Prise en charge des pneumonies

DIU Thérapeutiques anti-infectieuses

Grenoble 2023
-
Mathieu Blot
Département de Maladies Infectieuses,
CHU de DIJON
INSERM UMR 1231, Equipe Lipness
 Définition(s) clinico-radiologique

• Pas de définition consensuelle!

1. infection aigue du parenchyme pulmonaire

< 1 sem? < 3 sem?

2. symptômes et signes d’infection des voies respiratoires basses

Toux, crachats productifs
Dyspnée, respiration sifflante
Douleur thoracique
Fièvre et/ou frissons

3. infiltrat pulmonaire radiologique

Bartlett CID 2000
Mandell. CID 2007
Levy ML. Prim Care Respir J. 2010
Définition et physiopathologie

Ramirez JA
 Vue macro/micro: exemple de la pneumopathie à pneumocoque
Poumon normal Pneumopathie Pneumopathie grave extensive

Hépatisation
Nécrotique

Alvéoles fines, absence d’infiltrat cellulaire Alvéoles infiltrées (PNN, œdème) Infiltrat massif, hémorragie alvéolaire
 D’autres dénominations…

• Selon l’agent microbien

• Bactérienne; Atypique? (terme incorrectement utilisé)
• Fongique
• Virale
• Co-infections+++
• Selon la présentation radiologique?
• Interstitielle
• Selon le site • Alvéolaire, lobaire..
• Broncho-pneumopathie
• Trachéo-broncho…
• Pleuro-pneumopathie • Selon le terrain
• Immunodépression
• risque d’inhalation…
• Selon l’acquisition
• ….
• Communautaire
• Associée aux soins (terme abandonné)
• Acquise à l’hôpital (= nosocomiale)
• Acquise sous ventilation (=nosocomiale en réanimation)
 Un véritable fardeau humain (et financier)
• 1ere cause de décès d’origine
infectieuse dans le monde,
• 4ème cause toutes causes confondues
WHO
• Incidence
1,7-11,6 cas pour 1000 personnes par an
• Mortalité
35 décès / 100 000 personnes par an
2,5 Millions de décès/an
• Cout
Ex: pneumonie à pneumocoque (Etude Pneumocost)
➢ 7300 euros (hospitalisation)
➢ + 1200 euros (suivi)
Welte T. Thorax 2012
GBD 2017. Lancet 2018
Saba G. Eur J Health Econ 2018
 Ce qui pèse le plus: l'âge+++

↗ risque cumulatif
↗ incidence ↗ mortalité
avec les comorbidités

Patients hospitalisés pour une 80% des décès liés aux

PAC (n=388 406) pneumonies > 65 ans

Ewig. Thorax 2008

Torres A. Thorax 2013
Weir CMI 2015
 Facteurs de risque de pneumonie

(de loin le plus important de tous)

= la plus fréquemment retrouvée

∆ une multitude de déficit immunitaires différents ….

De sévérité différente…
ne prédisposant pas à tous les pathogènes respiratoires:

-> Asplénie, hypocomplémentémie, hypogammaglobulinémie:

pneumocoque, Haemophilus influenzae
-> … Torres A. Thorax 2013
Etiologies des PAC en Europe

La plupart des pneumonies

non documentées
Pneumocoque
12 - 85%

Virus peu représentés (mais études

anciennes, virus peu recherchés)

Welte Thorax 2012

Torres A. Eur J Clin Microbiol Inf Dis 2014
Etudes plus récentes: virus plus fréquemment retrouvés

• Adultes hospitalisés pour une PAC

• Oui… mais nous savons

désormais mieux rechercher les
virus (avènement de la PCR)

• Alors que nous sommes mauvais

pour rechercher les bactéries
(sous diagnostiquées)

• Co-infections
virales/bactériennes?

