PATHOLOGIES

LITHIASIQUES RENALES ET
DES VOIES EXCRETRICES
Dr KHATTAB OMAR
Pr BADJI NFALLY
OBJECTIFS

• Citer les modalités d’exploration

• Reconnaitre les signes directs et indirects en

rapport avec un calcul urinaire

• Une stratégie pour le diagnostic

PLAN

Généralités

Rappels

Moyens d’exploration

Résultats

Thérapeutique et suivi

Conclusion
GENERALITES
- Maladie lithiasique: manifestation clinique de la présence de
concrétions dans la voie excrétrice urinaire

- Affection fréquente: cause d’infection urinaire chronique

- Lithiases Réno-urétérales dans 90%

- Calculs vésicaux plus rares

- Nature chimique du calcul

- Les récidives sont fréquentes

GENERALITES
Rôle de l’imagerie:

1-Diagnostic:

 Reconnaissance de la morphologie
 Topographie
 Structure

Couple ASP/ECHO

TDM sans inj de PDC (low dose)+++/URO TDM

GENERALITES

2-Retentissement du calcul
Sur la voie excrétrice et le rein
Bilan de la maladie lithiasique et recherche de facteurs
favorisants (lithiase d'organe: uropathies associées )

3-PEC et suivi
RAPPELS
ANATOMIQUE
 ANATOMIQUE

• 4 zones de rétrécissement:

-Tige calicielle
-Jonction pyélo-urétérale
-Croisement des uretères /Vx iliaques
-Jonction urétéro-vésicale.
 RAPPELS : la nature chimique

• Types de calculs:

Calciques 80 %
Uriques 5 %
Cystiniques 2 %
Rappels : Clinique
FACTEURS FAVORISANTS:

• Malformation rénale:
-Rein a fer de cheval
-Ectopies rénales croisées

• Malformations obstructives de la voie excrétrice :

-joncton pyelo- urétrale
-hydrocalice
-obstacles sur l'uretère ( valves, méga uretère congénital)
 MOYENS
D’EXPLORATION
Moyens d’exploration

- ASP
- Echo
- TDM
- UIV
- IRM
Moyens d’exploration et résultats
ASP

Couvre l’ensemble de l’appareil urinaire

Artifices techniques:
Incidences complémentaires pour s’affranchir des structures
osseuses .
ASP
• 90 % calculs radio-opaques
• Si densité sup 300 UH et taille min. 4 mm

• Intérêt pour les patients ayant une histoire lithiasique

connue et documentée
• limites :
– calcul en projection sur les relief osseux
_ Morphotype du patient
– Phlébolithes , ADP calcifiées…
_ Calculs trop petits
– Gaz digestif (iléus réflexe).
ASP
- Plupart des calculs radio-opaques 90%:
ce qui les rend visibles par les méthodes conventionnelles:
ASP

- Calculs d’acide urique sont à l’opposé de densité très faible

10 % ce qui les rend non visible à l’ASP
 ASP
Calculs radio opaques
• Oxalate de calcium monohydrate
• Oxalate de calcium dihydrate

Calculs faiblement radio opaques

• Struvite ( phospho-ammoniaco-magnesiens)
• Cystine
Calculs radiotransparents
• Acide urique
• Xanthine
• Indinavir
 ASP
Composition Radio-opacité ASP Scanner Morphologie Fréquence
chimique

Phosphate de maximale +++ >600 Lisse, homogène, 13,6%

calcium parfois coralliforme

Oxalate de calcium franche ++ >600 Spiculé, muriforme 71,8%

Phosphate modérée + >300 Stratifié, coralliforme, 1,3%

ammoniaco- hétérogène
magnésien

Cystine faible +/- @ 300 Aspect vitreux 2,6%

Urate de sodium Très faible -150 -300 lisse 10,8%

ECHOGRAPHIE

- Meilleure détection des calculs situés dans les cavités pyélo-

calicielles et des jonctions pyélo-urétérales et urétéro-
vésicales

- Vessie mieux étudiée en bonne réplétion

- Innocuité, accessibilité, reproductible, peu couteux.

