pritonite postopratoire. Dans la dernire partie de larticle, nous prcisons les diffrentes techniques chirurgicales qui nous semblent requises pour traiter : une pritonite dorigine jjuno-ilale, colique, colorectale, gastroduodnale, biliodigestive et pancraticojjunale. En dernier lieu, nous prcisons les rgles que nous pensons mme de diminuer les risques de survenue dune dsunion anastomotique.
2003 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : dsunion anastomotique, pritonite, pritonites postopratoires.

Introduction
Les pritonites survenant dans la priode postopratoire sont le rsultat de trois agressions : la pathologie initiale, la premire intervention et la complication infectieuse intra-abdominale. Cette addition de circonstances aggravantes est probablement responsable de la mortalit leve rapporte par les articles sintressant spciquement aux pritonites postopratoires, usuellement aux alentours de 50 % [4, 27, 31, 38], trs suprieure celle rapporte pour les pritonites secondaires non postopratoires (20 %) [3, 31]. Les modalits de la chirurgie de rattrapage interfrent grandement avec le pourcentage de succs qui peut tre nettement suprieur 50 %. Le succs des rinterventions pour pritonites postopratoires est li lradication de toutes les sources dinfection intra-abdominale. Cest cet objectif qui gouverne les diffrentes tapes de la premire partie des rinterventions : la voie dabord doit permettre lexploration la plus complte possible an dtre certain que lon ne laisse aucune source dinfection persistante ; le traitement de cette source dinfection doit, selon les conditions anatomiques, soit permettre lradication dnitive de cette source dinfection, soit exposer un risque le plus faible possible de rcidive dinfection.

La seconde partie des rinterventions a pour objet de faciliter la gurison : toilette pritonale et drainage pour aider le pritoine lutter, gastrostomie ou jjunostomie pour permettre une nutrition entrale garant dune meilleure trophicit intestinale et dun systme immunitaire plus efficace [8, 9, 13, 40, 41, 42] et fermeture abdominale premire.

Principes gnraux de la conduite dune rintervention pour pritonite postopratoire


La trs grande majorit des rinterventions prcoces au dcours dun acte de chirurgie digestive ou de toute intervention ayant comport un geste sur le tractus digestif vise traiter une infection localise ou diffuse dont la cause habituelle est une dsunion anastomotique. En dehors de linfection pritonale, les indications de rinterventions prcoces sont exceptionnelles et de causes varies : hmorragie du site opratoire, ventuellement favorise par un traitement anticoagulant ; hmorragie du trajet de drainage ; cholpritoine ; pancratite aigu ; uropritoine ; hmorragie digestive par lsion aigu de la muqueuse gastroduodnale ;

Yann Parc : Chef de clinique-assistant. Nidal Dehni : Chirurgien des Hpitaux. Emmanuel Tiret : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux. Rolland Parc : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux. Centre de chirurgie digestive et gnrale. Jean-Marie Ollivier : Praticien hospitalier, dpartement danesthsie-ranimation. Hpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France. P Frileux : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux, service de chirurgie digestive et gnrale, hpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Parc Y, Frileux P, Dehni N, Ollivier JM, Tiret E et Parc R. Rinterventions pour complications infectieuses intrapritonales postopratoires. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-080, 2003, 24 p.

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Lapparition de manifestations susceptibles dtre lies une pritonite postopratoire impose la mise en uvre immdiate dune ranimation humorale intensive avec une antibiothrapie probabiliste large spectre, aprs les prlvements ncessaires la dtermination des germes en cause [47]. Une surveillance clinique et biologique attentive doit tre institue alors que sont faites, si ncessaire, des explorations morphologiques pour tayer le diagnostic et celles destines liminer une autre cause aux phnomnes (lectrocardiogramme [ECG], angioscanner la recherche dune embolie pulmonaire). En dehors des accidents demble menaants avec dfaillance dune ou plusieurs fonctions vitales, de la constatation de signes physiques abdominaux de pritonite diffuse qui imposent lintervention aprs une courte phase de ranimation, seule une surveillance minutieuse de lvolution permet de choisir la bonne attitude [33]. Il nest pas interdit desprer que laccident infectieux reste localis, ventuellement sans lendemain, volue vers un abcs rclamant un drainage secondaire ou encore annonce linstallation dune stule entrocutane dvolution spontanment favorable. Mais le risque est que cet accident infectieux ait de graves retentissements, quil diffuse ou non dans le pritoine, et il ne faudrait pas, dans une telle ventualit, retarder lheure de la rintervention. Dans le cadre des pritonites postopratoires diffuses, gnralises la grande cavit ou multiloculaires, la date du cinquime jour aprs lintervention initiale constitue un cap important pour le pronostic [33] et la rintervention doit tre entreprise autant que possible avant cette date. Un certain nombre de critres doivent tre regroups pour surseoir une rintervention [19, 33]. Ils sont conditionnels et doivent tre rvalus au cours dexamens rpts dans les 24 heures. Ils doivent tous tre runis pour que soit adopte une attitude conservatrice, et, fait important, les phnomnes en cause doivent tre tous clairement explicables : une diurse conserve (+ de 40 mL/h) ; une condition cardiocirculatoire stable sans recours prolong aux amines vasopressives et surtout sans ncessit daugmenter progressivement les posologies ; labsence de signes toxi-infectieux gnraux ; labsence de signes abdominaux de diffusion ; un transit conserv ou rtabli, une production de la sonde nasogastrique qui diminue ; la rtrocession rapide du signe dappel ayant fait voquer le diagnostic de pritonite postopratoire ; une faible lvation des polynuclaires neutrophiles, ou si le chiffre est lev, une chute importante de celui-ci par rapport au chiffre prcdent ; une insuffisance rnale fonctionnelle facilement corrige ; labsence dindication une ventilation assiste ou la prolongation dune ventilation assiste chez un patient sans insuffisance respiratoire propratoire. Lamlioration des critres biologiques et cliniques doit tre rapide (24 36 heures) pour que soit poursuivi le traitement conservateur. loppos, pour ne pas regretter des rinterventions trop tardives, il faut respecter des critres formels de rintervention rapide, eux aussi apprcier par des examens successifs rapprochs. Il suffit den runir un minimum pour poser lindication dune rintervention : un critre clinique et un critre biologique, voire un seul isol : non-rponse bioclinique satisfaisante la ranimation ; condition cardiocirculatoire dfaillante allant en se dgradant ; oligoanurie ; signes abdominaux de diffusion ; transit intestinal non rtabli ou arrt secondaire ; gradient lev dhyperleucocytose ;

cholcystite aigu ; ncrose intestinale ; occlusion aigu du grle ; obstruction, dfectuosit dun montage (par exemple vasculaire sur le systme porte) etc ; viscration. En prsence de suites opratoires prcoces troubles, sil faut savoir se reposer sur les examens complmentaires, en particulier biologiques et morphologiques pour chercher une explication, il est essentiel de mettre dabord en cause les gestes raliss et dtre prt une rintervention dont la simplicit et lefficacit sont directement dpendantes de la clrit de la dcision de reprise. Il vaut sans doute mieux quelques rinterventions par excs que le choix dune attitude rsolument conservatrice avec une ranimation sadaptant aux symptmes, sans connaissance prcise des lsions anatomiques sous-jacentes. Une ranimation abusive peut masquer des lsions intrapritonales, qui se dvoileront tardivement par des dfaillances polyviscrales quon ne devrait plus voir (insuffisance cardiocirculatoire, insuffisance rnale) ou des viscrations avec leur risque de traumatisme intestinal [23].
SUR QUELS LMENTS REPOSE LINDICATION DE RINTERVENTION PRCOCE ?

Indications de rintervention prcoce pour phnomnes septiques dorigine anastomotique (5 6 premiers jours)
Tout phnomne septique survenant aprs chirurgie digestive nimplique pas la ncessit de rintervenir, mme sil est li la dsunion dune anastomose. De mme, lextriorisation dune stule entrocutane par un drainage, survenant prcocement, nest pas en soi une indication opratoire formelle. linverse, le mme coulement prcoce de liquide digestif par une cicatrice de laparotomie constitue, lui, une bonne raison pour roprer sans retard (sauf exception dun abdomen cloisonn), car avant de sextrioriser par lincision, le liquide intestinal a pu spancher dans la grande cavit. Une irruption de liquide intestinal ou de bile dans un trajet de drainage dans les 2 ou 3 premiers jours doit faire craindre une faute technique dans la ralisation de lanastomose ou son traumatisme par un drain et peut justier une rintervention immdiate susceptible dviter une volution prolonge et complique. En toutes circonstances, cest limportance des phnomnes infectieux et leur tolrance, la prsence de signes physiques abdominaux et leur diffusion qui constituent les lments dterminants de lindication opratoire. Devant tout opr abdominal rcent, il faut tre en mesure dexpliquer logiquement les phnomnes rencontrs et garder comme principe de base que l incomprhension mdicale de suites opratoires troubles est en soi une indication rintervenir [19]. Les premires manifestations de linfection pritonale, secondaires la perte dtanchit dune rparation digestive, sont trs prcoces, presque toujours prsentes dans les 3 jours suivant lintervention. La diffusion de linfection peut tre, elle, retarde [19]. La vre apparat, cest lanomalie rvlatrice la plus frquente, puis suivent la diarrhe, lhyperscrtion et la stase gastrique, le hoquet, une tachycardie isole, une chute de la diurse et enn labsence de reprise ou larrt secondaire du transit intestinal. Des troubles psychiques peuvent apparatre au premier plan et faire errer le diagnostic. Il ne faut pas attendre les signes physiques abdominaux pour penser la pritonite postopratoire. La dfense, la contracture sont de recherche difficile ; elles sont souvent phmres sestompant vite avec le mtorisme. Au cours des pritonites postopratoires, deux fois sur trois le ventre reste souple, une fois sur deux il se mtorise, une fois sur dix il demeure plat et indolore [49]. Enn, la dfaillance cardiocirculatoire traduit le plus souvent une infection majeure de mme que linsuffisance rnale ; le diagnostic doit tre port avant de telles complications.
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persistance dune insuffisance rnale malgr la ranimation ou aggravation de linsuffisance rnale ; ncessit dune ventilation assiste. En respectant strictement ces critres formels de rintervention, il est possible dagir avant la survenue des accidents cardiocirculatoires secondaires au choc toxi-infectieux. Quelle aide attendre, dans ces circonstances, des explorations morphologiques ? Elles doivent en toutes circonstances tre interprtes en fonction des donnes biologiques et cliniques et, en cas de discordance, cder le pas ces dernires. Lapport de limagerie est de deux ordres. Dune part elle aide valuer la gravit des lsions anatomiques, sans pour autant assurer une meilleure comprhension de celles-ci. Il faut plus attendre delle un argument pour rintervenir dans les cas litigieux quun argument contre une rintervention, moins quelle napporte une possibilit de traitement. Les ponctions et drainages radioguids rendent possible la prise en charge dun trs grand nombre dabcs intra-abdominaux la condition quils soient accessibles, en faible nombre et cloisonns. Cette thrapeutique conservatrice est cependant le plus souvent retarde (aprs la premire semaine) et sadresse des patients ne prsentant pas de critres de gravit. La radiographie thoracique est ralise chaque fois que les suites opratoires ne sont pas parfaites. Toute anomalie susdiaphragmatique (panchement pleural ou condensation parenchymateuse) doit tre interprte avec deux axes de rexion : complications bronchopulmonaires autonomes (atlectasie, embolie pulmonaire) ou manifestations thoraciques dune complication abdominale. Quil sagisse dun foyer pulmonaire ou dun panchement pleural, avant daffirmer le diagnostic dembolie pulmonaire dans les premiers jours postopratoires, il faudra avoir des arguments formels, donns essentiellement par langioscanner. Les clichs dabdomen sans prparation, de moins en moins demands, sont rarement contributifs. Il convient danalyser les masses viscrales pleines et les lments visibles du tube digestif, ainsi que les espaces sparant ces diverses structures [41]. Lexistence de niveaux hydroariques sur le grle na gure de valeur trs prcocement, surtout sils sont diffus. Sur le clich de face en dcubitus dorsal, souvent le seul que lon puisse obtenir au lit du malade, il faut apprcier le degr de distension intestinale, rechercher les signes dune ncrose de la paroi digestive sous la forme de petites bulles dair alignes et bordant une clart digestive ; tout fait exceptionnellement, la prsence dair dans le systme porte. Le volume croissant de pneumopritoine est trs rarement rencontr mais naturellement est de grande valeur pour affirmer la solution de continuit intestinale communiquant avec la grande cavit pritonale. Lchographie abdominale, lorsquelle est faite par un chographiste averti, sintgre parfaitement dans lexploration clinique au lit du malade devant toute anomalie postopratoire [45] . Il est indispensable que lchographiste connaisse parfaitement lintervention ralise et la complication suspecte. Prcocement, il faut demander cet examen de prciser la prsence ou non dun panchement pritonal, lexistence ou non dune cholcystite, dune thrombose portale ou dune cause extradigestive vidente (rtropritonale, pleuropulmonaire ou pricardique). La distension des anses grles constitue cependant une gne cette exploration, quil faut savoir rpter et interprter en fonction des constatations cliniques. Elle peut avantageusement prcder une ventuelle ponction laiguille ne cherchant dterminer la qualit du liquide panch dans les ancs ou entre les anses. La tomodensitomtrie est lexamen cl en priode postopratoire trouble aprs chirurgie abdominale. La prsence de gaz nest pas gnante mais le dplacement du malade au service de radiologie est indispensable, ce qui peut tre dangereux lorsque la condition cardiorespiratoire du patient est instable. Lexistence dune insuffisance rnale peut reprsenter une contre-indication linjection de produit de contraste iod en intraveineux et ainsi

diminuer la rentabilit de cet examen. Toutefois, la possibilit dassocier une opacication digestive la recherche dune ventuelle dsunion anastomotique, la possibilit de raliser des reconstructions, de ponctionner et drainer les collections objectives, font du scanner abdominal postopratoire lexamen morphologique postopratoire dterminant dans la prise de dcision. Il convient cependant dinterprter avec prcaution la nature prcise dpanchements trs prcoces ; ils peuvent tre simplement sreux et ne pas expliquer le tableau clinique. Leur ponction doit tre envisage au moindre doute, si elle nest pas dangereuse pour lintestin ou les vaisseaux. Quelle place pour les opacications des zones anastomotiques ? La moindre suspicion de fuite biliaire autour dun drain transcystique ou de Kehr, toute anomalie du dbit dun tel drain faisant suspecter son dplacement, doivent conduire son opacication sans retard. Le transit so-gastro-duodnal aux hydrosolubles ou le lavement opaque doivent tre dindication assez large en priode postopratoire trouble. Lopacication so-gastro-duodnale doit tre suivie de laspiration immdiate du contenu gastrique si le transit intestinal nest pas rtabli au moment de lexamen. Il est impratif que le chirurgien soit prsent au cours de lexamen pour bien prciser les anomalies quil recherche et limiter la quantit de produit ingr. La crainte de fausses routes avec pneumopathie aux hydrosolubles doit rduire les indications du repas opaque des circonstances prcises. Celles du lavement opaque peuvent tre beaucoup plus larges ; les renseignements quil peut apporter, surtout si les clichs sont orients, sont souvent plus contributifs que ceux obtenus par ladjonction au scanner dune opacication rtrograde. Il convient cependant de ne pas perdre de vue quun examen en apparence normal nlimine en aucune faon la dsunion prcoce de lanastomose redevenue apparemment tanche au moment de lexamen, du fait de ldme des tissus. Dautre part, le produit hydrosoluble hyperosmolaire utilis pour lopacication peut contribuer faire malheureusement rsorber cet dme et entraner une fuite secondaire du contenu intestinal par la rouverture de la brche. Cependant, devant une anastomose colorectale, lorsque le tableau clinique nimpose pas de faon formelle la rintervention, la constatation dune anastomose apparemment tanche ou dune fuite discrte sera un argument pour temporiser, alors quune large fuite de produit dopacication sera un argument pour faire pencher la dcision vers la rintervention. Dans le cadre dune anastomose sojjunale aprs gastrectomie totale ou dune anastomose gastrojjunale, labsence danomalie radiologique et la dcouverte dune autre cause vidente la complication abdominale (cholcystite gangrneuse, dsunion du moignon duodnal) constituent un argument de poids pour ne pas explorer le site anastomotique sophagien ou gastrique. Il convient cependant de se rappeler que ce nest pas la dsunion anastomotique, ventuellement complique de stule entrocutane, qui impose le recours la chirurgie, mais linfection qui en est la consquence. Celle-ci est variable dun patient lautre pour des mmes dgts anatomiques ; aussi, la dmonstration dune fuite anastomotique nest pas en soi une indication la rintervention, mais loppos, son absence, alors que le tableau est inquitant, ne sinscrit pas contre une telle dcision.

Cholcystite aigu postopratoire (4e au 12e jour)


Elle rclame le recours la cholcystectomie ds le diagnostic pos dans certaines circonstances (malade en tat trs prcaire, paississement majeur de la paroi vsiculaire). La particularit de la cholcystite aigu, chez un opr rcent de labdomen, tient dans le fait que linterprtation de la symptomatologie est souvent difficile. La douleur, la vre, le subictre ventuel nattirent pas demble lattention sur la vsicule. Lapprciation de ltat de la paroi vsiculaire peut tre difficile en chographie du fait de la prsence possible dun peu de liquide
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rpond ces impratifs. Il peut tre propos, lorsque la rintervention est trs prcoce, de reprendre une incision souscostale ventuellement prolonge en bi-sous-costale ou une incision transversale qui peut tre, elle, transforme en grande transversale de labdomen au-dessus ou au-dessous de lombilic. Pour une pathologie sus-msocolique spcialement pancratique, lincision bisous-costale permet une bonne exploration et favorise le drainage ainsi que la protection du grle. En revanche, les incisions transversales trs larges nont pas ces avantages et exposent des ncroses et rtractions musculaires, source dventrations majeures. Toute rintervention quelque peu tardive doit faire prfrer lincision mdiane (sauf affection pancratique). Aucune rintervention nest mene par une incision oblique du anc (Mac-Burney) ou horizontale sus-pubienne. Lorsquil sagit de drainer une collection bien limite, de faire secondairement une cholcystectomie, une incision lective peut tre choisie si la certitude diagnostique est acquise. Aprs clioscopie, en cas dindication de reprise, bien quaucune tude nait spciquement t rapporte sur la prise en charge des pritonites postopratoires aprs abord clioscopique, une incision mdiane semble prfrable (sauf en cas de lsion pancratique). La reprise par abord clioscopique dans un contexte septique ne semble pas raisonnable, plusieurs tudes exprimentales ayant montr des risques accrus de choc septique aprs abord clioscopique dinfection intrapritonale [11, 30, 39].
EXPLORATION ET TOILETTE DE LA CAVIT ABDOMINALE

pritonal dans la poche de Morrison. Lessentiel est de penser systmatiquement ce diagnostic. La place de la ponction vsiculaire sous chographie semble devoir tre restreinte.

Pancratite aigu postopratoire


Toute suspicion de pancratite aigu postopratoire ou la surveillance dune pancratite opre rclame ltude tomodensitomtrique de labdomen, irremplaable dans ces circonstances, sauf peut-tre par limagerie par rsonance magntique [45].

Abcs localiss
Ils sont maintenant plus aiss mettre en vidence. Ils sinstallent aprs des suites initialement troubles qui se sont secondairement amliores sans devenir parfaites. Lchographie ou la tomodensitomtrie sont tout fait indiques pour en prciser le nombre et la localisation et ventuellement pour leur traitement non opratoire [2, 26, 39]. Toutefois, des abcs multiples, entre les anses du grle ou les feuillets du msentre, peuvent tre mconnus par lune ou lautre de ces explorations [7], et surtout les abcs pancratiques ou infects par des levures semblent moins bien rpondre de telles procdures et requirent le plus souvent une rintervention [7, 36].

Indications de rinterventions pour phnomnes occlusifs


Elles ne sont pas videntes en priode postopratoire initiale. Labsence de reprise du transit intestinal sintgre le plus souvent dans le cadre des phnomnes infectieux et fait partie des signes invitant la rintervention. Larrt secondaire du mme transit dans une atmosphre dinfection a la mme valeur. Cependant, il convient de se rappeler quune occlusion du grle par incarcration dune anse, voire par volvulus sur bride, est possible avant que le malade ne quitte lhpital, alors que les suites opratoires initiales ont t parfaites.

Ce sont des temps dterminants de la rintervention [47]. Tout panchement pritonal rencontr au cours dune rintervention doit toujours tre prlev pour tude bactriologique en milieu arobie et anarobie. La facilit avec laquelle se fait lexploration abdominale dpend de la dure dvolution de lventuelle pritonite postopratoire. Prcocement, dans le cours volutif dune pritonite, les feuillets msentriques et les anses intestinales se sparent aisment. Les fausses membranes sont ce stade lches et aisment fragmentes entre pouce et index. La toilette pritonale est au mieux assure par une irrigation-aspiration immdiate dun solut isotonique tide. Un tel lavage pritonal peropratoire est plus efficace que le simple essuyage des zones contamines. Lutilisation de compresses de cellulose doit tre limite pour ne pas augmenter le risque de bride postopratoire. Le bnce de ladjonction au liquide de lavage dantiseptiques ou dantibiotiques nest pas dmontr [47] . La libration intestinale ne doit pas ngliger le jjunum initial souvent cach sous le clon transverse et le grand piploon. Le sigmode doit tre libr de son ventuelle adhrence la margelle du petit bassin. Le cul-de-sac de Douglas, larrire-cavit des piploons, les espaces sous-phrniques, les gouttires paritocoliques sont systmatiquement explors. Le liquide de lavage qui sy accumule doit tre correctement vacu, au besoin en faisant varier lorientation de la table dopration. La quantit de liquide ncessaire la toilette pritonale est trs variable dun patient lautre ; elle peut atteindre 10 15 L dans les pritonites postopratoires svres. Lorsque de tels volumes sont utiliss, et imprativement sil existe une insuffisance rnale, il faut prfrer le liquide de dialyse pritonale isotonique au srum physiologique. Lradication totale des fausses membranes adhrentes est dangereuse pour la paroi intestinale et comporte de plus le risque dun suintement sanglant persistant. Il ne faut pas faire de dbridement systmatique et complet mais enlever les seules fausses membranes qui se dcollent aisment [37]. Lorsque la pritonite postopratoire est volue, surtout sil sagit dune rintervention itrative, la libration intestinale devient plus difficile. Spcialement derrire une incision partiellement dsunie, ncrotique, les anses grles apparaissent recouvertes dune couenne premire vue indissquable. Il convient devant de telles lsions de se porter au-dessus, au-dessous ou sur le ct par

Indications de rinterventions pour hmorragie


La survenue dune dglobulisation majeure en priode postopratoire prcoce, sans hmorragie digestive authentie par laspiration gastrique ou lmission rectale, quelle saccompagne ou non dun dbit excessif des drainages, ne pose pas de difficult pour arriver au diagnostic dhmopritoine. La meilleure attitude, mme si lhmorragie se tarit, dautant que lon est plus proche de lacte opratoire, est la rintervention pour une vacuation complte de lpanchement sanglant, meilleur garant de larrt de lhmorragie et de labsence dinfection, et le contrle de la source de lhmorragie. Cette reprise permet ventuellement dinstaller des drains pour une irrigation locale, visant viter la reprise hmorragique, plus exceptionnellement mettre en place un mchage. La prvention des lsions aigus supercielles de la muqueuse gastroduodnale chez les patients risque et les progrs de la ranimation ont, de faon quasi complte, limin les indications de rintervention pour contrle dune hmorragie gastroduodnale massive [19, 50]. Lorsquune telle hmorragie survient, il convient dobtenir une description endoscopique des lsions aprs lavage intensif de la cavit gastrique. La chirurgie ne doit tre entreprise que la main force par limportance et/ou la rcidive de la perte sanguine, et lchec des traitements endoscopiques. Cette rintervention doit sintgrer dans le cadre gnral du traitement de la lsion infectieuse sous-jacente.
QUELLE VOIE DABORD POUR LA RINTERVENTION ?

Assurer lexploration complte et la toilette minutieuse de la cavit abdominale nest possible que par une large cliotomie. Lincision mdiane, au besoin agrandie sur toute la hauteur xiphopubienne,
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40-080 Schmatisation des sites et modules de drainage.

une incision circonfrentielle sans tenter de sparer demble le gteau intestinal. La dissection antrieure ou latrale peut tre mene entre le feuillet pritonal parital et laponvrose du droit. Trouver la zone des ancs est, par cet artice, gnralement possible sans trop de difficult. Latralement, distance dune zone de drainage, on peut le plus souvent trouver un chemin entre les anses et ensuite remonter au doigt depuis la racine du msentre jusqu la zone de coalescence majeure. La fragmentation entre deux doigts des dpts brineux unissant les anses doit tre prfre la dissection aux ciseaux. La progression, sous contrle de la vue, permet de sectionner uniquement ce qui rsiste la digitoclasie aprs reprage des berges intestinales. Une grande attention est requise pour viter le cheminement entre sreuse et musculeuse ou ce qui est le plus inquitant, entre musculeuse et muqueuse. Mme patiente, cette libration du grle peut tre hmorragique. Il napparat pas judicieux de rechercher sur le grle lhmostase immdiate par coagulation. Les rinages frquents de la cavit abdominale tout au long de lintervention, la protection des anses libres par des champs humidis obtiennent le plus souvent lhmostase spontane. Il faut en permanence garder lesprit que toute brche intestinale, au cours de cette dissection, a la mme valeur pronostique que lventuelle dhiscence anastomotique que lon vient traiter, et toute entrotomie de vidange doit tre proscrite. De mme, il ny a aucune place, quels que soient ltat des anses grles, de leur msentre et les antcdents docclusion, pour une entroplicature, quel que soit son type [32]. Lattitude adopter envers les sites anastomotiques peut tre assez aisment codie. Toute anastomose unissant des segments intestinaux qui peuvent tre aisment amens la paroi doit tre expose avec douceur. Il faut constater une cause indiscutable de la complication postopratoire autre quune ventuelle dsunion anastomotique pour renoncer au dmontage et la confection dune double stomie. Il convient de se rappeler quune intgrit anatomique macroscopique nlimine pas une dhiscence initiale minime et secondairement colmate, bien que responsable de linoculation de la cavit pritonale. En labsence dextriorisation, une telle anastomose est candidate une dsunion ultrieure avec pritonite itrative. Lorsque lune ou les deux extrmits intestinales anastomoses ne peuvent venir la paroi, cette exploration anastomotique doit tre trs prudente et dans ces circonstances, lopacication propratoire aux hydrosolubles, lorsquelle est possible, est trs utile. La dcouverte dune autre cause la complication postopratoire dispense de lexploration dune anastomose enfouie et que lon sait tanche.
DRAINAGE DE LA CAVIT PRITONALE

Pour tre actif, un sac de Mikulicz doit sortir par un orice parital suffisamment large et, dans toute la mesure du possible, au travers de lincision de laparotomie. Lorsquil est plac dans le cul-de-sac de Douglas, ce qui est son sige dlection, il doit sortir par la partie infrieure de la mdiane qui ne sera pas referme sur ces 4 5 derniers centimtres. Un drain souple doit tre plac jusquau fond du sac ; il favorise le drainage par aspiration douce et permet dirriguer le sac et les mches du fond vers la surface (avant le retrait). Des mches prostate doivent combler le sac ; elles sont modrment serres et leur extrmit suprieure est toujours extriorise (g 2A). Le sac de Mikulicz doit tre plac au contact direct des anses grles ou de tout autre organe an de remplir son rle de drainage capillaire. En aucune faon, il ne faut interposer entre le sac et lespace drainer une lame de caoutchouc. Lorsque lhmostase fait partie des buts recherchs, les mches sont naturellement tasses dans le sac avec plus de vigueur.

Maintenance du drainage
Habituellement, les drainages tubulaires ou par lames sont placs leur sortie cutane dans une poche collectrice, ventuellement munis dun mcanisme permettant la vidange. Au quatrime jour ou avant sils sont proximit dune anastomose, si des drains ne sont pas productifs, ils doivent tre enlevs sans mobilisation pralable. Dans le cadre des rinterventions pour pritonites postopratoires, il faut cependant diffrer cette ablation et commencer par enlever lun des deux drains si le drainage est peu productif. En revanche, sil se produit un coulement purulent, le drainage complet est laiss en place et, aprs le sixime jour, des instillations sont ventuellement faites dans lun des drains pour obtenir une irrigation du secteur drain, cette date certainement exclu de la cavit abdominale, sauf immunodpression profonde. Lorsque le malade est apyrtique, mme si le drainage est trs productif, il ny a aucune raison pour faire de telles irrigations, quand bien mme elles permettraient dapporter localement une antibiothrapie adapte aux germes. Ces irrigations, inutiles lorsque le drainage est efficace (apyrexie), peuvent favoriser des rtentions, source possible de bactrimies, voire de diffusion intrapritonale du liquide sous tension. La maintenance postopratoire du sac de Mikulicz est fondamentale pour quil joue pleinement son rle. Autant que faire se peut : il doit tre laiss lair libre et non enfoui sous des pansements ou plac dans une poche collectrice tanche ; il ne doit pas tre irrigu demble, lirrigation ne devient logique que devant une saturation par une suppuration abondante ou
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Il ne se conoit quaprs une toilette pritonale complte et le contrle de la cause de la pritonite [5, 21, 34]. Il constitue une part importante du traitement des pritonites postopratoires.

Modules de drainage
Les tubes en lastomre de silicone, au mieux multiperfors, sont les lments de base des drainages des ancs et de ltage susmsocolique. Ils doivent tre placs par deux pour permettre dans une phase secondaire une ventuelle irrigation localise. Lapplication dune dpression sur ces tubes ne parat pas fondamentale, mais elle nest pas dangereuse si laspiration est douce (-10 -30 cm deau) et contrle par une soupape. ventuellement, un drain peut tre associ une lame de caoutchouc. Dans toute la mesure du possible, lorice de sortie doit tre dclive par rapport la zone drainer (g 1). Le sac de Mikulicz [29] constitue le moyen de drainage actif le mieux adapt ltage sous-msocolique et en particulier au cul-de-sac de Douglas. Il peut tre utilis galement ltage sus-msocolique, en particulier pour exclure de la grande cavit abdominale une zone dintubation ou encore dans le cadre des pancratites aigus. Il constitue galement un excellent moyen dhmostase dune zone cruente.

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A. Sac de Mikulicz plac au contact des anses grles sans interposition de lame de drainage. Un drain est ralis de telle sorte quil atteigne le fond du sac. B. Aprs ablation des mches, le drain reste dans le sac pour assurer les irrigations.

Suture aponvrotique simple points en X de l rsorption lente.

* A

Ce dont il faut tre persuad, en matire de suites opratoires compliques, cest que, dans la majorit des cas, une rintervention prcoce et une attitude correcte devant lventuelle solution de continuit intestinale, avec une toilette pritonale complte et un drainage judicieux, conduisent la gurison sans abcs rsiduel ni rintervention itrative. Cependant, chaque temps de la rintervention est dterminant pour le succs et constitue, avec la ranimation et les soins inrmiers, notamment de maintenance des drainages et de la rparation paritale, les maillons dune chane qui ne doit avoir aucune faiblesse.

* B
lorsque lablation des mches est envisage ; dans ce dernier cas, elle nest donc entreprise que vers le huitime-neuvime jour, en utilisant du srum physiologique, voire du srum additionn deau oxygne (g 2B). Les mches ne sont retires progressivement que vers le neuvimedixime jour. Le mme sac est laiss en place entre 12 et 14 jours et doit venir sous leffet dune traction douce ; le recours lanesthsie gnrale doit tre lexception ; sa ncessit traduit souvent un orice de sortie parital mal adapt. Dans la cavit restante, aprs ablation du sac de Mikulicz, surtout si lorice parital est trs troit, on peut ventuellement laisser un drain n et souple en lastomre de silicone durant quelques jours, dans le but dassurer quelques irrigations.

RPARATION PARITALE

Lattitude adopter vis--vis de la paroi dpend en premier lieu de son degr de dgradation. Ltat des berges musculoaponvrotiques conditionne, en effet, les possibilits de rparation. Il faut aussi tenir compte de lagitation du malade, de lintensit des complications respiratoires, en prvoyant en particulier le rle nfaste, pour la rparation paritale, dune toux frquente. Il est trs souvent possible de refermer simplement une paroi non suppure aux berges trophiques chez un sujet indemne de complications respiratoires. Cependant, une fois sur trois, surtout aprs laparotomies itratives rapproches, cette rparation paritale classique nest plus possible.

Rparation primaire par rapprochement direct des berges aponvrotiques (g 3)


Elle est possible dans deux cas sur trois, ce dautant plus frquemment que la rintervention est prcoce. Elle ncessite une hmostase rigoureuse de tous les plans paritaux et lexcision de toute ncrose paritale, mme modeste. Le choix dun l rsorption lente est impratif. Dans la mesure du possible, il convient de faire un plan pritonal (par exemple, en surjet laide dun l n). Pour le rapprochement aponvrotique, mieux que des courts segments de surjet, il semble prfrable davoir recours des points spars, passs une fois ou en X (l anciennement 0). La peau doit tre rapproche par quelques points spars mais sans rechercher une fermeture tanche. La question qui se pose pour ce type de rparation est celle de son renforcement temporaire. Les points totaux transxiants nont pas fait la preuve de leur efficacit pour la prvention dune viscration secondaire. Quels que soient leurs modes de xation, ils exposent des complications spciques qui, bien que rares, sont tout fait inadmissibles : ncrose paritale, stule du grle. Nous ny avons plus jamais recours. La contention externe par bas coll a linconvnient dentraner des rosions cutanes et saccommode mal de stomies multiples. Les

Choix des sites de drainage


Le choix des sites drainer doit tenir le plus grand compte des collections les plus frquentes. Devant toute infection pritonale svre, il convient de drainer systmatiquement lespace interhpatodiaphragmatique droit par un drain. Cette prcaution fait disparatre le risque dabcs interhpatodiaphragmatique rsiduel. Lespace sous-hpatique droit et les gouttires paritocoliques sont drains par un drain entour dune lame ou par deux drains. Le mode de drainage quasi exclusif du cul-de-sac de Douglas est le sac de Mikulicz, dont on ne saurait se priver dans le traitement dune pritonite postopratoire volue. Plusieurs sacs peuvent, si ncessaire, tre disposs simultanment en des points diffrents de labdomen pour exclure des zones ncrotiques. Lors des rinterventions secondaires tardives, on est toujours frapp par linsigniance des adhrences rsiduelles aprs un tel drainage, dont les squelles paritales sont des plus minimes.
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modications du volume de labdomen ne peuvent de plus tre suivies que par changement frquent du bas , ce qui nest gure ais. Cette contention externe est actuellement au mieux assure par des bandes de tissu adhsif, larges de 5 cm (Transporet) qui peuvent tre orientes volont an dviter les stomies. Elles peuvent tre places en croix, dune fosse lombaire lautre, ce qui les renforce. Surtout, ces bandes peuvent tre changes aisment chaque jour si les ncessits dappareillage des stomies ou les variations de volume de labdomen lexigent. Les ractions cutanes ces bandes, qui peuvent exister, restent en gnral assez limites. De faon exceptionnelle, spcialement lors de rinterventions trs prcoces chez des patients insuffisants respiratoires, il est possible de remplacer cette contention externe par une contention interne assure par un treillis de tissu rsorption lente. Une telle plaque , xe de chaque ct la face pritonale des muscles droits, assure en profondeur un soutnement efficace de la suture aponvrotique. Cette contention interne est sans danger pour le grle. La rparation de laponvrose et celle de la peau restent sans particularit.

Fermeture paritale avec contre-incisions cutanoaponvrotiques de relaxation [16, 21]


Cette mthode, dont la conception repose sur des bases physiologiques exprimentales, consiste faire glisser vers la ligne mdiane le plan cutanoaponvrotique situ la face antrieure des muscles droits, an dobtenir une couverture de lintestin grle par des tissus dexcellente vitalit. Elle ne peut tre envisage quaprs une excision minutieuse de tous les tissus paritaux dont la vitalit est douteuse. La rparation dune laparotomie mdiane, le plus souvent xiphopubienne, conduit la ralisation de deux incisions de relaxation verticales, situes de part et dautre de lincision mdiane et allant du rebord chondrocostal au bord suprieur de larcade crurale. Ces incisions situes un peu en dehors du bord externe du muscle droit sont concaves en dedans. Elles se trouvent approximativement 8 cm de la ligne mdiane au niveau de leurs extrmits et 12 cm au niveau de leur partie moyenne (g 4A). Aprs incision de la peau, du tissu cellulaire sous-cutan et du fascia supercialis, laponvrose antrieure du muscle droit est ouverte 1 cm environ de son bord externe sur toute sa hauteur (g 4B). En cas de difficults de reprage, le bord externe du droit peut tre dlimit par la palpation intrapritonale. Les bandelettes tendineuses transversales qui xent laponvrose aux muscles sont libres en vitant de transxier le matelas musculaire. Tous les tractus breux qui xent laponvrose au corps musculaire doivent tre sectionns (g 5). Il ne faut librer ainsi que les deux tiers externes du muscle. Les plans cutans et sous-cutans restent solidaires de laponvrose antrieure du muscle droit. Leffet de glissement entrane un cartement des deux berges cutanes au niveau de chaque contreincision latrale pouvant atteindre 10 cm (g 6). Cet cartement au niveau des incisions latrales saccompagne dun dplacement vers la ligne mdiane des lvres de la laparotomie. Cest ce moment quil faut choisir entre une suture aponvrotique, comparable la suture primitive lorsque laponvrose est de bonne qualit et que les rapprochements peuvent tre obtenus sans traction, et la simple suture cutane si la traction est trop grande. Lorsque le parage a entran une excision relativement importante des lvres de la laparotomie, le rapprochement aponvrotique est alatoire et il faut choisir la simple fermeture cutane qui ralise une couverture ilale. La suture cutane est ralise points spars bien affronts, loigns de 7 8 mm (g 7). En cas dinvagination des berges cutanes de la mdiane, il peut tre ncessaire au pralable de librer la peau de laponvrose pour en obtenir une bonne expansion. Cette incision interne doit rester limite dans son tendue, car il ne faut en aucune faon rejoindre la libration faite en dehors et librer totalement le lambeau cutanoaponvrotique de son sous-sol, dont il reoit en partie sa vascularisation. La suture mdiane assure, il faut complter lhmostase des surfaces cruentes latrales. Celles-ci sont simplement protges par des compresses vaselines (g 8). La rparation mdiane est

* A

* B
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A. Incisions cutanoaponvrotiques de relaxation. droite du dessin, le trac cutan ; gauche, lincision aponvrotique. Les incisions cutanes sont faites de chaque ct, un peu en dehors du bord externe du muscle droit, 12 cm de la ligne mdiane au niveau de lombilic, 8 cm de la ligne mdiane en regard de larcade crurale. B. Aprs incision du tissu cellulaire sous-cutan, la gaine du muscle droit est ouverte 1 cm de son bord externe.

Libration de la face antrieure du muscle droit en rclinant laponvrose.

recouverte par des bandes adhsives non jointives (Transporet), places perpendiculairement la ligne de suture et tendues entre les deux berges internes des incisions de relaxation. Ces bandes seront ultrieurement changes tous les jours au moment des pansements. Lorsque la pritonite est trs volue, il peut tre souhaitable de mnager un orice aux deux extrmits de la fermeture cutane. Par
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6 Laponvrose nest pas libre du muscle dans sa partie interne. Lcartement des deux berges cutanes atteint en moyenne 10 cm.

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Schma gnral avec des stomies, des incisions de relaxation et des drainages qui restent dans les ancs en dehors des incisions, un sac de Mikulicz la partie infrieure de la mdiane ; une stomie non productive est place dans une surface de glissement.

Lorsque la suture aponvrotique est possible sans tension excessive, il faut la raliser.

Quelques cas particuliers mritent dtre signals. En fonction dventuelles stomies dj cres, les incisions doivent tre traces en position trs externe au niveau des muscles larges. Leffet dtalement musculaire est moins important, ce dautant plus que lorganisation breuse du trajet transparital de lintestin constitue une gne au glissement aponvrotique et cutan. La recherche dune incision de relaxation purement cutane, mme dans les circonstances dune incision repousse latralement, nest pas souhaitable. Elle ne permet quun glissement minimal et, surtout, labsence dtalement des muscles droits non seulement ne permet pas une suture cutane aise, mais favorise galement limportance de lventration rsiduelle. Il est donc tout fait souhaitable de faire en toutes circonstances une incision cutanoaponvrotique. Une incision cutanoaponvrotique unilatrale, utilise en quelques circonstances au dbut de notre exprience, peut paratre suffisante pour une fermeture sans tension. En fait, cette impression est souvent dmentie par lvolution et il est prfrable dutiliser de faon systmatique des incisions bilatrales et symtriques. Lorsque prexistent une contre-incision ou une perte de substance cutane ou musculaire notable (laparotomie latrale, large orice de drainage, viscration sur orice de stomie...), celle-ci peut tre utilise pour le trac de lincision de relaxation. Il est alors ncessaire de placer sous la paroi, en regard des incisions de relaxation, au contact des anses grles, un treillis de polyglactine 910 (Vicrylt). En cas de laparotomie transversale, les incisions de relaxation horizontales ne permettent quune translation cutane limite. Il est souhaitable, dans de telles circonstances, de se limiter une incision cutane de glissement et avoir recours un autre procd de rparation paritale (treillis de polyglactine 910, Vicrylt). Enn, deux cueils doivent tre vits. Si lincision de relaxation est malencontreusement transxiante, le plan profond de laponvrose des muscles droits doit tre aussitt rpar, et si louverture est large, comme cela a t dit plus haut, il faut la renforcer par un treillis rsorbable interpos entre le grle et la paroi. Si des stomies prexistent la ralisation des incisions de relaxation, pour viter tout risque de cisaillement de lintestin, il faut savoir si besoin transposer la stomie. En aucune faon cette couverture du grle ne constitue un obstacle une ventuelle rintervention que commanderait la persistance de phnomnes septiques. La cicatrisation complte des surfaces cruentes latrales se fait spontanment, sans greffe ultrieure. Un dlai de 5 9 semaines est habituel pour que la cicatrisation cutane soit complte. La rapidit dapparition du tissu de granulation a une excellente valeur

8 Simple suture cutane des berges mdianes avec pansement gras sur les surfaces latrales de glissement.

9 Les stomies faites aprs ralisation des incisions de relaxation peuvent tre places en dehors de celles-ci ou dans le lambeau de glissement interne.
ces orices, un drain en lastomre de silicone de petit calibre et une lame de mme texture peuvent tre laisss en ston sous la rparation cutane. Dans la partie infrieure de la rparation, un espace est toujours mnag pour lmergence du sac de Mikulicz, drainage lectif du cul-de-sac de Douglas. La mise en place des stomies obit, lors de la ralisation dincisions cutanoaponvrotiques de relaxation, des rgles trs prcises (g 9). Elles doivent toujours tre faites aprs ralisation des contreincisions latrales ; elles peuvent tre disposes en dehors de celles-ci ou dans le lambeau interne de translation. Les stomies productives sont places en fonction de la facilit de la collecte du chyme intestinal. Lessentiel est de toujours viter toute traction et tout risque dischmie. Une stomie non productive peut, si ncessaire, tre faite dans la surface du croissant de relaxation (g 10). Les orices de sortie des drainages dclives sont placs en dehors des incisions au niveau des ancs (g 10).
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* A
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Le treillis de polyglactine 910 est recouvert dun pansement gras et labdomen recouvert de bandes de Transporet tendues.

* B
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A. Fixation dun treillis de polyglactine 910 devant le grle par des points en U transparitaux. Cette plaque ne peut tre ici recouverte par de la peau, tant donn la perte de substance. B. Le treillis peut tre simplement x la face profonde de laponvrose profonde de la paroi abdominale.

pronostique et traduit lamlioration de ltat nutritionnel du patient. Le devenir dune telle rparation paritale est remarquablement favorable. La dsunion de la rparation cutane est exceptionnelle et se fait de faon progressive, sans viscration brutale. Lventration rsiduelle constitue une gne majeure pour un tiers des patients et un simple prjudice esthtique pour les autres. Deux tiers des malades porteurs dune ventration devront tre roprs et la rparation pourra tre faite en gnral sans grande difficult. Ltalement du muscle droit obtenu par lincision de laponvrose antrieure, lors du traitement de la pritonite, vite un diastasis trs important. Cette technique, qui a fait les preuves de son efficacit et de son innocuit, ne doit cependant pas tre applique sans discernement. Elle ne doit pas faire oublier que les rparations directes sont souvent possibles et, linverse, elle ne doit pas tre adopte devant des dgts paritaux considrables et rtraction latrale des muscles droits. Cest dans ces circonstances que la rparation paritale au moyen dune prothse trouve ses meilleures indications.

profonde de la paroi abdominale aussi latralement que possible. Le maintien du treillis est assur par des points transparitaux en U, faits dun l de mme nature que le treillis et nous sur des segments de drain ou de bourdonnets. Ces points sont spars les uns des autres dune distance denviron 2 cm. Lorsquun ct a t x, la plaque est tendue devant le grle pour tre arrime de la mme manire sans tension de lautre ct. La prothse mise en place, il reste une large surface mdiane sans couverture cutane. Il convient de recouvrir cet espace dun pansement gras quil faut savoir changer tous les jours pour viter son incrustation dans le treillis et ne pas gner, dautre part, lvacuation du liquide de raction pritonale au travers des mailles du tissu synthtique. Lexprience dmontre que cette plaque de polyglactine est remarquablement bien tolre. Sa prsence nexclut pas la possibilit dune rintervention pour aller rechercher une suppuration rsiduelle, lorsque lensemble du tableau clinique et biologique voque un tel diagnostic. Une contention externe complmentaire par bandes de Transporet est souhaitable (g 12). Le tissu de granulation qui apparat devant la plaque est fragile et la cicatrisation est lente. La peau de rpidermisation est de mauvaise qualit et lventration rsiduelle, qui gnralement sagrandit lors de la rsorption de la prothse, est souvent trs importante et difficile rparer. Pour rduire le temps de cicatrisation paritale et disposer dune couverture cutane de bonne qualit devant lventration, il a t propos de faire pendant quelques jours des incisions cutanes latrales de relaxation an de rapprocher, voire de suturer les berges cutanes de la laparotomie devant la prothse.

Laparostomie

[1, 10, 26, 43]

Fermeture paritale au moyen dune prothse en tissu rsorbable


Le treillis tricot en polyglactine 910 (Vicrylt), mailles assez larges, est remarquablement tolr en milieu infect et il apporte un renfort parital temporaire efficace ; sa rsorption se fait en quelques mois. Ce matriau a remis lhonneur la technique dcrite initialement par Ogilvie dans les plaies de guerre et qui consistait utiliser des plaques de coton pour protger les viscres et combler la perte de substance paritale. Ultrieurement, des matriaux synthtiques non rsorbables ont t utiliss avec quelques succs, mais la persistance du sepsis parital et laggravation de la ncrose taient frquentes ; aussi, ce type de rparation a t assez rapidement abandonn [17, 44, 48] . Lavantage pratique des prothses rsorbables est dviter toutes manuvres traumatisantes sur le grle, lors des pansements, et de rduire aussi considrablement le risque de stule expose du grle sans entretenir linfection. La technique de mise en place du treillis de polyglactine 910 est simple (g 11A, B). Il faut le xer la face

Initialement utilise en dernier recours devant des dgts paritaux rendant impossible la fermeture et avant que soit disponible le treillis de polyglactine, ou devant des pritonites rcidivantes, lviscration thrapeutique ou laparostomie (abouchement de la cavit pritonale la peau) repose sur un principe ambigu dont le fondement physiopathologique na jamais t prouv : ncessit de laparotomies itratives rapproches pour reconnatre, vacuer et mieux drainer au jour le jour les panchements septiques rcidivants, de faon diffuse ou localise. Aprs toilette pritonale et traitement de la cause de la pritonite, il nest fait aucune tentative de rapprochement des berges de la laparotomie. La protection du grle est assure par des compresses vaselines ou des compresses imbibes dantiseptiques, ou encore par une plaque de polyurthane (Lyomousset), le tout tant tenu en place par une contention externe. Des vrications itratives systmatiques dans les premiers jours, puis guides par une surveillance clinique et biologique, sont pratiques jusqu ce quelles soient ngatives. Ultrieurement, la couverture de lviscration, qui tait assure dans les premires expriences par rpidermisation spontane, peut tre hte par lutilisation de greffes ou par mobilisations cutanes, ventuellement obtenues par des incisions latrales de relaxation. Le bnce de lradication systmatique de tous les foyers septiques au jour le jour na pas dmontr son efficacit. Il nest pas vident que ces rinterventions systmatiques ne dtruisent pas les possibilits naturelles de dfense du pritoine.
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Ces deux derniers procds conservent cependant des indications, notamment la fermeture par prothse permable et rsorbable, devant des dgts paritaux trs importants (perte de substance de la paroi abdominale suprieure 50 % de la surface paritoabdominale antrieure). De telles circonstances sont tout fait exceptionnelles, moins de 1,5 % des cas dans notre exprience [21].

Cette technique a de nombreuses contraintes dont on peut citer quelques-unes. Elle exige : une grande exprience de lquipe chirurgicale et de lensemble de lquipe soignante ; une ranimation lourde et prolonge avec ses risques propres ; une sdation pharmacologique quasi continue et une ventilation assiste pendant plusieurs jours ; une immobilisation prolonge du malade qui ne peut tre lev rapidement. En fait, cette mthode lourde, avec une grande servitude de lquipe soignante et un cot lev, est dangereuse pour lintestin grle avec une frquence de stules exposes qui varie entre 6 et 35 % selon les expriences [23]. Ni lutilisation de la mousse de polyurthane ni les diverses techniques de contention ne semblent mettre les patients labri dune telle complication, ranon encore invitable de lexposition prolonge des anses intestinales aux multiples traumatismes spontans ou provoqus. Aprs une phase dengouement, la technique a d sadapter la rigueur des faits : diminution de la frquence et de la dure des lavages itratifs, couverture prcoce de la zone expose, utilisant notamment des translations cutanes. Les indications sont devenues rares : tat parital dsastreux. Lvolution ultrieure, gure analyse dans les publications, nest pas sans difficult. Le tissu de granulation et la nopidermisation qui recouvre les anses grles sont mal vasculariss, ce qui rend difficiles les rinterventions pour fermeture de stomie. La cure de lventration rsiduelle est souvent difficile, voire impossible, et ces patients deviennent de vritables handicaps paritaux.

Traitement de la solution de continuit intestinale


PRITONITES POSTOPRATOIRES DORIGINE SOUS-MSOCOLIQUE

Il est admis lheure actuelle que, face une solution de continuit digestive postopratoire portant sur lintestin grle ou le clon, ni la suture ni la rsection suivie danastomose ne sont acceptables [15, 24, 47] . Ce traitement est donc largement domin par les modalits de ralisation des diffrentes stomies : entrostomies dites de sauvetage sur lintestin grle ou sur le clon. Nous envisageons dans un premier temps les techniques de ralisation des diffrentes stomies avant den donner des exemples concrets au chapitre des indications.

Techniques
Principes [37] Toute stomie, quels que soient son type, son caractre productif ou non productif et son sige, doit tre ralise sur un intestin viable. Aucun doute nest permis, an dviter une rintervention pour ncrose stomiale dramatique chez ce type de patient. Le sige de la stomie doit tre rchi avant dentreprendre sa ralisation. Il dpend de la mobilit de lintestin, de ltat de la paroi, du type de lsion intestinale, et de la ncessit dappareillage et dutilisation nutritionnelle. La mobilit intestinale peut tre fortement diminue par les adhrences, par lpaississement inammatoire des anses, des msos et leurs accolements. Il faut beaucoup de minutie pour mobiliser les msos paissis en vitant de dvasculariser lintestin. Il faut savoir mobiliser la racine du msentre pour que le grle vienne la paroi sans traction excessive. Ltat parital peut tre altr par les interventions antrieures (dhiscence paritale, orices de drainage ou de stomies, ncrose septique). La place de la stomie est fonction de lobligation ou non deffectuer des incisions cutanoaponvrotiques de dcharge. Le type de lsion conditionne le nombre et le type des stomies, la prsence ou non danses exclues, le caractre productif ou non des stomies. Les impratifs dappareillage doivent rester prsents lesprit. Il faut penser lapplication des poches collectrices, mnager des espaces suffisants entre les stomies et les drainages, depuis la place des jjunostomies ou gastrostomies dalimentation. Lensemble du montage doit gurer sur un schma (g 13) qui est beaucoup plus explicite quun long compte rendu opratoire. Ralisation des stomies

Peut-on schmatiser les indications de ces diffrentes techniques de rparation paritale ?


On ne rptera jamais assez que la rparation paritale nest quun des temps de la rintervention pour pritonite postopratoire. Quelle que soit limportance de ce temps parital, il ne doit tre envisag quaprs une radication totale des foyers infectieux intrapritonaux et la ralisation des gestes adquats pour la prvention de la rcidive de la pritonite. Dans la majorit des cas, une rintervention unique est suffisante mais la rparation paritale, quelle que soit sa technique, ne doit en aucune faon tre considre comme le terme dnitif du traitement de la pritonite postopratoire. Elle ne doit en aucune faon gner une ventuelle rintervention prcoce ou secondaire. Une prospective des complications paritales possibles doit tre toujours garde en mmoire ; il ne faut pas risquer dobrer lvolution postopratoire par la survenue dune viscration qui peut tre vite. Cette rparation paritale doit permettre la mobilisation prcoce du patient et favoriser le retour la normale de la fonction intestinale, an de rendre le tractus digestif utilisable pour les apports nutritionnels. Enn, il ne faut jamais perdre de vue que la pathologie initiale dun tel patient pouvait tre tout fait bnigne et il convient, lorsquon a le choix, de ne pas ngliger les squelles paritales que peuvent entraner certaines techniques, notamment les absences de fermeture cutane. Chaque fois que possible, et cest le cas deux fois sur trois, une fermeture paritale classique doit tre ralise. Cela est dautant plus frquent que les rinterventions sont entreprises prcocement. Lorsquune telle rparation ne parat pas ralisable dans dexcellentes conditions, la couverture cutane du grle, avec contreincisions bilatrales cutanoaponvrotiques de relaxation, apparat tout fait adapte car simple raliser. Bien considre comme un simple maillon dune chane thrapeutique, cette technique se rvle plus favorable, autant pour les suites immdiates que pour les suites lointaines, que la simple mise en place dune prothse sans rapprochement des berges de la laparotomie ou encore plus que le recours la laparostomie.
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Orice parital
Sige. Il ne doit tre choisi quaprs ralisation des incisions de relaxation (si elles sont ncessaires) et mise en place des drainages. Il est plac avec le souci permanent den faciliter lappareillage. Une stomie productive doit au mieux tre place, soit en dehors des incisions de relaxation, en prenant garde de rester distance de lpine iliaque, soit en dedans, dans le lambeau cutanoaponvrotique mdian. Une stomie non productive peut tre extriorise dans une incision de dcharge, mais cest un pis-aller. Elle est au mieux situe proximit de la stomie damont, du mme ct de la ligne mdiane, an de rendre ralisable le rtablissement de continuit ultrieure par une

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Exemple dun schma construire en n dintervention et afficher sur la pancarte du patient.

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recouper le msentre, ce qui expose un risque de ncrose de la stomie, mais aller dcoller la racine du mso pour mobiliser le plus possible lintestin devant tre amen la peau. En prsence dincisions de relaxation, la peau et laponvrose supercielle ne sont pas rsques mais incises longitudinalement sur une grande longueur (5 8 cm selon lpaisseur de lintestin extrioriser).

Entrostomies sur le grle


Entrostomies latrales. Un seul type est employ : lentrostomie latrale sur baguette. Lanse extrioriser est expose par laide deux mains. Le point de passage transmsentrique de la baguette est choisi. Le msentre est perfor aux ciseaux, en zone avasculaire, au contact du bord msentrique de lintestin, en faisant attention ne pas blesser la sromusculeuse, et un tube de Silastict (20 25 Ch) est introduit dans la brche. laide dune pince de Kelly, les deux extrmits runies sont passes dans lorice parital. Les segments damont et daval du grle sont reprs, lintestin est extrioris de 3 4 cm au-dessus du plan cutan en vitant toute torsion (g 15A). Une main intra-abdominale accompagne lintestin au travers de la paroi. En effet, toute traction est dangereuse sur ce grle souvent inammatoire et fragile. Une rsistance au passage doit conduire vrier labsence dobstacle dans lorice ou lagrandir au diamtre ncessaire. Les deux extrmits de la baguette sont introduites dans le tube de Silastict. Lensemble est retourn, lintestin reposant par son bord msentrique sur la baguette de verre (g 15B). Artice de Turnbull : le segment daval du grle extrioris, pralablement repr, est incis transversalement sur une hmicirconfrence, quelques millimtres au-dessus du plan cutan (g 15B). La muqueuse du segment damont est saisie 3 cm par une pince de Chaput introduite dans la lumire, puis vagine en saidant de deux doigts ou dune pince dissquer pour verser les bords. Lintestin est alors ourl la peau par trois ou quatre points de chaque ct (l 0000 rsorption lente) (g 15C, D). Le grle luimme nest x ni au pritoine ni laponvrose du fait de sa grande fragilit. Cependant, ltat inammatoire du grle parfois trs paissi, dmati, nautorise pas lutilisation de lartice de Turnbull. Le grle est alors simplement ouvert et ourl la peau. La maturation de la stomie est souvent moins harmonieuse et les risques dirritation cutane plus importants, ncessitant des soins inrmiers attentifs.

voie lective. Il faut viter les stomies dans lincision mdiane, mais il peut tre, de faon exceptionnelle, ncessaire dy placer une stomie non productive (stule muqueuse sigmodorectale). Ralisation. En labsence dincisions de relaxation, la technique est classique : la peau est saisie par une pince de Kocher au centre de lemplacement choisi ; le bistouri dcoupe un cercle denviron 3 cm de diamtre ; lhmostase paritale est effectue soigneusement. Laponvrose supercielle est alors sectionne en croix, les muscles sous-jacents sont simplement dissocis et le pritoine ouvert en regard (g 14). Lorice doit pouvoir admettre aisment deux doigts. Il doit en fait tre adapt la taille de lintestin extrioriser qui est parfois paissi et fragile : trop troit, il risque dtrangler lintestin et son mso ; trop large, le risque de prolapsus, dviscration parastomiale est accru. Un orice prexistant peut tre utilis sil est adquat. Enn, lextriorisation des stomies peut savrer difficile, linammation des msos les rtractant ; il faut alors viter de

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Cration dun orice parital pour extriorisation dune stomie : rsection dune pastille de peau et de tissu cellulaire sous-cutan ; incision en croix de laponvrose ; dissociation du muscle. 11

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* B

* A
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Cration dune stomie latrale sur le grle. A. Extriorisation du segment intestinal aprs passage transmsentrique dun tube de Silastict. B. Mise en place de la baguette et incision transversale du grle prs de lextrmit distale. C. Retournement du grle damont pour terminaliser lilostomie. D. Vue de prol, la saillie de lextrmit damont est nette.

* D

* C
Dans tous les cas, la baguette est maintenue en place entre 5 et 8 jours. Entrostomies terminales. Leur ralisation varie selon quil sagit dune entrostomie productive (extrmit damont) ou non productive (extrmit daval). Entrostomie terminale productive : le segment damont est abouch la peau dans la mesure du possible, selon la technique de Brooke. La confection de lorice obit aux rgles prcdemment dcrites. Le grle est sectionn en mnageant lintgrit du msentre et sa bonne vascularisation. Aprs hmostase de la sous-muqueuse, lextrmit de lintestin est saisie par une pince non traumatique (type Duval ou Babcock) et extriorise de 3 4 cm, avec douceur, travers lorice parital, en vitant toute avulsion du msentre (g 16A). Deux pinces de Chaput introduites dans la lumire saisissent la muqueuse 2 ou 3 cm, permettant de retourner lextrmit du grle sur elle-mme, crant ainsi un cylindre dinvagination (g 16B). Le grle est alors ourl la peau par huit points de l 0600 rsorption lente (g 16C). Cette technique peut tre rendue difficile par lpaississement inammatoire du grle et sa fragilit ; elle peut savrer impossible : le grle est alors simplement x la peau par une couronne de points 0000 (g 17). Entrostomie terminale non productive : le grle est simplement amen la peau, dans un orice spar et ourl la paroi par huit points de l 0000 rsorption lente (g 18). Aucune autre xation nest requise.
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Colostomies
Colostomie latrale sur baguette. Cest le seul type de colostomie latrale utilis. Lorice parital ne prsente aucune diffrence avec celui dcrit prcdemment, hormis une plus grande taille souvent ncessaire. Le clon dpouill au besoin de ses accolements piploques est extrioris selon la mme technique que lentrostomie latrale. Aucune xation du clon au pritoine ou laponvrose nest requise. Louverture de la stomie intervient aprs conclusion du temps parital de fermeture. Aprs hmostase de la sous-muqueuse, le clon est ourl la paroi par trois ou quatre points extramuqueux de l 0000 rsorption lente disposs de chaque ct (g 19). La baguette est maintenue environ 6 jours puis retourne pour tre te au 8e jour. En aucune faon, il ne faut accoler les deux jambages coliques pour crer un peron ou xer le clon la paroi. Le risque de ces manuvres tout fait superues est de crer une stule par section des points passs dans des tissus trs dmatis. Colostomie terminale. Le clon, aprs vrication soigneuse de sa viabilit (vascularisation parfaite), est amen sans traction au travers de lorice parital directement, et ourl la peau par une couronne de points 0000 de l rsorption lente. Aucune autre xation nest effectue. Colostomie double. Elle est au mieux effectue par deux orices spars (g 20A). En cas dabsence de place ou de stomies non productives, ces deux

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* C * A

* B
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A. Stomie terminale sur le grle. Lintestin est extrioris par une pince de Duval. B, C. Stomie terminale sur le grle avec retournement. Retournement du grle terminal selon Turnbull (B). Le cylindre externe du grle retourn est x la peau (C).

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Stomie terminale sur le grle sans retournement.

Ce traitement obit des principes gnraux mais diffre selon le type des lsions.

Principes gnraux
Ils sont au nombre de trois : conomie des exrses, minutie dans la dissection, mobilisation large du msentre. Lexrse ne doit tre effectue que si ncessaire, en se limitant au minimum, compatible avec lautonomie nutritionnelle ultrieure du patient, en sachant que 150 cm dintestin grle sont ncessaires pour obtenir une bonne autonomie nutritionnelle, que lilon est plus prcieux que le jjunum, et quil est important de laisser en place la valvule de Bauhin. La dissection du grle doit tre de ce fait minutieuse, patiente, vitant au maximum les effractions sromuqueuses et les perforations traumatiques obligeant des exrses inutiles. Les effractions sreuses ou sromusculeuses sont rpares laide de quelques points srosreux de l 00000 rsorption lente. Un segment de grle abm peut tre conserv dautant plus volontiers quil est protg en amont par une stomie. En n de libration, lensemble du grle doit tre examin avec soin an dviter de mconnatre une perforation. Enn, le msentre est mobilis an de permettre la ralisation des stomies sans traction. Il faut savoir si ncessaire librer la racine du msentre pour obtenir lascension du bloc msentrique dans son ensemble.

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Les stomies non productives sont simplement ourles la peau.

stomies peuvent tre abouches en canon de fusil dans un mme orice parital et leurs bords ourls la peau (g 20B). Ce qui est fondamental, cest dapporter le mme soin la confection de la stomie daval qu celle de la stomie damont, cest--dire : intestin de vitalit parfaite et absence de traction. Il nest daucune utilit de fermer le segment daval et de labandonner sous la peau ou la paroi si lon peut raliser une stomie. En effet, le segment colique abandonn en sous-cutan ou en intrapritonal fait courir le risque, en cas de suppuration persistante, de son ouverture secondaire avec, dans le premier cas, un risque important de cellulite paritale et, dans le deuxime cas, dentretien de linfection intrapritonale et de difficult au rtablissement de continuit ultrieure.

