Prise en charge des pneumonies

DIU Thérapeutiques anti-infectieuses

Grenoble 24 Mars 2021
-
Mathieu Blot, MD, PhD
MCU-PH, Département de Maladies Infectieuses, DIJON
Center for Experimental and Molecular Medicine, AMSTERDAM
 Définition(s) clinico-radiologique

• Pas de définition consensuelle!

1. infection aigue du parenchyme pulmonaire

< 1 sem? < 3 sem?

2. symptômes et signes d’infection aigue des voies respiratoires basses

Toux, crachats productifs
Dyspnée, respiration sifflante
Douleur thoracique
Fièvre et/ou frissons

3. infiltrat pulmonaire radiologique

Bartlett CID 2000
Mandell. CID 2007
Levy ML. Prim Care Respir J. 2010
Définition et physiopathologie

Ramirez JA
 Vue macro/micro: exemple de la pneumopathie à pneumocoque
Poumon normal Pneumopathie Pneumopathie grave extensive

Hépatisation
Nécrotique

Alvéoles fines, absence d’infiltrat cellulaire Alvéoles infiltrées (PNN, œdème) Infiltrat massif, hémorragie alvéolaire
 Pneumonie  Vascularite septique

Absence d’infection Pneumopathie

Infiltrat cellulaire des couches endothéliales

-> évolution vers la thrombose intravasculaire
-> Artères: ischémie pulmonaire, veines: EP
 D’autres dénominations…

• Selon l’agent microbien

• Bactérienne; Atypique? (terme incorrectement utilisé)
• Fongique
• Virale
• Co-infections+++
• Selon la présentation radiologique?
• Interstitielle
• Selon le site • Alvéolaire, lobaire..
• Broncho-pneumopathie
• Trachéo-broncho…
• Pleuro-pneumopathie • Selon le terrain
• Immunodépression
• risque d’inhalation…
• Selon l’acquisition
• ….
• Communautaire
• Associée aux soins (terme abandonné)
• Acquise à l’hôpital (= nosocomiale)
• Acquise sous ventilation (=nosocomiale en réanimation)
 Un véritable fardeau humain (et financier)
• 1ere cause de décès d’origine
infectieuse dans le monde,
• 4ème cause toutes causes confondues
WHO
• Incidence
1,7-11,6 cas pour 1000 personnes par an
• Mortalité
35 décès / 100 000 personnes par an
2,5 Millions de décès/an
• Cout
Ex: pneumonie à pneumocoque (Etude Pneumocost)
 7300 euros (hospitalisation)
 + 1200 euros (suivi)
Welte T. Thorax 2012
GBD 2017. Lancet 2018
Saba G. Eur J Health Econ 2018
Impact sur la survie à plus long terme

Sujets contrôles sans pneumopathie

Ajusté sur l’âge et le sexe
N=29 402

Patients ayant présenté une pneumopathie

N=6078

Eurich DT, AJRCCM 2015

 Ce qui pèse le plus: l'âge+++

↗ risque cumulatif
↗ incidence ↗ mortalité
avec les comorbidités

Patients hospitalisés pour une 80% des décès liés aux

PAC (n=388 406) pneumonies > 65 ans

Ewig. Thorax 2008

Torres A. Thorax 2013
Weir CMI 2015
 Facteurs de risque de pneumonie

(de loin le plus important de tous)

= la plus fréquemment retrouvée

∆ une multitude de déficit immunitaires différents ….

De sévérité différente…
ne prédisposant pas à tous les pathogènes respiratoires:

-> Asplénie, hypocomplémentémie, hypogammaglobulinémie:

pneumocoque, Haemophilus influenzae
-> … Torres A. Thorax 2013
Etiologies des PAC en Europe

La plupart des pneumonies

non documentées
Pneumocoque
12 - 85%

Virus peu représentés (mais études

anciennes, virus peu recherchés)

Welte Thorax 2012

Torres A. Eur J Clin Microbiol Inf Dis 2014
Etudes plus récentes: virus plus fréquemment retrouvés

• Adultes hospitalisés pour

une PAC

• Oui… mais nous savons

désormais mieux
rechercher les virus
(avènement de la PCR)

• Mais nous ne sommes pas

meilleur pour rechercher
les bactéries (sous
diagnostiquées)
• Co-infections
virales/bactériennes?

