Ann. Kinésithér., 1985, t. 12, nO 1-2, pp.

51-56 CONDUITE A TENIR DEVANT",

© Masson, Paris, 1985

La rééducation vestibulaire
R. GOUARNE,
Moniteur-Cadre Kinésithérapeute, Service O.R.L. (Pro Fontane!),. Service d'Explorations Fonctionnelles {Pro Marillaud}, C.H.R. U.
de Poitiers, La Mi/étrie, F86021 Poitiers Cédex.

Le labyrinthe composé de deux systèmes rocher. Il est constitué par deux systèmes (fig. 1,
2).
distincts participe au maintien de l'équilibre
de l'homme. Son atteinte (destruction ou
irritation) se manifeste par un nystagmus, des
vertiges, des troubles de l'équilibre.
La connaissance de la symptomatologie
permet la mise en place d'un protocole de
rééducation adapté. La rééducation vestibu-
laire des atteintes périphériques entraîne une
meilleure compensation et/ou une habituation
aux désordres.
La dernière mission spatiale américaine qui
a mis l'accent sur le comportement labyrinthi-
que en apesanteur nous laisse supposer que les
techniques de rééducation sont améliorables,
FIG. 1 - Coupe vertico-(ransversale de l'oreille.
Introduction 1 - Conduit auditif externe. 2 - Tympan. 3 - Marteau. 4 -
Enclume. 5 - Étrier. 6 - Canaux sêm i-circu laires. 7 -' Nerf
facial. 8 - Nerf vestib u laire. 9 - Fenêtre ovale. 10 - Trompe
De plus en plus, les -kinésithérapeutes sont ou d'Eustache.
seront sollicités par le clinicien O.R.L. ou le
neurologue pour une rééducation de patients
vertigineux.
Domaine nouveau? Non!
C'est pourtant une technique peu connue en
France qui ne doit cependant pas être ignorée
du kinésithérapeute.
La rééducation vestibulaire demande des
connaissances spécifiques d'anatomo-physiolo-
gie et de pathologie de l'oreille interne qui
d'habitude ne sont pas enseignées dans les écoles
de base de masso-kinésithérapie.
Anatomie et physiologie de l'oreille interne
1
2
ANA TOMIE

Le labyrinthe membraneux est un organe pair :3

et symétrique situé très profondément dans le FIG. 2 - Vue schématique du labyrinthe membraneux.
1 - Ampoule. 2 - Utricule. 3 - Canal cochléaire. 4 - Canal
Tirés à part: R. GOUARNE, à l'adresse ci-dessus. endolymphatique. 5 - Saccule. 6 - Canaux semi-circulaires.

l
52 Ann. Kinésith ér., 1985, t. 12, n° 1-2

A
+

FIG. 3 - Schéma ouvert de l'ampoule.

1 - Cupule. 2 - Cellules sensorielles de la crête ampullaire.
3 - Fibres nerveuses afférentes. c

L
FIG. 5 - Schéma des boucles de contrôle nécessaires à
CORTEX'
l'équilibration.
A - Proprioception. B - Boucle oculomotrice. C - Boucle
labyrinthique.
"'''"' ""~"" r
:1::~:"~""
------'~... CERVELET

110ËLLE

FIG. 4 - Les afférences vestibulaires.

Le système semi-circulaire
Composé de trois canaux tubulaires orientés
dans les trois plans de l'espace, s'ouvrant dans
l'utricule. Ils sont remplis d'un liquide
l'endolymphe.
Chacun des tubes présente un renflement
l'ampoule, dont la crête ampullaire forme le
récepteur sensoriel (fig. 3).
FIG. 6 - Vertige et déséquilibre: attitude habituelle du patient.
Le système otolithique
Il existe deux vésicules : utricule et saccule
dont les macules forment les zones sensorielles.
Ce labyrinthe membraneux est protégé par le
labyrinthe osseux séparé par un espace liqui-
dien : la périlymphe.
Fibres afférentes
~ PHASE RAPIDE
Des récepteurs sensoriels partent les fibres
afférentes constituant le nerf vestibulaire (VIlle •. PHASE LENTE
paire crânienne). Il se dirige vers les noyaux FIG. 7 - Le nystagmus, déplacement latéral de l'œil, soit rapide
vestibulaires du tronc cérébral. Les connexions soit lent dans le mouvement aller-retour.