Traitement des lsions


Perforation simple. Elle est traite par lextriorisation sous forme dune stomie latrale simple ou, selon Turnbull, aprs rsection des berges pour tre en zone saine. En cas dimpossibilit dextriorisation simple, une courte rsection avec double stomie est ralise (g 21A). Dsunion dune anastomose. Aprs vrication de la viabilit du grle et rsection conomique des berges des deux extrmits, une double stomie est effectue, selon Brooke pour la stomie productive si possible, et plane pour la stomie non productive (g 21B). Solutions de continuit multiples. Quelle que soit leur tiologie, leur traitement doit respecter deux exigences : raliser le montage le plus simple avec le maximum
13

Indications
Traitement des solutions de continuit du grle ( lexclusion de langle duodnojjunal et de la partie proximale de la premire anse, envisag avec le traitement des pritonites dorigine sus-msocolique.)

40-080

Rinterventions pour complications infectieuses intrapritonales postopratoires Techniques chirurgicales

* B * A * C

* E

* F

* D
19
Colostomie latrale. A. Un tube en Silastict est plac en transmsocolique en regard du sige de la colostomie. B. Extriorisation du clon par traction laide dune pince de Kelly sur le tube en Silastict. C. Extriorisation du clon sur 3 4 cm pour chaque jambage. D. Mise en place de la baguette. E. Ouverture transversale du clon. F. Celui-ci est ensuite ourl la peau.

20

Colostomie double. A. Les deux extrmits coliques sont extriorises par deux orices paritaux distincts. B. Les extrmits coliques sont amenes la peau dans le mme orice parital.

* A
dconomie du tube digestif. Des perforations multiples rapproches sont traites par exrse de la zone pathologique et ralisation dune double stomie (g 21C). Si les lsions sont distantes, une double
14

* B
exrse conomique et la confection de stomies tages permettent disoler un ou deux segments de grle intermdiaires, qui pourront tre ultrieurement utiliss pour la rinstillation du chyme [5, 22].

Techniques chirurgicales

Rinterventions pour complications infectieuses intrapritonales postopratoires

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* B " A1
21

" A2
A. Extriorisation dune perforation impossible. Double stomie aprs courte rsection. B. Suppression dune anastomose ilocolique et cration dune double stomie. C. Rsection dune zone multiperfore et cration dune double stomie.

* C

22

A. Suppression dune anastomose colique dsunie. B. Double stomie.

* A * B
Cas particuliers. Si une lsion haut situe sur le grle (premire ou deuxime anse jjunale) justie une stomie, celle-ci pourra servir lalimentation entrale future du patient. En revanche, si les lsions sont distales, une gastrostomie dalimentation est ralise la Witzel sur une sonde en lastomre de silicone (calibre 14 ou 16 Ch). Celle-ci est indispensable pour le confort du malade, qui reoit dans nombre de cas une alimentation entrale continue jusquau rtablissement de continuit 2 mois plus tard [5].
15

40-080

Rinterventions pour complications infectieuses intrapritonales postopratoires Techniques chirurgicales

Traitement des solutions de continuit coliques

Principes
Contrairement lintestin grle, lexrse colique peut tre tendue dune manire raisonnable en fonction des besoins, an de pouvoir aboucher la peau sans traction un segment plus mobile du clon. La mobilisation des accolements est souvent ncessaire dans le mme but.

Traitement des lsions


Perforations coliques en zone mobile ou mobilisable : clon droit, transverse, clon gauche, sommet de la boucle sigmodienne. Lextriorisation de la perforation se fait sous forme dune colostomie latrale sur baguette, aprs exrse modre des berges de la perforation (g 19). Si celle-ci est impossible, une exrse colique avec double stomie est ralise, au mieux par deux orices distincts, distants de 5 6 cm, du mme ct de la ligne mdiane an de faciliter un rtablissement de continuit ultrieur par voie lective (g 20). Dsunion danastomose colocolique ou ilocolique (g 22). Les deux extrmits, aprs rsection la demande, sont amenes la peau sans traction en double stomie terminale. Si une exrse tendue est justie (ncrose colique), labouchement des deux stomies du mme ct de la ligne mdiane est parfois impossible et les stomies sont alors faites de part et dautre, tout en sachant que le rtablissement de continuit oblige une nouvelle incision mdiane. Solution de continuit du bas sigmode ou du rectum (aprs suture, anastomose ilorectale ou colorectale) [34]. Elle reprsente la seule exception relative la rgle de la mise la peau de toute solution de continuit digestive et ce pour deux raisons : la ralisation dune intervention de Hartmann implique un temps de rtablissement de continuit qui pourra se rvler difficile, et les conditions anatomiques locales favorisent lisolement dune perforation ou dune dsunion partielle du reste de la cavit abdominale. Solution de continuit sigmodienne basse ou rectale intrapritonale (g 23). En cas de fuite minime, un traitement conservateur peut tre effectu : colostomie latrale sur baguette damont ou ilostomie latrale pour une anastomose ilorectale, exclusion de lorice rectal par un sac de Mikulicz comblant le petit bassin et sortant la partie basse de lincision mdiane (g 23A). Le clon situ entre la stomie et lanastomose, ainsi que le rectum, sont parfaitement lavs en peropratoire laide dun tube de Faucher introduit par lanus (ce que rend aise une installation du malade en position double quipe) (g 23B). Le clon est irrigu par plusieurs litres de srum physiologique, ventuellement additionn dun dsinfectant aprs protection du champ opratoire. En cas de fuite importante (dsunion de plus dun tiers de la circonfrence), de pritonite volue, lanastomose doit tre dmonte (g 24A). On ralise une intervention de Hartmann modie : colostomie ou ilostomie terminale, fermeture du moignon rectal aprs excision conomique des berges, sac de Mikulicz comblant le petit bassin venant isoler le cul-de-sac rectal de la cavit pritonale et sortant la partie basse de lincision mdiane (g 24B). Solution de continuit rectale sous-pritonale. En labsence de pritonite (abcs sous-pritonal), la gurison peut se faire par vacuation spontane de la collection par le rectum, sous couvert dune antibiothrapie adapte et en cas de suppuration persistante accompagne de signes gnraux, une colostomie transverse sur baguette de drivation peut suffire. En cas de pritonite, le traitement est identique celui des dhiscences rectales intrapritonales, soit conservateur, colostomie damont sur baguette ou Mikulicz, soit Hartmann qui pourra requrir, pour que la continuit digestive soit rtablie
16

* A
23
A. Exclusion dune dsunion anastomotique colorectale intrapritonale par un sac de Mikulicz et colostomie de drivation en amont. B. Irrigation du segment colorectal exclu.

* B
ultrieurement, une intervention de Soave [12]. Lorsque lon souhaite quune colostomie latrale drive totalement les matires, il peut tre intressant de fermer lorice distal par agrafage (application dune pince TA) sans cependant sectionner le clon pour viter toute rtraction. Lorice du clon damont est ourl la peau. Pritonite postappendicectomie Le traitement varie en fonction du type de lsions rencontres. Parfois aucun orice digestif nest retrouv et le traitement est celui de la pritonite sans geste sur le tube (lavage abondant, drainage, Mikulicz). Lorsquun orice est visible et quil ny a pas de lsion ccale ni de lsion de la dernire anse associe, le traitement peut consister en une extriorisation de la totalit du bas-fond ccal, mais une rsection iloccale avec double stomie est souvent ncessaire. Parfois, on dcouvre une ncrose ccale adjacente ou une lsion de la dernire anse grle ou lassociation des deux : le traitement est alors toujours la rsection ilocolique avec ilostomie et colostomie terminale [30].

Conclusion
Le principe du traitement des pritonites postopratoires par lsion du grle ou du clon est actuellement univoque, et repose sur lentrostomie de sauvetage, quel que soit le sige de la lsion ; les gestes tels que la suture en milieu septique, lentrostomie de vidange et la msentroplicature doivent tre proscrits. Mis en uvre temps et dans le cadre dune stratgie mdicochirurgicale cohrente, ce traitement permet dabaisser la mortalit globale aux alentours de 20 % [5, 34].

Techniques chirurgicales

Rinterventions pour complications infectieuses intrapritonales postopratoires


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40-080 A. Large dsunion dune anastomose colorectale. B. Intervention de Hartmann : aprs suppression de lanastomose, un sac de Mikulicz est plac devant le moignon rectal sutur ou agraf.

* A * B
Le temps de rtablissement de la continuit intestinale ne doit pas tre entrepris sans prcaution. Le dlai minimal de fermeture dune stomie latrale du grle est de 2 mois. Si, avec ses stomies, le patient na pas besoin de rinstillation du chyme pour recouvrer son autonomie nutritionnelle, il faut savoir le faire attendre 3 mois pour le rtablissement de continuit ilale. Dans le cas contraire, une rintervention rclamant une laparotomie peut se rvler difficile et dangereuse si elle est entreprise ds la n du deuxime mois ; elle peut tre envisage si les deux extrmits intestinales que lon veut anastomoser sont proches. Les stomies coliques ne sont refermes quaprs le troisime mois et les rtablissements de continuit aprs Hartmann seulement aprs 5 6 mois.
PRITONITES POSTOPRATOIRES DORIGINE SUS-MSOCOLIQUE

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La simple intubation laide dune sonde de Pezzer dune solution de continuit duodnale est proscrire, quel que soit le drainage associ.

Le traitement des pritonites postopratoires dorigine susmsocolique obit, sauf exception, au refus de toute suture digestive immdiate. Mais la profondeur et la xit du bloc gastroduodnal rendent irralisable, dans la majorit des cas, lextriorisation en stomie dun orice stuleux. De plus, la richesse enzymatique des scrtions gastroduodnales et biliopancratiques confre lcoulement stuleux une agressivit particulire pour les tissus avoisinants, lorigine dhmorragies parfois fatales ou de ncrose tissulaire et dabcs rsiduels. Pour tous ces patients, la rduction du volume des scrtions gastriques et pancratiques doit tre recherche par lutilisation des inhibiteurs de la pompe protons et de la somatostatine. Nous envisageons dabord lattitude adopter dans les pritonites postopratoires aprs chirurgie gastroduodnale, puis devant celles survenant aprs dsunion dune anastomose biliodigestive ou pancraticojjunale.

anse en Y monte si la fuite sige ce niveau. Il parat en revanche beaucoup plus hasardeux et dconseill de refaire une anastomose sojjunale. Les conditions requises pour refaire une anastomose sont en fait exceptionnelles car il est rare que la rintervention ait lieu avant la 24e heure. Elles supposent en toutes hypothses un abdomen parfaitement propre, aprs la toilette pritonale, un pritoine non encore paissi, sans fausses membranes, sans collection purulente. Cas habituel : pritonite constitue Dans tous les autres cas, les lsions de pritonite contre-indiquent la suture de la brche ou la ralisation dune nouvelle anastomose, en raison du risque important dune nouvelle dsunion. Plusieurs mthodes de traitement ont t proposes. Les trois premires que nous allons dcrire nont plus pour nous dindications. Drainage au contact de la brche [28] sous couvert dune aspiration gastrique par sonde nasogastrique ou gastrostomie, et ventuellement associe une jjunostomie dalimentation ou une double jjunostomie, la deuxime sonde tant dirige en rtrograde vers la dhiscence et mise en aspiration. Intubation de la brche stuleuse [13, 43] associe un large drainage au contact et une jjunostomie dalimentation (g 25). Ces deux mthodes ont en commun le risque de complication hmorragique ou de ncrose tissulaire et dabcs rsiduels dus lagressivit des fuites du liquide stuleux, qui sont inluctables autour de la sonde dintubation et tout le long du trajet de drainage. Exclusion bilatrale temporaire [6, 49] : elle se ralise diffremment selon le montage confectionn lors de la premire intervention. Une
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Pritonites postopratoires aprs chirurgie gastroduodnale


Exception : rintervention trs prcoce Lors dune rintervention trs prcoce, en pratique avant la 24e heure, devant des lsions de pritonite encore peu importantes, on peut tre amen refaire une anastomose ou une nouvelle suture : rfection dune anastomose gastrojjunale aprs recoupe des berges, transformation dune anastomose gastroduodnale en anastomose gastrojjunale, aprs avoir ferm ou intub le moignon duodnal ou bien encore fermeture aprs recoupe du cul-de-sac terminal dune

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Rinterventions pour complications infectieuses intrapritonales postopratoires Techniques chirurgicales

stule sur anastomose gastroduodnale implique une recoupe et une fermeture gastrique dont le moignon est drain par une gastrostomie, le duodnum tant intub avec un drainage au contact. Lalimentation est assure par une sonde de jjunostomie. En cas de fuite sur une anastomose gastrojjunale, lanse affrente est amene en jjunostomie si elle est suffisamment longue. Sinon, le grle est ferm sur une sonde de jjunostomie, simple ou double, de drainage en amont et dalimentation en aval. Lintubation translsionnelle associe une irrigation endoluminale continue constitue le traitement de base des solutions de continuit intestinale sus-msocolique [18, 35]. Cette approche, mise au point sous limpulsion du docteur tienne Lvy, permet de rduire la frquence des complications de lintubation seule en assurant une neutralisation de lcoulement stuleux dans la lumire digestive elle-mme, de telle manire quil ait perdu son agressivit, au niveau de la brche stuleuse o il est aspir et drain. La neutralisation de lcoulement stuleux est assure par une irrigation dont les deux caractres principaux sont dtre endoluminale et continue. Nous prenons comme mode de description une stule duodnale latrale (exemple : dsunion dune anastomose gastroduodnale, dune pyloroplastie ou dune suture dulcre perfor). La technique repose sur quatre principes : lintubation transoricielle ; le drainage extraluminal de contact ; lirrigation endoluminale continue ; la jjunostomie dalimentation.

26

Module dintubation : drain cylindrique n 36 autour duquel sont enrouls de manire hlicodale deux drains n 9 et n 10 (le drain souvrant dans le gros drain sert de prise dair, lautre apporte le liquide dirrigation).

Module dintubation (g 26)


Il intube la brche stuleuse. Un drain a t mis au point cet effet. Il sagit dun drain cylindrique n 36 (Helisondet) autour duquel sont enrouls de manire hlicodale deux petits drains n 9 ou 10, lun servant de prise dair et souvrant lintrieur de lextrmit du gros drain, et lautre servant de drain dirrigation. Lenroulement hlicodal de ces deux petits drains forme un pas de vis autour du gros drain, ce qui permet de le visser dans lorice de sortie cutan, puis dans lorice stuleux (g 27A, B), et lui confre un caractre antipristaltique qui lempche dtre aval par le pristaltisme intestinal. Il est de plus conu pour ne pas se collaber en cas de coudure et peut donc supporter un trajet en chicane dans la paroi abdominale, ce qui facilite le tarissement de la stule lablation du drain. Si on ne dispose pas de ce drain, il peut tre remplac par un module compos de trois drains tubulaires accols : une sonde en lastomre de silicone dau moins 8 mm de diamtre (36 Ch), multiperfore sur ses 4 derniers centimtres ;

deux tubulures de la mme substance denviron 1,5 mm de diamtre intrieur (9 Ch) dpassant lgrement lorice distal de la sonde principale laquelle ils sont solidariss par trois ls non rsorbables et destins servir de prise dair pour lun et de tubulure dinstillation pour lautre (g 28). Le module est insr dans la brche sur une distance denviron 5 6 cm en direction de la papille duodnale. Il est x autour de la brche par une bourse de l lentement rsorbable qui rduit la taille de lorice autour du drain. Il est extrioris travers la paroi de labdomen par un trajet direct, en vitant toute coudure si on ne dispose pas du drain cylindrique multicanalaire. Il est solidement amarr la peau et le tube principal est reli un bocal daspiration par une soupape de Janneret. La dpression doit se situer entre - 20 et - 30 cm deau. Cas particulier : en cas de brche latrale de petite taille, le modle dintubation transoriciel peut tre remplac par un drain de silicone en T (g 28B), type drain de Kehr, accompagn dun petit drain qui sert de prise dair.

Drainage extraluminal du ux
Les fuites de liquide stuleux autour du module dintubation sont invitables et leur recueil est assur par deux modules de drainage situs en avant et en arrire du dispositif prcdent, le plus prs possible de la brche stuleuse. Ils comprennent une sonde en lastomre de silicone n 30, un drain n 16 servant de prise dair et une lame ondule enveloppante (g 29). La sonde principale de chaque module est relie un bocal autonome daspiration par une

* C * A * B
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18 A. Mise en place de lintubation. B. Le tube est viss au travers de lorice parital. C. Le tube est viss au travers de lorice duodnal.

Techniques chirurgicales

Rinterventions pour complications infectieuses intrapritonales postopratoires


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* A

A. Prparation extemporane dun module dintubation fait de trois chanes. B. Intubation transoricielle dune brche de petite taille par un drain en T.

* B
29
Installation du drainage de recueil du ux extraluminal. Un module de drainage (lame et drain) est plac en avant et en arrire de lintubation.

Tableau I. Composition du liquide dinstillation.


Acide c-aminocaproque Sulfate datropine Thrombase Argent collodal Liquide de dialyse 4g 0,25 mg 500 units 100 mg 1 000 mL

soupape de Janneret qui permet de rgler laspiration -30 cm deau. Au cas o lestomac, le clon transverse et son mso ne ralisent pas un barrage suffisant pour protger le quadrant suprieur gauche de labdomen dune inoculation, on peut exclure compltement la rgion de la brche stuleuse du reste de la grande cavit par un sac de Mikulicz mdian sortant par la partie haute de lincision. Il est progressivement retir partir du 14e jour.

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Intubation dune dsunion de queue de raquette de gastrectomie.

Irrigation endoluminale continue


Cette irrigation est mise en uvre en postopratoire immdiat. Le liquide de base est un solut de dialyse isotonique courant enrichi en produits hmostatiques, protecteurs de la muqueuse, antispasmodiques, inhibiteurs de protases et antiseptiques, ajusts en composition et en volume pour crer un milieu gastroduodnal isotonique, la dilution la plus favorable linactivation du suc tant denviron 1/4. Le liquide est propuls raison de 2 4 mL/min grce une pompe rfrigre munie dun agitateur. La formule de cette solution apparat dans le tableau I. Il est souhaitable que lirrigation endoluminale continue puisse se faire en amont de la stule pour que la neutralisation des scrtions gastroduodnales et biliopancratiques ait lieu avant quelles ne sengouffrent dans la brche stuleuse. Dans le cas dune brche duodnale latrale prise comme type de description (g 29), le circuit gastroduodnal est conserv et linstillation du liquide se fait par une sonde nasogastrique ou une sonde de gastrostomie. Cette conception de lirrigation fait qu notre avis il ny a pas de place pour lexclusion pylorique associe une gastrojjunostomie ou pour la diverticulisation duodnale propose par certains [6, 46] (la somatostatine, associe aux inhibiteurs de la pompe protons, obtient sans geste chirurgical la mme rduction du ux duodnal). Le site dintroduction du liquide dirrigation doit sadapter la situation anatomique de la brche stuleuse et au type de montage ralis lors de la premire intervention.

En cas de dsunion dune queue de raquette de gastrectomie, le module dintubation transoriciel est dirig vers le fundus et lirrigation endoluminale se fait par la sonde nasogastrique (g 30). La dsunion dune gastrojjunostomie sus-ou sous-msocolique est traite selon les mmes principes avec un tube dirig dans le moignon gastrique et, ventuellement, un autre dans lanse affrente (g 31). En cas de dsunion dun moignon duodnal (aprs gastrectomie type Finsterer ou gastrectomie totale), lirrigation se fait par le petit tube dinstillation du module dintubation (g 32). La dsunion latrale du troisime duodnum (sous-msocolique) ou du quatrime duodnum et de la premire anse jjunale est traite galement par intubation (g 33A). En ce qui concerne le troisime duodnum, il est difficile, voire impossible, de diriger le tube vers lamont. Le module dintubation et les drainages placs ltage sous-msocolique sont amens la paroi, en avant du clon le plus souvent, mais peuvent, si cela est ralisable, tre au mieux placs trs en arrire derrire le clon, spcialement droite. La dsunion dune anastomose faite au pied dune anse en Y est traite selon les mmes principes si le segment de jjunum sparant langle duodnojjunal de lanastomose nest pas assez long pour venir la paroi. En effet, lorsquil est possible de crer avec ce segment de duodnum venant de langle duodnojjunal une stomie terminale, il est prfrable de dmonter lanastomose, de faire cette stomie terminale sur le jjunum et de crer au pied de lanse en Y une stomie latrale. Le chyme recueilli au niveau de la stomie jjunale peut tre rinstill dans lorice daval de la stomie latrale qui sert galement lintroduction des solutions nutritives [5].
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* A

31

Intubation dune dsunion de gastrojjunostomie.

* B
33

* C

A. Intubation dune solution de continuit au niveau de langle duodnojjunal. B. Dsunion large dune anastomose sojjunale : suppression de lanastomose et intubation terminale de lsophage. Une nouvelle anastomose sojjunale sera confectionne plus tard. C. Dsunion limite dune anastomose sojjunale : intubation sans interruption de la continuit digestive.

Lirrigation intrasophagienne expose des risques de rgurgitation peu dangereux chez un patient bien conscient, mais qui ncessitent chez les autres une protection des voies ariennes suprieures. Mieux vaut faire en ce cas une trachotomie en raison de la dure prolonge des irrigations. Lorsque lanastomose sojjunale est intrathoracique, sa dsunion conduit plus une infection mdiastinopleurale qu une pritonite. Les mmes principes cependant sont appliqus en ce qui concerne le traitement de la solution de continuit. Ils sont appliqus par voie thoracique. Si lanastomose a t ralise par thoracotomie, cest la mme voie dabord qui est reprise ; en cas danastomose sojjunale ralise par voie abdominale, on fait une thoracotomie gauche, sauf panchement pleural droit prdominant.

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Intubation de la dsunion dun moignon duodnal.

Nutrition entrale. Jjunostomie


La nutrition entrale est un complment indispensable de la mthode et se fait par une sonde de jjunostomie enfouie sur 5 6 cm, selon la technique de Witzel (g 34). Elle est institue ds la reprise franche du transit, augmente progressivement jusqu la gurison complte. Lalimentation parentrale indispensable la premire semaine est ensuite rduite puis abandonne [5, 20, 35].

En cas de dsunion dune anastomose sojjunale ou dune brche de lsophage abdominal, deux solutions sont envisageables selon limportance de la brche : si lanastomose est largement dsunie sur plus dun tiers de sa circonfrence, mieux vaut la dmonter entirement, intuber lsophage abdominal et extrioriser lanse monte en jjunostomie terminale (g 33B) ; si lanastomose est dsunie sur moins dun tiers de sa circonfrence, la brche peut tre intube, soit par un module dintubation habituel, soit par un drain en T avec une prise dair (g 33C). Lirrigation endoluminale est assure par une sonde nasogastrique suspendue en site sophagien au-dessus et proximit de la brche.
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volution
Lorsque le circuit gastroduodnal est conserv, le volume stuleux brut, dni par la diffrence entre le volume total des liquides recueillis et le volume de lirrigation, varie en quatre phases successives : phase initiale, brve, de 1 3 jours, faiblement croissante, o le dbit est de 200 500 mL/j ;

Techniques chirurgicales

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Jjunostomie sur sonde avec enfouissement selon Witzel.

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sortant par des contre-incisions du anc droit. Pour viter un ensemencement du creux pigastrique et de lhypocondre gauche par le liquide biliodigestif, on peut mettre en place devant ou travers le petit piploon un sac de Mikulicz qui isole la rgion soushpatique du reste de ltage sus-msocolique. Si la dsunion anastomotique intresse plus dune hmicirconfrence, il vaut mieux dmonter lanastomose, intuber la brche duodnale avec un drain spiral et la brche latrale de la voie biliaire par un drain en T, type Kehr (g 35B) ; sil sagit dune anastomose terminolatrale, par un drain cylindrique en lastomre de silicone, lextrmit de la voie biliaire principale (VBP) tant amene ainsi indirectement la peau (g 35C). Une jjunostomie dalimentation est ralise systmatiquement en cas de stule anastomotique dune choldocoduodnostomie. En cas de brche partielle dune anastomose hpaticojjunale, le liquide qui scoule est essentiellement bilieux. La brche anastomotique peut tre intube par un drain en T, type Kehr, associ comme prcdemment un large drainage au contact. En cas de dsunion quasi totale (g 36A), lanastomose est dmonte et lanse jjunale est extriorise en jjunostomie. Si lanastomose tait latrale sur la voie biliaire, celle-ci est intube par un drain en T, type Kehr. Si lanastomose tait terminale sur la voie biliaire, celle-ci est intube en direction du hile par un drain cylindrique en lastomre de silicone, crant ainsi une stule biliaire externe totale (g 36B). On a pu proposer galement une ligature de la voie biliaire si elle est de petit calibre. La dilatation qui sensuit facilite la rparation ultrieure. Une telle technique est dangereuse dans ces circonstances de dsunion anastomotique du fait des risques dangiocholite.

phase dtat, prolonge pente initiale trs positive, puis en paliers faits doscillations irrgulires alternativement croissantes et dcroissantes ; dure : 7 14 jours ; dbit : 600 4 000 mL/j ; phase prterminale, avec un dbit denviron 500 mL/j ; dure : 3 7 jours ; phase terminale, de 3 10 jours, avec un dlai moyen de tarissement de lcoulement de 30 jours [22, 33]. La rpartition intra-ou extraluminale des ux varie aussi en fonction de lvolution : stade initial (14 21 jours), inammatoire, o les modules extraluminaux, antrieur et postrieur, drivent lessentiel du volume stuleux ; stade terminal, cicatriciel, durant 10 21 jours, o le module dintubation transoriciel drive lessentiel et o les modules extraluminaux peuvent tre progressivement retirs. la n de ce stade, les remaniements breux aboutissent au rtrcissement progressif du trajet stuleux et le module transoriciel est retir et remplac par un drain de plus petit calibre, voire mme bouch par un empltre base de karaya. Les rinterventions pour fermeture de stules persistantes sont exceptionnelles (intestin ourl la peau ou perte de contact entre les deux extrmits).

Pritonites postopratoires aprs dsunion dune anastomose pancraticojjunale


La dsunion dune anastomose pancraticojjunale aprs duodnopancratectomie cphalique (DPC) se voit essentiellement quand lanastomose a port sur un pancras normal, friable, sans lsion inammatoire chronique, avec un canal de Wirsung de petit calibre. Cest dans de telles conditions que, lors dune DPC, il nous parat utile de sparer les anastomoses pancraticojjunale et hpaticojjunale de 60 cm pour que, en cas de dsunion, le volume de lcoulement stuleux soit moindre, et quil soit pancratique pur et non biliopancratique (la bile tant considre comme un des activateurs des enzymes pancratiques). La dsunion dune anastomose pancraticojjunale se solde heureusement, le plus souvent, par une stule pancratique externe ramene par le drainage mis en place lors de lintervention. Lorsquelle est responsable dune pritonite, le traitement a pour objet la suppression de la source dinfection intrapritonale. En cas de reprise chirurgicale prcoce, en labsence de lsion inammatoire pritonale, la mise en place dun large systme de drainage au contact dans lespoir de crer une stule externe peut savrer

Pritonites postopratoires aprs dsunion dune anastomose biliodigestive


Le type de lanastomose et limportance de la brche anastomotique conditionnent lattitude adopter. En cas de dsunion partielle dune anastomose choldocoduodnale, la brche stuleuse peut tre intube par un drain en T, type Kehr (g 35A). Cette intubation est associe un large drainage de contact par deux modules, antrieur et postrieur,

* A
35

* B

* C

A. Dsunion dune anastomose choldocoduodnale. Simple intubation par un drain en T. B. Large dsunion dune anastomose choldocoduodnale. Intubation de lorice duodnal et drainage. Abouchement indirect de la voie biliaire principale par un drain en T. C. Large dsunion dune anastomose choldocoduodnale terminolatrale. Abouchement de la voie biliaire principale la peau par un drain tubulaire et intubation duodnale. 21

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Rinterventions pour complications infectieuses intrapritonales postopratoires Techniques chirurgicales


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A. Dsunion dune hpaticojjunostomie. B. Suppression de lanastomose ; abouchement indirect de la voie biliaire principale la peau.

toutefois pas faire oublier la gravit des pritonites post-duodnopancratectomie cphalique, ce dautant que la pathologie initiatrice de lintervention reprsente, avec la pritonite, les deux causes quasi exclusives de dcs de ces patients.

Conclusion
Le traitement de ces pritonites postopratoires de ltage susmsocolique est lourd, prolong et ne se conoit quen milieu spcialis, au sein dune quipe parfaitement entrane la surveillance de montages souvent complexes. La mthode dintubation transoricielle associe une irrigation endoluminale est une mthode contraignante. Mais, mme sil est ncessaire de rintervenir dans 10 % des cas pour fermer la stule, son application a entran dans notre exprience une diminution trs signicative des taux de mortalit et de morbidit. La mortalit est maintenant identique celle des pritonites postopratoires dorigine sousmsocolique avec extriorisation des extrmits intestinales.

* A

Peut-on rduire la frquence des pritonites postopratoires ?


Sans avoir la prtention daffirmer que les pritonites postopratoires peuvent tre totalement vites, il apparat que leur nombre peut tre rduit. lorigine dun tel accident, il y a trs souvent une erreur dindication ou un dfaut de prospective des suites opratoires. La majorit des patients admis pour pritonite postopratoire ont initialement une pathologie bnigne (appendicite aigu, ulcre gastroduodnal, lithiase biliaire) qui a conduit une intervention durgence. Trs souvent, cest la rparation dune solution de continuit intestinale (suture ou anastomose) faite lors de cette intervention durgence qui conduit, par dsunion, laccident infectieux intrapritonal. Il y a des lments de scurit dans la confection des anastomoses digestives qui ne sont gure discuts mais quil faut toujours garder prsents lesprit. Ds quun geste intestinal simpose, la voie dabord doit toujours tre suffisamment large pour que les gestes soient raliss sous contrle de la vue dans de trs bonnes conditions dexposition. Une anastomose doit tre ralise sans aucune traction : large dcollement rtroduodnopancratique pour confectionner une anastomose gastroduodnale ; anse affrente suffisamment longue lorsquune anastomose gastrojjunale est faite en prcolique, du fait de la distension colique postopratoire ; anse jjunale en Y suffisamment mobilise pour que son mso ne soit pas tendu lorsquelle est anastomose lsophage ou la voie biliaire ; mobilisation du clon gauche, y compris de sa portion transverse, et spcialement de langle gauche et de son mso, pour confectionner une anastomose colorectale sans aucune traction (spcialement dans la sigmodite qui rtracte les msos). Les extrmits intestinales doivent tre parfaitement vascularises. Au moindre doute, il faut savoir sectionner une frange piploque pour sassurer de la bonne vascularisation du clon que lon veut abaisser. Il faut galement se proccuper du retour veineux chaque fois quil peut tre menac. Il faut savoir viter les anastomoses terminoterminales lorsquil y a une grande incongruence entre les extrmits intestinales. Dans de telles circonstances, il faut confectionner une anastomose terminolatrale ou latroterminale ; la pathologie du cul-de-sac est tout fait exceptionnelle. La ralisation dune anastomose laide des pinces mcaniques nest pas un facteur de scurit. Les anastomoses manuelles, quelles

* B

37

Dsunion dune anastomose pancraticojjunale. Cration dune jjunostomie et intubation pancratique.

efficace. La mise en place dans lanse anastomose dune sonde enfouie selon Witzel, et dont lextrmit vient au contact de lanastomose pancraticojjunale, peut tre utile pour aspirer le liquide pancratique ou apporter une irrigation locale visant sa neutralisation in situ. Mais il arrive que des lsions de ncrose pancratique ou pripancratique ou que linfection intrapritonale et la pritonite amnent supprimer lanastomose. Lanse jjunale est alors extriorise en jjunostomie terminale (g 37). La conservation dun moignon pancratique souvent infect et sige dune pancratite nest pas possible ; il faut alors complter la pancratectomie. tre amen raliser une totalisation de pancratectomie est une situation rare. La squelle principale dune telle dcision est la survenue dun diabte apancratique dont les difficults de prise en charge sont surtout lies labsence de scrtions de glucagon. Ces difficults de prise en charge ne doivent
22

Techniques chirurgicales

Rinterventions pour complications infectieuses intrapritonales postopratoires

40-080

soient points spars ou en surjets, sont aussi ables que les anastomoses mcaniques. Lavantage des agrafeuses est de faciliter la ralisation des anastomoses dans des zones daccs difficile : anastomose colorectale trs basse et anastomose sogastrique au sommet du thorax. Les anastomoses en surjet de l n nous paraissent tout fait recommandables tous les tages du tube digestif ; les prises en points totaux relativement larges sont facteurs de scurit. Une hmostase parfaite est un lment essentiel de la scurit des anastomoses. Lidal est dobtenir un champ opratoire suffisamment sec pour viter tout drainage. Si un tel drainage est plac, quel que soit son type, il doit rester distance de la rparation intestinale. Labsence de prise en compte du terrain, de thrapeutiques antrieurement entreprises, de modications lsionnelles intestinales, et surtout de modications structurales et physiologiques du pritoine lies linfection, est souvent lorigine des complications anastomotiques. Lorsque le pritoine est modi par linfection, les conditions de la cicatrisation intestinale sont tout fait modies et les artices actuellement utilisables (suture mcanique, renforcement par colle biologique) nont aucunement fait la preuve de leur efficacit. Lorsque dans de telles circonstances le chirurgien choisit de faire une suture intestinale, alors que la cration dune stomie est possible, il doit, lors de lapprciation des rsultats, ne prendre en considration que les checs qui sont inadmissibles. La dnutrition, les traitements corticodes prolongs, les traitements immunodpresseurs, la distension intestinale prolonge, labsence de prparation intestinale, une maladie inammatoire de lintestin

viennent constituer des facteurs aggravants du risque anastomotique. Ils doivent toujours tre pris en considration, leur sommation doit faire renoncer lanastomose immdiate non protge.

Conclusion
On peut avancer que lorsquil fait une rparation intestinale, le chirurgien doit toujours penser ce qui se produirait si une dsunion survenait. Une bonne prospective des suites opratoires est souvent le meilleur garant dun choix rchi. Dans les anastomoses risque que lon ne peut viter, il apparat intressant, pour celles trs proches de larrive du ux biliopancratique et duodnal, davoir recours la somatostatine : cette thrapeutique parat bien prfrable cet tage aux tentatives dexclusion plus ou moins compltes du site anastomotique. ltage rectal et anal, il faut savoir protger facilement les anastomoses par une drivation damont, lorsque le montage est complexe (anastomose iloanale) ou lorsquune dsunion serait catastrophique (anastomose colorectale basse). Au niveau du rectum pritonis, la protection dune anastomose, ralise dans les conditions de lurgence ou dinfection pelvienne localise, doit tre mise en balance avec le refus dune anastomose dans limmdiat. Des indications prenant en compte les facteurs gnraux et intrapritonaux, une chirurgie mticuleuse conduisent un minimum de complications intrapritonales. Celles-ci restent toujours possibles et leur dpistage doit tre la proccupation essentielle devant des suites opratoires troubles.

Rfrences

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Rinterventions pour complications infectieuses intrapritonales postopratoires Techniques chirurgicales

Rfrences
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Soins priopratoires en chirurgie digestive


C. Mariette, K. Slim
Une optimisation de la prise en charge priopratoire (propratoire et postopratoire), chez les patients devant bncier dun geste chirurgical, est une tape-cl pour amliorer les rsultats de la chirurgie. La diminution de la mortalit et de la morbidit postopratoires, dans toutes les catgories dges, est lie aux progrs des techniques chirurgicales et anesthsiques, mais aussi une amlioration de la prise en charge priopratoire. Le succs de la rhabilitation rapide (fast-track surgery) en termes de raccourcissement de la dure du sjour postopratoire repose essentiellement sur des mesures priopratoires. Sont dvelopps dans cet article, partir dune analyse de la littrature : ltat des connaissances et des conclusions pratiques dans les domaines de lhyperalimentation priopratoire programme de ladulte, la prparation colique propratoire, les soins cutans priopratoires, lantibioprophylaxie, le drainage vsical, la transfusion priopratoire en chirurgie sus-msocolique et sous-msocolique, la place de laspiration digestive par sonde nasogastrique aprs chirurgie lective, la ralimentation orale prcoce en chirurgie sous-msocolique, et la thromboprophylaxie.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Chirurgie digestive ; Soins priopratoires ; Nutrition ; Dsinfection cutane ; Antibioprophylaxie ; Sondage urinaire ; Transfusion : Aspiration nasogastrique ; Alimentation prcoce ; Thromboprophylaxie

Plan
Introduction Nutrition priopratoire en chirurgie programme de ladulte Dnitions Modalits de la nutrition articielle priopratoire Conclusion Immunonutrition Prparation colique propratoire Principe de la prparation mcanique colique valuation des diffrentes solutions de PMC Tolrance des solutions de PMC La PMC est-elle ncessaire ? Conclusion Soins cutans priopratoires Toilette propratoire Dpilation Antisepsie en salle dopration Champs opratoires Pansements postopratoires Conclusion Antibioprophylaxie en chirurgie digestive Prescription de lantibioprophylaxie en chirurgie digestive lments nouveaux depuis la confrence de consensus de 1999 Conclusion Drainage vsical en chirurgie digestive Indications Risques du drainage vsical : infections urinaires Sonde vsicale ou cathter sus-pubien ? Conclusion 1 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6

Transfusion sanguine priopratoire en chirurgie digestive Chirurgie digestive sous-msocolique Chirurgie digestive sus-msocolique Aspiration digestive par sonde nasogastrique aprs chirurgie abdominale lective Aspiration digestive par SNG en chirurgie sus-msocolique Aspiration digestive par SNG en chirurgie sous-msocolique Conclusion Ralimentation orale prcoce et chirurgie digestive sous-msocolique Ralimentation orale prcoce en chirurgie sous-msocolique Conclusion Thromboprophylaxie Incidence des vnements thromboemboliques cliniques et paracliniques en labsence de prophylaxie Efficacit et risques des stratgies de prvention Dbut et dure de la prophylaxie Chirurgie ambulatoire Conclusion

7 7 7 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 10

Introduction
Une optimisation de la prise en charge priopratoire (propratoire et postopratoire), chez les patients devant bnficier dun geste chirurgical, est une tape-cl pour amliorer les rsultats de la chirurgie [1] . De plus en plus les procdures chirurgicales sont proposes des patients gs porteurs de comorbidits. Malgr cela, les taux de mortalit et de morbidit postopratoires diminuent, dans toutes les catgories dges,

Techniques chirurgicales - Appareil digestif

40-045 Soins priopratoires en chirurgie digestive

cette diminution tant lie aux progrs des techniques chirurgicales et anesthsiques, mais aussi une amlioration de la prise en charge priopratoire. La prise en charge propratoire des patients doit se faire bien en amont de lacte chirurgical. Elle permet lidentification des facteurs associs aux complications spcifiques et une mise en route des moyens permettant de limiter leur impact sur les suites opratoires. Nous dveloppons successivement dans cet article les points suivants : lhyperalimentation priopratoire programme de ladulte ; la prparation colique propratoire ; les soins cutans priopratoires ; lantibioprophylaxie ; le drainage vsical ; la transfusion priopratoire en chirurgie sus- et sousmsocolique ; la place de laspiration digestive par sonde nasogastrique aprs chirurgie lective ; la ralimentation orale prcoce en chirurgie sous-msocolique ; la thromboprophylaxie. Dans chacun de ces chapitres sont abords successivement une dfinition du problme, ltat des connaissances sur le sujet partir dune revue de la littrature et une conclusion pratique.

30-50 % par des lipides. Les besoins azots recommands varient de 150-200 mg dazote/kg/j en priode propratoire 250-300 mg dazote/kg/j en priode postopratoire. Les besoins en glucides sont habituellement couverts par un apport de 3 4 g/kg/j. Les besoins en lipides varient de 1,5 2 g/kg/j. Les besoins en phosphore, magnsium, vitamines, lments-traces doivent tre assurs quotidiennement et les apports lectrolytiques (Nacl et KCl) adapts aux besoins estims partir des valeurs dans le sang.

Voie parentrale
Lalimentation parentrale ne modifie pas la mortalit postopratoire [5] mais diminue la morbidit infectieuse postopratoire [6, 7]. La voie parentrale nest indique que quand le tube digestif nest pas utilisable (malabsorption ou occlusion intestinales). Une voie veineuse centrale est alors le plus souvent utilise. Les principales complications, infectieuses essentiellement, mais aussi mcaniques et thromboemboliques, sont lies au cathter central. La nutrition parentrale propratoire administre des patients non dnutris augmente la morbidit infectieuse iatrogne.

Voie entrale
La voie entrale est recommande en premire intention quand ltat anatomique et fonctionnel du tube digestif le permet. Par rapport la parentrale, son efficacit semble suprieure [8, 9], sa morbidit et son cot sont infrieurs [7]. Le plus souvent, elle utilise une sonde nasogastrique. Dans certains cas particuliers de dure prolonge (> 1 mois), une gastrostomie ou une jjunostomie peut tre indique.

Nutrition priopratoire en chirurgie programme de ladulte


La dnutrition est dfinie comme une carence dapports nergtiques et/ou protiques par rapport aux besoins de lorganisme, et la malnutrition comme une carence de certains nutriments. Elle est responsable dune diminution des mcanismes de dfense contre linfection et dun retard de cicatrisation. La dnutrition est un facteur indpendant de morbidit et de mortalit, en relation directe avec la dure du sjour hospitalier et le cot [2]. Lidentification de ltat nutritionnel en propratoire et le traitement pralable des carences doit donc faire partie dune valuation systmatique avant lintervention. En situation durgence, la prise en charge devra se faire en postopratoire. La prvalence de la dnutrition dans les services de chirurgie est de 20 50 % [3].

Dure
La dure optimale dune nutrition artificielle propratoire ne semble pas devoir tre infrieure 7 jours [4]. Il en est de mme pour la nutrition artificielle postopratoire [4]. La ralimentation entrale postopratoire prcoce diminue significativement le taux de complications infectieuses postopratoires et la dure de sjour par rapport la nutrition parentrale, mais est moins bien tolre [9].

Conclusion
Malades ne devant pas recevoir une nutrition articielle priopratoire
Dans la priode priopratoire (2 semaines avant et 2 semaines aprs lintervention chirurgicale), la nutrition artificielle standard est inutile, chez les patients non ou peu dnutris (< 10 %) qui peuvent, dans la semaine suivant lintervention, reprendre une alimentation couvrant 60 % des besoins.

Dnitions
La nutrition artificielle est dfinie comme un apport caloricoazot exogne quivalant aux besoins du patient et comportant au moins deux des trois grands types de macronutriments (glucides, lipides, protides), des lectrolytes, des vitamines et des oligolments. Lvaluation clinique repose, en routine, sur la perte de poids par rapport au poids habituel du sujet en bonne sant. Une meilleure valuation est fournie par le nutritional risk index (NRI = 1,519 albuminmie g/l + 0,417 poids actuel/poids usuel 100). Les malades svrement dnutris sont dfinis par une perte de poids suprieure 20 % ou un NRI infrieur 83,5. Les malades modrment dnutris sont dfinis par une perte de poids suprieure 10 % ou un NRI suprieur 83,5 et infrieur 97,5.

Malades devant recevoir une nutrition articielle priopratoire


La nutrition propratoire est recommande chez les malades svrement dnutris (perte de poids suprieure 20 %) devant subir une intervention chirurgicale majeure sans que le type de celui-ci constitue, lui seul, une indication de nutrition artificielle. On ne peut recommander une attitude univoque chez les patients modrment dnutris (perte de poids de 10 19 %). La nutrition postopratoire de principe est indique : chez tous les malades ayant reu une nutrition artificielle propratoire ; chez tous les malades nayant pas reu de nutrition artificielle propratoire et svrement dnutris ; chez les malades incapables de reprendre une alimentation couvrant 60 % de leurs besoins nutritionnels dans un dlai de 1 semaine aprs lintervention ; chez tout patient prsentant une complication postopratoire prcoce responsable dun hypermtabolisme et de la prolongation du jene ; chez les autres malades on ne peut recommander une attitude univoque.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Modalits de la nutrition articielle priopratoire


Besoins et apports
Les besoins nergtiques (caloriques) sont de lordre de 30 kcal/kg/j chez les sujets alits et de 35 kcal/kg/j chez les sujets ambulatoires. En priode postopratoire, on considre que les patients incapables de reprendre une alimentation couvrant 60 % des besoins relvent dun support nutritionnel [4]. Les apports nergtiques sont assurs 50-70 % par des glucides et

Soins priopratoires en chirurgie digestive 40-045

Immunonutrition
Rationnel
La chirurgie majeure saccompagne dun tat dimmunosuppression qui augmente le risque de mortalit et de complications infectieuses. Amliorer les fonctions immunitaires permettrait de rduire ces complications.

permettre une manipulation aise dun grle ou dun clon vids de leur contenu (selles) ; viter de fragiliser une ventuelle anastomose colique ou colorectale par le passage de selles dures ; permettre une reprise plus rapide du transit car un clon vide se contracte mieux quun clon plein de matires ; limiter la contamination pritonale en cas de dsunion anastomotique.

Produits
Les produits le plus souvent tudis contiennent une association darginine, de glutamine, dacides gras polyinsaturs omga-3, de nuclotides et de micronutriments antioxydants (vitamine E, vitamine C, b-carotne, zinc et slnium). La voie dadministration est soit parentrale (glutamine), soit entrale (le produit le plus souvent valu est Impact), soit orale (le produit le plus souvent valu est Oral Impact).

valuation des diffrentes solutions de PMC


Les produits de PMC les plus utiliss sont les laxatifs osmotiques (polythylne glycol, dihydrognophosphate de sodium), les laxatifs stimulants (picophosphate de sodium), les laxatifs salins (bisacodyl phosphate sodique), les purgatifs anthracniques (sennoside B), les autres solutions tant reprsentes par le mannitol et le Ringer lactate, tout en sachant que les produits peuvent tre associs dans certains protocoles. Alors que la majorit des essais raliss dans les annes 19801990 suggraient que le polythylne glycol (PEG) (4 litres) tait meilleur que la prparation classique par lavements en termes de propret du clon et accessoirement en termes de complications infectieuses, aucune tude rcente na confirm la supriorit du PEG [15-17]. Un essai franais [16] a montr quune prparation mcanique du clon par un sennoside (X-Prep) et un lavement par de la povidone iode (Btadine) dilue 5 % tait plus efficace que le PEG. Les autres essais ont montr que le phosphate de sodium (Fleet phospho-soda , Picolax , Prpacol) tait aussi efficace et mieux tolr par les patients que le PEG. Si on exclut les PMC au srum physiologique, on peut retenir, la lumire de lensemble des essais, quen chirurgie colorectale le PEG ne peut tre considr comme la rfrence dans la PMC avant chirurgie colorectale, et que le phosphate de sodium (Fleet phospho-soda, Prpacol) et le lavement la Btadine ( X-Prep) peuvent tre retenus, mais avec un faible niveau de preuve du fait des biais mthodologiques des essais (non publis). Cependant, le critre majeur defficacit quest la diminution de la frquence des dsunions anastomotiques en chirurgie colorectale a t mal valu dans la majorit des tudes publies. En chirurgie abdominale non colorectale, les deux essais publis ne permettent pas didentifier la meilleure solution de PMC [18, 19].

Rsultats
Lutilisation dimmunonutriments est plus efficace quune dite standard mme niveau nergtique et azot lorsque lune et lautre sont prescrites en postopratoire, et la rduction de la dure de sjour et des cots est en faveur de limmunonutrition. Ceci est vrifi quel que soit ltat nutritionnel des patients [10-13]. Chez les patients dnutris (perte de poids 10 %), une immunonutrition propratoire seule est moins efficace quune immunonutrition priopratoire mais, dans tous les cas, plus efficace quune nutrition standard. Son efficacit est dmontre en termes de diminution de la morbidit infectieuse postopratoire et de la dure dhospitalisation, mais reste faible ou nulle sur la mortalit [10-12]. Chez les patients non dnutris (perte de poids < 10 %), une immunonutrition propratoire de courte dure (5 jours) rduit lincidence des complications infectieuses ainsi que la dure de sjour [13].

Conclusion
Une immunonutrition orale de 1 semaine est recommande en propratoire chez tous les patients soumis une chirurgie digestive majeure. Elle sera poursuivie en postopratoire chez les patients dnutris en propratoire, pendant une semaine en labsence de complications ou jusqu reprise dune alimentation orale assurant au moins 60 % des besoins nutritionnels.

Tolrance des solutions de PMC


Le phosphate de sodium apparat suprieur au PEG en termes de tolrance et de cot [20], bien que pouvant thoriquement entraner des troubles lectrolytiques (diminution de la phosphormie, la calcmie et la kalimie). Malgr deux essais ngatifs ayant cherch valuer le retentissement clinique de ces troubles, il est prudent de ne pas recommander le phosphate de sodium en cas dinsuffisance rnale, et de lutiliser avec prcaution en cas dinsuffisance cardiaque congestive, de cirrhose, ou chez les personnes ges.

Prparation colique propratoire


Les complications infectieuses apparaissaient comme la principale menace pour les patients devant subir une chirurgie abdominale et notamment colorectale, et sont lorigine dau moins la moiti des dcs postopratoires [14]. Ces complications infectieuses (dhiscence anastomotique, pritonite postopratoire localise ou diffuse, abcs de paroi, viscration, etc.), survenant aprs ouverture de la lumire intestinale, sont rapportes au contenu intestinal riche en germes arobies et anarobies.

La PMC est-elle ncessaire ?


Tous les essais randomiss et les mta-analyses [21-26] ont montr que la PMC par le PEG tait soit inutile soit dltre en termes de complications infectieuses et de dsunion anastomotique avant chirurgie colorectale. Il faut noter que les bras tmoins dans les essais publis et les mta-analyses comportaient un rgime normal. Le seul essai contrl [27] ayant valu une PMC par les phosphates de sodium a montr labsence dutilit de cette prparation dans la prvention des complications postopratoires en chirurgie colorectale. Le cas spcifique de la chirurgie rectale na pas t valu dans les mta-analyses du fait dun faible nombre de patients inclus. En chirurgie abdominale non colorectale, lutilit de la PMC na pu tre mise en vidence.

Principe de la prparation mcanique colique


Le principe de la prparation mcanique du clon (PMC) est de provoquer une purge intestinale aboutissant llimination des selles et du contenu intestinal riche en germes et obtenir ainsi un clon vide et propre . La PMC est devenue en moins dune dcennie une pratique courante voire un dogme. Ses avantages thoriques sont de : rduire la contamination de la cavit abdominale et de la paroi en cas douverture volontaire ou accidentelle du tube digestif ;
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40-045 Soins priopratoires en chirurgie digestive

Conclusion
Il est recommand de ne pas raliser de PMC systmatique par PEG avant une chirurgie colorectale lective. On ne peut faire de recommandations quant lutilisation des phosphates de sodium ou du rgime sans rsidus en chirurgie colorectale.

Soins cutans priopratoires


Les soins cutans priopratoires comprennent la toilette et la dpilation propratoires, lantisepsie en salle dopration, le tissage opratoire et le pansement postopratoire. Une confrence de consensus a t publie en 2004 sur la gestion propratoire du risque infectieux [28].

Toilette propratoire
Lutilisation de solutions moussantes antiseptiques lors de la toilette propratoire est ralise dans le but de diminuer la colonisation bactrienne au niveau cutan et le taux dinfection du site opratoire (ISO). Sept tudes randomises montrent une diminution significative de la flore cutane aprs utilisation dantiseptiques plutt que de simple savon [29-35]. Toutes ces tudes ont compar la chlorhexidine des savons et deux dentre elles [30, 31] ont compar la chlorhexidine la polyvidone iode. Deux tudes montrent que deux douches diminuent significativement la colonisation par rapport une douche et quun bain est moins efficace quune douche [30, 36]. Leffet de lutilisation de solutions moussantes antiseptiques sur la diminution du taux dISO est controvers. Sept tudes randomises ont compar la chlorhexidine lutilisation de savon [35-41] : trois retrouvent une diffrence significative en faveur de la chlorhexidine, trois ne montrent pas de diffrence. Une tude a compar la chlorhexidine la polyvidone iode et ne montre pas de diffrence significative [42]. Une tude montre une diffrence significative en faveur de deux douches par rapport une douche sur le taux dISO [43].

bactrienne et de diminuer les squames et dbris cutans prsents sur la peau de la zone dincision avant lapplication de lantiseptique. La prparation cutane du champ opratoire doit tre large. Elle comporte une tape de dtersion laide dune solution moussante antiseptique suivie dun rinage leau strile, puis de lapplication dun antiseptique de la mme gamme que le produit utilis pour la douche. Dix tudes randomises ont tudi les produits antiseptiques et leur mode dapplication sur la colonisation bactrienne : une ou deux applications, sous forme de brosse, badigeon, spray, gel, prsentation alcoolique ou aqueuse, schage ou non [61-70]. Toutes ont montr un effet sur la colonisation mais aucune na mis en vidence de protocole plus efficace quun autre en dehors dune tude montrant une efficacit suprieure de la polyvidone iode alcoolique par rapport la polyvidone iode aqueuse [65]. De mme, parmi les quatre tudes randomises ayant comme critre le taux dISO [71-74] , seule une tude a montr une diffrence significative en faveur de la polyvidone iode alcoolique par rapport la polyvidone iode aqueuse [74]. Huit tudes randomises ont tudi lapport de lapplication de la polyvidone iode en fin dintervention sur le taux dISO : quatre ont montr une diffrence significative [75-78], quatre nont pas prsent de diffrence [79-82]. Les produits commercialiss pour la dsinfection du champ opratoire en France ce jour sont base de polyvidone iode en solution aqueuse, de polyvidone iode en solution alcoolique ou de chlorhexidine en solution alcoolique. La chlorhexidine en solution aqueuse commercialise en France, du fait dune trop faible activit antimicrobienne, ne doit pas tre utilise pour lantisepsie du champ opratoire. Les contre-indications des produits et les conseils dutilisation doivent tre respects et les produits utiliss doivent tre les mmes que ceux utiliss pour la toilette propratoire. Il nest pas dmontr que deux applications dantiseptique soient plus efficaces quune seule sur le taux dISO [67, 74].

Champs opratoires
Trois types de matriels (et de casaques) sont utilisables : tiss, non-tiss rutilisable, non-tiss jetable (le matriel non tiss pouvant ventuellement tre renforc). Des tudes exprimentales ou cliniques ont montr que le matriel non tiss, ds quil est humide, ne constitue plus une barrire bactriologique efficace. Quatre tudes randomises ont tudi le taux dISO aprs utilisation de matriel tiss ou non tiss jetable [83-86] : trois dentre elles ont montr une diffrence significative en faveur du matriel non tiss jetable. Deux tudes randomises nont pas montr de diffrence significative sur le taux dISO entre le matriel non tiss jetable et le matriel non tiss rutilisable [87, 88]. Toutefois lattention a t attire sur la moindre qualit de la barrire bactriologique du matriel non tiss et rutilis avec le temps [89]. Lutilisation de ce type de matriel ncessite donc une traabilit prcise. Lutilisation de champs colls simples ou imbibs diode est controverse. Parmi sept tudes randomises comparant lutilisation dun champ opratoire classique et dun champ coll [90-96], une seule a montr une diffrence significative de la colonisation bactrienne en fin dintervention avec lutilisation de champs colls [91] , les autres nayant pas montr de diffrence significative quil sagisse de colonisations bactriennes ou de taux dISO. Sept tudes ont valu lutilisation de champs colls imprgns diode [77, 94, 95, 97-100] : quatre ont montr quen fin dintervention, le champ coll iod diminuait significativement la colonisation bactrienne, deux tudes ne prsentaient pas de diffrence significative. Cinq tudes ont analys le taux dISO ; une seule a retrouv une diffrence significative en faveur du champ coll iod.
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Dpilation
Il nest pas dmontr que la dpilation diminue le risque dISO. linverse, labsence de dpilation saccompagne de taux dISO plus faible. Trois tudes randomises ont montr que le rasage par rapport labsence de dpilation ne modifie pas le taux dISO [44-46]. De plus, deux tudes prospectives ont montr que, par rapport la dpilation, le rasage tait un facteur de risque dISO [47, 48], alors quune autre tude ne retrouvait pas de diffrence significative [49]. Si la dpilation savre ncessaire pour des raisons de confort opratoire, elle devrait tre limite la seule zone opratoire. Concernant les techniques de dpilation, parmi dix tudes randomises, quatre ne retrouvaient pas de diffrence sur les taux dISO [50-53] ; trois retrouvaient une diminution significative en faveur de la tonte par rapport au rasage [44, 54, 55], deux retrouvaient une diffrence significative avec la crme pilatoire par rapport au rasage [56, 57]. Parmi quatre tudes prospectives, une seule a retrouv un avantage significatif la tonte par rapport au rasage [58]. En ce qui concerne le moment de la dpilation, trois tudes randomises et une tude prospective ont tudi cette variable [54, 57, 59, 60] : trois ont montr un avantage pour la dpilation le jour mme [54, 56, 60] mais la diffrence ntait significative que dans lune dentre elles [56].

Antisepsie en salle dopration


La dtersion propratoire avec une solution moussante antiseptique a pour objectifs de rduire la contamination

Soins priopratoires en chirurgie digestive 40-045

Pansements postopratoires
Trs peu dtudes sont disponibles sur le sujet. Une seule tude randomise de forte puissance comparant la prsence et labsence de pansement sur le taux dISO na pas montr de diffrence [101]. Certaines tudes [102, 103] suggrent que lexistence dun pansement occlusif hydrocollode diminue le relargage bactrien dans lenvironnement par rapport aux pansements conventionnels et favoriserait en outre la cicatrisation.

ou non lantibioprophylaxie avec, pour chaque groupe de molcules, la molcule retenue et son alternative en cas dallergie. Dans un mme service, il est prfrable de choisir distinctement des molcules utilises en antibioprophylaxie et en antibiothrapie curative. Les protocoles slectionns doivent tre crits, valids par le comit de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et le comit du mdicament de ltablissement. Ces protocoles doivent tre affichs en salle dopration.

Conclusion
Il est recommand de pratiquer au moins une douche propratoire avec une solution antiseptique et dviter la dpilation lorsque le confort opratoire le permet. Si les conditions locales justifient la dpilation, privilgier la tonte ou la dpilation chimique et viter le rasage. Il est fortement recommand de ne pas pratiquer de rasage mcanique la veille de lintervention. Lapplication sur le champ opratoire dune solution antiseptique alcoolique et de champs non tisss jetables est prfrable.

lments nouveaux depuis la confrence de consensus de 1999


Lassociation dun imidazol un aminoside, en dose unique administre avant une intervention colorectale, diminue les infections de paroi. Cette confirmation est base sur une tude randomise en double insu incluant 250 patients et une mtaanalyse de 13 tudes randomises [105]. Il ny a pas dindication dantibioprophylaxie lors dune cholcystectomie par voie laparoscopique chez les patients faible risque infectieux (absence de cholcystite aigu, de calcul dans le choldoque, dictre, de prothse et dimmunodpression). Ceci est support par une mta-analyse et une analyse de donnes rcentes de la littrature [106, 107]. Les recommandations de la SFAR ne prconisaient lusage dune antibioprophylaxie que dans le cas dune hernie avec mise en place dune plaque prothtique, mais pas pour une hernie simple. Une analyse rcente de sept tudes randomises (cinq tudes sur des hernies simples et deux sur des hernies avec mise en place de plaque) a confirm labsence dintrt dune antibioprophylaxie pour la hernie simple mais surtout a tendu ce rsultat la hernie avec mise en place dune plaque [108].

Antibioprophylaxie en chirurgie digestive


Environ huit millions dactes anesthsiques sont pratiqus en France chaque anne, ce qui motive de trs nombreuses prescriptions dantibioprophylaxie destines limiter la survenue de complications infectieuses postopratoires. Linfection est un risque permanent en chirurgie, et au moment de la fermeture on retrouve des bactries pathognes dans plus de 90 % des plaies opratoires. Lobjectif de lantibioprophylaxie en chirurgie est de sopposer la prolifration bactrienne afin de diminuer le risque dinfection postopratoire. Les donnes suivantes sont extraites de la confrence de consensus de 1999 dite par la Socit franaise danesthsie et de ranimation (SFAR) [104].

Conclusion
Lantibioprophylaxie doit utiliser un antibiotique adapt la fois la cible bactriologique et lintervention concerne afin dobtenir des concentrations tissulaires efficaces sur le site dinfection potentielle. Elle doit tre dbute avant lacte chirurgical, de manire ce que lantibiotique soit prsent avant que ne se produise la contamination bactrienne. La dure de la prescription de lantibioprophylaxie doit tre brve (une injection propratoire le plus souvent), de faon rduire le risque cologique. Des taux tissulaires efficaces doivent tre maintenus tout au long de lintervention, jusqu la fermeture. La couverture des interventions de longue dure est assure soit en utilisant un antibiotique demi-vie longue, soit laide de rinjections peropratoires. efficacit gale, il est recommand dopter pour le produit le moins cher. Il est recommand dadopter un protocole par service et de lafficher en salle dintervention. Ce protocole doit tenir compte du taux dobservance, des taux dISO, et de lvolution des souches bactriennes isoles. Les indications spcifiques de lantibioprophylaxie en chirurgie digestive sont rsumes dans le Tableau 1.

Prescription de lantibioprophylaxie en chirurgie digestive


La chirurgie du tube digestif et/ou de ses annexes correspond soit une chirurgie propre (classe 1 dAltemeier) en labsence douverture du tube digestif, soit le plus souvent une chirurgie propre-contamine de classe 2 lorsque le tube digestif est ouvert. Lantibioprophylaxie doit sadresser une cible bactrienne dfinie, reconnue comme la plus frquemment en cause (le plus souvent Escherichia coli, Staphylococcus aureus mticilline sensible, bactries anarobies, Enterococcus), et tre adapte lintervention concerne, afin dobtenir des concentrations tissulaires efficaces sur le site dinfection potentielle. Lantibioprophylaxie (administre gnralement par voie intraveineuse) doit toujours prcder lacte opratoire (dans un dlai maximum de 1 heure 1 heure 30), si possible lors de linduction de lanesthsie et durer un temps bref, le temps de la priode opratoire le plus souvent. La premire dose administre est habituellement le double de la dose usuelle. Des rinjections sont pratiques pendant la priode opratoire, toutes les deux demi-vies de lantibiotique, soit dune dose similaire la dose initiale, soit de la moiti de la dose initiale. Les protocoles dantibioprophylaxie sont tablis localement aprs accord entre chirurgiens, anesthsistes, ranimateurs, infectiologues, microbiologistes et pharmaciens. Ils font lobjet dune analyse conomique par rapport dautres choix possibles. Leur efficacit est rgulirement rvalue au moyen dune surveillance des taux dinfections postopratoires et des microorganismes responsables. Ainsi, dans chaque service il faut tablir une politique de lantibioprophylaxie, cest--dire une liste des actes opratoires regroups selon leur assujettissement
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Drainage vsical en chirurgie digestive


Le drainage vsical consiste mettre en place une sonde dans la vessie par voie transurtrale ou percutane (cathter suspubien) en respectant des rgles dasepsie rigoureuses. En chirurgie digestive, il est utilis dans diverses circonstances, titre prventif, afin de surveiller la diurse pendant lacte chirurgical ou pour diminuer le volume vsical pouvant gner le geste chirurgical, et titre curatif en cas de rtention urinaire aigu. Or le drainage vsical comporte des risques dont le principal est la survenue dinfections urinaires, en plus des risques de fausses routes et de stnoses.

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Tableau 1. Antibioprophylaxie en chirurgie digestive en pratique (recommandations de la SFAR mises jour).


Acte chirurgical Chirurgie digestive sans ouverture du tube digestif Chirurgie gastroduodnale (y compris gastrostomie endoscopique) Chirurgie biliaire ouverte Chirurgie biliaire sous clioscopie Pas dABP Chirurgie pancratique sans anastomose digestive Chirurgie hpatique Chirurgie sophagienne (sans plastie colique) Hernie simple Hernie ou ventration + prothse avec facteurs de risque Pas dABP Cfazoline Allergie : clindamycine + gentamicine Hernie ou ventration + prothse sans facteurs de risque Chirurgie colorectale, appendiculaire et de lintestin grle (y compris anastomose biliodigestive et plastie colique) Pas dABP Cfottan Cfoxitine Pnicilline A + inhibiteur de b-lactamase Allergie : imidazol + gentamicine Chirurgie proctologique Plaies de labdomen
ABP : antibioprophylaxie.

