Université 3 Constantine

Département de chirurgie dentaire

Service d’odontologie conservatrice/ Endodontie

les atteintes dentinaires d’origine carieuse

plan :
INTRODUCTION
I. Rappels
II- Carie de la dentine (=lésion carieuse de la dentine, lésion dentinaire) :
1-Topographie
2- Histopathologie
3. Les formes cliniques de la lésion carieuse de la dentine :
4. Diagnostic différentiel
5. Diagnostic positif
6. Évolution de la carie de la dentine et pronostic
III- Les thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine carieuses:
1- Définition
2- Objectifs
3- Intérêt de la conservation de la vitalité pulpaire
4- Thérapeutiques des lésions a évolution rapide
* Coiffage
* Produits de coiffage
* Molécules :
*Types de coiffage
A- Coiffage dentinaire :
- Définition
- Indications et contres indications
- Protocole
B- Coiffage pulpaire indirect ou juxta pulpaire
- Définition
- Indications et contres indications
- Protocole
C- Coiffage pulpaire direct
- Définition
- Indications et contres indications
- Protocole
II-6- Thérapeutiques des lésion a évolution lente
- Conclusion

Conclusion
Bibliographie
I. Introduction :
Dans les lésions dentinaires, la suppression plus ou moins complète de la lésion carieuse et le
coiffage constituent le traitement étiologique de la carie qui permettra la guérison.
II. Rappels :
La dentine : est un tissu conjonctif d'origine mésenchymateux, minéralisé, non vascularisé
et sans innervation propre. Formée en permanence par les odontoblastes.
Il existe différents types de dentines :
- La prédentine: C’est « une matrice organique dentinaire non minéralisée située entre la couche
odontoblastique et la dentine minéralisée ».
- La dentine primaire : Constitue la majeure partie de la dent, élaborée exclusivement pendant
l’odontogenèse, et s’achève avec la mise en fonction de la dent.
- La dentine secondaire: Apparait après la formation complète de la racine, elle s’accroît lentement durant
toute la vie, mais ses lignes d’accroissement et sa structure tubulaire sont en continuité avec celles de la
dentine primaire.
Elle est physiologique , produit durant toute la vie de la dent

- La dentine tertiaire : est formée en réponse à une agression : soit par les odontoblastes primaires (dentine
réactionnelle), soit par des odontoblastes de remplacement dits secondaires (dentine réparatrice).
 Agression pathologique faible : dentine réactionnelle : ( traumatismes répétés , taille de cavité ,
carie à évolution lente )
 Agression pathologique forte : Dentine réparatrice

La sclérodentine : est une hyper minéralisation de la dentine primaire par oblitération des tubuli dentinaire.

III- Carie de la dentine (=lésion carieuse de la dentine, lésion dentinaire) :

-Sont très fréquentes
- La lésion carieuse de la dentine est toujours secondaire à la carie de l'email ou du cément.
Mais contrairement à la lésion carieuse de l’émail qui reste relativement bien limitée, la
lésion dentinaire diffuse largement dans le tissu dentinaire en raison de sa structure.

Aspect macroscopique de la lésion carieuse de la dentine :

 La lésion carieuse s’étend latéralement le long de la jonction amélo-dentinaire aboutissant à une lésion
plus étendue.
 Elle progresse également en profondeur en direction de la pulpe en suivant l’axe des tubulis dentinaires
 Ces lésions de la dentine sont « extrêmement » polymorphes, elles peuvent être de simples orifices
grisâtres ou noirâtres pouvant passer inaperçues, ou parfois d’importantes cavités anfractueuses avec des
destructions coronaires partielles voire totales.

Aspect microscopique de la lésion carieuse de la dentine :

 La lésion prend la forme d’un cône dont la base suit la jonction amélo-dentinaire et le sommet est tourné
vers la pulpe.
 Plusieurs zones sont schématiquement distinguées dans la lésion carieuse de la dentine partant de la zone
superficielle vers la dentine saine.

