Aomi Chirurgie Reco Galley

Prise
en charge chirurgicale de

l’AOMI d’origine athéroscléreuse
DESC Médecine Vasculaire

Dr Julien GALLEY
CCA Chirurgie Vasculaire
CHU Rangueil

12 Décembre 2013

IntroducIon
IntroducIon – Classes de RecommandaIon
IntroducIon – Niveaux de preuve
IntroducIon
•  Références :
–  HAS 2006 -‐ RPC AOMI
–  TASC II 2006 -‐ J Vasc Surgery – L. Norgren et coll (The Trans-‐AtlanIc Inter-‐
Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease)
–  ESC PAD Guidelines 2011

IntroducIon
•  1ère étape stratégie chirurgicale AOMI = Traitement médical op@mal
•  Rechercher d’autres aCeintes cardio-‐vasculaires

–  Coronaire – TSAo – AAA – SAR
•  Prendre en charge le risque cardio-‐vasculaire

–  Exercice physique quoIdien modéré (30min).
–  ÉducaIon thérapeuIque structurée.
–  Traitements médicamenteux au long cours efficaces:
•  AAP: aspirine (75 à 160 mg/j) ou clopidogrel (75 mg/j) ;
•  StaIne
•  IEC
–  Tabagisme: arrêt du tabac (évaluer la dépendance, abord comportemental +/-‐
aide pharmacologique).
–  Surcharge pondérale: IMC<25kg/m2.
–  Diabète: HbA1c < 6,5%.
–  Dyslipidémie: LDL-‐cholestérol < 1g/l (en débutant par un régime adapté).
Qui revasculariser?
Stratégie
Traitement médical opImal

Prise en charge thérapeuIque
-‐ RéadaptaIon vasculaire supervisée
≥ 1 h 3 fois/semaine II -‐ B
-‐ Si échec après 3 mois bien conduit
ou plus tôt si lésion proximale invalidante
ou menaçante
=> envisager une revascularisa@on chirurgicale
IIa -‐ C
Stratégie

≥ 1 h 3 fois/semaine
ou menaçante
=> envisager une revascularisaIon chirurgicale
Stratégie

ou menaçante
IC = MEMBRE INFERIEUR MENACE

=> SAUVETAGE DE MEMBRE
REVASCULARISATION CHIRURGICALE
–  Europe et Amérique du nord
–  Incidence 500-‐1000 / millions / an
–  Prévalence ≈ 1% chez les 60-‐90 ans
Stratégie

ou menaçante
Au diagnos@c
TT MEDICAL AMPUTATION
25% 20 à 25%
TT CHIR / ENDO
50%
Becker F. et coll. Eur J Vasc and Endovasc Surg 2011
Stratégie

ou menaçante
A 1 an
NON AMPUT
PAS D'IC DC
25% 25%
ISCHEMIE
AMPUT
CRITIQUE
MAJEURE
20%
30%
Becker F. et coll. Eur J Vasc and Endovasc Surg 2011
Comment?
•  The Trans-‐AtlanIc Inter-‐Society Consensus Document on

Management of Peripheral Arterial Disease -‐ Janvier 2000
•  CoopéraIon 14 sociétés savantes européennes et nord-‐américaines

=> Médecine vasculaire, Chirurgie vasculaire, Cardiologie et Radiologie
intervenIonnelle
•  Nouveau consensus d’experts à parIr de 2004

–  +Asie, Australie, Afrique
•  TASC II – 2006, J Vasc Surgery – L. Norgren et coll
•  TASC III… en cours d’élaboraIon

TASC II
•  ClassificaIon artériopathie
•  Morphologie et localisaIon des lésions, longueur et

nombre de lésions / AssociaIon anévrysme
•  2 Etages : Aorto-‐iliaque / Fémoro-‐poplité
•  Analyse de la lixérature
•  But = Endovasculaire Vs Chirurgie convenIonnelle
•  Aide à la réflexion thérapeuIque ≠ Commandement

TASC II – Etage Aortoiliaque
TASC A:

=> ENDOVASCULAIRE -‐ 1ère intenIon
=> AngioplasIe / StenIng primaire indiqué IIb C
TASC B:

=> ENDOVASCULAIRE en 1ère intenIon

=> Manque d’études à haut niveau de preuve

TASC C:

=> CHIRURGIE CONVENTIONNELLE en 1ère intenIon si bon risque
chirurgical
=> ENDOVASCULAIRE peut être proposé en 1ère intenIon
=> Manque d’études à haut niveau de preuve

TASC D:
=> Prise en charge CHIRURGICALE CONVENTIONNELLE

ESC 2011 PAD – Etage Aortoiliaque
•  Lorsqu’une revascularisaIon est indiquée, une

stratégie endovasculaire en première intenIon est
recommandée dans toutes les lésions aorto-‐iliaques
TASC A – C. I – C
•  Une première approche endovasculaire peut être

envisagée dans les lésions aorto-‐iliaques TASC D chez
les paIents à comorbidités sévères, si elle est
réalisée par une équipe expérimentée. IIb – C
AOMI Aortoiliaque -‐ Endo
•  Sténose Iliaque :
–  ATL +/-‐ stent
–  Kissing balloon
–  +/-‐ Stent

