URO-NEPHRO 8 - Tournois

LITHIASES URINAIRES

Haut appareil urinaire : fréquente ++ Bas appareil urinaire : rare

- Cavités pyélocalicielles (calices), uretère - Vessie, urètre
- 80% des étiologies de la colique néphrétique - HBP, corps étranger intra-vésical, troubles
- Blocage aigu neurologiques (para/tétraplégie, SEP)
Pas toujours de corrélation taille/retentissement clinique à dépend aussi de la localisation
Selon la localisation à retentissement unilatéral ou bilatéral
Généralités
En fonction de la taille à obstruction totale ou partielle (effet chasse d’eau à calculs migrent vers la vessie)
Problème = accumulation d’urine en amont de l’obstacle à gonflement-élargissement bassinet + uretère à
lésions irréversibles rénales possibles
Chronique : évolution sur plusieurs années à bas bruit (au début élimination des calculs dans les urines puis
deviennent trop gros)
Aiguë : cholique néphrétique
Prévalence Terrain
Épidémiologie - 10%, x3 en 40 ans (­ FDR) - Age 20-60 ans
- Récidivante dans + 60% - Sex-ratio (H/F) = 3/1
Calculs calciques Calculs d’acide urique
Facteurs - Aliments riches en oxalate (chocolat, - Aliments riches en purines
alimentaires fruits secs, thé) - Alcool et soda à synthèse hépatique
- Apport calcique excessif (produits d’AU
laitiers) - Aliments hypercaloriques
Calculs calciques = HYPERCALCIURIE Calculs d’acide urique = HYPERURATURIE
- Hypercalcémie dépendante de la - Défaut d’élimination urinaire +++
PTH = hyperparathyroïdie primitive à IR, iatrogène
- Hypercalcémie des néoplasies = - Excès de production
métastases osseuses, myélome - Lyse ou turn-over cellulaire important
multiple (de la moelle osseuse) à Syndrome de lyse tumorale
- Autres : sarcoïdose, iatrogène (Li) - Maladie métabolique : déficience en
HGPRT (= Hypoxanthine Guanine
Secondaires à PhosphoRibosyl Transférase)
Multifactorielle
des Calculs phospho-ammoniaco-magnésiens
+++ Calculs de Cystine = cystinurie
pathologies (PAM)
Infection urinaire à germes uréasiques Maladie héréditaire autosomale récessive
(Klebsielle, Pseudomonas)

Pathologies modifiant pH urinaire +++

pH urinaire acide à calculs d’AU, de pH urinaire neutre/alcalin à lithiase
cystine infectieuse (calculs phospho-ammoniaco-
magnésiens) et phosphocalcique
Anomalies
Favorisant la stase urinaire + infections urinaires fréquentes
anatomiques
Iatrogènes Médicaments lithogènes (direct ou indirect) : Sulfamides (Suldadiazine), Triamtérène,
(1%) Indinavir
Idiopathique

1
 D. Différents
URO-NEPHRO 8 - types
Tournois de calcul

Différents types de
calculs

trois lignes avec des flèches sont intéressantes pour déterminer la nature des calculs, le reste est à titre

% des cristaux sont sous forme calcique :

osphate de calcium, oxalate de calcium, … c’est
tout la fréquence qui est intéressante ici.
balement, on retrouve 85% de cristaux
ciques et 11% d’acide urique (le reste est faible).

pH urinaire est soit alcalin, soit variable en

ction des individus ou totalement acide !
spect radiologique a également beaucoup
mportance, tous sauf l’acide urique sont radio-
aques (on les voit aux rayons X lorsque l’on fait
e radio). Si les patients possèdent des calculs
cide urique, on ne verra rien au niveau de la
io.

cide urique est un acide faible, en équilibre

sous la forme énol ou cétone. Sa base
juguée est souvent de l’urate de sodium car
odium est l’ion majoritaire que l’on retrouve
ns le sang. Il est 20x moins soluble que
ate de Na+, il précipite dans les urines
des.

st en équilibre en fonction d’un pkA de 5,75

H urinaire. 2

pH du sang est le pH physiologique de 7,40,

retrouve un équilibre très en faveur de
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COLIQUE NEPHRETIQUE (CN)