Produit Cfazoline

Posologie 2 g propratoire

Dure Dose unique (rinjection de 1g si dure > 4 h)

Grade de recommandation C A A C

Allergie : clindamycine + gentamicine

600 mg clindamycine 2 3 mg/kg gentamicine

Dose unique (rinjection de 600 mg clindamycine si dure > 4 h)

C A 2 g propratoire 600 mg clindamycine 2 3 mg/kg gentamicine Dose unique (rinjection de 1 g si dure > 4 h) Dose unique (rinjection de 600 mg clindamycine si dure > 4 h) B 2 g propratoire 2 g propratoire 2 g propratoire 1 g propratoire 2 3 mg/kg gentamicine 0,5 g propratoire Voir chirurgie colorectale Dose unique 48 h A A Dose unique (rinjection de 1g si dure > 3 h) Dose unique (rinjection de 1g si dure > 2 h) Dose unique (rinjection de 1g si dure > 2 h) Dose unique A C

Imidazole Voir chirurgie colorectale

Indications
Le taux de rtention aigu rapporte aprs chirurgie abdominale est de 24 % chez les hommes et de 15 % chez les femmes [109]. Les facteurs de prdisposition aux troubles urinaires postopratoires rapports taient, dans une tude dj ancienne : le sexe masculin, lge, la dure opratoire, les antalgiques opiacs fortes doses, les troubles urinaires prexistants [110]. En dehors de la chirurgie du rectum et dune plaie iatrogne des voies urinaires, le drainage vsical ne semble pas utile en chirurgie digestive [111, 112].

Sonde vsicale ou cathter sus-pubien ?


Cinq tudes randomises [121-125] et une mta-analyse rcente [126] ont compar lutilisation de la sonde vsicale et du cathter sus-pubien en chirurgie colorectale en termes dinfection urinaire, de rtention urinaire, de dure de drainage, de confort et de prfrence du patient. Deux tudes contrles ont valu la dure du drainage vsical aprs chirurgie pelvienne [127, 128]. Le cathter sus-pubien diminue le risque dinfection urinaire et amliore le confort chez lhomme par rapport la sonde urinaire en cas de dure de drainage suprieure 5 jours. Le risque de rtention aigu est similaire entre les deux techniques, mais le cathter sus-pubien diminue les troubles mictionnels postsondage. Une dure de sondage urinaire courte (1 jour) est possible pour la majorit des patients, elle diminue le risque dinfection, sans augmenter celui de rtention. Le sondage prolong (5 jours) semble ncessaire chez les patients prsentant des facteurs de risque type de cancer du bas rectum et/ou troubles urinaires prexistants.

Risques du drainage vsical : infections urinaires


Lincidence des infections urinaires sur drainage vsical varie de 2 3 % dans la littrature et place celles-ci au premier rang des infections nosocomiales [113]. Les facteurs de risque indpendants identifis sont : la dure du drainage (+++), la colonisation du sac de drainage, le diabte, labsence dantibiothrapie, le sexe fminin, les indications en dehors de celles motives par un acte chirurgical ou la ncessit de mesurer la diurse horaire en ranimation, et les erreurs de manipulation des sondes [114, 115]. En cas de drainage vsical transurtral, les rgles dasepsie rigoureuses ont montr leur intrt. En revanche, des mesures telles que la tenue chirurgicale, limprgnation des sondes par des antiseptiques, les procds dirrigation vsicale, linstillation dantiseptiques dans le sac de drainage, lutilisation dun systme clos et lantibioprophylaxie nont pas fait la preuve de leur efficacit pour rduire les infections urinaires nosocomiales chez les patients sans facteur de risque prexistant [116-120].

Conclusion
Il convient donc de ne pas drainer la vessie de faon systmatique en chirurgie digestive et de slectionner les indications en fonction du terrain et de la ncessit de surveillance de la diurse. En cas de drainage transurtral, des rgles dasepsie rigoureuse doivent tre utilises, sans que des mesures additives naient montr une relle efficacit. Le cathter sus-pubien doit tre prfr en cas de tumeur du bas rectum ou si lon envisage un drainage vsical de plus de 5 jours.
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Soins priopratoires en chirurgie digestive 40-045

Transfusion sanguine priopratoire en chirurgie digestive


Chirurgie digestive sous-msocolique
La ncessit dune transfusion priopratoire en chirurgie colorectale est frquente, en particulier chez les malades atteints dune pathologie maligne, qui prsentent le plus souvent une anmie ferriprive propratoire. En effet, dans la majorit des tudes, un peu plus de 50 % des malades sont transfuss au cours de lexrse dun cancer colorectal, avec un taux variant de 18 57 % en cas de cancer colique [129, 130] et de 33 80 % en cas de cancer du rectum [131-134].

Risque transfusionnel
En chirurgie colorectale, les risques transfusionnels sont faibles et ne justifient pas eux seuls le dveloppement dune politique transfusionnelle restrictive [135].

Risque carcinologique li la transfusion sanguine


Leffet dltre au plan carcinologique de la transfusion sanguine reste controvers [136, 137], et son impact clinique rel reste faible. Cet effet dltre semble plus probable pour le cancer du rectum [138] que pour le cancer du clon. De plus, il semble que cet effet soit plus important avec du sang total quavec des culots globulaires concentrs [139]. En revanche, il ny a pas de diffrence au plan carcinologique entre la transfusion de concentrs globulaires et de culots dleucocyts ou de culots autologues. Enfin, cet effet est proportionnel la quantit de sang transfus [140, 141]. Pour toutes ces raisons, linfluence pronostique ventuelle de la transfusion priopratoire ne justifie pas, actuellement, la recommandation dune politique transfusionnelle restrictive.

drythropotine endogne stimule par un saignement chronique tait insuffisante pour corriger une anmie. Il a donc t conseill dutiliser lrythropotine recombinante dorigine humaine afin de pallier cette dficience. Un traitement par rythropotine dose efficace permet dune part daugmenter le nombre de malades pouvant participer un programme dautotransfusion, et dautre part de diminuer significativement le taux de transfusions allogniques [144-147]. En diminuant le recours la transfusion allognique, il est raisonnable de penser que lrythropotine doit diminuer le taux de complications infectieuses aprs une chirurgie colorectale, mme si ce bnfice mriterait dtre dmontr par de futurs essais contrls ou une mta-analyse, actuellement en prparation [148]. Pour son utilisation en France, lrythropotine doit obtenir une autorisation de mise sur le march pour cette indication et doit tre utilise chez des malades slectionns du fait de son cot lev. Afin de diminuer les troubles de limmunit mdiation cellulaire induite par la transfusion, et qui pourraient tre lorigine des complications infectieuses postopratoires en chirurgie colorectale, la transfusion de culots globulaires dleucocyts, qui permet de supprimer 99 % des lymphocytes et des monocytes, sest dveloppe au cours des dernires annes. La transfusion de sang dleucocyt ne modifie pas le pronostic [132, 149] , mais diminue le taux dinfections aprs une chirurgie colorectale [131, 150], par rapport la transfusion de concentrs globulaires. Les autres techniques (hmodilution normovolmique, rcupration des pertes sanguines peropratoires, antifibrinolytiques) sont en cours dvaluation dans cette indication. Dfinition dune politique transfusionnelle Dans la plupart des tudes, lindication dune transfusion sanguine ne repose pas sur des critres prcis et dpend des habitudes de chaque membre de lquipe chirurgicale et anesthsique. Il en rsulte une grande variabilit du taux de transfusions priopratoires pour une mme intervention entre les diffrentes quipes voire entre les diffrents mdecins dune mme quipe. La dfinition dune politique transfusionnelle permet de diminuer le taux de transfusion allognique avec des implications conomiques videntes.

Inuence de la transfusion sanguine sur la mortalit et la morbidit postopratoires en chirurgie colorectale


La transfusion sanguine naugmente pas la mortalit postopratoire en chirurgie colorectale [142] mais constitue un facteur de risque indpendant de complications infectieuses postopratoires, quelles que soient les modalits [131, 143] . Ce risque infectieux li la transfusion justifie le dveloppement dune politique transfusionnelle visant limiter les transfusions sanguines allogniques en chirurgie colorectale.

Conduite tenir
Les indications de transfusions allogniques en chirurgie colorectale doivent tre restreintes en raison du risque de morbidit opratoire associ. Compte tenu du risque infectieux postopratoire associ la transfusion, il est recommand de dfinir une stratgie transfusionnelle tenant compte de la valeur de lhmoglobine, de la comorbidit du malade, et du contexte de la chirurgie. En cas de ncessit de transfusion, lutilisation de concentrs globulaires dleucocyts est prconise. Enfin, le dveloppement des programmes dautotransfusion et la mise sur le march de lrythropotine dans cette indication sont souhaitables.

Comment limiter les transfusions sanguines allogniques de concentrs globulaires en chirurgie colorectale ?
Alternatives la transfusion allognique de concentrs globulaires Le principe de lautotransfusion est de raliser un don de sang en propratoire permettant la constitution et le stockage de culots globulaires pouvant tre utiliss, si ncessaire et non de faon systmatique, en peropratoire ou postopratoire. Elle permet de diminuer le recours une transfusion allognique, mais ne permet pas de la supprimer [136, 137, 143]. Comparativement la transfusion exclusivement allognique, lautotransfusion ne modifie pas la survie long terme, ni le taux de rcidive locorgionale des malades oprs dun cancer colorectal [136, 137]. De plus elle semble contribuer diminuer le taux dinfections postopratoires aprs une chirurgie colorectale pour cancer [143]. Cependant, les critres de slection et les considrations conomiques font quelle a une place limite en chirurgie colorectale. Lrythropotine est une hormone normalement synthtise par le rein. Chez les malades atteints dun cancer, il a t suggr quen raison de dsordres nutritionnels et dune inflammation chronique, la rponse mdullaire une synthse
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Chirurgie digestive sus-msocolique


La majorit des travaux valuant limpact de la transfusion sanguine sur les suites opratoires prcoces ou tardives en chirurgie digestive porte sur la chirurgie colorectale dont les rsultats ont t dvelopps dans le point prcdent. En consquence, nous ne rapporterons dans cette partie que les lments spcifiques la transfusion en chirurgie sus-msocolique.

Risque transfusionnel
Comme en chirurgie colorectale et en dehors du cadre de la transplantation hpatique et de son immunosuppression, il semble que les risques transfusionnels soient faibles en chirurgie sus-msocolique.

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Risque carcinologique li la transfusion sanguine


Aucune mta-analyse visant valuer le risque carcinologique de la transfusion na t faite partir dtudes nincluant que des cancers sus-msocoliques. En labsence dtudes randomises, le recours la transfusion sanguine (suprieur 3 ou 4 culots) est associ une survie diminue dans le cancer de lsophage dans la majorit des travaux [151, 152], mais avec un faible niveau de preuve. Plusieurs tudes randomises ont valu de faon indirecte limpact de la transfusion sur le pronostic dans la chirurgie gastrique pour cancer [153-156], mais aucune corrlation significative na pu tre tablie. Sur le plan carcinologique, leffet dltre de la transfusion sanguine est controvers dans les essais randomiss incluant des adnocarcinomes pancratiques. Le nombre de culots globulaires transfuss (suprieur 2 ou 4) tait un facteur de mauvais pronostic en analyse univarie [157] ou multivarie [158] dans certaines tudes, mais ne ltait pas dans dautres [159]. Aprs rsection hpatique pour carcinome hpatocellulaire ou mtastases de cancers colorectaux, la transfusion peropratoire est associe une rcidive plus frquente [160, 161] et une moindre survie [162] dans huit tudes [163-170], alors quelle ne lest pas dans quatre autres [171-174]. Aprs transplantation hpatique pour cancer, aucune conclusion valide ne peut tre apporte du fait dtudes peu informatives sur ce sujet et de rsultats contradictoires [175, 176].

prospective valuant la ncessit dune SNG en postopratoire aprs une hpatectomie est actuellement en cours. Aprs une cholcystectomie lective pour lithiase vsiculaire, deux tudes prospectives randomises [185, 186] et une tude castmoin [187] concluent labsence dutilit de la SNG. Aprs une gastrectomie partielle ou totale pour cancer, quatre tudes prospectives randomises [188-191] concluent labsence dutilit de la SNG (morbimortalit identiques), y compris chez les patients prsentant une obstruction gastrique propratoire.

Aspiration digestive par SNG en chirurgie sous-msocolique


Sur la base de six tudes prospectives randomises [191-197] et dune tude cas-tmoin [198], la SNG ne diminuait pas les taux de mortalit, de fistules anastomotiques ou dabcs de paroi postopratoires, mais augmentait significativement le taux de complications pulmonaires type datlectasie [193, 197]. De faon globale, la pose secondaire dune SNG du fait de vomissements tait ncessaire chez 11 % des patients. Lensemble de ces donnes nous permet de conclure labsence dutilit de laspiration digestive par SNG aprs une chirurgie colorectale lective. En labsence dtudes spcifiques, aucune conclusion ne peut tre formule quant lutilit de laspiration digestive postopratoire en chirurgie digestive durgence.

Inuence de la transfusion sanguine sur la mortalit et la morbidit postopratoires


Aprs une chirurgie gastrique, la transfusion tait associe une augmentation des complications postopratoires dans certaines tudes [177, 178] mais en prsence de biais importants comme ltendue du curage ganglionnaire. La transfusion tait un facteur prdictif indpendant de complications aprs une duodnopancratectomie cphalique pour certains [179]. Aprs rsection hpatique, la transfusion influenait de faon significative les suites opratoires dans sept tudes [162, 163, 166, 169, 180-182] et tait sans effet dans sept autres [169, 171-174, 183, 184]. Les principes de limitation des transfusions sanguines allogniques de concentrs globulaires sont les mmes quen chirurgie sous-msocolique.

Conclusion
Lutilisation systmatique de la SNG est inutile aprs une chirurgie colorectale, vsiculaire ou gastrique lective, de mme probablement quaprs une hpatectomie ou une chirurgie de la voie biliaire principale. Aucune conclusion ne peut tre formule pour la chirurgie digestive ralise en urgence.

Ralimentation orale prcoce et chirurgie digestive sous-msocolique


La dnutrition est un facteur indpendant de morbidit et de mortalit, en relation directe avec la dure de sjour hospitalier et le cot [2]. Une ralimentation prcoce permettrait a priori de limiter la dnutrition postopratoire, damliorer les fonctions immunitaires, de diminuer la rponse inflammatoire et de limiter la permabilit de la paroi digestive, source de translocation bactrienne. Nous nous limiterons la chirurgie sousmsocolique, aucun travail ntant disponible notre connaissance sur la chirurgie sus-msocolique.

Conclusion
Par analogie avec les cancers colorectaux et au vu des rsultats des travaux valuant limpact de la transfusion sur les suites opratoires et le pronostic aprs chirurgie oncologique sus-msocolique, les indications de transfusion allogniques dans cette indication doivent tre restreintes.

Aspiration digestive par sonde nasogastrique aprs chirurgie abdominale lective


Laspiration digestive par sonde nasogastrique (SNG) a pour but thorique de pallier les consquences de lilus fonctionnel postopratoire (distension gastrique, vomissements), et de protger une suture digestive sous-jacente visant rduire le risque de dsunion anastomotique. La SNG a une morbidit propre incluant fivre, atlectasie, pneumopathie, vomissements, reflux gastro-sophagien, stnose peptique de lsophage, voire inhalation. La ncessit de laspiration digestive par SNG aprs chirurgie digestive sus-msocolique et sous-msocolique mrite donc dtre value partir de donnes factuelles.

Ralimentation orale prcoce en chirurgie sous-msocolique


Sept tudes randomises [199-206] et une tude non randomise [205] ont montr que la ralimentation orale immdiate et progressive tait possible aprs une chirurgie sous-msocolique chez plus de 80 % des patients, sans quil ne soit observ de surmorbidit ou de surmortalit. Il faut cependant noter que la majorit des patients raliments de faon prcoce avaient t oprs sous clioscopie. Les vomissements et la ncessit de reposer une SNG (chez 16 % des patients) taient significativement plus frquents en cas dalimentation orale prcoce [201, 206] . La dure de lilus postopratoire (3 4 jours) tait similaire aprs ralimentation prcoce, sauf dans une tude qui montrait une reprise de transit plus rapide [197]. Deux tudes ont montr que le retour une dite normale tait significativement rduit de 3 jours aprs une alimentation orale prcoce [200, 202]. Bien que non significatif, le cot tait rduit en cas de ralimentation prcoce [203, 205]. Les facteurs indpendants dchec de la ralimentation prcoce, identifis dans deux tudes [207, 208] taient : le sexe masculin, une colectomie totale et le volume des pertes sanguines.
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Aspiration digestive par SNG en chirurgie sus-msocolique


notre connaissance, aucune donne nest disponible au sujet de la chirurgie de lsophage ou du pancras. Une tude

Soins priopratoires en chirurgie digestive 40-045

Conclusion
Lutilit du jene alimentaire ntant pas dmontre aprs une chirurgie colorectale lective, la ralimentation orale prcoce et progressive, nentranant pas daugmentation de la morbimortalit et sous rserve de sa tolrance immdiate, est prconise.

tabagisme ; varices ; cathter veineux central ; thrombophilie congnitale acquise.

Efficacit et risques des stratgies de prvention


Situations risque faible
Il ny a pas lieu denvisager de prophylaxie mdicamenteuse dans les situations risque chirurgical faible dfinies ci-dessus (risque patient exclu). Nanmoins, la contention lastique, dnue deffets indsirables, pourrait tre indique, compte tenu de son efficacit dmontre pour tous les types de chirurgie abdominale confondus.

Thromboprophylaxie
La rdaction de cette partie sest appuye sur les recommandations de la Socit franaise danesthsie et de ranimation pour la pratique clinique [209].

Incidence des vnements thromboemboliques cliniques et paracliniques en labsence de prophylaxie


Chirurgie abdominale majeure
En chirurgie abdominale majeure (foie, pancras, clon, maladies inflammatoires ou cancreuses du tractus digestif), le risque de thrombose veineuse distale estim par des examens paracliniques varie entre 20 et 40 %, et celui de la thrombose veineuse proximale de 3 8 %. Lincidence des embolies pulmonaires est de 1,5 4 % ; elle atteint 0,4 1 % pour les embolies pulmonaires mortelles. En chirurgie carcinologique, le risque global dvnements thromboemboliques objectiv par des examens paracliniques est de 30 %. Il atteint 35 % en chirurgie colorectale et 45 % pour la chirurgie carcinologique du petit bassin. Une tude prospective rcente en chirurgie carcinologique sest penche spcifiquement sur les vnements thromboemboliques cliniques chez 2373 patients [210]. Lincidence rapporte de thrombose veineuse profonde (TVP) clinique tait de 2,1 % et de 0,88 % pour lembolie pulmonaire. Ces vnements survenaient dans 42 % des cas aprs le 21e jour postopratoire. Le risque thromboembolique est donc lev, mme en labsence de cancer. La chirurgie bariatrique entrerait dans cette catgorie de risque.

Situations risque modr


Il nexiste pas dtudes spcifiques concernant ces situations risque. Une prophylaxie peut tre propose avec des posologies modres dhparine non fractionne (HNF) (2 5 000 UI) ou dhparine de bas poids molculaire (HBPM).

Situations risque lev


LHNF (2 5 000 UI ou ventuellement 3 5 000 UI souscutane par jour) rduit de 60 % le risque de thrombose veineuse paraclinique et de 60 % le risque dembolie pulmonaire. Les HBPM rduisent de 72 % lincidence des vnements phlbographiques et cliniques par rapport au placebo. Dans les deux cas, le risque hmorragique est multipli par deux comparativement au placebo, mais lincidence reste faible (environ 3 %). Compars lHNF, les rsultats concernant la rduction du risque de TVP paracliniques et cliniques et du risque hmorragique sont tous en faveur des HBPM. Les HBPM sont donc recommandes pour la chirurgie abdominale majeure et galement en cas dinsuffisance rnale. Le danaparode sodique ne peut tre considr comme une alternative quen cas de contre-indication lHNF ou aux HBPM. Laspirine et les antivitamines K (AVK) ne sont pas recommandes dans cette indication. La contention lastique est recommande en cas de contreindication aux traitements anticoagulants et en association avec le traitement mdical, car elle permet de rduire lincidence des vnements thromboemboliques paracliniques de 66 % en chirurgie gnrale par rapport labsence de contention et de 72 % en association avec lHNF par rapport lHNF seule. La compression pneumatique intermittente seule ou en complment dune prophylaxie mdicamenteuse na pas fait la preuve de son efficacit dans ce type de chirurgie.

Chirurgie abdominale non majeure


En chirurgie abdominale non majeure (chirurgie paritale, appendice, vsicule non inflammatoire, proctologie) le risque thromboembolique est faible, avec une incidence clinique de 0,1 0,6 %. Le risque nest pas accru sous clioscopie pour la chirurgie de la lithiase vsiculaire. Dans la chirurgie des varices, le risque apparat faible, de lordre de 0,2 % de TVP, 0,11 % dembolies pulmonaires et 0,02 % de dcs par embolie pulmonaire. Pour ce mme type de chirurgie, le risque devient modr en cas de dissection tendue et/ou hmorragique, de dure opratoire anormalement prolonge ou en cas durgence.

Dbut et dure de la prophylaxie


Dbut
Dans la grande majorit des tudes, les schmas thrapeutiques comportaient une injection propratoire. Lintrt de dbuter la prophylaxie aprs lintervention na pas t explor. Il ny a pas darguments pour privilgier lune ou lautre attitude.

Facteurs de risque de thrombose propres au patient


Ces facteurs de risque sont galement prendre en compte. Ce sont : immobilit, alitement, paralysie des membres ; cancer et traitement du cancer (hormonal, chimiothrapie, radiothrapie) ; antcdents dvnement thromboembolique veineux ; ge suprieur 40 ans ; contraception orale contenant des strognes ou hormonothrapie substitutive ; traitements modulateurs des rcepteurs aux strognes ; pathologie mdicale aigu ; insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire ; maladies inflammatoires de lintestin ; syndrome nphrotique ; syndrome myloprolifratif ; hmoglobinurie paroxystique nocturne ; obsit (IMC > 30) ;
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Dure
Dans les tudes disponibles, la dure habituelle de la prvention est de 7 10 jours en chirurgie digestive. Les traitements de plus longue dure ont t tudis et sont recommands pour la chirurgie abdominale carcinologique majeure o la prolongation de la prophylaxie 1 mois rduit de 50 % les thromboses paracliniques sans augmentation du risque hmorragique.

Chirurgie ambulatoire
Limpact de la chirurgie ambulatoire et de lhospitalisation de courte dure na pas t valu en chirurgie digestive.

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Tableau 2. Attitude thrapeutique.


Risque chirurgical Faible Varices Chirurgie abdominale non majeure : appendice, vsicule non inflammatoire, proctologie, chirurgie paritale Modr Dissection tendue et/ou hmorragique Dure opratoire anormalement prolonge Urgences lev Chirurgie abdominale majeure : foie, pancras, clon, maladie inflammatoire ou cancreuse du tube digestif Chirurgie bariatrique Risque li au patient Traitement recommand + + Contention lastique ou rien HBPM doses modres ou contention lastique HBPM doses modres ou contention lastique HBPM doses leves HBPM doses leves, avec contention lastique associe

Conclusion
Lattitude thrapeutique est rsume dans le Tableau 2.

> Remerciements : ce travail a t ralis sous lgide de la Socit franaise de chirurgie digestive. Nous remercions donc ici les membres qui ont particip son laboration : A. Alves, N. Bataille, J.-E. Bazin, S. Benoist, S. Berdah, F. Bretagnol, E. Chouillard, B. Castaglioni, H. Johanet, A. Mebazza, J.-Y. Mabrut, T. Perniceni.
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40-045 Soins priopratoires en chirurgie digestive

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Pour en savoir plus


http://www.anaes.fr. Nutrition articielle priopratoire en chirurgie programme de ladulte - Confrence de consensus. http://www.anaes.fr. Nutrition de lagress - Confrence de consensus. http://www.sfhh.net/. http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/45/. http://www.sfar.org/antibiofr.html. http://www.anaes.fr Antibioprophylaxie propratoire - Confrence de consensus, juin 2005. http://www.anaes.fr. Transfusion en anesthsie-ranimation - Confrence de consensus, juin 2005. http://sfar.org. Prvention de la maladie thromboembolique veineuse priopratoire et obsttricale. Recommandations par la pratique clinique de la Socit franaise danesthsie ranimation, 2005.

C. Mariette (c-mariette@chru-lille.fr). Service de chirurgie digestive et gnrale, Hpital C. Huriez, Centre hospitalier rgional universitaire, 1 place de Verdun, 59000 Lille cedex, France. K. Slim. Service de chirurgie gnrale et digestive, Htel-Dieu, Centre hospitalier universitaire, boulevard Lon-Malfreyt, 63058 Clermont-Ferrand cedex 1, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mariette C., Slim K. Soins priopratoires en chirurgie digestive. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-045, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres dcisionnels Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations

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Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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Technique des prlvements multiorganes


D. Lechaux, . Dupont-Bierre, G. Karam, H. Corbineau, P. Compagnon, D. Noury, K. Boudjema
En transplantation, le greffon est le nerf de la guerre. Sans lui, point de greffe. Et quand il est disponible, il doit tre anatomiquement et fonctionnellement parfait. La vie du receveur en dpend. Cest dire la minutie avec laquelle il doit tre prlev et conserv. Neuf fois sur dix, les greffons sont prlevs sur un donneur en tat de mort encphalique et deux fois sur trois la procdure est multiorganes. Cur, poumons, foie, reins, pancras, intestin, os, cornes et parfois peau ! Prendre le maximum, quand cela est possible, pour rduire lattente cruelle parce que mortelle des malades inscrits en liste de greffe. Lopration est complexe. Elle runit plusieurs quipes et il faut faire trs vite. Elle est heureusement parfaitement rgle. Tout bon chirurgien doit en connatre le dtail parce quil y sera ncessairement confront un jour, quel que soit le lieu de son exercice. Un chapitre de techniques chirurgicales se lit en essayant de vivre latmosphre qui entoure la procdure. Alors imaginez que votre geste a une dimension inhabituelle. Une famille est en deuil, un homme a accept de donner et votre implication, qui certes concerne un mort , va donner la vie. Dernier conseil. Comme vous tes srement un chirurgien chevronn de votre spcialit, attachez-vous particulirement comprendre le prlvement de lorgane qui ne vous concerne pas. Cest l que se reconnaissent les bons prleveurs .
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Prlvement multiorganes ; Transplantation ; Technique chirurgicale ; Conservation dorganes

Plan
Introduction Notions gnrales Principes et solutions de conservation Principes de lacte chirurgical 1 1 1 2

Introduction
Le prlvement multiorganes est une intervention parfaitement codifie, dont le principe a t dcrit, en 1984, par Starzl dans son article princeps A flexible procedure for multiple cadaveric organ procurement. [1] Face au manque de greffons, la rgle est de prlever, chez un mme donneur, le plus grand nombre possible dorganes. Trois quatre quipes y participent et, bien quintresses par des greffons diffrents, elles doivent connatre lensemble de la procdure. En France, le nombre de sujets en tat de mort encphalique recens est de lordre de 2 000 par an. [2] La moiti seulement de ces donneurs potentiels font lobjet dun prlvement. Le nombre des greffons disponibles reste trs en de des besoins, aussi cette intervention sest-elle enrichie des prlvements sur le vivant qui, dabord limits au rein, se sont tendus au foie et au pancras. Dans cet article, nous traitons les prlvements sur donneur cadavrique qui fournissent 95 % des greffons et que tout chirurgien gnral doit savoir pratiquer.

Prlvement simultan du cur, du foie et des reins chez un donneur hmodynamiquement stable dans un hpital gnral habilit 2 Instrumentation 2 Installation du donneur 3 Phase I : prparation cur battant 3 Phase II : mise en place des canules de perfusion abdominales et rfrigration in situ 6 Phase III : explantation des greffons 8 Fermeture 11 Cas particuliers Donneur hmodynamiquement instable Prlvement simultan du pancras total Prlvement en bloc du foie et du pancras Prlvement isol des deux reins Prlvement pulmonaire associ Prlvement intestinal associ Prlvement en bloc des viscres intrapritonaux Conclusion 11 11 11 12 12 12 13 14 14
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Notions gnrales
Principes et solutions de conservation
Lhypothermie constitue le principe de base de la conservation des organes : la baisse de la temprature des tissus, aux

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alentours de 4 C, rduit de 95 % les besoins en oxygne des cellules et adapte leur mtabolisme la situation danoxie dans laquelle les plonge le prlvement. La distribution homogne de lhypothermie est au mieux ralise en perfusant chaque organe, au travers de ses vaisseaux affrents, laide dune solution rfrigrante. Par leur action mcanique, ces solutions lavent les vaisseaux des lments figurs quils contiennent et refroidissent instantanment, de manire homogne, les tissus quelles irriguent. Par leur composition chimique, elles amliorent les performances de lhypothermie en sopposant aux mfaits du froid sur les cellules. Les solutions de conservation sont nombreuses. Leur efficacit est variable dun organe lautre. Quatre dentre elles semblent simposer aujourdhui. La solution de Stanford a fait la preuve de son efficacit pour conserver le cur. [3] Pourtant, elle nautorise des dures de conservation que de lordre de 4 5 heures. Beaucoup dquipes utilisent maintenant la solution de Celsior. La solution dveloppe par le groupe de Cambridge permet de conserver les poumons pendant environ 8 heures. La ncessit dy ajouter du sang provenant du donneur et dutiliser un changeur thermique pour porter la solution 4 C complique son utilisation. Pour cette raison, quelques quipes lui prfrent la solution dveloppe par Collins (Euro-Collins) ou la solution Celsior , dont les performances sont du mme ordre. [4] La solution de luniversit du Wisconsin (UW solution, Viaspan) est utilise pour le foie, le pancras et les reins. Pour chacun de ces organes, elle est la solution la plus performante et permet des dures de conservation sans risques, respectivement, de 12, 12 et 48 heures. [5-7] . Sa supriorit dans la conservation du greffon intestinal se confirme galement. La solution de Celsior est utilise par de nombreuses quipes de greffe rnale, hpatique ou pancratique. Efficace dans la conservation du cur et des poumons, elle pourrait devenir la solution unique utilisable pour tous les organes.

une courte phase opratoire cur battant , rduite lapprciation visuelle des diffrents greffons et la prparation des sites de canulation, tous les organes sont simultanment lavs partir de laorte. Ils sont ensuite explants puis conservs jusquau moment de la transplantation. La prparation minutieuse des pdicules est ralise distance du prlvement, ex vivo, immdiatement avant la greffe, lorgane baignant dans un liquide rfrigr. Cette phase nest pas aborde ici. Les greffons abdominaux (foie, pancras, reins et intestin) sont rfrigrs laide de la mme solution. Ils sont isols des greffons thoraciques par le clampage de laorte sousdiaphragmatique, puis lavs partir de deux canules introduites respectivement dans laorte distale (reins, pancras, intestin), et dans la veine porte ou lun de ses affluents (foie). La mise en place dune canule de dcharge lorigine de la veine cave infrieure (VCI) vite la congestion et amliore la perfusion passive, par gravit. ltage thoracique, laorte est clampe en amont du tronc artriel brachiocphalique (TABC). La solution de cardioplgie est perfuse dans le territoire coronaire partir dune canule introduite dans laorte ascendante et leffluent liquidien se draine dans les cavits droites qui sont, elles aussi, dcharges par la section dune ou des deux veines caves. Le territoire pulmonaire est anatomiquement isol du cur par les valves sigmodes. Il est rfrigr partir dune canule introduite dans le tronc de lartre pulmonaire. La solution rfrigrante se draine dans loreillette gauche, dcharge par louverture de lauricule gauche.

Prlvement simultan du cur, du foie et des reins chez un donneur hmodynamiquement stable dans un hpital gnral habilit
Cest lexemple le plus caractristique et le plus frquent du prlvement multiorganes. Le prlvement associ des poumons, du pancras total et de lintestin grle est plus rare, mais sintgre parfaitement au sein de la procdure que nous dcrivons. Les cas particuliers sont nombreux. Pour des raisons didactiques, nous les abordons sparment. En gnral, lintervention a lieu tard dans la nuit, dans un hpital habilit raliser des prlvements. Dans le service de ranimation sjourne un sujet en tat de mort crbrale et rien ne soppose au prlvement des organes destins tre transplants. Le plus souvent, lquipe chirurgicale locale est constitue dun chirurgien gnral. L quipe du foie et l quipe du cur proviennent dun autre centre, parfois loign gographiquement, et sont attendues au bloc opratoire par une coordinatrice locale , vritable chef dorchestre dune procdure qui implique plusieurs oprateurs. Elle a prpar, pour chaque quipe quelle accueille, un dossier comportant les renseignements cliniques, biologiques et morphologiques concernant le donneur. Au cours de la procdure, les quipes vont intervenir successivement : dabord lquipe locale, puis lquipe du foie, enfin celle du cur. Les greffons partent dans lordre inverse : dabord le cur, puis le foie, enfin les reins prlevs par lquipe locale qui revient la tche essentielle de la restitution tgumentaire. Toutes ces quipes ne se connaissent pas et oprent dans des conditions rendues difficiles par la pression quexerce la ncessit de rentrer chez soi avec un greffon parfait. La vie du receveur en dpend. La bonne ambiance est un lment dterminant de la qualit du geste et il appartient chacun de la susciter. Les quipes invites sont dautant mieux accueillies quelles se sont prsentes leur entre en salle dopration.

Points forts

La protection des greffons contre lischmie repose sur le principe de la rfrigration. La rfrigration est assure par la perfusion, dans les vaisseaux affrents chaque greffon, dune solution pralablement porte 4 C (temprature du rfrigrateur). Les solutions de conservation sont nombreuses et diffrentes pour chaque organe. Leurs caractristiques communes sont : C une forte concentration en cations (sodium ou potassium) ; C une forte concentration en agents osmotiques (mannitol, raffinose, acide lactobionique) pour lutter contre ldme cellulaire que gnre lhypothermie. La spcicit de certaines solutions tient la prsence dagents collodes (amidon, polythylne glycol, plasma) et/ou dagents antiradicaux libres (allopurinol, glutathion).
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Principes de lacte chirurgical


La technique chirurgicale du prlvement se fonde sur un principe fondamental : la rfrigration des organes in situ. Aprs

Instrumentation
La prsence dune instrumentiste est essentielle. Sa table, commune toutes les quipes, doit comporter une bote de
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Technique des prlvements multiorganes 40-090 / 42-747 / 43-300

Figure 1. Installation du donneur : dcubitus dorsal, bras en croix. Noter la prsence dun cathter veineux fmoral droit qui libre le territoire cave suprieur.

Figure 2. Section du ligament falciforme au bistouri lectrique ; laide tracte le ligament rond vers le bas.

laparotomie standard, des clamps vasculaires de type de Bakey et du matriel de sternotomie. Chaque quipe apporte le matriel spcifique au prlvement de son greffon, notamment sa solution de rfrigration, ses systmes de conditionnement et de transport du greffon, et ses systmes de canulation. La canule aortique est une canule de perfusion artrielle type Harvey munie dune olive de maintien dun calibre adapt, branche lextrmit dune ligne de perfusion en Y. La canule cave est soit une canule de Harvey connecte une tubulure daspiration standard, soit un tuyau daspiration simple introduit directement dans la VCI. Pour le greffon hpatique, un cathter veineux renforc (drain dArgyle Charrire 10 ou 12) permet de canuler la veine porte. Le trocart utilis pour linstillation de la cardioplgie est une aiguille Luer-Lock de 13 G (Vygon). Avant son entre dans le champ opratoire, chaque quipe dispose son matriel et ses systmes de conditionnement sur une table strile (back-table des Anglo-Saxons).

Installation du donneur
Le sujet en tat de mort crbrale tant potentiellement instable sur le plan hmodynamique, les mobilisations doivent tre prudentes, au risque de sexposer un dsamorage cardiaque. Son transport, entre le secteur de ranimation o il a sjourn et la salle dopration, est ralis sous monitorage cardiaque, en prsence dun ranimateur. Lors de larrive en salle du donneur, un anesthsiste et un chirurgien doivent tre prsents pour acclrer le droulement de lintervention en cas de collapsus. Un cathter de pression artrielle sanglante, deux voies veineuses dont une voie centrale, une sonde gastrique, une sonde thermique et une sonde urinaire sont indispensables. La panseuse circulante , rompue la logistique des prlvements multiorganes, prpare une table-pont et deux tables accessoires pour le conditionnement des organes avant le transport. Elle doit avoir accs rapidement du srum chaud (40 C), du srum glac (0 5 C) ou de la glace. Gardienne des lieux, elle veille ce quaucune faute dasepsie ne soit commise dans une salle o les mouvements de personnes sont nombreux. Le donneur est install en dcubitus dorsal, bras en abduction force. La peau est rase, lave, sche, puis dsinfecte du menton mi-cuisse. Le champ opratoire est large, de la fourchette sternale au pubis et latralement jusquaux lignes axillaires (Fig. 1). Loprateur se place droite du patient. Son aide est en face de lui. Lintervention va se drouler en trois temps : la prparation cur battant, la rfrigration in situ et lexplantation des greffons rfrigrs.

Figure 3.

Voie dabord abdominale : suture des quatre volets paritaux.

Phase I : prparation cur battant


Lquipe locale dbute lintervention
Cest elle qui est responsable du prlvement et de la restauration tgumentaire. Idalement, la voie dabord est
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demble une sternolaparotomie. La section du ligament rond entre deux ligatures fortes, puis la section du ligament falciforme au bistouri lectrique compltent lexposition du champ abdominal (Fig. 2). Cette incision mdiane et longue a limmense avantage de contenir latralement le champ opratoire et dviter les fuites latrales de liquides, sources de contamination du champ opratoire. En attendant larrive de lquipe cur, louverture du pricarde ou leffondrement des plvres nest pas indispensable demble, ce qui vite le refroidissement du cur. La dsinsertion antrieure et limite des deux muscles diaphragmatiques permet dcarter largement labord xiphopubien. Cette incision est galement facile refermer. Cependant, lorsque loprateur en charge de dbuter lintervention na pas lexprience de la sternotomie (qui peut tre trs hmorragique), une incision cruciforme expose suffisamment le champ abdominal. Les pdicules pigastriques sont alors soigneusement lis, et les angles des quatre lambeaux maintenus rtracts en les liant au fil fort sur la base du thorax et sur la racine des cuisses (Fig. 3). Cette incision a linconvnient de favoriser linondation des champs et par consquent les fautes dasepsie. Elle est plus longue refermer et moins tanche.

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Figure 4. A. Dcollement iloccal, abord de la racine du msentre. B. Exposition de la racine du msentre : libration du bloc duodnopancratique.

Exploration On vrifie labsence de lsions traumatiques, de tumeur ou de malformations graves susceptibles de contre-indiquer tout ou partie du prlvement. La dcouverte dune plaie de la rate encore hmorragique impose de raliser une splnectomie en prenant garde de respecter lintgrit anatomique des autres organes intresss par le prlvement (pancras, rein gauche). La rate est conserve strilement pour tre partage entre les diffrentes quipes pour la ralisation des examens immunologiques ncessaires la transplantation. La dcouverte dune tumeur rnale ou hpatique impose bien sr la ralisation dune biopsie et dun examen histologique extemporan. Le diagnostic de tumeur maligne interrompt le prlvement multiorganes. La dcouverte dune tumeur bnigne nest pas une contreindication au prlvement, mais on sait la difficult quil peut y avoir distinguer tumeurs malignes et tumeurs bnignes dans ces conditions durgence et danalyse de coupes congeles. Exposition des gros vaisseaux rtropritonaux Le dcollement de la racine du msentre permet daborder les gros vaisseaux rtropritonaux. La mobilisation du clon droit est ralise partir du ccum jusqu langle colique (Fig. 4A). Il faut veiller au cours de ce dcollement ne blesser ni luretre droit, ni la veine gnitale droite qui cheminent au flanc droit de la VCI. Le dcollement du bloc duodnopancratique jusqu langle de Treitz complte la libration de la racine du msentre (Fig. 4B). Le clon droit et le grle, enrobs dans un champ, sont rclins vers le haut. Ainsi se trouvent exposs la loge rnale droite, les gros vaisseaux rtropritonaux et lorigine de la veine rnale gauche qui peuvent tre valus (Fig. 5). La taille, la rgularit des contours et la consistance du rein droit sont apprcies par la palpation. On recherche une artre atypique destine rnale droite. Luretre droit est visible jusqu son croisement avec les vaisseaux iliaques. Prparation du site dimplantation de la canule aortique sous-rnale En labsence danomalie de distribution artrielle rnale ou de plaque dathrome, le site dintroduction de la canule aortique est situ 2 3 cm au-dessus de lorigine des artres iliaques. La section entre ligatures appuyes de lorigine de lartre msentrique infrieure facilite lexposition du site de canulation. Laorte est charge sur deux fils de fort calibre (Nylacap) ou deux lacs en prenant garde de ne pas blesser les artres lombaires qui simplantent sa face postrieure. Prparation du site de dcharge cave Le site dintroduction de la canule cave infrieure est prpar la mme hauteur que le site de canulation aortique. La face antrieure de la VCI est dbarrasse de son enveloppe lymphatique jusqu lorigine de la veine rnale gauche en prenant soin de mnager une ventuelle artre destine rnale droite. Une fois la veine cave sous-rnale mise nu, elle est charge son origine sur deux fils forts (ou deux lacs) (Fig. 6). Les volumineuses veines lombaires qui affluent cette hauteur doivent tre vites. Tous ces fils sont placs individuellement en attente sur une pince-repre. La masse viscrale, entoure dun champ, est
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Figure 5. Dbut de lexposition des gros vaisseaux et des organes rtropritonaux : veine cave infrieure et veine rnale gauche.

Figure 6. Contrle des gros vaisseaux rtropritonaux, veine cave infrieure et aorte sur lacs.

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Figure 7. A. Greffon de bonne qualit : couleur rouge brun, bords ns, parenchyme souple. B. Greffon de mauvaise qualit : couleur marron, bords tranchants, parenchyme rigide : lvidence, le foie est cirrhotique.

replace dans la cavit pritonale. Loprateur ouvre ensuite le fascia de Toldt gauche pour exposer la face antrieure de la loge rnale gauche. Lexploration du rein gauche et de son systme excrteur est alors aise. On recherche attentivement une artre rnale polaire infrieure, ne de liliaque primitive gauche. Le champ opratoire est alors libr pour lquipe du foie .

Cest au tour de lquipe du foie


Avant de commencer lintervention, loprateur rappelle la panseuse circulante la nature des solutions de rfrigration quil va utiliser et la disposition de sa ligne msentrique infrieure. valuation du greffon hpatique Avec lhabitude, un coup dil dans le champ opratoire renseigne sur la qualit du greffon hpatique et sur le caractre durgence de la prparation au clampage. Un champ opratoire hmorragique et mal expos incite se dpcher et opter pour une technique de prlvement rapide. Lorsque le champ est sec et le malade stable, lvaluation du greffon, visuelle et tactile consiste en apprcier la couleur, la souplesse, le volume et la distribution de la vascularisation artrielle. Les rsultats de cette valuation sont communiqus par un premier appel tlphonique lquipe qui a en charge le receveur. Un bon greffon hpatique est de couleur rouge brun. Ses bords sont fins, surtout ceux du lobe gauche. La plicature de ce dernier est facile, tmoin de la souplesse du parenchyme. Il se recolore rapidement aprs dpression (Fig. 7A). Un foie tendu, globuleux, voque une pression veineuse centrale trop leve. Laugmentation des doses de dobutamine ou ladministration de diurtiques amliore alors trs rapidement la morphologie hpatique. Un foie ple, ferme, bords mousses, voque une statose qui compromet la qualit du greffon (Fig. 7B). La poursuite du prlvement hpatique est alors subordonne lurgence de la transplantation, et aux donnes dune biopsie qui caractrise et quantifie la statose. Affectant moins de 30 % des hpatocytes, elle ne compromet pas la qualit du greffon. Suprieure 60 %, elle entrane un risque trs important de non-fonction primaire du greffon. [8] Entre ces deux valeurs, le risque de non-fonction primaire est dautant plus grand quil sagit dune macrostatose. La dcision daccepter ou non un greffon statosique dpend essentiellement du caractre urgent ou non de la transplantation. La vascularisation artrielle hpatique est soumise de nombreuses variations anatomiques et il convient den connatre les principales [9] afin dviter les sections malencontreuses qui compromettraient gravement les possibilits dutiliser le greffon. En pratique, on recherche la prsence dune artre hpatique gauche et/ou dune artre hpatique droite accessoires quil est primordial de respecter.
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Figure 8. la bile.

Lavage vsiculaire : un champ absorbant permet de rcuprer

Une artre hpatique gauche est facilement repre dans le petit piploon, la jonction de la pars condensa et de la pars flaccida. Elle nat gnralement dun tronc gastrohpatique issu du tronc cliaque (TC), mais elle peut aussi natre directement de laorte cliaque. Une artre hpatique droite ne de lartre msentrique suprieure (AMS) est prsente presque une fois sur cinq. Elle est recherche au flanc postrodroit du pdicule hpatique. Elle peut tre de tout petit calibre et par consquent difficile palper dans un pdicule large auquel sont transmis les battements de lartre hpatique principale. Repre ou non, il faut considrer de principe quelle existe, et viter sa section malencontreuse. Si le foie prsente tous les critres de qualit, il est accept pour la greffe et la prparation au refroidissement des organes peut commencer. La vsicule biliaire est ouverte et rince par du srum physiologique pour prvenir la lyse cellulaire, facteur de sludge biliaire postopratoire (Fig. 8). Le bloc msentrique entour dun champ est bascul vers le haut. Laorte abdominale sous-rnale est expose jusqu lorigine de lAMS. Cette dernire est repre par un lacs pour faciliter le temps de lexplantation. Ce temps est dautant plus facile quon a pris soin de sectionner latralement les piliers du diaphragme. En basculant lintestin grle vers le haut et la droite, la veine msentrique infrieure (VMI) apparat tendue entre la face infrieure du msoclon transverse et le msosigmode. Elle est contourne proximit de son engagement sous le bord infrieur du pancras, puis mise en attente sur deux fils. La canule porte y est introduite en prenant garde de ne pas la pousser trop loin. Sa permabilit est maintenue laide dun goutte--goutte de srum physiologique temprature ambiante (Fig. 9).

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la fin du temps de prparation cardiaque et lanticoagulation gnrale pour le faire. En effet, le clampage de laorte et de la VCI que ncessite ce geste cre de manire brutale une augmentation de la postcharge et une rduction de la prcharge capables daltrer la fonction de greffon cardiaque. Deux pieds perfusion sont installs en bout de table. Ils doivent permettre de placer les poches 1 m au-dessus du plan de la veine cave du donneur. En rgle gnrale, pour viter le croisement des lignes, le pied perfusion du ct droit sert canuler laorte et celui du ct gauche la veine porte.

Lquipe du cur entre maintenant en scne


Avant dentrer dans le champ, le chirurgien cardiaque sest assur de la stabilit hmodynamique du donneur. Il a not les rsultats de lchographie cardiaque, de la radiographie thoracique, de llectrocardiogramme et les prescriptions de drogues inotropes positives que le donneur a reues. Son assistant contacte une premire fois son centre de greffe pour communiquer ces rsultats et informer de limminence du prlvement. Il se renseigne sur le droulement de la procdure chez le receveur. En effet, la dure trs courte de conservation du greffon cardiaque impose que les deux gestes se chevauchent. valuation cardiaque Le pricarde est incis longitudinalement jusqu sa rflexion la terminaison de laorte ascendante. Ltat du greffon cardiaque, dj apprci par lhmodynamique du donneur, est prcis. On note son volume, le degr de contractilit et la cintique des ventricules. On sassure quil ny a ni dilatation des cavits droites, ni hyperpression dans lartre pulmonaire. La pulpe de lindex, passe sur le trajet des coronaires, recherche une induration athromateuse ou la prsence dun souffle. Si le cur ne prsente aucune contre-indication au prlvement, le prleveur en informe son centre qui peut alors sengager dans la cardiectomie chez le receveur. Sites de clampage et de canulation Les sites de clampage sont laorte ascendante et les veines caves. Laorte est contourne immdiatement en amont de lorigine du TABC, en restant le plus prs possible de ladventice pour ne pas blesser la branche droite de lartre pulmonaire. La veine cave suprieure (VCS) est dissque sur 4 cm environ, en restant distance de son orifice dabouchement auriculaire pour viter toute lsion accidentelle du nud sino-auriculaire. Elle est contourne et mise en attente sur un lacs, le plus prs possible du pricarde. On fait retirer un ventuel cathter sur VCS. La VCI est libre de son attache pricardique puis contrle, et sert, lors de son incision, dcharger les cavits cardiaques droites. Une attention toute particulire est porte cette incision qui doit rester distance de la coronaire droite. Lors de cette dissection, le risque de provoquer un arrt cardiaque est dautant plus important que le donneur est volontiers hypokalimique, hypovolmique et que sa temprature centrale est basse (de 32 35 C). Le site de canulation est situ la face antrieure de laorte ascendante, 2 cm en amont du site de clampage. Le prleveur cardiaque maintient le trocart la main pendant les 2 3 minutes que dure la perfusion du liquide de cardioplgie. Le temps de dissection cur battant est termin. Une hparinisation par voie gnrale la dose de 3 mg/kg en un seul bolus est ralise. La canule aortique, en rgle un trocart de cardioplgie, est connecte la ligne de perfusion soigneusement clampe et purge de son air par du liquide de conservation (Fig. 11).

Figure 9.

Contrle de la veine msentrique infrieure.

Figure 10. Contrle de laorte cliaque sur lacs ; traction de lsophage vers la gauche lors de labord transpiploque.

Prparation du site de clampage aortique sous-diaphragmatique Afin de sparer les territoires de perfusion thoracique et abdominal, laorte cliaque est lie. Labord de cette rgion se fait aisment par la droite de lestomac en effondrant le petit piploon, puis en sectionnant le pilier droit du diaphragme (Fig. 10). Le risque de cette manuvre est darracher une artre phrnique infrieure qui peut natre haut en amont du TC. Lhmostase serait alors difficile assurer sans clamper laorte, mettant de ce fait tous les organes daval en situation dischmie chaude. Une fois contourne, laorte est place en attente, sur un lacs. Le contournement aortique peut tre considrablement gn par la prsence dune artre hpatique gauche, quil faut bien sr conserver. Louverture du petit piploon se limite alors la pars flaccida. La brche ainsi cre est souvent insuffisante pour exposer et contourner laorte cliaque en vitant toute traction sur lartre hpatique gauche. On peut alors passer par la gauche de lsophage abdominal. Lorsque le champ est profond, lhmodynamique instable, mieux vaut abandonner lide dun clampage de laorte ltage abdominal, et se contenter du clampage de laorte thoracique expose par la sternotomie et leffondrement de la plvre mdiastinale droite. Avant de cder le champ lquipe du cur , lquipe du foie sassure que les lignes de perfusion ont t prpares et disposes sur les cuisses du donneur, prtes tre utilises. ce stade, les vaisseaux ne sont pas encore canuls. Il faut attendre

Phase II : mise en place des canules de perfusion abdominales et rfrigration in situ


Les anses intestinales sont rclines vers le haut dans un champ, de faon exposer les sites o sont introduites succesTechniques chirurgicales

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Figure 12. Canulations aortique, cave et msentrique infrieure ltage abdominal ; toutes les canules sont clampes en attendant que toutes les quipes impliques soient prtes.

Figure 11. Prparation des lignes de perfusion : aortique et msentrique infrieure.

Points forts

cur battant, linspection et la palpation : un bon greffon cardiaque : C nest pas dilat ; C se contracte nergiquement et de manire homogne ; C ne prsente pas de calcications sur le trajet des coronaires ; un bon greffon hpatique : C est souple et se plicature facilement ; C a des bords ns ; C a une couleur bordeaux ou rose fonc et homogne ; C ne prsente pas de zones contuses ; un bon greffon rnal : C nest pas tumoral ; C ne prsente pas de calcications artrielles dans le hile ; C ne prsente pas de fracture ou de zones contuses.

le fil distal. De sa main droite, il tient prt et tendu le fil proximal. Loprateur clampe laorte sous-rnale entre le pouce et lindex de la main gauche, ralise une artriotomie transversale immdiatement en amont de la ligature infrieure et pousse la canule entre ses deux doigts jusquau-del de son renflement de scurit. Laide noue laorte autour du renflement de la canule juste au-dessus de lartriotomie. Plusieurs ligatures fortes sont effectues pour viter une dcanulation accidentelle (Fig. 12). Exceptionnellement, la canulation aortique nest pas possible parce quune artre rnale polaire infrieure nat de la partie basse de laorte ou de lartre iliaque primitive. Lartre hypogastrique droite est canule laide dune sonde souple (sonde de Salem ou sonde urinaire) capable de dcrire la courbe serre quimpose la situation profonde de lhypogastrique. Les artres iliaques externe droite et primitive gauche sont mises sur lacs en attendant dtre clampes, laide dun clamp atraumatique lors du lancement de la perfusion. Ainsi, se trouvent exclus de la perfusion les territoires des membres infrieurs, et lon pargne le capital vasculaire iliaque si prcieux aux quipes hpatique et pancratique.

Canulation cave
La canule de dcharge cave clampe est introduite de la mme manire. On utilise en gnral pour la dcharge cave une tubulure daspiration dont lextrmit est coupe en lger biseau. La tubulure doit tre la plus courte et la plus dclive possible, dirige vers un bac de rcupration de plus de 4 l (Fig. 13). Sa position est galement vrifie, veillant en particulier ce que son extrmit nobture pas la terminaison de la veine rnale droite. Avant de dbuter la rfrigration, les systmes de perfusion sont vrifis et linstrumentiste prpare, sur sa table-pont, du srum glac et de la glace pile. Toutes les canules tant en place, et la ligne de cardioplgie tant purge et sous pression, laorte ascendante peut tre clampe. Les temps thoraciques et abdominaux sont raliss simultanment.

sivement les canules porte, aortique et cave. Au moment du clampage, le chirurgien cardiaque introduit le trocart dans laorte thoracique ascendante.

Introduction de la canule msentrique infrieure


La canule porte est introduite dans la VMI. Pour cela, le fil distal sur la VMI est nou et maintenu en traction pour immobiliser la veine. Laide saisit une pince dissquer fine et, aprs que loprateur a ralis une moucheture latrale, carte les berges de la veine. Lextrmit de la canule est pousse dans la veine porte et non dans la veine splnique.

ltage thoracique
Le dbut du clampage est dtermin par le chirurgien cardiaque. Les deux veines caves sont clampes laide de clamps droits atraumatiques, le plus prs possible du pricarde. Laorte ascendante est clampe en amont du TABC laide dun clamp de de Bakey. Cette manuvre est facilite par la traction exerce sur le lacs laiss en attente ce niveau. La ventilation artificielle est arrte pour diminuer le retour de sang chaud venant du lit

Canulation de laorte abdominale sous-rnale


Laorte distale est canule entre les deux fils forts placs pralablement en attente. Le fil distal est nou. Cette manuvre doit tre exsangue. Laide maintient laorte par une traction sur
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Figure 15. Foie correctement dcolor par la rfrigration et lhpatoplgie.

Pendant ce temps, ltage abdominal


Figure 13. capacit. Dcharge cave dclive dans un rcipient de grande

Ds que la ligne de cardioplgie est ouverte, la rfrigration in situ des organes abdominaux peut commencer. Senchanent alors rapidement et dans lordre : louverture de la dcharge cave pour ne pas risquer dhyperpression dans le territoire cave infrieur ; la ligature ou le clampage de laorte cliaque ; louverture de lignes aortique et msentrique infrieure. Il faut, ce stade, vrifier le bon coulement du liquide dhpatoplgie dans les piges bulles de chacune des lignes de perfusion. Les oprateurs contrlent dans le champ opratoire la bonne dcoloration des organes. La dcoloration du grle, quasi immdiate, tmoigne du passage du liquide dans lAMS et par consquent dans les artres rnales et le TC. Une hypothermie de contact est assure en dversant dans la cavit abdominale, et tout particulirement dans les dcollements colique droit et gauche, de la glace pile strile. Le foie se dcolore plus lentement que les reins. Il est admis par lusage que 4 l doivent tre passs dans laorte et 2 l dans la veine porte pour assurer un bon lavage rfrigrant (Fig. 15). Lheure du clampage aortique thoracique est note dans chacun des dossiers administratifs des quipes. On marque pour chaque greffon lheure de dbut de lischmie froide.

Phase III : explantation des greffons


Les organes sont maintenant protgs de lischmie. Le risque est den altrer lintgrit anatomique par la section accidentelle dun vaisseau affrent ou effrent.
Figure 14. Clampage vasculaire, dclampage de la dcharge cave puis des canules de perfusion, et rfrigration de contact des organes par de la glace.

Explantation du cur
Lorsque le greffon cardiaque est froid et dcolor, le trocart de cardioplgie est retir et le cur explant le plus rapidement possible. La section de la VCI est complte en prenant garde de contourner le bord droit du cur presque au contact de la VCI. Le cur est bascul en haut et droite pour exposer les veines pulmonaires gauches qui sont sectionnes de bas en haut, au ras du pricarde (Fig. 16). La VCS est sectionne en aval et contre le clamp en gardant le maximum de longueur. Le cur est ensuite bascul vers la gauche, ce qui donne accs aux veines pulmonaires droites infrieures puis suprieures. Lors de la section du pdicule artriel, le cur est maintenu droite et en bas pour exposer lartre pulmonaire gauche au niveau de la rflexion pricardique. Laorte et lartre pulmonaire droite sont sectionnes de la gauche vers la droite en exerant une traction sur le cur de la main gauche. Enfin, le cur est extrait aprs avoir coup la rflexion pricardique la face postrieure de loreillette gauche. Avec prcaution, le greffon est amen sur la
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pulmonaire. Le trocart est introduit dans laorte en amont du clamp et la ligne de cardioplgie est ouverte en maintenant le liquide sous pression (environ 80 mmHg) laide dune manchette pneumatique (Fig. 14). Loreillette droite est dcomprime par lincision de la VCI intrapricardique en faisant attention de ne pas blesser la coronaire droite. Le retour du liquide de cardioplgie scoule alors librement par le sinus coronaire dans la cavit pricardique. Loreillette gauche est, elle aussi, dcharge par louverture de la veine pulmonaire suprieure droite. Le cur sarrte en deux ou trois systoles. Il faut encore 2 l de cardioplgie pour le laver et le refroidir compltement. Paralllement au lavage rfrigrant, le cur est arros de srum glac quil faut aspirer et renouveler rgulirement. Louverture des plvres et les cavit thoraciques sont un bon vase dexpansion du trop-plein pricardique.

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Figure 17. Section du choldoque repr par un l tracteur pass au ras du duodnum avant le djantage duodnopancratique.

Figure 16. gauches.

Explantation du cur. Section des attaches vasculaires

back-table de lquipe cardiaque et plong dans son conteneur immerg dans la solution de conservation 4 C. Le conteneur est ferm hermtiquement, emball dans deux sacs en plastique striles avant dtre plac dans une glacire portative, entour de glace. Lquipe cardiaque prend quelques ganglions et un fragment de rate et repart le plus vite possible vers le lieu de la greffe. Pendant les 10 15 minutes qua dur lexcision du cur, les organes intra-abdominaux sont continuellement rests perfuss par la solution de conservation.

Explantation du foie
Lorsque 3 l de solution sont passs dans laorte et 1 l dans la veine porte, les greffons intra-abdominaux sont en rgle dcolors et refroidis. Le prlvement hpatique ne doit dbuter que lorsque le foie est ple et que le liquide de dcharge cave est clair. Une deuxime valuation de la qualit du greffon est ralise, certaines statoses ne se dmasquant quaprs dcoloration. Lexplantation comporte cinq grandes tapes qui vont intresser dans lordre : la voie biliaire principale, le tronc porte, la veine cave sus-hpatique, la veine cave sous-hpatique et enfin laorte cliaque. Les deux dernires tapes de la dissection se droulent au contact des pdicules rnaux et demandent toute lattention des oprateurs pour ne pas compromettre limplantation de lun ou lautre des greffons. Voie biliaire principale Loprateur commence par djanter le pancras cphalique du duodnum. Laide prsente le cadre duodnal en le tenant par ses angles. Ds que le choldoque est identifi, il est sectionn au contact du duodnum et repr par un fil serti de Prolne 4/0 laiss long (Fig. 17). Le pancras est dsolidaris du duodnum jusqu langle de Treitz vers le bas et la dissection remonte le long de la petite courbure gastrique vers le haut. Le petit piplon est donc emmen avec le greffon, ainsi quune ventuelle artre gastrique gauche (Fig. 18). Tronc porte Le pdicule msentrique suprieur est sectionn au bord infrieur du pancras. La canule porte est bascule vers la droite sous la masse msentrique. Le pancras est sectionn au niveau corporal puis, son bord suprieur, le pdicule splnique.
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Figure 18. Sparation du petit piploon en passant au ras du bord droit de lsophage et de la petite courbure gastrique. Noter la prsence dune artre hpatique gauche que loprateur soulve avec le mdius de sa main gauche.

Aorte cliaque La section de la veine rnale gauche sa terminaison au contact de la VCI expose la face antrieure de laorte (Fig. 19). Dbarrasse de sa canule, laorte est sectionne par le milieu jusqu lorigine de lAMS. Les ostia des artres rnales droite et gauche sont reprs dans la lumire aortique. Il est aussi ais de reprer dventuelles polaires quil faut videmment conserver. Laorte est sectionne sous lorigine de lAMS trs en oblique vers le haut, presque au ras des ostia de lAMS et du TC (Fig. 20). Cette manuvre mnage de larges patchs aux artres rnales principales et ventuellement accessoires. Laorte cliaque est sectionne loin au-dessus de limplantation du TC pour mnager une ventuelle artre hpatique gauche simplantant directement dans laorte. Veine cave sus-hpatique La dissection de la veine cave sus-hpatique commence par louverture du diaphragme en avant de la fente de Larrey. Ds que louverture phrnique est suffisamment grande, loprateur empaume le lobe droit du foie avec le diaphragme pour absolument viter toute traction sur la pointe du ligament triangulaire droit et toute lacration hpatique ce niveau (Fig. 21). Le diaphragme est sectionn au large de lorifice cave sus-hpatique et des attaches postrieures du foie.

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Figure 21. Section de la coupole diaphragmatique en passant au large de la veine cave interhpatodiaphragmatique. La main droite de laide passe derrire la coupole diaphragmatique et soulve le lobe droit du foie pour lexposer, sans tirer sur linsertion hpatique du ligament triangulaire droit. Cest une source frquente de dchirure capsulaire hpatique.

Figure 19. Abord de laorte sus-rnale ; section de la veine rnale gauche. Sur ce clich, la veine rnale gauche est rtroaortique ; une variation anatomique rare ne pas mconnatre.

Figure 20. Section de laorte sus-rnale en oblique sous lorigine de lartre msentrique suprieure.

Veine cave sous-hpatique La section du diaphragme est poursuivie jusqu la glande surrnale droite puis, toujours en luxant le foie gauche et vers le haut, la veine cave sous-hpatique est sectionne au-dessus de la terminaison de la veine rnale droite (Fig. 22). La longueur de VCI ce niveau est toujours suffisante pour le bon droulement de la greffe hpatique ; en revanche, la veine rnale droite tant courte, il faut disposer dune collerette de VCI pour raliser une plastie dallongement. Lexplantation se fait alors en bloc en ayant conserv la canule porte. Le foie est transport vers la back-table et lurologue peut enfin prlever les reins. Nous avons lhabitude de renouveler la perfusion ex situ laide de 1 l de solution de conservation 4 C injecte dans la canule porte maintenue en place. La voie biliaire principale est ensuite rince laide de 60 ml de solution, injects laide dune aiguille boutonne, partir de lextrmit distale du choldoque. Le greffon hpatique est prt pour le transport. Il est conditionn hermtiquement dans un sac en plastique strile o il baigne dans la solution de conservation 4 C. Il est mis ensuite dans un champ en tissu, puis dans un second, puis un troisime sac plastique strile, avant dtre plac dans le conteneur strile dont les parois sont garnies de sachets de glace, lui aussi hermtiquement ferm, lequel est finalement plac dans une glacire.