•  Occlusion AIP ou AIE:

=> Moignon distal
–  RecanalisaIon ipsilatérale

•  Sténose aorIque :
–  ATL +/-‐ stent
–  Kissing balloon
–  +/-‐ Stent

•  Résultats: Excellents / Morbidité faible
–  ATL / Sténose iliaque : succès technique > 90%, et proche de
100% pour les lésions TASC A
–  RecanalisaIon iliaque longue : succès technique 80 à 85%

–  Perméabilité primaire à 5 ans toutes lésions confondues de 71%
–  ATL seule Vs StenIng primaire => pas de ≠ significaIve en terme
de réintervenIon (7% Vs 4%)
–  Traitement de première intenIon des lésions TASC A et B

AOMI Aortoiliaque -‐ Chirurgie
•  TASC C et D
–  Pontage ilio fémoral
–  Pontage aorto-‐mono ou bifémoral
–  Pontage thoraco-‐bifémoral
–  Pontage inter-‐fémoral (croisé)
–  Pontage axillo-‐mono ou bifémoral
•  Greffon de choix = Prothèse (Dacron ou ePTFE)
•  Prothèse armée en cas de pontage extra-‐anatomique

(croisé ou axillobi)
•  Pontage ilio fémoral
–  Voie d’abord rétropéritonéale
–  Abord scarpa

•  Pontage Aortobifémoral
–  Voie d’abord transpéritonéale ou rétropéritonéale
–  Abord scarpa x 2
–  Anastomose proximale

•  Pontage Thoracobifémoral
–  Thoracotomie 8ème EIC
–  Courte lombotomie / TunnellisaIon
–  2 scarpas

•  Pontage Axillo mono ou bifémoral
–  Abord axillaire
–  1 ou 2 scarpas
–  TunnélisaIon sous cutanée

•  Pontage interfémoral
–  2 scarpas
–  TunnélisaIon sous cutanée sus pubienne ou prévésicale
(Retzius)

•  Résultats: Perméabilité à long terme

–  PABF: Excellents
•  85% à 5 ans / 79% à 10 ans chez le claudiquant
•  80% à 5 Ans / 72% à 10 ans en cas d’ischémie criIque
–  Extra-‐anatomiques: Variables
•  Interfémoral : 75% à 5 ans (de 55 à 92%)
•  Axillobifémoral : 71% à 5 ans (de 50 à 76%)
•  Axillofémoral : 51% à 5 ans (de 44 à 79%)

TASC II – Etage Fémoro-‐poplité
TASC A:

=> ENDOVASCULAIRE en 1ère intenIon
=> ATL +/-‐ stenIng
TASC B:

=> Manque d’étude Ht niveau de preuve
Prise en charge ENDOVASCULAIRE en 1ère intenIon
=> ATL + stenIng IIa -‐ A
TASC C:

=> Manque d’étude Ht niveau de preuve
Prise en charge ENDOVASCULAIRE en 1ère intenIon
=> ATL +/-‐ stenIng
TASC D:

=> Prise en charge CHIRURGICALE en 1ère intenIon -‐ Pontage
=> Quand la chirurgie est envisagée pour revasculariser des
lésions sous inguinales, la veine saphène est le greffon de
choix I -‐ A
ESC 2011– Etage Fémoro-‐poplité
-‐  Lorsqu’une revascularisaIon est indiquée, une stratégie
endovasculaire est indiquée en première intenIon dans
toutes les lésions fémoro-‐poplitées TASC A – C.
I -‐ C

-‐ Une approche endovasculaire en première intenIon
peut aussi être envisagée dans les lésions TASC D chez
les paIents avec des comorbidités graves et la
disponibilité d’un medecin intervenIonnel expérimenté.
IIb -‐ C
Etage Fémoro-‐poplité -‐ ENDO
OFS Dte RecanalisaIon StenIng AFS Dte
PoncIon antérograde ou rétrograde

•  TASC II 2006
Dans l’occlusion FS, le stenIng semble améliorer la perméabilité à court
et moyen terme
Drisko, Endovascular Today, 2004

Etage Fémoro-‐poplité -‐ CHIR
•  RevascularisaIon par Pontages
•  VGS+++ / Prothèse Dacron=PTFE
•  Axe donneur AFC+++ / AFS
•  Fémoro poplité sus arIculaire