Syndrome douloureux aigu lombo-abdominal ß mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut
appareil urinaire, en amont d’une obstruction, quelle que soit l’étiologie
Définition et
Syndrome inflammatoire majeur avec 2 facteurs principaux :
physiopathologie
- Irritation de contact par le calcul à rétention d’urines en amont à œdème bloque progression du calcul
- Synthèse intrarénale de PGE2 vasodilatatrices
Calculs urinaires (80%)
Autres (20%)
- Tumeur (bénigne, maligne)
Étiologies - Sténose urétérale inflammatoire
- Tuberculose (pulmonaire, peut envahir les os également)
- Fibrose rétro-péritonéale
- Saignements (traumatisme) → caillot sanguin
Couple ASP + échographie réno-vésicale sous 48H toujours associés
Radio abdomen sans préparation (pas PDI)
ASP
Localisation du calcul radio-opaque = seulement si origine calcique
Recherche d’une dilatation des cavités pyélo-calicielles unilatérales en amont
de l’obstacle
Échographie Recherche d’un calcul « hyperéchogène » et cône d’ombre postérieur (taille,
position)
Visualisation du parenchyme rénal ++ (IRC ?)
Imagerie TDM (tomodensitométrique) ou scanner = examen de référence
1ère intention = scanner abdo-pelvien sans injection de PDI à visualisation de tous les types
de calculs + étude du parenchyme rénal
Uroscanner sans injection de PDI (1ère temps) puis en 2ème intention avec injection de PDI +
analyse du temps tardif excrétoire
Mise en garde de PDI (Produit de contraste iodé)
Néphrotoxiques à le calcul peut provoquer une IRA obstructive
Normalement le patient doit s’hydrater ++ avant injection pour diluer le PDI à ATTENTION ici
ce n’est pas conseiller car les reins produiraient +++ urines mais il y a un obstacle
Examens
Bandelette urinaire
complémentaires
Hématurie microscopique
Estimation pH urinaire (neutre/A/B)
Indication d’infection urinaire (Pyélonéphrite ?)
Si BU positive à ECBU
ECBU
Cristallurie (nature des cristaux)
Cytologie (hématies, leucocytes)
Infection urinaire ? (Pyélonéphrite ?)
Biologie
Biochimie
Créatininémie à IRA obstructive ? + injection PDC ?
Calcémie, calciurie, uraturie, uricémie, glycémie …
Ionogramme sanguin à DEC ?
Hémogramme à Hématocrite, leucocytes
Hémocultures
Si fièvre (>38,5°C)
Sang total/milieu nutritif à 2 flacons = bactéries aérobies et bactéries anaérobies à bactérie
circulante ?
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Colique néphrétique simple

92% des cas, chez les jeunes adultes, sans complications à prise en charge ambulatoire
Circonstances de
Début brutal (toujours aigu, mal supporté)
découverte
Évolution par crises paroxystiques (cristaux peuvent bouger et boucher de nouveau)
+++ Aigue, lombaire, + souvent unilatérale, sans position antalgique
Caractéristique de
la douleur Douleur irradie haut à bas, vers l’avant le long du trajet de l’uretère et descend vers les organes génitaux
externes
Signes Agitations, anxiété, NV
d’accompagnement Signes urinaires = hématurie (micro/macro-scopique), dysurie, pollakiurie, brûlures +/- infection urinaire
Voyage récent et prolongé (vibration, déshydratation, position allongée/assise)
Insuffisance d’hydratation +++ à DEC è acidification des urines
Facteurs favorisants Immobilisation prolongée
Activité sportive intense
Ambiance surchauffée
Abdomen souple
Fosse lombaire ++ douloureuse
Recherche de complications = fièvre, frissons, anurie
Examen clinique
Douleurs abdominales aiguës ? à Diagnostic différentiel : appendicite, pancréatite aiguë, grossesse EU,
lithiase hépatique, pyélonéphrite, infarctus rénal, sigmoïdite (le rein se tord sur lui-même à urgence
chirurgicale
Traitement ambulatoire
RESTRICTION HYDRIQUE pendant la phase douloureuse = tant que l’obstacle n’est pas levé (IRA réversible)
AINS : Kétoprofène (PROFENID®) à risque néphrotoxique < bénéfice = syndrome inflammatoire ++ et
TTT de la crise œdème ++
+ Protecteur gastrique
Antalgiques : différents paliers (Paracétamol à Morphine)
Antispasmodiques : phloroglucinol (SPASFON®)
Calcul < 4mm à Émission spontanée dans 90% des cas par les voies naturelles
Évolution favorable Calcul > 8mm à Absence d’émission naturelle possible è méthodes chirurgicales indispensables
Attention aux récidives