Figure 22. Ouverture des feuillets antrieur et postrieur du ligament triangulaire droit, exposs par lascension de la coupole droite plus que par la traction sur le foie.

Explantation des reins


Le grle est bascul vers le haut et recouvert dun champ propre. Le prlvement rnal est alors considrablement simplifi par la vacuit de la cavit abdominale. Le prlvement spar de chaque rein est le plus souvent pratiqu. Moins souvent, les deux reins sont prlevs en un seul bloc et la sparation pdiculaire est faite secondairement. La veine rnale gauche a t sectionne sa terminaison dans la veine cave. Sa face postrieure est libre sur 2 cm environ en prenant garde de ne pas saventurer dans le hile pour ne pas risquer de sectionner une branche pr- ou rtropylique. La VCI est sectionne longitudinalement, comme la t laorte. Il est ais de prserver chacun des vaisseaux des deux pdicules un large patch artriel ou veineux (Fig. 23). Aprs le temps pdiculaire, la face postrieure du rein est clive du plan musculaire en emportant la graisse prirnale. Vers le bas, le plan de dissection doit prserver un triangle compris entre le hile, le bord latral convexe du rein et luretre son croisement avec les vaisseaux iliaques. Luretre est libr avec le tissu graisseux qui lentoure et qui assure sa vascularisation, jusquau contact de la vessie o il est sectionn. Le rein est dispos sur la back-table, dans un
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Points forts

Au cours du prlvement cur-foie-reins. Chaque quipe de prlvement dispose dune table arrire o elle peut conditionner son ou ses greffons. Lincision est une sternolaparotomie demble. Mieux vaut viter les refends lombaires, source de contamination du champ opratoire. Les greffons sont peine dissqus cur battant pour rduire le risque darrt cardiaque inopin. Le cur est prlev dabord, puis le foie, enn les reins.

Figure 23. Le foie et le pancras ont t explants. Section longitudinale des deux faces de laorte pour sparer les ostia des artres destine gauche et droite.

rcipient plat contenant du srum glac. Il est tal et examin pour tablir un compte rendu anatomique avec un dessin de la vascularisation du greffon. Cette technique est rpte pour le greffon controlatral. Chaque rein est plong dans un conteneur strile contenant 500 ml de srum 4 C, hermtiquement ferm, emball dans un double sachet en plastique puis stock, entour de glace, dans un caisson isotherme.

Vaisseaux et ganglions
Les deux fourches artrielles iliaques sont prleves depuis lorigine de lartre iliaque primitive, jusqu larcade crurale pour la branche externe et lorigine des artres fessires pour la branche interne. Chaque veine iliaque est prleve depuis larcade crurale jusqu lorigine de la VCI. Les branches hypogastriques sont sectionnes au fur et mesure de leur dcouverte, au large de leur orifice de drainage pour faciliter leur ligature ex vivo. Un greffon artriel et un greffon veineux sont lquipe pancratique lorsque le pancras fait partie des organes prlevs ; sinon, les vaisseaux sont attribus lquipe foie . Ces pices sont indispensables lunification des artres splnique et msentrique suprieure du greffon pancratique, ou lallongement des vaisseaux du pdicule hpatique lorsque les sites dimplantation conventionnels du receveur sont impraticables. Elles sont conserves strilement dans un petit flacon tanche contenant du liquide de conservation et maintenues 4 C. De nombreux ganglions sont prlevs dans le msentre et conservs strilement dans du srum physiologique. Ils sont rpartis entre les diffrentes quipes, et permettent la ralisation des cross matches entre lymphocytes du donneur et srum du receveur.

sujet en tat de mort crbrale. Elle est la consquence de lhypothermie, de la dpltion en catcholamines, de larrt de scrtion dhormone antidiurtique et de la probable scrtion de cytokines vasoplgiantes par le tissu crbral ncros. Ladministration de drogues tonicardiaques et vasoconstrictrices amliore les chiffres tensionnels, mais aggrave lhypoperfusion tissulaire. Le seul moyen dviter lapparition de lsions ischmiques irrversibles est de se dpcher en raccourcissant la phase de dissection cur battant, pour rfrigrer au plus vite et mettre les greffons labri. Lincision et lexposition des deux champs thoracique et abdominal restent les mmes (cf. supra). ltage thoracique, le pricarde est ouvert demble, suspendu, et les sites thoraciques de canulation prpars. ltage abdominal, le clon droit et la racine du msentre sont dcolls. La partie basse de laorte et lorigine de la veine cave sont exposes, contournes, puis canules aprs avoir hparin le receveur. On ne canule pas la VMI : le foie est refroidi par leffluent du territoire splanchnique, lav partir de laorte. On ne contourne pas non plus laorte sous-diaphragmatique : elle est, au moins au dbut de la perfusion, clampe au-dessus du diaphragme travers la sternotomie. Laorte est canule ltage thoracique et la perfusion dbute. Dans cette situation rpute difficile, les oprateurs doivent garder leur calme et privilgier : la rfrigration aortique, la dcharge cave des organes et la rfrigration de contact par de la glace mise en place le plus vite possible. Cette technique de prlvement rapide est applique de manire systmatique par les prleveurs entrans, mme si la phase de dissection en hypothermie est plus fastidieuse et le risque de sections accidentelles de vaisseaux atypiques, qui nont pu tre reprs cur battant, plus grand.

Prlvement simultan du pancras total


Le prlvement hpatique doit pargner les vaisseaux destins au pancras. Plus question de djanter la tte pancratique ni de sectionner listhme. Le pdicule hpatique est dtach au bord suprieur du duodnum ; la veine porte est sectionne 2 3 cm sous sa bifurcation ; lartre gastroduodnale est sectionne entre deux ligatures, lartre splnique sectionne au bistouri froid 2 mm de son origine sur le TC. Aprs que le foie ait t explant et avant le prlvement rnal, le cadre colique est abaiss hors du champ opratoire. Le pancras et les deux reins sont exposs dans leur totalit. Le duodnum est sectionn entre deux ranges dagrafes (GIA 55), immdiatement en aval du pylore, puis langle de Treitz, aprs avoir lav la lumire digestive en introduisant dans la sonde gastrique 150 ml de srum btadin. Le pdicule msentrique suprieur est li en trois ou quatre fois au bord infrieur de D3, puis sectionn. Nous utilisons ici une double ligature de Nylon 0. laide de la rate, la queue du pancras est rcline vers la droite. Lorigine de lAMS est dbarrasse de son surtout lymphatique, mticuleusement li parce quil peut tre lorigine dune lymphorrhe considrable sur le greffon revascularis. LAMS est sectionne au ras de laorte aprs avoir repr une de ses berges laide dun fil serti. En effet, la prise dun patch aortique autour de

Fermeture
La restitution tgumentaire doit tre particulirement bien soigne. Un lacs est nou autour de lorigine du rectum, le grle et le clon sont rintgrs dans la cavit abdominale. Le sternum est referm laide de quatre points de fil dacier et laponvrose des droits laide de surjets de fils forts. La peau est referme laide dun surjet continu de fils fins, mailles serres afin damliorer encore ltanchit paritale. Le thorax et labdomen sont lavs et schs avant de panser la plaie. Tous les cathters et sondes sont retirs. Des pansements propres sont appliqus puis le corps est transport la chambre funraire de lhpital. La Figure 24 rcapitule les temps qui senchanent aux tages thoracique et abdominal.

Cas particuliers
Donneur hmodynamiquement instable
Cest une situation frquente parce que la dtrioration hmodynamique progressive est lvolution naturelle chez tout
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tage thoracique quipe du cur

tage abdominal quipe du rein


Incision mdiane, exploration, valuation des reins, abord et contrle des vaisseaux rtropritonaux valuation du foie, contrle de la VMI, lavage vsiculaire

quipe du foie

Figure 24. Droulement opratoire du prlvement multiorganes aux tages thoracique et abdominal. Rles respectifs des quipes du cur, du foie et des reins . Les ches reprsentent les changements dquipe. VMI : veine msentrique infrieure ; VP : veine porte ; AO : aorte ; VCI : veine cave.

Sternotomie, exploration, valuation du cur, dissection des sites de dcharge et de canulation Contrle de l'aorte cliaque, canulation VP, AO, VCI Dclampage de la dcharge cave, clampage de l'aorte cliaque, ouverture des lignes de perfusion aortique et porte, rfrigration de contact

Introduction du trocart aortique, dpart de la cardioplgie Explantation du cur

Explantation du foie Explantation des reins

Fermeture

lostium de lAMS nest pas ncessaire, compte tenu de la ralisation dune plastie dallongement ex vivo. [10] En revanche, cette manuvre amputerait largement les patchs daorte qui sont indispensables aux artres rnales. Le pancras est alors libre. Quelques fragments de rate sont prlevs sur la convexit, puis conservs 4 C pour la ralisation des cross matches. Le greffon est immdiatement plong dans un bocal strile, tanche, dans lequel 500 ml de liquide 4 C viennent dtre verss. Le conteneur est ferm, puis entour de deux sacs tanches striles. Lensemble est enferm dans un conteneur isotherme rempli de glace dans lequel il peut sjourner pendant une quinzaine dheures.

Prlvement isol des deux reins


Il est devenu exceptionnel. La voie dabord est une incision cruciforme : incision xiphopubienne barre transversalement au-dessus de lombilic. La dissection cur battant comporte successivement : le dcollement du clon droit et de la racine du msoclon transverse, suivi du dcollement du fascia de Treitz ; le dcollement du clon gauche ; la prparation des sites de canulation aortique et de dcharge cave ; la prparation du site de clampage aortique en amont de lartre msentrique pour limiter la perfusion rfrigrante au territoire rnal. Pour ce faire, le paquet digestif, enrob dans un champ humide, est rclin et maintenu par lassistant laide dune valve de Leriche. LAMS, tendue verticalement, est palpe au bord suprieur de la veine rnale gauche. Dbarrasse de son surtout fibreux, elle est sectionne entre deux ligatures fortes. Les piliers du diaphragme, qui cet endroit bordent laorte, sont chargs de proche en proche sur un dissecteur et sectionns au bistouri lectrique. Il est alors possible de contourner laorte bien distance de lAMS et de la mettre sur un lacs en attente dtre clampe. Lors de cette manuvre, il faut garder lesprit quune artre rnale polaire suprieure peut natre au-dessus de limplantation de lAMS. Aprs rfrigration in situ, le prlvement monobloc des deux reins seffectue comme prcdemment dcrit, aprs avoir amen le rein gauche dans la cavit pritonale travers une brche dans le msoclon gauche.

Prlvement en bloc du foie et du pancras


Rarement ralis dans le but de greffer les deux organes en continuit, le prlvement en bloc du foie et du pancras est prconis aujourdhui pour faciliter la sparation des vaisseaux communs aux deux organes. [11, 12] En effet, la dissection du pdicule hpatique, sur une table part , au calme, sur des organes protgs par le froid et par les deux oprateurs impliqus, entoure cette sparation dune srnit favorable aux partages quitables. La dissection au plus prs de lartre hpatique commune, de lorigine de lartre splnique du TC et de lAMS, donne ces vaisseaux une longueur et un calibre proches de la ralit et entoure leur section de la scurit quelle exige. Les temps restent les mmes jusquau dpart de lquipe thoracique ; puis, le pdicule hpatique nest pas abord in situ ; le duodnum est sectionn en aval du pylore et de langle de Treitz, puis le pdicule msentrique suprieur est li et sectionn au bord infrieur du pancras ; la veine cave soushpatique est sectionne au bord suprieur des veines rnales, suivie de la dcoupe dune collerette diaphragmatique autour de lorifice de la veine cave sus-hpatique. Le foie et la veine cave rtrohpatique sont dtachs du plan postrieur, en passant, droite, dans la glande surrnale droite. Le troisime duodnum est rclin vers le haut, la perfusion aortique est arrte, puis laorte est sectionne au bord infrieur de lAMS, en tant trs oblique pour rester distance des artres rnales. Laorte susjacente est ensuite prleve de bas en haut jusquau-dessus du TC. Cette manuvre est au mieux contrle par le ct gauche, expos en rclinant la queue du pancras vers la droite. La perfusion msentrique infrieure peut tre maintenue jusqu louverture, ex vivo, de la veine porte.

Prlvement pulmonaire associ


Souvent, les deux poumons et le cur sont prlevs en un seul bloc. Il est utilis tel quel, ou spar ex vivo sur la backtable en un cur et un bloc bipulmonaire, ou un cur et deux poumons spars. La procdure sintgre parfaitement dans le prlvement multiorganes (cf. supra). Seuls varient quelques temps de la dissection ltage thoracique.

Incision
Les champs sont installs de sorte que lincision thoracique mdiane puisse remonter trois travers de doigt au-dessus de la fourchette sternale. Lintgrit des plvres est respecte jusqu la fin de la prparation des greffons et des sites de canulation abdominaux. Lcartement sternal ne peut tre que modr et la section des coupoles diaphragmatiques droite et gauche amorce sur quelques centimtres seulement.
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valuation des poumons. Prparation des sites de canulation et rfrigration


La qualit du greffon pulmonaire a dabord t apprcie en propratoire par lanalyse des antcdents du donneur, limportance des transfusions, la dure de lintubation, la radiographie du thorax et les gaz du sang. Une fibroscopie a t effectue dans les heures prcdant le prlvement, la recherche dune suppuration bronchique ou dun syndrome tumoral qui ferait rcuser les greffons. Sil na pas eu lieu, cet examen est ralis en peropratoire. Lvaluation peropratoire des poumons permet de valider dfinitivement le prlvement pulmonaire et autorise la mise en route de la procdure chirurgicale sur le receveur. Le pricarde est fendu verticalement de la racine de laorte jusqu la pointe du cur, puis suspendu sur des pinces mobiles. Le tronc veineux innomin et le TABC sont sectionns entre deux ligatures (ncessit de disposer dun cathter artriel radial gauche ou fmoral et de voies veineuses de remplissage droite). Les deux plvres sont ouvertes au bistouri lectrique, linspection minutieuse des deux poumons permet la recherche dune atlectasie, dune contusion pulmonaire, dun dme pulmonaire. La VCS est dissque et mise en attente sur deux fils qui seront nous ultrieurement. La VCI est mise sur lacs (cf. supra). La veine azygos est sectionne entre deux ligatures. Laorte ascendante est spare de lartre pulmonaire afin de permettre son clampage slectif. Enfin, la trache est isole aussi haut que possible, sans dissection intempestive pouvant lser ses rameaux vasculaires. Deux bourses de fil vasculaire sont confectionnes respectivement sur laorte ascendante et sur le tronc de lartre pulmonaire, afin de permettre le maintien des canules de cardioplgie et de pneumoplgie. Aprs une purge soigneuse des tubulures de cardioplgie et de pneumoplgie, laorte ascendante et lartre pulmonaire sont canules au centre de chaque bourse laide dune aiguille de cardioplgie. Lextrmit de la canule pulmonaire est raccorde un robinet en Y . Sur une branche est connecte la ligne de perfusion du liquide de rfrigration, dont on vrifie quelle a t vide de ses bulles dair et quelle est pour linstant clampe. Sur lautre branche du Y est connecte une perfusion de vasodilatateurs (prostaglandine E1) qui sont administrs dans le lit artriel pulmonaire dans les secondes prcdant la pneumoplgie. Aucun geste supplmentaire nest fait. Lorsque toutes les quipes sont prtes, la rfrigration in situ peut commencer. ltage thoracique, elle comporte lenchanement rapide des temps suivants : perfusion dans lartre pulmonaire de la solution vasodilatatrice ; clampage de la VCS puis de la VCI ; clampage de laorte et lancement simultan de la cardioplgie et de la pneumoplgie ; section de la VCI en aval et au ras du clamp, et ouverture de loreillette gauche en sectionnant la pointe de lauricule. La diffusion parenchymateuse de la solution utilise est favorise par le maintien dune ventilation faible volume et basse frquence durant le lavage rfrigrant et jusquau moment de la section trachale. Contrairement la perfusion cardiaque, la perfusion pulmonaire est effectue par gravit de faon viter les barotraumatismes capillaires et louverture de shunts vasculaires intraparenchymateux. Alors que l 2 l de liquide de conservation lavent et refroidissent les poumons, ils sont arross du srum glac rgulirement renouvel.

situs sur la face latrale droite de laorte. Elles sont en rapport troit avec lsophage, les artres destine bronchique droite ayant un trajet rtro-sophagien. Elles offrent de nombreuses anastomoses pricarnaires dans une rgion situe sous la concavit aortique. Leur respect impose un prlvement au large : section sophagienne entre deux ranges dagrafes (TA30) laplomb de la section trachale, puis dcollement mdiastinal en passant dans le plan du ligament prvertbral poursuivi latralement jusque dans les gouttires paravertbrales. Ce dcollement est men en bas jusquaux insertions diaphragmatiques. Laorte thoracique et lsophage sont successivement sectionns et la libration des organes thoraciques est acheve par la section des ligaments triangulaires, du pricarde sur sa ligne de rflexion diaphragmatique et de la VCI au ras du diaphragme. Lorsque la prservation des artres bronchiques nest pas juge ncessaire, le plan de dcollement mdiastinal passe alors entre le plan trachobronchique postrieur et lsophage. La crosse aortique est sectionne en aval du TABC. La dissection est poursuivie en arrire des deux pdicules pulmonaires et en avant de laorte thoracique descendante puis, plus bas, en arrire du sac pricardique jusqu sa rflexion diaphragmatique qui est sectionne. La libration basse du bloc cardiopulmonaire seffectue de la mme manire que prcdemment. Le bloc cur-poumons peut tre dispos ainsi dans un conteneur de transport. Dans le centre de transplantation, il est prpar immdiatement avant limplantation (hmostase, lymphostase, stripping de lsophage, prparation de la collerette aortique portant les ostia bronchiques en vue dune revascularisation lective). Dans dautres cas, il est amen sur la back-table, dispos dans un large rcipient rempli de srum glac, et le cur est spar des poumons.

Sparation ex vivo du cur et des poumons


Sparation du greffon cardiaque Cette tape est ralise en collaboration avec les deux quipes. La sparation du cur a un impratif : mnager un patch doreillettes autour des ostia des veines pulmonaires, au bnfice des greffons pulmonaires, tout en tant suffisamment conome pour ne pas lser le greffon cardiaque. Pour ce faire, loreillette gauche est dabord ouverte gauche gale distance entre les deux veines pulmonaires gauches et le sillon auriculoventriculaire. Lcartement de chacune des berges permet de visualiser les orifices veineux, et de dcouper une collerette auriculaire en toute scurit. Le tronc de lartre pulmonaire est sectionn lorigine de ses branches droite et gauche aprs avoir prudemment libr le toit de loreillette gauche. Sparation des poumons Elle nest ralise quen cas de greffe unipulmonaire, et le plus souvent lorsque lquipe de prlvement est de retour dans son centre. La collerette auriculaire est coupe gale distance des orifices veineux droit et gauche. Les artres pulmonaires droite et gauche sont sectionnes leur origine. Les bronches souches droite et gauche sont sectionnes le plus proximalement possible. Elles sont recoupes au moment de la transplantation. Les greffons sont introduits dans un sac en plastique, tanche et strile, baignant dans sa solution de conservation 4 C, en vitant bien sr le contact direct de la glace sur les organes. Ce premier sac est emball dans un ou deux autres sacs striles, le tout tant ensuite plac dans un conteneur isotherme rempli de glaons.

Explantation du bloc cur-poumons


Elle dbute par la section haute de la trache (aprs avoir fait retirer la sonde dintubation) entre deux ranges dagrafes (TA 30), du tissu pritrachal riche en lments vasculaires quil convient de cliper et par la section de la VCS entre deux ligatures. Ds lors, deux techniques sont utilisables selon quil est ncessaire de prserver les artres bronchiques en vue dune revascularisation lective (transplantation cardiopulmonaire ou bipulmonaire monobloc) ou selon que cette prservation nest pas juge ncessaire (transplantation unipulmonaire). Les artres bronchiques naissent de laorte dans la rgion de listhme ; elles sont en nombre variable (une trois artres), leurs ostia sont
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Prlvement intestinal associ


Bien que dindication encore limite, les succs rcemment rapports chez lenfant [13] comme chez ladulte [14] laissent penser que la greffe dintestin grle constituera bientt une thrapeutique efficace des syndromes du grle court. La dissection cur battant consiste dlimiter le territoire vasculaire du segment dintestin qui est emport et qui varie selon les quipes entre 1,5 m de grle proximal [15] ou la totalit du

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jjuno-ilon [16]. Aprs lavage et rfrigration, lexplantation de lintestin grle comporte successivement : la dissection des lments du pdicule msentrique suprieur au ras du bord infrieur du troisime duodnum ; le tissu fibrolymphatique est li et sectionn pas pas, lartre et la veine msentrique suprieure sont squelettises puis sectionnes en amont dune ligature solide ; la section proximale (jjunum), puis distale de la lumire digestive entre deux ranges dagrafes (GIA), aprs avoir exprim avec douceur son contenu vers laval. La dcontamination ex vivo du greffon intestinal par le lavage de sa lumire laide dune solution glace contenant antibiotiques et antifongiques est souhaitable. [15] Le greffon est conserv de la mme manire que les greffons hpatiques, pancratiques ou rnaux : plong dans du liquide glac, dans un conteneur protg par deux sacs en plastique striles.

sectionne sa terminaison et rabattue vers la gauche. La face antrieure de laorte est alors fendue longitudinalement, exactement en son milieu. Cette section, conduite de bas en haut, sarrte 1 cm en aval de lorigine de lAMS, et se poursuit latralement droite et gauche en passant exactement entre elle et les artres rnales, dont on voit parfaitement les ostia dans la lumire aortique. Le conditionnement de ce greffon de grande taille est au mieux ralis en lenfermant successivement dans trois sacs en plastique, striles (type sacs grle), o il flotte dans son liquide de conservation froid. Ce triple emballage est ensuite recouvert de glace pile dans un caisson isotherme.

Conclusion
Le prlvement multiorganes est une intervention chirurgicale bien codifie, facile (un exercice de dissection ) parce que ralise sur un organisme en principe indemne de toute pathologie prexistante. Les difficults sont lies quatre facteurs qui peuvent se conjuguer : linstabilit hmodynamique du donneur, qui impose de se dpcher pour viter lischmie chaude aux consquences catastrophiques ; les anomalies de distribution artrielle, notamment hpatique et rnale, qui amnent un risque de plaie vasculaire accidentelle ; les fautes dasepsie, favorises par la multiplicit des quipes impliques et leur va-et-vient incessant ; les incidents de frontire qui peuvent parfois exister entre deux quipes et qui disparaissent lorsque chaque acteur connat et respecte les besoins des autres.
.

Prlvement en bloc des viscres intrapritonaux


Le greffon, destin tre transplant en grappe , comporte le foie, le duodnopancras et un segment digestif incluant lestomac et le jjuno-ilon. Le clon y est parfois associ. [17] La transplantation dun tel greffon trouve une indication idale mais exceptionnelle chez les malades porteurs dun syndrome du grle court compliqu dune cirrhose biliaire secondaire la nutrition parentrale. Le pdicule affrent est constitu par laxe cliomsentrique suprieur, implant sur un patch aortique unique, et le pdicule effrent par les veines hpatiques et la VCI adjacente au foie. Le prlvement dun tel greffon nempche ni le prlvement des organes thoraciques, ni le prlvement rnal associ.

Prparation du greffon et canulations


Dans les heures qui prcdent le prlvement, une solution de dcontamination digestive est administre par la sonde nasogastrique. Certaines quipes prconisent galement linjection intraveineuse dune dose danticorps monoclonaux antiCD3, dans lespoir de rduire lantignicit du greffon intestinal et le risque de maladie du greffon contre lhte [17] aprs la greffe. La voie dabord reste la mme : une sternolaparotomie mdiane. ltage abdominal, la prparation du greffon et des sites de canulation est pratiquement identique celle dj dcrite (cf. supra). Elle comporte : lexposition des gros vaisseaux rtropritonaux et la prparation des sites de canulation aortique et cave ; la canulation de la VMI ; le contournement de laorte cliaque pour prparer le clampage ltage abdominal, en ouvrant le petit piploon le long de la petite courbure de lestomac et du bord droit de lsophage. Cette manuvre permet de rester distance dune ventuelle artre hpatique gauche ; louverture du ligament gastrosplnique et la libration de la grosse tubrosit. Lestomac est alors aspir, la sonde nasogastrique retire et le cardia sectionn entre deux ranges dagrafes ; lorsque le clon nest pas prlev, le cadre colique est dcroch jusquau sigmode et lilon sectionn, sa partie terminale, entre deux ranges dagrafes aprs en avoir exprim le contenu vers laval ; la rate et la queue du pancras sont dtaches du plan postrieur jusquau flanc gauche de laorte. Tous les viscres intra-abdominaux sont rfrigrs partir de laorte et de la VMI laide de 5 6 l de solution UW.

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Explantation
Lexplantation du bloc multiviscral a lieu aprs celle des organes intrathoraciques. Une collerette diaphragmatique est dcoupe autour de lorifice intrapricardique de la VCI. droite, la dcoupe emporte le ligament triangulaire droit et va rejoindre la cave sous-hpatique en passant dans la surrnale droite. Le grle est emball dans un champ humide et froid, puis relev laide des deux mains, par le deuxime assistant, pour exposer les gros vaisseaux rtropritonaux. La veine cave est sectionne au-dessus des veines rnales. La ncessit de conserver un patch daorte autour des ostia de lAMS et du TC exige un contrle parfait des artres rnales. Pour ce faire, la perfusion aortique est arrte, la veine rnale gauche est

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Manyalich M, Paredes D, Cabrer C, Manyalich R. Evaluation and quality control of organ transplant coordination services, transplant procurement management based on the new vital cycle. Transplant Proc 2004;36:1634-40. Klble T, Lucan M, Nicita G, Sells R, Burgos Revilla FJ, Wiesel M. EAU guidelines on renal transplantation. Eur Urol 2005;47:156-66. Woo MS. An overview of paediatric lung transplantation. Paediatr Respir Rev 2004;5:249-54. van der Boog PJM, Ringers J, Paul LC, Jukema JW, Baranski A, Lemkes HHPJ, et al. Simultaneous kidney-pancreas transplantation : the preferred option for patients with type I diabetes mellitus and approaching end-stage renal disease. Transplant Rev 2004;18:129-38. http://www.efg.sante.fr/fr/cdrom/code/T03CH02.htm. http://www.sfar.org/cexpmortenceph.html. http://www.ap-hop-paris.fr/site/actualite/mag_organe.htm.

D. Lechaux, Praticien hospitalier (david.lechaux@ch-stbrieuc.fr). Service de chirurgie digestive, centre hospitalier de Saint-Brieuc, hpital Yves-Le-Foll, 10, rue Marcel-Proust, 22023 Saint-Brieuc. . Dupont-Bierre, Assistant, chef de clinique. Dpartement de chirurgie viscrale, centre hospitalier universitaire de Rennes, hpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France. G. Karam, Praticien hospitalier. Service durologie, centre hospitalier de Nantes, Htel-Dieu, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France. H. Corbineau, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Clinique de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, centre cardiopneumologique, hpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France. P. Compagnon, Assistant, chef de clinique. Dpartement de chirurgie viscrale, centre hospitalier universitaire de Rennes, hpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France. D. Noury, Praticien hospitalier. Service de rgulation et dappui, Interrgion n 6 de ltablissement franais des greffes. K. Boudjema, Professeur des Universits, praticien hospitalier (karim.boudjema@chu-rennes.fr). Dpartement de chirurgie viscrale, centre hospitalier universitaire de Rennes, hpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lechaux D., Dupont-Bierre ., Karam G., Corbineau H., Compagnon P., Noury D., Boudjema K. Technique des prlvements multiorganes. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-090, Techniques chirurgicales - Thorax, 42-747, Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-300, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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Techniques chirurgicales

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 40-085 (2004)

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Traitement chirurgical vise curatrice des carcinoses pritonales


D. Elias L. Sideris O. Baton P. Lasser M. Pocard

Rsum. Le traitement chirurgical vise curatrice des carcinoses pritonales (CP) comporte lexrse de la CP macroscopiquement dcelable et le traitement immdiat de la CP microscopique rsiduelle par une chimiothrapie intrapritonale. Cette dernire est plus efficace si elle est associe une hyperthermie. Les techniques dexrses de la CP sont assez spciques et ne sont entreprises qu la condition de pouvoir retirer toute la maladie supramillimtrique et dassurer ensuite une qualit de vie normale ou quasi normale. Les techniques de chimiohyperthermie intrapritonale doivent remplir des conditions de qualit draconiennes pour tre efficaces. ces conditions, la maladie pritonale est dnitivement gurie prs de deux fois sur trois.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Carcinose pritonale ; Traitement curatif ; Chirurgie ; Chimiothrapie intrapritonale ; Hyperthermie

Principes
La carcinose pritonale (CP) reprsente une tape dramatique dans lvolution de tout cancer. En effet, la survie 2 ans des patients atteints dune CP dorigine digestive est voisine de 10 %. Le traitement standard des CP est la chimiothrapie systmique, associe si ncessaire une chirurgie de confort. Les CP sont souvent associes une maladie mtastatique situe en dehors de la cavit pritonale. Cependant, dans 20 % des cas, notamment pour les cancers digestifs, elles sont connes labdomen. [3] Depuis quelques annes, un nouveau traitement des CP a t mis au point et a permis de gurir certains patients. [4, 15] Ce traitement combine la chirurgie et la chimiothrapie intrapritonale immdiate. La cytorduction chirurgicale complte est ncessaire avant de raliser la chimiothrapie intrapritonale puisque la pntration tissulaire des molcules de chimiothrapie est limite quelques couches de cellules. [13] En dautres termes, la chimiothrapie intrapritonale ne peut esprer traiter quune maladie rsiduelle inframillimtrique ou millimtrique. Les tudes cliniques ont dailleurs dmontr depuis quil ny avait aucune survie 5 ans chez des patients traits par chimiothrapie intrapritonale aprs une cytorduction incomplte. [2, 15] Il est galement essentiel que la chimiothrapie intrapritonale soit administre immdiatement aprs la chirurgie, avant que les cellules tumorales rsiduelles ne soient piges dans les adhrences postopratoires. En effet, ces adhrences physiologiques se forment trs rapidement aprs la chirurgie (en moins de 30 min) [20] et ralisent ensuite un vritable sanctuaire pour ces cellules tumorales rsiduelles. Une chimiothrapie intrapritonale retarde (de quelques heures par exemple) natteindra plus ces cellules tumorales piges dans ces adhrences et sera donc inefficace.

Tableau 1. Modalits de la chimiothrapie intrapritonale postopratoire immdiate (CIPPI)


Quatre drains : un dentre (superciel, plac sur la ligne mdiane) et trois drains de sortie (un sous chaque diaphragme et un dans le pelvis) Fermeture tanche de la cavit pritonale (aponvrose, vagin, stomies) et remplissage immdiat avec 2 l de perfusat, avant mme de faire la suture cutane Ds que possible, ce perfusat est vid et remplac par une chimiothrapie intrapritonale (sans hyperthermie) introduite par le drain dentre. Elle est laisse en place 23 heures (drains clamps), puis vide durant la 24e heure (dclampage des trois drains de sortie). Entres et sorties se font par simple gravit. Cette chimiothrapie intrapritonale est ralise 5 jours de suite avec les molcules suivantes : - Mitomycine C 10 mg/m2 dans 900 ml/m2 de solution de Ringer contenant 45 mEq/l de NaOH le premier jour - 5-uorouracile 15 mg/kg dans 900 ml/m2 dune solution de Ringer + 45 mEq/l de NaOH pour les jours 2 5 inclus

D. Elias (Chef de service) Adresse e-mail: elias@igr.fr L. Sideris, O. Baton (Assistant des hpitaux des Armes) P. Lasser, M. Pocard Dpartement de chirurgie digestive carcinologique, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, France.

Cette chimiothrapie intrapritonale immdiate peut tre administre de deux faons : soit immdiatement aprs la fermeture de la laparotomie (chimiothrapie intrapritonale postopratoire immdiate ou CIPPI), soit durant la chirurgie et elle est alors associe une hyperthermie (chimiohyperthermie intrapritonale ou CHIP). La CIPPI consiste administrer par un drain une chimiothrapie intrapritonale immdiatement aprs la fermeture tanche de laponvrose mdiane par un surjet. Cette chimiothrapie intrapritonale dure habituellement 5 jours, avec renouvellement quotidien de la chimiothrapie, laisse en place 23 heures sur 24 (les drains tant dclamps 1 h/24 h) (Tableau 1). Si la chimiothrapie nest pas prte au moment exact o laponvrose est ferme, il est possible dinstiller 2 l de srum physiologique, pour viter la formation dadhrences, en attendant que la chimiothrapie soit prte. La CHIP seffectue pendant la chirurgie, une fois la cytorduction chirurgicale ralise et avant de faire la moindre anastomose digestive (en thorie, des cellules tumorales peuvent tre piges dans lpaisseur des tranches anastomoser ; ces tranches doivent donc tre traites avant de faire les anastomoses). Le solut contenant le ou les agents cytotoxiques est administr ventre ouvert, dans la cavit pritonale, 42-43 C. La dure dadministration varie de 30 60 minutes selon le type et la concentration de lagent utilis.

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Traitement chirurgical vise curatrice des carcinoses pritonales

Techniques chirurgicales

Tableau 2. Avantages et inconvnients de la chimiohyperthermie intrapritonale (CHIP) et de la chimiothrapie intrapritonale postopratoire immdiate (CIPPI)
CHIP Potentialisation de lhyperthermie Machinerie spcique Uniquement en centre quip Contrle de qualit ncessaire Morbidit lie la chaleur Traite toute la cavit Rapide (60 90 min ) Moins de stules anastomotiques Plus efficace (tudes randomises)
CP : carcinose pritonale.

CIPPI Pas dhyperthermie Pas de moyens spciques Ralisable partout Pas de contrle de qualit Pas de morbidit lie la chaleur Quelques zones non traites Longue (5 jours) Plus de stules anastomotiques Moins efficace sur la CP

donc t inform au pralable de cette condition et que la CHIP ne serait pas ralise si cette chirurgie de rduction maximale ntait pas possible. Dterminer si cette rsection est faisable ou non peut demander plusieurs heures de dissection, sans se couper les ponts en ce qui concerne lexrse de viscres importants. Aprs avoir limin la prsence de mtastases hpatiques et ganglionnaires latroaortiques, chaque rgion va tre mthodiquement analyse pour apprcier ltendue des lsions inltrantes et apprcier ltendue des exrses viscrales qui en dcoule. Quatre sites sont stratgiquement dterminants. Ce sont, dans un ordre dcroissant en ce qui concerne leur frquence, les sites suivants. Lintestin grle. Sil est possible de rsquer une ou plusieurs parties du grle, il est exclu que le patient ait ensuite un grle court . Un minimum de 1,5 m doit tre conserv, la condition de garder une partie de lestomac et une partie du clon. En cas de pseudomyxome, o la colectomie totale et lantrectomie ne sont pas rares, il est capital de garder au moins la moiti du grle. En cas de gastrectomie totale, il est conseill de garder la mme quantit de grle ainsi quune partie du clon. Lestomac en cas de pseudomyxome pritonal. Conserver la partie suprieure de lestomac est important en cas de pseudomyxomes tendus pour lesquels il faut souvent sacrier le clon, le rectum sus-douglassien, et la partie terminale du grle. Un des tout premiers temps opratoires va donc tre ltude de la conservation de la partie suprieure de lestomac. Le nettoyage des plaques tumorales qui la recouvrent ne pose habituellement pas trop de problmes. En revanche, il est impratif de prserver lartre et la veine coronaires stomachiques, seuls futurs vaisseaux restants, et qui disparaissent au sein du magma tumoral occupant larrire-cavit des piploons. Leur conservation est possible au prix dune dissection trs dlicate qui les libre millimtre par millimtre de leur gangue tumorale. En cas de pseudomyxome, ce temps ainsi que le nettoyage de la plaque hilaire hpatique, sont les plus dlicats de lintervention. Exceptionnellement on dcidera de faire une gastrectomie totale. Les coupoles diaphragmatiques. Rapidement, le chirurgien doit palper latteinte tumorale des coupoles et tenter dapprcier leur inltration en profondeur. Sil y a un doute sur ce point, il faut amorcer largement la rsection tumorale ce niveau pour en juger lextirpabilit. Si une partie du diaphragme est envahie sur toute son paisseur, elle devra tre rsque (en revanche, il est exclu de rsquer tout le diaphragme), et louverture de la plvre permettra de sassurer par la vue quil ny a pas de carcinose pleurale de contigut. Il est en effet dommage de dcouvrir une telle carcinose en toute n dintervention. Cette ouverture pleurale, fortuite ou non, est aussitt referme aprs avoir pris un soin extrme pour viter sa contamination. Le trigone vsical doit tre indemne. Il est frquent de devoir raliser, en raison de lenvahissement massif du cul-de-sac de Douglas, une rsection du rectum sus-douglassien chez lhomme et une pelvectomie postrieure chez la femme. Il est exclu dy ajouter une cystectomie totale avec ses squelles fonctionnelles.
GARANTIR AU PATIENT UNE VIE ULTRIEURE NORMALE OU SUBNORMALE

La temprature idale du bain est de 43 C. Au-del, le risque de ncrose du grle est important ; [3, 5] en de, son efficacit diminue trs rapidement. On considre que la perte de 1 C diminue chaque fois de moiti le gain apport par lhyperthermie. [3, 5] La CHIP a des avantages nets sur la CIPPI (Tableau 2) : elle ajoute les effets propres de lhyperthermie : cytotoxicit directe de la chaleur, meilleure pntration des drogues dans les tissus et dans les cellules, et augmentation de leur cytotoxicit ; [3, 5] elle baigne mieux la cavit pritonale que la CIPPI ; [6] elle semble greve de moins de stules anastomotiques (surtout au niveau des anastomoses rectales sous-douglassiennes) ; les tudes randomises chez lanimal et lhomme suggrent la supriorit de la CHIP sur la CIPPI. [6, 11, 12, 19]

Indications
Ce type de traitement combin est lourd supporter par le patient et lourd prendre en charge sur le plan conomique par la socit. Il ne peut tre propos qu des patients qui sont en bon tat gnral et qui ne prsentent quune maladie diffusion pritonale. Ses indications ne sont pas encore valides avec certitude. ce jour, deux pathologies semblent en tirer un bnce certain : les pseudomyxomes pritonaux, quel quen soit le grade : Sugarbaker a rapport une survie 5 ans de 69 % chez des patients traits par chirurgie suivie de CHIP. [7, 16] Les carcinomes mucineux de bas grade rcidivants de lovaire peuvent tre apparents aux pseudomyxomes ; les CP dorigine colorectale : nous avons obtenu une survie de 65 % 3 ans pour de tels patients traits par chirurgie suivie de CHIP avec loxaliplatine. [8] Le bnce est probable pour les msothliomes malins et encore plus pour les msothliomes papillaires sreux, ainsi que pour les rares CP dorigine endocrine. Le bnce doit tre tudi pour les CP ovariennes encore chimiosensibles (en revanche, la CHIP a t un chec en tant que traitement de sauvetage chez les patientes devenues chimiorsistantes). Les rsultats ont t dcevants pour les CP dorigine gastrique et pour les sarcomatoses.

lments de la dcision opratoire


Trois lments conditionnent la dcision de raliser ce traitement combin.
RSCABILIT COMPLTE OU QUASI COMPLTE DE LA CARCINOSE PRITONALE

Cette notion vient dtre largement dveloppe dans le paragraphe prcdent. Le patient doit, terme, pouvoir mener une vie sociale normale, voire subnormale, cest--dire au prix de trois quatre selles maximum par jour. En matire de CP, il ny a jamais raliser une amputation rectale avec colostomie dnitive.
PRENDRE EN CONSIDRATION LTENDUE DE LA CARCINOSE PRITONALE

Cette nouvelle approche thrapeutique demande que la CP soit rscable en totalit ou du moins quil ne persiste avant la CHIP aucun nodule tumoral de plus de 2 mm de diamtre. Le patient a
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Cette tendue intervient dans limportance des exrses quelle ncessite, mais aussi en tant que facteur pronostique. En dautres termes, les CP trs tendues sont de mauvais pronostic. Lvaluation prcise de ltendue de la CP est faite au moyen dun score (Fig. 1) [17] qui est donc ncessaire :

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Figure 2

Installation du patient. Prsence dun billot plac de travers sous le dos du patient, jambes cartes plat.

Figure 1

Index pritonal dnissant prcisment ltendue de la carcinose. Chacune des 13 rgions est note selon le volume tumoral : 0 si absence de tumeur, 1 si tissu tumoral infrieur 0,5 cm, 2 si entre 0,5 et 5 cm et 3 si suprieur 5 cm ou atteinte de la totalit de la rgion. Lindex total peut varier de 1 39.

pour apprcier sa rscabilit ; pour apprcier le pronostic (car dans le futur, on dnira un seuil dextension de la CP par type de cancer au-del duquel ce traitement napportera pas de bnce ; ce seuil sera lev pour les pseudomyxomes, moindre pour les autres pathologies) ; pour pouvoir comparer les rsultats des diffrentes sries de la littrature.

Figure 3

Utilisation de la boule pour llectrochirurgie. a : tumeur ; b : traction sur la tumeur ; c : mso ; d : bistouri lectrique avec boule son extrmit ; e : viscre.

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INSTALLATION ET EXPOSITION

Le patient est install en dcubitus dorsal et les jambes cartes (Fig. 2). Les membres infrieurs sont plat sur leurs appuis de faon viter la survenue dun syndrome de loge du mollet. Cette position permet dutiliser par voie basse une pince pour anastomose circulaire an de rtablir la continuit rectale aprs exrse du rectum. Un billot est mis en regard de lauvent costal an damliorer laccs aux coupoles diaphragmatiques. Lutilisation dun carteur autostatique particulier est trs souhaitable (nous utilisons un carteur dOlivier). La sonde vsicale est pose aprs le badigeonnage et la mise en place des jambires striles.
PRITONECTOMIES
[18]

lextrmit du bistouri lectrique une boule de 2 3 mm de diamtre (Fig. 3). Lorsquune plus grande surface de destruction tumorale sur un organe plein (comme le foie par exemple) est requise, une boule de 5 10 mm est plus adapte. Dans ces formes mucodes prdominantes, cette destruction par lectrofulguration dgage une fume importante qui rend indispensable lutilisation dun ltre fume spcique (Air Safe ES 2000 Stackhouse). Aprs une exploration complte de toute la cavit abdominale qui peut tre longue de plusieurs heures, et qui explore en premier les zones limitantes de lexrse complte de la CP (cf. supra), la dcision de faire le traitement combin est prise ou abandonne. Dune manire gnrale lexrse commence dans la rgion de labdomen qui pose le plus de problme, et ainsi de suite, de manire dcroissante. Dans lexpos qui suit, dans un souci de simplication, les procdures dexrse seront dcrites quadrant par quadrant, du haut vers le bas, sans quil sagisse de lordre suivi pour un patient donn.

Omentectomie et exploration de lestomac


En cas denvahissement important de lpiploon par la CP, la premire partie de lopration consiste raliser une omentectomie pour librer le centre de labdomen dun large volume tumoral. Le grand piploon est lev puis spar du clon transverse (Fig. 4). Ceci expose tout le msoclon transverse et la face antrieure du pancras. Lpiploon est retir systmatiquement en totalit en passant au raz de la courbure gastrique. Le petit piploon est largement ouvert en rsquant la pars accida. Ltude de lestomac et principalement des vaisseaux coronaires stomachiques en cas de pseudomyxome est dterminante pour la poursuite du geste comme cela a t dcrit plus haut. La squelettisation de ces vaisseaux recouverts de pritoine tumoral, surtout de la fragile veine coronaire stomachique, se fait millimtre par millimtre, leur contact immdiat et en saidant de clips vasculaires de petite taille (5 mm) (Fig. 5). Lantre gastrique, de par sa position relativement xe, est assez souvent touche par la CP. En cas de pseudomyxome, elle peut tre totalement inltre et une antrectomie est alors ncessaire.

Principes gnraux
Seul le pritoine macroscopiquement tumoral est rsqu ou dtruit par lectrofulguration. En revanche le pritoine normal ou apparemment normal nest pas rsqu et nest trait que par la CHIP. Seul le grand piploon est systmatiquement rsqu en totalit mme sil semble normal, en raison de la frquence de son atteinte microscopique. Les zones de CP qui inltrent en profondeur un viscre creux ne sont retirables quau prix de lexrse partielle de ce viscre. Les zones de CP supercielles peuvent tre dtruites par lectrofulguration trs fugace. Llectrofulguration consiste utiliser le bistouri lectrique en position de section , trs forte puissance. Il en rsulte une destruction des tissus touchs par vaporisation. Elle est utilise sans refroidissement sur les msos et les parois de labdomen, et avec un refroidissement immdiat par un jet la seringue de srum froid sur les parois des organes creux (pour prvenir les risques de perforation). En cas de pseudomyxome ou de CP composante mucode majoritaire, le passage entre organe sain et magma tumoral se fait par lectrofulguration en utilisant

Traitement de lhypocondre gauche (Fig. 6)


Tout le pritoine parital envahi par la CP est pel en partant en arrire des muscles grands droits et en se dirigeant vers la coupole
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Figure 4
Sparation du grand piploon tumoral du clon transverse. a : gteau piploque ; b : plan de dissection entre lpiploon et le clon transverse par lectrochirurgie ; c : clon transverse.

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Figure 6

Nettoyage de lhypocondre gauche. a : clon transverse ; b : vaisseaux gastropiploques (lis) ; c : petit piploon ; d : lobe gauche du foie ; e : pritoine diaphragmatique tumoral ; f : muscle diaphragmatique ; g : muscle de la paroi abdominale ; h : vaisseaux splniques (lis).

Figure 5

Libration des vaisseaux coronaires stomachiques. a : duodnum ; b : choldoque ; c : veine porte ; d : tumeur ; e : foie ; f : sophage ; g : veine coronaire stomachique ; h : artre coronaire stomachique ; i : aorte ; j : artre splnique ; k : estomac ; l : artre hpatique commune.

diaphragmatique. Cette dissection est effectue au bistouri lectrique et est facilite par la mise sous tension du pritoine par des pinces de Bengolea. Lhmidiaphragme gauche est ainsi pel la demande en fonction de ltendue de la CP, exposant le muscle diaphragmatique et ses vaisseaux. Il est ncessaire de mobiliser langle colique gauche pour bien exposer cette rgion. La rate est mobilise, mais une splnectomie nest effectue que si elle est recouverte de tissu tumoral en surface ou au niveau du hile. Si lon fait une splnectomie, il est primordial de raliser une dissection trs ne des vaisseaux hilaires an de ne pas lser la queue du pancras. Toute ligature en masse ce niveau se traduit par une stule pancratique toujours grave sur ce terrain.

Figure 7

Nettoyage de lhypocondre droit. a : muscle diaphragmatique ; b : pritoine diaphragmatique tumoral ; c : surface hpatique ; d : petit piploon ; e : estomac ; f : vsicule biliaire.

Traitement de lhypocondre droit et du foie


Le pritoine parital de lhypocondre droit est pel de la mme faon qu gauche. Le foie doit tre systmatiquement mobilis de ses attaches pritonales (section des ligaments triangulaires et coronaires gauches et droits). La veine cave sus-hpatique et la terminaison des veines sus-hpatiques sont galement exposes en rsquant le pritoine qui les recouvre sil est tumoral. Le tissu tumoral qui recouvre la capsule est essentiellement dtruit par lectrofulguration. Cette dernire est poursuivie jusqu ce que le parenchyme hpatique soit expos et donc la capsule dtruite
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(Fig. 7). Lexrse du ligament rond, du ligament falciforme et du ligament dArantius est quasi systmatique. Il en est de mme pour la vsicule biliaire quelle soit atteinte ou non pour viter une cholcystite post-CHIP ou une cholcystite alithiasique. Deux zones doivent faire lobjet dune tude minutieuse pour ne pas laisser en place le moindre nodule de CP et sont particulirement difficiles nettoyer : ce sont le pdicule hpatique et le pritoine avoisinant le segment I. Le pdicule hpatique peut tre entirement recouvert de tumeur, surtout en cas de pseudomyxome. Dans ce cas, on en fait totalement lexrse en cheminant pas pas au contact direct des structures vasculobiliaires que lon met progressivement sur lacs. Il faut tre trs vigilant au niveau de la plaque hilaire o linltration tumorale peut senfoncer trs loin dans le foie. Le nettoyage du segment I demande, en avant, de rsquer la totalit du ligament

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Figure 8

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Nettoyage du pelvis. A. Dissection du pritoine pelvien dbutant sur les berges de lincision abdominale. La partie postrieure de la vessie est pele. B. Tout le pritoine pelvien est excis en emportant en bloc lutrus, les annexes, le cul-de-sac de Douglas et le rectum.

dArantius sil est inltr, et en arrire, de rsquer tout le pritoine tumoral recouvrant la face antrieure gauche de la veine cave infrieure rtrohpatique.

Figure 9

Traitement du grle et du msentre


Lintestin grle dans sa totalit et le msentre doivent tre librs et inspects millimtre par millimtre. Une atteinte tendue du grle, laissant prsager un intestin court, est une contre-indication la cytorduction chirurgicale. Les anses intestinales inltres sont rsques tandis que celles qui sont touches superciellement sont traites par lectrofulguration lective. Les nodules msentriques sont galement traits en vitant de traumatiser les vaisseaux et en prenant soin de dplisser chaque cornet du msentre.

Reconstruction postgastrectomie totale. a : duodnum ; b : jjunostomie de drivation proximale.

Traitement du clon
Le clon est explor et trait de la mme faon que le grle, tout en sachant que, partiellement x, il est souvent plus atteint. Latteinte frquente de la gouttire paritocolique droite impose souvent une hmicolectomie droite. Linltration tumorale des msos peut demander des sacrices vasculaires qui imposent ensuite une colectomie tendue. La colectomie totale est souvent une ncessit en cas de pseudomyxome volu.

RTABLISSEMENT DE LA CONTINUIT DIGESTIVE

Traitement du pelvis (Fig. 8)


Le pelvis est souvent le sige dune maladie importante. Une pritonectomie pelvienne complte est donc souvent ncessaire. En cas denvahissement massif, les deux lments majeurs qui vont guider cette dissection sont en arrire les uretres et en avant la musculeuse vsicale. Les uretres sont reprs et mis sur lacs au niveau du dtroit suprieur. La dissection se poursuit ensuite leur contact, pas pas, en suivant leurs faces antrieure et interne jusqu leur terminaison. En avant, si lon ne distingue plus de plan de clivage, on incise le pritoine vsical tumoral au niveau du dme jusqu la musculeuse. On suit ensuite le plan de clivage entre musculeuse et pritoine tumoral jusquau cul-de-sac vaginal chez la femme et jusquaux vsicules sminales chez lhomme. En cas denvahissement pelvien massif, on ralise une pelvectomie postrieure chez la femme (colpohystrectomie largie plus rsection rectale monobloc), et une rsection antrieure du rectum chez lhomme. Dans ces deux cas, la section des vaisseaux msentriques infrieurs prcde la mobilisation de la partie haute du rectum et du clon sigmode, la section du msorectum sa partie moyenne, puis la section du rectum en dessous du cul-de-sac de Douglas tumoral. Le cul-de-sac est rsqu en totalit. Le rectum est ferm par une application de TA 55 et le vagin par un surjet de l rsorbable. En cas denvahissement pelvien minime, intressant principalement le cul-de-sac de Douglas, une douglassectomie lective est possible. Elle retire en monobloc la totalit du pritoine douglassien en cheminant millimtre par millimtre la face antrieure du rectum que lon expose et que lon dpritonise en totalit.

Toutes les tranches dorganes creux sont fermes passagrement par des agrafes puis traites par la CHIP. Les anastomoses sont ralises aprs la CHIP, soit par surjets de ls rsorbables, soit par pinces mcaniques. En cas de CIPPI, les tranches de section digestive ne sont pas baignes par la chimiothrapie. Certaines situations particulires mritent cependant une description plus dtaille.

Aprs gastrectomie partielle


Une anastomose terminolatrale est confectionne sur une anse jjunale de 40 cm de long. La sonde gastrique est descendue jusquau pied de lanse monte pour driver les scrtions biliopancratiques, et laisse en place jusqu la reprise dun vrai transit intestinal. Si seule une courte antrectomie a t ralise, il faut faire une vagotomie tronculaire (avec mcanisme antireux) pour viter lulcre anastomotique.

Aprs gastrectomie totale


Une gastrectomie totale est exceptionnellement requise pour certains pseudomyxomes trs tendus. Dans ce cas, le montage est particulier (Fig. 9) et une stomie temporaire est ralise pour driver les scrtions biliopancratiques et viter ainsi la mise en tension et louverture secondaire du moignon duodnal. La suppression de cette stomie, cest--dire la ralisation de lanastomose au pied de lanse monte sur lsophage, est ralise 2 mois plus tard.
ANASTOMOSE RECTALE

Elle est ralise sur le rectum moyen (sous-douglassien) qui a t ferm par une agrafeuse, au moyen dune pince mcanique circulaire introduite par lanus. Cette anastomose est soit colorectale,
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soit ilorectale, ralise sans tension, puis teste sous pression. Elle nest pas protge aprs une CHIP, alors quelle lest par une ilostomie damont en cas de CIPPI (en raison de la fragilisation de cette anastomose dclive aprs 5 jours de chimiothrapie intrapritonale).

Ralisation de la chimiohyperthermie intrapritonale


DIFFRENTES TECHNIQUES

Pour tre efficace, la CHIP doit dune part baigner la totalit des surfaces des viscres et parois de labdomen, et dautre part assurer une temprature homogne la plus proche possible de 43 C. Pour ce faire, un circuit ferm, avec rchauffage et recirculation permanente du perfusat est ncessaire. Nous avons limin les raccords en Y aprs avoir constat que le dbit nest bon que dans lun des deux bras du Y. Puisquil y a deux drains dentre et deux de sortie, cela impose dutiliser en parallle deux pompes et deux changeurs thermiques (Fig. 10). Aprs avoir test six procdures techniques diffrentes, [6] nous avons montr au moyen dun colorant que les procdures de CHIP faites ventre ferm (que ce soit la totalit de la paroi ou seulement la peau), ne permettaient pas de baigner la totalit des surfaces. Lorsque la totalit de la paroi abdominale est ferme, il se fait mme des circuits prfrentiels qui conduisent le perfusat directement dun drain dentre vers un drain de sortie. Seules les procdures ventre ouvert, qui permettent au chirurgien de mobiliser en permanence les organes, traitent la totalit des surfaces. Elles permettent aussi dobtenir aisment une homognit thermique parfaite. Si on utilise un moule en plastique dcrit par les Japonais sous le nom d expandeur de cavit pritonale, les berges de lincision ne sont pas traites et sont le sige de rcidives prcoces. Finalement, nous avons slectionn la technique de ventre ouvert, peau en traction vers le haut (encore appele coliseum technique) (Fig. 11) comme tant de loin la plus efficace. Pour ce faire, nous utilisons un cadre maintenu 20 cm audessus de labdomen (cadre dAuvert) par deux bras articuls sur lequel la peau est tendue au maximum par un surjet de gros l.

Figure 10
cuit continu.

Schma du montage. P : pompe ; ET : changeur thermique ; CC : cir-

DBIT DU PERFUSAT ET DRAINS

Pour chauffer vite et bien, nous avons appris que les dbits doivent tre levs (1 l/min dans chacune des deux pompes) et les tubulures et drains doivent tre de gros calibre (30-36 Fr). Chacun des quatre drains comporte son extrmit un capteur thermique qui permet en permanence de suivre les tempratures sur lcran de lordinateur (Fig. 12) et, pour les trois drains situs en profondeur, nous xons un bigoudi son extrmit (Fig. 13). Ce bigoudi loigne les viscres du drain et vite le phnomne de ventouse lorsquil fonctionne comme drain de sortie. Il y a deux drains dentre, habituellement le drain situ sous la coupole droite et le drain superciel dpourvu lui de bigoudi, avec lequel on arrose en permanence les berges de lincision et que lon peut amener dans une rgion un peu plus froide que les autres.

Figure 11

Technique ventre ouvert.

Techniques chirurgicales

Traitement chirurgical vise curatrice des carcinoses pritonales


CHIPdu patient n 200009608FL
Temprature 47

40-085

Figure 12

Moniteur de temprature du perfusat et graphique illustrant une temprature constante du perfusat.

45

43

41

39

37

35 13.28

13.30

13.40

13.45

13.55

14.02

Temps

B
Figure 13
Montage du bigoudi lextrmit du drain.

TEMPRATURES

Ces drains dentre sont habituellement une temprature de 44, voir 45 C. Les drains de sortie sont situs sous la coupole diaphragmatique gauche et dans le pelvis. Leur temprature ne doit jamais descendre au-dessous de 42 C, ce qui assure que lon a bien une temprature comprise entre 44 et 42 C dans toute la cavit pritonale. Les tempratures dune CHIP pour un patient donn sont enregistres sur ordinateur puis imprimes pour tre places dans son dossier (Fig. 12).
VOLUME DU PERFUSAT

Tableau 3. Diffrentes drogues utilisables lors dune chimiohyperthermie intrapritonale (CHIP)


Dose recommande Mitomycine C Cisplatine Mitomycine + cisplatine Cisplatine + doxorubicine Oxaliplatine* Mitoxantrone Paclitaxel Doctaxel 30-35 mg/m 100-200 mg/m2 20 mg/m2 et 200 mg/m2 < 40 mg et < 15 mg/l 460 mg/m2 28 mg/m2 60-65 mg/m2 75 mg/m2
2

Volume du perfusat 4l 2-4 l 2-4 l 4l 2 l/m2 2l 2l 4l

Pour beaucoup dquipes, ce volume nest pas xe et dpend de ce que la cavit du patient veut bien contenir. Le corollaire est une variation de la concentration des drogues dun patient un autre. Nous prfrons, an davoir une concentration identique chez tous les patients, baser le volume du perfusat sur la surface corporelle, comme cela est le cas pour la chimiothrapie. Nous utilisons nalement 2 l/m2 de surface corporelle, volume adapt chaque patient. [6, 10] Il est ds lors possible (et recommand) de parler dune quantit de chimiothrapie en mg/m2/l.
DURE DE LA CHIP

Donnes issues de la littrature, pour une dure de 60 minutes, sauf * pour une dure de 30 minutes.

magnsium), sont les produits les plus utiliss. Dautres produits sont utilisables, dont les pharmacocintiques ont t tudies rcemment. Pour les tumeurs colorectales et les pseudomyxomes, loxaliplatine [9, 10] et lirinotcan sont des molcules particulirement intressantes. Les quantits habituellement utilises en fonction de la dure sont rapportes dans le Tableau 3.

Elle est de 60 minutes, de manire arbitraire, pour la majorit des quipes. Personnellement, nous la ralisons pendant 30 minutes temprature efficace (> 42 C), prfrant augmenter les doses de chimiothrapie et conomiser 30 minutes de bloc opratoire (ce qui nous semble plus rentable que dconomiser la chimiothrapie). Pour chaque dure et pour chaque drogue, une tude pharmacocintique et de tolrance est indispensable. [9, 10]
MOLCULES UTILISABLES

Fin de lintervention, drainages et remplissage intraveineux


Une fois la CHIP termine, le perfusat est aspir et jet, ainsi que les tubulures et les drains, dans un conteneur spcial pour produits toxiques. Les rtablissements de la continuit digestive sont effectus, puis trois drains autoaspiratifs doux sont placs sous chacune des coupoles diaphragmatiques et dans le pelvis. Lincision mdiane est ferme par un surjet aponvrotique et par un surjet intradermique rsorbables. La dure dune telle intervention nest jamais infrieure 4 heures. Elle peut tre de 12 14 heures en cas
7

La mitomycine C et le cisplatine (en prenant soin dassurer une bonne diurse et de charger le patient au pralable en sulfate de

40-085

Traitement chirurgical vise curatrice des carcinoses pritonales

Techniques chirurgicales

de CP trs tendue, notamment en cas de pseudomyxome. Les pertes sanguines sont habituellement comprises entre 0,5 et 2 l. En cas dexrse majeure et dlectrofulguration tendue, le patient se comporte comme un grand brl et doit tre trait comme tel. Le remplissage per- et postopratoire est avant tout bas sur la diurse.

Les suites opratoires de ce triple traitement (chirurgie, chimiothrapie et hyperthermie) sont assez particulires et lourdes [1, 4, 14] et demandent une certaine exprience. La mortalit postopratoire est comprise entre 3 et 8 % pour les quipes entranes et la morbidit entre 30 et 60 %.

