CAT NODULE THYROIDIEN

CAT NODULE THYROIDIEN

Plan

I. Introduction 
II. Etape clinique
1. Facteurs de risque
2. Circonstances de découverte
3. 3- Examen clinique 
III. Exploration et prise en charge du nodule :
1. Biologie
2. Imagerie
IV. Stratégies thérapeutique
V. Conclusion

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I- Introduction :
- Le nodule thyroïdien est une formation expansive défini par une hypertrophie localisée de la
glande thyroïde
- Femme > homme
- Dans la majorité des cas, ils sont découverts de manière fortuite à l’imagerie
- Pathologie très fréquente souvent bénigne +++
- Echographie + doppler = Pivot central de la prise en charge diagnostique

II- Etape clinique :

1- Facteurs de risque
 Age < 16 et > 65 ans = « Ages extrêmes » - Sexe masculin - Facteurs familiaux : antécédent de
cancer, mutation génique
 Antécédent d’irradiation - Nodule > 4 cm - Rapidité de croissance - Nodule dur et fixe
 3D : dysphagie, dyspnée et dysphonie
 ADPs cervicales et nodule dur

2- Circonstances de découverte :
- Souvent découverte fortuite +++ : Tuméfaction asymétrique du cou
- Signes cliniques d’hyper/d’hypothyroïdie, Inconfort / douleur cervicale
- Symptômes compressifs : dysphagie, dyspnée, dysphonie, Adénomégalie cervicales palpables
- Plus rarement une compression nerveuse

3- Examen clinique :
 Nodule palpable si volumineux, caractéristiques (dur, douloureux, adhérent aux structures de
voisinage)
 ADP cervicales, signes de compression ou d’irritation locale

III- Exploration et prise en charge du nodule :

- Les données de l’imagerie + clinique + biologie + ponction posent l’indication thérapeutique :
chirurgie ou surveillance ?

1- Biologie :
- Le dosage de la TSH suffit en 1ère intention

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- TSH basse : nodule probablement chaud, une scintigraphie est indiquée n’étant
qu’exceptionnellement associé à un cancer
- TSH normale ou élevée : indication d’écho pour orienter bénignité/ malignité
- Le dosage de la thyroglobine n’a de place que pour la surveillance du cancer thyroïdien opéré
- Dosage de Calcitonine : lorsqu’on suspecte un carcinome médullaire. « Controversé »

2- Imagerie :

a- Echographie + doppler :

Réalisée en 1ère intention

 Permet la détection, le diagnostic, la recherche de signe de malignité, guide la cytoponction et la
surveillance du nodule
 L’échographie couplée au doppler est l’examen de référence pour caractériser le nodule
thyroïdien 
 Technique :
o Sonde linéaire à haute fréquence ≥ 12 Mhz
o Sonde convexe à grand rayon 3,5 – 5 Mhz
o Sonde séquentielle à faible rayon et haute fréquence 8 Mhz Étude des nodules en arrière
du manubrium sternal (structures plongeant dans le médiastin)
o Modules doppler couleur et pulsé.
 Description échographique :

Il faut préciser :

 Volume thyroïdien
 Glande thyroïde : Uni ou multinodulaire
 Localisation du nodule :
o Siège exact au niveau de l’isthme / lobe :
 En hauteur : 1/3 supérieur, moyen, inférieur ou jonction de ceux-ci
 En épaisseur : Antérieur ou postérieur, Externe ou interne
 Forme
o Régulière = Nodule dont le grand axe est parallèle au grand axe du lobe
o Irrégulière = plus épais que large : diamètre antéropostérieur (DAP) > diamètre
transversal (DT)
 Contours :
o Nets = réguliers
o Ou irréguliers
o Flous (on n’arrive pas à préciser ou s’arrête le nodule et ou commence le
parenchyme)
o Festonnés ou ondulés (> 3 ondulations)
o Présence ou pas d’un Halo Hypoéchogène = vaisseaux : Complet → réduit la
malignité à 7%. Incomplet : quand les vaisseaux pénètrent le nodule → Le risque de
carcinome x 3

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 Le contenu : 2 Items principaux
o Echostructure :
 Liquide : Anéchogène avec renforcement postérieur et avasculaire au
doppler (parfois contenu épais : aspect faussement solide avasculaire au
doppler)
 Solide : Tissulaire
 Mixte : A double composante liquide et solide, Précise la proportion de
chaque composante (Majoritairement solide ou majoritairement kystique)
o Echogénicité → évaluée comparativement au parenchyme avoisinant
 Hyperéchogène
 Isoéchogène
 Hypoéchogène :
 Modérément hypoéchogène par rapport au parenchyme thyroïdien
 Fortement hypoéchogène par rapport aux muscles pré-thyroïdiens
 Calcifications :
o Macrocalcifications :
 Périphériques : coquille d’œuf
 Centrales
o Microcalcifications : Ponctuations hyperéchogènes, arrondies ou linéaires mesurant
moins de 1 mm de diamètre individuellement, sans cône d’ombre, sauf si elles sont
très nombreuses et regroupées (à ≠cier des granulations colloïdales qui présentent
un artéfact en queue de comète et qui sont toujours en arrière d’une zone
kystique) Parfois distinction difficile
 Rapports :
o Localisation par rapport à la capsule et aux structures de voisinage
o Contact capsulaire :
 Absent
 Présent < 50 %
 Présent > 50 %
o Recherche une compression (trachéale++) ou des conflits postérieurs lors de la
déglutition
 Taille ou volume
o Mesure au mieux le volume en utilisant les 3 mesures orthogonales : L x l x p x 0,52
(Seule technique pour une surveillance objective)

