LA TUBERCULOSE

Pr Abdel K Traoré
Dr Menta Djénèbou Traoré
 PLAN

• Définition

• Physiopathologie

• Epidémiologie

• Critères diagnostiques
 TUBERCULOSE
• Définition

La tuberculose est une maladie infectieuse causée par

une mycobactérie du complexe tuberculosis
(M. tuberculosis, M bovis, M africanum, M canneti).

*
 TUBERCULOSE
• Physiopathologie de la tuberculose
Acido-alcoolo
Résiste ni a la chaleur ni résistant
aux rayons ultraviolets
Aérobie
du soleil

Caractéristiques du
M. tuberculosis

Se multiplie
Résister pendant une
lentement au moins
longue période et
12 à 24 heures
rester contagieux
 TUBERCULOSE
• Physiopathologie de la tuberculose

Mode de contamination

*Voie aérienne.

*Voie digestive.
 TUBERCULOSE
• Physiopathologie de la tuberculose

Facteurs de Risque de l’infection

• facteurs déterminent le risque individuel

-la concentration de microgouttelettes dans l’air contaminé,

- la durée pendant laquelle cette personne respire cet air contaminé.

 TUBERCULOSE
• Physiopathologie de la tuberculose

Facteurs de Risque de l’infection

• facteurs déterminant pour la transmission

- La promiscuité.

- Les gens qui vivent sous le même toit

 TUBERCULOSE
• Physiopathologie de la tuberculose
•
TUBERCULOSE
 TUBERCULOSE
Epidémiologie
Histoire naturelle
 Histoire naturelle
Sujet contagieux

Contamination aérienne

Sujet(s) contact

Primo infection symptomatique ou non

Tuberculose maladie survenant

dans les 2ans

Guérison apparente
Miliaire ou tuberculose Tuberculose pulm
Etat de tuberculose
extrapulmonaire commune
infection latente

Pas de tuberculose
dans 90% des cas Tuberculose-Maladie 5% des cas
Histoire naturelle
Critères Diagnostiques
 TUBERCULOSE
 TB pulmonaire

• La tuberculose demeure un problème de santé publique dans le monde:

8.6 millions de cas en 2013,
1,6 million de décés,
360 000 sujets VIH-positifs

•La maladie recule lentement chaque année:

37 millions de vies sauvées entre 2000 et 2013

•TB pulmonaire forme contagieuse responsable dissémination maladie +++++

•Forme la plus fréquente

75 % des tuberculoses communes
 TUBERCULOSE
 TB pulmonaire

Contagiosité :

– La densité de bacilles évacués par le patient

– Volume d’air

– Renouvellement, circulation de l’air

– De la distance, promiscuité / contact

– Temps de contact
 TUBERCULOSE
 TB pulmonaire
Contagiosité :

• Patient Bacillifère: 104 bacilles/ml de secrétions

•Toux quinte : disperse 3500 particules

•Eternuement: disperse 1 000 000 particules

Tuberculose pulmonaire. Rev Prat 2012

 TUBERCULOSE
 TB pulmonaire

Contagiosité :

Sanches. Rev Port Pneumol. 2014

 TUBERCULOSE
 TB pulmonaire
• Clinique TB pulmonaire commune

Signes généraux ou pulmonaires non spécifiques

– Asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre,

– Toux ≥ 2 semaines, expectoration,
– Hémoptysie, sueur,
– Dyspnée, douleurs thoraciques
 TUBERCULOSE
 TB pulmonaire

• Pneumonie tuberculeuse:

–Début brutal
–Fièvre 39°C,
–Toux, expectorations purulentes
–AEG
–Rx: opacité systématisée excavée rebelle aux antibiotiques
 TUBERCULOSE
 TB pulmonaire

• Tuberculome

– C’est une forme latente

– Rx pmn: opacité arrondie homogène , bien limité, nodule

– BK (-)
– Diagnostic différentiel avec néo bronchique
 TUBERCULOSE
 TB pulmonaire

• Sujet immunocompétent

Revue du praticien 2010

 TUBERCULOSE
 TB pulmonaire
• Sujet immunodéprimé
< 200 CD4/ mm3 Fortement immuno-déprimés

•Infiltrats des bases •Miliaires

•Adénopathies hilaires •Formes disséminées

•Adénopathies médiastinales

•Tuberculose extrapulmonaires
 TUBERCULOSE
 TB pulmonaire
Bactériologique BAAR
MO: fuschine MIF: fluorochrome
(coloration de Ziehl-Neelsen) (coloration à l’auramine)
 TUBERCULOSE
 TB pulmonaire

• Bactériologie: certitude BAAR

– Examen des expectorations coloration de Ziehl Neelsen/ MIF

*Tubages gastriques * Crachats BAAR

* LBA (fibroscopie bronchique)

• Cultures: ( milieu de Löwenstein; milieux liquides )

 TUBERCULOSE
 TB pulmonaire

IDR à la tuberculine

– Seul test quantitatif.

