Hématurie

Hématurie
Plan

I. Introduction
II. Clinique + Biologie
1. 1ère étape : Evaluation de l’état hémodynamique
2. 2ème étape : Interrogatoire
3. 3ème étape : Examen clinique 
4. 4ème étape : biologie

III. Moyens d’exploration

A. Echographie
B. Uro-TDM → « Gold standard »
C. IRM et Uro-IRM
D. UIV : est actuellement abandonnée
E. Scintigraphie 
F. Artériographie 

IV. Etiologies
A. Lithiase
B. Causes tumorales
C. Causes infectieuses
D. Causes traumatiques
E. Causes vasculaires
F. Autres causes

V. CAT pratique
VI. Conclusion

1 CAT
 Hématurie

I. Introduction
- L’hématurie est définie par la présence de sang en quantité anormale dans les urines.
- Peut-être micro ou macroscopique
- Motif fréquent de consultation urologique et en urgence
- La démarche dépend de l’état hémodynamique → Stabiliser le malade ne 1er
- Bilan étiologique après stabilisation du malade, les causes sont multiples et variables,
allant d’une simple lithiase à un véritable cancer urologique.
- Les moyens d’exploration d’une hématurie sont différents selon le contexte clinique et
l’origine de l’hématurie

II. Clinique + Biologie

1. 1ère étape : Evaluation de l’état hémodynamique
- Evaluation en urgence, si instabilité hémodynamique → il faut d’abord stabiliser le
malade avant toute autre exploration
ème
2. 2 étape : Interrogatoire
- D’abord éliminer ce qui n’est pas une hématurie :
 Hémorragie de voisinage : Urétrorragie, hémospermie, génitale
(menstruations, métrorragies)
 Coloration d’origine alimentaire : betteraves...
 Prise médicamenteuse : AINS, rifampicine...
 Origine métabolique : hémoglobinurie, myoglobinurie…
- Sexe : Homme → cancer ; Femme → Infections
- Age : Sujet âgé → cancer; Sujet jeune → pathologie rénale intrinsèque
(néphrologique)
- ATCD:
 Prise médicamenteuse (anticoagulants)
 Notion de traumatisme
 Facteurs de risque :
Cancers urothéliaux →Tabac; exposition aux produits chimique
(colorants), cyclophosphamide (ttt)
Cancer du rein → Polykystose rénale; Hémodialysé chronique;
transplanté rénal ; Maladie de Von Hippel Lindau
Infection : diabète, immunodépression, grossesse
 Infection urinaire ou d’émission de calcul
 Antécédent récent d'infection des VAS orientent vers GNA post-infectieuse
- Chronologie de l’hématurie ayant une valeur localisatrice :
 Initiale → urétro-prostatique
 Terminale → vésicale
 Totale → peut être d’origine rénale, cependant en cas d’hématurie
abondante, elle n’a pas de valeur localisatrice ++++

2 CAT
 Hématurie
- Origine géographique :
 Pays méditerranéen ou race noire → Drépanocytose (nécrose papillaire et
hématurie)
 Zones d’endémie → Tuberculose et bilharziose
- Signes associés :
 Pyurie, dysurie dans un contexte fébrile → Infection
 Douleurs lombaires, colique néphrétique → Obstruction souvent lithiasique
 Troubles de la miction chez un sujet âgé → obstruction prostatique à explorer
 AEG + amaigrissement → tumoral
 Hématurie cyclique chez la femme → endométriose du tractus urinaire.
ème
3. 3 étape : Examen clinique 
- Eliminer les causes médicales : OMI, HTA
- Température → fièvre → infection
- Contact lombaire → masse rénale ou polykystose
- Varicocèle → tumeur rénale gauche comprimant la veine spermatique gauche
- Touchers pelviens → hypertrophie ou kc prostatique ou masse pelvienne
4. 4ème étape : biologie
- Bandelette urinaire et ECBU (étude cytologique) pour confirmer l’hématurie
NB = ECBU est systématique pour confirmer l’hématurie
- ECBU aussi pour chercher une infection urinaire
- Protéinurie de 24H (origine néphrologique) et fonction rénale
- NFS pour le retentissement
- Bilan inflammatoire et infectieux et PSA (selon l’orientation)
 L’hématurie macroscopique :
 Exploration radiologique d’emblée
 L’hématurie microscopique :
 Examens urinaires complémentaires
 Exploration radiologique en seconde intention