 Vascularisation → Au doppler couleur ou énergie :

o Aspects classés en 4 groupes
I. Absence de vascularisation
II. Vascularisation péri-nodulaire presque exclusive
III. Riche vascularisation péri et intra-nodulaire
IV. Vascularisation intra-nodulaire exclusive ou prédominante 
o Doppler pulsé : IR > 0,75 (voir si il dépasse cette valeur = valeur péjoratif)

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 Schéma de repérage :
o Obligatoire dans un compte rendu radiologique
o Schématisation du ou des nodules sur une vue de face et de profil
o Numérotation des nodules se fait de l’apex droit passe par l’isthme et finit à la base
gauche
o Permet surveillance et comparaison avec les anciens examens.

 Caractérisation des ganglions cervicaux :

o Aspect normal :
Fusiforme, hile central et vascularisation centrale
o Adénopathie maligne :
Forme : index de Steinkamp < 2 (plus grand diamètre / plus petit diamètre)
Disparition du hile
Vascularisation diffuse, anarchique, mixte ou périphérique
Signes évocateurs d’une métastase ganglionnaire : Microcalcifications, Kystisation,
Echogénicité rappelant le parenchyme thyroïdien.

b- Elastographie :

- Technique permettant d’évaluer la dureté d’un nodule

- Complémentaire à l’échographie
- Etudie l’élasticité du nodule thyroïdien comparativement au tissu avoisinant
- Réalisée par un appareil d’échographie doppler doté d’un module d’élastographie.

Critères de malignité en élastographie : Plus l’indice de rigidité est élevé plus il est suspect

 Diagnostic différentiel
Jonction isthmo-lobaire développée
Pseudo-nodule de thyroïdite
Ganglion (récurrentiel pris pour un nodule postérieur ou du territoire 6
supérieur pris pour un nodule isthmique)
Nodule non thyroïdien, en particulier parathyroïdien
Image œsophagienne inhabituelle (Débord œsophagien droit, diverticule de
Zencker, tumeurs)
Tumeurs de voisinage adhérentes à la capsule

** Vu la richesse sémiologique et le Soucis de standardisation du compte rendu échographique ==>

Codifier conduite à tenir par le Système TIRADS « Thyroïd Imaging-Reporting And Database System »
Groupant les différents aspects en 6 catégories de probabilité de malignité croissante avec des
recommandations pour chaque catégorie

Principe : le signe le plus péjoratif l’emporte toujours

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5 signes forts de malignité : +++

1. Plus épais que large

2. Contours irréguliers
3. Microcalcifications
4. Fortement hypoéchogène
5. Indice de rigidité élevé en élastographie
+/- vascularisation intra nodulaire selon les auteurs sinon l’utiliser pour moduler les
décisions de ponctions

TIRADS 0 = Evaluation en attente :

o Documents antérieurs non disponibles
o Renseignements incomplets

TIRADS 1 = Examen normal. « Pas de surveillance échographique utile »

TIRADS 2 = « Aspect typiquement bénin » « Pas de surveillance à priori »

o Kyste simple : Anéchogène et avasculaire, paroi fine et régulière
o Nodule spongiforme : Constitué de logettes liquidiennes > 50% de la surface du
nodule, séparées par des cloisons isoéchogènes
o « White Knight » : Nodules hyperéchogènes +/- confluents dans la thyroïdite
chronique
o Macrocalcification isolée : Absence de composante tissulaire centrale ou
périphérique, absence de vascularisation, absorption du faisceau ultrasonore (= sans
composante tissulaire ou vasculaire)
o Hyperplasie nodulaire = Amas nodulaire : Nodules isoéchogènes confluents, siège
postérieur
o Thyroïdite subaiguë typique : Plages hypoéchogène à contours flous, souvent
multiple et bilatérales, contexte clinique et biologique évocateur impératif

TIRADS 3 = « Très probablement bénin » : surveillance ou discussion d’une ponction

o Aucun des signes de forte suspicion
o Isoéchogène ou hyperéchogène

TIRADS 4 :
 TIRADS 4A = « Faiblement suspect » : cytoponction
o Aucun signe de forte suspicion
o Modérément hypoéchogène
 TIRADS 4B = « Fortement suspect » : cytoponction
o 1 ou 2 signes de forte suspicion
o Pas d’adénopathie métastatique