Rfrences
[1] Antoun S, Meshaka P, Soltani D, Blot F, Ducreux M, Lasser P et al. Complications et tolrance de la chimiohyperthermie intrapritonale (CHIP) aprs exrse chirurgicale des carcinoses pritonales (CP) : rsultats dune tude de phase I-II portant sur des CP de diffrentes origines. Bull Cancer 2000; 87 9: 665-670 [2] Beaujard AC, Glehen O, Caillot J, Francois Y, Bienvenu J, Panteix G et al. Intraperitoneal chemohyperthermia with mitomycin C for digestive tract cancer patients with peritoneal carcinomatosis. Cancer 2000; 88: 2512-2519 [3] Elias D, Ouellet JF. Intraperitoneal chemohyperthermia. Rationale, technique, indications and results. Surg Oncol Clin North Am 2001; 10: 915-933 [4] Elias D, Blot F, El Otmany A, Antoun S, Lasser P, Boige V et al. Curative treatment of peritoneal carcinomatosis arising from colorectal cancer by complete resection and intraperitoneal chemotherapy. Cancer 2001; 92: 71-76 [5] Elias D, Detroz B, Debaene B, Damia E, Leclercq B, Rougier P et al. Treatment of peritoneal carcinomatosis by intraperitoneal chemo-hyperthermia: reliable and unreliable concepts. Hepato-Gastroenterol 1994; 41: 207-213 [6] Elias D, Antoun S, Raynard B, Puizillout JM, Sabourin JC, Ducreux M et al. Traitement des carcinoses pritonales par exrse complte et chimiohyperthermie intrapritonale. tude de phase I-II permettant de dnir la meilleure procdure technique. Chirurgie 1999; 124: 380-389 [7] Elias D, Laurent S, Antoun S, Duvillard P, Ducreux M, Pocard M et al. Pseudomyxomes pritonaux traits par exrse complte et chimiothrapie intra-pritonale immdiate. Gastroentrol Clin Biol 2003; 27: 407-412 [8] Elias D, Pocard M, Sideris L, Ed C, Ben Hassouna D, Ducreux M et al. Efficacy of intraperitoneal chemohyperthermia with oxaliplatin in colorectal peritoneal carcinomatosis: preliminary results in 24 patients. Proc ASCO 2003 [9] Elias D, Bonnay M, El Otmany A, Paci A, Ducreux M, Antoun S et al. Pharmacokinetic study of heated intraperitoneal oxaliplatin in more and more hypotonic solutions in human, after complete resection of peritoneal carcinomatosis. Oncology 2002; 63: 346-352 [10] Elias D, Bonnay M, Puizillou JM, Antoun S, Demirdjian S, El Otmani A et al. Heated intraoperative intraperitoneal oxaliplatin after complete resection of peritoneal carcinomatosis: pharmacokinetics and tissue distribution. Ann Oncol 2002; 13: 267-272 [11] Fujimura T, Yonemura Y, Muraoka K, Takamura H, Hirono Y, Sahara H et al. Continuous hyperthermic peritoneal perfusion for the prevention of peritoneal recurrence of gastric cancer: randomized controlled study. World J Surg 1994; 18: 150-155 [12] Koga S, Hamazoe R, Maeta M, Shimizu N, Kanayama, Osaki Y. Treatment of implanted peritoneal cancer in rats by continuous hyperthermic peritoneal perfusion in combination with an anticancer drug. Cancer research 1984; 44: 1840-1842 [13] Los G, Mutsaers PH, van der Vijgh WJ, Baldew GS, de Graaf PW, Mc Vie JG. Direct diffusion of cis-platinum in intraperitoneal rat tumors after intraperitoneal chemotherapy: a comparison with systemic chemotherapy. Cancer Res 1989; 48: 3380-3384 [14] Stephens AD, Alderman R, Chang D, Edwards GD, Esquivel J, Sebbag G et al. Morbidity and mortality analysis of 200 treatments with cytoreductive surgery and hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy using the coliseum technique. Ann Surg Oncol 1999; 6 8: 790-796 [15] Sugarbaker PH, Schellinx ME, Chang D, Koslowe P, von Meyerfeldt M. Peritoneal carcinomatosis from adenocarcinoma of the colon. World J Surg 1996; 20: 585-592 [16] Sugarbaker PH, Shmookler B, Ronnett BM, Chang D. Pseudomyxoma peritonei. Br J Surg 1999; 86: 842 [17] Sugarbaker PH. Intraperitoneal chemotherapy and cytoreductive surgery for the prevention and treatment of peritoneal carcinomatosis and sarcomatosis. Semin Surg Oncol 1998; 14: 254-261 [18] Sugarbaker PH. Peritonectomy procedures. Ann Surg 1995; 221: 29-42 [19] Yonemura Y, de Aretxabala X, Fujimura T, Fushida S, Katayama K, Bandou E et al. Intraoperative chemohyperthermic peritoneal perfusion as an adjuvant to gastric cancer: nal results of a randomized controlled study. Hepato-Gastroenterology 2001; 4 42: 1776-1782 [20] Zoetmulder FA. Cancer cell seeding during abdominal surgery: experimental studies. Sugarbaker PH ed. Peritoneal carcinomatosis: principles of management Boston: Kluwer Acad Publisher, 1996; 155-162

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Anatomie chirurgicale de laine


E. Plissier, P. Ngo
Une parfaite connaissance de lanatomie complexe de laine est indispensable la comprhension des mcanismes de formation des hernies et la ralisation des diffrentes techniques chirurgicales disponibles. La frquence des hernies de laine est en rapport avec la prsence dune zone de faiblesse de la paroi, situe entre bord infrieur des muscles oblique interne et transverse dune part et ligament de Cooper dautre part, ferme seulement par le fascia transversalis. Tous les procds de rparation herniaire ont pour but de pallier la dcience du fascia transversalis.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Hernie de laine ; Hernie crurale ; Fossette inguinale ; Canal inguinal ; Bandelette iliopubienne

Plan
Introduction Structure anatomique de laine Trou musculopectinal de Fruchaud Plan musculoaponvrotique Plan vasculaire Plan pritonal et espace sous-pritonal Cordon inguinal Nerfs Anatomie chirurgicale Abord antrieur Abord postrieur Physiologie Anatomie pathologique Altrations structurelles du fascia transversalis Diffrents types de hernies Classication des hernies 1 1 1 1 4 5 5 6 7 7 8 11 11 11 11 12

Lanatomie de laine se prsente diffremment au chirurgien selon la voie dabord. Cest pourquoi nous dcrirons successivement la structure anatomique de la paroi, puis la prsentation diffrente des lments anatomiques dans les voies dabord antrieure et postrieure, traditionnelle et vidoassiste.

Structure anatomique de laine


Le cordon spermatique traverse la paroi abdominale dans une fente situe entre les diffrents plans paritaux : le canal inguinal (canalis inguinalis) qui a une direction oblique de dehors en dedans, darrire en avant et de haut en bas. Sa paroi antrieure est forme par laponvrose du muscle oblique externe, sa paroi postrieure par laponvrose du muscle transverse et le fascia transversalis. Son bord suprieur est form par le muscle oblique interne et son bord infrieur par larcade crurale (Fig. 1).

Trou musculopectinal de Fruchaud


Cest un orifice dcrit par Fruchaud [1], par lequel sextriorisent toutes les varits de hernies de laine (Fig. 2). Il est limit en dehors par le muscle psoas iliaque, qui est lui-mme form du muscle psoas (musculus [M] psoas major) et du muscle iliaque (M iliacus) recouverts par une aponvrose rsistante, le fascia iliaca, en dedans par la terminaison du muscle droit de labdomen (M rectus abdominis) sur le pubis, en bas par la crte pectinale du pubis, double du ligament de Cooper ou ligament pectinal, et en haut par le bord infrieur des muscles oblique interne et transverse, formant la falx inguinalis. Cet orifice est divis en deux parties par la bandelette iliopubienne de Thomson ; la partie suprieure est le sige de la zone faible inguinale. La partie infrieure donne passage au muscle psoas et au nerf fmoral en dehors, aux vaisseaux iliaques en dedans. Elle est le sige des hernies crurales ou fmorales.

Introduction
Laine est une rgion anatomique complexe qui prsente deux caractristiques particulires. En premier lieu cest une rgion frontire, caractrise par la prsence contradictoire de structures qui passent normalement de labdomen la cuisse (muscles, vaisseaux, et nerfs) ou au testicule, et de viscres, qui doivent normalement rester dans la cavit abdominale. Dautre part elle prsente une faiblesse constitutionnelle, lie la fois ladoption de la position debout et au passage du cordon. En effet dans lespce humaine, le dveloppement de la position debout sest accompagn dun tirement transversal et longitudinal des muscles abdominaux, du fait de llargissement du bassin osseux et de lextension de la cuisse sur le bassin [1]. La dilacration des aponvroses de terminaison na laiss subsister quun mince fascia, encore affaibli dans le sexe masculin par le passage du cordon, consquence de la migration du testicule.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Plan musculoaponvrotique
Il est constitu par le muscle droit de labdomen et les trois muscles latraux de la paroi abdominale (Fig. 3).

40-105 Anatomie chirurgicale de laine

Figure 1. Coupe antropostrieure du canal inguinal. A. Conception de Fruchaud [1]. 1. Aponvrose du muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. muscle transverse ; 4. pritoine ; 5. fascia transversalis ; 6. faisceau principal externe du crmaster ; 7. vaisseaux pigastriques ; 8. arcade crurale ; 9. ligament de Gimbernat ; 10. ligament de Cooper ; 11. muscle pectin. B. Conception de Read [2]. 1. Fascia transversalis ; 2. feuillet antrieur du fascia transversalis ; 3. feuillet postrieur du fascia transversalis ; 4. vaisseaux pigastriques ; 5. aponvrose du muscle transverse et feuillet antrieur du fascia transversalis runis.

B
Figure 2. Trou musculopectinal, daprs Fruchaud 1. Muscle oblique interne ; 2. muscle droit ; 3. fascia iliaca ; 4. bandelette iliopubienne ; 5. ligament de Cooper ; 6. arcade de Douglas. A. Vue antrieure. B. Vue postrieure.
[1].

Muscle droit de labdomen (M rectus abdominis)


Il sinsre en haut sur les 5e, 6e et 7e cartilages costaux et se termine en bas par un tendon, qui stend de lpine la symphyse du pubis. Il est log dans une gaine fibreuse (vagina M recti abdominis), forme par la fusion des aponvroses de terminaison des trois muscles larges, entrecroises au niveau de la ligne mdiane, pour former la ligne blanche (linea alba). Au niveau des deux tiers suprieurs, le feuillet antrieur de la gaine est form par lunion de laponvrose du muscle oblique externe avec le feuillet antrieur de laponvrose du muscle oblique interne ; le feuillet postrieur est form par lunion du feuillet postrieur de cette aponvrose avec laponvrose du transverse. Au niveau du tiers infrieur, les trois aponvroses passent en avant, de sorte que la face profonde du muscle droit nest tapisse que par le fascia transversalis. La limite entre la partie fibreuse et la partie celluleuse du feuillet postrieur dessine une courbe appele arcade de Douglas (linea arcuata), situe peu prs hauteur de la ligne bi-iliaque. Le passage des feuillets aponvrotiques vers lavant peut se faire par tapes, de sorte que larcade peut tre ddouble. Le niveau de larcade est variable ; la distance par rapport lombilic est de lordre de 4,5 cm avec des extrmes de 2 13 [3].

1 2 3 4

Figure 3. Plan musculoaponvrotique. 1. Muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. aponvrose oblique externe ; 4. muscle transverse.
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Anatomie chirurgicale de laine 40-105

Figure 4. Variations de la terminaison du muscle oblique interne, daprs Anson et al. [4]. A. Bord infrieur du muscle interne en position basse recouvrant compltement le fascia transversalis. B. Bord infrieur du muscle en position haute dcouvrant le fascia transversalis. C. Defects dans lpaisseur du muscle.

Figure 5. Variations de la terminaison du muscle transverse, daprs Anson et al. [4].

Muscle oblique externe (M obliquus externus abdominis)


Il sinsre en haut sur les ctes, de la 5e la 12e. Aux fibres charnues de la moiti postrieure fait suite une large lame aponvrotique. Au niveau de laine, il est reprsent par son aponvrose de terminaison, lame mince et tale sunissant en dedans au feuillet antrieur de la gaine des droits. En bas, elle adhre au fascia iliaca dans sa partie externe, puis en regard des vaisseaux fmoraux, ses fibres se recourbent vers lintrieur pour former larcade crurale, galement appele arcade fmorale ou ligament de Poupart. Les fibres les plus internes se recourbent en dedans et en arrire et vont sinsrer sur la crte pectinale, formant le ligament de Gimbernat (ligamente lacunare). Un peu au-dessus et en dehors de lpine du pubis, les fibres de laponvrose du muscle oblique externe, plus minces et clairsemes, scartent pour former les deux piliers de lorifice inguinal superficiel. Ltendue de ce defect est variable ; dans 20 % des cas, il peut remonter au-del du canal inguinal [4].

infrieur du muscle est en position basse, au contact du faisceau principal externe du crmaster et du bord suprieur du cordon, lorifice musculopectinal est peu tendu et le plan de couverture solide. Lorsque le bord infrieur de loblique interne est plus ou moins haut situ, la paroi postrieure du canal inguinal est plus ou moins dcouverte, de sorte quil y a une zone de faiblesse. En outre, dans 48 % des cas, il existe des defects dans le muscle, combls par de la graisse. La prsence de defects associe une insertion haute du muscle dans 36,8 % des cas compromet srieusement lefficacit de la barrire musculaire [4].

Plan musculofascial profond


Il est form par la partie basse du muscle transverse et son aponvrose de terminaison unie au fascia transversalis. Muscle transverse (M transversus abdominis) Le muscle transverse sinsre en arrire au niveau des apophyses transverses des vertbres lombaires, en haut au niveau des six derniers arcs costaux, en bas sur la crte iliaque, le tiers externe de larcade crurale et le fascia iliaca. Les fibres charnues ont une direction prdominante horizontale, les fibres infrieures ont une direction oblique descendante. Le transverse se termine par une aponvrose qui sunit la gaine du muscle droit. Il est situ dans un plan plus profond que le muscle oblique interne (Fig. 3). Selon Anson et al. [4], le bord infrieur du transverse natteint le bord suprieur du canal inguinal que dans 14 % des cas. Il recouvre seulement la moiti de la paroi postrieure dans 67 % des cas et le quart dans 20 %. En largeur, il ne recouvre la moiti de la rgion que dans 67 % des cas et la laisse totalement dcouverte dans 22 % des cas (Fig. 5). Du fait de cette disposition particulire des muscles, le plan musculofascial profond prsente souvent une zone de faiblesse couverte par le seul fascia transversalis. Fascia transversalis Le fascia transversalis a t dcrit par Cooper en 1804 comme suit : lorsque les portions infrieures des muscles oblique interne et transverse sont releves, on dcouvre un fascia interpos entre ces muscles et le pritoine, travers lequel les vaisseaux spermatiques mergent de labdomen. Ce fascia que je me suis autoris nommer fascia transversalis est de densit variable, il est solide en direction de los iliaque et faible, de nature plus celluleuse, en direction du pubis [5] . Depuis cette description, le fascia transversalis a fait lobjet de multiples controverses, concernant entre autres sa vritable nature, certains le considrant comme

Muscle oblique interne (M obliquus internus abdominis)


Il sinsre en arrire sur le fascia lombosacr, en bas sur les trois quarts antrieurs de la crte iliaque, la partie latrale de larcade crurale, le fascia iliaca et en haut sur les quatre derniers cartilages costaux. Ses fibres charnues divergent en ventail : elles ont une direction oblique ascendante dans la portion suprieure, horizontale dans la portion moyenne et oblique descendante dans la portion infrieure. En dedans, son aponvrose de terminaison sunit la gaine des muscles droits. Son bord infrieur dcrit une arche qui passe distance de la crte pectinale. Le dveloppement du muscle oblique interne est variable (Fig. 4). Anson et al. [4], sur 500 dissections cadavriques, ont constat que dans le sens vertical, le corps charnu natteignait la limite infrieure du canal inguinal que dans 2 % des cas. Il couvrait plus de 75 % de la zone situe au-dessous de la ligne bi-iliaque dans 75 % des cas et ne recouvrait que la moiti suprieure dans 23 % des cas. Dans le sens transversal, le corps charnu ne recouvrait 75 % que dans 75 % des cas, plus de 75 % dans 7 % et moins de 75 % dans 8 % des cas. Lorsque le bord
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1 2
1 2

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Figure 6. Zone faible inguinale, daprs Fruchaud [1]. 1. Aponvrose du muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. vaisseaux pigastriques ; 4. muscle transverse ; 5. fascia transversalis ; 6. arcade crurale ; 7. bandelette iliopubienne ; 8. ligament de Henle.

6 7 8 4

une structure autonome, dautres comme un prolongement du feuillet postrieur de laponvrose du transverse. Actuellement, on dsigne gnralement par le terme fascia transversalis la couche de tissu conjonctif qui tapisse la face profonde de la musculature abdominale dans sa totalit [6] . Dans une tude rcente de dissections de cadavres frais, Peiper et al. [7] ont individualis un fascia se prsentant comme un feuillet prpritonal indpendant doublant la face profonde des muscles abdominaux , sans connexion entre les muscles et le fascia, ce qui correspond la description initiale de Cooper. Quoi quil en soit, le chirurgien constate toujours la prsence dun feuillet de consistance variable, fermant la zone laisse dcouvert par les muscles oblique interne et transverse au niveau de la paroi postrieure du canal inguinal, tendu entre le bord infrieur du transverse en haut, le ligament de Cooper et la gaine des vaisseaux fmoraux en bas et la gaine du muscle droit en dedans (Fig. 1, 6, 7). Il se prolonge la face profonde du muscle droit en dessous de larcade de Douglas sous forme dune lame de tissu celluleux lche [7, 8]. Zone faible inguinale Ainsi dnomme par Fruchaud [1], elle a une forme ovalaire ; son bord suprieur correspondant au bord infrieur de laponvrose du transverse, son bord infrieur la bandelette iliopubienne (ligamente inguinale) (Fig. 6). Celle-ci est un paississement du fascia, se prsentant sous la forme dun ruban mince et troit, grossirement parallle larcade crurale, laquelle elle adhre, passant la face antrieure des vaisseaux fmoraux, tendue du fascia iliaca en dehors la terminaison du muscle droit en dedans. Lextrmit interne de la zone de faiblesse inguinale est arrondie en dedans au niveau du ligament de Henle, qui correspond en fait simplement la runion des fibres de terminaison basse de laponvrose du transverse et de la gaine du droit, avec la bandelette iliopubienne. Lextrmit externe est forme par la jonction angle aigu du bord infrieur du transverse et de la bandelette iliopubienne. La zone faible inguinale englobe lorifice inguinal profond, sige des hernies indirectes ou latrales, et la zone de faiblesse interne, sige des hernies directes ou mdiales, de part et dautre des vaisseaux pigastriques. La zone faible inguinale est appele par les auteurs trangers triangle de Hessert. Le triangle de Hesselbach correspond laire comprise entre le muscle droit en dedans, les vaisseaux pigastriques en haut et larcade crurale en bas. La surface du triangle de Hessert a t mesure au cours de 130 herniorraphies et sur 132 dissections cadavriques : elle est significativement plus grande chez les patients oprs pour hernie que sur les corps sans hernie, chez les patients oprs de hernie directe quindirecte et chez lhomme que chez la femme. Ces constatations confirment quune surface de fascia non recouverte de muscles, pour des raisons constitutionnelles ou acquises, est un facteur dterminant de hernie [9].

10

Figure 7. Vue postrieure montrant la continuit du fascia transversalis avec la gaine des vaisseaux fmoraux, daprs Fruchaud [1]. 1. Aponvrose du muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. muscle transverse et fascia transversalis ; 4. orice inguinal profond ; 5. arcade crurale ; 6. vaisseaux pigastriques ; 7. muscle psoas iliaque ; 8. bandelette iliopubienne ; 9. veine iliaque ; 10. ligament de Cooper.

Plan vasculaire
Les vaisseaux iliofmoraux traversent le trou musculopectinal dans sa partie externe. Ils cheminent dans la gaine vasculaire qui fait suite au fascia transversalis et sont entours de tissu celluleux en continuit avec le tissu sous-pritonal (Fig. 8). Lartre circonflexe iliaque profonde et lartre pigastrique infrieure (que nous dnommerons dornavant pigastrique, par mesure de simplicit) naissent des vaisseaux iliofmoraux, hauteur de la bandelette iliopubienne ; elles sont accompagnes de leurs veines satellites. Les vaisseaux circonflexes iliaques se portent en dehors et pntrent rapidement sous le fascia iliaca. Les vaisseaux pigastriques dessinent dabord une courbe concavit suprieure, sopposant celle du cordon, puis se dirigent obliquement en haut et en dedans cheminant en arrire du fascia transversalis. Ils croisent le bord latral du muscle droit 4 8 cm au-dessus du pubis et pntrent dans la gaine des droits au niveau de larcade de Douglas. Ils donnent les vaisseaux funiculaires ou crmastriens, qui vont au cordon et des branches anastomotiques avec les vaisseaux obturateurs qui croisent le Cooper. Selon Fruchaud [1], une lame conjonctive paisse entoure les vaisseaux pigastriques. Elle constitue un renforcement profond de la zone de faiblesse inguinale, situ en arrire du fascia transversalis (Fig. 9). Elle a une forme grossirement triangulaire. Son bord suproexterne assez pais suit les vaisseaux pigastriques et forme la limite interne de lorifice inguinal profond : il correspond au ligament de Hesselbach. La lame conjonctive stend en dedans sur le reliquat de lartre ombilicale et se fusionne avec laponvrose ombilicoprvsicale, au bord externe de la vessie. En bas, elle se prolonge vers les lames vasculaires pelviennes. Les auteurs amricains [2, 5] considrent que le fascia transversalis est form de deux feuillets : un feuillet antrieur
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infrieur denviron 15 20 mm de long, contenant du tissu conjonctif, des lymphatiques et souvent un ganglion appel ganglion de Cloquet, du nom de lanatomiste franais qui a donn la premire description de cet espace en 1817. Lanneau crural correspond la base du canal ; selon Anson et al. [4], il mesure 8 27 mm transversalement et 9 19 mm dans le sens sagittal. Plus rcemment, Rodriguez et al. [10], sur 50 cadavres frais de sexe mle, ont mesur les valeurs suivantes : diamtre transversal 1,62 0,37 cm, diamtre antropostrieur 1,59 0,28 cm et profondeur du canal 1,50 0,41 cm, avec un diamtre plus grand du ct droit, qui pourrait expliquer la plus grande frquence des hernies crurales du ct droit.

Plan pritonal et espace sous-pritonal


Le pritoine parital tapisse la face profonde de la paroi abdominale, dont il est spar par une couche de tissu celluleux (Fig. 1) correspondant lespace sous-pritonal ou extrapritonal ou prpritonal. Le clivage entre pritoine et fascia est rendu facile par cette couche celluleuse, sauf au niveau de la face profonde du muscle transverse et au pourtour immdiat de lorifice inguinal profond [1, 11]. Le dveloppement de la chirurgie endoscopique a conduit approfondir la connaissance de cet espace. Bien quil y ait encore des interprtations divergentes, du fait que les structures de cet espace sont des plans de tissu conjonctif plus ou moins fusionns, on admet gnralement que lon rencontre, de la profondeur la superficie, les structures suivantes : le pritoine ; la graisse sous-pritonale, qui englobe la vessie et ses vaisseaux ; le fascia ombilicoprvsical, feuillet fibrocelluleux triangulaire, tendu entre lombilic et laponvrose pelvienne, limit latralement par les deux artres ombilicales ; lespace prpritonal proprement dit est situ entre ce fascia et le feuillet postrieur du fascia transversalis. Cet espace est bien dvelopp et avasculaire au milieu, en regard de la vessie, alors que latralement, la graisse sous-pritonale est moins dveloppe, le fascia prvsical et le feuillet postrieur du fascia transversalis sont plus adhrents entre eux et leur sparation est plus difficile ; les vaisseaux pigastriques sont solidaires du feuillet antrieur du fascia transversalis auquel ils sont unis par une lame de tissu conjonctif (cf. supra). Ils montent en arrire du plan musculoaponvrotique. Le plan de clivage dans lequel on place une prothse sous-pritonale, quelle que soit la mthode, se situe en arrire des vaisseaux pigastriques, qui restent accols la paroi musculoaponvrotique. Lespace de Bogros est compris entre fascia transversalis en avant et pritoine en arrire, il est limit en dehors par le fascia iliaca. Il est en continuit avec la graisse de lespace pararnal dont il est un prolongement infrieur [12, 13]. Lespace de Retzius est un espace de forme triangulaire, dont le sommet correspond lombilic et les bords latraux aux artres ombilicales. Il est situ entre pubis et face postrieure des muscles droits en avant et fascia ombilicoprvsical et face antrieure de la vessie en arrire. Les espaces de Bogros et de Retzius sont facilement mis en communication en effondrant quelques tractus conjonctifs. Dans lespace sous-pritonal, les lments constitutifs du cordon, canal dfrent et vaisseaux spermatiques divergent, le dfrent se dirigeant en bas et en dedans vers les vsicules sminales et les vaisseaux spermatiques en haut et en dehors vers le rein. Lensemble est envelopp par une gaine conjonctive : la gaine spermatique, prolongement pelvien du fascia urognital [13]. Elle a une forme grossirement triangulaire, son sommet correspondant lorifice inguinal profond, ses bords latraux au canal dfrent et aux vaisseaux spermatiques. Selon Stoppa, elle recouvre largement et constamment les vaisseaux iliaques externes et permet dviter ladhrence dune prothse aux vaisseaux [13].

Figure 8. Plan vasculaire, gaine des vaisseaux fmoraux et canal crural, daprs Fruchaud [1]. 1. Fascia iliaca ; 2. muscle transverse ; 3. muscle oblique interne ; 4. muscle oblique externe ; 5. vaisseaux circonexes iliaques profonds ; 6. gaine vasculaire ; 7. veine iliaque ; 8. vaisseaux pigastriques. La che indique le canal crural.

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8 9

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Figure 9. Gaine des vaisseaux pigastriques, daprs Fruchaud [1]. 1. Muscle droit ; 2. vaisseaux pigastriques ; 3. gaine des vaisseaux pigastriques ; 4. fascia transversalis ; 5. ligament de Hesselbach ; 6. bandelette iliopubienne ; 7. fascia iliaca ; 8. canal dfrent ; 9. anastomose entre vaisseaux pigastriques et obturateurs ; 10. vaisseaux obturateurs.

membraneux et un feuillet postrieur celluleux, entre lesquels cheminent les vaisseaux pigastriques (Fig. 1). On peut considrer quil sagit dune diffrence dinterprtation dune mme ralit anatomique, ce feuillet postrieur correspondant la lame privasculaire de Fruchaud. En pratique, on retiendra que les vaisseaux pigastriques sont solidaires du fascia transversalis, auquel ils sont fixs par une lame de tissu celluleux.

Zone faible crurale


Cest un orifice grossirement triangulaire, situ entre le bord interne de la veine fmorale en dehors, le ligament de Cooper en arrire et la bandelette iliopubienne en avant. Il est combl partiellement par le ligament de Gimbernat en dedans et conduit dans le canal crural, qui livre passage aux hernies crurales de labdomen vers la cuisse (Fig. 8). Les vaisseaux fmoraux sont englobs dans une gaine vasculaire, qui est en continuit avec le fascia transversalis auquel elle fait suite la cuisse. Le canal crural (ou fmoral) correspond lespace situ entre le bord interne de la veine fmorale et la gaine vasculaire. Cest un espace virtuel conique sommet
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Cordon inguinal
Il se forme au niveau de lorifice inguinal profond et descend en direction du scrotum. Il contient les vaisseaux spermatiques,

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Figure 10. Constitution du cordon inguinal, daprs Fruchaud 1. Muscle transverse ; 2. muscle oblique interne ; 3. faisceau principal externe du crmaster ; 4. gaine breuse du cordon ; 5. canal dfrent ; 6. artre pigastrique ; 7. fascia transversalis ; 8. artre funiculaire ou crmastrienne ; 9. artre spermatique ; 10. veine spermatique.
[1].

le canal dfrent et le ligament de Cloquet, reliquat fibreux du canal pritonovaginal (Fig. 10). Ces lments entours dun tissu celluleux lche, en continuit avec la lame conjonctive des vaisseaux spermatiques, sont contenus dans la gaine fibreuse du cordon. Celle-ci est une lame conjonctive mince, en continuit avec le fascia transversalis, dont elle est une vagination [1]. Sur cette gaine fibreuse sinsrent le faisceau principal externe du crmaster, manation du muscle oblique interne en avant, et le faisceau accessoire profond, manation du transverse, en arrire. Lensemble forme la gaine fibrocrmastrienne. Le cordon contient frquemment des lipomes , qui se prsentent comme des amas de tissu adipeux bien limits, de forme le plus souvent allonge dans le sens de la longueur du cordon. Il ne sagit pas de lipomes vritables au sens anatomopathologique, mais de tissu adipeux histologiquement normal. Ils sont considrs comme une protrusion du tissu graisseux souspritonal travers lorifice inguinal profond. Ils peuvent accompagner une hernie indirecte, mais aussi se voir en labsence de sac. Il semble mme que cela soit frquent, ainsi sur une srie de dissections de 36 rgions inguinales sur 18 cadavres, en labsence de hernie inguinale, les lipomes du cordon caractristiques taient prsents dans 27 cas (75 %), sans corrlation avec lge ou le body mass index (BMI) [14].

Figure 11. Nerfs de la rgion inguinocrurale. 1. Nerf iliohypogastrique ; 2. nerf cutan latral de la cuisse ; 3. nerf gnitofmoral ; 4. branche gnitale ; 5. branche fmorale.

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Nerfs
Les branches du plexus lombaire gagnent la cuisse en traversant la rgion inguinale (Fig. 11). Leurs territoires sensitifs sont reprsents par la Figure 12.

Nerf iliohypogastrique (nervus [N] iliohypogastricus)


Il nat du plexus lombaire (T12-L1) entre les deux faisceaux du muscle psoas, merge au bord externe du psoas hauteur du disque L1-L2 et se dirige en bas et en dehors en croisant la face antrieure du muscle carr des lombes. Il perfore le muscle transverse peu aprs le bord latral du carr des lombes [11], donne un rameau destine fessire et se divise en deux branches. La branche abdominale chemine entre muscles transverse et oblique interne, puis pntre dans la gaine du muscle droit et sanastomose avec les derniers nerfs intercostaux. La branche gnitale perfore le muscle oblique interne prs de lpine iliaque antrosuprieure et chemine la face profonde du muscle oblique externe, parallle au cordon et trs proche de lui. Dans le canal inguinal, classiquement elle est la face superficielle du muscle oblique interne, parallle au cordon. Elle quitte le canal inguinal au niveau de lorifice inguinal superficiel et se distribue aux tguments de la rgion crurale du pubis et du scrotum ou des grandes lvres. La disposition de la branche gnitale et de ses rameaux de terminaison au niveau du canal inguinal est en ralit trs variable (Fig. 13).

Figure 12. Territoires sensitifs des nerfs de laine. 1. Nerf iliohypogastrique ; 2. nerf ilio-inguinal ; 3. nerf gnitofmoral ; 4. nerf cutan latral de la cuisse.

Nerf ilio-inguinal (N ilioinguinalis)


Il nat galement du plexus lombaire (T12-L1) et suit un trajet parallle au prcdent, un peu au-dessous de lui. Il manque dans 25 % des cas [11]. Au niveau du canal inguinal, le nerf chemine classiquement la face superficielle du cordon spermatique et quitte le canal inguinal par lorifice externe. Ces deux nerfs sont largement anastomoss et les branches gnitales sont souvent confondues en une seule.

Nerf cutan latral de la cuisse (N cutaneus femoris lateralis)


N de L2, il merge du muscle psoas son bord externe, descend oblique en bas et en dehors la face antrieure du muscle iliaque, sous le fascia iliaca et devient superficiel un peu au-dessous et en dedans de lpine iliaque antrosuprieure dont il est distant de 1 4,5 cm [5], pour innerver les tguments de la face antroexterne de la cuisse.
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Anatomie chirurgicale de laine 40-105

Figure 13. Variations des branches terminales des nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique daprs AlDabbagh [15].

Nerf gnitofmoral (N genitofemoralis)


N du plexus lombaire (L1-L2), il traverse le psoas et merge de ce muscle hauteur du disque L3-L4 [11]. Il descend oblique en bas et en dehors sous le fascia iliaca. Il croise la direction des vaisseaux spermatiques et de luretre, longe le ct externe de lartre iliaque externe et se divise en deux branches. La branche fmorale accompagne lartre iliofmorale et se distribue aux tguments du triangle de Scarpa. La branche gnitale suit les vaisseaux spermatiques, croise lartre iliaque, traverse lorifice inguinal profond et suit le bord infrieur du cordon spermatique ; elle innerve le crmaster et se distribue aux tguments du scrotum. Selon une tude rcente, il se prsente comme un tronc nerveux unique dans 58 % des cas, mais les deux branches sont spares demble dans 42 % des cas [16]. La branche gnitale chemine dans la trs grande majorit des cas la face profonde du cordon, dans lpaisseur des fibres du crmaster. Dans 59 % des cas elle est en rapport avec les fibres infrieures, dans 31 % avec les fibres latrales et dans 7 % avec les fibres mdiales [17].

Anatomie chirurgicale
Abord antrieur
Plans cutan et sous-cutan
Le revtement cutan comporte plusieurs points de repre anatomiques : le pli de laine qui marque la sparation entre abdomen et cuisse, les reliefs de lpine iliaque antrosuprieure et de lpine du pubis, palpables plus que visibles. La ligne unissant les pines iliaque et pubienne correspond en gros la direction du canal inguinal. Les lignes dlasticit du derme de Dupuytren et Langer ont une direction plus horizontale ; une incision cutane dans leur sens donne un meilleur rsultat esthtique quune incision oblique (Fig. 14). Le plan souscutan est form par du tissu graisseux et le fascia de Scarpa qui porte les vaisseaux sous-cutans. Au-dessous du pli inguinal, le fascia cribriformis est perfor dorifices pour le passage des vaisseaux.

Nerf fmoral (N femoralis)


N de L2-L3-L4, il merge de la gouttire forme par les muscles psoas et iliaque, descend sous le fascia iliaca et gagne la cuisse en passant sous larcade crurale en dehors de lartre fmorale, en moyenne 5 cm (3 cm-7,5 cm) de lpine iliaque antrosuprieure [5].

Aponvrose du muscle oblique externe


Cest le premier plan rsistant que lon dcouvre, aprs division du fascia de Scarpa, form de fibres obliques en bas et en dedans, daspect blanc nacr. Ses deux piliers dlimitent lorifice inguinal superficiel, un peu au-dessus et en dehors de lpine du pubis.

Nerf obturateur (N obturatorius)


N de L2-L3-L4, il descend en arrire puis en dedans du psoas, puis dans le pelvis, au-dessous des vaisseaux iliaques externes, pour se diriger vers le trou obturateur.
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Plan du muscle oblique interne et du cordon spermatique


Lincision de laponvrose du muscle oblique externe ouvre le canal inguinal (Fig. 15). Sous le feuillet suprieur rclin vers le

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1 2

Figure 16. Canal inguinal ouvert avec la distribution classique des nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique. 1. Nerf iliohypogastrique ; 2. nerf ilioinguinal. Figure 14. Lignes dlasticit de Dupuytren et Langer.

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traction sur le cordon permettent daccder au pdicule vasculaire funiculaire ou crmastrien, qui va du pdicule pigastrique au cordon et peut tre sectionn sans dommage pour le testicule. La variabilit de la distribution nerveuse expose un risque lev de traumatismes, responsables de squelles douloureuses. Leur prvention demande beaucoup de prudence et dattention. Les branches ilio-inguinale et iliohypogastrique sont particulirement exposes lors de lincision de laponvrose oblique externe, de la section du crmaster et des sutures places sur le muscle oblique interne ; la branche gnitale du gnitofmoral, lors de la rsection du crmaster ou de la section du pdicule funiculaire.

Plan musculofascial profond


Il est form par le muscle transverse et le fascia transversalis en continuit. Dans la majorit des cas, le transverse est cach par le muscle oblique interne, le tendon conjoint nexiste pas. En cartant le muscle oblique interne, on dcouvre le transverse et le fascia transversalis (Fig. 15). Cette zone de faiblesse est plus ou moins tendue selon le dveloppement des muscles. La qualit de cette zone est apprcie au mieux sous anesthsie locale, en demandant lopr de pousser et de tousser. En rclinant le feuillet infrieur de laponvrose oblique externe, on dcouvre larcade crurale. Les vaisseaux pigastriques formant la limite interne de lorifice inguinal profond, plus ou moins visibles sous le fascia transversalis, constituent un repre anatomique essentiel. En rabattant le feuillet aponvrotique infrieur vers le haut en position anatomique, et en clivant le fascia cribriformis, on explore le sige dextriorisation des hernies crurales en dedans de la veine fmorale (voir article Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale).

Figure 15. Voie dabord antrieure. 1. Muscle oblique interne ; 2. muscle transverse ; 3. aponvrose oblique externe ; 4. branche gnitale du nerf gnitofmoral ; 5. bandelette iliopubienne ; 6. arcade crurale ; 7. nerf ilio-inguinal.

haut, on dcouvre le muscle oblique interne dcrivant une arche au-dessus du cordon. Des lments nerveux sensitifs entourent le cordon. Classiquement le nerf ilio-inguinal chemine sur la face superficielle du cordon, juste sous laponvrose oblique externe et quitte le canal inguinal par lorifice inguinal superficiel, avant de se terminer par ses branches sensitives ; le nerf iliohypogastrique traverse le muscle oblique interne un niveau variable et chemine sous laponvrose oblique externe, avant de la perforer en dedans de lorifice inguinal superficiel (Fig. 16). Dans une srie rcente de 110 dissections peropratoires de ces nerfs [15], la disposition classique na t observe que dans 41,8 % des cas, alors quil y avait une disposition variable dans plus de la moiti des cas. Un tronc commun tait frquent, mais il faut retenir surtout la frquence des cas o les fibres de terminaison avaient une direction oblique, croisant plus ou moins la direction du canal inguinal, tant ainsi exposes la section lors de lincision de laponvrose oblique externe (Fig. 13). La branche gnitale du nerf gnitofmoral merge de lorifice inguinal profond et suit le bord postro-infrieur du cordon. Une tude rcente a montr que les branches des trois nerfs sont anastomoses entre elles de faon variable et que la distribution mme des diffrents contingents sensitifs peut tre rpartie de faon trs variable lintrieur de ces branches [16]. La section du crmaster et la

Espace sous-pritonal
Lincision du fascia transversalis donne accs lespace de Bogros. Le clivage est facile en dedans des vaisseaux pigastriques et permet de dcouvrir le ligament de Cooper. En suivant ce dernier de dedans en dehors, on dcouvre les vaisseaux iliofmoraux qui croisent la branche iliopubienne et les branches anastomotiques entre vaisseaux pigastriques et obturateurs appliques sur le relief osseux.

Abord postrieur
La face profonde de la paroi inguinale peut tre aborde en chirurgie ouverte ou vidoassiste, soit par voie transpritonale, soit par voie extrapritonale.

Voie dabord traditionnelle


Lincision peut tre mdiane sous-ombilicale (Stoppa) ou de type Pfannenstiel ou latrale (Nyhus). Dans tous les cas, aprs
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Figure 17. Voie dabord postrieure et gaine spermatique, daprs Stoppa [13]. 1. Vaisseaux spermatiques ; 2. canal dfrent ; 3. gaine spermatique.

Figure 18. Ligaments et fossettes pritonales. 1. Pli ombilical mdian (ouraque) ; 2. pli ombilical mdial (artre ombilicale) ; 3. pli ombilical latral (vaisseaux pigastriques) ; 4. fossette inguinale latrale et orice inguinal profond ; 5. fossette inguinale mdiale ; 6. fossette inguinale interne ; 7. canal dfrent ; 8. vaisseaux spermatiques ; 9. vaisseaux iliaques.

incision du plan aponvrotique, le plan de dissection se situe dans lespace sous-pritonal, le pritoine nest pas ouvert. Sur la ligne mdiane, on effondre le tissu celluleux de lespace de Retzius entre, en avant la face postrieure des muscles grands droits et le pubis plus bas, et en arrire la vessie puis plus bas la prostate. Latralement, le clivage est poursuivi vers lespace de Bogros. On dcouvre ainsi la face postrieure du muscle transverse et du fascia transversalis, puis plus bas la branche iliopubienne, les vaisseaux iliaques et le psoas (Fig. 17). Les vaisseaux pigastriques ns des vaisseaux iliaques montent la face postrieure du transverse puis du grand droit, sparant les deux fossettes inguinales latrale et mdiale. Les lments du cordon convergent vers lorifice inguinal profond, en dehors des vaisseaux pigastriques. Ils sont englobs dans la gaine spermatique. Cest un prolongement du fascia urognital qui se prsente sous la forme dun feuillet de tissu conjonctif peu pais. Elle a grossirement la forme dun triangle sous-tendu par les lments du cordon, dont le sommet correspond lorifice inguinal profond, le bord interne au canal dfrent et le bord externe aux vaisseaux gnitaux. Elle stend latralement vers la fosse iliaque et recouvre les vaisseaux iliaques externes.

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Voie clioscopique transpritonale (TAPP)


Le pritoine parital tapisse le fond de la dpression pritonale de laine et se moule sur les lments anatomiques, comme un tapis sur des marches descalier [1] . Les plis dtermins par ces reliefs constituent les repres bien connatre pour aborder cette rgion (Fig. 18) [5, 18]. La saillie de louraque forme un pli mdian tendu de la vessie lombilic se rtrcissant de bas en haut : le ligament ombilical mdian. Les autres lments sont disposs symtriquement de part et dautre de ce relief mdian. Le reliquat fibreux de lartre ombilicale soulve un pli, situ en dehors du prcdent, au bord latral de la vessie, lgrement oblique en haut et en dedans, en direction de lombilic : le ligament ombilical latral. Le pli des vaisseaux pigastriques, situ en dehors du prcdent, est moins saillant. La dnomination actuelle de ces plis est diffrente de la dnomination franaise traditionnelle : le pli de louraque est dnomm pli ombilical mdian, le pli de lartre ombilicale est dnomm pli ombilical mdial et le pli des vaisseaux pigastriques, pli ombilical latral. Ces trois reliefs dlimitent trois fossettes. La fossette inguinale interne ou supravsicale, situe entre pli ombilical mdian et mdial, est le sige des exceptionnelles hernies obliques internes. La fossette inguinale mdiale (ex-moyenne), sige des hernies directes (ou mdiales), est situe entre pli ombilical mdial et latral. La fossette inguinale latrale (ex-externe), situe en dehors du pli ombilical latral (vaisseaux pigastriques), correspond lorifice inguinal profond, livrant passage aux hernies indirectes (ou latrales).
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Figure 19. Vue clioscopique aprs mobilisation du pritoine, daprs Colborn et Skandalakis [5]. 1. Vaisseaux pigastriques ; 2. muscle transverse ; 3. muscle grand droit ; 4. fascia transversalis ; 5. nerfs ; 6. ligament de Cooper ; 7. canal dfrent ; 8. vaisseaux spermatiques ; 9. veine iliaque.

Au pied du pli ombilical latral se dessine le relief des vaisseaux iliaques externes direction un peu oblique en bas et en dehors, presque sagittale. En dehors du pli ombilical latral, les vaisseaux spermatiques dessinent un relief oblique en haut et en dedans vers lorifice inguinal profond, au-dessus des vaisseaux iliaques. Le canal dfrent, qui sort du canal inguinal pour plonger dans le pelvis en croisant la veine iliaque externe, soulve un pli oblique en bas et en dedans peu marqu. Le ligament de Cooper a une direction grossirement transversale (Fig. 19). On le peroit par contact, plus quon ne le voit, la base du pli ombilical mdial, entre ce dernier et la saillie du dfrent. Le relief grossirement transversal de la bandelette iliopubienne ne se dessine que chez les sujets maigres. La bandelette ne sera dcouverte quaprs mobilisation du pritoine. Des nerfs passent sous ou travers la bandelette iliopubienne, en dehors de la fossette inguinale latrale et des vaisseaux spermatiques : ils sont exposs en cas dagrafage ce niveau. Le nerf fmoral situ sous le fascia iliaca en dehors de lartre

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5 1 1

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Figure 21. Cercle de la mort , daprs Colborn et Skandalakis [5]. 1. Vaisseaux iliaques externes ; 2. vaisseaux pigastriques ; 3. anastomose entre vaisseaux pigastriques et obturateurs ; 4. vaisseaux obturateurs ; 5. vaisseaux iliaques primitifs ; 6. vaisseaux hypogastriques.

6 3 4

Figure 20. Triangle funeste et triangle des douleurs , daprs Colborn et Skandalakis [5]. 1. Vaisseaux pigastriques ; 2. canal dfrent ; 3. veine iliaque ; 4. nerfs ; 5. vaisseaux spermatiques ; 6. artre iliaque ; A. triangle funeste ; B. triangle des douleurs .

iliaque nest pas visible. La branche fmorale du nerf gnitofmoral est proche des vaisseaux spermatiques. Le nerf cutan latral de la cuisse plus latral passe en dedans de lpine iliaque antrosuprieure. Les chirurgiens clioscopistes ont donn le nom de triangle funeste la zone triangulaire dont le sommet correspond lorifice inguinal profond et les deux cts au canal dfrent en dedans et aux vaisseaux spermatiques en dehors (Fig. 20). Dans laire de ce triangle passent les vaisseaux iliaques, ainsi que la branche gnitale du gnitofmoral. Le risque de blessure vasculaire est lorigine de cette dnomination [5]. Le triangle des douleurs (Fig. 20), dlimit par les vaisseaux spermatiques en bas et en dedans et la bandelette iliopubienne en haut, correspond au passage des nerfs. Ceux-ci ont une topographie variable et sont souvent cachs sous le tissu sous-pritonal et le fascia musculaire. Lagrafage doit tre proscrit dans cette zone. La hernie indirecte (ou latrale) se prsente sous laspect dun orifice daspect semi-lunaire, situ en dehors du pli ombilical latral, limit en bas par la bandelette iliopubienne. La hernie directe (ou mdiale) se prsente sous la forme dune dpression plus ou moins profonde, situe entre le relief du pli ombilical latral et du pli ombilical mdial, au-dessus de la bandelette iliopubienne. La hernie crurale est caractrise par une fossette situe en dedans de la veine iliaque externe, au-dessous de la bandelette iliopubienne. Lincision et la mobilisation du pritoine permettent daborder lespace sous-pritonal (Fig. 19).

Voie extrapritonale (TEP)


Dans cette voie dabord, le champ opratoire se situe intgralement dans lespace sous-pritonal. Pour accder cet espace, on pratique une incision cutane ombilicale basse, puis une incision transversale de 10 mm du feuillet antrieur de la gaine du muscle droit homolatral paramdiane, qui permet daccder au bord interne du corps charnu du muscle. En soulevant le bord interne du muscle laide du petit ct dun carteur de Farabeuf, on dcouvre le feuillet postrieur de la gaine des droits. Loptique introduite dans cet espace progresse par dilacration des tractus conjonctifs entre, en avant le corps charnu du muscle droit, tapiss de son primysium (qui correspond au fascia transversalis), et en arrire larcade de Douglas, le tissu graisseux sous-pritonal et la vessie. Le clivage se fait dabord la face profonde du muscle droit ; un premier trocart oprateur peut alors tre introduit en position juxtamdiane controlatrale par rapport au ct de la

hernie. La dissection est progressivement tendue latralement, dans le plan situ entre, en avant le muscle transverse tapiss du fascia transversalis, auquel adhrent les vaisseaux pigastriques, et en arrire larcade de Douglas et le pritoine. Lorsque larcade de Douglas descend bas, il peut tre ncessaire de sectionner son insertion latrale. Lorsque ce plan est largement dissqu, on peut introduire sous contrle de la vue le deuxime trocart oprateur, latralement sur une ligne passant hauteur de lombilic, voire plus haut si la distance ombilicopubienne est courte. Les repres anatomiques qui guident la dissection sont les suivants (Fig. 17, 19, 20) : en bas le pubis, la branche iliopubienne avec le ligament de Cooper, croise dans sa partie externe par les vaisseaux iliaques externes et par lanastomose entre les vaisseaux pigastriques et les vaisseaux obturateurs ; les vaisseaux pigastriques appliqus sur le fascia transversalis montent obliques en haut et en dedans et rejoignent le muscle droit ; les lments du cordon spermatique divergent : le canal dfrent se dirige en bas et en dedans, alors que les vaisseaux se dirigent en haut en en dehors ; le cul-de-sac pritonal des hernies indirectes, en dehors des vaisseaux pigastriques, se prsente comme un entonnoir sommet infrieur sengageant dans lorifice inguinal profond, quil faudra rduire en lattirant dans lespace sous-pritonal. Il y a parfois un lipome caractris par son aspect lisse, brillant, uniloculaire ; plus en arrire on voit les vaisseaux iliaques, veine en dedans de lartre, croiss par le dfrent et recouverts par une lame celluloganglionnaire plus ou moins dveloppe entre canal dfrent en dedans et vaisseaux gnitaux latralement, correspondant la gaine spermatique de Stoppa ; la bandelette iliopubienne est plus ou moins visible car recouverte par un feuillet cellulograisseux parfois dense. Elle spare la rgion en deux parties. Lune sus-jacente avec les vaisseaux pigastriques sparant lorifice inguinal interne en dehors et la fossette inguinale mdiale, sige des hernies directes en dedans. Lautre sous-jacente spare en deux parties. Dans la partie latrale passe le psoas sous laponvrose duquel cheminent le nerf fmoral, le nerf cutan latral de la cuisse et la branche fmorale du nerf gnitofmoral. Dans la partie mdiale passent les vaisseaux iliaques et se trouve lorifice crural, juste en dedans de la veine. Ces deux zones correspondent au triangle funeste et au triangle des douleurs, dans lesquels tout agrafage est proscrit. Le cercle de la mort (Fig. 21) est un terme excessif qui fait rfrence aux variations vasculaires dans cette rgion et notamment aux branches anastomotiques entre vaisseaux pigastriques et vaisseaux obturateurs, qui croisent la branche
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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iliopubienne en dedans, en dehors ou au niveau du passage des vaisseaux fmoraux, et dont la blessure peut tre une cause dhmorragie [5].

Physiologie
Les mcanismes destins viter la protrusion du sac viscral hors du canal inguinal sont multiples, la fois passifs et actifs [19]. Lobliquit du canal inguinal et la disposition en chicane de ses deux orifices, profond et superficiel, assurent une barrire passive par un effet de valve, la paroi postrieure sappliquant contre la paroi antrieure lors des lvations de la pression intra-abdominale. La contraction musculaire tend accentuer cet effet en mettant en tension les aponvroses. La contraction des muscles transverse et oblique interne attire lorifice inguinal profond en haut et en dehors. De ce fait, elle augmente lobliquit du canal inguinal et elle tend rtrcir lorifice inguinal profond en mettant en tension son rebord infrieur. La contraction des muscles oblique interne et transverse attire leurs tendons de terminaison en bas et en dehors, et tend rduire la zone de faiblesse inguinale. Le bord infrieur du muscle oblique interne sabaisse vers la branche iliopubienne et tend recouvrir par en avant la zone de faiblesse. Labaissement de ce muscle est bien visible lors des efforts de pousse et de toux, lorsquon opre sous anesthsie locale un sujet muscl. Llvation du bord infrieur de lorifice inguinal profond et labaissement du muscle oblique interne ferment la zone de faiblesse la manire dun diaphragme dappareil photographique : shutter mecanism des Anglo-Saxons. Enfin, la contraction des crmasters attire le cordon vers lorifice inguinal profond, o il simpacte la manire dun bouchon. Ce mcanisme complexe fait appel plusieurs lments anatomiques. Il est bien imparfait compar celui dun obturateur photographique et surtout, il dpend de la qualit des lments anatomiques : si le fascia est dficient ou le muscle oblique interne peu dvelopp, lessentiel du mcanisme de fermeture est dstabilis.

hernie indirecte. Par la suite, les analyses histologiques et biochimiques ont mis en vidence des altrations du tissu conjonctif : modifications du collagne, diminution du taux dhydroxyproline, anomalies des fibrilles au microscope lectronique et rduction de la prolifration des fibroblastes en culture. Pans [21], tudiant les caractristiques biomcaniques du fascia transversalis et de la gaine des droits, a constat que le fascia des patients porteurs de hernies directes tait plus extensible et lastique que celui des tmoins. Dans une tude immunohistologique ayant compar des fragments de fascia transversalis et de gaine des droits prlevs au cours dinterventions de Stoppa des fragments prlevs sur des sujets tmoins au cours dautopsies ou de prlvements dorganes, il a t mis en vidence une augmentation du nombre de fibres conjonctives isoles (au lieu dtre groupes) et une plus grande dsorganisation des rseaux de fibres collagnes dans le fascia des hernies directes [22]. Le tabac jouerait un rle dterminant dans les altrations du tissu conjonctif . Les vtrans traits par Read qui taient souvent de gros fumeurs avaient un taux particulirement lev de hernies, notamment directes ou bilatrales. Le tabagisme est significativement plus frquent chez les patients porteurs de hernie et notamment chez les femmes. Les hernies sont deux fois plus frquentes chez les patients ayant un anvrisme de laorte que chez ceux qui ont un syndrome de Leriche ; cette diffrence est rapporte une activit protolytique plus importante chez les premiers. Le tabac est en effet un activateur puissant des collagnases [20]. Par ailleurs, des anomalies congnitales du collagne peuvent galement tre en cause. Ainsi, chez les nourrissons, les filles atteintes de luxation congnitale de la hanche ont cinq fois plus de hernies que les autres et les garons trois fois plus [23]. Ces faits, qui tendent dmontrer lexistence dune faiblesse particulire du fascia dans la gense des hernies et notamment des hernies directes, plaident en faveur de lusage des prothses.

Diffrents types de hernies


Hernies inguinales
Elles correspondent au passage dun diverticule pritonal travers la zone faible inguinale. On en dcrit trois types (Fig. 22). Hernies obliques externes ou indirectes Encore appeles latrales, ce sont les plus frquentes : 65 % des hernies de lhomme adulte en Europe [24]. Elles comportent un sac pritonal qui sextriorise par la fossette inguinale latrale, en dehors des vaisseaux pigastriques. Le plus souvent, le sac est intrafuniculaire, correspondant la persistance du canal pritonovaginal. Il se dveloppe en doigt de gant lintrieur de la gaine fibrocrmastrienne et suivant le trajet
Figure 22. Principaux types de hernies de laine. 1. Hernie indirecte ou latrale ; 2. arcade crurale ; 3. cordon spermatique ; 4. hernie crurale ou fmorale ; 5. hernie directe ou mdiale.

Anatomie pathologique
Altrations structurelles du fascia transversalis
Read a consacr beaucoup de travaux ce sujet [20]. Il a montr que des lambeaux de fascia prlevs chez des sujets atteints de hernie taient moins denses que ceux des sujets tmoins et que la diffrence tait plus marque chez les sujets ayant une hernie directe ou bilatrale que chez ceux ayant une

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A
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oblique du cordon. De longueur variable, il stend plus ou moins lintrieur du cordon, il peut dpasser lorifice inguinal superficiel et atteindre le scrotum : hernie inguinoscrotale. Le sac peut tre aussi extrafuniculaire et sextrioriser en dehors de la gaine fibrocrmastrienne. Des lipomes plus ou moins dvelopps peuvent entourer le sac. Parfois volumineux, ils peuvent constituer lessentiel de la hernie alors que le sac est petit. Dans les hernies jeunes , le collet herniaire de petit calibre sige au niveau de lorifice inguinal profond. Dans les hernies volumineuses anciennes, lorifice inguinal profond est largi, les vaisseaux pigastriques sont refouls en dedans. Llargissement de lorifice peut empiter largement sur la paroi postrieure qui est alors plus ou moins dtruite. Le pritoine parital de la fosse iliaque peut glisser travers lorifice herniaire, entranant avec lui le clon accol, cest la hernie par glissement. La vessie peut galement tre adhrente la partie interne du sac. Hernies directes Encore dnommes mdiales, elles sextriorisent par la fossette inguinale mdiale, en dedans des vaisseaux pigastriques. Le plus souvent, le sac est plus large que profond, arrondi comme un bol, correspondant un relchement tendu du fascia transversalis au niveau de la fossette inguinale mdiale. Parfois, le sac sextriorise par un orifice limit et prend un aspect diverticulaire. Hernies obliques internes Ce sont des hernies qui sigent au niveau de la fossette inguinale interne, en dedans de lartre ombilicale, et sextriorisent langle interne du canal inguinal. Elles sont exceptionnelles. Associations Chez ladulte, les associations de diffrents types de hernies sont frquentes et doivent tre recherches. Une hernie indirecte peut tre associe un simple bombement du fascia transversalis en dedans des vaisseaux pigastriques, traduisant sa faiblesse. Elle peut tre associe un vritable sac direct en dedans des vaisseaux pigastriques, ralisant une hernie mixte, biloculaire, en pantalon . Cest souvent le cas pour les hernies extrafuniculaires [1]. Il peut exister un relchement diffus de la paroi postrieure englobant toute la zone de faiblesse inguinale avec des vaisseaux pigastriques entrans dans le dplacement. Une hernie crurale peut tre associe une hernie inguinale, surtout dans le sexe masculin, alors que la hernie crurale pure se voit surtout dans le sexe fminin.

Type I : hernie indirecte avec un orifice profond de taille et de configuration normales. Un sac indirect stend de faon variable, au maximum jusquau milieu du canal inguinal. La paroi postrieure est solide. Cest la hernie typique des enfants ou des adultes jeunes. Type II : hernie indirecte avec un orifice inguinal largi et dform mais nempitant pas sur la paroi postrieure. Celle-ci est normale quand on la palpe en introduisant un doigt dans le sac herniaire ouvert. Le sac herniaire peut occuper toute la longueur du canal inguinal sans atteindre le scrotum. Type III : les hernies de ce type III comportent une faiblesse de la paroi postrieure. On distingue trois sous-groupes : C type IIIa : toutes les hernies directes, quelle que soit leur taille ; protrusion de la hernie en dedans des vaisseaux pigastriques avec un fascia transversalis faible ; C type IIIb : hernies indirectes avec un orifice herniaire large, dilat, qui refoule les vaisseaux pigastriques et empite plus ou moins sur la paroi postrieure. Ce groupe comprend les hernies inguinoscrotales, les hernies par glissement ainsi que les hernies mixtes ; C type IIIc : hernies crurales ralisant une forme particulire de dficience de la paroi postrieure. Type IV : ce sont les hernies rcidives que lon peut subdiviser en quatre sous-types : IVa : directes ; IVb : indirectes ; IVc : crurales ; IVd : combinaison de plusieurs types.

Rfrences
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Hernies crurales
Encore appeles fmorales, elles sont beaucoup plus rares que les hernies inguinales et plus frquentes dans le sexe fminin. Les hernies crurales sextriorisent par la gaine extrieure des vaisseaux fmoraux qui prolonge le fascia transversalis la cuisse. Cette gaine est normalement trs serre autour des vaisseaux fmoraux, sauf la face interne de la veine fmorale [5]. Cest ce niveau que se dveloppent les hernies crurales communes. Le sac sextriorise travers lanneau crural, au-dessous de larcade crurale, en dedans de la veine fmorale (cf. article Traitement des hernies crurales). Il est habituellement petit, situ sous le fascia cribriformis, et le collet est serr. Les autres varits de hernie crurale sont rares : hernie prvasculaire, extriorise la face antrieure des vaisseaux fmoraux, entre eux et larcade crurale distendue et souleve en avant, parfois volumineuse. La hernie de Laugier extriorise travers le ligament de Gimbernat et les hernies situes en dehors de la gaine vasculaire entre psoas et artre iliofmorale sont exceptionnelles.

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Classication des hernies


Il existe plusieurs classifications. Nous ne donnerons que la classification de Nyhus [25], qui est la plus utilise, une des plus simples et qui permet pratiquement dassocier la classe de la hernie au type de rparation, les hernies de types III et IV relevant en gnral dune prothse.

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E. Plissier, Membre de lAcadmie nationale de chirurgie (pelissier.edouard@wanadoo.fr). P. Ngo, Chirurgien. Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Plissier E., Ngo P. Anatomie chirurgicale de laine. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-105, 2007.

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Cure des hernies de laine par la technique de Kugel


P. Martel
La technique de Kugel est une technique chirurgicale mini-invasive de cure des hernies inguinales et crurales. Elle consiste mettre en place une prothse en position prpritonale par une courte incision inguinale de 3 5 cm. Elle prote ainsi des avantages des techniques de chirurgie paritale dites sans tension associs la rapidit, la facilit de ralisation et au cot moindre des techniques effectues ciel ouvert .
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Hernie de laine ; Prothse de Kugel

Plan
Introduction Technique opratoire Matriel Installation du patient Voie dabord Dissection de la loge prpritonale Mise en place de la prothse Fermeture Indication et contre-indication Conclusion 1 1 1 1 1 2 2 3 3 4

Outre-Atlantique, son essor a t tel, ces dernires annes, quelle occupe une part de march de plus en plus importante. En Europe, elle commence se dvelopper progressivement. En France, elle nest pour le moment ralisable que dans les tablissements du service public mais elle devrait, dans un avenir proche, tre mise la disposition des chirurgiens libraux.

Technique opratoire
Matriel
Lintervention ne ncessite pas de matriel spcifique, il faut toutefois prvoir un carteur de Farabeuf long si le patient prsente une surcharge pondrale et une lame mallable assez large qui sert faciliter lintroduction de la prothse.

Introduction
Les techniques chirurgicales de cure des hernies de laine ont normment volu au cours de ces dernires annes. Lintroduction de nouvelles prothses a largement contribu lvolution des techniques. Lutilisation de ces prothses sest progressivement banalise et il semble quaujourdhui les techniques utilisant la mise en place dun corps prothtique aient de plus en plus la faveur des chirurgiens, probablement en raison dun risque de rcidive diminu [1] et dun confort postopratoire amlior [2-4]. Selon les techniques, les prothses sont places soit dans lespace prpritonal, comme lavaient dcrit initialement Stoppa et Rives [5, 6], soit en avant du muscle petit oblique, comme par exemple dans la technique de Lichtenstein. Mme sil nexiste actuellement pas de preuve de la supriorit dun emplacement par rapport lautre, la situation prpritonale de la prothse parat la plus logique. En pratique courante, seules les techniques utilisant une large voie dabord ou les techniques laparoscopiques permettaient la mise en place des prothses en position sous-pritonale. Un chirurgien nord-amricain, le docteur Kugel, a dvelopp une technique qui permet de mettre en place une prothse en position prpritonale par une courte incision inguinale sans aborder le canal inguinal par voie antrieure et sans laide de la laparoscopie [7].
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Installation du patient
Le patient est install en dcubitus dorsal, jambes serres ; les membres suprieurs peuvent tre laisss carts. Les anesthsies gnrale, locale et locorgionale sont possibles. Lanesthsie locorgionale est probablement la plus adapte ce type dintervention car elle permet, en cas de besoin, de demander au patient daugmenter sa pression intra-abdominale pendant la procdure ; de plus, elle nous semble plus confortable pour le patient que lanesthsie locale prconise par les chirurgiens nord-amricains. Loprateur se place du ct de la hernie. Un seul aide est ncessaire, il se place du ct oppos.

Voie dabord
Le choix de la voie dabord est primordial pour la bonne ralisation de la technique. Il convient daborder le pritoine en se plaant en dehors du canal inguinal. En cas derreur, labord antrieur direct du canal inguinal rend la technique impossible et contraint loprateur raliser une intervention de type Schouldice ou Lichtenstein par exemple.

40-120 Cure des hernies de laine par la technique de Kugel

Figure 1. Incision cutane.

Lpine iliaque antrosuprieure est repre au marqueur strile, ainsi que le bord suprieur de la symphyse pubienne. Une droite est trace entre ces deux points. Lincision est horizontale passant par le milieu de la droite prcdemment trace, les deux tiers de lincision tant internes cette droite (Fig. 1). La longueur de lincision est fonction de la corpulence du patient et de lexprience de la technique. Chez un patient de corpulence normale, une incision de 3 cm peut suffire. Chez les patients obses, lincision est de 5 6 cm.

Dissection de la loge prpritonale


Une fois lincision cutane effectue, il est prfrable dcarter les tissus cellulograisseux plutt que de les sectionner. Laponvrose musculaire est incise dans le sens de ses fibres. Le fascia transversalis est ouvert. Le pritoine est expos. Une fois au contact du pritoine, celui-ci est respect puis refoul doucement avec le doigt. Un carteur de Farabeuf est plac dans langle interne de lincision afin de protger le pdicule pigastrique. laide de lindex dirig vers le bord externe de la symphyse pubienne, loprateur repre lorifice superficiel du canal inguinal. Si la hernie est directe, les lments constitutifs du cordon sont facilement reprs au niveau de lorifice inguinal superficiel. Il nest pas ncessaire, une fois le cordon repr, de le mettre sur un lacs. Une loge sous-pritonale est alors cre en refoulant au doigt ou laide dun tampon mont le pritoine pelvien. La dissection est dbute en se dirigeant vers le bord postrieur de la symphyse pubienne, ce qui permet dexposer le ligament de Cooper. Le sac herniaire direct est rduit au cours de la dissection. La dissection doit tre effectue jusque vers la ligne mdiane et le plus en arrire possible sous la symphyse pubienne. En avant, il faut dcoller le pritoine sur 1 ou 2 cm sous les muscles transverses. En dedans, la dissection se porte jusquau pdicule iliaque externe et expose lorifice crural. Ainsi les hernies crurales peuvent tre traites selon le mme procd (Fig. 2A, B). En cas de hernie indirecte, les lments du cordon ne peuvent tre reprs au niveau de lorifice superficiel du canal inguinal en raison de la prsence ce niveau du sac herniaire et de son contenu. Il convient alors de crocheter avec lindex de la main oppose la hernie, au niveau de lorifice superficiel, le sac herniaire et les lments du cordon en passant de dehors en dedans. Lensemble est plac sur un lacs, puis le sac herniaire est isol. Il nest en gnral pas ncessaire douvrir le sac ou de le rsquer. La loge prpritonale est ensuite cre comme pour

Figure 2. A. Espace prpritonal : vue postrieure. B. Position de la prothse dans lespace prpritonal.

les hernies directes. Que la hernie soit directe ou indirecte, le cordon reste au contact de la paroi pelvienne lors de la mise en place de la prothse.