Jain, NEJM 2015

Saisonnalité des pneumonies: rôle des virus respiratoires

Jain, NEJM 2015

Mais finalement, qui est le plus responsable de la mortalité?

adults > 70 years

500000

480000

460000

440000

420000 20 x

Deaths
400000

30000

20000

10000

za

SV
s
cu

en

R
oc

flu
oc

In
m
GBD 2016. Lancet Inf Dis 2018

eu
Pn
« Si la grippe condamne, l'infection secondaire exécute … »
L. Cruveilhier. Annales de l'institut Pasteur, 1919
 Les virus respiratoires compromettent notre immunité et favorisent:
Surinfections bactériennes
Autres infections opportunistes
> 80% dans les series autopsiques
Aspergillose pulmonaire…
(grippe)

Hers. Lancet 1958 Blot M. Med Mal Inf 2019

McCullers. Nat Rev Microb 2014 Morens DM. JID 2009 Van de Veerdonk FL. AJRCCM 2017
Prise en charge d’une pneumonie

1. Apprécier la gravité
2. Faire un bon diagnostic (clinique + radiologique)
3. Démarche étiologique
4. Antibiothérapie
5. Support et autres traitements
1. Arbre décisionnel

1. Gravité

2. Complication

3. Contexte particulier

4. Fdr de mortalité
Age > 65 ans+++

Recommandations AFFSAPS/SPILF/SPLF 2010

1. Scores pronostiques:
score de FINE (Pneumonia Severity Index)
• Basés sur des critères cliniques et de comorbidités

Stade Points Mortalité Orientation

I Absence de facteurs ≈0,2% Ambulatoire
II ≤70 ≈0,6% Ambulatoire
III 71-90 ≈3% +/- Hospitalisation brève
IV 91-130 ≈8% Hospitalisation
V >130 ≈30% Hospitalisation

Un des scores les mieux validés,

Le meilleur prédicteur de mortalité,
mais nombreuses variables (Age, sexe, antécédents, signes cliniques, examens paracliniques)…

Fine MJ NEJM 1997

1. D’autres scores pronostics: CRB, CRB65, quickSOFA, mSOFA
6874 patients avec une PAC
CRB65:
Confusion
Respiratory rate ≥ 30 c/min
BP: syst < 90 ou diast ≤ 60 mmHg
Age ≥ 65 y

CRB ou CRB65:
Utilisable en ville
0 = PEC ambulatoire possible
Ambulatoire Hospitalisation

Au final:
PSI = le plus performant, mais complexe
(pour les études?)
CRB65, qSOFA = simples +++
Ranzani. AJRCCM 2017
1. Limites de ces scores

• Ne doivent pas remettre en cause le « bon sens clinique »

• Prédiction des patients qui vont décéder

≠ identifier les patients qui vont nécessiter des soins de support

??
Scores pronostics

Apprécier la gravité / prédire le devenir

1. NEWS (National Early Warning Score)-2
Prédire la détérioration clinique
1. Critères d’admission en réanimation
(ATS/IDSA 2007, repris par les recommandations américaines de 2019)

Soit 1 des 2 critères majeurs

Choc septique nécessitant des vasopresseurs
Insuffisance respiratoire aigue nécessitant une intubation

Soit 3 des 9 critères mineurs

Fréquence respiratoire ≥ 30/min Leucopénie < 4000/mm3
PaO2/FiO2 ≤ 250 Thrombopénie < 100 000/mm3
Atteinte multilobaire Hypothermie < 36°C
Confusion/désorientation Hypotension nécessitant un remplissage
Urémie (≥7 mmol/L)