Zone 1 : zones nécrotique : couche superficielle ou couche décomposée

 Elle consiste en une destruction du tissu dentinaire et de son réseau tubulaire.
 On y trouve un mélange de plaque bactérienne et de matrice collagénique désintégrée par l’activité
bactérienne protéolytique

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 C’est cette partie de la lésion qui est facilement enlevée manuellement à l’aide de curettes en clinique.

Zone 2 : zones infectée : couche d’invasion bactérienne (dentine infectée)

 Elle est caractérisée par une atteinte de la dentine péritubulaire
 La présence de nombreuses bactéries dans les tubulis qui peuvent être isolées ou sous forme d’agrégats.

Zone 3 : zones affectée : couche de déminéralisation (dentine affectée)

 Les sels minéraux sont partiellement dissous, mais avec préservation de la morphologie péri- et
intertubulaire
 Il existe des bactéries dans les tubules, mais de plus en plus rares en direction de la pulpe.

Zone 4 : zones sclérotique : dentine réactionnelle ou tertiaire de structure amorphe

 Elle est caractérisée par une réduction progressive du diamètre de la lumière tubulaire, pouvant même
aboutir à l’obturation complète du tubule et constituant ainsi une barrière à l’invasion microbienne.
 Cette zone est parfois appelée dentine translucide ou transparente car les tubules acquièrent un indice de
réfraction similaire à la dentine avoisinante.

Zone 5 : zone de dentine saine : Elle présent une architecture conservée

3. Les formes cliniques de la lésion carieuse de la dentine :

*Selon le mode d’évolution : Cliniquement on peut observer 3 types de lésion carieuse de la
dentine en fonction de la rapidité d’évolution du processus carieux :
-Carie à évolution rapide (aigüe / active ou carie humide de bodecker ) :
- On la rencontre fréquemment sur des dents jeunes immatures et chez les adolescents
-Dans ce cas la cavité de carie présente une petite ouverture à travers l’émail alors qu’elle
s’étend en profondeur vers la jonction amélo-dentinaire.
- C’est une véritable plaie, de fond mou avec une grande quantité de dentine ramollie de
couleur jaune claire
- Elle progresse rapidement mettant à nu une grande quantité de fibre de tomes d’où une
sensibilité plus importante aux irritations extrêmes.
- Lors de cette attaque virulente ; et devant la rapidité du processus cariogénique, la pulpe
n’a pas le temps de se défendre par la formation de barrière de protection (Il y a arrêt de la
dentinogénèse).
- Carie à évolution lente (chronique) :
- On la rencontre chez l’adulte.
- Dans ce cas l’ouverture de la cavité de carie est plus large
- La dentine ramollie est en petite quantité et de couleur brune, de consistance dure
- La sensibilité dentinaire est réduite ou nulle
- La dentinogénèse s’effectue normalement (la formation de dentine tertiaire de couleur
foncée, dure plus au moins épaisse qui protège et isole la pulpe)
- Carie arrêtée (sèche ou stabilisée) :
- C’est une lésion qui reste stationnaire, peu fréquente
- On a une cavité largement ouverte avec une surface occlusale abrasée
- Absence de dentine ramollie

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- Le fond est dur, brun foncé / noirâtre, lisse et brillant.
- La sensibilité est nulle
- La lésion évolue vers un mode cicatricielle
- Elle s’observe sur les dents permanentes ou temporaires.
*Selon la profondeur :
 Dentinite superficielle :
Examen clinique :
- Elle est réduite à un point de carie au niveau des sillons et des fossettes (< à 2 mm)
- On peut trouver quelques débris alimentaires
- Découverte fortuite lors d’un examen général de la cavité buccal.
Tableau clinique (peu prononcé) :
- Les douleurs provoquées par absorption de boissons chaudes et froides, très rarement les
acides et les sucres.
- Douleurs de très faible intensité de courte durée, qui disparaissent immédiatement après
l’arrêt de l’irritation
Les tests :
 Tests de vitalités+
 Test au percussion -
 Test a la pression –
 Dentinite profonde :
Examen clinique :
 Cavité de carie plus ou moins volumineuse (> à 2mm)
 Contenant des débris alimentaires et de la dentine ramollie
Tableau clinique :
 Les douleurs provoquées par le chaud, froid, sucres et acides
 D’intensité plus ou moins forte mais elles cessent avec l'arrêt du stimulus.
Les tests :
 Tests de vitalités+
 Test au percussion -
 Test a la pression –
 Dentinite avancée : un stade intermédiaire entre les dentinites et les pulpopathies
Examen clinique :
 C’est une Cavité volumineuse
 Remplie des débris alimentaires et de la dentine ramollie de couleur jaune claire
 Pas de dentine réactionnelle
 On peut remarquer le cerne laiteux de Marmasse (les parois de la cavité sont plus
blanches que le reste de la dent)
Tableau clinique :
• Douleurs provoquée par les variations thermiques, le sucre, acides, et surtout à la
mastication pour les cavités proximales
• D’intensité plus importante
• Durent un moment après l’arrêt de l’irritation
Les tests :
 Tests de vitalités+
 Test au percussion -
 Test a la pression +