Mise en place de la prothse


La prothse est de forme ovale (Fig. 3). Elle est constitue de deux couches de polypropylne solidarises par un anneau priphrique confrant la prothse une certaine rigidit qui facilite son expansion et son talement. Une des couches de polypropylne est fendue transversalement en son milieu, permettant lintroduction du doigt de faon enrouler la prothse sur celui-ci pour permettre lintroduction de la prothse dans la loge. En priphrie, des petites languettes sont dcoupes pour mieux adapter la forme de la prothse au relief anatomique. Ces prothses sont disponibles en trois tailles (8 12 cm, 11 14, 14 18).
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Cure des hernies de laine par la technique de Kugel 40-120

la lame mallable, il faut vrifier que les bords de la prothse ne sont pas replis et si ncessaire les repositionner avec le doigt. Le bon positionnement de la prothse est vrifi. Il nest pas absolument ncessaire de fixer la prothse. Elle peut tre fixe par un point ou une agrafe sur le ligament de Cooper ou plus simplement par le surjet de fermeture de laponvrose musculaire.

Fermeture
Laponvrose musculaire est ferme par un surjet de fil rsorbable. La peau est ferme par des fils ou des agrafes.

Indication et contre-indication
Cette technique est parfaitement applicable toutes les hernies inguinales, quelles soient directes ou indirectes, ainsi quaux hernies crurales. Si la hernie est bilatrale, il faut bien entendu effectuer deux incisions. Les rcidives herniaires peuvent galement tre traites par cette mthode, ds lors quil na pas t mis, lors de la premire intervention, une prothse en position sous-pritonale. Les patients prsentant une contre-indication lanesthsie gnrale ou locorgionale peuvent tre traits sous anesthsie locale. Les antcdents de chirurgie prostatique, et particulirement sil y a eu une radiothrapie complmentaire, peuvent rendre lintervention difficile mais pas impossible. En revanche, les trs volumineuses hernies inguinoscrotales ne doivent pas tre traites par cette mthode au risque dun

Figure 3.

Prothse de Kugel.

Lindex de la main oppose au ct de la hernie est introduit dans lencoche et la prothse est enroule sur celui-ci. La prothse est ainsi introduite, la pointe de lindex visant le ligament de Cooper (Fig. 4A C). Le doigt est ensuite remplac par la lame mallable, ce qui permet, en effectuant des petits mouvements de rotation, de terminer lintroduction de la prothse dans la loge prpritonale (Fig. 4D). Avant de retirer

Figure 4. A. Introduction de lindex oppos au ct de la hernie dans lencoche de la prothse. B, C, D. Mise en place de la prothse.
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40-120 Cure des hernies de laine par la technique de Kugel

taux de rcidive ou dchec particulirement lev. Il est galement dconseill doprer par cette technique les patients traits par des anticoagulants dose efficace qui ne peuvent tre interrompus suffisamment longtemps en priopratoire. Le dcollement li la cration de la loge les expose en effet un risque lev dhmatome postopratoire.

davoir une bonne connaissance de lanatomie de la rgion et dj une grande exprience de la chirurgie des hernies de laine.

Rfrences
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Conclusion
Le but recherch de la technique tait de pouvoir mettre en place une prothse en position prpritonale dans le mme espace anatomique que celui utilis en laparoscopie mais par une courte laparotomie. On pouvait ainsi esprer bnficier des avantages des techniques laparoscopiques en vitant leurs inconvnients et en particulier leur cot lev. ce jour, aucune tude comparative entre les mthodes laparoscopiques et la mthode de Kugel na t publie. Il est donc impossible daffirmer la supriorit ou la similitude de ces techniques. Nanmoins, outre le cot opratoire videmment moins lev dune technique non laparoscopique, les tudes rtrospectives publies montrent un taux de rcidive faible ainsi quune disparition rapide de la douleur en postopratoire suivis dune reprise rapide de lactivit physique [8, 9]. Lavantage certain de la technique est sa facilit de ralisation avec une dure opratoire moyenne de 20 30 minutes. La possibilit de ralisation sous anesthsie locale ou locorgionale est galement un atout apprciable. En revanche, la visibilit est extrmement rduite au cours de cette intervention. Celle-ci peut videmment tre amliore en agrandissant lincision, mais la technique perd ainsi une partie de ses avantages. Le reprage et la dissection au cours de cette intervention sont essentiellement tactiles. Il convient donc

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P. Martel (phmartel@free.fr). Service de chirurgie gnrale et digestive, Hpital Beaujon, 100, boulevard Gnral-Leclerc, 92110 Clichy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Martel P. Cure des hernies de laine par la technique de Kugel. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-120, 2007.

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40-137-B

Technique de hernioplastie par voie transabdomino-prpritonale


G. Fromont
La hernioplastie transabdominale prpritonale (TAPP) consiste en linsertion dun renfort prothtique dans lespace prpritonal. Ses avantages sont ceux de toute procdure laparoscopique : rduction de linconfort, de linvalidit, bnce cosmtique et, par opposition la voie totalement extrapritonale (TEP), facilit dapprentissage et possibilit de cure bilatrale. Linconvnient de louverture du pritoine impose une pritonisation rigoureuse. Par trois trocarts priombilicaux, partir dune incision pritonale au-dessus des fossettes inguinales, lespace prpritonal est ouvert depuis le Retzius jusquau psoas. Linsertion dune prothse de polypropylne de 13/15 cm permet la cure de toute hernie inguinale ou crurale primaire ou rcidive, simple ou irrductible. La xation par agrafage doit respecter les lets nerveux sous peine de squelles douloureuses. La fermeture du pritoine par surjet et bourse doit permettre dviter les occlusions du grle. Les variantes techniques nombreuses concernent le site et la taille des trocarts, la nature et la forme du biomatriau synthtique utilis.
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Mots cls : Hernioplastie ; Pritonisation ; Espace de Retzius ; Ligament de Cooper

Plan
Introduction Indications Prparation et anesthsie Technique opratoire Instrumentation Installation du patient Cration du pneumopritoine Disposition des trocarts Anatomie endoscopique Dissection Insertion de la prothse Pritonisation et fermeture Variantes techniques Voie dabord Trocarts Type de hernie Type de prothse Type de pritonisation Conversion en laparotomie 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 4 5 5 5 5 5 5 6

Ce sont : la technique totalement extrapritonale (TEP) et la technique transabdominale prpritonale (TAPP) qui fait lobjet de ce chapitre. Compare la laparotomie, [3, 4] la technique TAPP a les avantages potentiels de toute procdure laparoscopique : diminution de la douleur, de linvalidit, meilleur rsultat cosmtique mais linconvnient de lanesthsie gnrale, dune dure opratoire plus longue, dun cot plus lev. Compare la TEP, [3, 5, 6] elle est dapprentissage plus ais, elle offre une excellente visibilit de lensemble de la cavit abdominopelvienne, des zones herniaires et des lments anatomiques de lespace prpritonal, elle procure un large espace de travail permettant une cure bilatrale. Son inconvnient est louverture du pritoine exposant au risque de lsions viscrales et plus encore sa fermeture, source dventuelles complications occlusives. La technique dcrite est celle utilise par lauteur depuis 15 ans, en sachant que les variantes sont nombreuses.

Indications
Toutes les varits anatomocliniques de hernies de laine peuvent tre traites par voie TAPP : hernies inguinales indirectes et directes, inguinoscrotales y compris les volumineuses hernies par glissement colique, hernies crurales et obturatrices, hernies non compliques ou irrductibles, hernies primaires ou rcidives. Les contre-indications relatives sont les antcdents de laparotomie sous-ombilicale ncessitant une adhsiolyse. Les contre-indications absolues sont dordre gnral sopposant lanesthsie et doivent tre recherches par le bilan propratoire. Les antcdents de chirurgie dexrse prostatique par voie haute ne contre-indiquent pas la technique TAPP.

Introduction
Le traitement des hernies de laine par voie laparoscopique fait appel deux techniques dont le principe est identique : la mise en place dans lespace prpritonal dun renfort prothtique dont lefficacit a t dmontre en chirurgie conventionnelle par voie postrieure avec moins de 5 % de rcidives. [1, 2]
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40-137-B Technique de hernioplastie par voie transabdomino-prpritonale

Prparation et anesthsie
La prparation locale comporte la dsinfection de lombilic, la vidange vsicale par miction ou par sondage en cas dantcdent de troubles fonctionnels du bas appareil. Lantibioprophylaxie est systmatique. Lanesthsie doit tre gnrale.

Technique opratoire
Instrumentation
Un trocart de 10 mm ; deux trocarts de 5 mm ; des pinces prhension atraumatiques ; un crochet monopolaire ; une paire de ciseaux ; un porte-aiguille de 5 mm ; un pousse-nud de 5 mm ; une agrafeuse de 5 mm ; un insufflateur lectronique haut dbit ; une source de lumire froide au xnon ; une camra endoscopique ; une optique 0 ; un moniteur haute dfinition. (Fig. 1)

Figure 2. Position des trocarts (traitement dune hernie inguinale droite).

Installation du patient

Le patient est install en dcubitus dorsal, les deux bras le long du corps, ce qui permet deffectuer une cure bilatrale. Loprateur se place du ct oppos la hernie, son assistant du ct de la hernie et la colonne vido aux pieds du patient. La table est en position de Trendelenburg de 10.

distance ombilicopubienne afin de disposer dun espace de travail suffisant. Une incision de 10 mm est effectue sur la peau et laponvrose au niveau de la ligne blanche. Deux trocarts de 5 mm compltent ce dispositif, au bord externe du muscle droit, sur une ligne horizontale lombilic en cas de hernie bilatrale, lgrement dcal vers le bas pour le trocart de 5 mm, controlatral la hernie en cas de cure unilatrale.

Cration du pneumopritoine
Il peut se faire par ponction sus-ombilicale laiguille de Veress ou sous contrle visuel lors de lintroduction du trocart optique. En cas dantcdent de laparotomie sous-ombilicale, labord sous-costal gauche est prfrable, permettant une ventuelle adhsiolyse. Le pneumopritoine est maintenu 15 mmHg.

Anatomie endoscopique

(Fig. 3A, B, Fig. 4)

Disposition des trocarts

(Fig. 2)

Le trocart optique de 10 mm est mis en place sur la ligne mdiane au-dessus de lombilic, plus ou moins haut selon la

La connaissance de lanatomie endoscopique est le garant de la russite de lintervention. [7] Deux repres anatomiques verticaux sont facilement reconnus : en dedans, le ligament ombilical recouvrant lartre ombilicale, en dehors le relief des vaisseaux pigastriques (ligament de Hesselbach). Ces deux repres dlimitent deux fossettes inguinales : la fossette externe, en dehors des vaisseaux pigastriques, est le sige de la hernie indirecte, lorifice profond du canal inguinal. La fossette interne, en dedans des vaisseaux, est le sige de la hernie directe. Au-dessous des vaisseaux pigastriques apparaissent, chez lhomme, le canal dfrent en dedans et les vaisseaux spermatiques en dehors. Ils forment un triangle ( triangle funeste ) o apparat la saillie des vaisseaux iliaques externes. Toute dissection, tout agrafage ce niveau est prohib. La hernie crurale apparat comme une fossette sigeant en dedans des vaisseaux iliaques. Lorsque le pritoine a t ouvert, les lments prcdents sont identifis En dedans, aprs ouverture premire de lespace de Retzius, le ligament de Cooper est facilement identifi ainsi que la gaine du muscle droit qui reprsente la limite interne de la zone de faiblesse des hernies directes. Le ligament de Cooper est inconstamment crois par une branche veineuse anastomotique ( corona mortis ) quil convient dviter lors de lagrafage. En dehors, la bandelette iliopubienne reprsente la limite infrieure de la zone dagrafage possible la paroi musculaire antrieure. La bandelette et les vaisseaux spermatiques forment un triangle o apparat le relief du psoas do mergent les nerfs fmorocutan et gnitofmoral ( triangle de la douleur ). Toute coagulation ou agrafage dans cette zone peut tre cause de nvralgie. [8] (Fig. 5)

Dissection
Elle commence par une incision du pritoine le long dune ligne tendue entre lpine iliaque antrosuprieure et le bord latral du pdicule ombilical, 2 3 cm au-dessus de lorifice herniaire concern. Cette incision est de plus en plus courte avec lexprience, limitant les ventuelles difficults de pritonisation (Fig. 6). La dissection doit se faire au contact du pritoine, en commenant par lespace de Retzius. Il est utile de prolonger lincision pritonale le long du pdicule ombilical et ventuellement de le sectionner aprs coagulation afin de retrouver
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Figure 1. Installation de lopr (traitement dune hernie inguinale droite).

Technique de hernioplastie par voie transabdomino-prpritonale 40-137-B

Figure 3. Anatomie endoscopique transpritonale chez lhomme. A. Hernie indirecte. 1. Ligament ombilical ; 2. canal dfrent ; 3. vaisseaux pigastriques ; 4. muscle psoas ; 5. vaisseaux spermatiques ; 6. vaisseaux iliaques externes. B. Hernie directe.

Figure 4. Anatomie endoscopique prpritonale chez lhomme. Ouverture premire de lespace de Retzius et dcouverte du ligament de Cooper. 1. Hernie obturatrice ; 2. ligament de Cooper ; 3. hernie crurale ; 4. muscle droit ; 5. fascia transversalis ; 6. hernie directe.

facilement le tissu celluleux paravsical, didentifier une ventuelle corne vsicale et de dgager lpine du pubis et le ligament de Cooper facilement reconnaissable. La traction sur la lvre infrieure de lincision pritonale facilite lengagement de gaz dans lespace sous-pritonal, ralisant une pneumodissection. La dissection se prolonge en dehors dans lespace de Bogros jusqu voir la veine iliaque externe et le relief du psoas. Dans le cas dune hernie directe, la rduction a dj t assure par la dissection de lespace de Retzius. Le faux sac reprsent par le fascia transversalis dhiscent est refoul jusqu dcouvrir le ligament de Cooper. En cas de hernie indirecte, la dissection, au contact strict du pritoine (Fig. 7), saccompagne dune traction importante sur le sac pritonal avec section des tractus fibreux, ce qui permet de librer les lments du cordon sous-jacent, pdicule spermatique et canal dfrent, jusqu retrouver laspect en V invers dlimit par ces deux structures. Le canal dfrent est ainsi libr jusqu son croisement avec lartre ombilicale, et le pdicule spermatique est paritalis le plus loin possible sur le muscle psoas (Fig. 8). Le ligament de Cooper, facilement reconnaissable, est mis en vidence. Cette dissection seffectue, soit avec des ciseaux ferms bout mousse et sans coagulation, soit par lintermdiaire du crochet monopolaire. Les vaisseaux iliaques ne doivent pas tre dnuds.
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Figure 5. Triangle funeste (rouge) et triangle de la douleur (bleu). 1. Canal dfrent ; 2. veine iliaque externe ; 3. artre iliaque externe ; 4. branche gnitale du nerf gnitofmoral ; 5. pdicule spermatique ; 6. bandelette iliopubienne ; 7. branche fmorale du nerf gnitofmoral ; 8. nerf fmorocutan ; 9. muscle psoas.

La traction sur la lvre suprieure du pritoine (Fig. 9), parfois malaise au niveau du pdicule pigastrique, permet de complter le dcollement et de faciliter la pritonisation. Le ligament rond, chez la femme, peut tre sectionn. Le sac pritonal est habituellement simplement refoul sans tre rsqu. Un sac volumineux peut tre incis au pourtour de lorifice inguinal et sa partie distale laisse en place, ce qui vite les consquences dune dissection tendue, facteur dpanchement hmatique ou sreux. En cas de hernie crurale, la rduction dun volumineux lipome herniaire peut ncessiter un largissement de lorifice crural sa partie interne.

Insertion de la prothse
En cas de hernie directe, il est souvent utile, avant de placer la prothse, de fixer le fascia transversalis au niveau du ligament de Cooper par agrafage afin de limiter lespace mort et donc le risque de srome.

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Figure 6.

Incision du pritoine au-dessus des lments du cordon.

Figure 8.

Paritalisation des lments du cordon.

Figure 7. Dissection du sac pritonal dune hernie indirecte par traction et section au crochet.

Une prothse de polypropylne de 15 15 cm est utilise. Sa forme trapzodale (Fig. 10) est adapte au relief des vaisseaux iliaques. Elle mesure 13 cm sur son bord interne et sa longueur doit tre toujours de 15 cm. Linsertion se fait par le trocart de 10 mm. Elle est enroule sur un support rigide tel que laiguille de Veress, de son bord latral vers son bord mdian. Dispose verticalement dans lespace de Retzius, elle est droule de dedans en dehors laide des deux pinces prhension (Fig. 11). Elle est maintenue en dedans par la pince homolatrale et droule laide de la pince controlatrale. La traction sur le lambeau pritonal infrieur permet de bien positionner la prothse dans la zone de rflexion La fixation est ensuite assure par agrafage (Protak, Endo Ankor) avec deux agrafes au niveau du ligament de Cooper et du pubis, deux aux bords interne et externe du muscle grand droit et une en dehors du pdicule pigastrique peu de distance de ce dernier afin de ne pas risquer un traumatisme du nerf fmorocutan (Fig. 12). La prothse ainsi positionne recouvre le ligament de Cooper, le fascia transversalis, les vaisseaux pigastriques, le cordon spermatique et le psoas en dbordant largement lorifice inguinal profond.

Figure 9.

Dcollement de la berge antrieure du pritoine.

Figure 10. droite).

Forme et dimensions de la prothse (pour une hernie

Pritonisation et fermeture

(Fig. 13)

La pritonisation doit tre rigoureusement tanche afin dviter tout risque de brche rsiduelle pouvant tre respon-

sable dune occlusion postopratoire. [9] Elle est ralise par un surjet dbutant de dehors en dedans suivi dune bourse laide dun fil rsorption lente. Les deux extrmits du surjet sont extriorises au travers du trocart de 5 mm ; ceci est suivi dun nud extracorporel pouss vers un point latral afin de
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Technique de hernioplastie par voie transabdomino-prpritonale 40-137-B

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Labdomen est ensuite exsuffl et les incisions refermes. Tout orifice aponvrotique de 10 mm doit tre sutur au fil rsorbable. Des surjets intradermiques au Vicryl rsorption rapide sont pratiqus sur les incisions cutanes.

Variantes techniques
Voie dabord
En cas de laparotomie mdiane, linsertion du trocart optique dans la rgion sous-costale gauche est prfrable permettant une adhsiolyse ventuelle. La cure herniaire est en gnral ralisable par cette voie sans devoir mettre en place un trocart supplmentaire sus-ombilical.

Trocarts
Figure 11. Introduction de la prothse dans lespace de Retzius et droulement de dedans en dehors.

Certains implantent un trocart de 12 mm dans la rgion pararectale droite. Par cette voie, on peut introduire une agrafeuse de 12 mm, voire mme loptique, ce qui vite de croiser les mains de loprateur et de lassistant. Une stratgie diffrente consiste en lutilisation dun trocart de 12 mm sus-ombilical permettant lintroduction de la prothse et de lagrafeuse sous contrle de la vue par lintermdiaire dune optique de 5 mm en position latrale.

Type de hernie
En cas de volumineuse hernie inguinoscrotale, le sac peut tre laiss en place et le pritoine incis autour de lorifice herniaire. Un drainage peut tre utile, introduit par un trocart de 5 mm directement dans la bourse, sous contrle de la vue. Le drainage peut ventuellement traverser la pritonisation. En cas de glissement colique gauche, la technique est identique aprs rduction du contenu en sabstenant de tout dcollement du clon qui serait responsable dimportantes difficults de pritonisation. En cas de hernie irrductible, la rduction est indispensable avant de commencer toute dissection. Elle seffectue par des manuvres externes et internes et peut ncessiter louverture du sac au niveau du collet, distance des structures vasculaires, notamment du pdicule pigastrique. En cas de hernie rcidive aprs plastie prothtique par laparotomie ou laparoscopie, il est ncessaire de laisser le matriel existant en place. Le risque de brche vsicale dans ce cas peut justifier le sondage. La pritonisation peut tre plus difficile, ncessitant des artifices de glissement du pritoine vsical, voire mme lutilisation de biomatriaux de type composite. En cas de hernie bilatrale, il est prfrable dutiliser deux prothses car la mise en place dune grande prothse unique semi-rigide serait plus difficile.

Figure 12. Fixation par agrafage. 1. Deux agrafes sur le ligament de Cooper ; 2. deux agrafes sur le muscle droit ; 3. une agrafe en dehors du pdicule pigastrique.

Type de prothse
Nombreux sont les produits manufacturs disponibles : implants mmoire de forme avec ou sans enduction, et anatomiques, prforms ou prdcoups pour le passage du cordon ncessitant une dissection entre celui-ci et le plan vasculaire sous-jacent, prmonts sur un systme de pose avec matriel de fixation intgr. Les biomatriaux synthtiques non rsorbables disponibles sont de deux types : polyester et polypropylne. Les prothses de polypropylne seraient responsables dune raction fibroblastique plus importante. La rtraction de leur surface avec le temps pouvant aller jusqu 30 % doit tre connue. [10]
Figure 13. Fermeture du pritoine par surjet et bourse.

Type de pritonisation
faire glisser le pritoine vsical et de rpartir galement la pression au niveau de la suture. Une brche rsiduelle ncessite une suture ou un agrafage complmentaire. Aucun drainage nest justifi.
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Elle peut se faire par un simple surjet bloqu chaque extrmit par des nuds extracorporels. Elle peut se faire par agrafage, ce qui suppose un pritoine suffisamment rsistant et de diminuer la pression intra-abdominale afin de faciliter le rapprochement des berges.

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Conversion en laparotomie
Lorsquelle est justifie par des difficults ou des complications, lattitude la plus logique est daborder lespace prpritonal par incision mdiane avec implantation dune prothse.

Rfrences
Nyhus LM, Pollak R, Bombeck CT, Donahue PE. The preperitoneal approach and prosthetic buttress repair for recurrent hernia. The evolution of a technique. Ann Surg 1988;208:733-7. [2] Stoppa R. The treatment of complicated groin and incisional hernia. World J Surg 1989;13:545-54. [3] Yood SM, Litwin D. Laparoscopic groin hernia repair: transabdominal preperitoneal approach. In: Laparoscopic surgery of the abdomen. New York: Springer Verlag; 2004. p. 288-94. [4] Fitzgibbons RJ, Filipi CJ. The transabdominal preperitoneal laparoscopic herniorraphy. In: Nyhus and Condons hernia. Philadelphia: Lippincott and Wilkins; 2002. p. 255-68. [5] Felix EL, Michas CA, Gonzales Jr. MH. Laparoscopic hernioplasty. TAPP vs TEP. Surg Endosc 1995;9:984-9. [6] Cohen RV, Alvarez G, Roll S, Garcia ME, Kawahara N, Schiavon CA, et al. Transabdominal or totally extraperitoneal laparoscopic hernia repair? Surg Laparosc Endosc 1998;8:264-8. [7] Spaw AT, Ennis BW, Spaw LP. Laparoscopic hernia repair: the anatomic basis. J Laparoendosc Surg 1991;1:269-77. [8] Eubanks S, Newman 3rd L, Goehring L, Lucas GW, Adams CP, Mason E, et al. Meralgia paresthetica: a complication of laparoscopic herniorraphy. Surg Laparosc Endosc 1993;3:381-5. [9] Patterson M, Walters D, Browder W. Postoperative bowel obstruction following laparoscopic surgery. Am Surg 1993;59:656-7. [10] Schumpelick V, Arlt G, Schlachetzki A, Klosterhalfen B. Chronic inguinal pain after tpansperitoneal mesh implantation. Case report of net shrinkage. Chirurg 1998;68:1297-300. [1]

Points forts

La connaissance de lanatomie endoscopique est le pralable indispensable lapprentissage de la hernioplastie TAPP. Lapprentissage de la hernioplastie TAPP est plus simple et plus rapide que celui de la TEP. Les impratifs de scurit an dviter les lsions des organes de lespace prpritonal sont : C lincision pritonale initiale sigeant au-dessus des fossettes inguinales ; C la dissection au contact mme du pritoine partir de lespace de Retzius. Pallier linconvnient de louverture du pritoine, source de complications occlusives, suppose une pritonisation extrmement rigoureuse.

G. Fromont (gfromont@nordnet.fr). Clinique du Bois-Bernard, route de Neuvireuil, 62320 Bois-Bernard, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Fromont G. Technique de hernioplastie par voie transabdomino-prpritonale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-137-B, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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40-107

Traitement chirurgical des hernies crurales ou fmorales


. Plissier, P. Ngo
La situation particulire de lorice crural au point de passage des vaisseaux fmoraux, la frontire entre labdomen et la cuisse, explique que lon puisse laborder aussi bien par voie crurale que par voie inguinale ou rtropritonale. La relative rigidit de ses bords rend compte dun taux dchec relativement lev en cas de suture directe. Le risque dtranglement lev implique une indication opratoire systmatique pour toute hernie crurale diagnostique. Chez la femme, la hernie crurale est le plus souvent pure ; chez lhomme, elle est associe dans la moiti des cas une hernie inguinale, qui doit tre rpare dans le mme temps. Il est difficile dtablir la suprmatie de tel ou tel procd, en raison de la relative raret de cette hernie et du manque de sries comparatives.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Hernie de laine ; Hernie crurale ; Herniorraphie ; Prothses ; Plugs

Plan
Introduction Voie crurale Voie dabord Traitement du sac Temps de rparation Voie inguinale Voie dabord Traitement du sac Temps de rparation Voie rtropritonale Voie traditionnelle Chirurgie vidoassiste Indications opratoires Chirurgie programme Hernie trangle Cas particulier des hernies prvasculaires 1 2 2 2 3 4 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 Figure 1. Hernie crurale. 1. Veine iliaque ; 2. ligament de Gimbernat.

1 2

Introduction
La hernie crurale ou fmorale est beaucoup moins frquente que la hernie inguinale. Selon le registre sudois des hernies [1], elle ne reprsente quenviron 3 % des hernies de laine et elle est plus frquente dans le sexe fminin. Elle se voit un ge moyen plus lev que la hernie inguinale (63,4 ans versus 59,1 ans). Elle sige plus souvent droite (64,4 %). Elle est plus expose ltranglement que la hernie inguinale : le pourcentage dinterventions en urgence est de 35 % versus 5 % pour la hernie inguinale et entrane plus souvent une rsection intestinale (18,4 % versus 5,4 %). Lorifice crural est limit en arrire par le ligament de Cooper, en avant par larcade crurale et la bandelette iliopubienne, en dedans par le ligament de Gimbernat et en dehors par la gaine vasculaire recouvrant la veine fmorale (Fig. 1).
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Le caractre fibreux de ces structures, leur relative rigidit et lcartement qui les spare, ainsi que la proximit immdiate des vaisseaux fmoraux rendent compte des difficults particulires que lon rencontre pour fermer lorifice crural. Selon Lytle [2], lespace triangulaire entre arcade crurale et ligament de Cooper est ferm par une triple couche forme, de la superficie la profondeur, par le fascia de Scarpa, le ligament de Gimbernat, manation de laponvrose du muscle oblique externe, et le fascia transversalis (Fig. 2). Lorifice herniaire crural, diffrent de lanneau crural et situ quelques millimtres au-dessous de lui, correspond un defect dans cette triple couche, habituellement de petite taille (Fig. 3). La situation de lorifice crural, la jonction du bassin et de la cuisse, en dedans du passage des vaisseaux fmoraux, explique que lon puisse laborder par trois voies diffrentes : crurale, inguinale, ou rtropritonale.

40-107 Traitement chirurgical des hernies crurales ou fmorales

Voie crurale
1 2

Voie dabord
Pour la voie dabord crurale, comme pour la voie inguinale, lincision est une incision inguinale situe un peu plus bas que pour la hernie inguinale, parallle au pli inguinal et un peu au-dessus de lui (Fig. 4). Elle mesure 5 6 cm. Aprs dcouverte de laponvrose du muscle oblique externe, on incise le fascia cribriformis le long de larcade crurale, depuis les vaisseaux fmoraux jusqu hauteur de lpine du pubis. Ceci permet de dcouvrir le sac herniaire extrioris sous le fascia cribriformis, au bord infrieur de larcade crurale, en dedans des vaisseaux fmoraux (Fig. 4). La veine fmorale, situe en dehors du sac, lintrieur de la gaine vasculaire, nest pas visible. La veine saphne interne, situe dans le mme plan que le sac en dehors de lui, nest habituellement pas dcouverte. Le sac est pais, entour de tissu sous-pritonal vagin avec lui et parcouru de petits vaisseaux.

3 4

6 7
Figure 2. Coupe sagittale daprs Lytle [2]. 1. Pritoine ; 2. aponvrose du muscle oblique externe ; 3. fascia transversalis ; 4. fascia de Scarpa ; 5. arcade crurale ; 6. sac herniaire ; 7. muscle pectin.

Traitement du sac
Le sac est individualis par dissection mousse, puis il est ouvert et son contenu est vrifi et rintgr, ou si besoin rsqu sil sagit dpiploon qui gne sa rintgration. Le sac est ligatur par un point transfixiant et rsqu, puis le moignon est rduit dans lorifice herniaire. Si besoin, la rduction du sac peut tre facilite par une incision de quelques millimtres du ligament de Gimbernat en dedans du sac. Il faut videmment se garder de toute incision latrale qui exposerait au risque de blesser la veine fmorale, ou antrieure qui sectionnerait larcade crurale.

3 1

2 4

Figure 3. Vue antrieure daprs Lytle [2]. 1. Muscle oblique interne cart vers le haut ; 2. aponvrose du muscle oblique externe ; 3. fascia transversalis ; 4. ligament de Gimbernat.

De cette pluralit de voies dabord et des diffrentes possibilits techniques de fermeture rsulte une grande varit de procds. Par ailleurs, comme cette hernie est beaucoup moins frquente que la hernie inguinale, on ne dispose pas de grandes sries, et a fortiori dtudes comparatives, qui permettraient de trancher radicalement en faveur dune technique. Nous verrons donc les principales techniques possibles pour chacune des diffrentes voies dabord, puis nous donnerons des lments pour le choix dune technique. Lutilisation des prothses et notamment du plug facilite considrablement la fermeture de lorifice herniaire. Mais leur utilisation nest pas toujours possible en cas dtranglement, de sorte que les mthodes utilises en chirurgie programme et en urgence ne sont pas strictement superposables.

Figure 4. Voie dabord crurale. 1. Aponvrose du muscle oblique externe ; 2. cordon spermatique ; 3. fascia cribriformis incis ; 4. sac herniaire ; 5. veine fmorale recouverte par la gaine vasculaire.
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Traitement chirurgical des hernies crurales ou fmorales 40-107

Figure 5. Procd de Lytle [2]. 1. Gaine des vaisseaux fmoraux ; 2. ligament de Gimbernat ; 3. aponvrose du pectin.

Temps de rparation
Herniorraphies
Procd de Marcy-Lytle Ce procd ancien est le plus simple de tous [2]. Lorsque lorifice herniaire est petit (moins de 1 cm) il peut tre ferm par une simple suture. La suture consiste en un point circulaire de monofil non rsorbable chargeant le bord supro-interne de lorifice qui correspond au ligament de Gimbernat, puis le bord infrieur qui correspond au fascia pectinal, le bord externe qui correspond la gaine vasculaire, pour finir au niveau du point de dpart (Fig. 5). La prise au niveau de la gaine vasculaire doit tre prudente, pratique avec une aiguille sertie fine pour viter de blesser la veine sous-jacente. Ce procd simple est bien adapt au traitement des petites hernies, notamment chez la femme o la hernie crurale est habituellement pure. Procd de Bassini Ce procd consiste fermer lorifice en rapprochant par suture larcade crurale du ligament de Cooper ou du fascia du muscle pectin (Fig. 6). La veine est identifie en dehors de lorifice herniaire, le Cooper en arrire et larcade crurale en avant. La suture est faite par quelques points de monofil non rsorbable, unissant larcade crurale et le ligament de Cooper ainsi que le ligament de Gimbernat ; les points sont passs puis serrs de dedans en dehors. On peut faire un point en huit , chargeant ensemble toutes ces structures [3], ou suturer larcade crurale au fascia pectinal [4]. Ce procd prsente linconvnient de comporter une suture sous tension ; il est peu pratiqu. On peut aussi renforcer cette suture par un lambeau aponvrotique dcoup dans le fascia pectinal et rabattu sur la suture [5].

Figure 6. A. Procd de Bassini. 1. Aponvrose du muscle oblique externe ; 2. arcade crurale ; 3. gaine des vaisseaux fmoraux ; 4. moignon du sac ; 5. ligament de Gimbernat ; 6. ligament de Cooper. B. Plastie avec aponvrose du muscle pectin.

Plasties prothtiques
Plug cylindrique Cette technique a t propose par Lichtenstein en 1974 [6]. Lintervention est pratique sous anesthsie locale. Aprs dissection et rsection du sac, lorifice crural est obtur par un plug cylindrique fabriqu en roulant sur elle-mme une plaque de polypropylne de 5 2 cm (Fig. 7). Le plug est fix par des points de suture lunissant larcade crurale, au fascia du muscle pectin et au ligament de Gimbernat. Ce type de plug expos linduration et au rtrcissement avec le temps est pratiquement abandonn. Perfix-plug Lintervention est pratique sous anesthsie locorgionale [7] ou locale [8]. Lorifice crural est obtur par un Perfix-plug de
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Figure 7. Procd de Lichtenstein. 1. Arcade crurale ; 2. fascia du muscle pectin.

taille adapte celle de la hernie, habituellement moyenne ou petite. Si besoin, quelques ptales sont rsqus. Le plug est introduit pointe en avant dans lorifice crural, jusqu ce que sa base affleure la marge de lorifice. Le plug est fix au pourtour fibreux de lorifice par une couronne de points spars de monofil rsorption lente ou non rsorbable (Fig. 8). Les efforts de toux et de pousse permettent de contrler la stabilit du montage. Ce procd na donn aucune complication ni rcidive ses promoteurs sur 24 cas [7]. Il est trs largement utilis actuellement [9-12].

40-107 Traitement chirurgical des hernies crurales ou fmorales

Figure 8.

Perx-plug.

Figure 10. Prothse parapluie de Bendavid

[14].

de Kelly en saidant de la traction sur la tige qui passe travers lorifice crural ; celle-ci sera sectionne et retire en fin dintervention. Le disque est fix au ligament de Cooper en arrire par quatre six points de suture, larcade crurale en avant par deux quatre points, au ligament de Gimbernat en dedans par un point. Latralement, il est au contact de la veine fmorale et fix par quelques points la gaine des vaisseaux fmoraux. La technique de Wantz est facilite par la prothse Polysoft. Dans un cas de large hernie prvasculaire mconnue malgr trois interventions par voie inguinale, nous avons utilis la prothse Polysoft (cf. fascicule 40-110 : Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale) : aprs dissection et rduction du sac, la dissection sous-pritonale travers le large orifice herniaire sest avre facile. Ltalement de la prothse introduite travers lorifice herniaire a t facilit par le cerclage mmoire de forme. Aucune fixation na t ncessaire.
Figure 9. Procd de Wantz
[13].

Voie inguinale
Voie dabord
Lincision est parallle au pli inguinal, situe un peu plus bas que lincision habituelle de herniorraphie inguinale. Aprs division du plan sous-cutan, on se porte au niveau de larcade crurale, on incise le fascia cribriformis le long de larcade crurale depuis les vaisseaux fmoraux jusquau pubis. On dcouvre ainsi le sac herniaire dvelopp sous le fascia cribriformis, en dedans de la veine fmorale (Fig. 2). On se porte alors au niveau inguinal, on incise laponvrose du muscle oblique externe, comme pour une hernie inguinale. On explore la totalit du canal inguinal la recherche dune hernie inguinale associe, plus frquente chez lhomme que chez la femme. On incise le fascia transversalis depuis lorifice inguinal profond jusquau pubis pour exposer lespace sous-pritonal. On dcouvre ainsi la partie abdominale du sac qui pntre dans lorifice crural pour sextrioriser la cuisse (Fig. 11).

Mthodes de Wantz, Bendavid et Polysoft La technique de Wantz [13] est destine au traitement des hernies crurales prvasculaires ou rcidives (Fig. 9). Une incision inguinale basse permet de dcouvrir la face antrieure de laponvrose du muscle oblique externe et la rgion crurale en rclinant la berge infrieure vers le bas. Aprs rsection du sac, lespace sous-pritonal est dissqu laide du doigt introduit travers lorifice crural. Le clivage est limit en dehors par la naissance des vaisseaux pigastriques de la face antrieure des vaisseaux iliaques. Un carr de Mersilne de 8 cm de ct est introduit dans lorifice crural pour tre tal dans lespace sous-pritonal. Il est amarr la face profonde de la paroi, 3 cm au-dessus de larcade crurale, par trois points de suture transfixiants. Les points sont passs laide dune aiguille de Reverdin introduite dans lorifice crural. Une cuillre ou une petite lame mallable refoule et protge le pritoine. Les fils de suture permettent dimmobiliser le bord suprieur de la prothse pendant son talement, ils seront retirs en fin dintervention. Les deux coins libres de la prothse sont saisis par une pince courbe introduite par lorifice herniaire et attirs vers le Retzius en dedans et vers la fosse iliaque en dehors, de faon taler la prothse. Le defect parital nest pas sutur. Wantz avait utilis cette mthode six fois en 1996 avec succs ; nous nen avons pas lexprience. On peut en rapprocher la prothse parapluie de Bendavid [14]. Cette prothse est un disque de polypropylne de 8 cm de diamtre, muni dune tige axiale pour faciliter les manipulations (Fig. 10). Elle est destine au traitement des hernies comportant un large orifice. Le disque est introduit dans lespace sous-pritonal et tal la face profonde du plan musculoaponvrotique. Ltalement se fait laide dune pince

Traitement du sac
Le sac peut parfois tre rduit de lorifice crural vers labdomen par une traction exerce sur son versant sous-pritonal. Si cela est impossible, on peut ouvrir le sac au niveau souspritonal et le vider de son contenu pour faciliter la rduction. Il est plus simple daborder le sac au-dessous de larcade crurale, louvrir, rduire ou rsquer son contenu, rsquer le sac luimme et rduire ainsi plus facilement le moignon travers lorifice crural. Toutes ces manuvres peuvent tre facilites par le dbridement du ligament de Gimbernat. Le sac tant libr et ferm, le pritoine est refoul et le ligament de Cooper largement dcouvert dans lespace souspritonal, par dissection mousse, en prenant garde de ne pas
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Traitement chirurgical des hernies crurales ou fmorales 40-107

2 3 4 5 6

Figure 11. A, B. Voie dabord inguinale. 1. Aponvrose du muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. feuillet infroexterne du fascia transversalis ouvert ; 4. veine iliaque ; 5. sac pritonal incis audessus du collet herniaire ; 6. graisse sous-pritonale.

Plasties prothtiques
La technique de Rives, qui comporte une fixation de la prothse au ligament de Cooper, permet de fermer efficacement lorifice crural. Elle serait bien adapte la cure de la hernie crurale associe une hernie inguinale chez lhomme (effondrement de laine), mais elle est peu pratique actuellement. La prothse Polysoft couvre largement les zones faibles inguinale et crurale. Aprs dissection des sacs inguinal et crural et ouverture du fascia transversalis, elle est place dans lespace sous-pritonal et amarre au Cooper par un point de suture plac juste en dedans de la veine fmorale. Ces procds ne sont pas des procds de traitement lectif de la hernie crurale, notamment chez la femme, mais ils permettent un traitement efficace en cas de dcouverte dune hernie crurale associe une hernie inguinale, et notamment en cas deffondrement de laine dans le sexe masculin (cf. fascicule 40-110 : Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale).

2 3 4

Figure 12. Procd de Moschcowitz. 1. Arcade crurale ; 2. fascia transversalis ouvert ; 3. graisse sous-pritonale ; 4. ligament de Cooper.

blesser les branches vasculaires anastomotiques entre vaisseaux pigastriques et obturateurs, qui croisent le ligament de Cooper.

Voie rtropritonale
Voie traditionnelle
Les voies dabord de Stoppa et de Nyhus permettent dexposer la totalit des orifices herniaires. Lorifice crural se reconnat sa situation en dedans de la veine fmorale. La rduction du sac peut tre facilite par le dbridement du ligament de Gimbernat qui forme la limite mdiale de lorifice. Dans la technique initiale de Nyhus, la fermeture de lorifice se faisait par suture de la bandelette iliopubienne au ligament de Cooper [17]. Actuellement, on prfre mettre en place une prothse tale recouvrant la totalit des points faibles de la paroi, selon les procds de Stoppa ou de Wantz. La technique est la mme que pour la hernie inguinale (cf. fascicule 40-115 : Traitement des hernies inguinales par voie rtropritonale).

Temps de rparation
Herniorraphies
Procd de McVay La suture abaissant le tendon conjoint au ligament de Cooper, ou procd de Lotheissen, chargeant ventuellement aussi larcade crurale, se fait sous assez forte tension et est peu recommande. Le procd de McVay avec incision de dcharge du grand droit semble le plus adapt, notamment chez lhomme o la hernie crurale est volontiers associe une hernie inguinale directe (cf. fascicule 40-110 : Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale). Procd de Moschcowitz Ce procd consiste rapprocher larcade crurale du ligament de Cooper, comme dans le procd de Bassini (Fig. 12). La suture peut tre faite par des points spars [5] ou par un surjet de monofilament non rsorbable [3]. La rparation du canal inguinal peut se faire alors par le procd de Shouldice. Glassow, au Shouldice Hospital [15, 16], aborde la rgion par voie inguinale et explore le canal inguinal aprs incision de laponvrose de loblique externe. En labsence de hernie inguinale associe, il procde la fermeture de lorifice crural selon le procd de Bassini. La suture est faite au fil dacier, au surjet en deux plans superposs. En cas de hernie inguinale associe, il associe la herniorraphie crurale un Shouldice. Lassociation dune suture de larcade crurale au Cooper, qui exerce sur larcade crurale une traction vers le bas, une suture de larcade au tendon conjoint, qui exerce une traction vers le haut, nest pas trs logique et peu recommande.
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Chirurgie vidoassiste
On peut aussi bien utiliser la voie dabord transpritonale (TAPP) que la voie dabord extrapritonale (TEP) [18, 19] . Lexploration permet de contrler tous les sites possibles de hernie : latral, mdial et crural. Lorifice crural est reconnu par sa situation en dedans de la veine fmorale. Le sac est rduit, si besoin aprs section du ligament de Gimbernat, puis rsqu. Une hernie inguinale associe ventuelle est galement traite. Une large prothse est applique sur toute la zone de faiblesse de lorifice myopectinal (cf. fascicule 40-105 : Anatomie chirurgicale des hernies de laine, paragraphe : voie clioscopique).

Indications opratoires
Toute hernie crurale diagnostique doit tre opre. En effet, le risque dtranglement est beaucoup plus lev que pour les

40-107 Traitement chirurgical des hernies crurales ou fmorales

hernies inguinales [20, 21] et les interventions pour tranglement comportent un risque plus lev de complications et de dcs. Selon une analyse du registre sudois des hernies, ayant port sur 18 869 hernies opres, les pourcentages dintervention en urgence et de rsection intestinale taient respectivement de 35 % et 18,4 % pour la hernie crurale versus 5 % et 5,4 % pour la hernie inguinale [1]. Dans une tude comparative, les taux de mortalit et de morbidit taient respectivement de 0 et 10 % pour les interventions programmes versus 10 et 30 % pour les hernies trangles [22]. Le choix de la voie dabord et du procd dpend du contexte programm ou urgent, de la taille de la hernie et du sexe. En effet, il ressort de lexprience du Shouldice Hospital, portant sur plus de 2 000 cas, que la hernie crurale est souvent pure chez la femme, alors que chez lhomme elle est associe une hernie inguinale dans la moiti des cas et que celle-ci est directe dans un cas sur deux [16]. Il est donc prfrable daborder la hernie crurale par voie inguinale chez lhomme, alors que chez la femme, la voie crurale est habituellement suffisante. La chirurgie vidoassiste est galement possible [18, 19].

Chirurgie programme
Dans le sexe fminin, la voie dabord crurale, qui peut tre faite sous anesthsie locale ou locorgionale, est la plus adapte. Si lorifice est petit (moins de 1 cm), la simple suture type Marcy-Lytle est trs simple et probablement suffisante, bien que lon ne dispose pas de donnes factuelles. Si lorifice est large, le procd du plug est actuellement le plus universellement utilis [7, 9-12]. Dans le sexe masculin, la hernie crurale pure est moins frquente ; elle est plus souvent associe une hernie inguinale et la voie dabord inguinale est prfrable. Aprs dissection des sacs inguinal et crural, le temps de rparation peut se faire selon la technique de McVay ; cependant, cette intervention tant peu pratique actuellement, limprovisation risque de ne pas donner le rsultat espr. Lintervention de Rives est probablement celle qui renforce le mieux toutes les zones de faiblesse, mais comme le McVay, elle est peu pratique. Le Polysoft, qui permet de faire un Rives simplifi, sera peuttre le procd le plus adapt cette situation (cf. fascicule 40-110 : Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale). La laparoscopie, TEP ou TAPP, est une bonne solution pour les chirurgiens expriments [18, 19].
.

Figure 13. Hernie prvasculaire daprs Devlin ligament de Gimbernat.

[3].

1. Arcade crurale ; 2.

soit plus rarement encore en dehors deux (Fig. 13). lexamen clinique, elle se reconnat par sa situation plus externe que la hernie crurale commune, qui est dveloppe en dedans des vaisseaux fmoraux, alors que la hernie prvasculaire est situe en avant deux ou mme en dehors. Elle est souvent plus volumineuse que la hernie crurale commune et facilement rductible. Il nest videmment pas possible de fermer correctement cette brche par une herniorraphie, puisque la paroi postrieure est forme par les vaisseaux eux-mmes. Lorsque le diagnostic de hernie prvasculaire a t tabli avant lintervention, le traitement consiste placer une large prothse rtropritonale par voie postrieure traditionnelle ou laparoscopique. Lorsque la hernie prvasculaire na pas t reconnue et quelle a t aborde par voie inguinale ou crurale, on peut poser la prothse en utilisant le procd de Rives pour les hernies inguinales, le procd de Wantz pour la hernie crurale, ou le Polysoft.

Hernie trangle
Le plus souvent, lintervention est pratique par voie crurale. Lanesthsie locorgionale est recommande. Aprs klotomie (cf. Hernie trangle), le choix du procd de rparation dpend de la taille de lorifice et du degr de septicit. En labsence de liquide stercoral (ce qui est frquent car le plus souvent, la hernie est simplement incarcre et contient seulement du liquide), lusage du plug est largement admis. En cas de souillure importante, il est prfrable de recourir un procd de suture. Le procd de Bassini est le plus simple et permet de rsoudre le problme de la fermeture immdiate, mme sil ne permet pas de garantir le rsultat long terme. La laparoscopie peut galement tre choisie de principe, si le chirurgien en a une bonne exprience. Elle a linconvnient de comporter obligatoirement une rparation prothtique ; elle est donc contre-indique lorsque le dlai dvolution ou la prsence de signes inflammatoires font suspecter un caractre septique.

Rfrences
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[1]

Cas particulier des hernies prvasculaires


Cette varit rare de hernie crurale passe dans la gaine des vaisseaux fmoraux et sextriorise, soit leur face antrieure,

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. Plissier, Membre de lAcadmie nationale de chirurgie (pelissier.edouard@wanadoo.fr). P. Ngo, Chirurgien. Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Plissier ., Ngo P. Traitement chirurgical des hernies crurales ou fmorales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-107, 2007.

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Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale


. Plissier, J.-P. Palot, P. Ngo
Lobjectif principal de la rparation herniaire est double : suppression de la hernie et prvention des rcidives. Durant la dcennie prcdente les procds sans tension ont permis de rduire la douleur postopratoire et la dure dincapacit qui en rsulte. Mais plusieurs tudes actuelles mettent laccent sur lincidence leve de la douleur chronique. La prvention de cette complication long terme sera la proccupation principale des quipes spcialises dans les annes venir. Le procd de Lichtenstein a ravi le titre de gold standard au Shouldice et, aprs le plug , deux autres procds notables ont vu le jour : le PHS et le Polysoft.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Hernie inguinale ; Herniorraphies ; Plugs

Plan
Introduction Herniorraphies Procd de Shouldice Procd de Bassini Procd de McVay Autres procds Plasties prothtiques Prothse supercielle ou interstitielle : procd de Lichtenstein Prothse sous-pritonale Procds mixtes Cas particuliers Hernies par glissement Hernies inguinoscrotales Techniques danesthsie locale 1 1 1 4 4 4 5 5 6 10 14 14 15 15

Procd de Shouldice
Au Shouldice Hospital, lintervention est pratique sous anesthsie locale, mais elle peut aussi bien tre pratique sous anesthsie locorgionale ou gnrale. Le procd de Shouldice se caractrise par une dissection extensive et une suture en plusieurs plans superposs, par des surjets aller-retour de fil dacier [1].

Incision
Lincision mesure 6 8 cm et suit une direction oblique selon laxe du canal inguinal, sur la ligne joignant lpine iliaque antrosuprieure lpine du pubis (Fig. 1). Le plan souscutan est alors divis aux ciseaux ou par lectrocoagulation, avec hmostase des vaisseaux sous-cutans.

Exposition du canal inguinal


Laponvrose de loblique externe est incise dans le sens de ses fibres, depuis lorifice inguinal externe, entre ses deux piliers, jusqu environ 3 cm au-dessus de lorifice inguinal profond (Fig. 1). Lincision doit tre loigne de larcade crurale de 2 3 cm pour ne pas manquer de tissu lors de la ralisation des surjets successifs qui consomment beaucoup dtoffe. Les branches gnitales des nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique sont spares de laponvrose et rclines. Les feuillets suprieur et infrieur de laponvrose de loblique externe sont dcolls largement du plan sous-jacent. Larcade crurale est dcouverte en rabattant le lambeau infrieur vers le bas (Fig. 2). Ce feuillet est ensuite rabattu vers le haut, en position anatomique, et le fascia cribriformis est incis le long du bord infrieur de larcade crurale, depuis les vaisseaux fmoraux jusquau pubis, la recherche dune hernie crurale associe (Fig. 3). Le cordon est alors mobilis et charg sur un lacs.

Introduction
Les techniques de traitement chirurgical des hernies inguinales sont nombreuses, varies et pourrait-on dire variables, puisque tel procd qui faisait rfrence hier comme le Shouldice, est dtrn aujourdhui par tel autre comme le Lichtenstein. Les procds les plus pratiqus sont dcrits en dtail, ceux qui sont peu pratiqus actuellement mais dont le principe reste un principe de base, comme le Rives, le sont moins, et certaines mthodes dont la connaissance fait simplement partie de la culture chirurgicale sont rsumes.

Herniorraphies
Le procd de Bassini, dcrit en 1887, est le premier procd moderne de traitement de la hernie inguinale. Il a t le plus utilis en Europe pendant un sicle. Mais le Shouldice mis au point au Shouldice Hospital de Toronto est devenu le procd de rfrence dans les annes 1970-1980. Il est donc dcrit en premier et en dtail.
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Rsection du crmaster et du sac


Le crmaster est fendu dans le sens longitudinal et divis en deux lambeaux, infroexterne et supro-interne. Chaque

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Figure 3. Procd de Shouldice, recherche dune ventuelle hernie crurale. 1. Feuillet suprieur de laponvrose oblique externe ; 2. feuillet infrieur relev ; 3. incision du fascia cribriformis.

1
Figure 1. Procd de Shouldice, incision de laponvrose du muscle oblique externe. 1. Nerf ilio-inguinal ; 2. aponvrose oblique externe ; 3. cordon spermatique.

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Figure 4. Procd de Shouldice, rsection du crmaster. 1. Lambeau supro-interne de la gaine crmastrienne ; 2. moignon du lambeau infroexterne ligatur ; 3. sac indirect ; 4. moignon du lambeau infroexterne ligatur.

Figure 2. Procd de Shouldice, exposition du canal inguinal. 1. Nerf ilio-inguinal ; 2. aponvrose oblique externe ; 3. cordon spermatique ; 4. nerf ilio-hypogastrique ; 5. muscle oblique interne ; 6. arcade crurale.

lambeau est clamp par une pince ses deux extrmits et rsqu entre les deux pinces. Les moignons sont ligaturs au fil rsorbable (Fig. 4). Cette manuvre permet dexplorer parfaitement le contenu du cordon et vite de mconnatre un petit sac intrafuniculaire. En cas de hernie indirecte, le sac est dissqu, ligatur au niveau de lorifice inguinal profond et rsqu (Fig. 5). Le moignon se rtracte dans lorifice profond. Si lon ne trouve pas de sac, il faut sattacher reconnatre le cul-de-sac pritonal pour tre certain de labsence de sac. En cas de hernie directe, celle-ci est traite aprs lincision du fascia transversalis.

1 2

Figure 5. Procd de Shouldice, rsection du sac. 1. Fascia transversalis ; 2. arcade crurale ; 3. vaisseaux pigastriques.

Ouverture du fascia transversalis


Le fascia transversalis est toujours incis, quel que soit le type de la hernie. Il faut dabord bien individualiser le rebord interne de lorifice inguinal profond et reprer les vaisseaux pigastriques. Le fascia est alors fendu aux ciseaux, de lorifice profond lpine du pubis, en prenant soin de ne pas blesser le pdicule pigastrique sous-jacent. Les deux feuillets du fascia transversalis sont alors spars du plan sous-pritonal par dissection mousse (Fig. 6).
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Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale 40-110

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Figure 6. Procd de Shouldice. Le fascia transversalis est fendu de lorice inguinal profond lpine du pubis. 1. Moignon du sac ; 2. moignon du crmaster ; 3. feuillet infrieur du fascia transversalis ; 4. vaisseaux pigastriques ; 5. feuillet suprieur du fascia transversalis ; 6. graisse sous-pritonale.

Figure 8. Procd de Shouldice, surjet retour du premier plan, unissant le bord libre du feuillet supro-interne du fascia transversalis larcade crurale.

1 2

Figure 7. Procd de Shouldice, surjet aller du premier plan unissant le feuillet infroexterne du fascia transversalis la face profonde du feuillet supro-interne, partant de lpine du pubis et chargeant la n le moignon du crmaster. 1. Muscle oblique interne ; 2. moignon du crmaster ; 3. arcade crurale.

Figure 9. Procd de Shouldice, surjet aller du deuxime plan unissant le tendon conjoint ou le muscle oblique interne larcade crurale depuis lorice inguinal profond.

Rparation paritale
Le temps de rparation comporte trois surjets aller-retour. Le premier plan de suture est destin remettre en tension le fascia transversalis, en fixant le feuillet infrieur du fascia la face profonde du feuillet suprieur. Le premier point est plac au niveau de lpine du pubis. Il charge successivement le lambeau infrieur du fascia, le bord latral de la gaine des droits, puis la face profonde du feuillet suprieur du fascia. Il faut viter la piqre du prioste qui pourrait entraner des douleurs rsiduelles. Le surjet est men en direction de lorifice profond en suturant le feuillet infrieur du fascia la face profonde du feuillet suprieur (Fig. 7). Les points de suture doivent tre rapprochs de 2 4 mm et passs alternativement prs et loin du bord libre du fascia, en dents de scie , pour viter de dchirer le fascia. Le dernier point charge le moignon de crmaster situ au niveau de lorifice profond. Puis le surjet en retour est effectu avec le mme fil, en unissant le bord libre du lambeau suprieur du fascia larcade crurale, en direction de lpine du pubis, o le surjet est arrt (Fig. 8). Le deuxime plan commence au niveau de lorifice profond et unit larcade crurale juste au-dessus du surjet prcdent, au bord infrieur du conjoint sil existe ou du muscle oblique interne, jusqu lpine du pubis (Fig. 9). Au retour, le surjet charge encore larcade au-dessus du surjet prcdent et le muscle oblique interne jusqu lorifice profond (Fig. 10).
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Figure 10. Procd de Shouldice, surjet retour du deuxime plan unissant le muscle oblique interne laponvrose oblique externe.

Le troisime plan consiste suturer en paletot les deux feuillets de laponvrose oblique externe par un surjet allerretour en avant du cordon. Le premier surjet commence au niveau de lorifice superficiel et unit le lambeau infrieur la face profonde du lambeau suprieur. Au retour, le bord libre du lambeau suprieur est uni la face superficielle du lambeau infrieur, recouvrant la ligne de suture prcdente (Fig. 11). Lintervention se termine par la suture du fascia de Scarpa et de la peau. Au Shouldice Hospital, les sutures sont faites au fil dacier. Laide maintient le fil en traction laide dun crochet pour

40-110 Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale

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Figure 11. Procd de Shouldice, troisime plan de suture : le lambeau infroexterne de laponvrose oblique externe a t sutur la face profonde du lambeau supro-interne, puis celui-ci est sutur au prcdent en paletot .

Figure 13. Procd de McVay, dissection. 1. Muscle oblique interne ; 2. veine fmorale ; 3. arcade crurale ; 4. ligament de Cooper ; 5. incision de dcharge ; 6. gaine du droit ; 7. graisse sous-pritonale.

Procd de McVay
La technique de McVay, qui a longtemps prvalu aux tatsUnis, caractrise par labaissement du tendon conjoint au ligament de Cooper, avec une incision de dcharge, est peu pratique actuellement. Labaissement du conjoint au ligament de Cooper a t propos en 1897 par Lotheissen, sans contreincision de dcharge. McVay dveloppa sa technique avec une incision de dcharge et la publia en 1948. Le procd de McVay est une intervention importante, pratique habituellement sous anesthsie gnrale. Certains mettent mme en place un cathter vsical [3]. Elle peut videmment tre pratique sous anesthsie locorgionale.

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Dissection
Lincision cutane, louverture de laponvrose oblique externe, la dissection du cordon, lincision tendue du fascia, se font comme pour les procds de Shouldice ou de Bassini. Le ligament de Cooper est dnud dans lespace sous-pritonal, les vaisseaux fmoraux et la gaine vasculaire sont dnuds en dehors. Le tissu cellulograisseux et les ganglions du canal crural sont rsqus. Le bord infrieur du transverse est libr. Le crmaster est incis ; en cas de hernie indirecte, le sac est rsqu et lartre funiculaire est sectionne (Fig. 13).

Figure 12. Procd de Bassini daprs Stoppa [2]. 1. Muscle oblique interne ; 2. fascia transversalis ; 3. arcade crurale ; 4. aponvrose oblique externe ; 5. incision de dcharge.

viter les boucles contresens. En effet, la manipulation du fil dacier est difficile et demande exprience et attention. La majorit des autres chirurgiens utilisent un monofilament non rsorbable.

Incision de dcharge
Une incision de dcharge est alors pratique la jonction de laponvrose oblique externe et de la gaine des droits. Elle stend sur une dizaine de centimtres, vers le haut partir du pubis.

Procd de Bassini
La technique conue par Bassini en 1887 et dcrite avec prcision par son lve, Catterina, dans les annes 1930, tait dj trs labore et trs proche du procd de Shouldice. Ainsi conue, la technique de Bassini donnait de bons rsultats aux chirurgiens qui la pratiquaient. Les rsultats mdiocres qui lui sont attribus proviennent probablement de ce que le procd dit de Bassini tait le plus souvent un Bassini simplifi, ne comportant quune dissection limite et une suture du conjoint larcade par quelques points, sans incision du fascia. Le procd original de Bassini comportait dj une dissection extensive avec incision de laponvrose de loblique externe, mobilisation du cordon, rsection du crmaster, dcouverte de lorifice inguinal profond, incision du fascia transversalis de lorifice profond lpine du pubis, dissection de lespace souspritonal et individualisation de loblique interne, du transverse et du fascia, lensemble formant ce que Bassini dnommait la triple couche . La rparation se faisait par six huit points de suture unissant la triple couche larcade crurale en arrire du cordon [2]. Laponvrose oblique externe tait suture en avant du cordon par des points spars (Fig. 12).

Rparation
Le temps de rparation commence par la suture du bord infrieur du transverse au ligament de Cooper. La suture commence au niveau de lpine du pubis et se poursuit en dehors, jusqu la veine fmorale. Elle comporte une dizaine de points spars. Le canal crural est ferm par deux ou trois points de transition unissant le ligament de Cooper la gaine vasculaire. La suture se poursuit en dehors en unissant laponvrose du transverse au fascia prvasculaire et larcade crurale. Tous les points ont t passs et sont nous la fin de dedans en dehors. Le nouvel orifice profond admet seulement le bout dune pince de Kelly (Fig. 14). Laponvrose oblique externe est suture en avant du cordon. Au niveau de lincision de dcharge, laponvrose peut tre fixe aux muscles par quelques points spars et le defect aponvrotique peut mme tre rapic par un filet prothtique.

Autres procds
Bien quils ne soient plus pratiqus, ces procds ont le mrite, chacun sa faon, davoir apport un clairage particulier la herniorraphie.
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Prothse supercielle ou interstitielle : procd de Lichtenstein


Lichtenstein a introduit le concept de procd sans tension dans le but dattnuer la douleur postopratoire et de rduire le taux de rcidives en vitant la dchirure des tissus [9]. La place de la prothse en avant du plan musculaire moyen est contraire au concept gnralement admis en France, la suite de Stoppa et de Rives. Nanmoins, les excellents rsultats publis et la simplicit technique du Lichtenstein ont contribu sa large diffusion et la technique de Lichtenstein est actuellement le procd de rfrence. La technique actuelle diffuse par Amid [10] diffre un peu de la technique initiale. Il faut remarquer que si Lichtenstein a eu le mrite de promouvoir le concept de procd sans tension (alors mme que tout procd prothtique est un procd sans tension), une technique du mme type a t prsente, bien avant Lichtenstein, en France lAcadmie de chirurgie, par Zagdoun et Sordinas [11]. Elle na pas eu le succs du Lichtenstein, peut-tre parce quelle tait trop en avance ou ses auteurs trop modestes.

Figure 14. Procd de McVay, suture unissant le bord infrieur du transverse au ligament de Cooper, puis la gaine des vaisseaux fmoraux et larcade crurale au-devant des vaisseaux fmoraux.

Procd de Houdard
Le procd de Houdard est un Bassini amlior, proche du Shouldice, comportant la section du pdicule crmastrien et une suture postrieure pousse aussi loin que possible en dehors. Houdard insiste beaucoup sur limportance du rtablissement du trajet en baonnette du cordon pour prvenir le risque de rcidive indirecte [4]. Ce procd a donn 8,9 % de rcidives aprs herniorraphie primaire avec un recul de 15 ans [5].

Exposition
Lintervention est pratique habituellement sous anesthsie locale. Lincision cutane mesure 5 cm et stend en dehors, depuis lpine du pubis, suivant une direction plutt horizontale. Laponvrose de loblique externe est incise. Le feuillet infrieur est spar du cordon. Le feuillet suprieur est spar du plan profond sur 3 cm de large. Le cordon est libr et mobilis jusqu 2 cm au-del de lpine du pubis. Le pdicule funiculaire et le rameau gnital du gnitofmoral sont chargs avec le cordon, de mme que les branches gnitales des nerfs ilioinguinal et iliohypogastrique. La gaine fibrocrmastrienne est incise sa partie haute, pour explorer lorifice profond, mais le crmaster nest pas rsqu. En cas de hernie indirecte, le sac est libr au-del du collet et rintgr sans tre ligatur ni rsqu, afin dviter la douleur dorigine pritonale. En cas de grosse hernie directe, le sac est enfoui par une suture rsorption lente. Lexploration soigneuse de laine recherche une hernie interstitielle ou une hernie crurale associe. Lanneau crural peut tre palp en introduisant un doigt dans un orifice cr dans le fascia.

Procd de Berger
Le renforcement du plan postrieur par un lambeau de grand droit, propos par Berger en 1902, a t repris par Vayre en 1965 [6]. Cette plastie aponvrotique a pour but dviter la suture sous tension et de renforcer la paroi postrieure, notamment lorsque la zone faible est tendue dans certaines hernies directes. Aprs dissection habituelle, le feuillet antrieur de la gaine des droits est incis suivant une ligne courbe concavit infrieure, rabattu et fix larcade crurale en arrire du cordon.

Procd de Halsted
Le procd de Halsted, dcrit en 1890, a t pratiqu longtemps. Il consistait suturer les deux feuillets de laponvrose de loblique externe en arrire du cordon, de faon renforcer le plan postrieur. Ce faisant il donnait un plan postrieur solide, mais en supprimant le trajet en chicane du cordon et en donnant un trajet direct antropostrieur lorifice profond, il exposait aux rcidives indirectes [4, 7].