se font vers (fig. 4) :
- la moelle (faisceau vestibulo-spinal),
- le cervelet (voies vestibulo-cérébelleuses),
- les noyaux oculomoteurs (bandelette longitu-
dinale postérieure), __
- le cortex supérieur (voies vestibulo-thala-
miques).
PHYSIOLOGIE
Le labyrinthe est un des appareils de
l'équilibre.
Le système membraneux semi-circulaire est
le récepteur des accélérations angulaires de la
tête dans l'espace.
Le système membraneux otolithique est le
récepteur des accélérations linéaires et de la
position de la tête.
L'équilibre humain, statique et dynamique, est
la résultante de trois niveaux sensoriels majeurs:
- le référentiel visuel,
- le référentiel labyrinthique,
- le référentiel proprioceptif.
L'intégration des informations cohérentes des
trois systèmes permet les réactions réflexes des
muscles oculomoteurs, du tronc, et des membres
(fig. 5).
Pathologie de l'oreille interne
CLINIQUE
Le dysfonctionnement labyrinthique perturbe
l'intégration des informations expliquant les
manifestations cliniques (2,. 3, 6) :
Le vertige
C'est une sensation rotatoire des objets envi-
ronnants (fig. 6).
Il n'existe, en fait, qu'un vertige, dû à un
désordre périphérique. Le vertige est une illusion
de mouvement décrit par le patient (signe
subjectif). Souvent l'illusion de mouvement est
de type rotatoire mais le patient peut cependant
décrire des mouvements linéaires. Toutefois,
·l'absence de vertige ne permet pas· d'écarter
·l'existence d'une pathologie vestibulaire.
Ann. Kinésithér., 1985, t. 12, n° 1-2 53
D'autre part, nous devons nous méfier des
« faux vertiges ». Le terme vertige est souvent
employé par les malades pour décrire des
troubles de la coordination, des migraines, des
difficultés digestives, etc.
Au total, le vertige n'est qu'une illusion qui
s'explique par l'asymétrie d'activité des noyaux
vestibulaires, conséquence de la pathologie
touchant le récepteur et/ou le nerf vestibulaire.
La relaxation peut aider le malade à mieux
vivre son vertige, lorsqu'il survient. La compen-
sation, l'habituation rééquilibrant l'activité des
noyaux vestibulaires supprimera cette illusion.
Dans les atteintes centrales, le vertige est
remplacé par une sensation d'instabilité, d'insé-
curité, voire d'ébriété, qui demeure peu gênante.
Le nystagmus
Mouvement involontaire saccadique, rythmi-
que et binoculaire des yeux. Il est composé d'une
phase lente et d'une phase rapide. Cette dernière
définit le sens du nystagmus. Il est le plus
souvent horizontal ou horizonto-rotatoire
(fig. 7).
Les troubles posturaux
Déséquilibre à la station debout et!ou à la
marche, augmenté à l'obscurité.
Les atteintes périphériques vestibulaires amé-
liorables par la rééducation se classent arbitraire-
ment en trois groupes (2, 6) :
CLASSIFICATION
Le syndrome de destruction unilatéral
- névrite vestibulaire,
- neurinome de l'acoustique
(en post-opératoire),
- atteintes traumatiques (fracture du rocher).
Le syndrome de destruction bilatéral
- atteintes ototoxiques (antibiotiques: gentami-
cine, streptomycine, etc.).
Le syndrome labyrinthique irrita tif
- syndrome de Ménière
- vertige paroxystique bénin.
54 Ann. Kinésith ér., 1985, t. 12, nO 1-2

La crise régresse laissant persister une surdité

plus ou moins grande et des acouphènes.
La fréquence des crises est très variable en
fonction du terrain (anxiété, fatigue, tabac).
40 Toutes les crises n'ont pas toujours la même
intensité; le Ménière «vieillit», les vertiges
DD
sont moins intenses; par contre l'audition se
~o
20
~O a c.. dégrade.