Jain, NEJM 2015

Saisonnalité des pneumonies: rôle des virus respiratoires

Jain, NEJM 2015

« Si la grippe condamne, l'infection secondaire exécute … »
L. Cruveilhier. Annales de l'institut Pasteur, 1919
 Les virus respiratoires compromettent notre immunité et favorisent:

Surinfections bactériennes+++ Autres infections opportunistes

(post grippe, rhinovirus…) Aspergillose pulmonaire…

Hers. Lancet 1958 Blot M. Med Mal Inf 2019

McCullers. Nat Rev Microb 2014 Morens DM. JID 2009 Van de Veerdonk FL. AJRCCM 2017
 Et en contexte nosocomial?
Pneumonie acquise à l’hôpital, Pneumonie acquise sous ventilation

Colloniz C. Int J Mol Sci 2016

Prise en charge d’une pneumonie

1. Apprécier la gravité
2. Faire un bon diagnostic (clinique + radiologique)
3. Démarche étiologique
4. Antibiothérapie
5. Support et autres traitements
1. Arbre décisionnel

1. Gravité

2. Complication

3. Contexte particulier

4. Fdr de mortalité
Age > 65 ans+++

Recommandations AFFSAPS/SPILF/SPLF 2010

1. Scores pronostiques:
score de FINE (Pneumonia Severity Index)
• Basés sur des critères cliniques et de comorbidités

Stade Points Mortalité Orientation

I Absence de facteurs ≈0,2% Ambulatoire
II ≤70 ≈0,6% Ambulatoire
III 71-90 ≈3% +/- Hospitalisation brève
IV 91-130 ≈8% Hospitalisation
V >130 ≈30% Hospitalisation

Un des scores les mieux validés,

Le meilleur prédicteur de mortalité,
mais nombreuses variables (Age, sexe, antécédents, signes cliniques, examens paracliniques)…

Fine MJ NEJM 1997

1. D’autres scores pronostics: CRB, CRB65, quickSOFA, mSOFA
6874 patients avec une PAC
CRB65:
Confusion
Respiratory rate ≥ 30 c/min
BP: syst < 90 ou diast ≤ 60 mmHg
Age ≥ 65 y

CRB ou CRB65:
Utilisable en ville
0 = PEC ambulatoire possible
Ambulatoire Hospitalisation

Au final:
PSI = le plus performant, mais complexe
(pour les études?)
CRB65, qSOFA = simples +++
Ranzani. AJRCCM 2017
1. Critères d’admission en réanimation
(ATS/IDSA 2007, repris par les recommandations américaines de 2019)

Soit 1 des 2 critères majeurs

Choc septique nécessitant des vasopresseurs
Insuffisance respiratoire aigue nécessitant une intubation

Soit 3 des 9 critères mineurs

Fréquence respiratoire ≥ 30/min Leucopénie < 4000/mm3
PaO2/FiO2 ≤ 250 Thrombopénie < 100 000/mm3
Atteinte multilobaire Hypothermie < 36°C
Confusion/désorientation Hypotension nécessitant un remplissage
Urémie (≥7 mmol/L)

Metlay. AJRCCM 2019

Cas n°1
Médecin généraliste, Mr L 60 ans vous consulte ce mois d’avril
pour une fièvre et toux d’apparition brutale il y a 24h
• Tabac actif
• Contact avec ses enfants malades il y a 1 semaine
• A débuté par une douleur pharyngée et une rhino il y a 5 jours
• A l’examen:
• T° 38°C
• SaO2 97%
• FR = 15/min
• TA 125/70 mmHg
• Foyer de crépitant à gauche
Que faites vous?

