HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE

Item 127 (ex-123)

Physiopathologie
30 % des hommes de plus de 65 ans se plaignent de SBAU liés à une HBP
Obstacle sous-vésical à l’écoulement des urines (signe obstructif) et peut entrainer des réactions de la paroi (hyperactivité vésicale)
- Epidémiologie : Bégnine, fréquente, liée au vieillissement
HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE
Histologie : Hyperplasie de la zone de transition (stromale et glandulaire) entourant
(ADÉNOMYOFIBROME)
l’urètre sous-vésical = Adénomyofibrome
= DÉFINITION HISTOLOGIQUE
- Topographie : Touche le lobe droit ou gauche (rarement le lobe médian)
Elle n’est pas définie par une augmentation de
- Retentissement : Vessie de lutte - Insuffisance rénale chronique obstructive
volume
- Spécificité : Aucun parallèle anatomo-clinique = Symptômes non proportionnels au
volume
Facteurs de RISQUE de l’hypertrophie bénigne de la prostate Facteurs de PROGRESSION de l’hypertrophie bénigne de la prostate
- Age > 50 ans - Âge > 60 ans
- Statut hormonal du patient - Taux de PSA sérique > 1,6 ng/mL
- Ethnie NON asiatique - Volume de la prostate > 31 mL
HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE NE SE TRANSFORME JAMAIS EN CANCER mais se développe sur le même terrain.
Dépistage du cancer de la prostate : Identique que population générale
Clinique Complications
1) Symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) Aiguës Chroniques
- Phase de remplissage = Syndrome IRRITATIF - Vessie de lutte (cf. infra)
• Pollakiurie nocturne & diurne - Urgenturie - - Rétention aiguë d’urine - Rétention vésicale chronique
Nycturie • Globe vésical aigu douloureux • Globe vésical chronique indolore
- Phase de miction • Apparition brutale • Absence de sensation de besoin d’uriner
• Retard au démarrage - Dysurie - Jet faible - • Envie impérieuse d’urine • Miction ou incontinence urinaire par
Jet haché à Traitement : Drainage vésical par regorgement
• Miction par poussée abdominale sonde ou KT sus-pubien - Lithiase vésicale de stase
- Phase post-mictionnelle « Commencer directement les alpha- - Insuffisance rénale chronique obstructive
• Gouttes retardataires - Sensation vidange bloquants si RAU sur HBP après • Dilatation bilatérale des CPC
vésicale incomplète l’ablation de la sonde » • Indolore
à Peut être associée à une dysfonction sexuelle : - Infections • Complication : Vessie de lutte (cf. supra)
À évaluer. - Hématurie : Hématurie - Urétéro-hydronéphrose :
Nb : Attention, l’adénome lui-même n’est pas macroscopique initiale • Amincissement du parenchyme rénal
responsable de trouble de l’érection - Insuffisance rénale aiguë • Insuffisance rénale chronique obstructive
obstructive - Hernie de l’aine (effort de poussée)
2) Sévérité & retentissement = Altération Diagnostics différentiels
qualité de vie :
- Score IPSS (0 à 35) : HBP sévère si IPSS > 20 - Vessie neurologique
- Score de qualité de vie - Evaluation de la - Hypotonie du détrusor
sexualité - Sténose de l’urètre d’origine infectieuse ou traumatique
- Maladie du col vésical
3) Toucher rectal - Infection comme la prostatite chronique
- Volume augmenté > 20 grammes - Calculs urinaires
- Souple - Indolore - Lisse - Régulière - Tumeurs de la vessie caractérisées par la présence d’une hématurie
- Disparition du sillon médian
Examens complémentaires
- Éliminer une infection Courbe de débitmétrie normale (A)
ECBU et pathologique (B)
à Examen obligatoire chez MG & urologue
- Augmentation de 10mL de volume de prostate A B
PSA = ­ PSA de 1 ng/mL
- PSA si > 4 ng/mL à Biopsies 15 mL/s 15 mL/s
CRÉATININE - Évaluation de la fonction rénale
- Objective & quantifie la dysurie
DÉBITMÈTRE
à Examen obligatoire chez l’urologue
- Echographie rénale : DPC bilatérale - Amincissement du parenchyme rénal - Dé-différenciation cortico-
ÉCHOGRAPHIE médullaire
RÉNO-VÉSICO-PROSTATIQUE - Echographie vésicale : Hypertrophie détrusorienne - Diverticules vésicaux - Lithiases vésiculaires - RPM
significatif
- Echographie prostatique par voie transrectale : Volume de la prostate - Rechercher un lobe médian
- Si hématurie : Fibroscopie (tumeurs)
AUTRES
- Si doute sur une sténose : Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM)

HBP NON COMPLIQUÉE SANS
ALTÉRATION DE LA QUALITÉ
DE VIE
HBP NON COMPLIQUÉE AVEC
ALTÉRATION DE LA QUALITÉ
DE VIE
HBP COMPLIQUÉE RESISTANTE
ou préférence du patient
PALLIATIF
Si contre-indication opératoire
Traitement
- Surveillance : éduquer, informer & rassurer
- RHD : Baisse des apports hydriques après 18h
- Arrêt des anticholinergiques, Neuroleptiques…
- Traitement médical : Alpha-bloquant - Inhibiteur de la 5-alpha-reductase +/- Bithérapie
- Après ECBU stérile et examen anatomopathologique qui élimine un cancer :
Traitement curatif : Chirurgical
- Si AVK : Photo-vaporisation laser
- Sonde vésicale ou KT sus-pubien LA CHIRURGIE EST INDIQUÉE UNIQUEMENT
- Endoprothèse urétrale SUR LE RETENTISSEMENT CLINIQUE.
- Auto-sondage

VESSIE DE LUTTE
Complications de l’obstruction sous-vésicale chronique
- Hypertrophie détrusorienne
- Trabéculation et diverticules vésicaux
- Stade avancé : Rétention chronique avec mictions par regorgement
- Apparition alors d’un insuffisance rénale chronique obstructive liée
au reflux et dilatation pyélo-calicielle bilatérale Fibroscopie vésicale : Lobes prostatiques latéraux jointifs &
Trabéculation vésicale
Score IPSS
- Score de sévérité de l’HBP
- Score pronostique de la myélodysplasie

« L’ASTUCE du PU » - SITUATIONS UROLOGIQUES JUSTIFIANT UN AVIS SPÉCIALISÉ SELON L’ASSOCIATION FRANÇAISE D’UROLOGIE

- SBAU a priori non liés à une hypertrophie bénigne de la prostate

- Anomalie à l’examen clinique : Globe palpable - Nodule ou induration au TR - Phimosis serré
- ECBU anormal
- Traitement médical inefficace
- Augmentation du PSA chez un patient traité par inhibiteur 5-alpha réductase
- Obstruction sévère ou survenue d’une complication : RAU - IRA. obstructive - Prostatite aiguë - calcul ou diverticule de la vessie - PM >
100mL

TRAITEMENT MEDICAL

Médicaments Action Effets secondaires Médicaments

à Agit sur le système sympathique en Alfusozine (Xatral)
bloquant les R. alpha-adrénergiques Tamsulosine (Josir, Omix)
- Baisse du tonus de l’urètre postérieur et Hypotension orthostatique Les alpha-bloquants ne diminuent
ALPHA-BLOQUANT ouverture du col vésical Céphalées, vertiges pas le volume prostatique.
- Relâchement des CML prostatiques Trouble de l’accommodation Les α-bloquants doivent être
à Après 48h de traitement Ejaculation rétrograde interrompus avant une chirurgie
NB : On associe pas 2 alpha-bloquants. oculaire en raison du risque de
syndrome de l'iris flasque
INHIBITEUR Inhibe la synthèse de di-hydro- Trouble de l’érection
5-ALPHA-RÉDUCTASE testostérone Diminution de la libido Finastéride (Chibroproscar)
Prostate > 40g Action hormonale Gynécomastie Dutastéride (Avodart)
Aggravation ou Baisse du volume prostatique : Divise le taux de PSA par 2
instauration d’une - 20/30%
dysfonction érectile après 6 mois de traitement
Hypotension artérielle
INHIBITEUR Collapsus en cas de prise Tadafil (Cialis) non remboursé
PHOSPHODIESTÉRASE de Prescrit aussi pour les dysfonctions concomitante de dérivés nitrés
type 5 érectiles
PHYTOTHÉRAPIE Serenoa repens (Permixon) - Pygeum africanum (Tadenan) àAucune preuve à l’EBM
ANTICHOLINERGIQUE - Étude récente : Utilisation autorisée en absence RPM > 150 mL en 3ème intention
 CHIRURGIE

TRAITEMENTS ABLATIFS TRADITIONNELS

NB : La prostatectomie totale n’est pas indiquée dans l’hypertrophie bénigne de la prostate.