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4. Diagnostic différentiel :
Denture temporaire :
-La mélanodontie infantiles où les lésions prédominent surtout au niveau de l’email et sont
d’une lésion noire caractéristique
Denture mixte et permanente :
 Les hypoplasies partielles dont le fond est dur
 Les abrasions physiologiques planes et obliques généralisées dont la surface est dure
et polie
 Lacunes cunéiformes (mylolyses) qui siègent au niveau du collet, à fond dur et poli,
différente d’une lésion carieuse
 Les pulpites chroniques
5. Diagnostic positif :
- Il repose sur la symptomatologie
- Le syndrome dentinaire est caractérisé par la présence de douleur provoquée
- Généralement la radio montre l’étendue de la lésion et la proximité pulpaire
6. Évolution de la carie de la dentine et pronostic :
 Traité à temps, le pronostic de la dentinite superficielle et profonde est bon, celui de la
carie À évolution rapide dépend de la réussite du coiffage.
 En absence de traitement, la lésion carieuse de la dentine atteint la pulpe qui
s’enflamme (pulpopathie) puis se nécrose avant de gagner le parodonte.

II- Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine carieuse :

II-1- Définition : Les thérapeutiques dentinogénes sont des procédés chirurgicaux portant sur
l’ensemble pulpo-dentinaire, ayant pour but de redonner à la pulpe enflammée une structure
normale et une vie saine pour que ses fonctions naturelles, en particulier la dentinogénèse,
puissent à nouveau s’exercer régulièrement.
II-2- Objectifs :
• Eliminer les tissus cariés infectés et désorganisés
• Arrêter l’évolution de la lésion carieuse
• Éviter les récidives carieuses
• Préserver la vitalité pulpaire
• Redonner à la pulpe ses fonctions normales
II-3- Intérêt de la conservation de la vitalité pulpaire :
• La participation à la dentinogenèse ce qui offre une plus grande résistance à la progression
carieuse.
• Une dépulpation précoce arrête l’édification radiculaire ou maintient une cavité pulpaire
trop volumineuse.
• Conservation de la sensibilité nerveuse constitue un facteur de limitation de l’évolution
des pathologies, et même une alarme pour le malade incité ainsi à se faire soigner.
• L’absence de vascularisation pulpaire entraine :
- La suppression des échanges métaboliques, donnant une déshydratation et une nécrose de
la substance fondamentale des tissus minéralisés.
- La dent devient inesthétique (changement de teinte).
- Diminution de la résistance mécanique et immunitaire de la dent.
II-5- Thérapeutiques des lésions dentinaires à évolution rapide :
- La thérapeutique envisagée est « le coiffage »