1. Prise en charge ambulatoire

2. Hospitalisation d’emblée
3. Radiographie thoracique
4. PCR virus respiratoires nasopharyngée
5. Antigénurie pneumocoque
6. ECBC
7. Hémocultures
8. Aucun examen paraclinique nécessaire
Que faites vous? 1) Gravité?
Aucune défaillance d’organe
(Respiratoire, CV, neuro…)
1. Prise en charge ambulatoire
2. Hospitalisation d’emblée 2) Lieu PEC?
CRB65 = 0
3. Radiographie thoracique PEC ambulatoire possible
4. PCR virus respiratoires nasopharyngée
3) Bilan diagnostique
5. Antigénurie pneumocoque Confirmation radiologique de la
6. ECBC pneumonie
Systématique+++
7. Hémocultures
8. Aucun examen paraclinique nécessaire 4) Bilan étiologique?
Aucun examen nécessaire si PEC
ambulatoire
Cas n°1
Médecin généraliste, Mr L 60 ans vous consulte ce
mois d’avril pour une fièvre et toux d’apparition
brutale il y a 24h
• Tabac actif
• Contact avec ses enfants malades il y a 1 semaine
• A débuté par une douleur pharyngée et une
rhino il y a 5 jours
• A l’examen:
• T° 38°C
• SaO2 97%
• FR = 15/min
• TA 125/70 mmHg
• Foyer de crépitant à gauche
Cas n°2
• Mr V. 77 ans, février
• Tabac actif, BPCO
• Toux puis dyspnée d’apparition rapide depuis 3 jours
• Détresse respiratoire fébrile, FR > 30, TA = 95/53 mmHg, désorientation
Quel(s) examen(s) demandez vous?

1. Hémocultures
2. Antigénurie légionelle
3. Antigénurie pneumocoque
4. Sérologie Chlamydia
5. Sérologie Mycoplasma
6. ECBC si crache
7. LBA
8. PCR SARS-CoV-2 nasopharyngée
9. PCR Influenza nasopharyngée
10. PCR autres virus respiratoires nasopharyngée
 1) Gravité?
Plusieurs défaillances d’organe
Quel(s) examen(s) demandez vous? (FR>30, Glasgow 14, TAS < 100)
= pneumonie grave

1. Hémocultures 2) Lieu PEC?

2. Antigénurie légionelle CRB65 = 3 => hospitalisation
Gravité => réanimation
3. Antigénurie pneumocoque
4. Sérologie Chlamydia 3) Bilan diagnostique
5. Sérologie Mycoplasma Confirmation radiologique de la
pneumonie
6. ECBC si crache
7. LBA 4) Bilan étiologique?
8. PCR SARS-CoV-2 nasopharyngée Hémocultures
Antigène U (légionelle, Pneumo)
9. PCR Influenza nasopharyngée PCR virus respiratoires
10. PCR autres virus respiratoires nasopharyngée ECBC si crache, ATP si intubé
Cas n°2
Antigénurie pneumocoque +
• Mr V. 77 ans, février ATP: pneumocoque
Nasopharynx: PCR+ Grippe A
• Tabac actif, BPCO
• Toux puis dyspnée d’apparition rapide depuis 3 jours
• Détresse respiratoire fébrile, FR > 30, TA = 95/53 mmHg, désorientation
2. Poser un bon diagnostic de pneumopathie
Diagnostic clinique … mais aussi radiologique!!

• Imagerie thoracique systématique (PAC ambulatoire ou hospitalisée)

• Radiographie thoracique (en 1ere intention?)

• Variabilité inter-observateur
• Dépiste les complications (atélectasie, abcès…)
• Diagnostic alternatif ou associé (cancer, tuberculose…)
2. Diagnostic radiologique
Performance médiocre de la radiographie thoracique

319 patients avec une PAC

suspectée cliniquement

Rx Thorax + TDM thoracique (gold standard)

1/3 1/3 1/3

Rx Thorax = infiltrat Rx Thorax = infiltrat Rx Thorax = 0
TDM = 0 TDM = infiltrat TDM = infiltrat

Claessens et al. AJRCCM 2015

Upchurch CP. Chest 2018
2. Place du scanner

1. Immunodépression++++

2. Incertitude
-> diagnostique
-> contexte évocateur TB, EP, PHS, Cancer….

3. Echec de traitement

4. Recherche d’une complication (abcès, ep pleural, EP associée)

Empyème
Qui nécessite un drainage

Abcès pulmonaire
Intérêt du scanner: diagnostic + et suivi de la guérison
3. Quel bilan étiologique?

• L’imagerie est elle discriminante?