Mise en place de la prothse


On utilise une prothse de polypropylne rectangulaire de 8 cm sur 16 cm. Le ct mdial est arrondi aux angles. La prothse est glisse sous le cordon et tale sur le plan postrieur. Lextrmit arrondie est fixe au tissu fibreux prpubien par un point de monofil non rsorbable. Il est important que la prothse dpasse lpine du pubis de 1 1,5 cm et que laiguille ne pique pas le prioste, mais seulement le tissu fibreux. La suture est poursuivie en surjet en unissant le bord infrieur de la prothse larcade crurale, jusqu la hauteur de lorifice profond. Le surjet est arrt juste au niveau de lorifice profond (Fig. 15). En cas de hernie crurale associe, le fascia est incis, la hernie est rduite et lorifice est ferm en fixant la prothse au ligament de Cooper. On pratique ensuite une fente aux ciseaux, au niveau du ct latral de la prothse. Cette fente est place de faon sparer deux bretelles de taille ingale, linterne tant la plus large dans la proportion de deux tiers/un tiers. Les deux bretelles sont passes de part et dautre du cordon en arrire de lui. La longueur de la fente est ajuste de faon ce quelle sarrte au niveau du bord interne de lorifice profond. La partie suprieure de la prothse est alors fixe par quelques points spars, en prenant soin de ne pas lser les nerfs : un point sur la gaine du droit et un sur laponvrose de loblique interne, juste en dedans de lorifice interne (Fig. 16). Pour ce temps, il est important de rcliner fortement le lambeau suprieur de laponvrose oblique externe, afin que la prothse soit bien tale sur le plan postrieur. Lorsque la prothse est fixe et la traction relche, la prothse bombe lgrement lors des efforts de pousse et de toux. Selon Amid cette laxit relative assure labsence de tension.

Procd de Marcy
Ce procd dcrit en 1871 a t peu pratiqu, mais il mrite dtre cit comme un des premiers procds avec la technique de Bassini, bas sur la comprhension du mcanisme de la hernie. Il avait pour objectif de restaurer lefficacit de lanneau inguinal profond dans les hernies indirectes. Il consiste essentiellement rtrcir lorifice inguinal profond. Pour ce faire, Griffith [8] insiste sur la ncessit de rsquer le crmaster de faon circulaire au pourtour de lorifice, de bien rcliner les muscles oblique interne et transverse, ainsi que larcade crurale. Il faut ensuite inciser le fascia au pourtour de lorifice o il se continue avec la gaine fibreuse du cordon. Lorifice est alors rtrci en plaant quelques points de suture en dedans du cordon, espacs denviron 7-8 mm.

Plasties prothtiques
Les plasties prothtiques peuvent tre classes en trois groupes, selon lemplacement de la prothse, soit la face superficielle de la paroi postrieure, soit dans lespace souspritonal, soit dans les deux la fois.
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Figure 15. Procd de Lichtenstein. Fixation de la prothse par un surjet unissant son bord infrieur larcade crurale.

Figure 18. Procd de Lichtenstein. Prothse en place cravatant le cordon.

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Figure 16. Procd de Lichtenstein. Lextrmit externe de la prothse a t fendue pour le passage du cordon. La prothse est xe par des points spars la face antrieure du muscle oblique interne.

Figure 19. Procd de Rives, vue antrieure. 1. Muscle transverse ; 2. muscle oblique interne ; 3. aponvrose oblique externe ; 4. prothse sous-pritonale.

Le procd de Chastan [12] , driv du procd initial de Zagdoun, diffre du Lichtenstein par quelques points : la prothse est fixe par des agrafes, les deux branches de la prothse fendue sont seulement rapproches en dehors de lorifice profond, sans raliser le cravatage du Lichtenstein et laponvrose oblique externe est suture en arrire du cordon, comme dans le procd de Halsted.

Prothse sous-pritonale
Procd de Rives
Bien quil soit moins pratiqu actuellement en raison de sa relative complexit, le procd de Rives reste la rfrence des procds de placement de la prothse dans lespace souspritonal par voie antrieure [13]. Ce procd consiste mettre en place par voie inguinale une prothse fixe dans lespace sous-pritonal, de sorte que la prothse dpasse les limites de la zone faible inguinale et soit applique la face profonde de la paroi par la pression abdominale (Fig. 19, 20). Exposition Lincision inguinale oblique est la mme que pour la technique de Shouldice. Aprs incision de laponvrose oblique externe, dissection du cordon, rsection dun sac de hernie indirecte, le fascia est incis de lorifice profond lpine du pubis. On procde ensuite une large dissection de lespace souspritonal, comme pour la technique de McVay. La face profonde du fascia est spare du tissu sous-pritonal par dissection mousse au doigt ou la pince de Kelly. Elle doit tre pousse assez loin pour que la prothse dpasse les limites de la
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Figure 17. Procd de Lichtenstein. Passage du point unissant le bord infrieur de chacune des deux bretelles de la prothse larcade crurale en dehors du point darrt du surjet.

Les deux bretelles sont alors sutures ensemble pour former un nouvel anneau inguinal. La technique est trs prcise : on passe un point qui charge successivement le bord infrieur de la bretelle interne, puis le bord infrieur de la bretelle externe et enfin larcade crurale juste en dehors du point darrt du surjet prcdent (Fig. 17). Le cordon est ainsi cravat par les deux bretelles de la prothse, qui reproduisent lanneau de lorifice inguinal profond (Fig. 18). Les extrmits des deux bretelles sont alors recoupes environ 5 cm au-del de lanneau inguinal et enfouies sous laponvrose oblique externe sans fixation. Laponvrose est suture en avant du cordon par un fil rsorption lente.

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Figure 21. Prothse Polysoft. 1. Cerclage souple mmoire de forme ; 2. interruption de cerclage ; 3. contre-courbure correspondant aux vaisseaux iliaques.

Prothse Elle a une forme anatomique ovale, qui couvre toute la zone faible inguinale et crurale (Fig. 21). Elle est faite dun treillis de polypropylne maille large, munie dun fin cerclage de polythylne, qui lui confre mmoire de forme. Le cerclage est interrompu une extrmit, de sorte que la prothse peut tre fendue, et il prsente une encoche en regard des vaisseaux iliaques. La prothse existe en deux tailles : medium (14 7,5 cm) et large (16 9,5 cm). Technique opratoire Lintervention est pratique prfrentiellement sous anesthsie locorgionale ou locale. Lincision est une incision inguinale traditionnelle de 4 5 cm, dans le sens des plis. Aprs incision de laponvrose oblique externe, le cordon est mobilis, le nerf ilio-inguinal est repr et prserv. Le crmaster est incis circulairement son origine, de faon bien dcouvrir lorifice interne. Les vaisseaux pigastriques, repre essentiel, sont localiss et les lsions sont values en demandant au malade de pousser et de tousser. Hernie directe Le fascia transversalis est incis circulairement la base du sac ; une longue incision comme dans le Shouldice nest pas souhaitable. La hernie est rduite. Une compresse introduite dans lorifice herniaire amorce la dissection de lespace souspritonal, qui est conduite au contact de la face profonde du fascia. Elle est amorce la pince de Kelly (Fig. 22) et complte au doigt (Fig. 23). La dissection est conduite en direction du pubis en dedans et de lpine iliaque en dehors, de faon crer la loge de la prothse. Une dissection suffisante est indispensable pour permettre ltalement correct de la prothse. Le doigt permet de reprer les structures profondes, dans le sens antihoraire : Cooper et branche iliopubienne, symphyse, face profonde du grand droit, et du transverse, vaisseaux iliaques. La prothse Polysoft est introduite dans lespace souspritonal travers lorifice du fascia ; pour cela le bord infrieur et mdial de lorifice est soulev par un carteur de Farabeuf et une lame mallable refoule la graisse souspritonale vers la ligne mdiane. Aprs retrait de la compresse, la prothse tenue par une pince de Kelly au niveau de sa grosse extrmit est introduite dans lorifice en direction du pubis (Fig. 24). Les deux carteurs sont retirs avant la pince. Puis le rebord suprieur et latral de lorifice (correspondant aux vaisseaux pigastriques) tant soulev par un Farabeuf, lintroduction de lextrmit latrale de la prothse sous le fascia, en direction de lpine iliaque, est complte. Ltalement de la prothse se fait en demandant au patient de pousser et en agissant sur le cerclage avec le doigt. La stabilit du montage est contrle en demandant au patient de pousser et de tousser. Si ncessaire la prothse peut tre fixe par un point au Cooper. Le fascia est simplement referm par un surjet chargeant la prothse (Fig. 25). Laponvrose oblique externe est suture en avant du cordon en prenant soin de prserver le nerf ilio-inguinal.

Figure 20. Procd de Rives, coupe antropostrieure. 1. Muscle transverse ; 2. muscle oblique interne ; 3. aponvrose oblique externe ; 4. prothse sous-pritonale.

zone faible inguinale, quelle doit recouvrir entirement. Cette dissection est facile vers le bas et en dedans au niveau de lespace de Retzius. Elle est un peu plus difficile vers le haut et en dehors, du fait de la prsence des vaisseaux pigastriques et de ladhrence plus forte du tissu sous-pritonal la face profonde du transverse et au pourtour de lorifice inguinal profond. Le ligament de Cooper et les vaisseaux fmoraux sont largement dcouverts. Il faut viter de blesser les branches anastomotiques entre vaisseaux pigastriques et obturateurs qui croisent la branche iliopubienne en un point variable. Prothse Initialement, Rives utilisait une prothse de Mersilne de 8 cm sur 6 cm [13]. Ses lves utilisent une prothse de 10 cm de ct [2]. Un rabat est dcoup dans le bord infroexterne pour le passage des vaisseaux iliofmoraux. La prothse est dabord fixe au ligament de Cooper par quelques points de fil non rsorbable, en prenant soin de laisser un revers de 3 4 cm vers le bas, qui est rabattu et tal sur la paroi au-dessous du ligament de Cooper aprs section des fils. La prothse est ensuite fixe la face profonde des muscles droit en dedans, oblique interne et transverse en haut, par des points transfixiants nous la face antrieure des muscles. On pratique alors une fente au niveau du bord suproexterne de la prothse pour le passage du cordon. On passe un point darrt pour viter la dchirure. Les deux bretelles ainsi obtenues sont passes de part et dautre du cordon et fixes la face profonde des muscles par des points transfixiants. Enfin, le bord infroexterne est fix par quelques points la gaine vasculaire et larcade crurale pour viter toute rcidive prvasculaire. Fermeture Un surjet chargeant les deux berges du fascia transversalis unit le conjoint larcade crurale par devant la prothse qui est ainsi spare des plans superficiels. On procde ensuite la suture de laponvrose oblique externe en avant du cordon. Le procd dAlexandre diffre de la technique de Rives parce que la prothse nest pas fendue, mais largement interpose entre pritoine et paroi, aprs paritalisation du cordon [14].

Procd Polysoft
Ce procd est une modernisation de la technique de Rives. Il consiste introduire la prothse dans lespace sous-pritonal travers lorifice herniaire. Son talement dans lespace souspritonal est facilit par la prsence dun fin cerclage mmoire de forme [15]. Il a pour objectif dassocier les avantages de la prothse sous-pritonale et de la voie dabord antrieure.
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Figure 24. Procd Polysoft ; hernie directe : introduction de la prothse travers lorice herniaire, grosse extrmit en direction du pubis.

Figure 22. Procd Polysoft : hernie directe. A. Incision du fascia transversalis la base du sac. B. Dissection sous-pritonale travers lorice herniaire. 1. Vaisseaux pigastriques ; 2. graisse sous-pritonale ; 3. face profonde du fascia transversalis ; 4. compresse.

Figure 25. Procd Polysoft ; hernie directe : suture du fascia transversalis par un surjet chargeant la prothse.

Figure 23. Procd Polysoft ; hernie directe : la dissection est tendue au doigt.

Hernie indirecte Le sac et les lipomes sont dissqus. La traction sur le sac facilite la dissection haute. La dissection est suffisante lorsque la graisse sous-pritonale devient visible la base du sac. Le sac peut alors tre rduit travers lorifice profond ou rsqu, de mme que les lipomes. Une compresse est introduite dans lorifice pour amorcer la dissection de lespace sous-pritonal. Cette dissection est conduite travers lorifice profond : une pince dissquer ou un Farabeuf soulve les vaisseaux pigastriques pour dissquer en direction du pubis (Fig. 26), puis le bord latral musculaire de lorifice pour dissquer en direction de lpine iliaque. Le plan de dissection avasculaire est au contact du fascia ; il est amorc au contact de la face profonde

des vaisseaux pigastriques. La dissection est complte au doigt, en gardant toujours le contact avec la face profonde du fascia. Puis la prothse est introduite dans lespace sous-pritonal travers lorifice profond, un Farabeuf soulevant les vaisseaux pigastriques et une lame mallable refoulant le sac pritonal (Fig. 27). La prothse peut tre fendue ou place en paritalisant le cordon. Le plus souvent la prothse est fendue, de sorte que les deux branches de la fente puissent tre passes de part et dautre du cordon quelles vont cravater (Fig. 28). Les deux branches sont alors places la face profonde du plan musculaire (muscles oblique interne et transverse), en soulevant le bord latral de lorifice interne laide dun Farabeuf. Elles sont tales de faon ce quelles cravatent le cordon. Ltalement de la prothse est complt en demandant lopr de pousser et en agissant sur le cerclage avec un doigt. La fixation est assure par un point chargeant successivement le rebord latral musculaire de lorifice, puis successivement les deux branches et nouveau le plan musculaire de la profondeur la superficie (Fig. 28). Aprs contrle par des preuves de toux et de pousse, un point supplmentaire peut tre ncessaire entre la branche latrale de
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Figure 26. A, B. Procd Polysoft ; hernie indirecte : dissection de lespace sous-pritonal travers lorice inguinal interne. 1. Graisse sous-pritonale ; 2. vaisseaux pigastriques ; 3. compresse.

Figure 27. A, B. Procd Polysoft ; hernie indirecte. A. La prothse fendue est introduite dans lespace sous-pritonal travers lorice inguinal interne. B. Les deux branches sont places de part et dautre du cordon. 1. Vaisseaux pigastriques.

la prothse et larcade crurale, hauteur de lorifice profond, pour viter une protrusion prvasculaire. Laponvrose oblique externe est referme en avant du cordon en situation anatomique. Cette technique est indique surtout lorsque lorifice interne nest pas trs large. Elle rtablit une disposition anatomique normale, avec un no-orifice interne, qui contrairement au Lichtenstein est situ en profondeur, et un trajet en baonnette du cordon. Le trajet oblique du cordon est en effet un lment important de prvention de la rcidive indirecte [4, 7]. On peut aussi paritaliser le cordon en tendant la dissection latrale de faon sparer plus largement le pritoine de la paroi sur laquelle sont appliqus les lments du cordon. La prothse est alors interpose entre sac pritonal et paroi sans
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tre fendue (Fig. 29). Cette technique est bien adapte aux hernies comportant un large orifice. Dans ces cas la dissection tendue travers le large orifice herniaire est facile. Le modle large est conseill. Cas particuliers En cas de hernie mixte, les deux sacs sont dissqus et une large dissection de lespace sous-pritonal est pratique, le cordon est paritalis, les vaisseaux pigastriques peuvent tre prservs, squelettiss , ou sectionns. Dune manire gnrale il faut utiliser le modle medium dans la majorit des cas et le modle large pour les larges pertes de substance, un chevauchement suffisant de la prothse tant

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Figure 28. Procd Polysoft ; hernie indirecte. A. Les branches de la prothse places la face profonde du plan musculaire cravatent le cordon. 1. Muscle oblique interne ; 2. branche latrale de la prothse fendue ; 3. branche mdiale ; 4. vaisseaux pigastriques. B. Les branches sont solidarises entre elles et au plan musculaire.

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Figure 30. Procd de Gilbert. A. Confection du plug dans un carr de polypropylne en forme de cornet. B. Prothse fendue. Figure 29. Procd Polysoft ; hernie indirecte : prothse non fendue, paritalisation du cordon.

indispensable pour assurer son maintien. La fixation au Cooper par un point est conseille en cas de grosse hernie directe ou mixte. En cas de hernie crurale associe une hernie inguinale, le sac crural est rduit ou rsqu et le sac inguinal est trait comme prcdemment. La dissection sous-pritonale et le placement de la prothse sont faits travers lorifice de la hernie inguinale, puis le bord infrieur de la prothse est fix au Cooper, en dedans de la veine iliaque, par un ou deux points, de faon recouvrir lorifice crural.

des points de suture. Il tait appliqu aux hernies crurales et aux rcidives directes juxtapubiennes aprs herniorraphie. Il est pratiquement abandonn actuellement. Le procd de Gilbert destin initialement aux seules hernies indirectes a t supplant par le procd de Rutkow et Robbins, qui est trs utilis. Ce dernier est donc dcrit en dtail et le procd dorigine de faon moins dtaille. Procd de Gilbert Cette technique, dcrite en 1992 [17], sadresse uniquement aux hernies indirectes. Lintervention doit tre pratique sous anesthsie locale ou locorgionale, car il est indispensable que lopr soit en mesure de pousser ou de tousser la demande. Aprs incision de laponvrose de loblique externe, le crmaster est incis dans le sens longitudinal et spar du cordon qui est charg sur un petit drain de caoutchouc. La paroi postrieure est inspecte soigneusement pour liminer une hernie directe. La dissection du sac est pousse haut, au niveau de lorifice profond, pour crer de la place dans lespace souspritonal. Aprs rduction du sac, la dissection est poursuivie au tampon mont travers lorifice inguinal profond, de faon crer une logette pour la prothse. Le plug est confectionn avec une plaque de polypropylne carre. On coupe la prothse aux ciseaux au milieu dun de ses
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Procds mixtes
Ces procds consistent placer une prothse comportant la fois une composante sous-pritonale et une composante superficielle, ce sont les techniques du plug et du PHS.

Techniques de plug
Le plug cigarette propos en 1974 par Lichtenstein [16], consistait faire un rouleau avec une feuille de polypropylne, lintroduire dans lorifice herniaire et le fixer la marge par

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Figure 33. Procd de Rutkow et Robbins (Perx-plug). Le plug et la plaque fendue.

Figure 31. Procd de Gilbert. Introduction du plug dans lorice inguinal profond aprs rduction du sac herniaire.

Figure 34. Procd de Rutkow et Robbins (Perx-plug). Hernie indirecte. Le sac a t dissqu. On complte la dissection dans lespace sous-pritonal au doigt, de faon crer une logette pour le plug. Figure 32. Procd de Gilbert. Prothse ovalaire fendue, applique sur la paroi postrieure sans xation.

cts, la section sarrtant au centre de la prothse. On peut ainsi la plier quatre fois sur elle-mme pour former un cornet (Fig. 30). La prothse, plie en cornet sans aucune suture, tenue par une pince, est introduite dans lorifice profond (Fig. 31). La pince est retire et on demande lopr de pousser ou de tousser pour dployer la prothse et lappliquer contre la paroi. Cette manuvre permet au chirurgien de sassurer immdiatement de lefficacit du plug. Aucun point de fixation nest plac. Lorsque lorifice est large dau moins deux travers de doigt, le plug peut tre expuls lors des efforts. Dans ce cas, lorifice est rtrci par un point de suture plac latralement sans charger la prothse. Dans un autre morceau de prothse, on dcoupe une plaque ovale, adapte la taille de la paroi postrieure (Fig. 30). Cette plaque est fendue pour admettre le passage du cordon et applique sur la paroi postrieure sans fixation (Fig. 32). Laponvrose de loblique externe est suture en avant du cordon. Dans la technique de Gilbert, la forme conique sert seulement faciliter lintroduction de la prothse dans lespace souspritonal. Mais lobjectif est bien de dplier cette prothse de faon ce quelle soit tale plat en arrire de lorifice inguinal profond, ce qui est difficile. Procd de Rutkow et Robbins
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Cette technique, dcrite en 1993 [18], diffre de la prcdente par le fait que le plug garde dfinitivement sa forme conique et est utilis aussi bien pour les hernies directes quindirectes. Prothse. Le Perfix plug comprend deux pices (Fig. 33). Le plug proprement dit se prsente sous la forme dun cne de polypropylne bout arrondi, ressemblant un volant de badminton et contenant des sortes de ptales lintrieur. Il en existe quatre tailles. La deuxime pice est une plaque ovalaire fendue pour le passage du cordon. Le plug est destin tre
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introduit dans lorifice herniaire pour lobturer en conservant sa forme et la plaque est destine tre applique sur la paroi postrieure sans fixation. La technique du plug sduit par sa facilit. Exposition. Lintervention est pratique sous anesthsie locorgionale [18] ou locale [19]. Lincision mesure 3 5 cm suivant lpaisseur de la paroi. Un petit carteur autostatique carte les berges latrales. Deux carteurs de Farabeuf, placs chaque extrmit, permettent de compenser la brivet de lincision en tirant plus dun ct ou de lautre la demande. Laponvrose de loblique externe est incise sur quelques centimtres partir de lorifice superficiel. Le cordon est charg sur un lacs et spar de la paroi postrieure. La dissection est rduite au minimum, les nerfs ne sont pas recherchs. La gaine fibrocrmastrienne est incise dans le sens longitudinal. Mise en place du plug . En cas de hernie indirecte, le sac est dissqu puis refoul avec un ventuel lipome. La dissection haute est poursuivie au doigt au-del de lorifice profond, afin de crer une logette pour le plug (Fig. 34). Le plug est introduit pointe en avant dans laxe du sac (Fig. 35). Il doit tre compltement enfoui dans lorifice inguinal profond, recouvert par le rebord musculaire suproexterne. Le plug est fix par deux ou trois points chargeant le rebord musculaire (Fig. 36). On vrifie quil reste bien en place en demandant lopr de pousser et de tousser. En cas de hernie directe, le fascia est incis au pourtour de la hernie, le sac est rduit, lespace sous-pritonal est cliv par dissection mousse au doigt ou la pince de Kelly pour crer une logette destine accueillir le plug. Le plug est introduit pointe en avant dans lespace sous-pritonal. Il est fix au fascia au pourtour de lorifice herniaire par une couronne de points spars transfixiants nous lextrieur, de faon bien appliquer la base du plug la face profonde du fascia (Fig. 37). Mise en place de la prothse fendue. La prothse ovale fendue est applique sur la paroi postrieure en arrire du cordon (Fig. 38). Elle est retaille la dimension de la paroi postrieure si ncessaire. Elle est glisse en arrire du cordon sur

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Figure 35. Procd de Rutkow et Robbins (Perx-plug). Hernie indirecte. Le plug est introduit pointe en avant, refoulant le sac dans lorice inguinal profond.

Figure 38. Procd de Rutkow et Robbins (Perx-plug). La prothse fendue est applique sur la paroi postrieure. Les deux bretelles sont simplement rapproches par un point de suture.

Figure 36. Procd de Rutkow et Robbins (Perx-plug). Hernie indirecte. Le plug est x par quelques points au pourtour de lorice inguinal profond.

Figure 39. Procd de Rutkow et Robbins (Perx-plug). Hernie rcidive directe diverticulaire. Aprs incision directe et dissection limite la hernie, le sac libr a t rduit et le plug introduit dans lorice est x par une couronne de points spars.

Figure 37. Procd de Rutkow et Robbins (Perx-plug). Hernie directe. Le fascia a t incis la base du sac herniaire. Le plug introduit dans lespace sous-pritonal est x au fascia par une couronne de points spars transxiants.

la paroi postrieure. Les deux bretelles sont passes de part et dautre du cordon et runies par un point de suture en dehors de lui. La prothse cravatant le cordon est bien tale sur la paroi postrieure, en dedans de lorifice profond, sans fixation. En dehors de lorifice profond, les deux bretelles sont glisses et tales sous laponvrose oblique externe, qui est referme en prfuniculaire par un surjet de fil rsorbable. Variantes. Il est conseill dutiliser de prfrence le modle large et de supprimer quelques ptales pour rduire la masse de

matriel prothtique. Lorsque lorifice herniaire, direct ou indirect, est large, le plug peut tre ject lorsque lon demande lopr de tousser. Dans ce cas, on peut utiliser le plus grand modle. En cas de hernie mixte on peut, soit mettre un plug dans chaque orifice herniaire, soit sectionner le pdicule pigastrique, crant ainsi un large orifice commun, que lon obstrue par un grand plug. En cas de hernie rcidive, la technique est intressante pour les rcidives directes limites. Lincision est pratique directement sur la voussure de la hernie repre en faisant tousser lopr. La dissection est rduite au minimum et notamment la dissection du cordon est vite autant que possible. Le sac est dissqu et rduit. Le plug est mis en place dans lorifice herniaire et fix son pourtour. Lorsque la dissection a pu effectivement tre rduite au minimum, la plaque fendue ne peut tre applique (Fig. 39).

Procd PHS (Prolene Hernia System)


Principe de lintervention La prothse PHS (Fig. 40) est compose de trois parties solidaires les unes des autres. La partie infrieure (underlay) est
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Figure 40. A, B. Prothse PHS. 1. Prothse supercielle (onlay) ; 2. prothse profonde (underlay) ; 3. tube connecteur.

une prothse circulaire de 10 cm de diamtre, plate, destine tre place dans lespace de Bogros, en arrire du fascia transversalis. La partie suprieure (onlay) est de forme plutt rectangulaire et elle est destine tre place en avant du fascia transversalis, dans laxe du canal inguinal, en arrire de laponvrose de loblique externe. Un tube connecteur de 2 cm de diamtre et de 1 cm de haut solidarise le centre des deux prothses. Il est destin se placer dans lorifice herniaire. Lensemble du systme est fait de polypropylne et il est disponible en trois tailles, ce qui permet de ladapter aux dimensions de la rgion inguinale en fonction de la morphologie du patient. Le principe du procd PHS est dallier les avantages et la scurit dune prothse rtrofasciale, qui renforce le fascia transversalis en utilisant la pression intra-abdominale, avec la simplicit de mise en place dune prothse prfasciale comme dans la technique de Lichtenstein. Seule la prothse superficielle est fixe par quelques points la paroi abdominale et la prsence du tube connecteur interdit toute possibilit de migration. Par ailleurs, le caractre plat des deux prothses suprieure et infrieure est le garant dune rhabitation rapide et rgulire par le tissu conjonctif. Toutes les formes anatomocliniques de hernie peuvent tre traites par cette prothse, aussi bien les hernies inguinales que les hernies crurales puisque la prothse infrieure couvre lorifice profond du canal fmoral. Technique opratoire Anesthsie. Cette intervention est gnralement effectue sous anesthsie gnrale ou anesthsie locorgionale (rachianesthsie), mais elle est tout fait possible sous anesthsie locale comme le fait habituellement Gilbert Miami [20]. Le choix de lanesthsie est gnralement laiss au patient sauf en cas de contre-indication dordre mdical. Dissection. La dissection est ralise par voie inguinale et ne diffre en rien des mthodes classiques. Une incision horizontale denviron 6 cm est effectue, peu prs 1 cm au-dessus du niveau du ligament inguinal. Le pli cutan abdominal infrieur est utilis chaque fois que cela est possible. En dedans, lincision atteint le niveau de lpine pubienne. Aprs section des vaisseaux superficiels, laponvrose de loblique externe est ouverte du dedans vers le dehors, dans le sens de ses fibres, jusqu lorifice inguinal superficiel en respectant les nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal. Les deux lambeaux de laponvrose de loblique externe doivent tre largement dissqus de toutes parts, en particulier en bas jusquau ligament inguinal, car cest dans cet espace quest tale et fixe la prothse superficielle. Le cordon spermatique est alors dissqu et charg sur un lacs : on peut alors faire le point de la situation, rechercher et dissquer le ou le sacs herniaires et apprcier ltat du fascia transversalis. Ces manuvres permettent de dfinir prcisment le type de hernie en utilisant, par exemple, la classification de Nyhus (cf. EMC TC appareil digestif, 40-105).
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Figure 41. Procd PHS : la prothse profonde est introduite, puis tale dans lespace sous-pritonal, en arrire des vaisseaux pigastriques. 1. Aponvrose oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. fascia transversalis ; 4. vaisseaux pigastriques ; 5. cordon spermatique.

Les sacs herniaires sont ensuite dissqus : les sacs obliques externes sont spars du cordon, dissqus le plus loin possible au-del de lorifice inguinal profond et repousss dans la cavit abdominale. De la mme faon, les sacs directs sont spars du fascia transversalis et repousss dans lespace de Bogros travers lorifice herniaire. Les sacs herniaires ne sont plus rsqus car cette manuvre est susceptible daugmenter la douleur postopratoire, ce qui est contraire au principe des interventions sans tension. Mise en place de la prothse La taille de la prothse est alors choisie en fonction de la morphologie du patient. Dans limmense majorit des cas, la prothse moyenne est suffisante. Le point le plus dlicat est la mise en place et ltalement de la prothse infrieure dans lespace de Bogros. Deux points techniques doivent tre souligns : il faut dune part dcoller largement le pritoine de lespace de Bogros dans toutes les directions en dpassant en bas le ligament de Cooper et en dehors le niveau de lorifice inguinal profond. Cette dissection peut se faire au tampon mont, au doigt ou la compresse comme le prconise Gilbert. Il faut, dautre part, contrler visuellement ltalement de la prothse infrieure sans hsiter dbrider plus ou moins largement lorifice herniaire en sectionnant le fascia transversalis. La mise en place de la prothse est bien codifie. Les deux extrmits de la prothse suprieure sont runies par une pince sans griffe. La prothse est plonge dans de la Btadine puis introduite en totalit dans lespace sous-pritonal travers lorifice herniaire ventuellement dbrid (orifice inguinal profond ou orifice direct). Il faut sassurer, pendant cette manuvre, que la prothse suprieure sera bien oriente dans laxe du canal inguinal aprs dploiement (Fig. 41). Une traction vers le haut permet de ressortir la prothse suprieure. On contrle alors ltalement de la prothse infrieure visuellement et manuellement, celle-ci se trouvant donc dans lespace sous-pritonal en arrire du pdicule pigastrique. Si le fascia transversalis a t dbrid, on peut alors le refermer par un point de fil non rsorbable. On dploie ensuite la prothse suprieure qui vient sappliquer au-devant du fascia transversalis et, plus haut, au-devant de larche musculaire des muscles oblique interne et transverse (Fig. 42). Une fente externe est pratique pour laisser passer les lments du cordon spermatique. Les deux jambages de la prothse sont runis par un point de fil non rsorbable en dehors de lorifice inguinal profond. Ils doivent se chevaucher

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Figure 42. Procd PHS : la prothse supercielle est tale en avant du plan musculofascial, dans laxe du canal inguinal. Une dcoupe externe a t pratique pour le passage du cordon.

Figure 44. Procd PHS : coupe sagittale montrant la prothse en place. 1. Aponvrose oblique externe ; 2. oblique interne et transverse ; 3. fascia transversalis ; 4. pritoine parital ; 5. ligament de Cooper ; 6. arcade crurale.

Figure 43. Procd PHS : les deux jambages de la prothse suprieure sont suturs lun sur lautre en dehors du cordon. Le bord suprieur de la prothse est x par trois points loblique interne, en vitant le nerf iliohypogastrique. Le bord infrieur est x par deux ou trois points larcade crurale. Un point xe la prothse en avant de lpine du pubis.

largement de faon protger efficacement lorifice profond et interdire une rcidive de type indirect. Lextrmit externe de la prothse est alors place sous laponvrose de loblique externe, ce qui facilite les manuvres suivantes. La prothse suprieure est alors compltement tale et fixe au-devant de lpine du pubis quelle doit largement couvrir et dpasser. Deux ou trois points de fil non rsorbable solidarisent le bord suprieur de la prothse avec la face antrieure de larche musculaire. Ces points ne doivent pas tre serrs pour ne pas entraner de douleurs postopratoires et lon doit viter la prise accidentelle du nerf iliohypogastrique. Enfin, la prothse est fixe en bas par deux ou trois points de fil non rsorbable au niveau du ligament inguinal. Une recoupe de la prothse peut tre ncessaire pour adapter exactement llment suprieur la taille du canal inguinal (Fig. 43, 44). On peut alors sassurer, en faisant tousser le patient ou en faisant pratiquer par lanesthsiste une manuvre de Valsalva, que la rparation est solide. Lintervention est termine par une dsinfection locale la Btadine, la fermeture de laponvrose de loblique externe par un surjet de fil non rsorbable en avant du cordon, et une fermeture superficielle par un surjet intradermique de fil rsorption lente.

Cas particuliers
Hernies par glissement
La hernie par glissement est une hernie dans laquelle une partie des viscres rtropritonaux est attire dans le sac et

contribue constituer la paroi du sac. Le viscre, habituellement ccum ou sigmode, a gliss hors de labdomen, parfois avec son mso et les vaisseaux quil contient, et avec son fascia daccolement. La partie postroexterne du sac est forme par le viscre et son fascia daccolement. On ne peut pas trouver de pritoine libre ce niveau. Ce type de hernie a fait lobjet de multiples interprtations. Dans une mise au point rcente [21] , Bendavid propose la classification suivante (Fig. 45), qui a le mrite de la clart : type I : toute hernie dans laquelle le sac herniaire est partiellement form par la paroi dun viscre. Cest le type le plus frquent (95 %). Il correspond aux dnominations classiques dintramurale, parasacculaire ou viscroparitale. Le contenu est le plus souvent le sigmode, le ccum et lappendice, plus rarement lilon ou lannexe chez la fille, rarement lutrus ; type II : toute hernie contenant un viscre rtropritonal avec son msentre ; ce dernier participant la constitution du sac. Ce type reprsente environ 5 % des cas et correspond aux dnominations classiques de intrasacculaire et viscromsentrique. Elle contient le plus souvent le sigmode, plus rarement le ccum et lappendice ou lannexe ; type III : ce type correspond une protrusion du viscre luimme, avec un sac pritonal minime ou inexistant. Cette varit est exceptionnelle (1/10 000). Elle correspond aux dnominations de sans sac , extrapritonale ou extrasacculaire. Cest la plus dangereuse, car lincision de ce qui semble tre le sac, expose louverture du viscre. Les hernies par glissement reprsentent 8 % des hernies de laine, prdominent gauche, o elles contiennent le sigmode. Elles se voient essentiellement chez lhomme adulte, leur incidence augmente avec lge. Ce sont souvent des hernies anciennes : le dlai avant chirurgie est de 11,8 ans en moyenne. Elles sont habituellement indirectes, volumineuses et rductibles. Chez lenfant elles ne concernent que la fillette avec protrusion de lovaire et de la trompe. Il ne faut pas cder la tentation dessayer de recrer un sac en clivant la face postrieure du clon herni. Il ny a pas de pritoine ce niveau et le clivage se ferait alors dans lpaisseur du fascia daccolement ou dans le msoclon avec le risque de blesser les vaisseaux coliques. Il faut simplement ouvrir le sac en avant, l o il y a du pritoine, assez haut pour viter de blesser le clon. Aprs avoir vrifi le contenu, on referme le pritoine par un surjet de fil fin (Fig. 46). Il faut videmment sparer le sac des lments du cordon, puis rduire
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Figure 45. Types de hernies par glissement selon Bendavid. A. Type I. B. Type II. C. Type III. 1. Pritoine viscral ; 2. pritoine parital.

pour rcidive. Depuis cette pratique, il a observ seulement une atrophie sur 4 000 herniorraphies primaires et deux sur 600 rcidives. En pratique, on sectionne transversalement le sac sa partie haute et on ne dissque que cette partie haute. On ligature et on rsque cette partie du sac comme lhabitude. La partie basse est abandonne en place, aprs avoir t fendue longitudinalement aux ciseaux, afin dviter la constitution dune hydrocle.

Techniques danesthsie locale


Figure 46. Hernie par glissement. Ouverture du sac, confection dune bourse sur le pritoine et rsection de lexcs.

Figure 47. Hernie par glissement. Le sac est ferm et spar du cordon par dissection mousse.

en masse le sac et lintestin dans labdomen (Fig. 47). On peut alors procder au temps de rparation habituelle par herniorraphie ou par plastie prothtique.

Hernies inguinoscrotales
Dans les hernies inguinoscrotales, il est prfrable de ne pas chercher rsquer le sac en totalit, afin de rduire le risque dorchite ischmique et datrophie qui en rsulte. En effet, lorchite est attribue plus une thrombose des veines qu une thrombose artrielle. La distribution de la circulation de supplance est telle que la dvascularisation haute des veines (utilise pour le traitement de la varicocle) est bien tolre par le testicule, alors que la dvascularisation basse expose au risque dorchite ischmique. Pour cette raison, Wantz [22] conseille de ne pas exciser la portion distale du sac inguinoscrotal et de labandonner en place. Avant dappliquer cette mthode, il avait observ deux atrophies sur 1 682 herniorraphies type Shouldice pour hernie primaire, et cinq atrophies sur 311 interventions
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Le bloc du nerf ilio-inguinal consiste infiltrer le nerf au point o il traverse le muscle oblique interne pour cheminer entre lui et laponvrose oblique externe, un peu en dedans de lpine iliaque antrosuprieure. Linfiltration est pratique 2 ou 3 cm au-dessus et en dedans de lpine iliaque antrosuprieure. Laiguille doit traverser laponvrose de loblique externe, sous laquelle se trouve le nerf. Compte tenu de la variabilit du trajet du nerf, il faut infiltrer pratiquement le tiers externe de la ligne joignant lpine iliaque antrosuprieure lombilic. Ce bloc est encore complt habituellement par une infiltration sous-cutane de tout le trac dincision, voire dune infiltration sur un trajet horizontal dirig vers lombilic afin dinfiltrer les anastomoses avec le XIe nerf intercostal. Cette infiltration doit encore tre complte en cours dintervention par linfiltration du gnitofmoral au bord infrieur du cordon et du pritoine. Cest pourquoi on lui prfre la technique dinfiltration directe. Linfiltration directe utilise au Shouldice Hospital et au Lichtenstein Institute a notre prfrence. Linfiltration se fait sur le trajet de lincision quelle dpasse un peu chaque extrmit. Elle commence lextrmit suprieure dans le plan souscutan. Aprs infiltration du plan sous-cutan en surface, on infiltre le plan intradermique, puis on reprend linfiltration du plan sous-cutan en profondeur, jusqu laponvrose oblique externe (Fig. 48). On pratique alors lincision cutane et on cre une fentre limite lextrmit suprieure et latrale de lincision dans le plan sous-cutan, pour dcouvrir laponvrose. On infiltre quelques millilitres immdiatement sous laponvrose (Fig. 48). On reprend lincision du plan sous-cutan pendant que lanesthsie des nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique sinstalle. Aprs incision de laponvrose de loblique externe, il faut encore infiltrer le rameau gnital du gnitofmoral, au bord infrieur (ou dorsal) du cordon (Fig. 49), le sac et le pourtour de lorifice inguinal profond [23]. On utilise 100 ml de Lidocane 0,5 % adrnaline. Cette solution permet de disposer dune quantit importante de liquide, ce qui facilite la poursuite de lanesthsie, notamment lorsque la paroi est paisse. Par ailleurs, linstallation de lanesthsie est rapide et la leve de lanesthsie, tant prcoce, se fait avant que lopr ait quitt ltablissement en cas de chirurgie ambulatoire ; ce qui permet dviter les ractions

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Figure 48. Anesthsie locale. A. Inltration du canal inguinal. B. Inltration sous laponvrose oblique externe. 1. Aponvrose oblique externe.

Figure 49. Anesthsie locale. A. Inltration du rameau gnital du gnitofmoral. 1. Arcade crurale ; 2. cordon spermatique. B. Inltration du sac.

Tableau 1. Composition de la solution pour anesthsie locale.


Prsentation Lidocane 0,5 % ; 1 flacon Lidocane 1 % adrnaline ; 2 flacons Bicarbonate de Na isotonique ; 1 ampoule Srum physiologique Total 500 mg Poids lidocane 100 mg 400 mg Volume 20 ml 40 ml 10 ml 30 ml 100 ml

danxit lies un rveil de la douleur dans la nuit au domicile. La Lidocane dose 5 % adrnaline ntant pas commercialise, on utilise le mlange dcrit dans le Tableau 1.

[5]

Rfrences
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. Plissier, Membre de lAcadmie nationale de chirurgie (pelissier.edouard@wanadoo.fr). Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France. J.-P. Palot, Professeur. Hpital Robert Debr, Avenue du Gnral Koenig, 51092 Reims cedex, France. P. Ngo, Chirurgien. Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Plissier ., Palot J.-P., Ngo P. Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-110, 2007.

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Traitement chirurgical des hernies inguinales : choix dun procd


A. Fingerhut, . Plissier
Le choix dun procd de cure de hernie inguinale est difficile en raison du grand nombre de techniques proposes et des rsultats souvent peu diffrents, voire parfois contradictoires dans les tudes publies, quant la supriorit de lune ou lautre dentre elles. La difficult est dautant plus ardue que, dans ces tudes, le critre de jugement principal peut tre aussi bien la rcidive que la qualit de vie, ou encore le rapport cot-efficacit, et que lon doit en outre tenir compte des possibilits techniques locales et des souhaits des patients. Alors quil existe de plus en plus de preuves quune technique sans tension, au moyen de la mise en place dune prothse synthtique, donne moins de rcidives et est moins douloureuse dans les suites immdiates que la herniorraphie, le chirurgien doit se poser un certain nombre de questions dans son choix de procd. Il a notamment la possibilit de choisir entre une voie dabord ouverte, antrieure ou postrieure, et la voie dabord vidoassiste, que cette dernire soit trans- ou extrapritonale. Sil opte pour la mise en place dune prothse et, selon la voie dabord, le chirurgien doit choisir galement le sige du placement et le type de la prothse. En outre, les choix de la technique opratoire et du type danesthsie sont troitement lis. Enn il doit intgrer dans son choix les contraintes conomiques, les moyens dont il dispose et, de plus en plus, la prfrence du patient. Ce chapitre se propose de passer en revue la littrature sur chacune de ces interrogations et de fournir des lments de rponse, en sefforant dtre aussi factuel que possible.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Hernie inguinale ; Hernie crurale ; Hernie trangle ; Herniorraphie ; Plasties prothtiques ; Chirurgie factuelle

Plan
Introduction Choix dun procd de herniorraphie Choix entre herniorraphie et hernioplastie prothtique Tolrance et ge limite Taille de la prothse Risque de sepsis Type de prothse Place de la prothse Fixation de la prothse Choix entre voies antrieure et postrieure Choix entre chirurgie traditionnelle et chirurgie vidoassiste Considrations mdicales Considrations conomiques Indications spciques Choix de lanesthsie Indications opratoires schmatiques Conclusion 1 2 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5

Introduction
Le choix dun procd de cure de hernie inguinale est difficile pour plusieurs raisons : parmi les nombreux procds dcrits et utiliss actuellement, on ne voit pas merger de technique qui surpasserait nettement les autres ; les conclusions de quelques tudes prtent discussion tant du point de vue des rsultats, parfois contradictoires, quau plan mthodologique ; la technique employe, le type de prothse et son mode de placement sont troitement lis au type de hernie, au choix de la voie dabord, au type danesthsie et aux donnes conomiques locales ; chaque chirurgien a une technique de prdilection, quil considre comme celle qui donne les meilleurs rsultats. Quoi quil en soit, un certain nombre de principes de base ne doivent jamais tre perdus de vue : la hernie est une maladie bnigne dont le retentissement est essentiellement fonctionnel ; lintervention ne doit donc pas exposer des complications graves, ni entraner de squelles ; le risque dune intervention chirurgicale pour cure de hernie, aussi minime soit-il, doit tre mis en balance avec celui de labstention lorsque la hernie est asymptomatique [1, 2] ; le meilleur procd est probablement celui que le chirurgien possde parfaitement et dont il a pu contrler les rsultats [3].

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40-138 Traitement chirurgical des hernies inguinales : choix dun procd

Quatre principaux critres entrent en ligne de compte : le terrain, car la solidit des tissus et les contraintes qui leur sont imposes peuvent varier selon lge et ltat physique du patient ; la hernie, car il ny a pas de rapport entre la petite hernie indirecte avec paroi muscle et le large effondrement de laine ou la hernie plurircidive ; le chirurgien, sa formation, son exprience, son degr de spcialisation ; les moyens dont il dispose pour raliser lintervention : assistance, structure dhospitalisation, contraintes budgtaires.

Tolrance et ge limite
Lge limite pour poser une prothse le plus souvent cit est de 30 40 ans, mais, notre connaissance il ny a pas dtudes permettant de trancher. Largument de base, qui est que la prothse risque de se dplacer ou de se trouver sous tension excessive lors de la croissance, signifierait que la prothse pourrait tre indique ds la fin de la priode de croissance. En pratique, sil parat sage de ne pas poser de prothse chez un sujet jeune porteur dune hernie indirecte avec une bonne paroi, en revanche, il ny a pas de raison fonde de refuser la solidit dune rparation prothtique un homme jeune, mais ayant des structures aponvrotiques faibles, un jeune sportif dsirant reprendre rapidement ses activits, ou un travailleur de force.

Choix dun procd de herniorraphie


Parmi les techniques de suture ou herniorraphie, la technique de Shouldice est considre comme le procd de rfrence en raison du taux de rcidives infrieur 1 % publi par lcole de Toronto [4]. Il faut remarquer cependant que ce taux est fond sur des tudes comportant un nombre lev de perdus de vue : 19 % 5 ans, 25 % 6 ans et 45 % 7 ans [5]. Par consquent, le taux rel nest pas connu avec exactitude. Or, la rigueur du suivi est capitale pour la dtermination exacte du taux de rcidives [6, 7]. Ainsi, ltude pluricentrique de lAssociation de recherche en chirurgie [7] , grce un programme de suivi rigoureux (seulement 5,6 % de perdus de vue), avec un recul moyen de 8,5 ans, a mis en vidence un taux de rcidives de 6,1 % pour la technique de Shouldice, versus 8,6 % pour celle de Bassini et 11,2 % pour celle de McVay. Dans la littrature, en dehors de la srie de Toronto, les taux de rcidives pour la technique de Shouldice vont de 4 % 15 % dans les tudes individuelles [8-11] et de 2,6 % [12] 5 % [3, 13-15] dans les mta-analyses.

Taille de la prothse
La taille idale de la prothse a fait lobjet de plusieurs publications, tmoignant dautant davis diffrents. La taille prconise varie selon le type de prothse, sans que la preuve absolue soit faite que la taille intervienne dans le risque de rcidive (tendance non significative dans une mta-analyse) [36]. Il semble bien tabli que la prothse est expose au rtrcissement, qui peut atteindre 20 % 75 % de sa taille originale 10 mois [44]. Pour viter que le rtrcissement ne soit lorigine dun recouvrement insuffisant de la zone de faiblesse, il est donc prconis soit de fixer la prothse, soit de la prvoir suffisamment grande pour dborder largement les orifices herniaires. Dune manire gnrale, on recommande un dbord dau moins 3 cm [45], avec des recommandations spcifiques pour les prothses unilatrales (15 10 cm) [46-48] poses par voie endoscopique ou selon la technique de Lichtenstein [38], ou encore pour les cures bilatrales avec une prothse unique (12 30 cm) [49].

Risque de sepsis

Choix entre herniorraphie et hernioplastie prothtique


Deux arguments thoriques plaident en faveur de lusage des prothses dans la cure des hernies comportant une faiblesse de la paroi postrieure (Nyhus types III et IV) [16] : le manque de rsistance des tissus et la prcarit des sutures sous tension. La simple observation montre que dans les hernies directes, le fascia est souvent trs mince. Le rapprochement de structures anatomiques telles que le tendon du muscle oblique interne ou transverse et larcade crurale, qui peuvent tre loignes de plusieurs centimtres, doit se faire sous une tension qui peut entraner la dchirure des tissus. Dans la littrature, la rduction du taux de rcidives trouve dans les tudes individuelles, le plus souvent non randomises [17-25] et les tudes multicentriques parfois randomises [26], ainsi que dans les mtaanalyses [11-14, 27-38] plaide en faveur des procds sans tension et ce, quelle que soit la voie dabord ou la technique employe. En outre, la plupart de ces tudes semblent indiquer que labsence de tension que procure la prothse contribue rduire la douleur postopratoire [21, 22, 39-41]. Cependant Stengel et al. [36] nont pas voulu conclure en faveur de lutilisation de prothses en raison de biais mthodologiques dans les tudes analyses et ont mis en vidence des diffrences statistiquement significatives dans lutilisation des prothses entre les pays, ainsi que selon lexprience et les prfrences des chirurgiens. Mais, globalement, lusage des prothses est en augmentation. Ainsi, par exemple, daprs le registre des hernies de Sude, le taux de hernioplasties prothtiques est pass de 7 % en 1992 62 % en 2000, avec une rduction concomitante des rcidives et des rinterventions [42, 43]. Le dveloppement croissant de lusage des prothses suscite trois questions : la tolrance long terme, notamment chez les sujets jeunes ; linfluence de la taille de la prothse sur le risque de rcidive ; le risque septique.

La tolrance des prothses est satisfaisante, le risque de sepsis est faible : sur dix tudes totalisant 22 916 cas, le taux de sepsis a vari de 0 % 0,94 % dans huit sries et na dpass 1 % que dans deux [50, 51]. Cependant, Deysine [52] pense que le taux rel est plus lev, de lordre de 3-4 % et insiste sur la ncessit dune antibioprophylaxie systmatique et lutilisation de solution dantiseptique dans la plaie, mesures qui sont controverses. Les rsultats des mta-analyses sont contradictoires et ne permettent pas de conclure de faon dfinitive actuellement [52-54]. La tolrance linfection serait meilleure pour les prothses faites de monofilament dont les orifices de mailles font plus de 75 m, alors que les prothses microporeuses qui comportent des pores de moins de 10 m et les prothses maille large, mais faites de multifilaments tresss, prsentent des interstices qui constituent des niches pour les microbes, dans lesquelles les macrophages et les granulocytes, qui font plus de 10 m, ne peuvent pntrer [55, 56].

Type de prothse
Une classification des biomatriaux disponibles pour cure de hernie a t publie par Amid [55]. Elle distingue les matriels rsorbables, qui disparaissent aprs un certain dlai et sont normalement remplacs par du tissu de lhte, mais dont on ne connat pas la capacit de rsister lhyperpression intraabdominale et donc de prvenir la rcidive, et les matriels non rsorbables. Parmi les seconds, on subdivise les matriaux en quatre types (Tableau 1) : le type I comporte un matriau compltement macroporeux. La taille des pores de ces prothses (au moins 75 m) permet le passage des fibroblastes, des fibres de collagne, des vaisseaux et des macrophages, tous lments ncessaires une rparation solide avec un minimum de complications. Le type II correspond un matriau compltement microporeux. Les pores de ces prothses font moins de 10 m, ce qui permet la pntration des bactries, mais pas des macrophages. En outre, la petite taille des pores ne favorise pas la pntration des lments ncessaires lincorporation solide.
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Tableau 1. Classication des principaux types de prothses daprs Amid


Type I II III Matriau Compltement macroporeux Compltement microporeux Macroporeux avec composante multifilamenteuse ou microporeuse Pores submicromtriques Type

[55].

Taille pores 75 m < 10 m

Pntration Fibrobastes, fibres collagnes macrophages Vaisseaux sanguins (angiogense) Bactries seules Fibroblastes et vaisseaux (angiogense suffisante), mais pour les bactries, non pour les macrophages

Atrium, Bard-mesh Prolne Surgipro monofilament, Trilex ePTFE Dual mesh Teflon, Dacron, polypropylne tress, ePTFE perfor Silastic, film de polypropylne, membrane de pricarde et de dure-mre

IV

< 1 m

Aucune : non adapts pour rparation herniaire, sauf comme face antiadhrences dans les prothses composites

Le type III comporte les matriaux macroporeux avec une composante multifilamenteuse ou microporeuse. Ces prothses sont suffisamment poreuses pour permettre la pntration des fibroblastes et des vaisseaux, mais llment microporeux a linconvnient de pouvoir hberger les bactries. Le type IV correspond aux biomatriaux ayant une taille de pores infrieure 1 m. Ces matriaux ne sont pas adapts la rparation des hernies. Cependant, en combinaison avec les prothses de type I, en composite, ils se prtent bien limplantation intrapritonale, avec un risque moindre de fistule [57]. Deux tudes contrles ont compar les prothses grammage lger et grammage lourd [58, 59]. Si la douleur postopratoire semble tre diminue avec les prothses lgres , le taux de rcidives tait plus lev dans une tude [60], alors que dans lautre, il ny avait pas de diffrence concernant le taux de rcidives, de douleur ou de qualit de vie postopratoire [61]. Quant la morbidit associe aux prothses, si le spectre dun risque carcinogne semble cart pour linstant, il existe des publications dobstruction du canal dfrent, cause dazoospermie [60] . Au total, il est prfrable de choisir un matriau prothtique monofilament et maille large.

Place de la prothse
Ltalement de la prothse dans lespace sous-pritonal la face profonde du plan musculoaponvrotique, prn par Stoppa [24], est le plus logique. En effet, dans cette situation, la prothse est applique contre la paroi par la pression intraabdominale. En outre, sa situation profonde la met labri en cas de complication septique superficielle. Elle nentrane aucune induration perceptible des plans superficiels et elle sige distance des lments nerveux qui cheminent dans le canal inguinal. En revanche, elle prsente linconvnient dtre tale sur les vaisseaux iliaques et prs de la vessie, ce qui peut tre source de difficults en cas dintervention ultrieure sur ces organes ou sur la prostate [61-63]. La situation de la prothse en avant du muscle oblique interne dans le procd de Lichtenstein est premire vue illogique, puisque la pression intra-abdominale tend la sparer de la paroi musculaire [64] . Les partisans de cette mthode objectent que la plaque nest pas en situation superficielle, mais en position interstitielle, et que laponvrose oblique externe contribue lappliquer sur le muscle oblique interne [65]. Aprs Amid [39], au moins deux essais randomiss [66, 67] ont montr que la technique est facile enseigner et apprendre. Ces avantages, combins un faible taux de rcidives (avec les mmes rserves que pour le Shouldice concernant les dfauts de suivi complet), en font une des techniques les plus pratiques dans le monde actuellement. Dans une comparaison par mtaanalyse des techniques de Lichtenstein aux rparations par vidoassistance [12], la rcidive tait deux fois plus probable pour la seconde technique dans les mains de chirurgiens moyens (ces rsultats comportaient des rsultats de chirurgiens experts comme ceux provenant de chirurgiens normaux , ce qui correspond la ralit). Deux prothses, le Perfix-plug et le PHS (Prolen Hernia System Ethicon) comportent la fois une composante souspritonale et une composante superficielle, ce qui leur confre la fois des avantages et des inconvnients. Il existe au moins
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quatre tudes contrles comparant la prothse PHS la technique de Lichtenstein [68-71], totalisant 906 rparations. Il ny avait aucune diffrence statistiquement significative concernant le taux de rcidives. Un de ces essais [68] montrait une diffrence en faveur du PHS pour la douleur postopratoire et la reprise du travail, alors que les trois autres nont pas trouv de diffrence. Deux des tudes [68-71] ont mis en vidence une diffrence significative dans la dure de lintervention en faveur du PHS ; trois sur quatre [68-70] nont pas montr de diffrence significative concernant la qualit de vie et la douleur chronique. Un essai contrl ayant compar les techniques du plug et de Bassini a montr que le plug donnait moins de douleurs postopratoires et de rcidives que le Bassini [72]. Une comparaison randomise entre technique de Lichtenstein et plug a montr quil y avait moins de douleurs postopratoires avec le Plug, mais sans diffrence concernant les dlais de reprise dactivit et de reprise du travail [73]. En revanche 1 an, les fonctions physiques taient meilleures chez les patients qui avaient eu un Lichtenstein et le nombre doprs qui ressentaient un inconfort au niveau de laine, limitant le travail et les activits sociales, tait plus lev chez ceux qui avaient eu un plug ; en outre, quatre plug avaient d tre retirs en raison de douleurs invalidantes [74]. Au contraire, une tude randomise ayant compar Lichtenstein, plug et PHS na pas dmontr de diffrence significative concernant la douleur et lactivit, 2 semaines, 3 mois et 12 mois aprs intervention [69].

Fixation de la prothse
Les rsultats dau moins quatre tudes randomises (845 patients), ayant compar la voie vidoassiste avec ou sans fixation, semblent indiquer que la fixation nest pas ncessaire [75-78]. En effet, il ny a pas eu de diffrence en ce qui concernait les rcidives ou le taux global de complications, mais il y avait moins de douleur postopratoire et surtout une rduction des cots lorsquon ne faisait pas de fixation. Reconnues comme source potentielle de douleur chronique [79], les agrafes doivent tre poses avec prcaution. Aprs le travail exprimental princeps de Katkhouda [80] , on assiste actuellement une multiplication des tudes sur la fixation par les colles biologiques. Au moins trois tudes contrles [81-83] pour la technique de Lichtenstein et deux pour la vidochirurgie [84, 85] ont rapport des rsultats en faveur de la colle concernant la sret, les complications et le taux de rcidives. Dans une comparaison historique [86], le taux de douleurs chroniques tait statistiquement plus lev chez les patients oprs avec la colle (14,7 versus 4,5 % ; p = 0,037). En revanche, une tude cas-tmoin [87], ainsi quau moins une tude randomise [84] ont montr que la prvalence de douleur chronique tait significativement plus leve dans le groupe avec agrafes [79]. Pour Schwab et al. [87], la sensation de corps tranger tait moindre dans le groupe fibrine, mais la diffrence ntait pas significative. Dans aucune des tudes cites lutilisation des colles ne semble influer sur le taux de rcidives.

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Choix entre voies antrieure et postrieure


La voie antrieure par une incision inguinale est la plus simple, elle est pratiquement la seule tre faisable sous anesthsie locale et offrir le choix entre rparation prothtique ou non. La voie postrieure offre lavantage de donner accs lensemble des points de faiblesse de la paroi sans violer les plans antrieurs et de permettre ltalement dune grande prothse, renforant toute la zone faible inguinale et crurale. En cas de rcidive aprs abord antrieur, elle permettrait dviter les difficults de dissection lies aux phnomnes cicatriciels. En revanche, elle ne peut tre habituellement pratique que sous anesthsie gnrale ou locorgionale. Parmi les voies postrieures par abord traditionnel, la voie de Stoppa permet le traitement en un temps des deux cts, mais elle ne rpond pas aux impratifs actuels de la chirurgie peu invasive. La voie de Nyhus, moins dlabrante, donne un jour plus limit et ne permet de traiter quun ct la fois. Au total, la voie antrieure, plus simple et faisable sous anesthsie locale, est la plus rpandue. La voie postrieure peut tre prfre en cas de rcidive aprs voie antrieure ou en cas de hernie bilatrale. Actuellement, la technique de Stoppa tend tre remplace par la chirurgie endoscopique qui permet la mme rparation prothtique par une voie dabord moins invasive. Une technique consistant placer la prothse dans lespace sous-pritonal par voie antrieure, travers lorifice herniaire, grce un cerclage mmoire de forme (prothse Polysoft), a pour objectif dassocier les avantages de la prothse souspritonale et de lincision inguinale traditionnelle, faisable sous anesthsie locale ou locorgionale [88].

En outre, la majorit des spcialistes conseillent de mettre en place une prothse de grande taille, dpassant les limites de lorifice myopectinal [46, 47, 90-93], ce qui peut crer des difficults en cas de chirurgie urologique ou vasculaire ultrieure [61-63, 94, 95]. Cette notion doit tre prise en compte dans le choix dun procd, notamment chez lhomme dun certain ge. Si lon opte pour la voie sous-pritonale, Cooperberg et al. [94] suggrent de ne pas placer la prothse en dessous de la branche pubienne, et dutiliser, pour la cure bilatrale, deux prothses spares sur la ligne mdiane laisse libre, plutt quune grande prvsicale. Pour les hernies de type II de Nyhus qui sont frquentes, un large renforcement de la paroi nest pas ncessaire et une large prothse tale sur les vaisseaux et la vessie constitue un moyen disproportionn par rapport la lsion traiter. Contrairement la chirurgie endoscopique, la voie inguinale permet dopter pour une rparation prothtique ou non selon le type de la hernie.

Considrations conomiques
Le cot direct de la laparoscopie est plus lev que celui de la chirurgie traditionnelle [33, 37, 96], essentiellement en raison de la dure dintervention plus longue et de lutilisation dinstruments usage unique. Presque toutes les mta-analyses ont montr que la cure de hernie par vidochirurgie prend plus de temps que la chirurgie traditionnelle (approximativement 16 minutes de plus que ce soit dans les tudes individuelles ou mta-analyses) [31, 34]. Si lon multiplie ce chiffre par le nombre de cures de hernies ralises par chirurgie vidoassiste aux tats-Unis en 2003 [49] , on voit que cela quivaut 1 198 journes de 24 heures de plus dans une anne ! Lutilisation dinstruments restrilisables serait en thorie un moyen de rduire le surcot [97], mais peu de chirurgiens sy astreignent [41, 98]. En effet les instruments usage unique ont une meilleure prcision, suppriment les frais lis lentretien et la strilisation et minimisent le risque de transmission iatrogne. Mais le cot de leur destruction nest pas ngligeable. Ce surcot technique pourrait tre compens par une rduction du cot social grce une reprise dactivit plus rapide [99101], mais la dmonstration en est difficile. En effet, prs de la moiti des patients oprs de hernie ne sont plus en activit et la reprise dactivit dpend plus du type de couverture sociale [102] que de laptitude physique [33, 37, 49]. Vale et al. [37], en utilisant un modle de cot-efficience selon Markov, qui permet dinclure les cots supplmentaires en temps dopration et la perte de productivit en rapport avec les complications graves, ont calcul quune cure sans tension traditionnelle reprsentait un gain de 160 euros par rapport la cure totalement extrapritonale (TEP) et de 256 euros par rapport la transabdominale prpritonale (TAPP). Cependant une valuation prcise des cots et du cot-efficacit ne peut se faire quau plan national car chaque pays a un systme de cots qui lui est propre [103]. En France, lvaluation des cots est complique car ce ne sont pas les mmes organismes payeurs qui sont concerns par les dpenses et les recettes. En outre, le mode de tarification est diffrent pour les tablissements publics et privs et est encore en remaniement.

Choix entre chirurgie traditionnelle et chirurgie vidoassiste


Considrations mdicales
Selon la plupart des mta-analyses [11-14, 27-29, 33-35, 37, 87], la chirurgie vidoassiste entranerait moins de douleurs postopratoires immdiates et permettrait une reprise dactivit plus rapide que les techniques traditionnelles et notamment les herniorraphies. Cependant, les rsultats de ces mta-analyses mritent quelques commentaires et critiques. En effet, la diffrence de douleur postopratoire en faveur de la chirurgie vidoassiste par rapport au Shouldice tait marginale et elle ntait plus significative au-del de 2 semaines aprs lintervention [31]. En outre, compare aux procds sans tension par voie ouverte, elle ne procure gure davantage concernant la douleur et permet une reprise des activits normales un peu plus rapide, mais avec une diffrence peine significative au plan statistique [13] et pratiquement sans signification clinique. Le taux global de rcidives a t de 2,3 % dans les mtaanalyses [31] et de 3 % dans les tudes individuelles ; les taux pour la chirurgie vidoassiste vont de 3,1 % 4,9 %, jusqu 10,1 % [89]. Dans ltude de Schmedt [11], comparant la technique de Lichtenstein la cure vidoassiste, la rcidive tait deux fois plus probable aprs cette dernire. Les taux de complications allaient, dans les tudes individuelles, de 25 % 39 % pour la chirurgie vidoassiste et de 30 % 33 % pour les techniques conventionnelles [6, 89] alors que dans une mta-analyse [14], le taux de complications tait de 4,1 pour 1 000 interventions par chirurgie vidoassiste compares 1,1 pour 1 000 avec la technique traditionnelle. Dans une autre mta-analyse [11], il y avait moins de sepsis, dhmatomes et de douleur chronique avec la chirurgie endoscopique quavec la technique de Lichtenstein. En revanche, celle-ci a t associe moins de sromes. De plus, la chirurgie vidoassiste ne permet pas aux patients de bnficier des avantages de lanesthsie locale et notamment de la rduction du risque de complications gnrales et respiratoires.