– Technique :
* injection intradermique de 0,1 ml de tuberculine ;
* lecture à la 72e heure.
 TUBERCULOSE
 TB pulmonaire

• Histologie: granulome épithélio-giganto-cellulaire folliculaire avec

nécrose caséeuse

• Autres:
– GENEXPERT++++
– PCR,
– Recherche: LAM urinaire test rapide, …etc..`
–Quantiféron
 TUBERCULOSE
 TB extra pulmonaire

• Elles regroupent l’ensemble des localisations en dehors du poumon.

Les atteintes pleurales et médiastinales en font parties.

• Environ 20% des cas de tuberculose.

• Cette dernière (TEP) peut survenir à tout âge: enfant +++

Fréquence en augmentation avec le VIH.

 TUBERCULOSE
 TB extra pulmonaire

• Les symptômes cliniques, radiologiques et/ou biologiques:

diffèrent selon les localisations

• Nécessaire de faire l’examen des crachats

 TUBERCULOSE
 TB extra pulmonaire

Quelques types de tuberculose extra pulmonaire

Tuberculose ganglionnaire

• Ganglions: hypertrophiés, fermes, asymétriques, indolores, froids,

≥2 cm de diamètre,
• Ganglion fluctuant ou fistulisé,
• S’accompagne généralement de perte de poids,
• Les ganglions cervicaux : plus souvent atteints
 TUBERCULOSE
 TB extra pulmonaire

Quelques types de tuberculose extra pulmonaire

Tuberculose ganglionnaire

• Le diagnostic est fait:

--Recherche de BK

--Culture du prélèvement

--Ex histologique du fragment

--Culture du fragment
 TUBERCULOSE
TB extra pulmonaire

Quelques types de tuberculose extra pulmonaire

Tuberculose pleurale

- Toux sèche et fièvre,

- Douleur thoracique unilatérale augmentée à la toux,
- Diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation et matité à la percussion,
- Opacité pleurale unilatérale à la radiographie.
- Dosage activité adénosine désaminase
- Confirmation
Culture du liquide
Culture du fragment
Ex histologique
 TUBERCULOSE
 TB extra pulmonaire

Quelques types de tuberculose extra pulmonaire

 Péricardite tuberculeuse

Les signes peuvent être:

- Douleur dans la poitrine et dyspnée
- Signes de décompensation cardiaque : tachycardie, pression artérielle
basse, œdèmes périphériques, ascite.
- A l’auscultation : frottement péricardique.

Le diagnostic fait appel :

ECG, Echocardiographie
La ponction péricardique et examen du liquide (exsudat : protéines ˃ 30 g/dl)
Dosage activité adénosine désaminase
 TUBERCULOSE
 TB extra pulmonaire

Quelques types de tuberculose extra pulmonaire

 Tuberculose péritonéale
Les signes sont :

- Fièvre et douleur abdominale.

- Ascite et dénutrition (surtout chez l’enfant).

- Masses abdominales palpables (adénopathies mésentériques).

- Parfois syndrome obstructif par adhérence des masses ganglionnaires aux intestins.

- Parfois fistules entre l’intestin, la vessie et la paroi intestinale.

 TUBERCULOSE
 TB extra pulmonaire

Quelques types de tuberculose extra pulmonaire

 Tuberculose péritonéale
Pour le diagnostic

- Echographie : Présence d’ascite, ganglions mésentériques ou rétro-péritonéaux élargis.

- Ponction du liquide d’ascite :

exsudat : protéines ˃ 30 g/dl,
culture positif : dans 50% des cas .

- Dosage activité adénosine désaminase

- C’est un diagnostic de présomption, la biopsie péritonéale n’étant pas accessible.