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-Le but recherché par le coiffage est de rétablir la fonction dentinogénique perturbée
II-5-1- Le coiffage : est une procédure consistant à recouvrir les tissus dentino-pulpaire par un
biomatériau dentaire pour obtenir la cicatrisation dentino-pulpaire et / ou l’oblitération de la pulpe
exposée par un pont dentinaire néoformé, sans risque pour la vitalité de la dent.
II-5-2- Produits de coiffage : ont un double rôle :
- un rôle biologique actif : une action bactéricide, analgésique, dentinogénétique , et un
rétablissement de la physiologie pulpaire.
- un rôle de protection passif : un rôle de barrière destinée à protéger l’organe dentinaire.
Qualité d’un produit de coiffage idéal : Selon Koubi et coll 2013:
- Biocompatibilité
- Étanchéité marginale
- Résistance mécanique
- Effet bactériostatique
- Mise en place rapide
- Stabilité dimensionnelle pendant la prise
- Compatibilité avec les systèmes adhésifs et composites
A- Molécules :
1/ L’hydroxyde de calcium Ca(OH)2 :
2/ MTA :
3/ Biodentine
II-5-3- Types de coiffage :
A- Le coiffage dentinaire :
* Définition : C'est une opération consistant à placer sur une plaie vive de dentine une substance
capable de permettre une guérison accompagnée d'une formation de dentine réactionnelle.
* Indications : En cas de lésion se situant exclusivement en pleine masse dentinaire sans
atteindre le parenchyme pulpaire
• Les caries à évolution rapide non pénétrantes
• Les traumatismes (fracture non pénétrante)
• Les dénudations des collets( brossage ,érosion …)
* Contre-indication :
• Fracture non pénétrante ancienne et cicatrisée
• Mylolyse , Abrasion
• Carie à évolution lente , Carie sèche
* Protocole opératoire :
- Radiographie préopératoire : n’est pas systématique .
- Anesthésie : le degré de sensibilité de la dentine détermine l’indication
- Champ opératoire : des rouleaux de coton peuvent suffire
- Curetage dentinaire : complet
- Séchage : l’aire tiède
- Désinfection : peut-être inutile (produit de coiffage a des propriétés antiseptiques)
- Pose du produit de coiffage
- Reconstitution provisoire de la dent : étanche.
- Durée de coiffage : au minimum 6 semaines
* Suivi postopératoire :
- Généralement après le coiffage dentinaire le malade est soulagé car :
• D’une part la dentine isolée du milieu buccal n’est plus soumise au agressions externe.

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 • D’une part la dent est reconstituée.
- La dent peut rester sensible aux variations thermiques (froid) pendant quelques jours, cette
douleur est en rapport avec une inflammation préalable ;
- Dans une évolution favorable, la douleur disparaît en 2 à 3 jours
- Si elle persiste au-delà d’une semaine, il faudrait envisager de recommencer le traitement ou de
le changer selon l’évolution.
La surveillance périodique de la vitalité pulpaire, et de la teinte de la dent est obligatoire.
Si tout va bien après quelque semaines ou mois : Il y a 2 avis soit :
• On élimine le produit de coiffage aseptiquement, un fond de cavité est mis et la dent est
ensuite restaurée définitivement
• On laisse le produit de coiffage qui sera taillé comme fond de cavité.
B- Coiffage pulpaire indirect ou juxta pulpaire ou naturel de Bonsack :
* Définition : une opération consistant à recouvrir la dentine par un matériau protecteur et/ou
dentinogène afin de favoriser la cicatrisation dentino-pulpaire. Le coiffage peut intéresser la
dentine cariée ou la dentine saine. Dans ce dernier cas, il est appelé́ coiffage naturel de Bonsack
(Cohen et coll., 2011)
* Mécanisme : Le coiffage pulpaire indirect consiste en :
- La suppression de l’agression ;
- La création de dentine secondaire aux points d’inflammation pulpaire ;
- La suppression de l’inflammation pulpaire
- La reminéralisation de la dentine affectée
- Le scellement de la cavité.
* Indications :
• Catégorie I et II de Baume
• Carie profonde à évolution rapide : Lorsque l’épaisseur de dentine juxta-pulpaire résiduelle
après l’éviction est inférieure à 0,5mm.
• Pulpite chronique fermée
Trois moyens qui nous permettent de s’assurer du contact entre de la dentine décalcifié et la
pulpe :
- La radio - Le cerne laiteux de Marmasse (teinte de l’email très franchement laiteuse) - La
pression (sensibilité)
* Contre-indications :
• Catégorie III et IV de Baume
• Une grande perte de tissus coronaires
• Une contre-indication à l’anesthésie locale.
* Limites :
- L’âge biologique de la pulpe ; une pulpe d’un individu jeune aura plus de facilité et de rapidité à
cicatriser.
- Le champ opératoire (la digue)
- Une perte de substance trop importante
* Protocole:
- Radio préliminaire : donne une idée sur la proximité pulpaire
- L’anesthésie : en fonction du degré de sensibilité
- Champ opératoire (Digue) : obligatoire
- Curetage dentinaire : Le curetage doit être complet au niveau des parois sauf de la zone

