DIAGNOSTIC D’UN NODULE

PULMONAIRE SOLITAIRE
Dr Abdellahi ABED
Pr Ag Abdoulaye Ndoye DIOP
Le 11/03/2014
 OBJECTIFS
• Définir un nodule pulmonaire solitaire
• Décrire cinq signes de bénignité d’un nodule
pulmonaire solitaire
• Décrire six signes de malignité d’un nodule
pulmonaire solitaire.
• Proposer une stratégie de prise en charge
devant un nodule pulmonaire.
 PLAN
I- INTRODUCTION
1 - Définition
2 - Intérêt
3 - Rappel anatomique
4 - Rappel sémiologique
II- MOYENS D’EXPLORATION
III- RESULTATS
IV- STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
V- CONCLUSION
 I- INTRODUCTION

1- Définition :

Formation unique intra pulmonaire focale,

arrondie ou ovalaire, dont la taille est
comprise entre 3 et 30 mm.
 I- INTRODUCTION

2- Intérêt:

- Anomalie initialement radiologique ( radiographie standard ou TDM)

- But de l’imagerie = orienter vers une étiologie bénigne ou maligne

et/ou surveiller

Problématique du nodule indéterminé

.
 I- INTRODUCTION
3- Rappel anatomique
 I- INTRODUCTION
3- Rappel anatomique
 I- INTRODUCTION
3- Rappel sémiologique
• Le signe de le silhouette de FELSON : les bords de 2
opacités contigües de même tonalité s’effacent lorsqu’ elles se trouvent
dans le même plan. Intérêt dans la localisation d’une lésion du
parenchyme .

Opacité postérieure gauche (lobe inférieur G)

 I- INTRODUCTION
3- Rappel sémiologique
• SIGNE DU RACCORDEMENT PARIETAL :
 l'analyse des limites et angles de raccordement des
opacités .
Les opacités extra-pulmonares présentent :
• des limites nettes en dedans,
• et des angles de raccordement à la paroi sont
obtus
II- TECHNIQUES D’EXPLORATION
 1- Radiographie du thorax
• Elle constitue le plus souvent une circonstance
de découverte d’un nodule;
• Insuffisante pour caractériser le nodule:
- Radiographie de face;
- Radiographie de profil;
- Incidences complémentaires : incidences tangentielles;
incidences des sommets.
 2- TDM thoracique
• Acquisition spiralée centrée sur le thorax,
incluant les aires surrénales;
• Sans et avec injection de produit de contraste;
• Coupes de 3 mm, jointives ou au mieux
chevauchées.
 2- TDM thoracique
• Reformatage dans les plans sagittales et
coronales
• Images reconstruites en double filtre,
médiastinale et pulmonaire.
• Mode de lecture en MIP : distinction entre
structure vasculaire et nodules
 2- TDM thoracique
• Une deuxième acquisition centrée sur le
nodule :
- Coupes millimétriques.
- Permettant de mieux caractériser le nodule et
de mieux étudier sa structure.
 3- Autres moyens d’exploration
• Au terme d’une exploration bien menée par le
scanner, un certain nombre de nodules
demeurent indéterminés.
• Ils nécessitent alors le recours à d’autres
explorations pour mieux les caractérisér.
 3- Autres moyens d’exploration

 Le TEP-scan
• Le principe repose sur une consommation en
glucose augmentée des cellules malignes par
rapport aux cellules normales.
• Utilise le fluorodésoxyglucose (FDG) marqué.
• Ainsi, les nodules malins présentent une
fixation plus intense du glucose marqué.
 3- Autres moyens d’exploration
 L’étude du rehaussement du nodule
-Elle consiste à comparer la densité du nodule
avant puis à 1, 2, 3 et 4 minutes après
l’injection du produit de contraste.
-On utilise une dose de 1,5 mg/kg de PDC iodé
( 300 mg/ml ).
 3- Autres moyens d’exploration
 CAD (computed assisted detection)
-Logiciels permettant de détecter les nodules
et de les mesurer
-Utiles dans les suivis des nodules de petite
taille.
 La biopsie scano-guidée
III- RESULTATS
 1- Nodules d’emblée « bénins »
• Atélectasie par enroulement (ronde) : contexte
de pathologie pleurale (souvent dans l’asbestose), avec des
épaississements pleuraux rétractiles amenant le poumon au
contact à s’enrouler sur lui-même, attirant avec lui le pédicule
artériopulmonaire réalisant le signe caractéristique de « la
queue de comète ».
 1- Nodules d’emblée « bénins »