ECHOGRAPHIE: limites

- Petite taille du calcul inférieure à 3 mm, erreur de mesure

- Exploration limitée de l’uretére

- Le morphotype du patient et l’environnement graisseux

autour du calcul
SCANNER
- Rapidité diagnostic, Se et Sp supérieur à 95%

- Localisation, taille, densité ++ : conditionne la ( PEC)

- Identification de signes indirects d’obstruction

- Absence d’utilisation de PDC iodé ou digestif

- Possibilité de reconstructions multi planaires

- TDM « low dose » avec réduction de 50% de la dose

d’irradiation
 SCANNER

• Technique:
• Acquisition sans inj « low dose »

• Injection Biphasique de PDC peut être utile pour:

- Discriminer le calcul urinaire des autres calcifications
vasculaires, digestives
- Préciser l’aspect des cavités excrétrices dilatées et
renseigner sur l’état fonctionnel du rein
- Diagnostic différentiel
- CI si Sd obstructif Cause une rupture du fornix
 UIV
Technique dépassée

Cependant: renseignements morphologiques et fonctionnels

- Topographie du ou des calculs au niveau de la voie excrétrice
ou dans les cavités annexées à la VE notamment les diverticules

- Visualise avec certitude le niveau et le degré de l’obstacle

- MEE un calcul radio-transparent (image lacunaire moulée par le

PDC).
 UIV
Limites:

 Différence tumeur/ calcul radio transparent

 Irradiation RAPPEL
 PDC iodé
IRM
Actuellement, on ne la cite qu’à titre indicatif.
N’est pas recommandée pour le diagnostic positif, mais surtout pour le
bilan de retentissement et la recherche des facteurs favorisants
(surtout chez l’enfant et femme enceinte)

• URO IRM
Séquence très pondérée T2 (Lasilix si besoin)

• IV : dynamiques + 3 D URO
-Doute
-Infection
-Infarctus
RESULTATS
DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE
(Signes directs)
DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE: ASP
DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE: ASP
DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE : ASP
 DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE
ECHOGRAPHIE:

- Arc hyperéchogène avec vide acoustique postérieur rénal,

urétéral, vésical.
- La présence de liquide autour du calcul favorise sa détection
- Composition chimique du calcul ne modifie pas l’ombre
acoustique
DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE:ECHO

Calcul entravé dans le bas uretère droit juxtavésical (flèche)

responsable d’une
obstruction aiguë récente de la voie excrétrice. L’étude en doppler couleur
des jets urétéraux
montre une absence complète de jet d’urine à droite. Notez l’aspect normal
du
jet à gauche (tête de flèche).
DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE: ECHO

Dilatation pyélique et calicielle

Uretère dilaté en amont du calcul
Cône d’ombre postérieur
inconstant
 DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE: SCANNER
- Image spontanément hyperdense (pas toujours, dépend de
la densité du calcul)

- Les calculs millimétriques ont une densité basse

quelle que soit leur nature, en raison d’un effet de
volume partiel avec les tissus mous adjacents.

- Le calcul est entouré par un anneau tissulaire ou « SOFT

TISSUE RIM SIGN » qui correspond à l’épaississement
œdémateux de la paroi urétérale autour du calcul
SOFT TISSUE RIM SIGN
 DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE: SCANNER
 DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE: SCANNER
ASTUCE pratique
 DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE: SCANNER
 DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE:SCANNER

TDM hélicoïdale sans injection de produit de contraste. Colique néphrétique gauche. À gauche : uretère pelvien gauche
dilaté avec œdème de la paroi (flèche) tissue soft rim sign. À droite : 1 cm plus bas, visualisation du calcul (flèche).
 DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE: SCANNER

Figure A: Dilatation modérée des cavités gauches avec remaniements Figure B: Reconstruction 2D frontale oblique. Arrêt de la dilatation au
inflammatoires de la graisse péri sinusale témoignant d’une niveau du calcul avec œdème de la graisse périurétérale en
obstruction modérée (flèche). regard (flèche).
DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE: SCANNER

Corail
DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE
UIV
DIAGNOSTIC DE RETENTISSEMENT
(signes indirects)

• ECHO
• TDM
• +/- IRM
 RETENTISSEMENT

ECHO

- Distension du haut appareil avec des cavités trop visibles ou

dilatées

- Surveillance d’une dilatation des voies urinaires

- Etude du parenchyme rénal ( Gradient hépatorénal, et

parenchymosinusal)
 RETENTISSEMENT

TDM:

- Uretérohydronéphrose d’amont avec néphromégalie dans

90% des cas
- Pyélectasie isolée dans 83% des cas
- Infiltration de la graisse péri-rénale et péri-urétérale
- Epaississement des septa et des fascias péri-rénaux dans 36
à 82%
- Rupture de fornix = rupture des CPC
RETENTISSEMENT

Retard du
néphrogramme
SCANNER
SCANNER

TDM après injection. Pyélonéphrite xanthogranulomateuse

du rein droit avec calcul pyélique corraliforme (flèche). Il y a
une destruction de tout le parenchyme postérieur du rein remplacé
par de multiples collections.
Colique néphrétique droite chez un patient aux antécédents d’obstruction chronique
ancienne droite guérie. Notez l’aspect de distension du bassinet dont les bords
sont convexes. L’atrophie régulière du parenchyme rénal témoigne ici des séquelles
d’obstruction ancienne.
Rupture de fornix
 RETENTISSEMENT

UIV
abandonnée. Cependant comme autres signes de
retentissement:

- Sténose inflammatoire de la VE: œdème péricalculeux

- Atonie de la voie excrétrice sus ou sous jacente: trop belle

image uretéro-pyélo-calicielle
 RETENTISSEMENT
UIV

- Urétérite pseudo- kystique: chapelet de lithiases radio-

transparentes ou stigmates œdémateux du parcours de la
lithiase de la VE

- Œdème péri-méatique pseudo-tumoral: signe de Vespiniani

(lithiase portion intra-murale)
 RETENTISSEMENT
UIV
 RETENTISSEMENT

UIV

Urographie intraveineuse au cours d’une colique néphrétique droite. Clichés à 8

(A), 20 (B) et 30 minutes (C). Syndrome obstructif aigu droit se traduisant par un retard
de sécrétion (à 12 min), une dilatation modérée des calices et un retard de remplissage
des cavités droites en amont d’un calcul urétéral lombaire (flèche).
 RETENTISSEMENT

IRM
• La lithiase à un HYPOSIGNAL sur toutes les séquences en IRM

- L’apporte de l’IRM dans le bilan de retentissement est comparable à celui de la

TDM :
Uretérohydronéphrose d’amont avec néphromégalie
Pyélectasie isolée
Infiltration de la graisse péri-rénale et péri-urétérale
Epaississement des septa et des fascias péri-rénaux
Rupture de fornix = rupture des CPC
ACTEURS FAVORISANTS

SJPU

Rein en fer à cheval

ACTEURS FAVORISANTS

MALDIE DE CACCHI RICCI

ACTEURS FAVORISANTS

Hypertrophie de la
prostate : Calcul vésical

Tumeurs vésicales
ACTEURS FAVORISANTS
Diverticules vésicales et
calcules
ACTEURS FAVORISANTS FIBROSE RÉTRO PÉRITONÉALE
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Pathologie rénale

• Tumeur urothéliale

A l’UIV signe de Bergeman:

Montre une lacune avec possibilité de dilatation sus et sous jacente

Autres à l’ASP : Calcification projection digestives ou osseuses, ADP

calcifiée, calcification vasculaires, etc. …,

Signe de Bergman
Stratégie Diagnostique
THERAPEUTIQUE ET SUIVI
 THERAPEUTIQUE ET SUIVI

• Traitement curatif
- Lithotripcie extra corporelle
- Urétéroscopie rigide ou souple
- Chirurgie percutanée

• Traitement préventif
Mesures hygiène diététiques-
THERAPEUTIQUE ET SUIVI

• Elimination naturelle
– 80% si calcul < ou =4mm
– 55% si calcul < ou =5mm
– 35% si calcul < ou =6mm
– 25% si calcul < ou =7mm
– 12% si calcul < ou =8mm
THERAPEUTIQUE ET SUIVI
EN RESUME
La densité du calcul permet de prédire de sa composition
chimique et donc de l’efficacité de la LEC:

• >1000UH-1500UH OXALATE
– Monohydraté :pas de LEC
– ou dihydraté :LEC

• 1000UH
- STRUVITE :LEC
- ou CYSTINE: pas de LEC

• 500UH ACIDE URIQUE pas de LEC .

 CONCLUSION

• Diagnostic positif
• Couple écho/ASP versus TDM low dose sans injection
• Apport dans le suivi
• Intérêt thérapeutique LEC