Indications spciques
Que penser des avantages supposs de telle ou telle technique ou de telle ou telle voie dabord [104, 105] selon quil sagit dune hernie rcidive ou bilatrale ? Les problmes principaux poss par la cure de hernie rcidive sont : le risque de nouvelle rcidive, qui augmente avec le nombre de rparations prcdentes [106], ce qui fait prfrer la prothse [107] ; la difficult de dissection avec risque de lsions dfrentielles et nerveuses, ce qui a fait dire que la voie dabord postrieure, traditionnelle ou vidoassiste, tait meilleure en cas de rcidive aprs cure primaire par voie antrieure [108]. Cependant, daprs la mta-analyse de McCormack [33], il nexiste pas suffisamment de preuves pour soutenir ces deux thses, qui doivent donc rester ltat de supposition.
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Selon une tude rcente du registre danois [109] ayant compar 3 606 rparations conscutives par chirurgie vidoassiste 39 537 rparations par la technique de Lichtenstein, la cure de hernie bilatrale primitive par chirurgie vidoassiste a t associe un taux de rinterventions suprieur (4,8 % versus 3,0 % ; p = 0,017). Ltude cot-efficience de la EU Hernia Trialists Collaboration [37] na pas dmontr davantage traiter les rcidives par laparoscopie. Pour ajouter une note de confusion, certains auteurs prfrent traiter les rcidives aprs cure par chirurgie vidoassiste par la voie dabord TAPP [110, 111], mais on ne saurait recommander cette technique pour tout chirurgien. Au total, les bnfices de la chirurgie vidoassiste en matire de hernie rcidive ou bilatrale sont probablement marginaux [3, 6] au risque de complications rares, mais gravissimes [6]. Cependant, pratique par des chirurgiens expriments, cette mthode peut prsenter un avantage pour les hernies relevant traditionnellement du procd de Stoppa, savoir les hernies volumineuses, rcidives et/ou bilatrales symptomatiques. Les rsultats des tudes randomises et mta-analyses futures se focalisant sur ce sous-groupe de hernies devraient apporter une rponse [12].

Choix de lanesthsie
La cure de hernie peut se faire sous anesthsie gnrale, locorgionale ou locale. Les revues systmatiques et mta-analyses disponibles [112114] donnent des rsultats parfois contradictoires, en raison dun biais dans la slection des tudes analyses plus que dans la mthodologie des mta-analyses [112]. Trois tudes comparatives relativement anciennes ont montr que lanesthsie locale donne moins de nauses, de vomissements et de cphales que lanesthsie gnrale [115-118]. Ces rsultats ont t confirms par une mta-analyse rcente [113], alors quune autre tude contrle [118] na montr aucune diffrence significative en ce qui concerne lvolution clinique, les complications paritales, les scores de douleur, la sortie de lhpital ou le retour aux activits normales. Lanesthsie locorgionale donne plus de rtentions durines [115], mais cet inconvnient peut tre attnu par la restriction hydrique. Trois tudes comparatives [115, 119, 120] et une revue systmatique [114] ont montr que lanesthsie locale tait le procd qui perturbait le moins la fonction respiratoire, alors que lanesthsie locorgionale donnait des rsultats moins bons que lanesthsie locale et mme, curieusement, que lanesthsie gnrale. En outre, lanesthsie locale contribue rduire le taux de complications gnrales [120] , la dure dhospitalisation [115, 116, 119, 121, 122] et la douleur postopratoire [9, 116, 120, 123]. Alors que lanesthsie gnrale procure le plus grand confort pour le chirurgien, un avantage indniable des anesthsies locorgionale et locale est de permettre une valuation dynamique des lsions et de la rparation. Lanesthsie locale, plus difficile matriser, est souvent propose aux bronchitiques, aux gros fumeurs et aux patients gs haut risque. Pour Kehlet, si lon prend en compte les avantages de lanesthsie locale, la cure laparoscopique de hernie inguinale devient une intervention pratique contre toute vidence [124]. En cas danesthsie gnrale ou locorgionale linfiltration locale danesthsiques locaux soulage la douleur postopratoire [125].

autre [65], quelle que soit sa progression sur la courbe dapprentissage, ne se voit refuser le droit de pratiquer cette chirurgie. La chirurgie endoscopique de la hernie tant plus difficile que la chirurgie traditionnelle, sa matrise est plus longue acqurir [89, 126-128], sa courbe dapprentissage varie de 30 300 interventions [34, 88, 89, 127] ; elle prend plus de temps raliser [122] et surtout elle expose un risque plus lev de complications [92, 126, 128], dont certaines peuvent tre graves (adhrences), voire dramatiques (lsions vasculaires majeures, ou viscrales) [3, 6, 28, 122]. La varit anatomique des hernies est telle que lapplication dune seule technique tous les cas ne parat pas adquate. En pratique, il est malheureusement difficile de connatre le type prcis de la hernie avant lintervention car lexamen clinique nest pas assez fiable [129]. Lge, la taille de la hernie et les antcdents sont les meilleurs indicateurs. Pour les hernies de types I de Nyhus qui ne comportent pas de dficience de la paroi, nous pensons que la simple rsection du sac suffit. La hernie dun adulte jeune et muscl a toutes les chances dtre de type Nyhus I ou II et est aborde de prfrence par voie antrieure, mais la cure par voie vidoassiste a ses dfenseurs. Pour les hernies de type II, on peut utiliser le procd de Marcy-Lytle, le plug ou le PHS, qui sont simples, efficaces et peu douloureux [19, 22, 25]. Chez le sujet g, il y a pratiquement toujours une faiblesse de la paroi quil faut renforcer laide dune prothse. Les hernies de type III comportent, un degr variable, une faiblesse de la paroi postrieure du canal inguinal qui expose un risque de rcidive plus lev [130] . Les techniques avec prothses sont de plus en plus largement utilises et ont supplant la technique de Shouldice. Le chirurgien a le choix entre les procds faisables par voie inguinale sous anesthsie locale ou locorgionale : Lichtenstein, plug, PHS, Rives ou Polysoft [131] ou la pose dune prothse rtropritonale par voie de Nyhus ou par chirurgie vidoassiste. En cas de hernie volumineuse, que celle-ci soit primaire ou rcidive, il faut prvoir la ncessit de renforcer la paroi par une prothse dans tous les cas. Pour les hernies rcidives, le choix peut se fonder sur la taille de la hernie. Les hernies de petite taille correspondent en gnral un defect limit de la paroi, orifice direct le plus souvent, parfois indirect ou crural ; un abord direct vitant la dissection des lments du cordon avec pose dun plug dans lorifice est une solution simple et peu agressive [21, 22]. En cas de large dficience, il est prfrable de choisir une voie dabord diffrente de celle de la prcdente intervention : voie postrieure pour viter la dissection dlicate des lments du cordon si la rparation primaire tait une voie antrieure (la laparoscopie trouve probablement ici sa meilleure indication quand on en a la matrise) ; voie antrieure pour viter les difficults dune nouvelle dissection de lespace rtropritonal en cas de rcidive aprs pose dune prothse par voie postrieure ; habituellement, un defect limit dans une zone laisse dcouvert par la prothse du fait dun mauvais positionnement. Le plug ou le procd de Lichtenstein permettent de fermer facilement le defect parital par voie antrieure.

Conclusion
Le chirurgien a lembarras du choix : les herniorrhaphies ont leurs indications pour les hernies de petite taille et chez les jeunes ayant une bonne paroi. Pour les autres hernies, surtout en cas de rcidive, la prothse pose soit par voie antrieure soit par voie postrieure, mais alors volontiers vidoassiste, est conseille. Pour les hernies rcidives, on doit prfrer la voie dabord la plus facile et la moins dangereuse. Dans tous les cas, lindication doit tre discute avec le patient. On peut saider de ses prfrences lorsquaucun autre argument nest imprieux, notamment en cas de hernie bilatrale, que le second ct soit symptomatique ou pas. Si le chirurgien a galement des prfrences, quil contrle ses propres rsultats et les annonce aux patients, si enfin il peut se rendre compte de ses dpenses, il doit faire la technique qui apporte les rsultats escompts par le patient : le moins de douleur et de consquences possibles, une

Indications opratoires schmatiques


Comment se faire une opinion et tablir un choix au vu des diffrences considrables de rsultats entre les nombreuses tudes ? Il faut souligner, dune part, que les taux de rcidives aux alentours de 1 % sont soit le fait de centres et de chirurgiens spcialiss [122], soit le rsultat dun suivi insuffisant [7] et, dautre part, quun taux de complications dans lexprience dun chirurgien donn ne reflte pas la ralit de la chirurgie vidoassiste travers le monde aujourdhui [49] o aucun chirurgien, expriment ou pas, dune gnration ou dune
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hospitalisation et une dure de soins la plus courte possible, et un bon rsultat long terme en ce qui concerne la rcidive et la douleur chronique.
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Rfrences
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Disponibles sur www.em-consulte.com


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Techniques chirurgicales - Appareil digestif

40-125
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 40-125

Traitement des hernies de laine chez lenfant


H Lardy M Robert

Rsum. Le traitement chirurgical des hernies de laine de lenfant diffre considrablement de celui de ladulte en raison de particularits anatomiques et physiopathologiques notables. Il sagit dune intervention trs frquemment pratique mais qui nest pas banale en raison des risques gonadiques de la dissection du pdicule spermatique. Indications, voie dabord, principes et modalits de lhernioraphie sont exposs, ainsi que les particularits de traitement en cas de hernie trangle, chez la llette et chez le prmatur. Enn, la place des nouvelles techniques comme la cliochirurgie est prcise, en tenant compte dindications bien cibles.
2000 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Les hernies de laine de lenfant sont des lsions congnitales rsultant de la persistance anormale du canal pritonovaginal (CPV). De ce fait, elles sont le plus souvent obliques externes travers une paroi musculaire normale, ce qui les oppose en tout point celles de ladulte. Ceci explique les diffrences de technique chirurgicale et de pronostic : inutilit de la rfection paritale le plus souvent chez le tout-petit, raret de la rcidive. Cependant, la pathologie du CPV est une pathologie faussement banale. La hernie reprsente une pathologie risque digestif et gonadique qui doit tre prvenu par une chirurgie de principe ds le diagnostic tabli. La herniotomie rgle est un geste simple mais spcialis que lon peut pratiquer en ambulatoire dans le respect des rgles lmentaires de cette chirurgie.

Considrations gnrales
PHYSIOPATHOLOGIE : DVELOPPEMENT DE LA PAROI ABDOMINALE ANTRIEURE

au troisime mois de vie intra-utrine, alors que les gonades sont encore en position rtropritonale. Entre le troisime mois de vie intra-utrine et le terme, le testicule migre depuis sa position lombaire rtropritonale primitive jusque dans le scrotum du fait de la croissance rapide du plan postrieur et de la colonne vertbrale. Le testicule est en fait tract par le gubernaculum testis, structure ligamentaire stendant du testicule au fond du scrotum. Ce ligament satrophie aprs le septime mois de vie intrautrine laissant ainsi permable le canal inguinal quil a calibr pour permettre la descente du testicule. Le CPV saccole aux autres lments du cordon spermatique et soblitre progressivement pour former un cordon unique et breux : le ligament de Cloquet. Cette oblitration est normalement termine la naissance mais peut sachever dans les premiers mois de vie. Le CPV passant dans le canal inguinal est une zone de faiblesse dans la partie infrieure de la paroi abdominale. Sous leffet de la pousse abdominale, les viscres sengagent dans le CPV non oblitr au niveau de lorice inguinal profond. Avant lge de la marche, lenfant restant couch, la pression abdominale est essentiellement augmente lors des cris, le CPV nest donc pas trop sollicit et peut se fermer spontanment dans les premiers mois. lge de la marche, deux lments vont sajouter : la position debout qui provoque une surpression permanente de la partie infrieure de la paroi abdominale ; un dveloppement progressif de la paroi abdominale infrieure, li la verticalisation, dont laspect le plus vident est l ascension de lombilic : la distance ombilic-xiphode, deux fois plus grande que la distance ombilic-pubis (R = 2/1) chez le tout-petit, devient gale cette dernire chez lenfant plus g (R = 1/1). Il est souhaitable que le dveloppement des muscles et du canal inguinal, qui en mme temps sallonge, puisse se faire normalement. Le cylindre du sac herniaire passant dans le canal empche son bon dveloppement et explique en grande partie lhypoplasie du tendon conjoint, do lintrt de supprimer ce sac avant le dveloppement de la paroi abdominale. Enn, signalons que contrairement ladulte, lorice superciel du canal inguinal est trs proche de la ligne mdiane chez le petit

Les hernies inguinales congnitales sont lies un dfaut doblitration du CPV. Lembryologie de ce canal permet den comprendre la pathognie. La cavit pritonale du ftus prsente deux fossettes : les fossettes vaginales qui, du fait de lhyperpression abdominale cre par le dveloppement rapide des organes intra-abdominaux, se transforment en deux diverticules qui traversent les rgions inguinales en repoussant les diffrents plans musculoaponvrotiques. Ces diverticules se terminent dans les bourrelets gnitaux. Le processus pritonovaginal est dj en place

Hubert Lardy : Praticien hospitalier. Michel Robert : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de chirurgie viscrale pdiatrique, hpital Gatien de Clocheville, centre hospitalier universitaire de Tours, 49, boulevard Branger, 37044 Tours, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lardy H et Robert M. Traitement des hernies de laine chez lenfant. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-125, 2000, 5 p.

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Traitement des hernies de laine chez lenfant

Techniques chirurgicales

enfant, puis sen loigne avec lge (12 mm la naissance, 35 mm 3 ans) [5], ce qui va conditionner la voie dabord. On voit donc que du nourrisson au grand enfant, il existe une vritable continuit physiopathologique qui se poursuit dailleurs chez ladolescent puis ladulte jeune. Chez la lle, le processus vaginal est appel canal de Nuck. Il suit le trajet du ligament rond qui stend depuis lannexe jusqu la grande lvre. Sa non-fermeture est lorigine de la pathologie herniaire de la lle dont le contenu est lovaire le plus souvent, mais peut aussi tre digestif ou piploque.
PIDMIOLOGIE

Trac de lincision dans le pli abdominal infrieur.

Le canal ou processus pritonovaginal est spontanment ferm la naissance dans 40 % des cas et dans 60 % des cas la n de la premire anne de vie. Les hernies inguinales obliques externes reprsentent 95 % des hernies inguinales de lenfant et sobservent de faon nettement majoritaire (90 %) chez le garon. La fermeture du CPV tant un processus voluant jusque aprs la naissance, la frquence des hernies de laine est plus leve chez les enfants prmaturs. Plus frquentes du ct droit (60 %) que du ct gauche (30 %), elles peuvent tre bilatrales (15 %) [2]. De plus, en cas de symptomatologie herniaire unilatrale, le CPV peut tre permable du ct controlatral dans 30 60 % des cas. Les hernies directes et crurales sont rarissimes, ce qui pose le problme de leur diagnostic, leur mconnaissance tant source ventuelle de rcidive. Enn, dans 5 % des cas, la hernie inguinale oblique externe du garon peut tre associe une cryptorchidie ou une ectopie quil faudra traiter dans le mme temps opratoire. Par ailleurs, la plupart des cryptorchidies sont associes un sac herniaire persistant. La rsection du CPV est donc un des temps de lorchidopexie.
INDICATIONS

locorgional qui assure une analgsie postopratoire dexcellente qualit, vitant tout recours une prise dantalgique supplmentaire. Praticable en ambulatoire, elle ncessite avant la sortie de lenfant une surveillance rigoureuse de la leve du bloc sensitivomoteur (marche, diurse).
INSTALLATION

Indications gnrales
Toute hernie dont la symptomatologie rvlatrice est un pisode dengouement herniaire doit conduire la cure chirurgicale. Une hernie constate par les parents et/ou le mdecin doit faire lobjet dune cure chirurgicale programme chez lenfant de plus de 6 mois. Avant cet ge, il faut mettre en balance le risque chirurgical testiculaire et le risque dtranglement herniaire en tenant compte bien sr des conditions denvironnement et de langoisse parentale. Les hernies des prmaturs peuvent faire droger cette rgle attentiste, dans la mesure o elles sont symptomatiques (bradycardies, cyanoses, difficults alimentaires), voire devant la taille de ces hernies qui sont le plus souvent bilatrales. Les hernies de la llette nayant aucune tendance la fermeture spontane doivent faire lobjet dune cure chirurgicale pour viter tout risque dextriorisation gonadique.

En dcubitus dorsal, sans billot, lenfant est examin sous anesthsie de faon vrier la position des testicules et bien sr le ct oprer. Lors de linstallation, on prend soin de dessiner au crayon le trac de lincision.
VOIE DABORD

Place de la chirurgie ambulatoire


La herniotomie inguinale de lenfant est un geste chirurgical pouvant senvisager en hospitalisation de jour, dans le respect vident des contre-indications dordre anesthsique (prmaturit, conditions de surveillance parentale). Elle ne se conoit quau sein dune quipe spcialise et moyennant une information rigoureuse des familles, tant sur le plan chirurgical quanesthsique. Pratique le plus souvent sous anesthsie locorgionale complmentaire dune lgre anesthsie gnrale (caudale ou rachianesthsie), ces diffrentes techniques doivent tre parfaitement matrises par lquipe et avoir fait lobjet dune information claire et dtaille auprs des parents. Bref, ce nest jamais juste une hernie ! [4].

La herniotomie inguinale se pratique par une courte incision horizontale dans le pli abdominal infrieur (g 1). Cette incision sarrte 1 cm en dehors de lpine du pubis palpe au travers du pannicule adipeux. Aprs incision du fascia supercialis pais et bien individualis chez lenfant, lorice inguinal superciel est expos laide de deux carteurs de Farabeuf (g 2). La dissection du sac herniaire jusquau niveau de lorice inguinal profond ncessite une ouverture du canal inguinal partir de lorice inguinal superciel dans le sens des bres du muscle grand oblique (g 3) ou comme dans la technique de Duhamel (abord souspritonal sus-inguinal oblique respectant lorice inguinal superciel) en ouvrant le grand oblique et en dissociant transversalement les muscles petit oblique et transverse.
DISSECTION DU CORDON SPERMATIQUE

Technique chirurgicale classique


ANESTHSIE

Elle peut tre, soit exclusivement gnrale, soit idalement locorgionale aprs une lgre anesthsie gnrale. Si les conditions requises sont respectes, une anesthsie caudale permet un bloc
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Le cordon spermatique est dissqu tout dabord dans sa globalit sans chercher en individualiser les lments, puis prsent laide dune pince dOmbrdanne ou dun lac sans traction pour ne pas le lser. La branche gnitale du nerf gnitofmoral doit tre soigneusement respecte pendant lexposition du cordon. Aprs incision de la breuse commune du cordon, le sac herniaire est repr, pinc (g 4) puis dissqu aux ciseaux en refoulant avec douceur les lments vasculonerveux du cordon et le canal dfrent (g 5). Le canal dfrent doit tre parfaitement visualis sans tre dissqu pour ne pas risquer dtre ls ; il a frquemment un trajet en boucle , ce qui doit tre une proccupation constante au long de

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Exposition de lorice inguinal superciel.

Ouverture de la breuse commune du cordon.

Dissection du sac herniaire.

Ouverture du canal inguinal.

la dissection. Cette dissection doit tre exsangue, llectrocoagulation monopolaire tant proscrite pour ne pas occasionner de lsion adjacente. En cas de ncessit dhmostase, la coagulation bipolaire doit tre prfre.
TRAITEMENT DU SAC HERNIAIRE
[1]

avec la vaginale testiculaire, la portion distale est habituellement abandonne : il nest pas conseill den faire la rsection (g 7). Enn, du fait de la mobilisation du cordon, il faut, en n dintervention, prendre soin de repositionner le testicule en situation scrotale car celui-ci est toujours attir lors de la dissection du sac (g 8).
FERMETURE

La dissection du cordon permet disoler le sac herniaire (CPV) de manire pouvoir en faire le tour et le sectionner entre deux pinces en contrlant en permanence le trajet du canal dfrent. La portion proximale du sac herniaire est dissque jusqu lorice profond o elle est ligature par une bourse ou un point transxiant (l rsorbable 4/0) et lexcdent de sac est rsqu (g 6). Si le sac herniaire est borgne, il est retir dans sa totalit aprs isolement des lments nobles du cordon. Si le sac communique

Elle doit tre le plus anatomique possible en reconstituant lorice inguinal superciel. Aprs ventuel abaissement du tendon conjoint sur larcade crurale, conseill en cas de volumineux sac herniaire ayant distendu le canal inguinal, laponvrose du muscle grand oblique est suture en avant du cordon par des points spars de l rsorbable 4/0. Aprs vrication de lhmostase, une simple rfection du fascia supercialis permet une cicatrice de bonne qualit pratiquement invisible. La fermeture cutane est assure par des points spars inverss intradermiques de l rsorbable 5/0 (g 9).
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Ligature proximale du sac herniaire.

Remise en place du testicule dans le scrotum.

Fermeture cutane points spars intradermiques inverss.

HERNIES DU PETIT ENFANT

Compte tenu de la petite longueur du canal inguinal, il est le plus souvent possible de traiter le CPV en se limitant un abord exposant lorice inguinal superciel sans ouverture de celui-ci. La rfection de la paroi musculaire est alors inutile lors du temps de fermeture.
HERNIES DU PRMATUR
[3]

Vaginale testiculaire laisse ouverte.

Le pansement idal est un arolm impermable, surtout chez le tout-petit. Un simple pansement sec est laiss en place pour 48 heures. Il ny a pas de soin postopratoire particulier, les ls tant rsorbables. Il faut proscrire les bains pendant une dure de 8 jours et prvenir les parents de la possibilit dun lger dme scrotal pendant quelques jours.

Lintervention est idalement conduite sous rachianesthsie pour limiter les risques per- et postopratoires dapne et/ou de bradycardie. Le principe opratoire est le mme que la technique dcrite ci-dessus mais le risque gonadique dune telle intervention est ici major par la taille des structures dissques (risque datrophie testiculaire). Il sagit en fait dun geste hautement spcialis, tout particulirement en cas de cryptorchidie associe. La petite taille des lments du cordon et la brivet de son trajet inguinal (10 13 mm la naissance, 20 23 mm 3 ans) rendent ce temps dlicat [5].
CRYPTORCHIDIE ASSOCIE

Particularits
PRISE EN CHARGE DES HERNIES TRANGLES

Aprs rduction par taxis doux sous prmdication, il faut savoir attendre la rsorption complte de ldme du cordon spermatique si lon veut faciliter la dissection du CPV. Ceci explique une programmation diffre entre 6 8 jours aprs la rduction. Lintervention chirurgicale est rarement ncessaire en urgence chez le nourrisson, la rduction tant habituellement possible. Ce nest que chez lenfant plus grand ou en cas de suspicion de ncrose intestinale que lintervention chirurgicale en urgence sera dcide.
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Le traitement doit en tre assur lors de la herniotomie par orchidopexie homolatrale aprs contre-incision scrotale en poussant la dissection du cordon jusquen sous-pritonal aprs traitement du CPV.
HYDROCLE OU KYSTE DU CORDON ASSOCIS

En cas dhydrocle ou de kyste du cordon associs une symptomatologie herniaire, il convient den faire le traitement (rsection du kyste ou vacuation de lhydrocle) en laissant ouverte la vaginale testiculaire.

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TRAITEMENT DES HERNIES DE LOVAIRE

Chez la lle, la persistance du canal de Nuck est le support anatomique de la hernie inguinale dont le contenu est en fait, dans la quasi-totalit des cas, reprsent par lovaire. Lorsque lovaire est prsent dans le sac herniaire et palpable sous le pannicule adipeux, sa viabilit est toujours menace par une ventuelle strangulation. Toute manuvre de rduction est proscrite et lindication opratoire doit tre porte pour en assurer la rintgration dans labdomen et la fermeture du sac herniaire. La cure chirurgicale est conduite de faon identique par voie inguinale, quelques diffrences prs : le ligament rond est sectionn ; le sac herniaire est systmatiquement ouvert pour faire face une ectopie de la trompe ; dans ce cas, le sac est invagin par deux bourses successives pour rintgrer la trompe dans la cavit pritonale.
CT OPPOS

insuffisante du sac), soit par mconnaissance diagnostique (hernie directe ou crurale), il devient logique den aborder le traitement par une voie clioscopique qui a lavantage de rectier le diagnostic, de comprendre le processus de la rcidive tout en vitant une dissection itrative du cordon particulirement dangereuse en raison de la brose postopratoire. Sa ralisation est simple moyennant le respect des rgles lmentaires de toute chirurgie laparoscopique et des prcautions dinstallation qui en facilitent sa pratique. Chez lenfant jusqu environ 6 ou 7 ans, il est possible de sinstaller la tte du patient de faon ce que loprateur puisse travailler dans laxe des orices herniaires (la colonne vido est alors installe aux pieds du patient). Le principe de la chirurgie laparoscopique est une incision circulaire du sac herniaire au niveau de lorice inguinal profond sous contrle visuel permanent des structures funiculaires puis une fermeture de la partie proximale du pritoine par une bourse ou un surjet nou en intracorporel. La partie distale du sac est laisse en place comme dans la technique conventionnelle. On prote de cet abord intrapritonal pour vrier le ct oppos.
HERNIES BILATRALES

La cure bilatrale ne doit pas tre systmatique, sauf parfois chez le prmatur qui prsente un risque anesthsique signicatif. Dans la mesure o le ct oppos est asymptomatique, cette attitude sousentendrait un nombre important de vrications inutiles (surtout gauche) et bilatraliserait le risque de traumatisme vasculodfrentiel.
HERNIES DIRECTES

Leur traitement chirurgical consiste en une suture du fascia transversalis derrire le cordon spermatique avec ou sans procd de Bassini abaissant le tendon conjoint sur larcade crurale. Par ailleurs, lorsquune intervention est pratique sur la foi de linterrogatoire et quaucun sac indirect nest trouv, un defect direct doit tre recherch par une exploration soigneuse de la paroi postrieure du canal inguinal.
HERNIES CRURALES

En cas de certitude diagnostique ou de forte prsomption de hernie controlatrale, certaines quipes pratiquent un abord et un traitement clioscopique selon le mme principe. Lavantage est la possibilit de raliser un geste bilatral par une seule voie dabord. Linconvnient est de pntrer en intrapritonal mais ceci semble plus dordre thorique. Il est encore trop tt, en labsence danalyse comparative, pour adopter une attitude dnitive, nanmoins la faisabilit dune herniorraphie par voie laparoscopique est parfaitement dmontre.

Conclusion
Rarissimes, elles sont de diagnostic difficile [4]. Nanmoins, en cas de herniotomie pour hernie inguinale indirecte, si le sac herniaire napparat pas clairement lors de lintervention, il faut savoir voquer ce diagnostic diffrentiel. Il faut signaler que ces hernies crurales peuvent tre la consquence dune cure de hernie inguinale chez la llette avec abaissement intempestif du tendon conjoint larcade crurale, ce qui fragilise lorice crural. Elles peuvent tre abordes, soit par voie inguinale, soit plutt par une incision basse puis une dissection du sac la plus complte possible au sein dun lipome prherniaire souvent prsent. Aprs rsection du sac, larcade crurale est abaisse au ligament de Cooper.

La herniotomie inguinale de lenfant est une chirurgie faussement simple qui peut comporter, chez le garon, un rel risque testiculaire. Ce risque doit tre accept compte tenu de lindication opratoire imprative et prcoce mais il doit tre prvenu essentiellement par une chirurgie atraumatique en milieu spcialis.

Rfrences
[1] Holder TM, Ashcraft KW. Groin hernias and hydroceles. In : Textbook of pediatric surgery. Philadelphia : WB Saunders, 1980 : 594-608 [2] Juskiewenski S, Galinier PH. The abdominal wall in infants and children. In : Hernias and surgery of the abdominal wall. Berlin : Springer-Verlag, 1998 : 325-335 [3] Moss RL, Hatch EI Jr. Inguinal hernia repair in early infancy. Am J Surg 1991 ; 161 : 596-599

Place de la clioscopie
CHIRURGIE DES RCIDIVES

[4] Myers NA. Herniae in paediatric practice. Pediatr Surg Int 1994 ; 9 : 159-160 [5] Vergnes P, Bondonny JM. Principes de base de la chirurgie inguino-scrotale de lenfant. Arch Fr Pdiatr 1985 ; 41 : 3-6

La rcidive tant la consquence dun geste initial inadquat, soit par mauvaise technique chirurgicale (non-dissection ou dissection

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Traitement des hernies de laine trangles


E. Plissier, P. Ngo
La hernie trangle est une urgence chirurgicale. Le risque dtranglement est dix fois plus lev pour les hernies crurales que pour les hernies inguinales. Le traitement de la hernie trangle doit tre effectu en urgence, et comporte un premier temps viscral consistant librer lintestin herni, apprcier sa viabilit et ventuellement pratiquer sa rsection. Le temps de rparation paritale consiste habituellement en une herniorraphie, en raison du risque septique.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Hernie inguinale ; Hernie crurale ; tranglement ; Prothses

Plan
Introduction Rappel physiopathologique Mcanisme et lsions Cas particuliers Traitement Prparation Intervention Cas particuliers 1 1 1 2 2 2 2 4

14 (88 %) sur les 16 qui ont ncessit une rsection intestinale avaient t oprs avec un dlai de plus de 6 heures, versus 22 (26 %) seulement sur les 86 qui nont pas ncessit de rsection (p < 0,05 %) [3].

Rappel physiopathologique
Mcanisme et lsions
Le facteur dclenchant de ltranglement est une forte hyperpression abdominale, lie le plus souvent leffort : toux, pousse abdominale intense, soulvement dun poids lourd. Lintestin ou lpiploon sengage alors travers le collet herniaire. Dans les hernies inguinales, lagent dtranglement est le plus souvent le collet du sac pritonal (Fig. 1), ce qui explique que ltranglement complique principalement les hernies inguinales indirectes. Le collet du sac est en effet plus serr et plus rigide que lanneau de lorifice inguinal profond. Dans les hernies crurales interviennent aussi bien le collet du sac que lanneau crural lui-mme, qui est habituellement de petit calibre.

Introduction
Il convient de distinguer lincarcration, qui correspond simplement au caractre irrductible, de ltranglement caractris par la prsence de signes de souffrance viscrale un degr variable. Environ 30 % des hernies incarcres sont des hernies trangles [1]. Le pourcentage de rsections intestinales au cours des interventions en urgence pour hernie incarcre ou trangle est denviron 13 16 % [2, 3]. Lintervention en urgence est plus frquente dans le sexe masculin que dans le sexe fminin, mais le taux de rsection intestinale est plus lev chez la femme [3], peut-tre du fait de la plus grande frquence de la hernie crurale dans ce sexe. Le taux de rsection intestinale est plus lev aprs 65 ans [3]. Lintervention en urgence est plus frquente pour la hernie crurale (de 35 38 %) que pour la hernie inguinale (de 5 8 %) [3, 4]. Le taux de rsection intestinale est plus lev pour la hernie inguinale indirecte que pour la hernie inguinale directe, mais il nest pas nul pour celle-ci : sur 222 hernies inguinales opres en urgence, 29 (13 %) taient des hernies directes, avec un orifice troit dans 21 cas et une rsection intestinale a t ncessaire dans deux cas [1]. Lintervention en urgence est encore grave de nos jours : selon le registre sudois des hernies, la mortalit de la cure lective de hernie de laine est comparable celle de la population gnrale, alors quelle est multiplie par cinq dix en cas dintervention en urgence et par 15 en cas de rsection intestinale [4]. Ces chiffres plaident en faveur dune pratique non restrictive de la chirurgie lective. Toute hernie suspecte dtranglement doit tre opre sans dlai ; le risque de rsection intestinale augmente au-del de 6 heures. Dans une cohorte de 102 patients oprs en urgence,
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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Figure 1. Hernie trangle. 1. Collet du sac ; 2. pourtour de lorice inguinal profond ; 3. sillon dtranglement.

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Figure 2.

Pincement latral de Richter.

Le viscre trangl est le plus souvent lpiploon ou lintestin grle, plus rarement le clon, parfois lappendice et chez la fillette lovaire. Lpiplocle trangle volue en trois stades : congestion, infarctus, puis ncrose aseptique, aboutissant la formation dune bride fibreuse en labsence dintervention. Les consquences de lentrocle trangle sont videmment plus graves. La striction de lintestin par le collet herniaire entrane la fois une occlusion intestinale par strangulation et une occlusion vasculaire : la compression entrane dabord le blocage de la circulation veineuse et lymphatique responsable de ldme, puis le blocage de la circulation artrielle et lischmie. Les lsions intestinales voluent en trois phases : au stade de congestion, la paroi intestinale est dmatie, rouge congestive, paissie. Le sillon dtranglement est blanchtre, livide. Le sac contient un liquide sreux inodore, qui peut manquer dans la varit de hernie trangle dite sche . Aprs sa libration, lintestin retrouve sa couleur et ses mouvements pristaltiques, les lsions sont rversibles. Au stade dinfarctus, lintestin a une couleur noirtre, il est immobile, le sillon dtranglement est mince, gristre. Le sac contient un liquide bruntre malodorant. Au stade de gangrne, le sac contient un liquide purulent et ventuellement du liquide intestinal en cas de perforation. Lintestin prsente des plaques de sphacle verdtres, voire des zones de perforation, notamment au sillon dtranglement. Le phlegmon herniaire est caractris par la prsence de pus et de matires intestinales dans le sac. Il est exceptionnel notre poque : 0,6 % dans le collectif de lAssociation franaise de chirurgie en 1988 [5].

Figure 3.

Hernie en W de Maydl.

Traitement
Prparation
Toute hernie trangle doit tre opre durgence. La prparation du malade, ncessaire notamment chez les sujets gs, entreprise en collaboration avec lanesthsiste, doit rester courte. En cas de signes docclusion intestinale, il faut poser une sonde nasogastrique et commencer la rquilibration hydrolectrolytique par voie veineuse et lantibiothrapie, mais lintervention ne doit pas tre diffre. Lanesthsie peut tre une anesthsie gnrale, en particulier si les symptmes font prvoir la possibilit davoir recours une laparotomie complmentaire. Lanesthsie locale peut tre utilise en cas de petite hernie sur un terrain trs dficient. Lanesthsie locorgionale semble tre la meilleure solution dans la majorit des cas, notamment chez les sujets gs en mauvais tat gnral, car elle vite les inconvnients de lanesthsie gnrale tout en procurant un bon confort opratoire.

Intervention
Hernie inguinale
Voie dabord. Lincision est trace sur la saillie de la hernie, suivant la mme direction inguinale oblique que lincision habituelle, tout en tant un peu plus longue. Aprs division des plans sous-cutans, on incise laponvrose oblique externe, depuis lorifice inguinal superficiel jusquau-del de lorifice profond. On dcouvre alors le sac, distendu par son contenu et encore recouvert par les fibres du crmaster, que lon divise longitudinalement. Les berges de lincision paritale sont protges par deux compresses abdominales imprgnes de Btadine. Klotomie. Lorsque le sac proprement dit est dcouvert, on pratique une moucheture au bistouri mani trs lgrement. Nous prfrons inciser directement le pritoine avec lgret, plutt que tenter de faire un pli entre deux pinces, qui risquent de saisir lintestin (Fig. 4). En effet, lintestin est habituellement au contact direct et intime de la face profonde du sac. Louverture du sac donne habituellement issue un liquide qui peut tre encore sreux et inodore, ou dj sanglant et malodorant, selon le degr dvolution des lsions. Il faut dabord agrandir louverture du sac en direction caudale, de faon bien exposer son contenu et pouvoir le maintenir en place lors de la klotomie. On procde alors seulement la klotomie (Fig. 5). Un carteur de Farabeuf rcline et soulve les muscles oblique interne et transverse au bord suproexterne de lorifice inguinal profond. Lintestin est maintenu en place dune main. Lautre main sectionne progressivement le sac en direction de lorifice profond, laide de ciseaux de Metzenbaum manis avec dlicatesse. La section de lanneau fibreux plus rsistant est perue en mme temps que la tension se relche dans le
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Cas particuliers
Pincement latral de Richter (Fig. 2)
Cette forme dtranglement survient sur des hernies comportant un petit orifice : hernie crurale le plus souvent ou hernie obturatrice, mais aussi hernie inguinale indirecte. Le bord antimsentrique de lintestin grle sengage dans lorifice herniaire, ce qui entrane une occlusion incomplte mais une striction intense de la paroi intestinale, pouvant aboutir rapidement la ncrose et la perforation (Fig. 2).

Hernie en W de Maydl (Fig. 3)


Il sagit en gnral de grosses hernies indirectes contenant une anse intestinale en W . Cette hernie constitue un pige, parce que les deux anses latrales contenues dans le sac herniaire peuvent tre viables, alors que lanse intermdiaire incarcre au-dessus du collet, non visible louverture du sac, peut tre ncrose (Fig. 3). Si lon ne prend pas soin de drouler compltement lintestin herni, on sexpose laisser voluer dans la cavit pritonale une ncrose intestinale mconnue. droite, lune des anses peut tre constitue par le ccum [6].

Rduction en masse
Cette situation est actuellement exceptionnelle ; elle est la consquence dune rduction par taxis, au cours de laquelle lensemble du sac et de son contenu a t rduit dans lespace sous-pritonal, laissant persister ltranglement par le collet.

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1 2

Figure 4. Hernie inguinale trangle, incision du sac. 1. Muscle oblique interne ; 2. crmaster.

chaud. La reprise dune coloration normale ou subnormale, et surtout la rapparition des mouvements pristaltiques dans le segment herni et des battements artriels dans le mso, autorisent la rintgration de lintestin. loppos, lorsque le liquide intrasacculaire est bruntre et malodorant, lintestin noirtre, voire sphacl, la rsection simpose. La dcision est plus difficile prendre dans les cas intermdiaires, lorsque lintestin est rouge fonc, lie-de-vin, immobile, le liser dtranglement gristre, le mso sige decchymoses. Si les mouvements pristaltiques ne rapparaissent pas aprs application de srum chaud, il est prfrable de rsquer. La rsection intestinale doit se faire comme pour toute occlusion par strangulation. Elle doit porter en zone saine, sur des tissus qui saignent normalement. Le rtablissement de continuit par anastomose se fait immdiatement. Temps de rparation. En raison du risque septique, la rparation paritale se fait le plus souvent par herniorraphie type Shouldice au monofil non rsorbable. Soins postopratoires. Les perfusions et lantibiothrapie sont poursuivies quelques jours. La reprise de lalimentation orale nintervient quaprs rtablissement du transit intestinal. La prvention des thromboses par hparine de bas poids molculaire est indique.

Hernie crurale
Voie inguinale Voie dabord. On pratique une incision inguinale basse, parallle et un peu au-dessus du pli de laine. Aprs division du plan sous-cutan, on dcouvre laponvrose de loblique externe, que lon incise dans le sens de ses fibres partir de lorifice inguinal superficiel. On se porte alors sur la saillie de la hernie, au-dessous de larcade crurale. On incise le fascia cribriformis pour dcouvrir le sac herniaire dont on fait le tour par dissection mousse. On se porte alors nouveau au plan inguinal. Aprs avoir rclin le cordon ou le ligament rond, on dcouvre le fascia transversalis que lon incise de lorifice inguinal profond lpine du pubis. Par dissection mousse du tissu sous-pritonal, on dcouvre le ligament de Cooper et le versant abdominal du sac. Klotomie. On incise transversalement le versant abdominal du sac herniaire par voie inguinale, de faon accder au segment dintestin ou dpiploon non herni. On se reporte alors au plan crural pour ouvrir le sac. Louverture ce niveau doit se faire progressivement et prudemment. Le sac est pais ; on lincise par petites touches successives au bistouri, jusqu observer lcoulement dun peu de liquide intrasacculaire. On dcouvre alors le contenu herni qui nest pas toujours facile distinguer des parois du sac. La klotomie proprement dite se fait de prfrence langle interne de lanneau crural : dune main on maintient le sac laide dun doigt appuy, de lautre main on incise prudemment le ligament de Gimbernat et le collet du sac, de la pointe des ciseaux de Metzenbaum (Fig. 7). Il est prfrable dviter de sectionner larcade crurale. Il ne faut videmment pas inciser latralement en regard de la veine fmorale. Temps viscral. Aprs klotomie, il est facile de rduire le contenu dans labdomen et de lextrioriser par lincision pratique prcdemment au niveau du sac. Le traitement se fait alors comme pour la hernie inguinale. Temps de rparation. Pour cette voie dabord, le procd de rparation de McVay est le plus adapt (cf. Fascicule 40-110 : Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale). Voie crurale Lincision inguinale basse est peu diffrente de la prcdente. Lincision verticale sur la saillie de la hernie, perpendiculaire au pli de flexion, est viter, car elle expose une bride cicatricielle. Aprs effondrement du fascia cribriformis, on dcouvre le sac herniaire. On procde alors louverture du sac, puis la klotomie comme prcdemment, en sefforant de maintenir le contenu en place. En cas dpiplocle, la rsection de lpiploon et du sac est aise. La rparation peut se faire par suture de larcade crurale au Cooper ou laponvrose du pectin, selon le procd de

Figure 5.

Traitement de la hernie inguinale trangle : klotomie.

Figure 6. Traitement de la hernie inguinale trangle : inspection de lanse. 1. Sillon dtranglement.

contenu du sac. Il faut prendre garde de ne pas laisser filer le contenu dans labdomen. Si cela se produit, plutt que de pratiquer une laparotomie, on peut essayer de rcuprer lintestin travers lorifice herniaire, puis le drouler jusqu retrouver lanse concerne. On a galement propos dintroduire un clioscope dans le collet du sac, dassurer ltanchit par une ligature, de crer un pneumopritoine, dinspecter lanse intestinale et si besoin de la rcuprer laide dun ou deux trocarts [7]. Traitement du contenu. Sil sagit dpiploon infarci, la rsection est pratique sans hsiter. Sil sagit dintestin, lanse intestinale est extriorise largement en zone saine et observe attentivement, ainsi que son msentre (Fig. 6). Si lanse est simplement rouge, dmatie, congestive, les lsions sont probablement rversibles. Il faut arroser au srum physiologique
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

40-139 Traitement des hernies de laine trangles

1 2

3 4

Figure 7. Traitement de la hernie crurale trangle par voie inguinale : klotomie. 1. Veine fmorale ; 2. sac ouvert ; 3. anse trangle ; 4. ligament de Gimbernat.

Bassini, ou par un plug si le contenu du sac est clair (cf. Fascicule 40-107 : Traitement chirurgical des hernies crurales). En cas dentrocle, si le dbridement du Gimbernat procure une place suffisante pour extrioriser lintestin sans striction excessive, on procde linspection et au traitement des lsions comme prcdemment. Si lorifice est trop serr pour autoriser une extriorisation sans striction de lintestin, on peut dbrider larcade crurale en avant. Dans ce cas, la rparation se fait en unissant le tendon du transverse et/ou du petit oblique, le ligament de Cooper et les deux lambeaux darcade crurale par trois ou quatre points de fil non rsorbable. Dans cette technique, il faut prendre garde de ne pas comprimer la veine fmorale par une suture trop pousse en dehors. On peut aussi se reporter au niveau inguinal, inciser le fascia transversalis et procder comme par voie inguinale.

Figure 8.

Traitement du phlegmon herniaire : laparotomie premire.

Cas particuliers
Vidochirurgie
Le traitement des hernies de laine trangles par vidochirurgie, voie transabdominale prpritonale (TAPP) ou voie totalement extrapritonale (TEP) nest pas couramment pratiqu, mais quelques sries de hernies trangles ou incarcres ont t publies par des experts [8-11]. La technique est plus difficile quen chirurgie programme. Elle ncessite une bonne matrise de la mthode et ne saurait tre conseille aux dbutants. Une bonne exprience en chirurgie rgle est indispensable avant doprer les urgences, une centaine de cas selon Saggar et al. [11]. Elle pose en outre deux problmes particuliers. Elle implique la ncessit dune anesthsie gnrale, alors que ltranglement concerne prfrentiellement des sujets gs. Elle implique lusage systmatique dune prothse, avec un risque septique en cas de lsions avances. Dans lexprience dune quipe exprimente [8], sur 16 hernies trangles, 11 ont t opres par TEP, trois ont d tre converties et sur les huit russies en TEP il y a eu un sepsis de paroi. Elle est contreindique si on suspecte des lsions potentiellement septiques.

Figure 9. Traitement du phlegmon herniaire. Lanse trangle rsque est encore en place. Le rtablissement de continuit intestinale par suture terminoterminale est effectu.

Phlegmon herniaire
Si le contenu pyostercoral du sac et lintestin ncros et perfor sont dcouverts aprs abord direct de la hernie, on peut procder la rsection intestinale par cette voie et effectuer une toilette trs soigneuse du champ opratoire la Btadine en vitant au maximum tout coulement vers la cavit pritonale. Si le phlegmon herniaire est suspect cliniquement sur lanciennet des premiers signes dtranglement, lexistence dun syndrome infectieux, laspect inflammatoire, rouge, dmati, infiltr du scrotum ou des grandes lvres, on peut opter pour une laparotomie premire. Par laparotomie mdiane, on dcouvre les anses affrente et effrente sans chercher librer lanse hernie (Fig. 8). On pratique une rsection

intestinale en tissu sain aprs avoir oblitr chaque extrmit distale par une range dagrafes ou une grosse ligature. On rtablit la continuit intestinale (Fig. 9). Aprs fermeture de la laparotomie, on se porte la hernie. Par une incision inguinale ou crurale, on ouvre le sac, on retire lanse sphacle, on procde la rsection du sac puis au lavage soigneux la Btadine avant de procder la rparation paritale par suture (Fig. 10). Un drainage du plan sous-cutan est indiqu. La rparation prothtique est proscrite.

Prothses et hernie trangle


En principe, lusage des prothses est proscrire pour le traitement des hernies trangles en raison du risque septique. Cependant, en cas de volumineuse hernie comportant une large
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Traitement des hernies de laine trangles 40-139

viscral, nettoyer nouveau abondamment le champ opratoire la Btadine la fin de ce temps, enfin changer compltement les champs opratoires et les instruments pour le temps de rparation paritale, et viter la pose de prothses de grande taille. Lantibioprophylaxie par une injection linduction est la rgle et lantibiothrapie peut tre poursuivie quelques jours. Dans ces conditions, au vu des rsultats publis, il ne parat pas draisonnable de mettre en place une prothse lorsque celle-ci est susceptible de faciliter un temps de rparation particulirement difficile.
.

Rfrences
[1] [2] [3] [4] [5]
Figure 10. Labdomen est ferm. Ablation de lanse intestinale par voie inguinale.

[6] [7]

perte de substance dont le rapprochement des berges est manifestement vou lchec, une plastie prothtique peut rendre service. Quelques sries publies ont montr que le risque de complications est en ralit minime. Pans et al. [12] ont mis en place une prothse dans lespace sous-pritonal par voie mdiane dans 35 cas de hernies trangles, dont 12 ayant ncessit une rsection intestinale. Ils nont observ quun abcs superficiel et un abcs profond qui ont guri par traitement local et antibiothrapie. Aucune prothse na d tre retire et aucune suppuration tardive na t observe. Dans la srie dAmiens [13], sur 32 pices de Mersilne et 15 plugs, il ny a eu quun abcs, qui a guri. Dans la srie de Reims [14], sur 30 prothses de Mersilne, il ny a eu aucune complication septique. Des sries plus rcentes ont donn des rsultats comparables [15-17]. Par consquent, la contre-indication lusage des prothses en urgence nest pas absolue. Nanmoins, il ne faut y recourir que de faon exceptionnelle, dans les cas o la prothse est vraiment ncessaire du fait de la grande taille du defect parital. Lindication doit rester raisonnable et la prothse ne doit pas tre pose dans les cas o il y a du pus (phlegmon pyostercoral) ou lorsque le contenu du sac est trs louche, en cas de ncrose et dintervention tardive. Si lon opte pour la pose dune prothse, il faut sentourer de prcautions draconiennes : faire un prlvement bactriologique du liquide intrasacculaire pour disposer ventuellement dun antibiogramme en cas dinfection postopratoire, limiter au minimum les souillures, protger la paroi par des champs imbibs de Btadine pendant le temps

[8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]

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E. Plissier, Membre de lAcadmie nationale de chirurgie (pelissier.edouard@wanadoo.fr). P. Ngo, Chirurgien. Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Plissier E., Ngo P. Traitement des hernies de laine trangles. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-139, 2007.

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 40-138

Traitement des hernies inguinales


E Plissier P Marre JM Damas

Choix dun procd


Rsum. Le choix dun procd est difficile en raison du grand nombre de techniques disponibles et de labsence de supriorit indiscutable de lune ou lautre dentre elles. Le chirurgien doit choisir entre voie dabord antrieure, postrieure ou laparoscopique, entre herniorraphie et plastie prothtique. Il doit galement choisir le sige et le type de la prothse ainsi que le type danesthsie. Larticle se propose de fournir des lments de rponse chacune de ces questions, en sefforant dtre aussi objectif que possible et en se basant essentiellement sur les rsultats publis, plus que sur des opinions subjectives.
2000 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : hernie inguinale, hernie crurale, hernie trangle, chirurgie, herniorraphie, plasties prothtiques.

Introduction
Le choix dun procd est difficile. En effet, le nombre de procds prouvs est important et il ny a pas un seul procd qui surpasse les autres de faon telle quil simpose sans discussion. Le choix du chirurgien doit tre guid par quelques principes de base : la hernie est une maladie bnigne dont le retentissement est essentiellement fonctionnel, lintervention ne doit pas exposer des complications graves, ni entraner de squelles. Le meilleur procd est celui que lon possde parfaitement ; un bon procd pratiqu de faon occasionnelle par un bon chirurgien risque de ne pas donner les rsultats escompts. Le choix doit se fonder sur trois principaux critres. Le patient : la solidit des tissus et les contraintes qui leur sont imposes pouvant varier de faon considrable ; la hernie : il ny a pas de rapport entre la petite hernie indirecte avec paroi muscle et le large effondrement de laine ou la hernie plurircidive ; le chirurgien : sa formation, son exprience, son degr de spcialisation.

lanesthsie locorgionale donnait des rsultats moins bons que lanesthsie locale et mme curieusement que lanesthsie gnrale [22, 29, 44] . En outre, elle contribue rduire le taux de complications gnrales [37], la dure dhospitalisation [22, 29, 33, 37, 44] et la douleur postopratoire [11, 25, 33, 44]. Pour le chirurgien, lanesthsie gnrale procure le plus grand confort, mais les anesthsies locorgionale et locale permettent une valuation dynamique des lsions. Lanesthsie locale, plus difficile matriser, mrite dtre applique aux bronchitiques, aux gros fumeurs et aux patients gs haut risque.

Choix dun procd de herniorraphie


La technique de Shouldice est considre actuellement comme le procd de rfrence en raison du taux de rcidives, infrieur 1 %, publi par lquipe de Toronto [17]. Il faut remarquer cependant que ltude de Glassow [17] a comport un taux lev de perdus de vue : 19 % 5 ans, 25 % 6 ans et 45 % 7 ans. Ltude pluricentrique de lAssociation de recherche en chirurgie, qui na comport que 5,6 % de perdus de vue avec un recul moyen de 8,5 ans, a mis en vidence un taux de rcidives de 6,1 % pour le Shouldice, 8,6 % pour le Bassini et 11,2 % pour le McVay [20]. Dautres tudes ont mis en vidence des taux de rcidives de 4 15 % pour le Shouldice [9, 26, 42]. Une mta-analyse ayant retenu six tudes randomises a conrm que le Shouldice est la meilleure technique de herniorraphie, mais avec un taux de rcidives qui est en ralit de lordre de 5 % [53].

Anesthsie
La cure de hernie peut se faire sous anesthsie gnrale, locorgionale ou locale. Les tudes comparatives ont montr que lanesthsie locale donne moins de nauses, de vomissements et de cphales que lanesthsie gnrale [ 2 2 , 3 3 , 5 7 ] . Lanesthsie locorgionale donne plus de rtentions durines [ 2 2 , 2 9 ] ; cet inconvnient pouvant tre attnu par la restriction hydrique. Trois tudes comparatives ont montr que lanesthsie locale tait le procd qui perturbait le moins la fonction respiratoire, alors que

Choix entre herniorraphie et prothse


Deux arguments thoriques plaident en faveur de lusage des prothses dans les hernies comportant une faiblesse de la paroi postrieure (Nyhus types III et IV) : le manque de rsistance des tissus et la prcarit des sutures sous tension. La simple observation montre que dans les hernies directes, le fascia est souvent trs mince. Les tudes biologiques ont dmontr lexistence danomalies

douard Plissier : Membre de lAcadmie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 40, chemin des Tilleroyes, 25000 Besanon, France. Philippe Marre : Chirurgien des Hpitaux. Jean-Michel Damas : Ancien chirurgien des hpitaux des Armes, ancien prosecteur danatomie. Centre de chirurgie herniaire Paris la Dfense, 4, rue Paul-Napolon-Roinard, 92400 Courbevoie, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Plissier E, Marre P et Damas JM. Traitement des hernies inguinales. Choix dun procd. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-138, 2000, 4 p.

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Traitement des hernies inguinales. Choix dun procd

Techniques chirurgicales

structurelles du collagne (cf Anatomie des hernies de laine ). Le rapprochement de structures anatomiques telles que le tendon du petit oblique ou du transverse et larcade crurale, qui peuvent tre loignes de plusieurs centimtres, se fait sous une tension qui peut entraner la dchirure des tissus. Doran et Lonsdale [14] ont montr par des radiographies que des repres mtalliques placs sur le conjoint et larcade crurale au cours de la technique de Bassini se trouvaient dans certains cas carts lun de lautre dans les mois qui suivent. Dans la pratique, les rsultats plaident en faveur des procds prothtiques qui donnent un taux de rcidives faible : 1,5 % pour la technique de Stoppa [34, 55], 1,6 % pour celle de Rives [5], moins de 1 % pour celle de Lichtenstein [2, 24, 51] et les plugs [16, 47, 48, 58]. Une tude randomise incluant 717 cures de hernies a montr quil y a moins de rcidives avec la technique de Lichtenstein quavec celle de Shouldice [36]. En outre, labsence de tension que procure la prothse contribue rduire la douleur postopratoire [3, 46, 48]. La prvention vis--vis des prothses concerne le risque septique et la tolrance long terme, notamment chez les sujets jeunes. En ralit, la tolrance est bonne. Le risque de sepsis est faible : sur dix tudes totalisant 22 916 cas, le taux de sepsis a vari de 0 0,94 % dans huit sries et na dpass 1 % que dans deux [13]. La tolrance linfection serait meilleure pour les prothses dont les mailles laissent des orices de plus de 75 m et sont faites de monolament. Les prothses microporeuses qui comportent des pores de moins de 10 m et les prothses mailles larges mais faites de multilaments tresss prsentent des interstices qui constituent des niches pour les microbes, dans lesquelles les macrophages et les granulocytes, qui font plus de 10 m, ne peuvent pntrer [1, 18]. Le choix repose essentiellement sur lge du patient et le type de la hernie. Les hernies directes ou mixtes (Nyhus type III) ont un risque de rcidives plus lev en raison de la faiblesse des tissus [38, 45] qui justie la pose dune prothse. Daprs le registre des hernies de Sude, le taux de prothses est pass de 7 % en 1992 51 % en 1996 [38]. La question est de savoir sil faut respecter une limite dge. Lge de 30 ou 40 ans est souvent cit dans les discussions, mais notre connaissance il ny a pas dtudes permettant de trancher. En pratique, sil parat sage de ne pas poser de prothse chez un sujet jeune porteur dune hernie indirecte avec une bonne paroi, en revanche, il ny a pas de raison fonde de refuser la solidit dune rparation prothtique un homme jeune mais ayant un fascia faible, ou un travailleur de force.

Place de la prothse
Ltalement de la prothse dans lespace sous-pritonal la face profonde du plan musculoaponvrotique, prn par Stoppa et par Rives, est le plus logique. En effet, dans cette situation, la prothse est applique contre la paroi par la pression intra-abdominale. En outre, sa situation profonde la met labri en cas de complication septique supercielle. Elle nentrane aucune induration perceptible des plans superciels et elle sige distance des lments nerveux qui cheminent dans le canal inguinal. En contrepartie, elle prsente linconvnient dtre tale sur les vaisseaux iliaques et la vessie, ce qui peut tre source de difficults en cas dintervention ultrieure sur ces organes. Actuellement Stoppa conseille de la rserver aux hernies haut risque de rcidive et den exclure les patients souffrant dhypertrophie prostatique, de polypose vsicale, ayant une lvation du prostate specic antigen (PSA) ou atteints dathromatose ou danvrisme aorto-iliaque [56]. La situation de la prothse en avant du petit oblique dans le procd de Lichtenstein est premire vue illogique puisque la pression intra-abdominale tend la sparer de la paroi musculaire [39]. Les partisans de cette mthode objectent que la plaque nest pas en situation supercielle mais interstitielle, et que laponvrose du grand oblique contribue lappliquer sur le petit oblique [52].

Choix entre chirurgies traditionnelle et laparoscopique


La chirurgie vidoassiste entrane moins de douleur postopratoire et permet une reprise dactivit plus rapide que le procd de Stoppa traditionnel [10]. En revanche, lavantage que lon peut en attendre par rapport la voie dabord antrieure est modeste, cette voie tant dj peu invasive. Une tude randomise a montr que la rponse mtabolique aprs laparoscopie et technique de Shouldice tait modre et comparable dans les deux cas [49]. Pour dmontrer de faon claire une diffrence minime, les tudes randomises devraient inclure un grand nombre de cas. Or, la majorit dentre elles ne comportent que peu de cas [21, 28, 32, 41, 43, 50, 54], lexception de celle de Liem et al [31]. Une mta-analyse portant sur 14 essais randomiss ayant inclus 2 471 patients a montr que la cure de hernie par vidochirurgie prend plus de temps que la chirurgie traditionnelle et donne les mmes rsultats concernant le taux de rcidive prcoce. La vidochirurgie entrane un niveau de douleur postopratoire moindre et autorise une reprise dactivit plus rapide que les procds de herniorraphie traditionnelle. En revanche, compare aux procds sans tension, elle ne procure pas davantage concernant la douleur, elle permet une reprise dactivit un peu plus rapide, mais avec une diffrence peine signicative [12]. La chirurgie endoscopique de la hernie est plus difficile que la chirurgie traditionnelle et sa matrise est plus longue acqurir [7]. De ce fait, elle expose un risque plus lev de complications. De ce point de vue, larticle de Leroy et Barthlmy [30] est exemplaire : dans les mains de chirurgiens ayant une grande pratique de la chirurgie laparoscopique et une exprience considrable de la cure laparoscopique de hernie, le taux des complications, colliges avec rigueur et honntet, est lev. Dans une enqute ralise auprs de 13 quipes chirurgicales franaises entranes la chirurgie laparoscopique, portant sur 16 177 cas, on a relev cinq dcs (0,03 %), trois plaies des gros vaisseaux (0,02 %), sept plaies intestinales (0,05 %), 25 plaies du tractus urognital (0,2 %), 15 occlusions intestinales (0,22 %) et 35 rcidives immdiates (0,28 %) [ 1 5 ] . Dans certaines sries, le taux de rcidives est anormalement lev [8, 27]. Dautre part, la chirurgie laparoscopique ne permet pas aux patients de bncier des avantages de lanesthsie locale et notamment de la rduction du risque de complications gnrales et respiratoires. Par ailleurs, la majorit des spcialistes conseillent de mettre en place une prothse de grande taille, dpassant les limites de lorice myopectinal [4, 19, 30, 35], ce qui peut crer des difficults en cas de

Choix entre voies antrieure et postrieure


La voie antrieure par une incision inguinale est la plus simple et elle est pratiquement la seule faisable sous anesthsie locale. La voie postrieure offre lavantage de donner accs lensemble des points de faiblesse de la paroi et de permettre ltalement dune grande prothse renforant toute la zone faible inguinale et crurale. En cas de rcidive aprs abord antrieur, elle permet dviter les difficults de dissection lies aux phnomnes cicatriciels. En revanche, elle ne peut tre habituellement pratique que sous anesthsie gnrale ou locorgionale. La voie de Stoppa permet le traitement en un temps des deux cts, mais elle ne rpond pas aux impratifs actuels de la chirurgie peu invasive. La voie de Nyhus, moins dlabrante, donne un jour plus limit et ne permet de traiter quun ct la fois. Au total, la voie antrieure plus simple et faisable sous anesthsie locale est la plus rpandue. La voie postrieure peut tre prfre en cas de rcidive aprs voie antrieure ou en cas de grosse hernie bilatrale. Actuellement, elle est concurrence par la chirurgie vidoassiste qui permet la mme rparation prothtique par une voie dabord moins invasive.
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Techniques chirurgicales

Traitement des hernies inguinales. Choix dun procd

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chirurgie urologique ou vasculaire ultrieure [56]. Or, pour les hernies de type II de Nyhus qui sont les plus frquentes, un large renforcement de la paroi nest pas ncessaire et une large prothse tale sur les vaisseaux et la vessie constitue un moyen disproportionn par rapport la lsion traiter. Le cot direct de la laparoscopie est plus lev que celui de la chirurgie traditionnelle [6, 28, 31, 41, 59]. Ce surcot technique pourrait tre compens par une rduction du cot social, grce une reprise dactivit plus rapide [21, 23, 31], mais prs de la moiti des patients oprs de hernie ne sont plus en activit. Au total, le bnce de la laparoscopie en matire de hernie est probablement modeste. Cependant, pratique par des chirurgiens expriments, cette mthode peut prsenter un avantage pour les hernies relevant traditionnellement du procd de Stoppa, savoir les hernies volumineuses, rcidives, bilatrales. Les tudes randomises devraient se focaliser sur ce sous-groupe de hernies [12].

utilises. Le chirurgien a le choix entre procd de Lichtenstein ou de Rives par voie inguinale ou la pose dune prothse rtropritonale par voie de Nyhus ou par vidochirurgie. Pour les hernies rcidives, on peut distinguer, dune part les hernies de petite taille qui correspondent en gnral un defect limit circulaire de la paroi : orice direct le plus souvent, parfois indirect ou crural, et dautre part les larges dciences de la paroi. Dans le premier cas, un abord limit vitant la dissection des lments du cordon avec pose dun plug dans lorice est une solution simple et peu agressive [47, 48]. Dans le deuxime cas, il est prfrable de choisir une voie dabord diffrente de celle de la prcdente intervention. La voie postrieure prsente lavantage dviter la dissection dlicate des lments du cordon et de permettre le renforcement de toute la zone de faiblesse par une large prothse tale dans lespace prpritonal. La laparoscopie trouve probablement ici sa meilleure indication. En cas de rcidive aprs pose dune prothse par voie postrieure, celle-ci correspond habituellement un defect limit, dans une zone laisse dcouvert par la prothse du fait dun mauvais positionnement. La voie dabord antrieure vite les difficults dune nouvelle dissection de lespace rtropritonal. Le plug ou le procd de Lichtenstein permettent de fermer facilement le defect parital. En pratique, il est malheureusement difficile de connatre le type de la hernie avant lintervention car lexamen clinique nest pas assez able. Lge, la taille de la hernie et les antcdents sont les meilleurs indicateurs. La hernie dun adulte jeune et muscl a toutes les chances dtre de type Nyhus I ou II et est aborde de prfrence par voie antrieure. Chez le sujet g au contraire, il y a pratiquement toujours une faiblesse de la paroi qui bncie au mieux dune prothse. En cas de hernie volumineuse, primaire ou rcidive, il faut prvoir la ncessit de renforcer la paroi par une prothse dans tous les cas.

Indications opratoires schmatiques


La varit anatomique des hernies est telle que lapplication dune seule technique tous les cas ne parat pas adquate. Pour les hernies de types I et II de Nyhus qui ne comportent pas de dcience de la paroi, nous pensons comme Nyhus [40] que le procd de Shouldice qui implique lincision dun fascia solide avant de le rparer nest pas logique. La simple rsection du sac suffit pour les hernies de type I du jeune adulte muscl. Pour les hernies de type II, les procds de plug sont s