Metlay. AJRCCM 2019

 Cohorte de 2457 patients (PAC hospitalisée)

1. De quoi meurt-on au cours de la PAC?

Cause de décès Décès précoce (<48h) Décès tardif

1/3 2/3
Détresse respiratoire 67% 50%
Choc septique/défaillance 25% 17%
multi-organe
Insuffisance 7% 12%
cardiaque/arythmie
Infection nosocomiale 6%
Autre 1% 16%
Conséquences du SEPSIS
Rôle des COMORBIDITES

Garcia-Vidal. ERJ 2008

2. Poser un bon diagnostic de pneumopathie
Diagnostic clinique … mais aussi radiologique!!

• Imagerie thoracique systématique (PAC ambulatoire ou hospitalisée)

• Radiographie thoracique (en 1ere intention?)

• Variabilité inter-observateur
• Dépiste les complications (atélectasie, abcès…)
• Diagnostic alternatif ou associé (cancer, tuberculose…)
2. Diagnostic radiologique
Performance médiocre de la radiographie thoracique

319 patients avec une PAC

suspectée cliniquement

Rx Thorax + TDM thoracique (gold standard)

1/3 1/3 1/3

Rx Thorax = infiltrat Rx Thorax = infiltrat Rx Thorax = 0
TDM = 0 TDM = infiltrat TDM = infiltrat

Claessens et al. AJRCCM 2015

Upchurch CP. Chest 2018
2. Place du scanner

1. Immunodépression++++
2. Incertitude
-> diagnostique ->
-> contexte évocateur TB, EP, PHS, Cancer….
3. Echec de traitement
4. Recherche d’une complication
(abcès, ep pleural)

Sensibilité 73%
17% 88%
Spécificité 89%

Loubet P. CMI 2020

Empyeme
Qui nécessite un drainage

Abcès pulmonaire
Intérêt du scanner: diagnostic + et suivi de la guérison
 2. Place de l’échographie pulmonaire?

Diagnostic +
-> consolidation pulmonaire
(bronchogramme)

Diagnostic des complications

-> épanchements pleuraux

-> adhérences au sein d’une pleurésie purulente Mojoli F. AJRCCM 2019

 2. Aux urgences: scanner (ultra) low dose ou échographie?

Scanner (ultra) low-dose Echographie (No-dose)

Ultra low dose Protocole classique • Sensibilité 80-90%

• Spécificité 70-90%
= =
Reissing. Chest 2012
3 Rx thorax 120 Rx thorax Bourcier Am J Emerg Med 2014
Nazerian. Am J Emerg Med 2015
Ludes Press Med 2016; Messerli M. 2017; Hata Medicine 2019 Llamas-Álvarez. Chest 2015
3. Quel bilan étiologique?

• L’imagerie est elle discriminante?

• Bilan biologique
• Bilan microbiologique: quels examens, pour quels patients?
Cas n°1
• Mr V. 77 ans, février 2020
Antigénurie pneumocoque +
• Tabac actif, BPCO ATP: pneumocoque
• Toux puis dyspnée d’apparition rapide depuis 3 jours Nasopharynx: PCR+ Grippe A
• Détresse respiratoire fébrile
Cas n°2
• Mr C. 61 ans A l’admission
• IDM il y a 8 ans (stents)
• SAOS, tabac sevré
• OH chronique
• Détresse respiratoire fébrile
• Diarrhée, creat 170, CRP 424, PCT 49

15/07
Lors de l’IOT
Antigénurie légionelle +
Cas n°3
• Jeune femme 18 ans
• Obésité
• Tabac
• Dyspnée progressive sur 1 semaine
• Transfert en réanimation pour détresse
respiratoire

ATP Filmarray + Mycoplasma pneumoniae

 Pas toujours si simple!

-> pas de discrimination claire

selon l’agent microbiologique

Buda AJRCCM 2021

 3. Antigénuries, en pratique!

-> Simple, résultat rapide AgU SP = seulement si grave

-> Fréquence de positivité très faible AgU LP = si contexte évocateur ou grave
-> Bénéfice?

Antigénurie pneumocoque
-> Spécificité 94-99% (mauvaise chez l’enfant)
-> Durée de positivité: 20% > 2 mois après l’épisode
-> Pneumocoque toujours couvert par l’antibiothérapie probabiliste: intérêt?

Antigénurie Légionnelle
-> Intérêt si contexte évocateur ou PAC grave
-> Sensibilité 70-90%, Spécificité 99%, si Lp sérogroupe 1
-> Positivité < 2 mois, mais parfois plus prolongée chez les immunodéprimés
Bellew S. CID 2019
Andreo. Eur J Clin Inf Dis 2009
Kohler J Clin Microb 1984
Sopena Eur J Clin Inf Dis 2002
 3. Hémocultures

Toutes PAC, positivité 0-14% (revue systématique 15 études) Afshar N. J Hosp Med 2009
1. Pneumocoque 50 à 91% des pathogènes retrouvés
Pénicilline résistant dans 0 à 20% des cas
2. Staph aureus 3 à 23%

Afshar N. J Hosp Med 2009

Impact très limité sur l’adaptation de l’antibiothérapie Campbell Chest 2003

- Résistance -> adaptation 0-1% des cas (7% si hémoc+)

- Désescalade -> 0-3% des cas (30% si hémoc +)
3. Hémocultures: facteurs prédictifs de positivité
25000 patients avec une PAC

Hépatopathie

GRAVITE++

Metersky ML. AJRCCM 2003

3. La qualité des prélèvements conditionne la performance des tests

• Coloration de Gram des crachats: revue systématique

• 23 études, 4533 patients

• En cas de crachat de bonne qualité

S. pneumoniae Haemophilus Influenzae
Sensibilité 69% 76%
Spécificité 91% 97%

• Identification d’un pathogène bactérien

• 73% (26-96) si crachat de bonne qualité
• 36% (22-53) pour toute qualité confondue
Ogawa H. CID 2019
 ECBC Prélèvements profonds

Contamination salive > 50% Seuil adapté au risque de contamination

Rinçage de la bouche à l’eau+ pour chaque examen
Effort de toux +/- induit (kiné…)+++
Evaluation biologique de la qualité:
flore respiratoire

C épithéliales Leucocytes Interprétation Culture

> 25 < 25 salivaire non
< 25 > 25 douteux oui
< 25 > 25 purulent oui
ATP ≥ 105 UFC/ml
LBA ≥ 104 UFC/ml
+ Seuil bactériologique ≥ 107 UFC/ml
Prélèvement distal protégé ≥ 103 UFC/ml
3. Recherches spécifiques <-> appelez votre microbiologiste préféré(e)++++

Legionella -> immunofluorescence + milieux spécifique

Nocardia, actinomyces -> culture prolongée

Aspergillus -> examen mycologique

Pneumocystis jirovecii -> IF + PCR

Mycobactéries -> direct + culture en milieu spécifique

…..

PCR spécifiques (Nocardia, BK, Aspergillus, PCP) -> attention à l’interprétation : colonisation?
3. Diagnostic des virus respiratoires

Ecouvillons Nez/Pharynx++++ Importance de la qualité du

Aspiration nasopharyngée, prélèvement+++++
ATP, LBA

CABINET+++

Sensibilité virus A/B Spécificité Avantages/Inconvénients

Tests de diagnostic rapide 50% Rapide mais n’élimine pas si -
> 98%
PCR 95% Précision/cout plus élevé

Chartrand C. Ann Int Med 2017

 3. Diagnostic microbiologique
la bonne pratique

En USI/réa
Hopital Idem +
AgU Lp1 + Sp
Ambulatoire Hémocultures +/- ATP (si intubé)
ECBC
Aucun PCR virus respiratoires
(PCR SARS-CoV-2 / tests antigéniques
<-> situation épidémique)
(si période épidémique)
+/- AgU Lp1*

Bellew S. CID 2019

* Lp1 = Antigéne urinaire Legionella pneumophila sérogroupe 1 (à réaliser si tableau évocateur) SPILF 2010
 Discrimination « virale pure » vs. Bactérien/co-infection?
Un véritable challenge!!

Fièvre PCR nasopharyngée +

+ toux, dyspnée Influenza B

VIRALE PURE? CO-INFECTION VIRALE/BACT ?

 3. PCR Multiplex « bactéries + virus » : utile?

PAC confirmées radiologiquement

Avec crachats de bonne qualité ou aspirations endotrachéales
(n=323)

PCR Multiplex nvelle génération

Analyses de routine
(VIRUS + BACTERIES)
Détection d’un
pathogène
39 % 87 %

Bactérie 32 % 81 %

Virus 30 % (82% = co-infection!)

Gadsby et al CID 2016
Pourrait être utile, mais seulement si prélèvement proximal de bonne qualité!!!
 Infections respiratoires non graves
(50% hospitalisées)
3. Procalcitonine? Incertitude antibiothérapie
Stratégies
• PAC grave: l’antibiothérapie ne pourra jamais être guidée
par un seul biomarqueur
PCT (n=826) Usual Care (n=830)

• PAC non graves? Metlay AJRCCM 2019

• Cutoff ≤ 0,1 ug/L => viral?
• ≥ 0,25 ug/L => bactérienne
p=0,87

• En cas d’incertitude?
• En vrai vie, ne permet pas de réduire les initiations et
durées d’ATBie

Moy = Moy =
Un biomarqueur ne dois jamais 4,2 ±5,8 jours 4,3 ±5,6 jours
remplacer le bon sens clinique
Huang NEJM 2018
3. Des signes prédictifs de légionellose?

1939 PAC (CAPO study)

37 (1,9%) 594 (29%) 1343 (69%)

Légionelloses autres causes sans étiologie

Comparaison Légionelloses (37) vs autres (1902)

-> 6 variables associées à la légionellose
-> score prédictif (0-6 items)

AUC of 0.91 (95% CI, 0.87-

0.94).
≥ 4 items Sp>92%, Se<30%
Aubitz S. Am J Med 2014
4. Traitement des pneumopathies
 Diminution de la mortalité en cas d’antibiothérapie:

1) précoce Et 2) appropriée

Cohorte 18 209 CAP

↘ mortalité J30 si ATB administrés
< 4h après l’admission

aOR 0.85 (IC95% [0.76-0.95])

Houck. Arch Int Med 2004 Shindo Y. Lancet Inf Dis 2015
 Recommandations: PAC ambulatoire
Sujet jeune sans comorbidités

1ère intention => Pneumocoque!! Echec à 48-72h

Amoxicilline+++ Macrolide

Si suspicion de bactérie « atypique »:

Macrolide Amoxicilline
Ou pristinamycine

Sujet âgé ou avec comorbidités

Augmentin Hospitalisation
Ou Ceftriaxone
 100% sensibles à la pristinamycine
La cible = pneumocoque ∆ 76% sensibles à l’érythromycine
-> pas de monothérapie macrolide en
probabiliste d’une PAC

98% des souches invasives sensibles à l’amoxicilline

Centre National de Référence du Pneumocoque –2018

Choix des sérotypes vaccinaux = sérotypes virulents et résistants
Impact des stratégies (vaccinales/plan antibiotique) sur l’épidémiologie de la résistance
 PAC hospitalisée