III. Moyens d’exploration

 Echographie en 1ère intention
 Uro-TDM: examen de référence « Gold standard »
 Uro-IRM
 UIV est actuellement abandonnée
 Scintigraphie
 Artériographie
A. Echographie
- Intérêt :
 Examen disponible et anodin (pas d’irradiation ni d’injection du PC)
 Chez la femme enceinte et l’enfant

3 CAT
 Hématurie
 Exploration globale des reins, des cavités pyélocalicielles, de la vessie et de la
prostate
- Technique :
 Sonde profonde basse fréquence 3,5 – 5 MHz +/- superficielle haute fréquence 7-
15 MHz
 DD et DL pour étude du parenchyme rénal et VES
 DD avec vessie pleine pour étude Bas appareil et de la prostate
 Après lavement si hématurie massive
 Doppler : Vascularisation normale et lésionnelle
 Guidage des biopsies ou des drainages
- Limites = sensibilité faible pour :
 Caractérisation des lésions rénales, notamment de petite taille
 Détection parfois difficile des lithiases intra-rénales
 Exploration des uretères
 Parfois distinction difficile entre caillot # masse vésicale
B. Uro-TDM → « Gold standard »
- Intérêt : « Uroscanner »
 Actuellement, c’est l’examen de référence pour l’exploration du système urinaire
 Examen optimisé pour explorer : reins, uretères et vessie
 Il permet une étude :
 Morphologique : reins, voies excrétrices (lumière, paroi, tissu environnant)
 Fonctionnelle : étude des différentes phases excrétoires
- Limites :
 Irradiation ++  → ↘ par l’adaptation des protocoles et Low Dose / grossesse
 CI : insuffisance rénale et allergie
- Technique :
Matériel : TDM multibarettes ++, injecteur automatique, VVP de bon calibre
Préparation : rien ou certains font une hydratation orale (1 l d’eau 30 à 60 mn avant
l’examen ou 1 litres de sérum salé par IV)
Positionnement : décubitus dorsal +/- procubitus (phase excrétoire)
Hyperdiurèse +++ : compression est peu efficace et difficile en routine, l’injection IV
de sérum physiologique donne une efficacité variable, donc la meilleure technique
reste l’injection IV de Furosémide « Lasilix » 20 mg 2 minutes avant l’injection de
PDC ++++ associée à la perfusion de 1L de SS permettant :
o Dilution du PDC → Lutte contre les artéfacts de durcissement et permet de
visualiser les calculs par transparence dans l’urine diluée
o Meilleure opacification et distension des voies excrétrices
o Homogénéisation de l’opacification des cavités (sans Lasilix parties opacifiées
et autres non notamment les uretères)
o Facilite les reconstructions 3D (densité ≠ de l’os)