 TUBERCULOSE
TB extra pulmonaire
Quelques types de tuberculose extra pulmonaire
Tuberculose ostéo-articulaire

Signes

- Douleur ostéo-articulaire à la mobilisation

- Fièvre plus ou moins constante
- Gibbosité plus ou moins constante à la partie atteinte
 TUBERCULOSE
TB extra pulmonaire
Quelques types de tuberculose extra pulmonaire
Tuberculose ostéo-articulaire

Diagnostic
- Lésions vertébrales à l’imagerie (Rx, TDM, si possible IRM)
- IDR généralement positif
- Signes inflammatoires biologiques: NFS, VS, CRP

La confirmation diagnostique:
- l’histologie des fragments de biopsies
 TUBERCULOSE
 TB extra pulmonaire
• TABLEAU : Les prélèvements à effectuer pour obtenir un diagnostic de
certitude dans les différentes localisations de la tuberculose extra
pulmonaire Localisation Méthode utilisée Test diagnostique Résultats
méningo PL Glycorachie Glycorachie avec
encéphalite TDM glycémie glycémie˃0,5
tuberculeuse IRM Proteinorachie Proteinorachie˃1g/l
Ex histologique Hydrocéphalie
Tuberculomes
Abcès tuberculeux
plèvre Ponction pleurale Culture du liquide Culture positive
Ex cytologique Prédominance
lymphocytaire et
riche
en protéines (>=30
g/dl)
 TUBERCULOSE
 TB extra pulmonaire
• TABLEAU : Les prélèvements à effectuer pour obtenir un diagnostic de certitude
dans les différentes localisations de la tuberculose extra pulmonaire

Localisation Méthode utilisée Test diagnostique Résultats

abcès froid Ponction aspiration à Aspect du pus Pus caséeux
(parties l’aiguille Recherche de BK Présence de BAAR
molles) Culture du pus Culture positive
méninges Ponction lombaire Recherche de BK Présence de BAAR
Culture du LCR et Culture positive
Antibiogramme si
possible
ascite Ponction d’ascite Recherche de BK Présence de BAAR
Cytologie et chimie Lymphocytaire et
Culture du liquide et riche
Antibiogramme si en protéines
possible Culture positive
 TUBERCULOSE
 TB extra pulmonaire

• TABLEAU : Prélèvements à effectuer exclusivement en milieu spécialisé.

Localisation Méthode utilisée Test diagnostique Résultats

Langue, muqueuse Biopsie muqueuse Culture du fragment Culture positive

buccale, amygdale, Ex histologique Granulome
Larynx tuberculeux

péritonite Biopsie sous Culture du fragment Culture positive

Coelioscopie Ex histologique Granulome
Dosage activité tuberculeux
adénosine
désaminase
foie Ponction-biopsie du Culture du fragment Culture positive
foie, laparoscopie Ex histologique Granulome
tuberculeux
 TUBERCULOSE
 TB extra pulmonaire
• TABLEAU : Prélèvements à effectuer exclusivement en milieu spécialisé.

Localisation Méthode utilisée Test diagnostique Résultats

intestin Biopsie au cours d’une Culture du Culture positive
laparotomie prélèvement Granulome
Ex histologique tuberculeux
péricarde Ponction péricardique Culture du liquide Culture positive
Biopsie péricardique Culture du fragment Granulome
Ex histologique tuberculeux
Rachis Os et Biopsie osseuse Culture du Culture positive
articulation Biopsie synoviale prélèvement Granulome
Os Ex histologique tuberculeux
Plèvre Biopsie pleurale Culture du fragment Culture positive
Examen histologique Granulome
tuberculeux
Traitement de la TB
 Traitement de la TB
Les objectifs du traitement

Au plan individuel:

il guérit les malades atteints de tuberculose ;

 Au plan collectif:
il empêche la transmission de la maladie dans la collectivité et la
contamination de sujets sains, en stérilisant les sources d’infection ;
il prévient l’émergence ou l’amplification de la résistance du bacille aux
antibiotiques.
 Traitement de la TB
Principes de base

- une classification correcte des cas à traiter.

- un régime thérapeutique standardisé de courte durée et correct

- une posologie correcte.

- une supervision directe du traitement.

- une régularité au traitement.

