BILAN DE L’INFECTION URINAIRE CHEZ L’ENFANT

I. INTRODUCTION :
 L’exploration de l’appareil urinaire de l’enfant s’est modifiée avec l’apparition de techniques non irradiantes qui sont à
privilégier chez l’enfant.
 L’échographie reste l’examen de base et est à corréler aux données des échographies anténatales.
 L’urographie intraveineuse (UIV) est remplacée par l’uro-IRM. La cystographie est indiquée pour la recherche d’un reflux.
 La scintigraphie et l’uro-IRM fonctionnelle permettent d’apprécier et de quantifier le fonctionnement rénal.
 Les indications de scanner sont moins larges que chez l’adulte.

II. TECHNIQUE D’EXPLORATION :

A. ECHOGRAPHIE :
 Elle représente l’examen de base et de référence dans l’exploration de l’appareil urinaire de l’enfant.
 C’est un examen non irradiant, facilement réalisable et reproductible
 Opérateur- et technique-dépendant.
 Elle a largement profité du développement des sondes de haute fréquence qui permettent une meilleure exploration des
reins des petits enfants et de l’amélioration du doppler moins sensible aux mouvements.
 Ses indications sont multiples et elle permet d’assurer le diagnostic et le suivi des pathologies urologiques et
néphrologiques de l’enfant :
 Diagnostic anténatal (dilatation, malformation rénale, polykystose)
 Diagnostic postnatal (tumeur, traumatisme de l’appareil urinaire, hématurie, lithiase ou infection urinaire).
 Elle permet une exploration morphologique de l’appareil urinaire et ne nécessite aucune préparation particulière.

B. ASP :
 Ses indications sont limitées :
o recherche d’une lithiase, exploration d’une masse abdominale, recherche d’une anomalie du squelette axial dans
le cadre d’un bilan malformatif.
 Il est le plus souvent le premier cliché d’une UIV ou d’une cystographie.

C. URETROCYSTOGRAPHIE RETROGRADE :
 C’est un examen irradiant (l’irradiation directe des gonades qui sont incluses dans le champ d’exploration).
 Ses principales indications :
o la recherche d’un reflux vésico-rénal, d’une valve de l’urètre postérieur et l’exploration d’un dysfonctionnement
vésico-sphinctérien.
 C’est un examen agressif pour l’enfant et ses parents nécessitant la mise en place d’une sonde vésicale par voie rétrograde
ou par ponction sus-pubienne quand on suspecte un obstacle sous-vésical, en particulier une valve de l’urètre postérieur.
 Elle ne nécessite aucune préparation particulière mais doit être effectuée en dehors d’une phase d’infection urinaire.

D. UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE :
 Elle permet l’étude morphologique et fonctionnelle de l’appareil urinaire par une injection intraveineuse de PDC iodé.
 Ses indications ont considérablement diminué depuis le développement de l’échographie de l’uro-IRM. Elle peut encore
être effectuée chez l’enfant entre 5 mois et 4 ans, âge où la réalisation de l’uro-IRM est parfois impossible en l’absence
d’anesthésie générale ou de sédation.

