Neurochirurgie 54 (2008) 714–716

Table ronde : Hypertension intracrânienne bénigne

Traitement chirurgical de l’hypertension intracrânienne bénigne :

fenestration des gaines du nerf optique
Surgical treatment of benign intracranial hypertension:
Optic nerve sheath fenestration
T. Maalouf ∗ , J.-L. George
Service d’ophtalmologie B, hôpital d’adultes de Brabois, avenue de Bourgogne, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France
Reçu le 1er octobre 2007 ; accepté le 5 décembre 2007
Disponible sur Internet le 12 novembre 2008

Abstract
Optic nerve sheath fenestration (ONSF) is rarely used in France. The aim of surgery is to release pressure around the optic nerve. Although
debated, ONSF can be used in selected cases of benign intracranial hypertension. The authors describe the approach of the anterior part of the optic
nerve and the technique itself. The indications, results and potential complications of this technique are developed in this paper.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Résumé
La fenestration des gaines des nerfs optiques (FGNO) est rarement utilisée en France. Le but de la chirurgie est de diminuer la pression autour
du nerf optique. La FGNO, bien que discutée, peut être utilisée dans certains cas particuliers d’hypertension intracrânienne bénigne. Les auteurs
décrivent la voie d’abord de la partie antérieure du nerf optique et la technique elle-même. Les indications, résultats et complications potentielles
de cette technique sont développés dans cet article.
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Keywords: Idiopathic intracranial hypertension; Optic nerve sheath fenestration

Mots clés : Hypertension intracrânienne idiopathique ; Fenestration des gaines du nerf optique

1. Introduction
La fenestration des gaines du nerf optique (FGNO) est une
technique chirurgicale peu utilisée en France. Elle est indiquée
devant un œdème papillaire lié à une hypertension intracrânienne
bénigne persistante avec une atteinte significative de la fonc-
tion visuelle (Fig. 1) et du champ visuel, malgré un traitement
médical bien conduit (Binder et al., 2004).
2. Description de la technique chirurgicale
La FGNO nécessite l’exposition de la partie antérieure du nerf
optique. Deux voies d’abord chirurgical permettent d’atteindre
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : t.maalouf@chu-nancy.fr (T. Maalouf).
cette partie antérieure : la voie latérale avec dépose de la paroi
latérale de l’orbite (technique de Kroënlin) et la voie médiale
avec dépose du muscle droit médial et abord direct du nerf
optique. Nous décrirons cette seconde voie d’abord, qui est celle
utilisée dans notre service.
La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale. L’abord
de la conjonctive bulbaire est réalisé au niveau du limbe chi-
rurgical. Le muscle droit médial est disséqué et désinséré de la
sclère, et le globe est ensuite mis en abduction forcée permet-
tant ainsi d’exposer la partie la plus antérieure du nerf optique.
L’exiguïté de l’espace chirurgical et la nécessité de préserver la
richesse vasculaire postérieure (artères ciliaires longues, artère
ophtalmique, artère centrale de la rétine) (Fig. 2) (Ducasse,
1992) rendent nécessaire l’utilisation du microscope opératoire.
L’ouverture des méninges se fait alors par une incision directe de
la dure-mère, parallèle au grand axe du nerf optique, débutant