4 CAT
 Hématurie
o Diminue le délai de la phase tardive (→ 420 sec = 7 min)
o Diminue l’irradiation (pas de plusieurs clichés tardifs)
Respect des CI du furosémide :
o IR sévère – Obstruction aigue - déshydratation et hypovolémie sévère
Limiter l’irradiation :
o Low dose (30 -100 mas) suffisant pour le C- (entre 30 et 100 mas milliampère
largement suffisant sauf si importante surcharge pondérale)
o En fractionnant la dose du PDC = Split Bolus permettant de réduire le nombre
d’acquisition et donc réduire l’irradiation
Différentes phases d’acquisition possible mais réalisée selon des protocoles adaptés
au contexte clinique:
o Sans injection : détection des calculs (mais non systématique), des calcifications
(rénales ou tumorales), densité spontané des masses solides
o Cortico-médullaire (35 à 40 sec): détection des anomalies vasculaires ou des
lésions hyper vasculaires surtout en pré-chirurgical
o Nephrographique (90 à 120 sec) : détection et caractérisation des masses
rénales, lésions infiltrantes, extension et état du parenchyme rénal
o Excrétoire (> 12 min mais réduite à 7-8 min par l’utilisation du furosémide mais
différentes selon les patients notamment selon le rythme cardiaque et la
filtration glomérulaire): analyse des voies excrétrices
PDC : 2 à 3 ml/kg soit 100 à 150 cc avec un débit élevée pour la phase cortico-
médullaire 3-4 ml/sec puis 2 à 3 ml/sec
Différents protocoles selon l’orientation clinique:
o Bolus simple de 100 à 150 cc réalisé à 2 à 3 cc/sec avec 3 ou 4 phases =
« protocole classique »
o Bolus simple de 100 à 150 cc avec une seule ou deux phases
Mais actuellement il faut privilégier le fractionnement du bolus = Split Bolus pour réduire le
nombre d’acquisition (Split bolus ≠ Simple bolus)
o Double injection : 2/3 de la dose puis réinjection du 1/3 de la dose 7 min après la
1ère injection permettant d’obtenir une phase mixte nephrographique (liée au
2eme bolus) et excrétoire (liée au premier bolus). (+/- phase cortico-médullaire si
hématurie suspecte)

Protocole hématurie avec faible risque de cancer : ≤ 35 ans sans facteur de risque de
tumeur urothéliale : Uroscanner phase unique (phase mixte : néphrographique +
excrétoire) ou 2 phases (C- + phase mixte) → selon les équipes
 Pas de phase cortico-médullaire +++

5 CAT
 Hématurie

Vider la vessie, injecter le Lasilix 20 mg, +/- un C- Low dose (oui ou non selon les équipes)
avant ou après Lasilix (avant pour éliminer une importante dilatation → CI à Lasilix), injecter
2/3 de la dose du PDC après 2 minutes de l’injection de Lasilix, réinjecter 1/3 de la dose du
PDC 7 min après la 1ère injection, acquisition après 90-120 sec après la 2 ème injection
permettant d’obtenir un temps mixte → nephrographique et excrétoire
Protocole hématurie avec haut risque de cancer : Age > 40 ans, Tabagisme, ATCD de
tumeur maligne urothéliale, Exposition aux produits toxiques → Uroscanner
multiphase