TIRADS 5  = « Malin » Ponction guidée par échographie

o 3 à 5 signes de forte suspicion et/ ou adénopathie d’aspect métastatique

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TIRADS 6 :
o Carcinome prouvé cytologiquement ou histologiquement
o Examen à visée pré thérapeutique.

c- Scintigraphie :

- Mauvaise valeur prédictive de malignité

- Indiquée devant TSH basse : examen de 1ère intention à la recherche d’un nodule toxique ou pré
toxique hyperfixant
- De préférence à l’iode 123
- A faire avant les examens nécessitant une injection de PC iodé avec délai de 3 semaines à un
mois

d- IRM et TDM :

- Pas d’intérêt dans la caractérisation du nodule thyroïdien

- Etude de l’extension médiastinale
- Précision des rapports avec la trachée, l’œsophage et les vaisseaux
- IRM : peu irradiante avec une meilleure résolution mais reste coûteuse
Indications :
Nodules plongeant
Goitre multinodulaire plongeant
Symptô mes compressifs
Cancer thyroïdien confirmé

e- PET SCAN au 18-FDG

- Pas d’indication pour l’évaluation du nodule thyroïdien

- Spécificité médiocre : Hyperfixation en cas de thyroïdite et l’absence de fixation n’écarte pas la
malignité
- Détecte la récidive et l’atteinte ganglionnaire.

f- ponction- cytologie :

- Quel nodule ponctionner ?

o Plusieurs recommandations mais la cytoponction est recommandée devant :
Un contexte à risque :
 Antécédent d’irradiation externe.
 Facteurs familiaux : cancer médullaire, ou NEM 2.
 Mutation génique personnelle ou familiale.
 Taux de calcitonine basale élevée à deux reprises.
 Nodule associé à une adénopathie suspecte
 Nodule découvert dans le cadre de l’évaluation d’une métastase prévalente
 Un nodule à risque :
 Nodule avec signe clinique suspect : dureté, signe compressif, augmentation
volume en quelques semaines ou mois.

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 Nodule ayant augmenté de volume de plus de 20% depuis la dernière
estimation de taille
 Nodule ayant des critères échographique de malignité.
 Nodule repéré à l’occasion d’un TEP au 18FDG avec zone d’hyper
métabolisme focale
 Nodule avec cytoponction non contributive ou qui comporte une lésion
vésiculaire de signification indéterminée
 Multinodularité sans contexte ou nodule à risque :
 Nodule dominant > 2cm non kystique pur : recherche d’une tumeur
vésiculaire
 Nodule > 2 cm +++
- Matériel nécessaire 
 Gants stériles
 Solution antiseptique
 Compresses stériles et Champs stériles
 Sonde linéaire de haute fréquence
 Protection stérile pour la sonde
 Aiguilles fines (22 à 27G)
 Seringues de 10 ml
 Lames pour étalement cytologique
- Technique 
 Doit être réalisée par un opérateur expérimenté
 Repérer au préalable le nodule à l’échographie
 Désinfecter la peau
 Anesthésie locale non indispensable
 Introduire l’aiguille sous échographie tout en visualisant son extrémité dès
sa pénétration et durant tout l’examen
 Effectuer des passages avec des mouvements de va - et – vient avec rotation
 L’aiguille doit rester en place 2 à 5 secondes : le matériel cellulaire monte
dans l’aiguille par capillarité
 Nombre de passage varie entre 2 et 5 passages
 Aspiration lente si le contenu est liquidien sinon risque qu’il se remplisse
immédiatement de sang
 Compression manuelle du point de ponction
 Étalement des prélèvements sur lame et séchage à l’air ou fixation
- Résultat : 
 Examen simple, peu invasif et bien toléré
 Complications rares et mineurs: hématome au point de ponction, douleur ou
malaise vagal
 Divise le nombre de nodules opérés par 4
o Examen le plus sensible à la malignité d’un nodule thyroïdien Examen de choix
devant toute suspicion de malignité ++++

- 4 types de classes cytologiques possibles :

o Groupe I : bénin
o Groupe II : douteux
o Groupe III : malin

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o Groupe IV : non contributif : répéter la cytoponction : résultat significatif dans plus
de 50 % des cas.

IV- Stratégies thérapeutique :

 Chirurgie thyroïdienne s’impose :
 Nodule clinique écho et /ou cyto suspects
 Augmentation de la calcitonine
 Volumineux nodule ou goitre multinodulaire compressif
 Evolutivité d’un nodule solide ou mixte malgré 2 cytologies bénignes

 Traitement freinateur : hormone LT4

 A pour objectif la prévention de l’aggravation du nodule
 Efficacité discutée
 Déconseillé au-delà de 50 ans

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IV- Conclusion :
 L’échographie et le bilan biologique sont les premiers examens à réaliser devant un
nodule thyroïdien
 L’échographie couplée au Doppler est la base de la conduite à tenir pratique
 La cytoponction échoguidée reste l’examen le plus sensible à sa malignité
 Dans le cas contraires et devant un bilan biologique normal, une surveillance s’impose

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