Atélectasie par enroulement. Les segments de la pyramide basale droite s’enroulent sur
eux-mêmes au contact d’une plaque pleurale de topographie paravertébrale. Signe
caractéristique de la queue de comète.
 1- Nodules d’emblée « bénins »
• les fistules artério-veineuses pulmonaires :
elles sont reconnaissables par leur aspect polylobulé. Le
diagnostic repose sur la connexion de ces opacités avec des
structures vasculaires bien distinctes (l’artère afférente et la
veine efférente).
Malformation artérioveineuse. Nodule infracentimétrique sous-pleural isolé sur l’image A).
L’image tomodensitométrique reconstruite en MIP épaisse permet la visualisation de
l’artère afférente et de la veine efférente (B).
 1- Nodules d’emblée « bénins »
• L’impaction mucoïde : elle représente une opacité
incluse dans la lumière d’une bronche plus ou moins dilatée ;
• L’aspergillome : cette opacité est facilement identifiée.
On retient son image en ménisque ou en « grelot », le
caractère déclive de l’opacité dans la cavité et son caractère
mobile au changement de position.
 2- Evaluation de la probabilité de
malignité d’un nodule
• L’étude morphologique du nodule permet de
d’évaluer un certain nombre de paramètres.

• A l’issu de cette évaluation le nodule peut être

classé soit « suspect » soit « bénin » ou bien
indéterminé.
• Il s’agit essentiellement
de :
- La taille - L’étude de la croissance
- Les contours - Les amas graisseux
- La densité - L’étude du rehaussement
- Les clartés aériennes - La fixation au PET-scan
- Les calcifications
La taille
-Plus le nodule est petit, plus il a de la chance
d’être bénin.
-80 % des nodules de moins de 2 cm sont
bénins.
- Cependant 15 % des nodules malins ont moins
de 1 cm de diamètre et 42 % ont moins de 2
cm de diamètre à leur découverte.
 Les contours
- En faveur de malignité, les contours irréguliers,
lobulés voir spiculés (prolongement tumoraux dans
l’interstitium).
- En faveur de bénignité les contours nets et
réguliers.
- Néanmoins 21% des nodules malins ont des
contours nets, réguliers (métastases) et une
lobulation peut se voir dans 25 % des nodules
benins.
Nodule à contours spiculés : carcinome épidermoïde.
Exemple de nodule pulmonaire aux contours parfaitement lisses et réguliers.
Métastase pulmonaire unique d’un cancer rectal.
Exemple de nodule pulmonaire aux contours nets, mais nettement polylobulés (A). Même aspect
sur la reconstruction Volume Rendering Couleur (B). Hamartochondrome sans composante
graisseuse.
 La densité :
-En faveur de la malignité une densité focale
en verre dépoli ou une densité solide entouré
d’un halo en verre dépoli (hémorragie intra-
alvéolaire : cancer bronchiolo-alvéolaire).
-Parmi les étiologies bénignes du verre dépoli
focal, l’aspergillose aigue invasive et
l’hyperplasie adénomateuse atypique.
Opacité focale se présentant exclusivement sous la forme d’une hyperdensité en verre dépoli (A).
Nodule mixte associant densité solide et hyperdensité en verre dépoli : la probabilité de
malignité est particulièrement élevée dans ce cas (B).
Nodule entouré d’un halo de verre dépoli : carcinome
bronchiolo-alvéolaire.
 Les clarté aériennes du nodule
- Un bronchogramme aérien est plus
fréquemment observé dans les lésion
malignes(30%) que dans les lésions
bénignes(5%).
- Une excavation à paroi épaisse(sup à 16 mm),
irrégulière est en faveur de malignité. Une
paroi fine( inf à 4 mm) est en faveur de
bénignité.
 Les clartés aériennes du nodule
-Cependant l’épaisseur à lui-seul ne permet
pas de juger de la malignité d’un nodule.
-Les étiologies bénignes les plus fréquentes
sont la caverne tuberculeuse, l’abcès, plus
rarement la maladie de Wegener, la
cryptococcose et l’aspergillose aigue.
Nodule pulmonaire lingulaire: signe du bronchogramme.
Deux exemples de nodule pulmonaire excavé. Nodule excavé à paroi épaisse et un peu
irrégulière (A). Nodule excavé à paroi fine (B). L’épaisseur de la paroi ne permet pas de