6 CAT
 Hématurie

Vider la vessie, injecter le Lasilix 20 mg, +/- un C- Low dose (oui ou non selon les équipes)
avant ou après Lasilix (avant pour éliminer une importante dilatation → CI à Lasilix),, injecter
2/3 de la dose du PDC après 2 minutes de l’injection de Lasilix avec un débit élevé 3-4 cc/s
pour avoir un bon temps précoce, acquisition après 35-40 sec permettant d’obtenir temps
précoce cortico-médullaire, réinjecter 1/3 de la dose du PDC 7 min après la 1 ère injection avec
un débit classique à 2 cc/s, acquisition après 90-120 sec après la 2 ème injection permettant
d’obtenir un temps mixte → nephrographique et excrétoire
Reconstruction à la console :
o Obtention d’une véritable urographie reconstruite
o Visualisation de l’arbre urinaire en 3D (VR volume rendering) et MIP
coronal
C. IRM et Uro-IRM
- Intérêt:
 Stadification des tumeurs rénales et vésicales (meilleure évaluation de l’extension
pariétale et au voisinage notamment la graisse)
 Étude des voies excrétrices
 Examen non irradiant : femme enceinte, enfants, patients nécessitant des examens
répétés.
 Utile pour les patients souffrant d’IR (séquences en contraste spontané ++)
 Appréciation de la fonction rénale (IRM fonctionnelle)
- Limites:
 Artéfacts de mouvements (respiratoires et péristaltisme)
 Temps allongé de l’examen = Durée longue de l’examen (>> que l’Uro-TDM)
 Coût et disponibilité
 CI : matériaux féro-magnétique
- Technique : DD, antenne de surface
Pour l’exploration des masses rénales:
 Séquences morphologiques : T1 en EG (in / out phase), T2 SE, T2 FS
 Injection du PC avec des Séquences dynamiques ++
 Séquence de diffusion +
Pour l’exploration des voies urinaires : Uro IRM
 Séquences en contraste spontané : T2 type HASTE coronale = très forte pondération
T2 (état des voies excrétrices), T2 EG ou T2 SE sans Fat Sat(lésion + environnement),
T1 EG Fat Sat (signal C-), Diffusion (tumeurs urothéliales ++)
 Séquences avec injection du PC :
o Injection de Lasilix 20 mg juste avant ou mieux 5 minutes avant Gado (pour
distendre les VE et chercher les tumeurs urothéliales)
o Injection de GADO (0,05 ou 0,1 mmol/Kg demi-dose ou dose) : dynamique
centré sur une lésion (rehaussement de la lésion) Possibilité aussi de faire :

7 CAT
 Hématurie
une séquence d’Angio IRM (vaisseaux) – une séquence d’IRM fonctionnelle
(étude de la fonction rénale)
o Toujours terminer par des séquences tardives axiales et coronales pour
l’étude des voies excrétrices → Temps urographique : Uro-IRM
o Reconstructions sur console

T2 type HASTE coronale T2 EG T2 SE

Diffusion T1 EG Fat Sat Injection dynamique

Angio MR IRM fonctionnelle Temps tardif : excrétoire

C. UIV : est actuellement abandonnée

D. Scintigraphie :
 Valeur fonctionnelle du parenchyme
 Distingue PNA et cicatrice / Métastases osseuses
E. Artériographie :
 Geste d’embolisation
 En urgence ou pré-opératoire
8 CAT
 Hématurie
IV. Etiologies
A. Lithiase
- Pathologie fréquente
- Homme = femme
- Hématurie macroscopique + Coliques néphrétiques
- ASP : détecte les calculs radio-opaques
- Echographie : bonne sensibilité pour les calculs rénaux de grande taille et vésicaux;
moins bonne pour les calculs de petite taille ou urétéraux, surtout évalue
l’hydronéphrose
- TDM C-:+++ technique la plus sensible (low dose suffisante ++)
o Signes directs: « Calcul »
 Nombre - Densité – Taille - Siège exacte
o Signes indirects:
 Néphromégalie asymétrique (non spécifique)
 Dilatation des cavités excrétrices
 Infiltration péri rénale (fascias et graisse) et péri-urétérale
 Epanchement ou lame péri-rénale
 Œdème urétéral autour du calcul (épaississement en anneau de la paroi)
- L’injection de PDC :
o Si doute diagnostic (pyélonéphrite, ischémie rénale, appendicite diverticulite..)
o Bilan pré-thérapeutique de la maladie lithiasique

B. Causes tumorales
1. Tumeurs rénales
i. Malignes : Cancer du rein
- H>F
- FDR: IR, transplantés, hérédité, Tabac, VHL et polykystose
- Hématurie totale
- Tm solide ou kystique
- Echographie : permet la détection
- La TDM « Gold standard » : détection, caractérisation, bilan d’extension et le suivi des
malades opérés.
- L’IRM : caractérisation des masses atypiques (nature kystique ou solide ?)
 Tumeurs kystiques, les signes de malignité sont :
o Epaississement pariétal
o Cloisons épaisses, végétations
o Rehaussement après injection du PC
→ Kystes type III et IV de Bosniack
 Tumeurs solides : le meilleur temps de caractérisation est la phase néphrographique.
 CCR est le plus fréquent 90 % : Tumeur encapsulée de grande taille > 4 cm, hétérogène à
double composante : tissulaire hyper vascularisée (rehaussées de façon intense et précoce