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pulpaire on doit laisser une couche de dentine déminéralisée, ce copeau de dentine joue le
rôle de trame tissulaire
- Sur les parois de la cavité la suppression du tissu carieux à l’aide d’une fraise carbure de
tungstène montée sur contre-angle réducteur et d’un excavateur affûté.
À l’approche de la zone pulpaire on applique un léger curetage avec un excavateur bien
affûté.
- Toilette de la cavité
- Séchage: avec l’air tiède
- Pose du produit de coiffage
- Reconstitution provisoire de la dent
* Durée d’application : au minimum 6 mois.
* Évolution et pronostic : Idem que le coiffage dentinaire
C- Coiffage pulpaire direct :
* Définition : Est une opération qui consiste à appliquer un biomatériau au contact direct d’une
plaie pulpaire dans le but de favoriser sa cicatrisation et son oblitération par un pont dentinaire
néoformé. (Dictionnaire francophone des termes d’odontologie conservatrice, 2010).
* Mécanisme d’action : Lorsqu’il y a effraction pulpaire, les odontoblastes primaires sont
détruits. Le biomatériau mis en place au contact de la pulpe va recruter et permettre la
différenciation des cellules progénitrices en odontoblastes secondaires qui assurent l’élaboration
de la dentine réparatrice.
* Indications: propres aux étiologies de l’exposition pulpaire:
* Lésions carieuses: si les conditions suivantes sont réunies:
- Catégorie I ou II de Baume
- Possibilité de reconstituer la dent après coiffage,
- Possibilité de poser la digue,
- Restauration étanche appliquée.
* Traumatismes: fracture coronaire pénétrante si les conditions suivantes sont réunies:
Effraction pulpaire minime (inférieure à 0,5mm), Traumatisme de moins de 24 heures,
Délabrement coronaire limité, Pulpe saine
* Expositions pulpaires iatrogènes : par blessure superficielle de la pulpe , produite par
l’excavateur ou une fraise boule lors de curetage dentinaire .
Si les conditions aseptiques sont maintenues, la pulpe sous-jacente ne sera pas enflammée, ni
infectée et l’exposition est minime (moins de 0,5 mm).
* Contre-indication :
- Catégorie III, IV de Baume
- Dent délabrée
- Lésion de la pulpe avec une fraise fine ou un instrument pénétré profondément dans le
parenchyme pulpaire
- Dents temporaires: Pulpotomie représente le traitement de choix
- Traumatisme de plus de 24 heures
- Impossibilité de poser la digue
- Un saignement pulpaire excessif, indique une inflammation trop importante
- Présence de calcifications intra-pulpaires
- Contre-indications aux anesthésiques
- Patient non motivé (mauvaise hygiène bucco-dentaire)
- Patients à risque infectieux (patient immunodéprimé)