• Bilan biologique
• Bilan microbiologique: quels examens, pour quels patients?
 3. Antigénuries, en pratique!

-> Simple, résultat rapide AgU SP = seulement si grave

-> Fréquence de positivité très faible AgU LP = si contexte évocateur ou grave
-> Bénéfice?

Antigénurie pneumocoque
-> Spécificité 94-99% (mauvaise chez l’enfant)
-> Durée de positivité: 20% > 2 mois après l’épisode
-> Pneumocoque toujours couvert par l’antibiothérapie probabiliste: intérêt?

Antigénurie Légionnelle
-> Intérêt si contexte évocateur ou PAC grave
-> Sensibilité 70-90%, Spécificité 99%, si Lp sérogroupe 1
-> Positivité < 2 mois, mais parfois plus prolongée chez les immunodéprimés
Bellew S. CID 2019
Andreo. Eur J Clin Inf Dis 2009
Kohler J Clin Microb 1984
Sopena Eur J Clin Inf Dis 2002
 3. Hémocultures

Toutes PAC, positivité 0-14% (revue systématique 15 études) Afshar N. J Hosp Med 2009
1. Pneumocoque 50 à 91% des pathogènes retrouvés
Pénicilline résistant dans 0 à 20% des cas
2. Staph aureus 3 à 23%

Impact très limité sur l’adaptation de l’antibiothérapie

- Etude à Dijon, 196 pneumonies bactériémiques à
Pneumocoque
- Pas ou peu de résistance
- Seulement 60 (37%) sous amoxicilline au 3ème jour
- 48 (30%) toujours sous bi ou multithérapie

Blot M. Int J Antimicrob Agents 2017

3. La qualité des prélèvements conditionne la performance des tests

• Coloration de Gram des crachats: revue systématique

• 23 études, 4533 patients

• En cas de crachat de bonne qualité

S. pneumoniae Haemophilus Influenzae
Sensibilité 69% 76%
Spécificité 91% 97%

• Identification d’un pathogène bactérien

• 73% (26-96) si crachat de bonne qualité
• 36% (22-53) pour toute qualité confondue
Ogawa H. CID 2019
 ECBC Prélèvements profonds

Contamination salive > 50% Seuil adapté au risque de contamination

Rinçage de la bouche à l’eau+ pour chaque examen
Effort de toux +/- induit (kiné…)+++
Evaluation biologique de la qualité:
flore respiratoire

C épithéliales Leucocytes Interprétation Culture

> 25 < 25 salivaire non
< 25 > 25 douteux oui
< 25 > 25 purulent oui
ATP ≥ 105 UFC/ml
LBA ≥ 104 UFC/ml
+ Seuil bactériologique ≥ 107 UFC/ml
Prélèvement distal protégé ≥ 103 UFC/ml
 3. Diagnostic microbiologique
la bonne pratique

En USI/réa
Hopital Hémocultures
ECBC
Ambulatoire Hémocultures PCR virus respiratoires
ECBC AgU Lp1 + Sp
Aucun PCR virus respiratoires +/- ATP (si intubé)
(PCR SARS-CoV-2 / tests antigéniques
si situation épidémique)
(si période épidémique)
+/- AgU Lp1*

Bellew S. CID 2019

* Lp1 = Antigéne urinaire Legionella pneumophila sérogroupe 1 (à réaliser si tableau évocateur) SPILF 2010
 Discrimination « virale pure » vs. Bactérien/co-infection?
Un véritable challenge!!

Fièvre PCR nasopharyngée

+ toux, dyspnée Influenza B +

VIRALE PURE? CO-INFECTION VIRALE/BACT ?

3. Diagnostic des virus respiratoires

Ecouvillons Nez/Pharynx++++ Importance de la qualité du

Aspiration nasopharyngée, prélèvement+++++
ATP, LBA

CABINET+++

Sensibilité virus A/B Spécificité Avantages/Inconvénients

Tests de diagnostic rapide 50% Rapide mais n’élimine pas si -
> 98%
PCR 95% Précision/cout plus élevé

Chartrand C. Ann Int Med 2017

 3. PCR Multiplex « bactéries + virus » : utile?

PAC confirmées radiologiquement

Avec crachats de bonne qualité ou aspirations endotrachéales
(n=323)

PCR Multiplex nvelle génération

Analyses de routine
(VIRUS + BACTERIES)
Détection d’un
pathogène
39 % 87 %

Bactérie 32 % 81 %

Virus 30 % (82% = co-infection!)

Gadsby et al CID 2016
Pourrait être utile, mais seulement si prélèvement proximal de bonne qualité!!!
 Infections respiratoires non graves
(50% hospitalisées)
3. Procalcitonine? Incertitude antibiothérapie
Stratégies
• PAC grave: l’antibiothérapie ne pourra jamais être guidée
par un seul biomarqueur
PCT (n=826) Usual Care (n=830)

• PAC non graves? Metlay AJRCCM 2019

• Cutoff ≤ 0,1 ug/L => viral?
• ≥ 0,25 ug/L => bactérienne
p=0,87

• En cas d’incertitude?
• En vrai vie, ne permet pas de réduire les initiations et
durées d’ATBie

En pratique, une aide possible, Moy = Moy =

Mais un biomarqueur ne dois jamais 4,2 ±5,8 jours 4,3 ±5,6 jours
remplacer le bon sens clinique
Huang NEJM 2018
4. Traitement des pneumopathies
 Diminution de la mortalité en cas d’antibiothérapie:

1) précoce Et 2) appropriée

Cohorte 18 209 CAP

↘ mortalité J30 si ATB administrés
< 4h après l’admission

aOR 0.85 (IC95% [0.76-0.95])

Houck. Arch Int Med 2004 Shindo Y. Lancet Inf Dis 2015
 Recommandations: PAC ambulatoire
Sujet jeune sans comorbidités

1ère intention => Pneumocoque!! Echec à 48-72h

Amoxicilline+++ Macrolide
Alternative: Pristinamycine

Si suspicion de bactérie « atypique »:

Macrolide Amoxicilline
Ou pristinamycine

Sujet âgé ou avec comorbidités

Augmentin Hospitalisation
Ou Ceftriaxone
Sensibilité des souches de Pneumocoque invasives (Données CNR 2020)
Choix des sérotypes vaccinaux = sérotypes virulents et résistants
Impact des stratégies (vaccinales/plan antibiotique) sur l’épidémiologie de la résistance
Sensibilité des souches d’Haemophilus invasives (Données CNR 2020)

• Amoxicilline 19% R
• Augmentin 9% R
• Céfotaxime 5% R
• Ciprofloxacine 1% R
 PAC hospitalisée

Début brutal Agé,

Fièvre, Dyspnée comorbidités GRAVE/REA
Jeune
sans comorbidités Post Grippe

Amoxicilline Augmentin C3G + Macrolide

Ou Céfotaxime Ou FQAP
Ou FQAP
 Cas particuliers
Fdr Pseudomonas Pneumonie gravissime
(DDB, ATCD exacerbation BPCO Pyo…) nécrosante +/- post grippal
Suspicion Staph PVL+???

B-lactamine anti-pyo
Multiples nodules
(Tazocilline, Céfépime)
C3G + Linézolide*
+/- Amikacine et Macrolide ou C3G + Glycopeptide + Clindamycine*
si critères de gravité (ou Rifampicine*)
* Action anti-toxinique (PVL)
 Activité anti-toxinique des antibiotiques
Ex: Pneumopathie à Staph aureus PVL+

↗ expression

↘ expression

Association d’un anti-toxinique pour limiter les effets pro-toxiniques des B-lactamines
Evidence surtout basée sur des données in-vitro
Aucun essai clinique disponible (trop compliqué à mener, incidence faible…) Hodille. Clin Microb Review 2017
 Les co-infections virales/bactériennes, y penser si:

Période épidémique Symptomatologie Gravité

Syndrome grippal 36% des PAC graves =

Contexte familial… recherche de virus +
Choi AJRCCM 2012

• Mesures barrières
• Oseltamivir 75 mg x 2 / jour
• Recommandé pour toute grippe compliquée
 Traitement de la légionellose

En probabiliste Légionelle confirmée

En médecine En USI non grave Grave

Ou ID

Macrolide Macrolide ou FQAP Macrolide Monothérapie FQ*

+ C3G (levofloxacine)
Azithromycine 5 j
8-14 j sinon
(si association:
FQ + Macrolide)
Azithromycine 10 j
21 j sinon

*Supériorité FQ vs Macrolide ? (uniquement prouvée in vitro + modèle animal) Synthèse SPILF 2013
 PAC sur terrain d’immunodépression
1) Histoire infectieuse du patient?+++
2) TDM thoracique systématique
3) +/- Prélèvements profonds +++
4) Chaque ID est ≠
- VIH <-> pneumocystose
- Neutropénie <-> Aspergillose invasive
- Splénectomie/hypogammaglobulinémie/défic
it en complément
<-> bactéries capsulées (pneumocoque++)
5) Sérologie VIH en urgence devant
- PAC grave avec sd interstitiel (PCP?)
Azoulay. Intensive Care Med 2020
 Pneumonie acquise à l’hopital: les messages clefs
• Imagerie: radiographie
• Se donner les moyens de faire des prélèvements (crachats, ATP, LBA)
Pneumonie précoce Pneumonie tardive Si FDR de
(< 5 jours) (≥ 5 jours) SARM
Sans FDR de BMR Ou FDR de BMR

+ choc septique
Céfépime + Vancomycine
ou Céftazidime Ou Linezolide
ou Pipe/Tazo
Augmentin Augmentin ou C3G
+
Céfotaxime + Gentamicine ou FQ
Amikacine
Allergie: Levofloxacine
ou Ciprofloxacine

• Désescalade basée sur les résultats microbiologiques Recos SFAR SRLF 2017
 Peut on réduire la durée d’antibiothérapie?

Pourquoi? Comment?

Durée d’ATB excessive Sur des critères cliniques?

-> 2/3 des patients
-> chaque jour en trop = L’utilisation de biomarqueurs?
↗ 5% du risque d’effets secondaires
associés

Vaughn. Ann Intern Med 2019

 PAC - PSI 4-5 = 40% Guérison à J15 (ITT)
-> 77% (placebo) vs 68% (B-lactam)
3 jours d’antibiotiques
T ≤ 37,8°C (augmentin ou C3G)
9,42% IC95% [-0,38-20,04]
PAS ≥ 90 mmHg
FC < 100/min
FR < 24/min
Stabilisation clinique
SaO2 > 90% => non infériorité de la stratégie « arrêt de
l’antibiothérapie à J3 si stabilisation clinique »
Randomisation

N=157 N=153
Placebo group β-lactam group
5 additional days Dinh A. Lancet 2021
Evolution des recommandations: … le retour à la clinique!!!

Pneumonie aigue communautaire

(même si pleurésie para pneumonique)
• Si amélioration clinique à J3: 5 jours
• Si pas d’amélioration clinique à J3: 7 jours
• Si PAC hospitalisée en réanimation: 7 jours
• Si légionellose: 14J (sauf azithromycine: 5J)

Pleurésie purulente, après dernière évacuation: 15J

Exacerbations de BPCO: 5J

Metlay JP et al AJRCCM 2019

Traitements adjuvants?

Macrolides?

Stratégies non antibiotiques?

 Intérêt de l’addition systématique d’un macrolide
dans les PAC non graves?

• Mortalité à J90

B-lactam monotherapy (9%)

B-lactam + Macrolide (11,1%)
Fluoroquinolone (8,8%)

Monothérapie β-lactamine
non inférieure
à une association avec un macrolide
Postma et al . NEJM 2015
Williams DJ. JAMA Pediatr 2017
Essai de non infériorité

PAC sans argument pour une

Légionellose

Monothérapie β-lactamine
vs. bithérapie avec un macrolide

Garin. JAMA Int 2014

Intérêt des corticoïdes au cours de la PAC grave
(hors COVID, hors exacerbation BPCO/Asthme)?

