TECHNIQUES D’EXPLORATION

THORACO-PULMONAIRES

Pr Pierre Mordant

Service de chirurgie vasculaire, thoracique

et de transplantation pulmonaire du Pr Castier
Hôpital Bichat
ANATOMIE (1)

2 POUMONS PLEVRES
5 Lobes : 3 droits, 2 gauches Pariétale – Viscérale
Scissures, orientation des lobes Espace virtuel
Parenchyme pulmonaire Epanchement liquidien ou gazeux : pathologique
ANATOMIE (2)

ARBRE TRACHEO-
BRONCHIQUE
Carène

BSG
LSG
LIG

BSD
LSD
Tronc Intermédiaire
LM
LID

Eperons lobaires
ANATOMIE (3)

MEDIASTIN
Situation anatomique
Arbre Trachéo-bronchique : repère d’avant en arrière
Crosse Aortique : repère de haut en bas
Masse médiastinale

Arbre Trachéo-bronchique Crosse Aorte

Carène
Masse médiastinale

Médiastin antéro-supérieur
Masse médiastinale

Kyste
bronchogénique

Kystes bronchogéniques sous carinaire

Médiastin moyen
la tonalité hydrique de la masse ne laisse pas
planer le doute sur sa nature kystique

Masses régulières, arrondies, de contenu

liquidien au contact de l’arbre bronchique
Masse médiastinale

Masse médiastinale post, paravertébrale

Neurinome de la gouttière costovertébrale gauche
ANATOMIE (4)

GANGLIONS ou NŒUDS
LYMPHATIQUES
Intrapulmonaire

Hilaire

Médiastinal
-Paratrachéal gauhe
-Paratrachéal droit
- Intertrachéobronchique

DRAINAGE LYMPHATIQUE DU THORAX THORACIQUE

EN PRATIQUE, Quels prélèvements sont nécessaires ?

° Parenchyme pulmonaire

° Bronche souche, lobaire,

segmentaire

° Liquide pleural et/ou Plèvre

° Adénopathie

° Elément anormal du médiastin

TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire

Médical – Radiologique Chirurgicale

Patient vigile Anesthésie générale

Bloc opératoire
Asepsie rigoureuse

° Fibroscopie Bronchique ° Médiastinoscopie

° Echo-endoscopie bronchique ° Thoracoscopie

° Ponction guidée sous-scanner ° Thoracotomie

° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale

TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire

Médical – Radiologique

Patient vigile

° Fibroscopie Bronchique

° Echo-endoscopie bronchique

° Ponction guidée sous-scanner

° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (1)

Anesthésie Locale

Non stérile

Unité d’hospitalisation

Pneumologue +++
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (2)

Orientation de l’extrémité

Fibroscope
Vision lumière froide
Aspirateur - Irrigateur
Canal opérateur

Pince à Biopsie
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (3)

° Observation de l’arbre trachéo-

bronchique (corps étranger,
tumeur, sténose, sang ..)

° Prélèvements biopsiques
LBA

° Prélèvements microbiologiques

° Prélèvements cytologiques

° LBA
LBA
- Bloque le Fibroscope dans un
bronche segmentaire ou sous-
segmentaire

- 3 X 50 ml de sérum
physiologique

- Récupère le liquide

- Analyse biochimique,
cytologique, bactériologique,
virologique

ANALYSE CYTOLOGIQUE
Cellularité par ml : 100 à 150 000 éléments / jusqu’à 450 000 chez le fumeur
Macrophages : 90 %
Lymphocytes : 10 +/- 5%
Neutrophiles : 1 à 3 %
Eosinophiles : < 1%
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (4)
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (5)
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (6)
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (7)
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (8)
ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE (1)

Ponction à l’aiguille à l’aveugle

(haut) des adénopathies au contact
de la trachée ou sous guidage
échographique (bas) par une sonde
d’échographie située à l’extrémité
de l’endoscope (écho-endoscopie
bronchique)
ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE (2)

Intérêt
Ponction-biopsie ADP

Si échec,
technique plus invasive

Médiastinoscopie
Thoracoscopie
PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (1)

Epanchement pleural gauche

PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (2)

Diagnostic d’une épanchement pleural liquidien

° Tumoral ?

° Infectieux ?

° Inflammatoire ?

Evacuation d’un épanchement pleural liquidien

PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (3)

Ponction pleurale Biopsie pleurale « aveugle »

PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (3)

° Analyse du liquide pleural

- Biochimique
- Bactériologique, virologique
- Cytologie

° Biopsie pleurale « aveugle » = examen anatomopathomogique

Si biopsie pleurale aveugle non concluante : indication à une

thoracoscopie
PONCTION guidée par SCANNER (1)

- Anesthésie locale
- Radiologie
- Examen anatomopathologique et bactériologique
PONCTION guidée par SCANNER (2)

Intérêt dans le diagnostic d’une opacité

pulmonaire inaccessible en fibroscopie
(périphérique)

° Tumorale

° Infectieuse (tuberculome, mycose,

nocardiose)

° Inflammatoire (sarcoïdose, ….. )

TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire

Chirurgicale

Anesthésie générale
Bloc opératoire
Asepsie rigoureuse

° Médiastinoscopie

° Thoracoscopie

° Thoracotomie
MEDIASTINOSCOPIE (1)

Intérêt pour le prélévement

- d’une adénopathie au niveau

paratrachéal, non accessible à
l’écho-endoscopie (adénopathie d’origine
X, staging d’un KcBP)

- d’une masse médiastinale

MEDIASTINOSCOPIE (2)

Installation du patient Instruments

Anesthésie générale
MEDIASTINOSCOPIE (3)

Médiastinoscopie, axiale le long de la trachée

MEDIASTINOSCOPIE (4)

Adénopathies typiquement accessibles à la

médiastinoscopie
= paratrachéale droite (Loge de Baréty)
Intubation sélective pour la chirurgie pulmonaire

Intubation sélective

Sonde de Carlens
THORACOSCOPIE (1)

Anesthésie générale Caméra Colonne vidéo

3 orifices de trocard Pinces endoscopiques
THORACOSCOPIE (2)

Biopsie Parenchyme
pulmonaire Adénopathie fenêtre
aorto-pulmonaire

Biopsie Plèvre pariétale Exérèse d’une tumeur

médiastinale postérieure
THORACOTOMIE (1)

Tout est réalisable par thoracotomie MAIS il est

devenu très rare d’utiliser la thoracotomie comme
moyen d’exploration (diagnostique)

En pratique THORACOTOMIE = Association à

une procédure THERAPEUTIQUE
THORACOTOMIE (2)

1 exemple caractéristique = Cancer du poumon très probable

Homme 65 ans
Tabagisme 50 PA
Emphysème majeur
Hémoptysie
Aspect spiculé au scanner thoracique
Lob sup droit
Taille > 2cm
Fixation intense au TEP Scanner
CI à la ponction sous scanner

Thoracotomie : exploratrice (examen anatomopathologique

extemporané) et thérapeutique (lobectomie pulmonaire)
CONCLUSION

Médical – Radiologique Chirurgicale

Patient vigile Anesthésie générale

Bloc opératoire
Asepsie rigoureuse

° Fibroscopie Bronchique ° Médiastinoscopie

° Echo-endoscopie bronchique ° Thoracoscopie

° Ponction guidée sous-scanner ° Thoracotomie

° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale