Thrombophlébite Et Embolie Pulmonaire

Année : 2014 - 2015
Thrombophlébite
Embolie pulmonaire
Dr. Saleh Ikhlasse

Anesthésie réanimation chirurgicale
Plan :
 Introduction
 Facteurs de risque de MTEV
 Thrombophlébite
 Embolie pulmonaire
Dr. Saleh Ikhlasse Matière : Réanimation Année : 2014 - 2015

Définition
 Thrombose veineuse : formation d’un caillot sanguin (thrombus) qui obstrue
une veine et s’oppose à la circulation du sang.
 Affecte n’importe quelle partie du système veineux
 Les manifestations les + fréquentes :

 Thrombose veineuse profonde (TVP) généralement ô membre inférieur
 Embolie pulmonaire (EP)
 L’EP est une complication potentiellement fatale d’une TVP.
 Toute personne présentant une TVP est exposée à un risque d’EP.

Définition
 Prb majeur de santé publique
 SVT négligé
 Incidence MTEV :
 UE : 1,500,000 événement dont 500,000 décès /an
 EU : 2,000,000 TVP par an dont 200,000 décès /an
 Bénéfices considérables de l’anticoagulation
 EP principale cause de mort subite chez patients hospitalisés :
10 % des décès en milieu hospitalier

Définition
Thrombose veineuse profonde ou thrombophlébite :
 formation d’un caillot sanguin (thrombus)
 obstruction +/- complète d’une veine
 Arrêt de la circulation.
 Avec des conséquences locales et générales

Définition
Embolie pulmonaire :
 Migration dans la circulation veineuse d’un caillot sanguin
 Se détache de son site de formation
 Formé dans une veine périphérique
 Occlusion +/- complète de l’artére pulmonaire ou d’une de ses bronches
 Arrêt du débit sanguin dans les poumons
Le terme de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) couvre à la fois la

TVP et l’EP.

Facteurs de risque MTEV
Crt facteurs contribuent à l’apparition MTEV

 Age avancé
 Obésité
 Immobilisation totale/partielle
 ATCD de MTEV
 Alitement prolongé
 Chirurgie : stt gynécologique, cancérologique, pelvienne, orthopédique
 Affection cancéreuse
 Insuffisance respiratoire chronique
 Etat infectieux
 Insuffisance cardiaque
 Contraception orale
 Grossesse
 Troubles congénitaux de l’hémostase

Thrombophlébite
Thrombophlébite
Tableau clinique
Souvent qualifiée de « maladie silencieuse » : sans symptômes
On peut avoir :
 Douleur :
 svt MI,
 unilatérale +++
 Signes généraux :
 Précoces +++
 Fièvre : inexpliquée par un foyer infectieux
 Tachycardie

Thrombophlébite
 Signes locaux :
• Œdème MI,
• Cyanose appréciée aux orteils, jambe pendante
• Dilatation des veines superficielles (effet garrot)
• Augmentation de la chaleur locale
• Empattement des mollets
• Douleur unilatérale provoquée +++
 À la palpation des mollets
 À la dorsiflexion du pied : signe de Homans
 À la mobilisation des orteils

Thrombophlébite
Diagnostic = Facteurs de risque + S* locaux + S* généraux

Thrombophlébite
Ex. complémentaires
 Signes inflammatoires :
• VS et CRP : accélérées
• Procalcitonine : non élevée
• Hyperleucocytose

Thrombophlébite
Ex. complémentaires
 Echographie Doppler :
• Diagnostic positif
• Siège
• Morphologie veineuse et risque de récidive
 Phlébographie :
 Abandonnée en pratique courante

Thrombophlébite
- Evolution -
 Stade de début sous traitement :
• Svt favorable
• Disparition des signes après 4j
 Sans traitement :
 Vers les complications
 Un TVP sous TRT bien conduit n’exclue pas le risque d’EP

Thrombophlébite
- Traitement -
 Traitement symptomatique :
 Antalgiques
 Repos stricte
 Surélévation du membre

Thrombophlébite
- Traitement -
Traitement spécifique :
 Anticoagulants : Effet anti inflammatoire
1. Héparine non fractionnée : HNF

– 50 U/KG Bolus puis 500 U/kg/j à la SAP
– Surveiller par TCA qui doit être 2x témoin
– Antidote = sulfate de protamine
2. Héparine bas poids moléculaire : HBPM

– Enoxaparine : 0,1 mg/kg/ 12h en s/c
– Tinzaparine : 175 U/Kg/J en s/c
– Surveillance par l’activité anti Xa (non recommandée
– Antidote = sulfate de protamine

Thrombophlébite
- Traitement -
 Anticoagulants : Effet anti inflammatoire
3. Anti vitamine K : AVK

– Ex type : SINTROM* (Acénocoumarol)
– Posologie : on démarre à ½ à 1 cp /j
– Démarrer depuis les premiers jours
– Effet retardé de 3j
– Surveillance par TP qui doit être à < 40% témoin et INR qui doit être 2x témoin
4. Autres anticoagulants oraux

 En expérimentation : Xarelto …

Thrombophlébite
- Traitement -
 Thrombolytiques :
 Streptokinase, Urokinase
 TVP massive, étendue ou menaçante
 En cas d’EP avec signes hémodynamiques
 Observer les CI !!!
• Chir dans les 15j
• AVC
• CI aux anticoagulants

Thrombophlébite
- Traitement -
 Chirurgie :
 Embolectomie
 Interruption de la veine cave (clip cave)
Chirurgie à haut risque de complications

Embolie pulmonaire
Définition
Embolie pulmonaire :
 Migration dans la circulation veineuse d’un caillot cruorique
 Se détache de son site de formation
 Formé dans une veine périphérique
 Occlusion +/- complète de l’artère pulmonaire ou d’une de ses

bronches
Mortalité élevée +++
Dc = éléments clinique (TP) + Paracliniques

Embolie pulmonaire
Tableau clinique
 Facteurs de risque de MTEV
 Apparition « brutale » de :
• Dyspnée +++
• Dl thoracique +++
• Tachycardie
• Fièvre
• Etat de choc : signe de gravité
A part les formes foudroyantes où le Décès est inaugural.

Embolie pulmonaire
Tableau clinique
 Ex. pp est négatif
 Auscultation cardiaque : bruit de galop (si EP massive)
 On recherche systématiquement les signes de thrombophlébite

Embolie pulmonaire
- Ex. Complémentaires -
 ECG :
• Svt normal
• Troubles de repolarisation + aspect S1Q3
 Rx pm :
• Peut être normale contrastant avec la gravité des signes cliniques
• Crt cas : signes non spécifiques, atélectasie, épanchement réactionnel..
 GDS : troubles non spécifiques

• hypoxie,
• hypercapnie

Embolie pulmonaire
 Dosage des D-dimères :+++

• > 500 mcg : haut risque d’EP
• Faux positif en cas de :

– Chir récente
– Contexte infectieux
– Alitement prolongé
– Grossesse
Valeur prédictive négative est excellente : D-dimères négatives

excluent une EP +++

Embolie pulmonaire
 Angioscanner thoracique :+++

• Met en évidence les embol de grande et moyenne taille
• Détermine le siège
• Retentissement pulmonaire
 Angiographie pulmonaire :
Méthode spécifique sans faux positifs
De moins en moins faite avec l’avènement de scanner performants
 Scintigraphie pulmonaire :
Très sensible : une scintigraphie normale élimine le Diagnostic

Embolie pulmonaire
 Doppler des MI :+++

• Met en évidence la présence ou pas de thrombophlébite
• Evalue le risque thromboembolique
• Evalue le risque de récidive
 Echo cardio :+++

• Retentissement cardiaque de EP
• HTAP
• Thrombus intracavitaire

Embolie pulmonaire
- Traitement -
Traitement symptomatique:
 TRT hypoxie
• O2thérapie par sonde/masque
• VNI
• Intubation/ventilation
 TRT de l’état de choc :

= Choc cardiogénique par défaillance de la pompe.
Remplissage +++
Nécessité DVA :
 Dobutamine 5-15 mcg/kg/min
 +/- noradrénaline 1 mcg/kg/min

Embolie pulmonaire
- Traitement -
Traitement étiologique :
 Thrombolyse
• Streptokinase – Urokinase
• Eviter CI
 Anticoagulants : (voir plus haut)

• HNF
• HBPM
• AVK

Embolie pulmonaire
- Traitement -
 Chirurgie :
 Embolectomie
 Interruption de la veine cave (clip cave)

Conclusion
 Le pronostic de MTEV dépend de la taille du thrombus et sa localisation
 Plus le TRT est précoce meilleur est le pronostic
 La prévention de la MTEV est donc impérative : +++
 Mobilisation active et passive des patients alités
 Lever précoce des opérés et accouchées
 Réduction des facteurs de risques : obésité, infection,…
 TRT prophylactique (anticoagulants) chez les patients ayant un ou plusieurs fact de
risque

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 Facteurs de risque de MTEV

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 Thrombose veineuse : formation d’un caillot sanguin (thrombus) qui obstrue

une veine et s’oppose à la circulation du sang.

 Affecte n’importe quelle partie du système veineux

 Les manifestations les + fréquentes :

 Embolie pulmonaire (EP)

 L’EP est une complication potentiellement fatale d’une TVP.

 Toute personne présentant une TVP est exposée à un risque d’EP.

Dr. Saleh Ikhlasse Matière : Réanimation Année : 2014 - 2015

 Prb majeur de santé publique

 Bénéfices considérables de l’anticoagulation

 EP principale cause de mort subite chez patients hospitalisés :

10 % des décès en milieu hospitalier

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Thrombose veineuse profonde ou thrombophlébite :

 formation d’un caillot sanguin (thrombus)

 obstruction +/- complète d’une veine

 Avec des conséquences locales et générales

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 Se détache de son site de formation

 Formé dans une veine périphérique

 Occlusion +/- complète de l’artére pulmonaire ou d’une de ses bronches

 Arrêt du débit sanguin dans les poumons

Le terme de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) couvre à la fois la

Dr. Saleh Ikhlasse Matière : Réanimation Année : 2014 - 2015

Crt facteurs contribuent à l’apparition MTEV

 Chirurgie : stt gynécologique, cancérologique, pelvienne, orthopédique

 Insuffisance respiratoire chronique

 Troubles congénitaux de l’hémostase

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Souvent qualifiée de « maladie silencieuse » : sans symptômes

 Fièvre : inexpliquée par un foyer infectieux

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• Cyanose appréciée aux orteils, jambe pendante

• Dilatation des veines superficielles (effet garrot)

• Augmentation de la chaleur locale

• Empattement des mollets

• Douleur unilatérale provoquée +++

 À la palpation des mollets

 À la dorsiflexion du pied : signe de Homans

 À la mobilisation des orteils

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Diagnostic = Facteurs de risque + S* locaux + S* généraux

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• Procalcitonine : non élevée

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• Morphologie veineuse et risque de récidive

 Abandonnée en pratique courante

• Disparition des signes après 4j

 Vers les complications

 Un TVP sous TRT bien conduit n’exclue pas le risque d’EP

Dr. Saleh Ikhlasse Matière : Réanimation Année : 2014 - 2015

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1. Héparine non fractionnée : HNF

2. Héparine bas poids moléculaire : HBPM

– Tinzaparine : 175 U/Kg/J en s/c

– Surveillance par l’activité anti Xa (non recommandée

– Antidote = sulfate de protamine

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3. Anti vitamine K : AVK