E. TDM :
 Indications :( couplé à l’échographie) :
o La recherche et l’exploration des calculs urinaires, des abcès rénaux, des tumeurs, des traumatismes rénaux ou
d’une artère polaire inférieure.
 Le développement des scanners multibarrettes avec des temps d’acquisition très courts, ont permis de supprimer bon
nombre d’anesthésies générales chez l’enfant sous réserve d’une contention efficace.
 Il faut savoir que chez le petit enfant, la qualité de l’image reste médiocre en raison de la faible quantité de graisse
rétropéritonéale.
 Les coupes sans injection seront utilisées pour mettre en évidence des calculs, des calcifications rénales ou un
saignement.
 Les coupes injectées seront réalisées pour mettre en évidence une lésion du parenchyme rénal : traumatisme, tumeur
et abcès, ou des anomalies vasculaires : lésion du pédicule rénal, recherche d’une artère polaire inférieure.
 Dans le cas de traumatisme rénal avec important uro-hématome, de fracture du rein et de lacération avec rupture
corticale, un passage tardif sera effectué pour mettre en évidence une fuite de contraste dans le péri-rein.
 F. URO-IRM :
 L’Uro-IRM a complètement supplanté l’UIV dans la prise en charge des uro-néphropathies.
 C’est un examen non irradiant, non néphrotoxique, ne nécessitant aucune préparation particulière. Le jeûne n’est pas
nécessaire.
 Ses indications sont multiples chez l’enfant et en constante augmentation:
- Exploration de la pathologie urologique : syndrome de la jonction pyélo-urétérale et urétérovésicale, méga-uretère,
urétérocèle, système double, ectopie rénale, dysplasie rénale, contrôle postopératoire des montages chirurgicaux
- Exploration de la pathologie néphrologique : en particulier les polykystoses, abcès ;
- Recherche des malformations associées : moelle basse attachée, malformation vertébrale et exploration de l’appareil
génital chez la fille ;
- Exploration des syndromes polymalformatifs.

III. PRINCIPALES INDICATIONS CLINIQUES :

A. Cystite :
 Clinique :
o Chez le nourrisson et le petit enfant : tableau très variable. Toute fièvre ou douleur abdominale, pelvienne ou lombaire doit faire
évoquer le diagnostic
o Chez le grand enfant : tableau plus évocateur, Douleurs pelviennes, dysurie, hématurie
 L’échographie n’est indiquée qu’en cas d’épisodes répétitifs.
 Elle recherche la présence d’une uropathie associée.

B. BILAN D’UNE PYELONEPHRITE :

 Le diagnostic de pyélonéphrite repose sur l’ECBU avec présence d’une bactériurie supérieure à 10 5 germes/ml associée ou
non à une leucocyturie supérieure à 2x104 globules blancs/ml
 L’échographie est l’examen de première intention et est à corréler aux données de
l’échographie anténatale. Elle recherche :
- Une atteinte infectieuse rénale : urines échogènes, gros reins hyperéchogènes, foyer
triangulaire hypoéchogène peu ou avasculaire de néphrite, altération de la différenciation
corticomédullaire ;
- Un épaississement régulier et circonférentiel des parois du pyélon
- Une anomalie morphologique de l’appareil urinaire : système double, rein en « fer à
cheval », ectopie rénale ;
- Une dilatation modérée des cavités rénales et/ou urétérales évoquant un reflux ou une dilatation plus importante
traduisant une pathologie préexistante (hydronéphrose, urétérohydronéphrose, méga-uretère) ;
- Plus rarement, on retrouvera une lithiase ou une tumeur rénale.

 La TDM est indiquée dans les formes compliquées. Elle montre :

- Au temps de néphrographie tubulaire : Défaut de rehaussement triangulaire à sommet central et à base corticale, bien
limité avec aspect strié.
- Au temps excrétoire : néphrographie retardée de ce même foyer : hyperdensité retardée
- La présence de foyers multiples est possible
Au total, la PNA se comporte comme un syndrome obstructif à l’échelle du lobule rénal avec un
retard de sécrétion et un retard d’évacuation des tubules rénaux.

 Le bilan est complété par une cystographie effectuée en dehors d’une phase d’infection
urinaire à la recherche d’un reflux vésico-rénal.