INCISION CERVICO-PROSTATIQUE RESECTION TRANS-URETRALE DE PROSTATE ADENOMECTOMIE VOIE HAUTE

MONOPOLAIRE
Indication Prostate < 30 mL Prostate < 80 mL Prostate > 80 mL
Voie d’abord Endoscopie Laparotomie
Incision du col vésical et de Anesthésie générale (AG) : Résection de AG : Enucléation de l’adénome
Technique l’adénome prostatique copeaux de l’adénome de prostate prostatique, sus-pubienne ou laser
- Hématurie
- Rétention aiguë d’urine
- Infection : Infection urinaire (prostatite) - Adénomite
Complications aiguës TURP syndrome (HypoNa+) Hématome - Abcès de paroi
- Ejaculation rétrograde : Adénomectomie > résection > incision (Attention : Différent des troubles de l’érection !)
- Sténose du col vésical/urètre
Complications - Risque de chute d’escarre jusqu’à 6 semaines après l’intervention
chroniques - Infertilité si lésion des vésicules séminales
- Incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne ou urgenturie (rare et transitoire)
à Si persistance > 6 mois : ECBU + Endoscopie + BUD
Complication per-opératoire - TURP SYNDROME
Syndrome de réabsorption du liquide d’irrigation (sucré + hypotonique) dans la circulation générale
Clinique : Facteurs de risque :
- Trouble visuel : Myodesopsies • Saignement per-opératoire
- Céphalées - Vomissements • Durée de l’opération > 60min
- Hypotension artérielle - Bradycardie Traitement :
- Douleurs thoraciques - Hyponatrémie modérée (> 120mmol/L) : Restriction hydrique - Diurétique
Biologie de « surcharge volémique » : Hyponatrémie de - Hyponatrémie sévère (< 120mmol/L) : Sérum physiologique hypertonique en
dilution perfusion lente car risque de myélinolyse centropontine.
+/- Convulsions secondaires à une hyponatrémie
profonde.

TRAITEMENTS ABLATIFS MODERNES

EAU 2017 - Efficacité non inférieure aux traitements traditionnels à Patients fragiles, très âgés à risque hémorragique important
- Double électrode permettant un retour de l’électricité vers le générateur et donc l’utilisation de sérum
RTUP BIPOLAIRE physiologique à la place du glycole.
à Risque de TURP syndrome = 0
VAPORISATION - Vaporisation du tissu prostatique de proche en proche
ENDOSCOPIQUE
ÉNUCLÉATION - Décollement et coagulation laser
ENDOSCOPIQUE - Adénome refoulé vers la vessie à Un morcellateur permet d’évacuer le tissu énucléé
POSE D’IMPLANTS UroLift®
à Absence de remboursement par la sécurité sociale
Compression des lobes prostatiques latéraux avec des implants composés de deux parties solides fixes (posés sur la capsule prostatique et
urètre) reliés par un fil en tension
- Contre-indication : Présence d’un lobe médian
Surveillance
Score IPSS Abstention Alpha-bloquant Inhibiteur Chirurgie
Débitmétrie 5-alpha-réductase
Mesure du RPM + 6 semaines + 12 semaines + 6 semaines
+ 6 mois
Toucher rectal + PSA (idem pop.G) Rythme + 6 mois + 6 mois + 12 semaines
/an
/an /an /an
 BILAN CHEZ LE MÉDECIN GENERALISTE BILAN INITIAL CHEZ L’UROLOGUE
OBLIGATOIRES OPTIONNELS OBLIGATOIRES OPTIONNELS
- ECBU - Calendrier mictionnel - ECBU - Calendrier mictionnel
- TR - PSA - TR - PSA
- Créatinine - Débimétrie - Créatinine
- Echo abdominale - Résidu post-mictionnel - Echo abdominale
- Echo endo-rectale
- BUD

Objectifs R2C Item 127 (ex-123)

RANG A
- Définition clinique et l'histoire naturelle de l'HBP
- Démarche diagnostique
- Complications aiguës
- Explorations cliniques pour diagnostiquer une HBP
- Situations justifiant un avis spécialisé
RANG B
- Complications chroniques
- Explorations paracliniques à faire en première intention
- Explorations paracliniques à faire selon le contexte
- Principes du traitement : abstention-surveillance - traitement
pharmacologique - traitement chirurgical