Début brutal Agé,

Fièvre, Dyspnée comorbidités GRAVE/REA
Jeune
sans comorbidités Post Grippe

Amoxicilline Augmentin C3G + Macrolide

Ou Céfotaxime Ou C3G + FQAP
Ou FQAP
 Pneumonie sévère: cas particuliers
Fdr Pseudomonas
(DDB, ATCD exacerbation BPCO Pyo…)
B-lactamine anti-pyo
(Tazocilline, Céfépime, Pénem…)
+ Amikacine
+ Macrolide ou FQAP
Pneumonie gravissime
nécrosante +/- post grippal
Suspicion Staph PVL+???
Multiples nodules
C3G + Linézolide*
ou C3G + Glycopeptide + Clindamycine*
(ou Rifampicine*)
* Action anti-toxinique (PVL)
 Activité anti-toxinique des antibiotiques

↗ expression

↘ expression

Association d’un anti-toxinique pour limiter les effets pro-toxiniques des B-lactamines
Evidence surtout basée sur des données in-vitro
Aucun essai clinique disponible (trop compliqué à mener, incidence faible…) Hodille. Clin Microb Review 2017
 Les co-infections virales/bactériennes, y penser si:

Période épidémique Symptomatologie Gravité

Syndrome grippal 36% des PAC graves =

Contexte familial… recherche de virus +
Choi AJRCCM 2012

• Mesures barrières
• Oseltamivir 75 mg x 2 / jour
 Traitement de la légionellose

En probabiliste Légionelle confirmée

En médecine En USI non grave Grave

Ou ID

Macrolide Macrolide ou FQAP Macrolide Monothérapie FQ*

+ C3G (levofloxacine)
Ou Association de 2 (FQ,
Macrolide, Rifamp; grade C)

*Supériorité FQ vs Macrolide (uniquement in vitro + modèle animal) Synthèse SPILF 2013

 PAC sur terrain d’immunodépression
1) Histoire infectieuse du patient?+++
2) TDM thoracique systématique
3) +/- Prélèvements profonds +++
4) Chaque ID est ≠
- VIH <-> pneumocystose
- Neutropénie <-> Aspergillose invasive
- Splénectomie/hypogammaglobulinémie/défic
it en complément
<-> bactéries capsulées (pneumocoque++)
5) Sérologie VIH en urgence devant
- PAC grave avec sd interstitiel (PCP?)
Azoulay. Intensive Care Med 2020
 Peut on réduire la durée d’antibiothérapie?

Pourquoi? Comment?

Durée d’ATB excessive Sur des critères cliniques?

-> 2/3 des patients
-> chaque jour en trop = L’utilisation de biomarqueurs?
↗ 5% du risque d’effets secondaires
associés

Vaughn. Ann Intern Med 2019

 Succès clinique
100 p = 0,33 Control group

Clinical success (%)

80 Intervention group
p = 0,18
60

PAC - PSI 4-5 = 40% 40

N=150 N=162 20

Control group Intervention group 0

10

30
y

y
da

da
Durée antibiothérapie (jours)
5 jours d’antibiotiques p<0,001
15
Control group

Durée antibiothérapie
Intervention group
IQR (10-11)
10

STOP à la STOP si IQR (5-6,5)

discrétion du 1) T ≤ 37,8°C depuis 48h 5

clinicien 2) ≤ 1 signe d’instabilité

PAS < 90 mmHg 0

FC > 100/min
FR > 24/min
SaO2 < 90% Uranga et al. JAMA Intern Med 2016
PCT pour guider l’initiation ou la durée du traitement ATB:
- ↘ consommation d’ATB de 2,4 jours
- ↘ effets secondaires liés aux ATB (16 vs 22%, p<0.0001)

Stratégie PCT ne fait pas mieux qu’une stratégie clinique?

Schuetz et al. Lancet Inf Dis 2018

Schuetz et al. Cochrane Database Syst Rev 2017
Evolution des recommandations: … le retour à la clinique!!!

Etudes en cours
PTC (NCT01963442)

Metlay JP et al AJRCCM 2019

Traitements associés?

Macrolides?

Nouveaux antibiotiques?

Stratégies non antibiotiques?

 Intérêt de l’addition systématique d’un macrolide
dans les PAC non graves?

• Mortalité à J90

B-lactam monotherapy (9%)

B-lactam + Macrolide (11,1%)
Fluoroquinolone (8,8%)

Monothérapie B-lactamine
non inférieure
à une association avec un macrolide
Postma et al . NEJM 2015
Williams DJ. JAMA Pediatr 2017
Essai de non infériorité

PAC sans argument pour une

Légionellose

Monothérapie β-lactamine
vs. bithérapie avec un macrolide

Garin. JAMA Int 2014

 Nouveaux antibiotiques

• Lefamulin 5 jours vs Moxifloxacine 7 jours PLEUROMUTILIN

• Non infériorité
• Essais LEAP I (File et al. CID 2019) + LEAP II (Alexander E. JAMA 2019)
• Approuvé par la FDA

• Solithromycine 5 jours vs Moxifloxacine 7 jours

• Non infériorité MACROLIDE 4ème génération
• Essai SOLITAIRE-ORAL (Barrera et al. Lancet Inf Dis 2016)

• Omadacycline vs Moxifloxacine (7 à 14 jours)

• Non infériorité
CYCLINE
• Essai OPTIC (Stets et al. NEJM 2019)
Intérêt des corticoïdes au cours de la PAC grave (hors COVID)?

• Plusieurs méta-analyses soutiennent un possible intérêt Siemieniuk RA. Ann Intern 2015
Wan. Chest 2016
• Mais nombreux biais++++ Stern A. Cochrane 2017
• Critères de jugements critiquables Briel CID 2018
Blot M. CMI 2017

• 2 essais thérapeutiques en cours, donc attendons ….

 Vaccination = le pilier de la PEC des pneumonies

Vaccin antigrippal Vaccin anti-pneumococcique

• Efficacité imparfaite (40-60%), mais un • Immunodéprimés +++

vaccin qui protège
• Faire une grippe en étant vacciné: • Non immunodéprimés à risque:
• ↘ Pneumonies
• insuffisance (respiratoire, cardiaque, rénale,
• ↘ Hospitalisation (↘ 50%) hépatique)
• ↘ Mortalité • BPCO, asthme sévère
• Diabète
• Brèche ostéo-méningée ou implant
cochléaire
Nichol et al. NEJM 2007
Arriola C. CID 2017 Bonten. CAPITA Study. NEJM 2015
Ferdinands JM (HAIVEN) JID 2019 HCSP 2017
 Cas n°4
• Mr C. 81 ans (ACFA)
• Retour d’une croisière sur le Nil le
16/02/20
• Syndrome grippal depuis le 11/02
• Cs son MT au retour-> Clamoxyl
• SAU le 21/02
• Détresse respiratoire fébrile
• Optiflow
• Claforan + Rovamycine
• Recherche virus respi -

Infection à COVID-19 compliquée de SDRA

=> Pneumopathie sévère d’origine virale
 COVID-19
Ce que nous connaissions
Ce que nous avons appris
Ce que nous allons apprendre
COVID-19: ce que nous connaissions
(exemple du modèle de la Grippe)
• Virus pandémique =
• Population non immune
• ↗ formes symptomatiques
• ↗ formes graves
• … des formes a(pauci)symptomatiques
• Terrains prédisposants aux formes graves
(âge, obésité, métabolique…)

• SDRA
• Surrisque de thromboses/EP
• …avec une incidence supérieure

• Manifestations extra-respiratoires
Helms Intensiv Care Med 2020
Gupta. Nat Med 2020
Blot M. Rev Med Int 2019
Une physiopathologie différente?

Gupta. Nat Med 2020

COVID-19: généralisation du scanner thoracique
• Phénotype radiologique
• Outil étiologique
• Dépistage des complications
• EP

• Vers une utilisation plus large du

scanner dans les pneumonies
communautaires… ?
• -> Scanner low dose+++?
 COVID-19: co-infections?
• Taux de co-infections à l’admission
• Patients hospitalisés: 6,9%1
• Réanimation: 8,1%1
• Mais jusqu’à 28% de co-infections bactériennes2
• Mais prescriptions antibiotiques systématiques (72%)

• Sous estimation ?
• Non représentatif de l’ensemble du monde?
• Quel bilan étiologique réalisé?

Nécessité de rationaliser les prescriptions

-> Pneumopathie grave: OUI
1 LangfordBJ. CMI 2020
-> Patient hospitalisé: non systématique, réévaluation à 48h +/- arrêt
2 Contou D. Ann Int Care 2020
3 Sieswerda E. CMI 2021
COVID long

• 50% ont au moins un symptôme (nouveau) persistant après 4 mois (asthénie,

déclin cognitif, dyspnée…)
• Lésions pulmonaires persistantes (fibrose?)

• Physiopathologie ?
• Prise en charge?
 Cible 1: le virus
Convalescent plasma
Antiviral drug mAb therapy
antibody

• Lopinavir/ritonavir
• Interferon β1α Essais négatifs • Anticorps antiviral (anti-Spike)
• Si précoce dans la maladie
• Hydroxychloroquine • En association!
• Remdesivir • Réduction de la charge virale
• Baricitinib… • Impact clinique à démontrer

Ader F. Preprint Joyner. NEJM 2021

Kalil NEJM 2021 Weinreich. NEJM 2021
 Cible 2: la réponse immunitaire
• Anticorps anti-cytokines • Est-ce qu’IL-6 est la bonne/meilleure
• Anti-IL6; IL6R cible? IL-6
• Tocilizumab, Sarilumab…
1000000 p = 0.0003

100000

• Plusieurs essais… résultats discordants…

IL-6 (pg/mL)
10000

1000

100

10

9
9

-1
-1
D

D
VI

VI
O

O
C

C
n-
no
GM-CSF CXCL10
Student t Test p=0.015 Student t Test p=0.74
800
Mann-Whitney U Test p=0.09 100000 Mann-Whitney U Test p=0.04

GM-CSF (pg/ml)

CXCL10 (pg/ml)
600
10000

400
1000
Anti-IL6 200
100
Placebo
REMAP-CAP. NEJM 2021 = essai positif 0

Stone NEJM 2020 = essai négatif

19

19
-1

-1

D-

D-
ID

ID

VI

VI
V

V
Rosas NEJM 2021 = essai négatif

CO

CO
C

C
n

n
no
Lescure FX. Lancet Respir Med 2021 = essai négatif

no
Blot M. AJRCCM 2021
Blot M. J Transl Med 2020
 Ventilation Mécanique Oxygène Air ambiant
Tous

25.7% / 22.9% 41.4% / 29.3% 26.2% / 23.3% 14.0% / 17.8%

RR 0.83 (0.75-0.93) RR 0.64 (0.51-0.81) RR 0.82 (0.72-0.94) RR 1.19 (0.92-1.55)

28-day mortality PLACEBO / DEXA Recovery trial. NEJM 2021

Cible 3: prévention des thromboses?

Helms. ICM 2020

• Stratégies anti-coagulantes et anti-agrégantes en cours d’évaluation

-> Impact sur le devenir?
-> Survenue de complications hémorragiques?
Cible 4: la vaccination
Une prouesse scientifique Une efficacité remarquable L’acceptation…

Polack FP. NEJM 2020

 Take home message

• Reste un véritable fardeau humain et financier

• Evolution de la pandémie COVID-19?

• Tournant dans (la considération et) la PEC des pneumonies

• Bien évaluer: 1) gravité?, 2) sur quel terrain?

• Les challenges de demain

• Meilleur diagnostic microbiologique (bactéries)
• Implémenter la réduction des durées d’antibiothérapie
• PAC sévère: immunomodulation? Prévention systématique des thromboses?
• Optimiser la prévention / avènement de nouvelles stratégies vaccinales?
Merci pour votre attention