Colique néphrétique compliquée

8% des cas à hospitalisation

Fièvre à infection urinaire haute/basse
Anurie à IRA obstructive (peu d’urines émises à les 2 voies urinaires sont touchées)
Circonstances de
Grossesse
découverte
Néphropathie pré-existante : IRC, rein transplanté, rein unique
Uropathie pré-existante (malformation urogénitale, souvent chez le petit garçon)
CN simple qui se complique car récidivante
CN simple + fébrile + anurique
CN fébrile = T > 38°C
Signes cliniques
Signes de gravité : frissons, état de choc septique (bactéries passent dans le sang circulant)
Bandelette urinaire + infections urinaires è pyélonéphrite aigue obstructive haute/basse

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CN anurique
Origine septique +/- IRA obstructive
Calculs forcément bilatéraux ou patient avec rein unique (congénital, don/greffe
Hospitalisation en urgence = mise en jeu du pronostic vital (++ si femme enceinte, rein unique, CN fébrile) à
TTT médico-chirurgical
TTT CN simple + DRAINAGE DES URINES 2 techniques :
TTT de la crise - Sonde « double J » = sonde urétérale à voie antérograde (via l’urètre)
- Néphrostomie percutanée à ponction directe du rein (si voie basse trop douloureuse)
Si pyélonéphrite obstructive à ECBU puis antibiothérapie IV probabiliste ciblant les bacilles à gram négatif =
C3G + aminoside. Secondairement réévaluée en fonction de l’antibiogramme
Défavorable si retard de ttt = décès, troubles de la conscience, défaillance cardiaque/respiratoire,
Évolution
CIVD (Coagulation Intravasculaire Disséminée)

But : éviter les récidives, surveillance régulière à vie

Bilan métabolique exhaustif après la crise à trouver l’étiologie
Fonction de la composition/ localisation/taille du calcul
Mesures hygiéno-diététiques +++
Hyperdiurèse (apport hydrique > 2L/J) à ++ si infections urinaires
Généralités
(qlq soit le calcul) Alimentation équilibrée + ¯ modérée en Ca, limitée en sel (<9 g/j) + protéines animales
(<1,2 g/kg/j), en fonction de la composition du calcul
Si phosphate de Ca : suppression des boisons alcalines (mais acidification difficile des
urines acide phosphorique)
Si oxalate de Ca : limiter la prise des aliments riches en oxalate (chocolat, fruits secs…)
Calculs calciques ¯ Absorption intestinale de Ca à apport de phosphore è CI si IR
¯ Modérée apport Na + diurétique à Hydrochlorothiazide = diurétique sulfamide =
inhibition réabsorption Na/Cl au niveau du segment cortical de dilution + effet
anticalciurique
Hyperdiurèse majorée (apport hydrique > 3L/j) + alcalinisation des urines
TTT de fond Calculs de cystine Éviction des aliments riches en méthionine : crustacés, fromages cuits, œufs
D-Pénicillamine = Trolovol®
Si hyperuricémie associée à Allopurinol (ZYLORIC ®)
Alcalinisation des urines à objectif pH neutre via bicarbonates de Na
Calculs d’AU - Eau de vichy Célestins, eau de vichy Saint-Yorre
à Attention si +++ Na+ = risque HTA
Régime pauvre en fructose et en purines (sardines, foie, cervelle, gibier, alcool)
TTT chirurgical
Taille des calculs
- Calculs rénaux < 2cm ou calculs de l’uretère < 1cm à Lithotripsie = lithotritie
extracorporelle (LEC)
- Taille > à endoscopie + lithotripsie
Généralités
Composition des calculs
- Calculs PAM sont mous à répondent mal à LEC (difficiles à fractionner)
Localisation des calculs
- Uretère (pelvien, iliaque, lombaire), reins

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Principe : ondes de choc produites par un générateur
But : fragmentation du calcul
Technique : simple, accessible, peu invasive
LEC
Application :
- 75-80% des calculs (petite taille)
- Calculs du rein + uretère lombaire
Principe : ponction du rein, création d’un tunnel, introduction d’un endoscope,
Néphro- visualisation, fragmentation et retrait des calculs
lithotomie Technique : invasive, risque hémorragique/plaie digestive/ infectieux
TTT de fond
percutanée
Efficacité : 85%
But : fragmentation de calculs du rein volumineux
Principe : introduction de façon rétrograde d’un endoscope dans l’uretère, visualisation
Urétéroscopie du calcul, fragmentation et extraction
Technique : morbidité minime, efficace
But : calcul de l’uretère pelvien +/- uretère lombo iliaque
Chirurgie Rare
conventionnelle