9 CAT
 Hématurie
à la phase vasculaire cortico-médullaire) et nécrotique, 2 éléments importants :
calcifications et envahissement veineux → 2 éléments quasi-pathognomoniques (mais pas
toujours présent)
 Tumeurs de petite taille: hypodense svt homogène.
- Particularités pédiatriques : Néphroblastome dans sa forme sinusale (la forme
habituelle ne donne pas d’hématurie) – La tumeur rhabdoïde
i. Bénigne
- Angiomyolipome +++ sporadique ou dans le cadre d’une STB : forme typique →
Contingent graisseux intratumoral < - 20 UH + Absence de calcifications ou de nécrose (2
critères +++)
2. Tumeurs de la vessie : « MULTIFOCALITE – RECIDIVE »
- Pathologie fréquente, H > F
- Type histologique: tumeurs urothéliales +++
- Facteur de risque : Age (sujets âgés > 50 ans) Tabac ++, sexe masculin, exposition aux
produits chimique (colorants, amine aromatique), inflammation chronique de la vessie
(infection), cyclophosphamide (ttt)
- Clinique : Hématurie terminale, mais peut être totale
- Echographie : examen de 1 ère intention détecter la Tm, son aspect végétant ou
infiltrant, sa localisation et le nombre
- Cystoscopie ++ : permet le Dc et de faire les biopsies pour confirmation histologique
- Uroscanner ou Uro-IRM : pour le bilan d’extension et la recherche d’autres localisations
→ multifocalité ++
- NB : L’injection de Furosémide ++ → Meilleure analyse de la paroi
- Dc différentiel : Caillot (mobile), calcul, bilharziome, travée de vessie de lutte
- Particularité pédiatrique : Rhabdomyosarcome → Garçon ++, Siège : bas fond vésical,
Masse avec aspect « en grappe » ++, agressive localement et métastases à distance
3. Tumeurs des VES : « MULTIFOCALITE – RECIDIVE »
- Type histologique: tumeurs urothéliales +++, H > F
- Facteur de risque : Age (sujets âgés > 50 ans) tabac ++, sexe masculin, exposition aux
produits chimique (colorants, amine aromatique), cyclophosphamide (ttt)
- Clinique: hématurie indolore, parfois douleur/ masse palpable du flanc
- Multifocales dans 30 % des cas
- Découverte à l’occasion d’une hématurie ou bilan d’une tumeur de la vessie
(multifocalité)
- Localisations : cavités pyélocalicielles et uretère (1/3 inférieur ++)
- Echographie : peu contributive, peut MEE une masse pyélocalicielle, une dilatation
- Uro-TDM → :
o Forme végétante: lésion intra-cavitaire de densité tissulaire
 C- : isodense au parenchyme rénal, parfois hétérogène rarement calcifiée
 C+ : rehaussement au temps précoce (CM) mais hypodense au cortex
rénal

10 CAT
 Hématurie
 Au tps tardif : une lacune endoluminale de contours irréguliers à base
d’implantation pariétale = immobile, élargissant la cavité
o Forme infiltrante: épaississement pariétal irrégulier, rapidement sténosant
- Imagerie permet :
o Bilan d’extension : recherche de multifocalité, métastases ganglionnaire et à
distance
o Surveillance post-opératoire 

C- : isodense au parenchyme Temps précoce : rehaussée Temps tardif : lacune

rénal mais hypodense au cortex endoluminale

- Diagnostic différentiel : polype fibro-épithéliale responsable aussi d’hématurie, tumeur

bénigne de l’uretère, sujets jeunes, siège élective au nv de la jonction pyélo-urétérale
- Même sémiologie en URO-IRM avec hyper DWI
- NB : Biopsie → CI