Concepts de la rééducation vestibulaire

COMPENSATION CENTRALE

Les manifestations cliniques (vertiges - nys-

tagmus - troubles posturaux) des destructions
labyrinthiques régressent (3).
La raison de cette amélioration s'explique par
« une prise en charge» plus ou moins complète
du récepteur défaillant.
FIG. 8. - L'épreuve calorique calibrée consiste à stimuler chaque
labyrinthe par injection d'eau chaude (44°) et froide (300) dans
En effet, les noyaux vestibulaires homolaté-
le conduit auditif externe. raux récupèrent une certaine autonomie rééquili-
Chez le sujet sain, le chaud entraîne un nystagmus homolatéral brant le côté droit et gauche. Il s'agit d'une
à l'excitation et le froid un nystagmus controlatéral. Le nombre compensation centrale physiologique.
de secousses nystagmiques est reporté sur le diagramme de
Freyss.
Dans le cas présenté :
HABITUATION
chaud : 51 secousses (A)
oreille droite
froid : 50 secousses (B) Les stimulations répétitives du labyrinthe
pathologique (syndrome irritatif) entraînent une
chaud : 43 secousses (C) diminution de ses réponses.
oreille gauche
froid : 42 secousses (D) Il s'agit d'une compensation provoquée.
Les hauteurs A.B. et C.D. montrent l'équilibre des deux
systèmes droit et gauche (compensation). L'intersection A.C. COMPENSATION PAR LES RÉCEPTEURS SAINS
et B.D. doit se faire dans le rectangle central.

Le référentiel labyrinthique défaillant est

LE SYNDROME DE LA MÉNIÈRE
C'est un trouble pressionnel labyrinthique
caractérisé par la triade suivante :
- Un grand vertige rotatoire de survenue brutale
pouvant projeter le malade à terre, accompagné,
souvent, de nausées et de vomissements.
- Des acouphènes, c'est-à-dire des bourdonne-
ments et des troubles de la perception auditive.
Ils accompagnent la crise.
- Une surdité brusque persistant pendant la
CrIse.
compensé par les deux autres systèmes : vue et
proprioception.
La rééducation trouve en ces trois éléments
son fondement. Elle permet:
de favoriser l'installation de la compensation,
- de créer l'habituation,
- d'affiner les afférences visuelles et propriocep-
tives. -
Une parfaite connaissance du bilan du malade
(diagnostic clinique - épreuves caloriques (fig. 8)
- bilans prérééducatifs) permet d'établir le
protocole rééducatif adapté (tableau 1).
 Ann. Kinésithér., 1985, t. 12, n° 1-2 55

TABLEAU J. - Relation entre le diagnostic, les principes de

rééducation et les moyens mis en œuvre.
Développement
du stimulus
Méthodes Stimulations
ences rééducatifs
Principes
neuromusculaires
Exercices
centrale
oculomoteurs
visuelles
Relaxation et et
tion
n autoconcentratives Moyens
droit
jusqu'à et équilibre
gauche
proprioceptives
Aspects de la
Syndrome de Répétition

FIG. 9. - La convergence est ici recherchée en rapprochant une

cible des yeux du patient.