• Plusieurs méta-analyses soutiennent un possible intérêt

• Mais nombreux biais++++
• Critères de jugements critiquables

• Essai ESCAPE (PAC grave, introduction différée 72-96h ,

Methylprednisolone, le plus large essai, 586 patients) = essai négatif

Siemieniuk RA. Ann Intern 2015

Wan. Chest 2016
Stern A. Cochrane 2017
Briel CID 2018
Blot M. CMI 2017
Meduri. ICM 2022
 03/2023

Hydrocortisone 200 mg/j pendant 4 à 8 jours selon

l’amélioration clinique
Puis décroissance pendant un total de 8 à 14 jours
 Vaccination = le pilier de la PEC des pneumonies

Vaccin antigrippal Vaccin anti-pneumococcique

• Efficacité imparfaite (40-60%), mais un • Immunodéprimé +++

vaccin qui protège
• Faire une grippe en étant vacciné: • Non immunodéprimé à risque:
• ↘ Pneumonies • insuffisance (respiratoire, cardiaque, rénale,
• ↘ Hospitalisation (↘ 50%) hépatique)
• ↘ Mortalité • BPCO, asthme sévère
• Diabète
• Brèche ostéoméningée ou implant cochléaire

Nichol et al. NEJM 2007

Arriola C. CID 2017 Bonten. CAPITA Study. NEJM 2015
Ferdinands JM (HAIVEN) JID 2019 HCSP 2017
 Perniciaro S. CID 2022

Lewnard JA. CID 2022

42 700 adultes > 65 ans

Cohorte , Californie, 2016-19
Mesure de l’efficacité vaccinale
COVID-19
 Stratégies thérapeutiques COVID-19
... ayant fait preuve d’efficacité

O2

SDRA +/- complications

-> PAVM…
-> Thromboses
Hospitalisation / O2 Réanimation
Sd grippal

J0 symptômes J5 J7-8 J10-14

Anticorps Anticorps anti-SARS-CoV2 Dexaméthasone 10j (uniquement si oxygène)

anti-SARS- curatif précoce
Intérêt limité par l’évolution des variants
CoV-2
+/- Anti-IL6 ou baricitinib
préventif Antiviral curatif précoce
Intérêt limité par
l’évolution des -> Remdesivir (IV)
variants -> Nirmaltrevir/r (oral) Anticoagulation
 Ventilation Mécanique Oxygène Air ambiant
Tous

25.7% / 22.9% 41.4% / 29.3% 26.2% / 23.3% 14.0% / 17.8%

RR 0.83 (0.75-0.93) RR 0.64 (0.51-0.81) RR 0.82 (0.72-0.94) RR 1.19 (0.92-1.55)

28-day mortality PLACEBO / DEXA Recovery trial. NEJM 2021

La vaccination
Une prouesse scientifique Une efficacité remarquable L’acceptation…

Globalement très bonne

Des progrès à faire…

Polack FP. NEJM 2020

 COVID: les questions

• Immunisation progressive de la population (infection(s) et/ou vaccin(s))

• Diminution de la sévérité de la maladie: moins de formes graves

• SARS-CoV-2 est devenu un virus saisonnier?

• Attention aux patients immunodéprimés!!

• Et proportion plus importante de formes avec surinfection (/début de la
pandémie)?
 Take home message

• Reste un véritable fardeau humain

• Tournant dans (la considération et) la PEC des pneumonies

• Bien évaluer: 1) la gravité, 2) sur quel terrain

• Les challenges de demain

• Meilleur diagnostic microbiologique (bactéries)
• Implémenter la réduction des durées d’antibiothérapie
• PAC sévère: corticoides? immunomodulation?
• Optimiser la prévention / avènement de nouvelles stratégies vaccinales?
Merci pour votre attention