•  Fémoro poplité sous arIculaire
•  Fémoro jambier
•  Artério sur table +++

VGS In Situ Vs VSI : ó

VGS >> composite > PTFE en posiIon poplité sous-‐arIculaire

Conclusion
80’ – 90’ 2000 -‐ 2007 2011 2013 à …
TASC I puis II ESC -‐ PAD
Pontage Endovasculaire
ou ou Tout endovasculaire Equilibre?
AmputaIon Chirurgie convenIonnelle
50-‐50
Conclusion
•  RPC et Consensus d’expert = Aide à la décision

≠ Biblique
•  Choix de la stratégie au cas par cas
•  Fréquence des lésions mulI étagées

–  Stratégie par étape – Claudiquant (Prox => Dist), respect de la poplité
sous arIculaire
–  Stratégie maximale – IC
–  Intérêt des stratégies hybrides (axeinte du trépied fémoral + AFS ou
iliaques).
•  Présence VGS pour les paIents en IC – si absente, recherche
d’alternaIve – VPS, bras.
Conclusion
•  2 ECUEILS DE L’ENDOVASCULAIRE A EVITER

–  NE PAS CONFONDRE FAISABILITE TECHNIQUE ET
INDICATION OPERATOIRE
–  SAVOIR S’ARRETER – NE PAS COMPROMETTRE
L’AVENIR
•  Intérêt des RCP médico-‐chirurgicales -‐ Echanges

permanents indispensables entre les
intervenants

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Prise

en charge chirurgicale de

DESC Médecine Vasculaire

– ESC PAD Guidelines 2011

• Rechercher d’autres aCeintes cardio-­‐vasculaires

• Prendre en charge le risque cardio-­‐vasculaire

Traitement médical opImal

Traitement médical opImal

Traitement médical opImal

IC = MEMBRE INFERIEUR MENACE

Traitement médical opImal

Traitement médical opImal

• The Trans-­‐AtlanIc Inter-­‐Society Consensus Document on

• CoopéraIon 14 sociétés savantes européennes et nord-­‐américaines

• Nouveau consensus d’experts à parIr de 2004

• TASC II – 2006, J Vasc Surgery – L. Norgren et coll

• TASC III… en cours d’élaboraIon

• Morphologie et localisaIon des lésions, longueur et

• 2 Etages : Aorto-­‐iliaque / Fémoro-­‐poplité

• Analyse de la lixérature

• But = Endovasculaire Vs Chirurgie convenIonnelle

• Aide à la réﬂexion thérapeuIque ≠ Commandement

=> ENDOVASCULAIRE en 1ère intenIon

=> Prise en charge CHIRURGICALE CONVENTIONNELLE

• Lorsqu’une revascularisaIon est indiquée, une

• Une première approche endovasculaire peut être

• Occlusion AIP ou AIE:

– RecanalisaIon iliaque longue : succès technique 80 à 85%

– Traitement de première intenIon des lésions TASC A et B

• Greﬀon de choix = Prothèse (Dacron ou ePTFE)

• Prothèse armée en cas de pontage extra-­‐anatomique

• Résultats: Perméabilité à long terme

OFS Dte RecanalisaIon StenIng AFS Dte

PoncIon antérograde ou rétrograde

• TASC II 2006

Drisko, Endovascular Today, 2004

• RevascularisaIon par Pontages

• VGS+++ / Prothèse Dacron=PTFE

• Axe donneur AFC+++ / AFS

• Fémoro poplité sus arIculaire

• Artério sur table +++

VGS In Situ Vs VSI : ó

VGS >> composite > PTFE en posiIon poplité sous-­‐arIculaire

80’ – 90’ 2000 -­‐ 2007 2011 2013 à …

TASC I puis II ESC -­‐ PAD

• RPC et Consensus d’expert = Aide à la décision

• Choix de la stratégie au cas par cas

• Fréquence des lésions mulI étagées

• 2 ECUEILS DE L’ENDOVASCULAIRE A EVITER

• Intérêt des RCP médico-­‐chirurgicales -­‐ Echanges

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•  2 Etages : Aorto-‐iliaque / Fémoro-‐poplité

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•  But = Endovasculaire Vs Chirurgie convenIonnelle

•  Aide à la réﬂexion thérapeuIque ≠ Commandement

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•  Une première approche endovasculaire peut être

•  Occlusion AIP ou AIE:

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•  Prothèse armée en cas de pontage extra-‐anatomique

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•  TASC II 2006

•  RevascularisaIon par Pontages

•  VGS+++ / Prothèse Dacron=PTFE

•  Axe donneur AFC+++ / AFS

•  Fémoro poplité sus arIculaire

•  Artério sur table +++

VGS >> composite > PTFE en posiIon poplité sous-‐arIculaire

80’ – 90’ 2000 -‐ 2007 2011 2013 à …

TASC I puis II ESC -‐ PAD

•  RPC et Consensus d’expert = Aide à la décision

•  Choix de la stratégie au cas par cas

•  Fréquence des lésions mulI étagées

•  2 ECUEILS DE L’ENDOVASCULAIRE A EVITER

•  Intérêt des RCP médico-‐chirurgicales -‐ Echanges