Les techniques utilisées par le kinésithérapeute
RELAXATION
Les méthohdes autoconcentratives (Schultz-
sophrologie) s'appliquent sur un malade en
décubitus confortablement installé dans une
demi-obscurité.
La relaxation psychotonique s'obtient souvent
plus rapidement par les champs magnétiques
pulsés en basse fréquence (12 Hertz), un
émetteur placé sous la nuque, l'autre sur le
vertex.
HABITUATION
Les exercices de Cawthorne et Cooksey (1,
4, 5) répétés trois fois par semaine sont de
difficulté croissante.
Exercice l
a) Position assise, tête immobile
bouger les yeux :
- de haut en bas,
- sur les côtés,
d'abord lentement, puis rapidement.
b) Répéter l'exercice en demandant au sujet de
fixer une cible.
c) Répéter l'exercice en position debout.
Exercice II
Marche circulaire autour d'un tabouret les
yeux ouverts, d'abord fixes puis en les bougeant
de haut en bas et!ou sur le côté, et enfin yeux
bandés dans l'obscurité.
Inverser régulièrement le sens de rotation.
Exercice III
- Passer de la position assise à la position
couchée dorsale.
- Passer de la position assise à la position
couchée dorsale avec rotation de la tête à droite.
- Idem avec rotation de la tête à gauche.
- De la position couchée dorsale, étendre la tête
en arrière et la tourner à droite.
- De la position couchée dorsale, étendre la tête
en arrière et la tourner à gauche.
Dans le cas particulier du nystagmus paroxys-
tique bénin, le schéma cinétique déclenchant le
vertige est itérativement sollicité; pourtant
l'épuisement de la réponse nystagmique ne doit
pas être confondu avec une habituation (fig. 9).
COMPENSATION
La stimulation labyrinthique au fauteuil rota-
toire (7) (5 tours à 900/s) et décélération de 10/s2
(arrêt brusque) se fait dans le sens horaire et
anti-horaire (fig. 10).
Le kinésithérapeute compte le nombre de
nystagmus postrotatoires puis répète la stimula-
tion dans le sens qui provoque le plus grand
nombre de -réponses. L'équilibre obtenu entre les
deux sens atteste la compensation.
La compensation est également obtenue par
la répétition de stimulations caloriques à air. Le
 56 Ann. Kinésithér., 1985, t. 12, nO 1-2
FIG. 10 - Le kinésithérapeute insistera sur le sens de rotation
qui entraîne le plus de nystagmus jusqu'à équilibre entre les deux
sens de rotation.
kinésithérapeute injecte itérativement de l'air
chaud (500) et/ou froid (220) dans le conduit
auditif externe jusqu'à diminution et équilibre
des secousses nystagmiques (fig. Il). '
EXERCICES OCULOMOTEURS
Le kinésithérapeute recherche les mouve-
1
ments oculaires automatiques : convergence
1 - - poursuite lente - nystagmus optocinétique, en
utilisant des stimulations visuelles périphéri-
ques (7) (fig. 9 et 12).
LA PROPRIOCEPTION
Les exercices proprioceptifs, désormais bien
connus, s'exécutent impérativement en dimi-
nuant progressivement les afférences visuelles;
un jeu de lunettes permet plus aisément de
moduler l'acuité visuelle des patients.
Conclusion
La rééducation vestibulaire semble être un
élément essentiel sinon de la guérison, du moins
de l'amélioration rapide de certaines atteintes
périphériques de l'oreille interne.
FIG. Il - Le labyrinthe hyperréflectif est stimulé itérativement
jusqu'à diminution des réponses nystagmiques.
FIG. 12 - Le nystagmus optocinétique se travaille en plaçam
devant les yeux du patient un tambour rotatoire sur lequel sont
disposés des motifs de couleur.
Les bons résultats dépendent de l'anamnèse
et d'un bilan prérééducatif précis.
Bibliographie
1. CAWTHORNET (T.). - The physiological basis for head
exercices J. Chart. Soc. Physioth., 1944, 106-107.
2. COLLARD (M.), CONRAUX (C.), W ARTER (J. M.). - Syn-
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4. COOKSEY (F. S.). - Réhabilitation in vestibular injuries Proc.
Roy. Soc. Méd., 1945, 39, 220-223.
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