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doi:10.1016/j.neuchi.2008.10.003
 T. Maalouf, J.-L. George / Neurochirurgie 54 (2008) 714–716
Fig. 1. Œdème papillaire.
Papilloedema.
Fig. 2. Zone chirurgicale (flèche). La riche vascularisation postérieure est res-
pectée.
Surgical area (arrow). The rich posterior vascularization is respected.
Fig. 3. Fenestration des gaines du nerf optique.
Optic nerve sheath fenestration.
juste en arrière du globe oculaire et se prolongeant sur envi-
ron 4 à 6 mm. L’incision est ensuite complétée pour exciser un
rectangle duroarachnoïdien d’environ 3/3 mm ou bien des inci-
sons multiples et parallèles sont réalisées tout en respectant la
richesse vasculaire postérieure (Fig. 3). À notre connaissance,
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aucune étude n’a comparé les deux techniques d’ouverture
des méninges, le choix de la technique semble dépendre de
l’habitude du chirurgien et de l’exposition chirurgicale. Dans
notre expérience, nous avons toujours réalisé une excision rec-
tangulaire duroarachnoïdienne.
3. Mécanisme d’action
Le mécanisme d’action reste mal élucidé. Le nerf optique
n’est que la prolongation « cérébrale » intraorbitaire et il subit
ainsi les mêmes variations de pression que le compartiment
intracrânien (Liu et Kahn, 1993). Il semblerait que la fistule
créée par la FGNO va permettre de diminuer la pression du
liquide cérébrospinal périoptique. Le flux axoplasmique ralenti
ou interrompu par une pression élevée préalable va pouvoir
ainsi être libéré et permettre alors une amélioration de la fonc-
tion visuelle. Hayreh (1990) a démontré une amélioration des
paramètres hémodynamique par écho-doppler couleur dans les
artères ciliaires postérieures 48 heures après la fenestration.
Villain et al. (2002) ont mis en évidence sur une expérimentation
animale, une réaction gliale en regard de la cicatrice chirurgicale
au quinzième jour postopératoire, et pensent que cette réaction
inflammatoire empêcherait l’extensibilité des méninges entou-
rant le nerf optique rétrobulbaire et éviterait ainsi l’accumulation
du liquide cérébrospinal.
4. Complications de la FGNO
La complication la plus fréquente est l’existence d’un déca-
lage oculomoteur postopératoire noté dans 29 % des patients
selon Villain et al. (2003). Ce décalage est lié à la dépose du
muscle droit médial. Dans notre expérience, ce décalage semble
être passager et ne nécessite pas de correction chirurgicale. La
complication la plus grave est l’occlusion de l’artère centrale de
la rétine, estimée à 2 %. Cette complication peut être secondaire
à un vasospasme artériel, à une erreur de manipulation chirur-
gicale ou un traumatisme direct. Il est nécessaire de recourir au
microscope opératoire pour réaliser cette chirurgie et manipuler
le globe oculaire avec douceur. D’autres complications plus rares
sont décrites : glaucome aigu par fermeture de l’angle, lésion de
cornée, traumatisme rétinien (Villain et al., 2003).
5. Résultats
Chandrasekaran et al. (2006) dans une publication récente a
démontré, sur une étude rétrospective, l’efficacité de cette tech-
nique chirurgicale dans l’amélioration de l’acuité visuelle et du
champ visuel à moyen terme (recul moyen de 15 mois).
Thuente et Buckley (2005) ont aussi démontré l’efficacité de
la technique de FGNO chez les enfants avec un recul moyen de
39 mois ; d’autres publications rapportent aussi une améliora-
tion significative de la fonction visuelle dans 25 à 80 % des cas
(Villain et al., 2003). Pearson et al. (1991) proposent une prise
en charge chirurgicale précoce pour une meilleure récupération
visuelle avant le stade d’atrophie optique.
De notre côté, nous avons appliqué cette technique chirurgi-
cale pour neuf patients entre 1992 et 2002 sans complications
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peropératoire, la décision d’intervenir est prise à partir d’une
baisse visuelle d’environ 3/10e . Dans notre série, nous avons
noté quatre améliorations fonctionnelles et deux cas où
l’évolution s’est poursuivie vers la perte visuelle. La chirurgie
dans ces deux derniers cas était pratiquée, à un stade avancé
de neuropathie optique (papille pâle), ce qui pourrait expliquer
l’absence de récupération. La technique s’est révélée inefficace
dans trois autres cas où une autre chirurgie de dérivation a été
nécessaire.
6. Conclusion
La prise en charge thérapeutique dans l’hypertension intra-
crânienne bénigne reste discutée (Lueck et McIlwaine, 2002) et
doit être posée en collaboration entre les différentes disciplines
pour éviter la perte visuelle (Betancourt-Fursow de Jimenez et
al., 2006). La FGNO reste une technique chirurgicale délicate à
réaliser, le rapport bénéfice/risque est à prendre en considération
et doit être discuté selon chaque cas.
Références
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