préjuger du caractère bénin ni malin du nodule
Nodule excavé dans le cadre d’une maladie de
Wegener.
 Les calcifications
-D’allure bénignes, les calcifications diffuses et
solides orientant vers une granulomatose
ancienne sauf en cas d’ANTCD d’ostéosarcome
ou de chondrosarcome (métastase),
lamellaires et concentriques (tuberculome),
en « pop-corn » (hamartochondrome).
 Les calcifications
- D’allure maligne, les calcifications dispersées et
excentriques souvent ponctiformes ( cancers
broncho-pulmonaires, métastases des
tumeurs muco-sécretantes : coliques ou
ovariens).
Nodule pulmonaire calcifié en masse, bénin.
Nodule présentant une calcification centrale en « pop-
corn »: hamartochondrome
Calcification nodulaire punctiforme de
topographie strictement centrale : granulome
Calcification nodulaire excentrique rendant le
nodule très suspect de malignité.
Calcifications excentrées d’un carcinome
épidermoïde.
 Les amas graisseux nodulaires
-La présence de graisse dans les nodules est un
critère formel de bénignité (densité comprise entre
-40 et -120 UH).
-Elle s’observe dans 50 % des hamartochondromes.
Amas graisseux intranodulaire (flèche) : la densité
mesurée à – 70UH authentifie la présence de graisse.
Séméiologie caractéristique d’un hamartochondrome.
 La croissance du nodule
- Le temps de dédoublement des tumeurs
malignes est compris entre 30 et 400 jours.
- Si une lésion est stable en taille pendant une
durée de 2 ans, elle est bénigne dans 65 % des
cas .
A- Coupe scanographique montrant un nodule de 90 cc
B- La même coupe scanographique faite 6 mois plus tard . Son
volume est alors à 70 cc. Signe de bénignité .
 Prise de contraste du nodule
-La prise de contraste est un très bon prédicteur
de malignité avec une sensibilité supérieure à
95% .
-La valeur seuil est estimée à 15 UH avec
-Cependant certaines lésions bénignes peuvent
se rehaussées de façon élevée: anévrysmes
artériels pulmonaires, lésions inflammatoires ou
infectieuses (spécifité à 53%).
Analyse de la prise de contraste en tomodensitométrie d’un nodule indéterminé.
Coupe millimétrique passant par le centre du nodule avant injection (A), puis 3
minutes après injection d’iode intraveineuse (B). Le rehaussement objectivé est
supérieur au seuil de 15 UH. Nodule malin confirmé par la chirurgie.
Analyse de la prise de contraste en tomodensitométrie d’un nodule indéterminé (à
1 minute, 2 minutes, 3 minutes). La plus grande différence d’atténuation constatée
aux différents temps est de 5 UH. Cette absence de rehaussement permet
d’affirmer la bénignité.
 PET-scan
- Indiqué surtout dans les nodules de taille
suffisante supérieur à 11 mm.
- Les lésions ne présentant pas fixation intense
peuvent être considérées comme bénignes.
- Sensibilité à 96%, spécifité à 83%.
Le nodule, de 8 mm de diamètre, a une densité mixte solide et en verre dépoli au
scanner (A). Fixation d’intensité élevée au PET-scan (B)
IV- STRATEGIE DE PRISE EN
CHARGE
ARBRE DECISIONNEL
Biopsie guidée sous tomodensitométrie d’un nodule de
diamètre supérieur à 10 mm. Densités visibles le long du
trajet de l’aiguille correspondant à l’hémorragie alvéolaire.
Résection d’un nodule par thoracoscopie.
A. Le nodule indéterminé est transfixié par le harpon positionné sous contrôle
tomodensitométrique.
B. Temps thoracoscopique. Vue de la cavité pleurale, du poumon collabé et du
harpon déterminant le territoire pulmonaire à réséquer emportant le nodule
V- CONCLUSION
 V- CONCLUSION
• La découverte fortuite ou dans le cadre d’un
dépistage d’un nodule pulmonaire est une
problématique fréquente.
• Partagé entre la crainte de négliger un lésion
potentiellement maligne et celle d’amorcer des
explorations parfois invasives, le médecin
radiologue doit avoir une stratégie
diagnostique rapide, efficace et peu coûteuse.
Avez-vous assimilé les points importants de
ce cours ?
MERCI DE VOTRE ATTENTION