Formes infiltrantes : épaississement pariétal

C. Causes infectieuses
- Femme ++
- 2 tableaux :
 IU basses ou cystites 
 IU hautes : Les formes aiguës peuvent revêtir différents aspects : pyélite,
pyélonéphrite PNA, abcès, pyonéphrose, phlegmon péri néphrétique.
- Clinique : hématurie + signes urinaires (syndrome irritatif, brulures mictionnelles ++) et
fièvre dans les IU hautes +/- pyurie

11 CAT
 Hématurie
- Diagnostic + = ECBU
- Germes habituels : Escherichia coli, entérobactéries
- Echographie :
o Peu sensible pour le diagnostic de la PNA
o Elimine une obstruction
o Recherche les complications (abcès).
- L’URO-TDM : indiqué dans les formes graves, compliquées ou résistantes au traitement
- Germes en rapport avec un contexte épidémiologique :
 Tuberculose : détruit le parenchyme rénal et sténose les voies excrétrices avec
petite vessie inextensible
 Bilharziose «Zones d’endémie » : atteinte de la vessie et des uretères →
épaississement mamelonné polypoïde (Nodules de granulation) + calcification de la
paroi vésicale étendue aux uretères (FDR de Kc)

D. Causes traumatiques
 Traumatisme rénal : → Intérêt de la TDM C-, C+
- Signes de contusion : hypodensité non rehaussée
- Hématome : intrarénal, sous-scapulaire ou péri rénal : spontanément hyperdense
→ rechercher un saignement actif
- Lacération < 3cm ou fracture > 3 cm du parenchyme unique ou complexe
- Rupture des voies excrétrices : extravasation du PC au temps tardif
- Rupture du pédicule rénal : absence d’opacification du parenchyme à l’injection avec
extravasation du PC.
 Traumatisme des VES et de la vessie :
- Rare, collection rétro-péritonéale ou pelvienne avec extravasation du PC au temps
excrétoire
 FAV :
- Les fistules artério-veineuses (FAV) sont acquises d’origine :
o Iatrogène : post-PBR
o Interventionnelle percutanée ou gestes d’endo-urologie, ou plus rarement une
tumorectomie chirurgicale.
o Traumatique : généralement pénétrant.
- Spontanée : Exceptionnellement

E. Causes vasculaires
 Les MAV :
- Correspondant à une ou plusieurs communications artério-veineuses anormales
 Thrombose de la veine rénale :
- Thrombus d’origine tumorale ou cruorique
- Clinique : Hématurie + lombalgie avec un gros rein (contact lombaire).

12 CAT
 Hématurie

G. Autres causes
 Endométriose :
- Pathologie de la femme
- Hématurie cyclique
- Localisation vésicale fréquente
 Causes prostatiques :
- HBP ou cancer
- Hématurie microscopique + Signes de prostatisme
- Toucher rectal, PSA ++, écho endo rectale avec biopsie prostatique
 Polykystose rénale
 Cacci Ricci :
- Ectasie canaliculaire précalicielle asymptomatique
- Hématurie si lithiase intra tubulaire
 Nécrose papillaire : Diabétique ou drépanocytaire
 Idiopathique :
- 20 % des hématuries macroscopiques
- 2/3 des hématuries microscopiques.

VII. CAT pratique

13 CAT
 Hématurie

Nb :
- Lithiase obstructive : injection de PDC avec Split bolus réalisant un temps mixte
(néphrographique pour étudier le retentissement sur le parenchyme, et un temps
excrétoire)

VIII. Conclusion
- Symptôme alarmant avec large panel étiologique
- Clinique + Biologie → Oriente le choix de l’exploration radiologique
- Uroscanner est actuellement le Gold standard et remplace l’UIV
- Toujours éliminer une tumeur même devant une cause bénigne évidente

14 CAT