- un approvisionnement régulier du malade en médicaments antituberculeux de

bonne qualité.
 Traitement de la TB
Principes de base

Les schémas standardisés recommandés par l’OMS sont administrés en 2

phases :

- La phase initiale, pendant laquelle la plupart des bacilles sont éliminés et la

majorité des cas à frottis positifs deviennent négatifs, donc non contagieux.

- La phase de continuation, plus longue, est nécessaire pour éliminer les

bacilles persistants et éviter une rechute après l’arrêt du traitement.

Cette phase ne nécessite pas autant de médicaments mais doit être

suffisamment longue pour être efficace.
 Traitement de la TB
Les médicaments antituberculeux de première ligne

• Les médicaments essentiels utilisés au Mali sont au nombre de cinq :

- L’isoniazide (H)
- La rifampicine (R)
- La streptomycine (S)
- Le pyrazinamide (Z)
- L’éthambutol (E)
 Traitement de la TB
Les médicaments retenus au Mali

• Certains sont distribués sous formes combinées en proportions fixes :

- Triple association: R + H + Z et R + H + E

- Double association: R + H

- Quadruple association: R + H + Z + E
 Traitement de la TB
Les médicaments antituberculeux de première ligne
Tableau : Les médicaments antituberculeux essentiels posologie quotidienne, formes, dosages et
présentation.
Médicament Posologie Métabolisme Présentation ½ vie plasmatique Elimination
essentiels (mg/kg)

Rifampicine 10 Foie Cp. de 150 mg, 300 mg 75-170h Rénale+++

Salive+
Selles+
Isoniazide 5 Foie Cp. de 100mg, 300 mg 3-6h Rénal+
Selles++

Pyrazinamide 25 Foie Cp. de 400 mg 4-10h Rénal+++

Ethambutol 15 Foie Cp. 400 mg, 100 mg 6-8h Rénal+++

Streptomycine 15 Foie Flacon de 1g / 5 g 2h Rénal+++

Bile+
 Traitement de la TB
Les médicaments antituberculeux de première ligne
• Tablettes combinées pour les adultes et les enfants de plus de 5 ans

Médicament Présentation Indication

essentiels
(RHZE) Cp: R 150 mg + H 75 mg Phase intensive du primo
+ Z 400 mg + E 275 mg traitement
et du retraitement
(RH) Cp:(R 150 mg + H 75 Phase de continuation du
mg) Primo traitement

(RHE) Cp: (R 150 mg + H 75 mg Phase de continuation du

+ E 275 mg) retraitement
 Traitement de la TB
Les médicaments antituberculeux de première ligne
• Tableau: Formulations pédiatriques (enfants de moins de 5 ans ou de moins de 25 kg)

Médicament Présentation Indication

essentiels

(RHZ) (R 60 mg + H 30 mg + Z 150 mg) Phase intensive

(RH) (R 60 mg + H 60 mg) Phase intensive

E 100mg Phase intensive

(RH) (R 60 mg + H 30 mg) Phase de continuation

 Traitement de la TB
Régimes de traitement proposé
Tableau: Les catégories de traitement et les régimes de chimiothérapie correspondants.
 Traitement de la TB
Régimes de traitement proposé
Tableau: Les catégories de traitement et les régimes de chimiothérapie correspondants.
 Traitement de la TB
Nouvelle catégorisation
Catégorie 1:

• Nouveau cas: Patient n’ayant jamais été traité par des médicaments
antituberculeux ou celui qui a été traité pendant moins d’un mois

Traitement de 6 mois:

•Adulte et Enfants ≥10 ans : 2(RHZE) / 4(RH)

•Enfants <10 ans : 2 (RHZ) E / 4(RH)

 Traitement de la TB
Nouvelle catégorisation
Catégorie 2:

• Patients ayant déjà bénéficié d’un traitement antituberculeux : cas de

rechute, de reprise après abandon ou d’échec

Traitement de 8 mois
•Adulte et enfants ≥10 ans
2 S(RHZE) /1(RHZE) /5(RHE)

•Enfants <10 ans :

2 S(RHZ)E /1(RHZ)E/5(RH)E
 Traitement de la TB

Modalités du traitement

• Poly antibiothérapie

–A prendre le matin à jeun

–En une seule prise

 Conclusion
•Tuberculose problème de santé publique

•Progrès : incidence, mortalité/ atteintes objectifs OMD

• TB pulmonaire forme de dissémination de la TB

Nécessite un diagnostic précoce

•Défis: TB/VIH, MDR TB

•Merci de votre attention