Complications :
i. Abcès rénal :
 Résulte de la confluence de multiples micro-foyers purulents
 Échographie :
- Lésion arrondie, à coque épaisse
- Contenu anéchogène ou hypoéchogène avec de fins échos +/- septa
- Renforcement postérieur
- Bulles d’air possibles : fines images punctiformes hyper-échogènes avec artéfact en queue de comète
- Hyper-vascularisation périphérique en doppler
 TDM :
 - Collection hypodense avec rehaussement annulaire
- Bulles d’air possible
- Infiltration de la graisse péri-rénale et épaississement des fascias possible

ii. Pyonéphrose :
 C’est une rétention d’urines purulentes associée à une destruction du parenchyme. (Pas de déstruction = hydronéphrose
infectée)
 Elle est secondaire à un obstacle sur les voies excrétrices le plus souvent lithiasique.
 Echographie :
- Dilatation importante des cavités pyélocalicielles à contenu échogène
- Amincissement du cortex rénal en cas d’évolution prolongée
- Infiltration de la graisse péri-rénale
- Parfois visualisation de l’obstacle lithiasique
 TDM :
- Permet d’apprécier les mêmes signes
- Meilleure sensibilité pour la visualisation de l’obstacle

iii. Pyélonéphrite emphysémateuse :

 Elle se caractérise par la présence de gaz dans les cavités excrétrices, le parenchyme rénal et/ ou l’espace péri-rénal
 Les germes les plus souvent en cause sont l’Escherichia Coli et le Klebsiella Pneumoniae.
 C’est une forme grave survenant surtout chez l’immunodéprimé et constitue une urgence diagnostique et thérapeutique
 ASP : présence d’air en regard d’une aire rénale
 Echographie :
- Aspect hétérogène du rein
- Multiples images hyper-échogènes avec artéfacts en queue de comète
 TDM :
- Confirme la présence de bulles de gaz dans les cavités excrétrices, dans le parenchyme rénal et /ou dans l’espace péri-
rénal
- Destruction parenchymateuse possible
- Collection intra ou péri-rénale

C. BILAN D’UNE UROPATHIE MALFORMATIVE :

 La prise en charge actuelle d’une uropathie malformative chez l’enfant repose sur l’échographie anté- et postnatale
couplée à la cystographie et l’uro-IRM.
 L’échographie postnatale permet de confirmer l’anomalie détectée par l’échographie anténatale et d’en surveiller
l’évolution.
 L’uro-IRM permet de faire le bilan anatomique et fonctionnel de la malformation, de rechercher des anomalies génitales et
de faire le bilan d’un éventuel syndrome polymalformatif associé.

1. Dilatation des cavités excrétrices :

 S’il existe une dilatation, l’échographie précisera :
- Caractère uni- ou bilatéral,
- Niveau de la dilatation (pyélique, pyélocaliciel et/ou urétéral),
- Caractère localisé (supérieur ou inférieur) ou global,
- Importance (diamètre antéropostérieur du pyélon supérieur ou inférieur à 10 mm),
- Retentissement rénal (aspect hyperéchogène et/ou amincissement du parenchyme rénal),
- Existence d’anomalie vésicale (urétérocèle, épaississement de la paroi vésicale, dilatation de l’urètre postérieur),
- Etude doppler à la recherche d’une artère polaire inférieure devant une dilatation pyélocalicielle.

 Plusieurs types de dilatations majeures peuvent se présenter :

- Dilatation pyélo-calicielle et urétérale bilatérale associée à un épaississement de la paroi vésicale et à une dilatation de
l’urètre postérieur. Chez un garçon, Il faut évoquer et éliminer une valve de l’urètre postérieur par une cystographie ;
 - Dilatation pyélo-calicielle et urétérale unilatérale compatible avec un méga-uretère, un syndrome de la jonction
urétéro-vésicale, une urétérocèle, un reflux ou dilatation pyélo-calicielle isolée faisant suspecter un syndrome de la
jonction pyélo-urétérale.

2. Système double :
 Il est le plus souvent diagnostiqué par l’échographie devant un pont parenchymateux entre les systèmes supérieurs et
inférieurs et ne nécessite, en l’absence d’infection, de dilatation ou d’incontinence, aucune exploration complémentaire.
 S’il existe une incontinence, des pertes d’urine au lever ou à la verticalisation, même en l’absence de système double en
échographie, une uro-IRM s’impose pour rechercher un système double avec implantation ectopique vaginale du bas
uretère