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- Patients à haut risque d’endocardite infectieuse
* Protocole:
- Contrôle de la vitalité pulpaire
- Radiographie préopératoire: pour évaluer le volume et la place de la chambre pulpaire, ainsi que
l’édification radiculaire de la dent.
- Anesthésie : Obligatoire pour éviter toute douleur au patient.
- Mise en place de la digue : obligatoire
- Le curetage dentinaire : réalisé uniquement s’il existe une lésion carieuse
- un parage de la pulpe : à l’aide d’une fraise boule neuve plus grosse que le point de trépanation
est promené sur la région dénudée de la pulpe pour pratiquer une section franche de la pulpe et
créer une plais nette et une bonne assise pour le produit de coiffage .
- Hémostase : Si une hémorragie pulpaire se produit, le saignement est normalement contrôlé en
plaçant une boulette de coton stérile sèche ou imbibée d’une solution hémostatique (le lait de
chaux) sur la pulpe exposée avec une légère pression jusqu’à ce que l’hémorragie cesse, et au
minimum pendant 30 secondes.
- Désinfection cavitaire: avec l’hypochlorite de sodium à 2,5%
- Rinçage: avec le sérum physiologique
- Séchage: avec douceur à l’aide de boulettes de coton stérile ( L’utilisation du spray d’air est à
proscrire en raison du risque de lésions pulpaires superficielles)
- Évaluation peropératoire : Critères décisifs de l’évaluation peropératoire (Lasfargues et Colon,
2010):
Clinique Critères favorables Critères défavorables
Taille de l’exposition pulpaire Exposition pulpaire limitée.Exposition pulpaire étendue.
Environnement dentinaire Dentine saine ou sclérotique.Dentine cariée.
Importance du saignement Léger saignement. Saignement excessif.
pulpaire Pulpe hémorragique dont le
saignement se tarit
difficilement.
Aspect de la plaie pulpaire Pulpe rosée/rouge. Pulpe blanchâtre/grisâtre.
- Préparation du produit de coiffage : selon les instructions du fabricant.
- Mise en place du produit de coiffage : recouvrir le site exposé ainsi que la dentine environnante(
au minimum 6 mois)
- Pose du matériau d’obturation coronaire
* Suivi postopératoire:
- Interrogatoire: l’historique des symptômes décrits par le patient doit être pris en compte.
L’absence de signes cliniques et de symptômes (douleur, inconfort) indique un résultat favorable

- Suivi clinique :
Clinique Favorable Non favorable
Inspection Pas de gonflement- Pas de fistule. Gonflement visible-
Fistule.
Palpation Absence de douleur à la palpation. Douleur à la palpation.

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Test de percussion Absence de douleur à la percussion. Douleur à la percussion.
Tests de sensibilité pulpaireTests de sensibilité positifs et non Tests de sensibilité
exacerbés. négatifs.
Réactions positives mais
exacerbées.
- Suivi radiologique : Radiographie rétro-alvéolaire : Les critères radiographiques suivants
indiquent un résultat favorable du coiffage pulpaire
- Formation de dentine de réparation et présence d’un pont dentinaire,
- Développement normal continu de la racine pour les dents immatures (formation radiculaire
continue)
- Absence de calcification pulpaire
- Absence de signe radiologique de résorption radiculaire interne,
- Absence de signe radiologique de parodontite apicale.
* Swift et al. (2003) recommandent de réaliser une évaluation clinique et radiographique à 3-4
semaines, 3 mois, 6 mois, 12 mois, et chaque année par la suite.
II-8- Thérapeutiques des lésions dentinaires à évolution lente :
Dans cette lésion, la destruction se produit lentement, et la pulpe a eu le temps pour se protéger
par apposition de dentine réactionnelle .
La cavité comprend peu de dentine ramollie, et la sensibilité est réduite ou nulle.
Si on supprime l'invasion microbienne en isolant la dentine de la salive, l'activité de la pulpe
redevient normale et la carie ne progresse plus.
* Donc il ne s'agit plus d'un coiffage dentinaire (la dentinogénèse n'a pas cessée, elle a été
seulement perturbée) mais plutôt d'une protection dentinaire.
* Protocole :
- Isolement du champ opératoire.
- Ouverture de la cavité de carie.
- Curetage dentinaire complet car la minéralisation en profondeur existe et le risque de dénudation
pulpaire est exclu.
- Préparation de la cavité
- Lavage et asepsie
- Séchage
- Restauration définitive et immédiate de la dent.

Conclusion :
La reconnaissance des caractéristiques topographiques, morphologiques et évolutives
attachées aux différentes formes de lésions carieuses, permet d’identifier les facteurs
prépondérants et d’envisager la prévention et le traitement.
les thérapeutique dentinaires permettent non seulement de conserver les dents mais aussi de
conserver leurs pulpes vivantes .